Какие могут быть осложнения после удаления желчного пузыря: ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ / 1-й номер / 2010 год

Содержание

Постхолецистэктомический синдром

[ Радио Свобода: Программы: Наука и медицина]

[24-12-05]

Постхолецистэктомический синдром

Ведущая Ольга Беклемищева: Сегодня мы говорим о постхолецистэктомическом синдроме. Это синдром, развивающийся у больных после операции по удалению желчного пузыря. В России ежегодно производится около четверти миллиона операций по удалению желчного пузыря, и у 2-5 процентов больных после операции развивается этот синдром. Интернет переполнен рекламой долечивания таких больных в санаторных условиях, что, как расскажут наши сегодняшние гости, совершенно неправильно, и даже опасно. Поэтому призываю наших слушателей (и особенно слушательниц, потому что эта болезнь больше распространена среди прекрасной половины человечества) внимательно послушать наших гостей. И я их вам представляю — это заведующий кафедрой госпитальной хирургии номер 2 Российского государственного медицинского университета, расположенной на базе 31-ой клинической больницы города Москвы, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц и доцент этой кафедры, хирург Александр Алексеевич Линденберг. В нашем разговоре, как всегда, примет участие наш американский эксперт — профессор Даниил Борисович Голубев. Сергей Георгиевич, какова распространенность в популяции заболевания желчевыводящих путей? И сколько людей с такой патологией, скорее всего, окажутся под ножом у хирурга? Сергей Шаповальянц: Неспроста эту болезнь называют «болезнью века», одной из болезней современности. Приблизительно от 8 до 15 процентов пациентов старше 50 лет, преимущественно женской половой принадлежности, страдают желчнокаменной болезнью. Нельзя сказать, что у всех она проявляет себя ярко и является поводом для хирургического вмешательства. Но по разным статистикам, приблизительно четверть из этих пациентов нуждаются в хирургическом лечении, поскольку эти камни себя проявляют. И других способов лечения этого заболевания пока что… эффективных, надежных, с устойчивым отдаленным результатом пока что ничто не предложил. Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, я хочу вам задать вопрос. Дело в том, что в ряде случаев люди все-таки надеются на то, что операция не состоится. Но вот у них уже стоит диагноз «калькулезный холецистит». Что это значит? Всегда ли нужна операция? Или можно как-то потянуть, подождать? Александр Линденберг: Надо сказать следующее, что если диагноз уже установлен, значит, определенная клиническая картина в виде болей у этого человека присутствует. А раз она присутствует и диагноз поставлен, то, к сожалению, у него одна дорога — в хирургическую клинику для оперативного лечения. Ольга Беклемищева: И как можно скорее? Александр Линденберг: Не только как можно скорее, но еще и желательно в плановом порядке. Потому что я хотел бы подчеркнуть тот факт, что именно экстренная операция по поводу холецистита у людей с запущенными формами этого заболевания и дает наибольшее количество постхолецистэктомического синдрома, о котором мы и будем сейчас говорить. Ольга Беклемищева: А сейчас я хочу спросить нашего американского эксперта. Даниил Борисович, а как много американцев живут без желчного пузыря? Даниил Голубев: Судите сами: ежегодно в Америке делается примерно полмиллиона операций удаления желчного пузыря, в основном из-за желчнокаменной болезни и раковых новообразований. Особенно часто стали производиться эти операции с внедрением лапароскопической техники. Так что без желчного пузыря живет более миллиона человек. Ольга Беклемищева: И как они себя чувствуют? Даниил Голубев: В 80-ти, даже в 90 процентах случаев удаление желчного пузыря — как «открытым» хирургическим способом, так и с помощью лапароскопии — протекает без осложнений. Тем не менее, у людей с удаленным желчным пузырем в течение первых месяцев (а то и лет) после операции нередко наблюдается так называемый «дампинг синдром», который иногда затягивается, омрачая жизнь пациента диспепсией, метеоризмами, поносами. Ведущим методом лечения этого синдрома в американской медицине является диетотерапия и детоксикация с помощью особых пищевых добавок. Из лекарственных препаратов широко применяется Холестирамин (другие названия этого препарата — Квестран или Превалит). Он также используется для понижения уровня холестерина. Наиболее тяжелым осложнением после удаления желчного пузыря считается повреждение общего желчного протока, причем оно относительно чаще наблюдается при лапароскопии, чем при «открытом» хирургическом вмешательстве. В общем, без желчного пузыря, как и без селезенки, строго говоря, жить можно. Среди многих псевдонимов раннего Чехова был не только «Антоша Чехонте», но и такой — «Человек без селезенки». Во времена доктора Чехова таких людей были единицы, а теперь их сотни тысяч. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. Профессор Шаповальянц, я знаю, что вы известнейший в Москве специалист по лапароскопическим техникам. А Александр Алексеевич больше оперирует «открытым способом». Вот профессор Голубев сказал, что все-таки при лапароскопии осложнений чуть-чуть больше, чем при открытом способе. Понятны преимущества лапароскопии — меньше травматизм, лучший косметический эффект и вообще легче все проходит. Но как происходит выбор для конкретного пациента по поводу того, как будет производиться удаление камня — лапароскопически или «открытым» способом? Сергей Шаповальянц: Приоритетным, безусловно, является лапароскопический метод удаления в связи с его малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, спокойным послеоперационным периодом. Речь ведь идет о том, что когда используется лапароскопическая техника — и порой неожиданно встречаются сложные технические обстоятельства, именно здесь и проявляется опыт хирурга, который понимает, что возможности лапароскопической технологии у данного пациента исчерпаны, и надо переходить в интересах безопасности пациента к традиционному хирургическому вмешательству. Когда иногда пытаются во что бы то ни стало именно лапароскопически закончить операцию, как правило, именно эти обстоятельства предрасполагают к ранению жизненно важных анатомических структур, прежде всего желчевыводящих путей. Хотя от этого не застрахован ни один хирург ни в «открытой», ни в лапароскопической хирургии. Ставить в прямую, так сказать, зависимость вероятность ранения протоков и выбор метода операции — это некорректно. Безусловно, приоритетным является, как его называют в литературе, «золотой стандарт» — лапароскопический способ оперирования. Но я возвращаюсь к мысли о том, что могут быть приблизительно 5-8 процентов пациентов, которые составляют группу, где и до операции уже понятно, что надо делать эту операцию «открытым», традиционным способом. Либо во время операции возникают обстоятельства, которые приводят к так называемой конверсии, то есть осуществляется переход от лапароскопического метода к традиционному. Важно этот момент правильно оценить и вовремя предпринять этот шаг. Ольга Беклемищева: Я хотела бы уточнить. Речь идет именно о плановых больных? То есть если человек поступил по экстренной службе, то, скорее всего, он будет оперироваться «открыто»? Сергей Шаповальянц: Нет. Сейчас для остророго холецистита существует ряд технических приемов. И как в плановой, так и в экстренной хирургии преобладающее число операций делается лапароскопически. Но, безусловно, удельный вес пациентов, которым делаются традиционные операции при остром холецистите (т.е. у тех, кто поступает «по скорой»), он больше. Ольга Беклемищева: И мы, наконец, подошли к основной теме нашей передачи. Вот операция состоялась. Что дальше? Как должен вести себя человек после оперативного вмешательства для того, чтобы быстрее пережить этот неприятный эпизод в своей жизни? Что ему делать? И когда все-таки возникает это осложнение — постхолецистэктомический синдром? Александр Алексеевич, пожалуйста. Александр Линденберг: Если говорить об основной массе пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и перенесших ту или иную форму холецистэктомии, то вся прелесть в том, что через три-четыре месяца это люди, которые должны вести абсолютно нормальный образ жизни. Ольга Беклемищева: То есть это не значит, что они обречены на всю оставшуюся жизнь на диету номер 5? Александр Линденберг: Ни под каким видом. Для того люди и ложатся на операционный стол, чтобы впоследствии вести, повторяю, нормальный, в том числе и по пищевому режиму, образ жизни. То есть они ничем не отличаются от людей с желчным пузырем. Три-четыре месяца нужны организму для того, чтобы адаптироваться к отсутствию желчного пузыря. Но бывает так, что пациент формально живет с пузырем, потому что пузырь уже давно не функционирует. И поэтому есть он у него или нет — это уже не имеет никакого значения. Только сохраняется некая опасность возникновения тяжелого заболевания. А других рекомендаций, собственно, мы и не даем. Режим и диета на очень небольшой период времени. Ольга Беклемищева: Профессор Шаповальянц, а как тогда появляются эти люди, которые страдают постхолецистэктомическим синдромом? Это что, нарушение техники операции, это нарушение пищевого режима после операции? Сергей Шаповальянц: Надо отчетливо понимать, что существуют группы больных, о первой из которых говорил уважаемый эксперт, — это больные, у которых произошли непредвиденные обстоятельства во время операции, которые привели к нарушению целостности и нормальных анатомических взаимоотношений в строении желчных путей. Проще говоря, ранение, травма, пересечение. Сейчас в связи с лапароскопической технологией прибавились еще и электротравмы желчного протока. И вот здесь один сценарий, который начинается непосредственно после операции, требует специальных способов уточнения характера травмы. В большей части случаев это устанавливается уже во время операции и подвергается коррекции. Эта группа людей, она составляет приблизительно 4-8 процентов от общего числа страдающих постхолецистэктомическим синдромом. Некоторые называют его «истинным постхолецистэктомическим синдромом». Другая группа больных — это пациенты, у которых помимо калькулезного холецистита еще до операции нередко существуют и другие заболевания. Они, может быть, недостаточно учитываются до хирургического вмешательства, и их роль в клиническом течении — болевой синдром, диспепсический синдром, как выясняется после операции, обуславливались не столько калькулезным холециститом, сколько другими страданиями в виде болезней рядом лежащих структур — это печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка, а иногда и другие анатомические структуры. И тогда они выходят на первый план. Ольга Беклемищева: То есть на самом деле, когда увидели камни в желчном пузыре, сосредоточили на них все внимание, и недообследовали больного, да? Сергей Шаповальянц: Совершенно верно. Это как бы на поверхности лежит. Вот эта первая находка, ее связывают с болями в правом подреберье, хотя здесь могут быть различные варианты и нюансы, которые надо прояснить на клиническом уровне, прежде всего клиническое течение заболевания, внимательный разговор с пациентом, и здесь возможны рассуждения до операции совсем другого свойства. Ольга Беклемищева: А что же тогда нужно сделать до операции, какие именно исследования нужно сделать до операции, чтобы быть все-таки уверенным, что ведущую роль в заболевании играет именно желчнокаменная болезнь? Сергей Шаповальянц: Я возвращаюсь к тому, что, прежде всего, это клиническое течение заболевания, и это очень подробный и внимательный разговор с пациентом. Он вам все расскажет. Ольга Беклемищева: Попробуем для наших слушателей объяснить проще. Вот я пришла и жалуюсь на боль в правом подреберье. Что вы меня спросите? На что мне надо обратить внимание, помимо этого? Сергей Шаповальянц: Знаете, симптоматика, скажем, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет свои черты. Если это страдание печени, то они немножко тоже отличаются. Если это правая почка или, скажем, страдания, связанные с корешковым синдромом, и, может быть, тут помощь невропатолога понадобится. Короче говоря, целый перечень заболеваний, которые могут в большей степени причинять страдания, а иногда только они причиняют страдания пациенту. А калькулезный холецистит носит форму своеобразного камненосительства, и является находкой, которая интерпретируется как основная причина болезни, и ведет к удалению желчного пузыря. Еще хотелось бы мне добавить, что очень важная группа — это страдания пациентов, связанные с тем, что конкременты, то есть камни желчные, они появляются уже не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Это не всегда проявляется клинически. И после удаления желчного пузыря вот эта симптоматика выходит на первый план. И выясняется, что до операции не до конца обследованы внепеченочные желчные протоки. И особенно место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Это может быть затушевано, проигнорировано и не подвержено коррекции во время операции или до хирургического вмешательства. И, к сожалению, вот эти страдания, они и выходят на первый план и не дают пациентам почувствовать себя здоровыми. Ольга Беклемищева: Спасибо, Сергей Георгиевич. Александр Алексеевич, что же нужно сделать, чтобы все-таки выявить эти камни в мелких протоках? Может быть, УЗИ? Александр Линденберг: Ультразвуковое исследование — да, конечно. Метод этот прост, удобен и доступен. Но в отдельных ситуациях, особенно если мы видим еще изменение анализов, которые свидетельствует о том, что в печени наблюдается состояние, которое называется холестазом, то есть, переводя на русский язык, застой желчи, скажем, есть какое-то препятствие к ее нормальному физиологическому оттоку, то мы используем и методы различного рода контрастирования. Раньше это были в основном методы непрямого контрастирования, то есть это то, что мы называли холангиографией. Еще совсем в давние времена, где-то 30 лет тому назад это были знаменитые таблеточки, которые пили по 12 штучек, и смотрели, как и что