Нависание передней стенки прямой кишки: Статья «Ректоцеле — симптомы, диагностика, лечение»

Статья «Ректоцеле — симптомы, диагностика, лечение»

Рассказывает хирург-колопроктолог Екатерина Бородина

Ректоцеле» (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) — это выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле), и/или, крайне редко, по задней полуокружности прямой кишки.

Ректоцеле страдают в подавляющем большинстве женщины. Слабость связок и мышц тазового дна, развивающаяся в течение жизни, их повреждение во время тяжелых и осложненных родов приводят к ослаблению ректовагинальной перегородки — стенки между кишкой и влагалищем. При этом она истончается, а задняя стенка влагалища, тесно связанная с прямой кишкой, приобретает патологическую подвижность. При повышении внутрибрюшного давления (хронические запоры и сильное натуживание во время дефекации) происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища. Вместо того, чтобы при натуживании «работать» на опорожнение кишки, перегородка выпячивается во влагалище, образующийся при этом карман препятствует нормальной дефекации.

Ректоцеле, чаще всего, это верхушка айсберга проблем тазового дна женщины старше 50 лет и причинатак называемого синдрома обструктивной дефекации. Несостоятельность мышц тазового дна приводит также к недержанию мочи во время напряжения (при кашле, чихании), к проблемам в сексуальной сфере у женщин. Именно поэтому ректоцеле и опущение женских половых органов — это заболевания с единым механизмом развития и клинической картиной, адекватное лечение которых требует объединения усилий колопроктолога и урогинеколога.

Симптомы ректоцеле

Основная жалоба при ректоцеле — запоры. Дефекация затруднена, появляется чувство неполного опорожнения прямой кишки. По мере развития заболевания возникает необходимость применения ручного пособия во время стула, длительныхнатуживаний. Результатом неполного опорожнения прямой кишки являются частые, нерезультативные позывы к дефекации, возникает потребность в двухэтапной дефекации. Характерный признак скопления кала в «резервуаре»: кишечник «срабатывает», если поддерживать или надавливать пальцами на заднюю стенку влагалища или с боков от ануса.

В дальнейшем длительноенатуживание ведет к травмированию слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.).

Диагностика ректоцеле

Характерные жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия путем надавливания на заднюю стенку влагалища для освобождения прямой кишки являются достаточным основанием для того, чтобы предположить наличие у пациентки ректоцеле. Основным методом диагностики ректоцеле является проктологический осмотр, проводимый на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу. При проведении пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования при натуживании выявляют выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Проведение аноскопии/ректоскопии/колоноскопии является обязательным при всех заболеваниях прямой кишки и анального канала. При этом определяют состояние прямой кишки и выявляют сопутствующие проктологические заболевания. Проводится трансректальное ультразвуковое исследование для определения состояния мышц тазового дна, размеров ректоцеле.

В специализированных клиниках, занимающихся проблемами тазового дна, в том числе в Клинике колопроктологии ЕМС, проводятся сложные исследования функции акта дефекации и анатомии таза с использованием рентгеновского излучения (дефекография), МРТ (МРТ-дефекография), анальнаяманометрия. Обязательно исследование пассажа (прохождения) рентгеноконтрастного вещества по толстой кишке для исключения медленнотранзиторного запора.

Медикаментозное лечение

У всех пациенток с ректоцеле лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Это диета с повышенным содержанием пищевой клетчатки, лекарственные препараты с пищевыми волокнами для размягчения и увеличения объема стула; эубиотики, стимулирующие развитие «полезной» кишечной флоры.

Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 л в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. Такая терапия направлена на нормализацию эвакуаторной функции толстой кишки, и ее следует назначать за 1,5-2 мес. до операции. В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать осмотические слабительные средства и прокинетики — препараты, нормализующие двигательную активность желудочно-кишечного тракта.

В начальной стадии полезно проведение комплекса гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (упражнения Кегеля).

Хирургическое лечение

Если, несмотря на все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки, симптомы ректоцеле сохраняются, врач рассматривает вопрос о проведении хирургического вмешательства с целью удаления выпячивающейся части прямой кишки и укрепления ректовагинальной перегородки. Такое решение принимается совместнымконсилумомурогинеколога и колопроктолога. Возможно выполнение сочетанных операций. Выбор способа оперативного лечения проводится с учетом анамнеза пациента и сопутствующей патологии. Так, при выраженных патологических изменениях положения органов малого таза или наличия сопутствующих заболеваний, например, цистоцеле, геморроя, полипов или анальной трещины, операция по поводу ректоцеле проводится с помощью комбинированного доступа с одновременной коррекцией сопутствующих заболеваний, так как у женщин, страдающих ректоцеле, часто наблюдаются различные повреждения заднего прохода, в частности, его передней полуокружности, воспаление сигмовидной и прямой кишок.

До появления современных технологий и новейших материалов основным видом операций была пластика мышц тазового дна. Современные технологии позволяют провести операцию по устранению ректоцеле и выпадения прямой кишки лапароскопически и подразумевают установку сетчатого импланта. Биологически инертные импланты фиксируются на связках малого таза и надежно укрепляют ректовагинальную перегородку, ректовагинальную область и тазовое дно. Количество осложнений и рецидивов сведено к минимуму. Женщине разрешается вставать уже на следующий день после проведения операции и активно двигаться на 2-3 сутки. Операция малотравматична, позволяет излечивать женщин старшего возраста, перенесших генитальный пролапс (опущение и выпадение влагалища) и/или с большим количеством сопутствующих заболеваний. У пациенток восстанавливаются нормальные функции мышц тазового дна и приходит в норму процесс опорожнения кишечника.

Метод пластики сетчатыми имплантами не подходит для женщин, которые планируют беременность, так как становится невозможно адекватное растяжение ректовагинальной области, необходимое для успешных естественных родов.

В случаях, когда имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства, урогинекологи принимают решение о назначении особой лечебной гимнастики и рекомендуют ношение пессария – резинового или пластикового кольца, предупреждающего выпадение органов малого таза, в том числе и матки. Пессарий поддерживает внутренние половые органы женщины. Он устанавливается во влагалище врачом и требует периодической замены, так как при длительном ношении вызывает образование пролежней.

Выпадение прямой кишки из заднего прохода

Выпадение кишки из заднего прохода — заболевание, характеризующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается изнурительными симптомами. Прямая кишка выпадает из анального отверстия, что приносит массу неприятных ощущений больному.

Разновидности выпадения прямой кишки

Выпадение кишки также называют ректальным пролапсом или пролапсом тазового дна. У больных диагностируют два вида патологии:

• внутреннее выпадение кишки;
• внешнее выпадение кишки;

Внутреннее выпадение прямой кишки – это нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера. Может сопровождаться болью, недержанием кишечного содержимого, слизистыми и кровянистыми выделениями, ощущением инородного тела в заднем проходе, ложными позывами на дефекацию.

Внешнее выпадение кишки сопровождается слабостью мышц анального отверстия, нарушением кала, появлением слизи и крови, метеоризмом и вздутием живота.

Причины выпадения прямой кишки

Почему выпадает прямая кишка? Выпадение кишки из заднего прохода может быть вызвано рядом причин. На появление патологии влияют такие факторы:

Нарушения желудочно-кишечного тракта. Диарея нарушает внутрибрюшное давление, что негативно влияет на работу внутренних органов. Запоры также негативно отражаются на функциональности кишечника. Кал скапливается в организме, что приводит к выпадению кишки из заднего прохода.

Малоподвижный образ жизни.  Часто выпадает кишка из заднего прохода в том случае, если человек ведет малоподвижный образ жизни. При сидячем положении нарушается кровоток и давление в анальном отверстии. В связи с этим мягкие ткани истончаются, открывается кровотечение, прямая кишка выпадает. В группу риска входят продавцы, офисные работники и водители.

Усиленные физические нагрузки.  Постоянные физические нагрузки поражают внутренние органы. Производится сильное давление на работу органов желудочно-кишечного тракта. Когда сосуды анального отверстия истончаются, выпадает прямая кишка.

Генетическая предрасположенность. У тех, кто генетически предрасположен к выпадению прямой кишки, с рождения наблюдаются слабые сосуды. У таких людей нарушается внутрибрюшное давление, повышается риск развития геморроя и выпадения кишки.

Злоупотребление алкогольными напитками. При чрезмерном употреблении алкоголя повышается внутрибрюшное давление, нарушается микрофлора и перистальтика кишечника.

Неправильное питание.  Злоупотребление хлебобулочными изделиями, сладким, соленым приводит к воспалению слизистой оболочки кишечника, к повышению внутрибрюшного давления. Больного беспокоят спазмы в кишечнике, вздутие живота. Прямая кишка выпадает из ануса.

Длительное употребление лекарственных препаратов. При длительном употреблении лекарственных препаратов ухудшается работа пищевода, нарушается функциональность кишечника. Нарушается кровоток в кишечнике, повышается внутрибрюшное давление.

Беременность и родовая деятельность. В период беременности производится сильное давление плода на внутренние органы. Особенно тяжелую нагрузку переносят органы малого таза. При родовой деятельности женщина тужится, что провоцирует повышение внутрибрюшного давления. Образуются анальные трещины, прямая кишка начинает выпадать после родов.

Наличие доброкачественных и злокачественных новообразований. Если у больного диагностируют новообразования, то наблюдается давление на все внутренние органы. Сосуды анального отверстия деформируются и ослабляются.

Язвенный колит и язва двенадцатиперстной кишки. Гастрит, язва двенадцатиперстной кишки приводят к воспалительному процессу. Повреждаются мышцы тазового дна, что провоцирует выпадение прямой кишки.

Заболевания дыхательных путей. Хронический кашель и другие заболевания дыхательных путей нередко приводят к выпадению прямой кишки. Это объясняется повышением внутрибрюшного давления.

Также спровоцировать выпадение кишки может инфекционный процесс в организме. Появление паразитов способствует ослаблению всех внутренних органов. Повреждаются сосуды заднего прохода. Также прямая кишка выпадает при проблемах нервной системы. К ним относят депрессию, рассеянный склероз, невроз и другие диагнозы.

Симптомы выпадения прямой кишки

На ранних стадиях симптоматика отсутствует. На запущенных стадиях больного беспокоит ощущение инородного тела в анальном отверстии. Болезненные ощущения усиливаются при дефекации и при движении. В некоторых случаях ощущения боли появляются при кашле и чихании.

Когда ситуация не запущенная, кишку возможно вправить самостоятельно без помощи медицинского специалиста. При внутреннем пролапсе прямой кишки пациент ощущает неполное опорожнение кишечника. Из-за проблем с кишечником наблюдается недержание кала. В каловых массах обнаруживают примеси гноя, крови и слизи. Такой симптом свидетельствует о воспалительном процессе в организме.

Больного беспокоит метеоризм, вздутие живота. Появляются схваткообразные боли, которые усиливаются после приема пищи. Из-за нарушенной работы пищевода у больного отсутствует аппетит, начинается отрыжка, рвота. В большинстве случаев диагностируют запоры, в связи с чрезмерным скоплением кала в прямой кишке. Процесс испражнения усложняется и приносит неудобства пациенту.

Среди симптомов выделяют дискомфорт в заднем проходе. Наблюдается зуд и жжение, режущие боли в анальном отверстии при движении и при испражнении. При отсутствии своевременного лечения стенки анального отверстия истончаются, слизистая оболочка воспаляется, становится толстой. Развивается кровотечение, которое может привести к инфекционному процессу.

На ранних стадиях выпадение кишки не приносит дискомфорта больному, однако позже появляются боли.

Выпадение прямой кишки и геморрой

Довольно часто больные путают выпадение прямой кишки с геморроем. Выпадение геморроидальных узлов имеет подобные симптомы, однако лечение при данных патологиях кардинально разное. Заболевания схожи тем, что речь идет о нарушенной работе желудочно-кишечного тракта. Также у геморроя и у ректального пролапса схожи симптомы.

Однако при появлении первых симптомов при двух заболевания стоит немедленно обратиться к проктологу. Не стоит пытаться вылечить заболевание в домашних условиях с использованием свечей и мазей.

Самолечение приводит к ухудшению состояния и влечет за собой массу осложнений. При геморрое из анального отверстия выпадают геморроидальные ткани, а при пролапсе – части прямой кишки.

