Маркеры вирусных гепатитов что это такое: Комплекс маркеров гепатита В (ИФА), цены в Нижнем Новгороде

Содержание

Вирусный гепатит В: симптомы, лечение, профилактика

Гепатит B — инфекционное заболевание вирусной природы с преимущественным поражением печени. Протекает в острой и хронической форме.

Возбудитель гепатита B — вирус гепатита В (ВГВ, HBV), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирус гепатита B отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется вирус при кипячении, автоклавировании (120°C в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C — через 60 мин), действии дезинфектантов.

Существует множество путей заражения гепатитом В. Наиболее распространенные:

Вирус гепатита B обнаруживается в слюне, слезах, моче и кале инфицированных лиц. Считается, что через неповрежденные наружные покровы (кожа, слизистые оболочки) вирус гепатита B не проникает. Это значит, что контактно-бытовым путем гепатит В не передается, а также при разговоре, при чихании и.т. д. Поэтому для окружающих заболевший гепатитом В не опасен. Больной не должен находиться в социальной изоляции.
Гарантия защиты от гепатита В есть только у вакцинированных и ранее переболевших гепатитом В лиц. Во всех остальных случаях при инфицировании вирусом гепатита В развитие гепатита неизбежно.
Риск инфицирования членов семьи невысок при соблюдении правил личной гигиены. Риск заражения выше у здорового супруга, поэтому необходима вакцинация. Члены семьи больного хроническим гепатитом В должны быть обследованы и привиты от гепатита В соответствующей вакциной. Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вакцины от гепатита В. Противопоказанием для введения вакцины является аллергия к дрожжам и тяжелые аутоиммунные заболевания.

Вирусный гепатит В может быть острым и хроническим. Первые симптомы при остром гепатите В возникают в период от 6 недель до 6 месяцев после заражения.
Симптомы гепатита А и гепатита В похожи. Их можно распознать только с помощью исследования крови.
Начальный период гепатита В начинается со слабости, ухудшения аппетита, тошноты, боли в правом подреберье, субфебрильной температуры, болей в суставах и мышцах. Постепенно заболевание переходит в период разгара — желтушный период. Появляется желтушное окрашивание склер, зуд кожи, темная моча (цвета пива), светлый кал. В 1/3 случаев гепатит В протекает в безжелтушной и стертой форме. Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Бессимптомные формы гепатита B характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.
Периоды болезни:

инкубационный,

преджелтушный (продромальный),

желтушный (разгара)

и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода (от момента заражения до появления симптомов заболевания) — от 6 нед. до 6 мес.
Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже — укорачивается или затягивается до 3–4 недель. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.
В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза — зуд, темная моча и обесцвечивание кала. У части больных (10%) отмечаются высыпания, признаки васкулита. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови — повышенную активность АлАТ.
Продолжительность желтушного периода — 2–6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистые оболочки, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.
Язык больных обычно покрыт белым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации — неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2–12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.
Безжелтушная форма гепатита В напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.
Острая циклическая форма гепатита В с холестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.
При тяжелых формах болезни (30–40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, нарушение сна и сознания эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. При не осложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10–12 недель и более.

Осложнения и исходы

Как правило, острая инфекция заканчивается выздоровлением. Однако, в 1–2% случаев заболевание развивается в «молниеносный» гепатит, со смертностью 63–93%.
Опасным последствием этой болезни является ее затяжное течение с переходом в хронический гепатит (вероятность — 5–10%), который в свою очередь может привести к циррозу и раку печени.
Хроническому гепатиту далеко не всегда предшествует острая желтушная форма. Хронический гепатит может проявлять себя периодически немотивированной слабостью, утомляемостью, желтухой или в течение длительного времени вовсе не проявлять себя ничем
Только у 20% больных с хроническим вирусным гепатитом В формируется цирроз печени и из них только у 5%- первичный рак печени.

Маркеры гепатита B

При остром гепатите B, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВc. При гепатите В изменяются также и биохимические печеночные пробы (билирубин, АСТ, АЛТ). Разные сочетания результатов этих анализов говорят о наличии инфекции в настоящем или прошлом, острой или хронической фазе гепатита В, активности вируса. По результатам анализов можно определить показания к лечению и оценить его эффективность. Хронический гепатит В наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще хронический гепатит B развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры вирусного гепатита B.
Клиника хронического гепатита B. Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы — дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха.
Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.
Выделение форм и вариантов течения хронического гепатита В возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.
Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается увеличение селезенки. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд.
Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного хроническим гепатитом B с выраженной активностью — цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ — гепатоцеллюлярная карцинома.

Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический (стол № 5). Больным гепатитом B проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.
Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, гепатопротекторов. В случаях гепатита B с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.).
После выписки проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6–12 месяцев, при необходимости — более. У 10–14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.

Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B)

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Метод определения
Иммуноферментный анализ (ИФА).

Показатель наличия защитного иммунитета против вируса гепатита В.

Anti-HBs-антитела появляются в фазе выздоровления после острого гепатита В, обычно через 3 — 4 месяца после элиминации HBsAg (так называемая фаза «окна»). Продолжительность фазы окна может варьировать от 1 месяца до 1 года, в зависимости от состояния иммунной системы больного. В этот период «окна» важно обследовать пациента на anti-HBc IgM.

Anti-HBs-антитела особенно важны в обеспечении иммунной защиты против данного вируса, поэтому количественное определение анти-HBs-антител обычно используют в контроле эффективности иммунитета при вакцинации против гепатита В. Со временем, титр антител снижается вплоть до необнаружения. Иногда возможна пожизненная циркуляция anti-HBs-антител. Появление анти-HBs на фоне клинического улучшения у больного гепатитом В и исчезновение HBsAg является хорошим прогностическим признаком и показателем выздоровления.

При хроническом течении гепатита В возможно параллельное определение поверхностного антигена и антител к нему. Обнаружение анти-HBs в острой фазе гепатита В параллельно с HBsAg свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Особенности инфекции. Гепатит B (ВГВ, HВV) острое системное вирусное заболевание. Характеризуется поражением печени и различными внепечёночными проявлениями. Протекает остро или хронически, в желтушной (35%) или безжелтушной (65%) формах. Вирус гепатита В является ретровирусом семейства гепаднавирусов — Hepadnaviridae, содержит ДНК, чрезвычайно устойчив во внешней среде (к УФ-лучам, температуре, детергентам). Гепатит В передаётся с кровью и биологическими жидкостями парентеральным, трансплацентарным, половым и бытовым путями. Группу повышенного риска составляют лица, практикующие внутривенную наркоманию, беспорядочные половые связи, а также медицинские работники, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе или переливаниях крови, заключённые, члены семей HBs-положительных лиц, новорождённые от HBs-положительных матерей.

Проникая в организм, вирус гепатита попадает в макрофаги крови и разносится по организму. Репликация вируса происходит в лимфатических узлах, костном мозге, фолликулах селезёнки, макрофагах, гепатоцитах. Повреждение печени обусловлено, в основном, за счёт иммунного лизиса; также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. Сходство антигенов вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций.

Поверхностные (HBsAg) и сердцевинные (HBcAg) белки вируса являются антигенами, обусловливая выработку anti-HBs и anti-HBс соответственно. Сердцевинный антиген, попадая в кровь, расщепляется на более устойчивые составные части, одна из которых HBe-Ag также несёт антигеные свойства. На неё и вырабатываются anti-HBe антитела. Генетическая изменчивость HВV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа. С этим связаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный гепатит В), а также хронизация заболевания. Появление атипичных участков ДНК в геноме вируса приводит к фульминантному течению гепатита В.

Инкубационный период в среднем составляет 50 дней, но может растягиваться до 6 месяцев. В конце инкубационного периода повышаются уровни печёночных трансаминаз, увеличиваются печень и селезёнка. Возможно повышение концентрации билирубина до 2 — 2,5 нормальных значений, хотя это не приводит к потемнению мочи. Встречаются гриппоподобный, артралгический, диспептический или смешанный варианты клинического течения продромы. Наиболее неблагоприятным является течение продромы по типу сывороточной болезни (зуд, мигрирующие околосуставные высыпания).

Острый период (2 — 12 дней) протекает с интоксикационным синдромом: снижением аппетита, диспепсией, инверсией сна. В трети случаев возникает желтуха: резко повышается уровень билирубина, слизистые оболочки и кожа окрашиваются в различные оттенки жёлтого цвета, появляется зуд. Наиболее тревожным симптомом является снижение протромбинового индекса и альбумина крови, свидетельствующие о печёночно-клеточной недостаточности. Осложнение заболевания печёночной энцефалопатией свидетельствует об острой гепатодистрофии. Бурный гуморальный иммунный ответ зачастую приводит к появлению иммунных комплексов, оседающих на эндотелии сосудов почек, щитовидной железы, половых органов и др. Возникают васкулиты. В программе системных проявлений HBV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, хронический гастрит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, узелковый периартериит, гломерулонефрит, синдром Гийена Барре, ревматоидный артрит и др.

Фаза выздоровления характеризуется исчезновением признаков холестаза, нормализацией процессов обмена веществ, восстановлением функции печени, на первый план выходят системные проявления заболевания. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит В имеет более системный характер, менее благоприятно протекает у детей. Хроническое течение возникает в 5% случаев. «Здоровые носители» HBsAg, также как и больные хроническим гепатитом В, подвержены высокому риску развития цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы. Системные проявления не всегда исчезают вместе с излечением гепатита В.

Разработанные на сегодняшний день вакцины не вызывают вакцино-обусловленного гепатита В, т. к. представляют собой генно-инженерный HBs-антиген. Однако вакцинопрофилактика обеспечивает защиту от гепатита В только на 5 — 7 лет. До вакцинации, по итогам вакцинации и по прошествии 5 лет после вакцинации необходимо исследовать уровень anti-HBs-антител.

Вирусные гепатиты у женщин репродуктивного возраста

В Украине в 2015 г. родилось 411,8 тыс. детей [1]. С учетом известной распространенности вирусных гепатитов (ВГ) среди беременных [1] (1,1% инфицированы вирусом гепатита В и 3,1% – вирусом гепатита С, теоретически вирусами гепатита В и С могли быть инфицированы 17 295 новорожденных. При этом вероятность развития хронических форм инфекции при перинатальном инфицировании превышает 90%. Последние, как известно, могут прогрессировать в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному – состояния, потенциально ограничивающие продолжительность жизни. Все это, в совокупности с неблагоприятной демографической ситуацией в Украине, делает проблему вирусных гепатитов у женщин репродуктивного возраста чрезвычайно актуальной.

Скрининг беременных на ВГВ, точнее, на наличие его поверхностного антигена (HBsAg), более 30 лет был обязателен, и более или менее точными данными о распространенности ВГВ мы были обязаны именно систематическому скринингу беременных. Скрининг беременных на ВГС в Украине является рекомендованным, а его стоимость пациентам не возмещается. Поэтому он проводится нерегулярно, и о распространенности маркеров ВГС мы знаем только из небольших популяционных исследований. Тем не менее, когда скрининг выполняется, в том числе и за собственные средства пациента, он должен быть проведен правильно (табл. 1).

Таблица 1. Маркеры для скрининга на гепатит В и С

Гепатит	Скрининговые маркеры	Код СИНЭВО
В	HBsAg anti-HBc суммарные (IgM + IgG) или IgG
С	anti-HCV суммарные (IgM + IgG) или IgG РНК HCV ПЦР

Ниже приводим клинический случай.

Пациентка К., 1985 г. р., встала на учет в женской консультации 02.02.17. Срок беременности определен в 12 нед. Была обследована на маркеры гепатита и ВИЧ, выявлен HBsAg. Пациентке было рекомендовано пройти повторное обследование и обратиться к инфекционисту. При повторных исследованиях 13 и 15 марта 2017 г. HBsAg не обнаружен. Печеночные пробы были в норме. При УЗИ органов брюшной полости (ОБП) выявлена гемангиома печени.

Приведенный пример демонстрирует необходимость придерживаться рекомендованной стратегии скрининга и не ограничиваться исследованием лишь одного HBsAg. Вероятнее всего, положительные результаты обследования от 02.02.17 являются ложноположительными. Однако с учетом того, что пациентка обследовалась повторно спустя полтора месяца, исключить острый ВГВ в начале февраля сложно, так как за это время она могла и выздороветь. Ретроспективно разрешить вопрос представлялось единственно возможным способом – обследовав пациентку на наличие антител к сердцевинному антигену вируса. Результат оказался отрицательным, что однозначно подтверждает факт ложноположительного первого исследования HBsAg. В то же время, если бы пациентка была обследована на оба маркера сразу, как это предписывается методикой скрининга на ВГB, подобной проблемы не возникло бы.

Оптимально, когда обследования на различные заболевания, в том числе и инфекционные, оказывающие неблагоприятное влияние на течение беременности и развитие плода, проводятся до беременности, на этапе ее планирования. И хотя это случается намного реже, чем нам хотелось бы, обсудить тактику врача при выявлении у женщины или ее полового партнера вирусного гепатита, безусловно, стоит. Хорошим примером могла бы быть история пациентки П.

У пациентки П., 1977 г. р., хронический ВГС, генотип 1в, с минимальной активностью и фиброзом (A0-1F0-1 по шкале METAVIR согласно FibroTest). Перенесенный в прошлом острый ВГВ (со слов пациентки, ранее обнаруживали антитела к HBcAg). О ВГС знает с 2002 г. , не лечилась. Периодически проходит обследование, которое подтверждает непрогрессирующий характер заболевания. Имеет 2 здоровых детей 8 и 10 лет. Причиной визита к инфекционисту было решение вопроса о возможных рисках инфицирования ребенка во время беременности и способах предотвращения передачи гепатита внутри семьи.

Настоящий пример является прекрасной иллюстрацией теоретических данных о низкой вероятности перинатального инфицирования ВГС. С большой долей уверенности можно было бы утверждать, что и третья беременность завершилась бы рождением здорового ребенка. Однако минимальный совокупный риск все же существует и оценивается < 5% для внутриутробного, интранатального инфицирования и при грудном вскармливании. Ранее считалось, что это настолько мало, что наличие ВГС не следовало принимать во внимание при выборе способа родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) либо решении вопроса о возможности грудного вскармливания. С другой стороны, решение о невмешательстве отчасти было продиктовано еще и отсутствием эффективных средств профилактики, таких как вакцинация или эффективная терапия, способная привести к излечению и, таким образом, нивелировать, пусть и минимальные, риски инфицирования.

Рис. 1. Алгоритм действий при выявлении у женщины, планирующей беременность, маркеров вирусного гепатита

В 2014 г. FDA зарегистрировала софосбувир для лечения ВГС. В том же году была зарегистрирована и первая безинтерфероновая схема лечения заболевания. В начале 2015 г. стали доступны другие препараты, большинство из которых применяется и ныне и позволяет излечить хронический ВГС примерно у 95% пациентов. Таким образом, появление противовирусных препаратов прямого действия внесло существенные коррективы в алгоритм действий врача в случае выявления у планирующей беременность женщины или ее полового партнера маркеров ВГС (рис. 1).

Поэтому единственно верной рекомендацией пациентке П. было бы проведение курса противовирусной терапии, а уже затем – планирование беременности. Задержка в этом случае составляла бы около 6 мес (лечение ВГС продолжается 12 нед, еще 12 – оценка его результатов).

Напротив, препараты, которые были бы в состоянии элиминировать хроническую HBV-инфекцию, пока не созданы. И поэтому при выявлении этой инфекции было бы правильно в первую очередь планировать беременность и роды, и только потом – лечение пациентки. Однако принятие решения подобного рода не избавляет врача от необходимости оценить риски влияния беременности на течение гепатита и гепатита – на беременность, включая инфицирование ребенка.

Вероятнее всего, беременность не окажет никакого влияния на течение гепатита в его начальных стадиях. В то же время у больных с ЦП беременность может вести к развитию тяжелых осложнений. Однако беременность у пациенток с ЦП маловероятна. По некоторым данным, она оценивается как 45 случаев на 100 000 женщин репродуктивного возраста [1]. Главной причиной этого являются метаболические и гормональные нарушения, которые ведут к ановуляции и аменорее. Вторая причина заключается в том, что ЦП развивается, как правило, в старшем возрасте, когда репродуктивная функция и без того угасает.

Рис. 2. Результат FibroTest свидетельствует о наличии у пациентки М., 33 лет, страдающей хроническим ВГС, ЦП (F4 по шкале METAVIR) с высокой активностью процесса (A3 по шкале METAVIR)

Если же беременность у больных ЦП все же развивается, резко возрастает риск кровотечения из вен пищевода, который оценивается в 18-23%. Если диагноз портальной гипертензии был установлен до беременности, риск кровотечения составляет 50%; 78% – если имело место варикозное расширение вен пищевода. Летальность от кровотечения оценивается в 18-50% [3].

У беременных с ЦП существует риск развития аневризмы селезеночной артерии и ее разрыва, он невелик – всего 2,6%, однако летальность при этом составляет 70-80%. В 75% случаев разрыв селезеночной артерии происходит в III триместре беременности. Послеродовые маточные кровотечения встречаются у 7-10% больных ЦП [3].

Печеночная недостаточность также развивается достаточно часто – практически у каждой четвертой пациентки с ЦП. Напротив, асцит является относительно редкой находкой, что связывают с повышением внутрибрюшного давления из-за беременности. Одним из проявлений печеночной недостаточности может быть энцефалопатия. Обычно она провоцируется артериальной гипертензией, гипоксией, приемом медикаментов (аналгетиков и седативных), гипогликемией, а иногда и обычным запором. Если у больной с ЦП развивается желудочно-кишечное кровотечение или какие-либо инфекционные осложнения, энцефалопатия также присутствует [3].

В свою очередь, ЦП примерно в 2 раза увеличивает вероятность аборта и преждевременных родов (30-40% против 15-20% и 25% против 12,8%). Перинатальная смертность в группе больных ЦП превосходит популяционную в 16 раз (18% против 1,08%).