окрашивается. Сейчас мы в основном все-таки стараемся прибегать к более современным методикам. Их две. Скажем, на базе нашей больницы есть блестящий метод. Это метод, который позволяет проводить эндоскопическое исследование непосредственно протоков. Называется эндо-УЗИ. То есть подводится датчик ультразвукового исследования непосредственно к протоку. Ольга Беклемищева: А каким образом? Александр Линденберг: Через эндоскоп, через гибкую технику. Ольга Беклемищева: С минимальным разрезом, да? Александр Линденберг: Там нет никакого разреза. Человек заглатывает это. А более известные и более широко распространенные — это методы прямого контрастирования. В частности, ретроградная панкреатхолангиография. Чем хорош этот метод. Он позволяет и визуально оценить, то есть на глаз, то, что творится в желудке, в двенадцатиперстной кишке, и выявить, предположим, язву, которая тоже может протекать под видом острого холецистита или хронического холецистита. Плюс это полная информация о протоковой системе до мельчайших нюансов и подробностей. Метод достаточно эффективен, широко у нас применяется и дает очень хорошие результаты. Ольга Беклемищева: Вы знаете, я встретила на сайте одной из клиник Москвы такую рекомендацию, что вот эту ретроградную панкреатохолангиографию следует проводить в обязательном порядке для всех пациентов с подозрением на калькулезный холецистит. Каково ваше мнение, Сергей Георгиевич? Сергей Шаповальянц: Вот Александр Алексеевич сказал, что метод очень высокоинформативный. Но, к сожалению, один из его недостатков — это то, что эта информация дается довольно дорогой ценой. Нередко после этого вмешательства — такое введение контрастного вещества в желчные протоки и частично в протоки поджелудочной железы — оно может вызывать некоторые осложнения, которые возникают, в зависимости от опыта исследователя, приблизительно в 10-20 процентах наблюдений. Нередко это серьезные осложнения в виде обострения панкреатита, в виде возникновения воспалительных изменений в желчных протоках, которые требуют довольно энергичных лечебных мероприятий. Ольга Беклемищева: А вообще, наверное, это целый комплекс всегда. Если есть камни в печени, то, наверное, есть и какое-то воспаление в двенадцатиперстной кишке и в поджелудочной железе, гастрит. Сергей Шаповальянц: Да, есть комплекс, начиная с клинических проявлений биохимических показателей, то есть уровень билирубина, целый ряд показателей ферментов. И очень важны показатели обычного, традиционного ультразвукового исследования. Вот эта совокупность позволяет либо успокоиться и считать, что удаление желчного пузыря будет окончательным методом лечения пациента, или, наоборот, насторожиться, сказать, что «да, этого больного просто так подвергать холецистэктомии не следует. Надо продолжить это обследование. Желательно достичь полного представления о состоянии внепеченочных желчных протоков». Ольга Беклемищева: А вообще, что может быть причиной того, что калькулезный холецистит не проявляет себя, а на самом деле в клинику больший вклад вносят другие заболевания? Расположение камней или что? Почему может случиться такое, что камни вроде бы есть, а сам орган не страдает, и человек, на самом деле, болеет чем-то другим? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, когда-то знаменитые наши морфологи, например, Ипполит Васильевич Давыдовский, указывая на результаты вскрытий больных, погибших от совершенно других заболеваний, называл цифру приблизительно 13-15 процентов, где обнаруживались камни в желчном пузыре, которые никак не проявляли себя во время жизни. Я повторяю, что пациенты чувствовали себя совершенно благополучно, и погибали от других причин. И здесь, конечно, размеры камня, их расположение, конфигурация этих камней… Но я могу сказать, что для крупных камней имеются одни осложнения. Как правило, это возможный пролежень в стенке желчного пузыря, обострение острого холецистита. Если это мелкие камни, то возможно их перемещение в магистральные желчные протоки, со всеми вытекающими последствиями — с закупоркой, с развитием желтухи, с развитием панкреатита — это очень серьезное страдание, осложняющее желчнокаменную болезнь. Вот такая зависимость — в целом это, вообще-то, воля случая. Понимаете, есть предрасположенность к такому ясному клиническому проявлению, а есть более мягкое течение, которое обозначено как камненосительство, бессимптомные камни желчного пузыря. Но зная коварство течения этой болезни, как правило, выявленные камни при обязательном подробном дообследовании больного являются показанием к операции. Ольга Беклемищева: Скажите, а раз женщины чаще болеют калькулезным холециститом и чаще подвергаются операции, на вскрытиях у тех, у кого камни лежали бессимптомно, кого было больше, вы не знаете, мужчин или женщин? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, я думаю, что все-таки женщин, конечно. Теорий, так сказать, именно женской принадлежности к заболеванию желчнокаменной болезнью, их довольно много. Это и гормональные предпосылки… Короче говоря, мы знаем, что есть болезни, свойственные больше женщинам — и это желчнокаменная болезнь, или больше мужчинам — это, например, язвенная болезнь, женщины реже страдают этим заболеванием. Поэтому когда приходит пациент с болями в правом подреберье, глядя на него — на его возраст, на его комплекцию, половую принадлежность, уже можно с большой долей вероятности сказать, что с ним, в каком направлении надо выстраивать комплекс обследования. Ольга Беклемищева: А какой именно возраст, точнее, пределы возраста являются как раз настораживающим фактором по части желчнокаменной болезни? Сергей Шаповальянц: Ну, обычно это 40-50 лет и старше. Нередко эти страдания присоединяются и начинают манифестировать при беременности. Ольга Беклемищева: А сейчас с новостями от Евгения Муслина нас познакомит Вероника Боде. Вирус птичьего гриппа пока не передается от человека к человеку, но тонкие, едва уловимые мутации его генетического строения показывают, что роковое перерождение уже началось и что мир неумолимо приближается к пандемическому рубежу. Такое мнение высказал в столице Камбоджи Пномпене координатор ООН по подготовке к возможной глобальной эпидемии инфлюэнцы Дэвид Набарро. «Вирус H5N1 подвергается таким мутациям, — заявил Набарро, — которые повышают вероятность его перехода в инфекционную форму. Хотя этот процесс тянется уже несколько лет, это не значит, что опасность нас миновала». Начиная с 2003 года, вирус птичьего гриппа убил в азиатских странах больше 70 человек и вынудил уничтожить громадные количества кур и гусей, что нанесло существенный урон региональному птицеводству. Всемирная организация здравоохранения предупреждает, что обретение вирусом способности передаваться от человека к человеку может привести к гибели миллионов людей. Выступая на Международной конференции по противомикробным средствам и химиотерапии, консультант Всемирной организации здравоохранения Бенедетта Аллегранци сказала, что во многих странах медицинские сестры, врачи и другие работники больниц нередко распространяют инфекции, так как недостаточно часто моют руки. «Лечение сотен миллионов пациентов во всем мире, — сказала она, — значительно осложняется инфекциями и болезнями, которыми они заражаются во время своего пребывания в больницах. К сожалению, лишь незначительная часть госпитального персонала соблюдает важные гигиенические правила». Сотрудница университетской больницы в Афинах Хелен Гиамареллу представила Конференции результаты своего трехлетнего исследования, согласно которому только 25 процентов врачей дезинфицируют руки перед каждым новым пациентом. По данным правительственного Центра США по профилактике и контролю заболеваемости, от инфекций, подхваченных в американских больницах, ежегодно заболевают 2 миллиона человек, причем 90 тысяч из них умирают. Основным источником инфекций, переносимых грязными руками, являются стафилококки, бактерии, резистентные к антибиотикам. В течение последних 20 лет число стафилококковых инфекций во всем мире растет. Всемирная организация здравоохранения в сотрудничестве с другими медицинскими группами сейчас планирует начать международную кампанию по улучшению гигиенического состояния больниц. По данным швейцарского исследования, проведенного в университетской больнице в Цюрихе и опубликованного в американском журнале «The Heart» («Сердце»), несколько кусочков темного шоколада в день могут существенно снизить риск сердечных болезней, так как темный шоколад предотвращает уплотнение и потерю эластичности стенок артерий. Чтобы проверить, как влияют разные сорта шоколада на кровообращение, исследователи отобрали группу из 20 заядлых курильщиков, обычно подверженных большему риску болезней коронарных сосудов. Каждому испытуемому давали съесть по 60 граммов шоколада и через два часа ультразвуковым сканированием проверяли течение крови в его артериях. Оказалось, что темный шоколад, содержавший 74 процента какао, заметно сглаживал артериальный кровоток, делал его более ламинарным, тогда как молочный шоколад подобного действия на кровь не оказывал. Хотя сами исследователи считают свои результаты пока предварительными, небольшая ежедневная порция темного шоколада, по их мнению, явно способна положительно повлиять на здоровье кровеносных сосудов. Ольга Беклемищева: До нас дозвонился Давид из Звенигорода. Здравствуйте, Давид. Слушатель: Добрый день. Будьте добры, подскажите, может быть, существуют какие-то медикаментозные препараты на сегодняшний день, которые способствуют растворению камней, чтобы не сразу, может быть, идти на операцию? Благодарю вас. Ольга Беклемищева: Спасибо. Профессор Шаповальянц, пожалуйста. Сергей Шаповальянц: Вы знаете, надежды на препараты, в частности, дезоксихолевой кислоты, у них очень много коммерческих названий, к сожалению, они не оправдываются. Есть наблюдения, когда можно уменьшить размер камня или даже на некоторое время растворить камни, но при очень жестких условиях — когда сохранена функция печени, когда имеется полная проходимость пузырного протока, когда хорошо концентрирует желчь, а значит, и препарат желчный пузырь. Но, к сожалению, сам курс проведения этой терапии большинство пациентов переносят довольно беспокойно. Это связано с диспепсией, с нарушениями стула, вздутиями живота. И как только они прекращают принимать эти препараты, к сожалению, камни возникают вновь. Это факты известные, позволяющие иногда оттянуть момент вмешательства на неопределенный срок. Но сказать, что есть надежные методы консервативного лечения желчнокаменной болезни, сейчас нельзя. Ольга Беклемищева: Александр Алексеевич, я все-таки хотела бы вас спросить про лазер. Сейчас очень много разговоров о том, что, может быть, все-таки смогут как-то лазером дробить камни в желчном пузыре. Ведь для почек это удалось. Александр Линденберг: Да, к сожалению, в народе бытует мнение, что раз это удается для одного органа, то должно увенчаться удачей и в следующем органе. К сожалению, это неверно. По одной простой причине, что желчный пузырь и почки — это абсолютно разные вещи. И то, что возможно делать с почками и с камнями в почках, абсолютно категорически противопоказано для желчного пузыря. Здесь я хотел бы добавить, что Сергей Георгиевич не назвал еще одну позицию — это уже измененную стенку органа. Орган болеет. И поэтому убирай из него камни, не убирай из него камни, мы все равно оставляем больной орган, в котором, в конце концов, камни вновь образуются. И можно здесь вспомнить довольно известную в свое время операцию, которая называлась «идеальная холецистостомия», когда оставляя желчный пузырь, считая, что его можно оставить, камни из него удалялись, а пузырь оставлялся. Ольга Беклемищева: Был такой вариант, да? Александр Линденберг: Да, был когда-то давно исторически такой вариант. И как показала практика, камни вновь образовывались, и все пациенты возвращались к той старой, самой надежной операции, когда убирается пузырь, который называется вообще-то «фабрикой камней». Ольга Беклемищева: И следующий слушатель — это Алла Константиновна из Москвы. Здравствуйте, Алла Константиновна. Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, если с молодых ногтей соблюдать пост и аккуратно выходить из него, можно ли уменьшить эту страшную статистику, когда, как вы сказали, было маленькое количество, а стало просто огромное количество этих заболеваний? Спасибо. Ольга Беклемищева: Сергей Георгиевич, как вы считаете, вот этот диетический режим, который предлагает, скажем, Русская православная церковь, он каким-то образом может повлиять на камнеобразование? Сергей Шаповальянц: Вы знаете, здесь такого однозначного ответа, убедительного я дать не могу. Конечно, приверженность к какой-то пище, скажем, как называют ее у нас, баварская, изобилующая жирными, жареными блюдами, безусловно, предрасполагает к формированию и образованию камней, понимая их компоненты, состоящие из ряда таких субстратов, которые свойственны принимаемой пище. Но здесь прямой зависимости нет. И нам хорошо известны очень большие группы пациентов, известны научные изыскания, когда вегетарианцы, люди, которые всю жизнь свою питались дробно и не знали, и никогда не использовали в своем рационе вышеупомянутые жирные блюда, к сожалению, они все равно имеют камни. И здесь речь идет о какой-то генетической предрасположенности, когда меняются фрагменты, составляющие желчь. Фрагменты — это белковый субстрат, это холестерин, это соли кальция, это пигментные компоненты. Соотношение их нарушается — и это ведет к формированию камней. И сказать, что исключением какого-то компонента пищи можно добиться снижения так называемой литогенности, то есть склонности к образованию камней, к сожалению, это не получается. Ольга Беклемищева: Более того, уважаемые слушатели, длительное голодание является одним из факторов риска при желчнокаменной болезни. Так что, к сожалению, это так. Сергей Шаповальянц: Факты такие известны. Ольга Беклемищева: Но все-таки хотелось бы сейчас попросить вас поподробнее рассказать о том методе лечения постхолецистэктомического синдрома, который применяете и разрабатываете вы. Сергей Георгиевич, вы уже сказали о том, что этот синдром можно разделить условно на две группы. Одна группа — это когда просмотрели какие-то другие заболевания, вклад которых в картину желчной колики оказался гораздо более существенен, чем собственно камни. И вторая — истинный постхолецистэктомический синдром. Я уже говорила о том, что те рекомендации, которые мне встретились в широком доступе, они ограничивались диетологическими и санаторно-курортными призывами. И я уже сказала слушателям, что, на ваш взгляд, это неправильно. А как правильно? Если мы берем, конечно, истинный постхолецистэктомический синдром. Сергей Шаповальянц: Речь идет о сформированной патологии магистральных желчных протоков. Речь идет о камушках, которые там формируются. И, как правило, это сопутствует процессу в том участке желчных путей, где расположено место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Там формируется некоторое сужение — это так называемый большой сосочек двенадцатиперстной кишки, где желчные протоки впадают в двенадцатиперстную кишку. И вот замедление тока желчи в связи с суживающими процессами ведет к формированию камней или в большой степени способствует этому факту. И вот этот способ — так называемая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — позволяет выяснить все обстоятельства — и состояние вот этого большого сосочка двенадцатиперстной кишки, ввести через него контрастное вещество в желчные протоки, выяснить их состояние, наличие камней и, самое главное, продолжить это в лечебную процедуру в виде рассечения этого участка желчного протока специальными инструментами и извлечение камней корзиночками. Ольга Беклемищева: Как это — корзиночками? То есть подводите специальную корзиночку и туда их складываете, а потом вытягиваете, да? Сергей Шаповальянц: Да. Специальная корзинка проводится на уровень расположения камня и извлекается. Эта технология известна уже больше 30 лет. До настоящего времени она продолжает совершенствоваться. И при хорошем, так сказать, персональном опыте исследователя она дает хорошие результаты, отделанные, является относительно благополучной, я не скажу, что безопасной, это, безусловно, тонкая и чреватая осложнениями процедура, поскольку это очень тонкая анатомическая область. Но это способ, который принят во всем мире, и приводит к успешному излечению без традиционного вмешательства. Если до внедрения этого метода приходилось делать повторные традиционные операции, то теперь это время забыто. Ольга Беклемищева: Замечательно! Но это еще одновременно означает, что если у человека именно этот истинный постхолецистэктомический синдром, то диетологические режимы или отдых в санатории, к сожалению, ему не помогут, а более того, он может оказаться в ситуации, когда у него приступ, а он вдалеке от своего доктора, от хорошего медицинского центра. Сергей Шаповальянц: Конечно. Речь идет о том, что вот эти камни разного размера и конфигурации, они могут вклиниваться в участок очень ответственный, где впадает еще и проток поджелудочной железы. И тогда может возникнуть осложнение, когда время уже идет на часы, и бурное развитие заболевания может привести к очень драматическим последствиям. Ольга Беклемищева: И следующий слушатель — это Юрий из Москвы. Здравствуйте, Юрий. Слушатель: Здравствуйте. У меня вопрос к гостям. Скажите, как быть, если у меня диагностировали калькулезный холецистит в виде песка до 2 миллиметров? Ну и у меня еще приступы были. Я попал в больницу с приступом. Меня хотели оперировать, а потом отказались. Сказали, что у меня проблемы с поджелудочной железой, что там амилазы у меня. Потом, хотя они привели ее в норму (я девять дней лежал), они меня выписали. Но сказали опять явиться на «скорой помощи». Как явиться? Что, опять ждать приступа что ли? И еще. Если вы проводите лечение и операции, то как к вам обратиться? И сколько это стоит? Ольга Беклемищева: Спасибо. Сергей Георгиевич, пожалуйста. Сергей Шаповальянц: Вы знаете, 2 миллиметра — это уже все-таки не песок, это уже сформированные камни. Эти камни мелкие. Но именно такого размера конкрементам, камням, свойственно вот это перемещение в желчные протоки, в ту зону, о которой мы только что говорили. Ольга Беклемищева: Со всеми сопутствующими обстоятельствами. Сергей Шаповальянц: И именно то самое осложнение, о котором мы сейчас сказали, — это панкреатит, связанный с тем, что этот камень, ну, на этот раз благополучно прошел, мигрировал, как мы говорим, в двенадцатиперстную кишку, и этот приступ удалось купировать. Судя по вашему предварительному рассказу, наверное, речь идет о необходимости операции и удалении желчного пузыря вот с этими мелкими камнями. Я вам скажу, что если вы живете в Москве и обратитесь в 31-ую больницу, где силами и кафедры, и нашего коллектива очень большого, который долгие годы и сейчас продолжает возглавлять академик Панцырев Юрий Михайлович, и усилиями нашего главного врача, он тоже академика, все условия для современного лечения больных с конкрементами внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, они существуют на очень хорошем уровне. И для жителей Москвы это все производится бесплатно. Ольга Беклемищева: Сделайте выводы, уважаемый Юрий. Следующий слушатель — это Лидия Ивановна из Москвы. Здравствуйте. Слушатель: Здравствуйте, уважаемые соотечественники. Я живу как раз рядом с 31-ой больницей. И хочу сказать, что сотрудники 31-ой больницы вызывают глубокое уважение. Спасибо вам. Вот три года назад при обследовании у меня обнаружили в желчном пузыре камень 1,5 на 2 сантиметра. И предложили сделать мне плановую операцию, от которой я отказалась. Но более трех лет назад я прошла курсы ректора Новосибирского университета молодости и здоровья Николая Константиновича Пирожкова, который учит, как без лекарств, ведя здоровый образ жизни, превратить в лекарство воздух, солнце, воду, пищу и так далее. И я перешла сразу на раздельное питание, когда белки и углеводы в один прием пищи не смешиваются, а следующий прием пищи не менее чем через два часа, и совместимость продуктов питания строго по таблице Шелтона. Чувствую себя великолепно. Боли в желчном пузыре не было и нет. Болей у меня вообще нет. И, как ни странно, я молодею и внешне, и духом. Ольга Беклемищева: Лидия Ивановна, мы очень рады за вас. А в чем ваш вопрос? Слушатель: Если пузырь давно не функционирует, то какие могут быть симптомы? И какие камни считаются мелкими? Заранее благодарю за ответ. С уважением к вашей передаче. Спасибо. Сергей Шаповальянц: Мне хотелось бы следующее сказать, что в вашем случае мы имеем благополучное течение желчнокаменной болезни. И это не редкость. Мне не хочется никого огорчать, но, к сожалению, судьба пациентов в таких случаях непредсказуема. Я поздравляю вас с тем, что каким-то комплексом консервативных мероприятий вам удалось смягчить течение заболевания и получить вот такой безрецидивный период. Но если бы вы пришли к нам на прием, мы бы все-таки предложили вам хирургическое вмешательство, объяснив все возможные, вероятные и нежелательные осложнения этой болезни. Вот в этом стоит задача перед нами. А выбор, конечно, остается за вами. И еще маленькая рекомендация. Все-таки сделайте еще раз ультразвуковое исследование. А был ли камень?.. Ольга Беклемищева: Дело в том, что иногда на УЗИ за камень принимают просто какой-то сгусток желчи. Вы знаете, а я хочу еще спросить нашего американского коллегу — профессора Даниила Борисовича Голубева. Насколько я понимаю, в Америке тоже есть некие трения между сторонниками консервативных и хирургических методов лечения при желчнокаменных болезнях. Как считают американские специалисты, всегда ли оправдано хирургическое вмешательство? Оправдано ли то, что всегда врачи рекомендуют человеку удались желчный пузырь при калькулезном холецистите? Даниил Голубев: В США довольно широко, особенно среди терапевтов, распространено мнение о том, что в современной медицине проводится слишком много оперативных вмешательств и игнорируются или недооцениваются возможности нехирургического лечения тех или иных болезней. Есть даже такие радикально настроенные по этому поводу люди, как, например, лауреат Нобелевской премии мира кардиолог Бернард Лэйн, который называет такую тенденцию американской медицины «преступной». Это касается, прежде всего кардиохирургии, но распространяется и на другие сферы, в частности, на практику хирургического удаления желчного пузыря. Ряд специалистов считает, что при возникновении симптомов желчнокаменной болезни с удалением желчного пузыря торопиться не стоит, поскольку суммарный риск для здоровья и даже жизни от самого удаления и его последствий превосходит риск, обусловленный тактикой «терпеливого ожидания» и консервативного лечения заболевания. Постоянное выделение желчи в кишечник без регулирующего влияния желчного пузыря приводит к диарее, то есть поносу, и другим проявлениям кишечного дискомфорта, а при длительном воздействии на слизистую может способствовать возникновению рака толстого кишечника. Так что большое количество людей без желчного пузыря не есть повод для безоглядной радости. Ольга Беклемищева: Собственно говоря, никто и не радовался. Просто мне кажется, что и там рак, и там рак. Насколько я понимаю, сохранение камней в желчном пузыре — это тоже повод к онкологической настороженности, не так ли, Александр Алексеевич? Александр Линденберг: Ну, длительное камненосительство может приводить к развитию рака желчного пузыря. Хотя, как правило, мы считаем, что комбинация «рак желчного пузыря и камни в желчном пузыре» встречается достаточно редко. Ольга Беклемищева: Обычно это по-разному, да? Александр Линденберг: Нет, клиника-то одна будет, клиника будет желчнокаменной болезни, колики. Но все-таки рак желчного пузыря мы встречаем реже, чем камненосительство. Ольга Беклемищева: И бывает рак без камней? Александр Линденберг: Бывает. Но чаще все-таки бывают и камни, и рак сразу. Сергей Шаповальянц: На этом надо обязательно акцентировать внимание, что больше 90 процентов наблюдений рака желчного пузыря возникает на фоне длительного камненосительства, на фоне рецидивирующего течения калькулезного холецистита. Это хорошо известный факт. Ольга Беклемищева: Так что, уважаемые слушатели, если у вас камни, все-таки лучше подумать об их удалении. И следующий слушатель — это Даниил из Петербурга. Здравствуйте, Даниил. Слушатель: Добрый день. Такой вопрос у меня к вам. У меня обнаружили калькулезный холецистит на УЗИ. Порекомендовали, тем не менее, сделать гастроскопию, поскольку УЗИ показало, что в большом дуоденальном сосочке что-то непонятное, какое-то темное пятно — не то полип, не то дивертикул. А гастроскопия показала, что у меня… правда, нет никакой боковой оптики, которая вроде бы нужна в этом случае, но, тем не менее, написали, что большой дуоденальный сосок в норме. Как мне поступить? Мне опасаться операции или не опасаться операции по удалению желчного пузыря? Спасибо. Сергей Шаповальянц: Я могу дать некоторые пояснения по этому вопросу. Изучение вот этой анатомической зоны — имеется в виду вот этот большой дуоденальный сосок, о котором сейчас сказал наш пациент, — все-таки более точная информация об этой анатомической зоне дается с помощью эндоскопов с так называемой боковой оптикой. То есть позволяющей со всех сторон, прицельно вывести и оценить состояние этой анатомической зоны. Если возникли сомнения в этом смысле, то, безусловно, это обстоятельство надо прояснить до конца. Ольга Беклемищева: То есть пойти на гастроскопию с этой боковой оптикой? Сергей Шаповальянц: Надо пойти на эндоскопию с помощью дуоденоскопа с боковой оптикой. Ольга Беклемищева: То есть, Даниил, надо вам повторить процедуру в более серьезном учреждении, где есть хорошая аппаратура. Сергей Шаповальянц: А на самом деле вот такие высказывания предварительные, они требуют более глубокого изучения вопроса. В частности, мы уже сказали о дуоденоскопии с боковой оптикой. И вполне вероятно, что потребуются какие-то лучевые методы в виде компьютерной томографии для выяснения состояния области большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы и этого участка протоков желчных и панкреатических. Это требует обязательного уточнения. Раз какое-то пятнышко там обнаружено, то это надо прояснить до конца. Иначе можно получить вот тот самый пресловутый синдром, о котором мы говорим, причем в весьма серьезной форме. Ольга Беклемищева: И еще до нас дозвонилась Мария Алексеевна из Петербурга. Здравствуйте, Мария Алексеевна. Слушатель: Здравствуйте. Будьте любезны, подскажите, пожалуйста, что мне делать. Я в прошлом году делала УЗИ. Мне сказали, что у меня желчный пузырь забит желчью. Ольга Беклемищева: Забит желчью? Но так и должно быть. Может быть, камнями? Слушатель: Желчью. Говорят, что много желчи. И по ночам у меня такие боли… Александр Линденберг: Понятно. В данной ситуации можно рекомендовать пациентке все-таки повторить обследование. Потому что то, о чем было сказано ей в том месте, где ее изучали, в общем, звучит весьма некорректно. Бывают атонические формы желчного пузыря, то есть ультразвук был произведен в тот момент, когда пузырь не опорожнен. Но сказать об этом, что это патология или это норма, практически невозможно. Ольга Беклемищева: Ну да, это все равно, что после обеда сказать, что «у вас желудок забит пищей». Действительно забит, но вы же только что пообедали. Александр Линденберг: Я сегодня почему-то исполняю роль исторической справки. Когда-то пациенту давали съесть сырое яйцо для того, чтобы посмотреть, как пузырь сокращается. Сейчас этого делать не надо. Методы исследования позволяют посмотреть, как он сократится. Ольга Беклемищева: Тем более что сырые яйца могут принести вам сальмонеллез. Александр Линденберг: Да, наверное. И поэтому в данной ситуации говорить о каком-то корректном диагнозе не приходится. А обследоваться надо. Потому что под этим может прятаться еще пяток заболеваний, связанных с плохим опорожнением желчного пузыря. Ольга Беклемищева: Так что повторите, пожалуйста, исследование, но в более серьезном учреждении. Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.

