Осумкованный плеврит что это такое: Осумкованный плеврит
 | «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія»

осумкованный плеврит — Пульмонология — Здоровье Mail.ru

Яна Киселева (Женщина, 22 года)

Здравствуйте.Нужна консультация.Моя свекровь 2 месяца попала в больницу с диагнозом левосторонний плеврит.Лечение было с переменным успехом.Через раз мучила тяжелая отдышка и повышение температуры.Ей ставили постоянно капельницы,пичкали таблетками и через день…

анонимно

Осумкованный плеврит

ЗДРАВСТВУЙТЕ! Муж проходил медкомиссию и цифравая ренгенография грудной полости показала плеврит. В ней написанно: КОРНИ-дифференцируются, усилены, уплотнены. ДИАФРАГМА НА УРОВНЕ-6 ребра, обызвествление хряща 1го ребра. СИНУСЫ-свободные, ТЕНЬ СРЕДОСТЕНИЯ-не смещена, аорта…

анонимно

эмпиема плевры

Здравствуйте! Моей сестренке (22 года)поставили диагноз осумкованная эмпиема плевры, осложненная торако-плевральным свищом. БК(-)4 категорий. ПМЛУ. Год назад она заболела плевритом экссудативным. Все это время находилась в стационаре ПТД. Динамики никакой…

Рома Цыганов

Осумкованный паракостальный плеврит.Пневмофиброз

Помогите пожалуйста. Моему отцу постаили диагноз после томографии легких:»Осумкованный и паракостальный плеврит справа. Пневмофиброз средней доли правого лёгкого (постпневматический). Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.» Он лежал в больнице в тяжелом…

Лора

онкология плеврит

Здраствуйте 16.08.11 мне была сделана верхнея слева лобэктомия по поводу переверического рака верхней доли левого легкого.Т1N2M0 стадия 111А Гистологически 6270\60593 Морфологическ5ая картина аденокарциномы легкого 6291\60806-60841 В 1 из 11 найденныхбронхопульмональных,…

яна новожилова

осункованный плеврит

здравствуйте! меня зовут яна, пол женский, мне 39 лет,я проходила медосмотр на работу, после ккф у меня нашли затемнение справа, мне сделали ренген и поставили диагноз осункованный плеврит. после мне…

ирина лесовая

Здравствуйте! После двух компьютерных томографий врач сказал ,что на 80% это осумкованый плеврит. первый раз с правой стороны некое образование полуовальной формы с ровными четкими контурами широким основанием прилежащее к костальной…

Ультразвуковая диагностика плевритов неясной этиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.25 — 073.48/.73.796.

С.И. Жестовская, Е.В. Шинкаренко, З.М. Тяжельникова, Е.Ю. Евдокимова

E-mail: [email protected]

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы диагностики и верификации плевритов неясной этиологии не вызывает сомнений. За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости экссудативным плевритом. Частота плевритов в общей структуре заболеваемости колеблется от 3,8% до 25% [1, 2, 3]. Причины образования плеврального выпота самые разнообразные. Чаще всего плевриты являются результатом внутригрудной патологии (туберкулез, неспецифические заболевания легких, злокачественные новообразования, пневмонии и др.) [2]. Диагностика плевритов имеет большое значение в клинической практике, так как появление жидкости в плевральной полости — качественно новый этап в течении заболевания, а установление природы плевральной жидкости приближает нас к точной нозологической форме заболевания и, соответственно, определяет лечебную тактику.

Важнейшую роль в диагностике плевритов играет рентгенологическое исследование [4]. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности и количественной характеристике плеврального выпота. Но возможности рентгенологического исследования оказываются ограниченными. Это относится к случаям расположения жидкости в труднодоступных зонах для рентгенологического исследования грудной клетки (в синусах, за куполами диафрагмы, в куполе плевральной полости). На рентгенограммах не всегда удается разграничить свободный или осумкованный плеврит, а также разделить визуально плевральную жидкость от плевральных наслоений. Большую роль в значении диагностики плевритов играет спиральная компьютерная томография (СКТ). Спиральная компьютерная томография является относительно эффективным методом изучения плевры и плевральной полости. Применение СКТ позволяет детально оценить осумкованные выпоты, утолщение плевральных листков, очаговые образования в плевре.

Однако использование указанных методик не решает вопроса о природе и характере плевральной жидкости. Спиральная компьютерная томография является дорогостоящим методом обследования. Фикси-

рованное изображение данных методов исследования не всегда позволяет оценить патологический процесс в полном объеме и ограничивает возможность динамического наблюдения больного и оценки качества проводимого лечения.

В последние годы появляются все больше работ о высокой информативности ультразвукового исследования в диагностике плевритов неясной этиологии. Доказано, что ультразвуковой метод диагностики обладает высокой разрешающей способностью, возможностью исследования в реальном масштабе времени, что является незаменимым в выявлении минимального количества жидкости, а также изменений плевры и плевральной полости [3, 4]. По мнению некоторых авторов, чувствительность и специфичность ультразвукового метода в диагностике плевритов составляют 100% [7].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на кафедре лучевой диагностики ИПО КрасГМУ, в отделениях торакальной хирургии и ультразвуковой диагностики КГУЗ ККБ. Под нашим наблюдением находились 78 больных (58 мужчин и 20 женщин) с плевральными выпотами различной этиологии.

Пациенты поступали из центральных районных больниц Красноярского края, поликлиник г. Красноярска и доставлялись службой «Скорой медицинской помощи» в экстренном порядке. На стационарном обследовании и лечении находились все 78 человек за период с января 2007-го по декабрь 2008-го года. Из лучевых методов диагностики использовались СКТ, рентгенологические и ультразвуковое исследования.

На первом этапе всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование повторялось перед выпиской больных из стационара для документации изменений и динамики заболевания. Для уточнения уровня и количества жидкости в плевральной полости, а также для выбора оптимальной точки проведения лечебно-диагностической пункции всем пациентам с плевральным выпотом проводили рентгеноскопическое исследование. При подозрении на онкологический процесс в легких и плевральной полости выполнялась компьютерная томография — 10 (8%) человек.

Ультразвуковое исследование плевры и плевральной полости проводилось всем 78 пациентам на ультразвуковых аппаратах, работающих в режиме реального масштаба времени с двумерным изображением В-типа, ЦДК в режиме серой шкалы. Сканирование проводилось датчиками линейного и конвексного типов с различным диапазоном частоты — от 3,5 до 7,5 МГц. Цветное доплеровское картирование выполнялось пациентам с плевральными наложениями для исключения объемных и очаговых образований (опухолей и метастазов).

Эхография плевры и плевральной полости выполнялась без специальной подготовки больных. Исследование осуществлялось в вертикальном положении пациента (стоя или сидя) и в горизонтальном (лежа на спине, боку или животе). Ориентирами служили стандартные анатомо-топографические линии: пара-вертебральная, лопаточная, задняя, средняя и передняя подмышечные, среднеключичная, парастерналь-ная. Все исследования выполнялись на фоне свободного дыхания пациента и при задержке дыхания в фазу максимального вдоха и выдоха. В качестве акустического окна использовали межреберные промежутки, печень и селезенку. Данные ультразвукового сканирования плевры верифицированы результатами гистологического исследования операционного или пункционного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 78 (58 мужчин и 20 женщин) пациентов с плевритами неясной этиологии.

Среди пациентов превалировали лица мужского пола — 58 (74%) над лицами женского пола — 20 (26%). Большее количество пациентов приходится на возраст от 50 до 60 лет — 23 (30%). При эхографии оценивались структура жидкого содержимого (наличие нитей, наложений, взвеси) и состояние плевры. По результатам анализа эхокартины определялось диагностическое значение каждого из перечисленных критериев.

По нозологическому принципу больные с плевритами были распределены на 4 группы: постпнев-монические плевриты (31 пациент — 40%), эмпиема плевры (25 пациентов — 32%), туберкулезные плев-

Рис. 2. Распределение больных по нозологическому принципу

риты (11 пациентов — 14%), опухолевые плевриты (11 пациентов — 14%) (рис. 1 и 2).

Ультразвуковая семиотика постпневмонических плевральных выпотов

В группу больных с постпневмоническими плевральными выпотами входил 31 человек (40%). Во всех случаях давность процесса составляла более 2 месяцев.

На эхограмме плевральный выпот имел вид серповидного анэхогенного пространства с острыми краеобразующими краями между нижней поверхностью легких и диафрагмой. Четко визуализировалось разобщение плевральных листков. Однородного плеврального содержимого выявлено не было. У 22 пациентов (71%) на фоне выпота визуализировались множественные нити фибрина в виде тонких линейных структур средней эхогенности. Они имели неровные зубчатые края, неравномерную толщину на протяжении и варьировали от 1 мм до 12 мм. Наибольшая толщина определялась у основания нитей и постепенно сужалась к центру либо к противоположной стороне плевральной полости. Множественные линейные структуры, переплетаясь между собой, формировали многополостную или ячеистую структуру плеврального содержимого, заполняющего всю плевральную полость или большую ее часть. Образованные ячейки имели различные размеры и полигональную форму. Единичные эхогенные нити выявлены у 9 больных (29%). Чаще они располагались в виде локальных скоплений, преимущественно вдоль диафрагмальной поверхности.

В эхоструктуре плеврального выпота у всех больных эхогенные нити сочетались с плевральными изменениями. Преобладали изменения плевральных листков в виде их утолщения до 3-5 мм — 27 пациентов (87%). Резко утолщенная плевра до 6-8 мм наблюдалась у 4 больных. Эхографически плевральные листки четко отличались от плевральных наложений. Массивные плевральные наложения визуализировались у 17 пациентов (55%) толщиной от 7-8 мм до 24 мм, преобладая над умеренными — у 14 больных (45%). Наложения во всех случаях имели среднюю эхогенность, на фоне которой определялись множественные тонкие, гиперэхогенные, линейные структуры, расположенные хаотично. Контуры более прозрачные, неровные, несколько размытые. В 7 случаях (23%) плевральные наложения и эхогенные нити сочетались с эховзвесью. Эхогенная взвесь присутствовала в отдельных полостях плевральной жидкости, имела мелкодисперсную однородную структуру и среднюю эхогенность.

Таким образом, для постпневмонических плевритов с давностью процесса более 2 месяцев характерен значительный полиморфизм ультразвуковой картины плеврального содержимого.

25

20

15

10

5

0

23

16

15

11

I

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

■>69

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

7

6

С.И. Жестовская, Е.В. Шинкаренко и др.

УЗД ПЛЕВРИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Эхографическая картина постпневмонических плевральных выпотов

Рис. 3. Эхограммы больных с постпневмоническим плевритом. Структура плеврального выпота (А, Б). Цифрами обозначено: 1 — анэхогенное содержимое, 2 — единичные эхогенные нити (А), 3 — множественные эхогенные нити, формирующие многополостную структуру плеврального выпота (Б), 4 — образованные полости (Б), 5 — наложения на плевральных листках

Ультразвуковая семиотика эмпиемы плевры

В группу больных с эмпиемой плевры входило 25 человек (32%). У 7 (28%) больных отмечался отграниченный выпот. У 18 пациентов (72%) эмпиема носила распространенный характер.

Основным диагностическим критерием эмпиемы плевры являлось наличие эхогенной взвеси, обусловленной отражением ультразвука от гнойного детрита. Взвесь имела среднюю эхогенность, однородную структуру и распределялась диффузно по всей площади жидкостного содержимого плевральной полости. При наличии более густого содержимого в нижних отделах эхограммы визуализировались облаковидные структуры более повышенной эхогеннос-ти, сливного характера и перемещались при перемене положения тела больного или при форсированном дыхании. Облаковидные участки при перемещении сливались между собой и меняли форму. Они могли быть обусловлены примесью сгустков крови. Для дифференцировки с опухолью использовался режим доплеровского картирования. Эхогенных фибриновых нитей в полости эмпиемы выявлено не было. В 9 случаях (36%) на фоне эхогенной взвеси визуали-

зировались множественные гиперэхогенные включения, диффузно распределенные по всей площади гнойного содержимого плевральной полости, соответствующие отдельным пузырькам воздуха в гнойном экссудате. Гиперэхогенные сигналы имели вид от точечных до линейных структур, свободно перемещающиеся при перемене положения тела или при форсированном дыхании. Данная эхографическая картина наблюдалась при развитии осложнения эмпиемы плевры бронхо-плевральным свищом.

Плевральные изменения при эмпиеме имели преимущественно выраженный характер за счет суммарного утолщения плевры до 6-9 мм и наложений более высокой плотности в сравнении с постпневмо-ническими плевритами. У всех больных плевральная поверхность была неровной.

Эхографическая картина эмпиемы плевры

Рис. 4. Эхограммы больных с эмпиемой плевры (А,

Б). Эхогенная взвесь: однородная, мелкозернистая (А), мелкозернистая с множественными гиперэхогенными включениями (Б). Цифрами обозначено: 1 — полость эмпиемы, 2 — однородная эховзвесь, 3 — гиперэхогенные включения (Б), 4 — плевральные наложения (Б), 5 — печень

Ультразвуковая семиотика плевральных выпотов туберкулезной этиологии

Группу плевритов туберкулезной этиологии составили 11 человек (14%). Давность заболевания туберкулезом легких — от 3 месяцев.

При туберкулезном поражении в отличие от неспецифических плевритов отмечалось значительное повышение эхогенности перегородок вплоть до каль-

цинации. Толщина их была более равномерной на протяжении и составляла от 3 мм до 9 мм. Перегородки во всех случаях были единичными, провисающими в просвет плевральной полости и свободно флотирующими при акте дыхания и перемене положения тела. Наложения на листках плевры визуализировались на всем протяжении видимого участка либо локально на диафрагмальной поверхности. Эхогенность не превышала среднюю. Контуры были более четкими, волнистыми. При толщине наложений 6-9 мм структура была однородной. Если толщина составляла более 9-10 мм, в структуре просматривались облаковидные участки повышенной и несколько пониженной эхогенности сливного характера, расположенные диффузно. В 3 случаях (27%) присутствовали гиперэхогенные включения. Листки плевры были утолщены в среднем до 5-6 мм. Эхогенные перегородки и плевральные наложения в 2 случаях (18%) сочетались с мелкозернистой эхогенной взвесью, свободно перемещающейся при дыхании.

Эхографическая картина плевральных выпотов туберкулезной этиологии

Рис. 5. Эхограммы больных с плевритом туберкулезной этиологии (А, Б). Цифрами обозначено: 1 — анэхогенное содержимое плевральной полости, 2 — единичные гиперэхогенные перегородки, 3 — плевральные наложения,

4 — селезенка (А), 5 — легкое (А)

Ультразвуковая семиотика опухолевых плевритов

К группе опухолевых плевритов относились 11 человек (14%). Особенностью плевритов опухолевой

природы являлась однородность структуры. В 3 случаях (27%) выявлялись единичные тонкие эхогенные нити, средней эхогенности, по толщине не превышающие 3 мм.

Плевральные изменения характеризовались утолщением плевральных листков не более 3-4 мм. Плевра имела однородную структуру и равномерную толщину на всем протяжении видимого участка. В 5 случаях (45%) визуализировались наложения на листках плевры, не превышающие по толщине 5 мм, средней эхогенности, однородной структуры, с четкими ровными контурами.

Эхографическая картина опухолевых плевритов

Рис. 6. Эхограммы больных с опухолевыми плевритами (А, Б). Цифрами обозначено: 1 — анэхогенное содержимое плевральной полости, 2 — единичные эхогенные нити (Б), 3 -плевральные наложения (А), 4 — печень

Таким образом, ультразвуковое исследование дополняет рентгенологические методы исследования. Эхография позволяет детально изучить плевральную полость в реальном масштабе времени, оценить структуру ее содержимого в норме и при патологии. Этиология плеврального выпота определяет его эхо-структуру. Результаты ультразвукового исследования имеют существенное значение для выбора адекватной тактики лечения экссудативных плевритов. Высокая информативность ультразвукового исследования в детализации состояния плевры и плевральной полости делает его незаменимым при осуществлении динамического контроля за течением заболе-

вания. Поэтому в настоящее время ультразвуковое исследование находит все большее применение в диагностике плеврального выпота.

ЛИТЕРАТУРА

1. Власов П.В. Лучевая диагностика плеврита // Медицинская визуализация — 2004. — №3. — С. 54-64.

2. Лайт РУ. Болезни плевры: пер. с англ. // М: Медицина.

— 1986. — 376 с.

3. Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры // Хирургия

— 2003. — № 8. — С. 30-34.

4. Маскелл Н.А., Бутланд Р. Дж.А. Рекомендации Британского торакального общества (ВТ8) по обследованию взрослых с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. — 2006. — № 2. — С. 13-26.

5. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с.

6. Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика пристеночных образований грудной полости и плевральных выпотов.: дис. … канд. мед. наук. — Нижний Новгород. — 1999. — 24 с.

7. Максимова Е.Л. Ультразвуковая диагностика плевритов, объемных образований легких и средостения.: дис. … канд. мед. наук. — Алматы. — 1998. — 26 с.

8. Light R. W. Pleural diseases // 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins — 1995.

ULTRASOUND DIAGNOSIS OF PLEURITES OF UNCLEAR ETHIOLOGY

S.I. Zhestovskaya, Ye.V. Shinkarenko, Z.M. Tyazhelnikova, Ye.Yu. Yevdokimova

SUMMARY

The role of ultrasonography in the structure of radial methods of diagnosis of pleurites of unclear etiology was determined. As a result of the study, main ultrasonic criteria of pleural effusions were differentiated.

Key words: ultrasonography of pleurites, ultrasonography of pleural empiema,ultrasonography of pleural tuberculosis, ultrasonography of tumotal pleurites.

ОГК. Осумкованный плеврит. + | Портал радиологов

Рентгеносемиотика плевритов.

2. Осумкованный паракостальный плеврит.

ОСУМКОВАННЫЕ ПЛЕВРИТЫ.

Выраженная тенденция плевральных листков к развитию слип­чивого процесса объясняет значительную частоту возникновения осумкованных плевритов. Процесс осумкования, в значительной степени, зависит от образования шварт, которые формируются к концу первой недели патологического процесса.

На время формирования осумкованного плеврального выпота влияние оказывает также характер экссудата. Гнойный осумкованный вы­пот, как правило, прорывается в бронх или под кожу. Серозные и серозно-фибринозные осумкованные вы­поты длительное время остаются без динамических изменений.

Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Травматические геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию.

Осумкование выпота может быть полным или частичным.

Наличие осумкованного выпота указывает на неблагополучие в соседних участках лёгкого: пневмонит, сморщивание, ателектаз, гиповентиляция и т.д.

Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты являются результатом неполного рассасывания свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата, свои широким основанием прилежат к поверхности ребер.

В типичных случаях рентгенологическая картина пристеночных осумкований довольно характерна.

Они, скиалогически проявляясь синдромом «ограниченного затемнения», имеют форму теней, примыкающих широким плоским основанием к реберному краю.

Иллюстрация 1. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к переднему реберному краю.

1.

2.

Иллюстрация 2. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к наружному реберному краю.

Иллюстрация 3. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к заднему реберному краю.

3.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты — развиваются в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычного гнойного, в бронхиальное дерево.

Рентгенологическая картина:

— сохраняются резкие контуры тени, виден горизонтальный уровень жидкости;

— одновременно видны резкие внутренние контуры полости;

— прилежащая легочная ткань интактна.

4.

Иллюстрация 4. Справа пристеночно тень ступенчатого пневмоплеврита.

От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме.

Осумкованные пристеночные плевриты в некоторых случаях вызывают дифференциально-диагностические трудности.

В нижеприведенной таблице представлены нозологические единицы, с которыми, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику.

Исходы пристеночных осумкованных плевритов.

1.Полное рассасывание.

2.Остаточные явления в виде различной степени участков уплотненной плевры, плевральных напластований.

3.Возможна облитерация междолевых щелей, косто — диафрагмальных синусов.

4.При обширных патологических процессах может наблюдать смещение диафрагмы, срединной тени, сужение межреберных промежутков.

5.Иногда отмечается «организация выпота» в результате прорастания его соединительной тканью. Данное образование имеет картину тождественную осумкованному пристеночному плевриту, и в данном случае для решения дифференциально-диагностических трудностей, показана пункция.

6.Осумкованный плеврит может подвергнуться обызвествлению или по краю образования, реже в его толще.

7.Как следствие прорыва эмпиемы плевры в бронх или мягкие ткани, могут образоваться длительно существующие внутренние бронхоплевральные свищи, поддерживающие течение пневмоплеврита.

Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит — редкая локализация осумкованных плевритов (иллюстрация 5). Он наблюдается чаще всего у больных туберкулезом, сопровождающимся поражением верхушки лёгкого и сморщиванием легочной ткани. Также осумкованный плеврит данной локализации довольно часто имеет место при доброка­чественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средо­стения, верхних ребер, плевры. Довольно редко апикальные плевриты могут иметь место при травмах.

5.

Иллюстрация 5. Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит.

Дифференциальная диагностика осумкованных плевритов данной локализации имеет определенные трудности. Томографическое исследование при данной патологии обязательно.

Рентгенологическая картина представлена в нижеприведенной таблице.

При осумкованном плеврите брон­хи и сосуды только оттеснены книзу, проходимы, а в части слу­чаев даже расширены.

Ателектаз или цирроз доли вызывает ха­рактерные грубые изменения бронхов и сосудов, хорошо выявляе­мые при их контрастном исследовании.

Опухоли данной локализации, как злокачественные, так и доброкачественные, часто сопровож­даются реакцией близлежащей верхушечной плевры с образовани­ем осумкованного апикального плеврита со всеми характерными рентгенологическими симптомами. В данной ситуации за тенью выпота тень опухолевого узла обнаружить чрезвычайно трудно.

В ряде случаев, для проведения дифференциальной диагностики пункция просто обязательна.

Исходы осумкованного плеврита, данной локализации, аналогичны приведенным ранее.

что это такое, симптомы, лечение pulmono.ru

Осумкованный плеврит – это патология легких, которая сопровождается воспалением плевры, ее пристеночных и легочных листов. Клиническая картина такого недуга определяется локализацией патологического процесса и объемом скопившегося экссудата. При осумкованном плеврите симптомы могут полностью отсутствовать, но часто отмечается возникновение выраженных признаков в виде болей в области грудины, кашля и одышки. Лечение такой патологии осуществляется с учетом его этиологии, которую удается определить после анализа экссудата.

Причины патологии

Осумкованный плеврит инфекционного происхождения диагностируется у пациентов намного чаще, чем его другой вид – асептический. Основной причиной инфекционного воспаления плевры становится попадание в организм человека различных инфекций.

