Очаговое воспаление легких: Внебольничная пневмония — лечение и рекомендации

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, которое является разновидностью острой пневмонии с локализацией инфекционно-воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани в пределах мелких структурных единиц – долек легкого.

Причины

Чаще всего очаговая форма воспалительного поражения легких возникает вторично и является осложнением острых респираторных инфекций, которые сопровождаются явлениями трахеобронхита и бронхита. Заболеваемость очаговой пневмонией резко увеличивается в периоды эпидемиологических вспышек гриппа. Специалисты полагают, что вирус гриппа в некоторой степени сенсибилизирует организм, вызывает изменения в ткани респираторного тракта, что делает их более восприимчивыми к условно-патогенной и вирулентной флоре. К пневмотропным агентам относят респираторно-синтициальные вирусы, риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа.

Вторичные очаговые пневмонии возникают на фоне других первичных заболеваний, например,кори, коклюша, скарлатины, брюшного тифа, менингококкового менингита, перитонита, гнойного отита, абсцесса печени, фурункулеза, остеомиелита. Иногда в очаговой форме протекают застойная и аспирационная пневмония.

Среди микробных агентов возбудителями очаговой пневмонии примерно в 80% случаев являются пневмококки различных типов, палочка Фридлендера, стрептококки, стафилококки, менингококки, кишечная палочка, а также микробные ассоциации, микоплазмы, хламидии, риккетсии. Стафилококковые пневмонии часто осложняются абсцедированием легких и развитием эмпиемы плевры.

Симптомы

Очаговая пневмония может развиваться остро или постепенно. Клиническое течение бронхопневмонии обусловлено появлением лихорадки, озноба, потливости, общей слабости, головных болей. Иногда у больных могут возникать боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

Температура тела чаще всего, повышается до высоких цифр, у ослабленных и пожилых пациентов может сохраняться нормальной или подниматься до субфебрильных цифр. Длительность лихорадочного периода при своевременно начатой антибактериальной терапии чаще всего не превышает 5 дней. Кашель может быть как сухим, так и влажным с отделением незначительного количества слизистой, а иногда –слизисто-гнойной мокроты. При крупноочаговой и сливной пневмонии быстро появляется одышка и цианоз носогубного треугольника.

При обследовании у больного обнаруживается учащение дыхания до 30 в минуту, также определяется тахикардия, приглушенностью сердечных тонов. Аускультативно определяется жесткое дыхание, сопровождающееся звучными и влажными хрипами. При наличии сопутствующего бронхита могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы, в случае присоединения сухого плеврита слышен шум трения плевры.

Диагностика

Дифференциацию очаговой пневмонии следует проводить с туберкулезом, альвеолярным раком легкого, абсцессом и инфарктом легкого. Для подтверждения диагноза больному назначается комплекс обследований: рентгенологическое исследование легкого, исследование мокроты или смывов бронхов для проведения микроскопического, цитологического, ПЦР-метода. Помимо этого, больному назначается общий и биохимический анализ мочи. Для исключения септицемии при тяжелом течении очаговой пневмонии проводится исследование крови на гемокультуру.

Лечение

При выявлении очаговой пневмонии больной нуждается в раннем назначении антибиотикотерапии. Для повышения эффективности лечения целесообразна комбинация препаратов различных групп. В лечении пневмоний традиционно применяются пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны длительностью курса от 10 до 14 дней. Помимо внутримышечных и внутривенных инъекций антибиотиков, в тяжелых случаях показано их внутриплевральное, эндобронхиальное, эндолимфатическое введение.

Помимо этого, больные нуждаются в симптоматическом лечении. При выраженных симптомах интоксикации показана инфузионная дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия, в тяжелых случаях в схему лечения очаговой пневмонии вводят кортикостероиды. Также больному могут быть назначены бронхолитические и муколитические препараты. Часто используются п витамины и стимуляторы иммунитета.

Профилактика

Профилактика очаговой пневмонии заключается в своевременном лечении любых вирусных респираторных инфекций и заболеваний бронхолегочной системы.

Гриппозная пневмония – публикации клиники «ТрастМед»

Гриппозная пневмония — это очаговое воспаления легких, осложняющее течение гриппа. Определение гриппозной пневмонии как очаговой указывает, что анатомически гриппозная пневмония не захватывает, как правило, целой доли или почти целой доли, как это наблюдается при крупозном воспалении легких.

Грипп есть острое инфекционное заболевание человека, вызываемое фильтрующимся вирусом. Грипп дает эпидемические вспышки, наблюдаемые обычно весной и осенью.

В 1889-1892 гг., в 1918-1919 гг. эпидемии гриппа охватывали почти все население земного шара. Первые две были чрезвычайно тяжелыми по течению, с очень высоким процентом смертности.

Тяжесть эпидемий зависит не только от силы вируса, но и от состояния здоровья населения. Скорость распространения волны гриппа зависит от особенностей возбудителя и путей сообщения. В 1980 г. грипп распространялся со скоростью конного сообщения, в 1889 г. — со скоростью движения по железным дорогам. В настоящее время грипп может распространяться со скоростью воздушного сообщения. Эпидемические вспышки наблюдаются примерно раз в два года.

Возбудителем гриппа является фильтрующий вирус. Описываются случаи пневмоний, вызванных вирусом гриппа без присоединения к нему микробов, в частности пневмококков. Гриппозная вирусная пневмония представляет собой самостоятельное заболевание с интерстициальной легочной инфильтрацией, вызываемое вирусом без присоединения добавочной бактериальной инфекции. Особым видом гриппозных пневмоний являются геморрагические пневмонии типа «испанки».

Присоединение к гриппозной пневмонии поражения легочной ткани, вызванного бактериальной флорой, меняет клиническую картину заболевания. Это — вирусно-бактериальные пневмонии.

Заражение человека гриппом происходит путем передачи инфекции через дыхательные пути. Гриппозная инфекция продвигается вниз по бронхиальному дереву, мобилизует огромное количество микробов, вызывающих осложнения со стороны легких, придаточных пазух носа и пр.

Гриппозные пневмонии значительно чаще поражают правое легкое. Они начинаются, как правило остро. Быстро повышается температура, нередко с ознобом. Развиваются явления интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота во всем теле, адинамия. Температура подымается до 39-40 гр., иногда и выше.

С первых же дней заболевания появляются признаки поражения верхних дыхательных путей (заложенность носа, насморк), кашель, вначале сухой, иногда мучительный, приступообразный, боли в грудной клетке, одышка.

Позже появляется необильная слизистая мокрота. При геморрагической гриппозной пневмонии кровянистая мокрота обычно выделяется с первого дня болезни.

Одышка может доходить до явлений дыхательной недостаточности, причем нередко степень ее находится в соответствии с определяемыми перкуторно, аускультативно, рентгенологически.

Распознавание гриппозной пневмонии включает два диагноза: 1) диагноз гриппа и 2) диагноз пневмонии.

Диагноз гриппа нередко приходится ставить только эпидемиологически: наличие более или менее массовых заболеваний, имеющих картину гриппа.

Диагноз гриппозной пневмонии ставится на основании наличия у данного больного гриппа и соответствующих легочных изменений. Появление кровянистой мокроты в первые дни болезни свидетельствует о геморрагическом характере пневмонии.

Повторное повышение температуры с возобновлением свойственных гриппозной инфекции явлений интоксикации и появлением кашля, болей в грудной клетке, одышки и физикальных изменений в легких заставляют думать о поздней гриппозной пневмонии. Эта пневмония также может иметь геморрагический характер.

Длительная лихорадка, чаще не превышающая 39,0гр., стойкие легочные явления, сочетающиеся с лейкоцитозом и значительным ускорением СОЭ, свидетельствуют о смешанном вирусно-бактериальном характере пневмонии.

Вторичная бактериальная пневмония, осложняющая грипп, без возобновления тяжелых явлений интоксикации и характеризуется обычным для бронхо-пневмоний четкими изменениями в легких.

Лечение должно быть направлено и против гриппа, как такового, и против пневмонии.

РУКОВОДИТЕЛЬ КРУПНЕЙШЕГО КОВИД-ЦЕНТРА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ДАЛ ЧЕТЫРЕ СОВЕТА, КОТОРЫЕ НУЖНО ВЫПОЛНЯТЬ КАЖДОМУ

Дата добавления: 21 декабря 2020 г.

Большое интервью для «Радио России» Амиржана Кулбаисова

Руководитель ковид-центра при Оренбургской областной клинической больнице № 2 Амиржан Кулбаисов в прямом эфире радиостанции «Радио Россия» ответил на ряд вопросов, которые касаются новой коронавирусной инфекции, процессов и стадии заболевания, профилактики и реабилитации. Главный пульмонолог Оренбургской области дал четыре совета, которые нужно выполнять каждому.

− Расскажите как вирус поражает легкие?
— Мы все продолжаем жить в период пандемии коронавирусной инфекции, но хочу всем сказать, что коронавирус – это поражение не только легких, он поражает все органы и системы. В первую очередь поражает легкие и при большом проценте поражения сопровождается жизнеугрожающим синдромом острой дыхательной недостаточности, которая проявляется отдышкой. Это опасная ситуация, и мы акцентированы на решении этой проблемы. При этом, когда мы лечим коронавирусную инфекцию, мы лечим не только поражение легких, но и поражение других органов и систем.

− А какие степени заболевания могут быть?
— Их четыре степени – легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Это градация конечно для врачей, которые ориентируются при посещении пациента. Это важно, что врач, который контактирует с пациентом с подозрением на коронавирус или уже с подтвержденным анализом, он должен его оценить. Есть определенные клинические критерии – температура, кашель, отдышка, наличие или отсутствие пневмонии, насыщение крови кислородом, которое определяется пульсоксиметрией (сатурация) и в зависимости от сочетания всех параметров (показателей) определяются все четыре степени тяжести заболевания. Конечно, самая тяжелая – это коронавирусная инфекция, которая сопровождается высокой лихорадкой, отдышкой, долечиванием тяжелой двусторонней пневмонии, поражением легких и угрозой отека легких, ведь пациенты как правило реанимационного уровня поступают в реанимацию и находятся в реанимационном отделении. Но сразу хочу сказать, что коронавирусная инфекция в большей степени, в 80% случаев, протекает в легкой степени. Примерно 15% протекает в средней степени тяжести, если говорим о крайне тяжелой степени, то это около 5%. Эта статистика по нашему опыту, в нашем регионе, и мы можем сказать, что слава богу, что коронавирусная инфекция проявляется не в каждом случае тяжелой и крайне тяжелой формой. И конечно, если такие формы возникают, то пациенты поступают в реанимационные отделения. Такого пациента ни с кем не спутаешь. Пациенты с легкой формой тоже требуют внимания к себе, и диагностика своевременная и лечение, оно тоже является обязательным, потому что степени тяжести могут трансформироваться между собой. Если пациента с легкой степенью не лечить правильно, то не во всех случаях он может вылечиться.

