Можно ли повторно заболеть туберкулезом: можно ли заболеть, лечится ли, симптомы

можно ли заболеть, лечится ли, симптомы

Проявление заболевания происходит в двух формах. Первичный характерен для тех, кто раньше не инфицировался, и палочка Коха в организме появляется впервые. Вторичный туберкулез — повторная форма, которая характерна для тех, кто уже перенёс патологию. Надо отметить, что такой вариант болезни гораздо опаснее первичной формы и быстрее развивается.

Что такое вторичный туберкулез

Это распространенная клиническая форма туберкулеза, проявления которого характеризует следующие факторы:

1. Ранее организм уже был поражен возбудителем туберкулеза.
2. Произошло новое заражение микобактерией.
3. Возобновилась активность ранее присутствующих возбудителей.

При этом вторичный туберкулёз лёгких опасен для всех слоёв населения, но в группе риска мужчины с возрастом 30-50 лет. Эта категория населения чаще всего имеет рецидив заболевания, поскольку может иметь вредные привычки и ослабленный иммунитет. Заразиться можно извне или активизировать внутренние бактерии, которые находятся в рубцах первичной патологии.

Вторичный туберкулез легких развивается, только если организм уже был поражён возбудителем Коха. В таком случае при попадании микобактерии снова развивается повторная форма, которая имеет свои особенности развития и лечения.

Этиология и патогенез повторного проявления туберкулеза

Развитие вторичного туберкулёза протекает постепенно и характеризуется следующими этапами:

1. Происходит контакт с микобактерией туберкулеза. Возбудитель в основном располагается в лимфатических узлах человека. Тогда начинают вырабатываться защитные антитела.
2. В случае когда иммунитет не может выработать достаточное количество антител и оказывается слабым, наступает первичная форма заболевания.
3. Туберкулез переходит в неактивную стадию, при этом сохраняется некоторое количество бактерий.
4. Происходит ослабление иммунитета, после которого бактерии могут активизироваться и болезнь переходит из латентной формы во вторичную активную.
5. Проявляются симптомы, характерные для повторного туберкулёза.

На данный момент чаще заболевают те пациенты, которые столкнулись с возбудителем повторно. Из латентной стадии туберкулёз перерастает во вторичную форму всё реже. Наибольшей опасности заболеть повторно подвержены пациенты со слабым иммунитетом, в том числе больные СПИДом.

Рецидив болезни возникает у больных, которые уже перенесли первичную форму туберкулеза и встретились с возбудителем снова, или же произошла активация латентной формы заболевания.

Симптомы вторичного туберкулеза

Как протекает повторный туберкулез? Эта форма имеет быстрое развитие с образованием множественных очагов. Чаще всего имеет легочную форму, хотя встречаются и внелёгочные.

Симптомы повторного заражения:

• сильный кашель, больше 14 дней;
• боль в грудине;
• снижение веса;
• одышка;
• может подниматься к вечеру температура;
• обильное потоотделение;
• сильная усталость и переутомление;
• образование мокроты и потеря голоса.

Рецидив туберкулеза характеризуется симптомами, которые могут отличаться при внелегочных вариантах болезни. К основным признакам добавляется боль при мочеиспускании, частое сердцебиение, путанное сознание и другие. Признаки могут указывать, какой именно орган поражён.

Симптомы вторичного туберкулеза могут проявляться не только как кашель, но и общей усталостью, снижением веса и плохим самочувствием. Больные, которые перенесли первичный туберкулез, сразу распознают эти симптомы и смогут вовремя обратиться к врачу.

Основные формы вторичного туберкулеза

По тяжести различаются несколько форм вторичного туберкулеза, которые могут сменять друг друга при отсутствии лечения. Первичный туберкулёз имеет схожие формы, а потому без правильного диагностирования адекватное лечение невозможно.

Вот основные формы болезни:

1. Острая очаговая форма. Больной обычно не ощущает этой формы, она заметна только на флюорографии.
2. Инфильтративная. На лёгких присутствуют очаги. Появляются первые симптомы заболевания в виде кашля с прожилками крови и потерей веса. Человек становится заразным.
3. Туберкулема. Формируется капсула из соединительной ткани небольшого размера.
4. Казеозная пневмония. На лёгких возникают очаги с отмирающими тканями. Очень быстро наступает летальный исход. Именно эту форму называют чахоткой.
5. Фиброзно-кавернозный туберкулёз. Тяжёлая степень туберкулёза, которая может привести к удалению легкого или его части.
6. Легочная чахотка. Заключительная стадия, при которой больной становится крайне заразным для окружающих.

Все стадии болезни проходят постепенно, сменяя друг друга. Если вовремя не обратиться к врачу, то туберкулез может поразить организм осложнениями и привести к хирургическому вмешательству или к летальному исходу.

Формы вторичного туберкулеза проявляются постепенно, начиная с бессимптомной стадии, когда пациент не подозревает о вторичном инфицировании. Важно вовремя обратиться к доктору, чтобы была возможность полностью купировать патологию.

Как проводится лечение вторичного туберкулеза?

Повторное заражение туберкулёзом можно излечить так же, как и первичную форму. Самое главное — вовремя обратиться к врачу, не пропустить первые симптомы. Это предотвратит развитие более сложных форм заболевания. Фтизиатрия предполагает комплексный подход, который включает как симптоматическое лечение, так и восстановление после рецидива.

Основными методами борьбы со вторичной формой туберкулеза являются:

1. Препараты против туберкулёза. Самый популярный на данный момент — Изониазид. Иногда микобактерии могут приспосабливаться к некоторым медикаментам, а потому рекомендуется корректировать комплекс препаратов в зависимости от его эффективности.
2. Хирургическое вмешательство. Применяется операция на порядок чаще, чем при первичной форме патологии. Может удаляться часть поражённого органа, в крайних случаях показано удаление легкого полностью.
3. Народные методы. Применяется поддерживающая терапия с употреблением трав, которые помогут укрепить организм и дадут силы для борьбы с заболеванием. Этот метод применяется только как дополнение к основному лечению.

Кроме того, рекомендуется отказаться от всех вредных привычек и постараться наладить питание и здоровый образ жизни. При лечении рецидивной формы туберкулёза желательно не употреблять другие медикаменты, которые оказывают воздействие на печень.

Рекомендация врача по лечению рецидивной формы болезни должна соблюдаться как можно точнее. Лечить болезнь можно и нужно, важно начать это делать как можно раньше, а не задаваться вопросом — лечится ли повторный туберкулёз?

Диагностические мероприятия

Для того чтобы вовремя начать лечение, необходимо как можно раньше диагностировать повторное заражение. После первичной патологии у больного может сохраняться зарубцевавшийся очаг, который будет содержать неактивные возбудители болезни. Этот очаг может стать стартом для развития рецидива.

Для диагностики при первых признаках нового заражения используются следующие методы:

• опрос и выявление симптомов;
• анализ мокроты, мочи, крови;
• рентген;
• метод полимеразной реакции;
• выявление антител к туберкулезу.

После выявления первых симптомов больного помещают в стационар под наблюдение врача-фтизиатра. Вторичная форма характеризуется более частым возникновением осложнений и быстрым прогрессирующим течением.

Главным методом определения повторного заражения по-прежнему остаётся рентгенография. Именно на снимке сразу заметны новые очаги заражения и поражённые ткани лёгких.

Способы восстановления организма

Очень важно для борьбы и предотвращения повторного заражения поддержать иммунитет в норме. Микобактерии туберкулёза могут находиться в неактивном состоянии долгое время, а как только организм ослабнет, они приводят к повторному возникновению патологии. Поэтому после основного лечения важно провести курс реабилитации, чтобы укрепить защитные силы организма и восстановить работу иммунитета.

К способам восстановления относятся:

• изменение питания;
• отказ от вредных привычек;
• приём витаминов;
• нормализация сна.

Особо важно принимать меры профилактики при наступлении беременности. Очень часто риск вторичного туберкулёза опасен именно для будущих матерей, особенно если они страдают ВИЧ-инфекцией, сифилисом или прочими инфекциями, которые значительно ослабляют иммунитет. При этом беременность может протекать без осложнений и закончиться нормальными родами.

Для восстановления организма важно вести здоровый образ жизни и соблюдать все рекомендации лечащего врача, который будет корректировать лечение в зависимости от прогресса.

Осложнения и последствия

Вторичная форма туберкулеза при отсутствии лечения или при неадекватном соблюдении всех назначений может привести к большому количеству осложнений.

Среди них:

1. Проблемы с сердцем, развитие хронического лёгочного сердца.
2. Плохое пищеварение.
3. Кровотечение в легких.
4. Пневмоторакс.
5. Бронхоплевральный свищ.

Это не полный список осложнений, которые могут возникнуть при рецидиве туберкулеза со всеми симптомами. Необходимо следить за своим состоянием и обращаться к врачу при первых признаках повторной патологии.

Последствия вторичного заражения чахоткой очень опасные для здоровья и взрослого пациента, и ребенка. Если вовремя не начать лечение, то можно лишиться лёгкого или даже умереть.

Профилактические меры

Профилактика необходима всем пациентам, которые уже знакомы с возбудителем туберкулёза, для предотвращения вторичной патологии.

Основные меры профилактики:

1. Улучшение социальных условий.
2. Применение противотуберкулёзных препаратов по назначению врача для профилактики.
3. Здоровый образ жизни.
4. Укрепление иммунитета при помощи витаминов, а также народных методов.
5. Своевременная борьба со всеми возникающими инфекциями.

Также рекомендуется вести санитарную обработку в тех местах, где может сохраняться микобактерия туберкулёза. Это касается пациентов, у которых есть больные родственники.

Главное оружие в борьбе с повторной инфекцией — знание. Не все больные точно знают, можно ли заболеть туберкулёзом повторно и не соблюдают элементарных правил осторожности и профилактики. А повторная патология может развиваться и быть опаснее, чем первичный вариант.

Мокрота при туберкулёзе лёгких

Мокрота является одним из ярких признаков патологии в лёгких. Некоторые люди считают, что она должна быть с кровью. На самом деле кровянистая мокрота выделяется уже при запущенных стадиях заболевания.

Мокрота при вторичном туберкулёзе характеризуется следующими признаками:

1. Состав. В самом начале она гнойно-слизистая, а затем изменяется вплоть до кровянистой. Часто встречаются слизисто-гнойно-кровянистые выделения.
2. Количество. Зависит от стадии развития патологии. Объём может подсчитать доктор из расчёта суточных выделений.
3. Консистенция. В самом начале может быть жидкой, а при развитии патологии становится гуще.

Оценивать состояние пациента и стадию заболевания по качеству мокроты должен лечащий врач в условиях лаборатории. Анализы мокроты являются одними их центральных, по которым можно судить о прогрессе или регрессе состояния.

Важно понимать, что мокрота с кровью — уже запущенная форма туберкулеза, а потому обращать внимание надо на простой кашель в случае, если мокрота начинает отходить чуть больше, чем положено. Если пациент уже был заражён палочкой Коха, то такой признак должен побудить обратиться к врачу.

Туберкулез после лечения

Важно понимать, что туберкулёз — очень тяжёлое заболевание, и практически всегда ослабляет организм и приводит к многочисленным отрицательным последствиям. Поэтому после лечения туберкулёза необходимо следить за своим здоровьем и обязательно пройти курс реабилитации. Многие врачи считают, что на 100% вылечить туберкулёз невозможно, а потому проводить профилактические мероприятия рекомендуется как можно чаще.

После лечения организм приобретает:

1. Ослабленное состояние.
2. Подверженность повторного заражения.
3. Рубцы и кавернозные тела, которые содержат неактивные возбудители.

Люди, которые перенесли туберкулёз, быстро утомляются, легче подвергаются различным инфекциям, а также имеют проблемы с пищеварением и сердцем.

После лечения необходимо провести курс реабилитации, который включает в себя санаторно-курортное лечение, облегчённый труд, а также укрепление иммунитета. Только при соблюдении всех этих мер можно избежать повторного заражения.

Туберкулез является очень опасным и трудноизлечимым заболеванием. При этом многие пациенты не обращают внимание на первичные симптомы. Те, кто сталкиваются с рецидивом повторно, должны обратиться за медицинской помощью как можно раньше, иначе им грозят тяжёлые осложнения вплоть до летального исхода.

Повторный (вторичный) туберкулез легких: причины, лечение, осложнения

Туберкулез — одно из старейших заболеваний, упомянутое впервые Гиппократом более 2500 лет назад. Несмотря на огромный скачок в развитии медицины за это время, туберкулез очень распространен по всему миру и поражает миллионы людей в год. В России регистрируют более ста тысяч заболевших ежегодно. Заболевание вызывают микобактерии (палочки Коха) и поражают в основном ткани легкого.

Вторичный туберкулез легких возникает у людей, перенесших это заболевание некоторое время назад. По статистике рецидив данной болезни чаще всего случается у людей среднего возраста, переживших первичный туберкулез, который мог пройти бессимптомно.
К такому возрасту более половины населения являются носителями палочки Коха. Однако, заболевают лишь одна десятая часть.

Факторы увеличивающие риск повторного возникновения болезни

• хронические заболевания (СПИД, диабет и др.),
• плохое питание,
• длительный контакт с больными туберкулезом,
• алкоголизм,
• наркомания,
• курение,
• постоянный стресс,
• негативное влияние окружающей среды,
• прием иммунодепрессантов.

Ошибочно полагают, что после перенесённого первичного туберкулеза и формирования иммунитета к нему, заболевание не может вернуться. Напротив, риск рецидива, даже после продолжительной ремиссии, достаточно велик.

Повторный туберкулёз может возникнуть по двум причинам:

• вторичное заражение воздушно-капельным путем от больного, через пищу или воду, попадание палочки Коха через ранки.
• активации очага, оставшегося после первичной болезни. Возникает на фоне снижения иммунитета.

Туберкулез развивается в несколько стадий:

• После заражения образуется очаг.
• Происходит разрастание воспаления.
• Развитие омертвение тканей легкого.
• Отмершие ткани выводятся кашлем, оставляя на своем месте пустоты.
• Процесс переносится на второе легкое, проходя те же стадии.
• Рубцевание пустот, на фоне эффективного лечения.

Формы вторичного туберкулеза легких

Специалисты выделяют следующие формы вторичного туберкулеза легких:

• Очаговый туберкулез.  Активируется после попадания в зажившие очаги и рубцы микобактерии. Отмечается в 10 % случаев от числа больных туберкулезом. Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путем или через кровь. Болезнь обычно протекает бессимптомно, возможны признаки интоксикации: потливость, головные боли, утомляемость. Иногда, в вечернее время, отмечается субфебрильная температура до 37-38 градусов Цельсия. Диагностировать ее можно путем прохождения флюорографии или рентгенографии. Если же больной не проходит данное обследование ежегодно, то очаговый туберкулез будет развиваться очень долгое время. Вследствие плотных очагов, палочки Коха практически не имеют выхода, поэтому данная форма не опасна для окружающих. При адекватном своевременном лечении и здоровом образе жизни больной быстро излечивается.

• Инфильтративный туберкулез. Характеризуется образованием как небольших, так и крупных фокусов воспаления (инфильтратов). Вокруг них локализуются лейкоциты и лимфоциты.

Очаговый туберкулез на рентгене лёгких

Специалисты различают следующие формы инфильтратов:

• Округлые, характеризующие начальный этап воспаления,
• Облаковидные, поражающие около двух сегментов,
• Лобит, занимающие целые доли легкого. При переходе на второе легкое и отсутствии лечения, возможен скорый летальный исход.
• Перифиссуриты, локализующиеся в межтканевых щелях долей легкого.

Более половины случаев повторного туберкулеза приходится на инфильтративный. Симптоматика болезни схожа с симптомами пневмонии: резкое повышение температуры до 39 градусов, сильная слабость, высокая скорость разрушения тканей легкого, с образованием полостей, кровохаркание. Эта форма заразна для окружающих. При надлежащем лечении инфильтраты рассасываются. В редких случаях, особенно при облаковидной форме инфильтратов, образуется множество фиброзно-очаговых участков. В этом случае пациент подлежит пожизненному диспансерному учёту.

При лобите, после лечения, необходимо хирургическое вмешательство, чтобы туберкулез не перерос в более опасные формы.

