Острая пневмония нижнедолевая пневмония: Внебольничные пневмонии: симптомы и лечение

Формулирование диагноза госпитальной пневмонии

Диагностические критерии

Госпитальная пневмония:

признаки вновь возникшего инфильтрата лёгочной ткани в сочетании с признаками его инфекционной природы: 

— развитие лихорадки; 

— отделение гнойной мокроты; 

— лейкоцитоз;

— снижение оксигенации. 

Сочетание данных о новом участке инфильтрации лёгочной ткани с двумя из трёх основных признаков (температура > 38 º С, гнойная мокрота, лейкоцитоз) в качестве диагностического критерия пневмонии имеет при  патологоанатомической верификации 69% чувствительность и 75% специфичность. 

Аускультативные признаки пневмонии являются вспомогательным диагностическим критерием.

“Золотым стандартом” лучевой диагностики пневмонии является компьютерная томография. Предпочтительно использование метода у пациентов с высоким риском и осложнениями пневмонии. 

Источник:

Kalil AC, Metersky ML, Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:  2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America

and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

PMCID: PMC4981759

Структура диагноза

*        Развившаяся спустя ≥ 48 часов после поступления в стационар, у пациентов, которым не проводилась интубация

**      Развившаяся спустя ≥ 48 — 72 часа после эндотрахеальной интубации. 

***    Сокращение названий микроорганизмов на сайте http://www.antibiotic.ru 

****    Степень ДН не указывается в диагнозе вентиляторассоциированной пневмонии. 

Примеры формулировки диагноза

Пример 1: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН 0.

Пример 2: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная S. pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример 3: Двусторонняя очагово–сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная K. pneumoniae, S. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония реферат по медицине

Кировская Государственная Медицинская Академия Кафедра детских болезней Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Иллек Я. Ю. Преподаватель: доцент Мищенко И.Ю. История болезни Ф.И.О.: ____________ Диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит. ДН 0. Куратор: студентка гр.439 Тайгозина С.В. Киров 2009 Паспортная часть 1. ___________ 2. Дата рождения: 7.06.2006г. 3. Дата поступления в клинику:12.05.09. 4. Мать-Касаткина Анна Евгеньевна, ООО ХКФ – банк, кредитный эксперт. Отец-Касаткин Александр Викторович, ТЭЦ-1, аппаратчик. 5. Ходит в детский сад № 48. 6. Адрес: г. Киров, ул. Грибоедова 29-57. 7. Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0. Anamnesis morbi 1. Основные жалобы больного при поступлении: Поступила с жалобами на частый малопродуктивный кашель, больше ночью, заложенность носа. Жалобы на вялость и недомогание. 2. История настоящего заболевания: Больна в течение месяца, когда появился кашель, насморк. Лечилась амбулаторно( получала цефтацидин в/м и симптоматическую терапию) и стационарно. В процессе лечения кашель сохранялся. 12.05.09 была сделана Rg. Поставлен диагоз – правосторонняя нижнедолевая пневмония. Была направлена в ДОКБ, 6 дней получала цефтриаксон., 12.05.09 госпитализирована во 2 ХО. 3. Заключение по анамнезу: предположение о поражении дыхательной системы, в частности легких. Сведения о семье Социально-бытовой анамнез: Мать- Касаткина анна Евгеньевна, 26 лет ООО ХКФ-банк, кредитный эксперт. Вредные привычки отрицает. Отец- Касаткин Александр Викторович, 26 лет. ТЭЦ-1 г. Кирова, аппаратчик. Вредные привычки отрицает. Квартира двухкомнатная благоустроенная, Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 3 см. Нижние границы: место перкуссии правое легкое левое легкое окологрудинная линия 5-е межреберье — среднеключичная линия 6-е ребро — передняя подмышечная линия 7-е ребро 7-е ребро средняя подмышечная линия 8-е ребро 8-е ребро задняя подмышечная линия 9-е ребро 9-е ребро лопаточная линия 10-е ребро 10-е ребро околопозвоночная линия остистый отросток 11-го грудного позвонка остистый отросток 11-го грудного позвонка Подвижность нижнего края легкого: Топографическая линия правое легкое левое легкое На вдохе на выдохе сумма на вдохе на выдохе су мма среднеключичная 2 2 4 — — — средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 лопаточная 2 2 4 2 2 4 Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы. При бронхофонии усиление в 4-5 межреберье справа. Сердечно-сосудистая система Осмотр и пальпация сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации — стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота – 102 в минуту. АД — 100/70 мм рт. ст. Осмотр области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р 2х2 см, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Истинная и передаточная пульсация печени не обнаружена. Перкуссия сердца границы сердца правая левая верхняя относител ьная тупость на 1 см к наружи от правого края грудины на 1 см кнутри от левой срединно- ключичной линии на уровне 3 ребра по левой парастернальной линии абсолютна я тупость по левому краю грудины на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии Левая граница левого предсердия при перкуссии по 3-му межреберью за левый край грудины не выступает. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка — 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация сердца. Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено. При аускультации сосудов патологического шума не выявлено. Система пищеварения Осмотр полости рта. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые. Осмотр живота. Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка: локализация — в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 4 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая. Слепая кишка: локализация — в правой подвздошной области, форма — цилиндрическая, диаметр — 3 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка: локализация — в правом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая. Нисходящая ободочная кишка: локализация — в левом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 1.5 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая. Поперечная ободочная кишка: локализация — на уровне пупка, форма — цилиндрическая, диаметр — 2.5 см, подвижность — 3 см, болезненность — нет, консистенция — плотноватая, поверхность — гладкая. Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа. Пальпация поджелудочной железы: поверхностная — симптомы Кача и Керта – отрицательные; глубокая — пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2 отсутствует. Френикус- симптом — отрицательный. План обследования 1. Общий анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ кала на копрограмму. 5. Кал на яйца глист. 6. ЭКГ. 7. Рентгенография грудной клетки. Результаты обследований 1.ОАК (13.05.09.) ПОКАЗАТЕЛЬ ЗНАЧЕНИЕ Эритроциты 5.1*1012/л Гемоглобин 141 г/л Цветной показатель 0.89 СОЭ 10 мм/час Лейкоциты 5*109/л Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 47% Базофилы — Эозинофилы 2 Моноциты 6% Лимфоциты 43% Тромбоциты 398*109/л Заключение: анализ крови без особенностей. 2.ОАМ(13.05.09.) цвет – светло-желтый, прозрачная, плотность – 1013; белок – 0,066 г/л; эритроциты 0-1 в п/зр, лейкоциты 10-15 В п/зр, Заключение: 3. Исследования кала: (13.05.09) Заключение: при посеве кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено. 4. Рентгенологическое исследование(12.05.09.) На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Корни лёгких расширены. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Синусы свободные. Сердце без особенностей. Заключение: правосторонняя пневмония. 5. ЭКГ (13.05.09) Заключение: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 120 ударов в минуту. ЭОС — вертикальная (угол α +81). Проводимость в норме. Дифференциальная диагностика Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита. Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения. Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют. Бронхиолит по остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативное дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно- воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании. Клинический диагноз Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0. Обоснование диагноза: Жалобы на продуктивный кашель, чаще ночью, заложенность носа. Больна в течение 3 недель, лечилась амбулаторно, положительной динамики симптомов не было. Контактировала с больными детьми. При пальпации усиление голосового дрожание в 4-5 межреберье справа, здесь же притупление перкуторного тона, выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование: На снимке определяется снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах справа, здесь же усиление легочного рисунка, синусы свободные. Заключение: правосторонняя пневмония. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда. Профилактика Основные принципы профилактики пневмонии основываются на проведении общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с запыленностью, проветривание помещений, изоляция больных и т.д.) и личной профилактике. Последняя предусматривает систематическое закаливание организма, исключение перегреваний и переохлаждений. Важную роль играет своевременное осуществление противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, рациональное лечение респираторных вирусных инфекций. Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается.. Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Объём получаемой жидкости следует корригировать соответственно дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка). Прогноз Прогноз благоприятный. Смертность среди больных, переносящих нетяжелую внебольничную пневмонию, как правило, не превышает 5%.Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Необходимо соблюдать следующие рекомендации: Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Употреблять в пищу свежие овощи и фрукты, проводить витаминопрофилактику (например, витамины «Алфавит»). Избегать переохлаждений.

Долевая пневмония неуточненная (J18.1) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Высокий процент расхождений диагноза (22,4 %) и цифры досуточной летальности (55,3%), по отдельным данным в РФ, свидетельствуют о неудовлетворительном качестве клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе.

Рентгенологическая диагностика. Патогомоничными типичными признаками считаются

— гомогенность инфильтрации доли или сегмента;

— отчетливая плевральная реакция;

— выпуклые границы пораженной доли.

Крупозная пневмония обычно развивается в одном легком (чаще справа) и может захватывать одну, две, три доли или даже быть двусторонней. Иногда при развитии характерной гомогенной пневмонической инфильтрации в проекции доли в контрлатеральном легком визуализируется небольшая очаговая инфильтрация. Данная рентгенологическая «находка» укладывается в клинику крупозной пневмонии и формулировки диагноза не меняет.

Изменения рентгенологической картины в разных стадиях развития долевой пневмонии 

Абсцедирование. После дренирования скиалогическая картина приобретает характерные черты — на фоне затемнения дифференцирутся полости распада. В некоторых случаях полости распада содержат жидкость и секвестры (лучше дифференцируются на томограммах). До дренирования полостей, об абсцедировании может свидетельствовать «ноздреватость» затемнения, что лучше визуализируется на томограммах. При абсцедирующей пневмонии, в отличие от абсцесса, выявляются несколько полостей и значительный участок инфильтрации, т. е. «пневмонический (инфильтративный) компонент» преобладает над «полостным компонентом».

Экссудативный плеврит. Часто долевая пневмония осложняется экссудативным плевритом. В некоторых случаях «реакция плевры» переходит в выраженный экссудативный плеврит с классическим синдромом «субтотального затемнения» нижнего легочного поля с типичной верхней границей в виде линии Демуазо — Эллис — Соколова, со смещением сердечной тени в противоположную сторону.

Разновидности и особенности течения (по скиалогической картине) некоторых пневмоний.

Массивная пневмония.

1. В стадиях опеченения просветы бронхов (светлые полоски) не визуализируются — они обтурированы фибриновой плёнкой.

2. Интенсивность тени поражения больше в медиальных отделах.

3. Тень «затемнения» однородна на всем протяжении. При проведении дифференциальной диагностики с ателектазом отличительным признаком является — отсутствие «уменьшения в объёме».

Перисциссурит. Эта форма крупозной пневмонии скиалогически отображается в виде синдрома «Затемнения без анатомических границ», при которой участки воспалительной инфильтрации локализуются по ходу междолевых щелей (плевры), по периферии долей и отделены от грудной стенки массивом «не пораженной легочной ткани».
Для перисциссурита характерно:

— чёткий контур по ходу междолевой плевры, нечеткость контуров с интактной легочной тканью;

— визуализация просветов сегментарных и субсегментарных бронхов на фоне инфильтрированной легочной ткани;

— стандартная конфигурация междолевых щелей, что свидетельствует об отсутствии объёмного уменьшения;

— некоторая гомогенизация и расширение тени корня на уровне патологического процесса

КТ показана при резистентности к проводимой терапии и в целях дифдиагностики.

ЭКГ целесообразна для ранней диагностики поражений миокарда.

Спирометрия. При анализировании спирометрических значений имеет место смешанный тип вентиляционных показателей — комбинация рестриктивных и обструктивных процессов, даже если клиническая симптоматика бронхиальной обструкции не наблюдается.

Прочие методы визуализации важны для своевременной диагностики осложнений.

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.

профессор Иллек Я. Ю.

Преподаватель:

доцент Мищенко И.Ю.

История болезни

Ф.И.О.: ____________

Куратор: студентка гр.439

Тайгозина С.В.

Киров 2009

Паспортная часть

1. ___________

2. Дата рождения: 7.06.2006г.

3. Дата поступления в клинику:12.05.09.

4. Мать-Касаткина Анна Евгеньевна, ООО ХКФ – банк, кредитный эксперт. Отец-Касаткин Александр Викторович, ТЭЦ-1, аппаратчик.

5. Ходит в детский сад № 48.

Anamnesis morbi

2. История настоящего заболевания:

Больна в течение месяца, когда появился кашель, насморк. Лечилась амбулаторно( получала цефтацидин в/м и симптоматическую терапию) и стационарно. В процессе лечения кашель сохранялся. 12.05.09 была сделана Rg. Поставлен диагоз – правосторонняя нижнедолевая пневмония. Была направлена в ДОКБ, 6 дней получала цефтриаксон., 12.05.09 госпитализирована во 2 ХО.

3. Заключение по анамнезу: предположение о поражении дыхательной системы, в частности легких.

Сведения о семье

Социально-бытовой анамнез: Мать- Касаткина анна Евгеньевна, 26 лет ООО ХКФ-банк, кредитный эксперт. Вредные привычки отрицает. Отец- Касаткин Александр Викторович, 26 лет. ТЭЦ-1 г. Кирова, аппаратчик. Вредные привычки отрицает. Квартира двухкомнатная благоустроенная, ребенок имеет отдельную комнату. Режим дня соблюдается. За ребенком ухаживает мать, внимания уделяет достаточно. Единственный ребенок в семье.

Гинекологический анамнез: Ребенок от первой беременности.

Акушерский анамнез: Течение беременности физиологическое, протекавшая с хронической гипоксией плода. Условия режима питания и труда во время беременности благоприятные. Роды первые, срочные. Родилась девочка без асфиксии, в родильном зале приложена к груди. Период первичной адаптации протекал благополучно.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Период новорожденности: Ребенок родился в срок 41 неделя 07.06.06.

При рождении состояние удовлетворительное, без асфиксии. Состояние в отделении новорожденных удовлетворительное. Масса тела при рождении: 3690г.Рост при рождении:53 см. Окружность груди 33 см. Окружность головы 34 см. Пупочный канатик отпал на 4 сутки. Выписан из родильного дома на 6 сутки с массой 3400 г.

Развитие ребенка: Начал сидеть с 6 месяцев, стоять – с 8 месяцев, ходить – с 12 месяцев. Первые зубы появились в 6 месяцев, количество зубов к одному году – 4. Психическое развитие нормальное, ходит в Детский Сад №48. Вредных привычек нет.

Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ринит.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, настроение ровное, адекватна, контактна. Осанка и походка не изменены. Менингеальные симптомы отрицательны, координационные пробы выполняет. Дермографизм красный, нестойкий. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы – бледно-розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки — 1 см), распределен равномерно. Отеки не выявлено.

Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) — не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мускулатура — степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.

Суставы – безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.

Костная система — развита пропорционально. Отсутствие болезненности при надавливании и поколачивании. Искривления позвоночника не выявлено.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Носовое дыхание сохранено. Частота дыхания — 26 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Грудной тип дыхания.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено в 4-5 межреберье справа.

Перкуссия легких: Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочной звук, притупление в 4-5 межреберье справа.

Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 3 см.

Нижние границы:

место перкуссии

Подвижность нижнего края легкого:

Топографическая линия

Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы. При бронхофонии усиление в 4-5 межреберье справа.

Осмотр и пальпация сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации — стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота – 102 в минуту.

АД — 100/70 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р 2х2 см, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Истинная и передаточная пульсация печени не обнаружена.

Перкуссия сердца

границы сердца

Левая граница левого предсердия при перкуссии по 3-му межреберью за левый край грудины не выступает. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка — 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца. Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено. При аускультации сосудов патологического шума не выявлено.

Осмотр полости рта. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.

Осмотр живота. Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка: локализация — в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 4 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая.

Слепая кишка: локализация — в правой подвздошной области, форма — цилиндрическая, диаметр — 3 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка: локализация — в правом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 2 см, болезненность — нет, консистенция — мягкая, поверхность — гладкая.

Нисходящая ободочная кишка: локализация — в левом фланге живота, форма — цилиндрическая, диаметр — 2 см, подвижность — 1.5 см, болезненность — нет, консистенция — плотная, поверхность — гладкая.

