Каверна в легких что это: Каверна — это… Что такое Каверна?

Каверна — это… Что такое Каверна?

Диагностика каверн легких у собак и кошек

Диагностика каверн легких у собак и кошек с использованием цифрового рентгена.

В ветеринарной практике каждому специалисту приходилось сталкиваться с воспалительными процессами в легких как у собак, так и у кошек. Диагностика таких состояний в большинстве случаев сводится к аускультации, иногда к рентгенологическому исследованию, а еще реже к выделению возбудителя инфекционного патологического процесса.

Тем не менее, у животных достаточно часто встречаются кистозные поражения легких, травматические повреждения паренхимы, метастазирование новообразований, в том числе лимфома, абсцессы, инфаркты и образование каверн в легких. Диагностика указанных патологий очень важна, поскольку это позволяет не только уточнить прогноз, но и объективно подобрать и прогнозировать эффективность терапии.

С появлением в ветеринарной клинике «Вита» цифрового рентгена («EXAMION Maxivet 300HF FPS») в значительной степени увеличился процент выявления у пациентов кистозных и кавернозных поражений легких. Дифференциальная диагностика патологических изменений, сопровождающихся образованием полостей в легких, затруднительна, поскольку перечень заболеваний (как врожденных, так и приобретенных) весьма широк.

Полость образуется в результате ряда патологических процессов, в том числе гнойного некроза (гнойный абсцесс легкого), казеозного некроза (туберкулез), ишемического некроза (инфаркт легкого), кистозного расширения паренхимы. Наиболее полный список этиологических факторов представлен ниже:

1. неопластические процессы:

• карциномы;
• метастазы;
• лимфома;

2. инфекционные заболевания:

• бактериальные:

• золотистый стафилококк;
• грам-отрицательные бактерии;
• анаэробы;
• микобактерии;
• актиномикоз;

• аспергиллез;
• криптококкоз;

3. иммунологические причины;
4. тромбоэмболия;
5. прогрессирующий фиброз;
6. врожденные аномалии.


В большинстве случаев образование каверны – это следствие инфильтративного воспаления. Изначально инфильтрат включает в себя фокус воспаления, в центре которого имеются некротизированные массы, а в перифокальном инфильтрате – большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов. В результате гибели этих клеток высвобождается большое количество протеаз, которые с легкостью расплавляют паренхиму в зоне фокуса воспаления. Жидкое содержимое первичной полости начинает вытекать через дренирующий бронх, и образуется полость распада. Перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада начинает рассасываться и остаётся полость, около которой всегда имеются элементы продуктивного воспаления. Каверна формируется при рассасывании перифокального воспаления и фиброзирования.


Деструктивная полость в легком рентгенологически выявляется лишь в случае, если после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух. Поэтому одним из ее рентгенологических признаков является отображение просветления на фоне затемнения. Последнее в свою очередь зависит от многих факторов – исходной формы процесса, строения стенки полости, состояния легочной ткани.


Рисунок 1. Котенок 4 месяцев, порода Донской Сфинкс, кличка «Соня», латеральная проекция: на снимке визуализируется каверна размером 4 на 7 мм, с толщиной стенки каверны доходящей до 2 мм


Рисунок 2. Котенок 4 месяцев, порода Донской Сфинкс, кличка «Соня», прямая проекция: на снимке визуализируется сдвоенная каверна длина 10мм с двумя полостями по 5 мм, с толщиной стенки доходящей до 2 мм


 Но наличие просветления на фоне затемнения отнюдь не всегда является признаком полостного образования. Основным рентгенологическим симптомом деструктивной полости служит наличие вокруг просветления кольцевидной или более широкой пограничной тени с непрерывным замкнутым, неконгруентным наружному внутренним контуром, сохраняющимся минимумом в двух взаимно перпендикулярных проекциях. 


Рисунок 3. Собака, возраст14 лет, метис, кличка «Тузик», в латеральной проекции на фоне дилятированного сердца визуализируется каверна размером 17 на 18 мм


Рисунок 4. Собака, возраст14 лет, метис, кличка «Тузик», в прямой проекции на фоне дилятированного сердца визуализируется неконгруентная каверна размером 17 на 17 мм


Наряду с этим основным рентгенологическим признаком деструктивной полости в легком в ряде случаев могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

1. 
   наличие горизонтального или менискообразного уровня жидкости в пределах легочной ткани;

2. 
   признаки дренирующего бронха, который становится видимым в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка, нацеливает на место расположения полости в легком;

3. 
   в некоторых случаях при отсутствии явного рентгенологического отображения полости выявляются очаги бронхогенной диссеминации, которые косвенно указывают на ее наличие.


Радиологические и клинические параметры помогают в диагностической оценке пациентов с кистозным или кавернозным поражением легких, особенно когда есть возможность ценить толщину стенки образования, ее характер, а также характер содержимого полости. Так, например, с увеличением толщины стенки полостного образования, возрастает вероятность злокачественности процесса. Неровный, бугристый внутренний контур стенки чаще характерен для абсцесса. Наличие в полости жидкости не стоит связывать с доброкачественностью или злокачественностью процесса. А вот наличие в полости твердых рентгеноконтрастных компонентов – основание для исключения туберкулеза.


Конечно, клинический контекст имеет решающее значение в дифференциальной диагностике (возраст, пол, перенесенные заболевания, наличие новообразований, активных инфекционных процессов и т.д.). Однако, без качественного рентгенологического обследования установить истинную причину дисфункции респираторной системы, порой даже невозможно.


Приглашаем к сотрудничеству ветеринарных врачей города и области, а также владельцев животных к совместной и своевременной помощи братьям нашим меньшим.


Здоровья Вам и Вашим питомцам! к.в.н. Ключников А. Г., к.в.н. Летов И.И.

7. Туберкулез почки | 2. Полезная информация | ВАЖНОЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

7. Туберкулез почки

Туберкулез почки

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки
Микобактерия туберкулеза – палочка. Попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки развивается в результате гематогенного (с кровью) распространения микобактерий. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться дремлющими, т. е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.
При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.
Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %.
Симптомы туберкулеза почки
•Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря.
•Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия — первый и единственный симптом туберкулеза почки.Как правило, гематурия является терминальной, т. е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
•Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
•У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
•Общие симптомы туберкулеза почки включают:
•Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
•Потерю веса, вплоть до истощения;
•Слабость и быструю утомляемость;
•Ночную потливость;
•Анемию;
•Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.
Диагностика туберкулеза почки
Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.
Культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.
Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.
Внутривенная урография — обязательно назначаемая при туберкулезе почки. Чувствительность метода — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.
Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.
При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные
Лечение туберкулеза почки
Цели лечения туберкулеза почки:
•Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
•Нивелировать инфекцию из организма;
•Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.
Медикаментозное лечение туберкулеза почки
Лечение больных туберкулезом почек производится в лечебном стационаре, и может быть консервативным или оперативным (на запущенных стадиях заболевания).
Хирургическое лечение туберкулеза почки
Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.
Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:
•Дренирование гидронефроза;
•Дренирование абсцесса;
•Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
•Нефрэктомия нефункционирующей почки;
•Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

При подозрении на туберкулез почек Ваш доктор может направить Вас на консультацию к фтизиоурологу в КОКПТД, где Вам будет проведено углубленное обследование на нефротуберкулез.

Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Распологается по адресу:
город Киров, проспект Строителей, дом 25.
Телефон регистратуры:
8(8332)62-26-28

При направлении на консультацию к фтизиоурологу необходимо иметь:

Направление врача
Результаты ФГ легких сроком не более 3 месяцев
Результаты общего анализа крови, мочи
Результаты УЗИ почек, мочевого пузыря
При подозрении на туберкулез мужских половых органов: УЗИ (ТРУЗИ) простаты, органов мошонки
Амбулаторную карту

Кировское областное государственное казённое учреждение здравоохранения

Кировский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ

Слайд 1Реализация национальных проектов Здравоохранение и Демография на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019

Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0

Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0

Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8

Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95%

Слайд 6Экспорт медицинских услуг

Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь — на 100%

Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения

Слайд 9Национальный проект Демография. Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности
здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет

Слайд 10Национальный проект Демография. Укрепление общественного здоровья

Туберкулез легких — ГБУЗ «ГП города-курорта Геленджик» МЗ КК

Легочный туберкулез

Самой часто формой туберкулеза принято считать легочный туберкулез. Помимо этого, людей, имеющих в наличии данную патологию, принято считать основными источниками инфекции для людей, которые находятся в их окружении. Развитие данного недуга может происходить по-разному. Порой симптомы данного заболевания очень походят на признаки воспаления легких, бронхита либо обычной простуды. Прочитав представленную в данной статье информацию, Вы сможете ознакомиться с основными формами данной патологии, а также их симптомами, которые помогут заподозрить наличие данного недуга.

Легочный туберкулез представляет собой самую распространенную форму данного заболевания. Патогенез данного недуга напрямую зависит от места проникновения туберкулезной палочки. На консультации специалиста в данной области каждый из Вас сможет узнать о том, что данному заболеванию свойственно передаваться воздушно-капельным путем, следовательно, в самую первую очередь микробы попадают именно в легкие. Прямо сейчас Вашему вниманию будет представлена информация относительно путей развития тех или иных форм данной патологии, а также симптомов, которыми они сопровождаются.

Первичный туберкулез легких

Первичный туберкулез легких является следствием попадания туберкулезной палочки в организм, которому до сих пор с ней сталкиваться не доводилось. Как только палочки Коха проникают в область легких, они тут же начинают активный процесс размножения, при этом образуя очаг воспаления, окруженный клетками иммунной системы организма. Так как в данном случае человеческий организм сталкивается с данного рода инфекцией впервые, он, конечно же, не приспособлен для борьбы с ней. В результате, отмечается достаточно широкое распространение воспалительного процесса. При первичном туберкулезе имеет место быть и первичный очаг либо, как его еще называют, первичный аффект. Данный очаг включает в свой состав воспаление лимфатических сосудов, посредством которых от участка пневмонии происходит отвод как зараженной лимфы, так и воспаленных лимфатических узлов средостения, которые являются конечным пунктом инфекции, а также участок воспаленных тканей легких.

Получается, что первичный очаг в данном случае представляет собой два воспалительных очага, которые связаны между собой воспаленными лимфатическими сосудами, направление которых дает возможность отследить путь инфекции. При данной форме туберкулеза симптомы практически отсутствуют либо они являются слабовыраженными. В большинстве случаев пациенты указывают на разбитость, чрезмерную потливость в ночное время суток, чрезмерную усталость, снижение аппетита и общее недомогание. Несмотря на это, повторимся еще раз, все эти признаки отмечаются крайне редко.

В период заживления первичного очага пораженный участок ткани легких начинает вбирать в себя большое количество солей кальция и окаменевает. В итоге, возникает так называемый очаг Гона. Данного рода очаги имеются практически у всех людей преклонного возраста, которым пришлось перенести скрытые формы данной патологии.

Заживление воспалительного процесса в области лимфатических узлов средостения происходит по этому же принципу. Немаловажно отметить, что и в лимфатических узлах, и в самих легких весьма длительный промежуток времени могут иметься палочки Коха, которые, в любой удобный для них момент могут спровоцировать повторное развитие инфекционного процесса.

Данная схема развития первичной формы данной патологии является самой благоприятной. Стоит отметить, что данная патология может иметь и более сложное развитие. Ни для кого не секрет, что развитие данной патологии определяется различными факторами. Самым главным из них до сих пор остается иммунная система, а точнее ее способность побороть проникшую инфекцию. В случае ослабления иммунитета, туберкулез начинает приобретать тяжелые формы и сопровождаться развитием многочисленных осложнений.

Патогенез первичной формы данного заболевания может приобрести сложный характер и в том случае, если произойдет формирование массивного участка пневмонии, которая впоследствии переходит в каверну либо абсцесс. Из данного очага вполне возможно распространение микробов в другое легкое либо в перикард или на плевру. Что касается плевры, то она представляет собой листки ткани, которые покрывают внешнюю легочную поверхность. Если же говорить о перикарде, то это оболочка, которая окружает сердце.

В очень сложных случаях туберкулезной палочки удается проникнуть даже в кровь, при этом, развивая сепсис, то есть заражение крови либо инфицирование тех или иных внутренних органов. Очень сложной патологией принято считать туберкулезный менингит, который сопровождается распространением микробов на оболочки мозга. В случае развития тех или иных осложнений данной патологии общее состояние пациента сразу же ухудшается: возникает одышка, отмечается нарушение сознания и повышение температуры, учащается пульс.

Другие формы туберкулеза легких

Формы туберкулеза, с которыми Вы сможете ознакомиться чуть ниже, в большинстве случаев считаются вторичными формами данной патологии. Развитие вторичных форм возникает из-за повторной активации раннего очага инфекции либо на фоне повторного инфицирования человека. Немаловажно отметить, что в таких случаях человеческий организм, а именно его иммунная система, уже знает, что представляет собой данная инфекция, именно поэтому инфекционный процесс развивается по-другому. Как правило, в таких случаях первичный очаг не наблюдается.

Диссеминированный или рассеянный туберкулез сопровождается возникновением в области легких многочисленных очагов данного заболевания различных размеров. Патогенез данной формы патологии может быть как острым, так и подострым, а также хроническим. Развивается данный недуг из-за наличия хронических патологий, снижения иммунной системы либо недостаточного количества витаминов. В большинстве случаев размеры аффектов равняются размерам просо либо булавочной головки. В данном случае речь идет о милиарном туберкулезе. Бывают и такие случаи, когда размеры аффектов являются большими, тогда на лицо крупноочаговый туберкулез. Наряду с поражением легких вполне возможно поражение еще и таких органов как: печень, сердце, почки, головной мозг, селезенка, суставы и кости.

Признаки диссеминированного туберкулеза очень походят на симптомы бронхита, воспаления легких, ОРЗ и простуды. Несмотря на это, стоит отметить, что в случае наличия в организме туберкулезной палочки все эти симптомы со временем не проходят, а наоборот усиливаются.

Тяжелые формы данного инфекционного недуга сопровождаются признаками выраженного нарушения функционирования легких, а именно хрипами, кашлем и одышкой. Помимо этого при наличии данной патологии наблюдаются признаки сильной интоксикации организма и раздражения оболочек головного мозга. К таким симптомам можно отнести как нарушение сознания, так и рвоту, повышение температуры, напряжение мышц затылка и некоторые другие.

Туберкулема легких представляет собой одну из форм очагового туберкулеза. Данная патология сопровождается скоплением гноя, который окружен достаточно плотной оболочкой, сформированной из соединительной ткани. В развитии данного заболевания отмечается два периода – это период обострения и ремиссии, которые как бы замещают друг друга. Область поражения со временем становится шире и превращается в так называемую каверну.

Очаговый туберкулез легких сопровождается развитием всего лишь одного очага воспаления в области легких. Данный очаг может иметь различные размеры. Данное заболевание чаще сего является следствием пробуждения инфекции, которая была перенесена больным чуть раньше. В момент развития данного заболевания его именуют инфильтративным туберкулезом. Дальнейшее распространение инфекции способствует возникновению очага пневмонии. К симптомам, сопровождающим данную патологию, можно отнести признаки бронхита и воспаления легких. Самыми частыми из них принято считать кашель и повышение температуры тела. Помимо этого о себе может дать знать кровохарканье. И еще, все эти симптомы в случае очагового туберкулеза легких невозможно устранить посредством обычных лекарственных препаратов.

Кавернозный туберкулез легких сопровождается развитием массивных областей разрушения ткани легких. Ткань разрушается и на ее месте виднеется полость, стеки которой образованы плотной соединительной тканью. Размеры каверны могут доходить до шести и более сантиметров. Их развитие занимает достаточно длительный промежуток времени. Вполне возможно возникновение пневмоторакса и легочного кровотечения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ) > Архив

Диета №11

Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.

Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.

Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.

Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:

1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.

2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.

Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Перечень основных медикаментов:

1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)

2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг

3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл

6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл

7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл

8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

9. Этамзилат 250мг, амп.

10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл

11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.

15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.

16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг

17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг

18. *Селимарин, капс.

19. *Гидрокортизона ацетат, амп.

20. *Преднизолон, табл 5 мг

21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл

22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл

23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл

24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.

25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.

26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.

27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг

28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.

29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.



Критерии перевода на следующий этап: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания; при неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.

 

Туберкулез легких › Болезни › ДокторПитер.ру


Туберкулез легких считается социальной болезнью, ее распространение напрямую связывают с уровнем жизни населения. В России заболеваемость туберкулезом резко выросла с появлением людей без определенного места жительства, и увеличением числа мигрантов.


По данным ВОЗ, в мире сейчас примерно 2 млрд человек заражены туберкулезом. Ежегодно заболевают 9 млн, а 3 млн погибают от осложнений.

Признаки


Туберкулез легких может протекать по-разному. Если процесс затрагивает только легкие, то болезнь может себя вообще никак не проявлять, и человек узнает о нем случайно по итогам ежегодной флюорографии. А может и проявляться как обычное ОРВИ – слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой, бледностью и потливостью, особенно по ночам. При туберкулезе пациент худеет, часто у него увеличиваются лимфатические узлы. Причем увеличиваются не все узлы, а отдельные группы. Еще один симптом туберкулеза легких – покашливание, к вечеру переходящее в сильный кашель. В некоторых случаях, например, при инфильтративном туберкулезе легких или туберкулеме легких, кашель будет с незначительным количеством белой мокроты, но в ней будут прожилки крови.


Бывают и более выраженные формы туберкулеза легких, при которых заболевание проявляется гораздо сильнее. Пациенты, страдающие такими формами туберкулеза легких, жалуются на недомогание, утомляемость, слабость, плохой аппетит, снижение веса, ночную потливость. Температура резко повышается до 39-40°. Их постоянно мучают кашель с мокротой, кровохарканье, одышка даже при небольшой физической нагрузке. Однако даже в таком состоянии не всегда «узнают» туберкулез.

Описание


Туберкулез, который раньше называли чахоткой – это инфекционное заболевание. Страдают им и человек, и животные, чаще всего это крупный рогатый скот, куры, свиньи. Вызывает туберкулез Mycobacterium tuberculosis, она же палочка Коха. А туберкулез легких – это одна из основных форм заболевания.


Микобактерию выявил в 1882 году немецкий врач Роберт Кох. Тогда же он доказал инфекционную природу чахотки. Микобактерия оказалась чрезвычайно устойчива к внешним воздействиям. Ее не убивают кислоты, щелочи и спирты, она прекрасно сохраняется в земле и в снегу. Гибнет она только при воздействии прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих антисептиков.


