Лечение воспаления легких у детей: Пневмония у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение пневмонии у ребенка в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

принципы диагностики и этиотропной терапии uMEDp

Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков (1-4). Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний легких у детей (1, 2, 5-8). 

Рисунок. Алгоритм эмпирического выбора стартового антибиотика для лечения легких и среднетяжелых форм внебольничной пневмонии у детей

Наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых регионах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смертности. В то же время в странах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии в аналогичных возрастных группах превышает 10-20%, а ее удельный вес в структуре причин детской смертности составляет более 25% (5, 8, 9). При этом особо следует отметить, что в России заболеваемость и летальность при пневмонии у детей сопоставимы с уровнем показателей ведущих мировых держав (МЗиСР РФ, 2009).

Установлено, что благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой и адекватной этиотропной терапией. При этом свое-временное выявление пневмонии основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико-анамнестических и рентгенологических данных (1-4).

Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются одышка, лихорадка, токсикоз, цианоз, кашель, а также типичные физикальные данные. К последним относят укорочение перкуторного звука над участком поражения легких и локализованные здесь же аускультативные изменения (ослабление или усиление дыхания с последующим появлением крепитирующих или влажнопузырчатых хрипов). Следует, однако, отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста зачастую сложно выявить аускультативную ассиметрию в легких. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита. При этом на всем протяжении обоих легких могут выслушиваться сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-за чего типичная аускультативная картина пневмонии, особенно мелкоочаговой, может не улавливаться. Кроме этого при нарушении методики выслушивания легких у детей раннего возраста можно вообще не выявить аускультативных изменений. Так, если у ребенка дыхание поверхностное, то необходимо дождаться или спровоцировать глубокий вдох (изменить положение тела ребенка, отобрать у него пустышку или игрушку и т.д.). Обследование малыша при этом должно быть продолжено до тех пор, пока «на глубоких вдохах» не будет проведена аускультация всех участков легких. Определенные трудности с проведением аускультации возникают также в ситуациях, когда ребенок во время осмотра плачет. В таких случаях для получения полноценной информации (анализ дыхательных шумов как на вдохе, так и на выдохе) обследование необходимо проводить в динамике – не только во время плача, но и после того как ребенок успокоится. Следует особо отметить, что несоблюдение принципов аускультации новорожденных и детей раннего возраста, а также выслушивание их с помощью фонендоскопов «для взрослых» могут привести к диагностическим ошибкам.

В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из таких признаков, как токсикоз, одышка, цианоз и типичные физикальные данные, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтративных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями (пневмококк и др.). Мелкие негомогенные инфильтраты, име-ющие 2-стороннюю локализацию, выявленные на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствует в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз).

Рентгенологическое подтверждение пневмонии является «золотым стандартом» диагностики (1-4). В то же время отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к задержке с постановкой диагноза, а значит, и к отсроченному лечению (в первую очередь, – к запаздыванию с назначением антибиотиков!). Недопустимо также затягивать начало антибактериальной терапии до тех пор, пока не будут получены результаты клинического анализа крови. При этом необходимо особо отметить, что лейкоцитоз и ускоренное СОЭ в последние годы перестали рассматривать в качестве обязательных критериев диагностики пневмонии.

При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь определяют необходимость проведения неотложной терапии и срочной госпитализации. Наличие при этом таких ургентных состояний, как токсикоз, дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и др. патологические синдромы, является абсолютным критерием для экстренной госпитализации (10).

Показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст, а также серьезные фоновые состояния (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Это связано с тем, что именно у данной категории пациентов имеется высокий риск развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

К абсолютным показаниям для госпитализации детей с пневмониями, кроме перечисленных выше клинических состояний и возрастных критериев, относятся также и неблагоприятные социально-бытовые условия. Так, установлено, что частота тяжелых пневмоний у детей из неблагоприятных условий (из семей алкоголиков, наркоманов и др.) значительно выше, а прогноз заболевания при этом серьезнее.

Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться «на дому». Необходимо отметить особо, что, независимо от того где проводится лечение (в амбулаторных условиях или в стационаре), терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включают адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств. Ключевым звеном при этом является адекватная антибактериальная терапия.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях, должен определяться, в первую очередь, особенностями этиологии заболевания. Однако в большинстве случаев, корректное микробиологическое обследование детей с пневмонией не проводится, несмотря на то что в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-Х) (11) рубрикация пневмоний должна строиться строго по этиологическому принципу.

Рубрикация пневмоний в соответствии с МКБ-Х (ВОЗ, 1994)  – Класс X «Болезни органов дыхания»:

• J12. Вирусная пневмония;
• J12.0 Аденовирусная пневмония;
• J12.1 Пневмония, вызванная рес­пираторно-синцитиальным вирусом;
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа;
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная;
• J13. Пневмония, вызванная пневмококком;
• J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой;
• J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа;
• J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой;
• J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком;
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В;
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками;
• J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой;
• J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями;
• J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа;
• J15.8 Другие бактериальные пневмонии;
• J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные;
• J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями;
• J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями;
• J17.3 Пневмония, вызванная паразитарными возбудителями;
• J18. Пневмония, без уточнения возбудителя.

Отсутствие данных об этиологии заболевания приводит к тому, что пневмонии, как правило, шифруют под кодом J18 (Пневмония, без уточнения возбудителя), а антибактериальную терапию, соответственно, проводят вслепую. В ряде случаев стартовый выбор антибиотиков может быть некорректен, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения.

Для уменьшения ошибок при проведении антибактериальной терапии пневмоний у детей в последние годы были разработаны рекомендации по эмпирическому выбору стартовых антибиотиков (12-13). Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как установлено, что этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов. При этом эпидемиологическая руб-рикация пневмонии предусматривает выделение внебольничных, госпитальных и внутриутробных форм заболевания (3).

О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях, когда инфицирование и заболевание ребенка не связано с его пребыванием в лечебном учреждении. Тем самым подчеркивается, что развитие пневмонии произошло в условиях обычного микробного окружения. Это позволяет с высокой долей вероятности предположить этиологию заболевания, так как было установлено, что основным возбудителем пневмонии при этом является Streptococcus pneumoniae. Реже внебольничную пневмонию вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumonia, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumonia – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы. В тех же случаях, когда инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 48-72 часов с момента поступления ребенка в больницу или в течение 48 часов после его выписки из стационара, то ее классифицируют как внутрибольничную (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) (3). При этом этиология госпитальной пневмонии зависит от эпидемиологических условий, сложившихся в данном лечебном учреждении. Так, установлено, что нозокомиальные пневмонии могут быть вызваны различными, нередко полирезистентными представителями энтеробактерий, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком и другими госпитальными микроорганизмами.

К внутриутробным пневмониям относят такие варианты заболевания, при которых инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного воспаления – не позже первых 72 часов жизни ребенка. При этом потенциальными возбудителями внутриутробной пневмонии могут быть различные вирусы, Сhlamydia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) и другие микроорганизмы. Таким образом, эпидемиологическая рубрикация пневмоний имеет четкую практическую направленность, так как учитывает особенности этиологии различных форм заболевания и позволяет эмпирически выбрать адекватную антибактериальную терапию сразу же после установления диагноза.

Наиболее частой формой острого инфекционного воспаления легких у детей является внебольничная пневмония. При этом необходимо обратить особое внимание на то, что внебольничная пневмония может характеризоваться различной степенью тяжести – от легкой до крайне тяжелой. Внебольничная пневмония не всегда протекает гладко и в ряде случаев может сопровождаться развитием как легочных (деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и внелегочных осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недостаточность и др.) (1, 10, 14). Поэтому ошибочно считать, что внебольничные пневмонии – это нетяжелые формы заболевания, лечение которых всегда можно проводить в амбулаторных условиях. Таким образом, термин «внебольничная пневмония»» должен применяться исключительно для ориентировочной характеристики этиологии заболевания, а не для оценки его тяжести и прогноза.

Для адекватного эмпирического выбора стартовой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологической характеристики, необходим детальный анализ индивидуальных данных ребенка (возраст, фоновые состояния, сопутствующая патология) и клинических особенностей заболевания. При этом отмечено, что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологических факторов, существенное влияние оказывают возраст пациента и его преморбидное состояние. Так, частое использование антибиотиков у детей с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.) может привести к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В случае развития пневмонии у таких детей этиология заболевания может быть представлена антибиотико-устойчивыми возбудителями.

Аналогичная ситуация может произойти и при возникновении пневмонии у детей с незаконченными курсами антибактериальной терапии или получавших антибиотики в неадекватно низких дозах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиваний создает предпосылки для аспирации и развития пневмонии, вызванной не только аэробными (стрептококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но и неспорообразующими анаэробными (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др.) бактериями. Приведенные примеры, которые являются лишь частью возможных клинических ситуаций, свидетельствуют о важности подробного уточнения анамнестических данных в каждом конкретном случае.

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациентов данной возрастной группы этиология пневмонии может быть связана с очень широким спектром возбудителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафилококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка и др.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовой терапии вначале эмпирически определяют – заболевание вызвано типичными или же атипичными микроорганизмами? Для этого оценивают клинико-анамнестические данные и анализируют результаты рентгенологического обследования. При этом такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальные данные, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. В этих случаях лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, введение которых, учитывая высокий риск развития тяжелых форм заболевания, целесообразно осуществлять парентерально.

В качестве стартовых препаратов используют аминопециллины и цефалоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами. Такой выбор антибиотиков объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые могут быть причиной заболевания у детей данного возраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамаза-продуцирующих штаммов среди потенциальных возбудителей, предпочтение должно отдаваться ингибитор-защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам 3 генерации.

Спектр антимикробного действия ингибитор-защищенных аминопенициллинов распространяется на грамположительные (стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, некоторые штаммы клебсиеллы, протея), а также анаэробы (бактероиды и др.). Использование амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) или ампициллина с сульбактамом (ампициллин/сульбактам) позволяет сохранить высокую микробиологическую и терапевтическую эффективность препарата, даже в тех случаях, когда пневмония вызвана b-лактамаза-продуцирующими возбудителями. В то же время следует отметить, что ингибитор-защищенные аминопенициллины могут быть неэффективны, если заболевание вызвано микроорганизмами, резистентность которых не связана с образованием b-лактамаз (пневмококк, метициллин-резистентный стафилококк) (15).

В тяжелых случаях необходимо использовать внутривенное введение антибиотиков – при этом амоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по амоксициллину): 30-60 мг/кг/сут., а базовые цефалоспорины 3 поколения (производные цефтриаксона и цефотаксима) – в дозе 50-100 мг/кг/сут.

