Инкубационный период у ангины у взрослых: Ангина: особенности, классификация, симптомы

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса — Медицинский центр «Парацельс»

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

Вскрытие паратонзилярного абцесса — это вскрытие и опорожнение от гноя полости , расположенной в клетчатке,окружающей миндалины. Вскрытие абсцесса является основным методом лечения гнойных заболеваний в области глотки (паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс).

Воспалительный процесс вызывают проникшие в организм различные патогенные бактерии, среди которых особенно опасными являются стрептококки стафилококк. Обосновавшись на слизистой гланд, они своей жизнедеятельностью провоцируют развитие ангины. При отсутствии своевременной диагностики и эффективного лечения патологический процесс имеет тенденцию к последующему распространению на близлежащие ткани и развитию гнойного паратонзиллита.

Первоначальные признаки паратонзиллярного абсцесса обнаруживаются на той стороне, где в будущем будет сформирован участок гнойного воспаления. По мере развития воспаления они могут распространиться на другую сторону, в результате чего характер патологии существенно усложнится, а состояние пациента заметно ухудшится. Инкубационный период в среднем составляет от 3 до 7 дней.

Показания:

Воспаления тканей, окружающих миндалины,с признаками формирования абцесса ( паратонзиллит).

Противопоказания:

Тромбоз сосудов головного мозга;,общее тяжелое состояние больного,обусловленное хроническим заболеванием в стадии декомпрессии; разлитой гнойный менингит.

Анестезия:

Местное орошение аэрозолем Лидокаин 10%

Техника проведения:

Место разреза смазывают, либо орашают 10% раствором лидокаина. Затем в месте наибольшего выбухания тканей производят разрез скальпелем, а края раны разводят корнцангом с тупыми краями, вводя в рану. Опорожняют гнойну полость и обрабатывают рану.

Если вовремя не провести хирургическое лечение, то паратонзиллярный абсцесс может способствовать развитию в организме грозного недуга – сепсиса.

Мононуклеоз у детей

Инфекционный мононуклеоз у детей — вирусное заболевание, которое поражает в основном детей от 2–3 лет и до подросткового возраста. Заболевание встречается также у взрослых. У маленьких детей — до двух лет — регистрируется очень редко, и, что нетипично, протекает легче, чем у старшего возраста.

Заболевание передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путем, характерна спорадическая заболеваемость — эпидемий не бывает. Инкубационный период может быть разным — от нескольких дней до двух месяцев. При заболевании поражается лимфоидная ткань — лимфоузлы, миндалины носоглотки, селезенка, может также присоединиться поражение печени. Из общих симптомов иногда встречаются катаральные явления, но чаще — слабость, головокружения, заложенность носа, отек миндалин и увеличение аденоидной ткани в носоглотке — ребенок храпит во сне, что детям несвойственно.

Мононуклеоз у детей вызывает увеличение лимфоузлов, чаще шейных, но могут увеличиться и другие. Самая характерная особенность мононуклеоза, по которой ставят окончательный диагноз — необычная картина крови, в которой появляются особые крупные клетки — эти пораженные вирусом лейкоциты называются атипичными мононуклеарами, и их опытный врач-лаборант ни с чем не спутает. В спорных случаях нужна консультация врача-гематолога.

Продолжается заболевание 2–3 недели и заканчивается обычно выздоровлением, иногда могут присоединиться бактериальные осложнения — отит, ангина, пневмония, которые лечатся стандартно — антибиотиками и симптоматическими средствами.

Сам же мононуклеоз у детей, как все вирусные заболевания, не имеет специфического лечения, применяют витамины, обильное питье, постельный режим, при головных болях и повышенной температуре — жаропонижающие средства.

Карантин при заболевании мононуклеозом в детском коллективе не объявляется. В связи с тем, что при заболевании поражаются компоненты «белой крови» — лейкоциты — будет нелишним наблюдаться некоторое время у детского гематолога, особенно в случаях, когда картина крови долго не приходит в норму.

После прекращения клинически выраженного заболевания надо помнить, что была поражена иммунная система, а она не восстанавливается в одночасье. Детей на год освобождают от профилактических прививок, ограничивают физические нагрузки. Очень плохо переносится такими детьми пребывание на солнце — загорать в ближайшее лето надо очень осторожно. В остальном заболевание протекает доброкачественно и излечивается полностью.

Ангина или мононуклеоз?

Вирусный мононуклеоз заболевание, встречающееся нечасто, но порой его путают с обыкновенной ангиной, которая более известна. Однако лечение этих заболеваний совершенно разное и потому неверный диагноз может привести к серьезным осложнениям. Как отличить одно заболевание от другого? Что делать, если врач назначает антибиотик за антибиотиком, а эффекта от них никакого?

Вирусы и бактерии

Прежде всего, нужно понять простую вещь: вирусы и бактерии по сути своей разные. Если вирус — это внеклеточная форма жизни, представляющая собой упрощенную паразитическую структуру, способную проникать в живую клетку и размножаться внутри нее, то бактерия — это микроскопический организм (чаще одноклеточный), обладающий клеточной стенкой. Вирусы создают благоприятные условия для активизации роста числа бактерий, тогда как бактерии не влияют на вирусы равно также, как и антибиотики (противобактериальные препараты).

Ангина

Возбудителями ангины являются бактерии — стептококки и стафилококки. Сама по себе ангина представляет собой бактериальное заболевание всего организма, проявляющееся острым воспалительным процессом в лимфаденоидной ткани глотки, а точнее — в миндалинах. Заболевание передается воздушно-капельным путем при контакте с больным человеком. Однако заразиться ангиной можно и бытовым способом — через грязные руки, предметы и продукты питания.

Существует несколько видов ангины, но наиболее распространенные — лакунарная и фолликулярная. Лакунарная ангина выглядит следующим образом: красные миндалины покрыты бело-желтым гнойным налетом. При фолликулярной ангине миндалины усыпаны светло-желтыми пузырьками, похожими на крупинки. Другими наиболее частыми симптомами ангины являются сильные боли в горле (особенно при глотании), высокая температура (39–40 градусов и даже выше), общая слабость, недомогание, головные боли, а также увеличение лимфатических узлов под нижней челюстью и их болезненность при прощупывании. У детей, особенно в дошкольном возрасте, ангина может сопровождаться и другими симптомами: сильное слюноотделение, ребенок не может нормально разжать челюсти, иногда встречаются острые боли в ухе, как при отите. Если малыш еще не умеет говорить, то о боли в горле чаще всего свидетельствует отказ от еды, а порой и питья.

Если у ребенка появляются признаки ангины, то необходимо сразу же вызвать врача. Помните, что детей в возрасте до года с диагнозом ангина практически всегда госпитализируют в инфекционное отделение ближайшей детской больницы. Так что к такому повороту событий тоже нужно быть готовыми. Если же ребенка оставили на домашнем лечении, то ежедневно к нему должен приходить дежурный врач из районной поликлиники для контроля состояния больного.

В качестве лечения назначаются антибиотики. Кроме того, больным малышам рекомендуется обильное теплое питье, мягкая неприправленная пища (кашки, некислые пюре, крем-супы, пудинги, йогурты, кисели) и постельный режим. Врач также может назначать жаропонижающие препараты, но применять их нужно не раньше, чем температура тела ребенка поднимется до 38–38,5 градусов (до 3 лет максимально допустимый порог — 38, в более старшем возрасте можно «дотянуть» и до 38,5). Сбивать более низкую температуру не рекомендуется, так как в этом температурном режиме (от 37 до 38,5) организм естественным образом борется с болезнью. Для детей, освоивших непростую науку полоскания горла, скорее всего, будут назначены ежечасные процедуры. Для полосканий применяются отвары календулы, ромашки, шалфея, эвкалипта и специальные травяные смеси, которые можно купить в любой аптеке.

Важно обеспечить больному ребенку максимум комфорта. Комната, в которой он находится, должна хорошо проветриваться (как минимум 2 раза в день, а лучше 3–4). Кроме того, нужна тишина, так как громкие звуки могут вызвать головную боль. Крепкий сон — тоже хорошее лекарство, поэтому если ребенок маленький, капризничает и плохо спит, врач может посоветовать успокоительные препараты.

Высокая температура вызывает усиленное испарение влаги с поверхности кожи, поэтому больной малыш нуждается в обильном теплом питье, но ни в коем случае не в горячем! Лучше всего, если это будет кисель, молоко, отвар из трав или обычная теплая вода. Именно вода предотвращает обезвоживание, помогает почкам справиться с общей интоксикацией организма и в некоторой степени даже снижает температуру.

При очень высокой температуре избегайте всех видов подгузников, теплых одеял и теплой одежды — все это может дать дополнительный перегрев детскому организму и даже привести к тепловому удару. Лучше всего подойдет легкое одеяло или даже простыня (если в квартире тепло) и легкая пижама. Если жаропонижающие препараты не оказывают должного эффекта, то снизить температуру можно слабым раствором уксуса (1–2 столовые ложки на 1 л очень теплой воды). Этим раствором протирают лоб малыша, коленные и локтевые сгибы, запястья и пятки. Также можно сделать влажное обертывание. Для этого потребуется намоченная в горячей воде простыня, в которую нужно завернуть ребенка целиком, оставив свободными шею и голову. Пока вы совершите все необходимые манипуляции, простыня остынет, так что не нужно мочить ее в холодной воде — это только навредит. Теплое обертывание не причинит дискомфорта ребенку, а испаряющаяся влага «заберет» с собой излишки тепла из тела больного. Процедура не должна занимать более 10–20 минут, в зависимости от возраста малыша.

Важно понимать, что только народными средствами вылечить ангину практически невозможно. Поэтому антибиотики принимать придется. Кроме того, ангина наносит серьезный удар по организму ребенка и его иммунитету. После того, как малыш поправится, нужно будет восстановить естественную микрофлору желудочно-кишечного тракта, «убитую» антибиотиками, с помощью специальных лекарств. Нелишним будет также попить витамины, а в особо тяжелых случаях — иммуномодулирующие препараты. Их также назначает лечащий врач. В течение двух месяцев после заболевания нужно беречь организм ребенка от переохлаждения, а сразу после — сдать общий анализ крови.

Сама по себе ангина не настолько страшна, как осложнения, которые могут развиться в результате заболевания. На ранних сроках при ангине могут появиться абсцессы глотки (полости, заполненные гноем), инфекция может распространиться в грудную клетку и в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга (менингит), может проявиться инфекционно-токсический шок (отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов) и даже сепсис (проникновение инфекции в кровь и распространение ее по всему организму). В более поздние сроки (от 2 до 4 недель заболевания) может развиться ревматизм и воспаление почек. К счастью все эти осложнения чрезвычайно редкое явление, но чтобы избежать их, необходимо вовремя и правильно диагностировать заболевание, назначить соответствующее лечение и строго придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Категорически нельзя смазывать ребенку больное горло, пытаться снимать налет с миндалин, так как эти процедуры опасны и могут привести к развитию абсцесса. В этом случае малышу не миновать операции.

Мононуклеоз

Ангина может быть не только самостоятельным заболеванием, но одним из проявлений другого, не менее опасного недуга. Инфекционный мононуклеоз (другие его названия — болезнь Филатова, моноцитарная ангина, доброкачественный лимфобластоз и др.) — это острое вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейн-Барра из семейства герпес-вирусов. Заболевание характеризуется воспалительным процессом в глотке (вторичной ангиной) увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени и заметными изменениями лейкоцитарной формулы крови. Передается заболевание, как и ангина, при контакте с больным человеком воздушно-капельным или бытовым путем.

Мононуклеоз встречается гораздо реже обыкновенной ангины, однако ученые утверждают, что взрослое население Земли инфицировано различными вирусами герпеса 95%, дети до 14 лет — на 75%. Но все они являются только носителями, заболевает же менее 10% людей. Важно, что заболевание связано с пониженным иммунитетом, так что толчком к развитию болезни может стать обычная простуда.

Основными симптомами мононуклеоза являются озноб, незначительная температура (37–37,5 градусов, хотя при остром течении болезни возможны высокие показания), повышенная потливость, вторичная ангина, заметное увеличение лимфатических узлов (особенно затылочных, шейных, подчелюстных и паховых). Кроме того, заметно изменяется клиническая картина крови, так что отличить мононуклеоз от ангины очень просто, если провести соответствующие тесты (общий анализ крови и тест на мононуклеары). При положительных результатах общих анализов, врач может назначить и другие, дополнительные. Самое главное, что позволяет на первых порах поставить под сомнение диагноз «ангина» — это заметное увеличение размеров печени и селезенки больного, характерные для мононуклеоза. Конечно, для невооруженного глаза родителя ничего не будет видно, но врач сможет прощупать внутренние органы и отметить увеличение их размеров.

Что касается лечения, то антибиотики здесь не помогут. Мало того, они ослабят организм ребенка еще больше. При легкой форме мононуклеоза в качестве лечения обычно назначают антигистаминные препараты, полоскание горла, капли в нос и по показаниям — гепатопротекторы. В более тяжелых случаях назначаются внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов (в частности, преднизолона) и препараты интерферона, которые снизят вероятность развития хронического заболевания.

Не менее важно для больных мононуклеозом соблюдать постельный режим, давать жаропонижающие препараты только при температуре выше 38–38,5 градусов, не перегревать ребенка и давать обильное теплое питье. В качестве рекомендаций детям старшего возраста назначается диета: в последующие полгода (иногда меньше) из дневного рациона ребенка придется исключить жирные, жареные и острые блюда и все то, что оказывает дополнительную нагрузку на печень. Приветствуются постные мясные продукты, рыба, овощи в неограниченном количестве и фрукты в свежем, отварном или запеченном виде.

