Двусторонняя внебольничная пневмония: причины, симптомы и признаки. Диагностика и лечение воспаления легкого в Москве

Мужской

Возраст (лет)

Женский

Возраст (лет) — 10

Житель дома престарелых

Коморбидное заболевание

+ 30

Заболевание печени

+ 20

Застойная сердечная недостаточность

+ 10

Заболевание почек

+ 10

Результаты медицинского осмотра

Измененное психическое состояние

+ 20

+ 20

Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

+ 20

Температура <35 ° C (95 ° F) или> 40 ° C ( 104 ° F)

+ 15

Частота пульса> 125 ударов в минуту

+ 10

Лабораторные и рентгенографические данные

Артериальный pH <7.35

+ 30

Азот мочевины крови> 64 мг на дл (22,85 ммоль на л)

+ 20

Натрий <130 мэкв на л (130 ммоль на л )

+ 20

Глюкоза> 250 мг на дл (13,87 ммоль на л)

+ 10

Гематокрит <30 процентов

Парциальное давление артериального кислорода <60 мм рт. Ст. Или процентное насыщение кислородом <90 процентов

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Всего баллов:

_______

2

2

> 130

Границы | Внебольничная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae: как физикальное и радиологическое обследование способствует успешной диагностике

Введение

Mycoplasma pneumoniae — одна из наиболее частых причин внебольничной пневмонии (ВП), особенно у молодых людей (1, 2).На атипичные возбудители, включая M. pneumoniae, на пневмонию приходится 7–20% ВП (3–7). В Японии существует уникальный диагностический критерий атипичной пневмонии. Японское респираторное общество (JRS) предлагает шесть параметров, таких как молодой возраст, отсутствие основного заболевания, трудноизлечимый или непродуктивный кашель, отсутствие хрипов и отсутствие лейкоцитоза в качестве критериев атипичной пневмонии, особенно микоплазменной пневмонии (8). Согласно японскому многоцентровому исследованию, включающему 403 типичных случая пневмонии, 62, 46 и 13 случаев были вызваны M.pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittasi соответственно. Чувствительность и специфичность критериев JRS составляли 88,6 и 69,8% соответственно, если рассматривать только лиц в возрасте <60 лет (9).

Один высокий титр Mp-специфических антител указывает на недавнюю инфекцию; однако, если пациент пролежал в больнице менее недели, антитела обычно отрицательны. Однако увеличение титров антител более чем в 4 раза в образцах сыворотки, полученных во время острой фазы и фазы выздоровления, указывает на недавнюю инфекцию.На практике это требует недель мониторинга и непрактично. С другой стороны, ImmunoCard (IC) Mycoplasma (Meridian) может обнаруживать антитела IgM, хотя для этого требуется 3 или 4 дня до получения положительного результата. Более того, как только он станет положительным, он останется в течение некоторого времени. Ueda et al. сообщили, что 31,3% случаев ИК-микоплазмы показали несоответствие при сравнении результата ИК-теста с результатом теста на фиксацию комплемента (CF) (10). Следовательно, практическая диагностика требует более быстрого и воспроизводимого теста.Недавно сообщалось о более быстром обнаружении ДНК Mycoplasma, таком как система петлевой изотермической амплификации (LAMP), которая является высокочувствительной (11–14). Тем не менее, как физические данные, так и рентгенологические картины способствуют практической диагностике микоплазменной пневмонии. Здесь я делаю обзор типичных физических данных и моделей изображений микоплазменной пневмонии. Кроме того, я описываю критически важные дифференциальные диагнозы.

ИСТОРИЯ : семейные или школьные вспышки микоплазменной инфекции действительно случаются, поэтому подробный анамнез в отношении контактов с больными имеет решающее значение для диагностики микоплазменной инфекции.

Показатели жизнедеятельности

Артериальное давление и частота дыхания обычно находятся в пределах нормы при микоплазменной инфекции, у пациента иногда наблюдается диссоциация пульса и температуры. Однако относительная брадикардия наблюдается реже по сравнению с другими атипичными агентами, такими как брюшной тиф, легионеллез, орнитоз и риккетсия. Следовательно, относительная брадикардия имеет низкую чувствительность при диагностике микоплазменной пневмонии. Диапазон лихорадки от низкой до высокой, например, 39 ° C (15–18).

Медицинский осмотр

Общий

Общий вид — это начальная часть физического осмотра. У пациентов с микоплазменной инфекцией общий вид нормален по сравнению с пациентами с типичной пневмонией, такой как пневмококковая пневмония, и пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae .

Ухо

Иногда мы наблюдаем боль в ушах или преходящую глухоту из-за среднего отита, вызванного микоплазмой (19, 20), хотя глухота обычно односторонняя и обратимая.Клинические симптомы среднего отита, вызванного микоплазмой, включают боль в ушах без выделений, которая отличается от экссудативного среднего отита. Кроме того, боль имеет умеренную степень тяжести, а не бактериальную инфекцию. Поскольку нос, пазухи, ухо, глотка и нижние дыхательные пути связаны между собой, как только орган поражен микоплазменной инфекцией, мы иногда наблюдаем, что синусит или средний отит сосуществуют с пневмонией (21). Фронтальная головная боль и болезненность связаны с синуситом. Пациенты с микоплазмой иногда замечают боль в горле как симптом фарингита, связанного с микоплазмой.

Шея

Пациенты с микоплазмой редко обнаруживают значительную лимфаденопатию. Следовательно, вирусная инфекция Эпштейна-Барра (EB), вирус острого иммунодефицита человека (ВИЧ), заболевание соединительной ткани (CTD), такое как системная красная волчанка (SLE), ревматоидный артрит (RA) и болезнь Стилла у взрослых (AOSD). нужно исключить. Если микоплазменная инфекция поражает заднюю часть глотки или барабанную перепонку, может наблюдаться невыраженная шейная аденопатия. Поэтому лимфаденопатия при микоплазменной инфекции проявляется без болезненности и твердости.

Легкое

Большинство случаев микоплазменной инфекции выявляют только инфекцию дыхательных путей с трудноизлечимым кашлем. Однако только <10% показали пневмонию (22). Пациенты могут демонстрировать либо следы поздних инспираторных хрипов, либо нормальный альвеолярный звук. Norisue et al. сообщили, что среди 74 пациентов с микоплазмой у 58,1% не было трещин, а у 33,8% - на позднем вдохе (23). Кроме того, положительная прогностическая ценность (PPV) пневмококковой пневмонии ( n = 43) и микоплазменной пневмонии ( n = 74) на основе хрипов составила 91 и 76% соответственно (таблица 1).Это означает, что микоплазма проникает исключительно в дыхательные пути или перибронхиальный интерстиций без поражения альвеол. Поэтому у большинства пациентов на ранней стадии наблюдается трудноизлечимый непродуктивный кашель. Изменение цвета мокроты происходит поздно. Кроме того, иногда мы обнаруживаем двусторонние полифонические хрипы из-за бронхиолита (24). Наличие бронхиолита связано с гиперинфляцией или потерей объема по данным рентгенологического исследования. Таким образом, объединение результатов аускультации и рентгенологического исследования дает полезную информацию о патогенезе микоплазменной пневмонии.Пациенты с микоплазмой реже испытывают одышку, поскольку основной мишенью является перибронховаскулярный интерстиций и респираторная бронхиола, а не альвеолярная перегородка. Если пациент сообщает об одышке, мы рассматриваем плевральный выпот или сосуществование приступа астмы. Согласно систематическому обзору Кокрановской базы данных, наличие боли в груди более чем в два раза превышает вероятность пневмонии Mp. Вероятность отсутствия хрипов у детей с пневмонией Mp была на 12% выше [объединенное положительное отношение правдоподобия (LR +) 0,76, 95% ДИ 0.60–0,97; объединенное отрицательное отношение правдоподобия (LR-) 1,12, 95% ДИ 1,02–1,23] (25). Боль в груди и хрипы — полезные симптомы, способствующие диагностике пневмонии Mp как у детей, так и у подростков.

Таблица 1. Значения чувствительности и специфичности на основе трещин .

Сердце

Ритм нормальный, лишних звуков не слышно, хотя у пациентов иногда может наблюдаться нарушение ритма с сердцебиением (18).Мы редко наблюдаем миокардит, связанный с микоплазмой, который не является смертельным. И о миокардите сообщалось о редких вскрытиях. Есть несколько сообщений о случаях микоплазмы, связанной с тромбозом сердца. Патогенез — образование антикардиолипиновых антител (26). Это предполагает иммунологически опосредованную реакцию. Это необычное проявление связано с болью в груди. Частота и тяжесть большинства форм поражения сердца увеличиваются с возрастом.

Живот

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается редко, а симптомы неспецифичны, хотя возможны гепатит и панкреатит из-за перекрестной реакции антител к M.пневмония (16). По сравнению с легионеллезом, микоплазменная инфекция редко вызывает диарею.

Конечности

Обычное кожное проявление — макропапулезная сыпь с зудом в виде узловатой эритемы. Эти поражения кожи часто обнаруживаются на обоих бедрах. Наиболее тяжелой формой поражения кожи является синдром Стивенса – Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (27), которые характеризуются лихорадкой, сыпью, отслоением кожи и мукозитом (28). Лекарства, такие как сульфаниламиды, противоэпилептические, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аллопуринол, связаны с SJS.Поэтому требуется подробный анамнез препарата. Другие проявления, такие как артралгия или мышечные боли, наблюдаются редко. И феномен Рейно можно увидеть в инфекции M. pneumoniae , вторичной по отношению к образованию холодовой агглютинации (29) (Таблица 2).

Таблица 2. Физические данные и клиническое состояние .

Центральная нервная система

Мы обнаружили, что у 0,1% всех пациентов с микоплазмой иногда наблюдается поражение центральной нервной системы (30).Повышенная температура, головная боль и нарушение сознания предполагают энцефалит (31). Болезненность лба и ригидность шеи связаны с менингитом. Кроме того, синдром Гийена – Барре может развиться из-за микоплазменной инфекции, если у пациентов проявляется прогрессирующая мышечная слабость, начинающаяся в нижних конечностях (32, 33), хотя это осложнение встречается довольно редко. Однако раннее распознавание неврологической аномалии важно для предотвращения неврологических последствий. Кроме того, острый поперечный миелит (ATM) и иммунологическая инфекция, такая как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), могут привести к некоторым из наиболее серьезных осложнений, связанных с инфекцией микоплазмы (34).Ключевые симптомы банкоматов — острая боль в спине и паралич. ADEM обычно показывают изменение поведения и монофазный гемипарез. Патогенез поражения ЦНС микоплазменной инфекцией остается неизвестным. Возможными механизмами являются прямая инфекция или иммуноопосредованные реакции (30).

При обследовании пациента с микоплазмой мы должны исключить потенциальные диагнозы на основе ключевых симптомов и характерных физических данных и учитывать клиническую эпидемиологию.

