Химиотерапия при туберкулезе легких: Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями

Содержание

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ХИМИОТЕРАПИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА | Вольф (Volf S.B.)

Гергерт, В. Я. Индивидуальные подходы к комплексному лечению рас-пространенных туберкулезных процессов у подростков / В. Я. Гергерт, Л. И. Русакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 8. – С. 33-37.

Горячкина, Л. А. Распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения Удмуртской республики / Л. А. Горячкина, Н. Г. Астафьева, Е. В. Яковлева // Аллергология. – 2005. – № 1. – С. 17-20.

Елькин, А. В. Результаты хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями / А. В. Елькин, Ю. М. Репин, Ю. Н. Левашев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 11. – С. 22-25.

Емельянов, А. В. Современные представления о механизмах развития и лечения крапивницы / А. В. Емельянов, Л. А. Горячкина // Аллергология. – 2006. – № 1. – С. 45-48.

Карачунский, М. А. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Карачунский, Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 3. – С. 19-21.

Карачунский, М. А. Переносимость интенсивной химиотерапии больными старческим туберкулезом / М. А. Карачунский, Г. О. Каминская, Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 3. – С. 25-27.

Контролируемое лечение – залог успеха химиотерапии туберкулеза / Г. Л. Гуревич [и др.] // Мультирезистентный туберкулез: клинико-эпидемиологические особенности и тактика лечения : материалы между-нар. науч.-практ. конф. «Внедрение новых подходов в борьбе с М/ШЛУ-ТБ в Беларуси», Минск, 13-14 нояб. 2014 г. / М-во здравоохранения Респ. Беларусь, РНПЦ ПиФ ; редкол.: Г. Л. Гуревич (пред.) [и др.]. – Минск, 2014. – С. 12–18.

Корниенко, С. В. Особенности гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующим активным хроническим вирусным гепатитом или персистирующим вирусным гепатитом / С. В. Корниенко, С. А. Григоренко // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93, № 5. – С. 87-80.

Краснов, В. А. Бактерицидная терапия больных туберкулезом / В. А. Краснов, И. Г. Урсов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 3. – С. 21-26.

Кульгавеня, Е. В. Токсическое влияние противотуберкулезных препаратов на сперматогенез / Е. В. Кульгавеня, Е. В. Брижатюк, С. А. Медведев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2002. – № 5. – С. 29-32.

Ливчане, Э. Лекарственная непереносимость, методы её диагностики и коррекции при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.26 / Э. Ливчане ; ЦНИИ туберкулеза РАМН. – Москва, 2003. – 22 с.

Мусабекова, Г. А. Диагностика, устранение и профилактика побочных реакций при лечении резистентных форм туберкулеза : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.26 / Г. А. Мусабекова ; Нац. центр проблем туберкулеза. – Алматы, 2006. – 20 с.

Николаева, С. В. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких при развитии побочного действия противотуберкулезных препаратов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.30 ; 14.00.26 / С. В. Николаева ; Иркут. гос. ин-т усовершенствования врачей МЗ РФ. – Иркутск, 2003. – 23 с.

Новиков, Д. К. Аллергия на лекарства и медикаменты : учеб. пособие / Д. К. Новиков, В. И. Новиков, П. Д. Новиков. – Витебск, 2003. – 80 с.

О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких / И. Г. Урсов [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 2. – С. 25-27.

Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / В. А. Краснов [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. – № 4. – С. 26-28.

Панова, Л. В. Частота развития и виды побочных реакций на химиотерапию у подростков, больных туберкулезом / Л. В. Панова, Е. С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 1. – С. 28-30.

Побочные действия лекарственных средств: общие механизмы проявлений; пути профилактики / В. Б. Кузин [и др.] // Нижегор. мед. журн. – 2001. – № 1. – С. 89-95.

Просветов, Ю. В. Осложнения вследствие применения лекарственных препаратов при химиотерапии больных туберкулезом как проблема фтизиатрии / Ю. В. Просветов // Укр. химиотерапевт. журн. – 2000. – № 2. – С. 44-46.

Спектр нежелательных реакций в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя при включении препарата перхлозон / Е. Н. Беляева [и др.] // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93, № 7. – С. 24-30.

Степанова, Н. А. Нежелательные побочные реакции при лечении по II режиму химиотерапии больных туберкулезом легких / Н. А. Степанова, Е. Н. Стрельцова, Б. И. Кантемирова // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93, № 6. – С. 45-50.

Ташпулатова, Ф. К. Профилактика побочных реакций противотуберкулезных препаратов при туберкулезе легких у больных с различным генетическим фоном / Ф. К. Ташпулатова // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 6. – С. 17-21.

Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких / В. Ю. Мишин [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 10. – С. 7-12.

Тхоровский, М. А. Новые подходы к диагностике лекарственной аллергии у больных туберкулезом : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.26 / М. А. Тхоровский ; АМН Украины, Ин-т ФиП им. Ф. Г. Яновского. – Киев, 2004. – 22 с.

Хапалюк, А. В. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины : учеб. пособие / А. В. Хапалюк. – Минск, 2003. – 71 с. 291

Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути их решения / Е. С. Овсянкина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 6. – С. 26-29.

Частота нежелательных побочных реакций при химиотерапии генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием и высокой приверженностью к лечению / А. В. Мордык [и др.] // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93, № 1. – С. 52-55.

Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами / В. Ю. Мишин [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 7. – С. 24-29.

Чуканов, В. И. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда / В. И Чуканов, Г. О. Каминская, Э. Ливчане // Проблемы туберкулеза. – 2004. – № 10. – С. 6-9.

Шовкун, Л. А. Эффективность применения ремаксола для лечения гепато¬токсических реакций на фоне стандартной химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом легких / Л. А. Шовкун, Е. Д. Кампос, А. В. Константинова // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2015. – Т. 93, № 6. – С. 176-180.

Эффективность интенсивного этапа химиотерапии у больных впервые выявленным туберкулезом легких и сахарным диабетом / Н. А. Черных [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 12. – С. 30-32.

Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких / В. И. Чуканов [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 8. – С. 9-13.

Юхименко, Н. В. Побочные реакции у детей при укороченных курсах химиотерапии внутригрудного туберкулеза / Н. В. Юхименко // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 2. – С. 24-27.

Cover, R. Treatment of latent tuberculosis infection: comletion retes and adverse effects / R. Cover, H. Beth // Eur. Respir. J. – 2003. – R. 22, S. 45. – P. 3303.

Demoly, P. Global burgen of drug allergy // P. Demoly, J. Blayac, Ph. Godard // J. Allergy Clin. – 1999. – Vol. 11, № 6. – P. 200-206. 384

Epidemiology of drug exposure and adverse drug reactions in two Swiss department of internal medicine / K. Fattinger [et al.] // Brit. J. Clin. Pharmacol. – 2000. – Vol. 49, № 2. – P. 158-167.

Man, M. Adverse reacnions of tuberculosis treatment in pacients with and without associated digestive disorders / M. Man, C. Pop, C. Zamora // Eur. Respir. J. – 2003. – R. 22, S. 45. – P. 3254.

Merk Haus, F. Allergische Krankheitsbilder – Arzneimitfelreaktionen / F. Merk Haus // Dtsch. Arztebl. – 2000. – Vol. 97, № 45. – P. 2264-2271. 456

Oxidant-antioxidant profiles of platelet rich plasma in smokers / C. Gokkusu [et al.] // Addict. Biol. – 2001. – Vol. 6, № 4. – P. 325-330.

Skodric-Trifunovic, V. Incidense of tuberculosis in medical center of Serbia (1990-2000) / V. Skodric-Trifunovic, M. Pelewis, S. Savics // Tubercl. lung Dis. – 2002. – Vol. 6, № 10. – S. 1. – P. 156-157.

Нежелательные побочные реакции на химиотерапию туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.24-002.5-085.06

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ХИМИОТЕРАПИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА

Вольф С. Б. ([email protected]) УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

В статье дан анализ нежелательных побочных реакций на противотуберкулезные лекарственные средства. Противотуберкулезные лекарственные средства, подавляя жизнедеятельность микобактерий туберкулеза, оказывают неблагоприятное действие и на макроорганизм, которое может проявляться определенными клиническими симптомами. По данным литературы проанализированы частота и характер нежелательных побочных реакций, их влияние на различные органы и системы организма. Показано, что развитие неустранимых побочных реакций ведет к изменению схемы химиотерапии туберкулеза и снижает эффективность лечения заболевания.

Ключевые слова: нежелательные побочные реакции, противотуберкулезные лекарственные средства, химиотерапия, туберкулез

Туберкулез как инфекционное заболевание и социальная проблема сохраняет в мире высокую актуальность [40]. Одно из отрицательных проявлений туберкулезной инфекции на современном этапе — увеличение лекарственно-устойчивых форм туберкулезной инфекции. Так, показатель частоты выявления микобактерий туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью среди новых случаев заболевания составил 32,7%, у ранее леченых пациентов — 76,6% [7]. Резистентный туберкулез представляет собой наиболее опасный источник инфекции, плохо поддается лечению и в значительной степени обуславливает уровень инвалидности и смертности.

Не вызывает сомнения тот факт, что химиотерапия занимает ведущее место в лечении пациентов с туберкулезом как этиотропный метод, сущность которого заключается в уничтожении микобактери-альной популяции или подавлении её размножения. Только при элиминации МБТ возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме пациента условий для полноценного клинического излечения. Однако, учитывая вышеизложенные аспекты эпидемиологической ситуации, клиники туберкулеза в современных условиях, возникла необходимость внесения соответствующих изменений в схемы химиотерапии. В настоящее время в схемах химиотерапии используется одновременно от 4 до 7 противотуберкулезных лекарственных средств (ПТЛС). При этом длительность их применения составляет 6-24 месяца.

Противотуберкулезные средства, подавляя жизнедеятельность микобактерий туберкулеза, оказывают также неблагоприятное действие и на макроорганизм, которое может проявляться определенными клиническими симптомами. Это связано прежде всего с тем, что ПТЛС не обладают абсолютной избирательностью действия и могут влиять на разные органы и системы организма, вызывая нежелательные побочные эффекты и неблагоприятные побочные реакции [25].

Развитие побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от ряда причин. С одной стороны, имеет значение вид препарата, форма его применения, доза и длительность лечения, сочетание с другими лекарственными средствами. С другой стороны, играет определенную роль состояние организма пациента — возраст, функциональное состояние ряда внутренних органов и систем, характер индивидуальной реактивности, аллергическая настроенность и т.п. [18]. Полихимиотерапия туберкулеза,

включающая разные комбинации ПТЛС, оказывает негативное действие на многие его органы и системы. Нередко у пациентов с туберкулезом на фоне лечения возникают нарушения функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, центральной и периферической нервной системы, иммунной системы, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения [1, 20, 21, 27]. Диспепти-ческие расстройства в виде метеоризма, тошноты, рвоты, ухудшения аппетита и т.д. отмечаются у 23,544,9% пациентов [5, 11, 12]. При этом у 81,2% пациентов с туберкулезом на фоне лечения возникают те либо иные нарушения кишечной абсорбции, у 97,2% пациентов после 2-3-месячной химиотерапии выявлены стойкие патологические сдвиги в микроэкологии кишечника, вплоть до глубокого дисбактериоза [6]. Гепатотоксические реакции, сопровождавшиеся отклонениями от нормы биохимических показателей крови, а нередко и клиническими проявлениями лекарственного гепатита, по данным ряда авторов, наблюдались у 14,7-23,9% пациентов [8, 13, 16, 30]. В то же время у подростков частота развития гепатоток-сических реакций колебалась от 30,4% при лечении 3 ПТЛС до 33,8% при использовании 4-5 ПТЛС [17]. Нарушение функции почек в процессе химиотерапии связано с повышением проницаемости клубочкового фильтра при одновременном снижении клубочковой фильтрации и изменении концентрационной и азо-товыделительной функции. Нефротоксические реакции, возникшие на фоне химиотерапии, развивались у 7,2-21,1% пациентов [1, 11, 12, 26.]. Нейротоксиче-ские побочные реакции на ПТЛС проявляются симптомами поражения центральной и периферической нервной системы [34]. Изменения в ЦНС часто возникают на ранних этапах химиотерапии и проявляются головной болью, головокружениями, расстройствами сна, эпиподобными припадками, депрессивным синдромом и т.д. При проведении химиотерапии реакции такого рода встречаются у 5,9-15,2% пациентов [5, 15, 17, 33]. Противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин) оказывают токсическое влияние на VIII пару черепно-мозговых нервов, обуславливая нарушения слуха и вестибулярные расстройства [1, 6]. В процессе химиотерапии ототоксические реакции возникают у 3,1-12,9% пациентов [26, 32]. Нарушения периферической нервной системы в виде полиневритов, поли-нейропатий и связанные с ними парестезии конечностей, атаксии, мышечная слабость и т.д., выявлялись у 1,2-12,9% заболевших [12, 13, 15]. Часть пациентов (1,5-8,3%) отмечали появление артропатий в процессе химиотерапии [31, 36]. Клиницисты наблюдали