После выздоровления рекомендуется регулярное посещение врача в течение некоторого периода времени (полгода-год), врач назначит и дополнительные исследования, в частности, ЭКГ, анализы крови и мочи.

Кишечная инфекция у детей

Кишечная инфекция у детей – группа инфекционных заболеваний различной этиологии, протекающих с преимущественным поражением пищеварительного тракта, токсической реакцией и обезвоживанием организма.

У детей кишечная инфекция проявляется повышением температуры тела, вялостью, отсутствием аппетита, болями в животе, рвотой, диареей. Диагностика кишечной инфекции у детей основана на клинико-лабораторных данных (анамнезе, симптоматике, выделении возбудителя в испражнениях, обнаружении специфических антител в крови). При кишечной инфекции у детей назначаются антимикробные препараты, бактериофаги, энтеросорбенты; в период лечения важно соблюдение диеты и проведение регидратации.

Кишечная инфекция у детей – острые бактериальные и вирусные инфекционные заболевания, сопровождающиеся кишечным синдромом, интоксикацией и дегидратацией. В структуре инфекционной заболеваемости в педиатриикишечные инфекции у детей занимают второе место после ОРВИ. Восприимчивость к кишечной инфекции у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых. Около половины случаев кишечной инфекции у детей приходится на ранний возраст (до 3 лет). Кишечная инфекция у ребенка раннего возраста протекает тяжелее, может сопровождаться гипотрофией, развитием дисбактериоза и ферментативной недостаточности, снижением иммунитета. Частое повторение эпизодов инфекции вызывает нарушение физического и нервно-психического развития детей.

Причины кишечной инфекции у детей

Спектр возбудителей кишечных инфекций у детей крайне широк. Наиболее часто патогенами выступают грамотрицательные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, эшерихии, иерсинии) и условно-патогенная флора (клебсиеллы, клостридии, протей, стафилококки и др.). Кроме этого, встречаются кишечные инфекции, вызываемые вирусными возбудителями (ротавирусами, энтеровирусами, аденовирусами), простейшими (лямблиями, амебами, кокцидиями), грибами. Общими свойствами всех возбудителей, обусловливающих развитие клинических проявлений, являются энтеропатогенность, способность к синтезу эндо- и экзотоксинов.

Заражение детей кишечными инфекциями происходит посредством фекально-орального механизма алиментарным (через пищу), водным, контактно-бытовым путями (через посуду, грязные руки, игрушки, предметы обихода и т. д.). У ослабленных детей с низкой иммунологической реактивностью возможно эндогенное инфицирование условно-патогенными бактериями. Источником ОКИ может выступать носитель, больной со стертой или манифестной формой заболевания, домашние животные. В развитии кишечной инфекции у детей большую роль играет нарушение правил приготовления и хранения пищи, допуск на детские кухни лиц-носителей инфекции, больных тонзиллитом, фурункулезом, стрептодермией и пр.

Наиболее часто регистрируются спорадические случаи кишечной инфекции у детей, хотя при пищевом или водном пути инфицирования возможны групповые и даже эпидемические вспышки. Подъем заболеваемости некоторыми кишечными инфекциями у детей имеет сезонную зависимость: так, дизентерия чаще возникает летом и осенью, ротавирусная инфекция — зимой.

Распространенность кишечных инфекций среди детей обусловлена эпидемиологическими особенностями (высокой распространенностью и контагиозностью возбудителей, их высокой устойчивостью к факторам внешней среды), анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы ребенка (низкой кислотностью желудочного сока), несовершенством защитных механизмов (низкой концентрацией IgA). Заболеваемости детей острой кишечной инфекцией способствует нарушение нормальной микробиоты кишечника, несоблюдение правил личной гигиены, плохие санитарно-гигиенические условия жизни.

Классификация кишечной инфекции у детей

По клинико-этиологическому принципу среди кишечных инфекций, наиболее часто регистрируемых в детской популяции, выделяют шигеллез (дизентерию), сальмонеллез, коли-инфекцию (эшерихиозы), иерсиниоз, кампилобактериоз, криптоспоридиоз, ротавирусную инфекцию, стафилококковую кишечную инфекцию и др.

По тяжести и особенностям симптоматики течение кишечной инфекции у детей может быть типичным (легким, средней тяжести, тяжелым) и атипичным (стертым, гипертоксическим). Выраженность клиники оценивается по степени поражения ЖКТ, обезвоживания и интоксикации.

Характер местных проявлений при кишечной инфекции у детей зависит от поражения того или иного отдела ЖКТ, в связи с чем выделяют гастриты, энтериты, колиты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты, энтероколиты. Кроме локализованных форм, у грудных и ослабленных детей могут развиваться генерализованные формы инфекции с распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта.

В течении кишечной инфекции у детей выделяют острую (до 1,5 месяцев), затяжную (свыше 1,5 месяцев) и хроническую (свыше 5-6 месяцев) фазы.

Дизентерия у детей

После непродолжительного инкубационного периода (1-7 суток) остро повышается температура (до 39-40° C), нарастает слабость и разбитость, снижается аппетит, возможна рвота. На фоне лихорадки отмечается головная боль, ознобы, иногда – бред, судороги, потеря сознания. Кишечная инфекция у детей сопровождается схваткообразными болями в животе с локализацией в левой подвздошной области, явлениями дистального колита (болезненностью и спазмом сигмовидной кишки, тенезмами с выпадением прямой кишки), симптомами сфинктерита. Частота дефекации может варьировать от 4-6 до 15-20 раз за сутки. При дизентерии стул жидкий, содержащий примеси мутной слизи и крови. При тяжелых формах дизентерии возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до кишечного кровотечения.

У детей раннего возраста при кишечной инфекции общая интоксикация преобладает над колитическим синдромом, чаще возникают нарушения гемодинамики, электролитного и белкового обмена. Наиболее легко у детей протекает кишечная инфекция, вызванная шигеллами Зоне; тяжелее — шигеллами Флекснера и Григорьеза-Шига.

Сальмонеллез у детей

Наиболее часто (в 90% случаев) развивается желудочно-кишечная форма сальмонеллеза, протекающая по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Характерно подострое начало, фебрильный подъем температуры, адинамия, рвота, гепатоспленомегалия. Стул при сальмонеллезе жидкий, обильный, каловый, цвета «болотной тины», с примесями слизи и крови. Обычно данная форма кишечной инфекции заканчивается выздоровлением, однако у грудных детей возможен летальный исход вследствие тяжелого кишечного токсикоза.

Гриппоподобная (респираторная) форма кишечной инфекции встречается у 4-5% детей. При данной форме сальмонеллы обнаруживаются в посеве материала из зева. Ее течение характеризуется фебрильной температурой, головной болью, артралгией и миалгией, явлениями ринита, фарингита, конъюнктивита. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипотония.

На тифоподобную форму сальмонеллеза у детей приходится 2% клинических случаев. Она протекает с длительным периодом лихорадки (до 3-4-х недель), выраженной интоксикацией, нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией).

Септическая форма кишечной инфекции обычно развивается у детей первых месяцев жизни, имеющих неблагоприятный преморбидный фон. На ее долю приходится около 2-3% случаев сальмонеллеза у детей. Заболевание протекает крайне тяжело, сопровождается септицемией или септикопиемией, нарушением всех видов обмена, развитием тяжелых осложнений (пневмонии, паренхиматозного гепатита, отоантрита, менингита, остеомиелита).

Эшерихиозы у детей

Данная группа кишечных инфекций у детей крайне обширна и включает коли-инфекци, вызываемые энтеропатогенными, энтеротоксигенными, энтероинвазивными, энтерогеморрагическими эшерихиями.

Кишечная инфекция у детей, вызванная эшерихиями, протекает с субфебрильной или фебрильной температурой, слабостью, вялостью, снижением аппетита, упорной рвотой или срыгиваниями, метеоризмом. Характерна водянистая диарея (обильный, брызжущий стул желтого цвета с примесью слизи), быстро приводящая к дегидратации и развитию эксикоза. При эшерихиозе, вызываемом энтерогеморрагическими эшерихиями, диарея носит кровавый характер.

Вследствие обезвоживания у ребенка возникает сухость кожи и слизистых оболочек, снижается тургор и эластичность тканей, западает большой родничок и глазные яблоки, снижается диурез по типу олигурии или анурии.

Ротавирусная инфекция у детей

Обычно протекает по типу острого гастроэнтерита или энтерита. Инкубационный период в среднем длится 1-3 дня. Все симптомы кишечной инфекции у детей разворачиваются в течение одних суток, при этом поражение ЖКТ сочетается с катаральными явлениями.

Респираторный синдром характеризуется гиперемией зева, ринитом, першением в горле, покашливанием. Одновременно с поражением носоглотки развиваются признаки гастроэнтерита: жидкий (водянистый, пенистый) стул с частотой дефекаций от 4-5 до 15 раз в сутки, рвотой, температурной реакцией, общей интоксикацией. Длительность течения кишечной инфекции у детей – 4-7 дней.

Стафилококковая кишечная инфекция у детей

Различают первичную стафилококковую кишечную инфекцию у детей, связанную с употреблением пищи, обсемененной стафилококком, и вторичную, обусловленную распространением возбудителя из других очагов.

Течение кишечной инфекции у детей характеризуется тяжелым эксикозом и токсикозом, рвотой, учащением стула до 10-15 раз в день. Стул жидкий, водянистый, зеленоватого цвета, с небольшой примесью слизи. При вторичной стафилококковой инфекции у детей кишечные симптомы развиваются на фоне ведущего заболевания: гнойного отита, пневмонии, стафилодермии, ангины и пр. В этом случае заболевание может принимать длительное волнообразное течение.

Диагностика кишечной инфекции у детей

На основании осмотра, эпидемиологических и клинических данных педиатр (детский инфекционист) может лишь предположить вероятность кишечной инфекции у детей, однако этиологическая расшифровка возможна только на основании лабораторных данных.

Главную роль в подтверждении диагноза кишечной инфекции у детей играет бактериологическое исследование испражнений, которое следует проводить как можно ранее, до начала этиотропной терапии. При генерализованной форме кишечной инфекции у детей проводится посев крови на стерильность, бактериологическое исследование мочи, ликвора.

Определенную диагностическую ценность представляют серологические методы (РПГА, ИФА, РСК), позволяющие выявлять наличие Ат к возбудителю в крови больного с 5-х суток от начала болезни. Исследование копрограммы позволяет уточнить локализацию процесса в ЖКТ.

При кишечной инфекции у детей требуется исключить острый аппендицит, панкреатит, лактазную недостаточность, дискинезию желчевыводящих путей и др. патологию. С этой целью проводятся консультации детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение кишечной инфекции у детей

Комплексное лечение кишечных инфекций у детей предполагает организацию лечебного питания; проведение оральной регидратации, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Диета детей с кишечной инфекцией требует уменьшения объема питания, увеличения кратности кормлений, использования смесей, обогащенных защитными факторами, употребление протертой легкоусвояемой пищи. Важной составляющей терапии кишечных инфекций у детей является оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами, обильное питье. Она проводится до прекращения потерь жидкости. При невозможности перорального питания и употребления жидкости назначается инфузионая терапия: внутривенно вводятся растворы глюкозы, Рингера, альбумина и др.

Этиотропная терапия кишечных инфекций у детей проводится антибиотиками и кишечными антисептиками (канамицин, гентамицин, полимиксин, фуразолидон, налидиксовая кислота), энтеросорбентами. Показан прием специфических бактериофагов и лактоглобулинов (сальмонеллезного, дизентерийного, колипротейного, клебсиеллезного и др.), а также иммуноглобулинов (антиротавирусного и др.). Патогенетическая терапия предполагает назначение ферментов, антигистаминных препаратов; симптоматическое лечение включает прием жаропонижающих, спазмолитиков. В период реконвалесценции необходима коррекция дисбактериоза, прием витаминов и адаптогенов.

Прогноз и профилактика кишечной инфекции у детей

Раннее выявление и адекватная терапия обеспечивают полное выздоровление детей после кишечной инфекции. Иммунитет после ОКИ нестойкий. При тяжелых формах кишечной инфекции у детей возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома, отека легких, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, инфекционно-токсического шока.

В основе профилактики кишечных инфекций у детей – соблюдение санитарно-гигиенических норм: правильное хранение и термическая обработка продуктов, защита воды от загрязнения, изоляция больных, проведение дезинфекции игрушек и посуды в детских учреждениях, привитие детям навыков личной гигиены. При уходе за грудным ребенком мама не должна пренебрегать обработкой молочных желез перед кормлением, обработкой сосок и бутылочек, мытьем рук после пеленания и подмывания ребенка.

Дети, контактировавшие с больным кишечной инфекцией, подлежат бактериологическому обследованию и наблюдению в течение 7 дней.

synlab: Скарлатина

Скарлатина – широко распространенная инфекционная болезнь, эпидемии которой регистрируются на всех континентах.

Как можно заразиться? Возбудитель скарлатины — стрептококк группы А. Инфекция передаётся воздушно-капельным путем при контакте с больным человеком. Также возможен и контактно-бытовой механизм передачи через игрушки, книги, полотенца, посуду. Человек становится заразным с момента заболевания. Инкубационный период обычно короткий — от 2 до 7 дней.