Для людей основной источник заболевания – страдающие туберкулезом. Существует несколько путей передачи инфакции:

1. 
   Воздушно-капельный – самый распространенный путь заражения. Страдающий туберкулезом выделяет микобактерии в окружающую среду при кашле, дыхании и разговоре. Здоровые люди, вдыхая микобактерии, заносят тем самым инфекцию в свой организм.
2. 
   Контактный путь заражения возможен, если у человека есть повреждения на коже. Через ранки микобактерия может проникнуть в организм человека, однако, через здоровую кожу она этого сделать не может.
3. 
   Через пищеварительный тракт можно заразиться при употреблении в пищу зараженного туберкулезом мяса. Для того, чтобы инфекция передалась этим путем нужно больше микобактерий. При этом способе передачи инфекции чаще всего развивается туберкулез кишечника.
4. 
   Внутриутробный путь заражения встречается редко, но случаи передачи инфекции от матери ребенку известны.


Правда, то, что палочка Коха попала в организм человека, еще не означает, что он заболеет туберкулезом. Микобактерия туберкулеза есть в организме у многих, однако страдают туберкулезом всего 10-15 % из них. У остальных же вырабатывается к ней иммунитет.


Мужчины болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин. И развивается это заболевание у них гораздо быстрее. Чаще всего им страдают в возрасте 20-29 и 30-39 лет. При этом в тюрьмах и колониях заболеваемость в 42 раза выше, чем в среднем по России.


Попадая в организм человека, туберкулезная палочка вызывает воспаление. Однако делает это очень медленно. Первичным называют заболевание, если оно развилось при первом попадании инфекции в организм. При этом организм еще не выработал способов борьбы с микобактериями, поэтому инфекция достаточно легко распространяется по организму. При этом формируется первичный очаг воспаления – ограниченный участок воспаленного легкого. Также может развиться воспаление лимфатических сосудов (лимфангиит). При заживлении первичного очага зона поражения пропитывается кальцием и затвердевает. Это образование называется очагом Гона. Такие включения в легких часто обнаруживаются у пожилых, перенесших скрытые формы туберкулеза. После образования такого очага микобактерии еще долго сохраняются в легких.


Вообще, такая форма туберкулеза – самая легкая. Человек может и не заметить ее. Но если иммунитет ослаблен, возможны и более серьезные формы. Чаще всего это вторичный туберкулез, который развивается из первичного очага, так как бактерии там сохраняются еще долгое время, или при повторном попадании палочки Коха в организм. В отличие от первичного туберкулеза при этих формах не возникает первичного очага воспаления.


При диссиминированном (рассеянном) туберкулезе в легких образуется несколько очагов воспаления. Течение этого заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Зависит это от множества факторов – иммунитета, сопутствующих хронических болезней, авитаминоза. Обычно при диссиминированном туберкулезе легких поражаются также кости, суставы, сердце, головной мозг, печень, почки. Симптомы его похожи на симптомы ОРВИ, бронхита или пневмонии, однако, в отличие от этих заболеваний, они не проходят, а нарастают со временем. При тяжелых формах нарушается дыхание, пациент страдает одышкой, хрипами в грудной клетке, постоянно кашляет. При поражении головного мозга у него появляется напряжение мышц затылка. Возможны симптомы сильной интоксикации – рвота, головная боль, нарушения сознания, высокая температура.


Однако самая распространенная форма туберкулеза легких – инфильтративный туберкулез. Инфильтрация – это заполнение ткани органа клетками воспаления. При этом на рентгенограмме видны неоднородные тени с нечеткими краями диаметром более 1 см. Эта форма может протекать и бессимптомно, и с характерными симптомами – кашлем, кровохарканьем, интоксикацией. Ее проявления зависят от общего состояния страдающего туберкулезом. Она может перерасти и в казеозную пневмонию, которую раньше называли скоротечной чахоткой.


При казеозной пневмонии поражена одна доля легкого и более. Эта форма характеризуется казеозным (творожистым) некрозом, при котором отмирающие ткани становятся зернистыми и отторгаются организмом. Это остро прогрессирующая форма туберкулеза, летальность в первый месяц при ней около 14 %, встречается она в 8-10 % случаев туберкулеза легких.


При туберкулеме легкого казеозный некроз ограничен плотной оболочкой из соединительной ткани. Однако он постепенно увеличивается и со временем может перерасти в каверну (полость, образующуюся в органе из-за разрушения его ткани).


При кавернозном туберкулезе легких в ткани пораженного органа образуются полости со стенками из соединительной ткани. Полости могут достигать значительных размеров – 6 см в диаметре, а иногда и более. Эта форма сравнительно молодая, она появилась в то время, когда туберкулез стали лечить антибактериальными средствами. Она практически не проявляется, однако каверна может стать причиной легочного кровотечения. Часто к кавернозной форме туберкулеза легких присоединяется грибковая инфекция.


Кавернозный туберкулез может перерасти в фиброзно-кавернозную форму. При этом в легких образуются толстостенные каверны, часть легкого замещается фиброзной тканью, а бронхи могут деформироваться. Страдающие этой формой туберкулеза легких наиболее опасны для окружающих, так как в одной каверне у них примерно 1010 – 1012 микобактерий. Они выделяют их в окружающую среду при кашле. Для самого пациента эта форма опасна легочными кровотечениями, присоединением грибковой инфекции, спонтанным пневмотораксом (скоплению воздуха в плевральной полости, в результате чего в грудной клетке изменяется давление и нарушается воздухообмен).


При разрастании соединительной ткани в легких и плевре развивается цирротический туберкулез легких. Это конечная форма туберкулеза легких. Она часто приводит к смерти пациента, однако не очень опасна для окружающих. Лечение этой формы затруднено, так как препараты плохо проникают в фиброзную ткань.

Диагностика


Основной метод диагностики туберкулеза у детей и подростков – туберкулиновая проба (проба Манту). Она делается один раз в год. Для этого используется туберкулин – белковый экстракт, который получают из культуры туберкулезных палочек. Он специфически действует на зараженный организм, и это помогает выявить заболевших. Чтобы выявить заболевание, пациенту вводят небольшое количество туберкулина, и через 48 часов оценивают размер индурации (уплотнения) вокруг места введения туберкулина. Если индурация меньше 5 мм, то пациент здоров. Если индурация до 10 мм, значит пациент находится в группе риска, возможно, он контактировал со страдающими туберкулезом. Если индурация более 15 мм или на месте укола образовался гнойник, значит, скорее всего, пациент болен туберкулезом. При этом нельзя с уверенностью сказать, что человек, у которого при пробе Манту индурация была более 15 мм, точно страдает туберкулезом. Возможно, он просто контактировал с носителем инфекции.


Если туберкулиновая проба положительна, проводят бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов. Для этого пациенту делают анестезию дыхательных путей и вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37°. Пациент рефлекторно откашливает эту жидкость, ее собирают в стерильную посуду и исследуют. Однако этот метод противопоказан страдающим бронхиальной астмой. Наличие микобактерии туберкулеза можно установить методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или методом выявления кислотоустойчивых микобактерий, при котором мазок окрашивается специальными кислотными красителями, и микобактерию можно выявить с помощью микроскопа.


Собрать материал для исследования можно и с помощью бронхоскопа. При бронхоскопии делают биопсию тканей, выстилающих бронхи. При туберкулезе в них происходят характерные изменения.


Микобактерию туберкулеза можно выявить и в плевральной жидкости, и при биопсии легкого.


Еще один распространенный метод выявления страдающих туберкулезом – флюорография. Это рентгенологический метод исследования, помогающий увидеть очаги поражения легких. Очаг – это тень на снимке с четкими контурами диаметром до 1 см. Если на флюорографии виден только один очаг и нет симптомов заболевания, то за пациентом просто наблюдают.


Если через некоторое время при повторном анализе очаг увеличится, пациента проверяют на наличие онкологических заболеваний. А если очагов несколько, то подтверждают диагноз «туберкулез» и начинают лечение.

Лечение


До XX века туберкулез был практически неизлечим. Сейчас же есть множество противотуберкулезных препаратов. И все равно проблема туберкулеза стоит достаточно остро. Многие пациенты не знают, что они страдают туберкулезом, некоторые не хотят идти к врачу и лечатся самостоятельно. Но это опасно, так как при неправильном лечении легко излечимая форма заболевания может перейти в лекарственно-устойчивую форму.


Лечение туберкулеза легких длительное. Одновременно используют сразу несколько противотуберкулезных препаратов, по-разному воздействующих на микобактерию туберкулеза. Но к сожалению даже такой атаки «с разных сторон» недостаточно. Нужна еще физиотерапия, дыхательная гимнастика и препараты, улучшающие иммунитет.


Но иногда недостаточно всего этого комплекса. В этих случаях лечить туберкулез легких нужно хирургическим путем – удалять пораженную часть легкого или всего легкого. Все легкое удаляют в случае открытых каверн с толстыми стенками, рубцевание которых невозможно, при угрожающем жизни кровотечении из каверн, при наличии значительных фиброзных очагов в которые не могут проникнуть противотуберкулезные средства, наличии очагов, образованных атипичными палочками Коха, а также при подозрении на новообразования на фоне туберкулеза.


Хирургическое лечение обычно сочетается с медикаментозным.

Профилактика


Для профилактики туберкулеза необходимо своевременно выявлять случаи заболевания. Для этого нужно регулярно делать флюорографию. Нужно ограничивать контакты со страдающими туберкулезом. Для этого страдающих, живущих в перенаселенных квартирах, нужно изолировать от остальных жильцов. Важно своевременно делать прививку от туберкулеза новорожденным.


Необходимо обследовать мигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран и регионов.


Один из путей заражения человека – через пищу. Очень важно установить тщательный контроль за молоком и мясом, а также регулярно проводить обследовать работающих с крупным рогатым скотом.


© Доктор Питер

симптомы и первые признаки, лечение

Симптомы

Туберкулезу свойственно большое разнообразие клинических симптомов. Иногда прямую зависимость между клиническими симптомами и рентгенологической картиной заболевания найти сложно¹.

Все пациенты со следующими симптомами, продолжающимися дольше 2 недель, должны быть обследованы на туберкулез:

1. лихорадка,
2. потливость,
3. потеря массы тела,
4. потеря аппетита,
5. быстрая утомляемость.

Более специфическими симптомами туберкулеза органов дыхания являются:

1. кровохарканье,
2. боль в груди,
3. одышка.

Рост/стадии туберкулеза может быть как легочным, так и внелегочным. Различают следующие типы туберкулеза легких:

• Первичный туберкулезный комплекс, который включает очаг пневмонии, вызванной микобактерией туберкулеза, а также воспаление лимфатических сосудов и увеличение лимфатических узлов в средостении

• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (лимфатических узлов корня легкого)

• Диссеминированный туберкулез легких, при котором в обоих легких образуются множественные очаги различной величины

• Милиарный туберкулез распространяется на несколько органов и систем, включая легкие

• Очаговый туберкулез легких

• Инфильтративный туберкулез легких – это заболевание, при котором в тканях организма скапливаются лейкоциты или опухолевые клетки с примесью крови и лимфы

• Казеозная пневмония легких характеризуется очагами казеозного (творожистого) распада тканей легкого

• Кавернозный туберкулез легких характеризуется образованием каверн – полостей в легких с полным распадом тканей

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, при котором формируются каверны, окруженные фиброзной тканью

• Цирротический туберкулез легких является одной из финальных стадий туберкулеза, при которой объем фиброзной ткани в легких значителен

• Туберкулезный плеврит (воспаление плевры)

• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

• Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Диагностика заболевания

Так как сегодня микобактерия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью получила значительное распространение, критически важно вовремя диагностировать заболевание и своевременно начать лечение. Наиболее точными методами диагностики туберкулеза в биоматериале являются микробиологическая диагностика (на жидких средах с флуоресцентным определением роста бактерий) и выявления генома возбудителя с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР в реальном времени)².

Чаще всего для подтверждения диагноза исследуют мокроту пациента. При невозможности собрать мокроту, исследуют другие виды диагностических материалов, например промывные воды бронхов или аспирационный материал.

В диагностике туберкулеза используют следующие способы лучевой диагностики:

• Рентгенография грудной клетки

• Спиральная компьютерная томография

• Обзорная цифровая флюорография

Иногда описанных способов недостаточно для установления окончательного диагноза, и в этом случае может потребоваться диагностическая операция.

Методы лечения

Несмотря на то, что показанием к хирургическому лечению чаще всего являются осложнения туберкулеза, все же ряд публикаций позволяют выделить абсолютные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких:

• Экстренные – когда осложнения от болезни угрожают жизни пациента

• Неотложные – быстрое прогрессирование болезни, несмотря на адекватную терапию, или интенсивное кровохарканье

• Плановые – при неудачной терапии антибиотиками или продолжительном выделении бактерий, а также при осложнениях, не угрожающих жизни

Хирургический метод лечения туберкулеза легких

В настоящий момент, хирургическое лечение туберкулеза без полости распада не является рекомендованным методом лечения и может рассматриваться только как один из вариантов. При отсутствии выделения бактерий решение о применении хирургического вмешательства должно приниматься не ранее 4 месяцев с момента начала контролируемой химиотерапии. А при наличии выделения бактерий не ранее через 6-8 месяцев от момента начала контролируемой химиотерапии³. Целью хирургического лечения является ликвидация источника туберкулеза для предотвращения возможных рецидивов.

При туберкулезе применяют следующие виды оперативных вмешательств:

1. Атипичная резекция участка легкого при туберкулемах размером менее 2.0 см при отсутствии очагового поражения в окружающем сегменте.
2. Анатомическая сегментэктомия при туберкулемах размером более 2.0 см или с очаговым поражением в пределах одного сегмента.
3. Анатомическая би-(три-) сегменэктомия: Показания: туберкулеза в пределах более одного сегмента, при отсутствии очагового поражения за пределами удаляемых сегментов.

Сегодня стандартным выбором при резекции легкого у больных туберкулезом является торакотомия. Для проведения подобных операций робот-ассистированная хирургия используется сравнительно недавно, но уже зарекомендовала себя как эффективный и относительно безопасный способ хирургического вмешательства.

Принцип работы робота да Винчи

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию. Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии «EndoWrist» и контролирует их движения внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков. Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Почему робот да Винчи

Преимущества робот-ассистированной хирургии включает улучшенную трехмерную визуализацию органов в пределах операционного поля, подавление даже минимального тремора рук хирурга, что особенно важно в случае срастания ткани легкого с плеврой, кальцинированных лимфатических узлов и фиброзных изменений в корне легкого, точность выполнения хирургического вмешательства и меньшая операционная травма.

Роботизированнная система позволяет преодолеть эти трудности и безопасно выполнять анатомические резекции легких с доказанной клинической эффективностью⁵. Операцию можно проводить в любом клиническом случае, кроме случая срастания под диафрагмой, так как эта анатомическая область не всегда доступна для роботизированной руки⁴.

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках

Полостная болезнь легких

в Европе (

Англия, Италия) и южный Онтарио, Канада; восстановлено из источников горячей воды

использование, терапия дефероксамином, сахарный диабет, гематологические злокачественные новообразования, метаболический ацидоз, нейтропения, посттрансплантация