Если пневмония развивается у ребенка, имеющего особенности анамнеза в виде генитального хламидиоза у матери, указаний на затяжной конъюнктивит у ребенка, который не купируется при использовании бета-лактамных антибиотиков, необходимо исключать возможность атипичной этиологии заболевания. При этом наличие сухого кашля с постепенным нарастанием интенсивности и частоты, медленное развитие других симптомов заболевания и преобладание интерстициальных изменений на рентгенограмме заставляют задуматься о возможной этиологической роли С. trachomatis. Верификация хламидийной пневмонии определяет необходимость назначения современных макролидных антибиотиков (Вильпрафен солютаб и др.), так как использование эритромицина часто сопровождается развитием побочных эффектов. Терапию макролидами при этом (за исключением азитромицина) проводят в течение 14 дней (7, 13, 19).

Стартовая этиотропная терапия внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста

Лечение детей данного возраста при нетяжелых пневмониях проводится, как правило, в амбулаторных условиях. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumonia, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофильная палочка в последние годы все чаще проявляют устойчивость к природным пенициллинам, антибактериальную терапию рекомендуют начинать с аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат).

Поскольку для лечения легких и среднетяжелых форм пневмонии, как правило, не требуется парентеральное введение антибиотиков, предпочтение отдается оральным формам амоксициллина (Флемоксин солютаб и др.) или амоксициллин/клавуланата (Флемоклав солютаб и др.) (см. рисунок). Это связано с тем, что указанные препараты имеют более высокую, чем у ампициллина, активность по отношению к потенциальным возбудителям пневмонии и в целом характеризуются лучшей терапевтической эффективностью и переносимостью (15-16).

В тех случаях, когда пневмония развивается у ребенка, не получавшего ранее пенициллины, препаратом выбора является амоксициллин (Флемоксин солютаб и др.). Обычно амоксициллин при этом назначается по 10-20 мг/кг на прием с интервалом 8 часов (суточная доза – 30-60 мг/кг/сут.). Установлено, что более низкие дозы препарата недостаточны для эрадикации основных возбудителей пневмонии и поэтому не должны использоваться.

Особо необходимо отметить лучший профиль переносимости аминопенициллинов, когда используются его диспергируемые формы (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб). При этом диспергиру-емые таблетки Флемоксин солютаб и Флемоклав солютаб в жидких средах распадаются на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку. Защитная оболочка становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике, определяя тем самым высвобождение активного действующего вещества в зоне максимального всасывания. Это повышает биодоступность препарата и снижает риск его побочных явлений. Благодаря этому при использовании диспергируемых форм амоксициллина (Флемоксин солютаб, Флемоклав солютаб) значительно реже отмечаются диспептические нарушения и развитие антибиотик-ассоциированной диареи.

В тех случаях, когда развитие заболевания обусловлено пенициллиноустойчивым пневмококком, амоксициллин рекомендуется назначать в более высоких дозах (до 90 мг/кг/сут.) или использовать базовые цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон и цефотаксим) в обычных дозах. Противопоказанием для назначения аминопенициллинов являются анамнестические указания на аллергию к пенициллину. В этих случаях используются макролиды.

При подозрении на атипичную этиологию пневмонии (хламидии, микоплазмы) терапия проводится современными макролидными антибиотиками (Вильпрафен солютаб и др.). Основанием для предположения атипичной этиологии пневмонии у детей раннего возраста являются такие клинико-анамнестические данные, как наличие в окружении ребенка «длительно кашляющих» лиц, подострое начало заболевания, длительный субфебрилитет, постепенно нарастающий и длительно сохраняющийся кашель (нередко спастического характера), рецидивирующий бронхообструктивный синдром, а также 2-сторонние диффузные изменения или негомогенные очаги на рентгенограмме. В пользу хламидиоза может также свидетельствовать лимфаденопатия, сопутствующая основному заболеванию (7, 18, 19).

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда бывает безошибочным, поэтому очень важен свое-временный анализ успешности проводимого лечения. Эффективность терапии при этом оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации в течение первых 24-48 часов от начала лечения. При рационально проводимой антибактериальной терапии (своевременное назначение и адекватный выбор стартового антибиотика, строгое соблюдение рекомендуемого режима дозирования) улучшение состояния ребенка, как правило, отмечается уже на 2-3 день лечения. При этом ребенок становится более активным, у него улучшаются аппетит и самочувствие, а температура тела имеет тенденцию к нормализации. Если же в этот период положительная клиническая динамика отсутствует или отмечается ухудшение состояния, то следует проводить смену антибиотика. При этом если лечение начинали с амоксициллина, то решают следующие вопросы:  возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо использовать макролиды. Если же детальный анализ эпидемиологических, клинико-анамнестических и рентгенологических данных не дает оснований считать этиологию пневмонии атипичной, то лечение можно продолжить ингибитор-защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2-3 поколения. В тех случаях, когда стартовая терапия пневмонии проводилась макролидами и при этом не было отмечено клинического эффекта, вероятнее всего этиология заболевания не была связана с такими атипичными возбудителями, как хламидии и микоплазмы. В этих ситуациях также показана коррекция проводимой антибактериальной терапии. При этом макролиды необходимо заменить на бета-лактамные антибиотики.

Критерием прекращения анти-биотикотерапии при лечении легких и среднетяжелых форм пневмонии является клиническое выздоровление. Так, если имеется полный регресс симптомов заболевания, то антибактериальные препараты должны быть отменены даже в тех ситуациях, когда еще сохраняются остаточные рентгенологические изменения. При этом особо следует подчеркнуть, что при благоприятном течении пневмонии нет необходимости проводить так называ­емый рентгенологический контроль эффективности лечения.

При достижении стойкого клинического эффекта терапия антибиотиком должна продолжается до окончания полного курса. Следует при этом обратить особое внимание на недопустимость раннего (на 3-5 день) прекращения терапии антибиотиками (кроме азитромицина), так как при этом не только не достигается полная эрадикация возбудителей, но и потенцируется развитие у них антибиотикорезистентности. В целом, продолжительность курса антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах пневмонии, как правило, составляет 7-10 дней. Необходимо отметить, что при лечении пневмоний атипичной (хламидийной, микоплазменной) этиологии может быть оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин.

Стартовая терапия тяжелых и осложненных внебольничных пневмоний

Тяжелое и осложненное течение пневмонии, как правило, отмечается у детей с иммунодефицитными состояниями, тяжелыми пороками развития, органическими поражениями ЦНС и другими серьезными нарушениями здоровья. Однако нельзя забывать, что причинами данных форм пневмонии могут также являться поздняя диагностика и неадекватное лечение, в первую очередь – нерациональная антимикробная терапия.

Лечение детей с тяжелыми пневмониями включает рациональную антимикробную терапию, адекватную респираторную поддержку, иммунотерапию, коррекцию и поддержание гомеостатических параметров (водно-электролитный баланс и др.), а также купирование патологических синдромов (гипертермический, геморрагический, судорожный, синдром сердечной недостаточности и др.). Особо следует отметить, что лечение детей с легочными осложнениями пневмонии (абсцесс легкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема) должно осуществляться в условиях хирургического стационара или в отделениях интенсивной терапии и реанимации, но с обязательным привлечением детского хирурга. Важным компонентом лечения пневмонии является рациональная антимикробная терапии.

Стартовая антибактериальная терапия при этом проводится комбинациями препаратов (ингибитор-защищенный аминопенициллин + аминогликозид или цефалоспорин 3 поколения + аминогликозид). Следует подчеркнуть, что при тяжелых и осложненных формах пневмоний предпочтение должно отдаваться внутривенному введению антибиотиков. Антибиотики при этом должны назначаться в таких режимах дозирования, которые создают максимальные терапевтические концентрации. Так, амоксициллин/клавуланат при внутривенном введении используют в разовой дозе 30 мг/кг (по амоксициллину) с интервалом 6-8 часов. Цефотаксим и цефтазидим назначают в суточной дозе 100 мг/кг в 3-4 введения. В то же время особенности фармакокинетики таких цефалоспоринов 3 поколения, как цефтриаксон (75 мг/кг/сут.) и цефоперазон (100 мг/кг/сут.), позволяют использовать их соответственно 1 или 2 раза в сутки. Среди аминогликозидов, назначаемых в комбинации с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами, наиболее часто используются гентамицин (суточная доза 3-5 мг/кг в 2-3 введения), амикацин (суточная доза 15 мг/кг в 2 введения) и нетилмицин (суточная доза 6-7,5 мг/кг в 2-3 введения). В последние годы имеются рекомендации по назначению аминогликозидов с интервалом в 24 часа – 1 раз в сутки как в неонатологической, так и в общей педиатрической практике.

Позитивный клинический эффект и положительная рентгенологическая динамика на фоне проводимой антибактериальной терапии свидетельствуют о том, что стартовый выбор препаратов и их режим дозирования были сделаны правильно. Достижение терапевтического эффекта при этом позволяет выстроить рациональную тактику дальнейшего применения антибиотиков. Так, если лечение ребенка начинали с комбинации аминогликозид + b-лактамный антибиотик (защищенный аминопенициллин или цефалоспорин) и при этом была достигнута положительная клиническая динамика, то целесообразно продолжить терапию стартовыми препаратами. При этом бета-лактамные антибиотики применяют до 10-14 дней, в то время как использование аминогликозидов не должно превышать 5-7 дней в связи с высоким риском развития ото- и нефротоксических эффектов. Примером бета-лактамных антибиотиков для перорального приема является Флемоклав Солютаб.

Отрицательная динамика заболевания, а также появление клинических и рентгенологических признаков деструкции легочной ткани или вовлечение в патологический процесс плевры свидетельствуют о неэффективности проводимой антибактериальной терапии и требуют ее коррекции. Развитие плевро­пневмонии, абсцесса, пиоторакса и других гнойно-воспалительных изменений в легких является абсолютным показанием для привлечения детских хирургов к совместной курации таких пациентов. Коррекция антимикробной терапии при этом должна обязательно учитывать результаты бактериологического обследования, предварительные результаты которого, как правило, в этот период уже готовы. В тех же случаях, когда приходится проводить смену антимикробной терапии эмпирически, должны назначаться препараты резерва – антибиотики сверхширокого спектра действия – карбопенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин 4 генерации (цефепим – 100 мг/кг/сут. в 3 введения). Имипенем назначается в суточной дозе 60 мг/кг, которая вводится в 4 приема. Суточная доза меропенема – 30-60 мг/кг в 3 введения.

Особо следует отметить, что несмотря на чрезвычайно широкий спектр антибактериального действия карбопенемов и цефалоспоринов 4 поколения к ним устойчивы метициллинрезистентные стафилококки и энтерококки. Поэтому в тех случаях, когда одними из этиологических агентов пневмонии являются указанные возбудители, препаратом выбора считается ванкомицин (суточная доза 40 мг/кг в 2 приема). Однако ванкомицин и его аналоги имеют узкий спектр действия, так как не действуют на грамотрицательную флору. Поэтому в подавляющем большинстве случаев ванкомицин используется в комбинации с карбопенемом или цефалоспрорином 3-4 поколения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что своевременная диагностика пневмонии и адекватная ее этиотропная терапия позволяют существенно снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания.

