Гиперпластический полип прямой кишки что это такое: Гиперпластический полип толстой кишки: что это такое, лечение

нужно ли удалять, лечение, микровезикулярный тип, морфологическая картина, зубчатый, слизистой, формирующийся

Гиперпластический полип толстой кишки — что это такое, симптомы и причины заболевания каковы, нужно знать каждому человеку, т.к. патология может спровоцировать опасные последствия. Существует ряд разновидностей новообразования, большинство из них считается предраковым состоянием.

Особенности патологии, классификация и виды

Образование полипа сопряжено с разрастанием эпителиальных клеток. Такие новообразования кишечника могут достигать 3 см в диаметре, они состоят из тела, ножки и основания. Чаще всего полип формируется на воспаленной слизистой оболочке, поэтому нередко сопровождает другие патологические процессы.

Подобные новообразования имеют доброкачественную форму, но при благоприятных условиях существуют риски малигнизации.

По численности

Выделяют множественные и единичные новообразования.

Первые характеризуются небольшими размерами и располагаются чаще всего в прямой кишке, занимая практически всю поверхность слизистой оболочки.

Единичные полипы достигают 2-3 см в диаметре и могут формироваться практически в любом отделе органа.

По форме новообразования

Выделяют такие формы новообразований:

1. Аденоматозные. Подразделяются еще на 3 дополнительных вида. Первый — тубулярный. Новообразования, располагающиеся на поверхности слизистой оболочки, плоские и плотные по структуре, имеют розоватый оттенок и склонны к злокачественному перерождению. Второй вид — ворсинчатые полипы толстой кишки, состоят из множественных разрастаний и сосудов. Третий подтип — тубулярно-ворсинчатый. Характеризуется гипертрофированной слизистой с наличием признаков вышеуказанных подвидов. Такая форма считается смешанной.
2. Гамартромные — возникают на фоне аномалий развития слизистой оболочки органа.
3. Воспалительные — такая форма часто возникает при длительном течении заболеваний, которые переходят в хроническую стадию.
4. Гиперлазиогенные — похожи на цветную капусту, чаще встречаются на слизистой желудка.

Гиперпластические полипы сигмовидной кишки

Подобные новообразования препятствуют нормальной работе сигмовидной кишки, которая выполняет несколько функций: участвует в процессах всасывания витаминов и способствует первичному формированию каловых масс. Полип способствует расширению просвета органа, часто имеет доброкачественный характер и не превышает 1-2 см в диаметре.

Механизмы развития и причины

Причиной возникновения подобных новообразований является ряд факторов: врожденных и приобретенных. В группу риска входят люди, у которых ближайшие родственники имели полипы кишечника.

Провоцирующие факторы:

1. Злоупотребление вредной пищей. Люди, предпочитающие фастфуд, жирные, жареные блюда, маринады и обилие приправ, входят в группу риска. Повышают вероятность возникновения новообразований кишечника алкогольные напитки.
2. Хронические патологии ЖКТ. Наличие гастрита, панкреатита, воспаления кишечника, болезни Крона, язвенного колита, холецистита и гепатита повышает риск возникновения новообразований и опухолей, в т. ч. злокачественного характера.
3. Нарушения стула. Спровоцировать подобного рода патологические процессы могут частые запоры, которые способствуют интоксикации организма.
4. Эмоциональная нестабильность и большое количество стрессов. Люди, подверженные тревожным расстройствам, чаще других сталкиваются с заболеваниями толстого кишечника, т.к. страдает иммунная система человека.

В группу риска также входят:

• люди с ожирением;
• курящие;
• работники вредного производства.

Полипозом нередко страдают люди, практикующие нетрадиционные виды секса, провоцирующие механическое травмирование прямой кишки.

Клинические проявления и методы исследования

Наросты на толстой кишке хоть и таят в себе угрозу трансформации в злокачественную опухоль, часто протекают бессимптомно. По мере разрастания возникают боли во время акта дефекации, нарушение стула: могут чередоваться поносы и запоры. Из прямой кишки нередко появляются выделения разного характера, они могут быть слизистыми, кровяными, гнойными.

Часто человек жалуется на зуд в области ануса и слабость, которая сопряжена с развитием анемии, связанной с внутренними кровотечениями. Ткани доброкачественной опухоли могут разрастаться, в результате чего возникает механическая непроходимость.

В выявлении полипоза важна дифференциальная диагностика, которая дает возможность отличить доброкачественное новообразование от ряда других заболеваний, аналогичных по клинической картине, например парапроктита, сигмоидита, язвенного колита. Главным способом исследования является применение колоноскопа (трансанальной диагностики). При этом через анальное отверстие вводится эндоскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние слизистых оболочек всех отделов кишечника.

С помощью колоноскопа на начальных стадиях можно определить признаки дисплазии, при необходимости есть возможность произвести биопсию — забор тканей с пораженного участка для исключения наличия атипичных клеток.

В зону исследования входят части ободочной кишки и сигмовидного отдела.

Дополнительно также применяют:

1. Ирригоскопию. Процедура основана на введении в прямую кишку бариевой взвеси для дальнейшей диагностики с помощью рентгена. Такой способ исследования уступает колоноскопии в информативности.
2. КТ. Компьютерная томография дает возможность определить размер новообразования и дополнительные патологические изменения.
3. Анализ кала. Позволяет выявить скрытую кровь, присутствие гноя и слизи.
4. Анализ крови. Используется для определения общего состояния организма, при этом нередко опускается уровень гемоглобина, возрастает количество лейкоцитов.
5. УЗИ с помощью ректального датчика. Позволяет выявить первичные изменения в структуре слизистой оболочки.

Тактика лечения и восстановительный период

Медикаменты для устранения полипов неэффективны, основной способ лечения — операция. При этом используют современные методы лапароскопии, которые позволяют быстро и безопасно удалить нарост. В ходе вмешательства нередко используют колоноскоп, который дает возможность провести операцию без проколов и разрезов. После удаления нароста рану прижигают лазером или коагулируют током для предотвращения кровотечения.

В период восстановления показана строгая диета, слабительные медикаменты и антибактериальная терапия. Для устранения болей после операции назначают спазмолитики.

Особенности питания и народные методы лечения

При наличии проблемы важно отказаться от продуктов, способствующих развитию запоров. Для этого из меню исключают макароны, хлеб и жирные блюда. Рацион обогащают вегетарианскими супами, киселями, кашами, тушеными овощами. Питание должно быть щадящим, не менее 4 раз в день, не допускаются большие порции.

Из народных средств полезны противовоспалительные отвары на основе ромашки, душицы, календулы и зверобоя. Во время лечения можно принимать настой прополиса, а также овсяный кисель.

удаление, лечение, симптомы и виды

Полип ободочной кишки – это выпирающее новообразование на стенке прямой кишки. Как правило, этот вырост доброкачественный, но врачи рекомендуют его удаление. У данной патологии высокий риск перерождения в раковую опухоль. Поражение наростами ободочного отдела кишечника врачи классифицируют как предраковое состояние.

С проблемой может столкнуться не только взрослый, но и ребёнок. У детей в 80% случаев заболевания новообразования рассасываются сами собой. Группу риска по заболеванию составляют мужчины с проблемами пищеварения в возрасте от 40 до 60 лет.

Общие сведения о заболевании

Полипоз ободочной кишки имеет код по МКБ-10 К63.5. Наросты в ободочной кишке по форме напоминают грибы, шарики, веточки. Наросты имеют тонкую ножку или широкое основание. Их количество в ободочном отделе кишечника может быть различным. В размерах полипы бывают от 0,5 до 10 см. Крупные выросты напоминают аденому.

Кишечные новообразования принято классифицировать на единичные, очаговые и множественные.

Из нисходящей ободочной кишки патология может распространять выросты на мочевыводящий канал. Часто встречается распространение патогенного процесса в толстой и двенадцатиперстной кишке.

Структура полипов

Диаметр тела нароста обычно составляет 1-2 см. В редких случаях полип вырастает до 6-10 см. Нарост формируется в слизистом слое, поэтому его структуру составляют клетки, очень похожие на клетки слизистых оболочек.

Слизистый полип на стенке кишечника

Виды полипов ободочной кишки

Анатомическая классификация предполагает выделять такие виды образований в ободочном отделе кишечника, как:

• Аденоматозный – это гладкое распространённое новообразование, переход которого в злокачественный недуг очень велик. Данная разновидность часто сопровождается образованием множественных кист.
• Диффузный (тотальный полипоз) – вид патологии, характерный признак которой – обширные кровоточащие очаги наростов. Признаками этой разновидности недуга являются отёки, кожная сыпь и появление пигментных пятен, часто сопровождается выпадением волос и изменением структуры ногтей. Медицинская статистика свидетельствует о том, что данная форма болезни часто передаётся от родителей к детям.
• Ювенильный – детский вариант кишечной патологии. По форме такой вырост напоминает виноградную гроздь. Цвет таких выростов светлее, чем слизистая оболочка, а в их структуре обнаруживаются стромы.
• Ворсинчатый – новообразование с бархатистым покрытием и дольчатой структурой. В 90% случаев патология трансформируется в онкологию. Её распространённость составляет 5% от всех случаев кишечных опухолей.
• Множественные – при их разрастании может образоваться непроходимость кишечника и инвагинация. Эта разновидность является генетически обусловленной. Клиническая статистика свидетельствует, что множественные полипы образуются как следствие незаконченной терапии или несоблюдения клинических рекомендаций при других патологиях желудочно-кишечного тракта.
• Одиночный – полип, состоящий из эпителиальных, железистых и железисто-ворсинчатых клеток. Примером этой разновидности являются клинический гиперпластический тип образования и фиброзные анальные опухоли. Отличительной особенностью данного типа полипов является длительное отсутствие симптоматики патогенного процесса в кишечнике, что не позволяет начать лечить заболевание на ранних стадиях.
• Гиперпластический вид – мелкие множественные выросты конусообразной формы, располагающиеся очагами на стенках кишечника. Они состоят из клеток, которые похожи на клетки слизистого слоя организма человека.

Разновидности полипов

Симптоматика

Начальные стадии образования нароста в поперечно-ободочной кишке проходят бессимптомно. У пациентов наличие выростов обнаруживается случайно при проведении эндоскопии, поводом для которой послужил другой медицинский диагноз.

Кроме того, ранняя постановка правильного диагноза осложняется тем, что клиническая картина при данной патологии имеет много общего с другими заболеваниями пищеварительного тракта. Симптомы патогенного процесса появляются вместе с активным размножением и ростом полипов. Пациент отмечает:

• боли в животе;
• чередование запоров и жидкого стула;
• слабость;
• тенденция к снижению веса;
• наличие в каловых массах слизи и кровянистых примесей;
• болевой симптом во время опорожнения кишечника;
• наступление облегчения и стихание болевого синдрома после дефекации;
• внутреннее кровотечение и анемию;
• физическое истощение организма;
• постоянное ощущение переполненности кишечника;
• при разрастании выростов кожа возле анального отверстия становится влажной, появляется зуд.

Причины патологии

Этиология заболевания до сих пор до конца не изучена. Этим объясняется слабая разработанность терапевтических мер и способов предупреждения развития недуга. Провоцирующими факторами считают:

• хронические проблемы в работе желудочно-кишечного тракта;
• частые запоры;
• стремительное старение слизистой оболочки;
• гастриты в анамнезе;
• малоподвижный образ жизни, сидячая работа;
• склонность к употреблению спиртных напитков;
• табакокурение;
• неправильное питание, при котором человек ест много мяса и мало клетчатки;
• избыточная масса тела, склонность к перееданию;
• эндокринные патологии и нарушенный гормональный фон;
• генетическая предрасположенность к возникновению лимфангиом.

Диагностика заболевания

Для постановки точного диагноза врач проводит комплексное обследование. Пациенту назначаются следующие процедуры и анализы:

• УЗИ;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия и эндоскопическая диагностика;
• КТ и МРТ;
• рентгенография;
• бактериологические исследования биологического материала;
• гистология;
• биопсия.

Самыми информативными диагностическими методами являются колоноскопия и рентгенография. Указанные методы позволяют отличить полипоз ободочного отдела кишечника от других патологий желудочно-кишечного тракта.

Лечение патологии

Игнорировать признаки наличия проблемного новообразования в ободочном отделе кишечника опасно. Для предупреждения развития онкологии необходимы терапевтические меры и удаление нароста. При определении оздоровительных мероприятий надо исходить из признаков болезни.

Операция

Оперативное вмешательство сегодня считается самым действенным и щадящим способом избавления от множественного полипоза восходящей ободочной кишки. Операцию выполняют с помощью колоноскопии, которая предполагает воздействие на полипы с целью их удаления высокочастотным током.

Методика проведения оперативного вмешательства заключается в следующем:

1. Во избежание повреждения стенки кишечника ножка или основание полипа сжимаются специальными медицинскими зажимами. При этом врач должен удостовериться в том, что слизистая оболочка кишечника, несмотря на новообразования, остаётся подвижной.
2. Выполнение перфорирования. Небольшие полипы отрезаются в одно действие. Удаление крупных наростов выполняется через отрезание частей выроста.
3. Удалённый полип отправляют на гистологическую экспертизу.

Если полипоз тотальный, то в качестве способа избавления от него выбирается коагуляция. Хирургия одиночных выростов выполняется посредством колотомии и резекции. В случае обширного поражения хирургические манипуляции проводятся в 2 или 3 этапа с интервалом в 2-3 дня.

Если после операции полипы появляются снова, пациенту делают выскабливание проблемного отдела кишечника с полным удалением слизистого слоя.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение – дополнительная мера к хирургическому удалению полипов. Она позволяет предупредить возможные осложнения: возникновение воспалительного процесса, инфицирование тканей. Кроме того, приём специальных препаратов улучшает работу иммунной системы.

У некоторых пациентов имеются противопоказания к проведению операции. Так, к примеру, эндоскопию не рекомендуется делать при кровоточивости полипов или если выросты располагаются не на тонких ножках, а на толстых основаниях. В этом случае врачи назначают сильнодействующие препараты, направленные на разрушение клеток полипа.

Последний этап лечения – соблюдение щадящей диеты и систематическое посещение врача в рамках диспансерного учета для контроля состояния кишечника. Женщинам, столкнувшимся с полипозом ободочного участка кишечника, назначается курс приёма гормональных таблеток на 6-12 месяцев.

Полипоз поперечной ободочной кишки – крайне неприятная патология. Так как риск её развития повышается с возрастом, людям после 50 лет рекомендуется периодически проходить обследование пищеварительного тракта с целью обнаружения отклонения от нормы и купирования патогенного процесса на ранних стадиях.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

что это и почему возникает

Существует несколько разновидностей доброкачественных образований в кишечнике. Гиперпластический полип толстой кишки – что это такое, знают, в основном, люди старше 50 лет с ожирением 3-4 степени. Коварное заболевание способно возникнуть и раньше, если человек невнимательно относится к питанию и здоровью.

