Неинвазивный кандидоз кишечника: Кандидоз кишечника | Шульпекова Ю.О.

Терапия кандидоза | #12/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Адгезия грибов Candida обусловлена их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин и прикреплять жизнеспособный гриб к протеинам слизистых оболочек за счет гликопротеинадгезина клеточной мембраны гриба. Адгезия гриба к эпителию является основой его инвазии в организм, что происходит уже в первые минуты его взаимодействия со слизистой. Степень адгезии определяет уровень колонизации C. albicans, а степень инвазии — его вирулентность. Грибки продуцируют эндотоксины, гемолизины, дермотоксины, пирогены, протеолитические ферменты, облегчающие адгезию грибковых клеток к ороговевшему эпителию и слизистым оболочкам. Установлено, что у разных штаммов C. albicans способность к продукции этих «факторов агрессии», колонизации и инвазии выражена в различной степени, что должно учитываться при назначении лечения [5, 6]. В «Проекте рекомендаций по лечению кандидоза» указано на важность определения вида возбудителей и их чувствительности к противогрибковым препаратам, даются рекомендации по лечению различных форм инвазивного кандидоза, кандидемии и острого диссеминированного кандидоза — тяжелейших форм кандида-инфекции с высокой летальностью, перечисляются показания к проведению адекватного лечения амфотерицином В и флуконазолом [4]. Замена первого дорогостоящим липосомальным препаратом амбизомом позволяет избежать высокой нефротоксичности амфотерицина В и проводить лечение больных кандидозом с почечной недостаточностью, резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией, при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении, его органных форм (поражения сердца, сосудов, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта). В работе также приводятся рекомендации по лечению кандидоза кожи, ее придатков, хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, профилактике кандидоза у реципиентов трансплантатов органов.

Наиболее полное, систематизированное изложение проблемы кандидоза дано в вышедшей в 2000 году монографии «Кандидоз» [8].

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

• При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
• При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
• При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
• При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
• При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
• При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
• При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
• При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
• Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор

Городской микологический центр, Москва

Литература

1. Бурова С. А. Проблемы грибковых заболеваний человека//Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. № 1. С. 39 — 41.
2. Воинова Г. В., Бурова С. А. Опыт лечения пневмомикозов медофлюконом//Пульмонология. 2001. № 1. С. 35 — 36.
3. Ивлева А. Я., Поплавко Р. М., Лешкова В. М. и др. Медофлюкон (флуконазол) — последнее достижение в лечении микозов//Медико-фармацевтический вестник. 1996. № 9 — 10. С. 23 — 27.
4. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Антонов В. Б. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза//Проблемы медицинской микологии. 2001. Т. 3. № 3. С. 12 — 25.
5. Климко Н. Н., Васильева Н. В., Елинов Н. П. и др. Перечень основных методов и критериев диагностики микозов. СПб., 2001. 24 с.
6. Лещенко В. М., Лещенко Г. М. Флюкостат — отечественный системный антимикотик//Новые лекарственные препараты в практике дерматовенетолога. М., 2001. С. 68 — 69.
7. Лещенко В. М., Богуш П. Г., Важбин Л. Б. и др. Лечение микозов флюкостатом // Вестник последипломного образования. 2002. № 1. С. 51.
8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М., 2001. 472 с.
9. Henderson J. R. Fluconazol — a significant advance in the management of human fungal disease//A. Framtung (Ed.) Discovery, Development and Evaluation of Antifungal Agents. 1987. P. 77 — 79.
10. De Wit S., Weerts D., Gossens H. Comparison of fluconazole and ketokonazole for orofaringeal candidosis in AIDS //Lancet. 1989. P. 746 — 749.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой инфекционное поражение пищеварительного тракта, которое вызвано собственной грибковой флорой пациента (Candidaspp.) на фоне тяжелого ослабления иммунитета.

Причины

Специалисты выделяют две патогенетические формы кандидоза кишечника – инвазивную и неинвазивную. Неинвазивный кандидоз кишечника, является более распространенной патологией, данный тип заболевания возникает на фоне дисбактериоза и смешанной кишечной инфекции (грибково-бактериальной, грибково-протозойной). В этом случае грибы рода Candida начинают интенсивно размножаться в просвете кишки, не проникая в толщу ее слизистой. При этом они выделяют специфические грибковые токсины, которые формируют ядовитые продукты вместе с ферментами, оказывающими раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника. Токсические вещества усугубляют течение дисбиоза, способствуют развитиюм икотической аллергии и вторичного иммунодефицита.

Патогенез инвазивного кандидоза кишечника несколько другой. При условии ослабления местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, после чего внедряются в его толщу, трансформируясь в нитчатую форму. При наличии выраженного подавления клеточного иммунитета Candida проникает в кровоток и распространяется по организму, что провоцирует развитие висцерального кандидоза, сопровождающегося поражением печени и поджелудочной железы. Висцеральная форма патологии развивается на фоне выраженной нейтропении.

Симптомы

Выделяют три основные формы кандидоза кишечника –инвазивный диффузный, инвазивный фокальный и неинвазивный. При инвазивно диффузном кандидозе кишечника у больного выявляется тяжелое состояние, возникающее на фоне выраженной интоксикации, гипертермии тела и сопровождается интенсивными абдоминальными болями, диареей с примесь крови в кале. Иногда могут выявляться системные поражения других внутренних органов. В большинстве случаев кандидоз кишечника обнаруживается случайной во время обследования по поводу других заболеваний. Инвазивный диффузный кандидоз кишечника практически никогда не развивается у лиц, с нормально функционирующим иммунитетом.

Инвазивный фокальный кандидоз кишечника в большинстве случаев осложняется язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или неспецифическим язвенным колитом. Предположить у человека этот вид кандидоза позволяет наличие упорного и затяжного течения фонового заболевания, которое не поддается стандартному лечению. При этой форме микоза характерна локальная инвазия нитчатой формы Candida в местах нарушенной эпителизации. При этом в близлежащих тканях, других отделах кишки друзы грибов могут не обнаруживаться. Клиническая симптоматика соответствует основному заболеванию, при этом псевдомицелий выявляется случайно при гистологическом исследовании биоптата.

Неинвазивный кандидоз кишечника – самая распространенная форма этой патологии. При заболевании не отмечается проникновения грибов в толщу кишечной стенки, в этом случаеCandidaактивно размножается в просвете кишки. При этом выделяется значительное количество токсичных метаболитов, которые оказывают не только местное, но и общее резорбтивное воздействие.

Диагностика

Диагностика патологии осложняется отсутствием характерной клинической симптоматики. Для постановки диагноза больному назначается микроскопическое исследование кала и образцов тканей, также может потребоваться назначение общего и биохимического анализов крови, эндоскопиическое обследование кишечника. Всем лицам с грибковым поражением кишечника в обязательном порядке назначается исследование кала на дисбактериоз.

Лечение

Выбор терапевтической тактики зависит от клинического варианта, наличия сопутствующей патологии и переносимости антимикотических препаратов. Помимо этого, всем больным проводится коррекция фоновой патологии, которая стала причиной снижения иммунитета.

Для устранения грибковой инфекции используют противогрибковые препараты, обладающие выраженным местным действием.

Профилактика

Профилактика кандидоза кишечника основана на своевременном лечении фоновых патологий, предрасполагающих к развитию кандидоза кишечника и дисбиоза.

Лечение кандидоза кишечника — БИОФОН

• У Вас устойчивая форма кандидоза?
• Лечение кандидоза кишечника не приводит к позитивным результатам?
• Врачи после длительных курсов антибиотикотерапии разводят руками, а народные методы не помогают?

Кандидоз кишечника – это болезнь, которая протекает в кишечнике при появлении в нем патогенных грибков Candida. Они поражают слизистую оболочку вызывая первые симптомы. Эти грибки по сути всегда находятся в нашем кишечнике, но при появлении определенных условий они превращаются в патогенные. В большинстве случаев кандиды транзитно живут в нашем организме не проявляя никаких признаков поражения. Для грибка кишечник является привычным и естественным местом обитания. Когда создаются условия, которые непригодны для протекания жизни нормальных микроорганизмов кишечника и иммунитет организма не сопротивляется, начинает массово размножаться грибок, что в последствии и нарушает состояние микрофлоры. Далее в области ЖКТ появляются типичные для прохождения болезни кандидоза симптомы.

Врачи разделяют кандидоз по степени поражения на локализованные, единичные и в сочетании первого и второго. Неправильное питание, иммунодефициты, вирусы иммунодефицита, чрезмерная антибиотикотерапия, а также онкологические патологии – это основные факторы, которые способствуют развитию болезни.

Типичные симптомы кандидоза кишечника

Врачами различаются четыре формы кандидоза – это инвазивный, неинвазивный, фокальный и диффузный.

• Инвазивная форма в большинстве случаев проявляется у людей с сильными нарушениями иммунитета организма.
• Неинвазивный кандидоз проявляется в виде частого проноса с белыми примесями в виде хлопьев, чрезмерного метеоризма, а также постоянной боли в нижней части живота.
• Инвазивный кандидоз в фокальных формах отличается тем, что при протекании болезни поражаются участки кишечника с последующим появлением язвенной патологии.
• Диффузная форма характеризуется примесями слизи и крови в массах кала.

Кишечный кандидоз лечение

Лечение кандидоза желудочно кишечного тракта включает в себя назначение неабсорбирующих из просвета кишечника препаратов. В список таких лекарств входят кетаконазол, флуконазол, итраконазол, а также амфотерицин В. Эти антимикотические препараты имеют системное действие и вводятся в организм внутривенно или перорально. Очень часто лечение кишечного кандидоза такими лекарствами не приводят к нужным результатам. Все дело в том, что они почти полностью абсорбируются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не доходя до подвздошной кишки. Эта нижняя часть кишечника имеет наибольшую популяцию кандиды. Помимо этого, применение таких препаратов грозит в себе некие факторы риска, то есть побочный эффект в виде токсического гепатита.

Народные средства лечения кандидоза кишечника

В народе лечение кандидоза желудочно кишечного тракта производят с помощью отвара корня лопуха, корня кровохлебки и коры дуба, а также курильского чая. Корень кровохлебки, кору дуба и корень лопуха варят в воде до получения крепкого отвара. Его следует принимать по 3-4 столовых ложки перед едой. Курильский чай принимают в пищу как обычный в течении 2-3 недель. Конечно, кишечный кандидоз лечение такими методами проводить нецелесообразно, ведь применение трав способно только снизить признаки симптоматики.

Сложности лечения кандидоза кишечника

Применение противогрибковых препаратов может привести к появлению осложнений при протекании болезни, так как такая терапия не полностью убивает грибок понижая при этом иммунитет организма пациента. А народное самолечение только скроет признаки болезни, что может усугубить ситуацию.

Хотите избавиться от кандидоза?

Используйте в лечении аппарат «Уро-Биофон».

«Уро-Биофон» – это физиотерапевтический аппарат  инфракрасной терапии нетепловой интенсивности, действует на клеточную оболочку микроба, повреждая её. В микробной клетке нарушаются обменные процессы, она инактивируется и теряет способность защищаться. Клетки иммунной системы (фагоциты) захватывают беззащитный патоген и лизируют (растворяют) его.

Достоинства «Уро-Биофона»:

• Эффективность лечения аппаратами серии «Биофон» по результатам клинических испытаний составляет от 64 до 100%.
• Прост в обращении.
• Им можно лечиться как одному, так и всей семьёй.
• Не вызывает побочных эффектов, так как действует только на патогенные микробы и их токсины.
• «Уро-Биофоном» можно пользоваться любым возрастным группам, а так же лицам, страдающим хроническими заболеваниями ЖКТ, печени, почек.

Посмотрите сами на результаты использования 

«Уро-Биофона»:

«Сейчас ПЦР анализы в норме

Купили Уро-Биофон полгода назад. До этого прошла 5 курсов антибиотиковой терапии от хламидиоза, микоплазмоза, герпеса и прилагающимся к ним молочнице, кольпиту, аднекситу и прочей гадости. Бесплодием страдаю уже 5 лет.

Выбрала самый «убойный» режим лечения. Параллельно лечилась антибиотиками и местно лечила шейку матки. В прошлые разы лечение не помогало вообще. Сейчас ПЦР анализы в норме. У мужа тоже.

Я, честно говоря, скептик. Но прошло уже 2,5 месяца. До сих пор не верю. Скоро попытаемся забеременеть.

Самое главное: самочувствие у меня отличное, болей внизу живота, выделений, менструальных болей, воспалений не стало!!! Кайф! Милые читатели, если у вас есть возможность, купите аппарат, а нет – закажите в складчину. Не мучайтесь!!!»

Без подписи.

«Ни хламидий, ни кандид

До лечения сдал анализы. Выявили кандиды и хламидии. После начала лечения аппаратом Уро-Биофон согласно указанному режиму лечения для молочницы, где-то через 3 недели начал замечать у себя положительные изменения в состоянии здоровья. Через 51 день после начала лечения пошел на полное обследование своего организма методом биорезонансной терапии. Ни хламидий, ни кандид, и вообще никаких намеков на какие-либо венерические инфекции»

Руслан Хазеев, г. Уфа, [email protected]
12 сентября 2008

Со всеми отзывами по аппаратам серии «Биофон» вы можете ознакомиться на странице Отзывы пациентов.

«Уро-Биофон» — это безопасная и эффективная альтернатива антибиотикам.

— Считаете информацию полезной? Поделитесь!

Сочетание хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза и кандидоза кишечника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ляции) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.

— 2004. — Т. 15. №1. Прил. №24. — С.33.

19. Bellis L., Nicodemo S., Galossi A., et al. Hepatic venous pressure gradient does not correlate with the presence and the severity of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis // J. Gastrointestin. Liver dis. — 2007. — Vol. 16. №3. -P.273-277.

20. Bhargava N., Venkateswaran S., Ramakrishma B.S., et al. Colonization by Helicobacter Pylori and its relationship to histological changes in the gastric mucosa in portal hypertension // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1994. — Vol. 9. №5. — P.507-511.

21. Bhasin D.K., Malhi N.J. Variceal bleeding and portal hypertension: much to learn, much to explore // Endoscopy. -2002. — Vol. 34. — P.119-128.

22. Burak K.W., Lee S.S., Beck PL. Portal hypertensive gastropathy and GAVE syndrome // Gut. — 2001. — Vol. 49. -P.866-872.

23. Comar K.M., Sanyal A.J. Portal hypertensive bleeding // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2003. — Vol. 2. — P. 1079-1105.

24. Escorell A., Bandi J.C., Andreu V., et al. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120. -P.161-169.

25. Gostout C.J. Portal hypertensive gastropathy: much ado about nothing? // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. №3. -P.2682-2684.

26. Iwao T., Toyonaga A., Ikegami M., et al. Gastric mucus generation in cirrhotic patients with portal hypertension. Effects of tetraptrnylacetone // Dig. Dis. Sci. — 1996. — Vol. 41. №9. -P.1727-1732.

27. McCormack T. T., Sims J., Eyre-Brook I., et al. Gastric lesions in portal hypertension: Inflammatory gastritis or congestive gastropathy // Gut. — 1985. — Vol. 26. — P.1226-1232.

28. McCormick P.A., Sunkey E.A., Cardin F., et al. Congestive gastropathy and Helicobacter pylori: an endoscopic and morphometric study // Gut. — 1991. — Vol. 32. №4. — P.256-260.

29. Mercel C., Schipilliti M. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in liver cirrhosis: a hemodinamic study // Dig. Liver Dis. — 2003. — Vol. 35. №4. — P.269-274.

30. Ohta M., Yamaguchi S., Gotoh N., Tomikawa M. Pathogenesis of portal hypertensive gastropathy: a clinical and

experimental review // Surgery. — 2002. — Vol. 131. Suppl. 1. -P.165-170.

31. Perez-Ayuso R.M., Pique J.M., Bosch J., et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis // Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P.1431-1434.

32. Peron J.M., Rousseau H., Vinel J.P., et al. Long term follow up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) // Hepatology. — 1993. — Vol. 18. — P.102A.

33. Pique J.M. Portal hypertension gastropathy // Baillieres Clin. Gastroenterology. — 1997. — Vol. 11. — P.257-270.

34. Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P., et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) // Gastroenterology. -2000. — Vol. 119. — P.181-187.

35. Quintero E., Pique J.M., Bombi J.A., et al. Gastric antral vascular ectasias causing bleeding in cirrhosis. A distinct entity associated with hypergastrinemia and low serum levels of pepsinogen I. // Gastroenterology. — 1987. — Vol. 3. — P.1054-1061.

36. Sarin S.K., Primignani M., Agarwal Sh.R. Gastric Varices // Portal hypertension III: proceedings of the third international consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies / Ed. by R. Franchis. — Oxford, 2001. — P.76-94.

37. Stewart C.A., Sanyal A.J. Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system // Am. J. Gastroenterol.

— 2000. — Vol. 95. — P.2888-2893.

38. Tanoue K., Hashizume M., Wada H., et al. Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study // Gastrointest. Endosc. — 1992.

— Vol. 8. — P.582-585.

39. Toyonaga A., Iwao T.J. Portal-hypertensive gastropathy // Gastroenterol. Hepatol. — 1998. — Vol. 13. — P.865-877.

40. Tsai C.J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis // Dig. Dis. Sci. — 1998. — Vol. 43. №6. — P. 12191225.

41. Wei-DongPan, Rui-YunXun, You-MingChen. Correlations of portal hypertensive gastropathy of hepatitis B cirrhosis with other factors // Hepatobiliary Pancreatic Dis. Int. — 2002. — Vol.

1. №4. — P.527-531.