негативное влияние ПТЛС и на сердечно-сосудистую систему, проявляющееся в виде стенокардии, парок-сизмальной тахикардии, перепадами артериального давления у 10,7-12,5% пациентов [3, 28]. Редко негативные проявления химиотерапии туберкулеза развивались в виде бронхоспазма, эозинофильных инфильтратов в легких, гинекомастии, кандидамикоза, нарушения зрения. По данным многочисленных авторов, частота побочных реакций на химиотерапию туберкулеза колеблется в широких пределах, от 16,9 до 97,0% [9, 19, 31, 36, 37]. В. Ю. Мишин с соавторами наблюдали появление нежелательных побочных реакций (НПР) на ПТЛС у 16,9% пациентов, получавших стандартные комбинации туберкулостатических препаратов, Ф. К. Ташпулатова отмечала НПР у 58% пациентов, С. В. Николаева — у 27,7%, В. А. Краснов отмечает их появление у 45%. С развитием лекарственной устойчивости МБТ к ПТЛС, и особенно множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), возникала необходимость лечения пациента тубер-кулостатическими препаратами резервного ряда. Они дороги, менее эффективны и более токсичны в сравнении с основными ПТЛС. Побочные реакции, вызываемые этими препаратами, могут ограничивать возможности проведения полноценного курса химиотерапии [21, 29, 32]. При лечении ПТЛС резервного ряда НПР возникли у 72,8% обследованных [11]. По данным Г. А. Мусабековой, НПР на ПТЛС отмечались у 86,4% пациентов, получавших резервные ту-беркулостатики, выпускаемые фармацевтическими фирмами США и Германии, и у 97,0% пациентов, получавших ПТЛС, выпускаемые в Индии. При лечении детей и подростков негативные проявления химиотерапии туберкулеза встречаются довольно часто. Так, НПР на ПТЛС, по данным Н. В. Юхимен-ко, наблюдались у 36% детей, получавших стандартную схему терапии. В. Я. Гергерт и Л. И. Русакова наблюдали явления лекарственной непереносимости у 49% подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания. Е. С. Овсянкина с соавторами отмечают развитие НПР при стандартных режимах химиотерапии у 53,1% детей и подростков. Нередко НПР на ПТЛС выявляются у лиц пожилого и старческого возраста. По данным М. А. Карачунского, у пациентов этой возрастной группы лекарственная непереносимость встречается у 22% пациентов на этапе интенсивной химиотерапии, проводимой в стандартном режиме. При лечении современного туберкулеза, согласно протоколам лечения, в схемах химиотерапии используется 4 и более ПТЛС. Увеличение числа туберкулостатиков может осложнить химиотерапию туберкулеза. По влиянию количества противотуберкулезных препаратов на частоту развития НПР на них мнения авторов разделились. Одни отрицают наличие такого влияния, по мнению других, с ростом числа ПТЛС растет и частота развития на них НПР. В. Ю. Мишин с соавт. выявили лишь тенденцию к нарастанию частоты НПР с увеличением количества противотуберкулезных препаратов в схеме химиотерапии. Такой же точки зрения придерживается и

B. И. Чуканов с соавторами. В. А. Краснов и И. Г. Ур-сов приводят данные об увеличении частоты развития ПР до 40% у пациентов при назначении 4 ПТЛС в сравнении с 20% у пациентов, леченых 3 ПТЛС. Введение схем лечения пациентов с туберкулезом, предложенных ВОЗ, в частности полихимиотерапии, увеличило число появления НПР на ПТЛС. По данным

C. В. Николаевой, наблюдается тенденция к росту

частоты побочного действия ПТЛС с 20,2 до 27,7%. Схожие результаты приводит М. А. Тхоровский, где частота аллергических побочных реакций возросла с 11,65% до 15,95%. Среди туберкулостатиков основного ряда, применяющихся в стандартных схемах химиотерапии, наиболее часто НПР вызывал стрептомицин (15,1-32%), реже — изониазид (5,3-10,1%) и рифампицин (5,8-11,6%). Побочные реакции на пира-зинамид и этамбутол наблюдались у 3,4-4,7% и 2,27,1% пациентов, соответственно [5, 10, 33]. Результаты анализа частоты НПР, вызванных отдельными ПТЛС резервного ряда, показали, что чаще всего НПР возникали при применении ПАСК (80%), кло-фазимина (87,5%), капреомицина (59,4%), протиона-мида (51,4%) и кларитромицина (57,1%) [11, 12, 20].

Одной из значимых причин развития побочных реакций на химиотерапию является наличие у пациентов сопутствующей туберкулезу патологии, влияющей на процессы метаболизма в организме, его иммунорезистентность, аллергическую настроенность, возможность к репаративным процессам. Анализ литературных данных позволяет считать, что мнение исследователей о влиянии сопутствующей патологии на частоту развития НПР в целом едино. А. В. Елькин с соавторами отмечают, что НПР на ПТЛС наблюдались лишь у 12% пациентов без сопутствующей патологии и у 16% пациентов с ХОБЛ, 43% и 52% — с язвенной болезнью и патологией печени, соответственно, 55% — с сахарным диабетом. В целом частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с НПР на ПТЛС колебалась от 34,3 до 97% [6, 22, 31, 32]. Токсические НПР обусловлены как самими ПТЛС, так и продуктами их распада. Они зависят от дозы препарата, путей его введения и носят, как правило, органный характер, возникая либо вследствие раздражающего или некротизирую-щего влияния на внутренние органы и системы, либо при прямом фармакологическом действии на обмен-но-ферментативные процессы. Как осложнение химиотерапии, НПР токсического характера встречаются довольно часто. По литературным данным, частота развития токсических НПР на ПТЛС колеблется в пределах 24,5-62,8% [28, 32, 33]. Аллергические НПР связаны с повышенной чувствительностью организма пациента к повторному введению ПТЛС и могут протекать как по немедленному, так и замедленному типу [2, 14, 34, 35]. Развитие лекарственной аллергии может проявляться анафилактическим шоком, брон-хоспазмом, крапивницей, отеком Квинке, тромбоци-топенией, лейкопенией, лекарственной лихорадкой [4, 24, 38]. Аллергические побочные реакции как осложнение химиотерапии туберкулеза наблюдаются у 7,6-40,4% пациентов [1, 17, 24, 34]. В ряде случаев характер побочной реакции определяют как токси-ко-аллергический (смешанный). Реакции подобного характера наблюдаются у 8,1-17,3% пациентов [6, 13, 28, 32]. Выраженность проявлений побочных реакций на ПТЛС может быть разной. По данным Ф. К. Ташпулатовой, НПР легкой степени отмечались у 20,7% пациентов, среднетяжелой — у 48,3%, тяжелой — у 31,0%. Схожие данные приводит Г.А. Мусабеко-ва, где легкие НПР наблюдались у 16,7% пациентов, средней степени тяжести — у 47,7% и тяжелые — у 22,0%. В клинической практике рациональным является разделение НПР на устранимые и неустранимые. Неустранимый характер НПР на ПТЛС, как правило, требует отмены «препарата-виновника» с заменой его на другой, что ведет к изменению начального

режима химиотерапии и может негативно сказаться на результатах лечения [39]. Неустранимые побочные реакции отмечались, по данным В. Ю. Мишина с соавторами, у 33,3% пациентов, имевших НПР, что составило 5,6% от всех лечившихся пациентов. Схожие результаты опубликованы и другими авторами: Г. А. Мусабековой — у 34,0% пациентов с НПР, В. Я. Гергертом и Л. И. Русаковой — у 26,4% заболевших с НПР, Е. С. Овсянкиной с соавторами — у 53,2% пациентов с НПР. Следует отметить, что использование противотуберкулезных препаратов резервного ряда повышает частоту неустранимых реакций. По данным В. И. Чуканова с соавторами, канамицин пришлось отменять у 27,8% пациентов, амикацин — у 17,2%, капреомицин — у 12,5%, циклосерин — у 6,1%, ПАСК — у 8,3%.

Качество любого лечения определяется его эффективностью. Развитие осложнений химиотерапии в виде побочных реакций на ПТЛС негативно отражается на результатах лечения пациентов с туберкулезом. С. В. Николаевой при анализе эффективности лечения пациентов с туберкулезом и частоты развития у них НПР на ПТЛС обнаружена обратная корреляционная связь средней силы г=-0,78, р<0,01. Развитие НПР у пациентов с туберкулезом способствует снижению показателя прекращения бактери-овыделения в первые 3 месяца лечения до 69,5%, в сравнении с контролем — 83,6%, р<0,05 [5]. С этим согласуются и данные Э. Ливчане, где частота абаци-лирования у пациентов с НПР составила 62,6±3,7% против 91,8±3,5% у пациентов без ПР, р<0,01, а закрытие полостей распада, соответственно, 23,3±2,7% и 79,5±6,1%, р<0,01. На более низкую эффективность противотуберкулезной терапии у пациентов с НПР на ПТЛС указывают и другие авторы [12, 23, 31, 32, 34].

Частота и характер НПР определяется не только фармакологическими свойствами ПТЛС, но и способами применения медикаментозных средств, а также

Литература

1. Гергерт, В. Я. Индивидуальные подходы к комплексному лечению рас-пространенных туберкулезных процессов у подростков / В. Я. Гергерт, Л. И. Русакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 8. — С. 33-37.

2. Горячкина, Л. А. Распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения Удмуртской республики / Л. А. Горячкина, Н. Г. Астафьева, Е. В. Яковлева // Аллергология. — 2005. — № 1. — С. 17-20.

3. Елькин, А. В. Результаты хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями / А. В. Елькин, Ю. М. Репин, Ю. Н. Левашев // Проблемы туберкулеза и болезней легких.

— 2005. — № 11. — С. 22-25.

4. Емельянов, А. В. Современные представления о механизмах развития и лечения крапивницы / А. В. Емельянов, Л. А. Горячкина // Аллергология. — 2006. — № 1. — С. 45-48.

5. Карачунский, М. А. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста / М. А. Карачунский, Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 3.

— С. 19-21.

6. Карачунский, М. А. Переносимость интенсивной химиотерапии больными старческим туберкулезом / М. А. Карачунский, Г. О. Каминская, Т. Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 3.

— С. 25-27.

индивидуальной реактивностью организма пациента, его возрастом, наличием у него сопутствующей патологии и т.д. Полноценное, объективное обследование пациента позволяет фтизиатру использовать в лечении стандарт-ные схемы полихимиотерапии либо индивидуализировать противотуберкулез-ное лечение, определив комбинацию ПТЛС, их дозы и пути введения. Постоянный клинико-лабораторный контроль за функциональным состоянием органов и систем пациента позволяет своевременно выявить развитие НПР и принять меры по их устранению. Своевременная диагностика НПР и рациональное использование корригирующих средств дают возможность, маневрируя назначениями, вести непрерывную комбинированную химиотерапию, вплоть до клинического излечения пациента. Знание же механизма воздействия ПТЛС на разные системы организма необходимо для правильного подбора корригирующих средств. Полное представление о механизмах терапевтического и побочного действия ПТЛС позволяет постепенно разрабатывать более рациональные методы устранения побочного влияния химиотерапии на организм пациента [26, 28, 33].

Выводы

1. Частота побочных реакций на химиотерапию туберкулеза колеблется в широких пределах — от 16,9 до 97,0%.

2. При лечении ПТЛС резервного ряда НПР возникли у 72,8% обследованных пациентов.

3. В целом частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пациентов с НПР на ПТЛС колебалась от 34,3 до 97%.

4. Своевременная диагностика НПР и рациональное использование корригирующих средств позволяют, маневрируя назначениями, вести непрерывную комбинированную химиотерапию, вплоть до клинического излечения пациента. т, Уи. М. Repin, Уи. N. Levashev // РгоЫету tuberkuleza i boleznei legkih. — 2005. — № 11. -S. 22-25.

4. EmeГjаnov, А. V. Sovremennye predstavleтjа о mehaтzmah razvitijа i 1еЛет|а krapivnicy / А. V. Emel’jаnov, К А. Gorjаchkina // AИergologijа. — 2006. — № 1. — S. 45-48.

5. Karachunskii, М. А. Yeffektivnost’ intensivnogo yеtapa himioterapii tuberkuleza u lic pozhilogo \ starcheskogo vozrasta / М. А. Karachunskii, Т. Е. Uvarova // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2004. — № 3. -S. 19-21.

6. Karachunskii, М. А. Perenosimost’ intensivnoi himioterapii bol’nymi starcheskim tuberkulezom / М. А. Karachunskii, G. О. Kaminskajа, Т. Е. Uvarova // РгоЬкту tuberkuleza i boleznei legkih. — 2004. — № 3. -S. 25-27.

7. Контролируемое лечение — залог успеха химиотерапии туберкулеза / Г. Л. Гуревич [и др.] // Мультирезистентный туберкулез: клинико-эпидемиологические особенности и тактика лечения : материалы между-нар. науч.-практ. конф. «Внедрение новых подходов в борьбе с М/ШЛУ-ТБ в Беларуси», Минск, 13-14 нояб. 2014 г. / М-во здравоохранения Респ. Беларусь, РНПЦ ПиФ ; редкол.: Г. Л. Гуревич (пред.) [и др.]. — Минск, 2014. — С. 12-18.

8. Корниенко, С. В. Особенности гепатотоксических реакций у больных туберкулезом легких с сопутствующим активным хроническим вирусным гепатитом или персистирующим вирусным гепатитом / С. В. Корниенко, С. А. Григоренко // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. -Т. 93, № 5. — С. 87-80.

9. Краснов, В. А. Бактерицидная терапия больных туберкулезом / В. А. Краснов, И. Г. Урсов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 3. — С. 21-26.

10. Кульгавеня, Е. В. Токсическое влияние противотуберкулезных препаратов на сперматогенез / Е. В. Кульгавеня, Е. В. Брижатюк, С. А. Медведев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2002. — № 5.

— С. 29-32.

11 Ливчане, Э. Лекарственная непереносимость, методы её диагностики и коррекции при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.26 / Э. Ливчане ; ЦНИИ туберкулеза РАМН. — Москва, 2003.

— 22 с.

12. Мусабекова, Г. А. Диагностика, устранение и профилактика побочных реакций при лечении резистентных форм туберкулеза : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.26 / Г. А. Мусабекова ; Нац. центр проблем туберкулеза. — Алматы, 2006. — 20 с.

13. Николаева, С. В. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза легких при развитии побочного действия противотуберкулезных препаратов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.30 ; 14.00.26 / С. В. Николаева ; Иркут. гос. ин-т усовершенствования врачей МЗ РФ. -Иркутск, 2003. — 23 с.

14. Новиков, Д. К. Аллергия на лекарства и медикаменты : учеб. пособие / Д. К. Новиков, В. И. Новиков, П. Д. Новиков. — Витебск, 2003. — 80 с.

15. О раннем переводе на амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких / И. Г. Урсов [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 2003. -№ 2. — С. 25-27.

16. Особенности течения туберкулеза легких у больных с патологией печени / В. А. Краснов [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 26-28.

17. Панова, Л. В. Частота развития и виды побочных реакций на химиотерапию у подростков, больных туберкулезом / Л. В. Панова, Е. С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. — 2003. — № 1. — С. 28-30.

18. Побочные действия лекарственных средств: общие механизмы проявлений; пути профилактики /

B. Б. Кузин [и др.] // Нижегор. мед. журн. — 2001. — № 1. —

C. 89-95.

19. Просветов, Ю. В. Осложнения вследствие применения лекарственных препаратов при химиотерапии больных туберкулезом как проблема фтизиатрии / Ю. В. Просветов // Укр. химиотерапевт. журн. — 2000. -№ 2. — С. 44-46.

20. Спектр нежелательных реакций в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя при включении препарата перхлозон / Е. Н. Беляева [и др.]