Осложнения после хирургических операций и их лечение – Всё о малоинвазивной хирургии

Здравствуйте. У отца, лежачего, после инсульта, очень серьёзный пролежень на крестце. Запустили, т.к. по совету врачей мазали зелёнкой и образовалась толстенная корка. Когда уже выписались из больницы, стало ясно, что под коркой что то не то, мы её удалили, и стали лечить, по схеме, предложенной хирургом. Доктор сказала, что когда рана станет “чистая” начать мазать винилином (бальзамом Шостаковского). Скажите пожалуйста, считается ли эта рана чистой, или пока продолжить применять трипсин. Белое с жилками посередине – это оголилась надкостница? Какие у нас перспективы? Врач для консультации придёт, конечно, через 2-3 дня, но, если вы найдёте возможность тоже что-нибудь посоветовать, буду очень признательна!

Здравствуйте. Очень грамотный вопрос и, главное, по делу. Сейчас рана, конечно, намного лучше и чище, чем была в начале, но всё равно ещё не очистилась до конца. То, что в середине белое – некрозы и, наверное, “относительно” здоровая надкостница или фасция. Эту рану, на мой взгляд, намного лучше выло бы очистить хирургически (стерильными ножницами и пинцетом прямо удалить некротические ткани в центре раны), чем долго-долго сыпать туда трипсин и ждать, когда некрозы “отвалятся”. Но “на дому” у хирурга с собой может ничего не быть из стерильных инструментов для обработки раны. (Я, кстати, вообще не уверен, что этот трипсин хорошо работает, так как он “чистит” рану достаточно долго, и не известно, с ним быстрее-ли, или что он есть, что его нет – без разницы; может, организм за это же время “сам” бы отторгнул мертвые ткани и без трипсина). Как это может выглядеть в идеале: хирург приходит, выполняет перевязку (некрэктомию ножницами) и снова приходит через 2-3 дня. В принципе, если хирург сможет удалить некрозы при одной-двух-трёх последующих перевязках, думаю, что рана станет совсем чистой. Тогда можно будет с чистой совестью лить туда Винилин. А сейчас, пожалуй, рановато, и я бы продолжил перевязки с мазью “Левомеколь” или “Левосин”. И, если есть возможность – удалил бы некрозы ножницами. Но, в любом случае, это останется на усмотрение хирурга, который должен прийти. Перспективы по заживлению пролежня, судя по вашему грамотному подходу – хорошие, а вот по всему остальному – сказать не могу. И не забывайте про повороты пациента и противопролежневый матрас.

Лапароскопическая холецистэктомия у собак. Лапароскопическая холецистэктомия ЛХ лапароскопическая хирургическая операция

Автор: Дж. Брейд Кейс, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант Американского колледжа ветеринарной хирургии. Колледж ветеринарной медицины, университет штата Флорида, Гейнсвилл, США.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) – это одна из наиболее часто выполняемых лапароскопических хирургических операций у людей. Хотя первоначальные страхи и предубеждения помешали ее широкому применению и отсрочили его, в настоящее время более 90 % холецистэктомий выполняют лапароскопически. Одним из наиболее частых показаний к лапароскопической холецистэктомии у людей является симптоматический холелитиаз. Однако у собак так называемый симптоматический холелитиаз встречается гораздо реже. Кроме того, наиболее распространенным у собак внепеченочным билиарным расстройством является мукоцеле желчного пузыря с наличием/отсутствием обструкции желчных протоков или с холециститом.

Ветеринарный хирург, обдумывающий возможность проведения лапароскопической холецистэктомии, сталкивается с двумя основными вопросами: имеется ли обструкция желчных протоков и возможна ли безопасная резекция?

Обструкцию желчных протоков обычно можно исключить посредством ультразвукового исследования брюшной полости и мониторинга билирубина в сыворотке крови. Однако на возможность безопасного удаления желчного пузыря влияет множество факторов. К настоящему времени точные показания к ЛХ у собак еще не определены. Это обусловлено отсутствием опыта и клинических данных по ЛХ у собак. Тем не менее неосложненное мукоцеле желчного пузыря, по-видимому, является первичным показанием к ЛХ, поскольку немногочисленные клинические отчеты продемонстрировали безопасность и эффективность операции при наличии этого состояния.

Признанными на данный момент противопоказаниями являются коагулопатия, желчный перитонит, разрыв/обструкция желчных протоков, маленький размер пациента (< 4 кг) и факторы, ограничивающие стабильность пациента под анестезией 1-3. Данная публикация может служить в качестве инструкции для принятия решения и выбора собак, пригодных для лапароскопической холецистэктомии, а также в качестве руководства по выполнению процедуры.

Подготовка/выбор пациента

У собак клиническая картина мукоцеле желчного пузыря обычно включает симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, такие как анорексия/гипорексия, рвота и диарея. Пациентам рекомендованы тщательное физикальное обследование, периоперационное лечение жидкостями и противорвотными препаратами, а также периоперационная антибиотикопрофилактика. Несмотря на ограниченный доступ, необходимый для ЛХ, рекомендуется обширное бритье в связи с использованием нескольких латеральных абдоминальных портов и потенциально высокой частоте перехода к лапаротомии при данной процедуре (0–35 %)1-3. В краниальном направлении выбритая область должна продолжаться примерно на 5–10 см краниальнее мечевидного отростка, а в каудальном направлении должна заходить за лонную кость. Латеральные края должны находиться примерно на уровне гипаксиальной мускулатуры.

Особые примечания и инструментарий

Биполярные электрохирургические устройства важны для гемостаза во время резекции желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь могут окружать сальниковые спайки, и их рассечение ускоряется при использовании этих инструментов. Отделение желчного пузыря от печеночной ямки можно выполнить с применением биполярного электрода (например, скальпеля Harmonic), а также монополярного электрохирургического устройства с J-образным крючком и/или тупых пальпационных зондов.

Аспирация и ирригация

Обычно во время резекции желчного пузыря возникает небольшое кровотечение из паренхимы печени и/или сосудов пузыря. Кровь в большинстве случаев скапливается вокруг основания пузыря и общего желчного протока, что ухудшает видимость, поэтому необходимы ирригация и эвакуация этой крови. Доступны два основных аппарата, которые, по мнению автора, являются в данном случае необходимыми. Это многоразовый аппарат для аспирации/ирригации с трубчатым клапаном (производства компании Karl Storz Endoscopy) и одноразовое комбинированное устройство для аспирации/ирригации, содержащее электрохирургический крючок (например, аппарат Surgiwand производства компании Medtronic).

Ретракция желчного пузыря

Достаточная и стабильная ретракция желчного пузыря во многих случаях является трудной задачей. Желчный пузырь, как правило, большой и тяжелый, а его стенка – непрочная. Прямой захват пинцетом Бэбкока или Дебейки представляет собой риск из-за вероятности разрыва желчного пузыря, поэтому захватывать желчный пузырь пинцетом не рекомендуется. Вместо этого можно использовать несколько веерных ретракторов для атравматической вентральной ретракции без необходимости прямого захвата стенки желчного пузыря.

Основной инструментарий

Для ЛХ подходит либо 0-, либо 30-градусный эндоскоп. 30-градусный эндоскоп обладает преимуществом, так как он позволяет обследовать краниальную область пузырного протока, что помогает определить безопасную плоскость рассечения и провести шовный материал вокруг протока. Описаны различные порты для ЛХ. Среди них – многоразовые порты диаметром 5 и 10 мм и порты для лапароскопических операций через один прокол (англ. Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) диаметром 24 мм, к которым добавляют или не добавляют отдельные 5-миллиметровые порты1-3. По меньшей мере один порт должен быть достаточно большим для введения 10-миллиметрового клипаппликатора и устройства для извлечения образцов.

В целом необходимые лапароскопические инструменты включают:

5-миллиметровые лапароскопические ножницы Бэбкока

вспомогательные изогнутые ножницы

диссектор Келли

5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы (предпочтительно вращающиеся)

биопсийные щипцы и тупой пальпационный зонд

Если для лигирования пузырного протока используют экстракорпоральное завязывание узлов, то также необходим 5-миллиметровый проталкиватель узлов.

Опыт

По мнению автора, ЛХ – одна из наиболее проблемных лапароскопических процедур, поэтому прежде чем рекомендовать и выполнять данную процедуру, хирург должен быть хорошо знаком с традиционным абдоминальным доступом при холецистэктомии и иметь практический опыт ее выполнения.

Размещение пациента и местоположение портов

Собак размещают в прямом или обратном положении Тренделенбурга (лежа на спине) в зависимости от предпочтений хирурга. Обратное положение Тренделенбурга обеспечивает преимущество, состоящее в краниальном смещении долей печени и желчного пузыря, тогда как прямое положение Тренделенбурга способствует каудальному смещению внутренних органов желудочно-кишечного тракта. Автор находит, что оба положения могут быть полезными во время ЛХ, поэтому рекомендуется использовать операционный стол с «плавающим» ложем или стол, который позволяет менять положение пациента во время операции.

Все места размещения портов инфильтрируют бупивикаином перед выполнением соответствующего разреза. Порт для камеры/эндоскопа диаметром 5 мм размещают в субумбиликальной области и выполняют начальный лапароскопический осмотр. Предпочтительна резьбовая канюля Ternamian, поскольку такие порты минимизируют проскальзывание в перитонеальную полость и выскальзывание из нее.