Результаты радиологического исследования

Рентгенограмма грудной клетки показывает двустороннюю ретикулонодулярную или пятнистую консолидацию обеих нижних долей.Кроме того, микоплазма имеет тенденцию распространяться по респираторным бронхиолам, что приводит к коллапсу альвеол. Таким образом, важными результатами рентгенограммы грудной клетки являются подъем диафрагмы или смещение небольшой трещины вниз, связанное с потерей объема. У детей потеря объема часто связана с пластическим бронхитом (35). Плевральный выпот у взрослых наблюдается редко. Повышенный риск многодолевого помутнения был обнаружен среди пациентов пожилого возраста или мужчин с пневмонией M. pneumoniae (отношение шансов, 1.065 и 3,279; 95% доверительный интервал: 1.041–1.089 и 1.812–5.934; p <0,001 и p <0,001 соответственно). Пациенты с пневмонией M. pneumoniae , показывающей многодолевое помутнение или консолидацию, имели значительно более длительную продолжительность пребывания в стационаре (r = 0,111, r = 0,275; p <0,033, p <0,001, соответственно) (36). Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без контрастного вещества показывает утолщение бронховаскулярного пучка (БВБ) и центрилобулярные узелки (37, 38) (Таблица 3).Эти два результата подтверждают сродство микоплазмы к ресничкам дыхательных путей и бронхиолам. Другими находками являются уплотнение, ателектаз и помутнение матового стекла (GGO). Таким образом, результаты визуализации микоплазмы различаются, хотя часто наблюдается потеря объема. Для оценки потери объема серийная рентгенограмма грудной клетки весьма полезна по сравнению с КТ грудной клетки, хотя, если мы используем КТ для обнаружения потери объема, ключевым признаком является смещение основной или малой трещины.

Таблица 3.Результаты визуализации атипичной пневмонии .

Дифференциальная диагностика

Легионелла пневмонии

Что касается болезни легионеров, у пациента обычно наблюдается очаговая консолидация в начальной фазе, а затем эти тени двусторонне распространяются по полю легких. Одна из наиболее частых находок — перибронховаскулярная консолидация и двусторонний плевральный выпот (38). Примерно у 70% пациентов наблюдается плевральный выпот в течение 1 недели (40).

Chlamydophila Пневмония

Типичным признаком пневмонии, вызванной хламидофилой, является пан-лобулярная или несегментарная консолидация (39). Эти радиологические результаты аналогичны пневмококковой пневмонии. Кроме того, у этих пациентов иногда наблюдается потеря объема, связанная с организованной пневмонией.

Вирусная пневмония

Как правило, первичная вирусная пневмония показывает двусторонний GGO (41). Во-первых, пневмония гриппа А часто показывает двусторонний GGO и ретикуляцию. Однако как центрилобулярный узелок, так и утолщение пучка бронховасклюаров обычно отсутствуют.Во-вторых, метапневмовирус человека (HMV) обычно вызывает утолщение перибронхов и линейное затенение. Но центрилобулярный узелок встречается редко. У пациентов с ослабленным иммунитетом мы иногда наблюдаем цитомегаловирусную (ЦМВ) пневмонию. При ЦМВ-пневмонии обычно наблюдается двусторонний GGO и случайное распределение небольших узелков, поскольку инфекция ЦМВ распространяется гематогенно. С другой стороны, центрилобулярный узелок часто встречается при пневмонии Mp. Эти типичные результаты, основанные на анатомическом расположении, позволяют отличить рентгенологическое исследование от пневмонии Mp.

Pneumocystis Пневмония

Иногда мы наблюдаем пневмоцистную пневмонию (PCP) у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у пациентов, которые получают преднизолон без профилактики PCP, такой как сульфасодержащие препараты. Типичными паттернами визуализации PCP являются двусторонний перихилярный GGO и ретикуляция, при этом эти тени обычно показывают периферическую щадящую область. Однако ВИЧ-ассоциированный PCP часто вызывает множественные полости в верхнем поле легких.

В заключение, всестороннее обследование пациентов с микоплазменной пневмонией очень важно, поскольку у этих пациентов часто наблюдаются различные внелегочные проявления.С радиологической точки зрения решающее значение имеет понимание излюбленного места инфильтрации при микоплазменной пневмонии, основанное на понимании патогенеза микоплазм и анатомии легких.

Использование пяти органов чувств для всестороннего понимания микоплазменной пневмонии является ключевым моментом.

Авторские взносы

Автор представил общие результаты физикального и радиологического обследования пациентов с Mycoplasma pneumoniae пневмонией.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

3. Думке Р., Шни С., Плетц М.В., Рупп Дж., Якобс Е., Саксе К. и др. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia spp. инфекция при внебольничной пневмонии, Германия, 2011-2012 гг. Emerg Infect Dis (2015) 21: 426–34. DOI: 10.3201 / eid2103.140927

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Перейр С., Туати А., Петижан-Лешербонье Дж., Шаррон А., Вабре А., Бебеар К.Повышенная заболеваемость Mycoplasma pneumoniae во Франции в 2011 г. была поликлональной, в основном с участием штаммов M. pneumoniae типа 1. Clin Microbiol Infect (2013) 19: E212–7. DOI: 10.1111 / 1469-0691.12107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Полковска А., Харьюнпяя А., Тойкканен С., Лаппалайнен М., Вуенто Р., Вуоринен Т. и др. Повышение заболеваемости Mycoplasma pneumoniae в Финляндии, 2010-2011 гг. Euro Surveill (2012) 17: ii: 20072.

PubMed Аннотация | Google Scholar

6. Чалкер В., Стоки Т., Литт Д., Бермингем А., Уотсон Дж., Флеминг Д. и др. Повышенное выявление инфекции Mycoplasma pneumoniae у детей в Англии и Уэльсе, октябрь 2011 г. — январь 2012 г. Euro Surveill (2012) 17: ii: 20081.

Google Scholar

7.Нир-Пас Р., Абутбул А., Моисей А.Е., Блок C, Идальго-Грасс С. Продолжающаяся эпидемия инфекции Mycoplasma pneumoniae в Иерусалиме, Израиль, с 2010 по 2012 год. Euro Surveill (2012) 17: ii20095.

PubMed Аннотация | Google Scholar

8. Миясита Н., Мацусима Т., Ока М., Японское респираторное общество. Руководство JRS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление и новые рекомендации. Intern Med (2006) 45: 419–28.DOI: 10.2169 / internalmedicine.45.1691

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Исида Т., Хашимото Т., Арита М., Канеширо Э., Осава М., Татибана Х. и др. Оценка рекомендаций Японского респираторного общества по внебольничной пневмонии: дифференциация атипичной пневмонии и бактериальной пневмонии. Нихон Кокюки Гаккаи Засси (2002) 40: 929–35.

Google Scholar

10.Ueda R, Okamura J, Inoue Y, Mochizuki T, Sato T. Быстрое обнаружение антител IgM Mycoplasma pneumoniae с использованием набора ImmunoCard для микоплазмы по сравнению с тестами фиксации комплемента (CF) и клиническим применением. Ежегодный конгресс Европейского респираторного общества (тезис № 2243) . Вена (2012).

Google Scholar

11. Aizawa Y, Oishi T, Tsukano S, Taguchi T., Saitoh A. Клиническая полезность петлевой изотермической амплификации для быстрой диагностики Mycoplasma pneumoniae у детей. J Med Microbiol (2014) 63: 248–51. DOI: 10.1099 / jmm.0.068288-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Гото К., Нисимура Н., Такеучи С., Хаттори Ф., Хориба К., Исаджи М. и др. Оценка метода петлевой изотермической амплификации для быстрой диагностики Mycoplasma pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей. Jpn J Infect Dis (2013) 66: 539–42. DOI: 10.7883 / йокен.66,539

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Какуя Ф., Кинебучи Т., Фудзиясу Х., Танака Р., Кано Х. Генетическая диагностика инфекции Mycoplasma pneumoniae в месте оказания медицинской помощи с использованием анализа LAMP. Pediatr Int. (2014) 56: 547–52. DOI: 10.1111 / ped.12327

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Ямада И., Дои М., Камитуна М., Кувабара М., Оошита К., Симидзу С.[Два случая бронхопневмонии Mycoplasma pneumoniae с диагнозом LAMP (петлевой изотермической амплификации) в качестве быстрого анализа]. Kansenshogaku Zasshi (2014) 88: 160–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

15. Puljiz I., Kuzman I., Dakovic-Rode O, Schönwald N, Mise B. Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae пневмония: сравнение клинических, эпидемиологических характеристик и лабораторных профилей. Эпидемиол. Инфекция (2006) 134: 548–55. DOI: 10.1017 / S0950268805005522

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Клайд В.А. Младший. Клинический обзор типичных инфекций Mycoplasma pneumoniae . Clin Infect Dis (1993) 17: S32–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Либерман Д., Шлеффер Ф., Либерман Д., Горовиц С., Горовиц О., Порат А. Mycoplasma pneumoniae внебольничная пневмония: обзор 101 госпитализированного взрослого пациента. Дыхание (1996) 63: 261–6. DOI: 10.1159 / 000196557

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Рифкинд Д., Чанок Р., Кравец Х., Джонсон К., Найт В. Поражение ушей (мирингит) и первичная атипичная пневмония после вакцинации добровольцев агентом Eaton. Am Rev Respir Dis (1962) 85: 479.

Google Scholar

21. Робертс Д.Б. Этиология буллезного мирингита и роль микоплазм в заболевании ушей: обзор. Педиатрия (1980) 65: 761–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Мансель Дж. К., Розенов EC III, Смит Т.Ф., Мартин Дж. У. мл. Mycoplasma pneumoniae пневмония. Сундук (1989) 95: 639–46. DOI: 10,1378 / сундук.95.3.639

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Norisue Y, Tokuda Y, Koizumi M, Kishaba T., Miyagi S. Фазовые характеристики инспираторных хрипов при бактериальной и атипичной пневмонии. Postgrad Med J (2008) 84: 432–6. DOI: 10.1136 / pgmj.2007.067389

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Ван К., Гилл П., Перера Р., Томсон А., Мант Д., Харден А.Клинические симптомы и признаки для диагностики Mycoplasma pneumoniae у детей и подростков с внебольничной пневмонией. Кокрановская база данных Syst Rev (2012) 10: CD009175. DOI: 10.1002 / 14651858.CD009175.pub2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Нагашима М., Хигаки Т., Сато Х., Накано Т. Сердечный тромб, связанный с инфекцией Mycoplasma pneumonia. Interact Cardiovasc Thorac Surg (2010) 11: 849.DOI: 10.1510 / icvts.2010.242115

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Тай Ю.К., Хафф Д.С., Уэстон В.Л. Mycoplasma pneumoniae инфекция связана с синдромом Стивенса-Джонсона, а не с мультиформной эритемой (фон Хебра). J Am Acad Dermatol (1996) 35: 757–60. DOI: 10.1016 / S0190-9622 (96)

-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Пэррис Р.С., Коэн Г.М., Лихи П.А. и др. Больше, чем кажется на первый взгляд. 23-летняя женщина с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, мукозитом и сыпью. Ann Am Thorac Soc (2015) 12: 1876–80. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201507-412CC

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Баум С.Г. Mycoplasma pneumoniae и атипичная пневмония. 7-е изд. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, редакторы. Принципы и практика инфекционных болезней .Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон (2010). 2481 с.