Диагностика выпадения прямой кишки

Чтобы диагностировать проктологическое заболевание, стоит обратиться к медицинскому специалисту, который проведет первичный осмотр. Стоит сообщить проктологу о характере болей, об их частоте и интенсивности. После получения анамнеза лечащий врач сможет поставить диагноз, определить стадию заболе

Ректоцеле у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• ректоцеле




• синдром опущения промежности




• синдром обструктивной дефекации




• пластика ректовагинальной перегородки




• диспареуния




• эрозия влагалища




• запор




• диссинергия мышц тазового дна




• биофидбек-терапия




• колопроктология

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

МКБ – международная классификация болезней

СОП – синдром опущения промежности

СОД – синдром обструктивной дефекации

СРК – синдром раздраженного кишечника

STARR – степлерная трансанальная резекция прямой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение

ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии

МЗ – Министерство здравоохранения

РФ – Российская Федерация

Термины и определения

Симптомокомплекс —ряд симптомов, объединенных общим патогенезом обычно характерных для одной или нескольких нозологических форм. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или формы какой-либо болезни.

Синдром опущения промежности (СОП) – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).

Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ректоцеле (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма, или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки [1,2,3].

Синоним: опущение (выпадение) задней стенки влагалища.

1.2 Этиология и патогенез

Более 40% трудоспособного населения индустриально развитых стран страдает запорами, при этом около 80% в этой категории больных составляют женщины. Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарата тазового дна, его повреждения во время осложненных родов приводят к опущению либо выпадению органов таза с нарушением их функции. Таким образом, возникает характерный симптомокомплекс, связанный с нарушением фиксации органов таза — СОП. Наиболее часто повреждения тазового дна происходят в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитием ректоцеле.

Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [4]. В литературе существуют данные, согласно которым кесарево сечение снижает риск развития СОП, в то время как применение акушерских щипцов, напротив, является фактором повышенного риска [5, 6].

Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости [7]. Так, высокая частота СОП и ректоцеле описана у женщин репродуктивного возраста, служивших в десантной дивизии американской армии и имевших в послужном списке большое количество прыжков с парашютом. Следует отметить, что у двух нерожавших пациенток молодого возраста, лечившихся Федеральном Государственном бюджетном учреждение (ФГБУ) «Государственном научном центре колопроктологии (ГНЦК) им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ), в анамнезе также были длительные периоды занятия конным спортом в одном случае и сноубордингом – в другом.

 Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с развитием ректоцеле, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.

Еще одним фактором, предрасполагающим к опущению тазовых органов, является гистерэктомия. Матка, является центральным органом тазового пространства, а ее связочный аппарат – частью всей системы, обеспечивающей правильное положение тазового дна. Влагалище и шейка матки прикрепляются к боковым стенкам таза элементами внутритазовой фасции, называемыми паракольпиум и параметрий. К цервикальному кольцу шейки матки прикрепляются кардинальные и маточно-крестцовые связки, а также лобково-шеечная и ректовагинальня фасций. Пересечение при гистерэктомии упомянутых структур снижает поддержку тазового дна и с течением времени приводит к опущению тазовых органов [8, 9, 5, 10].

Ожирение также оказывает влияние на состояние связочно-мышечного аппарата женского таза. Так по данным организации Women’sHealthInitiative индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м? увеличивает риск развития синдрома опущения тазового дна на 40-75%[11].

Таким образом, воздействие указанных факторов на организм женщины с годами приводит к нарушению положения тазовых органов и нарушению их функции. Поэтому синдром опущения промежности считается возрастным заболеванием. Так, в исследовании, проведенном в США среди 1004 женщин в возрасте 18-83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность СОП увеличивалась примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни [12].

1.3 Эпидемиология

Распространенность ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5% [13,14,15]. В отчете по демографическим показателям и перспективам за 2006 г. секция урогинекологии Университета Торонто называет выпадение тазовых органов «скрытой эпидемией». Точная распространенность пролапса гениталий остается неустановленной, однако, согласно данным литературы 41% женщин 50-79 лет имеют проблемы, обусловленные опущением тазовых органов, 34% из них имеют цистоцеле, 19 % — ректоцеле, а 14% — выпадение матки.

Изучение результатов профилактических осмотров, проведенных в России, показало, что у 60% женщин выявляются такие заболевания как ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, стрессовое недержание мочи [16]. Также есть данные, что пациентки с синдромом опущения промежности в нашей стране составляют от 15 до 30% всех больных с гинекологическими заболеваниями [17].

1.4 Код по международной классификации болезней (МКБ) -10

Болезни мочеполовой системы (XIV).

Невоспалительные болезни женских половых органов.

N81.6 –Ректоцеле.

1.5 Классификация

1.5.1По уровню дефекта ректовагинальной перегородки различают:

нижнее ректоцеле – локализовано в нижней трети влагалища;

среднее ректоцеле – локализовано в средней трети влагалища;

высокое ректоцеле — локализовано в верхней трети влагалища [14].

1.5.2 По выраженности анатомических изменений различают три степени ректоцеле:

1 степень — ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман передней стенки прямой кишки;

2 степень — выпячивание прямой кишки во влагалище доходит до его преддверия;

3 степень — выпячивание передней стенки прямой кишки выходит за пределы влагалища [1].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза следует обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких [7, 29,30,25].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. По данным литературы, ректоцеле обнаруживается у 40-80% женщин, не предъявляющих жалобы на свое состояние, то есть протекает без клинических проявлений [18,19,20,21].

В других случаях ректоцеле проявляется нарушением опорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации (СОД).

СОД выражается следующими признаками:

— затруднение дефекации, сопровождающееся длительным натуживанием;

— ощущение неполного опорожнения прямой кишки;

— применение ручного пособия для опорожнения прямой кишки [22,23,24]).

Кроме нарушения опорожнения прямой кишки возникает диспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток. В связи с этим важно определять выраженность диспареунии до и после операции, чтобы правильно оценить результат хирургического лечения в отношении сексуальной жизни пациенток [25, 26].

Также женщины, имеющие ректоцеле, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или чихании [27, 28].

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития [31,32]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендовано пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище, внутреннюю инвагинацию или полное выпадение прямой кишки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся вовремя натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки [32,33,34,35].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3) 1/%%

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи. […]

Уровень убедительности рекомендацииA (уровень достоверности доказательств – 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

Инструментальное обследование с использованием рентгенологических и физиологических методов позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих ректоцеле признаков СОП (внутренняя инвагинация, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки [36,37].

• Рекомендована дефекография для определения положения прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (Таблица 1). [38,36].




• Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, а также определить размер ректоцеле и выявить такие сопутствующие ему изменения как внутренняя инвагинация прямой кишки, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц [38,36].

Таблица1. Нормальные показатели дефекографии [38].

• Диагностику ректоцеле рекомендовано осуществлять при помощи трансректального ультразвукового исследования. Смещение мочевого пузыря, матки и стенок влагалища в дистальном направлении при натуживании говорит о наличии у пациентки синдрома опущения промежности. Пролабирование стенки кишки в просвет влагалища является признаком ректоцеле [37].




• Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)




• Рекомендована эвакуаторная проба – исследование, которое позволяет подтвердить наличие нарушения эвакуации из прямой кишки. [39,40]




• Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

 Комментарий. Для выполнения данного теста в прямую кишку вводится латексный баллончик, который заполняется 100-120 мл. жидкости. После этого в положении сидя на унитазе пациентку просят потужиться. Если баллончик выталкивается из прямой кишки – проба считается положительной, что соответствует норме. Если баллончик остается в кишке – проба отрицательная, что свидетельствует о наличии нарушения эвакуаторной функции прямой кишки и определяет консервативную тактику лечения [39,40].

• Рекомендована профилометрия, определяющая исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может изменяться после хирургического лечения ректоцеле, особенно с применением трансанального доступа [13, 41].




• Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [41].

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) [41].

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера.

• Рекомендовано исследование пассажа по толстой кишке имеющее значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития ректоцеле. [42,43,44,45].




• Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков [42,43,44,45].

Интерпретация данных пассажа по толстой кишке должна производиться с учетом показателей дефекографии. Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений [46].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предварять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле [47].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

• У женщин с ректоцеле в сочетании с клиническими признаками нарушения опорожнения прямой кишки лечение рекомендовано начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами [48].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету [47].

• В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, рекомендовано использовать слабительные средства и прокинетики.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. препарата [49].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо [51]. Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров [49,50].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Псилиум – препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза препарата рекомендовано подбирать в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума) [50].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

• Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы рекомендовано назначать на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула [50]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий. Сравнительная оценка действия псилиума и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что псилиум является более эффективным средством, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными [52].

•  Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки рекомендовано применять другие слабительные средства, такие как магния гидроксид , бисакодил и т.д.[50,53].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, рекомендовано назначать проведение биофидбек-терапии [54].




• Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарий. Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их при помощи волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35-90% [55,56,57].

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1. Показания к хирургическому лечению

Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем [58, 59].

В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них был выявлен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого у пациенток были выявлены такие патологические изменения как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [60]. Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки [61,62,63,64]. Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции [58,61,64,65,66].

Следует также учитывать вероятность развития такого осложнения хирургического лечения ректоцеле как диспареуния, что значительно нарушает интимную жизнь пациенток. В связи с этим нужно с осторожностью прибегать к оперативному лечению у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь [67].

Таким образом, показания к хирургическому лечению устанавливаются в тех случаях, когда:

— пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;

— опорожнение прямой кишки производится только с помощью ручного вспоможения и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;

— все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (соблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия) не дали положительного результата;

— по данным дефекографии вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;

— по данным обследования ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клиникой недостаточности анального сфинктера [68,69].

3.2.2. Способы хирургического лечения

Для лечения ректоцеле предложено более 30 способов операций и их модификаций. Все вмешательства направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и отличаются друг от друга хирургическими доступами [70, 71, 72, 62, 73].

• Рекомендован трансвагинальный доступ – принцип операции заключается в восстановлении ректовагинальной фасции и укреплении ректовагинальной перегородки с помощью передней леваторопластики [68,27, 74,75].

Комментарий. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора) производится продольный разрез задней стенки влагалища в проекции ректоцеле. Стенка влагалища отделяется от ректовагинальной фасции в латеральных направлениях, мобилизуется передняя стенка прямой кишки. На ректовагинальную фасцию накладывается несколько швов из синтетического длительно рассасывающегося материала (викрил, полисорб). Острым путем мобилизуются края леваторов и сшиваются над ранее ушитой фасцией. Задняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом (викрил, полисорб).

При помощи этого метода удается добиться ликвидации дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных [68,74]. Однако у 33% больных не отмечается улучшения опорожнения прямой кишки, послеоперационная диспареуния возникает у 25%, проблемы с анальным держанием появляются у 36% оперированных, и по крайней мере 10% пациенток нуждаются в повторной оперативной коррекции [69,70,76,23]. 

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2а)

•  Для укрепления ректовагинальной перегородки рекомендовано использовать синтетические (полипропилен, пролен) и биологические материалы (пермакол) [77,78].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Таким же образом, как при типичной леваторопластике, обнажается передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией. После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки помещается ромбовидный имплантат, размер которого адаптируется к размеру раны. Латеральные края имплантата подшиваются к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (викрил, полисорб), затем ушивается стенка влагалища. Данный метод позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей, которое создается при леваторопластике.

По результатам проспективного исследования было зарегистрировано улучшение опорожнения кишки после пластики ректовагинальной перегородки биологическим имплантом, однако признаки СОД были отмечены почти у половины оперированных через 3 года после операции [78].

• Рекомендован трансректальный доступ, позволяющий иссечь избыточную слизистую оболочку и ликвидировать дефект ректовагинальной перегородки через прямую кишку [79, 80, 81,82,83].

Уровень убедительности рекомендации … (уровень достоверности доказательств – …)

Комментарий. В начале 90-х годов А. Лонго была предложена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) при помощи циркулярного аппарата РРН-01, которая стала применяться для лечения ректоцеле и с недавних пор практически вытеснила традиционный трансректальный метод лечения [84,85]).

Методика. С помощью окончатого аноскопа накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8) – первый шов на 2 см. от зубчатой линии, второй – на 2 см. проксимальнее первого. В прямую кишку вводится рабочая часть циркулярного степлера РРН-01 с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязываются на стержне аппарата, и головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производится резекция кишечной стенки по задней полуокружности.

Операция Лонго эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки [86].

По данным литературы результаты лечения ректоцеле методом Лонго, варьируют от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции [87].

• Трансперинеальный доступ – рекомендован для хирургической коррекции ректоцеле, сочетающегося с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера. Во время операции производится восстановление ректовагинальной фасции передняя сфинктеролеваторопластика. […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Производится гидравлическая препаровка ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора). Разрез выполняется в поперечном направлении на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизация передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Далее выполняется восстановление ректовагинальной фасции и передняя леваторопластика. При наличии дефекта анального сфинктера, после иссечения замещающих его рубцовых тканей, сшиваются края сфинктера. Рана промежности ушивается в продольном направлении.

Улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и анального держания наблюдается у 75% пациенток [88].

