Классификация хобл по gold 2020: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

РЕКОМЕНДАЦИИ ГЛОБАЛЬНОЙ ИНИЦИАТИВЫ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В помощь практическому врачу

Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких -GOLD 2020 и COVID-19

И.Г. Ульченко, Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, В.В. Килесса, М.Г. Шкадова

Recommendations of the global initiative on chronic obstructive pulmonary disease-GOLD 2020 and COVID-19

I.G. Ulchenko, E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, M.G. Shcadova

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» г. Симферополь

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, лечение, дыхательная недостаточность, пульмонология

Резюме

Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких — GOLD 2020 и COVID-19

И. Г. Ульченко, Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, В.В. Килесса, М.Г. Шкадова

В статье рассматриваются основные положения изложенные в рекомендациях GOLD 2020. Правильная трактовка понятия ХОБЛ, применение единых диагностических критериев, стандартизация проводимых эпидемиологических и экономических исследований являются необходимыми условиями оценки истинного ущерба, наносимого этим заболеванием. Согласно докладу GOLD 2020, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и

Ульченко Ирина Григорьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательногоучреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Костюкова Елена Андреевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected] Крючкова Ольга Николаевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: kryuchkova62@yandex. ru, [email protected]

Ицкова Елена Анатольевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: [email protected] Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: [email protected] Килесса Владимир Владимирович, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеуч-реждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: [email protected] Шкадова Марина Геннадьевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательноеучреж-дение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: [email protected]

является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Описаны новые подходы и алгоритмы ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких. Каждый режим фармакологического лечения должен быть индивидуальным и руководствоваться тяжестью симптомов, риском обострений, побочными эффектами, сопутствующими заболеваниями, доступностью и стоимостью лекарства, а также реакцией пациента, предпочтением и способностью использовать различные устройства для доставки лекарства. Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться. Приведены данные исследований, которые показывают, что вакцинация против гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей, а пневмококковая вакцинация уменьшает риски инфекции нижних дыхательных путей. Легочная реабилитация улучшает симптомы, качество жизни, а также физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности.

Abstract

Recommendations of the global initiative on chronic obstructive pulmonary disease-GOLD 2020 and COVID-19

I.G. Ulchenko, E.A. Kostyukova, O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, V.V. Kilessa, M.G. Shcadova

The article discusses the main provisions set out in the recommendations of GOLD 2020. The correct interpretation of the concept of COPD, the use of common diagnostic criteria, and the standardization of epidemiological and economic research are necessary conditions for assessing the true damage caused by this disease. According to the GOLD 2020 report, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) it is defined as a disease characterized by persistent restriction of air flow, which is usually progressive and is the result of a chronic inflammatory response of the respiratory tract and lung tissue to the effects of inhaled damaging particles or gases. New approaches and algorithms for managing patients with chronic obstructive pulmonary disease are described. Each pharmacological treatment regimen should be individual and should be guided by the severity of symptoms, risk of exacerbations, side effects, comorbidities, availability and cost of the drug, as well as the patient’s response, preference, and ability to use various devices to deliver the drug. Inhaler technology should be regularly evaluated. Research data shows that flu vaccination reduces the incidence of lower respiratory tract infections, and pneumococcal vaccination reduces the risk of lower respiratory tract infection. Pulmonary rehabilitation improves symptoms, quality of life, and physical and emotional participation in daily activities. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, treatment, respiratory failure, pulmonology.

Международная группа ученых «Глобальная инициатива по ХОБЛ» (GOLD — Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) создала первое универсальное руководство по диагностике, лечению и предотвращению ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), занимающей 4 место в мире среди причин смертности [1]. Это руководство — важнейшая инициатива, которая позволит повысить всемирную осведомленность о ХОБЛ, уменьшить заболеваемость и смертность. Программа по ХОБЛ была одобрена ВОЗ и Институтом сердца, легких и крови США. GOLD — это группа, состоящая из экспертов по ХОБЛ и медицинских ассоциаций из более чем 100 стран, стартовала в 1998 году. С тех пор рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ регулярно обновляются. Вносимые изменения основаны на проводимых масштабных исследованиях, появлении новых диагностических и лечебных средств, а также на изменении экологической обстановки и появлении новых факторов риска ХОБЛ. По прогнозам GOLD, в 2020 году она поднимется в этом рейтинге на третью строчку

Изначально GOLD ставила целью лечения снижение выраженности симптоматики для улучшения

качества жизни пациента. Оценка степени тяжести ХОБЛ основывалась на выраженности симптоматики, частоте обострений, риске развития осложнений и ограничении дыхательной функции. Оценивать эти критерии было сложно. Сейчас в клинической практике используются специальные опросники, простые и понятные для каждого пациента. Они позволяют индивидуально оценивать каждого больного ХОБЛ, качественно подбирать схему терапии.

Рекомендации GOLD на 2020 год повторяют таковые на 2019 год. Это пересмотренные и переработанные протоколы 2013-2018 гг., с внесенными изменениями на основании новых клинических исследований.

Научный комитет предложил пошаговый подход к ведению пациентов с ХОБЛ. Начальная терапия подбирается на основании ABCD-оценки (рис. 1).

Дальнейшее ведение пациента зависит от изменений его состояния. Ключевые изменения в рекомендациях GOLD коснулись факторов риска развития болезни, методов диагностики и тактики ведения пациентов.

О

е. II

К о

5е

га

ж £

(С) (В)

(А) (В)

>2

>1*

3

X

5 оз т

^ л О

п = О- £

Ф

6

0

1

о

тМЯС 0-1 САТ<10

тМКС > 2

СЛТ > 10

Симптомы

(опросник тМКС или шкапа САТ)

** — обострение, потребовавшее госпитализации * — обострение без госпитализации

Рис. 1. Комплексная оценка ХОБЛ

Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки ! шМКС)

ПОЖАЛУЙСТА. ПОМЕТЬТЕ КВАДРАТИК. КОТОРЫЙ ПРИМЕНИМ К ВАМ (ТО. 1ЬКО ОДИН КВАДРАТИК)

степень Описание

степень 0. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке

степень 1 Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму

степень 2. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе

степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности

степень 4 У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Рис. 2. Оценка одышки по шкале mMRC

Общие ключевые моменты GOLD-2020:

9 Отказ от курения является ключевым. Фармакотерапия и никотиновая замена надежно увеличивают длительную частоту воздержания от курения. Законодательные запреты на курение и консультирование со стороны медицинских работников улучшают показатели отказа от курения.

9 Эффективность и безопасность электронных сигарет как средства помощи при прекращении курения в настоящее время неясны (по состоянию на 22 октября 2019 года с использованием электронных сигарет было связано 1 604 случая заболевания легких и 34 случая смерти. Все пациенты сообщали об истории использования электронных сигарет или продуктов для вейпинга и большинство из них сообщали об истории использования продуктов, содержащих тетрагидрокан-набинол (ТГК)).

9 Фармакологическая терапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, уменьшить частоту и тяжесть обострений, а также улучшить состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.

9 Каждый режим фармакологического лечения должен быть индивидуальным и руководствоваться тяжестью симптомов, риском обострений, побочными эффектами, сопутствующими заболеваниями, доступностью и стоимостью лекарства, а также реакцией пациента, предпочтением и способностью использовать различные устройства для доставки лекарства.

9 Ингаляторная техника должна регулярно оцениваться.

9 Вакцинация против гриппа снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей.

9 Пневмококковая вакцинация уменьшает инфекции нижних дыхательных путей.

9 Легочная реабилитация улучшает симпто-

Рис. 3. Опросник САТ

Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу. который наилучшим образом описывает Ваше физическое н змоциональное самочувствие за погасание 7 дней (отпетые талью один ответ дли каждого вопроса)

3 среднем как часто за последние 7 пней Вы испытывали: Совсем не испытывала Редко Время от времени Иногда Часто Очень часто Почти ПОСТОЯННО

1. Срьи-л’. находись в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 в

2. Одышф при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 В

3. Беспгжойстю. чтс Вы можете простудиться или чтп у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 В

А. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 В

В целом как часто за последние 7 дней:

5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 S В

6. V Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 в

В среднем за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем сдьканием: Совсем не ограниченна Совсем немного ограниченна Немного ограниченна Умеренно ограниченна Очень ограничен -а Крайне ограничен/ -а Совершенно ограниченна или не былна способ екНна ото делать

7. Тяжелые физические нагрузки [например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом}? 0 1 2 3 4 5 В

3. Умеренные физические нагрузки [например, ходить, выполнять работу по дому, переносить веши]? 0 1 2 3 4 5 В

Э. Повседневные зан1ггня дома (например, одеваться, умываться}? 0 1 2 3 4 5 В

10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзенфодстиенниклв)? 0 1 2 3 4 5 в

© Авторские права на опросник CCQ -защищены. Опросник не мо*:?т быть изменен, предан [в напечатанном ипн зпветролном вицет переведен или адаптирован для другик целой без разрешения Т. Van Der Molen. Dept. Ol General Fraolice Unwersitjiof Graninpeii,Ai3t«iiusDeusinglaan 1.9713AV Groningen. Tha Heüiertaiifls.

Рис. 4. Клинический опросник по ХОБЛ

мы, качество жизни, а также физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности.

9 У пациентов с тяжелой хронической гипок-семией в покое длительная кислородная терапия улучшает выживаемость.

9 У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией, вызванной отдыхом или физической нагрузкой, длительное лечение кислородом не следует назначать регулярно. Тем не менее, при оценке потребности пациента в дополнительном кислороде необходимо учитывать индивидуальные факторы пациента.

9 У пациентов с тяжелой хронической ги-перкапнией и историей госпитализации по поводу острой дыхательной недостаточности длительная неинвазивная вентиляция может снизить смертность и предотвратить повторную госпитализацию.

9 У некоторых пациентов с прогрессирующей эмфиземой, резистентной к оптимизированной медицинской помощи, хирургическое или бронхоскопическое интервенционное лечение может быть полезным.

9 Паллиативные подходы эффективны при контроле симптомов при поздней ХОБЛ [1].

Цели оценки ХОБЛ состоят в том, чтобы определить уровень ограничения воздушного потока, его влияние на состояние здоровья пациента и риск будущих событий (таких как обострения, госпитализация или смерть), чтобы, в конечном итоге, направлять терапию. В прошлом ХОБЛ рассматривалась как заболевание, в значительной степени характеризующееся одышкой. Простая мера одышки, такая как модифицированный Британский медицинский исследовательский совет (mMRC) (рис. 2) было сочтено адекватным для оценки симптомов, поскольку mMRC хорошо относится к другим показателям состояния здоровья и прогнозирует будущий риск смертности. Тем не менее, в настоящее время признано, что ХОБЛ влияет на пациентов, помимо одышки. По этой причине рекомендуется всесторонняя оценка симптомов с использованием таких мер, как оценочный тест ХОБЛ (CAT) (рис. 3) и контрольную анкету ХОБЛ (CCQ) (рис. 4).

Новые факторы риска ХОБЛ

Сильное загрязнение воздуха в жилых помещениях связано с использованием органического топлива — древесина и навоз. Такое топливо используется в странах с низким уровнем развития [1]. Население таких стран составляет около 3 млрд человек. Высокий риск развития ХОБЛ наблюдается у женщин, потому что именно они занимаются домашним хозяйством.

В 2018 году было проведено 11 исследований, которые доказали повышенный риск развития ХОБЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Особенности первичной диагностики

Для выявления новых пациентов с ХОБЛ рекомендовано использовать рассылку анкет-опросников. На основании полученных ответов клиницисты смогут составить комплексную оценку риска развития ХОБЛ. При выявлении у пациентов старше 40 лет любого из следующих симптомов следует подозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спирометрию:

• стойкая одышка;

• хронический кашель;

• наличие мокроты при кашле;

• рецидивирующие легочные инфекции;

• наличие факторов риска в окружающей среде;

• наличие генетической предрасположенности.

По отдельности эти симптомы не указывают на

ХОБЛ, но их сочетание у возрастных пациентов повышает риск развития заболевания.

Особенности фармакотерапии и профилактики обострений

Фармакологическая терапия ХОБЛ используется для уменьшения симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, а также для улучшения толерантности к физической нагрузке и состояния здоровья. Показано преимущество использования комбинированных бронхолитиков перед высокими дозами монотерапии. Комбинированные препараты дают более выраженную бронходилатацию, при этом риск развития побочных эффектов ниже (рис. 5). В терапии ХОБЛ используют длительно действующие Ь2-агонисты (ДДБА), длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

У пациентов с выраженной симптоматикой в начале терапии комбинация ДДБА/ДДАХП дала больший эффект в сравнении с плацебо и использованием препаратов данной комбинации по отдельности (рис. 6, 7). Снижение дозы комбинации и применение ее 2 раза в день улучшило самочувствие пациентов по сравнению с однократным приемом высокой дозы.

На основании 12 рандомизированных исследований было установлено, что пациенты, получившие поливалентную пневмококковую вакцину, имеют меньший риск обострений ХОБЛ (рис. 8).

Легочная реабилитация

Проведены исследования, доказавшие высокую эффективность легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с ХОБЛ [1].

Эффекты легочной реабилитации:

• уменьшение одышки;

• повышение толерантности к физическим нагрузкам;

• снижение частоты обострений;

Табл. 1

Лекарственные взаимодействия при терапии СОУЮ -19: стероиды.