Симптомы. Клинически заболевание начинается остро с внезапным повышением температуры до 39°С, рвоты, болью в горле. Сразу отмечается выраженная интоксикация, головная боль, слабость. Через несколько часов или на другой день появляется сыпь, обычно в виде мелких точек на фоне покрасневшей кожи. Особенно густо располагается она на щеках, которые становятся ярко-красными, оттеняя бледный, не покрытый сыпью носогубный треугольник и подбородок. Другие типичные места интенсивной сыпи — на боках, внизу живота, в паху, подмышечных впадинах, под коленями. Сыпь держится 3-5 дней, но она может исчезать и намного раньше. Легкая скарлатина обычно протекает с кратковременными высыпаниями. При надавливании на кожу в месте появления сыпи остается белая полоска. Зуд не выражен.

Самый постоянный признак скарлатины – ангина; весь зев (миндалины, язычок, дужки) становится ярко-красным. Язык в первые дни покрывается густым серо-желтым налетом, а со 2-3-го дня начинает очищаться с краев и с кончика, становясь тоже ярко-красным, с выраженными сосочками («малиновый язык»). Проявления ангины сохраняются до 7-9 дней. Бывает, что диагноз скарлатины по её ранним признакам не установлен, тогда приобретает значение поздний симптом — шелушение кожи, которое начинается на 2-3 неделе.

Режим во время лечения. Специальной диеты при скарлатине не требуется, ребенка следует кормить соответственно возрасту, исключив трудноусвояемые, жирные и острые блюда. В первые 5-6 дней ребенок должен оставаться в постели, потом, если он себя чувствует хорошо, можно вставать, но до одиннадцатого дня режим остается домашним. Детский сад, школу (первый-второй классы) можно посещать не раньше, чем через 22 дня от начала заболевания.

Через 7-10 дней после выздоровления ребенка нужно показать врачу, а также выполнить контрольные анализы мочи и крови, ЭКГ. Даже при отсутствии отклонений такое же обследование повторяют еще через 3 недели.

Осложнения. Среди осложнений скарлатины могут быть отит и синусит. Кроме них после перенесенного заболевания могут возникать постстрептококковые болезни — инфекционно-аллергические (токсические) миокардиты и нефриты. Скарлатина часто вызывает обострение ревматизма, а иногда и служит толчком для его развития.

Профилактика.

Вакцины против скарлатины не существует!!!

Способом защиты от заболевания могут служить карантинные мероприятия относительно заболевшего ребенка и повышение иммунной защиты организма.

Общеукрепляющие мероприятия

 • Закаливание организма,

 • Рациональное питание,

 • Соблюдение правил гигиены,

 • Проветривание помещений,

 • Своевременное выявление и лечение заболеваний десен и зубов, тонзиллитов, синуситов, отитов.

Если Ваш ребенок заболел острым инфекционным заболеванием врачи-педиатры СИНЛАБ дадут грамотные рекомендации по его лечению и профилактике.

Уреаплазмоз | Медицинский центр «Президент-Мед»

Уреаплазмоз – заболевание слизистой органов мочеполовой системы человека, провоцирует развитие недуга уреаплазма уреалитикум (условно-патогенный микроорганизм). Инфекцию довольно тяжело заподозрить, поскольку уреаплазмы могут присутствовать и в микрофлоре здоровых людей, не вызывая специфической симптоматики.

Передается уреаплазмоз при половых контактах, бытовое инфицирование маловероятно. В группе риска развития инфекции женский пол. У мужчин недуг диагностируется реже, иногда возможны даже случаи самоизлечения от патологии. Заражение может произойти и во время родов от матери к ребенку (у новорожденных девочек наличие микроорганизмов диагностируется чаще, чем у мальчиков).

Симптомы уреаплазмоза

Инкубационный период развития инфекции зависит от состояния организма человека, он может длиться месяц и более. При этом необязательно произойдет воспаление слизистых, поскольку уреаплазма годами живет в организме, никак себя не проявляя. Недуг развивается, когда количество микроорганизмов превышает допустимый уровень. На протяжении всего инкубационного периода пациент будет заражать своих половых партнеров.

Возможная симптоматика уреаплазмоза у женщин:

• Выделения из уретры.
• Чувство жжения в области половых органов.
• Дискомфортные ощущения при мочеиспускании и т. п.

У мужчин могут появиться из уретры прозрачные выделения, при мочеиспускании ощущается боль. Уреаплазмоз может спровоцировать воспаление предстательной железы, уретрит, простатит и «букет» других заболеваний.

При заражении во время орального секса уреаплазмоз начинается как обычная ангина. Пациент лечит воспаленное горло, думая, что у него ОРЗ. Симптомы практически всегда выражены неярко, поэтому больные не спешат посещать врача, тем временем количество условно-патологических микроорганизмов в микрофлоре увеличивается.

Зачастую инфекция обнаруживается у пациенток с постоянными рецидивами неспецифического кольпита или молочницы. Способствуют прогрессированию уреаплазмоза стрессы, перенесенные простудные заболевания, антибиотики, переохлаждение организма и другие факторы.

Диагностика и лечение уреаплазмоза

При подозрении на развитие недуга врач назначит лабораторную диагностику, специальные методики позволят не только выявить в микрофлоре условно-патогенные микроорганизмы, но и подобрать лекарства, которые пагубно будут влиять на уреаплазмы.

Методы исследования:

• Бактериологическая диагностика – для анализа берется мазок из мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки. Исследуемый материал помещают в специальную питательную среду, где в течение 48 часов выращиваются микроорганизмы. Эта методика позволяет определить количество возбудителей в микрофлоре и их чувствительность к антибиотикам.
• Полимеразная цепная реакция – самый быстрый метод обнаружения возбудителей, в исследуемом материале выявляют ДНК уреаплазмы. Результат диагностики готов уже через пять часов.
• Серологический метод – для анализа берется венозная кровь, она проверяется на наличие антител. Обычно исследование назначается для выявления причин бесплодия, если был выкидыш или имеются воспалительные патологии.
• ПИФ или ИФА – не самые точные методики, но из-за простоты выполнения и невысокой стоимости анализов могут назначаться пациентам для выявления инфекций мочеполовых путей.

Если количество уреаплазмы в микрофлоре не превышает допустимых показателей, то лечение может не назначаться. Профилактическая терапия при небольшом количестве микроорганизмов показана лишь женщинам, планирующим в ближайшее время беременность.

Для лечения уреаплазмоза используются антибиотики, так как возбудитель заболевания быстро приспосабливается к различным фармакологическим средствам, может понадобиться несколько курсов терапии. Если беременность не планируется, могут назначаться макролиды, препараты тетрациклинового ряда, а также фторхинолы.

Во время лечения нельзя заниматься сексом, нужно соблюдать диету: табу на острую, жаренную, соленую и пряную еду, нельзя употреблять алкоголь. После окончания антибактериальной терапии диагностические мероприятия повторяют, чтобы проверить остались ли уреаплазмы в микрофлоре.

Для диагностики и лечения уреаплазмоза обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (м.Коломенская, м.ВДНХ) и в

Автор: Лаврова Нина Авенировна

Заместитель генерального директора по медицинской части

Окончила Ярославский государственный медицинский институт по специальности «Лечебное дело»

Медицинский опыт работы — 25 лет

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Анна

Хочется сказать слава благодарности доктору Колонтарову А.Я. Ходила в поликлинику, сдавала несколько раз анализы и особо мне помочь не смогли. Пришла на приём к врачу по рекомендации знакомой, и правда такого врача можно советовать всем! Грамотный, опытный, помог мне. Назначил анализы, выявил причину и лечение подобрал индивидуально, т к не все препараты мне можно пить….[…]

Дмитрий

Хочу сказать огромное спасибо доктору Колонтарову Аркадию Яковлевичу за высочайший профессионализм и врачебную проницательность.Только после лечения у Аркадия Яковлевича появились ощутимые улучшения!Очень рекомендую этого доктора.[…]

Дмитрий

Низкий поклон, Аркадий Яковлевич! Несколько лет назад Вы диагностировали мне варикоцеле и сделали операцию. Сегодня я отмечаю первый месяц со дня рождения сына. Спасибо за Ваш профессионализм, чуткость и позитив![…]

Дмитрий

Низкий поклон, Аркадий Яковлевич! Несколько лет назад Вы диагностировали мне варикоцеле и сделали операцию. Сегодня я отмечаю первый месяц со дня рождения сына. Спасибо за Ваш профессионализм, чуткость и позитив![…]

Марат Кудайкулов

Нас несет поток бесконечных событий, заданий, аттестаций… Цейтнот – естественное для нас состояние… И среди этого вечного движения островок простой человеческой доброты – Аркадий Яковлевич Колонтаров! После знакомства с ним автоматически попадаешь в некую систему абсолютной защищенности. Через некоторое время понимаешь – эта защищённость из нашего детства… Это когда медсестра…[…]

Стабильная стенокардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Рекомендации ACC / AHA по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 г., доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Тираж. 2019; 140 (11): e596-e646. PMID: 30879355 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30879355/.

Boden WE. Стенокардия и стабильная ишемическая болезнь сердца. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Медицина Гольдмана-Сесила. 26 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 62.

Bonaca MP. Sabatine MS. Подход к пациенту с болью в груди. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 56.

Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая ассоциация медсестер по сердечно-сосудистой системе, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (18): 1929-1949. PMID: 25077860 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077860/.

Морроу Д.А., де Лемос Ж.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 61.

Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С. и др. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г. Кардиология / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19) 2199-2269. PMID: 29146533 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29146533/.

Стенокардия | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое стенокардия?

Стенокардия — это боль в груди или
дискомфорт, возникающий, когда часть вашего сердца не получает достаточно крови и кислорода. Это
чаще всего называется стенокардией. Стенокардия может быть симптомом ишемической болезни сердца.
(CAD).Но могут быть и другие причины.

Что вызывает стенокардию?

Стенокардия возникает, когда
сердечная мышца (миокард) не получает достаточно крови и кислорода. Недостаточное кровоснабжение
называется ишемией.

Стенокардия может быть симптомом ишемической болезни сердца (ИБС). Это
когда артерии, несущие кровь к сердцу, сужаются и закупориваются.Это может
произошло из-за:

• Затвердение артерий (атеросклероз)
• Сгусток крови
• Бляшка в артерии, которая может разорваться (нестабильная бляшка)
• Плохой кровоток через суженный клапан сердца
• Уменьшение накачки сердечной мышцы
• Спазм коронарной артерии

Есть еще 2 формы стенокардии.Их:

• Микрососудистая стенокардия. Это
  раньше назывался синдромом X. Он вызывает боль в груди без закупорки коронарной артерии.
  Боль вызвана плохой функцией крошечных кровеносных сосудов, которые приводят к
  сердце, руки и ноги. Это чаще встречается у женщин.
• Вариант стенокардии. Это
  также называется стенокардией Принцметала.Это редкость. Это происходит почти только в состоянии покоя, а не
  после тренировки или стресса. Обычно это происходит с полуночи до 8 часов утра.
  очень болезненный. Это связано со спазмом артерии. Это также чаще встречается в
  женщины.

Кто подвержен риску стенокардии?

Все, что трогает ваше сердце
потребность мышцы в большем количестве крови или кислорода может привести к стенокардии, особенно если у вас уже есть
засор или сужение.Ситуации, которые могут вызвать стенокардию, включают:

• Физическая активность
• Эмоциональный стресс
• Очень холодно или жарко
• Тяжелые обеды
• Слишком много алкоголя
• Курение сигарет

Какие симптомы стенокардии?

Это наиболее частые симптомы.
стенокардии:

• Давление, сдавливание или раздавливание
  боль, обычно в груди под грудиной
• Боль, которая также может возникать в верхней части
  спина, обе руки, шея или мочки ушей
• Боль в груди, которая распространяется на руки,
  плечи, челюсть, шея или спина
• Одышка
• Слабость
• Усталость (утомляемость)
• Чувство обморока

Стенокардия боли в груди обычно
облегчение в течение нескольких минут после отдыха или приема предписанных сердечных лекарств, таких как
как нитроглицерин.

Как диагностируется стенокардия?

Ваш лечащий врач спросит
о вашей истории болезни. Он или она проведет вам медицинский осмотр. Здравоохранение
Поставщик часто может диагностировать стенокардию по симптомам, а также по тому, как и когда они возникают. Ты можешь
также есть тесты, такие как:

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот тест регистрирует электрическую активность
  сердце.Он показывает ненормальные ритмы (аритмии). И обнаруживает сердечную мышцу
  повреждать.
• Стресс
  тест. Это выполняется, когда вы тренируетесь на беговой дорожке или педалируете
  стационарный велосипед. Тест проверяет способность вашего сердца работать в условиях стресса.
  например, упражнения. Также отслеживаются показатели дыхания и артериального давления. Стресс-тест
  может использоваться для выявления ишемической болезни сердца.Или это может быть сделано, чтобы найти безопасные уровни
  упражнения после сердечного приступа или операции на сердце. Тип стресс-теста использует лекарство
  стимулировать сердце, как если бы вы выполняли упражнения. Только тест на беговой дорожке
  использует ЭКГ для оценки ишемии. Стресс-эхокардиограмма использует ЭКГ и
  ультразвуковые снимки сердца. Стресс-тест ядерной перфузии использует ЭКГ и
  радиоактивный индикатор, обнаруженный ядерной камерой.
• Сердечный
  катетеризация. Проволока введена в коронарные артерии. Затем
  контрастный краситель вводится в вашу артерию. Рентгеновские снимки сделаны, чтобы увидеть
  сужение, закупорка и другие проблемы определенных артерий.
• Сердечный
  МРТ. Этот тест позволяет определить приток крови к сердцу.
  мышца. Он может быть недоступен во всех медицинских центрах.
• КТ коронарных артерий
  сканировать. Этот тест проверяет количество кальция и зубного налета внутри
  кровеносные сосуды сердца. Он также может показать кровоток в коронарных артериях.
  артерии.

