Операция ректоцеле: симптомы, фото, степени, лечение, операция, упражнения

причины, симптомы и лечение в статье проктолога Головина А. А.

Дата публикации 5 марта 2018Обновлено 23 июля 2019

Ректоцеле (от лат. rectum — прямая кишка + греч. kēlē — выбухание, грыжа) — это мешкообразное выбухание стенки прямой кишки.

По форме различают:

• переднее: составляет большинство случаев заболевания, стенка прямой кишки через истончение или дефекты в ректовагинальной фасции (плотной перегородке из соединительной ткани, разделяющей влагалище и прямую кишку) выпячивается в направлении влагалища;
• заднее: более редкая форма заболевания. При нем задняя стенка прямой кишки выпячивается в сторону анально-копчиковой связки, т. е. назад, в сторону копчика.^[1]

По данным литературы, ректоцеле встречается довольно часто, у 15-43% женщин,^[2][3][4] однако в некоторых случаях может до определенной стадии развития не сопровождаться никакими симптомами и стать случайной находкой при обследовании.

В современной научной литературе ректоцеле рассматривают как изолированный, частный случай синдрома опущения тазового дна или тазового пролапса (лат. prolapsus — «выпадение»). Понятие «тазовое дно» объединяет в себе мышцы и соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологичное положение органов малого таза. Структуры тазового дна участвуют в фиксации органов малого таза и не позволяют им смещаться.

Тазовый пролапс, помимо ректоцеле, включает в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, уретроцеле, опущение и выпадение матки, энтероцеле, опущение промежности. Все эти заболевания не случайно объединены в один синдром: они имеют общие причины и общий механизм развития.^[5]

Касаясь причин развития данного заболевания, необходимо пояснить, что оно является полиэтиологичным, то есть к его появлению приводит много разных причин, а чаще их сочетание.

Каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%.^[6]

Самая часто встречающаяся причина заболевания — беременность и роды. Этот факт объясняется тем, что в процессе вынашивания беременности и родов происходит растяжение и ослабление структур тазового дна, удерживающих органы в правильном, физиологичном положении. Кроме того, риск развития ректоцеле повышают роды крупным плодом, стремительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода или другого акушерского пособия.

К этой же группе причин можно отнести и травмы мышечно-связочного аппарата, разрывы и расхождения, происходящие во время родов.

Однако, не у каждой рожавшей женщины, разовьется ректоцеле! У некоторых женщин в силу генетических причин, а также тренированности мыщц таза, которую можно развить с помощью специальных упражнений (biofeedback-терапия), поддерживающий аппарат тазового дна достаточно эластичный и в то же время прочный. Он мало подвержен различным изменениям и травмам, и ректоцеле у таких женщин не развивается никогда.

Важно упомянуть, что у женщин, рожавших с помощью операции кесарева сечения, существенно меньше риск возникновения ректоцеле.

Ключевыми в развитии ректоцеле являются 2 фактора:

1. несостоятельность мышечно-связочного аппарата таза;
2. хроническое, то есть длительное и частое, повышение внутрибрюшного давления (ВБД). ВБД повышается в момент натуживания (подъем тяжестей или частые запоры), при кашле (хронические заболевания легких, такие как бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких).

Основной симптом ректоцеле — запоры. Заболевание начинается постепенно, и его проявления нарастают со временем. Сначала стул перестает быть регулярным, и возникает склонность к эпизодическим запорам. Затем к запорам присоединяется чувство неполного опорожнения кишки. Оно провоцирует частые, нерезультативные позывы к дефекации. У больного постепенно возникает необходимость принимать слабительные средства или использовать клизмы, что еще больше нарушает работу кишечника, со временем появляется лаксативная болезнь, т. е. зависимость от приема слабительных. Заболевание прогрессирует, запоры усугубляются, и способность к нормальной дефекации исчезает. Больные прибегают к ручному пособию, то есть надавливанию руками на промежность, либо заднюю стенку влагалаща.^[7][8][9] Это является характерным признаком скопления кала в «мешочке», полости ректоцеле. Длительное натуживание вызывает еще большее растяжение стенки кишки. Формируется порочный круг.

Дополнительно происходит повреждение, травма слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к присоединению других проктологических заболеваний (хроническая анальная трещина, хронический геморрой, хронический криптит, проктит, ректосигмоидит, свищи прямой кишки и т. д.). У ряда пациенток, напротив, развивается недержание кала.

Кроме того, при данном заболевании может существенно нарушаться и интимная жизнь: появляется ощущение инородного тела во влагалище, которое усиливается в положении стоя и исчезает или уменьшается лежа, дискомфорт и боли во время полового акта (диспареуния).^[10][11]

Очень вероятно с течением времени присоединение симптомов опущения других органов малого таза: матки, мочевого пузыря, уретры. В таком случае могут возникнуть стрессовое недержание мочи, недержание стула и газов, частые мочеполовые инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов. Опущение тазовых органов нередко сопровождается тянущими болями внизу живота.^[12][13]

В основе патогенеза ректоцеле лежат изменения соединительнотканных структур тазового дна. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса. В результате чего мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности, ректовагинальная фасция не обеспечивают нормального положения органов. Данные изменения могут происходить в результате врожденной дисплазии соединительной ткани, дефицита эстрогенов и возрастных изменений.

Классификация ректоцеле по степени тяжести:

• 1 степень — пациентов ничего не беспокоит, акт дефекации не нарушен, а ректоцеле диагностируется случайно при обследовании врачом по другому поводу. При ректальном исследовании обнаруживается небольшое выпячивание стенки прямой кишки.
• 2 степень — имеются нарушения акта дефекации, пациенты жалуются на ощущение инородного тела во влагалище, чувство неполного опорожнения кишечника. При ректальном исследовании обнаруживается мешкообразный карман, размерами доходящий до преддверия влагалища.
• 3 степень — пациентки испытывают выраженные затруднения при дефекации, необходимо ручное пособие. Выпячивание задней стенки влагалища вместе с прямой кишкой выходит за пределы половой щели. В кармане содержится кал, а иногда могут образовываться каловые камни. Находящаяся за пределами половой щели стенка влагалища подвергается склеротическим изменениям и изъязвлению.

По уровню дефекта выделяют:

1. Низкое ректоцеле. Оно расположено в нижней части влагалища и сочетается с изменениями сфинктера прямой кишки;
2. Среднее. Расположено в средней трети влагалища;
3. Высокое. Расположено в верхней части влагалища.^[14]

В случае отсутствия своевременной диагностики ректоцеле и квалифицированного лечения заболевание неуклонно прогрессирует, что может привести к развитию следующих состояний:

• воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит;
• изъязвление стенки влагалища и/или шейки матки;
• присоединение других форм тазовой десценции: опущение и/или выпадение матки, мочевого пузыря и уретры;
• присоединение хронической анальной трещины, хронического геморроя, ректовагинальных свищей, проктита, криптита и др. проктологических заболеваний.

Консервативное лечение

При небольшой степени выраженности слабости тазового дна достаточно эффективным может стать консервативное лечение ректоцеле.

Одной из важных целей лечения является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Первым этапом в достижении этой задачи является подбор режима питания и применение диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости. Употребление 25 г. клетчатки и 1,5 литров жидкости, по данным клинических исследований, нормализует частоту стула у больных, страдающих хроническими запорами.^[29][30] 

Если нормализовать функцию кишечника с помощью диеты не удается, то применяются слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие моторику. Необходимо также выполнение специальных упражнений для укрепления определенных групп мышц. Существуют комплексы Атарбекова, гимнастика Кегеля. Однако выполнение таких упраженений самостоятельно, без контроля специалиста, часто оказывается неэффективным, ввиду их некорректного исполнения, неумения женщины правильно сокращать необходимые мыщцы.

Значительно повысить эффективонсть и получить отличные результаты помогают специальные аппаратные методики. Например, одним из самых высокотехнологичных методов консервативного лечения ректоцеле является биофидбек-терапия (biofeedback-therapy, БОС-терапия). В ее основе лежит принцип восстановления утраченных нейромышечных связей. Методика позволяет с помощью специального оборудования и программного обеспечения преобразовывать произвольные сокращения мышц тазового дна в зрительные или акустические сигналы и таким образом дает возможность «увидеть» и «услышать», как работают мышцы. Во время терапии пациент обучается контролю над сокращением мышц, устраняется их диссинергия, повышается тонус.

Применение биофидбек-терапии у пациентов с ректоцеле позволяет:

• повысить тонус мышц тазового дна;
• предотвратить прогрессирование заболевания;
• устранить недержание мочи или существенно уменьшить его проявления;
• устранить недержание стула и газов или существенно уменьшить его проявления;
• улучшить качество интимной жизни;
• чаще испытывать оргазмы;
• подготовиться к беременности и родам;
• восстановить функциональное состояние в послеродовом периоде
• поддерживать тонус мышц в постменопаузальном периоде.
• Электростимуляция мышц тазового дна — еще один современный, эффективный и безболезненный метод, позволяющий повысить тонус мышц тазового дна. Стимуляция проводится с помощью специальных аппаратов и успешно применяется также в лечении стрессового недержания мочи и недержания кала.

Актуально также применение местных или системных эстрогенсодержащих препаратов. Особенно важно их использование в период перименопаузы и при эстрогеновом дефиците. Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, синтез коллагена и эластина, слизистую оболочку влагалища, замедляют процессы старения.

Сходными эффектами обладает также мезотерапия влагалища, направленная на коррекцию возрастных изменений слизистой влагалища, улучшение обменных процессов, качества интимной жизни.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день существует более 30 методов хирургического лечения ректоцеле. Однако перед выполнением операции пациентке необходимо объяснить, что хирургическим путем устраняется анатомический дефект, восстанавливается правильное взаиморасположение органов, но прямой связи между выраженностью анатомических дефектов и выраженностью симптомов нет. Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Напротив, у женщин более зрелого возраста ректоцеле значительных размеров может существовать практически бессимптомно. Поэтому возраст пациентки необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства. Важно принять во внимание и гинекологический анамнез и репродуктивные планы пациентки.

Все методики хирургического лечения направлены на устранение выпячивания прямой кишки, укрепление ректовагинальной фасции и отличаются друг от друга хирургическим доступом.

1. Влагалищный (трансвагинальный) доступ

Хирургическое вмешательство предполагает рассечение задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики и восстановление ректовагинальной фасции. Затем выполняют заднюю кольпоррафию с иссечением избытка слизистой.

Также существуют модификации данной операции с применением различных синтетических и биологических сеток и имплантов.

2. Прямокишечный (трансректальный) доступ

Операция Лонго или степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) используется при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией слизистой прямой кишки и позволяет убрать избыток слизистой одновременно с реконструкцией ректовагинальной перегородки.

