Очаговая тень: Что показывает рентген легких и бронхов

Что показывает рентген легких и бронхов

Рентгенография – широко известный метод диагностики, используемый с целью оценки состояния внутренних органов и костной системы. В этой статье мы рассмотрим, что показывает рентген легких и бронхов, что можно увидеть на снимках, как проходит процедура и когда назначается.

Рентген легких у взрослых может показать практически все серьезные патологии на ранней стадии. Диагностика выявляет следующие заболевания: эмфизему, пневмонию, плеврит, раковые опухоли и другие новообразования, бронхит, спайки в лёгких, туберкулез, отек легких, саркоидоз, абсцесс легкого, фиброз лёгких. На рентгене видно тень и просветление, так как снимок является негативом пленки. Тень указывает на уплотненные области легких, а белые пятна указывают на скопление воздуха или жидкости. Для получения полной картины процедуру проводят в двух или трех проекциях (прямая, косая, боковая). Туберкулез на рентгене лёгких хорошо виден на самой ранней стадии. Диагностика позволяет определить локализацию очага и область распространения в тканях.

Покажет ли рентген воспаление легких, бронхит и насколько целесообразен при пневмонии?

В первую очередь рентгенография легких назначают именно при подозрении на пневмонию, онкологию или туберкулез. Многие приравнивают воспаление легких к бронхиту и считают, что при данном заболевании также показан рентген. На самом деле сканирующие лучи не отображают непосредственно бронхи. Диагностировать бронхит по снимку невозможно, но можно предположить этот диагноз по косвенным признакам. Например, по присутствию отёка легкого, изменению его формы, деформации ткани, расположению просветов.

Рентген показал затемнение в легких что это может означать?

Тень в лёгком может указывать как на опасные лёгочные болезни, так и на бракованную пленку. Не стоит впадать в панику, ведь рентгенография является дополнительной диагностикой и по одному снимку никогда не ставят диагноз. Затемнение на пленке выглядит как белое пятно, происхождение которого может быть вызвано множеством причин. Для правильного описания врачи-рентгенологи используют классификаций теней по размерам, локализации, степени уплотнения и даже геометрической форме. Например, треугольная форма указывает на осумкованный плеврит или ателектаз. Пятно может быть тотальным, очаговым, сегментарным, субтотальным.

Также важно учитывать местоположение, которое может быть лёгочным или внелёгочным. Любые новообразования, будь то опухоль, киста или абсцесс также дают тень. Уплотнение ткани в легких означает воспалительный процесс. Затемнения вне лёгких могут означать наличие жидкости, аневризму аорты, увеличение лимфоузлов, возможно опухоли позвоночника, пищевода и другие патологии органов грудной клетки.

Для правильного описания снимка необходимо знание всевозможных форм заболеваний и большой практический опыт. Для уточнения диагноза необходимо провести другие обследования и осмотр пациента. Рентгенография выступает дополнительным инструментом получения данных.

Пневмосклероз на рентгене — что это значит для тех, у кого в заключении описан этот диагноз. К сожалению, данное заболевание необратимо и требует пожизненного наблюдения у врача. Такая патология выражается в том, что легочная ткань деформируется и утрачивает способность наполнять альвеолы воздухом, а значит в них не происходит газообмен. Основной причиной болезни является длительное влияние инфекции в организме. На ранней стадии заболевание протекает без выраженных симптомов, но на флюорографии пневмосклероз будет прекрасно виден и обнаружен. При наличии подозрительных симптомов следует обратиться к врачу, не дожидаясь ежегодной диспансеризации.

Показания для прохождения диагностики: длительный кашель, одышка, присутствующая независимо от физической нагрузки, присутствие крови или гноя в мокроте, болевые ощущения при вдохе или выдохе, боли в грудной клетке без видимых причин.

Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.

Как проводится процедура?

Как делают рентген легких знают все, кто хоть раз проходил флюорографию. Процедура проводится абсолютно таким же способом. Пациент освобождает верхнюю половину тела от украшений и одежды, плотно прижимается грудью или спиной к аппарату и задерживает дыхание на момент снимка. Процедура занимает не более пяти минут и не доставляет дискомфорта. Рентгенолог приступает к описанию сразу же и отдает результат на руки больному. Далее снимок можно показать своему лечащему врачу или любым другим специалистам при необходимости.

Сколько раз в год можно делать рентгенографию зависит от преследуемых целей обследования. Обычно рекомендуется проходить данную диагностику не чаща двух раз в год. Можно ли часто делать и насколько вреден рентген легких зависит от нескольких факторов. Необходимо учитывать возраст пациента, уровень излучения рентген аппаратом и самое главное, показания для проведения обследования. При заболеваниях, угрожающих жизни, вред от излучения будет наименьшим злом для больного, но большим шансом на эффективное лечение. Опасность рентгена легких при родинках на коже безосновательна, так как доза облучения безопасна для здоровья. Если у вас большая родинка в области обследования, предупредите об этом врача, чтобы он учитывал вероятность тени от нее на снимке. Противопоказаний диагностика не имеет, но есть ограничения по возрасту. Крайне нежелательно проводить процедуру детям до 14 лет.

Подготовка к исследованию

Подготовки не требуется, но вопросы можно ли курить перед рентгеном и можно ли есть перед рентгеном остаются актуальны для многих людей. Курение никак не изменит результат обследования, а вот кушать не стоит слишком обильно, так как при полном желудке диафрагма немного смещается вверх, следовательно, результат на снимке может быть искажен.

В чем разница КТ и рентгена легких?

Кроме рентгенографии исследование легких делается на компьютерном томографе. При выборе метода диагностики возникают вопросы что лучше КТ или рентген легких? Принцип исследования остается прежней, просвечивание органов рентгеновскими лучами, но рентген дает снимок в одной плоскости, а КТ позволяет получить трехмерное изображение. Что точнее рентген или КТ лёгких? Компьютерная томография дает возможность изучить органы грудной клетки более детально. Преимуществом томографии является информативность, недостатком – высокая доза облучения. Целесообразность в каждом случае определяет врач, учитывая индивидуальные обстоятельства и показания. Делать рентген легких в профилактических целях рекомендуется один раз в год. Людям входящих в группу риска рекомендовано проходить обследование дважды в год. К такой категории относятся сотрудники медицинских учреждений, люди, имеющие в анамнезе хронические заболевания такие как гепатит, ВИЧ, астма и те, кто контактирует с больными туберкулёзом.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

11 февраля 2019

Очаговая тень в S1 правого легко — Пульмонология — 16.01.2013

g g

Добрый день!
Мужчина, 30 лет, не курю. Рост 188, вес 75
27 декбаря 2012 обратился к докторам по причине наличия прожилок крови в мокроте. До этого на протяжении нескольких лет периодами меня мучал сухой непродуктивный кашель, появляющийся от нервов и после еды. После приступа такого кашля в малом количестве прозрачной слизи я увидел прожилки алой крови.

В анамнезе: бронхиальная астма с 5 лет (сейчас период длительной ремиссии), хронический тонзиллит, хронический фарингит, рефлюкс-эзофагит, СРК, стеноз чревного ствола аорты, хронический гастрит.
В сентябре 2012 перенёс что-то вроде гриппа с температурой, насморком, кашлем и заложенностью в груди.

Были произведены следующие диагностические процедуры:
КТ:
«МСКТ грудной клетки выполнена с реконструкцией изображений толщиной 1мм.
В S1 правого лёгкого выявляется единичный слабоинтенсивный очаг уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» размерами 6х4мм. В лёгких без инфильтративных изменений. В S6 левого лёгкого субплеврально участок локального пневмофиброза размерами 4х3 мм.
Небольшие плевроапикальные наслоения с обеих сторон. Плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Трахеобронхиальная проходимость не нарушена. Лёгочный рисунок обычного строения. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. В передне-верхнем средостении определяется остаточная ткань вилочковой железы размерами 41х39х15мм, с вогнутыми контурами, в структуре преобладание жировой ткани.
Свободной жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.
Костные деструктивные изменения не выявлены. Умеренные дистрофические изменения позвоночника на исследуемом уровне.
Заключение:
Единичный очаг уплотнений лёгочной ткани правого лёгкого (поствоспалительного характера?)»

спирометрия, бодиплетизмозграфия и изучение диффузной способности лёгких.
«ОЕЛ — норма
ЖЕЛ — норма
ООЛ умеренно повышен
Отношение ООЛ/ОЕЛ умеренно повышено (147%Д)
Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено.
ПРоба с бронхолитиком слабо положительная.
Диффузная способность лёгких умеренно снижена: общая — 79%Д, т.н. удельная, пересчитанная на единицу альвеолярного объёма (VA) — 90%Д — в пределах нормы. Альвеолярный объём в пределах нормы.»

Клинический анализ крови

Эритроциты : 4.85 10~12/л (3.90-5.60)
Гемоглобин : 134 г/л (125-170)
Гематокрит : 41.1 % (40.0-48.0)
Средний объем эритроцита : 84.7 фл (80.0-99.0)
Среднее содержание Hb в эритроците : 27.6 пг (27.0-33.3)
Средняя концентрация Hb в эритроците : 326 г/л (310-380)
Тромбоциты : 177 * 10~9/л (180-400)
Средний объем тромбоцита : 7.6 * фл (8.0-15.0)

__________________________________________________ _________________________________________
Лейкоциты : 4.5 10~9/л (4.0-8.0 )
СОЭ : 3 мм/час (1-10)

П/я нейтрофилы : 1 % (1-5)
С/я нейтрофилы : 58 % (47-72)
Эозинофилы : 1 % (0-5)
Базофилы : 0 % (0-1)
Моноциты : 4 % (3-11)
Лимфоциты : 36 % (19-37)

АТ IgM Mycoplasma pneumoniae — положительный
АТ IgG Mycoplasma pneumoniae — не выявлены
IgM к Chlamydophila pneumoniae — не выявлены
IgG к Chlamydophila pneumoniae — слабо положительный

В посевах мокроты только сапрфитная флора.

Квантифероновый тест отрицательный.

На сегодняшний день: одышки нет, слабости нет, температура временами субфебрильная, есть дискомфорт в спине в районе лопаток, и в груди. По-прежнему приступообразный непродуктивный кашель, который возникает как правило в моменты нервного напряжения.

Сегодня был в НИИ Пульмонологии, где пересматривали КТ. Велено через 2-3 месяца повторить КТ, чтобы в динамике посмотреть эту тень. Пульмонолог назначил синекод и рекомендовал лечить рефлюкс-эзофагит.

Скажите, пожалуйста, кроме туберкулёза и бронхоальвеолярного рака, что ещё может быть в S1 правого лёгкого?

Очаговые тени — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Очаговые тени

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Очаговые тени

Изображение слайда

2

Слайд 2

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология

Изображение слайда

3

Слайд 3: Рис. 1. Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения. Группа высокоинтенсивных очаговых теней определяется на фоне 4 ребра и межреберья

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 1. Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения. Группа высокоинтенсивных очаговых теней определяется на фоне 4 ребра и межреберья.

Изображение слайда

4

Слайд 4: Рис. 2. Очаговая пневмония в области средней доли правого легкого

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 2. Очаговая пневмония в области средней доли правого легкого.

Изображение слайда

5

Слайд 5: Рис. 3а. Периферический рак правого легкого. Хроническая среднедолевая пневмония

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 3а. Периферический рак правого легкого. Хроническая среднедолевая пневмония.

Изображение слайда

6

Слайд 6: Рис. 3б. Тот же случай. Периферический рак правого легкого. Хроническая среднедолевая пневмония. Бронхография. Обрыв и деформация сегментарных бронхов средней доли правого легкого

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 3б. Тот же случай. Периферический рак правого легкого. Хроническая среднедолевая пневмония. Бронхография. Обрыв и деформация сегментарных бронхов средней доли правого легкого.

Изображение слайда

7

Слайд 7: Рис. 4. Периферический рак верхней доли левого легкого. Очаговая тень определяется на уровне 4 ребра слева

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 4. Периферический рак верхней доли левого легкого. Очаговая тень определяется на уровне 4 ребра слева.

Изображение слайда

8

Слайд 8: Рис. 5а. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 5а. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония.

Изображение слайда

9

Слайд 9: Рис. 5б. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония. Очаги определяются в проекции 1, 2 и 3 сегментов

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 5б. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония. Очаги определяются в проекции 1, 2 и 3 сегментов.

Изображение слайда

10

Слайд 10: Рис. 5в. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония. Линейная томограмма выявляет симптом «воздушной бронхограммы» на фоне пневмонической инфильтрации паренхимы

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 5в. Левосторонняя верхнедолева очаговая пневмония. Линейная томограмма выявляет симптом «воздушной бронхограммы» на фоне пневмонической инфильтрации паренхимы.

Изображение слайда

11

Слайд 11: Рис. 6а. Центральный рак устьев 1 и 2 сегментарных бронхов правого легкого. Очаговые тени параканкрозной пневмонии определяются на фоне 1 ребра справа

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 6а. Центральный рак устьев 1 и 2 сегментарных бронхов правого легкого. Очаговые тени параканкрозной пневмонии определяются на фоне 1 ребра справа.

Изображение слайда

12

Слайд 12: Рис.6б. Центральный рак устьев 1 и 2 сегментарных бронхов. Очаговые тени параканкрозной пневмонии определяются на фоне 1 ребра справа. Костальная плевра уплотнена, Передний реберно-диафрагмальный синус затемнен

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис.6б. Центральный рак устьев 1 и 2 сегментарных бронхов. Очаговые тени параканкрозной пневмонии определяются на фоне 1 ребра справа. Костальная плевра уплотнена, Передний реберно-диафрагмальный синус затемнен.

Изображение слайда

13

Слайд 13: Рис. 7. Микоплазменная очаговая правосторонняя пневмония у 14-летнего ребенка

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 7. Микоплазменная очаговая правосторонняя пневмония у 14-летнего ребенка.

Изображение слайда

14

Слайд 14: Рис. 8. Микоплазменная очаговая левосторонняя пневмония у 10-летнего ребенка

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 8. Микоплазменная очаговая левосторонняя пневмония у 10-летнего ребенка.

Изображение слайда

15

Слайд 15: Рис. 9. Микоплазменная очаговая двусторонняя пневмония у 12-летнего ребенка

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 9. Микоплазменная очаговая двусторонняя пневмония у 12-летнего ребенка.

Изображение слайда

16

Слайд 16: Рис. 10. Микоплазменная очаговая левосторонняя пневмония с вовлечением в процесс плевры костальной и диафрагмальной плевры у 12-летнего ребенка

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 10. Микоплазменная очаговая левосторонняя пневмония с вовлечением в процесс плевры костальной и диафрагмальной плевры у 12-летнего ребенка.

Изображение слайда

17

Слайд 17: Рис. 11а. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 11а. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения.

Изображение слайда

18

Слайд 18: Рис. 11б. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения. Линейная томография выявляет высокоинтенсивные очаговые тени в проекции верхней доли левого легкого

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 11б. Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения. Линейная томография выявляет высокоинтенсивные очаговые тени в проекции верхней доли левого легкого.

Изображение слайда

19

Слайд 19: Рис. 12. Первичный туберкулезный комплекс – очаг Гона во втором сегменте левого легкого

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 12. Первичный туберкулезный комплекс – очаг Гона во втором сегменте левого легкого.

Изображение слайда

20

Слайд 20: Рис.13а. П ериферический рак 3 сегмента левого легкого. Сгущение легочного рисунка и очаговые тени в проекции 3 сегмента левого легкого

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис.13а. П ериферический рак 3 сегмента левого легкого. Сгущение легочного рисунка и очаговые тени в проекции 3 сегмента левого легкого.

Изображение слайда

21

Слайд 21: Рис.13б. Периферический рак 3 сегмента левого легкого. В области 3 сегмента определяется затемнение неправильной формы 3,5х 3, 5(см)

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис.13б. Периферический рак 3 сегмента левого легкого. В области 3 сегмента определяется затемнение неправильной формы 3,5х 3, 5(см).