Google Scholar

30. Коскиниеми М. Проявления ЦНС, связанные с инфекциями Mycoplasma pneumoniae : краткое изложение случаев в Хельсинкском университете и обзор. Clin Infect Dis (1993) 17: S52–7. DOI: 10.1093 / Clinids / 17.Supplement_1.S52

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31.Daxboeck F. Инфекции центральной нервной системы, вызванные Mycoplasma pneumonia. Curr Opin Neuron (2006) 19: 374–8. DOI: 10.1097 / 01.wco.0000236617.04958.60

CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Смит Р., Эвиатар Л. Неврологические проявления Mycoplasma pneumoniae инфекций: разнообразный спектр заболеваний. Отчет о шести случаях и обзор литературы. Clin Pediatr (Phila) (2000) 39: 195–201.DOI: 10.1177 / 0009

003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Циодрас С., Келесидис Т., Келесидис И., Вумбоуракис К., Джамареллоу Х. Mycoplasma pneumoniae -ассоциированный миелит: всесторонний обзор. Eur J Neurol (2006) 13: 112–24. DOI: 10.1111 / j.1468-1331.2006.01174.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Дин XF, Чжун Л.Л., Чжан Б., Линь Л., Хуанг Х., Лян М. [Клинические особенности и возбудители пластического бронхита у детей: анализ 9 случаев]. Чжунго Данг Дай Эр Кэ За Чжи (2014) 16: 729–33. DOI: 10.7499 / j.issn.1008-8830.2014.07.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Guo Q, Li HY, Zhou YP, Li M, Chen XK, Peng HL, et al. Связь радиологических признаков у Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Arch Med Sci (2014) 10: 725–32. DOI: 10.5114 / aoms.2014.44863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Мюллер Н.Л., Франке Т., Ли К.С., Сильва СНГ. Вирусы, микоплазмы и хламидиоз: визуализация легочных инфекций . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (2007). 94 с.

Google Scholar

38. Сакаи Ф., Токуда Х., Гото Х., Татеда К., Джокох Т., Накамура Х. и др.Компьютерные томографические особенности Legionella pneumophila пневмонии в 38 случаях. J Comput Assist Tomogr (2007) 31: 125–31. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000233129.06056.65

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Окада Ф., Андо Й., Вакисака М., Мацумото С., Мори Х. Chlamydia pneumoniae пневмония и Mycoplasma pneumoniae пневмония: сравнение клинических данных и результатов компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr (2005) 29: 626–32. DOI: 10.1097 / 01.rct.0000167809.89352.93

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Сакаи Ф., Ватанабе Й., Окано Н. Пневмония: подход к патофизиологическому фону с помощью визуализации. Нихон Кокюки Гаккаиси (2013) 2: 678–87.

Google Scholar

Ведение педиатрической внебольничной пневмонии в ED

Существенной проблемой при ведении педиатрической внебольничной пневмонии является выявление детей, которые с большей вероятностью болеют бактериальной пневмонией и получат пользу от терапии антибиотиками, избегая при этом ненужных анализов и лечения детей с вирусной пневмонией.В этом выпуске представлены рекомендации по получению исторической информации и интерпретации результатов физикального обследования, обсуждается полезность различных диагностических исследований и даются рекомендации по лечению внебольничной пневмонии и связанных с ней осложнений. Вы узнаете:

Общая вирусная и бактериальная этиология внебольничной пневмонии

Основная историческая информация и результаты физикального обследования, которые могут помочь дифференцировать вирусные и бактериальные причины пневмонии

Когда показаны диагностические исследования и какие исследования рекомендуются

Какие пациенты должны получать антибиотики, а какие должны быть выписаны домой с мерами предосторожности при возвращении и соответствующим наблюдением

Рекомендации по эмпирическим схемам приема антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях

Надлежащее лечение осложнений, включая плевральный выпот / эмпиему

1. Аннотация
2. Презентации кейсов
3. Введение
4. Критическая оценка литературы
5. Этиология
   1. Дифференциация вирусных причин от бактериальных причин
   2. Вирусные этиологии
   3. Бактериальные этиологии
      1. Streptococcus pneumoniae
      2. Золотистый стафилококк и Streptococcus pyogenes
      3. Mycoplasma pneumoniae
      4. Менее распространенные бактериальные причины
6. Дифференциальный диагноз
   1. Бронхиолит
   2. Рецидивирующие хрипы, вызванные вирусами, и астма
   3. Врожденный порок сердца
   4. Аспирация инородных тел
   5. Нарушения обмена веществ
7. Догоспитальная помощь
   1. Поставщики первичной медицинской помощи
   2. Скорая медицинская помощь
8. Оценка отделения неотложной помощи
   1. Начальная стабилизация
   2. История
      1. История настоящего заболевания
      2. История болезни
      3. Статус иммунизации
      4. Семейная история
   3. Физический осмотр
      1. Жизненно важные признаки
         • Температура
         • Частота дыхания
         • Пульсоксиметрия
      2. Другие результаты физикального осмотра
9. Диагностические исследования
   1. Лабораторные исследования
      1. Полный анализ клеток крови
      2. Воспалительные маркеры
         • Скорость оседания эритроцитов
         • С-реактивный белок
         • Прокальцитонин
         • Комбинированное тестирование
      3. Химия
      4. Культура крови
      5. Посев мокроты
      6. Другие микробиологические анализы
   2. Изображения
      1. Рентгенограмма грудной клетки
      2. Ультразвук
      3. Компьютерная томография
10. лечение
    1. Кислород
    2. Жаропонижающие
    3. Внутривенные жидкости
    4. Альбутерол и кортикостероиды

    ,00

    5. Антибиотики
    6. Лечение парапневмонического выпота и эмпиемы
11. Особые группы населения
    1. Пациенты с бронхолегочной дисплазией
    2. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями
    3. Пациенты с иммунодефицитом
12. Передовой
    1. Транскриптомика
    2. Скоринговые системы / модели риска
13. Расположение
14. Резюме
15. Подводные камни управления рисками при ведении педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией
16. Стратегии, эффективные с точки зрения времени и затрат
17. Выводы по делу
18. Клинический путь ведения педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией
19. Таблицы и рисунки
    1. Таблица 1.Переменные, используемые для отличия вируса от бактериальной пневмонии
    2. Таблица 2. Эмпирическая амбулаторная терапия детей с внебольничной пневмонией ¹
    3. Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией ¹
    4. Рис. 1. Плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки
    5. Рисунок 2. Пневматоцеле на рентгеновском снимке грудной клетки
    6. Рисунок 3.Круглая пневмония на рентгенограмме грудной клетки
    7. Рис. 4. Ультразвук в месте оказания медицинской помощи для выявления пневмонии
20. Список литературы

Аннотация

Во всем мире пневмония является наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. Отличие вирусных от бактериальных причин пневмонии имеет первостепенное значение для обеспечения эффективного лечения, но остается серьезной проблемой.Для пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, полезность лабораторных и рентгенографических исследований, а также необходимость эмпирических антибиотиков остается под вопросом. В этом выпуске рассматривается вирусная и бактериальная этиология внебольничной пневмонии у педиатрических пациентов, предлагаются рекомендации по получению исторической информации и интерпретации результатов физикального обследования, обсуждается полезность различных диагностических методов и даются рекомендации по лечению ранее здоровых и слабых с медицинской точки зрения детей.

Презентации кейсов

Ранее здоровая 4-летняя девочка доставлена ​​в реанимацию по поводу лихорадки и болей в животе, которые начались 10 часов назад. Температура у девочки 39,4 ° C (103 ° F). При медицинском осмотре у нее плохой внешний вид, и она утверждает, что у нее действительно болит живот. У нее сильная боль в животе, и она расстроена, поэтому ваше обследование брюшной полости ограничено. Дыхательной недостаточности нет, легкие чисты при аускультации.Вы вводите капельницу и даете ей морфин от боли. Количество лейкоцитов в периферической крови у девочки составляет 26 000 клеток / мкл, из них 82% нейтрофилов. Вы делаете УЗИ, но аппендикс невозможно визуализировать. Вы помните, что пневмония может проявляться в виде боли в животе, и задаетесь вопросом, может ли это иметь место у этого пациента. Следует ли заказать компьютерную томографию брюшной полости или начать с рентгена грудной клетки?

Ранее здоровая 8-летняя девочка направляется в отделение неотложной помощи по поводу лихорадки от 38,9 ° C до 39,4 ° C (102 ° F-103 ° F) и кашля в течение 8 дней.За 2 дня до этого она начала принимать амоксициллин-клавуланат, но улучшения не произошло. При медицинском осмотре она бдительна, нетоксична и не страдает респираторной недостаточностью. При аускультации грудной клетки выявляется снижение шума дыхания и сомнительные хрипы в левой нижней доле. Высокая температура и локальные признаки грудной клетки побуждают вас сделать рентген грудной клетки, который показывает большой левосторонний плевральный выпот . Когда смотришь фильм, начинаешь задумываться… Стоит ли заказывать компьютерную томографию? Какая польза от ультразвука для этого пациента? Показана ли плевральная дренажная трубка, и если да, то какие лаборатории могут быть полезны для анализа плевральной жидкости? Какая антибиотикотерапия наиболее подходит для этого пациента?

Ваш следующий пациент — двухлетний мальчик, которого доставили по поводу лихорадки и затрудненного дыхания.Его температура 39,4 ° C (103 ° F). Он выглядит нетоксичным, но у него умеренная респираторная недостаточность. Его пульсоксиметрия составляет 92% окружающего воздуха, а частота дыхания — 56 вдохов / мин. Его история болезни включает предыдущую госпитализацию по поводу пневмонии. Его вакцинация актуальна. При аускультации грудной клетки выявляются двусторонние хрипы и локальные хрипы в левой нижней доле. Сотрудник, работающий с вами, заказывает распыление альбутерола, но обеспокоен тем, что у пациента пневмония, учитывая лихорадку и очаговые хрипы.Вы подумываете о том, чтобы начать прием антибиотиков и отправить пациента в ближайшую детскую больницу. Часто ли у детей повторяются эпизоды пневмонии? Есть ли другие вопросы по обзору систем, которые могут быть полезны этому пациенту?