3. Чреспромежностный (трансперинеальный доступ)

Эффективен при низком ректоцеле, а также при сочетании ректоцеле с дефектами анального сфинктера. В ходе оперативного вмешательства выполняется также сфинктеропластика.

Кроме того, существуют методики пластики ректовагинальной фасции сетчатыми имплантами с использованием трансперинеального доступа (mesh-технологии). В частности, к такому типу вмешательств относится операция Prolift posterior. Однако необходимо отметить, что данные хирургические вмешательства могут осложняться аррозией влагалища, и у ряда молодых пациенток развивается выраженная диспареуния, поэтому в современном мире хирурги все реже и реже применяют методики с использованием сетчатых имплантов и натяжных пластик.

4. Трансабдоминальный доступ

Данные операции выполняются как с помощью чревосечения, так и лапароскопическим методом. Лапароскопические методики фиксации органов малого таза к жестким структурам таза наиболее эффективны при выраженном синдроме тазовой десценции и одновременно лишены недостатков, присущих mesh-технологиям, поэтому являются лучшим способом коррекции ректоцеле у молодых пациенток, живущих половой жизнью. Лапароскопический доступ имеет ряд широко известных преимуществ, включающих уменьшение сроков восстановления после операции, меньшую кровопотерю и операционную травму, как следствие, меньший болевой синдром. Данные вмешательства не препятствуют дальнейшему вынашиванию беременности и родоразрешению и могут успешно сочетаться с хирургической коррекцией стрессового и ургентного недержания мочи.

• Ректосакропексия — фиксация прямой кишки к мысу крестца полипропиленовой лентой, позволяет устранить не только ректоцеле, но и другие проявления синдрома опущения промежности. Однако при выполнении данного вмешательства существует риск травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, мочеточников и подвздошных сосудов, что может привести к серьезным осложнениям.

• Кольпопектинеосуспензия — фиксация задней стенки влагалища к гребенчатым связкам и лобковой кости. Помимо устранения проявлений синдрома опущения промежности, данная операция не приводит к таким осложнениям, как эрозии влагалища, диспареуния, не препятствует протеканию беременности и может быть использована у женщин, ведущих активную половую жизнь.

Несмотря на высокую эффективность и меньшее число осложнений и нежелательных последствий, выполнение лапароскопических фиксирующих операций требует наличия соответствующего оборудования и высокой квалификации врача-хирурга, и поэтому выполняются в небольшом числе лечебных учреждений.

Часто с целью достижения качественного результата применяются комбинированные методики лечения, сочетающие разные способы восстановления нормальной анатомии тазового дна, что позволяет добиться наилучших результатов в лечении синдрома тазовой десценции.

Профилактика ректоцеле сводится к устранению факторов риска его развития:

• рациональное, здоровое питание, употребление продуктов, богатых клетчаткой;
• нормализация стула;
• своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• адекватное акушерское пособие;
• тренировка мышц тазового дна при подготовке к родам и в послеродовом периоде;
• дозированные физические нагрузки;
• снижение избыточного веса;
• регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Чем раньше диагностировано заболевание и начата его терапия, тем эффективнее ее результаты и меньше риск осложнений.  

Диагностика и лечение взрослых пациентов с ректоцеле

ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОЦЕЛЕ

1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пациенткам с ректоцеле без клинических проявлений специального лечения не требуется. Им целесообразны контрольные осмотры для динамического наблюдения, а также назначение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (гимнастика Кегеля) (УД 3а, СР В [13, 21]).
У женщин с ректоцеле в сочетании с клиническими признаками нарушения опорожнения прямой кишки лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости (УД 2а, СР В [38, 53]).
Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами (УД 1b, СР A [38]). Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету (УД 2а, СР В [53]).

Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предворять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле (УД 3b, СР В [54]).
В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать слабительные средства и прокинетики.

Форлакс (макроголь) образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. форлакса (УД 2а, СР А [55]).

Резолор (прукалоприд) – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо (УД 2а, СР А [57]).
Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (форлакс) и усиливающих кишечную перистальтику (резолор) часто дает эффект в лечении хронических запоров (УД 2а, СР А [55, 56]).
Оправдано также применение биологических добавок на основе семян подорожника (мукофальк) и лактулозы (дюфалак, нормазе) (УД 2а, СР В [56]).

Мукофальк (фитомуцил, псилиум) – препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза мукофалька подбирается в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума).

Лактулоза   (дюфалак,   нормазе)   оказывает   осмотическое,   слабительное   действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1– 2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.
Сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила) и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что мукофальк является более эффективным средством, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными (УД 1a, СР A [58]).

Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как гидроксид магния, бисакодил и т.д. (УД 3в, СР С [56, 59]). По результатам мета-анализа, включавшего 11 контролируемых исследований отмечено учащение стула и увеличение объема каловых масс после приема слабительных, однако эти данные не отличались от плацебо эффекта по истечении четырех недель [59].

Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, назначается проведение биофидбек-терапии (УД 2а, СР В [60]).
Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления   в    анальном   канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациентка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их при помощи волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.
Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35-90% (УД 2а, СР В [61, 62, 63]). Отмечается также стойкость достигнутого эффекта. Сообщается о пациентах, способных при помощи волевых усилий эвакуировать баллончик объемом 50 мл. через 6 и 12 месяцев после лечения [60].

2. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем (УД 2а, СР В [64, 65]).

В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них был выявлен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого у пациенток были выявлены такие патологические изменения как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [66]. Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки (УД 2a, СР B [67, 68, 69, 70]). Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции (УД 2a, СР B [64, 67, 70, 71, 72]).

Следует также учитывать вероятность развития такого осложнения хирургического лечения ректоцеле как диспареуния, что значительно нарушает интимную жизнь пациенток. В связи с этим нужно с осторожностью прибегать к оперативному лечению у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь (УД 3d, СР B [73]).

Таким образом, показания к хирургическому лечению устанавливаются в тех случаях, когда:
— пациентку субъективно беспокоят ощущения давления на влагалище и присутствие «мешка» во влагалище;
— опорожнение прямой кишки производится только с помощью ручного вспоможения и даже это не приносит удовлетворения от дефекации;
— все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки (cоблюдение режима питания, применение слабительных препаратов, биофидбек-терапия) не дали положительного результата;
— по данным дефекографии вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%;
— по данным обследования ректоцеле сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки с клиникой недостаточности анального сфинктера (УД 2c, СР В [74, 75]).
Крайне важное значение имеет проведение перед операцией подробной беседы о предстоящем лечении. Пациентке следует объяснить, что цель операции – устранение анатомического дефекта ректовагинальной перегородки, что может улучшить функцию прямой кишки и опорожнение. Нужно также сообщить об имеющихся у нее других признаках опущения промежности, которые могут отрицательно повлиять на результат лечения, о рисках развития послеоперационных осложнений и необходимости соблюдения предписанного режима в послеоперационном периоде. И только после усвоения пациенткой информации о предстоящем лечении, вероятных его результатах и ее согласии на хирургическое вмешательство можно начинать подготовку к операции [73].

3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения ректоцеле предложено более 30 способов операций и их модификаций. Все вмешательства направлены на укрепление передней стенки прямой кишки и ликвидацию дивертикулоподобного выпячивания и отличаются друг от друга хирургическими доступами (УД 2а, СР В [76, 77, 78, 68, 79]).

3.1. Трансвагинальный доступ (УД 2а, СР В [74, 30]).
Принцип    операции, выполняемой    трансвагинальным доступом, заключается в восстановлении ректовагинальной фасции и укреплении ректовагинальной перегородки с помощью передней леваторопластики [80, 81].
Методика. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора) производится продольный разрез задней стенки влагалища в проекции ректоцеле. Стенка влагалища отделяется от ректовагинальной фасции в латеральных направлениях, мобилизуется передняя стенка прямой кишки. На ректовагинальную фасцию накладывается несколько швов из синтетического длительно рассасывающегося материала (викрил, полисорб). Острым путем мобилизуются края леваторов и сшиваются над ранее ушитой фасцией. Задняя стенка влагалища ушивается непрерывным швом (викрил, полисорб).
При помощи этого метода удается добиться ликвидации   дивертикулоподобного выпячивания во влагалище у 80% пациенток и необходимости ручного вспоможения при дефекации у 67% оперированных (УД 2а, СР В [74, 80]). Однако у 33% больных не отмечается улучшения опорожнения прямой кишки, послеоперационная диспареуния возникает у 25%, проблемы с анальным держанием появляются у 36% оперированных, и по крайней мере 10% пациенток нуждаются в повторной оперативной коррекции (УД 2а, СР В [82, 76, 83, 30]).
Для укрепления ректовагинальной прегородки используются также синтетические (полипропилен, пролен) и биологические материалы (пермакол) (УД 2а, СР В [84, 85]). 

Методика. Таким же образом, как при типичной леваторопластике, обнажается передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией. После ушивания последней на переднюю стенку прямой кишки помещается ромбовидный имплантат, размер которого адаптируется к размеру раны. Латеральные края имплантата подшиваются к надкостнице нисходящей ветви лобковой кости (викрил, полисорб), затем ушивается стенка влагалища. Данный метод позволяет укрепить ректовагинальную перегородку без натяжения тканей, которое создается при леваторопластике.
По результатам проспективного исследования было зарегистрировано улучшение опорожнения кишки после пластики ректовагинальной перегородки биологическим имплантом, однако признаки СОД были отмечены почти у половины оперированных через 3 года после операции (УД 2а, СР В [85]). Другое рандомизированное исследование дало схожие показатели положительных результатов лечения после леваторопластики, как самостоятельной операции и леваторопластики с использованием биологического импланта – 89% и 76% соответственно (УД 1b СР A [86]).

3.2. Трансректальный доступ (УД 2а, СР В [87, 88]).
Использование данного метода позволяет иссечь избыточную слизистую оболочку и ликвидировать дефект ректовагинальной перегородки через прямую кишку (УД 2а, СР В [88, 89, 90, 91]).
В начале 90-х годов А.Лонго была предложена степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) при помощи циркулярного аппарата РРН-01, которая стала применяться для лечения ректоцеле и с недавних пор практически вытеснила традиционный трансректальный метод лечения (УД 2а, СР В [92, 93]).
Методика. С помощью окончатого аноскопа накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8) – первый шов на 2 см. от зубчатой линии, второй – на 2 см. проксимальнее первого. В прямую кишку вводится рабочая часть циркулярного степлера РРН-01 с максимально выдвинутой головкой. Швы, подтягивающие стенку прямой кишки, завязываются на стержне аппарата, и головка смыкается с основной частью. При нажатии на ручку аппарата происходит резекция участка стенки прямой кишки, вовлеченной в аппарат, с формированием двухрядного скрепочного шва. Наложенный механический шов создает соединительнотканно-мышечный каркас передней стенки кишки, тем самым укрепляя ректовагинальную перегородку. Таким же образом производится резекция кишечной стенки по задней полуокружности.
Операция Лонго эффективна при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки [94]. Однако есть сообщения, что она ненадежна при ректоцеле более 3 см. в диаметре, так как недостаточно ликвидирует дефект ректовагинальной перегородки (УД 2а, СР В [94]).
По данным литературы результаты лечения ректоцеле методом Лонго, варьируют от 90% хороших результатов в первые месяцы после вмешательства до снижения эффекта от лечения и возврате симптомов у 52% пациенток через 18 месяцев после операции (УД 2а, СР В [96]).