Как лечится стенокардия?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это
также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Ваш лечащий врач может
прописать лекарства при ангине.Самый распространенный — нитроглицерин. Это помогает
облегчить боль, расширив кровеносные сосуды. Это позволяет большему притоку крови к сердцу
мышца. Это снижает нагрузку на ваше сердце. Вы можете принять форму длительного действия
нитроглицерин ежедневно для профилактики стенокардии. Или вы можете принять его в виде спрея для носа или под
язык при ангине.

Не принимайте лекарства от эректильной дисфункции (ЭД), если вы принимаете
нитроглицерин. К ним относятся силденафил, варденафил и тадалафил.Это может вызвать
опасное падение артериального давления. Сообщите своему врачу, если вы принимаете ЭД.
лекарства.

Для лечения стенокардии можно использовать другие лекарства. К ним относятся
бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Бета-адреноблокаторы блокируют выработку гормона, который увеличивает
частота сердечных сокращений и артериальное давление. Это помогает расслабить кровеносные сосуды и улучшить кровь.
поток. Блокаторы кальциевых каналов помогают открыть коронарные артерии.

Какие возможные осложнения при стенокардии?

Ангина означает, что какая-то часть вашего
сердце не получает достаточно крови.Если у вас стенокардия, у вас повышенный риск
острое сердечно-сосудистое заболевание.

Можно ли предотвратить стенокардию?

Ведение здорового образа жизни может
помогают отсрочить или предотвратить стенокардию. К здоровому образу жизни относятся:

• Здоровое питание
• Физическая активность
• Управление стрессом
• Не курить
• Поддержание здорового веса
• Прием лекарств по назначению
• Лечение высокого кровяного давления
  холестерин, диабет и лишний вес

Жизнь со стенокардией

Если у вас стенокардия, обратите внимание на
шаблоны ваших симптомов.Обратите внимание на то, что вызывает боль в груди. Обратите внимание, что это
по ощущениям, как долго длится боль, и снимает ли ее лекарство. Позвоните в службу 911, если симптомы стенокардии изменятся.
вдруг, внезапно. Это называется нестабильной стенокардией.

Важно работать с вашим
поставщик медицинских услуг для лечения ишемической болезни сердца, вызывающей стенокардию. Тебе следует
контролировать свои факторы риска. К ним относятся высокое кровяное давление, курение сигарет, высокий
уровень холестерина в крови, отсутствие физических упражнений, избыточный вес и диета с высоким содержанием насыщенных
толстый.Принимайте лекарства точно в соответствии с указаниями. Это важная часть жизни с
стенокардия. Если вы принимаете нитроглицерин, обязательно всегда имейте его при себе. Возьми это
в соответствии с инструкциями, если у вас стенокардия.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните в службу 911, если
у вас есть любое из следующего:

• Симптомы стенокардии, которые меняются
  внезапно
• Симптомы, возникающие, когда вы
  отдыхает
• Симптомы, которые сохраняются после использования
  нитроглицерин
• Симптомы длятся дольше, чем
  обычный
• Начинающие проявляться симптомы
  непредсказуемо

Возможно, у вас сердечный приступ.Звоните 911. Водите , а не .

Немедленно позвоните своему врачу, если:

• Ухудшение симптомов стенокардии
• У вас появились новые симптомы
• У вас есть побочные эффекты от
  лекарства

Основные сведения о стенокардии

• Стенокардия — это боль или дискомфорт в груди
  это происходит, когда какая-то часть вашего сердца не получает достаточно крови и кислорода.
• Ангина — симптом коронарной артерии.
  болезнь. Это происходит, когда артерии, несущие кровь к сердцу, сужаются и
  заблокирован.
• Стенокардия может ощущаться как давящая,
  сжимающая или давящая боль в груди под грудиной. У вас может быть боль в
  верхняя часть спины, обе руки, шея или мочки ушей. У вас также может быть нехватка
  дыхание, слабость или утомляемость.
• Нитроглицерин — самый распространенный
  лекарство для лечения стенокардии
• Управление стенокардией включает лечение высоких
  артериальное давление и высокий уровень холестерина в крови.Это также включает в себя здоровое питание,
  потеря веса, упражнения и отказ от курения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Стенокардия | Michigan Medicine

Стенокардия — это дискомфорт или боль в груди из-за недостаточного количества богатой кислородом крови, поступающей к сердцу.Боль в груди из-за стенокардии может распространяться на плечи, руки, шею или челюсть. Симптомы стенокардии могут быть нетипичными у некоторых пациентов, особенно у женщин и пациентов с диабетом. В некоторых случаях симптомы стенокардии могут включать одышку, тошноту или боль в верхней части живота.

Хотя не все боли в груди связаны с сердечными заболеваниями, боль в груди типа стенокардии может быть симптомом основного сердечного заболевания, такого как ишемическая болезнь сердца. В этом случае закупорка или сужение одной или нескольких коронарных артерий затрудняет кровоток в достаточной степени, чтобы вызвать симптом (боль в груди).Иногда стенокардия возникает из-за коронарного микрососудистого заболевания (MVD), которое поражает меньшие коронарные артерии в сердце. Стенокардия, вызванная МВД, чаще встречается у женщин.

Раннее распознавание стенокардии и обращение за лечением могут уменьшить симптомы и предотвратить более серьезные последствия невылеченного сердечного заболевания.

Типы стенокардии

Существует несколько типов стенокардии:

• Стабильная стенокардия (стенокардия): боль, которая следует предсказуемой схеме, обычно возникающая при физической нагрузке / сердечно-сосудистых усилиях.Это наиболее частая форма стенокардии.
• Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия: усиливающаяся или усиливающаяся боль. Боль в груди такого типа больше опасна при надвигающемся сердечном приступе.
• Вариант стенокардии (стенокардия принцметала): боль, которая может возникать в покое и у более молодых пациентов. Это может быть вызвано физическим напряжением или стрессом и, как полагают, вызвано спазмом артерии.
• Микроваскулярная стенокардия: боль, вызванная нарушением функции крошечных (микроскопических) артерий сердца.

Факторы риска стенокардии

Основные факторы риска стенокардии вследствие ишемической болезни сердца включают:

• Нездоровый уровень холестерина
• Высокое кровяное давление
• Курение
• Диабет
• Ожирение
• Метаболический синдром
• Малоподвижный образ жизни
• Нездоровое питание
• Возраст (45+ лет для мужчин и 55+ лет для женщин)
• Семейный анамнез сердечных заболеваний в раннем возрасте

Диагностика

Если у вас болит грудь любого типа, вам следует обратиться за медицинской помощью.Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас стенокардия из-за сердечного заболевания, может быть рекомендовано несколько тестов и / или процедур, в том числе:

• Электрокардиограмма
• Коронарная ангиография (катетеризация сердца)
• Компьютерная томографическая ангиография
• Стресс-тест
• Эхокардиограмма
• Рентген грудной клетки
• Анализ крови

Лечение

Целью обследования пациента с болью в груди, предположительно вызванной стенокардией, является:

• Исключить непосредственное опасное для жизни состояние
• Определить соответствующее последующее обследование для дальнейшей оценки и направления лечения
• Рекомендовать лечение основного сердечно-сосудистого заболевания и улучшить симптомы

Рекомендации по лечению стенокардии могут включать:

• Улучшение кровотока к сердцу с помощью лекарств, стентов или шунтирования.
• Лекарства, замедляющие прогрессирование ишемической болезни сердца.
• Лекарства для уменьшения симптомов стенокардии.
• Изменения в образе жизни.
• Улучшенный контроль таких факторов риска, как диабет, высокое кровяное давление или употребление табака.
• Кардиологическая реабилитация.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появились новые или тревожные симптомы.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, чтобы обсудить вашу потребность в лечении стенокардии, позвоните нам по телефону 888-287-1082 или посетите нашу страницу записи на прием по сердечно-сосудистой системе, где вы можете заполнить форму запроса пациента и просмотреть другую информацию о записи на прием по сердечно-сосудистой системе.

Болезнь Борнхольма — обзор

Неневрологические синдромы

Экстраневральные проявления энтеровирусных инфекций встречаются несколько чаще, чем заболевания ЦНС (Moore, 1982). Проявления могут быть неспецифическими, например гриппоподобные синдромы, недифференцированная лихорадка, инфекции верхних дыхательных путей и гастроэнтерит (Moore, 1982). У маленьких детей может развиться тяжелая диарея, а вирусы Коксаки группы B связаны со случаями ювенильного диабета (Grist et al., 1978). Эти синдромы, а также нечастые экстраневральные проявления (артрит, панкреатит, ювенильный диабет, гепатит, орхит) подробно рассмотрены (Melnick, 1985; Morens et al., 1991). Неспецифические инфекции верхних дыхательных путей являются наиболее частым экстраневральным проявлением; однако существуют специфические экстраневральные синдромы, которые дают ключ к диагностике энтеровирусных инфекций (Grist et al., 1978; Moore, 1982).

Сыпь чаще всего вызывается вирусами Коксаки группы А (Moore, 1982).Экзантемы также вызываются вирусами Коксаки группы B, эховирусами, полиовирусами и EV-71 (Moore, 1982). Сыпь обычно преходящая и варьируется от везикулярной до макулопапулезной, от красневидной до петехиальной, последняя напоминает сыпь, связанную с менингококкемией (Grist et al., 1978; Johnson, 1998 2nd Ed.). Обычно сыпь появляется при повышении температуры тела и держится около недели. Эритематозные высыпания без зуда чаще всего возникают на туловище, но могут быть поражены конечности и лицо. Эховирус 16 вызвал так называемую «бостонскую экзантемную болезнь», которая представляет собой незудящую, диффузную, патологическую или красноподобную сыпь (Morens et al., 1991). Вирусы Коксаки группы А вызывают несколько характерных синдромов сыпи, то есть HFMD и герпангины (Grist et al., 1978). При HFMD везикулярная сыпь наблюдается на руках, ногах и ротоглотке и редко бывает генерализованной, напоминая · ветряную оспу. HFMD также нечасто вызывается вирусами Коксаки В2 и 5, эховирусами 4, 9 и 11 и EV-71 (Grist et al., 1978; Moore, 1982). В недавних случаях HFMD, вызванного EV-71, была высокая частота ромбэнцефалита (Huang et al., 1999 (см. Раздел «Новые патогены человека» выше).Вирус можно выделить из пузырьков. Герпетическая ангина, которая чаще всего встречается у маленьких детей, характеризуется лихорадкой, болью в горле и появлением крошечных сероватых пузырьков на зевах миндалин, задней части глотки, неба и язычка. Реже герпетическая ангина вызывается некоторыми серотипами вируса Коксаки В и эховируса (Morens et al., 1991).

Характерными синдромами, вызываемыми вирусами Коксаки группы B, являются плевродиния и болезнь сердца. Плевродиния (эпидемическая миалгия, болезнь Борнхольма) обычно начинается внезапно с лихорадки и боли в груди, хотя боли в груди могут предшествовать инфекция верхних дыхательных путей, головная боль, лихорадка, недомогание и анорексия.Боль сильная, обычно локализуется в нижней части грудной клетки латеральнее грудины и может усиливаться при кашле или глубоком дыхании. Боль в верхней части живота возникает по крайней мере в половине случаев и может быть основным местом боли у детей (Weiner, 1978). Существует часто поверхностный опорно-двигательный аппарат болезненность при пальпации. Болезнь длится от нескольких дней до нескольких недель и полностью выздоравливает, хотя рецидивы часты. Реже плевродиния вызывается вирусами Коксаки группы А и серотипами эховирусов (Morens et al., 1991). Вирусы Коксаки группы B также могут вызывать острый миокардит и перикардит (Grist et al., 1978; Morens et al., 1991). Острые сердечные заболевания возникают как у взрослых, так и у детей, обычно при полном выздоровлении; однако хроническая болезнь сердца может быть остаточной (Grist et al., 1978; Bowles et al., 1986). В редких случаях некоторые вирусы Коксаки, эховирусы и полиовирусы группы А также вызывают сердечные заболевания (Grist et al., 1978; Lansdown, 1978; Moore, 1982).

И острые, и хронические миопатии редко были связаны с инфекциями вируса Коксаки и эховируса (Grist et al., 1978). Острый миозит, вызванный вирусом Коксаки, иногда сопровождающийся миоглобинурией, по-видимому, был вызван вирусами Коксаки в небольшом количестве случаев, основанных на серологической конверсии и / или выделении вируса (для обзора см. Hays and Gamboa, 1986). Начало внезапное, с лихорадкой, миалгией, слабостью, болезненными и опухшими мышцами, повышением уровня креатининфосфокиназы и иногда визуальной миоглобинурией. Обычно наступает полное выздоровление, хотя оно может быть медленным и потребовать диализа. Вирус Коксаки А9 был выделен у ребенка с хронической миопатией (Tang et al., 1975) и вирусы Коксаки B3 и 4 были связаны с четырьмя случаями полимиозита или дерматомиозита серологическими исследованиями у явно иммунокомпетентных лиц (Travers et al., 1977). Вирусы Коксаки группы B также были связаны со случаями полимиозита и дерматомиозита путем гибридизационного анализа образцов биопсии скелетных мышц (Bowles et al., 1987).

