Компенсированный цирроз печени: Компенсированный цирроз печени | Информационный портал о лечении гепатитов А, В, С

Компенсированный цирроз печени | Информационный портал о лечении гепатитов А, В, С

При выявлении цирроза печени примерно у половины пациентов он находится в стадии компенсации. Средняя длительность жизни людей с компенсированным циррозом составляет 10-12 лет.

При циррозе в печени развивается выраженный фиброз, который нарушает структуру этого органа. В ее ткани образуются небольшие и крупные узлы, которые являются областями гепатоцитов, отрезанными от остальной печени рубцовой тканью. Внутри этих групп гепатоцитов нарушены регенерация и кровоток.

Цирроз считается компенсированным, когда печень все еще в состоянии выполнять большинство (или все) своих функций, к которым относятся:

• Регуляция состава крови, включая уровень глюкозы, белков и жиров.
• Удаление билирубина, аммиака и других токсинов из крови.
• Регуляция гормонального баланса.
• Участие в иммунной защите организма.
• Переработка большинства питательных веществ, абсорбированных в кишечнике во время пищеварения, и превращение их в вещества, которые могут использоваться организмом.
• Хранение некоторых питательных веществ (витамин А, железо и другие минералы).
• Синтез холестерина и важных белков (например, альбумина).
• Синтез факторов свертывания крови.
• Участие в метаболизме алкоголя и многих лекарственных средств.
• Синтез желчи, необходимой для пищеварения.

Многие пациенты с компенсированным циррозом могут вообще не испытывать никаких симптомов, иметь нормальные показатели альбумина, свертываемости крови, билирубина, а иногда – и печеночных ферментов. У них также отсутствуют признаки портальной гипертензии. Но со временем и при условии отсутствия лечения компенсированный цирроз часто прогрессирует в декомпенсированный. В зависимости от заболевания, вызвавшего цирроз, этот переход цирроза в декомпенсированную стадию может быть очень быстрым или развиваться в течение многих лет.

Симптомы, наиболее часто встречающиеся при компенсированном циррозе печени, включают:

• Усталость и общая слабость, которые связаны с нехваткой питательных веществ, перерабатываемых в печени.
• Ухудшение аппетита.
• Тошнота и рвота.
• Уменьшение веса.
• Паукообразные телеангиэктазии – это небольшие капилляры, видимые на поверхности кожи, растущие в виде звездочки или паучка. Как правило, их можно обнаружить только выше пояса – на грудной клетке, плечах, руках, шее, лице и верхней части спины.

Компенсированный цирроз печени также можно разделить на две подстадии, основываясь на наличии варикозного расширения вен пищевода.

Лечение компенсированного цирроза напрямую зависит от причины заболевания.

Задать вопрос врачу

Все вопросы

Вопросы

20.11.2017 — Марина

Здрааствуйте, скажите пожалуйста. Познакомилась с мужчиной а у него гепатит вирус тт. Как быть? Он переживает чтт может меня заразить, что уже не говоря… Читать дальше

13.11.2017 — Юлия

Какое лекарство изобрели для полного виздоровления Гепетита с группа 1б?Спасибо! Читать дальше

08. 11.2017 — Самира

Здравствуйте обнаружили антитела к гепатиту с сдала анализы онкомаркеры все отрицательно. И еще РНК 200копий 400МЕмл написано обнаружено и необнаружено.Генотип… Читать дальше

22.10.2017 — Дмитрий

Здравствуйте доктор! Уверен на все 100, что стоматолог наградила меня геп. С, несколько раз удалял зубы, больше вариантов нет! Гепатит C, 1b, фиброз 1-2,… Читать дальше

16.10.2017 — Инна

Доктор, проконсультируйте, пожалуйста. В стоматологии наградили одновременно гепатитом С и В. Узнала случайно, по маркерам в анализе крови. Сдала анализы… Читать дальше

14.10.2017 — Сергей

Доброе утро, доктор! У больного возрастом 58 лет обнаружен гепатит С, генотип 1 b. Рекомендован курсовой прием средства индийского производства LediHep… Читать дальше

Что такое компенсированный цирроз?

Цирроз — это заболевание печени, которое обычно делится на две стадии: компенсированное и декомпенсированное. Компенсированный цирроз означает, что печень все еще работает относительно хорошо, несмотря на любые рубцы или фиброз. Люди с компенсированным циррозом печени обычно испытывают легкие симптомы или вообще не имеют их, но их все равно следует лечить. Если компенсированный цирроз не лечится на ранней стадии, это может привести к более серьезному декомпенсированному циррозу. Факторы риска включают образ жизни и усугубляющие проблемы со здоровьем, такие как ревматоидный артрит, гепатит В и С и воспалительное заболевание кишечника.

Согласно медицинским источникам, слово цирроз происходит от греческого термина scirrhus и относится к состоянию здоровья, которое оставляет коричневые или оранжевые пятна на печени. Компенсированный цирроз — это, как правило, ранняя стадия цирроза печени или хронического заболевания печени. Человек с компенсированным циррозом, вероятно, имеет рубцы или обесцвечивание печени, но печень все еще генерирует достаточно здоровых клеток для нормального функционирования.

У некоторых людей с компенсированным циррозом нет никаких симптомов, и они могут прожить несколько лет, прежде чем столкнутся с каким-либо заболеванием или печеночной недостаточностью. Другие с ранней стадией болезни могут испытывать усталость, низкую энергию, боль в животе, тошноту, потерю веса и потерю аппетита. Пациенты могут также развить ангиомы паука или маленькие красные пятна на коже.

Факторы образа жизни и основные проблемы со здоровьем, как правило, вызывают компенсированный цирроз печени. Употребление алкоголя обычно приводит к заболеванию печени с течением времени. Другие виновники, которые подвергают людей риску, включают неалкогольные жировые заболевания печени, вызванные употреблением пищи с высоким содержанием жиров, а также гепатиты В и С, которые разжигают клетки печени. У людей с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, склеродермия или воспалительное заболевание кишечника, также может развиться заболевание печени.

Лечение компенсированного цирроза печени часто требует противовирусной терапии ВГС, которая включает в себя лекарства, которые обычно используются для лечения аналогичных состояний, таких как гепатит С. Препараты не излечивают рубцы печени; они работают, чтобы замедлить прогрессирование заболевания.

Если не лечить, печень может ухудшиться и перейти к декомпенсированному или поздней стадии цирроза. Симптомы в этом случае включают желтуху или пожелтение кожи и накопление жидкости в животе, ногах и ступнях. Врачи обычно оценивают историю болезни пациента и проводят физикальное обследование с последующим анализом крови, визуализацией и биопсией печени для диагностики стадии цирроза.

Изменения в образе жизни также могут снизить риск печеночной недостаточности или других осложнений. Сокращение потребления соли и употребление более здоровой пищи уменьшает накопление жидкости, часто связанное с циррозом печени. Пациенты должны полностью отказаться от употребления алкоголя, чтобы избежать дальнейшего рубцевания печени. Лекарства, такие как ибупрофен и травяные добавки, такие как кава-кава, как сообщается, вызывают фиброз, поэтому лучше всего посоветоваться с врачом, прежде чем принимать их.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Лечение цирроза печени

Лечение цирроза печени

Выбор методов лечения цирроза печени зависит от множества факторов, но, вне зависимости от них, терапевтический курс направлен на устранение причины цирроза (заболевания, которое стало причиной поражения печени), обязательное соблюдение диеты и прием медикаментов. Отдельным пунктом в лечебной программе является недопущение и устранение осложнений, которые могли бы ухудшить ситуацию.

Устранение причин

• Если цирроз печени развивается на фоне вирусного гепатита, в первую очередь весь терапевтический курс направлен на лечение этого заболевания.
• При алкогольном и токсическом (лекарственном) циррозе главным при лечении является исключение поражающего печень вещества (этанола, лекарств).
• Билиарный (аутоиммунный) цирроз печени, причиной которого становится застой желчи из-за воспаления желчных протоков, требует не только применения иммунодепрессантов для подавления агрессивного действия иммунной системы, но и, при необходимости, хирургического вмешательства для устранения застоя желчи.
• Врожденный цирроз, проявляющийся по причине наследственных заболеваний, приводящих к поражению печени, требует безотлагательного лечения этих болезней.

Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как применение того или иного препарата зависит от причины поражения печени, стадии цирроза, общего состояния здоровья. Заниматься самолечением опасно!

Основные направления медикаментозной терапии:

• Препараты, направленные на повышение метаболизма клеток печени, стабилизирующие и восстанавливающие их («Гептрал», «Гепа-мерц», глютаминовая и липоевая кислота, «Эссенциале», «Кокарбоксилаза», витамины).
• Трансфузионная терапия (переливание крови, плазмы) – препараты крови и ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов обладают гемостатическим (кровоостанавливающим) действием, влияют на систему свертывания крови, позволяют увеличить число тромбоцитов.

Показанием к применению трансфузионной терапии служат проявление печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гиперспленизм, асцит, нарушение электролитного баланса.

• Глюкокортикоидные гормоны назначаются только по показаниям. Как правило, эти препараты показаны при вирусном и билиарном циррозе, проявлениях гиперспленизма, при активной выраженности алкогольного цирроза (особенно в сочетании с алкогольным гепатитом, печеночной недостаточностью или энцефалопатией).
• Ферментные препараты используются для устранения запоров, адсорбенты для очищения кишечника. Целью применения этих медикаментов является снижение всасывания токсических веществ в кровь.
• Диуретики – препараты, способствующие выведению лишней воды из организма, применяются в случае развития асцита (осложнения, при котором в брюшной полости накапливается большое количество воды).
• Витамины

Соблюдение диеты

Диета является основным методом, как лечения, так и профилактики последующего прогрессирования заболевания. Подбор диеты должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как любое ограничение или предпочтение одних продуктов другим должно соотноситься со стадией развития заболевания, степенью поражения печени, наличия сопутствующих осложнений и заболеваний.

Диетическое питание при циррозе печени не только обеспечивает в полной мере физиологические потребности организма, но и максимально щадит пораженную печень, желудок кишечник, что приводит к восстановлению их нарушенных функций.

Основные цели лечебной диеты:

• не допустить дальнейшее прогрессирование заболевания
• регенерация клеток печени
• улучшение функционального состояния печени
• восстановление обмена веществ и повышение иммунитета
• профилактические меры

Как правило, при декомпенсированном циррозе, когда печень еще способна выполнять свои функции, в диету включаются продукты, богатые белками и аминокислотами (творог, нежирная рыба, молоко, говядина, яйца, гречка, овсянка, пшено, хлеб, овощи). Белки, улучшающие обмен веществ и усиливающие защитные силы организма, также крайне необходимы при диагностированном алкогольном циррозе, поскольку при поражении печени очень низок уровень белка в крови.

Диета при декомпенсированном циррозе, когда печень уже не в состоянии полностью выводить отходы жизнедеятельности и нейтрализовывать конечные продукты обмена веществ (например, аммиак), необходимо, наоборот, ограничить употребление белка. В запущенных случаях, когда состояние продолжает ухудшаться, белок вообще исключается из рациона.

Употребление жиров также зависит от степени поражения печени. При компенсированном циррозе допускается употребление растительных и молочных жиров в ограниченном количестве (употребление животных жиров недопустимо). При декомпенсированном циррозе и, в случае проявления тошноты, рвоты, диареи, жиры из рациона исключаются.

Кроме того, всем пациентам с циррозом печени следует отказаться от алкоголя, жареных и копченых продуктов, колбас, консервов, грибов, помидор, шоколада.

Основными блюдами, рекомендованными к употреблению, являются овощные супы, нежирное отварное мясо, каши, молочные продукты с невысокой жирностью, фрукты, кисели.

Главный принцип диеты при циррозе печени – употребление продуктов с высокой усвояемостью, обязательное наличие в рационе витаминов и большое количество жидкости. Кроме того, принимать пищу необходимо каждые 3-4 часа небольшими порциями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при циррозе печени является радикальным методом, применяемым в самых крайних случаях, когда терапевтическое лечение уже не может привести к положительному результату. Запущенные случаи заболевания, при которых невозможны другие формы лечения, требуют пересадки печени.

Трансплантация печени – оперативное вмешательство, при котором происходит удаление пораженного органа и замена его тканью печени, взятой от здорового донора.

Пересадка печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом, у которых, кроме основного заболевания присутствуют и различные осложнения – осложненные кровотечения, асцит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, бактериальный перитонит.

Улучшение функции печени у больных с декомпенсированным циррозом печени после элиминации вируса гепатита С.

Клиническая фармакология и терапия

Результаты

К концу наблюдения снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно. У 52% больных наблюдалась компенсация ЦП (переход в класс А по Чайлд-Пью), у 89% больных с ЦП класса С – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 7,3% – ухудшение состояния (переход в класс С). Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормализовалась у 90% пациентов, у половины из них активность аспартатаминтрансферазы (АСТ) оставалась повышенной. Число тромбоцитов достоверно увеличилось (р=0,016). Асцит был купирован или уменьшился у 57% больных. По результатам многофакторного регрессионного анализа Кокса мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,19, p=0,003) и исходный уровень альбумина менее 32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска, ассоциировавшимися с отсутствием компенсации ЦП к концу наблюдения.

Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и трансплантации печени в мире. Ежегодный риск декомпенсации ЦП (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия) и развития ГЦК составляет около 3–6% [1,2]. Смертность у таких пациентов достигает 60% в течение 5 лет [3,4]. Ранее было показано, что у больных с компенсированным ЦП эрадикация ВГС в результате лечения препаратами интерферона-альфа и рибавирина приводит к снижению риска прогрессирования заболевания и улучшению выживаемости [5-7].

Препараты с прямым противовирусным действием значительно увеличили эффективность и безопасность лечения ХГС, в том числе у больных с декомпенсированным ЦП, которым ранее лечение не проводилось из-за низкой эффективности и высокой частоты развития серьезных нежелательных явлений, обусловленных интерферономальфа [8-10]. Наряду с высокой частотой устойчивого вирусологического ответа (УВО; 80-90% случаев), у значительной части больных с декомпенсированным ЦП, в том числе находящихся в листе ожидания трансплантации печени, отмечается улучшение функции печени, включая снижение баллов по шкале Чайлд-Пью и индекса модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) [11-14]. Тем не менее, данных о долгосрочном влиянии элиминации ВГС на течение и прогноз при декомпенсированном ЦП недостаточно.

Целью исследования было изучение основных показателей белково-синтетической функции печени и портальной гипертензии, в том числе динамики индексов MELD и Чайлд-Пью, у пациентов с декомпенсированным ЦП после эрадикации ВГС.

Материал и методы

В исследование включали больных ХГС с декомпенсированным ЦП (класс В и С по Чайлд-Пью), получавших препараты прямого противовирусного действия с сентября 2014 г. по июль 2018 г. и достигших УВО (неопределяемый уровень РНК ВГС в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции через 12 недель после окончания терапии).

Критериями исключения были следующие: класс А по Чайлд-Пью, другие сопутствующие причины поражения печени, наличие ГЦК или рака другого типа и локализации на момент начала ПВТ, перенесенная трансплантация печени. Демографические, клинико-лабораторные и ин стру ментальные характеристики изучали у каждого пациента не более чем за 3 месяца до начала ПВТ. У каждого пациента определяли генотип ВГС и вирусную нагрузку, показатели общего анализа крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, общего и прямого билирубина сыворотки, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), альфа-фетопротеин. Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или контрастные методы визуализации (КТ, МРТ печени с контрастным усилением).

После достижения УВО у пациентов каждые 3-6 месяцев изучали параметры функции печени, портальной гипертензии и динамику баллов по шкале Чайлд-Пью и MELD. Результаты представлены в трех временных интервалах: до лечения, на момент достижения УВО и последнего обследования.

Статистический анализ выполнен с помощью программ IBM SPSS Statistics (version 21) и GraphPad Prism 8. Количественные переменные представлены в виде медианы (диапазона), категориальные – в виде числа и процента. Изучение динамики показателей проведено с помощью tкритерия Стьюдента, критериев Вилкоксона и МакНемара. Сравнительный анализ двух независимых групп проводился при помощи t-критерия Стьюдента для количественных показателей, U-критерия Манна-Уитни – для категориальных. Для сравнения качественных признаков использовали критерий c2. Регрессионный анализ Кокса применяли для выявления независимых факторов риска наступления событий. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Результаты

В исследование были включены 50 больных ХГС с декомпенсированным ЦП (табл. 1). Тридцать (60%) пациентов получали софосбувир + даклатасвир, 5 (10%) – даклатасвир + асунапревир, 5 (10%) – софосбувир/ ледипасвир, 5 (10%) – софосбувир/велпатасвир, 2 (4%) – паритапревир/ритонавир/омбитасвир + дасабувир, 1 (2%) – софосбувир + симепревир, 2 (4%) – софосбувир + рибавирин, 24 (48%) – дополнительно рибавирин. Продолжительность лечения составила от 12 до 24 недель, медиана продолжительности наблюдения после окончания ПВТ – 18 (6–42) месяцев.

Биохимический ответ. Нормализация активности АЛТ и АСТ на момент последнего осмотра отмечена у 90% и 51% больных, соответственно (табл. 2). Медиана снижения активности АЛТ и АСТ к окончанию наблюдения составила 53 Ед/л и 43 Ед/л, соответственно.

Белково-синтетическая функция печени. Сыво ро точ ный уровень альбумина повысился с 32 г/л [20,5-39,8] до 36,8 г/л [23,3-46,6] (p <0,001), медиана изменения составила +5,5 г/л. Уровень альбумина сыворотки нормализовался к концу наблюдения у 26 (59%) из 44 больных.

Уровень общего билирубина снизился с 33,5 [12,570,6] до 25,2 [7,1-70,0] мкмоль/л (p=0,004), медиана снижения составила 7,9 мкмоль/л. Уровень общего билирубина на момент последнего осмотра нормализовался 9 (22,5%) из 40 больных.

Активность холинэстеразы сыворотки увеличилась с 3554 [1014-6031] Ед/л до 4477 [1274-8486] Ед/л (р <0,001), медиана изменения составила +580 Ед/л. Уровень холинэстеразы нормализовался к концу наблюдения у 12 (48%) из 25 пациентов.

ПТИ увеличился с 59% [40-105] до 66% [50-92] (р=0,008), медиана изменения составила +10%. ПТИ нормализовался в 10 (26,3%) из 38 случаев.

Проявления портальной гипертензии. У 16 (45%) и 4 (11%) из 35 пациентов отмечено купирование и уменьшение выраженности асцита, соответственно (p <0,001). Количество тромбоцитов повысилось с 69 [30-190] ×109/л до 74 [32-175] ×109/л (p=0,016), медиана изменения составила +7,5×109/л. Достоверных различий в частоте и степени выраженности печеночной энцефалопатии и варикозно расширенных вен пищевода по сравнению с исходными данными не отмечено.

Изменения индекса MELD и Чайлд-Пью. Индекс MELD снизился у 39 (72%) пациентов, в среднем на 3 балла (от 1 до 7), увеличился – у 7 (16%), в среднем на 1,5 балла (от 1 до 6), и не изменился у 4 (12%). У 25 (80,6%) из 31 больного с исходным индексом MELD>15 баллов отмечено улучшение и у 3 (9,7%) – ухудшение показателя MELD (рис. 1).

У 26 (52%) больных отмечена компенсация заболевания (переход в класс А), у 8 (89%) больных с ЦП класса С по Чайлд-Пью – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 3 (7,3%) больных – ухудшение состояния (переход в класс С). В целом, у 37 (74%) больных отмечено снижение суммы баллов по Чайлд-Пью, у 6 (12%) – увеличение, еще у 7 (14%) сумма баллов не изменилась (рис. 1).

Рис. 1. Динамика индексов MELD и Чайлд-Пью

Мужской пол (р=0,001), злоупотребление алкоголем (р=0,033), более высокие исходные значения индекса Чайлд-Пью (p <0,001) и MELD (p=0,002) и исходно низкий уровень альбумина (p=0,025) достоверно коррелировали с отсутствием компенсации ЦП.

По данным однофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,1, р=0,003), класс С по Чайлд-Пью (ОШ 3,51, р=0,003), индекс MELD ≥15 (ОШ 3,69, р=0,018), уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,9, р=0,025), общего билирубина ≥33,5 мкмоль/л (ОШ 3,17, р=0,011) достоверно ассоциировались с отсутствием компенсации ЦП при последнем осмотре (рис. 2). По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, мужской пол (ОШ 5,19, р=0,003) и уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП (рис. 2).

Рис. 2 Факторы, ассоциированные с отсутствием ком пенсации цирроза печени

Обсуждение

В данной работе мы представили результаты проспективного наблюдения за пациентами с декомпенсированным ЦП в течение от 6 до 42 мес (медиана 18 мес) после успешного лечения препаратами прямого противовирусного действия. Снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно, компенсация ЦП – у 52%. Полученные результаты согласуются с рядом аналогичных работ. В частности, в исследовании Kozbial и соавт. через 48 недель после окончания лечения компенсация ЦП была достигнута у 54% из 76 больных, индекс MELD снизился в среднем с 12,3±2,2 до 10,6±2,3 (p <0,001) [15]. В другом исследовании снижение индекса MELD через 12 недель и в среднем через 48 недель после ПВТ наблюдалось, соответственно, у 68,1% и 83,4% из 25 больных с исходным его значением>14 [16]. В работе Essa и соавт. у 75 больных с декомпенсированным ЦП (класс В по Чайлд-Пью у 77,3%) через 6 месяцев после успешного лечения индекс MELD снизился в среднем на 1,73 балла (p <0,001), индекс Чайлд-Пью – с 8,37±1,19 до 7,14±1,58 (р<0,001), а у 40% пациентов отмечена компенсация ЦП. При этом среди 75 больных (класс В по Чайлд-Пью у 76,0%), не получавших ПВТ, индекс MELD ухудшился в среднем на 11,8 баллов, сумма баллов по Чайлд-Пью увеличилась с 8,41±1,22 до 10,16±2,64, а 26% пациентов перешли в класс С по Чайлд-Пью к концу наблюдения [17]. Компенсация ЦП после элиминации вируса в исследовании Gentile и соавт. отмечена в 61,8% случаев [18], а в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании у 622 пациентов с декомпенсированным ЦП – только в 28% случаев [19]. Выявленные отличия в частоте компенсации ЦП в нашем и других исследованиях, вероятно, прежде всего, обусловлены разным количеством больных с исходно более тяжелым поражением печени (класс С по Чайлд-Пью), а также разной длительностью наблюдения после окончания лечения. Мы отметили улучшение большинства параметров функции печени в каждый контрольный момент времени и увеличение количества пациентов с компенсацией ЦП с 36% (на момент УВО) до 52% (к концу наблюдения), что может указывать на сохраняющийся потенциал улучшения печеночной функции в отдаленном периоде времени у некоторых пациентов после элиминации ВГС.

Заключение

В нашем исследовании активность АЛТ нормализовалась у 90% больных, однако у половины из них активность АСТ оставалась повышенной, что, вероятно, связано с нарушением функции синусоидальных клеток печени при ЦП и, как следствие, снижением захвата АСТ, а также наличием у этих больных более тяжелого повреждения гепатоцитов и высвобождением в кровоток, наряду с цитоплазматической, митохондриальной фракции АСТ [20-22]. Аналогичные результаты получены в другом исследовании, в котором среди 80 Эрадикация ВГС привела к снижению индексов MELD и Чайлд-Пью у большинства больных с декомпенсированным ЦП и компенсации заболевания (переход в класс А по Чайлд-Пью) у половины из них. Несмотря на нормализацию АЛТ у большинства больных, примерно в половине случаев АСТ оставалась повышенной. Установлено достоверное улучшение ряда параметров портальной гипертензии у большинства пациентов к концу наблюдения (повышение количества тромбоцитов, купирование или уменьшение асцита). Мужской пол и исходный уровень альбумина менее 32 г/л оказались независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП. Таким образом, наше исследование демонстрирует эффективность и безопасность ПВТ у больных ХГС и декомпенсированным ЦП. Однако, требуется дальнейшее изучение влияния эрадикации вируса на прогноз и выживаемость у данной группы пациентов в рамках более крупных и длительных исследований.

Месяц осведомленности о печени: цирроз

У вас была возможность прочитать в нашем блоге сообщение о фиброзе и стадиях заболевания печени? Если нет, посмотрите здесь.

Напоминаем, что фиброз — это процесс наращивания рубцовой ткани в печени, замещения здоровых функционирующих клеток и вызывающий ее жесткость или затвердевание, что снижает кровоток. Заключительная стадия фиброза — цирроз. Цирроз — это место, где ваша печень сильно порезана и необратимо повреждена. В то время как слово «цирроз» чаще всего звучит, когда люди обсуждают вызванное алкоголем заболевание печени, цирроз вызывается многими формами заболевания печени.

Хотя фиброз обратим, есть момент, когда повреждение становится слишком большим, и печень не может восстановить себя. Не существует лечения, которое могло бы вылечить цирроз печени. Если возможно, лечение основной причины цирроза может предотвратить его ухудшение и помочь предотвратить печеночную недостаточность. Успешное лечение может постепенно улучшить состояние рубцевания печени. Важно избегать вещей, которые могут еще больше повредить вашу печень, таких как алкоголь, некоторые лекарства и жирная пища. Лечение цирроза часто означает устранение симптомов цирроза и предотвращение дальнейшего повреждения, чтобы избежать печеночной недостаточности. Врачи лечат печеночную недостаточность с помощью трансплантации печени. Человек с циррозом имеет очень высокий риск развития рака печени. Очень важно проходить регулярное наблюдение за раком печени, если у вас цирроз; у большинства людей, у которых развивается рак печени, есть признаки цирроза. Врачи также лечат рак печени с помощью трансплантата. Важно отметить, что люди часто долго живут с циррозом, прежде чем обсуждается возможность трансплантации печени.

Когда мы говорим о циррозе печени, важно помнить, что существует большая разница между функционированием печени и прогрессированием заболевания. Наша печень эластична и продолжает функционировать даже тогда, когда на ней появляются серьезные рубцы; из-за этого некоторые люди могут не испытывать симптомов или иметь повышенные показатели ферментов печени, даже если их печень повреждена. Важно поговорить со своим врачом о рисках заболевания печени, чтобы вы могли пройти визуализационные тесты, которые могут помочь диагностировать повреждение печени.

Цирроз часто классифицируют как компенсированный или декомпенсированный. Человек с компенсированным циррозом печени не обязательно выглядит или чувствует себя больным; их симптомы болезни могут быть легкими или отсутствовать, даже если печень сильно повреждена. Человек с декомпенсированным циррозом будет чувствовать себя больным, так как его печень изо всех сил пытается функционировать.

Когда у кого-то цирроз, его печень сжимается и становится твердой, что сильно влияет на способность печени обрабатывать огромное количество крови, за которое она отвечает. Знаете ли вы, что самая большая роль печени — фильтровать нашу кровь весь день, каждый день? В любой момент ваша печень содержит около пинты, или 13% от общего кровоснабжения организма; печень фильтрует более литра крови каждую минуту, что составляет около 22 галлонов крови в час и более 250 галлонов крови за 24-часовой период времени. Есть два источника, которые поставляют всю эту кровь в печень: печеночная артерия и горизонтальное распределение воротная вена. Печеночная артерия доставляет в печень кровь, богатую кислородом. Кровь, поступающая из нашей пищеварительной системы, попадает в печень через печеночную воротную вену с питательными веществами, лекарствами или токсинами.

Когда у кого-то декомпенсированный цирроз, рубцовая ткань блокирует кровь, которая должна течь через воротную вену, вызывая повышение давления, известное как портальная гипертензия. Кровь, переносимая по воротной вене, наполнена белками, токсинами и другими «веществами», которые должны фильтроваться печенью. Кровь, неспособная попасть в печень, должна найти новые пути; Поскольку кровь не попадает в печень, питательные вещества, токсины и другие вещества из пищеварительной системы не фильтруются должным образом. Портальная гипертензия является причиной таких симптомов, как варикозное расширение вен, асцит и энцефалопатия. Гепаторенальный синдром также может возникать при декомпенсированном циррозе печени.

симптомы, признаки, стадии и лечение заболевания

Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.

Подробнее…

«Фосфоглив» – пример современного комбинированного препарата, способного помочь на всех стадиях поражения печени:

• оптимальный состав активных компонентов;
• достоверное уменьшение воспаления в печени и степени фиброза;
• благоприятный профиль безопасности.

Подробнее о препарате…Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.
Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.

Ознакомиться с примером…

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Полезно знать!

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Обратите внимание!

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

• любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
• жареное, соленое, маринованное, копченое;
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
• животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
• соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
• бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
• кислые фрукты и ягоды;
• сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

• Phosphor 6, 12;
• Magnesia Muriatica 6;
• Lycopodium 6;
• Nux Vomica 6;
• Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Важно знать!