У больных хроническим гепатитом риск осложнений беременности существенно ниже, чем у больных ЦП. Однако было бы неправильно считать, что у всех пациенток с хроническим гепатитом он одинаков: чем больше выраженность фиброза, то есть чем ближе гепатит к циррозу, тем выше риски взаимного отягчающего влияния гепатита и беременности. Поэтому правильно прогнозировать риски не по факту наличия у беременной хронического гепатита или ЦП, а по выраженности фиброза. Последний может быть легко оценен при помощи неинвазивных методов (FibroScan, FibroTest, сдвиговолновая УЗИ-эластометрия; рис. 2).

Оценка влияния гепатита на беременность диктует необходимость определения риска инфицирования плода. В целом, при ВГВ он существенно выше, особенно в родах и при грудном вскармливании, и может достигать 90% (табл. 2).

Таблица 2. Риск перинатального инфицирования при гепатите В и С

	HBV	HCV
Внутриутробно	Низкий (1-3%) [1]	Очень низкий (< 1%) [1]
В родах	Очень высокий (10-90%) [1]	Низкий (< 3-5%) [5]
При грудном вскармливании	Высокий (50%) [5]	Низкий (< 0-1%) [1]

Высокая вирусная нагрузка, наличие HBeAg (при ВГВ), повышенный уровень трансаминаз, ко-инфекция ВИЧ увеличивают риск инфицирования, как и некоторые виды акушерского вмешательства (амниоцентез, инвазивный мониторинг плода, разрывы слизистой влагалища и/или промежности). Есть мнение, что плод женского пола более подвержен риску инфицирования, [1], а при наличии инфекции у отца риск инфицирования также возрастает [2].

Наличие более высокого риска инфицирования при ВГВ полностью нивелируется вакцинацией (предотвращает интранатальное и постнатальное инфицирование) и профилактической противовирусной терапией (препятствует внутриутробному инфицированию), которая по показаниям может проводиться с конца II триместра беременности.

Поскольку при ВГВ инфицирование происходит главным образом в родах, одновременное использование вакцины и специфического иммуноглобулина (так называемая симультанная вакцинация) эффективно предупреждает инфицирование более чем в 90% случаев. К сожалению, в Украине специфический иммуноглобулин против ВГВ не производится и не зарегистрирован. В связи с этим может быть использована альтернативная ускоренная схема вакцинации (0-1–2-12 мес) вместо стандартной (0-1–6 мес).

К сожалению, у 3-10% новорожденных вакцинация не предупреждает развитие ВГВ, так как инфицирование происходит внутриутробно. Это обычно бывает в случае высокой вирусной нагрузки у HBeAg-позитивной матери. В исследовании E. Wiseman с соавт. [1] внутриутробное инфицирование развивалось исключительно у женщин, которые были HBeAg-позитивными и имели вирусную нагрузку, превышающую 8 log копий/мл (рис. 3).

Рис. 3. Риск передачи HBV-инфекции в зависимости от репликативной активности и наличия HBeAg у матери

Рис. 4. Профилактика внутриутробного инфицирования HBV телбивудином

Как европейское, так и американское руководства по лечению ВГВ рекомендуют в этом случае профилактическое назначение противовирусной терапии, которая возможна уже с конца II триместра беременности. Из использующихся ныне препаратов с этой целью могут применяться тенофовир, ламивудин и телбивудин в обычных для лечения ВГВ дозировках. В исследовании GR Han с соавт. назначение телбивудина в дозе 600 мг/день 135 женщинам с высокой (более 10⁷ копий/мл) вирусной нагрузкой в совокупности с симультанной вакцинацией новорожденных предупреждало внутриутробное инфицирование, в то время как у 8 из 88 новорожденных, получивших только симультанную вакцинацию, чьи матери отказались от медикаментозной профилактики внутриутробного инфицирования, был выявлен HBsAg (рис. 4) [1].

Хотя при ВГС риск перинатального инфицирования намного меньше и, скорее всего, не превышает 5%, его никак нельзя предупредить.

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что, в отличие от ко-инфицированных ВИЧ больных ВГС, кесарево сечение не снижает вероятность его вертикальной передачи [1, 2]. Нет достаточных доказательств того, что кесарево сечение предупреждает трансмиссию и развитие ВГВ, если другие виды профилактических мероприятий проводятся своевременно и в полном объеме [1].

Таким образом, если женщина только планирует беременность, оптимальным способом профилактики вертикальной передачи ВГС является его лечение до наступления беременности, а при ВГВ – симультанная вакцинация в первые сутки жизни новорожденного и медикаментозная профилактика внутриутробного инфицирования у матерей с высокой вирусной нагрузкой с конца II – начала III триместра беременности.

Следует считать, что здоровье ребенка определяется здоровьем матери. Поэтому в семьях, где отец ребенка инфицирован ВГВ или ВГС, должны быть предприняты меры, направленные на предупреждение инфицирования будущей матери. В случае ВГВ у мужа это должна быть плановая вакцинация женщины по схеме 0-1–6 мес. В случае ВГС риск инфицирования супругов при половых контактах минимален и, скорее всего, не превышает 5%. Раньше этим можно было пренебречь. Однако в настоящее время следует предлагать лечение ВГС, которое почти в 95% случаев приводит к элиминации инфекции и, таким образом, нивелирует даже минимальные риски инфицирования. Правда, в этом случае, так же как и при вакцинации женщины, беременность должна быть отложена на 6 мес (3 мес продолжается лечение ВГС и в течение 3 мес оцениваются его результаты).

Похожей тактики следует придерживаться и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Если женщина здорова, а муж болен ВГВ, ее следует привить и планировать беременность после завершения полного курса вакцинации [1]. Это позволит предупредить инфицирование матери, а от нее – ребенка. Однако вакцинация никак не повлияет на шансы успешного ЭКО: известно, что у мужчин, больных HBV-инфекцией, снижается подвижность сперматозоидов. Пары, где мужчина инфицирован, имеют меньшую частоту фертилизации после ЭКО. Однако этот риск не связан с подвижностью сперматозоидов [1].

Имеется анекдотическое сообщение, где показано, что у 190 HBV-инфицированных женщин, у которых впервые проводилось ЭКО, частота как беременностей (родов), так и имплантаций была выше по сравнению с неинфицированным контролем (53,3% против 24,2% и 43,3% против 18,4%, соответственно) [1]. Однако, надо полагать, наличие гепатита у женщины, так же как и у мужчины, все-таки снижает шансы на успешное ЭКО.

Так, Hanafi NF с соавт. показали отсутствие ответа на стимуляцию у женщин, больных ВГС, намного чаще, чем у серонегативных или анти-HCV-позитивных, но HCV ПЦР-негативных пациенток (р = 0,0001) [1]. Частота беременности была значительно ниже среди HCV ПЦР-позитивных пациенток по сравнению с остальными группами (5,3 и 48%). Возможно, это было связано с выявленной авторами обратной связью между числом ооцитов и вирусной нагрузкой (0,419; р = 0,007). Эти данные говорят в пользу необходимости лечения ВГС перед проведением ЭКО независимо от того, кто инфицирован в супружеской паре – мужчина или женщина.

И хотя в эксперименте показан мутагенный эффект HCV на хромосомы сперматозоидов с риском генетических изменений и/или хромосомных аберраций вследствие способности гена С ВГС проникать через мембрану сперматозоида и интегрироваться в геном, возможность инфицирования ребенка от больного ВГС отца при здоровой матери показана не была [1, 2]. В случае, если мужчина по каким-либо причинам отказывается от лечения ВГС до проведения ЭКО, следует прибегнуть к отмыванию спермы или ее интрацитоплазматической инъекции [1]. Последний метод значительно снижает риски передачи инфекции от HCV-позитивного мужчины в случае серонегативного статуса женщины [1].

На основании приведенных выше данных, оптимальная тактика подготовки к ЭКО в случае наличия гепатита у одного из супругов должна выглядеть следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Оптимальная тактика подготовки к ЭКО при наличии вирусного гепатита у одного из супругов

Таким образом, в случае ВГС, как у мужчины, так и у женщины, должна предлагаться противовирусная терапия в расчете на то, что излечение увеличит шансы на успешное ЭКО и полностью предотвратит риск вертикальной трансмиссии гепатита в случае инфекции у женщины.

В случае ВГВ у мужчины женщина должна быть вакцинирована до начала процедуры ЭКО. Если инфицирована женщина, мужчина также должен быть вакцинирован до начала ЭКО. Поскольку пока не существует лечения, которое бы приводило к гарантированной эрадикации HBV-инфекции, в отношение потомства инфицированной ВГВ женщины должны быть предприняты меры, предупреждающие или снижающие риск инфицирования: превентивная противовирусная терапия в случае высокой вирусной нагрузки во время беременности и симультанная вакцинация новорожденного.

Список литературы

1. Державна служба статистики України. Оперативні дані щодо кількості населення. Available from: http://www.ukrstat.gov.ua/operativ/operativ2007/ds/nas_rik/nas_u/nas_rik_u.html.

2. Гураль, А.Л. Эпидемиологические аспекты проблемы гепатитов В и С в Украине / А.Л. Гураль, В.Ф. Мариевский, Т.А. Сергеева // В кн.: «Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика», Київ, 2000. – Вип. 9, книга 4. – С. 56-60.

3. Tan, J., Surti, B., Saab, S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transplant. 2008;14:1081-91.

4. Tang, J.R., Hsu, H.Y., Lin, H.H., et al. Hepatitis B surface antigenemia at birth: a long-term follow-up study. J Pediatr. 1998;133(3): 74-7.

5. Tosone, G., Maraolo, A.E., Mascolo, S., et al. Vertical hepatitis C virus transmission: Main questions and answers. World J Hepatol. 2014:6(8):538-48.

6. Dunkelberg, J.C., Berkley, E.M.F., Thiel, K.W., Leslie, K.K. Hepatitis B and C in Pregnancy: A Review and Recommendations for Care. J Perinatol. 2014;34(12):882-91.

7. ACOG Committee Opinion. Breastfeeding and the risk of hepatitis C virus transmission. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(3):307-8.

8. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex – but not elective cesarean section – effect on mother-to child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis. 2005;193:1872-9.

9. Valladares, G. , Chacaltana, A., Sjogren, M.H. The management of HCV-infected pregnant women. Ann Hepatol. 2010;9:92-7.

10. Wiseman, E., Fraser, M.A., Holden, S., et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust. 2009;190(9):489-92.

11. Han, G.R., Cao, M.K., Zhao, W., et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2011;55:1215-21.

12. Ghamar Chehreh, M.E., Tabatabaei, S.V., Khazanehdari, S., Alavian, S.M. Effect of cesarean section on the risk of perinatal transmission of hepatitis C virus from HCV-RNA+/HIVmothers: a metaanalysis. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:255-60.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbidity And Mortality Weekly Report. 1998;47(RR19):1-39.

14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998 (replaces No. 174, November 1992). Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(2):195-202.

15. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(2):340-6.

16. Oger, P., Yazbeck, C., Gervais, A., et al. Adverse effects of hepatitis B virus on sperm motility and fertilization ability during IVF. Reprod Biomed Online. 2011;23(2):207-12.

17. Lam, P.M., Suen, S.H., Lao, T.T., et al. Hepatitis B infection and outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer treatment. Fertil Steril. 2010;93(2):480-5.

18. Hanafi, N.F., Abo Ali, A.H., Abo el kheir, H.F. ICSI outcome in women who have positive PCR result for hepatitis C virus. Hum Reprod. 2011;26(1):143-7.

19. Zhu, Y., Ma, M., Huang, J., et al. Effects of Hepatitis C Virus Infection on Human Sperm Chromosomes. Clin Lab. 2016;62(3):373-9.

20. Ma, M., Zhu, Y., Wang, D., et al. Research on the Vertical Transmission of Hepatitis C Gene from Father-to-child via Human Sperm. Clin Lab. 2016;62(1-2):1-6.

21. Garrido, N., Gil-Salom, M., Martínez-Jabaloyas, J.M., Meseguer, M. First report of the absence of viral load in testicular sperm samples obtained from men with hepatitis C and HIV after washing and their subsequent use. Fertil Steril. 2009;92(3):1012-5.

22. Nesrine, F., Saleh, H. Hepatitis C virus (HCV) status in newborns born to HCV positive women performing intracytoplasmic sperm injection. Afr Health Sci. 2012;12(1):58-62.

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ В ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

І.А. Зайцев
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Резюме

Чимала кількість різноманітних захворювань печінки, які пов’язані з перебігом вагітності, є досить поширеними і зустрічаються не менш ніж у 3% вагітних. Дана патологія є однією з найважливіших причин розвитку широкого спектру різної патології як у вагітних, так і у плода і новонароджених. Особливої гостроти і актуальності проблема зміни функціональних печінкових тестів при вагітності набуває в зв’язку з неостанньою роллю патології печінки в материнській і перинатальній смертності. В останні роки на підставі великої кількості спостережень і статистичних даних були отримані важливі відомості щодо деталей механізму даної патології, розроблено та уточнено методи діагностики, а також докладні схеми лікування захворювань печінки у вагітних жінок в різні терміни вагітності. Зібрано та ретельно перероблено великі дані щодо зміни різноманітних функціональних печінкових тестів в різні терміни вагітності як при нормальному, так і при ускладненому її перебігу. У публікації наводяться останні відомості про особливості обстеження, тактики ведення, перебігу захворювання у жінок з хронічними вірусними гепатитами як під час вагітності, так і в терміни, що передують їй, та в післяродовий період. Висвітлено питання тактики планування вагітності в парах, де на хронічний вірусний гепатит хворіє лише один з партнерів.

Ключові слова: функціональні печінкові тести, вагітність, маркери, хронічний гепатит, обстеження, тактика, ЕКЗ, інфікування.

VIRAL HEPATITIS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

I.A. Zaytsev
National Medical University named after O.O. Bogomolets

Abstract

A large number of various liver diseases that are associated with the course of pregnancy are quite common and occur in at least 3% of pregnant women. This pathology is one of the most important reasons for the development of a wide range of different pathologies both in pregnant women and in the fetus and newborns. Particularly acute and urgent problem of functional liver tests during pregnancy becomes due to the non-permanent role of liver pathology in maternal and perinatal mortality. In recent years, based on a large number of observations and statistical data, important information was obtained on the details of the mechanism of this pathology, the methods of diagnosis were developed and specified, as well as detailed schemes for the treatment of liver diseases in pregnant women in different stages of pregnancy. Large data were collected and carefully processed to change the various functional liver tests at different periods of pregnancy, both in normal and with complicated course of pregnancy. The publication provides the latest information on the peculiarities of the survey, tactics of conduct, the course of the disease in women with chronic viral hepatitis both during pregnancy and in the terms preceding her and in the postpartum period. The issue of pregnancy planning in pairs is discussed, where only one of the partners is ill with chronic viral hepatitis.

Key words: functional liver tests, pregnancy, markers, chronic hepatitis, physical examination, tactics, IVF, infection.

IgM и IgG к вирусу гепатита С (суммарные антитела) — ОВУМ – медицинская лаборатория в Кемерοво

Описание

Вирусный гепатит С

Возбудитель вирусного гепатита С является РНК-содержащий вирус семейства флавивирусов, для которого характерна высокая частота мутаций. Этим вирусом инфицировано около 3% населения Земного шара. У большинства людей острая инфекция протекает бессимптомно. Острый гепатит с желтухой развивается не более чем у 10- 20%. Процент хронизации вируса очень высок -50-85% инфицированных становятся хроническими вирусоносителями.

Источником заражения служат больные острыми и хроническими формами вирусного гепатита С.

Заражение может произойти:

-через совместно используемые иглы и шприцы, при переливании крови, при гемодиализе;

-при половых контактах;

-вертикальная передача от матери к ребенку, если у матери выявляется РНК- вируса гепатита С риск инфицирования составляет 5%.

Лабораторная диагностика

Для подтверждения поражения печени проводят биохимические исследования уровней печеночных ферментов в крови- АЛТ , АСТ; а также билирубина, щелочной фосфатазы, электролитов протромбина, мочевины и др.
Для определения причины поражения печени проводят выявление маркеров вирусной инфекции:

— ПЦР- анализ — определяют наличие РНК вируса гепатита С в плазме крови. Метод ПЦР позволяет выявлять РНК- вируса гепатита С в плазме крови уже на 7-21-й день после инфицирования, задолго до появления первых антител;

— ПЦР- анализ — определяют «вирусную нагрузку» — количество копий РНК вируса гепатита С в 1 мл плазме крови. Используется два типа единиц измерения: копии РНК/мл и МЕ/мл. Исследование позволяет судить об активности или скорости размножения вируса и является решающим при выборе схемы и продолжительности лечения. Метод также позволяет прогнозировать эффективность противовирусной терапии вирусного гепатита, которая напрямую зависит от количества вируса в крови и оценивать эффективность лечения;

— ПЦР- анализ – проводят «генотипирование вируса гепатита С» — определение генотипа вируса методом ПЦР (дифференцируются основные наиболее распространенные генотипы 1а, 1b, 2, 3a/b). Генотип определяет особенности течения заболевания, эффективность противовирусной терапии, частоту хронизации и исход инфекции. Считается, что генотип 1b является более устойчивым к противовирусной терапии и вызывает развитие заболевания с более высоким риском хронизации;

3.Серологическое исследование методом ИФА – определяют антитела для установления стадии заболевания и наблюдения за динамикой процесса:

—Anti-HCV-total (IgM и IgG) — суммарные антитела к вирусу гепатита С. Скрининговое исследование, используется дляустановления факта инфицирования человека вирусом гепатита С, основывается на выявлении специфических антител. Первые антитела удается обнаружить через 20-150 дней (в среднем через 50 дней) после инфицирования. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно, а после излечения сохраняются в течение 4-8 и более лет.

— IgM к вирусу гепатита С –определяется при остром гепатите С или при обострении хронического.

