Контактный химический холелитолиз: Где делают контактный литолиз желчных камней?

Дробление камней в желчном пузыре: ход процедуры, противопоказания, риски

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина

Вкратце:  Идея дробить камни в желчном пузыре без операции, безусловно, хороша. Однако на практике этот способ пока не оправдывает себя: он никак не влияет на обмен веществ, и со временем камни нарастают снова. Практически все пациенты, проходившие литотрипсию, потом всё равно удаляют весь желчный пузырь.

Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

В этой статье мы с вами поговорим о таком методе лечения ЖКБ, как литотрипсия, то есть дробление камней.

Что такое литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. Впервые данная методика была применена в 1985 году. Её практикуют строго по показаниям как самостоятельную терапию либо сочетая с пероральным приёмом литолитических (растворяющих) препаратов, что даёт лучший результат.

Такая разновидность лечения желчнокаменной болезни задумана как альтернатива операции холецистэктомии: чтобы не прибегать к удалению желчного пузыря. Однако на практике дробление камней применяют редко. Объясняется это тремя причинами:

1. Высокий риск серьёзных осложнений (например, острый панкреатит).
2. Наличие противопоказаний.
3. Ограниченные показания.

Подпишитесь на наш Ютуб-канал!

Эффективно ли дробить желчные камни

Проведённое воздействие считают эффективным, если в течение года не произошло рецидива, а УЗИ через 6 и 12 месяцев после процедуры показывает, что желчный пузырь свободен от конкрементов. Если пациент после дробления камней принимает препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая обладает литолитическим действием, то эффективность может достигать 80%, минимум — 45%. (Подробнее о таких препаратах и в каких случаях они работают читайте в статье о том, как растворить камни в желчном пузыре.)

По своей сути этот метод является симптоматическим, а не этиотропным (устраняющим причину болезни) лечением. Поэтому не избавляет от повторного появления камней. Чаще всего его применяют для разрушения камней, застрявших в протоке после удаления пузыря. Но только в случае, если по каким-то причинам невозможно провести эндоскопическую литоэкстракцию: например, есть противопоказания или другие препятствия к операции.

В каких случаях проводят дробление камней

Литотрипсия в принципе возможна лишь при следующих условиях:

• желчнокаменная болезнь с неосложнённым течением;
• способность желчного пузыря к сокращению сохранена на 60% и более;
• конкременты холестериновые либо частично (только по краям) кальцифицированные, т. е. прозрачные для рентгена;
• количество включений от 1 до 3, не более;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
• камни занимают не более половины объёма желчного пузыря.

Самое важное условие: у желчного пузыря должна быть достаточная моторика, а у протоков — нормальный просвет для эвакуации осколков.

Дробление камней в желчном пузыре без операции возможно, но оно обычно не оправдывает себя. Рассмотреть в полном размере

Когда процедура запрещена

Перечислим абсолютные противопоказания к дроблению камней:

• конкременты по составу кальциевые;
• слишком много включений: 3 и больше;
• камни слишком крупные: их общий диаметр 3 см или более;
• свёртываемость крови нарушена;
• на пути ударной волны находятся кисты или аневризмы сосудов;
• холецистит;
• язва двенадцатиперстной кишки;
• панкреатит;
• непроходимость протоков;
• использование кардиостимуляторов;
• беременность.

Какие осложнения бывают

После дробления могут быть очень серьёзные, смертельно опасные осложнения:

• в 30–50% случаев — желчная колика;
• 3–5% — гематурия;
• 2–4% — холангит и билиарный сепсис;
• 2–3% — острый панкреатит и холецистит;
• 1–2% — повышение билирубина и трансаминаз в крови;
• боль в пояснице;
• механическая желтуха;
• гематомы в печени, правой почке.

Как проводят литотрипсию?

Генераторы ударной волны бывают:

1. электрогидравлическими;
2. магнитно-рестриктивными;
3. пьезоэлектрическими.

Лазерное дробление

Измельчение камней с помощью лазера называют ещё чрескожной холецистолитомией, и это высокоэффективное воздействие назначают в случаях, когда нельзя проводить хирургическое вмешательство.

При этом методе исключено попадание в рану бактерий и вирусов. Организм после такого воздействия восстанавливается максимально быстро. Конкременты в течение 20-минутного сеанса разбиваются в мелкий песок и безболезненно выводятся.

Лазерное дробление относится к лапароскопическим операциям. Через маленький надрез на животе к конкременту подводится лазерная трубка. Манипуляции проводятся под наблюдением УЗИ. После сеанса отверстие дренируется на неделю.

В связи с тем, что процедура никак не влияет на обмен веществ, у каждого второго пациента наблюдается рецидив — и камни нарастают вновь.

Противопоказания к лазерному дроблению:

• невозможность подвести лазерную трубку к камню;
• болезни крови;
• вирусная инфекция;
• беременность;
• вес пациента больше 120 кг;
• онкологические заболевания.

Ударно-волновое дробление

Ударно-волновой (или ультразвуковой) способ, в отличие от лазерного, не требует вообще никаких надрезов. Конкременты разрушаются ультразвуковыми импульсами, беспрепятственно проходящими через ткани организма. Ударная волна генерируется под водой, а на тело больного фокусно подаётся через мешок с водой, который укладывают на смазанную гелем кожу.

После обработки камни распадаются на более мелкие куски, а затем выходят. Однако если они твёрдые, то могут не разбиться даже за несколько сеансов. Легче всего дробятся уратные и оксалатные образования размером до 25 миллиметров.

Противопоказания к ультразвуковому дроблению:

• вес пациента больше 120 кг;
• рост более 2 метров;
• болезни сердца, крови, сосудов;
• беременность;
• острые вирусные заболевания.

Перед сеансом за несколько суток назначают разжижающие кровь препараты и антибиотикотерапию в случае выявленных инфекций.

Длительность сеанса — не больше 1 часа, он проводится под общей или местной анестезией. Боль может наблюдаться как во время манипуляции, так и в течение ближайших 2 недель, когда будут отходить осколки камня. Эти куски бывают довольно крупными и с острыми краями. Поэтому могут травмировать слизистые оболочки, вызвать сильнейшую колику или полностью закупорить проток.

Контактный химический холелитолиз

Эта методика появилась недавно, она скорее экспериментальная, чем практическая. Необходимые условия для её проведения:

• образования холестериновые;
• орган полностью функционален и не воспалён;
• протоки полностью проходимы.

Суть метода: в желчный пузырь через брюшинный прокол вводится катетер, и через него к конкременту подают сильнодействующее вещество, которое растворяет камнеобразующее вещество. Через некоторое время «коктейль» отсасывается шприцем — и подаётся очередная порция растворителя. Сеанс продолжается 4–16 часов.

Для затвердевшего холестерина в качестве растворителя используется метил-терт-буриловый эфир. Это вещество не раздражает слизистую, однако не способно полностью растворить твёрдое образование. На оставшихся фрагментах быстро нарастают новые слои. Поэтому методика не является самодостаточной, её можно применять только как дополнение к традиционной терапии.

В чём плюсы литотрипсии

Самый большой плюс дробления камней — это возможность избежать хирургического вмешательства для пациентов, которым оно противопоказано.

При операциях по холецистэктомии делается разрез 10–15 см длиной. С учётом того, что большинство больных ЖКБ страдают ожирением, такие раны плохо заживают из-за толстого слоя подкожного сала. А это чревато множеством осложнений, вплоть до сепсиса.

Минусы процедуры

В гастроэнтерологических клиниках, где первыми начали практиковать литотрипсию, быстро разочаровались в этом способе лечения. Дорогостоящее оборудование практически простаивает. И у этого две основные причины:

1. Во-первых, оказалось, что после ударно-волнового воздействия стенка желчного пузыря теряет способность к нормальному сокращению. По факту он превращается в мешок-камнесборник, который требуется удалять хирургическим путём. Как показала практика, большинству пациентов, прошедшим литотрипсию, рано или поздно орган всё же удаляют.
2. Во-вторых, эвакуация осколков в половине случаев проходит с сильнейшей коликой. Высокий риск её возникновения длится 2 недели, а пациент в это время уже находится дома или на работе. Состояние больного в таком случае требует неотложной медицинской помощи. Если происходит полная закупорка протока крупным осколком, то требуется срочное хирургическое вмешательство в течение 3 часов после возникновения колики. Иначе возможен летальный исход из-за разрыва желчного пузыря или из-за болевого шока.

Осколки с острыми краями травмируют слизистые оболочки по пути следования. Эти микротравмы требуют времени на заживление. Также царапины могут стать воротами для инфекции и спровоцировать различные воспалительные процессы в пищеварительном тракте.

Поэтому большинство гастроэнтерологов практически отказались от такой терапии, предпочитая решать проблему сразу радикально: удалением желчного пузыря на операционном столе. Так желчнокаменная болезнь стала хирургической патологией.

Альтернативы литотрипсии

Существует всего два способа удалить желчный пузырь:

1. Лапароскопическая холецистэктомия.
2. Открытая операция.

Оба варианта делаются под общим наркозом. Однако первый способ менее травматичен и не требует пребывания в реанимации. Домой пациенты выписываются уже через 2 суток, а к труду могут приступать через месяц.

При втором способе делается 15-сантиметровый разрез живота. Такая рана долго и тяжело заживает, нередко начинаются осложнения. После открытой операции пациентов переводят в реанимацию. Домой их выписывают через 2 недели, а к труду прооперированные могут приступить не раньше чем через 6 месяцев.

Хотя операция холецистэктомия имеет свои недостатки, всё же риск смертельно опасных осложнений значительно меньше, чем при дроблении камней без удаления органа. Поэтому врачи предпочитают хирургический способ избавления от желчнокаменной болезни.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-10-27

Статья обновлялась в последний раз: 16.01.2021

Не нашли то, что искали?

Автор-эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина

Бесплатный путеводитель по знаниям

Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!

Дробление, измельчение камней в желчном пузыре: ультразвуковое, лазерное, операция

Дробление камней в желчном пузыре относится к категории малоинвазивных методов лечения. Оно заключается в применении малотравматичных способов извлечения конкрементов. Специалисты назначают дробление в том случае, когда консервативная терапия оказалась бессильна, но функции желчного пузыря сохранены и не требуется операция.

Дробление может быть использовано, когда пациентам противопоказан прием препаратов для растворения конкрементов.

Расщепление камней является эффективной процедурой, но в то же время не исключен рецидив заболевания. Это связано с тем, что воспалительные процессы из желчного пузыря не уходят и химический состав желчи не меняется. Статистические данные показывают, что рецидив после дробления камней возникает с вероятностью от 30 до 50% всех случаев. Среди современных технологий выделяют дробление камней в желчном пузыре посредством лазера, ультразвука, химического растворителя. Особое внимание уделяют методам нетрадиционной медицины.