• Трансперинеальный доступ рекомендован также для пластики ректовагинальной перегородки сетчатыми (полипропилен, пролен) или биологическими (пермакол) имплантатами [89,90,91,92].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Методика пластики такая же как при трансвагинальном доступе.По данным ретроспективного исследования, субъективное улучшение состояния было отмечено у 77% женщин после трансперинеальной пластики ректовагинальной перегородки с использованием полипропиленового и полиглактин-полипропиленового имплантов. [90].

Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ[93].

• Трансабдоминальный доступ – рекомендован в тех случаях, когда дефект ректовагинальной перегородки сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Выполняется нижне-срединная лапаротомия. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производится мобилизация прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки, тремя швами (полисорб) фиксируется край полипропиленового имплантата, который имеет вид ленты размерами 3х10см. К этому же имплантату двумя-тремя швами с использованием аналогичного шовного материала фиксируется задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой ленты подшивается к мысу крестца (полисорб). Брюшина ушивается непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб). Таким образом уменьшается глубина Дугласова кармана.

Этот метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазовой брюшины [94, 95,96].

Трансабдоминальная коррекция ректоцеле производится как открытым, так и лапароскопическим способом и позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и улучшения функции прямой кишки более чем в 80% случаев [97,98, 99].  

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

• Для профилактика ректоцеле рекомендовано устранение факторов риска развития заболевания: повышение внутрибрюшного давления вследствие тяжелых физических нагрузок, запоров, хронических заболеваний легких, отсутствие послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий [6,7].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2b)

• Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер [100]. В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП) и ректоцеле после родов рекомендовано проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля [101, 102].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2а)

5.2 Диспансерное наблюдение

• В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости и использование объемных слабительных для регуляции стула, а также гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна. У пациенток с наличием диссинергической реакции мышц тазового дна проводится курс биофидбек-терапии через 1 мес. после операции. При недостаточном эффекте от лечения курс повторяется через 3 месяца. […]

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

• Контрольные осмотры рекомендованы через 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения. Результаты оцениваются по опросникам качества жизни и шкалы эвакуаторных нарушений. Кроме этого необходимо инструментальное обследование через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1.      Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;

2.      Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

3.      Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;

4.      Присоединения инфекционных осложнений.

6.1.Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. Москва: «МИА», 2006.с. 193-208.




2. Краснопольский В. Н., Иоселиани М. Н., Рижинашвили И. Д., Слободянюк А. И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 1990. № 8. с. 58-61.




3. Попов А. А., Славутская О. С, Рамазанов М. Р. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин. Эндоскопическая хирургия. 2002. № 6. с.13-15.




4. Fritel X., Ringa V., Varnoux N. et al. Mode of delivery and fecal incontinence at midlife: a study of 2,640 women in the Gazel cohort. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110, No. 1. P. 31–38.




5. Moalli P.A., Jones I.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 869–874.




6. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107.P. 1253–1260.




7. Nygaard I., Bradley C., Brandt D. Women`s Health Initiative. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. ObstetGynecol. 2004. Vol. 104. P. 489-497.




8. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence //Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 89. P. 501–506.




9. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br. J.Obstet.Gynecol. 1997;104:579–85.




10. Tegerstedt G., Miedel A., Maehle-Schmidt M. et al. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, No. 1. P. 75–81.




11. Hendrix S.L., Clarc A., Nygaard I., Aragaki A., Barnabei V., McTieran A. Pelvic organ prolapse in Women`s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1160-6.




12. Swift S., Woodman P., O’Boyle A. et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects // Am. J. Obstet.Gynecol. 2005. Vol. 192. P. 795–806.




13. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Мудров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейро-функциональных нарушений у больных ректоцеле. Колопроктология. 2012. №4(42).с. 27-32.




14. Block I.R. Transrectal repair of rectocele using obliterative suture. Dis Colon Rectum. 1986, 29:707-711.




15. Savoye-Collet C, Savoye G, Koning E, Leroi A.M, Dacher J.N. Defecography in symptomatic older women living at home. Age Ageing.2003, 32:347-350.




16. Баяхчиянц А.Ю. Тактика лечения ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Ю.Бахчиянц. Ереван, 1992. — 22 с.




17. Слободянюк Б.А. Сравнительный анализ лапароскопического и вагинального доступов при лечении генитального пролапса с использованием синтетических материалов. Дис. ….к-та мед. наук. М 2009; 133.




18. Bartolo D.C., Bartram C.I., Ekberg O. et al. SimposiumProctography. Int J Colorectal disease. 1988, 3:67-89.




19. Shovron P.G., McHugh S., Diamant N.E., Somers S., Stevenson G.W. Defecography in normal volunteers: Results and implications. Gut. 1989;30:1737-49.




20. Freimanis M.G., Wald A., Caruana B., Bauman D.H. Evacuation proctography in normal volunteers. Invest Radiol. 1999;26:581-585.




21. Selvaggy F., Pesce G., Scotto Di Carlo E. et al. Evaluation of normal subjects by defecographic techniques. DisColonRectum. 33:698-702.




22. Brandt L.J., Schoenfeld P., Prather C.M. et al. An evidence-based approach to the management of cronic constipation in North America. American College of Gastroenterology Task Force 2005;100:S1-4.




23. Keighley M.R.B.,  «Stipsy,» in Chirurgia di Ano-Retto e Colon, Keighley M.R.B. and Williams N.S., eds. p.p. 615-644, PiccinPadova. Italy. 2000.




24. Weber A.M., Walters M.D., Ballard L.A., Booher D.L., Piedmonte M.R. Posterior vaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 1995;85:483-7.




25. Handa V.L., Harvey L., Cundiff G.W., Siddique S.A., Kjerulff K.H. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:751-6.




26. Weber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Am. J.Obstet Gynecol. 2000;182:1610-5.




27. Kahn M.A., Stanton S.L. Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. IntUrogynecol J. 1998, 9:37-47.




28.  Felt-Bersma R.J.F., Cuesta M.A. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele and solitary rectal ulcer syndrome. GastroenterolClin North Am. 30:199-222.




29. Soares FA, Regadas FS, Murad-Regadas SM, Rodrigues LV, Silva FR, Escalante RD, Bezerra RF. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation. Colorectal Dis. 2009. Nov;11(9):947-50. (УD-III cross-sectional study).




30. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Gebhart JB. Risk factors for pelvic floor repair after hysterectomy. Obstet Gynecol. 2009, Mar; 113(3):601-8.

31. Brandt L.J., Schoenfeld P., Prather C.M. et al. An evidence-based approach to the management of cronic constipation in North America. American College of Gastroenterology Task Force 2005;100:S1-4.




32. Drossman D.A., Corraziari E., TalleyN.J. et al. In Drossman D.A. Functional bowel disorders in Rome II: the Functional Gastrointestinal Disorders: diagnosis, pathophisiology, and treatment: a multinational consensus. 2^nd ed. McLean, VA; Degnon Associates. 2000:352-97.




33. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;130:1480-91.




34. Rantis P.C., Vernava A.M., Daniel G.L., Longo W.E. Chronic constipation: is the workup worth the cost? Dis Colon Rectum. 1997. 40:280-6.




35. Dobben A.C., Wiersma T.G., Janssen L.W. et al. Prospective assessment of interobserver agreement for defecography in fecal incontinence. Am J Roentgenol. 2005;185:1166-72.




36. Regadas F.S.P., Murad-Regadas S.M., Wexner S.D. et al. Three-dimensional endosonography and anal manometry in assessment anterior rectocele in women. A new pathogenesis concept  and the basic surgical principle. Colorectal Dis. 2006;9:80-5.




37. ЗароднюкИ.В. Рентгенологическаядефекографиявобследованииколопроктологическихбольных // Радиология – практика. 2004. №2.с.26-30.




38. Beck D.E. Simplified balloon expulsion test. Dis Colon Rectum. 1992;35:597-8.




39. Fleshman J.W., Dreznik Z., Cohen E., Fry R.D., Kodner I.J. Balloon expulsion test facilitates diagnosis of pelvic floor outlet obstruction due to nonrelaxing puborectalis muscle. DisColonRectum. 1992;35:1019-25.




40. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н., Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции. Колопроктология. 2006. №2(16).с. 24-30.




41. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Simplified assessment of colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.




42. Hutchinson R., Kumar D. Colonic and small-bowel transit studies. In:  Wexner S.D., Bartolo D.C., eds. Constipation: etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann, Ltd., 1995:52-62.




43. Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation: comparison with radiopaque marcers. Gut. 1993;34:402-8.




44. McLean R.G., Smart R.C., Gaston-Parry D. et al. Colon transit scintigraphy in health and constipation using oral iodine-131-cellulose. J Nuc Med. 1990;31:985-9.




45. Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Surgical treatment of colonic inertia. In: Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M., eds. Complex anorectal disorders: investigation and management. London: Spinger-Verlag, 2005:153-9.




46. Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997;92:95-8.




47. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber dieton stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45:727-32.




48. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial. GynecolOncol. 1997;66:417-24.




49. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A., Epstein R.M., Clarc G.E. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, doble-blind, placebo controlled study. SouthMed J. 2001;94:478-81.




50. Ramkumar D., Rao S.S. Efficasy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71.




51. Evans B.W., Clarc W.K. et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 2.




52. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin. 1998; 14:227-33.




53. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci. 2002;47:2222-30.




54. Chiaroni G., Whitehead W.E., Pezza V. Et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dissynergia. Gastroenterology. 2006;130:657-64/




55. Wang J., Luo M.H., Qi Q.H., Dong Z.L. Prospective study of biofeedback retraning in patients with chronic idiopathic functional constipation. World J Gastroenterol. 2003;9:2109-13.




56. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M. et al. A prospective assessment of biofeedback for treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum. 1992;35:145-50.




57. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M. et al. A prospective assessment of biofeedback for treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum. 1992;35:145-50.




58. Pescatori M., Boffi F., Russo A., Zbar A.P. Complications and recurrence after excision of rectal internal mucosal prolapse for obstructed defecation. Int J Colorectal Dis. 2006;21:160-65.




59. Pescatori M., Spyrou M., Pulvurentid`Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the `iceberg diagram`. Colorectal Dis. 2007; 9:452-56.




60. Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure. Int J Colorectal Dis. 2009;24:87-95.




61. Christiansen J., Zhu B.W., Ramussen O.O., S?rensen M. Internal rectal intisusseption: Results of surgical repair. Dis Colon Rectum. 1992;35:1026-28.




62. Boccasanta P., Venturi M., Calabr? G. et al. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists. Tech Coloproctol. 2001;5:149-56.




63. Vermeulen J., Lange J.F., Sikkenk A.C., van der Harst E. Anterolateral rectopexy for correction of rectocele leads to good anatomical but poor functional results. Tech Coloproctol. 2005;9:35-41.




64. Roman H., Michot F. Long-term outcomes of transanal rectocele repair Dis Colon Rectum. 2005;48:510-17.  




65. Schultz I., Mellgren A. Dolk A., Johansson C., Holmstr?m B. Long-term results and functional outcome after Ripsteinrectopexy. Dis Colon Rectum. 2000;43:35-43.




66. Brown A.J., Anderson J.H., McKee R,F., Finlay I.G. Surgery for occult rectal prolapse. Colorectal Dis. 2004;6:176-79.




67. Weber A.M., Richter H.E. Pelvic organ prolapse. Obstet and Gynecol. 2005. Vol. 106.no 3, pp.615-634.




68. Mellgren A., Anzen B., Nilsson B.Y. et al. Results of rectocele repair. A prospective study. Dis Colon Rectum. 1995;38:7-13.




69. Singh K., Cortes E., Reid W.M.N. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet and Gynecol. 2003. Vol. 101, no 2. pp.320-324.




70. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS. Rectocele repair. Four years» experience. Dis Colon Rectum. 1990. Aug;33(8):684-7.




71. Watson SJ, Loder PB, Halligan S, Bartram CI, Kamm MA, Phillips RK. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic assessment of treatment. J Am Coll Surg. 1996. Sep;183(3):257-61.




72. Van Laarhoven CJ, Kamm MA, Bartram CI, Halligan S, Hawley PR, Phillips RK. Relationship between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair for impaired defecation. Dis Colon Rectum. 1999. Feb;42(2):204-10; discussion 210-1.




73. Arezzo A., Pescatori M. Surgical procedures for evacuatory disorders. Ann Ital Chir. 2009;80:261-266.




74. Jeffcoat T.N. Posterior colpoperineorraphy. Am J ObstetGynecol; 1959;77:490-502.




75. Zbar A.P., Leineman A., Fritsch H., Beer-Gabel M., Pescatori M. Rectocele: patogenesisand  surgical management. Int J Colorectal Dis. 2003;18:369-84.




76. Kahn M.A., Stanton S.L. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynecol. 1997;104:882-6.




77. Parker M.C., Phillips R.K. Repair of rectocele using Marlex mesh. Ann Roy CollSurg Eng. 1993;75:193-94.




78. Altman D., Zetterstorm J., Mellgren A. et al. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft. Obstet Gynecol. 2006;107:59-65.