Изображение слайда

22

Слайд 22: Рис. 14а. Периферический рак 2 сегмента правого легкого. Очаговая тень в области 3 межреберья справа

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 14а. Периферический рак 2 сегмента правого легкого. Очаговая тень в области 3 межреберья справа.

Изображение слайда

23

Слайд 23: Рис. 14б. Тот же случай. Рентгенограмма произведена на выдохе. Очаговая тень определяется в области второго межреберья справа

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 14б. Тот же случай. Рентгенограмма произведена на выдохе. Очаговая тень определяется в области второго межреберья справа.

Изображение слайда

24

Слайд 24: Рис. 14в. Тот же случай. Рентгенограмма в правой боковой проекции. Очаговая тень проецируется в проекции 2 сегмента на фоне тела 5 позвонка

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Рис. 14в. Тот же случай. Рентгенограмма в правой боковой проекции. Очаговая тень проецируется в проекции 2 сегмента на фоне тела 5 позвонка.

Изображение слайда

25

Слайд 25

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология

Изображение слайда

26

Последний слайд презентации: Очаговые тени: Благодарим за внимание!

Н.С. Воротынцева. С.С. Гольев Рентгенопульмонология
Благодарим за внимание!

Изображение слайда

О чем рассказывают результаты флюорографии

Ни одно инфекционное заболевание не уносит столько жизней, как туберкулез. Сегодня он перестал быть болезнью бедных и голодных. Да, у него действительно есть социальные признаки, и риск заболеть выше у тех, кто живет бедно, но часто достаточно перенести болезнь на ногах, пережить легкий стресс, чрезмерно увлечься похуданием, – в результате имеем организм, «прекрасно подготовленный» для инфицирования туберкулезом. Сегодня среди пациентов фтизиатра, кроме бывших заключенных и бездомных, успешные бизнесмены и политики, артисты и представители «золотой молодежи». Поэтому, надеяться на свое социальное положение не стоит, лучше подумать о профилактике, в данном случае ежегодной флюорографии.

.

Получив заключение рентгенолога, мы часто остаемся один на один с загадочными надписями в медицинской карте. И даже если нам повезло и удается прочесть отдельные слова, то понять их значение удается далеко не всем. Для того чтобы помочь разобраться и не паниковать без причины мы написали эту статью.

Флюорография. Из общих знаний
В основе флюорографии лежит использование рентгеновского излучения, которое, пройдя через ткани человека, фиксируется на пленке. По сути, флюорография – это максимально удешевленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, целью которого является массовое обследование и обнаружение патологии. В приказе МОЗ Украины есть фраза – «обнаружение на ранних стадиях». Но, к сожалению, весьма сомнительной является возможность ранней диагностики любого заболевания на снимке размером 7х7 см, пусть даже увеличенном на флюороскопе. Да, метод далек от совершенства и довольно часто дает погрешности, но на сегодняшний день остается незаменимым.

Флюорография в нашей стране проводится ежегодно с 16-летнего возраста.

Результаты флюорографии
Изменения на флюорограмме, как и на любом рентген-снимке, преимущественно вызваны изменениями плотности органов грудной клетки. Только в том случае, когда имеется определенная разница между плотностью структур, рентгенолог сможет увидеть эти изменения. Чаще всего рентгенологические изменения вызваны развитием соединительной ткани в легких. В зависимости от формы и локализации, такие изменения могут быть описаны как склероз, фиброз, тяжистость, лучистость, рубцовые изменения, тени, спайки, наслоения. Все они являются видимыми благодаря повышению содержания соединительной ткани.

Обладая значительной прочностью, соединительная ткань позволяет предохранять от чрезмерных растяжений бронхи при астме или сосуды при гипертонической болезни. В этих случаях на снимке будет видно утолщение стенок бронхов либо сосудов.

Довольно характерный вид на снимке имеют полости в легких, особенно содержащие жидкости. На снимке можно увидеть округлые тени с уровнем жидкости, зависящим от положения тела (абсцесс, киста, каверна). Довольно часто жидкость обнаруживается в плевральной полости и синусах плевры.

Очень выражена разница в плотности при наличии локальных уплотнений в легких: абсцесс, эмфизематозные расширения, киста, рак, инфильтраты, кальцинаты.

.

Но далеко не все патологические процессы происходят с изменениями плотности органов. Например, не всегда будет видна даже пневмония, и только достигнув определенной стадии заболевания, признаки станут видны на снимке. Таким образом, рентгенологические данные не всегда являются бесспорным основанием для постановки диагноза. Окончательное слово традиционно остается за лечащим врачом, который объединяя все полученные данные, может установить правильный диагноз.

С помощью флюорографии изменения можно увидеть в следующих случаях:

поздние стадии воспаления
склероз и фиброз
опухоли
патологические полости (каверна, абсцесс, киста)
инородные тела
наличие жидкости или воздуха в анатомических пространствах.
Самые распространенные заключения по результатам флюорографии
Прежде всего, стоит сказать, что, если получив печать о пройденной флюорографии, Вас с миром отпустили домой, то ничего подозрительного врач не обнаружил. Так как, согласно вышеупомянутого приказа МОЗ Украины, работник кабинета флюорографии должен оповестить Вас или участкового врача о необходимости дообследования. В случае каких-либо сомнений, врач дает направление на обзорную рентгенографию или в противотуберкулезный диспансер для уточнения диагноза. Перейдем непосредственно к заключениям.

Корни уплотнены, расширены
То, что называется корнями легких, на самом деле является совокупностью структур, которые располагаются, в, так называемых, воротах легких. Корень легкого формируют главный бронх, легочные артерия и вена, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы.

Уплотнение и расширение корней легких чаще всего встречаются одновременно. Изолированное уплотнение (без расширения) чаще свидетельствует о хроническом процессе, когда в структурах корней легких повышено содержание соединительной ткани.

.

Корни могут быть уплотнены и расширены за счет отека крупных сосудов и бронхов, либо за счет увеличения лимфоузлов. Эти процессы могут происходить как одновременно, так и изолированно и могут наблюдаться при пневмониях и острых бронхитах. Данный признак описывают и при более грозных заболеваниях, но тогда имеются другие типичные признаки (очаги, полости распада и прочие). В этих случаях уплотнение корней легких происходит преимущественно за счет увеличения локальных групп лимфоузлов. При этом даже на обзорном снимке (1:1) не всегда удается отличить лимфоузлы от других структур, не говоря о флюорограмме.

Таким образом, если в нашем заключении написано «корни расширены, уплотнены» и при этом мы практически здоровы, то вероятнее всего это свидетельствует о бронхите, воспалении легких и т.п. Однако этот признак является довольно стойким у курильщиков, когда наблюдается значительное утолщение стенки бронхов и уплотнение лимфоузлов, постоянно подвергающихся воздействию частиц дыма. Именно лимфоузлы берут на себя значительную часть функции очищения. При этом курильщик не отмечает никаких жалоб.

Корни тяжисты
Еще одним довольно частым термином в рентгенологических заключениях является тяжистость корней легких. Данный рентгенологический признак может выявляться при наличии как острого, так и хронического процесса в легких. Чаще всего тяжистость корней легких либо тяжистость легочного рисунка наблюдается при хронических бронхитах, особенно при бронхите курильщика. Также, этот признак в совокупности с другими может наблюдаться при профессиональных заболеваниях легких, бронхоэктатической болезни, при онкологических заболеваниях.

Если в описании флюорограммы кроме тяжистости корней легких ничего нет, то можно вполне уверенно сказать, что никаких подозрений у врача нет. Но не исключено, что имеет место другой хронический процесс. К примеру, хронический бронхит или обструктивная болезнь легких. Этот признак наряду с уплотнением и расширением корней также типичен для хронического бронхита курильщиков.

Поэтому при наличии каких-либо жалоб со стороны органов дыхания не будет лишним обратиться к терапевту. Факт, что некоторые хронические заболевания позволяют вести нормальный образ жизни, не значит, что их следует игнорировать. Именно хронические заболевания, чаще являются причиной пусть не скоропостижной, но весьма прогнозированной смерти человека.

Усиление легочного (сосудистого) рисунка
Легочный рисунок – нормальный компонент флюорографии. Он образован в большей мере тенями сосудов: артерий и вен легких. Именно поэтому некоторые используют термин сосудистый (а не легочный) рисунок. Чаще всего на флюорограмме наблюдается усиление легочного рисунка. Это происходит за счет более интенсивного кровоснабжения участка легкого. Усиление легочного рисунка наблюдается при остром воспалении любого происхождения, так как воспаление может наблюдаться как при банальном бронхите, так и при пневмоните (стадия рака), когда заболевание еще не имеет никаких характерных признаков. Именно поэтому при пневмониях, очень похожих на пневмонит при раке, обязателен повторный снимок. Это не только контроль лечения, но и исключение онкологического заболевания.

.

Кроме банального воспаления, усиление легочного рисунка наблюдается при врожденных пороках сердца с обогащением малого круга, сердечной недостаточности, митральном стенозе. Но вряд ли эти заболевания могут быть случайной находкой при отсутствии симптомов. Таким образом, усиление легочного рисунка является неспецифическим признаком, и в случаях ОРВИ, бронхита, пневмоний, особого беспокойства вызывать не должно. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

Фиброз, фиброзная ткань
Признаки фиброза и фиброзной ткани на снимке говорят о перенесенном заболевании легких. Часто это может быть проникающая травма, оперативное вмешательство, острый инфекционный процесс (пневмония, туберкулез). Фиброзная ткань является разновидностью соединительной и служит замещением свободного пространства в организме. Таким образом, в легких фиброз является больше положительным явлением, хотя и свидетельствует об утраченном участке легочной ткани.

Очаговая тень (очаги)
Очаговые тени, или же очаги – это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с определенной точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.

Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» – это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные – происходит затихание воспаления.

Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза, поэтому такое заключение всегда значит, что Вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.

Кальцинаты
Кальцинаты – тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Часто за кальцинат может быть принята костная мозоль ребра, но какова бы ни была природа образования, особого значения ни для врача, ни для пациента оно не имеет. Дело в том, что наш организм при нормальном иммунитете способен не только бороться с инфекцией, но и «изолироваться» от нее, и кальцинаты являются этому доказательством.

Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Итак, наличие кальцинатов в легких не должно вызвать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения
Говоря о спайках, имеется ввиду состояние плевры – оболочки легких. Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения, тогда, безусловно, стоит обратиться за медицинской помощью.

Плевроапикальные наслоения – это утолщения плевры верхушек легких, что свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре. И если врача ничего не насторожило, то повода для беспокойства нет.

Синус свободен или запаян
Синусы плевры – это полости, образованные складками плевры. Как правило, в полноценном описании снимка, указывается и состояние синусов. В норме – они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах), его наличие однозначно требует внимания. Если же в описании указано, что синус запаян, то речь идет о наличии спаек, о них мы говорили выше. Чаще всего запаянный синус – следствие перенесенного плеврита, травмы и т.п. При отсутствии других симптомов, состояние не вызывает опасения.

Изменения со стороны диафрагмы
Еще одной часто встречающейся флюорографической находкой является аномалия диафрагмы (релаксация купола, высокое стояние купола, уплощение купола диафрагмы и т.д.). Причин для возникновения такого изменения множество. К ним относятся наследственная особенность строения диафрагмы, ожирение, деформация диафрагмы плевро-диафрагмальными спайками, перенесенное воспаление плевры (плеврит), заболевания печени, заболевания желудка и пищевода, в том числе диафрагмальная грыжа (если изменен левый купол диафрагмы), заболевания кишечника и других органов брюшной полости, болезни легких (в том числе рак легких). Интерпретация этого признака может проводиться только в совокупности с другими изменениями на флюорограмме и с результатами других методов клинического обследования больного. Поставить диагноз только на основании наличия изменений со стороны диафрагмы, выявленных при флюорографии, невозможно.

Тень средостения расширена/смещена
Особое внимание обращается на тень средостения. Средостение – это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца.

Важно помнить, что по данным флюорографии, никогда не стоит серьезно оценивать состояние сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что кажется смещением сердца влево на флюорографии, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце – возможный вариант нормы для высокого худого человека.

При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможное присутствие миокардита, сердечной недостаточности или других заболеваний. Но стоит подчеркнуть, что существенного диагностического значения для кардиологов данные заключения не имеют.

Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких. Такое состояние требуют максимально быстрой коррекции, так как сердце очень чувствительно к грубым смещениям, то есть в данном случае необходимо срочное обращение к специалисту.

Заключение
Несмотря на достаточно высокую степень погрешности флюорографии, нельзя не признать эффективность этого метода в диагностике туберкулеза и рака легких. И как бы нас не раздражали порой необъяснимые требования прохождения флюорографии на работе, в институте или где-либо, отказываться от нее не стоит. Часто, только благодаря массовой флюорографии, удается выявлять новые случаи туберкулеза, тем более что обследование проводится бесплатно.

Подводя итоги, хотим еще раз заострить Ваше внимание, что ежегодная флюорография может оградить Вас от смертельно-опасных болезней. Так как вовремя обнаруженный туберкулез и рак легких – порой единственный шанс на выживание при этих заболеваниях.  Берегите здоровье!

Внебольничная пневмония. Клинические примеры

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 21:21

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Заключение нашей Интернет Сессии. Я сразу хочу сказать, что это заключение выбрано академиком Ивашкиным Владимиром Трофимовичем не случайно: это старт нового проекта, который будет курировать Соколина Ирина Александровна.

Сегодня Ирина Александровна будет говорить о внебольничной пневмонии, о клинических примерах.

Я хочу сказать, что вся наша клиника (и не только наша клиника, так как мы в одном корпусе) во всех сложных, да и не очень сложных случаях, когда надо посоветоваться в плане не только диагностики, но и ведения пациента с патологией легочной системы и с добавочными дольками селезенки (и с чем еще – я сейчас даже не могу припомнить)… Девятый этаж – это излюбленное место наших консультаций. Как раз кабинет Ирины Александровны, заведующей нашим отделением рентген-лучевой диагностики.

Ирина Александровна Соколина, заведующая отделением рентгено-лучевой диагностики Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова:

— Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Сегодня темой нашего первого выступления будет именно современная лучевая диагностика пневмонии.

Итак. Задачами лучевой диагностики при любых заболеваниях является:

• выявление патологических изменений в легочной ткани;
• уточнение локализации и распространенности;
• наличие осложнений;
• оценка эффективности лечения;
• дифференциальная диагностика (самое важное).

01:32

При пневмониях используются следующие методы лучевой диагностики. Безусловно, все начинается с обзорной рентгенографии органов грудной полости, обязательно проведенной в двух проекциях – в прямой и в боковой проекции. Это исследование используется при начале заболевания и в среднем через 7-10 дней.

В сложных клинических случаях (например, при клинической картине пневмонии или высокой вероятности развития пневмонии, но при сомнительных и нормальных данных рентгенографии) целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования для подтверждения либо исключения этого заболевания и с целью дифференциальной диагностики.

Проведение ультразвукового исследования целесообразно при подозрении на плевральный выпад для его выявления, а также для уточнения состояния жидкости.

Кратность выполнения рентгенологического исследования при пневмониях зависит от клинической ситуации. При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются клиническими показаниями.

Лучевая картина пневмонии зависит от типа инфильтрации.

В настоящее время выделяют альвеолярный или так называемый плевропневмонический тип инфильтрации. Он развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани. Наиболее часто вызывается такими инфекционными агентами как пневмококки или палочка Фридлендера, стафилококками.

Рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации имеют вид участков инфильтрации, как правило, однородной структуры, средней интенсивности. В зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (так называемый симптом «воздушной бронхографии»).

Инфильтрат широким основанием прилежит к костальной плевре. Интенсивность его уменьшается по направлению к корню легкого. Патологически инфильтрат чаще локализуется в задненижних отделах легких (в пределах 1-2 сегментов, реже в пределах целой доли).

04:02

Следующий тип инфильтрации: очаговый (так называемый бронхопневмонический). Он возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которая развивается уже на основе возникшего бронхита или бронхиолита. Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими бронхопневмонию, являются стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка и стафилококки.