При остром гепатите С длительное обнаружение антител класса М, является фактором, прогнозирующим переход заболевания в хроническую форму. При хроническом гепатите С антитела класса М свидетельствуют об обострении процесса.

— Anti-HCV-спектр — антитела к структурным (Сore) и неструктурным (NS3, NS4,NS5) антигенам вируса гепатита С — тест используется для подтверждения диагноза после первичного определения скрининговым методом. Метод используется для суждения об активности инфекции, риске хронизации, разграничении острого и хронического гепатита, степени поражения печени. Обнаружение антител к каждому из антигенов имеет самостоятельное диагностическое значение.

антитела к core-антигену обнаруживаются одними из ранних и являются маркерами размножения вируса,

антитела к NS3-антигену обнаруживаются одними из ранних, являются маркёром острой инфекции. Высокие титры при остром гепатите С свидетельствуют о значительной вирусной нагрузке, а длительное сохранение их в острой фазе связано с переходом заболевания в хроническую форму.

Антитела к NS4- и NS5 -антигенам, как правило, появляются позднее.

антитела к NS4-антигену свидетельствуют о длительности инфекционного процесса, коррелируют со степенью поражения печени,

антитела к NS5-антигену в высоких титрах свидетельствует о присутствии вирусной РНК, а в острой стадии является показателем перехода заболевания в хроническую форму.

4.Иммуноблот к вирусу гепатита С – IgG— подтверждающий тест, более специфичен, чем исследование ИФА, его используют для исключения ложноположительных результатов, тест выявляет специфические антитела к отдельным антигенам вируса гепатита

Правила подготовки

Антитела к HBs-антигену вируса гепатита B (anti — HBs)

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Метод определения
Иммуноферментный анализ (ИФА).

Показатель наличия защитного иммунитета против вируса гепатита В.

Антитела IgG к вируса гепатита С (антигены cor, NS3, NS4, NS5) (АT IgG HCV)

В ответ на попадание в организм человека инородных частиц, таких, как вирусы, иммунная система вырабатывает иммуноглобулины — защитные антитела. Эти антитела выявляют специальным анализом методом ИФА, скрининговым исследованием, используемым для установления факта инфицирования человека вирусом гепатита С. Для гепатита С все антитела содержат аббревиатуру anti-HCV, что означает «против вируса гепатита С».

Антитела гепатита С бывают двух классов — G и M, что в анализах пишется, как IgG и IgM (Ig –immunoglobulin (иммуноглобулин) — это латинское название антител). Anti-HCV total (anti-НСV, анти-hcv) — суммарные антитела (классов IgG и IgM) к антигенам вируса гепатита C. Тест на определение этих маркеров проводится всем пациентам, когда хотят проверить, есть ли у них гепатит С. Anti-HCV присутствуют как при остром (они могут обнаруживаться уже с 4 — 6 недели после инфицирования), так и при хроническом гепатите. Anti-HCV total также встречаются у тех, кто переболел гепатитом С и выздоровел самостоятельно. У таких людей данный маркер может обнаруживаться в течение 4 — 8 и более лет после выздоровления.

Поэтому положительный анализ на anti-HCV не является достаточным для того, чтобы установить диагноз. На фоне хронической инфекции суммарные антитела выявляются постоянно, а после успешного лечения сохраняются длительное время (прежде всего за счет anti-HCV core IgG, о них написано ниже), при этом их титры постепенно снижаются.

Спектр anti-НСV (core, NS3, NS4, NS5) — это специфические антитела к отдельным структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С. Их определяют для суждения о вирусной нагрузке, активности инфекции, риске хронизации, разграничении острого и хронического гепатита, степени поражения печени. Обнаружение антител к каждому из антигенов имеет самостоятельное диагностическое значение. Anti-HCV состоят их структурных (core) и неструктурных (NS3, NS4, NS5) белков (протеинов).

Anti-HCV core IgG —антитела класса G к ядерным (core) белкам HCV. Anti-HCV IgG появляются с 11-12 недели после инфицирования, поэтому для диагностики возможных «свежих» случаев инфицирования используют Anti-HCV total, которые появляются раньше. Anti-HCV IgG достигают пика концентрации к 5 — 6 месяцу с момента инфицирования и при хроническом течении болезни выявляются в крови пожизненно. При перенесенном гепатите С титр антител класса IgG постепенно снижается и может достигнуть неопределяемых величин через несколько лет после выздоровления.

Неструктурные (NS3, NS4, NS5) белки.

NS3, NS4, NS5 относятся к неструктурным (NS — nonstructural) белкам. На самом деле, этих белков больше — NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b, однако в большинстве клинико-диагностических лабораторий определяют антитела к белкам NS3, NS4 и NS5.

Anti-NS3 выявляются на самых ранних этапах сероконверсии. Высокие титры anti-NS3 характерны при остром гепатите С и могут являться самостоятельным диагностическим маркером острого процесса. При остром процессе высокая концентрация anti-NS3 обычно свидетельствует о значительной вирусной нагрузке, а длительное сохранение их в острой фазе связано с высоким риском хронизации инфекционного процесса.

Anti -NS4 и anti-NS5, как правило, появляются в более поздние сроки. При ХВГС определение anti-NS4 в высоких титрах может свидетельствовать о длительности инфекционного процесса и, по некоторым данным, имеет связь со степенью поражения печени. Выявление anti-NS5 в высоких титрах часто свидетельствует о присутствии вирусной РНК, а в острой стадии является предиктором хронизации инфекционного процесса. Снижение титров NS4 и NS5 в динамике может являться благоприятным признаком, указывающим на формирование клинико-биохимической ремиссии. Титры anti-NS5 могут отражать эффективность ПВТ, причем их повышенные значения характерны для лиц, не отвечающих на терапию. После выздоровления титры anti-NS4 и anti-NS5 снижаются с течением времени. Результаты одного из исследований показали, что почти у половины пациентов через 10 лет после успешного лечения интерферонами, anti-NS4 и anti-NS5 не определялись. В следующей таблице приведены наиболее вероятные варианты трактовки сочетания маркеров гепатита С.

Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови | Тихомиров

Неотъемлемыми частями системы безопасности трансфузий являются административные меры по селекции донорских кадров, технологии, повышающие безопасность донорской крови при заготовке, достижения лабораторной диагностики вирусных инфекций, а также обоснованное клиническое применение компонентов. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) 1-го и 2-го типов, а также вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепатита С (ВГС). Почти 40 миллионов человек живет с ВИЧ-инфекцией [1][2], 248 миллионов — с хронической ВГВ-инфекцией [3] и 110 миллионов человек имеют антитела к ВГС, из которых у 80 миллионов вирус находится в стадии активной репликации [4]. По сравнению с ВИЧ-инфекцией вирусные гепатиты В и С являются более распространенной инфекцией, в 6,7 и 3 раза, соответственно. ВГВ и ВГС, несмотря на одинаковые клетки-мишени и сходство клинических проявлений инфекций, вызванных этими патогенами, обладают рядом фундаментальных отличий. Это влечет за собой различия в стратегии реализации генетической информации и, соответственно, в патогенезе инфекции как на уровне пораженной клетки, так и всего организма в целом. Острый гепатит B характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, может протекать с желтухой или без нее, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания [5]. Острый гепатит С может проявляться общим недомоганием, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, реже — тошнотой, рвотой, желтухой и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [5]. Хронический гепатит B (ХГВ), как и хронический гепатит С (ХГС), — это длительное воспалительное поражение печени, которое может приводить к циррозу и первичному раку печени. Клинически ХГВ и ХГС проявляются слабостью, общим недомоганием, снижением аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинстве случаев симптомы заболевания слабо выражены. Особый интерес представляют латентные формы заболевая, о чем свидетельствует рост количества публикаций, посвященных латентным ВГВ-и ВГС-инфекциям в базах данных научной литературы с 2000 по 2018 г. (рис. 1).

Рисунок 1. Количество публикаций, посвященных латентной ВГВ- и ВГС-инфекции в PubMed с 2000 до 2018 г.

Figure 1. Number of publications on Occult Hepatitis B virus infection and Occult Hepatitis C virus infection in PubMed during 2000-2018

Впервые латентная ВГВ-инфекция описана в 1978 г., когда у реципиента после переливания крови, содержащей антитела к core-антигену ВГВ (анти-НВс) в отсутствие HBsAg и антител к нему (анти-HBs), развился острый гепатит В [6]. В 2008 г. Европейской ассоциацией по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver) было введен термин «латентная ВГВ-инфекция», под которым понималось присутствие ДНК ВГВ в печени, независимо от ее наличия в сыворотке крови, у больных, у которых в крови доступными методами не обнаруживается HBsAg [7]. При стандартном вирусологическом скрининге латентная форма гепатита В у донора крови и ее компонентов может быть не выявлена и компоненты крови, заготовленные от такого донора, могут быть перелиты реципиенту.

Латентная ВГС-инфекция впервые была описана в 2004 г. испанским ученым I. Castillo и соавт. [8], на основании обследования 100 больных с поражением печени и длительными устойчивыми отклонениями в биохимическом анализе крови. У всех больных, включенных в исследование, была выполнена биопсия печени, и в 57 % случаев методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с предварительной обратной транскрипцией в ткани печени была обнаружена РНК ВГС. При этом результаты были подтверждены методом гибридизации in situ: у 48 из 58 больных в ткани печени была обнаружена минус-цепь вирусной РНК. Поскольку ВГС обладает положительно направленным геномом, факт обнаружения минус-цепи как стадии синтеза вирусной геномной РНК подтверждал наличие вирусной репликации. Латентная форма ВГС-инфекции определяется наличием РНК ВГС в ткани печени и/или мононуклеарных клетках периферической крови при многократных отрицательных результатах выявления в периферической крови анти- ВГС и РНК ВГС и может протекать бессимптомно.

Спектр исследований, которые входят в стандартный скрининг донорской крови, указан в нормативной документации [9], регламентирующей работу службы крови, и включает в себя определение следующих вирусных маркеров: для ВИЧ это комбинированное определение антител и антигена р24/25, для ВГВ — определение поверхностного антигена (HBsAg), для ВГС — определение суммарных антител (анти-ВГС). Тестирование на наличие нуклеиновых кислот вирусов (РНК ВИЧ, РНК ВГС и ДНК ВГВ) также является обязательным. В отличие от ВИЧ и ВГС, для ВГВ при обследовании доноров определяются антиген и вирусная нуклеиновая кислота, но не определяются антитела, которые являются долгосрочным, а в некоторых случаях — пожизненным свидетельством контакта организма с вирусом в прошлом. Очевидно, что такая схема обследования донора является неполной. Согласно нормативной документации [9], вирусный гепатит в анамнезе является абсолютным противопоказанием к донорству крови и ее компонентов, независимо от давности заболевания и результатов лечения. Таким образом, тестирование на анамнестические антитела как на однозначный факт перенесенного вирусного гепатита В является очевидной необходимостью, требующей пересмотра порядка обследования доноров крови и ее компонентов. Выявление в крови анти-HBs в качестве единственного маркера может являться результатом специфической вакцинации против ВГВ. Антитела к е-антигену ВГВ со временем пропадают из кровотока, поэтому также не могут служить анамнестическим маркером перенесенного гепатита В. Таким образом, из всего спектра антител к ВГВ наиболее перспективными в отношении детекции перенесенного ВГВ являются анти-НВс. Эти антитела вырабатываются в организме в течение 2—3 месяцев после первичного инфицирования и присутствуют в крови пожизненно (рис. 2).

Рисунок 2. Профиль серологических маркеров ВГВ при первичном инфицировании

Figure 2. Profile of HBV serological markers after primary infection

Согласно современным представлениям о патогенезе вирусных гепатитов, после первичного инфицирования элиминации ВГВ из организма не происходит [10]. Вирусный геном сохраняется в гепатоцитах чаще в виде стабилизированной хроматином кольцевой ковалентной замкнутой молекулы ДНК либо в интегрированном в геном хозяина виде, что происходит реже [10]. Вопрос об элиминации ВГС из организма окончательно не решен, поскольку есть данные как в пользу эрадикации вируса после спонтанного выздоровления, так и в пользу сохранения вируса в ткани печени или мононуклеарных клетках крови [11].

Диагностика латентных форм ВГВ — и ВГС-инфекций является необходимым этапом для определенных программ лечения, включающих химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию. При стандартном лабораторном скрининге, часто основанном только на диагностике HBsAg, реже — ДНК ВГВ, латентная форма ВГВ у больного может быть не выявлена. Проведение специфического лечения основного заболевания, включающего применение цитостатических препаратов, моноклональных антител и иммуносупрессоров прямого действия, может провоцировать реактивацию ВГВ и переход инфекции из латентной формы в остро манифестирующую, зачастую вызывающую необходимость прерывания терапии основного заболевания [12][13]. Проведение адекватного вирусологического скрининга у больного является важным аспектом оказания качественной и эффективной медицинской помощи как при первичном обращении в стационар, так и во время лечения.

Цель настоящей работы — описать многокомпонентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови.

Многокомпонентная система мониторинга вирусной безопасности трансфузий

Разработка системы повышения безопасности трансфузий компонентов донорской крови носит комплексный характер и затрагивает различные этапы, начиная от работы с донорами еще до заготовки компонентов и заканчивая расследованием случаев возможной трансфузионной передачи инфекции. Описывая все этапы, на которых могут быть предприняты меры и системные решения по повышению безопасности, можно условно выделить шесть основных из них, представленных на рисунке 3.

Рисунок 3. Элементы системы повышения вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов

Figure 3. A system for ensuring the viral safety of blood transfusions

Работа с донорскими кадрами, позволяющая повысить инфекционную безопасность трансфузий компонентов донорской крови

Административные меры по отбору доноров среди лиц низкого риска инфицирования являются действенным методом, повышающим безопасность трансфузий еще до лабораторных исследований. К таким мерам относятся: привлечение безвозмездных доноров, разработка политики по созданию комфортных условий на всех этапах прохождения донации (уменьшение очередей, наличие беспроводных сетей в местах ожидания, информирование после донации посредством SMS и/или электронной почты об отсутствии отклонений в результатах лабораторных исследований и факте клинического использования заготовленных компонентов, что также дополнительно ориентирует доноров на повторный визит). Все указанные меры создают среду для формирования целевой группы повторных доноров, заготовка компонентов от которых является предпочтительной.

Первичное клинико-лабораторное исследование крови как часть системы повышения безопасности трансфузий

Первичное клинико-лабораторное исследование проводится до сдачи крови и ее компонентов, а его результаты позволяют не допустить до донации доноров с отклонениями от нормы каких-либо показателей периферической крови. Данные отклонения являются временным противопоказанием к донорству, за исключением повторного повышения сывороточной активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 и более раз. Помимо рутинных исследований, значение могут иметь и дополнительные лабораторные исследования. Отклонения в лейкоцитарной формуле могут указывать на начало инфекционного заболевания, вызванного возбудителем с парентеральным путем передачи. Ниже приведено описание наблюдения, иллюстрирующего данное предположение.

Наблюдение № 1

Повторный донор Д., мужчина в возрасте 33 лет, у которого было выполнено 8 донаций в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (3 донации цельной крови, 2 — аппаратных плазмафереза, 3 — аппаратных тромбоцитафереза), после 8-й донации (16.02.2016) был отстранен от донорства на основании выявления ДНК ВГВ. Предпоследняя донация состоялась 15.01.2016, при этом в общем анализе крови отмечались отклонения от нормы содержания моноцитов и лимфоцитов. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстранением от донорства представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстранением от донорства

Table 1. Donor D’s blood count results for the last two donations before withdrawal

Параметры Parameters	Результаты Results		Референсные значения References
Параметры Parameters	15.01.2016 (предпоследняя донация) (penultimate donation)	16.02.2016 (последняя донация) (last donation)	Референсные значения References
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l	156	147	130-160
АЛТ, ед ALT, U	19	13	0-41
Лейкоциты, ×10 ⁹/л WBC, × 10⁹ per l	4,1	8,3	4-9
Тромбоциты, ×10 ⁹/л PLT, x 10⁹ per l	252	254	180-320
СОЕ, мм/ч ESR, mm per hour	4	4	2-10
Гематокрит Hematocrit	45	44,1	40-49
Эритроциты, ×10 ¹²/л RBC, x 10¹² per l	5,16	5,15	4-5,5
Лейкоцитарная формула WBС count
Моноциты, % Monocytes, %	13,8	8,7	2-10
Лимфоциты, % Lymphocytes, %	51,6	35,7	18–38

В общем анализе крови в день предпоследней донации (15.01.2016) у донора при нормальных значениях основных показателей крови наблюдался относительный моноцитоз и относительный лимфоцитоз. В результатах общего анализа крови, исследованном при последней донации (16.02.2016), эти показатели уже находились в пределах нормальных значений. Поскольку отклонения в лейкоцитарной формуле были незначительными, донор 15.01.2016 был допущен к донации. При тестировании мини-пула из 6 образцов, в который попал образец донора Д., методом ПЦР была выявлена ДНК ВГВ. Распулирование и исследование образца в индивидуальной постановке показало низкую концентрацию вирусной ДНК (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у донора был заподозрен первичный вирусный гепатит В. Донор был отстранен от донорства, компоненты крови, заготовленные от донации 16.02.2016 (тромбоцитный концентрат) и 15.01. 2016 (плазма свежезамороженная из цельной крови), были утилизированы. Проверка всех реципиентов, получивших когда-либо трансфузии от этого донора, показала, что никто не был инфицирован трансфузионным путем. Наблюдение за донором выявило дальнейшую сероконверсию, увеличение ви- ремии и клиническую картину острого вирусного гепатита В, потребовавшего госпитализации донора в инфекционное отделение больницы.