79. Pichford C.A. Rectocele: a cause of anorectal pathological changes in women. Dis Colon Rectum. 1967;10:464-6.




80. Sullivan E.S., Leaverton G.H., Hardwick C.E. Transrectal perineal repair: an ajunct to improved function after anorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1968;11:106-14.




81. Marks M.M. The rectal side of the rectocele. Dis Colon Rectum. 1967;10:387-8.




82. Arnold M.W., Steward W.R., Aguilar P.S. Rectocele repair: four years` experience. Dis Colon Rectum. 1990;33:684-7.




83. Sehapayak S. Transrectal repair of rectocele: an extended armamentrarium of colorectal surgeons. A report of 355 cases. Dis Colon Rectum. 1985;28:422-33.




84. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and of hemorrhoidal prolapsed with circular suturing device: a new procedure. In Progressing of the 6^th World Congress of Endoscopic Surgery. 1988. p.p. 777-784.




85. Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A., Petrolino M., De Fasio M., Sallustio P. Combined perineal and endorectal repair of rectocele by circular stepler: a novel surgical technicue. Dis Colon Rectum. 2002. Vol.45. no.11. p.p. 1549-1552.




86. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., Izzo G., Di Martino N. Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intossusception and rectocele. Int J Colorectal Dis. 2006. Vol 21. no. 7. p.p. 661-667.




87. Boccasanta P., Venturi M., Calabro G., Maciocco M., Roviaro G.C. Stapled transanal rectal resection in solitary rectal ulcer associated with prolapse of the rectum: A prospective study. Dis Colon Rectum. 2008;51:348-54.




88. Ayabaca S.M., Zbar A.P., Pescatori M. Anal continence after rectocele repair. Dis. Colon Rectum. 2002;45:63-9.




89. Watson S.J., Loder P.B., Halligan S., Bartram C.I., Kamm M.A., Philips R.K. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological, and radiological assessment of treatment. J Am Coll Surg. 1996;183:257-61. 




90. Mercer-Jones M., Sprowson A., Varma J. Outcome after transperineal mesh repair of rectocele: A case series. Dis Colon Rectum, 2004; 47:864-68.




91. Smart N.J., Mercer-Jones M.A. Functional outcome after transperineal rectocele repair with porcine dermal collagen implant. Dis Colon Rectum. 2007;50:1422-7.




92. Milito G., Cadeddu F., Grande M., Selvaggio I., Farinon A.M. Advances in treatment of obstructed defecation: Biomeshtransperinealrepair. Dis Colon Rectum. 2009;52:2051.




93. Goh J.T.W., Dwyer P.L. Effectiveness and safety of polypropylene mesh in vaginal prolapsed surgery. IntUrogynecol J. 2001;12:S90.




94. D`Hoore A., Vanbeckevoort D., Penninckx F. Clinical, phisiological and radiological assessment of rectovaginal septum reinforsment with mesh for complex rectocele. Br J Surg. 2008;95:1264-272.




95. Lyons T.L., Winer W.K. Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh. J Am AssocGynecolLaparosc. 1997;4:81-4.




96. Addison W.A., Cundiff G.W., Bump R.C., Harris R.L. Sacral colpopexy is the preffered treatment for vaginal vault prolapse. J Gynecol Tech. 1996;2:69-74.




97. Xynos E. Functional results after surgery for obstructed defecation. ActaChirIugosl. 2012;9(2):25-9.




98. Сundiff G.W., Harris R.L., Coates K., Low V.H.S., Bump R.C., Addison W.A. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associates with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1345-55.




99. Sullivan E.S., Longaker CC.J., Lee P.Y. Total pelvic mesh repair: ten-year experience. Dis Colon Rectum. 2001;44:857-63.




100. Weidner A.C., Jamison M.G., Branham V. et al. Neuropathic injury to the levatorani occurs in 1in 4 primaparous women. AmJObstetGynec. 2006. Vol.195. P. 1851-1856.




101. Marques A, Stothers L, Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for women.Can UrolAssoc J. 2010. Dec;4(6):419-24.




102. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J ObstetGynaecol Can. 2003. Jun;25(6):487-98.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Все члены рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач – колопроктолог.




2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательности

Таблица П1 — Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;




2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;




3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;




4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;




5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской   Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы»;




6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациенткам с ректоцеле носит плановый характер.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий и консервативного лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение проводится в условиях специализированных отделений стационара.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Курс ЛФК для пациентов с синдромом опущения промежности (комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна):

Приложение Г.

Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки нами разработана шкала бальной оценки, включающая девять параметров (основных симптомов) с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в балах.

Шкала бальной оценки степени нарушений эвакуаторной функции толстой кишки.

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Суммарный балл выше 12 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Для оценки качества жизни пациенток с синдромом опущения промежности применяется вопросник PFDI-20 (PELVICFLOORDISORDERSDISTRESSINVENTORY):

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)

1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения

кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, то как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного

опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)

1. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

106

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

Urinary Distress Inventоry 6 (UDI-6)

1. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов

?Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

? 1 ? 2 ? 3 ? 4

Никогда Редко Часто Всегда

При подсчете баллов вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

39

Стеноз кишечника и прямой кишки: симптомы и лечение

Для нормального функционирования все отделы желудочно-кишечного тракта человека должны быть хорошо проходимыми. Стойкое уменьшение просвета в какой-либо части ЖКТ называется стенозом. Это патологическое состояние может быть врожденным и приобретенным, иметь различную протяженность и выраженность клинических проявлений. Стенозы или сужения кишечника представляют угрозу для жизни человека, поэтому требуют оказания квалифицированной медицинской помощи. Если проблема расположена в области прямой кишки, то ее решением занимаются врачи-проктологи, об этом подробнее.

О причинах

Стеноз прямой кишки является достаточно редким заболеванием с разной степенью выраженности – от стриктуры (сжатия) отдельного участка до сужения просвета по всей длине.

С морфологической точки зрения эта патология представляет собой замещение нормального эпителия и мышечных слоев кишки на нефункциональную рубцовую ткань.

Данное патологическое состояние следует отличать от функционального стеноза, при котором просвет кишки сужен из-за гипертрофии или спазма мышц (например, при хронической анальной трещине, ишемии, длительном приеме слабительных средств).

Врожденные стенозы (их еще называют внутренними) – это следствие нарушения нормального формирования органа во внутриутробном периоде. Они представляют собой пороки развития, которые выявляются в раннем детском возрасте в виде полной или частичной кишечной непроходимости.

Приобретенное сужение прямой кишки чаще всего развивается у людей среднего или пожилого возраста в силу разных причин, а именно:

• хирургические вмешательства в перианальной зоне – хронический парапроктит, анальная трещина, осложненный геморрой, разрывы промежности в родах и т.д.;
• травмы с повреждением прямой кишки;
• злокачественные заболевания – аноректальный рак, болезнь Педжета, Боуэна, лейкоз;
• новообразования соседних органов, сдавливающие кишечник;
• хронические воспалительные заболевания – рубцы на месте язвенных дефектов при неспецифическом колите, болезни Крона;
• хронические инфекционные процессы – туберкулез кишечника, венерические болезни, дизентерия, актиномикоз;
• агрессивное действие некоторых химических соединений, введенных в прямую кишку при самолечении;
• последствие лучевой терапии при онкологии органов малого таза;
• ишемия кишки вследствие нарушения кровоснабжения (атеросклероз, пороки сердца и т.д.).

Классификация

Общепринятого деления стенозов прямой кишки на виды нет. В клинической практике наиболее распространенной является классификация, основанная на выделении трех степеней тяжести в зависимости от возможности прохождения в анальный канал пальца или ректального ретрактора (расширителя) определенного размера. Что это за степени:

1. Слабая стриктура – возможно свободное введение в анальный канал указательного пальца или ректального ретрактора среднего размера.
2. Умеренный стеноз – для обследования требуется усилие даже при введении мизинца или среднего размера ретрактора.
3. Тяжелое сужение – ввести палец нельзя, ретрактор малого калибра очень трудно проходит.

Врожденные стенозы прямой кишки чаще всего располагаются в зоне сфинктера, реже в более высоких отделах. Длина стриктуры обычно небольшая. Сужения приобретенного генеза могут образоваться в любой части прямой кишки и иметь разную протяженность. В зависимости от уровня поражения различают:

• низкую стриктуру – расположение на 0,5 см ниже аноректальной (зубчатой) линии встречается в большинстве случаев;
• средний стеноз – локализация в промежутке на 0,5 см по обеим сторонам от зубчатой линии;
• высокое сужение – находится более чем на 0,5 см выше зубчатой линии;
• диффузный стеноз – анальный канал охвачен патологией полностью.

О клинике

Врожденный стеноз прямой кишки проявляется уже в периоде новорожденности. У ребенка затруднено отхождение первичного кала (мекония) – он выдавливается отдельными порциями по типу зубной пасты из тубы. При значительном сужении из ануса может только просачиваться жидкость. Постепенно у ребенка увеличиваются размеры живота, он плохо спит, отказывается от еды. При небольшом сужении заболевание выявляется через несколько месяцев или лет после рождения ребенка. Недостаточное опорожнение кишечника приводит в дальнейшем к формированию мегаколона (расширение толстой кишки) и хронических запоров.

Для приобретенных стенозов характерно медленное развитие симптоматики, первые признаки появляются через определенное время после операции, травмы или другой причины.

Обычно люди за это время успевают приспособиться к особенностям акта дефекации и обращаются к врачу в случае развития осложнений, например, недержания кала. Каковы первые симптомы заболевания:

• постоянные запоры;
• изменение характера каловых масс («стул в виде тонкого карандаша») с примесью слизи, гноя или кровяными прожилками;
• в тяжелых случаях проходят только жидкие испражнения;
• чувство неполного опорожнения после дефекации;
• вздутие живота после каждой еды;
• ректальные кровотечения.

Клинически выделяют 3 стадии стеноза прямой кишки:

1. Компенсация – незначительные затруднения при каждой дефекации, эвакуаторная функция кишечника сохранена.
2. Субкомпенсация – непостоянная симптоматика и умеренное нарушение эвакуации каловых масс.
3. Декомпенсация – явные признаки кишечной непроходимости, наличие вторичных патологических изменений (воспаление, язвенные дефекты, недержание кала и т.д.).

К осложнениям относятся:

• копростаз (застой кала) с развитием кишечной непроходимости;
• формирование дивертикулов (выпячиваний) в кишечной стенке вследствие постоянно повышенного давления при дефекации;
• растяжение прямой кишки;
• образование язвенных дефектов.

Методы диагностики

Диагноз стеноза прямой кишки для опытного лечащего врача очевиден при обычном внешнем осмотре перианальной области – выявляются рубцы и участки мацерации кожи (разрыхления от постоянных жидких выделений). Задний проход резко сужен либо зияет. При врожденной патологии прямой кишки у ребенка вместо нормально сформированного ануса иногда обнаруживается углубление с дырочкой в центре.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия могут быть затруднены. Если удается ввести палец, то у пациента нет клинически значимого стеноза. Для исключения болевого синдрома эндоскопические исследования проводятся под наркозом, при этом обычно обнаруживаются очаги инфильтрации (уплотнения) кишечной стенки, значительное расширение вышележащих отделов кишки, вызванное скоплением каловых масс. По показаниям проводятся следующие исследования:

Сфинктеротомия

• УЗИ и (или) компьютерная томография – позволяет исключить наличие злокачественных новообразований;
• обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза;
• ирригография – делается для оценки длины сужения, степени расширения вышерасположенных отделов и нарушений эвакуаторной функции кишки;
• биопсия – выполняется во время эндоскопии путем взятия материала с подозрительных участков.

Методы лечения

Симптомы и лечение стеноза прямой кишки тесно взаимосвязаны. Чем сильнее сужение и ярче клиника, тем меньше шансов на успех консервативной терапии. При стенозе легкой и умеренной степени назначают слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс, что постепенно способствует увеличению диаметра фекалий и оказывает расширяющее действие на анальный канал. Этот метод можно дополнить периодическим растягиванием, которому пациент обучается и выполняет его самостоятельно пальцем или с помощью специального дилататора, подобранного по размеру. Процедуру рекомендуется выполнять в положении лежа на левом боку дважды в день в течение пары недель. Методика оправдывает себя при стенозах, сформировавшихся в короткие сроки после операций на промежности. Используются физиотерапевтические процедуры (парафин, грязелечение), спорным является вопрос о введении кортикостероидов в пораженную область.

Тяжелый стеноз требует хирургического вмешательства – сфинктеротомия, иссечение кожных рубцов; пластика, выведение колостомы. При высоких или диффузных сужениях возможна резекция либо полная ампутация прямой кишки.