— В чем опасность пневмонии, вызванной коронавирусом? Чем она отличается от других видов пневмоний?
— Сейчас всё мировое медицинское сообщество уже начинает четко понимать, что за поражение легких возникает при коронавирусной инфекции, и сейчас всё больше и больше сходятся к тому, что это не та пневмония, которую мы знали до прихода этого заболевания. Поражение легких при начале коронавирусной инфекции имеет мало чего общего с пневмонией. Если мы имеем в виду пневмонию, то она вызывается бактериями, пневмококком. Это заболевание самостоятельное, которое имеет свой механизм развития, свои точки приложения легочной ткани, в частности при бактериальной пневмонии, внебольничной, внутри воздушных пузырьков (альвеолы) скапливается воспалительная жидкость вместе с бактериями. Где-то очаговое поражение может быть, где-то двустороннее – эта ситуация лечится антибиотиками и через 3 недели пневмония рассасывается, пациент уходит на выздоровление. Если мы говорим про коронавирусное поражение, то здесь речь идет о том, что вирус поражает не вот эти воздушные мешочки, а поражает сосуды, бьет по сосудам легких, в основе этого микротромбирование сосудов легких. Где-то коронавирус ведет себя похоже, как вирус гриппа. Происходит в начале поражение сосуда, пропотевание жидкой части крови в легкие и возникает уплотнение кровянистое, которое характерно для вирусных поражений легких и в том числе для коронавирусной инфекции, возникают микротромбозы, тромбозы легочных артерий. Этого нет при обычной пневмонии. Поэтому, когда мы говорим про поражение легких при коронавирусной инфекции, при лечении мы тут не должны обращаться к антибактериальным препаратам, к антибиотикам, потому что первые дни неуместно его применение, тут нет бактерий, тут есть вирус. Поэтому надо назначить противовирусный препарат и препараты, которые разжижают кровь – антикоагулянты, они дают возможность убрать микротромбозы в легких, восстановить кровоток в легочной ткани и тем самым способствуют уменьшению поражения легочной ткани при коронавирусной инфекции.

− Но термин одинаковый.
− Многие коллеги, многие научные работники, это все идет на федеральном, на мировом уровне, предлагают поменять термин – пневмония при коронавирусной инфекции, не называть пневмонией, чтобы не было путаницы, особенно в голове у врачей, а называть вирусным поражением легких, потому что лечение вирусного поражения легких и пневмонии бактериальной совсем абсолютно разные. Конечно при пневмонии антибактериальные препараты, которые бездумно используют, в начале лечения абсолютно не обоснованы. При первых признаках коронавирусной инфекции не надо идти в аптеку и покупать антибактериальные препараты, потому что они бессмысленны.

− Мы часто слышим про использование искусственной вентиляции легких при тяжелой коронавирусной инфекции, кому ее назначают?
− Есть разработанные мировые критерии перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Это терапия «отчаяния», это когда человеческий организм в силу того, что большой процент легких поражается и легкие человека не могут обеспечить газообмен, когда в организм не поставляется кислород. Для того чтобы улучшить газообмен, конечно пациента переводят на ИВЛ, через аппарат ИВЛ подается кислород под высоким процентом и под определенным давлением, что способствует тому, чтобы кислород усвоился организмом, хотя бы через те маленькие участки, которые остались не поврежденными. Конечно это очень тяжелая процедура. Но если не использовать этот метод, то у пациента еще меньше шансов к выздоровлению. В каком-то проценте получаем положительный результат, выводим пациента, и он вылечивается.

− А если при отсутствии симптомов можно просто записаться на КТ и выявить коронавирус таким способом?
− Зачем?

− Чтобы сразу понять, что с тобой случилось?
− Все действия, все обследования при любом заболевании должны быть инициированы и выписаны врачом, медицинским работником. План обследования пациента расписывает медицинский работник. Пациент имеет право обсудить с врачом свое обследование. Мы делаем КТ только в тех случаях, когда у нас есть определенные подозрения на наличие пневмонии. Пневмонию могут поставить и без КТ. Ведь этот метод диагностики появился недавно. Ведь смысл не в самом диагностическом мероприятии, а как изменится или не изменится тактика ведения пациента. Если КТ выявляет небольшой процент изменений, то тактика лечения не изменяется, пациент также будет получать лечение на дому, теми же противовирусными препаратами, будет получать те же коагулянты, и еще не факт что ему будут показаны противобактериальные препараты.

− Зависит ли риск легочных заболеваний от курения?
− Коронавирусная инфекция поражает «излюбленно» группу людей, которая называется группа риска – лица старше 60 лет, люди с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, хроническими легочными заболеваниями. Конечно пациенты, которые курят, у них дыхательные пути, легочная ткань давно спровоцированы, и те природные механизмы защиты истощены табачным дымом, и коронавирус попадая в такой организм, попадает в благодатную почву. У такого пациента быстрее развивается тяжелое поражение легких. Табакокурение – это тот фактор, который способствует утяжелению течения заболевания. Курильщикам надо принимать кардинальное решение – бросать курить. Статистика такова, что курильщики болеют больше и тяжелее.

− На сколько отличается вред табака от кальяна и вейпа?
− Это все виды табакокурения, они все вредны. Дыхательные пути человека не рассчитаны на вдыхание инородных паров и веществ. Дыхательные пути рассчитаны на то, чтобы дышать чистым воздухом. Табачный дым содержит более 4000 химических веществ и их соединений. Если мы говорим о курении кальяна – все ароматизаторы и масла при попадании в дыхательные пути обладают канцерогенным действием, вызывают воспаление. То же самое касается и вейпов. Все вейпы, кальяны и аналоги − вредны.

− Как восстановить легкие после коронавируса? Есть ли какая-то дыхательная гимнастика?
− Есть конечно. Но по нашему опыту хочу сказать, что на уровне стационара лечение не заканчивается. Даже если пациент выписывается с отрицательными мазками, даже если он работоспособный, мы не говорим, что он не должен наблюдаться и дальше проводить какие-то восстановительные методы лечения. Все методы конечно разнообразны, но самым эффективным является дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. К этим методам восстановления и реабилитации необходимо относиться со всей серьезностью. Так как не все методы подходят к пациентам с коронавирусной инфекцией. Необходимо получить консультацию у лечебного инструктора по медицинской физкультуре или у медицинского сотрудника отделения восстановительного лечения или у врача физиотерапевта, которые знают схемы дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры. Всё индивидуально и в щадящем режиме. В Оренбургской области открыты реабилитационные центры – в Соль-Илецке, Караваева Роща.

− Во время перенесения этой болезни может образоваться депрессия?
− Депрессия – это еще одна форма проявления коронавирусной инфекции. Это конечно не относится к реабилитации заболевания легких, но это тоже не мало важно. Психотерапевтическая реабилитация важна. Пациенты, которые получили консультацию психотерапевта, восстанавливаются быстрее.

−Что принимать для укрепления иммунитета?
− Чтобы не заболеть или уж если заболели, перенести ее более легко, есть несколько вещей, которые называются профилактикой коронавирусной инфекции. Самый лучший способ выздороветь – это не заболеть ковидом. Необходимо соблюдать социальную дистанцию, избегать большого количества людей, обязательное ношение средств индивидуальной защиты, маска, кстати, не должна носится больше двух часов, маски нужно носить правильно, обрабатывание антисептиком рук и перчаток. Для усиления иммунитета и выработки антител, которые возникают после перенесенной болезни и при иммунизации вакциной, конечно все в ожидании вакцины, и наша страна является лидером по производству вакцины. Если большое число будет привито, то мы победим. Но это не снимает ответственность. А что касается лекарственного повышения иммунитета, нет таких препаратов, которые повышали бы иммунную защиту организма. Нужно вести здоровый образ жизни, не иметь пагубных привычек. У пациентов, которые ведут здоровый образ жизни, риск меньше заболеть, или заболеть, но перенести болезнь в легкой форме. Резюмируя нашу беседу, хочу дать несколько советов оренбуржцам – необходимо соблюдать здоровый образ жизни, не иметь пагубных привычек, своевременно обращаться к врачу, не заниматься самолечением.

Оценка поражения легких при внебольничных пневмониях по данным магнитно-резонансной томографии при первичной диагностике и в ходе лечения | Усов

1. Иванова Е.В., Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г. Заболеваемость и смертность населения трудоспособного возраста России по причине болезней органов дыхания в 2010–2012 гг. Пульмонология. 2015; 25 (3): 291–297. http://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3-291-297

2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015; 17 (3): 8–37.

3. Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Колычева О.В., Гавриляк В.Г., Чеботарева Е.Н. Клинические особенности и динамика течения сочетанной патологии в условиях высокого кардиоваскулярного риска. Медико-социальные проблемы семьи. 2017; 22 (2): 85–88.

4. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2016 г. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (4): 219–226. http://doi.org/10.20862/0042-4676-2017-98-4-219-226

5. Тюрин И.Е. Рентгендиагностика тяжелой пневмонии и гриппа. Лучевая диагностика и терапия. 2016; 1 (7): 13–16.

6. Гомболевский В.А., Морозов С.П., Владзимирский А.В., Лайпан А.Ш., Кононец П.В., Древаль П.А. Результаты первого года скрининга рака легкого с помощью низкодозной компьютерной томографии в Москве. Московская медицина. 2019; 1 (29): 86–87.

7. Кондратьев Е.В., Кармазановский Г.Г., Широков В.С., Вишневская А.В., Швец Е.В. Низкодозовая КТ-ангиография аорты и периферических артерий. Медицинская визуализация. 2013; 18 (5): 11–22.

8. Наркевич Б.Я., Долгушин Б.И. Радиационная безопасность в рентгендиагностике и интервенционной радиологии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 3 (2): 67–76.

