Мкб 10 ба: Ошибка 404. Файл не найден

Бронхиальная астма – лечение, симптомы, причины болезни, первые признаки

Описание

Бронхиальная астма – заболевание, которое характеризуется хроническим аллергическим воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов.

Бронхиальная астма является самым распространенным хроническим заболеванием дыхательных путей в мире: ей болеют более 300 миллионов человек в мире. Летальность достигает 18%, однако этот показатель зависит от уровня жизни населения и доступности медицинской помощи. Распространённость заболевания среди стран мира колеблется от 1% до 18%. Согласно статистике, основанной на данных обращаемости, в Российской Федерации заболеваемость составляет 1,5%. Однако результаты эпидемиологических исследований, проведенных в России, свидетельствуют о другом: распространённость бронхиальной астмы среди детей и подростков составляет 5%, среди взрослого населения – 9%.

Риск развития бронхиальной астмы определяется внутренними и внешними факторами. К внутренним факторам относятся:

1. Генетическая предрасположенность к заболеванию.
2. Атопия – выработка избыточного количества иммуноглобулинов Е (IgE) в ответ на попадание в дыхательные пути аллергенов из внешней среды.
3. Гиперреактивность бронхов.
4. Пол, возраст, расовая принадлежность. В возрасте до 10 лет бронхиальная астма развивается чаще всего у мальчиков, а в подростковом и взрослом возрастах впервые с заболеванием часто сталкиваются женщины.

К внешним факторам развития бронхиальной астмы относят гипераллергенные вещества и факторы, способствующие развитию хронического воспаления:

1. Домашние аллергены (домашняя пыль, аллергены животных, тараканов, продукты жизнедеятельности грибов).
2. Внешние аллергены (пыльца растений).
3. Систематическое активное и пассивное курение.
4. Воздушные поллютанты. К этим веществам относятся продукты производства, загрязняющие воздух в рабочем помещении.
5. Частые респираторные инфекции.
6. Паразитарные инфекции.
7. Ожирение.

Механизм развития бронхиальной астмы по мнению специалистов базируется на хроническом воспалении дыхательных путей, гиперреактивности бронхов, ремоделировании дыхательных путей. В формировании воспаления принимают участие иммунные (IgE-опосредованные, IgE-неопосредованные) и неиммунные механизмы. IgE-опосредованные механизмы развития бронхиальной астмы в большей степени присущи детям. IgE располагается на эффекторных клетках (тучные клетки, базофилы, эозиофилы), при связывании иммуноглобулина с атигеном происходит дегрануляция этих клеток. Содержимое эффекторных клеток провоцирует развитие воспалительной реакции и активацию других клеток (фибробластов, эпителиоцитов). Хроническое воспаление способствует развитию гиперреактивности бронхов. Это проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком дыхательных путей в ответ на действие аллергена, т.е. просвет бронхов и бронхиол сужается.

В долгосрочной перспективе из-за хронического воспаления стенки бронхов и последующие дыхательные структуры подвергаются ремоделированию. При этом гладкая мускулатура становится гипертрофированной, увеличивается отложение коллагена (фиброз), утолщается базальная мембрана бронхов. Ремоделирование дыхательных путей приводит к необратимому сужению их просвета.

По международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются следующие формы астмы (в скобках указан международный номер заболевания):

• Астма (J45)
• Аллергическая астма (J45.0)
• Неаллергическая астма (J45.1)
• Смешанная астма (J45.8)
• Неуточнённая астма (J45.9)
• Астматический статус (J46) – жизнеугрожающее состояние, острая дыхательная недостаточность вследствие обострения бронхиальной астмы.

Симптомы

Фото: indianexpress.com

Клинические проявления бронхиальной астмы связаны с дискомфортом дыхания. К основным респираторным симптомам относят: приступы удушья с экспираторной одышкой (затруднение выдоха), ощущение сдавливания груди, сухой или продуктивный кашель с отхождением прозрачной мокроты, свистящее дыхание. Данные симптомы вызваны попаданием аллергенов в дыхательные пути, респираторными инфекциями, физическими нагрузками, психоэмоциональным состоянием. Чаще всего приступы бронхиальной астмы проявляются в утренние либо ночные часы.

Приступу бронхиальной астмы у некоторых пациентов могут предшествовать навязчивый кашель, зуд в носу и носоглотке, першение горла, кожный зуд, ощущение тревожности из-за нехватки воздуха.

При исследовании легких во время перкуссии слышен коробочный звук, отличный от звука здорового дыхательного аппарата. При проведении аускультации можно услышать удлиненный вдох, а при выдохе появляются свистящие хрипы вследствие затрудненного выхода воздуха из легких.

Осложнениями бронхиальной астмы являются:

1. Образование ателектазов.
2. Эмфизема легких.
3. Спонтанный пневмоторакс на фоне образовавшихся ателектазов.
4. Легочное сердце. Образуется в результате повышенного давления в легких и легочной артерии.

Диагностика

Фото: agf-clinica.ru

Заподозрить астму можно при повторении клинических проявлений (более 3 эпизодов), описанных выше, отягощении наследственности по аллергической патологии, наличии атопии (увеличенном содержании IgE).

При подозрении на бронхиальную астму в первую очередь проводятся следующие клинические исследования:

1. Общий анализ крови. При атопии могут быть повышены эозинофилы, но этот симптом проявляется и при глистных инвазиях.
2. Функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия, спирография):

• Спирография – методика непрерывной регистрации объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Получаемую при этом графическую кривую называют спирограммой, по ней определяют жизненную емкость легких, дыхательные объемы, частоту дыхания, произвольную максимальную вентиляцию легких. При форсированном выдохе определяют форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁). Отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ называется индексом Тиффно. Нормальным значение считается отношение показателей форсированных выдохов 70-85%. При обструктивных нарушениях этот показатель может падать до 40%.  
• Пикфлоуметрия – метод определения пиковой объемной скорости выдоха. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) измеряется при форсированном выдохе и является максимальной объемной скоростью потока выдыхаемого воздуха. При сужении просветов дыхательных путей ПОС будет снижаться. Таким образом, при ежедневном использовании пикфлоуметра возможно предугадать следующий приступ бронхиальной астмы.

1. Рентгенография органов грудной клетки. Проводится с целью оценки осложнений, вызванных бронхиальной астмой, а также для исключения наличия другого заболевания.
2. Аллергологические обследования. Проводятся для установления формы бронхиальной астмы. Данные исследования являются информативными и доступными для проведения. У детей до 5 лет аллергическая кожная реакция скудная, поэтому им аллергические тесты не проводят.

Лечение

Фото: freseniusmedicalcare.ru

Терапия бронхиальной астмы направленна на предотвращение развития угрожающих жизни состояний, устранение либо смягчение симптомов заболевания, улучшение показателей внешнего дыхания, снижение эпизодов обострения болезни, восстановление переносимости физических нагрузок.

Лечение бронхиальной астмы является многофакторным и направленно как на купирование приступов, так и на предупреждение их развития:

1. Гипоаллергенный быт заключается в ежедневной влажной уборке жилого помещения, избавлении от вещей, накапливающих пыль, регулярной стирке постельного белья. Нельзя курить в помещении, где живёт человек с проявлениями бронхиальной астмы. При отягощении аллергоанамнеза высокой чувствительностью к шерсти и слюне животных необходимо исключить нахождение домашних питомцев в доме. Продукты жизнедеятельности тараканов являются гипераллергенными, поэтому необходимо тщательно проводить уборку жилого помещения и по возможности применять инсектициды.
2. Диетотерапия при бронхиальной астме. Диета назначается на основании данных аллергоанамнеза. Общими принципами диетотерапии являются ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих гистамин (копчёности, колбасы, помидоры и др.), либо веществ, способствующих продукции данного активного биологического вещества. Стимулируют высвобождение гистамина консерванты (сульфаты, нитраты). Пациентам с бронхиальной астмой не стоит также употреблять газированные напитки с красителями.
3. Медикаментозная терапия направлена на предотвращение, облегчение приступов бронхиальной астмы. Существуют базисная терапия и терапия, облегчающая состояние (средства неотложной помощи):

• Базисная терапия включает в себя применение ингаляционных глюкокортикостероидов, агонистов b2-адренорецепторов, системных глюкокортикостероидов, нестероидные противовоспалительные средства, теофиллины.
• Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы применяются три группы лекарственных средств: ингаляционные b2-агонисты короткого действия, метилксантины, антихолинегрические средства.

Лекарства

Фото: meteo-tv.ru

Ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазон, будесонид, флутиказон. Механизм действия глюкокортикостероидов заключается в купировании воспалительного процесса. Это достигается благодаря ингибированию фермента фосфолипазы-А₂, способствующего образованию арахидоновой кислоты. Медиаторы воспаления не синтезируются из-за отсутствия начального продукта (арахидоновой кислоты).

Системные глюкокортикостероиды: дексаметазон, метипреднизалон. Механизм действия идентичен ингаляционным глюкокортикостероидам.

Агонисты b2-адренорецепторов короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного действия (формотерол). Механизм действия заключается в активации симпатической нервной системы. При её активации просвет дыхательных путей становится шире за счёт расслабления гладкой мускулатуры, снижения продукции слизи.

Нестероидные противовоспалительные средства: напроксен. Механизм действия направлен на ингибирование фермента циклооксигеназы, который способствует синтезу медиаторов воспаления из арахидоновой кислоты.

Метилксантины: аминофиллин. Является производным теофиллина. Применение направлено на уменьшение гиперреактивности бронхов при попадании в дыхательные пути аллергенов.

Антихолинергические средства: ипратропия бромид. Данный препарат блокирует М-холинорецепторы, тем самым ослабляется действие парасимпатичекой нервной системы и усиливается действие симпатической нервной системы на дыхательные пути легких. Эффект схож с действием агонистов b2-адренорецепторов. 

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Народные средства

Фото: besthqwallpapers.com

При первом проявлении приступа бронхиальной астмы следует немедленно обратиться за врачебной помощью. После проведенной экстренной терапии лечащий врач назначит все необходимые исследования и определит дальнейшую тактику лечения.

Существуют народные средства, способные облегчить состояние пациента, но такое лечение не принесет долгосрочного эффекта, т.к. действует исключительно симптоматически, не влияя на патологический процесс. 

Для приготовления первого средства необходимо измельчить и перетереть 150 граммов столового хрена, добавить к нему сок двух лимонов, полученную массу перемешать до получения однородного продукта. Для предупреждения развития приступа необходимо принимать 1 раз в день утром. 

Приготовление следующего снадобья заключается в следующем: 8 граммов корня сухого алтея измельчают, заливают на 1 час холодной водой, затем процеживают и добавляют несколько ложек мёда для улучшения органолептических свойств полученного средства. Полученное средство принимают по 3 столовые ложки каждые 2 часа.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники

1. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы Республики Беларусь.
2. Бронхиальная астма: пособие. / Л.Р. Выхристенко. – Витебск: ВГМУ, 2016. – 67 с
3. Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации / Е. А. Баранаева. – Минск: БГМУ, 2017. – 34 с.
4. Бронхиальная астма (клиника, диагностика, лечение): А.С. Герасимова; под ред. В.Э. Олейникова. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2012. – 80с.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Бронхиальная астма Коды по мкб – 10j45.0, j45.8, j45.9

Цель
лекции – опираясь
на полученные знания диагностировать
бронхиальную астму, сформулировать
диагноз, провести дифференциальный
диагноз с синдромно-сходной патологией,
назначить персонифицированное лечение
конкретного больного, определить меры
профилактики и прогноз при данном
заболевании.