Рентгенологические признаки при бронхопневмонии разнообразны, но чаще всего это участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, который состоит из полиморфных (как правило, сливных) очагов с нечеткими контурами. Зона инфильтрации может занимать один или два сегмента. Чаще встречается двусторонняя локализация при этом типе инфильтрации.

В то же время следует обратить внимание, что около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Наконец, самый сложный для выявления рутинными методами, обзорной рентгенографией тип инфильтрации: так называемый интерстициальный тип инфильтрации. При нем инфильтрация возникает преимущественно в стенках альвеол (вовлекаются интерстициальные структуры тканей легкого).

Это не следует путать с интерстициальными пневмониями в рамках фиброзирующего альвеолита.

Рентгенологические признаки при интерстициальном типе состоят из одного или нескольких участков уплотнения легочной ткани, как правило, неоднородной структуры, низкой интенсивности. Это называется симптом «матового стекла». Инфильтрат имеет нечеткие контуры. В зоне этих изменений возможно усиление легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальных структур.

Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения.

Что касается внебольничных пневмоний, то они возникают, как правило, у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний или патологических состояний, способствующих развитию инфекционного процесса. Основные инфекционные агенты – это пневмококки, микоплазма.

Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути (бронхогенно) обычно на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или острого респираторного заболевания.

Как я уже говорила, рентгенологическая картина определяется типом инфильтрации и стадией воспалительного процесса.

06:33

Наиболее типичными рентгенологическими признаками является локальный участок инфильтрации легочной ткани (обычно альвеолярного типа), объем поражения. В настоящее время уже редко встречаются долевые инфильтрации. Обычно это 1-2 сегмента. Изменение обычно носит односторонний характер.

Как пример я могу привести пневмококковую пневмонию, которая развивается как самостоятельное заболевание. Характеризуется острым началом и яркой клинической картиной. Рентгенологические признаки зависят, прежде всего, от стадии развития этой пневмонии.

Стадия прилива будет характеризоваться понижением прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления. В стадии опеченения мы будем видеть характерный альвеолярный инфильтрат долевой или сегментарной протяженности, на фоне которого будут видны воздушные просветы бронхов, будет сохраняться симптом «воздушной бронхографии». В стадии разрешения тень инфильтрата может становиться неоднородной.

Это не надо путать с появлением очага деструкции, потому что участки нормализации легочной ткани тоже будут придавать неоднородность, ячеистость воспалительному инфильтрату.

При компьютерном томографическом исследовании (мы видим слева фронтальную реконструкцию и справа мы видим аксиальные срезы) пневмококковая пневмония будет иметь вид уплотнения различной интенсивности — консолидации (эти участки располагаются ближе к костальной или междолевой плевре). Постепенно интенсивность инфильтрата убывает по направлению к корню. Она растекается к корню как масляное пятно.

Можно выделить следующие показания к компьютерной томографии при пневмониях.

У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения легких на рентгенограмме отсутствуют. В этом случае для подтверждения воспаления (возможно, это какие-то небольшие участки инфильтрации) целесообразно проведение компьютерного томографического исследования.

При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены, например, нетипичные для этого заболевания изменения. С целью дифференциальной диагностики здесь целесообразно применять компьютерную томографию как уточняющий метод.

Безусловно, рецидивирующая пневмония. При ней патологические изменения возникают в одной и той же зоне. Здесь тоже для уточнения причин возникновения этих изменений.

Конечно, затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. Здесь тоже для уточнения причин, которые препятствуют разрешению пневмонии, целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования.

В целом, плевропневмония хорошо выявляется при обычном рентгенологическом исследовании.

09:53

Как я уже говорила, с помощью компьютерной томографии лучше проводить дифференциальную диагностику. Самым главным отличительным признаком пневмонии являются видимые воздушные просветы бронхов в структуре инфильтрата. Это мы видим на левом слайде: уплотненные ткани, воздушные просветы бронхов.

В отличие от этого при абсцессах или туберкулезных инфильтратах, которые тоже могут иметь вид уплотнения легочной ткани, мы не будем видеть этого главного симптома вследствие того, что это состояние представляет собой гнойник казеозного или иного расплавления легочной ткани.

Позвольте привести вам несколько сложных примеров.

Пациентка, 62-х лет, длительно курящая, страдающая хронической обструктивной болезнью легких. В связи с усилением кашля и появлением субфебрильной температуры обратилась в поликлинику по месту жительства. У нее были выявлены изменения в нижней доле правого легкого, которые первоначально были расценены как пневмонические.

В течение месяца ей проводилось соответствующее антибактериальное и противовоспалительное лечение. У нее нормализовалась температура, но все равно сохранились изменения при рентгенологическом исследовании. В связи с тем, что сохранялись жалобы, она была госпитализирована к нам в клинику.

При выполнении компьютерного томографического исследования мы видим совершенно четкую картину периферического образования средней доли правого легкого. Уже с явлениями распада. Такой фокус: прилежащий к плевре, со спикулообразными контурами, окруженный зоной лимфостаза, с наличием увеличенных лимфатических узлов в корне легкого.

При компьютерном томографическом исследовании эта картина не представляла собой сложности в дифференциально-диагностическом плане.

11:58

Еще один пример. Пациент 56-ти лет. У него остро появилась боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки. При рентгенологическом исследовании были выявлены изменения средней доли. Они заключались в уплотнении в основании верхней доли (в третьем сегменте). Первоначально они тоже были расценены как пневмонические.

Но в связи с присоединением кровохарканья он был госпитализирован в стационар. Да, мы видим, что и при рентгенологическом исследовании… На компьютерных томограммах в основании верхней доли уплотнение легочной ткани, прилежащее широким основанием, более интенсивное в области междолевой плевры. Но оно имеет вид пропитывания легочной ткани, которое характерно обычно для кровоизлияния.

В базальных отделах мы видим участки со-плеврального линейного фиброза. То, что эти изменения двусторонние и такие многочисленные, позволило нам предположить наличие, заподозрить у больного тромбоэмболию, что впоследствии и… Вот эти вот участки линейного фиброза – как участки уже перенесенных инфарктов.

При выполнении КТ-ангиографии мы видим двусторонние дефекты перфузии, тромбы как в правой, так и в левой легочной артерии. На фоне контрастированных сосудов они выглядят более серыми структурами, которые и позволили изменить диагноз у этого пациента на рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт легкого.

13:51

Конечно, установление этиологического фактора по рентгенологическому исследованию невозможно. Но ряд возбудителей имеют очень характерную (и пневмонии, вызванные этими возбудителями) картину.

Стафилококковые первичные пневмонии, которые развиваются у детей и у пожилых лиц. Для них характерна рентгенологическая картина: они имеют в виде одного или нескольких участков бронхопневмонии. Как правило, это двустороннее поражение, тонкостенные полости деструкции. Характерная картина.

Что касается вторичных стафилококковых пневмоний, они возникают при гематогенном распространении инфекции или остром хроническом гнойном процессе. Тоже имеют вид множественных инфильтратов округлой формы (двусторонних, как правило). Для них характерен полиморфизм с формированием тонкостенных полостей деструкции, которые затем рассасываются.

Дифференциальный диагноз этих состояний необходимо проводить с нагноившимися кистами, истинными абсцессами легких и подострым диссеминированным туберкулезом. Но главная в данной ситуации не лучевая картина в дифференциальной диагностике, а, безусловно, клиническая картина и анамнез.

Пневмонии, вызванные грамотрицательной инфекцией, как правило, развиваются у лиц среднего и пожилого возраста, ослабленных, страдающих хроническими заболеваниями. Вызываются такими инфекционными агентами как клебсиелла, синегнойная палочка, протеус. Имеют тяжелое клиническое течение и высокую летальность.

Здесь мы видим пример пневмонии, вызванной клебсиеллой. При таких пневмониях вызывается обширное долевое затемнение, увеличение объема пораженной доли. Характерно быстрое появление полостей деструкции в структуре инфильтрата.

Микоплазменные пневмонии. Они участились в последнее время. Они характеризуются инфильтрацией альвеол и интерстициальной ткани. Имеют очень разнообразную рентгенологическую картину. Они могут протекать как интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии, бронхиолита и так далее.

16:20

Я приведу вам несколько примеров микоплазменной пневмонии. В данном случае мы видим усиление легочного рисунка в нижней доле правого легкого, нечеткость и деформацию бронхососудистых пучков.

В данном случае пневмония имеет вид, близкий к лучевой картине бронхиолита: в виде сливных очагов в центре лобулярных очагов, обусловленных расширением и заполнением бронхиол. Как правило, при таких формах микоплазменной пневмонии наблюдается выраженный бронхообструктивный синдром, который длительно сохраняется после разрешения этой пневмонии.

Тяжелая форма микоплазменной пневмонии в виде обширных участков по типу «матового стекла» с практически субтотальным поражением легкого.

Рентгенологическая картина этой пневмонии может быть различной.

Что касается вирусных пневмоний, они возникают у детей и подростков. Как правило, вирусными агентами, возбудителями являются адено- и риновирусы, вирусы гриппа. Эти пневмонии характеризуются интерстициальным типом изменений легочной ткани, и поэтому являются наиболее сложными для диагностики.

Я позволю себе остановиться на гриппозной пневмонии. В клинической картине обычно преобладают признаки токсикоза, гипертермия, головная боль. Эта пневмония характеризуется в основном интерстициальным типом изменений на начальных этапах.

В данном случае мы видим усиление и деформацию легочного рисунка (обычно в прикорневых отделах). Мелкие очаговые тени. Локализация в средних и нижних отделах одного или обоих легких. Реакция корней.

При компьютерном томографическом исследовании возможно выявить утолщение легочного интерстиция, участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные перибронхиально или периваскулярно.

Здесь мы видели пример молодой женщины 48-ми лет, которую мы наблюдали. К сожалению, она погибла от гриппозной пневмонии. В терминальной стадии мы видим двустороннюю очагово-сливную пневмонию. Признаки геморрагического трахеита были обнаружены при вскрытии. При патологоанатомическом исследовании также массивные инфильтрации легочной ткани с геморрагическим пропитыванием.

19:02

Какой должна быть тактика лучевого обследования пациентов с внебольничной пневмонией?

Основной методикой лучевого обследования больных с предполагаемой или установленной пневмонией является, безусловно, рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для уточнения данных рентгенографии может быть использована либо линейная, но лучше всего, конечно, компьютерная томография.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии, как я уже говорила, является локальное уплотнение легочной ткани с наличием воздушного просвета бронхов. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Я имею в виду, особенно если идет речь о компьютерной томографии. Если мы не выявляем пневмонию при таком методе – не бывает в данном случае рентген-негативной пневмонии.

Рентгенологическое исследование проводится, как правило, в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней от начала антибактериальной терапии. Но оно может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания.

Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии, как я уже говорила, не имеет корреляции с этиологией пневмонии. Степень ее клинического течения не позволяет определить исход заболевания.

При рентгенологическом исследовании пневмонии в динамике, изменения в легочной ткани постепенно уменьшаются, но сохраняются более длительное время, чем клиническая симптоматика. Об этом надо помнить. Они имеют право сохраняться в течение трех месяцев, поэтому здесь самое главное – ориентироваться на клинику.

Затяжное или рецидивирующее течение пневмонии является показанием для проведения томографического или бронхологического исследования для исключения центрального рака легкого, а также других воспалительных процессов в легочной ткани.

По нашему опыту и по данным литературы, компьютерная томография имеет существенные преимущества в сравнении с той же самой линейной томографией и в оценке состояния легочной ткани и бронхов.

Спасибо за внимание.

Внутрилегочные затемнения. Одиночный очаг и круглая тень.

Изучение развития туберкулеза
и рака, по данным ретроспективного
анализа результатов рентгенологического
исследования, показывает, что между
очаговыми тенями и круглыми фокусами
существует динамическая связь. Рак
легкого на стадии экспансивного роста
длительно сохраняет вид очаговой тени
или круглого фокуса (рис. 13, 14). Туберкуломы,
опухоли, воспалительные гранулемы,
кисты в начальном периоде развития
имеют сходную рентгенологическую
картину. Как правило, они протекают
бессимптомно и обнаруживаются только
при флюорографическом исследовании.
Наиболее трудны для распознавания тени
диаметром
менее 2 см. Для
верификации диагноза в этом случае
требуется комплексное обследование
больных, включающее бронхоскопию с
биопсией, трансторакальную пункцию,
бактериологическое. Цитологическое
исследования бронхиального содержимого
и пунктатов легкого, диагностический
пневмоторакс (рис. 15, 16).

Ввиду неуклонного роста
числа больных со злокачественными
новообразованиями при дифференциальной
диагностике прежде всего следует
исключить рак, затем туберкулез и другие
заболевания. При отсутствии патогномоничных
признаков на ранних стадиях развития
рака и туберкулеза необходимо выявить
или исключить симптомы злокачественности.
Наличие кальцинатов и однородной
структуры с нечеткими контурами

Рис. 13. Фрагмент обзорной рентгенограммы
в прямой проекции (а) и томограмма (б)
больного раком легкого.

а — в первом межреберье
левого легкого очаговая тень малой
интенсивности, неправильной формы,
связанная с головкой корня легкого
широкой дорожкой; б — очаговая тень

Рис. 14. Фрагмент обзорной рентгенограммы
в прямой проекции (а) и томограмма (б)
того же больного через 7 мес.

а — в первом межреберье левого легкого
фокус средней интенсивности, неправильной
формы, с линейными тяжами по периферии
— « злокачественная корона»; б — радиарно
идущие к плевре тяжи, субплеврально
расположена зона апневматоза.

Рис. 15. Фрагмент обзорной рентгенограммы
в прямой (а) и боковой (б) проекциях
больного с невриномой межреберного
нерва. А — подключичной зоне левого
легкого тень округлой формы, однородной
структуры, те, связанная с корнем
легкого. В прилежащих отделах легкого
легочный рисунок не усилен; б —
округлая тень в легком наслаивается на
тень позвоночника.

.

Рис. 16. Фрагмент обзорной
рентгенограммы в прямой проекции того
же больного. Диагностический пневмоторакс
слева. Выявлена связь тени с межреберным
нервом.

в структуре круглой тени, четкие контуры
тени являются рентгенологическими
признаками доброкачественности процесса,
которые обязательно должны быть
подтверждены бактериологическими,
цитологическими или гистологическими
исследованиями.

При наличии в легких затемнений диаметром
более 3 см у больных появляются жалобы
и другие клинические проявления
заболевания. Упорный кашель, преимущественно
в ночное время, не устраняемый
противокашлевыми препаратами,
периодические кровохарканья, повышение
температуры тела могут быть симптомами
рака легкого.

Следует учитывать возможность атипичного
течения рака легкого, когда клинические
симптомы обуслбвлены метастазами
опухоли в другие органы. Известны
различные маски рака легкого (рис. 17).
Больные могут обращаться по поводу
болей в области сердца, но объективные
признаки сердечной патологии у них
отсутствуют. Выделяют также печеночную,
мозговую, костную формы течения рака
легкого. Возможен своеобразный
«карциноидный синдром»: приливы крови
к голове и шее, боли в животе, жидкий
стул, появление розово-красных пятен
на лице, шее, что обусловлено накоплением
в крови биологически активных веществ
типа серотонина. Злокачественное
поражение легких может быть обусловлено
также метастазированием опухоли из
других органов — метастатический рак.
Наиболее часто метастазы в легкое
вызывает рак мочеполовых органов,
желудочно-кишечного тракта, костей.

Злокачественное поражение легких может
быть обусловлено также метастазированием
опухоли из других органов — метастатический
рак. Наиболее часто метастазы в легкое
вызывает рак мочеполовых органов,
желудочно-кишечного тракта, костей.
Клиническая картина метастатического
рака определяется обширностью метастазов
и зоной поражения легкого. Доминирующими
в состоянии больного будут симптомы
поражения того органа, в котором
локализуется первичная опухоль, что
существенно облегчает дифференциальный
диагноз.