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

Можно ли вылечить людей с циррозом печени?

Здравствуйте!

Цирроз печени в компенсированной и субкомпенсированной стадии можно вылечить.

С компенсированной или неактивной стадией болезни, которая не проявляется яркой симптоматикой, можно находиться дома.

Лечебное питание – основа терапии заболевания в период ремиссии. Диету следует соблюдать постоянно, без малейших отступлений, потому что погрешности в ней могут привести к обострению болезни. Следует полностью отказаться от всех продуктов, оказывающих на печень раздражающее воздействие. Поэтому лечение цирроза печени  подразумевает посещение диетолога, который составит индивидуальное меню, опираясь на основные принципы. Нужно убрать из рациона богатую эфирными маслами пищу: редис, репу, редьку, шпинат, хрен, чеснок, горчицу. То же касается специй и приправ. Раздражая печень, эфирные масла приводят к спазму гладкой мускулатуры, сужению сосудов и ухудшению притока крови к тканям органа, что плохо сказывается на его состоянии.     

Алкогольные, газированные напитки и покупные соки тоже исключаются из меню, поскольку содержат множество добавок и консервантов, обезвреживая которые, печень берет на себя большую нагрузку.  Стандарты лечения цирроза печени указывают на то, что жирное мясо, сало, колбасы и сосиски, маргарин и майонез тоже употреблять не следует, так как эти продукты содержат в себе очень много жиров животного происхождения, на переработку которых уходит немало желчи. Таким образом, печень испытывает серьезную нагрузку, секретируя такое количество желчи.  

Наконец, нужно также отказаться от бобовых продуктов: сои, фасоли, гороха. Такая еда часто приводит к вздутию живота и метеоризму даже у здоровых людей. При циррозе печени этих проблем достаточно, поэтому блюд с содержанием бобовых лучше избегать. Также компенсированный цирроз печени лечится строгим ограничением приема лекарств. Разрешено употреблять минимальное количество лекарственных средств, особенно тех, которые метаболизируются в печени. Существует целый ряд средств, которые признаны гепатотоксичными (некоторые антибиотики). Поэтому прежде, чем решить вопрос о приеме каких-либо препаратов, проконсультируйтесь с врачом. При необходимости он подберет наименее токсичные средства.

С уважением, 

Турахон  Шарипов 

Медицинская помощь пациенту с компенсированным циррозом печени

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2006 фев; 2 (2): 124–133.

Доктор Эррера — профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы в Мобиле, где доктор Родригес — доцент медицины.

Адрес для корреспонденции: Хорхе Л. Эррера, доктор медицины, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, 5600 Girby Road, Mobile, AL 36693; Тел: 251-660-5555; Факс: 251-660-5559; Электронная почта: ude.lahtuosu@arerrehj. Авторские права © 2006, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность заболеваний печени и их осложнений в США быстро растет. Гастроэнтерологи и гепатологи оказывают большую часть медицинской помощи пациентам с хроническим заболеванием печени и циррозом. В то время как большинство гастроэнтерологов и гепатологов спокойно справляются с серьезными осложнениями, связанными с циррозом, многие не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни проблем, связанных с циррозом.Было обнаружено, что качество жизни, связанное со здоровьем, сильно коррелирует с тем, насколько хорошо проблемы, связанные с циррозом, решаются в амбулаторных условиях. В этой статье будет рассмотрено амбулаторное ведение пациентов со стабильным циррозом печени, включая рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, необходимые для мониторинга, предотвращения или отсрочки появления серьезных осложнений.

Ключевые слова: Цирроз, профилактика варикозного кровотечения, эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой, обучение пациентов

В 2002 году хроническая болезнь печени (ХЗП) была классифицирована как двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах, составляя 1.1% всех смертей или 27 257 смертей ежегодно, ¹ незначительное увеличение по сравнению с 1998 годом. ² Это число, вероятно, слишком мало, поскольку традиционные методы, используемые для расчета смертности от ХЗЗ с использованием данных свидетельств о смерти, могут недооценивать смертность от ХЗЗ, связанную с гепатитом С. ³ Фактически, в результате эпидемии вируса гепатита С (ВГС) 20-30 лет назад ожидается, что к 2020 году доля пациентов с хроническим ВГС с циррозом удвоится с 16% до 32%, а увеличится на 180% смертность, связанная с печенью. ⁴ Хотя трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с циррозом и прогрессирующим заболеванием печени, число пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, выросло до 17 863 по состоянию на 30 декабря 2005 г. ⁵ Наиболее распространенным является вирус гепатита С. показание к трансплантации (4970 в листе ожидания), затем алкогольный цирроз печени (1096). Многие пациенты с ХЗЛ не подходят для трансплантации печени или могут не получить трансплантацию органа в течение своей жизни.

Большинство пациентов с ХЗЛ получают некоторую или большую часть медицинской помощи у гастроэнтерологов или гепатологов. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов чувствуют себя комфортно при лечении неотложных состояний, связанных с циррозом, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или спонтанный бактериальный перитонит. Напротив, гастроэнтерологи и гепатологи часто не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни симптомов и осложнений, которые, как было установлено, сильно коррелируют с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с циррозом печени. ⁶ В этой статье будут рассмотрены рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, которым должен следовать каждый пациент с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или предотвратить серьезные осложнения цирроза.

Прогноз компенсированного цирроза

Многие хронические заболевания печени имеют устойчивое течение с постепенным ухудшением со временем. Скорость прогрессирования обычно низкая, особенно на ранних стадиях заболевания, а затем ускоряется после возникновения осложнений цирроза.Этиология заболевания печени — важный фактор; алкогольный цирроз печени обычно предвещает худший прогноз у тех пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь после постановки диагноза. Среди пациентов с хроническим ВГС ретроспективное 5-летнее исследование 384 пациентов показало, что 91% были живы через 5 лет, а вероятность 10-летней выживаемости была рассчитана на уровне 70%. ⁷ Другие исследователи оценили 5-летний риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10% и декомпенсацию в 15–20%. ⁸ Эти пациенты будут оставаться в той же практике в течение многих лет, что даст возможность вмешаться с профилактическими мерами.

Хотя биопсия печени часто требуется для установления диагноза цирроза у бессимптомных пациентов, биопсия дает мало информации о тяжести заболевания. Было разработано несколько прогностических моделей для прогнозирования течения и исхода ХЗП. ⁹ Несмотря на многочисленные недостатки, модификация Пью критериев Чайлда-Тюркотта (CTP;) ¹⁰ является наиболее часто используемой моделью для определения тяжести заболевания печени у пациентов с циррозом.Прогресс до 8 баллов по шкале CTP или выше свидетельствует о ранней декомпенсации и требует направления в центр трансплантации печени. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), ¹¹ , недавно разработанная прогностическая модель, наиболее полезна для прогнозирования краткосрочной смертности при запущенном заболевании печени среди пациентов, ожидающих трансплантации печени. У пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется продольный мониторинг шкалы CTP для выявления признаков ранней печеночной декомпенсации.

Таблица 1.

Модифицированный критерий Чайлд-Тюркотта-Пью

Обучение пациентов

Пациенты с циррозом печени часто неверно информируют о своем заболевании и его прогнозе.Информация обычно получается от друзей или в Интернете и часто бывает неточной, вызывая у пациента ненужное беспокойство. Просвещение пациентов с хроническими заболеваниями — это не только хорошая медицинская практика, но и предотвращение неблагоприятных юридических последствий. Документирование в медицинской карте пациента о том, что проводилось обсуждение диагноза цирроза и необходимых изменений образа жизни, а также предоставление пациенту образовательных письменных материалов должно быть частью ухода за каждым пациентом с циррозом.Во время первого визита следует обсудить пять важных моментов: (1) употребление алкоголя, (2) употребление ацетаминофена, (3) риск инфекции Vibrio vulnificus , (4) разумное использование витаминных и минеральных добавок и (5) ) важность контроля веса для пациентов с избыточным весом ().

Таблица 2.

Обучение пациентов и профилактические мероприятия

Употребление алкоголя

Все врачи должны спрашивать своих пациентов об употреблении алкоголя, даже если проблемы, связанные с алкоголем, не вызывают подозрений.Хотя большинство врачей обычно спрашивают об употреблении алкоголя, лишь небольшой процент используют стандартизированные скрининговые анкеты или направляют пациентов в программы воздержания от алкоголя при подозрении на злоупотребление алкоголем или зависимость. ¹²

Нет известного безопасного порога употребления алкоголя у пациентов с циррозом печени; по этой причине следует рекомендовать полное воздержание. Алкогольный стеатоз и перегрузка железом ¹³ , которые возникают даже при умеренном приеме алкоголя, могут ухудшить тяжесть и прогноз основного цирроза и повысить риск ГЦК. ¹⁴

Использование ацетаминофена

Следует избегать использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, которые регулярно употребляют алкоголь. Хотя ранние данные указывали на повышенный риск гепатотоксичности у алкоголиков, принимающих терапевтические дозы ацетаминофена, ¹⁵ другие исследователи предполагают, что эти пациенты подвергаются повышенному риску только в том случае, если они принимают передозировку парацетамола ¹⁶ или если у них есть основное заболевание печени.

Среди пациентов с циррозом печени, которые не принимают алкоголь на регулярной основе, парацетамол является предпочтительным анальгетиком и может безопасно использоваться в рекомендованной дозе у пациентов с хорошо компенсированным циррозом.В небольшом исследовании 14 пациентов с циррозом печени было отмечено умеренное снижение клиренса ацетаминофена по сравнению с контролем; однако уровни метаболитов парацетамола в контрольной группе были аналогичными по сравнению с пациентами с заболеванием печени. Не было значительной разницы в клиренсе ацетаминофена между пациентами с хорошо компенсированным заболеванием печени и пациентами с далеко зашедшим циррозом. ¹⁷

Было обнаружено, что у пациентов с циррозом снижен уровень глутатиона, что, возможно, увеличивает риск токсичности парацетамола.Маловероятно, что это приведет к значительному риску, поскольку низкие уровни глутатиона у пациентов с ВИЧ, пациентов с хроническим гепатитом С, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с циррозом печени не являются фактором риска токсичности парацетамола. ¹⁶

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом печени могут безопасно принимать рекомендованную дозу парацетамола (4 г в течение 24 часов в 4 приема). До тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация о метаболизме ацетаминофена при запущенной декомпенсированной болезни печени, эти пациенты должны получать максимальную дозу 2 г парацетамола в течение 24 часов с максимальной дозой 500 мг на дозу.Поскольку ацетоминофен является обычным ингредиентом многих безрецептурных продуктов, пациентов следует поощрять читать этикетки всех безрецептурных лекарств, которые они принимают, чтобы избежать превышения рекомендованной суточной дозировки ацетоминофена.

V. vulnificus

Инфекции

Vibrio vulnificus — это организм, который часто встречается в соленой воде, в основном в более теплых водах побережья Мексиканского залива и южной части Атлантического океана, но зарегистрирован практически на всех побережьях Соединенных Штатов.Инфекция V. vulnificus обычно вызывает кратковременный эпизод гастроэнтерита у пациентов без цирроза, но часто приводит к летальному исходу у пациентов с циррозом, с перегрузкой железом или с ослабленным иммунитетом, например у реципиентов трансплантата печени. ¹⁸

Инфекция V. vulnificus может быть заражена при употреблении в пищу зараженных сырых или недоваренных морепродуктов, таких как устрицы, или может вызвать тяжелый некротический целлюлит, когда пациент с ссадинами кожи подвергается воздействию загрязненной воды. V. vulnificus заражение не связано с фекальным загрязнением воды, поэтому оно может быть заражено даже после употребления морепродуктов, собранных в «безопасных и одобренных» зонах.

Пациентам с циррозом печени, особенно с перегрузкой железом, следует рекомендовать не употреблять сырые устрицы или любые другие сырые или недоваренные морепродукты. Им следует воздерживаться от контакта с соленой или солоноватой водой при наличии ссадин на коже.

Витаминные и минеральные добавки

Пациенты с ХЗЛ часто страдают от усталости и обращаются к поливитаминным добавкам, чтобы почувствовать себя лучше.Некоторые витаминные добавки, особенно железо и витамин А, могут быть вредными для печени, и пациентов следует предупреждать об их использовании.

Витамин А хранится в печени в специализированных клетках, известных как звездчатые клетки. ¹⁹ Когда звездчатые клетки перегружены витамином А, они превращаются в клетки, продуцирующие коллаген, что приводит к фиброзу печени и ухудшению портальной гипертензии. Напротив, витамин А в виде бета-каротина безопасен. Пациентам следует рекомендовать не принимать добавки, содержащие в совокупности более 5000 МЕ витамина А в день.Желательно, чтобы они потребляли добавки, которые доставляют витамин А исключительно в виде бета-каротина, если не существует документально подтвержденного дефицита витамина А.

Железо является гепатотоксичным соединением, способствующим образованию свободных радикалов и фиброгенезу, потенциально усугубляющим повреждение гепатоцитов. ²⁰ Этот риск увеличивается у пациентов с алкогольным циррозом печени, у которых часто присутствует перегрузка железом. ²¹ Запасы железа следует оценивать у всех пациентов с ХЗП путем измерения насыщения трансферрина и сывороточного ферритина для выявления генетического гемохроматоза.При отсутствии дефицита железа пациентам с циррозом печени следует рекомендовать принимать витаминные добавки, не содержащие железа.

Контроль веса

По оценкам, по состоянию на 2002 год 11 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали тяжелым ожирением. ²² Поэтому неудивительно, что многие наши пациенты с ХЗП и циррозом также страдают ожирением. Многие исследования показали, что у большинства субъектов с ожирением есть ультразвуковые доказательства ожирения печени, ²³ и до 30% имеют гистологические доказательства неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). ²⁴ До недавнего времени простой стеатоз считался несущественным; однако недавние данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения печени способствует более быстрому прогрессированию других типов заболеваний печени. ^{25 — 27} Таким образом, при наличии другого заболевания печени сопутствующее ожирение или стеатоз могут ухудшить прогноз. Кроме того, ожирение отрицательно влияет на исход трансплантации печени. Трансплантация печени у пациентов с индексом массы тела более 35 связана с уменьшением 30-дневной, 1-летней и 5-летней выживаемости после трансплантации. ²⁸ Морбидное ожирение во многих центрах считается противопоказанием к трансплантации печени. ²⁹

Доказаны преимущества снижения веса при жировой болезни печени. ³⁰ Пациентам с ожирением и циррозом следует проконсультировать о важности потери веса и направить в соответствующие программы по снижению веса. Доступные методы лечения ожирения включают диету, упражнения, изменение поведения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство с различными рисками и эффективностью.Нехирургические методы, хотя и неинвазивные, обычно приводят к относительно краткосрочной ограниченной потере веса, но их следует попробовать до рекомендации операции. Бариатрическая хирургия у пациента с циррозом, по-видимому, связана с большим количеством осложнений и повышением ранней послеоперационной смертности. ³¹ Быстрая потеря веса, наблюдаемая после очень низкокалорийной диеты или операции обходного желудочного анастомоза, часто связана с усилением лобулярного воспаления печени и обострением заболевания печени. ³² Этот эффект, возможно, опосредован увеличением выделения свободных жирных кислот после очень быстрой потери веса. ²² Было продемонстрировано, что более постепенная потеря веса, такая как наблюдаемая при использовании нового лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивает улучшение гистологии печени, включая уменьшение стеатоза, некровоспаления и фиброза, без рисков, связанных с более быстрой потерей веса. ³³

Хирургические подходы к снижению веса следует рассматривать только у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени, страдающих тяжелым ожирением и убедительно потерпевших неудачу со всеми другими нехирургическими подходами к снижению веса.Наличие или наличие в анамнезе асцита, признаков тяжелой портальной гипертензии, большого варикозного расширения вен брюшной полости или значительной гепатомегалии — все это сильные относительные противопоказания к бариатрической хирургии. Хирургическая процедура, позволяющая контролировать потерю веса, такая как регулируемая процедура бандажирования желудка, предпочтительнее обходных процедур, которые могут привести к быстрой неконтролируемой потере веса, которая может усугубить основное заболевание печени.

Профилактические меры

Иммунизация

Острый гепатит A, ³⁴ гепатит B, ³⁵ и грипп ³⁶ могут быть связаны со значительным увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени.Эти заболевания можно предотвратить, и следует рассмотреть возможность вакцинации. Вакцина против гепатита А оказалась безопасной и эффективной у пациентов с ХЗЛ, ³⁷ , хотя иммуногенность снижается при введении пациентам с декомпенсированным циррозом печени. ³⁸ Это подчеркивает важность вакцинации при диагностировании цирроза печени. Аналогичным образом, эффективность вакцинации против гепатита B также снижается у пациентов с запущенным циррозом печени. Схема вакцинации против гепатита B с двойным введением ускоренных доз, по-видимому, неэффективна для преодоления этого отсутствия ответа, ⁴⁰ , хотя некоторые исследователи сообщают о повышенном ответе при таком подходе. ³⁹ Тестирование на иммунитет против гепатита A или B до вакцинации и вакцинация только чувствительных людей является спорным. ⁴¹ Экономическая эффективность этого подхода зависит от факторов риска инфекций гепатита A и B и варьируется среди разных групп населения. Поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам старше 65 лет и тем, кто страдает хроническим изнурительным заболеванием в любом возрасте, включая цирроз.

Гигиена зубов

Абсцессы зубов, тяжелый гингивит и другие типы серьезных инфекций полости рта считаются относительными противопоказаниями к трансплантации печени.Инфекции полости рта обычно вызывают сепсис сразу после трансплантации, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия. Большинство пациентов, которым предстоит трансплантация печени, слишком больны, чтобы подвергаться стоматологической работе, необходимой для исправления этих сложных проблем. Чтобы предотвратить эту неприятную ситуацию, пациентам, включенным в список трансплантатов печени, рекомендуется проходить стоматологический осмотр и профилактическую стоматологическую помощь каждые 6–12 месяцев.

Скрининг на остеопороз

Остеопороз — хорошо известное осложнение всех типов ХЗП, особенно при холестатических заболеваниях печени. ⁴² Среди пациентов с циррозом, вторичным по отношению к ВГС или алкоголю, у 32% был обнаружен остеопороз и только 35% имели нормальную костную массу. ⁴³ Большинство реципиентов трансплантата печени теряют костную массу в первые 3–6 месяцев после трансплантации печени, с высокой частотой переломов после трансплантации у 30–40% пациентов с холестатической болезнью. ⁴² Пациентам с хроническим холестазом, всем пациентам с циррозом и всем потенциальным реципиентам трансплантата печени рекомендуется проводить измерение плотности костной массы для выявления остеопении или остеопороза.Повторный скрининг проводится с двухлетним интервалом у пациентов с нормальной плотностью костей или легкой остеопенией. Для пациентов с остеопорозом или тяжелой остеопенией необходимо назначить соответствующие лечебные мероприятия и оценить реакцию на терапию с помощью повторной денситометрии. ⁴²

Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен

Наличие варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта не универсально среди пациентов с циррозом печени. Варикозное расширение вен пищевода присутствует примерно у 40% пациентов с циррозом печени и у 60% пациентов с асцитом. ⁴⁴ Около одной трети пациентов с задокументированным варикозным расширением вен будет кровоточить в течение 2 лет после постановки диагноза, с сопутствующей летальностью 20-40% на эпизод. ⁴⁵ Профилактическое лечение неселективными бета-блокаторами снижает риск начального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода примерно на 40% у лиц с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. ^{46 , 47} Неселективные бета-блокаторы снижают давление в воротной вене за счет снижения сердечного выброса и притока в воротной вене, вызывая внутреннюю вазоконстрикцию в результате антагонизма бета-2 рецепторов.Риск кровотечения из варикозно расширенных вен заметно снижается, если градиент давления клина печеночной вены (HVWPG) может быть снижен до менее 12 мм рт. ⁴⁸ Даже среди тех, кто переносит бета-блокаторы, снижение HVWPG до менее 12 мм рт. Ст. Достигается только у небольшой группы пациентов, что снижает эффективность профилактики. В идеале HVWPG следует измерять, чтобы оценить ответ на терапию и минимизировать риск кровотечения; однако в клинических условиях это нецелесообразно. ⁴⁹

Лечение неселективными бета-блокаторами всех пациентов с циррозом печени не дало каких-либо преимуществ, вероятно, из-за низкой частоты кровотечений у пациентов без варикозного расширения вен, ⁵⁰ и из-за того, что использование неселективных бета-блокаторов у пациентов без варикозного расширения вен дает положительный эффект. не снижает риск развития варикозного расширения вен. ⁵¹ Таким образом, важно проводить скрининг на наличие варикозного расширения вен и отбирать пациентов с повышенным риском кровотечения, причем риск наиболее высок у пациентов с умеренным и большим варикозным расширением вен при скрининговой эндоскопии. ⁵² Наличие красных признаков (красные пятна, вишнево-красные пятна и гематоцистозные пятна) связано с еще более высоким риском кровотечения. ⁴⁵ Были предприняты попытки улучшить отбор пациентов для скрининг-эндоскопии на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров, прогнозирующих повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен.К сожалению, большинству неинвазивных маркеров тяжелой портальной гипертензии недостает чувствительности или специфичности при отборе пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. ⁵³ Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии ⁵⁴ и консенсусный семинар Бавено по портальной гипертензии ⁵⁵ рекомендуют эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен у всех пациентов с циррозом печени и без предыдущих эпизодов кровотечения из варикозно расширенных вен. Недавнее развитие эндоскопии капсулы пищевода может в конечном итоге заменить обычную волоконно-оптическую эндоскопию для скрининга и оценки варикозного расширения вен пищевода. ⁵⁶

Из-за недостатков, связанных с использованием неселективных бета-блокаторов, были изучены другие профилактические вмешательства. Склеротерапия пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, связанных с этой процедурой ⁵⁷ и отсутствия стабильной пользы. Перевязка варикозно расширенных вен связано с меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией, и многочисленные исследования изучали роль лигирования в первичной профилактике с неоднозначными результатами.При сравнении с пропранололом для первичной профилактики было обнаружено, что лигирование полосы было столь же эффективным, как ⁵⁸ или лучше ⁵⁹ , чем использование пропранолола. Текущие данные не поддерживают использование перевязки варикозно расширенных вен в качестве предпочтительного метода первичной профилактики; тем не менее, он должен быть предпочтительным вариантом для пациентов с большим варикозным расширением вен, у которых есть противопоказания к бета-блокаторам или которые не могут их переносить. ^{44 , 60} Нитраты не переносятся одной третью пациентов и оказались неэффективными для первичной профилактики. ⁶¹

Согласно имеющимся данным, все пациенты с впервые выявленным циррозом и все другие пациенты с циррозом, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и желают лечиться профилактически, должны пройти скрининговую эндоскопию верхних отделов. Пациентам с низким риском кровотечения (без варикозного расширения вен или небольшого варикозного расширения вен без признаков высокого риска) следует пройти повторную эндоскопию через 2 года и более. ⁶² Пациентов с высоким риском кровотечения следует лечить неселективными бета-блокаторами. Пропранолол обычно используется в качестве препарата длительного действия с начальной дозой 60 мг / день.Доза титруется для уменьшения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 25%, но не менее чем до 55 ударов в минуту. ⁶³ Средняя поддерживающая доза пропранолола, необходимая для достижения этой цели, составляет 160 мг / день. Вечернее введение рекомендуется для минимизации некоторых побочных эффектов. Около 30% пациентов не переносят пропранолол. Надолол не проникает через гематоэнцефалический барьер и обычно лучше переносится. Начальная доза надолола составляет 20-40 мг / день, а обычная дневная эффективная доза составляет 20-240 мг / день. ⁶⁴ После начала терапии неселективными бета-адреноблокаторами следует продолжать бесконечно долго, так как при их отмене риск кровотечения из варикозно расширенных вен увеличивается до уровня, существовавшего до лечения. ⁶⁵ Тем, кто не переносит неселективные бета-блокаторы и подвержен высокому риску кровотечения, следует рассмотреть возможность профилактического эндоскопического бандажирования варикозно расширенных вен. ⁶⁶ Рекомендации по профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Таблица 3.

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен: рекомендации

Эпиднадзор за ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома становится все более частой причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что его частота резко возрастает в Соединенных Штатах, что, скорее всего, связано с инфекцией гепатита С. ⁶⁷ Среди пациентов с циррозом и инфекцией ВГС ежегодная частота ГЦК составляет 3–4%, с более высокой вероятностью риска у пациентов старше 55 лет, пациентов с активностью протромбина 75% или меньше и пациентов с тромбоцитами. количество менее 75000 / мм ³ . ⁶⁸ Алкоголь, употребление табака и ожирение недавно были определены как факторы риска ГЦК у пациентов с циррозом печени. ¹⁴

Цель наблюдения — выявить ГЦК на достаточно ранней стадии, чтобы опухоль можно было лечить или вылечить. Ранняя диагностика ГЦК возможна с помощью таких методов визуализации, как ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Эпиднадзор вызывает споры, поскольку не установлено, связано ли оно с длительным выживанием пациентов или этот подход экономически эффективен. ⁵³ Недавние сообщения, однако, предполагают, что наблюдение может увеличить выживаемость по сравнению с пациентами с симптоматическим ГЦК. ^{69 , 70} Кроме того, с использованием модели Маркова для анализа наблюдение за ГЦК у пациентов с компенсированным циррозом, связанным с ВГС, приводит к увеличению качества жизни в годах при приемлемой стоимости, особенно при трансплантации печени. является приоритетным для пациентов с ранним ГЦК. ⁷¹ Тем не менее, эпиднадзор за ГЦК у пациентов с циррозом печени стал широко распространенной практикой. ⁷²

Имеющиеся данные о росте опухоли предполагают, что время от неопределяемого поражения до 2 см составляет около 4–12 месяцев. ⁷³ Следовательно, для обнаружения опухолей диаметром менее 3 см рекомендуемый интервал наблюдения за пациентами с циррозом печени составляет 6 месяцев. Большинство авторов рекомендуют наблюдение с мониторингом ОВП и УЗИ.

Периодическая оценка уровней AFP сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность как инструмент скрининга.Он часто периодически повышается у пациентов с ВГС; Уровни АФП выше верхнего предела нормы были обнаружены у 23% пациентов с циррозом печени и гепатитом С, несмотря на отсутствие доказательств ГЦК. ⁷⁴ В целом повышенный уровень АФП имеет чувствительность 39–64%, специфичность 76–91% и положительную прогностическую ценность 9–32%. ⁷² У афроамериканцев с циррозом HCV уровни AFP менее чувствительны при обнаружении HCC по сравнению с европейцами. ⁷⁵ Уровни AFP, тем не менее, по-прежнему играют роль для определения пациентов с высоким риском и определения частоты визуализационных исследований при значительном повышении уровней (> 200 нг / мл).Существует общее мнение о том, что уровни АФП не следует использовать отдельно при скрининге пациентов с циррозом на предмет ГЦК. ⁷⁶

Ультразвук — гораздо лучший инструмент наблюдения, чем AFP. Из-за более низкой стоимости по сравнению с КТ и МРТ, УЗИ стало предпочтительным первичным визуализационным исследованием для наблюдения, с такой же чувствительностью и специфичностью, что и обычная КТ. ⁷⁷ УЗИ, однако, зависит от оператора, и его может быть трудно интерпретировать в некоторых обстоятельствах, например, у пациентов с ожирением или гетерогенной паренхимы печени из-за стеатоза или микронодулярного цирроза, и с меньшей вероятностью выявляются опухоли, которые являются изоэхогенными с печень.Несмотря на эти ограничения, УЗИ имеет 85% чувствительность для опухолей менее 3 см ⁷⁸ и является наиболее экономически эффективной процедурой визуализации для наблюдения за опухолями.

Эпиднадзор с помощью УЗИ и ОВП для лечения ГЦК в настоящее время является общепринятой практикой клинического ведения пациентов с циррозом печени. Рекомендуемый интервал между оценками составляет 6 месяцев. Повышенные уровни AFP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку повышение часто происходит при циррозе без ГЦК. Уровни более 400 нг / мл и, возможно, более 200 нг / мл вызывают наибольшее беспокойство при ГЦК.

Рекомендации по интерпретации результатов УЗИ во время эпиднадзора за ГЦК были недавно очерчены ⁷² и кратко изложены в. Обнаружение небольшого (<1 см) узелка в печени с помощью УЗИ должно вызвать усиление эпиднадзора с обследованием УЗИ каждые 3 месяца, поскольку половина этих узелков не представляет собой ГЦК. Обнаружение артериального усиления в небольших (1-2 см) поражениях печени, которые не демонстрируют роста при повторных обследованиях, в большинстве случаев не является прогностическим фактором для ГЦК. ⁷⁹ Узелки размером 1-2 см, подтвержденные дополнительными методами визуализации (трехфазная контрастная КТ или МРТ), следует подвергнуть биопсии, поскольку они слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью визуализационных исследований, но достаточно велики, чтобы потенциально представлять ГЦК.Для поражений размером более 2 см методы визуализации со спиральной КТ или МРТ с применением трехфазного контрастного введения должны быть достаточными для обнаружения артериальной гиперваскуляризации, типичной для ГЦК. Обнаружение отсроченной гипоинтенсивности или «вымывания контраста» во время венозной фазы сканирования является сильным независимым предиктором ГЦК независимо от размера поражения. ⁸⁰ Поражения размером более 2 см с типичными рентгенологическими данными и уровнем АФП более 200 нг / мл обычно не требуют подтверждения биопсией.

Таблица 4.

Эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой

Использование лекарств у пациентов с циррозом печени

При циррозе может быть снижен клиренс лекарств и других веществ.Хотя лекарственное поражение печени (ЛПП) является частой причиной вывода лекарств из дальнейшей разработки или снятия их с продажи, наличие заболевания печени не обязательно увеличивает риск ЛПП от данного лекарства. Фактически, большинство лекарств можно безопасно использовать у пациентов с основным заболеванием печени. Часто цитируемое предупреждение о том, что препараты, вызывающие повреждение печени, не следует назначать пациентам с заболеванием печени, на самом деле мало обосновано. ⁸¹

Не все препараты, метаболизируемые в печени, снижают клиренс при циррозе.Те препараты, которые метаболизируются путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а не цитохромом P450 (CYP), сохраняют нормальный метаболизм даже при запущенном заболевании печени. ⁸² Таким образом, метаболизм оксазепама, лоразепама, темазепама и морфина остается неизменным при наличии серьезного заболевания печени, поскольку эти препараты метаболизируются в основном путем глюкуронизации. ^{83 , 84} Пероральное введение лекарств с высокой степенью экстракции (высокий метаболизм первого прохождения) с большей вероятностью приведет к более высоким, чем предполагалось, уровням активного соединения в сыворотке у пациентов с циррозом, и его следует использовать осторожно. ⁸²

В клинической практике два общих класса лекарств, которые могут использоваться у пациентов с заболеваниями печени, включают ингибиторы HMG-CoA редуктазы, вместе известные как «статины», и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хотя клинически значимое повреждение печени от статинов относительно редко, бессимптомное повышение ферментов печени является обычным явлением. ⁸⁵ Несмотря на исследования на животных, свидетельствующие о том, что статины могут вызывать серьезное повреждение печени, не представляется, что статины являются предсказуемой причиной гепатоцеллюлярного некроза у людей.В то время как пациенты с гиперлипидемией и повышенными ферментами печени не имеют более высокого риска гепатотоксичности статинов по сравнению с пациентами с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами, ⁸⁶ безопасность статинов у пациентов с циррозом не изучалась систематически. Решение использовать эти агенты у пациентов с циррозом печени следует принимать после тщательного рассмотрения потенциальных преимуществ терапии по сравнению с риском гепатотоксичности и миопатии. Обычно считается, что риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с увеличением концентрации лекарственного средства в сыворотке. ⁸⁷ Пациенты с декомпенсированным циррозом, вероятно, будут иметь более высокие уровни статинов в сыворотке, потому что активность CYP3A, вероятно, будет снижена. Однако сообщений об усилении рабдомиолиза при применении статинов у пациентов с циррозом печени нет. Правастатин не метаболизируется системой CYP и может быть связан с более низким риском гепатотоксичности. ⁸⁸

Гепатотоксичность, связанная с НПВП, обычно является результатом идиосинкразических реакций, а не внутренней токсичности агента, и поэтому обычно непредсказуема.Среди НПВП диклофенак и сулиндак являются двумя агентами, которые с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность ^{89 , 90} , и, вероятно, их следует избегать у пациентов с заболеваниями печени. Группу НПВП следует избегать пациентам с асцитом или асцитом в анамнезе. Подавление выработки эндогенных простагландинов приводит к нарушению почечной гемодинамики и вызывает задержку натрия и отек даже у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени. ^{91 , 92} По этим причинам ацетаминофен предпочтительнее НПВП для лечения боли у пациентов с циррозом печени.Недавнее небольшое исследование показывает, что кратковременное введение селективного ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ) -2 целекоксиба (Celebrex, Pfizer) не ухудшает функцию почек или реакцию на фуросемид у пациентов с декомпенсированным циррозом, асцитом и сохраненной функцией почек. ⁹³ Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения долгосрочной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 при циррозе; в настоящее время их использование не рекомендуется у пациентов с запущенным циррозом печени, асцитом или почечной недостаточностью.

Скрининг и лечение заболеваний, не связанных с печенью, у пациентов с циррозом печени

Многие пациенты с циррозом печени обращаются к гастроэнтерологу как к единственному поставщику медицинских услуг. Визиты в офис часто сосредоточены на заболевании печени, и другие аспекты лечения пациента могут быть упущены. Возраст старше 50 лет или связанный с семейным анамнезом риск рака толстой кишки должен требовать проведения соответствующего скрининга на рак толстой кишки. Женщинам следует проходить периодические маммограммы и гинекологические осмотры в соответствии с действующими рекомендациями.Следует также проводить мониторинг рака простаты у мужчин из группы риска. Диабет является частым осложнением цирроза, ⁹⁴ , и рекомендуется контролировать развитие непереносимости глюкозы путем измерения уровня глюкозы в крови натощак каждые 6 месяцев.

Консультации по вопросам питания для пациентов с циррозом печени очень важны. Мышечное истощение является обычным явлением у пациентов с циррозом печени, и его можно отложить или уменьшить с помощью адекватного потребления белка и физических упражнений. Пациенты с циррозом печени должны получить минимум 1.5 г / кг в день протеина. ⁹⁵ Белок не следует ограничивать при отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии. Бессимптомное повышение уровня аммиака в сыворотке не является клинически значимым и не должно вызывать изменений в лечении пациента. У пациентов со стабильным циррозом печени не следует регулярно проверять уровень аммиака в сыворотке крови. При развитии энцефалопатии ограничивайте потребление белка ниже 1 мг / кг в день, только если симптомы не контролируются с помощью соответствующей терапии. ⁹⁶

Когда обращаться для трансплантации печени

Большинство пациентов с циррозом не нуждаются в направлении в центр трансплантации печени после постановки диагноза цирроза. Первичное направление в центр трансплантологии следует рассматривать, как только пациент достигнет 12–15 баллов по шкале MELD или у него разовьется опасное для жизни осложнение цирроза (например, кровотечение из варикозно расширенных вен или спонтанный бактериальный перитонит). Пациенты с ранней стадией ГЦК (1 очаг> 2 см, но <5 см в диаметре, или до 3 очагов не более 3 см каждое) автоматически получают 24 балла по шкале MELD независимо от степени декомпенсации печени и, таким образом, им отдается приоритет при трансплантации печени. . ⁹⁷ Пациентам обычно проводят трансплантацию после достижения 20 баллов по шкале MELD или выше.

Следует направлять только пациентов, подходящих для трансплантации печени. Пациенты, употреблявшие алкоголь или запрещенные наркотики в течение предшествующих 6 месяцев, те, у кого нет сильной семьи и социальной поддержки, а также те, кто не соблюдают правила посещения врача и приема лекарств, как правило, не являются хорошими кандидатами на трансплантацию. Пациенты с другими серьезными заболеваниями, такими как сердечные, почечные или легочные заболевания или внепеченочные злокачественные новообразования, могут не быть идеальными кандидатами для трансплантации печени и требуют тщательного обследования перед включением в список.Тяжелое ожирение, определяемое как индекс массы тела более 35, связано со значительно худшими шансами на выживание после трансплантации. ²⁸ Таким образом, этим пациентам важно похудеть до трансплантации печени.

Резюме

Многие пациенты с компенсированным циррозом имеют относительно большую продолжительность жизни. Просвещение пациентов, соответствующие стратегии наблюдения и профилактики, а также регулярный мониторинг их состояния могут улучшить качество жизни пациента и отсрочить или предотвратить многие серьезные осложнения, связанные с циррозом печени.

Список литературы

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Андерсон Р.Н. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 5. Vol. 53. Хятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004. Смертность: окончательные данные за 2002 год. [Google Scholar] 2. Мерфи SL. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 11. Vol. 48. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2000. Смертность: окончательные данные за 1998 год. [Google Scholar] 3. Вонг С., Белл Б.П. Смертность от хронических заболеваний печени в США, 1990–1998 гг.Гепатология. 2004. 39: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэвис Г.Л., Олбрайт Дж. Э., Кук С.Ф., Розенберг Д.М. Прогнозирование будущих осложнений хронического гепатита С в США. Liver Transpl. 2003. 9: 331–338. [PubMed] [Google Scholar] 5. Объединенная сеть по совместному использованию органов, закупке органов и трансплантации, Ричмонд, Вирджиния. Текущий список ожидания трансплантации печени в США. В: Объединенная сеть обмена органами; 2005. Доступно по адресу http://www.unos.org/data. [5 января 2006 г.]. 6. Марчезини Дж., Бьянки Дж., Амодио П. и др.Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом, связанным со здоровьем. Гастроэнтерология. 2001; 120: 170–178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фаттович Г., Джустина Г., Дегос Ф. и др. Заболеваемость и смертность при компенсированном циррозе печени типа C: ретроспективное катамнестическое исследование 384 пациентов. Гастроэнтерология. 1997; 112: 463–472. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альберти А., Чемело Л., Бенвегну Л. Естественная история гепатита С. J Hepatol. 1999. 31 (1): 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсен Э.Прогностические модели, включая оценки риска Чайлд-Пью, MELD и Mayo: где мы находимся и куда нам идти? J Hepatol. 2004. 41: 344–350. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Дж. Л., Пейтрони М.С., Уильямс Р. Перерезка пищевода при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Br J Surg. 1973; 60: 646–649. [PubMed] [Google Scholar] 11. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 12.Friedman PD, McCullough D, Chin MH, Saitz R. Скрининг и вмешательство при проблемах с алкоголем: национальный опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров. J Gen Intern Med. 2000; 15: 84–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Иоанну Г.Н., Доминиц Дж.А., Вайс Н.С., Хэгерти П.Дж., Каудли К.В. Влияние употребления алкоголя на распространенность перегрузки железом, дефицита железа и железодефицитной анемии. Гастроэнтерология. 2004; 126: 1293–1301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С.Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005; 42: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 15. Циммерман HJ, Мэддри В. Гепатотоксичность ацетаминофена при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология. 1995; 22: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сапатер П., Лассо де ла Вега М.С., Хорга Дж. П. и др. Фармакокинетические вариации ацетаминофена в зависимости от дисфункции печени и состояния портальной гипертензии. Алимент Pharmacol Ther.2004. 20: 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 18. Воллберг CM, Эррера JL. Инфекция Vibrio vulnificus: важная причина сепсиса у пациентов с циррозом печени. Саут Мед Дж. 1997; 90: 1040–1042. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хендрикс Х.Ф., Босма А., Брауэр А. Жировые клетки: гипер- и гиповитаминоз А и связь с фиброзом печени. Semin Liver Dis. 1993; 13: 72–80. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пьетранджело А. Железо, окислительный стресс и фиброгенез печени. J Hepatol. 1998. 28: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 21.Тавилл А.С., Кадри А.М.. Спирт и железо. Semin Liver Dis. 2004. 24: 317–325. [PubMed] [Google Scholar] 22. Блэкберн ГЛ, Мун ЭЛ. Влияние операций по снижению веса на заболевание печени. Sem Liv Dis. 2004. 24: 371–379. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шин AJ, Luyekx FH. Ожирение и заболевания печени. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol. 2002; 16: 703–716. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ю. А.С., Киф Е.Б. Некоголическая жировая болезнь печени. Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пауэлл EE, Джонссон JR, Clouston AD.Стеатоз: сопутствующий фактор при других заболеваниях печени. Гепатология. 2005; 42: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 26. Адам Г., Маклин К.А., Педерсен Дж., Бейли М.Дж., Робертс К. Стеатоз печени при хроническом гепатите В и С: предикторы, распределение и влияние на фиброз. J Hepatol. 2005; 43: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пауэлл Е.Е., Али А., Клустон А.Д. и др. Стеатоз является кофактором поражения печени при гемохроматозе. Гастроэнтерология. 2005; 129: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 28. Наир С., Верма С., Тулуват П.Дж.Ожирение и его влияние на выживаемость у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени в США. Гепатология. 2002; 35: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мюррей KF, Crithers RL. Практические рекомендации AASLD: оценка пациента перед трансплантацией печени. Гепатология. 2005; 41: 1407–1431. [PubMed] [Google Scholar] 30. Палмер М., Шаффнер Ф. Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1408–1413. [PubMed] [Google Scholar] 31.Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, Thiry A, Lefebvre PJ. Параллельная обратимость биологических маркеров метаболического синдрома и стеатоза печени после снижения веса после гастропластики при тяжелом ожирении. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 4293. [PubMed] [Google Scholar] 32. Андерсен T, Gluud C, Franzmann MB, Christoffersen P. Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol. 1999; 12: 224–229. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон Дж. Б., Бхатал П. С., Хьюз Н. Р., О’Брайен ЧП. Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени при похудании.Гепатология. 2004; 39: 1647–1654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Венто С., Гарофано Т., Рензини С. и др. Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита А, у пациентов с хроническим гепатитом С. N Engl J Med. 1998. 338: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 35. Koff RS. Риски, связанные с гепатитом А и гепатитом В у пациентов с гепатитом С. J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Duchini A, Viernes E, Nyberg LM, Hendry RM, Pockros PJ. Декомпенсация функции печени у пациентов с циррозом печени при заражении гриппом А.Arch Intern Med. 2000. 160: 113–115. [PubMed] [Google Scholar] 37. Киф Э.Б., Иварсон С., МакМахон Б.Дж. и др. Безопасность и иммуногенность вакцины против гепатита А у пациентов с хроническим заболеванием печени. Гепатология. 1998. 27: 881–886. [PubMed] [Google Scholar] 38. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001; 34: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Домингес М., Барсена Р., Гарсия М., Лопес-Санроман А., Нуньо Дж. Вакцинация против вируса гепатита В у пациентов с циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени.Liver Transpl. 2000. 6: 440–442. [PubMed] [Google Scholar] 40. Арслан М., Визнер Р., Сиверс К., Иган К., Зейн Н. Двойная доза ускоренной вакцины против гепатита В у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Liver Transpl. 2001. 7: 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 41. Майерс Р.П., Грегор Дж.С., Маротта П.Дж. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9: 747–766. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кэри EJ, Balan V, Kremers WK, Hay JE. Остеопения и остеопороз у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, вызванной гепатитом С и алкогольной болезнью печени: не только холестатическая проблема. Liver Transpl. 2003; 9: 1166–1173. [PubMed] [Google Scholar] 44. Камат PS. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: первичная профилактика. Клинический Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тулуват П.Дж., Киршнан А. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен.Gastrointest Endosc. 2003. 58: 558–567. [PubMed] [Google Scholar] 46. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995. 22: 332–354. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пойнард Т., Калес П., Паста Л. и др. Бета-адренорецепторы в профилактике первого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода: анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. N Engl J Med. 1991; 324: 1532–1538.[PubMed] [Google Scholar] 48. Гросманн Р.Дж., Бош Дж., Грейс Н.Д. и др. Гемодинамические события в проспективном рандомизированном исследовании пропранолола по сравнению с плацебо в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1401–1407. [PubMed] [Google Scholar] 49. Boyer TD. Изменение клинической практики с измерением портального давления. Гепатология. 2004. 39: 283–285. [PubMed] [Google Scholar] 50. Плеврис Дж. Н., Эллиот Р., Миллс П. Р. и др. Влияние пропранолола на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен и выживаемость у пациентов с хроническим заболеванием печени.Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 51. Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. Бета-адреноблокаторы для предотвращения варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med. 2005; 353: 2254–2261. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беппу К., Инокучи К., Коянаги Н. и др. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопии пищевода. Gastrointest Endosc. 1981; 27: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 53. Адамс П.К., Артур М.Дж., Бойер Т.Д. и др. Скрининг заболеваний печени: отчет семинара AASLD.Гепатология. 2004. 39: 1204–1212. [PubMed] [Google Scholar] 54. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1081–1091. [PubMed] [Google Scholar] 55. de Franchis R. Обновление консенсуса по портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определению, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol. 2000; 33: 846–852.[PubMed] [Google Scholar] 56. Рамирес Ф.К., Хаким С., Таралсон Е.М., Шаукат М.С., Акинс Р. Возможность и безопасность струнной беспроводной капсульной эндоскопии в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1065–1071. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Профилактическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при алкогольной болезни печени: рандомизированное, простое слепое, многоцентровое клиническое исследование. N Engl J Med. 1991; 324: 1779–1784. [PubMed] [Google Scholar] 58.Шепке М., Клебер Г., Нюрнберг Д. и др. Лигирование в сравнении с пропранололом для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология. 2004. 40: 65–72. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Рандомизированное исследование, сравнивающее бандаж и пропранолол для предотвращения начального кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода с высоким риском. Гастроэнтерология. 2005; 128: 870–881. [PubMed] [Google Scholar] 60. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Гепатология. 2001; 33: 802–807. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гарсия-Паган Дж. К., Вильянуэва С., Вила М. С. и др. Изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 908–914. [PubMed] [Google Scholar] 62. Д’Амико Дж., Паста Л., Мадония С. и др. Заболеваемость варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени. Гастроэнтерология. 2001; 120: A2. Аннотация 9. [Google Scholar] 63. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. Управление портальной гипертензией.Clin Liver Dis. 2005; 9: 685–713. [PubMed] [Google Scholar] 64. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol. 2003. 38: 554–568. [Google Scholar] 65. Абрачинскас Д.Р., Оокубо Р., Грейс Н.Д. и др. Пропранолол для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — обязательство на всю жизнь? Гепатология. 2001; 34: 1096–1102. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дженсен ДМ. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620–1630.[PubMed] [Google Scholar] 67. Эль-Сераг Х. Б., Давила Дж. А., Петерсен Н. Дж., МакГлинн К. А.. Продолжающийся рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах: обновление. Ann Intern Med. 2003. 139: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 68. Веласкес Р.Ф., Родригес М., Navascues CA и др. Проспективный анализ факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2003. 37: 520–527. [PubMed] [Google Scholar] 69. Вонг Л.Л., Лимм В.М., Северино Р., Вонг Л.М. Повышение выживаемости благодаря скринингу на гепатоцеллюлярную карциному.Liver Transp. 2000. 6: 320–325. [PubMed] [Google Scholar] 70. Сангиовани А., Дель Нинно Э, Фасани П. и др. Повышение выживаемости пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, обнаруженной во время наблюдения. Гастроэнтерология. 2004. 126: 1005–1014. [PubMed] [Google Scholar] 71. Patel D, Terrault NA, Yao FY, Bass NM, Ladabaoum U. Экономическая эффективность эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 75–84. [PubMed] [Google Scholar] 72.Bruix J, Sherman M, Llovet JM и др. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы: выводы конференции EASL Barcelona-2000. J Hepatol. 2001; 35: 421–430. [PubMed] [Google Scholar] 73. Барбара Л., Бензи Дж., Гайани С. и др. Естественная история небольшой нелеченой гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: многомерный анализ прогностических факторов роста и скорости опухоли и выживаемости пациентов. Гепатология. 1992. 16: 132–137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Hu KQ, Kyulo NL, Lim N, Elhazin B, Hillebrand DJ, Bock T.Клиническое значение повышенного уровня альфа-фетопротеина (AFP) у пациентов с хроническим гепатитом C, но не с гепатоцеллюлярной карциномой. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 75. Нгуен М.Х., Гарсия Р.Т., Симпсон П.В., Райт Т.И., Киффе Э.Б. Расовые различия альфа-фетопротеина для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе вируса гепатита С. Гепатология. 2002; 36: 410–417. [PubMed] [Google Scholar] 76. МакМахон Б.Дж., Балкоу Л., Харпстер А. и др. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у коренных жителей Аляски, инфицированных хроническим гепатитом B: 16-летнее популяционное исследование.Гепатология. 2000; 32: 842–846. [PubMed] [Google Scholar] 77. Гамбарин-Гельван М., Вольф Д.К., Шапиро Р., Шварц М.Э., Мин. Чувствительность общедоступных скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, перенесших трансплантацию печени. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1535–1538. [PubMed] [Google Scholar] 78. Llovet JM, Beaugrand M. Гепатоцеллюлярная карцинома: настоящее состояние и перспективы на будущее. J Hepatol. 2003: S136 – S149. [PubMed] [Google Scholar] 79. О’Мэлли М.Э., Такаяма Й., Шерман М.Результат небольших (10-20 мм) узлов, усиливающих артериальную фазу, видимых на трехфазной компьютерной томографии печени у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1523–1528. [PubMed] [Google Scholar] 80. Марреро Дж. А., Хуссейн Х. К., Нгием Х. В., Умар Р., Фонтана Р. Дж., Лок А. С.. Улучшение прогноза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и увеличивающейся артериальной массой печени. Liver Transpl. 2005; 11: 281–289. [PubMed] [Google Scholar] 81. Zimmerman HJ. Неблагоприятное воздействие лекарств и других химических веществ на печень.2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия, Пенсильвания: 1999. Гепатотоксичность; С. 743–747. [Google Scholar] 82. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Выведение лекарств при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 1997. 26 (2): 63–72. [PubMed] [Google Scholar] 83. Краус Дж. В., Десмонд П. В., Маршалл Дж. П., Джонсон Р.Ф., Шенкер С., Уилкинсон Г.Р. Влияние старения и заболеваний печени на утилизацию лоразепама. Clin Pharmacol Ther. 1978; 24: 411–419. [PubMed] [Google Scholar] 84. Шулл Дж. Х., Уилкинсон Г. Р., Джонсон Р., Шенкер С. Нормальное расположение оксазепама при остром вирусном гепатите и циррозе печени.Ann Intern Med. 1976; 84: 420–425. [PubMed] [Google Scholar] 85. Чаласани Н. Статины и гепатотоксичность: в центре внимания пациентов с ожирением печени. Гепатология. 2005. 41: 690–695. [PubMed] [Google Scholar] 86. Чаласани Н., Алджадей Х., Кестерсон Дж., Мюррей, доктор медицины, Холл, С.Д. Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов не подвержены повышенному риску гепатотоксичности статинов. Гастроэнтерология. 2004. 128: 1287–1292. [PubMed] [Google Scholar] 87. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статин-ассоциированная миопатия. ДЖАМА. 2003; 289: 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar] 88.Толман К.Г. Определение рисков для пациентов от расширенных профилактических методов лечения. Am J Cardiol. 2000; 85 (1): 5E – 19E. [PubMed] [Google Scholar] 89. Бэнкс А.Т., Циммерман Х.Дж., Исхак К.Г. и др. Гепатотоксичность, связанная с диклофенаком: анализ 180 случаев, зарегистрированных в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гепатология. 1995; 22: 820–825. [PubMed] [Google Scholar] 90. Тарази Э.М., Хартер Дж. Г., Циммерман Х. Дж. Поражение печени, связанное с сулиндаком. Анализ 91 случая, о котором было сообщено Управлению по контролю за продуктами и лекарствами. Гастроэнтерология. 1993. 104: 569–574.[PubMed] [Google Scholar] 91. Вонг Ф., Масси Д., Хсу П., Дадли Ф. Дисфункция почек, индуцированная индометацином, у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993; 104: 869–876. [PubMed] [Google Scholar] 92. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе и асците. Am J Med. 1986. 81 (2B): 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 93. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М. и др. Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией.Гепатология. 2005. 41: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д. и др. Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология. 1994; 19: 616–627. [PubMed] [Google Scholar] 95. Nompleggi DJ, Бонковский HL. Пищевые добавки при хроническом заболевании печени: аналитический обзор. Гепатология. 1994; 19: 518–533. [PubMed] [Google Scholar] 96. Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др. Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования.J Hepatol. 2004; 41: 38–43. [PubMed] [Google Scholar]

Медицинская помощь пациенту с компенсированным циррозом

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2006 фев; 2 (2): 124–133.

Доктор Эррера — профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы в Мобиле, где доктор Родригес — доцент медицины.

Адрес для корреспонденции: Хорхе Л. Эррера, доктор медицины, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, 5600 Girby Road, Mobile, AL 36693; Тел: 251-660-5555; Факс: 251-660-5559; Электронная почта: ude.lahtuosu@arerrehj. Авторские права © 2006, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность заболеваний печени и их осложнений в США быстро растет. Гастроэнтерологи и гепатологи оказывают большую часть медицинской помощи пациентам с хроническим заболеванием печени и циррозом. В то время как большинство гастроэнтерологов и гепатологов спокойно справляются с серьезными осложнениями, связанными с циррозом, многие не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни проблем, связанных с циррозом.Было обнаружено, что качество жизни, связанное со здоровьем, сильно коррелирует с тем, насколько хорошо проблемы, связанные с циррозом, решаются в амбулаторных условиях. В этой статье будет рассмотрено амбулаторное ведение пациентов со стабильным циррозом печени, включая рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, необходимые для мониторинга, предотвращения или отсрочки появления серьезных осложнений.

Ключевые слова: Цирроз, профилактика варикозного кровотечения, эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой, обучение пациентов

В 2002 году хроническая болезнь печени (ХЗП) была классифицирована как двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах, составляя 1.1% всех смертей или 27 257 смертей ежегодно, ¹ незначительное увеличение по сравнению с 1998 годом. ² Это число, вероятно, слишком мало, поскольку традиционные методы, используемые для расчета смертности от ХЗЗ с использованием данных свидетельств о смерти, могут недооценивать смертность от ХЗЗ, связанную с гепатитом С. ³ Фактически, в результате эпидемии вируса гепатита С (ВГС) 20-30 лет назад ожидается, что к 2020 году доля пациентов с хроническим ВГС с циррозом удвоится с 16% до 32%, а увеличится на 180% смертность, связанная с печенью. ⁴ Хотя трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с циррозом и прогрессирующим заболеванием печени, число пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, выросло до 17 863 по состоянию на 30 декабря 2005 г. ⁵ Наиболее распространенным является вирус гепатита С. показание к трансплантации (4970 в листе ожидания), затем алкогольный цирроз печени (1096). Многие пациенты с ХЗЛ не подходят для трансплантации печени или могут не получить трансплантацию органа в течение своей жизни.

Большинство пациентов с ХЗЛ получают некоторую или большую часть медицинской помощи у гастроэнтерологов или гепатологов. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов чувствуют себя комфортно при лечении неотложных состояний, связанных с циррозом, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или спонтанный бактериальный перитонит. Напротив, гастроэнтерологи и гепатологи часто не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни симптомов и осложнений, которые, как было установлено, сильно коррелируют с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с циррозом печени. ⁶ В этой статье будут рассмотрены рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, которым должен следовать каждый пациент с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или предотвратить серьезные осложнения цирроза.

Прогноз компенсированного цирроза

Многие хронические заболевания печени имеют устойчивое течение с постепенным ухудшением со временем. Скорость прогрессирования обычно низкая, особенно на ранних стадиях заболевания, а затем ускоряется после возникновения осложнений цирроза.Этиология заболевания печени — важный фактор; алкогольный цирроз печени обычно предвещает худший прогноз у тех пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь после постановки диагноза. Среди пациентов с хроническим ВГС ретроспективное 5-летнее исследование 384 пациентов показало, что 91% были живы через 5 лет, а вероятность 10-летней выживаемости была рассчитана на уровне 70%. ⁷ Другие исследователи оценили 5-летний риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10% и декомпенсацию в 15–20%. ⁸ Эти пациенты будут оставаться в той же практике в течение многих лет, что даст возможность вмешаться с профилактическими мерами.

Хотя биопсия печени часто требуется для установления диагноза цирроза у бессимптомных пациентов, биопсия дает мало информации о тяжести заболевания. Было разработано несколько прогностических моделей для прогнозирования течения и исхода ХЗП. ⁹ Несмотря на многочисленные недостатки, модификация Пью критериев Чайлда-Тюркотта (CTP;) ¹⁰ является наиболее часто используемой моделью для определения тяжести заболевания печени у пациентов с циррозом.Прогресс до 8 баллов по шкале CTP или выше свидетельствует о ранней декомпенсации и требует направления в центр трансплантации печени. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), ¹¹ , недавно разработанная прогностическая модель, наиболее полезна для прогнозирования краткосрочной смертности при запущенном заболевании печени среди пациентов, ожидающих трансплантации печени. У пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется продольный мониторинг шкалы CTP для выявления признаков ранней печеночной декомпенсации.

Таблица 1.

Модифицированный критерий Чайлд-Тюркотта-Пью

Обучение пациентов

Пациенты с циррозом печени часто неверно информируют о своем заболевании и его прогнозе.Информация обычно получается от друзей или в Интернете и часто бывает неточной, вызывая у пациента ненужное беспокойство. Просвещение пациентов с хроническими заболеваниями — это не только хорошая медицинская практика, но и предотвращение неблагоприятных юридических последствий. Документирование в медицинской карте пациента о том, что проводилось обсуждение диагноза цирроза и необходимых изменений образа жизни, а также предоставление пациенту образовательных письменных материалов должно быть частью ухода за каждым пациентом с циррозом.Во время первого визита следует обсудить пять важных моментов: (1) употребление алкоголя, (2) употребление ацетаминофена, (3) риск инфекции Vibrio vulnificus , (4) разумное использование витаминных и минеральных добавок и (5) ) важность контроля веса для пациентов с избыточным весом ().

Таблица 2.

Обучение пациентов и профилактические мероприятия

Употребление алкоголя

Все врачи должны спрашивать своих пациентов об употреблении алкоголя, даже если проблемы, связанные с алкоголем, не вызывают подозрений.Хотя большинство врачей обычно спрашивают об употреблении алкоголя, лишь небольшой процент используют стандартизированные скрининговые анкеты или направляют пациентов в программы воздержания от алкоголя при подозрении на злоупотребление алкоголем или зависимость. ¹²

Нет известного безопасного порога употребления алкоголя у пациентов с циррозом печени; по этой причине следует рекомендовать полное воздержание. Алкогольный стеатоз и перегрузка железом ¹³ , которые возникают даже при умеренном приеме алкоголя, могут ухудшить тяжесть и прогноз основного цирроза и повысить риск ГЦК. ¹⁴

Использование ацетаминофена

Следует избегать использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, которые регулярно употребляют алкоголь. Хотя ранние данные указывали на повышенный риск гепатотоксичности у алкоголиков, принимающих терапевтические дозы ацетаминофена, ¹⁵ другие исследователи предполагают, что эти пациенты подвергаются повышенному риску только в том случае, если они принимают передозировку парацетамола ¹⁶ или если у них есть основное заболевание печени.

Среди пациентов с циррозом печени, которые не принимают алкоголь на регулярной основе, парацетамол является предпочтительным анальгетиком и может безопасно использоваться в рекомендованной дозе у пациентов с хорошо компенсированным циррозом.В небольшом исследовании 14 пациентов с циррозом печени было отмечено умеренное снижение клиренса ацетаминофена по сравнению с контролем; однако уровни метаболитов парацетамола в контрольной группе были аналогичными по сравнению с пациентами с заболеванием печени. Не было значительной разницы в клиренсе ацетаминофена между пациентами с хорошо компенсированным заболеванием печени и пациентами с далеко зашедшим циррозом. ¹⁷

Было обнаружено, что у пациентов с циррозом снижен уровень глутатиона, что, возможно, увеличивает риск токсичности парацетамола.Маловероятно, что это приведет к значительному риску, поскольку низкие уровни глутатиона у пациентов с ВИЧ, пациентов с хроническим гепатитом С, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с циррозом печени не являются фактором риска токсичности парацетамола. ¹⁶

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом печени могут безопасно принимать рекомендованную дозу парацетамола (4 г в течение 24 часов в 4 приема). До тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация о метаболизме ацетаминофена при запущенной декомпенсированной болезни печени, эти пациенты должны получать максимальную дозу 2 г парацетамола в течение 24 часов с максимальной дозой 500 мг на дозу.Поскольку ацетоминофен является обычным ингредиентом многих безрецептурных продуктов, пациентов следует поощрять читать этикетки всех безрецептурных лекарств, которые они принимают, чтобы избежать превышения рекомендованной суточной дозировки ацетоминофена.

V. vulnificus

Инфекции

Vibrio vulnificus — это организм, который часто встречается в соленой воде, в основном в более теплых водах побережья Мексиканского залива и южной части Атлантического океана, но зарегистрирован практически на всех побережьях Соединенных Штатов.Инфекция V. vulnificus обычно вызывает кратковременный эпизод гастроэнтерита у пациентов без цирроза, но часто приводит к летальному исходу у пациентов с циррозом, с перегрузкой железом или с ослабленным иммунитетом, например у реципиентов трансплантата печени. ¹⁸

Инфекция V. vulnificus может быть заражена при употреблении в пищу зараженных сырых или недоваренных морепродуктов, таких как устрицы, или может вызвать тяжелый некротический целлюлит, когда пациент с ссадинами кожи подвергается воздействию загрязненной воды. V. vulnificus заражение не связано с фекальным загрязнением воды, поэтому оно может быть заражено даже после употребления морепродуктов, собранных в «безопасных и одобренных» зонах.

Пациентам с циррозом печени, особенно с перегрузкой железом, следует рекомендовать не употреблять сырые устрицы или любые другие сырые или недоваренные морепродукты. Им следует воздерживаться от контакта с соленой или солоноватой водой при наличии ссадин на коже.

Витаминные и минеральные добавки

Пациенты с ХЗЛ часто страдают от усталости и обращаются к поливитаминным добавкам, чтобы почувствовать себя лучше.Некоторые витаминные добавки, особенно железо и витамин А, могут быть вредными для печени, и пациентов следует предупреждать об их использовании.

Витамин А хранится в печени в специализированных клетках, известных как звездчатые клетки. ¹⁹ Когда звездчатые клетки перегружены витамином А, они превращаются в клетки, продуцирующие коллаген, что приводит к фиброзу печени и ухудшению портальной гипертензии. Напротив, витамин А в виде бета-каротина безопасен. Пациентам следует рекомендовать не принимать добавки, содержащие в совокупности более 5000 МЕ витамина А в день.Желательно, чтобы они потребляли добавки, которые доставляют витамин А исключительно в виде бета-каротина, если не существует документально подтвержденного дефицита витамина А.

Железо является гепатотоксичным соединением, способствующим образованию свободных радикалов и фиброгенезу, потенциально усугубляющим повреждение гепатоцитов. ²⁰ Этот риск увеличивается у пациентов с алкогольным циррозом печени, у которых часто присутствует перегрузка железом. ²¹ Запасы железа следует оценивать у всех пациентов с ХЗП путем измерения насыщения трансферрина и сывороточного ферритина для выявления генетического гемохроматоза.При отсутствии дефицита железа пациентам с циррозом печени следует рекомендовать принимать витаминные добавки, не содержащие железа.

Контроль веса

По оценкам, по состоянию на 2002 год 11 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали тяжелым ожирением. ²² Поэтому неудивительно, что многие наши пациенты с ХЗП и циррозом также страдают ожирением. Многие исследования показали, что у большинства субъектов с ожирением есть ультразвуковые доказательства ожирения печени, ²³ и до 30% имеют гистологические доказательства неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). ²⁴ До недавнего времени простой стеатоз считался несущественным; однако недавние данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения печени способствует более быстрому прогрессированию других типов заболеваний печени. ^{25 — 27} Таким образом, при наличии другого заболевания печени сопутствующее ожирение или стеатоз могут ухудшить прогноз. Кроме того, ожирение отрицательно влияет на исход трансплантации печени. Трансплантация печени у пациентов с индексом массы тела более 35 связана с уменьшением 30-дневной, 1-летней и 5-летней выживаемости после трансплантации. ²⁸ Морбидное ожирение во многих центрах считается противопоказанием к трансплантации печени. ²⁹

Доказаны преимущества снижения веса при жировой болезни печени. ³⁰ Пациентам с ожирением и циррозом следует проконсультировать о важности потери веса и направить в соответствующие программы по снижению веса. Доступные методы лечения ожирения включают диету, упражнения, изменение поведения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство с различными рисками и эффективностью.Нехирургические методы, хотя и неинвазивные, обычно приводят к относительно краткосрочной ограниченной потере веса, но их следует попробовать до рекомендации операции. Бариатрическая хирургия у пациента с циррозом, по-видимому, связана с большим количеством осложнений и повышением ранней послеоперационной смертности. ³¹ Быстрая потеря веса, наблюдаемая после очень низкокалорийной диеты или операции обходного желудочного анастомоза, часто связана с усилением лобулярного воспаления печени и обострением заболевания печени. ³² Этот эффект, возможно, опосредован увеличением выделения свободных жирных кислот после очень быстрой потери веса. ²² Было продемонстрировано, что более постепенная потеря веса, такая как наблюдаемая при использовании нового лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивает улучшение гистологии печени, включая уменьшение стеатоза, некровоспаления и фиброза, без рисков, связанных с более быстрой потерей веса. ³³

Хирургические подходы к снижению веса следует рассматривать только у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени, страдающих тяжелым ожирением и убедительно потерпевших неудачу со всеми другими нехирургическими подходами к снижению веса.Наличие или наличие в анамнезе асцита, признаков тяжелой портальной гипертензии, большого варикозного расширения вен брюшной полости или значительной гепатомегалии — все это сильные относительные противопоказания к бариатрической хирургии. Хирургическая процедура, позволяющая контролировать потерю веса, такая как регулируемая процедура бандажирования желудка, предпочтительнее обходных процедур, которые могут привести к быстрой неконтролируемой потере веса, которая может усугубить основное заболевание печени.

Профилактические меры

Иммунизация

Острый гепатит A, ³⁴ гепатит B, ³⁵ и грипп ³⁶ могут быть связаны со значительным увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени.Эти заболевания можно предотвратить, и следует рассмотреть возможность вакцинации. Вакцина против гепатита А оказалась безопасной и эффективной у пациентов с ХЗЛ, ³⁷ , хотя иммуногенность снижается при введении пациентам с декомпенсированным циррозом печени. ³⁸ Это подчеркивает важность вакцинации при диагностировании цирроза печени. Аналогичным образом, эффективность вакцинации против гепатита B также снижается у пациентов с запущенным циррозом печени. Схема вакцинации против гепатита B с двойным введением ускоренных доз, по-видимому, неэффективна для преодоления этого отсутствия ответа, ⁴⁰ , хотя некоторые исследователи сообщают о повышенном ответе при таком подходе. ³⁹ Тестирование на иммунитет против гепатита A или B до вакцинации и вакцинация только чувствительных людей является спорным. ⁴¹ Экономическая эффективность этого подхода зависит от факторов риска инфекций гепатита A и B и варьируется среди разных групп населения. Поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам старше 65 лет и тем, кто страдает хроническим изнурительным заболеванием в любом возрасте, включая цирроз.

Гигиена зубов

Абсцессы зубов, тяжелый гингивит и другие типы серьезных инфекций полости рта считаются относительными противопоказаниями к трансплантации печени.Инфекции полости рта обычно вызывают сепсис сразу после трансплантации, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия. Большинство пациентов, которым предстоит трансплантация печени, слишком больны, чтобы подвергаться стоматологической работе, необходимой для исправления этих сложных проблем. Чтобы предотвратить эту неприятную ситуацию, пациентам, включенным в список трансплантатов печени, рекомендуется проходить стоматологический осмотр и профилактическую стоматологическую помощь каждые 6–12 месяцев.

Скрининг на остеопороз

Остеопороз — хорошо известное осложнение всех типов ХЗП, особенно при холестатических заболеваниях печени. ⁴² Среди пациентов с циррозом, вторичным по отношению к ВГС или алкоголю, у 32% был обнаружен остеопороз и только 35% имели нормальную костную массу. ⁴³ Большинство реципиентов трансплантата печени теряют костную массу в первые 3–6 месяцев после трансплантации печени, с высокой частотой переломов после трансплантации у 30–40% пациентов с холестатической болезнью. ⁴² Пациентам с хроническим холестазом, всем пациентам с циррозом и всем потенциальным реципиентам трансплантата печени рекомендуется проводить измерение плотности костной массы для выявления остеопении или остеопороза.Повторный скрининг проводится с двухлетним интервалом у пациентов с нормальной плотностью костей или легкой остеопенией. Для пациентов с остеопорозом или тяжелой остеопенией необходимо назначить соответствующие лечебные мероприятия и оценить реакцию на терапию с помощью повторной денситометрии. ⁴²

Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен

Наличие варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта не универсально среди пациентов с циррозом печени. Варикозное расширение вен пищевода присутствует примерно у 40% пациентов с циррозом печени и у 60% пациентов с асцитом. ⁴⁴ Около одной трети пациентов с задокументированным варикозным расширением вен будет кровоточить в течение 2 лет после постановки диагноза, с сопутствующей летальностью 20-40% на эпизод. ⁴⁵ Профилактическое лечение неселективными бета-блокаторами снижает риск начального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода примерно на 40% у лиц с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. ^{46 , 47} Неселективные бета-блокаторы снижают давление в воротной вене за счет снижения сердечного выброса и притока в воротной вене, вызывая внутреннюю вазоконстрикцию в результате антагонизма бета-2 рецепторов.Риск кровотечения из варикозно расширенных вен заметно снижается, если градиент давления клина печеночной вены (HVWPG) может быть снижен до менее 12 мм рт. ⁴⁸ Даже среди тех, кто переносит бета-блокаторы, снижение HVWPG до менее 12 мм рт. Ст. Достигается только у небольшой группы пациентов, что снижает эффективность профилактики. В идеале HVWPG следует измерять, чтобы оценить ответ на терапию и минимизировать риск кровотечения; однако в клинических условиях это нецелесообразно. ⁴⁹

Лечение неселективными бета-блокаторами всех пациентов с циррозом печени не дало каких-либо преимуществ, вероятно, из-за низкой частоты кровотечений у пациентов без варикозного расширения вен, ⁵⁰ и из-за того, что использование неселективных бета-блокаторов у пациентов без варикозного расширения вен дает положительный эффект. не снижает риск развития варикозного расширения вен. ⁵¹ Таким образом, важно проводить скрининг на наличие варикозного расширения вен и отбирать пациентов с повышенным риском кровотечения, причем риск наиболее высок у пациентов с умеренным и большим варикозным расширением вен при скрининговой эндоскопии. ⁵² Наличие красных признаков (красные пятна, вишнево-красные пятна и гематоцистозные пятна) связано с еще более высоким риском кровотечения. ⁴⁵ Были предприняты попытки улучшить отбор пациентов для скрининг-эндоскопии на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров, прогнозирующих повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен.К сожалению, большинству неинвазивных маркеров тяжелой портальной гипертензии недостает чувствительности или специфичности при отборе пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. ⁵³ Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии ⁵⁴ и консенсусный семинар Бавено по портальной гипертензии ⁵⁵ рекомендуют эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен у всех пациентов с циррозом печени и без предыдущих эпизодов кровотечения из варикозно расширенных вен. Недавнее развитие эндоскопии капсулы пищевода может в конечном итоге заменить обычную волоконно-оптическую эндоскопию для скрининга и оценки варикозного расширения вен пищевода. ⁵⁶

Из-за недостатков, связанных с использованием неселективных бета-блокаторов, были изучены другие профилактические вмешательства. Склеротерапия пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, связанных с этой процедурой ⁵⁷ и отсутствия стабильной пользы. Перевязка варикозно расширенных вен связано с меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией, и многочисленные исследования изучали роль лигирования в первичной профилактике с неоднозначными результатами.При сравнении с пропранололом для первичной профилактики было обнаружено, что лигирование полосы было столь же эффективным, как ⁵⁸ или лучше ⁵⁹ , чем использование пропранолола. Текущие данные не поддерживают использование перевязки варикозно расширенных вен в качестве предпочтительного метода первичной профилактики; тем не менее, он должен быть предпочтительным вариантом для пациентов с большим варикозным расширением вен, у которых есть противопоказания к бета-блокаторам или которые не могут их переносить. ^{44 , 60} Нитраты не переносятся одной третью пациентов и оказались неэффективными для первичной профилактики. ⁶¹

Согласно имеющимся данным, все пациенты с впервые выявленным циррозом и все другие пациенты с циррозом, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и желают лечиться профилактически, должны пройти скрининговую эндоскопию верхних отделов. Пациентам с низким риском кровотечения (без варикозного расширения вен или небольшого варикозного расширения вен без признаков высокого риска) следует пройти повторную эндоскопию через 2 года и более. ⁶² Пациентов с высоким риском кровотечения следует лечить неселективными бета-блокаторами. Пропранолол обычно используется в качестве препарата длительного действия с начальной дозой 60 мг / день.Доза титруется для уменьшения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 25%, но не менее чем до 55 ударов в минуту. ⁶³ Средняя поддерживающая доза пропранолола, необходимая для достижения этой цели, составляет 160 мг / день. Вечернее введение рекомендуется для минимизации некоторых побочных эффектов. Около 30% пациентов не переносят пропранолол. Надолол не проникает через гематоэнцефалический барьер и обычно лучше переносится. Начальная доза надолола составляет 20-40 мг / день, а обычная дневная эффективная доза составляет 20-240 мг / день. ⁶⁴ После начала терапии неселективными бета-адреноблокаторами следует продолжать бесконечно долго, так как при их отмене риск кровотечения из варикозно расширенных вен увеличивается до уровня, существовавшего до лечения. ⁶⁵ Тем, кто не переносит неселективные бета-блокаторы и подвержен высокому риску кровотечения, следует рассмотреть возможность профилактического эндоскопического бандажирования варикозно расширенных вен. ⁶⁶ Рекомендации по профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Таблица 3.

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен: рекомендации

Эпиднадзор за ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома становится все более частой причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что его частота резко возрастает в Соединенных Штатах, что, скорее всего, связано с инфекцией гепатита С. ⁶⁷ Среди пациентов с циррозом и инфекцией ВГС ежегодная частота ГЦК составляет 3–4%, с более высокой вероятностью риска у пациентов старше 55 лет, пациентов с активностью протромбина 75% или меньше и пациентов с тромбоцитами. количество менее 75000 / мм ³ . ⁶⁸ Алкоголь, употребление табака и ожирение недавно были определены как факторы риска ГЦК у пациентов с циррозом печени. ¹⁴

Цель наблюдения — выявить ГЦК на достаточно ранней стадии, чтобы опухоль можно было лечить или вылечить. Ранняя диагностика ГЦК возможна с помощью таких методов визуализации, как ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Эпиднадзор вызывает споры, поскольку не установлено, связано ли оно с длительным выживанием пациентов или этот подход экономически эффективен. ⁵³ Недавние сообщения, однако, предполагают, что наблюдение может увеличить выживаемость по сравнению с пациентами с симптоматическим ГЦК. ^{69 , 70} Кроме того, с использованием модели Маркова для анализа наблюдение за ГЦК у пациентов с компенсированным циррозом, связанным с ВГС, приводит к увеличению качества жизни в годах при приемлемой стоимости, особенно при трансплантации печени. является приоритетным для пациентов с ранним ГЦК. ⁷¹ Тем не менее, эпиднадзор за ГЦК у пациентов с циррозом печени стал широко распространенной практикой. ⁷²

Имеющиеся данные о росте опухоли предполагают, что время от неопределяемого поражения до 2 см составляет около 4–12 месяцев. ⁷³ Следовательно, для обнаружения опухолей диаметром менее 3 см рекомендуемый интервал наблюдения за пациентами с циррозом печени составляет 6 месяцев. Большинство авторов рекомендуют наблюдение с мониторингом ОВП и УЗИ.

Периодическая оценка уровней AFP сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность как инструмент скрининга.Он часто периодически повышается у пациентов с ВГС; Уровни АФП выше верхнего предела нормы были обнаружены у 23% пациентов с циррозом печени и гепатитом С, несмотря на отсутствие доказательств ГЦК. ⁷⁴ В целом повышенный уровень АФП имеет чувствительность 39–64%, специфичность 76–91% и положительную прогностическую ценность 9–32%. ⁷² У афроамериканцев с циррозом HCV уровни AFP менее чувствительны при обнаружении HCC по сравнению с европейцами. ⁷⁵ Уровни AFP, тем не менее, по-прежнему играют роль для определения пациентов с высоким риском и определения частоты визуализационных исследований при значительном повышении уровней (> 200 нг / мл).Существует общее мнение о том, что уровни АФП не следует использовать отдельно при скрининге пациентов с циррозом на предмет ГЦК. ⁷⁶

Ультразвук — гораздо лучший инструмент наблюдения, чем AFP. Из-за более низкой стоимости по сравнению с КТ и МРТ, УЗИ стало предпочтительным первичным визуализационным исследованием для наблюдения, с такой же чувствительностью и специфичностью, что и обычная КТ. ⁷⁷ УЗИ, однако, зависит от оператора, и его может быть трудно интерпретировать в некоторых обстоятельствах, например, у пациентов с ожирением или гетерогенной паренхимы печени из-за стеатоза или микронодулярного цирроза, и с меньшей вероятностью выявляются опухоли, которые являются изоэхогенными с печень.Несмотря на эти ограничения, УЗИ имеет 85% чувствительность для опухолей менее 3 см ⁷⁸ и является наиболее экономически эффективной процедурой визуализации для наблюдения за опухолями.

Эпиднадзор с помощью УЗИ и ОВП для лечения ГЦК в настоящее время является общепринятой практикой клинического ведения пациентов с циррозом печени. Рекомендуемый интервал между оценками составляет 6 месяцев. Повышенные уровни AFP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку повышение часто происходит при циррозе без ГЦК. Уровни более 400 нг / мл и, возможно, более 200 нг / мл вызывают наибольшее беспокойство при ГЦК.

Рекомендации по интерпретации результатов УЗИ во время эпиднадзора за ГЦК были недавно очерчены ⁷² и кратко изложены в. Обнаружение небольшого (<1 см) узелка в печени с помощью УЗИ должно вызвать усиление эпиднадзора с обследованием УЗИ каждые 3 месяца, поскольку половина этих узелков не представляет собой ГЦК. Обнаружение артериального усиления в небольших (1-2 см) поражениях печени, которые не демонстрируют роста при повторных обследованиях, в большинстве случаев не является прогностическим фактором для ГЦК. ⁷⁹ Узелки размером 1-2 см, подтвержденные дополнительными методами визуализации (трехфазная контрастная КТ или МРТ), следует подвергнуть биопсии, поскольку они слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью визуализационных исследований, но достаточно велики, чтобы потенциально представлять ГЦК.Для поражений размером более 2 см методы визуализации со спиральной КТ или МРТ с применением трехфазного контрастного введения должны быть достаточными для обнаружения артериальной гиперваскуляризации, типичной для ГЦК. Обнаружение отсроченной гипоинтенсивности или «вымывания контраста» во время венозной фазы сканирования является сильным независимым предиктором ГЦК независимо от размера поражения. ⁸⁰ Поражения размером более 2 см с типичными рентгенологическими данными и уровнем АФП более 200 нг / мл обычно не требуют подтверждения биопсией.

Таблица 4.

Эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой

Использование лекарств у пациентов с циррозом печени

При циррозе может быть снижен клиренс лекарств и других веществ.Хотя лекарственное поражение печени (ЛПП) является частой причиной вывода лекарств из дальнейшей разработки или снятия их с продажи, наличие заболевания печени не обязательно увеличивает риск ЛПП от данного лекарства. Фактически, большинство лекарств можно безопасно использовать у пациентов с основным заболеванием печени. Часто цитируемое предупреждение о том, что препараты, вызывающие повреждение печени, не следует назначать пациентам с заболеванием печени, на самом деле мало обосновано. ⁸¹

Не все препараты, метаболизируемые в печени, снижают клиренс при циррозе.Те препараты, которые метаболизируются путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а не цитохромом P450 (CYP), сохраняют нормальный метаболизм даже при запущенном заболевании печени. ⁸² Таким образом, метаболизм оксазепама, лоразепама, темазепама и морфина остается неизменным при наличии серьезного заболевания печени, поскольку эти препараты метаболизируются в основном путем глюкуронизации. ^{83 , 84} Пероральное введение лекарств с высокой степенью экстракции (высокий метаболизм первого прохождения) с большей вероятностью приведет к более высоким, чем предполагалось, уровням активного соединения в сыворотке у пациентов с циррозом, и его следует использовать осторожно. ⁸²

В клинической практике два общих класса лекарств, которые могут использоваться у пациентов с заболеваниями печени, включают ингибиторы HMG-CoA редуктазы, вместе известные как «статины», и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хотя клинически значимое повреждение печени от статинов относительно редко, бессимптомное повышение ферментов печени является обычным явлением. ⁸⁵ Несмотря на исследования на животных, свидетельствующие о том, что статины могут вызывать серьезное повреждение печени, не представляется, что статины являются предсказуемой причиной гепатоцеллюлярного некроза у людей.В то время как пациенты с гиперлипидемией и повышенными ферментами печени не имеют более высокого риска гепатотоксичности статинов по сравнению с пациентами с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами, ⁸⁶ безопасность статинов у пациентов с циррозом не изучалась систематически. Решение использовать эти агенты у пациентов с циррозом печени следует принимать после тщательного рассмотрения потенциальных преимуществ терапии по сравнению с риском гепатотоксичности и миопатии. Обычно считается, что риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с увеличением концентрации лекарственного средства в сыворотке. ⁸⁷ Пациенты с декомпенсированным циррозом, вероятно, будут иметь более высокие уровни статинов в сыворотке, потому что активность CYP3A, вероятно, будет снижена. Однако сообщений об усилении рабдомиолиза при применении статинов у пациентов с циррозом печени нет. Правастатин не метаболизируется системой CYP и может быть связан с более низким риском гепатотоксичности. ⁸⁸

Гепатотоксичность, связанная с НПВП, обычно является результатом идиосинкразических реакций, а не внутренней токсичности агента, и поэтому обычно непредсказуема.Среди НПВП диклофенак и сулиндак являются двумя агентами, которые с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность ^{89 , 90} , и, вероятно, их следует избегать у пациентов с заболеваниями печени. Группу НПВП следует избегать пациентам с асцитом или асцитом в анамнезе. Подавление выработки эндогенных простагландинов приводит к нарушению почечной гемодинамики и вызывает задержку натрия и отек даже у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени. ^{91 , 92} По этим причинам ацетаминофен предпочтительнее НПВП для лечения боли у пациентов с циррозом печени.Недавнее небольшое исследование показывает, что кратковременное введение селективного ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ) -2 целекоксиба (Celebrex, Pfizer) не ухудшает функцию почек или реакцию на фуросемид у пациентов с декомпенсированным циррозом, асцитом и сохраненной функцией почек. ⁹³ Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения долгосрочной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 при циррозе; в настоящее время их использование не рекомендуется у пациентов с запущенным циррозом печени, асцитом или почечной недостаточностью.

Скрининг и лечение заболеваний, не связанных с печенью, у пациентов с циррозом печени

Многие пациенты с циррозом печени обращаются к гастроэнтерологу как к единственному поставщику медицинских услуг. Визиты в офис часто сосредоточены на заболевании печени, и другие аспекты лечения пациента могут быть упущены. Возраст старше 50 лет или связанный с семейным анамнезом риск рака толстой кишки должен требовать проведения соответствующего скрининга на рак толстой кишки. Женщинам следует проходить периодические маммограммы и гинекологические осмотры в соответствии с действующими рекомендациями.Следует также проводить мониторинг рака простаты у мужчин из группы риска. Диабет является частым осложнением цирроза, ⁹⁴ , и рекомендуется контролировать развитие непереносимости глюкозы путем измерения уровня глюкозы в крови натощак каждые 6 месяцев.

Консультации по вопросам питания для пациентов с циррозом печени очень важны. Мышечное истощение является обычным явлением у пациентов с циррозом печени, и его можно отложить или уменьшить с помощью адекватного потребления белка и физических упражнений. Пациенты с циррозом печени должны получить минимум 1.5 г / кг в день протеина. ⁹⁵ Белок не следует ограничивать при отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии. Бессимптомное повышение уровня аммиака в сыворотке не является клинически значимым и не должно вызывать изменений в лечении пациента. У пациентов со стабильным циррозом печени не следует регулярно проверять уровень аммиака в сыворотке крови. При развитии энцефалопатии ограничивайте потребление белка ниже 1 мг / кг в день, только если симптомы не контролируются с помощью соответствующей терапии. ⁹⁶

Когда обращаться для трансплантации печени

Большинство пациентов с циррозом не нуждаются в направлении в центр трансплантации печени после постановки диагноза цирроза. Первичное направление в центр трансплантологии следует рассматривать, как только пациент достигнет 12–15 баллов по шкале MELD или у него разовьется опасное для жизни осложнение цирроза (например, кровотечение из варикозно расширенных вен или спонтанный бактериальный перитонит). Пациенты с ранней стадией ГЦК (1 очаг> 2 см, но <5 см в диаметре, или до 3 очагов не более 3 см каждое) автоматически получают 24 балла по шкале MELD независимо от степени декомпенсации печени и, таким образом, им отдается приоритет при трансплантации печени. . ⁹⁷ Пациентам обычно проводят трансплантацию после достижения 20 баллов по шкале MELD или выше.

Следует направлять только пациентов, подходящих для трансплантации печени. Пациенты, употреблявшие алкоголь или запрещенные наркотики в течение предшествующих 6 месяцев, те, у кого нет сильной семьи и социальной поддержки, а также те, кто не соблюдают правила посещения врача и приема лекарств, как правило, не являются хорошими кандидатами на трансплантацию. Пациенты с другими серьезными заболеваниями, такими как сердечные, почечные или легочные заболевания или внепеченочные злокачественные новообразования, могут не быть идеальными кандидатами для трансплантации печени и требуют тщательного обследования перед включением в список.Тяжелое ожирение, определяемое как индекс массы тела более 35, связано со значительно худшими шансами на выживание после трансплантации. ²⁸ Таким образом, этим пациентам важно похудеть до трансплантации печени.

Резюме

Многие пациенты с компенсированным циррозом имеют относительно большую продолжительность жизни. Просвещение пациентов, соответствующие стратегии наблюдения и профилактики, а также регулярный мониторинг их состояния могут улучшить качество жизни пациента и отсрочить или предотвратить многие серьезные осложнения, связанные с циррозом печени.

Список литературы

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Андерсон Р.Н. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 5. Vol. 53. Хятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004. Смертность: окончательные данные за 2002 год. [Google Scholar] 2. Мерфи SL. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 11. Vol. 48. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2000. Смертность: окончательные данные за 1998 год. [Google Scholar] 3. Вонг С., Белл Б.П. Смертность от хронических заболеваний печени в США, 1990–1998 гг.Гепатология. 2004. 39: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэвис Г.Л., Олбрайт Дж. Э., Кук С.Ф., Розенберг Д.М. Прогнозирование будущих осложнений хронического гепатита С в США. Liver Transpl. 2003. 9: 331–338. [PubMed] [Google Scholar] 5. Объединенная сеть по совместному использованию органов, закупке органов и трансплантации, Ричмонд, Вирджиния. Текущий список ожидания трансплантации печени в США. В: Объединенная сеть обмена органами; 2005. Доступно по адресу http://www.unos.org/data. [5 января 2006 г.]. 6. Марчезини Дж., Бьянки Дж., Амодио П. и др.Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом, связанным со здоровьем. Гастроэнтерология. 2001; 120: 170–178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фаттович Г., Джустина Г., Дегос Ф. и др. Заболеваемость и смертность при компенсированном циррозе печени типа C: ретроспективное катамнестическое исследование 384 пациентов. Гастроэнтерология. 1997; 112: 463–472. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альберти А., Чемело Л., Бенвегну Л. Естественная история гепатита С. J Hepatol. 1999. 31 (1): 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсен Э.Прогностические модели, включая оценки риска Чайлд-Пью, MELD и Mayo: где мы находимся и куда нам идти? J Hepatol. 2004. 41: 344–350. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Дж. Л., Пейтрони М.С., Уильямс Р. Перерезка пищевода при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Br J Surg. 1973; 60: 646–649. [PubMed] [Google Scholar] 11. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 12.Friedman PD, McCullough D, Chin MH, Saitz R. Скрининг и вмешательство при проблемах с алкоголем: национальный опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров. J Gen Intern Med. 2000; 15: 84–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Иоанну Г.Н., Доминиц Дж.А., Вайс Н.С., Хэгерти П.Дж., Каудли К.В. Влияние употребления алкоголя на распространенность перегрузки железом, дефицита железа и железодефицитной анемии. Гастроэнтерология. 2004; 126: 1293–1301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С.Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005; 42: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 15. Циммерман HJ, Мэддри В. Гепатотоксичность ацетаминофена при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология. 1995; 22: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сапатер П., Лассо де ла Вега М.С., Хорга Дж. П. и др. Фармакокинетические вариации ацетаминофена в зависимости от дисфункции печени и состояния портальной гипертензии. Алимент Pharmacol Ther.2004. 20: 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 18. Воллберг CM, Эррера JL. Инфекция Vibrio vulnificus: важная причина сепсиса у пациентов с циррозом печени. Саут Мед Дж. 1997; 90: 1040–1042. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хендрикс Х.Ф., Босма А., Брауэр А. Жировые клетки: гипер- и гиповитаминоз А и связь с фиброзом печени. Semin Liver Dis. 1993; 13: 72–80. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пьетранджело А. Железо, окислительный стресс и фиброгенез печени. J Hepatol. 1998. 28: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 21.Тавилл А.С., Кадри А.М.. Спирт и железо. Semin Liver Dis. 2004. 24: 317–325. [PubMed] [Google Scholar] 22. Блэкберн ГЛ, Мун ЭЛ. Влияние операций по снижению веса на заболевание печени. Sem Liv Dis. 2004. 24: 371–379. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шин AJ, Luyekx FH. Ожирение и заболевания печени. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol. 2002; 16: 703–716. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ю. А.С., Киф Е.Б. Некоголическая жировая болезнь печени. Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пауэлл EE, Джонссон JR, Clouston AD.Стеатоз: сопутствующий фактор при других заболеваниях печени. Гепатология. 2005; 42: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 26. Адам Г., Маклин К.А., Педерсен Дж., Бейли М.Дж., Робертс К. Стеатоз печени при хроническом гепатите В и С: предикторы, распределение и влияние на фиброз. J Hepatol. 2005; 43: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пауэлл Е.Е., Али А., Клустон А.Д. и др. Стеатоз является кофактором поражения печени при гемохроматозе. Гастроэнтерология. 2005; 129: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 28. Наир С., Верма С., Тулуват П.Дж.Ожирение и его влияние на выживаемость у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени в США. Гепатология. 2002; 35: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мюррей KF, Crithers RL. Практические рекомендации AASLD: оценка пациента перед трансплантацией печени. Гепатология. 2005; 41: 1407–1431. [PubMed] [Google Scholar] 30. Палмер М., Шаффнер Ф. Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1408–1413. [PubMed] [Google Scholar] 31.Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, Thiry A, Lefebvre PJ. Параллельная обратимость биологических маркеров метаболического синдрома и стеатоза печени после снижения веса после гастропластики при тяжелом ожирении. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 4293. [PubMed] [Google Scholar] 32. Андерсен T, Gluud C, Franzmann MB, Christoffersen P. Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol. 1999; 12: 224–229. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон Дж. Б., Бхатал П. С., Хьюз Н. Р., О’Брайен ЧП. Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени при похудании.Гепатология. 2004; 39: 1647–1654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Венто С., Гарофано Т., Рензини С. и др. Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита А, у пациентов с хроническим гепатитом С. N Engl J Med. 1998. 338: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 35. Koff RS. Риски, связанные с гепатитом А и гепатитом В у пациентов с гепатитом С. J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Duchini A, Viernes E, Nyberg LM, Hendry RM, Pockros PJ. Декомпенсация функции печени у пациентов с циррозом печени при заражении гриппом А.Arch Intern Med. 2000. 160: 113–115. [PubMed] [Google Scholar] 37. Киф Э.Б., Иварсон С., МакМахон Б.Дж. и др. Безопасность и иммуногенность вакцины против гепатита А у пациентов с хроническим заболеванием печени. Гепатология. 1998. 27: 881–886. [PubMed] [Google Scholar] 38. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001; 34: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Домингес М., Барсена Р., Гарсия М., Лопес-Санроман А., Нуньо Дж. Вакцинация против вируса гепатита В у пациентов с циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени.Liver Transpl. 2000. 6: 440–442. [PubMed] [Google Scholar] 40. Арслан М., Визнер Р., Сиверс К., Иган К., Зейн Н. Двойная доза ускоренной вакцины против гепатита В у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Liver Transpl. 2001. 7: 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 41. Майерс Р.П., Грегор Дж.С., Маротта П.Дж. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9: 747–766. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кэри EJ, Balan V, Kremers WK, Hay JE. Остеопения и остеопороз у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, вызванной гепатитом С и алкогольной болезнью печени: не только холестатическая проблема. Liver Transpl. 2003; 9: 1166–1173. [PubMed] [Google Scholar] 44. Камат PS. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: первичная профилактика. Клинический Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тулуват П.Дж., Киршнан А. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен.Gastrointest Endosc. 2003. 58: 558–567. [PubMed] [Google Scholar] 46. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995. 22: 332–354. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пойнард Т., Калес П., Паста Л. и др. Бета-адренорецепторы в профилактике первого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода: анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. N Engl J Med. 1991; 324: 1532–1538.[PubMed] [Google Scholar] 48. Гросманн Р.Дж., Бош Дж., Грейс Н.Д. и др. Гемодинамические события в проспективном рандомизированном исследовании пропранолола по сравнению с плацебо в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1401–1407. [PubMed] [Google Scholar] 49. Boyer TD. Изменение клинической практики с измерением портального давления. Гепатология. 2004. 39: 283–285. [PubMed] [Google Scholar] 50. Плеврис Дж. Н., Эллиот Р., Миллс П. Р. и др. Влияние пропранолола на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен и выживаемость у пациентов с хроническим заболеванием печени.Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 51. Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. Бета-адреноблокаторы для предотвращения варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med. 2005; 353: 2254–2261. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беппу К., Инокучи К., Коянаги Н. и др. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопии пищевода. Gastrointest Endosc. 1981; 27: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 53. Адамс П.К., Артур М.Дж., Бойер Т.Д. и др. Скрининг заболеваний печени: отчет семинара AASLD.Гепатология. 2004. 39: 1204–1212. [PubMed] [Google Scholar] 54. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1081–1091. [PubMed] [Google Scholar] 55. de Franchis R. Обновление консенсуса по портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определению, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol. 2000; 33: 846–852.[PubMed] [Google Scholar] 56. Рамирес Ф.К., Хаким С., Таралсон Е.М., Шаукат М.С., Акинс Р. Возможность и безопасность струнной беспроводной капсульной эндоскопии в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1065–1071. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Профилактическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при алкогольной болезни печени: рандомизированное, простое слепое, многоцентровое клиническое исследование. N Engl J Med. 1991; 324: 1779–1784. [PubMed] [Google Scholar] 58.Шепке М., Клебер Г., Нюрнберг Д. и др. Лигирование в сравнении с пропранололом для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология. 2004. 40: 65–72. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Рандомизированное исследование, сравнивающее бандаж и пропранолол для предотвращения начального кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода с высоким риском. Гастроэнтерология. 2005; 128: 870–881. [PubMed] [Google Scholar] 60. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Гепатология. 2001; 33: 802–807. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гарсия-Паган Дж. К., Вильянуэва С., Вила М. С. и др. Изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 908–914. [PubMed] [Google Scholar] 62. Д’Амико Дж., Паста Л., Мадония С. и др. Заболеваемость варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени. Гастроэнтерология. 2001; 120: A2. Аннотация 9. [Google Scholar] 63. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. Управление портальной гипертензией.Clin Liver Dis. 2005; 9: 685–713. [PubMed] [Google Scholar] 64. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol. 2003. 38: 554–568. [Google Scholar] 65. Абрачинскас Д.Р., Оокубо Р., Грейс Н.Д. и др. Пропранолол для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — обязательство на всю жизнь? Гепатология. 2001; 34: 1096–1102. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дженсен ДМ. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620–1630.[PubMed] [Google Scholar] 67. Эль-Сераг Х. Б., Давила Дж. А., Петерсен Н. Дж., МакГлинн К. А.. Продолжающийся рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах: обновление. Ann Intern Med. 2003. 139: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 68. Веласкес Р.Ф., Родригес М., Navascues CA и др. Проспективный анализ факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2003. 37: 520–527. [PubMed] [Google Scholar] 69. Вонг Л.Л., Лимм В.М., Северино Р., Вонг Л.М. Повышение выживаемости благодаря скринингу на гепатоцеллюлярную карциному.Liver Transp. 2000. 6: 320–325. [PubMed] [Google Scholar] 70. Сангиовани А., Дель Нинно Э, Фасани П. и др. Повышение выживаемости пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, обнаруженной во время наблюдения. Гастроэнтерология. 2004. 126: 1005–1014. [PubMed] [Google Scholar] 71. Patel D, Terrault NA, Yao FY, Bass NM, Ladabaoum U. Экономическая эффективность эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 75–84. [PubMed] [Google Scholar] 72.Bruix J, Sherman M, Llovet JM и др. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы: выводы конференции EASL Barcelona-2000. J Hepatol. 2001; 35: 421–430. [PubMed] [Google Scholar] 73. Барбара Л., Бензи Дж., Гайани С. и др. Естественная история небольшой нелеченой гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: многомерный анализ прогностических факторов роста и скорости опухоли и выживаемости пациентов. Гепатология. 1992. 16: 132–137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Hu KQ, Kyulo NL, Lim N, Elhazin B, Hillebrand DJ, Bock T.Клиническое значение повышенного уровня альфа-фетопротеина (AFP) у пациентов с хроническим гепатитом C, но не с гепатоцеллюлярной карциномой. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 75. Нгуен М.Х., Гарсия Р.Т., Симпсон П.В., Райт Т.И., Киффе Э.Б. Расовые различия альфа-фетопротеина для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе вируса гепатита С. Гепатология. 2002; 36: 410–417. [PubMed] [Google Scholar] 76. МакМахон Б.Дж., Балкоу Л., Харпстер А. и др. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у коренных жителей Аляски, инфицированных хроническим гепатитом B: 16-летнее популяционное исследование.Гепатология. 2000; 32: 842–846. [PubMed] [Google Scholar] 77. Гамбарин-Гельван М., Вольф Д.К., Шапиро Р., Шварц М.Э., Мин. Чувствительность общедоступных скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, перенесших трансплантацию печени. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1535–1538. [PubMed] [Google Scholar] 78. Llovet JM, Beaugrand M. Гепатоцеллюлярная карцинома: настоящее состояние и перспективы на будущее. J Hepatol. 2003: S136 – S149. [PubMed] [Google Scholar] 79. О’Мэлли М.Э., Такаяма Й., Шерман М.Результат небольших (10-20 мм) узлов, усиливающих артериальную фазу, видимых на трехфазной компьютерной томографии печени у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1523–1528. [PubMed] [Google Scholar] 80. Марреро Дж. А., Хуссейн Х. К., Нгием Х. В., Умар Р., Фонтана Р. Дж., Лок А. С.. Улучшение прогноза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и увеличивающейся артериальной массой печени. Liver Transpl. 2005; 11: 281–289. [PubMed] [Google Scholar] 81. Zimmerman HJ. Неблагоприятное воздействие лекарств и других химических веществ на печень.2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия, Пенсильвания: 1999. Гепатотоксичность; С. 743–747. [Google Scholar] 82. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Выведение лекарств при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 1997. 26 (2): 63–72. [PubMed] [Google Scholar] 83. Краус Дж. В., Десмонд П. В., Маршалл Дж. П., Джонсон Р.Ф., Шенкер С., Уилкинсон Г.Р. Влияние старения и заболеваний печени на утилизацию лоразепама. Clin Pharmacol Ther. 1978; 24: 411–419. [PubMed] [Google Scholar] 84. Шулл Дж. Х., Уилкинсон Г. Р., Джонсон Р., Шенкер С. Нормальное расположение оксазепама при остром вирусном гепатите и циррозе печени.Ann Intern Med. 1976; 84: 420–425. [PubMed] [Google Scholar] 85. Чаласани Н. Статины и гепатотоксичность: в центре внимания пациентов с ожирением печени. Гепатология. 2005. 41: 690–695. [PubMed] [Google Scholar] 86. Чаласани Н., Алджадей Х., Кестерсон Дж., Мюррей, доктор медицины, Холл, С.Д. Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов не подвержены повышенному риску гепатотоксичности статинов. Гастроэнтерология. 2004. 128: 1287–1292. [PubMed] [Google Scholar] 87. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статин-ассоциированная миопатия. ДЖАМА. 2003; 289: 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar] 88.Толман К.Г. Определение рисков для пациентов от расширенных профилактических методов лечения. Am J Cardiol. 2000; 85 (1): 5E – 19E. [PubMed] [Google Scholar] 89. Бэнкс А.Т., Циммерман Х.Дж., Исхак К.Г. и др. Гепатотоксичность, связанная с диклофенаком: анализ 180 случаев, зарегистрированных в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гепатология. 1995; 22: 820–825. [PubMed] [Google Scholar] 90. Тарази Э.М., Хартер Дж. Г., Циммерман Х. Дж. Поражение печени, связанное с сулиндаком. Анализ 91 случая, о котором было сообщено Управлению по контролю за продуктами и лекарствами. Гастроэнтерология. 1993. 104: 569–574.[PubMed] [Google Scholar] 91. Вонг Ф., Масси Д., Хсу П., Дадли Ф. Дисфункция почек, индуцированная индометацином, у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993; 104: 869–876. [PubMed] [Google Scholar] 92. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе и асците. Am J Med. 1986. 81 (2B): 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 93. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М. и др. Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией.Гепатология. 2005. 41: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д. и др. Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология. 1994; 19: 616–627. [PubMed] [Google Scholar] 95. Nompleggi DJ, Бонковский HL. Пищевые добавки при хроническом заболевании печени: аналитический обзор. Гепатология. 1994; 19: 518–533. [PubMed] [Google Scholar] 96. Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др. Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования.J Hepatol. 2004; 41: 38–43. [PubMed] [Google Scholar]

Медицинская помощь пациенту с компенсированным циррозом

Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2006 фев; 2 (2): 124–133.

Доктор Эррера — профессор медицины отделения гастроэнтерологии Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы в Мобиле, где доктор Родригес — доцент медицины.

Адрес для корреспонденции: Хорхе Л. Эррера, доктор медицины, профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, 5600 Girby Road, Mobile, AL 36693; Тел: 251-660-5555; Факс: 251-660-5559; Электронная почта: ude.lahtuosu@arerrehj. Авторские права © 2006, Gastro-Hep Communications, Inc. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность заболеваний печени и их осложнений в США быстро растет. Гастроэнтерологи и гепатологи оказывают большую часть медицинской помощи пациентам с хроническим заболеванием печени и циррозом. В то время как большинство гастроэнтерологов и гепатологов спокойно справляются с серьезными осложнениями, связанными с циррозом, многие не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни проблем, связанных с циррозом.Было обнаружено, что качество жизни, связанное со здоровьем, сильно коррелирует с тем, насколько хорошо проблемы, связанные с циррозом, решаются в амбулаторных условиях. В этой статье будет рассмотрено амбулаторное ведение пациентов со стабильным циррозом печени, включая рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, необходимые для мониторинга, предотвращения или отсрочки появления серьезных осложнений.

Ключевые слова: Цирроз, профилактика варикозного кровотечения, эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой, обучение пациентов

В 2002 году хроническая болезнь печени (ХЗП) была классифицирована как двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах, составляя 1.1% всех смертей или 27 257 смертей ежегодно, ¹ незначительное увеличение по сравнению с 1998 годом. ² Это число, вероятно, слишком мало, поскольку традиционные методы, используемые для расчета смертности от ХЗЗ с использованием данных свидетельств о смерти, могут недооценивать смертность от ХЗЗ, связанную с гепатитом С. ³ Фактически, в результате эпидемии вируса гепатита С (ВГС) 20-30 лет назад ожидается, что к 2020 году доля пациентов с хроническим ВГС с циррозом удвоится с 16% до 32%, а увеличится на 180% смертность, связанная с печенью. ⁴ Хотя трансплантация печени стала стандартом лечения пациентов с циррозом и прогрессирующим заболеванием печени, число пациентов, ожидающих ортотопической трансплантации печени, выросло до 17 863 по состоянию на 30 декабря 2005 г. ⁵ Наиболее распространенным является вирус гепатита С. показание к трансплантации (4970 в листе ожидания), затем алкогольный цирроз печени (1096). Многие пациенты с ХЗЛ не подходят для трансплантации печени или могут не получить трансплантацию органа в течение своей жизни.

Большинство пациентов с ХЗЛ получают некоторую или большую часть медицинской помощи у гастроэнтерологов или гепатологов. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов чувствуют себя комфортно при лечении неотложных состояний, связанных с циррозом, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия или спонтанный бактериальный перитонит. Напротив, гастроэнтерологи и гепатологи часто не могут обеспечить необходимое обучение, профилактику и лечение не угрожающих жизни симптомов и осложнений, которые, как было установлено, сильно коррелируют с качеством жизни, связанным со здоровьем, у пациентов с циррозом печени. ⁶ В этой статье будут рассмотрены рекомендации по надзору и поддержанию здоровья, которым должен следовать каждый пациент с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или предотвратить серьезные осложнения цирроза.

Прогноз компенсированного цирроза

Многие хронические заболевания печени имеют устойчивое течение с постепенным ухудшением со временем. Скорость прогрессирования обычно низкая, особенно на ранних стадиях заболевания, а затем ускоряется после возникновения осложнений цирроза.Этиология заболевания печени — важный фактор; алкогольный цирроз печени обычно предвещает худший прогноз у тех пациентов, которые продолжают употреблять алкоголь после постановки диагноза. Среди пациентов с хроническим ВГС ретроспективное 5-летнее исследование 384 пациентов показало, что 91% были живы через 5 лет, а вероятность 10-летней выживаемости была рассчитана на уровне 70%. ⁷ Другие исследователи оценили 5-летний риск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10% и декомпенсацию в 15–20%. ⁸ Эти пациенты будут оставаться в той же практике в течение многих лет, что даст возможность вмешаться с профилактическими мерами.

Хотя биопсия печени часто требуется для установления диагноза цирроза у бессимптомных пациентов, биопсия дает мало информации о тяжести заболевания. Было разработано несколько прогностических моделей для прогнозирования течения и исхода ХЗП. ⁹ Несмотря на многочисленные недостатки, модификация Пью критериев Чайлда-Тюркотта (CTP;) ¹⁰ является наиболее часто используемой моделью для определения тяжести заболевания печени у пациентов с циррозом.Прогресс до 8 баллов по шкале CTP или выше свидетельствует о ранней декомпенсации и требует направления в центр трансплантации печени. Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), ¹¹ , недавно разработанная прогностическая модель, наиболее полезна для прогнозирования краткосрочной смертности при запущенном заболевании печени среди пациентов, ожидающих трансплантации печени. У пациентов с компенсированным циррозом рекомендуется продольный мониторинг шкалы CTP для выявления признаков ранней печеночной декомпенсации.

Таблица 1.

Модифицированный критерий Чайлд-Тюркотта-Пью

Обучение пациентов

Пациенты с циррозом печени часто неверно информируют о своем заболевании и его прогнозе.Информация обычно получается от друзей или в Интернете и часто бывает неточной, вызывая у пациента ненужное беспокойство. Просвещение пациентов с хроническими заболеваниями — это не только хорошая медицинская практика, но и предотвращение неблагоприятных юридических последствий. Документирование в медицинской карте пациента о том, что проводилось обсуждение диагноза цирроза и необходимых изменений образа жизни, а также предоставление пациенту образовательных письменных материалов должно быть частью ухода за каждым пациентом с циррозом.Во время первого визита следует обсудить пять важных моментов: (1) употребление алкоголя, (2) употребление ацетаминофена, (3) риск инфекции Vibrio vulnificus , (4) разумное использование витаминных и минеральных добавок и (5) ) важность контроля веса для пациентов с избыточным весом ().

Таблица 2.

Обучение пациентов и профилактические мероприятия

Употребление алкоголя

Все врачи должны спрашивать своих пациентов об употреблении алкоголя, даже если проблемы, связанные с алкоголем, не вызывают подозрений.Хотя большинство врачей обычно спрашивают об употреблении алкоголя, лишь небольшой процент используют стандартизированные скрининговые анкеты или направляют пациентов в программы воздержания от алкоголя при подозрении на злоупотребление алкоголем или зависимость. ¹²

Нет известного безопасного порога употребления алкоголя у пациентов с циррозом печени; по этой причине следует рекомендовать полное воздержание. Алкогольный стеатоз и перегрузка железом ¹³ , которые возникают даже при умеренном приеме алкоголя, могут ухудшить тяжесть и прогноз основного цирроза и повысить риск ГЦК. ¹⁴

Использование ацетаминофена

Следует избегать использования ацетаминофена у пациентов с циррозом печени, которые регулярно употребляют алкоголь. Хотя ранние данные указывали на повышенный риск гепатотоксичности у алкоголиков, принимающих терапевтические дозы ацетаминофена, ¹⁵ другие исследователи предполагают, что эти пациенты подвергаются повышенному риску только в том случае, если они принимают передозировку парацетамола ¹⁶ или если у них есть основное заболевание печени.

Среди пациентов с циррозом печени, которые не принимают алкоголь на регулярной основе, парацетамол является предпочтительным анальгетиком и может безопасно использоваться в рекомендованной дозе у пациентов с хорошо компенсированным циррозом.В небольшом исследовании 14 пациентов с циррозом печени было отмечено умеренное снижение клиренса ацетаминофена по сравнению с контролем; однако уровни метаболитов парацетамола в контрольной группе были аналогичными по сравнению с пациентами с заболеванием печени. Не было значительной разницы в клиренсе ацетаминофена между пациентами с хорошо компенсированным заболеванием печени и пациентами с далеко зашедшим циррозом. ¹⁷

Было обнаружено, что у пациентов с циррозом снижен уровень глутатиона, что, возможно, увеличивает риск токсичности парацетамола.Маловероятно, что это приведет к значительному риску, поскольку низкие уровни глутатиона у пациентов с ВИЧ, пациентов с хроническим гепатитом С, пациентов с недостаточным питанием и пациентов с циррозом печени не являются фактором риска токсичности парацетамола. ¹⁶

Пациенты с хорошо компенсированным циррозом печени могут безопасно принимать рекомендованную дозу парацетамола (4 г в течение 24 часов в 4 приема). До тех пор, пока не будет доступна дополнительная информация о метаболизме ацетаминофена при запущенной декомпенсированной болезни печени, эти пациенты должны получать максимальную дозу 2 г парацетамола в течение 24 часов с максимальной дозой 500 мг на дозу.Поскольку ацетоминофен является обычным ингредиентом многих безрецептурных продуктов, пациентов следует поощрять читать этикетки всех безрецептурных лекарств, которые они принимают, чтобы избежать превышения рекомендованной суточной дозировки ацетоминофена.

V. vulnificus

Инфекции

Vibrio vulnificus — это организм, который часто встречается в соленой воде, в основном в более теплых водах побережья Мексиканского залива и южной части Атлантического океана, но зарегистрирован практически на всех побережьях Соединенных Штатов.Инфекция V. vulnificus обычно вызывает кратковременный эпизод гастроэнтерита у пациентов без цирроза, но часто приводит к летальному исходу у пациентов с циррозом, с перегрузкой железом или с ослабленным иммунитетом, например у реципиентов трансплантата печени. ¹⁸

Инфекция V. vulnificus может быть заражена при употреблении в пищу зараженных сырых или недоваренных морепродуктов, таких как устрицы, или может вызвать тяжелый некротический целлюлит, когда пациент с ссадинами кожи подвергается воздействию загрязненной воды. V. vulnificus заражение не связано с фекальным загрязнением воды, поэтому оно может быть заражено даже после употребления морепродуктов, собранных в «безопасных и одобренных» зонах.

Пациентам с циррозом печени, особенно с перегрузкой железом, следует рекомендовать не употреблять сырые устрицы или любые другие сырые или недоваренные морепродукты. Им следует воздерживаться от контакта с соленой или солоноватой водой при наличии ссадин на коже.

Витаминные и минеральные добавки

Пациенты с ХЗЛ часто страдают от усталости и обращаются к поливитаминным добавкам, чтобы почувствовать себя лучше.Некоторые витаминные добавки, особенно железо и витамин А, могут быть вредными для печени, и пациентов следует предупреждать об их использовании.

Витамин А хранится в печени в специализированных клетках, известных как звездчатые клетки. ¹⁹ Когда звездчатые клетки перегружены витамином А, они превращаются в клетки, продуцирующие коллаген, что приводит к фиброзу печени и ухудшению портальной гипертензии. Напротив, витамин А в виде бета-каротина безопасен. Пациентам следует рекомендовать не принимать добавки, содержащие в совокупности более 5000 МЕ витамина А в день.Желательно, чтобы они потребляли добавки, которые доставляют витамин А исключительно в виде бета-каротина, если не существует документально подтвержденного дефицита витамина А.

Железо является гепатотоксичным соединением, способствующим образованию свободных радикалов и фиброгенезу, потенциально усугубляющим повреждение гепатоцитов. ²⁰ Этот риск увеличивается у пациентов с алкогольным циррозом печени, у которых часто присутствует перегрузка железом. ²¹ Запасы железа следует оценивать у всех пациентов с ХЗП путем измерения насыщения трансферрина и сывороточного ферритина для выявления генетического гемохроматоза.При отсутствии дефицита железа пациентам с циррозом печени следует рекомендовать принимать витаминные добавки, не содержащие железа.

Контроль веса

По оценкам, по состоянию на 2002 год 11 миллионов человек в Соединенных Штатах страдали тяжелым ожирением. ²² Поэтому неудивительно, что многие наши пациенты с ХЗП и циррозом также страдают ожирением. Многие исследования показали, что у большинства субъектов с ожирением есть ультразвуковые доказательства ожирения печени, ²³ и до 30% имеют гистологические доказательства неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). ²⁴ До недавнего времени простой стеатоз считался несущественным; однако недавние данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения печени способствует более быстрому прогрессированию других типов заболеваний печени. ^{25 — 27} Таким образом, при наличии другого заболевания печени сопутствующее ожирение или стеатоз могут ухудшить прогноз. Кроме того, ожирение отрицательно влияет на исход трансплантации печени. Трансплантация печени у пациентов с индексом массы тела более 35 связана с уменьшением 30-дневной, 1-летней и 5-летней выживаемости после трансплантации. ²⁸ Морбидное ожирение во многих центрах считается противопоказанием к трансплантации печени. ²⁹

Доказаны преимущества снижения веса при жировой болезни печени. ³⁰ Пациентам с ожирением и циррозом следует проконсультировать о важности потери веса и направить в соответствующие программы по снижению веса. Доступные методы лечения ожирения включают диету, упражнения, изменение поведения, фармакотерапию и хирургическое вмешательство с различными рисками и эффективностью.Нехирургические методы, хотя и неинвазивные, обычно приводят к относительно краткосрочной ограниченной потере веса, но их следует попробовать до рекомендации операции. Бариатрическая хирургия у пациента с циррозом, по-видимому, связана с большим количеством осложнений и повышением ранней послеоперационной смертности. ³¹ Быстрая потеря веса, наблюдаемая после очень низкокалорийной диеты или операции обходного желудочного анастомоза, часто связана с усилением лобулярного воспаления печени и обострением заболевания печени. ³² Этот эффект, возможно, опосредован увеличением выделения свободных жирных кислот после очень быстрой потери веса. ²² Было продемонстрировано, что более постепенная потеря веса, такая как наблюдаемая при использовании нового лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивает улучшение гистологии печени, включая уменьшение стеатоза, некровоспаления и фиброза, без рисков, связанных с более быстрой потерей веса. ³³

Хирургические подходы к снижению веса следует рассматривать только у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени, страдающих тяжелым ожирением и убедительно потерпевших неудачу со всеми другими нехирургическими подходами к снижению веса.Наличие или наличие в анамнезе асцита, признаков тяжелой портальной гипертензии, большого варикозного расширения вен брюшной полости или значительной гепатомегалии — все это сильные относительные противопоказания к бариатрической хирургии. Хирургическая процедура, позволяющая контролировать потерю веса, такая как регулируемая процедура бандажирования желудка, предпочтительнее обходных процедур, которые могут привести к быстрой неконтролируемой потере веса, которая может усугубить основное заболевание печени.

Профилактические меры

Иммунизация

Острый гепатит A, ³⁴ гепатит B, ³⁵ и грипп ³⁶ могут быть связаны со значительным увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени.Эти заболевания можно предотвратить, и следует рассмотреть возможность вакцинации. Вакцина против гепатита А оказалась безопасной и эффективной у пациентов с ХЗЛ, ³⁷ , хотя иммуногенность снижается при введении пациентам с декомпенсированным циррозом печени. ³⁸ Это подчеркивает важность вакцинации при диагностировании цирроза печени. Аналогичным образом, эффективность вакцинации против гепатита B также снижается у пациентов с запущенным циррозом печени. Схема вакцинации против гепатита B с двойным введением ускоренных доз, по-видимому, неэффективна для преодоления этого отсутствия ответа, ⁴⁰ , хотя некоторые исследователи сообщают о повышенном ответе при таком подходе. ³⁹ Тестирование на иммунитет против гепатита A или B до вакцинации и вакцинация только чувствительных людей является спорным. ⁴¹ Экономическая эффективность этого подхода зависит от факторов риска инфекций гепатита A и B и варьируется среди разных групп населения. Поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется всем пациентам старше 65 лет и тем, кто страдает хроническим изнурительным заболеванием в любом возрасте, включая цирроз.

Гигиена зубов

Абсцессы зубов, тяжелый гингивит и другие типы серьезных инфекций полости рта считаются относительными противопоказаниями к трансплантации печени.Инфекции полости рта обычно вызывают сепсис сразу после трансплантации, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия. Большинство пациентов, которым предстоит трансплантация печени, слишком больны, чтобы подвергаться стоматологической работе, необходимой для исправления этих сложных проблем. Чтобы предотвратить эту неприятную ситуацию, пациентам, включенным в список трансплантатов печени, рекомендуется проходить стоматологический осмотр и профилактическую стоматологическую помощь каждые 6–12 месяцев.

Скрининг на остеопороз

Остеопороз — хорошо известное осложнение всех типов ХЗП, особенно при холестатических заболеваниях печени. ⁴² Среди пациентов с циррозом, вторичным по отношению к ВГС или алкоголю, у 32% был обнаружен остеопороз и только 35% имели нормальную костную массу. ⁴³ Большинство реципиентов трансплантата печени теряют костную массу в первые 3–6 месяцев после трансплантации печени, с высокой частотой переломов после трансплантации у 30–40% пациентов с холестатической болезнью. ⁴² Пациентам с хроническим холестазом, всем пациентам с циррозом и всем потенциальным реципиентам трансплантата печени рекомендуется проводить измерение плотности костной массы для выявления остеопении или остеопороза.Повторный скрининг проводится с двухлетним интервалом у пациентов с нормальной плотностью костей или легкой остеопенией. Для пациентов с остеопорозом или тяжелой остеопенией необходимо назначить соответствующие лечебные мероприятия и оценить реакцию на терапию с помощью повторной денситометрии. ⁴²

Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен

Наличие варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта не универсально среди пациентов с циррозом печени. Варикозное расширение вен пищевода присутствует примерно у 40% пациентов с циррозом печени и у 60% пациентов с асцитом. ⁴⁴ Около одной трети пациентов с задокументированным варикозным расширением вен будет кровоточить в течение 2 лет после постановки диагноза, с сопутствующей летальностью 20-40% на эпизод. ⁴⁵ Профилактическое лечение неселективными бета-блокаторами снижает риск начального кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода примерно на 40% у лиц с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. ^{46 , 47} Неселективные бета-блокаторы снижают давление в воротной вене за счет снижения сердечного выброса и притока в воротной вене, вызывая внутреннюю вазоконстрикцию в результате антагонизма бета-2 рецепторов.Риск кровотечения из варикозно расширенных вен заметно снижается, если градиент давления клина печеночной вены (HVWPG) может быть снижен до менее 12 мм рт. ⁴⁸ Даже среди тех, кто переносит бета-блокаторы, снижение HVWPG до менее 12 мм рт. Ст. Достигается только у небольшой группы пациентов, что снижает эффективность профилактики. В идеале HVWPG следует измерять, чтобы оценить ответ на терапию и минимизировать риск кровотечения; однако в клинических условиях это нецелесообразно. ⁴⁹

Лечение неселективными бета-блокаторами всех пациентов с циррозом печени не дало каких-либо преимуществ, вероятно, из-за низкой частоты кровотечений у пациентов без варикозного расширения вен, ⁵⁰ и из-за того, что использование неселективных бета-блокаторов у пациентов без варикозного расширения вен дает положительный эффект. не снижает риск развития варикозного расширения вен. ⁵¹ Таким образом, важно проводить скрининг на наличие варикозного расширения вен и отбирать пациентов с повышенным риском кровотечения, причем риск наиболее высок у пациентов с умеренным и большим варикозным расширением вен при скрининговой эндоскопии. ⁵² Наличие красных признаков (красные пятна, вишнево-красные пятна и гематоцистозные пятна) связано с еще более высоким риском кровотечения. ⁴⁵ Были предприняты попытки улучшить отбор пациентов для скрининг-эндоскопии на основе клинических, лабораторных и радиологических параметров, прогнозирующих повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен.К сожалению, большинству неинвазивных маркеров тяжелой портальной гипертензии недостает чувствительности или специфичности при отборе пациентов с высоким риском кровотечения из варикозно расширенных вен. ⁵³ Практические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии ⁵⁴ и консенсусный семинар Бавено по портальной гипертензии ⁵⁵ рекомендуют эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен у всех пациентов с циррозом печени и без предыдущих эпизодов кровотечения из варикозно расширенных вен. Недавнее развитие эндоскопии капсулы пищевода может в конечном итоге заменить обычную волоконно-оптическую эндоскопию для скрининга и оценки варикозного расширения вен пищевода. ⁵⁶

Из-за недостатков, связанных с использованием неселективных бета-блокаторов, были изучены другие профилактические вмешательства. Склеротерапия пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен не рекомендуется из-за увеличения частоты осложнений, связанных с этой процедурой ⁵⁷ и отсутствия стабильной пользы. Перевязка варикозно расширенных вен связано с меньшим количеством осложнений по сравнению со склеротерапией, и многочисленные исследования изучали роль лигирования в первичной профилактике с неоднозначными результатами.При сравнении с пропранололом для первичной профилактики было обнаружено, что лигирование полосы было столь же эффективным, как ⁵⁸ или лучше ⁵⁹ , чем использование пропранолола. Текущие данные не поддерживают использование перевязки варикозно расширенных вен в качестве предпочтительного метода первичной профилактики; тем не менее, он должен быть предпочтительным вариантом для пациентов с большим варикозным расширением вен, у которых есть противопоказания к бета-блокаторам или которые не могут их переносить. ^{44 , 60} Нитраты не переносятся одной третью пациентов и оказались неэффективными для первичной профилактики. ⁶¹

Согласно имеющимся данным, все пациенты с впервые выявленным циррозом и все другие пациенты с циррозом, которые являются стабильными с медицинской точки зрения и желают лечиться профилактически, должны пройти скрининговую эндоскопию верхних отделов. Пациентам с низким риском кровотечения (без варикозного расширения вен или небольшого варикозного расширения вен без признаков высокого риска) следует пройти повторную эндоскопию через 2 года и более. ⁶² Пациентов с высоким риском кровотечения следует лечить неселективными бета-блокаторами. Пропранолол обычно используется в качестве препарата длительного действия с начальной дозой 60 мг / день.Доза титруется для уменьшения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя на 25%, но не менее чем до 55 ударов в минуту. ⁶³ Средняя поддерживающая доза пропранолола, необходимая для достижения этой цели, составляет 160 мг / день. Вечернее введение рекомендуется для минимизации некоторых побочных эффектов. Около 30% пациентов не переносят пропранолол. Надолол не проникает через гематоэнцефалический барьер и обычно лучше переносится. Начальная доза надолола составляет 20-40 мг / день, а обычная дневная эффективная доза составляет 20-240 мг / день. ⁶⁴ После начала терапии неселективными бета-адреноблокаторами следует продолжать бесконечно долго, так как при их отмене риск кровотечения из варикозно расширенных вен увеличивается до уровня, существовавшего до лечения. ⁶⁵ Тем, кто не переносит неселективные бета-блокаторы и подвержен высокому риску кровотечения, следует рассмотреть возможность профилактического эндоскопического бандажирования варикозно расширенных вен. ⁶⁶ Рекомендации по профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Таблица 3.

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен: рекомендации

Эпиднадзор за ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома становится все более частой причиной смерти от гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что его частота резко возрастает в Соединенных Штатах, что, скорее всего, связано с инфекцией гепатита С. ⁶⁷ Среди пациентов с циррозом и инфекцией ВГС ежегодная частота ГЦК составляет 3–4%, с более высокой вероятностью риска у пациентов старше 55 лет, пациентов с активностью протромбина 75% или меньше и пациентов с тромбоцитами. количество менее 75000 / мм ³ . ⁶⁸ Алкоголь, употребление табака и ожирение недавно были определены как факторы риска ГЦК у пациентов с циррозом печени. ¹⁴

Цель наблюдения — выявить ГЦК на достаточно ранней стадии, чтобы опухоль можно было лечить или вылечить. Ранняя диагностика ГЦК возможна с помощью таких методов визуализации, как ультразвук (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Эпиднадзор вызывает споры, поскольку не установлено, связано ли оно с длительным выживанием пациентов или этот подход экономически эффективен. ⁵³ Недавние сообщения, однако, предполагают, что наблюдение может увеличить выживаемость по сравнению с пациентами с симптоматическим ГЦК. ^{69 , 70} Кроме того, с использованием модели Маркова для анализа наблюдение за ГЦК у пациентов с компенсированным циррозом, связанным с ВГС, приводит к увеличению качества жизни в годах при приемлемой стоимости, особенно при трансплантации печени. является приоритетным для пациентов с ранним ГЦК. ⁷¹ Тем не менее, эпиднадзор за ГЦК у пациентов с циррозом печени стал широко распространенной практикой. ⁷²

Имеющиеся данные о росте опухоли предполагают, что время от неопределяемого поражения до 2 см составляет около 4–12 месяцев. ⁷³ Следовательно, для обнаружения опухолей диаметром менее 3 см рекомендуемый интервал наблюдения за пациентами с циррозом печени составляет 6 месяцев. Большинство авторов рекомендуют наблюдение с мониторингом ОВП и УЗИ.

Периодическая оценка уровней AFP сама по себе имеет низкую чувствительность и специфичность как инструмент скрининга.Он часто периодически повышается у пациентов с ВГС; Уровни АФП выше верхнего предела нормы были обнаружены у 23% пациентов с циррозом печени и гепатитом С, несмотря на отсутствие доказательств ГЦК. ⁷⁴ В целом повышенный уровень АФП имеет чувствительность 39–64%, специфичность 76–91% и положительную прогностическую ценность 9–32%. ⁷² У афроамериканцев с циррозом HCV уровни AFP менее чувствительны при обнаружении HCC по сравнению с европейцами. ⁷⁵ Уровни AFP, тем не менее, по-прежнему играют роль для определения пациентов с высоким риском и определения частоты визуализационных исследований при значительном повышении уровней (> 200 нг / мл).Существует общее мнение о том, что уровни АФП не следует использовать отдельно при скрининге пациентов с циррозом на предмет ГЦК. ⁷⁶

Ультразвук — гораздо лучший инструмент наблюдения, чем AFP. Из-за более низкой стоимости по сравнению с КТ и МРТ, УЗИ стало предпочтительным первичным визуализационным исследованием для наблюдения, с такой же чувствительностью и специфичностью, что и обычная КТ. ⁷⁷ УЗИ, однако, зависит от оператора, и его может быть трудно интерпретировать в некоторых обстоятельствах, например, у пациентов с ожирением или гетерогенной паренхимы печени из-за стеатоза или микронодулярного цирроза, и с меньшей вероятностью выявляются опухоли, которые являются изоэхогенными с печень.Несмотря на эти ограничения, УЗИ имеет 85% чувствительность для опухолей менее 3 см ⁷⁸ и является наиболее экономически эффективной процедурой визуализации для наблюдения за опухолями.

Эпиднадзор с помощью УЗИ и ОВП для лечения ГЦК в настоящее время является общепринятой практикой клинического ведения пациентов с циррозом печени. Рекомендуемый интервал между оценками составляет 6 месяцев. Повышенные уровни AFP следует интерпретировать с осторожностью, поскольку повышение часто происходит при циррозе без ГЦК. Уровни более 400 нг / мл и, возможно, более 200 нг / мл вызывают наибольшее беспокойство при ГЦК.

Рекомендации по интерпретации результатов УЗИ во время эпиднадзора за ГЦК были недавно очерчены ⁷² и кратко изложены в. Обнаружение небольшого (<1 см) узелка в печени с помощью УЗИ должно вызвать усиление эпиднадзора с обследованием УЗИ каждые 3 месяца, поскольку половина этих узелков не представляет собой ГЦК. Обнаружение артериального усиления в небольших (1-2 см) поражениях печени, которые не демонстрируют роста при повторных обследованиях, в большинстве случаев не является прогностическим фактором для ГЦК. ⁷⁹ Узелки размером 1-2 см, подтвержденные дополнительными методами визуализации (трехфазная контрастная КТ или МРТ), следует подвергнуть биопсии, поскольку они слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью визуализационных исследований, но достаточно велики, чтобы потенциально представлять ГЦК.Для поражений размером более 2 см методы визуализации со спиральной КТ или МРТ с применением трехфазного контрастного введения должны быть достаточными для обнаружения артериальной гиперваскуляризации, типичной для ГЦК. Обнаружение отсроченной гипоинтенсивности или «вымывания контраста» во время венозной фазы сканирования является сильным независимым предиктором ГЦК независимо от размера поражения. ⁸⁰ Поражения размером более 2 см с типичными рентгенологическими данными и уровнем АФП более 200 нг / мл обычно не требуют подтверждения биопсией.

Таблица 4.

Эпиднадзор за гепатоцеллюлярной карциномой

Использование лекарств у пациентов с циррозом печени

При циррозе может быть снижен клиренс лекарств и других веществ.Хотя лекарственное поражение печени (ЛПП) является частой причиной вывода лекарств из дальнейшей разработки или снятия их с продажи, наличие заболевания печени не обязательно увеличивает риск ЛПП от данного лекарства. Фактически, большинство лекарств можно безопасно использовать у пациентов с основным заболеванием печени. Часто цитируемое предупреждение о том, что препараты, вызывающие повреждение печени, не следует назначать пациентам с заболеванием печени, на самом деле мало обосновано. ⁸¹

Не все препараты, метаболизируемые в печени, снижают клиренс при циррозе.Те препараты, которые метаболизируются путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а не цитохромом P450 (CYP), сохраняют нормальный метаболизм даже при запущенном заболевании печени. ⁸² Таким образом, метаболизм оксазепама, лоразепама, темазепама и морфина остается неизменным при наличии серьезного заболевания печени, поскольку эти препараты метаболизируются в основном путем глюкуронизации. ^{83 , 84} Пероральное введение лекарств с высокой степенью экстракции (высокий метаболизм первого прохождения) с большей вероятностью приведет к более высоким, чем предполагалось, уровням активного соединения в сыворотке у пациентов с циррозом, и его следует использовать осторожно. ⁸²

В клинической практике два общих класса лекарств, которые могут использоваться у пациентов с заболеваниями печени, включают ингибиторы HMG-CoA редуктазы, вместе известные как «статины», и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Хотя клинически значимое повреждение печени от статинов относительно редко, бессимптомное повышение ферментов печени является обычным явлением. ⁸⁵ Несмотря на исследования на животных, свидетельствующие о том, что статины могут вызывать серьезное повреждение печени, не представляется, что статины являются предсказуемой причиной гепатоцеллюлярного некроза у людей.В то время как пациенты с гиперлипидемией и повышенными ферментами печени не имеют более высокого риска гепатотоксичности статинов по сравнению с пациентами с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами, ⁸⁶ безопасность статинов у пациентов с циррозом не изучалась систематически. Решение использовать эти агенты у пациентов с циррозом печени следует принимать после тщательного рассмотрения потенциальных преимуществ терапии по сравнению с риском гепатотоксичности и миопатии. Обычно считается, что риск статин-ассоциированной миопатии увеличивается с увеличением концентрации лекарственного средства в сыворотке. ⁸⁷ Пациенты с декомпенсированным циррозом, вероятно, будут иметь более высокие уровни статинов в сыворотке, потому что активность CYP3A, вероятно, будет снижена. Однако сообщений об усилении рабдомиолиза при применении статинов у пациентов с циррозом печени нет. Правастатин не метаболизируется системой CYP и может быть связан с более низким риском гепатотоксичности. ⁸⁸

Гепатотоксичность, связанная с НПВП, обычно является результатом идиосинкразических реакций, а не внутренней токсичности агента, и поэтому обычно непредсказуема.Среди НПВП диклофенак и сулиндак являются двумя агентами, которые с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность ^{89 , 90} , и, вероятно, их следует избегать у пациентов с заболеваниями печени. Группу НПВП следует избегать пациентам с асцитом или асцитом в анамнезе. Подавление выработки эндогенных простагландинов приводит к нарушению почечной гемодинамики и вызывает задержку натрия и отек даже у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени. ^{91 , 92} По этим причинам ацетаминофен предпочтительнее НПВП для лечения боли у пациентов с циррозом печени.Недавнее небольшое исследование показывает, что кратковременное введение селективного ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ) -2 целекоксиба (Celebrex, Pfizer) не ухудшает функцию почек или реакцию на фуросемид у пациентов с декомпенсированным циррозом, асцитом и сохраненной функцией почек. ⁹³ Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения долгосрочной безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 при циррозе; в настоящее время их использование не рекомендуется у пациентов с запущенным циррозом печени, асцитом или почечной недостаточностью.

Скрининг и лечение заболеваний, не связанных с печенью, у пациентов с циррозом печени

Многие пациенты с циррозом печени обращаются к гастроэнтерологу как к единственному поставщику медицинских услуг. Визиты в офис часто сосредоточены на заболевании печени, и другие аспекты лечения пациента могут быть упущены. Возраст старше 50 лет или связанный с семейным анамнезом риск рака толстой кишки должен требовать проведения соответствующего скрининга на рак толстой кишки. Женщинам следует проходить периодические маммограммы и гинекологические осмотры в соответствии с действующими рекомендациями.Следует также проводить мониторинг рака простаты у мужчин из группы риска. Диабет является частым осложнением цирроза, ⁹⁴ , и рекомендуется контролировать развитие непереносимости глюкозы путем измерения уровня глюкозы в крови натощак каждые 6 месяцев.

Консультации по вопросам питания для пациентов с циррозом печени очень важны. Мышечное истощение является обычным явлением у пациентов с циррозом печени, и его можно отложить или уменьшить с помощью адекватного потребления белка и физических упражнений. Пациенты с циррозом печени должны получить минимум 1.5 г / кг в день протеина. ⁹⁵ Белок не следует ограничивать при отсутствии клинических признаков печеночной энцефалопатии. Бессимптомное повышение уровня аммиака в сыворотке не является клинически значимым и не должно вызывать изменений в лечении пациента. У пациентов со стабильным циррозом печени не следует регулярно проверять уровень аммиака в сыворотке крови. При развитии энцефалопатии ограничивайте потребление белка ниже 1 мг / кг в день, только если симптомы не контролируются с помощью соответствующей терапии. ⁹⁶

Когда обращаться для трансплантации печени

Большинство пациентов с циррозом не нуждаются в направлении в центр трансплантации печени после постановки диагноза цирроза. Первичное направление в центр трансплантологии следует рассматривать, как только пациент достигнет 12–15 баллов по шкале MELD или у него разовьется опасное для жизни осложнение цирроза (например, кровотечение из варикозно расширенных вен или спонтанный бактериальный перитонит). Пациенты с ранней стадией ГЦК (1 очаг> 2 см, но <5 см в диаметре, или до 3 очагов не более 3 см каждое) автоматически получают 24 балла по шкале MELD независимо от степени декомпенсации печени и, таким образом, им отдается приоритет при трансплантации печени. . ⁹⁷ Пациентам обычно проводят трансплантацию после достижения 20 баллов по шкале MELD или выше.

Следует направлять только пациентов, подходящих для трансплантации печени. Пациенты, употреблявшие алкоголь или запрещенные наркотики в течение предшествующих 6 месяцев, те, у кого нет сильной семьи и социальной поддержки, а также те, кто не соблюдают правила посещения врача и приема лекарств, как правило, не являются хорошими кандидатами на трансплантацию. Пациенты с другими серьезными заболеваниями, такими как сердечные, почечные или легочные заболевания или внепеченочные злокачественные новообразования, могут не быть идеальными кандидатами для трансплантации печени и требуют тщательного обследования перед включением в список.Тяжелое ожирение, определяемое как индекс массы тела более 35, связано со значительно худшими шансами на выживание после трансплантации. ²⁸ Таким образом, этим пациентам важно похудеть до трансплантации печени.

Резюме

Многие пациенты с компенсированным циррозом имеют относительно большую продолжительность жизни. Просвещение пациентов, соответствующие стратегии наблюдения и профилактики, а также регулярный мониторинг их состояния могут улучшить качество жизни пациента и отсрочить или предотвратить многие серьезные осложнения, связанные с циррозом печени.

Список литературы

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Андерсон Р.Н. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 5. Vol. 53. Хятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2004. Смертность: окончательные данные за 2002 год. [Google Scholar] 2. Мерфи SL. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальный отчет по статистике естественного движения населения. 11. Vol. 48. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2000. Смертность: окончательные данные за 1998 год. [Google Scholar] 3. Вонг С., Белл Б.П. Смертность от хронических заболеваний печени в США, 1990–1998 гг.Гепатология. 2004. 39: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэвис Г.Л., Олбрайт Дж. Э., Кук С.Ф., Розенберг Д.М. Прогнозирование будущих осложнений хронического гепатита С в США. Liver Transpl. 2003. 9: 331–338. [PubMed] [Google Scholar] 5. Объединенная сеть по совместному использованию органов, закупке органов и трансплантации, Ричмонд, Вирджиния. Текущий список ожидания трансплантации печени в США. В: Объединенная сеть обмена органами; 2005. Доступно по адресу http://www.unos.org/data. [5 января 2006 г.]. 6. Марчезини Дж., Бьянки Дж., Амодио П. и др.Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом, связанным со здоровьем. Гастроэнтерология. 2001; 120: 170–178. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фаттович Г., Джустина Г., Дегос Ф. и др. Заболеваемость и смертность при компенсированном циррозе печени типа C: ретроспективное катамнестическое исследование 384 пациентов. Гастроэнтерология. 1997; 112: 463–472. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альберти А., Чемело Л., Бенвегну Л. Естественная история гепатита С. J Hepatol. 1999. 31 (1): 17–24. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кристенсен Э.Прогностические модели, включая оценки риска Чайлд-Пью, MELD и Mayo: где мы находимся и куда нам идти? J Hepatol. 2004. 41: 344–350. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пью Р.Н., Мюррей-Лайон И.М., Доусон Дж. Л., Пейтрони М.С., Уильямс Р. Перерезка пищевода при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Br J Surg. 1973; 60: 646–649. [PubMed] [Google Scholar] 11. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология. 2001; 33: 464–470. [PubMed] [Google Scholar] 12.Friedman PD, McCullough D, Chin MH, Saitz R. Скрининг и вмешательство при проблемах с алкоголем: национальный опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров. J Gen Intern Med. 2000; 15: 84–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Иоанну Г.Н., Доминиц Дж.А., Вайс Н.С., Хэгерти П.Дж., Каудли К.В. Влияние употребления алкоголя на распространенность перегрузки железом, дефицита железа и железодефицитной анемии. Гастроэнтерология. 2004; 126: 1293–1301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С.Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol. 2005; 42: 218–224. [PubMed] [Google Scholar] 15. Циммерман HJ, Мэддри В. Гепатотоксичность ацетаминофена при регулярном приеме алкоголя: анализ случаев терапевтических неудач. Гепатология. 1995; 22: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сапатер П., Лассо де ла Вега М.С., Хорга Дж. П. и др. Фармакокинетические вариации ацетаминофена в зависимости от дисфункции печени и состояния портальной гипертензии. Алимент Pharmacol Ther.2004. 20: 29–36. [PubMed] [Google Scholar] 18. Воллберг CM, Эррера JL. Инфекция Vibrio vulnificus: важная причина сепсиса у пациентов с циррозом печени. Саут Мед Дж. 1997; 90: 1040–1042. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хендрикс Х.Ф., Босма А., Брауэр А. Жировые клетки: гипер- и гиповитаминоз А и связь с фиброзом печени. Semin Liver Dis. 1993; 13: 72–80. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пьетранджело А. Железо, окислительный стресс и фиброгенез печени. J Hepatol. 1998. 28: 8–13. [PubMed] [Google Scholar] 21.Тавилл А.С., Кадри А.М.. Спирт и железо. Semin Liver Dis. 2004. 24: 317–325. [PubMed] [Google Scholar] 22. Блэкберн ГЛ, Мун ЭЛ. Влияние операций по снижению веса на заболевание печени. Sem Liv Dis. 2004. 24: 371–379. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шин AJ, Luyekx FH. Ожирение и заболевания печени. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol. 2002; 16: 703–716. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ю. А.С., Киф Е.Б. Некоголическая жировая болезнь печени. Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2: 11–19. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пауэлл EE, Джонссон JR, Clouston AD.Стеатоз: сопутствующий фактор при других заболеваниях печени. Гепатология. 2005; 42: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 26. Адам Г., Маклин К.А., Педерсен Дж., Бейли М.Дж., Робертс К. Стеатоз печени при хроническом гепатите В и С: предикторы, распределение и влияние на фиброз. J Hepatol. 2005; 43: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 27. Пауэлл Е.Е., Али А., Клустон А.Д. и др. Стеатоз является кофактором поражения печени при гемохроматозе. Гастроэнтерология. 2005; 129: 1937–1943. [PubMed] [Google Scholar] 28. Наир С., Верма С., Тулуват П.Дж.Ожирение и его влияние на выживаемость у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени в США. Гепатология. 2002; 35: 105–109. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мюррей KF, Crithers RL. Практические рекомендации AASLD: оценка пациента перед трансплантацией печени. Гепатология. 2005; 41: 1407–1431. [PubMed] [Google Scholar] 30. Палмер М., Шаффнер Ф. Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1408–1413. [PubMed] [Google Scholar] 31.Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, Thiry A, Lefebvre PJ. Параллельная обратимость биологических маркеров метаболического синдрома и стеатоза печени после снижения веса после гастропластики при тяжелом ожирении. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 4293. [PubMed] [Google Scholar] 32. Андерсен T, Gluud C, Franzmann MB, Christoffersen P. Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol. 1999; 12: 224–229. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон Дж. Б., Бхатал П. С., Хьюз Н. Р., О’Брайен ЧП. Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени при похудании.Гепатология. 2004; 39: 1647–1654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Венто С., Гарофано Т., Рензини С. и др. Фульминантный гепатит, связанный с суперинфекцией вируса гепатита А, у пациентов с хроническим гепатитом С. N Engl J Med. 1998. 338: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 35. Koff RS. Риски, связанные с гепатитом А и гепатитом В у пациентов с гепатитом С. J Clin Gastroenterol. 2001; 33: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 36. Duchini A, Viernes E, Nyberg LM, Hendry RM, Pockros PJ. Декомпенсация функции печени у пациентов с циррозом печени при заражении гриппом А.Arch Intern Med. 2000. 160: 113–115. [PubMed] [Google Scholar] 37. Киф Э.Б., Иварсон С., МакМахон Б.Дж. и др. Безопасность и иммуногенность вакцины против гепатита А у пациентов с хроническим заболеванием печени. Гепатология. 1998. 27: 881–886. [PubMed] [Google Scholar] 38. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология. 2001; 34: 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Домингес М., Барсена Р., Гарсия М., Лопес-Санроман А., Нуньо Дж. Вакцинация против вируса гепатита В у пациентов с циррозом, находящихся в списке ожидания трансплантации печени.Liver Transpl. 2000. 6: 440–442. [PubMed] [Google Scholar] 40. Арслан М., Визнер Р., Сиверс К., Иган К., Зейн Н. Двойная доза ускоренной вакцины против гепатита В у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Liver Transpl. 2001. 7: 314–320. [PubMed] [Google Scholar] 41. Майерс Р.П., Грегор Дж.С., Маротта П.Дж. Экономическая эффективность вакцинации против гепатита А у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2000; 31: 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени.Clin Liver Dis. 2005; 9: 747–766. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кэри EJ, Balan V, Kremers WK, Hay JE. Остеопения и остеопороз у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, вызванной гепатитом С и алкогольной болезнью печени: не только холестатическая проблема. Liver Transpl. 2003; 9: 1166–1173. [PubMed] [Google Scholar] 44. Камат PS. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: первичная профилактика. Клинический Гастроэнтерол Гепатол. 2005; 3: 90–93. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тулуват П.Дж., Киршнан А. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен.Gastrointest Endosc. 2003. 58: 558–567. [PubMed] [Google Scholar] 46. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология. 1995. 22: 332–354. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пойнард Т., Калес П., Паста Л. и др. Бета-адренорецепторы в профилактике первого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом и варикозным расширением вен пищевода: анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. N Engl J Med. 1991; 324: 1532–1538.[PubMed] [Google Scholar] 48. Гросманн Р.Дж., Бош Дж., Грейс Н.Д. и др. Гемодинамические события в проспективном рандомизированном исследовании пропранолола по сравнению с плацебо в профилактике кровотечения из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология. 1990; 99: 1401–1407. [PubMed] [Google Scholar] 49. Boyer TD. Изменение клинической практики с измерением портального давления. Гепатология. 2004. 39: 283–285. [PubMed] [Google Scholar] 50. Плеврис Дж. Н., Эллиот Р., Миллс П. Р. и др. Влияние пропранолола на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен и выживаемость у пациентов с хроническим заболеванием печени.Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 51. Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. Бета-адреноблокаторы для предотвращения варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med. 2005; 353: 2254–2261. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беппу К., Инокучи К., Коянаги Н. и др. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопии пищевода. Gastrointest Endosc. 1981; 27: 213–218. [PubMed] [Google Scholar] 53. Адамс П.К., Артур М.Дж., Бойер Т.Д. и др. Скрининг заболеваний печени: отчет семинара AASLD.Гепатология. 2004. 39: 1204–1212. [PubMed] [Google Scholar] 54. Грейс Н.Д. Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1081–1091. [PubMed] [Google Scholar] 55. de Franchis R. Обновление консенсуса по портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определению, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol. 2000; 33: 846–852.[PubMed] [Google Scholar] 56. Рамирес Ф.К., Хаким С., Таралсон Е.М., Шаукат М.С., Акинс Р. Возможность и безопасность струнной беспроводной капсульной эндоскопии в диагностике варикозного расширения вен пищевода. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1065–1071. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Профилактическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при алкогольной болезни печени: рандомизированное, простое слепое, многоцентровое клиническое исследование. N Engl J Med. 1991; 324: 1779–1784. [PubMed] [Google Scholar] 58.Шепке М., Клебер Г., Нюрнберг Д. и др. Лигирование в сравнении с пропранололом для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология. 2004. 40: 65–72. [PubMed] [Google Scholar] 59. Jutabha R, Jensen DM, Martin P, Savides T, Han SH, Gornbein J. Рандомизированное исследование, сравнивающее бандаж и пропранолол для предотвращения начального кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с варикозным расширением вен пищевода с высоким риском. Гастроэнтерология. 2005; 128: 870–881. [PubMed] [Google Scholar] 60. Imperiale TF, Chalasani N. Метаанализ эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.Гепатология. 2001; 33: 802–807. [PubMed] [Google Scholar] 61. Гарсия-Паган Дж. К., Вильянуэва С., Вила М. С. и др. Изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология. 2001; 121: 908–914. [PubMed] [Google Scholar] 62. Д’Амико Дж., Паста Л., Мадония С. и др. Заболеваемость варикозным расширением вен пищевода при циррозе печени. Гастроэнтерология. 2001; 120: A2. Аннотация 9. [Google Scholar] 63. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J. Управление портальной гипертензией.Clin Liver Dis. 2005; 9: 685–713. [PubMed] [Google Scholar] 64. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol. 2003. 38: 554–568. [Google Scholar] 65. Абрачинскас Д.Р., Оокубо Р., Грейс Н.Д. и др. Пропранолол для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — обязательство на всю жизнь? Гепатология. 2001; 34: 1096–1102. [PubMed] [Google Scholar] 66. Дженсен ДМ. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620–1630.[PubMed] [Google Scholar] 67. Эль-Сераг Х. Б., Давила Дж. А., Петерсен Н. Дж., МакГлинн К. А.. Продолжающийся рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах: обновление. Ann Intern Med. 2003. 139: 817–823. [PubMed] [Google Scholar] 68. Веласкес Р.Ф., Родригес М., Navascues CA и др. Проспективный анализ факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом печени. Гепатология. 2003. 37: 520–527. [PubMed] [Google Scholar] 69. Вонг Л.Л., Лимм В.М., Северино Р., Вонг Л.М. Повышение выживаемости благодаря скринингу на гепатоцеллюлярную карциному.Liver Transp. 2000. 6: 320–325. [PubMed] [Google Scholar] 70. Сангиовани А., Дель Нинно Э, Фасани П. и др. Повышение выживаемости пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, обнаруженной во время наблюдения. Гастроэнтерология. 2004. 126: 1005–1014. [PubMed] [Google Scholar] 71. Patel D, Terrault NA, Yao FY, Bass NM, Ladabaoum U. Экономическая эффективность эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом, связанным с вирусом гепатита С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 75–84. [PubMed] [Google Scholar] 72.Bruix J, Sherman M, Llovet JM и др. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы: выводы конференции EASL Barcelona-2000. J Hepatol. 2001; 35: 421–430. [PubMed] [Google Scholar] 73. Барбара Л., Бензи Дж., Гайани С. и др. Естественная история небольшой нелеченой гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: многомерный анализ прогностических факторов роста и скорости опухоли и выживаемости пациентов. Гепатология. 1992. 16: 132–137. [PubMed] [Google Scholar] 74. Hu KQ, Kyulo NL, Lim N, Elhazin B, Hillebrand DJ, Bock T.Клиническое значение повышенного уровня альфа-фетопротеина (AFP) у пациентов с хроническим гепатитом C, но не с гепатоцеллюлярной карциномой. Am J Gastroenterol. 2004. 99: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 75. Нгуен М.Х., Гарсия Р.Т., Симпсон П.В., Райт Т.И., Киффе Э.Б. Расовые различия альфа-фетопротеина для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе вируса гепатита С. Гепатология. 2002; 36: 410–417. [PubMed] [Google Scholar] 76. МакМахон Б.Дж., Балкоу Л., Харпстер А. и др. Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у коренных жителей Аляски, инфицированных хроническим гепатитом B: 16-летнее популяционное исследование.Гепатология. 2000; 32: 842–846. [PubMed] [Google Scholar] 77. Гамбарин-Гельван М., Вольф Д.К., Шапиро Р., Шварц М.Э., Мин. Чувствительность общедоступных скрининговых тестов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом, перенесших трансплантацию печени. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1535–1538. [PubMed] [Google Scholar] 78. Llovet JM, Beaugrand M. Гепатоцеллюлярная карцинома: настоящее состояние и перспективы на будущее. J Hepatol. 2003: S136 – S149. [PubMed] [Google Scholar] 79. О’Мэлли М.Э., Такаяма Й., Шерман М.Результат небольших (10-20 мм) узлов, усиливающих артериальную фазу, видимых на трехфазной компьютерной томографии печени у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1523–1528. [PubMed] [Google Scholar] 80. Марреро Дж. А., Хуссейн Х. К., Нгием Х. В., Умар Р., Фонтана Р. Дж., Лок А. С.. Улучшение прогноза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и увеличивающейся артериальной массой печени. Liver Transpl. 2005; 11: 281–289. [PubMed] [Google Scholar] 81. Zimmerman HJ. Неблагоприятное воздействие лекарств и других химических веществ на печень.2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия, Пенсильвания: 1999. Гепатотоксичность; С. 743–747. [Google Scholar] 82. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Выведение лекарств при хронических заболеваниях печени. J Hepatol. 1997. 26 (2): 63–72. [PubMed] [Google Scholar] 83. Краус Дж. В., Десмонд П. В., Маршалл Дж. П., Джонсон Р.Ф., Шенкер С., Уилкинсон Г.Р. Влияние старения и заболеваний печени на утилизацию лоразепама. Clin Pharmacol Ther. 1978; 24: 411–419. [PubMed] [Google Scholar] 84. Шулл Дж. Х., Уилкинсон Г. Р., Джонсон Р., Шенкер С. Нормальное расположение оксазепама при остром вирусном гепатите и циррозе печени.Ann Intern Med. 1976; 84: 420–425. [PubMed] [Google Scholar] 85. Чаласани Н. Статины и гепатотоксичность: в центре внимания пациентов с ожирением печени. Гепатология. 2005. 41: 690–695. [PubMed] [Google Scholar] 86. Чаласани Н., Алджадей Х., Кестерсон Дж., Мюррей, доктор медицины, Холл, С.Д. Пациенты с повышенным уровнем печеночных ферментов не подвержены повышенному риску гепатотоксичности статинов. Гастроэнтерология. 2004. 128: 1287–1292. [PubMed] [Google Scholar] 87. Томпсон П.Д., Кларксон П., Карас Р.Х. Статин-ассоциированная миопатия. ДЖАМА. 2003; 289: 1681–1690. [PubMed] [Google Scholar] 88.Толман К.Г. Определение рисков для пациентов от расширенных профилактических методов лечения. Am J Cardiol. 2000; 85 (1): 5E – 19E. [PubMed] [Google Scholar] 89. Бэнкс А.Т., Циммерман Х.Дж., Исхак К.Г. и др. Гепатотоксичность, связанная с диклофенаком: анализ 180 случаев, зарегистрированных в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Гепатология. 1995; 22: 820–825. [PubMed] [Google Scholar] 90. Тарази Э.М., Хартер Дж. Г., Циммерман Х. Дж. Поражение печени, связанное с сулиндаком. Анализ 91 случая, о котором было сообщено Управлению по контролю за продуктами и лекарствами. Гастроэнтерология. 1993. 104: 569–574.[PubMed] [Google Scholar] 91. Вонг Ф., Масси Д., Хсу П., Дадли Ф. Дисфункция почек, индуцированная индометацином, у пациентов с хорошо компенсированным циррозом. Гастроэнтерология. 1993; 104: 869–876. [PubMed] [Google Scholar] 92. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе и асците. Am J Med. 1986. 81 (2B): 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 93. Клария Дж., Кент Дж. Д., Лопес-Парра М. и др. Влияние целекоксиба и напроксена на функцию почек у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией.Гепатология. 2005. 41: 579–587. [PubMed] [Google Scholar] 94. Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д. и др. Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология. 1994; 19: 616–627. [PubMed] [Google Scholar] 95. Nompleggi DJ, Бонковский HL. Пищевые добавки при хроническом заболевании печени: аналитический обзор. Гепатология. 1994; 19: 518–533. [PubMed] [Google Scholar] 96. Кордова Дж., Лопес-Хеллин Дж., Планас М. и др. Нормальная белковая диета при эпизодической печеночной энцефалопатии: результаты рандомизированного исследования.J Hepatol. 2004; 41: 38–43. [PubMed] [Google Scholar]

симптомов, причин, этапов, диагностики и лечения

ИСТОЧНИКИ:

Американский фонд печени: «Прогрессирование заболевания печени», «Цирроз», «Как передается или распространяется гепатит С?» «Как я могу предотвратить заражение гепатитом С?» «Кто подвержен риску заражения гепатитом С?» «Гепатит В», «25 способов полюбить свою печень».

Athena Health: «Цирроз».

Британский фонд печени: «Алкоголь и наркотики», «Жизнь после трансплантации печени».«

Кливлендская клиника:« Цирроз печени »,« Что такое портальная гипертензия? »

Hepatitis C Online: «Оценка и прогноз пациентов с циррозом».

Клиника Мэйо: «Цирроз», «Цирроз: диагностика», «Варикозное расширение вен пищевода: симптомы», «Цирроз: причины», «Гепатит B».

Руководство Merck: «Алкогольная болезнь печени».

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: «Диагностика цирроза», «Что такое цирроз?» «Безалкогольная жирная болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)», «Питание, диета и питание при НАЖБП и НАСГ: как моя диета может помочь предотвратить или лечить НАЖБП и НАСГ?»

Медицинский центр Университета Питтсбурга: «Можете ли вы жить без печени?»

UpToDate: «Цирроз печени (за гранью основ).«

KidsHealth:« Ваша печень ».

CDC:« Алкоголь и общественное здравоохранение: часто задаваемые вопросы ».

Адвокат по гепатиту С:« Что такое цирроз? »

Liverfoundation.org:« Прогрессирование болезни печени: цирроз » , »« Неалкогольная жировая болезнь печени ».

Medlineplus.gov:« Цирроз ».

Департамент по делам ветеранов США:« Вирусный гепатит — цирроз: руководство для пациентов ».

NIH.gov:« Варианты лечения при декомпенсированной цирроз ».

Britishlivertrust.org: «Цирроз и запущенная болезнь печени».

Hepatic Medicine: «Варианты лечения декомпенсированного цирроза».

Ucsf.edu: «Когда показана трансплантация печени при циррозе?»

Национальная служба здравоохранения (Великобритания): «Цирроз — профилактика», «Цирроз — причины».

Американский семейный врач : «Цирроз: диагностика, лечение и профилактика».

Deutsches Arzteblatt International : «Этиология, диагностика и профилактика цирроза печени.»

Пищевая фармакология и терапия :« Систематический обзор с метаанализом: потребление кофе и риск цирроза ».

Американский журнал гастроэнтерологии : «Статины снижают риск цирроза и его декомпенсацию у пациентов с хроническим гепатитом В: общенациональное когортное исследование».

Гепатологический журнал : «Использование статинов и риск развития цирроза у пациентов с вирусной инфекцией гепатита С».

Руководство гастроэнтеролога по профилактике компенсированного цирроза — гастроэнтерология и гепатология

Резюме: Несмотря на достижения в области медицины, распространенность и смертность, связанные с циррозом печени, продолжают расти.Большая часть медицинских услуг и усилий врачей направляется на лечение декомпенсированного цирроза печени и его осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит; однако медикаментозное лечение компенсированного цирроза печени прилагается ограниченно. Пациенты с компенсированным циррозом имеют более высокую выживаемость и при ранней диагностике могут быть обследованы на предмет будущей декомпенсации. По возможности, таких пациентов можно лечить от их основного заболевания, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и избежать трансплантации печени.В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Цирроз, двенадцатая ведущая причина общей смертности в Соединенных Штатах в 2016 году, ¹ является осложнением длительного заболевания печени. Состояние связано с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопатией, асцитом, почечной недостаточностью и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), а также другими осложнениями.Распространенность цирроза печени почти удвоилась за последнее десятилетие, также увеличилось количество госпитализаций. ^2,3 Стоимость стационарной госпитализации увеличилась для всех пациентов с заболеваниями печени, но стоимость, сопровождающая острую или хроническую печеночную недостаточность, за этот период выросла более чем в три раза. ² Несмотря на достижения в области медицинского обслуживания и дополнительные расходы на лечение декомпенсированного цирроза, смертность от цирроза в период с 2009 по 2016 год выросла. ³ Существует значительная разница в стоимости и клинических усилиях по ведению компенсированного и декомпенсированного цирроза. Больше усилий следует сосредоточить на ранней диагностике и профилактическом лечении пациентов с компенсированным циррозом, чтобы отсрочить или избежать декомпенсации и повышения смертности, связанной с декомпенсацией. В этой статье рассматривается важность ранней диагностики, амбулаторного лечения компенсированного цирроза печени, раннего скрининга на предмет потенциальной декомпенсации и просвещения пациентов.

Важность ранней диагностики

Цирроз — это последняя стадия прогрессирующего фиброза печени, характеризующаяся искажением структуры печени и образованием регенеративных узелков. Золотым стандартом диагностики по-прежнему является биопсия печени, ⁴ , но это инвазивная процедура, которая сопряжена с риском кровотечения, инфекции и смертности. Биопсия печени обычно не требуется для диагностики цирроза, поскольку клиническая визуализация, лабораторные исследования и результаты физикального обследования предлагают достаточно данных для подтверждения диагноза.Узловатая поверхность печени в сочетании с лабораторными данными о повышенном билирубине и нормализованном международном соотношении; тромбоцитопения; и результаты физикального обследования ангиомы пауков, ладонной эритемы, гинекомастии, желтухи или астериксиса достаточны для постановки диагноза. Тем не менее, некоторые из этих проявлений могут не проявляться у пациентов с компенсированным циррозом печени, особенно у лиц без портальной гипертензии. В настоящее время доступны несколько неинвазивных методов ранней диагностики цирроза печени.Баллы, основанные на серологических тестах, могут быть включены в клиническую практику и включают соотношение аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов, ⁵ балл фиброза-4, ⁶ балл фиброза неалкогольной жировой болезни печени, ⁷ и показатель расширенного фиброза печени. ⁸ Важно отметить, что эти баллы были подтверждены только для пациентов с определенной этиологией заболевания печени и не обязательно могут быть обобщены на всех пациентов. Такие методы визуализации, как нестационарная эластография ⁹ или импульсная визуализация акустической радиационной силы ¹⁰ , становятся легко доступными альтернативными вариантами в центрах по всей территории Соединенных Штатов.Варианты диагностики, такие как магнитно-резонансная эластография ¹¹ , наиболее близки по точности к биопсии печени, но доступны только в ограниченных центрах в США.

Диагностика цирроза свидетельствует о повышенном риске заболеваний печени и общей смертности. ^12,13 Средняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом составляет примерно 9–12 лет, тогда как средняя выживаемость среди пациентов с декомпенсированным циррозом значительно снижается до примерно 2 лет. ^12,14 Пациенты в компенсированной стадии часто протекают бессимптомно и, следовательно, остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость более тщательного скрининга распространенного фиброза среди пациентов с риском хронического заболевания печени. Диагностика цирроза у пациентов, которые все еще находятся в компенсированной стадии, дает возможность улучшить или предотвратить прогрессирование заболевания, если основная причина заболевания печени поддается лечению (например, воздержание от алкоголя или прием противовирусных препаратов). Начало декомпенсации, проявляющееся в развитии асцита, печеночной энцефалопатии и / или гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, приводит к увеличению смертности (рис. 1). ^13,14 Таким образом, более ранняя диагностика может помочь медработникам обследовать пациентов на наличие варикозного расширения вен пищевода и при этом внимательно следить за другими потенциальными декомпенсациями. Помимо декомпенсации, тяжесть заболевания печени должна оцениваться с помощью доступного предиктора смертности, такого как Модель терминальной стадии болезни печени (MELD) с натрием и шкалой Чайлд-Тюркотта-Пью (CTP). ¹⁵ Важным осложнением, которое не считается декомпенсацией, является развитие ГЦК, которое требует постоянного обследования с момента постановки диагноза цирроза.Растущее бремя заболеваний печени, связанных с поздним проявлением декомпенсированных пациентов, подчеркивает необходимость скрининга и ранней диагностики цирроза. Ранняя диагностика также может помочь поставщикам медицинских услуг практиковать перспективную медицину путем скрининга пациентов на вышеупомянутые осложнения и обучения их пациентов (рис. 2).

Лечение компенсированного цирроза

Варикозное расширение вен пищевода

При первичном диагнозе цирроза печени пациенты должны быть обследованы на предмет варикозного расширения вен пищевода путем эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (рис. 3). ¹⁶ Варикозное расширение вен пищевода желудочно-кишечного тракта может присутствовать до 50% пациентов с циррозом печени, а новые варикозные узлы развиваются со скоростью 8% в год у пациентов без варикозного расширения вен. ^16,17 Маленькие варикозные узлы пищевода прогрессируют до крупных со скоростью 8% в год, а кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода происходят со скоростью примерно от 12% до 15% в год. ^16,17 Смертность, связанная с каждым эпизодом гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен, составляет приблизительно от 15% до 20%. ¹⁶ Таким образом, цель начальной EGD — выявить пациентов, которые подвергаются наибольшему риску кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если варикоз желудочно-пищеводного узла не выявлен, пациенты без декомпенсации могут пройти повторную ЭГДС через 1–3 года, что может быть решено на основании наличия или отсутствия продолжающегося повреждения печени в результате основного заболевания печени. Пациентам с новой или существующей декомпенсацией следует пройти повторную ФГДС в начале декомпенсации и ежегодно в дальнейшем.

Факторы риска кровотечения Три фактора, которые помогают идентифицировать пациентов с высоким риском кровотечения: варикозные узлы большого размера; появление признаков красной ткани, вишнево-красных пятен или фибриновой пробки; и тяжесть заболевания печени (классы B и C ОСАГО). Пациенты с большим варикозным расширением вен, малым варикозным расширением вен со стигматами высокого риска или малым варикозным расширением вен В и С классов CTP подвергаются наибольшему риску кровотечения и должны пройти первичную профилактику, чтобы предотвратить начальный эпизод желудочно-пищеводного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Ведение Первичная профилактика первого эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен включает введение неселективных β-блокаторов (NSBB) или эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL). NSBB предотвращают кровотечение из варикозно расширенных вен, снижая давление в воротной вене за счет блокады β1 и β2. Блокада β1 способствует снижению сердечного выброса, тогда как блокада β2 приводит к беспрепятственному a-адренергическому эффекту, таким образом косвенно вызывая внутреннюю вазоконстрикцию. Вместе эти эффекты уменьшают приток крови к воротной вене.Традиционные NSBB включают пропранолол и надолол. Целью лечения традиционных NSBB является использование максимально переносимой дозы или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55-60 ударов в минуту. Лечение следует прекратить, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Карведилол — это новый NSBB, рекомендованная фиксированная доза составляет 12,5 мг в день. Пациентам следует титровать эту дозу и контролировать систолическое артериальное давление, избегая давления ниже 90 мм рт. После инициации NSBB повторение EGD не указывается, если только NSBB не остановлены; если это лечение прекращено, пациенты должны пройти ЭВЛ.Тем не менее, NSBB полезны для избранных пациентов, что определяется гипотезой окна. Следовательно, следует рассмотреть возможность снижения дозы в зависимости от артериального давления у пациентов с рефрактерным асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гипотонией, гепаторенальным синдромом, сепсисом и алкогольным гепатитом, поскольку NSBB снижают выживаемость у этих пациентов. ^18,19 Пациенты, принимающие NSBB, часто жалуются на слабость и утомляемость, что может привести к несоблюдению режима лечения. Кроме того, NSBB следует с осторожностью применять пациентам с эмфиземой, астмой и заболеваниями периферических сосудов.

EVL включает в себя наложение резинок вокруг варикозно расширенных вен пищевода для их уничтожения. После проведения EVL эндоскопия или бандаж повторяются каждые 2-8 недель. Когда облитерация подтверждена, повторная эндоскопия должна быть выполнена через 3-6 месяцев для оценки рецидива. Если результат отрицательный, эндоскопию следует повторять каждые 6–12 месяцев до тех пор, пока трансплантация печени или риски процедуры не перевешивают преимущества, связанные с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Текущие руководства рекомендуют NSBB или EVL в зависимости от предпочтений пациента, опыта центра, тяжести заболевания и клинических противопоказаний. ¹⁶

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наблюдение Все пациенты с диагнозом цирроза печени должны проходить наблюдение на предмет выявления ГЦК, так как это улучшает общую выживаемость. ²⁰ Годовой уровень заболеваемости ГЦК зависит от этиологии заболевания печени и тяжести заболевания, и этот показатель значительно возрастает у пациентов с циррозом. ²¹ Текущие руководства рекомендуют, чтобы пациенты проходили наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ, с или без сывороточного альфа-фетопротеина (AFP). ^20,22 Добавление AFP улучшает общую выживаемость. ^20,22 Если ультразвуковое исследование считается неадекватным по таким причинам, как габитус тела, следует провести многофазное исследование с контрастным усилением с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). ²³

Диагноз Поражения ниже 10-миллиметрового порога на УЗИ могут быть отслежены повторным УЗИ через 3–6 месяцев. Поражения размером менее 10 мм имеют низкую вероятность злокачественного новообразования и трудны для диагностики, но риск злокачественного новообразования существенно возрастает для поражений размером 10 мм и более. ^20,24 Пороговое значение АФП более 20 нг / мл следует рассматривать как положительный результат скрининга; однако в некоторых исследованиях рекомендуется отслеживать продольные изменения значений AFP, поскольку продольные изменения улучшают как чувствительность, так и специфичность исследования. ^25,26 Пациенты с положительным результатом исследования на предмет поражения размером 10 мм и более на УЗИ или с повышенными или повышенными уровнями АФП должны пройти диагностическое исследование с помощью многофазной КТ или МРТ с контрастным усилением. В этих случаях биопсия требуется редко.Каждое поражение следует интерпретировать с помощью системы отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS) и оценивать размер или рост поражения, усиление артериальной фазы, вымывание венозной фазы и внешний вид капсулы. ²⁷ Если исследование не является диагностическим по одной модальности, тогда следует использовать альтернативную методику. При доброкачественных новообразованиях (LI-RADS 1 и 2) повторную визуализацию следует проводить через 6 месяцев. Неопределенные очаги поражения (LI-RADS 3) должны пройти повторную визуализацию через 3–6 месяцев. Поражения LI-RADS 4 предполагают вероятный ГЦК, и визуализацию следует повторить в течение 3 месяцев для оценки для подтверждения или изменений.Биопсию печени следует рассматривать у пациентов с поражениями печени, которые не имеют типичных признаков ГЦК, или у пациентов с типичными признаками ГЦК в печени без цирроза. ²⁰ Поражение LI-RADS 5 является диагностическим для ГЦК.

Ведение Пациенты с подтвержденным ГЦК должны быть разбиты на стадию опухолевой нагрузки, метастатического поражения, тяжести заболевания печени и функционального статуса. В то время как в литературе предлагалось несколько систем стадирования для оценки пациентов, в руководствах предлагается использовать систему стадирования рака печени в клинике Барселоны. ²⁰ На основе этой системы стадий и наличия или отсутствия портальной гипертензии пациенты могут пройти резекцию печени или местно-регионарную терапию при рассмотрении возможности трансплантации печени, если их опухолевое бремя находится в пределах Миланских критериев или если они могут быть снижены до Миланских критериев. . Миланские критерии определяются как единичное поражение размером менее 5 см или до 3 отдельных очагов размером не более 3 см. ²⁰ Ведение пациентов с подтвержденным ГЦК требует участия нескольких консультантов и лучше всего проводить в многопрофильных условиях и с использованием конференций совета по опухолям, в идеале в центрах, где предлагается трансплантация печени.

Обучение пациентов

Питание

Недоедание — частая находка у пациентов с циррозом печени и независимый предиктор смертности. ^28,29 Помимо снижения выживаемости, недостаточность питания и саркопения связаны с более высоким уровнем осложнений, таких как асцит, печеночная энцефалопатия и инфекции. ^30-32 Изменения метаболизма, сходные по профилю с ускоренным голоданием, приводят пациентов с циррозом к хроническому катаболическому состоянию, что приводит к прогрессивному снижению нутритивного статуса по мере ухудшения тяжести заболевания печени.Пациенты с циррозом печени должны быть обследованы на предмет недоедания и слабости, и, если они находятся в группе риска, они должны пройти подробную оценку питания у зарегистрированного диетолога или специалиста по питанию. Пациенты с самым высоким риском недоедания — это пациенты с декомпенсированным циррозом печени. Стратегии лечения должны быть сосредоточены на улучшении нутритивного статуса этих пациентов с соответствующим ежедневным потреблением калорий и белков, а также на приеме пищевых добавок перед сном, избегании неподвижности и поощрении физических упражнений по мере их переносимости.

Консультации по питанию в идеале должны проводиться мультидисциплинарной командой для достижения идеального ежедневного потребления энергии и белка, поскольку этот подход продемонстрировал свою эффективность в улучшении выживаемости и качества жизни. ³³ Было доказано, что закуски перед сном улучшают мышечную массу. ³⁴ У пациентов с печеночной энцефалопатией ограничение белка не рекомендуется.

Упражнение

Упражнения, особенно аэробные, необходимы для улучшения аэробных способностей и сердечно-сосудистой системы, что приводит к лучшим результатам у пациентов, ожидающих трансплантации печени. ³⁶ Тренировка с отягощениями улучшает мышечную массу, что снижает риск печеночной энцефалопатии. ^35,36 Упражнения с отягощениями часто требуют более низкого уровня сердечно-легочной подготовки и могут быть более выполнимы для пациентов с циррозом печени; однако правильная оценка питания имеет решающее значение до начала режима физических упражнений, поскольку строгие физические нагрузки у пациента с недостаточным питанием могут ухудшить мышечную массу и привести к саркопении. Таким образом, идеальным вариантом будет мультидисциплинарный подход с участием зарегистрированного диетолога и физиотерапевта, которые составят индивидуальный план для каждого пациента на основе его или ее сопутствующих заболеваний.

Безопасность алкоголя и лекарств

Употребление алкоголя Данные относительно безопасного порога употребления алкоголя для пациентов с циррозом печени ограничены. Учитывая гепатотоксическое действие алкоголя, всем пациентам с циррозом, независимо от этиологии заболевания печени, следует воздерживаться от употребления алкоголя. Даже умеренное употребление алкоголя связано с ухудшением исходов у пациентов с хроническим заболеванием печени и связано с повышенным риском развития ГЦК. ^37,38

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта Пациентам следует избегать ненужных безрецептурных пищевых добавок из-за потенциального риска лекарственного поражения печени. Следует также избегать полипрагмазии, и при каждом посещении клиники следует проводить тщательную медицинскую выверку, включая анализ приема не прописанных лекарств. Лекарства, подавляющие кислоту, в частности ингибиторы протонной помпы (ИПП), обычно назначаются пациентам с циррозом, и их следует прекратить, когда в их применении нет необходимости, поскольку ИПП связаны с повышенным риском инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит и Clostridium difficile. колит. ^39,40 Что касается анальгетиков, врачи первичной медико-санитарной помощи часто избегают рекомендовать ацетаминофен, вместо этого предпочитая использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из-за опасений по поводу гепатотоксичности ацетаминофена. ⁴¹ Однако ацетаминофен безопасен для использования в дозах менее 2 г в день у пациентов с циррозом печени, тогда как НПВП следует избегать у пациентов с циррозом из-за риска повреждения почек, гепатотоксичности и желудочно-кишечного кровотечения. ^40,41

Цирроз печени часто связан с дефицитом нескольких витаминов, таких как фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12), тиамин (витамин B1) и витамин D.Учитывая низкую стоимость и низкий риск, связанные с добавлением поливитаминов, следует поощрять ежедневное потребление поливитаминов у пациентов с циррозом печени. ³⁵ Добавок, содержащих витамин А, следует избегать из-за его потенциальной гепатотоксичности. Дефицит витамина D связан с плохими клиническими исходами; поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить обследование и лечение. ^42,43

Иммунизация

Инфекции являются частым триггером декомпенсации и могут привести к острой или хронической печеночной недостаточности.Инфекции и их последующие пагубные последствия можно предотвратить ранней вакцинацией. Грипп и Streptococcus pneumoniae несут значительную заболеваемость и смертность пациентов с циррозом печени и потенциально поддаются профилактике с помощью ежегодной вакцинации (вакцина против гриппа и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина или 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина, соответственно). ^44,45 Пациенты с циррозом печени должны быть вакцинированы против вирусов гепатита А и В, если они не приобрели естественный иммунитет в результате заражения; однако рентабельность стратегии «тест и лечение» спорна и зависит от популяции пациентов, которым проводится вакцинация. ^46,47 Иммуногенность вакцин ниже при декомпенсированном циррозе, поэтому пациенты должны быть вакцинированы во время первоначального диагноза для достижения наилучших результатов. ^48,49

Скрининг на обычные злокачественные опухоли и сопутствующие заболевания

Все пациенты с этиологией цирроза, особенно с холестатической болезнью печени, подвержены риску остеопороза и должны проходить скрининг с измерением плотности костной массы каждые 2–3 года. ^35,50 Соответствующий возрасту скрининг на рак толстой кишки следует рассматривать у пациентов с циррозом, и, когда это возможно, эндоскопические процедуры следует сочетать с гастроэзофагеальным скринингом варикозно расширенных вен, чтобы избежать чрезмерного воздействия анестезии.Пациенты также должны пройти соответствующий возрасту скрининг на рак груди, рак шейки матки и рак простаты. По сравнению с остальным населением пациенты с циррозом печени часто игнорируют гигиену полости рта. ⁵¹ Плохие прикусы могут быть потенциальным источником инфекций и сепсиса, особенно после трансплантации. Пациентам с циррозом печени следует рекомендовать проходить стоматологический осмотр каждые 6–12 месяцев, и, возможно, потребуется пройти оценку риска кровотечения с помощью теста на вязкоупругость.

Заключение

У пациентов с циррозом печени выживаемость без трансплантации печени зависит от времени постановки диагноза и декомпенсации. Ранняя диагностика дает возможность вылечить первопричины, предотвращая прогрессирование заболевания печени. Врачи должны обследовать всех пациентов с заболеванием печени на выраженный фиброз и цирроз, используя неинвазивные методы. Серологические баллы можно легко включить в электронную медицинскую карту в качестве инструмента скрининга для врачей первичного звена, гастроэнтерологов и гепатологов.Осуществляя стратегии раннего скрининга, улучшая просвещение пациентов и предлагая профилактическую помощь, можно уменьшить экономическое бремя декомпенсированного цирроза, а также повысить выживаемость и качество жизни пациентов с циррозом. Направление на трансплантацию печени следует рассматривать у пациентов с оценкой MELD 15 или выше, у пациентов с ГЦК или у пациентов с декомпенсированным циррозом. Несмотря на постоянную нехватку донорских трансплантатов, растет спрос на трансплантацию печени.Использование перспективных лекарств могло бы снизить этот спрос.

У авторов нет соответствующего конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Список литературы

1. Херон М. Смерти: основные причины в 2016 г. Natl Vital Stat Rep . 2018; 67 (6): 1-77.

2. Аллен А. М., Ким В. Р., Мориарти Дж. П., Шах Н. Д., Ларсон Дж. Дж., Камат П. С.. Временные тенденции в бремени здравоохранения и смертности от острой хронической печеночной недостаточности в США. Гепатология .2016; 64 (6): 2165-2172.

3. Таппер Е.Б., Парих Н.Д. Смертность от цирроза и рака печени в США, 1999-2016 гг .: обсервационное исследование. BMJ . 2018; 362: к2817.

4. Ринелла М.Э., Саньял А.Дж. Ведение НАЖБП: поэтапный подход. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2016; 13 (4): 196-205.

5. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Эффективность индекса отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология . 2011; 53 (3): 726-736.

6. Макферсон С., Стюарт С.Ф., Хендерсон Э., Берт А.Д., Дэй С.П. Простые неинвазивные системы оценки фиброза могут надежно исключить выраженный фиброз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Гут . 2010; 59 (9): 1265-1269.

7. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. Оценка фиброза НАЖБП: неинвазивная система, позволяющая выявлять фиброз печени у пациентов с НАЖБП. Гепатология . 2007; 45 (4): 846-854.

8.Гуха И.Н., Паркс Дж., Родерик П. и др. Неинвазивные маркеры фиброза при неалкогольной жировой болезни печени: проверка Европейской панели фиброза печени и изучение простых маркеров. Гепатология . 2008; 47 (2): 455-460.

9. Дегос Ф, Перес П., Рош Б. и др .; Исследовательская группа FIBROSTIC. Диагностическая точность FibroScan и сравнение с биомаркерами фиброза печени при хроническом вирусном гепатите: многоцентровое проспективное исследование (исследование FIBROSTIC). J Hepatol . 2010; 53 (6): 1013-1021.

10. Нирхофф Дж., Чавес Ортис А.А., Херрманн Э., Цеузем С., Фридрих-Руст М. Эффективность визуализации импульсов акустической радиационной силы для определения стадии фиброза печени: метаанализ. евро Радиол . 2013; 23 (11): 3040-3053.

11. Дулай П.С., Сирлин CB, Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. J Hepatol . 2016; 65 (5): 1006-1016.

12.Ginés P, Quintero E, Arroyo V, et al. Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология . 1987; 7 (1): 122-128.

13. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе: систематический обзор 118 исследований. J Hepatol . 2006; 44 (1): 217-231.

14. Д’Амико Дж., Паста Л., Морабито А. и др. Конкурирующие риски и прогностические стадии цирроза: 25-летнее начальное когортное исследование 494 пациентов. Алимент Фармакол Тер . 2014; 39 (10): 1180-1193.

15. Анджели П., Бернарди М., Вильянуэва С. и др .; Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines для ведения пациентов с декомпенсированным циррозом печени. J Hepatol . 2018; 69 (2): 406-460.

16. Гарсия-Цао Г., Абралдес Дж. Г., Берциготти А., Бош Дж. Портальное гипертензивное кровотечение при циррозе: стратификация риска, диагностика и лечение: практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени от 2016 года. Гепатология . 2017; 65 (1): 310-335.

17. Пальяро Л., Д’Амико Г., Паста Л. и др. Портальная гипертензия при циррозе печени: естествознание. В: Bosch J, Groszmann RJ, eds. Портальная гипертензия: патофизиология и лечение . Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific; 1994: 72-92.

18. Глууд Л.Л., Краг А. Бандажная перевязка в сравнении с бета-блокаторами для первичной профилактики варикозного расширения вен пищевода у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (8): CD004544.

19.Ge PS, Runyon BA. Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med . 2016; 375 (21): 2104-2105.

20. Марреро Дж. А., Кулик Л. М., Сирлин С. Б. и др. Диагностика, стадирование и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: практическое руководство 2018 Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология . 2018; 68 (2): 723-750.

21. Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer . 2015; 136 (5): E359-E386.

22. Сингал А.Г., Пиллай А., Тиро Дж. Раннее выявление, лечение и выживаемость при надзоре за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом: метаанализ. PLoS Med . 2014; 11 (4): e1001624.

23. Simmons O, Fetzer DT, Yokoo T, et al. Предикторы адекватного качества ультразвука для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с циррозом печени. Алимент Фармакол Тер . 2017; 45 (1): 169-177.

24. Willatt JM, Hussain HK, Adusumilli S, Marrero JA. МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной карциномы цирротической печени: проблемы и противоречия. Радиология . 2008; 247 (2): 311-330.

25. Гупта С., Бент С., Кольвес Дж. Тестовые характеристики альфа-фетопротеина для обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С. Систематический обзор и критический анализ. Ann Intern Med . 2003; 139 (1): 46-50.

26. Тайоб Н., Лок А.С., До К.А., Фенг З.Улучшенное обнаружение гепатоцеллюлярной карциномы с помощью алгоритма продольного скрининга альфа-фетопротеинов. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016; 14 (3): 469-475.e2.

27. Тан А., Башир М.Р., Корвин М.Т. и др .; Рабочая группа по доказательствам LI-RADS. Доказательства, подтверждающие основные функции LI-RADS для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на основе КТ и МРТ: систематический обзор. Радиология . 2018; 286 (1): 29-48.

28. Альберино Ф., Гатта А., Амодио П. и др. Питание и выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание . 2001; 17 (6): 445-450.

29. Монтано-Лоза А.Дж., Меза-Юнко Дж., Прадо С.М. и др. Истощение мышц связано со смертностью у пациентов с циррозом печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012; 10 (2): 166-173, 173.e1.

30. Мерли М., Люциди С., Джаннелли В. и др. Больные циррозом подвержены риску бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2010; 8 (11): 979-985.

31. Мерли М., Джусто М., Люциди С. и др.Истощение мышц увеличивает риск явной и минимальной печеночной энцефалопатии: результаты проспективного исследования. Metab Brain Dis . 2013; 28 (2): 281-284.

32. Huisman EJ, Trip EJ, Siersema PD, van Hoek B, van Erpecum KJ. Недостаточность белковой энергии может привести к осложнениям цирроза печени. Eur J Gastroenterol Hepatol . 2011; 23 (11): 982-989.

33. Иваса М., Ивата К., Хара Н. и др. Лечебное питание, проводимое многопрофильной командой, улучшает выживаемость пациентов с циррозом печени. Питание . 2013; 29 (11-12): 1418-1421.

34. Plank LD, Gane EJ, Peng S, et al. Ночные пищевые добавки улучшают уровень общего белка в организме пациентов с циррозом печени: рандомизированное 12-месячное исследование. Гепатология . 2008; 48 (2): 557-566.

35. Мерли М., Берзиготти А., Зельбер-Саги С. и др .; Европейская ассоциация изучения печени. EASL Clinical Practice Guidelines по питанию при хронических заболеваниях печени. J Hepatol . 2019; 70 (1): 172-193.

36. Берзиготти А., Саран У, Дюфур Дж. Ф. Физическая активность и заболевания печени. Гепатология . 2016; 63 (3): 1026-1040.

37. Марреро Дж.А., Фонтана Р.Дж., Фу С., Кондживарам Х.С., Су Г.Л., Лок А.С. Алкоголь, табак и ожирение являются синергетическими факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы. J Hepatol . 2005; 42 (2): 218-224.

38. Fuster D, Samet JH. Употребление алкоголя у пациентов с хроническим заболеванием печени. N Engl J Med . 2018; 379 (26): 2579.

39.Franz CC, Egger S, Born C, Rätz Bravo AE, Krähenbühl S. Возможные лекарственные взаимодействия и побочные реакции на лекарства у пациентов с циррозом печени. Eur J Clin Pharmacol . 2012; 68 (2): 179-188.

40. Льюис Дж. Х., Стайн Дж. Дж. Обзорная статья: назначение лекарств пациентам с циррозом печени — практическое руководство. Алимент Фармакол Тер . 2013; 37 (12): 1132-1156.

41. Росси С., Ассис Д. Н., Авсаре М. и др. Использование безрецептурных анальгетиков у пациентов с хроническим заболеванием печени: рекомендации врачей. Drug Saf . 2008; 31 (3): 261-270.

42. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, et al. Фиброз печени, индуцированный гипервитаминозом А: активация звездчатых клеток и потребление суточной дозы. Liver Int . 2006; 26 (2): 182-186.

43. Konstantakis C, Tselekouni P, Kalafateli M, Triantos C. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом печени. Энн Гастроэнтерол . 2016; 29 (3): 297-306.

44. Бал С.К., Бхатиа В., Кумар С. и др. Инфекция гриппа A / h2 / N1 / 09 у пациентов с циррозом печени имеет неблагоприятный исход: серия случаев. Indian J Gastroenterol . 2014; 33 (2): 178-182.

45. Stucchi RSB, Lopes MH, Kumar D, Manuel O. Рекомендации по вакцинам для реципиентов и доноров трансплантатов твердых органов. Трансплантация . 2018; 102 (2S приложение 2): S72-S80.

46. Hutton DW, Tan D, So SK, Brandeau ML. Экономическая эффективность скрининга и вакцинации взрослых жителей азиатских и тихоокеанских островов на гепатит B. Ann Intern Med . 2007; 147 (7): 460-469.

47. Якиче Р., Боррего М. Е., Райш Д. В., Гупчуп Г. В., Пай М. А., Якиче А.Экономическая эффективность двух стратегий вакцинации ветеранов США вирусом гепатита С против вирусов гепатита А и гепатита В. Am J Med Sci . 2007; 333 (1): 26-34.

48. Arguedas MR, Johnson A, Eloubeidi MA, Fallon MB. Иммуногенность вакцинации против гепатита А у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Гепатология . 2001; 34 (1): 28-31.

49. Wigg AJ, Wundke R, McCormick R, et al. Эффективность высокодозной быстрой вакцинации против гепатита А и В у пациентов с циррозом печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019; 17 (6): 1210-1212.e1.

50. Hay JE, Guichelaar MM. Оценка и лечение остеопороза при заболеваниях печени. Clin Liver Dis . 2005; 9 (4): 747-766, viii.

51. Grønkjr LL, Vilstrup H. Здоровье полости рта у пациентов с циррозом печени. Eur J Gastroenterol Hepatol . 2015; 27 (7): 834-839.

Компенсированный цирроз печени — обзор

Гепатоцеллюлярная карцинома

У пациентов с очень ранней стадией ГЦК , частота полного ответа на RF-абляцию приближается к 97%, с 5-летней выживаемостью 68%. ⁶¹ Ни одно надежное исследование не сравнивало эффективность хирургического вмешательства с радиочастотной абляцией, но исследования «случай-контроль» и моделирование показали, что абляция не хуже и более рентабельна для пациентов с очень ранней стадией ГЦК. ^62–64 Также было высказано предположение, что индивидуальные характеристики присущи каждому пациенту (например, является ли опухоль центральной или периферической, близко или удаленной от желчного пузыря и основных желчных протоков, значительные сопутствующие заболевания пациента, габитус тонкого или большого тела, независимо от того, является ли он есть портальная гипертензия или нет, количество тромбоцитов выше или ниже 150 000 / мкл) может влиять на результаты каждого лечения, способствуя результатам, которые лучше или хуже средних. ^62,63 Roayaie et al. сообщают о снижении риска смертности на 15% у пациентов, подвергшихся абляции, по сравнению с пациентами после резекции, тем самым подтверждая рекомендацию отдавать предпочтение абляции у пациентов с небольшими опухолями, которые можно эффективно и безопасно удалить. ^20,65

У пациентов с ранней стадией ГЦК наилучшие результаты дает резекция и трансплантация: 60–80% пациентов выживают в течение 5 лет. ⁶⁶ Пациенты, которые не подходят для хирургического вмешательства из-за клинически значимой портальной гипертензии или сопутствующих заболеваний, должны рассматриваться для лечения абляцией.Относительная роль резекции и абляции как лечения первой линии обсуждалась даже среди пациентов с ГЦК, пригодных для хирургического вмешательства. Рандомизированные испытания дали противоречивые результаты. ^67–69 На основании имеющихся данных нельзя окончательно доказать, что резекция увеличивает выживаемость по сравнению с радиочастотной абляцией. Было подсчитано, что потребуется более 10 000 пациентов, чтобы получить убедительные доказательства разницы в 3-летней выживаемости между этими видами лечения. Эти цифры, подчеркивая тот факт, что у нас недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что резекция превосходит радиочастотную абляцию в увеличении выживаемости, также делают маловероятным, что когда-либо будет возможно включить и рандомизировать такое большое количество пациентов, даже с использованием многоцентровой терапии. вовлечение и набор. ^70,71 Действительно, сравнение абляции и резекции узелков размером более 3 см не является концептуально правильным, поскольку хорошо известно, что в этих опухолях эффективность RF-абляции резко снижается по техническим причинам, тогда как резекция может предложить лучший результат. ⁷ Частота неудач абляции также увеличивается при многоузловом ГЦК и менее компенсированном циррозе печени. ⁶⁶ В многоцентровом ретроспективном сравнении резекции и RF-абляции, проведенном в 15 итальянских центрах, когда RF-абляция применялась у пациентов с одиночным ГЦК менее 3 см и циррозом класса A по Чайлд-Пью, общая выживаемость была аналогичной (74.4% в группе резекции и 66,2% в группе радиочастотной абляции; P = 0,353). ⁷² Результаты этих исследований, кажется, подтверждают, что, когда аблация проводится у соответствующих пациентов с компенсированным циррозом печени и небольшими одиночными ГЦК, этот подход может быть предложен, как и в случае очень раннего ГЦК, в качестве первой линии вариант лечения. ²⁰

Доступно несколько исследований, в которых сравнивали бы RF-абляцию и MW-абляцию при лечении раннего ГЦК.В когортном исследовании локальная прогрессия опухоли была значительно ниже при абляции MW, чем при абляции RF (8,8% против 17,7%, P = 0,04), несмотря на то, что наблюдались незначительные различия в общей выживаемости (OS). ⁷³

Впоследствии в популяции, соответствующей критериям склонности, абляция MW показала лучшие результаты с точки зрения общей выживаемости и локальной безрецидивной выживаемости у пациентов с ГЦК в рамках Миланских критериев ( P = 0,02 и P <. 001 соответственно).Сходные результаты у пациентов, подвергшихся абляции MW и RF-абляции, наблюдались при наличии одного HCC <3 см. Доступно одно рандомизированное контролируемое исследование фазы II, касающееся сравнения RF- и MW-абляции для лечения ГЦК. В этом исследовании MW-абляция была не более эффективной, чем RF-абляция у пациентов с HCC 4 см или меньше, без разницы между двумя группами пациентов в доле поражений с локальным прогрессированием опухоли через 2 года наблюдения. К сожалению, размер выборки был небольшим (78 очагов поражения на группу), рассчитанным на основе ожидаемого локального прогрессирования опухоли через 24 месяца из 2.7% в группе абляции MW и 15,4% в группе абляции RF (оценка локального прогрессирования опухоли составила соответственно 6% для абляции MW и 12% для абляции RF). Следовательно, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу абляции MW по сравнению с RF-абляцией при HCC <3 см. Простота использования, воспроизводимость и размер объемов абляции вместе с коротким временем процедуры делают абляцию MW более широко используемой и часто предпочтительной в качестве метода термической абляции. ⁷⁴

Метастазы в колоректальную печень

У пациентов с метастазами в печень колоректального рака, которые не подходят для резекции из-за плохой анатомической локализации поражений или значительных сопутствующих заболеваний, абляция оказалась жизнеспособным альтернативным лечением.Хирургия остается первым терапевтическим вариантом, когда это возможно, поскольку многочисленные исследования сообщают о более высоких показателях ОВ для хирургии по сравнению с методами термической абляции. Лечение радиочастотной абляцией было связано с более низкой ОВ (отношение рисков [HR] = 1,92; 95% доверительный интервал [CI] 1,44–2,56). ^75–82

В когортных исследованиях нехирургических пациентов, получавших термическую абляцию, 5-летняя выживаемость находилась в диапазоне 25–55%. ^75–83 Результаты, сравнимые с хирургическим вмешательством, были достигнуты при радиочастотной абляции единичных колоректальных метастазов размером менее 3 см, причем размер опухоли представляет собой одно из основных ограничений абляционной терапии. ^84,85 У пациентов с олигометастатическим заболеванием исследование фазы II химиотерапия + местная абляция в сравнении с химиотерапией (химиотерапия плюс или минус радиочастотная абляция) показало улучшение как выживаемости без прогрессирования, так и общей выживаемости. При 8-летнем наблюдении выживаемость без прогрессирования составила только 2% в группе, получавшей только химиотерапию, и 22,3% в группе химиотерапии и радиочастотной абляции. Общая выживаемость составила 8,9% против 35,9% соответственно. ²³

Было опубликовано несколько когортных исследований о роли абляции MW в лечении метастазов колоректального рака в печени.Они сообщили о 3-, 4- и 5-летнем OS для MW-абляции 35–79%, 35–58% и 17–18%. ^86–93

Недавно опубликованные показатели первичной эффективности (полная абляция после первой процедуры) RF-абляции и MW-абляции для небольших колоректальных метастазов в печени приблизились к сообщаемой частоте рецидивов в плоскости резекции для поражений аналогичного размера. ^23,83,86,87 Фактически, независимо от используемого метода термической абляции, границы> 5 мм имеют решающее значение для местного контроля опухоли, при этом не наблюдается локального прогрессирования опухоли для границ более 10 мм.В отличие от RF-абляции, эффективность MW-абляции не влияет на периваскулярные опухоли. ⁹⁴

В этом клиническом сценарии исследование метастазов в толстой и прямой кишке: хирургия против термической абляции (COLLISION) было разработано, чтобы доказать не меньшую эффективность термической абляции по сравнению с резекцией печени у пациентов с хотя бы одним резектабельным и аблатируемым колоректальным метастазом в печени и нет внепеченочных заболеваний. Если термическая абляция оказывается неэффективной при лечении поражений размером менее 3 см, изменение метода лечения может привести к снижению постпроцедурной заболеваемости и смертности, продолжительности пребывания в больнице и дополнительных затрат без ущерба для онкологического исхода для пациентов с колоректальными метастазами в печени. ⁹⁵

Каковы симптомы цирроза печени? | CATIE

Кровь из желудка и кишечника проходит через печень, где она фильтруется и обрабатывается, прежде чем попасть в другие части вашего тела. Когда рубцовая ткань начинает заменять здоровую ткань в печени, крови становится труднее нормально течь через печень, а печени становится труднее работать в обычном режиме. Цирроз — это тихое заболевание, и у людей, у которых он есть, иногда нет симптомов до тех пор, пока печень не травмируется.Травма может возникнуть, даже если у человека мало или совсем нет симптомов.

Симптомы раннего цирроза печени (иногда называемого компенсированным циррозом ) включают:

• усталость и потеря энергии
• необъяснимая потеря аппетита и похудание
• тошнота
• боль в животе
• пятна размером с булавочную головку на коже, из которых по кругу расходятся крошечные кровеносные сосуды (паучьи ангиомы)
• покраснение ладоней (ладонная эритема)

У некоторых людей цирроз со временем прогрессирует, и способность печени нормально работать снижается.То, как быстро это происходит, варьируется от человека к человеку и зависит от нескольких вещей, включая общее состояние здоровья человека, его пол, причину цирроза, стадию заболевания, на которой им был поставлен диагноз, их диету и потребление алкоголя.

У небольшого числа людей с циррозом печень повреждается настолько, что больше не может работать должным образом. (Этот серьезный тип повреждения называется декомпенсированным циррозом ).

Симптомы более серьезного цирроза печени включают:

• непрерывная потеря веса
• крайняя усталость
• пожелтение кожи (, желтуха, ) или не проходит глаз
• кожный зуд
• темная моча чайного цвета
• трудности с засыпанием и / или сном; У некоторых людей режим сна меняется на противоположный: они бодрствуют всю ночь и спят днем ​​
• частые бактериальные инфекции в жидкости, которые могут накапливаться в животе ( спонтанный бактериальный перитонит )
• кровоточащие десны или десны, которые легко повреждаются
• набухание или разрыв вен (варикозное расширение вен) пищевода (пищевода) и желудка.