6

буллы, кальцификаты, полость

Бактерии
Actinomyces spp.	Острый: образование воздушного пространства, эмпиема, волнообразная периостальная реакция с вовлечением ребер, прилегающих к участку поражения легких или плевры; хронические: абсцесс, кавитация	Нормальный житель ротовой полости, желудочно-кишечного тракта и женских половых путей	Преобладают мужчины, плохая гигиена полости рта
Burkholderia pseudomallei	Острый: узловые инфильтраты; подострый: образование полостей в верхних долях; хронический: образование каверн в верхних долях	Встречается в воде и почве в тропиках; эндемик преимущественно в Юго-Восточной Азии и северной Австралии; может спорадически возникать в зонах умеренного климата	Алкоголизм, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, профессиональное воздействие, талассемия
Klebsiella spp.	Выпуклые междолевые трещины, односторонние / двусторонние инфильтраты, абсцесс, кавитация	Вездесущий организм; внутрибольничные и внебольничные приобретения	Алкоголизм, употребление кортикостероидов, гематологические злокачественные новообразования, преобладание мужчин
Nocardia spp.	Дольчатая консолидация, узловой инфильтрат, единичная масса, кавитация	Повсеместный почвенный организм	Хроническая обструктивная болезнь легких, применение кортикостероидов, ВИЧ / СПИД (редко), злокачественное новообразование, посттрансплантация
Rhodococcus equi
Rhodococcus equi инфильтрат, кавитация, плевральный выпот, эмпиема	Зооноз, поражающий пасущихся животных; контакт с домашними животными, такими как лошади и свиньи, может играть роль в некоторых инфекциях	Алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ / СПИД, посттрансплантационный, ревматоидный артрит
Salmonella spp.(нетифозный)	Долевой инфильтрат, абсцесс, узелковый инфильтрат, полостное поражение	Обычен в природе и встречается у кур и свиней; заражение человека происходит через зараженные пищевые продукты	Алкоголизм, употребление кортикостероидов, сахарный диабет, ВИЧ / СПИД, злокачественные новообразования, постгастрэктомия, посттрансплантация
Staphylococcus aureus	Консолидация, пневмоцеле, полость		Ослабленные госпитализированные пациенты, иммунокомпетентные пациенты с внелегочной стафилококковой инфекцией (e.g., кожная инфекция внебольничной метициллин-резистентной S. aureus )
Mycobacteria
M. tuberculosis	Инфильтраты верхних долей, полость, мезобактерия , внутригрудная лимфаденопатия	Передается от человека к человеку при вдыхании капельных ядер; более распространены в развивающихся странах	Рождение или длительное проживание в эндемичных регионах (развивающиеся страны), сахарный диабет, рак головы и шеи, гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ / СПИД, иммуносупрессивная терапия, использование антагонистов фактора некроза опухоли альфа
M .abscessus	Фибронодулярные бронхоэктазы, потеря объема долей, уплотнение, полости	Широко распространены в окружающей среде, особенно в водоемах / источниках воды	Ахалазия, муковисцидоз, ранее пролеченная микобактериальная болезнь
M. avium complex	Бронхоэктаз, инфильтрат, узелки, апикальное утолщение, рубцы, полости	Широко распространены в окружающей среде, особенно в водоемах / источниках воды	Хроническая обструктивная болезнь легких, пожилые и в остальном здоровые женщины, экскаваторная мышца грудной клетки, сколиоз, белая середина- пожилые мужчины
М.kansasii	Верхняя доля, тонкостенная полость, утолщение плевры, «заболевание дренажной зоны», «хвостовой» признак, интерстициальные инфильтраты, внутригрудная лимфаденопатия, узловые / бронхоэктатические инфильтраты	Обнаружены в южной и центральной частях США, юго-восточной Англии и Уэльс; изолирован от водопроводной воды в районах, где наблюдается заболевание	Алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ / СПИД, пневмокониоз, перенесенное микобактериальное заболевание, белые мужчины среднего возраста
M.malmoense	Полость, полость большого диаметра (> 6 см), уровни воздух-жидкость, потеря объема	Извлечено из почвы и воды; большинство случаев происходит из Скандинавии и Великобритании	Хроническая обструктивная болезнь легких, пневмокониоз
M. xenopi	Узелки, интерстициальные инфильтраты, уплотнение, кистозные изменения, лимфаденемопатия, утолщение плевры, кавитация	Алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, ВИЧ / СПИД, трансплантация органов, предшествующая резекция желудка
Грибки
Aspergillus Aspergillus.	Инвазивный аспергиллез: макроузлы, уплотнение, гало, серповидный знак, кавитация; полуинвазивный аспергиллез: прогрессирующий или хронический инфильтрат, полость с или без признака воздушного серпа, аспергиллома; аспергиллома: комок гриба в уже существующей полости	Сапрофитные грибы, растущие на органических остатках; потенциальное воздействие окружающей среды на госпитализированных пациентов из группы высокого риска	Гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ / СПИД, иммуносупрессивная терапия, недоедание, нейтропения, посттрансплантационная, легочная болезнь (астма, муковисцидоз) при инвазивном аспергиллезе; алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, коллагеновые сосудистые заболевания, сахарный диабет, применение низких доз кортикостероидов, недоедание, полуинвазивный пневмокониоз; и предшествующий туберкулез или другое вызывающее полость заболевание аспергилломы
Blastomyces dermatitidis	Острый: пятнистые альвеолярные помутнения, узловатая плотность; хронические: фибронодулярная болезнь верхней доли, полости с гладкими стенками, единичное образование, потеря объема, кальциноз, фиброз, милиарный узор	Эндемик для долин рек Миссисипи и Огайо, Великих озер и Св.Регион реки Лаврентия; также встречается в некоторых частях Мексики, Центральной и Южной Америки, Африки и Ближнего Востока	Анемия, черная раса, сахарный диабет, мужской пол, деятельность на свежем воздухе, пневмония в анамнезе
Coccidioides immitis	Острый: пятнистые помутнения, многодолевое уплотнение, толстостенные полости, плевральный выпот, внутригрудная лимфаденопатия; хронические: тонкостенные полости, плевральный выпот, пневмоторакс, одиночные или множественные узелки	Эндемичен для юго-запада США и Мексики; также может быть связано с профессиональным воздействием (строительство, археологические раскопки) или экстремальными погодными условиями в эндемичной зоне (т.е., пыльная буря)	Использование кортикостероидов, сахарный диабет, ВИЧ / СПИД, злокачественные новообразования, чернокожая или филиппинская раса / этническая принадлежность, трансплантация органов
Cryptococcus spp.	Криптококкома (одиночные или множественные узелки), альвеолярное уплотнение, интерстициальный узор, кавитация, лимфаденопатия, плевральный выпот	Изолирован из почвы, загрязненной экскрементами голубей и кур; также может присутствовать в зараженном молоке, фруктах и ​​деревянных продуктах	Использование кортикостероидов, сахарный диабет, ВИЧ / СПИД, гематологические злокачественные новообразования, трансплантация органов, саркоидоз
Histoplasma capsulatum	Острые: рассеянные межклеточные пятна или диффузные пятна , одиночный легочный узел, милиарный паттерн, внутригрудная лимфаденопатия или лимфаденопатия средостения; хроническая: кавитация	Эндемик долин рек Огайо и Миссисипи, Вирджиния и Мэриленд; повсеместно встречается в природе, но хорошо растет на почве, обогащенной птичьими экскрементами	Операторы тяжелой техники, птицеводы, спелеологи при острых заболеваниях; хроническая обструктивная болезнь легких, мужчины среднего возраста с хроническими заболеваниями
Penicillium marneffei	Интерстициальные инфильтраты, альвеолярные инфильтраты, милиарные инфильтраты, узловые поражения, плевральный выпот, кавитация, массовые поражения	Эндемический регион на северо-востоке Таиланда , Тайвань, юг Китая, северо-восток Индии	Аутоиммунные заболевания, применение кортикостероидов, гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ / СПИД, трансплантация твердых органов
Pneumocystis jirovecii	Двусторонние альвеолярные / интерстициальные инфильтраты, одиночные или интерстициальные инфильтраты, одиночные или интерстициальные инфильтраты пневмоторакс полостной нормальный	Вездесущие грибы; считается организмом окружающей среды	Аутоиммунные расстройства, применение кортикостероидов, гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ / СПИД, посттрансплантация
Зигомикоз	Очаговое уплотнение, очаговая масса, полость, абсцесс	Найдено в почве и разлагающемся органическом веществе
Паразиты
Echinococcus granulosus	с нормальными границами легкого с гладкими границами гранул легкого	Эндемик Средиземноморья, Ближнего Востока, Африки, Латинской Америки, юго-запада США, южной Европы, в основном в районах разведения домашнего скота; собаки — окончательный хозяин	Здоровый хозяин
Echinococcus multilocularis	Множественные однородные образования округлой или овальной формы с гладкими границами, окруженные нормальной тканью легких	Эндемик Центральной Европы, России, западного Китая, северной Японии, Северной Америки , Северная Африка; может быть связано с контактом с лисами или волками, которые являются окончательными хозяевами; домашние собаки и кошки также могут заразиться и передать инфекцию	Здоровый хозяин
Paragonimus westermani	Узелки, средостенная лимфаденопатия, плевральный выпот	Зооноз, эндемичный для Японии, Корейского полуострова, Филиппин и некоторых регионов. Китай; можно заразиться через употребление в пищу пресноводных крабов и сырого мяса кабана	Здоровый хозяин

Как лучше всего лечить полостное поражение легких?

Корпус

66-летний бездомный, в анамнезе курящий и страдающий циррозом печени из-за алкоголизма, поступает в больницу с продуктивным кашлем и лихорадкой в ​​течение одного месяца.Он путешествовал по Аризоне и Нью-Мексико, но никогда не покидал страну. Его полный анализ крови (CBC) примечателен количеством лейкоцитов 13000. Рентгенограмма его грудной клетки выявила полостное поражение правой верхней доли легкого размером 1,7 см (, см. Рис. 1 ). Как лучше всего лечить полостное поражение легких у этого пациента?

Обзор

Полостные поражения легких являются относительно частыми находками при визуализации грудной клетки и часто представляют собой диагностическую проблему для госпиталистов. Стандартный подход к оценке полостного поражения легких может облегчить ускоренное обследование.

Полость легкого определяется рентгенологически как прозрачная область, содержащаяся внутри уплотнения, образования или узелка. ¹ Полости обычно сопровождаются толстыми стенками более 4 мм. Их следует отличать от кист, которые не окружены консолидацией, массой или узелком и сопровождаются более тонкой стенкой. ²

Дифференциальный диагноз полостного поражения легкого является широким и может быть разделен на категории инфекционной и неинфекционной этиологии ( см. Рисунок 2 ).Инфекционные причины включают бактериальные, грибковые и, реже, паразитарные агенты. Неинфекционные причины включают злокачественные, ревматологические и другие менее распространенные этиологии, такие как инфаркт, связанный с тромбоэмболией легочной артерии.

Клиническая картина и оценка факторов риска для конкретного пациента имеют первостепенное значение при определении следующих шагов для оценки и ведения ( см. Таблицу 1 ). Для пациентов старшего возраста с историей курения, специфическим воздействием на рабочем месте или окружающей среде и потерей веса наиболее распространенной этиологией является новообразование.Общие инфекционные причины включают абсцесс легкого и некротическую пневмонию, а также туберкулез. Подход к диагностике должен основываться на совокупности клинической картины, характеристик пациента и рентгенологического вида полости.

Руководства по лечению полостных поражений легких отсутствуют, тем не менее, полное понимание начального подхода важно для тех, кто занимается больничной медициной. В этой статье описаны ключевые компоненты подхода к диагностике одиночного полостного поражения.

Диагностика инфекционных причин

При первичной оценке полостного поражения легких важно сначала определить, является ли причина инфекционным процессом. Инфекционные этиологии, которые следует учитывать, включают абсцесс легкого и некротическую пневмонию, туберкулез и септические эмболы. Важными компонентами клинической картины являются кашель, лихорадка, ночная потливость, озноб и симптомы, длящиеся менее одного месяца, а также сопутствующие заболевания, злоупотребление наркотиками или алкоголем и иммунодефицит в анамнезе (например.грамм. ВИЧ, иммуносупрессивная терапия или трансплантация органов).

С учетом соображений общественного здравоохранения и воздействия лечения туберкулез (ТБ) будет обсуждаться в отдельной категории.

Туберкулез. Учитывая тот факт, что пациенты с туберкулезом нуждаются в воздушно-капельной изоляции, заболевание необходимо учитывать на ранней стадии оценки полостного поражения легких. У больных туберкулезом часто наблюдаются более хронические симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и кровохарканье. Состояние с ослабленным иммунитетом, поездки в эндемичные регионы и тюремное заключение увеличивают вероятность заболевания туберкулезом.Нетуберкулезные микобактерии (например, M. kansasii ) также следует рассматривать в эндемичных районах.

Для тех пациентов, у которых есть подозрение на туберкулез, необходимо незамедлительно начать воздушную изоляцию. Поставщик должен получить три образца мокроты для мазка и посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) при наличии факторов риска. Большинство пациентов с реактивационным туберкулезом имеют ненормальные рентгеновские снимки грудной клетки, причем примерно у 20% этих пациентов наблюдается уровень воздуха и жидкости, и в большинстве случаев поражаются верхние доли. ³ Кариес могут быть замечены у пациентов с первичным или реактивационным туберкулезом. ³

Абсцесс легкого и некротическая пневмония. Абсцессы легких — это полости, связанные с некрозом, вызванным микробной инфекцией. Термин «некротическая пневмония» обычно используется, когда имеется несколько ассоциированных абсцессов легкого меньшего размера (менее 2 см), хотя и абсцесс легкого, и некротическая пневмония представляют собой аналогичный патофизиологический процесс и находятся в одном континууме.Подозрение на абсцесс легкого связано с наличием предрасполагающих факторов риска к аспирации (например, алкоголизм) и плохой проходимости зубов. Кашель, жар, гнилостная мокрота, ночная потливость и потеря веса в анамнезе могут указывать на подострое или хроническое развитие абсцесса легкого. Медицинский осмотр может иметь значение для выявления признаков пневмонии и гингивита.

Микроорганизмы, вызывающие абсцессы легких, включают анаэробы (наиболее распространенные), туберкулез, метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA), постгриппозное заболевание, эндемичные грибы и Nocardia , среди прочих. ⁴ У пациентов с ослабленным иммунитетом более распространены туберкулез, комплекс Mycobacterium avium , другие микобактерии, Pseudomonas aeruginosa , Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus , эндемичные грибы (например, Coccidiodes на Юго-Западе и Средний Запад), реже Pneumocystis jiroveci . ⁴ Вероятность появления каждого микроорганизма зависит от факторов риска пациента. Первоначальное лабораторное тестирование включает посев мокроты и крови, а также серологическое тестирование на эндемические грибы, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Визуализация может выявить полостное поражение в зависимых легочных сегментах (задние сегменты верхних долей или верхние сегменты нижних долей), иногда связанное с плевральным выпотом или инфильтратом. Чаще всего абсцесс легкого представляет собой асимметричную полость с воздушно-жидкостным уровнем и стенкой с неровной или гладкой границей. Компьютерная томография часто показана, когда рентгеновские снимки неоднозначны, и когда случаи заболевания неясны или не поддаются лечению антибиотиками. Бронхоскопия предназначена для пациентов с иммунодефицитным состоянием, атипичными проявлениями или отсутствием ответа на лечение.

Для тех полостных поражений, при которых существует высокая степень подозрения на абсцесс легкого, эмпирическое лечение должно включать антибиотики, активные против анаэробов и MRSA, если у пациента есть факторы риска. Пациенты часто проходят эмпирическую пробу антибиотиков перед биопсией, если нет четких указаний на то, что полостное поражение легкого связано с раком. Абсцессы легких обычно дренируются спонтанно, и трансторакальный или эндобронхиальный дренаж обычно не рекомендуется в качестве начального лечения из-за риска пневмоторакса и образования бронхоплевральной фистулы.

Абсцессы легких следует отслеживать до разрешения с помощью серийных изображений грудной клетки. Если абсцесс легкого не рассасывается, целесообразно проконсультироваться с торакальной хирургией, интервенционной радиологией или лечением легких, в зависимости от расположения абсцесса и местного опыта в области трансторакального или эндобронхиального дренажа и хирургической резекции.

Септическая эмболия. Септические эмболы — менее частая причина полостных поражений легких. Это заболевание следует учитывать у пациентов, ранее употреблявших наркотики внутривенно или инфицированных постоянных устройств (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимулятора и правые протезы клапанов сердца).Физикальное обследование должно включать оценку признаков эндокардита и осмотр инфицированных постоянных устройств. У пациентов с внутривенным введением наркотиков вероятным возбудителем является S. aureus.

Инфекция ротоглотки или постоянные катетеры могут предрасполагать пациентов к септическому тромбофлебиту внутренней яремной вены, также известному как синдром Лемьера, редкой, но важной причине септической эмболии. ⁵ Лабораторное тестирование включает посев мокроты и крови, а также посев инфицированного устройства, если это применимо.На рентгенограмме грудной клетки септические эмболы обычно выглядят как узелки, расположенные на периферии легких. КТ более чувствительна для обнаружения кавитации, связанной с септическими эмболами.

Диагностика неинфекционных причин

При выявлении полостного поражения легких необходимо также учитывать неинфекционную этиологию. Неинфекционная этиология включает злокачественные новообразования, ревматологические заболевания, тромбоэмболию легочной артерии и другие причины. Важные компоненты клинической картины включают наличие конституциональных симптомов (лихорадка, потеря веса, ночная потливость), анамнез курения, семейный анамнез и полный обзор систем.Физикальное обследование должно включать оценку лимфаденопатии, кахексии, сыпи, клубочков и других симптомов, относящихся к предполагаемой этиологии.

Злокачественность. Возможно, наиболее важной среди неинфекционных причин полостных поражений легких является злокачественная опухоль, и высокий показатель подозрительности оправдан, учитывая, что это обычно первый диагноз, который следует рассматривать в целом. ² Полости могут образовываться при первичном раке легких (например, бронхогенных карциномах), опухолях легких, таких как лимфома или саркома Капоши, или при метастатическом заболевании.Кавитация выявляется в 7–11% случаев первичного рака легких с помощью простой рентгенографии и в 22% случаев с помощью компьютерной томографии. ⁵ Рак плоскоклеточного происхождения наиболее подвержен кавитации; это верно как для первичных опухолей легких, так и для метастатических опухолей. ⁶ Кроме того, кавитация предвещает худший прогноз. ⁷

Клиницисты должны просмотреть все доступные предыдущие исследования с помощью визуализации грудной клетки, чтобы найти изменение качества или размера полостного поражения легкого.Новообразования, как правило, имеют разный размер с неправильными толстыми стенками (более 4 мм) на компьютерной томографии, с более высокой специфичностью для новообразований с толщиной стенки более 15 мм. ²

Когда диагноз менее ясен, решение о применении более продвинутых диагностических методов, таких как биопсия, должно основываться на клинических подозрениях врача в отношении определенного болезненного процесса. При подозрении на рак легкого необходимо проконсультироваться с специалистом по легочной и интервенционной радиологии, чтобы определить наилучший подход к биопсии.

Ревматологический. Менее распространенные причины полостных поражений включают те, которые связаны с ревматологическими заболеваниями (например, гранулематоз с полиангиитом, ранее известный как гранулематоз Вегенера). Одно исследование показало, что полые узелки в легких встречаются у 37% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. ⁸

Хотя и нечасто, но полостные узелки также можно увидеть при ревматоидном артрите и саркоидозе. Учитывая, что пациенты с ревматологическими заболеваниями часто лечатся иммунодепрессантами, инфекция должна оставаться на высоком уровне.Подозрение на ревматологическую причину должно побудить клинициста получить соответствующее серологическое тестирование и, при необходимости, консультацию.

Тромбоэмболия легочной артерии. Хотя тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) часто не учитывается при оценке полостных поражений легких, она может привести к инфаркту и формированию полостного поражения. Сообщается, что инфаркт легкого возникает в одной трети случаев ТЭЛА. ⁹ Поражения полости также были описаны при хронической тромбоэмболической болезни. ¹⁰

Прочие. Необычные причины полостных поражений включают облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и амилоидоз, среди прочего. Госпиталист должен придерживаться широкого дифференциала и привлекать консультантов, если диагноз остается неясным после первоначальной диагностической оценки.

Назад к корпусу

Повышение температуры тела и продуктивный кашель пациента в сочетании с недавним путешествием и локализацией полостного поражения повышают риск заболевания туберкулезом и эндемическими грибами, такими как Coccidioides .Этот пациент был помещен на респираторную изоляцию с AFB, полученными для исключения туберкулеза, с антителами Coccidioides , титрами циптококковых антигенов и мокротой на грибок, отправленной для оценки на эндемичный гриб. Ему сделали компьютерную томографию грудной клетки, которая выявила 17-миллиметровую полость в правой верхней доле, которая содержала уровень жидкости и воздуха, указывающий на абсцесс легкого. Coccidioides , криптококковая мокрота, грибковая мокрота и туберкулез были отрицательными.

Пациент эмпирически лечился клиндамицином, учитывая высокую распространенность анаэробов в абсцессе легкого.За ним наблюдали амбулаторно, и ему сделали рентген грудной клетки, показавший исчезновение поражения через шесть месяцев. Рентгеновский снимок преследовал две цели: контролировать эффект лечения антибиотиками и оценивать стойкость кавитации с учетом факторов риска опухолей пожилого возраста и курения.

Итог

Наилучший подход к пациенту с полостным поражением легких включает оценку клинических проявлений и факторов риска, дифференцирование инфекционных и неинфекционных причин, а затем использование этой информации для дальнейшего направления диагностической оценки.Если этиология остается неопределенной после первоначальной оценки, следует рассмотреть возможность консультации с узким специалистом или дальнейшего тестирования, такого как биопсия.

---

Drs. Рендон, Пизанис, Монтанаро и Краай — госпиталисты отделения внутренней медицины Медицинской школы Университета Нью-Мексико в Альбукерке.

Список литературы

1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J.Общество Флейшнера: глоссарий терминов по торакальной визуализации. Радиология. 2008; 246 (3): 697-722.
2. Ryu JH, Swensen SJ. Кистозно-полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (6): 744-752.
3. Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD. Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту. Грудь. 1988; 94 (2): 316-320.
4. Язбек М.Ф., Дадель М., Калра А., Браун А.С., Праттер МР. Абсцесс легкого: обновленная информация по микробиологии и лечению.Am J Ther. 2012; 21 (3): 217-221. DOI: 10.1097 / MJT.0b013e3182383c9b.
5. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev.2008; 21 (2): 305-333.
6. Chiu FT. Кавитация при раке легких. Aust N Z J Med. 1975; 5 (6): 523-530.
7. Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, Góralczyk J, Wysocki WM, Lobaziewicz W. Кавитированная опухоль как клиническая составляющая у пациентов с плоскоклеточным раком легкого. Новообразования. 2003; 50 (1): 66-73.
8. Cordier JF, Valeyre D, Guillevin L, Loire R, Brechot JM.Легочный гранулематоз Вегенера. Клиническое и визуализирующее исследование 77 случаев. Грудь. 1990; 97 (4): 906-912.
9. He H, Stein MW, Zalta B, Haramati LB. Инфаркт легкого: спектр результатов мультидетекторной спиральной компьютерной томографии. J Thorac Imaging. 2006; 21 (1): 1-7.
10. Harris H, Barraclough R, Davies C, Armstrong I., Kiely DG, van Beek E Jr. Кавитирующие поражения легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. J Radiol Case Rep. 2008; 2 (3): 11-21.
11. Вудринг Дж. Х., Фрид А. М., Чжуан В. П..Солитарные полости легкого: диагностические значения толщины стенки полости. AJR Am J Roentgenol. 1980; 135 (6): 1269-1271.