Данный случай демонстрирует, что незначительное отклонение от нормы в лейкоцитарной формуле уже может быть первым симптомом инфицирования донора гемотрансмиссивными инфекциями. При этом сывороточная активность АЛТ была в пределах нормальных значений как при предпоследней, так и при последней донациях. Показательно, что ни добровольность, ни условная безвозмездность донаций, ни тот факт, что донор является повторным, не гарантируют ответственного отношения к донорству. В описанном случае донор сдавал кровь в раннем периоде после инфицирования, не распознав или проигнорировав факторы риска. В поведении донора прослеживается вероятная материальная заинтересованность, поскольку позднее, после выздоровления, донор обратился в следственные органы с обвинением персонала отдела заготовки крови в инфицировании его в момент донации и требованием денежной компенсации.

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на этапе вирусологического скрининга

Одним из наиболее объективных методов обеспечения безопасности трансфузий является вирусологический скрининг образцов донорской крови. Как было указано ранее, для ВГВ у доноров при декретированном исследовании не определяются какие-либо антитела. Для устранения этого несоответствия был разработан и в 2014 г. внедрен в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Порядок обследования донорской крови и выбраковки компонентов по результатам лабораторного исследования на инфекционные маркеры», включающий в себя скрининг донорской крови на анти-НВс при каждой донации и отстранение от донорства на основании выявления этого маркера. Введение данного протокола позволило исключить передачу ВГВ больным с вторичным иммунодефицитом, несмотря на высокую трансфузионную нагрузку [14]. С марта 2014 г. по январь 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России было выполнено 54 007 трансфузий 3526 больным: 4609 трансфузий плазмы, 20 785 — эритроцитной взвеси, 27 257 — концентрата тромбоцитов и 1356 — криопреципитата. Для оценки частоты выявления маркеров инфекций в рамках действующего протокола было проанализировано 26 113 донаций: 8134 (31,1 %) от первичных и 17979 (68,9 %) от повторных доноров соответственно. В 6 образцах крови повторных доноров, ранее уже обследованных на анти-НВс, было зафиксировано появление этого маркера. При этом в 3 случаях это был единственный маркер ВГВ. В 2 образцах были выявлены и другие маркеры ВГВ, в том числе вирусная ДНК, и в 1 образце также были обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции. Одновременное обнаружение у некоторых доноров анти-НВс и других маркеров инфекций указывает на возможную роль данного маркера в повышении чувствительности всего комплекса тестов на возможное инфицирование компонентов крови. Одновременное выявление нескольких маркеров инфекций является надежным свидетельством рискованного поведения донора в целом. Анализ индикаторов риска ко- или суперинфицирования показал, что положительный анти-НВс тест повышает вероятность обнаружения и других маркеров в 3—100 раз, данные представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Анализ сопряженности выявления различных маркеров гемотранс- миссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов

Figure 4. Contingency analysis of blood-borne infection markers detection in blood donors

3.1. Проведение ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции

Повторное многократное обследование донора не исключает риск передачи инфекции с компонентами крови. Минимальный допустимый период между донациями крови и ее компонентов составляет от двух недель до месяца, а «негативное окно» для некоторых гемотрансмиссивных инфекций — от нескольких недель до месяца при условии выполнения молекулярных исследований. Если маркеры инфекций выявляются у повторных доноров, часто сдающих кровь и ее компоненты, возникает риск передачи инфекции реципиенту, если донация осуществлялась в период «негативного окна». Отделом вирусологической диагностики ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был разработан и с 01.12.2018 внедрен в рутинную практику протокол ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции. Согласно этому протоколу, после отстранения проводится поиск ранее заготовленных компонентов крови и их утилизация. После этого осуществляется поиск реципиентов, ранее получивших трансфузии компонентов крови от отстраненного донора, ревизия их вирусологического статуса и мониторинг в течение года после «рискованной» трансфузии. Всего проведено 18 расследований: в 7 случаях у повторных доноров были выявлены анти-ВГС, в 6 — маркеры ВИЧ, в 4 — РНК ВГС и в 1 случае — ДНК ВГВ. В ходе выполнения расследований была утилизирована 71 единица продукции, находившаяся на хранении. В период «негативного окна» всего было выполнено 118 «рискованных» трансфузий 96 реципиентам. При выполнении расследований выяснилось, что 17 реципиентов умерли во время периода возможного «негативного окна» после «рискованной» трансфузии от прогрессии основного заболевания либо от септического шока и инфекционных осложнений, 46 успешно проведена ревизия вирусологического статуса. Оставшимся 32 реципиентам провести ревизию не удалось (больные были выписаны из стационара еще до окончания возможного периода «негативного окна»), что является основным затруднением в проведении таких расследований. По этой причине расследование не удалось завершить в 9 из 18 случаев. В остальных 9 случаях удалось исключить факт передачи инфекции при переливании ранее заготовленных компонентов от доноров, отведенных впоследствии по маркерам инфекции.

Пример проведения ретроспективного вирусологического расследования

Донор Ф., статус — резервный, повторный, возраст — 27 лет. 17.11.2016 был отстранен от донорства в связи с выявлением маркеров ВИЧ-инфекции (результат подтвержден в иммуноблоте в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом). Поиск компонентов, находившихся на длительном хранении, позволил утилизировать 2 единицы свежезамороженной плазмы. Всего было проведено 2 «рискованные» трансфузии компонентов крови от этого донора 2 реципиентам и 2 трансфузии вне зоны возможного «негативного окна» (в более ранний период) 1 реципиенту. Ревизия вирусологического статуса была проведена у всех реципиентов и показала отсутствие маркеров ВИЧ. Таким образом, расследование было успешно завершено, передача инфекции трансфузионным путем исключена. Схема данного расследования отображено на рисунке 5.

Рисунок 5. Проведение ретроспективного расследования после отстранения повторного донора Ф. по маркерам ВИЧ

Figure 5. Retrospective investigation of donor F. after suspension due to HIV detection

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на стадии заготовки и хранения

Компоненты донорской крови, заготавливаемые для больных, страдающих опухолевыми заболеваниями системы крови, подвергаются лейкоредукции, что значительно повышает как инфекционную, так и иммунологическую безопасность трансфузий [15][16]. Дополнительными методами повышения безопасности являются редукция патогенов и облучение компонентов донорской крови [17]. Наибольшая концентрация вирусных частиц содержится в плазме крови донора, поэтому получение компонентов крови с частичным замещением плазмы добавочными или взвешивающими растворами позволяет повысить не только безопасность этих компонентов, но и увеличить сроки их хранения [16][18][19][20][21].

Другим действенным способом повышения вирусной безопасности компонентов донорской крови является карантинизация плазмы — хранение при температуре минус 20 °С не менее 120 суток и недопущение ее для клинического использования до получения результатов повторного скрининга донора на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Методы криоконсервирования и декриоконсервирования разработаны и апробированы как для эритроцитсодержащих компонентов [19], так и для концентратов донорских

тромбоцитов [18][20][21]. Однако карантинизация этих компонентов донорской крови практически не осуществляется из-за неизбежного уменьшения количества функционально активных тромбоцитов и лизиса эритроцитов при хранении и декриоконсервировании и материальных и трудозатрат.

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови при клиническом использовании

Действенной мерой повышения безопасности трансфузий является их назначение только в случае наличия объективных показаний у потенциального реципиента. Появление в крови реципиента маркеров парентеральных вирусных гепатитов в первую очередь связывают именно с фактом переливания. Однако источником инфекции не всегда является донор. Важным условием корректного осуществления мониторинга вирусных инфекций является необходимый и достаточный первичный вирусологический скрининг, проведенный до трансфузий. В случае латентной формы инфекции у больного применение стандартного вирусологического исследования (ВИЧ, HBsAg и анти-ВГС) при госпитализации не позволяет выявить факт инфицирования больного. После заражения ВГС в большинстве случаев происходит хронизация вирусного процесса, однако описаны случаи спонтанного клиренса вируса после первичной острой ВГС-инфекции [23]. J. M. Micallef и соавт. привели данные о персистенции ВГС преимущественно в гепатоцитах и дендритных клетках после первичной инфекции даже в случае исчезновения вирионов из крови [22]. Единого мнения о возможности полной эрадикации ВГС после инфицирования нет. Установление иммунологического контроля над активной инфекцией влечет за собой переход вируса в латентное состояние. В пользу этого факта говорит наличие CD4 и CD8 лимфоцитов, т. е. клеток «длительной памяти», специфичных против антигенов ВГВ, которые обнаруживаются и через несколько лет после первичной инфекции. В латентной фазе инфекции вирус синтезирует незначительное количество антигенов, которые не обнаруживаются с помощью существующих лабораторных методов, но их достаточно для поддержания ВГВ-специфического T-клеточного ответа [24]. В печени инфицированных лиц могут быть обнаружены, помимо молекул ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ, все вирусные транскрипты [24]. При помощи количественной ПЦР в режиме реального времени детектируются небольшие, но все же значимые количества мРНК вируса. Таким образом, клиническое выздоровление при ВГВ-инфекции отражает не полную эрадикацию вируса, а лишь способность иммунной системы контролировать репродукцию вируса в печени после клинического выздоровления [24].

Характерной особенностью латентных форм ВГВ-инфекции и ВГС-инфекции является возможность активации на фоне вторичного иммунодефицита и развития острой инфекции [12, 13]. Это может произойти при применении цитостатических препаратов, глюкокортикостероидных гормонов, моноклональных антител и иммуносупрессоров прямого действия. Таким образом, определение вирусологического статуса больного при поступлении в стационар и регулярный мониторинг являются крайне актуальными. Согласно разработанному протоколу [25], при госпитализации проводится обследование всех больных на наличие анти-НВс, анти- HBs, ДНК ВГВ в дополнение к регламентированным. В случае обнаружения у больного HBsAg проводится дополнительное исследование на наличие е-антигена ВГВ (HBеAg). Если у больного при госпитализации в крови обнаружены анти-HBс проводится дополнительное исследование на наличие анти-НВс IgM. При получении отрицательного результата исследования на наличие анти-HB с и анти-HBs в крови больных показан мониторинг этих маркеров не реже 1 раза в 3—6 месяцев в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей. Выявление в крови анти-HBs может быть как результатом вакцинации, так и свидетельством контакта организма с вирусом, поэтому больным, в крови которых выявлены только эти антитела, показано исследование на наличие антител к е-антигену ВГВ для подтверждения инфицированности ВГВ. Если основное заболевание и/или его лечение предполагает трансфузии компонентов донорской крови, трансплантацию органов и тканей или пребывание в стационаре более одного месяца, то показано ежемесячное исследование наличия HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ и РНК ВГС. Остальные контингенты больных, вне зависимости от результатов тестирования при поступлении, обследуются на инфекционные маркеры ВГВ и ВГС по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Данный протокол был введен в рутинную практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 10.01.2017 [25]. Его применение позволило получить более полную информацию об инфицированности больных, поступивших в стационар. Результаты вирусологического первичного исследования (до начала специфической и гемокомпонентной терапии) крови больных, поступивших на лечение в 2018 г. и начале 2019 г., представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС при первичном обследовании больных за период 09.01.2018-11.03.2019

Table 2. Detection rate of HBV and HCV markers before treatment in patients administered over the 09.01.2018-11.03.2019 period

Вирус Virus	Исследуемые маркеры Investigated markers	Обследованные больные до начала лечения гематологического заболевания и гемокомпонентной терапии Patients screened before treating the hematologic disorder and blood component treatment
		общее количество обследованных больных total number of screened patients		больные с положительными результатами patients with positive results
		n	доля обследованных больных на маркер, % % of screened patients for marker	n	%
ВГВ HBV	HBsAg	465	100,00	5	1,08
	ДНК ВГВ HBV DNA	70	15,05	2	2,86
	анти-НВс a-HBc	404	86,88	83	20,54
	анти-HBs a-HBs	404	86,88	117	28,96
ВГС HCV	анти-ВГС a-HCV	465	100,00	44	9,46
ВГС HCV	РНК ВГС HCVRNA	71	15,27	6	8,45

Согласно таблице 2, у 83 из 404 больных, обследованных до начала лечения гематологического заболевания и гемокомпонентной терапии на дополнительные маркеры ВГВ (анти-НВс и анти-HBs), были выявлены анти-HBc, что свидетельствовало об инфи- цированности ВГВ, но при этом только у 5 из них был выявлен HBsAg, у 2 из которых также была выявлена ДНК ВГВ в низкой концентрации (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у 78 из 404 (19,31 %) обследованных больных анти-HBc оказался единственным маркером ВГВ. Появление у реципиентов трансфузий компонентов донорской крови или реципиентов органов и тканей признаков активной ВГВ-инфекции расценивается как первичное инфицирование в процессе лечения, в то время как данный факт мог быть результатом реактивации латентного или малоактивного ВГВ.

Наблюдение № 2

В марте 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был госпитализирован больной М., страдавший множественной миеломой. Диагноз у него был установлен на основании данных клинико-лабораторного обследования: инфильтрация плазматическими клетками костного мозга (10 %), моноклональная секреция белка G-каппа и протеинурия BJ-каппа, почечная недостаточность (креатинин 200 мкмоль/л), гиперкальциемия 3,9 мкмоль/л. При стандартном вирусологическом скрининге были получены отрицательные результаты. С 16.03.2016 ему были проведены множественные курсы химиотерапии. В марте 2017 г. проведена терапия высокими дозами мелфалана, трансплантация аутологичных стволовых кроветворных клеток.

После внедрения протокола «Протокол мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями системы крови с целью реализации повышения безопасности трансфузий» [25] в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в марте 2017 г. у больного при отрицательных результатах стандартного вирусологического скрининга и отсутствии клинических признаков поражения печени в течение всего химиотерапевтического лечения впервые проведено исследование на расширенный спектр маркеров ВГВ: анти- НВс (результат положительный), анти-HBs (результат 179 Е/л) и анти-НВе (результат отрицательный), а также на ДНК ВГВ (результат положительный, концентрация 260 МЕ/мл). Полученный спектр маркеров соответствует неактивной фазе хронического вирусного гепатита В.

В июле 2018 г. после очередного курса химиотерапии у больного были выявлены признаки прогрессии основного заболевания, в связи с чем ему были проведено симптоматическое лечение, приведшее к улучшению самочувствия. Ухудшение состояния наступило 20.10.2018, больной был госпитализирован в экстренном порядке в связи с длительным носовым кровотечением, анемическим синдромом, выраженной тромбоцитопенией. Проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия, носовое кровотечение было остановлено. При вирусологическом исследовании 22.10.2018 выявлены HBsAg и ДНК ВГВ в концентрации более 10⁸ МЕ/мл, что позволило констатировать реактивацию хронического гепатита В на фоне прогрессии резистентной к терапии множественной миеломы. В результате специфического поражения печени и активного вирусного гепатита В развилась печеночная дисфункция с выраженной гипоальбуминемией до 16 г/л, гипопротромбинемией, повышением печеночных трансаминаз до 15—20 норм и лактатдегидрогеназы до 20 норм. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 07.11.2017 он умер от полиорганной недостаточности в результате прогрессии основного заболевания и вирусного гепатита В.

Таким образом, у больного наблюдалась активация ВГВ, осложнившая течение множественной миеломы. Без дополнительных исследований на анти-НВс и анти-HBs данная картина могла быть расценена как первичное инфицирование.

5.1. Проведение расследования случаев возможного инфицирования реципиента компонентов донорской крови вирусом гепатита В или С

Внедрение протокола вирусологического обследования больных при госпитализации позволяет выявить больных, инфицированных ВГВ и/или ВГС, что дает возможность далее проводить адекватный мониторинг, отслеживать реактивацию вирусного процесса и планировать специфическую противовирусную терапию. Следствием внедренного протокола является мониторирование первичного появления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных больных. В настоящее время нормативные документы, описывающие алгоритм действий при выявлении инфекционных маркеров, разработан и применяется для ВИЧ- инфекции [26]. В рамках трансфузиологической службы ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был предложен, апробирован и с 01.11.2013 введен в практику алгоритм проведения расследования случаев первичного выявления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных реципиентов компонентов донорской крови, состоящий из трех этапов [27]. Согласно предложенному протоколу [27], после первичного выявления маркеров вирусных инфекций проводится исследование архивных образцов крови и определение/коррекция даты первичного выявления, исходя из которой рассчитывается период вероятного инфицирования больного, после чего проводятся сбор трансфузиологического анамнеза и поиск возможных источников инфекции среди доноров. Всего с момента внедрения протокола с 2013 по 2018 г. было проведено 10 расследований. В 7 случаях был исключен транс- фузионный путь передачи инфекции, 2 случая завершить не удалось, поскольку некоторые включенные в расследование первичные доноры отказались от проведения контрольного обследования, и в 1 случае более детальное исследование архивных образцов крови и костного мозга больного позволило констатировать у него не первичное инфицирование ВГС, а реактивацию хронической инфекции на фоне прогрессии основного заболевания и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Таким образом, вероятность передачи инфекций с донорской кровью и ее компонентами сохраняется, поскольку не существует способа, гарантирующего полную эрадикацию инфекционных агентов. В то же время существует комплекс мер повышения вирусной безопасности трансфузий. Мероприятия, проводимые на разных этапах, существенно отличаются как по характеру, так и по ресурсо- и трудозатратам. Однако все существующие меры являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими, создающими общую систему повышения вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов. Введение новых диагностических маркеров, в частности анти-НВс, способствует выявлению скрыто инфицированных лиц среди доноров крови и ее компонентов, что снижает риск трансфузионной передачи инфекций, в том числе реципиентами множественных трансфузий, которые находятся в состоянии иммунодефицита. Непременным условием эффективного мониторирования безопасности трансфузий является полноценное выявление первично инфицированных лиц среди реципиентов компонентов крови и выполнение комплекса мер по расследованию возможных причин появления инфекции.

Диагностика, мониторинг и скрининг вирусных гепатитов

5 выявленных форм вирусного гепатита поражают около 400 миллионов человек во всем мире.
Пандемия вирусного гепатита является причиной примерно 1,4 миллиона смертей в год. 47% связаны с вирусом гепатита В и 48% — с вирусом гепатита С.
Вирусные гепатиты A и E — это инфекции, передаваемые через пищу и воду, которые могут вызывать острые вспышки в общинах с небезопасной водой и плохими санитарными условиями.
Более 95% людей, живущих с хроническим гепатитом, не знают, что у них он есть.
В 2015 году лечение получали менее 1% людей с хроническим гепатитом.

Источники:

Определение

Гепатит — это воспаление печени. Острая инфекция некоторых типов гепатита может привести к хронической инфекции, потенциально вызывая заболевания печени, включая цирроз и рак. Он может развиться в результате алкоголизма или приема лекарств, но чаще всего вызывается вирусной инфекцией .Было идентифицировано пять различных вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Вместе они поражают около 400 миллионов человек во всем мире . Гепатиты A, B и C — самые распространенные типы.

Гепатиты B и C, которые могут привести к хроническому гепатиту, особенно распространены . Они являются ведущими причинами рака печени, цирроза печени и смертности ^1,2,3. Цирроз вследствие гепатита — одна из основных причин трансплантации печени ².

Способы передачи различаются в зависимости от типа вирусного гепатита (см. Таблицу).Существуют вакцины против HAV и HBV; в противном случае гигиена и просвещение способствуют профилактике. Во время острой фазы гепатит может вызывать симптомы гриппа (например, тошноту, рвоту), желтуху, белый стул и темную мочу. Тем не менее, вирусный гепатит в основном бессимптомный, поэтому большинство людей не знают, что они заражены . Вот почему вирусный гепатит получил название «тихая эпидемия ».

Средства потенциальной передачи вирусного гепатита

означает	HAV	HBV	ВПЦ	HDV	HEV
Загрязнение пищевых продуктов и воды	самый распространенный	№	№	Инфекция HDV связана с инфекцией HBV.	самый распространенный
Кровь напр. через переливание; загрязненные инструменты в медицинских учреждениях; совместное использование игл среди потребителей наркотиков	№	да	да		редкий
Секс с инфицированным	редкий	да	да		редкий
Передача от матери к ребенку	редкий	да	да		редкий

Диагностика

Гепатит может быть трудно диагностировать , потому что он может протекать бессимптомно или симптомы могут быть неспецифическими.

неспецифические симптомы или их отсутствие (90% случаев):
- боль в правом подреберье — лихорадка
- тошнота и рвота — артралгия
- крапивница
Специфический симптом (≤ 10% случаев) ⁴:
Тяжелая форма: фульминантный гепатит
- Клинические признаки: печеночная энцефалопатия
- биологических признака: уровень протромбина (<50%); Уровень трансаминаз не коррелирует с тяжестью фульминантного гепатита

Когда у пациента есть подозрение на гепатит , знание его биографии часто помогает клиницистам сориентировать свой диагноз .^1,2 В группу повышенного риска входят:

ВИЧ-инфицированные люди подвергаются более высокому риску заражения как гепатитом В, так и С. По оценкам, ¼ ВИЧ-инфицированных в США также инфицированы ВГС ²
Мужчины, практикующие секс с мужчинами ²
Потребители инъекционных наркотиков ²
Работники ЛПУ и исправительных учреждений ²
Медицинские работники ²
Большинство людей из стран с низким уровнем ресурсов заразятся гепатитом А в детстве ^1,2
Жители Азии и островов Тихого океана подвержены повышенному риску гепатита В ²

Поскольку разные типы гепатита вызывают сходные симптомы во время острой фазы, серологические тесты важны для определения типа вируса и времени его заражения.После получения результатов серологического исследования (и, возможно, проведения биопсии печени для оценки степени тяжести) можно применять соответствующие меры лечения и лечения.

Вирусный гепатит: Краткое руководство по серологическим маркерам

Ситуация	Гепатит	Серологические маркеры
Острый гепатит	С D E	Anti-HAV IgM HBsAg / Anti-HBc IgM / Anti-HBc Total / HBeAg / Anti-HBe Anti-HCV * HDV IgM, Ag Delta HEV IgM / HEV IgG
Хронический гепатит	B C	HBsAg / Anti-HBc, затем HBe Ag / Anti-HBe Anti-HCV
Пренатальный скрининг на ВГВ	B	HBsAg: если HBsAg +: • Мать: отслеживается на HBe Ag / Anti-HBe и • Новорожденный: количественные анти-HBs после вакцинации
Группы риска	B C	Anti-HBc • if — → вакцинировать • if + → количественно HBsAg / Anti-HBs Anti-HCV *
Вакцинация против ВГВ	B	Предварительная вакцинация: количественное определение Anti-HBs, всего • if — → вакцинировать • if + → количественный HBsAg / Anti-HBc Всего Поствакцинация: количественный anti-HBs Всего
Вакцинация против ВГА	A	Пациент> 30 лет: Всего анти-HAV • if — → вакцинировать

Профилактика / Лечение

Профилактика

Заболеваемость вирусным гепатитом в мире неравномерна.Это происходит в основном из-за отсутствия доступа к профилактическим мерам в группах населения с ограниченными ресурсами и странах . По этой причине глобальная политика ВОЗ по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним направлена на адаптацию ответных мер к конкретным национальным или региональным условиям. ³. В целом это согласуется с основными глобальными стратегиями здравоохранения. В отношении гепатита наиболее важными стратегиями профилактики являются всеобщий доступ к вакцинации детей от гепатита В ; улучшенная гигиена и практика в медицинских учреждениях и за их пределами; и отсев .

Вакцинация: Имеются эффективные вакцины против гепатита A и B ^2,3. Вакцина против HBV также защищает от HDV, поскольку HDV поражает только популяции, уже инфицированные HBV.

Универсальная вакцинация в детском возрасте показывает очень хорошие результаты в сдерживании числа инфекций HBV.
Вакцинация помогает сократить передачу от матери ребенку (основная передача HBV)
Программы информирования и вакцинации также являются частью сокращения распространения среди взрослых, в особенности из групп риска.Вакцинация обязательна для некоторых групп риска в некоторых странах

Гигиена: Правильная гигиена — важный метод профилактики всех типов вирусных гепатитов. Сюда входят:

Чистая питьевая вода и гигиеническое обращение с пищевыми продуктами
Правильная стирка рук
Безопасный секс
Пользователи инъекционных наркотиков: не пользуются совместными иглами и программами обмена игл
Медицинские учреждения: основные меры инфекционного контроля; асептические методы; запрещение повторного использования игл и шприцев; безопасные методы инъекций

Скрининг : Скрининг людей в группах риска и продуктов крови помогает снизить распространение гепатита ^2,3.

Лечение

Лечение различных типов гепатита сильно различается, как и лечение острых и хронических заболеваний.

Гепатит А
Обычно проходит самостоятельно. Лечение симптомов включает отдых и устранение алкоголя.

Гепатит B
Острая инфекция HBV обычно не лечится у иммунокомпетентных взрослых, поскольку она проходит естественным путем.

Современные методы лечения хронического HBV ⁵:

Пегилированный интерферон альфа (Peg-IFN)
Аналоги нуклеотидов (НА):
- Первая линия: Энтекавир (ETV), Тенофовир (TDF)
- Вторая линия: Адефовир, Телбивудин, Ламивудин
Пересадка печени может рассматриваться при декомпенсированном циррозе
Терапевтический мониторинг, рекомендуемый во время, в конце лечения и в период после окончания лечения

Гепатит C
Нет специального лечения острого гепатита C.

Референсное лечение хронического ВГС ⁶ :

Генотип 1 (60% пациентов) Пегилированный интерферон-α + рибавирин + противовирусное средство прямого действия (боцепревир или телапревир)
Другие генотипы: Peg IFN + рибавирин

Продолжительность лечения: 48 недель для генотипа 1, 24 недели для других генотипов
Промежуточный критерий для определения терапевтической эффективности: устойчивый вирусный ответ
Продолжительность и эффективность терапии зависит от генотипа
Необходимо проводить мониторинг лечения:
- В T0 перед началом терапии
- Регулярно после нескольких недель терапии, обычно на 4, 12, 24, 36, 48 и т. Д. Неделях.
- В зависимости от генотипа, препаратов, вирусной реакции
Новые процедуры тройной терапии станут доступны в 2014 году ⁷:
- PegIFN + RBV + Софосбувир или Симепревир
Схемы без PegIFN также будут доступны в 2014 г. ⁷ :

Гепатит D
Нет специального лечения острого HDV. См. Профилактику и лечение его вируса-помощника, HBV.

Гепатит E
Как правило, специального лечения острого гепатита E нет, хотя лечение рибавирином может быть эффективным. Пациентам с ослабленным иммунитетом может быть снижена иммуносупрессивная терапия. В противном случае лечение обычно направлено на облегчение признаков и симптомов.

Руководящие принципы

ССЫЛКИ

1) Информационные бюллетени ВОЗ: Гепатит A (№ 328), B (№ 204) и C (№ 164), июль 2013 г.

2) Веб-сайт CDC: http: // www.cdc.gov/hepatitis/

3) ВОЗ: Доклад о глобальной политике в области профилактики вирусного гепатита и борьбы с ним в государствах-членах ВОЗ. Июль 2013.

4) Lefrère JJ, Lunel F, Marcellin P, Pawlotsky JM, Zarski JP. Руководство pratique des hépatites virales. MMI Ed, Paris, 1998.

5) Европейская ассоциация по изучению печени. Руководство EASL по клинической практике: ведение хронической инфекции вируса гепатита В. 2012.

6) Европейская ассоциация по изучению печени.Руководство EASL по клинической практике: лечение вирусной инфекции гепатита С. Редакция 2013 г.

7) Американская ассоциация по изучению заболеваний печени / Общество инфекционных болезней Америки. Рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита. 14.02.2014

Этот сайт не является источником медицинских консультаций

Медицинское содержание этого сайта представлено в краткой форме, носит общий характер и предоставляется только в информационных целях.Он не предназначен и не рекомендуется использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации. Вы не должны использовать Медицинский контент этого Сайта для диагностики проблем или заболеваний, связанных со здоровьем или физической подготовкой. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг относительно любого заболевания или лечения. Ничто, содержащееся на этом Сайте, не предназначено для медицинской диагностики или лечения. Он не должен использоваться врачами как единственный источник информации для принятия решений о назначении.Никогда не пренебрегайте медицинскими советами и не откладывайте их поиск из-за того, что вы прочитали на этом Сайте.

Панель по гепатиту | Мичиган Медицина

Обзор темы

Панель гепатита — это анализ крови, используемый для поиска маркеров инфекции гепатита. Гепатит вызывает воспаление печени.

Есть разные панели гепатита. Некоторые тесты ищут белки (антитела), которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией. Другие тесты ищут антигены или генетический материал (ДНК или РНК) вирусов, вызывающих гепатит.Общая панель проверяет наличие:

антител IgM к гепатиту A (HA Ab-IgM) и антител IgG (HA Ab-IgG).
Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg).
Поверхностные антитела к гепатиту В (HBsAb).
Кор-антитело против гепатита B IgM (HBcAb-IgM) и ядерное антитело IgG (HBcAb-IgG).
Антиген гепатита В типа е (HBeAg).
Антитела к гепатиту С (HC Ab).

Ваш врач может назначить обследование на гепатит, если у вас есть симптомы гепатита.Эти симптомы включают жар, рвоту, боль в животе, пожелтение глаз или кожи (желтуха), темно-желтая моча и чувство сильной усталости. Этот анализ крови также можно сделать, если вы недавно заразились вирусом гепатита, даже если у вас нет симптомов.

Для получения дополнительной информации см. Темы:

Если термин «с рефлексом» указан в результатах ваших анализов, это означает, что анализ крови был повторен, чтобы подтвердить положительный результат вашего первого анализа крови на гепатит. Положительный результат может означать, что у вас есть антитела к гепатиту от недавней инфекции.

Список литературы

Консультации по другим работам
Fischbach FT, Dunning MB III, eds. (2009). Руководство по лабораторным и диагностическим исследованиям, 8-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
Пагана К.Д., Пагана Т.Дж. (2010). Руководство Мосби по диагностическим и лабораторным исследованиям, 4-е изд. Сент-Луис: Мосби.

Кредиты

По состоянию на 8 декабря 2019 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: E.Грегори Томпсон, доктор медицины — внутренние болезни
Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина
Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина
В. Томас Лондон, доктор медицины — внутренние болезни, гепатология

По состоянию на 8 декабря 2019 г.

Автор:
Здоровый персонал

Медицинский обзор: E. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Мартин Дж.Габица, доктор медицины — семейная медицина и В. Томас Лондон, доктор медицины — внутренние болезни, гепатология

Вирусный гепатит | DermNet NZ

Что такое гепатит?

Гепатит — это неспецифический термин для обозначения воспаления печени. Есть острые и хронические формы гепатита, которые могут вызывать тошноту, желтуху, усталость и нарушение функции печени в анализах крови.

Гепатит может быть вызван:

Алкоголь
Лекарственная токсичность или аллергия
Болезнь желчного пузыря
Аутоиммунное заболевание
Болезнь обмена веществ — ожирение печени (неалкогольный стеатогепатит)
Инфекции, вызываемые паразитами, бактериями, грибами и вирусами.

Что такое вирусный гепатит?

Термин «вирусный гепатит» часто используется для описания инфекции, вызванной вирусом из семейства гепатотрофных. Эти инфекции называются гепатитом A (HAV), гепатитом B (HBV), гепатитом C (HCV), гепатитом D (HDV) и гепатитом E (HEV).

Недавно обнаруженные патогены (например, вирус SEN-V) могут быть причиной дополнительных случаев гепатита, отличного от A / не E.

Многие другие вирусные инфекции могут вызывать гепатит, в том числе:

Острый гепатит

Острый вирусный гепатит после первичного заражения может вызвать самоограниченное заболевание или остаться незамеченным.Острые инфекции, вызванные HAV и HBV, обычно симптоматичны, но острые инфекции HCV обычно остаются незамеченными.

Общие симптомы острого вирусного гепатита включают жар, потерю аппетита, тошноту, рвоту, диарею и желтуху, а также темную мочу.

Поврежденная печень не может правильно расщеплять желчь, что приводит к высокому уровню циркулирующего билирубина, зеленоватого пигмента. Это окрашивает кожу — желтуха. Функциональные пробы печени показывают высокий уровень аминотрансферазы (АЛТ).

Тяжелый вирусный гепатит, вызванный HAV, HBV или HEV (в Азии), в 1% случаев приводит к острой печеночной недостаточности или фульминантному гепатиту.Клинические признаки фульминантного гепатита включают:

Асцит или жидкость в брюшной полости возникает из-за низкого уровня циркулирующего альбумина (белка крови).
Неконтролируемое кровотечение, поскольку печень перестает вырабатывать белки свертывания крови. Тесты на коагуляцию показывают повышенное протромбиновое время и МНО (международное нормализованное отношение).
Повышенный уровень сахара в крови (диабет) при тяжелом гепатите.
Энцефалопатия, вызванная накоплением токсинов в головном мозге, что вызывает спутанность сознания, сонливость и изменения личности и, в конечном итоге, потерю сознания или кому.
Подавляющая инфекция другими организмами, такими как Vibrio vulnificus и Escherichia coli .

Большинство случаев острого вирусного гепатита проходит в течение нескольких дней или недель. Поддерживающая терапия может быть всем, что необходимо. Фульминантный гепатит также может исчезнуть при поддерживающей терапии, но может потребовать трансплантации печени или привести к смерти.

Хронический гепатит

Острый вирусный гепатит может перерасти в хронический гепатит; это особенно характерно для инфекций HBV и HCV.HAV и HEV никогда не переходят в хронический гепатит.

У большинства новорожденных, инфицированных HBV, развивается хроническая инфекция (90%), тогда как у меньшинства взрослых с HBV развивается хроническая инфекция (5%).

В 70% случаев ВГС приводит к хронической инфекции.

Многие из этих пациентов остаются здоровыми, несмотря на инфекцию. Однако у 20% развивается цирроз печени — это может занять десятилетия, но в конечном итоге может быть опасным для жизни. Хронический гепатит также может поражать суставы, мышцы, нервную систему, почки и кожу.

Гепатит A

HAV — это РНК-вирус, который передается в основном фекально-оральным путем, например, при употреблении неочищенной воды или при употреблении зараженной пищи. Может переноситься комнатными мухами.

Инкубационный период длится примерно четыре недели, хотя он может сильно варьироваться. Выводится с калом с первой недели заражения. Взрослые с острой инфекцией, как правило, болеют хуже, чем дети, и имеют больше шансов умереть от нее.

HAV никогда не вызывает хроническую инфекцию.

Кто подвержен риску гепатита А?

Инфекция HAV распространена в развивающихся странах, особенно на Ближнем Востоке. Большинство людей в этих регионах заражаются в детском возрасте, но взрослые путешественники подвержены риску заболевания.

Профилактика

Вакцина против гепатита А может использоваться взрослыми и детьми старше одного года и рекомендуется для путешественников в развивающиеся страны.
Избегайте контакта с загрязненной водой или неочищенной водопроводной водой — в случае сомнений пейте напитки в бутылках или кипятите воду.
Убедитесь, что мясо и морепродукты были тщательно приготовлены — не ешьте сырых моллюсков.
Избегайте кремовых продуктов, таких как майонез, сыр или йогурт.
Соблюдайте правила гигиены: часто мойте руки и вытирайте их бумажным полотенцем.

Лечение гепатита A

Не существует специального лечения инфекции HAV, которая обычно проходит спонтанно в течение нескольких недель.

Людям с высоким риском заболевания в течение двух недель после заражения может быть назначен препарат крови внутривенный иммуноглобулин, обеспечивающий кратковременный иммунитет.

Гепатит В

HBV представляет собой вирус с частично двухцепочечным ДНК-геномом семейства гепаднавирусов. Существует восемь различных генотипов (A-H). Обычно он передается через кровь или продукты крови или при половом контакте.

Первоначальная инфекция обычно не имеет симптомов, но у 1-2% людей печеночная недостаточность разовьется вскоре после первоначального заражения. В таком же количестве разовьется хроническая инфекция, которая может привести к циррозу или раку печени (25-40%). HBV также может привести к заболеванию почек (гломерулонефриту).У инфицированных новорожденных вероятность прогрессирования хронического гепатита B выше, чем у взрослых.