Поперечная ободочная кишка: локализация — на уровне пупка, форма — цилиндрическая, диаметр — 2.5 см, подвижность — 3 см, болезненность — нет, консистенция — плотноватая, поверхность — гладкая.

Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа.

Пальпация поджелудочной железы: поверхностная — симптомы Кача и Керта – отрицательные; глубокая — пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2 отсутствует. Френикус-симптом — отрицательный.

Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Пальпация печени: поверхностная — болезненности нет, глубокая — край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.

Перкуссия области живота.

Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует.

Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления.

Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко — отрицательные.

Печени:

Линия

Ординаты по М. Г. Курлову: 9х8х7 см.

Аускультация области живота.

Желудка — определяется нижняя граница на 3 см выше пупка.

Кишечника — перистальтика умеренная, равномерная.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование селезенки

Пальпация — не пальпируется.

Перкуссия — размеры 4х6 см.

Аускультация- шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается.

Заключение: патологии не выявлено.

Осмотр области почек – припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.

Пальпация – почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.

Перкуссия — симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.

Половые органы и вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.

Заключение: патологии не выявлено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра (продуктивный кашель, не проходящий в течение 3 недель, затруднение носового дыхания, слабость, вялость, недомогание, усиление голосового дрожания, притупление, выслушивание справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы и жесткое дыхание) можно поставить диагноз — внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ кала на копрограмму.

5. Кал на яйца глист.

6. ЭКГ.

7. Рентгенография грудной клетки.

Результаты обследований

1.ОАК (13.05.09.)

ПОКАЗАТЕЛЬ

Заключение: анализ крови без особенностей.

2.ОАМ(13.05.09.)

цвет – светло-желтый, прозрачная,

плотность – 1013;

белок – 0,066 г/л;

эритроциты 0-1 в п/зр,

лейкоциты 10-15 В п/зр,

Заключение:

3. Исследования кала: (13.05.09)

Заключение: при посеве кала патогенных микробов кишечной группы не обнаружено.

4. Рентгенологическое исследование(12.05.09.)

На снимке определяется грудная клетка обычной формы. Корни лёгких расширены. Легочной рисунок инфильтрирован больше справа. Синусы свободные. Сердце без особенностей.

Заключение: правосторонняя пневмония.

5. ЭКГ (13.05.09)

Заключение: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 120 ударов в минуту. ЭОС — вертикальная (угол α +81). Проводимость в норме.

Дифференциальная диагностика

Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.

Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.

Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

Бронхиолит по остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативное дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.

Клинический диагноз

Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0.

Обоснование диагноза: Жалобы на продуктивный кашель, чаще ночью, заложенность носа. Больна в течение 3 недель, лечилась амбулаторно, положительной динамики симптомов не было. Контактировала с больными детьми. При пальпации усиление голосового дрожание в 4-5 межреберье справа, здесь же притупление перкуторного тона, выслушивается жесткое дыхание и сухие свистящие мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологическое исследование: На снимке определяется снижение прозрачности легочной ткани в нижних отделах справа, здесь же усиление легочного рисунка, синусы свободные.

Заключение: правосторонняя пневмония.

Рентгенологическое исследование носа: На рентгенограмме носа определяется незначительное утолщение слизистых оболочек гайморовых пазух.

Заключение: катаральный гайморит.

11.03.2009

Лечение

Режим 3

Диета (стол № 15)

Медикаментозное лечение:

1.Цефалоспорины.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 20

Signa: развести содержимое флакона в 2 — 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить 1 раз в день внутримышечно.

2.Закапывание сложных капель по 2 капли 3 раза в день.

3. Микстура от кашля по 10 мл 3 раза в день.

4.Ингаляции с лазолваном – 1 мл 2 раза в день, с беродуалом в кап. 2 раза в день.

5. Массаж.

6. УВЧ на пазухи.

7. Индуктотермия на грудную клетку.

8. Витаминотерапия (алфавит, селмевит)

9.Дезинтоксикационная терапия :

Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml

Патогенез

Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

Профилактика

Основные принципы профилактики пневмонии основываются на проведении общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с запыленностью, проветривание помещений, изоляция больных и т.д.) и личной профилактике. Последняя предусматривает систематическое закаливание организма, исключение перегреваний и переохлаждений. Важную роль играет своевременное осуществление противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, рациональное лечение респираторных вирусных инфекций.

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается.. Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Объём получаемой жидкости следует корригировать соответственно дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка).

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Смертность среди больных, переносящих нетяжелую внебольничную пневмонию, как правило, не превышает 5%.Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением.

Необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости. Употреблять в пищу свежие овощи и фрукты, проводить витаминопрофилактику (например, витамины «Алфавит»). Избегать переохлаждений.

%d0%bf%d0%bd%d0%b5%d0%b2%d0%bc%d0%be%d0%bd%d0%b8%d1%8f%20%d0%bf%d0%bb%d0%b0%d0%b7%d0%bc%d0%be%d0%ba%d0%bb%d0%b5%d1%82%d0%be%d1%87%d0%bd%d0%b0%d1%8f — со всех языков на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАлтайскийАрабскийАварскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийКаталанскийЧеченскийЧаморроШорскийЧерокиЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийДатскийНемецкийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГалисийскийКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнгушскийИсландскийИтальянскийИжорскийЯпонскийЛожбанГрузинскийКарачаевскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийЛатинскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийМонгольскийМалайскийМальтийскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПуштуПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийРусскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиТамильскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВодскийВьетнамскийВепсскийИдишЙорубаКитайский

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (Реферат)

Университет

Кафедра факультетской
терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония осложнена экссудативным
плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата
№511

Аллергический статус: Популяция
«А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения:
14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы:
строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей
г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение
диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония осложнена экссудативным
плевритом

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером.
Чувство жара, общую слабость. Боли в
нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания
(ANAMNESIS
MORBI)

Со слов больного, заболел 1 месяц
назад после переохлаждения. Поднялась
температура, озноб, потливость, тянущие
боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице.
Принимал отхаркивающие средства
незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр
ОТК со слов правосторонний экссудативный
плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение
Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (ANAMNESIS
VITAE)

1) Профессиональный анамнез:
строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные
условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит
2месяца

5) Перенесенные заболевания:
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая
пневмония.

6) Аллергологический анамнез:
Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование
больного

(STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней
   тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 36.9

6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

• Дыхание через нос: свободный

• Форма грудной клетки:
  гиперстеническая.

• Грудная клетка: цилиндрическая.

• Ширина межреберных промежутков
  умеренная.

• Тип дыхания смешанный.

• Симметричность дыхательных
  движений.

• Число дыхательных движений в
  минуту: 20

• Ритм правильный

Пальпация:

• Безболезненная.

• Грудная клетка эластична.

• Голосовое дрожание усиленно
  справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла
лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th21	Остистый отросток Th21

StudyPort.Ru — История болезни: Пневмония

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 36 лет

Место жительства:

Профессия: медицинская сестра

Место работы:

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39° ), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.9/л
   палочкоядерные- 7%
   сегментоядерные- 63%
   Лимфоцитов- 20%
   Моноцитов- 9%
   CОЭ- 62 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
   Общ. белок 76 г/л
   АСТ 1,0 ммоль/л
   АЛТ 0,7 ммоль/л
   Билирубин общ. 13 мкмоль/л
   Сахар 5,5 ммоль/л
   Мочевина 4,6 ммоль/л
3. Анализ мочи.
   Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
   Прозрачность Прозрачная Сахар 0
   Реакция щелочная Уробилин (-)
   Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
   Лейкоциты 1-3 в поле зрения
   Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
   Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
   Кристаллы: оксалатов небольшое количество
4. Анализ мокроты.
   Жидкой консистенции, желтого цвета
   Эпителия 1 в поле зрения
   Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
   Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
   Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
   ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки.
   Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
   Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
2. Фибробронхоскопия.
   Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит».

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
   1)Карбенициллин.Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
   Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
   D.T.D.N. 20
   S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
   ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
   2)Гентамицин.Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
   Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
   D.T.D.N. 15
   S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
2. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
   1)Обильное питье.
   2)Гемодез.Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
   Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
   D.T.D.N. 2
   S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
   3)Кальция глюконат.Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
   Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
   4)Натрия тиосульфат.Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
   Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
   день.
   5)Лазикс.(Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
   Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
   D.T.D.N. 3 in ampull.
   S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
   1)Анальгин.Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
   Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
   2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н₁-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
   Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
   Эуфиллин.Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
   Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
   D.T.D.N. 2 in ampull.
   S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
   ти в 200 мл физиологического раствора.
6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
   Бромгексин.Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
   Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
   D.T.D.N. 40
   S. По 2 таблетки 3 раза в день.
7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

1. Назначаем диету № 15, режим 1.
2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
   Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
   D.T.D.N. 20
   S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
   ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
   #
   Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
   D.T.D.N. 15
   S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
   Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
   D.T.D.N. 2
   S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
   #
   Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
   #
   Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
   день.
   #
   Rp.: Sol. «Lasix» (20mg)
   D.T.D.N. 3 in ampull.
   S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
4. Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
   Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
   #
   Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
   D.T.D.N. 5 in ampull.
   S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
5. Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
   Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
   D.T.D.N. 2 in ampull.
   S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
   ти в 200 мл физиологического раствора.
6. Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
   Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
   D.T.D.N. 40
   S. По 2 таблетки 3 раза в день.
7. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число Т. У-В	Результаты исследования	Назначения
14.10.96 36,6-36,5° С	Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Диета №15, Режим 1 Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с # Sol. Analgini 50%-2ml+ Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 2 р/д # Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д # Sol. Natrii tijsulfati 30%-10ml в/в медленно 1 р/д # Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д # Sol. «Lasix» 20mg в/в 1 р/д
15.10.96 36,7-36,5° С	Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	То же + Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д # Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д
16.10.96 36,6-37,8° С	Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.	То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.
17.10.96 36,7-36,4° С	Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.
18.10.96 36,0-36,6° С	Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.
19.10.96 36,5-36,6° С	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.	Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая — 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на постоянные колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и ознобы. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, бронхоскопия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов; при рентгенологическом исследовании — тотальная пневмоническая инфильтрация нижней доли левого легкого, реактивное сужение корней легких усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличии жидкости в левом синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легких при бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие больной улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка, перестала выделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.

Как классифицируются различные типы пневмонии? — InformedHealth.org

Врачи классифицируют различные виды пневмоний по различным группам. Это позволяет им более точно описать заболевание и, что более важно, начать с правильного лечения.

Различные типы пневмонии классифицируются по ряду характеристик. Для лечения этих типов важно знать, заразился ли кто-нибудь пневмонией дома, в больнице или в доме престарелых.

Внебольничная и нозокомиальная пневмония

Если у вас развилась пневмония дома, это называется внебольничной пневмонией (или сокращенно ВП), даже если вы попали в больницу во время болезни.

Если у вас развивается пневмония в больнице, это называется внутрибольничной (сокращенно HAP) или нокосомиальной пневмонией. Пневмония считается нокосомальной, если она начинается по крайней мере через два дня после поступления в больницу или в течение трех месяцев после пребывания в больнице.

Врачи также могут классифицировать пневмонию еще более точно, учитывая, заразился ли кто-то на пенсии или в доме престарелых, в медицинском учреждении, таком как диализный центр, или во время искусственного дыхания.

Почему для лечения важна классификация?

Внебольничная пневмония обычно вызывается пневмококками, тогда как нокосомная пневмония часто связана со стафилококками, различными кишечными бактериями и особыми микробами, такими как синегнойная палочка.Некоторые из этих бактерий могут обладать множественной устойчивостью, что означает, что они устойчивы к нескольким антибиотикам. Вот почему обычно нужны другие антибиотики, чем для лечения внебольничной пневмонии.

Легкая, умеренная или тяжелая пневмония

Чтобы обеспечить правильное лечение, врачи также классифицируют внебольничную пневмонию как легкую, среднюю или тяжелую. Они также принимают во внимание риск осложнений.

Пневмония считается легкой без повышенного риска, если пациент

• моложе 65 лет,

• находится в сознании и ясном сознании,

• имеет нормальное кровяное давление и пульс,

• не дышит слишком быстро (менее 30 вдохов в минуту),

• имеет достаточно кислорода в крови,

• не принимал антибиотики в течение последних трех месяцев,

• не был в больнице в за последние три месяца и

• не имеет других тяжелых заболеваний.

Людей с легкой формой пневмонии можно лечить дома, им назначают антибиотики в таблетированной форме.

Признаки пневмонии средней степени тяжести включают сонливость и спутанность сознания, низкое кровяное давление, усиливающуюся одышку и такие факторы риска, как пожилой возраст и основные заболевания. Людям с этими симптомами необходимо лечение в больнице. Некоторым будет дана комбинация двух разных антибиотиков, по крайней мере, в начале лечения.

Пневмония классифицируется как тяжелая, когда сердце, почки или система кровообращения подвержены риску отказа, или если легкие больше не могут получать достаточное количество кислорода.Затем обычно требуется лечение инфузией антибиотиков в отделениях интенсивной терапии, иногда с использованием искусственного дыхания или дополнительных препаратов, таких как кортикостероиды.

Пневмония у детей классифицируется только как «нетяжелая» или «тяжелая».

Как можно более точно описать пневмонию?

Эксперты также классифицируют пневмонию по другим факторам, кроме места инфицирования пациента и степени тяжести. Но обычно это не влияет на лечение пневмонии.Вместо этого это полезно для лучшего описания болезни.

Атипичная пневмония

Типичная пневмония обычно начинается с внезапного повышения температуры и озноба, а затем кашля с выделением мокроты.

Атипичная пневмония вызывается другими микробами, которые также называются «атипичными». В частности, у пожилых людей меньше или немного других симптомов, если у них атипичная пневмония: затем она начинается довольно медленно с легкой лихорадки и / или головной боли и боли в конечностях.Вместо того, чтобы кашлять мокротой, у них сухой, щекочущий кашель.

Атипичные симптомы не означают, что легкие воспалены менее серьезно или что болезнь протекает в более легкой форме.

Пневмония верхней, средней и нижней доли

Рентгеновские лучи играют важную роль в различении этих типов: термин долевая пневмония используется, если заметно воспаление всей доли легкого. В зависимости от того, какая доля легкого поражена, пневмония называется пневмонией верхней, средней или нижней доли.

Если в легких имеется несколько множественных очаговых воспалений, используется термин очаговая пневмония. Некоторые люди используют термин «бронхопневмония», если очаговые воспаления начались в воспаленных дыхательных путях (бронхах).

Иногда более воспалены воздушные мешочки (альвеолярная пневмония), а иногда — ткань между мешочками (интерстициальная пневмония).

Источники

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). DEGAM-Leitlinie Nr.11: Хастен. AWMF-Registernr. 053-013. Февраль 2014.

• Херольд Г. Innere Medizin. Кельн: самоиздан; 2017.

• Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Харрисон Принципы внутренней медицины. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2015.

• Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь
  люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья
  услуги по уходу.

  Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к
  Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном
  случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.

  Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано
  команда
  медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Вы можете
  найти подробное описание того, как создается и обновляется наша медицинская информация в
  наши методы.

Круповая пневмония — обзор

Острая респираторная инфекция у взрослых

Острая пневмония часто встречается у взрослых в тропических странах, и, как и в развитых странах, наиболее частой причиной является Streptococcus pneumoniae . Более высокая заболеваемость пневмонией в тропических странах в первую очередь связана с иммунодефицитом из-за ВИЧ-инфекции, но также из-за увеличения числа носителей пневмококков детьми и взрослыми, большого размера семьи, скопления людей в небольших домах, воздействия домашнего и табачного дыма и ослабленного иммунитета. из-за неправильного питания и паразитарных заболеваний.Лица с повышенной предрасположенностью к пневмонии включают лиц со сниженной функцией селезенки (серповидноклеточная анемия, постспленэктомия), беременных женщин, пациентов с сахарным диабетом и лиц с избыточным потреблением алкоголя. Бактериальной пневмонии может предшествовать вирусная инфекция, такая как грипп, которая нарушает защитные механизмы слизистой оболочки.