9. Liszewski M.C., Görkem S., Sodhi K.S., Lee E.Y. Lung magnetic resonance imaging for pneumonia in children. Pediatr. Radiol. 2017; 47 (11): 1420–1430. http://doi.org/10.1007/s00247-017-3865-2

10. Сперанская А. Лучевые проявления новой коронавирусной инфекции COVID-19. Лучевая диагностика и терапия. 2020; 1 (11): 18–25.

11. Гамова Е.В., Нуднов Н.В. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболеваний легких. Медицинская визуализация. 2006; 5: 88–94.

12. Гамова Е.В., Нуднов Н.В. Возможности МРТ в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и воспалительных изменений. Вестник рентгенологии и радиологии. 2006; 4: 19–23.

13. Гамова Е.В., Нуднов Н.В. Дифференциальная МР-диагностика периферического рака и доброкачественной опухоли легкого. Медицинская визуализация. 2006; 3: 39–44.

14. Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Солодкий В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний легких. Пульмонология. 2018; 28 (2): 217–223. http://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-2-217-223

15. American College of Radiology: ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACRPositionStatements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection. Updated March 22, 2020. Accessed April 1, 2020

16. Medixant. RadiAnt DICOM Viewer [Software]. Version 2020.1. Mar 9, 2020. URL: https://www.radiantviewer.com

17. Лукьянёнок П.И., Усов В.Ю., Коломиец С.А., Мочула О.В., Миллер С.В. Возможности магнитно-резонансной томографии с контрастированием в диагностике рака легкого. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 11 (3): 455–459.

18. Усов В.Ю., Белянин М.Л., Безлепкин А.И., Бородин О.Ю., Филимонов В.Д. Парамагнитное контрастирование опухолевых поражений легких пентамангом 1,0М в эксперименте. Український радіологічний журнал. 2010; 18 (3): 359–366.

19. Biederer J., Ohno Y., Hatabu H., Schiebler M.L., van Beek E.J.R, Vogel-Claussen J., Kauczor H.U. “Screening for lung cancer: Does MRI have a role?” [European Journal of Radiology 86 (2017) 353-360]. Eur. J. Radiol. 2020 Apr; 125:108896. http://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.108896. Epub 2020 Feb 20

20. O’Grady K.F., Torzillo P.J., Frawley K., Chang A.B. The radiological diagnosis of pneumonia in children. Pneumonia (Nathan). 2014; 5 (Suppl. 1): 38–51. http://doi.org/10.15172/pneu.2014.5/482

Чем коронавирусная пневмония отличается от обычной

Заразиться воспалением легких от другого человека невозможно. Коронавирусная пневмония – исключение из правил

Отличительная особенность новой коронавирусной инфекции COVID-19 – стремительно развивающееся воспаление легких. Что происходит в это время внутри организма? Что такое пневмония и при чем тут эффект «матового стекла»? На вопросы «ТОЛКа» ответила Ирина Бахарева, главный терапевт-пульмонолог Алтайского края.

Что происходит внутри легких

Пневмония – это воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, мелких бронхов, легочных альвеол. Несмотря на то, что оно относится к инфекционным заболеваниям, заразиться от другого человека им практически невозможно, подчеркивает врач. Исключение – вирусная пневмония. Именно такую вызывает COVID-19.

«Воспаление, вызванное микробами, приводит к заполнению альвеол жидкостью. Из-за этого нарушается газообмен и дыхание становится затрудненным. Самый частый возбудитель пневмонии – микроб пневмококк. Вакцинация против пневмококка поможет предотвратить болезнь», – объясняет Ирина Бахарева.

Почему вирусы опаснее микробов

Роль вирусов в развитии пневмонии – однозначно негативная. Они могут «подготовить» дыхательные пути к внедрению микробов, того же пневмококка, либо напрямую поразить легкие.

Когда происходит прямое поражение вирусом дыхательных путей, название болезни «пневмония» становится условным. Дело в том, что в этом случае процесс внутри легких выглядит по-другому.

«Если к вирусной пневмонии не присоединяются микробы, заболевание протекает иначе: происходит поражение сосудов, поражение альвеол, но без пропотевания жидкости в альвеолы (это такой процесс «просачивания» плазмы крови сквозь стенки сосудов – прим. ред.). Поэтому вирусная пневмония развивается быстрее, к тому же, она поражает практически все дыхательные пути одновременно», – рассказывает Ирина Бахарева.

Вирусная пневмония опасна скоростью развития. Если для бактериальной необходимо время, то здесь может пройти всего несколько часов — и уже наблюдается дыхательная недостаточность.

Эффект «матового стекла»

«Мы стараемся эту пневмонию вычислить как можно раньше, коварство именно этой, коронавирусной, пневмонии в том, что на начальных стадиях она практически не дает клинических симптомов. Она дает изменения в легких, а симптоматики при этом может не быть», – комментирует врач.

Самый достоверный метод диагностики коронавирусной пневмонии – компьютерная томография. Метод позволяет увидеть те изменения, которые называются синдромом «матового стекла». На снимке видно, что альвеолы как бы затянуты «дымкой». Если бактериальная пневмония проявляется в виде участков уплотнения, очаговых теней, то здесь легкая «дымка» окутывает все ткани альвеол.

Флюорография не позволяет увидеть эти изменения. Вернее, когда изменения видны, больной уже задыхается, находится в тяжелом состоянии, поэтому для диагностики именно этого вида пневмонии применяют томографию.

Симптомы

Симптомы разделяют на общие и местные. Общие сопровождают многие инфекционные болезни: повышенная температура, утомляемость, потливость. К местным относятся кашель, одышка, боль в грудной клетке.

Одышка начинается тогда, когда уже поражена большая поверхность легких. В этом случае применяют заместительную кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких.

Вирусная пневмония, вызванная COVID-19, сначала может протекать вообще бессимптомно, а затем внезапно появляется одышка, связанная с дыхательной недостаточностью.

Как лечат

Бактериальная пневмония, если начать своевременное лечение, по словам врача, протекает хорошо. Своевременное – это значит в течение четырех-восьми часов от начала заболевания. Пациенту назначают антимикробную терапию.

Те антибиотики, которые рекомендуют в виде стартовой терапии, перекрывают все наиболее актуальные возбудители болезни.

Сложнее протекает так называемая вторичная пневмония на фоне уже имеющихся заболеваний – например, ВИЧ-инфекции, сердечно-сосудистых патологий и так далее.

Лечение коронавирусной пневмонии отличается от лечения внебольничной пневмонии. По словам Ирины Бахаревой, его проводят в соответствии с федеральными рекомендациями, основанными на мировом опыте. Есть несколько схем лечения, но обязательной является госпитализация.

Как пневмония влияет на легкие

После перенесенной бактериальной пневмонии в большинстве случаев никаких следов на легких не остается. По словам врача, иногда могут остаться небольшие участки фиброза (уплотнения), но они совершенно не нарушают функции дыхания и на жизнь никак не влияют. А вот как себя в дальнейшем проявит вирусная болезнь, пока что до конца не ясно.

«Мы не можем прогнозировать, что в дальнейшем будет с легкими пациента, который переболел коронавирусной пневмонией. Мы только знакомимся с возбудителем новой инфекции, и делать выводы пока что рано», – объясняет пульмонолог.

УДК 616.24-002 Пневмония (pneumonia), воспаление легких. Гепатизация (hepatisatio), опеченение легких

Эмпирическое лечение очаговой организующей пневмонии у пациента с массой легких низкого риска

Авторы представляют случай 57-летнего мужчины с единичной массой в легких. Трансбронхиальная биопсия показала картину организующейся пневмонии. Терапевтическое испытание кортикостероидов привело к полному выздоровлению без хирургического вмешательства. Авторы обсуждают диагноз очаговой организующей пневмонии без хирургической резекции.

1. Описание клинического случая

57-летний мужчина был направлен в легочную клинику для аномальной компьютерной томографии (КТ).Пациент сначала обратился к своему лечащему врачу с двухнедельным сухим кашлем, усталостью и болями в теле. Ему сделали рентген грудной клетки и компьютерную томографию грудной клетки, которая показала образование в правой средней доле. Он отрицал какие-либо симптомы одышки, свистящего дыхания, кровохарканья, лихорадки или потери веса.

В анамнезе пациента указана гипертензия, гиперлипидемия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Он никогда не курил сигарет и отрицал употребление алкоголя или запрещенных наркотиков.Пациент не подвергался воздействию каких-либо лекарств, окружающей среды или профессионального воздействия. У него также не было домашних животных в его доме. Он отрицал, что в его истории были значительные поездки или плохие контакты. В его семейном анамнезе не было обнаружено никаких респираторных заболеваний или злокачественных новообразований.

При физикальном обследовании пациент оказался мужчиной европеоидной расы среднего возраста красивого вида. У него не было респираторной недостаточности, и показатели жизненно важных функций были нормальными. Его легочный осмотр показал четкие двусторонние звуки дыхания без хрипов и хрипов, а оставшаяся часть его осмотра в остальном была ничем не примечательной.

Лабораторные данные, полученные до его первоначальной оценки, продемонстрировали нормальную химическую панель, за исключением повышенного креатинина (1,45 мг / дл). Общий анализ крови показал умеренный лейкоцитоз (11,9 × 10 ³ / мк л) и нормоцитарную анемию (10,9 г / дл). Других анализов сыворотки не проводилось.

Функциональные пробы легких показали нормальные показатели спирометрии, объема легких и диффузионной способности. Рентгенограмма грудной клетки показала образование в латеральном сегменте правой средней доли с нормальным внешним видом паренхимы легкого (рис. 1).

Также была проведена компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием. Это было наиболее значимо для массы правой средней доли размером 4,4 см × 4,8 см (рис. 2). Патологически увеличенных лимфатических узлов или тромбоэмбола легочной артерии не было. Остальная часть паренхимы легких имела нормальный вид.

Учитывая совокупность результатов, была выполнена бронхоскопия под рентгеноскопическим контролем. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) не показало патологически увеличенных лимфатических узлов.Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) проводили в средней доле правой доли. Также была выполнена трансбронхиальная биопсия образования средней доли правой доли.

Гистологическое исследование образца показало особенности организации пневмонии, включая внутриальвеолярные зачатки грануляционной ткани (рис. 3). Не было никаких доказательств злокачественности, а специальные пятна на грибковые элементы были отрицательными. Подсчет клеток БАЛ не производился. Однако культуры ЖБАЛ и тканей были отрицательными на бактериальные, микобактериальные и грибковые патогены.