7. Kontroliruemoe lechenie — zalog uspeha himioterapii tuberkuleza / G. L. Gurevich [i dr.] // Mul’tirezistentnyi tuberkulez: kliniko-yepidemiologicheskie osobennosti i taktika lechenija : materialy mezhdu-nar. nauch.-prakt. konf. «Vnedrenie novyh podhodov v bor’be s M/SHLU-TB v Belarusi», Minsk, 13-14 nojab. 2014 g. / M-vo zdravoohranenija Resp. Belarus’, RNPC PiF ; redkol.: G. L. Gurevich (pred.) [i dr.]. — Minsk, 2014. — S. 12-18.

8. Kornienko, S. V. Osobennosti gepatotoksicheskih reakcii u bol’nyh tuberkulezom legkih s soputstvuyushim aktivnym hronicheskim virusnym gepatitom ili persistiruyushim virusnym gepatitom / S. V. Kornienko, S. A. Grigorenko // Tuberkulyoz i bolezni lyogkih. — 2015. -T. 93, № 5. — S. 87-80.

9. Krasnov, V. A. Baktericidnaja terapija bol’nyh tuberkulezom / V. A. Krasnov, I. G. Ursov // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2004. — № 3. — S. 21-26.

10. Kul’gavenja, E. V. Toksicheskoe vlijanie protivotuberkuleznyh preparatov na spermatogenez / E. V. Kul’gavenja, E. V. Brizhatyuk, S. A. Medvedev // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2002. — № 5. -S. 29-32.

11. Livchane, Ye. Lekarstvennaja neperenosimost’, metody eyo diagnostiki i korrekcii pri lechenii bol’nyh tuberkulezom legkih protivotuberkuleznymi preparatami rezervnogo rjada : avtoref. dis. … kand. med. nauk : 14.00.26 / Ye. Livchane ; CNII tuberkuleza RAMN. — Moskva, 2003. —

22 s.

12. Musabekova, G. A. Diagnostika, ustranenie i profilaktika pobochnyh reakcii pri lechenii rezistentnyh form tuberkuleza : avtoref. dis. … kand. med. nauk : 14.00.26 / G. A. Musabekova ; Nac. centr problem tuberkuleza. — Almaty, 2006. — 20 s.

13. Nikolaeva, S. V. Kliniko-yepidemiologicheskie osobennosti tuberkuleza legkih pri razvitii pobochnogo deistvija protivotuberkuleznyh preparatov : avtoref. dis. . kand. med. nauk : 14.00.30 ; 14.00.26 / S. V. Nikolaeva ; Irkut. gos. in-t usovershenstvovanija vrachei MZ RF. — Irkutsk, 2003. —

23 s.

14. Novikov, D. K. Allergija na lekarstva i medikamenty : ucheb. posobie / D. K. Novikov, V. I. Novikov, P. D. Novikov. — Vitebsk, 2003. — 80 s.

15. O rannem perevode na ambulatornoe lechenie vpervye vyjavlennyh bol’nyh tuberkulezom legkih /

1. G. Ursov [i dr.] // Problemy tuberkuleza. — 2003. — № 2. -S. 25-27.

16. Osobennosti techenija tuberkuleza legkih u bol’nyh s patologiei pecheni / V. A. Krasnov [i dr.] // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2003. — № 4. — S. 26-28.

17. Panova, L. V. CHastota razvitija i vidy pobochnyh reakcii na himioterapiyu u podrostkov, bol’nyh tuberkulezom / L. V. Panova, E. S. Ovsjankina // Problemy tuberkuleza. — 2003. — № 1. — S. 28-30.

18. Pobochnye deistvija lekarstvennyh sredstv: obshie mehanizmy projavlenii; puti profilaktiki / V. B. Kuzin [i dr.] // Nizhegor. med. zhurn. — 2001. — № 1. — S. 89-95.

19. Prosvetov, YU. V. Oslozhnenija vsledstvie primenenija lekarstvennyh preparatov pri himioterapii bol’nyh tuberkulezom kak problema ftiziatrii / YU. V. Prosvetov // Ukr. himioterapevt. zhurn. — 2000. — №

2. — S. 44-46.

20. Spektr nezhelatel’nyh reakcii v kompleksnoi terapii tuberkuleza organov dyhanija s mnozhestvennoi i shirokoi lekarstvennoi ustoichivost’yu vozbuditelja pri vklyuchenii preparata perhlozon / E. N. Beljaeva [i dr.] // Tuberkulyoz i bolezni lyogkih. — 2015. — T. 93, № 7. -S. 24-30.

// Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015. — Т. 93, № 7. -С. 24-30.

21. Степанова, Н. А. Нежелательные побочные реакции при лечении по II режиму химиотерапии больных туберкулезом легких / Н. А. Степанова, E. Н. Стрельцова, В. И. Кантемирова // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2015.

— Т. 93, № 6. — С. 45-50.

22. Ташпулатова, Ф. К. Профилактика побочных реакций противотуберкулезных препаратов при туберкулезе легких у больных с различным генетическим фоном / Ф. К. Ташпулатова // Проблемы туберкулеза. — 2003. -№ 6. — С. 17-21.

23. Течение и эффективность лечения инфильтративно-го туберкулеза легких / В. Ю. Mишин [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 10. — С. 7-12.

24. Тхоровский, M. А. Новые подходы к диагностике лекарственной аллергии у больных туберкулезом : авто-реф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.26 / M. А. Тхоровский ; АMH Украины, Ин-т ФиП им. Ф. Г. Яновского. — Киев, 2004. — 22 с.

25. Хапалюк, А. В. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины : учеб. пособие / А. В. Хапалюк. — Шнск, 2003. — 71 с. 291

26. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути их решения / E. С. Овсянкина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 6.

— С. 26-29.

27. Частота нежелательных побочных реакций нри химиотерапии генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием и высокой приверженностью к лечению / А. В. Mордык [и др.] // Туберкулёз и болезни лёгких. -2015. — Т. 93, № 1. — С. 52-55.

28. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами / В. Ю. Mишин [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 2003. — № 7. — С. 24-29.

29. Чуканов, В. И. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда / В. И Чуканов, Г. О. Каминская, Э. Ливчане // Проблемы туберкулеза. -2004. — № 10. — С. 6-9.

30. Шовкун, Л. А. Эффективность применения ремак-сола для лечения гетто-токсических реакций на фоне стандартной химиотерапии у больных инфильтратив-ным туберкулезом легких / Л. А. Шовкун, E. Д. Кампос, А. В. Константинова // Туберкулёз и болезни лёгких. -2015. — Т. 93, № 6. — С. 176-180.

31. Эффективность интенсивного этана химиотерапии у больных впервые выявленным туберкулезом легких и сахарным диабетом / Н. А. Черных [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 12. — С. 30-32.

32. Эффективность нового стандартного режима химиотерапии при лечении больных с рецидивами туберкулеза легких / В. И. Чуканов [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № S. — С. 9-13.

33. Юхименко, Н. В. Побочные реакции у детей нри укороченных курсах химиотерапии внутригрудного туберкулеза / Н. В. Юхименко // Проблемы туберкулеза. — 2002.

— № 2. — С. 24-27.

34. Cover, R. Treatment of latent tuberculosis infection: comletion retes and adverse effects / R. Cover, H. Beth // Eur. Respir. J. — 2003. — R. 22, S. 45. — P. 3303.

35. Demoly, P. Global burgen of drug allergy // P. Demoly, J. Blayac, Ph. Godard // J. Allergy Clin. — 1999. — Vol. 11, № 6. — P. 200-206. 384

36. Epidemiology of drug exposure and adverse drug

21. Stepanova, N. A. Nezhelatel’nye pobochnye reakcii pri lechenii po II rezhimu himioterapii bol’nyh tuberkulezom legkih / N. A. Stepanova, E. N. Strel’cova, B. I. Kantemirova // Tuberkulyoz i bolezni lyogkih. — 2015. — T. 93, № 6. -S. 45-50.

22. Tashpulatova, F. K. Profilaktika pobochnyh reakcii protivotuberkuleznyh preparatov pri tuberkuleze legkih u bol’nyh s razlichnym geneticheskim fonom / F. K. Tashpulatova // Problemy tuberkuleza. — 2003. — № 6. — S. 17-21.

23. Techenie i yeffektivnost’ lechenija infil’trativnogo tuberkuleza legkih / V. YU. Mishin [i dr.] // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2006. — № 10. — S. 7-12.

24. Thorovskii, M. A. Novye podhody k diagnostike lekarstvennoi allergii u bol’nyh tuberkulezom : avtoref. dis. … kand. med. nauk : 14.01.26 / M. A. Thorovskii ; AMN Ukrainy, In-t FiP im. F. G. Janovskogo. — Kiev, 2004. — 22 s.

25. Hapalyuk, A. V. Obshie voprosy klinicheskoi farmakologii i dokazatel’noi mediciny : ucheb. posobie / A. V. Hapalyuk. — Minsk, 2003. — 71 s. 291

26. Himioterapija tuberkuleza u detei i podrostkov: problemy i puti ih reshenija / E. S. Ovsjankina [i dr.] // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2006. — № 6. — S. 26-29.

27. CHastota nezhelatel’nyh pobochnyh reakcii pri himioterapii genital’nogo tuberkuleza u pacientok s besplodiem i vysokoi priverzhennost’yu k lecheniyu / A. V. Mordyk [i dr.] // Tuberkulyoz i bolezni lyogkih. — 2015. — T. 93, № 1. -S. 52-55.

28. CHastota, harakter i diagnostika pobochnyh reakcii u bol’nyh tuberkulezom legkih pri himioterapii osnovnymi preparatami / V. YU. Mishin [i dr.] // Problemy tuberkuleza. -2003. — № 7. — S. 24-29.

29. CHukanov, V. I. CHastota i harakter pobochnyh reakcii pri lechenii bol’nyh tuberkulezom legkih protivotuberkuleznymi preparatami rezervnogo rjada / V. I CHukanov, G. O. Kaminskaja, Ye. Livchane // Problemy tuberkuleza. — 2004. — № 10. — S. 6-9.

30. SHovkun, L. A. Yeffektivnost’ primenenija remaksola dlja lechenija gepato-toksicheskih reakcii na fone standartnoi himioterapii u bol’nyh infil’trativnym tuberkulezom legkih / L. A. SHovkun, E. D. Kampos, A. V. Konstantinova // Tuberkulyoz i bolezni lyogkih. — 2015. — T. 93, № 6. -S. 176-180.

31. Yeffektivnost’ intensivnogo yetapa himioterapii u bol’nyh vpervye vyjavlennym tuberkulezom legkih i saharnym diabetom / N. A. CHernyh [i dr.] // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2004. — № 12. — S. 30-32.

32. Yeffektivnost’ novogo standartnogo rezhima himioterapii pri lechenii bol’nyh s recidivami tuberkuleza legkih / V. I. CHukanov [i dr.] // Problemy tuberkuleza i boleznei legkih. — 2006. — № 8. — S. 9-13.

33. YUhimenko, N. V. Pobochnye reakcii u detei pri ukorochennyh kursah himioterapii vnutrigrudnogo tuberkuleza / N. V. YUhimenko // Problemy tuberkuleza. — 2002. — № 2. -S. 24-27.

34. Cover, R. Treatment of latent tuberculosis infection: comletion retes and adverse effects / R. Cover, H. Beth // Eur. Respir. J. — 2003. — R. 22, S. 45. — P. 3303.

35. Demoly, P. Global burgen of drug allergy // P. Demoly, J. Blayac, Ph. Godard // J. Allergy Clin. — 1999. — Vol. 11, № 6. — P. 200-206. 384

36. Epidemiology of drug exposure and adverse drug reactions in two Swiss department of internal medicine / K. Fattinger [et al.] // Brit. J. Clin. Pharmacol. — 2000. -Vol. 49, № 2. — P. 158-167.

37. Man, M. Adverse reacnions of tuberculosis treatment in pacients with and without associated digestive disorders /

reactions in two Swiss department of internal medicine / K. Fattinger [et al.] // Brit. J. Clin. Pharmacol. — 2000. — Vol. 49, № 2. — P. 158-167.

37. Man, M. Adverse reacnions of tuberculosis treatment in pacients with and without associated digestive disorders / M. Man, C. Pop, C. Zamora // Eur. Respir. J. — 2003. — R. 22, S. 45. — P. 3254.

38. Merk Haus, F. Allergische Krankheitsbilder -Arzneimitfelreaktionen / F. Merk Haus // Dtsch. Arztebl. -2000. — Vol. 97, № 45. — P. 2264-2271. 456

39. Oxidant-antioxidant profiles of platelet rich plasma in smokers / C. Gokkusu [et al.] // Addict. Biol. — 2001. — Vol. 6, № 4. — P. 325-330.

40. Skodric-Trifunovic, V. Incidense of tuberculosis in medical center of Serbia (1990-2000) / V. Skodric-Trifunovic, M. Pelewis, S. Savics // Tubercl. lung Dis. — 2002. — Vol. 6, № 10. — S. 1. — P. 156-157.

M. Man, C. Pop, C. Zamora // Eur. Respir. J. — 2003. — R. 22, S. 45. — P. 3254.

38. Merk Haus, F. Allergische Krankheitsbilder -Arzneimitfelreaktionen / F. Merk Haus // Dtsch. Arztebl. -2000. — Vol. 97, № 45. — P. 2264-2271. 456

39. Oxidant-antioxidant profiles of platelet rich plasma in smokers / C. Gokkusu [et al.] // Addict. Biol. — 2001. — Vol. 6, № 4. — P. 325-330.

ADVERSE REACTIONS TO TUBERCULOSIS CHEMOTHERAPY

Volf S. B.

Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

The article analyzes adverse side effects to anti-tuberculosis drugs. TB drugs while inhibiting the activity of Mycobacterium tuberculosis have an unfavorable effect on the macroorganism as well, which may lead to a number of clinical symptoms. The present literature review analyzes the incidence and pattern of adverse effects as well as their influence on different organs and body systems. The development of unavoidable adverse effects is demonstrated to result in changes of TB chemotherapy regimen and reduced efficacy of the therapy.