Симптомы и признаки крупозной пневмонии могут сбивать с толку. При ранней пневмонии диагноз может быть поставлен у пациента с симптомами, лихорадкой и неглубоким тахипноэ при отсутствии каких-либо аускультативных признаков.Пациент часто указывает на место, где возникает боль, когда его просят кашлять. Когда плеврит диафрагмальный, у пациента может быть подозрение на заболевание брюшной полости. В некоторых популяциях у значительной части пациентов с крупозной пневмонией развивается желтуха.

Этиологическую причину пневмонии обычно невозможно определить у постели больного, но клиническая оценка степени тяжести более важна, поскольку ее можно использовать в качестве руководства. В частности, молодых пациентов с неосложненной крупозной пневмонией можно лечить дома с помощью пероральной терапии.Пациенты с показателями тяжести (возраст, сопутствующее заболевание, многодолевое заболевание, шок, гипоксия) должны находиться в больнице с покрытием антибиотиками широкого спектра действия, включая вероятные ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ) и атипичные организмы. .

Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila также вызывают пневмонию у взрослых, но редко встречаются в Африке. В Юго-Восточной Азии и северной Австралии мелиоидоз следует рассматривать как возможную причину как острой, так и неизлечимой пневмонии, особенно у ослабленных или ослабленных иммунитетов.Соответствующие среды необходимы для культивирования организма Burkholderia pseudomallei . Паракокцидиоидомикоз распространен в Латинской Америке и может проявляться заболеванием легких. Гистоплазмоз и бластомикоз также являются эндемическими для Америки. Важно помнить, что ПТБ может иметь клинический синдром, неотличимый от острой бактериальной пневмонии. Уильям Ослер осознал это, работая в Бостоне в 1900 году, и PTB была второй по частоте причиной пневмонии, описанной у взрослых в Кении в 2000 году. ⁷

Респираторное наблюдение пациентов с пневмонией COVID-19

Введение

Первые сообщения о новом респираторном вирусе, который впоследствии оказался коронавирусом, тяжелым острым респираторным синдромом Коронавирус 2 (SARS-CoV-2 ), появившейся в Ухане, Китай, в декабре 2019 года.1 Вирус с высокой степенью передачи быстро распространился, и 11 марта 2020 года коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) была объявлена ​​Всемирной организацией здравоохранения глобальной пандемией. К 10 мая 2020 года во всем мире было зарегистрировано более 4 миллионов подтвержденных случаев заболевания и более 280 000 случаев смерти.Только в Великобритании к этой дате было зарегистрировано более 215 000 подтвержденных случаев заболевания и более 30 000 случаев смерти.

Клинические проявления инфекции SARS-Cov-2 варьируются от бессимптомного носительства до атипичной пневмонии, гипервоспалительного фенотипа, дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) .2–5 Неожиданно высокая распространенность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) заболевание и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стали очевидными6, и это важное соображение для неотложной помощи и последующего наблюдения.Наиболее серьезно от COVID-19 страдают пожилые мужчины, лица чернокожего, азиатского происхождения и этнических меньшинств, а также лица с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, гипертония и диабет.2–4 7–9 Безусловно, наиболее частым показанием для госпитализации. Это вирусная пневмония, и более 80% госпитализированных пациентов проходят лечение в палатах общего профиля.10 Меньшая часть пациентов с более тяжелым заболеванием требует дополнительной искусственной вентиляции легких и госпитализирована в отделения интенсивной терапии и интенсивной терапии (ОИТ).В китайском исследовании 1099 госпитализированных пациентов с COVID-19, 173 пациента (16%) имели тяжелое заболевание в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) по внебольничной пневмонии11, и 55 (5%) пациентов требовали госпитализации в ОИТ2. Смертность, связанная с COVID. -19 является значительным — в крупном британском исследовании внутрибольничная смертность составила 26% для пациентов в палатах общего профиля, увеличившись до 32% в тех, кто нуждался в отделении интенсивной терапии.10 В зависимости от серии сообщалось о смертности в ОИТ, связанной с COVID-19. быть от 16% до 78% 3 4 8 10 12–15

По мере появления эффективных вакцин и средств лечения SARS-Cov-2 ключевой задачей будет выявление и профилактическое лечение осложнений, вызванных инфекцией, и поддержка пациентов на этапе выздоровления с целью сохранения их состояния здоровья.В этом руководстве мы предлагаем структуру для достижения этих целей с акцентом на респираторное наблюдение за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19.

Это руководство было принято Британским торакальным обществом (BTS) и Британским обществом торакальной визуализации (BSTI) после широких консультаций и экспертной оценки. Он доступен в Интернете (https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/).

Визуализация пневмонии COVID-19 и конкретные респираторные осложнения для рассмотрения

В типичных случаях пневмонии COVID-19 рентген грудной клетки (CXR) показывает множественные двусторонние периферические помутнения (рисунок 1A).У некоторых пациентов морфологическая картина заболевания легких на КТ с участками помутнения и консолидации матового стекла, которые в разной степени включают очаги отека, организующие пневмонию и диффузное альвеолярное поражение, не слишком далеки от таковых у пациентов с острым воспалительным процессом. пневмонит (рисунок 1B – F). Радиологические изменения при пневмонии COVID-19 не исчезают полностью у всех пациентов, а у некоторых воспаление созревает и формирует остаточный фиброз легких (рис. 2).

Рис. 1

(A) Рентгенограмма грудной клетки пациента мужского пола с пневмонией COVID-19, направленной для поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации.(B) КТ-изображения, показывающие широко симметричное помутнение воздушного пространства с зависимым плотным помутнением паренхимы и обширное помутнение матового стекла с утолщенными межлобулярными и внутрилобулярными перегородками (модель «сумасшедшего тротуара») в независимом легком. Обратите внимание, что дыхательные пути заметны на фоне помутнения матового стекла, но, что важно, обычно сужаются (стрелки) и имеют гладкие стенки. (C) КТ, проведенная через 10 дней, снова показала обширное помутнение воздушного пространства, но теперь с «варикозным» расширением (не сужающимся) дыхательных путей в левой верхней доле, что указывает на развивающийся фиброз легких.(D) Классический «сумасшедший» вид в COVID-19. Наблюдается пятнистое, но очень обширное помутнение типа матового стекла с наложенным тонким утолщением межлобулярных и внутрилобулярных перегородок в обоих легких. Относительно ограниченное плотное помутнение паренхимы присутствует в зависимом легком с обеих сторон, что, вероятно, отражает различные комбинации консолидированного и ателектатического легкого. (E) Пациент с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), связанным с COVID-19, с разделом изображения в нижних зонах, показывающим характерные признаки ОРДС с симметричным затемнением воздушного пространства, но с градиентом увеличения плотности от брюшной к дорсальной части легкого.(F) Изображение чуть ниже киля, демонстрирующее очаги независимой консолидации ( стрелки, ), предположительно обозначающие области организуемой пневмонии.

Рисунок 2

КТ у выжившего после экстубации COVID-19: исследование, проведенное во время выздоровления (через 26 дней после начала пневмонии COVID-19). Участок изображения на уровне киля, демонстрирующий повсеместное помутнение матового стекла и значительные архитектурные искажения. Имеются определенные КТ-свидетельства фиброза — обратите внимание на варикозную дилатацию («тракционные бронхоэктазы») переднего сегментарного бронха в правой верхней доле (стрелки).

Прогнозировать вероятные респираторные последствия COVID-19 сложно, но анализ данных по этой и другим коронавирусным инфекциям дает понимание. Могут быть важные параллели со вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2002–2003 годах, вызванной SARS-CoV, и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), впервые выявленным в 2012 году.16–20 В продольном КТ-исследовании 90 пациентов с COVID-19 , 94% пациентов имели остаточные изменения на компьютерной томографии при выписке (средняя продолжительность 24 дня после появления симптомов) с помутнением матового стекла наиболее распространенной картиной.21 При выписке в исследовании с участием 110 пациентов с COVID-19, 91 (83%) из которых имели заболевание легкой или средней степени, а 19 (17%) из которых имели тяжелое заболевание, почти у половины было нарушение фактора переноса легкие на окись углерода (TLco) .22 Продолжительность между началом болезни и тестированием функции легких колебалась от в среднем 20 дней в легких случаях до в среднем 34 дней при тяжелой пневмонии. TLco был ниже у пациентов с тяжелым заболеванием и был более чувствителен к тяжести заболевания, чем другие показатели функции легких, такие как форсированная жизненная емкость легких (FVC) и общая емкость легких (TLC).Интересно, что в этом исследовании, хотя все еще в основном в пределах нормальных диапазонов в среднем 83% от прогнозируемого, TLco / альвеолярный объем (Kco) был значительно ниже у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с COVID-19 от легкой до умеренной степени, что, возможно, подразумевает степень легочная васкулопатия.

В исследовании выживших после SARS через 12 недель после выписки у 36% пациентов наблюдались остаточные аномалии рентгенографии, а через 6 месяцев они все еще присутствовали у 30% всей когорты с преобладанием помутнения воздушного пространства и ретикуляции.23 Отклонения от нормы рентгенографии коррелировали с параметрами теста функции легких, включая FVC, TLco и TLC, но не с показателями силы дыхательных мышц. Через шесть месяцев после выписки из больницы у 16% пациентов наблюдались стойкие нарушения TLco с сохранением Kco.23 Следовательно, подразумевается, что эти отклонения визуализации CXR были физиологически значимыми и связаны с паренхиматозным заболеванием легких. Точно так же у лиц, переживших БВРС, при средней точке наблюдения в 6 недель (диапазон 32–230 дней) у 36% пациентов наблюдались остаточные изменения рентгенографии, подавляющее большинство из которых были вызваны фиброзом легких.16

Эти данные предполагают, что большинство пациентов, инфицированных коронавирусом, выписываются из больницы с сохраняющимися радиологическими изменениями, но что (по крайней мере, при SARS23 и MERS16) через 12 недель примерно у двух третей пациентов рентгенография полностью разрешена. Оптимальное время для последующей визуализации для оценки радиологического разрешения COVID-19 неизвестно. Текущие руководства BTS рекомендуют повторную рентгенографию через 6 недель после внебольничной пневмонии (бактериальной или вирусной )24; Причина в том, чтобы исключить первичные бронхиальные новообразования, которые могут способствовать крупной или сегментарной пневмонии.ATS не рекомендует рутинную последующую визуализацию пациентов, удовлетворительно выздоравливающих после внебольничной пневмонии.11 Пятнистое помутнение матового стекла, классически наблюдаемое при пневмонии COVID-19 (рис. 1A – F), гораздо менее подозрительно в отношении наличия злокачественные новообразования, особенно в контексте пандемии. Следовательно, 6-недельная контрольная рентгенография не рекомендуется, а 12-недельная временная точка считается оптимальной с точки зрения предоставления достаточного времени для разрешения визуализации, а также обеспечения того, чтобы нерешенные изменения были устранены достаточно рано.Учитывая, что сохраняющиеся аномалии визуализации коррелируют с физиологическими нарушениями, вполне вероятно, что эти пациенты подвержены большему риску долгосрочного паренхиматозного заболевания легких и являются группой, в которой показаны более тщательное наблюдение и дальнейшие исследования.

В отличие от вспышек MERS и SARS, острая инфекция COVID-19 связана с высокой распространенностью болезни VTE25–27 и тромбоза in situ. Действительно, у пациентов сохраняется гиперкоагуляция в течение различного периода времени, и длительная неподвижность у наиболее серьезно пораженных пациентов представляет собой дополнительный фактор риска ВТЭ.Все больше осознается тот факт, что у многих пациентов диагностируется острая ТЭЛА и тромбозы глубоких вен de novo на этапе выздоровления от пневмонии. Хотя последующее наблюдение за пневмонией COVID-19 может зависеть от рентгенологического разрешения, крайне важно помнить о высоком риске ПЭ в этой группе; В этом руководстве следует обратить внимание клиницистов на необходимость быстрого выявления и лечения острой ТЭЛА и постэмболических осложнений, таких как хроническая тромбоэмболическая болезнь и легочная гипертензия (ЛГ).

Цели и объем руководства

Учитывая большое количество пациентов, госпитализированных в течение короткого периода времени, целью данного руководства является обеспечение своевременного, но практичного наблюдения за пациентами, обеспечивающего раннее выявление респираторных осложнений с учетом таких факторов, как тяжесть заболевания, вероятность долгосрочных респираторных осложнений и функциональная инвалидность (вставка 1).

Вставка 1

Конкретные цели последующего наблюдения за пневмонией COVID-19

• Выявляются ранние, средние и отдаленные респираторные осложнения пневмонии COVID-19, после чего больные пациенты наблюдаются соответствующими службами.

• Наиболее серьезные и потенциально ограничивающие жизнь осложнения COVID-19, такие как фиброз легких и легочные сосудистые заболевания, выявляются на самой ранней стадии без чрезмерного обследования тех пациентов, которые полностью выздоровеют.

• Острые потребности пациентов, такие как одышка, потребность в кислороде, реабилитация, паллиативная помощь / устранение симптомов и психосоциальные потребности, выявляются и решаются на самой ранней стадии.

• Пациенты с диагнозом пневмония COVID-19, которые полностью выздоровели, получают надлежащие заверения в том, что изменения на рентгенограмме их грудной клетки исчезли.

• Респираторные, радиологические и физиологические ресурсы координируются и используются оптимально и эффективно с использованием виртуальных систем, где это возможно.

• Пациенты с ранее не диагностированным ранее существовавшим респираторным заболеванием выявляются оппортунистическим путем и проходят соответствующее лечение.

• Во всех точках контакта с пациентами командам напоминают о необходимости проведения «целостной оценки после COVID-19» (вставка 3) потребностей пациентов.

В этом документе мы предлагаем структуру респираторного наблюдения за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19. Мы не рекомендуем рутинную визуализацию или респираторное наблюдение пациентам без пневмонии при визуализации, а также тем, у кого изменения рентгеновского снимка полностью исчезли при последующем обследовании во время госпитализации. Учитывая, что риск последующих постинфекционных осложнений в этой группе пациентов неизвестен, мы, тем не менее, советуем таким пациентам проконсультироваться со своим терапевтом, если у них возникают стойкие, новые или прогрессирующие респираторные симптомы, которые не проходят через 6–12 лет. недели после их острого заболевания.Отсутствие надежной доказательной базы для этого нового заболевания означает, что, проконсультировавшись со своим пациентом, отдельный клиницист может и должен выбрать отклонение от пути, когда это необходимо.

При выписке из больницы все пациенты должны быть проинформированы о том, что в случае развития у них прогрессирующих или новых респираторных симптомов до предполагаемой даты обследования им следует обратиться за советом либо к своему терапевту, либо, при необходимости, в службу неотложной помощи. Ослабленные пациенты или пациенты с показателем работоспособности 3–4, у которых произошло хорошее клиническое выздоровление после пневмонии COVID-19, по понятным причинам могут отказаться от повторного посещения для последующего рентгенографического исследования.Если пациенты не желают посещать повторную рентгенографическую рентгенографию, бригады должны изучить записи случая и рассмотреть возможность удаленной консультации в клинике, чтобы определить пожелания пациента и индивидуальные потребности для дальнейшего наблюдения.

Использование данного руководства по дальнейшим действиям может привести к обнаружению случайного рака легких, и в случае его обнаружения необходимо принять меры. Если какие-либо изображения вызывают подозрение на злокачественное новообразование легких, пациенты должны пройти повторную рентгенографическую рентгенограмму через 6 недель после выписки из больницы или провести компьютерную томографию грудной клетки, чтобы проверить разрешение с направлением в местные онкологические службы для дальнейшей оценки в соответствии с клиническими показаниями.

Алгоритмы последующего наблюдения

Для достижения этих целей (вставка 1) мы определили два алгоритма наблюдения (рис. 3 и 4), которые объединяют тяжесть заболевания, а также функциональные возможности пациентов при выписке.

Рисунок 3

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19, находящимися на лечении в отделениях интенсивной терапии, HDU или пациентами, находящимися в отделении с тяжелым заболеванием.

Рисунок 4

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19 легкой и средней степени тяжести — лечение обычно проводится в отделении или по месту жительства.Терапевт, терапевт.

