Дифференциальный диагноз гепатита вирусного гепатита: Дифференциальная диагностика заболеваний печени при повышении печеночных маркеров

Дифференциальная диагностика заболеваний печени при повышении печеночных маркеров

15.09.2020

В данных рекомендациях указаны самые частые причины повышения
печеночных маркеров. Если были проведены все рекомендованные тесты,
а причину установить не удалось, пожалуйста, свяжитесь с
лабораторией для обсуждения дальнейшего плана обследования
пациента.

1. Классические вирусные гепатиты

2. Гепатиты при системных вирусных
инфекциях

3. Аутоиммунные заболевания

4. Заболевания печени при бактериальных или паразитных
инфекциях

5. Генетически обусловленные метаболические
нарушения

Повышение печеночных маркеров может быть также при опухолях,
приёме некоторых лекарств, злоупотреблении алкоголем и т.д. Даже
если при обследовании пациента были выявлены аннамнестически данные
причины, мы рекомендуем провести, по крайней мере, серологические
тесты на гепатит B и C, так как повышение печеночных маркеров,
вызванное, например, приемом некоторых лекарств, не исключает
наличия хронического гепатита.

К вопросу ранней диагностики вирусного гепатита а Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10. Codd V, Nelson CP, Albrecht E et al. Identification of seven loci affecting mean telomere length and their association with disease. Nat. Genet. 2013; 45: 422-427.

11. Haycock PC, Heydon EE, Kaptoge S et al. Leucocyte telomere length and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014; 349: 4227.

12. Yeh JK, Wang CY. Telomeres and Telomerase in Cardiovascular Diseases. Genes (Basel). 2016; 7 (9): 58.

13. Cawthon RM. Telomere length measurement by a novel monochrome multiplex quantitative PCR method. Nucleic Acids Res. 2009; 37: 21.

14. Vasyuk YuA, Ivanova SV, SHkol’nik EL et al. Soglasovan-noe mnenie rossijskih ehkspertov po ocenke arterial’noj zhestkosti v klinicheskoj praktike [The coordinated opinion of Russian experts on the assessment of arterial stiffness in clinical practice]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. 2016; 15: 4-19.

15. Arakelyan VS, Barbarash OL, Bolotova EV et al. Nacional’nye rekomendacii po vedeniyu pacientov s sosudistoj arterial’noj patologiej (Rossijskij coglasitel’nyj dokument): CHast’ 1. Perifericheskie arterii [National recommendations for management of patients with vascular arterial pathology (the Russian agreement): Part 1. Peripheral arteries]. Moskva: Izdatelstvovo NCSSKH imeni AN Bakuleva RAMN [Moscow: Publishing House NTSTSH them AN Bakuleva RAMS]. 2010; 176 p.

16. Mancia G, Parati G. Importance of smooth and sustained blood pressure control in preventing cardiovascular morbidity and mortality. Blood Press Suppl. 2001; 3: 26-32.

17. Strazhesko ID, Tkacheva ON, Akasheva DU et al. Vzaimosvyaz’ mezhdu faktorami riska serdechno-sosudistyh zabolevanij i dlinoj telomer lejkocitov [The relationship between risk factors for cardiovascular disease and telomere length of leukocytes]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. 2016; 15 (3): 52-57.

© В.Я. Провоторов, В.В. Киселева, Л.В. Белоконова, 2018

УДК 616.36-002-022-053.2-07:616.152.72-074 DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(1).49-52

К ВОПРОСУ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

ПРОВОТОРОВ ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 305007, Курск, ул. Сумская, 45г

КИСЕЛЕВА ВИКТОРИЯ ВАЛЕНТИНОВНА, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 305007, Курск, ул. Сумская, 45г

БЕЛОКОНОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА, канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 305007, Курск, ул. Сумская 45г, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования — оценить особенности изменения содержания железа в сыворотке крови в раннюю фазу вирусного гепатита А. Материал и методы. В период подъема заболеваемости вирусным гепатитом А было обследовано 85 больных, обратившихся за амбулаторной помощью с инфекционно-токсическим синдромом, которым ставился предварительный диагноз острая респираторная вирусная инфекция. Средний возраст обследуемых составил (10±5,4) года. Критерии исключения — тяжелые сопутствующие соматические заболевания. Результаты и их обсуждение. У 67 (79%) из 85 больных уровень сывороточного железа был ниже нормы и составлял в среднем (11,4±0,6) мкмоль/л, уровень билирубина и АЛТ были в пределах нормы. Этой группе больных впоследствии был поставлен окончательный диагноз «острая респираторная вирусная инфекция». У 18 (21%) больных уровень сывороточного железа был выше нормы, наряду с повышением концентрации железа в данной группе больных уровень АЛТ также был выше нормы и составлял в среднем (305,4±1,3) ЕД/л, а пигментная функция печени не была нарушена. Впоследствии этим больным был поставлен окончательный диагноз — вирусный гепатит А. Вывод. В продромальном периоде вирусного гепатита А даже минимальные значения концентрации ионов железа в сыворотке крови достоверно превышают максимальные показатели контрольной группы, что может служить одним из критериев ранней диагностики вирусного гепатита А. Ключевые слова: вирусный гепатит А, сывороточное железо, дифференциальная диагностика, острая респираторная вирусная инфекция.

Для ссылки: Провоторов, В.Я. К вопросу ранней диагностики вирусного гепатита А / В.Я. Провоторов, В.В. Киселева, Л.В. Белоконова // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11, вып. 1. — С.49—52. DOI: 10.20969/VSKM. 2018.11(1).49—52.

THE QUESTION OF EARLY VIRAL HEPATITIS A DIAGNOSIS

PROVOTOROV VLADIMIR YA., D. Med. Sci., professor of the Department of infectious diseases and epidemiology of Kursk State Medical University, Russia, Kursk, Sumscaya str., 45g

KISELEVA VICTORIA V., C. Med. Sci., associate professor, Head of the Department of infectious diseases

and epidemiology of Kursk State Medical University, Russia, Kursk, Sumscaya str., 45g

BELOKONOVA LYUDMILA V., C. Med. Sci., associate professor of the Department of infectious diseases

and epidemiology of Kursk State Medical University, Russia, Kursk, Sumscaya str., 45g e-mail: [email protected]

Abstract. Aim. The features of the change in serum iron content in the early stage of viral hepatitis A were evaluated. Material and methods. During the period of the incidence of viral hepatitis A 85 patients have referred for outpatient care presenting an infectious toxic syndrome with a preliminary diagnosis of acute respiratory viral

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2018 Том 11, вып. 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

49

infection. The mean age of the examinees was (10±5,4) years. Exclusion criteria were severe concomitant inner organ diseases. Results and discussion. In 67 (79%) of 85 patients serum iron level was below normal with the average of (11,4—0,6) mol/l. The level of bilirubin and ALT were within normal limits. These patients were subsequently diagnosed with acute respiratory viral infection. In 18 (21%) patients serum iron level was higher than normal along with an increase in the iron concentration in this group of patients ALT level was also above normal with the average of (305,4±1,3) U/l and the liver pigment function was not disturbed. Later these patients were diagnosed with viral hepatitis A. Conclusion. Even the minimal values of serum iron ions in prodrome period of viral hepatitis A significantly exceed the maximal values of the control group, which can serve as one of the criteria for early viral hepatitis A diagnosis.

Key words: viral hepatitis A, serum iron, differential diagnosis, acute respiratory viral infection.

For reference: Provotorov VYa, Kiseleva VV, Belokonova LV. The question of early viral hepatitis A diagnosis. The

Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (1): 49-52. DOI: 10.20969/VSKM. 2018.11(1).49-52.

При вирусном гепатите А дифференциальный диагноз особенно ответственен и вместе с тем наиболее труден в раннюю фазу болезни. Преджелтушный период вирусного гепатита А чаще всего характеризуется развитием инфекционно-токсического синдрома, гриппоподобными симптомами, реже встречается диспепсический вариант преджелтушного периода, что нередко приводит к диагностическим ошибкам у данной категории больных. Таким больным чаще всего ставят «дежурный» диагноз «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» и лишь после появления желтухи — наиболее заметного симптома гепатита — диагностика существенно облегчается [1, 2].