Информация об авторах: Совалкин Валерий Иванович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Ахрамович Анастасия Павловна — аспирант, 644043, Омск, ул. Ленина, 12, оф. 233; тел. (3812) 230414;

e-mail: [email protected]

© МАЛОВА И.О., КУЗНЕЦОВА Ю.А. — 2012 УДК 616.992.282: [616. 34 + 616.15]

СОЧЕТАНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА И КАНДИДОЗА КИШЕЧНИКА

Ирина Олеговна Малова, Юлия Александровна Кузнецова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии ФПК и ППС, зав. — д.м.н., проф. И.О. Малова)

Резюме. В статье рассматриваются основные аспекты этиологии, патогенеза, клиники хронического кандидоза урогенитального тракта и кандидоза кишечника, а также их возможная взаимосвязь.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, хронический рецидивирующий кандидоз урогенитального тракта, кандидоз кишечника, кандидозный дисбиоз кишечника.

THE COMBINATION OF CHRONIC RECURRENT UROGENITAL CANDIDIASIS AND INTESTINAL CANDIDIASIS

I.O. Malova, I.A. Kuznetsova (Irkutsk State Medical University)

Summary. In the paper the main aspects of the etiology, pathogenesis, clinical picture of chronic candidiasis of the urogenital tract and intestinal candidosis, as well as their possible interdependence are considered.

Key words: vulvovaginal candidiasis, chronic recurrent candidiasis of urogenital tract, intestinal candidiasis, candidal intestinal dysbiosis.

В настоящее время продолжается рост выявляемо- флоры. Одним из таких заболеваний является уроге-

сти заболеваний, ассоциированных с микроорганиз- нитальный кандидоз (УГК), который стойко сохраняет

мами, входящими в состав условно-патогенной микро- за собой третье место среди всех инфекций влагалища,

уступая трихомонозу и бактериальному вагинозу, по данным официальной заболеваемости [8]. В структуре всех инфекционных вульвовагинатов на долю УГК приходится 24-45% [16,22,26].

По данным отечественных и зарубежных авторов, от 70 до 80% женщин репродуктивного возраста в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВВК) [20,38]. Причем к 25 годам диагноз «вульвовагинальный кандидоз» выставляется более чем половине женщин, а к периоду перименопаузы ВВК в анамнезе имеют 75% женщин [13,50]. У 50% женщин отмечаются повторные эпизоды заболевания, которые могут появиться в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения ВВК [3,29]. От 10 до 20% женщин являются бессимптомными носительницами возбудителя ВВК [14,37].

Актуальность проблемы УГК сегодня объясняется высокой распространенностью и склонностью к хро-низации патологического процесса, к развитию хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза (ХРУГК), имеющему большое значение в дерматовенерологической, акушерской, гинекологической и неона-тологической практике.

УГК ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитами, плацентитами, несвоевременным излитием околоплодных вод, рождением детей с низкой массой тела, хронической гипоксией и признаками внутриутробной инфекции, а также развитием воспалительных осложнений в послеродовом периоде [10].

На долю внутриутробного инфицирования плода грибами рода Candida приходится 30%; этот процесс может реализоваться двумя путями: антенатально и интра-натально. Инфицирование в интранатальном периоде регистрируется чаще и составляет около 90% от общей доли неонатального кандидоза (НК) [5]. Клинически НК характеризуется локализованным (дерматит, конъюнктивит, стоматит, глоссит, ринит, пневмония) и генерализованным (миокардит, эндокардит, пиелонефрит, энтероколит энцефалит, дерматит и т.д.) воспалением. Грибы рода Candida играют ведущую роль в развитии катетеризационного сепсиса у новорожденных [31].

УГК чаше всего проявляется в виде вульвита, вуль-вовагинита. Также в последнее время регистрируются: кандидозный цервицит, кольпит, бартолинит, уретрит, кандидозное поражение кожи перианальной области и паховых складок [7,30,38]. По современным данным, ХРУГК часто выявляется у женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы (крауроз, лейкоплакия, склероатрофический лихен) [27]. При культуральном исследовании влагалищных и цервикальных выделений у женщин с патологией шейки матки, сопровождающихся вульвовагинитами, чаще всего выявляются возбудители условно-патогенной флоры, при этом на долю канди-дозной инфекции приходится 63,3% [21].

В последнее время все чаще стал регистрироваться инвазивный кандидоз, возбудителями которого у 7085% пациентов являются C. albicans и Aspergillus sp. Как правило, такая форма регистрируется у пациенток с гематологическими заболеваниями, перенесших операции по трансплантации сердца, легких, абдоминальные хирургические вмешательства, в палатах реанимации и интенсивной терапии. Необходимо отметить, что нередко кандидоз является маркером ВИЧ-инфекции [2,24].

Грибы рода Candida могут вызывать микогенную сенсибилизацию и аллергические реакции, которые могут протекать по любому из 4 типов аллергических реакций. При ХРУГК гиперчувствительность немедленного типа к аллергену С. albicans выявляется у 28,9% женщин [11].

Кроме того, проявления ХРУГК существенно снижают качество жизни женщин, нарушая благополучие в целом и семейной жизни, нередко доставляя физический и психологический дискомфорт [18].

УГК, как правило, развивается у женщин репродуктивного возраста. Однако УГК все чаще стал регистрироваться у девочек в подростковом возрасте [39]. По данным А.В. Рутинской, этиологическим фактором в развитии ВВК у девочек в «нейтральном» и препубер-татном периодах являются грибы рода Candida spp., на долю которых приходится около 35% [28]. Реже всего УГК выявляется у женщин в периодах пери- и постменопаузы [14].

Возбудителем УГК являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Это условно-патогенные микроорганизмы, в качестве сапрофитов входят в состав резидентной флоры здоровых людей. В норме их можно обнаружить в воде, почве, на коже человека, в том числе вокруг естественных отверстий, на слизистых, контактирующих с внешней средой [35,36].

Род Candida насчитывает около 196 видов. C. albicans — главный и наиболее известный возбудитель УГК.

В развитии УГК кандидоза различают следующие этапы:

— прикрепление (адгезия) грибов к слизистой оболочки с ее колонизацией;

— внедрение (инвазия) в эпителий;

— преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;

— попадание в соединительную ткань собственной пластинки;

— преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;

— проникновение в сосуды и гематогенная диссеми-нация с поражением органов и систем [24,52,53,58].

Выделяют три клинических формы УГК: кандидоно-сительство, острый УГК, хронический УГК.

Кандидоносительство и острый УГК представляют собой неинвазивное поражение, при этом инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия, глубокое проникновение контролируется динамическим равновесием между грибами и макроорганизмом. При изменении в системе резистентности макроорганизма может произойти рост грибов с образованием псевдомицелия, что может привести к стойкой колонизации и хроническому течению воспалительного процесса [55,60].

В этиологической структуре ХРУГК за последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению non-albicans видов, на долю которых приходится 10-17% [2,54]. Среди non-albicans видов наиболее часто встречаются C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, реже -C.guillermondi, C.kefyr. и др. [19,26].

В последнее время возрос интерес к хронической форме УГК в связи с развивающимися осложнениями и значительной трудностью терапии.

Хронический УГК характеризуется длительностью заболевания более двух месяцев, при этом выделяют две формы течения процесса:

— рецидивирующая, при которой наблюдается 4 и более обострения в год;

— персистирующая, при которой симптомы заболевания сохраняются постоянно, немного уменьшаясь после лечения [59].

Факторы риска, способствующие стойкой хрониза-ции процесса, можно разделить на группы:

— физиологические — беременность [10,15];

— механические — внутриматочная спираль (особенно длительное ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда, несоблюдение гигиенических условий, жаркий климат [4,23,25];

— эндокринные — сахарный диабет, патология щитовидной железы, протекающая с ее гипофункцией [17,18];

— ятрогенные — длительный и бесконтрольный прием антибиотиков [46], прием кортикостероидов, иммуносупрессоров, оральных контрацептивов [42];

— состояния, связанные с иммунодефицитом — в частности, инфекции, передаваемые половым путем,

которые часто сопутствуют ВВК, ВИЧ-инфекция [49].

Зачастую установить какую-либо одну причину ХРУГК не удается, и в большинстве случаев у одной больной выявляется несколько предрасполагающих факторов, способствующих хронизации воспалительного процесса.

Женщины с ХРУГК предъявляют жалобы на умеренный зуд, который может усиливаться перед менструацией и стихать в период менструации, иногда зуд может беспокоить и после окончания очередной менструации [25,34]. Зуд может усиливаться после физической нагрузки, тепловых процедур, при использовании синтетического белья и прокладок на каждый день. Также женщину могут беспокоить незначительное жжение, ощущение дискомфорта и болезненности в области наружных половых органов, большее количество женщин отмечают диспареунию [10,13]. Жалобы на умеренные выделения из влагалища характерны для большинства пациенток.

Объективно отмечается застойная гиперемия, умеренная инфильтрация слизистой оболочки вульвы и влагалища. Нередко можно увидеть атрофию слизистой, линейные трещины, лихенификацию. Может быть выражена сухость наружных больших и малых половых губ. В складках между большими и малыми половыми губами часто отмечается налет желтовато-белого цвета, кремообразной консистенции. У некоторых пациенток на коже наружных половых органов имеются единичные папулы, эрозии. В воспалительный процесс может вовлекаться кожа паховых и перианальных складок, внутренней поверхности бедер. Выделения при ХРУГК желтовато-белого цвета, умеренные или скудные, сметано- или сливкообразного характера.

В настоящее время рассматриваются две теории патогенеза ХРУГК:

1. Рецидивы ХРУГК связаны с реинфекцией влагалища.

2. Рецидивы ХРУГК связаны с неполной элиминацией возбудителя со слизистой оболочки при лечении антимикотическими препаратами, которые приводят лишь к уменьшению количества грибов рода Candida.

Реинфекция влагалища грибами рода Candida возможна из эндометрия и кишечника. По ранее проведенным исследованиям, установлено, что эндометрий не может быть источником грибов рода Candida для слизистой влагалища [25].

Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы показал, что мнения авторов по вопросу о реинфекции слизистой УГТ из кишечника грибами рода Candida при ХРУГК расходятся.

С одной стороны, имеются данные, что при ХРУГК постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт, так как грибы рода Candida, высеваемые из влагалища, почти всегда обнаруживаются в фекалиях, причем у большинства пациенток и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны [6]. По данным В.Л. Тютюнник и соавт. [38], при лечении ХРУГК обязательным является назначение системных антимикотических препаратов, действующих прежде всего на кишечник, поскольку основной очаг грибов находится именно там. По сведениям Т.Н. Лебедевой, у половины женщин с ХРУГК отмечается высокая контаминация Candida spp. желудочно-кишечного тракта [11].

С другой стороны, у женщин с ХРУГК грибы рода Candida выявляются и в кишечнике, но при одновременной санации урогенитального тракта и кишечника у большинства пациенток уменьшить частоту рецидивов не удается [57]. В результате исследований J.D. Sobel и соавт. установлено, что не у всех пациенток с ХРУГК в кишечнике имеются грибы, а если они и выявляются, то не всегда идентичны таковым из урогенитального тракта [56].

Наиболее часто ХРУГК ассоциируется с дисбиозом кишечника с повышенным содержанием грибов рода

Candida. Кандидозный дисбиоз кишечника (КДК) — это поражение его слизистой оболочки дрожжеподобными грибами рода Candida. На долю кандидозного дисбио-за приходится около 31% от всех дисбиозов кишечни-ка[45].

Грибы рода Candida в кишечнике являются представителями условно-патогенной микрофлоры, и их доля в микробной популяции ничтожно мала и не превышает 104 КОЕ/г фекалий. Избыточный рост колоний регулируется звеньями неспецифического иммунитета — моно-нуклеарными фагоцитами (моноциты) и нейтрофиль-ными лейкоцитами. Ограничивает рост грибов рода Candida адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи. Нормальная микрофлора вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (бактериоцины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост условно-патогенной флоры. При нарушении регуляции количества колоний грибов рода Candida развивается КДК [44,47].

По механизму развития КДК различают:

— инвазивный кандидоз кишечника, который связан с трансформацией грибов в псевдомицелий, при этом происходит внедрение грибов в слизистую оболочку;

— неинвазивный кандидоз кишечника, который не связан с трансформацией грибов в псевдомицелий, при этом не происходит внедрение грибов в слизистую; в основе воспалительного процесса лежит действие метаболитов грибов, всасывающихся в кишечнике при избыточном росте последних [45].

Этапы развития КК соответствуют таковым при УГК.

К факторам риска, ведущим к развитию КДК, относят: физиологические и врожденные иммунодефициты, онкологические заболевания, аутоиммунные и аллергические заболевания, детский и старческий возраст, трансплантация органов, эндокринопатии, длительный прием гормональных и антибактериальных препаратов. Дисбиоз всегда вторичен и не является самостоятельным заболеванием [1,9,43,44,47].

Диагноз КДК устанавливается при наличии трех критериев:

1. Рост Candida spp. Свыше 1000 КОЕ/г при посеве кала.

2. Лабораторно подтвержденный дефицит облигатной микрофлоры кишечника (КОЕ/г кала ниже 108).

3. Симптомы раздражения кишечника, особенно возникающие после терапии антибактериальными средствами [41].

Выделяют три клинических варианта проявления роста грибов рода Candida в кишечнике:

1. Кандидоносительство (неинвазивный процесс).

2. Избыточный рост Candida spp. в кишечнике (неинвазивный процесс).

3. Кандидозный колит (инвазивный процесс) [45].

В практической деятельности врача чаще всего встречается второй вариант. Характерных клинических симптомов при КДК нет. Как правило, состояние больных остается удовлетворительным. Беспокоят умеренный абдоминальный дискомфорт, флатуленция, метеоризм, изменение в консистенции и частоте стула: чаще он кашицеобразный, до 2-3 раз в сутки; обострения аллергических и псевдоаллергических заболеваний с клиническими проявлениями на коже [40,48]. Некоторые больные с КДК предъявляют жалобы на зуд и жжение перианальной области. При осмотре наблюдаются все проявления перианального дерматита: гиперемия и мацерация с четкими границами, также может отмечаться шелушение, линейные трещины и эрозии.

В последние годы рассматривается гипотеза о том, что КДК, особенно длительно текущий, является, возможно, этиологическим фактором синдрома хронической усталости (СХУ), так как жалобы, предъявляемые больными с КДК и c СХУ, одинаковы [12].

Таким образом, анализ доступной литературы показал, что между хроническим рецидивирующим канди-дозом урогенитального тракта и кандидозом кишечника существует определённая связь:

— возбудителем при обоих заболеваниях являются грибы рода Candida spр.,

— факторы, предрасполагающие к развитию заболеваний, практически одинаковы,

— в патогенезе заболеваний выделяют одинаковые этапы развития,

ЛИТЕРАТУРА

1. Авалуева Е.Б., Шевяков М.А., Успенский Ю.П. и др. Кандидозный дисбиоз у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и адгезивные свойства CANDIDA SPP. // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12. №1. — С.10-14.

2. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Миронова Т.Г. и др. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антими-котикам // Акушерство и гинекология. — 2009. — №5. — С.31-37.

3. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и патология шейки матки // Гинекология. — 2007. — Т. 9. №1. — С.124-127.

4. Байрамова Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.

— 2007. — Т. 6. №3. — С.82-86.

5. Буслаева Г.Н. Клиническая картина и лечение канди-доза кожи у новорожденных и детей раннего возраста // Клиническая дерматология и венерология. — 2008. — №3. -С.21-25.

6. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Любопытова Д.А. Урогенитальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика и лечение // Медицинский совет. — 2008. — №7-8. — С.20-25.

7. Карапетян Т.Э., Насхлеташвили И.В., Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. — 2011. — №1. — С.64-68.

8. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. -2008. — №1. — С.3-6.

9. Костюкевич О.И. Современные представления о микробиоценозе кишечника. Дисбактериоз и его коррекция // Русский медицинский журнал. — 2007. — №28. — С.2176-2180.

10. Куперт А.Ф. Кандидозный вульвовагинит и беременность. — Иркутск, 2008. — 144 с.

11. Лебедева Т.Н. Патогенез аллергии к Candida species (обзор) // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6. №1. — С.3-8.

12. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Микозы пищеварительного тракта (обзор) // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6. №2. — С.19-23.

13. Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Горенкова О.С. и др. Противорецидивный эффект различных антимикотических препаратов местного действия // Акушерство и гинекология.

— 2008. — №3. — С.53-56.

14. Лопатина Т., Муслимова С. Урогенитальный кандидоз: современные представления // Врач. — 2008. — №2. — С.16-18.

15. Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (Залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога.

— 2008. — №3. — С.77-80.

16. Махновец Е.Н. Современные представления о вульвовагинальном кандидозе // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2012. — №13. — С.83-90.

17. Мельниченко Г.А., Калашникова М.Ф., Рашидова Е.Ю. Эффективность препарата микосист при лечении кандидоз-ного вульвовагинита у больных, страдающих сахарным диабетом // Акушерство и гинекология. — 2006. — №3. — С.42-45.

18. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В. Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз в практике акушера-гинеколога // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т.

— анатомическая близость урогенитального и кишечного тракта может способствовать распространению грибковой инфекции между этими локусами и развитию воспалительных симптомов.

Вполне вероятно, что и кандидоз влагалища, и кан-дидоз кишечника — это локальные проявления общего дисбиотического процесса в организме. Приведённые данные подтверждают актуальность проблемы и требуют дальнейшего детального изучения.

6. №3. — С.18-24.

19. Мирзабалаева А.К., Жорж О.Н., Климко Н.Н.

Применение препарата ливарол (вагинальные суппозитории) для профилактики рецидива хронического рецидивирующего кандидоза, обусловленного не ALBICANS CANDIDA SPP. // Акушерство и гинекология. — 2009. — №5. — С.62-66.

20. Михайлов А.В., Решетько О.В., Луцевич К.А.

Фармакотерапия вульвовагинального кандидоза с позиции фармакоэпидемиологии и доказательной медицины // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. — Т. 9 (1). №1. — С.34-47.

21. Ордиянц И.М., Радзинский В.Е., Шеленина Л.А.

Коррекция микробиоценоза влагалища перед хирургическим лечением заболеваний шейки матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — №3. — С.74-76.

22. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Применение сертаконазола у женщин с рецидивирующим кандидозным вуль-вовагинитом // Русский медицинский журнал. — 2010. — №19.

— С.1221-1226.

23. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: принципы диагностики и лечения (в помощь практикующему врачу) // Фарматека. — 2010. — №14. — С.25-30.

24. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 80 с.

25. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз — современные пути решения проблемы // Трудный пациент. — 2006. — №9. — С.33-37.

26. Рахматуллина М.Р. Новая форма итраконазола в терапии урогенитального кандидоза // Акушерство и гинекология. Эндокринология. — 2010. — №4 (43). — С.5-6.

27. Реуцкая М.А., Кулинич С.И. Микробиологическое и морфологическое обоснование диагностики и лечения заболеваний вульвы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2012. — №1. — С.54-57.

28. Рутинская А.В. Сравнительная характеристика вагинального микробиоценоза у девочек с вагинальным дисбио-зом нейтрального и препубертатного возрастных периодов // Медико-социальные проблемы семьи. — 2011. -Т. 16. №3.

— С.66-73.

29. Савичева А., Воробьева Н., Абашова Е., Мартикайнен

З. Лечение рецидивирующего кандидозного вульвовагини-та у небеременных женщин с использованием флуконазола (микофлюкана) // Врач. — 2009. — №5. — С.63-67.

30. Савичева А.М., Кисина В.И., Соколовский Е.В., Башмакова М.А. Кандидозный вульвовагинит: методические рекомендации для врачей. — СПб.: «Изд-во Н-Л», 2009.

— 88 с.

31. Самсыгина Г.А. Сепсис и септический шок у новорожденных детей // Педиатрия. — 2009. — Т. 87. №1. — С.120-127.

32. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н. Кандидоз новорожлен-ных и детей первого месяца жизни. — М., 2008. — 112 с.

33. СеменовН.С.,ИщенкоА.И., ЧиловаР.А.Фармакотерапия кандидозного вульвовагинита // Акушерство и гинекология.

— 2008. — №6. — С.11-13.

34. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.А. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: БИНОМ, 2008. -480 с.

35. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада-Х, 2000. — 472 с.

36. Татарчук Т.Ф., Шевчук Т.В., Сухоребрая Е.И.

Хронический рецидивирующий кандидоз: причины и

последствия с позиции гинеколога-эндокринолога // Международный эндокринологический журнал. — 2007. -№4(10). — С.53-57.

37. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Свиридова Н.И.

Практические аспекты лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза // Трудный пациент. — 2007. — №9.

— С.27-30.

38. Тютюнник B.n., Карапетян Т.Э., Балушкина А.А. Современные принципы диагностики и терапии вульвовагинального кандидоза // Pуccкий медицинский журнал. — 2010.

— Т. 8. №19. — С.118б-1190.

39. Уварова E.B. Кандидозный вульвовагинит в практике детского гинеколога // Pуccкий медицинский журнал. — 2002.

— №18. — С.798-803.

40. Успенский Ю.П., Шевяков М.А. Заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori и Candida spp.: Клиническая логика совместного изучения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 200S. — №3. — С.1б-19.

41. Успенский Ю.П., Шевяков М.А., Авалуева E.Б. и др. Оптимизация диагностики и лечения кандидоза кишечника в клинической практике. Усовершенствованная медицинская технология. — СПб., 2009. — 23 с.

42. Фадина Ю.П. Особенности кандидоза гениталий у женщин репродуктивного возраста, использующих гормональную контрацепцию: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.

— СПб., 2009. — 49 с.

43. Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики // Антибиотики и химиотерапия. — 2004. — Т. 10. №49.

— С.2б-29.

44. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника // Тер. архив. — 2003. — №11. — С.77-79.

45. Шевяков М.А., Авалуева E.Б., Барышникова H.B. Грибы рода CANDIDA в кишечнике: клинические аспекты (обзор) // Проблемы медицинской микологии. — 2007. — Т. 9. №4. -С.4-11.

46. Шелковая Н.Г. Микробиологические аспекты вагинального кандидоза // Здоровье Украины . — 2007. — №22. -С.53-5б.

47. Шульпекова ЮЮ. Кандидоз кишечника // Pуccкий медицинский журнал. — 2002. — Т. 4. №1. — С.25-29.

48. ЭйберманА.С. Достижения и проблемы диагностики и лечения дисбиозов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.

— 2002. — №4. — С.2б-29.

49. Chatwani A.J., Mehta R., Hassan S., et al. Rapid testing

for vaginal yeast detection: a prospective study // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196. №4. — P.309-314.

50. Del-Cura Gonzalez I., Garcia-de-Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project // BMC Public Health. — 2011. — Vol. 31. №11. P.63-65.

51. Esim B.E, Kars B., Karsidag A.Y., et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis. // Arch. Gynecol. Obstet. — 2010.-Vol. 282 (5). — P.515-519.

52. Falagas M.E., Betsi G.I. Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review // J. Antimicrob. Chemother. — 2006. — Vol. 58. №2. — P.266-272.

53. Fidel P History and update on host defense against vaginal candidiasis // Am. J. Reprod. Immunol. — 2007. — Vol. 57. №1. -P.2-12.

54. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non-albicans Candida Species: New Insights // Curr. Infect. Dis. Rep. — 2010. — Vol. 12(6). — P.465-470.

55. Paul L., Fidel J. History and Update on Host Defense Against Vaginal Candidiasis //Am. J. of Reproductive Immunology. -2007. — Vol. 57. №1. — P.1-10.

56. Sobel J.D., Faro S., Force R.W., et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations // Am J Obstet Gynecol. — 1998. — Vol. 178. — P.203-211.

57. Sobel J.D., Wiesenfeld H.C., Martens M. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis // New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 351. №9. — P.876-883.

58. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species // Med. Monatsschr. Pharm. — 2010. — Vol. 33 (9). — P.324-333.

59. Us E., Cengiz S.A. Prevalence and phenotypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara // Mycoses. — 2007.

— Vol. 50. №1. — P. 13-20.

60. Watson C., Calabretto H. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis // The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2007. — Vol. 47. №4. — P.262-272.

Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Малова Ирина Олеговна -д.м.н., профессор, заведующая кафедрой; Кузнецова Юлия Александровна — аспирант, e-mail: [email protected].

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© САМОТЁСОВ П.А., ЛЕВЕНЕЦ А.А., КАН И.В., ШНЯКИН П.Г., РУССКИХ А.Н., МАКАРОВ А.Ф., АВДЕЕВ А.И. — 2012 УДК 611.133-055.1

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ БИФУРКАЦИИ ОБЩИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ У МУЖЧИН

Павел Афанасьевич Самотёсов, Анатолий Александрович Левенец, Иван Владимирович Кан,

Павел Геннадьевич Шнякин, Андрей Николаевич Русских, Александр Фёдорович Макаров,

Александр Игоревич Авдеев (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор -д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, зав. —

д.м.н., проф. Н.С. Горбунов)

Резюме. Особенности строения и расположения бифуркации общей сонной артерии имеют большой интерес в анатомии и в клинике. Целью исследования стало выявление вариантов бифуркации общей сонной артерии у мужчин с разной формой шеи. Установлены явные различия в расположении и анатомическом и гистологическом строении бифуркации общей сонной артерии у мужчин второго периода зрелого возраста с разными типовыми особенностями шеи.

Ключевые слова: вариантная анатомия, бифуркация общей сонной артерии, антропометрия, форма шеи.

VARIANT ANATOMY OF COMMON CAROTID ARTERY BIFURCATION IN MALES

P.A. Samotesov, A.A. Levenets, I.V. Kan, P.G. Shnyakin, A.N. Russkih, A.F. Makarov, A.I. Avdeev

Кандидозный дисбиоз кишечника у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клшыш лекци

УДК 616.34-008.87:582.28]-053.2 БЕЛОУСОВА О.Ю.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

КАНДИДОЗНЫЙ ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Резюме. Обсуждаются роль грибов рода Candida в этиологии кишечного дисбиоза у детей, клинические формы заболевания, подходы к диагностике и лечению. Ключевые слова: кандидозный дисбиоз, кишечник, дети.

Одним из наиболее широко обсуждаемых вопросов не только педиатрической гастроэнтерологии, но педиатрии в целом является вопрос кишечного дисбиоза. При этом мнения, высказываемые авторами, порой диаметрально противоположны: от полного неприятия не только термина, но понятия в целом [17] до разработки новых лечебных препаратов для лечения дисбиоза кишечника [4].

Подходы зарубежных ученых к понятию «дисбиоз» более определенны. Всеми признается возможность существования дисбиоза тонкой кишки, именуемого во всем мире синдромом избыточного роста бактерий, избыточного размножения бактерий или избыточного микробного обсеменения (bacterial overgrowth syndrome) [18, 21]. Этот термин общепринят, расшифрован, изучены причины его возникновения и механизмы развития.

Что же касается толстокишечного дисбиоза, то в Международной классификации болезней 10-го пересмотра рубрика «дисбактериоз кишечника» отсутствует и клинические проявления, связываемые в нашем представлении с дисбиозом кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование), расцениваются как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). Тем не менее термин «дисбакте-риоз (дисбиоз) кишечника» широко используется в отечественной литературе и фактически является общепринятым [1, 8]. При этом целесообразно уточнить локализацию процесса — толстокишечный дисбиоз или дисбиоз толстой кишки.

Термин «дисбиоз» предпочтительнее термина «дисбактериоз». Дисбиоз — это состояние экосистемы (эубиоза), при котором имеет место нарушение функций всех ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры (причем не только бактерий, но и грибов рода Candida), среды их обитания, а также механизмов взаимодействия [6]. Поэтому в клиниче-

ской практике целесообразно использовать термины «дисбиоз толстой кишки» и «дисбиоз тонкой кишки». Эти изменения в большинстве случаев вторичны; может быть и по этой причине ни один из терминов не отражен в МКБ-10.

Дисбиоз кишечника на начальных этапах может не иметь четких кишечных проявлений, однако даже легкие степени кишечного дисбиоза, часто не имеющие клинического эквивалента, негативно сказываются на состоянии макроорганизма, снижая его общую резистентность и сопровождаясь метаболическими и пищеварительными дисфункциями [9, 10].

Кроме различных вариантов микробного толстокишечного дисбиоза, в последние годы все большее внимание привлекает к себе кандидозный дисбиоз [14, 20].

Кандидозный дисбиоз характеризуется увеличением представительства грибов рода Candida в составе микрофлоры кишечника на фоне устойчивого дефицита нормальной бактериальной флоры. Развитию кандидозного дисбиоза кишечника как варианта кандидоза слизистых оболочек способствуют широко распространенная практика применения антибактериальной терапии, создающая условия для уничтожения естественных конкурентов грибов — бактерий, а также увеличение числа пациентов с иммунодефи-цитными состояниями различного происхождения [12, 13].

Род Candida представляет собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes, и включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение как возбудители кандидоза имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candidaparapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei. Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10—25 % населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65—80 % — в содержимом кишечника [13].

КлЫчН лекцИ

6(41) • 2012

Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично — в других областях — на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах [5].

Одним из важнейших факторов риска развития кандидоза кишечника у детей является антибиотико-терапия, особенно длительное применение препаратов широкого спектра действия. Это может приводить к нарушению равновесия в микробном биоценозе кишечника, вследствие чего возможно избыточное развитие кандидозной популяции. Существенную роль играет и несбалансированное нерациональное питание, особенно детей первого года жизни (дефицит в рационе белков, витаминов). В эксперименте на животных показано, что недостаточное поступление белка в организм сопровождается снижением фагоцитарной и бактерицидной активности макрофагаль-ного звена, незавершенным фагоцитозом и повышением проницаемости кишечного барьера для Candida albicans [5, 16].

По современным представлениям, можно выделить два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз [11, 13].

Инвазивный кандидоз кишечника, связанный с трансформацией грибов в псевдомицелий и внедрением последнего в ткани кишечника, развивается у больных с глубокими иммунодефицитными состояниями вследствие основного заболевания.

Однако в практике педиатра чаще встречается неинвазивное поражение — дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. В его основе лежит действие метаболитов грибов, резорбируемых в кишечнике при массивном росте последних в просвете кишки. Около 36 % всех дисбиозов кишечника протекает с избыточным интестинальным ростом Candida spp. [11, 12]. При кандидозном дисбиозе кишечника состояние больных, как правило, удовлетворительное. Симптомы заболевания характеризуются флатуленцией, умеренным абдоминальным дискомфортом, изменением консистенции кала и частоты стула (обычно кал кашицеобразный, чаще 2—3 раза в сутки), отмечаются признаки умеренной интоксикации и тенденция к обострению аллергических процессов.

Важно отметить, что кандидоз слизистых оболочек кишечника часто протекает как микст-инфекция. Это происходит из-за того, что дисбиоз (т.е. дефицит облигатных бифидобактерий и лактобацилл) создает условия для адгезии на слизистой оболочке кишечника не только дрожжеподобных грибов, но и условно-патогенной бактериобиоты. Так, частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida составляет 63 %. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными): Esherichia coli, Ristella spp.,

Clostridium pefringens, Klebsiella spp., Morganella spp., Bacteroidesspp., Staphilococcus aureus, Pseudomonas [12].

Клинические варианты проявления роста микро-мицетов Candida spp. в кишечнике могут быть представлены следующим образом.

Кандидоносительство. Характеризуется транзитор-ностью, охватывает 60—80 % общей популяции.

Дисбактериоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. Избыточное прогрессирование роста микро-мицетов в просвете кишечника на фоне дефицита нормобиоты. Факторы риска: терапия антибиотиками, острые кишечные инфекции, ферментные энте-ропатии.

Кандидозный колит. Трансформация гриба в псевдомицелий и инвазия тканей кишечника на фоне цитопенического синдрома с развитием воспалительных изменений кишечной стенки разной степени тяжести. Факторы риска: СПИД, ВИЧ-инфекция, высокодозная полихимиотерапия, генетически де-терминированые иммунодефициты, инсулинозави-симый сахарный диабет, гемодиализ, трансплантация органов, неспецифический язвенный колит, коло-ректальный рак.

Определенная роль кандидозного дисбиоза в патологии детского возраста подтверждена исследованиями, проведенными совместно кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (проф. О.Ю. Белоусова) и бактериологической лабораторией (проф. Е.М. Савинова) Института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова НАМН Украины. Изучено состояние кишечного биоценоза у 134 больных с хроническим неспецифическим неязвенным колитом (ХННК). Диагноз заболевания устанавливался на основании ректоромано-скопического исследования, выявившего у всех детей явления катарального или катарально-фолликулярно-го проктосигмоидита. У значительной части больных (86 %) диагноз ХННК подтверждался также результатами морфологического исследования — кафедра патологической анатомии ХМАПО (проф. Садчиков).

Исследования микробного пейзажа кишечника показали, что у всех 134 детей с ХННК имеют место те или иные нарушения кишечного биоценоза, которые носили преимущественно однонаправленный характер. Изменения кишечной микрофлоры при ХННК у детей представлены в табл. 1.

При анализе полученных данных прежде всего обращают на себя внимание количественные нарушения, характеризующиеся умеренным снижением количества бифидо- и лактобактерий. Несмотря на относительно незначительное уменьшение облигат-ной микрофлоры, значение этого показателя нельзя недооценивать, т.к. снижение ферментативной активности бифидо- и лактобактерий, а также сдвиг рН кишечника в щелочную сторону обусловливают торможение процессов утилизации организмом ребенка биологически активных веществ, усиление бродильных и гнилостных процессов. Нарушение колонизационной резистентности вызывает адгезию и колони-

6(41) • 2012

Клтт’чт лекцН

Таблица 1. Характер изменений кишечной микрофлоры при ХННК у детей

Количественные изменения: %

— снижение бифидобактерий < 108 91,1

— снижение лактобактерий < 107 73

Качественные изменения:

— кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью > 107 20,9

Атипичные формы кишечной палочки:

— лактозонегативная 35,8

— гемолизирующая 8,9

Грибы рода Candida spp. 18 ± 4

Из них грибы рода Candida albicans в концентрации > 104-107 КОЕ/г фекалий 90,60 ± 3,17

Грибы рода Candida cruzei в концентрации > 104-105 9,40 ± 3,17

Золотистый и гемолизирующий стафилококк 8,2

Протей 11,9

зацию на слизистой оболочке кишечника патогенных и условно-патогенных бактерий и обусловливает поступление токсинов в кровь.

Кроме количественных, выявляются нарушения качественного состава микрофлоры. Прежде всего это касается изменения качественных свойств кишечной палочки: появление форм со сниженной ферментативной активностью и атипичных форм — лактозоне-гативной, гемолизирующей. Если принять во внимание, что штаммы Exoli содержат достаточно широкий набор факторов патогенности — эндо-, экзо- и цито-токсинов, факторы адгезии и тому подобные, то недооценивать ее роль в развитии патологического процесса невозможно [2, 3].