Туберкулома

Характеризуется образованием очага с творожистыми массами внутри. Болезнь протекает незаметно, но иногда обнаруживаются признаки интоксикации. По мере роста очагов отмечаются гипертермия, кровохаркание, снижение веса. Данная форма диагностируется флюорографией, рентгенографией и встречается в 1 из 10 случаев возникновения повторного туберкулеза и, в основном, проявляется из других форм, вследствие неправильного лечения. В анализе крови отмечается превышение норм лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, СОЭ и снижением уровня альбумина. Туберкулома лечится химиотерапией, в особых случаях применяют хирургическое вмешательство. При адекватном лечении больной излечивается полностью, случаи рецидива очень редки. Если не лечить данную форму, то она переходит в активную.\

Выделяют следующие формы заболевания:

• Инфильтративно- пневмотические, возникающее при неполном излечении от инфильтративного туберкулеза,
• Солитарные, характеризуется образованием однородной или слоистой структуры,
• Конгломератные, представляет собой капсулу, состоящую из инфильтратов.
• Казеозная пневмония отмечается обширным воспалительным процессом, с множественным формирование полостей или образованием одной большой, заполненными творожистыми массами. Форма выявляется до 5 % случаев повторного туберкулеза. Имеет тяжёлую симптоматику. Болезнь начинается резко, имеет стремительное течение, характеризуется гипертермией, слабостью, сильной потерей массы тела и синюшностью конечностей.

Казеозная пневмония подразделяется на:

• Долевую право- или левостороннюю, поражающее одно легкое,
• Дольковую поражающую оба легкого.

Диагностируется при рентгенографии, флюорографии, бактериоскопии мазка мокроты, биохимическом анализе крови, реакция Манту, в данном случае, отрицательная.
В 80 % ведет болезнь к смерти. Больной может остаться инвалидом с пожизненным диагнозом — туберкулез, случаи излечения очень редки и возможны с большими изменениями легких.

Кавернозный туберкулез, характеризуется образованием полости (каверны), после отхождения отмерших масс. Болезнь возникает вследствие неадекватного лечения, возникновения устойчивости микобактерий к терапии, несвоевременной диагностике болезни, повышенной чувствительностью тканей легкого к микобактерии.

Симптомы болезни:

• кашель с мокротой, отмечается кровохаркание,
• слабость,
• сильное потоотделение,
• потеря веса,
• субфебрильная температура,
• утомляемость.

Кавернозный туберкулез может сопровождаться следующими осложнениями:

• возникновение новых очагов,
• поражение микобактерией бронхов, гортани и кишечника,
• возникновение кровотечений в тканях легкого,
  и пр.

Больной очень сильно опасен для здоровых людей, заражая до тысячи людей в год.
Кавернозный туберкулез диагностируется флюорографией, рентгенографией и бактериологическим анализом мокроты. Лечение возможно только в стационаре и может растянуться до года. В некоторых случая приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Фиброзно-кавернозный туберкулез — хроническая форма, с последней стадией формирования каверны и фиброзной капсулы. Болезнь перерастает из других форм туберкулеза.

Симптоматика фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• признаки интоксикации,
• мокрый кашель, кровохаркание, хрипы при прослушивании,
• одышка,
• слабость мышц грудной клетки,
• деформация плечевого пояса и промежутков между ребрами,
  и пр.

Виды фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• Ограниченный. Характерен образованием фиброзной каверны, а увеличение объема соединительной ткани ограничено одним сегментом легкого. При своевременном адекватном лечении периоды ремиссии могут длиться несколько лет.
• Прогрессирующий. Болезнь имеет длительные интервалы обострений и короткие ремиссии. Отмечается сильные признаки интоксикации, одышка, боль в грудной клетке. Отмечаются случаи, когда болезнь переходит в казеозную пневмонию.
• С осложнениями: сердечной, легочной, почечной недостаточностью, кровотечениями тканей легкого, эндокринные нарушения и пр.

Последние два вида фиброзно-кавернозного туберкулеза отличаются большим обсеменением микобактериями и их устойчивостью к препаратам. Лечение, преимущественно, путем хирургического вмешательства.

Цирротический туберкулез

характеризуется сильным увеличением объемов соединительной ткани, является последствием других форм. Развитие происходит волнообразно.
В период обострения отмечается следующая симптоматика:

• гипертермия,
• слабость,
• сильное потоотделение,
• снижение аппетита,
• мокрый кашель,
• харканье кровью,
• синюшность кожи,
• деформация грудной клетки и промежутков между ребрами,
• отставание одного легкого при вздохе, после откашливания,
• одышка и пр.

Диагностировать болезнь можно путем рентгенографии, флюорографии и бактериологического анализа мазка мокроты. Очень информативна при диагностике туберкулеза компьютерная томография.

Лечение проводится только в стационаре антибактериальной терапии, с использованием муколитических и отхаркивающих препаратов, иногда добавляют ингаляции.
Высокая доля больных умирает, вследствие осложнений этой формы туберкулеза, например, вследствие нарушения работы сердца.

Как уменьшить вероятность повторного туберкулеза

В завершении приведем советы, как свести к минимуму возможность развития повторного туберкулеза легких:

1. Регулярно ежегодно проходить флюорографическое исследование взрослым, а детям анализ Манту. Ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение поможет не допустить более опасные формы туберкулеза.
2. Поддержание здорового образа жизни. Спорт, правильное питание — основа крепкой иммунной системы.
3. Исключить употребление алкоголя, наркотиков и отказаться от курения.
4. Постараться избегать стрессовых ситуаций.
5. Поддерживать чистоту в помещениях и регулярно проветривать.
6. Своевременное лечение болезней, чтобы не допустить их перетекание в хроническую форму.
7. Соблюдать правила гигиены. Мыть лицо и руки, после посещения мест скопления людей, иметь индивидуальные столовые приборы и средства гигиены (полотенца, зубную щетку, платок и пр.).
8. Полностью ограничить контакт с больными туберкулезом. Нужно помнить, что микобактерия остается активна до полугода, поэтому нельзя жить в помещении. Где жил больной и пользоваться его предметами быта.
9. При обнаружении симптомов, описанных в статье, необходимо обратиться к врачу- фтизиатру.
10. Соблюдение предписаний врача, забота о своем здоровье и соблюдение мер предосторожности поможет человеку, излечившемуся от туберкулеза избежать повторного возникновения заболевания. Будьте здоровы!

Обострение туберкулеза и причины возникновения рецидива

Туберкулез — одно из древнейших и самых распространенных заболеваний. Чем объяснить подобную живучесть туберкулезной палочки и скромность наших достижений в противостоянии с ней? Главная причина — удивительная устойчивость микроорганизма.

Бичом нашего времени является прогрессирующий рост возбудителей, устойчивых к антибиотикам. Этому способствует и нерациональное, бездумное их использование. Этим объясняется, почему основной курс химиотерапии первичного заболевания оказывается неполноценным и вслед за ним возникает обострение туберкулеза легких. Почти у половины излечившихся обострение наступает в 4-летний срок диспансерного наблюдения.

Этому способствуют и быстрая эволюция возбудителя, его почти идеальный механизм приспособляемости к условиям внешней среды и применяемым противотуберкулезным препаратам.

Ухудшение эпидемиологической обстановки в отношении туберкулеза произошло в конце двадцатого века во всем мире. Но в России, а также странах бывшего Союза — особенно ощутимо.

Страны бывшего СССР переживают кризис здравоохранения, который угрожает Азии, Европе и всему миру. Советский Союз был тоталитарным государством, но, как минимум, там была хорошо организованная система здравоохранения. Ее крушение последовало вслед за крушением идеи коммунизма. После развала в 1991 году из страны уехало много врачей и ученых. Денежные средства для больниц и клиник перестали практически выделяться. С 1990 по 1994 год продолжительность жизни у мужчин упала до пятидесяти семи лет. В то время это был самый низкий показатель среди развитых стран.

Российская система исполнения наказаний являются резервуаром устойчивого вида туберкулеза. Один из 10 заключенных болен, четверть из них поражена невосприимчивой к лекарствам формой.

Эта катастрофа здравоохранения влияет на весь мир. Неизбежно некоторые граждане покидают свои страны в поисках лучшей жизни. Эмигранты стали дополнительной причиной вспышек туберкулеза по всему миру. Но если случится то, чего боятся все медики мира — эпидемия СПИДа, туберкулез начнет распространяться повсеместно.

Устойчивый туберкулез и ВИЧ-инфицирование

Сейчас туберкулез объединил усилия с новым вирусом иммунодефицита, вызывающим СПИД. Эта крепкая связь угрожает миллиардам людей. Туберкулез — убийца номер один для людей, больных СПИДом. По отдельности они медленные убийцы, но вместе они просто убивают наповал.

Туберкулезу тысячи лет, ВИЧ — сравнительно молодое заболевание человека. Вирус приспособлен идеально убивать людей. Он нападает на Т-лимфоциты иммунной системы. Это одни из самых серьезных наших телохранителей. Вирус прикрепляется к клеткам и постепенно соединяется с ними. Когда стенка лимфоцита разрушена, ВИЧ вбрасывает в нее свое генетический код — нитку РНК. В кубическом миллилитре крови людей содержится около тысячи Т-лимфоцитов. Если их число становится меньше 200 — тело уже не может бороться с инфекцией. С этого момента человек заболевает СПИДом. И погубить его может что угодно.

Зимбабве — одна из стран, наиболее пораженных ВИЧ. Здесь заражено 20% взрослого населения. Среди некоторых групп населения заражено 80% людей. В этой богатой ресурсами стране три из четырех человек живут в нищете. Продолжительность жизни уже еле достигает сорока лет. Здесь двойной удар ВИЧ и туберкулеза особенно силен. ВИЧ поражает население, расчищая дорогу убийственному туберкулезу. С появлением ВИЧ случаи заражения туберкулезом увеличились на 600%.

В Индии живут 3 миллиарда человек, но они размещены на территории в три раза меньше, чем США. Условия жизни здесь идеальны для массовых болезней. Миллионы людей живут в нищете и не имеют доступа к элементарному лечению. Вероятно, вследствие этого 40% страны заражены туберкулезом. Каждый год происходит еще 2 миллиона заражений. Также в Индии живут 10% всех людей, больных СПИДом. Эти две болезни здесь такие же страшные союзники.

Пока что нет лекарства от этой болезни. Но ученые добились в этом вопросе огромного прогресса. Новые лекарства могут предотвратить развитие ВИЧ-инфекции в полноценный СПИД. Если болезнь у человека обнаружили рано, он обратился в систему здравоохранения, принимает лекарства и переносит их — он проживет обычное количество лет. Таким образом, при нормальном лечении срок жизни человека будет физиологическим. ВИЧ и СПИД превратились в хронические заболевания, вроде высокого давления или диабета. Но это в относительно благополучных странах.

В последнее время набирают обороты вспышки устойчивого туберкулеза. Одна из вспышек произошла там, где ее не ждали — в Нью-Йорке — городе с первоклассным медицинским обслуживанием. Программа для больных туберкулезом там из-за излишнего оптимизма властей в отношении туберкулеза была урезана. Началось резкое увеличение случаев устойчивого туберкулеза. В конце восьмидесятых — начале девяностых годов 20% населения в городе страдали от устойчивых к лекарствам штаммов, начались рецидивы.

Распространению их способствовали больницы города. Люди, которые уже страдали устойчивой к лекарствам формой болезни, проводили много времени в закрытых помещениях с другими людьми. Многие пациенты, а также врачи, сестры и персонал заразились, таким образом, устойчивым штаммом болезни.

Нью-Йоркская вспышка была зловещим предупреждением для медиков всего мира. Если устойчивый штамм появился здесь — он может появиться везде. После событий в Америке врачи призвали к решительным действиям. Если развилась устойчивая к лекарствам форма болезни, победить ее нелегко. Так появилась терапия под наблюдением с активным выявлением туберкулеза — методы, которые используются сейчас по всему миру.

Причины и симптомы рецидивов туберкулеза

На фоне тяжелой общей эпидемиологической обстановки и высокого уровня устойчивости к лекарствам рецидив туберкулеза легких лечится особенно тяжело. Он отличается отягощенными клиническими проявлениями, деструктивными поражениями за пределами легких, обширным бактериовыделением.

Клиницисты отмечают, что рецидивы туберкулезной болезни протекают более тяжело и часто переходят в ее хроническое течение, приводя к высокому уровню смертности.

Ряд специалистов отмечают следующие причины возникновения обострений болезни:

• недостаточность проведения основного химиотерапевтического курса при первом заболевании,
• наличие обширных остаточных изменений в легких,
• бронхо-легочные заболевания, сопутствующие туберкулезу.

Все сходятся во мнении, что ранее переболевшие туберкулезом всегда будут оставаться в группе риска. Банальная, казалось бы, простуда, перенесенная на ногах, травма, хирургическое вмешательство и длительный контакт с активным носителем микобактерии — все это может спровоцировать осложнение.

Не нужно забывать о предрасположенности к возвращению болезни у мужчин в самом активном возрасте. И дело здесь не только в их более активном стиле жизни и постоянных стрессах. Нездоровый образ жизни и имеющиеся неполезные привычки — курение, алкоголь, наркотики — не способствуют укреплению иммунитета. А главный форпост на пути туберкулезный палочки — это собственная иммунная система организма. От ее состояния зависит 90% здоровья человека.

Оставшиеся очаги первичной инфекции в легких, даже мельчайшие и закальцинированные активизируются при благоприятных для них условиях. Спящая до этого в них бактерия распространяется за пределы легких в другие системы. Очаговый туберкулез трансформируется в диссеминированный и инфильтративный.

Развиваться вторичный процесс может остро, но чаще всего — вяло, без особых симптомов, довольно длительное время. Больной начинает чувствовать недомогание, когда в легких уже начинаются необратимые изменения.

Явные симптомы обострения

• одышка, кашель;
• боли за грудиной давящего характера, иногда мышечные, суставные — если развилась внелегочная форма;
• потливость, мерзнут конечности, повышение температуры;
• потеря в весе, упадок сил;
• мокрота с кровью.

Не всегда туберкулез удается отличить от пневмонии или острого бронхита. Следы микобактерии в мокроте так же иногда не обнаруживаются. А туберкулиновая проба Манту не имеет смысла в принципе. Она в любом случае будет со знаком «плюс», если человек ранее уже переболел этой болезнью. Поэтому в случае рецидива так важно проведение дифференцированной комплексной диагностики.

Каждая форма и стадия вторичного заражения туберкулезом имеет свою симптоматику и проявления. Насколько выражен тот или иной симптом, зависит от формы туберкулеза и возраста, общего состояния пациента. Очаговый туберкулез протекает без ярко выраженных симптомов, выявить его можно только при флюорографическом и рентгенологическом обследовании.

Последовательность развития рецидива заболевания, как правило, такова:

Туберкулома лёгкого

• вторичный очаговый туберкулез легких,
• очаги в сочетании с фиброзными изменениями,
• инфильтративный,
• туберкулема,
• пневмония казеозная,
• острый казеозный туберкулез с перетеканием в фиброзно-казеозную форму,
• необратимые легочные изменения — цирроз.

Для постановки диагноза применяют современные методы исследования крови, бронхоскопию тканей легкого и некоторые другие.

Рецидивы чаще случаются у людей с изначально распространенными формами туберкулеза:

• если в патологический процесс были вовлечены две и более доли легких,
• в первый раз уже начался распад легочной ткани,
• полирезистентность первичной инфекции.

Лечение рецидивов туберкулеза

Для лечения рецидива необходимы совершенно другие антибактериальные препараты, потому что к первоначально применяемым бактерия выработала устойчивость. Лекарства следующего ряда стоят уже в десятки раз дороже обычных. Они токсичнее, еще тяжелее переносятся и помогают не во всех случаях. Эти препараты провоцируют различные побочные реакции, лечение длится около двух лет.

К лекарственной терапии обязательно подключают симптоматическое лечение, дыхательную гимнастику и физиопроцедуры. Такой больной еще более опасен для окружающих. Пациент с активным бацилловыделением вынужден пройти через изоляцию в туберкулезном диспансере, затем амбулаторное и, при необходимости, санаторное лечение. В 15-20% случаев больным может потребоваться хирургическая операция по удалению части легкого.

Иногда остаются многочисленные большие каверны, наслоения рубцов из рассосавшихся воспалений, патологии бронхов. Все они являются источником потенциальных обострений с развитием тяжелых форм болезни. Не всегда даже полностью адекватное консервативное лечение эффективно. Хирургическое вмешательство позволяет радикально удалить эти остаточные полости, фиброзы, туберкулемы, рубцы и избавить от очага полностью. Операции в экстренном порядке показаны также при спонтанном пневмотораксе и легочном кровотечении.

Профилактика обострений

Можно ли избежать возвращения туберкулеза или, как минимум, снизить риск необратимых изменений из-за повторного заражения? Несомненно, можно. Меры безопасности, защищающие от рецидива, мало отличаются от общепринятых рекомендаций профилактики туберкулеза. Укрепление иммунитета, сбалансированное питание, правильный образ жизни — жизненно-важные составляющие противотуберкулезной профилактики, в том числе его обострений. Необходимо находиться под наблюдением врача, применять профилактическое противорецидивное лечение в течение двух-трех месяцев, избегать солнечной радиации.

Никогда не следует заниматься самолечением, тем более в активной фазе заболевания. Закаливание без переохлаждения, разумную диету и умеренные физические нагрузки лучше подключать после одобрения врача, когда состояние не внушает опасений.

Питанию больных туберкулезом уделяется особое внимание. Продолжительный прием противотуберкулезных препаратов нарушает обмен веществ. Необходимо помочь ослабленному организму нормализовать вес, снизить интоксикацию и повысить сопротивляемость инфекциям.

В рационе больных туберкулезом должны быть:

• белковая пища — ежедневно, так как белок распадается у них быстрее, чем обычно;
• продукты, насыщенные витаминами А, В и особенно С;
• протертые овощи;
• сырые фруктовые и овощные соки, кисели, желе.

Есть нужно часто, понемногу, небольшими порциями. Такая система питания не перегрузит желудочно-кишечный тракт и улучшит усвояемость пищи. А вот от фастфуда, острых блюд и соусов, консервов, копченостей, жирных продуктов придется отказаться.

Безоговорочное следование этим важным правилам безопасности позволит избежать угрозы обострения и продолжения процесса разрушения легких.

Вторичный туберкулез — Признаки и методы лечения туберкулеза, советы врачей

Рецидивирующий, или вторичный туберкулез легких поражает людей, ранее уже перенесших болезнь. Причиной возникновения патологии является повторное поражение организма палочками Коха.

Микобактерия попадает в организм человека воздушно-капельным путем (с капельками мокроты заболевшего, пылью), через употребление в пищу инфицированного молока или мяса. Возможно проникновения возбудителя через ранки на коже (это характерно для профессий, связанных с разделкой мясных туш).

Основная группа риска – подростки и молодые люди.

Для возникновения заболевания необходимо одновременное сочетание нескольких неблагоприятных факторов – наследственности, пониженной сопротивляемости организма, плохих социальных условий проживания. Рецидив туберкулеза легких вызывает смерть каждого второго больного при отсутствии специализированной помощи на протяжении 3 лет.

Возбудитель заболевания

Заболевание туберкулезом происходит после инфицирования организма микобактериями (палочками Коха) описанными впервые еще в 1882 году. Возбудитель отличается сложной клеточной структурой, имеющей в составе белки, липиды и полисахариды.

Такое строение придает микобактериям уникальные свойства – высокую устойчивость к химическим веществам (спирту, кислотам, щелочным соединениям) и специфическую реакцию на контакт с водой (гидрофобность).

Возбудитель туберкулеза размножается очень медленно – при попадании в благоприятные условия время деления составляет 15 часов, в то время как другие бактерии делятся в течение получаса. Внедряясь в клетки организма, микобактерии образуют характерные скопления, разрушающие ткани.

Для некоторых форм (вирулентных) специфика поражения организма — носителя заключается в поражении митохондрий клеток и повреждения процесса их дыхания.

В зоне внедрения в организм микобактерий, после образования первичного скопления возбудителя (гранулемы), возникает воспаление, распространяющееся на ближайшие лимфатические узлы. Это вызывает реакцию организма на инфицирование – формируется повышенная чувствительность к возбудителю.

Обычно первичный очаг поражения не вызывает патологических изменений в организме – гранулема исчезает, в зоне поражения появляется рубец. Но микобактерия, однажды попавшая в тело человека, может сохраняться в первичном очаге или в лимфоузлах на протяжении многих лет, иногда – всю жизнь. У таких больных формируется носительство возбудителя туберкулеза на фоне сформированного иммунитета.

При попадании организма в неблагоприятные условия – проживание в сырых, холодных помещениях, которые плохо проветриваются; в условиях нарушения санитарных норм жилой площади на 1 человека; плохого неполноценного и недостаточного питания; возникновения тяжелого заболевания на фоне снижения защитной функции организма микобактерии активизируются, возникает повторное поражение туберкулезом.

Наиболее частыми зонами проникновения инфекции являются легкие и дыхательные пути, распространение возбудителя может вызвать поражение других систем организма – кожи, костей, почек, суставов.

Вторичный туберкулез может возникнуть на фоне длительного контакта переболевшего человека с больным.

Наиболее часто рецидивирует туберкулез у мужчин 40-50 лет, проявления болезни могут наступать через несколько десятков лет после первичного заражения. На основании проведенного анализа сформировалось мнение врачей о повторном заражении микобактериями в случаях рецидива.

Признаки заболевания

Вторичный туберкулез проявляет себя очагами различной величины, образуемых в легких. При медленном течении заболевания симптоматика вторичного поражения может отсутствовать. Проявленные признаки заболевания выражаются в снижении веса тела, отсутствии аппетита. Больной жалуется на сухой раздражительный кашель, одышку.

Температура тела отличается неравномерностью на протяжении дня – нормальная или пониженная утром, постепенно поднимающаяся к вечеру. Пациент находится в состоянии постоянной усталости, повышенная температура ночью вызывает обильное потоотделение.

Болезнь отличается волнообразным течением с периодами ремиссии и обострения. По мере развития патологического процесса в легких начинается отделение мокроты при кашле, нарушается процесс пищеварения, всасывания полезных веществ, резко снижается вес.

Вторичным (рецидивирующим) туберкулезом могут поражаться и другие органы – слизистые ротовой полости, трахея и бронхи, кишечник. Поражение бронхов выражается в кашле, выделении мокроты и крови (больные при этом могут передавать болезнь окружающим).

Ротовая полость и гортань страдают при запущенной форме легочного туберкулеза – причиной становится попадание мокроты на слизистые при откашливании. Симптомы такого поражения схожи с ларингитом, больной теряет голос. При дальнейшем поражении формируются гранулемы.

При попадании микобактерий в пищевод и желудок болезнь не развивается – инфекционные агенты нейтрализуются желудочным соком. В крайних случаях истощения больного возможно проникновение их в кишечник и возникновение очагов поражения в виде язв.

Диагностика вторичного туберкулеза

Особенность туберкулеза в том, что полностью восстановить пораженные вследствие болезни ткани невозможно – пожизненно остается след от очага. Это рубцовые изменения, диффузные склеротические очаги, кальциевые, которые могут скрывать инфекцию.

Фтизиатры сохраняют глубокое убеждение в том, что полное излечение от туберкулеза невозможно, пациент постоянно рискует заболеть повторно. Важным при лечении первичной формы — полный курс лечения даже при полном исчезновении признаков болезни, при возникновении рецидива лечение будет длительным и тяжелым.

При ухудшении самочувствия больной обращается к участковому врачу или семейному терапевту. На первой стадии постановки диагноза вторичный легочный туберкулез выслушиваются жалобы больного, отмечается кашель, снижение аппетита, длительные периоды повышения температуры, потение, отделение крови с мокротой.

Выясняется возможность контакта с носителями болезни, длительность периода недомогания. Больной изолируется от окружающих для уточнения диагноза и клинических исследований.

Врач, осматривая больного, обращает внимание на внешний вид лимфатических узлов, их размер. На ощупь определяется их болезненность и степень увеличения. Особо отмечается динамика грудной клетки при дыхании, вес тела пациента, его изменения.

На основании первичной диагностики больной продолжает обследоваться врачами-фтизиатрами в условиях стационара. Для подтверждения диагноза проводится исследование отходящей при кашле мокроты на наличие микобактерий, рентгенография легких.

Если обнаруживаются возбудители туберкулеза, рентген подтверждает наличие очагов – назначается повторное дополнительное обследование для уточнения характеристик вторичного туберкулеза.

При обнаружении воспалительных очагов в легких, но отсутствии возбудителей в мокроте (при наличии первичного туберкулеза в анамнезе) назначается курс лечения в специализированном стационаре на 14 дней. Если очаги в легких исчезают, симптомы перестают проявляться и самочувствие больного улучшается — диагноз вторичного туберкулеза исключается.

Для дополнительной диагностики в лабораторных условиях, кроме посева слизи, отходящей при кашле, используют метод определения количества антител к туберкулезу, посев и исследование мазка, метод полимеразной реакции.

Наиболее достоверные результаты дает метод полимеразной цепной реакции (от 95%).

В основе метода лежит исследование ДНК, результат возможен на протяжении трех дней.

Формы вторичного туберкулеза

Принято различать несколько форм вторичного поражения лёгких туберкулезом. Все они являются этапами одного заболевания и отличаются тяжестью.

Первой стадией вторичного процесса является острая очаговая форма, описанная в начале прошлого века русским врачом Абрикосовым (он же предположил, что возвращение болезни вызвано повторным заражением.

Выявление этой форм болезни проходит на фоне удовлетворительного самочувствия больного при флюорографическом исследовании, микобактерии не определяются. При своевременном лечении болезнь удается полностью купировать.

Вторая стадия – инфильтративная при которой ткани легких воспалены на снимке просматриваются очаги до 10 мм. Степень поражения организма нарастает, проявляется кашель с прожилками крови, потеря аппетита и веса, ночное потоотделение.

Туберкулема представляет собой достаточно «благополучную» форму туберкулеза, при которой наблюдается зона поражения от 10 до 50 мм, окруженная капсулой из соединительной ткани. Симптомы этой формы отмечаются у пациентов с достаточно высоким иммунитетом. Лечение болезни проводят хирургическим способом.

Следующая стадия (казеозная пневмония) получила наименование от внешнего вида пораженных туберкулезом некротических очагов, которые похожи на творог. В мокроте определяются возбудители заболевания. Старое название этой формы заболевания – скоротечная чахотка, встречается у 1 больного из 10, смерть наступает очень быстро.

Кавернозный легочный туберкулез проявляется как оформленная полость в легком, диаметр ее от 20 до 70 мм, основное местонахождение – верхушки легких. Этот вид болезни сформировался после лечения антибиотиками.

Больного беспокоит сильный кашель с выраженными хрипами, отделение крови с мокротой, в которой обнаруживаются бациллы. Возможно осложнение в форме открытия легочного кровотечения.

Каверна может сохраняться до 24 месяцев.

На протяжении этого периода возможно удаление легкого (при лечении) или развитие болезни до более тяжелой стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Признаками заключительной стадии (старое название – легочная чахотка) на ткани органов наблюдаются множественные очаги разрушения, поражены трахея и бронхи, смещаются органы грудной клетки. Наблюдаются кровотечения и постоянное кровохаркание. Больной представляет собой прямую угрозу для окружающих и подлежит лечению в изоляции.

Лечение патологии

Для лечения вторичного туберкулеза применяют туберкулостатики Этамбутол, Рифампицин и другие, часто больному одновременно прописываются 2 или больше различных препарата.

При лечении чрезвычайно важным является воздержание от алкоголя, поддержание печени в случае ранее выявленных заболеваний, полное выполнение рекомендаций врача. В связи с высокой токсичностью препаратов со стороны медперсонала необходим строгий контроль за состоянием больного.

Хирургические методы лечения при вторичной форме заболевания применяются чаще, чем при первичной. В основном потребность в такой форме лечения возникает при открытии кровотечения в легком, при поражении ЦНС или перикарда. Оперативного вмешательства часто требует поражение туберкулезом костей и суставов.

Туберкулез, ранее считавшийся побежденным, возвращается еще более грозным и тяжелым заболеванием, требующим длительного и напряженного лечения.

Вторичный туберкулез: причины рецидива, симптомы, лечение

   Вторичный туберкулез – это чаще всего результат обострения в первичных очагах сосредоточения микобактерий туберкулеза. Однако не исключен вариант вторичного заражения в условиях ослабленного иммунитета. Считается, что рецидив туберкулеза осуществляется лимфо- и бронхогенным путями.

Отвечая на вопрос – можно ли заболеть туберкулезом повторно, следует понимать, что, если были причины “поймать” его изначально, то, не выявив и не устранив их, вы не уменьшили риск получения вторичного туберкулеза.

Туберкулез – это инфекционный процесс бактериального происхождения, вызываемый палочкой Коха (микобактерией туберкулеза – mycobactérium tuberculósis). Заболевание распространено повсеместно, однако в некоторых странах существуют эпидемии туберкулеза. В их число входит все постсоветское пространство. В районах эпидемии наблюдается большое количество больных как первичным, так и вторичным туберкулезом.

Содержание статьи

Что такое вторичный туберкулез легких

Вторичный туберкулез – это поражение легких, которое возникло после повторного попадания в них микобактерий туберкулеза. Как правило, развивается он у взрослых, которые по каким-то причинам утратили резистентность (устойчивость) к палочкам Коха.

Справочно. По статистике, вторичным туберкулезом чаще страдают мужчины в возрасте старше 40 лет. Однако он может развиться у любого человека, который ранее был инфицирован.

При первом попадании микобактерии в легкие возникает первичный туберкулез. Это не обязательно активный процесс. Он может протекать бессимптомно, человек при этом даже не знает, что болен. После первой встречи с бактерией, формируется иммунитет, который защищает от повторного инфицирования. В легких остаются следы, которые называю очаг Гона. У многих людей в них покоятся неактивные микобактерии, которые защищают организм от повторного инфицирования.

В том случае, если при повторной встрече, возникает туберкулез, он называется вторичным. Вторичный туберкулез, как правило, протекает легче первичного, потому как развивается на фоне уже имеющегося иммунитета.

Справочно. Чаще всего этот вид патологии поражает исключительно легкие и только при особых обстоятельствах выходит за их пределы.

Первичный и вторичный туберкулез. Отличия

Первичное поражение всегда развивается на фоне отсутствия иммунитета. В странах, где есть эпидемия туберкулеза, первичный его вид встречается исключительно у детей и подростков. Дело в том, что в условиях эпидемии очень высока вероятность встречи с микобактерией в детском возрасте.

По статистике к 18 годам почти 100% населения таких стран имеет очаги Гона. Для взрослых первичный туберкулез не характерен. Вторичный же у детей развивается редко, этот вид чаще бывает у взрослых.

При первичном туберкулезе всегда есть три составляющих: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит.

Справочно. Аффект – это место в легких, куда проникла микобактерия, и где возник очаг воспаления (очаг Гона). Лимфангит – это дорожка лимфатических путей, которые ведут от аффекта к лимфатическим узлам, а лимфаденит – воспаление самих узлов.

Все эти признаки хорошо видны на рентгенографии. При вторичном туберкулезе нет лимфангита и лимфаденита. Микобактерии образуют очаги воспаления в легких, но не проникают в лимфатическую систему. Приобретенный ранее иммунитет не дает им распространяться по организму.

Вторичный туберкулез почти всегда располагается в легких. Первичный же может быть в любых тканях и органах. Так, например, возникает туберкулезный менингит, спондилит, коксит и другие заболевания. Они являются признаками первичного туберкулеза.

Важно. В целом, все отличия вторичного туберкулеза от первичного, обусловлены наличием иммунитета к палочке Коха. У людей с выраженным иммунодефицитом вторичный туберкулез легких протекает так же, как и первичный.

Причины развития вторичного туберкулеза

   Казалось бы, если организм уже выработал стойкий иммунитет, значит повторного заражения быть не должно. Однако всё-таки можно заболеть туберкулезом повторно.

На самом деле, иммунитет действительно защищает от вторичного инфицирования, но иногда он бывает бессилен. Происходит это в силу следующих причин:

• Большое количества микобактерий. При массивной контаминации, например, из-за постоянного нахождения рядом с больным, иммунитет может не справиться со всеми возбудителями и части палочек удастся вызвать заболевание.
• Снижение иммунитета. Речь идет не о полном его отсутствии. Временное снижение могут вызвать: острое инфекционное заболевание, оперативное вмешательство, стресс, физические нагрузки, переутомление. Также оно характерно для пожилых людей, лиц, употребляющих алкоголь и вегетарианцев.
• Отсутствие иммунитета. Может быть врожденным, но чаще встречается на последней стадии ВИЧ-инфекции, которую называют СПИД. Туберкулез на фоне ВИЧ называют ко-инфекцией. При этом заболевание может протекать атипично.
• Агрессивные микобактерии. Некоторые штаммы палочек Коха характеризуются повышенной вирулентностью. Они могут вызвать заболевание, невзирая на имеющийся иммунитет, и они устойчивы ко многим антибиотикам.
• Атипичное попадание бактерий в организм. Например, при работе с кровью или тканями больного, если проколоть перчатку, можно занести микобактерии в собственный кровоток. Для иммунитета это будет неожиданный удар и ему понадобится время, чтобы устранить очаг поражения.

  Важно. Это единственный случай, когда при нормальном иммунитете, может возникнуть внелегочная форма туберкулеза.

Механизмы развития вторичного туберкулеза

После первого инфицирования в организме человека вырабатывается стойкий иммунитет к микобактериям. Т-лимфоциты, которые за него отвечают, разносятся по всем органам и тканям организма. При повторном попадании микобактерий, иммунные клетки готовы быстро их уничтожить. Однако при действии ряда причин, вроде снижения иммунного ответа или массивной контаминации, возможно развитие вторичного туберкулеза.

При этом микобактерии через дыхательные пути попадают в легкие и вызывают там воспаление. Проникнуть в лимфатические сосуды они не могут, потому как там находятся иммунные клетки. Даже при сниженном иммунитете их там достаточное количество. Эти же клетки не пускают палочки Коха в кровоток и другие органы. Заболевание развивается только в тканях легких.