Keywords: adverse side effects, anti-tuberculosis drugs, chemotherapy, tuberculosis

Поступила: 30.08.2016 Отрецензирована: 02.09.2016

Прогнозирование развития нежелательных явлений химиотерапии у лиц с впервые выявленным туберкулезом легких

Резюме:

Цель: разработка критериев и метода прогнозирования возникновения побочных неблагоприятных эффектов при первом режиме химиотерапии у лиц с впервые выявленным туберкулезом. Материал и методы. У 214 человек, получавших первый режим химиотерапии, проведен анализ побочных реакций (ПР) на противотуберкулезные препараты (ПТП). В ходе лечения у больных оценивались показатель качества жизни по методике САН, состояние межсистемного взаимодействия дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма (коэффициент Хильдебранта), вегетативный индекс Кердо. Результаты. Нежелательные эффекты на ПТП развиваются у каждого третьего больного (33,6%). Установлена зависимость развития разных типов ПР от возрастного ценза и наличия сопутствующей патологии. Аллергические реакции достоверно чаще развиваются у пациентов с эндокринной патологией (27,8%), токсические — у больных с поражением нервной системы (56,3%). Степень изменения индекса Кердо 59,4±2,4%, коэффициента Хильдебранта — 48,9±1,6% в первые 4 недели лечения больного соответствует возникновению ПР в первые 3 месяца химиотерапии. Заключение. Динамика коэффициента Хильдебранта, индекса Кердо и показателя САН на начальных этапах лечения в значительной мере ассоциирована с риском развития побочных эффектов химиотерапии и явилась основой компьютерной экспертно-консультативной системы для прогнозирования развития данных осложнений. Прогностическая ценность системы составляет 76,3% чувствительности при 84,7% специфичности.

Литература:
1. Борисов С.E., Соколова Г.Б. Этиотропное лечение туберкулеза при лекарственной устойчивости М. Tuberculosis: взгляды и рекомендации международных организаций. Consilium medicum 2001; (12): 595-602
2. Докторова Н.П., Морозова Т.И., Паролина Л.Е. Частота побочных реакций при лечении больных туберкулезом. Фтизиатрия и пульмонология 2013; 1 (6): 19
3. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. М.: Мед. информ. агентство, 2007; 248 с.
4. Мордык А.В., Лысов А.В., Гапоненко Г.Е. и др. Частота неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания старше 18 лет и факторы, влияющие на их развитие. Туберкулез и болезни легких 2010; (2): 40-44
5. Панова Л.В., Овсянкина Е.С. Частота развития и виды побочных реакций на химиотерапию у подростков, больных туберкулезом. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2003; (1): 28-30
6. Иванова Д.А., Борисов С.E., РЫЖОВ A.M. и др. Частота, характер и факторы риска лекарственно-индуцированного поражения печени при лечении впервые выявленных больных туберкулёзом. Туберкулез и болезни легких 2013; (11): 25-31
7. Баласанянц Г.С., Суханов Д.С., Айзиков Д.Л. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и методы их устранения: учебное пособие. Санкт-Петербург, 2011; 88 с.
8. Докторова Н.П., Морозова Т.И., Александрова Е.Н. Спектр нежелательных реакций при лечении больных туберкулезом детей и подростков. Туберкулез и социально-значимые заболевания 2014; (1): 116-117
9. Ташпулатова Ф.К. Профилактика побочных реакций противотуберкулезных препаратов при туберкулезе легких у больных с различным генетическим фоном. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2003; (6): 17-21
10. Чyканов В.И., Каминская Г.О., Ливчане Э. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2004; (10): 6-10
11. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания: приказ Минздрава РФ № 951 от 29.12.2014 г.: ГАРАНТРУ). http://www.garant. ru/products/ipo/ prime/doc/70749840/#ixzz3m7leVL4j
12. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: Мед. информ. агентство, 2003; 752 с.
13. Доскин В.А. Лаврентьева H.A., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. Вопросы психологии 1973; (6): 141-145.

Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных туберкулёзом лёгких с разной приверженностью к лечению | Рублева

1. Коломиец В.М., Рачина Н.В., Гольев С.С. Кириченко Ю.Н., Разиньков Д.В., Девянин П.А. Эффективность реабилитации при туберкулёзе в пенитенциарной системе. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2014; 3: 78-82

2. Коломиец В.М., Лаптев А.Н., Бородина Г.Л. Пути достижения целевого индикатора по показателю «смертность от туберкулёза», Туберкулёз и болезни легких, 2015; 5: 85-86

3. Черников А.Ю., Коломиец В.М., Землянских Л.Г. Медико-социальная реабилитация и формирование приверженности к лечению больных туберкулёзом асоциального типа. Туберкулёз и болезни легких, 2015; 5: 189-190

4. Рублева Н.В. Формирование контингентов больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких и их реабилитация в условиях стабилизации эпидемической ситуации. Автореф. дисс. канд. мед.наук, М.: 2015; 28

5. Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П. Совершенствование системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению мегаполиса (на примере города Москвы). Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2012; 1: 41-45

6. Богородская E.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулёзом в современных социально-экономических условиях М. : 2011: 215

7. Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Хуриева Н.Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения России до 2020 г. Туберкулёз и болезни лёгких, 2014; 12: 25-34

8. Global tuberculosis report 2013. Geneva: World Health Organization, 2013. 289 p // URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng. pdf (дата обращения: 10.01.2014).

9. Флетчер P., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998: 352

10. Заплутанов В.А., Терёшин В.А., Соцкая Я.А.,Круглова О.В., Коваленко А.Л. Циклоферон (реферативный сборник), СПб- Луганск, 2014; 160

11. Приказ М3 PФ № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», М.: 130

Высокие цены на противотуберкулезные препараты ограничивают доступ к эффективному лечению

Гаага, 23 октября 2018 года – В преддверии 49-ой Всемирной конференции Союза по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких, международная медицинская организация «Врачи без границ»/Médecins Sans Frontières (MSF) выпустила новый доклад «Под микроскопом: препараты для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью». Из текста доклада следует, что доступ больных лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУ-ТБ) к наиболее эффективному на сегодняшний день лечению ограничен. Причина тому, в том числе, — высокие цены на новые противотуберкулезные препараты. Поэтому MSF обращается к американской корпорации Johnson & Johnson с призывом вдвое снизить цену на новый препарат бедаквилин, чтобы спасти больше людей.

_______________

В августе 2018 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала расширить использование бедаквилина в качестве основного препарата при лечении ЛУ-ТБ. Кроме того, ВОЗ считает, что необходимо снизить применение инъекционных противотуберкулезных препаратов, уколы которых пациентам приходится делать ежедневно. Эти препараты предлагается использовать лишь в случае крайней необходимости, поскольку они имеют множество побочных эффектов, такие как потеря слуха, почечная недостаточность и так далее. Последние рекомендации означают, что число больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, которым показан прием бедаквилина, серьезно увеличится. Кроме того, от государств потребуется расширить применение этого препарата при лечении ЛУ-ТБ. И хотя высокая эффективность нового лекарства доказана, высокая стоимость остается основной преградой на пути к пациентам.

Пока фармацевтические компании не снизят значительно цены на препараты, больные не получат доступа к более безопасным и эффективным схемам лечения

По результатам исследования MSF, схема лечения ЛУ-ТБ с применением двух новых препаратов бедаквилина и деламанида обойдется дороже лечения по прежним, ранее рекомендованным схемам. Больным ЛУ-ТБ необходимо индивидуально подбирать схемы лечения, которые будут учитывать потребности пациента. При лечении используется до пяти различных противотуберкулезных препаратов с разной продолжительностью приема — в зависимости от того, какой формой ЛУ-ТБ болен пациент. Приблизительная стоимость лечения длительностью полтора года может составить более 2 000 долларов – это в полтора раза дороже стоимости лечения по прежним схемам. Отдельные пациенты нуждаются как минимум в 20-месячном курсе бедаквилина и деламанида, в этом случае лечение будет стоить порядка 9 000 долларов, что почти в пять раз дороже.

«Наш наблюдения показывают, что из-за высокой стоимости двух новых противотуберкулёзных препаратов наиболее прогрессивные из доступных на сегодняшней день схем лечения туберкулеза оказываются значительно дороже, чем устаревшие, — говорит Шэронэнн Линч, советник по методикам лечения ВИЧ и туберкулеза Access Campaign (Кампании «Врачей без границ» за доступ к основным лекарственным средствам). – Новые препараты могут позволит сохранить многие жизни, усовершенствовать лечение и сделать его более переносимым для людей. Но из-за их заоблачной стоимости эти препараты становится невозможно применять по их основному назначению, и ожидаемые результаты становятся недостижимыми. Пока фармацевтические компании не снизят значительно цены на препараты, больные не получат доступа к более безопасным и эффективным схемам лечения».

Johnson & Johnson недавно объявила о снижении цен на бедаквилин в некоторых странах, однако это шаг не позволит сделать препарат доступным в государствах с наиболее высоким бременем туберкулеза. Цена 400 долларов за полгода лечения по-прежнему непомерно высока, учитывая, что подавляющему большинству пациентов приходится принимать препараты значительно дольше шести месяцев. А значит, их лечение стоит гораздо больше.

Johnson & Johnson недавно получила значительные средства налогоплательщиков США и других государств в качестве финансирования расширения производства бедаквилина. Так что, на компании, очевидно, лежит ответственность за то, чтобы вернуть долг обществу, сделав препарат доступным всем больным, которым он необходим для лечения. Чтобы максимально расширить доступ к препарату MSF призывает Johnson & Johnson выдать неисключительную лицензию на его производство Патентному пулу лекарственных средств, чтобы обеспечить конкуренцию между производителями его непатентованных версий.

Цена препарата не должна превышать $500 за весь курс лечения
ШЭРОНЭНН ЛИНЧ СОВЕТНИК ПО МЕТОДИКАМ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗА ACCESS CAMPAIGN

«Новые рекомендации ВОЗ в области лечения туберкулеза дают больным лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза наилучший шанс на излечение с минимальным количеством изнурительных побочных эффектов, — подчеркивает Наира Хачатрян, медицинский координатор проекта MSF в Армении. – Пока бедаквилин будет оставаться слишком дорогим, возможности государств для расширения применения этого препарата будут ограничены. Ситуация не будет меняться, что крайне опасно, поскольку для большинства больных наиболее эффективное лечение будет оставаться недоступным».

В 2017 году туберкулез с лекарственной устойчивостью был выявлен у 558 000 человек, но лишь 25% из них получили лечение. Стандартные схемы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, которые применялись в большинстве стран до сих пор, занимали почти два года и предполагали прием до 14 000 таблеток в добавок к восьми месяцам болезненных ежедневных инъекций, которые имеют серьезные побочные эффекты. При этом в результате применения этих схем только 55% пациентов излечиваются.

«Чтобы спасти жизни как можно большего числа людей и действительно расширить доступ к лечению, цена препарата не должна превышать $500 за весь срок лечения на человека во всех странах с низким и средним уровнем дохода, а также в странах с высоким бременем туберкулеза», — заявила Шэронэнн Линч.

______________

Организация «Врачи без границ» /Médecins Sans Frontières (MSF) уже более 30 лет уделяет серьезное внимание лечению туберкулеза, зачастую работая вместе с местными органами здравоохранения, чтобы оказывать медицинскую помощь пациентам в самых разных условиях, в том числе, в зонах затяжных конфликтов, трущобах, тюрьмах, лагерях беженцев и сельских районах. В 2017 году «Врачи без границ» оказали поддержку в лечении более 22 000 больных туберкулезом, в том числе 3 600 человек с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. В 14 странах более 2 000 человек получили медицинскую помощь в рамках проектов MSF по лечению туберкулеза. По состоянию на сентябрь 2018 года деламанид получали 633 пациента, бедаквилин – 1530. Еще 227 человек принимали сразу оба препарата.

«Врачи без границ» участвуют в двух из трех клинических исследований — endTB and PRACTECAL, которые призваны определить оптимальные схемы применения бедаквилина, деламанида и других препаратов с более коротким курсом лечения ЛУ-ТБ.

Дополнительная информация:

Issue brief: DR-TB Drugs Under the Microscope- 5th Edition (Abridged)

Open Letter to J&J: Calling for affordable access to critical TB drug bedaquiline

Влияние химиотерапии туберкулеза… — КПТД

А.В. Мордык, Н.С. Брюханова, О.Ю. Анфилофьева, Е. А. Рышак, Е.Д. Заставный, И.И. Николаева

Влияние химиотерапии туберкулеза на динамику показателей тревоги у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия БУЗОО «КПТД № 4»

Эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких в последние годы значительно снизилась, что оказывает существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию [6]. Одна из причин неэффективности противотуберкулезной терапии – непереносимость пациентами лекарственных препаратов [1, 3].

Установление диагноза туберкулеза, как правило, становиться началом новой жизненной ситуации у всех больных, поскольку им приходиться менять свои жизненные стереотипы [2]. Туберкулез легких не только нарушает физическое здоровье, но и оказывает существенное влияние на психику пациента [5]. Особенно выраженными психическими нарушениями являются тревожные расстройства у больных туберкулезом.

Нам представляется актуальным изучение динамики тревожных нарушений у больных туберкулезом на фоне проведения химиотерапии туберкулеза и оценка влияния на развивающиеся расстройства непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Цель исследования: Изучить влияния заболевания и проводимого лечения на динамику показателей шкалы тревоги у больных инфильтративным туберкулезом легких.

Материалы и методы: Проведено проспективное психологическое исследование. В данное исследование вошло 72 пациента в соответствии с критериями включения: впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких, госпитализация на стационарное лечение в КПТД № 4, возраст от 20 до 50 лет. Критериями исключения были: тяжелая сопутствующая патология, наркологические заболевания (алкоголизм, наркомания), отсутствие постоянного места жительства (лица БОМЖ). Среди включенных в исследование мужчин было 49 (68,1%), женщин 23 (31,9%), средний возраст 39±1,2 года.

Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение в соответствии со стандартными режимами химиотерапии (Приказ МЗ РФ № 109), патогенетическая терапия включала использование антиоксидантов, витаминов группы В, лидазы.

Основную группу составили 39 пациентов, проведение химиотерапии у которых осложнилось развитием неблагоприятных побочных реакций (НПР). Из них один вид побочных реакций наблюдался у 10 пациентов (25,7%), два вида реакций у 16 пациентов (41,0%), 3 и более видов реакций у 13 пациентов (33,3%). Преобладали побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (30,8%), аллергические (23,0%), нейротоксические (20,5%), побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы были диагностированы у 7 больных (17,9%). Большая часть побочных реакций развилась на первом (56,4%) и втором (35,9%) месяцах химиотерапии. Группу сравнения составили 33 пациента, проведение химиотерапии у которых не сопровождалось непереносимостью лекарственных средств. Контрольную группу составили 25 практически здоровых человек аналогичного пола, возраста и социального статуса.

Психологическое обследование включало индивидуальную беседу с каждым больным, исследование выраженности тревоги по шкале Гамильтона [7]. Психологическое исследование проводилось при поступлении больного в стационар, через 1, 2, 4 и 6 месяцев.

Для анализа и оценки полученных данных были использованы методы описательной статистики. Достоверность различий между группами определялась с помощью дисперсионного анализа. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Biostat для персональных ЭВМ.

Результаты и обсуждение. В соответствии с целью исследования было изучено влияние инфильтративного туберкулеза легких и проводимой терапии противотуберкулезными препаратами на психический статус пациентов. На протяжении всего периода наблюдения проводилось сравнение полученных результатов с данными контрольной группы практически здоровых лиц (n=25). Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона в группах сравнения представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона у больных туберкулезом с развившимися неблагоприятными побочными реакциями (НПР) на противотуберкулезные препараты (М±m)

Шкалы тревоги	Здоровые лица n=25	Точки исследования
Шкалы тревоги	Здоровые лица n=25	до ХТ n=39	1 мес ХТ n=39	2 мес ХТ n=39	4 мес ХТ n=35	6 мес ХТ n=32
психическая тревога	3,9+0,45	14,2+1,01*	13,4+1,21*	12,9+0,68*/^	9,8+0,65*/^	6,5+0,78*
соматическая тревога	3,0+0,29	10,3+1,20*	13,7+1,42*/^	14,0+1,72*/^	10,8+1,54*/^	6,4+0,92*
общее количество баллов	6,8+0,34	23,9+5,78*	26,4+3,31*	25,4+2,98*/^	20,3+1,50*/^	12,8+1,1*

Таблица 2

Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона у больных туберкулезом без неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты (М±m)

Шкалы тревоги	Здоровые лица n=25	Точки исследования
Шкалы тревоги	Здоровые лица n=25	до ХТ n=33	1 мес ХТ n=32	2 мес ХТ n=30	4 мес ХТ n=28	6 мес ХТ n=28
психическая тревога	3,9+0,45	12,2+0,98*	10,9+1,31*	7,3+1,24*/^	5,2+0,89^	5,0+0,52
соматическая тревога	3,0+0,29	9,8+0,98*	9,5+1,92*/^	8,1+1,22*/^	6,8+1,12*/^	5,2+0,81
общее количество баллов	6,8+0,34	21,6+1,72*	20,3+2,60*	16,4+1,61*/^	12,1+1,0*/^	10,4+1,8

Примечание: здесь и в табл. — достоверность различий (р<0,05) между группами больных с НПР и без НПР

Первый этап в динамике психологического ответа можно условно назвать первичной эмоционально-поведенческой реакцией. У впервые выявленных больных с туберкулезом легких отмечается статистически достоверное повышение индекса симпатического отдела вегетативной нервной системы, свидетельствующее о вегетативно-эмоциональном дисбалансе [4]. Данные индивидуальных бесед показывают, что большинство пациентов были мнительны по отношению к своему заболеванию и находились в постоянном беспокойстве по поводу правильной постановки диагноза. Они неоднократно акцентировали свое внимание и высказывали сомнения по вопросу эффективности и опасности назначенного им лечения или возникновения возможных осложнений. Часто желание лечиться сочеталось с неверием в успех терапии и сопровождалось страхом и тревогой. Практически все пациенты при установлении диагноза туберкулез были обеспокоены возможным неблагоприятным впечатлением, которое могло произвести на окружающих известие об их болезни. Данные психического статуса пациентов на первом этапе отражены показателями шкалы тревоги Гамильтона. До начала химиотерапии туберкулеза средние значения показателей психической и соматической тревоги в группах сравнения были примерно одинаковыми и в среднем в 3,5 раза превышали контрольный уровень (р<0,05).

К моменту наступления психической адаптации — второго этапа — пациенты, как правило, завершали диагностический минимум и подбор химиотерапии. У пациентов без побочных реакций уровень психической тревоги через 2 месяца химиотерапии был достоверно ниже, чем у пациентов с неблагоприятными побочными реакциями. Пациенты этой группы, начиная привыкать к изменяющимся условиям жизни, демонстрировали и в поведении, и в эмоциональном статусе относительное психологическое равновесие. Но у пациентов с развившимися побочными реакциями возникало нарушение процесса адаптации, и спустя 1 и 2 месяца химиотерапии сохранялся прежний уровень психической тревоги. Уровень соматической тревоги у больных с побочными реакциями в первые 2 месяца химиотерапии возрастал, у больных без неблагоприятных побочных реакций ко 2 месяцу намечалась тенденция к его снижению (р<0,05). Спустя 4 месяца лечения у больных с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты уровень психической и соматической тревоги незначительно снижался, оставаясь в 2,5-3,5 раза выше, чем в контроле (р<0,05). В группе больных без неблагоприятных побочных реакций спустя 4 месяца химиотерапии уровень психической тревоги достоверно не отличался от здоровых лиц, уровень соматической тревоги был несколько повышен. Спустя 6 месяца химиотерапии у больных без побочных реакций не было достоверных отличий по уровню тревоги от здоровых лиц, тогда как в группе больных с неблагоприятными побочными реакциями эти различия сохранялись.

Выводы:

1. У всех обследованных больных тревожные состояния и личностные отклонения до начала химиотерапии являются ответной реакцией на впервые диагностированный туберкулез и вынужденную длительную терапию в стационаре.

2. Развитие побочного действия противотуберкулезных препаратов на фоне лечения инфильтративного туберкулеза сопровождается нарушением процессов психологической адаптации, сохранением и усугублением тревожных и личностных нарушений.

3. Выявленные изменения психического статуса у больных туберкулезом, усугубление их на ранних этапах лечения, определяют необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе дополнительных методов медикаментозной и психотерапевтической коррекции, что позволит повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Астахова А.В., Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств: Руководство по фармаконадзору / А.В. Астахова, В.К. Лепахин — М.: «Когито-Центр», 2004. – 200 с.

2. Мельник В.М., Валецкий Ю.Н., Липко Л.С. Проблемы туберкулеза – 2004. — №9. – С 28-30.

3. Мишин В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев — М.: Изд-во «Компьютербург», 2004. – 208 с.

4. Сухова Е.В. // Проблемы туберкулеза – 2003. — № 12. – С 13-17.

5. Шалаева О. Е. Анализ качества жизни больных туберкулезом легких после консервативного лечения / О.Е. Шалаева, М.К. Космачев, А.В. Асмоловский // Вестник Смоленской мед. академии. – 2005.- № 1. – С. 78-80.

6. Шилова М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Пробл. туберкулеза. — 2005 — № 3. – С. 3-11.

7. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating / M. Hamilton // Dr Soc Med Psycbol. – 1959. — № 32. – P. 5-50.

Химиотерапия и лечение туберкулеза в Соединенном Королевстве: рекомендации 1998 г.

Фон

Снижение числа зарегистрированных случаев туберкулеза в Великобритании, особенно в Англии и Уэльсе, прекратилось в 1987 году, а за ним последовал рост примерно на 20% в период с 1987 по 1990 год. С тех пор цифры стабилизировались, но тенденция не изменилась1.
2 За тот же период наблюдалось умеренное увеличение доли изолятов Mycobacterium tuberculosis с одиночной, множественной или множественной лекарственной устойчивостью (рифампицин и изониазид с другими лекарствами или без них). 3
4 В свете этих событий и доступности новой информации, касающейся ведения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, Объединенный комитет по туберкулезу Британского торакального общества обновил выпущенные им руководящие принципы по химиотерапии в 1990 году5 и по лечению двойного инфицирования ВИЧ. в 1992 году.6 Его рекомендации классифицируются [A], [B] и [C] в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1.

Таблица 1

Оценка рекомендаций

Соблюдение режима лечения является основным фактором успеха медикаментозного лечения — соблюдение врачом предписания оптимального режима и его наблюдения, а также соблюдение пациентом режима приема лекарств в соответствии с предписаниями.Токсичность лекарств более вероятна, если используются нестандартные схемы, и врачи-респираторы с гораздо большей вероятностью назначат рекомендованную стандартную химиотерапию5, чем врачи других специальностей [B] .7
8 JTC соответственно рекомендует, чтобы за лечение взрослых пациентов с туберкулезом органов дыхания отвечали только врачи с полной подготовкой и опытом ведения туберкулеза и с прямым рабочим доступом к медсестрам-специалистам по туберкулезу или патронажным медперсоналом [B]. Медикаментозное лечение взрослых не респираторных заболеваний должно, по крайней мере, проводиться таким врачом, которым обычно является врач-респиратор в больнице или районе. Детей должен вести либо педиатр со специальным опытом и подготовкой в области туберкулеза, либо педиатр общего профиля в сочетании с врачом, имеющим соответствующую подготовку [B].

Наркотики

Контролируемые испытания определили ряд высокоэффективных краткосрочных курсов лечения для самых разных групп пациентов и служб здравоохранения, а основные механизмы действия основных противотуберкулезных препаратов теперь лучше поняты.9-11 Изониазид — наиболее эффективный бактерицидный препарат, но рифампицин также важен. Рифампицин и пиразинамид являются наиболее важными стерилизующими препаратами и, как полагают, действуют, убивая разные популяции полуактивных организмов (персистеров). Изониазид и рифампицин являются наиболее эффективными препаратами для предотвращения возникновения резистентности к другим препаратам.
12 Стрептомицин и этамбутол — более слабые, но тем не менее эффективные препараты.

Шестимесячные схемы, включающие четыре препарата в начальной фазе (рифампицин, изониазид, пиразинамид плюс стрептомицин или этамбутол) с последующим приемом рифампицина и изониазида в фазе продолжения, очень эффективны13–16 у пациентов с полностью чувствительными организмами.Необходимость четвертого препарата (стрептомицин или этамбутол) на начальном этапе химиотерапии для таких пациентов ставится под сомнение. Испытания в Сингапуре17 и Польше18 не показали потери эффективности при исключении стрептомицина. То же самое, вероятно, справедливо и в отношении этамбутола, который является менее сильным противотуберкулезным препаратом. Было показано, что несколько различных схем дозирования противотуберкулезных препаратов (ежедневно на протяжении всего периода, 16 раз в день в течение двух месяцев, затем два или три раза в неделю в течение четырех месяцев, 17 или три раза в неделю с начала приема в течение шести месяцев19) показали свою высокую эффективность.

Дозировки противотуберкулезных препаратов для ежедневного и периодического применения приведены в таблице 2. Все препараты первого ряда следует вводить в виде однократной суточной дозы. Может потребоваться пересчет дозировки с учетом увеличения или уменьшения веса. Для некоторых лекарств дозировки выше при прерывистом лечении, чем при ежедневном применении.

Таблица 2

Рекомендуемые дозировки стандартных противотуберкулезных препаратов

Химиотерапия детская

Как правило, дозы округляются в большую сторону, чтобы облегчить назначение легко вводимых объемов сиропа или таблеток соответствующей концентрации. Возможно, потребуется пересчитать дозировку с учетом прибавки в весе. Дополнительный пиридоксин не требуется, за исключением грудных детей и детей с недостаточным питанием35.
36 Рекомендуемые дозировки изониазида значительно различаются. Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) 37 и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 38 рекомендуют от 5 мг / кг до максимальной дозы 300 мг / день. Другое35
36
39-42 рекомендуют от 10 мг / кг до максимум 300 мг в день. Фармакокинетические исследования показывают, что при дозе 5 мг / кг в сыворотке достигается 60–100-кратная минимальная ингибирующая концентрация43, и достигается удовлетворительный клинический результат [B].43-45

ТУБЕРКУЛЕЗ ДЫХАНИЯ, ВКЛЮЧАЯ АДЕНОПАТИЮ ХИЛАРА

Обычно в анамнезе имеется контакт с пациентом с положительным мазком мокроты. Лечение должно состоять из рифампицина и изониазида в течение шести месяцев с добавлением пиразинамида в течение первых двух месяцев [A]. Этамбутол также следует включать в первые два месяца, если критерии для четвертого препарата, рекомендованного для взрослых, применимы к ребенку (см. Ранее). Обзор литературы показал, что для детей в возрасте пяти лет и старше этамбутол может быть рекомендован в дозировке 15 мг / кг / день для обычного лечения без каких-либо дополнительных мер предосторожности, чем для взрослых, и что для детей младшего возраста этамбутол также может можно использовать, не опасаясь побочных эффектов.46 Приведенный выше режим приводит к почти 100% излечению пациентов с полностью чувствительными организмами. Дети с туберкулезом легких редко заразны, так как кавитационная болезнь встречается очень редко.

МЕНИНГИТ

Это следует лечить в течение как минимум 12 месяцев рифампицином и изониазидом, в первые два месяца — пиразинамидом, а также четвертым препаратом, которым может быть стрептомицин или этамбутол [C] .31
32
40-42

ДРУГИЕ ВНЕЛЕПУЛЬМОНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ / УЧАСТКИ

Контролируемых исследований лечения внелегочного туберкулеза у детей нет.41 год
42 Настоящие рекомендации основаны на исследованиях на взрослых. Лечение туберкулезного аденита, заболеваний кишечника, перикардита, заболеваний костей и суставов и других заболеваний конечных органов должно проводиться по стандартной шестимесячной схеме [C]. При диссеминированном и врожденном туберкулезе лечение следует проводить в течение шести месяцев, если нет доказательств поражения менингеальной или другой центральной нервной системы, тогда как лечение должно быть таким же, как при менингите (см. Выше).

Особые группы

ДИАБЕТ

Хотя у людей с диабетом повышается заболеваемость туберкулезом, а болезнь легких часто более обширна, 47 следует назначать стандартное лечение.Рифампицин снижает эффективность сульфонилмочевины.

БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Хотя рифампицин, изониазид и пиразинамид потенциально гепатотоксичны, добавление пиразинамида к схемам, содержащим два других препарата, не увеличивает заболеваемость.13 Исходный уровень и регулярный мониторинг функции печени требуется у пациентов с известными хроническими заболеваниями печени, такими как хронический алкоголизм. активный гепатит, цирроз печени, а также у пациентов с положительным антигеном гепатита В или С.У таких пациентов наблюдение должно быть особенно частым в первые два месяца лечения (еженедельные функциональные тесты печени в течение первых двух недель, а затем каждые две недели) .48

БЕРЕМЕННОСТЬ

Пациентам следует сообщить о снижении эффективности пероральных контрацептивов, если им прописаны схемы, содержащие рифампицин, и дать рекомендации по контрацепции. Если у пациенток, принимающих рифампицин, наступила беременность, это не является показанием для прерывания. Беременным следует назначать стандартное лечение.Ни один из препаратов первого ряда не является тератогенным для человека, но этионамид и протионамид могут быть тератогенными, и их лучше избегать. Стрептомицин и другие аминогликозиды следует избегать во время беременности, поскольку они могут быть ототоксичны для плода. Пациенты могут нормально кормить грудью, принимая противотуберкулезные препараты [C].

БОЛЕЗНЬ ПОЧКИ

Рифампицин, изониазид и пиразинамид можно назначать в стандартной дозировке при почечной недостаточности. Если используются стрептомицин или этамбутол, требуются уменьшенные дозы и следует контролировать сывороточные концентрации.Диализ у пациентов с хронической почечной недостаточностью влияет на клиренс лекарств и требует изменения дозы.49

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Из-за индукции ферментов поддерживающая доза кортикостероидов, принимаемых при других состояниях, должна быть удвоена, если используется рифампицин.50 Кортикостероиды следует назначать в дополнение к противотуберкулезному лечению при перикардите, 28
29 для менингита II и III стадии, 31
51 и при эндобронхиальном заболевании у детей. 52 Кортикостероиды могут быть показаны при туберкулезе, поражающем мочеточник, 53 при плевральных выпотах, 54 пациентах с обширным заболеванием легких, 55 и для подавления реакций гиперчувствительности на противотуберкулезные препараты.55

БЕССОЗНАТЕЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Пациентам без сознания следует проводить стандартную химиотерапию. Изониазид и рифампицин можно назначать в виде сиропа, а пиразинамид — в виде сиропа или измельченных таблеток, вводимых через зонд для назогастрального или энтерального питания (дозировки см. В таблице 2). В качестве альтернативы можно вводить рифампицин (инфузия рифадина) и изониазид (римифон) путем внутривенной инфузии один раз в день. Изониазид также можно вводить внутримышечно. Стрептомицин вводится внутримышечно.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Классический тип туберкулеза с поражением легких в верхней зоне, как правило, реже встречается у пациентов с очень низким числом лимфоцитов CD4, которые с большей вероятностью имеют диссеминированный туберкулез. Смертность у пациентов с двойным туберкулезом / ВИЧ-инфекцией выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов.56
57 На ВИЧ-инфицированных лицах не проводилось контролируемых испытаний, достаточных для выявления различий в эффективности между схемами лечения.Небольшое клиническое исследование показывает, что стандартные схемы, особенно при надлежащем контроле, столь же эффективны для ВИЧ-положительных пациентов, как и для ВИЧ-отрицательных пациентов. 58

Принципы инфекционного контроля при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных, рекомендованные с момента выхода самых последних руководств по контролю и профилактике от JTC, 59 кратко изложены в.

Пациентам с туберкулезом, связанным с ВИЧ, следует назначать стандартную схему из четырех препаратов, если не подозревается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.Было рекомендовано, чтобы противотуберкулезное лечение продолжалось дольше у пациентов с ВИЧ-инфекцией6, чем у пациентов без ВИЧ, но мало доказательств в поддержку этого для пациентов с полностью чувствительными микроорганизмами.61 Если посевы остаются положительными через три месяца, соблюдение режима лечения и абсорбция препарата нужна детальная оценка. Лечение туберкулеза должно проходить под руководством квалифицированного специалиста. (В отношении лекарственной устойчивости, особенно туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, дополнительные рекомендации приведены ниже на стр. 544–6).

ПАЦИЕНТЫ, НЕ СОБЛЮДАЮЩИЕСЯ

Бродяги, алкоголики и психически больные пациенты вряд ли соблюдают самолечение. Эти и другие нарушения, которые были признаны несовместимыми, лучше всего лечить с помощью полностью контролируемых схем (см. Ниже в разделе о терапии под непосредственным наблюдением).

Роль терапии под непосредственным наблюдением (DOT)

Один из способов обеспечить соблюдение пациентом режима лечения — это терапия под непосредственным наблюдением (DOT), при которой наблюдается прием каждой дозы лекарства. Рандомизированных контролируемых исследований DOT не проводилось, но когортные исследования с историческими контрольными группами, получавшими самостоятельную терапию, показали улучшение показателей излечения от DOT в ряде стран62-64 и снижение частоты туберкулеза, лекарственной устойчивости и рецидивов в некоторых странах. количество областей в США в то время, когда национальные ставки росли.62 Центры США по контролю за заболеваниями рекомендуют рассмотреть возможность применения DOT для всех пациентов, но если более 90% пациентов в районе завершают самостоятельное лечение, альтернативой является выборочная DOT (для ненадежных пациентов) [B] . 65 На практике около 15% пациентов в США получают ДОТ, и недавний анализ решений показывает, что как селективная, так и универсальная политика ДОТ экономически эффективны по сравнению с традиционной терапией.66-68

В Великобритании, где туберкулез лечится (или должен лечиться) опытными врачами, работающими в тесном сотрудничестве с посетителями или медсестрами, работающими с туберкулезом, DOT рекомендуется для пациентов, которые вряд ли соблюдают его.К ним относятся бездомные, алкоголики или наркоманы, бродяги, серьезно психически больные, пациенты с множественной лекарственной устойчивостью, а также пациенты с историей несоблюдения противотуберкулезных препаратов либо в прошлом, либо задокументированных во время мониторинга лечения [C] .69 DOT следует также рассмотреть для новых иммигрантов / беженцев.

Клиника DOT на базе больницы, отвечающая медицинским и социальным потребностям пациентов, превосходила программу по месту жительства или по приюту для бездомных среди депрессивных жителей центральной части города Нью-Йорка, в которую входило множество пациентов с риском несоблюдения. 70 Элементы успешной программы включают доступные клиники, хорошие отношения между персоналом и пациентами, бесплатные лекарства и квалифицированных медсестер. Эти функции уже присутствуют в отделениях грудной клетки, поэтому DOT на базе клиники может быть наиболее подходящим для Великобритании.71 Зарегистрированным потребителям метадона с туберкулезом лекарство может давать местный фармацевт или персонал клиники, контролирующий поставку и потребление метадона72. таким пациентам может потребоваться временное увеличение дозы метадона, поскольку рифампицин увеличивает клиренс метадона.73 Одним из возможных способов DOT было бы попросить ответственного человека быть «наблюдателем за лекарствами», подход, который опирается на сильную структуру семьи или сообщества74.

ДОТ может быть ежедневным, но прерывистый режим часто более удобен (таблица 2). Для пациентов с чувствительными микроорганизмами рекомендуется курс рифампицина, изониазида и пиразинамида со стрептомицином или этамбутолом три раза в неделю в течение двух месяцев с последующим приемом рифампицина и изониазида три раза в неделю в течение следующих четырех месяцев [A].Во всех районах должна быть обеспечена адекватными ресурсами местная структура для предоставления выборочного ДОТ [C].

Иногда могут возникать конфликты между гражданской свободой и общественным здоровьем. В то время как принудительная госпитализация и задержание возможны в соответствии со статьями 37 и 38 Закона о общественном здравоохранении (но только для инфекционного туберкулеза дыхательных путей), принудительное лечение не допускается, поэтому указывается скорее совместный, чем принудительный подход, только с обязательной госпитализацией. разыскиваются в чрезвычайных обстоятельствах для защиты здоровья населения.

Побочные реакции и взаимодействия

Все противотуберкулезные препараты могут вызывать побочные реакции. Реакции произошли у 10% пациентов, лечившихся от туберкулеза легких и лимфатических узлов в 1993 г.
8, значительная часть которых требует модификации лекарственной терапии. Реакции значительно чаще встречались у тех, кто не получал стандартную химиотерапию.5 Наиболее важные побочные реакции представлены в таблице 4, а взаимодействия — в таблице 5 (для получения полной информации обо всех возможных побочных реакциях и взаимодействиях следует обращаться к соответствующему сводному описанию характеристик продукта) .

Таблица 4

Побочные реакции на основные противотуберкулезные препараты

Таблица 5

Лекарственное взаимодействие основных противотуберкулезных препаратов

Периферическую невропатию, вызванную изониазидом, можно предотвратить с помощью пиридоксина в дозе 10 мг в день, но это рекомендуется только тем, кто имеет повышенный риск невропатии, например, диабетикам, алкоголикам или ВИЧ-инфицированным пациентам, а также пациентам с хронической почечной недостаточностью или недоеданием.

Шок, острая почечная недостаточность и тромбоцитопеническая пурпура могут возникать редко при приеме рифампицина, обычно при прерывистом лечении; в таком случае отменить препарат и не вводить повторно.Дозу кортикостероидов следует увеличить вдвое50 для пациентов, получающих поддерживающие кортикостероиды, которые начинают лечение рифампицином.

Реакции на противотуберкулезные препараты чаще встречаются у ВИЧ-положительных людей61, у которых иногда возникают опасные для жизни нежелательные явления при приеме любой антимикобактериальной схемы, но особенно при приеме тиацетазона. Рифампицин и изониазид могут взаимодействовать с азольными противогрибковыми препаратами, снижая сывороточные концентрации флуконазола и итраконазола до субоптимальных уровней.75-77 Кетоконазол может ингибировать абсорбцию рифампицина, если принимать его одновременно, что может привести к неэффективности противотуберкулезного лечения.75

Многие ВИЧ-положительные пациенты теперь начинают принимать комбинированные препараты против ВИЧ, включая ингибиторы протеазы. Ингибиторы протеазы метаболизируются ферментом CYP 3A P450, ферментом, индуцируемым рифампицином. Таким образом, у пациентов, получающих лечение от туберкулеза, может наблюдаться значительное, но непостоянное снижение даже до неопределяемых уровней препаратов ингибиторов протеазы77.
78 Пациенты, которые принимают ингибиторы протеазы или у которых они рассматриваются, имеют три основных варианта79: (1) прекратить прием ингибитора протеазы и использовать альтернативные антиретровирусные препараты до тех пор, пока туберкулез не будет излечен; (2) исключить рифампицин из схемы и продлить курс лечения до 18 месяцев79; и (3) использовать индинавир в качестве ингибитора протеаз и заменить рифабутин (в уменьшенной дозировке) на рифампицин.Хотя рифабутин продемонстрировал свою эффективность в некоторых небольших исследованиях лечения туберкулеза, 80
81 мы рекомендуем по возможности использовать первый вариант [C].

Особые меры предосторожности и предварительный осмотр

(1) Из-за возможного (но редкого) токсического воздействия этамбутола на глаза рекомендуется проверять остроту зрения по таблице Снеллена33, прежде чем он будет впервые назначен. Препарат следует применять только пациентам с разумной остротой зрения, способным оценить и сообщить о визуальных симптомах или изменениях зрения.В записях должно быть указано, что пациенту было сказано немедленно прекратить прием препарата , если возникают такие симптомы, и сообщить об этом врачу. Об этом следует также проинформировать врача общей практики. Маленьким детям и детям с языковыми трудностями следует использовать этамбутол, когда это уместно, с указанными выше советами для родителей или других членов семьи.

(2) Перед лечением стрептомицином или этамбутолом следует проверить функцию почек. Если возможно, этих препаратов следует избегать при почечной недостаточности, но если они используются, следует контролировать концентрацию лекарственного средства в сыворотке и существенно снижать дозировку, если не используется диализ.

(3) В клинических случаях перед началом лечения следует проверить функцию печени. Недавно были опубликованы подробные рекомендации по мониторингу функции печени и управлению гепатотоксичностью48, которые можно резюмировать следующим образом:

Пациенты и терапевты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах и показаниях для прекращения приема лекарств и обращения за советом.
Пациентам с известным хроническим заболеванием печени требуется регулярный мониторинг функции печени: еженедельно в течение двух недель, а затем два раза в неделю в течение первых двух месяцев.
Регулярный мониторинг функции печени не требуется тем, у кого нет признаков предшествующего заболевания печени и нормальной функции печени перед лечением. Функцию печени следует повторить (и прекратить лечение) в случае повышения температуры, недомогания, рвоты, желтухи или необъяснимого ухудшения состояния.
Следует рассмотреть возможность проведения вирусологических тестов для исключения сопутствующего вирусного гепатита.
Умеренное повышение печеночных трансаминаз (АЛТ / АСТ) не является редкостью в тестах функции печени у больных туберкулезом перед началом лечения.
Если АСТ / АЛТ в два или более раза выше нормы, функцию печени следует контролировать еженедельно в течение двух недель, затем две недели до нормализации.
Если уровень АСТ / АЛТ ниже нормы в два раза, функцию печени следует повторить через две недели. Если уровень трансаминаз упал, дальнейшие повторные тесты необходимы только для выявления симптомов. Если повторный тест показывает, что уровень АСТ / АЛТ в два раза выше нормы, лечение должно быть таким, как указано выше.
Если уровень AST / ALT повышается в пять раз или уровень билирубина повышается, прием рифампицина, изониазида и пиразинамида следует прекратить.
Если пациент не заболел и форма туберкулеза не заразна, лечение не требуется, пока функция печени не вернется в норму.
Если пациент нездоров или положительный результат мазка мокроты в течение двух недель после начала лечения, необходимо провести медикаментозное лечение, желательно в стационаре, до тех пор, пока функция печени не станет нормальной. Стрептомицин и этамбутол с соответствующими проверками следует использовать, если нет клинических противопоказаний или если не известно / не подозревается лекарственная устойчивость.Если используются другие резервные препараты, следует учитывать любую потенциальную гепатотоксичность.
После нормализации функции печени контрольные дозы исходных лекарств могут быть повторно введены последовательно в следующем порядке: изониазид, рифампицин, пиразинамид с ежедневным мониторингом клинического состояния пациента и функции печени. Изониазид следует вводить первоначально в дозе 50 мг / день, постепенно увеличивая дозу до 300 мг / день через 2–3 дня, если реакции нет, а затем продолжать. Через 2–3 дня отсутствия реакции можно добавить рифампицин в дозе 75 мг / день, увеличивая ее до 300 мг через 2–3 дня, а затем до 450 мг (<50 кг) или 600 мг (≥50 кг). в зависимости от веса пациента еще через 2–3 дня без реакции, а затем продолжили.Наконец, пиразинамид добавляется в дозе 250 мг / день, увеличиваясь до 1,0 г через 2–3 дня, а затем до 1,5 г (<50 кг) или 2 г (≥50 кг).
Если дальнейших реакций нет, стандартная химиотерапия может быть продолжена, а любые альтернативные препараты, введенные временно, могут быть отменены.
Если есть дальнейшая реакция, следует исключить вызывающее заболевание лекарство и использовать подходящую альтернативную схему лечения. Такой альтернативный режим должен быть предложен по совету и под наблюдением полностью обученного врача.Если обнаруживается, что пиразинамид является вызывающим нарушение, лечение необходимо будет продолжить в течение девяти месяцев с помощью рифампицина и изониазида с добавлением этамбутола в течение первых двух месяцев.
Иногда выбор лекарств настолько ограничен — например, из-за резистентных к лекарствам организмов, — что при возникновении реакций может потребоваться десенсибилизация и повторное введение вызывающего нарушения лекарства с использованием стандартных протоколов.82
83 Чтобы избежать появления лекарственной устойчивости при плотной сенсибилизации, процедуру необходимо проводить под прикрытием двух других противотуберкулезных препаратов.