1. Пациенты, поступившие в стационар с клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии COVID-19, которым требовалась госпитализация в ОИТ или отделении высокой зависимости (HDU), или находились в палате с тяжелой пневмонией (рис. 3)

Пациенты с тяжелой формой COVID- 19 с пневмонией и пациенты, выписанные с неотложной медицинской помощью, в том числе пожилые люди, лица с множественными сопутствующими заболеваниями и лица с более низким уровнем работоспособности, также, вероятно, будут наиболее уязвимыми и нуждаются в более интенсивной медицинской, медсестринской, реабилитационной, психологической и социальной помощи.Они с большей вероятностью получат пользу от более раннего клинического обзора, который в этом алгоритме проводится через 4–6 недель после выписки.

Тяжелое заболевание также связано с более высокой вероятностью длительной нетрудоспособности. Во время вспышки атипичной пневмонии у пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОИТ, наблюдались более неблагоприятные долгосрочные результаты со стойкими радиологическими изменениями и физиологическими нарушениями по сравнению с пациентами, лечившимися в палатах общего профиля.23 Несмотря на стойкое нарушение функции легких, проспективное когортное исследование показало, что интерстициальные изменения не прогрессировал со временем.28 год

Тяжелый COVID-19 приводит к ОРДС.29 У большинства пациентов с ОРДС появляются гистопатологические признаки легочного фиброза30, а у выживших после ОРДС значительная часть имеет не только КТ-доказательства остаточного легочного фиброза, но и функциональные нарушения.31 32 Это Возможно, что некоторые выжившие после COVID-19 в ОИТ будут испытывать стойкие физиологические нарушения и радиологические отклонения, хотя еще предстоит выяснить, будут ли они прогрессировать.33 Есть некоторые споры о том, фенотипически отличается ли ОРДС, ассоциированный с SARS-CoV-2, от обычного ОРДС, поскольку характеризуется выраженной гипоксемией, относительно сохраненной податливостью легких и значительным несоответствием вентиляции / перфузии.34 Тем не менее, имеется отчетливо проявляющийся сигнал для эндотелиальной дисфункции35 с высокой распространенностью легочной сосудистой дисфункции, тромботической болезни с ТЭЛА и острой ЛГ у наиболее серьезно пораженных пациентов. Некоторым пациентам будут назначены легочные вазодилататоры во время острого заболевания и они будут выписаны на терапию. Этим пациентам потребуется специальное наблюдение за ЛГ. Пациенты с особенностями органической пневмонии и те, у кого начал развиваться фиброз легких, могли лечиться кортикостероидами с планом снижения дозы в амбулаторных условиях.По возможности, эти пациенты должны быть обследованы бригадами специалистов по интерстициальным заболеваниям легких (ILD).

Мы рекомендуем, чтобы пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии или пациенты с тяжелой пневмонией COVID-19 (вставка 2), прошли раннее последующее обследование через 4–6 недель после выписки.

Box 2

Пациенты с высоким риском осложнений пневмонии COVID-19

• Все пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии или отделении с высокой степенью зависимости.

• Все пациенты выписаны по новому рецепту на кислород.

• Все пациенты с длительной зависимостью от высокой вдыхаемой фракции кислорода, продолжающейся вентиляции с положительным давлением и двухуровневой неинвазивной вентиляции.

• Любой другой пациент, который вызывает у выписывающей бригады серьезные опасения.

Вставка 3

Комплексная оценка после COVID-19

• Оценка и лечение одышки.

• Симптоматическая или паллиативная помощь при необходимости.

• Оценка и управление потребностями в кислороде.

• Рассмотрение потребностей в реабилитации и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Психосоциальная оценка и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Оценка и управление тревогой.

• Оценка и лечение утомляемости.

• Оценка и лечение дисфункционального дыхания.

• Оценка и лечение поствирусного кашля.

• Рассмотрение нового диагноза венозной тромбоэмболии.

• Рассмотрение конкретных осложнений отделения интенсивной терапии, таких как саркопения, когнитивные нарушения и посттравматическое стрессовое расстройство.

В идеале это должно быть в форме удаленной или виртуальной консультации в клинике, проводимой врачом-респираторным врачом или медсестрой. Затем может быть организована очная клиническая оценка врачом-респиратором, медсестрой или соответствующим образом обученным специалистом в области здравоохранения, если виртуальная консультация не будет сочтена достаточной или подходящей для оценки конкретных пациентов.Это посещение должно включать комплексную оценку после COVID-19 (вставка 3).

Затем пациенты должны пройти полное клиническое обследование через 12 недель с повторной рентгенографией, которую следует сравнить с предыдущими рентгенографическими исследованиями, выполненными во время госпитализации пациента. Если к этому моменту изменения CXR полностью исчезли (или если есть только незначительные незначительные изменения, такие как небольшие участки ателектаза), и у пациента нет симптомов после полного выздоровления, то его можно рассматривать для выписки.В некоторых случаях состояние пациента клинически улучшается, но рентгеновский снимок может все еще иметь стойкие изменения, требующие дальнейшей оценки. В этом случае клиницистам следует рассмотреть возможность организации повторной рентгенографии через 6–8 недель для оценки разрешения с удаленной или виртуальной последующей оценкой врачом или медсестрой перед выпиской, если прогресс остается удовлетворительным.

Если изменения рентгенографии не разрешились удовлетворительным образом и / или у пациента сохраняются респираторные симптомы, примите во внимание следующее:

• Полное исследование функции легких.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма.

• Образец мокроты при отхаркивании для микробиологического анализа.

• Направление в реабилитационные службы, если это еще не сделано.

• Новый диагноз осложнений ТЭЛА или пост-ТЭЛА, если они были диагностированы во время острого заболевания.

Пациенты со стойкими значительными радиологическими аномалиями на обычных изображениях или с любым клинически значимым функциональным дефицитом или респираторными симптомами должны затем перейти к объемной КТ высокого разрешения (HRCT) с тонким срезом перед контрастированием и КТ-ангиограмме легких (CTPA) для оценки наличия ILD и PE.Если есть доказательства клинически значимой ИЛЗ, например, пневмонии или легочного фиброза, пациентов следует рассматривать для направления в региональные специализированные службы ИЛЗ.

Пациенты, у которых во время последующего наблюдения была диагностирована ПЭ de novo, должны лечиться в соответствии со стандартными протоколами и наблюдаться в местных службах. Если во время последующего наблюдения есть доказательства значительной ЛГ, следует рассмотреть вопрос о направлении пациентов к специализированной службе ЛГ. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны по возможности наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки в соответствии с обычными протоколами.Если нет подозрений на остаточную тромбоэмболию или признаки значительной ЛГ, пациентов следует рассматривать для выписки из периода последующего наблюдения ТЭЛА с четкими рекомендациями бригадам первичной медико-санитарной помощи о предполагаемой продолжительности антикоагулянтной терапии. Пациентов с признаками значительной ЛГ или признаками выраженной хронической тромбоэмболической болезни с или без ЛГ следует рассматривать для направления в специализированные службы ЛГ.

Если есть признаки физиологического или функционального нарушения, но нет признаков значительных ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы и лечить их соответствующим образом.В частности, может быть высокая распространенность дисфункционального дыхания и нарушения паттерна дыхания — если есть подозрение на это, рассмотрите возможность направления к специалистам физиотерапевтических служб.

2. Пациенты с клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии COVID-19 от легкой до умеренной степени, которые не нуждались в отделении интенсивной терапии или HDU — обычно находились в отделении или по месту жительства (рис. 4).

В эту группу входят пациенты, выписанные непосредственно из отделения отделение неотложной помощи или медицинское отделение и не госпитализированы, несмотря на диагноз пневмонии COVID-19.Эти пациенты должны пройти плановый контрольный рентгенографический рентген через 12 недель после выписки из больницы, в идеале — в виртуальной клинике. CXR следует сравнивать с предыдущими CXR, выполненными во время госпитализации пациента. Если рентгенограмма через 12 недель наблюдения демонстрирует полное разрешение (или незначительные незначительные изменения, такие как ателектаз), пациента следует исключить из дальнейшего наблюдения. Пациенты из этой группы, у которых наблюдаются стойкие или прогрессирующие респираторные симптомы, такие как одышка, боль в груди или кашель, должны незамедлительно обратиться за медицинской помощью до запланированного обзора рентгенографии, поскольку ранние острые осложнения после COVID-19, такие как ПЭ, интерстициальное заболевание легких или вторичное инфекция потребует более срочной медицинской помощи.Ожидается, что на этом этапе будет завершено наблюдение за респираторными заболеваниями значительного числа пневмоний, перенесенных после COVID-19.

Для пациентов со значительными сохраняющимися аномалиями рентгенографии через 12 недель;

• Назначьте встречу с пациентом в амбулаторных условиях.

• Проведите полное исследование функции легких.

• Если с момента первой рентгенографии прошло более 6 недель, рассмотрите возможность ее повторения по прибытии в амбулаторное учреждение, поскольку у некоторых пациентов аномалии могли исчезнуть между этими двумя временными точками.

Если вторая рентгенографическая рентгенография очистилась или имеет незначительные результаты, рентгенологическое наблюдение заканчивается, и пациента можно рассматривать для выписки, если он выздоровел удовлетворительно. Пациентам со стойкими значительными отклонениями на втором рентгенографическом исследовании и / или аномальными легочными функциональными тестами и / или значительной необъяснимой одышкой потребуются дальнейшие исследования, которые могут включать следующее:

• Объемная ВРКТ и ВСТП на тонком срезе перед контрастированием для оценки наличия ВЗЛ и ЧП.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма при подозрении на ЛГ после исследования функции легких и КТ.

В случае выявления специфических отклонений, таких как ILD или PH, пациентов следует рассмотреть для направления в региональные специализированные службы. Пациенты, которым был поставлен диагноз ПЭ de novo во время последующего наблюдения, должны лечиться в соответствии с обычными протоколами и наблюдаться в местных службах. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны, по возможности, наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки.Если нет остаточной тромбоэмболии или признаков ЛГ, пациентов следует выписать. Пациентов с признаками ЛГ или признаками значительного хронического тромбоэмболического заболевания с ЛГ или без ЛГ следует направлять в специализированные службы ЛГ. Любой пациент с пневмонией после COVID-19, который посещает контрольный осмотр после ТЭЛА, должен, по возможности, согласовывать этот визит с его контрольным осмотром пневмонии. По прибытии следует предложить рентгеновский снимок для оценки разрешения. Если CXR продолжает показывать значительное отсутствие разрешения, следует рассмотреть вопрос о дальнейших исследованиях, как и раньше.

Если есть доказательства физиологического или функционального нарушения, но нет доказательств значительного ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы. Как и ранее, при подозрении на нарушение дыхания следует подумать о направлении к специалистам физиотерапевтических служб.

Последующее наблюдение после ПЭ и ПЭ

Пациенты, у которых диагностирована ПЭ во время острого заболевания, должны пройти последующее наблюдение после ПЭ в соответствии с местными протоколами. При подозрении на ЛГ или наличии значительного хронического тромбоэмболического заболевания следует рассмотреть возможность направления пациентов в специализированные службы ЛГ.Если нет доказательств хронической тромбоэмболической ЛГ или значительной остаточной тромбоэмболической болезни, в свете сильно спровоцированной природы ТЭЛА, можно рассмотреть возможность прекращения антикоагуляции через 3 месяца терапии36. Более подробная информация представлена ​​в руководстве BTS VTE (https : //brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community). У пациентов может сохраняться гиперкоагуляция в течение некоторого времени после острого заболевания, поэтому следует рассмотреть возможность расширенной тромбопрофилактики при выписке, и должен быть высокий индекс подозрений для диагноза острой ТЭЛА в течение периода последующего наблюдения.У пациентов с ТЭЛА, у которых остаются симптомы, эхокардиография и методы визуализации легочных сосудов, такие как сканирование вентиляции / перфузии (V / Q) и CTPA, составляют основу оценки осложнений после ТЭЛА. Следует отметить, что V / Q-сканирование имеет ограничения для пациентов со структурным заболеванием легких, что может быть более вероятно после ИВЛ.

D-димер — это неспецифический острофазовый реагент, уровень которого может быть повышен при острых воспалительных заболеваниях, пневмонии и других причинах сепсиса.Повышенные уровни распространены при остром COVID-19 и связаны с худшими исходами. Guan и др. наблюдали повышенные уровни D-димера у 46% пациентов в серии из 1099 пациентов 2, тогда как в исследовании 183 пациентов с пневмонией COVID-19 Tang и др. наблюдали более высокие уровни D-димера (медиана 2120 мкг / л против 610 мкг / л) у не выживших по сравнению с выжившими.37 Хотя значительно повышенные уровни с большей вероятностью связаны с ВТЭ, чем более умеренно повышенные уровни 25, 38 невозможно определить порог, который может быть используется для неинвазивной диагностики тромба, и решение о переходе к диагностической визуализации должно основываться на общей клинической оценке.Однако острый тромбоз можно исключить у пациентов с нормальным уровнем D-димера, у которых нет высокой клинической вероятности ВТЭ. 39 Обычное измерение D-димера у пациентов, находящихся под наблюдением после выписки, не играет никакой роли. D-димер может быть полезен при исследовании возможной острой ТЭЛА у пациентов, у которых возникает новая или усиливающаяся одышка. Его не следует использовать для исключения подозрения на хроническую тромбоэмболию и ЛГ. Хотя помимо COVID-19 существует некоторая ограниченная полезность в измерении уровней D-димера в выздоравливающих для уточнения решений относительно продолжительности антикоагуляции, нет данных в поддержку этого подхода у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19.40

Общие вопросы, которые необходимо учитывать при последующем наблюдении

COVID-19, особенно тяжелое заболевание, часто приводит к широкому спектру последствий, требующих специального наблюдения. Почечная дисфункция является частым явлением3, и острые сердечные проявления COVID-19, включая миокардит, хорошо известны.41 42 Скрининговые анкеты с использованием Госпитальной шкалы тревожности и депрессии могут выявить тех, от кого требуется направление для психологической поддержки.43 Когнитивные, психиатрические и физические осложнения, включая критические Уход за нейромиопатией и уходом после трахеостомии, совместно именуемым синдромом после интенсивной терапии44, часто рассматривается в специализированных клиниках после отделения интенсивной терапии, которые были впервые разработаны в Великобритании.45 Другие страны недавно начали тиражировать этот подход к уходу после отделения интенсивной терапии, но, по оценкам, в Великобритании, стране, в которой эти клиники наиболее широко используются, только около 30% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии, в настоящее время проходят наблюдение в таким образом.46 Кроме того, пациенты, которым требуется поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации, наблюдаются в специализированных клиниках последующего наблюдения, и поэтому для бригад респираторной и реанимации будет важно поддерживать тесную связь, обеспечивая рационализацию клиник последующего наблюдения, чтобы избежать дублирования работы.

Опыт вспышки атипичной пневмонии предложил окончательные доказательства коинфекции с другими микроорганизмами в подгруппе пациентов, включая диссеминированную инвазивную аспергиллезную инфекцию и цитомегаловирус, с распространенностью до 15% в одной посмертной когорте47. 48 Предполагалось, что системное лечение кортикостероидами поможет внесли свой вклад в некоторые из этих случаев. Было высказано предположение, что у тяжелобольных пациентов с COVID-19 распространенность инвазивного аспергиллеза достигает 25%.49 Поэтому мы рекомендуем, чтобы у клиницистов был высокий индекс подозрения на бактериальную и грибковую коинфекцию. Требуются тщательный отбор микробиологических проб и анализ, чтобы гарантировать, что инфекционные осложнения будут устранены как можно раньше.