Был поставлен предположительный диагноз фокальной криптогенной организующей пневмонии, и пациенту был назначен преднизон в дозе 40 мг в день. Он был осмотрен через три недели с полным исчезновением симптомов и почти полным исчезновением поражения на рентгенограмме грудной клетки (рис. 4). Он продолжал системную терапию кортикостероидами с медленным снижением в течение следующих пяти месяцев. При последующем наблюдении у пациента не было симптомов, и его стероидная терапия была впоследствии прекращена. Пациент был снова осмотрен почти через четырнадцать месяцев после первоначального диагноза.Он чувствовал себя хорошо, не было никаких признаков или симптомов рецидива. За ним продолжают периодически следить для обеспечения стабильности.

2. Обсуждение

Организационная пневмония определяется гистопатологически по наличию зачатков грануляционной ткани в дистальных воздушных пространствах [1]. Эта патологическая картина является отличительным признаком воспалительного заболевания легких неизвестной причины с отличительными рентгенологическими и клиническими признаками, называемого криптогенной организующей пневмонией (COP). КС является отдельным субъектом среди группы идиопатических интерстициальных пневмоний и обычно проявляется подострым течением времени и неспецифическими клиническими признаками.Характеристики визуализации включают множественные двусторонние пятнистые периферические альвеолярные помутнения, которые могут иметь разную плотность, включая изменения или уплотнение матового стекла. Менее распространенные рентгенологические картины включают диффузные двусторонние инфильтраты и очаговые одиночные поражения. Видеоассистированная торакоскопическая биопсия легкого — рекомендуемый метод диагностики ХОБ.

Фокальный одиночный КС — редкое заболевание, которое при визуализации может проявляться аналогично злокачественным новообразованиям, таким как бронхогенная карцинома [2, 3].В большинстве случаев при серии очаговых КС диагноз ставился после хирургической резекции пораженного участка. Хотя консенсусная классификация ATS / ERS по идиопатической интерстициальной пневмонии предполагает, что диагноз COP может быть подтвержден трансбронхиальной биопсией в соответствующих клинических условиях, многие эксперты считают, что для подтверждения необходима хирургическая биопсия легкого, поскольку такие патологические изменения могут возникать вокруг васкулита. эозинофильная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, гиперчувствительный пневмонит и злокачественные новообразования [1, 4].Kohno et al. описали 18 пациентов с очаговым КС, 10 из которых были диагностированы на основании трансбронхиальной биопсии. Сообщалось, что у двух из 18 пациентов при визуализации наблюдалось полное исчезновение новообразования, хотя назначенное лечение и продолжительность наблюдения были неясными [3].

У нашего пациента были неспецифические симптомы и компьютерная томография, которая была очень подозрительной на рак легких. Трансбронхиальная биопсия показала классическую организующуюся пневмонию, а EBUS не выявила увеличенных лимфатических узлов.Он был некурящим, у него не было случаев заражения или семейного анамнеза рака легких. Хотя злокачественный процесс, включая бронхогенную карциному или менее вероятную первичную лимфому легких, все еще был возможен, мы решили лечить его эмпирически стероидами в течение определенного периода времени. Принимая во внимание его низкий статус риска злокачественных новообразований, мы чувствовали, что трехнедельная задержка вряд ли отрицательно повлияет на его исход. Через три недели после начала приема преднизона в дозе 40 мг в день пациент был осмотрен в клинике с полным исчезновением симптомов и почти полным исчезновением новообразования на рентгенограмме грудной клетки (рис. 4).

Мы предполагаем, что при подозрении на очаговый КС в соответствующих клинических условиях пробная терапия кортикостероидами в течение двух-четырех недель может помочь избежать инвазивной процедуры.

Согласие

Информированное согласие было получено от пациента.

Конфликт интересов

Финансовый или иной потенциальный конфликт интересов отсутствует.

Вклад авторов

Вклад доктора Алихана включает сбор данных, анализ данных и подготовку статей.Вклад доктора Веерарагхавана включает подготовку и рецензирование статьи.

Авторское право

Авторское право © 2013 Мир Алихан и Шрихари Веерарагхаван. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Дифференциальный диагноз бактериальной пневмонии

COVID-19 пневмония: великий радиологический имитатор | Анализ изображений

Диагностическая ассоциация результатов компьютерной томографии пневмонии COVID-19 и различных неинфекционных дифференциальных диагнозов обобщена в таблице 2.

Таблица 2 Результаты компьютерной томографии пневмонии COVID-19 и неинфекционных заболеваний

Отек легких

При отеке легких могут наблюдаться диффузные или пятнистые GGO, аналогичные таковым при пневмонии COVID-19.Однако центральное и гравитационное преобладание GGO и другие сопутствующие данные, такие как утолщение межлобулярной перегородки, перераспределение сосудов, перибронховаскулярные манжеты, кардиомегалия и плевральный выпот, могут помочь отличить кардиогенный отек легких от пневмонии COVID-19 [28] (рис. . 5).

Рис. 5

Распределение матового стекла при отеке легких и пневмонии COVID-19. a , b Двусторонние преимущественно центральные GGO наблюдаются у пациента с отеком легких.Видна субплевральная щадящая. Также наблюдается кардиомегалия и двусторонний плевральный выпот (звездочки). c , d У двух разных пациентов с COVID-19 диффузные GGO видны в двусторонних верхних долях на аксиальных КТ-изображениях. Отсутствие дополнительных данных, таких как плевральный выпот и кардиомегалия, может помочь в дифференциальной диагностике.

Напротив, GGO, связанные с COVID-19, могут влиять на симптомы асимметричного отека, такие как отек, связанный с митральной регургитацией или нейрогенный отек.При митральной регургитации из-за рефлюкса, направленного в правую верхнюю легочную вену, отек, как правило, возникает в правой верхней доле [29]. Нейрогенный отек легких наблюдается у пациентов с черепно-мозговой травмой, и почти в половине случаев помутнения паренхимы располагаются на верхушках [30].

Легочное кровотечение

GGO и консолидированные помутнения также часто наблюдаются при многих причинах альвеолярного кровотечения, таких как коллаген-сосудистые заболевания, идиопатический легочный гемосидероз, васкулит (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, контагиозный синдром Гудпастурии), пульмонулематозный синдром с полиангиитом и антикоагулянтная терапия [31, 32].(Рис. 6). При легочном кровотечении могут наблюдаться двусторонние, очаговые или пятнистые помутнения и сумасшедший узор. Помимо помутнений паренхимы, при легочном васкулите могут наблюдаться узелки с кавитацией или без нее, центрилобулярные узелки, признак ореола при КТ из-за перилезионного кровоизлияния, поражение дыхательных путей и плевральный выпот [17, 33]. Обратный знак ореола также наблюдается при гранулематозе с полиангиитом [15]. Сопутствующие результаты КТ, анамнез пациента, клинические данные и серологические тесты важны для дифференциальной диагностики.

Рис. 6

Васкулитные заболевания, напоминающие пневмонию COVID-19. a Осевое КТ-изображение пациента с диагнозом гранулематоз с полиангиитом показывает двусторонние GGO верхней доли с наложенными утолщениями перегородки из-за кровотечения. Виден двусторонний минимальный плевральный выпот (звездочки). b Подобные двусторонние GGO верхней доли с наложенными утолщениями перегородки наблюдаются при пневмонии COVID-19. c Двусторонние в основном периферические тонкие GGO у пациента с диагнозом эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Churg-Strauss) (стрелки). d Периферические тонкие GGO обнаруживаются у пациента с COVID-19 как ранняя находка (стрелки)

Новообразования

Очаговые GGO или помутнения с округлой морфологией могут встречаться при пневмонии COVID-19 [10]. При наличии очаговых ГГО также следует учитывать неопластические процессы. Преинвазивные поражения (атипичная аденоматозная гиперплазия и аденокарцинома in situ), аденокарцинома на ранней стадии (рис.7) и мультифокальная аденокарцинома (рис.8) могут иметь различные особенности визуализации, такие как чистые GGO, GGO в сочетании с консолидацией, узелки, окруженные ореол GGO (знак ореола CT) и GGO с сумасшедшим рисунком мощения.Можно увидеть воздушные бронхограммы при более крупных поражениях, плевральном выпоте и лимфаденопатии [34,35,36,37]. Точно так же метастазы муцинозной аденокарциномы могут проявляться в виде фокальных или мультифокальных GGO, консолидаций и узелков со знаком ореола CT [38, 39]. Помимо опухолевого роста, знак ореола CT может указывать на перитуморальное кровотечение при геморрагических метастазах, таких как ангиосаркома [17] (рис. 9).

Рис. 7

Аденокарцинома легкого, имитирующая пневмонию COVID-19. a Осевое КТ грудной клетки показывает округлую очаговую непрозрачность, гистопатологически подтвержденную аденокарциномой в правой верхней доле (стрелка). b — d КТ-изображения трех разных пациентов с COVID-19, демонстрирующих унифокальные круглые помутнения, имитирующие аденокарциному (стрелки)

Рис. 8

Мультифокальная аденокарцинома легкого, имитирующая пневмонию. a , b Множественные случайно распределенные GGO с наложенным утолщением перегородки в обоих легких, гистопатологически доказано, что это аденокарцинома. c , d Множественные GGO у пациента с COVID-19 с округлой морфологией и наложенными утолщениями перегородки, имитирующими мультифокальную аденокарциному

Рис.9

COVID-19 пневмония, имитирующая геморрагические метастазы. a Множественные двусторонние GGO с наложенными утолщениями внутрилобулярной перегородки у пациента с метастазами геморрагической эпителиоидной ангиосаркомы. b У пациента с диагнозом пневмония COVID-19 в верхних долях наблюдаются двусторонние множественные GGO с наложенными утолщениями внутрилобулярной перегородки

Организационная пневмония

Организационная пневмония может быть криптогенной или вторичной по отношению к другим легочным или системным заболеваниям (инфекция, токсичность лекарств, связанные с лучевой терапией, васкулиты, коллагеновые сосудистые заболевания и интерстициальные заболевания легких) [40,41,42].Типичные результаты КТ — двусторонние, асимметричные, перибронховаскулярные и субплевральные GGO и консолидации [41, 43]. Необычно можно увидеть сумасшедший узор мощения [36]. Другая находка, обратный знак ореола, которая также наблюдалась при пневмонии COVID-19, была впервые описана при организации пневмонии [44] (рис. 10).