Полип прямой кишки возникает в результате активного размножения клеток тканей. Это доброкачественное, небольшое образование, выступающее в просвет органа.

Виды наростов на стенках кишечника

Для классификации полипов в прямой кишке используют общую картину гистологии, оценивают опасность перерождения в злокачественную опухоль:

• гиперпластические образования – никогда не развиваются самостоятельно, без сопутствующих заболеваний. Часто формируются под действием язвенного колита, характеризуются разрастанием верхних стенок кишки;
• аденоматозные полипы – опасные образования, которые склонны к быстрому увеличению и перерождению в опухоль. Формируются из желез или ворсинок кишечника;
• ювенильные наросты – достигают 2 см в диаметре, располагаются на длинной ножке и похожи на кисты. В опухоли не перерождаются.

Образование из одного полипа другого – невозможный процесс, так как природа их возникновения различна.

Причины появления новообразований

Для формирования гиперпластического полипа толстой кишки существует несколько причин:

• Генетика. Риск повышается до 50%, если у близких родственников была такая же патология.
• Воспаления. Кишечные вирусы, инфекции или травмы, спровоцировавшие процесс.
• Хронические запоры. Регулярные, многолетние рецидивы забивают кишечник, запускают множество деструктивных процессов.
• Низкая физическая активность и вредные привычки. Алкоголь и курение разрушают клетки ЖКТ. Переедание также относится к этому пункту.
• Постоянные стрессы. Эмоциональная нестабильность, психические расстройства и впечатлительность приводят к нарушениям в работе кишечника.
• Слабый иммунитет. До 2/3 части иммунной системы представлено клетками флоры ЖКТ.
• Гормональные сбои и инфекционные процессы. Причем вирусы могут поражать не только ЖКТ, но и другие органы.
• Особенности питания. Калорийная пища, низкое содержание растительных продуктов и повышенное потребление животных белков вызывает запоры и загрязнения, отчего может развиваться гиперпластический полип толстой кишки.

Возрастной фактор при развитии болезни имеет огромное значение. Связано это частично с тем, что в процессе старения каждый из описанных пунктов так или иначе начинает относиться к человеку.

Тревожные сигналы образования полипов

Сначала гиперпластические полипы толстой кишки себя проявляют незначительными нарушениями, которые незаметны пациенту, но постепенно они доставляют ощутимый дискомфорт:

• выделения при дефекации – светлая кровь говорит о низком расположении нароста – чем она темнее, тем выше локализация поражения;
• анализ крови показывает сниженный гемоглобин;
• болезненность и жжение в области кишечника – наблюдается после употребления препаратов с ферментами;
• в процессе дефекации возникает дискомфорт – приходится сильнее тужиться, чувствуется жжение и боль;
• в области живота наблюдается болезненность – сбоку, под ребрами, справа, или даже в заднем проходе. Исчезает дискомфорт сразу же после похода в туалет.

При подозрении на гиперпластический полип толстой кишки, необходимо пройти обследование.

Правила диагностики гиперпластических новообразований

Диагностика начинается с обращения к доктору. Проводят пальпацию, а потом направляют пациента на сдачу анализов – кала, крови. Используют средства инструментальной диагностики:

• колоноскопия – введение зонда в кишечник, который детально передает информацию о состоянии органа. Параллельно можно взять анализ ткани для биопсии;
• ирригоскопия – в прямую кишку вводится аппарат для снимков стенок кишечника;
• капсульная эндоскопия – человек принимает таблетки, в которых содержатся микрокамеры, позволяющие наблюдать за кишечником;
• МРТ – метод неинвазивной диагностики, при котором можно определить точное положение наростов (отображение на снимках в трехмерном положении).

После выявления гиперпластических полипов в толстой кишке назначается лечение.

Терапия гиперпластических наростов

Гиперпластическое новообразование практически никогда не перерождается в онкологию, но для профилактики неприятных ощущений его рекомендуют удалять.

Факт! После удаления наросты могут образоваться вновь в еще большем количестве.

Удалить образование можно инвазивным и неинвазимным путем. В качестве второго назначаются нестероидные лекарства от воспалительных процессов. При образовании нескольких полипов они сокращают их численность, уменьшают размер.

Для инвазивного вмешательства используют метод полипэктомии – образование удаляют, отрезав его от ножки специальной петлей, введенной в кишечник вместе с эндоскопом.

Кишечная резекция проводится при увеличенных размерах новообразований или после рецидива.

Народные средства от полипов

Избавиться от гиперпластических разрастаний можно, используя народные средства, но применять их можно после консультации с доктором. Некоторые типы новообразований удалить натуральными лекарствами не получится. Вот самые популярные рецепты:

• Настой из репешка. Обладает противовоспалительным и рассасывающим действием. Заваривают 2 ст. л. сушеной травы в стакане кипятка (98-99 градусов). Настаивают отвар 60 минут, принимают по трети стакана трижды в день. Курс лечения – не менее 1 месяца, после него необходим перерыв и повторное обследование.

• Отвар калины. Собирают ягоду вдали от трасс, в период с сентября по октябрь. Первые заморозки делают ягоды сочнее и полезнее. Готовят из 2 ст. л. высушенной или 3 ложек свежей ягоды. Заваривают 300 мл горячей воды, настаивать нужно 15-20 минут. Каждый день готовят новую порцию, а полученный напиток выпивают в 3 приема перед едой.
• Чистотел. В свежем виде трава обладает ядовитыми свойствами, при сборе урожая нужно избегать попадания в глаза и на слизистые оболочки. Когда трава подсохнет, из нее готовят полезные отвары. На 1 ст. л. сухого продукта берут стакан кипятка. Проваривают 15 минут на среднем огне, остужают и процеживают. Принимать нужно по 2 ложки дважды в день.

• Клизмы с чистотелом. Лечебное вещество применяют постепенно. Первый раз берут литр воды и 1 ч. л. сока свежего чистотела. Ставят клизмы каждый день (15 суток подряд). Потом следует семидневный перерыв. На втором цикле делают раствор из 1 ст. л. сока и литра воды. Опять ставят 15 клизм 1 раз в день с аналогичным перерывом и приступают к повтору второго этапа.

Понять, что народные рецепты работают, можно по сокращению признаков гиперпластического полипа: улучшается процесс дефекации, боли беспокоят реже или полностью проходят, в кале больше не обнаруживается кровь.

Профилактика рецидивов полипоза

Предотвратить появление новых образований можно, но не на 100%. Некоторые процессы в организме развиваются бурно, внезапно и без возможности остановки.

Помните! Максимальный риск рецидива наблюдается в первые 2 года после удаления гиперпластических наростов.

Пациент наблюдается каждые полгода у врача, проходит необходимые инструментальные обследования. Для предотвращения болезни рекомендуется облегченная диета с минимумом животных жиров, ежедневная гимнастика и отказ от вредных привычек.

Пациентам старше 45-50 лет советуют принимать витаминно-минеральные комплексы, богатые антиоксидантами. Они предотвращают нарушения и мутации клеток.

Гиперпластические полипы в кишечнике – неопасное состояние организма, но для профилактики онкологии и других серьезных болезней их рекомендуется удалять в момент обнаружения.

Гиперпластический полип: что это такое?

Онкологи считают аденоматозные полипы, образованные эпителиальной мета- и дисплазией, истинными, а гиперпластические полипы определяются как псевдополипы или полиповидные образования, появление которых связано с очаговой гиперплазией (повышенной пролиферацией) клеток ростового слоя эпителий слизистой оболочки.

Хотя точный механизм наследования еще не определен, но, как показывает клиническая практика, как минимум 5% причин гиперпластических полипов лежат в генетически обусловленной предрасположенности.

Но, в основном, этиология появления таких полипов связана с воспалительными заболеваниями полых органов и структур ЖКТ. Гиперпластический полиэзофаг, на который приходится 8-12% случаев полипов желудочно-кишечного тракта, чаще всего возникает при хроническом воспалении его слизистой оболочки (эзофагит) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Первичная локализация — верхняя часть пищевода и область сердечного сфинктера.

Эпителиально-гиперпластические полипы желудка могут образовываться при любой форме гастрита, в первую очередь атрофическом, гипертрофическом или гиперпластическом, аутоиммунном воспалении слизистой оболочки желудка, язве желудка, а также при наличии пищевой аллергии.Полипы мягкие, имеют ножку, выступают в просвет желудка, наиболее частым местом их расположения являются кардиальный, пилорический и антральный отделы.

Среди причин такой довольно редкой патологии, как гиперпластический полип двенадцатиперстной кишки, чаще всего локализующийся в ее луковице, гастроэнтерологи отмечают дуоденит или рефлюкс-гастрит. При холецистите, патологиях желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни, а также заболеваниях печени (с нарушением синтеза желчных кислот) связывают гиперпластический полип желчного пузыря.

Наиболее частой локализацией очаговой гиперплазии у пожилых пациентов является толстый кишечник и, соответственно: гиперпластические полипы толстого кишечника (проктологи называют его метапластическим), толстой кишки, являющейся отделом толстой кишки, а также слепой кишки. Чаще всего они сопровождают энтероколит, язвенный колит и болезнь Крона. Полипы бывают разных размеров (в среднем 2-5 мм) и формы, могут находиться на тонкой ножке или выступать в кишечник за счет возвышения на довольно широком основании.Читайте также — Полипы толстой кишки

В мочевом пузыре образование гиперпластического полипа может быть спровоцировано застоем мочи, хроническим циститом, мочекаменной болезнью, простатитом. Урологи даже выделяют хроническую форму полипозного цистита, который после повторной катетеризации мочевого пузыря может развиться у мужчин.

Причинами, по которым у женщин часто развиваются гиперпластические полипы матки, гинекологи объясняют физиологическую специфику ее внутренней слизистой оболочки (эндометрия), которая в детородном возрасте ежемесячно отслаивается и выходит с менструальными выделениями, а затем — разрастанием клеток — восстанавливается .Состояния полипов эндометрия возникают при повышении уровня эстрогенов, воспалительных гинекологических заболеваниях, а также из-за повреждения всех слоев эндометрия из-за его выскабливания при абортах.

Подробнее о полипах другой локализации в гинекологии — Полипы цервикального канала и Полип шейки матки

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Полипы прямой и толстой кишки | Michigan Medicine

Полип — это небольшой рост избыточной ткани, который часто растет на слизистой оболочке толстой кишки, также известной как толстая кишка.Полипы толстой кишки и прямой кишки встречаются примерно у 25 процентов мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше. Не все полипы перерастут в рак, и может пройти много лет, чтобы полип стал злокачественным.

Любой человек может развить полипы прямой кишки и прямой кишки, но люди со следующими факторами риска чаще развиваются:

• Возраст 50 лет и старше
• В семейном анамнезе полипы или рак толстой кишки
• Редкий наследуемый ген, повышающий вероятность развития полипов у людей
• Воспалительное заболевание кишечника, такое как язвенный колит или болезнь Крона
• Диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки
• Употребление табака и алкоголя
• Мало или совсем не упражнения
• Ожирение

Два типа полипов

Полипы бывают двух разных форм: плоские (сидячие) и со стеблем (на ножке).Сесильные полипы встречаются чаще, чем считалось ранее, и их труднее обнаружить при скрининге рака толстой кишки. Они прилегают к поверхности слизистой оболочки толстой кишки, также известной как слизистая оболочка. Маятниковые полипы — это грибовидные тканевые разрастания, которые прикрепляются к поверхности слизистой оболочки толстой кишки длинной тонкой ножкой.

Пять типов полипов

Подавляющее большинство полипов не перерастают в рак. Определенные типы полипов с большей вероятностью перерастут в рак. Удаление полипов во время колоноскопии снижает риск развития рака толстой кишки в будущем.

Наиболее распространенными типами полипов прямой и толстой кишки являются:

Аденоматозная (трубчатая аденома)

Около 70 процентов всех полипов являются аденоматозными, что делает их наиболее распространенным типом полипов толстой кишки. При обнаружении полипа этого типа его проверяют на рак. Лишь небольшой процент действительно становится злокачественным, но почти все злокачественные полипы начинались как аденоматозные. К счастью, процесс превращения этих полипов в рак толстой кишки обычно занимает много лет. При регулярном осмотре их можно найти и удалить до того, как это произойдет.

Гиперпластический

Тип зубчатого полипа. Гиперпластические полипы являются обычными, небольшими и считаются чрезвычайно низким риском превращения в раковые. Обычно любые гиперпластические полипы, обнаруженные в толстой кишке, удаляются и проверяются, чтобы убедиться, что они не злокачественные.

Зубчатый

В зависимости от размера и расположения в толстой кишке зубчатые полипы могут стать злокачественными. Маленькие зубчатые полипы в нижней части толстой кишки, также известные как гиперпластические полипы, редко бывают злокачественными. Более крупные зубчатые полипы, которые обычно плоские (сидячие), трудно обнаружить и расположены в верхней части толстой кишки, являются предраковыми.

Воспалительное

Воспалительные полипы чаще всего возникают у людей с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Эти типы полипов также известны как псевдополипы, потому что они не настоящие полипы, а скорее развиваются как реакция на хроническое воспаление в толстой кишке. Воспалительные полипы доброкачественные и, как правило, не несут риска развития рака толстой кишки.

Ворсинчатая аденома (Tubulovillous Adenoma)

Примерно 15 процентов полипов, обнаруженных при скрининге на рак толстой кишки, представляют собой ворсинчатые или тубуловиллярные аденомы.Этот тип полипа имеет высокий риск стать злокачественным. Обычно они сидячие, что затрудняет их удаление. Более мелкие ворсинчатые полипы аденомы могут быть удалены во время колоноскопии, в то время как более крупные полипы этого типа могут потребовать хирургического вмешательства для полного удаления.

Полипы можно обнаружить и безопасно удалить во время колоноскопии, предотвращая их превращение в рак. Для больших полипов может потребоваться более одного лечения, а у некоторых пациентов может потребоваться операция для полного удаления.Если у вас повышенный риск полипов толстой кишки, поговорите со своим врачом о типах и частоте анализов, которые будут лучше всего для вас.

Что такое сложные полипы?

Сложные полипы (иногда называемые в медицинской литературе «вызывающими полипами») — это полипы, которые обладают одной из следующих характеристик: размером более 2 сантиметров, расположены в неблагоприятном или слишком неподвижном месте для удаления более простыми методами или просто полипы, которые врач, проводящий колоноскопию, не считает возможным удалить безопасно.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием для обсуждения вариантов лечения полипов прямой и толстой кишки, позвоните нам по телефону 888-229-7408.

определение hyperplastic_polyp и синонимы hyperplastic_polyp (английский)

Из Википедии, бесплатная энциклопедия

(перенаправлено с Hyperplastic polyp)

Колоректальный полип представляет собой полип (мясистый рост), возникающий на слизистой оболочке прямой кишки. . ^[1] При отсутствии лечения колоректальные полипы могут перерасти в колоректальный рак. ^[2]

Колоректальные полипы часто классифицируют по их поведению (т.е. доброкачественные или злокачественные) и / или этиологии (например, как следствие воспалительного заболевания кишечника). Они могут быть доброкачественными (например, гиперпластический полип) и предзлокачественными. (например, канальцевая аденома) или злокачественная (например, колоректальная аденокарцинома).

Типы

Наиболее распространенная общая классификация:

• гиперпластический,
• аденоматозный и злокачественный,
• гамартоматозный и
• воспалительный.

Неопластический полип

Новообразование — это ткань, клетки которой утратили нормальную дифференцировку. Это могут быть как доброкачественные новообразования, так и злокачественные новообразования. Злокачественные новообразования могут иметь первичные или вторичные причины.

Неопластические полипы кишечника часто бывают доброкачественными, поэтому их называют аденомами. Аденома — это опухоль из столбчатых клеток или железистой ткани.

Неопластические полипы можно разделить на трубчатые, трубчато-ворсинчатые или ворсинчатые. Все они разбиты на эти категории по гистологии (микроскопическое исследование ткани).

Ворсинчатые подразделения являются наихудшими, так как они обладают наибольшим потенциалом злокачественности. Это связано с тем, что ворсинки выступают в просвет и, следовательно, имеют большую площадь поверхности и, следовательно, больший потенциал для злокачественных изменений.

Гамартоматозный полип

Это наросты, похожие на опухоли, обнаруженные в органах в результате неправильного развития. Обычно они состоят из смеси тканей. Они растут с нормальной скоростью ткани хозяина и редко вызывают такие проблемы, как сжатие.Распространенный пример гамартоматозного поражения — клубничный невус. Гамартоматозные полипы часто обнаруживаются случайно; встречается при таких синдромах, как синдром Пейтца-Егера или синдром ювенильного полипоза.

Синдром Пейтца-Егерса связан с полипами желудочно-кишечного тракта, а также с повышенной пигментацией вокруг губ, половых органов, слизистой оболочки щек стоп и рук. Пациентам часто ставят диагноз Пейтц-Йегер после того, как они поступили в возрасте около 9 лет с инвагинацией. Сами полипы несут в себе небольшой потенциал злокачественности, но из-за потенциально сосуществующих аденом вероятность злокачественного новообразования толстой кишки составляет 15%.

Синдром ювенильного полипоза — это полипы, которые часто появляются у молодых пациентов, поэтому их называют ювенильными. У молодых пациентов обычно наблюдается ректальное кровотечение. Полипы могут быть одиночными или множественными (> 5). Если их несколько, это состояние называется ювенильным полипозом. Это состояние может иметь генетическую связь. Пациентам требуется верхний и нижний эндоскопический скрининг с удалением полипов. Если вы опасаетесь развития аденоматозной ткани, вы можете предложить операцию, а именно колэктомию и илеоректальный анастомоз.

Воспалительный полип

Это полипы, которые связаны с воспалительными состояниями, такими как язвенный колит и болезнь Крона.

Симптомы

Колоректальные полипы обычно не связаны с симптомами. ^[2] Когда они возникают, симптомы включают ректальное кровотечение, кровавый стул, боль в животе и утомляемость. ^[2] Может произойти изменение привычек кишечника, включая запор и диарею. ^[3] Иногда, если полип достаточно велик, чтобы вызвать непроходимость кишечника, могут возникать тошнота, рвота и сильный запор. ^[3]

Скрининг и диагностика

Колоректальные полипы можно обнаружить с помощью анализа на скрытую кровь в фекалиях, гибкой сигмоидоскопии, колоноскопии, виртуальной колоноскопии, цифрового ректального исследования, бариевой клизмы или камеры с таблетками. ^[3]

Когда полип становится проблемой?

Злокачественный потенциал связан с

• степень дисплазии
• Тип полипа (например, ворсинчатая аденома):
  • Тубулярная аденома: 5% риск рака
  • Тубуловидная аденома: 20% риск рака
  • Ворсинчатая аденома: 40 % риска рака
• Размер полипа:
  • <1 см = <1% риск рака ^{[ цитата необходима ]}
  • 1 см = 10% риск рака ^{[ цитата необходима ]}
  • 2 см = 15% риск рака ^{[ цитата необходима ]}

Обычно это аденома, размер которой больше 0.5 см обработано

Лечение

Полипы можно удалить во время колоноскопии или ректороманоскопии с помощью проволочной петли, которая разрезает ножку полипа и прижигает ее, чтобы предотвратить кровотечение. ^[3] Многие «вызывающие» полипы — большие, плоские и другие аденомы, распространяющиеся в латеральном направлении — могут быть удалены эндоскопически с помощью методов, которые включают в себя инъекцию жидкости под ними, чтобы поднять их и, таким образом, позволить их удалить. Эти методы, когда они могут быть использованы, являются альтернативой гораздо более инвазивной колэктомии. ^[4]

Структура

Полипы бывают либо ножевыми (прикрепляются к стенке кишечника ножкой), либо сидячими (растут прямо из стенки). ^[5]

Дополнительные изображения

Ссылки

Внешние ссылки

Полипы кишечника — симптомы и лечение

Наличие одного или нескольких полипов — распространенный диагноз во время колоноскопии, который всегда вызывает вопросы у пациентов и их семей.

Ведь что означает полип кишечника? Рак полипа? Вам нужна операция по удалению полипа?

Прежде чем подробно объяснять полипы, мы быстро проясним три момента:

• Полипы очень распространены и встречаются более чем у 30% взрослого населения.
• Не все полипы могут превратиться в рак, а для тех, которые могут вылечиться, потребуется много лет, чтобы претерпеть эту трансформацию.
• В настоящее время возможно полное и безопасное удаление полипов.

Полипы кишечника

Что такое полип кишечника?

Полипы — это небольшие бугорки, растущие в лунках, покрытых слизистой оболочкой. Толстая кишка (ободочная кишка) — это основная точка, которая возникает из полипов.Полип кишечника — это доброкачественное новообразование, которое возникает в результате аномального роста клеток слизистой оболочки кишечника. Грубо говоря, это своего рода бородавка в толстой кишке.

Подавляющее большинство полипов доброкачественные и будут оставаться таковыми до конца жизни. Однако, в зависимости от типа полипа (объясненного ниже) существует риск трансформации в рак.

Факторы риска развития полипов кишечника

Факторы риска

• Возраст старше 40 лет
• Воспалительное заболевание кишечника
• Семейная история
• Курение
• Сидячий образ жизни
• Ожирение
• Диета с высоким содержанием насыщенных жиров
• Диета с низким содержанием фруктов, овощей, клетчатки и кальция
• Избыток алкоголя

Какие бывают полипы? Какие полипы могут перерасти в рак?

Существует несколько типов полипов, однако два из них составляют подавляющее большинство:

• Гиперпластический — полипы небольшого размера, обычно располагаются в терминальном отделе толстой кишки (прямая и сигмовидная кишки).Они не способны превратиться в рак
• Аденомы — полипы, которые могут перерасти в рак. Но менее 5% аденом со временем превращаются в злокачественное образование

В среднем аденома превращается в рак не менее семи лет. Важно знать, что большинство видов рака толстой кишки возникает из-за полипа, однако очень мало полипов, которые могут превратиться в рак.

Симптомы полипов кишечника

Большинство полипов имеют небольшой размер и в конечном итоге не вызывают никаких симптомов.Обычно только они обнаруживаются при проведении скрининговых тестов на рак толстой кишки. Более крупные полипы могут вызвать кишечную непроходимость, препятствуя прогрессированию стула, или иметь синяки при прохождении твердого стула, что может привести к кровотечению.

Диагностика полипов кишечника

Диагностика полипов

В настоящее время предпочтительным тестом для диагностики полипов / скрининга рака толстой кишки является колоноскопия — обследование, проводимое с помощью эндоскопа через задний проход. Колоноскопия — это обследование, которое позволяет визуализировать полипы, а также их удаление.

Только невооруженным глазом не отличить аденому от гиперпластического полипа. Поэтому показано удаление любых полипов, диагностированных гистологически (микроскопически).

Аденомы делятся на три группы согласно оценке:

• Тубулярная аденома
• Ворсинчатая аденома
• Тубуло-ворсинчатая аденома

Размер аденоматозных полипов (более 1 см) и большое количество ворсинчатого компонента (более 25%) являются основными факторами риска трансформации в рак.

Обследование на рак толстой кишки рекомендуется всем людям старше 50 лет. Людям, в семейном анамнезе которых есть родственники первой степени родства с раком толстой кишки до 60 лет, следует начинать обследование в возрасте 40 лет.

Лечение полипов кишечника

Удаление полипов

Самый эффективный способ предотвратить рак толстой кишки — это раннее выявление аденоматозных полипов и их удаление до того, как они превратятся в злокачественное образование.

Как было сказано выше, полипы можно удалить колоноскопией сразу после их выявления.Удаление полипов не вызывает боли и обычно не вызывает кровотечений.

В редких случаях полип слишком велик для удаления, и это невозможно сделать через колоноскоп. В этих случаях обычно требуется операция по удалению очага поражения.

Удаление полипов безопасно, частота осложнений составляет менее 1 на 1000 процедур. Наибольший риск — перфорация толстой кишки и кровотечение. Чтобы свести к минимуму риск осложнений, пациенту, чтобы не облегчить кровотечение, не следует принимать такие лекарства, как аспирин, противовоспалительные или антикоагулянты, такие как гепарин или варфарин.

Есть редкие заболевания, генетические заболевания, которые проявляются десятками полипов в пищеварительном тракте даже в молодости, связанные с другими симптомами в различных частях тела. Среди этих синдромов можно отметить:

• Линч
• Гарднер
• Туркот
• Cronkhite-Canada
• Peutz-Jeghers
• Cowden

Колоректальный полип — Infogalactic: ядро ​​планетарных знаний

Колоректальный полип представляет собой полип (мясистый рост), возникающий на слизистой оболочке толстой или прямой кишки. ^[1] При отсутствии лечения колоректальные полипы могут перерасти в колоректальный рак. ^[2]

Колоректальные полипы часто классифицируют по их поведению (т.е. доброкачественные или злокачественные) и / или этиологии (например, как следствие воспалительного заболевания кишечника). Они могут быть доброкачественными (например, гиперпластический полип), предзлокачественными (например, канальцевая аденома) или злокачественными (например, колоректальная аденокарцинома).

Типы

Наиболее распространенная общая классификация:

• гиперпластический,
• неопластические (аденоматозные и злокачественные),
• гамартоматоз и,
• воспалительный.

Гиперпластический полип

Большинство гиперпластических полипов обнаруживаются в дистальных отделах толстой и прямой кишки. ^[3] У них нет злокачественного потенциала, ^[3] , что означает, что они не более склонны, чем нормальная ткань, в конечном итоге стать раком.

Гиперпластические полипы — это зубчатые полипы. Гиперпластические полипы имеют три гистологических образца роста: микровезикулярный, бокаловидный и бедный муцином.

Синдром гиперпластического полипоза — редкое заболевание, которое было определено Всемирной организацией здравоохранения как:

1. Пять или более гиперпластических полипов проксимальнее сигмовидной кишки, с двумя полипами более 10 мм в диаметре; или
2. Любое количество гиперпластических полипов проксимальнее сигмовидной кишки у человека, имеющего родственника первой степени родства и страдающего синдромом гиперпластического полипоза; или
3. Более 30 гиперпластических полипов любого размера в толстой и прямой кишке. ^[4]

Хотя считается, что они не обладают потенциалом злокачественности, было показано, что гиперпластические полипы на правой стороне толстой кишки действительно обладают потенциалом злокачественности. Это происходит в результате множественных мутаций, влияющих на пути восстановления несоответствия ДНК. Таким образом, мутации ДНК во время репликации не восстанавливаются. Это приводит к микросателлитной нестабильности, которая в конечном итоге может привести к злокачественной трансформации полипов на правой стороне толстой кишки.

Неопластический полип

Новообразование — это ткань, клетки которой утратили нормальную дифференцировку.Это могут быть как доброкачественные новообразования, так и злокачественные новообразования. Злокачественные новообразования могут иметь первичные или вторичные причины.

Аденомы

Неопластические полипы кишечника часто бывают доброкачественными, поэтому их называют аденомами. Аденома — это опухоль железистой ткани, которая (пока) не приобрела свойств рака.

Обычные аденомы толстой кишки (колоректальная аденома) — это трубчатые, трубчато-язычные, ворсинчатые и сидячие зубчатые (SSA). ^[3]

Как видно из их названия, сидячие зубчатые и традиционные зубчатые аденомы (TSA) имеют зубчатый вид, и их трудно отличить микроскопически от гиперпластических полипов. ^[3] Тем не менее, это различие важно, поскольку SSA и TSA могут стать злокачественными, ^[4] , а гиперпластические полипы — нет. ^[3]

Подразделение ворсинок связано с наивысшим потенциалом злокачественности, поскольку обычно имеет наибольшую площадь поверхности. (Это потому, что ворсинки выступают в просвет и, следовательно, имеют большую площадь поверхности.) Однако вероятность того, что аденомы ворсинок станут злокачественными, не выше, чем у канальцевых или трубчатых аденом, которые станут злокачественными, если их размеры одинаковы. ^[3]

Гамартоматозный полип

Это наросты, похожие на опухоли, обнаруженные в органах в результате неправильного развития. Обычно они состоят из смеси тканей. Они содержат наполненные слизью железы, ретенционные кисты, обильную соединительную ткань и хроническую клеточную инфильтрацию эозинофилов. ^[5] Они растут с нормальной скоростью ткани хозяина и редко вызывают такие проблемы, как сжатие. Распространенный пример гамартоматозного поражения — клубничный невус.Гамартоматозные полипы часто обнаруживаются случайно; встречается при таких синдромах, как синдром Пейтца-Егера или синдром ювенильного полипоза.

Синдром Пейтца-Егерса связан с полипами желудочно-кишечного тракта, а также с повышенной пигментацией вокруг губ, гениталий, слизистой оболочки щек стоп и рук. Пациентам часто ставят диагноз Пейтц-Йегер после того, как они поступили в возрасте около 9 лет с инвагинацией. Сами полипы несут в себе небольшой потенциал злокачественности, но из-за потенциально сосуществующих аденом вероятность злокачественного новообразования толстой кишки составляет 15%.

Ювенильные полипы — это гамартоматозные полипы, которые часто проявляются в возрасте до двадцати лет, но также могут быть обнаружены у взрослых. Обычно это одиночные полипы в прямой кишке, которые чаще всего проявляются при ректальном кровотечении. Синдром ювенильного полипоза характеризуется наличием более пяти полипов в толстой или прямой кишке, или многочисленных ювенильных полипов в желудочно-кишечном тракте, или любого количества ювенильных полипов у любого человека с семейной историей ювенильного полипоза.Люди с ювенильным полипозом имеют повышенный риск рака толстой кишки. ^[4]

Воспалительный полип

Это полипы, связанные с воспалительными состояниями, такими как язвенный колит и болезнь Крона.

Симптомы

Колоректальные полипы обычно не сопровождаются симптомами. ^[2] Когда они возникают, симптомы включают ректальное кровотечение, кровавый стул, боль в животе и утомляемость. ^[2] Может произойти изменение привычек кишечника, включая запор и диарею. ^[6] Иногда, если полип достаточно велик, чтобы вызвать непроходимость кишечника, могут возникать тошнота, рвота и сильный запор. ^[6]

Скрининг и диагностика

Колоректальные полипы можно обнаружить с помощью анализа фекальной скрытой крови, гибкой ректороманоскопии, колоноскопии, виртуальной колоноскопии, пальцевого ректального исследования, бариевой клизмы или камеры с таблетками. ^[6]

Когда полип становится проблемой?

Злокачественный потенциал связан с

• дисплазия степень
• Тип полипа (напр.грамм. ворсинчатая аденома):
  • Тубулярная аденома: 5% риск рака
  • Тубуловозная аденома: риск рака 20%
  • Ворсинчатая аденома: 40% риск рака
• Размер полипа:

Обычно лечится аденома размером более 0,5 см

Лечение

Полипы можно удалить во время колоноскопии или ректороманоскопии с помощью проволочной петли, которая разрезает ножку полипа и прижигает ее, чтобы предотвратить кровотечение. ^[6] Многие «вызывающие» полипы — большие, плоские и другие аденомы, распространяющиеся в боковом направлении — могут быть удалены эндоскопически с помощью метода, называемого эндоскопической резекцией слизистой оболочки (EMR), которая включает в себя инъекцию жидкости под поражение, чтобы поднять его и тем самым облегчить хирургическое иссечение.Эти методы могут использоваться в качестве альтернативы гораздо более инвазивной колэктомии. ^[7]

Конструкция

Полипы бывают на ножке (прикрепляются к стенке кишечника ножкой) или сидячими (растут прямо из стенки). ^[8]

См. Также

Столик полипа

Дополнительные изображения

• Микровезикулярный гиперпластический полип. Пятно H&E.

• Гиперпластический polyp2.jpg

  Микровезикулярный гиперпластический полип.Пятно H&E.

• Традиционная зубчатая аденома. Пятно H&E.

Список литературы

1. ↑ Сантеро, Майкл; Деннис Ли (2005-03-25). «Симптомы полипа толстой кишки, диагностика и лечение». MedicineNet.com. Проверено 25 октября 2007.
2. ↑ ^{2,0 2,1 2,2} Лерер, Дженифер К. (25 июля 2006 г.). «Колоректальные полипы».MedlinePlus. Проверено 25 октября 2007.
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5} Кумар, Винай (2010). «17 — Полипы». Патологическая основа болезни Роббинса и Котрана (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Saunders / Elsevier. ISBN 978-1-4160-3121-5 .
4. ↑ ^{4.0 4,1 4,2} Stoler, Mark A .; Миллс, Стейси Э .; Картер, Дэррил; Джоэл К. Гринсон; Рейтер, Виктор Э. (2009). Диагностическая хирургическая патология Штернберга . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 0-7817-7942-1 . CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка)
5. ↑ СИНДРОМЫ ГАМАРТОЗНОГО ПОЛИПОЗА, Surg Clin North Am. Авторская рукопись; доступно в PMC 2009 1 августа.
6. ↑ ^{6,0 6,1 6,2 6,3} «Полипы толстой кишки». Клиника Майо. 2007-07-16. Проверено 25 октября 2007.
7. ↑ «Как я это делаю» — Удаление полипов толстой кишки большого или сидячего типа. Брайан Сондерс; Академический институт Святого Марка; Харроу, Миддлсекс, Великобритания. Проверено 9 апреля 2008 г.
8. ↑ Классен, Мейнхард; Г. Н. Дж. Титгат; Чарльз Дж. Лайтдейл (2002). Гастроэнтерологическая эндоскопия . Тиме. п. 303. ISBN 1-58890-013-4 .

Внешние ссылки

Руководство

по полипам: диагностика, лечение и наблюдение за пациентами с колоректальными полипами *

1 АМЕРИКАНСКИЙ ЖУРНАЛ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Vol.95, No. 11, автор: Am. Coll. of Gastroenterology ISSN /00/$20.00 Опубликовано Elsevier Science Inc. PII S (00) ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ Рекомендации по полипам: диагностика, лечение и наблюдение за пациентами с колоректальными полипами * Джон Х. Бонд, доктор медицины, для Американского комитета по параметрам практики Колледж гастроэнтерологии Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр по делам ветеранов Миннеаполиса и Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота ПРЕАМБУЛА Это руководство является пересмотренным руководством, первоначально разработанным и опубликованным в 1993 году (1).Он предназначен для указания предпочтительных подходов к ведению пациентов с колоректальными полипами на основе имеющихся научных данных. В нем не рассматривается скрининг колоректальной неоплазии, тема, которая была рассмотрена в трех последних научно-обоснованных руководствах (2 4). Он также не касается пациентов с известным раком толстой кишки, синдромом наследственного неполипоза колоректального рака или семейным полипозом. Руководства для клинической практики предназначены для того, чтобы предложить предпочтительные подходы к конкретным медицинским проблемам, как установлено путем интерпретации и сопоставления научно обоснованных исследований, полученных из обширного обзора опубликованной литературы.При отсутствии данных, которые выдерживали бы объективную проверку, рекомендация может быть сделана на основе консенсуса экспертов. Рекомендации предназначены для применения в клинической ситуации для всех врачей, независимо от их специальности. Руководства призваны быть гибкими, не обязательно указывать на единственный приемлемый подход, и их следует отличать от стандартов оказания помощи, которые негибки и редко нарушаются. Учитывая широкий диапазон вариантов решения любой проблемы со здоровьем, врач должен выбрать курс, наиболее подходящий для конкретного пациента и представленной клинической ситуации.Эти рекомендации разработаны под эгидой Американского колледжа гастроэнтерологии и его Комитета по параметрам практики. Эти рекомендации также одобрены руководящими советами Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии и Американской ассоциации изучения заболеваний печени. Экспертное заключение запрашивается с самого начала для документа. Руководящие принципы подробно рассматриваются Комитетом с участием опытных врачей и других специалистов в смежных областях.Окончательные рекомендации основаны на данных, доступных на момент подготовки документа, и могут быть обновлены с учетом соответствующих научных разработок в более позднее время. Следующие ниже рекомендации предназначены для взрослых, а не для педиатрических пациентов. * Это руководство является официальным заявлением Американского колледжа гастроэнтерологии. Он также был одобрен Американским обществом гастроэнтерологической эндоскопии и Американской гастроэнтерологической ассоциацией. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Колоректальные полипы гистологически классифицируются как неопластические и неопухолевые.Большинство колоректального рака возникает из-за неопластических аденоматозных полипов (аденом). Аденомы представляют собой моноклональные производные мутировавших эпителиальных стволовых клеток. Простые небольшие (1 см) трубчатые аденомы чрезвычайно распространены и имеют низкий риск злокачественного образования. Лишь немногие приобретают дополнительные генетические изменения, которые заставляют их расти, развивать расширенные гистологические особенности и превращаться в рак. Продвинутые аденомы — это аденомы большего размера (1 см), содержащие заметную ворсинчатую ткань или дисплазию высокой степени.В настоящее время усилия по борьбе с раком толстой кишки в основном сосредоточены на стратегиях надежного обнаружения и удаления запущенных аденом до того, как они станут злокачественными. В целом полип классифицируется как ножчатый или сидячий в зависимости от того, содержит ли он отдельный стебель. Иногда полипы вызывают сильное ректальное кровотечение или, очень редко, симптомы частичной непроходимости кишечника. Большинство полипов представляют собой бессимптомные поражения, обнаруживаемые при скрининге или диагностических исследованиях, проводимых по другим причинам. Колоректальные полипы чрезвычайно распространены в западных странах; они обнаруживаются в 30% аутопсий, проведенных у людей в возрасте 60 лет (5, 6).Главное значение полипов — это их хорошо известная связь с колоректальным раком (7). В настоящее время общепризнано, что большинство (95%) колоректального рака возникает из-за доброкачественных неопластических аденоматозных полипов (аденом). Хотя эта последовательность карциномы аденомы, вероятно, никогда не может быть доказана напрямую, существуют убедительные данные, указывающие на то, что колоректальная неоплазия прогрессирует путем непрерывного процесса от нормальной слизистой оболочки до доброкачественной аденомы и карциномы. Гистологически полипы классифицируются как неопластические (аденомы) или неопухолевые (8, 9).Неопухолевые полипы не обладают потенциалом злокачественности и включают гиперпластические полипы, гамартомы, лимфоидные агрегаты и воспалительные полипы. Неопластические полипы или аденомы обладают злокачественным потенциалом и классифицируются согласно Всемирной организации здравоохранения как тубулярные, тубуловиллярные или ворсинчатые аденомы в зависимости от наличия и объема ворсинчатой ​​ткани (10). Тубулярные аденомы состоят из прямых или разветвленных канальцев диспластической ткани; ворсинчатые аденомы содержат пальцевидные выросты диспластического эпителия.Примерно 70% полипов, удаленных при колоноскопии, являются аденомами (11).

2 3054 Облигация (для АЧГ) AJG Vol. 95, No. 11, 2000 От 70% до 85% из них классифицируются как тубулярные (0,25%, ворсинчатая ткань), 10-25% — тубуловиллярные (25-75%, ворсинчатая ткань) и 5% — ворсинчатые аденомы (75%, ворсинчатая ткань). % 100%, ворсинчатая ткань). Некоторая степень дисплазии существует во всех аденомах. Большинство авторитетных источников рекомендует классифицировать дисплазию как низкую и высокую, потому что такая классификация снижает проблему вариативности между наблюдателями (12).Дисплазия высокой степени включает гистологические изменения, ранее называемые карциномой in situ, внутрислизистой карциномой или очаговой карциномой. Отказ от этих терминов рекомендуется из-за опасений по поводу неправильной интерпретации клинического значения, которое может привести к чрезмерному лечению, и поэтому они не будут использоваться в данном руководстве. Приблизительно 5–7% пациентов с аденомами имеют дисплазию высокой степени, а 3–5% имеют инвазивную карциному на момент постановки диагноза. Увеличение дисплазии и, предположительно, злокачественного потенциала коррелирует с увеличением размера аденомы, ворсинчатого компонента и возраста пациента (12).Вероятность инвазивной карциномы также увеличивается с увеличением размера полипа (9). Колоректальные аденомы представляют собой моноклональные производные мутировавших эпителиальных стволовых клеток (13). Продвинутые аденомы, определяемые Национальным исследованием полипов как диаметром 1 см, содержащие заметную ворсинчатую ткань или дисплазию высокой степени, возникают в результате нелинейного, многоэтапного накопления ряда генетических мутаций и хромосомных делеций, происходящих в течение нескольких лет (12, 14). Канцерогенные факторы окружающей среды, по-видимому, взаимодействуют с наследственными и / или приобретенными генетическими изменениями, которые могут в конечном итоге привести к злокачественному фенотипу.Эта модель молекулярного генеза помогает объяснить клиническое наблюдение, согласно которому большинство простых небольших канальцевых аденом остаются статичными или могут фактически регрессировать со временем, в то время как только некоторые из них растут и развиваются ворсинчатые изменения, дисплазия высокой степени и инвазивная карцинома (15, 16). Большинство небольших (1 см) канальцевых аденом содержат только самые ранние генетические изменения, и только некоторые из них развивают дополнительные генетические изменения, необходимые для стимуляции ускоренного деления и роста клеток. Большой объем недавних научных данных, обсуждаемых в этом руководстве, указывает на то, что клиницистам следует все больше смещать свое внимание с простого обнаружения и сбора большого количества небольших простых канальцевых аденом на стратегии, которые позволяют надежно обнаруживать самые распространенные аденомы.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Колоректальные полипы могут быть диагностированы с помощью эндоскопии или рентгенографии с барием. Когда есть показания для исследования всей толстой кишки, диагностической процедурой выбора является колоноскопия. Это наиболее точный метод обнаружения полипов любого размера, позволяющий выполнить немедленную биопсию или полипэктомию. Большинство полипов, обнаруженных во время колоноскопии, можно полностью и безопасно удалить, как правило, с помощью электрокоагуляции. Научные исследования теперь убедительно показывают, что резекция аденоматозных полипов предотвращает колоректальный рак.Полипы толстой кишки могут быть диагностированы либо с помощью эндоскопии, либо с помощью рентгенографии с барием. Поскольку большинство полипов протекает бессимптомно, они обычно обнаруживаются случайно или в результате обследования. Колоноскопия — это процедура выбора для диагностики колоректальных полипов. Это наиболее точный метод обнаружения полипов всех размеров, позволяющий проводить биопсию поражений и резекцию большинства полипов (17, 18). Более раннее контролируемое, слепое исследование колоноскопии и бариевой клизмы с двойным контрастированием, проведенное экспертами, показало, что точность диагностики полипов при колоноскопии и радиографическом исследовании составила 94% и 67% соответственно (19).Совсем недавно в Национальном исследовании полипов были опубликованы результаты аналогичного контролируемого сравнения колоноскопии и бариевой клизмы с двойным контрастированием, выполненных у большой группы пациентов, подвергшихся постполипэктомическому наблюдению. В исследовании с бариевой клизмой было пропущено 52% полипов размером 1 см (20). В двух других недавно контролируемых исследованиях тандемная колоноскопия, выполненная двумя опытными исследователями, показала значительную частоту пропусков для полипов диаметром 10 мм, но очень немногие полипы 10 мм не были обнаружены при первом обследовании (21, 22).Большинство полипов, обнаруженных во время колоноскопии, можно полностью и безопасно удалить с помощью электрокоагуляции (23, 24). Несмотря на свои преимущества для диагностики и лечения полипов, колоноскопия имеет некоторые ограничения. Области, прилегающие к острым углам или изгибам и илеоцекальному клапану, могут быть трудными для наблюдения. Более того, у 5–10% пациентов, обычно с дивертикулезом или ранее перенесшими операцию на органах малого таза, эндоскопист может быть не в состоянии комфортно и безопасно провести инструмент к слепой кишке (25). Бариевая клизма с одним контрастом — неточный метод выявления полипов у большинства пациентов.В одном крупном скрининговом исследовании с помощью бариевых клизм с одноконтрастным контрастом было обнаружено только 40% неопластических полипов, обнаруженных при последующей колоноскопии (26). Методы двойного контрастирования значительно повышают точность радиологических методов обнаружения полипов (27). Однако даже при использовании методов двойного контрастирования исследования с помощью бариевой клизмы, которые в настоящее время проводятся в большинстве больниц, недостаточно чувствительны для надежного обнаружения колоректальных полипов (28). Другим основным ограничением бариевой клизмы является то, что она не позволяет проводить биопсию или полипэктомию, а также имеет относительно низкую специфичность (много ложноположительных результатов) для полипов.Чаще всего гибкая ректороманоскопия используется для скрининга бессимптомных лиц среднего риска на новообразования толстой кишки. Чувствительность и специфичность очень высоки, потому что несколько полипов в пределах досягаемости инструмента пропущены, а количество ложноположительных результатов незначительно. Хотя теоретически с помощью гибкой ректороманоскопии можно диагностировать 70% колоректальных новообразований, которые возникают дистальнее селезеночного изгиба, на практике из-за некоторых неполных обследований диагностируется только 50-60% всех полипов и рака (3).Комбинация бариевой клизмы с двойным контрастированием и гибкой ректороманоскопии была продвинута как приемлемая альтернатива колоноскопии для пациентов, которым требуется полное обследование толстой кишки, у которых колоноскопия составляет

.

3 AJG Ноябрь 2000 г. Рекомендация ACG по колоректальному полипу 3055 неполная или неприемлемая. Когда бариевая клизма используется для диагностики или наблюдения, обычно следует проводить гибкую проктосигмоидоскопию, чтобы обеспечить адекватное обследование прямой кишки.Гибкая ректороманоскопия также обеспечивает более точное обследование сигмовидной кишки, которую рентгенолог часто не может осмотреть. Бариевая клизма с двойным контрастированием более точна в проксимальном отделе толстой кишки, чем в дистальном (29). Хотя гибкая ректороманоскопия позволяет проводить биопсию поражений, ее не следует использовать для электрохирургической полипэктомии, если не подготовлена ​​вся толстая кишка, чтобы исключить риск взрыва, вызванного электрокоагуляцией (30). Кроме того, обнаружение неопластического полипа с помощью гибкой сигмоидоскопии обычно является показанием для колоноскопии, когда полип может быть резецирован и проводится поиск синхронной неоплазии.О перфорации в результате диагностической колоноскопии сообщалось в 0,1% случаев, выполненных опытными эндоскопистами (31). Перфорация и клинически значимое кровотечение после колоноскопической полипэктомии возникают примерно в 0,2% и 1% случаев соответственно. Серьезные осложнения реже возникают при использовании бариевой клизмы (0,02%) и гибкой ректороманоскопии (%) (32, 33). Стоимость колоноскопии превышает стоимость бариевой клизмы и гибкой ректороманоскопии на 40–60% в большинстве центров. Однако, поскольку у 30–40% пациентов, подвергающихся обследованию с помощью бариевой клизмы с целью выявления неоплазии, обнаруживаются аномалии, требующие последующего выполнения колоноскопии, средние затраты на две альтернативные диагностические стратегии примерно одинаковы (34).Когортные исследования и исследования случай-контроль показывают, что эндоскопическая полипэктомия снижает частоту и смертность от колоректального рака. Несколько лет назад Gilbertsen и Nelms сообщили, что ежегодная скрининговая жесткая проктосигмоидоскопия снижает частоту рака прямой кишки на 85% (35). Три исследования случай-контроль, проведенные Selby et al., Newcomb et al., Muller и Sonnenberg, соответственно, показали, что эндоскопическая полипэктомия снижает смертность от рака в исследуемой части толстой кишки на 50-79% (36 38).Наиболее убедительным является отчет Национального исследования полипов, в котором 1418 пациентам была проведена очищающая колоноскопия с удалением как минимум одного аденоматозного полипа (39). После среднего периода наблюдения в течение 5,9 лет частота колоректального рака была на 76–90% ниже, чем ожидалось, по сравнению с тремя контрольными группами. Хотя эти исследования убедительно подтверждают эффективность полипэктомии, ни одно рандомизированное исследование еще не доказало, что удаление аденомы снижает колоректальную смертность. Учитывая качество имеющихся доказательств, многие теперь считают, что проведение такого испытания было бы невыполнимым и неэтичным.НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ Большинству пациентов с полипами, обнаруженными с помощью бариевой клизмы или гибкой ректороманоскопии, особенно если полипы множественные или большие, следует пройти колоноскопию для удаления полипа и поиска дополнительных новообразований. Решение о проведении колоноскопии пациентам с полипами диаметром 1 см должно приниматься индивидуально в зависимости от возраста пациента, сопутствующей патологии и прошлого или семейного анамнеза колоректальной неоплазии. Полная очищающая колоноскопия должна выполняться во время каждой первичной полипэктомии для обнаружения и удаления всех синхронных аденом.Дополнительные очищающие обследования могут потребоваться после резекции больших аденом на сидячих местах или если из-за множественных аденом или по другим техническим причинам врач-колоноскопист не уверен, что все аденомы были обнаружены и резецированы. Дополнительные конкретные ситуации обсуждаются ниже. Из-за связи аденомы с раком и растущих доказательств того, что резекция аденомы предотвращает рак, большинству пациентов с полипами, обнаруженными с помощью бариевой клизмы или гибкой сигмоидоскопии, следует пройти колоноскопию для удаления полипа и поиска дополнительных новообразований.Частота синхронных аденом у пациента с одной известной аденомой составляет 30-50% (40 42). Большинство полипов, диагностированных во время колоноскопии, можно полностью удалить с помощью электрокоагуляции. Хирургическая резекция полипа показана только в том случае, если опытный эндоскопист не может безопасно удалить развитую аденому или когда злокачественный полип требует резекции толстой кишки (28, 29). Большинство полипов на ножке резецируются петлевой полипэктомией, и весь образец передается на патологическое исследование.Желательна полная эксцизионная биопсия, чтобы можно было правильно классифицировать полип и определить наличие или отсутствие злокачественной опухоли; и так, что для злокачественных полипов можно оценить степень поражения сосудов и лимфатических сосудов, а также близость к краю резекции рака. Большие полипы на сидячих местах обычно требуют частичной петлевой резекции; но, опять же, прилагаются все усилия, чтобы извлечь всю резецированную ткань для патологического анализа. Инъекция физиологического раствора в подслизистую оболочку под большим или плоским полипом на сидячей кости (полипэктомия с применением физиологического раствора) может облегчить и повысить безопасность удаления петли, особенно в правой ободочной кишке (43).ЛЕЧЕНИЕ МАЛЫХ ПОЛИПОВ Небольшие полипы (1 см), обнаруженные во время колоноскопии, обычно удаляются с использованием одного из множества различных методов, с электрокоагуляцией и без нее. Монополярные щипцы для горячей биопсии имеют ограничения и риски, которые необходимо тщательно учитывать. Репрезентативные биопсии должны быть получены при большом количестве мелких полипов. При обнаружении небольшого полипа во время скрининговой гибкой ректороманоскопии следует провести биопсию, чтобы определить, является ли он аденомой и, таким образом, может быть показанием для колоноскопии.Текущие данные подтверждают рекомендацию о том, что гиперпластический полип, обнаруженный во время гибкой сигмоидоскопии, сам по себе не является показанием для колоноскопии. Данные противоречивы относительно того, предсказывают ли небольшие дистальные аденомы наличие проксимальных клинически значимых аденом; поэтому решение о проведении колоноскопии должно быть индивидуальным. Небольшие полипы сидячей кости резецируются с использованием нескольких различных методик, включая горячую и холодную биопсию (с

и без него).

4 3056 Облигация (для АЧГ) AJG Vol.95, No. 11, 2000 cautery), горячая или холодная миниузловая биопсия или холодная биопсия с последующей фульгерацией монополярным или биполярным электродом (44). Монополярные щипцы для горячей биопсии следует использовать с большой осторожностью в тонкостенной правой толстой кишке. Сообщалось о перфорациях и относительно высоком уровне отсроченного кровотечения при использовании этого устройства (45). При использовании любого типа датчика для прижигания в правой ободочной кишке важно осторожно применять маломощный датчик для прижигания, не вдавливая кончик датчика в стенку кишечника.Даже небольшое давление может сделать стену более тонкой и увеличить вероятность перфорации. Изучение различных методов резекции миниатюрных полипов показало высокую частоту (29%) неполной резекции с использованием щипцов для горячей биопсии (46). Таким образом, это устройство не только связано с большим количеством осложнений, но и часто не может уничтожить все неопластические ткани. Как обсуждается в следующем разделе, решение о том, проводить ли колоноскопию пациентам с полипами диаметром 1 см, должно приниматься индивидуально в зависимости от возраста пациента, сопутствующей патологии и прошлого или семейного анамнеза неоплазии толстой кишки.Большинство мелких полипов представляют собой аденомы с некоторым потенциалом злокачественности, хотя вероятность рака, уже существующего в полипе такого размера, невелика (1%) (47, 48). Небольшие полипы, обнаруженные во время колоноскопии, обычно удаляются. Репрезентативные биопсии должны быть получены, когда этих небольших поражений много. Небольшой полип, обнаруженный во время скрининга гибкой сигмоидоскопии Когда полип размером менее 8 мм обнаруживается во время скрининга гибкой сигмоидоскопии, обычно следует провести биопсию, чтобы определить, является ли это аденомой.Гиперпластические полипы, которые часто встречаются в нижнем левом отделе толстой кишки, не обладают злокачественным потенциалом, и несколько проспективных исследований теперь показали, что они не предсказывают увеличения распространенности аденом в проксимальном отделе толстой кишки (42, 49, 50). Таким образом, если единственной аномалией, обнаруженной во время скрининг-сигмоидоскопии, является гиперпластический полип, дальнейшая оценка или наблюдение не показаны. Наиболее крупные полипы (0,7 см) — аденомы; поэтому обычно нет необходимости делать биопсию во время скрининг-сигмоидоскопии, что связано с дополнительными расходами и задержкой.В нескольких исследованиях изучалась клиническая важность обнаружения одной или двух небольших канальцевых аденом (1 см) при проктосигмоидоскопии. Более ранние исследования Spencer et al. из клиники Mayo и Atkin et al. из больницы Св. Марка, Лондон, показали, что пациенты с одним или двумя небольшими полипами, большинство из которых были простыми трубчатыми аденомами, не имели увеличения последующего риска колоректального рака по сравнению со средним возрастом населения (51 , 52). С этим связан вопрос: какова распространенность правосторонних продвинутых аденом у пациентов с небольшими аденомами при скрининге с помощью гибкой ректороманоскопии? Недавние исследования дают противоречивые ответы на этот важный вопрос (53 57).Zarchy и Ershoff обнаружили, что пациенты с небольшой (1 см) трубчатой ​​аденомой (ам) при ректороманоскопии имели 1% случаев проксимальной синхронной продвинутой аденомы (1 см или с ворсинчатой ​​или диспластической гистологией высокой степени) (53). Пациенты с развитыми поражениями при ректороманоскопии имели 10% распространенность проксимальных поражений при колоноскопии. Напротив, Read et al. В аналогичном исследовании сообщили, что проксимальные аденомы были обнаружены у 29% пациентов с миниатюрными аденомами (5 мм), у 29% пациентов с небольшими аденомами (6-9 мм) и у 57% пациентов. пациентов с запущенными аденомами при ректороманоскопии (54).Распространенные проксимальные аденомы были обнаружены у 7% пациентов с дистальными аденомами диаметром 1 см. Причины этих противоречивых результатов неясны. В статье, опубликованной в прошлом году Wallace et al. из Бостона, похоже, подтверждает выводы Зарчи и Эршоффа (55). Из 90 пациентов с одиночной трубчатой ​​аденомой размером 1–5 мм в дистальном отделе толстой кишки, 0% имели развитую проксимальную аденому, по сравнению с 5,4% пациентов с множественными дистальными аденомами и 7,9% пациентов с развитыми дистальными полипами. Эти авторы пришли к выводу, что пациенты, проходящие скрининговую сигмоидоскопию, у которых обнаружена единственная канальцевая аденома размером 5 мм, могут не получить пользу от колоноскопии.Таким образом, ведение пациента с небольшими канальцевыми аденомами при гибкой сигмоидоскопии должно быть индивидуальным. Колоноскопия для поиска синхронных аденом или для последующего наблюдения для поиска метахронной неоплазии может принести мало пользы большинству пациентов с одной или двумя небольшими (1 см) трубчатыми аденомами. Более молодые и здоровые люди могут пожелать пройти колоноскопию, чтобы снизить риск рака даже ниже, чем в популяции среднего риска. Пациенты пожилого возраста, особенно со значительной сопутствующей патологией, могут не получить пользу от интенсивного обследования или последующего наблюдения.Маленькая плоская аденома Во многих недавних работах описываются небольшие плоские колоректальные аденомы с предположительно высоким злокачественным потенциалом (58). Эти отчеты предполагают, что такие поражения являются обычным явлением, могут быть пропущены во время обычной колоноскопии и часто и быстро перерождаются в небольшие плоские раковые образования. Большинство, но не все, документов, сообщающих об этих поражениях, были получены из Японии и других восточных стран. Они подчеркивают необходимость специальных методов, использующих хромоэндоскопию с окрашиванием красителем, с увеличением или без него, для точного обнаружения этих поражений.По трем причинам, небольшие плоские аденомы с высоким потенциалом злокачественности кажутся редкими в западных странах, и мало свидетельств того, что опытные западные эндоскописты не замечают их. Во-первых, несколько больших серий миниатюрных полипов в США сообщают об неизменно низкой распространенности дисплазии высокой степени (59). Например, тщательный патологический анализ 572 аденом диаметром 5 мм, удаленных экспертами-колоноскопистами в рамках Национального исследования полипов США, показал, что только 0.9% имели дисплазию высокой степени (60). Во-вторых, в западных странах обнаружение небольшой аденомы не позволяет выявить пациентов с повышенным риском

.

5 AJG Ноябрь 2000 г. Рекомендации ACG по колоректальному полипу 3057 метахронный рак. Долгосрочное наблюдение за пациентами, у которых были резецированы небольшие полипы при проктосигмоидоскопии как в клинике Майо, так и в больнице Святого Марка в Лондоне, показало, что у пациента только с небольшой канальцевой аденомой не было последующего повышенного риска колоректального рака (51, 52).Наконец, наиболее убедительные доказательства того, что предраковые плоские аденомы не часто игнорируются в западных странах, были получены в Национальном исследовании полипов США (39). В течение 8400 человеко-лет наблюдения после колоноскопической полипэктомии в группе из 1418 пациентов с аденомой было обнаружено только пять новых случаев рака. Все пять видов рака были ранними инвазивными карциномами полиповидной аденомы. Если во время колоноскопии были пропущены небольшие плоские аденомы с заметным потенциалом злокачественного новообразования, во время этого тщательного последующего наблюдения должны были быть обнаружены небольшие плоские опухоли без ассоциированной доброкачественной аденоматозной ткани.Таким образом, существует мало свидетельств того, что рак толстой кишки на ранней стадии является часто упускаемым из виду явлением в западных странах при условии, что пациенты проходят колоноскопию у хорошо обученных и опытных эндоскопистов. Современная видеоэндоскопия с высоким разрешением позволяет обнаруживать наиболее клинически значимые поражения без необходимости использования специальных методов, таких как хромоэндоскопия с увеличением или без него. Возможно, что ранние плоские формы рака de novo более распространены в странах Востока, где значительно ниже частота колоректальной неоплазии и другое сочетание семейных и экологических факторов, вызывающих заболевание.Кроме того, недавнее контролируемое исследование показало, что восточные и западные эксперты-патологи используют разные гистологические критерии для диагностики инвазивной колоректальной карциномы (61). ВЕДЕНИЕ БОЛЬШИХ СЕССИЛЬНЫХ ПОЛИПОВ Пациенту, у которого было успешно выполнено колоноскопическое иссечение большого полипа на сидячей мышце (2 см), обычно следует пройти контрольную колоноскопию через 3-6 месяцев, чтобы определить, была ли резекция завершена. Если присутствует остаточный полип, его следует удалить, а полноту резекции документально подтвердить в течение еще трех 6-месячных интервалов.Если после двух или трех обследований полная резекция невозможна, пациента из группы высокого риска обычно направляют на хирургическое лечение. Большие полипы на сидячих местах (2 см) обычно содержат ворсинчатую ткань с высоким потенциалом злокачественности и имеют тенденцию к местному рецидиву после резекции (62). По техническим причинам многие такие поражения невозможно полностью или безопасно удалить во время колоноскопии, и пациента следует направить на первичную хирургическую резекцию. Пациенту, у которого было успешно выполнено колоноскопическое иссечение большого полипа сидячей кости, обычно следует пройти контрольную колоноскопию через 3–6 месяцев, чтобы определить, была ли резекция полной (63).Если присутствует остаточный полип, его следует удалить, а полноту резекции документально подтвердить в течение еще трех 6-месячных интервалов. Если после 2–3 обследований полная резекция невозможна, пациента обычно направляют на хирургическое лечение. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОЛИПЫ После колоноскопической резекции злокачественного полипа (аденоматозного полипа с поражением подслизистой основы) дальнейшее лечение не показано, если выполняются эндоскопические и патологические критерии, перечисленные ниже. Пациенты со злокачественными полипами сидячей кости с благоприятными прогностическими критериями должны пройти обследование примерно через 3 месяца для проверки наличия остаточной патологической ткани в месте полипэктомии.После одного отрицательного результата обследования клиницист может вернуться к стандартному наблюдению, как за пациентами с доброкачественными аденомами. Когда злокачественный полип пациента имеет плохие прогностические характеристики, относительные риски хирургической резекции следует сопоставить с риском смерти от метастатического рака. Пациенту с высоким риском заболеваемости и смертности в результате хирургического вмешательства, вероятно, не следует делать хирургическую резекцию. Если злокачественный полип расположен в той части нижней части прямой кишки, которая потребует абдоминальной резекции промежности, обычно оправдано местное удаление, а не стандартная резекция рака.Ультразвуковое исследование прямой кишки может помочь в выборе правильного лечения. Во время колоноскопического иссечения большого полипа на сидячей кости, который может потребовать последующей хирургической резекции, может быть полезно отметить место полипэктомии тушью. Злокачественный полип — это новообразование, содержащее раковые клетки, проникшие через мышечный слой слизистой оболочки в подслизистую оболочку (64). Обычно этот термин используется для описания эндоскопически резецированного полипа, который изначально кажется доброкачественным, но при гистологическом анализе содержит инвазивную карциному.При работе с этими поражениями необходимо ответить на следующие вопросы: Требуется ли пациенту хирургическое вмешательство при онкологических заболеваниях или адекватно ли лечение колоноскопической полипэктомии? Риск местного рецидива или метастазов в лимфатические узлы выше, чем при частичной колэктомии, или он настолько мал, что дальнейшее лечение не показано? Риск лимфатического распространения злокачественного полипа оценивался гистологическим исследованием резецированных образцов. Поскольку лимфатические сосуды не проникают далеко за пределы мышечных слизистых оболочек, очаговый рак, который не проник через этот слой, по-видимому, имеет небольшой риск распространения лимфатических узлов или отсутствует вовсе (65).Проспективные исследования пациентов с резецированными полипами, содержащими такие поверхностные карциномы, подтверждают, что колоноскопическая полипэктомия является окончательным методом лечения этих поражений (66). В одной большой серии метастазов в лимфатические узлы наблюдалось примерно в 10% случаев, когда аденокарцинома проникала через мышечную слизистую оболочку в подслизистые слои (67). Однако все эти виды рака с поражением лимфатических узлов были плохо дифференцированы. Только 5–10% всех колоректальных карцином плохо дифференцируются. В большой серии случаев злокачественных полипов 60 пациентов наблюдались как минимум в течение 5 лет после резекции или до смерти (68).У двух пациентов с не полностью удаленными полипами развился местный рецидив, а у одного пациента с плохо дифференцированной карциномой развились метастазы в лимфатические узлы. Следовательно, если нет доказательств полноценного

6 3058 Облигация (для АЧГ) AJG Vol. 95, No. 11, 2000, злокачественная опухоль или неполное иссечение в правильно обработанном образце, простая полипэктомия представляется адекватным лечением.Ряд меньших серий подтверждают эти критерии (69 73). Некоторые из них добавляют условие, что лимфатическая или сосудистая инвазия в полипе также требует хирургического вмешательства для окончательного лечения. Эти серии также показывают, что инвазия рака в ножку полипа на ножке сама по себе не является предиктором рецидива рака, если не задействован край резекции. Риск смерти от плановой резекции толстой кишки составляет в среднем около 2% и варьируется от 0,2% у молодых, здоровых людей до 5% у пожилых пациентов (74 76).Анализ опубликованных серий злокачественных полипов показал, что риск резидуального рака или узловых метастазов из эндоскопически резецированных злокачественных полипов на ножке и сидячей кости с благоприятными критериями составил 0,3% и 1,5% соответственно (77). Другой обзор эндоскопически резецированных полипов с плохими прогностическими факторами (плохо дифференцированный рак, поражение краев или наличие лимфатической или сосудистой инвазии) сообщил об остаточном раке у 8,5% и 14,4% пациентов со злокачественными полипами на ножке и сидячих мест, соответственно (78).Таким образом, литература, посвященная злокачественным полипам, указывает на низкий риск остаточного рака при благоприятных критериях. Даже при неблагоприятных критериях вероятность смерти от рака мала, и ее необходимо сопоставлять с хирургическим риском колэктомии для каждого пациента. Рекомендации для пациента со злокачественным полипом Хотя эти рекомендации не являются результатом контролируемых проспективных исследований, они являются результатом значительного клинического опыта и официального анализа решений.Риск местного рецидива или метастазов в лимфатические узлы из-за инвазивной карциномы в полипе, удаленном колоноскопически, меньше, чем риск смерти в результате хирургического вмешательства на толстой кишке, и поэтому ACG не рекомендует дальнейшее лечение, если выполняются следующие критерии: 1. Полип рассматривается должна быть полностью удалена эндоскопистом и отправлена ​​на патологическое исследование. 2. В патологоанатомической лаборатории полип фиксируется и разрезается так, чтобы можно было точно определить глубину инвазии, степень дифференциации и полноту удаления карциномы.3. Рак плохо дифференцируется. 4. Нет поражения сосудов или лимфатических сосудов. 5. Предел иссечения не задействован. Инвазия стебля полипа на ножке сама по себе не является неблагоприятным прогностическим признаком, пока рак не распространяется до края резекции стебля. Пациенты со злокачественными полипами с благоприятными прогностическими критериями должны пройти контрольную колоноскопию через 3 месяца для проверки наличия остаточных аномальных тканей в месте полипэктомии, если полип был сидячим (79).После одного отрицательного контрольного осмотра можно вернуться к стандартному наблюдению, которое проводится для пациентов с доброкачественными аденомами. Поскольку частота рецидивов рака невелика, этим пациентам не показаны другие последующие лабораторные исследования или визуализирующие исследования. Когда злокачественный полип пациента имеет плохие прогностические характеристики, следует взвесить относительный риск хирургической резекции и риск смерти от метастатического рака. Пациенту с высоким риском заболеваемости и смертности от хирургического вмешательства, вероятно, не следует делать хирургическую резекцию.Если злокачественный полип расположен в той части нижней прямой кишки, которая требует абдоминально-промежностной резекции, обычно оправдано местное удаление, а не стандартная резекция рака. УЗИ прямой кишки может помочь определить, возможно ли местное иссечение. В зависимости от патологических особенностей резецированного препарата может быть показано дальнейшее лечение (например, лучевая терапия). Татуировка места полипэктомии. Когда резецируются большие полипы на сидячих местах, которые могут оказаться либо не полностью резектабельными колоноскопически, либо могут содержать инвазивную карциному с неблагоприятными прогностическими признаками, полезно отметить место полипэктомии (80, 81).Если операция окажется необходимой, эта процедура татуировки поможет хирургу определить место резекции. Если операция должна быть выполнена с использованием лапароскопических методов, такая маркировка необходима, если полип не расположен в слепой или прямой кишке. Стерильные чернила на основе углеродных частиц, не содержащие чрезмерного количества желатина или консервантов, разведенные 1: 100 в физиологическом растворе, вводятся через длинный жесткий катетер с иглой. Инъекция обычно производится тангенциально в основании складки в подслизистую основу около места полипэктомии, по крайней мере, в двух противоположных квадрантах.Пятно стойкое и легко идентифицируется хирургом по серозной поверхности кишечника. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ АДЕНОМ Для предотвращения начальных или рецидивов колоректальных аденом рекомендуется диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием фруктов, овощей и клетчатки. Следует поддерживать нормальную массу тела, избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя. Ежедневный прием 3 г карбоната кальция может уменьшить рецидив аденом. Другие химиопрофилактические меры (т.д., добавление аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), селена или фолиевой кислоты), подтвержденное косвенными данными, пока не может быть рекомендовано до получения результатов текущих клинических испытаний, показывающих как эффективность, так и хорошее соотношение риска и пользы. Пациенты, перенесшие колоноскопическую резекцию колоректального аденоматозного полипа, часто спрашивают, могут ли они что-нибудь сделать для предотвращения рецидива полипа или рака. Эпидемиологические исследования и исследования на животных убедительно указывают на то, что факторы окружающей среды, особенно диета, являются причиной колоректальных аденоматозных полипов и рака (82).Население стран с высоким уровнем заболеваемости склонно придерживаться диеты с высоким содержанием мяса животных и общего жира и относительно низким содержанием фруктов, овощей и клетчатки.

7 AJG Ноябрь 2000 г. Руководство ACG по колоректальному полипу 3059 Чрезмерное потребление калорий, ведущее к ожирению, также связано с риском развития колоректальной неоплазии (83). Руководства, основанные на фактах, в настоящее время рекомендуют несколько основных профилактических мер, которые человек может предпринять для улучшения здоровья и снижения риска развития колоректальных аденом и рака.Национальный институт рака рекомендует американцам придерживаться диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием фруктов, овощей и клетчатки (84). В частности, потребление жиров не должно превышать 25–30% от общего количества калорий. В рационе должно быть большое количество фруктов и овощей (не менее пяти порций в день). Общее потребление клетчатки взрослыми должно равняться г в день. Хотя одно недавнее долгосрочное исследование с использованием вопросников по питанию относительно молодых медсестер не обнаружило защитного эффекта от общего количества пищевых волокон, ряд более ранних исследований предполагает, что регулярное употребление пшеничных отрубей может быть полезным (85, 86).Общее количество потребляемых калорий не должно превышать потребности в энергии, чтобы постоянно поддерживать нормальную массу тела. Химиопрофилактика колоректального рака определяется как использование определенного химического соединения для предотвращения, ингибирования или обращения вспять канцерогенеза. Эпидемиологические исследования и исследования на животных показывают, что ряд витаминов, минералов и лекарств могут иметь защитное действие (87). К ним относятся витамины-антиоксиданты (A, E и C), фолиевая кислота, витамин D и кальций, селен, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также гормональные заместители у женщин в постменопаузе.Косвенные исследования химиопрофилактических агентов часто были противоречивыми или неубедительными, а некоторые из этих соединений имели нежелательные побочные эффекты. Поэтому в настоящее время можно сделать несколько конкретных рекомендаций по дополнению диеты потенциально защитными витаминами, минералами или лекарствами, в ожидании результатов текущих контролируемых испытаний химиопрофилактики, призванных показать их эффективность и соотношение риска и пользы. Одно недавно завершенное многоцентровое исследование показало, что после резекции одной или нескольких аденом на 19% меньше пациентов, принявших 3 г карбоната кальция (1.2 г кальция) в день в течение 4 лет развивались рецидивирующие аденомы (88). Общее количество рецидивирующих аденом уменьшилось на 24%. Поскольку токсичность этой недорогой добавки минимальна, а также может снизить риск остеопороза, теперь ее можно рекомендовать людям с резецированными аденомами, которые хотят снизить риск рецидива. В более раннем исследовании того же консорциума университетских центров не удалось продемонстрировать защитный эффект добавок с витаминами-антиоксидантами, A, E и C (89).Необходимы аналогичные завершенные контролируемые испытания, прежде чем диетические добавки с фолиевой кислотой, селеном или НПВП могут быть рекомендованы американской общественности. Хотя некоторое снижение риска, по-видимому, является результатом заместительной гормональной терапии в постменопаузе у женщин, эффект умеренный и, по-видимому, требует длительного использования, чтобы быть эффективным. Хотя это может оказаться дополнительным преимуществом для женщин, выбравших долгосрочную замену, само по себе это не является убедительным показателем для этого варианта (90). Регулярные упражнения, которые помогают поддерживать нормальную массу тела, имеют ряд важных преимуществ для здоровья, включая снижение риска развития колоректальной неоплазии.Курение и чрезмерное употребление алкоголя также связаны с более высоким риском развития этого заболевания, и их следует избегать по тем же причинам (87). НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СЕМЬЯМИ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМАМИ Колоноскопическое наблюдение следует рассмотреть для родственников первой степени пациентов с аденомой, особенно если аденома была запущена или диагностирована до 60 лет, или, в случае братьев и сестер, когда у родителя также был диагностирован колоректальный рак в любом возрасте. возраст. При наличии показаний наблюдение следует начинать на 5 лет моложе возраста, в котором был поставлен первоначальный диагноз аденомы, или в возрасте 40 лет (в зависимости от того, что наступит раньше), а затем с интервалом в 3–5 лет, в зависимости от результатов.Семейный анамнез колоректального рака или аденом позволяет выявлять людей с повышенным риском колоректального рака. Синдромы семейного аденоматозного полипоза и наследственного неполипоза колоректального рака, которые не рассматриваются в данном руководстве, составляют около 1% и 6% всех случаев колоректального рака, соответственно. Недавние исследования также показывают, что значительная часть спорадических видов рака и аденом может иметь наследственную генетическую причину (91). Недавний анализ Национального исследования полипов показывает, что некоторые родственники первой степени родства пациентов с аденомами имеют значительно повышенный риск колоректального рака и могут получить пользу от специального наблюдения (92).Родители и братья и сестры пациентов с аденомами, диагностированными в любом возрасте, имели относительный риск развития колоректального рака 1,78 по сравнению с контрольными супругами. Относительный риск для братьев и сестер пациентов, у которых аденомы были диагностированы в возрасте до 60 лет, составлял. Относительный риск для братьев и сестер пациентов с аденомами, диагностированными в любом возрасте, у которых также был родитель с историей колоректального рака, диагностированного в любом возрасте, составлял были подтверждены недавним крупным исследованием с участием трех практикующих специалистов по колоноскопии в Нью-Йорке (93).Основываясь на этих новых данных, следует рассмотреть возможность колоноскопического наблюдения за родственниками первой степени родства пациентов с аденомой, особенно если аденома была диагностирована в возрасте до 60 лет, или, в случае братьев и сестер, когда у одного из родителей также был рак прямой кишки. Когда показано колоноскопическое наблюдение, его следует проводить на 5 лет моложе возраста первоначального диагноза аденомы или в возрасте 40 лет (в зависимости от того, что наступит раньше), а затем с интервалом в 3–5 лет, в зависимости от результатов. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОСТПОЛИПЭКТОМИЕЙ Полная колоноскопия должна быть сделана во время первичной полипэктомии, чтобы обнаружить и удалить все синхронные аденомы.Дополнительные очищающие обследования могут потребоваться после резекции большой аденомы сидячей кости или если (из-за множественных аденом или по другим техническим причинам) толстой кишки-

8 3060 Облигация (для АЧГ) AJG Vol. 95, No. 11, 2000 Копист не уверен, что все аденомы были обнаружены и удалены. После выполнения полной очищающей колоноскопии после первоначальной полипэктомии, повторная колоноскопия для проверки метахронных аденом должна быть выполнена через 3 года для пациентов с высоким риском развития метахронных прогрессирующих аденом.Сюда входят те, у кого при исходном обследовании есть множественные (2) аденомы, большая (1 см) аденома, аденома с ворсинчатой ​​гистологией или дисплазией высокой степени, или у которых в семейном анамнезе имеется колоректальный рак. Повторная колоноскопия для проверки метахронных аденом должна быть выполнена через 5 лет большинству пациентов с низким риском развития прогрессирующих аденом. Это включает в себя тех, у кого при исходном обследовании есть только одна или две небольшие трубчатые аденомы (1 см) и нет семейного анамнеза колоректального рака. Отобранные пациенты с низким риском развития метахронных прогрессирующих аденом могут не нуждаться в последующем наблюдении.После одной отрицательной контрольной колоноскопии интервалы между последующими наблюдениями могут быть увеличены до 5 лет. Если полная колоноскопия невозможна, приемлемой альтернативой является гибкая ректороманоскопия с последующей бариевой клизмой с двойным контрастированием. Последующее наблюдение должно быть индивидуализировано в соответствии с возрастом и сопутствующей патологией пациента и должно быть прекращено, когда кажется маловероятным, что последующее наблюдение способно продлить качество жизни. У пациентов с колоректальной аденомой распространенность синхронных полипов составляет 30–50% (40–42).Некоторые из этих полипов, особенно размером 1 см в диаметре, будут пропущены при первичной колоноскопии (26, 27). О метахронных аденомах сообщается у 20–50% пациентов, в зависимости от используемого интервала последующего наблюдения (94–98). Национальное исследование полипов показало, что частота выявления аденомы через 3 года после первоначальной резекции аденомы составила 32–42% (99). Рецидивирующие аденомы были в основном небольшими канальцевыми аденомами с дисплазией низкой степени и поэтому имели незначительное непосредственное клиническое значение.Только у 3,3% пациентов в каждой группе наблюдения были развитые аденомы (1 см или с ворсинчатой ​​тканью или дисплазией высокой степени) через 3 года наблюдения. В большом исследовании не было обнаружено увеличения заболеваемости раком у 751 пациента после резекции небольших колоректальных полипов (1 см) по сравнению с местным сообществом, из которого возникли эти случаи (51). Однако относительный риск развития рака толстой кишки был в 2,7 раза выше, чем у средней популяции, если индекс полипов составлял 1 см, и увеличивался в 5 раз у пациентов, у которых изначально было несколько полипов (100).Другое долгосрочное катамнестическое исследование с участием 1618 пациентов, перенесших полипэктомию, также не выявило повышенного риска рака у пациентов, перенесших резекцию одиночных небольших (1 см) канальцевых аденом, но повышенного риска в 3,6 раза у пациентов с индексными аденомами больших размеров (1 см) или содержали ворсинчатую ткань, и в 6,6 раза у пациентов с множественными аденомами при первоначальных обследованиях по сравнению с известными показателями в местном сообществе (52). Таким образом, очевидно, что некоторые (но не все) пациенты с аденомами имеют клинически значимый риск развития колоректального рака и могут получить пользу от постполипэктомического наблюдения.Таким образом, у большинства пациентов, перенесших резекцию колоректальной аденомы, в определенной степени повышен риск рецидива аденомы и последующего рака, и они могут получить пользу от длительного наблюдения. Целью этого наблюдения является обнаружение и резекция синхронных аденом, пропущенных во время начальной колоноскопии, и всех последующих метахронных прогрессирующих аденом до того, как они станут злокачественными. Соответствующая частота наблюдения была изучена в Национальном исследовании полипов (99). Анализ возрастного распределения и результаты колоноскопии пациентов, участвовавших в этом исследовании, показывают, что среднее время, необходимое для развития развитой аденомы из внешне нормально выглядящей толстой кишки, составляет около 5 лет, а для развития макроскопического рака — около 10 лет ( 6).Это подтверждает концепцию длительного естественного развития рака через промежуточную стадию аденомы и предполагает, что частое наблюдение не требуется, если используются точные методы для обнаружения развивающейся неоплазии. В Национальном исследовании полипов колоноскопия, выполненная через 3 года после первоначального колоноскопического удаления аденоматозных полипов, выявила продвинутые аденомы так же эффективно, как и последующая колоноскопия, выполненная через 1 и 3 года. К 3 годам только у 3,3% пациентов в каждой группе были развитые аденомы.Таким образом, это знаковое исследование первоначально рекомендовало интервал не менее 3 лет до последующей колоноскопии после резекции недавно выявленных аденоматозных полипов. Дальнейший анализ данных Национального исследования полипов и данных более поздних исследований результатов постполипэктомического надзора теперь показывает, что можно дополнительно стратифицировать риск рецидивов прогрессирующих аденом на основе исходных характеристик каждого случая (). Пациенты с относительно высоким риском развития прогрессирующих аденом во время последующего наблюдения включают пациентов с множественными аденомами (2), большими аденомами (1 см) или родственников первой степени с колоректальным раком.Эти пациенты должны пройти первую контрольную колоноскопию через 3 года. Пациенты с низким риском метахронных прогрессирующих аденом включают пациентов с одной или двумя небольшими аденомами (1 см) и без семейного анамнеза колоректального рака. Для этих пациентов первую контрольную колоноскопию можно безопасно отложить как минимум до 5 лет. Пациентам старшего возраста из группы низкого риска, особенно со значительной сопутствующей патологией, последующее наблюдение может быть показано. Данные Национального исследования полипов и описанный опыт скрининговой колоноскопии показывают, что после того, как пациенту была сделана одна отрицательная контрольная колоноскопия, последующие интервалы наблюдения можно безопасно увеличить до 5 лет или, для отдельных пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, нет. может быть показано дальнейшее наблюдение (104, 105).Соображения стоимости Поскольку многие клиницисты проводят наблюдение после полипэктомии чаще, чем необходимо, принятие этих рекомендаций на национальном уровне должно существенно снизить стоимость наблюдения после полипэктомии. Ransohoff et al. есть es-

9 AJG, ноябрь, 2000 г. В Руководстве ACG по колоректальному полипу 3061 указано, что резекция небольших канальцевых аденом вряд ли значительно снизит заболеваемость или смертность от колоректального рака (106).Он провел анализ экономической эффективности имеющихся данных и пришел к выводу, что стоимость наблюдения за людьми с низким последующим риском смерти от колоректального рака, например, с единственной небольшой (1 см) трубчатой ​​аденомой, является непомерно высокой. Основываясь на его предположениях, в 1991 году это стоило бы 80 000 долларов 300 000 долларов на спасенную жизнь для программы наблюдения — колоноскопии каждые 3 года для всех 50-летних пациентов с небольшими аденомами, наблюдаемых в течение 30 лет. В ходе анализа моделирования экономической эффективности скрининга на колоректальный рак Либерман пришел к выводу, что обычное постполипэктомическое наблюдение составляет 19 34% от общей стоимости программы скрининга (107).Согласно его анализу, если бы наблюдение было сосредоточено только на обнаружении прогрессирующих аденом, этот процент затрат можно было бы снизить до 11-20%. Это заключение проверила одна крупная практика в Миннесоте, состоящая из 19 гастроэнтерологов (108). На основе сравнения 500 колоноскопий наблюдения, выполненных до и после реализации программы последующего наблюдения, предназначенной для обнаружения только запущенных аденом, они прогнозировали существенную ежегодную экономию средств на медицинских учреждениях и профессиональных расходах. Запросы на переиздание и переписка: Джон Х.Bond, M.D., руководитель секции гастроэнтерологии (111D), Медицинский центр VA, One Veterans Drive, Миннеаполис, Миннесота. Получено и принято 26 июля, ССЫЛКИ 1. Bond JH, для Комитета по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Руководство по полипам: Диагностика, лечение и наблюдение за пациентами с несемейными колоректальными полипами. Ann Intern Med 1993; 119: Руководство по клиническим профилактическим услугам, второе издание. Отчет Целевой группы США по профилактическим услугам. Вашингтон, округ Колумбия, Министерство здравоохранения и социальных служб, Винавер С.Дж., Флетчер Р.Х., Миллер Л. и др.Скрининг колоректального рака: клинические рекомендации и обоснование. Гастроэнтерология 1997; 112: Байерс Т., Левин Б., Ротенбергер Д. и др.: Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу и эпиднадзору для раннего выявления колоректальных полипов и рака: обновление Ca Cancer J Clin 1997; 47: Correa P. рак кишечника человека. Гастроэнтерология 1979; 77: Уильямс А.Р., Баласоория Б.А., Дэй DW. Полипы и рак толстой кишки: исследование аутопсии в Ливерпуле. Gut 1982; 23: Morson BC.Факторы, влияющие на прогноз раннего рака прямой кишки. Proc R Soc Med 1966; 59: Fenoglio-Preiser CM, Hutter RV. Колоректальные полипы: патологический диагноз и клиническое значение. Ca Cancer J Clin 1985; 35: Fenoglio CM, Pascal RR. Колоректальные аденомы и рак: патологические отношения. Рак 1982; 50: Морсон BC, Собин Л.Х. Гистологическое типирование опухолей кишечника. В: Международная гистологическая классификация опухолей, № 15. Женева: Всемирная организация здравоохранения, Кониши Ф., Морсон BC. Патология колоректальных аденом: колоноскопическое обследование.J. Clin Pathol 1982; 35: O Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. Национальное исследование полипов: характеристики пациентов и полипов, связанные с дисплазией высокой степени при колоректальных аденомах. Гастроэнтерология 1990; 98: Fearon ER. Молекулярно-генетические исследования последовательности аденома-карцинома. Adv Intern Med 1994; 39: Hamilton SR. Молекулярная генетика колоректальной неоплазии. Гастроэнтерология 1993; 105: Beresentes K, Fennerty MB, Sampliner RE. Отсутствие спонтанного регресса канальцевых аденом через два года наблюдения.Am J Gastroenterol 1997; 92: Hoff G, Foerster A, Vatn MH, et al. Эпидемиология полипов прямой и толстой кишки: восстановление и оценка нерезецированных полипов через 2 года после обнаружения. Scand J Gastroenterol 1986; 21: Rex DK, Weddle RA, Lehman GA, et al. Гибкая ректороманоскопия плюс бариевая клизма с воздушным контрастом по сравнению с колоноскопией при подозрении на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология 1990; 98: Ирвинг Э. Дж., О Коннор Дж., Фрост Р. А. и др. Проспективное сравнение бариевой клизмы с двойным контрастированием плюс гибкая ректороманоскопия с колоноскопией при ректальном кровотечении.Gut 1988; 29: Hogan WJ, Stewart ET, Geenen JE, et al. Проспективное сравнение точности колоноскопии с контрастным исследованием воздух-барий для выявления полиповидных поражений толстой кишки. Gastrointest Endosc 1977; 23: 230 (аннотация). 20. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, et al. Сравнение колоноскопии и бариевой клизмы с двойным контрастированием для наблюдения после полипэктомии. N Engl J Med 2000; 342: Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE и др. Проспективное слепое исследование частоты неудач при колоноскопии больших колоректальных полипов.Gastrointest Endosc 1991; 37: Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT и др. Частота промахов при колоноскопии аденом, определяемая с помощью последовательной колоноскопии. Gastroenterology 1997; 112: Gillespie PE, Chambers RJ, Chan KW, et al. Аденомы толстой кишки: обследование при колоноскопии. Gut 1979; 20: Shinya H, Wolff WI. Морфология, анатомическое распределение и потенциал рака толстой кишки: анализ 7000 полипов, удаленных эндоскопически. Ann Surg 1979; 190: Waye JD, Bashkoff E. Тотальная колоноскопия: всегда ли это возможно? Gastrointest Endosc 1991; 37: Гилбертсен В.А., Вильямс С.Е., Шуман Л. и др.Колоноскопия при обнаружении рака кишечника. Surg Gyn Obstet 1979; 149: DeRoos A, Hermans J, Shaw P и др. Полипы и карциномы толстой кишки: проспективное сравнение результатов одно- и двухконтрастного исследования у одних и тех же пациентов. Радиология 1985; 154: Schrock TR. Колоноскопия против бариевой клизмы в диагностике колоректального рака и полипов. Gastrointest Endosc Clin North Am 1993; 3: Ferrands PA, Vellacott KD, Amar SS, et al. Гибкая волоконно-оптическая сигмоидоскопия и исследование с бариевой клизмой с двойным контрастированием при выявлении аденом и карциномы толстой кишки.Dis Colon Rectum 1983; 26: Bond JH, Levitt MD. Взрыв газа в толстой кишке: нужен ли огнетушитель? Гастроэнтерология 1979; 77: Рэнкин ГБ. Показания, противопоказания и осложнения колоноскопии. В кн .: Сивак М.В., ред. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Филадельфия: WB Saunders, 1987: Dodd GD. Рентгенологическая диагностика карциномы

г.

10 3062 Облигация (для АЧГ) AJG Vol.95, No. 11, 2000 толстой кишки при раке желудочно-кишечного тракта. В: Stroehlein JR, Romsodahl MM, eds. Рак желудочно-кишечного тракта. Нью-Йорк: Raven Press, 1981: Vellacott KD, Hardcastle JD. Оценка гибкой волоконно-оптической сигмоидоскопии. Br Med J 1981; 283: Barry MJ, Mulley AG, Richter JM. Влияние стратегии обследования на рентабельность скрининга фекальной скрытой крови на колоректальный рак. Гастроэнтерология 1987; 93: Gilbertsen VA, Nelms JM. Профилактика инвазивного рака прямой кишки. Рак 1978; 41: Селби Дж. В., Фридман Г. Д., Кузенберри С. П. и др.Исследование методом случай-контроль скрининг-сигмоидоскопии и смертности от колоректального рака. N Engl J Med 1992; 326: Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. Скрининговая ректороманоскопия и смертность от колоректального рака. J Natl Cancer Inst 1992; 84: Muller AD, Sonnenberg A. Профилактика колоректального рака с помощью гибкой эндоскопии и полипэктомии: исследование случай-контроль с участием 32 702 ветеранов. Ann Intern Med 1995; 123: Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Профилактика колоректального рака путем колоноскопической полипэктомии. N Engl J Med 1993; 329: Winawer SJ, O Brien MJ, Waye JD, et al.Риск и наблюдение за людьми с колоректальными полипами. Bull WHO 1990; 68: Морсон BC, Кониши Ф. Вклад патолога в радиологию и лечение колоректальных полипов. Gastrointest Radiol 1982; 7: Rex DK, Smith JJ, Ulbright TM, et al. Гиперпластические полипы дистального отдела толстой кишки не позволяют прогнозировать проксимальные аденомы у бессимптомных субъектов среднего риска. Гастроэнтерология 1992; 102: Шираи М., Накамура Т., Мацуура А. и др. Более безопасная колоноскопическая полипэктомия с местной подслизистой инъекцией гипертонического солевого раствора с эпинефрином.Am J Gastroenterol 1994; 89: Bond JH. Аденоматозные полипы и аденокарцинома толстой кишки. В: ДиМарино А.Дж., Бенджамин С.Б., ред. Заболевания желудочно-кишечного тракта: эндоскопический подход. Малден, Массачусетс: Blackwell Science, 1997: Американское общество оценки состояния желудочно-кишечной эндоскопии: щипцы для горячей биопсии. Gastrointest Endosc 1992; 38: Эллис К., Шиле М., Маркиз С. и др. Эффективность щипцов для горячей биопсии, холодной и микролазей с прижиганием при удалении миниатюрных полипов толстой кишки. Gastrointest Endosc 1997; 45: AB107 (аннотация).47. Уэй Дж. Д., Льюис Б. С., Франкель А. и др. Небольшие полипы толстой кишки. Am J Gastroenterol 1988; 83: Tedesco FJ, Hendrix JC, Pickens CA, et al. Миниатюрные полипы: гистопатология, пространственное распределение и клиническое значение. Gastrointest Endosc 1982; 28: Provenzale D, Garrett JW, Condon SE и др. Риск аденомы толстой кишки у пациентов с ректосигмоидными гиперпластическими полипами. Ann Intern Med 1990; 113: Sciallero S, Costantini M, Bertinelli E, et al. Дистальные гиперпластические полипы не позволяют прогнозировать проксимальные аденомы: результаты многоцентрового исследования колоректальных аденом.Gastrointest Endosc 1997; 46: Spencer RJ, Melton LJ III, Ready RL, et al. Лечение небольших колоректальных полипов: популяционное исследование риска последующей карциномы. Mayo Clin Proc 1984; 59: Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Долгосрочный риск колоректального рака после удаления ректосигмоидных аденом. N Engl J Med 1992; 326: Zarchy TM, Ershoff D. Могут ли характеристики аденом при гибкой ректороманоскопии предсказывать расширенные поражения при базовой колоноскопии? Гастроэнтерология 1994; 106: Прочтите TE, Прочтите JD, Баттерли LF.Важность аденом диаметром 5 мм и менее, обнаруженных при ректороманоскопии. N Engl J Med 1997; 336: Wallace MB, Kemp JA, Trnka YM, et al. Показана ли колоноскопия при небольших аденомах, обнаруженных при скрининговой гибкой сигмоидоскопии? Ann Intern Med 1998; 129: Levin T., Palitz A, Grossman S, Conell C, et al. Прогнозирование распространенной проксимальной неоплазии толстой кишки с помощью скрининг-сигмоидоскопии. JAMA 1999; 281: Schoen RE, Corle D, Cranston L и др. Нужна ли колоноскопия при неразвитой аденоме, обнаруженной при ректороманоскопии? Гастроэнтерология 1998; 115: Муто Т., Камия М., Завада Т. и др.Маленькая плоская аденома толстой кишки с особым упором на ее клинико-патологические особенности. Dis Colon Rectum 1984; 28: Waye J, O Brien M. Рак в полипах. В: Коэн М.А., Винавер С., ред. Рак толстой, прямой и анальной кишки. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1995: Готтлиб Л.С., Винавер С.Г., Штернберг С.С. и др. Национальное исследование полипов (NPS): миниатюрный полип толстой кишки. Gastrointest Endosc 1984; 28: Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al. Различия в диагностических критериях, используемых японскими и западными патологами для диагностики колоректального рака.Cancer 1998; 82: Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Эндоскопическое удаление гигантских колоректальных полипов. Gastrointest Endosc 1996; 43: Коэн LB, Waye JD. Лечение полипов толстой кишки: практические соображения. Clin Gastroenterol 1986: 15: Cooper HS. Хирургическая патология эндоскопически удаленных злокачественных полипов толстой и прямой кишки. Am J Surg Pathol 1983; 7: Fenoglio CM, Kaye GI, Lane N. Распределение лимфатических сосудов толстой кишки человека в нормальной, гиперпластической и аденоматозной ткани: его связь с метастазами из небольших карцином в аденомах на ножке.Гастроэнтерология 1973; 64: Eckardt VF, Fuchs M, Kanzler G, et al. Наблюдение за пациентами с полипами толстой кишки, содержащими тяжелую атипию и инвазивную карциному. Рак 1988; 61: Морсон BC, Whiteway JE, Jones EA, et al. Гистопатология и прогноз злокачественных колоректальных полипов, леченных эндоскопической полипэктомией. Gut 19894; 25: Coutsoftides T, Sivak MV Jr, Benjamin SP и др. Колоноскопия и лечение полипов, содержащих инвазивную карциному. Ann Surg 1978; 188: Fucini C, Wolff BG, Spencer RJ. Оценка эндоскопического удаления злокачественных полипов толстой кишки.Mayo Clin Proc 1986; 61: Лансер Дж. К., Коэн З., Тейлор Б. Р. и др. Ведение пациентов со злокачественными полипами, удаленными колоноскопической полипэктомией. Dis Colon Rectum 1984; 27: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Факторы прогноза колоректальной карциномы, возникающей в аденомах: последствия для поражений, удаленных с помощью эндоскопической полипэктомии. Гастроэнтерология 1985; 89: Volk EE, Goldblum JR, Petras RE, et al. Ведение и исходы пациентов с инвазивной карциномой, возникающей из колоректальных полипов.Gastroenterology 1995; 109: Netzer P, Binek J, Hammer B, et al. Значение гистологических критериев для ведения пациентов со злокачественными колоректальными полипами и полипэктомией. Scand J Gastroenterol 1997; 32: Wilcox GM, Beck JR. Ранний инвазивный рак при аденоматозных полипах толстой кишки (злокачественные полипы): оценка тер-

11 AJG Ноябрь 2000 г. Рекомендации ACG по колоректальному полипу 3063 вариантов апевтики путем анализа решения.Гастроэнтерология 1987; 92: Ричардс В.О., Уэбб В.А., Моррис С. и др. Ведение пациентов после эндоскопического удаления раковой аденомы толстой кишки. Ann Surg 1987; 205: Greenburg AG, Salk RP, Coyle JJ и др. Смертность и хирургия желудочно-кишечного тракта в пожилом возрасте. Arch Surg 1981; 116: Cranley JP, Petras RE, Carey WD и др. Когда эндоскопическая полипэктомия является адекватным лечением полипов толстой кишки, содержащих инвазивную карциному? Гастроэнтерология 1986; 91: Coverlizza S, Risio M, Ferrari A и др. Колоректальные аденомы, содержащие инвазивную карциному: патологическая оценка метастатического потенциала лимфатических узлов.Рак 1989; 64: Коэн Л. Б., Уэй Дж. Д.. Колоноскопическая полипэктомия полипов с аденокарциномой: когда она лечит? В: Баркин Дж. С., Роджерс А. И., ред. Трудные решения при заболеваниях органов пищеварения. Чикаго: Ежегодник медицинских издательств, 1989: Уэй Дж. Д. Техники полипэктомии. В: Раскин JB, Nord HJ, ред. Колоноскопия: принципы и методы. Нью-Йорк: Igaku-Shoin, 1995: Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE, et al. Долговременная безопасность татуировок индийскими тушью в толстой кишке. Gastrointest Endosc 1997; 45: Potter JD, Slattery ML, Bostick RM и др.Рак толстой кишки: обзор эпидемиологии. Epidemiol Rev 1993; 15: Bird CL, Frankl HD, Lee ER и др. Ожирение, увеличение веса, большие изменения веса и аденоматозные полипы левой и прямой кишок. Am J Epidemiol 1998; 147: Бутрум Р.Р., Клиффорд К.К., Ланза Э. Диетические рекомендации NCI: Обоснование. Am J Clin Nutr 1988; 48: Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al. Пищевые волокна и риск развития колоректального рака и аденомы у женщин. N Engl J Med 1999; 340: Alberts DS, Ritenbaugh C, Story JA, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния клетчатки пшеничных отрубей и кальция на фекальные желчные кислоты у пациентов с резецированными аденоматозными полипами толстой кишки.J Natl Cancer Inst 1996; 88: Шике М., Винавер С.Дж., Гринвальд PH и др. Первичная профилактика колоректального рака. Bull WHO 1990; 68: Baron JA, Beach M, Mandel JS, et al. Добавки кальция для профилактики колоректальных аденом. N Engl J Med 1999; 340: Greenberg ER, Baron JA, Tosteson TD, et al. Клинические испытания витаминов-антиоксидантов для предотвращения колоректальных аденом. N Engl J Med 1994; 331: Grodstein F, Martinez ME, Platz EA, et al. Использование гормонов в постменопаузе и риск развития колоректального рака и аденомы.Ann Intern Med 1998; 128: Cannon-Albright LA, Skolnick MH, Bishop T, et al. Распространенное наследование предрасположенности к аденоматозным полипам толстой кишки и ассоциированному колоректальному раку. N Engl J Med 1988; 319: Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, et al. Риск колоректального рака в семьях больных аденоматозными полипами. N Engl J Med 1996; 334: Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, et al. Семейный анамнез колоректальных аденоматозных полипов и повышенный риск колоректального рака. Ann Intern Med 1998; 128: Генри Л.Г., Кондон Р.Е., Шульте В.Дж. и др.Риск рецидива полипов толстой кишки. Ann Surg 1975; 182: Kirsner JB, Rider JA, Moeller HC, et al. Полипы толстой и прямой кишки: статистический анализ долгосрочного контрольного исследования. Гастроэнтерология 1960; 39: Waye JD, Braunfeld SF. Интервалы наблюдения после колоноскопической полипэктомии. Эндоскопия 1982; 14: Фаулер Д.Л., Хедберг С.Е. Контрольная колоноскопия после полипэктомии Gastrointest Endosc 1980; 26: 67 (аннотация). 98. Матек В., Гуггенмос-Хольцман И., Демлинг Л. Последующее наблюдение за пациентами с колоректальными аденомами.Эндоскопия 1985; 17: Winawer S, Zauber AG, O Brien MJ, et al. Рандомизированное сравнение интервалов наблюдения после колоноскопического удаления впервые выявленных аденоматозных полипов. N Engl J Med 1993; 328: Lotfi AM, Spencer RJ, Illstrup DM, et al. Колоректальные полипы и риск последующей карциномы. Mayo Clin Proc 1986; 61: Zauber AG, Winawer SJ. Первичное ведение и последующее наблюдение за пациентами с колоректальными аденомами. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: Winawer SJ. Наблюдение за новообразованиями толстой кишки: подходящие интервалы для наблюдения.Gastrointest Endosc (Suppl) 1999; 49: S Van Stolk RU, Beck GJ, Baron JA и др. Характеристики аденомы при первой колоноскопии как предикторы рецидива аденомы и характеристики при последующем наблюдении. Gastroenterology 1998; 115: Rex DK, Cummings OW, Helper DJ и др. Пятилетняя частота аденом после отрицательной колоноскопии у бессимптомных лиц среднего риска. Гастроэнтерология 1996; 111: Zauber A, Winawer SJ, Bond JH. Наблюдение за больными аденомами или раком. В: Молодой GP, Розен П., Левин Б., ред.Профилактика и раннее выявление колоректального рака. Лондон: WB Saunders, 1996: Ransohoff DF, Lang CA, Kuo HS. Колоноскопическое наблюдение после полипэктомии: соображения экономической эффективности. Ann Intern Med 1991; 114: Lieberman DA. Модель экономической эффективности для скрининга рака толстой кишки. Гастроэнтерология 1995; 109: Аллен Дж. И.. Рациональное лечение колоректальных полипов: как предотвратить колоректальный рак, но при этом сохранить растворитель для системы здравоохранения. Med J. Allina 1996; 5: 16 20.

.