После того как эндоскоп размещен в нужном положении и завершен первичный осмотр, вторую резьбовую канюлю диаметром 5 мм размещают на 5–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее субумбиликального порта в левой краниальной части живота, а два других порта – на 3–5 см и 5–8 см латеральнее субумбиликального порта с правой стороны. Эти положения являются общими рекомендациями, и их можно менять в соответствии с предпочтениями хирургов и вариациями размеров пациентов.

В случае SILS-доступа в области пупка размещают порт диаметром 24 мм и один-два дополнительных 5-миллиметровых порта на 4–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее на левой или правой стороне, в зависимости от предпочтений хирурга2,3. Отдельные инструменты можно ориентировать при различных схемах расположения портов. Однако рекомендуется поместить веерный ретрактор в левый краниальный порт, эндоскоп – в правый парамедианный порт, а рассекающие щипцы – в субумбиликальный и правый латеральный порты. При этом ассистент управляет эндоскопом и веерным ретрактором, а хирург стоит немного правее и управляет рассекающими щипцами. Это общая рекомендация, но, безусловно, возможны изменения этой схемы.

Описание процедуры

Приятным преимуществом лапароскопического подхода к холецистэктомии является возможность легкой идентификации отдельных печеночных протоков. После того как пузырный проток локализован, проводят рассечение справа налево вокруг протока. Во время этой процедуры необходимы правоугольные щипцы, чтобы обеспечить полное выделение пузырного протока и артерии, особенно если для лигирования протока необходимо использовать экстракорпоральное наложение швов.

Следует иметь 5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы, поскольку у собак с широким пузырным протоком 5-миллиметровые правоугольные щипцы будут недостаточно длинными для того, чтобы вывести их концы на противоположную сторону пузырного протока. Другим превосходным вариантом является использование вращающиеся (изгибаемые) 5-миллиметровых правоугольных щипцов, поскольку их можно согнуть, что будет способствовать проведению их концов вокруг противоположной стороны протока.

После выделения пузырного протока вокруг него накладывают либо клипааппликатор соответствующего размера (он должен быть достаточно широким для того, чтобы захватить весь пузырный проток, будучи в закрытом состоянии), либо экстракорпоральный шов. Пригоден монофиламентный шовный материал с длительным сроком биодеградации, размером USO 0 или 2-0. Для лигирования пузырного протока рекомендуется модифицированный узел Редера. Обычно два зажима или две лигатуры размещают проксимально, а один зажим или одну лигатуру – дистально. Затем используют ножницы Метценбаума для рассечения пузырного протока между двумя проксимальными лигатурами и дистальной лигатурой.

Дальнейшее отделение желчного пузыря от печеночной ямки выполняют с использованием биполярного электрохирургического устройства, каутера с J-образным крючком или тупого зонда. Рекомендуется начинать рассечение от пузырного протока, а не от верхушки желчного пузыря. Вентральная тракция лигированного участка пузырного протока (со стороны желчного пузыря) способствует его отделению от печеночной ямки. После полного отделения желчного пузыря от печеночной ямки используют мешок для извлечения образцов, чтобы поместить туда желчный пузырь перед его извлечением из брюшной полости. Если желчный пузырь большой и наполнен жидкостью, то можно провести его декомпрессию перед извлечением из брюшной полости. Когда мешок для образцов и желчный пузырь, размещенный внутри него, покажутся из брюшной полости, можно использовать скальпель для иссечения небольшого кусочка желчного пузыря, что обеспечит утечку его содержимого в мешок для образцов, и желчный пузырь спадется, тем самым облегчая его удаление через маленький разрез для порта.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить разрыва мешка для образцов или утечки желчи в брюшную полость. Если же утечка желчи в брюшную полость произошла, необходим переход к лапаротомии, полному промыванию брюшной полости и эвакуации жидкости.

После завершения процедуры культю пузырного протока промывают и удаляют остатки крови, жидкости или желчи. Также получают биоптаты печени и образцы желчного пузыря для отправки в лабораторию. Прекращают введение углекислого газа в брюшную полость и удаляют остаточный CO2. Удаляют все порты, а оставшиеся разрезы зашивают в 2–3 слоя.

Осложнения и исход

Возможно умеренное или сильное кровотечение из повреждений пузырной артерии или сосудов печени, но его удается избежать при осторожном рассечении. В целом рекомендуется, чтобы плоскость рассечения была расположена ближе к желчному пузырю, чем к паренхиме печени, поскольку кровотечение более вероятно при небольших случайных рассечениях печени.

Также возможен разрыв печеночного протока при случайном рассечении паренхимы печени. Во время процедуры возможна утечка желчи из желчного протока или после процедуры, если зажимы или лигатуры наложены неправильно. Поэтому необходимо уделять особое внимание аккуратному наложению лигатур и осмотреть пузырный проток после процедуры.

Вероятна обструкция общего желчного протока, если слизистая пробка или камень находятся в общем желчном протоке. Однако тщательный отбор пациентов предотвратит это осложнение.

Ссылки:

Mayhew P. D., Mehler S. J., Radhakrishnan A. Laparoscopic cholecystectomy of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs. Vet Surg, 2008; 37: 625–630.

Monnet E. Laparoscopic cholecystectomy in 16 dogs: Short-term outcome. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society Annual Meeting, Santa Barbara, CA, April 12–14, 2015.

Scott J., Singh A., Mayhew P. D., Case J. B., et al. Peri-operative outcome and complications following laparoscopic cholecystectomy in dogs: 20 cases (2008–2015). Scientific Presentation Abstracts: 2016. Veterinary Endoscopy Society 13th Annual Scientific Meeting, Jackson Hole, Wyoming, June 12–14, 2016.

moshirurg.ru — Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

ЧТО ТАКОЕ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ?

Желчный пузырь расположен рядом с печенью, это небольшой грушевидный орган, в которой храниться дополнительная порция желчи. Желчь состоит из воды, холестерина, желчных солей и желчных кислот и представляет собой вещество, которая требуется для растворения жиров в процессе пищеварения. Печень производит около одного литра желчи в день, а желчный пузырь служит небольшим контейнером для хранения небольшой часть желчи. Эта дополнительная желчь, нужна для того чтобы помочь в пищеварении во время потребления очень жирной пищи.

Обычно, желчь всегда остается жидкой, и не образует отложений. Но, если состав желчи изменяется, то могут образовываться кристаллы холестерина. Из них могут образовываться камни в желном пузыре, камни могут иметь любой размер, вплоть до размера с грецкий орех.

Большинство людей обнаруживают камни в желчном пузыре случайно. Эти «тихие камни» часто обнаруживаются во время рутинного медицинского обследования или экзаменов для других болезней и поэтому классифицируется как хронический калькулезный холецистит.

Камни в желчном пузыре могут стать причиной легкого дискомфорта до сильной боли в животе. Эта боль классически расположена в правом верхнем квадранте живота и особенно часто возникает после приема жирной пищи. Если врач определит что боли связанные с желчным пузырем, то этот пузырь нужно удалить, с помощью операции лапароскопической холецистэктомии, или однопортовой холецистэктомии (через один прокол в пупке). Холецистэктомия является одним из наиболее распространенных видов операций в России.

УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Удаление желчного пузыря является одним из наиболее часто выполняемых хирургических процедур в России. Хирургии желчного пузыря почти всегда выполняется лапароскопически. Медицинское название для этой процедуры является лапароскопическая холецистэктомия.

КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ?

Операцию проводим под общей анестезией, поэтому пациент спит на протяжении всей процедуры. Операция проводится через 4 маленьких прокола (в народе назвывают удаление желчного пузыря лазером), так же мы выполняем операцию без прокола и разрезов. С помощью однопортовых инструментов, которые вводяться в пупок. После операции не видно швов и нет шрамов.

Лапароскоп (крошечный телескоп), подключенный к специальной камерой вводится через один прокол, для того что бы видно было все что мы делаем на мониторе. Через три других прокола, вводятся инструменты для того, чтобы удалить желчный пузырь от печени и удалить его из брюшной полости через одно из отверстий.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ?

После операции могут быть небольшие боли в области проколов или в пупке (если удалили пузырь через один прокол).
Большинство пациентов выписываются на следующий день после операции.
В этот же день после операции пациент может вставать. Прогулки приветствуется.
Пациент, сможет вернуться к нормальной деятельности в течение недели, в том числе вождение авто, ходьба вверх по лестнице.

Большинство пациентов могут вернуться к работе в течение семи дней после лапароскопической процедуры в зависимости от характера вашей работы. Пациенты с административными или сидячей работой обычно возвращаются через несколько дней, в то время как тех, кто занимается физическим трудом или тяжелой работой может потребоваться немного больше времени.

ДИЕТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

После операции, не существует никаких особых требований к питанию. Вы сможете съесть все виды пищи. Некоторые люди набирают вес после операции, потому что теперь они в состоянии съесть продукты, которые они избегали до операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Хотя существуют риски, связанные с любым видом операций, практически все пациенты после лапароскопического удаления желчного пузыря выписываются на следующий день после операции и не имеют серьезных осложнений.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии редки, но включают в себя кровотечение или инфекция. Непреднамеренных травм на соседних структур, такие как общий желчный проток или тонкой кишки может произойти и может потребовать другую хирургическую операцию, чтобы восстановить ее.

Лечение стриктур желчных протоков в Москве, цена

1. Что такое стриктура желчных протоков?

Стриктурой желчного протока называют его сужение. Подразумевается, что причиной стриктуры является рубцовый процесс, как правило в результате травмы желчных протоков, полученной в ходе предыдущего оперативного вмешательства. Поэтому чаще говорят о посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков. Около 90% посттравматических стриктур образуется после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Тем не менее, это редкое осложнение. Частота травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не превышает 0.5-1%. Причиной травмы желчных протоков при холецистэктомии, как правило, является воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, ухудшающий визуализацию структур в этой области, что повышает риск травматизации общего печеночного и общего желчного протоков, а также сосудов печени.
Более редкими причинами рубцовых стриктур желчных протоков являются хронические заболевания желчных протоков: первичный склерозирующий холангит и камни желчных протоков (холелитиаз).

2. Чем опасна стриктура желчных протоков?

Длительное нарушение оттока желчи из печени приводит к расстройству функции и гибели печеночных клеток (гепатоцитов) и их замещению рубцовой (фиброзной) тканью. Степень выраженности фиброзных изменений печени с течением времени нарастает и приводит в конечном итоге к билиарному циррозу печени.
Другой важной особенностью посттравматических стриктур является исходная инфицированность желчи и желчных протоков (попадание в желчь микробов), что в условиях нарушенного оттока желчи из печени вызывает хроническое воспаление желчных протоков (холангит), которое в свою очередь способствует дальнейшему сужению просвета желчных протоков.
Острый холангит может привести к абсцедированию печени (формированию множественных гнойников) и сепсису, что представляет серьезную угрозу для жизни.
Немаловажной особенностью рубцовых посттравматических стриктур является склонность к распространению рубцового процесса вдоль желчных протоков в глубину печени, что чаще происходит на фоне длительного нарушения оттока желчи или вследствие частых открытых реконструктивных операций.

3. Какие существуют сценарии развития посттравматической стриктуры желчных протоков?

Поскольку лапароскопическая холецистэктоми, как наиболее частая операция, при которой происходит травма желчных протоков, выполняется повсеместно, в том числе в отделениях общехирургического профиля, возникновение осложнения во время операции требует принятия хирургом наиболее грамотного решения, зависящего от характера травмы, опыта хирурга и оснащения больницы. В хирургическом сообществе во всех странах мира проводится большая работа, направленная на оптимизацию действий хирурга по предотвращению этих осложнений и грамотного лечения уже возникшего осложнения.
Часто пациент сталкивается с ситуацией, когда по поводу случившегося осложнения уже выполнена коррегирующая его операция непосредственно в день повреждения желчного протока или в течение ближайших дней после него. Как правило, выполняется так называемая реконструктивная операция, суть который заключается в формировании соустья поврежденного желчного протока со специальным образом выкроенной петлей тонкой кишки.
Дальнейшая судьба этого соустья может складываться различно в зависимости от исходных условий операции и квалификации оперировавшего хирурга. Нередко пациенту угрожает критическое сужение просвета соустья между желчным протоком петлей тонкой кишки, что приводит к нарушению оттока желчи и холангиту. В такой ситуации говорят о стриктуре гепатикоеюноанастомоза.
Иногда симптомы нарушения оттока желчи возникают спустя месяцы после удаления желчного пузыря, выполненного без видимых осложнений. В такой ситуации причиной нарушения оттока желчи, как правило, является сужение общего желчного или общего печеночного протоков, наступившее вследствие электротравмы стенки протока.