Проникновение патогенных микроорганизмов в плевральную полость может происходить как снаружи, так и изнутри организма, и часто именно так происходит. В том случае, если пациент страдает туберкулезом, пневмонией или бронхитом и у него нарушена работа легких или печени, то попадание инфекции происходит непосредственно из пораженного органа. Именно это становится основной причиной развития осумкованного плеврита у взрослых.

В некоторых случаях осумкованный плеврит легких может быть последствием различных патологий грибкового происхождения. Это значит, что он начинает развиваться после таких заболеваний, как микоплазмоз, кандидоз и эхинококкоз, которые активизируются под воздействием грибков. Нередко прогрессирование осумкованного плеврита отмечается у больных, страдающих запущенной формой сифилиса, сыпного тифа или бруцеллеза.

В зависимости от происхождения, заболевание бывает инфекционным и асептическим. Асептический плеврит начинает свое развитие при наличии следующих факторов:

• активный распад в организме человека опухолей различного характера;
• неправильный отток крови и лимфы от плевры;
• поражение сосудов различной сложности.

Кроме этого, развитие асептического плеврита в организме человека может происходить по следующим причинам:

• нарушение работы почек;
• инфаркт миокарда или легкого;
• прием некоторых видов лекарственных препаратов;
• закрытые травмы и переломы;
• тромбоз легочных артерий;
• опухоли плевры и метастазы в рядом расположенных органах.

В некоторых случаях развитие асептического плеврита может происходить по причине таких патологий, как гемофилия, ревматизм, склеродермия и красная волчанка. Специалисты выделяют и факторы, которые повышают риск развития такой патологии.

Спровоцировать появление осумкованного плеврита могут частые стрессы и переутомления, а также недостаток витаминов, переохлаждение и аллергия.

Симптоматика болезни

Такой вид плеврита представляет серьезную опасность для здоровья человека, поскольку чаще всего он имеет туберкулезную этиологию. В большинстве случаев он начинает свое развитие в задней части. Появление симптомов и лечение патологии может различаться в зависимости от очага локализации воспалительного процесса, формы и стадии его развития.

Часто течение такой патологии напоминает обыкновенную простуду, но со временем характерные признаки еще больше усугубляются:

1. В самом начале развития патологии больной может жаловаться на незначительные выделения из носа, которые со временем лишь усиливаются. Постоянный насморк доставляет человеку дискомфорт, и если он затягивается на несколько недель, то необходимо обязательно показаться врачу.
2. При осумкованном плеврите отмечается повышение температуры тела, и она сохраняется довольно длительное время. Жаропонижающие препараты приносят облегчение лишь на некоторое время, устранить такой симптом удается лишь с помощью комплексной терапии.
3. Появление болевых ощущений в области груди является первым сигналом о том, что необходимо обратиться к врачу. В первое время болевой синдром может быть незначительным, но по мере прогрессирования плеврита отмечается его усугубление.
4. На начальном этапе развития воспаления плевры может появляться кашель, и часто больные путают патологию с бронхитом. Пациенты стараются избавиться от такого симптома с помощью традиционных средств, но положительного эффекта такое лечение не приносит. На самом деле, кашель служить лишь внешним проявлением недуга и его основная причина кроется намного глубже.

При первичном осмотре больного может обнаруживаться плевральное излияние, и такой симптом считается довольно специфическим. Лабораторные исследования позволяют выявить скопление жидкости между двумя плевральными слоями, и в таком случае пациенту потребуется продолжительное и серьезное лечение.

Распознать осумкованный плеврит удается по следующим признакам:

• появляются болевые ощущения в боку, которые еще больше усиливаются во время кашля;
• дискомфорт уменьшается, когда человек ложится на бок;
• развивается болевой синдром в области груди и в глубине ребер, когда человек глотает пищу;
• беспокоит икота и мучает метеоризм;
• при прослушивании в легких выявляется шум и хрипы;
• появляются трудности с дыханием и довольно проблематично сделать глубокий вдох;
• ночью человек начинает усиленно потеть.

При осумкованном плеврите одна половина грудной клетки во время дыхания может терять свою подвижность и создается ощущение, что легкое прекратило свою работу. Кроме этого, человек начинает ощущать себя намного хуже, быстро устает и снижается его работоспособность.

При переходе осумкованного плеврита в запущенную стадию возможно развитие спаек на плевре, образование бронхоплеврального свища и нарушение кровообращения. Именно по этой причине необходимо начать лечение такого вида плеврита как можно скорее, что позволяет избежать развития многих осложнений.

Методы лечения

При подтверждении у больного осумкованного плеврита симптомы и лечение будут зависеть от типа и объема скопившегося экссудата, сложности патологии и состояния пораженного легкого. Устранение такого заболевания должно проводиться под контролем таких специалистов, как фтизиатр или онколог.

Больного помещают в стационар и лечат его консервативными методами. Терапия осумкованного плеврита предполагает строгое соблюдение постельного режима, вставать разрешается лишь в случае необходимости.

Кроме этого, консервативная терапия включает прием сильнодействующих препаратов противовоспалительного действия, с помощью которых удается остановить дальнейшее прогрессирование недуга. Важным шагом на пути к выздоровлению становится специальное питание, которое предполагает ограничение в потреблении соли, углеводов и жидкости. Необходимо наполнить рацион больного большим количеством витаминов и питательных веществ, с помощью которых удается придать сил ослабленному организму.

• В том случае, если удается подтвердить инфекционную природу поражения легких, то подбирается антибактериальная терапия.
• При туберкулезной форме болезни назначаются специальные лекарственные препараты противотуберкулезного действия.
• Лечение опухолевых плевритов осуществляется с помощью цитостатиков, а при ревматической этиологии болезни показаны глюкокортикостероиды.

При удовлетворительном состоянии пациента назначаются различные физиотерапевтические процедуры. При выявлении гнойной формы болезни проводится извлечение экссудата и промывание плевральной полости с помощью антисептических растворов. При отсутствии положительного эффекта при проведении консервативной терапии назначается хирургическое вмешательство.

Больному может проводиться плеврэктомия, которая включает удаление патологических участков плевры. Кроме этого, хирургическое лечение проводится с помощью декортикации, когда удаляются спайки плевры и делается резекция легкого. Все виды операции выполняются с использованием анестезии, и после них пациент еще неделю находится в больнице под наблюдением врачей.

Прогноз такой патологии определятся очагом скопления экссудата и правильно подобранной терапией. В том случае, если при осумкованном плеврите больному была оказана своевременная медицинская помощь, то вполне возможно полное выздоровление. В то же время пациент с таким диагнозом должен находиться под наблюдением врача и каждый раз с интервалом в несколько месяцев проводить рентген грудной клетки. При несвоевременно начатом лечении прогноз такого плеврита неблагоприятный, поскольку развивается множество осложнений и возможна смерть больного.

Осумкованный плеврит считается довольно сложной и опасной патологией, которая может привести к печальным последствиям. Именно по этой причине даже при легком недомогании необходимо обязательно посетить специалиста, который проведет обследование и поставит точный диагноз. Начинать лечение необходимо сразу же после подтверждения болезни, что повышает шансы на полное выздоровление.

плеврит осумкованный — это… Что такое плеврит осумкованный?

плеврит осумкованный

(р. incapsulata) экссудативный П., при котором область скопления экссудата в плевральной полости отграничена сращениями между листками плевры.

Большой медицинский словарь.
2000.

• плеврит ограниченный
• плеврит панцирный

Смотреть что такое «плеврит осумкованный» в других словарях:

• ПЛЕВРИТ — ПЛЕВРИТ. Содержание: Этиология………………… 357 Патогенез и пат. физиология …»……. ЗБЭ Пат. анатомия …. …………… 361 Сухой П……….. . ………… 362 Эксудативный П………………. 365 Гнойный П …   Большая медицинская энциклопедия

• Плеврит — МКБ 10 J90.90., R09.109.1 МКБ 9 511 …   Википедия

• Плеврит — I Плеврит (pleuritis; Плевра + itis) воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, П. не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических… …   Медицинская энциклопедия

• плеврит базальный — (р. basalis; син. П. диафрагмальный) фибринозный или осумкованный П., локализующийся в диафрагмальной плевре …   Большой медицинский словарь

• плеврит медиастинальный — (р. mediastinalis; син. П. парамедиастинальный) осумкованный П., при котором экссудат скапливается между медиастинальной и легочной плеврой …   Большой медицинский словарь

• плеврит междолевой — (р. interlobaris; син. П. интерлобарный) осумкованный П., при котором экссудат скапливается в междолевой борозде …   Большой медицинский словарь

• ПЛЕВРИТЫ — мед. Плеврит воспалительное заболевание плевры, проявляющееся болью при дыхании и кашлем. Генетические аспекты, частота, преимущественный пол и возраст зависят от патологии, на фоне которой развился плеврит. Этиология • Распространение на плевру… …   Справочник по болезням

• Туберкулёз о́рганов дыха́ния — Туберкулез органов дыхания. Органы дыхания при туберкулезе (Туберкулёз органов дыхания) поражаются наиболее часто. В соответствии с принятой в нашей стране клинической классификацией туберкулеза различают следующие формы Т. о. д.: первичный… …   Медицинская энциклопедия

• ПНЕВМОНИЯ — ПНЕВМОНИЯ. Содержание: I. Крупозная пневмония Этиология……………….. ей Эпидемиология……………… 615 . Пат. анатомия. ….. ………… 622 Патогенез……………….. 628 Клиника . ……………….. 6S1 II. Бронхопневмония… …   Большая медицинская энциклопедия

• Плевра — I Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Анатомия. Различают висцеральную и париетальную П. Висцеральная П., покрывая со всех сторон легкие и …   Медицинская энциклопедия

Осумкованный плеврит | Эксперты в области медицины

Ануфриев Игорь Иванович – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Ануфриев Игорь ИвановичКандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Горблянский Юрий Юрьевич – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Прочитать о докторе подробнее

Боханова Елена Григорьевна – ведущий специалист по лечению осумкованному плевриту

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Прочитать о докторе подробнее

Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Осумкованный плеврит

В области сердечно-диафрагмальных синусов имеются парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный плевральные мешки. Жидкость, образующаяся в плевральной полости при различных патологических процессах, скапливается в наиболее низко расположенных участках и нередко осумковывается на уровне сердечно-диафрагмальных синусов.

Чаще всего осумкованию подвергается жидкость в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой. Рентгенологически эти осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При достаточной величине это затемнение несколько удлиняется во время глубокого вдоха и уплощается на выдохе; при небольших размерах осумкования эти изменения малозаметны. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает при этом форму, близкую к треугольной. Одна сторона этого треугольника примыкает к диафрагме, другая — к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 11.5). Внимательный анализ рентгенограмм и томограмм нередко позволяет обнаружить уплотнение плевры и в других отделах. Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при использовании многопроекционного исследования обычно настолько типична, что нет необходимости в применении каких-либо дополнительных методов исследования для установления диагноза. Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, в результате чего могут возникнуть диагностические трудности, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми, и рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов (опухоли, кисты и т. п.).

Осумкованный плеврит

Эпифренальные дивертикулы пищевода

Эпифренальные дивертикулы пищевода — стабильные выбухания его стенки, образующие дополнительные полости над диафрагмой, часто проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов (особенно справа). Эти врожденные образования относятся к группе истинных дивертикулов: их стенки содержат все слои стенки пищевода. Увеличению их размеров способствуют любые факторы, вызывающие повышение внутрипищеводного давления. В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, что обусловливает неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боль за грудиной.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полукруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен пищевыми . массами, структура затемнения может быть однородной. При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень на границе жидкой и газовой сред. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения (так называемое пространство Гольцкнехта), обычно кпереди от пищевода. У лиц пожилого и старческого возраста с извитой и удлиненной аортой тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. В этих случаях пищевод смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца. Иногда контур дивертикула достигает передней грудной стенки. Методом выбора в уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины (рис. 11.6).

Осумкованный плеврит

Следует, однако, иметь в виду, что иногда возникает спазм шейки дивертикула или сдавление шейки его массой, и контрастное вещество при ортопозиции не проникает в полость выпячивания. В этих случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на спине; в отдельных случаях приходится вызывать искусственную гипотонию мускулатуры пищевода посредством вдыхания амилнитрата, подкожного введения атропина или приема 2—3 таблеток аэрона под язык за 20—30 мин до исследования.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может послужить релаксация купола диафрагмы в типичном месте — переднемедиальном его отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке (на протяжении 5—7 см или несколько больше) в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы, примыкающее медиально к тени сердца, с основанием, направленным книзу, и выпуклой дугообразной четкой верхней границей. В боковой проекции затемнение располагается спереди соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы. Последняя в этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной релаксации правого купола диафрагмы может быть местная врожденная слабость мускулатуры, что подтверждается нахождением этой аномалии у новорожденных. При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным и выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С., 1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и оказывается случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура: медиальный (за счет релаксации) и латеральный (за счет остального отдела). Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем протяжении (рис. 11.7). При вдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и становится более выраженной.

Осумкованный плеврит

Местную релаксацию правого купола диафрагмы иногда расценивают как опухоль или кисту печени. Известны случаи операций, предпринятых по поводу предполагаемого эхинококка печени, в то время как у больных на самом деле была указанная аномалия. Методом выбора в дифференциальной диагностике местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. При резко выраженном выбухании печеночной ткани применяют радионуклидные и ультразвуковые методы исследования, а также компьютерную томографию (рис. 11.8).

Осумкованный плеврит

Дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы проводят при помощи контрастного исследования пищеварительного тракта.

Лёгкие Ч 2 — online presentation

1. Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания

Основные заболевания
Часть 2
Автор к.м.н. А.В.Шумаков

2. Пневмонии

В просвете
альвеол
скапливается
воспалительный
экссудат,
плотность
пораженного
участка легкого
повышается

3. Верхнедолевая пневмония

4. Верхнедолевая пневмония

5. Верхнедолевая пневмония (клибсиела)

6. Верхнедолевая пневмония

7. Верхнедолевая пневмония

Видны участки
сливной
инфильтрации в
подмышечном
сегменте слева и
очаговой — в
язычковых
сегментах

8. Среднедолевая пневмония

Пример
среднедолевой
пневмонии

9. Среднедолевая пневмония

10. Среднедолевая пневмония

11. Среднедолевая пневмония

12. Среднедолевая пневмония

13. Нижнедолевая пневмония

14. Фаза разрешения

15. Сегментарная пневмония

16. Очаговая пневмония

Участок
инфильтрации
виден за тенью
сердца

17. Очаговая пневмония

18. Очаговая микоплазменая пневмония

19. Очаговая аспирационная пневмония

Поражены
нижние
отделы
правого
легкого.
Послеопераци
онный период

20. Аспирация инородного тела

21. Интерстициальная пневмония

Множественн
ые
пневмоническ
ие участки в
легочных
полях с двух
сторон

22. Интерстициальная аденовирусная пневмония

23. Интерстициальная пневмония

Практически
тотальное
поражение
лёгких при
Pneumocystis
carinii
Pneumonie

24. Токсическая пневмония

Практически
тотальная
инфильтрация
легочной ткани
Развивается после
аспирации
отравляющих
веществ

25. Абсцедирующая пневмония

В участке
инфильтрац
ии справа
появилась
серповидная
полоска газа
– признак
абсцедирова
ния

26. Абсцедирующая пневмония

27. Абсцедирующая пневмония

28. Абсцедирующая пневмония

Двусторонняя
пневмония,
слева с
абсцедировани
ем

29. Абсцедирующая пневмония

30. Абсцедирующая пневмония

Динамика течения пневмонии (даты видны на снимках)

31. Абсцедирующая пневмония

Крупный участок
деструкции с
наличием в
полости
отторгнувшихся
масс — секвестром

32. Абсцедирующая пневмония

Динамика при
пневмонии, в
отличие от
распавшегося
периферического
рака, более
быстрая,
клиническая
картина при раке
– более «стертая»

33. Абсцедирующая пневмония

34. Абсцедирующая пневмония

35. Абсцедирующая пневмония

КТ –
наиболее
показательны
й метод
исследования
при
деструктивны
х пневмониях

36. Абсцедирующая пневмония

37. Динамика абсцесса

38. Септическая “метастатическая” пневмония

Множественность и
однотипность
поражения при
пневмониях –
свидетельство в
пользу гематогенной
диссеминации
процесса, что
обычно является
проявлением
сепсиса

39. Септическая “метастатическая” пневмония

40.

Фаза разрешения пневмонии

После разрешения
пневмонии в течение
нескольких недель и
более могут оставаться
остаточные
плевральные
наслоения, локальные
участки усиления
легочного рисунка

41. Болезнь Аэрца

Первичная
идиопатичес
кая легочная
гипертензия

42. Нормальная бронхограмма

43. Нормальная бронхограмма

44. Хронический бронхит

Две группы
признаков:
Эмфизема
Диффузный и
прикорневой
пневмофиброз

45. Бронхоэктазы

46. Бронхоэктазы

47. Бронхоэктазы

48. Бронхоэктазы

Бронхография –
бронхоэктазы в
бронхах нижней
доли справа

49. Мешотчатые бронхоэктазы

Обычно
множественные
бронхоэктазы
имеют
диспластическую
природу

50. Мешотчатые бронхоэктазы

51. Цилиндрические бронхоэктазы

Поражены бронхи
нижней доли

52. Бронхоэктазы

На обзорном снимке
бронхоэктазы видны
как ячейки с
множественными
менисками слизи на
дне полостей – это
картина
инфицирования и
обострения болезни

53. Бронхоэктазы

КТ у пациента с
бронхоэктатическо
й болезнью

54. Бронхоэктазы

55. Муковисцидоз

56. Бронхо – легочные кисты

57. Эмфизема легких

Увеличение
объема легких,
неспадение их при
выдохе

58. Эмфизема легких диффузная

59. Эмфизема легких диффузная

60. Эмфизема легких диффузная

61. Эмфизема легких буллезная

Часто это
проявление
т.н.
«Исчезающег
о легкого» легочной
дистрофии

62. Эмфизема легких буллезная

Видны
легочные
буллы,
больше
справа

63. Эмфизема легких буллезная

64. Эмфизема легких буллезная

65. “Инфицированная” буллезная эмфизема

66. Эмфизема легких буллезная

67. Синдром “прозрачного” лёгкого

68. Ограниченные пневмосклерозы

Чаще в левом легком,
за тенью сердца.
Трудны для
распознавания.
Закрывают
ретрокардиальное
пространство

69. Ограниченные пневмосклерозы

70. Пневмомедиастинум

Выход воздуха
в средостение
при разрыве
висцеральной
плевры, часто
после кашля
или травмы

71. Пневмомедиастинум

72. Эмфизема мягких тканей

Газ в мягких
тканях грудной
клетки.
Частые
причины –
пункция,
дренирование
полости
плевры,
травмы

73. Пневмонии

Несмотря на то, что современные
классификации пневмоний поразительно
мало интересуются рентгенологическими
характеристиками процесса, определение
преобладающей патологоанатомической
картины и осложнений пневмоний
безусловно остается первоочередной задачей
рентгенологического исследования.

74. Субстрат пневмонии

75. Тромбоэмболия легочной артерии

76. Ушиб легкого

77. Разрыв легкого

78. Пневмонит

После курса
лучевого лечения
в участках
легкого,
подвергшегося
облучению,
развивается
лучевой
пневмонит

79. Расширение пищевода при ахалазии кардии

80. Дивертикул пищевода

За тенью сердца
видна полость с
уровнем
жидкости.
Это не абсцесс, а
жидкость и газ в
дивертикуле
пищевода

81. Диафрагмальная грыжа

Ячеистые структуры
в нижних отделах
легочных полей,
особенно слева,
часто оказываются
проявлениями
различных форм
диафрагмальных
грыж.

82. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

В подобных
случаях
обязательно
применение
контрастных
веществ

83. После протезирования пищевода кишкой

84. Элевация купола диафрагмы

При воспалительных и
хирургических
заболеваниях в
поддиафрагмальных
пространствах купол
диафрагмы
приподнимается – это
элевация диафрагмы, +
небольшой реактивный
экссудативный плеврит

85.

Элевация диафрагмы

86. Газ под диафрагмой

Газ в брюшную
полость может
попадать после
разрыва полого
органа, после
операций, и
при других
состояниях, но
самое главное –
обнаружить
перфорацию

87. Газ под диафрагмой

88. Эхинококкоз легкого

Множественные
эхинококковые
кисты легких.
Можно спутать с
метастазами

89. Эхинококкоз легкого

Практически
патогномоничный
признак погибшего
эхинококка – киста с
отложением извести
по периферии.

90. Эхинококкоз легкого

В типичных
случаях
затруднений с
диагностикой нет

91. Эхинококк легкого

Частично
опорожнившаяся
эхинококковая
киста справа

92. Альвеолярный протеиноз

Диффузный
процесс, не
имеет
специфическ
их признаков

93. Альвеолярный протеиноз

94. Амилоидоз легких

95. Гистиоцитоз — Х

96. Экссудативный плеврит

Главные
признаки:
Затемнение
большей части
легочного поля.
Оттеснение
средостения

97. Экссудативный плеврит

Иногда в
верхнемедиальных
отделах видно
своеобразное
просветление – «окно»

98. Экссудативный плеврит

КТ при
плеврите

99. Междолевый осумкованный плеврит

100. Междолевый осумкованный плеврит

101. Междолевый осумкованный плеврит

102. Осумкованный пневмоплеврит

Часто возникает после пункции по поводу экссудативного
плеврита

103. Осумкованный пневмоплеврит

104. Осумкованный пневмоплеврит

105. Осумкованный многокамерный ступенчатый пневмоплеврит

106. Сочетанная патология — осумкованный пневмоплеврит, абсцесс легкого

Сочетанная патология осумкованный пневмоплеврит,
абсцесс легкого

107. Осумкованный пневмоплеврит

108. Осумкованный пневмоплеврит

109. Осумкованный пневмоплеврит

Ступенчатый
пневмоплеврит
после
травматического
пневмоторакса

110.

Пристеночные плевриты

111. Плевральные наслоения

Могут оставаться
на долгие годы,
постепенно
уменьшаясь.
Иногда они
обызвествляются,
что называется
инкрустацией
плевры

112. Плевральные наслоения

113. Новообразование средостения

Тератодермоидная
опухоль
средостения.