Карта сайта

Адреса клиник г. Казань

Адрес: ул. Гаврилова, 1, ост. «Гаврилова» (пр. Ямашева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 10, 10а, 18, 33, 35, 35а, 36, 44, 45, 46, 49, 55, 60, 62, 76

Троллейбус: 2, 13

Трамвай: 5, 6

Адрес: ул. Т.Миннуллина, 8а, (Луковского) ост. «Театр кукол»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобус: 1, 2, 31, 37, 47, 74

Троллейбус: 6, 8, 12

Метро: Суконная слобода

Адрес: ул. Сыртлановой, 16, ст. метро Проспект Победы, ост. ул. Сыртлановой (проспект Победы)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 34, 37, 62 77

Трамвай: 5

Метро: Проспект Победы

Адрес: ул. Назарбаева, 10, ст. метро «Суконная Слобода», ост. «Метро Суконная Слобода»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 1, 4, 25, 43, 71

Метро: Суконная слобода

Адрес: ул. Декабристов, 180, ст. метро «Северный вокзал», ост. «Гагарина»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 6, 18, 29, 33, 37, 40, 43, 53, 62, 76, 78, 89

Троллейбус: 13

Трамвай: 1, 6

Метро: Северный вокзал

Адрес: пр. А.Камалеева, 28/9, (жилой комплекс «XXI век»), ост. «Новый ипподром»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Троллейбус: 3

Адрес: Дербышки, ул. Мира, 20, ост. «Магазин Комсомольский», «Гвоздика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 1, 19, 25, 34, 44, 60, 84

Адрес: ул. Серова, 22/24, ост. «ул. Серова»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 10, 10а

Адрес: ул. Беломорская, 6, ст. метро «Авиастроительная», ост. «ул. Ленинградская»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 6, 18, 33, 37, 40, 42, 43, 53, 60, 78, 89, 93

Троллейбус: 13

Трамвай: 1

Метро: Авиастроительная

Адрес: ул. Закиева, 41а, ост. «Кабельное телевидение»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00 

Автобус: 5, 18, 30, 31, 34, 45, 46, 62, 63, 77, 89

Троллейбус: 3, 5, 9, 12

Адрес: ул. Кул Гали, 27, ост. «ул. Кул Гали» (ул. Габишева)

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: выходной

Автобус: 46, 90

Адрес: ул. Рихарда Зорге, 95, м. «Дубравная», ост. «ул. Юлиуса Фучика»

Пн-Пт: 7.00-20.00, Сб: 7.30-16.00, Вс: 8.00-14.00

Автобусы: 5, 18, 30, 31, 33, 34, 45, 68, 74, 77

Троллейбусы: 5, 9, 12

Трамвай: 4

Метро: Дубравная

Лечение пневмонии — детское отделение ОН Клиник Харьков Дворец Спорта

Пневмонией или воспалением легких называется инфекционное заболевание с острым течением, вызванное чаще всего бактериальной флорой. В ходе болезни поражаются доли легкого, межальвеолярное пространство – чем больше очаг распространения воспаления, тем опаснее состояние больного и тяжелее симптоматика патологии.

Чем опасна пневмония у ребенка?

Пневмония у детей чаще всего возникает на фоне других патологий: гриппа, отита, ОРЗ, при которых повышается риск попадания бактерий в нижние отделы респираторной системы. Заболевание особенно опасно для новорожденных: из-за слабого (по сравнению со взрослым организмом) иммунитета, воспаление характеризуется быстрым распространением и тяжелым течением.

Пневмония у ребенка может привести к таким опасным осложнениям, как:

• легочный абсцесс;
• плеврит;
• сердечная недостаточность;
• эндокардит;
• менингит.

Осложнения пневмонии у детей затрагивают не только дыхательную систему, но и комплексно отражаются на состоянии всего организма. Наиболее опасным последствием является септический шок.

Симптомы пневмонии у детей

Первые признаки пневмонии у детей совпадают с симптомами многих других респираторных инфекций:

• повышение температуры тела;
• кашель;
• общая слабость и вялость.

Симптоматика быстро усугубляется: температура (более 38℃) держится больше 3-х дней, ребенок дышит с хрипами, теряет аппетит. Может посинеть носогубный треугольник, что говорит о кислородном голодании организма. При появлении подобных признаков, необходимо как можно скорее записаться на прием к пульмонологу или вызывать педиатра на дом.

Как распознать пневмонию у ребенка?

Самостоятельно диагностировать заболевание нельзя – это может сделать только пульмонолог на основании собранного анамнеза и результатов анализов и исследований. Наиболее показательна при подозрении на воспаление легких флюорография – разновидность рентгенологического обследования, позволяющая врачу увидеть наличие воспаления и его локализацию в тканях легкого.

Также для диагностики патологии назначается анализ крови и мочи, рентген грудной клетки.

Сколько лечится пневмония у детей?

Наиболее эффективны антибиотики при пневмонии у детей. Они подбираются в зависимости от штамма бактерий, вызвавших патологию. Если пульмонолог отмечает, что в течение первых 2-х дней курса антибиотиков нет улучшения состояния пациента, он может заменить препарат на другой.

Также врач может назначить:

• жаропонижающие средства;
• пробиотики;
• иммуномодуляторы и витаминные комплексы.

Период выздоровления зависит от общего состояние больного, его возраста, тяжести заболевания, в среднем занимает от 2-х до 4-х недель. В это время важно, чтобы малыш соблюдал постельный режим, обеспечить его обильным теплым питьем. Главное условие быстрого восстановления здоровья – соблюдение всех рекомендаций пульмонолога.

Записаться на осмотр к врачу можно по контактному номеру телефона медицинского центра «ОН Клиник Харьков Дворец Спорта».

Пневмония, приобретенная у детей в сообществе — Американский семейный врач

1. Mulholland EK,
Симоэс Э.А.,
Косталес МО,
МакГрат Э.Дж.,
Маналак ЭМ,
Гоув С.
Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J .
1992; 11 (2): 77–81 ….

2. Черный RE,
Cousens S,
Джонсон Х.Л.,
Справочная группа по детской эпидемиологии ВОЗ и ЮНИСЕФ,

и другие.
Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2008 году: систематический анализ. Ланцет .
2010; 375 (9730): 1969–1987.

3. Джадавджи Т,
Закон B,
Лебель MH,
Кеннеди WA,
Золото R,
Ван Э.
Практическое руководство по диагностике и лечению детской пневмонии. CMAJ .
1997; 156 (5): S703 – S711.

4. Кумар С.,
Ван Л,
Вентилятор J,

и другие.
Обнаружение 11 распространенных вирусных и бактериальных патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию или сепсис у бессимптомных пациентов, с помощью мультиплексного ПЦР-анализа с обратной транскрипцией с ручным (гибридизация ферментов) или автоматическим (электронный микрочип) обнаружением. Дж. Клин Микробиол .
2008. 46 (9): 3063–3072.

5. Микелоу IC,
Ольсен К.,
Лозано Дж.,

и другие.
Эпидемиология и клиническая характеристика внебольничной пневмонии у госпитализированных детей. Педиатрия .
2004. 113 (4): 701–707.

6. СП «Уильямс»,
Харрис PA,
Толлефсон SJ,

и другие.
Метапневмовирус человека и заболевания нижних дыхательных путей у здоровых младенцев и детей. N Engl J Med .
2004. 350 (5): 443–450.

7. Медицинский центр детской больницы Цинциннати. Руководство по оказанию помощи, основанное на доказательствах. Внебольничная пневмония у детей от 60 дней до 17 лет. http://www.cincinnatichildrens.org/service/j/anderson-center/evidence-based-care/community-acquired-pneumonia. По состоянию на 14 февраля 2012 г.

8. Black S,
Шайнфилд H,
Бакстер Р.,

и другие.
Постлицензионный надзор за пневмококковой инвазивной болезнью после использования гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Pediatr Infect Dis J .
2004. 23 (6): 485–489.

9. Левин О.С.,
Фарли М,
Харрисон LH,
Лефковиц L,
МакГир А,
Шварц Б.
Факторы риска инвазивного пневмококкового заболевания у детей: популяционное исследование случай-контроль в Северной Америке. Педиатрия .
1999; 103 (3): e28.

10. Каллен А.Дж.,
Рид C,
Паттон М,
Арнольд К.Э.,
Финелли Л,
Хагеман Дж.
Внебольничная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, у пациентов, госпитализированных в детские больницы осенью и зимой 2006–2007 гг. Эпидемиол. Инфекция .
2010. 138 (5): 666–672.

11. Станкович С,
Махаджан П.В.,
Асмар Б.И.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк как причина внебольничной пневмонии. Curr Infect Dis Rep .
2007. 9 (3): 223–227.

12. Finelli L,
Фиоре А,
Дхара Р,

и другие.
Детская смертность, связанная с гриппом, в США: рост коинфекции Staphylococcus aureus. Педиатрия .2008. 122 (4): 805–811.

13. Hageman JC,
Uyeki TM,
Фрэнсис Дж. С.,

и другие.
Тяжелая внебольничная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, сезон гриппа 2003–04 гг. Emerg Infect Dis .
2006. 12 (6): 894–899.

14. Манделл Л.А.,
Wunderink RG,
Анзуэто А,

и другие.
Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis .
2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.

15. Тейлор Дж. А.,
Дель Беккаро М,
Готово S,
Винтерс В.
Установление клинически значимых стандартов тахипноэ у детей младше 2 лет с лихорадкой. Arch Pediatr Adolesc Med .
1995. 149 (3): 283–287.

16. Марголис П,
Гадомский А.
Рациональное клиническое обследование. У этого младенца пневмония? JAMA .
1998. 279 (4): 308–313.

17.Свинглер GH,
Хасси Г.Д.,
Зваренштейн М.
Рандомизированное контролируемое исследование клинических исходов после рентгенографии грудной клетки при амбулаторной острой респираторной инфекции нижних дыхательных путей у детей. Ланцет .
1998. 351 (9100): 404–408.

18. Всемирная организация здравоохранения. Ведение острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство по амбулаторной помощи. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1995.

19. Харпер С.А.,
Брэдли Дж. С.,
Englund JA,

и другие.Сезонный грипп у взрослых и детей — диагностика, лечение, химиопрофилактика и управление вспышками в учреждениях: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционистов. Clin Infect Dis .
2009. 48 (8): 1003–1032.

20. Подкомитет Американской академии педиатрии по диагностике и лечению бронхиолита.
Диагностика и лечение бронхиолита. Педиатрия .
2006. 118 (4): 1774–1793.