Рис. 10

Знак обратного ореола при криптогенной организующей пневмонии и пневмонии COVID-19. a Аксиальное КТ-изображение, показывающее организуемую пневмонию со знаком обратного ореола (стрелки). b Закругленная непрозрачность со знаком обратного ореола и окружающими GGO в правой нижней доле при пневмонии COVID-19 (стрелка). GGOs видны в правой средней доле и медиальной правой нижней доле (белые стрелки).

Организационная пневмония может развиться во время курса заболевания легких, вызванного лучевой терапией (RILD) [45]. GGOs и / или консолидация с наложенным утолщением перегородки, вызывающим сумасшедший узор мощения, и знак ореола CT могут возникать на ранней стадии RILD [46, 47].

Другой причиной вторичной организующейся пневмонии является лекарственная токсичность.Заболевания легких, вызванные лекарственными препаратами, могут иметь различные результаты визуализации в зависимости от основного механизма (кровотечение, диффузное альвеолярное повреждение, отек и интерстициальное заболевание) [48] (рис. 11).

Рис. 11

Лекарственная токсичность и пневмония, вызванная COVID-19. a Двусторонние периферические GGO наблюдаются на аксиальном КТ-изображении пациента, получающего химиотерапию блеомицином по поводу злокачественного новообразования яичек. После отмены препарата помутнения полностью исчезли. b У пациента с диагнозом пневмония COVID-19 наблюдаются двусторонние множественные GGO, похожие на ( a )

Легочный альвеолярный протеиноз

Наиболее частыми результатами КТ легочного альвеолярного протеиноза являются двусторонние, диффузные или пятнистые GGO и уплотнения [49].Сумасшедший узор (GGO, наложенный на утолщение межлобулярной и внутрилобулярной перегородок), о котором недавно сообщалось при пневмонии COVID-19, первоначально был описан при легочном альвеолярном протеинозе [50] (рис. 12). Считается, что увеличение помутнения и наличие паттерна пневмонии COVID-19 отражают прогрессирование заболевания [12].

Рис. 12

Образец безумной укладки. a , b Безумный узор при легочно-альвеолярном протеинозе (ПАП). c , d Осевые КТ-изображения пациента с COVID-19 показывают широко распространенные GGO с сумасшедшим рисунком в обоих легких

Саркоидоз

Пневмония COVID-19 может напоминать атипичный саркоидоз в некоторых случаях с пятнистой или узловатой / массой -подобные GGO, уплотнения, сумасшедший узор и знак обратного ореола (рис.13). Типичные признаки саркоидоза, такие как средостенная и / или двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и перилимфатические узловые помутнения с предрасположенностью верхних долей, не соответствуют таковым при пневмонии COVID-19 [51, 52]. При саркоидозе уплотняющее кольцо обратного знака ореола может иметь узелки из-за гранулематозного процесса [15].

Рис. 13

Обратный знак гало при саркоидозе и пневмонии COVID-19. a Саркоидоз с характерным паттерном пневмонии, периферическими GGO и признаками обратного гало (стрелки). b Помутнения при пневмонии COVID-19 с обратным знаком ореола в правой нижней доле (стрелка). Наблюдаются сопутствующие мультифокальные помутнения

Инфаркт легкого

Периферические GGO и обратный ореол пневмонии COVID-19 могут имитировать паренхиматозные изменения, связанные с тромбоэмболией легочной артерии. Предшествующие периферические GGO могут также присутствовать у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии до развития консолидации [53]. Подтверждением результатов КТ тромбоэмболической болезни легких являются периферические клиновидные помутнения, признак обратного ореола, ателектаз и прямая визуализация дефектов внутрипросветного наполнения (рис.14). Может наблюдаться плевральный выпот [15, 54].

Рис. 14

Инфаркт легкого и пневмония, вызванная COVID-19. a Axial CTA-изображение в окне средостения показывает тромбы в ветвях легочной артерии (белые стрелки). b У того же пациента инфаркт легкого проявляется в виде субплеврального клиновидного помутнения в правом легком (стрелка). c КТ-ангиография легких была получена у пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с одышкой.КТ-ангиография показала субплевральное помутнение, но не было тромба в соответствующей ветви легочной артерии (стрелка). Результат ОТ-ПЦР пациента на COVID-19 оказался положительным

Недавно сообщалось о повышении частоты тромбоэмболии легких при пневмонии COVID-19 [55]. Поскольку в рутинной практике диагностики COVID-19 используется неулучшенная компьютерная томография грудной клетки, следует внимательно относиться к обнаружению паренхиматозного инфаркта легких. Если состояние пациента внезапно ухудшается, следует рассмотреть возможность тромбоэмболии легких и провести КТ-ангиографию легких.

Интерстициальные заболевания легких

Интерстициальные заболевания легких также могут иметь перекрывающиеся результаты КТ, особенно при обнаружении подострой фазы пневмонии COVID-19. Нижняя зона и периферически распределенные GGO описаны при неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP) и десквамативной интерстициальной пневмонии (DIP) [56, 57]. В NSIP сумасшедший рисунок мощения и отсутствие сот могут напоминать пневмонию COVID-19 [36, 56]. В то время как при DIP наблюдаются кистозные изменения и нерегулярные линейные помутнения, соты также встречаются редко [57] (рис.15).

Рис. 15

Интерстициальное заболевание легких, имитирующее пневмонию COVID-19. a , b При десквамативной интерстициальной пневмонии (ДИП) наблюдаются двусторонние периферические ГГО. c , d Осевое КТ-изображение, показывающее двусторонние субплевральные GGO и помутнения у пациента с диагнозом COVID-19

GGO являются наиболее частой находкой КТ лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (LIP). В отличие от пневмонии COVID-19, при LIP обнаруживается диффузное, а не периферическое распространение, наличие центрилобулярных узелков, лимфаденопатия и кистозные воздушные пространства [58].

Острая эозинофильная пневмония характеризуется двусторонними GGOs и консолидациями со случайным или периферическим распределением, утолщением межлобулярной перегородки и сумасшедшей структурой (рис. 16). Плевральный выпот — еще одна часто встречающаяся находка [59].

Рис.16

Эозинофильная пневмония и пневмония COVID-19. a Узловатые GGO видны в правой верхней доле у ​​пациента с диагнозом эозинофильная пневмония (стрелки). b , c Осевые КТ-изображения пациента с COVID-19 показывают узловые GGO в правой нижней доле (стрелки)

GGO с преобладанием нижней зоны также распространены при подострой гиперчувствительной пневмонии.Дополнительные данные, такие как центрилобулярные узелки, мозаичная перфузия и задержка воздуха на изображениях выдоха, могут помочь в дифференциальной диагностике [60].

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония также в основном поражает нижние доли и заднюю часть легкого и может проявляться в виде пятнистых GGO и / или уплотнений. В то время как признаки бронхиолита, такие как центрилобулярные узелковые помутнения и узор «дерево в почке», обычны при аспирационной пневмонии, они обычно не обнаруживаются при пневмонии COVID-19 [61, 62] (рис.17). Знание ранее существовавших состояний пациента, общего и психического статуса может помочь в дифференциальной диагностике.

Рис. 17

Аспирационная пневмония и пневмония COVID-19. a Пациент перенес инсульт и был интубирован. Осевое КТ-изображение показывает двусторонние уплотнения нижних долей и центрилобулярные узловые помутнения (стрелки), указывающие на аспирационную пневмонию. b КТА с контрастным усилением был получен при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациента с диагнозом пневмония COVID-19.КТ показывает двусторонние уплотнения в нижних долях и рассеянные очаги GGO (стрелки)

Каковы ранние признаки пневмонии?

Пневмония — одно из тех заболеваний, о которых мы часто слышим, но не всегда знаем много.

Чтобы избежать распространения заболевания на других и иметь возможность вылечиться от пневмонии как можно скорее, наша команда в AFC Urgent Care Hartsdale хочет, чтобы вы могли распознать ранние признаки пневмонии, а также узнать, как вы можете это сделать. лечите состояние как можно скорее! Читайте дальше, мы предлагаем некоторые перспективы.

Каковы 4 стадии пневмонии?

Знаете ли вы? Существует четыре стадии пневмонии: консолидация, красная гепатизация, серая гепатизация и разрешение.

Пневмония — это инфекция легких, которая может поражать одно или оба легких. Это может быть вирусная или бактериальная инфекция, хотя чаще это бактериальная инфекция. Это означает, что его часто можно эффективно лечить антибиотиками.

Ранние признаки пневмонии

• Кашель
• Лихорадка
• Одышка
• Учащенное, поверхностное дыхание
• Острая или колющая боль в груди
• Потеря аппетита
• Низкая энергия
• Усталость

907 Диагностируется пневмония?

Когда вы придете в центр неотложной помощи для обследования, вам сделают рентген грудной клетки, чтобы определить, есть ли у вас воспаление в легких.Кроме того, будет проведен анализ крови, чтобы определить, показывает ли ваш анализ крови, что ваша иммунная система активно борется с инфекцией.

Анализ крови также поможет вашему врачу определить, является ли ваша инфекция вирусной или бактериальной, и ваш план лечения будет основан на этой информации.

Лечение пневмонии

• Принимайте антибиотики в соответствии с указаниями, если они прописаны.
• Попробуйте безрецептурные обезболивающие, чтобы уменьшить дискомфорт.
• Пейте много жидкости, особенно воды.
• Используйте увлажнитель воздуха.
• Отдохните побольше.

Не в лучшей форме? Посетите AFC Urgent Care Hartsdale сегодня, чтобы получить медицинское обследование и план лечения, чтобы вы почувствовали себя как новенькие!

Вводящая в заблуждение презентация мультифокальной пневмонии COVID-19 с наложенной инфекцией микоплазмы, диагностированной с помощью компьютерной томографии грудной клетки: отчет о болезни

Вводящая в заблуждение презентация мультифокальной пневмонии COVID-19 с наложенной инфекцией микоплазмы, диагностированной с помощью компьютерной томографии грудной клетки: отчет о болезни

Введение: КТ грудной клетки играет ключевую роль в раннем обнаружении и диагностике болезни легких COVID-19.Сопутствующие инфекции и Mycoplasma pneumonia и могут представлять дополнительные проблемы в отношении диагностики, лечения и выздоровления пациентов с наложенными легочными процессами.