ATV LPV/r ROV FAVI CLQ HCLQ RBV TCZ IFN-ß

Беклометазон

Будесонид

Флутиказон

Мометазон

Дексаметазон

Гидрокортизон (per os)

Гидрокортизон (локально)

Метилпреднизолон

Преднизолон

ATV Atazanavir CLQ Chloroquine

LPV/r Lopinavir/ritonavir HCLQ Hydroxychloroquine

RDV Remdesivir RBV Ribavirin

FAVI Favipiravir TCZ Tocilizumab

IFN-ß Interferon beta

Не должны сочетаться

При сочетании требуется изменение доз/мониторинг

Нет клинически значимого взаимодействия

• сокращение сроков госпитализации у пациентов с обострениями.

Вместе с тем остается проблема низкой доступности программы легочной реабилитации. Она связана с географическим фактором, культурными особенностями и финансовыми возможностями разных групп пациентов. Поэтому предлагается внедрение дистанционных программ реабилитации.

Использование уровня эозинофилии крови для оценки эффективности терапии ингаляционных кортикостероидов (ИКС)

Ряд исследований указал, что эффективность ИКС возрастает при увеличении уровня эозино-филов в крови. Пациенты с концентрацией эози-нофилов менее 100 клеток на мкл крови почти не отвечают на терапию ИКС. Данный показатель можно использовать для определения группы пациентов с низкой возможностью лечения ИКС (рис. 9). Наивысшая эффективность ИКС наблюдается у пациентов с содержанием эозинофилов более 300 клеток на мкл крови. Механизм этого процесса до

сих пор не установлен.

Ведение пациентов с ХОБЛ

Были пересмотрены алгоритмы начальной и последующей лекарственной терапии пациентов. После установления диагноза ХОБЛ врач должен определить тяжесть состояния пациента и назначить такую терапию, которая снизила бы выраженность имеющихся симптомов. В дальнейшем терапия корректируется в зависимости от изменения состояния пациента. Поддерживающая терапия имеет отдельный алгоритм, не зависит от изначально установленной группы ХОБЛ (рис. 10).

Снижение частоты обострений на фоне ОРЗ возможно при назначении интенсивной терапии ИКС/ КДБА в течение 10 дней после начала ОРЗ.

Небольшое РКИ показало, что шестинедельная оксигенотерапия снижает гиперкапнию и улучшает качество жизни пациентов со стабильной ХОБЛ.

Итак, основные изменения в рекомендациях GOLD 2020 касаются большей настороженности в диагностике ХОБЛ и особенностей терапии. Лечение должно подбираться индивидуально для

Табл. 2

Лекарственные взаимодействия при терапии COVID -19: бронхолитики.

ATV LPV/r RDV FAVI CLQ HCLQ RBV TCZ IFN-ß

Аклидиний

Аминофиллин

Формотерол

Гликопирроний

Индакатерол

Ипратропий

Монтелукаст

Олодатерол

Рофлумиласт

Сальбутамол

Сальметерол

Теофиллин

Тиотропий

Умеклидиний

Вилантерол

ATV Atazanavir CLQ Chloroquine

LPV/r Lopinavir/ritonavir HCLQ Hydroxychloroquine

RDV Remdesivir RBV Ribavirin

FAVI Favipiravir TCZ Tocilizumab

IFN-ß Interferon beta

что ИГКС или СГКС следует отменить пациентам с ХОБЛ во время пандемии COVID-19. Пациенты с ХОБЛ должны поддерживать регулярную терапию. Кислородная терапия должна быть предоставлена в случае необходимости, согласно стандартным рекомендациям.

В опубликованных данных метаанализа, который включает шесть исследований (п-1558), в двух из которых оценивался шанс попадания в отделение интенсивной терапии (ОИТ), в четырех — выраженность клинических симптомов, выявлено, что наличие ХОБЛ у пациентов с ковидинфекцией, увеличивает риск прогрессирования и тяжелого течения COVID-19 в 6 (5,97) раз; Артериальная гипертензия в 2,29, сахарный диабет в 2,47 [2]. В другом европейском исследовании показано, что среди госпитализированных в клинику, у половины пациентов

■ При сочетании требуется изменение доз/мониторинг

Возможно слабое взаимодействие, не требуется изменение доз/мониторинг

Нет клинически значимого взаимодействия

каждого пациента и изменяться в соответствии с улучшением или ухудшением состояния. Найдите ячейку с текущей терапией пациента и следуйте алгоритму,

Оцените ответ, внесите корректировки в терапию и проанализируйте результат коррекции терапии. Данные рекомендации не зависят от классификации А8С0, применяемой ори постановке диапноээ

ОДЫШКА

ОДАХ или ШВА

I

ДЦАХ + ДЦБА

1

‘ Рассмотрите смену ингал ятрраипи молекулы ► Исследуйте (и проводите терапию) других возможных причин одышки

ДДБА/ИГКС

1

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

ОБОСТРЕНИЯ

ДДАХ или ШВА

Г»

ДДАХ + ДЦВА

TL

Если 303 tira

КЛ/МКЛ

Если ЭОЗ > ЮС кл!мкл

->

ДДБА/ИГКС

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

<—1

Рофлумиласт ОФВ, < 60% и ХБ

Бывшие курильщики Аэитромицин

‘Если ЭОЗ крови >300 кл/мкл или > 100 и > 2 умеренных обострений ХОБП и/или 1 госпитализация по поводу обострении

** Отменить ИГКС или I дозу, если есть пневмонии, ИГКС назначены не по показаниям либо ответ на ИГКС отсутствует

_502^£1аЬд1 ГгйшЬ^с ГЬг^. г!.- ДЬаДцсЦщ >ппт в|дедде_

Рис. 5. Фармакологическая терапия ХОБЛ-2020

SOLD 2020:

алгоритм действий при сохранении одышки

ОДЫШКА

ДДАХ или ддед

ДЦАХ+ДЦБА

Рассмотрит* смену ингалятора или молекулы исследуйте |н проводите терапию I

других возможных Причин ОДЫШКИ

<-

ДДБА/ИГКС

—i-

ДДБА+ДДАХ+ИГКС

При сохранении одншки на терапии ДДБА/ДДАХ не рекомендовано назначение тройной комбинации

При сохранении симптомов на терапии ДДБА+ИГКС или ДДБА+ДДАХ+ИГКС рекомендовано -»переключение на ДДБА+ДДАХ*

(при необоснованном назначении ИГКС, отсутствии эффекта, пневмонии)

*Среди фиксированных комбинаций ДДБА/ДДАХ донные по переключению с тройной терапии получены толькодля индакатерола/глииопиррония^-3

» оттените ИГКС при наличии пнеймо™и. отсутствии показаний, отсутствии отаега

1. fitabd Strahey fontK Окшми. Marwöeroent <wd Prtrtntion of iOPO, (öOLb) ZOSO, Aväfebtefrom: jmp//www.ooldcepl.erg

Ctupram ИЯ, et Ol Jim : Bupip Crü Сегг HM Mlü l98(3):3!9-339 5.АЫХЫ C. N.. дйанм ЗГ. з(лмсшч А С нор Терапевтический архив. ЕОЗД 92 (1): Й9-95

Рис. 6 GOLD-2020: алгоритм действий при сохранении одышки

Класс вмешательства Вмешательство

Бронходилататоры ДДБА ДДАХ ДДБА+ДДАХ

Стероид-содержащие режимы ДДБА+ИГКС ДДБА+ДДАХ+ИГКС

Противовоспалительные (нестероиды) Рофлумиласт

Противоинфекционные Вакцины Длительная антибактериальная терапия

Мукорегуляторы N-ацетилцистеин Карбоцистеин

Другие варианты °т|(аз °т курения

Реабилитация

Редукция легочного объема Витамин Д

Рис. 7 GOLD-2020: при сохранении одышки на терапии ДДБА/ ДДАХ

тяжелого течения новой коронавирусной инфекции развился ОРДС и у 20% из них имелось сопутствующее заболевание ХОБЛ [3]. При этом само заболевание ХОБЛ не является независимым фактором инфицирования SARS-Cov2.

Нет никаких оснований для изменения проводимого базисного лечения, а тем более для деэскалации терапии в период пандемии COVID-19. Более того, проведенное исследование, в котором анализировалось лечение пациентов с Бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ (77% и 23% соответственно, n -7578), показало увеличение приверженности контролирующей терапии в период пандемии COVID-19 на 14,5% [4].(l.Kayl,et al. J. Allergy Clin Immunol Pract 2020) Это свидетельствует об усилении дисциплинированности пациентов и желании предотвратить возможные осложнения.

Нет оснований для ограничения и отмены ИГКС, если они используются (по обоснованным показаниям) в базисной терапии ХОБЛ. Если при обострении имеется необходимость применения СГКС, то их назначение проводится согласно клиническим рекомендациям. В случае заболевания новой коронавирусной инфекцией пациента с ХОБЛ, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия (Табл. 1 и таблица 2).

Комментируя рекомендации GOLD о необходимости вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, показательными являются результаты, недавно опубликованного в журнале Infection, исследования на базе данных клиник г. Ухань. В исследовании учитывались данные 339 заболевших новой коронавирусной инфекцией — возраст более 60 лет, пол, клинические данные, лабораторные тесты, сопутствующие заболевания, осложнения и как это влияло на летальность и выживаемость (до 5 марта 2020 г.). Отмечается, что бактериальная суперинфекция очень часто встречалась в общей кагорте, особенно у погибших пациентов. Частота бактериальной суперинфекции среди умерших составила боле 80%. И GOLD говорит, что поддерживает вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции и это касается не только пациентов с ХОБЛ [5,

7].

Российским Респираторным Обществом выпущены рекомендации по проведению функциональных исследований внешнего дыхания в период пандемии COVID-19 (Версия 1.0.). В рекомендациях отмечается, что работа подразделений, выполняющих любые функциональные исследования внешнего дыхания, в период пандемии COVID-19 должна быть перестроена с учетом высокого риска заражения пациентов и медицинского персонала. Не рекомендуется выполнять исследования пациентам с COVID-19 или симптомами ОРВИ. Пациенты, перенесшие COVID-19, не должны направляться на исследования в течение как минимум 30 дней после полного выздоровления. В фазу пандемии рекомендуются следующие подходы для минимизации риска передачи инфекции.

тический журнал Общая организация

1. Осуществлять строгий отбор пациентов с учетом крайней необходимости обследования.

2. Тщательно опрашивать пациентов на предмет наличия симптомов COVID-19 перед проведением исследования. Оптимально проводить опрос по телефону в день исследования перед поездкой пациента в медицинское учреждение.

3. Все находящиеся в зоне ожидания должны надевать медицинские маски и соблюдать расстояние не менее 2 метров друг от друга. Пациенты должны заходить в кабинет по одному или в сопровождении только одного человека (родителя, опекуна), если такая необходимость существует. Перед входом в кабинет и пациент, и сопровождающий его человек должны обработать руки дезинфицирующим средством, доступность которого следует обеспечить в зоне ожидания.

4. Помещения для проведения исследований и кабинеты персонала должны быть разделены, чтобы свести к минимуму передачу инфекции. Исследования стационарным и амбулаторным пациентам целесообразно проводить в разных кабинетах (если такой возможности нет, то в разные дни).

5. Реорганизовать графики выполнения исследований таким образом, чтобы они включали дополнительное время для проведения после каждого пациента обработки дезинфицирующим средством, предназначенным для очистки и дезинфекции твердых поверхностей оборудования из различных материалов, все потенциально загрязненные поверхности (оборудование, ручки спирометра, подлокотники кресла и др.). Обеспечить не менее 15 минут для проветривания помещения (открытые окна, закрытые двери) и смены средств индивидуальной защиты (СИЗ). После обеззараживания измерительных блоков диагностического оборудования провести повторную калибровку оборудования.

6. Минимальное время между исследованиями должно составлять 30 минут.

Методы исследования и оборудование

1. Функциональные исследования легких должны быть ограничены спирометрией и определением диффузионной способности легких при задержке дыхания (методика одиночного вдоха с использованием газоанализаторов, работающих в режиме реального времени), если диффузионный тест выполняют вне бодикамеры. Измерение общей емкости легких методами бодиплетизмографии или разведения гелия при множественном дыхании в период пандемии не целесообразно. На период развития пандемии следует исключить проведение исследований, связанных с дыханием в закрытом контуре или ограниченном пространстве, бронхо-дилятационных и бронхоконстрикторных тестов, нагрузочным тестированием.

2. Исследования должны проводиться только с использованием высокоэффективных одноразовых

Класс вмешательства Вмешательство

Бронходилататоры ДДБА ДДАХ ДДБА+ДДАХ

Стероид-содержащие режимы ДДБА+ИГКС ДДБА+ДДАХ+ИГКС

Противовоспалительные (нестероиды) Рофлумиласт

Противоинфекционные Вакцины Длительная антибактериальная терапия

Мукорегуляторы М-ацетилцистеин Карбоцистеин

Другие варианты °™аз °т курения

Реабилитация

Редукция легочного объема Витамин Д

Рис. 8 Мероприятия, снижающие частоту обострений ХОБЛ

SOLD 2020: контроль обострений ХОБЛ

ОБОСТРЕНИЯ

ДДАХиллДДБА

_1_

ДДИ + ДйБА

Lï

ДДБА/ИГКС

ДДБА+ДЦ4Х*ИГКС

~L

<J

0®S1 < 50% и лроиичкмй бронхит

«Ein* ЭОЗ t Î00 Kin» г 100 tf i2 с » ett*tn*ie ИСКС fifH мапн

БснШие курнлыдню

При сохранении обострений на ДДБА/ДДАХ рекомендовано фенотипирование и в зависимости от фенотипа ХОБЛ — два варианта эскалации терапии

> ЭОЗ >100 кл/мкл — возможен благоприятный ответ при добавлении ИГКС. ффМИШЮШЧКПЯ

Tieparvi

Фиинчссиан амникость

Реабилитация-

Самоконтроль Киспороаот»рапия Редукция лег. оВьема Вакцинация

Ведение кочорбидност Спирометрии (ежвгещно)

Первичная оценка

ОФВ, — GOLD 1- 4 Симптомы(САТ, mMRC) История обострений Сттгтус курении 01-АТ

Коморбцдность

Начальное ведение

ЦцдаЛцдфЕдц дд ч |u u.ai |u а_

Физическая агтчвность

Начальная терапия Обучение самоконтролю, (факторы риске, техника ингаляции, письменный план действий) Ведение кочорбиднос™

Рис. 10 GOLD-2020: ведение пациента с ХОБЛ

антибактериальных фильтров с доказанной эффективностью задерживать вирусные частицы при высоком экспираторном потоке. Использование одноразовых датчиков, совмещенных с мундштуком, на период пандемии не рекомендуется.

3. Необходимо максимально использовать одноразовые расходные материалы и соблюдать особую осторожность при их утилизации с учетом санитарно-эпидемиологических требований.

4. Многоразовые расходные материалы должны быть тщательно очищены и обработаны в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

5. Для амбулаторных пациентов с высоким риском инфицирования COVID-19 возможно проведение спирометрического исследования дистанционно с использованием телемедицины.

6. При необходимости обследование пациентов с высоким риском инфицирования COVID19 или инфицированных пациентов проводят в отдельном помещении и на оборудовании, предназначенном исключительно для таких категорий больных. Вентиляция в помещении должна соответствовать санитарно-эпидемиологическим требованиям, предъявляемым к инфекционным стационарам, что может быть доступно только в специализированных центрах.

Защита персонала

1. В помещениях, где проводят функциональные исследования внешнего дыхания персонал должен находиться в СИЗ и обязательно снимать СИЗ, покидая эту зону.

2. Исследования должны проводиться в защитных очках или с защитным экраном для лица.

3. Обязательно использовать защитные лицевые маски FFP3 (респиратор с клапаном выдоха), при недостатке масок такой степени защиты возможно использование масок FFP2 (респиратор с клапаном выдоха). Регламент использования защитных средств определяется локальными санитарно-эпидемиологическими требованиями.

4. Проводить исследование необходимо в одноразовых перчатках и следует менять их после каждого пациента, предварительно обработав все поверхности в помещении и оборудование средствами дезинфекции. Гигиена рук персонала до и после использования перчаток, а также рук пациентов должна проводиться в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

Дезинфекция помещений и инфекционный контроль

1. Все пациенты в медицинском учреждении должны носить медицинские маски.

2. Протоколы регулярной дезинфекции оборудования должны соответствовать санитарно-эпидемиологический требованиями и строго соблюдать-

ся.

3. Необходимо обеспечить адекватную вентиляцию помещений. В период пандемии не рекомендуется использовать HEPA фильтры в системах вентиляции из-за большой вероятности вирусной колонизации. 4. Необходимо обеззараживать помещения ультрафиолетовым светом или озоном с интервалами, соответствующими санитарно-эпидемиологическими требованиями.

5. Внедрить строгие протоколы инфекционного контроля в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями [6].

Безусловно, пациенты с ХОБЛ в период пандемии COVID -19 находятся под пристальным вниманием медицинских работников, для них необходимо полное обеспечение лекарственными препаратами базисной терапии, составление плана действий в случае ухудшения состояния, но и сами пациенты должны тщательно придерживаться базисной терапии и соблюдать все рекомендации по профилактике инфицирования SARS-Cov-2.

Литература

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for theDiagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Revised2020 //www.GOLDcopd.com. (http://www. GOLDcopd.com)

2. B. Wang, et al. Aging 2020

3. M. Drecher et al Dtsch ArztteblInt 2020; 117:271-8

4. l.Kayl,et al. J. Allergy Clin ImmunolPract 2020

5. L Wang et al J Infection 2020

6. http://www.spulmo.ru/upload/rehomendacii_rro_fvd_COVID_19_ rev1_20200606.pdf

7. https://GOLDcopd.org/GOLD-COVID-19-guidance/

GOLD (2017): что и почему изменилось в глобальной стратегии лечения хронической обструктивной болезни легких | Барабанова

1. Lange P., Celli B., Agusti A. et al. Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2015; 373 (2): 111–122. DOI: 10.1056/NEJMoa1411532.

2. Vas Fragoso C.A., McAvay G., Van Ness P.H. et al. Phenotype of normal spirometry in an aging population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192 (7): 817–825. DOI: 10.1164/rccm.201503-0463OC.

3. Vas Fragoso C.A., McAvay G., Van Ness P.H. et al. Phenotype of spirometric impairment in an aging population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 193 (7): 727–735. DOI: 10.1164/rccm.201508-1603OC.

4. Lee P.N., Fariss M.W. A systematic review of possible serious adverse effects of nicotine replacement therapy. Arch. Toxicol. 2017; 91 (4): 1565–1594. DOI: 10.1007/s00204-016-1856-y.

5. McNeill A., Brose L.S., Calder R.I. et al. E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned by Public Health England: Public Health England, 2015. Available at: https:// www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attach-ment-data/file/457102/Ecigarettes-an-evidence-update-A-report-commissioned-by-Public-Health-England-FINAL.pdf

6. McRobbie H., Bullen C., Hartmann-Boyce J., Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (12): CD010216. DOI: 10.1002/14651858.CD010216.pub2.

7. Kalkhoran S., Glantz S.A. E-cigarettes and smoking cessation – Author’s reply. Lancet Respir. Med. 2016; 4 (6): e26–27. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30025-X.

8. Malas M., van der Tempel J., Schwartz R. et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: A systematic review. Nicotine Tob. Res. 2016; 18 (10): 1926–1936. DOI: 10.1093/ntr/ntw119.

9. Souza M.L., Meneghini A.C., Ferraz E. et al. Knowledge of and technique for using inhalation devices among asthma patients and COPD patients. J. Braz. Pneumol. 2009; 35 (9): 824–831.

10. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir. Med. 2011; 105 (6): 930–938. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.01.005.

11. Sanchis J., Gich I., Pedersen S. Systematic review of errors in inhaler use: Has patient technique improved over time? Chest. 2016; 150 (2):394–406. DOI: 10.1016/j.chest.2016. 03.041.

12. Sulaiman I., Cushen B., Greene G. et al. Objective assessment of adherence to inhalers by COPD patients. Am. J. Respir. Care Med. 2017; 195 (10): 1333–1343. DOI: 10.1164/rccm.201604-0733OC.

13. Rootmensen G.N., van Keimpena A.R., Jansen H.M., de Haan R.J. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped method. J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2010; 23 (5): 323–328. DOI: 10.1089/jamp.2009.0785.

14. Wedzicha J.A., Decramer M., Ficker J.H. et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomized, doubleblind, parallel-group study. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (3): 199–209. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70052-3.

15. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K. et al. Indacaterolglycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (23): 2222–2234. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385.

16. Brusselle G., Price D., Gruffydd-Jones K. et al. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2015; 10 (1): 2207–2217. DOI: 10.2147/COPD.S91694.

17. Singh D., Brooks J., Hagan G. et al. Superiority of “triple” therapy with salmeterol-fluticasone propionate and tiotropium bromide versus individual components in moderate to severe COPD. Thorax. 2008; 63 (7): 592–598. DOI: 10.1136/thx.2007.087213.

18. Frith P.A., Thompson P.J., Ratnavadivel R. et al. Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD – a randomized controlles trial. Thorax. 2015; 70 (6): 519–527. DOI: 10.1136/thoraxjnl2014-206670.

19. Siler T.M., Kerwin E., Singletary K. et al. Efficacy and safety of umeclidinium added to fluticasone propionate/salmeterol in patients with COPD: results of two randomized, double-blind studies. COPD. 2016; 13 (1): 1–10. DOI: 10.3109/15412555.2015.1034256.

20. Singh D., Papi A., Corradi M. et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus ling-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomized controlled trial. Lancet. 2016; 388 (10048): 963–973. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31354-X.

21. McCarthy B., Casey D., Devane D. et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (2): CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.

22. Galli J.A., Krahnke J.S., James Mamary A. et al. Home non-invasive ventilation use following acute hypercapnic respiratory failure in COPD. Respir. Med. 2014; 108 (5): 722–728. DOI: 10.1016/j.rmed.2014.03.006.

23. Coughlin S., Liang W.E., Parthasarathy S. Retrospective assessment of home ventilation to reduce rehospitalization in chronic obstructive pulmonary disease. J. Clin. Sleep Med. 2015; 11 (6): 663–670. DOI: 10.5664/jcsm.4780.

24. Marin J.M., Soriano J.B., Carrizo S.J. et al. Outcomes in patients with in chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182 (3): 325–331. DOI: 10.1164/rccm.200912-1869OC.

25. Gavish R., Levy A., Dekel O.K. et al. The association between hospital readmission and pulmonologist follow-up visits in patients with COPD. Chest. 2015; 148 (2): 375–381. DOI: 10.1378/chest.14-1453.

26. Masa J.F., Utrabo I., Gomez de Terreros J. et al. Noninvasive ventilation for severely acidotic patients in respiratory intermediate care units: precision medicine in intermediate care units. BMC Pulm. Med. 2016; 16 (1): 97. DOI: 10.1186/s12890-016-0262-9.

27. Houben-Wilke S., Jorres R.A., Bals R. et al. Peripheral artery disease and its clinical relevance in patients with COPD in the COSYCONET study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 195 (2): 189–197. DOI: 10.1164/rccm.2016020354OC.

28. Bhatt S.P., Dransfield M.T. Chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Transl. Res. 2013; 162 (4): 237–251. DOI: 10.1016/j.trsl.2013.05.001.

29. Jaramillo J.D., Wilson C., Stinson D.S. et al. Reduced bone density and vertebral fractures in smokers. Men and COPD patients at increased risk. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12 (5): 648–656. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201412-591OC.

30. de Torres J.P., Wilson D.O., Sanchez-Salcedo P. et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Development and validation of the COPD Lung Cancer Screening Score. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 191 (3): 285–291. DOI: 10.1164/rccm.2014071210OC.

31. Sasaki T., Nakayama K., Yasuda H. et al. A randomized, single-blind study of lansoprazole for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in older patient. J. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57 (8): 1453–1457.

В 2020 году пациентам в России станет доступен инновационный препарат для лечения ХОБЛ

Препарат одобрен в России в сентябре 2019 г. Это первый зарегистрированный в мире¹ трехкомпонентный инновационный препарат в форме единого ингалятора, предназначенный для поддерживающей терапии у взрослых с ХОБЛ средней и тяжелой степени, не отвечающей в достаточной степени на терапию комбинациями ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета₂-агонистов (ИГКС/ДДБА) или длительно действующих бета₂-агонистов и длительно действующих антагонистов мускариновых рецепторов (ДДБА/ДДАХ). ²

Препарат представляет собой комбинацию трех компонентов – длительно действующего бета₂-агониста (ДДБА), длительно действующего антагониста холинергических рецепторов (ДДАХ) и ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в одном ингаляторе, с кратностью применения ежедневно 1 раз в сутки. Зарегистрированная доза ВИ/УМЕК/ФФ составляет 22+55+92 мкг.²

Согласно данным, полученным в ходе многоцентровых международных клинических исследований, применение трехкомпонентной комбинации ВИ/УМЕК/ФФ имеет преимущества перед группой сравнения по показателям риска госпитализаций^4,5 и риска смерти по любой причине (включая риск смерти от ХОБЛ и сердечно-сосудистых причин)⁵ на фоне лечения. Кроме того, применение ВИ/УМЕК/ФФ клинически значимо увеличивало функциональные показатели и достоверно снижало частоту средне-тяжелых/тяжелых обострений у больных ХОБЛ с одним и более обострением за предшествующий год.^4,5

«Скорое появление в России тройной ингаляционной терапии открывает новые возможности в лечении пациентов, страдающих ХОБЛ, — подчеркнула медицинский директор GSK Фарма Россия Светлана Клименко. — Затруднения нормального дыхания могут приводить к ограничению повседневной активности пациентов, снижению или полной утрате трудоспособности, частым госпитализациям и даже смертельным исходам. Из-за всех этих факторов ХОБЛ ложится тяжелым экономическим бременем на общество и систему здравоохранения. Именно поэтому появление в России новой технологии в виде фиксированной тройной комбинации ВИ/УМЕК/ФФ важно как для пациентов, так и для всей системы здравоохранения, поскольку будет способствовать улучшению качества помощи пациентам с ХОБЛ, снижению нагрузки на стационарную медицинскую помощь в связи с обострениями и внесет вклад в снижение смертности, связанной с этим заболеванием».

ХОБЛ – одно из наиболее распространенных и при этом тяжелых респираторных заболеваний, которое сопровождается ограничением скорости воздушного потока в легких, что вызывает нарушение нормального дыхания. По оценкам, в мире ХОБЛ страдают 384 млн человек.³ В России сегодня, по официальным данным, ХОБЛ страдают более 2,4 млн человек. ⁶

Как правило, причиной ХОБЛ становится поражение дыхательных путей и легких вследствие длительного воздействия ингалируемых повреждающих частиц или газов. Развитию ХОБЛ способствуют такие факторы, как активное и пассивное курение, загрязнение воздуха, воздействие химических паров и пыли из окружающей среды или на рабочем месте.

Согласно данным ВОЗ, обострения могут являться неотъемлемой частью болезни и вносить значительный вклад в клиническую картину и прогноз, приводя к снижению качества жизни пациентов, заметному ограничению или утрате трудоспособности, необходимости неотложной медицинской помощи (включая госпитализацию), а иногда и к смерти.^7,8

По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ на третьем месте среди причин смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.⁹ Полное выздоровление от ХОБЛ невозможно, однако, лечение может смягчить симптомы, замедлить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни и сократить риск смерти. ⁸

Экономическое бремя ХОБЛ связано с высокими затратами на оказание помощи пациентам с тяжелым течением заболевания, обострениями, требующими дорогостоящего стационарного лечения, частыми случаями временной и постоянной утраты работоспособности, а также с высокой летальностью.

GSK более 50 лет входит в число лидеров в области производства лекарственных препаратов, оптимизирующих лечение ХОБЛ и бронхиальной астмы, включая ее тяжелую форму. Компания начала с внедрения первого в мире короткодействующего селективного бета₂-агониста в 1969 г. и выпустила на рынок широкий ряд инновационных препаратов.

Подготовлено по материалам АО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», 125167, г. Москва, Ленинградский проспект, д. 37а, к. 4, БЦ «Аркус III», телефон: +7 495 777-89-00, факс +7 495 777-89-04.

NP-RU-FVU-WCNT-200001 август 2020.

Список литературы

1. https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/once-daily-trelegy-ellipta-gains-expanded-copd-indication-in-europe/; https://www.

drugs.com/history/trelegy-ellipta.html.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Треледжи Эллипта. Электронный ресурс: rosminzdrav.ru дата доступа 13.07.2020.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020. http://goldcopd.org дата доступа 13.07.2020.
4. Lipson DA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(4):438-446.
5. Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018;378:1671–1681.
6. Л.Б.Постникова и соавт., Пульмонология, 2009, N6, стр 5-8.
7. Murray CJ, et al. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
8. World Health Organisation. Causes of COPD: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd).
9. Хроническая обструктивная болезнь легких. Национальные клинические рекомендации. Электронный ресурс: https://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl. pdf дата доступа 11.06.2020.

Источник: GSK

Обострение хронической обструктивной болезни легких — Симптомы, диагностика и лечение

Обострения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) обычно проявляется усилением одышки, ухудшением хронического кашля и/или увеличением объема и/или количества гноя в выделяемой мокроте.

Обострение может представлять собой дебют ХОБЛ, и ХОБЛ, как правило, связана с контактом с табаком в анамнезе.

Лечение включает бронходилататоры, системные кортикостероиды, кислород и антибиотики. Некоторые пациенты с более тяжелыми обострениями могут нуждаться в вентиляционной поддержке.

Антибиотики зарезервированы для лечения обострений, вероятно, вызванных бактериями. Увеличение количества гнойной мокроты, а также увеличение объема мокроты и/или усиление одышки указывают на необходимость приема антибиотиков.

Лечение может осложняться развитием гипергликемии (вызванной применением кортикостероидов) и/или диареи, включая диарею, вызванную Clostridium difficile (в связи с приемом антибиотиков).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это «распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся постоянными респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, связанным с аномалиями дыхательных путей и/или альвеол, что обычно вызвано значительным влиянием токсичных частиц или газов, и поддается влиянию факторов хозяина, включая аномальное развитие легких.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf

Обострение ХОБЛ можно определить как «острое ухудшение дыхательных симптомов, которое требует дополнительного лечения.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf

COVID-19 и хроническая обструктивная болезнь легких: известное о неизвестном | Овсянников

1. Будневский А. В., Малыш Е. Ю. Клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и хронической обструктивной болезни легких // Кардиология. ‒ 2017. ‒ Т. 57, № 4. ‒ С. 89-93. DOI:10.18565/cardio.2017.4.89-93.

2. Голухова Е. З., Сливнева И. В., Рыбка М. М., Мамалыга М. Л., Алехин М. Н., Ключников И. В., Антонова Д. Е., Марапов Д. И. Легочная гипертензия как фактор оценки риска неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19 // Российский кардиологический журнал. ‒ 2020. ‒ Т. 25, № 12. ‒ С. 4136. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4136.

3. Гриневич В. Б., Губонина И. В., Дощицин В. Л., Котовская Ю. В., Кравчук Ю. А., Педь В. И., Сас Е. И., Сыров А. В., Тарасов А. В., Тарзиманова А. И., Ткачева О. Н., Трухан Д. И. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ‒ 2020. ‒ Т. 19, № 4. ‒ С. 2630. DOI:10.15829/1728-8800-2020-2630.

4. Конради А. О., Недошивин А. О. Ангиотензин II и COVID-19. Тайны взаимодействий // Российский кардиологический журнал. ‒ 2020. ‒ Т. 25, № 4. ‒ С. 3861. DOI:10.15829/1560-4071-2020-3861.

5. Никитина И. В., Донников А. Е., Крог-Йенсен О. А., Ленюшкина А. А., Дегтярева Н. Д., Дегтярева А. В. Роль ренин-ангиотензиновой системы, иммунологических и генетических факторов в реализации COVID-19 у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. ‒ 2020. ‒ Т. 65, № 4. ‒ С. 16-26. DOI:10.21508/1027-4065-2020-65-4-16-26.

6. Провоторов В. М., Будневский А. В., Семенкова Г. Г., Шишкина Е. С. Провоспалительные цитокины при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких // Клиническая медицина. ‒ 2015. ‒ Т. 93, № 2. ‒ С. 5-9.

7. Старшинова А. А., Кушнарева Е. А., Малкова А. М., Довгалюк И. Ф., Кудлай Д. А. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей // Вопросы современной педиатрии. ‒ 2020. ‒ Т. 19. № 2. ‒ С. 123-131.

8. Aleva F. E., Voets L., Simons S. O. Prevalence and localization of pulmonary embolism in unexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis // Chest. ‒ 2017. ‒ Vol. 151, № 3. ‒ Р. 544-554. DOI:10.1016/j.chest.2016.07.034.

9. Alqahtani J. S., Oyelade T., Aldhahir A. M. et al. Prevalence, severity and mortality associated with COPD and smoking in patients with COVID-19: a rapid systematic review and meta-analysis // PLoS One. ‒ 2020. ‒ Vol. 15. ‒ Р. e0233147. DOI:10.1371/journal.pone.0233147.

10. Argenziano M. G., Bruce S. L., Slater C. L. et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series // BMJ. ‒ 2020. ‒ Vol. 369: m1996. DOI:10.1136/bmj.m1996.

11. Avdeev S., Moiseev S., Brovko M. et al. Low prevalence of bronchial asthma and chronic obstructive lung disease among intensive care unit patients with COVID-19 // Allergy. ‒ 2020. ‒ Vol. 75, № 10. ‒ Р. 2703-2704. DOI: 10.1111/all.14420. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32455491; PMCID: PMC7283669.

12. Bafadhel M., Peterson S., De Blas M. A. et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials // Lancet Respir. Med. ‒ 2018. ‒ Vol. 6. ‒ Р. 117-126. DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30006-7.

13. Bartoletti M., Scudeller L., Tedeschi S. et al. Development and validation of a prediction model for severe respiratory failure in hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection: a multicentre cohort study (PREDI-CO study) // Clin. Microbiol. Infect. ‒ 2020. ‒ Vol. 28, № 11. ‒ Р. 1545-1553. DOI:10.1016/j.cmi.2020.08.003.

14. Benetti E., Tita R., Spiga O. et al. ACE2 gene variants may underlie interindividual variability and susceptibility to COVID-19 in the Italian population // Eur. J. Hum. Genet. ‒ 2020. ‒ Vol. 28. ‒ Р. 1602-1614. DOI:10.1 101/2020.04.03.20047977.

15. Binkhorst M., Offringa A. K., van der Hoeven J. G. COVID-19: comprehensive synopsis of suggested pathophysiological mechanisms and repurposed drugs // Preprints. ‒ 2020, 2020070108. DOI: 10.20944/preprints202007.0108.v1.

16. Brake S. J., Barnsley K., Lu W. et al. Smoking upregulates angiotensin-converting enzyme-2 receptor: a potential adhesion site for novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) // J. Clin. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 9, № 3. ‒ Р. 841. DOI: 10.3390/jcm9030841.

17. Buja L. M., Wolf D. A., Zhao B. et al. The emerging spectrum of cardiopulmonary pathology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19): report of 3 autopsies from Houston, Texas, and review of autopsy findings from other United States cities // Cardiovasc. Pathol. ‒ 2020. ‒ Vol. 48. ‒ Р. 107233. DOI: 10.1016/j.carpath.2020.107233.

18. Cai G., Bosse Y., Xiao F., Kheradmand F., Amos C. I. Tobacco smoking increases the lung gene expression of АСЕ2, the receptor of SARS-CoV-2 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 201. ‒ Р. 1557-1559. DOI: 10.1164/rccm.202003-0693LE (40.)

19. Chu D. K., Akl E. A., Duda S. et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis // Lancet. ‒ 2020. ‒ Vol. 395. ‒ Р. 1973-1987. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9.

20. Contoli M., Pauletti A., Rossi M. R. et al. Long-term effects of inhaled corticosteroids on sputum bacterial and viral loads in COPD // Eur. Respir. J. ‒ 2017. ‒ Vol. 50, № 4. ‒ Р. 1700451. DOI:10.1183/13993003.00451-2017.

21. Cummings M. J., Baldwin M. R., Abrams D. et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study // Lancet. ‒ 2020. ‒ Vol. 395. ‒ Р. 1763-1770. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31189-2.

22. Farsalinos K., Angelopoulou A., Alexandris N., Poulaset K. COVID-19 and the nicotinic cholinergic system // Eur. Respir. J. ‒ 2020. ‒ Vol. 56, № 1. ‒ Р. 2001589. DOI:10.1183/13993003.01589-2020.

23. Finney L. J., Glanville N., Farne H. et al. Inhaled corticosteroids downregulate the SARS-CoV-2 receptor АСЕ2 in COPD through suppression of type I interferon // J. Allergy Clin. Immunolog. ‒ 2020; Oct, 15. DOI:10.1016/j.jaci.2020.09.034.

24. Gattinoni L., Coppola S., Cressoni M., et al. COVID-19 does not lead to a “typical” acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 201, № 10. ‒ Р. 1299-1300. DOI: 10.1164/rccm.202003-0817LE.

25. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2020 Report. Accessed January 10, 2021. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf

26. Glowacka I., Bertram S., Herzog P. et al. Differential downregulation of АСЕ2 by the spike proteins of severe acute respiratory syndrome coronavirus and human coronavirus NL63 // J. Virol. ‒ 2010. ‒ Vol. 84, № 2. ‒ Р. 1198-1205. DOI: 10.1128/JVI.01248-09.

27. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N. Engl. J. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 382, № 18. ‒ Р. 1708-1720. DOI:10.1056/NEJMoa2002032.

28. Gundavarapu S., Wilder J. A., Mishra N. C. et al. Role of nicotinic receptors and acetylcholine in mucous cell metaplasia, hyperplasia, and airway mucus formation in vitro and in vivo // J. Allergy Clin. Immunol. ‒ 2012. ‒ Vol. 130, № 3. ‒ Р. 770-780.e11. DOI:10.1016/j.jaci.2012.04.002.

29. Halpin D. M. G., Faner R., Sibila O. et al. Do chronic respiratory diseases or their treatment affect the risk of SARS-CoV-2 infection? // Lancet Respir. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 8, № 5. ‒ Р. 436-438. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30167-3.

30. Halpin D. M. G., Singh D., Hadfield R. M. Inhaled corticosteroids and COVID-19: a systematic review and clinical perspective // Eur. Respir. J. ‒ 2020. ‒ Vol. 55, № 5. ‒ Р. 2001009. DOI:10.1183/13993003.01009-2020.

31. Higham A., Karur P., Jackson N. et al. Differential anti-inflammatory effects of budesonide and a p38 MAPK inhibitor AZD7624 on COPD pulmonary cells // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ‒ 2018. ‒ Vol. 13. ‒ Р. 1279-1288. DOI:10.2147/COPD.S159936.

32. Higham A., Singh D. Increased АСЕ2 expression in the bronchial epithelium of COPD patients who are overweight // Obesity. ‒ 2020. ‒ Vol. 28, № 9. ‒ Р. 1586-1589. DOI:10.1002/oby.22907.

33. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S. et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on АСЕ2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor // Cell. ‒ 2020. ‒ Vol. 181, № 2. ‒ Р. 271-280e8. DOI:10.1016/j.cell.2020.02.052.

34. Husebo G. R., Gabazza E., D’Alessandro C. et al. Coagulation markers in COPD // Eur. Respir. J. ‒ 2018. ‒ Vol. 52, Suppl. 62, OA1937. DOI: 10.1183/13993003.congress-2018.OA1937.

35. Imai Y., Kuba K., Rao S. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure // Nature. ‒ 2005. ‒ Vol. 436. ‒ Р. 112-116. DOI: 10.1038/nature03712.

36. Kalathil S. G., Lugade A. A., Pradhan V. et al. T-regulatory cells and programmed death 1+T cells contribute to effector T-cell dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2014. ‒ Vol. 190, № 1. ‒ Р. 40-50. DOI:10.1164/rccm.201312-2293OC.

37. Leung J. M., Yang C. X., Sin D. D. COVID-19 and nicotine as a mediator of ACE-2 // Eur. Respir. J. ‒ 2020. ‒ Vol. 55, № 6. ‒ Р. 2001261. DOI:10.1183/1 3993003.01261-2020.

38. Leung J. M., Yang C. X., Tam A. et al. ACE-2 expression in the small airway epithelia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19 // Eur. Respir. J. ‒ 2020. ‒ Vol. 55, № 5. ‒ Р. 2000688. DOI:10.1183/13993003.00688-2020.

39. Li F. Structure, function, and evolution of coronavirus spike proteins // Annu. Rev. Virol. ‒ 2016. ‒ Vol. 3, № 1. ‒ Р. 237-261. DOI: 10.1146/annurev-virology-110615-042301.

40. Lukassen S., Chua R. L., Trefzer T. et al. SARS-CoV-2 receptor АСЕ2 and TMPRSS2 are primarily expressed in bronchial transient secretory cells // EMBO J. ‒ 2020. ‒ Vol. 39. ‒ Р. e105114. DOI:10.15252/embj.2020105114.

41. Marcello R. K., Dolle J., Grami S. et al. Characteristics and outcomes of COVID-19 patients in New York City’s Public Hospital System // medRxiv. ‒ 2020; preprint DOI:10.1101/2020.05.29.20086645.

42. Martinez-Garcia M. A., Faner R., Oscullo G. et al. Inhaled steroids, circulating eosinophils, chronic airway infection, and pneumonia risk in chronic obstructive pulmonary disease. a network analysis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 201, № 9. ‒ Р. 1078-1085. DOI: 10.1164/rccm.201908-1550OC.

43. Mathioudakis A. G., Bikov A., Foden P. et al. Change in blood eosinophils following treatment with inhaled corticosteroids may predict long-term clinical response in COPD // Eur. Respir. J. ‒ 2020. ‒ Vol. 55, № 5. ‒ Р. 1902119. DOI: 10.1183/13993003.02119-2019.

44. Mehta P., McAuley D. F., Brown M. et al. COVID19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression // Lancet. ‒ 2020. ‒ Vol. 395. ‒ Р. 1033-1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

45. Palmieri L., Vanacore N., Donfrancesco C. et al. Clinical characteristics of hospitalized individuals dying with COVID-19 by age group in Italy // J. Gerontol. ‒ 2020. ‒ Vol. 75, № 9. ‒ Р. 1796-1800. DOI:10.1093/gerona/glaa146.

46. Peters M. C., Sajuthi S., Deford P. et al. COVID-19 related genes in sputum cells in asthma: relationship to demographic features and corticosteroids // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 202. ‒ Р. 83-90. DOI: 10.1164/rccm.202003-0821OC.

47. Radzikowska U., Ding M., Tan G. et al. Distribution of АСЕ2, CD147, CD26 and other SARS-CoV-2 associated molecules in tissues and immune cells in health and in asthma, COPD, obesity, hypertension, and COVID-19 risk factors // Allergy. ‒ 2020. ‒ Vol. 75, № 1. ‒ Р. 2829-2845. DOI:10.1111/all.14429.

48. Schultze A., Walker A. J., MacKenna B. et al. Inhaled corticosteroid use and risk COVID-19 related death among 966,461 patients with COPD or asthma: an OpenSAFELY analysis // medRxiv. 2020; preprint DOI:10.1101/2020.06.19. 20135491.

49. Simonnet A., Chetboun M., Poissy J. et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation // Obesity. ‒ 2020. ‒ Vol. 28, № 7. ‒ Р. 1195-1199. DOI:10.1002/oby.22831.

50. Singanayagam A., Johnston S. L. Long-term impact of inhaled corticosteroid use in asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD): review of mechanisms that underlie risks // J. Allergy Clin. Immunol. ‒ 2020. ‒ Vol. 146, № 6. ‒ Р. 1292-1294. DOI:10.1016/j.jaci.2019.12.907.

51. Singh D., Agusti A., Anzueto A. et al. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease: the GOLD science committee report 2019 // Eur. Respir. J. ‒ 2019. ‒ Vol. 53, № 5. ‒ Р. 1900164. DOI:10.1183/13993003.00164-2019.

52. Smith J. C., Sausville E. L., Girish V. et al. Cigarette smoke exposure and inflammatory signaling increase the expression of the SARS-CoV-2 receptor АСЕ2 in the respiratory tract // Dev. Cell. ‒ 2020. ‒ Vol. 53, № 5. ‒ Р. 514-529. DOI:10.1016/j.devcel.2020.05.012.

53. Sun N. N., Yu C. H., Pan M. X. et al. Mir-21 mediates the inhibitory effect of Ang (1-7) on AngII-induced NLRP3 inflammasome activation by targeting Spry1 in lung fibroblasts // Sci. Rep. ‒ 2017. ‒ Vol. 7, № 1. ‒ Р. 14369. DOI: 10.1038/s41598-017-13305-3.

54. Tanoira R. P., Garcia F. P., Romanyk J. et al. Prevalence and risk factors for mortality related to COVID-19 in a severely affected area of Madrid, Spain // medRxiv. ‒ 2020; preprint DOI:10.1101/2020.05.25.20112912.

55. Varga Z., Flammer A. J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 // Lancet. ‒ 2020. ‒ Vol. 395. ‒ Р. 1417-1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

56. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China // JAMA Intern. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 80, № 7. ‒ Р. 934-943. DOI:10.1001/jamainternmed.2020.0994.

57. Yamaya M., Nishimura H., Deng X. et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal and tracheal epithelial cells // Respir. Investig. ‒ 2020. ‒ Vol. 58, № 3. ‒ Р. 155-168. DOI:10.1016/j.resinv.2019.12.005.

58. Zhang H., Rostami M. R., Leopold P. L. et al. Expression of the SARS-CoV-2 АСЕ2 receptor in the human airway epithelium // Am. J. Respir. Crit. Care Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 202, № 2. ‒ Р. 219-229. DOI:10.1164/rccm.202003-0541OC.

59. Zhao Y. S., Shang Y., Song Y. et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery // Clin. Med. ‒ 2020. ‒ Vol. 25. ‒ Р. 100463. DOI:10.1016/j.eclinm.2020.100463.

60. Ziegler C. G. K., Allon S. J., Nyquist S. K. et al. SARS-CoV-2 receptor АСЕ2 is an interferon-stimulated gene in human airway epithelial cells and is detected in specific cell subsets across tissues // Cell. ‒ 2020. ‒ Vol. 181, № 5. ‒ Р. 1016-1035. DOI:10.1016/j.cell.2020.04.035.

определение, эпидемиология, патофизиология, клиника и лечение (пересмотр рекомендаций GOLD 2013 г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Архивъ внутренней медицины

• №

6(26)

•

2015

6

легочного кровотока обусловливают дальнейшее

прогрессирование нарушения вентиляционно-пер-

фузионного отношения.

Увеличение секреции слизи зачастую приводит

к появлению хронического продуктивного кашля.

Наличие у больного кашля с выделяемой мокротой

является характерной особенностью хронического

бронхита. Как известно, гиперсекреция слизи об-

условлена метаплазией слизистой с увеличением

количества бокаловидных клеток в ответ на хрони-

ческое раздражающее действие сигаретного дыма

и других вредных веществ. Считается, что гиперсе-

крецию слизи стимулируют различные медиаторы

и протеиназы, многие из которых действуют путем

активации рецептора эпидермального фактора ро-

ста (EGFR).

Легочная гипертензия, как правило, развивается

на поздних стадиях заболевания вследствие спазма

мелких артерий легких, который, в конечном счете,

приводит к гиперплазии интимы и гладкомышеч-

ного слоя. Прогрессирующая легочная гипертензия

может приводить к гипертрофии правого желудочка

и правожелудочковой недостаточности.

Обострения ХОБЛ провоцируются бактериальной

и/или вирусной инфекцией, что увеличивает выра-

женность респираторных симптомов заболевания.

Вслед за обострением происходит усиление гипер-

инфляции и появление «воздушных ловушек» в со-

четании со сниженным экспираторным потоком,

что усиливает одышку. Кроме того, у больных разви-

вается тяжелая гипоксемия, которая является след-

ствием дисбаланса вентиляционно-перфузионного

отношения. Следует помнить, что помимо бакте-

риальных и вирусных инфекций отягощать карти-

ну ХОБЛ и маскироваться под его клинику могут и

другие заболевания, такие как пневмония, тромбо-

эмболия и т.д.

Системные проявления. Установлено, что наличие

сопутствующих заболеваний оказывает выраженное

влияние на качество жизни и выживаемость паци-

ентов с ХОБЛ. Системные проявления заболевания,

связанные, в первую очередь, с циркулирующими

воспалительными медиаторами, включают кахек-

сию, сердечную недостаточность, остеопороз, мета-

болический синдром и т.д.

Клиническая характеристика

Одышка, хронический кашель или выделение

мокроты, а также воздействие факторов риска в

анамнезе являются основными клиническими про-

явлениями ХОБЛ. Авторы рекомендаций подчер-

кивают важную роль факторов риска в анамнезе

таких пациентов. Диагноз должен подтверждаться

спиромет рией. При этом постбронходилатацион-

ный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 свидетельству-

ет о наличии ХОБЛ. На сегодняшний день пост-

бронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ

<0,70 остается единственным спирометрическим

критерием ограничения скорости воздушного пото-

ка. Степень обратимости ограничения воздушного

потока (измерение ОФВ1 до и после введения брон-

холитика или глюкокортикостероида) больше не ре-

комендуется использовать для определения степени

тяжести ХОБЛ.

Одышка довольно часто сопровождает больных

ХОБЛ, при этом она является основной причиной

госпитализации и жалоб, связанных с болезнью.

Больные описывают одышку как чувство нехватки

воздуха и удушья.

Кашель. Хронический кашель является первым

проявлением ХОБЛ. Вначале он может носить пре-

рывающийся характер, но позже становится посто-

янным. Следует отметить, что при ХОБЛ хрониче-

ский кашель может быть непродуктивным. Также

необходимо помнить, что причинами хронического

кашля могут быть и другие заболевания (рак лег-

кого, туберкулез, бронхоэктазия и т.д.), с которыми

необходимо проводить дифференциальную диагно-

стику.

Продукция мокроты. Зачастую у больных ХОБЛ

кашель носит продуктивный характер, что подраз-

умевает выделение небольшого количества вязкой

мокроты после серии кашлевых толчков. Следует

помнить, что отделение большого количества мо-

кроты может указывать на наличие бронхоэктазов,

а гнойный характер мокроты является признаком

обострения заболевания.

Свистящее дыхание и стеснение в груди редко

встречаются при ХОБЛ. Дистанционные хрипы мо-

гут возникать в ларингеальной области и обычно не

выслушиваются аускультативно. С другой стороны,

в ряде случаев могут выслушиваться распростра-

ненные сухие инспираторные или экспираторные

хрипы. Стеснение в грудной клетке, в свою очередь,

часто возникает при физической нагрузке, что, веро-

ятно, связано с изометрическим сокращением меж-

реберных мышц.

Дополнительные симптомы, характеризующие

тяжелое течение заболевания:

1. Усталость, потеря массы тела и анорексия часто

сопровождают пациентов с тяжелой и крайне тя-

желой ХОБЛ. Эти симптомы могут быть и призна-

ком другого заболевания (например, туберкулеза,

рака легкого), поэтому всегда требуют дополни-

тельного обследования.

2. Синкопе возникают, как правило, в результате

быстрого нарастания внутригрудного давления

GOLD-2020. Что изменилось в рекомендациях по лечению ХОБЛ по сравнению с прошлым годом

А что по медикаментозному лечению?

А что по медикаментозному лечению?

В этом разделе тоже есть обновления. Ниже — основные изменения.

Небулайзеры

При обострении ХОБЛ предпочтительнее применять бронходилататоры через небулайзер с воздушным приводом, а не с кислородным. Это позволяет избежать потенциального увеличения PaCO2. 

Глюкокортикостероиды

Несколько  исследований показали, что назначение пероральных кортикостероидов при обострении ХОБЛ повышает риск развития пневмонии и общей смертности. При этом, чем дольше курс терапии ГКС, тем больше риск. (Yang IA и соавт., 2012, Sivapalan, Ingebrigtsen и соавт., 2019)

Согласно рекомендациям GOLD 2020 более целесообразным является назначение комбинированной терапии, которая включает в себя ГКС и бронходилататоры пролонгированного действия.