В связи с этим ранняя диагностика вирусного гепатита, особенно в первую неделю продромального периода, и изоляция заболевших приобретают исключительное значение в предотвращении распространения вирусного гепатита А.

Безжелтушная и стертая формы вирусного гепатита А встречаются во много раз чаще, чем желтушная, однако диагноз при этих формах ставится очень редко, только в период вспышки заболеваемости, при целенаправленном обследовании контактных лиц в эпидемических очагах. Однако, учитывая тот факт, что вирусный гепатит А является антропоноз-ной инфекцией и больные с безжелтушной и стертой формами могут оставаться в коллективах, представляя высокую эпидемиологическую опасность, особенно важна нацеленность врачей поликлиник на выявление вирусного гепатита А в период подъема заболеваемости [3, 4].

Важнейшую роль в развитии цитолитического синдрома при вирусных гепатитах играет поражение клеточных мембран. В результате этого внутриклеточная среда меняется, что ведет к расстройству обменных процессов в клетке. Это приводит к нарушению соотношения содержания ионов железа внутри клетки и во внеклеточном пространстве[5]. Однако в практической медицине информация об обмене железа редко используется для оценки клинических синдромов при гепатитах. Поэтому исследование взаимосвязи метаболических нарушений железа со степенью выраженности патологических процессов в печени, несомненно, имеет широкое теоретическое и прикладное значение.

Цель исследования — оценить особенности изменения содержания железа в сыворотке крови в раннюю фазу вирусного гепатита А.

В период подъема заболеваемости вирусным гепатитом А было обследовано 85 больных, обратившихся за амбулаторной помощью в кабинеты инфекционных заболеваний детских поликлиник г. Курска с инфекционно-токсическим синдромом, которым ставился предварительный диагноз «острая респираторная вирусная инфекция». Средний возраст обследуемых составил (10±5,4) года. Критерии исключения — тяжелые сопутствующие соматические заболевания. Все добровольцы не имели в анамнезе перенесенных заболеваний печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Лица, принимающие какие-либо лекарственные средства, занимающиеся спортом с большими физическими нагрузками, склонные к ожирению, в обследуемую группу тоже не входили. Перечисленные требования предъявлялись ко всем обследуемым, так как упомянутые факторы в известной степени могут оказывать влияние на содержание железа в организме [6].

Группу контроля составили 30 практически здоровых детей, не имеющих в анамнезе перенесенных заболеваний печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Обследование и лечение больных проводили в соответствии с действующими рекомендациями и стандартами.

Определение сывороточного железа проводили в день обращения в поликлинику. Нами использовался стандартный набор реагентов «Железо» для фотометрического определения концентрации ионов железа в сыворотке крови. Статистический анализ выполнен при помощи программы Statistica 6.0. Статистическая значимость различий устанавливалась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принимался р<0,05.

По имеющимся анамнестическим данным больные обращались за амбулаторной помощью преимущественно на 2-й день от начала болезни (64,7% детей), 28,2% детей обратились в первый день заболевания, остальные 7% — на 3-й и 4-й день болезни. При обращении за медицинской помощью больные отмечали острое начало заболевания с повышения температуры тела в пределах 37,4— 38,0°С у 49,4%; от 38,1 до 39,0°С — у 44,7%; выше 39,0°С — у 10,5% больных. Дети жаловались в основном на общую слабость, головную боль, першение и боли в горле при глотании, плохой аппетит, боли в мышцах. 63,2% пациентов отмечали редкий сухой кашель, 54% — заложенность носа.

Показатели БАК и концентрации железа в сыворотке крови у больных с предварительным

диагнозом ОРВИ, M±m

Количество обследованных, п Показатель Окончательный диагноз

Общий билирубин, мкмоль/л АЛТ, ЕД/л Fe2+, мкмоль/л

67 (79%) 11,28±0,08 40,8±1,2 11,4±0,6 ОРВИ

18 (21%) 15,71±1,7 305,4±1,3 34,7±2,1 ВГА

Контроль, п=30 14,1±0,01 41,2±1,2 20,6±0,9

р 1-2 нд р<0,05 р<0,001

р1-3 нд нд р<0,001

р 2-3 нд р<0,05 р<0,001

Примечание: нд — различия недостоверны.

При объективном обследовании слизистая ротоглотки гиперемирована у 81% детей, периферические лимфоузлы не увеличены, нос заложен, выделения скудные, слизистые, голос звонкий, жесткое дыхание выявлено у 43,5% больных.

Из анамнеза: 11 больных указывали на близкий контакт с лицами, перенесшими вирусный гепатит А, остальные контакт с инфекционными больными отрицали. У 67 (79%) из 85 больных уровень сывороточного железа был ниже нормы и составлял в среднем (11,4±0,6) мкмоль/л, уровень билирубина и АЛТ были в пределах нормы. Этой группе больных впоследствии был поставлен окончательный диагноз ОРВИ. Эти данные совпадают с данными ряда авторов, которые указывают на наличие гипоферремии при острых респираторных заболеваниях [5, 6]. У 18 (21%) больных уровень сывороточного железа был выше нормы, наряду с повышением концентрации железа в данной группе больных уровень АЛТ также был выше нормы и составлял в среднем (305,4±1,3) ЕД/л, пигментная функция печени не была нарушена. Впоследствии этим больным был поставлен окончательный диагноз «вирусный гепатит А» (таблица).

Содержание ионов железа в сыворотке крови при вирусном гепатите А оказалось повышенным у всех 18 обследованных, колеблясь от 40,5 до 48 мкмоль/л, и составило в среднем (45,2±1,7) мкмоль/л, т.е. более, чем в 2 раза превысило содержание железа у здоровых лиц контрольной группы [(20,6±0,9) мкмоль/л; р<0,05].

Таким образом, как видно из рисунка, в продромальном периоде вирусного гепатита А даже минимальные значения концентрации ионов железа в сыворотке крови достоверно превышают максимальные показатели контрольной группы.

На основании полученных результатов можно заключить, что при вирусном гепатите железо сыворотки крови достоверно находится выше нормы уже в первую неделю заболевания. Таким образом, определение уровня железа в сыворотке крови может служить одним из критериев ранней диагностики вирусного гепатита А. Это позволит ускорить дифференциальную диагностику продромального периода вирусного гепатита от ОРВИ и выявить безжелтушные формы вирусного гепатита А в эпидемическом очаге.

60 50

40 30 20 10 0

Контрольная группа ВГА

■ Минимальные значения

■ Средние значения

□ Максимальные значения

Уровни минимальных, средних и максимальных значений концентрации железа в сыворотке крови в продромальном периоде вирусного гепатита А

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кареткина, Г.Н. Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики / Г.Н. Кареткина // Лечащий врач. — 2010. — № 10. — С.21—24.

2. Климова, Е.А. Вирусный гепатит А: современное состояние проблемы / Е.А. Климова // Фарматека. —

2010. — № 2. — С.46—49.

3. Гепатит А: эпидемиология и профилактика / О.А. Игнатова, Г.В. Ющенко, А.Н. Каира, Т.В. Соломай // Санитарный врач. — 2011. — № 10. — С.22—34.

4. Покровский, В.И. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор / В.И. Покровский, А.Б. Жебрун. — СПб.: ФБУН НИИЭМ им. Пастера,

2011. — 116 с.

5. Нарушения обмена железа в патогенезе критических состояний (экспериментальное исследование)

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2018 Том 11, вып. 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

51

/ Ю.П. Орлов, А.В. Иванов, В.Т. Долгих [и др.] // Токсикологический вестник. — 2011. — № 2. — С.34— 41.

6. Биологическое действие химических элементов. Железо. Физиологические, фармакодинамические и токсические признаки / А. А. Хабаров, Д.А. Новиков, Е.В. Будко, Л.В. Одинченко. — Курск: КГМУ, 2004. — 114 с.

REFERENCES

1. Karetkina GN. Virusnyj gepatit A: sovremennye osobennosti kliniki, diagnostiki i profilaktiki [Viral hepatitis A: the modern features of the clinic, diagnostics and prevention]. Lechashhij vrach [Treating doctor]. 2010; 10: 2124.