4. Что указывает на неблагополучное течение заболевания?

Первыми симптомами затрудненного желчеоттока в результате стриктуры желчных протоков или критического сужения соустья протоков с тонкой кишкой могут быть кожный зуд и/или повышение температуры тела. Желтуха возникает реже.
Поскольку нарушение оттока желчи, как правило, возникает в результате рубцового сужения желчного протока или соустья, самостоятельно разрешиться такая ситуация не может. В связи с этим пациент должен, не теряя времени, обращаться за консультацией к хирургу-гепатологу, поскольку промедление с коррекцией желчеоттоока может привести к более грозным осложнениям в виде тяжелого холангита и его последствий.

5. Какая информация необходима для правильного выбора метода лечения?

Оптимальный выбор метода восстановления оттока желчи у каждого конкретного пациента является непростой задачей, поскольку необходимо учитывать уровень и протяженность стриктуры (место сужения протока), тяжесть развившихся осложнений (холангит, желтуха и др.), а также степень оснащенности и квалификации хирургов.
Стандартным исследованием, позволяющим получить максимально полную информацию об уровне стриктуры, не прибегая к инвазивным диагностическим процедурам, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшую информацию несет исследование в режиме получения трехмерного изображения желчных протоков – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Выпадение сигнала в месте локализации стриктуры (С).

МРТ также позволяет выявить формирующиеся или уже сформированные абсцессы в печени.
При наличии у больного установленных ранее дренажный трубок (в желчных протоках или рядом с местом повреждения желчных протоков) информация об уровне и протяженности стриктуры может быть получена посредством так называемого прямого контрастирования или фистулохолангиографии. Суть исследования заключается во введении в дренажную трубку контрастного вещества, распределение которого изучается во время рентгенологического исследования на экране монитора и на снимках. Тем не менее, это исследование часто не заменяет, а только дополняет результаты МРТ.
Немаловажным является учет данных общего анализа крови и биохимического анализа крови, которые позволяют оценить тяжесть развившихся осложнений.

6. Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы: 1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках, 2) антеградные (чрескожные) пункционные операции, 3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства. Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

7. Что такое реконструктивные операции на желчных протоках?

Наиболее распространенным и надежным способом коррекции желчеоттока являются реконструктивные операции на протоках, суть которых заключается в формировании широкого соустья между желчными протоками и специальным образом отключенным отрезком тонкой кишки, посредством которого желчь свободно оттекает из печени и возвращается в процесс пищеварения. Такие операции называются формированием гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) (рис. 1).

Рис. 1. Формирование гепатикоеюноанастомоза. Стриктура общего печеночного протока (А). Сформированный гепатикоеюноанастомоз (Б).

Для того, чтобы операция обеспечила стойкий лечебный эффект, выделение желчных протоков для последующего формирования соустья с тонкой кишкой производится в их наиболее широкой части – месте слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс). Этот этап операции является одним из наиболее сложных, поскольку идентификация конфлюенса и подготовка его к формированию соустья происходят в воротах печени, нередко в глубине печени в непосредственной близости от крупных магистральных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 2).

Рис. 2. Правая печеночная артерия (А) в непосредственной близости от конфлюенса долевых желчных протоков (Б).

Как правило, протоки и сосуды окружены и сдавлены рубцами, затрудняющими и повышающими риск хирургических манипуляций. Такие условия возникают благодаря осложненному течению желчно-каменной болезни, перенесенной ранее операции, а также осложнениям, возникшим после холецистэктомии. В связи с этим надежность и успех операции напрямую зависят от квалификации и опыта хирурга.
Чаще всего показания к реконструктивным операциям возникают при высоких (выше уровня конфлюэнса) стриктурах желчных протоков, когда возможности ретроградных транспапиллярных методов ограничены или исчерпаны. Альтернативой реконструктивным операциям при высоких стриктурах являются антеградные (чрескожные) методы, представляюшие собой баллонную дилатацию стриктуры (гиперссылка). Недостатком баллонной дилатации является высокий риск рецидива стриктуры и связанная с этим необходимость повторных вмешательств. Реконструктивные операции являются методом выбора при первичном обращении пациента с высокой стриктурой, поскольку, несмотря на большую травматичность, создают более надежные условия для адекватного отток желчи в течение длительного времени и нередко приводят к выздоровлению пациентов.

8. Что такое антеградные (чрескожные) пункционные операции?

Антеградные или чрескожные пункционные вмешательства на желчных протоках относятся к малоинвазивным методам диагностики, дренирования и лечения заболеваний желчных протоков. При рубцовых стриктурах желчных протоков чрескожные вмешательства чаще используются для расширения (дилятации) высоких стриктур желчных протоков или их соустий с тонкой кишкой, хотя могут использованы для дренирования желчных протоков при развитии холангита и механической желтухи (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, ЧЧХС).
Суть операции антеградной баллонной дилятации заключается в проведении через прокол кожи и печени в желчные проколы тонкой трубки с баллоном на ее рабочей части, раскрытие которого позволяет расширить желчные проток в месте его сужения или суженной соустье (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная чрескожная баллонная дилятация стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Стриктура до (А) и после (Г) дилатации помечена желчтыми стрелками. Этап расширения суженного протока баллоном (Б). Проведение через расширенный проток дренажа (В).

Процедура выполняется под общей анестезией и под контролем рентген-телевизионной установки.
Преимуществом антеградных вмешательств является их малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Антеградная баллонная дилятация является методом выбора у пациентов, которые в силу тяжести осложнений стриктуры или сопутствующих заболеваний не могут перенести открытую реконструктивную операцию, а также у пациентов с многократным рецидивом после открытых реконструктивных операций, когда возможности традиционной хирургии исчерпаны.

9. Что такое ретроградные эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства?

Ретградными или транспапиллярными операциями на желчных протоках называют диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые с использованием гибкой оптиковолоконной эндоскопической аппаратуры, вводимой в просвет двенадцатиперстной кишки. Распространенной в медицинской литературе аббревиатурой, обозначающей метод получения изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы с использованием гибких эндоскопов, является ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография). Ретроградные эндоскопические вмешательства выполняются под общей анестезией под рентген-телевизионным контролем. Аппарат заводится через рот (перорально). Суть метода заключается в проведении через место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажей (стентов) или баллонных катетеров в желчные протоки ретроградно (против тока желчи). Будучи проведенным через место сужения, стент позволяет восстановить отток желчи по желчному протоку. Иногда для правильной установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры (рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная эндоскопическая баллонная дилятация стриктуры и стентирование желчных протоков. Стриктура помечена стрелкой (А). Расширение суженного участка желчного протока баллоном (Б). Стентирование (В). Вид желчного протока после лечения (Г).

Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов. При рубцовых стриктурах, как правило устанавливаются пластиковые стенты, которые требуют замены каждые 3-4 месяца. В некоторых ситуациях возможна установка покрытых нитиноловых самораскрывающихся стентов, которые сохраняют проходимость в течение более длительного времени (до 1 года) и могут безопасно извлечены с целью замены или удалены окончательно после формирования широкого просвета желчного протока в месте его бывшего сужения. Выбор метода стентирования определяет хирург-эндоскопист. Установка непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков является грубой ошибкой. Удаление или замена непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков невозможна без высокого риска осложнений. Длительное нахождение непокрытых стентов, которые не удается удалить, также чревато серьезными осложнениями.
Преимуществом ретроградных эндоскопических методов лечения стриктур желчных протоков является его малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Ретроградные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при низких стриктурах желчных протоков (общий желчный проток).
Иногда, при наличии объективных технических трудностей надежный результат может быть достигнут сочетанием обеих малоинвазивных методик: антеградной и ретроградной (методика рандеву).

10. Какие преимущества предлагает наша клиника?

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ сконцентрированы пациенты с различными хирургическими и онкологическими заболеваниями желчных протоков, в лечении которых используется весь комплекс современных возможностей традиционной и малоинвазивной хирургии. Мультидисциплинарная хирургическая команда включает коллективы, возглавляемыми одними из ведущих специалистов страны по антеградным эндобилиарным вмешательствам – проф. Ю.В. Кулезневой и эндоскопической хирургии – д.м.н. К.В. Шишиным. Процедура госпитализации в клинику максимально упрощена (см. порядок госпитализации). Условия пребывания пациентов соответствуют требованиям палат повышенной комфортности (см. отделение хирургии печени и поджелудочной железы).

Удаления Желчного Пузыря Цена Киев ⚕ Операция по Удалению Желчного Пузыря

Холецистэктомия – оперативное вмешательство, призванное удалить патологически измененный желчный пузырь. Основным методом лечения заболеваний желчного пузыря, как и желчнокаменной болезни, по прежнему остается оперативное вмешательство.

Пациенты, готовящиеся к удалению желчного пузыря, часто задаются вопросом – неужели данный орган не нужен, что его можно так легко удалить, без особых последствий? Здоровый желчный пузырь это действительно нужный орган, он принимает активное участие в пищеварении. Когда пища, поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку возникает сокращение желчного пузыря и из него происходит выделение около 45-60 мл желчи в кишечник. Происходит ее смешивание с пищей, что облегчает процесс пищеварения. Патологически изменённый желчный пузырь не может в полной мере выполнять данную функцию. В большинстве случаев он является рассадником инфекций, вызывает сильные болевые приступы, нарушает работу поджелудочной железы. Поэтому оперативное вмешательство, с последующим удаление желчного пузыря сказывается благотворно на самочувствии пациента и его пищеварении. Холецистэктомия полностью убирает симптоматику более чем у 90% больных. В последние годы в лечебную практику внедряются методы малоинвазивной хирургии, среди которых наиболее распространена лапароскопическая холецистэктомия. Главным преимуществом данной операции является сочетание низкой травматичности (сохраняется целостность тканей брюшной стенки) с повышенной радикальностью, которая характеризуется полным удалением конкрементов и патологических изменений желчного пузыря.

Показания

Калькулезный холецистит хронический. Следует заметить, что на положительный результат операции в данном случае не влияет ни число и размер конкрементов, ни длительность заболевания.

Полипоз желчного пузыря. Всвязи с высокой вероятностью перерождения полипов и, как следствие, развития папилломатозных разрастаний с последующей абтурацией пузырного протока, лапароскопия должна быть проведена в самые ближайшие сроки после постановки диагноза.

Острый холецистит. В том случае, если оперативное вмешательство может быть проведено еще до возникновения воспалительных изменений органа (в период 2-3 суток от начала заболевания), больной может рассчитывать на скорое избавление от недуга.

Холецистолитиаз бессимптомный. В связи с большой вероятностью развития различных осложнений при бессимптомном холецистолитиазе показана холецистэктомия. Наличие мелких и крупных камней в желчном пузыре с отсутствием любых клинических проявлений может привести к миграции камней в общий или пузырный протоки, спровоцировать появление пролежней стенок желчного пузыря или развитие острого холецистита.

Оперативное вмешательство данного вида противопоказано в таких случаях:

Ранее перенесенные хирургические операции в области верхнего этажа брюшной полости.

Нарушения свертываемости крови также должны обусловить отказ от оперативного вмешательства, которое в данном случае может привести к крайне серьезным осложнениям.

Выраженные заболевания сердца и легких. Данный вид операции предполагает применение напряженного пневмоперитонеума, который приподнимает диафрагму, тем самым нарушая ее подвижность, оказывая негативное влияние на дыхательную и сердечную системы.

Злокачественные опухоли в области желчного пузыря.

Третий триместр беременности. Причинами противопоказаний к проведению операции на поздних сроках беременности есть значительное увеличение матки, которое усложняет проведение многих процессов, предусмотренных лапароскопической холецистэктомией. Кроме того, применение напряженного пневмоперитонеума может оказать отрицательное влияние на состояние плода.

Подготовка

Пациент должен перед госпитализацией подготовиться к холецистэктомии. На этом этапе необходимо соблюдать назначенную диету и делать гимнастику, это позволит легче перенести хирургическое вмешательство. В течении 3-4 дней нельзя употреблять продукты, которые способствуют метеоризму, фрукты и овощи, зерновые и бобовые культуры. Также следует сдать все необходимые анализа.