114. Новообразование средостения

Новообразование
переднего средостения
Видно сдавление и
оттеснение трахеи
кзади

115. Новообразование средостения

116. Новообразование средостения

117. Новообразование средостения

118. Новообразование средостения

119. Липосаркома средостения

120. Новообразование средостения (из вилочковой железы)

121. Новообразование средостения

122. Смещения трахеи

Рак
щитовидной
железы
(крупный
узловой зоб)

123. Увеличение лимфоузлов корней

Природа
увеличения по
рентгеновской
картине часто
не
распознаётся

124. Увеличение лимфоузлов корней и средостения

Чаще это их
метастатическое
поражение или
проявления
системного
заболевания крови

125. Саркоидоз

Сочетание
увеличения
корней легких с
диссеминацией,
почти полное
отсутствие
клиники

126. Саркоидоз

127. Саркоидоз

Типичная
картина
поражения

128. Саркоидоз

КТ хорошо демонстрирует множественные узелки в
легких и другие изменения

129. Плевро – перикардиальная киста

130. Интерстициальный отек легких

131. Интерстициальный отек легких

Проявления
интерстициального
отека лёгких
Так называемые
перегородочные
горизонтальные
линии Керли

132. Интерстициальный отек легких

Интерстициаль
ный отек легких
Линии Керли

133. Альвеолярный отек легкого

Следствие
левожелудочковой
недостаточности

134.

Альвеолярный отек легкого

Затемнения
обычно
симметричн
ы,
расположены
ближе к
центральным
отделам
легких

135. Альвеолярный отек легкого

На самом деле
экссудат
локализуется не
в прикорневых
зонах, а в задних
сегментах легких
(S6)

136. Субтотальный альвеолярный отек

137. Эстраплевральное пломбирование

Один из старых
способов лечения
туберкулезных каверн
– локальное введение
в полость плевры
специальных
предметов, которые
сдавливают каверну
извне

138. Гранулематоз Вегенера

В легких
наблюдают
локальные
проявления
генерализованног
о процесса,
только по
рентгеновской
картине диагноз
установить
невозможно

139. Гранулематоз Вегенера

140. Трахеобронхомегалия

Синдром Мунье –
Куна.
Дилятация трахеи и
крупных бронхов из –
за слабости стенок

141. Мезотелиома плевры

Ведущий
симптом
мезотелиомы
стойкое
утолщение
плевры, с
небольшим
выпотом, не
поддающееся
лечению

142. Травма грудной клетки

Множественны
е переломы
ребер слева,
гемоторакс

143. Травма грудной клетки

144. Артерио-венозные мальформации

Особая примета
этого
заболевания –
видимость
идущих к
образованию
крупных сосудов

145. Артерио-венозные мальформации

146. Имплантанты в молочных железах

Силиконовые
протезы и
имплантанты в
молочных
железах дают
довольно
разнообразные
тени

147. Гидропневмоперикард

148. Туберкулез

Инфильтрати
вный
туберкулез в
верхней доле
слева с
распадом

149. Инфильтративный туберкулез с распадом

Пример специфического поражения легкого

150. Очаговый туберкулез

151. Милиарная диссеминация

Такую
картину
часто даёт
милиарный
туберкулез

152.

Милиарный туберкулёз

Виден синдром
тотальной
мелкоочаговой
диссеминации

153. Пневмокониоз

Узелковая
форма
пневмокониоза
(3q)

154. Пневмокониоз

Узелковая
форма
пневмокониоза
(3r)

155. Пневмокониоз

Мелкоузл
овая
форма
пневмоко
ниоза (А)

156. Пневмокониоз

Конгломерат
ивная форма
пневмоконио
за (С)

157. Кониотуберкулез

Обызвествление
узелков
Скорлупообразн
ое
обызвествление
лимфоузлов

Капсулирующие бактерии и легкие | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Капсулированные бактерии вызывают большинство внебольничных пневмоний, поступающих в больницы во всем мире, в любом возрасте. Их объединяет фактор вирулентности их различных капсульных полисахаридов, что позволяет им избегать фагоцитоза. Все они вызывают инвазивные заболевания за пределами дыхательных путей, включая сепсис и инфекцию центральной нервной системы. Недавние успехи в разработке вакцин сделали капсульный полисахарид достижимой целью для стратегий вакцинации для всех возрастов, причем воздействие уже было замечено в отношении пневмонии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b в странах, которые могут позволить себе эти новые вакцины.

Инкапсулированные бактерии являются оплотом инфекционных патологий легких для всех возрастных категорий. От пневмонии новорожденных с ранним началом, вызванной стрептококками группы B, Haemophilus influenzae, типа b, детским заболеванием, до Streptococcus pneumoniae, пневмонии с пиком среди пожилых людей, они являются первичными внебольничными патогенами ранее здоровых легких. Это эпидемиологическое первенство в значительной степени связано с полисахаридной капсулой, покрывающей внешнюю поверхность этих бактерий.Капсулы состоят из повторяющихся олигосахаридов, находящихся вне клеточной мембраны у грамотрицательных бактерий и пептидогликанового слоя у грамположительных бактерий. Многие бактерии с полным основанием можно назвать инкапсулированными. Этот обзор будет сосредоточен на тех бактериях, которые классифицируются в зависимости от капсульных антигенных различий, где установлена ​​первичная роль капсулы в патогенезе и которые вызывают заметные респираторные заболевания. Другие «капсулированные» бактерии, включая Escherichia coli и Klebsiella , не рассматриваются.

В этой главе рассматривается роль совершенно разных бактерий, разделяющих этот фактор вирулентности, при заболеваниях нижних дыхательных путей, от детерминант вирулентности до клинических проявлений и лечения.

Бактериальная капсула и дыхательные пути

Чтобы вызвать болезнь, организм должен успешно колонизировать хозяина, размножаться, противостоять атакам врожденных и приобретенных иммунных ответов и вторгаться. Капсульные полисахариды представляют собой повторяющиеся олигосахариды, собранные в цитоплазме и транспортируемые за пределы клеточной стенки трансферазами клеточной мембраны, где они связаны с полисахаридом клеточной стенки и пептидогликаном ¹ .Капсулы играют первостепенную роль в предотвращении фагоцитоза организмом. Возможные механизмы: (i) отсутствие рецепторов фагоцитов к олигосахаридным компонентам; (ii) экранирование компонентов клеточной стенки, а также связанного с клеточной стенкой C3b от антител; и (iii) силы электрохимического отталкивания ¹ .

Все капсулированные респираторные патогены имеют общие черты. Все они адаптированы к человеку, обладают комменсальным статусом в верхних дыхательных путях или желудочно-кишечном тракте, а антитела к их специфическим капсульным полисахаридам защищают от инвазивных заболеваний.

Многие капсульные полисахариды слабо иммуногенны, и иммунный ответ на них демонстрирует возрастные закономерности. Дети младше 2 лет часто не демонстрируют специфический ответ антител после инвазивной инфекции капсулированными бактериями. Это объясняется их незрелыми Т-клеточными независимыми иммунными ответами. Такой ответ не вызывает иммунологической памяти даже в более старшем возрасте. Этот недостаток развития был преодолен с появлением конъюгированных белок-полисахаридных вакцин, таких как H.influenzae тип b (Hib) конъюгированные вакцины. Путем ковалентного связывания капсульных полисахаридных антигенов с иммуногенным белком этот белок также обрабатывается клетками, обрабатывающими антиген, и представляется в виде пептида в сочетании с рецепторами MHC класса II, что позволяет Т-клеткам помогать В-лимфоцитам, распознающим эпитопы полисахаридных антигенов ( Рисунок 1). Было показано, что это вызывает сильные реакции на капсульный полисахарид и вызывает память даже у младенцев ² .

Рис 1.

Как работают конъюгированные протеин-полисахаридные вакцины. Белковый антиген, ковалентно связанный с представляющим интерес полисахаридным антигеном, позволяет задействовать помощь Т-клеток. Это позволяет даже очень маленьким детям формировать сильные иммунные ответы и развивать иммунную память на полисахаридный антиген. Рисунок любезно предоставлен доктором Джоди МакВернон.

Рис. 1.

Как работают конъюгированные белковые и полисахаридные вакцины. Белковый антиген, ковалентно связанный с представляющим интерес полисахаридным антигеном, позволяет задействовать помощь Т-клеток.Это позволяет даже очень маленьким детям формировать сильные иммунные ответы и развивать иммунную память на полисахаридный антиген. Рисунок любезно предоставлен доктором Джоди МакВернон.

Клинический обзор

В первые 5 лет жизни в неиндустриальных странах ежегодно регистрируется 0,2–4 эпизода пневмонии на ребенка. Это составляет от 110 миллионов до 2,2 миллиардов эпизодов ежегодно во всем мире.

Внебольничная пневмония — распространенное заболевание как в промышленно развитых, так и в непромышленных странах.При оценке заболеваемости в Великобритании 12 случаев на 1000 населения в год, затраты на лечение оцениваются в более 440 миллионов фунтов стерлингов в год, при этом подавляющее большинство из них расходуется на 32%, требующих госпитализации ³ .

Установление этиологии инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) затруднено диагностическими трудностями. Большинство LRTI не являются бактериемическими, и образцы из верхних дыхательных путей имеют плохую прогностическую ценность при определении этиологии LRTI. Даже при бактериемической пневмонии чувствительность посева мокроты составляет всего 40–50% ⁴ .Микроскопия и посев мокроты затруднены из-за трудностей с получением образцов, которые не имеют значительного заражения флорой верхних дыхательных путей. Взятие проб LRT через бронхиальный или трансторакальный путь выполняется редко и может выявить более одного потенциального патогена в конкретном образце ⁵ . Исследования «вакцина-зонд» все чаще используются для определения респираторного заболевания, связанного с патогеном. В этих исследованиях используется вакцина, известная своей эффективностью против других инвазивных заболеваний.В контролируемом исследовании сравниваются заранее определенные респираторные, клинические и рентгенологические результаты между группами лечения. Этот метод значительно расширил понимание воздействия пневмонии, вызванной Hib ^{6 , 7} .

Участие инкапсулированных организмов в других ИДПТ остается менее очевидным, включая острый бронхит и обострения хронической обструктивной болезни дыхательных путей.

Стрептококки группы B —

Streptococcus agalactiae

Стрептококки группы B — это факультативные грамположительные диплококки, которые вызывают узкую зону β-гемолиза на кровяном агаре.Обозначение группы B основано на специфических антигенах вещества клеточной стенки C, реагирующих на гипериммунную сыворотку в группе Лансфилда. S. agalactiae — это вид, к которому принадлежат все штаммы группы B, они подразделяются на серотипы I – VIII на основе капсульного полисахарида и далее делятся на основе поверхностных белков. Стрептококки группы B являются наиболее частой причиной пневмонии новорожденных в промышленно развитых странах.

Нижний отдел желудочно-кишечного тракта является резервуаром для стрептококков группы B, при этом уровень колонизации у женщин составляет 5–40%.Бактериурия является признаком сильной колонизации и может протекать бессимптомно во время беременности ⁸ . Колонизация материнских гениталий связана с: возрастом менее 20 лет; более низкий социально-экономический статус; высокая частота полового акта или количество партнеров; primigravidas; внутриматочные противозачаточные устройства; и сахарный диабет.

Скорость передачи от колонизированных женщин новорожденным составляет примерно 50% и пропорциональна плотности материнской колонизации ⁸ .Факторы, связанные с повышенной инвазивной перинатальной болезнью с ранним началом, включают: разрыв околоплодных вод более чем за 18 ч до родов; материнский хориоамнионит или лихорадка; разрыв плодных оболочек при сроке беременности менее 37 недель; и материнская бактериурия ^{9 900 26. Раннее начало заболевания (в течение первых 7 дней жизни) связано с серотипами 1a, III и V, тогда как серотип III вызывает наиболее позднее начало заболевания.}

Частота инвазивных неонатальных заболеваний с ранним началом варьируется в промышленно развитых странах от 1.15 на 1000 живорождений в Великобритании, 0,76 на 1000 живорождений в Финляндии до 3 на 1000 живорождений в некоторых центрах США ^{10 , 11} . Только 3% случаев заболевания с ранним началом проявляется в виде пневмонии. Стрептококки группы B являются важными причинами сепсиса у беременных женщин и признанной причиной пневмонии у пожилых, небеременных взрослых с основным заболеванием печени, сахарным диабетом или злокачественными новообразованиями ¹² . Заболевание с поздним началом, проявляющееся до 3 месяцев, редко проявляется пневмонией.

Патофизиология

Материнские антитела к капсулярному полисахариду типа III защищают от раннего начала неонатального заболевания III типа, и защитная роль также была продемонстрирована для антител к капсулярным полисахаридам типа Ia, Ib и II. Как классический, так и альтернативный пути комплемента участвуют в опсонофагоцитозе стрептококков группы B с блокадой Fc-нейтрофилов и рецепторов комплемента, ингибирующих фагоцитоз ^{8 , 13} .

Клинические проявления

Новорожденные со стрептококковой пневмонией группы B проявляют респираторный дистресс сразу после родов или в течение нескольких часов после рождения с цианозом, тахипноэ, апноэ и хрюканьем. Снимки грудной клетки могут выявить легочные инфильтраты или соответствовать появлению болезни гиалиновой мембраны.Часто присутствуют общие неонатальные признаки сепсиса с нестабильностью температуры, плохим кормлением, вялостью, желтухой и бледностью. Заболевание с поздним началом может нечасто проявляться эмпиемой как частью бактериемии.

Дифференциальная диагностика

Основная трудность при раннем начале дифференциации стрептококкового сепсиса группы B у новорожденных связана с заболеванием гиалиновой мембраны. Респираторный дистресс в сочетании с признаками сепсиса также может быть вызван другими патогенами с ранним началом, такими как E.coli и Strep. пневмония . Заболевание с поздним началом часто проявляется неспецифично, и его необходимо дифференцировать от грамотрицательного сепсиса и нозокомиальных патогенов.

Лечение

Профилактика

Выявление беременностей «высокого риска» с помощью бактериологического скрининга или клинических факторов риска составляет основу подходов к химиопрофилактике с применением антибиотиков. Внутривенное введение антибиотиков (обычно ампициллин или пенициллин G) снижает риск сепсиса у новорожденных, рожденных от колонизированных матерей ^{14 , 15} .Пероральная терапия имеет высокий процент неудач в искоренении колонизации у женщин. Скрининг всех женщин на сроке беременности 35–37 недель с последующей профилактикой во время родов включает терапию для 20–25% женщин, но предотвращает, по оценкам, 95% случаев стрептококковой инфекции у новорожденных. Лечение, основанное на клинических факторах риска, как описано ранее, а также на ранее перенесенных младенцах со стрептококковым сепсисом группы B включает лечение 15–25% женщин и предотвращает примерно 60–90% сепсиса. Здоровых младенцев, рожденных от известных колонизированных женщин, не получивших по крайней мере 2 доз профилактического лечения, культивируют и тщательно наблюдают в течение первых 48 часов жизни ^{14 , 15} .

Вакцины

Типоспецифические капсульные полисахаридные вакцины иммуногенны у взрослых с ранее существовавшим иммунитетом, но не вызывают надежной индукции антител у наивных субъектов. Антитела, продуцируемые этими вакцинами, проникают через плаценту и являются защитными в моделях на животных неонатального стрептококкового сепсиса группы B. Конъюгированные полисахаридно-белковые вакцины были разработаны для повышения иммуногенности у неопытных реципиентов. Сообщалось об испытаниях на людях моновалентных вакцин серотипов II и III, демонстрирующих улучшенную иммуногенность и хорошие профили безопасности у небеременных женщин ¹⁶ .Мультивалентные вакцины для материнской вакцинации находятся в стадии разработки для защиты новорожденных с помощью материнских антител, полученных трансплацентарно.

Терапия

Стрептококки группы B чувствительны к β-лактамным антибиотикам. При инфекциях нижних дыхательных путей рекомендуется лечение ампициллином или пенициллином в течение 10 дней. У новорожденных аминогликозиды используются для синергетического эффекта до тех пор, пока можно исключить менингит. Карбапенемы и гликопептиды активны in vitro .Клиндамицин и эритромицин также активны in vitro , но устойчивы 3–15% изолятов ⁸ .

Пневмококк —

Streptococcus pneumoniae

Strep. pneumoniae — инкапсулированный ланцетный грамположительный диплококк, который является основной причиной бактериальной пневмонии на протяжении всей жизни, за исключением неонатального периода в промышленно развитых странах ^{3 , 4} . Отрицательный по каталазе, организм вырабатывает пневмолизин, который расщепляет гемоглобин, что приводит к образованию зеленой зоны (называемой α-гемолизом), окружающей организм при выращивании на кровяном агаре.

Эпидемиология

Каретка

Strep. pneumoniae периодически переносится в носоглотку здоровыми людьми на протяжении всей жизни. Пик частоты носительства приходится на раннее детство, когда у 20–40% здоровых детей растет Strep. pneumoniae одновременно. До 60% детей, получающих дневной уход вне дома, и 5–10% взрослых выдают Strep. pneumoniae из носоглотки ^{1 , 17} .Среди младенцев в Великобритании у 40% был эпизод вынашивания к 3-месячному возрасту, а у 99% — к 2-м годам. Наличие братьев и сестер и посещение детских садов связано с повышенным риском вынашивания ребенка. Факторы риска увеличения колонизации в раннем младенчестве в южной Индии включают женский пол, потребление сигарет в семье более 20 в день, сокращение материнского образования и кормление молозивом. К 6 месяцам эти факторы перестали быть значимыми ¹⁸ .

Инвазивная пневмококковая инфекция

Как показано на Рисунке 2, инвазивный Strep.pneumoniae достигает пика в конце жизни, с высоким уровнем инвазивной болезни до 5 лет и после 65 лет. Великобритания сообщила о частоте инвазивной инфекции Strep. pneumoniae — 48,1 случая на 10 ⁵ населения в возрасте до 1 года и 36,2 случая на 10 ⁵ среди взрослых старше 65 лет. Общая заболеваемость составляет 6,6–9,6 случаев на 10 ⁵ населения ¹⁹ . Пневмония составляет 19% сообщений об инвазивных заболеваниях у детей младше 5 лет ²⁰ .Сообщенные показатели инвазивной Strep. pneumoniae гораздо реже в Великобритании и Европе, чем в США, хотя они придерживаются схожей возрастной модели. Это может отражать реальные различия или просто различия в методах проведения посевов крови ^{17 , 19 , 21} . Аналогичным образом, зарегистрированные показатели зависят от действующих механизмов эпиднадзора и используемых диагностических методов ^{19 , 22 , 23} . Усиленное наблюдение в Оксфордшире с 1995 года документально подтвердило более высокие показатели, чем национальные цифры ¹⁹ .

Рис. 2.

Возрастная заболеваемость инвазивным пневмококком в Оксфорде, 1995–1999 годы. Воспроизведено с разрешения Sleeman et al. ¹⁹ .

Рис. 2.

Возрастная заболеваемость инвазивным пневмококком в Оксфордском регионе, 1995–1999 годы. Воспроизведено с разрешения Sleeman et al. ¹⁹ .

Группы повышенного риска инвазивной инфекции Strep. pneumoniae включает людей с гуморальными иммунными дефектами, пациентов с серповидноклеточной анемией, ВИЧ-инфицированных детей и взрослых, определенные группы детей, включая детей коренных американцев, коренных жителей Аляски и австралийских аборигенов ¹⁷ .Уход за детьми вне дома связан с повышенным риском пневмококковой инфекции ¹⁷ . В США заболеваемость чернокожими в 2,6 раза выше, чем среди белых ²⁴ .

Распределение серотипов и устойчивость к антибиотикам

На основании серологических реакций на отдельные капсульные полисахаридные антигены, Strep. pneumoniae подразделяется на серогруппы, а затем, по крайней мере, на 90 известных серотипов. Наиболее распространенными серотипами, выделенными в рамках эпиднадзора в Оксфордском регионе, были: 14, 1, 9V, 23F, 19F, 19A, 3, 4, 18C, 8 и 6A ¹⁹ .

За последние 3 десятилетия устойчивость к пенициллину у Strep. pneumoniae стала клинической проблемой во всем мире. Устойчивость возникает из-за изменения связывающих пенициллин белков, что снижает способность пенициллина связываться с Strep. pneumoniae компоненты клеточной стенки. Это приводит к некоторой степени перекрестной устойчивости к другим β-лактамным антибиотикам ²⁵ . Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) 0,1–1,0 мкг / мл пенициллина обозначают промежуточную резистентность, при высоком уровне резистентности МИК> 1 мкг / мл.Устойчивость к пенициллину может быть связана с устойчивостью к эритромицину и другим антибиотикам, включая цефалоспорины третьего поколения. Сообщается, что показатели нечувствительности к пенициллину достигают 40% в Южной Африке и 65% в Испании. ^{1 , 26} . Несмотря на рост в последние годы, уровни в Великобритании оставались ниже: 8,9% изолятов были нечувствительны в 1997 г., а устойчивость к эритромицину была выше и составила 13,7% ¹⁹ . Устойчивость к антибиотикам распространена среди стрептококка неравномерно.pneumoniae серотипов, при этом наиболее распространенные серотипы, вызывающие заболевание, чаще всего нечувствительны. У детей инвазивное заболевание с нечувствительным стрептококком . pneumoniae связана с посещением детских садов, недавним употреблением антибиотиков и недавней инфекцией уха. Внебольничные изоляты LRTI имеют такую ​​же частоту устойчивости, что и изоляты крови, хотя изоляты, приобретенные в больнице, чаще всего нечувствительны. ²⁵ .

Внебольничная пневмония

Strep.pneumoniae вызывает от 15 до 48% внебольничных пневмоний (ВП), поступивших в больницу ^{3 , 23 , 27} . Он вызывает две трети бактериемических пневмоний и пневмоний со смертельным исходом ⁴ . Однако в 25–60% случаев причина ВП не обнаруживается. ^{4 , 27} . Недавнее проспективное обследование 267 взрослых, поступивших в городскую больницу Ноттингема с ВП, отнесло 129 (48%) случаев к Strep. пневмония ^{27 900 26. У пациентов с отрицательными посевами крови и мокроты, трансторакальной биопсией легких, анализом мочи на антигены и обнаружением полимеразной цепной реакции Strep. pneumoniae в крови увеличили долю, относящуюся к Strep. pneumoniae 22 , 23 , 27 . Strep. pneumoniae составляет 5–10% от общего числа эмпием, а у детей — 18%. 4 , 17 .}

Хроническая обструктивная болезнь легких

Strep. pneumoniae была выращена из мокроты 7–26% пациентов с обострениями хронической обструктивной болезни легких, хотя ее этиологическая роль остается неясной. ²⁸ .