21. Виркки Р.,
Ювен Т,
Рикалайнен Х,
Svedström E,
Мертсола Дж.,
Руусканен О.Дифференциация бактериальной и вирусной пневмонии у детей. Грудь .
2002. 57 (5): 438–441.

22. Корппи М.
Маркеры неспецифического ответа хозяина при дифференциации пневмококковой и вирусной пневмонии: какая комбинация является наиболее точной? Педиатр Инт .
2004. 46 (5): 545–550.

23. Shuttleworth DB,
Чарни Э.
Подсчет лейкоцитов при детской пневмонии. Ам Дж. Дис Детский .
1971: 122 (5): 393–396.

24. Hickey RW,
Боуман MJ,
Смит Г.А.
Полезность посевов крови у педиатрических пациентов с пневмонией в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед .
1996. 27 (6): 721–725.

25. Руководящий комитет по руководству по клинической практике Альберты. Руководство по диагностике и ведению внебольничной пневмонии: педиатрия. Обновление 2008 г. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=15&cpg_cats=61. По состоянию на 10 января 2012 г.

26.Комитет по стандартам лечения Британского торакального общества.
Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии в детстве. Грудь .
2002; 57 (приложение 1): i1 – i24.

27. Аткинсон М.,
Лакханпаул М,
Смит А,

и другие.
Сравнение перорального амоксициллина и внутривенного бензилпенициллина при внебольничной пневмонии у детей (исследование PIVOT): многоцентровое прагматичное рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности. Грудь .
2007. 62 (12): 1102–1106.

28. Лоргелли П.К.,
Аткинсон М,
Лакханпаул М,

и другие.
Устный против в / в. антибиотики при внебольничной пневмонии у детей: анализ минимизации затрат. Eur Respir J .
2010. 35 (4): 858–864.

29. Лю Ц.,
Байер А,
Косгроув ЮВ,

и другие.
Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphlococcus aureus у взрослых и детей [опубликованная поправка опубликована в Clin Infect Dis.2011; 53 (3): 319]. Clin Infect Dis .
2011; 52 (3): e18 – e55.

30. Schrag SJ,
Пенья С,
Фернандес Дж.,

и другие.
Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка: рандомизированное исследование. JAMA .
2001. 286 (1): 49–56.

31. Агентство по качеству и исследованиям в области здравоохранения. Уход за детьми и подростками в больницах США. http://archive.ahrq.gov/data/hcup/factbk4/. По состоянию на 26 января 2011 г.

32. Harman JS,
Kelleher KJ.
Рекомендации по продолжительности пребывания в педиатрии и повседневная практика: случай Миллимана и Робертсона. Arch Pediatr Adolesc Med .
2001. 155 (8): 885–890.

33. Кумар Р.М.,
Кабра СК,
Сингх М.
Эффективность и приемлемость различных способов введения кислорода детям: значение для общественной больницы. Дж. Троп Педиатр .
1997. 43 (1): 47–49.

34. Стэплтон Т.
Физиотерапия грудной клетки при первичной пневмонии. Br Med J (Clin Res Ed) .
1985; 291 (6488): 143.

35. Nuorti JP,
Уитни К.Г.;
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Профилактика пневмококковой инфекции среди младенцев и детей — использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины — рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep .
2010; 59 (RR-11): 1–18.

36. Пилишвили Т,
Лексау С,
Фарли ММ,
Активный базовый бактериальный эпиднадзор / Сеть программы новых инфекций,

и другие.Устойчивое снижение инвазивной пневмококковой инфекции в эпоху конъюгированной вакцины. J Заразить Dis .
2010. 201 (1): 32–41.

37. Lucero MG,
Дулалия В.Е.,
Nillos LT,

и другие.
Пневмококковые конъюгированные вакцины для профилактики инвазивного пневмококкового заболевания вакцинного типа и пневмонии, определяемой с помощью рентгеновского излучения, у детей в возрасте до двух лет. Кокрановская база данных Syst Rev .
2009 (4): CD004977.

Пневмония у детей

Пневмония — это термин, обозначающий инфекцию легких.Это может быть вызвано инфекцией, вызванной микробами, включая бактерии, вирусы и грибки. Хотя большинство детей могут поправляться дома после лечения у своего лечащего врача, пневмония может быть очень серьезной и может потребовать госпитализации. Нелеченная пневмония может привести к серьезным заболеваниям и даже смерти. Поэтому ребенку с пневмонией важно пройти курс лечения.

Спросите своего лечащего врача, следует ли вашему ребенку сделать прививку от гриппа или вакцинацию от пневмококковой пневмонии.

Каковы симптомы пневмонии?

Пневмония вызывается инфекцией, которая распространяется на легкие. Инфекция часто начинается с симптомов простуды или боли в горле. Затем симптомы ухудшаются по мере развития пневмонии. Симптомы сильно различаются, но часто включают:

• Лихорадку, озноб

• Кашель (сухой или с образованием густой мокроты)

• Свистящее дыхание или учащенное дыхание

• Боль в груди, особенно при кашле или дыхании 90

Усталость

• Мышечная боль

• Головная боль

• Голубоватый цвет губ или ногтей

Любого ребенка с симптомами простуды или гриппа, которые, похоже, не улучшаются, следует осмотреть в медицинском учреждении. провайдер.

Как лечится пневмония?

• Бактериальная пневмония. Если обнаруживается бактериальная причина инфекции, назначают антибиотики. Ваш ребенок должен начать чувствовать себя лучше в течение 24-48 часов после начала приема этого лекарства. Очень важно, чтобы ребенок закончил ВСЕ антибиотики, даже если он или она чувствует себя лучше.

• Вирусная пневмония. Антибиотики не помогут при вирусной пневмонии.Иногда могут быть прописаны противовирусные препараты. Во время. эта инфекция уйдет сама по себе. Чтобы ваш ребенок чувствовал себя более комфортно, ваш лечащий врач может посоветовать лекарство от симптомов ребенка.

Следуйте всем инструкциям, которые дает ваш поставщик медицинских услуг для лечения болезни вашего ребенка. Очень больному ребенку может потребоваться краткосрочная госпитализация. В больнице ребенок может чувствовать себя комфортно, ему могут давать жидкости и кислород.

Как помочь вашему ребенку чувствовать себя лучше

Если ваш лечащий врач считает, что лечить ребенка дома безопасно, сделайте следующее, чтобы помочь ему или ей почувствовать себя комфортнее и быстрее поправиться:

• Держите ребенка тихим и спокойным. уверен, что он или она много отдыхает.

• Поощряйте ребенка пить много жидкости, например воды или яблочного сока.

• Чтобы нос младенца был чистым, используйте всасывающее устройство с резиновой грушей для удаления слизи (липкой жидкости).

• Слегка приподнимите голову ребенка, чтобы облегчить дыхание.

• Не разрешайте никому курить в доме.

• Лечите лихорадку, ломоту и боли с помощью детского парацетамола или ибупрофена. Не давайте ребенку аспирин.Не давайте ибупрофен младенцам в возрасте 6 месяцев.

• Не принимайте лекарства от кашля, если их не рекомендует врач.

Предотвращение распространения инфекции

• Часто мойте руки чистой проточной водой с мылом, особенно до и после ухода за больным ребенком.

• Научите вашего ребенка и других членов семьи, когда и как мыть руки.

• Ограничьте контакты больного ребенка с другими детьми.

• Не позволяйте никому курить рядом с больным ребенком.

• Поговорите с лечащим врачом вашего ребенка о вакцинации вашего ребенка против бактериальной причины пневмонии (пневмококковые инфекции). Американская академия педиатрии рекомендует делать эту вакцину всем детям в возрасте 2 месяцев и старше. Это называется пневмококковый конъюгат (PCV13). Если у вашего ребенка серьезное заболевание или слабая иммунная система, врач может предложить другую пневмококковую вакцину, называемую пневмококковым полисахаридом (PPV23).

Когда звонить своему врачу

Немедленно звоните своему врачу, если вы видите признаки дистресса у вашего в остальном здорового ребенка, в том числе:

• Резкий или постоянный кашель

• Постоянная или сильная головная боль

• Лихорадка (см. Раздел «Лихорадка и дети» ниже)

Позвоните

911

Позвоните 911 , если у вашего ребенка:

• Проблемы с дыханием или неспособность говорить

• Синий, серый или фиолетовый цвет губ, кожи или ногтей

Лихорадка и дети

Всегда используйте цифровой термометр для измерения температуры вашего ребенка.Никогда не используйте ртутный термометр.

Для младенцев и детей ясельного возраста обязательно используйте ректальный термометр правильно. Ректальный термометр может случайно проткнуть (перфорировать) прямую кишку. Он также может передавать микробы через стул. Всегда следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Если вам неудобно измерять ректальную температуру, воспользуйтесь другим методом. Когда вы разговариваете с лечащим врачом вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой метод вы использовали для измерения температуры вашего ребенка.

Вот рекомендации по лихорадке. Неточные значения температуры ушей в возрасте до 6 месяцев. Не измеряйте температуру полости рта, пока вашему ребенку не исполнится 4 года.

Ребенок до 3 месяцев:

• Спросите у лечащего врача, как следует измерять температуру.

• Температура прямой кишки или лба (височная артерия) составляет 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

• Температура подмышек 99 ° F (37.2 ° C) или выше, или по указанию врача

Детский возраст от 3 до 36 месяцев:

• Ректальная область, лоб (височная артерия) или температура уха 102 ° F (38,9 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Температура подмышек 101 ° F (38,3 ° C) или выше, или по указанию поставщика

Ребенок любого возраста:

• Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Лихорадка, которая сохраняется более 24 часов у ребенка в возрасте до 2 лет.Или жар, который держится 3 дня у ребенка 2 лет и старше

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции — внебольничная пневмония

Ведение тяжелой внебольничной пневмонии у детей в развивающихся и развитых странах

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) распространена среди детей во всем мире, но ее заболеваемость и смертность значительно выше в развивающихся странах чем в промышленно развитом мире.1–3 Было подсчитано, что у детей третьего мира в возрасте до 5 лет возникает около 151 миллиона новых эпизодов в год, что приводит к заболеваемости 0,29 эпизода на ребенка в год и уровню смертности 1,3–2,6%, 1 2 или > 2 миллиона в год. В промышленно развитых странах общее количество новых эпизодов в той же возрастной группе составляет около 4 миллионов (частота 0,05 эпизодов на ребенка в год), а риск смерти чрезвычайно низок у здоровых в остальном детей детей и относительно важен только для субъектов с тяжелыми формами заболевания. хронические основные заболевания.3 4

Эти различия обусловлены рядом факторов. Во-первых, частота возникновения таких факторов риска, как недоедание, скученность, низкая масса тела при рождении, ВИЧ и отсутствие иммунизации против кори и пневмококка, намного выше среди детей в развивающихся странах.1–4 Во-вторых, они с большей вероятностью будут подвержены влиянию других вероятных заболеваний. или возможные факторы риска, такие как дефицит цинка и витамина А, плохое образование матерей и проживание в загрязненных районах.1–4 Наконец, между развивающимися и развитыми странами существуют глубокие различия в организации и эффективности их систем здравоохранения.5

Целью этого обзора является рассмотрение имеющихся данных, касающихся диагностики и лечения тяжелых случаев ВП у детей. Данные, использованные в этом обзоре, были определены путем поиска в PubMed, Medline, Current Contents и списках литературы соответствующих статей. Поисковые запросы были «внебольничная пневмония», «тяжелая пневмония» и «осложненная пневмония». Учитывались только статьи, написанные на английском языке и относящиеся к педиатрической популяции (в возрасте 0–18 лет). Учитывая большое количество опубликованных статей, мы ограничились цитированием самых последних работ (2003–2009 гг.), Если они не были полезны для справочных целей.Поскольку условно-патогенные агенты могут вызывать большинство эпизодов у хозяина с ослабленным иммунитетом, мы не будем рассматривать пневмонию у детей с нарушенной защитой хозяина.