Кто подвержен риску гепатита B?

ВГВ обнаруживается в крови, слюне, сперме и вагинальных выделениях. Инфицированная мать может передать ВГВ своему ребенку во время родов — это называется вертикальной передачей.

Профилактика гепатита B

Вакцинация обеспечивает хорошую защиту от инфекции.
Предотвратите или уменьшите риск заражения, используя латексные презервативы и не пользуясь общими иглами для наркотиков или татуировок.
Медицинские работники должны быть осторожны, чтобы не пораниться иглой.
Иммуноглобулин против ВГВ и вакцину следует вводить в течение 12 часов после рождения младенцам от ВИЧ-инфицированных матерей.

Лечение гепатита B

Большинство людей с острой инфекцией HBV полностью выздоравливают без лечения. Если инфекция тяжелая, может быть назначен ламивудин или другой противовирусный препарат.

Носителям может быть предложено лечение для снижения вероятности цирроза и рака печени.Альфа-интерферон и пегилированный интерферон замедляют репликацию вируса и стимулируют иммунный клиренс вируса. Другие эффективные препараты включают ламивудин, адефовир дипивоксил, энтекавир и телбивудин.

Гепатит C

Вирус HCV представляет собой РНК-вирус и является основной причиной острого и хронического гепатита. Есть как минимум шесть основных генотипов. Передается через кровь.

У большинства пациентов с острой инфекцией гепатита С симптомы отсутствуют, но у 70% развивается хроническая инфекция.Это может привести к прогрессирующему заболеванию печени, циррозу и раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме) примерно у 20% инфицированных.

Кто подвержен риску гепатита С?

Гепатит обычно передается при переливании крови (при отсутствии скрининга на ВГС), в результате небезопасного секса и внутривенного употребления наркотиков — горизонтальная передача. Гепатит С одинаково поражает все расы и оба пола. Это непропорционально связано с бедностью. Пиковый возраст заражения — 30-50 лет; редко встречается у детей.

Профилактика гепатита С

Вакцины против ВГС нет.
Избегайте рискованного поведения, например совместного использования игл или личных вещей, таких как зубные щетки и бритвы.

Лечение гепатита C

Если острый гепатит C не проходит самостоятельно в течение 2–3 месяцев, его следует лечить с помощью лекарственной терапии.

Для лечения хронической инфекции HCV доступны различные методы лечения. К ним относятся:

Пегилированный интерферон и рибавирин
Боцепревир
Ледипасвир с софосбувиром
Паритапревир с ритонавиром и омбитасвиром
Дасабувир и рибавирин

Гепатит D

HDV передается через инфицированную кровь одновременно с инфицированием HBV или среди людей, которые уже инфицированы HBV.Те же профилактические меры важны.

Хронический гепатит D обычно лечат пегилированным интерфероном.

Гепатит E

ВГЕ передается фекально-оральным путем (через пищу или воду, загрязненную фекалиями инфицированного человека).

Люди, подвергающиеся наибольшему риску, — это международные путешественники, посещающие развивающиеся страны, и те, кто имеет незащищенный секс с инфицированным человеком.

Вакцины против HEV нет. Что касается ВГА, избегайте употребления загрязненной воды и соблюдайте правила гигиены и санитарии.

Гепатит Е обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.

Диагностика гепатита

Анализы крови могут включать:

Функция печени, определенные уровни трансаминаз (AST, ALT) и билирубина.
Тесты на свертывание крови для оценки протромбинового времени
Почечная (почечная) функция
Глюкоза
Серология

Моча проверена на билирубин.

Биопсия печени может быть рекомендована для первоначальной оценки тяжести заболевания у пациентов с хроническим HBV или HCV.

Серологические тесты на гепатит

Антитела IgM появляются на ранней стадии острой инфекции.
IgG появляется позже.

HBV

Anti-HBs становится обнаруживаемым в позднем периоде выздоровления. Он указывает на иммунитет после заражения и остается обнаруживаемым на всю жизнь. Это не наблюдается у хронических носителей.
HBsAg (поверхностный антиген гепатита B) может присутствовать при острой и хронической инфекции HBV. Его наличие более шести месяцев свидетельствует о хронических инфекциях.
HBe — секретируемый белок неизвестной функции. Его экспрессия высока, когда вирус быстро реплицируется. Анти-HBe становится обнаруживаемым по мере снижения репликации вируса. Это указывает на низкую инфекционность носителя.

HCV

Anti-HCV указывает на предшествующий контакт или инфекцию. Анализы третьего поколения на анти-HCV чувствительны и специфичны и могут обнаруживать антитела в течение 4-10 недель после заражения.
ПЦР на частицы ВГС — наиболее специфичный тест.ПЦР может быть полезной для диагностики острой инфекции HCV до того, как появятся антитела.

Реактивация вирусного гепатита

Иммуносупрессивные препараты могут реактивировать HBV или HCV. Например:

Пациенты часто проходят тестирование на хронический гепатит перед началом приема этих лекарств. Лечение гепатита, такое как ламивудин, может быть назначено за одну-две недели до иммуносупрессивного и продолжительного лечения. Противовирусную терапию следует начинать сразу после того, как обнаружен обострение гепатита В, поскольку противовирусная терапия требует времени, чтобы подействовать и, если ее отсрочить, не может предотвратить прогрессирование печеночной недостаточности.

Пациенты с основным заболеванием печени также могут подвергаться повышенному риску гепатотоксичности при применении этих препаратов.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета возникает у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), получающих активную антиретровирусную терапию (ВААРТ). По мере ослабления ВИЧ-инфекции иммунная система начинает восстанавливаться и чрезмерно реагирует на уже существующую инфекцию. Это может привести к тяжелой воспалительной реакции, включая тяжелый гепатит.

Существовавшая ранее инфекция могла быть ранее диагностирована и лечиться или могла оставаться субклинической. Инфекции, наиболее часто связанные с IRIS, включают цитомегаловирус, опоясывающий герпес, комплекс Mycobacterium avium (MAC), пневмоцистную пневмонию и Mycobacterium tuberculosis (TB).

Кожные признаки острого вирусного гепатита

Кожные признаки хронической печеночной недостаточности

Хроническая печеночная недостаточность из-за цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы часто приводит к изменениям кожи.

К ним относятся:

Желтуха — желтая кожа и глаза
Меланоз кожи — коричневые пятна
Поражения, похожие на каплевидный гипомеланоз, белые пятна
Кровотечение в кожу или слизистую оболочку — красные или фиолетовые кровоизлияния, петехии, пурпура или экхимозы (синяки)
Телеангиэктазия паука — также называемая паучьим невусом или паучьей ангиомой
Артериовенозная гемангиома — красноватая папула на лице куполообразной формы
Кожа бумажных денег — нитевидные кровеносные сосуды (телеангиэктазии) и тонкая кожа (атрофия)
Ладонная эритема — красные ладони
Caput medusa — расширенные вены, исходящие от пупка
Царапины и узелковая почесуха из-за сильного зуда
Сухая кожа
Изменения ногтей — неровности, плоские и ломкие ногти, непрозрачные белые ногти (махровые ногти), параллельные белые линии (линии Мюрке)
Выпадение волос в подмышках и на лобке — из-за гормональных изменений
Региональные вариации периферического кровообращения, e.г., предплечье теплее теленка

Кожные признаки хронического вирусного гепатита

По крайней мере, у 20% пациентов с хроническим гепатитом, вызванным HBV или HCV, развивается кожное заболевание. Это может быть связано с прямым вирусным заражением клеток кожи. Однако некоторые из них являются диагностическими для вирусного гепатита, а некоторые классифицируются как аутоиммунные по происхождению.

Состояние кожи, связанное как с HBV, так и с HCV

Состояние кожи, чаще связанное с HBV

Состояние кожи, чаще связанное с HCV

Акральная некролитическая эритема — чешуйчатые или волдыри в форме красных или пурпурных бляшек на тыльной стороне рук , щиколотки и ступни.
Сиалоаденит, также называемый болезнью Шегрена или синдромом сухости, — сухость в глазах и во рту из-за потери слюнных желез.
Изъязвление роговицы по Мурену, вызывающее боль, слезотечение и потерю зрения.
Антифосфолипидный синдром — из-за связывания иммуноглобулинов с тромбоцитами, стенкой кровеносных сосудов и факторами свертывания крови. Это приводит к разрушению сосудов или кровотечению.

Многие другие кожные заболевания были описаны у пациентов с вирусным гепатитом, но связь с инфекцией неизвестна.

Симптомы и признаки острого вирусного гепатита

Гепатит — это заболевание печени, и для понимания признаков и симптомов гепатита необходимы базовые знания о том, что делает печень. Печень имеет решающее значение для организма, потому что она участвует во многих жизненно важных функциях.

EujarimPhotography / Getty Images

Например, знаете ли вы, что 25% объема крови проходит через печень каждую минуту? Это означает, что каждые пять минут печень фильтрует все кровоснабжение.Поскольку печень взаимодействует с множеством различных систем организма, признаки и симптомы заболевания печени часто напоминают множество различных заболеваний. Конечно, когда печень испытывает проблемы, организм сообщает вам об этом разными способами.

Четыре важных принципа

Прежде чем мы рассмотрим симптомы вирусного гепатита, важно понять четыре общих принципа. Эти принципы помогут вам разобраться в списке симптомов, который на самом деле является не чем иным, как руководством.Симптомы — это только отправная точка. Чтобы поставить диагноз острого вирусного гепатита, нужны не только симптомы. Фактически, врачи будут использовать самые разные методы для постановки диагноза.

Подобные симптомы

Острый вирусный гепатит обычно имеет схожие симптомы, независимо от конкретной вирусной инфекции . Это означает, что в острой стадии у человека с гепатитом А могут быть те же симптомы, что и у человека с гепатитом С. Важно знать, что врачи не могут диагностировать тип инфекции вирусного гепатита по симптомам.Чтобы узнать, вызван ли ваш вирусный гепатит одним из вирусов гепатита, вам понадобится анализ крови.

Общие симптомы

Поскольку печень участвует во многих основных функциях, многие симптомы являются конституциональными, то есть влияют на все тело. Например, больная нога обычно просто болит в ноге и вокруг нее. При гепатите вы можете чувствовать боль в области печени, но также, вероятно, будете испытывать озноб и боли в суставах и мышцах.

Симптомы изменчивы

Хотя врачи могут перечислить общие симптомы гепатита, не у всех они будут.У некоторых людей может быть только один или два общих симптома. У других могут быть все симптомы. Люди по-разному переносят вирусный гепатит. Известно, что эти симптомы существуют у людей с вирусным гепатитом. Ваша ситуация может быть другой.

Никаких симптомов

Часто острый вирусный гепатит не имеет никаких симптомов. Разве это не странно? Но это правда! В зависимости от того, как ваш организм реагирует на первоначальную инфекцию, у вас может не быть никаких симптомов. Фактически, некоторые люди узнают, что у них (или есть) гепатит, только после сдачи крови или, возможно, во время обычного анализа крови во время ежегодного медицинского осмотра.Слово, которое врачи используют для описания человека без симптомов, — «бессимптомный». У вас все еще была инфекция, но вашему организму не нужно было вам об этом сообщать.

Симптомы острого вирусного гепатита

Хотя симптомы гепатита могут быть организованы по-разному, хороший подход состоит в том, чтобы разделить симптомы на три стадии, прогрессирующие по мере развития болезни: начало, середина и выздоровление. Каждая из этих стадий соответствует определенному клиническому термину, который врачи используют для описания вирусного гепатита.

Начальные симптомы (продромальная стадия)

Начальные симптомы гепатита или продромальные симптомы могут возникать внезапно или медленно и незаметно. Эти симптомы обычно настолько общие, что большинство людей не ожидают вирусного гепатита. Однако хороший врач захочет исключить вирусный гепатит, особенно если у вас есть факторы риска, которые увеличивают подверженность вирусному гепатиту.

Симптомы появляются после инкубационного периода, специфичного для конкретного вируса, вызывающего инфекцию.Как только вы подвергаетесь воздействию вируса, ему нужно время для репликации. Как только достаточное количество копий вируса заразит гепатоциты печени, иммунная система вашего организма ответит мощными противовирусными клетками, которые ищут и уничтожают вирусы гепатита. Очень интересно, что часть симптомов острого вирусного гепатита на самом деле вызвана защитой иммунной системы вашего организма. Продромальные симптомы гепатита могут включать:

Тошнота
Усталость
Плохой аппетит
Рвота
Анорексия
Боль в животе или суставах
Головная боль
Лихорадка
Темная моча (холурия3)

—

Помните, у вас могут быть некоторые из этих продромальных симптомов, все они или ни один из них.Каждый может переживать вирусный гепатит по-своему. В конце концов, однако, вы перейдете ко второй стадии симптомов: средней.

Средние симптомы (стадия желтухи или желтухи)

Примерно через 5-10 дней после начала продромальной стадии начальные симптомы могут ухудшиться, а иногда может развиться желтуха. Однако, хотя желтуха является наиболее известным признаком гепатита, на самом деле это симптом, который есть у немногих. Желтуха, которая представляет собой накопление химического вещества, называемого билирубином, в тканях организма, может придавать желтый цвет коже, моче и особенно вокруг белков глаз.Кроме того, у людей с желтухой может быть светлый стул.

Печень обычно перерабатывает билирубин как продукт жизнедеятельности. Когда печень повреждена, например, вирусами гепатита, она не может выполнять свою обычную работу, и все начинает идти не так. Билирубин накапливается в крови и начинает просачиваться в близлежащие ткани. Когда накапливается достаточное количество этого химического вещества, у человека появляется желтуха.

Некоторые люди не осознают, что у них острый вирусный гепатит, пока они (или их друзья) не заметят их желтый оттенок.Это приводит их в кабинет врача, где следует анализ крови. Но, как отмечалось выше, желтуха не является надежным способом диагностики вирусного гепатита, потому что у многих людей с вирусным гепатитом он никогда не бывает. Также желтуху могут вызвать другие заболевания.

Восстановление (этап выздоровления)

На этапе восстановления симптомы исчезнут, вероятно, в том порядке, в котором они появились. Вы начнете возвращать аппетит, и ваш уровень энергии начнет возвращаться к тому, что было до того, как вы заболели.Если у вас была желтуха, она тоже начнет исчезать, поскольку ваша печень сможет лучше перерабатывать билирубин в крови. Для больных гепатитом А и Е полного выздоровления следует ожидать к двум месяцам, если не раньше. Для больных гепатитом В и С полного выздоровления следует ожидать к 4 месяцам у большинства людей с неосложненными инфекциями.

Коинфекция или суперинфекция с гепатитом D считается осложнением, и время выздоровления может быть больше. Кроме того, время восстановления после заражения гепатитом B и C у людей с ВИЧ может сильно отличаться.Взаимодействие с другими людьми

Некоторые люди не дойдут до стадии выздоровления. У людей с острым вирусным гепатитом либо симптомы отсутствуют (бессимптомны), либо симптомы, описанные выше. Обычно большинству людей становится лучше. Однако у некоторых организм не сможет избавиться от инфекции, и они перейдут в хронический вирусный гепатит. Это будет ваш диагноз, если после шести месяцев заражения у вас все еще будут доказательства вируса гепатита в печени. Хроническая инфекция проявляется разными признаками и симптомами.

Серологических маркеров для диагностики инфекции гепатита Е

Персистенция вируса гепатита Е
(HEV) маркеры после острого самоограничивающегося гепатита E оценивались и
к данным, опубликованным в журнале Journal of Viral Hepatitis , серологическое исследование HEV-Ag
тест выполнен в целом наилучшим образом. Он имел положительную прогностическую ценность 100% и
диагностическая точность 57%, однако иммуноглобулин (Ig) M против HEV имел
неожиданно долгая настойчивость.

Для исследования устойчивости HEV
исследователи маркеров провели серологические тесты на ВГЕ (IgM от Mikrogen и
Wantai и HEV-антиген [Ag]) и РНК HEV в 2 когортах.Один включал пациентов
с предшествующим острым гепатитом Е (аланинтрансаминаза> 10-кратный верхний предел
нормальных плюс положительных IgM ± HEV РНК) в настоящее время самоограничивающиеся, а другая составляла
50 доноров крови с положительной РНК HEV. Когорта из 25 пациентов с
История HEV была повторно исследована через 2–4 года после острой инфекции.

В течение среднего периода наблюдения 34 месяца,
у всех 25 пациентов, ранее перенесших острый гепатит Е, выявлено
неопределяемая РНК HEV. IgM к HEV оставались обнаруживаемыми, хотя в 56% случаев
Mikrogen, 24% от Wantai и ни одного для HEV-Ag.В течение второго года анти-HEV
IgM был положительным у 80–100% пациентов и у 17–42% через 3 года.
от Wantai и Mikrogen соответственно. В когорте доноров, положительных по РНК ВГЕ
25% дали положительный результат на IgM от Mikrogen или Wantai, 18% на
оба и 36% для HEV-Ag. Кроме того, когда РНК HEV была выше, положительность HEV-Ag
был более вероятным (14%, если <2,2 log МЕ / мл; 64%, если РНК ≥ 3,7 log МЕ / мл).

Следователи отметили, что
в целом, тест с лучшей производительностью был HEV-Ag, положительный прогноз
значение 100% и отрицательное прогностическое значение 44%, что приводит к диагностике
значение точности 57%.Эта точность выше, чем полученные 42% и 31%.
с помощью тестов Wantai и Mikrogen anti-HEV IgM соответственно.

Исследователи отметили несколько ограничений исследования, в том числе диагноз острого гепатита E, основанный на положительности IgM, и не во всех случаях тестировали на РНК HEV. Они также отметили, что в исследование было включено ограниченное количество пациентов. Однако главным преимуществом было то, что все пациенты с острым гепатитом E соответствовали классическим критериям острого гепатита с уровнями трансаминаз> 10-кратного верхнего предела нормы и минимальным критерием диагностики острого гепатита E согласно Европейскому центру болезней. Профилактика и контроль.