Вирусы Коксаки группы B также вызывают тяжелые, часто смертельные, системные заболевания новорожденных с геморрагическими проявлениями, пневмонию, миокардит, миозит, некротический гепатит и менингоэнцефалит (Grist et al., 1978; Каплан и др., 1983). Реже этот синдром вызывают эховирусы и, реже, вирусы Коксаки группы А. (Эдиториал, 1986; Модлин, 1986; Моренс и др., 1991).

Синдром поствирусной усталости, также известный как синдром хронической усталости, был связан с энтеровирусными инфекциями (McCartney et al., 1986; Yousef et al., 1988). Этот синдром нечетко определен и чаще всего проявляется вялостью, продолжающейся от месяцев до лет после очевидной острой инфекции, то есть постинфекционной усталости.Описанный более 100 лет назад, синдром может проявляться в эпидемических или спорадических формах и получил множество других названий, включая неврастению, эпидемическую невромиастению, болезнь Королевской Фри больницы, исландскую болезнь, доброкачественный миалгический энцефаломиелит и фиброзит, среди прочих (Trimble, 1969 ; Юнус и др., 1981; Ллойд и др., 1988; Штраус, 1988). Представленные проявления включают симптомы, относящиеся к следующим системам: желудочно-кишечный тракт (диарея, тошнота, рвота, спазмы в животе), верхние дыхательные пути (боль в горле, заложенность носа, конъюнктивит, кашель), нервно-мышечный (слабость, миалгии, артралгии, ригидность шеи), неврологический (головная боль, трудности с концентрацией внимания, светобоязнь, спутанность сознания) и психиатрические (беспокойство, проблемы со сном, депрессия, изменения личности), а также системные симптомы (усталость, головокружение, озноб, лихорадка, ночная потливость, сыпь, боль в груди) (Graybill et al. al., 1972; Салит, 1985; Штраус, 1988). Иногда наблюдаются объективные клинические признаки, которые включают лихорадку, фарингит, шейную или подмышечную лимфаденопатию и мягкие неврологические симптомы (Graybill et al., 1972; Salit, 1985; Holmes et al., 1988). Первоначальное проявление болезни сопровождается хроническим течением, которое может быть непрерывным или рецидивирующим и переходящим в течение месяцев или нескольких лет. Специфического лечения не существует (Салит, 1985). Синдром возникает в основном у подростков и молодых людей, преимущественно у женщин.Лабораторные отклонения были обнаружены у небольшого процента пациентов; это были незначительные повышения значений выше нормы. К ним относятся лейкоцитоз, повышенная скорость оседания, аномальные тесты функции печени, плеоцитоз в спинномозговой жидкости, повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости и легкое замедление электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (Graybill et al., 1972; Salit, 1985). Большое количество инфекционных агентов были вовлечены в причину этого синдрома либо прямым выделением вируса, либо серологическим преобразованием, включая вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус герпеса человека 6 типа, цитомегаловирус, вирусы Коксаки типов A и B, эховирусы, гепатит A. вирус, микоплазма и токсоплазма (Graybill et al., 1972; Салит, 1985; Холмс и др., 1988; Штраус, 1988; Yousef et al., 1988). Вирусы Коксаки группы B на сегодняшний день являются наиболее распространенными энтеровирусами, ассоциированными с этим синдромом (Salit, 1985; Yousef et al., 1988). Исследование у пациентов с синдромом поствирусной усталости выявило повышенные титры антител к вирусу Эпштейна-Барра, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу кори, что свидетельствует о неспецифической иммунной активации (Holmes et al., 1987). Таким образом, неясно, вызван ли этот синдром множественными агентами или еще не идентифицированным агентом, который вызывает активацию поликлональных В-клеток (Эдиториал, 1988).

Как обсуждалось выше, EV-70 вызвал эпидемии AHC во всем мире (Patriarca et al., 1983). Вирус Коксаки A24 также вызывает эпидемии конъюнктивита, хотя геморрагические проявления встречаются реже (Центры по контролю за заболеваниями, 1988; Morens et al., 1991). В редких случаях другие вирусы Коксаки и эховирусы вызывают отдельные случаи конъюнктивита, который почти всегда негеморрагический (Grist et al., 1978).

Стенокардия: современная диагностика и лечение

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей глобальной причиной смерти и потерянных лет жизни у взрослых, особенно у более молодых (<55 лет) женщин.Стенокардия (от латинского глагола «angere» - задушить) - это дискомфорт в груди сердечного происхождения. Это обычное клиническое проявление ИБС с предполагаемой распространенностью 3–4% среди взрослых в Великобритании. Ежегодно выполняется более 250 000 инвазивных коронарных ангиограмм, при этом регистрируется более 20 000 новых случаев стенокардии. Использование ресурсов здравоохранения заметно: более 110000 случаев стационарного лечения ежегодно приводят к значительной сопутствующей заболеваемости2. В 1809 году Аллен Бернс (преподаватель анатомии, Университет Глазго) разработал тезис о том, что ишемия миокарда (несоответствие спроса и предложения) может объяснить стенокардию. , впервые идентифицированный Уильямом Хеберденом в 1768 году.После отчета Хебердена ишемическая болезнь сердца (ИБС) была вовлечена в патологию и клинические исследования, проведенные Джоном Хантером, Джоном Фотергиллом, Эдвардом Дженнером и Калебом Хиллером Парри. ) и обычно возникает после активности или физиологического стресса (вставка 1).

Вставка 1

Определение стенокардии (рекомендации NICE) 32

Типичная стенокардия: (требуются все три)

• Сжимающий дискомфорт в передней части груди или в шее, плечах, челюсти или руках.

• Осадки в результате физической нагрузки.

• Облегчение после приема покоя или сублингвального приема тринитрата глицерина в течение 5 мин.

  • Наличие двух признаков определяется как атипичная стенокардия.

  • Наличие одного или ни одного из признаков определяется как неангинозная боль в груди.

  • Стабильная стенокардия может быть исключена, если боль не ангинальная. при условии, что не вызывает клинических подозрений на основании других аспектов анамнеза и факторов риска.

  • Не определяйте типичную, атипичную и неангинальную боль в груди по-разному у мужчин и женщин или у разных этнических групп.

Прошло шесть десятилетий со времени первой инвазивной коронарной ангиограммы; тем не менее, многие врачи все еще рассматривают возможность выявления обструктивной эпикардиальной ИБС с помощью коронарной ангиографии как «sine qua non» для диагностики стенокардии4. Обнаружение обструктивной ИБС позволяет проводить научно обоснованное лечение и учитывать реваскуляризацию миокарда.Тем не менее, лежащая в основе патофизиология более разнообразна и включает вклад анатомических атеросклеротических и / или функциональных изменений эпикардиальных сосудов и / или микроциркуляции (рисунок 1) .5 В рекомендациях ESC6 была пересмотрена номенклатура (« Хронические коронарные синдромы »), частично отражая важность пациентов признаки и симптомы ишемии без обструктивной болезни коронарных артерий — INOCA.7 8 Около половины всех пациентов со стенокардией, которым проводится плановая коронарная ангиография, не имеют обструктивной эпикардиальной ИБС.9 Этот крупный гетерогенный хронический коронарный синдром состоит из различных вазомоторных нарушений, включая микрососудистую стенокардию (MVA) и / или вазоспастическую стенокардию (VSA) — два наиболее распространенных основных нарушения функции коронарных сосудов в популяции INOCA. Важно отметить, что часто существует несколько механизмов ишемии миокарда, возникающих в различных коронарных компартментах через разные механизмы. Они часто сосуществуют в комбинации; однако осознание этого факта может помочь разделить лечение и помочь нам понять пациентов с плохой реакцией на лечение (например, стенокардией после реваскуляризации).

Рисунок 1

Переоценка патофизиологии ишемической болезни сердца. Определенные функциональные и структурные механизмы могут влиять на функцию коронарных сосудов и часто сосуществуют, приводя к ишемии миокарда. ИБС, ишемическая болезнь сердца.

Начнем с классификации стенокардии по патофизиологии. Затем мы рассматриваем текущие рекомендации, их сильные стороны и ограничения для оценки пациентов с недавним появлением стабильной боли в груди. Мы рассматриваем неинвазивные и инвазивные функциональные тесты коронарного кровообращения со связанными стратегиями лечения.Наконец, мы указываем на будущие направления, дающие надежду на улучшение результатов лечения пациентов и разработку целенаправленной терапии, модифицирующей заболевание. Цель этого образовательного обзора — предоставить современный подход к диагностике и лечению стенокардии с учетом эпикардиальной коронарной болезни, дисфункции микроциркуляторного русла и коронарного вазоспазма.

Современная классификация стенокардии по патофизиологии

Клинический анамнез имеет первостепенное значение для первоначального установления того, согласуется ли природа имеющихся симптомов со стенокардией (вставка 1).Действительно, последние данные подтверждают, что врачи-специалисты недооценивают стенокардию почти у половины своих пациентов.10 Кроме того, современные клинические испытания реваскуляризации при стабильной ИБС, включая исследование ISCHEMIA, подчеркивают важность хорошей истории болезни и прислушивания к мнению наших пациентов, чтобы определить ее характер. и частота симптомов, которая помогает спланировать лечение. Мы предлагаем классификацию стенокардии, которая соответствует основной этиологии и соответствующему лечению (таблица 1).

Таблица 1

Классификация стенокардии по патофизиологии

Стенокардия с обструктивной болезнью коронарных артерий

Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда 2018 определяют обструктивную ИБС как коронарный стеноз с документально подтвержденной ишемией, гемодинамически значимое поражение (т. Е., Фракционный резерв кровотока) ≤0 (FFR) .80 или негиперемическое соотношение давления (NHPR) (например, iwFR≤0,89)) или стеноз> 90% в большом коронарном сосуде (таблица 1). Возобновился интерес к NHPR (iwFR, коэффициент полного цикла в состоянии покоя (RFR) и коэффициент диастолического давления (dPR)), поскольку появились данные в поддержку числовой эквивалентности между этими индексами, предполагая, что все они могут использоваться для определения стратегии лечения.11 Стенокардия с лежащая в основе обструктивная ИБС позволяет проводить реваскуляризацию миокарда под контролем симптомов (часто с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)) и эффективно снижает ишемическую нагрузку и симптомы (у многих пациентов).Недавние исследования послужили доказательством того, что функциональные коронарные нарушения накладываются друг на друга и могут способствовать развитию стенокардии даже у пациентов с обструктивной эпикардиальной ИБС. Динамические изменения в поражении или сосудистом «тонусе» и склонность к сужению сосудов важны и могут вызывать стенокардию покоя, которую часто упускают из виду у пациентов с обструктивной ИБС.12 Во время инвазивной физиологической оценки ишемии во время физических упражнений Asrress и соавт. показали, что ишемия развивалась в Среднее значение FFR ≈ 0,76, что не часто наблюдается при гиперемии, вызванной аденозином.13 Этот вывод предполагает, что существуют и другие важные факторы субэндокардиальной ишемии (предложение миокарда: факторы спроса). Кроме того, это подтверждает, что стенокардия не является синонимом ишемии или коронарного заболевания, ограничивающего кровоток (например, аномальной FFR или NHPR). Коронарную анатомию и физиологию следует рассматривать не изолированно, а в контексте пациента.

Несоответствие между ишемией стенокардии и миокарда

Хотя может присутствовать обструктивная ИБС или микрососудистая дисфункция, связь между ишемией и стенокардией не ясна.« Ишемический порог » (произведение частоты пульса и артериального давления в начале стенокардии) имеет индивидуальную и индивидуальную вариабельность.14 Врожденные различия сосудистого тонуса и эндокринные изменения (например, менопауза) могут влиять на склонность к спазму сосудов, в то время как факторы окружающей среды, включая холодную окружающую среду уместны температура, физическая нагрузка и умственное напряжение. Большой международный регистр CLARIFY подчеркивает важность симптомов, показывая, что стенокардия с сопутствующей ишемией или без нее является более прогностическим фактором неблагоприятных сердечных событий по сравнению с простой ишемией.15 Другие потенциальные причины несоответствия между стенокардией и ишемией включают вариации болевых порогов и сердечной иннервации (например, диабетическая невропатия).

Симптомы и / или признаки ишемии, но без обструктивной болезни коронарных артерий (INOCA)

Кардиологи склонны придерживаться «ориентированного на стеноз» подхода к ведению пациентов; однако, как клиницисты, мы должны понимать, что все факторы имеют значение, включая анатомию и функцию коронарных артерий, но системное здоровье и психосоциальный фон (рис. 2).Во-первых, актуальны системные факторы , включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление (и их продукт) и соотношение предложения и потребности миокарда (индекс Бакберга). Всегда следует учитывать снижение поступления кислорода в миокард из-за таких проблем, как анемия или гипоксемия.

Рисунок 2

Факторы, способствующие ишемии миокарда. Вклады в физиологический градиент перфузии миокарда и возникающую в результате ишемию можно разделить на уровне пациента на системные, сердечные и коронарные факторы.ИБС, ишемическая болезнь сердца; SEVR, субэндокардиальный коэффициент жизнеспособности. <Изменено с разрешения 47-го>.