Оценка тяжелой ВП

Расчетная частота госпитализации детей из-за ВП составляет 8,7% всех случаев ВП в развивающихся странах4 и 0,3% в развитых странах6. Используемые для определения ВП и ее тяжести, а также распространенность факторов риска развития тяжелой ВП сильно различаются (см. таблицу 1).

Таблица 1

Критерии, используемые в развивающихся и развитых странах для определения степени тяжести внебольничной пневмонии (ВП)

Учитывая ограниченную доступность радиологического оборудования в развивающихся странах, ВП обычно диагностируется только на основании клинических признаков и симптомов .8 Это часто приводит к завышению общего числа случаев, поскольку его часто путают с другими респираторными заболеваниями, в основном с бронхиолитом. Однако это также может быть недооценено, поскольку плохая организация служб здравоохранения во многих развивающихся странах означает, что многие дети с тяжелой формой ВП не попадают в больницу, а умирают дома.

Тот факт, что тяжесть ВП определяется на основании клинических признаков и симптомов, также может привести к ошибочным оценкам, поскольку было показано, что втягивание грудной клетки и учащение дыхания имеют положительную и отрицательную прогностическую ценность как индикаторы консолидации легких только 45% и 83%, 9 и эти проценты могут быть значительно ниже у детей в возрасте> 36 месяцев.10 Как показано в таблице 1, развивающиеся страны используют классификацию ВОЗ для определения степени тяжести ВП, а тяжелая ВП диагностируется, когда помимо всех признаки и симптомы, используемые для диагностики поражения нижних дыхательных путей, у ребенка наблюдается втяжение нижней части грудной клетки, расширение носа и (в молодом возрасте) хрюканье.11 Для очень тяжелой ВП требуется по крайней мере еще один признак или симптом поражения дыхательной системы, центральной нервной системы или желудочно-кишечного тракта. Было подсчитано, что на основе этих критериев более 75% детей, госпитализированных по поводу ВП, имеют тяжелое или очень тяжелое заболевание. 12–15

Вероятно, более надежные данные о частоте тяжелой и очень тяжелой ВП. собираются в развитом мире, где большинство случаев ВП подтверждается рентгенографией грудной клетки.7 Кроме того, хотя нет оценки в детстве, аналогичной той, которая используется у взрослых с ВП, 16-17 эксперты согласны с тем, что оксигенация крови является важным фактором для оценки тяжести ВП и лучший показатель потребности в госпитализации, 7 и рекомендации Британского торакального общества (BTS) по ведению детей с ВБП утверждают, что сатурация кислорода <92% указывает на тяжелую ВП.7 Используя эти критерии, недавнее многоцентровое исследование, проведенное в 13 больницах на северо-востоке Англии Кларком и соавторами , показало, что 59% детей с радиологически подтвержденной ВП в возрасте 0–15 лет имели тяжелое заболевание и, когда анализ был только у младенцев, частота тяжелой ВП увеличилась до 71% .18 Эти данные подтверждают предыдущие выводы Tan et al 19 и Michelow et al .20

Некоторые авторы пытались использовать рентгенографию грудной клетки для улучшения определения тяжелой ВП, но, хотя некоторые исследования показывают, что консолидация легких связана с большим клиническим поражением, это не подтверждается глобальной оценкой всех доступных данных.21–24

Этиология и тяжесть ВП

Давно известно (в основном на основании исследований пункции легких, проведенных в развивающихся странах), что легкая и умеренная ВП в основном вызывается вирусами, особенно в первые годы жизни, тогда как большинство случаев тяжелой ВП вызывается бактериями.1–4

Однако также было показано (в развивающихся и развитых странах), что вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус играют важную роль в возникновении тяжелой и / или сложной ВП.25–27 Недавнее распространение нового вируса гриппа A / h2N1 ясно показало, что вирусная инфекция может вызывать ВП с отрицательным исходом во всех возрастных группах. 28–30

Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae (включая не- типизируемые штаммы) и Staphylococcus aureus являются наиболее часто культивируемыми бактериями в тяжелых случаях педиатрии 31–35, хотя некоторые исследования также показали, что Streptococcus pyogenes и грамотрицательные кишечные бактерии являются обычными.36 37 Значение «атипичных» бактерий ( Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae ) при тяжелой и / или осложненной ВП не было полностью определено во всем мире, в основном из-за трудностей в их идентификации.21 Однако недавно опубликованные данные показывают, что у значительного числа детей ВП, вызванная атипичными бактериями, имеет осложненное течение, в основном из-за наличия плеврального выпота.38

Роль различных патогенов значительно изменилась за последние годы, особенно в развитых странах.Однако профилактика ВП — серьезная задача, которую предпринимают различные организации, такие как ВОЗ, также в развивающихся странах. Широкое использование вакцины H influenzae типа b и, совсем недавно, гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV-7) почти устранило ВП из-за первого39 40 и значительно снизило количество случаев, вызванных вторым патогеном. 41– 43 Учитывая эффективность этих двух вакцин, их следует настоятельно рекомендовать во всем мире.41–43 Однако S pneumoniae по-прежнему является наиболее важным этиологическим агентом тяжелой и / или осложненной ВП во всем мире: 44–46 серотипов пневмококка 1 и 3 значительно чаще ассоциировались с осложненной, чем с неосложненной ВП, 42 43 47–49 и пневмококковые серотипы 5, 7F, 14 и 19A часто были связаны с тяжелой и / или осложненной ВП 50 51

Лечение

В большинстве случаев этиологию ВБП невозможно определить в клинических условиях. упражняться.1–3 7 18 22 34 Более того, сочетанные инфекции бактерий и вирусов распространены во всем мире, и их нельзя отличить от инфекции, вызванной одним патогеном. 1–3 7 18 22 34 Это означает, что антибактериальная терапия назначается всем детям с строго подозреваемый или подтвержденный диагноз ВП, особенно если клинические признаки и симптомы тяжелые; однако существуют различия в терапевтических режимах, обычно используемых в развивающихся и развитых странах.1–3 7 11 16 22 34 В этом отношении следует также помнить, что в развивающихся странах распространены некоторые этиологии (например, туберкулез и малярия). ) и его также следует рассматривать для лечения в сложных случаях2 4 5; это объясняет, почему антибиотики почти всегда назначают пациентам с ВП.

Лечение антибиотиками в развивающихся странах

В развивающихся странах основной целью лечения является снижение риска смерти как можно дешевле.11 52 53 В таблице 2 показано лечение антибиотиками, предложенное ВОЗ для тяжелых и очень тяжелых случаев ВП у детей. диагностирован в странах третьего мира.11 В тяжелых случаях рекомендуются бензилпенициллин, амоксициллин и хлорамфеникол, а в случае очень тяжелой ВП рекомендуются ампициллин или амоксициллин плюс гентамицин.11 Выбор альтернативной схемы лечения, продолжительность терапии и госпитализации, а также возможность продолжения приема антибиотиков перорально в домашних условиях — все это обусловлено развитием заболевания, развитием осложнений и наличием факторов риска. 11 54

Таблица 2

Лечение детей с тяжелой и очень тяжелой внебольничной пневмонией (ВП) антибиотиками в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, рекомендованными для развивающихся стран

Очевидно, что этот подход вызывает ряд проблем из-за риска внутрибольничных заболеваний и повышения качества медицинского обслуживания затрат, поэтому различные исследования изучали, можно ли лечить тяжелую ВП перорально в домашних условиях без значительного увеличения количества неудач лечения или риска осложнений и смерти.53 55–59 К сожалению, лишь некоторые из них являются достаточно методологически адекватными, чтобы сделать четкие выводы. 55–59 Тем не менее, несмотря на их различия в отношении используемых антибиотиков и критериев эффективности, все они указывают на отсутствие значительной разницы между пероральными и пероральными препаратами. парентеральная терапия по показателям неэффективности лечения или клинического успеха в конце терапии и в конце периода наблюдения (таблица 3). Однако в этих исследованиях не принимается во внимание относительная польза и вред пероральных антибиотиков у детей с ВП, связанный с бактериальным подтверждением, рентгенографической консолидацией долей или прогрессированием эмпиемы, что означает, что пероральная антибиотикотерапия не может назначаться систематически во всех случаях тяжелой ВП. .Следовательно, терапевтический подход, предложенный ВОЗ, остается лучшим компромиссом между минимальным риском неудачи и максимальной простотой терапии.