Биохимический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Выписка от терапевта.

Заключение стоматолога.

Анализы на ВИЧ/СПИД, сифилис, гепатит В и С.

Данные о группе крови и резус-факторе.

Флюорография.

ЭКГ и ЭГДС,

Коагулограмма.

К операции допускаются только те пациенты, у которых все показатели находятся в пределах нормы. При отклонениях проводится предварительная терапия, направленная на нормализацию результатов исследований.

При назначении операции необходимо сообщить врачу о:

текущей или планируемой беременности;

аллергических реакциях на медикаменты;

случаях кровопотери или приеме препаратов, уменьшающих свертываемость крови (витамин Е, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, антикоагулянты).

Подготовка в стационаре

В день перед операцией принимайте только легкую пищу до 19.00.

Вечером накануне и утром перед операцией поставьте очистительную клизму.

Перед операцией примите душ, побрейте живот и лобок.

В день операции не употребляйте еду и напитки.

Снимите с себя все украшения, контактные линзы и зубные протезы.

Перед самой операцией медики бинтуют нижние конечности пациента эластичными бинтами (от пальцев до паховых складок). Это предотвращает тромбоэмболические осложнения.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопия желчного пузыря выполняется под общим наркозом с применением мышечных релаксантов и интубацией трахеи, либо со спинальной анестезией.

В нашей клинике лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой высококвалифицированных хирургов. Лапароскоп имеет в своем составе видеокамеру, что обеспечивает полную и четкую визуализацию всех внутрибрюшных манипуляций хирурга в цветном режиме. Изображение выводится на экран монитора в режиме реального времени.

На первом этапе при удалении желчного пузыря методом лапароскопии выполняются четыре небольших разреза кожи в области передней брюшной стенки. Данные разрезы необходимы для введения специальных троакаров, через которые в дальнейшем будут вводиться лапароскопические инструменты. Затем производится обзорный лапароскопический осмотр, который кроме самого желчного пузыря предполагает осмотр органов брюшной полости и малого таза, в том числе печени, желудка, селезенки, кишечника, а у больных женского пола — еще матки и придатков. Все последующие шаги оперативного вмешательства методом лапароскопии зависят от вида заболевания и цели холецистектомии.

Осложнения

К сожалению, как и любая другая эндоскопическая или хирургическая операция, лапароскопическая холецистэктомия может сопровождаться определенными осложнениями. Частота таких осложнений, а также их своевременная диагностика и устранение, в основном зависят от квалификации хирурга, выполняющего операцию. Зачастую в погоне за низкими ценами, пациенты не уделяют должного внимания этому вопросу. А стоит обратить особое внимание на фактор квалификации и репутации персонала, задействованного в выполнении процедуры. Большинство осложнений, возникающих в ходе проведения операции, могут быть связаны с техническими ошибками врачей.

Наиболее часто встречаются такие осложнения лапароскопического удаления желчного пузыря, как:

повреждение сосудов в области брюшной стенки;

перфорация желудка или кишечника;

повреждение гепатикохоледоха;

кровотечение из ложа печени или пузырной артерии и прочее.

Реабилитационный период

При использовании метода лапароскопии передняя брюшная стенка подвергается минимальному травмированию. Из-за этого у пациентов, перенесших холецистэктомию, реабилитационный период протекает значительно легче, чем у больных, которые перенесли другие виды хирургических операций. Уже через сутки боль после оперативного вмешательства в области живота становится незначительной, и это позволяет сократить дозу анальгетиков или вообще прекратить их прием.

В большинстве случаев общее состояние пациента после холецистэктомии допускает его выписку из стационара на третьи сутки. Срок возобновления трудовой деятельности определяется в индивидуальном порядке и зависит не только от успешности проведения оперативного вмешательства, но и от сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

Жизнь после удаления желчного пузыря

Проведение операции холецистэктомия накладывает определенный отпечаток на образ жизни человека, в особенности на рацион его питания. Значительные ограничения действуют в первые 2 месяца после операции, когда идет начальный этап восстановления организма. Полный период реабилитации занимает порядка 1 года, в течение которого также предстоит тщательно следить за своим питанием.

В основе питания лежит специально разработанный лечебный рацион – диета №5. Его основные принципы выглядят следующим образом:

Питаться нужно часто, но небольшими порциями, то есть каждые 2,5-3 часа, употребляя за один прием не более 200 грамм пищи;

Все блюда в идеале нужно употреблять в форме пюре, что облегчит их усвоение и переваривание;

Стоит отказаться от горячей и холодной пищи – оптимальная температура блюда составляет 32-40 градусов;

Сырые овощи и фрукты стоит заменить на запеченные или приготовленные на пару;

Необходимо значительно ограничить в рационе жиры и простые углеводы.

Особые рекомендации касаются употребления алкоголя. Из-за отсутствия желчного пузыря принятие спиртных напитков может стать причиной развития дисбактериоза, а также спровоцировать кишечную инфекцию. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют полностью отказаться от него в первый год после операции. В дальнейшем его прием возможен, но в крайне ограниченных количествах. Однако, по наблюдениям специалистов, многие их пациенты после холецистэктомии сами отказываются от алкоголя из-за его непереносимости организмом и возникающих после приема неприятных симптомов. Детальнее о диете после удаление желчного пузыря можно почитать здесь.

То же самое касается и курения. Эта крайне опасная для здоровья привычка после удаления желчного пузыря может стать причиной развития колитов и энтеритов. Значительно увеличивается и риск рака печени и желудка. Поэтому в идеале от курения стоит полностью отказаться.

Если говорить о физических нагрузках, то в умеренной форме они даже полезны. Это должен быть легкий фитнес или активные прогулки на свежем воздухе. При этом от тяжелой физической работы на даче, а также мытья полов в наклонном положении, лучше отказаться, по крайней мере, в первые 1-1,5 года.

Удаление желчного пузыря в Киеве, видео операции

В нашей клинике в Киеве возможно проведение лапароскопической холецистэктомии на самом высоком уровне. Мы используем современное оборудование от американского производителя Stryker.

В клинике работают только квалифицированные хирурги. Профессионализм врачей – залог здоровья наших пациентов.

У многих людей всякое оперативное вмешательство вызывает страх, и они очень болезненно переживают по поводу предстоящего обследования или операции. Чтобы понизить беспокойство и расширить представление о лапароскопической холецистэктомии, ниже представлен короткий видео ролик с основными этапами этой операции.

Операция была выполнена при интратекальной анестезии с использованием электросварочных технологий. Через 14 часов пациентка была выписана. Видео других лапароскопических операций, проведенных нашими докторами, можно посмотреть здесь.

Операция по удалению желчного пузыря: побочные эффекты и осложнения

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы совершаете покупку по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Обзор

Желчный пузырь — это небольшой мешочек, расположенный на правой стороне живота. Его задача — накапливать и выделять желчь — вещество, вырабатываемое печенью для переваривания жиров.

Наиболее частые формы заболеваний желчного пузыря возникают из-за слишком большого количества холестерина или билирубина, пигмента печени, в желчи.Это приводит к:

Если симптомы становятся слишком неприятными или мешают вашему здоровью, врачи могут предложить либо открытое, либо лапароскопическое удаление желчного пузыря.

К счастью, вы можете жить здоровой жизнью без желчного пузыря, и операция по его удалению относительно проста. Без желчного пузыря желчь может перемещаться непосредственно из печени в кишечник, что способствует пищеварению. Однако есть вероятность, что после удаления желчного пузыря у вас могут возникнуть побочные эффекты.

Любая операция имеет потенциальные осложнения, включая кровотечение из разреза, перемещение хирургических материалов к другим частям тела, боль или инфекцию — с лихорадкой или без нее.Возможно, после удаления желчного пузыря у вас появятся побочные эффекты со стороны пищеварения.

Проблемы с перевариванием жира

Вашему организму может потребоваться время, чтобы приспособиться к новому методу переваривания жира. Лекарства, которые вам дали во время операции, также могут вызвать расстройство желудка. Обычно это длится недолго, но у некоторых пациентов действительно развиваются долгосрочные побочные эффекты, обычно вызванные утечкой желчи в другие органы или желчными камнями, оставшимися в желчных протоках.

Диарея и метеоризм

Несварение желудка может вызвать диарею или метеоризм, часто усугубляемые избытком жира или недостатком клетчатки в рационе.Вытекание желчи может означать, что в кишечнике недостаточно желчи для переваривания жира, что разжижает стул.

Запор

Хотя удаление пораженного желчного пузыря обычно уменьшает запор, хирургическое вмешательство и анестезия, применяемые во время процедуры, могут привести к кратковременному запору. Обезвоживание может усугубить запор.

Травма кишечника

Во время удаления желчного пузыря хирург редко, но может повредить кишечник. Это может вызвать спазмы.Некоторая боль является нормальным явлением после любой операции, но если она продолжается в течение нескольких дней или усиливается, а не уменьшается, поговорите со своим врачом.

Желтуха или лихорадка

Камень, который остается в желчном протоке после операции по удалению желчного пузыря, может вызвать сильную боль или желтуху, то есть пожелтение кожи. Полная закупорка может вызвать инфекцию.

Если нет осложнений, выздоровление после операции на желчном пузыре должно пройти гладко.

Чтобы увеличить шансы на успех, ваш врач может посоветовать вам остаться в больнице на три-пять дней, если вам сделали открытую операцию.Если у вас есть замочная скважина или лапароскопическая операция, вы можете пойти домой в тот же день.

В любом случае постарайтесь не напрягаться физически в течение как минимум двух недель.

Ваша медицинская бригада научит вас очищать раны и следить за инфицированием. Не принимайте душ, пока врач не даст вам зеленый свет.

Ваш врач может назначить жидкую или мягкую диету в течение первых нескольких дней. После этого они, вероятно, предложат понемногу добавлять ваши обычные продукты.Пейте воду в течение дня. Также неплохо есть простые фрукты и овощи, ограничивая при этом очень соленую, сладкую, острую или жирную пищу.

Клетчатка необходима для хорошего пищеварения после операции, но ограничьте начальное потребление следующих продуктов:

орехов
семян
цельнозерновых
брюссельской капусты
брокколи
цветной капусты
капусты
злаков с высоким содержанием клетчатки

Хотя появление побочных эффектов после операции является нормальным явлением, если вы заметили что-либо из следующего, немедленно обратитесь к врачу:

Боль, которая не проходит со временем, новая боль в животе или боль, которая усиливается.
сильная тошнота или рвота
пожелтение кожи или белков глаз
отсутствие дефекации или газообразования в течение более трех дней после операции
диарея, которая продолжается в течение трех или более дней после операции

Желчный пузырь удаление является крайней мерой.Если ваш врач не считает, что операция является неотложной, вы можете сначала попробовать изменить образ жизни.

Диета и упражнения

Достижение и поддержание здорового веса может уменьшить боль и осложнения, связанные с заболеванием желчного пузыря, за счет снижения уровня холестерина и воспалений, которые могут вызвать образование камней в желчном пузыре.

Диета с меньшим содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки, а также с полным содержанием фруктов и овощей также может улучшить здоровье желчного пузыря. Замените животные жиры, жареные продукты и масляные закуски на оливковое масло и другие полезные жиры.Ограничьте или избегайте сахара.

Регулярные упражнения могут помочь вашему организму снизить уровень холестерина и предотвратить образование желчных камней. Дефицит магния увеличивает риск образования желчных камней. Ешьте продукты, богатые магнием, включая черный шоколад, шпинат, орехи, семена и бобы, чтобы улучшить здоровье желчного пузыря.

Очищение желчного пузыря

Под чисткой желчного пузыря обычно подразумевается воздержание от еды на срок до 12 часов, а затем пить жидкий рецепт, подобный следующему: 4 столовые ложки оливкового масла с 1 столовой ложкой лимонного сока каждые 15 минут в течение двух часов.

Тоники

Было доказано, что яблочный уксус и куркума уменьшают воспаление. Если вы смешаете их с теплой водой, вы сможете наслаждаться ими как напитком, похожим на чай, и можете облегчить симптомы желчного пузыря. Некоторые люди считают, что ментол в чае из перечной мяты также успокаивает.

Некоторые исследования показали пользу куркумы при образовании камней в желчном пузыре. Однако, если у вас есть камни в желчном пузыре, будьте осторожны, сколько куркумы вы потребляете. Одно исследование 2002 года с 12 здоровыми участниками показало сокращение желчного пузыря на 50 процентов из-за куркумина.Это усиленное сокращение могло вызвать боль.