Кавитирующая пневмония | Справочная статья по радиологии

Кавитирующая пневмония — это осложнение, которое может возникнуть при тяжелой некротической пневмонии, и в некоторых публикациях оно используется как синоним последнего термина ² . Это редкое осложнение как у детей, так и у взрослых.

Кавитация, связанная с Mycobacterium tuberculosis , обсуждается отдельно в статье о туберкулезе легких.

Кавитация может происходить от различных организмов.

Педиатрия

Кавитация, хотя и редко, чаще всего вызывается Streptococcus pneumoniae и реже Aspergillus spp. , Legionella spp. и Золотистый стафилококк ⁴ .

У детей кавитация связана с тяжелым заболеванием, хотя случаи обычно разрешаются без хирургического вмешательства, а долгосрочная контрольная рентгенография показывает чистые легкие без легочных последствий ^1,6 .

Взрослое население

Хотя абсолютная частота кариеса может быть неизвестна, согласно одной серии исследований, некротические изменения наблюдались у 6,6% взрослых с пневмококковой пневмонией ⁷ . Klebsiella pneumoniae — еще один организм, который, как известно, вызывает кавитацию ⁸ .

Рентгенограмма без изображения

Может показать тонкую область просветления, наложенную на область консолидации.

Поздние последствия

{«containerId»: «expandableQuestionsContainer», «displayRelatedArticles»: true, «displayNextQuestion»: true, «displaySkipQuestion»: true, «articleId»: 23992, «mcqUrl»: «https: // radiopaedia.org / articles / cavitating-pneumonia / questions / 1215? lang = us «}

• 1. Доннелли Л.Ф., Клостерман Л.А. Полостной некроз, осложняющий пневмонию у детей: последовательные результаты рентгенографии грудной клетки. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171 (1): 253-6. DOI: 10.2214 / ajr.171.1.9648799 — Pubmed citation
• 2. Савицкий Г.С., Лу Ф.Л., Валим С. и др. Некротизирующая пневмония — все чаще обнаруживаемое осложнение пневмонии у детей. Евро. Респир. J. 2008; 31 (6): 1285-91. Евро. Респир. J. (полный текст) — doi: 10.1183 / 0
  36.00099807 — Ссылка в публикации
• 3. Koşucu P, Ahmetolu A, Cay A et al. Компьютерная томография для оценки полостного некроза при осложненной детской пневмонии. Australas Radiol. 2004; 48 (3): 318-23. Australas Radiol (полный текст) — DOI: 10.1111 / j.0004-8461.2004.01314.x — Цитата в публикации
• 4. Ходина М., Ханкинет С., Коттинг Дж. И др. Визуализация полостного некроза при осложненной детской пневмонии. Eur Radiol. 2002; 12 (2): 391-6. Eur Radiol (аннотация) — DOI: 10.1007 / s003300101008 — Pubmed citation
• 5.Франке Т. Визуализация пневмонии: тенденции и алгоритмы. Евро. Респир. J. 2002; 18 (1): 196-208. Цитата в публикации
• 6. Керем Э., Бар Зив Й., Руденски Б. и др. Бактерино-некротическая пневмококковая пневмония у детей. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 1994; 149 (1): 242-4. doi: 10.1164 / ajrccm.149.1.8111589 — Цитата в публикации
• 7. Панде А., Насир С., Руэда А.М. и др. Частота некротических изменений у взрослых с пневмококковой пневмонией. Clin. Заразить. Дис. 2012; 54 (1): 10-6. Clin. Заразить.Дис. (полный текст) — doi: 10.1093 / cid / cir749 — Pubmed citation
• 8. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin. Microbiol. Ред. 2008; 21 (2): 305-33, содержание. doi: 10.1128 / CMR.00060-07 — Свободный текст в pubmed — Pubmed citation

Продвигаемые статьи (рекламные)

Легочная полость — обзор

Гранулематозное заболевание

Туберкулез является типичной причиной инфекционной легочной полости. Полостная фаза туберкулеза редко возникает во время первичной инфекции, но является вторичным явлением, возникающим в результате гипериммунного ответа. ^82,641 82641 Некроз легочной ткани высвобождает микроорганизмы, ранее выделенные окружающей фиброзной реакцией. Полости туберкулеза обычно весьма своеобразны из-за их склонности к верхушечным или задним сегментам верхних долей. Примерно 10% туберкулезных полостей обнаруживаются в нетипичных местах. Полость в переднем сегменте верхней доли как единственное проявление туберкулеза легких встречается очень редко. Изолированные полости нижней доли редко вызываются туберкулезом, но туберкулез нижней доли в сочетании с заболеванием верхней доли не редкость.Хотя эти последние места следует рассматривать как более предполагающие некоторые другие причины полостного заболевания, такие как острая некротическая пневмония или грибковые инфекции, необычное расположение не должно быть причиной для отклонения диагноза туберкулеза (см. Рис. 23.5). ^{54,82,215,388,641} 5482215388641

Другие рентгенологические признаки, которые помогают в идентификации туберкулезной полости, включают следующее: (1) связанные ретикулярные легочные рубцы; (2) потеря объема пораженной доли; (3) утолщение плевры; (4) кальциноз плевры; и (5) кальцинированные внутригрудные или средостенные лимфатические узлы.Все это результат длительной воспалительной реакции. Сетчатые или линейные рубцы вызывают очень неровный край внешней стенки полости. Эти линейные помутнения являются результатом гранулем и фиброзных рубцов. Фиброзные рубцы также являются причиной потери объема, что рентгенологически определяется по возвышению ворот и смещению средостения (см. Обсуждение рубцового ателектаза в главе 13). Кальцинированные узелковые помутнения в области полости указывают на перенесенную гранулематозную инфекцию.Связанные гомогенные узелки менее диагностичны, но могут возникать группами и указывать на трансбронхиальное распространение инфекции.

Реактивация туберкулеза указывает на сбой в защите хозяина. Пожилые пациенты и пациенты с хроническими заболеваниями, включая синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и различные новообразования ³⁴² , в частности рак легких, лейкоз и лимфому, подвергаются повышенному риску развития активного туберкулеза. Отсутствие иммунного ответа приводит к высвобождению организмов, которые могли быть изолированы в течение многих лет.Воздействие на человека с полостным туберкулезом является причиной большинства новых случаев туберкулеза. Помимо возможности передачи инфекции другим людям, пациенты на этой стадии туберкулеза подвергаются значительному риску развития диссеминированной инфекции, которая может быть бронхогенной или гематогенной.

Отличить гематогенное и бронхогенное распространение в значительной степени помогает оценка клинического течения. Поражение нескольких органов указывает на гематогенную или милиарную инфекцию.Как описано в главе 17, рентгенологическая картина милиарного туберкулеза представляет собой диффузный мелкоузловой рисунок с четко очерченными узелками. Связь полостного туберкулеза с диссеминированными более крупными помутнениями размером от 2 до 5 мм, имеющими нечеткие границы, больше указывает на бронхогенное распространение, при этом помутнения представляют собой перибронхиальные воспалительные инфильтраты и экссудацию в конечные воздушные пространства. Последний был назван ацинарным туберкулезом. ¹⁷⁵ Сочетание большой, неправильной формы полости верхней доли и нечеткого помутнения нижней доли убедительно указывает на диагноз. Первичная или вторичная опухоль вряд ли вызовет такую ​​картину; неровные узелки с нечеткими границами определенно не являются типичными метастатическими узелками. Бронхогенная карцинома может образовывать подобную полость, но маловероятная причина диссеминированного помутнения. Кокцидиоидомикоз — это гранулематозная инфекция, которая может имитировать туберкулез и не может быть полностью устранена только радиологическими критериями, но случай, показанный на рис.23.3, A-C , не соответствует классическому виду полостного кокцидиоидомикоза и представляет собой случай полостного туберкулеза с трансбронхиальным распространением инфекции. (Ответ на вопрос 4: b. )

Атипичные микобактериальные инфекции (рис. 23.7, A, и B ) вызывают различные паттерны, включая полости, неотличимые от туберкулеза, узелки, образования и бронхоэктазы, а также а также небольшие диффузные узелки гиперчувствительного пневмонита. Mycobacterium avium complex (MAC) — наиболее распространенная из нетуберкулезных микобактерий. Если обычные лабораторные исследования не могут выявить причину апикальной полости, следует рассмотреть вопрос об атипичных микобактериях. Хотя радиологические особенности полости часто идентичны таковым при типичном туберкулезе, были описаны некоторые различия в радиологической картине этих двух инфекций. У атипичных организмов более вероятно образование множественных тонкостенных апикальных полостей с минимальным окружающим паренхиматозным поражением и с минимальной плевральной реакцией или без нее.Узелки, окружающие полость, встречаются редко. Узелки или образования без полости могут имитировать внешний вид рака легких или метастазов. Пациенты с хроническими заболеваниями легких, включая хроническую обструктивную болезнь легких, интерстициальную болезнь легких, муковисцидоз и бронхоэктазы, подвержены повышенному риску атипичной микобактериальной инфекции. МАК также является частой причиной оппортунистической инфекции, особенно у больных СПИДом. Это происходит при количестве CD4 менее 100 клеток / мм ³ и вызывает полости, узелки, эндобронхиальные узелки, выпот в перикард и обширную внутригрудную или средостенную лимфаденопатию. ³⁶⁶

Гистоплазмоз ^{97 110 371} 97110371 — еще одно соображение в дифференциальной диагностике апикальной полости, которое может полностью имитировать внешний вид туберкулеза. Фактически, гистоплазмоз был первоначально открыт из-за его сходства с туберкулезом. ¹⁰⁸ Может быть даже обширное сопутствующее паренхиматозное рубцевание, потеря объема и кальцификаты, затрагивающие паренхиму легкого и внутригрудные лимфатические узлы. Этот диагноз следует считать наиболее вероятным у пациентов с отрицательными реакциями на кожные или серологические тесты на туберкулез и у которых есть положительные реакции на кожные или серологические тесты на гистоплазмоз.

Полостной кокцидиоидомикоз ³⁷³ гораздо более изменчив с точки зрения расположения полостей, чем туберкулез или гистоплазмоз. В отличие от туберкулеза, кокцидиоидомикозные полости могут возникать в переднем сегменте верхних долей, а также в нижних долях, но эти полости, как и при туберкулезе, чаще встречаются в верхних долях. Полости кокцидиоидомикоза часто образуются на участках уже существующего узелка. Классическая эволюция кокцидиоидомикотической полости начинается с паренхиматозного инфильтрата, который превращается в узелок.Узелок подвергается некрозу, что приводит к образованию полости, когда устанавливается сообщение с небольшими дыхательными путями, что позволяет дренировать некротический материал. Очень тонкостенная полость считается классической для кокцидиоидомикоза, но это относительно поздняя стадия полостного кокцидиоидомикоза. Полость с толстыми стенками встречается по крайней мере так же часто, как классическая так называемая «виноградная кожица» или тонкостенная полость (рис. 23.8, A и B ).

Клиническая корреляция полезна при оценке пациентов с кариесами.Как и ожидалось, кровохарканье — неспецифическая находка и согласуется с любым полостным процессом. Наличие в анамнезе мест, где кокцидиоидомикоз является эндемическим, подтверждает диагноз. Пациенты, которые не были в эндемической зоне, обычно не подозреваются на наличие этой инфекции, но в некоторых случаях организм может быть перенесен к пациенту. Это было зарегистрировано у пациентов, работающих с хлопком, шерстью и другими сельскохозяйственными продуктами из юго-западной пустыни. Результаты кожных и серологических тестов добавляют ценные данные для диагностики кокцидиоидомикоза.

Другие грибковые агенты, в том числе Blastomyces dermatitidis (североамериканский бластомикоз), Cryptococcus neoformans (криптококкоз) и актиномикоз, являются менее частыми причинами легочных полостей, которые имеют паттерны, аналогичные туберкулезу и гистоплазмозу. Эти диагнозы требуют лабораторного подтверждения.

Nocardia spp. являются грамположительными организмами, которые ранее были классифицированы как грибы. Нокардиоз часто приводит к уплотнению или образованию легочных узелков, которые могут образовывать каверны.Это редко встречается у здоровых пациентов, но нередко у пациентов с иммунологической супрессией. Нокардиоз — хорошо известная причина легочной инфекции у пациентов с трансплантатом почки и у пациентов с альвеолярным протеинозом. Это не должно приводить к возникновению хронических полостей с окружающими рубцами, характерными для туберкулеза и гистоплазмоза.

Полости легкого у онкологических больных: обзор изображений и дифференциальная диагностика

Авторы: Риту Р. Гилл, доктор медицины, Шин Мацусока, доктор медицины, доктор философии, и Хирото Хатабу, доктор медицины, доктор философии

Др.Джилл — младший врач-радиолог отделения радиологии, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, и инструктор радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс; Доктор Мацусока — приглашенный доцент кафедры радиологии Медицинского факультета Университета Св. Марианны, Кавасаки, Канагава, Япония; и Д-р Хатабу — клинический директор программы МРТ и медицинский директор Центра функциональной визуализации легких, отделение радиологии, Бригам энд женской больницы, Бостон, Массачусетс, и адъюнкт-профессор радиологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Полость определяется как «заполненное газом пространство внутри легочного уплотнения, массы или узелка, образовавшееся в результате изгнания некротической части поражения через бронхиальное дерево». ¹ У онкологических пациентов наблюдаются полостные поражения различной этиологии, и точный диагноз часто может быть затруднен, поскольку доброкачественные полостные поражения часто имитируют злокачественные полостные поражения. Однако радиологические находки полостных поражений могут быть полезны для дифференциации полостного злокачественного поражения от любого другого доброкачественного полостного поражения.Этот обзор посвящен полостным поражениям, которые встречаются у онкологических пациентов, включая первичную бронхогенную карциному, легочные метастазы, инфекции и другие заболевания различной этиологии, вызывающие кавитацию у онкологических пациентов. В статье будут освещены рентгенологические данные, помогающие в диагностике.

Первичный рак легкого

Кавитация при первичном раке легкого не редкость. Кавитация, обнаруженная на простых рентгенограммах грудной клетки, была обнаружена в 2–16% случаев первичного рака легких, ^2-7 , а с помощью компьютерной томографии (КТ) она обнаруживается в 22% случаев первичного рака легких. ⁸ Плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным гистологическим типом рака легких, вызывающим кавитацию (82% полостного первичного рака легкого, рис. 1), за которым следуют аденокарцинома (рис. 2) и крупноклеточная карцинома. ^4,9 Множественные полостные поражения при первичном раке легких встречаются редко, однако мультифокальная бронхоальвеолярно-клеточная карцинома иногда может иметь множественные полостные поражения (рис. 3). ^10,11 Мелкоклеточный рак никогда не вызывает кавитации. ¹²

Кавитация может быть подчеркнута механизмом обратного клапана, возникшим в результате инфильтрации опухоли в бронхиальное дерево. ¹³ Хотя механизм образования полости часто трудно установить, кавитация при раке легких чаще всего возникает в результате быстрого роста опухоли, который превышает кровоснабжение, что приводит к центральному некрозу. Недавнее исследование показало, что 81% опухолей с кавитацией были связаны со сверхэкспрессией рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), а высокий уровень экспрессии EGFR в этих опухолях может быть связан с быстрым ростом, центральным некрозом и образованием кавитации. ⁸ Наличие кавитации при первичном раке легкого было связано с худшим прогнозом. ¹⁴

В целом, радиологические признаки кавитации, указывающие на злокачественность, включают толщину стенки, а также заостренные или неровные внутренние и внешние края. Предыдущие исследования с простой рентгенографией грудной клетки показали, что измерение толщины стенки полости на ее самом толстом участке было наиболее полезным для прогнозирования того, является ли полость злокачественной или доброкачественной. ^15,16 В этих исследованиях 30 из 32 полостей (94%) с максимальной толщиной стенки ≤4 мм были вызваны доброкачественным процессом.Полости с максимальной толщиной стенки от 5 мм до 15 мм были смешанными, причем 33 из 55 (60%) доброкачественных и 22 из 55 (40%) злокачественных. Точно так же 35 из 39 полостей (90%) с максимальной толщиной стенки> 15 мм обычно были злокачественными.

В другом недавнем исследовании сообщалось о результате дифференциации злокачественных и доброкачественных полостных узелков с использованием результатов компьютерной томографии. ¹⁷ В этом исследовании выемка была обнаружена в 29% доброкачественных полостных узелков и в 54% злокачественных полостных узелков ( p <0.01). Неровная внутренняя стенка была обнаружена в 26% доброкачественных узелков и в 49% злокачественных узелков ( p <0,01). Кроме того, линейный край, сателлитные узелки, утолщение, уплотнение бронхиальной стенки и затухание матового стекла значительно чаще встречались при доброкачественных полостных поражениях, чем при злокачественных. Хотя эти данные могут быть полезны для дифференциации полостных узелков в некоторой степени, результаты КТ доброкачественных и злокачественных полостных узелков могут частично совпадать.

Необычные признаки первичного полостного рака легкого включают тонкостенную кавитацию. ⁹ Хотя «воздушный полумесяц» (скопление воздуха в форме полумесяца, которое отделяет стенку полости от внутренней массы) чаще всего ассоциируется с воспалительным процессом (например, мицетомой, эхинококковой кистой , или туберкулез легких ¹⁸ ), в редких случаях рак легких также может иметь вид полумесяца. ^19-20 В таких случаях изображения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) могут помочь в дифференциальной диагностике. ¹⁹ Напротив, мицетома также может возникать в результате полостного поражения внутри рака легкого. ²¹ Фактически, микобактериальные или грибковые патогены также могут сосуществовать в злокачественных полостях (рис. 4). ^22-24

Легочные метастазы

Метастатические поражения легких также могут образовывать каверны, но это происходит реже, чем при первичном раке легких. Частота кавитации в метастатической опухоли, выявляемой на обзорной рентгенограмме, составляет 4%. ² Полостные метастазы в легкие могут возникать при любом гистологическом типе, однако плоскоклеточная карцинома является наиболее частой причиной кавитирующих метастазов, составляющих 69% этих случаев. ²⁵ Механизм кавитации до конца не выяснен. В метастатических опухолях плоскоклеточного рака кавитация может быть результатом ороговения плоского эпителия в центре поражения с последующим разжижением и эвакуацией в дыхательные пути. ²⁶ Этот процесс может объяснить тенденцию метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи образовывать полости чаще, чем другие участки плоскоклеточного рака.