2. Klimova EA. Virusnyj gepatit A: sovremennoe sostojanie problemy [Viral hepatitis A: current state of the problem]. Farmateka [Pharmateca]. 2010; 2: 46-49.

3. Ignatova OA, Jushhenko GV, Kaira AN, Solomaj TV. Gepatit A: jepidemiologija i profilaktika [Hepatitis A:

epidemiology and prevention]. Sanitarnyj vrach [Health officer]. 2011; 10: 22-34.

4. Pokrovskij VI, Zhebrun AB. Virusnye gepatity v Rossijskoj Federacii: analiticheskij obzor [Viral hepatitis in the Russian Federation: analytical review]. Sankt-Peterburg: FBUN NIIJeM imeni Pastera [St Petersburg: Pasteur Institute]. 2011; 116 p.

5. Orlov JuP, Ivanov AV, Dolgih VT, Lukach VN, Chesnokova MV, Pritykina TV et al. Narushenija obmena zheleza v patogeneze kriticheskih sostojanij (jeksperimental’noe issledovanie) [A disorder of iron metabolism in the pathogenesis of critical conditions (experimental study)]. Toksikologicheskij vestnik [Toxicological Bulletin]. 2011; 2: 34—41.

6. Habarov AA, Novikov DA, Budko EV, Odinchenko LV. Biologicheskoe dejstvie himicheskih jelementov: zhelezo; Fiziologicheskie, farmakodinamicheskie i toksicheskie priznaki [Biological effects of chemical elements: iron; Physiological, pharmacodynamic and toxic signs]. Kursk: KGMY [KGMU]. 2014; 114 p.

© М.И. Тимерзянов, Н.В. Полунина, О.Ю. Милушкина, М.В. Малеев, 2018

УДК 343.828:004.9(470.41) DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(1).52-57

ПРОГРАММНЫЕ МОДУЛИ «УСЛОВИЯ ТРУДА» И «ПИТАНИЕ» КАК ИНСТРУМЕНТ АНАЛИЗА ВЛИЯНИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ ТРУДА НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСУЖДЕННЫХ, ЗАНЯТЫХ НА ПРОИЗВОДСТВАХ УПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

ТИМЕРЗЯНОВ МАРАТ ИСМАГИЛОВИЧ, канд. мед. наук, доцент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: [email protected]

ПОЛУНИНА НАТАЛЬЯ ВАЛЕНТИНОВНА, докт. мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

МИЛУШКИНА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА, докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой гигиены РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

МАЛЕЕВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ, канд. физ.-мат. наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», Россия, 420064, Казань, ул. Оренбургский тракт, 138

Реферат. Цель исследования — анализ и оценка факторов риска влияния санитарно-гигиенических условий труда на заболеваемость среди осужденных, занятых на производствах Управления исполнения наказаний Российской Федерации по Республике Татарстан. Разработка алгоритма комплексной оценки заболеваемости осужденных и автоматизация процесса обработки полученной информации. Применение аналогичного подхода при оценке факторов питания осужденных. Материал и методы. Использован комплекс статистических методов исследования, вероятностный подход, метод вычислительной диагностики, расчет коэффициентов дифференциальной информативности выбранных факторов. Произведены инструментальные замеры физических и химических факторов производственной среды. С помощью коэффициентов дифференциальной информативности факторов вычислены отношения шансов для каждого из представленных факторов. Результаты и их обсуждение. Разработка и апробация автоматических программных модулей «Условия труда» и «Питание» для автоматизации обработки информации, полученной в результате анкетирования осужденных, занятых на производствах уголовно-исполнительной системы наказаний Республики Татарстан. Выводы. Сжатые сроки обработки данных позволяют проводить мониторинг ситуации по заболеваемости среди работающих осужденных, выявлять неблагоприятные тенденции, влияющие на повышение заболеваемости, и своевременно вносить необходимые коррективы. Возможность анализа заболеваемости осужденных по выбранному региону в целом и в разрезе учреждений. Разработанная методика оценки заболеваемости осужденных внедрена во всех учреждениях уголовно-исполнительной системы наказаний.

Ключевые слова: санитарно-гигиенические условия труда осужденных, гигиенические оценки труда факторов рабочей среды, отношение шансов, алгоритм комплексной оценки заболеваемости осужденных. Для ссылки: Программные модули «Условия труда» и «Питание» как инструмент анализа влияния санитарно-гигиенических условий труда на заболеваемость осужденных, занятых на производствах Управления исполнения наказаний Российской Федерации по Республике Татарстан / М.И. Тимерзянов, Н.В. Полунина, О.Ю. Милушкина, М.В. Малеев // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11, вып. 1. — С.52—57. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(1).52—57.

10 февраля 2021 г. состоялась научно-практическая он-лайн конференция для инфекционистов и эпидемиологов Московской области «ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА»

Ведущими на этой конференции были д.м.н. Елена Руслановна МЕСКИНА, ГВС по инфекционным болезням у детей МЗ МО, зав. детским инфекционным отделением МОНИКИ; и Марина Алексеевна КОСТИНА, заместитель руководителя Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области, заместитель главного государственного санитарного врача по Московской области.

В конференции приняли участие 64 специалиста. В ходе конференции были заслушаны доклады:

1. «ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ОТ А ДО G. КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ» — д.м.н. Елена Руслановна МЕСКИНА, главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей МЗ МО, заведующая детским инфекционным отделением МОНИКИ;

Лекция посвящена современному состоянию проблемы вирусных гепатитов, передающихся энтеральным, вертикальным и гематоконтактными механизмами. Представлены основы клинической характеристики, современные методы диагностики, а также необходимый объем терапевтического вмешательства. Практические врачи получат новые значения быстро развивающихся науки и практического опыта в этой области, что может повысить уровень диагностики, охват квалифицированной медицинской помощи и доступ к современному лечению.

2. «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ» — к.м.н. Лидия Алексеевна ГАЛКИНА, с.н.с. детского инфекционного отделения МОНИКИ;

В лекции уделено внимание вопросу дифференциальной диагностики вирусных гепатитов и других заболеваний печени. В ней будут представлены клинические и лабораторные данные позволяющие дифференцировать этиологию гепатитов, своевременно организовать адекватную маршрутизацию пациентов и выбрать правильное лечение. На клинических примерах будет продемонстрирован алгоритм действий врача.

3. «ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ» — к.м.н. Елена Евгеньевна ЦЕЛИПАНОВА, в.н.с. детского инфекционного отделения МОНИКИ.

Лекция посвящена результатам работы по лечению вирусного гепатита С в Московской области с использованием современных комбинированных противовирусных препаратов прямого противовирусного действия. Будет представлен анализ собственного опыта оценки их эффективности и безопасности. Также будут рассмотрены организационные вопросы оказания детям с вирусными гепатитами медицинской помощи в Московской области, включая маршрутизацию и необходимую преемственность между медицинскими организациями. Это будет способствовать сокращению времени от первичного клинического диагноза до начала лечения.

Лабораторная диагностика гепатитов в Санкт-Петербурге

Лабораторная диагностика гепатитов

Гепатит — это воспалительный процесс, который затрагивает ткани печени. Наиболее распространенная причина гепатита — вирусная инфекция. Различные вирусы гепатита имеют общую черту — гепатотоксичность. Вирусы поражают гепатоциты и нарушают их функцию. Некоторые формы гепатитов не сильно опасны для организмов, а некоторые виды могут привести к циррозу и злокачественному росту. Это еще раз подтверждает важность их своевременной и качественной диагностики.

К сожалению, не всегда заболевание сразу проявляется клиническими симптомами. Иногда, болезнь длительное время протекает без проявлений. Лабораторные методы необходимо проводить, если пациент находится в группе риска или есть хоть малейшее подозрение наличия гепатита. Чем раньше поставлен диагноз, тем эффективнее лечение.

Лабораторная диагностика гепатита А

Данный вид гепатита протекает остро и коротко, сопровождается интоксикацией и имеет доброкачественный характер. Чаще встречается в детском возрасте, может формировать эпидемиологический очаг. Заразиться можно от больного человека или носителя вируса. Путь передачи возбудителя — контактно-бытовой. Вирус разносится с помощью грязных рук, с продуктами или через воду. Иммунитет после гепатита А пожизненный и стойкий.