Клиническая картина метастатического
рака определяется обширностью метастазов
и зоной поражения легкого. Доминирующими
в состоянии больного будут симптомы
поражения того органа, в котором
локализуется первичная опухоль, что
существенно облегчает дифференциальный
диагноз.

Рис. 17. Клинические проявления рака
легкого при различной его локализации
(схема).

1 — синдром верхней полой вены; 2 —
синдром Пенкоста; 3 -. патологические
переломы ребер; 4 — перикардит; 5 —
поражение пищевода, блуждающего нерва,
парез гортани; 6 — плевральный болевой
синдром, гидроторакс; 7 — патология
печени и диафрагмы.

В течение туберкулом выделяются три
фазы, различающиеся по клиническим и
рентгенологическим проявлениям:
инфильтрация, стабильное состояние и
распад (рис. 18). В фазе инфильтрации
размеры туберкуломы могут увеличиваться,
напоминая рост опухоли. Контуры ее
нечеткие, от них в глубь легкого идут
широкие, линейные тяжи. В фазе стабилизации
туберкулома рентгенологически сходна
с доброкачественной опухолью. Своеобразные
черты имеет распад в туберкуломе. Если
для опухолей характерно образование
распада после достижения ими диаметра
3 см и более, то деструкция в туберкуломах
происходит вне связи с ее размерами.
Распад в туберкуломе на рентгенограмме
локализован в периферических отделах
тени, имеет серповидную форму и четкий
внутренний контур. В легочной ткани,
окружающей туберкулому, выявляются
очаги бронхогенного обсеменения.

Рис. 18. Томограмма (а) и рентгенограмма
в прямой проекции (б) правого легкого
больного с множественными туберкуломами.
Во II сегменте правого легкого туберкуломы
с распадом в краевом отделе. Контуры
теней четкие, в окружающей легочной
ткани одиночные очаги. Корень легкого
фиброзно изменен.

Основные дифференциально-диагностические
признаки, позволяющие разграничить рак
легкого и туберкулому, представлены в
таблице 3.

Таблица 3. Клинико-рентгенологические
различия рака легкого туберкуломы.

Неосложненные доброкачественные опухоли
легкого внебронхиального происхождения
включают гемартохондрому, липому,
фиброму, псевдоопухолевые образования,
тератому, ангиому и др.

Клинические проявления доброкачественных
опухолей легких определяются степенью
нарушения дренажной функции бронха,
локализацией опухоли, присоединением
неспецифического воспалительного
процесса при нарушении бронхиальной
проходимости.

Анализ рентгенологической картины
опухолей легких показывает, что на
ранних стадиях заболевания трудно
доказать принадлежность округлого
фокуса к доброкачественному или
злокачественному процессу. В этом случае
для подтверждения диагноза необходима
пункционная биопсия. Однако можно
выделить наиболее
часто встречающиеся признаки
злокачественности процесса: нечеткость
контуров, полигональный характер
тени, отсутствие кальцинатов.

Принято считать, что у больных в возрасте
до 40 лет редко выявляются фокусы в легких
злокачественной природы, чаще это
туберкуломы или доброкачественные
опухоли. В возрасте старше 40—50 лет,
наоборот, округлые фокусы в легких
считаются потенциально злокачественными
образованиями и требуют достоверной
верификации. Кальцинированные фокусы
(рис. 19) рассматриваются как доброкачественные
образования, некальцинированные могут
считаться доброкачественными лишь в
том случае, если они стабильно сохраняют
размеры в течение 2 лет и более.

Рис. 19. Рентгенограмма
в боковой проекции больного с
доброкачественной
опухолью. В ретростернальном
пространстве тень неправильной формы,
с четкими контурами, включениями
высокой интенсивности в центральной
части.

В ряде случаев круглые
фокусы в легких могут быть обусловлены
кистами различного генеза, в том
числе паразитарными. Среди них эхинококкоз
— наиболее частая патология.
Рентгенологическая картина эхинококковой
кисты в легких определяетсяее
размерами, числом и жизнеспособностью
паразита. Как правило, в капсуле погибшего
паразита откладываются соли, образующие
кальцинаты в виде яичной скорлупы или
отдельных глыбок неправильной формы.
Капсула жизнеспособного паразита,
увеличиваясь, отодвигает прилежащие
органы в сторону. Иногда на томограммах
в структуре тени можно видеть многокамерные
просветления, что является ценным
диагностическим признаком (рис. 20). Для
постановки диагноза важен правильно
собранный анамнез, а в трудных случаях
используют биологические пробы (реакция
Кацони).

Затянувшаяся пневмония — одна из частых
причин образования круглых фокусов в
легких. Ценным является указание в
анамнезе на перенесенную ранее острую
или хроническую пневмонию. Локализация
круглого фокуса, как правило, совпадает
с местом нахождения предшествующего
воспаления. Фокус затянувшейся пневмонии
выглядит как тень неправильной округлой
Формы, окруженная зоной усиленного
легочного рисунка. В ее структуре
определяются мелкие множественные
просветления — полости бронхоэктазов,
особенно хорошо выявляемые на
бронхограммах. Клинические проявления
болезни зависят от давности и протяженности
хронического бронхита и бронхоэктазов.
В сомнительных случаях диагноз может
быть подтвержден положительными
результатами пробной противовоспалительной
терапии. Стабильность фокуса чаще
свидетельствует о злокачественности
процесса. Биопсия или торакотомия
позволяют устранить диагностические
трудности.

Рис.
20. Томограмма
правого легкого
больного с эхинококкозом
легкого. Многокамерная киста,
ее огибают сосуды легкого.

Таким образом, при дифференцировании
одиночных очагов и круглых фокусов
в легких необходимо учитывать ряд
факторов: возраст больного, наличие
или отсутствие кальцинатов в тени
образования, эволюцию и характер
изменений на предшествующих рентгено-
и флюорограммах, наличие или отсутствие
МБТ в мо роте либо бронхиальном содержимом,
результаты бронхологических исследований.
Частые ошибки при распознавании этилоп
одиночных очагов и фокусов в легких
обусловлены скрытым течением болезни,
поздней обращаемостью к врачу, дефектами
флюорограмм, несоблюдением врачами
принципов ранней диагностики легочной
патологии и неиспользованием
современных метод верификации диагноза.

Множественные очаговые тени

Заболевания, для которых характерно
наличие в легких множественных очаговых
теней различной плотности и формы в пре
делах одного или двух сегментов, чаще
всего протекают малосимптомно. Как
правило, они выявляются при профилактической
флюорографии. Дифференциальный диагноз
туберкулеза, проводя с неспецифической
легочной патологией, реже с заболеваниям
сосудов или соединительной ткани.

Практика показывает, что наиболее часто
возникает необходимость дифференцировать
очаговый туберкулез и очаговую
бронхопневмонию (таблица 4)

.

Таблица 6. Клинико-рентгенологические
различия очагового туберкулеза легких
и очаговой пневмонии.

Большое значение придается изучению
состояния легких по данным предшествующих
флюорографических исследований, что
помогает установить время появления
патологического процесса. При сборе
анамнеза особое значение уделяется
перенесенным легочным заболеваниям,
характеру работы больного и ее связи с
профессиональными вредностями. Физические
методы диагностики малоэффективны при
очаговом туберкулезе. Обильные сухие
и влажные хрипы типичны для неспецифических
воспалительных заболеваний легких.

Рентгенологическим признаком активной
фазы очагового туберкулеза легких
служит возникнование вокруг плотных
очагов теней малой интенсивности.
Туберкулезные очаги, как правило,
локализуются в кортикальном слое легкого
с вовлечением в воспаление плевры и
образованием «плевральной шапочки».
Междольковые и межсегментарные
перегородки также уплотнены, легочный
рисунок деформирован (рис. 21, 22).

Рис. 21. Фрагмент обзорной
рентгенограммы в прямой проекции
больного с очаговым туберкулезом. В
первом межреберье левого легкого
одиночные, малой интенсивности тени, с
нечеткими контурами (мягкие очаги).

Рис. 22. Фрагмент обзорной
рентгенограммы в прямой проекции того
же больного через 2 года. В первом
межреберье левого легкого одиночная
очаговая тень полигональной формы,
средней интенсивности, с четкими
контурами, неоднородной структуры, с
кальцинатами (фиброзный очаг).

клинические, морфологические, эндоскопические и лучевые аспекты диагностики

Авторы:
Э.М. Ходош, к. мед. н., доцент Харьковской медицинской академии последипломного образования, КНП «Городская клиническая больницы № 13» Харьковского городского совета, член Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ​ЕRS), В.С. Крутько, д. мед. н., профессор, кафедра фтизиатрии и пульмонологии Харьковской медицинской академии последипломного образования; О.К. Яковенко, к. мед. н., заведующий отделением пульмонологии КП «Волынская областная клиническая больница», эксперт по пульмонологии Управления охраны здоровья Волынской ОГА, председатель «Общества пульмонологов и фтизиатров Волынской области им. М. Марунчука», член ЕRS

Стаття у форматы PDF

Продолжение. Начало в №2 (51), стр. 5-8.

В целом имеется 6 типов обызвествления образований легких и бронхов (рис. 21):

• центральное;
• гомогенное;
• слоистое;
• в виде воздушной кукурузы;
• точечные аморфные;
• крупные эксцентричные.

Еще одна доброкачественная опухоль, ткань которой нетипична для локализации, называется тератомой (teratoma, паразитирующий плод, сложная опухоль, дермоидная киста, эмбриома и др.). Гистологически это дисэмбриональное опухолевидное и кистозное новообразование, состоящее из разного типа тканей (сальных масс, волос, костей, зубов, потовых желез и др.). Макроскопически имеет вид плотной опухоли или кисты с четкой капсулой (рис. 22). Тератомы составляют 1,5-2,5% ДОЛ и преимущественно встречаются в молодом возрасте. Рост тератом медленный, возможно нагноение кистозной полости или озлокачествление опухоли (тератобластома). При дренировании нагноившейся кисты в просвет бронха или плевральную полость развивается клиническая картина абсцесса легкого или пиопневмоторакса. Локализация тератом всегда периферическая, чаще в верхней доле левого легкого и в средостении [30].

Рис. 21. Варианты обызвествленийв образованиях легких и бронхов

Рис. 22. Макропрепарат тератомы легкого

По современным представлениям тератома (teratoma, сложная опухоль, эмбриома, смешанная тератогенная опухоль, тридермома, монодермома, паразитирующий плод) относится к группе герминогенных опухолей, представляющих собой производные из полипотентного, то есть источника любых тканей организма, а именно, высокоспециализированного герминогенного эпителия гонад, способного подвергаться соматической и трофобластической дифференцировке и быть гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей (тератомы, хорионэпителиомы, полиэмбриомы и др.). Состоит тератома из тканей нескольких типов производных одного, двух или трех зародышевых листков, присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых развивается опухоль. Опухолевым клеткам тератомы присуща различная веретенообразная форма. Многие из них имеют разную длину и отростки в виде волоконец. Длинные отростки разделяются на несколько веточек и соединяются с такими же отростками других клеток. В участках соединения отростков образуются утолщения, называемые узлами. Короткие отростки также соединяются с отростками соседних клеток. Цитоплазма, широкая в зоне ядра, переходя в отростки, заметно суживается. Ядра небольшие, гиперхромные, чаще палочковидные. В палочковидных ядрах структура хроматина не определяется. Процесс локальный (рис. 23, 24).

Рис. 23. Тератома средостения в гистологическом и КТ ОГК изображении

Рис. 24. Тератома: макропрепарат

Папиллома – еще один вид ДОЛ. Растет в бронхах, торчащих из области поверхности, где она прикреплена. Папилломы не очень распространены и делятся на 3 типа.

Одна из категорий легочных папиллом – ​чешуйчатый тип: встречаются как у детей, так и у взрослых в результате заражения вирусом папилломы человека (тем же вирусом, который вызывает бородавки и некоторые венерические заболевания [31]) и может выглядеть как один узелок или несколько.

Причина появления папиллом железистого типа не установлена. Такого рода папилломы менее распространены, чем плоскоклеточные, развиваются они, в отличие от последних, в более крупных дыхательных путях. Наблюдаются у пациентов разного возраста, но в основном у взрослой популяции и почти всегда появляются как один узелок, расположенный в центре.

Смешанный – ​плоскоклеточный и железистый – ​тип содержит смесь ткани плоскоклеточной и железистой папилломы. Зарегистрирован в небольшом количестве случаев, имеет потенциал переродиться в злокачественную опухоль, так как плоскоклеточные клетки со временем могут меняться.

Папиллома (или фиброэпителиома) – ​это опухоль, состоящая из соединительнотканной стромы с множественными сосочковыми выростами, покрытая снаружи метаплазированным или кубическим эпителием. Папилломы развиваются преимущественно в крупных бронхах, растут эндобронхиально, иногда стенозируя просвет бронха целиком. Зачастую папилломы бронхов встречаются вместе с папилломами гортани и трахеи и могут подвергаться малигнизации. Внешний вид папилломы напоминает цветную капусту, петушиный гребень или ягоду малины. Макроскопически папиллома представляет собой образование на широком основании или ножке, с дольчатой поверхностью, розового или темно-красного цвета, мягкоэластической и, реже, плотноэластической консистенции (рис. 25).

Рис. 25. Бронхиальная папиллома
Осевое (A), коронарное изображение MPR (B) показывает гладкую полипоидную массу мягких тканей, возникающую из передней стенки правого нижнедолевого бронха (стрелка). Виртуальная бронхоскопия (С) показывает внутрибронхиальное формирование массы с гладкой поверхностью (стрелки).

Гистологически структура ткани бронха изменена за счет опухолевых характеристик. Отмечается утолщение слоя эпителия на слое разросшейся соединительной ткани. Опухоль состоит из ворсин, в которых фиброваскулярные стержни покрыты гиперплазированным многослойным плоским эпителием. Выстилка опухолевых ворсин содержит вакуолизированные клетки, секретирующие слизь, а также очажки из клеток промежуточного типа, похожие на элементы переходно-клеточного эпителия. Обнаруживаются признаки дисплазии. Процесс местный (рис. 26).

Рис. 26. Папиллома бронха гистологически (А) и бронхоскопически (Б)

Термин «папиллярная аденома легкого» является синонимом или альтернативным названием заболевания, обозначающего легочную папиллярную аденому (ЛПА). ЛПА – ​редкая доброкачественная опухоль легкого. Возникает в основном в легочной ткани, а не в дыхательных путях (в отличие от некоторых других ДОЛ). Эти опухоли легких, как правило, одиночные и наблюдаются как во взрослой, так и в педиатрической популяции пациентов. Точная причина ЛПА неизвестна, и в настоящее время никаких конкретных факторов риска ее развития не выявлено. Большинство ЛПА протекает бессимптомно. По этой причине большинство из них часто диагностируют случайно, во время скрининговых исследований других заболеваний. Врач может провести хирургическое удаление опухоли, чтобы исключить рак легких. Полное удаление опухоли в подавляющем большинстве случаев приводит к излечению. Прогноз ЛПА, как правило, хороший, так как это доброкачественная опухоль и злокачественной трансформации (малигнизации) не отмечено [32].

Доброкачественные опухоли, развивающиеся из жировой ткани, в частности легкого, называются липомы. В легких жировые опухоли выявляются довольно редко, и они не наносят здоровью пациента особого ущерба. Липомы локализуются как в центральной части легкого, так и на его периферии (рис. 27). Липомы с локализацией внутри либо вне просвета бронха также редки. Но чаще все-таки встречаются внутрибронхиальные липомы (по данным Nanson, Horlay, Hilliard) – ​таковых примерно в 4-5 раз больше, чем внебронхиальных [33].

На рентгенограммах внутрибронхиальная липома проявляется весьма характерными признаками – ​спадением доли легкого вследствие обтурации соответствующего бронха. Чаще всего липомы локализуются в крупных бронхах – ​в долевом либо сегментарном. Диагноз липомы гистологически можно подтвердить после бронхоскопии, биопсии опухоли и тканевого исследования [34, 35]. Так, на рентгенограммах липома зачастую неотличима от центрального рака легкого (рис. 28-30).

На КТ грудной клетки можно попытаться распознать липому бронха по ее характерной низкой «жировой» плотности (-60…-90 единиц Хаунсфилда в зависимости от доли жира в структуре образования) (рис. 31, 32).

Рис. 27. Гистологически подтвержденная липома, расположенная в верхней доле левого легкого в виде округлого субплеврального образования с четкими контурами и больших размеров

Рис. 28. Гистологически подтвержденная липома бронха

Рис. 29. Эндобронхиально липома главного бронха слева

Рис. 30. Бронхоскопически резецированная липома

Рис. 31. Осевая КТ показала неоднородную массу в правом главном бронхе (липома)

Рис. 32. Эндоскопически мягкая масса с неровной поверхностью в правом главном бронхе (липома)

К редким доброкачественным опухолевидным поражениям легких, представленным конгломератом разросшихся и анастомозирующих кровеносных сосудов мезодермального происхождения, относится ангиома легкого. Ангиомы легких представляют собой сборную группу сосудистых новообразований. Сюда относят: ангиоэндотелиому, капиллярную и кавернозную гемангиому. Сосудистые опухоли легких (гемангиоэндотелиома, гемангиоперициома, капиллярная и кавернозная гемангиома, лимфангиома) составляют 2,5-3,5% всех доброкачественных образований данной локализации. Сосудистые опухоли легких могут образовываться периферически и центрально. Все они макроскопически округлой формы, плотной или плотноэластической консистенции и окружены соединительнотканной капсулой. Цвет опухоли варьирует от розоватого до темно-красного, а размеры – ​от нескольких миллиметров до ≥20 см. Локализация сосудистых опухолей в крупных бронхах вызывает кровохарканье или легочное кровотечение. В целом клиническая симптоматика варьирует от умеренных простудных симптомов, респираторного дистресса, цианоза и плеврального выпота до кровохарканья [36].

Таким образом, эти опухоли не дают характерной клинической картины и рентгеновских признаков, когда выявляется округлая тень с четкими контурами (рис. 33) [37]. Поэтому окончательно диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования.

Структура ткани гемангиомы изменена за счет наличия опухолевых изменений. Опухолевые клетки – ​среднего размера и имеют округлые, овальные или слегка вытянутые ядра с сетчатым хроматином, центрально расположенными незаметными ядрышками и небольшим ободком эозинофильно окрашенной цитоплазмы. Границы клеток нечеткие. Клетки образуют папиллярные структуры, которые располагаются на границе между гемангиоматозными очагами и очагами кровоизлияний. Опухолевая ткань покрыта слоем кубоидальных или плоских клеток. Прилежащая к опухоли паренхима легких сдавлена, однако капсулы опухоль не имеет. Процесс распространен.

Рис. 33. Периферическая субплевральная лимфангиома справа

Клинический случай

45-летняя женщина с 10-летней историей курения, работает в школе. Без каких-либо других существенных прошлых медицинских историй при плановой флюорографии ОГК выявлен узелок в левой нижней доле легкого. Во время клинического наблюдения в нашем учреждении обнаружен легочный узелок левой нижней доли размером 1 см в наибольшем измерении с нерегулярными границами и центральным ослаблением интенсивности тени, что наводит на мысль о наличии кистозного компонента. При КТ (рис. 34) не было обнаружено уровня жидкости, что указывало бы на кавитацию или некроз. Это образование тесно связано с межлобулярной перегородкой. Никаких определенных дренирующих сосудов не выявлено. Этот легочный узелок оказался стабильным по размеру и внешнему виду в течение 9 месяцев. Не было никаких клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о легочной гипертензии.

Принимая во внимание нерегулярные границы этого узла на КТ и историю курения, была проведена трансторакальная биопсия легкого под контролем КТ, чтобы исключить возможность злокачественного процесса. Исследование осложнилось значительным, но быстро прошедшим кровохарканьем (рис. 35).

На основании гистоморфологических особенностей и ФБС (рис. 36), наряду с клиническими и рентгенологическими данными, был поставлен диагноз «одиночная легочная капиллярная гемангиома».

Рис. 34. КТ-изображения в саггитальной (А) и фронтальной (В) плоскостях показывают одиночный легочный узелок нижней доли левого легкого, длиной 1,0 см, с нерегулярными границами и центральным ослаблением интенсивности тени (стрелка)

Рис. 35. Капиллярные разрастания примыкают к бронховаскулярным пучкам (A). Очевидной вовлеченности или инвазии бронхиальной (B) или сосудистой (C) стенки не выявляется

Рис. 36. Эндоскопически бронхиальная гемангиома

Нейрогенные опухоли легких, бронхов и грудной стенки развиваются из клеток оболочек нервов [38]. В легких наблюдаются невриномы и нейрофибромы (шваннома, нейринома и др.). Могут одновременно располагаться в обоих легких и имеют периферическую локализацию (рис. 37).

Растут нейрогенные (неврогенные) опухоли легких обычно медленно. Макроскопически представляют собой округлые плотные узлы с выраженной капсулой. На разрезе имеют серовато-желтый цвет. Структура ткани изменена за счет наличия опухолевых разрастаний. Опухоль состоит из фасцикулярных структур, представленных шванновским синтицием (леммоциты). Наблюдается беспорядочное расположение клеток, наличие веретено­образных клеток с палочковидными ядрами, между которыми расположены тонкие аргирофильные волокна (тельца Верокаи) (рис. 38). Процесс распространен. Заключение: невринома легкого.

На рентгенограммах и при КТ ОГК невриномы обычно имеют субплевральную локализацию и могут быть доброкачественными (нейрофиброма) и злокачественными (нейробластома) (рис. 39).

К редким ДОЛ, состоящим из гладкой мышечной ткани, относится ­лейомиома [39]. Чаще всего лейомиомы локализуются в легочной паренхиме, чрезвычайно редко – ​казуистические случаи – ​эндобронхиально (рис. 40) [40]. На рентгенограммах лейомиома легкого дает тень с четкими контурами, однородной структуры, форма и размеры которой весьма вариабельны. При КТ грудной клетки лейомиома выглядит как солидный очаг мягкотканной плотности с однородной структурой (рис. 41).

То есть по данным рентгенографии и КТ легких нельзя достоверно дифференцировать лейомиому с периферическим раком легкого, необходима биопсия и гистологическое исследование (рис. 42, 43).

Рис. 37. Невринома верхнего средостения справа

Рис. 38. Гистологически невринома легкого

Рис. 39. КТ ОГК, легочное электронное окно. Невринома грудной стенки справа.
Визуализируется объемное образование с закругленным краем, однородной плотности, исходящее из тканей грудной стенки. Гистологически диагноз невриномы подтвержден

Рис. 40. Редкая доброкачественная опухоль бронхиального дерева: эндобронхиальная лейомиома

Рис. 41. Лейомиома верхней доли справа

Рис. 42. В нижних долях обоих легких центрилобулярные (фиброзы) и утолщение межальвеолярных перегородок; снижение воздушного пространства в виде матовых затемнений

Рис. 43. Подслизистая опухоль, состоящая из клеток, расположенных в виде пучков, мономорфных клеток с веретенообразными ядрами. Общая гистопатология соответствует лейомиоме

К доброкачественным сосудистым образованиям легких относят и артериовенозную мальформацию (АВМ), которая характеризуется патологической связью между венами и артериями. Эта патология, обычно врожденная, широко известна из-за ее возникновения в центральной нервной системе, но она может сформироваться в любом месте организма, например между легочным стволом и аортой (открытый артериальный проток) [41].

Генетическая предрасположенность к АВМ и факты передачи ее по наследству неизвестны. Считается, что АВМ – ​не наследственное заболевание. В АВМ чаще всего отсутствует капиллярная сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен.

Артериовенозные мальформации легких (АВМЛ) являются аномальными соединениями между артериями и венами в легких. Они вызывают серьезные ­осложнения, такие как инсульт, абсцесс мозга, легочное кровотечение и ухудшение оксигенации, и относятся к висцеральной форме врожденных ангиодисплазий с поражением сосудистой системы легких эмбриона. Принципиально важным является тот факт, что процесс формирования порока развития может происходить на всех этапах эмбрионального развития легкого. Морфологические критерии пороков развития легкого определяются степенью и уровнем недоразвития элементов легкого, в том числе и сосудов малого круга кровообращения, а также развивающимися на этом фоне патологическими изменениями.

АВМЛ – ​это персистирующие ранне­эмбриональные связи легочной артерии и вены на уровне прекапиллярного кровотока, существовавшие в рамках эмбрионального легочного сосудистого сплетения. Сочетание АВМЛ с болезнью Ослера-Рандю-Вебера лишний раз свидетельствует в пользу ее врожденного генеза. Так, С.Н. Hodson и H.B. Burchell среди 91 больного с болезнью Ослера-Рендю-­Вебера обнаружили АВМЛ у 15% пациентов, причем 6% являлись членами одной семьи. Ряд авторов отметили множественность мальформаций в легких и печени, так называемый гепато-пульмональный синдром, а также – ​в мозге, поджелудочной железе, почках и других органах (рис. 44-47).

Рис. 44. АВМ верхней доли правого легкого с сосудистой дорожкой к правой легочной артерии

Рис. 45. АВМ верхней доли справа с сосудистой дорожкой к правой легочной артерии

Рис. 46. АВМ нижней доли слева с сосудистой дорожкой в нижнюю полую вену

Рис. 47. КТ ОГК: АВМ нижней доли слева с сосудистой дорожкой в нижнюю полую вену

Гломусная опухоль (гломангиома, гломусная ангиома) развивается из артериовенозных анастомозов гломусного типа (уха, шеи, ногтевой фаланги, луковицы яремной вены и др.). Первое сообщение о гломусной опухоли принадлежит W. Wood, описавшему в 1812 г. своеобразные подкожные образования («бугорки»), отличающиеся выраженной болезненностью. Позднее, в 1920 г., ­невропатолог J. Barre и в 1924 г. морфолог P. Masson подробно изучили гистологическое строение и клиническую картину новообразования, которое впоследствии получила название «опухоль Барре-­Массона». В легких она встречается крайне редко и описывается лишь в виде единичных наблюдений. Опухоль, как правило, доброкачественная и представляет собой четко отграниченный капсулой мелкий узелок или узел диаметром до нескольких сантиметров, от мягкой до плотной консистенции, на разрезе розоватого или серовато-белого цвета. Гистологически представлена в основном узкими кровеносными сосудами и разрастающимися между ними диффузно или в виде периваскулярных муфт мономорфных клеток эпителиоидного типа, напоминающих гломусные клетки, входящие в состав кожных гемогломусов, главным образом эпителиоидного эндотелиального утолщения (канала Суке-Гойера). Наряду с сосудами в состав опухоли могут входить и пучки мышечных волокон, а также многочисленные нервные стволики.

Большая группа неопухолевых или сомнительных опухолевых поражений, представляющих для хирургов практический интерес вследствие их сходства с истинными новообразованиями легких и необходимости в ряде случаев выполнения больным оперативного лечения, представлена опухолеподобными образованиями. Гистологическая классификация ВОЗ включает в эту группу отграниченные поражения легких, возникающие при ряде воспалительных, лимфопролиферативных, диссеминированных процессов, пневмомикозах, ­паразитарных и других заболеваниях [42].

Из всех опухолеподобных поражений наиболее сходны с ДОЛ по клиническим проявлениям, течению заболевания, применяемым методам диагностики и лечения воспалительные псевдоопухоли и склерозирующая гемангиома [43].

Воспалительные псевдоопухоли – ​это опухолевидные образования неизвестной этиологии, описываемые в литературе под названиями плазмоклеточная гранулема, гистиоцитома, ксантома, ксантогранулема и др. Возникают, как правило, в очагах длительно существующего воспалительного процесса. Встречаются редко, чаще у женщин, чем у мужчин, в любом возрасте. Локализуются обычно в периферических отделах легких, реже – ​в прикорневой области, иногда достигают значительных размеров. Часто протекают бессимптомно, а при наличии симптомов последние, как правило, не отличаются какой-либо специфичностью. Рентгенологически выявляется четко отграниченное округлое затемнение. Значительно реже псевдоопухоль бывает расположена в бронхе. Диагноз обычно ставится при гистологическом исследовании биоптата.

Гистологическая картина воспалительных псевдоопухолей характеризуется разрастанием различных элементов соединительной ткани с диффузной или очаговой инфильтрацией плазматическими клетками и разнообразным соотношением лимфоцитов, гистиоцитов, лаброцитов. Для гистиоцитом и ксантом характерно наличие значительного количества гистиоцитов, которые согласно современным представлениям возникают в костном мозгу из особых клеток – ​предшественников. Последние, попадая в кровь, превращаются в моноциты. Из крови они проникают в ткани, где и становятся гистиоцитами. В особых функциональных условиях эти клетки превращаются в макрофаги. Обилие сосудов, гистиоцитарных и фибробластоподобных клеток, а также гигантских клеток Тутона, находящихся в различных количественных взаимоотношениях и разном функциональном состоянии, и обусловливает микроскопическую картину гистиоцитом и ­ксантом.

Гистиоцитома состоит преимущественно из гистиоцитов, фибробластов и многочисленных сосудов. Встречаются гигантские клетки Тутона.

Ксантома – ​понятие собирательное, включающее в себя группу соединительнотканных, реже эпителиальных, образований, клетки которых содержат холестеринэстеры, нейтральные жиры, железосодержащий пигмент, что придает им желтовато-бурый цвет. Микроскопически состоят из заполненных жиром гистиоцитов, клеток воспаления и коллагеновых волокон.

Плазмоцитарная гранулема является наиболее обычной разновидностью воспалительной псевдоопухоли. Развитие ее связывают с иммунными нарушениями, расстройствами белкового обмена. Микроскопически образование представлено разрастанием фиброзной ткани с инфильтрацией типичными плазматическими клетками, часто с отложением амилоида. Могут встречаться очаги некроза, обызвествления и оссификации, наличие полостей. Плазмоцитарную гранулему следует дифференцировать от первичной легочной плазмоцитомы, отличающуюся инфильтративным ростом и склонностью к генерализации процесса.

Склерозирующая гемангиома (СГ) – ​редкое опухолевидное образование, встречающееся в возрасте 20-60 лет, у женщин чаще, чем у мужчин, в соотношении 2:1. Название было предложено A.A. Liebow и D.S. Hubbel (1956), которые полагали, что в основе морфогенеза СГ лежит первичная сосудистая пролиферация. Однако в настоящее время установлено, что традиционное название не соответствует сущности процесса. Единых взглядов на гистогенез СГ нет. Высказываются мнения о том, что она является гамартомой, эпителиоидной формой мезотелиомы легкого, развивается из легочного эпителия и др. [44].

Опухоль, как правило, располагается в периферических участках легкого, выступая иногда над поверхностью легкого или в междолевой щели. Может иметь «нож­­ку», связывающую ее с поверхностью легкого. Очень редко вовлекает стенку бронхов. Чаще локализуется в правом легком. Макроскопически представляет собой плотный или очень плотный узел диаметром 2-4 см, на разрезе серовато- или розовато-белого, иногда темно-красного цвета, часто с участками кровоизлияний (рис. 48).

Гистологическая картина СГ на ранних стадиях ее развития обычно бывает представлена разрастанием недифференцированных мезенхимных клеток межальвео­лярных перегородок в виде сосочковых выступов, покрытых кубическим альвеолярным эпителием. В них содержатся капилляры и сосуды синусоидного типа. Позднее развивается фиброз сосочковых структур с увеличением их в размерах, сдавлением капилляров и атрофией покрывающего эпителия. Коллагеновые волокна могут подвергаться гиалинозу. Иногда встречается ангиоматоз, часто сопровождающийся кровоизлияниями, рассеянные лимфоциты и плазматические клетки, кристаллы холестерина (рис. 49). Могут наблюдаться очаги некроза и обызвествления.

Хемодектомы, или нехромаффинные (т.е. гормонально неактивные) параганглиомы, – ​доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток хеморецепторов или хеморецепторных телец. В легких встречаются чрезвычайно редко – ​в литературе имеются лишь единичные описания наблюдений хемодектом легких. Впервые опубликовал наблюдение внутрилегочной хемодектомы в 1958 г. A. Heppleston. Микроскопически опухоль представляет собой железистые дольки, крупные полигональные клетки которых содержат ацидофильную протоплазму с нежными зернышками. Между дольками имеются соединительнотканные перегородки, в которых проходят многочисленные сосуды.

ДОЛ встречаются редко и могут быть диагностически сложными. Обычно они протекают бессимптомно и не представляют серьезной проблемы для здоровья и прогноза. Большинство ДОЛ требует только наблюдения. В этом случае врач, скорее всего, посоветует больному выжидательную тактику и динамическое наблюдение в течение месяцев или лет за формой и размером образования. Однако при современных методах диагностики (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная биопсия, позитронно-эмиссионная томография, фибробронхоскопия и др.) выжидательная тактика неоправданна, так как ни один из лучевых методов диагностики не говорит об этиологии. Поэтому цель указанных методов диагностики, да и хирургического вмешательства в случае ДОЛ – ​не пропустить потенциально злокачественных поражений.

Рис. 48. КТ и прицельная рентгенограмма ОГК нижних отделов легких. Множественные полиморфные очаговые тени преимущественно в нижних долях обоих легких

Рис. 49. Ангиоматоз – это избыточное разрастание кровеносных сосудов различного калибра

Литература

1. Keith R.L. MD, Overview of Lung Tumors. Division of Pulmonary Sciences and Critial Care Medicine, Department of Medicine, Eastern Colorado VA Healthcare System, University of Coloradо Last full review/revision Mar 2018| Content last modified Mar 2018.
2. By Lynne Eldridge, MD, Medically reviewed by Doru Paul, MD Multiple Lung Nodules: Causes and Diagnosis Multiple pulmonary nodules can be benign or malignant. Updated on November 10, 2019.
3. Cecilia Pacheco, Hans Dabo, Gabriela Fernandes, Pedro Bastos, Adriana Magalhaes. Benign lung tumors: Presentation, diagnosis, and outcome. European Respiratory Journal 2013 42: P4522.
4. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Рак легких: наружные симптомы /В.С. Крутько, П.И. Потейко, Э.М. Ходош / Учебное пособие. – ​Х.: Новое слово, 2010. – 64 с. 
5. Abraham J., Allegra C.J. Handbook of Clinical Onco­logy. – ​Bethesda. By Lippincott Williams & Wilkins. – 2001 p. 3. Lieberman M.W., Lebovitz R.M. Neoplasia.
6. Khouri N.F., Meziani M.A., Zerhouni E.A. et al. The solitary pulmonary nodule. Assessment, diagnosis and management. Chest. 1987;91:128-133.
7. Тюрин И.Е. Одиночные очаги в легких: возможности лучевой диагностики [Текст]/ И.Е. Тюрин. – ​Атмосфера, 2* 2008. – ​С. 15-22.
8. Ходош Э.М. Солитарные опухоли легких: возможности этиологической диагностики / Э.М. Ходош / Consilium Medicum, 2013, № 3. – ​С. 41-46.
9. Leef J.L., Klein J.S. The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am 2002; 40:123-143.
10. Diederch S., Hansen J., Wormanns D. Resolving small pulmonary nodules: CT features. Eur Radiol 2005; 15: 2064-2069.
11. Павлов Ю.В., Рыбин В.К. Впервые выявленные очаговые образования легких малого размера (до 2 см в диаметре). Динамическое наблюдение или операция? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (10): 57-60.
12. Льнянова З.И. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2006.
13. Маневич В.Л.,  Стоногин В.Д., Богданов А.В., Макарова К.А., Ципельзон А.М. Аденомы бронхов, 2012, РМС. – С. 12 – 16.
14. Рulmonary Carcinoid Tumorlets: A Rare Cause of Chronic Intractable Cough Tariq Sharman , Jeffrey Song American Journal of Medical Case Reports. 2019, 7(8), 173-175. DOI: 10.12691/ajmcr-7-8-6 Received May 17, 2019; Revised June 24, 2019; Accepted July 11, 2019.
15. An Overview of Carcinoid Tumors of the Lung Symptoms, causes, diagnosis, and treatment By Lynne Eldridge, MD Medically reviewed by Doru Paul, MD Updated on June 24, 2019.
16. Лукомский Г.И., Шелутко М.Л. и др. Бронхология [Текст]/Г.И. Лукомский, М.Л. Шелутко и др. М.: Медицина, 1973. – 360 с.
17. Лукомский Г.И., Шелутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология [Текст]/Г.И. Лукомский, М.Л. Шелутко, М.Г. Виннер, А.А. Овчинников. М.: Медицина, 1982. – 400 с.
18. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Пульмонология: наружные симптомы /В.С. Крутько, П.И. Потейко, Э.М. Ходош/. – Харьков: НТМТ, 2011. –186 с.
19. Marchevsky A.M., Walts A.E. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH). Semin Diagn Pathol. November 2015; 32(6):438-444. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26472691.
20. Wirtschafter E., Walts A.E., Liu S.T, Marchevsky A.M. Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia of the Lung (DIPNECH): Current Best Evidence. Lung. 2015 Oct;193(5):659-67. October 2015; 193(5):659-667. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26104490.
21. Rossi G., Cavazza A., Spagnolo P., Sverzellati N., Longo L., Jukna A., Montanari G., Carbonelli C., Vincenzi G., Bogina G., Franco R., Tiseo M., Cottin V., Colby TV. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia syndrome. Eur Respir J. June 2016; 47(6):1829-1841. http://erj.ersjournals.com/content/47/6/1829
22. Chassagnon G., Favelle O., Marchand-Adam S., De Muret A., Revel MP. DIPNECH: when to suggest this diagnosis on CT. Clin Radiol. March 2015; 70(3):317-325. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25465294.
23. Seemal Mumtaz, MB, Maha Alkhuziem, MB, Jennifer Chow Grace Lin, MD, PhD James H. Harrell, MD Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD  Multifocal Endobronchial Fibromas Presenting as Unilobar Emphysema doi:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.11.011
24. Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Гамартома // Клиническая онкопульмонология. – М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – С. 86. – 600 с. – (Высокие технологии в медицине). – 1500 экз. – ISBN 5-9231-0017-7.
25. Галански М. Лучевая диагностика. Грудная клетка /Михель Галански, Забине Деттмер, Марк Кеберле, Ян Патрик Оферк, Кристина Ринге; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 384 с. : ил.
26. Oguma T., Takiguchi H., Niimi K., Tomomatsu H., Tomomatsu K., Hayama N., Aoki T., Urano T., Nakano N., Ogura G., Nakagawa T., Masuda R., Iwazaki M., Abe T., Asano K. Endobronchial Hamartoma as a Cause of Pneumonia (англ.) // The American Journal of Case Reports. – США: International Scientific Literature, Inc., 2014. – Vol. 15. – P. 388-392.– ISSN 1941-5923. – doi:10.12659/AJCR.890869. — PMID 25208559.
27. Lee S. Y., Park H J., Lee C. S., Lee K. R. Giant pulmonary hamartoma (англ.) // European journal of cardio-thoracic surgery. — Великобритания: Elsevier Science, 2002. — Vol. 22, no. 6. – P. 1006. – ISSN 1010-7940. — doi:10.1016/S1010-7940(02)00579-1. – PMID 12467828.
28. Dimitrakakis G., Challoumas D., Rama Rao Podila S., Mainwaring A. M., Kolettis T., Kornazewska M. The challenge of pulmonary endobronchial chondromatous hamartomas (англ.) // Journal of Balkan Union of Oncology. — Греция: Zerbinis Medical Publications, 2014. — Vol. 19, no. 1. – P. 60-65. – ISSN 1107-0625. – PMID 24659644

…

44. Потейко П.І., Шевченко О.С., Ходош Є.М. Склерозіруюча гемангіома легень ТУБЕРКУЛЬОЗ, ЛЕГЕНЕВІ ХВОРОБИ, ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ № 3 (22) 2015.

Полный список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (52), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

20.05.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

Професору Георгію Миколайовичу Дранніку – ​80 років!

Редакція «Медична газета «Здоров’я України». Тематичний номер «Пульмонологія, алергологія, риноларингологія» та «Медичний журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія»» щиро вітає ювіляра з нагоди його дня народження і бажає натхнення, наснаги і нових успіхів і досягнень у плідній повсякденній праці на науковій ниві….

20.05.2021

Пульмонологія та оториноларингологія

COVID‑19: сучасні принципи лікування і вакцинопрофілактики від провідних фахівців

Минув рік з оголошення масового локдауну в Україні, і за цей час пандемія COVID‑19 внесла суттєві зміни в життя кожної людини і систему охорони здоров’я. Упродовж року медична спільнота перебувала в пошуках найбільш оптимальних і ефективних шляхів подолання пандемії. 12-13 березня 2021 року відбувся один із наймасштабніших інформаційних медичних онлайн-заходів – ​ІІ Міжнародний конгрес «Pandemic STOP!», присвячений обговоренню найважливіших питань ведення хворих на COVID‑19 в амбулаторних і стаціонарних умовах, проблем вакцинації, правового захисту лікаря під час пандемії тощо. Провідні закордонні і вітчизняні експерти галузі поділилися з учасниками заходу найактуальнішою інформацією і власним досвідом щодо клінічних аспектів діагностики й лікування коронавірусної інфекції.
…

Размер фокусного пятна — Atom Physics

Почти все медицинские рентгеновские трубки имеют фокусное пятно двух размеров. Для некоторых машин оператор может выбрать размер фокусного пятна «Маленький» или «Большой». На других машинах различные варианты выбора мА будут иметь после них букву «S» или «L» (например, 100S или 300L), что соответствует тем же настройкам. Но что это значит, и когда выбирать маленький или большой?

Рентгеновские лучи образуются при нагревании нити накала (например, нити в старой лампе накаливания) до такой степени, что она «вскипает» электроны с нити (катода).Затем большое потенциальное напряжение (на уровне киловольт) в рентгеновской трубке захватывает эти электроны и ударяет их в мишень (анод), которая производит рентгеновское излучение. Маленькие и большие размеры фокусного пятна зависят от размера нити накала, поэтому важно понимать, какой из них лучше всего подходит для какой цели.

Разница между двумя фокусными точками зависит только от геометрии. Чем длиннее нить накала, тем более размытой или широкой может быть тень (также называемая полутенью) вокруг рентгеновского изображения.Он работает так же, как свет и тень. Тень, образованная точечным источником света, будет действительно резкой и четкой, а тень, образованная большой люминесцентной лампой, будет гораздо более размытой.

Схема эффекта полутени

Смысл наличия маленьких и больших фокусных пятен в рентгеновской трубке заключается в том, что это дает аппарату универсальность для изображения чего-то такого маленького, как палец, и чего-то такого большого, как сторона поясничного отдела позвоночника. На меньшем объекте небольшое фокусное пятно лучше, но для более крупных объектов требуется большее фокусное пятно, чтобы уменьшить размер тени.

На практике это означает, что меньший размер фокусного пятна следует использовать для более детальных процедур визуализации, таких как поиск трещин по линии волос на руке или стопе, а больший размер фокусного пятна следует использовать, когда вы смотрите на более крупные анатомические особенности, такие как искривление позвоночника. В большинстве случаев аппарат заставит вас использовать правильный размер фокусного пятна на основе выбранной настройки мА, но все же важно понимать разницу между двумя размерами нити накала.

Прогрессирующая одышка и тени на рентгеновских снимках грудной клетки у пациента с очаговым сегментарным гломерулосклерозом на гемодиализе | Нефрологическая диализная трансплантация

Введение

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) часто лечат иммунодепрессантами, чтобы повлиять на прогрессирование заболевания [1]. В иммуносупрессивном состоянии инфекции являются обычным явлением, и респираторные инфекции, диагностированные на основании рентгенологических изменений грудной клетки, часто лечат эмпирическими антибиотиками до микробиологического подтверждения.Криптогенная организующая пневмония (COP) — это необычное состояние, проявляющееся прогрессирующей одышкой и альвеолярными тенями на рентгенограмме грудной клетки и резко поддающимся лечению кортикостероидами [2]. Диагноз ХОП ставится на основании гистологического исследования, а ранняя диагностика и лечение приводят к клиническому и радиологическому улучшению. Поскольку инфекция является частой причиной подобной клинической картины у лиц с ослабленным иммунитетом, использование кортикостероидов может быть вредным при неправильном применении и создает терапевтическую дилемму. Следовательно, при подозрении на это состояние необходима ранняя гистологическая диагностика.

Мы сообщаем о первом случае КС у пациента с ФСГС, находящегося на регулярном гемодиализе.

Чемодан

49-летний мужчина европеоидной расы впервые обратился с жалобой на неконтролируемую гипертензию, протеинурию и почечную недостаточность. В анамнезе не было героина или других рекреационных наркотиков, и он был отрицательным на ВИЧ. Биопсия почек показала ФСГС, и пациенту была начата иммуносупрессивная терапия (преднизолон 1 мг / кг и циклофосфамид 2 мг / кг). Поскольку его функция почек продолжала ухудшаться, циклофосфамид был отменен через 8 недель, а доза преднизолона постепенно снижалась.Он быстро прогрессировал до терминальной стадии почечной недостаточности, и через 10 недель после начала иммуносупрессии ему был начат гемодиализ через туннельный катетер правой внутренней яремной вены. Шесть недель спустя, когда он принимал преднизолон (10 мг / день), у него развилась прогрессирующая одышка и кровохарканье, и он был госпитализирован.

При поступлении у него наблюдалась одышка в покое, апирексия и синусовая тахикардия с артериальным давлением 180/90 мм рт. Его частота дыхания составляла 30 в минуту, а его насыщение кислородом было 85% на воздухе.У него были периферические отеки, но давление в яремной вене не было повышено. При аускультации грудной клетки выявлены двусторонние хрипы на вдохе и выдохе в основании и в средней зоне.

Первоначальные исследования показали: гемоглобин 8,7 г / дл, количество лейкоцитов 10,7 × 10 ⁹ , С-реактивный белок 33 мг / л, вязкость плазмы 1,5 мПа · с, натрий в сыворотке 132 ммоль / л, калий в сыворотке 4,7 ммоль / л, мочевина 25 ммоль / л, креатинин 1184 мкмоль / л, билирубин 5 мкмоль / л, щелочная фосфатаза 64 МЕ / л, аспартатаминотрансфераза 16 МЕ / л, аланинаминотрансфераза 16 МЕ / л, общий сывороточный белок 59 г / л, альбумин 29 г / л, глобулин 30 г / л, кальций 2.26 ммоль / л, фосфат 1,3 ммоль / л. Артериальная P O ₂ ( P aO ₂ ) на воздухе помещения составила 6,4 кПа, P CO ₂ 4,2 кПа, pH 7,45 и насыщение кислородом 85%. Первоначальная рентгенография грудной клетки показала уплотнение воздушного пространства в правой нижней зоне.

Последовательные посевы крови, мокроты, мочи и кончика катетера были стерильными, а серологические тесты на инфекции микоплазмы и легионеллы были отрицательными. Полные функциональные тесты легких показали рестриктивный дефект, а коэффициент переноса по методу однократного выдоха CO (TLCO) был 50% от предсказанного.Эхокардиограмма показала умеренную гипертрофию левого желудочка, правый желудочек нормального размера и небольшой выпот в перикард. Тесты на аутоантитела (антиядерные антитела, анти-двухцепочечные ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антигломерулярные антитела к базальной мембране и ревматоидный фактор) были отрицательными. Комплемент сыворотки был нормальным, и при электрофорезе сывороточного белка наблюдалась неспецифическая воспалительная картина. Первоначальные смывы при бронхоскопии были стерильными, и на этом этапе он был непригоден для трансбронхиальной биопсии.Его лечили внутривенными антибиотиками (цефотаксим, кларитромицин и метронидазол), кислородом с высоким потоком и постоянной вентиляцией с положительным давлением (CPAP). Последовательные рентгенограммы грудной клетки показали, что уплотнение воздушного пространства постепенно прогрессирует, включая правую и левую нижнюю и среднюю зоны в дополнение к кардиомегалии (рис. 1).

На этом этапе, в отсутствие инфекционного агента, была рассмотрена криптогенная организующая пневмония, и преднизолон (10 мг / день) был заменен на высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (500 мг два раза в день).Через 48 часов после увеличения дозы стероидов состояние пациента резко улучшилось как клинически, так и радиологически, и ему больше не требовалось CPAP. Повторная бронхоскопия и трансбронхиальная биопсия через неделю после начала приема стероидов показали неспецифический воспалительный инфильтрат в альвеолярных стенках с прилегающими альвеолами, демонстрирующими облитерацию в результате разрастания формирующейся фибробластической ткани, типичной для организации интерстициальной пневмонии (рис. 2). Стероиды были уменьшены, и состояние пациента продолжило клиническое улучшение, а рентгенологические изменения исчезли.

Рис. 1.

Рентгеновский снимок грудной клетки, задне-передний вид, показывающий неоднородную консолидацию воздушного пространства как в средней, так и в нижней зонах легких.

Рис. 1.

Рентгеновский снимок грудной клетки, задне-передний вид, показывающий неоднородную консолидацию воздушного пространства как в средней, так и в нижней зонах легких.

Рис. 2.

Трансбронхиальная биопсия (гематоксилин и эозин × 100) с фокусом на организацию интерстициального фиброза (стрелка).

Рис. 2.

Трансбронхиальная биопсия (гематоксилин и эозин × 100) с фокусом на организацию интерстициального фиброза (стрелка).

Обсуждение

Организационная пневмония теперь признана отдельной клинико-патологической формой, определяемой наличием в дистальных воздушных пространствах грануляционной ткани, переходящей от экссудата фибрина к рыхлым фибробластам, содержащим коллаген [3]. Организационная пневмония имеет ряд ассоциаций, включая инфекции, лекарства и заболевания соединительной ткани, но во многих случаях может оставаться криптогенной [2].Ранее не было сообщений о КС в сочетании с ФСГС, и единственное сообщение о КС в сочетании с гломерулярными заболеваниями было у пациента с мезангиокапиллярным гломерулонефритом [4]. У пациентов наблюдаются подострые симптомы непродуктивного кашля, недомогания, потери веса и одышки, которые могут быть тяжелыми и опасными для жизни. Рентгенограммы грудной клетки не являются специфическими и включают несколько альвеолярных теней. Функциональные тесты легких показывают ограничительные дефекты от легкой до умеренной с пониженным коэффициентом перехода в монооксид углерода.Диагноз основывается на упомянутых типичных гистологических особенностях, и торакоскопическая биопсия легкого с помощью видео предпочтительнее трансбронхиальной биопсии [5]. Кортикостероиды являются стандартным лечением, и симптомы исчезают уже через 48 часов. Прогноз обычно отличный после лечения кортикостероидами [6].

Мы предполагаем, что организующаяся пневмония в данном случае была криптогенной, поскольку не было обнаружено ни иммунной, ни инфекционной причины. Присутствие новых рентгенологических данных у пациента при снижении дозы стероидов ставило диагностическую дилемму, поскольку в этой клинической ситуации часто бывают инфекции.Диагноз ХОБ был поставлен после исключения инфекционной причины и биопсии ткани. Мы сообщаем об этом случае, потому что организованная пневмония встречается редко, но в высшей степени поддается лечению и должна рассматриваться у пациентов с одышкой и прогрессирующими результатами рентгенологического исследования грудной клетки, когда инфекционные и отечные состояния исключены.

Список литературы

1

Райдел Дж. Дж., Корбет С. М., Борок RZ и др. . Фокально-сегментарный гломерулярный склероз у взрослых: проявление, течение и реакция на лечение.

Am J Kidney Dis

1995

;

25

:

534

,2

Жан-Франсуа Кордье. Организация пневмонии.

Грудь

2000

;

55

:

318

–3283

Colby TV.

Патологические аспекты облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Комод

1992

;

102

:

38S

–43S4

Rutherford PA, Veale D, Ashcroft T et al . Мезангиокапиллярный гломерулонефрит как характерный признак криптогенного организационного пневмонита.

Циферблат нефрола

1992

;

7

:

1043

–10465

Azzam ZS, Bentur L, Ribin AH et al . Облитерирующий бронхиолит с развитием пневмонии. Диагностика при трансбронхиальной биопсии.

Комод

1993

;

104

:

1899

–19016

Costabel U, GuzmanJ, Teschler H. Облитерирующий бронхиолит с организуемой пневмонией: результат.

Грудь

1995

;

59 (Дополнение 1)

:

S59

–S64

Европейская почечная ассоциация — Европейская ассоциация диализа и трансплантологии

Теневая пандемия: насилие в отношении женщин во время COVID-19

Кампания | Быстрые факты | Узнай и поделись | Принять меры | Наша работа | Ресурсы

Выпуск

Каждая третья женщина во всем мире подвергается физическому или сексуальному насилию в основном со стороны интимного партнера.Насилие в отношении женщин и девочек — нарушение прав человека.

После вспышки COVID-19 новые данные и отчеты тех, кто находится на передовой, показали, что все виды насилия в отношении женщин и девочек, особенно домашнее насилие, усилились.

Это теневая пандемия, растущая на фоне кризиса COVID-19, и нам нужны глобальные коллективные усилия, чтобы остановить ее. Поскольку случаи COVID-19 продолжают создавать нагрузку на службы здравоохранения, основные службы, такие как приюты для жертв домашнего насилия и телефоны доверия, достигли предела.Необходимо сделать больше, чтобы сделать борьбу с насилием в отношении женщин приоритетной в рамках мер реагирования на COVID-19 и восстановления.

У каждого есть своя роль.

Структура «ООН-женщины» предоставляет самую свежую информацию и поддерживает жизненно важные программы по борьбе с теневой пандемией насилия в отношении женщин во время COVID-19.

Характеристика: Кампания теневой пандемии

Структура «ООН-женщины», подразделение Организации Объединенных Наций, занимающееся вопросами гендерного равенства и расширения прав и возможностей женщин, сегодня запустила кампанию по повышению осведомленности общественности о теневой пандемии, в которой основное внимание уделяется глобальному росту насилия в семье в условиях кризиса в области здравоохранения, связанного с COVID-19.Объявление общественной службы Shadow Pandemic — это шестидесятисекундный фильм, рассказанный обладательницей награды Оскар актером Кейт Уинслет, которая отстаивала множество гуманитарных целей. В видеоролике подчеркивается тревожный всплеск домашнего насилия во время COVID-19 и содержится жизненно важный сигнал, призывающий людей действовать в поддержку женщин, если они знают или подозревают, что кто-то подвергается насилию. См. Полный пресс-релиз ►

Видео

Быстрые факты

• Во всем мире, даже до начала пандемии COVID-19, каждая третья женщина подвергалась физическому или сексуальному насилию, в основном со стороны интимного партнера
• Новые данные показывают, что после вспышки COVID-19 во многих странах стало больше звонков на горячие линии по вопросам домашнего насилия.
• Сексуальные домогательства и другие формы насилия в отношении женщин продолжают иметь место на улицах, в общественных местах и ​​в Интернете.
• Выжившие имеют ограниченную информацию и осведомленность о доступных услугах и ограниченный доступ к службам поддержки.
• В некоторых странах ресурсы и усилия были отвлечены от борьбы с насилием в отношении женщин в ответ на немедленную помощь в связи с COVID-19.

Подробнее ►

Учитесь и делитесь

Принять меры

Как вы можете помочь

Наша работа

Организация «ООН-женщины» в своем ответе на COVID-19 уделяет особое внимание шести направлениям:

Во время COVID-19 Структура «ООН-женщины» работает над предотвращением насилия и доступом к основным услугам, таким как здравоохранение, правосудие и полиция, социальные услуги, телефоны доверия и координация этих услуг, чтобы оказывать поддержку тем, кто испытал и / или стал свидетелем насилие.

ресурсов

Что значит иметь тень на легком?

Тень легкого — это описание ненормального внешнего вида, которое можно увидеть на рентгеновском снимке грудной клетки. На самом деле это открытие не считается диагнозом, а скорее наблюдением, которое может быть вызвано несколькими различными заболеваниями легких.

Тень на легком может быть признаком чего-то серьезного или не иметь никакого значения для вашего здоровья. Считайте это первым шагом к диагностике.Хотя определенные отличительные черты могут помочь сузить причину появления тени в легких, для постановки окончательного диагноза необходимо дальнейшее исследование.

Эллен Линднер / Verywell

Чтение рентгеновского снимка или компьютерной томографии

Диагностические исследования изображений, которые включают рентген, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвук, представляют собой изображения в оттенках черного, белого и серого.

Шаблоны включают:

• Плотные или твердые структуры, такие как кости, сердце и крупные кровеносные сосуды, выглядят белыми
• Структуры, заполненные воздухом, такие как легкие, станут черными
• Перекрывающиеся конструкции или умеренно прочный материал обычно имеют оттенки серого

Обычно структуры, видимые в этих радиологических исследованиях, перекрываются.Хотя некоторые аномалии могут быть определенными структурами, такими как образование, узелок или опухоль, их внешний вид не всегда может быть так четко определен. Таким образом, мы можем называть их поражением, пятном или тенью.

Возможные причины

Если ваш радиолог сообщает, что у вас есть тень на легком, ваш врач начнет исследовать возможные причины на основе ваших симптомов и других проблем со здоровьем. Полезные подсказки включают вашу историю болезни, семейный анамнез, лабораторные анализы и такие факторы, как курение или воздействие профессиональных токсинов.

Среди возможных причин появления тени от легких:

• Перекрывающиеся структуры, такие как органы и кровеносные сосуды, можно наложить на изображение таким образом, чтобы создать видимость тени.
• Когда переломы, такие как сломанные ребра, заживают, на месте перелома может развиться мозолистая кожа (дополнительная кость на поверхности), и внешний вид иногда может напоминать тень на рентгеновском снимке.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа желудка в грудную полость) может отображаться как плохо определяемая аномалия на рентгеновском снимке грудной клетки.
• Пневмония — это инфекция воздушных мешков легких, которая часто дает пятнистый или непрозрачный вид на рентгеновских снимках.
• Плевральный выпот — это жидкость в слое между легкими и грудной стенкой, которая может вызывать помутнение на рентгеновских снимках.
• Отек легких — это скопление жидкости в легких, часто из-за болезни сердца.
• Аневризма аорты, дефект, вызывающий увеличение аорты при выходе из сердца или при опускании через грудную клетку, может вызывать появление тени на рентгеновских снимках грудной клетки.
• Рак легкого может проявляться в виде тени с четко выраженным узелком или новообразованием или без них.
• Доброкачественные опухоли могут выглядеть как тень или пятно.
• Туберкулез — это бактериальная инфекция легких, которая часто не имеет видимых признаков на рентгеновских снимках на ранних стадиях заболевания, но может вызывать появление тени.
• Саркоидоз — воспалительное заболевание многих органов, характеризующееся гранулемами (гранулированной тканью) в легких, которые могут выглядеть как тени.
• Пневмоторакс (коллапс легкого) может вызывать нарушения на рентгеновских снимках вокруг области коллапса.

Рентген может пропустить рак легкого

Рак легкого часто связан с массой легких. Но опухоль может присутствовать не во всех случаях рака легких. Фактически, от 12 до 30% людей с раком легких будут иметь нормальный рентгеновский снимок на момент постановки диагноза.

Исследование 2006 года также показало, что почти 25% рентгеновских снимков грудной клетки, выполненных пациентам с раком легких, все еще были отрицательными в течение 12 месяцев после постановки диагноза.Взаимодействие с другими людьми

Также важно отметить, что у никогда не курящих людей может развиться рак легких. В настоящее время большинство людей, у которых развивается рак легких, не курят (либо никогда не курили, либо бывшие курильщики).

По неизвестным причинам заболеваемость раком легких у никогда не куривших растет в Соединенных Штатах и ​​Европе, особенно у молодых женщин.

Анализы при подозрении на рак

Если на вашем рентгеновском снимке есть тень, ваш врач может назначить серию тестов, чтобы лучше определить причину.

Среди вариантов:

• Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи для получения подробных изображений ваших легких при сканировании всей области грудной клетки. КТ более детализирована, чем рентген грудной клетки, для визуализации нормальных структур грудной клетки, а также может обнаруживать аномалии, которые слишком малы, чтобы их можно было увидеть на рентгеновском снимке грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магнитные волны для создания изображений. Часто он распознает мягкие ткани лучше, чем компьютерная томография.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование) — это визуализирующий тест, который показывает метаболическую активность клетки. Гиперактивные клетки, такие как раковые клетки, легче идентифицируются с помощью этого инструмента. ПЭТ-сканирование также может помочь определить, распространился ли рак легких за пределы легких на другие части тела.
• Бронхоскопия — это процедура, при которой в легкие для визуальной оценки вводится оптический прицел с камерой. Это наиболее полезно при диагностике опухолей легких, расположенных в основных дыхательных путях (бронхах) легких или рядом с ними.
• Биопсия легкого — это взятие образца ткани для оценки. Это может быть сделано как часть бронхоскопической процедуры, путем введения иглы в грудную полость или при открытой биопсии легкого.

У всех этих тестов есть преимущества и ограничения. Такие тесты, как рентген, КТ и МРТ, являются структурными. Они могут сказать нам, что есть аномалия, но не предоставляют информацию об активности поражения.

ПЭТ-сканирование может оценить уровень метаболической активности.Большинство видов рака имеют повышенную метаболическую активность, поэтому ПЭТ-сканирование полезно в онкологии. Однако ПЭТ-сканирование обнаруживает повышенную метаболическую активность, связанную с активным ростом клеток, что также может быть вызвано воспалением или инфекцией, поэтому ПЭТ-сканирование не идеально подходит для отличия рака от других поражений.

Даже при использовании как структурных, так и функциональных визуализационных тестов может потребоваться биопсия для подтверждения или исключения диагноза. Помимо постановки точного диагноза, образец биопсии исследуется под микроскопом, чтобы дать врачам важную информацию о молекулярных характеристиках новообразования и о том, является ли оно злокачественным.Взаимодействие с другими людьми

Слово Verywell

Хотя тень на рентгеновском снимке грудной клетки может вызывать беспокойство, вам не следует отказываться от оружия и предполагать худшее. Причин аномалии может быть много, и в некоторых случаях это только остатки прошлой инфекции, которая давно разрешилась, или наложение нормальных структур в грудной клетке.

Вам могут потребоваться другие тесты, чтобы определить причину. Даже если это что-то серьезное, например рак, раннее его выявление — когда оно наиболее поддается лечению — всегда является плюсом.

фокусных точек экстракции с помощью шаблонов FotoInspired

Печать PDF

Сегодня Мики Крюгер рассказывает, как создавать фокусные точки экстракции с помощью шаблонов FotoInspired

.

Это руководство предназначено как для Adobe Photoshop, так и для Elements.

Фокусные точки экстракции с помощью шаблонов FotoInspired

Введение

Из этого туториала Вы узнаете, как:

• Используйте шаблон FotoInspired в качестве основы Foundation для создания художественного макета цифрового скрапбукинга.
• Измените шаблон с точки зрения размера и замен рамок.
• Создание -мерного извлеченного изображения «вне границы» Фокус.
• Украшайте «фотомаски», чтобы поддержать ваш художественный дизайн.

Примечание.

• Органический узор имеет неправильную форму и не подчиняется строгим правилам геометрии или симметрии.
• Они сродни естественным формам , которые лишены прямых линий или жестких краев .
• Текстура относится к характеристикам поверхности материала. Он грубый или гладкий? Плюшевый или песчаный?
• Размер (или глубина) — это измеримая степень, в которой что-то отрывается от страницы.

«Настоящая текстура и размер (а также иллюзия текстуры и размера) могут быть добавлены к вашим страницам, чтобы создать ощущение органичности». — Дебби Ходжес.

1. Изменение шаблона FotoInspired

Выберите и измените размер слоев шаблона по своему усмотрению с помощью инструментов «Перемещение» и «Преобразование».

• Использование страницы 7 из пакета шаблонов FotoInspired № 2K
• Измените размер, выделив все рамки, «фотомаски» и слои сшивания на панели слоев .
• Используйте инструмент Transform Tool с на Edit> Free Transform или CMD / CTRL + T .
• Щелкните в углу ограничительной рамки и измените размер по своему усмотрению.
• Размер рамок был изменен, чтобы уместиться в пределах 8 1/2 x 8 1/2 дюйма.

Примечание.

• Формат сетки шаблонов FotoInspired позволяет легко вносить изменения.
• Вы также можете заменить кадрами другими элементами кадра из палитр Artplay или кадрами из магазина aA .
• Рамка из почтовых рамок № 2 была помещена вместо двух больших слоев «фотомасок» на левой стороне шаблона.
• Текстура рамки штампа создает Visual Interest и Tension путем сопоставления прямоугольников в противоположных направлениях.

Необязательно.

• Отключите Visibility других слоев шаблона FotoInspired при создании «Out of Bounds» Focal Point.
• Щелкните значок «глаз» рядом с каждым слоем на панели слоев .

2. Создание изображения «вне рамок»

Извлеките объект из фотографии и примените реалистичную тень.

a) Создайте извлечение с помощью инструмента быстрого выбора.

• Щелкните на Quick Selection Tool и перетащите курсор на область Subject .
• Обратите внимание, что линия «марширующих муравьев» появляется вокруг фигуры Shape , которая определяет выделение .
• Добавьте к этому выбору, продолжая перетаскивать курсор на объект фотографии, чтобы выбрать ВСЕ областей.
• Затем перейдите к Select> Inverse , чтобы изменить выбор объекта на фон .
• Нажмите CMD / CTRL + X , чтобы удалить область фона

Наконечник.

• Этот метод лучше всего работает при использовании четко определенного объекта фотографии.
• Вам также может потребоваться использовать инструмент Eraser Tool , чтобы удалить любые «паразитные пиксели», которые инструмент быстрого выбора не смог зафиксировать.

б) Примените настраиваемую тень, чтобы получить реалистичный размер.

• Выделите извлеченный объект фотографии, нажав кнопки CMD / CTRL на клавиатуре и одновременно щелкнув слой изображения на панели слоев .
• «Марширующие муравьи» снова появятся около Extraction.
• Создайте новый слой под извлеченным изображением через Layer> New Layer .
• Выберите инструмент Paint Bucket Tool на панели инструментов и залейте слой цветом Black, или Gray.
• Обратите внимание, что цветовая заливка ограничена выбором объекта.
• Сместите эту «тень», используя клавиши со стрелкой , чтобы переместить ее вправо / влево и вверх / вниз в соответствии с предполагаемым источником света .
• Перейдите в Фильтры> Размытие> Размытие по Гауссу .
• В диалоговом окне установите радиус пикселей примерно на 25.
• Сделайте тень более прозрачной с помощью ползунка Непрозрачность .

Примечание.

• Вы также можете перейти в Слой > Стиль слоя> Тень (Photoshop) или Слой > Стиль слоя> Параметры стиля и выбрать Тень в меню Стили (Elements.)
• Настройте такие атрибуты, как «Непрозрачность », «Расстояние», «Размах» и «Размер », используя соответствующие ползунки.
• Разделите стиль Drop Shadow от элемента на новый слой , щелкнув правой кнопкой мыши и выбрав Create Layer (Photoshop) или через Layer > Layer Style> Create Layer (Elements.)
• Обрежьте изображение на элементе Frame , выбранном для создания точки фокусировки .

См. Также:

• Создайте Custom Clusters # 3 для получения дополнительных указаний по созданию реалистичных Cast Shadows.

3. Украсьте шаблон

Используйте расходные материалы

aA DigitalART, чтобы украсить оставшиеся маски в шаблоне FotoInspired.

• Включите Visibility остальных слоев в шаблоне FotoInspired, щелкнув значок «глаз» рядом с каждым слоем.
• Clip Artsy Papers из палитр Artplay до «фотомаски» в шаблоне FotoInspired.
• Вы также можете использовать ArtsyKardz, размеры которых аналогичны размерам масок.
• Используйте различные украшения в Artplay Palettes и MultiMedia , чтобы добавить Visual Interest на свою страницу цифрового скрапбукинга.
• Также рассмотрите возможность добавления WordART, Stitching, ArtsyTransfers и BrushSets.

Попробуйте это:

• Поместите кружевные или ленточные элементы за маской, чтобы создать границу Textural для вашего дизайна цифрового скрапбукинга.
• Штамповое пятно и стиль рисования. Кисть Устанавливает новые слои над фоновым слоем, «чтобы матировать» артистизм.
• Используйте Stitching и strings, чтобы ввести Tension в виде прямой органической линии стихов.
• Заправьте бирку или карточку За рамка, чтобы привлечь внимание к фотохудожеству.
• Поверните WordART на 90 градусов, чтобы ввести вариант .
• Создайте кластер украшений с двумя или более элементами, чтобы повысить визуальный интерес.
• Повторите использование кнопки, чтобы увеличить строку или столбец из тех же элементов.
• Элементы перекрытия с «Размыть границы» линейного макета.
• Выровняйте элементы для создания баланса , и контрастности .

См. Также:

• Принципы проектирования и свойства элементов
• Создание настраиваемых кластеров элементов # 1

Расходные материалы для DigitalART

Полный список цифровых расходных материалов, используемых в этом макете фотохудожника, можно найти здесь.

Резюме

Используйте шаблоны FotoInspired в качестве основы для художественного макета цифрового скрапбукинга или страницы фотокниги.

• Выберите и измените размер шаблона FotoInspired.
• Выберите рамку , чтобы создать точку фокусировки .
• Создайте Extraction и примените размерную Cast Shadow.
• Украсьте оставшихся «фотомасок», используя расходные материалы aA DigitalART.

См. Также:

• От начала до конца Видео FotoInspired
• Сбалансированное фото, вдохновленное принципами дизайна
• 13 способов использования шаблонов FotoInspired
• 5 способов создать фокус с помощью рамок

И ЕСЛИ ВАМ НРАВИТСЯ ЭТО РУКОВОДСТВО ПО извлечению с помощью шаблонов FotoInspired, ПОПРОБУЙТЕ ТЕХНИКУ ДЛЯ СЕБЯ И РАЗМЕСТИТЕ ВАШЕ ИСКУССТВО В АННАГЛЕРЕЕ.

Фоточувствительность и судороги | Фонд эпилепсии

Примерно у 3% людей с эпилепсией воздействие мигающего света определенной интенсивности или определенных визуальных паттернов может спровоцировать судороги.Это состояние известно как светочувствительная эпилепсия.

Светочувствительная эпилепсия чаще встречается у детей и подростков, особенно у детей с генерализованной эпилепсией и с некоторыми синдромами эпилепсии, такими как ювенильная миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с миоклонией век (синдром Джевона). Заболевание становится реже с возрастом, относительно немного случаев в середине двадцатых годов.

Многие люди не осознают, что они чувствительны к мерцающему свету или к определенным узорам, пока у них не случится припадок.У них может никогда не развиться эпилепсия со спонтанными припадками. У них могли быть только припадки, вызванные определенными световыми условиями.

У многих других людей, которых беспокоит воздействие света, припадки вообще не развиваются, но появляются другие симптомы, такие как головная боль, тошнота, головокружение и т. Д. У них нет эпилепсии.

Прочтите мнение экспертов по светочувствительным припадкам, организованное Фондом эпилепсии, опубликованное в 2005 г. (Harding, G., Уилкинс, А., Эрба, Г., Баркли, Г.Л., и Фишер, Р. (2005). Припадки, вызванные фото- и паттерном: экспертный консенсус Рабочей группы Американского фонда эпилепсии. Эпилепсия , 46 (9), 1423-25. DOI: 10.1111 / j.1528-1167.2005.31305.x.)

Подпишитесь на нашу рассылку новостей

Примеры триггеров

Судороги у светочувствительных людей могут быть вызваны воздействием некоторых из следующих ситуаций:

• Телевизионные экраны или компьютерные мониторы из-за мерцания или прокручивания изображений.
• Определенные видеоигры или телепередачи, содержащие частые вспышки или чередующиеся рисунки разных цветов.
• Интенсивные проблесковые маячки, похожие на визуальную пожарную сигнализацию.
• Естественный свет, например солнечный свет, особенно когда мерцает вода, мерцает сквозь деревья или сквозь ламели жалюзи.
• Определенные визуальные узоры, особенно полосы контрастных цветов.
• Некоторые люди задаются вопросом, могут ли мигающие огни на автобусах или автомобилях скорой помощи вызвать припадки у людей, страдающих светочувствительной эпилепсией.

Не все телевизоры, видеоигры, компьютерные мониторы и стробоскопы вызывают судороги. Даже у предрасположенных людей должны сочетаться многие факторы, чтобы вызвать светочувствительную реакцию. Примеры включают:

• Частота вспышки (то есть, насколько быстро мигает свет)
• Яркость
• Контраст с фоновой подсветкой
• Расстояние между зрителем и источником света
• Длина волны света
• Открыты или закрыты глаза человека

Частота или скорость мигания света, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать судороги, варьируются от человека к человеку.Как правило, частота мигания лампочек, наиболее часто вызывающих приступы, составляет от 5 до 30 вспышек в секунду (герц).

Вероятность того, что сочетание таких состояний вызовет приступ, мала.

Что делать, если меня беспокоят мигающие огни?

• Посоветуйтесь со своим врачом, если вас беспокоят мигающие огни, вызывающие судороги. Скорее всего, в ваших медицинских записях будет указано, как вы реагировали на мигание света во время электроэнцефалограммы (ЭЭГ), теста, который обычно проводится у большинства людей с эпилепсией.
  • Во время этого теста к коже головы человека прикрепляются датчики для отслеживания электрической активности мозга в различных условиях, включая световую стимуляцию, создаваемую стробоскопом, расположенным перед глазами.
  • Ненормальная реакция на мигание света различной частоты указывает на наличие светочувствительности.
• Если вам не диагностировали эпилепсию или не делали ЭЭГ, спросите своего врача о том, чтобы заказать ее для вас, или проконсультируйтесь с местным неврологом.
• Выявление светочувствительности может быть полезным, если ваша повседневная деятельность связана с такими рисками, как интенсивная игра в видеоигры.

Несколько советов, которые следует учесть

Воздействие сильного внешнего освещения

• По возможности избегайте воздействия мигающих огней определенных типов.
• Закройте один глаз и отвернитесь от источника мигающего света. Закройте оба глаза или поверните глаза в другую сторону.

Телевизионные экраны

• Смотрите телевизор в хорошо освещенной комнате, чтобы уменьшить контраст между светом от телевизора и светом в комнате.
• Уменьшите яркость экрана.
• Сядьте как можно дальше от экрана.
• Используйте пульт дистанционного управления для переключения каналов на телевизоре, чтобы вам не пришлось слишком близко подходить к телевизору.
• Избегайте просмотра в течение длительного времени.
• Носите поляризованные солнцезащитные очки при просмотре телевизора, чтобы уменьшить блики.

Видеоигры

• Сядьте на расстоянии не менее 2 футов от экрана в хорошо освещенной комнате.
• Уменьшите яркость экрана.
• Не позволяйте детям играть в видеоигры, если они устали.
• Делайте перерывы в играх и время от времени отводите взгляд от экрана. Не закрывайте и не открывайте глаза, глядя на экран. Моргание может способствовать припадкам у чувствительных людей.
• Прикрывайте один глаз во время игры. Чередуйте, какой глаз прикрывать через равные промежутки времени.
• Выключите игру, если у вас появятся странные или необычные ощущения или подергивания тела.

Компьютерные мониторы

• Используйте монитор без мерцания (ЖК-дисплей или плоский экран).
• Используйте защиту монитора от бликов.
• Носите антибликовые очки, чтобы уменьшить блики от экрана.
• Делайте частые перерывы в работе, связанной с компьютером.

Автовоспроизведение видео в социальных сетях

В большинстве социальных сетей и некоторых браузерах веб-сайтов можно отключить или отключить функцию автовоспроизведения видео.Этот шаг в отношении инструментов, которые вы используете, может помочь снизить риск контакта с контентом, который может вызвать судороги и головную боль. Здесь вы найдете советы.

Стробоскопы

• По возможности избегайте мест, где используются проблесковые маячки, таких как определенные бары или клубы. Если внезапно появляется стробоскоп, закройте один глаз и отвернитесь от источника мигающего света и попытайтесь покинуть это место.
• Школьные танцы также могут иметь стробоскопы; однако большинство школ не будут использовать стробоскопы, если есть ученик, страдающий светочувствительной эпилепсией, который хочет присутствовать на танцах.Важно донести эту потребность до школы.

Стробоскопы визуальной пожарной сигнализации

• Согласно Закону об американцах с ограниченными возможностями (ADA), большинство рабочих мест и мест, обслуживающих население, включая театры, рестораны и зоны отдыха, должны иметь пожарную сигнализацию, которая мигает, а также звонит, чтобы люди, которые не слышат или плохо слышат будет знать, что возникла чрезвычайная ситуация.
• Чтобы снизить вероятность того, что вспышка света вызовет приступ, Профессиональный консультативный совет Фонда эпилепсии рекомендует:
  • Частота вспышек должна составлять менее 2 Гц с частыми перерывами между вспышками
  • Мигающие огни должны быть размещены на расстоянии друг от друга и настроены на одновременное мигание, чтобы избежать увеличения количества отдельных вспышек

Свяжитесь с нашей горячей линией

Камеры, источники света и достопримечательности в After Effects

Перед перемещением камеры выберите вид, отличный от «Активная камера».Если вы используете вид Active Camera, вы смотрите через камеру, что затрудняет управление.

По умолчанию каркас камеры виден только тогда, когда камера выбрана. Чтобы всегда отображать каркас камеры, установите параметры просмотра для панели «Композиция» («Просмотр»> «Параметры просмотра»). (См. Раздел Отображение или скрытие элементов управления слоем на панели «Композиция».)

При работе со слоем камеры или источника света создайте слой нулевого объекта и используйте выражение, чтобы связать свойство Point Of Interest камеры или источника света со свойством Position нулевого слоя.Затем вы можете анимировать свойство Point Of Interest, перемещая нулевой объект. Часто бывает проще выбрать и увидеть нулевой объект, чем выбрать и увидеть интересующий объект.

В After Effects есть команда камеры «Создать нулевую орбиту». Это связывает выбранный слой камеры с новым нулевым слоем. Новый нулевой слой переименован на основе имени камеры, к которому добавлено Orbit Null

.

Триш и Крис Мейер покажут вам, как использовать команду «Создать нулевую орбиту камеры» в этом обучающем видео на Adobe TV.

Видеоруководство, показывающее, как создать и изменить камеру, а также использовать инструменты камеры, см. На веб-сайте Adobe.

Триш и Крис Мейер предоставляют руководство по использованию трехмерных слоев, источников света и камер в отрывке PDF из своей книги After Effects Apprentice на веб-сайте Focal Press.

Марк Кристиансен предоставляет советы и подробные методы работы с камерами в главе «Виртуальная кинематография в After Effects» в After Effects Studio Techniques на веб-сайте Peachpit Press.Глава включает информацию о согласовании искажения объектива, выполнении движений камеры, выполнении проекции камеры (отображение камеры), использовании фокуса стойки, создании размытия бокэ, использовании зернистости и выборе частоты кадров в соответствии с вашим рассказом.

Рич Янг предоставляет набор выражений на своем веб-сайте AE Portal, которые используют метод toWorld, связывают камеру и свет со слоем с эффектом CC Sphere.

Эндрю Девис из Creative COW создал серию из трех руководств по анимации камеры:

.