План лекции

• Клинический случай

• Определение БА

• Эпидемиология БА

• Этиология БА

• Патогенез,
  патоморфология, патофизиология БА

• Клиника БА

• Диагностические
  критерии БА

• Дифференциальный
  диагноз БА

• Классификация БА

• Лечения БА

• Прогноз,
  профилактика БА

Доставлена
в клинику с приступом удушья. Из-за
значительного затруднения дыхания,
могла отвечать на вопросы отрывистыми
фразами. Предъявляла жалобы на удушье,
не купирующееся сальбутомолом,
непродуктивный кашель.

Анамнез
заболевания. С детства была склонна к
простудным заболеваниям, которые
проявлялись кашлем, затруднением
носового дыхания, насморком. В последние
5 лет эпизоды ОРВИ стали частыми,
сопровождались длительным кашлем,
затрудненным «свистящим» дыханием,
особенно в ночное время. Стала реагировать
на табачный дым, холодный воздух,
физическую нагрузку – появлялось
затрудненное дыхание и кашель. Обращалась
к врачу, был поставлен диагноз хронического
бронхита. По рекомендации врача стал
пользоваться сальбутамолом, который
купировал кашель и одышку. Ухудшение
состояние около недели, связывает с
«простудой». Появился кашель с вязкой
мокротой, одышка с затрудненным выдохом,
постоянные хрипы и чувство тяжести в
грудной клетке, заложенность носа,
повысилась температура до 37,5 гр. С. К
врачу не обращалась, принимала парацетамол,
ингаляции сальбутамола каждые 2-3 часа.
Тяжелый приступ удушья, не купирующийся
сальбутамолом, прекращение откашливания
мокроты заставило вызвать СМП.

Анамнез
жизни. Профессиональная деятельность
не связана с вредными факторам, бытовые
условия хорошие. Гинекологический
анамнез не отягощен, менопауза около
года. Беременностей и родов двое. Не
курит.

Аллергологический
анамнез. С детского возраста имелись
признаки пищевой непереносимости —
крапивница при употреблении морепродуктов.
В сезон цветения полыни и амброзии
появлялась заложенность носа, чихание
и слезотечение, по поводу чего принимала
антигистаминные препараты. В последнее
время реагирует на контакт с домашней
пылью. Наследственность отягощена: у
бабушки по материнской линии была
бронхиальная астма, у матери – поллиноз.

Объективный
статус. Состояние больной тяжелое из-за
выраженного приступа удушья. Положение
вынужденное сидя с фиксацией плечевого
пояса. Кожные покровы бледные с легким
диффузным цианозом, частота дыханий
15 в мин., выдох удлинен, отсутствует фаза
апноэ. Грудная клетка в состоянии
глубокого вдоха, мышцы шеи и плечевого
пояса активно участвуют в дыхании,
надключичные пространства выбухают.
При пальпации голосовое дрожание
равномерно проводится во всех отдела
легких, при перкусии над верхними
отделами легких коробочный оттенок
звука. При аускультации определяется
неравномерность вентиляции, чередуются
участки ослабленного и жесткого дыхания,
выдох удлинен, обилие свистящих сухих
хрипов, усиливающихся при форсированном
выдохе. Пульс ритмичен, 105 уд/мин. Тоны
сердца ритмичны, приглушены из-за обилия
хрипов. АД 140/85 мм рт. ст. Органы брюшной
полости без особенностей. При
пикфлоуметрии выявлены признаки
бронхиальной обструкции: снижение ПСВ
до 47% от должных величин , прирост в
постбронходилатационном тесте составил
менее10% с последующим ухудшением
показателя в течение часа. Пульсоксиметрия
выявила гипоксемию -сатурация кислорода
— SaO92%.
Лабораторные данные без отклонений от
нормы. На ЭКГ- признаки перегрузки
правого желудочка сердца. На рентгенограмме
органов грудной клетки выявлена
повышенная воздушность преимущественно
в верхних отделах обоих легких.

Итак,
тяжесть состояния больной определяется
синдромами: удушья – астмой, бронхиальной
обструкции и дыхательной недостаточности.

«Астма»
в переводе
с греческого означает «удушье» — это
пароксизмально наступающая одышка.
Астма в классическом смысле — это
бронхиальная астма. Однако, существует
пароксизмальное удушье и другой природы.
Следовательно, главная диагностическая
задача врача на этапе предварительного
диагноза — установить происхождение
удушья, установить какие факторы лежат
в основе бронхиальной обструкции. Для
осуществления диагностического процесса
необходимо рассмотреть основные
положения БА, определяющие ее
нозологическую самостоятельность.

Современная
концепция бронхиальной астмы рассматривает
БА как

хроническое
воспалительное заболевание
дыхательных путей, в котором принимают
участие многие клетки и клеточные
элементы. Хроническое воспаление
обусловливает развитие бронхиальной
гиперреактивности, которая приводит
к повторяющимся эпизодам свистящих
хрипов, одышки, чувства заложенности в
груди и кашля, особенно по ночам или
ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны
с распространенной, но изменяющейся по
своей выраженности обструкцией
дыхательных путей в легких, которая
часто бывает обратимой либо спонтанно,
либо под действием лечения.

БА
в настоящее время относится к наиболее
распространенным заболеваниям человека
во всех возрастных группах. В мире
насчитывается около 300 млн. больных БА.
Заболеваемость БА составляет около 5%,
смертность — 0.4-0,8 на 100000. Распространенность
БА различна и зависит от многих факторов:
климатогеографической зоны, образа
жизни, генетических особенностей,
факторов внешней среды,
социально-экономическихфакторов.
Наибольшая распространенность симптомов
регистрируется в Австралии, Новой
Зеландии, Великобритании, наименьшая
— в Индонезии, Турции, Тайване, Албании.
Резкий рост заболеваемости БА, в 7-10 раз
превышающий заболеваемость в
предшествующие десятилетия, произошел
с 30-х по 80-е годы XX-
го века и продолжается в последние 20
лет, как среди детей, так и у взрослых.
В России
БА до 1900 г. была сравнительно редким
заболеванием. В русских медицинских
журналах того времени описывались
единичные случаи заболевания у взрослых
и детей. В современный период, согласно
официальной статистики, общая численность
больных БА в РФ составляет около 1 млн.,
однако, согласно заключениям экспертов,
предполагаемое число больных БА около
7 млн. БА является причиной смерти 250
тысяч смертей в год (GINA.2011).

Современные
особенности течения БА:

• БА стала протекать
  гораздо легче;

• больных
  БА стало больше;

• БА
  распространена как среди взрослых так
  и среди детей;

• БА
  характеризуется значительной
  гетерогенностью и вариабельностью
  симптомов;

• имеет
  место гиподиагностика БА, что связано
  с недооценкой легких и редких эпизодов
  заболевания.

Нозологическая
принадлежности БА основана на специфической
этиологии, патоморфологии, механизмах
болезни, клинических проявлениях и
методах лечения, профилактики и
образовательных программах. В концепции
болезни выделяют предрасполагающие,
этиологические и разрешающие факторы.
На протяжении
всего времени формирования учения о
механизмах развития БА рассматривается
роль разрешающих факторов, вызывающих
развитие первого приступа или обострения
болезни у ранее сенсибилизированного
организма.

Факторы,
влияющие на риск возникновения и
проявления БА, подразделяются
на факторы,
обусловливающие развитие заболевания
(внутренние) и факторы, провоцирующие
появление симптомов (внешние). Внешние
факторы
могут
рассматриваться как:

А)
причинные (инициирующие) — индукторы
воспаления,
вызывают начало заболевания и его
обострение;

Б)
усугубляющие — триггеры,
увеличивают возможность возникновения
и обострений БА. Некоторые факторы
относятся к обеим группам.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

И.И.БАЛАБОЛКИН, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., Е.С.ТЮМЕНЦЕВА, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва

Терапия бронхиальной астмы у детей:

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Согласно классификации МКБ-10 (раздел 345,0) бронхиальная астма является наиболее распространенным аллергическим заболеванием в детском возрасте. Данным недугом страдают от 5 до 12% детского населения. Бронхиальная астма (БА) наиболее распространена в районах с неблагополучной экологической обстановкой [1, 2].

■ Бронхиальная астма у детей—заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. -опосредованные аллергические реакции являются патогенетической основой возникновения атопичес-кой БА у детей. Их развитие обусловлено сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам, причем наиболее частой причиной заболевания являются ингаляционные аллергены. Развитие БА у 80%

детей обусловлено сенсибилизацией к антигенам домашней пыли, аллергенная активность которой связана с наличием в ней антигенов дерматофаго-идных клещей Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae. У 60% больных детей и подростков подтверждается значение клещевой сенсибилизации в развитии БА [2, 4]. Часто у пациентов наблюдается связь между развитием БА и сенсибилизацией к аллергенам плесневых грибов. Так, при проведении аллергологического обследования сенсибилизация к аллергенам грибов Aspergillus, Penicillinum, Candida выявляется, соответственно, у 9,2, 11 и 14,7% обследованных детей с БА [4].

Сенсибилизация к аллергенам домашних животных также может являться причиной возникновения БА и ее последующих обострений у детей. Слюна и перхоть животных обладают выраженной сенсибилизирующей активностью, причем наиболее часто причинно-значимыми в развитии аллергического воспаления дыхательных путей являются аллергены кошки и собаки. Сенсибилизация к животным также может привести к развитию аллергического ринита и конъюнктивита [4].

Сенсибилизация к аллергенам тараканов, которая может служить причиной круглогодичных обострений БА и аллергического ринита, выявляется у 19,3% детей с атопической БА.

В развитии БА у детей значительную роль играет пыльцевая сенсибилизация, которая выявляется у 33% пациентов с БА, но лишь у 6% является единственной причиной болезни. Возникновение пыльцевой астмы в средней полосе РФ обычно связано с развитием сенсибилизации к пыльце деревьев (березы, дуба, ольхи, орешника) и злаковых трав (овсяницы, ржи, тимофеевки, мятлика). Е-опо-средуемые реакции, приводящие к развитию аллергического воспаления [6, 7]. Воспаление дыхательных путей при БА сопровождается структурной перестройкой стенки бронхов, которая сопровождается утолщением их стенки за счет гипертрофии гладких мышц, изменением эпителиальных клеток, под-слизистой оболочки, сосудов, адвентиции. Воспаление носит персистирующий характер и сохраняется в интервалах между обострениями.