Патофизиология

Колонизация носоглотки представляет собой первый шаг в инвазивной Strep. pneumoniae инфекция. Выявлены факторы вирулентности Strep. pneumoniae вместе с их ролью в патогенезе перечислены в таблице 1. Хотя Strep. pneumoniae пациентов с пневмонией при поступлении имеют такие же уровни антител, направленных на капсульный полисахарид, как и у здоровых людей, их функциональная способность опсонизировать стрептококк .pneumoniae на фагоцитоз нарушена, что свидетельствует о плохой функциональности антител ²⁹ . Время от колонизации до заболевания неизвестно и может значительно варьироваться. К местным факторам хозяина, предрасполагающим к заболеванию, относятся нарушение нормальной респираторной защиты, особенно цилиарной активности и выведения секретов. Это может происходить из-за обструкции из-за аллергии или сопутствующей вирусной инфекции, или повреждения мерцательных эпителиальных клеток (, например, . От курения сигарет или острой вирусной инфекции) и повышенной секреции.Недавнее гриппоподобное заболевание значительно предрасполагает детей к тяжелой форме стрептококка . pneumoniae пневмония с положительной серологией на грипп A и членов семьи с гриппоподобными симптомами в анамнезе также чаще встречается в случаях, чем в контрольной группе ³⁰ .

Таблица 1.

Факторы вирулентности Streptococcus pneumoniae

9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 Тейхоевая кислота

Пневматическая стенка

Пневматическая стенка 903

Фактор вирулентности .	Сайт .	роль .	Антитела защитные? .
Капсульный полисахарид	Наружный по отношению к клеточной стенке	Предотвращает фагоцитоз, скрывает сайты связывания комплемента, электрохимическое отталкивание	+++
Тейхоевая кислота
Пептидогликан	Клеточная стенка	Вызвать воспаление
PspA	Клеточная стенка	Связывает лактоферрин,? Расщепляет секреторный IgA	+
+
Пневмолизин	Секретируемый цитоплазмой	Цитотоксичный, активирует комплемент	+
Автолизин		Бактериальный распад	w все	? адгезия
CbdA	Поверхность клеточной стенки	Адгезин — связывает холин

9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 Тейхоевая кислота

Пневматическая стенка

Пневматическая стенка 903

Таблица 1.

Факторы вирулентности Streptococcus pneumoniae

9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 Тейхоевая кислота

Пневматическая стенка

Пневматическая стенка 903

9034 9034 9034 9034 9034 9034 9034 Тейхоевая кислота

Пневматическая стенка

Пневматическая стенка 903

Клинические особенности

Классическая презентация с Strep. pneumoniae пневмония сопровождается лихорадкой, кашлем, выделением мокроты (у детей старшего возраста и взрослых), одышкой и плевритическими болями в груди. Лихорадка обнаруживается у 80%, хрипы при аускультации выслушиваются в 80%, а признаки уплотнения присутствуют в 30%. Пациенты пожилого возраста сообщают о меньшем количестве симптомов, чем молодые люди ³ . У детей потрескивание часто не слышно, особенно на фоне обезвоживания ³¹ .

Расследования

В большинстве случаев внебольничная пневмония (ВП) не попадает в больницу и лечится в системе первичной медико-санитарной помощи.При доставке ВП в больницу в качестве стандартных рекомендуются следующие исследования:

• • Посев крови — 11% посевов крови положительны как у взрослых, так и у детей с ВП; две трети из них выращивают Strep. pneumoniae ⁴

• • Посев мокроты — у детей старшего возраста и взрослых достаточно хорошо для выделения мокроты. Из-за трудностей с получением должным образом собранной мокроты, в исследованиях взрослых мокрота имеет чувствительность и специфичность только 40–50% в отношении бактериемного стрептококка.pneumoniae pneumonia ⁴

• • Рентгенография грудной клетки — для подтверждения диагноза пневмонии и выявления осложнений, включая излияния и эмпиемы

Дополнительные тесты, которые могут быть выполнены для Strep. pneumoniae пневмония включает: бронхоскопию с использованием количественного посева аспиратов или образцов с защищенного щеточного катетера; чрескожная аспирация легочной иглой, выход которой составил 40–80%; и транстрахеальная аспирация.

Менеджмент

Основа терапии пневмонии, вызванной стрептококком .pneumoniae остается β-лактамным антибиотиком. Бензилпенициллин (15–30 мг / кг на дозу до 1 г, вводимую через 4–6 часов) показан в качестве эмпирической терапии в Великобритании даже для стрептококка с промежуточной устойчивостью к пенициллину. пневмония . Неэффективность лечения пневмонии, даже в контексте высокорезистентного Strep. pneumoniae , редко ³¹ . Однако цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим) рекомендуются для лечения стрептококка с высокой устойчивостью. пневмония .Альтернативные эмпирические варианты для пациентов с гиперчувствительностью к пенициллину включают макролиды (, например, . Клиндамицин), доксициклин или фторхинолон с повышенной активностью против Strep. пневмония . Подходящие фторхинолоны включают левофлоксацин, спарфлоксацин и грепафлоксацин, но ни один из них не лицензирован для применения у детей. Ванкомицин также может использоваться для лечения резистентных организмов. Сообщалось о клинических неудачах с ципрофлоксацином, который менее активен in vitro .Для изолятов, нечувствительных к пенициллину, при лечении всегда следует руководствоваться данными о чувствительности к антибиотикам. Устойчивость к макролидам в UK Strep. pneumoniae выросла до 13% к 1998 г. ¹⁹ . Также описана резистентность к триметоприму-сульфаметоксазолу с зарегистрированными в США уровнями 15–20% от всех Strep. пневмония . О резистентности к доксициклину или клиндамицину сообщалось лишь изредка.

Начало терапии должно происходить как можно скорее.Задержка с началом антибактериальной терапии в больнице была связана с увеличением смертности. ⁴ . Продолжительность терапии менее ясна, выявлено скудное количество данных контролируемых клинических исследований. Для несложного Strep. pneumoniae pneumonia, лечение можно назначать перорально, когда состояние пациента улучшается, и он становится гемодинамически стабильным при функционировании желудочно-кишечного тракта. Терапию следует продолжать до тех пор, пока у пациента не будет лихорадки не менее 3 дней.

Вакцины

23-валентная полисахаридная вакцина — это основа профилактических стратегий у взрослых, содержащая серотипы, покрывающие 89% инвазивных штаммов, встречающихся у взрослых в Великобритании. Эффективность этой вакцины остается спорной, несмотря на более чем 30 лет использования. Он показал свою эффективность в профилактике заболеваний в различных исследованиях случай-контроль и рандомизированных контролируемых исследованиях с участием коренных жителей Папуа-Новой Гвинеи и шахтеров Южной Африки. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований не выявил эффективности профилактики пневмонии у пациентов высокого риска и пожилых людей ³² . Рекомендации по применению этой вакцины в Великобритании включают: пациенты из групп высокого риска старше 2 лет: дисфункция селезенки, включая серповидноклеточную анемию; хронические заболевания сердца, почек, печени или легких; сахарный диабет и иммунодефицит ^{33 900 26.}

7-валентная полисахаридно-белковая конъюгированная вакцина была недавно лицензирована в Великобритании, Европе и США после того, как испытания показали, что она эффективна для предотвращения инвазивных заболеваний (бактериемии или менингита), пневмококковой пневмонии и среднего отита. Данные испытаний 34000 калифорнийских младенцев показали снижение подтвержденной рентгеном пневмонии на 33% и снижение пневмонии, связанной с консолидацией ≥ 2,5 см, на 73% по сравнению с контрольной группой ³¹ . Если происходит кросс-серотипическая защита для типов 6A и 19A, эта вакцина покрывает 75–79% инвазивных изолятов, вызывающих инвазивные заболевания у британских детей, и 63.5% переносимых серотипов ¹⁹ .

Эта вакцина включена в рекомендованный в США календарь иммунизации младенцев. Он снижает носительство из-за серотипов, содержащихся в вакцине, с повышенным риском носительства из-за зарегистрированных невакцинных серотипов, называемых «замещение серотипа» ³⁴ . Было показано, что замещение серотипа происходит в изолятах среднего отита, но не в случае бактериемии ³⁵ .

Haemophilus influenzae тип b (Hib)

Hib — это небольшая неподвижная плеоморфная грамотрицательная коккобацилла, поражающая только людей. Его название рода Haemophilus (кроволюбивый) происходит из-за его потребности в факторах роста, присутствующих в крови. Название вида influenzae происходит от ошибочного убеждения во время его первоначального описания в 1892 году, что он был ответственен за эпидемию гриппа.

Штаммы H. influenzae типированы в соответствии с их полисахаридным капсульным статусом. Неинкапсулированные штаммы называются «нетипируемыми», при этом типируемые виды принадлежат шести антигенно различным типам, a – f (типы Питтмана).Большинство неинкапсулированных штаммов генетически не связаны с капсулированными штаммами, которые часто являются клональными. Капсула типа b состоит из повторяющихся субъединиц полирибозилрибитолфосфата (PRP).

Эпидемиология

Большинство респираторных заболеваний, приписываемых H. influenzae , вызвано неинкапсулированными штаммами, которые были связаны с инфекциями как верхних, так и нижних дыхательных путей. К ним относятся отит, синусит, пневмония и обострения ХОБЛ ^{28 , 36} .Бремя этой болезни как в непромышленно развитых, так и в промышленно развитых странах является значительным. Подавляющее большинство болезней инкапсулированных штаммов вызывается Hib. Помимо того, что они вызывают сепсис, менингит и инфекцию суставов, понимание роли Hib в возникновении пневмонии, а также эпиглоттита способствовало оценке воздействия конъюгированных вакцин против Hib.

Нетипируемые штаммы переносятся в верхних дыхательных путях у 30–80% населения. Hib является нечастым колонизатором носоглотки и переносится у 2–4% детей до введения вакцины против Hib ³⁷ .Более высокие показатели перевозки были зарегистрированы в непромышленно развитых странах ⁷ . Распространение происходит при прямом контакте с респираторными секретами или воздушно-капельным путем.

Основная группа риска по инвазивной болезни Hib — дети до 6 лет. Менингит поражает детей в возрасте до 2 лет, а эпиглоттит — в возрасте от 2 до 7 лет. Примерно 10–15% случаев Hib-инфекции встречается у взрослых. Из-за сложности диагностики небактериемической пневмонии об эпидемиологии пневмонии, вызванной Hib, известно меньше ⁵ .Годовая оценка заболеваемости в промышленно развитых странах (превакцинация) составляла 6 на 10 ⁵ , в то время как в непромышленно развитых странах заболеваемость оценивалась в 300 на 10 ⁵ . Мировое бремя пневмонии, вызванной Hib, оценивается в 1,7 миллиарда случаев ежегодно, вызывая до 400 000 случаев смерти. В Папуа-Новой Гвинее зарегистрировано до 3% детей в возрасте 0–4 лет с подтвержденной посевом пневмонии ежегодно. ³⁸ . Зарегистрированные случаи заболевания значительно различаются между исследованиями, в зависимости от изучаемой популяции и используемых диагностических методов.

Hib, по всей видимости, является причиной 12–75% случаев пневмонии, вызванной H. influenzae . В Европе до введения вакцины против Hib заболеваемость менингитом, вызванным Hib, составляла 23 на 100 000 в год среди детей в возрасте 0–4 лет. Ставки в США были примерно вдвое выше. Многие другие страны Северной и Южной Америки, Океании и Азии сообщили о показателях между этими цифрами. Чрезвычайно высокие показатели, превышающие 200 на 10 ⁵ в год, были описаны в популяциях эскимосов Аляски, коренных американцев, австралийских аборигенов и чернокожих американцев, но не в Африке.Сообщалось о более низкой заболеваемости в некоторых, но не во всех, популяциях Юго-Восточной Азии ³⁸ .

Доказательства этиологии

Большинство пневмоний, вызванных Hib, не вызывает бактериемии. Это основано на исследованиях с использованием чрескожной аспирации легких и на исследованиях «вакцинного зонда». Исследования вакцин в Гамбии и Чили показали, что 21% и 22%, соответственно, рентгенологически подтвержденных консолидированных пневмоний были вызваны Hib у детей младше 3 лет ⁷ . Hib, по-видимому, не играет значительной роли ни в колонизации легких пациентов с ХОБЛ, ни в ее обострениях. В исследованиях аспирации легких в непромышленно развитых странах было обнаружено, что Hib сосуществует с другими потенциальными патогенами ⁵ . В Китае дети, госпитализированные с пневмонией, имеют более высокий уровень носительства Hib, чем дети контрольной группы, после поправки на факторы риска носительства ³⁹ .

Патофизиология

Колонизация Hib верхних дыхательных путей, по-видимому, происходит в богатых слизью участках, содержащих не реснитчатый эпителий.Неясно, увеличивает ли носительство риск инвазивного заболевания или снижает его, позволяя развиваться защитным иммунным ответам. ³⁷ . В моделях на животных крысах после интраназальной инокуляции вторжение в кровоток может произойти в течение нескольких минут. Существует ряд факторов вирулентности, связанных с адгезией к эпителиальным клеткам и слизи, включая фимбрии, белки внешней мембраны, поверхностные фибриллы и липополисахариды. Считается, что капсульный полисахарид PRP помогает организму избегать фагоцитоза и является первичной детерминантой вирулентности ³⁷ .Пассивно вводимые антитела против PRP усиливают фагоцитоз Hib в спинномозговой жидкости пациентов с менингитом. Иммунитет к Hib был связан с уровнями анти-PRP более 0,15 мкг / мл, хотя бактерицидная активность также была показана у взрослых без детектируемых антител против PRP.

Клинические особенности

Специфическая клиническая картина пневмонии, вызванной Hib, осложняется трудностью диагностики причин небактериемической пневмонии. Как правило, у детей в возрасте от 4 месяцев до 4 лет наблюдается альвеолярная консолидация, часто с поражением плевры.Начало может быть более коварным, чем у Strep. pneumoniae или Staphylococcus aureus . Часто возникают другие клинические очаги инфекции, и перикардит является редким, но хорошо распознаваемым осложнением.

Лечение

Hib часто продуцирует β-лактамазы, снижая его чувствительность к пенициллинам без использования дополнительных ингибиторов β-лактамаз, таких как амоксициллин / клавулановая кислота. Цефалоспорины второго поколения, такие как цефуроксим, и цефалоспорины третьего поколения активны в отношении Hib.Макролиды обладают пониженной активностью против H. influenzae , при этом азитромицин имеет наибольшую активность in vitro . Все хинолоны, используемые при легочных инфекциях (включая ципрофлоксацин, офлоксацин и спарфлоксацин), обладают активностью против Hib.

Вакцины

Капсульная простая полисахаридная вакцина PRP была представлена ​​в 1970-х годах. Он достиг 90% эффективности против инвазивных заболеваний у детей старше 18 месяцев, но не был эффективен у детей младшего возраста.Как и другие простые полисахаридные вакцины, она не вызывает иммунологической памяти и не влияет на носоглоточное носительство. Вакцины на основе конъюгата белок-полисахарид Hib были разработаны в конце 1980-х годов и показали эффективность более 90% в ранних исследованиях, за исключением инуитов на Аляске. В этих вакцинах использовалась PRP, ковалентно связанная с различными белками-носителями на основе дифтерийного токсина, мутантных дифтерийных токсинов, белка внешней мембраны менингококка или столбнячного токсоида. Конъюгированная вакцина Hib была введена в календарь Великобритании в 1993 году с дозами через 2, 3 и 4 месяца.Первоначальные исследования показали высокую эффективность 95% (95% ДИ 74, 100) с последующей высокой эффективностью до 6 лет (рис. 3) ⁴⁰ . Вакцина снижает носительство Hib в носоглотке, увеличивая защитный эффект стада ³⁷ . Как показано в исследованиях «вакцинации», он снижает все инвазивные Hib-заболевания, включая пневмонию ^{6 , 38} .

Рис. 3.

Инвазивная болезнь Hib в Англии и Уэльсе до и после внедрения вакцины против Hib. Воспроизведено с разрешения Buttery et al., ² .

Рис. 3.

Инвазивная болезнь Hib в Англии и Уэльсе до и после внедрения вакцины против Hib. Воспроизведено с разрешения Buttery et al., ² .

Neisseria meningitidis

N. meningitidis , грамотрицательный диплококк, редко вызывает внебольничную пневмонию. Он вызывает инвазивные заболевания как в промышленно развитых, так и в промышленно развитых странах, причем большинство заболеваний проявляется в виде септического шока и / или менингита.На основании серологических реакций с капсульным полисахаридом существует 13 серогрупп, из которых 5 серогрупп (A, B, C, W135 и Y) вызывают большинство заболеваний. В Великобритании примерно 60% заболеваний вызывается серогруппой B, а большая часть остальных — серогруппой C. Существует два пика инфицирования, самый большой в возрасте до 2 лет и вторичный пик в подростковом возрасте. Спорадические заболевания продолжаются гораздо реже на протяжении всей жизни. Сезонный пик болезни приходится на каждую зиму. В регионах с эпидемиями, особенно в Африке к югу от Сахары, эпидемии болезней различаются 4 годами, при этом частота атак достигает 500 на 10 ⁵ населения.

Как Hib и Strep. pneumoniae , N. meningitidis колонизирует носоглотку до инвазии. Пик носительства N. meningitidis приходится на подростковый возраст и у молодых людей, при этом до 25% носят бессимптомно за один раз. В адгезии к эпителиальным клеткам участвуют пили и белки внешней мембраны, Opa и Opc ² . Капсула участвует в уклонении от фиксации комплемента и последующем фагоцитозе. Липополисахарид (эндотоксин) стимулирует высвобождение медиаторов воспаления, включая TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-8, и играет решающую роль в патогенезе менингококкового септического шока ² .

Роль N. meningitidis в этиологии внебольничной пневмонии была документально подтверждена в североамериканских и других европейских исследованиях, особенно у взрослых старше 50 лет ^{27 , 41 , 42} . Он также был описан при вспышках с участием новобранцев ^{4 , 43} . В одной военной вспышке серогруппы Y из 68 случаев она была связана с фарингитом более чем в 80%, с лихорадкой и хрипом. Кашель, боли в груди, озноб в анамнезе и перенесенная инфекция верхних дыхательных путей имели место более чем в половине случаев.Заболевание чаще всего поражало правую среднюю или нижнюю доли, с многодолевым поражением в 40%. N. meningitidis может также вызывать гнойный трахеобронхит ⁴³ . Смертность от менингококкового респираторного заболевания неизвестна, хотя при инвазивном заболевании per se общая смертность составляет 8–10%.

Лечение

Большинство штаммов N. meningitidis чувствительны к пенициллину, хотя в Великобритании сообщалось о нечувствительных штаммах.Парентеральное введение пенициллина рекомендуется врачами первичной медико-санитарной помощи при подозрении на инвазивную менингококковую инфекцию на местном уровне до перевода в больницу. Рекомендуемая стационарная терапия первой линии для инвазивной болезни N. meningitidis — это цефалоспорины третьего поколения. Если подтверждена чувствительность антибиотиков к пенициллину, его можно заменить.

Вакцины

Простая полисахаридная четырехвалентная вакцина, содержащая капсульный полисахарид серогрупп A, C, W135 и Y, лицензирована более 30 лет.Было продемонстрировано, что он эффективен в профилактике инвазивной болезни N. meningitidis в условиях вспышки. Как и другие полисахаридные вакцины, она слабо иммуногенна для детей младше 2 лет (за исключением серогруппы А). В ноябре 1999 года конъюгированная менингококковая вакцина группы C была включена в график иммунизации Великобритании, а программа наверстывания нацелена на всех детей в возрасте до 18 лет. В группах, первоначально намеченных, была задокументирована высокая краткосрочная эффективность 97% (95% ДИ 77–99) для подростков и 92% (95% ДИ 65–98) для младенцев ⁴⁴ .

Список литературы

1

Musher DM. Streptococcus pneumoniae . В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds) Принципы и практика инфекционных заболеваний . Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2000; 2128–47

2

Buttery JP, Moxon ER. Разработка вакцин против менингита.

J R Coll Physitors Lond

2000

;

34

:

163

–83

Brown PD, Lerner SA. Внебольничная пневмония.

Ланцет

1998

;

352

:

1295

–3024

Бартлетт Дж. Г., Доуэлл С.Ф., Манделл Л.А., Файл-младший Т.М., Мушер Д.М., Файн М.Дж.Практические рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Общество инфекционных болезней Америки.

Clin Infect Dis

2000

;

31

:

347

–825

Шенн Ф. Haemophilus influenzae пневмония: типа b или не типа b?

Ланцет

1999

;

354

:

1488

–906

Levine OS, Lagos R, Munoz A et al . Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить вакцинацией против Haemophilus influenzae типа b.

Pediatr Infect Dis J

1999

;

18

:

1060

–47

Малхолланд К. Оценка вакцин для профилактики детской пневмонии: уроки, актуальные для планирования испытаний противотуберкулезной вакцины.

Clin Infect Dis

2000

;

30 (Дополнение 3)

:

S206

–98

Эдвардс М.С., Бейкер С.Дж. Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В). В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds) Принципы и практика инфекционных заболеваний .Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2000; 2156–67

9

Schuchat A, Oxtoby MJ, Cochi SL. Исследование материнских факторов риска стрептококковой инфекции группы B у новорожденных в нескольких штатах.

Pediatr Infect Dis J

1994

;

13

:

623

–910

Beardsall K, Thompson MH, Mulla RJ. Неонатальная стрептококковая инфекция группы B в Южном Бедфордшире, 1993–1998 годы.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

2000

;

82

:

F205

–711

Каллиола С., Вуопио В.Дж., Такала А.К., Эскола Дж.Стрептококковая инфекция у новорожденных группы B в Финляндии: десятилетнее общенациональное исследование.

Pediatr Infect Dis J

1999

;

18

:

806

–1012

Munoz P, Llancaqueo A, Rodriguez-Creixems M, Pelaez T., Martin L, Bouza E. Бактериемия стрептококка группы B у небеременных взрослых.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

213

–613

Мартин Т.Р., Рузински Ю.Т., Рубенс С.Е., Чи Е.Ю., Уилсон CB. Влияние типоспецифической полисахаридной капсулы на клиренс стрептококков группы B из легких младенцев и взрослых крыс.

J Infect Dis

1992

;

165

:

306

–1414

Smaill F. Антибиотики во время родов для колонизации стрептококками группы B. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; CD000115

15

Фактор SH, Левин О.С., Нассар А и др. . Влияние политики профилактики, основанной на оценке риска, на неонатальную стрептококковую болезнь группы B.

Am J Obstet Gynecol

1998

;

179

:

1568

–7116

Baker CJ, Paoletti LC, Rench MA et al .Применение капсульной конъюгированной вакцины полисахарид-столбнячный анатоксин против стрептококка группы B типа II у здоровых женщин.

J Инфекция Dis

2000

;

182

:

1129

–3817

Overturf GD. Американская академия педиатрии. Комитет по инфекционным болезням. Технический отчет: профилактика пневмококковых инфекций, в том числе использование пневмококковых конъюгированных и полисахаридных вакцин и антибиотикопрофилактика.

Педиатрия

2000

;

106

:

367

–7618

Coles CL, Kanungo R, Rahmathullah L et al .Пневмококковая колонизация носоглотки у младенцев из Южной Индии.