Во-вторых, коронарных факторов хорошо известны, но некоторые нюансы упускаются из виду. В 2018 году первые международные согласованные руководящие принципы разъясняют, что точный диагноз MVA может быть поставлен у пациентов со стенокардией без основной обструктивной ИБС, доказательства обратимой ишемии при функциональных тестах и ​​объективные доказательства коронарной микрососудистой дисфункции (таблица 1).17 «Вероятная MVA» определяется тремя из вышеперечисленных критериев. Коронарная микрососудистая дисфункция может быть структурной (например, разрежение мелких сосудов или повышенное соотношение среда: просвет) или функциональной (например, эндотелиальная недостаточность), и эти нарушения могут сосуществовать. Другие коронарные причины INOCA включают внутримиокардиальные «туннельные» сегменты эпикардиальных артерий (миокардиальные «мосты»), у которых может быть ишемия при физической нагрузке. Эти сегменты особенно подвержены сужению сосудов из-за нарушения эндотелия.18 Коронарные артериовенозные мальформации встречаются редко, но также могут вызывать ишемию миокарда. Вазоспастическая стенокардия («стенокардия Принцметала») обычно описывается как рецидивирующая стенокардия покоя с очаговым окклюзионным проксимальным эпикардием, часто наблюдаемая у молодых курильщиков с характерным эпизодическим подъемом сегмента ST во время приступов. Примечательно, что более распространенной формой VSA является дистальный и диффузный субтотальный эпикардиальный вазоспазм, который характеризуется депрессией сегмента ST и может возникать при физической нагрузке. Могут быть замешаны типичные факторы сердечного риска и нарушение эндотелия.19

Долгосрочное (иногда пожизненное) бремя MVA и / или VSA для физического и психического благополучия может быть огромным. Пациенты с этими состояниями обычно обращаются за первичной медико-санитарной помощью и неоднократно госпитализируются с острым коронарным синдромом, аритмией и сердечной недостаточностью, что способствует использованию ресурсов здравоохранения, заболеваемости и снижению качества жизни20 21.

Третья и последняя группа факторов, вызывающих ишемию у пациентов со стенокардией, но без обструктивной ИБС, включает сердечных факторов .К ним относятся гипертрофия левого желудочка или рестриктивная кардиомиопатия, при которой субэндокардиальная ишемия приводит к нарушению перфузии артериол, проникающих глубже в ткань миокарда с более короткой диастолой, усиленному систолическому сужению сосудов миокарда и усилению интерстициального матрикса22. конечное диастолическое давление левого желудочка, которое снижает диастолический градиент перфузии миокарда. Пороки клапанов сердца (например, стеноз аорты (AS)) — важное соображение у пациентов с INOCA.При AS большинство экспертов считают гемодинамические факторы основной причиной ишемии, особенно потому, что симптомы и коронарный резерв кровотока (CFR) улучшаются сразу после замены клапана.23 Пациенты с INOCA могут иметь повышенную болевую чувствительность к безвредным сердечным стимулам (например, рентгенологическому контрасту). без индуцируемой ишемии. Кроме того, у некоторых больных наблюдается более низкий болевой порог и толерантность к альгогенным эффектам аденозина (который считается основным эффектором боли в груди, опосредованной ишемией).24

Гендерные различия и проявления стенокардии

Исследование WISE (Оценка женского синдрома ишемии) показало, что более 2/3 женщин со стенокардией не имели обструктивной ИБС, и у большинства из них были функциональные нарушения в коронарной микроциркуляции, связанные со значительными нарушениями здоровья. качества жизни.25 Действительно, у женщин чаще встречается необструктивная ИБС и функциональная ИБС, которые часто упускаются из виду и, следовательно, не получают должного лечения26. независимо от диагностической и лечебной практики.28 Можно ожидать, что разные модели ИБС будут вызывать разные симптомы стенокардии у мужчин и женщин. Тем не менее, недавние данные сдвигают область от «типичной для мужчин, атипичной для женщин» модели стенокардии к «гендерному континууму», в соответствии с которым объективные отчеты о симптомах у мужчин и женщин более похожи, чем предполагают лечащие врачи. Интересно, что одышка была характерной особенностью примерно случаев стенокардии без каких-либо существенных различий между полами.

Оценка: текущие рекомендации

Стратегии оценки в текущих основных международных рекомендациях сосредоточены на обнаружении лежащей в основе обструктивной ИБС.Европейские и американские руководящие принципы (ESC и ACC / AHA, соответственно) отдают предпочтение байесовскому подходу, согласно которому общая вероятность обструктивного ИБС после тестирования определяется на основе вероятности предварительного тестирования, измененной по результатам диагностического теста. Рекомендации ACC / AHA определяют риск предварительного тестирования на основе модифицированной модели Diamond Forrester 30, в то время как европейцы отдают предпочтение модели CADC (Консорциум заболеваний коронарной артерии), которая позволяет избежать завышенной оценки, наблюдаемой с помощью Diamond-Forrester, и дает более точную оценку рисков до тестирования.31 Оба текущих руководства разделяют предварительный риск на группы низкого, среднего и высокого уровня с использованием неинвазивного тестирования, предлагаемого в промежуточной группе (ACC / AHA произвольно определены как 10–90% или 15–85% в ESC).

Напротив, обновление NICE CG95 2016 «Недавняя боль в груди: оценка и диагностика» отвергло предварительную оценку риска Байеса. NICE выступает за мультидетекторную КТ-коронарную ангиографию (CTCA) первой линии у всех пациентов с типичной или атипичной болью в груди (вставка 1), у тех, чей анамнез не свидетельствует о стенокардии, но у которых есть изменения ST или зубцы Q на ЭКГ покоя.32 Функциональное тестирование (например, эхо-сигнал при физической нагрузке или магнитно-резонансная томография стрессовой перфузии — CMR) отнесено ко второй линии, если CTCA не является диагностическим или клиническое значение известных ИБС необходимо уточнить. Потенциальные преимущества этого подхода включают гораздо более высокую диагностическую точность для выявления атеросклеротического заболевания сердца, чем функциональное тестирование, которое потенциально несет лучшую долгосрочную прогностическую информацию для пациентов с ИБС27. Расширенные 5-летние результаты SCOTHEART показали снижение комбинированной конечной точки. смерти от ишемической болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда среди группы, рандомизированной для CTCA, по сравнению со стандартным лечением (2.3% против 3,9%; абсолютное снижение риска (ARR) 1,6% число, необходимое для лечения (NNT) 63). Этот эффект был обусловлен более целенаправленной профилактической терапией. Авторы сообщают, что, хотя общие рецепты профилактических сердечно-сосудистых препаратов были лишь незначительно увеличены (примерно на 10%) в группе CTCA, изменения в такой терапии произошли примерно у каждого четвертого пациента, что позволило более индивидуально лечить пациентов с большей частью коронарной атеромы на КТ. группа.

Эти результаты следует рассматривать в связи с ограничениями дизайна этого исследования.Не было контрольной процедуры (тест против отсутствия теста), порог назначения профилактической терапии статинами составлял 20-30% вероятности развития ИБС через 10 лет (намного выше, чем во многих современных системах здравоохранения), CTCA выполнялась поверх Тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой, которое имеет низкую точность тестирования у отдельных групп пациентов, особенно женщин, и процедуры были неслепыми и открытыми. В отчетах о результатах, ориентированных исключительно на ИБС, не учитываются другие сердечно-сосудистые события, такие как госпитализация по поводу аритмий и сердечной недостаточности, которые влияют на качество жизни.В PROMISE, непосредственном испытании CTCA по сравнению с функциональным тестированием, различий в результатах для здоровья не было.33 В интересах предоставления пациентам и врачам надежных и точных результатов теста была разработана стратегия, основанная на анатомическом CTCA. фундаментальные ограничения. SCOT-HEART установил, что обструктивная ИБС поражает меньшинство (каждый четвертый) пациентов, обращающихся в клинику боли в груди с известной или подозреваемой стенокардией. Это означает, что стратегия анатомического тестирования с CTCA оставляет необъяснимую этиологию и лечение у большинства пораженных пациентов, что становится тем более актуальным, учитывая, что симптомы стенокардии и качество жизни ухудшаются при использовании CTCA.34 Диагностические возможности расширены за счет достижений в области технологий, и тесты на функциональное значение ИБС в настоящее время возможны, но со значительными затратами. 35 В рекомендациях NICE говорится, что HeartFlow FFR _CT следует рассматривать как «вариант для пациентов со стабильным недавно начавшимся заболеванием. боль в груди, которым предлагается CCTA как часть пути NICE при боли в груди ». Использование HeartFlow FFR _CT позволяет избежать инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации; однако крупные рандомизированные контролируемые испытания продолжаются (например, исследование FORECAST NCT03187639).

Мы поддерживаем усилия по установлению окончательного диагноза для пациентов с продолжающимися симптомами стенокардии после «отрицательного» CTCA, первоначально с использованием неинвазивного тестирования на ишемию. Примечательно, что недавно принятые Международные стандартизированные критерии диагностики «подозреваемого» MVA будут соблюдаться у пациентов с симптомами ишемии миокарда, без обструктивной ИБС и объективными доказательствами ишемии миокарда (таблица 1). Инвазивное тестирование для диагностики MVA может быть зарезервировано для субъектов с рефрактерными симптомами и отрицательным тестом на ишемию или диагностической неопределенностью.Критерии «определенного MVA» требуют вышеуказанных И объективных доказательств микрососудистой дисфункции (например, снижение CFR или повышенное сопротивление микрососудов).

Ограничения текущих руководств

Существуют ограничения в текущих рекомендациях NICE-95, не в последнюю очередь в логистике и стоимости предоставления услуг с предполагаемым увеличением компьютерной томографии сердца, необходимой в Великобритании на 700 %.36 Важно, что мы сообщаем большинство пациентов с ангинозной болью в груди, но без обструктивной ИБС на CTCA? Фактически, только 25% пациентов имели обструктивную ИБС, а через 6 недель, основываясь на данных CTCA, 66% пациентов были классифицированы как не страдающие стенокардией из-за ишемической болезни сердца.Возможность ложных заверений для пациентов со стенокардией и INOCA является открытым вопросом и может быть одним из факторов, способствующих отсутствию улучшения стенокардии и качества жизни в группе CTCA по сравнению со стандартным лечением34. помощь, признавая, что большинство пациентов ищут объяснения своих симптомов в сочетании с эффективными вариантами лечения.37 CTCA — это нечувствительный тест на нарушения функции коронарных сосудов, которые могут затронуть большинство пациентов с симптомами стенокардии.Поскольку у большинства пораженных пациентов нет обструктивной ИБС, и большинство из них — женщины, анатомическая стратегия вводит в клиническую практику предубеждение по признаку пола, в результате чего положительный результат теста (обструктивная ИБС) с большей вероятностью встречается у мужчин, а положительный. тест на заболевание мелких сосудов реже встречается у женщин. Кроме того, сообщаемые пациентами результаты, включая ограничение стенокардии, частоту и общее качество жизни, улучшаются после CTCA в меньшей степени по сравнению со стандартным лечением, особенно у пациентов без обструктивной ИБС.34 Неинвазивное функциональное тестирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), эхо и, совсем недавно, стресс-перфузии CMR имеет диагностическое значение для стратифицированной медицины. Наконец, стратификация пациентов с использованием степени стеноза просвета при ангиографии не учитывает спектр риска, связанный с общей массой бляшек, и может упустить функциональные последствия, связанные с диффузным, но ангиографически легким заболеванием (особенно при удалении большой массы миокарда).

Неинвазивное функциональное тестирование включает в себя сцинтиграфию перфузии миокарда, тестирование на беговой дорожке с нагрузкой (включая стресс-эхокардиографию) или МРТ стресс-перфузии с контрастным усилением в зависимости от местной доступности.Новая пиксельная абсолютная количественная оценка перфузии миокарда с помощью CMR, вероятно, повысит эффективность абсолютной количественной оценки миокардиального кровотока с помощью CMR.38 ПЭТ — эталонная неинвазивная оценка миокардиального кровотока, позволяющая количественное определение потока в мл / г / мин. Клинически количественная оценка миокардиального кровотока (MBF) на основе ПЭТ может помочь в диагностике диффузного эпикардиального или микрососудистого заболевания; однако ограничения включают плохую доступность и воздействие ионизирующего излучения.Неинвазивное обследование часто дает важную информацию о функции микрососудов коронарных сосудов и подробно рассматривается в других источниках39.

Когда функциональное тестирование отнесено к тестированию второй линии, клиницисты могут отказаться от дополнительных тестов после отрицательного результата CTCA, особенно в эпоху финансовых ограничений и если симптомы пациентов рассматриваются как нетипичные. Одной из важных групп, на которую будет оказывать разное влияние стратегия «прежде всего анатомия», являются женщины: более половины всех пациентов с подозрением на стенокардию в крупных проспективных исследованиях CTCA составляют женщины.Хотя преимущества CTCA для диагностики ИБС и предотвращения событий CHD одинаковы у женщин и мужчин, подавляющее большинство пациентов, подвергающихся CTCA, не имеют обструктивной ИБС, потенциально приводящей к неправильному диагнозу и неоптимальному ведению пациентов с INOCA.33 Женщины, скорее всего, будут иметь обструктивную ИБС. не имеют обструктивной ИБС, и их сердечный риск связан с тяжелым нарушением CFR, а не с обструктивной ИБС.40 В целом, растет понимание половых различий в патофизиологии коронарных сосудов и возможности различных моделей ИБС у женщин.Это быстро развивающаяся плодородная область для дальнейших исследований.

Инвазивная коронарная ангиография и физиологическая оценка

Рекомендации UK NICE предполагают, что инвазивная коронарная ангиография является исследованием третьей линии при стенокардии, когда результаты неинвазивной функциональной визуализации неубедительны. Пациенты с типичными симптомами, особенно в старших возрастных группах с более высокой вероятностью недиагностического сканирования CTCA, часто переходят непосредственно к инвазивной коронарной ангиографии.Во время катетеризации сердца, предполагая, что эпикардиальная ИБС является причиной их симптомов, визуальной оценки тяжелого ангиографического стеноза (> 90%) достаточно для определения значимости и плана лечения для этих пациентов. Две распространенные ошибки при визуальной интерпретации ангиограмм были недавно выявлены двумя пионерами физиологии коронарных артерий Гулдом и Джонсоном. Использование их количественной базы данных о перфузии миокарда более чем 5900 пациентов показывает, что скрытая коронарная диффузная обструктивная коронарная болезнь или стеноз устья могут быть не учтены при ангиографии и ошибочно обозначены как микрососудистая стенокардия с субоптимальным лечением.41 Ишемический потенциал неопределенных коронарных поражений (стеноз ~ 40–70% диаметра) лучше всего оценивать с помощью индексов давления, таких как FFR, и показателей негиперемического давления (NHPR: dPR, nstantaenous free wave ratio, iwFR) и другие) для принятия решений о реваскуляризации. Однако, как и в случае коронарной ангиографии, эти показатели не информируют врача о нарушениях вазомоции коронарных артерий.

Инвазивные тесты функции коронарных артерий являются эталонным стандартом для диагностики коронарной микрососудистой дисфункции17 и вазоспастической стенокардии (таблица 1; рисунок 1).42 Коронарное микрососудистое сопротивление можно напрямую измерить с помощью физиологической оценки на основе проводника во время гиперемии, вызванной аденозином. Методы для оценки включают использование чувствительного к давлению и температуры проводника путем термодилюции (индекс микроциркуляторного сопротивления; IMR) или допплеровского «ComboWire» (гиперемия микрососудистого сопротивления; HMR). Эти показатели были в центре внимания недавней обзорной статьи в Heart.43. Есть несколько других гемодинамических показателей микрососудистой функции, включая мгновенный наклон скорости гиперемического диастолического давления, анализ интенсивности волны и давление нулевого потока.Подробное описание этих параметров выходит за рамки данного обзора.41 Повышенное коронарное микрососудистое сопротивление (например, IMR> 25) имеет прогностическую ценность у пациентов со сниженным CFR, но с открытыми артериями. Lee и др. обнаружили более чем в пять раз более высокий риск неблагоприятных сердечных событий у этих субъектов по сравнению с контрольной группой с нормальной функцией микрососудов.

CFR — это отношение максимального гиперемического кровотока к кровотоку в состоянии покоя. CFR при отсутствии обструктивной ИБС может указывать на нарушение расширения микрососудов.Лэнс Гулд впервые представил эту концепцию почти 50 лет назад, но совсем недавно предложил рассматривать CFR в контексте пациента и гиперемической скорости кровотока.41 Абсолютный порог аномального CFR варьируется в зависимости от метода оценки и популяционных исследований пациентов. и это противоречие отражает дихотомическое рассмотрение непрерывного физиологического спектра ишемии. Пороги аномального CFR варьируются от ≤2,0 до ≤2,5 с более строгими критериями аномального CFR (<1.6) более специфичен для ишемии миокарда и худших исходов, но за счет снижения чувствительности. С другой стороны, исследования CFR, полученного через трансторакальный допплерографический анализ (который имеет меньшую воспроизводимость), часто используют пороговые значения 2,5 с некоторыми наблюдательными доказательствами худших исходов в популяции INOCA с CFR ниже этого порогового значения (45). необходимо учитывать поток покоя и его поправку для определения CFR.

Коэффициент систолической жизнеспособности эндокарда (SEVR) — это отношение поступления кислорода в миокард: потребность, полученное из интеграла аортальное давление-время (диастола: систола).Однако хорошо известно, что нарушения артериального давления, пульса и SEVR влияют на CFR сильнее, чем сопротивление микроциркуляции. Снижение CFR без повышенного микроваскулярного сопротивления по-прежнему предвещает повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний44 и может быть отдельной подгруппой с различными факторами ишемии (например, аномальное предложение: требуются системные гемодинамические факторы; рисунок 2). Альтернативно, эти пациенты могут находиться на более ранней стадии заболевания до более выраженного структурного микрососудистого повреждения. Sezer и др. показали, что паттерн коронарной микрососудистой дисфункции на ранних стадиях диабета II типа обусловлен нарушением коронарной регуляции и высоким кровотоком в состоянии покоя.46 Однако при длительном диабете наблюдалось повышенное сопротивление микрососудов, что отражает установленное структурное заболевание микрососудов. Этот процесс соответствует парадоксу микрососудистого заболевания при диабетической нефропатии, когда повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) типична для ранних стадий заболевания, предшествующих более позднему структурному повреждению и снижению СКФ.

Третий механизм микрососудистой дисфункции — это несоответствующая склонность к сужению мелких коронарных артерий, обычно это оценивается с помощью внутрикоронарных инфузий ацетилхолина в качестве фармакологического зонда.

Обоснование и преимущества инвазивного исследования функции коронарных артерий в INOCA

Мы утверждаем, что полная диагностическая оценка коронарного кровообращения должна определять структурную и функциональную патологию.47 Исследование CorMicA British Heart Foundation предоставляет доказательства возможности поставить конкретный диагноз для пациенты со стенокардией, использующие интервенционную диагностическую процедуру (IDP), когда обструктивная ИБС исключена с помощью инвазивной коронарной ангиографии. Согласившиеся пациенты были рандомизированы 1: 1 в группу вмешательства (стратифицированная медикаментозная терапия, раскрытие IDP) или контрольная группа (стандартная помощь, фиктивная процедура IDP, результаты не разглашаются).Диагностическое вмешательство включало оценку FFR, CFR и IMR с помощью проводников при аденозин-индуцированной гиперемии (140 мкг / кг / мин). Тестирование вазореактивности проводилось путем введения дополнительных концентраций ацетилхолина (ACh) с последующей болюсной провокацией спазма сосудов (до 100 мкг). Диагноз клинического эндотипа (микрососудистая стенокардия, вазоспастическая стенокардия и то и другое, отсутствие) был связан с лечением, основанным на рекомендациях. Первичной конечной точкой была средняя разница в степени тяжести стенокардии через 6 месяцев (по оценке с помощью сводного балла Сиэтлского анкеты по стенокардии — SAQSS), которая была проанализирована с использованием регрессионной модели, включающей исходный балл.В период с 25.11.2016 по 12.11.2017 в исследование был включен 391 пациент. Коронарография выявила обструктивную болезнь у 206 (53,7%). Сто пятьдесят один (39%) пациент без ангиографически обструктивной ИБС был рандомизирован. Основные аномалии, выявленные IDP, включали: изолированную микрососудистую стенокардию у 78 (51,7%), изолированную вазоспастическую стенокардию у 25 (16,6%), смешанную (оба) у 31 (20,5%) и несердечную боль в груди у 17 (11,3%). ). Вмешательство было связано со средним улучшением на 11 баллов.7 единиц в SAQSS через 6 месяцев (95% ДИ от 5,0 до 18,4; p = 0,001). Кроме того, вмешательство привело к улучшению качества жизни (индекс EQ5D 0,10 единицы; от 0,01 до 0,18; p = 0,024). После раскрытия результатов ВПЛ более половины лечащих врачей изменили свой диагноз относительно этиологии симптомов своих пациентов. Не было никаких процедурных серьезных нежелательных явлений и различий в серьезных нежелательных сердечных событиях (MACE) через 6 месяцев. Интересно, что у пациентов INOCA наблюдалось устойчивое улучшение качества жизни через один год благодаря правильному диагнозу и связанному лечению, начатому при индексной инвазивной процедуре.48 Ожидается, что будущие испытания определят более широкую внешнюю валидность этого подхода.

Управление

Следует рассмотреть возможность медикаментозной терапии для предотвращения новых сосудистых событий, включая прием аспирина, ингибиторов АПФ (ИАПФ) и статинов. Последние два агента обладают плейотропными свойствами, включая благотворное влияние на функцию эндотелия, и поэтому могут быть полезны при лечении дисфункции микрососудов коронарного русла. Таблетки или спрей тринитрата глицерина следует использовать для немедленного облегчения стенокардии и перед выполнением действий, которые, как известно, вызывают стенокардию.

Немедикаментозное лечение

Как и в случае со многими сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменение образа жизни, включая контроль факторов риска и просвещение пациентов, является ключевым моментом. Рекомендации по образу жизни подробно описаны в последних рекомендациях ESC. Неблагоприятное влияние стенокардии на самочувствие и качество жизни пациентов может быть значительным. Очень важно, чтобы мы оценили это и управляли соответствующим образом. После постановки диагноза стенокардия кардиологическая реабилитация может быть полезной для обучения и укрепления уверенности. Одна полезная помощь в обучении под руководством пациента называется «План стенокардии».Этот инструмент представляет собой рабочую тетрадь и план релаксации, предоставляемый в первичном звене медико-санитарной помощи, который помогает улучшить симптомы стенокардии (частоту и ограничение) при одновременном снижении тревожности и депрессии.49 Исследование ORBITA подчеркивает преимущества эффекта плацебо, и мы поддерживаем тот факт, что положительный диагноз может иметь терапевтическое значение в сам. Симптомы стенокардии часто бывают субъективными и многофакторными по своему происхождению, поэтому обучение пациентов и проверка симптомов могут способствовать дальнейшему улучшению.

Ведение: необструктивное CAD

Общие рекомендации по ведению стенокардии часто упускают из виду цель точной медицины, согласно которой лечение нацелено на основную патофизиологию.Отсутствуют качественные данные клинических исследований по лечению дисфункции микроциркуляторного русла. Таким образом, в данной статье предлагается аргументированный подход к лечению, основанный на оценке патофизиологических механизмов.

Мы оспариваем, что стенокардия и INOCA являются синдромами, а не точным диагнозом (сродни инфаркту миокарда без обструктивного ИБС — MINOCA). Таким образом, стратифицируя лечение в соответствии с основной патофизиологией, мы можем добиться лучших результатов для наших пациентов.

Нарушение коронарной вазодилататорной способности (снижение CFR)

Bairey Merz et al. провели рандомизированное контролируемое испытание ранолазина в популяции WISE.Примечательно, что не было никакого эффекта чистой выгоды для населения INOCA в целом; однако у пациентов со сниженным CFR (<2,5) было предложено улучшение индекса резерва перфузии миокарда (MPRi) после установленного лечения.50 Ланза и Креа подчеркивают, что пациентов со сниженным CFR можно предпочтительно лечить препаратами, снижающими кислород миокарда. потребление (например, бета-адреноблокаторы (ББ) - например, небиволол 1,25–10 мг в день) 51. Накапливаются данные о том, что нитраты длительного действия неэффективны или даже вредны для MVA.Недостаточная эффективность может быть связана с плохой переносимостью, синдромами обкрадывания через области миокарда с адекватной перфузией и / или связана со сниженной реакцией на нитраты в коронарной микроциркуляции.52 Кроме того, хроническая терапия нитратами может вызывать дисфункцию эндотелия и окислительный стресс, преимущественно через эндотелин зависимые пути.53

Повышенное сужение микрососудов (структурно повышенное сопротивление микрососудов или функциональная склонность к микрососудистому спазму)

Субъектов с повышенной вазоконстрикцией микрососудов можно лечить с помощью вазодилататоров, влияющих на микроциркуляцию.К ним относятся блокаторы кальциевых каналов (БКК — например, амлодипин 2,5–10 мг в день) или никорандил (например, 5–30 мг два раза в день). Гиперреактивность на раздражители сужения, приводящая к склонности к микрососудистому спазму, может быть спровоцирована эндотелиальной дисфункцией. Это было впервые описано моим Mohri и др. более трех десятилетий назад в недавних физиологических исследованиях, предполагающих, что лечение, направленное на улучшение функции эндотелия (например, ACEi, Ramipril 2,5–10 мг), может улучшить тонус микрососудов и / или склонность к несоответствующему спазму.54 55 Подробное обсуждение всех потенциально терапевтических вариантов коронарной микрососудистой дисфункции выходит за рамки этой статьи; однако систематический обзор Маринеску и др. может быть интересен читателям, желающим получить дополнительную информацию56.

Эпикардиальный спазм (вазоспастическая стенокардия)

Плохая реакция или толерантность к нитратам, наблюдаемая при MVA, контрастирует с пациентами с вазоспастической стенокардией, у которых нитраты являются краеугольным камнем терапии, а BB относительно противопоказаны.7 Двойная патология (VSA с основным заболеванием микрососудов) все чаще распознается. Диагноз VSA облегчает лечение с использованием недигидропиридиновых антагонистов кальция (например, с контролируемым высвобождением дилтиазема до 500 мг в день). В целом БКК эффективны при лечении более 90% пациентов. 57 Могут потребоваться высокие дозы антагонистов кальция (недигидропиридин и дигидропиридин) по отдельности или в комбинации. К сожалению, отек лодыжек, запор и другие побочные эффекты могут вызвать у некоторых пациентов непереносимость.В этих случаях долгосрочные нитраты могут использоваться в этой группе с хорошей эффективностью. Примерно в 10% случаев спазм коронарной артерии может быть невосприимчивым к оптимальной вазодилататорной терапии. Данные японского реестра VSA показывают, что нитраты не связаны со снижением MACE при VSA, и, что важно, добавление к никорандилу потенциально связано с более высокой частотой неблагоприятных сердечных событий.58 Альфа-блокаторы (например, клонидин) могут быть полезны у отдельных пациентов со стойким вазоспазмом. У пациентов с плохой толерантностью к нитратам можно попробовать никорандил, открывающий K + -каналы (5–10 мг 2 раза в день).Рассмотрите вторичные причины рефрактерной VSA (например, коронарного васкулита) и у отдельных пациентов с ОКС коронарная ангиопластика может рассматриваться как вариант спасения.

Ведение: обструктивный CAD

Фармакологический

Хотя в руководствах NICE предлагается первая линия BB или CCB, мы поддерживаем BB изначально, потому что они обычно лучше переносятся (таблица 2) .59 Долгосрочные доказательства эффективности ограничены между BB и CCB, и нет никаких доказанных опасений по поводу безопасности в пользу того или другого.Дигидропиридин кальция может быть добавлен к ВВ, если позволяет артериальное давление. NICE CG126 заявляет, что параметры третьей строки могут быть либо добавлены (или заменены, если BB / CCB не допускаются). К ним относятся нитраты (например, изосорбид мононитрат 30–120 мг с контролируемым высвобождением), ивабрадин (например, 2,5–7,5 мг два раза в день), никорандил (5–30 мг два раза в день) или ранолазин (375–500 мг два раза в день). день). Все это препараты третьей линии, которые можно использовать и комбинировать с BB и / или CCB в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, предпочтений пациента и стоимости лекарств (рис. 3).Исследование RIVER-PCI показало, что антиишемическая фармакотерапия ранолазином не улучшает прогноз пациентов с неполной реваскуляризацией после чрескожного коронарного вмешательства.60 Это напоминание о том, что облегчение ишемии не может улучшить « тяжелые » конечные точки у пациентов с хроническими коронарными синдромами. но помогает нам сосредоточиться на улучшении качества их жизни.

Таблица 2

Фармакотерапия стенокардии

Рисунок 3

Эмпирические фармакологические методы лечения пациентов со стенокардией.ACEi, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АСП, аспирин; ББ, бета-адреноблокатор; Эндо, эндотелиальный; IVA, ивабрадин; MVA, микрососудистая стенокардия; NIC, никорандил; NIT, нитрат; Обследование ИБС, обструктивная ишемическая болезнь сердца; РАН, ранолазин; РФ, фактор риска.

Реваскуляризация

Недавно пересмотренные рекомендации ESC 2018 г. предполагают, что реваскуляризация миокарда показана для улучшения симптомов гемодинамически значимого коронарного стеноза с недостаточным ответом на оптимизированную медикаментозную терапию.Следует учитывать пожелания пациентов в отношении интенсивности антиангинальной терапии, поскольку ЧКВ может предложить пациентам со стенокардией и обструктивной ИБС снижение бремени полипрагмазии. Стенокардия сохраняется или рецидивирует более чем у одного из пяти пациентов после ЧКВ, и может иметь место дисфункция микрососудов. Рекомендации поддерживают рассмотрение возможности реваскуляризации для прогноза бессимптомной ишемии у пациентов с большой ишемической нагрузкой (стеноз левой главной / проксимальной левой передней нисходящей артерии> 50%) или заболеванием двух / трех сосудов у пациентов с предполагаемой ишемической кардиомиопатией (ФВЛЖ <35%).

Рефрактерная стенокардия часто встречается у пациентов со сложной ИБС, включая пациентов с предшествующим аортокоронарным шунтированием (АКШ) и хронической полной окклюзией (ХТО). За последнее десятилетие значительный прогресс в технике, обучении и инструментах значительно увеличил успех ЧКВ технического директора. У этих пациентов со стенокардией часто бывает неполная реваскуляризация с повреждениями или анатомией, которые ранее считались «непригодными для вмешательства», но теперь поддаются лечению обученными операторами. В недавней обзорной статье в Heart суммируются нефармакологические терапевтические подходы к пациентам с рефрактерной стенокардией, включая когнитивно-поведенческую терапию (CBT), блокаду звездчатого ганглия, чрескожную электрическую стимуляцию нерва (TENS) / стимуляцию спинного мозга и антидепрессанты, модулирующие боль (например, имипрамин). .61 Следует отметить, что редукторы коронарного синуса, применяемые с использованием транскатетерной венозной системы, показали первые результаты в клинических исследованиях.

Перспективы развития

Исходя из точности теста, преимуществ для здоровья и экономики, неинвазивные и инвазивные функциональные тесты следует считать стандартом лечения пациентов с известной или предполагаемой стенокардией, особенно если обструктивная ИБС была исключена с помощью компьютерной томографии или инвазивной коронарной артерии. ангиография. Вычислительное гидродинамическое моделирование функциональной значимости ИБС, особенно с FFRct, является новым вариантом и клиническими испытаниями, включая FORECAST (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03187639) и PRECISE (NCT03702244), продолжаются. Использование компьютерного моделирования в качестве диагностического инструмента у пациентов с микрососудистой стенокардией или коронарными вазодвигательными расстройствами еще предстоит определить.

Системные сосудистые аномалии были недавно выявлены у пациентов с INOCA, потенциально поддерживающих терапевтическую роль таргетной сосудистой терапии, например, с использованием селективных антагонистов рецептора эндотелина-A.19 Структура MRC для стратифицированной медицины применима к пациентам со стенокардией, и мы считаем, что генетические тестирование с помощью точной медицины обещает в будущем.

Жизнь со стенокардией

Стабильная и нестабильная стенокардия не всегда приводит к сердечному приступу, но в обоих случаях следует обратиться за медицинской помощью.

Стенокардия — это разновидность ишемической болезни сердца. Коронарные артерии доставляют к сердцу кровь, богатую кислородом. Поскольку сердце — это мышца, для нормальной работы ему необходим кислород. При ишемической болезни сердца одна или несколько из этих артерий могут быть частично или даже полностью заблокированы.

При ишемической болезни сердца закупорки, состоящие из жиров, таких как холестерин, и другого мусора, образуются на внутренних стенках артерий.При стабильной стенокардии закупорка не может серьезно блокировать кровоток, и это состояние обычно не повреждает сердце. При нестабильной стенокардии закупорки могут быть большими и привести к сердечному приступу.

Наличие стабильной или нестабильной стенокардии не всегда означает, что у вашего любимого человека будет сердечный приступ, но стенокардия может быть серьезной и ее следует лечить у врача.

Боль в груди может быть неотложной

Стенокардия вызвана нехваткой кислорода в сердечной мышце.Симптомы включают боль или дискомфорт в груди, руках, спине, шее или челюсти. Иногда ангинозная боль может ощущаться как ощущение сжатия или давки, или это может быть колющая боль или онемение. Некоторые люди принимают ангинозную боль за несварение желудка или газовую боль.

Вот некоторые признаки того, что стенокардия вашего близкого серьезна и ему следует немедленно обратиться в больницу:

• Боль или дискомфорт очень сильные, усиливаются и длятся более 20 минут.
• Боль или дискомфорт вместе со слабостью, тошнотой или обмороком.
• Боль или дискомфорт сильнее, чем когда-либо испытывал ваш любимый человек.

Если у вашего близкого человека уже была диагностирована ишемическая болезнь сердца, и вы принимаете нитроглицерин для облегчения своего состояния, любая боль или дискомфорт исчезнут после того, как он или она примет три таблетки за 15 минут. Если этого не произойдет, вашему близкому нужно немедленно отправиться в больницу.

Если вы живете в районе, где скорая помощь недоступна, кто-нибудь должен отвезти вашего близкого в ближайшую больницу.Он или она не должны водить машину.

Лечение нестабильной стенокардии

Если ваш близкий человек испытывает сильную боль в груди, его или ее врач захочет провести серию анализов. После обследования вы, ваш любимый человек и врач можете выбрать лучший курс лечения. В общем, у вашего близкого есть три варианта выбора: медикаментозная терапия, ангиопластика или операция шунтирования.

Лечебная терапия

Несколько типов лекарств, включая аспирин, нитраты и бета-адреноблокаторы, могут помочь облегчить дискомфорт при нестабильной стенокардии.Некоторые из этих препаратов облегчают работу сердца, но ни один из них не устраняет закупорку артерий. Они просто снимают ангинозный дискомфорт, принося больше крови к сердцу.

Медикаментозная терапия может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами лечения, но многие люди с нестабильной стенокардией очень хорошо справляются с лечением только с помощью лекарств. Медикаментозная терапия может принести пользу вашему близкому, если он или она:

• Имеет засорение или засорение только в одном сосуде
• Имеет менее серьезную засорение
• Нет сильного ангинозного дискомфорта

Вопросы о лечебной терапии

• Какие побочные эффекты вызывает лекарство?
• Придется ли моему любимому человеку принимать лекарства до конца своей жизни?

У некоторых людей наблюдаются неприятные побочные эффекты от лекарств, но большинство чувствуют себя лучше, потому что у них меньше ангинозного дискомфорта.Если у вашего близкого есть реакция на лекарство, убедитесь, что его или ее врач знает об этом. Часто реакция проходит или со временем становится менее выраженной. В противном случае врач может изменить лекарство, чтобы вашему близкому было удобнее.

Если ваш близкий продолжает испытывать ангинозный дискомфорт во время приема лекарства, ему или ей, возможно, придется обсудить возможность ангиопластики или шунтирования со своим врачом.

Ангиопластика

При ангиопластике тонкая трубка, называемая катетером, вставляется в артерию в паху и продвигается до закупоренной артерии.К концу этого катетера прикреплен очень маленький баллончик. Когда катетер доходит до закупорки, врач надувает баллон. Когда баллон сдувается, закупорка должна открыться достаточно, чтобы кровь могла пройти, что прекратит ангинозный дискомфорт.

Возможные преимущества ангиопластики

• Снимает ангинозную боль любимого человека
• Повышает способность любимого человека быть активным и заниматься спортом
• Позволяет любимому человеку вернуться к прежней деятельности
• Уменьшает количество лекарства, которое должен принимать ваш близкий.

Возможные риски ангиопластики

• Обострение стенокардии
• Операция по экстренному шунтированию
• Сердечный приступ
• Повреждение артерии
• Повторная закупорка артерии
• Смерть

Вопросы по ангиопластике

• Потребуется ли моему близкому в будущем дополнительная ангиопластика или шунтирование?
• Каковы шансы, что мой любимый человек может умереть во время процедуры?
• Какие еще осложнения или проблемы могут возникнуть в результате процедуры?

Шунтирование

Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется людям с серьезной закупоркой левой коронарной артерии или заболеванием нескольких сосудов.Хирургическое вмешательство также возможно, когда лекарства не контролируют симптомы стенокардии.

Операция по аортокоронарному шунтированию может быть очень эффективным способом увеличить количество крови, попадающей в сердце вашего любимого человека, что должно уменьшить его или ее ангинозный дискомфорт. Во время этой операции кусок вены, обычно из ноги или другой артерии грудной клетки, удаляется и используется для «обхода» заблокированного участка. Один конец кровеносного сосуда помещается в аорту (артерия, которая снабжает всю кровь, выходящую из сердца в тело).Другой конец вшивается в артерию под заблокированным участком, чтобы обойти закупорку.

Вопросы по шунтированию:

• Каково это будет после операции шунтирования?
• Какова вероятность того, что мой любимый человек может умереть во время операции?
• Какие еще осложнения или проблемы могут возникнуть в результате процедуры?
• Потребуется ли моему близкому еще одна операция в будущем?

Могут ли засоры вернуться?

Ни ангиопластика, ни шунтирование не являются лекарством от ишемической болезни сердца.После любой процедуры закупорки на стенках артерий продолжают накапливаться. И ангиопластику, и операцию по шунтированию можно повторить, если артерии снова заблокируются, но единственный способ остановить ишемическую болезнь сердца — предотвратить накопление новых закупорок.

Врач вашего близкого может порекомендовать ему или ей пройти программу кардиологической реабилитации. Эти программы обычно предлагаются местными больницами, и очень часто они покрываются страховкой. В программе реабилитации медсестры, специалисты по физическим упражнениям и врачи помогут вашему близкому изменить поведение, которое подвергает его или ее более высокому риску закупорки артерий в будущем.Они также научат вашего близкого, как безопасно заниматься спортом, и помогут ему или ей обрести уверенность в своей способности жить с сердечными заболеваниями.

Предотвращение засоров

Лучший способ предотвратить засорение — это:

• Принимать аспирин каждый день
• Бросить курить
• Ешьте продукты с низким содержанием жира
• Снизить вес
• Повышение физической активности
• Контроль высокого кровяного давления
• Нижнее напряжение

Жизнь с ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца не проходит.Поведение и образ жизни вашего любимого человека повлияют на его или ее состояние. Вот почему для вас важно побуждать любимого человека следовать совету врача. Для вас нормально беспокоиться о здоровье и будущем любимого человека, но вы должны знать, что у большинства людей с нестабильной стенокардией нет сердечных приступов. Обычно стенокардия стабилизируется в течение восьми недель. Фактически, люди, которых лечат от нестабильной стенокардии, могут жить продуктивной жизнью в течение многих лет.

Ишемическая болезнь сердца может быть очень сложной эмоциональной ситуацией.И вы, и ваш любимый человек можете почувствовать потерю контроля, как будто что-то захватило вашу жизнь. Врачи, медсестры, священнослужители и консультанты имеют опыт оказания помощи людям с ишемической болезнью сердца. Они могут помочь вам и вашему близкому справиться с этим тяжелым состоянием.

© Авторские права FamilyCare America, Inc. Все права защищены.

По материалам «Управление нестабильной стенокардией: руководство для пациентов и их семей», публикация AHCPR № 94-0604, подготовленная Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения.

Клинические испытания стенокардии — Исследования клиники Мэйо

.