Введение

Во всем мире пневмония — основная причина смерти детей в возрасте до 5 лет. ¹ В США, по оценкам, 1,5 миллиона случаев заболевания ² и 150 000 госпитализаций ³ ежегодно ^{по поводу пневмонии.Внебольничная пневмония (ВП) определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка, вызванных инфекцией, полученной вне больницы». 4}

Задача врача неотложной помощи состоит в том, чтобы определить детей, которые с большей вероятностью будут иметь бактериальную ВП и получат пользу от антибактериальной терапии, избегая при этом ненужного тестирования и лечения у большинства детей с вирусной этиологией. Дети в возрасте до 5 лет несут наибольшее бремя болезней; в этой популяции преобладает вирусная этиология. ^1,4,5 Бактериальные причины увеличиваются с возрастом. ⁵ Отличить вирусную пневмонию от бактериальной на основе радиологических и лабораторных данных сложно. Исследования показали, что рентген грудной клетки (CXR) не может надежно отличить вирусную пневмонию от бактериальной. ^6,7 По этой причине экспертные руководства не рекомендуют рутинное использование рентгенографии и антибиотиков для большинства маленьких детей с диагнозом ВП. ^1,4 Несмотря на это, маленькие дети часто получают рентгенограммы, анализ крови и антибиотики при респираторной недостаточности.Кроме того, бывает трудно отличить ВП от других причин респираторного дистресса, таких как бронхиолит и астма. Наконец, определенные группы населения имеют более высокий риск бактериальной пневмонии и осложнений и заслуживают особого внимания.

В этом выпуске Педиатрической практики неотложной медицины содержатся рекомендации по получению соответствующей исторической информации, интерпретации результатов физикального обследования и разумному использованию лабораторных исследований и визуализации для точного дифференцирования различных причин пневмонии у детей.Также даны рекомендации по выбору антибиотиков и показания к приему.

Критическая оценка литературы

При поиске литературы использовались следующие термины: пневмония новорожденных , пневмония НЕ бронхиолит и детская пневмония И внебольничная пневмония , бактериальная , диагноз , физический осмотр , вирусный , атипичный , грибок , диагностическая визуализация , рентген , УЗИ , маркеры воспаления , CRP , прокальцитонин , CBC , вирусное тестирование , компьютерное тестирование томографическое сканирование , антибиотиков , микоплазма , ателектаз , медицинский комплекс , медицинский хрупкий и аспирационный .Доступные исследования включали обсервационные исследования, перекрестные исследования, рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы, анализ Кокрановской базы данных систематических обзоров и обзорные статьи. Существует множество руководств, в первую очередь Руководства Финского, Британского торакального общества (BTS), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA). Из тысяч опубликованных статей были отобраны 143 статьи, представляющие наиболее актуальную и актуальную доступную литературу.

Есть несколько ограничений, связанных с доступной литературой. Различные определения пневмонии существуют в литературе и руководствах, что затрудняет достижение консенсуса и ограничивает сравнительный анализ. Кроме того, несмотря на большой объем литературы, необходимы дополнительные проспективные исследования, особенно новые диагностические исследования (например, УЗИ). В частности, не существует окончательного, согласованного золотого стандарта диагностики; в некоторых исследованиях используются только рентгенограммы, в других — результаты лабораторных исследований и рентгенограммы, а некоторые основываются на общей клинической картине.Ограничения существуют и в доступных тестах на пневмонию. Обнаружение вируса не обязательно означает причинную связь, и аналогично, посевы из верхних дыхательных путей и соответствующие лабораторные маркеры не позволяют отличить активную инфекцию от колонизации. Более того, согласованные золотые стандарты диагностики (например, посев крови) редко бывают положительными, за исключением сложных пневмоний, в то время как посев мокроты, который считается точным при диагностике, трудно получить у маленьких детей. Этот дефицит знаний в литературе о конкретных вирусных, бактериальных и атипичных причинах ВП ограничивает возможность предоставления узкого и окончательного лечения.

Подводные камни управления рисками при ведении педиатрических пациентов с внебольничной пневмонией

2. «У 4-летнего мальчика при осмотре была астма, жар, хрипы и хрипы. Его рентгенограмма грудной клетки была определена рентгенологом как инфильтрат левой нижней доли по сравнению с ателектазом. Я отправил его домой на амоксициллин, и через 2 дня он вернулся с постоянным кашлем, хрипами и хрипами. Его лихорадка прошла. R

внебольничная пневмония

Клинический диагноз и оценка степени тяжести иммунокомпетентных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией

1. Введение

Внебольничная пневмония (ВП) — распространенное и потенциально серьезное заболевание [1].Он определяется как острая инфекция паренхимы легких, происходящая за пределами больницы, с клиническими симптомами, сопровождающимися наличием легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. При оценке распространенности почти пяти миллионов случаев ежегодно в Соединенных Штатах врачи неотложной помощи и врачи общей практики диагностируют и лечат ВП на регулярной основе [2]; почти треть пациентов с ВП поступила в службу неотложной медицинской помощи, а половина в конечном итоге была госпитализирована [3].

Внебольничная пневмония является основной причиной смерти, связанной с инфекциями, в развитых странах [4] и занимает третье место среди всех смертей в мире после ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний [5].Смертность от ВП колеблется от менее 1% у пациентов без факторов риска, получающих лечение в амбулаторных условиях, до 5-15% в госпитализированных пациентах и ​​более чем 20-30% в отделениях интенсивной терапии [6]. Частота пневмонии увеличивается с возрастом, а при сопутствующих заболеваниях (особенно сердечно-сосудистых, метаболических, опухолевых, респираторных и неврологических) наблюдается значительный рост заболеваемости и смертности [7].

Острые респираторные инфекции являются распространенной проблемой, поражающей детей, взрослых и пожилых людей, основными возбудителями инфекции являются респираторные вирусы ( риновирус , грипп , парагрипп , аденовирус , респираторно-синцитиальный вирус , респираторно-синцитиальный вирус ) и, во-вторых, бактерии ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae , Legionella pneumophila , грамотрицательные палочки и другие важные причины школьного абзенизма), особенно в холодное время года [1,8].

Клинические проявления, связанные с респираторными инфекциями, такие как недомогание, лихорадка, озноб, миалгия, боль в горле, насморк, кашель, выделение мокроты, боль в груди и одышка, могут возникать в различных клинических контекстах, которые различаются этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями. курс, лечение и прогноз [8,9]. Таким образом, клиническая картина может соответствовать легкой, самоограничивающейся инфекции верхних дыхательных путей или тяжелой инфекции паренхимы легких, требующей специального лечения, как в случаях пневмонии и туберкулеза [10].

Эталонным стандартом для диагностики ВП является новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки при наличии недавно приобретенных респираторных признаков и симптомов [11]. К ним относятся кашель, повышенное выделение мокроты, одышка, лихорадка и отклонения при аускультации [12]. К сожалению, клинические данные не позволяют надежно предсказать рентгенологически подтвержденную пневмонию [13]. Особенно часто пожилые люди обращаются с атипичными симптомами и без лихорадки [14]. Однако врачи, особенно в первичной медико-санитарной помощи, могут не выполнять рентгенографию грудной клетки и полагаться на анамнез пациента и физическое обследование [15].

Первоначальное ведение пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию является сложной задачей из-за широкого спектра клинических проявлений, комплексной дифференциальной диагностики, потенциально опасного для жизни характера заболевания, необходимости лечения антибиотиками и связанных с этим высоких затрат на лечение [ 16,17]. Первоначальные стратегии тестирования должны точно установить диагноз и прогноз, чтобы определить оптимальную стратегию лечения, такую ​​как решения о месте оказания помощи (амбулаторное или стационарное), расширение микробиологических и лабораторных оценок и рекомендаций по противомикробным препаратам.

Диагноз важен для реализации конкретных мер управления, таких как эмпирическое лечение антибиотиками и профилактика осложнений, а прогноз важен для определения места оказания помощи (амбулаторное, палата общего профиля или отделения интенсивной терапии) и определения стратегий лечения, которые необходимо реализовать в каждом частном случае [16,17]. В этой статье рассматривается чувствительность, специфичность и точность анамнеза, физикального обследования и лабораторных данных, по отдельности и в сочетании, для диагностики внебольничной пневмонии и прогнозирования краткосрочного риска осложнений и смерти от инфекции.

2. Диагностика пневмонии

Врачи первичной медико-санитарной помощи обычно полагаются на анамнез пациента, а также признаки и симптомы для диагностики или исключения пневмонии [10]. Однако большинство признаков и симптомов, традиционно связанных с пневмонией (например, недомогание, лихорадка, кашель, выделение мокроты и одышка), не являются прогностическими признаками пневмонии в общей практике [18]. Рентгенография грудной клетки (CXR) — это наиболее часто выполняемое диагностическое исследование, запрашиваемое врачами общей практики в амбулаторных условиях (первичная помощь и отделение неотложной помощи) [19].Анамнез и физикальное обследование не могут обеспечить высокую степень уверенности в диагностике внебольничной пневмонии, но отсутствие аномалий жизненно важных функций и аномальных результатов обследования грудной клетки существенно снижает вероятность инфекции [20].

Дифференциальный диагноз ВП включает несколько неинфекционных причин, в том числе тромбоэмболию легочной артерии, злокачественные новообразования и застойную сердечную недостаточность [21]. Наличие неинфекционного дифференциального диагноза обычно подозревается только после неэффективности антибактериальной терапии с вытекающими отсюда рисками, связанными с нелеченным, потенциально опасным для жизни небактериальным заболеванием [22].И наоборот, отсрочка лечения антибиотиками более чем на 4–8 часов после госпитализации связана с повышением смертности [23]. Следовательно, как быстрая диагностика ВП, так и точная дифференциация от вирусных респираторных заболеваний и неинфекционных причин имеют важное терапевтическое и прогностическое значение [24].

2.1. История болезни

При первоначальном диагнозе пациенту, жалующемуся на острые респираторные симптомы или лихорадку, необходимо установить правильный диагноз на основании клинических проявлений (анамнез и физикальное обследование) и лабораторных исследований (например.g., количество клеток крови, рентгенограмма грудной клетки, С-реактивный белок, прокальцитонин и т. д.), которые доступны в амбулаторной практике. Это требует знания эпидемиологии респираторных инфекций в данной географической области, а также чувствительности и специфичности истории болезни и физических признаков аномалий при диагностике пневмонии [18].

Врачи первичного звена часто сталкиваются с пациентами с неспецифическими конституциональными симптомами (например, недомоганием, лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, анорексией) или респираторными симптомами (напр.g., кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка), и должны установить предполагаемый диагноз на основе своих знаний местной эпидемиологии острых респираторных инфекций и основных данных, полученных из истории болезни и физического обследования. К сожалению, клинические проявления при поступлении плохо различают внебольничную пневмонию и другие причины респираторных заболеваний (см. Дифференциальный диагноз в таблице 1). Отношение правдоподобия (LR) для этих результатов находится в диапазоне от 1 до 3, что бесполезно для подтверждения диагноза пневмонии (Таблица 2) [25-29].В общем, наличие или отсутствие ранее существовавших заболеваний, респираторных или конституциональных симптомов не оказывает существенного влияния на вероятность пневмонии.

В пяти исследованиях, проведенных в отделениях неотложной помощи, оценивались характеристики отдельных пунктов истории болезни при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых пациентов [25–29]. В каждом из этих исследований эталоном для диагностики пневмонии был новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с клиническим мониторингом или без него в течение одного месяца.Таблица 2 суммирует отношения правдоподобия, связанные с основными клиническими данными, полученными из анамнеза, включая общие проявления, ранее существовавшие заболевания и респираторные симптомы. Различия в результатах частично отражают различия в критериях отбора для каждого исследования. Например, рентгенограммы грудной клетки были получены для всех пациентов с острым кашлем в одном исследовании [25], в то время как в других исследованиях рентгенограммы грудной клетки были получены только тогда, когда врач скорой помощи предварительно определил в них необходимость, часто для подтверждения или исключения подозреваемого диагноза пневмонии. [26-29].Последний подход обеспечивает более тщательно отобранную популяцию пациентов с острыми респираторными жалобами, которые могут изменить измеренные характеристики тестов отдельных клинических результатов. Таким образом, распространенность пневмонии в исследуемых популяциях варьировала от 2,6% [25] до 38,3% [26].

В истории болезни нет отдельных пунктов, наличие или отсутствие которых уменьшило бы или увеличило вероятность заболевания в достаточной степени, чтобы исключить или подтвердить диагноз пневмонии без получения рентгенограммы грудной клетки [18,20].Хотя наличие лихорадки, сопутствующих заболеваний, деменции или иммуносупрессии в анамнезе могут быть полезными, они не являются подтверждающими, особенно с учетом обычно низкой распространенности пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи (2-5%) [1-3]. Например, когда предполагаемая распространенность пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи составляет около 2-3%, наличие субъективной лихорадки (LR ⁺ = 1,3-2,1) имело положительную прогностическую ценность (PPV) в диапазоне от 2,6% до 6,2%. [25,28,29], что отражает низкую распространенность пневмонии в амбулаторных условиях.Между тем, наличие грыжи грыжи или ринореи (LR ⁺ = 0,5-0,7) в том же контексте имело положительную прогностическую ценность в диапазоне от 1,0% до 2,1% [25,29].

29 и COPD

Лекарственное средство Заболевания легких

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика взрослых пациентов с внебольничной пневмонией в системе первичной медико-санитарной помощи.

━

2

934 934

3,5

Таблица 2.

Прогностическая ценность клинических проявлений (симптомов и признаков), связанных с диагностикой внебольничной пневмонии у взрослых (LR ⁺ ) [25–29 ].

LR ⁺ : положительное отношение правдоподобия пневмонии (чувствительность / специфичность 1). HR: частота сердечных сокращений, RR: частота дыхания, T: температура. Нормальные показатели жизненно важных функций: частота сердечных сокращений <100 уд / мин, частота дыхания <20 вдохов / мин и температура <37.8 ° С. Н.С.: результат незначительный.

2.2. Физический осмотр

Влияние аномалий жизненно важных функций (например, тахикардия, тахипноэ, лихорадка) или результатов исследования легких (например, снижение шума дыхания, бронхофония, тупость при перкуссии, хрипы, потрескивания) на вероятность пневмонии зависит от разреза. значение off для определения аномального результата. Например, частота дыхания более 20 вдохов / мин имела LR ⁺ от 1,2 до 1,3 [26,29], тогда как частота дыхания более 25 вдохов / мин имела LR ⁺ , равную 1.От 5 до 3,4 [25,28] (Таблица 2). Когда предполагаемая распространенность пневмонии в службах первичной медико-санитарной помощи составляет около 2-3%, наличие хрипов при легочном обследовании (LR ⁺ = 1,6-2,7) имело положительную прогностическую ценность в диапазоне от 3,2% до 8,1% [25-29 ]. Напротив, два исследования показали, что нормальная частота сердечных сокращений (ниже 100 уд / мин) без лихорадки (температура <37,8 ° C) и тахипноэ (частота дыхания <20 вдохов / мин) значительно снижает вероятность внебольничной пневмонии ( LR ^— = 0.18), что снижает вероятность пневмонии более чем в пять раз [26,29].

В чилийском исследовании [29] основными клиническими предикторами пневмонии были лихорадка (≥38 ° C), тахипноэ (≥20 вдохов / мин), спутанность сознания, ортопноэ, цианоз, тупость при перкуссии, бронхофония, хрипы и кислород. насыщение менее 90% воздухом для дыхания (LR ⁺ : от 2,0 до 9,5). Напротив, боль в горле, насморк, нормальные показатели жизнедеятельности и аускультация легких без клинических отклонений встречались реже у пациентов с окончательным диагнозом пневмония (LR ⁺ : 0.3-0,5). В отличие от других исследований, Saldías et al. изучили некоторые комбинации симптомов и признаков, показывающие, что значительно увеличивает предварительную вероятность. Комбинация клинических переменных увеличивает вероятность пневмонии, например наличие лихорадки и тахипноэ, связанных с ортопноэ, тупости при перкуссии, потрескивания или сатурации кислорода ниже 90% (LR ⁺ : 4,9–14,7). В то же время вероятность пневмонии очень мала у пациентов с респираторными симптомами и нормальными жизненно важными показателями и аускультацией легких (LR ⁺ : 0.1).

Таким образом, отдельные симптомы и признаки при поступлении плохо различают внебольничную пневмонию и другие причины респираторных заболеваний [13,18,20]. Таким образом, у 10-20% амбулаторных пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей требуется рентгенография [19]. Рентгенография может диагностировать пневмонию в случаях наличия легочных инфильтратов и дифференцировать пневмонию от других состояний, которые могут проявляться схожими симптомами (например, острый бронхит или грипп) [2,3].Кроме того, результаты могут указывать на конкретную этиологию (например, абсцесс легкого, инфекцию туберкулеза), выявлять сопутствующие состояния (например, обструкцию бронхов, плевральный выпот, новообразования) и оценивать тяжесть заболевания (например, многодолевые или двусторонние инфильтраты, быстрое прогрессирование заболевания). инфильтраты, плевральный выпот) [6,8]. Хотя рентгенография грудной клетки часто используется для диагностики пневмонии, мало что известно о влиянии рентгенографии на оценку вероятности пневмонии врачами общей практики и на изменения в ведении пациентов [18,20].Рентгенография грудной клетки считается золотым стандартом диагностики пневмонии; однако мы не знаем его чувствительности и специфичности, и у нас есть ограниченные данные о клинических последствиях ложноположительных и ложноотрицательных результатов [18]. В отсутствие эмпирических данных решение о проведении рентгенографии грудной клетки должно основываться на мнении экспертов при поиске стратегий для оптимизации баланса между вредом и пользой [16,17].

2.3. Клинические суждения и руководящие принципы принятия решений

Хотя врачи часто планируют диагностические и лабораторные обследования с учетом распространенности заболевания и его оценки вероятности в обследуемой популяции, диагностический порог профессионалов значительно варьируется, даже когда они сталкиваются с аналогичными клиническими ситуациями [30 , 31].Поскольку прогностическая ценность отдельных признаков и симптомов для диагностики пневмонии относительно низка, для решения этой проблемы были разработаны некоторые правила прогнозирования или руководящие принципы принятия решений, включающие наличие или отсутствие конкретных клинических результатов, предназначенных для руководства клиницистами при ведении пациенты с похожими клиническими особенностями [18,20]. В литературе мы находим несколько протоколов или правил принятия решений, которые разработаны специально, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в оценке взрослых пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей (таблица 3) [25-29,32-34].Таким образом, в клинических рекомендациях врачам первичного звена часто рекомендуется запрашивать рентгенографию грудной клетки у пациентов с респираторными симптомами на основе некоторых из этих правил принятия решений, чтобы оптимизировать уход за пациентом [16,17,35].

Таблица 3.

Правила клинического прогнозирования пневмонии, диагностированной с помощью рентгенографии грудной клетки в амбулаторных условиях [25-28,32-34].

Правила прогнозирования, основанные на клинической информации, были разработаны для поддержки диагностики пневмонии и помогают ограничить использование дорогостоящих диагностических тестов [36,37]. Однако эти правила прогнозирования необходимо проверить в условиях первичной медико-санитарной помощи.Было разработано несколько правил клинического прогнозирования для прогнозирования пневмонии у взрослых, но они не превосходили клинических суждений при прогнозировании пневмонии в амбулаторных условиях [20,36,37]. Таким образом, сочетание анамнеза и результатов физикального обследования при поступлении лишь умеренно увеличивает вероятность пневмонии. Таким образом, клинические рекомендации подтверждают необходимость рентгенографии грудной клетки для подтверждения всех диагнозов внебольничной пневмонии [16,17,35].

В двух правилах прогнозирования, описанных Diehr et al.[25] и Heckerling et al. [28], предварительная вероятность пневмонии корректируется в зависимости от наличия или отсутствия определенных специфических симптомов. В то время как другое правило, описанное Singal et al. [27], был разработан с использованием анализа логистической регрессии и обеспечивает вероятность пневмонии от 4% (отсутствие симптомов и признаков) до 49% (наличие кашля, лихорадки и хрипов). С другой стороны, Gennis et al. [26] предложили делать рентгенограмму грудной клетки пациентам с подозрением на ВП и изменением каких-либо жизненно важных функций (частота сердечных сокращений более 100 уд / мин, частота дыхания более 20 вдохов / мин или температура выше 37.8 ° С). Melbye et al [32], González Ortiz et al. [33] и Hospstaken et al. [34] предложили модель логистической регрессии для диагностики пневмонии на основе клинических и лабораторных переменных.

В двух проспективных исследованиях изучалась прогностическая ценность клинического суждения и четыре клинических прогностических правила при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых [37,38]. Emerman et al. [37] сравнили суждение врача об использовании рентгенограммы грудной клетки для диагностики пневмонии с правилами принятия решения, разработанными Диром, Сингалом, Хекерлингом и Геннисом в отделении неотложной помощи и амбулаторной медицинской клинике крупной городской клинической больницы.Распространенность пневмонии в этом исследовании составляла 7%, они обнаружили, что клиническая оценка позволила уменьшить количество ненужных рентгенограмм грудной клетки лучше, чем четыре прогностических правила (LR ^— = 0,25, 95% ДИ: от 0,09 до 0,61), в то время как клиническая оценка позволили повысить вероятность пневмонии примерно до 13% (LR ⁺ = 2,0, 95% ДИ: от 1,5 до 2,4), что привело бы к необходимости проведения множества ненужных рентгенографических исследований. Среди четырех проверенных правил прогнозирования применение рентгеновского излучения только для пациентов с аномальными жизненными показателями, рекомендованное Gennis et al.[26] имели более высокую диагностическую ценность с LR ⁺ , равным 2,6 (95% ДИ: от 1,6 до 3,7), что снизило бы на 40% необходимость ненужных рентгенографических исследований, но не позволило бы выявить 38% пневмоний, подтвержденных радиологическими исследованиями. (LR ^— = 0,50, 95% ДИ: от 0,27 до 0,78 по сравнению с LR ^— = 0,18 в исходном исследовании Gennis et al.) [34]. Чувствительность решения врача (86%) превышала чувствительность всех четырех правил принятия решения (62-76%), но более высокая специфичность и точность двух правил принятия решения [26,28] предполагали, что они могут иметь значение при оценке пациента. .