Развитие гиперреактивности бронхов и их обструкции обусловливает развивающееся при БА аллергическое воспаление дыхательных путей. Для данного заболевания характерны возникновение рецидивирующей обструкции бронхов, связанной с воздействием как аллергенов, так и неспецифических факторов. Наличие БА подтверждают выявление при обследовании пациентов нарушений вентиляционной функции легких по обструктивному типу, их уменьшение при назначении бронхоспазмоли-тических препаратов, обнаружение признаков гиперреактивности бронхов [4].

■ Большинство исследователей считают, что генетический компонент развития мульти-факториальной патологии, которой является БА, представлен комплексным эффектом различных генов, каждый из которых не способен вызвать болезнь сам по себе, но их определенные комбинации отвечают за повышенную или пониженную вероятность индивидов заболеть при воздействии соответствующих факторов внешней среды.

Е-опосредуемый меха-

Для обострения БА характерно возникновение обструкции бронхов, наличие экспираторной одышки, сопровождающейся шумным свистящим дыханием, иногда слышным на расстоянии. Во время приступа астмы грудная клетка расширяется, амплитуда дыхания уменьшается. При вдохе отмечается втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок. В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, брюшной стенки, спины. На высоте приступа возникает кашель с трудно-отходящей мокротой. Дети старшего возраста и подростки иногда жалуются на ощущение сжатия, сдавле-ния за грудиной. В период приступа БА при осмотре выявляется коробочный оттенок перкуторного звука и опущение нижних границ легких, при аускультации обнаруживается обильное количество свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха.

В период приступа БА у детей старшего возраста и подростков наблюдается нарушение бронхиальной проходимости, обусловленное преимущественно спазмом гладкой мускулатуры бронхов, а у детей раннего возраста может превалировать экссудатив-ный компонент воспаления.

Возникающее нарушение бронхиальной проходимости может проявляться легким, среднетяжелым и тяжелым обострением (приступом) БА. У детей интенсивность развившегося аллергического воспаления бронхов может не совпадать с клиникой и тяжестью течения БА [8, 9].

Персистирующее воспаление дыхательных путей у больных БА может послужить причиной тяжелых обострений заболевания, проявляющихся частыми приступами либо картиной продолжительного, более 6—8 ч, нарушения бронхиальной проходимости в виде астматического состояния с развитием дыхательной недостаточности и нарушением дренажной функции легких. Кашлевый вариант, характеризующийся возникновением спастического кашля, является проявлением БА легкого течения. Снижение функциональной активности коры надпочечников может отмечаться у детей с тяжелой степенью течения болезни. В последнее время тяжелая форма БА чаще регистрируется у подростков, что может быть обусловлено несоблюдением режима базисной противовоспалительной терапии [2, 4, 8].

У детей БА следует дифференцировать от таких заболеваний, как обструктивный бронхит, бронхио-

лит, рецидивирующий стеноз верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, туберкулезный бронхоаденит, опухоли, ларинготрахеомаля-ции, бронхолегочные дисплазии, муковисцидоз, об-литерирующий бронхиолит, отек легких, пороки развития сосудов, хламидийная инфекция, инородное тело в бронхах.

Терапия при БА должна быть направлена на устранение симптомов острой фазы заболевания, уменьшение частоты и тяжести обострений, достижение устойчивой клинико-функциональной ремиссии болезни, максимальное улучшение легочных функций, обеспечение нормального развития ребенка и обеспечение должного качества жизни.

При лечении детей, страдающих БА, важно контролировать окружающую больного среду. Необходимо принимать комплексные меры, направленные на предотвращение контакта с причинно-значимыми аллергенами, снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях, предупреждение воздействия неспецифических, вызывающих обострение болезни факторов [2, 5].

У детей терапию острой БА проводят с учетом выраженности нарушений бронхиальной проходимости и его продолжительности. Определение максимальной объемной скорости (МОС) выдоха дает объективную информацию о выраженности бронхиальной обструкции, причем снижение этого показателя находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести развернувшегося обострения БА. Если величина МОС выдоха составляет от 50 до 80% от должных значений, то это свидетельствует о наличии умеренно выраженных или легкой степени нарушений бронхиальной проходимости. Показатели МОС выдоха менее 50% от нормальных величин указывают на развитие тяжелого обострения БА. Об этом же свидетельствует снижение насыщения кислородом крови менее 92%, а также недостаточная эффективность использования симпатоми-метических препаратов.

В случаях развития тяжелых обострений болезни необходимо проводить рентгенографическое исследование легких, при котором в ряде случаев выявляется ателектаз, сопутствующий воспалительный процесс в легких.

Для снятия обострения БА наиболее эффективно применять ингаляционные р2-агонисты (сальбута-мол, беротек), обладающие значительной бронхос-пазмолитической активностью и оказывающие те-

■ Дети, родители которых курят, больше болеют респираторными вирусными заболеваниями, у них чаще развивается БА. 75% детей, больных БА, являются пассивными курильщиками, причем у каждого 4—5 из них выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которые курят их родители.

рапевтический эффект через 10—20 мин после ингаляции. Данные препараты можно вводить с помощью портативных дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров. У детей применяют три типа устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ, активируемые вдохом), небулайзеры и порошковые ингаляторы (ПИ). Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей приведены в таблице.

У детей с 7 лет, способных в полной мере овладеть техникой пользования ингалятором, наиболее эффективна ингаляция сальбутамола или беротека с помощью дозированных ингаляторов. У детей до 7 лет и у больных с тяжелым обострением БА эффективно применение ингаляционных р2-агонистов с помощью спейсеров и небу-лайзеров. Терапия с помощью небулайзеров проводится растворами бронхос-пазмолитиков (вентолина, беротека, беродуала) [2, 4].

Для того чтобы решить проблему синхронизации маневра вдоха и ингаляции, разработаны ДАИ, активируемые вдохом (например, ингалятор «Легкое Дыхание»). Для активации этого ингалятора достаточно объемной скорости вдоха — 10—25 л/мин. Это делает его использование доступным для большинства больных БА даже при тяжелой обструкции дыхательных путей. Ингалятор «Легкое Дыхание» можно применять у детей с трехлетнего возраста как для базисной терапии (беклазон Эко «Легкое Дыхание»), так и для неотложной терапии (саламол Эко «Легкое Дыхание»), так как техника ингаляции проста, а для активации устройства необходима низкая минимальная скорость вдоха.

У детей в возрасте 2 лет удобно применять аэрозоль для ингаляций саламола Эко (действующее вещество — сальбутамол), назначаемого при развитии приступа БА, а также для предотвращения приступов БА, связанных с воздействием аллергена или физической нагрузкой.

Пероральное назначение бронхоспазмолитиков (вентолина, бриканила, тербуталина, эуфиллина, ас-карила) возможно при нетяжелых приступах БА.

При тяжелых приступах БА назначают комбинированную терапию ингаляционными бронхос-пазмолитиками и глюкокортикоидами.

Небулайзерная терапия пульмикортом (будесо-нидом), парентеральное введение глюкокортикос-тероидов, короткий, в течение 3—5 дней, курс лечения преднизолоном перорально являются методами

Таблица. Выбор устройства для ингаляций у детей [1] 1

Возрастная группа Предпочтительное устройство Альтернативное устройство

Младше 4 лет ДАИ и соответствующий спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской

4—5 лет ДАИ и соответствующий спейсер с мундштуком (лицевой маской) Небулайзер с мундштуком (лицевой маской)

Старше 5 лет ПИ, или ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ со спейсером или Джет-системой Небулайзер с мундштуком

выбора глюкокортикостероидной терапии. При комбинированной небулайзерной терапии бронхо-спазмолитиками и пульмикортом вначале проводят ингаляцию бронхоспазмолитического средства в виде аэрозоля, а затем пульмикорта. Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение глюкокортикостероидов — преднизолона или ме-тилпреднизолона, или дексаметазона может быть альтернативой ингаляционному введению пульми-корта [10].

При астматическом состоянии проводят небу-лайзерную терапию ингаляционными р2-агониста-ми в сочетании с ингаляционным введением пуль-микорта или парентеральным введением глюкокор-тикостероидов. Инфузионную терапию эуфилли-ном и глюкокортикостероидами (преднизолоном, метилпреднизолоном, гидрокортизоном, дексаме-тазоном) осуществляют при недостаточной эффективности указанной терапии или отсутствии возможности проводить небулайзерную терапию. Длительную инфузионную терапию эуфиллином целесообразно осуществлять под контролем определения концентрации теофиллина в сыворотке крови, что позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации теофиллина в крови и избежать возникновения побочных явлений. Инфузи-онную терапию эуфиллином и глюкокортикосте-роидами проводят до выведения больного из астматического состояния.

При развитии тяжелых и продолжительных обострений БА проводят короткий, в течение 5—7 дней, курс пероральной терапии преднизолоном в дозе 1—2 мг/кг/сут.

При развитии выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, гиперинфляцией грудной клетки, появлением парадоксального пульса, применяют более частые (каждый час) ингаляции р2-агонистов, а в случае быстрого нарастания дыхательной недостаточности ингаляции р2-агонистов проводят троекратно через 15—20 мин. Вместо ингаляций р2-агонистов можно вводить подкожно троекратно через 15—20 мин 0,1% раствор адреналина (0,1—0,3 мл). Одновременно боль-

ному проводят кислородотерапию. При неэффективности проведения указанной терапии и возникновении угрозы асфиксии больных детей переводят на искусственную вентиляцию легких.

Наблюдающаяся при обострении БА обструкция бронхов в значительной мере обусловлена скоплением в просвете бронхов плохо отходящей густой вязкой мокроты. В связи с этим необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты из дыхательных путей, например, вибрационный массаж, ингаляцию 2—4 мл физиологического раствора, муколитических препаратов (амброксола) через небулайзер до 4 раз в день. Лечебная бронхоскопия с проведением промывания бронхов физиологическим раствором и последующим ее отсасыванием назначается в крайнем случае при невозможности самостоятельного от-хождения мокроты из бронхов. Достаточное поступление в организм жидкости способствует разжижению мокроты и ее отхождению.

Пероральное назначение муколитических и отхаркивающих препаратов: флуи-форта, бронхолитина, бром-гексина способствует улучшению дренажной функции легких при затрудненном отхождении мокроты. Амб-роксол, который является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект, относится к муколитичес-ким препаратам нового поколения. В отличие от производных ацетилцистеина, амброксол не провоцирует бронхоспазм. Также доказана его способность снижать гиперреактивность бронхов. Амб-роксол является действующим веществом препарата флавамед (раствор от кашля), удобного для применения в педиатрической практике.

Антибактериальная терапия проводится в случаях выявления при обострении БА очагов инфекции в дыхательных путях, ЛОР-органах и со стороны

■ Достижению контроля над симптомами бронхиальной астмы способствует повышение уровня знаний родителей и пациентов о течении и лечении астмы, осуществление контроля течения болезни, проведение адекватной фармакотерапии и ал-лергенспецифической иммунотерапии.

других органов. Для этих целей чаще всего используют макролиды (рокситромицин, азитромицин (сумамед), спирамицин), назначение которых показано больным, у которых обострение БА связано с микоплазменной и хламидийной инфекциями.