Ряд исследований (IMPACT, FULFIL, TRILOGY ) продемонстрировал, что такое лечение способствует улучшению легочной функции (увеличение ОФВ1), качества жизни и уменьшает количество эпизодов обострений у пациентов с ХОБЛ. (Jung KS и соавт., 2012, Hanania NA, 2012). Особенно эффективной является тройная терапия, которая включает в себя ГКС, пролонгированный бета-2 агонист и антихолинергетик пролонгированного действия. На сегодняшний день все фазы клинических исследований, зарегистрированы и одобрены к применению два препарата — беклометазона дипропионат/формотерол/гликопирроний (дозированный аэрозональный ингалятор) и флутиказона фуроат/вилантерол/умеклидиний (дозированный порошковый ингалятор). 

Комбинированная бронходилатационная терапия

Большое обсервационное фармакоэпидемиологическое исследование (Suissa соавт. 2019) выявило сходную эффективность двух разных групп комбинированных препаратов:

1. бета-2 агонистов + антихолинергетиков;

2. пролонгированных бета-2 агонистов + глюкокортикостероидов (например, Формисонид, Салтиказон).

Другие препараты с противовоспалительный эффектом

В 4 крупных исследованиях оценивали эффективность анти-IL-5-моноклонального антитела меполизумаба (Pavord et al. 2017) и анти-IL-5-рецептора-β берализумаба (Criner et al. 2019). Их проверяли на пациентах с тяжелым ХОБЛ, рецидивирующими обострениями и эозинофильным воспалением, несмотря на интенсивную ингаляционную терапию. 

Исследования показали снижение частоты тяжелых обострений на 15-20%, но эффект не всегда был статистически значимым. Не было влияния на ОФВ1 и показатели качества жизни, а также не было постоянной связи между реакцией на лечение и количеством эозинофилов в периферической крови. 

Последующий анализ исследования меполизумаба выявил больше доказательств эффективности этого препарата. Предполагается, что вещество найдет применение у пациентов с эозинофильным воспалением дыхательных путей и потребностью часто принимать пероральные кортикостероиды.

Есть еще что-то новое в терапии тяжелой ХОБЛ?

Есть еще что-то новое в терапии тяжелой ХОБЛ?

Новая эффективная методика, которую используют у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ — назальная терапия с высоким потоком (нТВП). При этом методе подогретый и увлажненный дыхательный газ подается через назальную канюлю. Во время нТВП поток газа получается выше, чем поток воздуха при обычном вдохе пациента.

Обсервационные исследования показали, что нТВП снижает частоту дыхания, улучшает газообмен и транспульмональное давление, увеличивает объем легких. Некоторые исследования пациентов с ХОБЛ сообщают, что нТВП улучшает оксигенацию и уменьшает гиперкапнию (Frat и соавт., 2017; Fraser и соавт., 2016).

Проводится нТВП со скоростью до 60 л/мин у взрослых (Roca и соавт. 2016). У пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью нТВП может быть альтернативой стандартной кислородной терапии или неинвазивной вентиляции с положительным давлением.

Классификация

GOLD, госпитализация при ХОБЛ и смертность от всех причин при хронической обструктивной болезни легких: исследование HUNT

Цель:

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) опубликовала три классификации ХОБЛ с 2007 по 2017 год. Никакие исследования не изучали способность этих классификаций прогнозировать госпитализации, связанные с ХОБЛ. Мы стремились сравнить дискриминационную способность классификаций GOLD 2007, 2011 и 2017 годов для прогнозирования госпитализации при ХОБЛ и смертности от всех причин.

Пациенты и методы:

Мы проследили 1300 участников с ХОБЛ в возрасте ≥40 лет, которые участвовали в исследовании HUNT (1995–1997) до 31 декабря 2015 г. Анализ выживаемости и зависящая от времени площадь под кривыми рабочих характеристик приемника (AUC) использовались для сравнения способности распознавания. классификаций GOLD.

Полученные результаты:

Из 1300 участников 522 были госпитализированы из-за ХОБЛ и 896 умерли в возрасте более 20 лет.4 года наблюдения. В скорректированных моделях ухудшение категорий GOLD 2007, GOLD 2011 или GOLD 2017 было связано с более высокими рисками госпитализации с ХОБЛ и общей смертностью, за исключением классификации GOLD 2017 и смертности от всех причин (тренд p = 0,114). В грубых моделях AUC (95% ДИ) для GOLD 2007, GOLD 2011 и GOLD 2017 для госпитализации с ХОБЛ составляли 63,1 (58,7-66,9), 60,9 (56,1-64,4) и 56,1 (54,0-58,1) соответственно. при 20-летнем наблюдении. Соответствующие оценки смертности от всех причин составили 57.0 (54,8-59,1), 54,1 (52,1-56,0) и 52,6 (51,0-54,3). Различия в AUC между классификациями GOLD для прогнозирования госпитализации при ХОБЛ и смертности от всех причин были постоянными в течение периода наблюдения.

Заключение:

Классификация GOLD 2007 была лучше, чем классификации GOLD 2011 и 2017, в прогнозировании госпитализации ХОБЛ и смертности от всех причин.

Ключевые слова:

Группы ABCD; AUC; Госпитализация при ХОБЛ; Марки GOLD; площадь под кривой; смертность.

CSIRO ИЗДАТЕЛЬСТВО | Журнал первичной медико-санитарной помощи

КЛЮЧЕВЫЕ слова: Хроническая обструктивная болезнь легких; качественное исследование

В Новой Зеландии (NZ) 14% новозеландцев в возрасте> 40 лет живут с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), и ее распространенность увеличивается с возрастом. ¹ Болезнь непропорционально поражает маори, распространенность которых в два раза выше, чем у представителей других этнических групп. ² ХОБЛ вызывает прогрессирующее ухудшение функции легких, связанное с усилением одышки и усталости, и приводит к ухудшению качества жизни. ³ Прогрессирование заболевания непостоянно, но обычно происходит в течение многих лет в зависимости от времени постановки диагноза, доступа к лечению и участия в лечении, а также других внешних факторов. ³ Люди с тяжелой формой ХОБЛ имеют более тяжелые симптомы и более частые обострения, и на них приходится большая часть заболеваемости и смертности от ХОБЛ. ^{3 , 4} Они также часто имеют сопутствующие физические и психологические заболевания, что еще больше усложняет ведение. ⁵

Ключевой вывод из Новой Зеландии ^{6 , 7} и международных исследований ^{8 — 10} заключается в том, что тяжелая форма ХОБЛ считается «образом жизни» пациентами и лицами, осуществляющими уход, основные этапы болезни (например,грамм. потеря участия в развлекательных мероприятиях, эпизоды неотложной госпитальной помощи, длительная кислородная терапия, помощь в самообслуживании) происходят в произвольном порядке. Эти результаты создают проблемы для медицинских работников при постоянном клиническом ведении пациентов и предоставлении плановой помощи (например, удовлетворение неудовлетворенных потребностей в области здравоохранения, инициирование дискуссий о паллиативной помощи), ¹¹ , а не реактивную помощь (например, ведение инфекционных обострений). ¹² Важным вмешательством, которое следует предлагать всем пациентам с ХОБЛ, является легочная реабилитация. ¹³ Легочная реабилитация, обычно предоставляемая в виде структурированной программы для группы пациентов, может улучшить исходы для здоровья пациентов всех возрастов с ХОБЛ на протяжении всего заболевания. ^{14 , 15}

Это исследование является частью более крупного исследовательского проекта по изучению использования услуг, а также факторов и препятствий для эффективного лечения ХОБЛ в Южном округе Департамента здравоохранения (DHB) Новой Зеландии. ^{16 , 17} Целью исследования было понять, как пациенты с тяжелой формой ХОБЛ переживают и справляются с этим состоянием.

Настройка исследования

Южный DHB отвечает за планирование, финансирование и предоставление медицинских услуг и услуг для людей с ограниченными возможностями для населения численностью более 320 000 человек в Отаго и Саутленде, и обслуживает самый большой географический регион из всех DHB Новой Зеландии. Его население состоит в основном из новозеландских европейцев / пакеха (82,7%), 9,9% составляют маори, 5,5% — выходцы из Азии и 1,9% — пасифика. ¹⁸ В регионе есть две основные больницы: Государственная больница Данидина и Саутлендская больница, Инверкаргилл.

Дизайн, выборка и сбор данных

Мы провели интервью с пациентами с диагнозом тяжелая ХОБЛ, госпитализированными в респираторные отделения государственной больницы Данидин и Саутленд в течение 11 месяцев с марта 2016 года по январь 2017 года. Классификация Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) 2013 года, Используемый в этом исследовании, определяет людей с тяжелой ХОБЛ как с тяжелой или очень тяжелой обструкцией дыхательных путей и с высоким риском обострений, включая госпитализацию.GOLD делит эти группы на группу пациентов C (с меньшим количеством симптомов) и группу пациентов D (с большим количеством симптомов), что оценивается с использованием проверенных оценок симптомов. ³

Пациенты с тяжелой формой ХОБЛ были выявлены при поступлении в больницу клинической медсестрой-специалистом (Д. Ханна) и спросили, согласны ли они получить информацию об исследовании при выписке. Приглашение и документ об информированном согласии были отправлены по почте проявившим интерес пациентам. Для подходящих пациентов, которые хотели принять участие, интервью были организованы в то время и в месте, которое выбрал участник.

Все интервью проводились в домах участников с использованием полуструктурированного тематического справочника. Они имели продолжительность от 60 до 90 мин и регистрировались. Руководство по темам было разработано исследовательской группой, которая использовала свой опыт в сочетании с доступной литературой для разработки вопросов и опросов. Формально он не пилотировался. Он охватывал две области — опыт жизни с ХОБЛ (сообщается здесь) и мнения пациентов об услугах, какие у них были контакты, что им помогло и что, по их мнению, не хватало или требовало улучшения (сообщается в другом месте) ¹⁷ (см. Дополнительная таблица S1 доступна на сайте журнала).Интервью проводились Э. Тумилти и А. Лату в период с апреля 2016 г. по январь 2017 г. Э. Тумилти и А. Лату были научными сотрудниками с опытом проведения интервью с участниками медицинских исследований и не были известны ни одной из групп участников. Интервью прекратились, когда было достигнуто насыщение данными. Все интервью были записаны в цифровом виде и расшифрованы дословно.

Анализ данных

Проведен тематический анализ. ¹⁹ Э. Тумилти провел начальное открытое кодирование с использованием программного обеспечения качественного анализа NVivo V.10 (QSR International, Берлингтон, Массачусетс, США). Подгруппа исследовательской группы (Э. Тумилти, Ф. Дулан-Нобл, К. Маколи и Т. Стоукс) провела разработку категорий и тем в течение нескольких циклов, а затем обсудила их с более широкой исследовательской группой для завершения.

Одобрение по этике было получено от Комитета по этике человека Университета Отаго (h26 / 040 и h26 / 023).

Мы опросили 23 пациента со всего Южного региона DHB.Характеристики участников представлены в таблице 1. В период набора несколько пациентов маори и пасифика с ХОБЛ были госпитализированы в оба исследовательских центра, и, следовательно, мы смогли опросить только одного маори и одного пациента пасифика. Эти интервью охватили многие вопросы, общие для всех участников, а также культурные аспекты ухода, включая роль ванау. Мы выделили четыре ключевые темы: потеря; приспособление; изоляция; и социальная поддержка. Приведены иллюстративные цитаты участников.

Убыток

Все участники обсудили свое чувство потери, когда они примирились с ХОБЛ, и текущие ограничения или изменения, которые были с этим связаны.Это чувство потери было сложным, включая чувство страха, беспокойства и печали. Это связано не только с прошлым опытом, которым больше нельзя было наслаждаться, но и с видением будущего, например, с покупкой дома или поиском нового партнера, которые, по их мнению, уже были невозможны. Признание необходимости завершать оплачиваемую работу было охарактеризовано как трудное, поскольку многие участники имели тяжелую физическую работу, такую ​​как медсестра, работа на кухне, сельское хозяйство, полиграфия или инженерное дело. Все участники говорили о том, как справиться с новыми физическими ограничениями при жизни с ХОБЛ:

«Итак, я перешла от ежедневных пеших прогулок на несколько километров и прекрасного управления своей жизнью к этому.’[Участник 5]

«Когда была зима, если бы я был дома, я бы вытащил свое снаряжение для дайвинга, спустился в [место], нырнул, достал свою пауу и поймал рыбу. Теперь я ничего не могу сделать ». [Участник 7]

Одышка нарушила их способность делать то же самое, что и раньше, и структурировала их отношение к занятиям (например, можно ли будет припарковаться достаточно близко? Смогу ли я отдохнуть, если устану?). Эти физические ограничения имели социальные последствия.Люди рассказывали, что не могут участвовать в различных социальных мероприятиях, которыми они бы занимались раньше, будь то покупки с друзьями, церковные мероприятия или совместная еда или напитки:

«Это было похоже на старое пиво с товарищами, регби круглый год. Пара кружек пива в пятницу, которую мы пили много лет. Такие вещи вы упускаете ». [Участник 9]

Это было связано не только с проблемами одышки на расстоянии, но и с затруднением, связанным с приемом кислородных баллонов или необходимостью в инвалидных колясках, проблемами координации разговоров за едой во время дыхания и избеганием вдыхания пищи, усталостью и страхом одышки на публике.

Адаптация

Участники справились с убытками, связанными с ХОБЛ, несколькими способами. Некоторые изо всех сил пытались приспособиться к новым ограничениям и полагались на поддержку других (например, членов семьи или профессиональных опекунов). Другие нашли способы приспособить свое окружение или способы ведения дел, пытаясь при этом поддерживать те же действия. Другие снова нашли чем заняться. Эти адаптации были очевидны по-разному.Они включали осознание своих ограничений (часто путем проб и ошибок) и корректировку своих домов или своих способов поведения, чтобы справиться с этим.

«Я пропылесосил пол около часа, потому что я немного пылесосил, отдыхал. Я делаю еще немного, а потом отдыхаю ». [Участник 18]

Также возникла необходимость адаптироваться к новой реальности, в которой они были менее независимыми, чем раньше. Это означало, что члены семьи, соседи, работники по дому или уборщицы должны были приходить к ним и помогать им в повседневных делах, таких как покупки, приготовление пищи, стирка или, во многих случаях, интимные действия, такие как принятие душа:

«Я действительно пошел… [дочь] отвела меня по магазинам. Не очень много покупок, но всего в одном магазине. Нет, может, двое. Два магазина. Я не хожу в город в магазин больше года ». [Участник 3]

«Довольно закрытый человек, и самое важное для меня — это душ, или был». [Участник 6]

Участники, которые учились адаптироваться к своей новой реальности, также проявляли инициативу в отношении своего настроения и психического благополучия. Они обсуждали, как поймать себя, прежде чем расстроиться, разочароваться или впасть в депрессию из-за своей ситуации.Для некоторых религиозная вера была важной частью их душевного благополучия. Для других практические шаги, такие как выход из дома, были их стратегией сохранения психического здоровья:

«Это потянет вас вниз, если вы позволите себе пойти в это место. Если мне плохо, и я плохо себя чувствую, я думаю про себя: «Я собираюсь потащиться к машине и покататься», просто чтобы вытащить меня и заставить меня почувствовать себя лучше. снова, или даже просто пройтись до угла и обратно ». [Участник 1]

«Я не позволю себе быть здесь узником… Я выгоню эту штуку в окно и сижу там…».[в] моем саду ». [Участник 11]

Для опрошенных нами участников, которые, казалось, справлялись, ключевым моментом была проактивная адаптация к их ситуациям.

Изоляция

Участники по-разному говорили о социальной изоляции. В некотором смысле, прямой — изоляция от невозможности более легко общаться, потому что действия часто вызывали одышку или вызывали слишком много препятствий:

«Я люблю заниматься Age Concern, но попасть туда было слишком сложно… У меня есть ходунки, и это здорово, но из-за всех моих проблем мне приходится брать с собой слишком много вещей.Если я захочу поехать в поставляемом ими фургоне, они могут взять с собой мои ходунки, но не могут взять с собой мобильный кислород, потому что мобильный кислород слишком велик. … Если я пойду в Age Concern, чтобы поиграть в домик за обедом и встретиться со всеми своими друзьями, мне понадобится рюкзак поменьше ». [Участник 14]

В другом смысле, косвенный — ощущение изолированности от других, потому что они не понимают опыта участника. Это проявилось как в непонимании того, что такое одышка, так и в непонимании способов, которыми люди должны адаптироваться к тому, что они делают, или быть упреждающими в предотвращении инфекции или обострений.

«Я не думаю, что кто-то, кто не задыхался, когда-либо сможет понять, на что это похоже. Для них это просто прискорбно. Несчастный. »[Участник 12]

Социальная поддержка

Участники сообщили, что важным способом преодоления изоляции была личная или профессиональная поддержка. Эта поддержка помогла людям остаться в своих домах.

Некоторые участники получили хорошую поддержку со стороны семьи, сообщества (через церковь или другие группы, такие как прогулочные группы), поддерживающих соседей или друзей:

«Ага.Я очень полагаюсь на своих друзей. На этот раз мне очень повезло, потому что, конечно, у меня было шесть дней в больнице. Они были хороши. Один друг пришел, забрал меня и привез домой. Некоторые из них принесли мне суп и все такое, и это хорошо ». [Участник 2]

Еще один важный источник поддержки был предоставлен через социальные контакты, связанные с участием в программах на базе больниц, таких как легочная реабилитация:

«Единственное, чем я занимаюсь, — это то, что мне нужно попасть в тренажерный зал [легочная реабилитация].Приятно иметь других людей, с которыми можно поговорить ». [Участник 12]

Большинство участников либо слышали, либо проходили, либо проходили легочную реабилитацию. Однако некоторые участники не знали о существовании местной программы легочной реабилитации. ¹⁷

Мы предполагаем, что эти четыре темы связаны со способностью пациента справляться, где совладание понимается как «балансирующее действие» между незащищенностью и сопротивляемостью (рис. 1). Для участников, которые изо всех сил пытались адаптироваться или им не хватало поддержки со стороны своей семьи или сообщества, было ощущение, что еще одна вещь может сбить их с толку с точки зрения возможности самостоятельно управлять дома.Мы считаем, что эти темы постоянно меняются на протяжении всего опыта жизни с ХОБЛ. Таким образом, участники описали, что в каком-то смысле изолированы, а в других поддерживают, или описали свое чувство потери, которое колеблется в зависимости от их болезненного опыта.

Рассказы пациентов о жизни с тяжелой формой ХОБЛ выявили четыре темы: утрата, адаптация, изоляция и социальная поддержка.Все участники обсудили свое чувство утраты, примирившись с ХОБЛ, и текущие ограничения или изменения, которые были связаны с одышкой и усталостью. Потери, связанные с ХОБЛ, требовали адаптации в повседневной жизни. Некоторые пациенты изо всех сил пытались приспособиться к новым ограничениям, и им приходилось полагаться на поддержку других (членов семьи или профессиональных опекунов). Другие нашли способы приспособить свое окружение или способы ведения дел, пытаясь при этом поддерживать те же действия. Изоляция описывалась двояко: прямая — невозможность легко общаться, потому что деятельность часто вызывала одышку; и косвенный — ощущение изолированности от других, потому что они не понимают, что значит жить с ХОБЛ.Социальная поддержка, как медицинских работников, так и непрофессионалов, помогла решить проблемы социальной изоляции.

Термин «тяжелая» ХОБЛ используется в этом исследовании, поскольку это классификация GOLD 2013 ⁴ , которая охватывает диапазон пациентов, у которых клинически наблюдаются умеренные, тяжелые и очень тяжелые симптомы и связанные с ними функциональные ограничения. Мы набрали более широкую выборку пациентов по степени тяжести заболевания, чем ключевые NZ ⁶ и международные исследования, ^{9 , 20} , которые специально изучали пациентов с очень тяжелыми симптомами, которым требовалась неинвазивная вентиляция ⁶ или ожидалось. умереть в течение ближайших 12 месяцев. ^{9 , 20} Дизайн нашего исследования требовал набора пациентов, госпитализированных с тяжелой формой ХОБЛ. Наш набор выборки с большинством участников в возрасте старше 70 лет соответствует возрастному распределению пациентов из Новой Зеландии, госпитализированных с ХОБЛ, в недавних национальных исследованиях ²¹ (средний возраст 72,3 года) и Южного региона ¹⁶ . В этом качественном исследовании интервью также была задействована выборка, которая была разнообразной с точки зрения местоположения, пола и возраста, и мы смогли достичь насыщенности данных ²² в интервью с участниками из Новой Зеландии / Пакека.Выбор индивидуальных интервью с пациентами был правильным, поскольку он позволял участникам открыто говорить о том, каково это жить с ХОБЛ.

Ограничение исследования состоит в том, что мы смогли опросить только одного маори и одного пациента Пасифика с ХОБЛ и поэтому не смогли полностью изучить опыт жизни маори и пасифика с ХОБЛ. Эта область требует дальнейших исследований. ²³

В Новой Зеландии имеется ограниченное количество литературы по опыту пациентов, живущих с ХОБЛ. ^{6 , 7} В одном качественном исследовании Новой Зеландии была задействована аналогичная популяция пациентов как по возрастному составу, так и по степени тяжести заболевания (классификация GOLD — тяжелая), но особое внимание было уделено тому, как пациенты испытывают беспомощность, и ее влиянию на ХОБЛ. -управление. ⁷ Во втором исследовании была отобрана более тяжелобольная выборка (участники, нуждающиеся в неинвазивной вентиляции легких), изучались потребности в паллиативной помощи, а также люди, живущие с очень тяжелой ХОБЛ. ⁶ Исследователи помещают свою работу на этапах обострения болезни у пациентов, живущих с очень тяжелой ХОБЛ, в рамках концептуальных рамок ХОБЛ как «образа жизни», ⁶ , разработанных в международной литературе Пинноком et al. ⁹ В этой схеме пациенты с тяжелой формой ХОБЛ описывают симптомы, которые вызывают серьезное нарушение нормальной жизни, принимая их как «образ жизни», а не как «болезнь», требующую медицинской помощи. Наше исследование, основанное на более широкой группе пациентов с точки зрения тяжести заболевания, также показало, что пациенты с тяжелой формой ХОБЛ воспринимают ХОБЛ как «образ жизни», в котором выявленные темы меняются в течение болезни. Наше исследование добавляет описание сложного процесса адаптации к этому образу жизни и того, как это приспособление является динамичным, учитывая прогрессирующую природу ХОБЛ.Наконец, были изучены факторы, влияющие на использование легочной реабилитации как маори, так и не маори с ХОБЛ в Новой Зеландии. ²³ Результатом этого исследования, общим для всех участников, независимо от этнической принадлежности, была важность легочной реабилитации в развитии чувства социальной связи. ²³ Наше исследование, кроме того, специально определяет важность групповой легочной реабилитации в снижении социальной изоляции, как сообщается в международной (британской) литературе. ²⁴

Наш вывод о том, что жизнь с ХОБЛ представляет собой «балансирующее действие» между небезопасностью (утрата и изоляция) и сопротивляемостью (адаптация и социальная поддержка), имеет два важных значения для клинической практики. Во-первых, переживание пациентом потери функциональности и последующий процесс адаптации и принятия новой реальности («образа жизни») менее независимой жизни колеблется и продолжается на протяжении всего процесса болезни из-за его прогрессирующего характера. Медицинские работники, постоянно оказывающие этим пациентам индивидуальную медицинскую помощь в течение длительного времени, особенно врачи общей практики и практикующие медсестры, должны знать, что пациенты, принимающие ХОБЛ как «образ жизни», могут не ощущать потребности в медицинской помощи, как сообщается в других источниках. ¹⁷ Таким образом, врачи общей практики и медсестры должны проявлять инициативу в выявлении неудовлетворенных медицинских потребностей этой группы пациентов и управлении ими.

Во-вторых, социальная изоляция (как прямая, так и косвенная) является основной характеристикой жизни с тяжелой ХОБЛ в этой группе пациентов, которые часто являются пожилыми людьми с сопутствующими заболеваниями. ¹⁶ Общие врачи могут собирать информацию в социальных сетях этих пациентов ²⁵ и использовать ее для направления к широкому спектру местных неклинических услуг (социальные предписания ²⁶ ), которые могут решить проблему социальной изоляции.С социальной изоляцией можно также бороться с помощью социальной поддержки, предоставляемой программами здравоохранения, такими как групповая легочная реабилитация. Легочная реабилитация, хотя и клинически эффективна, ^{14 , 15} имеет низкую популярность, ²⁷ предлагается только 15% пациентов в нашем обзоре связанных историй болезни. ¹⁶ Основные препятствия на пути доступа к легочной реабилитации в южном регионе Новой Зеландии включают ограниченную географическую доступность и, с точки зрения пациентов, ограниченную осведомленность о ее полезности и невозможность поехать в основные центры для посещения классов легочной реабилитации, как сообщалось в других источниках. ¹⁷ Все эти препятствия необходимо устранить, если мы хотим улучшить восприятие легочной реабилитации пациентов с ХОБЛ.

Жизнь с тяжелой формой ХОБЛ — это постоянный «баланс» между небезопасностью и сопротивляемостью. Медицинские работники должны проявлять инициативу в выявлении неудовлетворенных медицинских потребностей пациентов и управлении ими, а также содействовать мероприятиям, снижающим социальную изоляцию, включая использование социальных предписаний и посещение групповой легочной реабилитации.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Это исследование финансировалось Новозеландским советом по исследованиям в области здравоохранения (HRC Research Partnerships for New Zealand Health Delivery Grant 15/655).

Авторы выражают благодарность пациентам и ванау, которые уделили время интервью. Э. Тумилти на момент проведения исследования была младшим научным сотрудником Департамента общей практики и сельского здоровья Медицинской школы Данидина Университета Отаго.

Список литературы

[1]
Руберклифф П., Уизералл М., Марш С. и др.Распространенность ХОБЛ при случайном обследовании населения: вопрос определения. Eur Respir J. 2007 ; 30 232–9.
| Распространенность ХОБЛ при случайном обследовании населения: вопрос определения.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 17666557PubMed | [2]
Национальный комитет здравоохранения. Стратегический обзор: респираторные заболевания в Новой Зеландии . Веллингтон: Национальный комитет здравоохранения; 2013. [3]
Вестбо Дж., Херд СС, Агусти А.Г. и др. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2013 ; 187 347–65.
| Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 22878278PubMed | [4]
Агусти А., Эдвардс Л.Д., Челли Б. и др. Характеристики, стабильность и исходы групп ЗОЛОТОЙ ХОБЛ 2011 г. в когорте ECLIPSE. Eur Respir J. 2013 ; 42 636–46.
| Характеристики, стабильность и исходы групп ЗОЛОТОЙ ХОБЛ 2011 г. в когорте ECLIPSE.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 23766334PubMed | [5]
Хиллас Г., Перликос Ф., Цилигианни И., Цанакис Н. Управление сопутствующими заболеваниями при ХОБЛ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ; 10 95–109.
| 25609943PubMed | [6]
Ландерс А., Вайзман Р., Питама С., Бекерт Л. Восприятие пациентами тяжелой ХОБЛ и перехода к смерти: качественное исследование, определяющее вехи и раскрывающее ключевые возможности. NPJ Prim Care Respir Med. 2015 ; 25 15043
| Восприятие пациентами тяжелой ХОБЛ и перехода к смерти: качественное исследование, определяющее вехи и раскрывающее ключевые возможности.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 26158886PubMed | [7]
Шеридан Н., Кинили Т., Лосось Е. и др. Беспомощность, самообвинение и вера могут повлиять на самоконтроль при ХОБЛ: качественное исследование. Prim Care Respir J. 2011 ; 20 307–14.
| Беспомощность, самообвинение и вера могут повлиять на самоконтроль при ХОБЛ: качественное исследование.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 21509413PubMed | [8]
Дислер Р.Т., Грин А., Лакетт Т. и др. Опыт запущенной хронической обструктивной болезни легких: метасинтез качественного исследования. J Управление болевыми симптомами. 2014 ; 48 1182–99.
| Опыт запущенной хронической обструктивной болезни легких: метасинтез качественного исследования.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 24780181PubMed | [9]
Пиннок Х., Кендалл М., Мюррей С.А. и др. Жизнь и смерть с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: многопрофильное продольное качественное исследование. BMJ. 2011 ; 342 d142
| Жизнь и смерть с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: многопрофильное продольное качественное исследование.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 21262897PubMed | [10]
Джакомини М., ДеДжин Д., Симеонов Д., Смит А. Опыт жизни и смерти с ХОБЛ: систематический обзор и синтез качественной эмпирической литературы. Ont Health Technol Assess Ser. 2012 ; 12 1–47.
| 23074423PubMed | [11]
Джаббарян Л.Дж., Звакман М., ван дер Хайде А. и др. Предварительное планирование ухода за пациентами с хроническими респираторными заболеваниями: систематический обзор предпочтений и практик. Thorax. 2018 ; 73 222–30.
| Заблаговременное планирование лечения пациентов с хроническими респираторными заболеваниями: систематический обзор предпочтений и практик.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 29109233PubMed | [12]
Мюррей С.А., Бойд К., Шейх А. Паллиативная помощь при хронических заболеваниях. BMJ. 2005 ; 330 611–2.
| Паллиативная помощь при хронических заболеваниях. Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 15774965PubMed | [13]
Ян И.А., Браун Дж. Л., Джордж Дж. И др.COPD-X Австралийские и новозеландские рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: обновление 2017 г. Med J Aust. 2017 ; 207 436–42.
| COPD-X Австралийские и новозеландские рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: обновление 2017 г. GoogleScholarGoogle Scholar | 29129177PubMed | [14]
Маккарти Б., Кейси Д., Девейн Д. и др. Легочная реабилитация при хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev. 2015 ; CD003793
| Легочная реабилитация при хронической обструктивной болезни легких. GoogleScholarGoogle Scholar | 26593129PubMed | [15]
Li W, Pu Y, Meng A, et al. Эффективность легочной реабилитации у пожилых пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Nurs Pract. 2019 ; 25 e12745
| Эффективность легочной реабилитации у пожилых пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 31268214PubMed | [16]
Даммер Дж., Тумилти Э., Ханна Д. и др. Использование медицинских услуг и медицинские потребности людей с тяжелой формой ХОБЛ в Южном регионе Новой Зеландии: ретроспективный обзор клинических случаев. ХОБЛ 2020 ; 17 136–42.
| Использование медицинских услуг и медицинские потребности людей с тяжелой формой ХОБЛ в Южном регионе Новой Зеландии: ретроспективный обзор клинических случаев.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 32037897PubMed | [17]
Стокс Т., Тумилти Э., Лату АТФ и др.Улучшение доступа к медицинской помощи для людей с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в южной части Новой Зеландии: качественное исследование мнений заинтересованных сторон и пациентов в области здравоохранения. BMJ Open. 2019 ; 9 e033524
| Улучшение доступа к медицинской помощи для людей с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в южной части Новой Зеландии: качественное исследование мнений заинтересованных сторон и пациентов в области здравоохранения.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 31892670PubMed | [18]
Управление здравоохранения Южного округа.Годовой план Департамента здравоохранения Южного округа на 2017–2018 гг. Данидин: Управление здравоохранения Южного округа; 2018. [19]
Браун В., Кларк В. Использование тематического анализа в психологии. Qual Res Psychol. 2006 ; 3 77–101.
| Использование тематического анализа в психологии. Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | [20]
Коули Д., Биллингс Дж., Оливер Д. и др. Потенциальные триггеры для целостной оценки людей с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: анализ многоперспективных, серийных качественных интервью. BMJ Support Palliat Care. 2014 ; 4 152–60.
| Потенциальные триггеры для целостной оценки людей с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: анализ многоперспективных серийных качественных интервью. Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 24681560PubMed | [21]
Милн Р.Дж., Бисли Р. Госпитализация по поводу хронической обструктивной болезни легких в Новой Зеландии. N Z Med J. 2015 ; 128 23–35.
| 25662376PubMed | [22]
Сондерс Б., Сим Дж., Кингстон Т. и др.Насыщенность качественным исследованием: изучение его концептуализации и практического применения. Qual Quant. 2018 ; 52 1893–907.
| Насыщенность качественным исследованием: изучение его концептуализации и практического применения. Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 29937585PubMed | [23]
Левак В.М., Джонс Б., Грейнджер Р. и др. Вакавханаунгатанга: важность культурных связей для улучшения восприятия легочной реабилитации маори с ХОБЛ — качественное исследование. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 ; 11 489–501.
| Вакавханаунгатанга: важность культурных связей для улучшения восприятия легочной реабилитации маори с ХОБЛ — качественное исследование.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 27022255PubMed | [24]
Уильямс В., Брутон А., Эллис-Хилл С., Макферсон К. Влияние легочной реабилитации на восприятие одышки и активности у пациентов с ХОБЛ: качественное исследование. Prim Care Respir J. 2010 ; 19 45–51.
| Влияние легочной реабилитации на восприятие одышки и активности у пациентов с ХОБЛ: качественное исследование.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 19603125PubMed | [25]
Маккинлей Э., Янг Дж., Грей Б. Общая практика и взгляды пациентов на социальные сети пациентов с мультиморбидностью. J Prim Health Care. 2018 ; 10 258–66.
| Общая практика и взгляды пациентов на социальные сети пациентов с мультиморбидностью.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 31039940PubMed | [26]
Кимберли Р. В чем ценность социальных предписаний? Adv Soc Sci Res J. 2016 ; 3 29–35.
| В чем ценность социальных предписаний? GoogleScholarGoogle Scholar | [27]
Элисон Дж. А., МакКео З. Дж., Джонстон К. и др. Рекомендации по легочной реабилитации Австралии и Новой Зеландии. Респирология. 2017 ; 22 800–19.
| Рекомендации по легочной реабилитации Австралии и Новой Зеландии.Crossref | GoogleScholarGoogle Scholar | 28339144PubMed |

Эдвин Хаббл — Семья, факты и открытия

Астроном Эдвин Хаббл произвел революцию в области астрофизики. Его исследования помогли доказать, что Вселенная расширяется, и он создал систему классификации галактик, которая использовалась в течение нескольких десятилетий.

Кем был Эдвин Хаббл?

Эдвин Хаббл окончил Чикагский университет и служил в Первой мировой войне, прежде чем осесть, чтобы вести исследования в области астрофизики в обсерватории Маунт-Вильсон в Калифорнии.Революционная работа Хаббла включает обнаружение постоянной связи между красным смещением галактик и расстоянием, что помогло в конечном итоге доказать, что Вселенная расширяется. Кроме того, созданная им система классификации галактик десятилетиями использовалась другими исследователями, теперь известная как последовательность Хаббла.

Ранняя жизнь

Эдвин Хаббл родился в Маршфилде, штат Миссури, 20 ноября 1889 года в семье отца Джона Пауэлла Хаббла и матери Вирджинии Ли (Джеймс) Хаббл. Он начал читать научно-фантастические романы в молодом возрасте.Одной из его любимых книг была книга Жюля Верна 20 000 лье под водой .

В 1898 году, когда ему было 10 лет, Хаббл и его семь братьев и сестер переехали со своими родителями в Чикаго, штат Иллинойс. Там Хаббл посещал среднюю школу и преуспевал в спорте, особенно в легкой атлетике, — будучи учеником старшей школы, он побил рекорд штата Иллинойс по прыжкам в высоту.

Хаббл получил стипендию для учебы в Чикагском университете в 1906 году. Там он работал лаборантом у Роберта Милликена, который позже получил Нобелевскую премию за свои работы в области физики.После окончания университета в 1910 году Хаббл покинул Чикаго и поступил в Оксфордский университет, где изучал философию права. Он окончил школу через три года, получив степень бакалавра юриспруденции. Примерно в то же время умер отец Хаббла, Джон Хаббл.

Известная карьера

После непродолжительного обучения в Индиане Хаббл вернулся в Чикагский университет, чтобы изучать астрономию. Вскоре после этого он был нанят Калифорнийской обсерваторией Маунт-Вильсон, чтобы помочь завершить строительство телескопа Хукера.Перед тем, как приступить к новой должности, которую он с радостью принял, Хаббл получил докторскую степень по астрономии, поступил на службу в армию США и отслужил во время Первой мировой войны.

Работая на Маунт-Вильсон, Хаббл доказал, что другие галактики существуют за пределами Млечный Путь, где расположена Земля, путем фотографирования с помощью телескопа Хукера обсерватории и сравнения различных степеней светимости переменных звезд-цефеид. В то время не было четкого представления о размере Млечного Пути, и благодаря своим исследованиям Хаббл смог оценить, что туманность Андромеды (которую в то время считали просто спиралью) находилась на расстоянии почти

0 световых лет от Млечного Пути. , следовательно, это должна была быть собственная галактика.Позже было доказано, что туманность Андромеды находится намного дальше, на расстоянии почти 2,48 миллиона световых лет (посредством дальнейшего анализа пространственных указаний звездного света). Позже туманность Андромеды была переименована в Галактику Андромеды.

В начале середины 1920-х годов Хаббл вместе с коллегой-астрономом Милтоном Хьюмасоном начал проводить новое исследование спектральных сдвигов галактик и уникальных расстояний, особенно учитывая их связь с Землей. Затем он и Хьюмасон опубликовали свое исследование в 1929 году, предполагая, что красные смещения светового излучения галактик — которые показывают, что галактики удаляются друг от друга — перемещаются с линейной скоростью в зависимости от расстояния между ними.Другими словами, Хаббл утверждал, что красное смещение галактики в два раза больше, чем у другой, когда она вдвое дальше от другой галактики. Исследование двух мужчин было хорошо встречено.

В 1936 году Хаббл опубликовал The Realm of the Nebulae , историческую и пояснительную статью о своих исследованиях в области внегалактической астрономии. Хаббл проработал в обсерватории Маунт-Вильсон до 1942 года, когда во время Второй мировой войны уехал работать на Абердинский полигон в Мэриленде. За службу во время войны в 1946 году Хаббл получил Медаль «За заслуги».

Смерть и наследие

Хаббл продолжал проводить исследования в обсерватории Маунт-Вильсон, а также в Паломарской обсерватории в Калифорнии, пока не умер 28 сентября 1953 года. Он перенес инсульт, вызванный тромбозом головного мозга, и был 63 года на тот момент.

Работа Хаббла в области астрономии была поистине революционной. Показав, что существуют другие галактики, ученые получили лучшее представление о концепции размера Вселенной и возможности появления других планет.Созданная им система классификации галактик (теперь известная как последовательность Хаббла) использовалась другими исследователями почти столетие.

Работа Хаббла с Хьюмасоном помогла поддержать тогдашнюю теорию о расширении Вселенной — связь, которую Хаббл категорически отрицал, возможно установить с какой-либо уверенностью, и опубликовал свои мнения с помощью химика Ричарда Толмена в середине 1930-х годов. Однако с тех пор теория расширяющейся Вселенной в значительной степени была принята учеными всего мира.Исследовательская работа Хаббла и Хьюмасона также помогла доказать, что галактики должны происходить из центральной точки происхождения, и использовалась некоторыми учеными для поддержки теории Большого взрыва — одной из самых популярных теорий происхождения Вселенной, которая была впервые предложена Жоржем Лемэтром.