Pediatr Infect Dis J

2001

;

20

:

289

–9519

Слиман К. , Нокс К., Джордж Р. и др. . Инвазивная пневмококковая инфекция в Англии и Уэльсе: последствия вакцинации.

J Infect Dis

2001

;

183

:

239

–4620

Шекли Ф, Нокс К., Моррис Дж. Б. и др. . Исход инвазивного пневмококкового заболевания: исследование в Великобритании.Оксфордская группа надзора за пневмококками.

Arch Dis Child

2000

;

83

:

231

–321

Исаакман Д. Д., Карашич Р. Б., Рейнольдс Е. А., Кост С. И.. Влияние количества посевов крови и объема крови на выявление бактериемии у детей.

J Pediatr

1996

;

128

:

190

–522

Ruiz GA, Falguera M, Nogues A, Rubio CM. Является ли Streptococcus pneumoniae ведущей причиной пневмонии неизвестной этиологии? Микробиологическое исследование аспиратов легких у последовательных пациентов с внебольничной пневмонией [см. Комментарии].

Am J Med

1999

;

106

:

385

–9023

Lorente ML, Falguera M, Nogues A, Gonzalez AR, Merino MT, Caballero MR. Диагностика пневмококковой пневмонии с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в цельной крови: проспективное клиническое исследование.

Грудь

2000

;

55

:

133

–724

Робинсон К.А., Боуман В., Ротрок Г. и др. . Эпидемиология инвазивных инфекций Streptococcus pneumoniae в США, 1995–1998 годы: возможности для профилактики в эпоху конъюгированных вакцин.

JAMA

2001

;

285

:

1729

–3525

Hoban DJ, Doern GV, Fluit AC, Roussel-Delvallez M, Jones RN. Распространенность устойчивости к противомикробным препаратам среди Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis в рамках программы надзора за противомикробными препаратами SENTRY, 1997–1999 гг., Во всем мире.

Clin Infect Dis

2001

;

32 (Дополнение 2)

:

S81

–9326

Отео Дж., Алос Дж. , Гомес-Гарсес Дж.Устойчивость к противомикробным препаратам изолятов Streptococcus pneumoniae в 1999 и 2000 годах в Мадриде, Испания: многоцентровое надзорное исследование.

J Antimicrob Chemother

2001

;

47

:

215

–827

Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC и др. . Изучение этиологии внебольничной пневмонии (SCAPA) у взрослых, госпитализированных: значение для руководящих принципов ведения.

Грудь

2001

;

56

:

296

–30128

Сетхи С., Мерфи Т.Ф.Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких в 2000 году: обзор современного состояния.

Clin Microbiol Rev

2000

;

14

:

336

–6329

Musher DM, Phan HM, Watson DA, Baughn RE. Антитела к капсульному полисахариду Streptococcus pneumoniae при госпитализации по поводу пневмококковой пневмонии.

J Инфекция Dis

2000

;

182

:

158

–6730

Jones RN, Croco MA, Kugler KC, Pfaller MA, Beach ML.Патогены дыхательных путей, выделенные от пациентов, госпитализированных с подозрением на пневмонию: частота встречаемости и характеристики чувствительности к противомикробным препаратам из программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme (США и Канада, 1997).

Диагностика микробиологических инфекций

2000

;

37

:

115

–2531

McCracken Jr GH. Диагностика и лечение пневмонии у детей.

Pediatr Infect Dis J

2000

;

19

:

924

–832

Мур Р.А., Виффен П.Дж., Липски Б.А.Эффективны ли пневмококковые полисахаридные вакцины? Метаанализ проспективных исследований.

BMC Fam Pract

2000

;

1

:

1

33

Макдональд П., Фридман Э. Х., Бэнкс А., Андерсон Р., Карман В. Кампания против пневмококковой вакцины, основанная на общей практике.

BMJ

1997

;

314

:

1094

–834

Даган Р., Фрейзер Д. Конъюгированная пневмококковая вакцина и устойчивая к антибиотикам Streptococcus pneumoniae : коллективный иммунитет и снижение заболеваемости отитом.

Pediatr Infect Dis J

2000

;

19

:

S79

–8735

Эскола Дж., Килпи Т., Палму А и др. . Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита.

N Engl J Med

2001

;

344

:

403

–936

Moxon ER, Murphy TF. Haemophilus influenzae . В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds) Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2000; 2369–78

37

Barbour ML.Конъюгированные вакцины и носительство Haemophilus influenzae типа b.

Emerg Infect Dis

1996

;

2

:

176

–8238

Peltola H. Во всем мире Haemophilus influenzae Болезнь типа b в начале 21 века: глобальный анализ бремени болезни через 25 лет после использования полисахаридной вакцины и десятилетие после ее появления конъюгатов.

Clin Microbiol Rev

2000

;

13

:

302

–1739

Левин О.С., Лю Дж., Гарман Р.Л., Доуэлл С.Ф., Ю.С., Ян Ю.Х. Haemophilus influenzae типа b и Streptococcus pneumoniae как причины пневмонии у детей в Пекине, Китай.

Emerg Infect Dis

2000

;

6

:

165

–7040

Heath PT, Booy R, Azzopardi HJ et al . Концентрация антител и клиническая защита после конъюгированной вакцинации против Hib в Соединенном Королевстве.

JAMA

2000

;

284

:

2334

–4041

Пастор П., Medley FB, Murphy TV.Менингококковая инфекция в округе Даллас, штат Техас: результаты шестилетнего популяционного исследования.

Pediatr Infect Dis J

2000

;

19

:

324

–842

Стивенс Д.С., Хаджех Р.А., Бауман В.С., Харви Р.С., Венгер Д.Д., Фарли М.М. Спорадическая менингококковая инфекция у взрослых: результаты 5-летнего популяционного исследования.

Ann Intern Med

1995

;

123

:

937

–4043

Apicella MA. Neisseria meningitidis .В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds) Принципы и практика инфекционных заболеваний . Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2000; 2228–41

44

Рамзи М.Э., Эндрюс Н., Качмарски Е.Б., Миллер Э. Эффективность конъюгированной вакцины против менингококка серогруппы С у подростков и детей ясельного возраста в Англии.

Ланцет

2001

;

357

:

195

–6

Список инкапсулированных бактерий | Sciencing

Бактерии — одноклеточные микроорганизмы.Они обладают цитоплазматической мембраной для защиты, а некоторые бактерии также несут еще один барьер, называемый капсулой. Обычно это полисахаридная капсула, хотя некоторые виды бактерий обладают капсулами на основе белка. Инкапсулированные бактерии являются одними из самых вирулентных. Микробиологи стремятся понять механизмы инкапсулированных бактерий, чтобы найти более эффективные методы лечения и профилактики болезней.

TL; DR (слишком долго; не читал)

Самые вирулентные бактерии обладают полисахаридными капсулами, в том числе Streptococcus pnemoniae, Klebsiella pneumonia, стрептококки группы B, Escherichia coli, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae.

Список патогенных инкапсулированных бактерий

Список вирулентных инкапсулированных бактерий с полисахаридной капсулой включает Streptococcus pnemoniae, Klebsiella pneumonia, стрептококки группы B, Escherichia coli, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae. Это не полный список бактерий, вызывающих заболевания в капсулах, а скорее наиболее распространенные примеры. Капсулы этих бактерий приводят к их вирулентности, поскольку их мутантные версии без полисахаридной капсулы не вызывают болезни.К болезнетворным бактериям, содержащим белок, а не полисахаридные капсулы, относятся Bacillus anthracis и Yersinia pestis. Люди, инфицированные инкапсулированными бактериями, демонстрируют сыворотку крови, содержащую антикапсулярные антитела.

Функции полисахаридной капсулы

Полисахаридная капсула инкапсулированных бактерий состоит из сложных углеводов с высокой молекулярной массой. Иногда эта капсула носит название «слой слизи» из-за содержания в ней полисахаридов. Такие инкапсулированные бактерии под микроскопом выглядят блестящими.Эта слизистая капсула защищает бактерии от высыхания, а ее скользкость предотвращает нападение белых кровяных телец хозяев или защищает от поглощения макрофагами. Некоторые бактерии даже выделяют капсулы при изменении условий, например, при повышении содержания сахара в их окружении. Капсула из полисахарида может служить механизмом маскировки, имитируя качества своего хозяина. Данные свидетельствуют о том, что бактериальная капсула способствует токсичности у хозяина, способствуя распространению болезни.Эти оболочки капсул имеют некоторые из самых вирулентных бактерий. Сама капсула указывает на уровень вирулентности. Например, некоторые бактерии могут производить полисахаридные капсулы с такими веществами, как кислота, которые препятствуют лейкоцитам, борющимся с болезнями. Капсулы из полисахаридов обеспечивают прилипание к хозяевам и защиту бактерий от окружающей среды. Капсула также способствует устойчивости к антибиотикам.

Заболевания, вызываемые инкапсулированными бактериями

Заболевания, вызываемые бактериями в капсулах, являются одними из наиболее опасных и потенциально смертельных заболеваний.К ним относятся пневмония, средний отит и менингит. Менингит определяется как воспаление мозговых оболочек (защитных оболочек) и жидкости, окружающей головной и спинной мозг. Менингит, вызванный инкапсулированными бактериями, является наиболее опасной формой менингита и требует немедленного лечения, поскольку может привести к параличу, потере конечностей, потере слуха или смерти. Существуют вакцины от пневмонии и менингита, которые могут помочь контролировать эти заболевания даже в условиях повышенной устойчивости к антибиотикам. Полисахаридные вакцины работают путем удаления и очистки полисахаридов из бактерий, поэтому при введении иммунная система вырабатывает антитела для борьбы с бактериями.В то время как полисахаридные вакцины использовались исторически, более новые вакцины на основе конъюгированных полисахаридов и белков могут обеспечивать большую защиту.

Восприимчивость пациентов с аспленией к инкапсулированным бактериям

Некоторые люди либо рождаются без селезенки, как при асплении, либо имеют селезенку с плохой функцией. Некоторые состояния дополнительно влекут за собой удаление селезенки или спленэктомию. Селезенка разрывается редко, но может потребоваться ее удаление из-за травмы. Некоторые примеры состояний, приводящих к спленэктомии, включают доброкачественные гематологические заболевания, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, серповидно-клеточную анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, гемолитический сфероцитоз, талассемию, различные незлокачественные лимфоидные заболевания и некоторые виды рака, такие как неходжкинская лимфома.

Пациенты с аспленией подвергаются большому риску заражения болезнями, вызванными бактериями с капсулами, которые могут привести к смерти. Дети, страдающие аспленией, особенно подвержены более высокому риску развития тяжелого сепсиса, чем взрослые. Сепсис может возникнуть из-за инкапсулированных бактерий, чаще всего Streptococcus pneumonia. Сепсис — это неотложная медицинская помощь, вызванная широко распространенной инфекцией организма, требующей немедленной помощи и лечения, без которой может быстро наступить смерть. У пациентов с аспелезией серьезность инфекции, вызванной инкапсулированными бактериями, намного выше из-за отсутствия у селезенки способности бороться с болезнями и очищать кровь.Селезенка продуцирует лимфоциты и моноциты, которые обеспечивают иммунологический ответ и защиту от бактерий полисахаридной капсулы. Таким образом, пациентам с аспленией можно назначать антибиотики в качестве превентивной (профилактической) меры для снижения вероятности инфицирования. Кроме того, могут потребоваться профилактические вакцины, такие как пневмококковая конъюгированная вакцина, вакцина против haemophilus influenzae типа B, менингококковая конъюгированная вакцина и ежегодная вакцина против гриппа. Хотя вакцины и профилактические антибиотики обеспечивают лучшую текущую необходимую защиту от инкапсулированной бактериальной инфекции, они не полностью гарантируют предотвращение сепсиса.Пациенты, страдающие аспленией, должны проявлять особую осторожность во время путешествий, чтобы избегать районов, подверженных малярии, и избегать укусов собак и клещей, которые могут передавать заболевания и приводить к инфекции.

Микробиологи работают над созданием более эффективных лекарств для борьбы с инкапсулированными бактериями. Это может потребовать определения характеристик поверхностного белка для различных штаммов или других методов исследования.

Для клиницистов: Haemophilus influenzae | CDC

Клинические особенности

Заболевание, вызываемое Haemophilus influenzae , может поражать многие системы органов.Наиболее распространенные типы болезней, вызываемых H. influenzae типа b (Hib), включают

• Пневмония
• Бактериемия
• Менингит
• Эпиглоттит

• Септический артрит
• Целлюлит
• Средний отит
• Гнойный перикардит

Менее распространенные инфекции включают эндокардит и остеомиелит.

Не-b H. influenzae может вызывать заболевание, подобное Hib-инфекциям.Нетипируемый H. influenzae обычно вызывает ушные инфекции у детей и бронхит у взрослых, но может вызывать инвазивные заболевания.

Этиологический агент

H. influenzae — плеоморфная грамотрицательная коккобацилла. H. influenzae может быть инкапсулированным (типируемым) или неинкапсулированным (нетипируемым). Существует 6 инкапсулированных серотипов (обозначенных от a до f), которые имеют различные капсульные полисахариды.

Последствия

От 3% до 6% случаев Hib-инфекции у детей заканчиваются смертельным исходом.Пациенты в возрасте ≥65 лет с инвазивной болезнью H. influenzae (Hib, не-b и нетипируемые) имеют более высокий коэффициент летальности, чем дети. До 20% пациентов, переживших менингит, вызванный Hib, имеют стойкую потерю слуха или другие долгосрочные неврологические последствия.

Лучшие практики использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis Болезнь и важность определения серотипа / серогруппы для общественного здравоохранения

Трансмиссия

Передача происходит при прямом контакте с респираторными каплями носоглоточного носителя или больного.Новорожденные могут заразиться при аспирации околоплодных вод или при контакте с секретами половых путей, содержащими бактерии.

Группы риска

Следующие группы подвержены повышенному риску Hib :

• Не вакцинированные дети в возрасте до 5 лет
• Бытовые контакты человека с Hib-инфекцией
• Одноклассники по уходу за больным Hib-инфекцией

Кроме того, следующие группы подвержены повышенному риску H.influenzae болезнь :

• Дети до 5 лет
• Взрослые 65 лет и старше
• Американские индейцы и коренные жители Аляски
• Люди с любым из следующих заболеваний
  • Серповидно-клеточная анемия
  • Аспления
  • ВИЧ
  • Недостатки иммуноглобулинов и компонентов комплемента
  • Злокачественные новообразования, требующие трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, химиотерапии или лучевой терапии

Тенденции

Эпидемиология инвазивных H.influenzae болезнь в Соединенных Штатах изменилась с момента введения вакцины против Hib. Соединенные Штаты начали использовать вакцину Hib для детей в 1987 году и для младенцев в 1990 году. С тех пор ежегодная заболеваемость инвазивной Hib-инфекцией у детей в возрасте до 5 лет снизилась на 99%. В настоящее время нетипируемый H. influenzae вызывает большинство инвазивных заболеваний H. influenzae среди всех возрастных групп в Соединенных Штатах. Дополнительно:

• Уровень заболеваемости Hib среди взрослых остается стабильным
• Уровень Hib-инфекции среди коренных жителей Аляски остается выше, чем среди других рас

Заболеваемость

В развивающихся странах, где плановая вакцинация вакциной против Hib не является широко доступной, Hib остается основной причиной инфекций нижних дыхательных путей у младенцев и детей.

В Соединенных Штатах Hib-инфекция не является распространенным явлением. Это происходит в первую очередь у недостаточно иммунизированных детей и у младенцев, слишком маленьких для того, чтобы пройти серию первичной иммунизации.

В 2017 г. частота инвазивной болезни H. influenzae среди детей младше 5 лет составила

.

• Hib: 0,18 случая на 100000
• Non-b H. influenzae : 1,7 случая на 100000
• Нет ввода H. influenzae : 1,7 случая на 100000

Нетипируемый H. influenzae в настоящее время вызывает большинство инвазивных заболеваний H. influenzae во всех возрастных группах.

В 2017 г. частота инвазивной нетипируемой болезни H. influenzae составила 6,2 случая на 100 000 среди взрослых в возрасте 65 лет и старше.

Нетипируемый H. influenzae также вызывает от 30% до 52% эпизодов острого среднего отита и синусита у детей.Это может быть частой причиной рецидивирующего среднего отита.

Лечение и химиопрофилактика

Инструкции по лечению и химиопрофилактике инвазивной Hib-инфекции см. На внешнем значке в Красной книге. CDC рекомендует химиопрофилактику для лиц, находящихся в тесном контакте с больными Hib, но не имеет рекомендаций для других типов болезни H. influenzae .

Иммунизация

Вакцина против Hib — одна из рекомендуемых плановых иммунизаций детей в США.Узнать больше:

Не существует вакцин против вируса H. influenzae , не относящегося к группе b и не поддающихся типу.

Отчетность

Инвазивный H. influenzae (Hib, не-b и нетипируемый) — это состояние, о котором необходимо сообщать во всех штатах. Клиницисты должны сообщать обо всех случаях в CDC через местный или государственный департамент здравоохранения.

Список литературы

• Briere EC. Одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования Hiberix в качестве первичной серии вакцинации Haemophilus influenzae типа b (Hib) с 3 дозами. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016; 65 (16): 418–419.
• Briere EC, Rubin L, Moro PL, Cohn A, Clark T, Messonnier N. Профилактика и борьба с болезнью Haemophilus influenzae типа b: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014; 63 (RR01): 1–14.
• Blain A, MacNeil, J, Wang X, et al. Инвазивная болезнь Haemophilus influenzae у взрослых ≥65 лет, США, 2011, внешний значок. Открытый форум Infect Dis. 2014; 1 (2): ofu044.
• MacNeil JR, Cohn AC, Farley M, et al. Текущая эпидемиология и тенденции инвазивной болезни Haemophilus influenzae — США, 1989–2008 гг., Внешний значок. Clin Infect Dis. 2011; 53: 1230–6.
• Рубах М.П., ​​Бендер Дж. М., Моттис С. и др. Увеличение заболеваемости инвазивной болезнью Haemophilus influenzae у взрослых, Юта, США. Emerg Infect Dis . 2011; 17: 1645–50.

Начало страницы

Как коронавирусы вызывают инфекцию — от простуды до смертельной пневмонии

Новый коронавирус 2019 года (2019-nCoV), стоящий за продолжающейся вспышкой, который Всемирная организация здравоохранения объявила международной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, был назван в честь семейства вирусов, к которому он принадлежит к.Термин «коронавирус», возможно, изначально был неизвестен многим, но почти каждый сталкивался с более легкими формами таких вирусов, из которых четыре штамма вызывают примерно пятую часть случаев простуды. Другие типы вызывают болезни, эндемичные для определенных популяций животных. Но менее двух десятилетий назад все известные человеческие разновидности вызывали настолько легкую болезнь, что исследования коронавируса были чем-то вроде захолустья.

Все изменилось в 2003 году, когда возбудитель вспышки SARS (тяжелого острого респираторного синдрома) в Китае был идентифицирован как коронавирус.«Все в этой области были шокированы», — говорит микробиолог Сьюзан Вайс из Университета Пенсильвании. «Люди начали по-настоящему беспокоиться об этой группе вирусов». Считается, что эта вспышка началась, когда коронавирус перешел от животных — скорее всего, циветок — к людям, что привело к заболеванию, называемому зоонозом. Склонность этих вирусов к таким скачкам была подчеркнута в 2012 году, когда другой вирус перешел от верблюдов к людям, вызвав MERS (ближневосточный респираторный синдром). На сегодняшний день от этой болезни погибло 858 человек, в основном в Саудовской Аравии, что составляет примерно 34 процента инфицированных.

SARS, MERS и новый коронавирус почти наверняка произошли от летучих мышей. Последний анализ генома 2019-nCoV показал, что 96 процентов его РНК совпадает с коронавирусом, ранее идентифицированным у определенного вида летучих мышей в Китае. «Эти вирусы долгое время обитали среди летучих мышей», не вызывая у животных болезней, — говорит микробиолог Стэнли Перлман из Университета Айовы. Но на рынке животных в Ухане, Китай, где, как полагают, началась текущая вспышка, летучих мышей не продавалось, что позволяет предположить, что это был промежуточный вид-хозяин.Эта ситуация кажется общей чертой этих вспышек. Такие хозяева могут увеличивать генетическое разнообразие вирусов, способствуя большему количеству или различным мутациям.

Но что такое , это коронавирус? От чего зависит, перейдет ли он к людям, когда и как, и насколько он будет заразным? И в чем разница между насморком и смертельной болезнью? За годы, прошедшие с тех пор, как эти вирусы впервые стали серьезной угрозой для глобального здоровья, исследователи изучали их молекулярную биологию, пытаясь ответить на такие вопросы.

Анатомия коронавируса

Коронавирусы представляют собой оболочечные одноцепочечные РНК-вирусы, что означает, что их геном состоит из цепи РНК (а не ДНК), и что каждая вирусная частица обернута в белковую «оболочку». Все вирусы в основном делают одно и то же: вторгаются в клетку и кооптируют некоторые из ее компонентов, чтобы создать множество своих копий, которые затем заражают другие клетки. Но при репликации РНК обычно отсутствуют механизмы исправления ошибок, которые клетки используют при копировании ДНК, поэтому РНК-вирусы совершают ошибки во время репликации.Коронавирусы имеют самый длинный геном среди всех РНК-вирусов — состоящий из 30 000 букв или оснований — и чем больше материала копирует патоген, тем больше возможностей для ошибок. В результате эти вирусы очень быстро мутируют. Некоторые из этих мутаций могут придавать новые свойства, такие как способность инфицировать новые типы клеток или даже новые виды.

Частица коронавируса состоит из четырех структурных белков: нуклеокапсида, оболочки, мембраны и шипа. Нуклеокапсид образует генетическое ядро, заключенное в шар, образованный белками оболочки и мембраны.Белок-шип образует булавовидные выступы, которые выступают по всему мячу, напоминая корону или корону солнца — отсюда и название. Эти выступы связываются с рецепторами на клетках-хозяевах, определяя типы клеток — и, следовательно, диапазон видов, — которые вирус может заразить.

Основное различие между коронавирусами, вызывающими простуду, и коронавирусами, вызывающими тяжелое заболевание, заключается в том, что первые в первую очередь инфицируют верхние дыхательные пути (нос и горло), тогда как вторые развиваются в нижних дыхательных путях (легких) и могут приводить к пневмонии.Вирус SARS связывается с рецептором, называемым ACE2, а MERS связывается с рецептором, называемым DPP4, — оба обнаруживаются, среди прочего, в клетках легких. Различия в распределении этих рецепторов в тканях и органах могут объяснять различия между этими двумя заболеваниями, например, тот факт, что MERS более смертоносен, чем SARS, и имеет более выраженные желудочно-кишечные симптомы. Однако MERS не очень заразен, что также может быть связано с рецептором. «DPP4 экспрессируется [в высокой степени] в нижних бронхах [дыхательных путях, ведущих в легкие], поэтому вы должны иметь большое количество поступающих вирусов, потому что наши дыхательные пути очень хорошо фильтруют патогены», — говорит вирусолог Кристин Тейт-Буркард. Эдинбургского университета.«Вам нужно длительное, интенсивное воздействие [чтобы достичь легких], поэтому мы видим, что люди, тесно работающие с верблюдами, заболевают».

И наоборот, поскольку патогены могут легче проникать в верхние дыхательные пути и выходить из них, вирусы, которые размножаются там, более заразны. Кроме того, «способность размножаться при разных температурах имеет большое значение, потому что верхние дыхательные пути холоднее», — говорит Тейт-Буркард. «Если вирус более стабилен при таких температурах, он не попадает в нижние дыхательные пути.«Нижние дыхательные пути также являются более биохимически и иммунологически враждебной средой, — добавляет она. Анализ 2019-nCoV убедительно свидетельствует о том, что новый вирус, такой как SARS, использует ACE2 для проникновения в клетки. Это наблюдение согласуется с тем фактом, что до сих пор он кажется менее смертоносным, чем MERS (текущий расчетный уровень смертности от нового коронавируса составляет около 2 процентов, но эта цифра может измениться по мере развития вспышки и увеличения числа случаев обнаружен).

Однако картина быстро становится сложной, поскольку вирусы, использующие один и тот же рецептор, могут вызывать совершенно разные заболевания.Один человеческий коронавирус под названием NL63 связывается с тем же рецептором, что и SARS, но вызывает только инфекции верхних дыхательных путей, тогда как SARS в первую очередь поражает нижние дыхательные пути. «Почему это так, мы не знаем», — говорит Перлман. Еще одно любопытство заключается в том, что рецептор ACE2 преобладает в сердце, но SARS не заражает сердечные клетки. «Это было четким указанием на то, что другие рецепторы, или корецепторы, также задействованы», — говорит молекулярный биолог Бертрам Филдинг из Университета Западного Кейпа в Южной Африке.Связывание вируса с рецептором — это только первый шаг в процессе проникновения в клетку. Когда вирус связывается с клеткой-хозяином, они начинают морфироваться вместе, и другие вирусные белки могут связываться с другими рецепторами. «Что касается эффективности входа, это не только один главный рецептор», — говорит Филдинг. «Могут быть и другие».

Immune-System Arms Race

Еще одной важной особенностью коронавирусов являются их «вспомогательные» белки, которые, по-видимому, участвуют в уклонении от врожденного иммунного ответа хозяина — передовой линии защиты организма.Ответ инициируется, когда клетка обнаруживает захватчика и высвобождает белки, называемые интерферонами, которые препятствуют репликации патогена. Интерфероны запускают каскады противовирусной активности, от остановки синтеза белка хозяина до индукции гибели клеток. К сожалению, большинство этих процессов также вредны для хоста. «Многие болезни, которые вызваны, на самом деле являются иммунной реакцией — воспалением — и разрушительными явлениями, вызванными вирусами», — говорит Вайс. «Это также определит, насколько вирулентен вирус: какой деструктивный иммунный ответ он вызывает, а не только защитный?» Этот аспект также является причиной того, почему так важны основные заболевания.Большинство людей, умерших от нового коронавируса на сегодняшний день, «имели сопутствующие заболевания, такие как аутоиммунные заболевания или вторичные инфекции, которые могут стать гораздо более распространенными, когда наша врожденная иммунная система занята борьбой с вирусом», — говорит Тейт-Буркард. «Вот почему важно лечить людей от сопутствующих заболеваний и давать им антибиотики, чтобы остановить распространение бактериальных инфекций».

Конечно, цель иммунного ответа — уничтожить захватчиков, поэтому вирусы обладают контрмерами.Эта черта, по-видимому, больше всего различается между различными коронавирусами. «Эти вирусы тесно связаны, но у них есть разные вспомогательные белки», — говорит Вайс, добавляя, что они «эволюционировали, чтобы отключить различные аспекты этого [врожденного иммунного] ответа». Некоторые исследователи думают, что летучие мыши являются носителями коронавирусов, потому что они не вызывают интенсивный иммунный ответ, свойственный людям. «Многие сигнальные молекулы, которые предупреждают нашу иммунную систему, у летучих мышей подавлены, поэтому они не болеют, — говорит Тейт-Буркард.Вместо того, чтобы реагировать, летучие мыши поддерживают постоянную реакцию низкого уровня, что может способствовать эволюции вирусов. «[Летучие мыши] имеют постоянную экспрессию интерферонов, которая отбирает вирусы, которые способны уклоняться от этой реакции», — говорит Тейт-Буркард. «Так что летучие мыши — очень хорошие сосуды для отбора вирусов, которые очень хорошо прячутся».

Однако дополнительные белки

изучены далеко не полностью. «Их можно удалить из некоторых вирусов без какого-либо влияния на способность вируса к росту», — говорит Перлман.«Вы могли бы подумать: если бы у вас был белок, который был ключевым для противодействия иммунному ответу, если бы вы его убрали, иммунный ответ победил бы — и это не обязательно так». Некоторые исследователи считают, что дополнительные белки влияют на смертоносность коронавирусов. Были проведены исследования SARS, в которых удаление вспомогательного белка не повлияло на эффективность репликации вируса, но стало менее патогенным. «Много вирусов все равно было бы произведено, но казалось, что они менее опасны», — говорит Филдинг.

Коронавирусы действительно обладают некоторой способностью исправлять генетические ошибки, но игнорируют определенные области их генома, говорит Тейт-Буркард.Следовательно, две секции, в частности, особенно подвержены мутациям: те, которые кодируют спайковый белок и дополнительные участки белка. «В этих двух областях коронавирусы допускают множество ошибок, что стимулирует их эволюцию, потому что им удается связываться с новыми рецепторами и уклоняться от иммунного ответа новых систем, — говорит Тейт-Буркард, — поэтому коронавирусы так хороши в этом. прыгать от вида к виду ».

Поддержание защиты от инвазивных бактерий с помощью вакцин на основе протеин-полисахаридных конъюгатов

Инкапсулированные в полисахариды бактерии Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Haemophilus influenzae тип b (ведущий Hib) и Neisseria 917 менингита являются причиной менингита. серьезные бактериальные инфекции у детей раннего возраста, на которые приходится большинство случаев бактериальной пневмонии и менингита во всем мире.Ежегодно от пневмококка умирают от 800 000 до 1 миллиона детей в возрасте до 5 лет ¹ , и считается, что на Hib и менингококк приходится примерно 400 000 и 50 000 случаев смерти, соответственно, каждый год ^2,3 . Огромное глобальное бремя болезней и смерти, вызываемых этими бактериями, происходит, несмотря на доступность высокоэффективных вакцин; В Соединенном Королевстве вакцина Hib была включена в календарь иммунизации младенцев в 1992 году, менингококковая вакцина серогруппы C (MenC) — в 1999 году, а пневмококковая вакцина — в 2006 году.Однако только 26% детей во всем мире прошли курс вакцины против Hib в 2006 г. (см. Статистику на веб-сайте инициативы Hib) и менее 10% получили другие конъюгированные вакцины. Отчет межпартийной парламентской группы по пневмококковой инфекции был опубликован в Палате лордов в парламенте Великобритании 15 октября 2008 г. (см. Веб-сайт отчета Парламентской группы по профилактике пневмококковой инфекции в развивающихся странах), в котором подчеркивается важность того, что Правительство Великобритании возложило на глобальное бремя болезней, вызываемых S.пневмония . Кроме того, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала широкое внедрение вакцин против Hib и пневмококка, а также использование вакцины против менингококка серогруппы А (MenA) в менингитном поясе Африки (обширная территория Африки к югу от Сахары, которая страдает циклами эпидемической менингококковой инфекции) ⁴ . В следующем десятилетии эти инициативы могут изменить картину здоровья детей во всем мире.

В этой статье «Наука и общество» мы рассматриваем природу иммунного ответа на полисахаридные и белок-полисахаридные конъюгированные вакцины и обсуждаем компоненты краткосрочной и долгосрочной защиты от инкапсулированных бактерий после иммунизации.Только сейчас очевидно, что устойчивость иммунитета после иммунизации младенцев конъюгированными вакцинами является низкой, и с быстрым глобальным внедрением таких вакцин эти наблюдения имеют важные последствия для сохранения преимуществ этих вакцин для детей во всем мире.

Полисахаридные и конъюгированные вакцины

Полисахаридные капсулы S. pneumoniae , H. influenzae и N.meningitidis — детерминанты вирулентности, которые состоят из повторяющихся сахаридных единиц, химическая природа которых определяет капсульный тип организма (вставка 1). Например, существует 91 различный полисахарид (серотип), связанный с пневмококками, и 13 полисахаридов, связанных с менингококками (хотя только пять серогрупп менингококковых полисахаридов — A, B, C, Y и W135 — обычно вызывают заболевание). Четыре пневмококковых полисахарида были впервые использованы для разработки вакцины в 1945 году (см.5), а вакцина, содержащая 23 пневмококковых полисахарида, была разработана в 1983 году и в настоящее время широко используется среди пожилых людей во многих развитых странах, включая Соединенное Королевство.

Полисахариды являются независимыми от Т-клеток антигенами, как ясно показано в исследованиях иммунных ответов на полисахариды у мышей ⁶ , и они, как правило, стимулируют короткоживущие В-клеточные ответы путем перекрестного связывания В-клеточного рецептора, который управляет дифференцировка В-клеток в плазматические клетки с выработкой антител (рис.1а). Новые В-клетки памяти не продуцируются в ответ на большинство полисахаридных вакцин ⁷ ; вместо этого терминальная дифференцировка В-клеток памяти в плазматические клетки истощает пул В-клеток памяти, что приводит к пониженной чувствительности к будущим дозам вакцины. Именно по этой причине мы утверждали, что использование этих вакцин у детей младшего возраста не имеет большого оправдания ^8,9 . Кроме того, бремя болезней, вызываемых инкапсулированными в полисахарид бактериями, является самым высоким в первый год жизни, но простые полисахариды обычно не иммуногенны для младенцев ¹⁰ , что ограничивает их использование в качестве вакцин для предотвращения заболеваний у детей.

Рис. 1. Иммунный ответ на полисахаридные и белок-полисахаридные конъюгированные вакцины.

a | Полисахариды инкапсулированных бактерий, вызывающих заболевание в раннем детстве, стимулируют В-клетки, связывая рецепторы В-клеток (BCR) и стимулируя выработку иммуноглобулинов. Этот процесс приводит к недостатку продукции новых В-клеток памяти и истощению пула В-клеток памяти, так что последующие иммунные ответы снижаются. b | Белок-носитель из конъюгированных вакцин белок-полисахарид процессируется полисахарид-специфичными В-клетками, и пептиды презентируются специфическим для пептидов-носителей Т-клеткам, в результате чего Т-клетки помогают продуцировать как плазматические клетки, так и В-клетки памяти.CD40L, лиганд CD40; TCR, Т-клеточный рецептор.

Эти ограничения B-клеточного ответа верны для большинства полисахаридов, инкапсулирующих бактерии, вызывающие тяжелые инфекции у людей, включая Hib, MenC и большинство пневмококковых полисахаридов, но есть некоторые исключения. Например, в отличие от полисахаридов MenC и по неизвестным причинам полисахариды MenA иммуногенны с раннего детства. Кроме того, в некоторых исследованиях ¹¹ , но не в других ¹² , полисахариды MenA не вызывали гипореактивности антител.Другим исключением являются некоторые цвиттерионные полисахариды (то есть те, которые имеют как положительный, так и отрицательный заряд), такие как капсула Bacteroides fragilis ¹³ и пневмококковый полисахарид серотипа 1 ¹⁴ , которые могут быть представлены в MHC класса II. -зависимая манера. На основании исследований на мышах ¹⁵ было высказано предположение, что В-клетки маргинальной зоны участвуют в полисахаридных иммунных ответах ¹⁶ , а созревание маргинальной зоны селезенки и способность отвечать на полисахариды у людей происходят примерно в От 18 месяцев до 2 лет ¹⁷ .Однако прямых доказательств этого в исследованиях на людях получено не было.

Химическая конъюгация полисахарида с белком-носителем, таким как столбнячный анатоксин, дифтерийный анатоксин или перекрестно-реактивный материал 197 (CRM ₁₉₇ ; который является мутированным дифтерийным анатоксином) — направляет процессинг белка-носителя полисахарид-специфическими В-клетками и презентация полученных пептидов специфическим для пептида-носителя Т-клеткам в ассоциации с молекулами MHC класса II (рис. 1b). Итак, конъюгированная полисахаридная вакцина индуцирует Т-клеточно-зависимый ответ с раннего детства и вызывает анамнестический (запоминающий) ответ на бустерную дозу вакцины ⁷ .Основная субпопуляция B-клеток, которая участвует в иммунном ответе на конъюгированные вакцины у людей, неизвестна; однако характеристики иммунного ответа, вызываемого конъюгированными вакцинами (такие как индукция иммунологической памяти и созревание авидности), убедительно указывают на то, что фолликулярные В-клетки, вероятно, активируются и образуют зародышевые центры. В отличие от реакции на простые полисахаридные вакцины, описанные выше, эти ответы на конъюгированные вакцины могут обеспечивать длительный иммунитет за счет продукции новых В-клеток памяти.

Иммуногенность различных конъюгированных вакцин варьируется в результате различий в химической природе полисахарида (например, длине сахаридной цепи) ¹⁸ , количестве неконъюгированного полисахарида в вакцине и природе белка-носителя. ¹⁹ . Например, конъюгированная вакцина Hib – белок внешней мембраны (Hib – OMP) заметно более иммуногенна, чем Hib – CRM ₁₉₇ (ссылка 20).

Определение природы первичной реакции на капсульные полисахариды этих бактерий дополнительно осложняется предварительным воздействием на организм.Hib, пневмококк и менингококк — это организмы, которые колонизируют носоглотку человека. Действительно, 60% здоровых детей будут колонизированы одним или несколькими капсульными серотипами пневмококка к 1 году ²¹ , а 4,2% детей школьного возраста в Соединенном Королевстве сегодня колонизированы Hib, несмотря на иммунизацию ²² . Более того, высокая частота менингококкового носительства была зарегистрирована среди неиммунизированных популяций подростков и молодых людей ²³ . Остается неясным, вызывает ли носительство этих бактерий Т-клеточно-зависимый или Т-клеточно-независимый иммунный ответ.Следовательно, иммунизация может вызывать сочетание первичных ответов у тех людей, которые никогда не подвергались колонизации, и вторичных иммунных ответов у людей, которые были затронуты предыдущей колонизацией.

Первоначальный иммунный ответ

Большинство детей в мире получают первичную иммунизацию в соответствии с графиком Расширенной программы иммунизации (РПИ) в возрасте 6, 10 и 14 недель (РПИ был запущен ВОЗ в 1974 г., когда только 5% детей в мире получили прививки) или по североамериканскому календарю в возрасте 2, 4 и 6 месяцев.В Европе программы иммунизации разнообразны, но большинство из них основаны на североамериканском, британском (2, 3 и 4 месяца) или скандинавском (3 и 5 месяцев) графике. С иммунологической точки зрения вакцинация в раннем младенчестве не идеальна, поскольку иммунный ответ в этом возрасте, как правило, имеет низкую величину и плохо сохраняется (см. Ниже), что контрастирует с более устойчивыми и устойчивыми иммунными ответами, которые могут быть у детей старшего возраста (см. обсуждение ответов MenC в разном возрасте ниже) ²⁴ .Однако программы иммунизации в основном ориентированы на ранний возраст, поскольку инфекционные заболевания вызывают самые высокие показатели заболеваемости и смертности в раннем возрасте.

Иммуногенность многих вакцин для младенцев повышается, когда иммунизация начинается позже (меньшее вмешательство со стороны материнских антител) ^25,26 , когда вводится больше доз и когда между дозами больше времени ^{26,27,28 , 29} . Таким образом, схемы, которые начинаются раньше и имеют интервал между дозами только 1 месяц (например, расписания EPI и UK), как правило, вызывают более низкий иммунный ответ на эти вакцины в конце курса первичной иммунизации, чем схемы, которые начинаются позже, например, североамериканский график. .Понятно, что размер ответа необходимо сопоставить с защитой с раннего возраста, и это может быть особой проблемой для конъюгированных вакцин, принятый защитный порог которых коррелирует с высокими уровнями антител. Несмотря на эти опасения, первичный график приема двух или трех доз конъюгированных вакцин против Hib, пневмококка и MenC в Великобритании дает титры антител, превышающие защитный порог, измеренный через 1 месяц после последней иммунизации, у большинства младенцев ^30,31 .Важно отметить, что у детей старше 1 года наблюдаются аналогичные или более сильные реакции при однократном приеме дозы.

Согласно календарю Великобритании, семь различных вакцин вводятся (каждая в двух или трех дозах) в течение первого года жизни (см. Веб-сайт системы мониторинга заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин), и были разработаны комбинированные вакцины для уменьшения нагрузки на иглы для младенца и улучшить соблюдение графика иммунизации ³² . Были описаны различные примеры интерференции между антигенами в комбинированных вакцинах.Например, снижение иммуногенности конъюгированной вакцины Hib происходит, когда она включается в комбинированные вакцины, особенно с антигенами Bordetella pertussis , и это, по-видимому, было одним из факторов, которые способствовали росту заболеваемости Hib в в начале текущего десятилетия в Соединенном Королевстве ^33,34 (рис. 2). В другом исследовании использование комбинированной конъюгированной вакцины пневмококк-MenC привело к снижению иммуногенности компонента MenC вакцины и снижению ответа на одновременно вводимые вакцины против Hib и дифтерии ³⁵ .Эти наблюдения подчеркивают важность тщательной оценки изменений в графиках иммунизации и ясно показывают, что иммунизация в раннем младенчестве не гарантирует защиты даже в краткосрочной перспективе. Решения о графиках иммунизации, принятые сейчас, могут иметь драматические последствия для защиты населения в ближайшие десятилетия.

Рис. 2: Эпидемиология Haemophilus influenzae типа b болезни в Англии и Уэльсе с 1990 по 2004 г. по возрастным группам.

(адаптировано из общедоступных данных, см. Веб-сайт Агентства по охране здоровья).Конъюгированная белок-полисахаридная вакцина Haemophilus influenzae типа b (Hib) была представлена ​​в Соединенном Королевстве в 1992 году и привела к быстрому снижению числа случаев заболевания во всех возрастных группах. Рост числа случаев заболевания с 1999 г., вероятно, был вызван снижением иммуногенности вакцины против Hib при включении в новые комбинированные вакцины. В качестве альтернативы, это могло быть результатом вмешательства других сопутствующих вакцин, возможно, в сочетании со снижением естественного усиления (в результате снижения носительства заболевания).В настоящее время болезнь снова находится под контролем с помощью кампании наверстывания, которая была проведена в 2003 году, добавления ревакцинальной дозы для 12-месячных детей, которая была добавлена ​​в 2006 году, и дополнительной дозы для детей дошкольного возраста, которая была введена в 2007 году для лечения любой ребенок, который не получил ревакцинацию (не показано).

Введение вакцины против Hib в схемы иммунизации в богатых странах 15–20 лет назад привело к снижению инвазивных инфекций Hib (рис. 2) и подчеркнуло потенциал борьбы с болезнями, вызываемыми другими инкапсулированными полисахаридами бактериями ³⁶ .Предполагалось, что прямая защита вакцинированного индивидуума капсулоспецифическим антителом будет основным механизмом защиты, как показали исследования естественных антител и пассивной защиты у детей с агаммаглубулинемией ^37,38 . Однако после использования конъюгированной вакцины Hib (с различными белками-носителями) значительное снижение заболеваемости среди невакцинированных членов популяции показало, что эффективность этих вакцин повышается за счет комбинации прямой защиты индивидуума путем производства вакцины. сывороточные антитела и защита широких слоев населения посредством коллективного иммунитета.

Коллективный иммунитет возникает, если переносчики (те люди или группы населения, которые имеют высокий уровень колонизации и передают организм восприимчивым контактам) иммунизированы, так что они больше не приобретают сам организм и не могут управлять его передачей в численность населения. После внедрения пневмококковой конъюгированной вакцины для детей младшего возраста в США наблюдалось снижение заболеваемости среди невакцинированных взрослых, что свидетельствует о том, что дети младшего возраста несут ответственность за распространение инфекции серотипами вакцины в более широких слоях населения ^{39,40 , 41} .

В Соединенном Королевстве введение конъюгированной вакцины MenC в 1999 г. включало в себя масштабную кампанию наверстывания, в ходе которой все люди в возрасте до 19 (позже увеличенного до 24) лет были иммунизированы конъюгированной вакциной MenC (были вакцинированы три разные вакцины). использовали конъюгированный либо с столбнячным анатоксином, либо с CRM ₁₉₇ ). Заболеваемость MenC снизилась как среди иммунизированных, так и среди неиммунизированных групп населения ⁴² с почти 1000 случаев в 1999 году до всего 28 случаев в 2006 году, в то время как показатели MenB, которые не покрываются вакциной, остались неизменными.Самые высокие показатели носительства менингококка наблюдаются среди подростков и молодых людей, а эффективность вакцины против носительства MenC в этой возрастной группе составила 75% (ссылка 43). Поскольку в первое десятилетие жизни носительство практически отсутствует, даже до того, как вакцина была введена (возможно, в результате конкуренции со стороны других колонизирующих бактерий в этом возрасте), эти данные показывают, что подростки могут способствовать передаче MenC среди более широких слоев населения . Действительно, в Нидерландах, где были внедрены и программа иммунизации детей в возрасте 14 месяцев, и кампания наверстывания, аналогичный эффект коллективного иммунитета наблюдался ⁴⁴ .Таким образом, огромное влияние кампании вакцины MenC на широкие слои населения в краткосрочной перспективе, казалось, зависело от иммунитета среди этих вакцинированных подростков ⁴³ .

Долгосрочная защита

Вероятно, что длительная защита от инкапсулированных бактерий после иммунизации зависит от поддержания трех механизмов: устойчивости функциональных антител, поддержания иммунологической памяти и коллективного иммунитета (вставка 2).