Saldías et al. [29,38] показали, что клинический диагноз пневмонии, поставленный врачами отделения неотложной помощи, имеет лучшую чувствительность (диапазон: 75-83%), чем специфичность (диапазон: 47-83%), и лучшую отрицательную прогностическую ценность (NPV) (диапазон : 85-91%), чем PPV (диапазон: 36-70%) (Таблица 4). Фактически, менее опытный врач скорой помощи имел более низкие PPV и специфичность по сравнению с терапевтами и врачами по респираторным заболеваниям (таблица 5). Вероятность изменить первоначальный диагноз пневмонии или положительное отношение правдоподобия у трех врачей неотложной помощи находилось в пределах 1.5 и 4.8. Подобные результаты были описаны Wipf et al. [39], которые определили точность различных маневров физического обследования при диагностике пневмонии и сравнили надежность этих маневров между тремя исследователями. Авторы пришли к выводу, что клинические данные, исследованные при обследовании грудной клетки, не подтверждают и не исключают с уверенностью диагноз пневмонии, а степень согласия между наблюдателями сильно варьировала для разных результатов физикального обследования.

Таблица 4.

Прогностическая ценность клинического суждения и четыре прогностических правила в диагностика внебольничной пневмонии у взрослых [38].

Примечание: 95% ДИ: доверительный интервал 95%, PPV: положительная прогностическая ценность; NPV: отрицательная прогностическая ценность. * p <0,05 по сравнению с клинической оценкой.

Таблица 5.

Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (PPV), отрицательная прогностическая ценность (NPV) и положительное отношение правдоподобия (LR ⁺ ) для клинической диагностики внебольничной пневмонии [29].

Примечание. Врачи A и B были специалистами по внутренним болезням и респираторным заболеваниям более пяти лет профессиональной практики. Врач C был специалистом по неотложной медицине с менее чем трехлетним опытом клинической практики.

Либерман и др.[40] оценивали надежность заключения врачей относительно наличия пневмонии у взрослых пациентов с острыми респираторными симптомами только на основе клинической оценки по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки. Заключения врачей о пневмонии имели чувствительность 74% (95% ДИ 49-90%), специфичность 84% (95% ДИ 78-88%), NPV 97% (95% ДИ 94-99%). и PPV только 27% (95% ДИ 16–42%). Они пришли к выводу, что способность врачей отрицать рентгенологически подтвержденную пневмонию путем клинической оценки у взрослых пациентов с лихорадочной инфекцией дыхательных путей была хорошей, но их способность успешно предсказать это состояние была низкой.

В другом исследовании, проведенном в двух отделениях неотложной помощи в Мадриде, Испания; Gonzalez et al. [33] показали, что клиническая оценка имеет низкую чувствительность для диагностики пневмонии (45%) с умеренным PPV (80%). Чувствительность и специфичность клинического диагноза пневмонии, установленного врачами скорой медицинской помощи, были аналогичными или немного выше по сравнению с четырьмя клиническими прогностическими правилами, описанными в литературе [37,38]. Площадь под кривой (AUC) клинического суждения и правила клинического решения, описанного Diehr et al.для диагностики пневмонии были аналогичными (AUC = 0,79 и 0,75 соответственно), и оба были выше, чем описанные Heckerling (AUC = 0,70), Singal (AUC = 0,70) и Gennis et al. (AUC = 0,67) [38].

Таким образом, клинические данные (анамнез и физикальное обследование) имеют лишь умеренную чувствительность и специфичность для диагностики пневмонии у иммунокомпетентных взрослых пациентов с лихорадкой или респираторными симптомами в условиях амбулаторного лечения (таблица 6). Ни одно из правил принятия решений, описанных в литературе, не превосходило клинических суждений при диагностике пневмонии, однако ни одно исследование не изучало его реальный вклад в оценку и ведение пациентов с респираторными симптомами или лихорадкой в ​​службах первичной медико-санитарной помощи.

Таблица 6.

Прогнозируемый значение клинической оценки при диагностике внебольничной пневмонии у взрослых [29,37,39-41].

Примечание: PPV: положительная прогностическая ценность, NPV: отрицательная прогностическая ценность, LR: отношение правдоподобия.

2.4. Биомаркеры и диагностика инфекций нижних дыхательных путей

Многочисленные неинфекционные процессы могут вызывать респираторные симптомы и новые легочные инфильтраты с системными воспалительными признаками и симптомами, которые можно легко спутать с бактериальной пневмонией (Таблица 1).Как правило, окраска по Граму респираторного секрета часто недоступна или ее трудно оценить, а отчеты о микробиологических культурах занимают не менее 24-48 часов. Отрицательный результат посева мокроты или крови у пациента с подозрением на внебольничную пневмонию не исключает возможности тяжелой инфекции нижних дыхательных путей [41]. Учитывая эти области неопределенности в принятии клинических решений, были предприняты согласованные усилия по разработке надежных и практичных биомаркеров для диагностики, прогнозирования риска и лечения ВП.Чтобы быть полезным в повседневной клинической практике, биомаркер должен предоставлять дополнительную действенную информацию — которая еще не доступна стандартными методами — которая выполняет по крайней мере одно или несколько из следующего: a) помогает в установлении быстрого и надежного диагноза; б) Дает указание на прогноз; c) Выбирает тех пациентов, которым с наибольшей вероятностью поможет конкретное вмешательство; г) Отражает эффективность или неэффективность конкретных вмешательств.

Полезность биомаркеров для диагностики инфекций нижних дыхательных путей (ИДПТ) и выявления конкретных заболеваний среди ИДПТ (например,ж., острый бронхит, грипп, обострение ХОБЛ, пневмония) до сих пор вызывает разногласия.

2.4.1. C-реактивный белок

Некоторые наблюдательные исследования показывают, что C-реактивный белок (CRP) может играть определенную роль в идентификации пациентов с внебольничной пневмонией. Almirall et al. обнаружили значительно более высокие значения CRP у взрослых пациентов с подтвержденной ВП по сравнению со здоровым контролем и с подозрением на ВП [42]. Flanders et al. оценили СРБ как возможное средство дифференциальной диагностики 168 взрослых с острым кашлем менее трех недель [43].Уровни CRP коррелировали с наличием пневмонии, но не с ее тяжестью. Уровень CRP в сыворотке выше 40 мг / л имел чувствительность 70% и специфичность 90% для выявления пневмонии. Holm et al. подтвердили низкую чувствительность (73%) и специфичность (65%) сывороточного СРБ в дифференциальной диагностике ИДПТ [44]. Авторы пришли к выводу, что только очень высокие уровни CRP (> 100 мг / л) могут использоваться в качестве индикатора наличия CAP. Соответственно, Stolz et al. показали, что специфичность CRP при пороговом значении 100 мг / л для прогнозирования подтвержденной радиологически пневмонии достигает 91.2% [45].

Falk et al. [46] оценили диагностическую ценность СРБ в отделениях первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи с точки зрения определения или исключения ВП. Было включено восемь исследований с участием 2194 пациентов. Средняя распространенность ВП составила 14,6% (диапазон 5–89%). При пороговом значении CRP менее 20 мг / л объединенный положительный LR ⁺ составлял 2,1 (95% ДИ 1,8–2,4), а объединенный отрицательный LR ^– составлял 0,33 (95% ДИ 0,25–0,43). В заключение, CRP может иметь значение для исключения диагноза ВП в ситуациях, когда вероятность пневмонии превышает 10%, как правило, в отделениях неотложной помощи.Однако в службах первичной медико-санитарной помощи дополнительное диагностическое тестирование с СРБ вряд ли изменит вероятность ВП в достаточной степени, чтобы изменить последующие управленческие решения, такие как назначение антибиотиков или направление в больницу.

2.4.2. Прокальцитонин

Прокальцитонин (ПКТ) представляет собой белок из 116 аминокислот, предшественник кальцитонина, который физиологически продуцируется С-клетками щитовидной железы после внутриклеточной обработки прогормона. Период полувыведения ПКТ составляет около 20-24 часов, а концентрация в плазме у здоровых людей обычно ниже 0.1 мкг / л. В некоторых исследованиях прокальцитонин не является значимым маркером ВП [47, 48]. Однако более поздняя оценка роли высокочувствительных измерений CRP и PCT показала лучшую дискриминационную ценность этих биомаркеров по сравнению с клиническими признаками [49]. Диагностическая точность клинических признаков и симптомов и ряда лабораторных маркеров была оценена у 545 пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей, поступивших в отделение неотложной помощи. Площадь под кривой клинической модели, включая лихорадку, кашель, выделение мокроты, аномальную аускультацию грудной клетки и одышку, составляла 0.79 (95% ДИ 0,75-0,83). Объединение значений прокальцитонина и высокочувствительного С-реактивного белка вместе увеличило AUC до 0,92 (95% ДИ, 0,89–0,94), что было значительно лучше, чем AUC для ПКТ, СРБ и только клинических признаков и симптомов. Вклад ПКТ в диагностическую надежность был значительно больше, чем вклад СРБ, который, в свою очередь, работал лучше, чем общее количество лейкоцитов. Клинические критерии, такие как выделение мокроты и физикальное обследование с аускультацией грудной клетки, были плохими предикторами для диагноза ВП.Для прогнозирования бактериемии у ПКТ также была более высокая AUC (0,85, 95% ДИ 0,80-0,91) по сравнению с CRP (0,71, 95% ДИ 0,62-0,80; p = 0,01), количество лейкоцитов (0,68, 95% ДИ 0,59-0,77. ; p = 0,002) и повышенной температуры тела (0,46, 95% ДИ 0,37-0,56; p <0,001). Дополнительная ценность биомаркера ПКТ как инструмента принятия клинических решений была подтверждена в нескольких исследованиях, связанных с измерением ПКТ [50-57].

Уровни циркулирующего гормона-предшественника ПКТ, происходящего в основном из тканей, не относящихся к щитовидной железе, могут в несколько тысяч раз превышать норму при различных воспалительных состояниях, но особенно при бактериальной инфекции [54].При дифференциации бактериальной инфекции от неинфекционных причин воспаления у госпитализированных пациентов метаанализ показал, что ПКТ был более чувствительным (85% против 78%) и более специфичным (83% против 60%) по сравнению с CRP. ПКТ также оказался более чувствительным (92% против 86%) при дифференцировании бактериальной этиологии и вирусной этиологии [55].

ПКТ и вентилятор-ассоциированная пневмония: Полезность уровней ПКТ для улучшения ранней диагностики вентиляционно-ассоциированной пневмонии (ВАП) оценивалась в различных исследованиях.Из-за использования разных пороговых значений результаты не были согласованными [56-58]. Рамирес и др. сообщают о когортном исследовании с последовательным измерением ПКТ и СРБ у хорошо охарактеризованных пациентов с ВАП [59]. Результаты этого исследования показали, что уровни ПКТ и СРБ в плазме были статистически выше у пациентов с подтвержденной ВАП, причем ПКТ является более точным маркером. Комбинация упрощенной клинической оценки легочной инфекции (CPIS) и сывороточного ПКТ позволила исключить все ложноположительные диагнозы ВАП, что привело к 100% специфичности.