Еще один механизм – активация микобактерий в очагах Гона. Бывает это при значительном снижении или полном отсутствии иммунитета. При этом палочкам больше нет необходимости «прятаться» от Т-лимфоцитов в первичном очаге, и они образуют активные вторичные очаги. Первый механизм, связанный с попаданием новых бактерий, называют суперинфекцией, второй – реактивацией микобактерий.

Справочно. Оба указанных механизма фактически инициируют рецидив туберкулеза.

Группы риска

Некоторые люди имеют повышенный риск развития вторичного туберкулеза. К таким группам риска относятся:  

• Больные ВИЧ в стадии СПИД и пре-СПИД;
• Страдающие алкоголизмом;
• Больные сахарным диабетом, тиреотоксикозом, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями;
• Вегетарианцы;
• Люди с низкой и экстремально низкой массой тела;
• Страдающие ожирением;
• Работники бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомы, лаборанты;
• Заключенные тюрем, работники тюрем и социальные работники.

Справочно. На людей данных групп чаще действуют те факторы, что приводят к возникновению вторичного туберкулеза, потому у них данное заболевание выявляется чаще.

Формы вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулез чаще всего бывает легочным. В большинстве случаев при рецидиве встречаются следующие формы вторичного туберкулеза:

• Очаговый. Эта форма характеризуется появлением в легких очагов от 3 до 10 мм в диаметре. Такие очаги не сливаются друг с другом, но могут быть множественными.
• Инфильтративный. В этом случае патологический процесс может распространяться на несколько сантиметров, иногда занимая целый сегмент или долю легкого.
• Казеозная пневмония. Это наиболее опасная форма, которая характеризуется очень быстрым уничтожением микобактерий ткани легкого. Так за короткий промежуток времени может погибнуть целая доля или даже всё легкое.
• Диссеминированный. Эта форма появляется при отсутствии иммунитета или резком его снижении. При этом в легком наблюдается множество мелких очагов. Часто поражаются оба легких и лимфатические узлы.
• Милиарный. В легких наблюдается несколько очень маленьких аффектов диаметром 1-2мм, такие же очаги обнаруживаются и в других органах. Эта форма также бывает при ко-инфекции.
• Фиброзно-очаговый или фиброзно-кавернозный. Является исходом очагового или инфильтративного туберкулеза, который наступает при отграничении аффекта от здоровой ткани легкого соединительной тканью.
• Туберкулема. Это очаг некроза, который имеет четкие соединительнотканные края.
• Цирротический туберкулез. В этом случае большая часть ткани легкого замещается соединительной тканью, среди которой видны очаги туберкулеза.

Справочно. Вторичный туберкулез других органов, например, плевры, нервной системы и костей встречается очень редко.

Рецидив туберкулеза – симптомы

   Проявления вторичного туберкулеза, если речь идет о легочной его форме, характеризуются двумя большими синдромами: интоксикационным и респираторным. Однако оба они могут быть невыраженными или вообще отсутствовать. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно.

К интоксикационному синдрому относятся такие симптомы, как: повышенная температура тела, снижение аппетита, быстрая утомляемость, похудание. К респираторному синдрому относятся: кашель, выделение мокроты и кровохарканье.

Справочно. При туберкулезе не бывает выраженной лихорадки, температура тела чаще достигает 37.2-37.6 °С. Быстрая утомляемость и снижение работоспособности, как правило, появляются одновременно с температурой. Снижение аппетита и похудание более характерны для поздних форм туберкулеза. При этом за всё время болезни пациент может терять в весе 10 и более кг.

Кашель появляется в том случае, если очаг задевает средние бронхи или частички некроза эвакуируются из очага. В первом случае наблюдается сухой кашель, во втором – продуктивный.

Мокрота всегда вязкая, редко бывает в больших количествах. Как правило, она не имеет запаха и цвета. Иногда при особенно упорном кашле в мокроте появляются прожилки крови. Кровохарканье также характерно для поздних форм туберкулеза.

Диагностика вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулез легких можно заподозрить, если более 2-х недель существует хотя бы один из симптомов, характерных для этой патологии.

Справочно. Для подтверждения диагноза необходимо сделать обзорную рентгенографию легких и двойную микроскопию мазка мокроты на КУБ. Первый метод позволяет увидеть очаг в легких и оценить лимфатические узлы. Второй – найти микобактерии в мокроте, которые могут появиться там только при откашливании казеозных масс.

К дополнительным методам относится компьютерная томография, позволяющая более детально визуализировать очаг. Кроме того, иногда выполняют бронхоскопию для исключения другой патологии.

Внимание. Проба Манту для диагностики вторичного туберкулеза не информативна, но её проводят для определения иммунитета. Если реакция отрицательная, значит противотуберкулезного иммунитета нет, что указывает на иммунодефицит.

Лечение вторичного туберкулеза

При всех формах сначала проводят консервативную терапию. Она заключается в назначении антибиотиков. Предпочтение отдают изониазиду, рафимапицину, этамбутолу, пиразинамиду.

Справочно. Существуют специальные схемы лечения вторичного туберкулеза. Терапию проводят стационарно в туберкулезном диспансере или отделении фтизиатрии.

Хронические формы туберкулеза с соединительной тканью целесообразно лечить хирургическим методом. При этом очаг просто удаляют. Иногда к подобному вмешательству приходится прибегнуть при казеозной пневмонии, но удалять приходится долю или даже всё легкое.

В качестве вспомогательных препаратов назначают различные поливитаминные комплексы. Кроме того, пациенту показано усиленное питание и санаторно-курортное лечение.

Профилактика

   Специфической профилактики вторичного туберкулеза не существует. Неспецифическая заключается в поддержании иммунитета на должном уровне. Для этого необходимо лечить заболевания, которые могут привести к иммунодефициту.

Кроме того, важно употреблять белковую пищу, а также витамины и микроэлементы. Незаменимы в этом деле мясные и рыбные продукты, а также свежие овощи и фрукты.

Справочно. При появлении острых инфекционных заболеваний рекомендуется постельный режим до полного излечения. При этом необходимо свести к минимуму общение с людьми, которые могут быть источниками туберкулезной инфекции.

Для профилактики туберкулеза также следует отказаться от вредных привычек таких, как злоупотребление алкоголем. В целом, только нормализация режима питания, сна и отдыха могут считаться надежной профилактикой туберкулеза.

Прогноз

При своевременной диагностике прогноз заболевания чаще благоприятный. Однако он во многом зависит от формы патологии. Так, очаговый туберкулез лечится легче и быстрее, чем другие его формы.

Справочно. Наиболее неблагоприятной в плане прогноза является казеозная пневмония. Кроме того, очень тяжело протекает заболевание при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез.

Хронические формы туберкулеза, при которых наблюдается соединительная ткань в легких, практически не поддаются консервативному лечению. Прогноз при этом сомнительный, поскольку пациент может долгое время оставаться трудоспособным, но вылечить его без хирургического вмешательства невозможно.

Сколько лечится туберкулез и от чего зависит длительность лечения

В жизни происходят разные неприятные вещи, особенно когда подхватили такое опасное заболевание как туберкулез. В нашем веке болезнь можно вылечить. Как и сколько лечится туберкулез, подскажет лечащий врач, это поможет снизить стресс и двигаться в правильном направлении к выздоровлению. Длительность терапии может затянутся на месяцы и годы.  Врачи рекомендуют начать терапию своевременно, иначе у больного возникнут опасные осложнения, проблемы вплоть до смертельного исхода.

Причины необходимости стационарного лечения

Туберкулез легких является опасным заболеванием, которое требует лечения. Необходимость помещения больного в стационар зависит от ряда факторов:

1. Болезнь заразная, которая передается даже при кратковременном контакте. Сильную опасность представляет открытая форма заболевания. В данных случаях больных нужно изолировать.
2. Больным, у которых была выявлена инфекция, в обязательном порядке требуется постоянный контроль со стороны узких специалистов разного медицинского профиля.

Туберкулез в медицинских учреждениях лечат и наблюдают следующие специалисты:

• фтизиатр;
• пульмонолог;
• инфекционист.

Если туберкулез у пациента перешел на другие органы, то может потребоваться консультация иных врачей.

Проведение процедур в стационаре под наблюдением врача предоставляет возможность для оценки динамики на каждом этапе лечения. Также здесь окажут незамедлительную профессиональную помощь при осложнениях.

Сроки лечения в стационаре

Сколько лечится туберкулез легких, и какую терапию стоит использовать, это сможет определить только врач. Все зависит от формы, степени сложности и запущенности заболевания легких.

Усиленное выделение опасных возбудителей в окружающую среду прекращается уже после двух месяцев лечебных процедур. Далее потребность содержания пациента в условиях изоляции отпадает. После этого фтизиатр принимает решение наблюдать больного в стационаре или нет, он опирается на тяжесть состояния и на форму болезни.

Чтобы пациент смог быстро восстановиться в последующий период и избавиться от неприятных проявлений недуга, ему назначается санаторно-курортная терапия. Она ускоряет выздоровление, предотвращает возможные осложнения.

Чтобы вылечить недуг стоит соблюдать комплексный подход, при котором применяются всевозможные препараты и способы для лечения болезни легких. Пациенту должны быть назначены препараты для облегчения симптомов заболевания, иммуномодуляторы,  препараты с отхаркивающим и обезболивающим воздействием.

Помимо лечения в стационаре во время туберкулеза легких назначаются дополнительные процедуры:

• используются методы физиотерапии;
• проводятся занятия лечебной физкультуры с инструктором;
• четкое соблюдение режима дня;
• правильный рацион питания;
• отказ от вредных привычек.

Если четко соблюдать все предписания врача и регулярно проходить обследования, то инфекция исчезнет уже через несколько месяцев.

Обращаться к специалистам необходимо на начальных стадиях заболевания, это намного ускорит излечение.

Сколько лечится начальная стадия

Длительность лечения туберкулеза на начальной стадии может зависеть от тщательного соблюдения питания, а также от регулярного применения витаминов и минералов. Помимо этого важно четко следовать всем указаниям и назначениям лечащего врача.

Терапия начальной формы заболевания проводится в стационаре, но иногда может осуществляться дома. На период излечения влияет степень сложности и тяжести процесса.

Чтобы вылечить начальный туберкулез достаточно 2-3 месяцев, если нет осложнений и сопутствующих проблемы со здоровьем. Иногда может затянется на полтора года. На выздоровление влияет индивидуальный подход к каждому больному.

Лечение начальной формы заболевания  легких разделяется на три этапа:

1. Первый срок пациент проводит в стационаре.
2. После его переводят на частичный (дневной) стационар.
3. На последнем назначается проведение амбулаторного лечения.

Длительность лечения открытой формы

Открытая форма считается опасной стадией. При этой стадии бактерии быстро передаются по воздуху, поэтому больной может быстро заразить окружающих. Часто при выявлении этой формы пациента сразу же помещают в стационар. В этом месте он находится на протяжении 2-3 месяцев.

В стационаре проводится тщательное лечение, во время которого больной должен принимать специальные препараты и получать процедуры. После того как доктор определит, что опасность позади, он переводит пациента на дневной стационар.

Лечение проводится до полного устранения болезни. Если терапия будет прекращена до того срока, который был установлен врачом, то это может быть чревато опасными последствиями для здоровья.

Не стоит пренебрегать препаратами и процедурами, это может привести к повторному появлению заболевания.

Если у больного множественная устойчивость палочки Коха к препаратам, то ему может назначаться долгая химиотерапия на протяжении нескольких лет. При терапии следует четко соблюдать все рекомендации врачей, а также требуется принимать сильные препараты.

Длительность лечения закрытой формы

Лечение туберкулеза, который протекает в закрытой стадии, обычно проводится в диспансере. Больному назначается терапия с использованием лекарственных средств. Продолжительность может зависеть от особенностей прогрессирования недуга и от организма человека.

Успешность лечения закрытой формы туберкулеза зависит от соблюдения ряда особенностей:

1. В тяжелых случаях больному назначается препарат Изониазид. Курс приема составляет 9 месяцев.
2. Со средней тяжестью также назначается лекарство Изониазид. Больной им лечится 6-7 месяцев.
3. Дополнительно назначается прием Рифампицина. Лекарство принимается в течение 3 месяцев.

Больного с закрытой формой туберкулеза можно отпускать домой, если у него проявляются улучшения.

После окончания курса лечения пациент должен некоторое время состоять на учете в тубдиспансере.

Сколько лечится инфильтративный туберкулез

Лечится инфильтративная форма туберкулеза в несколько фаз. На начальном этапе интенсивной фазы назначаются  препараты, действие которых направлено на усиленную борьбу с туберкулезом. Это все длится два месяца.

После назначается вторая фаза терапии, в течение которой пациент лечится при помощи двух препаратов. Курс длится 6 — 8 месяцев химиотерапии.

На практике для полного устранения проявлений инфильтративной формы туберкулеза может потребоваться до года. За счет этого вероятность повторного проявления болезни намного снижается. Если в течение первого полугода не выходит добиться положительных результатов, то завершение курса лечения производится в условиях санатория. При таком подходе можно получить хорошие стойкие результаты.

Чтобы добиться положительной динамики фтизиатр прописывает применение препаратов, которые оказывают прямое влияние на источник болезни. При осложнениях назначается многоступенчатый курс, с использованием сразу нескольких препаратов.

Оперативное вмешательство при туберкулезе

При осложнениях применение препаратов может не принести положительных результатов, по этой причине назначаются оперативные вмешательства. Они проводятся в плановом и срочном порядке.

Срочные операции назначают при открытии массированного легочного кровотечения или при формировании спонтанного напряженного пневмоторакса. При прогрессировании заболевания упор делается на спасение жизни пациента.

Плановые операции часто назначаются при неэффективности медикаментозного лечения. Иногда легочный туберкулезный процесс приводит к появлению морфологических изменений в пораженных органах, которые требуют устранения при помощи хирургических вмешательств.

Операция во время туберкулеза длится в течение 3 часов. Продолжительность зависит от ряда факторов – от вида и сложности проводимых манипуляций, от состояния больного. Восстановительный процесс после операции составляет от полугода до года, он проходит под наблюдением врача.

Лечение детей

Туберкулез лечат у детей при помощи щадящих методов. Во время терапии проводится комплекс мероприятий:

• противотуберкулезные препараты;
• лечебная физкультура;
• дыхательная гимнастика;
• методы физиотерапии.

Туберкулез лечат при помощи нескольких противотуберкулезных средств, их прописывают в дозах для детского организма. Кроме этого дополнительно выписываются препараты для облегчения симптоматики, поддержания иммунной системы, витаминные препараты. Для ускорения восстановления соблюдается усиленное питание, используется массаж, лечебные души.

В отличие от взрослых у детей процесс регенерации проходит быстрее. Но нужно учитывать потребности растущего организма. В среднем курс продолжается от 4 месяцев до года.

Ребенок лечится под строгим наблюдением врача до полного устранения всех неприятных симптомов заболевания.

Стоит помнить, что туберкулез опасное заболевание для организма, терапия может затягиваться на несколько месяцев, а иногда и на несколько лет. Восстановление зависит от ряда причин – степени сложности болезни, состояния здоровья, вида используемой терапии. Если больной лечится под строгим наблюдением врача, который проводит комплексную терапию с соблюдением требований, то это позволит навсегда избавиться от неприятного недуга.

Южный Техас начинает новую попытку диагностировать и лечить туберкулез: выстрелы

Джеймс Харрисон получает бесплатный анализ крови от Мишель Мучлер из муниципального медицинского округа Сан-Антонио. Тест проверяет наличие скрытой туберкулезной инфекции, которая не вызывает симптомов, но может перейти в активное состояние и стать заразной.

Венди Ригби / Техасское общественное радио

скрыть подпись

переключить подпись

Венди Ригби / Техасское общественное радио

Джеймс Харрисон получил бесплатный анализ крови от Мишель Мучлер из муниципального медицинского округа Сан-Антонио.Тест проверяет наличие скрытой туберкулезной инфекции, которая не вызывает симптомов, но может перейти в активное состояние и стать заразной.

Венди Ригби / Техасское общественное радио

В крупнейшем приюте для бездомных Сан-Антонио огромные фанаты охлаждают временных жителей. Двор может быть переполнен. Один из сотен ночлегов — Джеймс Харрисон. «Я потерял свою квартиру, и мне некуда было идти», — объясняет он.

Как и большинство людей в Haven for Hope, 55-летний Харрисон не планирует оставаться там надолго.Но пока он здесь, он пользуется некоторым бесплатным медицинским тестированием — проверкой на скрытый туберкулез.

«Люди больше не думают о туберкулезе, потому что вы их больше не видите», — говорит Харрисон. «Нет ничего, что говорило бы вам, пока не стало слишком поздно, что это там».

Различия между латентным и активным туберкулезом

Туберкулез — это бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, которая поражает легкие и может быть смертельной. Существует распространенная кожная проба на туберкулез, но департамент здравоохранения Сан-Антонио заявляет, что для получения результата кожной пробе требуется от 48 до 72 часов, и она подвержена ложноположительным результатам.Анализ крови более точен и требует всего 24 часа для получения результатов. Можно проверить пробирку с кровью, чтобы определить, есть ли у людей туберкулез без симптомов. Это называется латентной туберкулезной инфекцией, состояние, при котором они подвергаются гораздо большему риску развития активного заразного туберкулеза в случае повторного заражения.

«Он попадает в легкие и обычно скрывается там в течение многих лет. Хотя это звучит очень пугающе, оно полностью поддается лечению», — говорит доктор.Барбара Тейлор, специалист по инфекционным заболеваниям, участница программы Breathe Easy South Texas. BEST — это амбициозная программа стоимостью 2 миллиона долларов по тестированию людей из групп риска в 20 округах Техаса — районе, превышающем некоторые целые штаты.

Департамент здравоохранения штата Техас объединяется с Столичным медицинским округом Сан-Антонио, UT Health San Antonio и Университетской системой здравоохранения. Они предлагают тестирование в таких местах, как приюты, диабетические клиники и медицинские кабинеты, где лечат в основном малообеспеченных пациентов.

Haven for Hope, приют для бездомных в Сан-Антонио, является одним из десятков мест в 20 округах Южного Техаса, где люди сейчас проходят тестирование на скрытые туберкулезные инфекции.

Венди Ригби / Техасское общественное радио

скрыть подпись

переключить подпись

Венди Ригби / Техасское общественное радио

«Убежище надежды», приют для бездомных в Сан-Антонио, — одно из десятков мест в 20 округах Южного Техаса, где люди проходят тестирование на латентную инфекцию туберкулеза.

Венди Ригби / Техасское общественное радио

«Проблема не на южной или восточной стороне. Это проблема для всего округа Бексар», — говорит Томми Камден, менеджер службы туберкулеза в департаменте здравоохранения Сан-Антонио. Он говорит, что туберкулез поднимает свою уродливую голову в городских и сельских общинах.

«Неважно, какого вы цвета кожи и сколько денег вы зарабатываете», — добавляет он. «Пока вы дышите, вы подвержены туберкулезу.»

Тем не менее, некоторые группы населения подвержены большему риску заражения бактерией туберкулеза: бездомные, наркоманы внутривенно, люди с диабетом и рожденные в некоторых других странах. Для большинства людей с положительным результатом теста диагноз латентного туберкулеза становится сюрприз. Но тестирование — это легко.

Треть населения мира инфицирована

«Перед нами стоят огромные проблемы, — говорит Камден, потому что существует так много скрытых форм туберкулеза.

Техас, Калифорния, Флорида и Нью-Йорк имеют самые высокие уровни заболеваемости туберкулезом в США.С. Камден надеется, что эти штаты смогут имитировать программу BEST, которая проверяет 3500 человек в год. Приблизительно от 9 до 10 процентов больных туберкулезом.

«Я увлечен этим, потому что это состояние может повлиять на вас, когда вы меньше всего этого ожидаете», — говорит медсестра Диана Кавасос из University Health System. Она говорит, что тем, у кого положительный результат теста, делают рентген и 12-недельный курс антибиотиков — даже бесплатную транспортировку на прием, если они в этом нуждаются.

«Тестирование, расходные материалы, лечение, рентген — все полностью», — поясняет Кавасос.

Покрывается программой Medicaid. Но будущее финансирование — это вопросительный знак. Угрозы сокращений Medicaid в Вашингтоне, округ Колумбия, создают неопределенность именно в то время, когда программа тестирования планирует расширить.

Эта история является частью репортажного партнерства NPR с Техасским общественным радио и Kaiser Health News.

Туберкулез

Туберкулез (ТБ)

Тестирование на ТБ может называться очищенным производным белка (PPD), тестом Манту, тестом на выделение гамма-интерферона (IGRA), тестом на туберкулез кожи (TST) или тестом на зубах (этот метод тестирования больше не рекомендуется из-за отсутствия точности).

Тестирование школьников и персонала

Полное описание требований к тестированию на ТБ для школ находится в 28 Кодексе PA, Глава 23. Информацию для школьников можно найти в
Раздел 23.9 и персонал в
Раздел 23.44.

Требования к школьникам

Кодекс государственных школ Пенсильвании, раздел 1402 (a) (4) требует, чтобы учащиеся прошли тестирование на туберкулез. Правила школьного здравоохранения требуют, чтобы тестирование проводилось при поступлении в школу и в девятом классе.Однако в ноябре 1997 г. в школы было направлено совместное письмо от министерств здравоохранения и образования с призывом к школьным советам подать заявку на изменение требований к тестированию на туберкулез, которое позволило бы отменить все тесты на туберкулез среди учащихся или только студенты из группы высокого риска. Это изменение касается только студентов. Посмотреть
копия письма.

Все школы должны продолжать тестирование сотрудников и волонтеров, как указано ниже. Если школа расположена в районе с окружным или муниципальным отделом здравоохранения, от этих местных отделов здравоохранения могут быть требования или запросы об изменении политики тестирования на туберкулез.Если школьная политика изменилась в результате этих запросов или требований, школа также должна подать запрос на изменение в Департамент здравоохранения (как указано ниже).

Запросить изменение для тестирования студентов на туберкулез

Школьное учреждение должно отправить письмо с подробным описанием запрашиваемого изменения в Отдел школьного здравоохранения (1) на фирменном бланке школы, (2) подписанное суперинтендантом / генеральным директором и (3) подтверждающее, что запрошенное изменение было внесено в политику / процедуры школьного образования в области здравоохранения с одобрения школьного совета.Письмо должно быть отправлено по адресу: Директор отдела школьного здравоохранения, 30 Kline Plaza, Harrisburg, PA 17104. После получения запроса Отдел школьного здравоохранения и министр здравоохранения либо отклонят, либо утвердят запрос и проинформируют школьный орган. решения в бумажном письме, отправленном суперинтенданту / генеральному директору.

Требования к школьному персоналу

Раздел 1418 (b) Кодекса государственных школ Пенсильвании требует, чтобы школьный персонал проходил тестирование на туберкулез. Школьный персонал, подлежащий проверке, включает сотрудников и независимых подрядчиков, которые предоставляют прямые услуги учащимся от имени школы, включая, помимо прочего, учителей, медсестер, администраторов, врачей, стоматологов, стоматологов-гигиенистов, смотрителей, дворников, поваров, работников кафетерия, автобусов. водители, библиотекари, психологи, аудиологи и консультанты, а также студенты-преподаватели и волонтеры.Департамент здравоохранения определяет «прямые услуги» как лиц, непосредственно контактирующих со студентами 10 и более часов в неделю. Закон не содержит положений, разрешающих внесение изменений в школьный персонал / волонтеров. Они должны быть проверены «до работы в школе».

Туберкулиновая проба проводится школьным врачом или врачом по выбору работника. Это лицо должно предоставить школе форму, подтверждающую, что тест на туберкулез был проведен в течение трех месяцев до данных, которые школа получит форму.Школьный персонал, у которого есть документально подтвержденный несущественный туберкулиновый тест, не обязан проходить дополнительные тесты, если он не инфицирован активным туберкулезом или не получил другого указания от министра здравоохранения пройти дополнительный тест.

ТБ Ресурсы

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Туберкулез

Справочник по туберкулезу для школьных медсестер (2015 г.) Из Глобального института туберкулеза Медицинской школы Нью-Джерси. Информацию о том, кого и когда проводить скрининг на ТБ, можно найти в Приложении C к этому справочнику.Образец оценки риска ТБ и инструмент можно найти в Приложениях C и E.

Что родителям нужно знать о туберкулезе у детей От Глобального института туберкулеза Медицинской школы Нью-Джерси.

CDC TB te

Английский файл, третье издание, выше среднего, книга учеников, ключ для ответов. 1A Стр. 4 Упражнение 1b

1 Английский файл, третье издание. Уровень выше среднего. Книга для учащихся, ключ 1A Page 4 Упражнение 1b A Как вы расслабляетесь? 8 B Что вам не нравится в вашей внешности? 5 C Какое ваше самое раннее воспоминание? 1 D Что делает вас несчастным? 4 E Если бы вы могли изменить свое прошлое, что бы вы изменили? 9 F Какой момент был для вас самым неловким? 2 G Кому бы вы больше всего хотели извиниться? 6 Page 4 Упражнение 1c 1 BC испытал неприятный опыт в детстве. 2 BC обнаружил, что ему трудно принимать решения. 3 EM избегает ответа на один из вопросов. 4 BC был опасным опытом, когда они путешествовали за границу. 5 EM пережил опасный опыт, когда они были молодые 6 г. до н.э. часто колеблются, когда говорят. 7 Э.М. в детстве любил что-то вроде цветка. 8 У ЭМ есть любимое десятилетие. Page 5 Упражнение 2а 1 предметный вопрос, в котором нет вспомогательного глагола D предлог G вопрос, в котором используется отрицательный вспомогательный глагол B 2 Возникает вопрос: что, по вашему мнению, вы бы изменили? Это становится косвенным вопросом, и нет никакой инверсии вас и бы (предметного и вспомогательного).Page 5 Упражнение 3a 1 a 2 b 3 b 4 a 5 B Page 5 Упражнение 3c 2 Почему бы и нет? Что с ними не так? 3 Я тоже! Однажды у нас может быть игра. 4 Как интересно! Как долго вы были веганом? 1

2 5 Да правда? Я не могу придумать ничего хуже! Page 7 Упражнение 4d 1 требовать 2 взволнованно 3 странно 4 думать на ходу 5 подходить 6, а не 7 давить 8 кадровое агентство 9 соискателей 10 хлопать руками Page 7 Упражнение 5b Какой странный вопрос им задали? 1 Вы все еще занимаетесь философией? 2 Что заставит вас пнуть собаку? 3 Какой у тебя рост? Сколько ты весишь? 4 В какое животное вы хотели бы перевоплотиться? 5 Планируете ли вы завести детей? Как они ответили? 1 Он ответил, я все еще много думаю.Он получил работу. 2 Она ответила, что я пинаю ее, только если собака плохо владеет грамматикой и не умеет правильно расставлять акценты. Она получила работу. 3 Мы не знаем. Ему предложили работу, но он не принял ее. 4 Он ответил котом. Он не получил работу. 5 Она ответила: Не в ближайшем будущем, но, может быть, однажды. Она получила работу. 1B Page 9 Упражнение 1d 1 Много денег и блондинка. Да, они были точны. 2 кто-то из семьи Криса был очень болен 3 Крис не волновался, но Адам был не очень доволен, так как не хотел, чтобы Фатос испортил вечер.4 ее сестра 5 Он отправился на экскурсию в Стамбул. 6 Карла, подруга Криса, позвонила, потому что Крис не отвечал на его телефон. 7 Тетя Криса, которая жила с его матерью, умерла. 8 Она не была удивлена. 9 Адам не так скептически относится к гаданию, как раньше. Page 9 Упражнение 1e 1 пятно на 2

3 2 непринужденно 3 странно 4 жуткое совпадение 5 скептически Page 9 Упражнение 3a 1 A Я услышал шум посреди ночи. B А ты? Что за шум? 2 А Вы не верите в призраков? B Нет, не т.3 A Я не верю, что вы действительно видели НЛО. B Я видел одно! И не могло быть ничего другого. 4 A Я никогда не был у гадалки. B Я тоже. C Да. Было действительно интересно. Page 9 Упражнение 3b A, чтобы сделать акцент 3 B, чтобы сказать, что вы другой 5 C, чтобы проверить информацию 2 D, чтобы показать удивление 1 E, чтобы сказать, что вы такие же 4 Page 9 Упражнение 4e AB Вы не любите фильмы ужасов, не так ли? ? Они мне нравятся. Просто иногда они слишком пугающие! Page 10 Упражнение 6d 1.17 Ваша фамилия = ваше публичное Я. Вы используете только инициалы либо для своего имени, либо для вашей фамилии = вы более скрытны и защищаете эту часть своей личности (т.е. частный или публичный). Между вашим именем и фамилией есть пробел = чем больше пробел, тем больше вы хотите, чтобы две части вашей личности были разделены. Ваше имя больше, чем ваша фамилия = ваше личное я более важно. Ваша фамилия больше, чем ваше имя = ваше публичное «я» важнее. Вся ваша подпись большая = вы, вероятно, довольно уверены в себе. Вы входите заглавными буквами = вы можете быть высокомерным или даже высокомерным. Ваша подпись небольшая = вы можете быть не уверены в себе и иметь низкую самооценку

4 Ваша подпись разборчива = у вас есть четкие идеи и цели.Ваша подпись неразборчива = вы плохо мыслите. Вы можете быть неорганизованным и нерешительным. Вы также можете быть довольно скрытным. Чем неразборчивее ваша подпись, тем менее напористой вы являетесь. Повышение подписи = вы много работаете, чтобы преодолеть проблемы. Вы решительны, оптимистичны и амбициозны. Нисходящая подпись = вы впадаете в депрессию, когда у вас есть проблемы. Вы не очень уверены в себе. Горизонтальная подпись = вы уравновешены, эмоционально стабильны и в целом довольны жизнью. Угол подписи может меняться в зависимости от того, как вы себя чувствуете.Page 11 Упражнение 7a 1 Чем больше вы учитесь, тем больше вы узнаете. 2 Чем раньше мы уедем, тем раньше доберемся. 3 Чем больше у вас времени, тем медленнее вы делаете что-то. 4 Чем лучше вы станете, тем лучше вы себя чувствуете. Page 11 Упражнение 8а 1 Некоторые люди на самом деле подписываются заглавными буквами, что говорит о том, что они могут быть высокомерными или даже высокомерными. 2 Нисходящая подпись предполагает, что вы относитесь к тем людям, которые впадают в уныние или впадают в депрессию, когда сталкиваются с проблемами, возможно, потому, что вы не очень уверены в себе.3 Горизонтальная подпись обычно указывает на человека, который уравновешен и эмоционально устойчив. Page 11 Упражнение 8b высокомерность — это отрицательная характеристика, но уверенность в себе и уравновешенность — положительные характеристики. Страница 11 Упражнение 8c Положительное: добродушный, открытый, спокойный, непринужденный Отрицательный: вспыльчивый, ограниченный, рассеянный, скупердяй, двуличный, волевой, эгоцентричный 1 Разговорный английский Page 12 Упражнение, часть 1 b 1 Отнеситесь к работе с энтузиазмом 2 Назовите интервьюера по имени 3 Задайте вопросы о работе 4 Задайте вопросы о зарплате 5 Включите фотографию в свое резюме 4

5 6 Напишите хорошее письмо сопроводительное письмо 7 Убедитесь, что в вашем резюме все правильно 8 Оденьтесь соответствующим образом 9 Будьте готовы к собеседованию 10 Придите вовремя Page 12 Часть 1 c 1 Он задает несколько общих вопросов об их поездке на собеседование, погоде или о том, были ли они там Оксфорд раньше.2 Он задает несколько общих вопросов о кандидате, его резюме, их биографии. 3 информация, которая показывает, насколько кандидат соответствует критериям для занимаемой должности, включая конкретные навыки и опыт, которые у него есть, которые имеют отношение к делу. Один кандидат начал есть плитку шоколада во время интервью. Один кандидат прибыл в своей теннисной одежде. Page 12 Часть 2 b 1 Он мог бы остановить интервью или продолжить.2 У нее был диабет, и ей нужно было что-нибудь съесть, чтобы успокоиться. 3 одежды, подходящей для роли, на которую они претендуют. 4 Он забыл, что у него было собеседование, и пришел прямо с теннисного корта в своей теннисной одежде. Он не получил работу. Page 12 Часть 3 a 1 Как бы вы описали Facebook своей бабушке? 2 Вы бы предпочли драться с уткой размером с лошадь или сотней лошадей размером с утку? Page 12 Часть 3 b 1 T 2 F (Это не то, что у меня есть непосредственный опыт) 3 T 4 F (Это было сделано для того, чтобы проверить, обладают ли кандидаты способностью выполнять несколько задач одновременно.) 5 F (Ему пришлось бы попросить повторить вопрос, и он, вероятно, не смог бы ответить сразу.) 6 T Page 13 Глядя на язык 1 продемонстрировать 2 началось 3 просмотрено 4 объявлено 5 подходящая обувь; женщина 6 Я знаю ответ 7 Page 13 На улице a Три человека получили работу (Джо, Иван и Ясуко). 5

6 Page 13 На улице b Jst не получил работу из-за своего возраста. Я проходил собеседование, на котором Джо готовился к собеседованию, оценивая, насколько он / она подходит для работы. Дже принял лекарство. помочь ему / ей меньше нервничать. Y попытался выяснить, во что верит компания. Page 13 На улице c 1 голова 2 совпадение 3 следовал 4 фон 5 найм 2A Page 14 Упражнение 1a удушье (v), чтобы не дышать, потому что проход в легкие заблокирован худой (v) наклоняться или двигаться из вертикального положения ожог (n) травма или след, вызванные огнем, жарой или кислотным кровотечением (v) потеря крови, особенно из-за раны или травмы. (v) прижать что-то вплотную и твердо к чему-то, что ранило (n) общее слово для обозначения травмы на теле, особенно когда есть порез или отверстие для лечения (v) для оказания медицинской помощи или внимания человеку, болезни, травма и др.ущипнуть (v), чтобы плотно зажать что-то между большим пальцем и сжать палец (n), чтобы упасть (и, как правило, потерять сознание), особенно потому, что вы очень больны / больны. тело, которое было повреждено, чтобы защитить или поддержать его Page 15 Упражнение 2а душ / ʃ /: давление, сыпь, бессознательный джаз / dʒ /: аллергия, бинты в шахматы / tʃ /: удушье, клавиша температуры / k /: боль, лодыжка, желудок Page 15 Упражнение 2e антибиотикотерапия Рентгенологический симптом аспирин холестерин медицинская инъекция экстренное сканирование парацетамола Page 15 Exercise 3a 6

7 Его симптомы — головные боли, кашель и температура.Врач предлагает ему подождать несколько дней, чтобы увидеть, как развиваются его симптомы. Page 15 Упражнение 3b Доктор Доброе утро, мистер Блейн. В чем проблема? Пациент I плохо себя чувствовал уже несколько дней. У меня все время болит голова, и я тоже много кашляю. И у меня температура. D 3 Вы принимали что-нибудь от головной боли? П Да, парацетамол. Но они действительно не помогают. Я прочитал в Интернете, что головные боли могут быть первым признаком опухоли головного мозга. D Сколько таблеток 4 вы уже приняли сегодня? P Я взял два сегодня утром.D Вы измеряли температуру сегодня утром? П Да. Я принимал его пять или шесть раз. Это высоко. D Дай мне посмотреть. Теперь твоя температура, кажется, совершенно нормальная. P D 7 Думаю, мне нужен анализ крови. У меня не было ни одного в течение двух месяцев. Что ж, мистер Блейн, вы знаете, я думаю, нам следует подождать несколько дней и посмотреть, как развиваются ваши симптомы. Не могли бы вы прислать следующего пациента, медсестра? Page 15 Упражнение 3в Они думают, что он ипохондрик. Page 15 Упражнение 3d 1 Принимали ли вы что-нибудь от головной боли? 2 Сколько таблеток вы приняли сегодня? Page 16 Упражнение 5b, абзац 1 B К сожалению, проблема доктора Google в том, что он не может утешить во время кризиса.Пункт 2 E Через четыре часа мне поставили диагноз. Пункт 3 D К сожалению, если у вас есть киберхондрия, вылечить ее будет сложно. Пункт 4 C. Исследование Microsoft также выявило еще одну серьезную проблему, заключающуюся в том, что онлайн-информация часто не различает общие и очень редкие состояния. Пункт 5 A Еще одна проблема для киберхондриков заключается в том, что онлайн-медицинская информация может быть получена из ненадежного источника или быть устаревшей. Page 17 Упражнение 5C 1 опасно для жизни 2 язва во рту 3 альтернативные средства лечения 4 в плохую погоду 5 рак 6 инфекция

8 7 пульс 8 операция 9 пульс 10 опухоль 11 чудодейственные средства Page 17 Упражнение 5e 1 c 2 b 3 a 4 c Страница 17 Упражнение 6а В целом она считает, что искать симптомы на веб-сайтах о здоровье — это нормально, но только если они предоставляют достоверную информацию.Page 17 Упражнение 6б 1 Чрезвычайно редкое кожное заболевание. Он был загорелым. 2 внешний вид пациента, его кровяное давление, частота сердечных сокращений и место проживания 3 веб-сайты с группами поддержки в Интернете, форумы 4 i после посещения врача. ii надежный и профессиональный медицинский сайт. iii имеют общие причины. 2B Page 18 Упражнение 1а. Большинство прилагательных в обеих группах отрицательные. Page 18 Упражнение 2а Каролин Белл и Ник Сидни заставили выглядеть старыми, чтобы они могли прожить жизнь пожилыми людьми в течение одного месяца.Page 19 Упражнение 2г 1 Люди их не замечали или грубо обращались с ними. 2 Они узнали, что старики такие же, как и молодые, но со взрослыми телами и большим жизненным опытом. 3 Они лучше понимали стариков, и это заставило их задуматься о том, как состариться. Page 19 Упражнение 2e 8

9 1 B 2 B 3 K 4 N 5 K 6 K 7 K 8 N 9 K Page 19 Упражнение 2f быть готовым 5 Я (не) готов теряет контроль над своими чувствами 2 ломается вести себя по отношению к вам 1 лечить вы решаете проблему или выполняете задание 4 разбираетесь с опытным 3 прошел через Page 19 Упражнение 3a 1 a У пожилых людей тяжелее, чем у молодых.б У стариков тяжелая жизнь, чем у молодых. c Старым людям тяжелее жить, чем молодым. 2 a Мужчина был с высокой блондинкой из Швеции. b Мужчина был с высокой шведской блондинкой. c Мужчина был с высокой светловолосой шведкой. Page 20 Упражнение 4б Лиза: Носите то, что, по вашему мнению, вам подходит и заставляет вас чувствовать себя хорошо. Адриан: Одевайтесь по возрасту, а не по возрасту, о котором вы мечтали. Page 20 Упражнение 4в. Лиза теплый кардиган и тапочки. Если вы подарите бабушке теплый кардиган и тапочки на день рождения, она, вероятно, захочет сменить их на что-нибудь более увлекательное.Кожаная мини-юбка: Джейн Фонда, которой уже за 70, была в ней и выглядела великолепно. подростки: они стараются одеваться старше своих лет (возможно, чтобы попасть в пабы и бары). женщины от 30 лет: большинство стараются одеваться моложе, чем они есть. очень короткие шорты: пожилые женщины могут выглядеть немного нелепо в очень коротких шортах. Адриан 20-летние мужчины, которые носят блейзеры, брюки чинос или костюмы: возможно, они только начали работать и хотят, чтобы их боссы относились к ним более серьезно. мужчины в возрасте от 30: они понимают, что больше не могут одеваться как подростки, но впадают в противоположную крайность и покупают одежду, которую носят их отцы.9

10 Page 20 Упражнение 5а на руках и кистях: перчатки, кольца, часы, браслеты на шее: шарф, галстук, ожерелье, кулон на ногах: туфли, ботинки, носки, кроссовки, щиколотка браслеты на голове: шляпа, кепка, шарф (на голову) Page 20 Упражнение 5c 1 оденьтесь раздеться с короткими рукавами, с длинными рукавами, элегантные неряшливые, свободные, модные, старомодные 2 велосипедные шорты: лайкра свитер: хлопковые джинсы: джинсовый галстук: шелковые туфли: кожаные колготки: шерсть 3 a слишком велика Не подходит мне.b выглядит ужасно на тебе. Меня это не устраивает. c идеально сочетается с вашими брюками. Подходит к моим брюкам. 4 В каких ситуациях вы обычно? a примерять одежду при покупках b одеваться для похода на вечеринку c вешать одежду, когда вы раздеваться, стирать одежду d переодеваться, когда вы вернетесь из школы / работы, испачкаетесь Page 21 Упражнение 6a / ɪ / и / ʊ / короткие звуки / uː / и / ɜː / длинные звуки / aɪ / и / eɪ / дифтонги Page 21 Упражнение 6b ботинок / uː / свободно, обувь, костюм быка / ʊ / с капюшоном, надевать, шерсть рыбы / / / белье , шелк, тапочки птица / ɜː / мех, рубашка, юбка-байк / aɪ / лайкра, в полоску, узкий шлейф / eɪ / кружево, однотонная, замша 1 и 2 Пересмотр и проверка Page 22 Грамматика 1 около 2 сделал 3 да 4 Был 5 был 10

11 Page 22 Грамматика b 1 автобус уезжает 2 используйте 3 Разве вы 4 не звонили 5 позже 6 У меня было 7 Я когда-либо видел! 8 швейцарка 9 богатая 10 красивая итальянская кожа Page 22 Словарь 1 злой 2 рассеянный 3 скупой 4 самоуверенный 5 старомодный Page 22 Словарь b 1 кровотечение 2 опухший 3 бинт 4 зубная боль 5 сыпь Стр. 22 Словарь c 1 чувствую 2 вывихнул 3 потерял сознание 4 подошел 5 меняю Page 22 Словарь d 1 простой (Остальные — это образец.) 2 умный (другие — это тип материала.) 3 воротник (другие — прилагательные.) 4 лайкра (другие предметы одежды.) 5 неряшливый (другие — положительные прилагательные.) Page 22 Словарь e 1 из 2 вниз 11

12 3 бросок 4 вверх 5 вис Page 22 Произношение а 1 боль 2 замша 3 полосатая 4 одежда 5 кашель Page 22 Произношение b 1 невероятно 2 головорез 3 антибиотики 4 купальник 5 модно Page 23 Вы понимаете этот текст? Шаманы впадают в транс и затем пытаются найти решение проблем людей.стр. 23 Вы понимаете этот текст? b 1 b решение их проблем со здоровьем 2 c решение их глубоких эмоциональных проблем 3 b изначально не верили, что шаманизм может им помочь 4 a требует времени для работы Page 23 Вы понимаете этот фильм? 1 T 2 F 3 T 4 F 5 T 6 F 7 F 8 T 9 T 10 F 3A Страница 24 Упражнение 1a A 4 B 2 C 3 12

13 D 1 Страница 24 Упражнение 1b 1 ручная кладь 2 верхние отделения 3 закрепите / ˈFɑːsn / 4 личных электронных устройства 5 аварийных выходов 6 спасательный жилет 7 надуть Page 24 Упражнение 2b Действительно ли стоит слушать демонстрацию техники безопасности, рассказывающую, как надевать спасательный жилет? Да, это.В 1996 году, когда самолет приземлился в Индийском океане, некоторые пассажиры надули свои спасательные жилеты, находясь в самолете, и не могли выйти. Почему при прохождении таможни обычно стоит большое зеркало? Чтобы таможенники могли смотреть на вас из-за стекла и следить за вашей реакцией, когда вы проходите мимо. Почему иногда чувствуется запах жареного цыпленка в самолете, когда вам подают рыбу? Потому что в самолет врезалась птица и обгорела в двигателе. Почему персонал аэропорта раздражает некоторых пассажиров, которые просят инвалидную коляску? Потому что некоторые люди, которым действительно не нужна инвалидная коляска, просят ее.Page 24 Упражнение 2c 1 F 2 T 3 T 4 T 5 F 6 T 7 T 8 T Page 25 Упражнение 3b 1 так 2 так 3 так 4 так 5 так 6 столько 7 столько 8 таких Page 26 Упражнение 5b 1 когда ветер внезапно меняет направление 13

14 2 нет 3 Взлет немного опаснее. 4 да, некоторые из них 5 уверенность 6 не такие стрессовые, как думают 7, потому что это официальный язык управления воздушным движением 8 не так много женщин-пилотов, но много женщин-авиадиспетчеров Page 26 Упражнение 5c 1 внезапные изменения направления ветра, особенно во время гроз и тайфунов, но это очень необычно. 2 Большая часть турбулентности не опасна, только неровность и неудобство.Это не повредит самолет. Пилоты пытаются избежать этого, но это может произойти без предупреждения, поэтому пристегните ремень безопасности. 3 Оба варианта опасны (критические восемь минут три минуты после взлета и пять минут до приземления), но взлет немного опаснее, чем посадка, особенно если есть проблема непосредственно перед тем, как самолет взлетит в воздух. У пилота есть только одна минута, чтобы прервать взлет. 4 Да, особенно в горах или в странах с более старым базовым оборудованием. Только очень опытным пилотам разрешается приземляться в этих аэропортах, и иногда им сначала нужно потренироваться на симуляторе.5 Авиадиспетчер должен быть уверенным в себе и уверенным в себе и принимаемых решениях. 6 В общем, это не так страшно, как думают люди. Бывают стрессовые моменты, но вы слишком заняты, чтобы испытывать стресс. 7 Потому что это официальный язык управления воздушным движением, например разрешение на взлет. Пилоты и авиадиспетчеры должны понимать друг друга, особенно в экстренных случаях, поэтому им нужен хороший, ясный английский. Были несчастные случаи из-за недопонимания, вызванного неправильным произношением.8 Есть много женщин-авиадиспетчеров, хотя их нет. Есть несколько женщин-пилотов, но большинство пилотов — мужчины. Page 26 Упражнение 6а. Объявление о том, что самолет должен был совершить аварийную посадку на воду, было воспроизведено по ошибке. Page 26 Упражнение 6b 13 января 2012 года рейс BA British Airways вылетел из Майами в Лондон. Он летел около трех часов и был над Атлантикой, когда внезапно из громкоговорителей раздался голос 2: Это экстренное сообщение.Вскоре нам, возможно, придется совершить аварийную посадку на воду. Сразу вспыхнула паника 3. Один из пассажиров рейса сказал: «Мы с женой посмотрели друг на друга и опасались худшего. Мы представили, что вот-вот рухнем в Атлантику. Это было ужасно. Все 4 кричали. Но примерно через 30 секунд бортпроводники начали бегать по проходу, говоря, что сообщение 5 было воспроизведено случайно, и что все в порядке. К этому времени многие 14

15 пассажиров были в слезах, а 6 пытались достать спасательные жилеты из-под сидений.Другой пассажир сказал: «Капитан ничего не сказал об этом до того, как мы начали приземляться, и даже тогда он не объяснил, что произошло». Это было очень травматично. Все были в ужасе. Я не могу придумать ничего хуже, чем мне сказали, что ваш самолет вот-вот рухнет. Это был худший опыт в моей жизни. Позже представитель British Airways 9 сказал: «Предварительно записанное сообщение о чрезвычайной ситуации было активировано ошибкой на нашем рейсе из Майами в Хитроу. Мы приносим свои извинения пассажирам этого рейса.Страница 26 Упражнение 6c совершил полет (Пилот выполнял этот маршрут много раз перед этим конкретным полетом.) Был в полете (Полет начался за три часа до объявления.) Page 26 Упражнение 6e Возможные ответы 1 Полиция остановила водителя, потому что он был пьян. не был пристегнут ремнем безопасности. проехал на красный светофор. использовал свой мобильный телефон. 2 Я не могла заснуть прошлой ночью, потому что было очень жарко. Я чувствовал стресс. После ужина я выпил слишком много кофе. Я смотрел страшный фильм.Страница 27 Упражнение 7a / uː / boot / ɪ / fish / ɔː / horse / ɜː / bird / əʊ / телефон полетел слышал бросил больно спрятался за рулем скрыто ехал написано поймал дрался думал упал ехал ехал сказал написал полетел брошен / ʌ / вверх / e / яйцо / eɪ / поезд стал разрезан упал удерживался влево прочитал сказал спал стал лежал 3B Page 28 Упражнение 1a ABCD Хулиганы Месть сладка Разрыв поколений История моей жизни 15

16 Page 29 Упражнение 1b Время Манера Степень Комментарий сейчас, внезапно агрессивно , горько, сердито, обычно крайне, слегка прискорбно Page 29 Упражнение 1c 1 Он свободно говорит по-французски и по-испански.2 Я почти не пользуюсь общественным транспортом. 3 Я думал, что потерял телефон, но, к счастью, он был в моей сумке. 4 Чрезвычайно важно прибыть вовремя. 5 Как только узнаю, сразу скажу. Page 29 Упражнение 1e 1 только что закончилось. 2 внезапно отключилось электричество / отключилось электричество / внезапно погас свет и т. Д. 3 к счастью, он нашел его в кармане. 4 они почти не знали / знали друг друга. 5 шел дождь (такой) сильный и т.д. 6 он говорил / говорил невероятно быстро / быстро. Page 29 Упражнение 2а. Это об учителе, которому пришлось допоздна готовиться к экзамену.Page 29 Упражнение 2b a сложное = требуется много усилий, вряд ли = почти нет b близко = близко, почти = почти Page 29 Упражнение 3a фактически почти очевидно в основном определенно даже в конечном итоге к счастью постепенно идеально невероятно невероятно к счастью очевидно к сожалению Page 30 Упражнение 6a 1 Она хочет Стэн, чтобы отвести ее на стрельбище. Она хочет научиться стрелять из пистолета, чтобы защитить себя. 2 Потому что он неделю пытался убедить ее научиться защищаться. 3 Ее ограбили на автостоянке (Торговый центр Mulberry Street).4 Почему писатель говорит о Сьюзан: Она, конечно, была права, за исключением тяжело заработанной роли? 16

17 5 Потому что Сьюзен была очень ленивой и мало работала. Page 31 Упражнение 6b 1 на стрельбище / на стрельбище 2 Ей это нравится. Она чувствует себя актером в вестерне. 3 Маленькая пожилая женщина, несущая сумку для покупок в одной руке и сумочку в другой. 4 Человек, который выглядит сильным, а руки пусты. 5 Они должны уверенно ходить, подняв голову и запрокинув плечи.Им следует размахивать руками и не таскать много пакетов. Они должны носить сумку под мышкой или крепко держать ее обеими руками. 6 Грабитель носит темную одежду и прячется в кустах. 7 Громко кричать и быстро бегать, и как ключи и ножницы для ногтей можно использовать в качестве оружия 8 Стэн удивлен тем, насколько уверена и сильна Сьюзен после тренировки. Page 31 Упражнение 6c 1 Это заставило ее почувствовать себя готовой ко всему. 2 Место преступления — место ограбления, то есть автостоянка торгового центра Mulberry Street.3 Она подумала о том, чему научилась на курсах самообороны. 2 и 3 Разговорный английский Page 32 Интервью Часть 1 b Воин Скарлет была ее любимой книгой, когда она была ребенком. Ее мать читала брату «Домик в прериях». Ее отец читал ей «Мышиный дом», когда она была ребенком. «Северное сияние» — классическая книга Филипа Пуллмана, ее любимого детского писателя. Page 32 Интервью, часть 1 c 1 F (Она читает это раз в год.) 2 T 3 F (Она не думает, что ее мать читала ей, и помнит только, что ее отец читал ей одну книгу вслух.)) 4 F (Он любил читать вслух и был очень счастлив делать это, когда приходил домой с работы.) 5 T Page 32 Интервью, часть 2 a 1 C 2 A 3 B Page 32 Упражнение на интервью 2 b 17

18 1 найти нужную книгу 2 часто 3 должны 4 ребенка; родители 5 не должны Page 33 Детские книги Часть 3 a 1 и 2 нет 3 да Page 33 Детские книги Часть 3 b 1 Она имеет в виду бумажные книги и электронные книги. 2 Когда впервые появилось телевидение, люди говорили, что дети перестанут читать и будут смотреть телевизор.3 одновременно читать и слушать музыку. 4 Труднее найти время, чтобы погрузиться в книгу, потому что у вас всегда есть другие дела, которые вам нужно сделать. 5 Она имеет в виду, что у вас внезапно возникает чувство, что вы должны знать, чем заканчивается история, и что вы будете продолжать читать, пока не узнаете. Page 33 Если посмотреть на язык 2 на самом деле 3 Я имею в виду 4, хорошо 5 вроде 6, вы знаете Page 33 На улице а L Северное сияние C Знаменитая пятерка S Лев, ведьма и платяной шкаф C Дорогой зоопарк L Книги Роальда Даля Страница 33 На улице b у L были любимые авторы, а не любимые книги S услышал свою любимую книгу перед тем, как ее прочитать L идентифицировал себя с конкретной ситуацией, а не с конкретными персонажами S отождествлял себя с непослушными детьми в целом C понравилась книга, потому что она была о чем-то, о чем он / она не разрешалось, чтобы L нравились книги автора, особенно из-за картинок в них. Page 33 На улице c 1 факт 2 довольно 3 вслух 4 проблема 18

19 5 погружение 4A Page 34 Упражнение 1b Эко-вина — это то, что люди чувствуют когда они делают что-то, чего, как им известно, делать не следует, потому что это вредно для окружающей среды.Page 35 Упражнение 2c a будет установлено, будет запрещено, исчезнет, ​​вырастет, закроется, исчезнет b будет перерабатывать, будет управлять автомобилем, будет на исходе, будет получать, будет иметь Page 36 Упражнение 3б Статья писалась осенью, в первую неделю октября. Бабье лето — это теплая погода в октябре или ноябре. Стр. 36 Упражнение 3c 1 F (Строка 1: в 1758 году, когда встречаются два англичанина, их первая речь идет о погоде. Немногое изменилось.) 2 T (Строка 10: было чувство восторга от прекрасной жаркой погоды и беспокойства по поводу угрозы глобального потепления.) 3 T (Строка 14: Метеорологическое бюро постановило, что это нельзя назвать бабьим летом, что происходит только в октябре и ноябре.) 4 F (Строка 19: в Британии примерно до конца Первой мировой войны поздние волны тепла были известны как лето Святого Мартина) 5 T (Строка 26: британцам нужно поговорить о погоде. «Помогите нам преодолеть нашу сдержанность, — объясняет Кейт Фокс.» 6 T (Строка 32: «В этом нет ничего личного», — написал он.Он не раздает секретов …) Page 37 Упражнение 4b 1 душ 2 жара 3 умеренная 4 теплая 5 наводнение 6 засуха 7 влажный 8 мир Page 37 Упражнение 5a Громкоговоритель 3 Громкоговоритель 2 Громкоговоритель 1 был одновременно напуган и взволнован погодой, был очень напряжен из-за погоды действительно развлекались, несмотря на плохую погоду 19

20 Page 37 Упражнение 5b Громкоговоритель 1 Громкоговоритель 2 Громкоговоритель 3 Когда это произошло? в канун Нового 2010 года летом 2003 года в октябре 1987 года Где они были в то время? Какая была погода? Что произошло в результате? в пабе в Йоркшире, на севере Англии в Лондоне, в школе в Кенте, на юго-востоке Англии, метель, волна тепла, ураган. Они застряли в пабе на два дня.Вечеринка маленькой девочки проходила в клинике ее отца, так как там был кондиционер. Упало дерево и разбило окно. В Великобритании было снесено 15 миллионов деревьев, 18 человек погибли. 4B Page 38 Упражнение 1b Три человека считают себя рискующими (две женщины и один мужчина). Page 38 Упражнение 1c 1 Спикер 2 2 Спикер 1 3 Спикер 3 4 Спикер 6 5 Спикер 4 6 Спикер 5 Page 38 Упражнение 1d Спикер 1 рискует изменить свой внешний вид, например ее прическа, и она рискнула во время путешествий. Оратор 2 рискует делать то, что ему нравится, например.грамм. катание на лыжах или велосипеде. Он не стал бы рисковать, если бы не получал от этого никакого удовольствия. Спикер 3 не рискнет пойти в ресторан без предварительного бронирования. Она никогда не рискнет покупать одежду в Интернете. Оратор 4 не рискнет пойти домой или взять такси ночью. Она рискнула бы прыгнуть с тарзанки или полетать на параплане. Спикер 5 занимается альпинизмом, но не считает это рискованным. Самым большим риском для него было уйти с работы через 20 лет и основать собственную компанию. Спикер 6 ездит быстро, рискует деньгами и отправился в полет на воздушном шаре.Page 39 Упражнение 2а 20

21 1 Он будет в ярости. 2 D убедитесь, что вы смотрите направо, а затем налево. 3 С Собираюсь купить машину. 4 G мы отменяем матч. 5 F мы можем начать поиск отелей. 6 Она забыла, что взяла его взаймы. 7 H Я не пойду на работу. 8 А к Рождеству ты сбросишь десять килограммов. Page 39 Упражнение 2b a) любое настоящее время, то есть настоящее простое, настоящее непрерывное или настоящее совершенное б) любая будущая форма, например будет, собираюсь, настоящее непрерывное (с будущим значением), будущее совершенное, будущее непрерывное или императивное Page 39 Упражнение 2c b) Они относятся к вещам, которые происходят всегда.Page 39 Упражнение 3a 1 A Если мы снимем дом в горах, вы поедете с нами кататься на лыжах? B Я расскажу вам, как только узнаю свои планы. Как вы думаете, сколько это будет стоить? A Если нас шестеро, это не будет слишком дорого. B Что ж, мне нужно сначала проверить свои свидания. Хорошо, но нам нужно будет забронировать номер в ближайшее время, если мы хотим попасть в хорошее место. 2 А Как я найду вас в театре? B Я буду ждать у касс, когда вы приедете. A Что вы будете делать, если я опоздаю? Я не заканчиваю работу до Б. Я буду ждать тебя до 7.20, а затем я сяду на свое место. A Что ж, дай мне билет на случай, если я приеду в последний момент. Page 39 Упражнение 3b A B A B A Если мы снимем квартиру в горах, вы поедете с нами кататься на лыжах? Расскажу, как только узнаю свои планы. Как вы думаете, сколько это будет стоить? Если нас шестеро, это будет не слишком дорого. Что ж, мне сначала нужно проверить свои свидания. Хорошо, но нам нужно будет забронировать номер в ближайшее время, если мы хотим получить где-нибудь хорошее. A Как я найду вас в театре? B Я буду ждать у касс, когда вы приедете.A Что вы будете делать, если я опоздаю? Я не заканчиваю работу до Б. Я подожду вас до 7.20, а затем сойду на свое место. A Что ж, дай мне билет на случай, если я приеду в последний момент. Page 40 Упражнение 4b 1 Они могут посещать курсы спидоголиков или получать баллы по своей лицензии. 2 Они узнают, что превышение скорости представляет собой огромный риск, который может привести к их смерти. 21

22 Page 40 Упражнение 4c 1 C Программы, используемые для лечения алкоголиков и наркоманов 2 D, хотя другие люди получают травмы и даже умирают, со мной этого не случится 3 A Спидеров просят объяснить, почему их остановили и подробно описать все происшествия, которые у них были. 4 E класс должен записать свой худший опыт в дороге, свои потенциальные зоны риска и то, что им нужно помнить, чтобы оставаться в живых. 5 B, поэтому перед отъездом каждому из них дается металлическое кольцо для ключей, на котором выгравировано изображение головы внутри шлема. Page 41 Упражнение 5b 1 aa пешеход 2 c ехать слишком быстро 3 b четыре раза 4 b пятница днем ​​5 c совсем рядом с вашим домом 6 c проселочные дороги 7 a мелкие аварии 8 c до 25 Page 41 Упражнение 5c 1 Быть пешеходом или бегуном опаснее, чем быть водителем.Дома и на работе у людей больше аварий, чем на дороге. 2 Большинство несчастных случаев со смертельным исходом происходит из-за нарушения закона людьми. Самая частая причина — слишком быстрая езда. 3 Днем водитель может видеть впереди примерно 500 ярдов, но ночью он намного хуже, может быть, всего на 120 ярдов. 4 Статистика показывает, что больше несчастных случаев в Великобритании происходит в пятницу между четырьмя и шестью часами дня. Люди заканчивают работу на неделе и спешат домой, чтобы начать свои выходные. Возможно, их разум уже занят тем, что они планируют сделать, и они не могут на 100% сосредоточиться на дороге.5 Шестьдесят процентов несчастных случаев происходит в пределах двух миль от места нашего проживания. Самый распространенный вид ДТП — это столкновение с припаркованной машиной возле нашего дома. Водители хуже концентрируются при движении по знакомым дорогам. 6 Вероятность попасть в аварию на проселочной дороге в два раза выше, чем на дороге в городе. Водители считают, что на этих дорогах безопаснее нарушать скоростной режим, потому что они тише. 7 Мужчины берут на себя слишком много ненужных рисков, когда едут за рулем. Женщины, как правило, намного осторожнее водят машину.8 Это возраст, когда у водителей очень мало опыта вождения, а также возраст, когда они, скорее всего, будут двигаться слишком быстро и рисковать излишне. Page 41 Упражнение 6а застрахуйтесь, чтобы оплатить услугу (здесь, чтобы быть застрахованным, когда вы в отпуске) 22

23 рисковать, чтобы сделать что-то опасное, даже если вы знаете, что в результате может случиться что-то плохое, очень серьезно подумайте, что что-то важно и требует вашего внимания. Вынуть — это фразовый глагол.Page 41 Упражнение 6b Выражения с дублем 1 Посмотрите после 2 H используйте возможность 3 C участвуйте в 4 D происходит 5 F делайте что-то медленно, не торопясь 6 Я думаю о sb / sth, когда вы принимаете решение Фразовые глаголы с take 7 G быть похожим на sb 8 E 1 (для самолетов) оставить землю; 2 (для одежды) снять 9 B начать новое занятие Page 41 Упражнение 6c 1 после 2 уход за 3 ваше время 4 преимущество 5 часть из 6 вверх 7 место 8 в счет? 3 и 4 Исправьте и проверьте Page 42 Грамматика 1 уже приземлился.(a) 2 зарегистрировались. (c) 3 летали (a) 4 такие (b) 5 свободно говорит по-английски. (a) 6 Я почти закончил. (c) 7 получил серьезные травмы (c) 8 скоро будет (a) 9 вы закончили (c) 10 Я не пойду. (b) Page 42 Grammar b 23

24 1 ll / будет лежать 2 будет (уже) начато 3 приземлился / приземлился. 4 выпить 5 закончить / закончить Page 42 Словарь a 1 выход 2 получение багажа 3 проход 4 турбулентность 5 смены часовых поясов Page 42 Словарь b 1 Джина и я в последнее время редко виделись.2 У нашего отеля прекрасный вид! Мы даже можем увидеть Эйфелеву башню! 3 В последнее время я слишком много работал. 4 Сколько багажа вы собираетесь взять с собой? 5 Мне нравятся все макароны, но особенно лазанья. Page 42 Словарь c 1 подул 2 упал 3 налил 4 получил 5 взял Page 42 Словарь d 1 метель (Остальные относятся к ветру) 2 холодно (Остальные относятся к жарким температурам) 3 влажно (Остальные — существительные) 4 ярким (Остальные относятся к холодным температурам.) 5 засуха (Остальные относятся к штормам). Page 42 Словарь e 1 Мы зарегистрировались, как только прибыли в аэропорт.2 Самый опасный момент в полете — это когда самолет взлетает или приземляется. 3 Решил заняться бегом. Мне нужно похудеть. 4 Кого вы больше всего любите в своей семье? 5 Финал состоится в следующую субботу в Стокгольме. Page 43 Произношение a 1 с трудом 2 ясно 24

25 3 гостиная 4 влажная 5 тележка Page 43 Произношение b 1 в конечном итоге 2 постепенно 3 особенно 4 пассажир 5 ураган Page 43 Вы понимаете этот текст? нет.Есть дюжина профессионалов и горстка людей, которые когда-либо пробовали это. Page 43 Вы понимаете этот текст? b 1 D 2 E 3 A 4 F 5 C Предложение B не требуется Page 43 Вы понимаете этот фильм? 1 четверть 2 более крайняя. 3 самые влажные 4 мягкие 5 экономичные; политика. 6 холода. 7 пружин; лето. 8 революция. 9 художников 10 шторм 5A Page 44 Упражнение 1b 1 Ключ к выживанию — замедлить и разделить задачи на небольшие задачи, по одной цели за раз, по одному решению за раз. 2 При возникновении аварийной ситуации 80% людей замирают, 10% теряют контроль и 10% сохраняют спокойствие.3 Другой важный фактор — это знание того, что делать в кризисной ситуации. Page 44 Упражнение 1c 25

26 2 ошеломлен 3 вызов 4 сбит с толку 5 рационально 6 преодолеть 7 сохранять спокойствие 8 выполнимые задачи Page 44 Упражнение 1e 2 c обратите внимание, а также прочитайте информацию по безопасности в кармане сиденья 3, и я оставался там, где был и ждите, пока вас спасут. 4 c Я запирался в комнате и звонил в полицию. Page 45 Упражнение 2а ошеломлен, ошеломлен, сбит с толку Page 45 Упражнение 3а 1 Привет, Сью.Что случилось? B Меня только что ограбили! Пожалуйста, приходи скорее. Я в отчаянии. 2 A Тебя не обидело то, что я сказал? B Да, вообще-то был. 3 А что вы думаете о фильме? B Если честно, я был немного разочарован. 4 A Что вы не понимаете в отчете? Б. Меня совершенно сбивает с толку такое количество фактов и цифр. 5 A Были ли вы удивлены, узнав, что начальник уходит? B Я был поражен. Я действительно этого не ожидал. 6 А ты можешь прийти на ужин на следующей неделе? B Да, мы были бы счастливы.7 A Как ваши родители отреагировали, когда вы сказали им, что вы расстались со Сьюзен? B Они были опустошены. 8 А Что вы почувствовали, когда услышали новости? B Я был в полном ужасе. Это была такая ужасная авария. 9 А тебе нравятся часы? B Мне это нравится. Я совершенно потрясен, я не знаю, что сказать! Page 46 Упражнение 4b 1 Их план состоял в том, чтобы отправиться в тропический лес на семь дней и посетить неоткрытую индийскую деревню, а затем спуститься на плот (= путешествие на маленькой лодке, обычно сделанной из дерева) обратно по реке.По прошествии семи дней они так и не нашли деревню, и в группе возникла напряженность, поэтому они решили развернуться и вернуться в Аполо, свою отправную точку. 2 а трое мужчин и проводник Карл (проводник), похоже, не знали, где находится деревня. b Кевин и Маркус Маркус жаловались на все, особенно на ноги. 26

27 3 Потому что Кевин все еще хотел сплавиться, как они изначально планировали, но не хотел, чтобы пришел Маркус. Он убедил Йосси присоединиться к нему.4 Какую пару вы бы выбрали? Зачем? Собственные ответы учащихся 5 Как бы вы себя чувствовали, если бы оказались в ситуации Маркуса? Собственные ответы учащихся Page 46 Упражнение 4c Часть 1 1 Они пошли все быстрее и быстрее, а затем ударились о камень. Кевин доплыл до земли, но Йосси унесло прочь. 2 Он доплыл до берега реки и нашел в их рюкзаке много важных и полезных вещей, например карта. Page 46 Упражнение 4c Часть 2 3 Кевин в отчаянии, он виноват в том, что случилось с Йосси. Йосси настроен оптимистично, уверен, что найдет Кевина.4 Йосси проснулся и обнаружил, что ягуар смотрит на него, но ему удалось отпугнуть его (поджег репеллент от насекомых с помощью зажигалки). Page 46 Упражнение 4c Часть 3 5 Потому что он был истощен и голодал. Затем он нашел след, который, по его мнению, принадлежал Кевину, но в конце концов понял, что это его собственный след. Он ходил по кругу. Page 46 Упражнение 4c Часть 4 6 Он искал Йосси. 7 Он решил спастись. 8 Он плыл по реке на бревне и был спасен двумя боливийскими охотниками, которые охотились в этой части тропического леса один раз в год.Page 47 Упражнение 4c Часть 5 9 Он попросил боливийскую армию разыскать Йосси. 10 Потому что самолет должен был лететь слишком высоко, а лес был слишком густым. Они ничего не видели. 11 Он заплатил местному жителю, чтобы тот взял его в лодку и отправился на поиски Йосси. Page 47 Упражнение 4c Часть 6 12 Почти три недели. Он голодал, истощался и медленно терял рассудок. 13 Он подумал, что это пчела, но на самом деле это был двигатель лодки, в которой находился Кевин. Page 47 Упражнение 5а 1 были; потерялся 2-й звонок; не было бы против 3, если бы 4 умерли 27

28 Page 47 Упражнение 5b 3 и 4 относятся к гипотетической ситуации в прошлом.1 и 2 относятся к гипотетической ситуации в настоящем или будущем. 5B Page 49 Упражнение 2a 1 приводит в бешенство 2 разочаровывает 3 смущает 4 утомляет 5 разочаровывает 6 удивляет 7 ужасает 8 вдохновляет 9 сбивает с толку 10 взволновано Page 49 Упражнение 2c 2 вызывает стресс. 3 страшно. 4 восхитительных 5 оскорбительных Page 50 Упражнение 3b 1 T 2 T 3 F 4 F 5 T Page 50 Упражнение 3c 1 три четверти 2 две трети 3 четверти Page 50 Упражнение 3e 1 Приняли курить 2 Не накопили достаточно денег 3 Не сделали больше заниматься спортом или питаться более здоровой пищей 4 Не поддерживать связь с друзьями 5 Больше не путешествовать и больше видеть мир Page 51 Упражнение 4b 28

29 1 Я бы хотел больше путешествовать, когда у меня было время.2 Я не хотел бы ничего особенного в своей жизни. 3 Хотел бы я остаться в университете. 4 Я хотел бы выйти замуж за своего бывшего. 5 Мне действительно жаль, что я не потратил все эти деньги на сигареты. 6 Я хотел бы, чтобы была песня под названием Je regrette tout. Предложения 1, 3, 4 и 5 являются прошедшим совершенным и относятся к прошлому. Предложения 2 и 6 представляют собой простое прошедшее время и относятся к настоящему. 1 Мне жаль, что я не съела два куска торта. 2 Хотел бы я поступить в университет. 3 Я бы хотел, чтобы сегодня не настала моя очередь готовить. 4 Хотел бы я знать, где мы были.5 Я бы хотел, чтобы нам не пришлось ехать к твоим родителям на ужин. 6 Хотел бы я купить ту обувь, которую видел на распродажах. Page 51 Упражнение 5c 1 D 2 C 3 F 4 B 5 A 6 E Page 51 Упражнение 6a Громкоговоритель 1 E Громкоговоритель 2 F Громкоговоритель 3 B Громкоговоритель 4 C Громкоговоритель 5 A Предложение D не требуется Page 51 Упражнение 6b 1 Она мне очень понравилась. Его привлекла девушка. Теперь это слишком поздно. Слишком поздно, потому что девушка, с которой он слишком боялся болтать, теперь обручена и выходит замуж. 2 Кто-то должен сказать вам, что вам действительно не нужно этого делать.Так сказала ее сестра по дороге на свадьбу. Следующие 15 лет я пытался выбраться из этого. Вот сколько времени ей понадобилось, чтобы развестись. 29

30 3 Русская революция Ее (польская) бабушка была в России во время революции и встретила много интересных людей (художников, писателей). Ее внучка хотела бы поговорить с ней об этом времени. Старые письма Читая свои старые письма, внучка узнает о своей жизни.4 Это была сумасшедшая идея и совершенно не в характере. Обычно этот человек был очень честным. в долгосрочной перспективе это, вероятно, было хорошо. Теперь он понимает, что в конечном итоге это, вероятно, оказало положительное влияние на его жизнь, потому что он больше никогда ничего не крал. 5 Мои родители очень хотели, чтобы я изменился. Ее родители хотели, чтобы она пошла в лучшую школу. но я был категорически против этой идеи. В то время она не хотела менять школу. 4 и 5 Разговорный английский Page 52 Интервью, часть 1b 1 T 2 F 3 T 4 F 5 T 6 F Page 52 Интервью, часть 1c 2 Джереми Айронс хранит вещи долгое время, пока они не износятся, т.е.грамм. перемычки, машина. Он не любит расточительство. 4 Вангелис — друг Джереми. 6 Она провела год, разговаривая с людьми, сообществами и экспертами. Page 52 Интервью, часть 2a 1 старается не делать это слишком удручающим 2 загрязнение воды Page 52 Интервью, часть 2b 1 чудесно 2 разрушено 3 веселое 4 решение 5 пластик 6 еда Page 53 Отходы, часть 3a 1 Она старается не винить ни одного человека. 2, потому что Сан-Франциско показывает, что нулевые отходы могут быть достигнуты в больших масштабах. 3 нет. 1 У них есть четыре разных контейнера и таблички на стене с указанием того, что попадает в каждый контейнер, поэтому очень легко рециркулировать.2 В детстве она проводила много времени с бабушкой и дедушкой. Они научили ее ничего не тратить, как они пережили войну. 3 Она все еще катается на велосипеде, который приобрела, когда ей было 15. Page 53 Взгляд на язык 1 Фактически 2 Очевидно 3 Удивительно 4 Обычно 5 Странно 6 Прискорбно 7 К сожалению Page 53 На улице у Джо самое позитивное отношение. Страница 53 На улице b Джо, J думает, что правительство должно предлагать деньги на переработку и производство меньшего количества мусора P думает, что люди сами должны понять, что переработка стоит S думает, что правительство должно предоставить больше контейнеров для переработки J думает, что правительство должны делать больше, чтобы показать людям, почему переработка отходов полезна для окружающей среды. Page 53 На улице c 1 отговорка 2 финансовая 3 долгая дорога 4 вида вещей.5 образ мышления 6A Page 54 Упражнение 1a 1 виолончель 2 барабаны 3 сопрано 4 бас-гитара 5 оркестр 6 саксофон 7 флейта 8 дирижер 9 хор 10 клавишный инструмент 11 скрипка Page 54 Упражнение 1d виолончельный концерт меццо-сопрано 31

32 оркестр хор микрофон ритм симфония балет жанр бис Page 54 Упражнение 1e от итальянского бариста, капучино, граффити, макиато, папарацци, вилла Из греческой архитектуры, ипохондрика, философии, фотографии, экстрасенса, психолога Из французского букета, шофера, шеф-повара, шикарный, круассан Page 55 Упражнение 3б. До того, как приобрести новый слуховой аппарат, Остин Чепмен никогда не слышал музыки.Он зашел в Интернет и спросил, что послушать. Кто-то на сайте reddit.com написал, что знакомство Остина с музыкой похоже на знакомство с музыкой инопланетянина, поскольку мы предполагаем, что инопланетяне никогда бы не услышали музыку. Page 55 Упражнение 3c 1 глубоко (строка 1) 2 выставьте себя дураком (строка 2) 3 доведено до слез (строка 4) 4 без особых ожиданий (строка 7) 5 какофония (строка 9) Page 55 Упражнение 3d whir = непрерывный тихий звук, например звук, производимый регулярным движением машины или гудение крыльев птицы = тихий непрерывный звук, например, который люди могут издавать, когда они поют мелодию с почти закрытым ртом, лязг = если два стук твердых предметов, при ударе они издают короткий громкий звук. Page 55 Упражнение 3e 1 «Лакримоза» — первое музыкальное произведение, которое слушал Остин.Это заставило его плакать. 2 После Лакримозы его друзья играли все эти группы и певцов. 3 Кто-то на сайте reddit.com посоветовал Остину начать с классической музыки, а затем перейти к музыке пятидесятых. 4 Остин решил слушать музыку каждого десятилетия, и он начал с Agnus Dei Гийома де Машо. 5 Остин не любит кантри, поскольку считает, что это слишком удручает. 6 На данный момент это его любимое произведение. 7 Это два музыкальных произведения, которые ему тоже нравятся. 8 Он их еще не слушал.9 Это все еще его любимый звук. Это заставляет его чувствовать себя умиротворенным. Page 56 Упражнение 4b 1, чтобы заставить нас вспомнить важные моменты из прошлого, например когда мы встретили кого-то в первый раз 2, чтобы помочь нам сменить занятия, например мы играем определенную музыку, чтобы подготовиться к выходу на улицу вечером (другую музыку, чтобы расслабить нас, когда мы возвращаемся домой с работы) 32

33 3, чтобы усилить эмоции, которые мы испытываем, например если нам грустно, мы играем грустную музыку, чтобы сделать себя еще печальнее (если мы злимся, мы играем гневную музыку, чтобы рассердить нас; мы играем романтическую музыку, чтобы сделать романтический ужин более романтичным) Page 56 Упражнение 4c Три важных человеческих эмоции 2 грусть 3 гнев То, как мы себя чувствуем, влияет на то, как мы говорим, e.грамм. 2 грустные говорят медленнее / тише 3 гнева повышают голос / кричат ​​Музыка копирует это, например 2 медленная музыка с падающими нотами заставляет нас грустить 3 громкая музыка с нерегулярными ритмами заставляет нас злиться Примеры (музыкальные произведения) Музыка, которая заставляет нас чувствовать себя 1 счастливыми, например Седьмая симфония Бетховена 2 сердитая, например Mars from The Planets от Holst 3 sad, например Адажио Альбинони для струнных. Это особенно часто используется в саундтреках к фильмам, например сцена с душем в «Психо» (ничего не происходит, но музыка наводит ужас).Page 57 Упражнение 5b 1 запомните 2 слушайте 3 на ходу; сделать Page 57 Упражнение 5c 1 Вспоминая прошлое 2 Кое-что на будущее 6B Page 58 Упражнение 1b Докладчик 1: Это испанец, живущий в Великобритании. Ему сложно заснуть, и он просыпается, когда спит, потому что в его спальне недостаточно темно. Он предпочитает спать в полной темноте с закрытыми жалюзи (что он всегда делал в Испании), но его английская жена этого не делает. В их комнате тонкие занавески, которые не пропускают весь свет. Его жена почувствовала бы клаустрофобию с более толстыми шторами.Оратор 2: Он офицер полиции и должен работать посменно (одну ночь в неделю, в следующие дни недели). Когда он работает ночью, он чувствует себя уставшим, но когда он возвращается домой, он не может заснуть, потому что слишком шумно и все остальные встают. Когда его тело привыкает к работе по ночам, пора переходить к работе днем. Оратор 3: Она очень часто ездит в Нью-Йорк по работе и страдает от смены часовых поясов из-за разницы во времени. Когда она приезжает, для нее уже вечер, но уже час по местному времени, поэтому, когда она ложится спать, ей все равно нужно работать и ходить куда-нибудь пообедать.Когда она наконец ложится спать, она просыпается ночью, потому что ее биологические часы все еще идут по британскому времени. Поэтому на следующий день она чувствует себя уставшей. К тому времени, когда она привыкает к Нью-33

34 времени Йорка, пора ехать домой, но лететь домой (с запада на восток) хуже, она прилетает домой утром по британскому времени, но для ее тела уже ночь. Page 58 Упражнение 2a 1 Я обычно делал это раньше. 3 Для меня это проблема, потому что это еще не вошло в привычку. 2 Для меня это не проблема, потому что это стало привычкой.а) После используется для глагола, который следует за ним, в инфинитиве без до. б) После быть / привыкнуть к глаголу, который следует за ним, используется форма -ing (потому что to здесь является предлогом, а не инфинитивом). Page 58 Упражнение 3b 1 Я не привык спать на такой жесткой кровати. 2 Я никогда не привыкну к одиночеству. 3 Раньше вы много спали в подростковом возрасте? Page 59 Упражнение 4b 1 T (Строка 6: Осознанное сновидение — это сон, в котором мы осознаем, что спим.) 2 F (Строка 7: В Осознанном сновидении сновидец иногда может контролировать или влиять на то, что происходит с ним. их) 3 T (Строка 12: Геймеры проводят часы в день в виртуальной реальности, и они привыкли управлять своим игровым окружением, и это, кажется, помогает им делать то же самое, когда они мечтают.) 4 T (Строка 17: Некоторые эксперты считают, что нам снятся кошмары, которые помогают нам тренироваться в опасных для жизни ситуациях в безопасной среде.) 5 F (Строка 19: поскольку видеоигры уже регулярно практикуют эти (опасные для жизни) ситуации в играх. … видеоиграм, возможно, меньше нужны кошмары.) 6 T (Строка 25: когда они, геймеры, переживают пугающий опыт во сне, они не убегают, как большинство из нас, они оборачиваются и сопротивляются.) Страница 59 Упражнение 4d 1 синдром 2 верный 3 глубокий 4 век 5 ночь 6 молись 7 геймер 8 ясный 9 повернись Page 60 Упражнение 5b Роберт готовит посреди ночи, потому что он готовит во время лунатизма.Он готовит разные блюда, например омлеты, спагетти-болоньезе, чипсы и т. д. Это проблема, потому что он не знает, что делает это, и это может быть опасно. Page 60 Упражнение 5c 34

35 Мистер Вуд, которому 1 55 лет, он 2-й повар на пенсии, был лунатиком более 40 лет. «В первый раз, когда это случилось, мне было 3–14 лет», — сказал он. Родители слышали, как я спускаюсь по лестнице посреди ночи. Теперь я встаю 4-5 раз в неделю и в эти дни обычно хожу на кухню, хотя в других случаях я также очень громко включаю телевизор и даже наполняю ванну водой.Его жена Элеонора говорит, что она часто просыпается ночью, когда слышит, как ее муж готовит внизу. Она видела, как он накрывает на стол, и поймала, как он готовит 6 омлетов и спагетти болоньезе и даже жарит 7 чипсов. Пара говорит, что из-за лунатизма мистера Вуда они спят всего несколько часов за ночь и обеспокоены тем, что Роберт может запустить пожар, не осознавая этого. — Я действительно сплю и понятия не имею, что встаю, — сказал мистер Вуд. Миссис Вуд говорит, что, хотя еда, которую ее муж готовит во сне, выглядит прекрасно, она никогда ее не ела.Каждую ночь я думаю, Роб собирается ли сегодня готовить? В последний раз, когда он был на кухне, он разлил молоко повсюду. Страница 60 Упражнение 5e 1 T 2 F (Нелегко узнать, ходит ли кто-нибудь во сне, поскольку у лунатиков обычно глаза открыты.) 3 F (Около 18% населения имеют склонность к лунатизму.) 4 T 5 T 6 F (Вы можете разбудить лунатика без каких-либо проблем.) 7 F (Лунатики могут пораниться, если лунатик ходит по дому, они могут споткнуться, упасть на стул или даже упасть с лестницы.) 8 T 9 T 10 F (Лунатизм — это оправдание, если вы совершаете преступление: мужчина убил свою тещу во время лунатизма. Этот человек был обвинен в убийстве, но был признан невиновным.) Page 61 Упражнение 6a 2 зевок. 3 комплект; сигнализация 4 подушка 5 одеяло; листы; одеяла 6 засыпать 7 храпеть 8 кошмары 9 проспать 10 не дать уснуть 11 бессонница 12 таблетки для сна 13 сиеста; сон 14 журнал 15 синдром смены часовых поясов 16 крепкий сон 5 и 6 Пересмотр и проверка 35

.