Таблица 3

Сравнение пероральных и парентеральных антибиотиков при тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) у детей

Одно возможное дальнейшее упрощение, ведущее к значительному сокращению продолжительности госпитализации, теоретически может быть основано на данных, касающихся предикторов ответа на лечение. В связи с этим доля детей с пневмонией, которые не реагируют должным образом на обычные антибиотики и поддерживающую терапию, колеблется от 9% до 21%, независимо от используемого антибиотика 60, и было продемонстрировано, что данные получены из истории болезни пациента и первых обследование — например, более молодой возраст, предыдущее употребление антибиотиков, кормление грудью, проживание в переполненном доме, более высокая частота дыхания и статус иммунизации — являются независимыми предикторами возможной неудачи лечения.57 61

Если возможно, насыщение крови кислородом дает существенные преимущества для выявления возможных неудач лечения. Исследования, проведенные в Индонезии, Кении, Замбии и Гамбии, показали, что риск смерти у детей с гипоксией на исходном уровне в 1,4–4,6 раза выше, чем у детей без него53. 61–67 Рентгенография грудной клетки, которая позволяет выявить характеристики, которые больше коррелируют с бактерии или другие бактерии с вирусной этиологией, часто недоступны в развивающихся странах.2 4 5 С другой стороны, пульсоксиметр значительно проще в использовании, чем рентгенографическое оборудование грудной клетки, дешевле, легче калибровать и проще обслуживать и ремонтировать .53 Следовательно, его использование (вместе с рассмотрением клинических данных) могло бы показаться лучшим способом решения после короткого периода наблюдения, рискует ли ребенок неэффективностью перорального лечения антибиотиками или его можно безопасно лечить дома. В отличие от развитых стран, жар и лабораторные исследования обычно не используются в развивающихся странах для оценки ВП2 4 5

Лечение антибиотиками в развитых странах

В промышленно развитых странах начальное лечение тяжелой ВП включает госпитализацию и внутривенное введение антибиотиков.7 16 22 68–70 Выбор антибиотика в основном зависит от возраста пациента, и давно предлагалось использовать один препарат, активный против наиболее вероятного возбудителя инфекции. 7 16 22 68–70 Однако недавняя демонстрация того, что атипичные бактерии могут играть роль роль в возникновении тяжелой ВП привела к тому, что некоторые эксперты предложили использовать комбинацию бета-лактама и макролидного антибиотика у всех детей в возрасте> 3 месяцев.16 22 Таблица 4 суммирует текущий терапевтический подход к тяжелой ВП в развитых странах, рекомендованный большой группой экспертов.Очевидно, что возраст является наиболее важным фактором для определения этиологии. Хотя вирусная этиология играет важную роль у детей в возрасте до 2 лет, в то время как у детей старшего возраста бактерии (особенно атипичные бактерии) более распространены, большое совпадение клинических, лабораторных и рентгенологических данных между различными этиологиями поддерживает систематическое использование антибиотиков при тяжелой ВП. .22

Таблица 4

Предлагаемые лекарственные препараты для лечения тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) в развитых странах

Глобальная пандемия антибиотикорезистентности отдельных патогенов, обычно обнаруживаемых у детей с респираторными заболеваниями, оказала незначительное влияние на лечение противомикробными препаратами. тяжелая и осложненная ВП у детей.22 Это связано с тем, что, хотя штаммы S pneumoniae постепенно развили множественные механизмы устойчивости за последние 20–30 лет, а устойчивые штаммы (в том числе некоторые с множественной лекарственной устойчивостью) распространились в нескольких регионах мира, 71 72 было обнаружено, что риск неудачи после лечения пенициллинами и цефалоспоринами существенно не отличается от такового, который обычно наблюдается у взрослых и детей с ВП из-за чувствительных к антибиотикам штаммов S pneumoniae .73–78 Более того, в большинстве случаев неудач было трудно определить, был ли отрицательный результат истинным бактериологическим поражением из-за резистентности инфекционного организма или клиническим отказом из-за других сопутствующих факторов.73–78 Успех Лечение бета-лактамными антибиотиками, даже в присутствии устойчивых штаммов, может быть легко объяснено на основе фармакокинетических и фармакодинамических принципов, предсказывающих вероятный клинический успех.79 80

Вопрос об устойчивости S pneumoniae к макролидам более важен22, потому что риск неэффективности монотерапии макролидами в случаях бактериемической ВП был четко задокументирован.81 82 Это объясняет, почему монотерапия макролидами не рекомендуется для начального лечения тяжелой детской ВП, а при назначении макролидов всегда используется в сочетании с бета-лактамами, чтобы покрыть атипичные бактерии (которые лишь в редких случаях проявляют устойчивость к macrolides) .22 68

Наконец, в каждом классе антибиотиков выбор должен быть ограничен препаратом, который наиболее активен против возможных инфекционных агентов и имеет лучший профиль переносимости и безопасности, самый узкий спектр действия и самую низкую стоимость.1–3 7 22 34 После того, как будет продемонстрировано клиническое улучшение, пациентов, которые могут переносить пероральные препараты и не страдают диареей, следует переключить на пероральную терапию, чтобы уменьшить дискомфорт пациента, способствовать выписке из больницы и ограничить расходы на здравоохранение. Общая продолжительность лечения обычно составляет 10–14 дней. В случае осложнений рекомендуются антибиотики более широкого спектра действия (например, пиперациллин плюс ингибитор бета-лактама или карбапенем в сочетании с ванкомицином) в течение более длительного периода (3–6 недель).

Лечение осложнений

Парапневмонический выпот

Частота парапневмонического выпота в США и Европе в последние годы увеличивалась, и в настоящее время он встречается примерно у 40% всех пациентов с бактериальной пневмонией19. предположили, что использование PCV-7 может быть связано с так называемым «феноменом замещения» 19 41–43 83–85, то есть за счет уменьшения циркуляции штаммов, включенных в вакцину, PCV-7 благоприятствует заболевания, вызванные невакцинными серотипами, включая серотипы 1, 3, 5, 7F и 19A, которые часто связаны с эмпиемой.Однако эта гипотеза требует подтверждения, поскольку влияние замены серотипа на частоту инвазивных заболеваний у детей до сих пор было незначительным, 86 87, и было показано, что рост числа инфекций, вызванных такими серотипами, как 19A, не зависит от использования ПКВ. -7,88 В большинстве случаев эмпиемы объем жидкости минимален, а жидкость не загрязнена и содержит лишь незначительное количество фибрина и клеток.19 Однако в присутствии бактерий (примерно в 20–30% случаев) объем жидкости имеет тенденцию к уменьшению. увеличивается и изменяется его состав с переходом к фибрино-гнойной и организационной фазе.11 В случае ВП жидкость вызвана изменениями местных факторов и представлена ​​экссудатом (т. Е. Отличается от транссудата, потому что характеризуется одним из следующих факторов: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки> 0,5; соотношение лактатдегидрогеназа (ЛДГ) плевральной жидкости до уровня ЛДГ в сыворотке> 0,6; ЛДГ в плевральной жидкости> 0,7 раза выше нормального верхнего предела для сыворотки).

Целью лечения парапневмонического выпота является стерилизация плевральной жидкости и восстановление нормальной функции легких.Опять же, выбор антибиотиков разный в развивающихся и развитых странах. ВОЗ рекомендует вводить хлорамфемикол 25 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ​​часов до улучшения состояния ребенка, а затем тот же препарат перорально в течение всего 4 недель.11 В случае документально подтвержденной инфекции, вызванной S aureus , ВОЗ предлагает клоксациллин 50 мг / кг внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов вместе с гентамицином 7,5 мг / кг внутримышечно или внутривенно один раз в день до улучшения состояния ребенка, а затем оксациллин перорально четыре раза в день в течение 3 недель.11

В развитых странах, поскольку S pneumoniae является наиболее частой причиной эмпиемы, 19 83 84 86 первичная терапия основана на высоких внутривенных дозах антибиотика, способных обеспечить хорошее покрытие пневмококков. корреляция между развитием эмпиемы и наличием устойчивости S pneumoniae к антибиотикам, 89 рекомендуемый антибиотик такой же, как и для тяжелых случаев. В случае некротизирующей пневмонии, прогрессирующего заболевания или основного иммунодефицита детям младшего возраста показаны препараты широкого спектра действия в сочетании с антистафилококковыми антибиотиками.Продолжительность приема не кодифицирована, но большинство авторов предлагают внутривенную терапию в течение 1 недели после исчезновения лихорадки с последующей пероральной терапией в течение следующих 1–4 недель. 90

Независимо от возраста дренаж плевральной жидкости не показан если его объем, обнаруженный при ультразвуковом исследовании, не превышает 1 см. 86 90 Если объем больше, дренаж полезен для подтверждения диагноза путем исключения других причин плеврального выпота, определения качества жидкости, выявления инфекционного организма и уменьшения респираторных симптомов, таким образом ускорение разрешения болезни.Теоретически жидкость можно дренировать четырьмя способами: торакоцентез с помощью дренажной трубки (с фибринолизом или без него) или хирургическая обработка раны. 90–93 Можно использовать один кран, когда УЗИ показывает, что объем жидкости незначительно превышает 1 см и Рентгенография бокового пролежня показывает, что он свободно течет в плевральную полость, 90–93, но когда объем увеличивается или жидкость становится локализованной, необходимо использовать повторные отводы или вставлять дренаж90–93. Хотя нерандомизированные исследования показали Показано, что эти две процедуры сопоставимы, многие авторы предпочитают введение дренажа, поскольку повторные проколы более травматичны.90–93

Фибринолитические препараты рекомендуются, когда плевральная жидкость становится органной. 86 90 93 94 Однако эффективность фибринолитических средств обсуждается, и самые последние данные, кажется, предполагают, что они не значительно сокращают продолжительность лихорадки, дренажный зонд. дренаж или госпитализация, и эта операция может потребоваться независимо от стадии заболевания.95

Данные об эффективности видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) также противоречивы.Авансино и др. обнаружили, что пациенты, перенесшие первичную операцию, имели меньшую смертность и нуждались в более коротких периодах госпитализации, зондовой торакостомии и антибактериальной терапии.96 С другой стороны, Sonnappa и др. обнаружили, что VATS и зондовая торакостомия с интраплевральной урокиназой были в значительной степени эквивалентны с точки зрения частоты неудач и медианы госпитализации после вмешательства.97

На основании этих данных кажется, что пошаговый алгоритм эмпиемы плевры, предложенный Proesmans и De Boeck, можно считать приемлемым.90 Это относится только к антибиотикам, если объем плевральной жидкости <1 см; если это не так, следует использовать дренаж через межреберную трубку с добавлением фибринолитиков, когда жидкость кажется организованной. VATS считается спасательной процедурой только в тех случаях, когда предыдущие методы лечения не помогли.

Наконец, у детей с парапневмоническим выпотом следует внимательно наблюдать за признаками и симптомами ухудшения гемодинамики из-за выпота в перикард. 90 98 99 Хотя количество перикардиальной жидкости обычно очень мало и не вызывает симптомов, иногда требуется перикардиоцентез.

Некротизирующая пневмония и пневматоцеле

Во время бактериальной ВП некротизирующая пневмония и пневматоцеле развиваются в результате локализованного бронхиолярного и альвеолярного некроза.100 Хотя такие бактерии, как S pneumoniae , H influenzae , Klebsiella Klebsiella Может быть вовлечена Escherichia coli , основная причина — S aureus , 100, что означает, что после постановки диагноза следует немедленно ввести внутривенное антистафилококковое средство.Выбор препарата зависит от частоты возникновения метициллин-резистентности S aureus в той области, в которой возник этот случай: если она превышает 20%, следует использовать ванкомицин.

Продолжительность внутривенного введения антибиотиков не кодифицирована, но разумно предположить, что его следует продолжать до тех пор, пока у ребенка не появятся признаки улучшения, а затем следует пероральное введение в течение общего курса антибиотиков продолжительностью не менее 3 недель.