Технология дробления камней лазером

Измельчение камней лазером носит название чрескожной холецистолитомии и относится к категории высокоэффективных процедур. Ее назначают в тех случаях, когда по ряду причин невозможно провести хирургическое вмешательство.

Преимуществом данного метода является то, что нет возможности занести в организм больного вирусы и бактерии. Период восстановления после дробления камней минимален. При последовательном соблюдении диеты и профилактических мер результат имеет продолжительный эффект.

Лазер позволяет дробить камни до песчаных крупинок. После чего они выводятся из организма больного вместе с желчью. Отсутствие острых граней и крупных конкрементов после дробления исключает травмирование стенок органа и закупорку желчных протоков.

Лазерное дробление камней используется при наличии конкрементов крупных размеров и отсутствии положительной динамики после консервативного лечения. Холецистолитомия используется и в период обострения желчнокаменной болезни.

Процедура имеет ряд противопоказаний:

Лазерное дробление камней

• локализация осколков за пределами зоны действия волны;
• заболевания кровеносной системы;
• вирусные заболевания;
• беременность;
• масса тела, превышающая 120 килограмм;
• злокачественные образования.

Лазерное удаление камней является быстрой процедурой. Она занимает порядка 20 минут и выполняется в несколько этапов:

• На поверхности живота производится маленький надрез. Он располагается в области желчного пузыря.
• Под наблюдением через ультразвуковую аппаратуру на конкремент направляется лазер.
• Камень дробится после прямого воздействия лазерного луча. Расщепление происходит до мельчайших фрагментов.
• В течение недели после проведения процедуры в отверстие устанавливается дренаж.

Из основных недостатков удаления камней в желчном пузыре посредством лазера следует выделить возможный рецидив заболевания. Согласно статистическим данным порядка 30% проведенных процедур приводит к повторному образованию камней.

Рекомендуем почитать:

Метод ударно-волнового воздействия

Ударно-волновая литотрипсия представляет собой ультразвуковое разрушение конкрементов без хирургического вмешательства. Метод заключается в создании импульсов, проникающих сквозь ткани и передающих свою энергию в локальную зону. Под действием импульса разрушается камень на уровне кристаллической решетки. Камни в желчном пузыре распадаются на небольшие осколки. Полученные элементы выходят самостоятельно с желчью. При повышенной твердости конкрементов может потребоваться несколько процедур.

Метод разрушения ультразвуком показал максимальный эффект при размерах конкрементов не более 25 миллиметров. Важно, чтобы на момент дробления не происходило закупорки протоков. Наиболее легко поддаются воздействию ударной волны камни оксалатные и уратные камни.

На момент проведения процедуры специалист учитывает характер образований, работоспособность желчного пузыря, общее состояние пациента. В том случае, если образования занимают более трети объема желчного пузыря, и он не опорожняется полностью, процедуры проводить противопоказано.

Как и большинство методов, ультразвуковое удаление камней имеет ряд противопоказаний:

• масса тела до 120 кг;
• рост пациента превышает 2 метра;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, кровеносной системы, аритмия;
• беременность;
• вирусные заболевания в острой фазе.

Следует отметить, что дробление ультразвуком не проводят в случае повышенной плотности камней. Перед процедурой пациент проходит полное обследование. Важно определить точную локализацию камней, их габариты, тип образования. Пациент сдает анализ крови, определяется его группа крови, резус-фактор.

За несколько дней до начала манипуляции назначают препараты, направленные на разжижение крови. Если были выявлены воспалительные процессы или инфекции, назначается прием антибиотиков.

Лазерное дробление осуществляется под наркозом или с применением местных обезболивающих средств. Для контроля процедуры используется аппарат УЗИ. Пациент располагается под аппаратом литотриптором, на область локализации конкрементов направляется ударная ультразвуковая волна. Она действует с заданной частотой и силой. Процедура занимает не более 1 часа. Во время дробления могут наблюдаться болевые ощущения в области поясницы, приступы колик. Боль связана с отхождением камней. Полный эффект наблюдается только через 2–3 недели после процедуры. За это время выходит раздробленный камень.

Для контроля процедуры используется аппарат УЗИ

Ударно-волновая литотрипсия может вызвать осложнения. Они связаны с последующим отхождением камней через протоки и воздействием ударной волны на ткани органа. Данный метод дробит конкременты на осколки произвольной величины. Они могут обладать острыми краями. В некоторых случаях во время выхода камней через протоки происходит травмирование тканей, сопровождающееся сильной болью. Крупные осколки способны закупорить протоки, что негативно сказывается на общем самочувствии пациента.

Следует отметить, что осложнения после ударно-волной литотрипсии встречаются достаточно редко. При грамотном выполнении процедуры наступает полное излечение пациента.

Рекомендуем почитать:

Метод контактного химического холелитолиза

Дробление камней в желчном пузыре методом контактного химического холелитолиза использоваться не так давно. Он относится к категории экспериментальных. Для применения контактного химического растворения камней должно быть выполнено несколько условий:

• камни имеют холестериновое происхождение;
• функции желчного пузыря полностью сохранены;
• желчные протоки являются проходимыми;
• воспалительные процессы в желчном пузыре отсутствуют.

Процедура заключается во внедрении в желчный пузырь в область расположения камня катетера. Через него поступает сильнодействующий растворитель. Катетер устанавливается методом пункции, через прокол в коже. Средство подается небольшими порциями. После растворения части конкремента его отсасывают через шприц и подают новую порцию. Процедура является длительной. Она занимает от 4 до 16 часов.

Ведение катетера в желчный пузырь

На данный момент основным растворителем выступает метил-терт-буриловый эфир. Он растворяет холестерин за несколько часов не вызывая повреждения слизистой желчного пузыря. Отсутствие достаточно объема статистических данных не позволяет активно применять данный метод.

Основным недостатком контактного растворения является остаточный мусор. Холестериновые частицы не всегда удаляются из желчного пузыря полностью. В последующем они могу спровоцировать развитие новых конкрементов. По этой причине контактное дробление используется в совокупности с консервативными методами лечения.

Дробление камней нетрадиционными методами

Многих пациентов волнует вопрос, можно ли удалить камни без оперативного вмешательства и медикаментов. Оказывается, на начальных стадиях высокую эффективность показало применение травяных отваров. Они позволяют раздробить образования, сформированные из холестериновых кристаллов и солей кальция.

Народные методы эффективны только при размерах конкрементов до 2,5 сантиметров. Более крупные образования могут закупорить протоки и ухудшить общую картину заболевания. Дробящим и расщепляющим эффектом известны такие травы, как Золотарник обыкновенный, Двудомная крапива, Пустырник, Чистотел, Одуванчик, Донник. Наиболее эффективны отвары из нескольких трав.

Важно понимать, что травы не провоцируют резкий отток желчи из организма. Они действуют мягко. Камень постепенно дробится и расщепляется до песчаных крупинок. После этого они выводятся через желчные протоки. Такой процесс занимает длительное время.

Помимо травяных отваров дробящим эффектом обладают овощные соки. Специалисты отметили, что высокий результат дает сок моркови. Свеклы, огурца, петрушки и сельдерея. Они применяются отдельно или в смеси. Для лечебного эффекта в сутки следует выпивать не менее 1–2 литров сока за несколько подходов. Действие овощных соков обусловлено наличием кислот, которые растворяют и выводят камни из организма:

• Рецепт на основе Пустырника. Для приготовления потребуется смесь трав Пустырника, Золотарника обыкновенного и Двудомной крапивы в равных частях. На 200 мл кипятка требуется по 1\2 ложке каждой травы. Смесь доводят до кипения и отстаивают 15 минут. Отвар принимают за полчаса до еды. Удаление камней из желчного пузыря происходит в течение месяца.
• Рецепт из смеси трав. Для приготовления потребуется по 5 ч. л. Чистотела, Донника и цветов Полыни, по 3 ч. л. листьев Одуванчика, корня Цикория, Валерианы, Горечавки. Травы хорошо перемешивают. Для отвара используют 1 столовую ложку смеси на стакан кипятка. Отстаивать отвар рекомендуется не менее часа. Принимают лекарство 2 раза в сутки по 50 мл. Курс лечения не менее 2 месяцев.
• Смесь сока свеклы, моркови и огурца. Для приготовления используют 70 мл морковного и по 30 мл свекольного и огуречного соков. В течение дня выпивают 3–4 овощных коктейля. Желательно распределить время приема равномерно.
• Сок сельдерея с петрушкой. Для коктейля используют 100 мл морковного сока, 50 мл сока сельдерея и 20 мл сока петрушки.

Сок сельдерея

В тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало результата, а после дробления камни появились вновь и сопровождаются сильными болевыми ощущениями показано удаление желчного пузыря. Метод хирургического вмешательства определяет лечащий врач.

отзывы об операции лапароскопии, как удаляют дроблением

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – это распространённое хроническое заболевание, при котором в желчном пузыре или его протоках образуются твёрдые конкременты. Болезнь провоцируют различные факторы: генетическая предрасположенность, избыточный вес, неправильное питание, приём противозачаточных таблеток и т. д. Часто заболевание имеет скрытое течение, а выявить камни в желчном пузыре (ЖП) можно с помощью УЗИ. Нередко патология провоцирует опасные осложнения, поэтому необходимо принимать меры.

Удаление камней из желчного пузыря проводят различными способами: растворение, дробление или полное удаление желчного с конкрементами. Консервативное лечение эффективно только на предкаменной стадии недуга, на более поздних этапах показана операция. Существуют разные методики хирургического лечения ЖКБ, но чаще всего применяют лапароскопию. Малоинвазивная операция, во время которой удаляют ЖП, редко вызывает осложнения, а реабилитационный период протекает легко.

Виды лечения желчнокаменной болезни

При выявлении заболевания на ранней стадии существует возможность разрушить камни в желчном пузыре щадящим способом. Некоторые пациенты, у которых выявили конкременты, предпочитают жить с этой проблемой и соблюдать диету. У других людей проявляются выраженные симптомы холелитиаза (например, сильные желчные колики), особенно когда размеры камней внушительные.

Существует много способов удаления камней из ЖП

Существует такие способы удаления конкрементов: медикаментозный, оперативный и дробление. В тяжёлых случаях не обойтись без хирургического вмешательства с удалением ЖП. Если болезнь выявили на ранней стадии, то применяется безоперационное удаление мелких образований в ЖП или желчевыводящих протоках, при этом функциональность органа сохраняется.

Методы удаления камней:

Безоперационное удаление конкрементов:

• Растворение камней лекарственными препаратами.
• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Удаление камней с минимальной инвазивностью:

• Лазерная литотрипсия.
• Контактное растворение камней (литолиз).