Морфологически кавитирующие метастазы имеют толстую и неправильную стенку, но могут наблюдаться тонкостенные полости с метастазами из сарком и аденокарцином. ²⁵ Метастатические саркомы с кавитацией также могут осложняться пневмотораксом (рис. 5). Толщина стенки полого метастаза может оставаться постоянной по мере увеличения диаметра полости. ² Кавитация чаще возникает в верхней доле, чем в нижней. ²⁷ Как правило, кавитирующие метастазы в легких представляют собой множественные поражения, но могут проявляться как одиночные полостные поражения. ²⁶ В таких случаях установить точный диагноз только с помощью рентгенологических данных чрезвычайно сложно, и после биопсии требуется сбор анамнеза или гистопатологический анализ.

Другие злокачественные заболевания

Полостные поражения у пациентов с лимфомой встречаются нечасто, однако легочная лимфома может образовывать каверны (рис. 6). ²⁸ Эти полости обычно множественные, с толстыми стенками и преобладают над верхними долями. ^{29, 30} Однако у пациентов с лимфомой, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), кавитация не редкость, и у ≤25% пациентов на КТ-изображениях могут быть обнаружены полостные образования. ³¹

Незлокачественные полостные болезни

Туберкулезные, нетуберкулезные, бактериальные и грибковые инфекции могут проявляться образованием полости, и установление наиболее вероятного диагноза имеет жизненно важное значение для ведения онкологических пациентов, особенно пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Инфекция Mycobacterium tuberculosis

Кавитация часто встречается при пост-первичном туберкулезе и обычно локализуется в апикальном и заднем сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей. ^32,33 Распространенность кариеса на рентгенограммах грудной клетки колеблется у 30–50% пациентов. Полости могут сильно различаться по размеру и имеют как толстые, так и тонкие стенки. ^34-36 Множественные полости часто присутствуют и часто возникают в областях консолидации. ^34,37 Наличие кавитации связано с большей степенью заразности, вероятно, из-за более высокой нагрузки на организм. ³⁸ Количество и максимальный размер полостей может коррелировать с количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в мокроте. ³⁹ Хотя морфологические признаки кавитации у пациентов с пост-первичным туберкулезом трудно отличить от злокачественных полостных поражений (рис. 7), наличие соседних поражений в зародыше, ⁴⁰ или сателлитных узелков может помочь дифференцировать туберкулез от злокачественность.Сообщалось об эффективности динамической КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для дифференциации злокачественной опухоли и туберкулемы, ^41,42 , но не было выяснено, влияет ли наличие кавитации на эту эффективность или нет.

Факторы, которые зависят от хозяина, играют важную роль в распространенности кавитации туберкулеза. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита кавитация встречается реже, ^43,44 , тогда как кавитация широко распространена среди больных сахарным диабетом с туберкулезом, ⁴⁵ и множественные маленькие, нерегулярные полости также были зарегистрированы на КТ. ⁴⁶

Нетуберкулезная микобактериальная инфекция

Нетуберкулезные микобактерии, включая Mycobacterium kansasii и Mycobacterium avium-intracellularecomplex , могут вызывать легочные инфекции, связанные с полостями. Что касается комплекса Mycobacterium avium-intracellulare , у 65% пациентов наблюдается кавитация (рис. 8), а наличие полости на КТ связано с положительным посевом мокроты. ⁴⁷ Полости относительно небольшие и тонкостенные. ^48,49 Иногда трудно отличить от полостного метастаза. Однако другие типичные результаты КТ, включая узелки с ассоциированными бронхоэктазами, особенно в язычке и правой средней доле, могут помочь в диагностике. ^47,50

У пациентов с Mycobacterium kansasii частота кавитации высока (от 87% до 96%), и кавитация видна даже на простых рентгенограммах. Поражения полости могут быть одиночными или множественными с тонкими стенками, преимущественно в верхних долях. ^51,52

Грибковые инфекции

Радиологические проявления легочных грибковых инфекций различаются в зависимости от иммунного состояния пациента. У иммунокомпетентного пациента грибковые инфекции встречаются редко, однако кавитация при грибковой инфекции не редкость и может имитировать злокачественную полость. Таким образом, иногда сложно отличить грибковую полость от злокачественной.

Аспергиллома представляет собой рост аспергилл в уже существующей полости легкого.Типичная рентгенологическая находка — округлая мягкая ткань в ранее существовавшем полостном поражении, таком как туберкулезная полость (Рисунок 9). Внешний вид мягких тканей может быть похож на злокачественное поражение. Сообщалось, что усиление интрамуральной мягкой ткани на КТ предполагает злокачественное новообразование, в то время как находки соседних бронхоэктазов, зависимое расположение и позиционная подвижность предполагают наличие аспергилломы. ⁵³

Рентгенологические признаки криптококкоза также зависят от иммунного статуса пациента.Наиболее частыми находками у иммунокомпетентных пациентов являются очаговая инфильтрация и узелки. У иммунокомпетентных пациентов кавитация может быть обнаружена в 14–42% случаев в консолидации и узелках (рис. 10). Нет никаких специфических данных, которые могли бы отличить полостной криптококкоз от злокачественного полостного поражения. С другой стороны, кавитация значительно реже встречается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, особенно у пациентов с ВИЧ, чем у иммунокомпетентных. ^54-56 Однако у пациентов с ослабленным или умеренным иммунодефицитом, таких как диабет, цирроз печени и кортикостероидная терапия, кавитация наблюдается чаще (62.5% пациентов). ⁵⁴

Полости с толстыми или тонкими стенками наблюдаются у пациентов с легочным бластомикозом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом и мукормикозом. ^57-60 Эти полостные поражения могут быть одиночными или множественными. К сожалению, нет никаких конкретных данных, которые могли бы отличить эти полые грибковые узелки от злокачественных полостей.

Бактериальные инфекции

Кавитация может наблюдаться при внебольничной бактериальной пневмонии, особенно при пневмонии Klebsiella pneumoniae, (рис. 11) и Staphylococcus aureus, пневмонии.Однако в большинстве случаев внебольничная бактериальная инфекция сопровождается симптоматическими воспалительными изменениями, такими как продуктивный кашель и высокая температура. Кроме того, быстрое изменение нечеткой консолидации на простой рентгенографии грудной клетки свидетельствует скорее о бактериальной пневмонии, чем о злокачественном новообразовании.

Легочный актиномикоз обычно возникает в результате аспирации инфицированного материала, содержащего актиномицеты. ⁶¹ Кавитация при актиномикозе — частая находка при КТ в 62–75%. ^62,63 Легочный актиномикоз протекает относительно бессимптомно и постепенно прогрессирует с появлением непродуктивного кашля или субфебрильной температуры.Кроме того, иногда могут наблюдаться инвазия грудной стенки, трансфиссуральное расширение и внутригрудная лимфаденопатия или лимфаденопатия средостения. ⁶⁴ Сегментарные уплотнения, которые содержат участки с низкой аттенюацией с периферическим усилением и прилегающим утолщением плевры, предполагают легочный актиномикоз. ⁶²

Септическая эмболия обычно проявляется тяжелыми симптомами, включая сильную лихорадку и одышку, однако также сообщалось о бессимптомных случаях. ⁶⁵ Полостные узелки, расположенные на периферии легких, встречаются часто и могут быть обнаружены в 85% случаев на КТ. ⁶⁶ Внешний вид можно спутать с полостным злокачественным поражением, таким как множественные легочные метастазы (рис. 12). Классически «признак сосуда для кормления», при котором виден отдельный сосуд, ведущий к центру легочного узелка, сообщается как типичный признак септической эмболии. ⁶⁷ однако признак сосуда питания также может возникать при метастазах в легкие. ⁶⁸ Кроме того, недавнее исследование показало, что большинство этих сосудов проходят вокруг узелка, а некоторые — легочные вены. ⁶⁹

Между тем, при пневмоническом типе бронхоальвеолярно-клеточной карциномы наблюдается долевая консолидация, и как бактериальная пневмония, так и бронхоальвеолярно-клеточная карцинома пневмонического типа могут иметь кавитации. Таким образом, часто бывает трудно отличить от бактериальной пневмонии (Рисунок 13). В прежние времена «признак ангиограммы», при котором ветвящиеся легочные сосуды можно было нормально визуализировать в областях консолидации на КТ с контрастным усилением, сообщалось как специфический признак легочного типа бронхоальвеолярно-клеточного рака, ⁷⁰ , однако также можно увидеть при пневмонии. ⁷¹ Недавнее исследование показало, что консолидация на КТ может указывать на инфекционную пневмонию, а не на пневмонический тип бронхоальвеолярно-клеточного рака, когда очевидно утолщение бронхиальной стенки проксимальнее поражения и утолщение плевры, связанное с поражением. ⁷²

Заболевания неинфекционные воспалительные

У ревматоидных пациентов может встречаться узловое заболевание легких в виде некробиотических («ревматоидных») узелков. Пациенты с легочными некробиотическими узелками — это, как правило, мужчины с клиническими и рентгенологическими признаками ревматоидного артрита, включая подкожные узелки, высокий ревматоидный фактор и легочную интерстициальную пневмонию.Обычно легочные ревматоидные узелки множественные, поражают нижние доли легких и могут образовывать каверны (рис. 14). Недавно была подтверждена связь между ревматоидным заболеванием и несколькими типами злокачественных новообразований, ⁷³ и некробиотические узелки могут быть неотличимы радиологически от злокачественных поражений. Поэтому рекомендуется проводить биопсию всех легочных узелков у ревматоидных пациентов. ⁷⁴

Гранулематоз Вегенера может проявляться в виде множественных масс или единой массы с кавитацией. ^75,76 Кавитация узелков происходит примерно в 50% случаев. Полости обычно имеют неровные толстые стенки (рис. 15). ⁷⁷ Полостные узелки представляют собой активные воспалительные поражения, ⁷⁸ , и при лечении узелки или полости могут полностью рассосаться или привести к образованию рубца. ⁷⁷ Есть несколько сообщений о том, что гранулематоз Вегенера ошибочно диагностировали как первичный рак легкого и метастаз. ^79,80 Радиологически трудно отличить злокачественное поражение от гранулематоза Вегенера.Однако у пациентов с гранулематозом Вегенера протеиназа 3-антинейтрофильные цитоплазматические антитела (PR3-ANCA) являются положительными в> 90% случаев. ⁸¹

Эозинофильный гранулематоз (ЭГ) случайно может быть обнаружен при злокачественной опухоли и сосуществует с лимфомой. ⁸² ЭГ могут проявляться в виде узелков и небольших полостных образований, как правило, <10 мм и аденопатии средостения у ≤30% пациентов; Отличительным признаком заболевания является отсутствие реберно-диафрагмальных борозд (рис. 16).

Прочие болезни с кавитацией

Инфаркт легкого встречается почти у одной трети пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, а кавитация может быть обнаружена у ≤32% пациентов с инфарктом легкого при компьютерной томографии. ⁸³ Кавитация при инфаркте располагается на периферии легкого, и имеются признаки тромбоэмбола легочной артерии, напряжения правых отделов сердца и плевритной боли в груди, но нет конкретных рентгенологических данных, связанных с полостью. ⁸⁴ Онкологические пациенты имеют повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, ⁸⁵ , однако, частота инфаркта легкого и кавитации в этой группе не сообщается (рис. 17).

Поражения полости, связанные с онкотерапией

Онкологические пациенты, проходящие химиотерапию и / или лучевую терапию, часто имеют сбои в работе иммунной системы. При иммуносупрессии морфологические проявления инфекционных заболеваний легких отличаются от таковых у иммунокомпетентных пациентов.

Инвазивный легочный аспергиллез поражает пациентов с тяжелым иммунодефицитом, особенно пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или реципиентов трансплантата костного мозга.Кавитация обычно возникает на более позднем этапе болезни и часто отмечается во время выздоровления от нейтропении — это обычно считается ответом на лечение противогрибковыми препаратами. ^86,87 Знак воздушного серпа часто считается признаком ретракции инфицированного легкого при инвазивном аспергиллезе (рис. 18). ⁸⁸ Однако этот признак можно увидеть при других состояниях, таких как туберкулез, гранулематоз Вегенера и рак легких. Кроме того, сообщалось, что наличие «признака ореола», определяемого как узелок, окруженный матовым стеклом, является достаточно чувствительным и специфичным для инвазивного аспергиллеза у пациентов с высоким риском. ⁸⁹ При патологическом исследовании узелки представляют собой очаги инфаркта, а ореол матового стекла является результатом альвеолярного кровоизлияния. ⁹⁰ Однако такой вид КТ наблюдается у пациентов с метастазами в легкие из ангиосаркомы, хориокарциномы и остеосаркомы. ⁹¹

Pneumocystis jiroveci Пневмония — распространенная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных, но также может возникать у пациентов с гематологическими и солидными злокачественными новообразованиями.В отличие от пациентов с ВИЧ-инфекцией, кавитация у онкологических больных встречается крайне редко (рис. 19). Диффузное двустороннее затухание в матовом стекле — наиболее частая находка у онкологических больных. ⁹²

Легочный нокардиоз — важная причина оппортунистической инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом, и частота этой инфекции увеличивается. Одиночные или множественные узелки с кавитацией выявляются в ≤80% случаев (Рисунок 20). ⁹³ Кавитация может чаще наблюдаться среди пациентов с продвинутой стадией ВИЧ, чем среди других хозяев. ⁹⁴

Посттерапия новыми химиотерапевтическими агентами

Новые химиотерапевтические агенты, такие как антиангиогенные препараты, были связаны с кавитацией в опухолях легких. Бевацизумаб (Авастин, Genentech, Сан-Франциско, Калифорния) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Бевацизумаб был связан с кавитацией при первичном и метастатическом раке легких. Кавитация является вторичной по отношению к центральному некрозу из-за ингибирования VEGF и означает терапевтический ответ.Сообщалось о спонтанном пневмотораксе, когда отвечающее полостное поражение сообщается с плеврой (рис. 21). ⁹⁵

После лучевой терапии

Лучевая терапия — важный метод лечения рака. Радиационно-индуцированное поражение легких зависит от дозы облучения, фракционирования дозы, размера портала и одновременного или предшествующего проведения химиотерапии. ⁹⁶ На ранних стадиях лучевой пневмонит может проявляться в виде помутнения матового стекла, ограниченного портом облучения.Кавитация может наблюдаться через 6–12 недель после облучения, вторичная по отношению к некрозу и изгнанию некротических компонентов. Отсроченные осложнения могут включать спонтанный пневмоторакс, вторичный по отношению к разрыву пузыря или эктатического бронха плевры, и развитие бронхоплевральной фистулы, вторичное по отношению к наложенной инфекции на ранее облученную паренхиму легкого (Рисунки 22 и 23). ⁹⁷

После радиочастотной абляции

Радиочастотная абляция (РЧА) считается безопасной и минимально инвазивной процедурой для пациентов с опухолями легких.Кавитация описывается как эволюция постабляционных изменений в обработанных очагах поражения после РЧА-терапии (рис. 24). ⁹⁴ Кавитация обычно возникает в опухоли в период от 1 до 3 месяцев после РЧА и со временем развивается. ⁹⁴ Сообщается, что частота кавитации значительно выше у пациентов с раком легких как первичным поражением, при поражениях, расположенных в пределах 1 см от грудной стенки, и при эмфиземе легких. ⁹⁴

Заключение

Дифференциация злокачественных полостных и доброкачественных поражений у онкологических пациентов может быть сложной задачей.Рентгенологические данные иногда могут помочь сузить дифференциальный диагноз; однако для постановки точного диагноза часто требуется комплексный подход, включающий симптомы и другие клинические данные.