Проблемы пациента: 39-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой и недомоганием на три дня. Больной отрицал кашель или одышку.

Диагноз: Рентгенограмма грудной клетки (CXR) показала полостное поражение в средней части левого легкого, соответствующее возможному абсцессу легкого.Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила двусторонние мультифокальные смешанные помутнения матового стекла / твердого воздушного пространства, но не было плеврального выпота, пневмоторакса или утолщения плевры. Микробиологическая и серологическая оценка показали положительный результат теста Mycoplasma IgM и положительный результат на COVID-19. Вмешательства: Пациент проходил лечение азитромицином внутривенно и стандартным курсом стероидов, и у него было быстрое улучшение.

Результаты: Повторная рентгенография показала умеренное интервальное улучшение двустороннего помутнения матового стекла и интервальное разрешение помутнения левого легкого.

Заключение: В условиях пандемии COVID-19 врачи должны внимательно следить за другими инфекциями, которые могут маскироваться или заразиться одновременно, такими как Mycoplasma pneumonia . Поскольку получение мазка из носа на COVID-19 может занять несколько дней, рентгенография имеет решающее значение для различения двух инфекций. Мужчина 39 лет поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой и недомоганием на три дня. Физикальное обследование было ничем не примечательным, за исключением лихорадки 101,2 F. Рентген грудной клетки (CXR) показал полостное поражение в левом среднем легком, совместимое с возможным абсцессом легкого, в то время как компьютерная томография грудной клетки (КТ) выявила двусторонний мультифокальный смешанный фон. -стекло / твердое помутнение воздушного пространства, но без плеврального выпота, пневмоторакса или утолщения плевры.Микробиологическая и серологическая оценка показали положительный результат на Mycoplasma IgM, а тест на COVID-19 дал положительный результат. Пациенту был поставлен диагноз пневмония COVID-19 и Mycoplasma pneumonia , он лечился азитромицином внутривенно и стандартным курсом стероидов, а затем был выписан после улучшения состояния пациента. Пациенты с подозрением на / предполагаемую мультифокальную пневмонию COVID-19 должны быть обследованы на предмет вторичных бактериальных причин пневмонии. У пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19 должен быть низкий порог для выполнения КТ грудной клетки, поскольку визуализация может показать изменения, более соответствующие наложенному бактериальному процессу.Мы рекомендуем, чтобы первоначальная оценка предполагаемых пациентов с COVID-19 включала респираторный посев, Mycoplasma Ag, Legionella в моче, и охват антибиотиками должен быть соответствующим образом скорректирован.

Автор (ы):

Талалаев М.А., Газвини К., Манелла С., Це А., Лазович Г., Аренштейн Дж.

Аннотация |
Полнотекстовый |
PDF

Поделиться

Идиопатическая очаговая пневмония, имитирующая злокачественную опухоль

Идиопатическая очаговая пневмония, имитирующая злокачественное новообразование

Эмра Доган ^{1, &} , Утку Тапан ² , Озге Орал Тапан ² , Турхан Тоган ³ , Озгюр Ильхан Челик ⁴

¹ Университет Мугла Ситки Кочман, медицинский факультет, радиология, Мугла, Турция, ² Университет Мугла Ситки Кочман, факультет медицины, пульмонология, Мугла, Турция, ³ Университет Мугла Ситки Кочман, инфекционные заболевания, Мугла, Турция , ⁴ Университет Мугла Ситки Кочман, Патология, Мугла, Турция

^& Автор, ответственный за переписку
Эмра Доган, Университет Мугла Ситки Кочман, медицинский факультет, отделение радиологии, Мугла, Турция

Идиопатический ФОП — редкий тип КС.То, что мы знаем по этому поводу, состоит из нескольких клинических случаев, опубликованных в последние годы. Наш пациент был госпитализирован с жалобами на периодический кашель, который со временем усиливается. Из-за подозрения на злокачественное новообразование потребовалось радиологическое обследование, включая ПЭТ-КТ, и была выполнена трансбронхиальная биопсия. До последней части нашего алгоритма профиль пациента клинически и радиологически благоприятствовал диагнозу злокачественного новообразования, но, в конце концов, диагноз ФОП был установлен на основании решения о последующем наблюдении.В заключение, ФОП — относительно новая сущность, которую следует учитывать при дифференциальной диагностике злокачественных новообразований.

Вступление

Идиопатическая очаговая организующая пневмония (IFOP) — редкое проявление криптогенной организующей пневмонии (COP). Исследования по этой теме относительно ограничены. ФОП часто может отображать изображения, похожие на злокачественные образования, такие как бронхогенная карцинома, включая положительные результаты при контрастной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ).Хирургическая резекция обычно выполняется из-за ее бессимптомного клинического характера и радиологического сходства. Необходимы дополнительные исследования для уточнения частоты идиопатического ФОП и выяснения неопределенных причин ФОП, в частности, взаимосвязи между заболеванием и инфекциями [1,2]. Мы представляем случай 72-летнего пациента с идиопатической ФОП и его рентгенологические результаты.

Пациент и наблюдение

72-летний бывший «заядлый» курильщик (365 пачек в год до 10 лет назад) обратился в нашу службу по поводу сухого кашля, возникающего ночью и продолжавшегося в течение года.Пациент не сообщал об одышке, ночном потоотделении, лихорадке или потере веса. Никаких дополнительных заболеваний в анамнезе не обнаружено. Во время клинического обследования легких легочные шумы нормально воспринимались с обеих сторон. Функциональные пробы легких также были нормальными. Лабораторные тесты, включающие количество лейкоцитов (5,31×10 ³ / л), скорость оседания и CRP были нормальными.
Радиологически; на рентгенограмме грудной клетки наблюдалась нерегулярная плотность в нижнем сегменте правого легкого.Запрошена КТ грудной клетки. В заднем базальном сегменте нижней доли правого легкого была обнаружена плотная масса 27×36 мм с предполагаемыми неправильными контурами. Наблюдались также неравномерность контура внутренней стенки соседних бронхов и бронхоэктазы на соседних участках. Кроме того, произошло искажение прилегающей плевры. Дополнительные радиологические результаты подтвердили теорию хронического процесса, и поэтому было рассмотрено злокачественное новообразование ( Рисунок 1 ).В связи с подозрением на злокачественный процесс была проведена бронхоскопия и запрошена ПЭТ-КТ.
В ПЭТ КТ; Присутствовал низкосортный захват ФДГ (фтор-2-дезокси-2-d-глюкозы). [SUV (стандартизованное значение поглощения): 1,8] (, рисунок 2, , , рисунок, 3, ).

При бронхоскопии левая бронхиальная система была открыта на субсегментарном уровне. Слизистая оболочка нижнедолевых правых бронхов шероховатая, неровная. Успешно достигнута нижняя доля заднего базального сегмента бронха (RB 10).Чистка проводилась из апикальной области этой области. Были получены образцы бронхоаспирации и отправлены на исследование ARB (кислотоустойчивые палочки). Эндобронхиального поражения не наблюдалось. Выполнена трансбронхиальная биопсия.
При гистопатологическом исследовании небольших биоптатов бронхов под световым микроскопом; В стенке одного бронха было обнаружено умеренное воспаление, состоящее преимущественно из лимфоцитов, плазмоцитов и нескольких нейтрофилов и эозинофилов. Реактивные изменения наблюдались в эпителии бронхов ( Рисунок 4 ).Во второй биопсии; было пятнистое поражение, состоящее из рыхлой фибробластической пробки, заполняющей воздушное пространство. Эта пробка обычно имела удлиненные, веретеновидные и звездчатые фибробласты, внедренные в бледно окрашивающую матрицу. Некоторые отложения фибрина были замечены вокруг ( Рисунок 5 ).
Окончательная интерпретация патологоанатома была; со всеми этими гистопатологическими находками считалось, что этот случай может быть совместим с облитерирующим бронхиолитом, вызывающим пневмонию (или, если случай является идиопатическим; криптогенная организующая пневмония), если клинические и радиологические данные подтверждают это.На контрольных рентгенограммах через 2 месяца без какого-либо лечения наблюдался значительный регресс поражения (, рис. 6, ). Никаких предрасполагающих факторов, объясняющих клинику пациента, обнаружено не было. Постановка диагноза пневмонии расценена как криптогенная. Патологические, клинические и радиологические данные были в пользу COP.

Обсуждение

КС — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся блокированием альвеол грануляционной тканью.В совместном отчете Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS), который последний раз пересматривался в 2013 г., COP был включен в класс идиопатической интерстициальной пневмонии [3]. Организационная пневмония определяется как вторичная организующая пневмония (СОП), если она обусловлена ​​этиологией. Организационная пневмония иногда проявляется в виде одиночных поражений, известных как очаговая организующая пневмония (ФОП). Таким образом, в настоящее время исследования разделяют ФОП на очаговую COP (FCOP) и очаговую вторичную организующую пневмонию (FSOP) [1,2].Наш случай был терминологически включен в группу FCOP.
Клинически; ФОП проявляется симптомами, похожими на органическую пневмонию. Обычно начинается с гриппоподобных симптомов. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, усталость, сухой кашель, одышка, потеря аппетита и потеря веса. Сообщалось о кровохарканье, обильной мокроте, боли в груди, суставах и ночном потоотделении, но они встречаются реже [4,5]. Пациенты с ФОП протекают бессимптомно, чем пациенты с ОП.

При физикальном осмотре в пораженных участках могут быть слышны редкие хрипы [4].У нашего пациента был только единичный кашель.
Рентгенологически ОП обычно проявляется в виде мигрирующих помутнений в виде пятен, которые распространяются на плевру. Также это может наблюдаться в виде матовых помутнений, воздушных бронхограмм или уплотнений. Наименее распространенными паттернами являются интерстициальные помутнения, небольшие перекрывающиеся альвеолярные помутнения, диффузная двусторонняя инфильтрация и одиночные очаговые поражения [5,6]. Знак обратного ореола был описан как специальное радиологическое открытие для COP и был почти специфичным для этого заболевания до 2019 года, когда началась пандемия вируса короны.Новые данные показали, что есть данные, которые можно спутать с пневмонией, вызванной Covid-19 [7,8]. В отличие от моделей, описанных выше, модели POF имитируют злокачественные новообразования со шипами или неправильными контурами и расположением близко к периферической области [2]. К несчастью; нет специфических рентгенологических проявлений, которые могли бы отличить ФОП от бронхогенной карциномы [9].