2.4.3. Растворимый запускающий рецептор, экспрессируемый миелоидными клетками

Растворимый запускающий рецептор, экспрессируемый миелоидными клетками-1 (sTREM), был предложен в качестве еще одного потенциально полезного диагностического инструмента для CAP и VAP [58, 60-62]. STREM активируется микробными продуктами, он точно идентифицирует бактериальную или грибковую пневмонию в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) пациентов с механической вентиляцией легких и превосходит в этом отношении клинические данные или другие лабораторные показатели.Однако такое вмешательство нецелесообразно при обычном уходе за пациентами с внебольничной пневмонией. В этих условиях измерение растворимого запускающего рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках-1 в плазме или сыворотке, оказалось бесполезным в качестве ориентира ни для этиологии, ни для исхода [61].

В первом исследовании 148 пациентов, страдающих подозрением на ВП или ВАП и получающих искусственную вентиляцию легких, sTREM оценивался в ЖБАЛ, и его уровни были лучшим предиктором бактериальной инфекции, чем уровни CPIS, TNF-альфа и IL-1 [58] .Авторы также проанализировали поведение ПКТ и не нашли никакой роли этого биомаркера в идентификации пневмонии. Другая группа оценила наличие sTREM в конденсате выдыхаемого аппарата ИВЛ (EVC) и в жидкости БАЛ у 23 пациентов, у которых клинически подозревалась ВАП [60]. В отличие от первого сообщения, sTREM-1 был обнаружен в ЖБАЛ всех 14 субъектов с ВАП, но также и у 8 из 9 субъектов без пневмонии, а уровни sTREM не различались у субъектов с ВАП по сравнению с субъектами без пневмонии.Однако sTREM-1 был обнаружен в EVC у 11 из 14 пациентов с VAP, но только у 1 из 9 пациентов без VAP, и был значительно выше у пациентов с пневмонией. Другое исследование склонно исключать ценность обнаружения sTREM при БАЛ как полезного инструмента в диагностике ВАП [62]. В это исследование было включено 105 последовательных пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких и перенесших БАЛ. Из них 19 пациентов (18,1%) соответствовали определенным микробиологическим критериям бактериального или грибкового ВАП. Весь проведенный статистический анализ показал, что измерение sTREM-1 уступало клиническим параметрам для диагностики ВАП.

У пациентов с внебольничной пневмонией традиционные критерии инфекции, основанные на клинических признаках и симптомах, системах клинической оценки и общих воспалительных показателях (например, лейкоцитоз, лихорадка, посев мокроты и крови), часто имеют ограниченное клиническое значение и остаются ненадежное руководство по диагностике инфекций нижних дыхательных путей. Прокальцитонин превосходит другие обычно используемые маркеры по своей специфичности в отношении бактериальной инфекции, что позволяет исключить альтернативные диагнозы, в основном как указание на необходимость антибактериальной терапии [63–65].Таким образом, его можно рассматривать как диагностический и прогностический тест. Он более точно соответствует критериям полезности, чем другие биомаркеры-кандидаты, такие как C-реактивный белок, который скорее является неспецифическим маркером острофазового воспаления, и провоспалительные цитокины, такие как уровни IL-6 в плазме, которые сильно варьируют, их сложно измерить и отсутствие специфичности для системной инфекции.

2.5. Пневмония у пожилых людей

Клинические проявления пневмонии у пожилых людей могут быть незаметными, без типичных острых симптомов, наблюдаемых у молодых людей.Riquelme et al. [66] сообщили о первоначальной клинической картине 101 пожилого пациента с ВП (средний возраст 78 лет; 66,3% мужчины), которые были госпитализированы в учебную больницу на 1000 коек в Барселоне, Испания. Наиболее часто наблюдаемыми симптомами были одышка (72,3%), кашель (66,3%), лихорадка (63,4%), астения (57,4%), гнойная мокрота (51,5%), анорексия (49,5%), изменение психического статуса (44,6%). и плевритная боль в груди (33,7%). Классическая триада симптомов пневмонии — кашель, одышка и лихорадка — наблюдалась только у 30.7% этих пациентов пожилого возраста. У 19 пациентов (18,8%) не было кашля, гнойной мокроты или плевритной боли в груди. В проспективном исследовании [67], предназначенном для оценки клинических характеристик 503 пожилых пациентов (средний возраст 76,3 года; 63,4% мужчин), поступивших по поводу ВП в 16 больниц по всей Испании, наиболее часто наблюдаемыми симптомами были кашель (80,9%), лихорадка. (75,5%), одышка (69,8%), выделение мокроты (65,8%), озноб (53,1%), плевритная боль в груди (43,3%), астения (38,6%) и изменение психического статуса (25,1%).8%). Типичный набор симптомов пневмонии (кашель, гнойная мокрота и плевральная боль) отмечен только у 152 пациентов (30,2%). Metlay et al. [68] изучали влияние возраста на симптомы при поступлении у 1812 пациентов с ВП. Кашель, одышка и плевритная боль в груди были значительно реже среди пожилых пациентов, чем среди более молодых пациентов (81,7% против 87,8%, 68,8% против 73,9% и 31,6% против 53,3% соответственно). После учета демографических характеристик пациентов, сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания у пожилых пациентов было значительно меньше респираторных симптомов, чем у более молодых пациентов (оценка респираторных симптомов 7.21 против 9,79 соответственно; р <0,01). В другом исследовании изменение психического статуса и отсутствие лихорадки чаще наблюдались у пациентов старше 80 лет, чем у пациентов моложе 80 лет (21,0% против 10,7%; p <0,001 и 32,1% против 21,9%; p <0,001 соответственно). Эти результаты согласуются с данными Saldías et al. исследование [69], в котором сообщалось о более высокой частоте одышки и спутанности сознания (71% против 53%; p <0,001 и 28% против 8%; p <0,001, соответственно), но о более низкой частоте лихорадки, озноба и плеврита. боль у пожилых пациентов (63% vs.76%; р = 0,007, 21% против 41%; р <0,001 и 12% против 32%; p <0,001 соответственно). По сравнению со взрослыми в возрасте до 65 лет, госпитализированными по поводу ВП в тот же период, следующие клинические признаки были более распространены среди пожилого населения: наличие сопутствующей патологии, одышка, снижение уровня сознания, подозрение на аспирацию, гипоксемия и высокий уровень азота мочевины в сыворотке крови. поступление в больницу. У пожилых людей чаще поступали в отделения промежуточной и интенсивной терапии (47.7% против 29,2%, p <0,001), а продолжительность пребывания в больнице была больше (10,6 против 8,6 дней, p = 0,03). Многодолевое рентгенологическое поражение, плевральный выпот, частота госпитальных осложнений и потребность в искусственной вентиляции легких были одинаковыми в обеих группах, но смертность, как в стационаре, так и через 30 дней наблюдения, была выше среди пожилых людей (9,8% vs. 3,2%; p = 0,03 и 13,1% против 4,8%; p = 0,02 соответственно). Кроме того, было высказано предположение, что местная воспалительная реакция на инфекцию легких снижается у пожилых людей, что приводит к меньшему кашлю и выделению мокроты [70].Системная воспалительная реакция (например, лихорадка, лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка в сыворотке) также снижается из-за снижения выработки цитокинов. Тем не менее, снижение уровня интерлейкина-6 (IL-6), наиболее распространенного медиатора лихорадки, не достигло статистической значимости в исследовании, в котором измерялись уровни IL-6 у 59 пожилых пациентов и 21 пациента более молодого возраста с ВП (211,6 против 284,5). пг / мл соответственно) [71]. Напротив, тахипноэ остается распространенным явлением и, по-видимому, является чувствительным индикатором инфекции нижних дыхательных путей у пожилых людей [69,72].Измененное психическое состояние, спутанность сознания, внезапное снижение функциональной физической работоспособности и декомпенсация коморбидности могут быть единственными симптомами инфекции (включая пневмонию) у пожилых людей [66]. Клиницисты должны помнить об этих симптомах, чтобы избежать задержки с установлением диагноза и началом антибактериальной терапии.

2.6. Рекомендация

Клинический диагноз пневмонии без радиологического подтверждения не имеет специфичности, поскольку клинические признаки (анамнез и физикальное обследование) не позволяют дифференцировать пациента с пневмонией от других острых респираторных заболеваний (например,г., инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, бронхиолит, грипп). Диагноз пневмонии, основанный исключительно на клинических критериях, также затруднен из-за большой вариабельности способности обнаруживать очаговые признаки при обследовании грудной клетки у разных исследователей. Пневмония остается прежде всего клиническим диагнозом. Однако симптомы инфекции нижних дыхательных путей, включая лихорадку, кашель, гнойную мокроту, одышку и плевритную боль в груди, а также клинические признаки лихорадки, тахипноэ, тахикардии, гипоксемии и аускультативных признаков консолидации, не являются уникальными для пневмонии.

Хотя большинство пациентов с ВП может быть успешно вылечено в сообществе их терапевтом без дополнительных исследований, отличить ВП от других причин респираторных симптомов и признаков может быть сложно, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, хроническая легочная недостаточность. заболевание, или ХОБЛ усложняют клиническую картину. Пожилые люди могут представлять собой особенно сложную диагностическую проблему, поскольку у них чаще наблюдаются неспецифические или атипичные симптомы и признаки.Поэтому для подтверждения клинического подозрения на пневмонию обычно требуются рентгенограммы грудной клетки: история болезни и физикальное обследование предполагают наличие инфекции нижних дыхательных путей, но диагноз устанавливается, когда на рентгенограмме грудной клетки демонстрируется наличие новых инфильтратов легких.

3. Прогноз пневмонии

3.1. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии у взрослых пациентов

После постановки диагноза внебольничной пневмонии сочетание анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований может помочь оценить краткосрочный риск торпидного развития или смерти, а также психосоциальное состояние пациента. характеристики, определить соответствующий участок лечения [6,16,17,32].Эти решения, включая необходимость парентеральной терапии и поддерживающей терапии, в конечном итоге связаны с решением о госпитализации пациента.