Прогноз при правильной тактике лечения вполне благоприятный – почти у 90% пациентов возможно полное выздоровление эвакуаторной функции нижних отделов кишечника.

Самыми сложными считаются стенозы, сопровождающиеся энкопрезом (недержанием). В таких случаях восстановить функцию сфинктера удается только путем поэтапных хирургических вмешательств в сочетании с консервативными терапевтическими мероприятиями.

Посмотрев видео, вы узнаете, что такое сужение кишечника:

Колостома — вывод кишки наружу на живот в клинике Медицина 24/7

МЕДИЦИНА 24/7 Личный кабинет
+7 (495) 230-00-01Автозаводская 16/2Facebook клиники Медицина 24/7Youtube канал клиники Медицина 24/7Instagram клиники Медицина 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологииМЕДИЦИНА 24/7+7 (495) 230-00-01Москва, Автозаводская ул, 16к2, круглосуточно Личный кабинетЗаписаться на прием

• Онкология
  • Центр онкологии
  • Методы диагностики рака
  • Биопсия
    Назад

    Биопсия

    • Биопсия влагалища
    • Биопсия гортани
    • Биопсия желудка
    • Биопсия кожи
    • Биопсия кости
    • Биопсия легких
    • Биопсия пищевода
    • Биопсия полового члена
    • Биопсия слизистой
    • Биопсия толстой кишки
    • Биопсия щитовидной железы
    • Биопсия шейки матки
    • Ножевая биопсия шейки матки
    • Биопсия почки
  • Заболевания
    Назад

    Заболевания

    • Опухоли головы и шеи
      • Рак головного мозга
      • Рак горла
      • Рак гортани
      • Рак губы
      • Рак десны
      • Рак нёба
      • Рак пищевода
      • Рак языка
    • Рак желудка и пищевода
      • Стадии рака желудка
      • Лечение рака желудка
      • Лечение рака пищевода
    • Рак кишечника
      • Рак кишечника
      • Рак кишечника 4 стадии
      • Рак тонкого кишечника
      • Рак прямой кишки
      • Рак толстой кишки
      • Рак слепой кишки
      • Рак двенадцатиперстной кишки
      • Рак ободочной кишки
    • Рак крови
    • Рак легких
      • Немелкоклеточный рак легкого
      • Рак легкого 4 стадии
      • Рак бронхов
    • Лимфома
      • Фолликулярная лимфома
    • Миелома
    • Рак молочной железы
      • Карцинома молочной железы
      • Рак Педжета (рак соска молочной железы)
      • Стадии рака молочной железы
    • Рак печени
      • Рак печени
      • Стадии рака печени
      • Лечение рака печени
      • Рак печени 4 стадии
      • Гепатоцеллюлярный рак печени
      • Нейроэндокринный рак печени
      • Рак желчных протоков
      • Перстневидноклеточный рак печени
    • Саркомы
      • Саркомы мягких тканей
      • Остеосаркома
      • Рак костей
      • Саркома Капоши
    • Онкодерматология
      • Рак кожи
        • Базальноклеточный рак кожи
        • Плоскоклеточный рак кожи
      • Меланома
    • Онкогинекология
      • Рак тела матки (эндометрия)
      • Стадии рака матки
      • Рак матки 4 стадии
      • Дисплазия шейки матки
      • Рак шейки матки
      • Рак яичников
    • Онкоурология
      • Рак мочевого пузыря
      • Рак мочеточника
      • Рак надпочечника
      • Рак почки
      • Рак полового члена
      • Рак простаты
      • Рак яичка
    • Тимома
    • Рак эндокринной системы
      • Рак поджелудочной железы
        • Методы лечения рака поджелудочной железы

Симптомы ректоцеле прямой кишки и его лечение без операции женщин

Ректоцеле – патология, которая преимущественно диагностируется у женщин. Она сопровождается неприятными симптомами, которые доставляют дискомфорт и мешают полноценной жизни. Чтобы предупредить развитие недуга у женщин и быстро его вылечить, следует знать, что это такое ректоцеле, как проявляется болезнь и в чем ее опасность.

Свернуть

Содержание

Причины болезни

Ректоцеле – это выпадение прямой кишки, которое бывает передним или задним. Обычно патология диагностируется у женщин после родов или в период менопаузы. Мужчины страдают от нее гораздо реже. Болезнь меняет структуру органов малого таза, в результате чего процесс выведения кала нарушается. Выпадение кишки случается по разнообразным причинам. Одна из них – особенности анатомического строения женского организма. Ректоцеле развивается при ослаблении и сильном растяжении влагалищных мышц. Поэтому в группу риска входят женщины после многоплодной беременности или тяжелых родов, а также те, у кого ослаблены мышцы промежности. Существуют и другие факторы, провоцирующие развитие опасного недуга:

1. Хронические запоры – они нарушают нормальную работу кишечника.
2. Повышенные физические нагрузки, подъем тяжелых предметов – при таком воздействии мышцы ослабевают.
3. Всевозможные травмы.
4. Постоянный кашель.
5. Низкая двигательная активность.
6. Возрастные изменения, нарушающие работу мышц.
7. Лишний вес или ожирение.
8. Врожденные патологии.
9. Частая смена половых партнеров, грубый секс.

Заболевания ректоцеле — это выпадение прямой кишки

Развитие недуга возможно из-за гормональных изменений и на фоне гинекологических болезней. Немаловажное значение имеет наследственный фактор. У некоторых женщин с рождения отмечаются слабые соединительные ткани в области таза. Определить это состояние очень трудно, но со временем оно обязательно проявляется. Чаще всего болезнь диагностируется у следующих категорий:

• пожилые дамы;
• женщины, родившие более двух детей;
• пациентки, имеющие аномальную выпуклость мочевого пузыря.

Также болезнь может поразить тех, кому поставлен диагноз «пролапс матки». Врачи полагают, что подобное состояние может спровоцировать появление ректоцеле.

Симптомы патологии

Неприятная болезнь может проявляться разными признаками. Все зависит от стадии ее развития. Самое первое проявление – проблемы с дефекацией. Сначала они незаметны, но со временем проявляются в полной мере. Возникает чувство неполного опорожнения кишечника, из-за чего учащаются и позывы. Они могут дополняться дискомфортом и болью.

Частые и длительные запоры приводят к задержке кала в кишечнике и способствуют возникновению патологии. Основные симптомы заболевания указаны в таблице:

Длительные запоры могут стать причиной заболевания

По мере прогрессирования болезнь перерастает в колит и поражает левую часть прямой и сигмовидной кишки. Для опорожнения больной приходится принимать слабительные средства и сильно тужиться при попытке сходить в туалет, от чего появляется геморрой и анальные трещины. Еще один признак болезни – наличие кровяных сгустков и прожилок в испражнениях.

Разновидности заболевания

Симптомы патологии могут проявляться по-разному. В зависимости от этого выделяют несколько стадий развития болезни:

1. Первая – передняя стенка кишки выпячена не более чем на два сантиметра. При пальпации во влагалище чувствуется маленький карман. Какие-либо жалобы отсутствуют.
2. Вторая – размер выпячиваний варьируется от двух до четырех сантиметров. Карман прямой кишки увеличивается и отчетливо прощупывается. Женщина отмечает дискомфорт при опорожнении, частые позывы в туалет, ощущение инородного предмета.
3. Третья – выпадения достигает четырех и более сантиметров. При этом отмечается выпадение влагалища из половой щели. Среди основных жалоб – анальные кровотечения, трещины и геморрой.

Выпадение прямой кишки возможно в разные стороны. С учетом этого ректоцеле подразделяют на два вида:

• переднее – в сторону влагалища;
• заднее – выпячивание в бок.

Переднее выпадение прямой кишки

Для своевременной диагностики и успешной терапии следует знать, что это – ректоцеле 2 или другой степени, а при возникновении тревожных симптомов сразу же обращаться к врачу.

Осложнения и последствия

При неграмотной терапии либо ее полном отсутствии болезнь будут прогрессировать, и женщина может столкнуться с неприятными последствиями:

• формирование свищей;
• кровотечение из ануса;
• опущение матки и выпадение половых органов наружу;
• воспаление мочевого пузыря из-за слабого тонуса мышц;
• боль при интимной близости.

При травмировании кишечных стенок неизбежно развитие железодефицитной анемии. Ректоцеле значительно усложняет процесс дефекации и делает его очень болезненным. Кроме того, неизбежны проблемы с сексуальной жизнью. Карман выпячивается во влагалище, из-за чего при интимной близости может чувствоваться дискомфорт и даже боль.

При прогрессировании болезни неизбежны боли во время полового акта

Ректоцеле часто дополняется такой болезнью, как недержание мочи. Оно, в свою очередь, провоцирует другие негативные изменения – опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, выпячивание мочеточника. Каловые массы, которые накапливаются в кармане, могут стать причиной серьезных воспалений. Поэтому бороться с недугом нужно при обнаружении самых первых его признаков.

Лечение ректоцеле прямой кишки

Все терапевтические мероприятия проводятся только после комплексной диагностики, так как терапия зависит от степени тяжести патологии. На первом этапе применяются консервативные методы и народные средства. На второй и третей стадии требуется целый комплекс мероприятий, среди которых операция по устранению ректоцеле. При этом все усилия направлены на восстановление прежней эластичности стенок и нормальной работы кишечника.

Консервативная терапия

Главная цель лечения – нормализовать работу пищеварительного тракта и обеспечить свободный выход кала.

Оно включает в себя:

1. Соблюдение диеты – в меню должны присутствовать продукты, богатые клетчаткой. Один из самых популярных рецептов – каши, приготовленные на основе кефира.
2. Прием легких слабительных препаратов, содержащих натриевые соли или сульфат магния. Такие средства совершенно безвредны и не раздражают слизистую, а принимать их можно долгое время.
3. Употребление эубиотиков – они повышают количество полезных бактерий в кишечнике.
4. Прокинетики – препараты, оказывающие стимулирующее воздействие. Они улучшают перистальтику, благодаря чему кал нормально выходит из организма.

Обязательно соблюдайте диету

Также больным назначаются пробиотики – они ускоряют процесс формирование каловых масс и нормализуют функции кишечника. Лечение болезни на второй и третей стадии продолжается около двух месяцев, после чего выполняется операция. Пациентка должна не только принимать выписанные медикаменты, но и укреплять тазовые мышцы с помощью специальных упражнений.

Народные средства

В домашних условиях лечение ректоцеле можно проводить и без операции. На помощь придут рецепты нетрадиционной медицины. Они помогают избавиться от запоров, улучшить работу кишечника, повысить тонус всех мышц и связок.

Кефир — один из основных продуктов, помогающий улучшить работу кишечника

Вариантов несколько:

1. Кефир – его пьют на ночь, а утром завтракают овсянкой с фруктами. Кисломолочные продукты смягчают кал и облегчают процесс опорожнения.
2. Растительное масло – отличное средство против застойных явлений. Достаточно выпить натощак ложку любого масла.
3. Трава сены и чернослив – компоненты смешать и залить кипятком, после чего настаивать несколько часов. Лекарство поможет избавиться даже от очень сильного запора.
4. Кефир и гречка – крупу залить кисломолочным напитком и оставить на ночь, утром съесть натощак. Это средство быстро устраняет симптомы ректоцеле.
5. Отвар из коры крушины – отлично снимает вздутие и боль. Сырье заварить и отправить на водяную баню, после чего настаивать три часа.
6. Свекольный сок и мед – смешать и пить в течение дня после еды. Этот рецепт подойдет для лечения хронического запора.

Хирургическое лечение

Ректоцеле второй и третей стадии можно устранить только путем оперативного вмешательства. При выполнении операции хирург аккуратно ушивает переднюю стенку кишки, укрепляет ректовагинальную перегородку и при необходимости проводит манипуляции, необходимые для восстановления функций сфинктера. Во время операции ликвидируются и все осложнения – анальные трещины, геморроидальные узлы.

Операция проводится традиционным способом или с помощью эндоскопического оборудования. Врач обязательно учитывает тяжесть патологии и наличие осложнений. При операции женщине вставляют сетчатый имплантат – он не допускает выпадения прямой кишки.

Если операция не может быть проведена, пациентке рекомендуется ношение терапевтического пессария – он поддерживает матку, мочевой пузырь и прямую кишку. Устройство устанавливают во влагалище постоянно или временно. До и после операции обязательно проводится курс консервативной терапии, который включает прием медикаментов и лечебно-оздоровительную физкультуру.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие болезни, достаточно соблюдать простые рекомендации:

1. Регулярно выполнять упражнение Кегеля – оно помогает укрепить тазовые мышцы.
2. Своевременно лечить и предотвращать запоры – для этого нужно употреблять продукты, богатые клетчаткой, и пить много жидкости.
3. Избегать подъема тяжестей.
4. Контролировать вес – если он избыточный, предпринять адекватные меры по его снижению.

Ректоцеле – серьезное заболевание, которое невозможно вылечить самостоятельно. Только врач может поставить точный диагноз и подобрать оптимальную схему лечения.

Cerebellum (Раздел 3, Глава 5) Нейронауки в Интернете: Электронный учебник для нейронаук | Кафедра нейробиологии и анатомии

5.1 Обзор: функции мозжечка

Мозжечок («маленький мозг») — это структура, которая расположена в задней части мозга, под затылочной и височной долями коры головного мозга (рис. 5.1). Хотя мозжечок составляет примерно 10% объема мозга, он содержит более 50% от общего числа нейронов мозга.Исторически мозжечок считался моторной структурой, потому что повреждение мозжечка приводит к нарушениям моторного контроля и позы и потому, что большая часть мозжечка воздействует на части моторной системы. Моторные команды в мозжечке не инициируются; скорее, мозжечок изменяет двигательные команды нисходящих путей, чтобы сделать движения более адаптивными и точными. Мозжечок выполняет следующие функции:

Поддержание равновесия и осанки.Мозжечок важен для корректировки осанки и поддержания равновесия. Благодаря входным сигналам вестибулярных рецепторов и проприорецепторов, он модулирует команды двигательным нейронам, чтобы компенсировать сдвиги в положении тела или изменения нагрузки на мышцы. Пациенты с повреждением мозжечка страдают нарушениями равновесия и часто вырабатывают стереотипные стратегии осанки, чтобы компенсировать эту проблему (например, широкая стойка).

Координация произвольных движений.Большинство движений состоит из нескольких различных групп мышц, действующих вместе координированно во времени. Одной из основных функций мозжечка является координация времени и силы этих различных групп мышц для создания плавных движений конечностей или тела.

Моторное обучение. Мозжечок важен для моторного обучения. Мозжечок играет важную роль в адаптации и настройке моторных программ, позволяющих совершать точные движения методом проб и ошибок (например, обучаясь бить по мячу).

Когнитивные функции. Хотя мозжечок наиболее понятен с точки зрения его вклада в моторный контроль, он также участвует в определенных когнитивных функциях, таких как речь. Таким образом, как и базальные ганглии, мозжечок исторически считается частью двигательной системы, но его функции выходят за рамки моторного контроля способами, которые еще недостаточно изучены.

5.2 Макроанатомия мозжечка

Мозжечок состоит из двух основных частей (рисунок 5.2А). Глубокие ядра мозжечка (или ядра мозжечка) являются единственными выходными структурами мозжечка. Эти ядра окружены сильно извитым слоем ткани, называемым корой мозжечка, которая содержит почти все нейроны мозжечка. Поперечный разрез мозжечка показывает сложный узор из складок и трещин, которые характерны для коры мозжечка (рис. 5.3). Как и кора головного мозга, извилины мозжечка воспроизводятся у разных людей, и они были идентифицированы и названы.Мы будем рассматривать только некоторые из более крупных отделов коры мозжечка.

Отделы мозжечка. Две основные трещины, идущие медиолатерально, разделяют кору мозжечка на три основных подразделения (Рисунок 5.2B и Рисунок 5.3). Заднебоковая щель отделяет флоккулонодулярную долю от тела мозжечка, а первичная трещина разделяет мозжечковое тело на заднюю долю и переднюю долю (рис.4). Мозжечок также разделен сагиттально на три зоны, идущие от медиального к латеральному (рис. 5.4). Червь (от латинского слова «червь») расположен вдоль срединно-сагиттальной плоскости мозжечка. Непосредственно латеральнее червя находится промежуточная зона . Наконец, боковых полушарий расположены латеральнее промежуточной зоны (нет четких морфологических границ между промежуточной зоной и боковым полушарием, которые видны на крупном экземпляре).

Ядра мозжечка. Все выходы из мозжечка происходят из глубоких ядер мозжечка . Таким образом, поражение ядер мозжечка имеет тот же эффект, что и полное поражение всего мозжечка. Важно знать входы, выходы и анатомические отношения между различными ядрами мозжечка и его подразделениями (рис.5).

Передняя хориоидальная артерия | neuroangio.org

Передняя хориоидальная артерия

Эмбриология (сокращенно)

Для более полного обсуждения см. Специальный раздел нейроэмбриологии. За подробным описанием обратитесь к работе Ласьяуниаса и Беренштейна «Хирургическая нейроэмбриология», либо 1-е издание, том 3, либо 2-е издание, том 1.

Передняя хориоидальная артерия почти такая же старая, как холмик. Филогенетически его гомологи (записанные под разными сбивающими с толку названиями при вскрытии «низших» видов) уже хорошо развиты у рыб и продолжаются до земноводных и млекопитающих.У этих видов он снабжает все увеличивающиеся задние полушария, фактически васкуляризируя территорию задней мозговой артерии у человека. Это связано с тем, что задний круг кровообращения не начинает снабжать «супратенториальный мозг» до тех пор, пока на поздней стадии эволюции, когда (вероятно) растущий объем мозга вызывает возрастающий спрос на дополнительные источники снабжения сосудов. Поскольку задняя мозговая артерия присоединяется к вертебробазилярной системе у относительно продвинутых млекопитающих, роль передней хориоидальной артерии в снабжении кровью полушария уменьшается.

У человеческого эмбриона передняя хориоидальная артерия довольно заметна на «хориоидальной» стадии развития (примерно 5 недель или около того), когда вертебробазулярная система еще не сформировалась, а сонная артерия снабжает почти весь мозг, включая верхний ствол мозга. . По мере роста полушарий объем мозга, снабжаемый передней сосудистой оболочкой, уменьшается в пользу задней мозговой артерии. Это объясняет, почему у некоторых людей передняя хориоидальная артерия удерживает части кортикальной территории ЗПХ (см. Ниже).Это привело к многочисленным ошибочным ангиографическим и хирургическим отчетам о «дублировании ЗПМ», основанным на появлении двух крупных сосудов, отходящих от дистального отдела ВСА. Точно так же перфораторные сосуды могут исходить как из проксимального отдела хориоидеи, так и просто дистальнее от нее, от собственно ВСА. Очень важно понимать, что это тоже ошибка — существует только одна PCOM и возможна только одна передняя хориоидальная сосудистая оболочка — сосуд, снабжающий сосудистое сплетение. Однако даже в своем «нормальном» относительно небольшом состоянии передняя хориоидея имеет большое значение, непропорционально ее размеру.

Визуализация поперечного сечения

Музей А. Чора. устье обычно просматривается при МРА 1,5 Т, но остальная часть сосуда визуализируется редко, если только не существует значимой патологии, способствующей его увеличению. Напротив, цистернальная и хориоидальная части передней хориоидальной артерии нормального размера почти всегда подвергаются 3T MRA. Все эти исследования должны быть качественными.

3-Тесла МРА нормальных передних хориоидальных артерий (красный)

1) Устье Хориоидальной артерии латеральнее и дистальнее PCOM (синий)

2) Цистеральная часть А Чора

3) Боковой ход перимеэнцефалической цистерны на уровне слияния PCOM / PCA.Даже среднюю сосудистую артерию (оранжевого цвета) можно увидеть на 3-T

.

4) Вход в хориоидальную щель

5) В хориоидальной щели, в плоскости сканирования

6) Ветвление для питания сосудистого сплетения

В отличие от 3T, МРА 1,5T ниже показывает только устье того, что на самом деле является очень выступающей передней хориоидальной артерией (красный цвет), как видно на ангиоангиоиде этого пациента. Плохая визуализация в некоторой степени связана с направлением потока передней хориоидеи, который может быть близок к плоскости пластины МРА.

Однако мы не останавливаемся на достигнутом. Вот что может произвести 7T. Довольно потрясающе. Передняя хориоидальная артерия (светло-голубая) отлично прослеживается по направлению к сосудистому сплетению (темно-красная). Перед сканированием был введен гадолиниевый контраст, который объясняет наличие некоторых венозных структур (не обозначены). Обратите внимание на удивительные виды латеральных лентикулостриатов (черный), таламогенных (темно-синяя двусторонняя стрелка), а также задней сосудистой оболочки (белый), задней нижней височной (зеленый) и средней нижней височной (розовый).Увеличение тенториума мозжечка (желтый) также очень полезно, что лучше всего видно на стерео

.

То же изображение в стереорежиме с перекрестным глазом. Обратите внимание на изящное опускание тенториума мозжечка, разделяющего ветви PCA и SCA. Вы видите соединение медиальной перегородочной и таламостриатной вен?

Анатомия передней хориоидальной артерии и ориентиры

Ход цистернального сегмента передней хориоидальной артерии в парамеэнцефалической цистерне (вокруг ножек головного мозга) ангиографически накладывается на средний сегмент базальной вены Розенталя.Это можно продемонстрировать на одном изображении, выбрав артериальную фазу инъекции в качестве «маски» более поздней венозной фазы

На стереопроекции выше, где артерии «маски» выглядят белыми, виден Муравей. Чор. артерия накладывается на базальную вену. Пациент страдает НФИИ с множественными менингиомами. Обратите внимание на множество крошечных ветвей (красные стрелки), идущих вверх от передней хориоидальной артерии (лучше всего видно на «нормальном» изображении ниже, отмеченном красными стрелками).

Передние перфораторы хориоидеи 2

Еще одна иллюстрация передних перфораторов хориоидеи (фиолетовый), отходящих от основного ствола (красный) до точки сплетения (голубой). Также может присутствовать ветвь к сосудистой оболочке дистальнее точки сплетения (розовая). PCOM оранжевого цвета (с большой собственной таламической ветвью). Также видны ветви MHT (темно-синий) и ILT (зеленый).

Если вы поговорите с открытым сосудистым хирургом, он расскажет вам о дублированных или множественных хориоидальных артериях.По сути, они видят несколько сосудов, выходящих дистальнее PCOM и выглядящих так, как будто они направляются в хориоидальную территорию. Хотя это, безусловно, правильное наблюдение, что в хориоидальной области можно увидеть более одного сосуда, но есть только одна хориоидальная артерия, то есть артерия, которая снабжает сосудистое сплетение. На самом деле происходит то, что перфораторные сосуды, которые обычно возникают из цистернальной (проксимальной) части передней хориоидальной артерии, иногда могут, как вариант, возникать непосредственно из соседней внутренней сонной артерии.Эти дистальные сосуды в значительной степени красноречивы. Это также те же самые сосуды, которые гипертрофируются, чтобы обеспечить анастомоз между перфорационной системой хориоидеи и лентикулостриатными сосудами в Моя-Моя. Вот пример нескольких обычно проксимальных перфораторов хориоидальной артерии, возникающих как вариант непосредственно из ВСА. Перфораторы отмечены красными стрелками. Собственно сосудистая артерия пурпурного цвета, включая ее хориоидальный сегмент (белый). PCOM желтый. Случай любезно предоставлен доктором Дэвидом Гордоном

Типичный стереофонический вид передней сосудистой артерии.

Типичный вид передней сосудистой артерии (красный). Красная стрелка отмечает точку сплетения, где артерия входит в хориоидальную щель. Также присутствует небольшая артерия дистальнее передней хориоидеи (оранжевая). Эти артерии восходят через переднее перфорированное вещество и могут снабжать области гипоталамуса или зрительного тракта — это артерии, которые гипертрофируются в состоянии моя-мойя. Также присутствует ветка MHT (синий)

Передняя проекция хориоидеи — Проекция ПРАВО (около 80-60 градусов RAO) ПРАВО Передняя хориоидальная артерия обычно поднимает ветви СМА от хориоидеи.

Фронтальная проекция — лучшая проекция при хориоидальной аневризме обычно ипсилатеральная косая и несколько субментальная проекция. Это особенно хорошо для визуализации происхождения хориоидальной артерии, связанной с аневризмой. Например, в этом случае оптимальный вид спиральной аневризмы левой хориоидальной аневризмы — крутой левый передний косой угол, напоминающий водоворот.

Красный = A. Чор; Пурпурный = точка сплетения; Желтый = хориоидальный сегмент

Территория

Базовые знания о том, что инфаркт передней сосудистой артерии может привести к гемиплегии из-за ее участия в снабжении задней конечности внутренней капсулы.Другие потенциальные недостатки включают в себя различные одноименные полевые разрезы (зрительные тракты, латеральное коленчатое отверстие), гемисенсорные дефициты (боковой таламус), неосновные двигательные изменения, такие как уменьшение ригидности и реже тремор от классических хирургических перевязок сосудистой артерии у пациентов Болезнь Паркинсона (globus pallidus interna и ansa reticularis). Как и в случае с другими сосудами, клинический синдром окклюзии передней хориоидальной артерии будет определяться 1) размером территории, покрытой сосудистой оболочкой в ​​каждом отдельном случае, которая сильно варьируется, и 2) наличием коллатеральной поддержки.Определенное значение имеет запоминание структур, которые потенциально могут быть снабжены артерией, но глупо ожидать, что окклюзия хориоидеи вызовет определенный дефицит, связанный с одной из этих областей. Некоторые окклюзии сосудистой оболочки почти бессимптомны, в то время как другие могут быть разрушительными по указанным выше причинам. Более подробную информацию о распределении хориоидальной артерии можно увидеть ниже, включая примеры того, когда хориоидальная артерия продолжает снабжать заднюю височную территорию, которая обычно присоединяется к PCA.

У следующего пациента с разрывом перинидальной хориоидальной аневризмы глобальные и микрокатетерные инъекции демонстрируют более типичное течение дистальной хориоидальной артерии, проксимальнее ее точки сплетения, через предполагаемую область задней конечности внутренней капсулы.

КТ после nBCA подтверждает ход сосуда через заднюю конечность с индексным кровоизлиянием

Путаница передней хориоидеи и PCOM

Одна из наиболее неприятных и потенциально гемипаретических ошибочных идентификаций — это ошибочное принятие передней хориоидеи за ПКОМ.Это особенно важно в хирургических случаях, когда аневризму PCOM можно лечить путем принесения в жертву PCOM (если только она не оказывается передней хориоидальной)

Передняя хориоидея отмечена красным, тогда как небольшая PCOM, выходящая проксимальнее, отмечена оранжевыми стрелками. На AP вы можете увидеть полушаровую часть A Chor красным цветом и хориоидальную часть фиолетовым.

Передняя хориоидальная артерия, захватывающая кортикальную территорию PCA

Как следствие эмбрионального участия хориоидальной артерии в снабжении кортикальной территорией у многих видов млекопитающих, иногда встречается вариант, когда хориоидальная артерия снабжает территорию, обычно обслуживаемую задней мозговой артерией.Наиболее часто встречающийся вариант захватывает территорию нижней височной ветви, которая снабжает нижнюю поверхность височной доли. Теменно-затылочная и калькариновая ветви обычно исходят из своих «обычных» положений. Важно не путать этот вариант, думая о нем как о «дублированной PCOM или дублированной сосудистой оболочке». Может быть только одна PCOM и одна сосудистая оболочка. Вот примеры МРА и ангиографии у одного и того же пациента

.

Красный = PCOM / PCA; Желтый = передняя сосудистая артерия

Еще один пример, любезно предоставлен Dr.Говард А. Рийна, височная ветвь отмечена черными стрелками

Поперечный стереозвук

Фронтальная стереосистема с перекрестным обзором

Анаглифические стереосистемы

Инъекция в позвоночную артерию показывает отсутствие нижней височной ветви справа, которая присутствует слева (черная стрелка)

Другой пример, с аневризмой. Крайне важно не принять эту аневризму хориоидеи за PCOM — хирургическое или эндоваскулярное умерщвление устья PCOM с хорошим заполнением P1, оно очень хорошо переносится.Жертвоприношение хориоидеи — это совсем другая история. Примеров последнего предостаточно.

Вот вертолетная инъекция — обратите внимание, что нижние височные ветви слева отсутствуют (нормальные внутри овала справа)

Общий вид спереди и сбоку сверху, стереосистемы с перекрестным обзором снизу

Боковой косой. Типичное течение сосудистой артерии (черная стрелка). Нет никакого «промывания» от сегмента P1 — говорит вам, что либо это должна быть PCOM плода, либо что это хориоидея.Видно несколько перфораторов, выходящих из хориоидеи (белые стрелки), и один отдельно от более дистальной ВСА (пунктирная белая стрелка). Не путайте это с «дублированием передней хориоидальной артерии» — такого понятия не существует. По определению хориоидальная артерия — это артерия, которая идет к сосудистому сплетению — остальные являются перфораторами вне ВСА — они могут быть красноречивыми, но это не хориоидальная артерия. Задняя нижняя височная ветвь отмечена пунктирной черной стрелкой. Средняя нижняя ветвь — открытой черной стрелкой.

VR

Анаглифический VR стерео

Трудно вычислить проспективно при МРА, но она есть, отдельно ЗПМА (черная) и хориоидальная (белая). Нет PCOM

Полный хориоидальный захват территории PCA

Намного реже, чем частичное хориоидальное кровоснабжение только нижней височной ветви PCA. Иногда все еще непросто узнать. И важно. Вот пример — изображение слева без этикеток и может выглядеть как PCOM плода.Это не. На правом изображении маленькая истинная PCOM (белая стрелка) и «хориоидальная артерия» (черные стрелки) — хотя весь ствол хориоидален — с полным хориоидальным снабжением PCA

Инъекции

Vert обозначают один и тот же PCOM (белые стрелки). На изображениях вверху показаны одинаковые инъекции в сонную артерию в ранней и поздней фазах — с более сильным румянцем сосудистой оболочки на верхнем правом изображении

Стереопара с перекрестным глазом

Анаглифическое стерео

Post Pipeline stereo — очень приятно! Хориоидея не покрыта

Общий ствол PCOM и передняя хориоидальная

Супер редкость.Но вполне реально. И также могут быть чрезвычайно клинически важными — опять же, чтобы не ошибиться передним таламоперфоратором за хориоидальную артерию — оба они, конечно, красноречивы, но по-разному.

Вот чемодан любезно предоставлен доктором. Фредерик Кларенсон и Эймад Шотар, отделение нейрорадиологии, больница Питье-Сальпетриер, Париж, Франция

Представление — SAH. Причина — крошечная аневризма на бифуркации PCOM общего происхождения (черные стрелки) и хориоидальной (белые стрелки). Не видите аневризму — она ​​действительно очень крошечная и наложена на PCOM в этом прямом боковом отделе

.

Вот она (белая стрелка), вид сбоку.Довольно точный диагноз, да?

Аневризма клипирована. Несмотря на все усилия, сосудистая оболочка потеряна (изображение справа). Однако пациент протекает бессимптомно

Почему? Хориоидальная засыпка осуществляется через заднюю боковую хориоидальную систему! Чрезвычайно редко, когда коллатераль действительно спасает хориоидею, но вот она…

Посмотрите на сосуды рядом. Какой отличный случай!

Согласно Ласяуниасу, как показано докторомКларенкон, эмбриологический механизм, ответственный за обычное происхождение ПК / хориоидеи, связан с сохранением некоторых менее типичных анастомозов между ПКОМ и хориоидальной сосудистой сетью, выглядит следующим образом:

Вот еще один случай распространенного PCOM / переднего хориоидального происхождения, сейчас на MRA, доктор Джон Ло и доктор Эйтан Раз

Хориоидея белая стрела

VR

МИП

Слияние хориоидеи и PCOM

Еще один очень редкий вариант, также объясненный выше эмбриологией.Дела ниже любезно предоставлены доктором Эйтан Раз

В этом очень редком варианте существует связь между хориоидей и PCA на уровне P2. Как об этом думать? Он находится в спектре персистенции хориоидеи в снабжении территории PCA — часть PCA происходит из хориоидеи, часть из PCOM / P1 — за исключением того, что между ними есть связь в сегменте P2.

Есть маленькая левая точка P1 (белая стрелка). Правый ВСА «нормальный». Стандартные проекции левого ICA также не раскрывают

Вид в косой боковой проекции левой ВСА — ПКОМ — белая стрелка, проксимальная хориоидальная — пунктирная стрелка, дистальная хориоидальная — сферическая стрелка, соединение между хориоидальной и исходной ПКС — стрелкой.Дистальные ветви PCA — открытые стрелки. Ясно, что есть хориоидальное «кольцо»

.

Изображение с объемной визуализацией, тот же футляр

Другой случай того же, на CTA, также любезно предоставлен доктором Эйтаном Разом

PCOM (стрелка) и хориоидальный (пунктирные стрелки) слияние в сегменте P2 (открытая стрелка) для получения PCA немного большего калибра (стрелка)

Объемное изображение того же самого. PCOM очень тусклый, поэтому его здесь не видно.Зато есть симпатичное фенестрация ACOM

Переднее начало хориоидеи проксимальнее PCOM

Согласно теории, передняя хориоидальная артерия никогда не может быть проксимальнее PCOM — последняя является каудальной ветвью внутренней сонной артерии (см. Нейроэмбриология). Однако иногда это просто так, как в примере ниже, верно? НЕТ !! Подделка! Ниже представлена ​​особенно убедительная подделка.

Добывайте с этого вида спереди, и вы все поймете.Хориоидея ниже обозначена КРАСНЫМ цветом

.

Проксимальный отдел передней хориоидеи = красный; Хориоидальный сегмент Ant. Чор = белый; Паренхиматозный муравей. Чор. ветви = желтый; PCOM = оранжевый

Подача АВМ передней хориоидеи

Сосудистые мальформации, затрагивающие боковой желудочек, часто возникают из-за передней хориоидальной артерии, что демонстрирует анатомию сосуда и прилегающих структур.

Стереопроекции большой полушарной АВМ, доходящей до желудочкового треугольника, с незначительным вкладом в переднюю хориоидею.Точка сплетения отмечена красным. PCOM показан оранжевым цветом.

AVM Передняя хориоидальная артерия II

AP и боковые изображения (стереопара сверху) височной доли avm с глубоким передним хориоидальным компонентом питания.

Передний хориоидальный — задний боковой хориоидальный анастомоз — передний хориоидальный анастомоз за точкой сплетения снабжает сплетение височного рога, где он находится в равновесии с заднебоковым хориоидальным проходом, идущим в область предсердия.Это элегантно показано в следующем случае АВМ левого хориоидального сплетения, снабжаемой обоими сосудами, с красивой иллюстрацией дренирующих вен.

Красный = передняя хориоидальная оболочка; желтый = заднебоковая хориоидея; розовый = хориоидальная вена; голубой = внутренняя вена головного мозга; коричневый = базальная жилка к сильвиевой жилке; темно-синий = предсердная вена; белый = верхняя каменная пазуха; зеленый = агенезия среднего базиля

Классические чтения: Роберт У. Рэнд, У. Юджин Стерн и Джозеф К.Орр. ПАРКИНСОНИЗМ — первые результаты окклюзии передней сосудистой артерии. Calif Med. 1954 Oct; 81 (4): 276–278.

Ирвинг С. Купер, M.D. ХИРУРГИЧЕСКОЕ АЛЛЕВИРОВАНИЕ ПАРКИНСОНИЗМА: ЭФФЕКТЫ ОККЛЮЗИИ ПЕРЕДНЕЙ ХОРИИДНОЙ АРТЕРИИ. Журнал Американского гериатрического общества, том 2, выпуск 11, страницы 691–718, ноябрь 1954 г.

Изучите лучшие упражнения на зубчатую мышцу передней части

29 сен. Изучите лучшие упражнения на зубчатую мышцу передних зубов

Автор: Араш Рекс Магсуди PT, DPT, CSCS

Передняя зубчатая мышца, также известная как «большая качающаяся мышца» или «мышца боксера» из-за ее эффективности в вытягивании лопатки.Мало того, что у этой мышцы крутое название, она также необходима для множества движений рук; будь то движение по открытой цепи (удары руками / захватом чего-либо из шкафа) или движение по замкнутой цепи (отжимания, планка, собаки вниз или стойка на руках). Передняя зубчатая мышца, вероятно, наиболее известна своей способностью крылатой лопатки. В этой статье будут продемонстрированы лучшие упражнения на переднюю зубчатую мышцу, чтобы улучшить активацию и контроль этого стабилизатора лопатки!

Что такое передняя зубчатая мышца?

Передняя зубчатая мышца — широкая уплощенная мышца, которая идет от боковой поверхности ребер, проходит кзади вокруг грудной стенки и прикрепляется к реберной поверхности медиального края лопатки.Вы можете почувствовать эту мышцу, положив руку под подмышку. Функция этой мышцы заключается в том, чтобы поднять руку вперед и тянуть вперед лопатку вокруг грудной клетки (растяжение). Из-за своей большой роли в стабилизации лопатки, а также в общем здоровье плеча, когда присутствует слабость, она часто проявляется в виде крыла лопатки или плохого контроля лопатки (1,2).

Улучшите здоровье плеч с помощью программы упражнений на прогрессивную зубчатую мышцу передней части

Наша программа реабилитации плеча [P] предоставит вам более 4 месяцев программирования, специфичного для плечевого сустава, с множеством упражнений по стабилизации зубчатой ​​мышцы и лопатки.Прочная основа, также известная как стабильная лопатка, необходима для оптимального здоровья плеч!

Передняя зубчатая мышца: 3 функциональных компонента

Передняя зубчатая мышца состоит из 3 отдельных компонентов, включая верхний, средний и нижний. Они описаны ниже (1):

• Superior: Эта часть берет начало от первого и второго ребер и входит в верхний медиальный угол лопатки. Этот компонент служит якорем, который позволяет лопатке вращаться, когда рука поднимается над головой.

• Средний: средний компонент передней зубчатой ​​мышцы отходит от третьего, четвертого и пятого ребер и вставляется на позвоночном крае лопатки, служа для ее удлинения.

• Нижний: нижний компонент берет начало от шестого до девятого ребра и прикрепляется к нижнему углу лопатки. Эта часть также выдвигает лопатку, а также поворачивает нижний угол вверх и в сторону.

В целом, когда все части этой мышцы работают вместе, ГЛАВНОЕ действие передней зубчатой ​​мышцы состоит в том, чтобы выдвигать и вращать вверх лопатку, удерживая лопатку близко к грудной стенке в дополнение к оптимальному расположению суставной впадины для максимальной эффективности верхняя конечность при различных движениях над головой.

Лучшие зубчатые передние наружные зубы

Программа реабилитации плеча [P]

Программа реабилитации плечевого сустава [P] — это пошаговая программа, разработанная физиотерапевтом, которая научит вас, как улучшить здоровье вашего плеча. Эта 4-фазная программа познакомит вас с различными упражнениями для укрепления и стабилизации лопаток и плеч, поддерживаемых наукой. Эта программа защитит ваши плечи от всего, что бросает вам жизнь! Узнайте больше ЗДЕСЬ!

Почему важно тренировать переднюю зубчатую мышцу?

Передняя зубчатая мышца — очень важная мышца для работы и здоровья плечевого пояса, но при программировании упражнений на нее часто не обращают внимания! Если эта мышца слабая и / или заторможенная, лопатка не будет двигаться плавно по грудной клетке (грудной клетке), как при функциональных движениях рук, например, при движении над головой.Кроме того, если в нашем теле развивается неправильный паттерн движений, который выполняется регулярно, это может привести к чрезмерным травмам, таким как удар плеча или тендинопатия вращающей манжеты плеча, с которыми можно бороться с помощью нашей программы реабилитации плеча [P]! Травмы сухожилий часто связаны с чрезмерным использованием. Чтобы узнать больше о сухожилиях, прочтите нашу запись в блоге ниже.

ЧИТАЙТЕ: ТЕНДИНИТ ПРОТИВ ТЕНДИНОЗА: ВАЖНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лучшие упражнения на переднюю зубчатую мышцу с закрытой цепью

Мы часто начинаем с упражнений на зубчатую мышцу замкнутой цепи, это достигается, когда ваше тело стабилизируется или фиксируется на полу.Часто мы обнаруживаем, что нарушение связано с плохим контролем зубчатых мышц, а не с плохой прочностью зубчатых костей. Выполнение упражнений на лопатку в условиях замкнутой цепи позволяет получить лучшую обратную связь. Вес вашего тела на плечах создает сигнал сопротивления для работы транспортира лопатки, в основном это передняя зубчатая мышца!

2 удивительных реплики при их исполнении:

• Поверните трицепс к подмышке. Почему трицепс направлен к подмышке? Чтобы свести к минимуму, насколько большие грудные мышцы будут помогать, чтобы напрячь мышцы, которые мы хотим работать. Serratus Anterior!

• Оттолкнитесь от пола. Это достигается за счет выталкивания лопаток наружу и вокруг тела.

Модифицированные отжимания плюс

Пример упражнения программы реабилитации плеча [P] фазы 1

С этим модифицированным отжиманием плюс вы определяете, какую нагрузку разместить на плечах.Чем больше вы поднимаете бедра к потолку и наклоняетесь к коленям, тем менее сложной задачей становится для ваших плеч. Чем больше вы переносите вес тела вперед на руки, тем больше нагрузка будет на ваши плечи.

Отжимания плюс

Если вы хотите еще больше испытать себя, вы можете полностью оторвать колени от пола с помощью этого традиционного отжимания плюс!

Если вы ищете более подробное описание упражнений на зубчатую мышцу в замкнутой цепочке, прочтите этот пост.

Лучшие упражнения на переднюю зубчатую мышцу с открытой цепью

Выполняя любое упражнение, убедитесь, что оно соответствует вашему намерению! Люди часто компенсируют это при выполнении слайдов по стене с чрезмерным подъемом лопатки. Например, если целью является усиление подъемников лопатки — верхней трапеции и поднимающей лопатки, как у пациентов с синдромом грудного выхода (TOS), то выполнение скольжения по стене с подъемом лопатки не является проблемой. При этом показанный здесь настенный слайд предназначен для нацеливания на переднюю зубчатую мышцу за счет максимального вращения лопатки вверх, а НЕ подъема!

Кроме того, статья Элленбекера и соавторов (2016) подтвердила, что чрезмерная активация дельтовидной и верхней трапециевидной мышц может быть контрпродуктивной для лопаточно-плечевого ритма во время подъема плеча (2).Более того, повышенная активность верхней трапециевидной и передней дельтовидных мышц может вызвать снижение силы и координации в паре сил между нижней трапециевидной и передней зубчатой ​​мышцами.

Чрезмерная активность верхней трапециевидной и передней дельтовидных мышц также связана с субакромиальным соударением. Чтобы добиться полного движения над головой, вам необходимо обеспечить достаточную подвижность плечевого, лопаточно-грудного суставов и грудного отдела позвоночника.

У многих из тех, у кого нет подвижности плеча, часто ограничивается не плечевой сустав.Скорее всего, виновато отсутствие полного вращения лопатки вверх или полного разгибания грудного отдела позвоночника.

Настенные горки

В этом видео упражнения по скольжению со стены для передней зубчатой ​​мышцы черная капля представляет собой лопатку. Ниже приведены инструкции по выполнению этого упражнения.

• Надавите на стену, чтобы задействовать лопатку, что поможет избежать чрезмерного подъема плечевого пояса.

• Соотношение плечевого сустава и плечевого сустава примерно 2: 1. При полном сгибании плеча на 180 градусов в идеале должно быть около 60 градусов вращения лопатки вверх.

• У вас есть возможность поворачивать плечо наружу при подъеме, это поможет подавить грудные клетки, которые часто срабатывают при подъеме плеча.

Дополнительные упражнения на переднюю зубчатую мышцу

Эти 3 упражнения помогут улучшить вращение лопатки вверх во время подъема плеча.

• Упражнение № 1 — От локтя к потолку: Закрепите эластичную ленту вокруг спины. В видео я использую CLX TheraBand. Оберните повязку на локте и проведите ею по предплечью к руке. Начните с подталкивания локтя к потолку, сосредоточив внимание на вытягивании лопатки.

• • Опция: Поднять плечо до 120 градусов сгибания плеча и 30 градусов горизонтального отведения , чтобы максимально активировать переднюю зубчатую мышцу.

• Упражнения № 2 — Передняя зубчатая мышца аперкота : Использование грудных мышц — обычная компенсация при выполнении апперкота. Если вы намерены в этом упражнении воздействовать на переднюю зубчатую мышцу, вот быстрый совет: поверните плечо наружу, когда поднимаете руку. Ваша большая грудная мышца — это внутренний ротатор плеча. Внешнее вращение взаимно ЗАПРЕЩАЕТ большую мускулатуру грудной мышцы!

• Упражнение № 3 — Качание мяча в наволочке : Каким бы безумным ни казалось это упражнение, это отличный способ заставить работать лопатные мышцы.Действительно преувеличивайте движение лопатки во время этих движений:
  • Фронтальные плоские круги
  • Рисунок 8 Качели
  • Круги в сагиттальной плоскости

Если мышцы, которые окружают плечо, а также лопатку, слабые и / или подавленные, это может привести к потенциальным проблемам, например нестабильности плеча. Послушайте наш [P] Rehab Audio Experience с доктором Махкни, который обсуждает тему нестабильности плеча!

СЛУШАТЬ: НЕУСТОЙЧИВОСТЬ ПЛЕЧА С DR.MAHKNI

Лучшие упражнения на переднюю зубчатую мышцу: вытягивание на спине над головой

Вот 2 очень простых, но эффективных упражнения на переднюю зубчатую мышцу:

Упражнение 1

• Лягте на спину, обернув вокруг спины ленту

• Держа локти прямыми и вытянув их над головой, сосредоточьтесь на дополнительном выталкивании лопатки, когда вы над головой, это поможет с активацией переднего зубчатого сустава!

• Обратите внимание на то, как тяготеет лента, это поможет с активацией вращающей манжеты и передней зубчатой ​​мышцы и минимизирует работу грудных мышц.

Упражнение 2

• Сосредоточьтесь на бедренной петле, когда вы стоите.

• Поднимите руки над головой.

• Обратите внимание, как я поворачиваю плечо ВНЕШНИЙ, но указываю большими пальцами в потолок? Это очень тонко, но может иметь решающее значение в привлечении большего количества Serratus Anterior и меньше Pec

.

• В обоих этих упражнениях НЕ прогибайте поясницу.Это можно сделать более функциональным, приподняв плечи в плоскости движения лопатки, отведя плечи горизонтально на 30 градусов.

Медвежьи объятия

Образец плеча [P] Rehab Program Exericse

В этом упражнении с шахматной стойкой используйте тесьму или перекрестную симметрию, тянущую сзади вас. Надавите на сопротивление, чтобы полностью вывести руки перед собой, в том числе отталкивая лопатки от себя.Медленно вернитесь в исходное положение, затем повторите вытягивание рук, как если бы вы кого-то крепко обняли!

Ищете больше работы с плечом?

Лучшие упражнения на переднюю зубчатую мышцу: апперкот

При выполнении апперкота часто приходится перекомпенсировать грудными мышцами! Если вы намерены в этом упражнении воздействовать на переднюю зубчатую мышцу, вот небольшой совет: поверните плечо наружу, когда вы поднимаете руку.Ваша большая грудная мышца — это внутренний ротатор плеча; внешнее вращение будет взаимно ИНГИБИРОВАТЬ эти большие грудные мускулатуры! Во время упражнения держите локоть медиальнее запястья, это обеспечит внешнее вращение в плече. Это одно из моих любимых упражнений на переднюю зубчатую мышцу.

Если вы ищете полную разбивку активности ЭМГ с Serratus Anterior на основе различных упражнений, ознакомьтесь с этой таблицей. Как видите, подъем плеч на 120–140 градусов кажется оптимальным вариантом для увеличения зазубрины!

Зубчатый совок

Пример [P] Видео из библиотеки упражнений Rehab

• КАК : Начните с того, что лягте на спину с лентой, обернутой вокруг вашей спины.Перекрестите ремешок на груди. Держа повязку в каждой руке, поднимите руки вверх и над головой, насколько это возможно, преодолевая сопротивление повязки, и вернитесь в исходное положение.

• ЧУВСТВУЙТЕ : Вы должны почувствовать работу мышц плеча.

• КОМПЕНСАЦИЯ : Не выгибайте спину.

УСТОЙЧИВОСТЬ КРЕПЛЕНИЯ ДЛЯ ФИТНЕС-СПОРТСМЕНА

Для обеспечения устойчивости над головой требуется, чтобы несколько движущихся частей тела работали синхронно.Без адекватного движения, устойчивости, силы и мощности в нужных местах вы рискуете подвергнуть другие части тела чрезмерному напряжению. В результате вы можете ограничить себя, чтобы достичь своего истинного потенциала в качестве фитнес-спортсмена. С учетом вышесказанного, решение проблемы стабильности накладных расходов требует многомерного подхода, при котором исключаются догадки и действительно определяется фактор, ограничивающий производительность. Мы объединили науку с нашим клиническим опытом, чтобы предоставить вам окончательное проверенное решение. , мы знаем, что оно поможет и вам! Узнайте больше ЗДЕСЬ!

Заключительные мысли

Передняя зубчатая мышца — очень важная мышца для здоровья плеча, а также для правильного движения лопатки.Есть отличные способы поработать над увеличением активации, а также общей силы этой мышцы, например, используя упражнения, которые мы продемонстрировали в этой статье! Важно всегда обучать себя, а также понимать, какие двигательные нарушения могут быть причиной основных проблем организма. Неадекватная функция передней зубчатой ​​мышцы связана с проблемами плеча. Нажмите здесь, чтобы узнать, как защитить плечо от пули уже сегодня!

ССЫЛКИ

1. Мартин Р.М. и Фиш Д. Э. (2007). Лопаточное крыло: анатомический обзор, диагностика и лечение. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1 (1), 1-11. DOI: 10.1007 / s12178-007-9000-5
2. Андерсон, СН, Зебис М.Э., Саерволл, СН и др. Активность лопаточных мышц при выполнении отдельных укрепляющих упражнений с низкой и высокой интенсивностью: журнал исследований силы и кондиционирования. Сентябрь 2012 г.: 2408-2416.

Заявление об ограничении ответственности — Содержимое здесь предназначено только для информационных и образовательных целей и не предназначено для медицинских консультаций.