Качественные изменения микрофлоры при ХННК у детей заключались также в появлении условно-патогенной микрофлоры (золотистый и гемолизирующий стафилококк, грибы рода Candida, протей), что свидетельствует об ослаблении защитных возможностей индигенной анаэробной микрофлоры. При этом не может не обращать на себя внимание значительное содержание грибов рода Candida в высокой концентрации.

Таким образом, выявленные изменения биоценоза кишечника свидетельствуют о значительных дисбио-тических сдвигах у всех больных ХННК, причем нарушения носят не столько количественный, сколько качественный характер. Количественные изменения состоят в незначительном снижении индигенной микрофлоры, качественные — в снижении ее защитных свойств, росте кишечной палочки с измененными свойствами и условно-патогенной микрофлоры (прежде всего грибов рода Candida). Полученные данные дают основание полагать, что дисбиотические нарушения являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ХННК у детей наряду с нарушениями нервной регуляции пищева-

рения и иммунологическими расстройствами, причем в ряде случаев именно дисбиоз кишечника может послужить пусковым механизмом патологического процесса, который можно представить следующим образом: дисбиоз ^ нарушение слизеобразования ^ изменение градиента пролиферации и дифференциации клеток ^ изменение местного иммунитета ^ развитие транзиторного иммунодефицита ^ развитие воспалительного процесса, факторами риска которого являются: длительное течение заболевания, обильный рост условно-патогенных бактерий на фоне дефицита физиологической флоры, снижение местной защиты СО кишечника, угнетение системы местного иммунитета с активацией процесса перекисного окисления липидов. Несмотря на то, что в наших наблюдениях наличие грибов рода Candida не свидетельствует об их безусловной роли в развитии воспалительного процесса (ХННК) в кишечнике, тем не менее и отрицать эту роль не представляется возможным. По-видимому, в развитии воспаления принимает участие смешанная (бактериальная и грибковая) флора, но наличие кан-дидозного дисбиоза при ХННК тем не менее можно считать доказанным.

Вышеизложенное не только пополняет представления о механизмах формирования ХННК у детей, но и определяет необходимость комплексной терапии дис-биоза с учетом его особенностей в каждом конкретном случае заболевания. При диагностике неинвазивного кишечного кандидоза к биопсионному материалу для микологического исследования не прибегают, в качестве стандарта диагностики используют следующие критерии: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кишечного содержимого, взятого в стерильных условиях, в сочетании с явлениями кишечной диспепсии и положительной клинико-лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами [5]. К сожалению, правильный забор кишечного содержимого для культурального исследования технически сложен; широко распространенная в нашей стране методика посева кала на дисбактериоз не может служить опорой в оценке реального состава микрофлоры кишечника [13].

В диагностике любой формы кандидоза органов пищеварения важно учитывать наличие у пациента предрасполагающих факторов риска. «Случайное» выявление кандидоза должно послужить стимулом к поиску такого фонового фактора. Важно помнить, что кандидоз может выступать в качестве ранней манифестации общих заболеваний, сопровождающихся развитием иммунодефицита [13]. В большинстве случаев диагнозу «дисбиоз кишечника» должен предшествовать диагноз основного «фонового» заболевания.

Неинвазивную форму кандидоза следует дифференцировать с широким спектром энтеритов и колитов другой этиологии. Косвенным свидетельством в пользу наличия кандидоза кишечника могут выступать внекишечные системные проявления кандидоза.

Обнаружение грибов рода Candida в большом количестве при бактериологическом анализе испражнений в сочетании с симптомом кишечной диспепсии,

КлЫчН лекцН

6(41) • 2012

особенно при безуспешности антибактериальной терапии, может служить показанием для назначения пациенту антимикотических средств в сочетаниии с про- и пребиотиками, способствующими восстановлению естественной антимикробной резистентности слизистой оболочки кишечника с целью предотвращения рецидивов дисбиоза [7, 12].

Во время лечения больным рекомендован пищевой рацион с ограничением простых углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, яблок, винограда, белокочанной капусты, бобовых, сладких напитков). По показаниям допускается применение ферментных препаратов, энтеросорбентов, спазмолитиков, энтеросептиков. Назначаются антимикотические препараты, неадсор-бирующиеся из просвета кишечника [5].

Лечение кандидозного дисбиоза кишечника не требует назначения резорбируемых имидоазоловых антимикотиков (флуконазол). Чаще всего для селективной деконтаминации кишечника от микромице-тов рода Candida назначают нистатин и натамицин (пимафуцин) [5]. В отличие от имидазоловых антимикотиков, нистатин и натамицин (пимафуцин) практически не резорбируются в кишечнике, что обусловливает стабильно высокую их концентрацию именно в просвете кишечника. Самым частым нежелательным эффектом при назначении этих средств является раздражение слизистых оболочек и обусловленные этим тошнота и диарея. Необходимо отметить, что у пима-фуцина эти явления выражены в меньшей степени, чем у нистатина. В отличие от нистатина натамицин (пимафуцин) разрешен для применения у беременных, кормящих, новорожденных, назначают препарат в таблетках взрослым по 100 мг четыре раза в день, а детям по 100 мг 2 раза в день. Курсы лечения этим средством длительностью 5—10 дней обычно приводят к элиминации дрожжеподобных грибов из кишечника, однако при сохранении факторов, снижающих эффективность местных антифунгальных барьеров, возможна реинфекция. Поэтому на фоне лечения кандидозного дисбиоза и после его окончания широко используются пре- и пробиотики [19].

Следует помнить, что своевременное выявление и эффективная терапия кандидозного дисбиоза позволит предупредить развитие более тяжелой формы дисбиозного колита, лечение которого потребует значительно большего времени и использования более широкого спектра препаратов.

Список литературы

1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии //Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.

2. Белоусова О.Ю. Хронический неспецифический неязвенный колит у детей. — X.: Оберк, 2009. — 184с.

3. Белоусова О.Ю. Дисбиоз кишечника как фактор риска развития хронических заболеваний кишечника у детей // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1. — С. 73-75.

4. Бережной В.В. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции /Бережной В.В, Крамарев С.А., Мартынюк В.Ю. // Здоровье женщины. — 2002. — № 4. — С. 79-91.

5. ЗлаткинаА..Р, ИсаковВА., ИваниковИ.О. Кандидозкишеч-ника как новая проблема гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 6. — С. 33-38.

6. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры // Рус. мед. журн. — 2000. — № 13— 14. — С. 3-612.

7. Сергеев А..Ю, Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М., 2001. — 472с.

8. Урсова Н.И. Проблемы функциональных расстройств би-лиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 138-142.

9. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек//Архив патологии. — 2000. — Т. 62, № 6. — С. 3-10.

10. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. — С. 220-266.

11. Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., Барышникова Н.В. Кишечный кандидоз //Здоровье Украины. — 2009. — 6(1). — С. 48-49.

12. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника //Терапевтический архив. — 2003. — Т. 75, № 11. — С. 77-79.

13. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечника// Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 25-28.

14. Forbes D., Ee L., Camer-Pesci P., Ward P.B. Faecal Candida and diarrhea //Arch. Dis. Child. — 2001. — Vol. 84. —P. 328-331.

15. Gores G.J. Mechanisms ofcellinjury and death sn cholestasis and hepatoprotectson by ursodeocsy choli acid // J. Hepatology. — 2000. — Vol. 32. — P. 11-13.

16. Danna P.L., Urban C, Bellin E, Rahal J.J. Role of Candida in pathogenesis of antibiotic-associated diarrhoea in elderly patients // Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 511-514.

17. Hyams J.S. Inflammatory bowel disease/Hyams J.S. // Pediatr. Rew. — 2000. — № 21(9). — P. 291-295.

18. Levis L.G Gastroentestinal infection in children / Levis L.J. // Pediatr. — 1994. — V. 5. — P. 573-579.

19. Pancheva-Dimitrova R.Z., Georgieva-Shakola M., Tzaneva V. Probiotics and antibiotic-associated diarrhea in children //Abstracts of12 UEGW, Gut. — 2004. — 53 (Suppl. VI). — A137.

20. Segal E. Candida, still number one — what do we know and where are we goingfrom there// Mikol. Lek. — 2004. — 11(2). — Р. 133138.

21. Ott S.J. Reduction in diversity of the colonic mucosa associated bacterial microflora in patients with active inflammatory bowel diseas / S.J. Ott, M. Vusfeld, D.F. Wenderoth et al.//Gut. — 2004. — №53. — P. 685-693.

Получено 21.05.12 □

Белоусова О.Ю.

Харювська мелична академя пюлядипломно! освпи КАНДИДОЗНИЙ ДИСБЮЗ КИШЕЧНИКА У Д|ТЕЙ

Резюме.рвбёши

Кандидоз кишечника — симптомы и лечение. Кандидоз у женщин и мужчин

Мик. Кандидозы. (CANDIDOSIS).+ | Портал радиологов

КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)

Типичная для кандидозов обложенность языка белым налетом

Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) — болезни, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida. Помимо относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Эти формы особенно часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц.
Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды: Candida albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillierinondii, С. krusei. Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения, т. е. относятся к неспорообразующим дрожжам. Могут расти на агаровых питательных средах. Антигены возбудителей обладают аллергизирующими и антигенными свойствами, но титры антител высокими бывают лишь при висцеральных кандидозах. Грибы рода кандида нередко выявляются как сапрофиты в микрофлоре полости рта, кишечника, вагины.
Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает обусловлено Candida albicans.
Патогенез. Кандидозы развиваются вследствие внедрения в ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. Переходу Candida в паразитическое состояние может способствовать дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц. Аспергиллез и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями микозной природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать повреждение кожи и слизистых оболочек, например, повреждение желудочно-кишечного тракта при перфорациях, травмах, хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении лекарств и т. д. При висцеральных формах кандидоза отмечаются очаги некроза, нейтрофильной воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее часто поражаются почки, мозг, сердце, печень, селезенка.
Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или в виде изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты, зуд в области заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности или на мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При хроническом кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде гиперкератоза, поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными изменениями слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек (что нередко отмечается при диссеминированых формах) проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки после катетеризации мочевого пузыря.
Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис) характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации. Лихорадка неправильного типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки (один или несколько очагов), процесс распространяется на стекловидное тело. Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра; прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, могут быть боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.
Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых частых оппортунистических микозов при ВИЧ-инфекции, поэтому появление и прогрессирование симптомов кандидоза может указывать на необходимость обследования больного на ВИЧ-инфекцию. Начинается кандидоз с поражения слизистых оболочек полости рта, задней стенки глотки, пищевода, у ВИЧ-инфицированных женщин очень часто развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем развивается гематогенно диссеминированный кандидоз, протекающий очень тяжело, который может привести к гибели больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Выделение культуры из мокроты, слизи зева, испражнений, мазков и соскобов с пораженных слизистых оболочек, кожи, ногтей не может служить доказательством диссеминированного (висцерального) кандидоза. Диагностическое значение имеет выделение культуры из крови, спинномозговой жидкости, внутрисуставной жидкости или в биопсированных тканях. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. Положительными считаются высокие титры (1:160-1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.
Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза и от других глубоких микозов (актиномикоз, аспергиллез, нокардиоз, гистоплазмоз). Для кандидоза характерно относительно быстрое исчезновение инфильтратов и даже каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что перед развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование кандидозного поражения слизистых оболочек.
Лечение. Устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. Витамины группы В и аскорбиновая кислота. При поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют местно суспензию, содержащую нистатин. При поражении слизистой оболочки пищевода применяют кетоконазол (Ketoconazole) по 200-400 мг в день (эффективность около 50%), если симптомы поражения пищевода не исчезают в течение 5-10 дней, то следует использовать Diflucan(fluconazole). Его назначают внутрь по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около 90%). В этих случаях можно также внутривенное введение амфотерицина В по 0,3 мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в течение 5 дней проводят инстиляции раствора амфотерицина В по50 мкг/мл. При диссеминированном (системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают внутривенно в 5% растворе в виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг массы тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько недель. Эффективным препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который назначают внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции отмечаются относительно редко(2-4%) в виде тошноты, диареи, головной боли.
Прогноз. При кандидозе слизистых оболочек и кожи прогноз благоприятный, при гематогенно диссеминированном — серьезный.

Внутрибрюшной кандидоз: рекомендации — забытый некандидемический инвазивный кандидоз

Семейный кандидоз: MedlinePlus Genetics

Семейный кандидоз — это наследственная тенденция к развитию инфекций, вызываемых грибком Candida .У больных обычно есть инфекции кожи, ногтей и влажной оболочки полостей тела (слизистых оболочек). Эти инфекции являются повторяющимися и постоянными, а это означает, что они возвращаются повторно и могут длиться долгое время. Этот тип инфекции называется хроническим кандидозом кожно-слизистых оболочек.

Кандида обычно присутствует на коже и слизистых оболочках и у большинства людей обычно не вызывает проблем со здоровьем. Однако некоторые лекарства (например, антибиотики и кортикостероиды) и другие факторы могут приводить к случайному чрезмерному росту Candida (кандидоз) во рту (где он известен как молочница) или во влагалище.Эти эпизоды, обычно называемые дрожжевыми инфекциями, обычно длятся недолго, прежде чем будут устранены здоровой иммунной системой.

Большинство людей с семейным кандидозом страдают хроническими или рецидивирующими дрожжевыми инфекциями, которые начинаются в раннем детстве. Кожные инфекции приводят к появлению сыпи с твердыми утолщенными пятнами; Когда эти пятна появляются на коже головы, они могут вызвать потерю волос в пораженной области (рубцовая алопеция). Кандидоз ногтей может привести к образованию толстых, потрескавшихся и обесцвеченных ногтей, а также к опуханию и покраснению окружающей кожи.Молочница и желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота, запор или диарея, часто встречаются у больных. У женщин с семейным кандидозом могут часто развиваться вагинальные дрожжевые инфекции, а у младенцев могут быть грибковые инфекции на коже, которые вызывают стойкую опрелость.

В зависимости от генетического изменения, связанного с этим состоянием, некоторые пораженные люди подвержены риску развития системного кандидоза, более тяжелого состояния, при котором инфекция распространяется через кровоток к различным органам, включая мозг и мозговые оболочки, которые представляют собой покрывающие мембраны головной и спинной мозг.Системный кандидоз может быть опасным для жизни.

Хронические или рецидивирующие дрожжевые инфекции могут возникать у людей без семейного кандидоза. У некоторых людей рецидивирующий кандидоз является частью общей предрасположенности к инфекциям, поскольку их иммунная система ослаблена таким заболеванием, как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) или тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), ​​лекарствами или другими факторами. У других людей есть такие синдромы, как аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия (APECED) или аутосомно-доминантный синдром гипер-IgE (AD-HIES), которые включают тенденцию к развитию кандидоза наряду с другими признаками и симптомами, влияющими на различные органы и системы тела.

Инвазивный кандидоз / кандидемия — Консультант по инфекционным заболеваниям

Если вы решите, что у пациента инвазивный кандидоз / кандидемия, какие методы лечения следует начать немедленно?

Следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям для получения помощи в лечении пациентов с инвазивным кандидозом / кандидемией.

1. Противоинфекционные средства

Эмпирическую терапию следует начинать, когда есть вероятность, что у пациента есть инвазивный кандидоз / кандидемия. Основными вариантами эмпирической терапии являются флуконазол или эхинокандин (Таблица I).

Таблица I.

2.Далее перечислите другие ключевые терапевтические методы.

• У пациентов с кандидемией и постоянным центральным катетером катетер следует удалить, а наконечник отправить на посев. Другой центральный катетер не следует устанавливать до тех пор, пока посев крови не будет подтвержден, чтобы больше не выделять Candida.

• Абсцессы необходимо дренировать с помощью интервенционной радиологической или хирургической процедуры.

• У хозяев с ослабленным иммунитетом и инвазивным кандидозом по возможности может оказаться полезным снижение подавления иммунитета.

Как можно заразиться инвазивным кандидозом / кандидемией и как часто встречается это заболевание?

Эпидемиология

Виды Candida являются частью нормальной микробиотии человека, и инфекции обычно возникают из-за Candidastrains, которые колонизируют желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути или кожу. Практически во всех случаях кандидаколонизация является предпосылкой для последующего заражения.

В общенациональном опросе, проведенном в больницах США (сейчас почти десять лет назад), виды Candida были четвертой по частоте причиной инфекций кровотока у госпитализированных пациентов, составляя примерно 10% всех инфекций кровотока.Вероятно, что сейчас эти показатели ниже, поскольку эмпирические методы лечения кандидоза стали более ранними. Исторически сложилось так, что среди пациентов с ослабленным иммунитетом и в онкологических больницах частота кандидемии была высокой. Однако из-за рутинной профилактики для тех, кто находится в группе повышенного риска, включая пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно у реципиентов нейтропении, трансплантатов гемопоэтических клеток и реципиентов трансплантатов печени, поджелудочной железы и тонкой кишки, частота кандидемии в этих условиях в настоящее время составляет 1-2 %.

Какие патогены вызывают это заболевание?

Любой вид Candida может вызывать инвазивный кандидоз / кандидемию, но наиболее распространены несколько видов. К ним относятся C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. krusei.

C. albicans — наиболее распространенный вид, вызывающий инвазивные заболевания и инфекции кровотока. Это наиболее распространенный вид, колонизирующий людей.

C. glabrata — все более частая причина инвазивного кандидоза / кандидемии.Из-за пониженной чувствительности к флуконазолу это наблюдается у пациентов, которые получали профилактику или ранее лечились флуконазолом; таким образом, пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, реципиенты трансплантата и пациенты в отделении интенсивной терапии с большей вероятностью будут колонизированы и впоследствии инфицированы C. glabrata.

Пожилые люди составляют непропорционально большой процент пациентов, инфицированных C. glabrata, тогда как младенцы и новорожденные редко заражаются этим видом. Существуют противоречивые данные относительно того, выше или ниже уровень смертности у этого вида по сравнению с отмеченным у C.albicans. C. glabrata чувствительна к противогрибковым препаратам эхинокандина.

C. parapsilosis — частый вид инфекции у новорожденных и младенцев. Это также часто связано с инфекциями кровотока, связанными с центральным венозным катетером. Это может быть связано с его повышенной способностью образовывать биопленки на материале катетера. Сообщалось о вспышках этого вида, связанных с питанием родителей и руками медицинских работников. В большинстве исследований общая смертность от кандидемии C. parapsilosis ниже, чем от других видов Candida.C. parapsilosis остается чувствительным к флуконазолу и другим азольным агентам, но менее чувствителен к эхинокандинам.

C. tropicalis реже изолирован, чем предыдущий вид, и чаще встречается у больных раком, включая гематологические злокачественные новообразования. По данным экспериментальных исследований на животных, он более вирулентен, чем C. albicans, и, похоже, это верно и для людей. C. tropicalis остается чувствительным к флуконазолу и другим азолам, а также к эхинокандинам.

C. krusei редко встречается, составляя менее 5% от всех Candidaisolates посевов крови. Это наблюдается в первую очередь у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями или перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток (HCT). Предыдущее воздействие флуконазола, к которому этот вид изначально устойчив, является фактором риска колонизации и заражения этим видом. Этот вид восприимчив к эхинокандинам.

Как эти патогены вызывают инвазивный кандидоз / кандидемию?

Виды Candida обычно колонизируют поверхности слизистых оболочек, включая кишечник, человека.Нарушение этой поверхности позволяет организму проникать в более глубокие ткани и кровоток. Первым ответом на эту инвазию является фагоцитоз нейтрофилов и моноцитов / макрофагов. Эти клетки имеют рецепторы для компонентов клеточной стенки грибов, называемые патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP), которые приводят к активации внутриклеточных сигнальных путей. Эта активация вызывает воспалительную реакцию, увеличивая накопление нейтрофилов и выработку цитокинов макрофагами. Проглоченные дрожжи убиваются окислительными и неокислительными механизмами.

Контроль за Candida в слизистой оболочке осуществляется клеточным иммунитетом. Таким образом, пациенты с низким содержанием клеток CD4 и пациенты, принимающие кортикостероиды, подавляющие клеточный иммунитет, подвергаются риску локализованных инфекций слизистой оболочки, вызываемым видами Candida, но не подвержены риску инвазивного кандидоза / кандидемии.

Нейтропения — главный фактор риска инвазивного кандидоза. Другой — использование кортикостероидов, которые подавляют хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов.

Какие еще можно заказать дополнительные лабораторные исследования?

ПЦР был исследован в качестве диагностического теста на кандидоз и оказался многообещающим.Однако анализы не стандартизированы, и в настоящее время нет коммерчески доступных тестов.

Анализ бета-D-глюкана (BDG) выявляет компонент клеточной стенки видов Candida. Одна из проблем заключается в том, что у многих грибов есть BDG в клеточных стенках, и, таким образом, этот анализ не является специфичным для кандидоза. Однако в правильных условиях, например в отделении интенсивной терапии, в некоторых центрах было показано, что этот тест может быть полезен для более ранней диагностики кандидемии.

Недавнее исследование сравнило чувствительность и специфичность ПЦР и БДГ для пациентов, у которых был выявлен инвазивный кандидоз или кандидемия, и обнаружило, что оба анализа повышают чувствительность диагностики инвазивного кандидоза в сочетании с посевами крови.В частности, ПЦР была более чувствительной, чем посев крови и БДГ для диагностики инвазивного кандидоза. В этих условиях при сравнении пациентов с инвазивным кандидозом и госпитализированных контрольных пациентов, как БДГ, так и ПЦР имели одинаковую специфичность (около 70%).

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Де Пау, Б., Уолш, Т.Дж., Доннелли, JP. «Пересмотренные определения инвазивного грибкового заболевания, разработанные Совместной группой Европейской организации по исследованию и лечению рака / инвазивных грибковых инфекций и Консенсусной группы Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, исследующей микозы». Clin Infect Dis. т. 46. ​​2008. С. 1813-1821. (Этот документ стал стандартом для определения инвазивных грибковых заболеваний, включая кандидоз)

Висплингхофф, Х., Бишофф, Т., Таллент, С.М., Зайферт, Х., Венцель, Р.П., Эдмонд, МБ. «Нозокомиальные инфекции кровотока в больницах США: анализ 24 179 случаев из проспективного общенационального эпиднадзора». Clin Infect Dis. т. 39. 2004. С. 309–317. (В течение многих лет эта статья цитировалась относительно частоты кандидемии у госпитализированных пациентов в США.С.)

Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. «Эффективность полимеразной цепной реакции Candida в реальном времени, анализа бета-D-глюкана и посевов крови в диагностике инвазивного кандидоза». Clin Infect Dis. т. 54. 2012. С. 1240–1248. (Превосходное исследование, сравнивающее анализы ПЦР и бета-D-глюкана для быстрой диагностики инвазивного кандидоза, и отмечается, что ПЦР более чувствительна, но не стандартизирована или коммерчески доступна, а бета-D-глюкан не такой чувствительный).

Коллеф, М., Мичек, С., Хэмптон, Н., Доэрти, Дж. А., Кумар, А. «Септический шок, связанный с инфекцией: важность эмпирической терапии и контроля источников». Clin Infect Dis. т. 54. 2012. С. 1739-1746. (Важное исследование, показывающее шокирующе высокий уровень смертности от кандидемии, связанной с шоком, когда соответствующая противогрибковая терапия не проводится вовремя и источник инфекции — чаще всего абдоминальные абсцессы или внутривенные катетеры — не дренирован и не удален.)

Анды, Д.Р., Сафдар, Н., Бэддли, Дж. У., Плейфорд, Г., Реболи, А.С., Рекс, Дж. Х.«Влияние стратегии лечения на исходы у пациентов с кандидемией и другими формами инвазивного кандидоза: количественный обзор рандомизированных исследований на уровне пациентов». Clin Infect Dis. т. 54. 2012. С. 1110-1122. (Ретроспективный обзор 7 контролируемых клинических исследований по лечению кандидемии, который показал лучшие результаты у пациентов с кандидемией, когда центральные катетеры были удалены и когда использовались эхинокандины, а не флуконазол.)

Папас, PG, Кауфман, Калифорния, Андес, Д, Бенджамин, Дания, Каландра, TF, Эдвардс, Дж. Э.«Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2009 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней». Clin Infect Dis. т. 48. 2009. С. 503-535. (Рекомендации IDSA по лечению, являющиеся стандартом для лечения различных типов инфекций Candida.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Инвазивный кандидоз с множественными полостными поражениями легких на компьютерной томографии грудной клетки | Многопрофильная респираторная медицина

80-летний мужчина поступил в нашу больницу для лечения непроходимости тонкой кишки. Первоначальное лечение включало введение назогастрального зонда и реанимацию жидкости с помощью катетеров центральных вен (ЦВ). Непроходимость тонкой кишки не разрешилась, и на 8 ^-й -й день у него появились лихорадка и гипоксемия.В течение 15 лет у него была хроническая болезнь почек IV стадии, вторичная по отношению к гипертоническому нефросклерозу, а 20 лет назад — дистальная резекция желудка по поводу рака желудка. Он не курил и не имел факторов риска заражения ВИЧ, время от времени употреблял алкогольные напитки. Медицинский осмотр выявил только плохую гигиену полости рта. Рентген грудной клетки выявил множественные узелки в правом верхнем поле легкого, а также смешанные помутнения матового стекла и воздушного пространства во всем правом легком (рис. 1). Компьютерная томография грудной клетки показала множественные небольшие полостные образования и узелки, окруженные помутнениями из матового стекла, а также двусторонний плевральный выпот (рис. 2).Исследование мокроты не выявило преобладающего патогена и кислотоустойчивых микроорганизмов при окрашивании. Лабораторные тесты выявили повышенный уровень β-D-глюкана (483 пг / мл, в норме, <20 пг / мл), положительный тест на латекс-агглютинацию антигена Candida в сыворотке и отрицательный тест на антиген Aspergillus galactomannan в сыворотке. На 8 ^-й -й день были взяты два набора образцов культур крови, которые дали Candida albicans . Проведена трансбронхиальная биопсия и промывание бронхов полостного очага в правой верхней доле, однако выявлено неспецифическое воспаление легочной ткани без бактерий.Более того, трансбронхиальная биопсия не выявила гиф аспергилл. Пациенту поставлен диагноз инвазивный кандидоз. Поэтому потенциально загрязненный катетер ЦВ был удален, и была начата противогрибковая терапия с внутривенным введением флуконазола. Лихорадка у пациента наступила после 3 ^-го -го дня начала противогрибковой терапии, и посев крови в тот же день не выявил микроорганизмов. Лечение продолжалось в течение трех недель, и на 15 ^-й -й день противогрибковой терапии результаты КТ грудной клетки показали заметное улучшение (рис. 3).

Рисунок 1

Множественные узелки и матовое стекло. Рентген грудной клетки показал множественные узелки в правом верхнем поле легкого и смешанные помутнения матового стекла и воздушного пространства во всем правом легком.

Рисунок 2

Множественные мелкие полостные образования и узелки. КТ-изображения грудной клетки, полученные на 14 ^-й -й день госпитализации, показали множественные небольшие полостные образования и узелки, окруженные матовым стеклом, а также двусторонний плевральный выпот.Эти легочные аномалии, по-видимому, имели перибронховаскулярное распространение.

Рисунок 3

КТ грудной клетки после противогрибковой терапии. КТ-изображения грудной клетки, полученные на 29 ^-й день госпитализации, показали, что после противогрибковой терапии уменьшились множественные небольшие полостные образования, узелки и матовое помутнение.

Candida spp. существуют как нормальная флора кожи человека, ротоглотки, нижних отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Candida spp. в настоящее время являются одной из наиболее частых причин внутрибольничных инфекций кровотока во всем мире [2]. Инвазивный кандидоз — это грибковая инфекция, которая может возникнуть при заражении Candida spp. попасть в кровоток. Попав в кровоток, грибок может распространиться на другие части тела и вызвать инфекцию. Существуют факторы риска инвазивного кандидоза, такие как центральный венозный катетер, хирургическая процедура, острая почечная недостаточность, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, парентеральное питание и использование антибиотиков широкого спектра действия [3].В нашем случае парентеральное питание с катетером CV считалось фактором риска инвазивного кандидоза. Более того, обструкция тонкой кишки также считалась фактором риска, поскольку считалось, что защитные механизмы слизистой оболочки кишечника нарушены.

Немногочисленные доступные исследования по этой теме показывают, что легочные проявления инвазивного кандидоза наблюдаются не более чем у 0,2–8,0% пациентов из группы риска в ОИТ и онкологических больных [2]. Как и в случае других условно-патогенных микозов, посев мокроты не является надежным для диагностики, потому что микроорганизм часто колонизирует верхние дыхательные пути, а для окончательного диагноза требуется посев на Candida из крови, обычно стерильного органа или полости тела [3,4].Мы могли диагностировать наш случай как инвазивный кандидоз по положительным результатам посева крови и КТ грудной клетки. Наиболее частые результаты КТ грудной клетки представляли собой множественные двусторонние узелки, часто связанные с консолидацией воздушного пространства, однако эти результаты неспецифичны, и их трудно дифференцировать от других грибковых инфекций (особенно аспергиллеза). При легочных грибковых инфекциях кавитация считается сопутствующей бактериальной инфекцией или геморрагическим инфарктом легких, а окружающее матовое стекло или непрозрачность воздушного пространства считается смесью отека и кровоизлияния [2].Считалось, что множественные полостные поражения, наблюдаемые у нашего пациента, представляют собой септические легочные инфаркты из-за инфекции кровотока Candida albicans , и это обнаружение КТ редко при инвазивном кандидозе. Сообщалось, что полостные поражения были менее распространены при инвазивном кандидозе (4%), чем при аспергиллезе (16%) [5], и, насколько нам известно, это первый случай, описывающий множественные полостные поражения легких при инвазивном кандидозе.

Натуральные средства против разрастания Candida

Было предложено множество естественных средств для лечения чрезмерного роста Candida .Некоторые из них включают эфирные масла, пробиотики и другие добавки.

Хотя концепция чрезмерного роста этого грибка (дрожжей) спорна, инфекции Candida, — молочница, эзофагит и другие — являются официальными заболеваниями, которые могут быть серьезными и требуют тщательной оценки. Кроме того, им следует лечить , а не с помощью альтернативных подходов.

Розмари Калверт / Stockbyte / Getty Images

Разрастание Candida

Прежде чем рассматривать лекарства, сначала важно знать, что чрезмерный рост Candida — распространение Candida albicans , дрожжей, которые обычно живут в организме и в организме, — само по себе не является признанным заболеванием.Как такового официального определения у него нет.

Тем не менее, альтернативные врачи подтверждают его достоверность в качестве диагноза и иногда используют его для объяснения множества несвязанных (и часто расплывчатых) симптомов. Например, чрезмерный рост Candida был предложен как возможный фактор, способствующий возникновению таких заболеваний, как синдром раздраженного кишечника (СРК), аллергии и проблемы с настроением, хотя связь между ними не доказана.

Кроме того, не существует подтверждающего диагностического теста, который мог бы подтвердить субклинический разрастание Candida , потому что ожидается, что грибок присутствует в вашем теле и на нем и может не вызывать никаких проблем.Взаимодействие с другими людьми

Candida инфекции, однако, разные.

Кандидозные инфекции

Инфекции Candida не определяются как чрезмерный рост Candida . Эти инфекции включают повреждение тканей и могут вызвать воспалительный иммунный ответ, поскольку организм борется с грибком.

Инфекции Candida включают такие проблемы, как:

Кандидоз полости рта.

DermNet / CC BY-NC-ND

Кандидозные опрелости.

DermNet / CC BY-NC-ND

Вульвовагинальный кандидоз.

DermNet / CC BY-NC-ND

Эти инфекции часто развиваются из-за снижения иммунитета или использования антибиотиков и вызывают такие симптомы, как боль, выделения и отек.

Candida инфекции можно и нужно эффективно лечить противогрибковыми препаратами.

Инфекции Candida нельзя вылечить с помощью естественных методов лечения. Им требуются лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту, в соответствии с рекомендациями врача.

Добавки от Candida Overgrowth

Следующие ниже добавки и диетические стратегии могут быть предложены, если ваш практикующий врач поддерживает идею чрезмерного роста Candida и необходимость лечения.

Хотя есть некоторые исследования, подтверждающие их общие преимущества, ни один из этих вариантов не был протестирован в строгих клинических испытаниях для этой конкретной цели.

Также важно отметить, что натуральные продукты, продаваемые для лечения разрастания Candida , как и все добавки, не регулируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).Любой такой продукт, который заявляет, что предотвращает, лечит или лечит чрезмерный рост Candida , делает это незаконно.

Самым важным соображением является то, что использование натуральных средств от Candida при отказе от стандартного лечения или откладывании его может нанести вред вашему здоровью. Всегда разумно обсудить с врачом альтернативные и естественные методы лечения, прежде чем начинать их.

Пробиотики

Lactobacillus acidophilus — это тип бактерий, которые естественным образом присутствуют в организме, чаще всего во рту, кишечнике и женской репродуктивной системе.Считается, что это полезно для вашего здоровья несколькими способами, одним из которых является потенциальная профилактика чрезмерного роста дрожжей.

Употребление йогурта и других ферментированных продуктов или прием пробиотических добавок — популярные способы поддержания уровня Lactobacillus acidophilus в пищеварительной системе. Фактически, пробиотики обычно содержат несколько типов бактерий, которые считаются полезными для здоровья кишечника.

Использование пробиотических добавок или употребление продуктов, обогащенных пробиотиками, часто считается полезной стратегией для балансировки бактерий и дрожжей в вашей пищеварительной системе.Эти микроорганизмы играют роль в поддержании вашей иммунной системы и помогают вам переваривать пищу.

Пребиотики

Пребиотики — это продукты, содержащие клетчатку, и они рекламировались как метод уменьшения количества дрожжей в организме. Например, спаржа, пребиотический продукт, содержит комбинацию клетчатки и антиоксидантов. Исследования показывают, что спаржа может уменьшить количество веществ в организме, которые способствуют развитию инфекции.

Исследования также показывают, что пребиотическая клетчатка в бананах может способствовать развитию здоровых кишечных бактерий и уравновешивать количество присутствующих дрожжей.Взаимодействие с другими людьми

Другие добавки

Примеры добавок, замедляющих рост дрожжей, включают каприловую кислоту из кокосовых орехов, олеиновую кислоту из оливкового масла и пау-д’арко. Однако исследований, подтверждающих такое использование, недостаточно.

В целом специалисты по естественному здоровью рекомендуют использовать эти добавки каждый день или до тех пор, пока ваши симптомы не исчезнут.

Эфирные масла с энтеросолюбильным покрытием

Капсулы с энтеросолюбильным покрытием, содержащие масло орегано, масло перечной мяты и другие масла, были предложены в качестве стратегии предотвращения чрезмерного роста Candida .Согласно исследованию 2017 года, эфирные масла, в том числе содержащие орегано и тимьян, могут уменьшить рост Candida albicans .

Чистые летучие масла в больших количествах могут быть токсичными. Жидкую форму этих масел нельзя принимать внутрь, а капсулы не следует открывать перед использованием.

Чеснок с энтеросолюбильным покрытием

Некоторые исследования показывают, что чеснок может предотвратить рост дрожжей и бактерий. Некоторые практикующие врачи альтернативной медицины предлагают использовать его отдельно или в сочетании с маслом перечной мяты или орегано с энтеросолюбильным покрытием для предотвращения роста дрожжей.

Изменения образа жизни

Некоторые привычки образа жизни также были предложены в качестве возможных способов управления или предотвращения чрезмерного роста Candida .

То же самое слово предостережения применимо и здесь: ни один из них не доказал свою эффективность, и выбор их может отложить лечение, необходимое вам для улучшения самочувствия.

Диета

Некоторые практикующие альтернативную медицину считают диету важной частью управления ростом Candida .Практикующие натуропаты обычно предупреждают, что вам нужно придерживаться диеты не менее двух недель, чтобы увидеть пользу, хотя продолжительность зависит от ваших симптомов и общего состояния здоровья.

Когда вы заметите улучшение, продукты из ограниченного списка можно будет постепенно снова включать в свой рацион. Сахар — это пример пищи, которая рекомендуется в умеренных количествах при соблюдении диеты Candida .

Интересно, что исследователи предположили, что непитательные подсластители, такие как сахарин, могут подавлять рост Candida .Взаимодействие с другими людьми

Спирт

Употребление алкоголя может быть связано с ростом дрожжей Candida .

Исследование показало, что кишечные грибки связаны с алкогольной болезнью печени. Неясно, были ли дрожжи вызваны употреблением алкоголя или они могли сыграть роль в развитии алкогольной болезни печени.

Табачные изделия

Исследование, проведенное учеными из Испании, показало, что курение табака, помимо употребления алкоголя, может стимулировать рост Candida .У потребителей табака был повышенный уровень дрожжей в организме, особенно во рту, поэтому было рекомендовано отказаться от курения.

Слово от Verywell

Если вы испытываете какой-либо из симптомов, связанных с чрезмерным ростом Candida , обратитесь к врачу. Хотя вы можете захотеть заняться самолечением, помните, что то, что вы испытываете, может быть связано с состоянием, требующим обычного и быстрого лечения.

JoF | Бесплатный полнотекстовый | Некультуральная диагностика инвазивного кандидоза: многообещающие и непредвиденные последствия

1.Введение

Виды Candida являются одной из наиболее частых причин внутрибольничных инфекций кровотока и инвазивных инфекций в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Примерно 50% первичной кандидемии приводит к глубоким инфекциям из-за гематогенного посева. Наиболее частыми проявлениями глубоко укоренившегося кандидоза являются внутрибрюшные инфекции, такие как перитонит или абсцессы. Интраабдоминальный кандидоз обычно возникает из-за нарушения работы желудочно-кишечного тракта или инфицированного перитонеального катетера.Следовательно, инвазивный кандидоз включает три вида заболевания: (1) кандидемия при отсутствии глубоко укоренившегося кандидоза; (2) кандидемия, связанная с глубоко укоренившимся кандидозом; и (3) глубоко укоренившийся кандидоз при отсутствии кандидемии [1]. Смертность среди пациентов с кандидемией колеблется от ~ 20-40% [2,3]. В лучшем случае результаты кандидемии незначительно улучшились за последние 25 лет, несмотря на успехи в практике интенсивной терапии и введение новых противогрибковых средств на основе азола и эхинокандина [4]. Внутрибрюшной кандидоз чаще всего проявляется абсцессами и / или перитонитом; смертность колеблется от 20 до 80% в зависимости от проявлений болезни [3].Как при кандидемии, так и при внутрибрюшном кандидозе своевременная противогрибковая терапия и контроль источников являются решающими факторами хороших результатов [2, 3]. Однако окончательное лечение часто откладывается из-за относительной нечувствительности микробиологических культур, золотого стандарта диагностики [1]. Данные аутопсических исследований показывают, что чувствительность посевов крови в случаях гематогенно-диссеминированного кандидоза составляет Candida только у ~ 5–20% пациентов с внутрибрюшным кандидозом.Чувствительность глубоких тканевых культур к инвазивному кандидозу также составляет ~ 50%, и сбор этих образцов часто опасен или противопоказан госпитализированным пациентам. Кроме того, культуры ограничены медленным временем восстановления (обычно требуется 2–3 дня для того, чтобы рост был очевиден), и тем фактом, что они часто становятся положительными на поздних этапах развития инфекции. По этим причинам разработка и валидация некультуральных диагностических тестов для выявления кандидемии, внутрибрюшного кандидоза и других типов инвазивного кандидоза является высшим медицинским приоритетом [1,4].

Несколько средств диагностики инвазивного кандидоза, не относящиеся к культуре, теперь доступны для использования в качестве дополнения к посевам. Тесты на маннан и антитела к маннану IgG (Platelia Candida Ag-Plus и Ab-Plus, Bio-Rad, Марн-ла-Кокетт, Франция; Serion Mannan Kit, Serio GmbH, Вюрцбург, Германия) и анализы антител к C. albicans. (CAGTA; Vircell Kit и VirClia IgG Monotest, Гренада, Испания) работают во многих европейских центрах. Эти тесты не получили широкого распространения в Северной Америке и не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).FDA одобрило анализ 1,3-β-d-глюкана (BDG) (Fungitell, Associates of Cape Cod, East Falmouth, MA, USA) и нанодиагностическую панель T2Candida (T2 Biosystems, Lexington, MA, USA) для диагностика инвазивных грибковых инфекций и кандидемии соответственно. Не существует одобренных FDA анализов полимеразной цепной реакции (ПЦР) на Candida, но коммерческие и внутренние тесты широко доступны. Цели этой статьи — предоставить обновленные данные о новых данных исследований некультуральных тестов на кандидемию и внутрибрюшный кандидоз, обсудить, как эти тесты могут улучшить уход за пациентами, и рассмотреть непредвиденные последствия тестирования для программ управления и профилактики инфекций.Мы сосредоточимся на тестировании цельной крови или фракций крови, поскольку данные по другим типам образцов скудны или отсутствуют.

2. Некультуральные тесты на инвазивный кандидоз

2.1. Маннан, антитело против маннана и антитело к зародышевой трубке C. albicans

В метаанализе 14 исследований чувствительность и специфичность маннановых и антиманнановых антител IgG к инвазивному кандидозу составила 58%, 93% и 59% 86% соответственно [5]. Чувствительность и специфичность комбинированного анализа маннан / антиманнан составили 83% и 86%, соответственно, с лучшими показателями у пациентов с C.albicans, инфекции C. glabrata или C. tropicalis. Большинство данных предназначены для диагностики кандидемии. В многоцентровом исследовании интраабдоминального и другого глубоко укоренившегося кандидоза маннан и антиманнановые антитела продемонстрировали низкую чувствительность (40% и 25% соответственно). Имеется меньше опыта с CAGTA, который обнаруживает ответы против белка гиф (Hwp1), экспрессируемого во время тканевой инвазии и образования биопленок [6]. Чувствительность и специфичность CAGTA для инвазивного кандидоза варьировались от 42–96% и 54–100%, соответственно, в разных отчетах [6,7,8,9].В одном исследовании чувствительность CAGTA составляла 69% для кандидемии, осложненной глубоко укоренившимся кандидозом, по сравнению только с 5% для кандидемии при отсутствии глубоко укоренившегося кандидоза [6]. По данным нескольких исследований, чувствительность и специфичность CATGA для лечения глубоко укоренившегося кандидоза варьировались от 53–73% и 54–80% соответственно [7,8,9]. Чувствительность CATGA может быть ниже к инфекциям, вызванным C. tropicalis, чем к другим видам Candida.

2.2. BDG

1,3-β-d-глюкан является составной частью клеточной стенки Candida и большинства других патогенных грибов, за исключением Cryptococcus и Mucorales.Таким образом, анализы BDG не идентифицируют виды Candida и не различают Candida и другие грибы. Коммерческие тесты, в том числе Fungitell, представляют собой непрямые колориметрические или турбидометрические анализы сыворотки, которые количественно определяют BDG-опосредованную активацию каскада свертывания подковообразного краба. Суммарная чувствительность и специфичность BDG для инвазивного кандидоза составляли ~ 75–80% и ~ 80%, соответственно, в метаанализах [10,11,12]. Это представление в основном основано на исследованиях кандидемии. Совсем недавно исследователи использовали Fungitell для диагностики глубинных инфекций, в частности, внутрибрюшного кандидоза [7,8,13,14].Чувствительность и специфичность Fungitell варьировались от 56–77% и 57–83% соответственно (медиана: ~ 65% и ~ 75%). Показатели BDG лучше, если положительный результат определяется двумя последовательными результатами, а не одним результатом [15] . Чувствительность может быть снижена для инфекций, вызванных C. parapsilosis [16]. Факторы, связанные с ложноположительными результатами BDG, распространены среди госпитализированных пациентов, включая Candida или колонизацию плесени, получение продуктов крови человека или некоторых β-лактамных антибиотиков, гемодиализ или гемофильтрацию, присутствие некоторых грамположительных бактерий, целлюлозные повязки, энтеральное питание, мукозит и нарушение целостности желудочно-кишечного тракта [1].Поскольку посев не является оптимальным золотым стандартом, измерения специфичности являются серьезной неопределенностью в любом исследовании диагностики Candida, особенно если контрольная группа подвержена риску инвазивного кандидоза. Еще одним ограничением Fungitell является то, что наборы состоят из одноразовых 96-луночных лотков, что означает, что в больницах, как правило, пакетное тестирование проводится не чаще, чем один или два раза в неделю. Эта задержка ограничивает полезность теста для быстрого введения противогрибковых агентов. Однако отрицательные тесты могут быть полезны при принятии решения о прекращении противогрибковой терапии [17,18].

2.3. Панель T2Candida

T2Candida использует автоматизированную платформу для инструментов (T2Dx) для обнаружения Candida непосредственно в цельной крови в пробирках для сбора вакуумирования K ₂ EDTA. T2Dx лизирует эритроциты, концентрирует клетки Candida и клеточный мусор, лизирует клетки путем механического взбивания шариков и амплифицирует ДНК, используя термостабильную полимеразу и праймеры для рибосомной ДНК, вмешиваясь в транскрибируемую спейсерную область 2 [19,20]. Амплифицированный продукт обнаруживают с помощью индуцированной ампликоном агломерации супермагнитных частиц и магнитного резонанса T2.Для C. albicans / C результаты сообщаются как положительные или отрицательные. tropicalis, C. glabrata / C. krusei и C. parapsilosis, группы, основанные на типичных паттернах чувствительности к противогрибковым препаратам. Эти виды составляют> 95% инвазивного кандидоза в большинстве больниц [21], но микробиология может отличаться в зависимости от центра, и клиницисты должны знать местные данные [22]. Предел обнаружения в зависимости от вида составляет 1–3 КОЕ / мл, что превосходит значение, обычно сообщаемое для ПЦР [1,20]. Удаление T2Candida FDA основывалось на данных многоцентрового исследования DIRECT, которое включало> 1500 контрольных пациентов с Candida-отрицательными культурами крови, 6 пациентов с Candida-положительными культурами крови и 250 искусственных образцов крови с добавлением C.albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis или C. krusei в концентрациях от 1 до 100 КОЕ / мл [20]. Чувствительность и специфичность для каждого пациента составляли 91% и 98% соответственно. Среднее время до обнаружения Candida и идентификации видов составило 4,4 ± 1,0 ч, что позволяет предположить, что результаты будут доступны врачам, чтобы повлиять на решения как о начале, так и о прекращении лечения. В последующем многоцентровом исследовании DIRECT2 чувствительность к T2Candida составляла 89% у 36 пациентов во время положительных культур крови на Candida [19].Среди 152 пациентов с кандидемией в анамнезе (т.е. в течение 1–6 дней) T2Candida был значительно более вероятным, чем одновременно взятые культуры крови (45% против 24%). Более высокая положительная реакция на T2Candida по сравнению с культурами крови была обусловлена ​​эффективностью пациентов, получавших противогрибковую терапию.

В настоящее время нет данных о эффективности T2Candida для других типов инвазивного кандидоза, кроме кандидемии. Недействительные результаты T2Candida были получены для 7–9% размороженных образцов цельной крови в DIRECT и DIRECT2; показатели использования свежей крови в повседневной клинической практике не определены.Другие неопределенности для T2Candida, которые характерны для BDG и ПЦР-анализов, включают клиническую значимость несовпадающих T2Candida-положительных / отрицательных результатов посева, точное влияние противогрибкового лечения на эффективность анализа, кинетику и прогностическую ценность серийных результатов тестов, а также результаты теста. роль в руководстве уходом за пациентами.

2.4. ПЦР-анализы

Интерпретация данных ПЦР осложняется даже больше, чем для других диагностических средств, не относящихся к культуре, из-за неоднородности анализов и дизайна исследования.Были исследованы многочисленные коммерческие и внутренние тесты, включая мультиплексные форматы, способные обнаруживать другие грибки и / или бактерии. В метаанализе 54 исследований, которые включали почти 5000 пациентов, протестированных с помощью ПЦР на основе крови, совокупная чувствительность и специфичность для доказанного или вероятного инвазивного кандидоза (преимущественно кандидемия) по сравнению с контрольной группой из группы риска составила 95% и 92% соответственно [23 ]. Суммарная чувствительность и специфичность для доказанного, вероятного или возможного инвазивного кандидоза по сравнению с контрольной группой риска составила 73% и 95% соответственно.Данные по инфекциям, отличным от кандидемии, ограничены. В нескольких недавних исследованиях чувствительность ПЦР-тестов для выявления внутрибрюшного кандидоза варьировалась от 86 до 91%, но специфичность широко варьировала от 33% до 70% до 97% [7,8,13]. В метаанализе ПЦР более высокая чувствительность наблюдалась с цельной кровью, а не с сывороткой, панфунгальной рРНК или генами P450 в качестве мишеней, анализами, специфичными для Candida или грибков, а не с более широкими мультиплексными анализами, и пределы обнаружения in vitro ≤10 КОЕ / мл. Наблюдалась тенденция к снижению специфичности среди контрольных групп, которые были колонизированы Candida.

Что касается T2Candida, множественные ПЦР-тесты обычно нацелены на пять наиболее распространенных патогенных видов Candida. Ни один анализ ПЦР не был валидирован для диагностики инвазивного кандидоза в многоцентровых исследованиях, и нет убедительных доказательств того, что какой-либо коммерческий тест лучше. Время оборота для ПЦР будет зависеть от типа выполняемого анализа, а также от рабочего процесса и возможностей отдельных больничных лабораторий. В целом, ПЦР и T2Candida предлагают потенциальные преимущества перед BDG во времени до получения результатов, а также за счет нацеливания на Candida и обеспечения идентификации видов.БДГ может предложить преимущества, если также учитываются другие инвазивные грибковые инфекции.

3. Некультуральные тесты как байесовские биомаркеры

Некультуральные тесты не являются категориальной диагностикой, а скорее байесовскими биомаркерами, которые определяют вероятность заражения [24,25]. Управленческие решения, основанные на результатах тестирования, будут оставлены на усмотрение провайдеров. Положительные и отрицательные прогностические значения (PPV, NPV) теста определяются чувствительностью и специфичностью, а также предтестовой вероятностью инвазивного кандидоза у пациента.Вероятность кандидемии и интраабдоминального кандидоза до проведения теста у пациентов с признаками инфекции можно оценить на основании данных о распространенности заболевания в различных клинических условиях. Факторы риска кандидемии относительно часто встречаются у госпитализированных пациентов, включая прием антибиотиков широкого спектра действия, устройств для внутривенного доступа, полное парентеральное питание, искусственную вентиляцию легких, гемодиализ, сахарный диабет, кортикостероиды, нейтропению или дисфункцию нейтрофилов и колонизацию Candida.Распространенность кандидемии увеличивается по сравнению с таблицей 1) [19]. Интраабдоминальный кандидоз встречается у подгруппы пациентов, у которых помимо факторов риска кандидемии есть предрасполагающие аномалии желудочно-кишечного тракта или пищеварительной системы. Распространенность внутрибрюшного кандидоза увеличивается с ~ 5% до ~ 30% по мере перехода от пациентов на перитонеальном диализе с низким или средним риском с перитонитом к пациентам высокого риска с тяжелым некротическим панкреатитом или рецидивирующими утечками из желудочно-кишечного тракта (Таблица 2) [25,26,27,28,29].У большинства пациентов, у которых есть подозрение на инфекцию, преобладающий тип инвазивного кандидоза должен быть очевиден при назначении теста, и можно рассчитать ожидаемые PPV и NPV (Таблица 1 и Таблица 2). Оценки маннановых / антиманнановых антител, PPV и NPV BDG и PCR могут быть сделаны более уверенно, чем для кандидемии, чем для внутрибрюшного кандидоза, поскольку данных гораздо больше. Данные по антителам CAGTA специально для кандидемии ограничены. PPV и NPV для T2Candida могут быть рассчитаны только для кандидемии, поскольку отсутствуют данные о чувствительности и специфичности для внутрибрюшного кандидоза.При низкой предтестовой вероятности кандидемии или внутрибрюшного кандидоза PPV и NPV чрезвычайно низки и чрезвычайно высоки, соответственно. По мере увеличения вероятности PPV увеличивается, а NPV уменьшается. Для каждого типа пациентов с риском кандидемии в Таблице 1 NPV маннановых / антиманнановых антител, BDG, T2Candida и ПЦР являются исключительными (≥97%). ППЗ маннана / антиманнана и BDG повышается до ~ 30% для пациентов из группы высокого риска, которые соответствуют критериям клинического прогноза кандидемии. Ожидается, что PPV для T2Candida и ПЦР превзойдут BDG.

У пациентов с низким риском внутрибрюшного кандидоза ожидаемое значение CAGTA и BDG NPV является высоким (> 98%). Однако в условиях повышенного риска значения падают до ~ 80% (например, тяжелый острый или некротический панкреатит, хирургия желудочно-кишечного тракта высокого риска). CAGTA и BDG PPV повышаются до ~ 50% среди пациентов с самым высоким риском. Из-за сильно различающихся специфичностей, о которых сообщалось до сих пор для ПЦР при диагностике внутрибрюшного кандидоза, невозможно точно оценить прогностические значения. Если специфичность составляет всего 33%, NPV будет аналогична таковой для BDG, но PPV не будет существенно отличаться от вероятности до тестирования.Если специфичность составляет 70%, NPV должны улучшиться, а PPV должны быть сопоставимы с таковыми для BDG. Если специфичность составляет 97%, NPV будет еще больше улучшаться; более того, PPV приближается к 50% у пациентов с низким риском и превышает 90% у пациентов с самым высоким риском.

4. Как некультуральная диагностика может улучшить уход за пациентами

Пороговая вероятность инвазивного кандидоза, оправдывающая противогрибковое лечение, неизвестна. Ряд исследований с участием пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, критическими заболеваниями и / или множественными факторами риска инвазивных грибковых инфекций показывают, что противогрибковая профилактика эффективна, если исходный уровень заболеваемости составляет ≥ 15–30% [24,25].Следовательно, целевые значения PPV и NPV для запуска эмпирического лечения инвазивного кандидоза, вероятно, будут находиться в диапазоне 15–30% и> 85%, соответственно. На основе этих целей предполагается, что некультуральные тесты будут наиболее ценными в клинических условиях, которые указаны в прямоугольниках в Таблице 1 и Таблице 2. При некоторой предтестовой вероятности кандидемии данный тест полезен для провайдера, потому что положительный результат увеличивает вероятность заболевания выше порога 15–30%, а отрицательный результат практически исключает диагноз.Принимая во внимание эти соображения, совершенно очевидно, что ни один из тестов, вероятно, не будет иметь значения для диагностики кандидемии, если его заказывать каждый раз при заборе посевов крови, поскольку ожидаемые PPV составляют ≤15%, а NPV не значительно ниже, чем вероятность до теста .

CAGTA и BDG, скорее всего, будут полезны для диагностики внутрибрюшного кандидоза в пределах окна между группами самого низкого и самого высокого риска. При самой низкой предтестовой вероятности (например, <5–10%) PPV, вероятно, недостаточны для оправдания лечения, а отрицательные результаты минимально снижают вероятность заражения.Для пациентов с самым высоким риском неясно, будет ли PPV ~ 50% иметь большую практическую ценность для принятия решений, чем знание предтестовой вероятности ~ 30%. В то же время ожидаемый NPV ~ 80% означает, что клиницисты должны быть готовы отказаться от лечения, несмотря на ~ 20% вероятность наличия заболевания. ПЦР не будет иметь клинического применения, если специфичность для внутрибрюшного кандидоза составляет всего 33%. Если специфичность составляет 70%, ПЦР, вероятно, будет полезна для большего числа пациентов, чем CAGTA или BDG. Если специфичность составляет 97%, то тест может быть полезен практически любому пациенту с риском внутрибрюшного кандидоза.

Таблица 1 и Таблица 2 обеспечивают концептуальную основу для интерпретации результатов тестов, не связанных с культурой. Конечно, есть множество других факторов, которые медработники должны взвесить, поскольку они используют результаты для принятия решений о лечении для отдельных пациентов. Такие соображения, как количество и типы факторов риска кандидоза, тяжесть заболевания, физические данные, визуальные и лабораторные данные, а также возможность альтернативных диагнозов, могут увеличивать или уменьшать вероятность заболевания до тестирования. Точно так же на вероятность послетестирования может влиять величина результатов; два очень положительных значения более убедительны, чем один пограничный результат.Клиницисты не могут рассчитать точные текущие показатели вероятности до и после тестирования для каждого пациента. Тем не менее они могут качественно концептуализировать вероятности. Примеры качественных оценок, которые могут помочь в принятии решения: «у моего пациента с достаточной степенью вероятности инвазивный кандидоз, и положительный результат значительно увеличивает эту вероятность», или «у моего пациента есть некоторые факторы риска кандидемии, но отрицательный результат делает болезнь крайне маловероятно ».

Особенно сложным решением для клиницистов является пороговое значение NPV, при котором они могут спокойно отказаться от противогрибкового лечения данному пациенту.Например, среди пациентов с самым высоким риском внутрибрюшного кандидоза отрицательный результат отличного анализа ПЦР (чувствительность 85% / специфичность 97%) все равно оставит ~ 6% вероятность заражения. Особенно больному пациенту, у которого альтернативный диагноз не очевиден, лечение может быть предложено, несмотря на эту низкую прогностическую ценность. В таком случае не следует проводить тестирование без культивирования, поскольку результаты не повлияют на решения о лечении. Действительно, прежде чем заказывать какой-либо диагностический тест, клиницисты должны заранее определить, как результаты будут использоваться при ведении пациента.

В конечном итоге ожидается, что некультуральная диагностика, используемая рационально, позволит выявить по крайней мере некоторых пациентов с инвазивным кандидозом раньше, чем посевы, других с инфекциями, которые не учитываются при посеве, и большое количество пациентов, у которых инвазивный кандидоз чрезвычайно вряд ли. В дальнейшем необходимы исследования, чтобы установить, что стратегии ведения пациентов и управления, использующие эти свойства, улучшают результаты, сокращают ненужное использование противогрибковых средств, ограничивают появление резистентности и являются рентабельными.Роль комбинированного тестирования также заслуживает тщательного изучения [8,17].

5. Непредвиденные последствия некультурального тестирования

Признавая перспективность некультуральной диагностики, важно предвидеть непредвиденные последствия широкомасштабного тестирования. В частности, использование некультуральных тестов может привести к дополнительному потреблению противогрибковых средств и привести к сообщениям о большем количестве внутрибольничных инфекций (HAI). Несоответствующие результаты, в которых не культуральные тесты являются положительными, а посевы крови отрицательными, вероятно, представляют наибольшие проблемы.

5.1. Влияние на потребление противогрибковых препаратов

Моделирующие исследования T2Candida показали, что стратегии управления, основанные на сильных NPV, могут снизить использование противогрибковых средств и затраты на лечение без ущерба для результатов лечения пациентов [45]. Однако, если в данном центре распространены несовпадающие положительные результаты без посева / отрицательные результаты посева крови, возможно, что лечение будет проходить больше пациентов, чем в настоящее время, что компенсирует потенциальное сокращение потребления противогрибковых препаратов. Лечение пациентов с пороговым значением PPV 15–30% может принести пользу для всей популяции, но это означает, что у большого процента пациентов, начавших лечение противогрибковыми препаратами, не будет кандидоза.Экстремальные примеры того, как некультуральное тестирование может способствовать потреблению противогрибковых средств, дают пациенты, получающие механическую поддержку кровообращения с помощью вспомогательных устройств для левого желудочка (LVAD). Пациенты с кандидемией, связанной с LVAD, обычно лечатся длительным первичным курсом противогрибкового препарата с последующим супрессивным режимом на время, пока устройство остается на месте. Инфекции LVAD Candida часто связаны с биопленками, которые могут содержать скрытые дрожжевые клетки или приводить к периодической кандидемии.Поскольку некультуральные тесты не обязательно зависят от наличия жизнеспособных организмов, они, вероятно, будут положительными, по крайней мере, у некоторых пациентов с LVAD с отрицательными культурами крови. Таким образом, эта популяция может значительно исказить показатели эффективности использования противогрибковых препаратов в центрах с большим количеством пациентов. Ожидаемые значения PPV для пациентов с LVAD с признаками инфекции показаны в таблице 2. Даже в лучших сценариях с T2Candida ~ 30% положительных результатов могут не быть связаны с истинной кандидемией.

5.2. Влияние на отчетность о HAI

Потенциал положительных результатов некультурального теста / отрицательного результата посева крови для увеличения количества сообщений о HAI имеет глубокие последствия для U.С. больницы. Чтобы получить оплату от Medicare, больницы должны сообщать данные об определенных HAI в Национальную сеть безопасности здравоохранения (NHSN) Центров по контролю и профилактике заболеваний, включая инфекции кровотока, связанные с центральной линией (CLABSI), инфекции мочевыводящих путей, связанные с катетером, хирургические вмешательства. локальные инфекции, метициллин-резистентная бактериемия Staphylococcus aureus и инфекции Clostridium difficile [46]. В октябре 2014 года Центры услуг Medicare и Medicaid начали сокращать выплаты Medicare больницам, которые входят в квартиль с наихудшими показателями по госпитальным заболеваниям (HAC).Для 2018 финансового года квартиль с наихудшими результатами определяется путем расчета общего балла HAC на основе показателей работы больниц по шести критериям качества, пять из которых являются рейтингами NHSN HAI, перечисленных выше. в выявлении CLABSI. Определения CLABSI в NHSN основаны на множестве критериев, в том числе для концепций, относящихся ко всем HAI (например, «приобретенный в больнице», «дата события», «период окна заражения», «присутствие при поступлении» и т. Д.) и другие, более специфичные (например, лабораторно подтвержденная инфекция кровотока (LCBI), типы центральных линий и т. д.). Отправной точкой для идентификации CLABSI является определение LCBI. При определении LCBI NHSN указывает следующее: «Пациент любого возраста имеет признанный патоген, который представляет собой организм, не включенный в общий список комменсалов NHSN, идентифицированный по одному или нескольким образцам крови, полученным с помощью посевного или некультурального микробиологического тестирования. метод (за исключением организмов, выявленных при тестировании на сыворотках) »[47].В этом контексте виды Candida не считаются комменсалами. «Заключительный лабораторный отчет, найденный в медицинской карте, который идентифицирует организм, имеет право на использование в соответствии с определением инфекции NHSN», при условии, что тест «проводился с целью клинической диагностики и лечения» [48]. Не имеет значения, одобрен ли «метод микробиологического тестирования, не основанный на культуре», одобрен FDA, не одобрен FDA или предназначен только для использования в исследованиях, или если результаты появляются в медицинской карте с оговоркой об исследовательском отказе от ответственности (например,, «Этот тест предназначен только для исследовательского использования. Результаты анализов не будут использоваться для диагностики вашего состояния или для того, чтобы помочь вашему врачу определить, как лечить ваше состояние ».). Определение исключает испытания, которые «проводились в рамках активного надзора за переносом организмов с целью введения или отмены мер предосторожности по изоляции».

Приведенные выше критерии не относятся к диагностике, не связанной с посевом, одинаково для выявления Candida CLABSI. Инфекции, идентифицированные BDG, исключаются, потому что Candida не выявляются конкретно, и тестирование проводится на сыворотках.Инфекции кровотока, обнаруженные с помощью ПЦР и T2Candida с использованием образцов крови, подпадают под требования, но, предположительно, инфекции, обнаруженные с помощью ПЦР сыворотки, не подпадают. Неопределенность в идентификации Candida CLABSI происходит из-за нечеткой формулировки критериев (например, окончательный лабораторный отчет о некультуральном тесте «пригоден для использования» при выполнении определения CLABSI). Кроме того, назначение CLABSI отдельным пациентам часто бывает сложным и зависит от клинической оценки практикующих инфекционистов, когда они просматривают лабораторные результаты и другую информацию в медицинских записях.Учитывая вероятностный характер диагностики, не связанной с культурой, как следует интерпретировать противоречивые результаты при определении Candida CLABSI? Предполагая, что у данного пациента выполняются другие критерии CLABSI, программы профилактики инфекций могут преследовать четыре основные стратегии:

1. Сообщите о любом случае с положительным результатом ПЦР на основе крови или T2Candida. Эта стратегия, безусловно, приведет к завышению показателей Candida CLABSI.

2. Используйте решения о лечении, принятые врачами в ответ на положительный результат ПЦР крови или T2Candida, для выявления CLABSI.Такой подход допускает предвзятость провайдера.

3. Попытайтесь оценить PPV в каждом конкретном случае. Эта стратегия, вероятно, выходит за рамки того, что осуществимо для большинства программ профилактики инфекций, и для определения CLABSI она будет зависеть от непроверенных предельных значений PPV.

4. Не сообщайте о случаях положительного результата теста на культуру / отрицательного результата посева крови на основании концепции, согласно которой биологическое и клиническое значение несовпадающих результатов в настоящее время неизвестно. Эта стратегия, безусловно, будет занижать истинные показатели CLABSI, но не изменит способа, которым в настоящее время выявляют случаи в большинстве больниц.

Учитывая последствия этих проблем для управления и возмещения расходов, профессиональные сообщества должны взаимодействовать друг с другом до того, как некультуральное тестирование станет широко распространенным, чтобы наметить рациональные и разумные пути продвижения вперед.

6. Выводы

Некультуральная диагностика кандидоза может изменить уход за пациентами, но они также создают проблемы для клиницистов, лабораторий и больниц. Полная ценность этих тестов будет реализована только в том случае, если они будут использоваться рационально и нацелены на конкретные группы пациентов и клинические вопросы.Перед тем, как приступить к тестированию, следует определить наилучшее использование анализов и интерпретацию результатов в каждом центре. В отсутствие таких соображений тесты без культивирования могут быть бесполезными или даже вредными.

Инвазивный кандидоз — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Инвазивный кандидоз

15 февраля 2021 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

введение

(вернуться к содержанию)

Candida в реанимации

• Большинство культур Candida представляют колонизацию (например,г., в моче или особенно в мокроте). Таким образом, существует серьезный риск излишнего лечения кандидозов. Однако Candida иногда вызывает серьезные инвазивные инфекции, которые следует лечить агрессивно.
• Подход к Candida основан в первую очередь на месте, где он изолирован, и клиническом контексте.

Классификация кандидоза

• Если Candida культивируется от пациента, всегда возникает вопрос, как классифицировать эту положительную культуру:
• (1) Колонизация (e.г., большинство культур из мокроты и мочи).
• (2) Инвазивный кандидоз:
  • (2a) Кандидемия без глубокого или висцерального поражения (например, инфекция центральной линии).
  • (2b) Глубокое или внутреннее поражение без кандидемии (например, абсцесс брюшной полости).
  • (2c) Кандидемия плюс глубоко укоренившееся или висцеральное поражение (например, абсцесс брюшной полости, засевающий кровь, или кандидемия, приводящая к метастатической инфекции других органов).

Общие факторы риска инвазивного кандидоза включают:

• (1) Общие характеристики пациента:
  • Иммуносупрессия (нейтропения, злокачественные новообразования, трансплантация органов, стероиды, диабет).
• (2) Приобретение кандидозной колонизации:
  • Антибиотики широкого спектра действия.
  • Пациенты в ОИТ> 1 недели.
  • Известная колонизация (например, культура Candida из нескольких мест).
• (3) Нарушение анатомических барьеров:
  • Абдоминальная хирургия, перфорация желудочно-кишечного тракта, несостоятельность анастомоза, некротический панкреатит.
  • Долговременные постоянные катетеры (особенно для гемодиализа и парентерального питания).
  • Мукозит, вызванный химиотерапией.
  • Бернс.

качающийся маятник подходов к кандидемии

• Кандидемия — это относительно вялотекущий процесс, который не вызывает быстрого развития септического шока.
• В 1970-х-1990-х годах обсуждалась необходимость лечения кандидемии (поскольку инфекция не казалась слишком агрессивной, и единственной противогрибковой терапией, доступной в то время, был амфотерицин, который относительно токсичен). Лишь в начале 1990-х стало общепринятым мнение, что кандидемия требует лечения у пациентов, не страдающих нейтропенией.(31585478)
• Впоследствии, что, возможно, было связано с влиянием Руководства по выживанию при сепсисе, усиливалось давление на лечение кандидемии на ранней стадии . Это породило практику превентивной или эмпирической терапии для пациентов с возможной кандидемией.
• Тем не менее, несколько РКИ, в которых изучалась концепция превентивной или эмпирической терапии Candida, не обнаружили какой-либо пользы от этой практики. пациенты с внутрибольничным сепсисом и множественными очагами колонизации Candida.(27706483) Между тем, резистентность Candida становится все более серьезной проблемой (вероятно, из-за широкого эмпирического использования противогрибковых средств). Следовательно, теперь мы, кажется, отклоняем от от превентивной терапии. Будем надеяться, что маятник окажется где-то посередине (например, при быстром лечении известной кандидемии без эмпирического покрытия ряда пациентов ОИТ с противогрибковым покрытием).
  • Поскольку Candida является преимущественно внутрибольничным патогеном, устойчивость к может быстро стать серьезной проблемой (поскольку в больнице имеется относительно небольшой пул организмов Candida).Несколько исследований показали заметное увеличение резистентности Candida менее чем за десять лет. У нас есть только несколько лекарств, эффективных против Candida, и если их применять без разбора, они быстро станут неэффективными.

клинические проявления кандидемии

(вернуться к содержанию)

общие проявления

• Лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии (хотя она явно неспецифическая).(31585478)
• Могут возникать поражения кожи, чаще всего эритематозные папулы с бледными везикулярными центрами (рисунок выше). Они могут прогрессировать до некротических бляшек и напряженных геморрагических пузырей. (30102951)
  • 💡 Для установления диагноза можно использовать пункционную биопсию.

поражение глаза редко

• Эндофтальмит встречается крайне редко. Это связано с воспалением всего глаза (рисунок ниже).
• Хориоретинит встречается редко, потенциально может вызывать визуальные изменения и светочувствительность.Для интубированного или обтянутого пациента для обнаружения требуется осмотр расширенного глаза.

диагностика кандидемии

(вернуться к содержанию)

посев крови

• Посев крови не очень чувствителен к кандидемии.
• ⚠️ Даже однократный посев крови с положительным результатом на «дрожжи» или Candida должен рассматриваться как представляющий кандидемию и немедленно подвергаться лечению.

(1-3) -бета-D-глюкановый анализ (BDG)

• Это сывороточный анализ компонента клеточной стенки нескольких грибов (включая Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Fusarium, Trichosporon).Это может показаться неспецифическим, но среди пациентов в отделении интенсивной терапии единственными нозокомиальными грибковыми инфекциями, которые обычно связаны с положительностью BDG, являются Candida spp., Pneumocystis spp. Или Aspergillus spp. (31585478) Их обычно можно дифференцировать на основе клинического контекста, особенно грудной клетки. визуализация:
  • Положительный результат BDG без дыхательной недостаточности указывает на кандидозную инфекцию.
  • Положительный BDG с диффузными помутнениями матового стекла на снимках грудной клетки позволяет предположить, что Pneumocystis spp. (подробнее , здесь ).
  • Положительный результат BDG с узловатыми и полостными помутнениями на снимках грудной клетки предполагает наличие Aspergillus spp. (подробнее , здесь ).
• Чувствительность и специфичность БДГ при кандидемии составляет ~ 80% (с меньшей эффективностью при очаговых внутрибрюшных инфекциях). Это делает БДГ потенциально полезным для пациентов с сепсисом в ОИТ с подозрениями на кандидемию. Однако, если BDG широко применяется к пациентам с низкой предтестовой вероятностью заражения Candida, это приведет к высокому уровню ложноположительных результатов.(29376927)
  • Использование порогового значения> 80 пг / мл может улучшить чувствительность , потенциально обеспечивая наилучшие общие характеристики теста.
  • Использование порогового значения> 200–250 пг / мл улучшит специфичность .
• Ложноположительные результаты BDG могут быть вызваны сильной колонизацией Candida или плесенью, гемодиализом, инфузиями альбумина, введением продуктов крови и повязками из целлюлозы. (33044240)

Обследование после постановки диагноза кандидемия

(вернуться к содержанию)

Последующие посевы ежедневно или через день для определения клиренса.Это определит продолжительность антибактериальной терапии.

эхокардиография

• Факторы риска кандидозного эндокардита могут включать следующее: (33044240)
  • Внутривенное употребление наркотиков.
  • Стойкие положительные посевы крови в течение нескольких дней, несмотря на терапию антибиотиками.
  • Гемодиализ.
  • Внутрисердечное оборудование (протезы сердечных клапанов, кардиостимуляторы).
  • Структурные аномалии сердечных клапанов (например, перенесенный эндокардит).
  • Новые симптомы сердечной недостаточности или блокады сердца или эмболических явлений.
• В целом частота эндокардита составляет ~ 3-4%. (304) Спорный вопрос, всем ли пациентам с кандидемией требуется эхокардиография. (33044240) В целом, трансторакальная эхокардиография кажется разумной, учитывая, что эта процедура безопасна и даст положительный результат. существенно влияют на менеджмент. Однако чреспищеводную эхокардиографию, вероятно, следует использовать выборочно (например.g., для пациентов из группы повышенного риска — особенно если трансторакальные изображения плохие).

Расширенное офтальмологическое обследование

• Исторически рекомендовалось офтальмологическое обследование, хотя нет научных доказательств, подтверждающих эту практику: (33044240)
  • (1) Обследование расширенных глаз может гипердиагностировать кандидозный хориоретинит у пациентов с неспецифическим хориоретинитом. Современные исследования сообщают о частоте эндофтальмита <1%, в отличие от более ранних исследований.(30998819)
  • (2) Медикаментозное лечение кандидемии должно быть адекватным для лечения эндофтальмита, поэтому диагностика эндофтальмита вряд ли улучшит результаты. Эхинокандины не проникают в глаз оптимальным образом, но, тем не менее, клинически эффективны. Инвазивные методы лечения эндофтальмита (например, витрэктомия или внутриглазные инъекции антибиотиков) кажутся опасными и не основаны на доказательствах .
• Консультация офтальмолога не нужна пациентам, у которых нет симптомов: (30998819)

лечение кандидемии

(вернуться к содержанию)

Удаление оборудования и управление исходным кодом

• Центральные линии и другое оборудование следует удалить.
• Любые очаги инфекции должны быть очищены или дренированы, если это возможно.
• Если источником кандидозной инфекции является неизвестный , рассмотрите возможность компьютерной томографии брюшной полости и таза, чтобы исключить потенциальные очаги инфекции (например, непроходимость мочевыводящих путей или патологию желудочно-кишечного тракта).

антибиотики: начальная терапия

• Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин) являются предпочтительными препаратами первой линии для лечения кандидемии в отделениях интенсивной терапии (из-за широкого спектра действия, отличной переносимости, небольшого количества лекарственных взаимодействий, фунгицидной активности и активности против биопленок). ).
  • Все эхинокандины обладают одинаковой эффективностью, поэтому выбор обычно зависит от того, какое лекарство доступно в конкретной больнице.
  • Подробнее об эхинокандинах здесь .
• Если эхинокандины не переносятся или недоступны, вариантом второй линии для покрытия Candida широкого спектра может быть азол расширенного спектра (с наилучшими доказательствами для вориконазола ). (16243088) Амфотерицин — еще один эффективный вариант, ценой значительно большей токсичности.

деэскалация до азола, если чувствительна

• После того, как вид Candida известен, противогрибковая терапия может быть снижена до флуконазола, если вид чувствителен к нему (таблица выше).
  • Некоторые центры могут проводить тестирование чувствительности с использованием собственной грибковой культуры пациента. Однако большинство больниц полагаются только на идентификацию видов, чтобы определить, какое противогрибковое средство использовать.
• ⚠️ Эхинокандины более эффективны (особенно для биопленок), поэтому деэскалация рекомендуется только после клинической стабилизации пациента (обычно после пяти или более дней терапии и выведения Candida из крови).(329
• ) Кроме того, деэскалацию не следует проводить, если есть остаточные внутрисосудистые аппаратные средства, такие как постоянные центральные линии. (304)

Продолжительность терапии

• Неосложненная кандидемия:
  • Это определяется как отсутствие диссеминированных заболеваний, абсцессов или эндокардита.
  • Лечение следует продлить на 14 дней после первого отрицательного результата посева крови .
• Кандидозный эндокардит или глубоко расположенные инфекции (например,g., абсцессы брюшной полости) могут потребовать более длительных или более сложных схем лечения антибиотиками. Это выходит за рамки данной главы; рассмотрите возможность консультации с инфекционистами и хирургами.

внутрибрюшная инфекция

(вернуться к содержанию)

клиническая картина

• Кандида может возникать в контексте полимикробных внутрибрюшных инфекций (например, после перфорации кишечника, несостоятельности анастомоза или некротического панкреатита).
• Часто это связано с образованием абсцесса или перитонитом.

диагностика

• Посев крови обычно отрицательный (например, с чувствительностью ~ 20%).
• Бета-D-глюкан имеет лучшую чувствительность, чем посев крови, но остается далек от совершенства (~ 65%).
• Выращивание Candida из брюшного дренажа не доказывает инвазивную инфекцию, так как это может просто отражать колонизацию.
• Культура гнойного материала может дать наибольший урожай, если это возможно (например,g., хирургическим или чрескожным).

лечение

• Пациентам с диагнозом кандидозная внутрибрюшная инфекция (например, на основании положительных результатов посева) показана противогрибковая терапия. Это то же самое, что и терапия кандидемии (например, обычно начинается с эхинокандина с последующим переходом к азолу; подробнее об этом выше ).
• Дренаж или обработка инфицированной ткани часто необходимы (контроль источника). В частности, эхинокандины могут плохо проникать в брюшные абсцессы, поэтому продолжающаяся антибактериальная терапия без санации раны может просто отобрать устойчивые к лекарствам организмы.

Кандидозная пневмония?

(вернуться к содержанию)

• Candida, выделенная из мокроты, почти всегда представляет собой колонизацию, а не инфекцию.
• Истинная кандидозная пневмония встречается чрезвычайно редко:
  • Это происходит у пациентов с глубокой иммуносупрессией из-за гематогенного распространения в легкие.
  • На снимках видны множественные легочные узелки
• Политика не сообщать о Candida в респираторных образцах была связана со снижением стоимости и продолжительности пребывания, что подчеркивало, что чрезмерная обработка респираторных культур может быть пагубной.(14662955)

кандидурия

(вернуться к содержанию)

основы

• Кандидурия может возникать одним из двух путей
  • (1) Восходящая инфекция , локализованная в мочевом пузыре — это более обычных и малых важности. При отсутствии хирургического вмешательства или обструкции мочевыводящих путей восходящая инфекция вряд ли будет прогрессировать дальше (например, в кровь).
  • (2) Нисходящая инфекция , вызванная кандидемией — это менее распространено, но критически важно (поскольку отражает диссеминированных кандидемий) .
• Обычно следует избегать посевов мочи у пациентов интенсивной терапии, у которых установлен функциональный катетер Фолея (подробнее обсуждается в главе о катетер-ассоциированных инфекциях мочевых путей ). Это позволит избежать гипердиагностики как бактериальных, так и кандидозных «инфекций мочевыводящих путей».

оценка

• Обследуйте наличие болезненности реберно-позвоночного канала (хотя это может быть трудным для пациентов в отделении интенсивной терапии).
• Общий анализ мочи:
  • Анализ мочи, показывающий слепки, состоящие из кандидозных элементов, указывает на пиелонефрит.
  • Отсутствие лейкоцитов в моче свидетельствует против инвазивной инфекции, но наличие лейкоцитов неспецифично.
• Посев крови для оценки кандидемии не требуется всем пациентам с кандидурией. Их следует выполнять, если есть клинические опасения относительно возможной кандидемии (например, стойкая лихорадка, сепсис).
• Ультрасонография почек может быть рассмотрена, если есть опасения относительно возможности обструкции или абсцесса почек (например, стойкая кандидурия, урологическая непроходимость в анамнезе или диабет).
• Уровень бета-D-глюкана в сыворотке может быть полезен для оценки системного поражения. Однако колонизация может привести к слегка повышенному уровню, поэтому при интерпретации этого теста требуется осторожность.

бессимптомная кандидурия

• При отсутствии хирургического вмешательства кандидурия вряд ли перерастет в кандидемию.Следовательно, системная противомикробная терапия обычно не требуется. Единственными показаниями к антимикробной терапии могут быть:
  • Нейтропения: лечите эхинокандином, как указано выше при кандидемии.
  • В ожидании урологической операции: лечите флуконазолом 400 мг в день.
• Рекомендуется заменить катетер Фолея (или удалить его).

симптоматический Кандидозный цистит и / или пиелонефрит

• 🦓 Примечание : При отсутствии обструкции мочевыводящих путей или глубокой иммуносупрессии это было бы редкостью в отделении интенсивной терапии.Прежде чем поставить этот диагноз, рассмотрите другие возможности диагностики.
• Урологические вмешательства:
  • Рекомендуется заменить катетер Фолея.
  • Рассмотрите возможность удаления или замены нефростомических трубок или стентов.
  • Устранение непроходимости мочевыводящих путей, если таковая имеется.
• Антибактериальная терапия:
  • Эхинокандины и липосомный амфотерицин не полезны при инфекциях мочевыводящих путей из-за плохого проникновения с мочой.
  • Организмы, чувствительные к флуконазолу: флуконазол перорально 200-400 мг / день в течение двух недель.
  • Candida glabrata:
    • При цистите: дезоксихолат AmB 0,3-0,6 мг / кг ежедневно в течение 1-7 дней или флуцитозин перорально 25 мг / кг каждые 6 часов 7-10 дней.
    • При пиелонефрите: дезоксихолат AmB 0,3-0,6 мг / кг ежедневно в течение 1-7 дней с пероральным приемом флуцитозина 25 мг / кг каждые 6 часов или без него.
  • Candida krusei: дезоксихолат AmB 0,3-0,6 мг / кг ежедневно в течение 1-7 дней.

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

• Если посев крови положительный на дрожжи, не откладывайте терапию в ожидании консультации с инфекционистом.
• Обеспечьте быстрое удаление любого оборудования (например, центральных линий), если есть доказательства кандидемии.
• Избегайте лечения пациентов, у которых колонизированы Candida в моче или мокроте.

Далее:

ссылки

• 14662955 Баренфангер Дж., Аракере П., Круз Р.Д. и др.Улучшение результатов, связанных с ограничением идентификации Candida spp. в респираторном секрете. J Clin Microbiol. 2003 декабрь; 41 (12): 5645-9. DOI: 10.1128 / jcm.41.12.5645-5649.2003 [PubMed]
• 16243088 Куллберг Б.Дж., Собель Д.Д., Рунке М. и др. Вориконазол по сравнению с режимом амфотерицина B с последующим флуконазолом при кандидемии у пациентов без нейтропении: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2005 22-28 октября; 366 (9495): 1435-42. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (05) 67490-9 [PubMed]
• 18626047 Шустер М.Г., Эдвардс Дж. Э. младший, Собел Дж. Д. и др.Сравнение эмпирического флуконазола с плацебо для пациентов отделения интенсивной терапии: рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 15 июля 2008 г .; 149 (2): 83-90. DOI: 10.7326 / 0003-4819-149-2-200807150-00004 [PubMed]
• 24550378 Ostrosky-Zeichner L, Shoham S, Vazquez J, et al. MSG-01: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование профилактики каспофунгином с последующей превентивной терапией инвазивного кандидоза у взрослых из группы высокого риска в условиях интенсивной терапии. Clin Infect Dis. 2014 Май; 58 (9): 1219-26.DOI: 10.1093 / cid / ciu074 [PubMed]
• 26270686 Knitsch W, Vincent JL, Utzolino S и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование превентивной противогрибковой терапии для профилактики инвазивного кандидоза после желудочно-кишечных операций по поводу интраабдоминальных инфекций. Clin Infect Dis. 2015 1 декабря; 61 (11): 1671-8. DOI: 10.1093 / cid / civ707 [PubMed]
• 2 6679628 Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2016 15 февраля; 62 (4): e1-50. DOI: 10.1093 / cid / civ933 [PubMed]
• 27706483 Timsit JF, Azoulay E., Schwebel C, et al; Испытательная группа ЭМПИРИКУС. Эмпирическое лечение микафунгином и выживание без инвазивной грибковой инфекции у взрослых с сепсисом, приобретенным в отделении интенсивной терапии, Candida Colonization и множественной органной недостаточностью: рандомизированное клиническое испытание EMPIRICUS. ДЖАМА. 2016, 18 октября; 316 (15): 1555-1564. DOI: 10.1001 / jama.2016.14655 [PubMed]
• 29376927 Clancy CJ, Shields RK, Nguyen MH.Инвазивный кандидоз в различных группах пациентов: включение некультуральных диагностических тестов в стратегии рационального управления. Дж. Фунги (Базель). 2016 6 февраля; 2 (1): 10. DOI: 10.3390 / jof2010010 [PubMed]
• 30102951 Шилдс Б.Э., Розенбах М., Браун-Джоэл З., Бергер А.П., Форд Б.А., Ванат К.А. Ангиоинвазивные грибковые инфекции, поражающие кожу: история вопроса, эпидемиология и клинические проявления. J Am Acad Dermatol. 2019 апр; 80 (4): 869-880.e5. DOI: 10.1016 / j.jaad.2018.04.059 [PubMed]
• 304 Martin-Loeches I, Antonelli M, Cuenca-Estrella M, et al.Рабочая группа ESICM / ESCMID по практическому лечению инвазивного кандидоза у тяжелобольных пациентов. Intensive Care Med. 2019 июн; 45 (6): 789-805. DOI: 10.1007 / s00134-019-05599-w [PubMed]
• 30998819 Бреаззано М.П., ​​Дэй HR-младший, Блох К.С. и др. Полезность офтальмологического скрининга пациентов с кандидозными инфекциями кровотока: систематический обзор. JAMA Ophthalmol. 1 июня 2019 г .; 137 (6): 698-710. DOI: 10.1001 / jamaophthalmol.2019.0733 [PubMed]
• 31585478 Bassetti M, Giacobbe DR, Vena A, Wolff M.Диагностика и лечение кандидемии в отделении интенсивной терапии. Semin Respir Crit Care Med. 2019 август; 40 (4): 524-539. DOI: 10.1055 / s-0039-1693704 [PubMed]
• 32000280 Гонсалес-Лара М.Ф., Остроски-Цайхнер Л. Инвазивный кандидоз. Semin Respir Crit Care Med. 2020 фев; 41 (1): 3-12. DOI: 10.1055 / s-0040-1701215 [PubMed]
• 329
• Логан С., Мартин-Лоечес И., Биканик Т. Инвазивный кандидоз в отделениях интенсивной терапии: проблемы и направления на будущее. Intensive Care Med.2020 Ноябрь; 46 (11): 2001-2014. DOI: 10.1007 / s00134-020-06240-x [PubMed]
• 33044240 Peçanha-Pietrobom PM, Colombo AL. Помните о пробелах: проблемы в клиническом ведении инвазивного кандидоза у пациентов в критическом состоянии. Curr Opin Infect Dis. 2020 декабрь; 33 (6): 441-448. DOI: 10.1097 / QCO.0000000000000684 [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

.