Комбинированные лекарственные препараты

Доступны некоторые комбинированные лекарственные препараты. Рифина (Hoechst Marion Roussel) и Римактазид (Novartis) сочетает изониазид и рифампицин, а Rifater (Hoechst Marion Roussel) сочетает изониазид, рифампицин и пиразинамид. Эти содержащие рифампицин препараты предоставляют полезные средства проверки соответствия, так как мочу можно оценить визуально или проверить в лаборатории на оранжевый / розовый цвет. Биодоступность таких комбинированных таблеток аналогична биодоступности таких же доз лекарств, вводимых индивидуально84, и клинические результаты являются удовлетворительными.85 Дозировки изониазида, рифампицина и пиразинамида в некоторых исследованиях комбинированных препаратов84
85 немного отличались от дозировок, доступных в настоящее время в Rifater в Великобритании (50 мг изониазида, 120 мг рифампицина и 300 мг пиразинамида на таблетку). Эти незначительные изменения не считаются клинически важными в комбинированных препаратах с доказанной биодоступностью. Следует соблюдать осторожность при написании и выдаче рецептов из-за сходства названий рифампицина, рифина, римактазида, рифадина, римифона и рифатера.Пациентам, получающим ежедневную терапию, по возможности следует использовать комбинированные таблетки, чтобы способствовать соблюдению режима лечения и предотвратить случайную монотерапию, тем самым помогая предотвратить появление лекарственной устойчивости [C].

Химиотерапия туберкулезной инфекции (химиопрофилактика)

Важно различать инфекцию и болезнь. При туберкулезной инфекции кожная туберкулиновая проба положительная, рентгенограмма грудной клетки в норме, у пациента нет симптомов. При туберкулезном заболевании кожная проба обычно положительная и имеются клинические признаки и симптомы или рентгенологические изменения.Пациенты с бессимптомным туберкулином и нормальными рентгенограммами грудной клетки (инфекция) обычно лечат (химиопрофилактика) либо одним лекарством в течение шести месяцев, либо, в качестве альтернативы, двумя препаратами в течение трех месяцев.
41 Инфекция, в отличие от болезни, подразумевает наличие небольшого количества туберкулезных микобактерий в организме. 41 Введение одного или двух противотуберкулезных препаратов в течение более короткого периода времени, чем при болезни (химиопрофилактика), вероятно, убьет эти организмы, предотвращая возможное прогрессирование болезни в более позднее время.Многие исследования показали, что химиопрофилактика изониазидом в течение 12 месяцев очень эффективна86 и что шесть месяцев, вероятно, так же эффективны [A] .87

Схемы лечения рифампицином и изониазидом продолжительностью всего три месяца использовались в клинической практике в некоторых районах Соединенного Королевства с хорошим эффектом и без увеличения побочных реакций, 88 и, как было показано, их эффективность не превышала шести месяцев лечения изониазидом. рандомизированное контролируемое исследование в Гонконге [B] .89 В контактах с пациентом, устойчивым к изониазиду, рифампицин в течение шести месяцев показал свою эффективность.90

ДЕТИ (ДО 16): ОБНАРУЖЕНЫ НА НОВЫХ ИММИГРАНТАХ ИЛИ КОНТАКТНОМ СКРИНИНГЕ

Химиопрофилактика рекомендуется, если при нормальной рентгенограмме грудной клетки у ребенка без предыдущей вакцинации БЦЖ тест Гифа дает положительный результат (2–4 степени), и ее следует рассмотреть, если результат анализа сильно положительный (степень 3–4). у ребенка, которому была сделана вакцинация БЦЖ.57 Эквивалентные положительные уровни Манту (Манту, проведенная с 10 TU; 0,1 мл 100 TU / мл, т.е. 1: 1000)) составляют 5–14 мм уплотнение (Heaf 2) и уплотнение> 15 мм. (Heaf 3–4) соответственно.91 Если рентгенограмма грудной клетки показывает отклонения от нормы, следует назначить стандартную химиотерапию и сообщить о заболевании ребенка.

Рекомендуемая химиопрофилактика: либо только изониазид в течение шести месяцев, либо рифампицин и изониазид в течение трех месяцев [B].

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ДЕТИ ПО ТУБЕРКУЛИНУ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ПРОГРАММЕ ШКОЛ BCG

Туберкулиновый тест не требуется пациентам с определенным рубцом БЦЖ.59 Никаких действий не требуется для пациентов с положительным результатом по Heaf 2.92 Дети с Heaf 3 и 4 степени должны быть направлены на клиническое и рентгенологическое обследование.Если они в норме, химиопрофилактика рекомендуется тем, кто в анамнезе контактировал с инфекционным туберкулезом или проживает в стране с высокой распространенностью (годовая распространенность> 40/100 000) в течение предыдущих двух лет, и ее следует рассмотреть для других лиц из групп высокого риска. 0,59

ДЕТИ В возрасте до 2 лет, находящиеся в тесном контакте с легочным туберкулезом легкого и легкого.

Лица без предварительной вакцинации БЦЖ

Такие дети должны проходить химиопрофилактику независимо от первоначального результата туберкулиновой пробы.Если первоначальная туберкулиновая проба отрицательна (степень 0–1), ее следует повторить через шесть недель, а в случае отрицательного результата вместе с нормальной рентгенограммой грудной клетки можно прекратить химиопрофилактику и провести вакцинацию БЦЖ. Если повторная туберкулиновая проба дала положительный результат (2–4 балла по Heaf), следует провести полную химиопрофилактику. Если первоначальная туберкулиновая проба положительна (Heaf 2–4), следует провести полную химиопрофилактику. Если рентгенограмма грудной клетки не соответствует норме, то показана стандартная химиотерапия.

Те, кто ранее был вакцинирован БЦЖ

Если исходная туберкулиновая проба положительна (Heaf 3–4), следует провести полную химиопрофилактику.Если первоначальный туберкулиновый тест (Heaf 0–2) соответствует анамнезу БЦЖ, подтвержденному характерным шрамом или отчетом о вакцинации, его следует повторить через шесть недель. Если он стал положительным (Heaf 3–4), следует провести полную химиопрофилактику, если рентгенограмма грудной клетки в норме, или полную химиотерапию, если рентгенограмма грудной клетки не соответствует норме. Если нет изменений в реакции на повторную туберкулиновую пробу и рентгенограмма грудной клетки в норме, дальнейших действий не требуется.

НОВОРОЖДЕННЫХ

Новорожденным от матерей с положительным мазком мокроты на туберкулез легких следует проводить химиопрофилактику изониазидом в течение трех месяцев, а затем тестировать на туберкулин (Гиф или Манту).Если результат отрицательный, и при условии, что мать больше не заразна, химиопрофилактику можно прекратить и сделать вакцинацию БЦЖ. Если туберкулиновый тест дает положительный результат без признаков заболевания, то прием изониазида следует продолжать в течение шести месяцев. Если есть признаки заболевания, то есть клинические признаки или ненормальная рентгенограмма грудной клетки, необходимо провести полную химиотерапию.

ВЗРОСЛЫЕ

Те, у кого была подтверждена недавняя конверсия туберкулина, должны получить химиопрофилактику с использованием тех же схем, что и выше.59 Химиопрофилактика также должна быть рассмотрена для молодых людей в возрасте 16–34 лет, которые имеют положительный результат 3–4 степени по шкале Heaf без истории болезни БЦЖ и обнаружены при скрининге новых иммигрантов59.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЛИЦА

Идентификация лиц с высоким риском развития туберкулеза затруднена при ВИЧ-инфекции из-за потери реакции на туберкулиновую кожную пробу. Также диагностика активного туберкулёза осложняется атипичными рентгенологическими изменениями. Несмотря на то, что ВОЗ и IUATLD согласны с тем, что лицам с двойным туберкулезом / ВИЧ-инфекцией следует назначать профилактическую терапию, 93 данные клинических испытаний ограничены.Испытания этой политики в развивающихся странах, которые показывают краткосрочную выгоду, также подчеркивают логистические трудности реализации такой политики94.
95 Недавно опубликованное исследование из США96 не поддержало профилактику изониазидом у ВИЧ-инфицированных пациентов высокого риска с анергией, если только они не подвергались активному туберкулезу. О повышении показателей лекарственной устойчивости и возникновения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у ВИЧ-инфицированных в основном сообщалось в США.97 В свете трудностей дифференциации заболевания от инфекции широко распространенная профилактика одним лекарством сопряжена с повышенным риском развития лекарств. сопротивление.Поэтому рекомендуется тщательный клинический мониторинг, а не химиопрофилактика, до тех пор, пока не будет доступно больше данных [B]. Однако, если в анамнезе имеется недавний контакт с пациентом с положительным результатом мазка мазка, следует провести оценку клинического заболевания и, если болезнь не обнаружена, провести химиопрофилактику с неопределенным сроком наблюдения.

В предыдущих рекомендациях6 предлагалось, чтобы ВИЧ-положительные пациенты, успешно завершившие курс противотуберкулезной химиотерапии, могли проходить длительную, возможно, пожизненную профилактическую терапию — например, одним изониазидом — для предотвращения рецидива или повторного инфицирования.6 До сих пор не появилось данных в поддержку такой политики в Великобритании, и, учитывая опасения по поводу профилактики с помощью одного лекарственного средства у ВИЧ-положительных людей, рутинная профилактика изониазидом после прекращения короткого курса химиотерапии больше не рекомендуется [C].

ХЕМОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ С МНОГООБРАЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ

Это описано ниже в разделе «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью».

Тактика ведения туберкулеза

Здесь описаны минимальные требования.

УВЕДОМЛЕНИЕ

Обо всех случаях необходимо уведомлять, поскольку это требование закона34 и, если необходимо, инициирует отслеживание контактов [A] .59

ЛЕЧЕНИЕ

В связи с ростом заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом жизненно важно подтверждать диагноз бактериологически, когда это возможно, и определять лекарственную чувствительность.
4 У лиц с респираторными заболеваниями, неспособными выделять мокроту, это может включать бронхоскопию и промывание или промывание бронхов, или промывание желудка у детей, а также образцы биопсии из внелегочных участков для посева, а также гистологическое исследование.Образцы для микробиологической культуры нельзя помещать в формалин или аналогичные вещества.

Туберкулез легких или внелегочный — заболевание, определяющее СПИД. Следует рассмотреть вопрос о тестировании на ВИЧ с информированного согласия и консультирования, если оценка риска показывает, что пациент находится в районе или среде с повышенным риском коинфекции ВИЧ.

Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации, их можно лечить и наблюдать в амбулаторных условиях. Если ВИЧ-отрицательный пациент поступает в больницу, а мокрота дает положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы, сегрегация по причинам заразности обычно требуется только на две недели.Такие пациенты становятся незаразными в течение двух недель лечения.
98 Для борьбы с инфекцией у ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью применяются разные критерии (см.).

Последующее наблюдение должно быть не реже одного раза в месяц вначале, а затем два раза в месяц, при этом раннее наблюдение важно для повышения уровня информированности пациента. Если состояние пациента неудовлетворительное или есть сомнения в соблюдении режима лечения, исследование мокроты следует повторить за два месяца до прекращения лечения.В конце лечения следует сделать рентгенограмму грудной клетки. Мониторинг внелегочного заболевания в значительной степени основан на клинической оценке и, при необходимости, рентгенографии. Медсестры, специализирующиеся на туберкулезе, или медсестры по лечению туберкулеза играют очень важную роль в мониторинге соблюдения пациентом режима лечения, а также точности и непрерывности его назначения [C]. Проверку таблеток и анализы мочи на рифампицин следует проводить не реже одного раза в месяц на протяжении химиотерапии.

Неудача во время химиотерапии или рецидив после лечения у пациентов, которым назначена эффективная схема, почти всегда происходит из-за плохого соблюдения режима (см. Ниже), что также могло вызвать лекарственную устойчивость.Одно лекарство никогда не должно добавляться к явно неэффективной схеме. Неудача во время химиотерапии должна быть вызвана, по крайней мере, частично, лекарственной устойчивостью к некоторым или всем лекарствам. Следует провести повторные посевы и тесты на чувствительность, а также рассмотреть возможность проведения молекулярных тестов на устойчивость к рифампицину. Если обнаружена устойчивость к рифампицину, лечение должно быть таким же, как при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (стр. 545–6). Добавление одного лекарственного средства в случае нарушения режима лечения может только усилить лекарственную устойчивость.Ведение пациента следует обсудить с опытным врачом. Если добавляются новые препараты, их должно быть как минимум два, а лучше три, которые пациент ранее не получал (таблица 6). После этого лечение должно проходить под полным контролем.

Таблица 6

Резервные препараты: дозировки и побочные эффекты

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Лечение пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом должно проводиться только врачами-специалистами, имеющими соответствующий опыт ведения таких случаев.Первоначальная лекарственная устойчивость редко (<2%) у ранее не леченных белых пациентов, родившихся в Великобритании. 4 Более высокий уровень резистентности наблюдается у групп этнических меньшинств, особенно в группах индийского субконтинента и чернокожих африканцев, при этом устойчивость к изониазиду встречается у 4-6% таких пациентов. Положительный результат на ВИЧ, независимо от этнической группы, также является маркером повышенной лекарственной устойчивости, положительный результат на ВИЧ увеличивает, по крайней мере, в четыре раза шансы на одно- или множественную лекарственную устойчивость по сравнению с ВИЧ-отрицательным человеком.3

Изолированные сопротивления

(1) Устойчивость к стрептомицину. Некоторые виды лекарственной устойчивости, особенно в группах этнических меньшинств, связаны только с стрептомицином. Это не имеет клинического значения, так как стрептомицин используется редко7, и эффективность режима, рекомендованного как для респираторного, так и для не респираторного туберкулеза, не изменяется [A].

(2) Устойчивость к изониазиду. По крайней мере, 4–6% небелых пациентов и значительная часть ВИЧ-положительных имеют микроорганизмы, устойчивые к изониазиду, поэтому особенно важно включить этамбутол в качестве четвертого препарата на начальном этапе для таких пациентов.Если до начала лечения известно о резистентности к изониазиду, было показано, что режим рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина в течение двух месяцев с последующим приемом рифампицина и этамбутола в течение семи месяцев дает хорошие результаты при полном контроле [A] .99 Если После начала рекомендованной химиотерапии сообщается об определенной устойчивости к изониазиду перед лечением, изониазид можно отменить, но этамбутол (15 мг / кг) и рифампицин следует назначать в течение как минимум 12 месяцев вместе с пиразинамидом в течение двух месяцев [C].

Хотя есть некоторые свидетельства того, что стандартный режим может быть эффективным, 100 мы считаем более безопасной практикой прекратить прием изониазида и изменить режим, как указано выше.

(3) Устойчивость к пиразинамиду. M bovis обладает естественной устойчивостью к пиразинамиду. Если обнаруживается, что инфекционным организмом является M bovis , но он не устойчив к каким-либо другим лекарствам, лечение должно проводиться с применением рифампицина и изониазида в течение девяти месяцев с добавлением этамбутола в течение двух месяцев [A].Изолированная устойчивость к пиразинамиду к M. tuberculosis встречается редко, но ее следует лечить по той же схеме, что и для M bovis.

(4) Устойчивость к этамбутолу. Изолированная резистентность к этамбутолу также встречается нечасто; если этот организм чувствителен иным образом, шестимесячный режим приема рифампицина и изониазида с добавлением двухмесячного начального пиразинамида является удовлетворительным [A].

(5) Устойчивость к рифампицину. Изолированная резистентность к рифампицину встречается очень редко, но все же возникает и требует модификации и продления лечения до 18 месяцев, то есть двух месяцев лечения изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом с последующим приемом изониазида плюс этамбутола в течение дополнительных 16 месяцев [C] .Однако в большинстве случаев устойчивость к рифампицину является маркером туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (примерно 90%; Ф. Дробневски, личное сообщение). Поэтому пациента следует лечить как от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, пока не будет установлена полная восприимчивость. Устойчивость к рифампицину в культурах M. tuberculosis может быть успешно определена в эталонных единицах PHLS Mycobacterium с использованием молекулярных методов, которые позволяют быстро определить устойчивость к рифампицину примерно у 95% тех, у кого позже будет доказана устойчивость традиционными методами.101-103 Методы определения устойчивости к рифампицину в первичных образцах, таких как мокрота, становятся доступными104, но их следует использовать только в качестве руководства, то есть лечение по схеме на основе рифампицина следует продолжать, но с добавлением двух или трех дополнительных препаратов до тех пор, пока не будет достигнута полная чувствительность. известен.

Сопротивления комбинированные

(1) Устойчивость к стрептомицину и изониазиду. Комбинированная устойчивость к стрептомицину и изониазиду является наиболее распространенной двойной устойчивостью. Лечение должно быть таким же, как и при резистентности к изониазиду, обнаруженной после начала лечения, но под полным контролем лечения [A].

(2) Прочие комбинации. Другие комбинации встречаются редко. Лечение должно быть индивидуальным в зависимости от используемой комбинации, и его лучше всего определять после обсуждения с высококвалифицированным клиницистом и эталонными единицами PHLS Mycobacterium [C].

(3) Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Это определяется как устойчивость к рифампицину и изониазиду с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам или без них. Лечение является сложным, требует много времени и требует усилий как от пациента, так и от врача.Такое лечение должны проводить только врачи, обладающие значительным опытом ведения сложных резистентных случаев, и , только в больницах с соответствующими изоляторами, и в очень тесном взаимодействии с национальными справочными отделами PHLS и шотландскими микобактериями и региональными центрами PHLS Микобактериология [B] .102
103
105 Это может потребовать перевода пациента в соответствующее отделение. Лечение таких пациентов необходимо планировать индивидуально106.
107 и необходимо включить резервные препараты (таблица 6).Такое лечение должно тщательно контролироваться из-за повышенной токсичности, но, что более важно, полное соблюдение режима важно для предотвращения возникновения дальнейшей лекарственной устойчивости, поэтому все такое лечение должно проходить под непосредственным наблюдением в течение всего периода как в стационаре, так и в амбулаторных условиях [B].

Лечение следует начинать с пяти или более препаратов, к которым организм чувствителен или может быть восприимчивым, и продолжать до тех пор, пока посев мокроты не станет отрицательным [B]. Затем необходимо продолжить медикаментозное лечение, по крайней мере, тремя препаратами, к которым организм чувствителен при тестировании in vitro, в течение как минимум девяти месяцев и, возможно, до или после 24 месяцев, в зависимости от профиля лекарственной устойчивости in vitro, доступных препаратов. , 107 и ВИЧ-статус пациента.Также может потребоваться резекция поражений легких под прикрытием лекарств.107

По вопросам инфекционного контроля при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью см.

Ведение тесных контактов пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которые соответствуют критериям химиопрофилактики, должно контролироваться назначенным врачом-туберкулезом. Это относится к ВИЧ-положительным и ВИЧ-отрицательным контактам. Если химиопрофилактика проводится, потому что считается, что контакт, вероятно, недавно был инфицирован туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, она должна включать по крайней мере два, а лучше три препарата, выбранных на основе информации о структуре лекарственной чувствительности в индексном случае, хотя, если модель устойчивости обширная, может не быть подходящей схемы химиопрофилактики.Данных о том, как долго следует проводить такую химиопрофилактику, нет, но разумным было бы минимум шесть месяцев. Если характер лекарственной чувствительности неизвестен, тогда предлагается назначение офлоксацина или ципрофлоксацина с пиразинамидом.108 Центры по контролю за заболеваниями США предлагают эту комбинацию или этамбутол и пиразинамид.109 В некоторых из недавних вспышек химиопрофилактики в Великобритании для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. было невозможно, потому что это либо не соответствовало характеристикам лекарственной чувствительности, либо не переносилось пациентами из-за токсичности доступных лекарств (доктора П. Истербрук и А. де Руйтер, личное сообщение).Альтернативная стратегия, которая рекомендуется до тех пор, пока не будет больше данных, — это регулярное наблюдение в клинике в отдельных случаях без химиопрофилактики [C].

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

В Великобритании, когда рекомендованная схема назначается пациентам с полностью восприимчивыми микроорганизмами, рецидивы случаются редко (0–3%) при хорошем соблюдении режима лечения16. Если соблюдение режима хорошее и нет остаточных клинических проблем. Следовательно, последующее наблюдение не требуется, но следует сообщить пациенту и терапевту о необходимости повторного направления к специалисту в случае повторения симптомов [B].Рецидив после рекомендованной химиотерапии, когда считается, что соблюдение режима лечения хорошее, почти всегда случается с полностью восприимчивыми организмами, и его можно лечить повторно, используя тот же режим. Если считается, что плохое соблюдение режима является фактором рецидива, следует использовать полностью контролируемый режим.

Развитие приобретенной устойчивости следует лечить, как описано выше. Пациенты с лекарственно-устойчивыми организмами (за исключением изолированной резистентности к стрептомицину) должны находиться под наблюдением в течение как минимум 12 месяцев после прекращения лекарственной терапии, а пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, особенно если они ВИЧ-положительны, должны находиться под наблюдением в течение длительного времени.

Организационная структура для мониторинга лечения туберкулеза уже существует в местных респираторных медицинских (грудных) поликлиниках с обученными врачами и медсестрами; поэтому лечение обычно будет проходить под наблюдением терапевтов-респираторов. Объединенный комитет по туберкулезу подтверждает свое мнение о том, что для каждых 50 уведомлений в год требуется минимум одной медсестры-специалиста по туберкулезу на полную ставку или патронажного работника по лечению туберкулеза, с полной технической поддержкой для мониторинга и предоставления лечения и, кроме того, для предоставления аспекты борьбы и профилактики туберкулеза.57
110

: Инфекционный контроль в медицинских учреждениях для (A) туберкулеза и ВИЧ и (B) туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

(A) Туберкулез и ВИЧ

Общие принципы борьбы с туберкулезной инфекцией в отношении ВИЧ-инфекции можно резюмировать следующим образом60.

1.: Необходимо провести оценку риска внутрибольничной передачи туберкулеза, включая консультации специалистов по инженерным вопросам, для всех областей оказания помощи пациентам, и должен быть план борьбы с туберкулезной инфекцией.
2.: Случаи подозреваемого или подтвержденного туберкулеза легких должны рассматриваться как потенциально инфекционные при каждом поступлении, пока не будет доказано обратное, и должным образом отделены от других пациентов, принимая во внимание их потенциальную инфекционность, любую известную или предполагаемую лекарственную устойчивость, а также иммунный статус. других пациентов в той же палате.
3.: Пациенты с потенциально инфекционным туберкулезом не должны находиться в той же амбулаторной клинике, что и пациенты с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ).
4.: Пациенты с потенциально заразным туберкулезом должны быть изолированы от пациентов с ослабленным иммунитетом путем помещения в отдельную палату в отдельную палату или комнату вентиляции с отрицательным давлением. Если в одной или соседних палатах находятся другие пациенты с ослабленным иммунитетом, необходимо постоянно и автоматически контролировать давление воздуха.
5.: Следует использовать систему медсестер для уменьшения воздействия на персонал. Там, где рекомендуется защита органов дыхания, должна существовать программа с регулярным аудитом и обучением.
6.: Процедуры генерирования аэрозоля должны выполняться только в специально оборудованном и вентилируемом помещении для всех пациентов в палате для ВИЧ, а при подозрении на туберкулез — в других палатах.
7.: Лечение туберкулеза должно проходить под руководством квалифицированного специалиста. В отношении лекарственной устойчивости, особенно туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, даются дополнительные рекомендации (см. Ниже и стр. 545–6).
8.: Больные туберкулезом должны оставаться в соответствующей изоляции до тех пор, пока не будут признаны неинфекционными (см. Ниже) или пока они не будут выписаны домой.
9.: Каждый случай туберкулеза должен рассматриваться по существу, и назначенный туберкулезный врач должен участвовать в принятии решения о прекращении изоляции. Предлагаются следующие критерии того, что пациент не заразен в условиях ВИЧ, но признано, что могут быть исключения:
(i): Положительные случаи при микроскопии мокроты
(a): у пациента был минимальный двухнедельной соответствующей лекарственной терапии; и
(b): , если потенциально могут быть переведены в жилое помещение (стационарное или домашнее) с ВИЧ-положительными пациентами или пациентами с ослабленным иммунитетом, чтобы получить как минимум три отрицательных мазка мокроты в отдельных случаях в течение как минимум 14 дней; и
(c): продемонстрировали толерантность к назначенному лечению, а также способность и согласие придерживаться лечения; и либо
(d): полное разрешение кашля; или
(e): определенное клиническое улучшение лечения e.грамм. остающийся без лихорадки в течение одной недели.
(ii): Отрицательные случаи микроскопии мокроты (три образца мокроты в отдельные дни или при отсутствии мокроты и бактериологии только при бронхоскопии / лаваже), применяются пункты (a), (c), (d) и (e), как указано выше.

(B) Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Общие принципы инфекционного контроля при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью:

1.: Все пациенты с известным или предполагаемым инфекционным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью легких должны быть помещены в палату с отрицательной вентиляцией.Если таковых нет на месте, пациента следует перевести в больницу, где имеются соответствующие помещения.
2.: Следует проводить те же оценки инфекционного контроля, что и в отношении ВИЧ и туберкулеза.
3.: Персонал и посетители должны носить маски от пыли / тумана, например PFR 95 (Technol) во время контакта с пациентом, когда пациент считается потенциально заразным.
4.: Пациент должен оставаться в изоляции в комнате с отрицательным давлением до тех пор, пока он не будет признан незаразным.Это включает те же критерии, что и для людей с ВИЧ и туберкулезом, но может также включать поддержание изоляции до получения отрицательных результатов культур.
5.: Решение о выписке необходимо обсудить с бригадой инфекционного контроля больницы, местным микробиологом и консультантом по инфекционным болезням / медицине общественного здравоохранения.
6.: Перед выпиской из больницы должны быть приняты и согласованы с пациентом и лицами, осуществляющими уход, безопасные меры для наблюдения и проведения всей противотуберкулезной терапии.
7.: Любое лечение в стационаре или амбулаторно должно проходить под полным наблюдением, кроме исключительных обстоятельств.

Туберкулез легких и рецидивирующий пневмонит, вызванный химиотерапией: клиническая дилемма.

Вызванная химиотерапией легочная токсичность может поражать легочную паренхиму, плевру, дыхательные пути, легочную сосудистую систему, средостение или нервно-мышечную систему, отвечающую за дыхание.Легочная токсичность, вызванная химиотерапией, является диагнозом исключения. Когда у пациентов со злокачественными новообразованиями развивается легочная токсичность, такая как пневмонит, бывает трудно отличить ее от других заболеваний, таких как инфекционные, тромботические, сердечные, злокачественные или обострение хронических заболеваний легких. Более того, такие пациенты часто имеют иммунодефицит, физический стресс из-за основного заболевания и лечения рака и, следовательно, более восприимчивы к обычным и необычным или оппортунистическим инфекциям.Мы описываем пациента с раком поджелудочной железы, у которого предполагалось, что у него разовьется рецидивирующий пневмонит, вызванный химиотерапией, при применении различных агентов, включая иринотекан и доцетаксел, но впоследствии у него была обнаружена реактивация туберкулеза (ТБ). Поскольку туберкулез не является редкостью у онкологических больных, мы теперь считаем, что все его симптомы могли быть связаны с активной туберкулезной инфекцией, особенно с его латентным анамнезом туберкулеза и легочными симптомами. Информация о связи между лечением рака солидных органов и туберкулезом очень ограничена.Наш случай подчеркивает признание этой связи химиотерапии и туберкулеза, а также напоминает нам об отсутствии общепринятых и установленных стандартов как для скрининга на латентный туберкулез, так и для лечения активного туберкулеза у пациентов, проходящих системное лечение. Перед началом лучевой или химиотерапии у этих пациентов можно использовать простой тест, такой как туберкулиновая кожная проба или тест QuantiFERON-TB Gold, чтобы исключить латентный ТБ. Клиницисты должны знать об этом состоянии, чтобы предотвратить дальнейшую заболеваемость и смертность у этих онкологических больных, и включить активированный ТБ в дифференциальную диагностику легочной токсичности, подозреваемой у пациента, проходящего химиотерапию с необъяснимыми легочными симптомами.

JCI —
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА. III. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ И АДЕКВАТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

^{Департамент медицины, исследований и лабораторий, Национальная еврейская больница в Денвере, штат Колорадо.}