У детей терапия астматического статуса проводится в условиях реанимационного отделения. Больные с тяжелыми обострениями БА, протекавшими в виде тяжелого приступа БА или астматического статуса, после восстановления у них бронхиальной проходимости переводятся на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, продолжительность которого должна быть не менее 3 месяцев.

Достижение клинико-функциональной ремиссии болезни за счет снятия аллергического воспаления дыхательных путей и предупреждения его возникновения является целью базисной (противовоспалительной) терапии.

При БА противовоспалительный эффект оказывают кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), ингаляционные глюкокортикостеро-иды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Противовоспалительную терапию у детей с легким персистирующим течением БА можно проводить инталом, вводимым в виде пудры с помощью спинхалера, или аэрозоля, доставляемого в дыхательные пути дозирующим ингалятором, а также в виде раствора кромогексала через небулайзер, или с использованием тайледа. Отметим, что у значительного числа больных атопической БА легкой степени тяжести показана достаточная эффективность лечения кромонами.

При неэффективности проведения нестероидной противовоспалительной терапии среднетяже-лой астмы назначают ингаляционные глюкокор-тикостероиды (беклометазона дипропионат, буде-сонид, флутиказона пропионат) в течение 3—6 месяцев.

Базисная терапия ингаляциями глюкокортикос-тероидов (будесонидом, флутиказона пропиона-том), обладающими наибольшей противовоспалительной активностью, проводится у детей со средне-тяжелым и тяжелым течением БА. При необходимости их можно применять в течение более продолжительного времени. Такая терапия способствует достижению и поддержанию клинической ремиссии болезни. При недостаточной эффективности проводимой терапии назначают пролонгированные р2-агонисты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (аколат, сингуляр), дюрантные теофилли-ны [2, 4, 10]. При неконтролируемой БА лечение целесообразно начинать с назначения средних и высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, что позволит быстрее улучшить состояние больных. Е-терапии с помощью препарата ксолар (ома-лизумаб) [12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом «Атмосфера»», 2008. — 108 с.

2. Детская аллергология. Под редакцией А.А.Баранова, И.И.Балаболки-на. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — 687 с.

3. Лусс Л.В., Арипова Т.У., Ильина Н.И., Лысикова И.В. Распространенность симптомов бронхиальной астмы (результаты программы ISAAC). // Астма. — 2000, № 1 (10). — С. 52—58.

4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. // М.: Медицина. — 2003. — 320 с.

5. Holgate S., Puddicombe S., Mullings R., et al. New insights into asthma pathogenesis // Allergy Clin. Immunol. Int. — 2004, 16(5) — P. 196—201.

6. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Юхтина Н.В. и др. Воспаление дыхательных путей как патогенетическая основа бронхиальной астмы у детей. // Российский педиатрический журнал. — 2000, №5. — С. 17—19.

7. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Булгакова В.А. и др. Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы у детей. // Иммуноло-

гия, аллергология, инфектология. — 2006. — №1. — С. 26—35.

8. Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Биологические маркеры аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей. // Российский аллергологический журнал. — 2004, №1. — С. 62—68.

9. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Бабкина О.Ю. и др. Воспаление — узловая проблема в понимании этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы. // Российский аллергологический журнал. — 2007, №6. — С. 8—14.

10. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Козлик О.В. и др. Эффективность терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей с бронхиальной астмой. // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2005, №6 (3). — С. 49—57.

11. Булгакова В.А. Научное обоснование и эффективность иммунопрофилактики и иммунотерапии вирусной и бактериальной инфекции у детей с бронхиальной астмой. Автореф. … докт. мед. наук. М.: — 2009. — 50 с.

12. Намазова-Баранова Л.С. Неконтролируемая бронхиальная астма у детей. // Педиатрическая фармакология. — 2009, — том 6, № 4. — С. 106—111.

Астма (J45) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Задачи лечения бронхиальной астмы (БА):

— достижение и поддержание контроля над симптомами;

— поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

— поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

— предупреждение обострений БА;

— предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

— предупреждение смертей от БА.

Уровни контроля БА (GINA 2006-2011)

 

¹ Исследование функции легких не надежно у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями, указанными в таблице, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии
² Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
³ По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется

Медикаментозная терапия 

Лекарственные препараты для лечения БА:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):

— ингаляционные и системные ГКС;

— антилейкотриеновые средства;

— ингаляционные  β2-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;

— теофиллин замедленного высвобождения;

— кромоны и антитела к IgE.

Данные препараты обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА; их принимают ежедневно и длительно. Наиболее эффективными для поддерживающей терапии являются ингаляционные ГКС. 

2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов):

— ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;

— антихолинергические средства;

— теофиллин короткого действия;

— пероральные  β2-агонисты короткого действия.

Данные препараты принимают для облегчения симптомов по потребности. Они обладают быстрым действием, устраняют бронхоспазм и купируют его симптомы. 

 

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Преимущества ингаляционного способа введения:

— доставляет препараты непосредственно в дыхательные пути;

— достигается локально более высокая концентрация лекарственного вещества;

— значительно уменьшается риск системных побочных эффектов.

Для поддерживающей терапии наиболее эффективны ингаляционные ГКС.

Препараты выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста — ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Растущее использование (особенно ежедневное) препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Ингаляционные ГКС наиболее эффективны для лечения персистирующей БА:

— уменьшают выраженность симптомов БА;

— улучшают качество жизни и функцию легких;

— уменьшают бронхиальную гиперреактивность;

— угнетают воспаление в дыхательных путях;

— снижают частоту и тяжесть обострений, частоту смертей при БА.

Ингаляционные ГКС не излечивают БА и при их отмене у части больных в течение недель или месяцев наблюдается ухудшение состояния.

Местные нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония, иногда — кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.

Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС: склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA 2011)

*ХФУ – хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы
** ГФА – гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС для детей старше 5 лет (GINA 2011)

 

Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).

Действие:

— слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект;

— уменьшают выраженность симптомов, включая кашель;

— улучшают функцию легких;

— уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;

— снижают частоту обострений БА.

Антилейкотриеновые препараты могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. На терапию данными препаратами также хорошо отвечают некоторые больные с аспириновой БА.

Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.

 
Ингаляционные  β2 -агонисты длительного действия: формотерол, салметерол.

Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, поскольку данные о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА отсутствуют.

Данные препараты наиболее эффективны в комбинации с ингаляционными ГКС. Комбинированная терапия предпочтительна при лечении пациентов, у которых применение средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.

При регулярном применении β2-агонистов возможно развитие относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).

Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия характеризуется меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными  β2-агонистами длительного действия.

 

Пероральные β2-агонисты длительного действия: лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением.
Используются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Нежелательные эффекты: стимуляция сердечнососудистой системы (тахикардия), тревога и тремор скелетных мышц. Нежелательные сердечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных β2-агонистов в комбинации с теофиллином. 

Ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол ГФА, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол (β2-агонист длительного действия) также может применяться для облегчения симптомов БА, но только у блольных, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия относятся к средствам неотложной помощи и являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Должны применяться только по потребности, с наименьшими возможными дозами и кратностью ингаляций.

Растущее, особенно ежедневное, применение данных препаратов свидетельствует о потере контроля над БА и необходимости пересмотра терапии. При отсутствии быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста во время обострения БА также следует продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС. 

Использование пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (тремор, тахикардия).

Пероральные β2-агонисты короткого действия (относятся к средствам неотложной помощи) могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Побочные действия наблюдаются более часто. 

Теофиллин является бронхолитиком и при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает сопротивляемость.

Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.

Согласно имеющимся данным, теофиллин замедленного высвобождения имеет незначительную эффективность в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА.

Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.

Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС, у детей в возрасте старше 5 лет.

При применении теофиллина (в особенности в высоких дозах — 10 мг/кг веса в сутки или более) возможны значительные побочные эффекты (обычно уменьшаются или исчезают при длительном применении).

Нежелательные эффекты теофиллина:

— тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты в начале применения;

— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

— жидкий стул;

— нарушения ритма сердца;

— судороги;

— смерть. 

Кромогликат натрия и недокромил​ натрия (кромоны) имеют ограниченное значение в длительной терапии БА у взрослых. Известны примеры благоприятного действия этих препаратов при легкой персистирующей БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. 

Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны по сравнению с низкими дозами ингаляционных ГКС. Побочные эффекты (кашель после ингаляции и боли в горле) наблюдаются редко. 

Анти-IgE (омализумаб) применяются у пациентов с повышенным уровнем IgE в сыворотке. Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ингаляционных ГКС.
У небольшого числа пациентов наблюдалось появление фонового заболевания (синдром Черджа-Стросс) при прекращении приема ГКС, обусловленном лечением анти-IgE.

Системные ГКС при тяжелой неконтролируемой БА показаны в виде длительной терапии пероральными препаратами (рекомендовано применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС — стандартно от 40 до 50 мг преднизолона в сутки).

Длительность применения системных ГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, артериальная гипертония, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, сахарный диабет, катаракта, глаукома, мышечная слабость, стрии и склонность к образованию синяков вследствие истончения кожи). Пациентам, длительно принимающим любые формы системных ГКС, требуется назначение препаратов для профилактики остеопороза.

Пероральные противоаллергические препараты (траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт) — предлагаются для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА в некоторых странах.

Антихолинергические препараты — ипратропия бромид и окситропия бромид.

Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

Комплексная лечебная программа БА (согласно GINA) включает: 

— обучение пациентов;
— клинический и функциональный мониторинг;
— элиминацию причинных факторов;
— разработку плана длительной терапии;
— профилактику обострений и составление плана их лечения;
— динамическое наблюдение. 

Варианты медикаментозной терапии

Лечение при БА, как правило, пожизненное. Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению пациента обуславливается его состоянием и целью, стоящей на данный момент перед врачом.

На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

1. Купирование приступа — осуществляется с помощью бронхолитиков, которые могут применяться самим пациентом ситуационно (например, при нетяжелых нарушениях дыхания — сальбутамол в виде дозированного аэрозольного устройства)  или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). 

2. Лечение обострения — рекомендован подход «step down» – (сверху вниз) согласно схеме ступенчатого подхода к лечению БА.

Базисная противорецидивная терапия: поддерживающая доза противовоспалительных препаратов (наиболее эффективны — ингаляционные глюкокортикоиды). 

3. Базисная противорецидивная терапия.

4. Лечение астматического статуса — проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидоввнутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Длительная поддерживающая терапия БА:

1. Оценка уровня контроля над БА. 

2. Лечение, направленное на достижение контроля.

3. Мониторирование с целью поддержания контроля.

Лечение, направленное на достижение контроля, осуществляется согласно ступенчатой терапии, где каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5.

 

Ступень 1

Включает применение препаратов неотложной помощи по потребности. 

Предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время. При более частом появлении симптомов или эпизодическом ухудшении состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности. 

Рекомендуемые  на ступени 1 препараты неотложной помощи: ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия.

Альтернативные препараты: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные  β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.

Ступень 2

Препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания.

Препараты, рекомендуемые в качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2: ингаляционные ГКС в низкой дозе.

Альтернативные средства для контроля БА: антилейкотриеновые препараты. 

Ступень 3

3.1. Препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания.

На ступени 3 детям, подросткам и взрослым рекомендуется: комбинация низкой дозы ингаляционных ГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Прием осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.

Если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии — показано увеличение дозы ингаляционных ГКС.

3.2. Другой вариант лечения взрослых и детей (единственный рекомендуемый при ведении детей) — увеличение доз ингаляционных ГКС до средних доз.

3.3. Вариант терапии на ступени 3: комбинация ингаляционных ГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (данные варианты полностью не исследованы у детей в возрасте 5 лет и младше).

Ступень 4
Препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания.
Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.
Предпочтительный вариант: комбинация ингаляционных ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Если контроль над БА не достигается с помощью комбинации ингаляционных ГКС в средней дозе и  β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения), рекомендовано применение высоких доз ингаляционных ГКС, но только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяца.

При длительном применении высоких доз ингаляционных ГКС повышается риск развития побочных эффектов.

При применении средних или высоких доз ингаляционных ГКС, следует назначать препараты 2 раза в сутки (для большинства препаратов). Будесонид более  эффективен при увеличении кратности назначения до 4 раза в сутки.

Увеличивает эффект лечения добавление β2-агониста длительного действия к средним и низким дозам ингаляционных ГКС, а также добавление антилейкотриеновых препаратов (меньше в сравнении с β2-агонистом длительного действия).

Может повышать эффективность терапии и добавление низких доз  теофиллина замедленного высвобождения к ингаляционным ГКС в средних и низких дозах и  β2-агониста длительного действия.

Ступень 5

Препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.

Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, однако сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. В связи с этим данный вариант рассматривается только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

 

Назначение anti-IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если он не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, которые включают высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.

Курс антибактериальной терапии показан при наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. С учетом антибиотикограмм назначают:

— спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней;

— амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней;

— кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней;

— цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней;

— метронидазол 100 мл в/в капельно.

ба j 45. 0-j 45. 9, J 46 астматический статус Определение

Перечень категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и специализированные продукты лечебного питания жителям ХМАО-Югры

Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония: терминологические и клинические аспекты | Шмелев Е.И.

Терминология

Хроническая пневмония (ХП) – термин, наиболее распространенный в 60–80-х годах среди врачей, занимающихся пульмонологией, к концу 90-х годов в научной литературе практически перестал употребляться. Наряду с этим после 1995 г. в отечественной пульмонологической литературе довольно часто стал использоваться термин “хронические обструктивные болезни легких” (ХОБЛ), активизировалась работа по оптимизации диагностики и лечения этого контингента больных, и, наконец, создана Федеральная программа по проблеме ХОБЛ. На 9-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999) нередко возникал вопрос, не произошло ли простой подмены одного термина (ХП) другим (ХОБЛ) и не является ли все это терминологической эквилибристикой и попыткой соответствовать станда ртам англоязычной литературы, не происходит ли “нарушений традиций русской медицины”.

В начале 60-х годов термин ХП в СССР объединял большинство заболеваний органов дыхания. Это положение узаконено в 1964 г., когда в Минске была принята классификация ХП, а в 1972 г. в Тбилиси она была дополнена и детализирована. Тогда же были сделаны попытки выделения из понятия ХП хронического бронхита, но научная общественность съезда терапевтов не поддержала это начинание. Однако вскоре появились серии работ, обосновывающие нецелесообразность использования термина ХП, объединяющего главные нозологические формы пульмонологии. Из ХП вычленен целый ряд заболеваний: хронический необструктивный бронхит, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы. Каждая нозологическая форма имеет свои особенности этиологии, патогенеза и клиники, что предполагает применение различных программ профилактики и лечения. К 90-м годам формулировка понятия ХП представлялась следующим образом: “хроническая пневмония – ограниченное хроническое, склонное к рецидивированию воспаление легких инфекционной этиологии, являющееся следствием неразрешившейся острой пневмонии”.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – термин, имеющий двойное содержание.

Во-первых, ХОБЛ – это собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией и нарастанием хронической дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), некоторые формы бронхиальной астмы (БА) с нарастанием необратимой бронхиальной обструкции (чаще неатопическая БА).

Во-вторых, ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения ХОБ, ЭЛ, БА, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность.

Такое отношение к проблеме соответствует и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в ней под рубрикой J.44.8 выделен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной ХОБЛ.

Рубрика J.44.9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких не уточненную, что рассматривается как терминальная фаза болезней, при которой уже стираются все индивидуальные особенности отдельных заболеваний, приведших к ХОБЛ.

Таким образом, у больных ХОБЛ есть как минимум 2 основных признака, принципиально отличающих их от ХП, – диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.

Следовательно, можно констатировать, что ХОБЛ и ХП – различные по своей сути поражения органов дыхания. Что касается самого термина “ХП”, то в МКБ-10 нет такой нозологической формы. На 9-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999) высказывалось два мнения: сохранить это понятие, применяемое для ограниченных форм легочной патологии, или называть конкретные патологические состояния, образующие ХП (очаговый пневмослероз, сегментарный бронхит с бронхоэктазией).

Эпидемиология

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают ведущее место среди причин заболеваемости и смертности взрослого населения.

Терминологическая неопределенность, существовавшая многие годы, не позволяет назвать точные данные о распространенности ХОБЛ. В связи с разночтениями по вопросам определений, диагностики и лечения ХОБЛ, в 90-х стали создаваться национальные и международные стандарты по этой проблеме (Канада, 1992; США, 1995; Европейское Респираторное Общество, 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997). Во всех этих документах подчеркивается, что пока нет надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ. Так, в США в 1995 г. ХОБЛ болели 14 млн человек, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. С 1982 по 1995 г. в США число больных возросло на 41,5%. Около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ, а среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%.

В России, по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн больных ХОБ. Однако в официальной медицинской статистике числится около полумиллиона больных ХОБ, т.е. налицо диагностика в поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные программы не в состоянии тормозить неуклонное прогрессирование болезни. Это является основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ. Несмотря на то, что эти приблизительные цифры требуют уточнения, не вызывает сомнения социально-экономическая значимость этого широко распространенного заболевания.

Этиология и патогенез

ХОБЛ проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущестенным поражением дистального отдела дыхательных путей. Для этой категории больных характерно снижение максимальной скорости выдоха и медленное постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Биомаркерами хронического воспаления при ХОБЛ является участие нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, эластазы; дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются кашель различной степени выраженности, выделение мокроты и одышка. ХОБЛ относится к группе мультигенетических заболеваний.

Внешне и внутренне этиологическе факторы ХОБЛ (факторы риска) разделяют в зависимости от значимости (табл. 1).

Главный фактор риска (в 80–70% случаев) ХОБЛ – курение. Курящие имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения.

Наиболее часто (около 70%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет ЭЛ (вследствие дефицита a₁— антитрипсина), остальные проценты приходятся на тяжелую БА. Выделение ХОБ в отдельную нозологическую форму имеет принципиальное значение с позиций ранней диагностики и лечения на стадии сохранного обратимого компонента бронхиальной обструкции, т.е. тогда, когда болезнь еще не утратила свою индивидуальность и существует реальная возможность торможения прогрессирования болезни путем воздействия на обратимый компонент бронхиальной обструкции.

Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.

Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности разивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса. Цепь событий, развивающихся у больных ХОБ, представлена на рис. 1.

Клиническая картина

Клиническая картина ХОБЛ зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. ХОБ как основная составная часть ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40–50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь во время инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения.

По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче.

Результаты физического исследования пациентов ХОБ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходит в условиях действия факторов риска, характеризуется медленным постепенным началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит постепенное ускорение прогрессирования болезни.

Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлены в табл. 2.

Диагностика

Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных – заядлые курильщики, в анамнезе – частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.

Физического обследования при ХОБЛ недостаточно для установления диагноза заболевания, оно дает лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. Условно все диагностические методы можно разделить на методы обязательного минимума, используемого у всех больных (общий анализ крови, мочи, мокроты, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ), и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

Для повседневной клинической работы с больными ХОБ помимо общеклинических тестов рекомендуется исследование ФВД (ОФВ₁, форсированная жизненная емкость легких или ЖЕЛ), тест с бронходилататорами (b₂-агонистами и холинолитиками), рентгенография грудной клетки. Остальные методы исследования рекомендуется применять по специальным показаниям в зависимости от тяжести заболевания и характера его прогрессирования.

Большое значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД. Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ₁ в настоящее время является общепризнанным показателем для оценки степени обструкции при ХОБ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБ. Легкая степень тяжести – ОФВ₁>70% должных величин, средняя – 50–69%; тяжелая степень – менее 50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

В повседневной практике у больных ХОБ применяются тесты с бронходилататорами (b-агонистами и/или холинолитиками), которые в определенной мере характеризуют способность к быстрой регрессии бронхиальной обструкции, другими словами, “обратимый” компонент обструкции. Увеличение во время теста ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Итак, диагностика ХОБ осуществляется при наличии:

• клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

• факторов риска;

• нарушения бронхиальной проходимости (снижение ОФВ₁) при исследовании ФВД. Важным компонентом диагностики является прогрессирование болезни. Обязательным условием диагностики является исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальная диагностика между этими заболеваниями теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

Лечение

Целями лечения являются: снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):

1. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска.

2. Обучение пациентов.

3. Бронходилатирующая терапия.

4. Мукорегуляторная терапия.

5. Противоинфекционная терапия.

6. Коррекция дыхательной недостаточности.

7. Реабилитационная терапия.

При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения ХОБЛ (табл. 3 и 4).

Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.

Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, при нарастании гипоксемии, возникновении или нарастании гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца.

Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.

Литература

1. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, М., 1999.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чучалина М., 1998.

3. Standards for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Resp. Crit. Care Med. 1995; 152 (5): 78–121.

4. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Siafakas N.M. et al., Eur. Resp. J. 1995; 8: 1398–420.

5. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J. 1977; 1: 1645–8.

6. Vermiere P. Definition of COPD. in book: COPD: Diagnosis and treatment. ed by van Herwaarden C.L.A., et al., Exepta Med., 1996.

7. BTS Guidelines for the managment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 (Suppl. 5).

8. Saetta M. Central airways inflammation in the development of COPD. Eur. Resp. Rev. 1997; 7 (43): 109–10.

.

Međunarodna klasifikacija bollesti i srodnih zdravstvenih problem — MKB-10 — Svjetska zdravstvena organacija

Detalji

Священные здравства радости у Хорватской данас познаю и коридорную классификацию болести, коя на единстве начин сврстава разлоге траженья лиечничке помощи.

Klasifikacija bolesti može se Definirati kao sustav kategorija koje se dodjeljuju određenim bolestima po utvrđenim kriterijima. Mogući su mnogi načini klasifikacije, no ono što odabiremo ovisi o svrhi za koju će se upotrijebiti prikupljeni podatci.Статистическая классификация болести мора обухватити целокупни распон болесных станций, а да брой категории не постане несавладиво велик.

X. reviziju Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problem, koja je službeni oblik dobila godine 1893. pod naslovom Bertillonova klasifikacija or meunarodni popis urzvenka smrtiija, obj. Pojmovi koji su njome obuhvaćeni postupno su se širili i izvan bolesti i ozljeda, no zadržana je poznata kratica MKB.Болести и родна станя разврстани су на найприкладний начин за опцэ эпидемиолошке потребе и за процену здравствуе заштите. Hrvatski zavod za javno zdravstvo preveo je i s Medicinskom nakladom objavio desetu reviziju već 1994. Година и она у службы примени с 1995 года.

U meuvremenu je postalo razvidno da su se pojavili neki novi zdravstveni entiteti, a i neke su bolesti napredovanjem spoznaja i dijagnostičkih postupaka другие развертывания. Stoga je Svjetska zdravstvena organacija započela sustavno zanavljanje klasifikacije, ne predviđajući ubrzo sveobuhvatnu i temeljitiju reviziju, te je 2004.Године izdala tiskano dopunjeno drugo izdanje desete revizije. У основного объекта нема битне структурне разлике, но нека поглавля, као новотворине или трудноча, порожай и бабинье доживела су доста велике допуне. Hrvatski zavod za javno zdravstvo ugovorom je dobio prava prevođenja te je u suradnji s Medicinskom nakladom isdano drugo dopunjeno izdanje koje uključuje sve dopune do 2011. godine. Očekuje se usvajanje nove verzije klasifikacije u čitavom sustavu zdravstva, te da Hrvatska i nadalje bude u potpunosti usklađena s europskim i svjetskim standardima.

Сабрен Уиллис | Mkb Риэлторы | Вирджиния

MKB Board — Мультикультурные детские блоги

по

См. Также нашу редакционную коллегию и администраторов MKB

Добро пожаловать в наши новые члены, Никиту и Диедре!

Никита Гупта, MBA , писатель, автор, блогер и предприниматель.Никита всемирно известен своим блогом о мультикультурном образе жизни Growing Up Gupta. В блоге она рассказывает о своем путешествии афроамериканской женщины, вышедшей замуж за мужчину из Южной Азии / Индии, а также о множестве мультикультурных историй. В дополнение к советам по межрасовым / межкультурным свиданиям и браку, многонациональному и многокультурному воспитанию детей, рецептам слияния, обзорам книг, культуре и многому другому. Ее новая мультикультурная и двуязычная детская книга называется I Love Masala Me .

Никита был известным автором для Huffington Post, The Times of India, журнала Brown Girl, South Asian Buzz, журнала The Parent Voice, мультикультурных детских блогов, Multiracial Family Man и других.Она также была представлена ​​в подкастах с индийскими межрасовыми браками, многорасовым семьянином, невидимой Индией и другими.

Найдите Никиту в Facebook, Twitter, Instagram и Pinterest.

Дидре Энтони — писатель и школьный консультант с 12-летним стажем. Она является основателем arethoseyourkids.com, популярного блога о воспитании и образе жизни, разработанного для помощи многонациональным семьям такими ресурсами, как раса, разнообразие, вьющиеся волосы и материнство. Она создала сильное сообщество благодаря своей многорасовой группе материнства на Facebook.

Она живет в Южной Георгии с мужем и тремя детьми на ферме и одержима канцелярскими принадлежностями, товарами для вьющихся волос и обувью. В своем блоге «Это ваши дети?» Она затрагивает такие темы, как многорасовые семьи, образование, разнообразие, фермерская жизнь и материнство.

Вы можете найти Дидре в Facebook, Instagram, Pinterest и Twitter.

Основатель, членский состав, редакционный совет, веб-сайт, социальные сети, блог-хопы, специальные проекты

Леанна — домохозяйка, мать троих детей.Она черпает вдохновение в Писаниях Веры Бахаи и пытается вырастить своих Обезьян в веселой, духовной и любящей среде. Она и ее муж, который приехал из Коста-Рики, воспитывают своих детей двуязычными и бикультурными, но, что более важно, чтобы они были «гражданами мира». All Done Monkey посвящает себя тому, чтобы поделиться с вами этим путешествием! Леанна — основательница мультикультурных детских блогов.

Вы можете следить за Леанной в ее блоге, Facebook, Twitter, Pinterest и Instagram.

Социальные сети, переходы по блогам

Фрэнсис — блогер по совместительству, мама и жена из красивой мультикультурной семьи.Она имеет степень бакалавра делового администрирования с сертификатом в области управления персоналом. Она ведет блог о наследии, культуре, двуязычии, мультикультурных детских книгах и о том, как открывает мир глазами сына. Вы можете следить за ней на сайте «Открывая мир глазами моего сына».

Редакция, Социальные сети

Мария Адкок — основательница BiculturalMama.com, сайта, посвященного культуре, воспитанию детей, еде и путешествиям.Она в первом поколении китайско-американского специалиста по корпоративному маркетингу, ставшего писателем-фрилансером, живет в Нью-Йорке со своим мужем и двумя маленькими детьми. Свяжитесь с ней в Twitter, Facebook, Instagram, Pinterest и LinkedIn.

Социальные сети, веб-сайты, специальные проекты

Аннабель описывает себя как перемещенную мать-домработницу, работающую неполный рабочий день, и карьерный хамелеон. В настоящее время она и ее семья проживают в Германии. Она ведет блог о жизни изгнанной многоязычной матери в лексиконе пири-пири, а также управляет небольшим многоязычным бизнесом по производству бумажных товаров под названием Paper Papel Papier.Вы можете следить за ней в Twitter или Facebook.

Членство, веб-сайт, социальные сети, продвижение товаров

Варя блоги в «Творческом мире Варьи» (ранее — LittleArtists.Blog.Com). Она мама двух девочек и мальчика, специалист по раннему развитию, инструктор по детскому массажу и перинатальному фитнесу, а также консультант по грудному вскармливанию. Варя живет в Китае последние 12 лет, работая и воспитывая свою многонациональную семью.

Sunshine Support, социальные сети

Рита Розенбэк — писатель, спикер, коуч по семейному языку и основательница Multilingual Parenting. Рита, которая сейчас живет в Великобритании, — шведка из Финляндии, которая также говорит по-английски, по-немецки и немного пенджаби. Ее книга «Воспитание двуязычного ребенка» была вдохновлена ​​опытом воспитания двух многоязычных дочерей и ее страстью к детям и языкам. Вы можете найти Риту в Facebook, Twitter, Pinterest и LinkedIn.

Редакция, Сайт

Илзе — доктор социологических наук, она стала специалистом по цифровому маркетингу и мамой двух трехъязычных детей, принадлежащих к разным культурам. Она родом из Латвии, последнее десятилетие прожила в Северной Германии. Блог Илзе Let the Journey Begin подпитывается чаем, шоколадом и силой откладывания на потом. Вы также можете найти ее в Instagram, Facebook и Twitter.

Редколлегия спецпроектов

Моника Оливера — мать двоих детей, обучающаяся на дому, и писатель-фрилансер.Ее сайт MommyMaestra.com помогает латиноамериканским родителям более активно участвовать в образовании своих детей, предоставляя ресурсы, советы и возможности. Она также является соучредителем Latinas for Latino Lit и создателем контента Летней программы чтения для детей Latino, первой национальной онлайн-программы, разработанной специально для латиноамериканских семей. Ее статьи об образовании появлялись на многочисленных интернет-сайтах, таких как NBCNews, latinamom.me и PBSParents. Чтобы узнать больше, посетите ее страницу About.me.

Свяжитесь с Моникой в ​​Facebook, Twitter и Instagram.

Веб-сайт, социальные сети, ретриты

MaryAnne блоги на Mama Smiles — Joyful Parenting о творчестве, обучении и играх. МэриЭнн имеет степень бакалавра искусств. в музыке, магистра в области образования и доктора философии. в медицине. Выросшая в пяти странах на трех континентах, она ежедневно использует свое образование и жизненный опыт как мать четверых детей. Зайдите в ее дом, и вы найдете Мэри-Энн, которая читает книжки с картинками со своими детьми, мастерит, играет с детьми или фотографирует.Следуйте за МэриЭнн в ее блоге, Facebook, Pinterest, Twitter и Instagram.

Специальные проекты

Ольга Мекинг — писатель, журналист и переводчик. Ее статьи публиковались в BBC, The Guardian, The Washington Post и многих других. Ее портфолио можно найти на сайте www.olgamecking.com. Когда Ольга не пишет и не думает о письме, ее можно застать за чтением, чаепитием и еще раз чтением. Вы можете найти Ольгу в Facebook, Twitter и Pinterest.

Редколлегия, Печатные издания

Дайана Лимонги — писатель, влиятельный специалист в области цифровых технологий и некоммерческий профессионал из Нью-Йорка. В своем блоге LadydeeLG она пишет о воспитании двуязычных детей, мультикультурных семьях, рабочем материнстве, культуре и путешествиях. Она является соучредителем DLG Media, мультикультурной медиа-компании, которая стремится поднять голоса мультикультурной Америки. Диана — участник BabyCenter и Hispana Global. Ее произведения также появлялись на каналах NBC News, Cosmopolitan и других изданиях.Она имеет степень магистра в области миграционных исследований и диплом MPA в области управления некоммерческими организациями. Диана и ее француз-муж стремятся воспитать сына, чтобы полюбить его многоязычный и мультикультурный опыт.

Она любит общаться с читателями через Twitter, Instagram, Facebook и Pinterest.

Консультант

Линда — мама троих детей, двуязычный писатель и латиноамериканский адвокат. Ее сайт, HispanicMama.com, служит платформой для латинских мам (и латинян в душе), воспитывающих двуязычных и двухкультурных детей, пытаясь сохранить свое наследие и язык.Вы можете связаться с Линдой в Facebook, Twitter и Instagram.

Консультант
Аманда Муттаки — любопытная путешествующая по миру мама двух занятых мальчиков, а также гурман в душе и любитель всего марокканского. В настоящее время она является американским эмигрантом, живущим в Марракеше, Марокко. Аманда получила степень бакалавра международной политики и степень магистра управления проектами. В настоящее время она использует свое образование и опыт в качестве писателя-фрилансера, редактора текстов и консультанта по социальным сетям.Вы можете найти ее в ее блоге MarocMama, где вы можете прочитать отличные статьи о путешествиях, узнать о воспитании детей, говорящих на двух разных языках, и найти рецепты отличной еды!

Консультант

Уте Лимахер-Рибольд — многоязычный исследователь, преподаватель итальянского и немецкого языков, переводчик, писатель и коуч для интернациональных семей. Она пишет о том, что была эмигрантом, детьми третьей культуры, воспитанием многоязычных детей в мультикультурном контексте и многоязычием при рождении эмигрантов.com. Вы можете подписаться на Ute в твиттере @expatsincebirth или поставить лайк на ее странице в Facebook.

Консультант

Стефани Мид e с тех пор, как она себя помнит, страстно увлекалась глобальными проблемами, языками, международными путешествиями и писательством.
Стефани говорит на испанском, французском, португальском, немного немецком, немного на армянском и русском языках и только начинает говорить по-арабски. Она и ее муж, который приехал из Марокко, воспитывают двух девочек, двуязычных / бикультурных на арабском и английском языках, в районе залива.Они начали вводить французский и немного испанского. Она является основателем и главным редактором InCultureParent, онлайн-журнала для родителей, воспитывающих маленьких граждан мира.

Консультант

Бекки — мама 5 двуязычных, мультикультурных, активных детей; она и ее муж делают все возможное, чтобы воспитать в них сострадательных граждан мира и учеников на протяжении всей жизни. Она основала Kid World Citizen, где родители и учителя могут найти занятия по всему миру дома, которые помогут обогатить маленькие умы.Вы также можете найти ее в Facebook, Twitter и Pinterest. В свободное время любит готовить и путешествовать, а также подражает триатлонистке. Бывшие члены Правления

Член-учредитель: Жизель детских историй йоги

Дженни Б. из Испанской игровой площадки

Carrie of Crafty Moms Поделиться

Ким из The Educators ’Spin On It

по

(PDF) [Структура заболеваемости работников фармацевтически-химической промышленности]

185

SRPSKIARHIVZACELOKUPNOLEKARSTVO

Proučavaweipraćewe Morbiditetaimavišestru-

kiznačaj, kakozapojedinca, takoiza društvouce-

lini.Ranootkrivawezdravstvenihporemećajaomo-

gućavapravovremenole čeweisprečavawenastanka

prevremenoginvaliditetaradnika,  štojeodveli-

kogznačajaizadruštvo, kakosazdravvenog, tako

i s ekonomskogisocijalnog aspekta.Statistički

pokazateqimorbidite ta radnoaktivnog stanovni-

štvaslužezaocenuwihovogzdravstvenogstawa,  ali

izaocenunivoakvalitetazdravstveneslužbekoja

pružazdravstvenu zaštitutojkategorijistanovni-

шт.Saznawaostrukturimorbiditetaradnoaktiv-

nepopulacijeprime wujuseuplanirawuorganizaci-

jezdravstveneslužbe, wenihkadro vaiopreme, upla-

nirawuisprovođewumeraprevencijeusmisluukla —

wawapostojećihštetnostiiliwihovomsmawiva-

wuna dozvoqeni ni vo iprimenu meraisredstava

ličnezaštite.Primenomovihmerara disenaoču-

vawuzdravqaradnika, smawujeseapsentizamipove-

ća vaproduktivnostrada.

Ufarmaceutsko-hemijskojindustrijipostojemno-

geradnejedini cesaugroženimradnimmestima, bilo

usmislupostojawafizičkihštetno sti (neadekvat-

nimikroklimatskiuslovi, nedovoqnoosvetqewei

ni vobukeiznadpredviđenihgranica), biloupogle-

duzastupqenosti hemijskihštetnosti, međukojima

su, presvega, organskirastvarači: etil-acetat, butil-

acetat, ksilen, toluen, petrolejietilen-diamin.Or-

ganskirastvaračiizazivajuefektenamnogimorgan-

skimsistemima : Centralnom, perifernomiautonom-

nomnervnomsistemu, hematopoeznom sistemu, disaj-

nimorganima, jetri, bubrezima, kožiidr. Mnogi 

imajuikancerogeno, teratogenoimutagenodejstvo.

CIQ RADA

Ciqovogaradajebio daseanalizirastruktura

hroničnog morbi ditetaradnika farmaceutsko-he-

mijskeindustrijetokom2002.godineuodnosunani-

vozaštiteprimewenekodradnikaizlože nihnea-

dekvatnimmikroklimatskimuslovima, nedovoqnom

osvetqewu, bu ciiorganskimrastvaračima.

METOD RADA

Istraživaweje izvedenoufarmaceutsko-hemij-

skojindu striji „Zdravqe” uLeskovcu 2002.godine.

Kaoizvorpodatakakorišće nisukartoniiizvešta-

jiredovnihperiodičnihpregledazaposle Национальные институты здравоохранения США.Ispi-

tivanugrupusučinila143radnikanaradnimmesti-

masapo sebnim uslovimarada: na proizvodwialu-

minijumskihtuba, aerosol-doza , Dijalizatorasaka-

pilarnommembranom, arterijsko-venskihsetova , in-

fuzionihitransfuzionihsetovaiPVCrukavica.

Podpo sebnimuslovimaradasepodrazumevajuradna

mestanakojimaposto jipovećanrizikodpovređiva-

wa, nastankaprofesionalnihoboqe waioštećewa

zdravqaradnika (raduprostorijamazagađenimhe-

mij skim, fizičkimibiološkimštetnostima, rad

poddejstvomštetnihzračewa,  radnavisokojilini-

skojtemperaturiisl.).

Kontrolnugrupuječinilo40radnikaizistefa-

brike koji nisu ugro ženi fizičkimihemijskim

štetnostima nasvojimradnimmestima. Pregledi 

suobavqeniuprostorijamaDispanzeramedicinera-

daZdravstvenog centrauLeskovcu.Bolestisuklasi-

fikovanepremaDesetojrevi zijiMeđunarodneklasi-

fikacijebolesti [6].

Procenauslovaradnesredinedobijenajenaosno-

vurezultatame rewakojejeizvršioInstitut „27.ja-

nuar ”izNišatrigodineranije.Merewasuobuhva-

tila Fizičkefaktore (mikroklima, osvetqewe, buka, 

prašina) ihemij skefaktore, aizvršenasupremava-

žećimpravilnicima.Naradnim mestimasaposeb-

nimuslovimaradautvrđenojedausloviradazadovo-

qavajustandardeupogledumikroklimatskihuslova

iosvetqewa, doksu nivobukeikoncentracijehemij-

skihštetnosti (formaldehida, etil-al dehidaieti-

len-diamina) prekoračeninamestima unutrašweg

lakirawa, štampawaiemajlirawa.

Uradusuodmetodadeskriptivnestatistikepri-

meweni:  mere cen tralne ten dencije (aritmeti čka

sredina), merevarijabiliteta  (intervalvarijacije

max – ministandardnadevijacija) irelativ nibroje-

vi.Odmetodaanalitičkestatistikeuradusukori-

šćeniStudentovt-testiχ2-test.

REZULTATI

Uispitivawusuučevala183ispitanikaoba

pola: 143 ispitanikasaugroženih radnih mestai

40ispitanikakontrolnegru pe.Osnovneodlikeis-

pitivanihgrupaprikazanesuutabeli1.Di stribu-

cijapopoluukazujenastatističkiznačajnerazlike

među grupama, jerjegrupuispitanikasaugroženih

radnihmestačinilo67 Muškaraca (46,9%) i76žena

(53,1%), doksuvećinumeđuis pitanicimakontrolne

grupepredstavqaležene – 35 (87,5%), dokje muškara-

cabilosamopet (12,5%).Prosečnastarostispitiva-

negrupeizloženihradnikabilaje43,1 ± 6,3godine

(raspon26-62godine), akontrolnegrupe39,9 ± 7,6 go-

dina (raspon24-54godine), pričemupostojistati-

stičkiznačaj narazlika.Nisuutvrđenestatistički

značajnerazlikeudužini ukupnogradnogstaža, du-

žiniekspozicionog radnog staža, niupušač kim

navikamauobegruperadnika.Uporednimprikazom

kvalifikacijaradnikavidisedapostoji pribli —

žnoistazastupqenostradnikasasredwomstručnom

spremomuobegrupe.Među tim, nadrugommestupoza-

stupqenostiuizloženoj grupi sukvalifiko vani

radnici, aukontrolnoj grupi sutoosobesaviso-

komstručnom spremom, pričemusuoverazlikesta-

tističkiznačajne.

Utabeli2 (nastrani187) datjeprikazhroničnih

oboqewapogrupama bolestiuodnosunapol.Bolesti

srcaikrvnihsudovasunaprvommestupoučestalo-

sti,  kakouizloženoj (17,8%), takoiukontrolnojgru-

pi (33,3%). Nadrugommestusubolestiorganazadi-

sawe, kojeustrukturimorbi ditetaradnikasaugro-

ženihradnihmestaučestvujusa16,9%, aukon trol-

nojsa7,4% .Utvrđenajestatističkivisokoznačajna

razlika  uučestalosti broja postavqenih dijagnoza

međugrupama (χ2 = 38000; p <0,001).

Main Street Guitars MKB 61TS 61 Note Сенсорная клавиатура

>>> МКБ-10.com — МКР’10 — МеждунР° Ñ € однР° Ñ ÐºÐ »Ð ° Ñ Ñ Ð¸Ñ„ икР° Ñ † Ð¸Ñ Ð ± оР»ÐµÐ · ей 10 -го Ð¿ÐµÑ € ÐµÑ Ð¼Ð¾Ñ‚Ñ € Ð °

Орфографические ошибки при поиске в Интернете
Mkb-10.com .

www.kb-10.com, www.mbkb-10.com, www.bkb-10.com, www.mhkb-10.com, www.hkb-10.com, www.mhkb-10.com, www. hkb-10.com, www.mekb-10.com, www.ekb-10.com, www.mikb-10.com, www.ikb-10.com, www.m.kb-10.com, www. .kb-10.com, www.m kb-10.com, www. kb-10.com, www.mb-10.com, www.mkib-10.com, www.mib-10.com, www.mkub-10.com, www.mub-10.com, www.mkuib-10.com, www.muib-10.com, www.mklb-10.com, www.mlb-10.com, www.mkmb-10.com, www.mmb-10.com, www.mknb-10.com, www.mnb-10.com, www. mk-10.com, www.mkbf-10.com, www.mkf-10.com, www.mkbt-10.com, www.mkt-10.com, www.mkbz-10.com, www.mkz- 10.com, www.mkbu-10.com, www.mku-10.com, www.mkbk-10.com, www.mkk-10.com, www.mkb -10.com, www.mk -10. com, www.mkb.-10.com, www.mk.-10.com, www.mkb10.com, www.mkb- = 10.com, www.mkb = 10.com, www.mkb-_10.com, www.mkb_10.com, www.mkb-010.com, www.mkb010.com, www.mkb- + 10.com, www.mkb + 10.com, www.mkb- * 10. com, www.mkb * 10.com, www.mkb-910.com, www.mkb910.com, www.mkb-0.com, www.mkb-1q0.com, www.mkb-q0.com, www. mkb-1110.com, www.mkb-110.com, www.mkb-1w0.com, www.mkb-w0.com, www.mkb-120.com, www.mkb-20.com, www.mkb- 1.com, www.mkb-10o.com, www.mkb-1o.com, www.mkb-10p.com, www.mkb-1p.com, www.mkb-109.com, www.mkb-19. com, www.mkb-1000.com, www.mkb-100.com, www.mkb-10.comb, www.mkb-10.cob, www.mkb-10.comh, www.mkb-10.coh, www.mkb-10.comh, www.mkb-10.coh, www.mkb-10.come, www.mkb-10.coe, www.mkb-10.comi, www.mkb-10.coi, www.mkb-10.com., www.mkb-10.co., www.mkb-10.com, www.mkb-10.co, www.mkb-10.co8m, www.mkb-10.c8m, www.mkb-10.co7m, www.mkb-10.c7m, www.mkb-10.colim, www.mkb-10.clim, www.mkb-10.coopm, www. mkb-10.copm, www.mkb-10.co9m, www.mkb-10.c9m, www.mkb-10.co0m, www.mkb-10.c0m, www.mkb-10.com, www.mkb- 10.cm, www.mkb-10.csom, www.mkb-10.som, www.mkb-10.ceom, www.mkb-10.eom, www.mkb-10.crom, www.mkb-10.rom, www.mkb-10.ctom, www.mkb-10.tom, www.mkb-10.cbom, www.mkb-10.bom, www.mkb-10.cfeom, www.mkb- 10. feom,

mkb-10.com, mkb-10.ru, mkb-10.net, mkb-10.org, mkb-10.de, mkb-10.jp, mkb-10.uk, mkb-10.br, mkb- 10.pl, mkb-10.in, mkb-10.it, mkb-10.fr, mkb-10.au, mkb-10.info, mkb-10.nl, mkb-10.ir, mkb-10. cn, mkb-10.es, mkb-10.cz, mkb-10.ua, mkb-10.ca, mkb-10.kr, mkb-10.eu, mkb-10.biz, mkb-10.za, mkb-10.gr, mkb-10.co, mkb-10.ro, mkb-10.se, mkb-10.tw, mkb-10.vn, mkb-10.mx, mkb-10.tr, mkb-10.ch, mkb-10.hu, mkb-10.at, mkb-10.be, mkb-10.tv, mkb-10.dk, mkb-10.me, mkb-10.ar, mkb-10.sk, mkb-10.us, mkb-10.no, mkb-10.fi, mkb-10.id, mkb-10.xyz, mkb-10.cl, mkb- 10.by, mkb-10.nz, mkb-10.ie, mkb-10.il, mkb-10.pt, mkb-10.kz, mkb-10.my, mkb-10.lt, mkb-10. io, mkb-10.hk, mkb-10.cc, mkb-10.sg, mkb-10.edu, mkb-10.pk, mkb-10.su, mkb-10.рф, mkb-10.bg, mkb-10.th, mkb-10.top, mkb-10.lv, mkb-10.hr, mkb-10.pe, mkb-10.rs, mkb-10.club, mkb-10.ae, mkb- 10.si, mkb-10.az, mkb-10.ph, mkb-10.pro, mkb-10.ng, mkb-10.tk, mkb-10.ee, mkb-10.mobi, mkb-10.asia, mkb-10.ws, mkb-10.ve, mkb-10.pw, mkb-10.sa, mkb-10.gov, mkb-10.cat, mkb-10.nu, mkb-10.ma, mkb-10.lk, mkb-10.ge, mkb-10.tech, mkb-10.online, mkb- 10.uz, mkb-10.is, mkb-10.fm, mkb-10.lu, mkb-10.am, mkb-10.bd, mkb-10.to, mkb-10.ke, mkb-10. имя, mkb-10.uy, mkb-10.ec, mkb-10.ba, mkb-10.ml, mkb-10.site, mkb-10.do, mkb-10.website, mkb-10.mn, mkb-10.mk, mkb-10.ga, mkb-10.link, mkb-10.tn, mkb-10.md, mkb-10.travel, mkb-10.space, mkb-10.cf, mkb- 10. фото, мкб-10.например, mkb-10.im, mkb-10.bz, mkb-10.la, mkb-10.py, mkb-10.al, mkb-10.gt, mkb-10.np, mkb-10.tz, mkb-10.kg, mkb-10.cr, mkb-10.coop, mkb-10.today, mkb-10.qa, mkb-10.dz, mkb-10.tokyo, mkb-10.ly, mkb- 10.bo, mkb-10.cy, mkb-10.news, mkb-10.li, mkb-10.ug, mkb-10.jobs, mkb-10.vc, mkb-10.click, mkb-10. pa, mkb-10.guru, mkb-10.sv, mkb-10.aero, mkb-10.work, mkb-10.gq, mkb-10.ag, mkb-10.jo, mkb-10.rocks, mkb-10.ps, mkb-10.kw, mkb-10.om, mkb-10.ninja, mkb-10.af, mkb-10.media, mkb-10.so, mkb-10.win, mkb- 10. лайф, мкб-10.st, mkb-10.cm, mkb-10.mu, mkb-10.ovh, mkb-10.lb, mkb-10.tj, mkb-10.gh, mkb-10.ni, mkb-10.re, mkb-10.download, mkb-10.gg, mkb-10.kh, mkb-10.cu, mkb-10.ci, mkb-10.mt, mkb-10.ac, mkb-10.center, mkb- 10.bh, mkb-10.hn, mkb-10.london, mkb-10.mo, mkb-10.tips, mkb-10.ms, mkb-10.press, mkb-10.agency, mkb-10. ai, mkb-10.sh, mkb-10.zw, mkb-10.rw, mkb-10.digital, mkb-10.one, mkb-10.sn, mkb-10.science, mkb-10.sy, mkb-10.red, mkb-10.nyc, mkb-10.sd, mkb-10.tt, mkb-10.moe, mkb-10.world, mkb-10.iq, mkb-10.zone, mkb- 10.мг, mkb-10.academy, mkb-10.mm, mkb-10.eus, mkb-10.gs, mkb-10.global, mkb-10.int, mkb-10.sc, mkb-10.company, mkb-10.cx, mkb-10.video, mkb-10.as, mkb-10.ad, mkb-10.bid, mkb-10.moscow, mkb-10.na, mkb-10.tc, mkb- 10.design, mkb-10.mz, mkb-10.wiki, mkb-10.trade, mkb-10.bn, mkb-10.wang, mkb-10.paris, mkb-10.solutions, mkb-10. zm, mkb-10.city, mkb-10.social, mkb-10.bt, mkb-10.ao, mkb-10.lol, mkb-10.expert, mkb-10.fo, mkb-10.live, mkb-10.host, mkb-10.sx, mkb-10.marketing, mkb-10.education, mkb-10.gl, mkb-10.bw, mkb-10.berlin, mkb-10.blue, mkb-10.cd, mkb-10.kim, mkb-10.land, mkb-10.directory, mkb-10.nc, mkb-10.guide, mkb-10.mil, mkb-10.pf, mkb-10.network, mkb-10.pm, mkb-10.bm, mkb-10.events, mkb-10.email, mkb-10.porn, mkb- 10.buzz, mkb-10.mv, mkb-10.party, mkb-10.works, mkb-10.bike, mkb-10.gi, mkb-10.webcam, mkb-10.gal, mkb-10. системы, mkb-10.ht, mkb-10.report, mkb-10.et, mkb-10.pink, mkb-10.sm, mkb-10.jm, mkb-10.review, mkb-10.tm, mkb-10.ky, mkb-10.pg, mkb-10.pr, mkb-10.tools, mkb-10.bf, mkb-10.je, mkb-10.tl, mkb-10.photos, mkb-10.pub, mkb-10.tf, mkb-10.cool, mkb-10.fj, mkb-10.reviews, mkb-10.support, mkb-10.watch, mkb-10.yt, mkb-10.date, mkb-10.technology, mkb-10.укр, mkb-10.mr, mkb-10.services, mkb-10.photography, mkb-10.vg, mkb- 10..community, mkb-10.gd, mkb-10.lc, mkb-10.help, mkb-10.market, mkb-10.photo, mkb-10.codes, mkb-10.dj, mkb-10. mc, mkb-10.gallery, mkb-10.wtf, mkb-10.uno, mkb-10.bio, mkb-10.black, mkb-10.bzh, mkb-10.gratis, mkb-10.ink, mkb-10.mw, mkb-10.audio, mkb-10.plus, mkb-10.chat, mkb-10.домены, mkb-10.gy, mkb-10.ooo, mkb-10.tel, mkb-10.training, mkb-10.онлайн, mkb-10.deals, mkb-10.taipei, mkb-10.cash, mkb-10.gift, mkb-10.scot, mkb-10.sr, mkb-10.camp, mkb-10.cloud, mkb-10.house, mkb-10.vu, mkb-10.bi, mkb- 10.careers, mkb-10.team, mkb-10.istanbul, mkb-10.museum, mkb-10.love, mkb-10.москва, mkb-10.coffee, mkb-10.desi, mkb-10. меню, mkb-10.money, mkb-10.software, mkb-10.cv, mkb-10.hosting, mkb-10.wf, mkb-10.ye, mkb-10.care, mkb-10.direct, mkb-10.international, mkb-10.run, mkb-10.бел, mkb-10.церковь, мкб-10.gm, мкб-10.онл, мкб-10.рен, мкб-10.sl, мкб-10.vision, мкб-10.бар, мкб-10.карты, мкб-10.обмен, mkb-10.school, mkb-10.sz, mkb-10.bank, mkb-10.boutique, mkb-10.fit, mkb-10.kitchen, mkb-10.kiwi, mkb-10.ventures, mkb- 10.amsterdam, mkb-10.bb, mkb-10.dm, mkb-10.style, mkb-10.brussels, mkb-10.clothing, mkb-10.dating, mkb-10.wien, mkb-10. bs, mkb-10.business, mkb-10.casino, mkb-10.pictures, mkb-10.ax, mkb-10.cricket, mkb-10.energy, mkb-10.estate, mkb-10.farm, мкб-10.gp, мкб-10. институт, мкб-10.нагоя, мкб-10.площадь,

State Tourism продвигает пивоваренную компанию Algonquin в качестве туристического направления — округ Кейн соединяет

В течение лета Торговое управление по туризму будет показывать серию подробных видеороликов, эксклюзивный веб-контент и идеи путешествий, вдохновленные Illinois Made, по адресу www.EnjoyIllinois.com/Illinoismade .

Путешествие с опытом продолжает оставаться определяющим фактором при планировании поездки. Согласно специальному отчету 2014 года Skift and Peak DMC, глобальной сети экспертов по путешествиям, более 72 процентов потребителей предпочли бы тратить деньги на впечатления, а не на вещи.В рамках проекта Illinois Made Департамент стремится донести до путешественников любого происхождения лучшее из уникального, творческого и модного опыта штата Иллинойс, побуждая людей не ограничиваться однодневной поездкой, а изучать местные предприятия и близлежащие достопримечательности.

Иллинойс изобилует мастерами, от ремесленных пивоваров и независимых обжарщиков кофе до изготовителей каноэ по индивидуальному заказу и мастеров деревообработки, которые с гордостью называют страну Линкольна своим домом, и эта гордость проявляется в их работе.Illinois Made объединяет все эти удивительные впечатления в одном месте для путешественников.

Посетители могут ближе познакомиться с жизнью этих мастеров через серию видеороликов, доступных на веб-сайте. Кроме того, подробные редакционные функции позволяют посетителям глубже погрузиться в уникальную историю создания каждого производителя. Более того, каждая функция производителя включает в себя интерактивную карту, на которой отмечены другие впечатления от путешествий, удобства и достопримечательности рядом с местом расположения производителя, что позволяет посетителям составить удивительный индивидуальный маршрут путешествия, уникальный для них.

«Иллинойс является домом для процветающей культуры ремесленников и ремесленников, производящих уникальные продукты, пользующиеся большим спросом среди людей, ищущих подлинные, необычные впечатления», — сказал Кори М.