Добавки

Помимо магния, холин играет роль в здоровье желчного пузыря.

Согласно Harvard Health Letter, желчные соли тоже стоит попробовать, особенно если ваша печень вырабатывает густую желчь. Желчные кислоты также имеют рецептурную силу.

Поговорите с врачом или диетологом о приеме одной или нескольких из этих добавок, если у вас есть камни в желчном пузыре или заблокирован желчный проток.

Иглоукалывание

Иглоукалывание может быть потенциально полезным для людей с заболеванием желчного пузыря.Скорее всего, это работает за счет увеличения оттока желчи, а также уменьшения спазмов и боли.

Важно отметить, что, хотя диета и упражнения являются проверенными методами уменьшения осложнений со стороны желчного пузыря, другие методы, такие как очищающие, тонизирующие и пищевые добавки, не изучались широко, поэтому могут возникать побочные эффекты. Обязательно обсудите эти варианты со своим врачом, прежде чем продолжить.

Удаление желчного пузыря — довольно распространенная процедура, но всегда возможно, что у вас могут возникнуть побочные эффекты.Знание того, как выявить и уменьшить симптомы, побочные эффекты и осложнения до и после операции, может упростить процесс.

Удаление желчного пузыря: изменения пищеварительной системы и хирургические осложнения

Помимо ожидаемых побочных эффектов со стороны пищеварительной системы, удаление желчного пузыря сопряжено с небольшим риском различных осложнений. К ним относятся:

Утечка желчи

В рамках операции по удалению желчного пузыря используются зажимы для герметизации трубки, соединяющей желчный пузырь с основным желчным протоком.

Однако желчь может просочиться в брюшную полость, если зажим не герметизирует трубку должным образом.

Когда происходит утечка желчи, симптомы могут включать боль в животе, тошноту, лихорадку и вздутие живота.

Иногда утечку желчи можно удалить без дополнительной хирургической операции. Однако в более тяжелых случаях требуется операция, чтобы вывести желчь и промыть внутреннюю часть живота. (3)

Травма желчного протока

В очень редких случаях главный желчный проток может быть поврежден в процессе удаления желчного пузыря.

Если ваш хирург сразу это осознает, возможно, проблему удастся немедленно решить. Но в противном случае и в некоторых других случаях вам может потребоваться дополнительная операция, чтобы исправить это. (3)

Травма окружающих конструкций

В очень редких случаях ваша операция может вызвать повреждение близлежащих кровеносных сосудов, печени или кишечника.

Эти проблемы обычно можно обнаружить и устранить сразу, но если они обнаруживаются позже, может потребоваться другая операция.(2,3)

Коликовая боль

Исследование, опубликованное в марте 2018 года в журнале HPB , показало, что среди людей, перенесших удаление желчного пузыря из-за легкого желчнокаменного панкреатита (воспаление поджелудочной железы), почти 15 процентов испытали приступ боли в область после операции.

Большинство этих атак были единичными событиями, произошедшими в течение двух месяцев после операции. Не было обнаружено факторов, позволяющих предсказать, у кого разовьется этот тип боли. (4)

В некоторых случаях боль может быть вызвана желчными камнями, остающимися в желчных протоках.Хирургическое удаление камней в желчном пузыре может уменьшить боль. (3)

Сгустки крови

Люди с определенными факторами риска, такими как предшествующие сгустки крови, длительная иммобилизация или рак, подвергаются более высокому риску развития сгустка крови после операции.

Этот тип сгустка, известный как тромбоз глубоких вен, обычно развивается в ноге, но может перемещаться и оседать в других частях вашего тела, вызывая такие проблемы, как прекращение притока крови к частям легких (известных как легочные эмболия).

Если у вас повышенный риск образования тромбов, вам может потребоваться носить компрессионные чулки после операции, чтобы предотвратить образование сгустков в ногах. (3)

Инфекция

После операции у вас может развиться внутренняя инфекция или инфекция в месте разреза.

Признаки инфицированной раны включают:

Усиление боли в локтевом суставе
Отек
Покраснение
Гной, вытекший из раны

Для лечения инфекции ваш врач пропишет антибиотики.В редких случаях может потребоваться хирургическое удаление жидкости или гноя из инфицированной области. (3)

Кровотечение (Hemorrhage)

Хотя это случается редко, кровотечение может возникнуть внутри или снаружи после операции. Если это произойдет, вам может потребоваться дополнительная операция, чтобы остановить кровотечение. (3)

Анестезиологические реакции

Возможны, хотя и очень редко, тяжелые реакции на анестезию, применяемую во время операции, включая тяжелую аллергическую реакцию или даже внезапную смерть.(3)

Проблемы с сердцем

Если у вас уже есть сердечно-сосудистые заболевания, стресс от операции может вызвать или усугубить проблемы с сердцем. (2)

Пневмония

Во время операции вам дадут дыхательную трубку, так как вы не сможете дышать самостоятельно под общим наркозом. Это вентилируемое дыхание может увеличить риск пневмонии.

В редких случаях у вас может развиться инфекция легких после операции. В зависимости от степени тяжести вам могут назначить пероральные антибиотики или вам может потребоваться госпитализация и введение внутривенных (IV) жидкостей и антибиотиков.(2)

Шрамы и онемение

Возможно, у вас появятся рубцы и потеря чувствительности в местах разрезов или вокруг них. (5)

Грыжа

Часть кишечника или другие ткани могут выпирать через брюшную стенку в месте разреза. Эта выпуклость может быть болезненной, и если она не исчезнет сама по себе, может потребоваться хирургическое вмешательство. (5)

Повреждения желчных протоков во время операции на желчном пузыре

Обзор

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь — это небольшой орган, похожий на мешочек, который находится под печенью на правой стороне живота (живота).В желчном пузыре хранится зеленоватая жидкость, называемая желчью. Желчь вырабатывается и выделяется печенью, а затем отправляется в тонкий кишечник, где помогает организму расщепляться и усваивать пищу. Желчь движется через сеть трубчатых структур, называемых желчными протоками.

Зачем мне нужна операция на желчном пузыре?

Иногда внутри желчного пузыря образуются небольшие твердые образования, называемые желчными камнями. Эти камни могут вызвать отек, боль и инфекцию. Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы.Это наиболее частая причина операции на желчном пузыре. Операция по удалению больного желчного пузыря называется холецистэктомией. Вы можете нормально жить без желчного пузыря, но вам, возможно, придется внести некоторые изменения в свой рацион.

Распространенный тип хирургии желчного пузыря, называемый лапароскопической холецистэктомией, проводится через несколько небольших разрезов в брюшной полости. Для этого типа хирургии камера и свет прикрепляются к прицелу и помещаются в один из небольших разрезов. Камера проецирует видеоизображение внутренней части живота в реальном времени на экран рядом с операционным столом.Врач смотрит на экран и использует видео, чтобы направлять свои движения. Затем врач удаляет желчный пузырь с помощью хирургических инструментов, вставленных в другие небольшие разрезы. Преимущества лапароскопической холецистэктомии перед открытой операцией включают меньшую боль, меньше времени в больнице и более быстрое выздоровление. Сейчас это считается «золотым стандартом» хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Что такое повреждение желчного протока?

Повреждение желчного протока — это повреждение желчных протоков, которое происходит во время операции на желчном пузыре.Желчный проток может быть разрезан, сожжен или защемлен. В результате травмы желчный проток не может нормально работать, из-за чего желчь попадает в брюшную полость или блокируется нормальный отток желчи из печени. Травмы желчных протоков приводят к симптомам, которые могут быть болезненными и даже смертельными, если их не лечить.

Насколько распространены повреждения желчных протоков во время операции на желчном пузыре?

Цифры меняются в зависимости от исследования. По некоторым оценкам, повреждения желчных протоков возникают в 1 из 1000 случаев лапароскопической операции на желчном пузыре.Кажется, что они реже возникают при открытых хирургических вмешательствах.

Симптомы и причины

Что вызывает повреждение желчных протоков во время операции на желчном пузыре?

Большинство повреждений желчных протоков, которые происходят во время операции на желчном пузыре, происходят из-за того, что область вокруг желчного пузыря и желчных протоков каким-то образом замаскирована, так что врач не может ее четко видеть.Это может произойти, если структура (анатомия) области отличается от нормальной или если в этой области много кровотечений, отеков или рубцов.

Как я узнаю, что у меня поврежден желчный проток?

Некоторые повреждения желчных протоков врач обнаружил во время операции. В противном случае первым признаком повреждения желчного протока является неспособность быстро восстановиться после процедуры. Другие симптомы могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется повреждение желчного протока во время операции на желчном пузыре?

Примерно от 10% до 30% случаев повреждения желчных протоков обнаруживаются врачом во время операции.Он или она могут заметить утечку желчи или закупорку визуально или с помощью теста, называемого интраоперационной холангиографией (IOC). IOC — это рентгеновское исследование желчных протоков после введения красителя, чтобы поток желчи был четко виден на рентгеновском изображении.

Если ваша травма не была обнаружена во время операции, тесты, которые ваш врач может использовать для диагностики повреждения желчного протока, включают:

Трансабдоминальное УЗИ: в этом тесте используются звуковые волны и эхо для создания изображений органов в брюшной полости.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): в этом тесте используется гибкий телескоп с подсветкой, вставленный в верхнюю часть пищеварительной системы для осмотра и получения рентгеновских снимков желчных протоков. Иногда травмы желчных протоков также можно лечить с помощью ERCP.
Чрескожная чреспеченочная холангиография: как и IOC, во время этого теста рентгеновские снимки делают после того, как краситель вводится в желчные протоки.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): в этом тесте используется магнитно-резонансная томография, при которой используется большой магнит и радиоволны для создания изображений внутренней части тела и просмотра желчных протоков.

Ведение и лечение

Как лечат травмы желчных протоков?

Первой целью лечения является устранение любой инфекции, утечки или закупорки, вызванной травмой. Затем врачу может потребоваться реконструкция желчного протока, часто используя кусок кишечника, чтобы обойти закупорку или область, где проток был разрезан или сожжен.

В некоторых случаях, если врач обнаруживает повреждение желчного протока во время операции, он или она может восстановить его в это время. В других случаях, если травма сложная, может потребоваться повторная операция у специально обученного врача.

Профилактика

Можно ли предотвратить повреждение желчных протоков во время операции на желчном пузыре?

Некоторые врачи считают, что более частое использование ИОК поможет уменьшить количество или тяжесть повреждений желчных протоков, в то время как другие врачи считают, что не все травмы можно предотвратить, даже с помощью ИОК.Другие врачи предполагают, что изменение способа проведения операции и используемого оборудования уменьшит количество травм. Однако не все повреждения желчных протоков можно предотвратить, поэтому они остаются возможным риском операции на желчном пузыре.

Перспективы / Прогноз

Каковы исходы для пациентов с повреждениями желчных протоков?

Результат зависит от типа и степени травмы, а также от того, как скоро травма будет обнаружена.Большинство повреждений желчных протоков можно успешно вылечить, и у пациента сохраняется хорошее качество жизни. В тяжелых случаях, когда требуется более одной операции, может потребоваться много месяцев восстановления.

Записка из клиники Кливленда

Позвоните своему врачу, если вы не почувствуете себя лучше через несколько дней после операции на желчном пузыре или если у вас появятся какие-либо симптомы повреждения желчного протока. Имейте в виду, что некоторые симптомы могут повлиять на вас не сразу.Последствия травмы желчного протока могут проявиться не раньше, чем через несколько недель после операции.

Какие могут быть осложнения после холецистэктомии по поводу желчных камней (желчнокаменная болезнь)?

Автор

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / фонды на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Соавтор (ы)

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, FACP, FACG Профессор, факультет медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии; Консультант, Больницы и клиники Университета Содружества Вирджинии; Руководитель клинических исследований GI, директор амбулаторной службы GI, заместитель директора отделения гепатологии, Медицинский центр по делам ветеранов Hunter Holmes McGuire

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, DMSc, FACP, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация Исследование заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Sigma Xi, Южное общество клинических исследований, Американская федерация клинических исследований, Группа исследований в области гастроэнтерологии

Раскрытие: Ничего не разглашать .

Джефф Аллен, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Университета Луисвилля

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

BS Anand, MD Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Anand, MD является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта