Конструктивный бронхит у детей: Обструктивный бронхит у детей

Конструктивный бронхит у детей что это

Острый обструктивный бронхит у детей

Острый обструктивный бронхит у детей — заболевание, протекающее с синдромом бронхиальной обструкции, т.е. с экспираторной одышкой (ребенку трудно вдыхать воздух). По данным разных авторов, 20-25% острых обструктивных бронхитов у детей протекают с явлениями обструкции и одышки. Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» говорят практически об одной форме бронхита, имеющей клинические отличия. Острым обструктивным бронхитом чаще болеют дети первых 3-х лет жизни, у которых воспаление бронхов обусловлено РС-вирусом, вирусом гриппа типа С, аденовирусами, цитомегаловирусом. Другие вирусы вызывают не более 20% случаев заболевания. У старших детей в развитии обструктивного бронхита играют роль также микоплазменная и хламидийная инфекции .

Основными механизмами обструктивного синдрома определены следующие: скопление мокроты в просвете, утолщение всех стенок (слизистой, подслизистой, базальной мембраны), сокращение бронхиальных мышц и компрессия дыхательных путей. Обструкцию дыхательных путей при остром обструктивном бронхите у детей предопределяют чаще сужение дыхательных путей вследствие отека слизистой оболочки, в меньшей степени бронхоспазм.

Содержание

Обструктивный бронхит у детей причины

Обструктивный бронхит у детей причины могут провоцировать самые различные. Вторжение вирусного агента вызывает повреждение слизистой оболочки бронхов, возникновение воспалительной инфильтрации. В клеточный состав воспалительной инфильтрации входят плазматические клетки, моноциты, нейтрофилы и макрофаги (последние участвуют в лизисе гранул тучных клеток), эозинофилы, разрушающие гистамин, и медленно реагирующая субстанция анафилаксии.

Кроме того, вирусы обусловливают выделение из лимфоцитов интерферона, который, воздействуя на базофилы, высвобождает из них медиаторы (гистамин, простагландины и др.). Что приводит к отеку бронхиальной стенки, а гистамин и медленно реагирующая субстанция анафилаксия вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов и явления бронхоспазма.

Происхождение бронхоспазма обусловлено еще и угнетающим влиянием вируса на процесс образования циклического аденозинмонофосфата: его количество в клетке снижается, а это усиливает дегрануляцию тучных клеток, увеличивая выделение цитокинов, которые оказывают, бронхоспастическое действие.

Отек бронхиальной стенки стимулирует увеличение количества, размеров и функцию бокаловидных клеток, которые начинают активно вырабатывать бронхиальный секрет. Большое количество слизи нарушает работу ресничных клеток (каждая клетка реснитчатого эпителия имеет 200 ресничек, их частота колебания у здоровых людей около 13 Гц), возникает мукоцилиарная недостаточность.

Эвакуация слизи из дыхательных путей нарушается (в норме у взрослого человека образуется за сутки 100 мл слизи), что влечет дискринию (нарушение свойств слизи), дефекты местного и секреторного иммунитета, нестабильность мембран тучных клеток. Некоторые авторы рассматривают обструкцию не только как нарушение функции внешнего дыхания вследствие инфекционного процесса, но и как приспособительную реакцию, что в условиях поражения реснитчатого эпителия должно защитить легочную паренхиму от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. Острый обструктивный бронхит у детей, в отличие от простого, редко осложняется бактериальной пневмонией. Итак, в патогенезе острого обструктивного бронхита преобладает воспалительный процесс с формированием механических факторов обструкции дыхательных путей. Как результат возникает турбулентное движение воздуха, и колебания скорости потока воздуха на выдохе (колебания просвета бронхов) вызывает свистящий выдох.

Симптомы острого обструктивного бронхита у детей

Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами ОРВИ. В дальнейшем симптомы острого обструктивного бронхита у детей настрастают. Признаки экспираторного затруднение дыхания могут появиться в первый день заболевания или позже — на 3-4 день. Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха, он становится шумным, со свистом, его слышно на расстоянии (дистанционным). Одышка достигает 40-50 дыханий в 1 минуту (иногда 60-70). Грудная клетка — раздутая (увеличился переднезадний ее размер), очевидно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (вовлечение над- и подключичных участков, яремной ямки, эпигастральной области), раздувание крыльев носа. Нередко имеется периоральный цианоз, бледность кожи. Кашель — малопродуктивный, нечастый. Лихорадка умеренная или ее нет. Перкуторно изменения характеризуются коробочным оттенком перкуторного тона. При аускультации на фоне удлиненного выдоха выслушивается масса сухих, со свистом, жужжанием хрипов, в поздние сроки средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов.

Изменения периферической крови соответствуют вирусной инфекции, может быть умеренная эозинофилия. Гипоксия при обструктивном бронхите у детей обычно меньше, чем при бронхиолите, в среднем составляет 71Д мм рт.ст.

Рентгенологическое обследование выявляет признаки вздутия легких: повышение прозрачности легочных полей, уплощение купола диафрагмы, а также усиление легочного рисунка и расширение корней.

У подростков острый обструктивный бронхит может сопровождаться ангиной или шейным лимфаденитом, имеет чаще затяжное течение, умеренные изменения показателей крови, соответствующие бактериальной инфекции.

Дифференциальный диагноз представляет определенные трудности преимущественно у детей раннего возраста между обструктивным бронхитом и бронхиолитом. Особые трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита у детей и бронхиальной астмы (астматический бронхит). Более 25% из больных астмой маскируются под диагнозом острого обструктивного бронхита.

В пользу аллергической этиологии повторного бронхо-обструктивного синдрома (патофизиологическое понятие) могут свидетельствовать обремененный аллергический анамнез, клинические и лабораторные данные, указывающие на аллергические поражения другой локализации. Действие эпизодов острого бронхита характерно возникновение при ОРВИ, постепенное развитие с повышением температуры, тогда как для бронхиальной астмы — чаще нет связи с ОРВИ. контакт с неинфекционным аллергеном. Уровень антител в сыворотке крови повышен у большинства детей с бронхиальной астмой, а при остром обструктивном бронхите, бронхиолите — только в 10% случаев.

Острый обструктивный бронхит у детей лечение и профилактика

Общие принципы лечения детей с острым обструктивным бронхитом такие же, как и при простом остром бронхите. При обнаружении у ребенка раннего возраста острого обструктивного бронхита лечение проводят стационаре. Более старших детей направляют в стационар при тяжелом течении. Диета должна быть гипоаллергенной.

Острый обструктивный бронхит у детей лечение может включать в себя различные дополнительные методы. Активно применяют кислородотерапию при выраженной дыхательной недостаточности, отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с повышением температуры до 41 °С в течение 15-20 минут, баночный массаж). Для снятия обструкции применяют препараты, имеющие бронхолитическое действие (исходя из современных представлений патогенеза):

метилкеантины (эуфиллин, теофиллин) менее эффективны . хотя эти препараты подавляют активность фосфодиэстеразы, что способствует повышению внутриклеточного уровня АМФ, что тормозит соединение актина с миозином, уменьшая тем самым сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов. Эуфиллин вводят в 2,4% раствор или в 24% из расчета 4 мг/кг и его эффект оценивают в течение 1 часа, с наступлением эффекта (уменьшение одышки на 15-20 за 1 минуту) эуфиллин продолжают давать в дозе 10-12 мг/кг, равномерно распределенной до 4 раз в сутки. Энтерально назначают дозу 2-4 мг на 1 кг массы 4 раза в сутки

Применяя аэрозольное введение препаратов указанных групп, можно обратиться и к применяемой ранее смеси Домбровской №1 (эуфиллин 0,3, аскорбиновая кислота 0,1. эфедрин 0,2, новокаин 0,25, дистиллированная вода 50 мл), № 3 (атропин 0,01, димедрол 0,15-0,25, адреналин 0,1% 0,7, дистиллированная вода 40 мл). Патогенетически обусловлено, особенно в случае неэффективности бронхолитиков, назначение гормонов парентерально (в дозе 2-3 мг/кг за преднизолоном). Широко применяются муколитики в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

Прогноз для дальнейшей жизни. В 30-50% детей обструкция повторяется в первые 6-12 месяцев на фоне нового эпизода ОРВИ. В целом у большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в возрасте 3-4 лет. Факторами риска повторных эпизодов обструкции и развитию бронхиальной астмы способствуют: наличие аллергии у ребенка. Развитие эпизода обструкции вследствие контакта с неинфекционным аллергеном, стихийный характер развития обструкции, рецидивирование обструкции — три и более эпизодов. По данным авторов, бронхиальная астма развивается у 20-25% детей, перенесших хронический бронхит.

Профилактика острого обструктивного бронхита у детей заключается в выявлении факторов риска, при наличии их или без них рекомендуется создавать безаллергенное окружение и применять гипоаллергеную диету, а в случае рецидивирования обструкции проводить лечение кетотифен в суточной дозе 6,025 мг на 1 кг массы тела в течение 3-6 месяцев. Обязательно проводить санацию хронических очагов инфекции.

Обструктивный бронхит у взрослых. Как вылечить?

Содержание

Бронхит – одно из самых распространённых заболеваний, он встречается как у детей, так и у взрослых. Кроме обычного бронхита достаточно часто встречается обструктивный. Обструктивный бронхит у взрослых характеризуется не только наличием воспалительного процесса, но и повреждением слизистой оболочки бронхов. В результате возникает такое состояние, когда нарушен процесс нормальной вентиляции лёгких. Возможны спазм или сужение бронхов, что препятствует нормальному отхождению мокроты.

Обструктивный бронхит у взрослых может развиться как самостоятельное заболевание или как осложнение после других заболеваний: гриппа, ОРВИ, ОРЗ, заболеваний носоглотки, в результате воздействия вредных веществ (курение, работа на вредном производстве), а также генетической предрасположенности.

Симптомы обструктивного бронхита у взрослых

Одышка – тоже весьма характерный для бронхита симптом. Она проявляется при малейшей физической нагрузке.

Как вылечить обструктивный бронхит?

Обструктивный бронхит требует обязательного серьёзного лечения. Это заболевание, которое крайне сложно перенести, как говориться, «на ногах». Без последствий в этом случае не обойдётся: переход заболевания в хроническую форму, осложнения в виде воспаления лёгких, астмы.

Для адекватной терапии необходима тщательная диагностика. Современные методы диагностики позволяют достаточно быстро и точно установить наличие или отсутствие именно обструктивного бронхита.

Острый обструктивный бронхит у взрослых начинают лечить с полного покоя и постельного режима как минимум на несколько дней. Далее, по мере улучшения состояния, можно будет совершать прогулки и заниматься обычными бытовыми делами.

Важные условия лечения

Способы лечения

Лечение обструктивного бронхита у взрослых направлено в первую очередь на снижение скорости прогрессирования заболевания.

Назначаются следующие лекарства при обструктивном бронхите:

Муколитические и отхаркивающие средства: АЦЦ, Амброксол, из растительных препаратов хороший эффект дают препараты на основе чабреца.

Следует учесть, что ингаляции при обструктивном бронхите очень хорошее подспорье в лечении. Их делают различными лекарственными средствами, эфирными маслами, отварами лечебных трав (тот же чабрец, ромашка, мята перечная).

Народные методы лечения обструктивного бронхита

Множество методов лечения бронхита предлагает народная медицина. Основные – это приём внутрь фитопрепаратов и наружное лечение с помощью различных компрессов.

Например, компресс из смеси мёда и сливочного масла. Он делается очень просто: в равных пропорциях эти компоненты смешиваются в подогретом состоянии. Далее накладываются на грудь и спину как обычный компресс. Курс лечения составляет месяц.

В связи с тем, что обструктивный бронхит у взрослых сопровождается затруднённым отхождением мокроты, следует стимулировать этот процесс различными способами. На помощь, как и при многих других заболеваниях, приходит лечебная физкультура. С помощью упражнений активизируются процессы в организме, бронхи легче очищаются от мокроты, и выздоровление проходит быстрее. Особенно полезной оказывается дыхательная гимнастика при обструктивном бронхите, которая ещё и устраняет явления гипоксии, так улучшает процесс вентиляции лёгких.

Своевременное лечение и соблюдение рекомендаций врача в большинстве случаев приводит к выздоровлению. Однако не стоит забывать о причинах заболевания, если их не устранить, то рецидива не избежать.

Обструктивный острый бронхит

Обструктивный бронхит — это заболевание верхних дыхательных путей, при котором наиболее активно поражаются слизистые оболочки трахеи и бронхиального дерева. Может проявляться в острой форме, приобретать характерные черты хронического обструктивного бронхита и переходить в бронхиальную астму. В основном провоцируют развитием болезни бактериальные и вирусные инфекции.

Но следует скидывать со счетов и аллергены, которые могут вызывать аллергический кашель у детей и взрослых. Чаще острым обструктивным бронхитом болеют дети в возрасте до 5 лет. Это связано с тем, что у них недостаточно развита структура бронхиального дерева. Некоторую роль в частом поражении бронхов играет привычка детей дышать через рот.

Родителям следует знать, что в носовых ходах располагаются специальные реснички , которые как ловушки захватывают мельчайшие частички пыли, вирусные и бактериальные инфекции. Поэтому, если носовые ходы не работоспособны, и нос ребенка не дышит, то риск подхватить простуду многократно увеличивается.

Склонность к развитию острого обструктивного бронхита есть у каждого ребенка и взрослого человека, который:

Для профилактики острого обструктивного бронхита необходимо уделять внимание не только правилам личной гигиены и поддержанию иммунитета, но и полному отказу от вредных привычек и использованию методов закаливания организма.

Содержание

Этиология обструктивного бронхита у детей и взрослых

Обструктивный бронхит у детей развивается по ряду причин. Среди них наиболее активны:

Развитие заболевания начинается остро, обычно на фоне предшествующего вирусного или бактериального заболевания ротоглотки. За счет аллергизации организма токсинами, выделяемыми в процессе жизнедеятельности патологическими бактериями, происходит выпот через слизистые оболочки. Они опухают и тем самым сокращают просвет бронхов. Это и дает картину обструкции — сужения. Далее в слизистых оболочках пораженных бронхов начинается воспалительный процесс с выделением гистамина. Это более ухудшает состояние больного. Появляется обильная, трудно отделяемая мокрота. Она достаточно густая и обладает низкими реологическими свойствами.

Если это состояние не лечить, то в скором времени обструкция бронхов принимает хронический характер. Более сложная картина складывается при развитии обструктивного бронхита у детей на фоне аллергической реакции. Заболевание начинается с сильного кашля, сопровождаемого характерным свистом на вдохе. Ребенок становится вялый и малоподвижный, жалуется на слабость и головную боль. Может провоцироваться боль в грудной клетке по ходу бронхиального дерева. Обычно отличительный признак аллергического обструктивного бронхита — это связь начала заболевания с какими-либо изменениями во внешней среде. Например, был приобретен новый ковер, мебель или вы завели домашнее животное.

Первые признаки обструктивного бронхита

Признаки обструктивного бронхита у детей и взрослых в основном совпадают. Как правило — это:

Обычно признаки острого обструктивного бронхита присоединяются в процессе течения какого-либо простудного заболевания. Сначала к боли в горле присоединяется сильный кашель. Затем могут возникнуть неприятные жгучие боли в верхней части грудины. При вдохе эти боли могут усиливаться. После того, как инфекция проникает глубже в бронхиальное дерево, начинает затрудняться процесс дыхания. Возникает характерная одышка со свистом. В процессе обследования врач прослушивает сухие разлитые хрипы по всему ходу бронхиального дерева и на верхушках легких. Кожные покровы могут принять цианотичный оттенок. Температура тела может колебаться в пределах субфебрильных цифр.

Какие симптомы обструктивного бронхита требуют внимания

Есть симптомы обструктивного бронхита, которые должны настораживать не только лечащего врача, но и каждого человека, который сам страдает этим заболеванием или ухаживает за больным. Итак, вот некоторые симптомы острого обструктивного бронхита, которые требуют немедленного обращения за скорой медицинской помощью:

Очень часто острый обструктивный бронхит может спровоцировать развитие пневмонии у взрослых и детей. Здесь вы можете ознакомиться с СИМПТОМАМИ ВОСПАЛЕНИЯ ЛЕГКИХ .

Лечение обструктивного бронхита у детей и взрослых

Для лечения обструктивного бронхита важно несколько направлений:

1. обеспечение строго постельного режима
2. усиление питьевого режима до 3 -4 литровжидкости в сутки
3. обеспечение достаточного уровня увлажнения воздуха в помещении, где находится больной.

Врачом для лечения обструктивного острого бронхита может быть назначено:

Важным фактором успешности лечения острого обструктивного бронхита является устранение его основной причины. Если это аллергическая реакция, то следует устранять источник аллергенов. Если бронхит возник на фоне простудного заболевания, то на первый план выходит антибактериальная и противовирусная терапия. В среднем болезнь длится от 7 до 10 дней. Если в течение этого срока добиться полного выздоровления не удается, диагностируется хроническая форма заболевания и лечение корректируется.

Поделиться в соц. сетях

Обструктивный бронхит и бронхиолит у детей

обструктивный бронхит у ребенка

ЧТО ТАКОЕ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ И БРОНХИОЛИТ?

Обструктивный бронхит и бронхиолит — это воспалительные заболевания бронхов у детей грудного и раннего возраста, протекающие с затруднением дыхания на выдохе — так называемой обструкцией.

При бронхиолите слизь накапливается в просвете бронхов, при обструктивном бронхите происходит сужение бронхов — бронхоспазм. Эти различия условны, так как возможен переход из одного состояния в другое или их сочетание.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАТСЯ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

На первом году жизни обструктивным бронхитом болеют до 20% детей, из них около половины даже по 2–3 раза, но в более старшем возрасте он не повторяется.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

Обструктивный бронхит вызывают некоторые виды респираторных вирусов. Они вызывают утолщение слизистой оболочки бронхов, повышенное выделение слизи, спазм мускулатуры бронхов. Это настолько сужает бронхи, что воздух, необходимый для полноценного дыхания, может двигаться по ним только при усиленной работе дыхательных мышц, особенно на выдохе.

Обструкция чаще развивается у детей с врождённой повышенной чувствительностью бронхов, склонностью к их сужению. Провоцируют это состояние табачный дым и загрязнённый воздух.

ОПАСЕН ЛИ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

Лёгкие формы обструктивного бронхита не опасны. Сужение бронхов при этом имеет защитное значение: ускоренное движение воздуха через узкий просвет бронхов помогает «выдуть» мокроту и уберечь ткань лёгкого от инфицирования бактериями. Поэтому пневмония редко осложняет обструктивный бронхит, но «расплата» за эту защиту — затруднённое дыхание, вплоть до угрожающей жизни дыхательной недостаточности, требующей срочного врачебного вмешательства. Особенно тяжело болеют недоношенные дети.

Иногда рецидивирующий обструктивный бронхит приводит к формированию у ребёнка бронхиальной астмы.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

Заболевание начинается с обычных симптомов ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции): умеренного повышения температуры тела, насморка и кашля. Через 1–3 дня возрастает беспокойство ребёнка, у него появляется шумное, свистящее дыхание: вдох ребёнок выполняет свободно и быстро, а выдох — с усилием. Врач при этом прослушивает массу хрипов в обоих лёгких, что указывает на распространённое поражение мелких бронхов — бронхиол, отсюда название «бронхиолит».

При развитии пневмонии наблюдают повышение температуры тела более 38 °С, которая держится не менее 3 дней, стойкую потерю аппетита, сохранение одышки при снижении обструкции. В более тяжёлых случаях развивается утомление дыхательных мышц, что ведёт к нарушению снабжения организма кислородом. Вызывают тревогу следующие признаки: учащение дыхания более 70 в 1 мин, нарастающая бледность и синюшность кожи, отсутствие эффекта от лечения. Затруднение дыхания обычно длится несколько дней, затем постепенно проходит. Однако у многих детей остаётся повышенная реактивность бронхов (готовность к спазму), что проявляется сохранением свиста на выдохе и хрипов.

Особенность обструктивного бронхита — склонность к повторению. У многих детей при повторных ОРВИ вновь возникает затруднение выдоха, напоминающее бронхиальную астму. Но в отличие от астматических приступов оно развивается постепенно и не связано с действием аллергенов. У части детей с возрастом обструкция превращается в астматические приступы, часто появляющиеся при контакте ребёнка с аллергеном, но у большинства детей они повторяются не больше 3 раз.

КАК ДИАГНОСТИРУЮТ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ?

Врач ставит диагноз обструктивного бронхита на основании типичных признаков болезни, исключив бронхиальную астму и попадание инородного тела или жидкой пищи в дыхательные пути.

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА?

В большинстве случаев лечение острого эпизода обструктивного бронхита можно проводить дома. Госпитализации подлежат дети с выраженной или нарастающей обструкцией.

Антибиотики и противокашлевые средства при нетяжёлом обструктивном бронхите не назначаются. В ряде случаев необходим приём препаратов, разжижающих мокроту (бромгексин. амброксол ).

Средства, уменьшающие обструкцию бронхов, позволяют облегчить дыхание. Оптимально применение ингаляции бета-агонистов (сальбутамола, фенотерола) или их комбинации с ипратропия бромидом. В домашних условиях удобны дозированные ингаляторы их лучше использовать со спейсером — ёмкостью, из которой производят вдыхание аэрозоля. Очень важно через 15–30 мин после введения препаратов оценить эффект — уменьшение одышки, дыхательных шумов (хрипов, свиста). При отсутствии положительного результата следует повторить ингаляцию.

Эффективен аминофиллин, применяемый внутрь или внутривенно. После стихания обструктивных явлений бета-агонист или аминофиллин продолжают использовать ещё 3–7 дней.

Глюкокортикоиды (преднизолон. дексаметазон) помогают бороться с нарастанием обструкции в более тяжёлых случаях при недостаточном эффекте вышеуказанных препаратов.

Базисную противоаллергическую терапию (противоаллергические препараты) проводят детям с рецидивирующим бронхитом, у которых высок риск развития бронхиальной астмы:

• было не менее 3 эпизодов обструкции

• обструкция не сопровождалась повышением температуры тела

• обструкция бронхов наступала внезапно

• кожные проявления аллергии выявлялись при обследовании или были раньше

• родственники больного ребёнка страдали (или страдают) аллергическими заболеваниями.

В этом случае назначают антигистаминные препараты (кетотифен) в течение нескольких месяцев.

У детей со склонностью к аллергии необходимо максимально ограничить контакт с самыми распространёнными аллергенами (домашняя пыль, шерсть животных и др.) Кроме того, большое значение имеют пребывание ребёнка в максимально чистой воздушной среде, прекращение курения взрослыми дома.

Источники:
pediatriya.info, obronhah.ru, sovdok.ru, prizvanie.su

Следующие статьи:

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

МиНИСТЕРСВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РФ

Кафедра
педиатрии

Учебно-методическое
пособие

для
студентов педиатрических факультетов,
интернов, ординаторов и врачей педиатров.

БРОНХИТЫ
У ДЕТЕЙ

 Под
бронхитом понимают воспаление слизистой
оболочки бронхиального дерева.

Бронхиты
подразделяются на первичные
и вторичные. К первичным относят такие
состояния, при которых патологический
фактор действует только на слизистые
бронхиального дерева. Соответственно
патологический процесс начинается и
ограничивается только бронхиальным
деревом. К вторичным бронхитам относятся
заболевания бронхов, которые являются
проявлениями или осложнениями болезней
других органов и систем или другого
заболевания респираторного тракта.

По
течению выделяют 3 клинические формы:
острый, рецидивирующий и хронический
бронхиты. Выделяемый раннее затяжной
бронхит в настоящее время не диагностируется.
Некоторые авторы подвергают сомнению
также и правомочность выделения
рецидивирующего бронхита.

Острый
бронхит
— представляет собой острое воспалительное
поражение слизистой оболочки бронхов,
ограничивающееся 2-3 неделями. Чаще
острый бронхит является осложнением
острого респираторного заболевания
различной этиологии — вирусной,
бактериальной, паразитарной и т.д. Но
существует также острый ирритативный
бронхит химической, аллергической и
другой неинфекционной природы. Острый
бронхит может развиваться в любом
возрастном периоде детства.

При
наличии синдрома обструкции диагностируется
острый обструктивный бронхит. Обструктивный
бронхит характеризуется тем, что
воспаление слизистой оболочки бронхов
сопровождается обструкцией дыхательных
путей за счет отека, гиперплазии
слизистой, гиперсекреции слизи или
развития бронхоспазма. В ряде случаев
возможен сочетанный характер
бронхообструкции. Обструктивный бронхит
также может развиваться в любом возрасте,
но чаще он регистрируется у детей раннего
возраста.

Одной
из клинических форм острого воспаления
слизистой оболочки бронхов является
бронхиолит. Он, по сути, представляет
собой один из клинических вариантов
острого обструктивного бронхита. Но в
отличие от последнего для острого
бронхиолита характерно преимущественное
воспаление слизистой мелких бронхов и
бронхиол, что определяет клинические
особенности заболевания, его тяжесть
и прогноз. Бронхиолит встречается
преимущественно у детей раннего возраста,
причем чаще в грудном возрасте, т.е. в
возрасте до года.

Рецидивирующий
бронхит
представляет собой такую форму бронхита,
когда в течение одного года отмечается
не менее 3 инфекционно-воспалительных
заболеваний слизистой оболочки бронхов.
Т.е. рецидивирующий бронхит рассматривается
как клиническое проявление склонности
респираторного тракта данного конкретного
больного к развитию воспалительных
реакций на различные возбудители или
другие агрессивные факторы. В основе
подобной предрасположенности к развитию
повторного воспаления слизистой бронхов
могут лежать различные состояния:
недостаточность мукоцилиарного клиренса
вследствие поражения мерцательного
эпителия, вследствие повышенной вязкости
слизи или изменения диаметра бронхов,
или увеличение резистентности
респираторного тракта или дефект
локального иммунитета.

Рецидивирующий
бронхит встречается в любом возрастном
периоде детства, но наиболее часто
регистрируется у детей старше 3-5 лет.

Хронический
бронхит.
Под
хроническим
бронхитом понимают
заболевание, проявляющееся наличием у
больного продуктивного кашля на
протяжении не менее 3 месяцев в году в
течении 2-х последних лет (если кашель
не вызван иной причиной, чем воспаление
слизистой оболочки бронхов). Поэтому
диагноз хронического бронхита правомочен
у детей не ранее 2,5 летнего возраста.

Для
хронического бронхита характерно
диффузное поражение бронхов при
отсутствии локального пневмосклероза.
В межприступный период часто имеет
место стойкое распространенное сужение
внутрилегочных путей и повышение
бронхиальной резистентности.

Первичный
хронический бронхит у детей раннего
возраста — редкое, но вполне реальное
заболевание. Причиной его развития чаще
всего является первичный дефект местной
иммунной защиты. Но для его диагностики
необходимо исключить заболевания,
протекающие с поражением респираторного
тракта и длительным кашлем: муковисцидоз,
синдром “неподвижных ресничек”,
бронхиальную астму, пороки развития
легких и сердечно-сосудистой системы,
бронхо-легочную дисплазию и другие.
Чаще первичный хронический бронхит
регистрируется у детей старше 7 лет, а
у подростков его частота практически
идентична частоте у взрослых (5–7%).

Вторичный
хронический бронхит
у
детей может развиться как осложнение
врожденных пороков развития легких и
сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза,
иммунодефицита, наследственных
заболеваний легких (идиопатический
фиброзирующий альвеолит, эссенциальный
гемосидероз легких и другие), а также
при специфических инфекционных процессах,
таких как туберкулез, микозы легких и
т. д. Вторичный хронический бронхит
встречается практически с одинаковой
частотой во всех возрастных периодах.
Очевидно, что клинические проявления,
течение и прогноз вторичного бронхита
во многом зависят от основного заболевания.

Тяжесть,
клинические варианты, характер течения
и исход бронхита зависят от ряда факторов,
таких как причина болезни, при инфекционной
природе — характер возбудителя, возраст
и преморбидный фон ребенка,
предрасположенность, обусловленная в
значительной мере генетическими
факторами, а также влиянием экологически
неблагоприятных воздействий. При
рецидивирующем и хроническом бронхите
решающую роль играют предрасполагающие
факторы, а инфекционные факторы стоят
на втором месте по значимости.

Причиной
острого и рецидивирующего бронхитов в
подавляющем большинстве случаев являются
инфекционные агенты, реже — неинфекционные
факторы: химические, физические,
аллергические. Последние могут выступать
как самостоятельные причинные факторы
и как факторы, предрасполагающие к
развитию инфекционного воспалительного
процесса или факторы, отягощающие его
течение.

Из
инфекционных факторов наибольшее
значение имеют вирусы и вирусно-бактериальные
ассоциации. На втором месте по значимости
стоят бактерии и их ассоциации, затем
— грибы и простейшие.

Среди
вирусов, как причины поражения слизистой
оболочки бронхов, ведущее место занимают
вирусы парагриппа типы 1 и 3, РС-вирусы
и аденовирусы. Реже в качестве причины
бронхитов выступают такие вирусы как
риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа,
энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус
и другие.

Возраст
ребенка играет немаловажную роль. Такие
вирусы как парагрипп, аденовирус,
риновирус, вирус гриппа практически с
одинаковой частотой встречаются в
качестве этиологического фактора,
вызывающего бронхит, во всех возрастах.
При этом бόльшую значимость имеет
эпидемиологическая ситуация, время
года (преимущественно, холодный период),
“скученность” населения (проживание
в общежитии, частое использование
общественного транспорта, пребывание
в детском коллективе и т.д.).
Респираторно-синцитиальный вирус, как
причина бронхита, чаще встречается у
детей раннего возраста, причем в основном
в период до 6 месяцев жизни, что, видимо,
связано с определенными особенностями
слизистой оболочки бронхов детей этого
возраста и обусловленным этим тропизмом
вирусов. Сезонность (осенне-зимний
период) и “скученность” играют
значительно меньшую роль.

У
новорожденных и детей первых 3 месяцев
жизни ведущее значение имеют такие
вирусы, как цитомегаловирус, энтеровирусы,
герпес-вирусы.

Вид
вирусной инфекции оказывает существенное
влияние на характер поражения слизистой.
Так, при парагриппе, цитомегаловирусной
инфекции характерны дистрофия и
деструкция эпителия с отторжением целых
слоев. При РС-вирусной инфекции —
гиперплазия эпителия мельчайших бронхов
и бронхиол, подушкообразное разрастание
эпителия с нарушением бронхиальной
проводимости. Именно с этим связывают
тот факт, что при РС-вирусной инфекции
чаще развивается бронхиолит или острый
обструктивный бронхит. Аденовирусная
инфекция сопровождается выраженным
экссудативным компонентом, нередко
образуются слизистые наложения,
разрыхление и отторжение эпителия,
образование в стенке бронха крупноклеточных
инфильтратов. Это способствует
формированию ателектазов и обструкции
дыхательных путей.

Вирусы
могут быть самостоятельной причиной
болезни, но, как правило, выступают в
ассоциации (в 40-45% случаев), чаще — с
бактериями, реже — с другими представителями
микробного мира — грибами, простейшими.
Чисто вирусная природа болезни чаще
наблюдается у детей старшего возраста
и подростков. У детей раннего возраста,
особенно у грудных и новорожденных
детей, бронхиты чаще имеют
вирусно-бактериальную или бактериальную
природу.

Бактерии,
как причина бронхитов, занимают второе
место (до 15% случаев) в этиологии острой
и рецидивирующей форм заболевания и
первое — в этиологии хронического
бронхита. Следующее по значимости место
занимают грибы, причем их роль в развитии
хронических бронхитов достоверно выше.
В основном встречаются грибы родов
Кандида и Аспергиллюс.

Известно,
что этиологическая структура острых
внебольничных и внутрибольничных
заболеваний респираторного тракта
существенно различается. В этиологии
внебольничных бронхитов преобладающую
роль (до 40-45%) играют пневмококки, до
10-15% — гемофильная палочка. Стафилококки,
как причина бронхитов, имеют весьма
ограниченное значение.

В
последнее десятилетие многие исследователи
регистрируют возрастание среди
внебольничных бронхитов этиологической
значимости так называемых “внутриклеточных
возбудителей”, микроорганизмов,
способных к длительному выживанию в
клетках эпителия респираторного тракта
и ретикуло-гистиоцитарных клетках. Это
– хламидии пневмонии (до 7% всех случаев),
микоплазмы пневмонии (до 20-25%).
Внутриклеточные возбудители в большинстве
случаев не чувствительны к традиционной
антибактериальной терапии, что наряду
с недостаточностью макрофагального
звена защиты, способствует затяжному
и рецидивирующему течению воспалительного
процесса. Определенную роль играет и
тот факт, что в окружении ребенка, как
правило, имеются носители данного
инфекционного агента, и это создает
особо благоприятные условия для
реинфицирования.

Внутрибольничные
острые бронхиты наряду с пневмококком
часто обусловлены стафилококками и
грамотрицательной микрофлорой (кишечной
и синегнойной палочками, клебсиеллой
и др.).

Бронхиты,
в том числе и хронические, могут быть
обусловлены также грибами, чаще грибами
рода Candida
и рода Aspergillius.
Наиболее часто бронхиты кандидозной
этиологии встречаются у новорожденных
детей и детей первых месяцев жизни,
особенно недоношенных, находившихся
на искусственной вентиляции легких, а
также при вторичном хроническом бронхите
у детей, страдающих муковисцидозом.
Бронхиты аспергиллезной этиологии
встречаются сравнительно редко,
практически с одинаковой частотой во
все возрастные периоды детства, в
основном у детей, длительно получавших
антибактериальную терапию и/или
цитостатики, у онкогематологических
больных.

Морфологически
для бактериального и грибкового поражения
слизистой бронхиального дерева характерна
серозно-гнойная или гнойная экссудация,
инфильтрация слизистой нейтрофилами
и макрофагальными клетками. Такие
микроорганизмы, как гемофильная палочка,
пневмококк, синегнойная палочка
вырабатывают вещества, способные
нарушать мукоцилиарный клиренс и
вызывать деструкцию и отторжение
поверхностных слоев эпителия. Другие
в ходе воспалительной реакции вырабатывают
большое количество цитокинов и ферментов,
разрушающих эластин, что в свою очередь
способствует тяжелому повреждению
слизистой оболочки бронхов, иногда
прогрессирующего характера. Характер
поражения определяет особенности
клинической картины, возможность
развития и тяжесть бронхообструкции,
склонность к рецидивированию.

При
хроническом бронхите бактерии, грибы
и паразиты играют ведущую роль в развитии
болезни. Вирусы чаще выступают в
ассоциации с ними и реже имеют
самостоятельное значение.

Помимо
инфекционных агентов острый и
рецидивирующий бронхиты могут быть
обусловлены воздействием ингаляционных
аллергенов, пылевых частиц, газов,
сигаретным и папиросным дымом при
“пассивном” и явном курении, воздействием
низких температур и т.д. При этом
развиваются самые разнообразные реакции
слизистой — от ирритативной, сопровождающейся
в основном отеком слизистой и/или
гиперсекрецией слизи, до выраженной
реакции аллергического воспаления с
развитием бронхообструкции за счет
бронхоспазма и гиперсекреции слизи.
Возможны десквамация эпителия и нарушение
мукоцилиарного клиренса. При этом
неинфекционное по своей природе поражение
слизистых бронхов, приводя к нарушению
бронхиальной проводимости и снижению
мукоцилиарного клиренса, способствует
колонизации бронхиальной слизистой
вирусами и бактериями. При массивной
колонизации они сами становятся причиной
формирования воспалительной реакции,
т.е. выступают в качестве инфекционного
фактора, способствующего прогрессированию
патологического процесса (триггера).

Обструктивный
бронхит,
как уже отмечалось выше, характеризуется
нарушением бронхиальной проводимости,
имеющим характерный клинический
симптомокомплекс. Среди инфекционных
факторов, наиболее часто вызывающих
именно обструктивный характер бронхита,
можно назвать РС-вирусы, парагрипп 3
типа, микоплазмы, хламидии, но иногда
его вызывают аденовирусы, риновирусы,
энтеровирусы и другие инфекционные
агенты.

Патофизиологические
механизмы обструктивного синдрома
обусловлены несколькими факторами:

• гиперплазией
  слизистой бронхов под влиянием
  инфекционного агента;

• повышением
  секреции слизи и ее вязкости;

• отеком
  слизистой;

• бронхоспазмом;

• дискинезией
  бронхов (уменьшение калибра бронхов
  более, чем на 25% по сравнению с калибром
  бронхов на вдохе).

Гиперплазия
слизистой бронхов и её отек, а также
гиперсекреция слизи вызывают нарушение
мукоцилиарного клиренса за счет чего
и возникает обструкция бронха. Это в
свою очередь способствует усилению
работы мускулатуры грудной клетки для
повышения скорости воздушной струи и
очищения бронхиального дерева. В этой
ситуации возникает «относительный
бронхоспазм», т.е. отмечается относительное
сужение просвета бронха по сравнению
со скоростью воздушной струи. На
«относительный бронхоспазм» практически
не оказывают влияния спазмолитики.
Необходимо отметить, что именно такой
генез обструктивного синдрома преобладает
у детей раннего возраста, особенно у
детей первого года жизни.

Бронхиолиты
вызываются практически теми же видами
инфекционных факторов, что и обструктивные
бронхиты, но возрастные особенности
бронхов детей первого полугодия и
первого года жизни способствуют
преимущественному поражению мелких и
мельчайших сегментов бронхиального
дерева. К ним относятся преобладание
слизистого и подслизистого слоев в
стенке бронхов, почти полное отсутствие
адвентиция, рыхлость слизистой,
относительно большая протяженность
бронхиол. Поэтому гиперсекреция слизи
и гиперплазия слизистой становятся
основой тяжелой обструкции на уровне
именно бронхиол. Усиление работы
мускулатуры грудной клетки и включение
в работу дополнительной мускулатуры
приводит к увеличению объема вдоха, но
неспособно существенно влиять на объем
выдоха и поэтому вызывает увеличение
остаточного воздуха в альвеолах.
Результатом становится неэффективность
дыхания, снижение отношения общего
объема легких к объему остаточного
воздуха, недостаточность внешнего
дыхания, гипоксемия, гиперкапния и
эмфизема.

У
детей в возрасте 2-5 лет наряду с этим
может отмечаться образование иммунных
комплексов в условиях избытка антигена
при наличии циркулирующих антител (III
тип аллергической реакции). Это приводит
к изменению гемодинамики в легких и,
соответственно, усилению отека легочной
паренхимы и скрытому истинному
бронхоспазму.

Более
сложный патогенез обструктивного
бронхита определяет большую тяжесть
процесса. Причем, патогенез обструкции
неоднозначен и находится в определенной
зависимости от возраста ребенка. Дети
с обструктивным бронхитом и бронхиолитом
нередко требуют госпитализации,
приблизительно в 1% случаев регистрируются
летальные исходы.

Клиническая
картина бронхита зависит от этиологии
заболевания, возраста ребенка и
клинической формы болезни.

Для
рецидивирующего и хронического бронхитов
характерны указания в анамнезе на
повторяемость и длительность болезни.
Для выявления неинфекционной природы
болезни необходимо при опросе родителей
особое внимание уделять аллергологическому
анамнезу как самого больного, так и его
родственников, сбору информации об
условиях жизни (курение в семье, близость
жилища к промышленным предприятиям,
автомобильным магистралям, характер
розы ветров в месте проживания и т.д.).

Для
клинической картины
острого
бронхита или рецидива рецидивирующего
характерно повышение температуры,
появление
признаков острой респираторной инфекции,
на фоне которой обращает на себя внимание
кашель, сначала сухой, навязчивый, затем
более влажный. Одышки, как правило, нет.
Перкуторно отмечается сохранение
легочного звука, иногда с небольшим
коробочным оттенком. У детей первых
месяцев жизни может регистрироваться
отчетливый коробочный характер
перкуторного звука. Аускультативная
картина весьма вариабельна: от
неизмененного дыхания до появления
отчетливого жесткого дыхания с несколько
удлиненным (по сравнению с нормой)
выдохом, появлением нестойких
разнокалиберных влажных хрипов,
исчезающих после откашливания.

При
рентгенологическом обследовании
выявляется усиление легочного рисунка,
особенно в прикорневых и нижнемедиальных
зонах, усиление перибронхиального
рисунка, иногда его деформация за счет
сосудистой гиперемии, снижение
структурности корней.

Дифференциальный
диагноз проводится с пневмонией и
инородным телом бронхов. Основную роль
при этом имеют сведения о начале
заболевания, двусторонность процесса,
реже свойственная пневмонии и практически
не характерная для инородного тела, и
данные рентгенографии.

Обструктивный
бронхит,
острый и рецидивирующий, также начинается
обычно с появления признаков респираторной
инфекции, подъема температуры, появления
кашля. В отличие от простого бронхита
при обструктивном довольно быстро
появляется одышка с участием вспомогательной
мускулатуры грудной клетки. У детей
раннего возраста, особенно первых
месяцев жизни, может наблюдаться вздутие
грудной клетки с увеличением ее
переднезаднего размера, шумное свистящее
дыхание.

Перкуторно
отмечается коробочный оттенок легочного
звука или коробочный звук, при
субсегментарных и сегментарных
ателектазах, например при аденовирусной
инфекции, возможно обнаружение участков
укорочения перкуторного звука.

Аускультативно
определяется удлинение и усиление
выдоха, экспираторная одышка, на выдохе
выслушиваются сухие свистящие хрипы,
могут выслушиваться мелкопузырчатые
и крупнопузырчатые влажные музыкальные
хрипы.

Рентгенологически
также характерно усиление легочного
рисунка за счет перибронхиальной
инфильтрации, сгущение рисунка прикорневых
зон (уменьшение структурности и четкости).

Максимальная
вентиляция легких (МВЛ) и жизненная
емкость (ЖЕ) имеют тенденцию к снижению
или незначительно снижены, причем
введение бронходилятаторов не оказывает
на эти параметры существенного влияния.
Остаточный объем легких (ОЕЛ) несколько
увеличен, но отношение ООЛ (общего объема
легких) к ОЕЛ остается в пределах нормы.

Бронхиолит
также как и другие варианты острого и
рецидивирующего бронхита начинается
обычно остро, с подъема температуры,
появления катаральных явлений и сухого,
навязчивого кашля. В отличие от простого
бронхита при бронхиолите очень быстро
развивается выраженная одышка с участием
вспомогательной мускулатуры грудной
клетки, появлением шумного свистящего
дыхания. Причем, одышка быстро выходит
на первый план, определяя тяжесть и
прогноз болезни. Могут отмечаться
вздутие грудной клетки, появление
периорального и общего цианоза, появление
признаков легочно-сердечной недостаточности.

Перкуторно
над легкими может определяться как
коробочный звук, так и укорочение
перкуторного звука, обычно диффузное,
двухстороннее, наиболее выраженное в
межлопаточных и подлопаточных областях.

Аускультативная
картина весьма богатая — дыхание чаще
ослабленное, реже жесткое, с удлиненным
выдохом. На выдохе выслушиваются
многочисленные крепитирующие,
мелкопузырчатые влажные и сухие свистящие
хрипы.

Рентгенологическая
картина характеризуется значительным
усилением легочного рисунка за счет
выраженного сосудистого и интерстициального
компонентов, периваскулярной инфильтрации
и отека. Рисунок корней легких значительно
усилен, малоструктурен, периферические
отделы легких, наоборот, повышенной
прозрачности за счет эмфизематозного
вздутия.

При
определении функциональных проб
отмечается снижение величины ЖЕЛ и
отношения ОО/ОЕЛ, которое, однако, не
меняется при введении бета-2-агонистов,
что исключает бронхоспазм, и свидетельствует
об ином генезе обструктивного синдрома.

Дифференциальный
диагноз в первую очередь необходимо
проводить с пневмонией, для которой
характерны чаще односторонность
поражения, “локальность” и наличие
теней инфильтративно-воспалительного
характера в паренхиме легких при
рентгенологическом обследовании.

Рецидивирующий
бронхит
клинически характеризуется повторением
эпизодов острого бронхита 3 и более раз
в год, склонностью к затяжному течению
(3 — 4 недели и более). Чаще рецидивирующий
бронхит регистрируется у детей старше
5 лет жизни. В период рецидива отличий
от острого бронхита выявить не удается.
В межприступном периоде никаких
клинических проявлений обычно не
отмечается.

Эндоскопия,
проведенная в период рецидива, обычно
выявляет катаральный эндобронхит;
гиперсекрецию слизи, диффузное слизистое
или слизисто-гнойное воспаление.
Бронхография обычно не обнаруживает
никаких изменений. Функциональные пробы
с бронходилятаторами или бронхоконстрикторами
(пробы на скрытый бронхоспазм) обычно
не изменены.

При
хроническом
бронхите
характерен длительный, более 9-10 месяцев,
кашель, не сопровождающийся явлениями
бронхоспазма. Перкуторные и аускультативные
проявления зависят от первичности или
вторичности хронического бронхита,
длительности заболевания, характера
воспаления слизистой бронхов. При
эндоскопии можно обнаружить катаральный
и гнойный эндобронхит. Характерно
прогрессирование вентиляционной
недостаточности по данным функциональных
проб. Рентгенологические изменения
зависят от давности процесса и его
первичности или вторичности.

Лечение
бронхитов
включает воздействие на этиологический
фактор, а также патогенетическое и
симптоматическое.

При
вирусной этиологии острого бронхита
лечение в основном состоит из
противовоспалительной (патогенетической)
и симптоматической терапии. Лишь в
тяжелых случаях назначается противовирусная
терапия, которая включает три группы
препаратов:

• вещества,
  подавляющие репродукцию вирусов,

• интерфероны,

• индукторы
  интерферонов, стимулирующие эндогенную
  выработку интерферонов в организме

Патогенетическая
терапия основана на назначении
противовоспалительных средств, среди
которых также выделяют три группы::

• нестероидные
  противовоспалительные лекарственные
  средства,

• кортикостероидные
  препараты,

• фенспирид
  гидрохлорид.

При
бронхитах нередко используют последний,
известный под названием эреспал.
Эреспал
является оригинальным по своему
фармакологическому действию препаратом,
отличным как от кортикостероидных, так
и от нестероидных противовоспалительных
препаратов. Действие эреспала
основано на том, что нарушая транспорт
ионов кальция в клетки, препарат тем
самым снижает активность фосфолипазы
А_2.
Это, в свою очередь, замедляет скорость
каскада реакций метаболизма арахидоновой
кислоты. В результате замедляется
образование простагландинов, лейкотриенов
и тромбоксанов – основных факторов,
инициирующих сосудистую фазу воспаления,
уменьшается степень воспалительного
отека тканей и секреторной активности
бокаловидных клеток слизистых оболочек.
Кроме того, фенспирид гидрохлорид
подавляет синтез гистамина и уровень
экспрессии α₁–адренорецепторов.
Это способствует меньшей напряженности
2 фазы воспаления – фазы клеточной
инфильтрации. Причем, фармакологической
особенностью действия фенспирида
гидрохлорида является преимущественное
воздействие его на уровне респираторного
тракта при минимальном системном
эффекте.

Отсутствие
возрастных ограничений и высокий
терапевтический эффект позволяет
рассматривать фенспирид гидрохлорид
в качестве препарата выбора
противовоспалительной терапии острых
инфекций респираторного тракта у детей.
Фенспирид гидрохлорид назначается в
дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение
7 дней.

Третьим
направлением является симптоматическая
терапия. К ней относятся противокашлевая
и жаропонижающая терапия. С целью лечения
кашля при бронхитах в основном используют
препараты и средства, позволяющие
восстановить
мукоцилиарный транспорт.
Достичь этого можно вызывая разжижение
слизи, снижая ее секрецию, усиливая
работу реснитчатого эпителия и
перистальтические движения мелких
бронхов. Соответственно, препараты,
улучшающие мукоцилиарный транспорт,
делятся на следующие основные группы:

1)
Средства, стимулирующие отхаркивание
[Подробно
о средствах растительного происхождения
смотрите в данном томе лекцию С.О.
Ключникова и соавт. «Часто болеющие
дети» и лекцию Е.А, Дегтяревой и О.А,
Муханова «Немедикаментозные методы
…».].
К ним относятся рефлекторно действующие
препараты (термопсис, алтей, солодка,
терпингидрат, эвкабал, бронхикум и др.)
и препараты резорбтивного действия,
усиливающие регидратацию слизи за счет
транссудации плазмы, усиления перистальтики
мелких бронхов и повышения активности
мерцательного эпителия (йодид натрия
и калия, хлорид аммония, гидрокарбонат
натрия и др.).

2)
Муколитические препараты, разжижающие
слизь путем воздействия на гель-фазу
мокроты (протеолитические ферменты,
ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал
и др.). Особенностью этой группы препаратов
является то, что, разжижая мокроту, они
не увеличивают ее объем.

острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Режим, прогулки и диета при обструктивном бронхите | Все про бронхит

Постельный режим прописывают больному обструктивным бронхитом, только на начальных стадиях заболевания. Как правило, это первые 2 – 3 дня.

Источник: https://bronkhi.ru

Источник: https://bronkhi.ru

Прочитайте так же: Как лечить обструктивный бронхит в домашних условиях?

Далее по усмотрению врача и больного. Если есть температура, то постельный режим можно продолжить. Если температуры нет, то проводить большое количество времени в постели не стоит.

Однако на всем протяжении болезни необходимо соблюдать щадящий режим. Необходимо избегать физических нагрузок. Ходить на работу, так же нельзя.

Переносить болезнь «на ногах» категорически запрещено. Такой режим может усугубить обструктивный бронхит и привести к серьезным осложнениям.

Что же касается детей, то стоит проследить за тем, чтобы они как можно меньше бегали.

Что касается прогулок, то внесение их в распорядок дня просто необходимо. Гулять на свежем воздухе необходимо 2 раза в день.

Правда, их продолжительность, должна быть ограничена по времени. 1 – 1,5 часа будет вполне достаточно. Гулять можно даже зимой. Одежду необходимо подбирать по погоде.

Не стоит пренебрегать шапкой или шарфом. Все же Вы еще не излечились и иммунитет значительно понижен.

Места прогулок тоже выбирайте с умом. Гуляйте вдалеке от пыльных дорог и автотрасс. Между центром города и парком, выбирайте второе.

Не стоит еще больше раздражать слизистую бронхов огромным количеством пыли и вредных газов. Не ходите слишком быстро. Не забывайте, что Вы прогуливаетесь, а не бежите марафон.

Размеренный шаг, с периодическими остановками по парку – вот, что Вам необходимо при обструктивном бронхите.

Что касается детей, то гулять им также можно. Конечно, только в том случае, если его самочувствие в пределах нормы. Не стоит тащить на улицу ребенка с жалобами на усталость или головную боль.

Избегайте детских площадок и мест, где скопилось большое количество детей. Это может спровоцировать ребенка на подвижные игры.

И такие развлечения будет можно, только после полного выздоровления. Однако доходчиво объяснить это ребенку, удается не всегда.

Для скорого наступления положительного эффекта от лечения, необходимо также соблюдать диету. Как при любом заболевании или нарушении, необходимо обильное питье.

Так мокрота будет отходить гораздо быстрее. Не обязательно пить только воду. При обструктивном бронхите можно пить: компоты из сухофруктов, морсы, некрепкий чай, щелочная вода или свежевыжатые соки.

Источник: https://bronkhi.ru

Источник: https://bronkhi.ru

Прочитайте так же: Как вылечить хронический обструктивный бронхит

Они способствуют отхождению мокроты, а также помогают избавиться от интоксикации организма. А вот мед, шоколад, цитрусы и пряности стоит исключить. Все эти продукты питания считаются высокоаллергенными. А значит, с их помощью можно спровоцировать бронхоспазмы и усугубить ситуацию.

Эти рекомендации помогают добиться положительного эффекта от лечения гораздо быстрее. Они будут помощниками Вам и Вашему лечащему врачу в борьбе с обструктивным бронхитом.

Однако ни в коем случае не игнорируйте основную терапию медикаментами. Все-таки [обструктивный бронхит] – заболевание крайне опасное и с трудом поддающееся лечению.

Поэтому лечение медицинскими препаратами является основным.

В Ваших силах помочь своему организму побороть недуг. Соблюдайте постельный режим, первые 2 дня заболевания, ежедневно гуляйте на свежем воздухе и соблюдайте диету. Эффект от лечения зависит не только от врача и медикаментов.

Большое значение играет Ваш настрой. Отнеситесь к лечению со всей серьезностью, и скорейшее выздоровление не заставит себя долго ждать.

Если Вам понравилась данная статья, ставьте лайки, оставляйте комментарии, подписывайтесь на наш канал. Мы для Вас старались.

Познакомьтесь с полной версией статьи здесь:

Источник статьи: https://bronkhi.ru/mozhno-li-gulyat-pri-obstruktivnom-bronhite/

Обсуждение вопроса «Обструктивный бронхит. Чем вызван? Как лечить?» — Страница 3 — Вопросы и ответы

05/12/2012 15:28

glazmansha

Украина, Борисполь

Всем доброго дня! Хочу поделиться своей историей в надежде, что кому-то она сможет помочь. У старшего ребенка обструктивный бронхит случился впервые в 2,7 лет. Легли в больницу, продышали беродуалом точно, чем еще лечили уже не вспомню, но лекарств было много. В 2 и 10 мес, после 3-го случая обструкции, стали на учет к аллергологу, выявили аллергию на домашнюю пыль и шерсть животных. Аллерголог назначила базовую терапию (дышали 3 месяца кромогексалом). За это время обструкции не было. Через месяц после отмены кромогексала опять случилась. Поставили диагноз бронхиальная астма. После этого каждые месяц-полтора обструкция проявлялась. Кроме лета. С осени опять сплошные ОРВИ, сад пропускали месяцами, путешествовали везде с ингалятором и беродуалом (на всякий случай), ломали голову, что делаем не так.

Я перерыла огромное количество информации по поводу причин возникновения и способов лечения обструктивного бронхита. Вывод, к которому пришла, таков: почему он возникает в каждом конкретном случае никто из врачей не может сказать однозначно, есть лишь перечень возможных причин. Как его лечить, а точнее залечивать, вам скажет множество врачей, при этом, как правило, терапия будет примерно одинакова: антибиотики, бронхорасширяющие, спазмалгетики, сосудосуживающие в нос, отхаркивающие, беродуал и/или гормоны… НИКТО из врачей (а я консультировалась минимум с 5-ю в Киеве и Питере) не сказал, как обструкцию можно излечить и предупредить!

Поэтому я сама стала лечить своего ребенка, предпринимая меры, о которых и расскажу. А также факторы, которые, на мой взгляд, могли спровоцировать возникновение обструкции.

Сейчас моему сыну 4 и 10 мес. За последние 8 месяцев обструкции не было.

Причины — Ослабленный иммунитет!!! из-за:

• Принятия антибиотиков, а также других лекарств, которых, как оказалось, легко можно избежать. Я много узнала о вреде гармонов, Беродуала, отхаркивающих средст и т.д.

• Прививок. Я понимаю, сколь спорно это утверждение. Тем более, что сама была однозначно сторонницей прививок. Но, прочитав и проанализировав массу информации, пришла к выводу, что с большой вероятностью они могли быть одним из провоцирующих факторов.

• Наличия в доме аллергических средств для чистки (в частности, недавно я узнала, что гипоаллергенный детский порошок «Ушастый нянь» является сильнейшим провокатором бронхиальной астмы. Склонна этому верить, потому что ОБ у старшего проявился через 2 мес после того, как мы начали пользоваться этим порошком. У младшего также случился один приступ в 2 года)

Предпринятые меры:

• Исключили все аллергены: кота отдали свекрам, моющие средства заменили на органические, регулярная уборка квартиры само собой.

• Каждое лето ребенка вывожу в Крым на ЮБК (Форос, Кацивели) минимум на месяц, чтобы дышал сосновыми, можжевеловыми фитонцидами и морским воздухом.

• Во время болезни (последние полтора года) не даю никаких лекарств (кроме сосудосуживающих в нос на ночь в случае сильной заложенности). Нос промываем солевым раствором (можно Аквамарис, Аквалор), обильное питье, температуру не сбиваем (обычно падает сама за 2-3 часа), увлажняем воздух в комнате, полощем горло содо-йодо-солевым раствором.

• Принимаем детский витаминно-минеральный комплекс.

Допускаю вариант, что наши улучшения также связаны с тем, что ребенок подрос. Но! Как я уже упоминала выше у младшего сына также случился приступ обструкции в 2 и 2 мес. (Хочу отметить, что за месяц до этого он гостил у бабушки с дедушкой, которые, пренебрегая моими указаниями, накормили его антибиотиками, когда у него поднялась температура). Я дотянула до вызова неотложки, потому что у него были отличные от старшего симптомы и я не могла предположить, что и с ним такое может произойти. Это случилось до того, как я выбросила все чистящие средства и до покупки увлажнителя. После того, следующий потенциальный приступ я предотвращала без лекарств. Опишу подробнее:

Все началось днем с нечастого несильного сухого покашливания. Наученная предыдущим опытом, я насторожилась. Ночью кашель стал приступообразным и частым, очень громким, лающим. Поставила на грудь компресс из корня имбиря (опишу ниже) и дала выпить немного молока с маслом какао (опишу ниже). Ребенок перестал кашлять, проспал до утра спокойно, хотя дыхание так и не стало абсолютно нормальным. В последующие несколько дней (2-3 дня) каждый вечер имбирные компрессы часа на 2-3 перед сном (на ночь боялась ставить, потому что боялась ожогов, или аллергии, или еще Бог знает чего, т.к. делала это впервые) и молоко с маслом какао внутрь. Спал ребенок в необходимой влажности (воздуха ). Нос промывали Аквалором (скорее для профилактики, т.к. сопли были, но немного и нос не закладывало). Результат: обструкция не развилась, кашель прошел через 10 дней полностью. И это без единого антибиотика, гормона, Беродуала, отхаркивающего, разжижающего мокроту и т.д. и т.п.!

Мамочки, я знаю не по наслышке, как страшно бывает, когда твой ребенок не может нормально дышать. К сожалению, мне пришлось всему научиться на первом ребенке. Я допустила много ошибок, дала моему малышу слишком много лекарств, потому что была не в состоянии принимать решения самостоятельно, когда страх парализовывал меня. Предпочитала доверять врачам. Мне понадобилось 2,5 года, чтобы начать действовать по-другому. С младшим я этого постараюсь не допустить. И не поймите меня неправильно! При первых же признаках болезни мы идем к врачу! И потом каждые несколько дней продолжаем наблюдаться, чтобы, не дай Бог, не пропустить чего-то серьезного. Я лишь призываю не следовать всем назначениям врачей и не поддаваться их запугиваниям. Старайтесь действовать с холодной головой, а не под влиянием эмоций. За последние полтора года непринятия лекарств моим детям ставили массу неприятных, а порой устрашающих диагнозов (пневмония у ребенка в полтора года), пытались ложить в стационар и прописывали тонны очень сильных лекарств. Я никогда не оспаривала мнения врачей, лишь уговаривала их отложить на день-два стационар. И потом, приходя на очередной осмотр НЕИЗМЕННО наблюдались улучшения. Естественно, врачам я говорила, что все лекарства даю, как они и прописывали.

Я уверена, что кому-то обязательно пригодится мой пост. Так же, как и в том, что найдутся те, кто будет его оспаривать и осуждать. Но прошу воспринимать его лишь как описание моего личного опыта.

15

Комаровский: аллергический обструктивный бронхит у детей

Бронхит представляет собой заболевание, при котором развивается воспалительный процесс в области слизистой оболочки бронхов.

Данное явление может быть вызвано у ребенка широким спектром всевозможных причин, одной из которых является наличие аллергической реакции.

Если воспаление развивается вследствие контакта с веществом–аллергеном, речь идет об аллергическом бронхите у детей.

Что это такое?

Аллергическая реакция, развивающаяся вследствие контакта ребенка с веществом–аллергеном, может проявляться по-разному.

В некоторых случаях в организме ребенка развивается затяжной воспалительный процесс, поражающий органы дыхательной системы, в частности, бронхи.

Поражаются их нервные окончания, развивается непроизвольное сокращение мышц в данной области, нарушается процесс циркуляции крови.

Это приводит к возникновению характерных признаков заболевания (у ребенка начинается сильный кашель, чаще всего сухой, приступообразный, затрудняется дыхание, при прослушивании обнаруживаются специфические хрипы).

к содержанию ↑

Как отличить от обычного?

Следует иметь ввиду, что причина обычного бронхита – инфекция, попавшая в организм.

Аллергический бронхит, в свою очередь, развивается вследствие аллергической реакции, вызванной контактом с раздражающим элементом (аллергеном).

При инфекционном бронхите наблюдается характерная клиническая картина, значительное ухудшение самочувствия, сильная гипертермия. При аллергическом бронхите эти признаки отсутствуют.

То есть самочувствие малыша не ухудшается (за исключением периодов приступа кашля), может отмечаться незначительное повышение температуры тела.

Тем не менее, поставить точный диагноз возможно лишь после консультации с врачом аллергологом, который назначает маленькому пациенту специальные лабораторные исследования (кожная проба), позволяющие выявить повышенную чувствительность к тому или иному раздражающему элементу.

к содержанию ↑

Причины возникновения

Основной причиной развития патологии считается острая иммунная реакция организма на вещество–аллерген. К числу раздражающих факторов можно отнести:

1. Табачный дым.
2. Пыльцу растений.
3. Продукты питания (например, шоколад, орехи, мед, цитрусовые).
4. Сухой воздух в помещении.
5. Перенесенные ранее заболевания, которые не были до конца вылечены.
6. Сырость, наличие плесени в помещении, где находится ребенок.
7. Шерсть и чешуйки кожи домашних животных.
8. Укусы насекомых.
9. Прием лекарственных препаратов (особенно антибиотиков).
10. Бытовая химия, гигиенические средства, используемые для ухода за ребенком (особенно часто причиной развития аллергии становятся различного рода спреи, присыпки, стиральный порошок).
11. Пыль, находящаяся в помещении.
12. Средства, используемые для профилактических прививок.

к содержанию ↑

Кто в группе риска?

Аллергический бронхит развивается у ребенка вне зависимости от возраста и половой принадлежности. Основным критерием считается склонность к аллергии.

Чаще всего это проявляется еще в самом раннем возрасте. В группе риска так же находятся дети, проживающие в неблагоприятных условиях обитания.

Особенности течения

Аллергический бронхит развивается как проявление аллергической реакции на вещество–раздражитель.

В результате контакта ребенка с таким веществом, в области бронхов развиваются определенные изменения на клеточном уровне.

В частности, клетки начинают выделять особое вещество, увеличиваются в размерах. Это приводит к отеку слизистой бронхов, развитию воспалительного процесса. Заболевание имеет затяжной характер течения, склонность к частым рецидивам.

К сожалению, устранить причину патологии в полной мере невозможно, поэтому, чтобы облегчить состояние ребенка, предотвратить риск рецидива, необходимо как можно раньше выявить аллерген, свести к минимуму контакт с ним.

к содержанию ↑

Формы заболевания

В зависимости от того, насколько ярко выражена клиническая картина заболевания, какие области слизистой бронхов поражаются, выделяют несколько форм патологии:

• атопическая. Характеризуется быстрым развитием клинической картины, яркостью симптомов. Диагностируется во время бронхоскопии;
• обструктивная. Данная форма считается достаточно опасной, так как воспалительный процесс распространяется и на область гортани, что вызывает ее отек. В результате этого сужается просвет гортани, затрудняется процесс дыхания. У пациента (особенно у детей младшего возраста) может развиться асфиксия, кислородное голодание со всеми вытекающими из этого негативными последствиями;
• аллергический трахеобронхит. Воспалительный процесс в данном случае протекает в области бронхов и трахеи;
• инфекционно–аллергический бронхит. Характеризуется смазанной клинической картиной, в результате чего заболевание сложно диагностировать. Имеет вялое, но затяжное течение.

О методах лечения пищевой аллергии у детей читайте в нашей статье.

к содержанию ↑

Симптомы и признаки

Аллергический бронхит вызывает нарушение процесса дыхания, а это, в свою очередь, может привести к различным последствиям, сказывающимся на состоянии организма ребенка самым негативным образом.

Поэтому родителям очень важно вовремя определить наличие заболевания. А для этого необходимо иметь представление о клинических проявлениях патологии. Симптомы заболевания таковы:

1. Ребенок жалуется на плохое самочувствие, становится вялым, раздражительным.
2. Наблюдается гипергидроз (повышенная потливость), характерный для гипертермии, хотя при аллергическом бронхите температура тела не повышается (или повышается незначительно).
3. Ребенок чувствует зуд и дискомфорт в носу, першение в горле.
4. Появляется сухой кашель, усиливающийся в ночное время.
5. Изменяется вязкость мокроты. Это проявляется тем, что дыхание ребенка осложнено, сопровождается специфическими хрипами.

к содержанию ↑

Осложнения и последствия

При отсутствии правильного лечения аллергический бронхит может привести к различным неприятным последствиям и осложнениям, опасным для здоровья ребенка. Так, известны случаи, когда аллергический бронхит становился причиной развития бронхиальной астмы.

Кроме того, длительные воспалительные процессы, развивающиеся в организме во время заболевания, могут поражать и другие внутренние органы, в частности, легкие.

Это приводит к развитию пневмонии – опасного заболевания, которое может закончится гибелью малыша.

Чем опасен аллергический обструктивный бронхит у детей? Известно, что при развитии обструктивной формы аллергического бронхита в значительной степени страдают органы дыхательной системы.

В частности, развивается отек слизистой оболочки гортани, что приводит к сужению ее просвета, затрудняет поступление кислорода в организм.

Это приводит к таким опасным явлениям как удушье, кислородное голодание. Если это происходит в течении длительного времени, страдают внутренние органы и системы пациента, нарушается их работа.

к содержанию ↑

Диагностика

При подозрении на аллергический бронхит требуется консультация врача–аллерголога. Родители должны подготовиться к визиту: необходимо вести дневник питания малыша, в который записываются все продукты питания, которые ребенок употребляет в течении дня.

Так же необходимо контролировать состояние ребенка, отмечать изменения после контакта с определенными веществами. Эти наблюдения помогут врачу точно установить причину заболевания.

Это очень важно, так как эффективное лечение патологии невозможно без устранения данной причины.

Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования:

• кожная проба, определяющая повышенную чувствительность организма ребенка к веществам – раздражителям;
• бронхоскопия – аппаратное исследование, позволяющее оценить состояние бронхов;
• рентгенография – позволяет выявить очаги воспаления, различного рода изменения структуры;
• биохимический анализ крови (при аллергическом бронхите в крови ребенка обнаруживается значительное повышение уровня эозинофилов).

к содержанию ↑

Лечение

Лечение заболевания должно носить комплексный характер.

Прежде всего, необходимо выявить причину, то есть аллерген, провоцирующий развитие недуга.

После этого ребенку назначают прием медикаментозных средств и другие терапевтические меры (например, физиопроцедуры, санаторно–курортное лечение). Важно обратить внимание и на распорядок дня малыша, нормализовать рацион его питания.

к содержанию ↑

Помощь при приступе

Приступы кашля и удушья при аллергическом бронхите могут быть достаточно сильными, поэтому родителям малышей–аллергиков важно знать, как оказать крохе первую помощь, облегчить его состояние. Для этого необходимо:

1. Успокоить малыша. Ребенок во время приступа может испытывать страх, панику, сильно плакать. Это еще больше усугубляет состояние. Если нет противопоказаний, малышу можно дать какое – либо успокоительное средство.
2. Ингаляции с использованием специальных средств, в состав которых входят вещества глюкокортикоидной группы, Сальбутамол.

Использование специальных ингаляторов дает заметный положительный эффект, так как действующие компоненты попадают непосредственно в область бронхов, купируя проявления приступа.

3. Повышение влажности воздуха. Рекомендуется открыть кран горячей воды в ванной комнате, отнести туда ребенка на несколько минут, пока не наступит улучшение.

к содержанию ↑

Медикаментозное

Используют три основные группы медикаментов:

1. Антигистаминные препараты (Кларитин, Эриус). Лучше всего отдавать предпочтение современным противоаллергенным средствам, которые не вызывают осложнений (некоторые противоаллергические средства негативно воздействуют на кровеносную систему, печень) и побочных эффектов (например, сонливости).
2. Энтеросорбенты (Активированный уголь). Назначают в сложных случаях, когда наблюдается интоксикация организма. Такие средства выводят токсины, аллергены.
3. Бронхолитические препараты (ингаляторные средства) способствуют расширению дыхательных просветов, облегчают процесс дыхания, снимают воспаление.

Делать ингаляции необходимо, соблюдая определенные правила:

1. Интервалы между процедурами составляют около 2 — 4 часов.
2. Ингаляция не должна быть очень горячей.
3. В ингалятор можно добавлять небольшое количество пищевой соды. Такая процедура способствует лучшему отхождению мокроты.
4. Ингаляцию нельзя делать сразу же после еды.
5. После процедуры ребенок должен находиться в состоянии покоя (необходимо исключить физическую активность).
6. Детям до 1 года ингаляции делать нельзя.

к содержанию ↑

Физиотерапия

Для лечения аллергического бронхита применяют такие методы физиотерапии как:

• гипокситерапия – вдыхание ребенком специального воздуха, бедного содержанием кислорода;
• галотерапия – использование специального искусственно созданного соляного климата, в который помещают ребенка на определенное время;
• облучение УВЧ – позволяет восстановить защитные силы организма, устранить воспалительные реакции;
• УФ–облучение – способствует устранению воспаления.

к содержанию ↑

Курортное

Положительный терапевтический эффект может оказать пребывание ребенка, страдающего аллергическим бронхитом в специальных климатических условиях (в специализированных санаториях).

Важно помнить, что санаторий лучше всего выбирать в климатической зоне, привычной для малыша.

В противном случае состояние ребенка может усугубиться, так как такие факторы как акклиматизация и адаптация к новым условиям могут привести к негативным последствиям.

к содержанию ↑

Народные методы

Отвары лекарственных трав (ромашка, мать-и-мачеха) способствуют разжижению мокроты, устраняют воспалительные процессы, облегчая откашливание. Кроме того, травяной отвар успокаивает ребенка, снимает тревожность.

Использовать народные рецепты в качестве самостоятельного метода лечения нельзя, так как эффективная терапия должна быть комплексной. Травяные отвары необходимо принимать внутрь в небольших количествах (по ¼ стакана 3-4 раза в день).

к содержанию ↑

Особенности ухода и режим дня

Ребенок, страдающий аллергическим бронхитом, нуждается в специальном уходе. Так, рекомендуется:

1. Если на улице сухая, жаркая, или наоборот, морозная погода, ребенку лучше всего не выходить на улицу. Это касается и периода цветения растения, когда учащаются случаи проявления сезонной аллергии.
2. В помещении, где находится ребенок, необходимо как можно чаще делать влажную уборку. Рекомендуется убрать из комнаты предметы, на которых чаще всего скапливается пыль (мягкие игрушки, ковры, тяжелые шторы). Важно следить и за влажностью воздуха в помещении. Лучше всего приобрести специальный увлажнитель.
3. На ночь около кровати малыша можно поставить небольшую емкость, наполненную водой с добавлением 1-2 капель эфирного масла.
4. Соблюдение гипоаллергенной диеты – важное условие успешного лечения. Из рациона малыша необходимо исключить все продукты, способные спровоцировать развитие аллергической реакции (молоко, мед, орехи, морепродукты, копчености).
5. Необходим прием витаминных препаратов. Это способствует укреплению естественных защитных сил организма малыша.

к содержанию ↑

Профилактика

Защитить ребенка от развития аллергического бронхита очень просто.

Для этого необходимо ограничить его контакт с веществами–аллергенами, укреплять иммунитет малыша, следить за его рационом, условиями обитания.

Аллергический бронхит – заболевание, вызванное неадекватной реакцией организма на вещество–раздражитель. Патология может нанести организму ребенка существенный вред, так как при развитии недуга осложняется процесс дыхания, что приводит к кислородному голоданию. Лечение недуга должно быть комплексным.

Как отличить аллергический кашель от инфекционного? Доктор Комаровский расскажет об этом:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Кашель у детей как симптом инфекций дыхательных путей: новый взгляд на проблемы антибактериальной терапии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

О.А. ЕГОРОВА, к.м.н., Смоленская государственная медицинская академия

В статье изложена этиология, клиническая картина кашля у детей при инфекциях дыхательных путей. Рассмотрены принципы рационального выбора антибактериальных препаратов с учетом чувствительности основных возбудителей. Показана целесообразность назначения бета-лактамов при кашле у детей, клиническая и микробиологическая эффективность которых и высокий профиль безопасности доказаны в рандомизированных клинических исследованиях.

Кашель как симптом инфекции дыхательных путей (ИДП) у детей является самым частым поводом для обращения за медицинской помощью к врачам-педиатрам и основной причиной пропуска посещения детских дошкольных учреждений и школьных занятий, а также наиболее частым показанием для назначения антибактериальной терапии (АБТ) в амбулаторной практике. По статистике, в США от 5 до 15% амбулаторных визитов к педиатру составляют дети, у которых кашель остается единственным поводом для обращения к врачу. Количество детей с хроническим кашлем возрастает от 10 до 38% [1]. Кашель — это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей (ДП), является защитной реакцией организма, способствует выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. По продолжительности кашель делят на острый (до 3 нед.), подострый (3—6 нед.), хронический (больше 6—8 нед.).

Кашель у детей — это не самостоятельное заболевание, а симптом патологического процесса. Причиной острого кашля могут стать острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый бронхит, пневмония, плеврит, аспирация инородными телами. Подострый кашель встречается при коклюше, микоплазменной инфекции, патологии верхних ДП. Хронический кашель наблюдается при пороках развития бронхолегочной системы, первичной цилиарной дискинезии, муковисцидозе, пропущенной аспирации инородного тела, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астме, коклюше, туберкулезе, вдыхании различных раздражающих веществ, иммунодефицитных состояниях. Редко, но кашель встречается у детей при заболевании среднего уха (отогенный кашель), при интерстициальных болезнях легких, папилломатозе гортани, опухолях средостения, аневризме аорты, сердечной недостаточности, ингаляциях противоастматическими средствами (табл. 1) [2].

Острый кашель

Наиболее часто в педиатрической практике имеет место острый кашель, связанный с ОРВИ. Поскольку ОРВИ характеризуются благоприятным течением и склонны к саморазрешению, при адекватном домашнем режиме ребенка и соответствующем лечении у большинства пациентов кашель бывает непродолжительным и проходит в течение 2—3 нед. без АБТ. Другим этиологическим моментом в возникновении кашля в детском возрасте могут стать ИДП. Инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних отделах ДП (ангины, фарингиты, риниты, синуситы, обострения тонзиллита, ларингиты), так и в нижних отделах ДП (трахеиты, бронхиты, пневмонии) или при сочетании инфекции верхних и нижних отделов ДП, вызывая кашель у ребенка [3].

Хронический кашель

Более серьезную проблему для педиатров представляет хронический кашель. По данным различных эпидемиологических исследований, частота встречаемости такого кашля, когда он расценивается как ведущий симптом заболевания, варьирует от 3 до 40% [4]. Хронический кашель может являться проявлением как целого ряда хронических заболеваний дыхательной системы, так и одним из симптомов «внелегочных патологических процессов». Среди последних ведущая роль принадлежит гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрому постназального «затекания» (postnasal drip syndrome) [4, 5]. Второе место среди причин хронического кашля у детей занимает бронхоспазм, вызванный бронхиальной астмой или обструктивным бронхитом. У 25% детей хронический кашель появляется вследствие бронхиальной астмы [6, 7].

Варианты клинических проявлений кашля

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение. По продолжительности кашель может быть приступообразный (при коклюше), периодический (при бронхите), непрерывный, короткий (при плеврите) (табл. 2). По тембру различают лающий (при поражении гортани и истерии), сиплый и беззвучный (при воспалении и изъязвлении голосовых связок). По продуктивности кашель может быть сухим (непродуктивным), который не сопровождается выделением мокроты, и влажным (продуктивным) — с выделением мокроты. Необходимо обращать внимание на частоту и характер кашля. Он может быть настолько сильным и частым, что вызывает боли в груди и одышку, приводит к эмфиземе легких. Негативное влияние кашля отражается на кровеносной системе ребенка: за счет уменьшения присасывающего действия грудной клетки происходит затруднение притока крови к сердцу и развивается сердечно-легочная недостаточность [6]. Довольно часто врачу-клиницисту приходится дифференцировать кашель при внебольничной пневмонии (ВП) и остром бронхите у ребенка.

Для ВП характерно острое начало с лихорадкой от 38,0 °С и выше, сохраняющейся в течение более 3 сут., озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома (свыше 60 дыханий в минуту — у детей до 3 мес., свыше 50 — у детей до 1 года, свыше 40 — у детей старше 1 года), физикальные изменения в легких (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и локальные мелкопузырчатые хрипы и др.). Наибольшей диагностической ценностью в диагностике пневмонии обладают тахипноэ, температура тела более 38 °C, укорочение перкуторного звука, наличие бронхофонии, лейкоцитоз более 11,0 х 109/л. Иногда клинические признаки ВП бывают выражены незначительно, и неспецифичность клинических симптомов заболевания затрудняет диагностику, поэтому у 30–35% пациентов пневмония диагностируется спустя 3–5 дней. Решающим фактором для своевременной постановки диагноза пневмонии является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений [8].

Бронхиты у детей являются проявлением вирусной инфекции нижних ДП [6]. Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней легкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легочной ткани. Острый обструктивный бронхит является проявлением ОРВИ нижних дыхательных путей и характеризуется диффузным поражением бронхов разного калибра. Рентгенологически при обструктивном бронхите определяется повышенная прозрачность легочной ткани, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы, усиление сосудистого рисунка. В случаях повторных (2—3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с обструкцией или без речь может идти о рецидивирующем бронхите. Ключевыми моментами в лечении кашля при ИДП остаются антибактериальная и муколитическая виды терапии.

Комплексный подход к АБ-терапии кашля при ИДП

Общепризнанно, что своевременное выявление этиологии кашля ведет к уменьшению его выраженности или полному исчезновению [9]. Учитывая высокую распространенность кашля в детской практике, сформировалось ложное представление о том, что кашель не проблема и его могут вылечить родители, знакомые и провизоры аптек. На сегодняшний день данное заблуждение довольно часто приводит к неадекватной терапии, что наносит вред больному ребенку. Выбор и применение АБТ в педиатрии предполагает знание следующих аспектов: причины кашля, типичных и атипичных возбудителей заболевания с учетом региональных данных чувствительности к антибиотикам, механизма действия используемых антибактериальных препаратов.

Не осложненные бактериальной инфекцией ларингиты, трахеиты, бронхиты не требуют АБТ. Как уже отмечалось выше, большинство ИДП у детей имеют вирусную природу. При наличии показаний к системным антибиотикам выбор стартового препарата проводят эмпирически с учетом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя. При выборе АБП для лечения кашля при ИДП следует иметь представление о спектре возможных «типичных» и «атипичных» бактериальных возбудителей при определенной нозологии. Среди «типичных» возбудителей ИДП у детей существенное значение имеют S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae. По данным российских исследований, Moraxella catarrhalis не является распространенным возбудителем ИДП в нашей стране и не является ключевым моментом в назначении АБ-терапии [10]. «Атипичные» возбудители — M. pneumoniae и C. pneumoniae — играют важную роль в этиологии ИДП у детей старше 5 лет, но, кроме того, в настоящее время активно изучается значение этих микроорганизмов при тонзиллофарингите, рецидивирующих ИДП и длительном кашле у детей [11—13].

Для лечения кашля при ИДП бактериальной природы в педиатрической практике применяются два основных класса антибиотиков — бета-лактамы и макролиды. В связи с этим наибольший практический интерес представляют данные об активности различных представителей именно этих классов АБП в отношении ведущих возбудителей ИДП у детей. У штаммов C. pneumoniae и M. pneumoniae в настоящее время отсутствует клинически значимая резистентность к макролидам [14], однако все бета-лактамы против этих «атипичных» возбудителей не активны.

У «типичных» бактериальных возбудителей ИДП возможно развитие резистентности как к бета-лактамам, так и к макролидам. Поэтому возможность эффективного применения различных препаратов этих классов для лечения ИДП во многом определяется частотой выделения возбудителей, имеющих различные механизмы приобретенной резистентности в конкретном регионе. Ключевым источником информации о чувствительности S. pyogenes, S. pneumoniae и H. influenzae к антибиотикам в РФ являются результаты многоцентрового проекта «ПеГАС», проводившегося в различных городах нашей страны с 1999 по 2009 г. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что ситуация с антибиотикорезистентностью возбудителей внебольничных ИДП в России вполне благополучная [15]. Не вызывает сомнений, что наибольшую активность in vitro в отношении штаммов БГСА проявляют бета-лактамные антибиотики, к которым не отмечено случаев развития приобретенной резистентности у S. pyogenes [15]. Однако частота приобретенной резистентности к макролидам у штаммов пиогенного стрептококка также не превышает 10%, что позволяет рассматривать антибиотики этого класса в качестве приемлемой альтернативы пенициллинам при лечении ИДП.

Среди штаммов пневмококка, выделенных на территории РФ в 2006—2009 гг., изоляты с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину составили 9,1%, а с высоким уровнем (МПК пенициллина ≥ 2 мг/л) — 2,1% [15]. В то же время в некоторых регионах РФ (в частности, в Дальневосточном ФО) частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) существенно выше и составляет 17,6 и 7,4% штаммов с промежуточным и высоким уровнем резистентности соответственно [16]. Кроме того, при анализе данных о распространенности ПРП у детей различного возраста оказалось, что частота выделения штаммов S. pneumoniae, нечувствительных к пенициллину, достигает 27,2% у детей 1—3 лет и 17,7% у детей 3—7 лет. Наиболее высокой активностью против штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину среди бета-лактамных антибиотиков обладает амоксициллин и амоксициллин клавуланат, к которым нечувствительны всего 0,4% изолятов S. pneumoniae (рис. 1) [16]. Поскольку резистентность к пенициллину у пневмококков не связана с продукцией β-лактамаз, показатели чувствительности к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату (АМК) одинаковы.

Изоляты гемофильной палочки, выделенные в РФ, сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам: 95% штаммов чувствительны, а резистентность у оставшихся 5% штаммов H. influenzae связана с продукцией β-лактамаз и преодолевается путем назначения ингибиторозащищенных препаратов — амоксициллина клавуланата.

Выбор антибактериального препарата при лечении кашля у детей

При лечении ИДП всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. Одним из направлений решения проблемы адекватной терапии ИДП является обоснованное и рациональное применение уже существующих антибактериальных средств в лекарственных формах. Правильность выбора антибиотика подтверждается быстрой положительной динамикой клинического состояния ребенка в течение 2—3 дней.

Амоксициллин — наиболее распространенный препарат группы бета-лактамов — является едва ли не самым часто назначаемым антибиотиком благодаря активности в отношении грамположительной и грамотрицательной микробной флоры, а также значительно более полному всасыванию из кишечника, чем ампициллин. Амоксициллин отличается высокой биодоступностью и эффективностью. Для амоксициллина характерно наиболее высокое сродство к пенициллиносвязывающим белкам (ПСБ) пневмококков, в т. ч. при наличии изменений ПСБ, приводящих к снижению чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам, а также низкий потенциал селекции резистентности S. pneumoniae. Амоксициллин создает высокие и стабильные концентрации в крови и многих органах. Так, его концентрация в бронхиальном секрете в 2 раза превышает таковую в крови. Амоксициллин разрушается под действием β-лактамаз. В настоящее время синтезированы соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищенных» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении основных патогенов ИДП [7, 8]. Эти комбинированные антибиотики по-своему уникальны, поскольку, несмотря на быстрое развитие резистентности бактерий и более чем 20-летний опыт применения, их широкий спектр и высокая эффективность остаются практически неизменными. При отсутствии отчетливого клинического эффекта при назначении в качестве препарата первого выбора амоксициллина в течение 2—3 дней или исходя из эпидемиологических данных изначально предполагается его неэффективность, следует прибегнуть к назначению ингибиторозащищенного амоксициллина. Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата калия.

Одним из отечественных препаратов амоксициллина в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз является Арлет (амоксициллина тригидрата — 250, 500, 875 мг, клавуланата калия — 125 мг).

Детям старше 12 лет (или c массой тела более 40 кг) при легком или среднетяжелом течении инфекции назначают по 1 таб. 250/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 500/125 мг каждые 12 ч. В случае тяжелого течения инфекции и инфекций дыхательных путей — по 1 таб. 500/125 мг каждые 8 ч или по 1 таб. 875/125 мг каждые 12 ч.

Детям младше 12 лет с массой тела менее 40 кг доза препарата подбирается индивидуально на основании рекомендуемой схемы дозирования (для амоксициллина) — 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема. Оптимальной лекарственной формой препарата для детей от 6 до 12 лет являются таблетки 500/125 мг при назначении 2 раза в сутки.

Максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для детей 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для детей 45 мг/кг массы тела.

Курс лечения составляет 5—14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.

Таким образом, антибактериальные препараты в педиатрической практике должны быть высокоэффективны, безопасны и хорошо переноситься детьми. Рациональное использование антибиотиков предупреждает развитие резистентности, уменьшает продолжительность заболевания и предупреждает осложнения.

Литература

1.    Christopher J. Hartnick, David Zurakowski, Kenan Haver. Validation of a pediatric cough questionnaire. J Health. Ear, Nose & Throat. Nov 2009.

2.    Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Вопросы дифференциальной диагностики и терапии кашля у детей. Педиатрия, 2006, 2: 19-22.

3.    Рачина С.А., Козлов С.Н. Клиническая фармакология противокашлевых препаратов: если доказательства эффективности? Фарматека, 2006, 4: 55-60.

4.    Morice AN, Fontana GA, Sovijarvi AR et al. ERS Task Forse. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J, 2004, 24 (3): 481-92.

5.    Радциг Е.Ю., Лобеева Н.А., Ермилова Е.В. Хронический кашель у детей. РМЖ «Мать и дитя (Педиатрия), 2008, 16 (3): 139-144.

6.    Ревякина В.А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии. Consilium Medicum. Прил. «Педиатрия». 2006, 2: 38–41

7.     Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей. Практика педиатра, 2004: 8-17.

8.    Мизерницкий Ю.Л. Современные подходы к терапии инфекций нижних отделов дыхательных путей в педиатрической практике. Consilium Medicum. Прил. «Педиатрия», 2011, 3: 35-38.

9.     Снимщикова И.А., Медведев А.И., Красников В.В. Кашель у детей: современный взгляд на проблему. Трудн. пациент, 2004, 2 (9): 42-6.

10.    Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2007, 9 (3): 200-210.

11.    Principi N, Esposito S, Cavagna R et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides. J Chemother, 2003, 15 (1): 53-9.

12.    Wang K, Chalker V, Bermingham A, et al. Mycoplasma pneumoniae and respiratory virus infections in children with persistent cough in England: a retrospective analysis. Pediatr Infect Dis J, 2011, 30 (12): 1047-51.

13.    Thumerelle C, Deschildre A, Bouquillon C et al. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children: a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr Pulmonol, 2003, 35 (2): 75-82.

14.    Веселов А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; 8: 71-85.

15.    Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999—2009 гг. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 2010, 12 (4): 329-41.

16.    Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010.

Источник: Медицинский совет, № 16, 2014

Диагностика и лечение констриктивного бронхиолита

Реферат

Констриктивный бронхиолит — заболевание бронхиолярных путей, окружающее просвет с фиброзным концентрическим сужением и облитерацией. Мозаичный узор, наблюдаемый на КТ-сканировании грудной клетки с высоким разрешением на выдохе, является диагностическим у человека с одышкой, ранними инспираторными хрипами и необратимой обструкцией воздушного потока. Синдром Свайера-Джеймса-МакЛеода больше не считается врожденным заболеванием, а считается констриктивным бронхиолитом, обнаруживаемым у молодых людей, перенесших инфекционную пневмонию в младенчестве.Для реципиентов трансплантата легкого такролимус продолжает оставаться важным лекарством для подавления иммунитета, экстракорпоральный фотоферез может улучшить снижение легочной функции, а азитромицин может быть эффективным у некоторых реципиентов трансплантата легкого для лечения синдрома облитерирующего бронхиолита для предотвращения констриктивного бронхиолита.

Введение и контекст

Констриктивный бронхиолит — это фиброзное респираторное заболевание малых дыхательных путей. Клиницисты используют термин констриктивный бронхиолит, облитерирующий бронхиолит или облитерирующий бронхиолит.Патолог использует термин констриктивный бронхиолит и сообщает о поражении с облитерацией дыхательных путей или без нее. Клинически значимое заболевание связано с фиброзной облитерацией бронхиолярных путей. Это фиброзное сужающееся поражение развивается за пределами просвета дыхательных путей, концентрическим образом сужая дыхательные пути с возможной облитерацией просвета. Это отличается от воспалительного пролиферативного поражения, которое развивается внутри стенки дыхательных путей, заполняя просвет воспалительным полиповидным поражением или зачатками грануляционной ткани, и называется пролиферативным бронхиолитом.Фиброзный констриктивный бронхиолит поражает среднюю бронхиолу. Воспалительное пролиферативное поражение бронхиолита может поражать среднюю часть бронхиол, но обычно поражает дистальные бронхиолы, распространяющиеся в альвеолярные пространства, и называется облитерирующим бронхиолитом, вызывающим пневмонию (BOOP) [1].

Констриктивный бронхиолит — перибронхиолярный фиброзный процесс, который окружает просвет, а не заполняет его с концентрическим сужением и облитерацией. Поражение преимущественно поражает перепончатые бронхиолы и не затрагивает дистальные респираторные бронхиолы.Констриктивный бронхиолит может быть неоднородным, что затрудняет диагностику при трансбронхиальной биопсии. Диагноз также затруднен в тех регионах, где нет воспаления бронхиол, а также в полностью рубцовых и деформированных бронхиолах.

Одышка — наиболее частый симптом, хотя кашель может возникнуть и раньше. Физикальное обследование грудной клетки может быть нормальным или выявлять ранние инспираторные потрескивания или инспираторные «писки». Рентген грудной клетки часто нормальный или показывает гиперинфляцию. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки на вдохе и выдохе может быть диагностической в ​​соответствующих условиях, например, у некурящих, не страдающих астмой.КТ грудной клетки с высоким разрешением (HRCT) на выдохе показывает «мозаичный» узор, который представляет собой лоскутное одеяло из областей с высокой и низкой плотностью, возникающее в результате захвата воздуха суженными и частично облитерированными бронхиолами (). Бронхоэктазы и бронхиолэктазы представляют собой тяжелые рубцы и обнаруживаются поздно. Тестирование функции легких обычно показывает необратимую обструкцию воздушного потока, измеряемую по уменьшению объема принудительного выдоха за 1 секунду (ОФВ ₁ ) или по соотношению ОФВ ₁ / ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких).В редких случаях может наблюдаться ограничительный паттерн, обычно вызванный динамическим сжатием легких, вызванным захватом воздуха. Рассеивающая способность может быть нормальной или пониженной.

КТ грудной клетки с высоким разрешением на вдохе и выдохе, показывающие мозаичный рисунок, диагностирующий констриктивный бронхиолит

Сканы получены от реципиента костного мозга, у которого была одышка и FEV ₁ (объем принудительного выдоха за 1 секунду), обнаружил серьезную обструкцию воздушного потока.Рентген грудной клетки в норме. На инспираторном сканировании HRCT слева показано в основном нормальное легкое; однако изображение HRCT на выдохе справа показывает мозаичный рисунок с областями захвата воздуха из суженных и частично облитерированных бронхиол, что соответствует констриктивному бронхиолиту. Сканы были с благодарностью предоставлены доктором Риту Гилл из отделения радиологии грудной клетки, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, США.

Констриктивный бронхиолит может быть первичным поражением или поражением, связанным с другими заболеваниями легких или системными нарушениями.Идиопатический констриктивный бронхиолит встречается очень редко. Периодически продолжают поступать сообщения о бронхиолите, вызывающем констрикцию токсичных паров, в последнее время из-за воздействия горчичного газа и среди работников, занимающихся ароматизацией пищевых продуктов, использующих диацетил, ароматизирующий кетоновое масло. Диагноз продолжает устанавливаться с использованием «трехфазной» модели болезни, начиная с бессимптомного латентного периода в течение нескольких часов после воздействия. Вторая, острая фаза, характеризуется сильной одышкой и отеком легких в виде острого респираторного дистресс-синдрома, часто требующего искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии.Эта острая фаза лечится массивными дозами внутривенных кортикостероидов. После разрешения третья фаза начинается как бессимптомный латентный период в несколько дней, за которым следует констриктивный бронхиолит с необратимой обструкцией воздушного потока. После завершения курса кортикостероидов эта заключительная фаза болезни контролируется программой активной легочной реабилитации и программой домашних упражнений.

Констриктивный бронхиолит может возникнуть при аспирации. Необычная причина смертельного констриктивного бронхиолита была обнаружена среди женщин, употребляющих сок из листового малазийского овоща Sauropus androgynus , который покупается у уличных торговцев и используется для контроля веса.Постинфекционный констриктивный бронхиолит может развиться после вирусной пневмонии или пневмонии Mycoplasma . Констриктивный бронхиолит, вызванный лекарствами, встречается редко и ограничивается пеницилламином, золотом и, возможно, 5-фторурацилом. Констриктивный бронхиолит, связанный с соединительной тканью, встречающийся у людей с ревматоидным артритом и склеродермией, встречается редко, но может вызывать респираторные симптомы, приводящие к инвалидности. О констриктивном бронхиолите сообщалось у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (вызванным язвенным колитом или болезнью Крона), синдромом Стивенса-Джонсона, паранеопластическим аутоиммунным мультиорганным синдромом и гиперплазией нейроэндокринных клеток.Констриктивный бронхиолит может возникать у реципиентов аллогенной трансплантации костного мозга, и ему предшествует хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD). Констриктивный бронхиолит в результате трансплантации стволовых клеток может возникнуть у небольшого процента пациентов. Констриктивный бронхиолит после трансплантации легкого продолжает оставаться серьезным опасным для жизни осложнением, поражающим до 50-60% пациентов, которые выживают через пять лет после трансплантации. Классификация синдрома облитерирующего бронхиолита (БОС), не связанная с биопсией, с использованием, помимо других параметров, различных уровней ОФВ ₁ , была установлена ​​в качестве полезного клинического обозначения.Это клиническая классификация, которая может включать как пролиферативный воспалительный бронхиолит, ограниченный средними бронхиолами, который может реагировать на терапию кортикостероидами и терапией макролидами, так и фиброзный констриктивный бронхиолит, который не реагирует.

Последние достижения

Несколько недавних исследований, посвященных различным аспектам констриктивного бронхиолита, были опубликованы за последние два года и описаны здесь. В частности, продолжают публиковаться периодические отчеты о бронхиолите, вызывающем констрикцию токсичных паров; например, как упоминалось выше, недавно было сообщено о воздействии горчичного газа в качестве причины [2].

Также было обнаружено, что констриктивный бронхиолит, связанный с ревматоидным артритом, не так редок, как считалось ранее, но по-прежнему плохо поддается лечению и имеет плохой прогноз. В сообщении 2009 года из Франции о 25 пациентах с ревматоидным артритом и облитерирующим бронхиолитом, у большинства из них была тяжелая обструкция дыхательных путей, часто с ОФВ ₁ менее одного литра, и не улучшалось при лечении кортикостероидами [3]. Прогноз был плохим: хроническая дыхательная недостаточность возникла у 40% пациентов, четверо умерли.

Продолжают поступать также сообщения о констриктивном бронхиолите, связанном с иммунологическими заболеваниями. В отчете клиники Mayo за 2009 год у трех дополнительных пациентов с паранеопластическим аутоиммунным полиорганным синдромом развился констриктивный бронхиолит [4]. У трех человек была очень серьезная обструкция воздушного потока, значения ОФВ ₁ были намного меньше одного литра, и прогноз был плохим. Двое из них умерли, а у третьего стабильная хроническая дыхательная недостаточность.

Синдром Свайера-Джеймса-Маклеода с односторонним констриктивным бронхиолитом всегда считался редким и теперь больше не считается врожденным по происхождению, а вызван респираторной инфекцией, возникающей в младенчестве и диагностированной в подростковом возрасте или позже [5].Респираторные инфекции в младенчестве включают корь, коклюш, туберкулез, Mycoplasma pneumonia , грипп A и аденовирусы типов 3, 7 и 21 [5].

HRCT сканирование по-прежнему является важным и ценным для установления диагноза констриктивного бронхиолита во всех клинических условиях. В отчете клиники Mayo от 2008 года, описывающем 29 пациентов, мозаичная перфузия и задержка воздуха наблюдались при КТВР всех пациентов, тогда как рентгенограммы грудной клетки были нормальными у одной трети и показали гиперинфляцию чуть более чем у половины [6].Важно получить изображения HRCT как на вдохе, так и на выдохе, чтобы помочь визуализировать эти характерные отклонения. В этой группе из 29 пациентов одышка возникла у всех пациентов, а кашель — менее чем у 20%. Прогноз был плохим: у одного пациента улучшилось, у нескольких стабилизировалось, четверо умерли.

Продолжают публиковаться сообщения о констриктивном бронхиолите после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [7,8]. Хроническая РТПХ, встречающаяся у 30-70% реципиентов аллогенных трансплантатов, является основным фактором риска.Прогноз очень плохой после развития этого фиксированного поражения дыхательных путей с выживаемостью 13% через пять лет [7]. Лечение констриктивного бронхиолита аналогично лечению хронической РТПХ — высокие дозы кортикостероидов и усиление иммуносупрессивной терапии, обычно состоящей из циклоспорина или такролимуса. Также применялся азатиоприн. Лечение продолжается в течение 3–12 месяцев, хотя, вероятно, достаточно 9 месяцев [8]. Эффективность средств против фактора некроза опухолей еще не доказана.Макролиды в форме азитромицина (250 мг три раза в неделю) могут быть полезны при воспалительном компоненте бронхиол. Может быть полезна терапия высокими дозами ингаляционных кортикостероидов; однако агент блокируется облитерированными бронхиолами, и необходимая высокая доза может вызвать системные побочные реакции. Рандомизированное исследование еще не проводилось. Этим пациентам может быть полезна терапия экстракорпоральным фотоферезом для лечения РТПХ и констриктивного бронхиолита [8]. Прогноз остается плохим, так как менее чем у 20% пациентов улучшается состояние и 65% умирают в течение трех лет после установления диагноза констриктивного бронхиолита, независимо от назначенного лечения, хотя трансплантация легкого может быть рассмотрена у некоторых пациентов [7].

Констриктивный бронхиолит у реципиентов трансплантата легкого продолжает преследовать хирургов и пациентов и является основным препятствием на пути к долгосрочному выживанию. Отчеты публикуются ежемесячно, большинство из которых подтверждают предыдущие выводы и результаты лечения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — частая находка среди реципиентов трансплантата легких. Среди 59 реципиентов легких у 53 (90%) был рефлюкс, из которых 65% имели аномальный кислотный рефлюкс и 27% — некислотный рефлюкс [9]. Используя импеданс пищевода, было обнаружено, что некислотный рефлюкс может быть причиной констриктивного бронхиолита [9].Если некислотный рефлюкс играет роль у реципиентов трансплантата легкого, возможно, рефлюкс приводит к аллоиммунному ответу, который вызывает синдром.

Тест с шестиминутной ходьбой может быть полезным инструментом для оценки прогноза у реципиентов трансплантата легких, у которых развился синдром облитерирующего бронхиолита. В исследовании 2009 года пациенты, которые прошли дальше 330 метров, имели медианную выживаемость 1178 дней по сравнению с 263 днями для реципиентов легких, которые ходили меньше [10].

Такролимус — важный иммунодепрессант для реципиентов трансплантата легких.По сравнению с циклоспорином пациенты, получавшие такролимус, имели аналогичную выживаемость и меньшее количество эпизодов острого отторжения [11]. Это исследование также показало, что пациенты, принимающие такролимус, могут иметь более низкий риск констриктивного бронхиолита, поскольку этот агент может снизить частоту хронического отторжения [11]. Однако некоторые данные относительно такролимуса и циклоспорина противоречивы, и нет единого мнения о том, что лучше. В исследованиях, показывающих меньшую эффективность циклоспорина, не использовался предпочтительный метод мониторинга минимальных уровней.Кроме того, в некоторых отчетах предполагалось, что прием такролимуса лучше, чем циклоспорин. И такролимус, и циклоспорин обладают значительной токсичностью и связаны с повышенным риском оппортунистических инфекций, гипертонии и почечной недостаточности. Впервые возникший диабет после трансплантации, по-видимому, чаще встречается у реципиентов трансплантата легких, получавших такролимус.

В исследовании иммуносупрессии с участием 120 последовательных реципиентов трансплантата легкого комбинация такролимуса и азатиоприна была аналогична циклоспорину и микофенолятмофетилу в отношении эффективности и частоты побочных реакций.[12]. Выживаемость и частота облитерирующего бронхиолита не различались между двумя режимами в сочетании с индукционной терапией интерлейкином-2. В целом, исследования у реципиентов легких не выявили однозначного преимущества одного режима иммуносупрессии над другим, и неясно, оказывает ли какой-либо из них существенное влияние на долгосрочное развитие констриктивного бронхиолита.

Экстракорпоральный фотоферез — это удаление крови пациента и ее разделение на компоненты крови с повышенным и пониженным содержанием лейкоцитов.Лейкоцитарная пленка лейкоцитов подвергается воздействию ультрафиолета в присутствии 8-метоксипсоралена в фотоактивационной камере. В камере происходит несколько событий, включая апоптоз лейкоцитов, изменения популяций дендритных клеток, продукцию цитокинов и индукцию регуляторных Т-клеток [13]. Экстракорпоральный фотоферез — это общепринятая терапия для профилактики и лечения острого клеточного отторжения при трансплантации сердца. Среди 60 реципиентов трансплантата легкое исследование 2009 года показало, что лечение экстракорпоральным фотоферезом снизило скорость снижения ОФВ ₁ и ОФВ ₁ улучшилось у 25% пациентов [13].Экстракорпоральный фотоферез был связан со значительным снижением скорости снижения функции легких, которое сохранялось в течение 6 и 12 месяцев [13]. Для подтверждения этих результатов необходимы крупные рандомизированные клинические исследования.

Макролидные антибиотики, такие как азитромицин (250 мг, три раза в неделю), могут быть эффективным средством лечения хронических воспалительных заболеваний легких, таких как бронхоэктазы, муковисцидоз и BOOP. Исследование BOS, связанного с трансплантацией легких, показало, что пациенты могут быть классифицированы как один из двух фенотипов, один, который показывает ранние нейтрофилы лаважа и может реагировать на азитромицин, а другой — без нейтрофильного воспаления, которое не реагирует [14].Это согласуется со знанием того, что констриктивный бронхиолит — это фиброзный процесс, который не реагирует на макролиды, тогда как воспалительные бронхиолярные поражения чувствительны к макролидам. Поскольку это было исследование BOS, а не гистологический диагноз, пациенты, реагирующие на макролиды, могли иметь воспалительный бронхиолит, в то время как пациенты, не реагирующие на лечение, могли иметь фиброзный констриктивный бронхиолит. Еще одно важное открытие, касающееся азитромицина, заключается в том, что он может уменьшать гастроэзофагеальный рефлюкс у реципиентов трансплантата легких, дополнительно снижая риск констриктивного бронхиолита [14].

Рестриктивное заболевание или обструктивное заболевание легких

Врачи могут классифицировать заболевания легких как обструктивное заболевание легких или рестриктивное заболевание легких. К обструктивным заболеваниям легких относятся состояния, при которых трудно выдохнуть весь воздух из легких. Людям с рестриктивным заболеванием легких трудно полностью расширить свои легкие воздухом.

Обструктивная и рестриктивная болезнь легких имеют один и тот же главный симптом: одышку при физической нагрузке.

Что такое обструктивная болезнь легких?

Люди с обструктивным заболеванием легких страдают одышкой из-за затрудненного выдоха всего воздуха из легких.Из-за повреждения легких или сужения дыхательных путей внутри легких выдыхаемый воздух выходит медленнее, чем обычно. В конце полного выдоха в легких все еще может оставаться ненормально большое количество воздуха.

Наиболее частыми причинами обструктивного заболевания легких являются:

Обструктивное заболевание легких затрудняет дыхание, особенно при повышенной активности или нагрузке. По мере увеличения частоты дыхания остается меньше времени, чтобы выдохнуть весь воздух до следующего вдоха.

Что такое рестриктивная болезнь легких?

Люди с рестриктивным заболеванием легких не могут полностью заполнить легкие воздухом. Их легкие не могут полностью расшириться.

Рестриктивное заболевание легких чаще всего возникает в результате состояния, вызывающего жесткость самих легких. В других случаях жесткость грудной клетки, слабые мышцы или поврежденные нервы могут вызвать ограничение в расширении легких.

Некоторые состояния, вызывающие рестриктивное заболевание легких:

Диагностика обструктивного заболевания легких и рестриктивного заболевания легких

Чаще всего люди с обструктивным или рестриктивным заболеванием легких обращаются к врачу из-за ощущения одышки.

Рестриктивные и обструктивные заболевания легких выявляются с помощью функциональных тестов легких. При тестировании функции легких человек с силой продувает воздух через мундштук. Когда человек выполняет различные дыхательные маневры, машина регистрирует объем и поток воздуха через легкие. Исследование функции легких может определить наличие обструктивного заболевания легких или рестриктивного заболевания легких, а также их тяжесть.

Собеседование с врачом (включая историю курения), физический осмотр и лабораторные тесты могут дать дополнительные ключи к разгадке причины обструктивного заболевания легких или рестриктивного заболевания легких.

Визуализирующие обследования почти всегда являются частью диагностики рестриктивных и обструктивных заболеваний легких. К ним могут относиться:

• Рентгеновский снимок грудной клетки
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки

Некоторым людям может быть рекомендована бронхоскопия для диагностики состояния легких, вызывающего обструктивное или рестриктивное заболевание легких. При бронхоскопии врач использует эндоскоп (гибкую трубку с камерой и инструментами на конце), чтобы заглянуть внутрь дыхательных путей и взять образцы легочной ткани (биопсии).

Симптомы обструктивной и рестриктивной болезни легких

Обструктивная болезнь легких и рестриктивная болезнь легких вызывают одышку. На ранних стадиях обструктивного или рестриктивного заболевания легких одышка возникает только при физической нагрузке. Если основное заболевание легких прогрессирует, может возникнуть одышка при минимальной активности или даже в состоянии покоя.

Кашель — частый симптом рестриктивных и обструктивных заболеваний легких. Обычно кашель сухой или с выделением белой мокроты.Люди с хроническим бронхитом, формой обструктивного заболевания легких, могут откашливать большое количество цветной мокроты.

Симптомы депрессии и тревоги также распространены среди людей с обструктивным заболеванием легких и рестриктивным заболеванием легких. Эти симптомы возникают чаще, когда заболевание легких вызывает значительные ограничения в активности и образе жизни.

Лечение обструктивного заболевания легких

Лечение обструктивного заболевания легких помогает открыть суженные дыхательные пути.Дыхательные пути могут сужаться из-за спазмов гладких мышц стенки дыхательных путей (бронхоспазм).

Лекарства, расслабляющие гладкую мускулатуру и улучшающие воздушный поток, называются бронходилататорами, и их вводят при вдыхании. К ним относятся:

Теофиллин (Theo-Dur и другие торговые марки) — редко используемый бронходилататор, принимаемый в виде пероральных таблеток.

Воспаление также способствует сужению дыхательных путей при обструктивной болезни легких. Воспаленные стенки дыхательных путей могут быть опухшими и заполненными слизью, затрудняя прохождение воздуха.Различные лекарства помогают уменьшить воспаление при обструктивном заболевании легких, в том числе:

Программа регулярных физических упражнений улучшит симптомы одышки практически у всех людей с обструктивным заболеванием легких. Некоторым людям может потребоваться кислородная терапия.

В тяжелых случаях терминальной стадии опасной для жизни обструктивной болезни легких в качестве варианта лечения может рассматриваться трансплантация легких.

Лекарства от рестриктивных заболеваний легких

Для лечения большинства причин рестриктивных заболеваний легких доступно немного лекарств.

Два препарата, Эсбриет (пирфенидон) и Офев (нинтеданиб), одобрены FDA для лечения идиопатического легочного фиброза. Они действуют по нескольким путям, которые могут быть вовлечены в рубцевание легочной ткани. Исследования показывают, что оба препарата замедляют снижение у пациентов, если судить по легочным функциональным тестам.

В случаях рестриктивного заболевания легких, вызванного продолжающимся воспалением, могут использоваться лекарства, подавляющие иммунную систему, в том числе:

Может потребоваться дополнительная кислородная терапия.Некоторым людям с затрудненным дыханием из-за рестриктивного заболевания легких может помочь механическое дыхание. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (BiPAP) использует плотно прилегающую маску и генератор давления для облегчения дыхания. BiPAP полезен для людей с синдромом гиповентиляции ожирения и некоторыми нервными или мышечными заболеваниями, вызывающими рестриктивное заболевание легких.

В случае заболеваний легких, связанных с ожирением, снижение веса и физические упражнения могут помочь снизить сопротивление дыханию, вызванное избытком жира.

Тяжелую конечную стадию рестриктивного заболевания легких (например, идиопатический фиброз легких) можно лечить с помощью трансплантации легких.

Регулярные упражнения улучшают одышку и улучшают качество жизни почти у всех с рестриктивным заболеванием легких.

Грег Крюк | Исполнительный директор по интернет-маркетингу

Прежде чем я перейду к 10 неотложным онлайн-правилам для обучения ваших детей , позвольте мне дать вам небольшую справочную информацию о том, что заставило меня написать это.

Я глубоко в Интернете более 15 лет. И нет, я не говорю о 15 годах, которые я просидел в сети, просматривая крутые веб-сайты и публикуя анекдоты в Facebook. Я говорю о 15-летнем опыте разработки веб-сайтов, управления электронной коммерцией, лидогенерации и интернет-маркетинга. В частности, большая часть моей карьеры была потрачена на поисковую оптимизацию и управление. Если вы не знаете, что это такое. Проще говоря, я беру личные и корпоративные веб-сайты и заставляю их занимать высокие позиции в Google, Yahoo и Bing по определенным ключевым словам, которые генерируют трафик, который приводит к развитию бизнеса.

Ну, недавно я был в том, что известно как управление репутацией и идентификация в Интернете. Другими словами, какова репутация компании, если я их погугу? Или как это будет выглядеть, если я найду вас в Google? То, что я обнаружил, совершенно поразительно. Я не собираюсь здесь говорить о корпоративной стороне управления репутацией, но я имею в виду вашу личность в Интернете и, в частности, личность вашего ребенка.

Почему меня беспокоит, что появляется, если я спрашиваю в Google имя ребенка? Я не волнуюсь, я окаменел, и если бы вы могли увидеть некоторые из последствий, которые я видел в Интернете, вы бы тоже были.Как человек, у вас есть два лучших сценария для этого; 1) Когда ищут по вашему имени, о вас ничего не обнаруживают 2) Когда ищут по вашему имени, информация о вас положительная.

Вот где мы переходим к самому страшному. Представим, что у вас есть 17-летний сын, и вы ищете его имя в Google. Теперь в результатах поиска во втором результате вы видите заголовок с именем вашего сына, а рядом с ним вы видите слово «насильник». Вы открываете ссылку, чтобы найти страницу с какого-то веб-сайта, где есть длинная статья о том, что ваш сын насильник и т. Д..

Выяснилось, что его бывшая девушка сделала это, чтобы отомстить ему за разрыв с ней. Хорошо … теперь расскажи мне, как ты заставил эту страницу исчезнуть. Я могу вам сказать, но для этого потребуется около 30 статей, а это совсем непросто и очень дорого.

Смысл всего этого в том, что пока появляется этот негативный комментарий, вы думаете, ваш сын когда-нибудь поступит в колледж?

Нет.

Работа?

Ни в коем случае!

Другая подруга?

га!

Вы должны понимать, что КАЖДЫЙ знает, что может очень быстро найти информацию о человеке, просто выполнив поиск по его имени.

Видите ли, у меня есть дети, у всех есть компьютеры, адреса электронной почты и учетные записи в Facebook. И позвольте мне сказать вам, нелегко следить за тем, что они делают в Интернете не так, и сколько вирусов они заражают. Так или иначе, в последнее время я незаметно работал над тем, чтобы у них была позитивная онлайн-идентичность для своего будущего.

Итак, вместо того, чтобы постоянно говорить им, что они должны или не должны делать, я написал для них своего рода онлайн-свод правил и подумал, что поделюсь им.

Правило № 1 — Никогда и никогда не размещайте в Интернете свое изображение, которое может быть сочтено неприемлемым.

Почему: Мы все публикуем фотографии, на которых мы занимаемся забавными вещами, на Facebook, Flickr и т. Д. Однако вам нужно убедиться, что фотографии не являются пикантными, и я уверен, что вы все понимаете, о чем я говорю.

Пример: несколько месяцев назад я помню, как слышал по радио о молодой девушке (мне кажется, тогда 14 лет), которая сделала одну из тех фотографий себя в зеркале на мобильный телефон с очень низким верхом, по сути, сжимая ее. передняя часть вместе, чтобы казаться старше и более э-э.. наделил я думаю.

Что ж, она сделала это фото и разместила на Facebook. И, очевидно, через некоторое время кто-то из ее школы сделал это фото и разослал по электронной почте по всей школе и т. Д. Излишне говорить, что дела у девочки пошли так плохо, что ей пришлось бросить школу и с тех пор она обучалась дома из-за высмеивание.

Правило № 2 — Никогда не говори плохо о человеке в сети

Почему: Вы можете злиться на человека, это происходит постоянно.который отправляет ей 1343 подписчика. Похоже, все может испортиться, а? Так что никогда не делай этого ни с кем, потому что это будет разрушительно не только для тебя, но и для Сюзи.

Правило № 3 — Убедитесь, что ваш адрес, номер телефона и адрес электронной почты не являются общедоступными

Почему: Интернет — это невидимая стена, за которой люди могут прятаться. Вы действительно не знаете, кто находится по ту сторону этой стены. Меньше всего вам захочется, чтобы какой-то случайный человек имел вашу контактную информацию.Как я уже сказал, вы можете не знать, кто они и насколько опасны.

Правило № 4 — Прекратите использовать камеру для ПК!

Почему: Что ж, есть ряд причин, по которым вы не должны использовать компьютерную камеру. Но позвольте мне коснуться первых двух.

1) Взломать камеру на вашем компьютере или ноутбуке относительно легко. После взлома «хакер» может использовать вашу камеру, чтобы шпионить за вами или за чем-либо в поле зрения вашей камеры.Я предлагаю отключить камеру на вашем компьютере, чтобы этого не произошло.

2) Действительно ли есть необходимость, если вы общаетесь в сети, чтобы вы видели их лицом к лицу. Если вы не разговариваете с родственником или близким другом, вы открываете себя для всех видов проблем. Человек на другом конце всегда может сделать снимки вас или окружающей вас среды, пока он подключен. Тогда, в зависимости от того, какие фотографии были сделаны, что они могут узнать о вас?

Правило № 5 — Не лги о своем возрасте

Почему: Если вам 13 лет, не начинайте публиковать везде в Интернете, что вам 17, просто чтобы выглядеть круто.Это приводит к ложным ожиданиям любого, кто думает, что вам на самом деле 17 лет.

Правило № 6 — Не подписывайтесь на нежелательную нежелательную почту

Почему: Я знаю, что у них, кажется, есть много интересных вещей в Интернете. Но, пожалуйста, не поддавайтесь этому побуждению ввести свой адрес электронной почты, чтобы выиграть бесплатный iPad. Если это звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой, то, скорее всего, так оно и есть. Так вы получаете вирусы и шпионское ПО, из-за которых родители выдергивают волосы, пытаясь избавиться от них.

Правило № 7 — Если вы никогда не встречали человека лицом к лицу, будьте осторожны с ним, чтобы убедиться, что вы действительно знаете, кто они.

Почему: Слишком много людей лгут в сети, чтобы хорошо выглядеть, или воспользовались кем-то другим.

Правило № 8 — Перед тем, как оставить комментарий в социальной сети, такой как Facebook или Twitter, сделайте паузу на минуту, чтобы перечитать свой комментарий, чтобы убедиться, что вы действительно хотите, чтобы его увидели, и может ли этот комментарий вызвать у вас проблемы. в будущем

Почему: Слишком часто люди быстро отвечают на комментарии и, к сожалению, оставляют собственные комментарии, которые обидят или расстроят кого-то еще.Чтобы убедиться, что вы знаете, о чем говорите, и даже если вам следует это сказать, требуется менее 30 секунд.

Правило № 9 — Ваши друзья в социальных сетях никогда не должны быть 400

Почему: Хотите верьте, хотите нет, но это не онлайн-конкурс популярности. Из 400 человек, с которыми вы подружились на Facebook, вы, вероятно, знаете только 20 из них. Неужели этим 380 другим людям нужно знать все о том, чем вы занимаетесь?

Правило № 10 — Не заходите в ЛЮБЫЕ чаты

Почему: Настоящие чаты в значительной степени ушли в прошлое, однако они все еще существуют.Я вернусь к правилу № 3, согласно которому Интернет — это невидимая стена, и чаты — прекрасный тому пример. На каждые 10 человек в чате только 1 говорит правду о том, кто они на самом деле.

Я уверен, что смогу придумать и другие правила, которым следует следовать, но приведенный выше список может в значительной степени гарантировать, что ваш ребенок не переступает слишком много границ и сохраняет позитивную идентичность в Интернете.