Результаты предоставлены, «ранее
неопубликованная информация о длительности проведения анализов на антитела к HEV IgM после
самостоятельно купирующийся острый гепатит E. » Следователи пришли к выводу, что в самоограниченных
острого гепатита E, устойчивость IgM к HEV различалась в зависимости от
использованный анализ. Сравнение пациентов с транзиторными донорами крови с РНК ВГЕ и самоограничивающимися
Инфекция HEV показала, что HEV-Ag показал лучшие характеристики, чем IgM против HEV.
тест, так как он имел положительную прогностическую ценность 100%.Следовательно, согласно
исследователи, «это можно считать полезным инструментом для диагностики острого HEV.
инфекция в условиях, где РНК HEV недоступна ».

Артикул

Ривейро-Барсиела М, Рандо-Сегура А, Баррейра-Диас А и др. Неожиданный длительный положительный анти-HEV IgM: является ли антиген HEV лучшим серологическим маркером для диагностики инфекции гепатита Е? [опубликовано в Интернете 27 февраля 2020 г.]. J Вирусный гепат . DOI: 10.1111 / jvh.13285

Маркеры вирусов гепатита

К слайду нет примечаний

Конверт

Рис. 304-3 Компактная геномная структура HBV.Эта структура с перекрывающимися генами позволяет HBV кодировать несколько белков. Ген S кодирует «главный» белок оболочки, HBsAg. Пре-S1 и пре-S2, расположенные выше S, объединяются с S для кодирования двух более крупных белков, «среднего» белка, продукта пре-S2 + S, и «большого» белка, продукта пре-S1 + пре -S2 + S. Самый большой ген, P, кодирует ДНК-полимеразу. Ген C кодирует два белка нуклеокапсида, HBeAg, растворимый секретируемый белок (инициация из области пре-C гена) и HBcAg, внутриклеточный основной белок (инициация после пре-C).Ген X кодирует HBxAg, который может трансактивировать транскрипцию клеточных и вирусных генов; его клиническая значимость неизвестна, но он может способствовать канцерогенезу, связываясь с p53.
, являющийся вирусом семейства Hepadnaviridae, HBV является самым маленьким ДНК-вирусом человека, имеющим геном длиной всего 3200 нуклеотидов [4]. Частично двухцепочечная кольцевая ДНК содержит четыре перекрывающиеся открытые рамки считывания, кодирующие гены S (поверхность), C (ядро), P (полимераза) и X

он предшествует ядру.Он инициирует нехарактерную короткую восходящую открытую рамку считывания (uORF),
Геном HBV состоит из кольцевой ДНК, но это необычно, потому что ДНК не является полностью двухцепочечной. Один конец полноразмерной цепи связан с вирусной ДНК-полимеразой. Геном имеет длину 3020–3320 нуклеотидов (для полной цепи) и 1700–2800 нуклеотидов (для короткой цепи).

Согласно химическому соглашению о численном обозначении атомов углерода в сахарном кольце нуклеотида возникают 5′-конец и 3′-конец (обычно произносится как «пять простых концов» и «три простых конца»).

он предшествует ядру. Он инициирует нехарактерную короткую восходящую открытую рамку считывания (uORF),
Геном HBV состоит из кольцевой ДНК, но это необычно, потому что ДНК не является полностью двухцепочечной. Один конец полноразмерной цепи связан с вирусной ДНК-полимеразой. Геном имеет длину 3020–3320 нуклеотидов (для полной цепи) и 1700–2800 нуклеотидов (для короткой цепи).

В зависимости от того, где инициируется трансляция, синтезируются три потенциальных продукта HBsAg.

он предшествует ядру. Он инициирует нехарактерную короткую восходящую открытую рамку считывания (uORF),
Геном HBV состоит из кольцевой ДНК, но это необычно, потому что ДНК не является полностью двухцепочечной. Один конец полноразмерной цепи связан с вирусной ДНК-полимеразой. Геном имеет длину 3020–3320 нуклеотидов (для полной цепи) и 1700–2800 нуклеотидов (для короткой цепи).

По сравнению с мелкими сферическими и трубчатыми частицами полные вирионы HBV обогащены большим белком.

В зависимости от того, где инициируется трансляция, синтезируются три потенциальных продукта HBsAg.

Рис. 41-1. Схематическая диаграмма частиц, связанных с HBV, в сыворотке и связанных антигенов (в скобках). Сферы и нити состоят только из поверхностных гликопротеинов гепатита В (HBsAg). Их диаметр составляет 20 нм, а их концентрация в 10 000 раз превышает концентрацию полного вириона (частицы датчанина: диаметр 40 нм).

Рис. 41-1. Схематическая диаграмма частиц, связанных с HBV, в сыворотке и связанных антигенов (в скобках).Сферы и нити состоят только из поверхностных гликопротеинов гепатита В (HBsAg). Их диаметр составляет 20 нм, а их концентрация в 10 000 раз превышает концентрацию полного вириона (частицы датчанина: диаметр 40 нм).

HBsAg циркулирует в широком спектре частиц, таких как компетентные вирионы (42 нм, частицы Дейна), филаменты диаметром 20 нм переменной длины и сферические дефектные частицы 20–22 нм, соответствующие пустым вирусным оболочкам. Он превосходит вирионы в 102-105 раз и накапливает несколько сотен микрограммов на мл сыворотки

C Seeger и W.S Mason, 2000 Биология вируса гепатита B Microbiol Mol Biol Rev.6415168

Определен ряд субдетерминантов HBsAg.
Существует общий групповой реактивный антиген (а).
Кроме того, он может содержать один из нескольких специфических антигенов подтипа (d, y, w и r). Изоляты
HB относятся как минимум к 8 генотипам (A-H).

Генотипы различаются по подтипу антигена
, например генотип A (подтип adw) и генотип D (ayd).
Географическое расположение напр. генотип A и D преобладает в США и Европе, а генотип B и C — в Азии.
Клинический курс напр. генотип B связан с менее агрессивным поражением печени и меньшим количеством ГЦК по сравнению с генотипом C.

Это 1-й вирусологический маркер, обнаруживаемый в сыворотке крови обычно между 8 и 12 неделями инфекции.
Он предшествует повышению активности аминотрансферазы и клинических симптомов на 2-6 недель.
Он остается повышенным на протяжении всей желтушной или симптоматической фазы заболевания.
Обычно она исчезает через 1-2 месяца после появления желтухи и редко сохраняется после 6 месяцев.

Пациенты с генотипом A с большей вероятностью смогут избавиться от виремии и достичь сероконверсии HBsAg спонтанно и в ответ на ttt

Он продуцируется дрожжевыми клетками, в которые был вставлен генетический код HBsAg.
После первичного курса из 3 вакцинаций через интервал в 1–4 месяца можно сдать анализ крови, чтобы установить, есть ли адекватный ответ. , который определяется как уровень антител к поверхностному антигену гепатита В (анти-Hbs) выше 100 мМЕ / мл.Такой полный ответ наблюдается примерно у 85–90% людей. [10]
Уровень антител от 10 до 100 мМЕ / мл считается плохим ответом, и эти люди должны получить однократную повторную вакцинацию в это время, но не нуждаются в дальнейшем повторном тестировании. [10]
Людям, не отвечающим на лечение (уровень антител к Hbs ниже 10 мМЕ / мл), необходимо пройти тестирование, чтобы исключить текущую или прошлую инфекцию гепатита B, и им следует провести повторный курс из 3 вакцинаций с последующим повторным тестированием через 1–4 месяца после второй. курс.Те, кто все еще не отвечает на второй курс вакцинации, могут отреагировать на внутрикожное введение [11] или на высокую дозу вакцины [12], или на двойную дозу комбинированной вакцины против гепатита A и B. [13] Тем, кто все еще не отвечает, потребуется иммуноглобулин против гепатита В (HBIG), если в дальнейшем они будут подвергаться воздействию вируса гепатита В. [10]
Плохие ответы в основном связаны с возрастом старше 40 лет, ожирением и курением [14], а также с алкоголиками, особенно с запущенным заболеванием печени.[15] Пациенты с ослабленным иммунитетом или на почечном диализе могут хуже реагировать и нуждаться в больших или более частых дозах вакцины. [10] По крайней мере, одно исследование предполагает, что вакцинация против гепатита В менее эффективна у пациентов с ВИЧ. [16]
Сейчас считается, что вакцина против гепатита B обеспечивает бессрочную защиту. Однако ранее считалось и предполагалось, что вакцинация обеспечит эффективное покрытие только на срок от пяти до семи лет, [17] [18], но впоследствии было признано, что долгосрочный иммунитет происходит из иммунологической памяти, которая сохраняется дольше потери антител. У успешно вакцинированных иммунокомпетентных людей не требуется последующее тестирование и введение бустерных доз.[19] [20] Следовательно, с течением времени и более продолжительным опытом защита была продемонстрирована в течение как минимум 25 лет у тех, кто продемонстрировал адекватную первоначальную реакцию на первичный курс вакцинации, [21] и в руководствах Великобритании теперь предлагается, что для Первым респондентам, которым требуется постоянная защита, например медицинским работникам, рекомендуется только однократная ревакцинация через 5 лет [10].

Нуклеокапсидные белки кодируются геном C, который имеет 2 кодона инициации.
Корневой антиген гепатита В (HBcAg) — это антиген, экспрессирующийся на поверхности ядра нуклеокапсида, продуцируемый, когда трансляция начинается с коровой области.
Он не секретируется, остается в гепатоцитах и экспортируется только после оболочки HBsAg

По сравнению с мелкими сферическими и трубчатыми частицами полные вирионы HBV обогащены большим белком.

Лица, прошедшие тестирование в течение 72 часов после введения вакцины, могут иметь положительный результат.

Только тест для оценки наличия защитного иммунитета после иммунизации вакциной против гепатита B.
Уровни> 10 мМЕ / мл являются защитными.
Положительный результат у лиц, недавно перенесших острую инфекцию HBV, указывает на выздоровление.
В некоторых случаях хронической инфекции HBV могут присутствовать как HBsAg, так и Anti HBs.Эти антитела гетеротипичны и, вероятно, не защищают.

Только тест для оценки наличия защитного иммунитета после иммунизации вакциной против гепатита B.
Уровни> 10 мМЕ / мл являются защитными.
Положительный результат у лиц, недавно перенесших острую инфекцию HBV, указывает на выздоровление.
В некоторых случаях хронической инфекции HBV могут присутствовать как HBsAg, так и Anti HBs. Эти антитела гетеротипичны и, вероятно, не защищают.

H. S. Chen, et al., 1992 Область предсердия вируса гепатита В птиц не требуется для репликации вируса. J Virol. 66956824
C. Chang, et al. 1987 Экспрессия предкорной области вируса гепатита В птиц не требуется для репликации вируса.Дж. Вирол 611033225
Мария Куттикан Джаялакшми, Нараянан Кальянараман и Рамасами Питчаппан (2013). Генетическое разнообразие вируса гепатита B: патогенез заболевания, репликация вирусов, доктор Герман Росас-Акоста (ред.), ISBN: 978-953-51-1055-2, InTech, DOI: 10.5772 / 53818. Доступно по адресу: http://www.intechopen.com/books/viral-replication/hepatitis-b-virus-genetic-diversity-disease-pathogenesis

e-антиген гепатита B (HBeAg), вырабатываемый, когда трансляция начинается в предкорной области секретируется в кровоток.
HBeAg — дополнительный белок HBV, не необходимый для репликации in vivo, но важный для естественной инфекции.

Высокая вероятность прогрессирования до состояния хронического носительства, когда HBeAg сохраняется более 12 недель.
Хорошо коррелирует с уровнем инфекционности, количеством присутствующего вируса и присутствием вирусной ДНК-полимеразы в сыворотке.
Этот антиген использовался клинически как показатель репликации вируса, инфекционности, тяжести заболевания и ответа на лечение

Секретируемый HBeAg выполняет иммунорегуляторную функцию внутриутробно, устанавливая толерантность Т-клеток к HBeAg и HBcAg, что может предрасполагать новорожденных, рожденных от инфицированных HBV матерей, к развитию стойкой инфекции HBV.
Milich et al. Также продемонстрировали иммуномодулирующую роль HBeAg в презентации антигена и распознавании клетками CD4 +.

D. R Milich, 1999 По-разному ли Т-клетки «видят» ядро гепатита В и е-антигены? Гастроэнтерология. 11637658
D. R Milich, et al., 1998 Секретируемый антиген-предкоры гепатита В может модулировать иммунный ответ на нуклеокапсид: механизм устойчивости. J Immunol.1604201321
D. R Milich, et al. 1993 Роль толерантности к Т-клеткам в сохранении инфекции вируса гепатита В.J Immunol Emphasis Tumor Immunol. 14322633D.
R Milich, et al. 1990 Является ли функция секретируемого е антигена гепатита В функцией индукции иммунологической толерантности в утробе матери? Proc Natl Acad Sci U S A. 87176599603

Обнаруживается, когда HBeAg исчезает (12–16 недель).
Сероконверсия к Anti HBe указывает на исчезновение инфекции.
В большинстве случаев эта сероконверсия связана с острым гепатитом, например с повышением уровня аминотрансферазы.Это может отражать опосредованное клетками иммунное очищение гепатоцитов, инфицированных вирусом.

В генотипе А HBV цитозин присутствует в положении 1858 (C-1858), что препятствует отбору мутации G1896A (рисунок 2) (15). Это объясняет низкую частоту прекоровых мутантов в Северной Европе, Северной Америке и некоторых частях Африки, где преобладает генотип A (16).
Напротив, не-A генотипы HBV (B, C, D и E) содержат тимидин в такая же позиция (T-1858), которая сочетается с A в 1896 году (16).Таким образом, прекоровые мутанты преобладают в Средиземноморье, где преобладают не-А генотипы, особенно D (17; 18).

Lindh M, AnderssonAS, Gusdal A: Генотипы, варианты nt 1858 и географическое происхождение вируса гепатита B — крупномасштабный анализ с использованием нового метода генотипирования. J. Infect. Дис. 175: 1285-1293, 1997 [pubmed] Ларас А., Коскинас Дж., Авгидис К. и др.: Частота и клиническое значение мутаций инициации трансляции прекоровых генов вируса гепатита В у пациентов с отрицательным антигеном е. J. Viral Hepat 5: 241-248, 1998 [опубликовано] Bozdayi AM, Bozkaya H, Turkyilmaz A, et al: Полиморфизм прекоровой области ДНК вируса гепатита B среди пациентов с хронической инфекцией HBV в Турции.Infection 27: 357-360, 1999 [pubmed] Amini-Bavil-Olyaee S, Sarrami-Forooshani R, Mahboudi F, et al: Характеристика генотипа и филогенетический анализ изолятов вируса гепатита B от пациентов из Ирана. J. Med. Virol. 75: 227-234, 2005 [pubmed

Рис. 304-3 Компактная геномная структура HBV. Эта структура с перекрывающимися генами позволяет HBV кодировать несколько белков. Ген S кодирует «главный» белок оболочки, HBsAg. Пре-S1 и пре-S2, расположенные выше S, объединяются с S для кодирования двух более крупных белков, «среднего» белка, продукта пре-S2 + S, и «большого» белка, продукта пре-S1 + пре -S2 + S.Самый большой ген Р кодирует ДНК-полимеразу. Ген C кодирует два белка нуклеокапсида, HBeAg, растворимый секретируемый белок (инициация из области пре-C гена) и HBcAg, внутриклеточный основной белок (инициация после пре-C). Ген X кодирует HBxAg, который может трансактивировать транскрипцию клеточных и вирусных генов; его клиническая значимость неизвестна, но он может способствовать канцерогенезу, связываясь с p53.
, являющийся вирусом семейства Hepadnaviridae, HBV является самым маленьким ДНК-вирусом человека, имеющим геном длиной всего 3200 нуклеотидов [4].Частично двухцепочечная кольцевая ДНК содержит четыре перекрывающиеся открытые рамки считывания, кодирующие гены S (поверхность), C (ядро), P (полимераза) и X

Пациенты с прекорной мутацией не способны секретировать HBeAg и имеют тенденцию к тяжелому заболеванию печени, которое быстрее прогрессирует до цирроза.
Кластеры молниеносного HBV в Израиле и Японии были отнесены к общему источнику инфекции с мутантом-прекором.
Это распространено в Средиземноморье и Европе.

Количественная оценка проводится только для генотипов 1, 4, 5 и 6.Только для генотипов 2 и 3 проводится качественный анализ.

Гепатит В: вопросы лабораторной диагностики и вакцинации

Введение
В Австралии почти 1% населения может быть хронически инфицирован вирусом гепатита B (HBV). Это приводит к смерти до 1200 человек ежегодно. ¹ Самый высокий уровень распространения среди коренного населения (10-25%), иммигрантов из Микронезии и Юго-Восточной Азии (5-15%) и выходцев из Юго-Восточной Европы (2-5%).Несмотря на наличие установленной программы скрининга матерей и вакцинации младенцев, было практически невозможно идентифицировать людей, подвергающихся риску, до их контакта с вирусом. Таким образом, вакцинация, направленная на группы высокого риска, не смогла значительно снизить бремя хронической инфекции в странах с низкой распространенностью, таких как Австралия. ¹
По этим причинам недавно была рекомендована новая программа всеобщей вакцинации. ²

Вирусная структура и продукты
Вирус гепатита В представляет собой компактную сферу размером 42 нм (рис.1). Внешняя оболочка состоит из единиц, состоящих из белков поверхностного антигена гепатита B (HBsAg), углеводов и липидов. Под этим внешним слоем находится ядро, частица размером 27 нм, состоящая из белковых субъединиц, называемых коровым антигеном гепатита В (HBcAg).