ССЫЛКИ

1. Tuddenham WJ. Глоссарий терминов по торакальной радиологии: Рекомендации Номенклатурного комитета Общества Флейшнера. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1984; 143: 509-517.
2. Dodd GD, Boyle JJ. Экскаваторные метастазы в легких. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med . 1961; 85: 277-293.
3. Chiu FT. Кавитация при раке легких. Ауст Н З Дж Мед . 1975; 5: 523-530.
4. Чаудхури MR. Первичные кавитирующие карциномы легких. Грудь . 1973; 28: 354-366.
5. Felson B, Wiot JF. Некоторые менее знакомые рентгенологические проявления рака легкого. Семин Рентгенол . 1977; 12: 187-206.
6. Миллер Р.Р., МакГрегор Д.Х. Кровоизлияние из карциномы легкого. Рак . 1980; 46: 200-205.
7. Mouroux J, Padovani B, Elkaïm D, Richelme H. Следует ли рассматривать кавитированный бронхолегочный рак в отдельную сущность? Энн Торак Хирургия . 1996; 61: 530-532.
8. Onn A, Choe DH, Herbst RS, et al. Опухолевая кавитация при немелкоклеточном раке легкого I стадии: экспрессия рецептора эпидермального фактора роста и прогноз неблагоприятного исхода. Радиология .2005; 237: 342-347.
9. Vourtsi A, Gouliamos A, Moulopoulos L, et al.КТ-вид одиночных и множественных кистозно-полостных поражений легких. евро Радиол . 2001; 11: 612-622.
10. Weisbrod GL, Towers MJ, Chamberlain DW и др. Тонкостенные кистозные образования при бронхоальвеолярной карциноме. Радиология . 1992; 185: 401-405.
11. Weisbrod GL, Чемберлен D, Герман SJ. Кистозное изменение (псевдокавитация), связанное с бронхиолоальвеолярной карциномой: отчет четырех пациентов. J Thorac Imaging .1995; 10: 106-111.
12. Görich J, Gamroth A, Beyer-Enke S, et al.Дифференциальная компьютерно-томографическая диагностика полостных объемных поражений легкого. Рофо . 1987; 147: 479-485.
13. Лоренс Р. Дж., Младший, Пайн Дж. Р., Хониг Е. Г.. Спонтанный пневмоторакс при первичной кавитирующей карциноме легкого. Радиология . 1983; 146: 295-293.
14. Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, et al. Кавитированная опухоль как клиническая составляющая у пациентов с плоскоклеточным раком легкого. Неоплазма . 2003; 50: 66-73.
15. Вудринг Дж. Х., Фрид А. М., Чжуан В. П..Солитарные полости легкого: диагностические значения толщины стенки полости. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1980; 135: 1269-1271.
16. Вудринг Дж. Х., Фрид А. М.. Значение толщины стенки в солитарных полостях легкого: последующее исследование. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1983; 140: 473-474.
17. Хонда О, Цубамото М., Иноуэ А. и др. Легочные полые узелки на компьютерной томографии: дифференциация злокачественности и доброкачественности. J Компьютер Ассистент Томограф .2007; 31: 943-949.
18. Абрамсон С. Знак воздушного полумесяца. Радиология . 2001; 218: 230-232.
19. Ван Л.Ф., Чу Х, Чен Ю.М., Пернг РП. Аденокарцинома легкого, проявляющаяся в виде мицетомы со знаком воздушного полумесяца. Сундук . 2007; 131: 1239-1242.
20. Shuji, B, Jiro, F, Yoko, F, et al. Полостной рак легкого с аспергилломоподобной тенью. Рак легких . 1999; 26: 195-198.
21. Torpoco JO, Yousuffuddin M, Pate JW. Аспергиллома в злокачественной легочной полости. Сундук . 1976; 69: 561-563.
22. Liao WY, Liaw YS, Wang HC, et al. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med . 2000; 161: 1750-1753.
23. Kim YI, Goo JM, Kim HY, et al. Сосуществование бронхогенной карциномы и туберкулеза легких в одной доле: рентгенологические данные и клиническое значение. Korean J Radiol .2001; 2: 138-144.
24. Souilamas R, Danel C, Chauffour X, Riquet M. Рак легких, вызываемый Mycobacterium xenopi и Aspergillus. евро J Cardiothorac Surg . 2001; 20: 211-213.
25. Seo JB, Im JG, Goo JM и др. Атипичный метастаз в легкие: спектр рентгенологических данных. Радиография . 2001; 21: 403-417.
26. Годвин Дж. Д., Уэбб В. Р., Савока С. Дж. И др. Множественные тонкостенные кистозные поражения легких. AJR Am J Roentgenol. 1980; 135: 593-604.
27. Fraser RG, Pare JAP. Диагностика заболеваний грудной клетки, Том 2. 2-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: W.Б. Сондерс; 1978: 1132.
28. Баликян JP, Герман П.Г. Неходжкинская лимфома легких. Радиология . 1979; 132: 569-576.
29. Mondschein JF, Lazarus AA. Множественные двусторонние полостные поражения верхней доли у пациента с паховой диффузной крупноклеточной лимфомой. Сундук . 1993; 103: 583-584.
30. Джексон С.А., Тунг К.Т., Мид GM. Множественные кавитирующие поражения легких при неходжкинской лимфоме. Клин Радиол . 1994; 49: 883-885.
31. Рэй П., Антуан М., Мэри-Краузе М. и др.Первичная легочная лимфома, связанная со СПИДом. Am J Respir Crit Care Med . 1998; 158: 1221-1229.
32. Миллер В.Т., МакГрегор Р.Р. Туберкулез: частота необычных рентгенологических находок. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1978; 130: 867-875.
33. Van Dyck P, Vanhoenacker FM, Van den Brande P, De Schepper AM. Визуализация туберкулеза легких. евро Радиол . 2003; 13: 1771-1785.
34. Hadlock FP, Park SK, Awe RJ, Rivera M. Необычные рентгенографические находки при туберкулезе легких у взрослых. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1980; 134: 1015-1018.
35. van Westerloo DJ, Knapp S, van’t Veer C, et al. Аспирационный пневмонит вызывает у хозяина усиленный воспалительный ответ во время пневмонии. Crit Care Med . 2005; 33: 1770-1778.
36. Винер-Мурам ХТ, Рубин С.А. Грудные осложнения туберкулеза. Дж. Визуализация грудной клетки . 1990; 5: 46-63.
37. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Рентгенологические проявления туберкулеза легких. Радиол Клин Норт Ам . 1995; 33: 655-678.
38. Родриго Т., Кайла Дж. А., Гарсия де Олалла П. и др. Характеристики больных туберкулезом, генерирующих вторичные случаи. Int J Tuberc Легкий Dis . 1997; 1: 352-357.
39. Мацуока С., Учияма К., Шима Х и др. Связь между результатами компьютерной томографии туберкулеза легких и количеством кислотоустойчивых бацилл в мазках мокроты. Clin Imaging . 2004; 28: 119-123.
40. Im JG, Itoh H, Shim YS и др.Туберкулез легких: результаты КТ — ранняя активная стадия заболевания и последующее изменение с противотуберкулезной терапией. Радиология . 1993; 186: 653-660.
41. Ямасита К., Мацунобе С., Цуда Т. и др. Одиночный легочный узел: предварительное исследование оценки с помощью инкрементной динамической КТ. Радиология . 1995; 194: 399-405.
42. Коно Р., Фудзимото К., Терасаки Х. и др. Динамическая МРТ одиночных легочных узелков: сравнение моделей усиления злокачественных и доброкачественных небольших периферических поражений легких. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2007; 188: 26-36.
43. Питченик А.Е., Рубинсон Х.А. Рентгенологические проявления туберкулеза у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пре-СПИДом. Am Rev Respir Dis. 1985; 131: 393-396.
44. Long R, Maycher B, Scalcini M, Manfreda J. Рентгенограмма грудной клетки у больных туберкулезом легких, серопозитивных на вирус иммунодефицита человека 1 типа. Chest. 1991; 99: 123-127.
45. Wang JY, Lee LN, Hsueh PR.Факторы, изменяющие проявление туберкулеза легких. Int J Tuberc Легкий Dis . 2005; 9: 777-783.
46. Ikezoe J, Takeuchi N, Johkoh T, et al. КТ-видимость туберкулеза легких у пациентов с диабетом и иммунодефицитом: сравнение с пациентами без основного заболевания. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 1175-1179.
47. Линч Д.А., Симон П.М., Фокс М.А. и др. Особенности КТ комплексной инфекции легких Mycobacterium avium. J Компьютер Ассистент Томограф .1995; 19: 353-360.
48. Miller WT, Jr. Спектр легочной нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Радиология . 1994; 191: 343-350.
49. Альбельда С.М., Керн Дж. А., Маринелли Д. Л., Миллер В. Т.. Расширяется спектр заболеваний легких, вызываемых нетуберкулезными микобактериями. Радиология . 1985; 157: 289-296.
50. Hollings NP, Wells AU, Wilson R, Hansell DM. Сравнительный внешний вид нетуберкулезных видов микобактерий: исследование компьютерной томографии. евро Радиол .2002; 12: 2211-2217.
51. Christensen EE, Dietz GW, Ahn CH, et al. Рентгенологические проявления легочной инфекции Mycobacterium kansasii. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1978; 131: 985-993.
52. Маливан Н, Цветина Младший. Клинические особенности и наблюдение за 302 пациентами с легочной инфекцией Mycobacterium kansasii: 50-летний опыт. Постградская медицина J . 2005; 81: 530-533.
53. Park Y, Kim TS, Yi CA, et al. Легочная полостная масса, содержащая настенный узел: Дифференциальный диагноз между внутриполостной аспергилломой и кавитирующим раком легкого с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением. Клин Радиол . 2007; 62: 227-232.
54. Chang WC, Tzao C, Hsu HH, et al. Легочный криптококкоз: сравнение клинических и рентгенографических характеристик у иммунокомпетентных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Сундук . 2006; 129: 333-340.
55. Fox DL, Müller NL. Легочный криптококкоз у иммунокомпетентных пациентов: результаты КТ у 12 пациентов. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2005; 185: 622-626.
56. Надроус Х.Ф., Антониос В.С., Террелл К.Л., Рю Дж. Х.Легочный криптококкоз у пациентов без иммунодефицита. Сундук . 2003; 124: 2143-2147.
57. Шефлин Дж. Р., Кэмпбелл Дж. А., Томпсон Г. П.. Легочный бластомикоз: данные рентгенограммы грудной клетки у 63 пациентов. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1990; 154: 1177-11780.
58. Kennedy CC, Limper AH. Переосмысление клинического спектра хронического легочного гистоплазмоза: ретроспективная серия случаев 46 пациентов. Медицина (Балтимор) . 2007; 86: 252-258.
59. Гриндайк WH, Резник DL, Харви WC.Разнообразные рентгенологические проявления первичного кокцидиоидомикоза. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med . 1970; 109: 491-499.
60. McAdams HP, Rosado de Christenson M, Strollo DC, Patz EF Jr. Легочный мукормикоз: рентгенологические данные в 32 случаях. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1997; 168: 1541-1548.
61. Conant EF, Wechsler RJ. Актиномикоз и нокардиоз легкого. Дж. Визуализация грудной клетки . 1992; 7: 75-84.
62. Cheon JE, Im JG, Kim MY, et al.Актиномикоз грудной клетки: данные КТ. Радиология . 1998; 209: 229-233.
63. Квонг Дж. С., Мюллер Н. Л., Годвин Дж. Д. и др. Актиномикоз грудной клетки: результаты КТ у восьми пациентов. Радиология . 1992; 183: 189-192.
64. Ким Т.С., Хан Дж., Кох В.Дж. и др. Грудной актиномикоз: признаки КТ с гистопатологической корреляцией. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2006; 186: 225-231.
65. Яно С., Усуи Н., Асаи О. и др. Септическая внутримышечная эмболия у пациента с нейтропенией и миелодиспластическим синдромом, сопровождающимся бессимптомной септической тромбоэмболией легочной артерии. Медицинский работник . 2005; 44: 1100-1102.
66. Cook RJ, Ashton RW, Aughenbaugh GL, Ryu JH. Септическая тромбоэмболия легочной артерии: особенности и клиническое течение 14 пациентов. Сундук . 2005; 128: 162-166.
67. Хуанг Р.М., Найдич Д.П., Любат Э. и др. Септическая тромбоэмболия легочной артерии: корреляция КТ-рентгенографии. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1989; 153: 41-45.
68. Мурата К., Такахаши М., Мори М. и др. Легочные метастатические узелки: КТ-патологическая корреляция. Радиология . 1992. 182: 331–335.
69. Dodd JD, Souza CA, Müller NL. МДКТ высокого разрешения легочной септической эмболии: оценка признаков питающего сосуда. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2006; 187: 623-629.
70. Im JG, Han MC, Yu EJ, et al. Долевой бронхиолоальвеолярный рак: «Признак ангиограммы» на компьютерной томографии. Радиология . 1990; 176: 749-753.
71. Bonomo L, Storto ML, Ciccotosto C и др. Бронхиолоальвеолярный рак легкого. евро Радиол .1998; 8: 996-1001.
72. Kim TH, Kim SJ, Ryu YH, et al. Отличительные особенности КТ инфекционной пневмонии по сравнению с бронхиолоальвеолярной карциномой (БАК), имитирующей пневмонию. евро Радиол . 2006; 16: 1763-1768.
73. Томас Э., Брюстер Д.Х., Блэк Р.Дж., Макфарлейн Г.Дж. Риск злокачественного новообразования у пациентов с ревматическими состояниями. Инт Дж. Рак . 2000; 88: 497-502.
74. Baruch AC, Steinbronn K, Sobonya R. Легочные аденокарциномы, связанные с ревматоидными узелками: отчет о болезни и обзор литературы. Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 104-106.
75. Kuhlman JE, Hruban RH, Fishman EK. Гранулематоз Вегенера: КТ-признаки паренхиматозной болезни легких. J Компьютер Ассистент Томограф . 1991; 15: 948-952.
76. Ли К.С., Ким Т.С., Фудзимото К. и др. Грудные проявления гранулематоза Вегенера: результаты КТ у 30 пациентов. евро Радиол . 2003; 13: 43-51.
77. Mayberry JP, Primack SL, Müller NL. Грудные проявления системных аутоиммунных заболеваний: результаты рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения. Радиография . 2000; 20: 1623-1635.
78. Lohrmann C, Uhl M, Schaefer O и др. Последовательная компьютерная томография высокого разрешения у пациентов с гранулематозом Вегенера: дифференциация активных воспалительных и хронических фиброзных поражений. Акта Радиол . 2005; 46: 484-491.
79. Дэвис MJ, зал DR. Гранулематоз Вегенера, проявляющийся в виде метастазов в легкие: значение антинейтрофильных цитоплазматических антител в диагностике. Респир Мед .1990; 84: 339-340.
80. Uppal S, Saravanappa N, Davis JP, et al. Легочный гранулематоз Вегенера ошибочно диагностирован как злокачественное новообразование. Br Med J. 2001; 322: 89-90.
81. Ozaki S. ANCA-ассоциированный васкулит: Диагностическая и терапевтическая стратегия. Аллергол Инт . 2007; 56: 87-96.
82. Науманн Р., Бойтиен-Бауманн Б., Фишер Р. и др. Одновременное возникновение лимфомы Ходжкина и эозинофильной гранулемы: потенциальная ловушка при визуализации с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Клиническая лимфома . 2002; 3: 121-124.
83. He H, Stein MW, Zalta B, Haramati LB. Инфаркт легкого: спектр результатов мультидетекторной спиральной компьютерной томографии. Дж. Визуализация грудной клетки . 2006; 21: 1-7.
84. Wilson AG, Джозеф А.Е., Батленд Р.Дж. Рентгенология асептической кавитации при инфаркте легкого. Клин Радиол . 1986; 37: 327-333.
85. Ли А.Ю., Левин Миннесота. Венозная тромбоэмболия и рак: риски и исходы. Тираж .2003; 107: I17 – I21.
86. Curtis AM, Smith GJ, Ravin CE. Признак инвазивного аспергиллеза в виде воздушного полумесяца. Радиология . 1979; 133: 17-21.
87. Gefter WB, Albelda SM, Talbot GH и др. Инвазивный аспергиллез легких и острый лейкоз. Ограничения диагностической полезности знака воздушного полумесяца. Радиология . 1985; 157: 605-610.
88. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Общество Флейшнера: Словарь терминов для торакальной визуализации. Радиология .2008; 246: 697-722.
89. Reichenberger F, Habicht JM, Gratwohl A, Tamm M. Диагностика и лечение инвазивного легочного аспергиллеза у пациентов с нейтропенией. Евро Респир J . 2002; 19: 743-755.
90. Пинто PS. Знак CT Halo. Радиология . 2004; 230: 109-110.
91. Bollée G, Sarfati C, Thiéry G и др. Клиническая картина пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, у онкологических больных. Сундук . 2007; 132: 1305-1310.
92. Юн HK, Им JG, Ан JM, Хан MC.Легочный нокардиоз: результаты КТ. J Компьютер Ассистент Томограф . 1995; 19: 52-55.
93. Бакли Дж. А., Падани А. Р., Кульман Дж. Э. КТ особенности легочного нокардиоза. J Компьютер Ассистент Томограф . 1995; 19: 726-732.
94. Ли Дж. М., Джин Г. Ю., Голдберг С. Н. и др. Чрескожная радиочастотная абляция при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого и метастазах: предварительный отчет. Радиология . 2004; 230: 125-134.
95. Sandler AB, Johnson DH, Brahmer J, et al.Исследование клинических и рентгенологических факторов риска, связанных с ранним началом тяжелого легочного кровотечения у пациентов, получавших бевацизумаб (Авастин) с распространенным немелкоклеточным раком легкого. Proc Am Soc Clin Oncol . 2006; 24: 7068.
96. JJ Fennessy. Лучевое поражение легкого. Дж Торакальной визуализации . 1987; 2: 68-79.
97. Frytak S, Lee RE, Pairolero PC и др. Некротическое легкое и бронхоплевральный свищ как осложнения терапии рака легкого. Рак Инвест . 1988; 6: 139-143.
98. Окума Т., Мацуока Т., Ямамото А. и др. Факторы, способствующие кавитации после чрескожной радиочастотной абляции под контролем КТ при опухолях легких. J Vasc Interv Radiol . 2007; 18: 399-404.

Вернуться к началу

Дифференциальная диагностика и результаты визуализации полостей легких

Поражения полости часто встречаются во время рентгенологического исследования грудной клетки. Во время раннего обучения рентгенологу резиденты знакомятся с мнемонической «ПОЛОСТЬЮ» для дифференциальной диагностики поражений полости легких: рака (бронхогенная карцинома, особенно плоскоклеточная карцинома), аутоиммунных (гранулематоз с полиангиитом или ревматоидным артритом), сосудистых (тромбоэмболия легочной артерии — септический или мягкий), инфекции (туберкулез, грибок, золотистого стафилококка ), травмы (пневмоцеле или разрыв) и молодости (врожденная аномалия легочных дыхательных путей, секвестрация легких, бронхогенная киста). ¹ Хотя эта мнемоника является эффективным способом расширения возможностей дифференциальной диагностики для начинающих радиологов, для постановки правильного диагноза на практике необходимо более глубокое понимание каждого состояния. Кроме того, эти различия должны быть даны в соответствующем клиническом контексте. В этой статье будут обсуждаться результаты визуализации общих полостных поражений, которые наряду с историей болезни могут привести к правильному диагнозу и ускорить соответствующее лечение.

Полость или киста легкого

Для постановки правильного диагноза необходимо определить разницу между кистами легких и полостями.Согласно Обществу Флейшнера, легочная киста — это «любое круглое ограниченное пространство, окруженное эпителиальной или фиброзной стенкой». Толщина стенки кисты обычно <2 мм. ²

Между тем, легочная полость определяется как «заполненное газом пространство, которое рассматривается как область прозрачности или слабого ослабления внутри легочного уплотнения, массы или узелка» ( Рисунок 1 ). ² Толщина стенки полого поражения обычно составляет> 2–4 мм. Толщина стенки также помогает предсказать злокачественность поражения.Кисты или полости с толщиной стенки <4 мм, скорее всего, доброкачественными, тогда как толщина стенки> 15 мм предполагает злокачественность. ³

Таблица 1 включает широкий дифференциальный диагноз как легочных кист, так и полостей.

Блеб / Булла

Пузырьки и пузыри часто случайно обнаруживаются у бессимптомных пациентов, в основном у худых молодых мужчин или пациентов с обширным анамнезом курения. Пузыри образуются в результате самопроизвольного разрыва субплевральных альвеол.Оба обычно расположены на периферии легких с тонкими стенками <1 мм. Основное различие между пузырями и пузырями - это размер ( Рисунок 2 ). Пузырьки определяются как «небольшое газосодержащее пространство внутри висцеральной плевры или в субплевральном легком, не более 1 см в диаметре». ² Буллы определяются как «воздушное пространство размером> 1 см в диаметре, резко ограниченное тонкой стенкой толщиной не более 1 мм». ² Сообщать о больших пузырях важно, так как они могут разорваться, что приведет к пневмотораксу.

Рак

Бронхогенная карцинома

Есть 3 предложенных механизма того, как первичный рак легких проявляется как кистозная масса. Первый механизм заключается в быстром росте рака легких, во время которого кровоснабжение не может удовлетворить потребности опухолевого роста и вызывает центральный некроз опухоли. ³ Второй механизм обусловлен массовым эффектом, вызывающим обструкцию бронхов, рубцевание или бронхоэктазы, что приводит к инфекции дистальнее обструктивного образования; Позже инфекция приводит к разрушению паренхимы легких и образованию кистозной полости.Третий механизм — это «вторичный абсцесс», который описывает распространение первичной инфекции в удаленное место кавитации, даже с вовлечением различных долей легкого. ⁴

Кавитирующий рак легких чаще всего наблюдается на шестом-седьмом десятилетии жизни у пациентов со значительным курением в анамнезе. К сожалению, кавитация при первичном раке легких связана с плохим прогнозом. Из всех типов первичной карциномы легких плоскоклеточная карцинома чаще всего связана с полостными поражениями. ⁴ Полостные поражения редко связаны с мелкоклеточной карциномой. Результаты, связанные с первичным раком легких, включают толстые и неровные внутренние стенки. Размер полости варьируется от 1 до 10 см. Согласно исследованию Woodring et al., Большинство полостных поражений с толщиной стенки <4 мм были доброкачественными,> 15 мм — злокачественными, а между 4 и 15 мм были смешанные результаты. ^3,5

Метастазы

Кавитация метастазов в легкие при внелегочном первичном раке встречается редко и встречается только в 4% случаев. ⁵ Средний возраст обращения с метастазами в легкие составляет от 60 до 70 лет. Наиболее частой первичной причиной метастазов в легкие является плоскоклеточный рак головы и шеи. Другие первичные участки включают толстую кишку, шейку матки, желудок, пищевод, поджелудочную железу и почки. Размер кавитации колеблется от 1 до 6 см, толщина стенок также колеблется от 0,3 до 2,5 см. ⁵ Подобно первичному раку легких, толстые и неправильные стенки являются наиболее частыми находками при визуализации, а метастазы часто проявляются множественными полостями, в основном видимыми на периферии легких ( Рисунки 3 и 4 ).Диагноз часто ставится на основе биопсии поражений из-за неопределенных визуальных характеристик.

Аутоиммунная (киста)

Лимфангиолейомиоматоз

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) определяется как прогрессирующий рост гладкомышечных клеток в паренхиме легких, сосудистой сети, лимфатических сосудах и плеврах. ЛАМ поражает исключительно женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Этиология LAM четко не определена, но тесная взаимосвязь между туберозным склерозом и LAM предполагает, что соматический мозаицизм в гене TSC-2 может иметь значение. ⁶ Другая теория состоит в том, что ЛАМ связана с метастатическим новообразованием, происходящим из матки, что является причиной вовлечения только женского населения. ⁷ Большинство пациентов жалуются на кашель, кровохарканье и боль в груди. Симптомы могут усугубляться во время беременности по мере повышения уровня эстрогена. Диагноз может быть поставлен с помощью компьютерной томографии, которая демонстрирует диффузные двусторонние тонкостенные кисты размером до 5 мм в диаметре с соответствующими геморрагическими помутнениями матового стекла ( Рисунок 5A ). ⁸ Если КТ не является диагностическим, гистопатологический диагноз гладкомышечных клеток может подтвердить диагноз. Другие визуальные проявления туберозного склероза включают почечные ангиомиолипомы ( Рисунок 5B ) и сердечные рабдомиомы. ⁹ ЛАМ имеет неблагоприятный прогноз, поскольку может привести к прогрессирующей дыхательной недостаточности. Текущее лечение включает ингибитор mTOR (например, сиролимус) или трансплантацию легких. ⁶

Интерстициальная болезнь легких

Интерстициальная болезнь легких (ILD) — широкая категория, охватывающая множество различных идиопатических интерстициальных пневмоний.ILD влияет на интерстиций, окружающий альвеолы. Наиболее частым и опасным заболеванием с неблагоприятным прогнозом является идиопатический фиброз легких (ИЛФ). IPF чаще всего возникает в возрасте от 40 до 70 лет. Однако у пациентов, у которых есть более двух родственников первой степени родства с легочным фиброзом, это может проявиться до их пятого десятилетия. ¹⁰ Как и при всех других типах интерстициальной пневмонии, оценку IPF лучше всего проводить с помощью КТ с высоким разрешением (КТ) тонких срезов. Результаты визуализации IPF представляют собой определенный или вероятный образец UIP, включая общую потерю объема паренхимы, преобладающее фиброзное изменение в базилярной и субплевральной областях, ретикулярную аномалию и сотрясение с или без тракционных бронхоэктазов ( Рисунок 6, ).Наиболее определяющей характеристикой UIP / IPF при КТВР является ячеисто-фиброзный вид, описываемый как многослойные кистозные изменения размером от 2 до 10 мм, наиболее часто распространяющиеся в основании легких. С недавним введением лечения этих пациентов пирфенидоном продолжительность жизни пациентов с ИЛФ увеличилась на 52 недели, с 2 до 3 лет. ¹¹ Пятилетняя выживаемость IPF колеблется от 30% до 50%. Пирфенидон и нинтеданиб можно использовать при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, чтобы отсрочить трансплантацию легких. ¹⁰

Прогрессирующий системный склероз (склеродермия)

Системный склероз (SSc) — это заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом нескольких органов, включая легкие, кожу, сосуды и внутренние органы. Это состояние встречается в 4 раза чаще у женщин и обычно в возрасте от 20 до 50 лет. Пациенты с поражением легких имеют ограничительный характер легочного легочного объема, сохраненную скорость потока и низкую диффузионную способность.Также может развиться интерстициальное заболевание легких, которое наблюдается примерно у двух третей пациентов. На HRCT может наблюдаться либо обычная интерстициальная пневмония (UIP), либо неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) с различными проявлениями от раннего помутнения матового стекла до позднего фиброза. ¹² Чаще всего поражаются основания легких и субплевральные пространства. В некоторых случаях кистозные изменения могут возникать с каждой кистой от 1 до 5 см в диаметре ( Рисунок 7 ). Расширение пищевода — важное открытие, уникальное для СС. ¹³ После того, как заболевание легких перешло в фиброз / ПВП, шансы на излечение болезни невелики. На данный момент можно попытаться остановить прогрессирование заболевания циклофосфамидом, глюкокортикоидами или N-ацетилцистеином. Однако эффективность этих методов лечения выше на ранних стадиях заболевания. ¹²

Легочный гистиоцитоз клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое педиатрическое заболевание с мужской предрасположенностью, которое в основном диагностируется в возрасте от 1 до 3 лет.Как следует из названия, LCH вызывается неконтролируемой моноклональной пролиферацией дендритных клеток Лангергана кожи и других тканей, контактирующих с внешней поверхностью. Гиперактивация «лангергансоподобных» гистиоцитов начинает выделять большое количество оксидантов, протеаз и фибронектина, вызывая разрушение паренхимы легких. ¹⁴ Помимо широко распространенной диссеминированной формы, легочное проявление этого заболевания, также известное как гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, может наблюдаться у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет и в значительной степени связано с курением.Наиболее частыми симптомами являются одышка и сухой кашель. Пациенты также могут иметь плевритную боль в груди, потерю веса или спонтанный пневмоторакс. Классические результаты визуализации представляют собой тонкостенные, маленькие кисты неправильной формы (обычно менее 10 мм в диаметре), которые преобладают в верхней доле и связаны с небольшими узелками. ¹⁵ Фиброзные изменения могут наблюдаться на поздних стадиях заболевания. Прогноз благоприятный: у 50% пациентов наблюдается спонтанное разрешение после отказа от курения.Кортикостероиды часто используются как вариант лечения с хорошими результатами.

Аутоиммунный (полостной)

Гранулематоз с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — это мультисистемный некротический гранулематозный васкулит, который поражает в основном сосуды малого и среднего размера и ранее назывался «гранулематоз Вегенера». ¹⁶ Легкие чаще всего поражаются этим заболеванием, и пациенты в возрасте от 40 до 60 лет обращаются с кашлем, кровохарканьем и одышкой.

Общие результаты визуализации легких включают множественные двусторонние легочные образования с кавитацией более чем в 50% поражений. Кавитации чаще встречаются в более крупных поражениях, они толстые, с неровными, «мохнатыми» стенками полостей ( Рисунок 8 ). ¹⁷ Это заболевание легких также может проявляться альвеолярным кровотечением примерно у 10% пациентов. Примерно в 88% случаев легочный сосуд может идти прямо к массе (, рис. 9, ), что называется «знаком сосуда для кормления».Однако это неспецифический признак, который можно увидеть при других формах полостной болезни. ¹⁸ Другие признаки на изображениях включают «знак перевернутого ореола», который имеет уплотнение, окружающее центральную плотность матового стекла.

Это заболевание является аутоиммунным заболеванием неясной этиологии и лечится иммунодепрессантами. Узелки и легочная болезнь увеличиваются в размере и количестве по мере прогрессирования; однако при соответствующем лечении частота ремиссии составляет примерно 90%. ¹⁹ Почечная недостаточность является наиболее частой причиной смерти в этой популяции пациентов.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — это прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание, которое обычно является заболеванием суставов, хотя и проявляется внесуставными симптомами. Легкие являются частым местом внесуставных заболеваний и могут проявляться как поражение дыхательных путей, паренхимы или плевры.

Некробиотические ревматоидные узелки в легких встречаются редко и обычно наблюдаются в сочетании с высоким ревматоидным фактором.Эти узелки обычно представляют собой крупные дискретные субплевральные узелки, в которых может развиться кавитация. Эта кавитация может привести к кровохарканью, спонтанному пневмотораксу и развитию бронхоплевральной фистулы. ²⁰

RA обычно проявляется интерстициальным заболеванием легких, чаще всего как UIP и NSIP. Существует множество факторов риска развития интерстициального заболевания легких, включая курение, пожилой возраст, ревматоидный фактор с высоким титром и семейный анамнез РА. ²¹

Гангренозная пиодермия (PG)

Гангренозная пиодермия — редкое нейтрофильное дерматологическое заболевание, которое иногда может проявляться внекожными проявлениями, включая поражение легких.Этиология неизвестна; однако более 50% этих пациентов связаны с основным системным заболеванием, таким как воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит или гематологические нарушения. Проявления легочного заболевания редки и обычно диагностируются одновременно или через несколько недель или лет после диагноза кожного заболевания. ²²

Визуализация грудной клетки у этих пациентов неспецифична; тем не менее, они могут проявляться кистозными изменениями легких и большими узловыми образованиями или уплотнениями с кавитацией.Кавитирующие образования являются вторичными по сравнению с узловыми поражениями, которые развивают центральную казеоз (, рис. 10, ) и обычно требуют гистопатологического исследования для диагностики. ²³

Саркоидоз

Саркоидоз — системное хроническое гранулематозное заболевание, характеризующееся уникальными неказеозными гранулемами во многих органах. Легкие поражаются более чем у 90% этих пациентов. ²⁴ Пиковый возраст для обращения составляет от 20 до 30 лет, и пациенты обычно проявляют легкий кашель, одышку или утомляемость.Это заболевание следует рассматривать у пациентов моложе 40 лет с легкими клиническими симптомами и двусторонней внутригрудной лимфаденопатией и лимфаденопатией средостения на рентгенограмме грудной клетки. ²⁴

Самая большая заболеваемость и смертность в этой популяции пациентов связана с поражением грудной клетки, и примерно у 20% этих пациентов прогрессирует хроническое интерстициальное заболевание легких. Пациенты показывают результаты компьютерной томографии полых узелков, когда центральная кавитация возникает в результате ишемического некроза или ангиита узелков. ²⁵ Однако классическая легочная картина саркоидоза — двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия с перилимфатической микронодулярной болезнью.

Сосудистые

Септическая эмболия

Зараженный эмболический материал может засеять паренхиму легких из внелегочного источника через легочную сосудистую сеть. Чаще всего это происходит из-за инфицированного инородного тела или менее вероятной этиологии, такой как инфекционный эндокардит или синдром Лемьера. Золотистый стафилококк — наиболее распространенный микроорганизм, связанный с инфекцией инородного тела и внутривенным введением наркотиков. Это может произойти с инфицированными венозными катетерами, проводами кардиостимулятора или другими постоянными катетерами. ²⁶ Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана является наиболее часто поражаемым клапаном, приводящим к септической эмболии. Кроме того, возможной этиологией является синдром Лемьера, который возникает, когда острый фаринготонзиллит приводит к септическому тромбозу яремной вены, что, возможно, приводит к септической эмболии. ²⁷

Результаты визуализации тромбоэмболии легочного сепсиса включают множественные дискретные узелки размером от 0,5 до 3,5 см. Узелки обычно двусторонние и периферические с центральной кавитацией ( Рисунок 11 ). Другие особенности изображения, видимые на этом объекте, включают ореол из матового стекла, окружающий узелки, а также «знак сосуда для кормления». Видны сосуды, ведущие непосредственно к узелку, они обнаруживаются у 60–70% пациентов. ^27,28

Эти пациенты получают лечение антибиотиками широкого спектра действия, иногда до 6-8 недель в случае инфекционного эндокардита.Устранение источника инфекции является обязательным условием улучшения состояния.

Инфекция

Комплекс туберкулеза и микобактерий Avium

Множество бактериальных, грибковых и паразитарных организмов может привести к полостному заболеванию легких. Среди них наиболее известным возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (TB). Заболеваемость туберкулезом в США снижается, но остается серьезной угрозой для населения с ослабленным иммунитетом. Кроме того, иммигранты из эндемичных регионов (Азия, Африка, Россия, Восточная Европа и Латинская Америка), люди с низкими доходами и ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию, потребители внутривенных наркотиков, люди, живущие или работающие в центрах проживания высокого риска (дома престарелых). , исправительные учреждения и приюты для бездомных), а медицинские работники по-прежнему уязвимы для оппортунистических организмов. ²⁹

ТБ подразделяется на первичный и постпервичный туберкулез. Результаты визуализации для первичного туберкулеза включают легочную консолидацию, выпот и лимфаденопатию. При послеродовом туберкулезе наиболее частые результаты визуализации включают полостные поражения, при которых пациенты проявляют лихорадку, ночную потливость, потерю веса и кашель. Поражения полостей при послеродовом туберкулезе обычно возникают в апикальных областях с толстыми неровными стенками. Также можно наблюдать непрозрачность окружающего воздушного пространства.В случае суперинфекции полости могут иметь внутренний уровень воздух-жидкость. Обнаружение полостных поражений на изображениях продлевает общую продолжительность лечения ( Рисунок 12 ). ³⁰

Бактериальная пневмония / абсцесс

Легочные абсцессы чаще всего вызываются микроорганизмами в ротовой полости, из которых наиболее распространены стафилококки и стрептококки . Абсцессы легких подразделяются на острые (<6 недель) и хронические (> 6 недель). Пациенты часто обращаются с симптомами лихорадки, озноба, усталости, ночной потливости, продуктивного кашля и потери веса.В отличие от туберкулеза, абсцессы> 2 см почти всегда обнаруживаются при внутреннем уровне жидкости и воздуха (, рис. 13, ). ³¹ Абсцессы легких обычно лечат антибиотиками в течение как минимум 3–6 недель. Более того, абсцессы> 6 см следует рассматривать для хирургической резекции или чрескожного дренирования трансторакальной трубки. ³²

Аспергиллез

Легочный аспергиллез почти всегда встречается у пациентов с иммунодефицитом или с хроническими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).Многие люди в общей популяции подвержены аспергиллезу, но только у пациентов с иммунодефицитом развиваются клинические симптомы. Типы аспергиллеза включают аспергилломы, инвазивный аспергиллез и полуинвазивный аспергиллез. Аспергиллома — это скопление грибков или «грибковый комок», развивающееся в уже существующей полости, и обычно наблюдается у иммунокомпетентных пациентов. Полуинвазивный аспергиллез — это хронический некротический аспергиллез легких, при котором могут развиваться полостные поражения ( Рисунок 14 ). ³³ Наконец, инвазивный аспергиллез наблюдается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом и быстро прогрессирующей ангиоинвазивной грибковой инфекцией и часто проявляется поражением легочной полости и «признаком воздушного полумесяца». Типичным пациентом с хроническим аспергиллезом легких является мужчина среднего возраста с симптомами потери веса, потери аппетита, продуктивного кашля, плевритной боли в груди и часто кровохарканья. Иногда в полости может находиться аспергиллома, представляющая собой конгломерат гиф аспергиллеза, фибрина и клеточных остатков.Варианты лечения аспергиллеза включают азолы с последующим введением ингаляционного амфотерицина B в течение длительного периода от 6 до 12 месяцев.

Травма

Разрыв легкого

Разрыв легкого, разрыв паренхимы легкого, возникает вторично в результате травматического сжатия, срезающих усилий, прямого повреждения в результате переломов ребер или на месте ранее сформированных спаек плевры.

Имея круглую или овальную форму с разным количеством поражений и размеров, рваные раны на изображениях сильно различаются по внешнему виду.Разрыв легкого часто не виден на рентгенограмме грудной клетки в первые 48–72 часа из-за сопутствующего ушиба легких (, рисунки 15 и 16, ). КТ более чувствительна при обнаружении разрывов легких, предлагая более полную оценку степени повреждения и разрыва легких. Воздух и / или кровь могут заполнить рану, образуя тонкую псевдомембрану. Иногда при КТ с контрастированием можно увидеть активное кровотечение из разрыва легкого. Он представляет собой линейную плотность, аналогичную плотности пула крови, образующегося внутри или по периферии разрыва. ³⁴ Необычные осложнения включают бронхоплевральный свищ и абсцесс, причем первые чаще возникают при периферических разрывах. ³⁴ Время заживления разрыва может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести и сопутствующей травмы. Наличие точного анамнеза во время интерпретации последующих рентгенограмм или компьютерной томографии имеет решающее значение для предотвращения ошибочного принятия залитое кровью кистозного разрыва за новообразование. ³³

Пневматоцеле

Пневматоцеле — тонкостенные кистозные пространства в паренхиме легкого. ³³ Пневматоцеле нередко содержат жидкость, создавая уровень воздух-жидкость, наблюдаемый при визуализации. Инфекция является основной причиной пневматоцеле с другой этиологией, включая вентиляцию с положительным давлением, проглатывание углеводородов и тупую травму. ³⁴ При предшествующей травме пневматоцеле чаще всего проявляется как кистозные пространства с периферическим затуханием матового стекла. Как и в случае разрывов легких, заживление может занять несколько недель и часто полностью проходит.Редкие осложнения включают спонтанный разрыв с пневмотораксом и вторичную инфекцию. ³⁵ В редких случаях хирургическая резекция пневматоцеле может потребоваться, если у пациента есть рецидивирующие инфекции, массовый эффект или рецидивирующий разрыв с последующим пневмотораксом. ³⁴

Врожденный («Молодежь»)

Врожденная аномалия легких дыхательных путей

Врожденная аномалия легочных дыхательных путей (CPAM) включает спектр легочных заболеваний, поражающих различные аспекты трахеобронхиального дерева и дистальных отделов дыхательных путей.Патофизиология развития CPAM спорна, но это заболевание связано с аномальной массой легочной ткани с различными уровнями кистозных компонентов, которые сообщаются с трахеобронхиальным деревом. Это поражение имеет нормальное кровоснабжение и дренаж, что отличает его от легочных секвестров. ³⁶ Отклонение от нормы обычно выявляется во время обычного акушерского ухода из-за более частого использования ультразвука или у детей с кашлем и ненормальной рентгенографией грудной клетки.Он может редко проявляться во взрослом возрасте при рецидивирующих легочных инфекциях.