Типичное течение гепатита А протекает в виде 5 циклов. Вначале наблюдается инкубационный период, дальше протекает начальный, желтушный, постжелтушный период и реконвалесценция. Начало патологии можно заметить по острому подъему температуры, с которым сочетаются слабость и общее недомогание, головная боль, тошнота, сниженный аппетит, ощущение тяжести в области печени. Через несколько дней симптомы проходят т сохраняется лишь незначительная слабость. Во время желтушного периода состояние пациента является стабильным. Наблюдается увеличение печени, иногда — селезенки. Постепенно, желтуха проходит и вместе с этим исчезает симптоматика. В период реконвалесценции происходит восстановление всех показателей и нормализация размеров печени. Болезнь может иметь типичное и атипичное течение, проходит в легкой, средней или тяжелой форме.

Диагностика гепатита А основана на оценке клинической картины, данных эпидемиологического анализа, лабораторных исследований. Диагностика гепатита бывает специфической и неспецифической. Выявление антител — специфическая диагностика, которая позволяет точно определить наличие болезни. Для этого определяется РНК вируса в ПЦР и специфические анти-ВГА IgM в ИФА. Антитела класса IgG оцениваются в динамике и диагноз ставится в зависимости от роста этого показателя. Неспецифические методы определяют тяжесть болезни, дают возможность прогнозировать ситуацию и корректировать лечение. К ним относятся ферменты печени, показатели свертываемости крови и её белкового состава.

Особенности диагностики гепатита В

Патология может быть хронической или острой. Передается парентеральным путем. Существуют различные формы болезни, от легкого носительства до хронической формы. Может возникнуть цирроз, рак печени. Пути передачи — через кровь пациента, при манипуляциях, использовании грязных инструментов, различных инвазивных манипуляциях и исследованиях. Вирус передается при половом контакте, а также от матери к ребенку.

Клинически гепатит В протекает в 4 периода: инкубационный, период до желтухи, разгар и этап реконвалесценции. Симптомы неспецифические и включают в себя слабость, тошноту, сонливость. Иногда, болезнь начинается с потемнения мочи и обесцвечивания каловых масс. Пациенты жалуются на боль в области печени, зуд кожи, метеоризм. С появлением желтухи состояние становится более тяжелым, нарастает интоксикация, наблюдается сыпь. Болезнь может быть легкой или тяжелой, различают острое, затяжное и хроническое течение.

Диагностика гепатита В базируется на клинической картине, эпидемиологических данных. Необходимо установит контакт с носителем. Неспецифический биохимический показатель — снижение тимоловой пробы. Специфические анализы — определение антигенов HBsAg, HBeAg. Также, о наличии гепатита говорят антитела антиНВс, IgM и IgG, анти-НВе. Необходимо проводить дифференциальную диагностику, чтобы отличить гепатит В от других вирусных поражений печени.

Особенности диагностики гепатита С

Один из особо злокачественных вирусных гепатитов. Это проявляется в его клинической картине, которая проявляется в полной мере на поздних стадиях, а также в наличии тяжелых осложнений. Путь передачи вируса — переливание крови, использование зараженных инструментов, выполнение стоматологических, косметических и других инвазивных процедур.

Инкубационный период при гепатите С может быть от нескольких дней до 5-6 месяцев. Пациент ощущает усталость и раздражительность, снижается работоспособность и аппетит. Иногда наблюдается изменение цвета мочи и кала: моча становится темной, а каловые массы — обесцвеченными. Гепатит с редко сопровождается пожелтением кожных покровов. Есть типичная и атипичная форма процесса, а также острое и хроническое течение.

Для диагностики гепатита С применяется метод ИФА. Он показывает наличие специфических антител к различным элементам вируса. С помощью полимеразно-цепной реакции можно обнаружить РНК вируса.

Особенности течения и диагностики гепатита G

Данная группа гепатитов встречается у пациентов после переливания крови, у наркоманов, которые используют инъекционный путь введения веществ, у пациентов, которые проходят гемодиализ.

Спектр клинических симптомов широк — от острого течения до бессимптомного носительства. Может наблюдаться повышение температуры тела, нарушение пищеварения, плохое самочувствие, усталость. В некоторых случаях наблюдается увеличение размеров печени и селезенки. Различают острое. затяжное и хроническое течение. В сыворотке крови повышается уровень и активность трансаминаз (АлАТ и АсАТ). Билирубин при данном виде гепатита остается в норме. Специфическая диагностика подразумевает обнаружение РНК вируса, для чего проводится ПЦР. Иммуноферментный анализ позволяет определить антитела к поверхностному протеину Е2 НGV.

Гепатит Е- особенности заболевания и его диагностика

Источник данного вида гепатита — больной пациент, который имеет типичную или атипичную форму патологии. Путь передачи вируса — фекально-оральный, через зараженную воду, продукты, контакт. Вспышки заболевания наблюдаются осенью и зимой. Как правило, болеют люди молодого возраста, от 15 до 30 лет.

От недели до 1,5 — 2 месяца наблюдается инкубационный период. В это время симптомов не наблюдается. Клиническая картина начинается с обычной усталости и вялости. Постепенно пропадает аппетит, появляется тошнота, болезненные ощущения в животе. Потом появляется и нарастает желтуха. Когда она проходит, состояние пациента не становится легче. Удерживается слабость и нежелание принимать пищу, по прежнему беспокоит тяжесть в области печени. Может зудеть кожа и изредка появляется субфебрильная температура. Течение патологии, чаще всего, острое. Хронический гепатит не формируется при этой форме.

Диагностика на стадии клинических проявлений заключается в изучении биохимического анализа. В 5-10 раз увеличиваются показатели трансаминаз. Тимоловая проба не повышается или растет незначительно. Точно установить диагноз гепатита Е возможно после обнаружения в крови антител к вирусу. Обращают внимание на класс IgM, для чего проводят иммуноферментный анализ. Также проводят полимеразно-цепную реакцию, чтобы обнаружить РНК вируса.

Диагностика гепатита, независимо от его вида происходит комплексно: оценивается клиническая картина, данные инструментальных методов. Лабораторные методы играют ключевую роль и постановка диагноза возможна только после их результатов, но другие методики позволяют установить степень тяжести и характер течения.

В динамике, анализ пересдается. Это необходимо, чтобы оценить качество лечения, назначить другую схему препарата или продолжать выбранную тактику.

Как подготовиться к сдаче анализов?

Лабораторная диагностика гепатитов рекомендована пациентам:

• у которых наблюдаются симптомы данной патологии, которые не соответствуют другим болезням.
• обязательно стоит провериться, если был контакт с носителем вируса;
• беспричинный застой желчи;
• повышение уровня трансаминаз или билирубина;
• опыт употребления инъекционных наркотиков — тоже причина пройти диагностику;
• анализ входит в программу перед беременностью, вакцинацией от гепатита, а также перед операцией;
• отдельная группа пациентов — те, кому переливали кровь, сотрудники детских учреждений и заведения общественного питания. Для них этот анализ является обязательным.

Особенной подготовки анализу не требуется. Для диагностики нужна венозная кровь, которую собирают натощак. Желательно исключить из рациона жирную пищу, спиртное и продукты оранжевого цвета, так как они влияют на показатели работы печени. Перед сдачей анализов посоветуйтесь с лечащим врачом на предмет употребления лекарственных средств.

Забор биологического материала для анализа происходит в лабораторных условиях, в медицинском учреждении. Желательно, чтобы в клинике использовались качественные реактивы и современное оборудование, так как это делает результат более точным. На руке затягивается жгут, чтобы ограничить приток крови. Место укола обрабатывается, далее происходит пункция вены и забор крови. Место укола обрабатывают дезинфицирующим средством. Результаты анализа готовы на следующие сутки. Данный метод диагностики применяют в динамике, для оценки качества лечения и назначения новых тактик.

Расшифровка результатов зависит от вида анализа. Он может быть качественным (подтверждает или исключает наличие вируса), а может быть количественным ( говорит о форме болезни, характере течения, эффективности терапии). Результаты исследования оценивает инфекционист.