Большинство пневматоцеле спонтанно исчезают, а рентгенологические изменения исчезают в течение первых 2 месяцев, хотя это может занять до 6 месяцев.Следует продолжать наблюдение в сложных случаях, включая случаи с поражением гемиторакса более чем на 50% и тяжелым ателектазом, а также развитием бронкоплевральных свищей с натяжением100. Когда это происходит, показан катетерный дренаж под визуальным контролем, а в случае неудачи хирургическое иссечение — единственное решение. 100 101

Абсцессы легкого

Абсцессы легкого возникают в результате острого разрушения паренхимы легкого, обычно из-за бактерий, попадающих из ротоглотки, 102 103, хотя реже они вызваны лежащий в основе бронхиальный процесс, развитие ВП или септического эмбола.

Анаэробные бактерии ( Prevotella , Fusobacterium , Peptostreptococcus и Bacteroides ) являются наиболее частыми возбудителями абсцессов легких и составляют 70–90% всех изолятов104 105 S aureus. обнаруживается при сопутствующей эмпиеме, 106 107 и факультативные патогены включают α-гемолитические стрептококки, Enterobacteriaceae , S pyogenes и S pneumoniae .108 109

Эволюция абсцесса легкого часто коварна.Примерно у половины таких пациентов наблюдается кашель и жар, выделяется мокрота, также могут возникать боли в груди и кровохарканье. Тем не менее, гнилостное дыхание иногда является единственным или преобладающим проявлением.102, 103 Диагноз основывается на рентгенографическом обнаружении уровня воздух-жидкость, указывающего на полость размером не менее 2 см с определенной стенкой.110 Однако рентген грудной клетки изначально проводится недиагностика примерно в одной пятой случаев.110 КТ-сканирование является полезным средством определения степени заболевания, любых основных аномалий и наличия инородного тела.Ультрасонография также может быть полезной для целей последующего наблюдения.110

Основой лечения является длительная антибактериальная терапия.111 112 Большинство экспертов рекомендуют 2-3-недельный курс парентеральных антибиотиков с последующим курсом пероральных антибиотиков для завершения в общей сложности 4–6 недель. Выбранные антибиотики должны обеспечивать аэробное и анаэробное покрытие (т. Е. Средство, устойчивое к пенициллиназе, активное против S aureus и клиндамицина или пиперациллина, плюс ингибитор бета-лактама или меропенем).111 112 Если есть подозрение на наличие или выделение грамотрицательных бактерий, следует добавить аминогликозиды. 111 112

От 80% до 90% всех абсцессов легких рассасываются при использовании только антибактериальной терапии. У большинства детей симптомы отсутствуют в течение 7–10 дней, хотя лихорадка может сохраняться до 3 недель111. 112 В случае тяжелых пациентов или тех, у кого не наблюдается улучшения после 7–10 дней соответствующей противомикробной терапии, следует хирургическое вмешательство. считать. Все чаще используются малоинвазивные методы чрескожной аспирации под контролем КТ, но дренирование также может потребоваться, если абсцесс имеет диаметр> 4 см и вызывает смещение средостения или приводит к зависимости от аппарата ИВЛ.113 В редких сложных случаях может потребоваться торакотомия с лобэктомией и / или декортикацией. 113

Поддерживающая терапия

Кислород

Введение кислорода считается важным при лечении тяжелой ВП как в развивающихся, так и в развитых странах, хотя есть и незначительные различия в целевых уровнях насыщения кислородом (Sao ₂ ). ВОЗ предлагает давать кислород детям с тяжелой ВП и крайне низким втягиванием грудной клетки или с частотой дыхания ≥70 вдохов / мин, а также всем детям с очень тяжелой ВП.11 Введение кислорода рекомендуется до исчезновения признаков гипоксии или, если доступна пульсоксиметрия, до тех пор, пока Sao ₂ не останется стабильным на уровне> 90%. Рекомендации BTS указывают на введение кислорода во всех случаях тяжелой ВП и предлагают поддерживать уровни Sao ₂ > 92% .7

Существуют большие различия в методах, используемых для доставки кислорода, потому что ВОЗ рекомендует назальные канюли или назальный или носоглоточный катетера и подчеркивает тот факт, что маска для лица или головы не показана, 11 в то время как рекомендации BTS предлагают использовать назальные канюли, головной ящик и лицевую маску, подчеркивая при этом тот факт, что нет убедительных доказательств, указывающих на то, что любой из этих методов более эффективен. эффективнее других.7 С другой стороны, кормление легче с помощью назальных канюль, хотя они не позволяют подавать кислород со скоростью потока> 2 л / мин.

Инфузионная терапия

Поскольку дети с тяжелой формой ВП обычно не могут поддерживать потребление жидкости из-за одышки или усталости, 114–116 назогастральная или внутривенная инфузионная терапия является обязательной. Питание через назогастральный зонд может ухудшить респираторные заболевания у новорожденных и детей младшего возраста с узкими носовыми ходами, 114 поэтому им и пациентам, страдающим рвотой, предпочтительно по возможности вводить внутривенное вливание жидкости.Потребление жидкости следует рассчитывать с учетом возможного обезвоживания и больших потерь жидкости из-за учащенного дыхания и лихорадки. Тем не менее, баланс жидкости и концентрацию электролитов в сыворотке следует контролировать ежедневно, потому что у тяжелобольных детей относительно часто встречается несоответствующая секреция антидиуретического гормона, и в таких случаях следует тщательно контролировать объем и тип инфузии жидкости. Физиотерапия широко используется в педиатрической практике (особенно в промышленно развитых странах), поскольку считается, что она полезна для эвакуации воспалительного экссудата и трахеобронхиального секрета, устранения обструкции дыхательных путей, снижения сопротивления дыхательных путей, усиления газообмена и уменьшения работы дыхания.117 118 Однако его реальная полезность спорна, потому что нет научных доказательств того, что он изменяет течение ВП, даже в тяжелых случаях или при наличии осложнений.119–122 Хотя это и не является исчерпывающим, поскольку существует ряд типов грудной клетки. физиотерапия, эффективность которой может быть различной (например, перкуссия грудной клетки и вибрация, использование осциллирующих устройств и использование положительного давления на выдохе), эти результаты дополнительно подтверждают рекомендации BTS о том, что физиотерапию грудной клетки не следует рекомендовать детям с ВП.7

Выводы

Несмотря на то, что тяжелая ВП и осложнения бактериальной ВП стали реже с появлением широкого применения эффективных антибиотиков на ранних этапах развития инфекции и возможности предотвращения ВП с помощью вакцин, они продолжают вносить свой вклад. детской заболеваемости, требуют инвазивного обследования и лечения, а также продлевают госпитализацию. Ограниченное количество существующих руководств по ведению педиатрической ВП лишь незначительно учитывает тяжелые и / или сложные случаи7, 68, 69, и дальнейшие международные руководства срочно необходимы как в развивающихся, так и в развитых странах.Однако для разработки рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимы дополнительные исследования в различных областях, таких как этиология тяжелых случаев и причины осложнений, более точное определение антибиотикотерапии первого и второго ряда (включая дозы и продолжительность лечения). парентерального и перорального лечения антибиотиками), а также когда операция действительно полезна, разъяснение роли различных типов физиотерапии грудной клетки в зависимости от состояния пациента и определение того, как вести наблюдение за пациентами с различными типами осложнений.Наконец, необходимо предпринять дальнейшие усилия по предотвращению ВП, чтобы охват вакцинацией против H influenzae типа b и S pneumoniae мог быть достигнут во всем мире, а влияние использования этих вакцин можно было контролировать с помощью активных наблюдение.

Что такое пневмония | Спасите детей

Пневмония — инфекционная причина №1 предотвратимой детской смертности, уносящая жизни более 800 000 человек в год.

Пневмония — это форма острой респираторной инфекции, которая возникает, когда легкие воспаляются из-за вдыхания загрязненного воздуха, такого как вирусы, бактерии и другие опасные токсины.Хотя симптомы пневмонии схожи с простудой, она становится опасной для жизни, когда дети подвергаются загрязнению воздуха внутри и снаружи помещений и не имеют доступа к чистой воде, питанию, богатому питательными веществами, и доступному медицинскому обслуживанию.

Для бесчисленных миллионов детей пневмония — источник страданий, страданий и изнурительных долгосрочных проблем со здоровьем. Новорожденные младенцы и дети в возрасте до двух лет являются наиболее уязвимыми из всех, иногда им приходится бороться за каждое затрудненное дыхание, прежде чем даже научиться ходить или говорить.

Несмотря на наши усилия и прогресс, от пневмонии по-прежнему умирает более 800 000 детей в возрасте до 5 лет каждый год.

Почему важна борьба с пневмонией

Каждые 39 секунд от пневмонии умирает ребенок.

Пневмония имеет значение, потому что ее можно предотвратить и вылечить, но она остается основным источником инфекционной детской смертности из года в год. При точном и раннем диагнозе пневмония лечится с помощью трех-пятидневного курса антибиотиков, стоимость которого составляет всего 0 долларов.40. Однако это заболевание процветает в бедных районах или районах, где поблизости нет медицинских ресурсов.

Из-за отсутствия экономически эффективных методов лечения и диагностики пневмонии почти все связанные с пневмонией летальные исходы у детей происходят в развивающихся странах. Организация «Спасите детей» действует в странах, где наиболее опасно для ребенка быть заболевшим пневмонией. В их число входят Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Индия, Нигерия и Пакистан.

Без надлежащей медицинской помощи дети в возрасте до пяти лет будут продолжать умирать.

Когда наступит Всемирный день борьбы с пневмонией?

В этом году Всемирный день пневмонии выпадает на пятницу, 12 ноября 2021 года. С 2009 года мир ежегодно отмечает Всемирный день пневмонии 12 ноября в целях повышения осведомленности, предотвращения и защиты от основной инфекционной причины предотвратимой детской смертности.

Организация «Спасите детей» признает, что угроза пневмонии для маргинализованных детей требует большего внимания и действий, чем один день. «Спасите детей» — лидер в борьбе с пневмонией.Дети, пережившие пневмонию, такие как Сулека и Хакарум, подчеркивают наш успех и ответные меры в нестабильных сообществах.

Как ваше пожертвование помогает

Благодаря таким сторонникам, как вы, организация «Спасите детей» работает над профилактикой и лечением пневмонии у детей во всем мире. Мы также поддерживаем исследования и влияем на политику, чтобы помочь спасти молодые жизни от этой трагической — и часто забытой — болезни.

Вместе мы стремимся спасти 5 миллионов жизней к 2030 году.

Сделайте пожертвование, чтобы участвовать в нашей борьбе с пневмонией.