Легочная реабилитация уже зарекомендовала себя как ключевая стратегия ведения пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, разработанная для оптимизации переносимости физических нагрузок, одышки, состояния здоровья и психологического благополучия пациентов.50 Исследование, посвященное изучению функции легких и переносимости физических нагрузок в группе пациентов, переживших SARS, показали, что, хотя остаточные легкие дефекты функции легких были обнаружены более чем у половины выздоровевших пациентов с SARS через 3 месяца после выписки из больницы, 41% имели нарушение способности к физической нагрузке, которое не могло быть объяснено ограничением вентиляции.51 Критическое заболевание, мышечная слабость и нарушение физического состояния, вероятно, будут способствовать факторам52. После вспышки COVID-19 службы реабилитации в настоящее время проходят национальный обзор и, как ожидается, будут предлагать комплексные оценки, в том числе психосоциальные оценки, где это необходимо, для пациентов, которые предпочитают Интернет-услуги. самостоятельная реабилитация на дому (https: ///www.bts-thoracic.og.uk/about-us/covid-19-information-for–the-respiratory-community/).

Респираторным бригадам рекомендуется искать дополнительные ресурсы для поддержки проведения последующих мероприятий после COVID-19.Респираторные службы в большинстве мест уже взяли на себя большую часть ответственности по уходу за пациентами с острым COVID-19. Они будут играть ключевую роль в оказании постоянной неотложной помощи с прогнозированием дальнейших всплесков на фоне «хронической активности COVID-19», поскольку инфекция сохраняется среди населения на более низком уровне заболеваемости. Как и в случае с другими медицинскими специальностями, у них также есть нехватка амбулаторной деятельности, которую необходимо решить в новой рабочей среде, которая «безопасна для COVID-19», но «COVID-19 медленна», например, при рассмотрении доступа к визуализации, физиологии и бронхоскопии.С учетом того, что модели оказания медицинской помощи по необходимости будут развиваться, чтобы адаптироваться к эпохе после COVID, возможные виртуальные решения были встроены в это руководство во многих местах. Бригады респираторных сообществ будут играть важную роль в раннем и действительно долгосрочном уходе за пациентами, выписанными из больницы, например, при рассмотрении текущих потребностей в кислороде, определении потребностей в реабилитации, управлении дисфункциональным дыханием и оценке психического здоровья.

Резюме

COVID-19 — это уникальная и новая инфекция, которая уже продемонстрировала ряд сложных клинических синдромов — ее наследие будет ощущаться еще долго после того, как пандемия пройдет.Жизненно важно, чтобы респираторное сообщество было готово выявлять и управлять долгосрочными последствиями инфекции и располагало достаточными ресурсами для ее доставки. Это клиническое руководство было разработано на основе консенсуса экспертов, а затем обширного экспертного обзора рядом специализированных консультативных групп и экспертов BTS и BSTI. Скоординированное национальное руководство будет способствовать сбору данных, исследованиям и аудиту, что позволит респираторному сообществу больше узнать о COVID-19, а также обеспечит возможность повторения клинических наблюдений при необходимости для будущих пиков инфекции.Использование стандартизированных кодов отчетности BSTI CXR и CT упростит сбор данных для целей аудита и исследований (дополнительные онлайн-приложения 1 и 2). По мере того, как Национальная служба здравоохранения начинает восстанавливаться после первого пика пандемии COVID-19 и ставит в качестве центрального принципа высококачественную помощь пациентам, мы предполагаем, что это руководство поможет защитить ценные ресурсы, минимизируя при этом долгосрочные последствия для здоровья. респираторным осложнениям этого разрушительного заболевания.

Какие стадии пневмонии?

Симптомы и осложнения крупозной пневмонии, состояния, которое поражает одну или несколько долей легких, можно разбить по этапам на ранние и поздние выводы.

В этой статье обсуждается прогрессирование или стадии пневмонии от ранней до поздней у людей, получающих лечение, а также у тех, кто этого не делает.

Петри Эшгер / Getty Images

Ранняя стадия пневмонии

Очень важно понимать симптомы первой стадии пневмонии или то, что вы можете ожидать в первые 24 часа.Когда пневмония обнаружена на этой стадии и своевременно вылечена, тяжесть заболевания и возможные осложнения могут быть уменьшены.

Чаще всего крупозная пневмония начинается внезапно с довольно драматических симптомов. (Однако, в отличие от бактериальной пневмонии, вирусная пневмония может иметь постепенное начало с более легкими симптомами.)

При пневмонии (в отличие от такого состояния, как бронхит, которое в первую очередь поражает более крупные бронхи) поражаются мельчайшие дыхательные пути легких (альвеолы).Поскольку именно здесь происходит обмен кислорода и углекислого газа (между альвеолами и близлежащими капиллярами), пневмония может вызывать симптомы, связанные с более низким уровнем кислорода в организме. Кроме того, крупозная пневмония часто распространяется на оболочки, окружающие легкие (плевру), что может приводить к определенным симптомам.

Симптомы

Симптомы часто возникают внезапно на самой ранней стадии пневмонии, и человек может казаться довольно больным. Симптомы могут включать:

• Кашель, который может сопровождаться выделением прозрачной, желтой или зеленой мокроты.(Важно отметить, что кашель, связанный с пневмонией, может казаться похожим или идентичным кашлю, связанному с другими легочными инфекциями, такими как бронхит.)
• Высокая температура и озноб (иногда дрожащий озноб)
• Тяжесть в груди
• Поскольку заболевание может распространиться на плевру на ранней стадии, могут возникать симптомы боли при глубоком вдохе (плевритная боль в груди).
• Одышка может возникнуть, когда альвеолы ​​наполняются жидкостью, бактериями и иммунными клетками (замещающими воздух).
• Гипоксия, или пониженный уровень кислорода в организме
• В некоторых случаях симптомы кровохарканья (кашель с кровью) или цианоза (синюшный оттенок губ и пальцев из-за недостатка кислорода) могут возникать даже в начале инфекции.
• Учащенное дыхание (тахипноэ): Частота дыхания — один из наиболее ценных признаков, указывающих на тяжесть инфекции на момент постановки диагноза.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия)
• Другие симптомы, такие как головная боль, потеря аппетита, мышечные боли (миалгия), боли в суставах (артралгия) и утомляемость
• Тошнота, рвота и / или диарея возникают относительно часто (до 20% людей с пневмококковой пневмонией) и иногда могут указывать на то, что бронхит или инфекция верхних дыхательных путей переросли в пневмонию.

Симптомы 1 стадии у пожилых людей

У пожилых людей типичные симптомы (например, жар или кашель) могут отсутствовать, и вместо этого единственными симптомами могут быть спутанность сознания или падения.

Лечение / лечение симптомов

Самый важный шаг в лечении самой ранней стадии пневмонии — быстрое распознавание. Симптомы, которые настоятельно указывают на пневмонию (вместо более легкой инфекции), включают:

• Высокая температура
• Озноб
• Учащенное дыхание
• Учащенное сердцебиение
• Низкий уровень кислорода в крови

При любом из этих симптомов необходимо выполнить визуализацию — например, рентген грудной клетки.

После постановки диагноза антибиотики нужно начинать почти сразу. Часто проводят посев крови (анализы крови, чтобы увидеть, присутствуют ли в крови бактерии), а затем начинают лечение антибиотиками на основе того, что ваш врач считает наиболее вероятными возбудителями (эмпирическое лечение).

В зависимости от степени тяжести может потребоваться госпитализация или прием в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Это особенно верно при повышенной частоте дыхания, особенно при частоте дыхания более 25–30 вдохов в минуту в состоянии покоя.В больнице оксиметрия обычно используется для постоянного контроля уровня кислорода. Также могут потребоваться внутривенные вливания. Если сатурация кислорода ниже 90% по данным оксиметрии, может потребоваться кислородная терапия, даже на этой ранней стадии инфекции.

Когда антибиотики назначаются сразу после первых признаков инфекции, лихорадка может исчезнуть в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ранней пневмонии (которое может потребовать госпитализации) является низкий уровень кислорода (гипоксия).В зависимости от степени тяжести может потребоваться кислородная терапия, а также госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Первые дни пневмонии

По прошествии первых 24 часов симптомы пневмонии могут ухудшиться и / или могут возникнуть осложнения, поскольку бактерии и иммунные клетки заполняют легкие и альвеолы.

Симптомы

В течение первых нескольких дней пневмонии (примерно первые три-четыре дня) симптомы обычно более тяжелые даже , если лечение было начато.Они могут включать:

• Кашель, который может стать более продуктивным (больше мокроты). Цвет и консистенция мокроты также могут измениться, становясь более желто-зеленой и густой. Он также может начать приобретать ржавый или даже кровавый вид.
• Лихорадка часто продолжается, и при активированной иммунной системе могут возникать озноб, озноб, озноб и потоотделение.
• Одышка может появиться (или усилиться, если она уже есть) по мере того, как в альвеолах накапливается больше жидкости.
• Сопутствующие симптомы, такие как головная боль и боли в мышцах, часто сохраняются.
• Губы и пальцы могут казаться синими (цианоз) или даже приобретать черноватый оттенок из-за недостатка кислорода.
• Утомляемость часто усиливается и становится очень сильной.

У пожилых людей может появиться спутанность сознания или делирий, даже если используется кислород.

Важность частоты дыхания

Самым полезным признаком тяжести на этой стадии является частота дыхания (у людей, у которых нет предшествующего заболевания легких).Частота дыхания более 30 вдохов в минуту часто означает необходимость госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Лечение / лечение симптомов

На этой стадии инфекции продолжают прием антибиотиков (внутривенно, если он находится в больнице), или начинают, если человек еще не прошел обследование. Для тех, кому поставлен диагноз на ранней стадии, из лаборатории могут быть получены посевы крови, указывающие на конкретные бактерии (если это бактериальная пневмония).

Знание типа присутствующих бактерий может побудить врачей изменить ваше лечение на более подходящий или специфический антибиотик.Чувствительность (тесты, которые определяют, какой антибиотик наиболее эффективен для выделенных бактерий) также может быть возвращена и в дальнейшем будет назначена соответствующая терапия.

Кислород может быть начат на этом этапе или продолжен у тех, у кого уже есть низкий уровень кислорода. В некоторых случаях одного кислорода может быть недостаточно. Первым шагом может быть использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением, такой как CPAP. Положение также может помочь, так как лежа на животе (на животе) можно максимально увеличить площадь поверхности легких, доступную для поглощения кислорода.

Если низкий уровень кислорода сохраняется или есть доказательства того, что органы тела не получают достаточного количества кислорода (например, при дисфункции почек), может потребоваться введение эндотрахеальной трубки и искусственная вентиляция легких.

При подозрении на осложнения (см. Ниже) может потребоваться дополнительное обследование.

Осложнения

Осложнения могут появиться в любой момент при диагнозе крупозной пневмонии, но на этой стадии (первые несколько дней после первоначального диагноза и лечения) часто люди кажутся наиболее больными.

Бактериемия

Бактерии, присутствующие в легких, могут распространяться с кровотоком (бактериемия) и, таким образом, перемещаться в другие области тела. При пневмококковой пневмонии от 25% до 30% людей будут иметь бактериемию.

Бактерии, попадающие в кровоток, могут распространяться (приводить к возникновению инфекции) в ряде других органов тела. Это может включать:

• Мозг (менингит)
• Клапаны сердца (эндокардит)
• Выстилка сердца (перикард)
• Суставы (септический артрит)
• Почки
• Селезенка

Септицемия и сепсис

Также могут возникнуть сепсис и / или сепсис (хотя иногда они присутствуют в начале инфекции) и являются значительной причиной плохих результатов.В то время как бактериемия относится к присутствию бактерий в кровотоке, септицемия относится к состоянию, при котором бактерии размножаются в кровотоке. Его также иногда называют заражением крови. В дополнение к типичным симптомам пневмонии, наличие сепсиса часто приводит к тому, что человек выглядит очень больным с очень учащенным пульсом и спутанностью сознания.

В отличие от сепсиса, сепсис (или септический шок) относится к реакции организма на присутствие бактерий в кровотоке.Эта подавляющая реакция иммунной системы очень важна и даже с лекарствами, повышающими кровяное давление (которое часто очень низкое) и противодействует интенсивной воспалительной реакции, часто может быть фатальной. Значительные исследования сосредоточены на способах предотвращения такой реакции.

Эмпиема

Эмпиема может возникнуть в любое время в течение пневмонии, но обычно не отмечается до тех пор, пока не пройдет несколько дней. Поскольку крупозная пневмония часто распространяется на слизистую оболочку легких (плевру), воспаление может привести к скоплению жидкости между этими оболочками (плевральный выпот).

В некоторых случаях гной может скапливаться между плевральными оболочками — осложнение, известное как эмпиема. Наиболее частые причины включают Streptococcus pneumoniae (наиболее частую причину бактериальной пневмонии) и Staphylococcus . Симптомы аналогичны самой пневмонии: кашель, жар, боль в груди и одышка, поэтому врачи должны быть внимательны к этому осложнению. Если на снимке виден значительный плевральный выпот, часто требуется дальнейшее обследование.

Когда присутствует эмпиема, следующим шагом часто является плевроцентез. Это включает в себя введение длинной тонкой иглы через кожу в плевральную полость для получения образца жидкости. Затем образец можно изучить в лаборатории, чтобы визуализировать любые присутствующие бактерии и сделать культуру жидкости.

Если присутствует большая эмпиема, может потребоваться установка дренажной трубки. Для этого в плевральную полость вставляют трубку несколько большего размера, которая остается на месте и подсоединяется к непрерывному отсасыванию для удаления жидкости.

У детей, особенно у тех, у кого пневмония, вызванная Staphylococcus aureus , может развиться эмпиема. Тяжелые инфекции могут также привести к коллапсу легкого (пневмоторакс) и пневматоцеле (кисты, заполненные воздухом в легких).

По мере прогрессирования пневмонии (позднее в течение первой недели)

Позже, в течение первой недели после постановки диагноза пневмония, симптомы могут снова измениться, и могут возникнуть дополнительные осложнения.

Симптомы

Позже, в течение первой недели после постановки диагноза пневмония, симптомы могут варьироваться в зависимости от:

• Как скоро инфекция была диагностирована и вылечена
• Возраст человека
• Отдельный организм (e.г., вид бактерий)
• Тяжесть первичного заражения

У некоторых людей симптомы будут улучшаться (но все еще сохраняться, по крайней мере, до некоторой степени, поскольку иммунные клетки все еще присутствуют).

У других симптомы могут продолжать ухудшаться (особенно у пожилых людей) и меняться. Это может включать:

• Повышенное затруднение дыхания, и некоторым людям, которые дышали комнатным воздухом, может потребоваться добавление кислорода в это время (или другие меры, включая механическую вентиляцию)
• Кашель с кровью

Лечение / лечение симптомов

На этой стадии пневмонии будет продолжено лечение антибиотиками (при бактериальной пневмонии).Для тех, кто поправляется и находится в больнице, внутривенные антибиотики могут быть заменены пероральными антибиотиками.

Если возникли осложнения, лечение для устранения этих осложнений может быть продолжено, например, плевральная дренажная трубка для лечения эмпиемы и кортикостероиды, если присутствует интенсивный иммунный ответ.

Кислородная или другие виды помощи при дыхании могут быть продолжены, остановлены или вместо этого начаты в первый раз.

Для тех, кто госпитализирован, внимание к другим осложнениям, таким как обезвоживание, дисфункция почек и т. Д., Потребует тщательного наблюдения и лечения.

Осложнения

Осложнения, отмеченные на ранних стадиях пневмонии, у некоторых людей, особенно у тех, кто не лечился, могут возникнуть только в конце первой недели.

У тех, у кого инфекция тяжелая, может образоваться абсцесс легкого.

Помимо симптомов, связанных с пневмонией, таких как лихорадка и кашель, другие симптомы абсцесса легкого могут включать:

• Увеличение мокроты (может иметь неприятный запах)
• Если кашель и температура уменьшились, они могут снова ухудшиться.
• Ночная потливость (мокрый пот, требующий вставания и смены пижамы).
• Похудание у тех, у кого абсцесс развился через некоторое время после пневмонии
• Кашель с кровью — тоже довольно распространенное явление.

Сам абсцесс также может привести к дальнейшим осложнениям, таким как:

• Эмпиема (если еще не присутствует)
• Бронхоплевральный свищ (аномальный проход между бронхами и плевральной полостью)
• Кровотечение в легкие и др.