Е-антиген гепатита В (HBeAg) не является структурной молекулой; тем не менее, более двух третей его аминокислотной последовательности идентичны последовательности основного белка. Он может секретироваться из гепатоцитов непосредственно в кровь в виде растворимого белка ³, который, как считается, способствует развитию и поддержанию стойкой инфекции.

Острая инфекция гепатита В
ВГВ передается при контакте с кровью или биологическими жидкостями, содержащими инфекционный вирус. Инфекция четко показана только в отношении крови, генитальных выделений и, иногда, слюны. Инкубационный период составляет 6–26 недель, в среднем 12 недель (рис. 2).

Фиг.1

Модель вируса гепатита В.

Обратите внимание на 3 компонента поверхностного антигена pre-S1, pre-S2 и S.

Фиг.2

Графическое изображение серологических событий при остром гепатите B.

Основные маркеры, поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) и

core IgM против гепатита B (anti-HBc IgM) выделены жирным шрифтом.

ALT — аланинаминотрансфераза

Общий анти-HBc = анти-HBc IgM + IgG

Лабораторная диагностика (Таблица 1)
HBsAg впервые появляется в крови во время инкубационного периода, пока вирус активно «реплицируется» в клетках печени.Антиген вырабатывается в огромном избытке, поэтому он не только связан с новыми инфекционными вирусными частицами, но также присутствует в сыворотке в виде небольших неинфекционных сферических и нитчатых форм. При острой инфекции HBsAg обычно исчезает в течение 3 месяцев после начала. HBeAg и ДНК HBV также могут быть обнаружены в крови, пока вирус активно реплицируется в печени (рис. 2). Симптомы обычно проявляются в виде пиков концентрации билирубина, аланинаминотрансферазы и каждого из основных вирусных компонентов в сыворотке.Эти события совпадают с первым появлением антител к белкам HBV (рис. 2).

Сначала возникает антитело к HBcAg (анти-HBc). В общем, обнаружение антител IgM, специфичных к ядру вируса гепатита B, является основным индикатором острой инфекции. Обычно он появляется во время или непосредственно перед появлением симптомов и остается выявляемым в течение как минимум 6 месяцев. Компонент IgG анти-HBc обычно сохраняется на всю жизнь.

Anti-HBe — второе появившееся антитело, связанное с быстрым клиренсом HBeAg.Позже анти-HBe снижается и сохраняется всего несколько месяцев или лет, если не происходит активной репликации вируса.

Антитела к HBsAg, anti-HBs, могут не обнаруживаться в течение 3-6 месяцев после острой инфекции. Это связано с разрешением болезни. Это антитело признано маркером иммунитета к HBV.

Серологический профиль может варьироваться, и в случае сомнений можно обратиться за экспертным заключением. Например, у некоторых пациентов, которые избавляются от HBsAg и выздоравливают клинически, антитела к HBs могут присутствовать только в низких концентрациях или оставаться ниже уровня обнаружения.

Хроническая инфекция гепатита B
От 1% до 10% инфицированных взрослых и детей старшего возраста заболевают хронической инфекцией. Взрослые, у которых развивается хронический ВГВ, обычно не имеют иммуносупрессии, но в таких случаях часто встречается хроническая инфекция. Более 85-95% новорожденных и инфицированных детей в возрасте до 3 лет, рожденных от HBeAg-положительных матерей, становятся хроническими носителями. Считается, что это происходит из-за иммунологической незрелости ребенка и воздействия материнского HBeAg in utero .У носителей, инфицированных в раннем возрасте, повышен риск как хронического стойкого, так и хронического активного гепатита.

Лабораторная диагностика (Таблица 2)
С лабораторной точки зрения хроническая инфекция определяется как сохранение HBsAg в крови в течение 6 месяцев и более. Серологическая картина зависит от степени вирусной активности в хронически инфицированных гепатоцитах (рис. 3).

Недавно инфицированный хронический носитель покажет свидетельства продолжающейся репликации вируса в клетках печени.HBeAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в крови в течение месяцев или лет после острой инфекции. Высоких уровней антител IgM к HBc больше нет.

Люди с давней инфекцией HBV могут в конечном итоге войти в фазу репликации вируса низкого уровня. Для достижения этого хронические носители должны удалить HBeAg и ДНК HBV из крови, активно продуцируя анти-HBe антитела и удаляя вирусную ДНК из инфицированных клеток печени, в основном через клеточный иммунитет. ³ Несколько неудачных попыток избавиться от HBeAg могут происходить в течение многих лет, и могут происходить « вспышки » активного гепатита (с симптомами или без них) до тех пор, пока в конечном итоге не будет проведен анти-HBe (рис.3). Пациенты, которые не могут избавиться от вируса, сталкиваются со стойким активным гепатитом и имеют очень высокий риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Таблица 1 Первичные маркеры диагностики острого гепатита В
Диагностика	Антигены HBV		ДНК HBV	Антитела к HBV
	HBsAg	HBeAg		Анти-HBc		Анти-HBe	Анти-HBs
				IgM	Общий Ig
Острый ВГВ	++	+	+	++	+	—	—
Решение проблемы
ранний	—	±	+	±	±	±	±
поздно	—	—	—	—	+	+	+
Иммунный
вакцинация	—	—	—	—	—	—	+
перенесенное заражение	—	—	—	—	+	—	+

Таблица 2 Первичные маркеры диагностики хронического гепатита В
Диагностика	Антигены HBV		ДНК HBV	Антитела к HBV
	HBsAg	HBeAg		Анти-HBc		Анти-HBe	Анти-HBs
				IgM	Общий Ig
HBeAg положительный
хронический гепатит В	+	+	++		++	—	—
HBeAg-отрицательный хронический гепатит B	+	—	+ / ++		++	±	—

HBe-антиген-отрицательный хронический гепатит B
К сожалению, из этих принципов есть исключения.Некоторые люди, особенно те, кто заразился HBV в очень раннем возрасте, никогда полностью не выводят HBV из крови. Из-за давления иммунной системы хозяина мутантные формы HBV могут быть выбраны из пула инфицированных клеток печени. Продукция ДНК HBV может продолжаться, несмотря на отсутствие HBeAg и наличие анти-HBe у 30% пациентов, инфицированных в раннем возрасте (рис. 3).

Тестирование пациентов на гепатит В на практике
Наиболее часто используемыми тестами являются иммуноферментные анализы (EIA) для обнаружения вирусных белков и антител.ДНК HBV может быть определена количественно с помощью анализа молекулярной гибридизации, а тесты полимеразной цепной реакции (ПЦР) могут обнаружить незначительные количества ДНК HBV в сыворотке.

Результаты для HBsAg могут быть положительными или отрицательными. Положительный результат указывает на острую или хроническую инфекцию.

Фиг.3

Графическое изображение клинических, гистологических и серологических событий при хроническом гепатите B у взрослых.

АЛТ — аланинаминотрансфераза.

Клиническая картина зависит от возраста: менее 30% взрослых испытывают симптомы острого гепатита. Как правило, у новорожденных, рожденных от HBeAg-положительных матерей, инфекция носит субклинический характер.

Результаты анализа ядра IgM, специфичного для гепатита В, также могут быть положительными или отрицательными. В целом положительный результат свидетельствует о недавнем заражении.

При хронической инфекции HBsAg все еще присутствует, но анти-HBc IgM исчез у всех, кроме нескольких пациентов с «хроническим активным» гепатитом.Пациенты с положительным результатом на HBeAg и / или ДНК HBV в крови являются высокоинфекционными носителями. Пациенты с очень низким уровнем ДНК HBV в крови, обычно также в присутствии анти-HBe, являются неактивными носителями с низкой инфекционностью (Таблица 2).

От 10% до 20% хронических носителей в конечном итоге избавляются от HBsAg. Как и пациенты, выздоравливающие после острой инфекции, они вырабатывают анти-HBs-антитела. Выздоравливающие пациенты обычно имеют антитела IgG как к HBsAg, так и к HBcAg. У вакцинированных пациентов есть только антитела к HBsAg (таблица 1).Титр анти-HBs обычно выражается в МЕ / мл крови. Титр 10 МЕ / мл является минимальным стандартом защитного иммунитета к HBV.

Вакцинация и ревакцинация от гепатита B
Вакцинация против HBV была введена для контроля заболеваемости и смертности, связанных с этим вирусом. До 1997 года в большинстве западных стран, включая Австралию, была политика, направленная на ограничение распространения вируса только среди лиц из групп риска, а не стратегии иммунизации населения (т.е. всеобщая иммунизация младенцев с программой наверстывания). В рамках программы Всемирной организации здравоохранения (W.H.O.) по борьбе с гепатитом B от этой избирательной политики отказались и приняли более широкую программу. ^2,4

До тех пор, пока ВГВ не будет включен в поливалентные детские вакцины, все подростки в возрасте от 10 до 16 лет, которые ранее не были вакцинированы, должны получить 3 дозы стандартной вакцины против ВГВ. Младенцы из группы риска, дети с HBsAg-положительной матерью или дети из сообществ с высокой распространенностью (> 2%) (e.грамм. Аборигены и жители островов Торресова пролива, мигранты из Африки, Океании и других эндемичных регионов) должны начать курс из 3 прививок в течение 7 дней после рождения. В дополнение к вакцине дети от HBsAg-положительных матерей должны получить 100 МЕ иммуноглобулина против гепатита B (HBIG) внутримышечно в боковую часть бедра в течение 12 часов после рождения.

Группы профессионального риска и другие взрослые из группы риска также должны рассматриваться для вакцинации против ВГВ в соответствии с новыми руководящими принципами NHMRC (Таблица 3).²

Ревакцинация
У большинства людей, получивших сероконверсию к вакцине, титры антител> 100 МЕ / мл в течение 6-8 недель после завершения вакцинации. В исследованиях, проведенных на сегодняшний день, реакцию антител на HBsAg можно измерить в течение 7 лет или дольше. В настоящее время NHMRC рекомендует проводить ревакцинацию лиц из групп риска (например, лиц, профессионально контактирующих с кровью и продуктами крови) каждые 5 лет без повторного тестирования на титры анти-HBs. ² К сожалению, вопросы отсутствия реакции на первичную вакцинацию и того, что составляет защитный иммунный титр к HBV, не были решены удовлетворительно.

Приблизительно 5-15% здоровых иммунокомпетентных людей либо не вырабатывают антител к существующим рекомбинантным вакцинам (нереагирующие), либо плохо реагируют (гипореактивные). Не отвечающие на лечение остаются восприимчивыми к ВГВ, но риск гипореактивных заболеваний неясен. ⁵

Таблица 3

Лица с повышенным риском заражения HBV , которым необходимо регулярно вакцинироваться — Рекомендации NHMRC 1997 ²

Новорожденные матери-носительницы

Дети до 10 лет из сообществ с высокой (> 2%) распространенностью

Бытовые контакты носителей острого и хронического гепатита В (кроме половых партнеров)

Люди с риском передачи половым путем

Потребители инъекционных наркотиков

Больные, находящиеся на гемодиализе (часто плохо реагирующие на вакцины)

Получатели концентрата крови

Лица с хроническим заболеванием печени / гепатитом С

Жители и персонал учреждений для инвалидов

Тесные контакты децентрализованных лиц с ограниченными интеллектуальными возможностями

Заключенные длительного заключения и персонал исправительных учреждений

Медицинские работники и бальзамировщики

Прочие (e.грамм. персонал дневного ухода, полиция, военнослужащие, путешественники, длительно пребывающие в эндемичных странах — см. руководство

Неответчики на вакцину
Неответчик — это человек, который, несмотря на правильно проведенный полный курс стандартной вакцины против ВГВ, не дает ответа на анти-HBs при тестировании через 8-12 недель после третьего вакцинация. Титр анти-HBs <10 МЕ / мл считается отрицательным.

Одной из причин отсутствия ответа на вакцину против ВГВ является сама инфекция ВГВ.У пациента с соответствующим анамнезом проверка на HBsAg и анти-HBc может избежать поздней диагностики.

Предэкспозиционная профилактика у не отвечающих на лечение — Одна из стратегий работы с не отвечающими на лечение состоит в том, чтобы сначала оценить риск для отдельного пациента. Если у пациента нет выявленных факторов риска ВГВ и он не работает в среде, которая подвергает человека высокому риску передачи ВГВ, то ревакцинация не является необходимой. Такие люди должны быть осведомлены о своем низком риске и посоветовать пройти пассивную и активную вакцинацию HBIG и вакциной против HBV, если впоследствии они будут подвергаться значительному воздействию HBV (например,грамм. травма от укола иглой).

Не отвечающие на лечение лица с идентифицируемым фактором риска ВГВ (таблица 3) или профессия, которая подвергает их значительному риску ВГВ (например, хирурги, стоматологи), также должны оцениваться индивидуально. Важное значение имеет обучение универсальным мерам предосторожности и снижению риска. Еще один вариант — попытка ревакцинации. Четвертая или, альтернативно, двойная доза вакцины, а затем повторная проверка титра антител к HBs через 8-12 недель после этой вакцинации вызовут ответ у некоторых пациентов.Дальнейшие дозы вряд ли удастся.

Следующее поколение вакцин, вероятно, будет включать пре-S1 и пре-S2 компоненты HBsAg (рис. 1). Было показано, что это приводит к сероконверсии после одной дозы у 70% людей, которые не реагируют на стандартную вакцину. ⁵ Ожидается, что такие вакцины появятся в продаже в ближайшие несколько лет.

Постконтактная профилактика у лиц, не ответивших на лечение — Любой не отвечающий на лечение, у которого выявлен риск заражения ВГВ или имеется высокий риск (например,грамм. укол иглой) следует предложить HBIG и ревакцинацию в течение 72 часов после заражения. Это снизит риск заражения и облегчит болезнь. Острая и хроническая инфекция все еще возможна до появления новых вакцин. Пока еще нет никакой роли для постконтактного лечения противовирусными препаратами, но это может быть вариантом в будущем после соответствующих испытаний.

Гипо-респондеры
В Великобритании здоровый вакцинированный, у которого развивается титр анти-HBs <100 МЕ / мл, считается незащищенным и подверженным риску заражения HBV.⁵ Такая классификация не была принята в Австралии. Титр анти-HBs от 10 до 100 МЕ / мл не учитывает иммунную память и клеточно-опосредованные иммунные ответы на HBsAg. Кроме того, отсутствуют эмпирические данные, которые коррелируют титр сывороточных антител, индуцированный рекомбинантной вакциной, либо со степенью защиты от HBV, полученной различными путями инфицирования, либо с размером инфекционного инокулята во время воздействия. Теоретически переливание единицы HBsAg / HBV ДНК-положительной крови некоторым вакцинированным, но плохо восприимчивым людям может превысить «уровень» защиты, который обычно бывает достаточным для предотвращения передачи HBV половым путем или через иглу.

В целом, разработка политики и стратегии иммунизации для людей из группы высокого риска должны осуществляться после консультации с врачом-инфекционистом или медицинским вирусологом. Может потребоваться более частая ревакцинация лиц с гипореактивностью из группы высокого риска, чем рекомендованный в настоящее время 5-летний интервал. Практика любой организации будет основана на частоте, типе и степени воздействия ВГВ среди населения, находящегося под ее опекой.

Вирусный гепатит В: симптомы, лечение, профилактика

Осложнения и исходы

Маркеры гепатита B

Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B)

Вирусные гепатиты у женщин репродуктивного возраста

IgM и IgG к вирусу гепатита С (суммарные антитела) — ОВУМ – медицинская лаборатория в Кемерοво

Описание

Правила подготовки

Антитела к HBs-антигену вируса гепатита B (anti — HBs)

Антитела IgG к вируса гепатита С (антигены cor, NS3, NS4, NS5) (АT IgG HCV)

Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови | Тихомиров

Многокомпонентная система мониторинга вирусной безопасности трансфузий

Работа с донорскими кадрами, позволяющая повысить инфекционную безопасность трансфузий компонентов донорской крови

Первичное клинико-лабораторное исследование крови как часть системы повышения безопасности трансфузий

Наблюдение № 1

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на этапе вирусологического скрининга

3.1. Проведение ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции

Пример проведения ретроспективного вирусологического расследования

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на стадии заготовки и хранения

Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови при клиническом использовании

Наблюдение № 2

5.1. Проведение расследования случаев возможного инфицирования реципиента компонентов донорской крови вирусом гепатита В или С

Диагностика, мониторинг и скрининг вирусных гепатитов

Определение

Диагностика

Профилактика / Лечение

Профилактика

Лечение

Руководящие принципы

Панель по гепатиту | Мичиган Медицина

Обзор темы

Список литературы

Консультации по другим работам

Кредиты

Вирусный гепатит | DermNet NZ

Что такое гепатит?

Что такое вирусный гепатит?

Острый гепатит

Хронический гепатит

Гепатит A

Кто подвержен риску гепатита А?

Профилактика

Лечение гепатита A

Гепатит В

Кто подвержен риску гепатита B?

Профилактика гепатита B

Лечение гепатита B

Гепатит C

Кто подвержен риску гепатита С?

Профилактика гепатита С

Лечение гепатита C

Гепатит D

Гепатит E

Диагностика гепатита

Серологические тесты на гепатит

Реактивация вирусного гепатита

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Кожные признаки острого вирусного гепатита

Кожные признаки хронической печеночной недостаточности

Кожные признаки хронического вирусного гепатита

Состояние кожи, связанное как с HBV, так и с HCV

Состояние кожи, чаще связанное с HBV

Состояние кожи, чаще связанное с HCV

Симптомы и признаки острого вирусного гепатита

Четыре важных принципа

Подобные симптомы

Общие симптомы

Симптомы изменчивы

Никаких симптомов

Симптомы острого вирусного гепатита

Начальные симптомы (продромальная стадия)

Средние симптомы (стадия желтухи или желтухи)

Восстановление (этап выздоровления)

Серологических маркеров для диагностики инфекции гепатита Е

Маркеры вирусов гепатита

Гепатит В: вопросы лабораторной диагностики и вакцинации

Добавить комментарий Отменить ответ