Широкий спектр степени тяжести у пациентов, обращающихся в амбулаторное учреждение, объясняет широкие различия в показателях летальности от пневмонии, о которых сообщается в национальной и международной литературе в различных клинических контекстах [1,4,6,8]. Таким образом, взрослые пациенты с пневмонией без факторов риска, получающие лечение в амбулаторных условиях, имеют низкий риск смертности (1-2%), повышающийся до 5-15% у пациентов с сопутствующими заболеваниями или специфическими факторами риска, которые поступают в стационарное отделение, и повышается до 20- 50% среди поступивших в отделение интенсивной терапии.Оценка степени тяжести позволяет нам определить место оказания помощи (амбулаторное или стационарное: палата общего профиля, отделение промежуточной помощи или интенсивная терапия), расширение лабораторного и микробиологического обследования, охват эмпирическим лечением антибиотиками, маршрут и продолжительность лечения, а также уровень медицинский и сестринский уход, требующийся в конкретном случае. Признание пациентов с низким риском осложнений, которые можно лечить в амбулаторных условиях, значительно снизило бы затраты на здравоохранение, минимизируя риски, без ущерба для развития и прогноза пациентов с ВП [73].Показатели госпитализации взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, о которых сообщается в литературе, значительно различаются, что позволяет предположить, что врачи не используют единые критерии для оценки риска заболеваемости и смертности пациентов. Сообщалось, что врачи первичной медико-санитарной помощи часто переоценивают риск осложнений и смерти у пациентов с ВП, что приводит к госпитализации значительного числа пациентов с низким риском [74]. Стратификация пациентов по риску должна помочь уменьшить эту изменчивость и улучшить решение о госпитализации и эффективное с точки зрения затрат лечение заболевания.

3.2. Клинические, рентгенографические и лабораторные прогностические факторы при внебольничной пневмонии

В многочисленных исследованиях изучались факторы риска госпитализации или госпитализации, связанные с осложненным клиническим течением или плохим прогнозом у пациентов с ВП, особенно связанные с больничной или краткосрочной летальностью [6,16, 17,69]. Однофакторные исследования описали более 40 клинических и лабораторных параметров, связанных со смертностью [6,36,69,75-77]. Однако независимая связь с краткосрочным риском смерти или частотой госпитальных осложнений была обнаружена только для некоторых клинических переменных с помощью многомерного анализа.

Чтобы облегчить работу с краткосрочными прогностическими факторами при пневмонии, их удобно сгруппировать по различным категориям: a) Социально-демографические факторы: возраст, пол, происхождение, этническая принадлежность, социальные факторы; б) Клинический анамнез: предшествующее заболевание, иммуносупрессия, изменение психического статуса, лихорадка, кашель, выделение мокроты, одышка, озноб, боль в груди; в) Физикальное обследование: тахикардия, гипотензия, тахипноэ, гипотермия, гипертермия, спутанность сознания или отклонения при исследовании легких; г) Рентгенограмма грудной клетки: многодолевые или двусторонние легочные инфильтраты, кавитация или плевральный выпот; д) Лабораторные исследования: гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, повышенный уровень азота мочевины крови, анемия, лейкопения, лейкоцитоз, гипоальбуминемия, гипергликемия и повышенные биомаркеры воспаления; е) Микробиологические исследования: бактериемическая пневмония, легочная инфекция пневмококком, анаэробными, атипичными микроорганизмами, грамотрицательными палочками или S.aureus [6].

Возраст: Несколько исследований продемонстрировали связь между экстремальным возрастом (ниже одного года и старше 65 лет) и риском смерти в больнице [4-6,14,23,78,79,82,83]. Внебольничная пневмония у пожилых людей обычно проявляется атипичными или неспецифическими симптомами (например, спутанность сознания, анорексия, аритмии, застойная сердечная недостаточность), затрудняя диагностический процесс и откладывая специфическое лечение, что отрицательно сказывается на прогнозе пациентов [14,66,69 , 70].Отсутствие лихорадки, прострации, множественных сопутствующих заболеваний, нарушений питания и помещения в лечебные учреждения являются плохими прогностическими факторами у пожилых [14,66,72]. Однако, основываясь на данных клинических исследований, нет причин, поддерживающих использование различных клинических переменных для оценки степени тяжести у пожилых людей.

Коморбидность: Наличие ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний с двигательной дисфункцией или деменцией, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы), рака, иммуносупрессии, хронической почечной недостаточности, алкоголизма, недоедания и хронических заболеваний. Заболевания печени связаны с повышенной госпитальной летальностью у взрослых пациентов с пневмонией [6,69,75-77,83,85].Однако вклад различных сопутствующих заболеваний в тяжесть внебольничной пневмонии у взрослых установить сложно из-за отсутствия единообразия в определении хронических заболеваний в различных исследованиях и проблем стратификации по степени тяжести различных сопутствующих заболеваний. Это может частично объяснить низкую прогностическую силу конкретных сопутствующих заболеваний как факторов риска смерти в многомерном анализе, несмотря на то, что большое количество исследований продемонстрировало его важность в одномерном анализе.

Частота дыхания: Независимо от возраста пациента, наличие тахипноэ является одним из самых надежных индикаторов тяжести пневмонии при однофакторном и многофакторном анализе [6,69,75-77,79,81-83,86 , 87]. Существует линейная зависимость между частотой дыхания и смертностью у пациентов с пневмонией, но в клинической практике рекомендуется, чтобы частота дыхания выше 20 вдохов / мин считалась надежным признаком тяжести у пациентов с пневмонией.

Психический статус: Измененный психический статус был идентифицирован как независимый фактор риска смерти в нескольких исследованиях, в том числе среди пожилых людей [6,14,66,69,72,79,82]. Однако определение измененного психического статуса варьировалось в разных исследованиях, что затрудняло их интеграцию в качестве прогностического фактора. Несмотря на это, количественные или качественные нарушения сознания являются отличным предиктором прогноза у пациентов с внебольничной пневмонией.

Артериальное давление: Систолическая гипотензия (САД <90 мм рт. Ст.) Или низкое диастолическое артериальное давление (ДАД ≤ 60 мм рт. , 69,75-82,84].В отделении интенсивной терапии наличие септического шока или длительной систолической гипотензии более 12 часов, которая не улучшается при адекватном замещении объема и / или назначении вазопрессоров, является еще одним признаком плохого прогноза.

Оксигенация : Гипоксемия и введение кислорода с FiO ₂ ≥ 0,5 для поддержания адекватной оксигенации тканей или применение ПДКВ являются индикаторами плохого прогноза [6,78,79,83]. Тяжелая острая дыхательная недостаточность и необходимость искусственной вентиляции легких при поступлении в реанимацию или во время пребывания в больнице также являются прогностическими факторами смертности.Наличие гипоксемии или гиперкапнии должно быть немедленно устранено и является определяющим фактором при принятии решения о госпитализации в конкретном случае.

Рентгенография грудной клетки : Двустороннее или многодолевое помутнение легких, быстрое прогрессирование легочных инфильтратов в течение 72 часов, наличие кавитации или плеврального выпота — плохие прогностические факторы, связанные с госпитальными осложнениями и краткосрочной смертностью [6,74-77,82 -84]. Выполнение серийных рентгенограмм грудной клетки для оценки клинического развития госпитализированных пациентов с пневмонией не рекомендуется вне отделения интенсивной терапии, если нет клинических данных, указывающих на неэффективность лечения или осложнения.

Количество лейкоцитов: Наличие лейкопении (менее 4000 лейкоцитов на мм ³ ) или лейкоцитоза (более 20000 лейкоцитов на мм ³ ) при поступлении в больницу было связано с высокой летальностью при однофакторном анализе. Однако результаты многомерного анализа противоречивы и позволяют предположить, что лейкопения может быть лучшим предиктором смертности [6,79].

Функция почек: Высокий уровень азота мочевины крови при поступлении в больницу был признан плохим прогностическим фактором у пациентов с внебольничной пневмонией в однофакторном и многомерном анализе, что, вероятно, отражает ухудшение тканевой перфузии [6,69,75 -77, 79,81,82].Важно подчеркнуть, что основными прогностическими лабораторными тестами, измеряемыми при поступлении у госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, являются газы артериальной крови и измерение уремии.

Микробиология: Бактериемическая пневмония с положительным посевом крови имеет в два-три раза больший риск смерти [6,75-77,83]. Пневмония, вызванная грамотрицательными бактериями, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa , как правило, имеет больше осложнений в процессе эволюции и увеличивает летальность [6,83].Легочная инфекция, вызываемая Legionella spp , является частой причиной тяжелой пневмонии и госпитализации в отделение интенсивной терапии, о чем особенно сообщалось в Европе. Однако клинико-рентгенологические признаки не позволили дифференцировать различные этиологические агенты пневмонии; Таким образом, поздняя микробиологическая информация не была полезной для оценки степени тяжести отдельного пациента при поступлении в больницу или в контексте внимания со стороны служб первичной медико-санитарной помощи (амбулаторных клиник или отделений неотложной помощи).Тем не менее, микробиологические тесты полезны для оценки степени тяжести и выбора противомикробной терапии у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

3.3. Клинические правила прогнозирования для оценки тяжести пациента с пневмонией

Оценка тяжести пациента с пневмонией зависит от опыта клинициста, который, как сообщается, часто недооценивает серьезность заболевания [78]. Ни один прогностический фактор не является достаточно чувствительным и специфичным для прогнозирования развития отдельного пациента.Таким образом, в медицинской литературе описаны несколько прогностических показателей, которые помогут клиницисту идентифицировать пациентов с внебольничной пневмонией, которые имеют низкий или высокий риск осложнений и / или смерти в ходе эволюции (Таблица 7) [76,79-82] . Нет o

Внебольничная пневмония (ВП) | Оппортунистическая инфекция у взрослых и подростков

Эпидемиология

Бактериальные респираторные заболевания, включая синусит, бронхит, отит и пневмонию, являются одними из наиболее частых инфекционных осложнений у пациентов с ВИЧ, возникающих с повышенной частотой при подсчете всех Т-лимфоцитов CD4 (CD4). ¹ В этой главе основное внимание будет уделено диагностике, профилактике и лечению бактериальной внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с ВИЧ.

В целом, хотя данные ограничены, внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких, не отличаются по микробиологии, клиническому течению, лечению или профилактике у людей с ВИЧ по сравнению с людьми без ВИЧ с аналогичными сопутствующими заболеваниями, не связанными с ВИЧ. Поэтому они не будут рассматриваться в данном руководстве.

Бактериальная пневмония — частая причина ВИЧ-ассоциированной заболеваемости. Рецидивирующая пневмония, рассматриваемая как два или более эпизода в течение 1 года, является заболеванием, определяющим СПИД. С появлением комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) заболеваемость бактериальной пневмонией у людей с ВИЧ постепенно снизилась. ^2-7 В одном исследовании заболеваемость бактериальной пневмонией снизилась с 22,7 эпизодов на 100 человеко-лет до введения АРТ до 9,1 эпизодов на 100 человеко-лет к 1997 году после введения АРТ.С тех пор заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ в развитых странах продолжала снижаться. В исследовании «Стратегическое время антиретровирусного лечения» (START) частота серьезных бактериальных инфекций в целом составила 0,87 на 100 человеко-лет, и примерно 40% этих инфекций были вызваны бактериальной пневмонией. ⁴ Рецидивирующая бактериальная пневмония как заболевание, определяющее СПИД, также менее часто встречается у лиц, получающих АРТ; однако точную частоту этого заболевания трудно оценить, поскольку данные эпиднадзора не собираются систематически, как для других оппортунистических инфекций.