Лечение начинается с антибиотиков широкого спектра действия (абсцесс легкого обычно требует смены применяемых антибиотиков).Если это неэффективно, может потребоваться дренирование абсцесса (часто с помощью длинной узкой иглы, вводимой через кожу). В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление абсцесса. Последующее наблюдение также очень важно, поскольку основной рак легких был обнаружен в 1-2 из 10 абсцессов легких.

Поздняя стадия пневмонии

Заключительная стадия крупозной пневмонии (разрешение инфекции) зависит от того, насколько быстро было начато лечение. Обычно излечение инфекции происходит примерно через восемь дней после ее начала.Этот этап восстановления включает:

• Разрешение инфекции
• Восстановление нормальных дыхательных путей и альвеол

На этом этапе инфекции иммунная система работает, чтобы восстановить поврежденные легкие. Это включает в себя высвобождение ферментов, которые разрушают поврежденную ткань, чтобы она могла реабсорбироваться, и приток клеток (макрофагов), которые проходят через легкие и «поедают» (фагоцитируют) мусор и лейкоциты, содержащие бактерии.

Оставшийся в легких мусор, который не может быть устранен таким образом, обычно откашливается.

Симптомы

Поскольку мусор в легких, который иначе не может быть удален, откашливается, на этой стадии очень часто возникает кашель с выделением мокроты. Знание о том, что организм продолжает восстанавливать повреждения, нанесенные во время инфекции, может помочь объяснить часто присутствующую усталость (и почему отдых по-прежнему важен).

При отсутствии лечения (а в некоторых случаях даже при лечении) респираторные симптомы могут ухудшиться. Однако, если лечение начато раньше и не возникло серьезных осложнений, симптомы обычно значительно улучшаются в этот момент (за исключением кашля).

Если в плевре образуется рубцовая ткань (плевральные спайки), может возникнуть боль при глубоком вдохе, которая может длиться довольно долго.

Лечение / лечение симптомов

Прием антибиотиков обычно продолжается не менее 10 дней, но, если раньше они вводились внутривенно, их можно заменить пероральными таблетками. Многих из госпитализированных можно выписать (если они еще не выписаны).

Тем, у кого состояние продолжает ухудшаться, может потребоваться начать кислородную или механическую вентиляцию легких в это время.Однако очень часто можно отказаться от дополнительного кислорода (или вспомогательного дыхания). Тем не менее, некоторым людям потребуется постоянная кислородная терапия, а в некоторых случаях она понадобится в долгосрочной перспективе.

Осложнения

Осложнения, обсуждаемые на других стадиях, могут возникнуть на более позднем этапе инфицирования, особенно абсцессы легких (они встречаются гораздо реже, чем в прошлом).

Процесс восстановления может привести к образованию рубцовой ткани на слизистой оболочке легких (плевральные спайки), что может повлиять на уход в будущем (это может вызвать проблемы с плевральным выпотом или хирургическим вмешательством по поводу рака легких в будущем).

Примерно от 10% до 15% людей будут иметь рецидивирующий эпизод пневмонии в течение двух лет после заражения.

У некоторых людей повреждение легких может сохраняться, что требует длительного приема кислорода. Тяжелая пневмония также может усугубить хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).

Сводка

Существует несколько «стадий» крупозной пневмонии, поражающей одну или несколько долей легких, в зависимости от времени от начала инфекции и степени тяжести.

Слово от Verywell

Говорить о различных стадиях крупозной пневмонии и возможных осложнениях может быть страшно. Тем не менее, при быстром и эффективном лечении большинство людей выздоравливает без длительных симптомов или проблем.

Чтобы вылечили вас как можно быстрее, важно знать о возможных симптомах пневмонии и обращаться к врачу с любыми тревожными признаками. Однако, возможно, самый важный предупреждающий знак — это ваше «внутреннее чутье».«Доверяйте своему суждению. Вы давно живете в своем теле и лучше, чем кто-либо другой, знаете, когда оно говорит вам о беспокойстве. Доверяйте своему инстинкту.

результатов КТ при пневмонии, вызванной новым коронавирусом (COVID-19), при первичной презентации

Предпосылки . COVID-19 впервые разразился в Китае и быстро распространился по миру. Цели . Описать особенности компьютерной томографии пневмонии COVID-19 и поделиться нашим опытом при первоначальной диагностике. Пациенты и методы .Были собраны данные 53 пациентов (31 мужчина, 22 женщины; средний возраст 53 года; возрастной диапазон от 16 до 83 лет) с подтвержденной пневмонией COVID-19. Их полные клинические данные были проанализированы, а их КТ-характеристики были записаны и проанализированы. Результатов . Среднее время между началом болезни и первичной компьютерной томографией составляло шесть дней (диапазон от 1 до 42 дней). Всего 399 сегментов были вовлечены и распределены с двух сторон (левое легкое: 186 сегментов [46,6%], правое легкое: 213 сегментов [53,4%]) и периферически (38 [71.7%] больных). Чаще всего участвовали множественные доли (45 [84,9%]) и двусторонние нижние доли (левая нижняя доля: 104 [26,1%], правая нижняя доля: 107 [26,8%] и всего: 211 [52,9%]). Основные результаты исследования — матовое стекло с уплотнением (24 [45,3%]) и матовое стекло (28 [52,8%]). Другими находками были сумасшествие (14 [26,4%]), бронхоэктазы (12 [22,6%]), ателектаз (7 [13,2%]), паренхиматозные связки (6 [11,3%]), воздушная бронхограмма (6 [11,3%]). ]), междольковое утолщение (5 [9.4%]), ретикулярный узор (1 [1,9%]) и плевральный выпот (1 [1,9%]). Выводы . У большинства пациентов с пневмонией COVID-19 при первом обращении были выявлены отклонения на КТ-изображениях грудной клетки. Функции визуализации в сочетании с историей облучения пациента и появившимися симптомами могут облегчить идентификацию подозреваемого пациента для дальнейших обследований.

1. Введение

В декабре 2019 года в Ухане (столице провинции Хубэй в центральном Китае) вспыхнула эпидемия новой коронавирусной инфекции.Первоначально считалось, что инфицированные люди имеют прямую связь с оптовым рынком морепродуктов Хуанани. С 31 декабря 2019 г. по 3 января 2020 г. в ВОЗ поступили сообщения о 44 пациентах с пневмонией неустановленной этиологии [1]. Поскольку эта инфекция разразилась во время весенних праздников, она быстро распространилась по всем провинциям Китая, и впоследствии случаи заболевания были обнаружены в 26 странах мира [2]. По состоянию на 25 марта ^{-го числа} 2020 г. во всем мире зарегистрировано 372 757 подтвержденных случаев заболевания и 16 231 смертельный исход [3].

7 января 2020 года Уханьский институт вирусологии Китайской академии наук выделил новый тип коронавируса (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 был определен китайскими властями как возбудитель вируса 7 января 2020 года. Этот новый коронавирус ранее не выявлялся у людей и 13 января 2020 года ВОЗ предварительно назвал новый коронавирус 2019 года (2019-nCoV). , и был официально назван COVID-19 11 февраля 2020 г. [4].

COVID-19 приводит к респираторным инфекциям, аналогичным инфекциям SARS и MERS, вызывая пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром, почечную недостаточность и даже смерть.Данные свидетельствуют о том, что SARS-CoV-2 обычно менее патогенен, чем SARS-CoV, и гораздо менее патогенен, чем MERS-CoV [5]. Из-за того, что ранее зарегистрированные случаи смещены в сторону более тяжелых случаев на ранних стадиях эпидемии, уровень смертности был относительно высоким [5]. Но реальный риск смертности может быть намного ниже, и сообщалось, что уровень смертности от пневмонии составляет около 3% [5]. Патологические находки COVID-19 показали, что он очень похож на те, которые наблюдаются при коронавирусных инфекциях SARS и MERS [2].

КТ — важный инструмент для идентификации инфицированных пациентов и полезен для последующей оценки лечения. Хотя признаки КТ пневмонии COVID-19 описаны в литературе, ни один из них не исключил пациентов с основными заболеваниями легких (такими как ХОБЛ, туберкулез легких и интерстициальное заболевание легких) в своих исследованиях. Эти заболевания могут иметь те же особенности и закономерности, что и заболевания, вызванные пневмонией COVID-19. Здесь мы стремимся проанализировать и обсудить особенности КТ пневмонии COVID-19 у пациентов без тяжелого основного легочного заболевания и поделиться своим опытом в диагностике КТ.

2. Материалы и методы

Клинические данные и изображения пациентов, использованные в этом исследовании, были одобрены наблюдательным советом нашего учреждения, и конфиденциальность пациентов была хорошо защищена. Информированное согласие было отклонено наблюдательным советом этого ретроспективного исследования.

2.1. Пациенты

В период с декабря 2019 года по 20 февраля 2020 года 185 пациентов, инфицированных COVID-19, были подтверждены в Первом колледже клинической медицины, Китайском университете Трех ущелий и Центральной народной больнице Ичан.Некоторые пациенты () были исключены по следующим причинам: (а) артефакты дыхательных движений на КТ-изображениях, (б) неполные клинические данные и / или данные визуализации, (в) тяжелое основное заболевание легких (включая тяжелый интерстициальный фиброз легких, тяжелую хроническую обструктивную легочную недостаточность). заболевание, пневмокониоз и туберкулез легких) и (d) первичная или вторичная опухоль легких. После отбора в наше исследование были включены 53 подходящих пациента (31 мужчина, средний возраст: годы, диапазон: 16-83 года) (рис. 1).

2.2. Обзор КТ-сканирований и изображений грудной клетки

Всем пациентам при первичном обращении проводилось неулучшенное компьютерное сканирование грудной клетки (UCT, United Imaging, Шанхай, Китай; Ingenuity Flex, Philips, Нидерланды). Параметры сканирования были следующими: положение лежа, толщина: 2 мм или 5 мм, интервал: 5 мм, напряжение трубки: 130 кВ, ток трубки: 233 мА, сканирование во время вдоха и 1 секунда на сканирование.

Все данные изображений были переданы в системы архивации изображений и передачи данных (PACS, United Imaging, Шанхай, Китай) и независимо проанализированы двумя радиологами (К.X. и J.L.) с более чем 10-летним опытом интерпретации изображений компьютерной томографии грудной клетки. Были зарегистрированы и проанализированы местоположение, распространение, морфология, особенности компьютерной томографии и паттерны поражений. Разногласия разрешались консенсусом.

Характеристики КТ-изображения были записаны следующим образом: (а) расположение поражения (сегмент), (б) морфология (пятнистая, узловая и линейная), (в) распределение (одиночное или множественное, периферическое или / и центральное), ( г) тип (матовое стекло, уплотнение и линейное непрозрачность), (д) ​​рисунок (сетка, паренхиматозные полосы, сумасшедшая дорожка и междольковое утолщение), (е) ателектаз, (ж) кавитация, (з) плевральный выпот , (i) внутригрудная лимфаденопатия или лимфаденопатия средостения, (j) бронхоэктазия и (k) воздушная бронхограмма.Непрозрачность матового стекла определялась как повышенная мутность в легких, которая не затемняла бронхиальную и сосудистую архитектуру. Консолидацию определяли как однородно увеличенное помутнение в легком без четких границ сосудов и бронхов. Периферическое распределение определялось как поражение, расположенное на внешней трети легкого; в противном случае он был определен как центральный. Были отмечены другие отклонения, если таковые были.

2.3. Диагностические критерии

Мы использовали протоколы диагностики и лечения пневмонии COVID-19 (6, ^{, издание} ), опубликованные Национальной комиссией здравоохранения Китайской Народной Республики [6].Подозреваемые случаи включают любой из критериев эпидемиологии и любые два критерия клинических проявлений или любые три клинических проявления с неопределенным эпидемиологическим анамнезом. Эпидемиология и клинические проявления:

2.3.1. Эпидемиология

(1) История поездок в Ухань или проживания в нем или контакт с пациентами с респираторными симптомами и / или лихорадкой из Ухани в течение 14 дней до начала заболевания (2) Тесный контакт с пациентами с пневмонией, подтвержденными COVID-19 (3 ) Кластерная вспышка (внебольничная или внебольничная) пневмонии COVID-19

2.3.2. Клинические проявления

(1) Лихорадка и / или респираторные симптомы (2) КТ-признаки вирусной пневмонии (3) Нормальный уровень общих лейкоцитов или лейкопения и лимфоцитопения на ранней стадии. Подтвержденные случаи были диагностированы с помощью флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени (RT-PCR) или высокой степени сходства с SARS-CoV-2 с помощью секвенирования следующего поколения

3. Результаты

Пятьдесят три пациента, инфицированных COVID-19 ( В наше исследование был включен 31 мужчина, средний возраст: годы, диапазон: 16-83 года, средняя температура: []).Семь пациентов (13,2%) (включая трех бессимптомных пациентов) имели историю воздействия, в то время как 46 пациентов (86,8%) (включая двух бессимптомных пациентов) не имели четкой истории воздействия. Начавшиеся симптомы и заболеваемость были перечислены в таблице 1. Основными начавшимися симптомами были лихорадка (66,0%), кашель (39,6%), утомляемость (18,9%), миалгия (15,1%) и мокрота (15,1%). Среднее время между началом и начальной компьютерной томографией составляло шесть дней, диапазон от 1 до 42 дней. У всех пациентов была подтверждена инфекция COVID-19 с помощью ОТ-ПЦР.

60 Демография и характеристики Номер Пол 907 907 907 907 907 41,5%) Средний возраст (лет) (диапазон: 16-83) История воздействия 7 (13,2%) Нет истории воздействия 46 (86.8%. Отхаркивание 8 (15,1%) Боль в горле 4 (7,5%) Тошнота и / или рвота 3 (5,7%) одышка 7.5%) Усталость 10 (18,9%) Головная боль 5 (9,4%) Озноб 2 (3,8%) (1,9%) ) Нет симптомов 5 (9,4%) Средняя температура ()

Из 53 пациентов 3 пациента показали нормальные результаты (5,7%) на первом КТ грудной клетки, но их второе КТ показало аномальные изменения (рис. 2).После анализа исходных данных КТ-изображения было обнаружено в общей сложности 399 вовлеченных сегментов, в том числе 186 сегментов (46,6%) в левых долях и 213 сегментов (53,4%) в правых долях. В правой верхней доле 22 поражения (5,5%) были расположены в переднем сегменте, 30 (7,5%) в заднем сегменте и 18 (4,5%) в апикальном сегменте. В правой средней доле 14 поражений (3,5%) наблюдались в медиальном сегменте и 22 (5,5%) в латеральном сегменте. В правой нижней доле в медиальном базальном сегменте было обнаружено 8 очагов (2%), 18 (4.5%) в переднем базальном сегменте, 30 (7,5%) в боковом базальном сегменте, 16 (4%) в верхнем сегменте и 35 (8,8%) в заднем базальном сегменте. В левой верхней доле было 22 поражения (5,5%) в верхнезаднем сегменте, 24 (6,0%) в переднем сегменте и 36 (9%) в лингвальном сегменте (включая верхний и нижний сегменты). В левой нижней доле было 11 поражений (2,8%) в медиальном базальном сегменте, 24 (6%) в переднем базальном сегменте, 24 (6%) в латеральном базальном сегменте, 17 (4.3%) в верхнем сегменте и 28 (7%) в заднем базальном сегменте (таблица 2).

60 82 (20,6%) сегмент базальный сегмент Расположение Количество сегментов Левое легкое 186 (46,6%) Правая верхняя доля 70 (17,5%) Передний сегмент 22 (5,5%) Задний сегмент 30 (7.5%) Апикальный сегмент 18 (4,5%) Правая средняя доля 36 (9%) Медиальный сегмент 14 (3,5%) Боковой сегмент 22 (5,5%) Правая нижняя доля 107 (26,8%) Верхний сегмент 16 (4%) Медиальный базальный сегмент 8 (2%) Передний базальный сегмент 18 (4.5%) Боковой базальный сегмент 30 (7,5%) Задний базальный сегмент 35 (8,8%) Левая верхняя доля 82 (20,6%) 22 (5,5%) Передний сегмент 24 (6,0%) Язычный сегмент 36 (9%) Левая нижняя доля 104 (26,1%) Высший сегмент 17 (4.3%) Медиальный базальный сегмент 11 (2,8%) Передний базальный сегмент 24 (6%) Боковой базальный сегмент 24 (6%) 66 28 (7%)

Множественные доли были вовлечены у 45 пациентов (84,9%), а двустороннее распределение было обнаружено у 45 пациентов (84,9%). Восемь пациентов (15.1%) затрагивал одну долю, и из этих пациентов у 3 (5,7%) было одно поражение, включающее один сегмент (два расположены в заднем сегменте правой верхней доли, а один — в переднем базальном сегменте левой нижней доли. ). Наиболее часто поражались двусторонние нижние доли (левая нижняя доля: 104 [26,1%], правая нижняя доля: 107 [26,8%] и общая нижняя доля: 211 [52,9%]). Из пораженных нижних долей передний базальный сегмент (слева: 24 [6%], справа: 18 [4,5%]), латеральный базальный сегмент (слева: 24 [6%], справа: 30 [7.5%]) и задний базальный сегмент (слева: 28 [7%], справа: 35 [8,8%]) были наиболее часто пораженными сегментами. Поражения, распределенные в периферической зоне, наблюдались у 38 пациентов (71,7%), а 15 поражений (28,3%) были обнаружены как в периферической, так и в центральной зоне поражения.

Двадцать четыре (45,3%) пациента показали непрозрачность матового стекла с консолидацией (Рисунок 2), 28 пациентов (52,8%) продемонстрировали чисто матовое помутнение (Рисунок 3) и только у 1 пациента (1,9%) наблюдалась чистая консолидация (Рисунок 4).

Из 53 пациентов у 48 (90,6%) были обнаружены очаги морфологии (Рисунок 4), а у 11 пациентов (20,8%) были узловые образования (Рисунок 5). Сумасшедший рисунок мощения (Рисунок 6) был продемонстрирован у 14 пациентов (26,4%), паренхиматозные связки (Рисунок 7) — у 6 пациентов (11,3%), воздушная бронхограмма (Рисунок 4) — у 6 пациентов (11,3%), межлобулярное утолщение ( Рисунок 6) у 5 пациентов (9,4%), ретикулярный узор (Рисунок 8) у 1 (1,9%) пациента и плевральный выпот у 1 (1,9%) пациента. Бронхоэктатическая болезнь обнаружена у 12 (22.6%) пациенты. Из 12 пациентов у трех наблюдались тракционные бронхоэктазы. Не было доказательств внутригрудной лимфаденопатии или кавитации средостения (таблица 3).

907 907 консолидация (1,9%) . Результаты КТ Кол-во пациентов Распределение 45 (84.9%) Тип поражения Непрозрачность матового стекла 28 (52,8%) Непрозрачность матового стекла с уплотнением 24 (45,3%) 1 (1,9%) Морфология очага поражения Пятнистый 48 (90,6%) Узловой 11 (20,8%) 66 9 11 (20,8%) 66 Crazy-paving 14 (26.4%) Паренхиматозные полосы 6 (11,3%) Воздушная бронхограмма 6 (11,3%) Межлобулярное утолщение 5 (9,466 9 5 (9,4%) Бронхоэктаз 12 (22,6%) Ателектаз 7 (13,2%) Другие данные 907 907 9079%) Лимфаденопатия 0 Кавитация 0

4. Обсуждение острой вирусной инфекции у людей

-1

, вызванной новой острой вирусной инфекцией, вызванной COVID-19 респираторный синдром коронавируса 2 (SARS-CoV-2) в семействе Coronaviridae. Два штамма коронавируса, SARS и MERS, появились в Китае и на Ближнем Востоке в 2002 и 2017 годах соответственно, что вызвало всемирное предупреждение ВОЗ.На этот раз COVID-19 вспыхнул в Китае и снова насторожил мир. Большинство пациентов с пневмонией COVID-19 имеют аномальные изменения на КТ-изображениях грудной клетки при первоначальном КТ-сканировании, но были ли эти изменения существующими до заражения, неизвестно, поскольку пациенты с тяжелой основной болезнью легких не были исключены в предыдущих исследованиях. В настоящем исследовании мы исключили пациентов с тяжелыми основными легочными заболеваниями, чтобы свести к минимуму возможности наложения. КТ — важный инструмент для выявления пациентов, инфицированных SARS-CoV-2.Помутнение в виде матового стекла с консолидацией или без нее в сочетании с двусторонним, многодолевым и периферическим поражением легких было основным признаком и распространением пневмонии COVID-19.

Предыдущие исследования показали, что какой хозяин восприимчив к инфекции SARS-CoV, в основном определяется сродством между ангиотензинпревращающим ферментом 2 хозяина (ACE2) и вирусным рецепторсвязывающим доменом (RBD) [7]. Недавние исследования показывают, что последовательность генома SARS-CoV-2 очень похожа на последовательность SARS-CoV, но отличается от MERS-Cov [8–10].Эти данные указывают на следующее: (1) ACE2 используется в качестве рецептора SARS-CoV-2, который похож на SARS-CoV; (2) SARS-CoV-2 может инфицировать человеческую клетку; и (3) SARS-CoV-2 может передаваться от человека к человеку [7].

ACE2 экспрессируется в эпителии дыхательных путей человека, паренхиме легких и желудочно-кишечном тракте, которые являются основными местами репликации вируса [11, 12]. Симптомы со стороны нижних дыхательных путей (включая лихорадку, кашель и одышку) являются основными симптомами начала и сходны с симптомами, вызванными SARS-CoV [7, 13].О диарее также сообщалось в литературе [14], и в нашей группе был один пациент (1,9%). Pan et al. сообщили, что инфицированные люди могут быть заразными еще до появления симптомов [15]. В нашей группе 5 пациентов (9,4%) не имели симптомов при первичном обращении, но были подтверждены тестом на вирусную нуклеиновую кислоту. Это предполагает, что клинические симптомы не являются важными компонентами для идентификации или диагностики.

Наблюдалась небольшая склонность к мужчинам (мужчины: 31 [58,5%]) и пожилому возрасту (> 60 лет к 30 [56.6%] пациентов) в нашей когорте, и это аналогично предыдущим результатам [16]. Однако другие исследования не выявили явной сексуальной пристрастия [17, 18]. Это можно объяснить разными демографическими особенностями и небольшим размером нашей группы.

Рентгенограммы грудной клетки менее чувствительны, чем компьютерная томография, при обнаружении небольших поражений; таким образом, компьютерная томография является первым выбором для первоначальной идентификации [19]. Большинство типов пневмонии COVID-19 имеют аномальные рентгенографические изменения при первоначальном проявлении, а характеристики и паттерны КТ аналогичны таковым при вирусной пневмонии.В литературе описаны пациенты с симптомами без рентгенологических изменений [18, 20], и эти пациенты также встречаются в нашей группе (3 [5,7%]), что позволяет предположить, что существует инкубационный период (1-14 дней) до положительного результата. результаты компьютерной томографии. Отрицательные результаты компьютерной томографии не могли исключить инфицированных пациентов.

Многодолевое, мультисегментное поражение и поражение периферических зон было очень распространенным явлением в нашем исследовании. Chung et al. сообщили, что из 21 пациента с пневмонией COVID-19 у 20 было несколько пораженных долей, а из 18 пациентов с помутнением легких — у 16 ​​(88.9%) имели двустороннее распределение [20]. Shi et al. сообщили, что 79% пациентов имели двустороннее поражение легких и 54% пациентов имели периферическое распространение [17]. В нашей когорте вовлечение 399 сегментов (левая доля: 186 [46,6%] сегментов, правая доля: 213 [53,4%] сегментов) при начальной компьютерной томографии распределялось с двух сторон. Наиболее часто поражаются нижние доли (особенно передний базальный сегмент, боковой базальный сегмент и задний базальный сегмент). Это может быть связано с анатомическим строением трахеи и бронхов — бронх нижних долей относительно прямой, и вирус легче проникает в нижние доли [17].Здесь 46 (86,8%) наших случаев демонстрируют множественное поражение долей с преобладанием нижней доли. Только у 8 пациентов (13,2%) были инфицированы отдельные доли, а из 8 пациентов у 3 пациентов был один сегмент. Наше исследование показывает, что распределение поражений предпочтительно затрагивает периферическую зону, что аналогично радиологическому исследованию с SARS и MERS [21, 22]. Это может быть связано с вирусной способностью достигать конечных бронхиол и альвеол. Обширное двустороннее поражение легких, такое как SARS-CoV, может соответствовать высокой начальной вирусной нагрузке [15, 23].

Помутнение матового стекла с уплотнением или без него — основные признаки болезни. Эти признаки сильно указывают на острую интерстициальную пневмонию заболевания и согласуются с гистопатологическими данными о том, что пневмония COVID-19 поражает как паренхиму, так и интерстициальную ткань легких [2]. Эти особенности также можно найти в SARS и MERS. Чистая непрозрачность консолидации при первичной компьютерной томографии встречается редко.

Другие находки включают утолщение межлобулярной и внутрилобулярной перегородки, сумасшедший узор, ретикулярный узор, воздушную бронхограмму, ателектаз и бронхоэктазы.Когда возникает воспалительная реакция, макрофаги легких располагаются в интерстиции легких, и альвеолы ​​играют решающую роль в инициировании и поддержании воспаления [23]. Гистопатологический отчет о пневмонии COVID-19 показал, что в легочной ткани наблюдается отек легких с образованием гиалиновой мембраны, а лимфоциты преобладают над инфильтрацией интерстициальных мононуклеарных воспалительных и альвеолярных повреждений клеточными фибромиксоидными экссудатами [2]. Эти особенности аналогичны характеристикам SARS и MERS [24, 25].Эти патологические находки согласуются с особенностями внешнего вида матового стекла, консолидации, утолщения междольковой и внутрилобулярной перегородки и сумасшедшего рисунка мощения. Изначально сообщалось, что сумасшедшая дорожка у пациентов с альвеолярным протеинозом. Эта закономерность также может быть обнаружена при других легочных заболеваниях (таких как обычная интерстициальная пневмония, отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых), которые влияют как на интерстициальный, так и на воздушное пространство [26, 27]. Ретикулярный узор связан с внутрилобулярными линиями или утолщением межлобулярной перегородки, что указывает на интерстициальные изменения (интерстициальное воспаление или фиброз).

Паренхиматозные тяжи обнаружены у 6 (11,3%) пациентов. Это отражает фиброз и искажение архитектуры легких [26]. Фиброз может проявляться на поздней стадии ОРВИ или быть следствием стероидной терапии [28]. Паренхиматозные полосы, обнаруженные на ранних КТ-изображениях, свидетельствовали о существовании уже устаревших поражений. Если альвеолярный коллапс, то на КТ-изображениях можно было увидеть сегментарный ателектаз с толстой паренхимной полосой, указывающей на ворот.

Воздушная бронхограмма видна в очагах матового стекла и уплотнениях, что указывает на отсутствие препятствий в проксимальных отделах дыхательных путей.Бронхоэктазия связана с расширением бронхиол, что свидетельствует о фиброзных изменениях в очаге поражения. В литературе сообщалось о плевральном выпоте и лимфаденопатии [17], но они являются редкими признаками SARS и MERS; только у 1 пациента в нашей когорте был плевральный выпот. Трудно сказать, были ли эти изменения вызваны инфекцией SARS-CoV-2, потому что сопутствующие пациенты не были исключены в других исследованиях, а также нельзя исключить ятрогенные причины. Никаких доказательств кавитации не наблюдалось, и результат аналогичен недавним литературным данным и пневмонии SARS и MERS [20, 27, 29].

Примечательно, что из 5 бессимптомных инфицированных пациентов 3 пациента имели четкую историю контакта. Таким образом, эпидемиологическое обследование пациента очень важно при первоначальном выявлении подозреваемого пациента. Если будет получен четкий анамнез воздействия, то пациента следует поместить в карантин для дальнейшего обследования. В отличие от пациентов в городе Ухань, у большинства наших пациентов нет четкого анамнеза. Таким образом, во время вспышки следует изолировать пациента с симптомами респираторной инфекции нижних дыхательных путей для проведения компьютерной томографии грудной клетки и тестирования на нуклеиновые кислоты.Могут быть выполнены повторные компьютерные томограммы и тестирование нуклеиновых кислот, поскольку отрицательный результат как компьютерной томографии, так и тестирования нуклеиновых кислот может быть получен в начальный момент времени.

По нашему опыту, история заражения является наиболее важным ключом к идентификации лиц с высоким риском. Клинический диагноз должен сочетаться с симптомами пациента, изменениями компьютерной томографии и историей воздействия. Ни один из этих компонентов нельзя использовать только для диагностики COVID-19. Хотя у пациента в анамнезе может отсутствовать симптоматика и при первичном обращении получены отрицательные результаты по результатам компьютерной томографии и теста на вирусную нуклеиновую кислоту, нельзя полностью исключить потенциальную инфекцию, и необходимо выполнить повторную компьютерную томографию и тест на РНК коронавируса.

У нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, у нас была небольшая когорта, мы провели одноцентровое исследование и исключили сопутствующих пациентов. Это может привести к смещению выбора. Во-вторых, некоторым нашим пациентам сделали компьютерную томографию толщиной 5 мм. Это может упустить из виду тонкие изменения в поражении.

В заключение, инфекция COVID-19 кажется клинически легче, чем SARS или MERS с точки зрения тяжести и летальности, но сильнее с точки зрения передачи. Анамнез воздействия чрезвычайно важен для выявления групп высокого риска для карантина и дальнейшего обследования, даже если они протекают бессимптомно.КТ грудной клетки помогает идентифицировать подозреваемого пациента, даже если во время инкубационного периода могут быть получены отрицательные результаты. Если признаки соответствуют вирусной пневмонии, следует провести тест на вирусную нуклеиновую кислоту, и этих пациентов следует поместить в больницу для изолированного наблюдения и дальнейшего обследования. Непрозрачность матового стекла и уплотнение с множественным, двусторонним и нижнедолевым распределением являются основными особенностями пневмонии COVID-19 при первоначальной компьютерной томографии. К другим результатам КТ относятся сумасшедшие тротуары, бронхоэктазы, воздушная бронхограмма и ателектаз, которые аналогичны признакам, обнаруженным при SARS и MERS, и эти особенности и закономерности неспецифичны для диагностики пневмонии COVID-19.Тест на вирусную нуклеиновую кислоту является золотым стандартом для подтверждения, но он имеет высокую специфичность для выявления инфекции COVID-19 и относительно низкую чувствительность. Таким образом, отрицательные результаты не исключают группу высокого риска; следует провести повторное тестирование на нуклеиновую кислоту.

Сокращения

COVID-19:	Коронавирусная болезнь 2019
SARS:	Тяжелый респираторный синдром у взрослых
SARS-CoV
Тяжелый респираторный синдром у взрослых	Респираторный синдром Ближнего Востока
MERS-CoV:	Коронавирус Ближнего Востока
AEC2:	Ангиотензин-превращающий фермент 2
RBD:	Рецептор-связывающий домен
РНК:	Рибонуклеиновая кислота.

Доступность данных

Данные могут быть доступны по запросу по электронной почте.

Этическое одобрение

Получено одобрение институционального контрольного совета.

Конфликты интересов

Авторы заявляют, что у них нет известных конкурирующих финансовых интересов или личных отношений, которые могли бы повлиять на работу, описанную в этой статье.

Вклад авторов

Цзюнь Чжоу является гарантом целостности всего исследования; Чао Сян и Цзи Лу разработали концепцию и разработали это исследование; Чао Сян и Чангжу Чай провели литературное исследование; Ли Гуань собрал случаи пневмонии COVID-19 и записал клинические и рентгенографические данные пациента; Ченг Ян выполнил 3D-реконструкцию; Чао Сян и Цзи Лу проанализировали стандартные изображения компьютерной томографии и 3DVR и составили рукописи; и Цзюнь Чжоу редактировали рукопись.Чао Сян и Цзи Лу внесли равный вклад в эту работу.

Пневмония | патология | Британника


Полная статья

Пневмония , воспаление и уплотнение легочной ткани в результате инфекции, вдыхания инородных частиц или облучения. Многие организмы, включая вирусы и грибы, могут вызывать пневмонию, но наиболее частыми причинами являются бактерии, в частности виды Streptococcus и Mycoplasma .Хотя вирусная пневмония действительно возникает, вирусы чаще играют роль в ослаблении легких, вызывая вторичную пневмонию, вызванную бактериями. Грибковая пневмония может развиваться очень быстро и привести к летальному исходу, но обычно она возникает у госпитализированных лиц, у которых из-за ослабленного иммунитета снижена сопротивляемость инфекции. Загрязненная пыль при вдыхании ранее здоровых людей может иногда вызывать грибковые заболевания легких. Пневмония также может возникать в результате гиперчувствительности или аллергической реакции на такие агенты, как плесень, увлажнители и экскременты животных, или при химическом или физическом повреждении (например.г., отравление дымом).

Бактериальная пневмония

Стрептококковая пневмония, вызываемая Streptococcus pneumoniae , является наиболее частой формой пневмонии, особенно у госпитализированных пациентов. Бактерии могут жить в телах здоровых людей и вызывать заболевание только после того, как резистентность снижается из-за другой болезни или инфекции. Вирусные инфекции, такие как простуда, способствуют развитию стрептококковой пневмонии, вызывая чрезмерную секрецию жидкости в дыхательных путях.Эти жидкости создают среду, в которой размножаются бактерии. Пациенты с бактериальной пневмонией обычно испытывают внезапное начало высокой температуры с ознобом, кашлем, болью в груди и затруднением дыхания. По мере прогрессирования болезни основным симптомом становится кашель. В мокроте могут быть капли крови. Любые боли в груди возникают из-за болезненности трахеи (дыхательного горла) и мышц из-за сильного кашля. Диагноз обычно может быть установлен путем взятия посевов микроорганизмов из мокроты пациента и рентгенологического исследования грудной клетки.Лечение проводится специальными антибиотиками и поддерживающей терапией, и выздоровление обычно наступает через несколько недель. Однако в некоторых случаях болезнь может стать очень тяжелой, а иногда и смертельной, особенно у пожилых людей и маленьких детей. Смерть от стрептококковой пневмонии вызывается воспалением и значительным и обширным кровотечением в легких, которое в конечном итоге приводит к прекращению дыхания. Стрептококковые бактерии выделяют токсин, называемый пневмолизином, который повреждает кровеносные сосуды в легких, вызывая кровотечение в воздушные пространства.Антибиотики могут усугубить повреждение легких, потому что они предназначены для уничтожения бактерий, открывая их, что приводит к дальнейшему высвобождению пневмолизина. Исследования по разработке аэрозольных агентов, которые стимулируют свертывание крови, которые можно вдыхать в легкие и, возможно, использовать в сочетании с традиционными методами лечения стрептококковой пневмонии, продолжаются.

Британская викторина

Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина

Какое состояние вызвано отложением солей мочевой кислоты? Как еще называют перелом костей? Узнайте, что вы знаете о болезнях, расстройствах и многом другом.

Микоплазменная пневмония, вызываемая Mycoplasma pneumoniae , очень маленьким организмом, обычно поражает детей и молодых людей; зарегистрировано несколько случаев в возрасте старше 50 лет. Большинство вспышек этого заболевания ограничиваются семьями, небольшими районами или учреждениями, хотя могут возникать эпидемии. M. pneumoniae растет на слизистой оболочке, выстилающей поверхность внутренних структур легких; он не проникает в более глубокие ткани — мышечные волокна, эластичные волокна или нервы.Бактерии могут продуцировать окислитель, который может быть причиной некоторых повреждений клеток. Обычно организм не проникает в мембрану, окружающую легкие, но иногда вызывает воспаление бронхов и альвеол.

Другая бактерия, Klebsiella pneumoniae , хотя и не обладает способностью инфицировать легкие здоровых людей, вызывает смертельную пневмонию, которая возникает почти исключительно у госпитализированных пациентов с ослабленным иммунитетом. Другие бактериальные пневмонии включают болезнь легионеров, вызываемую Legionella pneumophilia ; пневмония, вторичная по отношению к другим заболеваниям, вызываемым Staphylococcus aureus и Hemophilus influenzae ; и орнитоз, атипичная инфекционная форма.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.
Подпишитесь сейчас

Вирусная пневмония

Вирусные пневмонии вызываются в первую очередь респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами парагриппа и гриппа. Симптомы этих пневмоний включают насморк, снижение аппетита и субфебрильную температуру, за которыми обычно следуют заложенность дыхательных путей и кашель. Диагноз устанавливается при физикальном осмотре и рентгенографии грудной клетки. Небактериальная пневмония лечится в основном с поддерживающей терапией.В целом прогноз отличный.

Грибковая пневмония

Туберкулез всегда следует рассматривать как возможность у любого пациента с пневмонией, а кожные пробы включены в первоначальное обследование пациентов с проблемами легких. Также следует учитывать грибковые инфекции, такие как кокцидиоидомикоз и гистоплазмоз, особенно если пациент недавно подвергался раскопкам, бассейнам на заднем дворе, старым сараям или амбарам или пыльным бурям. Другие грибковые и простейшие паразиты (такие как Pneumocystis carinii ) часто встречаются у пациентов, получающих иммунодепрессанты, или у пациентов с раком, СПИДом или другими хроническими заболеваниями. Pneumocystis carinii пневмония была одной из основных причин смерти среди больных СПИДом.

Гиперчувствительная пневмония

Гиперчувствительные пневмонии — это спектр заболеваний, возникающих в результате аллергической реакции на вдыхание различных органических веществ. Эти пневмонии могут возникать в результате воздействия заплесневелого сена или сахарного тростника, увлажнителей воздуха в помещении и каналов кондиционирования воздуха, в каждом из которых содержится грибок Actinomyces . Другие грибы, обнаруженные в ячмене, кленовых бревнах и древесной массе, могут вызывать аналогичные заболевания.Кроме того, у людей, контактировавших с крысами, песчанками, голубями, попугаями и голубями, могут развиваться проявления гиперчувствительной пневмонии. Первоначально эти пациенты испытывают лихорадку с ознобом, кашлем, одышкой, головной болью, мышечной болью и недомоганием, которые могут исчезнуть через день, если не будет дальнейшего воздействия. Более коварная форма гиперчувствительной пневмонии связана со стойким недомоганием, лихорадкой, потерей веса и кашлем. Диагноз устанавливается на основании истории болезни, физического осмотра и конкретных лабораторных тестов.Лечение состоит из удаления пациента из окружающей среды, постельного режима и поддерживающей терапии.

Прочие причины

Пневмония также может возникнуть в результате вдыхания капель масла. Этот тип заболевания, известный как липоидная пневмония, чаще всего возникает у рабочих, подвергающихся воздействию больших количеств масляного тумана, и у пожилых людей. Проглоченное масло может попасть в дыхательные пути или, что реже, оно может поступать из самого тела при физическом повреждении легких.Рубцовая ткань образуется в результате присутствия масла. Обычно никакого лечения не требуется.

Воспаление тканей легких может возникнуть в результате лучевой терапии опухолей грудной клетки. Заболевание проявляется через 1–16 недель после прекращения воздействия высоких доз рентгеновского излучения. (Уровень радиации при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки слишком низок, чтобы нанести значительный ущерб живой ткани.) Восстановление происходит обычно, если только не задействована слишком большая область легочной ткани.

Последняя редакция и обновление этой статьи выполняла Кара Роджерс, старший редактор.

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

Внебольничная пневмония у взрослых | UF Health, University of Florida Health

Определение

Пневмония — это респираторное заболевание, при котором возникает инфекция легких.

Пневмония

В этой статье рассматривается внебольничная пневмония (ВП). Этот тип пневмонии встречается у людей, которые недавно не были в больнице или другом медицинском учреждении, таком как дом престарелых или реабилитационный центр.Пневмония, поражающая людей в медицинских учреждениях, например в больницах, называется госпитальной пневмонией (или пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи).

Альтернативные названия

Бронхопневмония; Внебольничная пневмония; CAP

Причины

Пневмония — распространенное заболевание, от которого ежегодно страдают миллионы людей в Соединенных Штатах. Микробы, называемые бактериями, вирусами и грибками, могут вызывать пневмонию. У взрослых бактерии являются наиболее частой причиной пневмонии.

Видео: Пневмония

Способы заразиться пневмонией включают:

• Бактерии и вирусы, обитающие в вашем носу, пазухах или во рту, могут распространяться в легкие.
• Вы можете вдохнуть некоторые из этих микробов прямо в легкие.
• Вы вдыхаете (вдыхаете) пищу, жидкости, рвоту или жидкости изо рта в легкие (аспирационная пневмония).

Дыхательная система

Пневмония может быть вызвана многими типами микробов.

• Наиболее распространенным типом бактерий является Streptococcus pneumoniae (пневмококк).
• Атипичная пневмония, часто называемая ходячей пневмонией, вызывается другими бактериями.
• Грибок под названием Pneumocystis jiroveci может вызывать пневмонию у людей, чья иммунная система не работает должным образом, особенно у людей с запущенной ВИЧ-инфекцией.
• Вирусы, такие как вирус гриппа и совсем недавно SARS-CoV-2 (вызывающий COVID-19), также являются частыми причинами пневмонии.

Факторы риска, которые увеличивают вероятность заболевания пневмонией, включают:

• Хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз)
• Курение сигарет
• Деменция, инсульт, травмы головного мозга, церебральный паралич или другие заболевания головного мозга
• Проблема с иммунной системой (во время лечения рака или из-за ВИЧ / СПИДа, трансплантации органов или других заболеваний)
• Другие серьезные заболевания, такие как болезнь сердца, цирроз печени или диабет
• Недавняя операция или травма
• Операция по лечению рака рта, горла или шеи

Симптомы

Наиболее частыми симптомами пневмонии являются:

• Кашель (при некоторых пневмониях может происходить отхаркивание зеленоватой или желтой слизи или даже кровянистой слизи)
• Лихорадка, которая может быть слабым или сильным
• Озноб
• Одышка (может возникнуть только при подъеме по лестнице или физических нагрузках)

Другие симптомы i Включая:

• Путаница, особенно у пожилых людей
• Чрезмерная потливость и липкая кожа
• Головная боль
• Потеря аппетита, снижение энергии и усталость
• Недомогание (плохое самочувствие)
• Острая или колющая боль в груди, усиливающаяся когда вы глубоко дышите или кашляете
• Синдром белых ногтей или лейконихия

Синдром белых ногтей

Обследования и анализы

При прослушивании грудной клетки с помощью стетоскопа врач выслушает потрескивание или необычные звуки дыхания.Постукивание по грудной стенке (перкуссия) помогает врачу прислушиваться к аномальным звукам в груди.

Если есть подозрение на пневмонию, врач, скорее всего, закажет рентген грудной клетки.

Другие анализы, которые можно заказать, включают:

• Газы артериальной крови, чтобы определить, достаточно ли кислорода попадает в вашу кровь из легких.
• Посев крови и мокроты для поиска микробов, которые могут вызывать пневмонию.
• Общий анализ крови для проверки количества лейкоцитов.
• Компьютерная томография грудной клетки.
• Бронхоскопия. В некоторых случаях гибкая трубка с освещенной камерой на конце спускается в легкие.
• Торакоцентез. Удаление жидкости из пространства между внешней оболочкой легких и грудной стенкой.
• Мазок из носоглотки для выявления вирусов, таких как грипп и SARS-CoV-2.

Лечение

Ваш поставщик медицинских услуг должен сначала решить, нужно ли вам лечь в больницу. Если вы лечитесь в больнице, вы получите:

• Жидкости и антибиотики по венам
• Кислородная терапия
• Дыхательные процедуры (возможно)

Если у вас диагностирована бактериальная форма пневмонии, важно, чтобы вы начали принимать антибиотики очень скоро после госпитализации.Если у вас вирусная пневмония, вы не будете получать антибиотики. Это потому, что антибиотики не убивают вирусы. Если у вас грипп, вы можете получать другие лекарства, например, противовирусные.

У вас больше шансов попасть в больницу, если вы:

• У вас другая серьезная проблема со здоровьем
• У вас тяжелые симптомы
• Не можете ухаживать за собой дома или не можете есть или пить
• Вы старше чем 65
• Принимали антибиотики дома и не поправляются

Многие люди могут лечиться дома.В таком случае ваш врач может посоветовать вам принимать лекарства, например, антибиотики.

При приеме антибиотиков:

• Не пропускайте ни одной дозы. Принимайте лекарство, пока оно не исчезнет, ​​даже когда почувствуете себя лучше.
• Не принимайте лекарства от кашля или простуды, если ваш врач не разрешит их принимать. Кашель помогает организму избавиться от слизи из легких.

Дыхание теплого влажного (влажного) воздуха помогает разжижить липкую слизь, которая может вызвать у вас ощущение удушья.Эти вещи могут помочь:

• Оберните теплую влажную тряпку для мытья посуды вокруг носа и рта.
• Наполните увлажнитель теплой водой и вдохните теплый туман.
• Делайте пару глубоких вдохов 2 или 3 раза в час. Глубокий вдох поможет открыть легкие.
• Мягко постучите по груди несколько раз в день, лежа так, чтобы голова была ниже груди. Это помогает вывести слизь из легких, и вы сможете ее откашлять.

Пейте много жидкости, если это разрешено вашим поставщиком медицинских услуг.

• Пейте воду, сок или некрепкий чай
• Выпивайте не менее 6–10 чашек (1,5–2,5 л) в день
• Не употребляйте алкоголь

Больше отдыхайте, когда идете домой. Если у вас проблемы со сном по ночам, вздремните днем.

Перспективы (Прогноз)

При лечении у большинства людей улучшение происходит в течение 2 недель. Пожилым людям или очень больным людям может потребоваться более длительное лечение.

Среди тех, у кого может быть более высокая вероятность осложненной пневмонии:

• Пожилые люди
• Люди с плохой иммунной системой
• Люди с другими серьезными заболеваниями, такими как диабет или цирроз печени

В При всех вышеперечисленных состояниях пневмония может привести к летальному исходу, если она протекает в тяжелой форме.

В редких случаях могут развиться более серьезные проблемы, в том числе:

• Опасные для жизни изменения в легких, требующие дыхательного аппарата
• Жидкость вокруг легкого (плевральный выпот)
• Зараженная жидкость вокруг легкого (эмпиема)
• Абсцесс легкого

Ваш врач может заказать еще один рентген. Это необходимо для того, чтобы ваши легкие были чистыми. Но на прояснение рентгеновского снимка может уйти много недель. Скорее всего, вы почувствуете себя лучше до того, как прояснится рентген.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему врачу, если у вас:

• Кашель с появлением кровянистой или ржавой слизи
• Усиливающиеся дыхательные (респираторные) симптомы
• Боль в груди, усиливающаяся при кашле или дышите
• Быстрое или болезненное дыхание
• Ночная потливость или необъяснимая потеря веса
• Одышка, дрожащий озноб или стойкая лихорадка
• Признаки пневмонии и слабой иммунной системы (например, при ВИЧ или химиотерапии)
• Обострение симптомов после первоначального улучшения

Профилактика

Вы можете помочь предотвратить пневмонию, выполнив следующие меры.

Часто мойте руки, особенно:

• Перед приготовлением и приемом пищи
• После того, как высморкались
• После посещения туалета
• После смены подгузника ребенку
• После контакта с больными людьми

Избегайте контакта с больными людьми.

Не курите. Табак повреждает способность легких бороться с инфекцией.

Вакцины могут помочь предотвратить некоторые виды пневмонии.Обязательно сделайте следующие вакцины:

• Вакцина против гриппа может помочь предотвратить пневмонию, вызванную вирусом гриппа.
• Пневмококковая вакцина снижает ваши шансы заразиться пневмонией от Streptococcus pneumoniae .

Вакцины еще более важны для пожилых людей и людей с диабетом, астмой, эмфиземой, ВИЧ, раком, людей с трансплантатами органов или другими хроническими заболеваниями.

Изображения

Ссылки

Daly JS, Ellison RT.Острая пневмония. В: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds.