Холецистэктомия мкб: Постхолецистэктомический синдром код по мкб 10

Состояние после удаления желчного пузыря — МКБ-10

МКБ 10

Войти
Регистрация

• Лекарства
  • Лекарства
    • Лекарства от А до Я
    • Регистрационные удостоверения
    • Производители лекарств и владельцы регистрационных удостоверений
  • Классификаторы
    • Фармакотерапевтические группы
  • Беременность
    • Применение лекарств при беременности
    • FDA — Категории при беременности
• БАДы
  • БАДы
    • БАДы от А до Я
    • Свидетельства о государственной регистрации
    • Производители БАДов и владельцы свидетельств о регистрации
  • Классификаторы
    • Классификация БАД
  • Беременность
    • Применение БАД при беременности и лактации
• Гомеопатия
  • Гомеопатические средства
    • Гомеопатические средства от А до Я
    • Регистрационные удостоверения
    • Производители гомеопатических средств и владельцы регистрационных удостоверений
  • Классификаторы
    • Фармакотерапевтические группы
  • Беременность
    • Применение гомеопатических средств при беременности и лактации
• Действующие вещ

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС): симптомы, лечение

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии — оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь — полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы. Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

• Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
• Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
• Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
• Спазм сфинктера Одди;
• Стриктура холедоха;
• Дисбактериоз кишечника;
• Позднее проведение холецистэктомии;
• Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
• Неполный объем операции;
• Интраоперационные ошибки хирурга;
• Патологический процесс в культе протока;
• Спайки в брюшной полости,
• Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

1. панкреатит,
2. СРК,
3. воспаление различных отделов кишечника,
4. рефлюкс-эзофагит,
5. дивертикулит;
6. папиллит;
7. киста общего желчного протока;
8. свищи желчевыводящих путей;
9. непроходимость кишечника;
10. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

• Холецистэктомия,
• Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
• Гипертензия в 12-перстной кишке,
• Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
• Застой желчи,
• Бактериальная контаминация кишечника,
• Усугубление гипертензии,
• Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
• Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

1. Основной симптом болезни — боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
2. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
3. Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
4. У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
5. Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
6. Неврологические расстройства — болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
7. Психоэмоциональные нарушения — внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

• расхождение швов после операции,
• присоединение вторичной бактериальной инфекции,
• абсцедирование ткани,
• раннее развитие атеросклероза,
• анемия,
• кахексия,
• деформации скелета,
• авитаминоз,
• импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

1. Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
2. В общеклиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
3. Биохимическое исследование крови — определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
4. Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
5. Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
6. КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
7. УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
8. К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
9. Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
10. Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
11. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
12. Электрокардиография.
13. Трансабдоминальная ультрасонография.
14. Многофракционное дуоденальное зондирование.
15. Холеграфия.
16. Манометрия сфинктера Одди.
17. Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Соблюдение этих рекомендаций способствует нормализации состава желчи, снижению давления в двенадцатиперстной кишке и желчных протоках, регулирует продвижение желчи по ним.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

• Для снятия болевого синдрома принимают спазмолитики и обезболивающие средства – «Нош-пу», «Дюспаталин», «Бускопан», «Спазмалгон».
• Ферментные препараты позволяют стабилизировать процесс пищеварения – «Креон», «Панзинорм», «Мезим», «Панкреатин».
• Желчегонные средства – «Аллохол», «Одестон».
• Антибактериальные средства назначают для борьбы с бактериальной микрофлорой – «Эритромицин», «Цефтриаксон», «Тетрациклин».
• Прокинетики улучшают моторную функцию ЖКТ – «Метоклопромид», «Тримедат».
• Гепатопротекторы для защиты печени – «Фосфоглив», «Эссенциале».
• Пре- и пробиотики для нормализации микрофлоры кишечника – «Дюфалак», «Бифиформ», «Линекс».
• Сорбенты для выведения токсинов – «Полифепам», «Активированный уголь».
• НПВС – «Парацетамол», «Ибупрофен», «Ортофен».

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

1. Ультразвук на область желчного пузыря через день,
2. Магнитотерапию,
3. Лазеротерапию,
4. Радоновые ванны.
5. Амплипульстерапию,
6. Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
7. Гальванизацию,
8. Парафинотерапию,
9. Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

• настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
• настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
• отвар зверобоя, ромашки, девясила,
• желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
• чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

1. рассекают его,
2. вводят ботулотоксин,
3. расширяют с помощью баллона,
4. устанавливают стент,
5. удаляют грубые рубцы.

Профилактика

Клинические рекомендации по профилактике ПХЭС, позволяющие предупредить его развитие:

• полное и своевременное обследование больного перед операцией,
• своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
• борьба с вредными привычками,
• правильное питание с ограничением жирных продуктов,
• регулярный 4-6-кратный прием пищи,
• обогащение рациона пищевыми волокнами,
• прием витаминно-минеральных комплексов,
• нормализация массы тела,
• активный образ жизни,
• предупреждение запоров,
• регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет свести к минимуму риск развития ПХЭС и избавить пациента от мучений и страданий.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические — оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Код мкб 10 холецистэктомия

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это целый комплекс симптомов, которые проявляются у человека после того, как ему провели удаление желчного пузыря. Для этого состояния характерны приступы боли, проблемы с пищеварением, диарея, понижение массы тела и др.

Согласно медицинской статистике, постхолецистэктомический синдром, код по МКБ-10 которого — K91.5, проявляется у 5–40% пациентов. Специалисты предполагают, что такое состояние является либо продолжением болезни, которая и привела к оперативному вмешательству, либо следствием операции. Как правило, удаление желчного пузыря не приводит к серьезным негативным последствиям для работы желчных путей. Около 10% случаев желчной колики являются следствием нарушений сфинктера Одди – как структурных, так и функциональных. Термин «дисфункция сфинктера Одди» также применяется вместо определения «постхолецистэктомический синдром».

О том, как может проявляться постхолецистэктомический синдром, когда происходит спазм сфинктера Одди и как правильно действовать, чтобы устранить неприятные признаки, речь пойдет в этой статье, где описаны симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.

Патогенез

У основной части больных с этим синдромом отмечаются функциональные моторные расстройства. Неотъемлемая часть патогенеза желчекаменной болезни – моторные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Вследствие удаления желчного пузыря отмечается нарушение функции сфинктерного аппарата желчных путей. Развитие боли после операции, как правило, связано с увеличением давления в билиарном тракте, что связано с нарушениями функции сфинктера Одди.

В организме сфинктер Одди обеспечивает анатомическую и физиологическую связь между желчевыводящими путями, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.

Физиологический контроль сфинктера Одди определяется рядом гормональных и нервных стимулов. В частности, важная роль в этой регуляции отводится гастроинтестинальным гормонам. Особое значение имеет холецистокинин (панкреозимин) и секретин.

Когда желчный пузырь сокращается и синхронно расслабляется сфинктер Одди, концентрированная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. В это время происходит выделение панкреатического сока под действием холецистокинина, что обеспечиваются все условия для расщепления пищи. Если происходит спазм сфинктера этот процесс нарушается.

Желчный пузырь непосредственно задействован в модуляции ответа сфинктера Одди на влияние гастроинтестинальных гормонов. После удаления желчного пузыря реакция сфинктера Одди в ответ на холецистокинин снижается.

Сфинктер Одди

О том, как изменяется функциональное состояние сфинктера Одди после холецистэктомии, существуют разные мнения. В частности, есть теория, что после операции повышается тонус и расширяется общий желчный проток. Также есть мнение, что вследствие холецистэктомии проявляется недостаточность сфинктера Одди, так как он не может длительнее время выдерживать высокое давление желчи. Противоречия, которые отмечаются в описании состояния сфинктера Одди, связаны с тем, что его функции исследовались в разные сроки после проведения холецистэктомии.

Классификация

В современной медицине отсутствует общепринятая классификация постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от причины, по которой проявляются такие симптомы, в своей практике медики определяют это состояние широко, применяя такую классификацию:

• Рецидивы образования камней общего желчного протока – как ложные, так и истинные.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит.
• Стриктуры общего желчного протока.
• Ограниченный перитонит в хронической форме.
• Холепанкреатит.
• Вторичные гастродуоденальные язвы — билиарные или гепатогенные.

Однако Римские критерии II 1999 года, а также Римские критерии III 2006 года ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии. Применяется следующая классификация дисфункции сфинктера Одди:

Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Определяется три типа этой разновидности:

• Билиарный тип I – проявляются типичные приступы боли продолжительностью 20 и больше минут; общий желчный проток расширяется больше, чем на 12 мм; при проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выведение контрастного вещества замедляется больше, чем на 45 минут; отмечается превышение нормы трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.
• Билиарный тип II – проявляются приступы болей билиарного типа; до 63% пациентов имеют манометрическое подтверждение сфинктера Одди. При этом возможны и структурные, и функциональные нарушения.
• Билиарный тип III – проявляются приступы болей билиарного типа без объективных нарушений. Манометрическое подтверждение сфинктера Одди отмечается только у 12-28% пациентов. Как правило, дисфункция имеет функциональную природу.

Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Панкреатический тип проявляется эпигастральной болью, которая характерна для панкреатита. Боль отдает в спину и уменьшается, когда пациент наклоняется вперед. У больного значительно повышается сывороточная амилаза и липаза. При манометрии определяется дисфункция сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Смешанный тип характеризуется опоясывающей болью, или боль локализуется в эпигастрии. Также проявляются другие признаки, характерные как для билиарного, так и для панкреатического типов.

Причины

Чаще всего признаки ПХЭС проявляются вследствие таких причин:

• Камни в желчевыводящих протоках (холедохолитиаз). Это могут быть как рецидивы желчнокаменной болезни, когда происходит повторное образование камней, так и ложные рецидивы с оставшимися конкрементами. В большинстве случаев остаются именно те камни, которые не были удалены во время первой операции.
• Органические и функциональные изменения большого дуоденального сосочка (БДС). Эта причина приводит к появлению болей, температуры и желтухи после удаления желчного пузыря. После так

Холецистэктомия | Johns Hopkins Medicine

Что такое холецистэктомия?

Холецистэктомия — это операция по удалению желчного пузыря.

Желчный пузырь — это небольшой орган под печенью. Он находится в верхней правой части живота или живота. В желчном пузыре хранится пищеварительный сок, называемый желчью, который вырабатывается в печени.

Есть 2 вида операций по удалению желчного пузыря:

• Открытый (традиционный) метод. В этом методе делается 1 надрез (разрез) длиной от 4 до 6 дюймов в верхнем правом углу живота. Хирург находит желчный пузырь и удаляет его через разрез.

• Лапароскопический метод. В этом методе используются от 3 до 4 очень маленьких разрезов. В нем используется длинная тонкая трубка, называемая лапароскопом. В трубке есть миниатюрная видеокамера и хирургические инструменты. Трубка, камера и инструменты вводятся через разрезы. Хирург делает операцию, глядя на экран телевизора.Желчный пузырь удаляется через 1 разрез.

Лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна. Это означает, что на животе используются очень маленькие разрезы. Кровотечение меньше. Время восстановления обычно короче, чем при открытой операции.

В некоторых случаях лапароскоп может показать, что ваш желчный пузырь сильно болен. Или может показать другие проблемы. Тогда хирургу, возможно, придется использовать метод открытой хирургии, чтобы безопасно удалить желчный пузырь.

Зачем нужна холецистэктомия?

Холецистэктомия может быть сделана, если у вас желчный пузырь:

Проблемы с желчным пузырем могут вызывать боль, которая:

• Обычно на правой стороне или в середине верхней части живота

• Может быть постоянным или может ухудшиться после тяжелой еды

• Иногда может быть больше похоже на полноту, чем на боль

• Может ощущаться в спине и на кончике правой лопатки

Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту, жар и озноб.

Симптомы проблем с желчным пузырем могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

У вашего лечащего врача могут быть другие причины рекомендовать холецистэктомию.

Каковы риски холецистэктомии?

Некоторые возможные осложнения холецистэктомии могут включать:

• Кровотечение

• Инфекция

• Травма трубки (желчного протока), по которой желчь из желчного пузыря попадает в тонкий кишечник

• Травма печени

• Шрамы и ощущение онемения в месте разреза

• Выпячивание органа или ткани (грыжа) в месте разреза

Во время лапароскопической процедуры хирургические инструменты вводятся вам в живот.Это может повредить ваш кишечник или кровеносные сосуды.

У вас могут быть другие уникальные риски. Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Как мне подготовиться к холецистэктомии?

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Задайте ему или ей любые вопросы, которые у вас есть.

• Вас могут попросить подписать форму согласия, дающую разрешение на процедуру. Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

• Ваш врач задаст вопросы о вашем прошлом здоровье. Он или она также может провести вам медицинский осмотр. Это необходимо для того, чтобы перед процедурой убедиться, что вы находитесь в хорошем состоянии. Вам также могут потребоваться анализы крови и другие диагностические тесты.

• Нельзя есть и пить за 8 часов до процедуры. Часто это означает отказ от еды и питья после полуночи.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что беременны.

• Сообщите своему врачу, если у вас аллергия или чувствительность к любым лекарствам, латексу, пластырям и обезболивающим (местным и общим).

• Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Сюда входят как лекарства, отпускаемые без рецепта, так и рецептурные. В его состав также входят витамины, травы и другие добавки.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови. Сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо разжижающие кровь лекарства, аспирин, ибупрофен или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Возможно, вам придется прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

• Если это амбулаторная процедура, после этого вам нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой. Вы не сможете водить машину из-за лекарства, которое расслабляет вас до и во время процедуры.

• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам поставщик, чтобы подготовиться.

Что происходит во время холецистэктомии?

Вам могут сделать холецистэктомию амбулаторно или во время пребывания в больнице. Способы проведения операции могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Холецистэктомия обычно выполняется, когда вам дают лекарства, чтобы погрузить вас в глубокий сон (под общей анестезией).

Обычно холецистэктомия выполняется следующим образом:

1. Вас попросят снять любые украшения или другие предметы, которые могут мешать во время операции.

2. Вас попросят снять одежду и дадут вам халат.

3. Вам введут внутривенную (IV) трубку в руку или руку.

4. Вас положат на спину на операционный стол. Будет начата анестезия.

5. Вам в горло вставят трубку, чтобы помочь вам дышать. Во время операции анестезиолог проверит вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови.

6. Если на месте операции много волос, их можно обрезать.

7. Кожа над операционным местом очищается стерильным (антисептическим) раствором.

Холецистэктомия открытым способом

1. Будет сделан разрез. Разрез может проходить под ребрами на правой стороне живота. Или это может быть сделано в верхней части живота.

2. Ваш желчный пузырь удален.

3. В некоторых случаях в разрез можно ввести 1 или несколько дренажей. Это позволяет оттекать жидкости или гной.

Лапароскопический метод холецистэктомии

1. В брюшной полости будут сделаны 3 или 4 небольших разреза.Углекислый газ попадет в брюшную полость, чтобы она вздулась. Это позволяет легко увидеть желчный пузырь и близлежащие органы.

2. Лапароскоп вводится в разрез. Хирургические инструменты будут вставлены через другие разрезы, чтобы удалить желчный пузырь.

3. По окончании операции лапароскоп и инструменты удаляются. Через разрезы выходит углекислый газ. Большая его часть будет поглощена вашим телом.

Завершение процедуры, оба метода

1. Желчный пузырь будет отправлен в лабораторию для тестирования

2. Разрезы закрываются швами или хирургическими скобами

3. Стерильная повязка или повязка или липкие полоски будут использоваться для закрытия ран

Что происходит после холецистэктомии?

В больнице

После процедуры вы попадете в палату восстановления для наблюдения. Ваш процесс выздоровления будет зависеть от типа операции и типа анестезии, которую вы перенесли. Когда ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются, вы проснетесь и будете бодрствовать, вас отвезут в палату.

Лапароскопическая холецистэктомия может выполняться в амбулаторных условиях. В этом случае вас могут выписать домой из палаты выздоровления.

При необходимости вы получите обезболивающее. Медсестра может дать вам его. Или вы можете ввести его себе через устройство, подключенное к вашей внутривенной (внутривенной) линии.

У вас может быть тонкая пластиковая трубка, которая проходит через нос в желудок. Это необходимо для удаления воздуха, который вы проглатываете. Трубка будет удалена, когда кишечник будет работать нормально. Вы не сможете есть или пить, пока трубка не будет удалена.

У вас может быть 1 или несколько дренажных отверстий в разрезе, если выполнялась открытая процедура. Дренажи будут удалены примерно через день. Вас могут выписать, когда дренаж еще внутри и покрыт повязкой. Следуйте инструкциям вашего врача по уходу за ним.

Вас попросят встать с постели через несколько часов после лапароскопической процедуры или на следующий день после открытой процедуры.

В зависимости от ситуации вам могут дать выпить жидкости через несколько часов после операции. Постепенно вы сможете есть больше твердой пищи по мере переносимости.

Будет организовано повторное посещение вашего врача. Обычно это происходит через 2–3 недели после операции.

Дома

Вернувшись домой, важно, чтобы разрез оставался чистым и сухим.Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию. Если используются швы или хирургические скобки, они будут сняты при последующем посещении офиса. Если используются клейкие полоски, они должны быть сухими, и обычно они отпадают в течение нескольких дней.

Разрез и мышцы живота могут болеть, особенно после длительного стояния. Если вам сделали лапароскопическую операцию, вы можете почувствовать боль от углекислого газа, остающегося в животе. Эта боль может длиться несколько дней. Он должен чувствовать себя немного лучше с каждым днем.

Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. Аспирин или другие обезболивающие могут повысить риск кровотечения. Обязательно принимайте только те лекарства, которые одобрены вашим лечащим врачом.

Ходьба и ограниченное движение в целом допустимы. Но вам следует избегать напряженной деятельности. Ваш врач скажет вам, когда вы сможете вернуться к работе и вернуться к нормальной деятельности.

Позвоните своему провайдеру, если у вас есть одно из следующего:

• Лихорадка или озноб

• Покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из места разреза

• Усиление боли вокруг места разреза

• Пожелтение кожи или белков глаз (желтуха)

• Живот или боль в животе, спазмы или отек

• Отсутствие испражнения или газов в течение 3 дней

• Боль за грудиной

Одноцентровая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

Камни в желчном пузыре обычны и обычно безвредны. Когда они начинают препятствовать оттоку желчи, вызывать раздражение или воспаление, желчный пузырь обычно удаляют. Для большинства людей лапароскопическая операция может быть сделана в тот же день, и выздоровление происходит быстро.

Чего ожидать от лапароскопической холецистэктомии

• Едва заметные шрамы.
• Небольшая боль после операции.
• Мало времени в больнице.
• Быстрое возвращение к работе и повседневной деятельности.

Операция

• Хирург делает небольшой разрез в пупке, чтобы вставить лапароскоп.Затем печень и желчный пузырь можно будет просмотреть на телевизионном мониторе.
• Затем на коже делается несколько крошечных разрезов, называемых «портами», для хирургических инструментов, которыми можно управлять при просмотре на телеэкране. Затем хирург может осторожно разрезать желчный пузырь и удалить его.

Что происходит в первые часы после операции

• Из операционной вы попадете в палату восстановления, где за вами будут внимательно наблюдать медсестры.
• Вы можете почувствовать боль в области разреза.Медсестры могут дать вам обезболивающее
• Вы начнете выполнять упражнения, как указано в брошюре «Простые упражнения после операции».
• Вы вернетесь в амбулаторное отделение, где начнете увеличивать свою физическую активность и улучшать диету, насколько это возможно.

Восстановление после операции

• В течение нескольких часов после операции вы можете чувствовать сонливость от анестетика.
• Вы получите обезболивающее от врача.
• Обычно безопасно вернуться к работе, когда вы чувствуете, что можете. Большинство пациентов возвращаются к работе или к нормальной деятельности в течение одной недели.
• Вскоре после операции вы сможете нормально питаться. Но вы должны некоторое время есть легкие, нежирные блюда, чтобы ваша пищеварительная система могла приспособиться.

Осложнения желчевыводящих путей после лапароскопической холецистэктомии: механизм, профилактические меры и подходы к лечению: обзор

Лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом лечения симптоматического холелитиаза. Однако адаптация LC связана с повышенным риском осложнений, в частности, повреждения желчных протоков, в диапазоне от 0,3 до 0,6%. Возникновение BDI приводит к трудной реконструкции, длительной госпитализации и высокому риску отдаленных осложнений. Поэтому больше внимания уделяется предотвращению этих осложнений. В дополнение к адекватному обучению было предложено несколько методов предотвращения повреждения желчных протоков, включая использование прицела 30 ^∘ , адекватное разграничение структур в треугольнике Кало (критический вид), предотвращение диатермии вблизи общего печеночного протока и интраоперационная холангиограмма. и поддерживать низкий порог перехода на открытый подход в случае неопределенности.Лечение травмы желчных протоков зависит от характера травмы, времени обнаружения и имеющегося опыта и может варьироваться от простого подпеченочного дренажа до гепатикоеюностомии по Ру, особенно выполняемой в специализированных центрах. Эта статья, основанная на обзоре литературы, направлена ​​на обзор желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии со ссылкой на ее механизм, меры профилактики и подходы к лечению.

1. Введение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) пришла на смену открытой хирургии в лечении симптоматического холецистолитиаза [1–8].Хотя LC предлагает пациенту несколько преимуществ минимально инвазивной хирургии, спектр осложнений хирургии желчных камней изменился по сравнению с открытой процедурой. Осложнения, связанные с лапароскопией, такие как повреждение желчных протоков (BDI), как правило, сложны, являются более проксимальными и часто связаны с сопутствующим повреждением сосудов [9]. Это наряду с повреждениями во время доступа в брюшную полость, такими как повреждение кишечника и серьезное повреждение забрюшинных сосудов, повысило заболеваемость до 2,9% [1–4]. Спектр неудач также изменился из-за использования новых инструментов, таких как сшивающие устройства и инструменты под напряжением.Связанные с этим осложнения, такие как миграция зажимов или попадание желчного камня в брюшную полость, были полностью неизвестны при открытой хирургии. Хирургические процедуры, используемые при лечении стриктуры, включают гепатикоеюностомию по Ру, гепатэктомию и трансплантацию печени [3–6]. Рецидив стриктуры желчных протоков после хирургического вмешательства может проявиться много лет спустя [5]. Следовательно, этим пациентам требуется длительное, возможно, пожизненное наблюдение с посещением больницы и обследованием для выявления рецидива стриктуры [5–8].

Пациенты, перенесшие BDI во время холецистэктомии, имеют пониженное качество жизни и продолжают иметь более высокий риск смерти по сравнению с пациентами, перенесшими неосложненную холецистэктомию [7, 8]. Связанные с осложнением расходы на здравоохранение значительно увеличиваются, и это частая причина судебных тяжб по поводу врачебной халатности [7, 8]. В таких случаях пациентам часто выплачивается большая компенсация. В этой статье на основе обзора литературы обсуждаются билиарные осложнения со ссылкой на их механизм, меры профилактики и подходы к лечению.

2. Факторы риска для BDI

Сообщалось о серьезных местных факторах риска, предрасполагающих к BDI, таких как острый холецистит, острый билиарный панкреатит, кровотечение в треугольнике Калота, сильно порезанный или сморщенный желчный пузырь, большой пораженный желчный камень в сумке Гартмана, короткий пузырный проток и синдром Мириззи. Кроме того, аномальная анатомия желчевыводящих путей является частой причиной BDI после LC [1–8]. Сообщается, что мужской пол и длительное хирургическое вмешательство продолжительностью более 120 минут являются независимыми факторами риска [1].Однако, хотя местные факторы риска присутствуют в 15–35% случаев BDI, более половины всех таких травм произошло во время так называемого «легкого» LC, проведенного неопытным хирургом [1].

3. Воздействие осложнений желчевыводящих путей

Острый BDI приводит к краткосрочным осложнениям, таким как желчный перитонит, сепсис, синдром полиорганной недостаточности, наружный желчный свищ, холангит, абсцесс печени и другие [2–4, 6, 8]. Эти осложнения при неправильном лечении могут быть связаны со смертностью до 5% [10].Лапароскопическая холецистэктомия также связана с более высоким риском повреждения сосудов печеночной артерии и воротной вены, что еще больше увеличивает смертность [9].

Острый BDI и образовавшаяся желчная фистула могут перерасти в стриктуру желчных протоков. Если стриктура желчных путей не лечится должным образом, могут возникнуть осложнения внутрипеченочного литиаза, вторичного билиарного цирроза, портальной гипертензии и терминальной стадии заболевания печени [3, 5, 8].

4. Подход к исследованию

Тест с аномальной функцией печени, указывающий на BDI, требует дальнейшего исследования.Для определения характера и степени повреждения и связанных с ним осложнений используется широкий спектр методов визуализации [11]. Ультрасонография брюшной полости в качестве начального исследования выбора может продемонстрировать скопление жидкости в правом подпеченочном пространстве в дополнение к выявлению проксимальной расширенной билиарной системы у пациентов с полным разделением CBD [11]. Затем требуется дальнейшее расследование для оценки причины этого сбора или предполагаемой обструкции. Во многих случаях КТ брюшной полости бесполезна, просто подтверждая внешний вид ультразвукового исследования [11].Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) (рис. 1) и магнитно-резонансная холангиография (MRC), вероятно, продемонстрируют наличие утечки желчных протоков (рис. 2) и часто покажут уровень разрыва протока или операции [11] (рис. 3). ERCP, кроме того, предоставляет терапевтический вариант в этом сценарии, когда можно рассмотреть сфинктеротомию и эндобилиарное стентирование [12]; другие обычно используемые терапевтические вмешательства включают чрескожную чреспеченочную холангиографию, чреспеченочный дренаж желчных путей и чрескожный дренаж внутрибрюшного скопления [12].Сцинтиграфия может быть полезна при обследовании пациентов с подозрением на утечку желчных путей из-за ее выведения в желчные пути h-иминодиуксусной кислоты (HIDA). Это также может продемонстрировать непрерывность между желчным деревом и подпеченочной коллекцией [11].

5. Как избежать травмы желчного протока

Адекватное и надлежащее обучение лапароскопической хирургии, определение анатомии желчных протоков в треугольнике Кало (критический вид) путем тщательного хирургического вскрытия и, если необходимо, внутри -операционная холангиография (IOC), разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигание в случае кровотечения в треугольнике Калота — вот некоторые из мер, позволяющих избежать BDI [1, 2, 4, 6, 8, 10] .Согласно одному отчету, основной причиной ошибки была иллюзия зрительного восприятия в 97% случаев [13]. Снижение технических навыков присутствовало только в 3% травм. Ошибки в знаниях и суждениях способствовали, но не были основной причиной [13].

6. Правильное обнажение и идентификация структур в треугольнике Кало

Основной причиной непреднамеренного пересечения CBD при LC является ошибочное принятие CBD за пузырный проток [1, 3, 4, 6, 13]. Чтобы избежать ошибочной идентификации CBD как пузырного протока, важно тщательно визуализировать, чтобы получить первое впечатление от внепеченочного желчного протока, прежде чем начинать рассечение, предпочтительно с использованием лапароскопа 30 °.Некоторые ориентиры, включая кистозный лимфатический узел, шейку желчного пузыря и борозду Рувьера, были рекомендованы для идентификации пузырного протока и безопасного его рассечения [14]. Сумку Хартмана часто используют в качестве ориентира, поскольку она легко визуализируется и соединяет ГБ с пузырным протоком. Однако следует проявлять осторожность в тех случаях, когда она деформирована или устранена, например, у пациентов с атрофическим холециститом, пораженным камнем пузырного протока, спайками между пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, а также при неправильном рассечении [15]. В сложных случаях борозда Рувьера является полезным ориентиром, который визуализируется, когда шейка ГБ отводится вверх и влево, обнажая задний аспект гепатоцистозного треугольника.Видно, что борозда Рувьера проходит справа от ворот печени перед хвостатой долей и точно указывает плоскость CBD; обнаруживается треугольник, ограниченный шейкой ГБ, поверхностью печени и плоскостью борозды, и рассечение может быть безопасно начато путем разделения брюшины непосредственно вентральнее борозды [14, 16]. В дополнение к анатомическому ориентиру, тракция желчного пузыря должна быть в правильном направлении для идентификации пузырного протока из-за двумерных перспектив во время LC.Ошибочная идентификация CBD как пузырного протока может быть связана с направлением тракции желчного пузыря в верхнем направлении, а не латеральным выравниванием пузырного протока и CBD [17]. При обрезании или разделении пузырного протока важно отвести ГБ в латеральном направлении. В случае сложной холецистэктомии в результате обширных спаек, острого холецистита, длительного хронического холецистита, небольшого сокращения желчного пузыря, а также фиброзированного и облитерированного треугольника Кало рекомендуется ранний переход с лапароскопической операции на открытую [17].Интраоперационная холангиограмма (IOC) позволит очертить анатомию в сложных случаях, хотя есть некоторые, кто консультирует их во всех случаях лапароскопической холецистэктомии [1]. Когда на пробное вскрытие без значительного прогресса было потрачено разумное время, переход на открытую холецистэктомию является наиболее безопасным вариантом [1, 3, 4, 8].

7. Избегайте термической травмы

Неправильное использование прижигания при рассечении треугольника Кало может вызвать серьезный BDI с потерей протоковой ткани из-за термического некроза [17].Некоторые из мер, используемых для предотвращения термического повреждения основного желчного протока, включают в себя первоначальное зацепление через ограниченное количество ткани, отрыв ткани от подлежащих структур под точным зрением и продолжение диссекции. Как только серозная оболочка желчного пузыря открыта, тупое рассечение с использованием арахиса может использоваться вместо прижигания в треугольнике Кало [4]. Помимо того, что он является эффективной альтернативой прижиганию, он обеспечивает лучший обзор поля, особенно в случаях незначительного просачивания [4, 17]. Чрезвычайно важно не использовать прижигание для разрезания пузырного протока, особенно когда титановые зажимы помещаются на пузырный проток, поскольку титановые клипсы являются хорошим проводником электричества и могут привести к термическому некрозу культи пузырного протока или прилегающего желчного протока.Уместно применять всегда короткие всплески минимального количества энергии, необходимой для рассечения или обеспечения гомеостаза [17].

8. Избегайте слепого гемостаза

Рассечение при наличии острого воспаления и рубцовой ткани может привести к значительному кровотечению, затрудняющему визуализацию структуры желчных протоков [4, 17]. Паническая реакция в такой ситуации неизбежно приведет к обрезанию или прижиганию в недостаточно открытых областях, что приведет к повышенному риску BDI или, что еще хуже, сочетанию повреждения сосудов и желчных протоков [4, 17].С кровотечением в такой ситуации адекватно бороться, сохраняя спокойное хладнокровие в дополнение к сжатию точки кровотечения и прилегающей ткани атравматическими щипцами в течение нескольких минут [4, 17]. Кровотечение обычно останавливается за несколько минут, избегая повреждения основных желчных протоков путем неосторожного наложения зажимов или прижигания. После получения хорошей экспозиции клипы можно размещать точно. Однако при неконтролируемом кровотечении целесообразно перейти на открытую операцию.

9.Осведомленность об анатомических вариациях

Некоторые анатомические вариации желчных путей, печеночного сосуда и его ветвей повышают риск травм во время ЦП, особенно при наличии острого воспаления. Меры по предотвращению травмы включают рассечение пузырной артерии и протока как можно ближе к желчному пузырю и недопущение рассечения пузырного протока до его окончания в CBD, поскольку это чрезвычайно опасно для пациентов с низким уровнем прикрепления пузырного протока. Идентификация кистозной артерии достигается, когда можно четко идентифицировать ее ответвленный сосуд, входящий в ГБ.Печеночная артерия особенно подвержена риску повреждения при наличии горба Мойнихана, а правый печеночный проток подвергается риску, когда пузырный проток иногда открывается прямо в него. Прежде чем разделить какую-либо значительную структуру, необходимо полностью открыть гепатобилиарный треугольник, а это означает, что требуется трехмерное изображение и идентификация кистозного воронки, пузырного протока и артерии. Две идентифицированные структуры, входящие в желчный пузырь, могут быть только пузырным протоком и артерией [4].

10. Переход на открытый подход при необходимости

Коэффициенты конверсии во время LC варьируются от 3,6 до 13,9% [1, 4, 18]. Общие показания для конверсии включают технические трудности, неконтролируемое кровотечение, трудности с рассечением треугольника Кало, камни CBD и повреждения желчных протоков [4, 17, 18]. В случае неопределенности анатомических ориентиров и отсутствия прогресса после разумного периода рассечения, не следует медлить с преобразованием, поскольку это отражает здравое суждение со стороны хирурга, а не неспособность выполнить сложную и опасную задачу, которая может быть пагубно влияет на исход хирургического вмешательства.

11. Роль интраоперационной холангиограмма и лапароскопической Ультразвуковое

Роль рутинной интраоперационной холангиографии (МОК), чтобы избежать BDI остается спорным [1, 19, 20]. Хотя в некоторых сериях сообщается об отличных результатах для ЦП с небольшой потребностью в рутинной ИОК, в других сообщается о его использовании для снижения частоты возникновения BDI или его раннего выявления во время операции [1, 19]. В одном отчете 81% BDI был обнаружен во время первоначальной травмы, когда проводился IOC, по сравнению с только 45%, когда он не использовался [20].Однако недостатком IOC является необходимость хирургического опыта, неизбежное продление времени операции и необходимость интерпретации опытным рентгенологом [4]. Использование лапароскопического ультразвука — еще одна привлекательная альтернатива, поскольку его можно выполнять без диссекции тканей или канюляции желчных путей [21]. Сообщается, что он особенно полезен в сложных случаях из-за воспаления или спаек, поскольку помогает определить положение пузырного протока и основных внепеченочных желчных протоков.Этот метод считается надежным, быстрым, воспроизводимым и экономичным для идентификации анатомии желчных протоков в сложных случаях [21].

12. Характеристики хирургов склонности к риску и BDI

Анализ взаимосвязи характеристик хирургов и предпочтения риска заболеваемости CBDI показал, что хирурги с экстремальным риском принимают предпочтение (например, те, кто не беспокоится о том, они считают, что вовлеченный выигрыш будет высоким по сравнению с теми, кто избегает ситуаций с неопределенным исходом) продемонстрировал более высокий уровень травматизма среди тех, у кого высокий показатель предпочтения принятия риска [13, 22].Сообщается, что непреднамеренные повреждения желчного протока происходят из-за небрежного подхода, самоуверенности и незнания сложных ситуаций [4]. Хирургическое сообщество работает над созданием культуры безопасности, при которой даже такое редкое событие, как BDI, объясняется улучшенным обучением и стандартным использованием мер безопасности. Некоторые из них включают в себя включение модулей, имитирующих потенциальные интраоперационные ошибки в суждениях (например, неправильное определение CBD), стресс-безопасное принятие решений и подчеркивание использования проверенных мер безопасности, которые могут быть полезны.Хирургическое моделирование в этом отношении, вероятно, станет неотъемлемой частью обучения [22].

13. Стратегия ведения при травме желчного протока

Вытекание желчи во время холецистэктомии должно вынудить хирурга остановиться и внимательно изучить источник утечки желчи [3, 4, 6, 8, 17]. Хотя желчь может вытекать из отверстия в ЖБ или пузырном протоке, прежде чем это будет предполагаться, следует исключить BDI. Желчь от GB зеленовато-желтая, густая и вязкая, тогда как желчь из общего желчного протока (CBD) обычно ярко-желтая, жидкая и водянистая.IOC на этом этапе может очертить анатомию и предотвратить дальнейшее повреждение желчного протока. BDI также следует заподозрить, если в треугольнике Кало встречается третья трубчатая структура (после того, как пузырный проток и артерия были отсечены и разделены). «Пузырный проток», который был отсечен и разделен ранее, на самом деле мог быть CBD, а третья структура, с которой мы сейчас сталкиваемся, может быть общим печеночным протоком. Если BDI распознается во время операции, лечение зависит от характера травмированного протока, типа травмы, а также знаний и опыта хирурга [1, 4, 6, 8].

14. Тактика лечения специфических повреждений желчных протоков

14.1. Клипсированный общий желчный проток

Иногда зажим может быть установлен неправильно без разделения желчного протока. В таком случае может быть достаточно снятия клипа [6]. Если перфорации воздуховода нет, больше ничего делать не нужно. Если в послеоперационном периоде у такого пациента выявляется обструкция желчевыводящих путей, о чем свидетельствует повышенный уровень щелочной фосфатазы, расширение внутрипеченочных желчных протоков при визуализации или задержка выведения изотопа при гепатобилиарной сцинтиграфии, устанавливается эндоскопический стент [6].

14.2. Малый проток

Хирург часто сталкивается с небольшими протоками, особенно при рассечении желчного пузыря в его ложа. К ним относятся холецистогепатический проток, субпузырный проток и небольшой (менее 3 мм) субсегментарный проток в ложе ГБ [6]. Если поврежден малый проток, его можно перерезать [6]. Это приведет к бессимптомной атрофии сегмента печени [22]. Если это невозможно, может оказаться полезным дренирование подпеченочной ямки, как описано ниже. Однако, когда во время операции отмечается подтекание желчи из открытого конца протока, целесообразно оценить природу повреждения, прежде чем предположить, что оно вызвано аберрантным желчным протоком и протекающим протоком в ложе ГБ или протекающей культи пузырного протока , для перевязки и наложения швов в такой ситуации может увеличиться тяжесть травмы и потребовать повторной операции.Крайне важно определить анатомию желчного протока с помощью холангиографии и избегать любого дополнительного рассечения, которое может привести к дальнейшему повреждению или деваскуляризации желчного протока. Для оценки состояния желчного протока при разных типах повреждений и разном времени обнаружения повреждений могут использоваться разные методы [12]. Пациентам с интраоперационной утечкой желчи может быть проведена холангиография через пузырный проток или открытый конец протока, чтобы определить, какой проток поврежден, и оценить характер повреждения. У пациентов с подозрением на повреждение протока в послеоперационном периоде ERCP покажет место операции или утечки [12]; тем не менее, ERCP не может показать проксимальный конец желчного протока, когда проток отрезан, разделен или иссечен.Чрескожная чреспеченочная холангиография полезна в такой ситуации для визуализации проксимального конца протока, но, вероятно, будет менее успешной у пациентов, у которых внутрипеченочные протоки не расширены на начальных стадиях [12]. MRC — это альтернативное исследование выбора, когда оно доступно.

14.3. Большой проток

Травма основного протока (правого печеночного протока / ВПС или CBD) имеет более серьезные последствия. В случае этого неудачного случая дальнейшее лечение, включая оценку, будет зависеть от наличия опыта [1, 2, 6].

14.4. Доступные профессиональные знания

В идеальной ситуации восстановление должен проводить обученный билиарный хирург с достаточным опытом реконструктивной хирургии желчевыводящих путей. Процедура должна быть преобразована в открытую операцию, а травма должна быть устранена, как подробно описано ниже.

14,5. Частичная травма

Боковая / неполная травма (включая частичную окружность протока) может быть восстановлена ​​тонким (4-0 / 5-0) швом из викрила / PDS. Некоторые рекомендуют использовать Т-образную трубку в качестве стента [23].Однако установка Т-образной трубки в недилатированный проток нормального размера может быть трудной и неприятной и потенциально может усугубить травму [23].

14.6. Полная травма

Если проток был разделен, важно оценить, связана ли потеря сегмента протока, как это происходит при классической травме холецистэктомии на коленях [17]. Это происходит, когда CBD сначала отсекают и разделяют, ошибочно принимая его за пузырный проток. Затем встречается CHD и снова делится.

Идеальным методом лечения полного пересечения желчного протока является восстановление непрерывности желчных протоков с помощью гепатикоеюностомии по Ру [24].Когда желчный проток был разделен без иссечения сегмента, описан первичный анастомоз конец в конец отрезанных концов желчного протока. Эта процедура приобрела дурную славу после сообщения, в котором говорилось, что почти половина таких восстановлений превратилась в стриктуры, которые впоследствии потребовали гепатикоеюностомии [25]. Однако недавний отчет Амстердамского медицинского центра возродил интерес к этому варианту. В период с 1990 по 2006 год 56 BDI были обработаны анастомозом (49 — с Т-образной трубкой) [26].За ними последовала комбинация эндоскопического и радиологического вмешательства по мере необходимости. Авторы сообщили о более чем 90% случаев отсутствия стриктур в течение среднего периода наблюдения в 7 лет [26]. Несомненным преимуществом этой процедуры является то, что она поддерживает нормальный дренаж желчных путей в двенадцатиперстную кишку и позволяет избежать риска холангита и стриктуры, связанных с рефлюксом, после гепатикоеюностомии. Еще одним преимуществом ремонта является то, что стриктура, которая может возникнуть, обычно бывает небольшой (висмут типа 1 или 11).Их легче исправить хирургическим путем в случае неудачи эндоскопического и радиологического вмешательства.

14.7. Экспертиза недоступна

В большинстве случаев экспертиза по восстановлению недоступна, и в таких ситуациях не следует предпринимать никаких попыток исправить травму. Ремонт, выполненный неопытными хирургами, скорее всего, не удастся [27]. Кроме того, восстановление после предыдущей попытки, даже если оно выполнено опытным хирургом-билиаром, с меньшей вероятностью будет успешным [28]. Когда опыт ремонта недоступен сразу, самый безопасный вариант (в интересах как пациента, так и хирурга) — это орошение области обильным количеством раствора, наблюдение и запись результатов операции и установка двух отверстий большого / широкого диаметра (28 французских ) дренаж в подпеченочной ямке [29, 30].Это позволит вывести желчь из поврежденного протока и предотвратить образование билиомы. Сальник, если таковой имеется, также можно поместить в подпеченочную ямку. Это может быть выполнено лапароскопическим путем, и нет необходимости переходить на лапаротомию. Это приведет к контролируемому внешнему билиарному свищу, что предотвратит перитонеальный сепсис [24–27]. В послеоперационном периоде может быть выполнена эндоскопическая папиллотомия и в случаях частичного повреждения стент помещен в центральную зону желчных протоков для декомпрессии желчных протоков [24, 28].Наружный желчный свищ может в конечном итоге закрыться без какой-либо непроходимости желчных путей в случае частичного повреждения. В некоторых случаях, особенно при полном повреждении, желчный свищ может не закрыться, и восстановление необходимо будет проводить с использованием недилатированных проксимальных протоков [24–27]. Чаще развивается стриктура желчных протоков (при расширении проксимальных протоков), что требует гепатикоеюностомии. Некоторые пытаются поместить трубку в проксимальный конец разделенного протока для преобразования BDI в управляемый внешний желчный свищ.Попытка ввести катетер в поврежденный недилатированный проксимальный проток во время лапароскопической холецистэктомии, однако, может привести к дальнейшему повреждению ВПС, особенно если она выполняется неопытным хирургом. Иногда выполняется клипирование разделенного протока с целью предотвратить утечку желчи и позволить поврежденному протоку стриктировать, что приводит к дилатации проксимального протока, что облегчает гепатикоеюностомию [31]. Это редко бывает успешным, потому что в большинстве случаев отсеченные или перевязанные протоки слущиваются, что вызывает неизбежное вытекание желчи и приводит к тому, что травма становится еще более проксимальной.Кроме того, зажим (или лигатура) также нарушает кровоснабжение и вызывает ишемическое повреждение [31].

14,8. Пропущенная травма

В большинстве случаев (более 60%) повреждение желчевыводящих путей не распознается при лапароскопической холецистэктомии [20, 32]. Чтобы распознать повреждение желчевыводящих путей (утечка или транзакция CBD) в раннем послеоперационном периоде, необходим высокий индекс подозрительности. В исследовании 207 пациентов с послеоперационной утечкой желчного протока, перенесших ЭРХПГ, наиболее частым местом утечки была культя пузырного протока (78%), периферический правый печеночный проток (Luschka 13%) и другие участки, такие как общий желчный проток и Т. точка введения трубки (9%) [12].Утечка может быть либо низкой степени (LG), когда утечка отмечается только после помутнения внутрипеченочных билиарных корешков контрастом после ЭРХПГ, либо высокой степени утечки (HG), когда утечка наблюдается флюороскопически до помутнения внутрипеченочного протока [12] . Последнее считается более значительным, так как разлив контрастного вещества происходит при минимальном давлении инъекции и до помутнения системы протоков. Пациенты с утечкой LG эффективно управляются с помощью только сфинктеротомии или установки назобилиарной трубки или установки стента, и это может привести к снижению градиента давления и закрытию утечки более чем на 90% [12].Однако утечка HG потребует установки стента с возможным перекрытием места утечки культи пузырного протока. Однако решение о размещении стента определяется степенью утечки, а не местом утечки [12].

При отсутствии подтекания желчи у пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы и признаки в раннем послеоперационном периоде, а после выписки из больницы без осложнений может развиться желтуха. Поэтому желательно повторное посещение через 1-2 недели после холецистэктомии.Некоторые BDI, особенно ишемические, могут проявляться через несколько месяцев или даже лет после холецистэктомии [5, 6, 8, 17, 30]. Лечение травмы, обнаруженной после выписки из больницы, должно осуществляться в центре с соответствующими знаниями, о которых говорилось ранее.

Процедура выбора при восстановлении повреждения или стриктуры главного протока — гепатикоеюностомия [24–28].

14.9. Гепатикоеюноанастомоз

Гепатикоеюностомия предпочтительнее холедоходуоденоанастомоза, так как последняя подвержена осложнениям из-за рефлюкс-холангита [5, 9, 33].Гепатикоеюностомия с анастомозом Roux-en-Y снижает натяжение анастомоза и обеспечивает хорошее кровоснабжение, а также является предпочтительным вариантом лечения травм, полученных после пересечения протока [5, 9, 26–28, 33]. Это также процедура выбора для лечения дефектов и стриктур протока. На результат в значительной степени влияет хирургическая техника, особенно когда проток не расширен [27, 28]. Результат будет лучше, если провести однослойный анастомоз конец в конец рассасывающимся швом 5-0 с петлей для дренажа желчи длиной более 50 см, чтобы избежать рефлюкса и инфекции [5, 9, 26–28, 33].Отмершие ткани на конце протока следует удалить [26, 28]. Некоторые могут поместить временную трубку стента через область реконструкции, когда проток небольшой. Трубка помогает наложить анастомоз, позволяя выполнить холангиографию для проверки примерно через неделю, и она может служить дренажем, если анастомоз временно протекает. Однако использование трансанастомотических стентов является спорным вопросом [25, 26]. Сторонники стентирования и декомпрессии желчных путей заявляют о более низкой вероятности послеоперационной стриктуры, поскольку это обеспечивает минимальный размер анастомоза по мере заживления и ослабления воспаления и обеспечивает легкий доступ для диагностических и терапевтических вмешательств в послеоперационный период [27, 29].Но другие, включая тех, кто имеет опыт трансплантации печени, предполагают, что использование стентов не обязательно и может быть вредным, так как оно может предрасполагать к риску холангита и продлевать его после его развития [30]. Если стенты установлены, они сохраняются в течение 3 месяцев [27, 29]. У пациентов со стриктурой на уровне бифуркации или выше, прикорневая пластина мобилизуется для получения адекватной длины левого печеночного протока [27, 29, 31]. Это обеспечит адекватную ширину анастомоза и облегчит точный анастомоз слизистой оболочки, что необходимо для удовлетворительной реконструкции.Рецидив стриктуры анастомоза, если он возникает, как указано на MRC, лучше всего лечить чрескожным вмешательством в форме баллонной дилатации [29, 30, 32].

14.10. Травма желчного протока, связанная с сосудистой травмой

Это повреждение, при котором поражаются как желчный проток, так и печеночная артерия и / или воротная вена [9, 27, 34]. Повреждение желчного протока может быть вызвано оперативной травмой, иметь ишемическое происхождение или и то, и другое, и может сопровождаться или не сопровождаться различной степенью ишемии печени [9, 27, 34].Вазобилиарное повреждение (VBI) правой печеночной артерии (RHA) является наиболее частым вариантом. Повреждение RHA, вероятно, приведет к более высокому уровню поражения желчных путей, чем наблюдаемое грубое механическое повреждение. VBI приводит к медленному инфаркту печени примерно у 10% пациентов [9]. Окклюзия RHA без сопутствующего повреждения желчных путей или воротной вены редко приводит к клинически значимой ишемии печени или желчного протока. Травмы RHA или ее ветвей были зарегистрированы у 7% трупов, перенесших LC при жизни, и при этом не было никаких аномалий печени или желчных протоков [35].Ремонт артерии редко возможен, так как он должен выполняться в течение короткого времени после возникновения травмы, в идеале в течение нескольких часов, и травма часто слишком серьезна для восстановления [9, 34]. Следовательно, восстановление артерии практически невозможно, и польза от него неясна. Повреждения воротной вены или общей или собственной печеночной артерии встречаются гораздо реже, но имеют более серьезные последствия, включая быстрый инфаркт печени [9, 34]. Обычная артериография рекомендуется пациентам с повреждением желчевыводящих путей, если предполагается раннее восстановление.Лечение повреждения желчных путей, связанного с повреждением сосудов, часто откладывается [9, 34]. Это связано с более низкими результатами раннего ремонта по сравнению с отложенным ремонтом. Это связано с тем, что некроз желчных протоков может прогрессировать после повреждения желчевыводящих путей и может не достигать стабильного состояния в течение примерно 3 месяцев [9, 34]. Следовательно, выполнение реконструкции желчного протока вскоре после травмы при наличии травмы RHA может привести к восстановлению на участке желчного протока, который может казаться жизнеспособным, но на самом деле обречен на фиброз.Поскольку RHA лежит на уровне среднего общего печеночного протока, повреждения желчных путей, которые возникают в связи с повреждением RHA, скорее всего, будут на уровне E1-E2 [9, 34]. Портальная вена гораздо менее уязвима к травмам во время LC, чем RHA; следовательно, сообщается только о 16 таких случаях повреждения воротной вены, связанного с серьезным повреждением желчевыводящих путей, со смертельным исходом у 50% пациентов с инфарктом печени [9].

15. Результаты ремонта

Целью хирургического лечения поврежденных желчных путей является восстановление прочного канала и предотвращение краткосрочных и долгосрочных осложнений, таких как желчный свищ, внутрибрюшной абсцесс, рецидивирующий холангит стриктуры желчных протоков. , вторичный билиарный цирроз [5, 6, 8, 10].Диагностическая оценка пациента с повреждением желчевыводящих путей должна включать точное определение анатомии желчевыводящих путей. Подозрение на образование внутрибрюшного абсцесса или повреждение сосудов может быть обнаружено с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной холангиографии. Предоперационное определение анатомии желчевыводящих путей имеет первостепенное значение для лучшего результата, так как плохой результат после восстановления был зарегистрирован у 96% пациентов без холангиографии и у 69% пациентов с неполными холангиографическими данными [13].Общий уровень долгосрочного успеха при выполнении в специализированном центре составляет> 90%, а уровень смертности составляет от 0 до 3,2% [26, 28, 31, 33, 36]. Факторы, которые влияют на отдаленный исход после гепатикоеюностомии, включают наличие активного перитонита во время восстановления, сочетание повреждения желчного протока и сосудов, степень повреждения бифуркации желчных протоков или выше и количество предыдущих операций [ 5, 9, 26, 28, 36]. Также чрезвычайно важно, была ли операция выполнена хирургом первичного звена или в специализированном центре, так как сообщаемый уровень успеха у них составляет 35% и> 90% соответственно [31].Факторы, влияющие на смертность, включают количество предыдущих операций, наличие серьезной инфекции в анамнезе, место стриктуры, предоперационную концентрацию сывороточного альбумина, а также наличие заболевания печени и портальной гипертензии [25, 26]. Группа Johns Hopkins сообщила о своих результатах восстановления 142 BDI, выполненных в период с 1990 по 1999 год с уровнем смертности 0,6%. При среднем периоде наблюдения 55 месяцев отличные / хорошие результаты были получены у 91% пациентов. Тринадцать пациентов имели несостоятельность анастомоза, и 10 из них были спасены путем повторного вмешательства [31].В другом исследовании 300 стриктур, проведенном в период с 1989 по 2006 год, уровень смертности составил 1,3%. Из 225 пациентов, наблюдавшихся более 2 лет, у 91% был отличный / хороший результат, тогда как 11 пациентам потребовалось повторное вмешательство в случае неудачи [37]. Две трети рецидивов возникают в течение 2 лет, но также сообщалось о рецидивах стриктур через 10 лет [38].

16. Правовые последствия

Повреждение желчного протока при лапароскопической холецистэктомии не всегда является результатом халатности. Это известное осложнение процедуры.Тем не менее, пациент должен быть проинформирован об этом во время процесса получения согласия, и должны быть приняты адекватные меры для раннего выявления и надлежащего ведения. Обзор данных, предоставленных судебным органом NHS (NHSLA) для оценки распространенности и исходов претензий, показал, что претензия из-за травмы CBD после LC была максимальной, составляя 41% от общего количества, за которой последовала утечка желчи (12%), повреждение кишечника (9%), кровотечения (9%) и летальность (9%) [7]. Наибольшая доля успешных заявлений приходится на повреждение желчного протока: от 86% (отчет Великобритании) [7] до 18% (отчет Нидерландов) [39] и 8% (отчет США) [40].Успешный иск или урегулирование были связаны со смертью пациента, потерей дохода пациентом и несвоевременной задержкой в ​​выявлении, а также ненадлежащим направлением и лечением, поскольку это считалось небрежностью [7, 38, 39]. При выполнении релапаротомии в первичном центре денежная компенсация увеличивалась вдвое [7]. Надлежащая подготовка хирурга по лапароскопической холецистэктомии, подробное информированное письменное согласие перед операцией, документирование процедуры (желательно видеозапись, но, по крайней мере, подробные оперативные записи), правдивое сообщение о происшествии семье пациента и своевременное направление пациента и семьи к соответствующее учреждение защитит хирурга в большинстве случаев [7, 38, 39].Хорошо задокументировано, что максимальная компенсация предоставляется пациенту в случае задержки в обнаружении осложнения и в случае неудачной попытки лечения неопытным хирургом первичного звена [7, 38, 39].

17. Заключение

LC, который является золотым стандартом лечения симптоматического холецистолитиаза, однако, связан с повышенным риском повреждения CBD по сравнению с открытым доступом. Хотя местные факторы, включая острый холецистит, фиброзно-сокращенный желчный пузырь, анатомические аномалии являются одними из способствующих факторов, значительное количество случаев связано с так называемой «легкой» холецистэктомией, выполняемой неопытным хирургом.Адекватное обучение лапароскопической хирургии, правильное определение анатомии желчных протоков в треугольнике Кало, разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигания, выполнение интраоперационной холангиограммы и переход на открытую процедуру в случае неудачи или неопределенности анатомии. существенно уменьшат этот несчастный случай. В то время как простые утечки из культи пузырного протока или малого протока эффективно лечат с помощью сфинктеротомии ERCP, повреждение основного протока лучше всего лечить с помощью гепатикоеюностомии, особенно выполняемой в специализированном центре.Успешные судебные иски связаны с задержкой обнаружения этого осложнения, попыткой ремонта в первичном центре без специализированной службы билиарной хирургии и невозможностью обращения в соответствующий центр. Отсутствие надлежащего лечения увеличит расходы на здравоохранение, приведет к ухудшению качества жизни, а в неудачных случаях может даже привести к смерти.

MCB

В настоящее время мы работаем над нашим веб-порталом. Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Свяжитесь с нашим отделом продаж.

На данный момент цена этого товара не может отображаться. Повторите попытку позже или свяжитесь с нашим отделом продаж +31 (0) 40 20 88 582 или отправьте электронное письмо по адресу [email protected]

В настоящее время этот продукт недоступен.

• Отслеживайте свой заказ через Track & Trace
• Размещайте заказы, используя собственные номера продуктов
• Создавайте сметы и размещайте заказы 24/7

Наши онлайн-услуги

My MCB

У вас есть любое время, доступ из любого места к текущим ценам, текущим заказам и истории заказов в личном кабинете My MCB.Вы также можете использовать нашу удобную функцию отслеживания и отслеживания, чтобы отслеживать свой заказ. Кроме того, теперь вы можете легко связать свои собственные номера продуктов с номерами, используемыми MCB, и быстро и удобно заказывать, используя свои собственные номера продуктов.

Откройте для себя среду My MCB

Заказ через Интернет

Вы можете легко и быстро заказать необходимые материалы на веб-портале MCB 24 часа в сутки 7 дней в неделю. У вас всегда есть доступ к текущим ценам, количеству на складе и деталям ваших текущих заказов.Кроме того, через Интернет можно заказать пакеты, пачки и распиловку.

Щелкните здесь, чтобы узнать, как заказать онлайн.

Распил по размеру

MCB может распиливать, например, нержавеющую, алюминиевую, углеродистую и цветные трубы, профили и стержни до желаемого размера. Вы можете заказать эти товары в интернет-магазине.

Подробнее о наших услугах по распиловке

Наши продукты

Мы предлагаем вам широкий ассортимент продукции по выгодной цене, которую вы можете заказать прямо в Интернете.

АлюминийНержавеющая стальСтальМедьЛатуньЦветные металлы разное Фитинги

Отзывы наших клиентов

Мы благодарим наших клиентов за доверие!
Вы оценили нас на 8,5 баллов из 10 в опросе удовлетворенности клиентов 2017 года.

Наш центр знаний

Загрузки и документация

Вы можете подать заявку на получение нового каталога MCB вместе с нами, но вы также можете загрузить специальную документацию.

Ознакомьтесь с нашей документацией

Прейскурант MCB

Проверьте здесь прайс-лист брутто MCB, как вы привыкли от нас.

Прейскурант MCB

MCB Campus

В нашей среде электронного обучения вы найдете обзор предлагаемых нами курсов по металлу.

Перейти в кампус MCB

Блог MCB

Лерен: voor wie doe je dat, voor de baas of voor jezelf?

Afgelopen week hoorde ik de volgende opmerking van een collega: ‘Waarom zou ik doorgaan met het vervolg van mijn cursus? Ik ga voorlopig toch geen hogere functie krijgen ‘. Dit triggerde mij.

Подробнее

«MCB is er altijd voor mij»

Arie Ammerdorffer werkt al 31 jaar bij MCB.Мы vroegen hem naar zijn bijzonder lange carrière als procsoperator.

Подробнее

Мы ищем проблемы, маар в кансене

De marktexperts van MCB Nederland geven regelmatig hun kijk op de metaalbranche en de verwachtingen для hun specieke productgroepen.

Onze markexperts zijn Эрик Спикманс (директор по продажам), Рональд Ранке (плоский прокат из углеродистой стали), Джелле ван Гил (сортовой прокат из углеродистой стали), Дэйви Сендерс (алюминий и неферро), Роэль Вермёлен (нержавеющая сталь).

Подробнее

Предложение для заказа

Предложение для заказа

Подробнее

Mekanik Devre Kesici | Termik Manyetik Şalter

28.11.2016 tarihli yazı 32236 kez okunmuştur.

Mevcut taşıma kapasitesine, kesme kapasitesine ve diğer fonksiyonlara bağlı olarak ihtiyaçlara göre uygun bir devre kesici seçilir. Buna göre de VCB’ler, ACB (Hava Devre Kesicisi), MCCB ve sonra MCB, güç dağıtım sisteminde yaygın aşamalı olarak bir sistem izlenir.

► MCB (Механический автоматический выключатель) Яни Mekanik Devre Kesici veya otomatik sigortaların kısaltmasıdır.
► 100 ампер altında номинальный akım sağlar.
► 18.000 A’in altındaki güçleri kesintiye uğratır.
► Gidiş karakteristikleri ayarlanmayabilir
► Düşük akım devrelerinde (düşük enerji ihtiyacı), яни ев kablolamasına uygundur.
► Genellikle 100 Amper gibi normal akımın altında olduğu durumlarda kullanılır.

► MCCB (автоматический выключатель в литом корпусе), yani termik manyetik (kompakt) şalterin kısaltmasıdır.
► 10 — 2.500 ампер aralığında nominal akım sağlar.
► Aşırı yüklere karşı cihazları koruma amaçlıdır.
► Kesinti derecesi 10k — 200k A arasında olabilir.
► Aşırı yük gerektiren ticari ve endüstriyel kullanım için uygundur.
► Genellikle, normal akımın 100 A’den fazla olduğu durumlarda kullanılır.

Asıl soru şu şekilde olmalıdır. Maliyetin çok farklı olmadığını varsayarsak, standart akım taşıma 100A ve kesme kapasitesi 15 kA olan bir durum için MCB mi yoksa MCCB mi kullanılmalıdır?

Ее ikisi де kompakttır ве özellikle MCCB’nin sabit termal аяр seçeneği ile karşılaştırıldığında neredeyse benzer özelliklere sahiplerdir.Ayrıca ее ikisi de düşük voltajlı devre kesiciler olarak sınıflandırılıyorlar. Manyetik ayar için, aşama başına MCB’yi seçebiliriz ve MCCB’nin de sabit ayarı olacaktır veya ayarlanabilecektir.

O halde MCB veya MCCB’yi seçme kriterleri nelerdir?

MCB’ler daha kompakt olduğu için bu bir avantaj olabilir. Ancak MCCB’nin daha büyük boyutu, daha iyi arıza giderme mekanizması gibi birçok avantaj getirdiinden, bu husus bir kriter değildir. Подол MCB подол де MCCB’nin alçak gerilim şalterleri olduğuna ве IEC 947 standartlarına (bu standartlar aşağıda açıklanacaktır) uygun oluşturulduuna dikkat ediniz.

Daha doğrusu takip ettikleri standartlarda farklılıklar vardır. Bir MCB’nin IEC 60898-1’e göre (aksi belirtilmediği sürece) işlev göreceği ve buna göre test edildiği varsayılmıştır. MCCB’ler ise IEC60947-2’ye göre test edilir. Bu nedenle, MCB ile MCCB arasındaki farkı anlamak için бу ики стандартный hakkında bilgi sahibi olmalıyız.

IEC60898-1;

ebeke gerilimi 440 V’u aşmayan (fazlar arası), anlık akımı 125 A’yi (0.5A-125A aralığımız var) ve 25 kA değerini aşmayan anlık kısa devre kapasitesine sahip devre kesicinin davranışını tanımlar (Genellikle MCB’de 10 kA’dir). Бу, deneyimsiz kullanıcılar için ве бу durumdan dolayı korunmayan cihazlar için tasarlanmıştır. Ayrıca kirlilik derecesi, sıfır kirliliğe yakındır (derece 2). Bunlar, konut evlerinde, mağazalarda, okullarda ve ofislerde bulunan elektrik dağıtım santrallerinde bulunan devre kesicilerdir.

IEC60947-2;

Bu standart, ana kontakları devrelere bağlanması amaçlanan devre kesicileri için geçerlidir ve nominal voltajı 1000 AC’yi veya 1500 V DC’yi aşmaz.Ayrıca entegre sigortalı devre kesiciler için ek şartlarda içerir. Standart akım taşıma kapasitesinin çok geniş bir aralığını kapsar (Biz 6A-6300A aralığındadır) ве tecrübeli kullanıcılar içindir. Ayrıca kirlilik derecesi 3 veya daha fazla olduğu durumlarda kullanılma durumu olduğu için cihazında düzgün бир şekilde muhafaza edilmesi gereklidir. Bu tip devre kesiciler endüstriyel uygulamalardır ve 1000 Volt AC ve 1500 Volt DC’ye (MCB’ler, MMB’ler ve ACB’ler için) kadar güç dağıtımını korurlar.

Dolayısıyla bu öğelerin temelinden farklı oldukları açıktır.Bir MCB, kapal ve kirlilik içermeyen koşullar için tasarlanmıştır ve kirlilik derecesi 3 olan sert, dış mekân uygulamaları için uygun olmaz. Genellikle devre kesici kullanma kılavuzunda ки sınırlı sayıda teknik bilgi bu yüzdendir.

IEC 60898-1 sertifikalı devre kesicilerin IEC 60947-2 ile sertifikalandırılmasına gerek yoktur. Ancak emin olmak için herhangi bir üreticinin sertifika edinmesi gereklidir Aynı MCB’nin derecelendirmesi farklı standartlar için farklı olabilir, dolayısıyla verilerin doğru şekilde basıldıı kı.

Böylece, uygulama ve ihtiyaçlar Hangi cihazın kullanılacağı veya seçileceğine karar verecektir.

MCB veya MCCB seçimi, aşağıdaki gibi belirli faktörlere ve koşullara dayanır;

► Maksimum çalışma gerilimi
► İzolasyon gerilimi
► Mekanik çalışma (dayanıklılık ве sağlamlık)
► Ее çalışma gerilimi için kesme kapasitesi

Birçok farklı ФАКТОР бушель durumu etkiliyor, бушель nedenle «Elektrik Kablolaması» için MCB kurulum ве seçiminde Bazi Basit hesaplama ве formüller gereklidir.

Яни sonuç olarak monte etmek istediğiniz cihaz, istediğiniz şey için gereksinimlerinize ve gereksiniminize bağlıdır.

Кайнак:

►electricaltechnology.org

О нас | MCB

Миссия и ценности

Mountain Commerce Bank (MCB) — зарегистрированное государством частное финансовое учреждение, застрахованное FDIC, обслуживающее Восточный Теннесси и имеющее отделения в округах Нокс, Вашингтон и Уникой.

Наша миссия — расти и процветать, строя долгосрочные отношения, основанные на высококачественном обслуживании, высоких этических стандартах и ​​надежных и надежных активах, финансируемых из основных фондов.С этой целью мы основываем свою деятельность и решения на фундаментальных принципах, определяемых этими восемью основными ценностями: честность, превосходство, лидерство, коммуникация, реальность, подотчетность, работа в команде и внимание. Мы считаем, что эти ценности обеспечивают соответствующую основу для структурирования организации, которая будет удовлетворять потребности наших клиентов в услугах, требования к эффективности наших акционеров и нормативные стандарты наших органов власти.

Наше начало

Первоначально зафрахтованный в 1910 году как Erwin National Bank, ENB открыл свои двери в небольшом горном городке Эрвин, штат Теннесси, недалеко от границы между Теннесси и Северной Каролиной.Под надежным семейным управлением на протяжении десятилетий местный общественный банк процветал и быстро стал лидером рынка в этом районе. С первых дней переживания Великой депрессии, в динамичных и зачастую нестабильных экономических условиях в истории нашей страны, Банк сохранял свои позиции в качестве ведущего местного банка в регионе.

Восточный Теннесси, богатый живописной красотой и активным отдыхом, стабильностью и энергичной энергией крупных университетов и медицинских сообществ, стал привлекательным фоном для коммерческих финансов и экономического роста.Осознавая этот расширенный рыночный потенциал, Mountain Commerce Bancorp, холдинговая компания Федерального резервного банка, 1 сентября 2006 года приобрела ENB, рекапитализировала его и изменила название на Mountain Commerce Bank.

Развитие

Основатели и руководство MCB, также уроженцы и жители района Восточного Теннесси, признали, что целевые сообщества Банка пользуются «главной улицей» привлекательности местного банка, в то время как они ищут финансовые возможности и технологические услуги крупного банка.Таким образом, MCB была основана с намерением предоставлять своим клиентам услуги в родном городе и интеллектуальные технологии. Благодаря своей сильной команде опытных потребителей, коммерческих и частных банкиров, выстраивающих и поддерживающих отношения во всех областях рынка Банка, MCB начала расширять свои операции в округе Уникой, затем в Джонсон-Сити, а вскоре и в Ноксвилле, увеличив банк с 83 миллионов долларов в активов до более чем 300 миллионов долларов всего за год.

В настоящее время MCB имеет пять офисов в Ноксвилле, Джонсон-Сити и округе Уникой, а на подходе еще несколько офисов в Ноксвилле и Джонсон-Сити.Этот след, высеченный в горах на юге, олицетворяет приверженность MCB лояльности и служению своим маленьким городкам, а также постоянную связь с местными сообществами и последующими растущими рынками. MCB способствует своему росту благодаря постоянному стремлению к построению отношений с сообществом, которое она разделяет и обслуживает.

Почему выбирают MCB?

Потому что мы верим в адаптивный банкинг взаимоотношений — банкинг, который обеспечивает знакомство, гибкость и энергичное обслуживание клиентов в родном городе, которое вы ожидаете от местного банка, при поддержке новейших технологий и широкого предложения финансовых продуктов и услуг, которые вы найдете в большом банка.Директора, руководство и персонал MCB проживают в сообществах, которые обслуживает Банк; мы твои друзья и соседи. Мы стремимся строить банковские отношения с клиентами, которые разделяют наши ценности и лучше всего подходят для наших продуктов и услуг. Слушая вас и вкладывая наши отношения, наш опыт и наши ресурсы в ваши планы, мы можем гарантировать, что у вас есть финансовый партнер, который заботится о вашем успехе и поможет вам пройти динамичный и часто пугающий путь к финансовому благополучию и достижению личные цели.Мы считаем, что налаженное партнерство с вами — лучший способ достичь наших общих целей и предоставить вам действительно эффективные и необычные услуги в вашем родном городе.

Запросы

Если у вас есть вопросы по связям со СМИ, отправьте электронное письмо на адрес [email protected] или позвоните по телефону (423) 262-5820.

.