[i] ВОЗ

Ведение внебольничной пневмонии у госпитализированных детей

Обновленная информация о лечении и профилактике внебольничной пневмонии у детей

US Pharm. 2012; 37 (3): HS-12-HS-15.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 150 миллионов
случаи пневмонии ежегодно возникают у детей в возрасте до 5 лет. ¹
Пневмония является ведущей причиной заболеваемости и смертности в этой
населения, в результате чего ежегодно умирает около 1,4 миллиона человек — более
чем СПИД, малярия и туберкулез вместе взятые. ² Пока
детская пневмония более распространена и смертельна в развивающихся
мире, это обычное явление в Европе и Северной Америке, частота встречаемости 4
случаев на 100 детей дошкольного возраста, 2 случая на 100 детей в возрасте от 5 лет
до 9 лет и 1 случай на 100 детей в возрасте от 9 до 15 лет. ^1-3
CDC сообщил, что с 2008 по 2009 год уровень младенческой смертности
от пневмонии в США было 5.1 смерть на 100000. ⁴

Практическое руководство по ведению взрослых с
внебольничная пневмония (ВП) снижает
сопутствующая заболеваемость и смертность. ^5,6 В попытке
экстраполировать эти положительные результаты на педиатрическую популяцию,
Общество педиатрических инфекционных болезней (PIDS) и инфекционные заболевания
Общество Америки (IDSA) выпустило новые (август 2011 г.) руководящие принципы для
ведение ВП у младенцев и детей в возрасте> 3 месяцев. ⁷
Этот обзор предназначен для обучения фармацевтов и фармацевтов.
о правильном лечении ВП у иммунокомпетентных детей
в соответствии с этими руководящими принципами.

Этиология и факторы риска

Определить причину пневмонии у детей часто бывает сложно.
Мокроту из нижних дыхательных путей редко можно получить из
дети. Как и у взрослых, культивирование верхних дыхательных путей необходимо.
небольшая ценность, так как нормальная флора в этой области не может быть ответственной
от пневмонии. ⁸ Несколько исследований изучали микробную этиологию ВП. ^9-12
Эти исследования значительно различаются по своим этиологическим данным. Использование
различные оценочные лабораторные тесты между исследованиями представляют проблему
в сравнении причин пневмонии. Несмотря на эти вариации, это
широко признано, что наиболее известные патогены, вызывающие ВП в
дети носят вирусный и бактериальный характер. ^7,8 Важно отметить, что у детей часто возникают комбинированные инфекции, вызванные несколькими вирусами, бактериями или обоими. ^7,8

Детская ВП имеет возрастную причинно-следственную связь, поскольку дети могут
подвергается воздействию различных патогенов в различных возрастных условиях (дома,
детский сад, школа) и потому, что при развитии иммунитета
у детей снижается вероятность заражения определенными инфекциями и больше
может развить других. ^7,8 У детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет вирусы являются наиболее частой причиной пневмонии, но также распространены Streptococcus pneumoniae и атипичные бактерии, особенно Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae . ⁷ У детей старше 5 лет наиболее важными причинами пневмонии являются S pneumoniae , M pneumoniae и C pneumoniae . ⁷ Микроорганизмы, наиболее часто вызываемые пневмонией у детей, перечислены в ТАБЛИЦЕ . ^7-12

Есть несколько факторов, которые могут увеличить риск ребенка
приобретение CAP. Иммунологические нарушения, гематологические нарушения, сердечные
состояния, а хронические легочные состояния считаются значительными
факторы риска пневмонии. ⁷ Другие факторы включают ранее существовавшие заболевания, такие как ВИЧ-инфекция и корь. ²
Кроме того, недоедающие дети и младенцы, не являющиеся исключительно
на грудном вскармливании с большей вероятностью будет ослаблена иммунная система, которая
увеличивает риск заражения пневмонией. ² Наконец,
факторы окружающей среды, в том числе загрязнение воздуха, проживание в многолюдном
Домашнее курение и курение родителей повышают риск заражения ребенка. ²

Патофизиология

Пневмония возникает в результате распространения патогенных микробов и
реакция хозяина на вредные микроорганизмы в альвеолярном
уровень нижних дыхательных путей. ¹³ Микроорганизмы могут
получить доступ к нижним дыхательным путям с помощью четырех различных
пути: вдыхание загрязненных капель, аспирация
содержимое ротоглотки или желудочно-кишечного тракта, гематогенное распространение и
прогрессирующее распространение от смежного очага инфекции. ¹³
Пневмония возникает после нарушения иммунной и неиммунной защитных систем организма.
нарушаются и проявляются, когда способность альвеолярных макрофагов к
проглатывание, уничтожение и удаление микроорганизмов превышает количество
возбудители. ¹³

Клиническая презентация

Ни один признак или симптом не является патогномоничным для пневмонии у детей.
Хотя сочетание жара и кашля наводит на мысль о пневмонии,
клинические проявления могут быть неявными или вводящими в заблуждение ¹⁴ Младенцы
может проявляться токсичным внешним видом и неспецифическими симптомами, включая
плохое питание, гипотония, вялость, вялость и апноэ. ¹⁴ У детей старшего возраста чаще появляются типичные признаки и симптомы пневмонии. ¹⁴
Наиболее сильными предикторами пневмонии у детей являются лихорадка, кашель,
цианоз, расширение носа, втягивание, хрипы, тахипноэ и уменьшение
звуки дыхания. ¹⁴

Лечение и профилактика

Эмпирическая терапия ВП у детей должна быть направлена ​​на
скорее всего возбудители. Поскольку пневмония у младенцев и детей раннего возраста
обычно вызывается вирусами, антибиотикотерапия не всегда необходима при
это население. ТАБЛИЦА 2 обобщает эмпирическое лечение ВП у детей на основе рекомендаций PIDS / IDSA 2011 года. ^7,15 Продолжительность терапии обычно составляет 10 дней при бактериальной пневмонии и 5 дней при гриппозной пневмонии. ⁷ Некоторые побочные реакции, связанные с противомикробными препаратами, часто используемыми для лечения ВП у детей, выделены в ТАБЛИЦЕ 3 . ¹⁵

Три из наиболее частых причин пневмонии у детей могут быть:
предотвращены с использованием лицензированных в настоящее время вакцин. Во всем мире на S pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b (Hib) приходится примерно половина случаев смерти от пневмонии среди детей в возрасте <5 лет. ¹⁶
Регулярная иммунизация против этих патогенов значительно снизила
заболеваемость и тяжесть этих видов пневмоний в развитых
Мир. CDC сообщил, что после введения
гептавалентная пневмококковая конъюгированная вакцина 2000 г., тяжелая пневмококковая инфекция.
заболеваемость снизилась почти на 80% у детей в возрасте до 5 лет. ¹⁷
В 2010 г. была представлена ​​13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.
дополнительно расширить охват, включив серотип 19A, наиболее распространенный
серотип, часто устойчивый к антибиотикам. ¹⁸ The
CDC также отметили, что заболеваемость Hib снизилась на 99% в
дети в возрасте <5 лет после введения Hib конъюгированной вакциной в 1990 г. ¹⁹ Есть данные, что
вакцинация детей от гриппа снижает заболеваемость
заболевания и осложнения, связанные с гриппом, особенно бактериальные
пневмония, вызванная S pneumoniae и S aureus . ²⁰
Вакцины, обычно рекомендуемые для профилактики детской пневмонии,
вместе с их расписаниями согласно Консультативному комитету CDC по
Практики иммунизации перечислены в ТАБЛИЦЕ 4 . ^21,22

Роль фармацевта

Фармацевты должны активно взаимодействовать с другими клиницистами, чтобы рекомендовать
наиболее подходящая антимикробная схема лечения
конкретного ребенка с пневмонией, включая дозировку и продолжительность терапии.
Фармацевты хорошо обучены оценивать пациентов на эффективность и
безопасность антимикробных схем, включая наблюдение за детьми на предмет
побочные реакции и взаимодействия. Фармацевты должны обучать медицине
профессионалов и пациентов о разумном и правильном использовании
противомикробные препараты для ограничения распространения резистентности, уменьшения побочных эффектов,
и контролировать расходы.Наконец, фармацевты играют ключевую роль в
предотвращение ВП, выступая в качестве защитников иммунизации, фасилитаторов и
администраторы, если применимо.

ССЫЛКИ

1. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто С. и др. Глобальная оценка
заболеваемость клинической пневмонией среди детей до пяти лет
возраст. Bull World Health Organ . 2004; 82: 895-903.

2. Всемирная организация здравоохранения. Пневмония. Информационный бюллетень № 331. Октябрь
2011. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html. Доступ
19 ноября 2011 г.

3. Денни Ф.В., Клайд В.А. младший. Острые инфекции нижних дыхательных путей у негоспитализированных детей. J Pediatr. 1986; 108: 635-646. 4. Кочанек К.Д., Сюй Дж., Мерфи С.Л. и др. Смерти: предварительные данные для
2009. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения, т. 59, нет. 4. Хяттсвилл,
MD: Национальный центр статистики здравоохранения; 2011 г.

5. Дин NC, Бейтман К.А., Доннелли С.М. и др. Улучшенная клиническая
результаты с использованием рекомендаций по внебольничной пневмонии. Сундук. 2006; 130: 794-799.

6. МакКейб С., Киршнер С., Чжан Х. и др. Согласованная с рекомендациями терапия
и снижение смертности и продолжительности пребывания у взрослых с
внебольничная пневмония: игра по правилам. Arch Intern Med. 2009; 169: 1525-1531.

7. Брэдли Дж. С., Байингтон С. Л., Шах С. С. и др. Управление
внебольничная пневмония у младенцев и детей старше 3 месяцев
возраста: руководство по клинической практике Детского инфекционного
Общество болезней и Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 2011; 53: e25-e76.

8. Макинтош К. Внебольничная пневмония у детей. N Engl J Med . 2002; 346: 429-437.

9. Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A, et al. Этиология
внебольничная пневмония у госпитализированных детей по данным ВОЗ
клинические рекомендации. Eur J Pediatr. 2009; 168: 1429-1436.

10. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Эпидемиология и клиническая
характеристика внебольничной пневмонии у госпитализированных
дети. Педиатрия . 2004; 113: 701-707.

11. Цолия М.Н., Псаррас С., Боссиос А. и др. Этиология
внебольничная пневмония у госпитализированных детей школьного возраста:
доказательства высокой распространенности вирусных инфекций. Clin Infect Dis. 2004; 39: 681-686.

12. Эспозито С., Бозис С., Каванья Р. и др. Характеристика Streptococcus pneumoniae и атипичных бактериальных инфекций у детей 2-5 лет с внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis. 2002; 35: 1345-1352.

13. Манделл Л.А., Вундернк Р. Пневмония. В: Каспер Д.Л., Фаучи А.С., ред. Инфекционные болезни Харрисона. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2010: 188-201.

14. Остапчук М., Робертс Д.М., Хадди Р. Внебольничная пневмония у младенцев и детей. Ам Фам Врач . 2004; 70: 899-908.

15. Lexi-Comp Online [онлайн-база данных]. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp, Inc; 2011. www.lexi.com. По состоянию на 21 ноября 2011 г.

16. Объявление: Всемирный день борьбы с пневмонией — 2 ноября 2009 г. MMWR . 2009; 58: 1184.

17. CDC. Конъюгированная пневмококковая вакцина: что нужно знать.
www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-pcv.