Отрицательный результат анализа говорит об отсутствии вируса в крови. Еще во время инкубационного периода антиген проявляется в сыворотке, поэтому результаты обладают высокой точностью. Может наблюдаться низкий уровень антител, ниже порогового значения, что также говорит о том, что анализ отрицательный.

Положительный результат требует повторного исследования. Высокий уровень антител может наблюдаться после недавней острой формы со стертыми симптомами. Также, антитела говорят об острой или хронической форме болезни, носительстве. На основе специфического и неспецифических методов диагностики назначается лечение и проводится его контроль.

Острый вирусный гепатит В (ВГВ)

2.

1. Жалобы и анамнез

Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без неё, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендовано при опросе обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Наличие у больного парентерального анамнеза является опорным признаком при диагностике ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ, носителями HBsAg , незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Инкубационный период ВГВ составляет от 8 недель до 6 мес, в среднем 2–3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

• Рекомендовано при опросе выяснять данные вакцинального анамнеза: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГВ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендовано при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налёт), степень выраженности катаральных симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Прeджелтушный (продромальный) период — 7–14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются: интоксикационный (гриппоподобный), астеновегетативный, катаральный, диспепсический, смешанный (диспепсический + катаральный), артралгический. У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспепсический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15–20% случаев, артралгический — несколько реже, преимущественно у подростков. При диспепсическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложнохирургический) синдром. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7–10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье, желтуха может сопровождаться зудом (особенно в ночное время) ^,,,,.

• Рекомендовано детальное обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезёнки, болезненность в точках пальпации жёлчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо–Робсона). С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГВ. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и её плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребёнок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелирует со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ^,,,,.

• Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При лёгких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пёстрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.

• Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими ^,,,,.

2.3. Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

• Рекомендовано провести биохимический анализ cопределением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано провести общий анализ мочи (ОАМ) с определением жёлчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА < 0,7, а при хронических гепатитах его значения >1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6 мес.

Наличие в моче уробилина и жёлчных пигментов характерно для начала желтушного периода гепатита и указывает на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипечёночного холестаза. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.

• Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ-показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свёртывающей системе крови. Значительное повышение концентрации общего белка, β- и γ — глобулинов указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов. ^,,,,.

• Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBcAg, Анти-НВс IgM, IgG, HBsAg, HBeAg, Анти-HBe, Анти-HBs).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. Лишь выявление специфических маркёров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГВ. Anti — HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs -антигенами и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГВ. Для исключения коинфекции HDV необходимо проведение обследование по вирусному гепатиту D . Следует учитывать, что в некоторых случаях HbsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg , поэтому целесообразно определять сразу несколько маркёров ^,,,,.

• Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения ДНК-HВV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии. ДНК — HBV — показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания ^,,,,.

• Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. В ОАК крови при лёгкой и средней степени тяжести ВГВ выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжёлой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения.

• Рекомендовано определение антител класса IgM, Gметодом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулёзу, а также антител класса IgM, Gметодом ИФА и ДНК герпесвирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6-го типа) в ПЦР.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Повышение концентрации,IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.

• Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печёночному липопротеиду, митохондриям печени и почек (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) ^,,,,,.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Обнаружение специфических аутоантител следует проводить при тяжёлом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГВ.

Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в приложении Г1.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в приложении Г2.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в приложении Г3.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендовано всем больным проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота ^,,,,.

• Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезёнке или неопределёнными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углублённого инструментального обследования.

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжёлой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.

• Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Для больных в остром периоде ВГВ характерной является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

• Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. У больных острым ВГВ наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения. Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания (обострении ХГВ) ^,,,,.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.

2.5. Иная диагностика

При остром ВГВ не проводится.

2.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.

• Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГВ при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического — с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллёзом и др. ), а при наличии выраженного абдоминального синдрома — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулёзом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.

Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспепсический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулёза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.

Хирургические заболевания чаще протекают с более чёткой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции жёлчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса ^,,,,,.

• Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГВ проводить со всеми видами желтух (надпечёночными, печёночными и подпечёночными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии. Надпечёночные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВ0-, Rh -несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемия) — опорные диагностические признаки спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в ОАК анемия, ретикулоцитоз, прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой, преимущественно за счёт повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера) либо обеих фракций (Ротора и Дабина–Джонсона) без существенного нарастания трансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипечёночных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.

Печёночные, или паренхиматозные, желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) — опорные симптомы, кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологических и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Также дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами А и С ( приложение Г4 ) и с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями;

Подпечёночные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) — опорными симптомами являются симптомы холестаза — интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, АсТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени ^,,,,,.

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита

Дифференциальная диагностика гепатита В

Дифференциальная диагностика | Пример из практики вирусного гепатита

Хотя все формы вирусного гепатита проявляются схожими симптомами (желтуха, лихорадка, боль в животе, тошнота и утомляемость), они также во многом отличаются.Ниже мы описываем возможные дифференциальные диагнозы для нашего пациента.

Дифференциальная диагностика I

На фото: гепатит С и его воздействие на печень человека. Джи, И. (2005). Трансплантация печени при заболевании печени, вызванном вирусом гепатита С. Медицинский журнал последипломного образования, 81 (962), 765-771. DOI: 10.1136 / pgmj.2005.034082

• Гепатит C:
  • Воспаление печени, при котором передача происходит в основном при употреблении инъекционных наркотиков, тогда как половым путем передача встречается редко, но вероятность увеличивается с увеличением количества половых партнеров и сочетанных инфекций с ВИЧ.
  • Заболевание переходит из острой стадии в хроническую примерно в 70% случаев. (Вирусный гепатит, 2018)
  • Обоснование: Жалобы пациента на утомляемость, анорексию, недомогание, тошноту, рвоту, боль в животе, субфебрильную температуру, желтуху, темную мочу, стул цвета глины и боль в суставах — все это симптомы гепатита C (Viral Hepatitis, 2018) . Медицинский анамнез пациента о переливании крови и социальный анамнез употребления инъекционных наркотиков подвергает его риску заражения гепатитом С, поскольку гепатит С вызывает большинство случаев посттрансфузионного гепатита и передается парентерально, обычно при употреблении инъекционных наркотиков (McCance & Huether, 2019).Более того, вакцины от ВГС не существует. В совокупности эти факторы дают основание рассматривать гепатит С в качестве дифференциального диагноза.

Дифференциальная диагностика II

Заражение вирусом гепатита B [Мультфильм]. (нет данных). Получено 29 октября 2018 г. с https://www.immunizationinfo.com/wp-content/uploads/Infection-With-Hepatitis-B-Virus.jpg

.

• Гепатит В
  • Воспаление печени, при котором передача чаще всего передается при половом контакте, употреблении инъекционных наркотиков или при контакте с инфицированной кровью или биологическими жидкостями.
  • Острая инфекция HBV обычно проходит, но примерно в 2% случаев инфекция переходит в фульминантный гепатит, летальность которого составляет от 63% до 93% (Viral Hepatitis, 2018)
  • Люди с ослабленной иммунной системой подвергаются повышенному риску развития хронической инфекции.
  • Обоснование: Жалобы пациента на утомляемость, анорексию, недомогание, тошноту, рвоту, боль в животе, субфебрильную температуру, желтуху, темную мочу, стул цвета глины и боли в суставах также являются симптомами гепатита B.В Соединенных Штатах половой контакт является наиболее распространенным способом распространения гепатита В среди взрослых (McCance & Huether, 2019). У людей также больше шансов заболеть гепатитом В, если они — мужчины, практикующие секс с мужчинами, особенно если у них было более одного полового партнера за последние 6 месяцев (Viral Hepatitis, 2018). Сообщение пациента о сексуальной активности с несколькими партнерами-мужчинами увеличивает его шанс заразиться ВГВ. Все эти факторы дают основание рассматривать гепатит B как дифференциальный диагноз.Однако передачу и развитие гепатита В можно предотвратить с помощью вакцины. Поскольку пациент полностью прошел вакцинацию, мы можем исключить возможность его заражения HBV.

Дифференциальная диагностика III

Гепатит D [Мультфильм]. (нет данных). Получено 29 октября 2018 г. с сайта https://ak3.picdn.net/shutterstock/videos/10333373/thumb/4.jpg

.

• Гепатит D
  • Воспаление печени, передаваемое при парентеральном, фекально-оральном или половом контакте.
  • Это вызвано дефектным РНК-вирусом, который встречается только у пациентов с гепатитом B. Из-за этого он проявляется теми же симптомами, что и гепатит B (вирусный гепатит).
  • Обоснование: У людей, страдающих гепатитом D, наблюдаются такие симптомы, как усталость, тошнота и рвота, плохой аппетит, потемнение мочи, осветление цвета стула и желтоватый оттенок белков глаз и кожи, которые соответствуют все описание симптомов пациента (Вирусный гепатит, 2018).У пациента, принимающего парентеральные наркотики, повышается вероятность заражения вирусом гепатита D, поскольку HDV распространяется через кровь и другие жидкости организма (McCance & Huether, 2019). Вирус гепатита D также заражает людей, только если они инфицированы вирусом гепатита B. Поскольку пациент находится в группе риска HBV, он более восприимчив к HDV.

Самый точный способ определить, какой гепатит у нашего пациента, — это сделать серологический тест на вирусный гепатит.

Острый гепатит

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Острый гепатит
(C0267797)

Гепатит | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Центры по контролю и профилактике заболеваний (обновлено 27 августа 2015 г.).Часто задаваемые вопросы о гепатите А для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#general. По состоянию на 24 апреля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (обновлено 16 декабря 2015 г.). Часто задаваемые вопросы о гепатите B для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm. По состоянию на 24 апреля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (обновлено 31 мая 2015 г.). Часто задаваемые вопросы о гепатите А для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http: // www.cdc.gov/hepatitis/hcv/index.htm. По состоянию на 25 апреля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (обновлено 8 декабря 2015 г.). Часто задаваемые вопросы о гепатите D для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hdv/index.htm. По состоянию на 25 апреля 2016 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (обновлено 28 августа 2015 г.). Часто задаваемые вопросы о гепатите E для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hev/index.htm. По состоянию на 25 апреля 2016 г.

Пагана, Кэтлин Д., Пагана, Тимоти Дж. И Пагана, Тереза ​​Н. (© 2015). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби. 12-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 21-22, 29-30,452-453.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (обновлено 1 мая 2015 г.) Лечение гепатита B и C. Доступно в Интернете по адресу http://www.fda.gov/forpatients/illness/hepatitisbc/ucm408658.htm. По состоянию на 25 апреля 2016 г.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. LiverTox. Доступно в Интернете по адресу http: // livertox.nih.gov/intro.html. По состоянию на 25 апреля 2016 г.

Клиника Мэйо (1 июня 2013 г.). Токсический гепатит (обновлено 1 июня 2013 г.). Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/toxic-hepatitis/basics/definition/con-20026939. По состоянию на 26 апреля 2016 г.

Институт вирусологии человека, Школа медицины Университета Мэриленда. Информационное руководство по лекарственному гепатиту. Доступно в Интернете по адресу http://www.ihv.org/education/drug_hep.html. По состоянию на 26 апреля 2016 г.

Медицинский центр Университета Рочестера.Лекарственный гепатит. Доступно в Интернете по адресу https://www.urmc.rochester.edu/Encyclopedia/Content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P00668. По состоянию на 26 апреля 2016 г.

Национальная медицинская библиотека США, MedlinePlus (обновлено 5 апреля 2016 г.). Лекарственный гепатит. Доступно онлайн по адресу https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000226.htm. По состоянию на 26 апреля 2016 г.

American Liver Foundation (обновлено 14 января 2015 г.). Дефицит альфа-1 антитрипсина. Доступно в Интернете по адресу http: // www.iverfoundation.org/abouttheliver/info/alphaone/. По состоянию на 27 апреля 2016 г.

Домашний справочник Национальной медицинской библиотеки США по генетике (опубликовано 26 апреля 2016 г.). Альфа-1-антитрипсин-дефицит. Доступно в Интернете по адресу https://ghr.nlm.nih.gov/condition/alpha-1-antitrypsin-deficiency. По состоянию на 26 апреля 2016 г.

American Liver Foundation (обновлено 14 января 2015 г.). Болезнь Вильсона. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/wilson/. По состоянию на 27 апреля 2016 г.

American Liver Foundation (обновлено 14 января 2015 г.). Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/aihep/. По состоянию на 27 апреля 2016 г.

Mayo Clinic (30 декабря 2015 г.). Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/autoimmune-hepatitis/diagnosis-treatment/diagnosis/dxc-20167547. По состоянию на 28 апреля 2016 г.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (март 2014 г.).Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/liver-disease/autoimmune-hepatitis/Pages/facts.aspx. По состоянию на 28 апреля 2016 г.

American Liver Foundation (обновлено 14 января 2015 г.). Безалкогольная жировая болезнь печени. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/nafld/. По состоянию на 28 апреля 2016 г.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (май 2014 г.). Безалкогольный стеатогепатит.Доступно в Интернете по адресу http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/liver-disease/nonalcoholic-steatohepatitis/Pages/facts.aspx. По состоянию на 28 апреля 2016 г.

NIDDK. Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://livertox.nih.gov/Phenotypes_auto.html.

Канадский фонд печени. Токсический гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.liver.ca/liver-disease/types/toxic-hepatitis.aspx.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., Редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание]. С. 884-886.

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 477-480.

(15 января 2005 г., проверено). Информационный бюллетень о вирусном гепатите B. CDC, Национальный центр инфекционных заболеваний [онлайн-информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/fact.htm.

(© 2005) Гепатит и болезнь печени в США. Американский фонд печени [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/db/articles/1008.

(© 2002-2003) Информационный бюллетень по гепатиту А. Американский фонд печени [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/db/articles/1061.

(© 2002-2003) Что такое аутоиммунный гепатит? Американский фонд печени [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.iverfoundation.org/db/articles/1011.

(© 2002-2003) Химическая и лекарственная травма печени. Американский фонд печени [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/db/articles/1056.

(15 января 2005 г., проверено). Интерпретация CDC панели по гепатиту B. Национальный центр инфекционных болезней [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/Bserology.htm.

(15 января 2005 г., проверено).Информационный бюллетень по гепатиту C, CDC. Национальный центр инфекционных болезней [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/c/fact.htm.

(© 2005). Вирус гепатита В (HBV). Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_291a.jsp#1150957.

Hart, J. (3 октября 2003 г.). Гепатит. MedlinePlus Health Information Медицинская энциклопедия [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001154.htm.

(© 2005). ARUP Вирус гепатита А (HAV). Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_290a.jsp#1150939.

Оуэнс, Т. (9 февраля 2005 г., обновлено). Церулоплазмин. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003662.htm.

(© 2005). Церулоплазмин. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a162.jsp.

(© 2002-2006). Церулоплазмин (Cp) ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБНОВЛЕНИЕ. Лаборатория Interpath [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.interpathlab.com/TechnicalUpdates/ceruloplasmin.htm.

Twomey, P. et. al. (2005). Связь между медью в сыворотке, церулоплазмином и медью, не связанной с церулоплазмином, в повседневной клинической практике. Клиническая химия . 2005; 51: 1558-1559 [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.Clinchem.org/cgi/content/full/51/8/1558.

О болезни Вильсона. Ассоциация Болезни Вильсона [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.wilsonsdisease.org/about%20wilsons%20disease.html.

(© 2005) Группа скрининга болезни Вильсона, сыворотка. Руководство пользователя ARUP [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/ug/tests/0020598.jsp.

(© 2005) Свободная медь (прямая) в ультрафильтрате сыворотки. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_a278.jsp#5461569.

(© 2005) Copper and Copper-Ceruloplasmin Index. Руководство ARUP по клиническим лабораторным исследованиям [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.arup-lab.com/guides/clt/tests/clt_alp9.jsp#1155978.

(13 июня 2008 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний. Гепатит А. Доступно в Интернете по адресу http://cdc.gov/hepatitis/HAV/HAVfaq.htm#general. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(8 июля 2008 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний.Гепатит B. Доступно в Интернете по адресу http://cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm#overview. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(21 июля 2008 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний. Гепатит C, часто задаваемые вопросы для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/HCVfaq.htm#section1. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(17 декабря 2008 г.) Клиника Мэйо. Токсический гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/toxic-hepatitis/DS00811. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(Обновлено 8 мая 2007 г.) Медицинский центр UCSF.Токсический гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.ucsfhealth.org/adult/medical_services/liver/toxic/conditions/toxichep/treatments.html. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(4 июня 2009 г.) Mehta, N, et al. Гепатотоксичность, вызванная лекарствами. eMedicine. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/169814-overview. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(28 сентября 2007 г.) Американский фонд печени. Альфа-1 Антитрипсин. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/alphaone/.По состоянию на сентябрь 2009 г.

(28 сентября 2007 г.) Американский фонд печени. Болезнь Вильсона. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/wilson/. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(14 марта 2007 г.) Американский фонд печени. Гемахроматоз. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/hemochromatosis/. По состоянию на сентябрь 2009 г.

Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма. Алкоголь и печень. № 19 PH 329 январь 1993 г.Доступно в Интернете по адресу http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa19.htm. По состоянию на ноябрь 2009 г.

(28 сентября 2007 г.) Американский фонд печени. Заболевание печени, вызванное алкоголем. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/alcohol/. По состоянию на июнь 2009 г.

(12 сентября 2008 г.) Mayoclinic.com. Гемахроматоз. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/hemochromatosis/DS00455. По состоянию на сентябрь 2009 г.

(19 февраля 2009 г.) Mayoclinic.com. Неалкогольная жировая болезнь печени. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/nonalcoholic-fatty-liver-disease/DS00577. По состоянию на октябрь 2009 г.

(27 сентября 2007 г.) Американский фонд печени. Жирная печень. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/fattyliver/. По состоянию на октябрь 2009 г.

(28 февраля 2007 г.) McAvoy N, et al. Безалкогольная жировая болезнь печени: естествознание, патогенез и лечение. Medscape Today из Британский журнал диабета и сосудистых заболеваний .2006; 6 (6): 251-260. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/552003. По состоянию на октябрь 2009 г.

(22 августа 2008 г.) Юноси З. Обзорная статья: Текущее лечение неалкогольной жировой болезни печени и неалкогольного стеатогепатита. Medscape сегодня. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/578709. По состоянию на октябрь 2009 г.

(12 сентября 2007 г.) Американский фонд печени. Аутоиммунный гепатит. Доступно онлайн по адресу http://www.liverfoundation.org/education/info/aihep/.По состоянию на октябрь 2009 г.

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы. Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/autoimmunehep/. По состоянию на октябрь 2009 г.

Университет Висконсина, Школа медицины и общественного здравоохранения. Информация о здоровье: Панель аутоиммунных заболеваний печени. Доступно в Интернете по адресу http://apps.uwhealth.org/health/hie/1/003328.htm. По состоянию на октябрь 2009 г.

(23 мая 2006 г.) Чая А. Аутоиммунный гепатит — подход к диагностике, MedScape сегодня.Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/524097. По состоянию на октябрь 2009 г.

Принципы внутренней медицины Харрисона . 16-е изд. Каспер Д., Браунвальд Э., Фаучи А., Хаузер С., Лонго Д., Джеймсон Дж. Л., ред. McGraw-Hill, 2005 Pp 1822-1828, 1838-1841, 1869-1872.

(14 октября 2015 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm#d3. По состоянию на декабрь 2015 г.

(15 октября 2015 г.) Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для общественности. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/cfaq.htm#cFAQ61. По состоянию на декабрь 2015 г.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Статистика и эпиднадзор за вирусными гепатитами. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/hepatitis/Statistics/2011Surveillance/Commentary.htm#hepB. Проверено 01.09.2013.

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC).Безалкогольный стеатогепатит. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/nash/#treatment. Дата обращения 02.09.2013.

Fischbach, F.T., (2004) Руководство по лабораторным и диагностическим тестам. 7-е издание, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия.

Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов. 22-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2011, стр. 308-309.

(16 февраля 2012 г.) Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы.Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/autoimmunehep/. По состоянию на октябрь 2013 г.

(4 октября 2011 г.) Американский фонд печени. Аутоиммунный гепатит. Доступно в Интернете по адресу http://www.liverfoundation.org/abouttheliver/info/aihep/. По состоянию на октябрь 2013 г.

Вирусный гепатит Эпштейна-Барра: обзор клинико-патологических особенностей и дифференциальный диагноз | Архив патологии и лабораторной медицины

Синусоидальная инфильтрация атипичных Т-лимфоцитов при ВЭБ-гепатите может имитировать лимфопролиферативные расстройства, что затрудняет различение этих двух образований только на гистологических основаниях.Это особенно верно в отношении гепатоспленочной Т-клеточной лимфомы (HSTL), которая преимущественно поражает синусы печени; тем не менее, эта картина также часто наблюдается при лейкемии Т-клеток взрослого человека, лейкемии естественных киллеров и волосисто-клеточной лимфоме. ^17,18 Гепатоспленочная Т-клеточная лимфома — редкое агрессивное новообразование, состоящее из мономорфных цитотоксических Т-клеток среднего размера, проникающих в печень, селезенку и костный мозг. Микроскопически поражение печени характеризуется диффузной синусоидальной инфильтрацией мономорфными лимфоцитами среднего размера с неправильными контурами ядер, конденсированным хроматином, незаметными ядрышками и умеренным количеством бледной цитоплазмы.Сопутствующая синусоидальная дилатация сильно выражена (рис. 4, от A до C). В отличие от ВЭБ-гепатита поражение воротных трактов обычно незначительное или отсутствует. По мере прогрессирования заболевания лимфоциты могут увеличиваться в размерах и становиться более плеоморфными. Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома имеет частично совпадающие клинические признаки с ВЭБ-гепатитом с гепатоспленомегалией и наиболее часто встречается у подростков и молодых людей, хотя HSTL показывает преобладание мужчин. В отличие от EBV, пациенты с HSTL обычно имеют цитопении без лимфаденопатии, и обычно присутствует поражение костного мозга.Иммунофенотипически атипичными Т-клетками обычно являются CD3 ⁺ , CD2 ⁺ , CD5 ^—, CD7 ^+/- , CD56 ⁺ , CD57 ^— и TIA1 ⁺ . Большинство случаев HSTL — это CD4 ^— / CD8 ^— , но также наблюдаются случаи CD4 ^— / CD8 ⁺ , хотя и редко. ¹⁹ Клетки HSTL почти всегда отрицательны на EBER; однако были редкие сообщения о положительном результате ВЭБ, особенно у пациентов с плеоморфной цитологией. ^20,21 Дополнительные исследования также могут использоваться для подтверждения диагноза HSTL. Перестройки генов рецепторов Т-клеток, идентифицированные с помощью ПЦР, несколько ограничены по специфичности и чувствительности, но все же могут быть полезны для распознавания клональности Т-клеток. ^18,22 Цитогенетика может извлечь выгоду из аномалии изохромосомного плеча 7q, которая встречается в большинстве случаев HSTL. ¹⁹

Лимфопролиферативные расстройства также могут быть связаны с инфекцией EBV в контексте иммуносупрессивной терапии после трансплантации.При посттрансплантационном лимфопролиферативном заболевании печени наблюдается характерное, похожее на карту расширение портальных трактов. Дополнительные исследования, которые могут помочь в диагностике посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания, включают иммуногистохимическое окрашивание или гибридизацию in situ для обнаружения легких цепей κ и λ, молекулярные анализы для выявления перестроек генов иммуноглобулинов и проточную цитометрию. Диагноз заболевания, связанного с ВЭБ, подтверждается EBER; однако это следует интерпретировать с осторожностью, учитывая увеличившуюся долю реципиентов аллотрансплантата с редкими клетками EBV ⁺ . ^23,24

Информация о заболевании вирусным гепатитом (особенно D и E)

Это заболевание подлежит уведомлению в Великобритании — подробности см. В статье NOID.

Гепатит — это общий термин, обозначающий воспаление печени. Это состояние может быть результатом различных инфекционных (вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные организмы) и неинфекционных (лекарства, токсины и аутоиммунные заболевания) причин; однако в этой статье рассматривается гепатит, вызванный вирусной инфекцией.В Великобритании и США вирусный гепатит чаще всего вызывается вирусом гепатита A (HAV), вирусом гепатита B (HBV) и вирусом гепатита C (HCV). HAV, HBV и HCV рассматриваются в отдельных статьях, которые подробно описаны ниже под их отдельными заголовками.

ВГА, ВГВ и ВГС могут привести к острому заболеванию с такими симптомами, как тошнота, боль в животе, усталость, недомогание и желтуха. HBV и HCV также могут привести к хронической инфекции. У хронически инфицированных пациентов может развиться цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.Носители хронического гепатита остаются заразными и могут передавать болезнь в течение многих лет.

Причины

Термин вирусный гепатит обычно используется для обозначения воспаления печени, вызванного гепатропными вирусами, включая: HAV, HBV, HCV, гепатит D (HDV) и гепатит E (HEV). Другие вирусы, которые могут вызывать гепатит, но в первую очередь не поражают печень, включают:

• Цитомегаловирус (CMV)
• Вирус Эпштейна-Барра
• Аденовирус
• Вирус простого герпеса (редко)

Несмотря на свое название, гепатропные вирусы (особенно B и C) могут вызывать внепеченочные заболевания.Вирусные агенты могут вызывать острые, хронические и субклинические заболевания печени.

Эпидемиология

Эпидемиология вирусных гепатитов изменилась. С момента внедрения безопасных и эффективных вакцин против HAV и HBV в 1980-х годах заболеваемость острыми инфекциями, вызываемыми этими вирусами, в Великобритании снижалась. В то же время, HEV был признан все более важной причиной острого гепатита ^[1] .

Презентация

Острая инфекция

• Тошнота и рвота
• Миалгия
• Усталость / недомогание
• Боль в правом верхнем квадранте
• Изменение обоняния или вкуса

Болезнь

• с бледным стулом и темной мочой) также может присутствовать.Однако часто никаких признаков не наблюдается, если не развивается желтуха. Тогда могут присутствовать гепатомегалия, спленомегалия и лимфаденопатия. Может проявляться печеночной недостаточностью.

  Хроническая инфекция

  Чаще всего это последствие инфекции HBV, HCV или HDV. Проявления очень разнообразны и могут протекать бессимптомно. Субклиническая инфекция вызывает лишь неопределенные симптомы, такие как утомляемость и диспепсия. Хроническая инфекция может привести к хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Развитие хронического гепатита и цирроза может занять от нескольких месяцев до десятилетий.Признаки хронического заболевания печени могут быть очевидны.

  Исследования

  • FBC
  • U & Es
  • LFT (см. Также отдельную статью Тесты аномальной функции печени)
  • Исследования свертывания крови, включая INR
  • Серология гепатита
  • Визуализация с наличием УЗИ / КТ / МРТ цирроз или другие причины симптомов

  Дифференциальный диагноз «любого» гепатита

  Острый

  Хронический

  Гепатит А

  ВГА может возникать при вспышках в учреждениях.Часто встречается у путешественников. Большинство инфекций проходят незамеченными в детстве. Это небольшой безоболочечный симметричный РНК-вирус (пикорнавирус). См. Отдельную статью Гепатит А.

  Гепатит В

  • HBV представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус, который реплицируется путем обратной транскрипции (семейство Hepadnaviridae ).
  • Он эндемичен, во всем мире инфицировано более 350 миллионов человек. ^[2] См. Отдельную статью Гепатит B.

  Гепатит C

  ВГС — это оболочечный РНК-вирус семейства Flaviviridae с узким диапазоном хозяев ( люди и шимпанзе).См. Отдельную статью Гепатит C.

  Гепатит D

  ^[3]

  HDV — это необычный, дефектный вирус с одноцепочечной РНК. Для репликации требуется присутствие HBV. Инфекция HDV развивается только у пациентов, положительных на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg). Инфекция может быть передана вместе с HBV (коинфекция) или после HBV-инфекции (суперинфекция).

  Эпидемиология

  • По оценкам, 15-20 миллионов человек, инфицированных HBV, во всем мире также инфицированы HDV.
  • Это важная причина острого и тяжелого хронического поражения печени в некоторых частях мира (Средиземноморье, части Восточной Европы, Ближний Восток, Африка и Южная Америка).

  Путь передачи

  Ему необходим гепаднавирус для функционирования и для его размножения в гепатоцитах, поэтому он приобретается как коинфекция с HBV или как суперинфекция у лиц с хронической инфекцией HBV. Следовательно, передача, как и ВГВ, происходит при контакте с инфицированной кровью и продуктами крови.Он может передаваться чрескожно и половым путем. Перинатальная передача встречается редко.

  Клинические признаки

  HDV реплицируется только в клетках печени, поэтому клеточные повреждения, связанные с инфекцией HDV, затрагивают в основном печень. Считается, что иммуноопосредованное повреждение печени связано с инфекцией HDV. Совместная инфекция HDV и HBV может быть связана с повышенным риском тяжелого клинического гепатита, фульминантной печеночной недостаточности, хронического заболевания печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы ^[4] .

  Исследования

  Антитела против HDV. Другие исследования, показанные при гепатите, печеночной недостаточности, циррозе и гепатоцеллюлярной карциноме.

  Управление

  Текущее лечение включает пегилированный интерферон альфа и трансплантацию печени, которая может быть лечебной ^[4] . В остальном руководство поддерживает.

  Профилактика

  Что касается HBV.

  Гепатит E

  ^[5]

  Генотипы 3 и 4 HEV могут вызывать заболевание печени у людей.Основной резервуар — свиньи. У людей инфекция может различаться по степени тяжести от незаметной до молниеносной. Смертность составляет от 1% до 4%, а у беременных может достигать 25%.

  В странах с ограниченными ресурсами инфекция HEV носит эндемический характер и распространяется в основном через загрязнение источников воды.

  Передача вируса от домашних свиней человеку является обычным явлением, и более высокие показатели серологической распространенности HEV выявляются у рабочих скотобойни и ветеринаров. По оценкам, треть населения мира контактировала с вирусом.

  Эпидемиология

  • В некоторых регионах это самая распространенная вирусная причина гепатита у взрослых и детей старшего возраста, вызывающая крупные эпидемии на Индийском субконтиненте, в Центральной и Юго-Восточной Азии, на Ближнем Востоке и в некоторых частях Африки.
  • Смертность при беременности высокая. Внутриутробная инфекция (± мертворождение) является обычным явлением.

  Путь передачи

  • Это фекально-оральный путь, аналогичный HAV.
  • Загрязненная питьевая вода является наиболее распространенным источником инфекции.
  • Передача от человека к человеку редка, но передача от матери неонатальному периоду происходит.
  • Зоонозное распространение может иметь место, поскольку другие животные (приматы, коровы, свиньи, овцы, козы и грызуны) восприимчивы к инфекции.

  Клинические особенности

  • Они также похожи на ВГА без явного риска хронического заболевания печени.
  • Инкубация 2-9 недель.
  • Это обычно самоизлечивающееся заболевание.
  • Сообщений о хронической инфекции HEV нет.
  • HEV обычно вызывает острое самоизлечивающееся заболевание, такое как HAV. Фульминантное заболевание встречается примерно в 10% случаев.
  • При беременности смертность может достигать 15-20%.

  Исследования

  Серология гепатита.

  Менеджмент

  Это в основном вспомогательное, как HAV.

  Профилактика

  • Хорошая гигиена и санитария.
  • Избегание использования водопроводной воды в зонах повышенного риска (большинство вспышек связано с загрязненной питьевой водой).
  • Гаммаглобулин неэффективен.
  • В настоящее время вакцины нет.

  Вирусы гепатита G

  ^[6]

  GB Вирус C (GBV-C), ранее известный как вирус гепатита G (HGV), является лимфотропным вирусом человека, который связан с HCV. На сегодняшний день не существует убедительной связи GBV-C с каким-либо заболеванием. Однако, похоже, он защищает от ВИЧ-инфекции.

  • Два разных вируса были первоначально идентифицированы, когда тамариндовым обезьянам была сделана прививка сывороткой этого пациента (GBV-A и GBV-B).
  • Третий вирус, GBV-C, был позже выделен из образца человека (это был новый вирус «гепатита G», отдельно идентифицированный в 1996 году).