3.3. Трансперинеальный доступ (УД 3в, СР Д [97]).
Данный доступ был предложен для хирургической коррекции ректоцеле, сочетающегося с анальной инконтиненцией, обусловленной дефектом анального сфинктера. Во время операции производится восстановление ректовагинальной фасции и передняя сфинктеролеваторопластика.
Методика. Производится гидравлическая препаровка ректовагинальной перегородки физиологическим раствором с адреналином (1мл. адреналина на 400 мл. физ. раствора). Разрез выполняется в поперечном направлении на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки, мобилизация передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. Далее выполняется восстановление ректовагинальной фасции и передняя леваторопластика. При наличии дефекта анального сфинктера, после иссечения замещающих его рубцовых тканей, сшиваются края сфинктера. Рана промежности ушивается в продольном направлении.
Улучшение эвакуаторной функции прямой кишки и анального держания наблюдается у 75% пациенток [97].
Трансперинеальный доступ используется также для пластики ректовагинальной перегородки сетчатыми (полипропилен, пролен) или биологическими (пермакол) имплантатами (УД 3в, СР Д [98, 99, 100, 101]). Методика пластики такая же как при трансвагинальном доступе.
По данным ретроспективного исследования, субъективное улучшение состояния было отмечено у 77% женщин после трансперинеальной пластики ректовагинальной перегородки с использованием полипропиленового и полиглактин-полипропиленового имплантов. Однако менее удовлетворительные результаты в этой группе отмечались у пациенток с нарушением транзита по толстой кишке и у тех, кто нуждался в ручном пособии для опорожнения кишки (УД 3a, СР Д [99]).

Сообщается также об улучшении состояния по таким показателям как необходимость длительного натуживания при дефекации и ощущение неполного опорожнения прямой кишки в 80% и 70% случаев, соответственно, у пациенток, которым  выполнялась пластика ректовагинальной перегородки с использованием коллагенового импланта (пермакол) (УД 3a, СР Д [100]).
Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у 1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ (УД 3a, СР Д [102]).

3.4. Трансабдоминальный доступ (УД 3a, СР B [103, 104]).
Чрезбрюшинный доступ для коррекции ректоцеле используется в тех случаях, когда дефект ректовагинальной перегородки сочетается с внутренней инвагинацией прямой кишки или энтероцеле. С помощью ректокольпосакропексии сетчатым имплантом удается произвести коррекцию комплексных проявлений СОП с низким показателем рецидивов [103].
Методика. Выполняется нижне-срединная лапаротомия. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз с переходом на маточно-прямокишечную складку. При этом производится мобилизация прямой кишки по правой полуокружности до боковой связки и спереди до анального сфинктера. На этом уровне к передней стенке прямой кишки, тремя швами (полисорб) фиксируется край полипропиленового имплантата, который имеет вид ленты размерами 3х10см. К этому же имплантату двумя-тремя швами с использованием аналогичного шовного материала фиксируется задний свод влагалища. Противоположный конец полипропиленовой ленты подшивается к мысу крестца (полисорб). Брюшина ушивается непрерывным швом с вовлечением в него края имплантата (полисорб). Таким образом уменьшается глубина Дугласова кармана.
Этот метод позволяет одновременно выполнить коррекцию ректоцеле, фиксацию кишки к крестцу и укрепление тазовой брюшины (УД 3a, СР B [104, 105]).
Трансабдоминальная коррекция ректоцеле производится как открытым, так и лапароскопическим способом и позволяет добиться ликвидации анатомических дефектов ректовагинальной перегородки и улучшения функции прямой кишки более чем в 80% случаев (УД 4, СР С [106, 107, 108]).

ПРОГНОЗ
В результате хирургического лечения ректоцеле ликвидации или уменьшения размера дивертикулоподобного выпячивания передней стенки прямой кишки удается достигнуть у 90% пациенток (УД 2a, СР A [75, 76, 83, 98]). Однако почти у половины оперированных не отмечается прямой корреляционной зависимости между анатомическими и функциональными результатами хирургического лечения (УД 2a, СР A [67, 68, 69, 70]). Независимо от метода оперативного лечения, улучшение функциональных результатов в течение первого года после хирургической коррекции ректоцеле регистрируется почти у 90% пациенток, однако с течением времени этот показатель снижается и достигает 50% в отдаленном послеоперационном периоде (УД 2a, СР A [64, 67, 70 ,71, 72]).

причины, симптомы, диагностика и лечение

Ректоцеле – это дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки по направлению к влагалищу, сопровождающееся расстройством акта дефекации. Может проявляться запорами, чувством неполного опорожнения кишечника, необходимостью давления на промежность, зону ягодиц либо стенку влагалища для опорожнения кишки. Возможно развитие геморроя, трещины заднего прохода, криптита, параректальных свищей и других осложнений. Ректоцеле диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, ректального исследования, ректороманоскопии и проктографии с натуживанием. Лечение – коррекция пищевого поведения, ЛФК, физиотерапия, лекарственная терапия, операция.

Общие сведения

Ректоцеле – патологическое состояние, обусловленное пролапсом органов малого таза и проявляющееся выпячиванием стенки прямой кишки во влагалище. Является широко распространенной патологией, составляет 2,5% от общего количества болезней женских половых органов. Ректоцеле обычно выявляется у пациенток, перенесших тяжелые роды. Может также возникать в результате ожирения, слабости мышц тазового дна, чрезмерных физических нагрузок, врожденных аномалий органов малого таза и гинекологических заболеваний.

С возрастом вероятность возникновения ректоцеле увеличивается. Патология сопровождается расстройством эвакуаторной функции кишечника, при этом степень нарушения акта дефекации напрямую зависит от выраженности ректоцеле. В тяжелых случаях испражнение без дополнительной помощи (выдавливания фекальных масс через стенку влагалища) становится невозможным, развиваются другие проктологические и гинекологические заболевания. Лечение проводят специалисты в сфере клинической проктологии и гинекологии.

Ректоцеле

Причины ректоцеле

Причинами патологии становятся различные процессы, вызывающие нарушение взаиморасположения органов малого таза и ослабление мышц малого таза. Первое место в списке таких причин, по мнению большинства исследователей, занимают тяжелые роды, сопровождающиеся чрезмерной пиковой нагрузкой органов малого таза и мышц тазового дна.Наряду с пиковыми нагрузками важную роль в ослаблении мышц данной анатомической области и развитии ректоцеле могут играть менее интенсивные повторяющиеся нагрузки, возникающие у пациенток, страдающих ожирением, и больных, постоянно выполняющих тяжелую физическую работу.

Иногда из-за постоянного кашля, сопровождающегося резким повышением давления на органы и мышцы малого таза, ректоцеле возникает у людей, страдающих хроническим бронхитом. Гинекологические заболевания и врожденные пороки развития, способствующие изменению расположения тазовых органов относительно друг друга, еще больше повышают вероятность развития ректоцеле. Из-за естественного возрастного ослабления мышц тазового дна ситуация усугубляется по мере старения, что объясняет частое развитие ректоцеле у пожилых.

Патогенез

Ректоцеле представляет собой состояние, при котором часть прямой кишки выпячивается в сторону влагалища и постепенно пролабирует его стенку, образуя мешкообразный карман, в котором задерживаются фекальные массы. Выпячивание прямой кишки является причиной расстройства акта дефекации и развития тяжелых запоров. Пациентке с ректоцеле приходится сильнее тужиться, чтобы опорожнить кишечник. Давление в кишке во время дефекации все больше возрастает, это влечет за собой увеличение выпячивания и дальнейшее прогрессирование патологии.

В конечном итоге ректоцеле достигает степени, при которой эффективность консервативных мероприятий все больше снижается, единственным способом восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза и наладить акт дефекации становится оперативное вмешательство.

Классификация

С учетом симптоматики современные проктологи выделяют следующие степени ректоцеле:

• 1 степень – жалоб нет, акт дефекации не нарушен. При ректальном исследовании пальпируется выпячивание передней стенки прямой кишки небольшого размера. Из-за отсутствия жалоб пациенты не обращаются к врачу, ректоцеле становится случайной находкой при проведении обследования по другим поводам.




• 2 степень – больные ректоцеле жалуются на трудности во время дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника. При ректальном исследовании выявляется мешкообразный карман, доходящий до границы преддверия влагалища. Иногда в выпячивании обнаруживаются остатки фекальных масс.




• 3 степень – пациентки с ректоцеле жалуются на выраженные затруднения дефекации и необходимость давления на стенку влагалища для успешного отхождения фекальных масс. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища больной ректоцеле выпячиваются за пределы половой щели. В выпячивании содержится кал, иногда – каловые камни. Отмечаются склеротические изменения стенки влагалища, у некоторых пациенток определяется изъязвление.

С учетом уровня поражения различают следующие виды ректоцеле: низкое (сопровождается изменениями сфинктера), среднее (проявляется образованием мешковидного выпячивания над сфинктером), высокое (сопровождается образованием кармана в верхней части влагалища).

Симптомы ректоцеле

Клиническая картина развивается постепенно. Вначале дефекация становится менее регулярной, возникает склонность к запорам, появляется чувство неполного опорожнения либо постороннего тела в области прямой кишки. По мере усугубления симптоматики пациентка с ректоцеле все чаще вынуждена принимать слабительные средства или использовать клизмы. Искусственная стимуляция акта дефекации способствует усугублению существующей патологии. Ректоцеле прогрессирует.

Запоры становятся все более упорными. Со временем способность к нормальному испражнению исчезает; чтобы добиться выхода каловых масс, больной ректоцеле приходится надавливать руками на область ягодиц, промежность либо заднюю стенку влагалища. Застой кала и травматизация стенок кишки твердыми фекалиями становятся причиной развития проктита либо ректосигмоидита. Из-за повторяющегося чрезмерного натуживания ректоцеле осложняется геморроем, трещиной заднего прохода, другими болезнями прямой кишки и зоны ануса. Возможны опущение и выпадение матки. У некоторых пациенток развивается цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря во влагалище). Иногда возникает недержание кала.

Диагностика

Диагноз ректоцеле выставляют с учетом характерной симптоматики, данных осмотра промежности и перианальной области, гинекологического исследования, ректального исследования, эндоскопии и радиологических диагностических методик. При осмотре области ануса у больных ректоцеле могут выявляться анальные трещины и увеличенные геморроидальные узлы. При недержании кала в области анального отверстия видны следы фекальных масс и участки раздражения. При проведении гинекологического и ректального исследования пациентку с ректоцеле просят натужиться. При натуживании стенка кишки выпячивается во влагалище. Врач определяет размер и расположение выпячивания (высокое, среднее, низкое), отмечает наличие либо отсутствие содержимого ректоцеле (кал, каловые камни) оценивает толщину влагалищной перегородки и состояние мышц тазового дна.

В процессе ректороманоскопии у больных ректоцеле обнаруживается характерный карман в области передней стенки прямой кишки. Для более точной оценки выраженности расстройства акта дефекации и степени ректоцеле назначают дефекографию (эвакуаторную проктографию). Густую бариевую взвесь вводят в кишку, а потом выполняют серию снимков во время акта дефекации. Иногда радиологическое исследование заменяют магнитно-резонансной дефекографией. Дифференциальную диагностику ректоцеле осуществляют с грыжами прямокишечно-влагалищной перегородки.

Лечение ректоцеле

Лечение заболевания 1 степени консервативное. При 2 и 3 степени патологии используются комбинированные методики, включающие в себя хирургическое вмешательство, пред- и послеоперационные консервативные мероприятия, направленные на устранение запоров, восстановление кишечной перистальтики и улучшения эвакуации содержимого из прямой кишки. Обязательной частью лечения ректоцеле является диета, предусматривающая увеличение количества грубой растительной клетчатки (для стимуляции моторной функции кишечника) и достаточное количество воды (для обеспечения мягкости фекальных масс).

Для восстановления регулярности акта дефекации больным ректоцеле назначают мягкие слабительные средства осмотического действия. Для коррекции состава кишечной микрофлоры применяют комбинированные пробиотики. Для нормализации моторной функции кишечника используют прокинетики (домперидон и его аналоги). Медикаментозную терапию ректоцеле дополняют физиопроцедурами и специальными комплексами ЛФК, направленными на укрепление мышц тазового дна.

Консервативная терапия позволяет замедлить развитие болезни, но не может обеспечить полное выздоровление. Единственным радикальным способом лечения ректоцеле является операция. Все хирургические вмешательства при данной патологии можно разделить на две группы: направленные на устранение кармана, образованного прямой кишкой, и имеющие целью укрепление перегородки между влагалищем и прямой кишкой. Для коррекции ректоцеле используется доступ через влагалище, прямую кишку, промежность либо переднюю брюшную стенку.

В процессе операции врач ушивает и фиксирует переднюю стенку кишки, осуществляет укрепление ректовагинальной перегородки и проводит мероприятия по восстановлению сфинктера. При комбинированной патологии, наряду с ректоцеле включающей в себя геморрой, трещину заднего прохода, цистоцеле либо полипы прямой кишки, выполняют комбинированное хирургическое вмешательство, направленное на устранение всех имеющихся нарушений. Операции могут проводиться как традиционным способом, так и с использованием эндоскопического оборудования.

В ходе лечебной эндоскопии больной ректоцеле устанавливают сетчатый имплантат, укрепляющий ректовагинальную перегородку и препятствующий выпячиванию прямой кишки во влагалище. В пред- и послеоперационном периоде назначают ЛФК, физиотерапию, пробиотики и прокинетики. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству пациенткам с 2 и 3 степенями ректоцеле рекомендуют использовать пессарий – специальное приспособление, которое вводят во влагалище для поддержания правильного положения органов малого таза.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз ректоцеле достаточно благоприятный. В список мероприятий по предотвращению развития патологии включают исключение чрезмерных физических нагрузок, сбалансированную диету, регулярное наблюдение за пациентками во время беременности, своевременное лечение возникающих нарушений, адекватное родовспоможение и специальные комплексы ЛФК для укрепления мышц тазового дна.

Что такое ректоцеле — у женщин, причины ректоцеле, лечение

Ректоцеле – патологический процесс, развивающийся в результате, расхождения мышечных волокон ректовагинальной перегородки, проявляющейся пролапсом (выпадением) прямой кишки в области задней стенки влагалища.

Этиология

• Наиболее частые причины ректоцеле:
• Затяжной родовой процесс;
• Травмы и разрывы промежности, возникающие при родах;
• Хронические запоры;
• Частые натуживания по время акта дефекации;
• Хирургические вмешательства на органах малого таза при гинекологических заболеваниях, либо на прямой кишке;
• Хронические гинекологические заболевания

К факторам риска можно отнести пожилой возраст пациентов, чрезмерные физические нагрузки и генетическую предрасположенность к болезни.

Патогенез

В основе патогенеза заболевания, как правило, лежат два основных фактора – ослабевание мышечного каркаса связок, поддерживающих прямую кишку в анатомически правильном статическом положении, и патологии в области ректовагинальной перегородки, разделяющей прямую кишку и органы малого таза. Стимулом для прогрессирования пролапса, как правило, является повышенное давление в брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления приводит к ослаблению мышечных волокон ректовагинальной перегородки и постепенному их расхождению.В результате усиливается давления прямой кишки на стенку влагалища и прогрессирует выпадение прямой кишки. В дальнейшем,этот процесс вызывает нарушения акта дефекации – формируется, так называемый, проктогенный запор, в большей степени усугубляющийтечение патологии. Прогрессирование заболевания также осложняется наличием травм ректовагинальной перегородки.

Классификация

Заболевание классифицируют по признакам анатомических нарушений и характеру симптомов. В зависимости от локализации пролапса прямой кишки, выделяют:

• Переднее ректоцеле– выпадение в области задней стенки влагалища.
• Заднее ректоцеле– в области анокопчикой связки.

В зависимости от качества симптомов ректоцеле, различают следующие степени болезни:

• I степень – легкая. Периодически наблюдаются некоторые затруднения во время акта дефекации. При пальпации можно обнаружить незначительное выпячивание.
• II степень – средняя. Регулярные запоры, ощущение незавершенного опорожнения кишечника. Выпячивание пальпируется на уровне преддверия влагалища.
• III степень – тяжелая. Качественное освобождение прямой кишки от фекалий возможно при ручном воздействии на него через влагалище. Жалобы на частные позывы к дефекации и недержание кала.

Часто III степень болезни сопровождается дополнительными патологиями в виде параректальных свищей, геморроидальных проявлений, трещин анального отверстия и пролапсом прямой кишки. При сильном натуживании во время акта дефекации нередко наблюдается пролапс в просвет преддверия влагалища.

Лечение ректоцелепрямой кишки на этой стадии требует хирургического вмешательства. Классификация по анатомической локализации:

• Высокое ректоцеле. В процессе участвует верхняя треть влагалища и маточные связки.
• Низкое ректоцеле. В патологическом процессе задействованы сфинктер прямой кишки и промежность. Эта разновидность болезни чаще всего развивается при сложных родах.
• Среднее ректоцеле. В практике является одной из часто встречаемых форм, при которой пролапс прямой кишки, располагается выше сфинктера.

Клиническая картина

Подобный тип патологии является прогрессирующим, последовательно осложняющимся заболеванием. Симптомы ректоцеле на ранних стадиях характеризуются легкими запорами, которые со временем начинают сочетаться с чувством неполного опорожнения кишечника. На поздних стадиях пациентам приходит выталкивать содержимоепрямой кишки из образовавшегося выпячивания через заднюю стенку влагалища. На этой стадии могут возникать осложнения, например, ректальные кровотечения.Развиваются сопутствующие заболевания, возможны регулярные анальные кровотечения. Боли при ректоцеле на этих стадиях – общее явление.

Диагностика

Зачастую для определения болезни достаточно анамнестических данных и опроса пациента. Для уточнения диагностики дополнительных болезней показаны ректороманоскопия и проктография. Если имеет место недержание кала – возможно колодинамическое обследование. Боли при ректоцеле могут дополнительно сигнализировать о развитии осложнений.

Лечение

Лечение ректоцеле на первой стадии болезни, как правило, ограничивается консервативным лечением, которое направлено на укрепление мышечных тканей малого таза:

• Электростимуляция.
• Физические упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, например, упражнения Кегеля.
• Нормализация стула с помощью диеты и подбора слабительных препаратов.
• Лечение сопутствующих патологий и осложнений в этой области.

Лечение II и III степени ректоцеле, в преобладающем большинстве случаев, требует хирургического вмешательства, которое направлено на пластику мышц ректовагинальной перегородки, чем достигается восстановление мышечного каркаса и устраняется пролапс прямой кишки. Ректоцеле после операции характеризуется благоприятным прогнозом.

Ректоцеле

Опущение и выпадение (пролапс) органов малого таза у женщин (цистоцеле, ректоцеле и др.)

«Пролапс тазовых органов (опущение органов малого таза): опущение мочевого пузыря (цистоцеле), опущение прямой кишки (ректоцеле), опущение и выпадение матки, опущение влагалища, опущение стенок влагалища»

Один из наиболее часто выставляемых диагнозов в женских консультациях и гинекологических стационарах. В России выпадение матки и опущение стенок влагалища  наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60%.

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, а также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища.

Классификация опущения тазовых органов (пролапс тазовых органов) (ICS-1996, POP-Q):

• 
  1-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища более, чем на 1 см выше уровня гименального кольца (входа во влагалище)
• 
  2-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища менее, чем на 1 см выше и менее, чем на 1 см ниже уровня гименального кольца
• 
  3-я стадия – Влагалище выпадает, но не полностью (не менее, чем 2 см его длины остается внутри)
• 
  4-я стадия – Влагалище выпадает полностью

Наиболее часто встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:

1. 
   цистоцеле (опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища),
2. 
   ректоцеле (опущение прямой кишки и опущение задней стенки влагалища),
3. 
   утероцеле.

Цистоцеле — наиболее часто встречающийся тип пролапса тазовых органов у женщин.

Наиболее характерные жалобы при цистоцеле: учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота.

Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость «вправлять влагалище»), чувство инородного тела в промежности.

Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и выпадение матки), традиционно выделяют:

• 
  травматичные и длительные роды,
• 
  системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
• 
  эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
• 
  хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
• 
  нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
• 
  ожирение,
• 
  малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки (выпадения матки), ректоцеле или цистоцеле.

В последние годы все большее значение придают системной «дисплазии соединительной ткани» пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов: цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки.

Опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение /выпадение матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами дна брюшной полости.

Грыжа – это выпячивание (выхождение) содержимого брюшной полости за ее пределы при наличии у данного выпячивания оболочек (например, брюшины).

Брюшная полость (живот) представляет собой замкнутую емкость, содержащую большое количество плотно прилегающих друг к другу органов. Давление в животе постоянно меняется – от почти нулевых значений (лежа в покое) до 200 см водного столба (при кашле, чихании, смехе, натуживании, подъеме тяжестей)! Деться этому давлению некуда – оно распространяется на стенки брюшной полости. Их четыре: верхняя (диафрагма), нижняя (тазовое дно, влагалище), передняя (передняя брюшная стенка) и задняя (задняя брюшная стенка).

Задняя стенка живота, где расположен позвоночник и ребра, является ригидной и не может деформироваться при изменениях давления. Остальные стенки живота состоят из мягких тканей и так или иначе изменяют конфигурацию при скачках давления в брюшной полости. «Несущими конструкциями» во всех стенках живота являются фасции (соединительнотканные пленки) и, в несколько меньшей степени, мышцы. Последние выполняют в основном двигательные и «поддерживающие» функции. Вся брюшная полость окружена, так называемой, «внутрибрюшной фасцией» или f. endoabdominalis (в тазовом дне эта фасция называется «внутритазовой» — f. endopelvicalis). В большинстве областей брюшной стенки эту фасцию снаружи «страхуют» мощные мышечно-соединительнотканные образования – косые и прямые мышцы живота, мышца, поднимающая задний проход и др. Но есть, так называемые, «слабые места» брюшной стенки, где f. endoabdominalis вынуждена практически «в одиночку» противодействовать внутрибрюшному давлению. Одним из таких мест в передней стенке живота является паховый канал, где образуются всем известные паховые грыжи.

Влагалище, как и передняя брюшная стенка, находится на границе между органами брюшной полости и окружающей средой. Разница только в том, что влагалище является составным элементом дна брюшной полости или тазового дна. Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При ее дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают «проваливаться» в просвет влагалища – образуются грыжи стенок влагалища. Матка держится в анатомическом положении преимущественно благодаря так называемым «крестцово-маточным» и «кардинальным» связкам, которые являются на самом деле утолщенными отделами той же внутритазовой фасции. Повреждение этих «связок» приводит к тому, что матка «опускается» во влагалище – формируется грыжа «купола (апекса) влагалища».

Таким образом, опущения (пролапсы) органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) являются типичными грыжами дна брюшной полости (тазового дна).

С давних времен хирурги занимались пластическим закрытием дефектов передней брюшной стенки при грыжах, используя при этом собственные ткани пациента. Но, несмотря на самые изощренные методы наложения швов, результаты были далеко не утешительны – до 60% пациентов возвращались с рецидивом грыжи. В начале-середине 80-х годов произошла революция в хирургии грыж – была предложена концепция «герниопластики без натяжения» — «tension-free hernioplasty» с применением сетчатых эндопротезов из монофиламентного полипропилена. Использование с виду нехитрых «сеток» привело к совершенно нескромным результатам. В частности, частота рецидивов после оперативного лечения паховых грыж снизилась с 15-20% до 0,1-0,5%!

Только спустя десятилетие (в 1995 году) «синтетика» пришла в хирургию недержания мочи у женщин. И снова произошла революция! Но на этот раз – в урогинекологии. Появилась технология TVT (Tension-free Vaginal Tape) – «влагалищная лента, свободная от натяжения». Применение TVT позволило перевернуть представления врачей и пациентов о хирургическом лечении недержания мочи при напряжении. Теперь операция продолжительностью 20-30 минут под местной анестезией обеспечивала почти 90% успех в отдаленном периоде наблюдения.

Поразительный успех TVT вдохновил урогинекологов на применение полипропиленовых сеток и в хирургическом лечении выпадения и опущения матки и других органов малого таза.  Вначале это было просто «укрепление» сеткой швов после традиционной передней кольпоррафии, затем появился «задний» слинг, позволявший весьма эффективно бороться с опущением матки.

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III – IV стадии.

Традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающие пластику собственными тканями (без применения «сеток»), в настоящее время нельзя считать оптимальным выбором.

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менее 30-50%) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.). К сожалению, в России и СНГ передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика и т.д. до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу цистоцеле и ректоцеле. А гистерэктомия (удаление матки) часто применяется для «лечения», что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно.

 

Влагалищные операции, предусматривающие применение эндопротезов как правило выполняются под регионарной анестезией. Косметических дефектов после операции практически не остается (все разрезы — во влагалище). В абсолютном большинстве случаев, операции переносятся легко, и уже на 2-3 сутки пациентка самостоятельно уходит домой. К нормальной физической активности можно приступать спустя 2-3 недели после оперативного вмешательства.

Применение синтетических имплантатов у молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, в настоящее время – предмет оживленной дискуссии среди специалистов. Есть как сторонники, так и противники данного подхода. В настоящее время идет накопление клинического опыта имплантации «сеток» влагалищным доступом у таких больных. Исследуются новые эндопротезы и хирургические методики.

И, наконец, слово в защиту традиционных операций. Корректно выполненные реконструктивные операции с использованием собственных тканей у правильно подобранных больных обеспечивают прекрасные результаты! В целом ряде случаев можно успешно комбинировать применение сеток и традиционную пластику.    

САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента:

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Ректоцеле: симптомы, диагностика, лечение, операция

К сожалению, данное историческое определение не совсем верно описывает клиническую ситуацию. Да, действительно в большинстве своем за выпадающей задней стенкой влагалища скрывается часть прямой кишки. Вместе с тем у части больных через заднюю стенку выпячиваются петли тонкой кишки или сальник. В этом случае имеет место уже заднее энтероцеле. Также необходимо отметить, что нередко имеется сочетанная проблема, когда опускаются и петли тонкой кишки и прямая кишка (ректо-энтероцеле).

Симптомы

Симптомы ректоцеле зависят от того органа, который опускается вместе с задней стенкой влагалища. Принципиально можно разделить все симптомы на две группы:

• Симптомы, связанные с опущением прямой кишки: затрудненная дефекация, необходимость выдавливать каловые массы из выпячивания задней стенки влагалища, необходимость самостоятельно (пальцем через анус) опорожнять образовавшийся «карман» в прямой кишке, дефекация порциями, недержание газов и стула (при сочетании с повреждением сфинктера прямой кишки).
• Специфические симптомы, возникающие из-за опущения петель тонкой кишки и сальника, либо полностью отсутствуют или выражаются в тянущих ощущениях внизу живота, вздутии живота и метеоризме.

Общими для обеих групп является чувство инородного тела во влагалище, возможна травматизация выпадающей слизистой при ходьбе, сухость слизистой влагалища, дискомфорт при половом контакте. Учитывая тот факт, что содержимое грыжевого выпячивания может быть разнородным, симптоматика также не редко имеет смешанный характер.

Причины

Причины ректоцеле такие же, как и при других формах опущения: роды и беременность, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры и конечно наследственный фактор. Несмотря на это именно при этом типе опущения влагалища особую роль играют роды и запоры. 

Первый фактор особенно важен в случае выполнения эпизиотомии (разрез промежности во время родов) и разрывах промежности (крупный плод, стремительные (очень быстрые) роды, неверное акушерское пособие). 

В этот момент страдает главный «защитник» задней стенки влагалища – промежность и мышцы тазового дна, без них вся нагрузка ложится на тонкую фасцию разделяющую влагалище и прямую кишку. Именно поэтому любое хирургическое лечение всегда включает реконструкцию промежности. Второй по важности фактор – это хронические запоры. 

При наличии данной патологии поддерживающие структуры задней стенки испытывают постоянные высокие нагрузки, вследствие чего возникает разрыв фасции, через который и выходит часть прямой кишки.

Диагностика

Диагностика ректоцеле заключается в сборе жалоб пациентки, выяснении анамнеза заболевания и жизни. Это позволяет определить причины заболевания и предположить имеющиеся анатомические дефекты тазового дна. Далее выполняется стандартный гинекологический осмотр, который дает представление о степени выпадения и состоянии промежности. Всего выделяют четыре степени ректоцеле:

• 1 степень – когда имеется незначительное опущение, которое определяется только при гинекологическом осмотре и не доходит до входа во влагалище более чем на 1см;
• 
  2 степень – когда опущение задней стенки немного не доходит до входа во влагалище или опускается ниже него, но не более чем на 1см;
• 
  3 степень – в этом случае ректоцеле опускается более, чем на 1см от входа во влагалище, но не более чем на 5-7см;
• 
  4 степень – полный выворот задней стенки влагалища.

Для уточнения того, что же именно выходит вместе с задней стенкой влагалища гинекологический осмотр всегда дополняется пальцевым ректальным исследованием — осмотр прямой кишки пальцем через анус.

Лечение

Лечение ректоцеле включает как консервативные, так и оперативные методы. К первой группе относятся тренировки мышц тазового дна, направленные на повышение их тонуса. Упражнения могут быть эффективными, только при начальных стадиях пролапса и у пациенток с сохраненным мышечным аппаратом. Реальные результаты данный вид лечения может показать у женщин молодого возраста, особенно в первый год после родов. Отдельный вопрос это правильность выполнения упражнений (не совсем понятно, что нужно сокращать и сокращается ли это), от которой и зависит их эффективность. 

Для контроля созданы устройства обратной биологической связи (БОС – терапия), которые позволяют повысить эффективность тренировок в несколько раз. Еще один вариант неоперативного лечения – пессарии. Это целая группа устройств различной формы и размеров, выполняемых из резины или силикона. Пессарий устанавливается во влагалище и перекрывает путь наружу для выпадающих органов. 

К сожалению, данное устройство вызывает хроническое воспаление, дискомфорт и требует регулярной смены, а значит посещения гинеколога.

Операция

Видео-лекция для пациентов и коллег. Опущение матки, мочевого пузыря, прямой кишки: симптомы, диагностика, лечение, операция. врач-уролог, д.м.н. Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Основным же методом лечения ректоцеле является хирургический. Причем данной патологией занимаются как гинекологи, так и проктологи (трансанальная реконструкция). Вместе с тем, согласно международным стандартам влагалищный путь более предпочтителен, как более эффективный и безопасный. Операция при ректоцеле заключается в восстановлении дефекта фасции (кольпоррафия) между прямой кишкой и влагалищем, а также реконструкции поврежденных структур промежности. 

Доказано, что использование синтетических протезов в этом случае не улучшает результаты, но значимо повышает риски осложнений.

Во время операции очень важно корректно собрать поврежденную фасцию и промежность, иссечь старые рубцы, в обратном случае могут возникнуть боли, в том числе и при половом контакте, а также проблемы с дефекацией. Более того, косметический эффект так же во многом будет зависеть от опыта хирурга.

операция, лечение, симптомы и диагностика

При ректоцеле 2 степени выпячивание стенки прямой кишки подходит к преддверию влагалища. Распознать заболевания пациент способен только по внешним признакам — при недуге нарушается процесс опорожнения и появляется ощущение будто после похода в туалет в кишечнике присутствует невышедший кал. Наступает болезнь постепенно, и ректоцеле начальной степени больной может даже не заметить, поскольку внутренние органы он увидеть не в состоянии, а запоры обычно списываются на другие заболевания или неправильное питание.

Что это за болезнь?

Ректоцеле прямой кишки — недуг, при котором нарушается строение внутренних органов. При патологии орган увеличивается в размерах и начинает смещаться в переднюю сторону ко влагалищу либо назад к копчику. Возникает болезнь из-за смещения и выпадения внутренних органов либо из-за повышенного брюшного давления. В результате заболевания возможны нарушения функций кишечника.

Вернуться к оглавлению

Почему возникает: главные причины

Ректоцеле больше подвержены женщины, так как у них часто диагностируют выпадение матки, что является одним из предусловий для развития патологии кишечника. У мужчин преимущественно диагностируют заднее ректоцеле, возникающее из-за проблем в работе брюшного отдела. Привести к появлению патологии прямой кишки могут такие факторы:

• частые запоры;
• травмы во время родов;
• ожирение;
• ношение тяжестей;
• климакс;
• беременность;
• мышечная слабость тазового дна;
• нарушение функциональности сфинктера;
• заболевания половых органов;
• длительный сильный кашель.

Вернуться к оглавлению

Характерные симптомы

Симптомом патологии может быть боль в промежности.

Ректоцеле 1 степени сложно заметить, поскольку клиническая картина, как правило, отсутствует. В дальнейшем основным признаком проблем с кишечником является трудности при опорожнении. Больному приходится принимать слабительное, мануально стимулировать себя, чтобы совершить поход в туалет, что негативно влияет на заболевание. Симптомами ректоцеле являются:

• запор;
• чувство неполного опорожнения;
• частые позывы в туалет «по-большому»;
• недержание мочи;
• боль в промежности;
• повышение температуры тела;
• анальные кровотечения.

Вернуться к оглавлению

Какие бывают виды?

Медики разделяют ректоцеле на такие стадии:

• 1 степень. Кишечник незначительно выпячивается вперед, выявить его можно при осмотре таза. Симптоматика маловыраженная либо не проявляется вовсе.
• 2 стадия. Во влагалище появляется выраженный «карман», на который давит прямая кишка. Больной ощущает присутствие каловых масс в кишечники, что не до конца вышли. На этом этапе ее симптомы легко спутать с геморроем.
• 3 стадия. Кишечник выходит за пределы влагалища в половую щель. При ректоцеле 3 степени отмечается выраженная дисфункция кишечника.

В зависимости от степени нарушения, медики разделяют его на несколько видов, которые представлены в таблице:

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Гинекологический осмотр позволяет определить переднюю форму болезни.

Переднее ректоцеле медики распознают с помощью таких процедур:

• Гинекологический осмотр с натуживанием. С его помощью доктор определяет положение и размер выпячивания.
• Ректальное обследование. Диагностика проводится с помощью пальцев, аноскопа либо зеркала. Помогает врачу выявить повреждения на слизистой.
• Колоноскопия или эндоскопия. Применяется специальный аппарат, позволяющий увидеть изъяны на прямой кишке.
• Дефектография. Используется для определения степени болезни.

Вернуться к оглавлению

Лечение: основные методы

Вылечить ректоцеле навсегда невозможно, поскольку даже после операции бывают рецидивы.

Лечение отклонения зависит от его степени. В запущенных случаях помогает оперативное вмешательство, при более легких стадиях недуга можно обойтись без операции. Существенно облегчить состояние можно медикаментами, диетами, физическими нагрузками, народными средствами, которые также являются профилактикой заболевания.

Вернуться к оглавлению

Консервативная терапия

В схему лечения болезни входят прокинетики.

Лечение возможно на 1 стадии развития болезни. Эффективны будут народные средства, физические упражнения для укрепления тазового дна и диета из продуктов, наполненных клетчаткой. Применяются мягкие слабительные лекарственные препараты и прокинетики — средства для стимуляции работы кишечника. При своевременной терапии последствия ректоцеле у женщин не приведут к выпадению органов либо другим недугам.

Вернуться к оглавлению

Операция при ректоцеле

При 2 и 3 стадии заболевания проводится операция Лонго. За 60 дней до процедуры назначается местное лечение, которое включает прием слабительных лекарств, а также средств, нормализующих перистальтику кишечника и уровень микроорганизмов в нем. Больному рекомендуется диета и гимнастические упражнения при ректоцеле. Во время операции ушивается передняя часть кишечника и укрепляется перегородка между тазом и вагиной. Проходит вмешательство при местном либо общем наркозе. Реабилитация успешна при соблюдении диеты и совершения необходимых физических упражнений. Обычно операция по удалению ректоцеле проходит без осложнений, в редких случаях возможен отек тканей.

Вернуться к оглавлению

Лечение народными средствами

Чернослив способствует безболезненной дефекации.

Эти методы лечения подойдут тем, кто только обнаружил у себя болезнь либо готовится к операции ректоцеле. Рекомендован прием заваренных травяных сборов для улучшения деятельности кишечника, уменьшения вздутия. Эффективно применение корня солодки, коры крушины, травы сены. А также употребление в пищу продуктов, которые способствуют мягкому отходу каловых масс, например, чернослив, абрикосы, вареная свекла. Воспользоваться народными советами можно лишь после консультации с доктором.

Вернуться к оглавлению

Диета при ректоцеле

Употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой позитивно сказывается на состоянии кишечника, отходе каловых масс и благоприятно влияет на весь организм. Каши богаты витаминами и макроэлементами. Врачи рекомендуют отказаться от сухой, твердой, острой и жареной пищи, алкоголя и сигарет, так как они способствуют возникновению запоров.

Вернуться к оглавлению

Последствия и осложнения недуга

Болезнь развивается долго, поэтому важно обращать внимания на малейшие ее проявления и вовремя проводить лечение ректоцеле. При несвоевременном обращении к доктору, на фоне патологии могут возникнуть такие осложнения:

Заболевание может осложниться выпадением матки.

• геморрой;
• анальные трещины и кровотечения;
• энтероцеле;
• цистоцеле;
• выпадение матки;
• появление свищей;
• боль во время секса;
• анемия.

Вернуться к оглавлению

Как предупредить?

Избежать заболевания поможет правильное питание, умеренные физнагрузки, а также специальная гимнастика. Упражнения Кегеля помогут женщинам сохранить здоровье. Следует избегать подъема тяжелых предметов, чрезмерных усилий в спортзале, исключить из рациона пищу, которая приводит к вздутию живота и запорам. При первых неприятных симптомах, необходимо обратиться за помощью к врачу. Нельзя заниматься самолечением, поскольку это может навредить здоровью.

Ректоцеле

Что такое ректоцеле?

Ректоцеле — это состояние, при котором стенка ткани, отделяющая прямую кишку от влагалища, ослаблена, что позволяет стенке влагалища сдвинуться с места. Обычно передняя стенка прямой кишки выпячивается по отношению к задней части влагалища. Размер пролапса часто указывает на то, является ли он симптоматическим. Если пролапс небольшой, он может протекать бессимптомно (без симптомов). Однако при более крупном выпадении влагалище может образоваться заметная выпуклость.В тяжелых случаях рекомендуется хирургическое вмешательство для восстановления ректоцеле.

Каковы симптомы ректоцеле?

Показывает прямую кишку с грыжей влагалища.

Небольшой задний пролапс может не вызывать никаких признаков или симптомов. В противном случае вы можете заметить:

• Мягкая выпуклость ткани во влагалище, которая может выступать или не выступать через вагинальное отверстие
• Затруднение при дефекации с необходимостью надавливать пальцами на выпуклость во влагалище, чтобы помочь вытолкнуть стул во время дефекации («шинирование»)
• Ощущение ректального давления или полноты
• Ощущение, что прямая кишка не полностью опорожнена после дефекации
• Сексуальные проблемы, например чувство смущения или ощущение слабости в тонусе тканей влагалища
• Многие женщины с задним опущением также испытывают опущение других органов малого таза, таких как мочевой пузырь, матка или тонкий кишечник.

Если задний пролапс небольшой, медицинская помощь не требуется. Выпадение заднего отдела позвоночника встречается часто даже у женщин, не имевших детей. Фактически, вы можете даже не знать, что у вас заднее опущение. Если вы испытываете необычные симптомы, подобные перечисленным выше, рекомендуется записаться на прием к врачу.

Что вызывает ректоцеле?

Есть несколько факторов, которые способствуют возникновению ректоцеле.

• Беременность и роды
• Хронический запор или натуживание при дефекации
• Хронический кашель или бронхит
• Повторный подъем тяжестей
• Избыточный вес или ожирение

Вагинальные роды, особенно многоплодные роды и старение, являются основными факторами риска.Длительные роды и большие дети могут растягивать и ослаблять мышцы тазового дна, что приводит к ослаблению поддержки влагалища. Это случается не со всеми женщинами, но случается со многими, которые могут не полностью восстановиться после родов. Менопауза вызывает множество изменений в организме женщины, которые могут повлиять на тонус мышц тазовой области.

Старение в целом приводит к ослаблению мышц по всему телу, включая область таза. Другие факторы, такие как ожирение и хронический кашель, связанные с астмой, курением и респираторными заболеваниями, также связаны с ослаблением этих мышц.Хронический запор и давление с целью изгнания отходов могут ослабить мышцы таза.

У женщин без симптомов заболевание часто диагностируется во время плановых гинекологических осмотров. Женщинам с симптомами заболевания также обычно ставит диагноз их гинеколог. Врачи, специализирующиеся в области гинекологии, обычно могут диагностировать его, изучив подробный анамнез и проведя физический осмотр. Лабораторные исследования или визуализирующие исследования необходимы редко.

Эти медицинские обследования включают в себя тест на функцию мочевого пузыря и тест на прочность тазового дна.

Тест прочности тазового дна: Во время тазового осмотра врач проверяет прочность тазового дна, мышц сфинктера, а также мышц и связок, поддерживающих стенки влагалища, матку, прямую кишку, уретру и мочевой пузырь. Нарушения в этом тесте могут помочь диагностировать выпадение влагалища и определить, будут ли упражнения Кегеля полезны для пациента.

Функциональный тест мочевого пузыря: Также известный как уродинамика, функциональный тест мочевого пузыря определяет способность мочевого пузыря накапливать и выводить мочу.Это измеряется двумя способами. Урофлоуметрия измеряет объем и силу струи мочи. Цистометрограмма — это процедура, при которой мочевой пузырь заполняется водой через катетер. Измерения объема отмечаются, когда пациент указывает на срочность мочеиспускания.

Как лечится ректоцеле?

Если консервативные меры не помогут, ваш врач может порекомендовать операцию, чтобы помочь исправить выпадение влагалища. Когда вы встречаетесь со своим хирургом, вы можете обсудить свой возраст и общее состояние здоровья, желание будущей беременности, желание сохранить функцию влагалища, степень выпадения и анатомические условия, которые влияют на принятие решения о том, какую хирургическую процедуру проводить.Например, гистерэктомия (удаление матки) может потребоваться при значительном выпадении.

Есть два основных подхода в зависимости от состояния. Многие операции проводятся через влагалище, при этом не остается шрамов, а лапароскопия становится все более востребованным методом лечения пролапса. Эти хирургические процедуры проводятся через узкие трубки, вставленные через разрезы длиной менее дюйма. Было доказано, что эти процедуры уменьшают образование рубцов, кровопотерю и время пребывания в больнице, а также ускоряют восстановление.

Хирургическая процедура, называемая передней кольпорафией, подтягивает передние стенки влагалища, а задняя кольпорафия подтягивает задние стенки. Лапароскопические процедуры используются для снятия стрессового недержания мочи, устранения грыж в верхней части влагалища и для создания опоры для влагалища, ослабленного в результате гистерэктомии. В случаях, когда поддерживающие ткани ослаблены, для поддержки восстановления могут быть помещены дополнительные натуральные ткани или искусственные материалы (сетка).

Госпитализация непродолжительная, обычно на сутки, иногда на два и редко более четырех. Пациентам выписывают рецепты на обезболивающие и антибиотики для предотвращения инфекции.

Можно ли предотвратить ректоцеле?

В большинстве случаев выпадение влагалища невозможно предотвратить. Однако, если вы устраните факторы риска до того, как они станут проблемой, это может помочь вашему здоровью влагалища.

• Регулярно выполняйте упражнения Кегеля. Эти упражнения могут укрепить мышцы тазового дна, что особенно важно после рождения ребенка.
• Лечит и предотвращает запор. Пейте много жидкости и ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как фрукты, овощи, бобы и цельнозерновые злаки.
• Избегайте подъема тяжелых предметов и поднимайте их правильно. При подъеме используйте ноги, а не поясницу или спину.
• Контроль кашля. Получите лечение от хронического кашля или бронхита и не курите.
• Избегайте увеличения веса. Поговорите со своим врачом, чтобы определить свой идеальный вес, и получите совет по стратегиям похудания, если они вам нужны.

Проверено медицинским специалистом Cleveland Clinic.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

.

Rectocele — лучший канал здоровья

Ректоцеле возникает, когда прямая кишка толкает заднюю стенку влагалища вперед, вызывая выпуклость во влагалище. Факторы риска включают трудные роды и использование щипцов во время родов, но у женщин, никогда не имевших детей, также может развиться ректоцеле.

Степень тяжести варьируется; например, в легких случаях ректоцеле может ощущаться как небольшая выпуклость высоко во влагалище, а в тяжелых случаях выпуклость может свисать за пределами влагалища.Более легкие случаи можно лечить с помощью таких мер, как лечение запоров, упражнения Кегеля для укрепления тазового дна и введение вагинального пессария для поддержки органов малого таза. В тяжелых случаях может потребоваться операция.

Симптомы ректоцеле

Симптомы ректоцеле могут быть вагинальными, ректальными или обоими, и могут включать:

• Ощущение давления в тазу
• Ощущение, что что-то падает или выпадает в таз
• Симптомы усиливаются при вставании и ослабляются в положении лежа
• Боль внизу живота
• Боль в пояснице
• Выдувшаяся масса из фетра во влагалище
• Вагинальное кровотечение, не связанное с менструальным циклом
• Болезненный или невозможный вагинальный половой акт
• Запор
• Проблемы с опорожнением кишечника, так как стул застревает в ректоцеле
• Ощущение, что кишечник не полностью опорожнен после прохождения движения
• Недержание кала (иногда).

Ректовагинальная перегородка и ректоцеле

Наши тазовые органы поддерживаются мышцами тазового дна. Структуры, включая связки и соединительную ткань, помогают удерживать тазовые органы на месте.

У женщин передняя стенка прямой кишки находится за задней стенкой влагалища. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища, а также тонкий слой ткани между ними вместе называются ректовагинальной перегородкой (или стенкой). Эта стена может стать слабой или растянутой из-за давления, например, при родах, напряжении при посещении туалета или старении.Слабая или истонченная ректовагинальная перегородка позволяет передней стенке прямой кишки выпирать во влагалище.

Причины ректоцеле

Некоторые из событий, которые могут ослабить или истончить ректовагинальную перегородку и вызвать ректоцеле, включают:

• Вагинальные (нормальные) роды
• Многоплодные роды
• Долгий и тяжелый труд
• Помощь при родах, включая использование щипцов
• Слезоточивость во время родов, особенно если разрыв распространяется от влагалища до заднего прохода
• Эпизиотомия (хирургический разрез, сделанный для увеличения отверстия влагалища во время родов, чтобы избежать травм матери и ребенка), особенно если разрез распространяется до заднего прохода
• Гистерэктомия
• Тазовая хирургия
• Хронический запор
• Напряжение при дефекации
• Пожилой возраст, поскольку женщины более старшего возраста более склонны к ректоцеле.

Ректоцеле и связанные с ним проблемы

Ректоцеле иногда возникает само по себе. В других случаях у женщины могут быть и другие проблемы, в том числе:

• Цистоцеле — мочевой пузырь выступает во влагалище
• Энтероцеле — тонкий кишечник проталкивается во влагалище
• Выпадение матки — шейка матки и матка опускаются во влагалище и могут выступать из влагалищного отверстия
• Выпадение влагалища — при сильном выпадении матки влагалище может также выскользнуть из тела
• Выпадение прямой кишки — прямая кишка выступает через задний проход.

Диагностика ректоцеле

Врач может диагностировать ректоцеле с помощью ряда тестов, в том числе:

• Тазовое обследование
• Рентген специальный (проктограмма или дефекаграмма).

Лечение ректоцеле

Вообще говоря, ректоцеле без очевидных симптомов не требует лечения, но разумно обратить внимание на диету и другие факторы образа жизни, которые способствуют запору. Варианты лечения могут включать:

• Диета с высоким содержанием клетчатки
• Пищевые добавки с клетчаткой
• Не менее шести-восьми стаканов воды в день
• Размягчители стула (не использовать слабительные)
• Инструкция, как помочь себе опорожнить кишечник; например, вам могут посоветовать осторожно прижать палец к задней стенке влагалища во время туалета
• Не напрягайся в унитазе
• Заместительная гормональная терапия для женщин в постменопаузе
• Упражнения для тазового дна («Кегеля»)
• Пессарий — устройство в форме кольца, которое надевается высоко во влагалище и помогает поддерживать органы малого таза.

Операция по поводу ректоцеле

Операция может потребоваться, если ректоцеле не поддается лечению и вызывает симптомы. В зависимости от индивидуальных факторов, таких как степень тяжести ректоцеле и наличие других выпавших структур, операцию можно проводить по-разному, в том числе:

• Через влагалище
• Через анальное отверстие
• Через область между влагалищем и анусом (промежность)
• Через живот
• В некоторых случаях может потребоваться сочетание хирургических методов.

Целью операции является восстановление и укрепление стенки между влагалищем и прямой кишкой. Процедуры восстановления влагалища включают:

• Один или несколько разрезов делают вдоль задней стенки влагалища, чтобы обнажить подлежащие структуры.
• Ослабленные мышцы тазового дна вокруг влагалища и прямой кишки укрепляются рассасывающимися швами.
• Ремонт стены рассасывающимися швами.
• Иногда требуется одновременное восстановление промежности (область между влагалищем и анусом) с помощью глубоких швов в мышцу.
• Если влагалище было растянуто (например, во время родов), лишнюю ткань можно удалить.
• Влагалищные разрезы зашиты.
• Влагалище набито марлей.
• Установлен мочевой катетер, чтобы моча могла стекать из мочевого пузыря.

Сразу после операции по поводу ректоцеле

После операции по поводу ректоцеле вы можете ожидать:

• Персонал больницы будет наблюдать и записывать вашу температуру, пульс, дыхание и артериальное давление.
• У вас будет внутривенная линия для жидкости в руке для восполнения жидкости в вашем теле.
• Вы получите обезболивающие. Сообщите медсестре, если вам нужно дополнительное обезболивание.
• У вас может быть катетер для оттока мочи на следующий день или около того, или пока вы не сможете самостоятельно опорожнить мочевой пузырь.
• Если у вас есть вагинальный тампон, он будет извлечен позже в тот же день или на следующий день после операции.
• Вы можете находиться в больнице от трех до шести дней после операции.
• Вам необходимо будет записаться на прием к врачу.

Осложнения операции ректоцеле

Возможные осложнения операции включают:

• Аллергическая реакция на анестетик
• Кровоизлияние
• Инфекция
• Травма близлежащих нервов или кровеносных сосудов
• Повреждение других органов малого таза, например мочевого пузыря или прямой кишки
• Смерть (некроз) стенки прямой кишки
• Рецидив выпадения прямой кишки.

Уход за собой в домашних условиях после операции по поводу ректоцеле

Руководствуйтесь своим врачом, но общие рекомендации включают:

• Отдыхай как можно больше.
• Избегайте подъема тяжестей или напряжения в течение нескольких недель.
• Не напрягайтесь в туалете.
• Примите меры для предотвращения запоров, например ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки и обильное питье.
• После операции на ректоцеле ожидайте кровянистые выделения из влагалища в течение примерно четырех недель.
• Обратитесь к врачу, если вы испытываете какие-либо необычные симптомы, такие как затрудненное мочеиспускание, сильное кровотечение, жар или признаки инфекции вокруг участков ран.
• Вы можете вернуться к работе примерно через шесть недель после операции.
• Приходите на прием к хирургу.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Гинеколог
• Колоректальный или общий хирург

Что следует помнить

• Некоторые из причин ректоцеле включают роды через естественные родовые пути, гистерэктомию, операции на органах малого таза и хронические запоры.
• Ректоцеле может возникать само по себе или присутствовать вместе с другими аномалиями таза, такими как выпадение мочевого пузыря (цистоцеле).
• Операция может потребоваться, если ректоцеле не поддается лечению более простыми методами.

.

10 правил восстановления ректоцеле, чтобы избежать повторной операции пролапса

Если вы не знаете, как предотвратить повторное восстановление ректоцеле, вы не одиноки!

Многие женщины выписываются из стационара после операции по восстановлению ректоцеле без четких инструкций по предотвращению повторного пролапса.

Прочтите, чтобы узнать:

• 10 Основные правила предотвращения повторного ректоцеле
• Как обеспечить успешное восстановление ректоцеле

1.Золотое правило — никогда не напрягаться!

Никогда не напрягайтесь, чтобы опорожнить кишечник!

Основная причина ректоцеле — запор. Напряжение часто становится привычкой по мере обострения проблем с выпадением прямой кишки.

Очень важно избегать возврата к привычному предоперационному натуживанию для опорожнения кишечника после восстановления ректоцеле.

Ключи, чтобы избежать деформации:

• Использование корректирующего положения и техники опорожнения кишечника
• Коррекция консистенции стула, чтобы его было легко опорожнить

Стратегия экстренного управления кишечником описана ниже, чтобы избежать перенапряжения в случае запора после операции по восстановлению ректоцеле.

2. Правильное положение кишечника

Очень легко попасть в ловушку использования неправильного положения для опорожнения, когда у вас есть ректоцеле. Некоторые женщины парит над сиденьем (что сжимает анальный сфинктер, что ухудшает ситуацию). Многие женщины с ректоцеле выгибают позвоночник вперед, чтобы опорожнить кишечник.

После операции по восстановлению ректоцеле женщинам часто необходимо переучиваться и исправлять сидячую позу на унитазе, чтобы хорошо опорожниться и избежать напряжения.

Правильное положение для опорожнения кишечника:

• Сесть на сиденье (никогда не парить)
• Наклониться вперед (не назад)
• Расположите бедра и ноги врозь
• Положите предплечья на бедра для поддержки туловища
• Сохраняйте изгиб нижней части спины внутрь на протяжении всего периода

Примечание. Некоторые женщины считают, что положение коленей выше бедер путем помещения каждой ступни на завернутый рулон туалетной бумаги может помочь им опорожнить, однако это не относится ко всем женщинам с проблемами выпадения прямой кишки.

3. Техника правильного опорожнения кишечника

Если вы жили с ректоцеле, вы знаете, как тяжело бывает опорожнить кишечник.

Скорее всего, у вас есть привычка использовать всевозможные методы для опорожнения кишечника. Некоторым женщинам необходимо использовать пальцы во влагалище или приподнять и поддержать промежность пальцами, чтобы опорожнить прямую кишку. Это связано с тем, что ректоцеле заставляет отходы перемещаться в пролапс, а не из прямой кишки.

После операции на ректоцеле вы можете продолжать поддерживать промежность рукой, если это необходимо.

Этой технике опорожнения кишечника «Подтяжка и выпуклость» преподают в клинической практике, чтобы помочь женщинам опорожнить кишечник и избежать перенапряжения. Изучите эту технику, посмотрев наше видео о дефекации

.

Техника «скрепления и выпуклости»

Видео движения кишечника Посмотреть сейчас

• Сходите в туалет или ванную комнату, когда почувствуете соответствующее желание опорожнить
• Сядьте правильно, сидя на унитазе (описано выше)
• Выполните 5-6 расслабленных упражнений на глубокое диафрагмальное дыхание — они помогают расслабить мышцы тазового дна
• Подтяните талию — если вы произнесете и удерживаете звуки «SSSS» или «Moooo», это поможет закрепиться.
• Выпрямите нижнюю часть живота вперед, когда вы подтягиваете талию — это важный шаг, поскольку он расслабляет анальный сфинктер, позволяя опорожниться.
• После опорожнения кишечника поднимите и напрягите мышцы тазового дна

4.Правильная консистенция стула

Нажмите для увеличения

Если стул слишком твердый или слишком мягкий, опорожнение кишечника будет затруднено после восстановления ректоцеле. К сожалению, одним из побочных эффектов обезболивающих, таких как кодеин и наркотики, является запор, который может затруднить отхождение стула.

Идеальная консистенция стула после восстановления ректоцеле представляет собой мягкий, хорошо сформированный стул, который легко отходит.

Идеальная консистенция стула для долгосрочного использования — Тип 3-4 на Бристольской таблице табуретов (показано справа)

Как исправить консистенцию стула?

• Ешьте продукты, смягчающие стул, если стул слишком твердый
• Избегайте употребления слишком большого количества нерастворимой клетчатки
• Избегайте резкого увеличения потребления клетчатки
• Обсудите с врачом свои опасения по поводу запора перед операцией
• Поговорите со своим хирургом о лекарствах для размягчения стула или осмотических слабительных, которые следует использовать после операции

5.Выберите упражнения для безопасного тазового дна

Некоторые общие упражнения могут вызвать перегрузку и напряжение в области тазового дна после восстановления ректоцеле.

Общие упражнения, которых следует избегать, включают интенсивные упражнения для пресса, высокоэффективные фитнес-упражнения, а также специальные упражнения и техники силовых тренировок.

Электронная книга Упражнения для пролапса Загрузить сейчас

6. Избегайте продуктов, производящих газ (ветер)

Газ или ветер в кишечнике вызываются:

1. Проглоченный воздух
2. Бактериальное брожение непоглощенной пищи в толстой кишке

Если вы склонны к вздутию живота и газам из-за определенных продуктов, обратите внимание на эту ловушку после восстановления ректоцеле.Неоднократные надавливания, пытаясь уйти от ветра и уменьшить дискомфорт, вызванный газами, могут вызвать давление на тазовое дно. Выпустите газы, когда почувствуете позыв, и постарайтесь не игнорировать и не откладывать попутный ветер, чтобы избежать вздутия живота и боли в животе.

Продукты и напитки, производящие газ, включают:

• Репчатый лук
• Чеснок
• Кукуруза
• Бобовые (например, запеченная фасоль, нут, чечевица, маш, бобы)
• Подорожник (метамуцил)
• Некоторые фрукты (e.г. абрикосы, наши груши, чернослив, сливы)
• Крестоцветные овощи (капуста, брокколи, брюссельская капуста и цветная капуста)
• Продукты на основе пшеницы (например, отруби)
• Орехи (например, кешью, фисташки)
• Газированные напитки

Для получения дополнительной информации см. Нашу статью о том, как избавиться от газов после операции на тазовом дне.

Нет единого правила, подходящего для всех, когда речь идет о продуктах, производящих газ. У некоторых женщин есть особая чувствительность, например к фруктозе, глютену и / или лактозе.Если вы знаете, что ваш кишечник реагирует на определенные продукты или жидкости, то следует ограничить употребление этих продуктов или избегать их. Диета с низким содержанием FODMAP — отличный ресурс от Университета Монаша для женщин с СРК, непереносимостью фруктозы, глютена и / или лактозы.

7. Подчиняйтесь призыву

Правильное побуждение к опорожнению означает осознание реальной потребности в опорожнении кишечника и немедленные действия в соответствии с ней, вместо того, чтобы идти в ванную «на всякий случай».

Когда вы почувствуете соответствующее желание опорожнить кишечник, воспользуйтесь этим побуждением и посетите ванную комнату .Если вы слишком долго откладываете правильные позывы, вы можете растянуть ткани прямой кишки и уменьшить ректальную чувствительность.

Избегайте длительного сидения на сиденье унитаза, которое приводит к растяжению и повторному выпадению.

8. Укрепите тазовое дно

Мышцы тазового дна простираются от копчика сзади до лобковой кости спереди. Эти мышцы фактически являются частью анального сфинктера и поддерживают прямую кишку, когда вы опорожняете кишечник. Регулярные упражнения для тазового дна (Кегеля) важны для долгосрочного успешного восстановления после операции по восстановлению ректоцеле.

Как помогает укрепление тазового дна?

Укрепление тазового дна после восстановления ректоцеле имеет два основных преимущества:

1. Обеспечение внутренней поддержки для вашего ремонта, чтобы он не возвращал
2. Обеспечение наилучшей возможности опорожнить кишечник без напряжения

9. Управляйте факторами образа жизни

Некоторые факторы образа жизни могут увеличить вероятность повторного выпадения после восстановления ректоцеле.

Факторы образа жизни, увеличивающие нагрузку на тазовое дно, включают:

• Ожирение (абдоминальный жир)
• Подъем тяжелых грузов
• Курение (хронический кашель)

Примите соответствующие меры для управления этими факторами образа жизни с помощью безопасных упражнений для похудания тазового дна и безопасных методов подъема, чтобы защитить себя от пролапса в долгосрочной перспективе.

10. Примите немедленные меры при запоре

Что делать, если вы подозреваете, что у вас запор после операции на прямой кишке?

• Избегать натуживания — это может вызвать повторное выпадение
• Избегайте резкого увеличения потребления клетчатки — это может усугубить запор.

Примите немедленные меры и поговорите со своим врачом или фармацевтом о наиболее подходящих лекарствах, которые смягчат стул и помогут опорожнить кишечник без напряжения — это будет зависеть от стадии послеоперационного восстановления, общего состояния здоровья и других лекарств, которые вы можете принимать. принимая.

Если вы страдаете хроническим запором, узнайте у врача о возможных побочных эффектах других лекарств, которые вы принимаете при дефекации.

Лекарства, вызывающие запор, включают:

• Добавки железа
• Кальциевые добавки
• Антациды (содержащие алюминий или кальций)
• Противовоспалительные препараты
• Антидепрессанты
• Наркотики
• Диуретики

После опорожнения кишечника примите соответствующие меры, используя приведенную выше информацию, чтобы избежать повторных запоров.Чтобы добиться нужной консистенции стула с помощью диеты и слабительных средств, можно методом проб и ошибок. Ваша цель должна заключаться в том, чтобы со временем свести к минимуму использование слабительных препаратов.

Ключевые моменты для восстановления и восстановления ректоцеле

Правильное управление восстановлением ректоцеле с помощью этих 10 правил может помочь вам обеспечить успех операции и избежать повторения ректоцеле.

• Хорошее управление кишечником жизненно важно для успешного выздоровления и восстановления ректоцеле.
• Укрепление тазового дна поможет вам обеспечить наилучшую ректальную поддержку и опорожнение кишечника.
• Избегание несоответствующих общих упражнений и факторов образа жизни, которые, как известно, способствуют возникновению проблем с пролапсом

Следование этим ключевым моментам долгосрочные ключевые моменты помогут вам обеспечить наилучшие возможные результаты после восстановления ректоцеле.

Дополнительная литература

»Как обеспечить успешную операцию на ректоцеле — за и против операции по восстановлению ректоцеле

»Как опорожнить кишечник, чтобы преодолеть проблемы с его опорожнением

Мишель Кенуэй — физиотерапевт, автор книг и инструктор по упражнениям для женщин.Ее многолетний опыт работы в качестве частного практикующего физиотерапевта и физиотерапевта в больнице дал ей уникальное понимание безопасных упражнений, проблем со здоровьем и фитнесом, с которыми сталкиваются женщины на всех этапах жизни.

.