Хирургическое вмешательство:

• Холецистолитотомия.
• Лапароскопическопия.
• Открытая холецистэктомия.

Чаще всего применяют именно холецистэктомию, во время которой тело ЖП удаляют вместе с камнями. Стандартная операция (с разрезом) имеет больше недостатков по сравнению с лапароскопией. Это длительная реабилитация, высокий процент осложнений, рубцы.

Важно. Хирургическое вмешательство показано, если пациент болеет холециститом с острым течением или холелитиазом, которые сопровождаются сильной болью в правой части живота и расстройствами пищеварения.

Если симптомы отсутствуют, то проводится консервативное лечение. Без операции не обойтись при полипах, обызвествлении стенок ЖП или наличии крупных конкрементов (более 3 см).

Холецистолитотомия – это операция по удалению камней в желчном пузыре с сохранением органа. Однако после хирургического вмешательства повышается вероятность повторного образования конкрементов. Поэтому к данному методу прибегают только в том случае, если есть противопоказания к холецистэктомии.

Литотрипсия применяется, если обнаружены одиночные мелкие камни (около 2 см), состояние пациента удовлетворительное и отсутствуют осложнения в анамнезе. После процедуры врач должен убедится в том, что сохранились функции ЖП и проходимость желчных протоков.

Медикаментозное разрушение камней

Справка. К медикаментозному методу прибегают на ранней стадии выявления холелитиаза. С помощью лекарств возможно измельчение конкрементов холестериновой природы небольшого размера. Билирубиновые или комбинированные конкременты невозможно разрушить с помощью медикаментов.

Растворить небольшие камни помогут медикаменты

Наиболее популярные препараты для устранения камней – Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и т. д. Одновременно с этими лекарствами можно применять Аллохол, Холосас, Зиксорин, Лиобил. Эти медикаменты стимулируют моторику ЖП и выработку желчи.

Вышеописанные препараты имеют несколько минусов:

• Высокий риск рецидивов, так как после окончания курса концентрация холестерина опять увеличивается.
• Терапевтический курс длится от 6 месяцев до 3 лет.
• Существует вероятность побочных явлений.
• Высокая цена на лекарственные средства.

Эти медикаменты запрещено принимать при язве, гастрите, заболеваниях почек, ожирении, беременности. Это ограничение касается женщин, которые принимают оральные контрацептивы на основе эстрогена.

Дробление конкрементов ультразвуком

Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) целесообразно при обнаружении небольшого количества камней (около 4 шт.) или крупных холестериновых конкрементов (около 3 см) без известковых примесей.

Ультразвуковая литотрипсия эффективна при небольшом количестве конкрементов

Литотрипсия камней осуществляется наружно. Высокое давление и вибрация регенерируемой ударной волны провоцирует дробление камней. Разрушение конкрементов ультразвуком безопасно, так как в мягких тканях он двигается быстро, не повреждая их, а когда переходит на твёрдое образование, то в нем возникают трещины и оно измельчается.

Важно. Ультразвуковое дробление запрещено проводить, если у больного присутствуют какие-то образования на том участке, где будет двигаться ударная волна. Это ограничение касается пациентов, которым необходимо регулярно принимать антикоагулянты (препараты, снижающие активность свертывающей системы крови). Эти медикаменты тормозят тромбообразование, из-за чего замедляется заживление различных повреждений.

Во время процедуры применяют эпидуральную анестезию (введение обезболивающего препарата в позвоночник) или внутривенный наркоз. Перед процедурой проводится УЗИ для выбора подходящего положения тела пациента. Затем врач подводит аппарат-излучитель к выбранному месту и начинает ультразвуковое дробление. Во время процедуры существует вероятность лёгких толчков или боли, однако желательно не двигаться.

В 90–95% случаев получается раздробить камни так, что их фрагменты не превышают 5 мм. После процедуры пациент должен принимать желчные кислоты, которые растворяют оставшиеся части конкрементов.

Лазерное лечение ЖКБ

Удаление камней из желчного пузыря лазером считается более эффективным и менее травматичным методом, чем ультразвуковая литотрипсия. Чтобы усилить действие лазерного луча, врач прокалывает брюшную стенку. После этого лазер подводится к проблемному участку и разрушает конкременты. Билиарная литотрипсия длится около 20 минут.

Лазерное дробление камней более эффективно и менее травматично, чем ультразвуковая литотрипсия

Этот метод имеет свои недостатки:

• Повышается вероятность ожога внутренней оболочки и появления язвы на этом месте.
• Осколки камней могут повредить стенки ЖП.
• Существует риск обструкции (непроходимость) желчных путей.
• Далеко не в каждой клинике есть специальное оборудование для проведения лазерной литотрипсии.

Осторожно. Дробить камни лазером запрещено пациентам с весом от 160 кг и более, в возрасте от 60 лет или при тяжёлом состоянии организма.

Химический холелитолиз

Операцию по удалению конкрементов с сохранением желчного пузыря называют контактный литолиз. Это современный и эффективный способ, который помогает разрушить конкременты любого типа. Размер и количество образований тоже не имеет значения.

Контактный литолиз помогает растворить даже крупные камни с сохранением ЖП

Справка. Химический холелитолиз применяют на любой стадии ЖКБ, даже при обострении или выраженных симптомах.

Процедуру проводят под контролем УЗИ. Тонкий катетер вводят через отверстие в брюшной стенке и подводят к желчному пузырю. Потом через трубку в полость органа поступает химический препарат, который растворяет конкременты. По медицинской статистике, метод эффективен в 90% случаев. Контактный литолиз не справится только с очень крупными камнями.

В качестве растворителя используют метилтребутиловый эфир. Это химическое вещество не повреждает стенки ЖП, однако отлично растворяет конкременты.

Единственный недостаток химического холелитолиза – это инвазивность.

ЭРХПГ при ЖКБ

Диагностическую и лечебную процедуру, во время которой исследуют желчные протоки и удаляют камни из ЖП, называют эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Во время процедуры применяется гибкий эндоскоп-дуоденоскоп, который вводится через рот.

При ЭРХПГ камни удаляют через рот

Сначала проводится эндоскопия (исследование внутренних органов эндоскопом), которая помогает определить причину нарушения оттока желчи. Потом врач удаляет конкременты с помощью специальных захватывающих инструментов, которые подводят к выходу желчных путей в просвет 12-перстной кишки. Иногда для этой цели расширяют или надрезают участок возле выхода общего желчного протока в кишечник.

Справка. Конкременты обычно не помещаются в просвет эндоскопа, так как они имеют большой диаметр. Их оставляют в кишке, откуда они выводятся наружу во время опорожнения кишечника.

Иногда эндоскопическое удаление камней грозит кровоизлиянием и воспалением поджелудочной железы. В единичных случаях во время процедуры наблюдается перфорация стенок 12-перстной кишки и другие осложнения. Контрастное вещество, которое используют при ЭРХПГ в редких случаях провоцирует аллергию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия – это малоинвазивная операция, во время которой удаляется тело ЖП вместе с камнями через отверстия в передней брюшной стенке. Операцию проводят под общим наркозом. Многих пациентов, которым назначили эту процедуру, интересует вопрос о том, сколько длится хирургическое вмешательство. Как утверждают медики, удаление ЖП занимает от 30 до 90 минут.

Лапароскопия считается наиболее эффективной и безопасной процедурой, при которой удаляют ЖП

Ход лапароскопической операции:

1. Пациента укладывают на спину, после начала действия наркоза делают проколы разного размера в животе и вводят туда троакары (трубки с заостренным стержнем).
2. Затем в тело вводят углекислый газ, который создаёт пространство для манипуляций. Периодически стол с пациентом переворачивают, чтобы органы сдвинулись и не повредились.
3. ЖП фиксируют зажимом, один из троакаров выделяет орган и проток. В желчный проток вводят катетер, который не позволит его сжать или выбросить в брюшное пространство.
4. Потом хирург изучает проток на предмет наличия в нём камней. Миниатюрными ножницами делают надрез, то же самое проделывают с сосудами.
5. ЖП аккуратно извлекают из ложа, а повреждения запаивают электрокаутером (инструмент, нагреваемый электрическим током).
6. После удаления органа из оперируемой области отсасывают аспиратором жидкость.
7. Затем отверстия сшивают и выводят дренаж, через который будет выделяться жидкое содержимое после операции.

Справка. После удаления ЖП лапроскопически пациент быстро восстанавливается и уже спустя несколько часов может аккуратно передвигаться.

Однако после лапароскопической холецистэктомии повышается вероятность следующих осложнений:

• Расстройства пищеварения.
• У 20% пациентов состояние после операции не улучшается, а у 30% и вовсе ухудшается.
• Инвалидность получают от 2 до 12% пациентов.
• У третьей части больных возникает постхолецистэктомический синдром. Это означает, что нарушается функциональность сфинктера Одди (мышца, пережимающая проток в желудок от печени). Тогда пациент страдает от сильных болей.
• Постоянно раздражается внутренняя оболочка 12-перстной кишки, повышается вероятность рефлюкса и дуоденита.

Кроме того, операция не меняет состава желчи, из-за нарушения которого развивается холелитиаз. Поэтому риск появления камней в протоках после удаления ЖП сохраняется.

Открытая холецистэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией. Его продолжительность – от 1 до 2 часов.

Открытая холецистэктомия – это радикальный метод удаления ЖП

Ход открытой операции на желчном пузыре:

1. В желчный проток вводят контрастный раствор для лучшей визуализации.
2. Потом хирург делает разрез под рёбрами или посередине брюшной стенки в области пупка.
3. Сосуды и протоки, которые связаны с ЖП, пережимают клипсами или ушивают специальными нитями.
4. Тело ЖП тупым методом, чтобы не повредить остальные органы, отделяют от печени.
5. Перевязанные протоки и сосуды отрезают, а ЖП устраняют.
6. На оперированный участок устанавливают дренаж. Трубку удаляют примерно через 24 часа.
7. На рану накладывают швы.

После операции пациента переводят в реанимацию, где за его состоянием следят врачи.

Важно. В первые сутки после операции не рекомендуется двигаться и пытаться встать.

Открытая холецистэктомия необходима в экстренных случаях, когда болезнь угрожает жизни человека.

Многих пациентов интересует вопрос о том, нужно ли удалять ЖП при наличии в нём камней. Решение о назначении операции принимает врач, когда возникает угрожающая симптоматика. В остальных случаях лучше прибегнуть к неинвазивным и малоинвазивным методам.

Последствия полостной операции малоприятны. После открытого хирургического вмешательства пациент восстанавливается на протяжении 1–1,5 месяца. Процент осложнений в этом случае выше. Кроме того, после холецистэктомии остаются рубцы.

Отзывы

Чаще всего пациенты, которые столкнулись с ЖКБ, задаются вопросом о том, стоит или нет удалять ЖП. Как утверждают медики, органосохраняющие процедуры не всегда помогают справиться с проблемой, поэтому врачи определяют тактику лечения для каждого пациента индивидуально. А большинство пациентов, которые пережили лапароскопию, довольны результатами операции.

Отзывы пациентов о лечении ЖКБ:

Елена:
«Год назад мне удалили желчный, так как обнаружили в нём камни во время профилактического УЗИ. Мне назначили препараты для растворения камней, однако они не помогли. После этого врач порекомендовал лапароскопию, и я согласилась. Процедура длилась полчаса, от наркоза отошла быстро, ощущала тянущую боль в области проколов. От обезболивающих средств отказалась уже на вторые сутки. Придерживалась диеты 4 недели, а потом немного разнообразила своё меню. Чувствую себя отлично, об операции не жалею».

Анатолий:
«Мне удалили желчный пузырь 5 лет назад. До этого беспокоила боль справа под рёбрами, тошнота, горький привкус во рту. Через некоторое время решился на операцию, которая прошла быстро и без осложнений. Выписали меня через 3 дня, потом 1 день отлежался и опять стал на ноги. Ощущал лёгкую боль в местах проколов, но она быстро прошла. Соблюдал строгую диету на протяжении месяца, а потом начал есть практически всё, но в меру. Результат радует».

Игорь:
«О камнях в желчном знал уже давно, однако раньше они меня не беспокоили. Если появлялась боль, то спасался Спазмалгоном или Працетамолом. Но в один «прекрасный» момент температура поднялась до 38°, появилась сильная боль в правой части живота. Меня отвезли в больницу, где предложили провести лапароскопию. После удаления желчного боль ощущал не более 2 дней. Сейчас придерживаюсь диеты и прекрасно себя чувствую!»

Таким образом, существует много способов удаления камней из ЖП, но, по мнению врачей и пациентов, наиболее эффективной считается именно лапароскопия. Некоторые пациенты отказываются от операции, желая сохранить орган, для этого они прибегают к неинвазивным или малоинвазивным методам, однако они редко эффективны. Согласно медицинской статистике, камнеобразование имеет тенденцию к росту. А в запущенных случаях ЖКБ грозит онкологическими заболеваниями. Важно помнить, что лучшая профилактика желчнокаменной болезни – это правильное питание, отказ от вредных привычек, умеренная физическая активность.

Удаление камней из желчного пузыря: методы выполнения операции

Холецистит калькулезный – распространенная болезнь гепатобилиарной системы. Обнаруживается в поздней стадии, когда случается острый приступ, поэтому удаление камней из желчного пузыря все чаще становится крайней необходимостью.

Когда нужна операция

В начальном периоде ЖКБ протекает без особых признаков, не доставляя дискомфорта человеку. На определенном этапе из холестерина и билирубина начинает образовываться твердый кристаллический осадок или сладж. Это начальная стадия, период образования песка. Со временем конкременты растут, приобретая порой внушительные размеры.

Удаление желчных камней бывает с сохранением пузыря и с полным его иссечением. Ургентная операция показана пациентам с болевым синдромом и другими сопутствующими признаками. Большая часть медиков считает, что камни следует удалять, так как их наличие рано или поздно приводит к возникновению осложнений.

Размеры камней могут варьироваться от 0,1 мм до 5 мм, иногда они заполняют весь объем пузыря. Самым опасным считают мелкий и средний камень. Они легко перемещаются по протокам, возникает опасность их закупорки, что в итоге приводит к удалению желчного пузыря, и операция проводится по жизненным показаниям.

Когда операция не понадобится

Желчнокаменный холецистит может быть двух видов. Первый – с признаками острой формы, второй без таких проявлений. Если у пациента выявлен небольшой камень, а симптомы не беспокоят, операция на желчном пузыре не понадобится. Больному рекомендуют регулярные ультразвуковые исследования, делают назначения, помогающие поддерживать определенный образ жизни и специальную диету.

В зависимости от основных элементов желчи, камни могут быть пигментными, холестериновыми, и смешанными или известковыми. От их состава зависит способ лечения. От холестериновых камней можно избавиться консервативным методом. Другие по составу конкременты потребуют удаления оперативным путем.

Общими противопоказаниями к вмешательству является риск развития осложнений, приводящих к смерти пациента. Удаление желчного пузыря невозможно при следующих состояниях:

• нарушение дыхания или сердечно-сосудистые сбои;
• низкая свертываемость крови;
• развитие перитонита;
• воспаление брюшной стенки;
• беременность в последнем триместре;
• избыточная масса тела.

Относительные противопоказания могут быть связаны с аномалией расположения пузыря, наличием рубцовой ткани в области шейки органа. Оперативный метод не используют при желтухе, спаечном процессе, онкологии.

Способы избавления от камней

Есть перечень международных рекомендаций, в соответствии с которыми определяется необходимость хирургической операции.

Диагностические показатели пациента оцениваются, баллы суммируют и решают вопрос о том, какая нужна операция по удалению камней в желчном пузыре.

Хирургическое вмешательство может предполагать дробление конкрементов с последующим естественным выведением, инвазивное выведение камней либо желчнокаменный пузырь убирается полностью.

Существуют следующие методы удаления камней из желчного пузыря:

• использование медикаментов для избавления от камней;
• растворение конкрементов с помощью кислот – контактный холелитолиз;
• ультразвуковое или лазерное измельчение конкрементов;
• лапароскопическая холецистэктомия;
• полостная операция при желчнокаменной болезни.

Рост камней происходит постепенно. Если пациент попадает в больницу с острым приступом, чаще приходится удалять желчный пузырь. Пациенты с хроническим холециститом имеют возможность заранее обсудить с доктором необходимый вид вмешательства, и могут определиться с датой операции.

Медикаментозная терапия

Консервативные методы борьбы с отложениями при желчнокаменной болезни эффективны только в начальном периоде, если конкременты не превышают 2 см. Создано множество лекарственных средств, которые способствуют растворению камней в пузыре. Но эти препараты не действуют на известковые и пигментные камни. Этот способ имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

Лечение не требует механического повреждения тела больного. Если наблюдается положительный эффект, не проводится хирургическое вмешательство по извлечению камней из желчного пузыря. Но процесс этот длительный, зависит от размера и количества камней. Порой нужен не один год, чтобы он растворился. Из-за длительности применения общая сумма, необходимая на лечение, довольно большая.

Лекарственные препараты этой группы – сильные химические соединения, в их основе желчные кислоты. Таких лекарств много – это Урсофальк, Урсомакс, Урсосан и их аналоги. Они могут вызывать осложнения и обострения других имеющихся болезней. Параллельно назначают желчегонные препараты – Аллохол, Холосас. Нельзя лечиться таким методам людям с больными почками, повышенным весом. Этот способ воздействия неприемлем для будущих мам и кормящих женщин.

Химический контактный холелитолиз

Этот метод относится к органосохраняющему лечению. При ЖКБ воздействию поддаются все виды камней. Положительные стороны способа – он может быть использован на любой стадии заболевания, даже при ярко выраженных симптомах. Процедура не зависит от размера камней и их количества. Это довольно новый инвазивный метод, он практически не имеет недостатков и противопоказаний, но используется редко, до конца не изучен.

Врач под контролем ультразвука в желчный пузырь вводит катетер. С его помощью камни обрабатывают метилтретбутиловым эфиром, который не действует на стенки органа. Эффективность этого органического растворителя составляет 90%. Предварительно определяют количество и размер камней, вводя контрастное вещество. Рассчитывают необходимую дозу растворителя (литолитика), чтобы не допустить его проникновения в кишечник.

Процедура должна проводиться в несколько стадий. Вначале пациенту устанавливают микрохолецистостому. В дальнейшем через эту дренажную трубку вводится растворитель, а эвакуируется желчь вместе с литолитиком. Растворитель – вещество опасное и агрессивное, особенно для слизистых оболочек близлежащих органов. Последствие – санация пузыря препаратами для снятия воспаления и защиты слизистой стенок.

Воздействие ультразвуком и лазером

Современный метод применяют у 20% пациентов при ЖБК. Манипуляция должна проводиться наружно с использованием необходимого вида волн. В зависимости от среды ультразвук имеет определенную скорость движения, он быстро проходит по мягким тканям. В результате встречи с камнями появляется деформация, трещины и разрушение конкрементов.

В качестве обезболивания используют эпидуральную анестезию. Обязательно подбирают наиболее приемлемое положение пациента для доступа аппаратом. Пациент не должен двигаться, он может ощущать толчки и слабую боль. Эффективной операцию считают, если нет конкрементов размером более 5 мм. Оставшиеся мелкие фрагменты изгоняют по протокам, путем приема желчных кислот. Для успешного лечения необходимо пройти несколько процедур.

При наличии других образований по пути движения ударной волны, манипуляция противопоказана. Пациенты, принимающие антикоагулянты, не могут использовать этот способ. Еще одна методика – это дробление камней с помощью лазера. В этом случае ударная волна действует на конкременты через проток. Песок выводится естественным способом.

Холецистэктомия лапароскопическая

Когда диагностирован хронический калькулезный холецистит, этот вид воздействия считается оптимальным. Во время проведения операции извлекаются камни или проводят резекцию желчного пузыря. Чаще орган удаляют вместе с камнями. Показания к радикальному способу – это нарушение у пациента липидного обмена, последствие – повторное образование конкрементов, сильные боли, высокая температура, осложнения.

Для процедуры делают небольшие проколы с помощью троакара, в отверстия вводят инструменты и эндоскопический прибор, позволяющий видеть ход операции. Камни вынимают, а на поврежденные сосуды накладывают скобы. Вся процедура выполняется в течение часа. Пребывание больного в клинике может длиться от 2 до 5 дней. Период реабилитации две три недели.

Этот способ неприемлем, когда камень перекрывает желчный проток. Поэтому перед основной операцией с помощью специальных инструментов проводят эндоскопическое извлечение камней из протоков, а затем выполняют основную манипуляцию.

Полостная операция

Хирургическое вмешательство открытого типа – это оперативный полостной метод. Его выполняют при осложнениях, наличии воспалительного процесса, камнях большого размера, патологиях органов ЖКТ. Такая операция показана в крайнем случае, ведь после нее пациенту предстоит длительный и сложный процесс восстановления.

Остается актуальным вопрос, стоит ли убирать желчный пузырь при желчекаменной болезни. Специалисты пришли к выводу, что у большинства пациентов в органе опять образуются камни, и снова потребуется операция. Так как пузырь уже не может в полном объеме выполнять свои функции, это сказывается на качестве жизни больного.

Холецистолитотомия где делают в москве

Комплексная программа комбинированого — эндоскопического и медикаментозного лечения желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря

Комплексная программа комбинированого — эндоскопического и медикаментозного лечения желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря.

В настоящее время в мире происходит бурное развитие лапароскопической хирургической технологии, приведшее к тому, что в ряде областей, в частности в хирургии желчного пузыря, она практически полностью вытеснила традиционный «открытый» подход. К преимуществам лапароскопической хирургии относятся ее минимальная инвазивность, отличный косметический эффект, а также то, что вследствие оптического увеличения до 10 раз работа протекает в условиях микрохирургии, обеспечивая высокую прецизионность операции.

Основой предполагаемой программы является возможность выполнения лапароскопической микрохирургической операции — удаления конкрементов из желчного пузыря, что одномоментно решает проблему камненосительства, с одновременным проведением медикаментозной литолитической терапии и коррекцией питания для профилактики ближайших и отдаленных рецидивов.

Основными недостатками существующих методов лечения (за исключением удаления желчного пузыря) является довольно широкий круг противопоказаний, обусловливающий применимость их у 1/5 — 1/3 больных, а также невысокая надежность достижения результата — освобождения от камненосительства, а в случае чисто медикаментозной терапии большая длительность лечения. Интересным представляется метод контактного литолиза, однако в настоящее время он находится фактически на стации эксперимента. Препарат, применяемый для этого — метил-терт-бутил-эфир не разрешен для клинического применения ни в США, ни в нашей стране.

Предлагаемая методика — лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия в сочетании с медикаментозной литолитической терапией в значительной степени свободна от перечисленных недостатков. Ее техническая простота делает возможной ее легкую осуществимость в любом учреждении, имеющем опыт эндоскопических операций.

Сохраняя функционирующий орган, мы получаем гарантированное одномоментное освобождение больного от камненосительства. Одновременно проводимая медикаментозная литолитическая терапия с коррекцией питания должна обеспечить профилактику рецидивов.

Обнадежывающим представляется тот факт, что в серии больных, получавших сходную схему терапии (контактный литолиз МТВЕ + поддерживающая терапия урсодезоксихолевой кислотой по 10 мг/кг/сутки в течение 3 месяцев) у 80% больных не было рецидивов заболевания [Allen et al, 1985]. Представляется вероятным, что после освобождения от камненосительства методом лапароскопической хирургии с одновременной литолитической терапией уровень рецидивов не будет выше, тем более, что промывание пузыря в процессе операции позволит убрать и преципитаты слизи и протеина и пигментные гранулы, которые неизбежно остаются после химического литолиза и которые могут являться ядрами литогенеза.

Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия – техника операции

Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия осуществляется через три прокола (рисунок 1), два из которых имеют длину по 5 мм, а один, в области пупка — 10 мм (через него удаляется камень).

Места проколов для удаления камней из желчного пузыря. Обозначены зелеными точками. Рисунок 1.

В области дна желчного пузыря делается разрез длиной около 15 мм, через который вводится оптическая система. Осматривается внутренняя поверхность желчного пузыря, выявляется желчный камень (рисунок 2). После этого камень захватывается специальной проволочной корзиной Dormia, и извлекается из пузыря (рисунок 3). На разрез накладывается несколько тонких рассасывающихся швов с применением микрохирургической техники (рисунок 4). На этом операция заканчивается.

Одиночный камень в желчном пузыре. Рисунок 2.

Удаление камня из желчного пузыря с помощью оптической системы. Рисунок 3

1. желчный пузырь
2. камень
3. проволочная корзина Dormia
4. разрез желчного пузыря
5. гибкая оптическая система

На разрез желчного пузыря наложены швы. Рисунок 4

1. желчный пузырь
2. линия швов на разрезе

Предполагаемые результаты методики лапароскопической микрохирургической холецистолитотомии в сочетании с медикаментозным литолизом

Преимущества:

1. Используя данную методику, получаем одномоментное гарантированное избавление больного от камненосительства.
2. Сохраняем функционирующий орган.
3. Данная методика может быть применена у больных с любым типом камней, любого размера и количества.
4. Применение лапароскопической микрохирургической технологии позволяет получить хороший косметический эффект.
5. методика может быть применена у больных с патологией печени, почек, при наличии хронического холецистита.
6. После осуществления процедуры не остается фрагментов камней, сгустков слизи, протеина и пигментных гранул как ядер литогенеза.
7. При появлении рецидива всегда остается возможность выполнить лапароскопическую холецистэктомию.

Недостатки:

1. Несмотря на минимальную инвазивность, процедура является оперативным вмешательством.

Схема организации лечебного процесса

Больные проходят обследование — сонографию и возможно сцинтиграфию с определением сократимости пузыря, а также обшее обследование, включая полный комплекс лабораторных данных, необходимый для оперативного вмешательства. Из лабораторных данных особенное внимание, должно быть обращено на ферменты, отражающие печеночную функцию. Так же по показаниям выполняется обследование кишечника для исключения энтероколита (учитывая развитие диареи как осложнение терапии литолитиками).

За одну-две недели до эндоскопической процедуры целесообразно начать терапию литолитиками, как для изменения биохимии желчи в аспекте предоперационной подготовки, так и для определения переносимости лечения препаратами.

В день операции пациенты госпитализируются. Под общей анестезией им выполняется лапароскопическая холецистолитотомия. На 1-2 сутки пациенты выписываются под наблюдение гастроэнтеролога.

Сонографический мониторинг осуществляется один раз в 3-6 месяцев. Питание больных обычное при проведении терапии литолитиками.

ВНИМАНИЕ! Прочитайте условия, которые должны быть соблюдены для возможности сохранения желчного пузыря с использованием любого метода.

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотри

способ лечения желчно-каменной болезни — патент РФ 2437654

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения желчнокаменной болезни, холестероза, сладжа и калькулезного холецистита, возникающих на фоне холестериновых камней в желчном пузыре. Проводят обезвоживание холестериновых камней. В полость желчного пузыря вводят 70%-ный этиловый спирт в объеме желчного пузыря. Экспозиция 1,5-2 минуты. Затем проводят чрескожное чреспеченочное внутрипузырное фракционное введение метил-трет-бутилового эфира. Способ позволяет ускорить процесс растворения холестериновых камней метил-трет-бутиловым эфиром на 40%.

Формула изобретения

Способ лечения желчно-каменной болезни, включающий чрескожное чреспеченочное внутрипузырное фракционное введение метил-трет-бутилового эфира, отличающийся тем, что предварительно перед введением метил-трет-бутилового эфира проводят обезвоживание холестериновых камней путем введения в полость желчного пузыря 70%-ного этилового спирта в объеме желчного пузыря на 1,5-2 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения желчнокаменной болезни, холестероза, сладжа и калькулезного холецистита, возникающих на фоне холестериновых камней в желчном пузыре.

Известен способ лечения желчно-каменной болезни (а.с. СССР, № 1491472, М.Кл. A61B 17/00, A61M 25/00), предназначенный для неоперативного лечения больных с локализацией конкрементов в желчном пузыре. Проводят лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Обтурация пузырного протока предупреждает попадание монооктаноина в кишечник, что снижает его токсическое воздействие на больного.

Однако данный способ обеспечивает растворение камней в течение достаточно длительного времени (Постолов П.М., Ковалев Г.В., Никишин Г.И., Троянский Э.И., Мизинцев В.В., Быков А.В., Нестеров С.С., Новокщенов В.Ю., Мишин С.Г. Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском. — Хирургия; 1988; (10): 29-32. Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С., Голуб В.А., Мишин С.Г., Бурчуладзе Н.Ш. Контактное растворение камней желчного пузыря. — Хирургия; 1991; (9): 71-76), требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина, а также технически сложен и небезопасен для пациента, т.к. дренаж устанавливается лапароскопически.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ растворения камней желчного пузыря с использованием в качестве растворителя метил-трет-бутилового эфира (МТБЭ), который обладает способностью растворять холестериновые камни за более короткий промежуток времени (Allen M.J., Borody T.J., Bugliosi T.F., May J.R., LaRusso N.F., Thistle J.L. Rapid dissolution of gallstones in using methyl tert-butyl ether. N.Engl.J.Med; 1985; 312: 217-220). Известный способ осуществляют следующим образом. Под рентгеноскопическим контролем в полость желчного пузыря чрескожно, чреспеченочно устанавливается дренаж, по которому порциями по 2-5 мл производят введение метил-трет-бутилового эфира, заменяя его по мере насыщения холестерином.

К недостаткам известного способа следует отнести также длительное воздействие метил-трет-бутилового эфира и неадекватное удаление продуктов деградации желчных камней из-за медленного воздействия на них препарата.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет ускорения процесса растворения холестериновых камней в желчном пузыре, которые являются основной причиной заболевания.

Решение задачи обеспечивается предварительным чрескожным чреспеченочным внутрипузырным введением 70%-ного этилового спирта перед каждым фракционным введением метил-трет-бутилового эфира.

В результате воздействия этилового спирта происходит обезвоживание холестериновых камней и более быстрое их растворение под воздействием метил-трет-бутилового эфира.

Предварительно in vitro были проведены исследования влияния процентного содержания этилового спирта на холестериновые камни перед воздействием метил-трет-бутилового эфира (табл. № 1) и время контакта со спиртом, максимально ускоряющим процесс растворения камней (табл. № 2).

Конкременты были взяты в хирургическом отделении МСЧ ОАО «Татнефть» у 20 пациентов (5 мужчин (25%), 15 женщин (75%) в возрасте от 43 до 65 лет после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. В среднем от одного пациента извлечено 14,4+2,3 камней.

Для оценки ускорения растворения были приготовлены растворы этилового спирта в концентрации от 30 до 95%.

Эксперименты показали (табл. № 1), что спирт в концентрации менее 50% не ускоряет растворение холестериновых камней в МТБЭ.

Как видно из данной таблицы, усиление растворяющей способности спирта возрастает по мере повышения его концентрации, однако при концентрации спирта более 70% возникает угроза сухого некроза стенок желчного пузыря.

Максимальное время контакта спирта, ускоряющее растворение холестериновых камней, составляет 1,5-2 минуты. После чего процесс не ускоряется (см. табл. № 2).

Необходимо воздействие на камень МТБЭ, чтобы спирт в дальнейшем ускорил процесс обезвоживания холестеринового камня.

Способ осуществляется следующим образом.

При подтвержденном диагнозе желчно-каменной болезни с холестериновой природой желчных камней под контролем ультрасонографии проводят наложение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомы. Через микрохолецистостому осуществляют предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. Растворение холестериновых камней в желчном пузыре достигается фракционным введением в просвет желчного пузыря метил-трет-бутилового эфира в объеме от 5 до 20 мл. Таким образом, перед введением метил-трет-бутилового эфира осуществляют предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. Продукты деградации желчных камней эвакуируют через микрохолесцистостому. Эффективность растворения желчных камней и восстановление проходимости желчевыводящих протоков контролируют проведением рентгеноскопического исследования с контрастированием желчных путей через микрохолецистому. Отсутствие дефектов наполнения при холецистографии и свободное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку, восстановление нормальных характеристик желчного пузыря при ультразвуковом исследовании (УЗИ) служат показанием к удалению микрохолецистостомы.

Заявляемый способ поясняется примерами конкретного осуществления.

Пример № 1.

История болезни № 1406. Больная О., 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г.Альметьевска 12.05.04 г. с диагнозом желчно-каменная болезнь. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно и инструментальными методами исследования. На УЗИ: желчный пузырь 76×28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм. Сократительная способность ЖП 25%. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь — конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 48 ед. по Хаунсфилду.

13.05.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера.

14.05.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Эвакуировано 55 мл желчи. Полость желчного промыта физ. раствором и затем введено, согласно объему ЖП, 55 мл 70% этилового спирта, который находился там 2 мин для контакта его с камнями и их обезвоживания. После чего начинали проводить контактный химический литолиз. В желчный пузырь вводили метил-трет-бутиловый эфир порциями по 2-5 мл.

После каждого введения метил-трет-бутилового эфира проводилось промывание полости желчного пузыря от фрагментов камней физ. раствором и предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. 21.05.04 г. при контрольной холецисто-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, катетер удален.

Во время сеансов литолиза пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Через день после удаления микрохолецистостомы (22.05.04 г.) пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без хирургического вмешательства.

Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 10 часов.

Пример № 2.

История болезни № 6620. Больная П., 29 лет, обратилась в поликлинику МСЧ ОАО «Татнефть» г.Альметьевска 27.09.2004 г. с диагнозом желчно-каменная болезнь. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно и инструментальными методами исследования. На УЗИ: желчный пузырь 92×26 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, множественные камни до 20 мм, сократительная способность желчного пузыря с сорбитом 21%. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь — конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 28 ед. по Хаунсфилду.

6.10.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера.

7.10.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Эвакуировано 52 мл желчи. Полость желчного промыта физ. раствором. После чего начинали проводить контактный химический литолиз, без обезвоживания 70% спиртом. В желчный пузырь вводили метил-трет-бутиловый эфир порциями по 2-5 мл.

После каждого введения метил-трет-бутилового эфира проводилось промывание полости желчного пузыря от фрагментов камней физ. раствором. 21.10.04 г. при контрольной холецисто-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, катетер удален.

Во время сеансов литолиза пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Через день после удаления микрохолецистостомы (22.10.04 г.) пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без хирургического вмешательства.

Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 14 часов.

Таким образом, предварительное обезвоживание холестериновых камней 70% спиртом в течение 2 мин ускоряет процесс растворения их МТБЭ на 40%.

В данном конкретном случае предлагаемый способ явился единственным альтернативным методом хирургическому лечению ЖКБ.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет полностью удалить камни в желчном пузыре, улучшить его структуру и сохранить функциональную способность, а также повысить эффективность лечения за счет ускорения процесса растворения холестериновых камней в желчном пузыре.

Холедохолитиаз — AMBOSS

Последнее обновление: 17 июля 2020 г.

Резюме

Холедохолитиаз — это наличие желчных камней в общем желчном протоке. Характерные клинические признаки включают боль в правом верхнем квадранте и признаки внепеченочного холестаза. Первоначальная диагностическая оценка включает ультразвуковое исследование и рутинные лабораторные исследования, и, исходя из вероятности диагностики, подтверждающая визуализация может включать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS).Лечение состоит из удаления камня (эндоскопическим или хирургическим путем) и предотвращения рецидива (например, с помощью лапароскопической холецистэктомии).

См. Также «Холелитиаз», «Острый холецистит» и «Острый холангит».

Эпидемиология

Ссылки: ^{[1] [2]}

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

• Вторичный холедохолитиаз (наиболее часто): желчнокаменная болезнь → переход камней в общий желчный проток → обструкция общего желчного протока → спазм желчевыводящих путей
• Первичный холедохолитиаз (реже): состояния, предрасполагающие к застою желчи → внутрипротоковое камнеобразование
• Постхолецистэктомический холедохолитиаз ^{[3] [4] [5]}
  • Остаточный холедохолитиаз: камни CBD пропущены во время холецистэктомии; обычно проявляется в течение 3 лет после операции
  • Рецидивирующий холедохолитиаз: камни CBD, развившиеся после холецистэктомии, обычно выявляются через 3 года операции

Симптомы холедохолитиаза (желтуха, боль RUQ, аномальная LFT) у пациентов после постхолецистэктомии могут быть следствием рецидива или резидуального холедохолитиаза, но также желчные стриктуры или дисфункция сфинктера Одди. ^[6]

Клинические особенности

Диагностика

Обследование на холедохолитиаз должно проводиться у всех пациентов с подтвержденным симптоматическим холелитиазом или у пациентов с болью и / или желтухой.

Подход ^{[6] [7]}

Первоначальная оценка

Лабораторные исследования

• LFT
• Тесты для исключения сопутствующих заболеваний желчных путей

Первичная визуализация ^{[6] [11]}

Трансабдоминальное УЗИ RUQ

КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

КТ обычно не рекомендуется, если есть сильные подозрения на холедохолитиаз.

• Дополнительные данные
  • Дилатация CBD с / без расширения внутрипеченочного желчного дерева
  • Знак цели: концентрические кольца, образованные центральным гиподенсированным камнем, окруженным ободком изо / гиперплотной желчи. ^[14]
  • Содержащие кальций камни могут быть визуализированы внутри CBD (только 15–20% камней). ^[15]

Холелитиаз — DocCheck Flexikon

Синоним: Gallensteinleiden
Английский: холелитиаз

1 Определение

Als Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Konkrementen in der Gallenblase (холезистолитиаз) или in den angeschlossenen extra-oder intrahepatischen Gallenwegen (холедохолитиаз) bezeichnet.

2 МКБ

Коды МКБ-10:

• K80.-: Холелитиаз
  • K80.1-2: Gallenblasensteine
  • K80.3-5: Галленгангштейн
  • K80.8: Сыновья холелитиаза

3 Эпидемиология

Laut Sektionsstatistik weisen etwa 50% der Frauen und 15% der Männer Gallensteine ​​(Cholelithen) aus, wobei das Verhältnis Cholesterinstein: Pigmentstein bei 9: 1 liegt. ^[1]

Eine Cholezystolithiasis liegt bei etwa 15% der Bevölkerung vor.Frauen sind zwei mal häufiger betroffen als Männer. Gallensteine ​​verursachen в ок. 75% der Fälle keine patologische Symptomatik. Eine Choledocholithiasis entsteht meistens bei Abgang von Steinen aus der Gallenblase in die Gallengänge und liegt bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Cholezystolithiasis vor. Konkremente können jedoch auch de novo im Gallengang entstehen (z.B. bei chronischer Hämolyse).

4 Einteilung

4.1 … начальная локализация

• Холезистолитиаз: Stein in der Gallenblase
• Холедохолитиаз: Stein in den extrahepatischen oder intrahepatische Gallenwegen

4.2 … nach Pathogenese

Grundsätzlich können Gallensteine ​​auf zwei Wegen gebildet werden:

• Холестеринштейн: Entstehen durch Auskristallisierung von Cholesterin um einen Nidationspunkt (z.B. Bakterien)
• Pigmentstein: Bildung durch (bakteriell bedingte) Ausfällung von Bilirubin

Daneben sind sogenannte gemischte Steine ​​zu nennen, die sowohl aus Pigment, als auch aus Cholesterin bestehen.
siehe auch : Gallenstein

4.3 … nach Größe

• Макролитиаз: Große Gallensteine
• Микролитиаз: Winzige Konkremente in der Gallenblase oder in den Gallenwegen

5 Патогенетические

Die genauen Mechanismen für die Entstehung von Gallensteinen sind noch nicht vollständig geklärt, doch gilt folgender Mechanismus als wahrscheinlich: Im ersten Schritt kommt es durch einen relativen Überschussins der Cholesterin der.Diese Cholesterinkristalle werden von нейтрофилен Granulozyten umschlossen. Beim Versuch, die Cholesterinkristalle zu phagozytieren, werden sie apoptotisch und setzen Neutrophil Extracellular Traps (NETs) frei, die zu einer Aggregation und Verklumpung der Cholesterinkristalle führen. ^[2]

Eine Vorstufe von Gallensteinen ist der Gallenblasensludge. Er besteht aus Calciumbilirubinat, Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Gallenblasensludge entwickelt sich vorzugsweise in einer hypomotilen Gallenblase, u.а. während der Gravidität или родитель Ernährung. Aus dem Sludge können sich Gallengrieß oder Gallensteine ​​entwickeln, er kann sich aber auch von selbst wieder zurückbilden.

6 Рисикофакторен

Die wichtigsten Risikofaktoren werden mit den sogenannten 6 f zusammen gefasst:

Weiterhin stellen Сахарный диабет, Leberzirrhose, Hämolysen, Östrogentherapien, und Erkrankungen des terminalen Ileum mögliche Risikofaktoren dar. ^[3]

7 Симптоматик

Die Mehrzahl der Gallensteine ​​(etwa 80%) bleibt asymptomatisch.Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagt über unspezifische gastrointestinale Beschwerden wie:

Eine sehr schmerzhafte Verlaufsform des Gallensteinleidens ist die Gallenkolik. Die Schmerzen halten bei einer Gallenkolik of stundenlang an und nehmen mit der Zeit zu. Eine Ausstrahlung des Schmerzes in die Region der rechten Schulter (Head-Zone) wird häufig beschrieben. Der Gallenstein liegt bei einer Kolik meistens in der Gallenblase selbst oder im angrenzenden Ductus cysticus.

8 Диагностика

Eine Cholelithiasis kann zuverlässig mit einer Sonographie des Oberbauches diagnostiziert werden. Dabei kann gleichzeitig die Weite der Gänge beurteilt und nach sonographischen Zeichen einer Entzündung gesucht werden.

8.1 Анамнез

In der Anamnese muss die Schmerzcharakteristik erfragt werden. Hilfreich können auch Hinweise auf vorangegangene Koliken als Zeichen für längere Zeit bestehende Konkremente sein.

8.2 Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung können je nach Lage der Gallensteine ​​eine prall gefüllte, schmerzlose Gallenblase palpiert (Courvoisier-Zeichen), das Murphy-Zeichen ausgelöst oder ein Ikterus festgestellt werden.Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit und Schüttelfrost deuten auf eine bereits bestehende akute Cholezystitis hin.

8,3 Лабордиагностика

Die Labordiagnostik dient der Verlaufsbeobachtung und Bestätigung:

9 Терапия

Die Therapie einer Cholelithiasis ist in der Regel invasiv. Bei einer Choledocholithiasis ist die ERCP Therapie der Wahl.

Bei einer Cholezystolithiasis oder Unzugänglichkeit der Gallenwegssteine ​​через ERCP ist die (laparoskopische) Cholezystektomie Therapie der Wahl.Die Cholezystektomie bzw. ERCP sollten im симптоматический интервал Intervall, d.h. nach Behandlung und Abklingen einer Gallenkolik oder Cholezystitis erfolgen.

Bei vorliegenden Kontraindikationen gegen eine Operation kann bei Steinen unter 2 cm Durchmesser eine medikamentöse Litholyse (Auflösung) mittels Ursodeoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure angestrebt werden. Die Rezidivneigung ist bei diesem Vorgehen Allerdings sehr hoch.

Eine weitere alternate Behandlungsmethode ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, bei der die Gallensteine ​​durch Applikation von Stoßwellen zunächst verkleinert werden, umuge dann auf natürliche Wezise in den Durk.Dabei kommt es Allerdings durch den Abgang der kleineren Steine ​​bedingt häufig zu Gallenkoliken.

10 Komplikationen

Eine Cholelithiasis kann zu einer Reihe von Komplikationen führen, die den Verlauf und das Ausmaß der Erkrankung wesentlich beeinflussen:

11 Общая информация

In der Alternativmedizin wird zur «Reinigung» der Gallenblase mitunter die Einnahme einer großen Menge Olivenöl empfohlen. Der Patient scheidet dann angeblich Gallensteine ​​auf natürlichem Weg aus.Diese Fehltherapie basiert auf einem chemischen Effekt: Große Mengen an Öl gehen mit der Magensäure eine Verseifungsreaktion ein. Im Verlauf der Magen-Darm-Passage werden diese Seifensteine ​​von der normalen Gallenflüssigkeit grün gefärbt. Am Ende scheidet der Patient somit grünliche Seifensteine ​​aus, die eine äußere Ähnlichkeit mit Gallensteinen haben können. Das Verfahren führt jedoch nicht zum Abgang der Gallensteine, sondern nur zu Nebenwirkungen wie Nausea, Diarrhoe or Pankreatitis. ^{[4] [5]}

12 Квеллен

1. ↑ Arasteh, Baenkler et al.: Innere Medizin. 2. Auflage, 2009. Thieme Verlag.
2. ↑ Muñoz LE te al .: Нейтрофильные внеклеточные ловушки инициируют образование желчных камней. Иммунитет 15 августа 2019 г. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.immuni.2019.07.002
3. ↑ Ленцен Х. и др .: Praxis der Hepatologie. 2016. Springer Verlag
4. ↑ Очищение желчного пузыря: «Натуральное» средство от камней в желчном пузыре? Клиника Майо
5. ↑ Венн Пациентен ире Галле Зельбер Шпюлен, СПОН

Холелитиаз — типы, симптомы, причины, диагностика, лечение, профилактика

Последнее обновление: 14 июля 2014 г. Суреха

Камни желчного пузыря с медицинской точки зрения известны как желчнокаменная болезнь.В процессе пищеварения происходит несколько химических реакций, и выделяются ферменты, разрушающие частицы пищи. Иногда эти пищеварительные жидкости затвердевают и образуют камни, которые накапливаются в желчном пузыре. Желчный пузырь — это небольшой орган, расположенный в правой верхней части желудка, чуть ниже печени. Он также выделяет фермент (желчь), который помогает пищеварению и попадает в тонкий кишечник.

Желчные камни образуются, если желчь (пищеварительный фермент) содержит высокий холестерин или билирубин.Эти камни различаются по размеру и форме. Для некоторых людей может быть только один камень, а для других может быть образовано несколько камней. Холеолитиаз можно эффективно лечить, удаляя желчный пузырь хирургическим путем (в тяжелых случаях) или принимая лекарства для разрушения желчных камней.

Типы :

Есть 2 распространенных типа холелитиаза :

1. Если желчные камни образуются из-за избытка холестерина в ферментной желчи, это называется холестериновым камнем.
2. Если камни в желчном пузыре образуются из-за избытка билирубина (разрушение эритроцитов вызывает образование этих отходов), это называется пигментным камнем.

Симптомы :

Холеолитиаз в большинстве случаев не вызывает никаких симптомов. Это вызывает внезапную боль в животе только в том случае, если желчный камень попадает в проток, вызывая закупорку. Может возникнуть резкая и внезапная боль в правом верхнем углу живота или в центре живота под грудиной. Это также может вызвать сильную боль в правом плече или лопатках.

У некоторых людей он может вызывать жар, озноб, тошноту, рвоту, болезненность в животе, стул черного цвета и изменение цвета кожи (желтоватая кожа). В серьезных случаях это может вызвать высокую температуру, сильную боль в животе, ощущение вздутия и вздутие живота. В этом случае необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью.

Причины :

Основная причина холелитиаза — избыточное образование холестерина в желчном пузыре. Эти частицы с трудом превращаются в каменное вещество, которое накапливается в различных размерах и формах.Холеолитиаз возникает, когда желчь содержит избыток билирубина в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре образуются из-за заболеваний крови и инфекций желчевыводящих путей. Иногда желчный пузырь может не функционировать должным образом, чтобы удалить вещества внутри. Постепенно желчь накапливается и становится трудно образовывать желчные камни.

Кто подвержен риску ?

Женщины более склонны к развитию холелитиаза, чем мужчины (по неизвестным причинам). Старость, высокий уровень холестерина в ежедневном рационе, жирная диета, ожирение и принадлежность к определенной этнической расе, такой как американские индейцы, американцы мексиканского происхождения, также делают человека склонным к образованию желчных камней.Беременность также увеличивает риск развития камней в желчном пузыре, так как желчный пузырь проталкивается внутрь, и он не может должным образом опорожнить содержимое. Наличие в анамнезе холелитиаза, диабета, приема препаратов, снижающих уровень холестерина в течение длительного периода, и приема добавок эстрогена создает риск развития холеолитиаза.

Осложнения :

Желчные камни могут вызвать серьезные осложнения, если камень закупоривается в шейке желчного пузыря. Иногда многие камни могут заблокировать трубки, так что жидкости не могут свободно вытекать из желчного пузыря в кишечник.У некоторых людей желчные камни могут попасть в проток поджелудочной железы, блокируя его отток, вызывая воспаление поджелудочной железы, которое требует неотложной медицинской помощи. В редких случаях камни в желчном пузыре могут вызвать рак желчного пузыря, вызывая опасные для жизни проблемы.

Диагноз :

Ультразвуковое исследование брюшной полости проводится для обнаружения камней в желчном пузыре. Он даст точное количество желчных камней и их положение в желчном пузыре. Ваш врач также может использовать тест на краситель для проверки желчных протоков, если какой-либо камень преграждает путь.Для получения четкого изображения также могут проводиться визуализирующие обследования, такие как КТ, МРТ. Кроме того, он может запросить анализ крови, чтобы исключить любую инфекцию или желтуху в печени.

Лечение :

Желчные камни, не вызывающие боли или дискомфорта, не требуют лечения. Людям с умеренными или тяжелыми симптомами боли в животе лечение назначается в зависимости от интенсивности боли, возраста и состояния здоровья пациента. Холецистэктомия проводится для удаления желчного пузыря, если желчных камней много.Во время этой операции хирург удаляет весь желчный пузырь (небольшой мешочек в верхней части желудка), чтобы желчь попадала непосредственно в тонкий кишечник.

Удаление желчного пузыря не вызывает серьезных проблем в жизни, так как оно не нужно для процесса пищеварения. При легких симптомах пациенту будут назначены пероральные препараты для растворения камней в желчном пузыре. Однако с помощью этого варианта можно управлять только легкими симптомами, и человек должен годами вместе принимать лекарства для растворения камней.

Профилактика :

Вы ничего не можете сделать для предотвращения холелитиаза, но можете предпринять меры предосторожности, чтобы снизить риск его развития. Если вы страдаете ожирением, примите меры по снижению веса. Не пропускайте завтрак или приемы пищи, которые могут ухудшить состояние. Принимайте меры для поддержания здорового веса. Не употребляйте диету с высоким содержанием холестерина.

16. Холелитиаз (этиология и осложнения) и патология внепеченочных желчных путей — греч.доктор

Последнее обновление: 28 мая 2020 г., 11:21

Введение

Холелитиаз — это наличие камней в желчном пузыре, а холедохолитиаз — наличие камней в общем желчном протоке.10-20% взрослых в западных странах в настоящее время страдают желчными камнями, что показывает, что они очень распространены и обычно бессимптомны.

Камни в желчном пузыре могут быть удалены с помощью процедуры, называемой ERCP, при которой трубка проводится через верхний тракт GI в желчное дерево через ампулу Фатера. Эта трубка может визуализировать и при необходимости удалять камни.

Виды и патогенез

Существуют два типа камней. Самый распространенный тип — холестериновый камень , на который приходится 80% всех камней на западе.Образование желчи — единственный важный путь, по которому организм выводит избыток холестерина в виде свободного холестерина или желчных солей. Холестерин растворяется в желчи. Раствор становится на перенасыщенным, , если концентрация холестерина превышает солюбилизирующую способность желчи.

Холестерин не будет кристаллизоваться из раствора до тех пор, пока не появится ядро ​​ , «отправная точка», на которую он может осаждаться. За этим процессом зародышеобразования следует рост , поскольку все больше и больше холестерина осаждается в ядре, вызывая увеличение размера камня.Билиарный стаз также важен для развития камня.

Следует отметить, что большинство холестериновых камней состоят не только из холестерина. Чаще всего они также содержат некоторые соли билирубина и кальция. Камни чистого холестерина встречаются редко.

Второй тип камня — пигментный камень, который состоит из солей билирубина и кальция. Обычно они возникают в связи с хроническим гемолизом, который увеличивает выработку билирубина.

Холестериновые камни возникают исключительно в желчном пузыре и имеют желтоватый оттенок.Пигментные камни могут возникать в любом месте желчного дерева и быть черными или коричневатыми.

Факторы риска

Факторы риска для двух разных камней различны. Важно помнить, что до 80% людей с камнями в желчном пузыре не имеют каких-либо идентифицируемых факторов риска.

Для холестериновых камней:

• 6 Fs
  • Жир (ожирение)
  • Женский
  • Фертильность (многоплодие или беременность)
  • Сорок (старше 40 лет)
  • Светлокожий (Кавказский)
  • Семейная история
• Застой желчного пузыря

Для пигментных камней:

• Хронические гемолитические анемии
• Биллиарная инфекция
• Заболевания желудочно-кишечного тракта; Хроны, резекция подвздошной кишки, муковисцидоз с недостаточностью поджелудочной железы.

Осложнения

Лишь небольшая часть людей с камнями в желчном пузыре имеет симптомы. Коликообразные желчные боли в правом подреберье — обычное явление.

Есть много возможных осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре:

• Холецистит
  • Может привести к раку желчного пузыря
• Эмпиема
• Холедохолитиаз
• Восходящий холангит
• Образование свищей
• Перфорация
• Желчный камень непроходимость
• Панкреатит

Холецистит почти всегда связан с желчными камнями.Он может быть острым или хроническим. Если желчный камень закупорит шейку желчного пузыря или пузырный проток, разовьется холецистит. В основе лежит химическое раздражение из-за затруднения оттока желчи. Может возникнуть бактериальная суперинфекция, в результате чего желчный пузырь заполнится гноем и возникнет эмпиема. Это может потребовать хирургического вмешательства.

Воспаление желчного пузыря в ответ на закупорку желчными камнями также может быть хроническим. В этих случаях нет ярких симптомов. Хронический холецистит приводит к фиброзу желчного пузыря и увеличению риска карциномы желчного пузыря.

Камни могут находиться в общем желчном протоке или перемещаться туда. В любом случае существует холедохолитиаз, , который имеет много таких же симптомов и осложнений, как и холецистит. Камни дистальнее протока поджелудочной железы могут вызвать панкреатит.

Застой желчи, вызванный камнями в желчном дереве, предрасполагает к восходящему холангиту , инфекции желчных путей, которая может подниматься даже в печень.

Опухоль

Холангиоцеллюлярная карцинома (CCC) может возникать в любом месте желчного дерева, даже в желчном пузыре (где это называется карцинома желчного пузыря) или в печени (внутрипеченочная холангиокарцинома).Эта опухоль возникает из холангиоцитов, выстилающих желчные протоки. Это часто связано с камнями в желчном пузыре, которые вызывают хроническое воспаление, которое способствует мутациям.

Внепеченочные CCC довольно быстро вызывают непроходимость желчных протоков, поэтому возникает постпеченочная желтуха. Это позволяет поставить диагноз на ранней стадии. Чего нельзя сказать о внутрипеченочных типах, которые обнаруживаются поздно.

Если CCC возникает в месте слияния правого и левого печеночных желчных протоков, ворот, это опухоль, называемая опухолью Клацкина .

Предыдущая страница:
15. Опухоли и опухолевидные состояния печени

Следующая страница:
17. Острый и хронический панкреатит. Опухоли поджелудочной железы

66. Гиперфункциональные глюкокортикоидные состояния — греч.доктор

Синдром Кушинга или гиперкортизолизм — это состояние, при котором уровень глюкокортикоидов в организме повышен. Мы можем классифицировать их как первичные или вторичные, в зависимости от того, вызваны ли они повышенным уровнем АКТГ или нет. Мы также можем классифицировать их как экзогенные или эндогенные.

Этиология:

Эндогенный синдром Кушинга:

• Первичный гиперкортизолизм
  • Аденома надпочечника, продуцирующая кортизол
  • Карцинома надпочечников, продуцирующая кортизол
• Вторичный гиперкортизолизм
  • Аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ (болезнь Кушинга)
  • АКТГ-продуцирующий паранеопластический синдром
    • Мелкоклеточный рак легкого
    • Почечно-клеточный рак

Экзогенный синдром Кушинга вызывается длительной терапией глюкокортикоидами и встречается гораздо чаще, чем любая эндогенная форма.Это подробнее обсуждается в следующей теме.

Если гиперкортизолизм вызван аденомой гипофиза, продуцирующей АКТГ (и только тогда), такое состояние называется болезнью Кушинга, а не синдромом Кушинга.

Патомеханизм:

Кортизол стимулирует глюконеогенез, вызывая гипергликемию и предрасполагая к развитию сахарного диабета. Он также стимулирует катаболизм белков. Это приводит к истончению кожи из-за разрушения коллагена, что предрасполагает к развитию растяжек.Эти растяжки часто имеют фиолетовый цвет, так как кожные сосуды видны сквозь тонкую кожу.

Катаболизм белков также вызывает разрушение скелетных мышц, что вызывает характерно тонкие конечности и мышечную слабость. Расщепленные белки служат субстратами для глюконеогенеза.

Кортизол увеличивает выработку лейкоцитов, но подавляет их функцию. Лейкоциты также привлекаются из маргинального пула, вызывая лейкоцитоз. Высвобождение провоспалительных молекул подавляется за счет ингибирования фактора транскрипции NF-κB .

Гиперкортизолизм классически изменяет жировые отложения, перемещая жир с периферии в центральную область. Механизм этого недостаточно изучен, тем более что кортизол фактически стимулирует липолиз. Компенсаторный гиперинсулинизм может быть вовлечен в этот механизм. Центральная жировая ткань экспрессирует больше глюкокортикоидных рецепторов, чем периферическая жировая ткань, что может иметь значение. Повышенный аппетит также может сыграть свою роль.

Гиперкортизолизм вызывает гипертензию несколькими механизмами:

1. Механизм перелива позволяет кортизолу вызывать задержку солей и воды, подобную альдостерону
2. Кортизол увеличивает чувствительность сосудов к катехоламинам, существенно увеличивая вазоконстрикцию
3. Наблюдается компенсаторный гиперинсулинизм.Инсулин стимулирует задержку соли и воды и увеличивает чувствительность сосудов к катехоламинам
4. При болезни Кушинга , уровень андрогенов также высок. Андрогены стимулируют ЭПО, что увеличивает вязкость крови.
5. Кортизол увеличивает выработку ангиотензиногена в печени, эффективно повышая уровни ангиотензина II и альдостерона

Кортизол подавляет выброс гонадотропинов, таких как ФСГ и ЛГ, вызывая снижение либидо и нерегулярные менструации.

При вторичном гиперкортизолизме, когда уровень АКТГ также повышен, часто встречается гиперпигментация кожи. АКТГ и меланоцитстимулирующий гормон (МСГ) продуцируются вместе из одного и того же предшественника (РОМС). МСГ стимулирует меланоциты даже в местах, не подверженных воздействию солнечного света.

Кортизол снижает абсорбцию и реабсорбцию кальция в кишечнике и почках. Он также стимулирует остеокласты и препятствует образованию костей. Это вызывает остеопороз.

Кортизол стимулирует выработку кислоты в желудке, вызывая образование язвы желудка.Эти язвы не сопровождаются воспалением и обычно безболезненны.

Клинические особенности:

Гиперкортизолизм вызывает множество симптомов:

• Из-за воздействия кортизола
  • Тонкая кожа с растяжками
  • Вторичная гипертензия
  • Стрии пурпурные на животе
  • Депрессия
  • Остеопороз
  • Лейкоцитоз
  • Атрофия и слабость мышц
  • Инсулинорезистентность, потенциально «другой» тип сахарного диабета
  • Центральное ожирение
  • Лунное лицо
  • Горб буйвола
  • Тонкие конечности
  • Повышенная восприимчивость к инфекциям
  • Язва желудка безболезненная
  • Гипокалиемия
  • Метаболический алкалоз
• Из-за ингибирования высвобождения ФСГ, ЛГ
  • Снижение либидо
  • Нерегулярные менструации
  • Гирсутизм — чрезмерный рост волос на лице у женщин

Триада из центрального ожирения, лунного лица и буйволиного горба известна как внешность Кушингоида.

Гипертензия при синдроме Кушинга тяжелее, чем при гиперальдостеронизме.

Диагноз:

Поскольку уровень кортизола физиологически меняется в течение дня, суточное измерение кортизола в моче более точное, чем измерение кортизола в сыворотке.

Дексаметазон — фармакологический глюкокортикоид. Если мы даем дексаметазон здоровому человеку, уровень кортизола должен снизиться, так как дексаметазон подавляет секрецию АКТГ посредством отрицательной обратной связи, что снова снижает выработку кортизола.

Человек с синдромом Кушинга, получающий (низкую дозу) дексаметазона, не должен видеть снижение уровня кортизола. Это называется тестом на подавление низких доз дексаметазона.

Человек с болезнью Кушинга , который получает более высокую дозу дексаметазона, должен увидеть снижение уровня кортизола, поскольку высокой дозы дексаметазона достаточно для уменьшения выработки кортизола аденомой гипофиза. Это тест на подавление высоких доз дексаметазона.

Эти тесты не входят в курс патофизиологии .

Лечение:

Хирургическое удаление злокачественного новообразования носит лечебный характер. В тех случаях, которые невозможно удалить, могут быть назначены препараты, подавляющие синтез кортизола. При тяжелой гипокалиемии могут потребоваться блокаторы рецепторов альдостерона, такие как спиронолактон.

Предыдущая страница:
65. Вторичный гиперальдостеронизм

Следующая страница:
67. Патофизиологические аспекты глюкокортикоидной терапии

38. Старение — greek.doctor

Последнее обновление: 19 ноября 2018 г., 17:16

Средняя клетка будет размножаться и делиться счастливо и без проблем, однако в конечном итоге теломеры на концах хромосом станут настолько короткими, что клетка больше не сможет делиться без повреждения генома .В этот момент клетка войдет в состояние стареющих, (стареющих), где они больше не будут делиться и в конечном итоге умрут.

Не только укорочение теломера может вызывать старение клеток. Повреждение ДНК, окислительный стресс, активация онкогенов или другие проблемы с хромосомами также вызывают старение клетки.

Клетка входит в эту стадию из-за сверхактивации белка, называемого p16, который является ингибитором CDK . Когда p16 сверхактивен, клеточный цикл клетки останавливается.Это защитный механизм против образования опухоли, потому что, если клетка продолжит репликацию, даже если что-то не так с ДНК или ДНК будет повреждена во время репликации, клетка может стать злокачественной.

На этом рисунке показаны разные судьбы клетки. Нормальный путь — это верхняя стрелка, где клетка входит в стадию старения, когда теломеры укорачиваются.

Поскольку p16 предотвращает превращение клеток в раковые, это белок-супрессор опухолей. Если p16 должен быть дефектным или инактивированным, клетка может стать злокачественной.

Влияние опухолевых супрессоров p53 и p21 на клеточный цикл (пролиферацию)

Другие опухолевые супрессоры также участвуют в этом процессе. Ras, Her2 и PTEN — все онкогены или опухолевые супрессоры. Если один из них является мутированным и канцерогенным, белок-супрессор опухоли р53 вступит в действие и ингибирует CDK и тем самым клеточный цикл и пролиферацию. Если белок p53 дефектен или мутирован, ничто не может остановить превращение клетки в злокачественную.

Старые клетки

Старые клетки не реплицируются.Различия между стареющими клетками и нормальными клетками показаны в таблице ниже.

Сиртуины

Тип белка, называемый сиртуинами, известный как SIRT1, SIRT2 и так далее.