Эти поражения различаются по гистологическим характеристикам и визуализации, и их классифицируют на типы от 0 до IV. Тип 0 — это ацинарная дисплазия или агенезия, несовместимая с выживанием. Тип I — это «тип большой кисты» при визуализации и обычно поражает одну долю с размером кисты 1–10 см (, рис. 17, ). Тип II — это «тип малой кисты» на изображениях с небольшими поражениями размером менее 2,0 см. Тип III представляет собой твердое поражение с микроцистами, которые сливаются, образуя твердую массу на изображении.Болезнь типа IV обычно поражает одну долю и имеет большие тонкостенные кисты, которые нельзя легко отличить от типа 1 при визуализации. Поражения типа II и III имеют плохой прогноз, в то время как поражения типа I и IV имеют гораздо лучший прогноз. ³⁷

Бронхолегочная секвестрация

Секвестрация — это врожденная область аномальной легочной ткани, которая не соединяется с бронхиальным деревом или легочными артериями и может проявляться как кистозное поражение при визуализации ( Рисунок 18, ).Аномалия обычно проявляется в нижних долях, чаще всего в левой нижней доле. Часто аномалия проявляется на рентгенограмме грудной клетки в виде стойкого помутнения нижней доли у пациента с рецидивирующей пневмонией. Секвестрации часто имеют системную питающую артерию, отходящую от нисходящей аорты, которую можно визуализировать на КТ или МРТ. Секвестрации также можно увидеть с элементами других врожденных пороков развития легких, включая CPAM, с иногда визуализируемыми «гибридными» поражениями. ³⁸ Бронхолегочные секвестрации можно разделить на внутридолевые и внелолевые.

Чаще встречается интралобарная секвестрация (примерно 75%), внутриплевральная локализация и обычно имеет дренаж из легочных вен. Обычно он проявляется в виде изолированной аномалии и часто встречается у детей старшего возраста или взрослых с рецидивирующей пневмонией. Экстралобарная секвестрация встречается реже (25%) и является экстраплевральной локализацией с отделением плевральной оболочки от нормальной паренхимы легкого. Экстралобарная секвестрация обычно сопровождается системным венозным дренажом. ³⁹ В симптоматических случаях пациентам часто требуется хирургическая резекция патологической ткани легкого. ⁴⁰

Бронхогенная киста

Бронхогенные кисты — это вентральные кисты передней кишки, которые возникают с аномальным зачатком передней кишки между 26-м и 40-м днем ​​беременности. Они могут возникать в средостении и паренхиме легких. Кисты средостения преимущественно возникают в среднем или заднем средостении и обычно субкаринально распространяются по направлению к правым воротам. Легочные бронхогенные кисты обычно находятся в нижней доле и чаще в медиальной части. Эти кисты хорошо окаймлены, имеют тонкие стенки, сферическую форму и часто представляют собой простые кисты без внутреннего мусора.Они могут иметь высокое внутреннее ослабление на КТ с внутрипросветным слизистым, геморрагическим или вязким содержимым. Они редко содержат внутренний воздух или воздух-жидкость. КТ часто служит диагностикой этих поражений, документируя их затухание жидкостью; однако МРТ может быть полезен пациентам с неопределенными поражениями. ⁴¹ Эти кисты часто протекают бессимптомно, но редко проявляются болью в груди, кашлем или инфекцией. При симптоматических поражениях обычно применяют аспирацию или абляцию, либо можно выполнить хирургическую резекцию, если они рецидивируют и имеют симптомы. ⁴²

Заключение

Когда радиологи сталкиваются с поражением полостей легких, дифференциальный диагноз является широким. Соответствующий клинический анамнез и результаты визуализации могут помочь различить множество сущностей и позволить клиницисту ускорить надлежащее ведение пациента, в конечном итоге улучшив клинические результаты.

Список литературы

1. Folio LR. Визуализация грудной клетки: алгоритмический подход к обучению. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science & Business Media; 2012 г.
2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: глоссарий терминов для торакальной визуализации. Радиология 2008; 246 (3): 697-722.
3. Гилл Р. Р., Мацусока С., Хатабу Х. Полости в легких у онкологических пациентов: обзор изображений и дифференциальные диагнозы. https://appliedradiology.com/articles/cavities-in-the-lung-in-oncology-patients-imaging-overview-and-differential-diagnoses. По состоянию на 16 ноября 2018 г.
4. Чаудхури MR. Первичные кавитирующие карциномы легких.Торакс 1973; 28 (3): 354-366.
5. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev 2008; 21 (2): 305-333, содержание.
6. Carsillo T, Astrinidis A, Henske EP. Мутации в гене комплекса туберозного склероза TSC2 являются причиной спорадического легочного лимфангиолейомиоматоза. Proc Natl Acad Sci U S. A 2000; 97 (11): 6085-6090.
7. Prizant H, Taya M, Lerman I, et al. Эстроген поддерживает опухоли миометрия в модели лимфангиолейомиоматоза. Endocr Relat Cancer 2016; 23 (4): 265-280.
8. Pallisa E, Sanz P, Roman A, Majó J, Andreu J, Cáceres J. Лимфангиолейомиоматоз: легочные и брюшные данные с патологической корреляцией. Радиография 2002; 22 Номер спецификации: S185-S198.
9. Джонсон С. Редкие болезни. 1. Лимфангиолейомиоматоз: клиника, лечение и основные механизмы. Торакс 1999; 54 (3): 254-264.
10. Джордж TJ, Arnaoutakis GJ, Shah AS. Пересадка легкого при идиопатическом фиброзе легких. Arch Surg 2011; 146 (10): 1204-1209.
11. King TE Jr, Брэдфорд В.З., Кастро-Бернардини С. и др.Фаза 3 исследования пирфенидона у пациентов с идиопатическим фиброзом легких. N Engl J Med 2014; 370 (22): 2083-2092.
12. Strollo D, Goldin J. Визуализация заболеваний легких при системном склерозе. Curr Rheumatol Rep 2010; 12 (2): 156-161.
13. Mayberry JP, Primack SL, Müller NL. Грудные проявления системных аутоиммунных заболеваний: данные рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения. Радиография 2000; 20 (6): 1623-1635.
14. Kuhlman JE, Reyes BL, Hruban RH, et al. Аномальные воздушные пространства в легких.Радиография 1993; 13 (1): 47-75.
15. Ryu JH, Swensen SJ. Кистозно-полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc 2003; 78 (6): 744-752.
16. Ananthakrishnan L, Sharma N, Kanne JP. Гранулематоз Вегенера в грудной клетке: результаты КТ высокого разрешения. AJR Am J Roentgenol 2009; 192 (3): 676-682.
17. Мартинес Ф., Чанг Дж. Х., Дигумарти С. Р. и др. Общие и необычные проявления гранулематоза Вегенера на КТ грудной клетки: корреляция между рентгенологическими и патологическими данными. Радиография 2012; 32 (1): 51-69.
18. Ферагалли Б., Мантини С., Сперандео М. и др. Легкое при системном васкулите: рентгенологические картины и дифференциальный диагноз. Br J Radiol 2016; 89 (1061): 20150992.
19. Chung MP, Yi CA, Lee HY, Han J, Lee KS. Визуализация легочного васкулита. Радиология 2010; 255 (2): 322-341.
20. Чансакул Т., Делларипа П.Ф., Дойл Т.Дж., Мадан Р. Внутригрудный ревматоидный артрит: спектр визуализации типичных результатов и осложнений, связанных с лечением. Eur J Radiol 2015; 84 (10): 1981-1991.
21. Юнт ZX, Соломон JJ. Заболевания легких при ревматоидном артрите. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41 (2): 225-236.
22. Gade M, Studstrup F, Andersen AK, Hilberg O, Fogh C, Bendstrup E. Легочные проявления гангренозной пиодермии: 2 случая и обзор литературы. Респир Мед 2015; 109 (4): 443-450.
23. Brown TS, Marshall GS, Callen JP. Кавитирующий легочный инфильтрат у подростка с гангренозной пиодермией: редко распознаваемое внекожное проявление нейтрофильного дерматоза.J Am Acad Dermatol 2000; 43 (1 Pt 1): 108-112.
24. Аль-Джахдали Х., Раджиа П., Котеяр СС, Аллен С., Хан АН. Атипичные рентгенологические проявления грудного саркоидоза: обзор и иллюстрированный очерк. Энн Торак Мед 2013; 8 (4): 186-196.
25. Тавана С., Ализаде М., Мохаджерани С.А., Хашимиан С.М. Легочные и внелегочные проявления саркоидоза. Niger Med J 2015; 56 (4): 258-262.
26. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Легочная септическая эмболия: диагностика с помощью КТ. Радиология 1990; 174 (1): 211-213.
27. Ивасаки Ю., Нагата К., Наканиши М. и др. Результаты спиральной КТ при септической тромбоэмболии легочной артерии. Eur J Radiol 2001; 37 (3): 190-194.
28. Dodd JD, Souza CA, Müller NL. МДКТ высокого разрешения легочной септической эмболии: оценка признаков питающего сосуда. Am J Roentgenol 2006; 187 (3): 623-629.
29. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Легочный туберкулез: роль радиологии в диагностике и лечении. Радиография 2017; 37 (1): 52-72.
30. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR.Туберкулез: радиологический обзор. Радиография 2007; 27 (5): 1255-1273.
31. Уокер К.М., Эбботт Г.Ф., Грин Р.Е., Шепард Дж.-АО, Вуммиди Д., Дигумарти С.Р. Визуализация легочной инфекции: классические признаки и закономерности. Am J Roentgenol 2014; 202 (3): 479-492.
32. Кухайда I, Зарогулидис К., Циргогианни К. и др. Абсцесс легкого — этиология, варианты диагностики и лечения. Энн Трансл Мед 2015; 3 (13): 183.
33. Паркар А.П., Кандиа П. Дифференциальная диагностика полостных поражений легких. ЖБР-БТР 2016; 100 (1): 100.
34. Nishiumi N, Inokuchi S, Oiwa K, Masuda R, Iwazaki M, Inoue H. Диагностика и лечение глубокого разрыва легких с внутригрудным кровоизлиянием в результате тупой травмы. Ann Thorac Surg. 2010; 89 (1): 232-238.
35. Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, Novelline RA. Мультидетекторная компьютерная томография тупой травмы грудной клетки. Радиография 2008; 28 (6): 1555-1570.
36. Biyyam DR, Chapman T, Ferguson MR, Deutsch G, Dighe MK. Врожденные аномалии легких: эмбриологические особенности, пренатальная диагностика и послеродовая лучевая патологическая корреляция.Радиография 2010; 30 (6): 1721-1738.
37. STOCKER, JT. Врожденный порок развития легочных дыхательных путей: новое название и расширенная классификация врожденного кистозно-аденоматоидного порока легкого. Гистопатология 2002; 41 (2): 424-431.
38. Уокер С.М., Ву С.К., Гилман, доктор медицины, Годвин, доктор медицинских наук, 2-й, Шепард Джей-АО, Эбботт Г.Ф. Спектр визуализации бронхолегочной секвестрации. Курр Пробл Диагностика Радиология 2014; 43 (3): 100-114.
39. Tashtoush B, Memarpour R, Gonzalez J, Gleason JB, Hadeh A. Легочная секвестрация: серия случаев с 29 пациентами и обзор.J Clin Diagn Res 2015; 9 (12): AC05-AC08.
40. Сингх Р., Давенпорт М. Аргумент в пользу оперативного подхода к бессимптомным поражениям легких. Семин Педиатр Хирургия 2015; 24 (4): 187-195.
41. Jeung M-Y, Gasser B, Gangi A, et al. Визуализация кистозных образований средостения. Радиография 2002; 22 Номер спецификации: S79-S93.
42. McAdams HP, Kirejczyk WM, Rosado-de-Christenson ML, Matsumoto S. Бронхогенная киста: особенности изображения с клинической и гистопатологической корреляцией. Радиология 2000; 217 (2): 441-446.

Вернуться к началу

Дифференциальная диагностика полостных поражений легких

1. Hansell, DM , Bankier, AA , MacMahon, H , McLoud, TC , Müller, NL и Remy, J (2008). Общество Флейшнера: глоссарий терминов по торакальной визуализации. Радиология 246: 697–672, DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2462070712

2. Guo, J , Liang, C , Sun, Y , Zhou, N , Liu, Y и Chu, X (2016).Рак легкого в виде тонкостенных кист: анализ 15 случаев и обзор литературы. Asia Pac J Clin Oncol 12: 105–112, DOI: https://doi.org/10.1111/ajco.12126

3. Nin, CS de Souza, VV Alves, GR et al. (2016). Одиночные полости легких: результаты КТ при злокачественных и доброкачественных заболеваниях. Clin Radiol , DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2016.04.009 [epub перед печатью].

4. Park, Y , Kim, TS , Yi, CA , Cho, EY , Kim, H и Choi, YS (2007).Легочная полостная масса, содержащая настенный узел: Дифференциальный диагноз между внутриполостной аспергилломой и кавитирующим раком легкого с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением. Clin Radiol 62: 227–232, DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2006.11.001

5. Swensen, SJ Viggiano, RW Midthun, DE et al. (2000). Увеличение узелков в легких на КТ: многоцентровое исследование. Радиология 214: 73–80, DOI: https: // doi.org / 10.1148 / radiology.214.1.r00ja1473

6. Walker, CM Abbott, GF Greene, RE et al. (2014). Визуализация легочной инфекции: классические признаки и закономерности. AJR Am J Roentgenol 202: 479–492, DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.13.11463

7. Murata, K Takahashi, M Mori, M et al. (1992). Легочные метастатические узелки: КТ-патологическая корреляция. Радиология 182: 331–335, DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.182.2.1732945

8. Akinosoglou, KS , Karkoulias, K и Marangos, M (2013). Инфекционные осложнения у больных раком легкого. Eur Rev Med Pharmacol Sci 17: 8–18.

9. Gadkowski, LB и Stout, JE (2008). Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev 21: 305–333, DOI: https: // doi.org / 10.1128 / CMR.00060-07

10. Reynolds, JH , McDonald, G , Alton, H и Gordon, SB (2010). Пневмония у иммунокомпетентного пациента. Br J Radiol 83: 998–1009, DOI: https://doi.org/10.1259/bjr/31200593

11. Юнус, М (2009). Трансторакальный катетерный дренаж внутрилегочного абсцесса под контролем КТ. J Pak Med Assoc 59: 703–709.

12. Han, D Lee, KS Franquet, T et al. (2003). Тромботическая и нетромботическая эмболия легочной артерии: спектр результатов визуализации. Радиография 23: 1521–1539, DOI: https://doi.org/10.1148/rg.1103035043

13. Cook, RJ , Ashton, RW , Aughenbaugh, GL и Ryu, JH (2015). Септическая тромбоэмболия легочной артерии: особенности и клиническое течение 14 пациентов. Сундук 128: 162–166, DOI: https://doi.org/10.1378/chest.128.1.162

14. Prapruttam, D Hedgire, SS Mani, SE et al. (2014). Туберкулез — великий подражатель. Semin Ultrasound CT MR 35: 195–214, DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2014.02.002

15. Burrill, J Williams, CJ Bain, G et al. (2007). Туберкулез: радиологический обзор. Радиография 27: ​​1255–1273, DOI: https://doi.org/10.1148/rg.275065176

16. Rozenshtein, A , Hao, F , Starc, MT и Pearson, GD (2015).Рентгенологические проявления туберкулеза легких: догма опровергнута. AJR Am J Roentgenol 204: 974–978, DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.14.13483

17. Griffith, DE Aksamit, T Brown-Elliott, BA et al. (2007). Официальное заявление ATS / IDSA: Диагностика, лечение и профилактика нетуберкулезных микобактериальных заболеваний. Al j Respir Crit Care Med 175: 367–416, DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.200604-571СТ

18. Erasmus, JJ , McAdams, HP , Farrell, MA и Patz, EF Jr. (1999). Легочная нетуберкулезная микобактериальная инфекция: радиологические проявления. Радиография 19: 1487–1505, DOI: https://doi.org/10.1148/radiographics.19.6.g99no101487

19. Chabi, ML Goracci, A Roche, N et al. (2015). Легочный аспергиллез. Diagn Interv Imaging 96: 435–442, DOI: https://doi.org/10.1016/j.diii.2015.01.005

20. Franquet, T , Müller, NL , Oikonomou, A и Flint, JD (2004). Aspergillus инфекция дыхательных путей: компьютерная томография и патологические данные. J Comput Assist Tomogr 28: 10–16, DOI: https://doi.org/10.1097/00004728-200401000-00002

21. Castañer, E Alguersuari, A Andreu, M et al. (2012). Результаты визуализации при легочном васкулите. Semin Ultrasound CT MR 33: 567–579, DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2012.05.001

22. Feragalli, B Mantini, C Sperandeo, M et al. (2016). Легкое при системном васкулите: рентгенологические модели и дифференциальный диагноз. Br J Radiol 89: 20150992.DOI: https://doi.org/10.1259/bjr.20150992

23. Chanin, K , Vallejo-Manzur, F , Sternbach, GL , Fromm, R и Varon, J (2001).Легочные проявления ревматоидного артрита. Врач больницы 37: 23–28.

24. Park, HJ Jung, JI Chung, MH et al. (2009). Типичные и атипичные проявления внутригрудного саркоидоза. Корейский J Radiol 10: 623–631, DOI: https://doi.org/10.3348/kjr.2009.10.6.623

25. Ryu, JH и Swensen, SJ (2003). Кистозные и полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc 78: 744–752, DOI: https://doi.org/10.4065/78.6.744

26. Seo, JB , Im, JG , Goo, JM , Chung, MJ и Kim, MY (2012). Атипичные легочные метастазы: спектр рентгенологических данных. Радиография 21: 403–417, DOI: https://doi.org/10.1148/radiographics.21.2.g01mr17403

27. Идальго, A , Franquet, T , Giménez, A , Bordes, R , Pineda, R и Madrid, M (2006).Интерстициальные заболевания легких, связанные с курением: лучевая и патологическая корреляция. Eur Radiol 16: 2463–2470, DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-006-0340-0

28. Abbott, GF Rosado-de-Christenson, ML Frazier, AA et al. (2005). Из архивов AFIP: Лимфангиолейомиоматоз: радиолого-патологическая корреляция. Радиография 25: 803–828, DOI: https://doi.org/10.1148/rg.253055006

29. Carrillo, J Restrepo, CS Rosado de Christenson, M et al. (2013). Лимфопролиферативные заболевания легких: рентгенологически-патологический обзор. Часть I: Реактивные расстройства. Semin Ultrasound CT MR 4: 525–534, DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2013.05.002

30. Chong, S , Lee, KS , Yi, CA , Chung, MJ , Kim, TS и Han, J (2006). Легочная грибковая инфекция: результаты визуализации у иммунокомпетентных пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Eur J Radiol 59: 371–383, DOI: https: // doi.org / 10.1016 / j.ejrad.2006.04.017

31. Cantin, L , Bankier, AA и Eisenberg, RL (2009). Бронхоэктатическая болезнь. AJR Am J Roentgenol 193: W158–171, DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.09.3053

.