Гистопатологически ФОП не отличается от ОП. Диагностируется по зачаткам грануляционной ткани, состоящим из фибробластов, коллагена, фибринового экссудата и альвеолярных протоков (тельца Массона).Таким образом, вопрос о том, является ли идиопатический ФОП специфической клинической патологией, остается спорным [2,10].
Диагностика КС без биопсии и с использованием только клиники в последние годы увеличилась. Так; Для дифференциального диагноза следует использовать подробный опрос, признаки основного заболевания, физикальное обследование, бактериологические и иммунологические тесты. КС остается диагнозом исключения [4,11]. В случаях, определяемых как FCOP, клиническая диагностика затруднена, в отличие от других моделей COP.В качестве вмешательства при постановке диагноза может помочь трансбронхиальная биопсия легкого или видео-биопсия. Трансбронхиальная биопсия, выполняемая во время бронхоскопии, может диагностировать 69% случаев [2,10]. К сожалению, неразрешенные дела обычно оперируются [1,2,4,10]. Лечение, аналогичное лечению COP, замечательно поддается кортикостероидам. Клинические симптомы улучшаются в течение 48 часов. Полное разрешение легочных инфильтратов на рентгенограммах обычно занимает несколько недель [1,2,4].

Вывод

Наш пациент — нетипичный случай, поскольку клиническая симптоматика неспецифична, радиологические характеристики имитируют злокачественность, а развитие отмечено спонтанным регрессом. Подобные случаи описаны в литературе, диагностированы без биопсии или ПЭТ-КТ и спонтанно регрессируют.
ФОП — редкое проявление ОП, которое можно ошибочно принять за злокачественную опухоль. В настоящее время это определяется только как предлежание ОП с другой рентгенологической формой.Причинно-следственная связь с курением, идиопатическое соотношение PO / вторичного PO и клинический профиль, который может отличить его от других заболеваний группы COP, представляют собой интересные перспективы для изучения в будущем. FOP — это кандидат на определение другого объекта с определенными характеристиками.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

ДокторЭмра Доган: транскрипция рукописи, главный автор радиологических частей, автор-корреспондент. Д-р Утку Тапан, д-р Озге Орал Тапан, д-р Турхан Тоган: главный автор частей клиники. Д-р Озгюр Ильхан Челик: главный автор разделов патологии. Все авторы прочитали и согласились с окончательной рукописью.

Благодарности

Авторы хотели бы выразить свою признательность за вклад доктору Марве Мулин Доган.

Цифры

Рисунок 1 : на рентгенограмме грудной клетки (А) наблюдалась неравномерная плотность в нижнем сегменте правого легкого, твердое образование с неправильными контурами, имитирующими злокачественное новообразование, в заднем базальном сегменте нижней доли правого легкого (В)

Рисунок 2 : Поглощение низкосортного ФДГ в ПЭТ-КТ (SUV: 1, 8)

Рисунок 3 : сравнение изображений, полученных с помощью ПЭТ-КТ и КТ

Рисунок 4 : вид умеренного воспаления в стенке бронхов под световым микроскопом

Рис. 5 : пятнистое поражение со свободными фибробластическими пробками во второй биопсии

Рисунок 6 : значительный регресс в контрольных рентгеновских и компьютерных изображениях

Рекомендации

1. Килару Х., Джална М.В., Килару СК, Нандури ЕС, Хан.Очаговая организующая пневмония, имитирующая злокачественное новообразование легких: лечится преднизолоном. Представитель дела M.Respirol, 5 августа 2019 г .; 7 (7): e00469. PubMed | Google Scholar
2. Huo Z, Feng R, Tian X, Zhang H, Huo L, Liu H. Клинико-патологические данные о фокальной организующей пневмонии: ретроспективное исследование 37 случаев. Int J Clin Exp Pathol. 2015, 1 января; 8 (1): 511-516. PubMed | Google Scholar
3. Niksarlioglu EY, Ozkan GZ, Bakan ND, Yurt S, Kilic L, Camsari G.Криптогенная организующая пневмония: клинические и радиологические особенности, результаты лечения 17 пациентов и обзор литературы, Turk J Med Sci. 2016 20 декабря; 46 (6): 1712-1718. PubMed | Google Scholar
4. Cordier JF. Обновленная информация о криптогенной организующей пневмонии (облитерирующий идиопатический бронхиолит, организующая пневмонию. Swiss Med Wkly. 23 ноября 2002; 132 (41-42): 588-91. PubMed | Google Scholar
5. Wells AU.Криптогенная организующая пневмония. Семинары по респираторной и интенсивной терапии. 2001 августа; 22 (4): 449-60. PubMed | Google Scholar
6. Beigelman-Aubry C, Touitou D, Stivalet A, et al. Особенности КТ бронхиолита. J Radiol. 2009 ноябрь; 90 (11, часть 2): 1830-40. PubMed | Google Scholar
7. Kim SJ, Lee SK, Ryu YH et al . Перевернутый знак ореола на КТ с высоким разрешением криптогенной организующей пневмонии: диагностические значения.AJR. 2003 Май; 180 (5): 1251-4. PubMed | Google Scholar
8. Салехи С., Абеди А., Балакришнан С., Голамрезанежад А. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): систематический обзор результатов визуализации у 919 пациентов. Американский журнал рентгенологии. 2020 июл; 215 (1): 87-93. PubMed | Google Scholar
9. Zheng Z, Pan Y, Song C, Wei H, Wu S, Wei X, Pan T, Li J. Очаговая организация пневмонии, имитирующая рак легкого: взгляд хирурга.Am Surg. 2012 Янв; 78 (1): 133-137. PubMed | Google Scholar
10. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M, Schiattone ML. Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа и трансбронхиальной биопсии легкого при криптогенной организующейся пневмонии. Eur Respir J. 1996 Dec; 9 (12): 2513-6. PubMed | Google Scholar
11. Kiter G, Yuncu G, Bir F, Karabulut N, Özkurt S, Evyapan F. Криптогенная организующая пневмония: два случая и обновление.Торакс. 2008; 9: 43-48. Google Scholar

Диагностика и лечение пневмонии | GPonline

1.5 CPD Credits Нажмите здесь, чтобы пройти тест по этой статье и получить сертификат MIMS Learning

Раздел 1. Эпидемиология и этиология

Этот обзор рассматривает внебольничную пневмонию (ВП) у взрослых, за исключением непневмонической инфекции нижних дыхательных путей (НИПТ), обострения хронического заболевания легких (например, ХОБЛ), пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом и пневмонии в качестве предтерминального события.

Ежегодно 0,5–1% взрослого населения страдают от ВП, причем больше всего страдают люди в возрасте старше 60 лет. ¹ Из взрослых, обратившихся в первичную медико-санитарную помощь с симптомами ИДП, 5–12% будут иметь ВП, ^1,2 из которых 22–42% будут госпитализированы. ^1,3

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) — наиболее часто определяемый патоген, на который приходится 20–60% случаев ВП в Великобритании и две трети случаев бактериемии. Около 10% случаев ВП вызвано вирусами, а около 10% — более чем одним возбудителем.Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis чаще встречаются у пациентов с основным заболеванием легких, таким как ХОБЛ, хотя Strep pneumoniae остается наиболее частой причиной ВП в этой группе.

Термин «атипичная пневмония» неспецифичен и часто бесполезен. Это может относиться к атипичным проявлениям (например, с головными болями, сыпью или усталостью, а не преобладающим респираторным симптомам) или к менее распространенным патогенам (определение которых варьировалось от любого патогена, кроме Strep pneumoniae, до патогенов, не чувствительных к пенициллин, к специфическим внутриклеточным патогенам, таким как виды Legionella, Mycoplasma и Chlamydia). ⁴ Хотя некоторые особенности более характерны для конкретных патогенов (например, недавние зарубежные поездки людей с легионеллой), невозможно точно предсказать возбудителя болезни только по клиническим признакам.

Понятие пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP), появилось в последние годы и относится к пациентам, которые проживают в учреждениях длительного ухода. В других странах, таких как США, есть доказательства того, что полирезистентные патогены с большей вероятностью вызывают пневмонию у этих пациентов, но в Великобритании в настоящее время это не так. ⁵

Раздел 2. Диагностика

ВП отличается от бронхита уплотнением паренхимы легкого. При вторичной помощи для диагностики ВП требуется сочетание симптомов и признаков ИНДП, а также новых инфильтратов, видимых на рентгенограмме грудной клетки, без альтернативного объяснения. В первичной медико-санитарной помощи, где рентген грудной клетки обычно недоступен сразу, клинический диагноз ВП ставится на основании следующих критериев: ⁶

• Симптомы ИДП (кашель и, по крайней мере, еще один симптом со стороны нижних дыхательных путей)
• Новые очаговые признаки грудной клетки при осмотре
• По крайней мере, один системный признак (лихорадка, пот, озноб и / или температура ≥38oC).

Однако среди пациентов с новыми очаговыми симптомами грудной клетки, получающих лечение антибиотиками в сообществе, только около 40% будут иметь радиологические доказательства ВП. ¹

Рентген грудной клетки показан в сообществе только в том случае, если диагноз вызывает сомнения, и рентген может повлиять на неотложную помощь, если прогресс после лечения неудовлетворителен или если существует высокий риск основной патологии легких, например как рак легких. ⁶

Тестирование в месте оказания медицинской помощи
Определить, каким пациентам с симптомами ИНДП требуются антибиотики, может быть сложно.Пациентам с клиническим диагнозом пневмония и пациентам без пневмонии, но с высоким риском осложнений (например, тем, кто страдает системным недомоганием или пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями), требуются антибиотики. ⁷ Большинство других пациентов не получат пользы от антибиотиков. ⁸

По мере роста устойчивости к антибиотикам и отсутствия новых антибиотиков в разработке, рационализация использования антибиотиков становится все более важной. Таким образом, в последние годы было проведено много исследований по тестированию в местах оказания медицинской помощи, чтобы определить, каким пациентам антибиотики будут полезны.

Прокальцитонин — гормон, уровень которого повышается при воспалении, особенно из-за патогенных бактерий. Прокальцитонин и СРБ доступны в виде быстрых тестов в месте оказания медицинской помощи и могут практически использоваться в первичной медико-санитарной помощи. ⁹

Несмотря на то, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать какой-либо тест для дифференциации непневмонических ИДП от ВП, они могут быть полезны при применении у пациентов с ИДП, когда нет подозрения на пневмонию и решение о назначении антибиотиков остается неопределенным.

В этой популяции оба теста могут значительно сократить использование антибиотиков, не причиняя вреда. ⁹ Тестирование на СРБ в местах оказания помощи дешевле, чем на прокальцитонин, и недавно NICE рекомендовал рассмотрение тестирования на уровень СРБ в медицинских учреждениях как экономически эффективную стратегию сокращения назначения антибиотиков. ⁹

Раздел 3. Управление состоянием

Когда клинический диагноз ВП был поставлен в первичном звене медико-санитарной помощи, ключевым решением является то, следует ли направить пациента для обследования в больницу.CRB65 — это инструмент, который может помочь определить риск смерти (см. Таблицу 1). ^9,10

Пациенты с нулевым баллом относятся к группе низкого риска смертности, и их обычно можно безопасно лечить в общине.

Однако важно использовать клиническую оценку в сочетании с CRB65 при принятии решения о направлении в больницу. Некоторые пациенты с нулевым баллом все еще могут серьезно недомогать и требуют госпитализации. Некоторыми из групп среднего риска, но системно хорошо, можно управлять в сообществе, а некоторые из них с высоким риском смерти могут не подходить для направления в больницу (например, пациенты с сопутствующими заболеваниями, ограничивающими жизнь, у которых пневмония может быть предтерминальным событием, а также паллиативным лечением в больнице). сообщества в случае ухудшения состояния считается целесообразным).

Микробиология
Микробиологические тесты обычно не показаны при ВБП низкой степени тяжести, на которую приходится большинство случаев лечения в первичной медико-санитарной помощи. Важным исключением являются пациенты с хроническими заболеваниями легких, такими как ХОБЛ, бронхоэктазы или муковисцидоз, которые с большей вероятностью будут колонизированы патогенами, такими как Pseudomonas, которые не поддаются лечению стандартными антибиотиками, используемыми при ВП.

Образец мокроты, отправленный на посев, может быть очень полезным в этих обстоятельствах, потому что лечение антибиотиками может потребоваться изменить, если они не поддаются эмпирической терапии.

Антибактериальная терапия
Амоксициллин остается эмпирическим методом выбора для пациентов с ВБП низкой степени тяжести, с кларитромицином или доксициклином в качестве альтернативы, особенно для пациентов с аллергией на пенициллин.

Стандартная доза амоксициллина должна составлять 500 мг три раза в день — более низкие дозы не указаны в CAP.Двойная антибактериальная терапия (обычно бета-лактам с антибиотиком из группы макролидов) не должна рутинно назначаться в первичной медико-санитарной помощи и предназначена для пациентов с ВБП более высокой степени тяжести.

Примерно 5% случаев Strep pneumoniae устойчивы к амоксициллину в Великобритании, но в популяции с низкой степенью тяжести риски широкого применения антибиотиков широкого спектра действия перевешивают преимущества.

В настоящее время рекомендуется пятидневный курс антибиотиков при ВБП низкой степени тяжести; изменение по сравнению с предыдущим указанием семи дней. ^6,9 Симптомы должны начать улучшаться в течение трех дней после начала лечения, а для тех, у кого не наблюдается улучшения в течение трех дней, продление курса является возможной стратегией лечения, хотя рассмотрение альтернативных диагнозов (таких как сердечная недостаточность) и Оценка осложнений ВП (таких как парапневмонический плевральный выпот) также важна.

Всем пациентам с ВП, которые курят, следует дать совет по отказу от курения.

Раздел 4: Прогноз

Уровень смертности при ВБП варьируется в зависимости от тяжести заболевания, от менее 1% у пациентов с ВП низкой степени тяжести, леченных в сообществе, до примерно 20% всех пациентов с ВП, госпитализированных в больницу, до 50% пациентов, леченных в стационаре. отделения интенсивной терапии. ^6,11,12

Антибиотики, вероятно, приводят к микробиологическому устранению патогенов при ВП на ранней стадии заболевания, но для разрешения симптомов, клинических признаков и радиологических изменений на рентгеновских снимках требуется больше времени.

Симптомы со временем должны неуклонно улучшаться, но у большинства пациентов такие симптомы, как продуктивный кашель или утомляемость, сохранятся и после окончания курса антибиотиков (см. Рисунок 1). ⁹ Многие пациенты проходят ненужные дополнительные курсы антибиотиков из-за сохраняющихся симптомов, которые просто представляют собой естественное разрешение их болезни.Информирование пациентов о естественном течении симптомов ВП во время постановки диагноза может помочь сократить эту практику.

Рисунок 1 Разрешение симптомов у пациентов с ВП

Источник: На основе рисунков NICE CG191

Раздел 5. Пример из практики

72-летний мужчина в анамнезе имел контролируемую гипертензию, но в остальном он в хорошей форме. У него трехдневная история одышки, кашель с зеленой мокротой и лихорадка, начавшаяся после насморка.Он чувствует себя «разбитым», но все еще мог делать покупки в супермаркете в то утро перед назначенным приемом. Он живет с женой, никогда не курил и не страдает аллергией на лекарства. Его единственное лекарство — амлодипин 5 мг один раз в день.

При клиническом осмотре он выглядит неплохо, внимателен и ориентирован, температура 38oC, частота пульса 90 ударов в минуту и ​​частота дыхания 20 ударов в минуту. Насыщение кислородом воздуха в помещении составляет 97%, а АД составляет 110/70 мм рт. При осмотре грудной клетки в правом основании легкого грубые хрипы без хрипов.Учитывая сочетание симптомов и признаков, вы ставите клинический диагноз ВП.

Оценка риска
Вы подсчитываете балл пациента по шкале CRB65, и он получает 1 балл для своего возраста. Таким образом, вы решаете, требуется ли ему осмотр в больнице. Он достаточно здоров, сопутствующих заболеваний мало, и он не изолирован от общества. Вы считаете его подходящим для домашнего лечения и прописываете амоксициллин по 500 мг трижды в день в течение пяти дней.

Вы объясняете, что у него должно начаться улучшение в течение нескольких дней, но для исчезновения симптомов может потребоваться больше времени, и ему следует обратиться за дополнительной медицинской помощью, если он не улучшится или у него появятся новые или ухудшающиеся симптомы.

Последующее наблюдение
Пациент снова посещает операцию через неделю. Лихорадка прошла, мокрота стала белой, но кашель продолжался. У него нет боли в груди, в остальном он здоров. При осмотре грудной клетки по-прежнему обнаруживаются хрипы, но никаких признаков плеврального выпота нет.

Вы объясняете, что кашель, связанный с пневмонией, может исчезнуть через несколько недель, и вы довольны его прогрессом. Вы посоветуете ему записаться на следующий прием, если его симптомы ухудшатся или если в течение нескольких недель все не полностью разрешится.

Раздел 6. Доказательная база

Руководящие принципы

• КРАСИВЫЙ. Пневмония — Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. CG191. Лондон, НИЦЦА, декабрь 2014 г.,
• Lim WS, Baudouin SV, George RC et al. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 Приложение 3: iii1-55

Руководящие принципы BTS предшествуют руководствам NICE, но имеют более широкий охват; многие из рекомендаций, которые не охвачены руководящими принципами NICE, остаются применимыми.Аннотированная версия руководящих принципов BTS, включающая рекомендации NICE, доступна по адресу: https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/community-acquired-pneumonia-in-adults-guideline/annotated. -bts-guideline-for-the-management-of-cap-in-adult-2015

Основные документы

• CURB65
  Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация.Thorax 2003; 58 (5): 377-82
• РКИ по антибиотикам в LRTI
  Little P, Stuart B, Moore M et al. Амоксициллин для лечения острой инфекции нижних дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи, когда нет подозрения на пневмонию: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в 12 странах. Lancet Infect Dis 2013; 13 (2): 123-9
• Тестирование CRP на месте оказания помощи
  NICE. Смета расходов: Пневмония — диагностика и лечение внебольничной и внутрибольничной пневмонии у взрослых. Выполнение рекомендаций NICE по пневмонии (CG191).Лондон, NICE, декабрь 2014 г. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191/resources/cg191-pneumonia-costing-statement2

Нажмите здесь, чтобы пройти тест по этой статье и получить сертификат MIMS Learning

Список литературы

1. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS et al. Проспективное исследование этиологии и исходов пневмонии в сообществе. Lancet 1987; 1 (8534): 6714
2. Macfarlane JT, Colville A, Guion A et al. Проспективное исследование этиологии и исходов инфекций нижних дыхательных путей у взрослых в сообществе.Lancet 1993; 341 (8844): 511-14
3. Гость Дж. Ф., Моррис А. Внебольничная пневмония: ежегодные расходы Национальной службы здравоохранения Великобритании. Eur Respir J 1997; 10 (7): 1530-4
4. Marrie TJ, Costain N, La Scola B et al. Роль атипичных возбудителей внебольничной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33 (3): 244-56
5. Вудхед М. Классификация пневмонии и пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: новый путь или просто тупик? Thorax 2013; 68 (11): 985-6
6. Lim WS, Baudouin SV, George RC et al.Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (Дополнение 3): iii1-iii55
7. КРАСИВЫЙ. Инфекции дыхательных путей — назначение антибиотиков: назначение антибиотиков для лечения самостоятельно купирующихся инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. CG69. Лондон, НИЦЦА, июль 2008 г.,
8. Литтл П., Стюарт Б., Мур М. и др. Амоксициллин для лечения острой инфекции нижних дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи, когда нет подозрения на пневмонию: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в 12 странах.Lancet Infect Dis 2013; 13 (2): 123-9
9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed / 25195651
10. КРАСИВЫЙ. Пневмония — Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. CG191. Лондон, НИЦЦА, декабрь 2014 г.,
11. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax 2003; 58 (5): 377-82
12. Lim WS, Вудхед М.Аудит по пневмонии для взрослого населения Британского торакального общества, 2009/10. Thorax 2011; 66 (6): 548-9
13. Лим WS, Родриго, Чамира. Аудит по пневмонии среди взрослого населения Британского торакального общества, 2012/13.