Персистентность антител. Титры антител, индуцированные иммунизацией младенцев, даже после трех доз вакцины MenC, плохо сохраняются; Уровни антител опускаются ниже защитного порога у 50% младенцев к 1 году жизни, и лишь лишь 12% вакцинированных младенцев имеют стойкую серопротекторную защиту к 4 годам ⁴⁵ (рис. 3). Следует отметить, что защита от инфекции после иммунизации младенцев снижается по той же траектории, что и титры антител, с небольшими доказательствами продолжающейся защиты после 1 года после иммунизации младенцев вакциной MenC ⁴² .Устойчивость антител увеличивается, когда первая доза вводится после 12 месяцев, но вакцинация, по-видимому, не вызывает устойчивого уровня защитных антител у значительной части детей до более позднего возраста детства ⁴⁶ (рис. 3). Защита измеряется с помощью функционального анализа, который проверяет способность сыворотки, содержащей антитела, убивать менингококки в присутствии экзогенного комплемента. Хотя есть убедительные доказательства того, что уровни положительной защиты в популяции в этом анализе хорошо коррелируют с эффективностью вакцины ⁴⁷ , возможно, что анализ недооценивает степень защиты, которую обеспечивает вакцина у любого отдельного человека. , как было предложено исследованиями пассивной защиты с использованием сыворотки человека на моделях животных ⁴⁸ .Быстрое снижение защиты в раннем детстве после иммунизации младенцев также зарегистрировано для вакцин против Hib ⁴⁹ . По крайней мере, у маленьких детей уровни антител могут падать слишком быстро после курса первичной иммунизации конъюгированной протеин-полисахаридной вакциной, чтобы обеспечить долгосрочную защиту от этого заболевания.

Рисунок 3: Персистенция антител после иммунизации менингококками серогруппы C.

Столбики показывают возрастное распределение случаев менингококка серогруппы C (MenC) в Англии и Уэльсе с апреля 1998 г. по март 1999 г. до внедрения вакцины MenC (адаптировано из данных, предоставленных Агентством по охране здоровья).Пунктирная линия показывает процент вакцинированных лиц в популяции в 2008 г., у которых титр MenC-специфических сывороточных бактерицидных антител (SBA) превышал защитный порог 1: 8. Группа детей в возрасте 2–14 лет имеет низкий уровень защитных антител и может оставаться восприимчивой к заболеваниям по мере достижения среднего подросткового возраста — возраста, в котором показатели заболеваемости были высокими и вспышки были обычным явлением до введения вакцины MenC ^{46 , 62,63} (KPP и AJP, неопубликованные наблюдения).Точки данных вдоль пунктирной линии получены из работ 46, 62, 63 и K.P.P. и A.J.P., неопубликованные наблюдения. Неопубликованные данные экстраполированы из исследования, финансируемого Программой Центра биомедицинских исследований Оксфордского партнерства (NIHR) и Комплексной локальной клинической исследовательской сетью NIHR в долине Темзы при дополнительной поддержке GlaxoSmithKline Vaccines и Европейского общества педиатрических инфекционных заболеваний. Болезнь.

память B-клеток. Второй механизм защиты — это иммунологическая память, которую обычно определяют как анамнестический ответ на бустерную дозу вакцины. В-клеточные реакции памяти наблюдались даже у тех, у кого не было обнаруживаемого первичного ответа на вакцину ⁴⁹ . Кроме того, В-клеточная память теоретически может обеспечить долгосрочную защиту тем людям, у которых уровни антител упали ниже защитного порога. К сожалению, известно, что у восприимчивых людей инкапсулированные бактерии быстро вторгаются после заражения, часто в течение нескольких дней.В этом случае B-клеточный ответ памяти, для установления которого требуется 4 или более дней после повторной встречи с антигеном, слишком медленный ^50,51 , за исключением тех случаев, когда имеется длительный инкубационный период (рис. 4). Например, у детей, страдающих Hib-инфекцией, несмотря на предыдущую вакцинацию (неудачная вакцинация), иммунный ответ на Hib-инфекцию выше, чем у невакцинированного индивидуума, который страдает этим заболеванием. У этих детей развивается иммунный ответ памяти на инфекцию, но они все еще страдают от Hib-инфекции, что подтверждает нашу точку зрения о том, что наличие иммунологической памяти не гарантирует защиты ⁵² .Эти наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что память В-клеток может быть не так важна, как длительные антитела, для долгосрочной защиты от быстро инвазивного патогена.

Рис. 4: Защита от заражения инкапсулированными бактериями.

Индивидуальная защита в популяции складывается из нескольких факторов, как показано на диаграмме: стойкость уровней антител в сыворотке выше защитного порога (поддерживается долгоживущими плазматическими клетками, оборот В-клеток памяти и естественная и индуцированная вакциной бустинг) , иммунологическая память и коллективный иммунитет.Они подробно обсуждаются в основном тексте, но относительная важность каждого фактора неясна, хотя коллективный иммунитет, вероятно, является ключевым фактором защиты популяции. Изменения в окружающей среде могут снизить риск заражения инкапсулированными бактериями. Действительно, было показано, что несколько поддающихся изменению факторов окружающей среды, включая курение ⁶⁴ и скопление ⁶⁵ (в общественных местах и ​​военных казармах), увеличивают риск заражения колонизирующими бактериями, такими как менингококки.

Коллективный иммунитет. Третий механизм защиты популяции — коллективный иммунитет. Поддержание коллективного иммунитета на протяжении многих лет или десятилетий зависит от устойчивой способности иммунного ответа предотвращать заражение организма отдельными лицами или группами населения, которые являются основными переносчиками, и это, предположительно, в свою очередь, опосредуется антителами слизистой оболочки (или сывороточные антитела, которые просачиваются на слизистую). Кроме того, циркуляция MenC, как показано в исследованиях носительства ⁴³ , была снижена до низкого уровня в результате первоначальной кампании вакцинации, и исследования моделирования предсказывают, что это снижение передачи будет иметь устойчивый эффект на борьбу с заболеванием, так что даже при отсутствии иммунитета потребуется много времени для увеличения кровообращения и возвращения болезни MenC ⁵³ .Прошло уже более 9 лет с момента внедрения вакцины MenC в Соединенном Королевстве, и есть убедительные доказательства того, что уровни антител снизились у большей части детского населения (рис. 3). Следовательно, можно было ожидать, что коллективный иммунитет также снизится. Однако показатели заболеваемости MenC каждый год продолжали снижаться, и за последние 12 месяцев не было зарегистрировано случаев смерти от этой болезни ⁵⁴ .

Как видно из рис. 3, почти все люди старше 16 лет имеют устойчивый высокий уровень защиты от MenC (измеренный с использованием серологического коррелята защиты в бактерицидном анализе) почти через десять лет после кампании иммунизации ⁴⁶ , предположительно как разовый эффект вакцинации подростков в начале кампании.Однако маловероятно, что подростки являются единственными переносчиками болезни MenC, поскольку они не имеют тесного контакта с маленькими детьми, который необходим для передачи болезни этой возрастной группе. Примечательно, что самым старым членам когорты вакцинации против MenC 1999 г. сейчас около 30–35 лет; таким образом, большинство молодых родителей в Соединенном Королевстве, вероятно, будут иметь иммунитет к MenC, что предотвратит передачу этого заболевания маленьким детям. Основываясь на этих наблюдениях, мы предполагаем, что нынешний популяционный иммунитет против MenC в Соединенном Королевстве во многом зависит от прямой защиты молодых людей их собственными антителами и от последующего коллективного иммунитета, который возникает в результате блокирования передачи болезни между нынешней когортой подростков. и от иммунных родителей к восприимчивым маленьким детям.

Согласно оценке на конец 2008 г., большинство детей в возрасте 3–14 лет подвержены болезни MenC на основании титров специфических бактерицидных антител в этой когорте (рис. 3). Однако, как описано выше, эти дети, по-видимому, защищены от MenC за счет коллективного иммунитета, поскольку заболеваемость в настоящее время низка. Однако через десять лет этим детям будет от 13 до 24 лет, поэтому описанная выше модель защиты населения и передачи заболеваний может предсказать возвращение менингококковой инфекции, когда эти дети станут подростками и молодыми взрослыми (которые передатчики).Если эти аргументы верны, устойчивый популяционный иммунитет против болезни MenC может быть наилучшим образом достигнут в ближайшие десятилетия путем добавления подростковой бустерной вакцины MenC.

Таким образом, стойкость бактерицидных антител, по-видимому, является определяющим фактором индивидуальной защиты от MenC, а коллективный иммунитет является наиболее важным механизмом защиты популяции, который достигается за счет сохранения антител в передатчиках. Память В-клеток также может иметь значение среди тех людей, у которых есть много дней колонизации до вторжения (так что есть время для реакции памяти, чтобы защитить их), но этот механизм защиты может быть менее важным.Возможно, ключом к долгосрочной защите населения будет поддержание уровней сывороточных антител в передатчиках выше защитного порога.

Поддержание уровня антител в сыворотке

Мы обсуждали, что поддержание уровней антител в сыворотке выше защитного порога является решающим фактором индивидуального иммунитета после иммунизации конъюгированными вакцинами белок-полисахарид, поскольку человек может умереть от болезни быстрее, чем иммунологическая память может восстановить адекватные уровни защитных антител. .Имеются лишь ограниченные данные о механизмах, которые ответственны за сохранение антител у людей и объясняют, почему иммунизация в младенчестве не приводит к устойчивым иммунным ответам. Однако вероятно, что это связано, по крайней мере частично, с ограниченными сигналами выживания для плазматических клеток в костном мозге в младенчестве ⁵⁵ .

Хотя у многих детей в младенчестве развивается слабый иммунный ответ, у детей с более высокими исходными В-клеточными ответами (измеряемыми как большее количество В-клеток памяти в периферической крови после первичного курса иммунизации в младенчестве) наблюдается более высокая устойчивость антител к 1 году жизни. возраст ⁵⁶ .Это указывает на то, что величина начальной реакции зародышевого центра во время вакцинации младенцев может определять долгосрочную защиту от болезни. Стратегии усиления начального ответа B-клеток на иммунизацию с использованием более эффективных адъювантов или путем корректировки расписания иммунизации могут улучшить устойчивость антител. Примечательно, что ответ В-клеток памяти на конъюгированные вакцины все еще меньше у непраймированных 12-месячных младенцев, чем у молодых людей ²⁴ и что молодые люди, по-видимому, имеют более устойчивые ответы антител ⁴⁶ .Таким образом, ключевой проблемой в поддержании уровня антител является возраст, в котором проводится вакцинация.

В дополнение к соответствующим сигналам для долгоживущих плазматических клеток и стороннему обороту В-клеток памяти ⁵⁷ , другие факторы также могут играть роль в поддержании уровней антител в сыворотке (рис. 4). Как обсуждалось выше, различия в природе вакцины могут быть важны для определения величины, качества и устойчивости иммунного ответа. Например, борьба с Hib-инфекцией среди коренных жителей Аляски была достигнута после того, как вакцина была введена в 1991 году.Однако после перехода с вакцины, содержащей OMP в качестве белка-носителя, на вакцину, в которой использовался CRM ₁₉₇ , с 1996 г. заболеваемость выросла с 19,8 до 91,1 случаев на 100 000 человек в год у детей в возрасте до 5 лет. , что ставит под угрозу популяционный контроль над болезнью ⁵⁸ .

Естественное усиление иммунитета за счет колонизации бактериями или воздействия перекрестно реагирующих антигенов может быть важным механизмом для поддержания уровня антител.Например, мы недавно показали, что носоглотка детей школьного возраста (которые получили только три детские дозы Hib и не получали ревакцинацию) в Оксфордшире, Соединенное Королевство, является важным резервуаром Hib ²² , и это может способствовать продолжающейся передаче. организма восприимчивым лицам. Также возможно, что естественное усиление от контакта с организмом может помочь сохранить иммунитет после иммунизации в раннем возрасте. Если естественное усиление важно в долгосрочной перспективе, повышение иммунитета населения с помощью дополнительных бустерных доз вакцины в детстве может в конечном итоге снизить циркуляцию Hib и привести к снижению уровня антител у детей старшего возраста и взрослых из-за снижения естественного усиления.Капсулы полисахаридов многих важных патогенных бактерий также перекрестно реагируют с таковыми других колонизирующих организмов — например, капсула Escherichia coli K100 перекрестно реагирует с капсулой типа b Hib ⁵⁹ — и воздействие этих перекрестно реагирующих антигенов также может помочь в поддержании иммунитет.

Наиболее очевидным подходом к преодолению плохо устойчивых иммунных ответов является повышение иммунитета у тех, кто особенно уязвим среди населения, особенно у детей дошкольного возраста.В 2006 году Министерство здравоохранения Великобритании признало, что низкая стойкость титров антител у младенцев связана со снижением эффективности вакцин Hib и MenC по прошествии 1 года после иммунизации младенцев. Следовательно, бустерная доза комбинированной вакцины Hib – MenC была добавлена ​​к календарю в возрасте 1 года (см. Веб-сайт Системы мониторинга заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин). Данные о сохранении титров антител после 12-месячной ревакцинации этих вакцин ограничены, и требуется дальнейшее наблюдение, чтобы определить, сохранит ли ревакцинация вакциной MenC через 12 месяцев прямую защиту населения до следующего периода восприимчивости. во втором десятилетии жизни.Данные исследования конъюгированной вакцины Hib в разном возрасте дают некоторую уверенность, показывая, что бустеры этой вакцины на втором году жизни должны поддерживать защиту от болезни Hib как минимум в течение следующих 5 лет ⁶⁰ .

Альтернативным вмешательством для защиты общества от болезней, вызываемых этими бактериями, является введение бустерных доз вакцины для предотвращения их передачи путем нацеливания на переносчиков (а не на тех, кто чувствителен).В случае вакцины MenC целевыми группами являются подростки и молодые люди; поэтому одна стратегия иммунизации может заключаться в том, чтобы сконцентрироваться на иммунизации во втором десятилетии жизни, в течение которого показатели носительства высоки, а иммунные ответы более устойчивы и устойчивы.

Последствия

Низкая стойкость антител после иммунизации в младенчестве является проблемой, которая была подчеркнута при использовании конъюгированных белок-полисахаридных вакцин, поскольку защита от серьезных заболеваний, вызываемых инкапсулированными в полисахарид бактериями, по-видимому, зависит от высоких уровней антител.Эти наблюдения подчеркивают роль тщательного наблюдения за болезнями и серологического надзора в течение десятилетий после внедрения новой вакцины для выявления непредвиденных эффектов программы иммунизации на динамику иммунитета, носительства и заболеваемости среди населения.

Противостолбнячная вакцина была впервые применена в 1930-х годах, и в настоящее время четко установлено, что для обеспечения долгосрочной защиты необходимо ввести не менее пяти доз этой вакцины. Наиболее очевидный подход к обеспечению более устойчивой защиты с помощью конъюгированных вакцин — это заново открыть этот принцип и дать больше доз в детстве.Для вакцины MenC схема из двух или трех доз в первые 6 месяцев жизни с последующими ревакцинациями в 12 месяцев, 3-5 лет и в подростковом возрасте, вероятно, обеспечит отличную защиту в первом десятилетии жизни и, учитывая устойчивый реакция на вакцину MenC отмечена после бустерной вакцинации в подростковом возрасте в течение многих лет. Однако эффект коллективного иммунитета, который был отмечен после кампании наверстывания вакцинации MenC в различных странах, указывает на то, что возможен альтернативный подход. В этом случае младенцам будет вводиться меньшее количество доз, так что защита населения будет зависеть от снижения передачи в результате улучшения иммунитета подростков и взрослых.При коллективном иммунитете этого можно было бы достичь, исключив детские дозы из расписания иммунизации, указанного выше, или даже предложив высокоиммуногенный двухдозовый режим только в подростковом возрасте, возможно, вместе с недавно введенной вакциной против рака шейки матки против вируса папилломы человека.

Ситуация отличается от Hib или пневмококковых конъюгированных вакцин, поскольку переносчиками являются в основном маленькие дети, а не подростки и молодые взрослые (как в случае MenC). Текущая стратегия иммунизации должна быть направлена ​​и делает упор на индукцию высоких уровней антител у детей в возрасте до 5 лет, что лучше всего достигается путем иммунизации младенцев с повторной иммунизацией на втором году жизни.Существует значительное бремя пневмококковой инфекции у пожилых людей, и может потребоваться усиление пневмококковой реакции на протяжении всей жизни для обеспечения более широкого контроля над заболеванием, особенно с введением в следующие 12 месяцев новых вакцин, которые охватывают более широкий спектр серотипов пневмококка, включая те, которые особенно распространены при заболеваниях взрослых.

Итак, решение для поддержания иммунитета может быть столь же простым, как иммунизация когорты, которая опосредует эффект стада, или стратегическое использование бустерных доз вакцины в периоды возобновления восприимчивости, определяемой снижением уровня антител.В качестве альтернативы, лучшее понимание механизмов, которые способствуют слабым иммунным ответам у младенцев, и механизмов, с помощью которых адъюванты и вакцинные композиции потенцируют иммунные ответы, может позволить разработать конъюгированные вакцины второго поколения, которые могут генерировать более крупные и более продолжительные реакции антител. у младенцев.

В течение следующего десятилетия в странах с низким уровнем доходов будет развернуто огромное количество конъюгированных вакцин против Hib и пневмококка, которые могут спасти миллионы жизней во втором десятилетии этого века.Однако мы прогнозируем, что ослабление иммунитета населения будет по-прежнему ставить под сомнение нашу способность обеспечивать защиту детей во всем мире в предстоящие годы. Следовательно, приоритетным должно быть рассмотрение бустерных доз пневмококковой вакцины и вакцины Hib.

Ящик 1 | Полисахаридные и протеин-полисахаридные конъюгированные вакцины

Haemophilus influenzae
вакцины типа b

Полисахаридные вакцины против Haemophilus influenzae типа b (Hib) были впервые использованы в 1985 году, но в 1989 году были быстро заменены вакцинами на основе белок-полисахаридных конъюгатов, содержащих полисахаридный полисахарид Hib, полирибозил-рибитолфосфат, химически конъюгированный с белком-носителем, таким как дифтерийный токсоид. столбнячный анатоксин или белок наружной мембраны менингококка.Эти вакцины по-прежнему широко используются либо сами по себе, либо в комбинации с другими вакцинными антигенами для профилактики Hib-опосредованного заболевания, в основном среди детей дошкольного возраста.

Пневмококковые вакцины

Вакцина, содержащая 14 различных полисахаридов из Streptococcus pneumoniae , была лицензирована в США в 1977 году и была заменена 23-валентной вакциной в 1983 году для профилактики пневмококковой инфекции у пожилых людей.Эта вакцина была впервые представлена ​​в Соединенном Королевстве в 2003 году для всеобщей иммунизации взрослых в возрасте старше 65 лет. Конъюгированная пневмококковая вакцина с белками и полисахаридами, содержащая семь серотипов, была впервые использована в США в 2000 г. (и в Соединенном Королевстве в 2006 г.). В этой вакцине белок-носитель представляет собой перекрестно реагирующий материал 197 (CRM ₁₉₇ ; который содержит точечную мутацию глицина в глутаминовую кислоту в положении 52 в субъединице А дифтерийного анатоксина). Две новые конъюгированные вакцины находятся в стадии разработки, одна из которых содержит 10 полисахаридов (конъюгированных с белком D из H.influenzae) и еще один с 13 серотипами (конъюгированный с CRM ₁₉₇ ).

Менингококковые вакцины

Четырехвалентная менингококковая вакцина, содержащая полисахариды серогрупп A, C, Y и W135 из Neisseria meningitidis , была впервые лицензирована в США в 1981 году, а бивалентная вакцина A + C также доступна в некоторых странах. Полисахарид серогруппы A — N -ацетилманнозамин-1-фосфат, полисахарид серогруппы C — α2-9 N -ацетилнейраминовая кислота (NANA), полисахарид серогруппы Y — сополимер NANA с глюкозой и серогруппа W135 представляет собой сополимер NANA с галактозой.Конъюгированные вакцины серогруппы C (MenC) были впервые использованы в Соединенном Королевстве в 1999 году (конъюгированные либо с столбнячным анатоксином, либо с CRM ₁₉₇ ), а четырехвалентная конъюгированная вакцина A, C, Y и W135-дифтерийный анатоксин доступна в Северной Америке. с 2005 г. Разрабатывается несколько новых комбинированных конъюгированных вакцин, включая A, C, Y и W135 – CRM ₁₉₇ и A, C, Y и W135 – столбнячный анатоксин.

Ящик 2 | Иммунологическая память и устойчивость антител

,00
Краткосрочные иммунные ответы

Краткосрочные иммунные ответы после иммунизации обычно описываются уровнями антител в сыворотке через 28–42 дня после последней дозы вакцины.Кратковременный иммунный ответ, который возникает через 1 месяц после вакцинации, предположительно опосредуется выработкой антител смесью короткоживущих и долгоживущих плазматических клеток, которые находятся в костном мозге и других лимфоидных тканях.

Краткосрочная эффективность вакцин представляет собой комбинацию прямой защиты человека посредством выработки антител после иммунизации и коллективного иммунитета, что снижает вероятность передачи инфекции среди населения.

Долгосрочные иммунные ответы

Долгосрочные иммунные ответы обычно описываются двумя факторами:

Устойчивость защитного уровня сывороточных антител через месяцы или годы после иммунизации. Устойчивость антител предположительно опосредуется долгоживущими секретирующими антитела клетками в костном мозге и / или оборотом В-клеток памяти (для производства новых плазматических клеток) в результате прямой или посторонней стимуляции. Поддержание уровней антител в сыворотке может быть особенно важным для предотвращения заболеваний с коротким инкубационным периодом (менее 4 дней, таких как менингококковая инфекция), для которых описанные ниже ответы В-клеток памяти слишком медленные.

Величина ответа антител на бустерную дозу вакцины. Ответ на бустерную дозу вакцины является более быстрым и более выраженным, чем первичный ответ, в результате доступности ранее существовавших В-клеток памяти во время бустерной иммунизации. Таким образом, это был наиболее часто используемый способ демонстрации наличия В-клеточной памяти в вакцинологии. Детерминанты количества B-клеток памяти, которые присутствуют в данный момент времени, предположительно включают: величину начального B-клеточного ответа после иммунизации; время с момента иммунизации; и баланс между пролиферацией и гибелью клеток в пуле В-клеток памяти.Эти реакции памяти, по-видимому, важны для контроля инфекций с длительным инкубационным периодом (более 4 дней, необходимых для развития реакции памяти), таких как бешенство и гепатит B.

Эффективность вакцины. Долгосрочная эффективность вакцины определяется сочетанием устойчивости антител, иммунологической памяти (здесь определяется как способность давать вторичный ответ на повторное воздействие антигена) и стойкости коллективного иммунитета, который снижает передачу организма в популяции.

Klebsiella Pneumonia Артикул

[1]

Jondle CN, Gupta K, Mishra BB, Sharma J, Klebsiella pneumoniae, инфицирование нейтрофилов мыши нарушает их эфероцитарный клиренс, модулируя механизм гибели клеток. Патогены PLoS. 1 октября 2018 г. [PubMed PMID: 30273394]

[2]

Aghamohammad S, Badmasti F, Solgi H, Aminzadeh Z, Khodabandelo Z, Shahcheraghi F, Первый отчет о Klebsiella pneumoniae, продуцирующей беталактамазу расширенного спектра действия, среди фекального носительства в Иране: большое разнообразие профилей клонального родства и вирулентностиУстойчивость к микробным препаратам (Ларчмонт, Нью-Йорк). 2 октября 2018 г. [PubMed PMID: 30277830]

[3]

Реннинг Т.Г., Аас К.Г., Стоен Р., Берг К., Афсет Дж. Э., Холте М.С., Радтке А., Расследование вспышки, вызванной чувствительной к антибиотикам Klebsiella oxytoca, в отделении интенсивной терапии новорожденных в Норвегии. Acta paediatrica (Осло, Норвегия: 1992 г.). 20 сентября 2018 г. [PubMed PMID: 30238492]

[4]

Церетели М., Сидамонидзе К., Церетели Д., Малания Л., Вашакидзе Э., ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛЕБСИЕЛЛОВОЙ ПНЕВМОНИИ, УСТОЙЧИВОЙ К КАРБАПЕНЕМУ, В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ В ТБИЛИСИ, ГРУЗИЯ.Новости медицины Грузии. Июль-август 2018 г. [PubMed PMID: 30204118]

[5]

Esposito EP, Cervoni M, Bernardo M, Crivaro V, Cuccurullo S, Imperi F, Zarrilli R, Молекулярная эпидемиология и профили вирулентности устойчивых к колистину {i} Klebsiella pneumoniae {/ i} изолятов крови из больничного агентства [PubMed PMID: 30061868]

[6]

Walter J, Haller S, Quinten C, Kärki T., Zacher B, Eckmanns T., Abu Sin M, Plachouras D, Kinross P, Suetens C, Ecdc Pps Study Group, Пневмония, связанная со здравоохранением, в больницах неотложной помощи в Европейском союзе / Европе Страны экономической зоны: анализ данных точечного обследования распространенности, 2011-2012 гг.Европейский надзор: бюллетень European Sur les maladies transmitteds = Европейский бюллетень по инфекционным болезням. 2018 авг [PubMed PMID: 30107871]

[7]

Para RA, Fomda BA, Jan RA, Shah S, Koul PA, Микробная этиология у госпитализированных взрослых жителей Северной Индии с внебольничной пневмонией. Легкая Индия: официальный орган индийского общества грудной клетки. Март-апр 2018 г. [PubMed PMID: 29487244]

[8]

Ergul AB, Cetin S, Altintop YA, Bozdemir SE, Ozcan A, Altug U, Samsa H, Torun YA, Оценка микроорганизмов, вызывающих вентиляционную пневмонию в отделении детской интенсивной терапии.Евразийский медицинский журнал. Июнь 2017 г. [PubMed PMID: 28638248]

[9]

Лю С., Го Дж., Характеристики вентилятор-ассоциированной пневмонии из-за гипервирулентного генотипа {i} Klebsiella pneumoniae {/ i} в генетическом фоне у пожилых людей в двух больницах третичного уровня в Китае. Устойчивость к противомикробным препаратам и инфекционный контроль. 2018 [PubMed PMID: 30128143]

[10]

Митарвал С.М., Ядданапуди С., Бхардвадж Н., Гаутам В., Бисвал М., Ядданапуди Л., Инфекции, приобретенные в отделении интенсивной терапии в больнице третичного уровня: эпидемиологическое исследование и влияние на исходы пациентов.Американский журнал инфекционного контроля. 2016 г., 1 июля [PubMed PMID: 26944004]

[11]

Thakuria B, Singh P, Agrawal S, Asthana V, Профиль инфекционных микроорганизмов, вызывающих вентилятор-ассоциированную пневмонию: клиническое исследование в отделении интенсивной терапии с ограниченными ресурсами. Журнал анестезиологии, клинической фармакологии. Июль 2013 г. [PubMed PMID: 24106362]

[12]

Клэйс К.С., Засовски Э.Дж., Тринх Т.Д., Лагнф А.М., Дэвис С.Л., Рыбак М.Дж., Возможности управления противомикробными препаратами у тяжелобольных пациентов с грамотрицательными инфекциями нижних дыхательных путей: многоцентровый кросс-секционный анализ.Инфекционные болезни и терапия. Март 2018 г. [PubMed PMID: 2

89]

[13]

Луан Й, Сунь Й, Дуань С., Чжао П., Бао З., Анализ профиля патогенных бактерий и лекарственной устойчивости внебольничной пневмонии у пожилых амбулаторных пациентов с лихорадкой. Журнал международных медицинских исследований. 1 января 2018 г. [PubMed PMID: 30027805]

[14]

Венкатараман Р., Диватия Дж. В., Рамакришнан Н., Чавла Р., Амин П., Гопал П., Чаудри Д., Зирпе К., Абрахам Б. Многоцентровое обсервационное исследование для оценки эпидемиологии и паттернов устойчивости распространенных инфекций в отделениях интенсивной терапии.Индийский журнал медицины критических состояний: рецензируемое официальное издание Индийского общества интенсивной терапии. 2018, янв [PubMed PMID: 29422728]

Ультразвуковое исследование грудной клетки взрослых особей и жеребят (Материалы)

Ультразвуковое исследование грудной клетки позволяет получить информацию о легких и плевральной полости, ранее недоступную для ветеринарного врача. С помощью УЗИ можно обследовать почти всю грудную клетку, включая краниальную область средостения.Сторона или стороны пораженной грудной клетки, а также точное расположение поражений могут быть определены у большинства лошадей, поскольку пораженный сегмент легкого обычно располагается на плевральной основе (исключение составляют поражения, расположенные в осевой части легкого без вовлечения периферических легких. или грыжа в осевой части диафрагмы без внутренних органов желудочно-кишечного тракта, соприкасающихся с грудной стенкой или смещения легкого дорсально). Характер плевральной жидкости можно определить ультразвуковым методом, как и тип и тяжесть основного паренхиматозного заболевания легких у лошадей с плевральным выпотом.

Нормальные структуры

Существует большая разница между акустическим импедансом воздуха и мягких тканей, в результате чего воздух является почти идеальным отражателем ультразвука. Следовательно, нормальный висцеральный плевральный край легкого выглядит как прямая гиперэхогенная линия с характерными эквидистантными артефактами реверберации воздуха, указывающими на нормальную аэрацию легочной периферии. Наблюдая за легким, пока лошадь дышит; Визуализируется висцеральный плевральный край легкого, скользящий вентрально через диафрагму при дыхании.У большинства нормальных лошадей плевральная жидкость не визуализируется. Однако небольшие скопления (до 3,5 см) безэховой плевральной жидкости были обнаружены у клинически здоровых лошадей.

Плевральные аномалии

Плевральный выпот

Наиболее частая плевральная аномалия (плевральный выпот) проявляется как анэхогенное или гипоэхогенное пространство между легким, грудной стенкой, диафрагмой и сердцем. Эта жидкость вызывает сжатие нормальной здоровой паренхимы легкого (компрессионный ателектаз), втягивание легкого в направлении ворот легкого и вентрального кончика легкого, который плавает в окружающей жидкости.Количество плевральной жидкости в грудной клетке можно приблизительно оценить по уровню жидкости и количеству присутствующих легочных паренхиматозных уплотнений или абсцессов. При плевральных выпотах другая нормальная структура, перикардиально-диафрагмальная связка, нормальное плевральное отражение париетальной плевры над диафрагмой и сердцем визуализируется как толстая мембрана, плавающая в плевральной жидкости. Эта мембрана проходит от грудной стороны диафрагмы над сердцем и выглядит как волнообразный лист однородной ткани толщиной 3-6 мм.Точно так же сканирование черепного средостения у лошадей с плевральным выпотом обычно выявляет сонопрозрачную жидкость с дорсальным смещением легкого. На изображении можно увидеть толстую эхогенную полосу ткани, разделяющую средостение на правую и левую стороны.

Характер плевральной жидкости

Сонографическая картина плевральных выпотов включает безэхогенную, сложную без перегородок и сложную перегородочную жидкость. Композитные жидкости сложны и более эхогенны, чем обычные, содержат фибрин, клеточный мусор, повышенное количество клеток и общую концентрацию белка, а также газ.Безэховая сонопрозрачная жидкость представляет собой транссудат или модифицированный транссудат с относительно низким количеством клеток и общей концентрацией белка. Повышенная эхогенность жидкости указывает на увеличение количества клеток или общей концентрации белка. Кровь в плевральной полости (гемоторакс) или в любой полости тела часто имеет гипоэхогенный или эхогенный характер завихрения, может быть отделена и обычно может быть дифференцирована от более гнойного экссудата по более однородному эхогенному виду последнего и склонности к расслоению. возникать с пиотораксом.Свертывание в плевральной жидкости можно представить в виде мягких эхогенных масс.

Гемангиосаркома всегда должна рассматриваться при дифференциальной диагностике гемоторакса у взрослых лошадей, поскольку это одно из наиболее распространенных новообразований грудной клетки у лошадей. У новорожденных жеребят с гемотораксом следует учитывать травму грудной клетки и тщательно обследовать ребра на предмет переломов. Ультрасонографическая оценка грудной клетки показана всем новорожденным жеребятам с известной или предполагаемой травмой грудной клетки для выявления повреждений перикарда, сердца, легких или диафрагмы, а также гемоторакса или пневмоторакса, поскольку любое из предшествующих состояний может быть опасным для жизни.Клетки и клеточный мусор при пиотораксе более эхогенные, тяжелые и находятся в наиболее вентральной части, в то время как меньшее количество клеточной жидкости или газовой шапки обнаруживается дорсально. Свободный газ в жидкости (полимикробуллезная жидкость) отображается в виде небольших, очень ярких гиперэхогенных эхосигналов в плевральной жидкости с большим количеством эхосигналов свободного газа, отображаемых дорсально в плевральной жидкости. Отголоски свободного газа часто прилипают к фибринозным плевральным поверхностям и могут быть обнаружены здесь изначально без смешивания с плевральной жидкостью.Отголоски свободного газа также могут быть разделены только на одну часть грудной клетки при первоначальной визуализации, но обычно быстро распространяются на все части грудной клетки. Эхо свободного газа обычно вызвано анаэробной инфекцией плевральной полости.

Фибрин имеет вид от пленчатого до нитевидного или вайевидного и обычно гипоэхогенный. Фибрин откладывается слоями или в виде сетчатых нитевидных нитей на париетальной и висцеральной плевральной поверхностях. Расположение между париетальной и висцеральной плевральными поверхностями легкого, диафрагмой, перикардом и внутренней грудной стенкой ограничивает отток плевральной жидкости.По мере того как эти фибриновые нити становятся более организованными и волокнистыми, они становятся более жесткими и эхогенными, часто искажая структуры, к которым они прикреплены, во время одной фазы дыхания и, возможно, ограничивая легочную механику. Этот фибрин может в конечном итоге образоваться в краниальном средостении и отгородить эту область от остальной части грудной клетки, в результате чего образуется краниальный абсцесс средостения.

Пневмоторакс

У лошадей с гидропневмотораксом (плевральный выпот и пневмоторакс) обнаружена граница раздела газ-жидкость.Этот пневмоторакс обычно вызывается бронхиально-плевральной фистулой, которая возникает у лошадей с тяжелым некрозом паренхимы легких. Можно представить себе поверхность раздела газ-жидкость, движущуюся одновременно в дорсальном и вентральном направлении с дыханием, «знаком занавеса», воспроизводящим движения диафрагмы. Знак занавеса лучше всего визуализируется при плевральном выпоте, паренхиматозном уплотнении или ателектазе. Эхо легкого изменяет положение относительно плевральной жидкости, в то время как дорсальное эхо свободного газа перемещается вместе с движением плевральной жидкости и дыханием.Легкое изображается плавающим в плевральной жидкости, отведенной к воротам легкого. Пневмоторакс без плеврального выпота труднее обнаружить с помощью ультразвукового исследования, потому что свободный газ в плевральной полости и воздух в легком периодически имеют характерные гиперэхогенные артефакты отражения и реверберации. Дискретные небольшие гипоэхогенные неровности с артефактами хвоста кометы, наблюдаемые на висцеральной плевральной поверхности лошадей, отсутствуют на месте пневмоторакса. Чтобы обнаружить спинной пневмоторакс у лошадей без плеврального выпота, сканирование следует начинать с самой дорсальной стороны грудной клетки и продолжать вентрально, ища разрыв в характерном артефакте реверберации воздуха.Эхо-сигнал плотности мягких тканей может быть обнаружен в месте легочного ателектаза между дорсальным эхом от свободного газа и вентральным воздушным эхом от аэрированного легкого.

Неэфузивный плеврит

Сухой плеврит сложнее обнаружить с помощью ультразвукового исследования, поскольку нет жидкости, разделяющей париетальную и висцеральную плевральные поверхности. Во время вдоха и выдоха следует проводить тщательный осмотр границы раздела между париетальной и висцеральной плевральными поверхностями, оценивая движение висцеральной плевральной поверхности легкого относительно париетальной плевральной поверхности грудной стенки и диафрагмы.Если движение легкого по париетальной плевральной поверхности грубое или беспорядочное, вероятно, присутствует сухой плеврит. Отсутствие каких-либо движений между этими поверхностями во время дыхания также является признаком сухого плеврита или спаек между париетальными и висцеральными поверхностями плевры, но иногда наблюдается у нормальных лошадей, дышащих очень неглубоко.

Легочные аномалии

Компрессионный ателектаз

Компрессионный ателектаз возникает, когда паренхима легкого разрушается жидкостью, воздухом, или внутренностями, занимающими пространство, обычно содержащее легкое.Сжатое легкое коллапсирует, и более мелкие дыхательные пути больше не аэрируются, в результате чего эта часть легкого остается гипоэхогенной (эхогенность мягких тканей). Ателектическое легкое втягивается к воротам. Линейные воздушные эхо-сигналы могут быть визуализированы в более крупных дыхательных путях и кажутся сгущенными вместе, поскольку они сходятся к корню легкого. Нормальное легкое также легче жидкости и плавает над плевральной жидкостью и внутри нее.

Консолидация

Самым ранним признаком консолидации может быть ямочка или неровность висцеральной плевральной поверхности легкого, неспецифическое изменение, вызванное неравномерной аэрацией периферии легкого.Артефакты хвоста кометы исходят из этих неаэрированных областей. У лошадей с пневмонией появляются сонопрозрачные области, представляющие паренхиматозную консолидацию легких, окруженную обычно аэрируемыми частями легкого. Эти участки уплотнения паренхимы легких обычно имеют неровный край с гиперэхогенными артефактами в глубине поражения. Ультрасонографическая диагностика консолидации паренхимы легких основана на обнаружении сонопрозрачной паренхимы легких и визуализации одного или нескольких анатомических признаков легких: сонографические воздушные бронхограммы, сонографические жидкостные бронхограммы, легочные сосуды или рассеянные эхогенные очаги из-за остаточного воздуха в консолидированном легком. паренхима.Сонографические воздушные бронхограммы визуализируются как характерные гиперэхогенные линейные воздушные эхо в сонопрозрачном легком. Эти гиперэхогенные линейные эхо-сигналы соответствуют традиционным воздушным бронхограммам, обнаруживаемым на рентгенограммах грудной клетки. Эти сильно эхогенные ветвящиеся линии наполненных воздухом бронхов сходятся к корню легкого, становясь больше по мере слияния. Сонографические жидкостные бронхограммы — это непульсирующие безэховые трубчатые структуры, которые также сходятся к корню легкого, увеличиваясь по мере схождения.В отличие от воздушных бронхограмм, жидкостные бронхограммы можно обнаружить только сонографически, а не рентгенологически. Хотя диаметр сонографических жидкостных бронхограмм обычно уменьшается по направлению к поверхностной жидкостной альвеограмме, увеличение его диаметра к периферии предполагает легочную консолидацию с жидкостными бронхоэктазами. Сонографические жидкостные бронхограммы можно отличить от легочных сосудов, которые представляют собой пульсирующие трубчатые структуры, которые также увеличиваются по мере того, как сходятся к корню легкого.Большая область консолидированного легкого обычно клиновидная, плохо очерченная и прозрачная. Большие участки консолидации на сонографии часто выглядят неоднородными. Безэхогенные области представляют собой очень заполненные жидкостью или некротические области, гипоэхогенные области представляют собой типичные консолидированные области, содержащие жидкие бронхограммы, а гиперэхогенные области представляют собой воздушные бронхограммы. Опеченение паренхимы легких происходит с сильной консолидацией, в результате чего на ультразвуковом изображении наблюдается сходство с печенью. Множественные небольшие гиперэхогенные газовые эхосигналы в сильно консолидированном или печеночном легком указывают на анаэробную пневмонию.Округлая или выпуклая область консолидации предполагает серьезную консолидацию, часто прогрессирующую до некроза легких или образования абсцесса. Желатиновое легкое возникает при некрозе паренхимы; пораженное легкое обычно прозрачно и выпукло, хотя может последовать коллапс этой области. Эти некротические области затем образуют каверну и образуют абсцесс или разрыв плеврального пространства, создавая бронхиально-плевральный свищ. Легочный инфаркт следует заподозрить, если визуализируется четко разграниченная гипоэхогенная и эхогенная области легкого.Инфекционная область часто кажется более эхогенной, чем прилегающее консолидированное легкое, и имеет сегментарный вид. Цветовой поток и мощность УЗИ Допплер может использоваться для оценки легочного кровотока в областях с подозрением на инфаркт.

Бронхиальный плевральный свищ / абсцесс

Бронхиально-плевральный свищ диагностируется ультразвуковым методом, когда висцеральный плевральный край легкого больше не присутствует, визуализируется кавитация, охватывающая висцеральный край легкого, гиперэхогенные воздушные эхосигналы и звукопрозрачные Жидкие эхо-сигналы могут быть визуализированы в реальном времени, перемещаясь из студенистой области легочного некроза в плевральную полость.Это приводит к пневмотораксу, так как бронх сообщается с плевральной полостью. Пневмоторакс может возникать как с сопутствующим плевральным выпотом, так и без него. У лошадей с бронхиально-плевральными свищами, если они выживают, обычно развивается большой бронхиально-плевральный абсцесс, окружающий место бронхиально-плевральной фистулы.

Легочный абсцесс

Абсцессы в легких идентифицируются ультразвуковым методом по их полостному виду и отсутствию каких-либо нормальных легочных структур (сосудов или бронхов), обнаруженных внутри.Анэхогенная область, в которой отсутствуют воздушные или жидкие бронхограммы, с акустическим усилением стенки или легкого глубоко до сонопрозрачной области — это первоначальный сонографический вид абсцесса. Абсцессы могут быть инкапсулированы эхогенной фиброзной капсулой, но чаще визуализируются без каких-либо ультразвуковых свидетельств инкапсуляции. Большинство абсцессов более сонопрозрачны, чем окружающая паренхима легких, но могут казаться более эхогенными, если присутствует густой гнойный или казеозный экссудат. Гиперэхогенные эхо-сигналы свободного газа могут быть отображены смешанными с экссудатом, что снова указывает на присутствие анаэробных организмов.Материал внутри абсцесса имеет тенденцию быть слоистым с наиболее тяжелыми, наиболее эхогенными обломками в наиболее вентральной части абсцесса, за которыми следует более сонопрозрачная жидкость в центре, с гиперэхогенным газом эхом в самой дорсальной части абсцесса. Обнаружение дорсальной газовой шапки внутри абсцесса свидетельствует о бронхиальном сообщении и вероятной анаэробной инфекции. У жеребят с множественными абсцессами Rhodococcus equi многие из них поражают легочную периферию и, следовательно, поддаются ультразвуковому обнаружению.

Легочная неоплазия / гранулематозная болезнь / легочный фиброз

Обнаружение небольших мультифокальных сонопрозрачных и эхогенных масс, беспорядочно распределенных по всему легкому, согласуется с гранулематозной болезнью или метастатической неоплазией и редко с первичным фиброзом легких. Эти образования мягких тканей обычно небольшие и диффузно разбросаны по полю легких. Большинство новообразований в легких являются гомогенными и гипоэхогенными по сравнению с окружающим нормальным легким, но могут быть изоэхогенными или иметь гетерогенную эхогенность.Неопластические образования обычно можно отличить от паренхиматозных уплотнений по отсутствию бронхиальных и нормальных сосудистых структур в этих образованиях. Кистозно-некротические области или области дистрофической кальцификации, отбрасывающие акустическое затенение, могут быть визуализированы в неопластических массах.

Черепные аномалии средостения

Плевральный выпот / краниальный абсцесс средостения

Если в краниальном средостении присутствует большое количество жидкости, сердце будет вытолкнуто каудально одним или двумя ICS.При хронических комплексных излияниях жидкость в краниальном средостении может оторваться и стать инкапсулированной в виде абсцесса, иногда вызывая признаки обструкции полой вены.

Неоплазия краниального средостения

Образования мягких тканей могут быть визуализированы в краниальном средостении и наиболее часто встречаются у лошадей с грудной лимфосаркомой, хотя могут быть обнаружены у лошадей с мезотелиомой или гемангиосаркомой. Образования лимфосаркомы в краниальном средостении обычно связаны с большими плевральными выпотами, что облегчает визуализацию этих больших образований мягких тканей.Эти образования обычно занимают все черепное средостение, облитерируя нормальный толстый перепончатый отдел, наблюдаемый у лошадей с плевральным выпотом. Образование обычно смещает правую апикальную долю легкого дорсально и сердце каудально.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи, вероятно, приводят к тому, что внутренние органы занимают часть каудального средостения или каудальной грудной клетки. Диафрагмальная грыжа может быть диагностирована ультразвуковым методом, когда внутренние органы визуализируются в грудной полости, непосредственно прилегающей к легкому, или плавают в плевральной жидкости без диафрагмы, разделяющей грудные и брюшные внутренние органы.

Ведение пациента и прогноз

Ультразвуковое исследование грудной клетки может использоваться, чтобы помочь сформировать более точный прогноз выживаемости и выбрать соответствующее лечение при первом обращении лошади, а также контролировать реакцию на терапию. Выживание лошадей с плевропневмонией более вероятно, если плевральная жидкость, фибрин, локализации, эхо-сигналы свободного газа или паренхиматозный некроз не будут обнаружены при первоначальном ультразвуковом исследовании. Если в плевральной жидкости обнаруживаются эхо-сигналы свободного газа, следует дать умеренный до серьезного прогноза и начать антибактериальную терапию широкого спектра, в том числе эффективную против анаэробных микроорганизмов (метронидазол), непосредственно перед получением результатов посева и тестирования чувствительности.