Перфорация кишечника это: симптомы и лечение (хирургия, медикаменты)

Перфорация толстой кишки — причины, признаки, симптомы

Полный текст статьи:

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 % до 0,1 %-0,31 % при выполнении диагностической и от 2,6 % до 4 % при лечебной эндоскопии [1, 12, 13]. По данным Английских исследователей риск возникновения перфорации зависел от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода [12]. Чаще (в 69 % случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети [2].

Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:

1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения — «красное пятно» в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуффляции воздуха, либо просто отойти назад.




2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кстати, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов т.к. конец эндоскопа будет обладать «пружинящем эффектом».




3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации, резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к печальным последствиям. На Приморском обществе эндоскопистов сообщалось о случае разрыва пищевода при выполнении ФГДС у неседатированного больного с тяжелыми, надсадными рвотными позывами.

Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода — химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.

Диагностика перфорации пищевода сложностей, как правило, не вызывает, однако по данным Banks et al. у 45 % процентов пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23 % на вскрытии [2]. Клиническая картина включает интенсивную боль по ходу пищевода вплоть до шока (у седатированных больных может быть невыраженной), подкожную эмфизему, пневмоторакс или пневмомедиастинум, тахикардию, иногда затруднение дыхания. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, в особенности в сочетании с кровотечением, и по этому полезным может быть дача больному водорастворимого контраста, что позволяет уточнить наличие, место и в определенной степени, величину перфорации.

Несколько слов о самопроизвольном разрыве пищевода — синдром Бурхаве. Этот синдром включает поперечный (более редкий) и продольный спонтанный разрыв пищевода. Главным этиологическим фактором считается резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота после которой появляется боль за грудиной иррадиирующая в поясницу, левое плечо, больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастеному. Прогноз для данных пациентов плохой, со смертностью достигающей, по данным некоторых авторов, 100 % [11].

Существуют различные тактические подходы к лечению перфорации пищевода. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва либо в широком дренировании или отключении пищевода (что обсуждается в специальной литературе). Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода [2, 11, 13, 14, 15, 16]. Консервативное лечение применяется при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствие нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном париентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. Pettersson G сообщает об успешном консервативном лечении 6 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода [11]. Летальных исходов не было, тогда как в группе хирургического лечения летальность составляла 20 % (конечно необходимо помнить, что хирургическому лечению подвергались гораздо более тяжелые пациенты). По данным Banks JG et al из умерших пациентов у 48 % было оперативное, а у 62 % консервативное лечение [2]. Ряд авторов указывают на худший прогноз при перфорации грудного отдела пищевода, чем его шейного отдела [4]. Существуют сообщения об успешном закрытии небольших дефектов пищевода с помощью эндоскопического клипирования [13, 14, 15, 16]. Необходимо помнить, что эффект лечения перфораций пищевода в большой степени обусловливается устранением патологических процессов приведших к ее развитию [10].

Перфорация толстой кишки

По данным Американских авторов осложнения колоноскопии встречаются в 1,9 % случаев [8]. Перфорация наблюдается в 0,1-0,8 % случаев при диагностической и 0,5 — 3 % при терапевтической ФКС [12]. Наиболее часто повреждается ректосигмойдный отдел (66 %), слепая кишка (13 %), восходящая (7 %) и нисходящая (7 %) ободочной кишки [8]. Brynitz S et al сообщает о 11 перфорациях указывая, что их длинна была от 1 до 8 см, и все они локализовались в здоровом отделе кишки [3]. Причинами перфорации могут быть проведение эндоскопа «в слепую», формирование «крутых» петель толстой кишки, чрезмерная инсуфляция воздуха, плохая подготовка больного. Значительно повышает риск перфорации дивертикулез, а в особенности дивертикулит толстой кишки.

Технические особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:

1. Движение только под контролем зрения (при необходимости поворота в «острых углах» ориентиром для движения аппарата служат тени и направление сосудистого рисунка).




2. Ориентация на самочувствие пациента — интенсивные болевые ощущения свидетельствуют о использовании «грубого» метода выполнения колоноскопии, что повышает риск перфорации. В связи с этим не рекомендуется чрезмерная седация больного — необходим контакт с пациентом во время всей процедуры.




3. Достижение селезеночного угла на 50-60 см. т.е. избежание формирования излишних петель.




4. Осмотр только удовлетворительно подготовленного больного — попытки проведения аппарата через содержимое в слепую кишку «любой ценой» опасны.




5. При наличии дивертикулов, в особенности в сочетании с гипертонусом толстой кишки несложно принять устье крупного дивертикула за просвет кишки, что приведет к перфорации при попытке продвижения аппарата.

Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки, при диагностической ФКС, в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

В подновляющем большинстве случаев альтернативы хирургическому лечению нет. Однако у пациентов с маленьким перфорационным отверстием, отсутствием перитониальных симптомов и свободного газа в брюшной полости успешно применяется консервативная терапия [5, 7, 9, 10] — парентеральное питание и внутривенное введение антибиотиков с активным наблюдением и оперативным вмешательством при ухудшении состояния больного. Имеются сообщения и об использовании эндоскопического клипирования в закрытии дефектов толстой кишки [17]. Например, с помощью 8 эндоклипс был успешно закрыт дефект в слепой кишке возникший после полипэктомии [13].

Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки

Среди 16 пациентов с перфорацией тощей и подвздошной кишки преобладали мужчины – их было 10 (62,5%) человек, а женщин было 6 (37,5%) человек. Наибольшее количество больных было в возрасте 51-60 лет – 7 (43,75%) человек, на втором месте шли больные старше 70 лет, их было 5 (31,25%) человека. По 2 (12,5%) человека было в возрастных группах 31-40 лет и 61-70 лет. Средний возраст женщин составил 58,2±8,1 лет, средний возраст мужчин составил 64,8±9,5 лет. 

У 9 (56,25%) пациентов перфорации локализовались в тощей кишке, а у 7 (43,5%) больных перфорационное отверстие обнаруживали в подвздошной кишке.

У подавляющего большинства больных (15 человек), перфорации тощей и подвздошной кишки возникали как осложнения послеоперационного периода различных абдоминальных операций, и только у 1 больного перфорация была первичной.

Мы проанализировали, каким образом распределились 15 (100%) пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки по виду патологии, ставшей показанием для выполнения первичной операции.

Выявили, что перфорация осложнила течение послеоперационного периода у 6 (40%) больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 2 (13,33%) пациентов с перфоративной язвой желудка, у 1 (6,67%) пациента после перенесенной тупой травмы живота с разрывом брыжейки и некрозом сегмента тонкой кишки, у 1 (6,67%) больного с ущемленной паховой грыжей и некрозом сегмента подвздошной кишки, у 2 (13,33%) больных с острой кишечной непроходимостью вызванной аденокарциномой ободочной кишки, у 1 (6,67%) больного с острой тонкокишечной непроходимостью на фоне метастатического поражения парааортальных лимфоузлов с обтурацией тонкой кишки. Еще у 2 (13,33%) пациентов изначально были выполнены резекции тонкой кишки по причине сегментарного некроза тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии. При отборе больных для исследования мы обращали особое внимание на то, что бы дифференцировать острую перфорацию с ишемическим некрозом. У этих больных при повторной операции имелась пульсация на стволе верхней брыжеечной артерии, на брыжейке в области перфорации и была жизнеспособной стенка кишки вокруг перфорационного отверстия, что свидетельствовало о том, что причиной перфорации не являлась артериальная ишемия.

Таким образом, послеоперационная перфорация в 66,67% случаев случилась после операций по поводу различных видов острой кишечной непроходимости.

При анализе сроков образования перфорации после первичной операции выяснилось, что по 2 (13,33%) случая перфорации пришлись на 1, 2, 6 и 7 сутки послеоперационного периода. По 1 (6,67%) эпизоду перфорации произошло на 8 и 9 сутки послеоперационного периода. Чаще всего перфорации происходили на 4 сутки после выполнения первичной операции – в этот срок они случились у 6 (40%) пациентов.

Для получения возможности прогнозирования перфораций тощей и подвздошной кишок мы проанализировали характеристики брюшной полости, оцененные во время первичной операции у пациентов с послеоперационной перфорацией в соответствии с классификацией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева (табл. 1).

В результате анализа состояния брюшной полости во время первичной операции у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишок, выявлено, что у 86,67% больных наблюдались явления перитонита. Перфорации случались как при наличии серозного перитонита (26,66%), так и фибринозного перитонита (26,66%) и гнойного перитонита (33,33%).

Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)

Следующим этапом мы оценили состояние тощей и подвздошной кишки в области будущей перфорации, по результатам описаний, приведенных в протоколах первичных операций у пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки (табл. 2).

Было выявлено, что в 86,67% случаев имело место расширение диаметра тощей и подвздошной кишок. Причем перфорации с равной частотой случались и при расширении кишки до полутора диаметров и до трех диаметров. В 66,67% наблюдений описана тусклая брюшина и в 73,33% случаев неутолщенная или истонченная кишечная стенка.

Таблица 2. Характеристики кишки в области будущей перфорации во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (n=15)

При анализе результатов лабораторных показателей в день выполнения первичной операции у 8 (53,33%) больных уровень лейкоцитов в крови был менее 10×10⁹/л, у остальных 7 (46,67%) пациентов наблюдали лейкоцитоз более 10×10⁹/л. Показатели гемоглобина были в пределах нормы у 2 (13,33%) пациентов, показатели гемоглобина в диапазоне 100-120 г/л наблюдали у 12 (80%) пациентов и еще у одного пациента гемоглобин был 98 г/л. В лейкоцитарной формуле крови у всех больных наблюдали сдвиг влево: у 2 (13,33%) больных наблюдали сдвиг влево до юных форм, у 9 (60%) пациентов зафиксировали палочкоядерный сдвиг влево и у 4 (26,67%) больных выявили сегментоядерный сдвиг влево. Показатели мочевины в пределах нормы наблюдали у 13 (86,67%) больных, показатели мочевины выше нормы находили у 2 (13,33%) пациентов. Показатели креатинина в пределах нормы выявили у 14 (93,33%) больных, показатели креатинина выше уровня нормы нашли у 1 (6,66%) пациента. Показатели билирубина были в норме во всех наблюдениях.

Таким образом, в день выполнения первичной операции у половины больных уровень лейкоцитов в крови был менее 10×10⁹/л. У 86% больных имелась анемия, однако лишь у одного пациента гемоглобин опустился ниже 100 г/л и составил 98 г/л. У всех пациентов отмечали сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных наблюдали палочкоядерный сдвиг. Мочевина и креатинин в подавляющем большинстве случаев оставались в пределах нормы.

Клинические проявления у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки были следующие. Тахикардия отсутствовала у 33% больных, у 5 (33,33%) пациентов частота сердечных сокращений была в пределах 81-100 ударов в минуту, а еще у 5 (33,33%) пациентов наблюдали тахикардию с частотой сердечных сокращений 101-120 ударов в 1 минуту. Артериальная гипотензия наблюдалась у 8 (53,33%) пациентов, при этом у 3 (20%) пациентов отметили значительную артериальную гипертензию с систолическим артериальным давлением ниже 90 мм.рт.ст. У 4 (26,67%) пациентов показатели систолического артериального давления были в пределах нормы и у 3 (20%) больных мы наблюдали значительную артериальную гипертензию с цифрами систолического артериального давления в пределах 180-210 мм.рт.ст. Температура тела у 7 (46,66%) больных была субфебрильной, а у 6 (40%) больных была в пределах нормы. Только у 2 (13,33%) пациентов температура тела поднялась в день первой операции до фебрильных цифр.

Спонтанная перфорация кишечника у недоношенных детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Тимофеев А.Д.

СПОНТАННАЯ ПЕРФОРАЦИЯ КИШЕЧНИКА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования; Иркутский государственный медицинский университет

Kozlov Yu.A., Novozhilov V. A., Timofeev A. D.

SPONTANEOUS PERFORATION OF THE INTESTINE IN PREMATURELY BORN CHILDREN

Ivan-Matryona Municipal Children’s Clinical Hospital, Irkutsk; Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education; Irkutsk State Medical University.

Резюме

Перфорация кишечника является наиболее частой причиной абдоминальной катастрофы у недоношенных младенцев. Этиология неонатальной перфорации кишечной трубки обычно связана с некротическим энтероколитом (НЭК). Однако другой причиной пневмоперитонеума у недоношенных и доношенных новорожденных является изолированная перфорация кишечника (ИПК), также известная как спонтанная перфорация кишечника (СПК). В исследовании представлены новые современные сведения, которые подтверждают и закрепляют результаты большого количества научных работ и демонстрируют изменения, которые произошли в последние годы и затронули разнообразные стороны СПК, касающиеся ее эпидемиологии, профилактики, лечения и прогнозирования исходов. В настоящем исследовании мы стремились представить новые знания о спонтанной перфорации кишечника, познакомить читателей с современными хирургическими технологиями и поднять вопросы лечения этого заболевания, которые до сих пор не находили ответов.

Ключевые слова: спонтанная перфорация кишечника, изолированная перфорация кишечника, новорожденные, недоношенные

Введение

Доля младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), которые в настоящее время выживают за счет быстрого прогресса в интенсивной терапии новорожденных, растет. Тем не менее перфорация кишечника новорожденных является одним

Abstract

Intestinal perforation is the most frequent ca-Perforation of the intestine is the most frequent reason for abdominal troubles in premature infants. Etiology of neonatal perforation of the intestinal tube is usually associated with the necrotic enterocolitis (NEC). However, the other reason for pneu-moperitoneum in premature and mature newborns is an isolated perforation of the intestine (IPI) which is also known as the spontaneous perforation of the intestine (SPI). The study presents new modern data which confirm the results from many research papers and demonstrate the changes that occurred recently and affected various aspects of the SPI concerning its epidemiology, prevention, treatment and outcome prediction. In the present study we strived to present new knowledge of spontaneous perforation of the intestine, familiarize readers with novel surgical techniques and raise issues of treatment of the disease that remained unclear till now.

Key words: spontaneous perforation of the intestine, isolated perforation of the intestine, newborns, premature

из самых серьезных факторов, влияющих на выживание недоношенных детей с ОНМТ. Некротический энтероколит (НЭК) является наиболее распространенным заболеванием, которое приводит к перфорации кишечника и возникновению перитонита. Во время лапаротомии при подозрении на НЭК, хирург может

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

обнаружить любую степень поражения кишечника — от локальной, представленной изолированной перфорацией, до тотальной, сопровождающейся инфарктом всего кишечника. Среди многообразия морфологических форм перфорации кишечной трубки у новорожденных необходимо выделить спонтанную перфорацию кишечника (СПК), также известную как изолированная перфорация кишечника (ИПК), которая проявляется избирательной, фокусной перфорацией кишечника и характеризуется нормального строения тканями, окружающими место прободения кишечной стенки [1, 2]. С недавних пор спонтанная перфорация кишечника была признана в качестве самостоятельного заболевания.

По некоторым данным, СПК встречается у 1 из 5000 младенцев, появившихся на свет живыми [3-8]. Встречаются две формы клинического течения СПК. Они описываются в зависимости от возраста пациентов, в котором проявляются симптомы болезни: ранняя — первые 72 часа жизни; поздняя -после 72 часов от рождения. Средний возраст больных находится обычно между 7-м и 10-м днями жизни [9]. Хотя этиология СПК остается неясной, все же существует определенный набор факторов риска, которые могут рассматриваться в качестве ключевых в возникновении этого заболевания. Некоторые внешние и внутренние причины способствуют появлению СПК, в том числе использование глюкокортикоидов и ингибиторов циклооксигеназ (ибупрофен и индометацин), а также врожденное отсутствие или гипоплазия мышечного слоя кишечной стенки в месте прободения [3-8, 10].

Научные сообщения о спонтанной перфорация кишечника появились относительно недавно. Было установлено, что это заболевание сопровождается отсутствием клинических и гистологических признаков некротического энтероколита [11-14]. СПК имеет собственные клинические особенности, отличающие ее от НЭК. Пациенты с изолированной перфорацией кишечника, как правило, имеют более низкий вес при рождении и менее склонны к развитию тяжелых проявлений болезни в виде полиорганных нарушений [15, 16]. В то время как любые формы НЭК протекают гораздо сложнее и сопровождаются мультивисцеральными расстройствами — артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом, гипонатриемией, нейтропенией, тром-боцитопенией. Если СПК демонстрирует на обзорных рентгенограммах только свободный воздух,

то НЭК сопровождается появлением кишечного пневматоза, который всегда отсутствует при изолированной перфорации. Несмотря на эти различия диагноз СПК может быть неясным до тех пор, пока не будет выполнена лапаротомия. Исследования, которые включают небольшое число пациентов, предполагают, что СПК может иметь лучший прогноз, чем НЭК [17]. Однако до настоящего времени не было опубликовано никаких масштабных количественных исследований, которые были бы в состоянии предсказать хирургу исход заболевания.

Эпидемиология

Истинное распространение заболевания среди недоношенных новорожденных до недавнего времени оставалось неизвестным. База данных Vermont Oxford Network Database, которая охватывает более 80% новорожденных, родившихся с очень низкой массой тела в США за пятилетний период [18], установила, что СПК встречается у 1,1% недоношенных младенцев, и продемонстрировала рост заболеваемости СПК среди пациентов с ОНМТ. Итоги этого большого научного исследования также показали, что изолированная перфорация кишечника сопровождается 19%-ной летальностью, что значительно выше, чем смертность детей без СПК и НЭК (5%, P = 0,003), но в 2 раза ниже, чем летальность при НЭК (38%, р <0,0001). Эта взаимосвязь наблюдалась во всех весовых категориях пациентов от 400 г до 1500 г (P <0,0001). Полученные знания должны позволить хирургу прогнозировать результаты лечения новорожденных с СПК. Другие, меньшие по количеству участников научные работы представили исследования, в которых летальность пациентов в результате СПК составляла от 12% до 57% [2, 4, 13, 17, 19, 20, 21]. Еще одна публикация исследования большой группы, состоящей из 156 новорожденных (вес при рождении <1000 г), из Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD), обнаружила смертность, связанную с СПК, которая составила 22% и была также значительно ниже, чем у больных с НЭК [22]. Особенностью данных о летальности при СПК является парадоксально низкая смертность новорожденных в сравнении с НЭК. Отсутствие тяжелых реакций организма (системный воспалительный ответ и синдром полиорганных расстройств) у больных с изолированной перфорацией кишечника объясняет этот вывод. Младенцы этой клинической группы

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

бывают достаточно стабильными при выполнении лапаротомии, чем их сверстники с НЭК.

Исследователи сообщают, что большинство спонтанных перфораций происходят в тонкой кишке, с преимущественным поражением подвздошной кишки, на долю которой приходится 64% всех наблюдений [23]. Все пациенты в изучаемой группе были недоношенными, гестационный возраст которых находился в диапазоне от 25 до 33 недель. В литературе указывается, что изолированная перфорация кишечника происходит в основном у детей гестационного возраста, начиная от 25 недель и заканчивая полным сроком беременности, встречаясь во всех отделах желудочно-кишечного тракта, но чаще всего наблюдается в подвздошной кишке [2, 8, 24-26]. В соответствии с классификацией, разработанной J. Attridge [27], различают раннюю и позднюю формы заболевания. У большинства пациентов СПК возникает в отдаленные сроки после рождения, то есть после 72 часов жизни, указывая на вероятные ассоциации с послеродовыми факторами риска.

Патогенез

Основное патогенетическое звено СПК — нарушение регионарного мезентериального кровотока. Гемодинамические нарушения в брыжеечных сосудах младенца связаны с высокой скоростью послеродовой адаптации кишечника в первые дни появления на свет к новым условиям жизни. Эти изменения могут поддерживаться внешними факторами. Некоторые препараты из групп нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — индоме-тацин и ибупрофен, а также гормоны — дексамета-зон, как известно, могут приводить к селективным нарушениям циркуляции крови в различных органах новорожденного — кишечнике, головном мозге, легких, магистральных сосудах.

Ишемия кишечника может также произойти под воздействием немедикаментозных факторов и возникает до или во время родов, способствуя развитию СПК [13]. Что касается материнских факторов, то сообщается о том, что в группе СПК чаще выявлялась инфекция плаценты в виде хорионамни-онита [28], олигогидрамнион [29] и асфиксия плода [8]. Дородовые факторы могут вызвать преходящие эмбриональные гипоксически-ишемические кризы, не столь серьезные, чтобы вызвать смерть плода, но достаточные, чтобы избирательно повредить незрелые области кишечника и головного мозга. Было

показано, что временная окклюзия сосудов пуповины плода способствует выбросу тканевых медиаторов, в основном свободных радикалов кислорода, которые приводят к реперфузионным повреждениям кишечника [30, 31]. Похожие сосудистые расстройства возникают при назначении вазопрессор-ных препаратов у недоношенных, находящихся в критическом состоянии. Спазм артерий, возникающий при инфузии вазоактивных медикаментов, вызывает мезентериальную ишемию.

Несколько исследований демонстрируют фокусный дефицит и истончение мышечного слоя в области перфорации по сравнению с соседними участками кишечной трубки, имеющими нормальное строение [3-8, 10]. На основании гистологического исследования было предположено, что эти патологические изменения, скорее всего, вызваны гипоплазией гладких мышечных клеток и не связаны с некротическим воспалением, васкулитом или миопатией [23]. Нарушение строения мышечного слоя кишки приводит также к вторичной ишемии, возникающей в результате фокусной дилата-ции сегмента кишечной трубки [4, 32].

Возможно, что физиологические расстройства в период беременности, инфекции и лекарства могут иметь общий путь их влиянии на развитие мышц. Несмотря на это, послеродовые факторы (стероиды, НПВС, раннее питание и СРАР) вряд ли могут вызвать мышечное истончение. Их роль, очевидно, ограничивается альтерацией локальной стрессовой реакции в месте ослабления мышечной оболочки кишки, что приводит к увеличению риска перфорации в пораженном сегменте. Риск СПК уменьшается с возрастом, вероятно, из-за замещения дефицита мышечной ткани в результате процесса гиперплазии мышечных волокон или фиброзного перерождения тканей [33].

Таким образом, этиология СПК может быть связана с изменениями в работе системы кровообращения младенцев с ОНМТ в период перехода адаптации организма от внутриутробной жизни к новым условиям существования, которые усиливаются под воздействием ангиогенных (медикаменты, инфекция, гипоксия) и местных (аномалия мышечного слоя кишки) факторов.

Факторы риска

В отсутствие отчетливых данных происхождения СПК необходима тщательная оценка факторов

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

риска возникновения изолированной перфорации кишечника. Ряд исследований предложили рассматривать возможные причины появления СПК, включающие антенатальные и постнатальные обстоятельства. Несколько научных работ были посвящены изучению дородовых факторов риска появления СПК [8, 13, 34, 35]. Рассматриваются пренатальные анатомические аномалии (низкий вес ребенка при рождении, врожденные дивертикулы, остатки омфаломезентериального протока, инвагинация), физиологические расстройства (асфиксия плода), инфекции (хориоамнионит), использование некоторых лекарственных средств до родов (НПВС, стероиды) [2, 27, 28, 36-39].

В ряде научных исследований также были представлены послеродовые факторы риска возникновения СПК. Прежде всего это раннее использование некоторых лекарственных препаратов (НПВС и стероидов), особенно при использовании этих медикаментов в комбинации [29, 40-46]. В качестве постна-тальных факторов риска СПК также рассматриваются катетеризация пупочной артерии [3], бактериальная инфекция желудочно-кишечного тракта [24], сердечно-сосудистая недостаточность у недоношенных детей [13], раннее энтеральное питание [9, 28, 47].

Антенатальное применение НПВС широко используется в качестве первой линии терапии для обеспечения токолизиса (индометацин), а также для обезболивания у беременных женщин (кето-ролак, ибупрофен), в то время как стероиды применяются у матерей для ускорения созревания легких плода и снижения смертности от респираторного дистресс-синдрома [48, 49]. С увеличением использования этих препаратов до родов было проведено несколько исследований, чтобы изучить возможные негативные ассоциации с появлением СПК, однако консенсус не был достигнут [46, 50].

Препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, индометацин и ибупрофен, включены в список потенциальных постнатальных причин СПК [17, 20, 51, 52]. Известно, что применение индометацина снижает риск возникновения внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), но может увеличить риск спонтанной перфорации кишечника у детей с очень низкой массой тела — все зависит от режима дозирования и целей терапии -профилактической или лечебной.

Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что индометацин, применяв-

шийся для профилактики внутрижелудочкового кровоизлияния, не был связан с дополнительным риском появления СПК [45]. Другое ретроспективное исследование, которое изучало пациентов, получавших индометацин для лечения открытого артериального протока (ОАП), и больных, принимавших его для профилактики ВЖК, установило значительно более высокие темпы возникновения СПК в группе лечения ОАП [46].

Постнатальное применение индометацина и ибупрофена является эффективным для закрытия открытого артериального протока. Эти медикаменты до сих пор более широко используются по сравнению с хирургической перевязкой ОАП благодаря рискам, существующим при проведении операции, несмотря на ассоциацию с возникновением СПК [53-55].

Некоторые данные подтверждают связь между назначением дексаметазона и возникновением изолированной перфорации кишечника. Одно рандомизированное исследование и два Cochrane мета-анализа использования дексаметазона для лечения бронхолегочной дисплазии (БЛД) показали повышенные показатели СПК у пациентов после гормональной терапии хронической болезни легких [41, 56, 57]. В другой научной работе [58] установлен более высокий процент появления СПК (21%) среди пациентов, которые получали стероиды при БЛД, чем возникновения НЭК (16%) у этих же новорожденных (P <0,001). Кроме того, сообщалось о си-нергическом эффекте постнатального приема стероидов и нестероидных противовоспалительных средств, ведущих к развитию СПК [44]. К счастью, широкое применение послеродовых стероидов несколько уменьшилось в последнее время и некоторые исследователи больше не рекомендуют их использование в лечении новорожденных с хроническими заболеваниями легких из-за возможных повреждений других органов [59].

Вазопрессоры (адреналин, норадреналин, дофамин) также могут способствовать развитию СПК, но они до сих пор продолжают использоваться, учитывая необходимость и безальтернативность инотропных препаратов в поддержке гемодинамики у критически больных пациентов с ОНМТ [9].

Некоторые авторы допустили, что использование режима респираторной поддержки CPAP может привести к СПК, однако это не было поддержано другими источниками [9, 60].

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

В дополнение к этому было предположено, что заболеваемость НЭК зависит от времени старта энтерального питания и скорости введения питательной формулы в желудочно-кишечный тракт. В попытке оценить этот гипотетический факт окончательно несколько исследований опубликовали результаты влияния раннего и отсроченного питания на развитие НЭК и СПК [61, 62]. Хотя оба исследования продемонстрировали тенденцию к снижению заболеваемости НЭК и СПК у пациентов с задержкой энтерального питания, статистически значимый эффект не был установлен. Современные исследования не поддерживают значение задержки или медленного введения энтерального питания для предотвращения НЭК [63]. Однако в научной работе R. Clyman [64] было установлено, что раннее энтеральное питание улучшает результаты ну-тритивной поддержки пациентов с ОНМТ, но может увеличить риск появления СПК.

Интересно отметить, что значительная часть больных не имеет каких-либо из уже упоминавшихся причин. Основные факторы риска появления СПК, в том числе послеродовые стероиды, НПВС и вазопрессоры, отсутствовали у половины обследованных больных [60]. Это позволяет предположить, что перечисленные факторы риска не являются абсолютными для развития СПК, а выступают в качестве обстоятельств, которые увеличивают вероятность перфорации кишки в месте врожденной недостаточности строения мышечной стенки.

Лечение

Ряд исследований сравнивали перитонеаль-ный дренаж (ПД) и лапаротомию для лечения НЭК, включая два рандомизированных контролируемых исследования [65, 66]. Основываясь на этих двух научных работах, Cochrane обзор не нашел никаких существенных преимуществ или вреда перито-неального дренажа по сравнению с лапаротомией [67]. Аналогичных сравнений у пациентов с СПК не проводилось, поскольку исследования прошлых лет не дифференцировали между собой диагнозы СПК и НЭК. Непреднамеренное отсутствие разделения этих различных нозологических форм при рассмотрении эффективности операций могло привести к неправильной интерпретации многих эффектов операций и искажению их результатов. В существующих исследованиях диагноз в группе лапаротомии подтверждался путем визуального ос-

мотра кишечника, в то время как в группе перитоне-ального дренажа, вероятно, содержалось неизвестное количество пациентов с истинным диагнозом СПК. СПК и НЭК могут быть дифференцированы клинически только в некоторых случаях [21, 68]. Визуальный осмотр кишечника при выполнении лапаротомии, вероятно, дает более точный диагноз. Будущие рандомизированные контролируемые исследования могут извлечь выгоду из дифференциации этих двух диагнозов.

У пациентов, которым установлена перитоне-альная трубка, смертность достигает 49%, в то время как летальность при использовании лапаротомии составляет 19% [54]. Несмотря на эти впечатляющие сведения, считается, что перитонеальный дренаж необходимо использовать как первую линию лечения у нестабильных пациентов, которые считаются слишком тяжелыми и рискованными для лапаротомии, и у тех, кто являются достаточно стабильными и имеют минимальные проявления болезни, заключающиеся только в виде свободного воздуха в брюшной полости [69-71]. В настоящее время установка ПД может быть рекомендована в обстановке палаты интенсивной терапии, особенно у нестабильных новорожденных, позволяя им нормализовать кардиореспираторной статус, и используется как мера выжидательного лечения перед предстоящей лапаротомией, которая должна рассматриваться как главная линия хирургического лечения СПК.

При выполнении лапаротомии производится резекция кишечника, а не ушивание перфоратив-ного отверстия. У одной половины больных становится возможным первичный анастомоз, у другой -энтеростомия [23]. Ни один из пациентов, которым был выполнен первичный анастомоз, не пострадал в результате утечки кишечного соустья [23]. Это говорит о том, что первичная реконструкция просвета кишечника при СПК является подходящим вариантом лечения. Такой подход может уменьшить необходимость в формировании энтеростом и сократить количество повторных операций, предназначенных для их закрытия К сожалению, у большинства пациентов в ходе операций невозможно оценить толщину кишечной стенки выше и ниже перфорации, и таким образом хирург не в состоянии определить какой-либо корреляции с толщиной мышц, измеряемой с помощью микроскопа. Тем не менее минимальная резекция с первичным анастомозом

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

или энтеростомой является достаточной и гарантирует, что в этой области больше не возникнет перфорация.

Заключение

Несмотря на возросшее количество научных данных о СПК, остается неудовлетворенность знаниями об этом заболевании, которая поддерживается ограниченными сведениями о его происхождении и мерах профилактики. В настоящем исследовании мы стремились представить новые данные об СПК, познакомить читателей с хирургическими технологиями лечения этого состояния и поднять вопросы

его предупреждения, которые до сих пор не находили ответов. Некоторые исследования, упоминаемые в этом обзоре, позволили приблизить нас к пониманию происхождения спонтанной перфорации кишечника у новорожденных. Поиск причин СПК, на основании которых могут быть изменены стратегии лечения, привел к констатации фактов воздействия системных и местных факторов на мезентериаль-ный кровоток незрелого организма недоношенного ребенка. Становится очевидным, что требуются еще большие усилия для того, чтобы появились какие-либо реальные достижения в области лечения и профилактики СПК у недоношенных детей.

References

1. Vermont Oxford Network Database Manual of Operations for Infants born in 2006 Vermont Oxford Network Releases 9.0-13.2. Available from: http://www.vtoxford.org/tools/ManualofOperationsPart2.pdf.

2. Pumberger W., Mayr M., Kohlhauser C., et al. Spontaneous localized intestinal perforation in very-low-birth-weight infants: a distinct clinical entity different from necrotizing enterocolitis. J Am Coll Surg 2002;195:796-803.

3. Mintz A. C., Applebaum H. Focal gastrointestinal perforations not associated with necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr Surg 1993;28 (6):857-60.

4. Huang S.F., Vacanti J., Kozakewich H. Segmental defect of the intestinal musculature of a newborn: evidence of acquired pathogenesis. J Pediatr Surg 1996;31:721-5.

5. Tatekawa Y., Muraji T., Imai Y., et al. The mechanism of focal intestinal perforations in neonates with low birth weight. Pediatr Surg Int 1999;15:549-52.

6. MiserezM., Barten S., Geboes K., et al. Surgical therapy and histological abnormalities in functional isolated small bowel obstruction and idiopathic gastrointestinal perforation in the very low birth weight infant. World J Surg 2003;27:350-5.

7. Hwang H., Murphy J.J., Gow K. W., et al. Are localized intestinal perforations distinct from necrotizing enterocolitis? J Pediatr Surg 2003;38:763-7.

8. Holland A.J., Shun A., Martin H. C., et al. Small bowel perforation in the premature neonate: congenital or acquired? Pediatr Surg Int 2003;19:489-94.

9. Attridge J.T., ClarkR., Walker M.W., et al. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (2) two populations of patients with perforations. J Perinatol 2006;26:185-8.

10. Steiner D.H., Maxwell J.G., Rasmussen B.L., et al. Segmental absence of intestinal musculature. An unusual cause of intestinal obstruction in the neonate. Am J Surg 1969;118:964-7.

11. Adesanya O.A., O’Shea T.M., Turner C.S., Amoroso R.M., Morgan T.M., Aschner J.L. Intestinal perforation in very low birth weight infants: growth and neurodevelopment at 1 year of age. J Perinatol 2005;25:583-9.

12. Boston V.E. Necrotising enterocolitis and localised intestinal perforation: different diseases or ends of a spectrum of pathology. Pediatr Surg Int 2006;22:477-84.

13. Koshinaga T., Gotoh H., Sugito K., Ikeda T., Hagiwara N., Tomita R. Spontaneous localized intestinal perforation and intestinal dilatation in very-low-birthweight infants. Acta Paediatr. 2006;95:1381-8.

14. Kubota A., Yamanaka H., Okuyama H., Shiraishi J., Kawahara H., Hasegawa T., et al. Focal intestinal perforation in extremely-low-birth-weight neonates: etiological consideration from histological findings. Pediatr Surg Int. 2007;23:997-1000.

15. Tepas J.J., 3rd, Sharma R., HudakM.L., et al. Coming full circle: an evidence-based definition of the timing and type of surgical management of very low-birth-weight (<1000 g) infants with signs of acute intestinal perforation. J Pediatr Surg 2006;41:418-422.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

16. Nguyen H., Lund C.H. Exploratory laparotomy or peritoneal drain? Management of bowel perforation in the neonatal intensive care unit. J Perinat Neonatal Nurs 2007;21:50-60.

17. Aschner J.L., Deluga K.S., Metlay L.A., et al. Spontaneous focal gastrointestinal perforation in very low birth weight infants. J Pediatr 1988;113:364-367.

18. Horbar J.D., Carpenter J.H., Badger G.J., et al. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics 2012;129:1019-1026.

19. Grosfeld J.L., Molinari F., Chaet M., et al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: experience with 179 cases over ten years. Surgery 1996;120:650-655; discussion 655-656.

20. Attridge J.T., ClarkR., Walker M.W., et al. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set: (1) SIP is associated with early indomethacin exposure. J Perinatol 2006;26:93-99.

21. Blakely M.L., Tyson J.E., Lally K.P., et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation in extremely low birth weight infants: outcomes through 18 months adjusted age. Pediatrics 2006;117:680-687.

22. Blakely ML, Lally KP, McDonald S, et al. Postoperative outcomes of extremely low birth-weight infants with necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation: a prospective cohort study by the NICHD Neonatal Research Network. Ann Surg 2005;241:984-989; discussion 989-994

23. Lai S., Yu W., Wallace l., SigaletD. Intestinal muscularis propria increases in thickness with corrected gestational age and is focally attenuated in patients with isolated intestinal perforations. J Pediatr Surg 49;2014:114-119.

24. Meyer C.L., Payne N.R., Roback S.A. Spontaneous, isolated intestinal perforations in neonates with birth weight less than 1,000 g not associated with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg. 1991;26:714-7.

25. DrewettM.S., BurgeD.M. Recurrent neonatal gastro-intestinal problems after spontaneous intestinal perforation. Pediatr Surg Int 2007;23:1081-4.

26. Stephens D., Arensman R., Pillai S. et al. Congenital absence of intestinal smooth muscle: a case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2009;44: 2211-5.

27. Attridge J.T., Clark R., Gordon P. V. New insights into spontaneous intestinal perforation using a national data set (3): antenatal steroids have no adverse association with spontaneous intestinal perforation. J Perinatol 2006;26: 667-70.

28. Ragouilliaux C.J., Keeney S.E., Hawkins H.K., Rowen J.L. Maternal factors in extremely low birth weight infants who develop spontaneous intestinal perforation. Pediatrics. 2007; 120:1458-64.

29. Vanhaesebrouk P., Theiry M., Leroy J. G., et al. Oligohydramnios, renal insufficiency and ileal perforation in preterm infants after intrauterine exposure to indomethacin. J Pediatr 1988;113:738-43.

30. Rogers M.S., Murray H. G., Wang C. C., Pennell C.E., Turner A., Yan P., et al. Oxidative stress in the fetal lamb brain following intermittent umbilical cord occlusion: a path analysis. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:1283-90.

31. Quaedackers J.S., Roelfsema V., Heineman E., Gunn A.J., Bennet L. The role of the sympathetic nervous system in postas- phyxial intestinal hypoperfusion in the pre-term sheep fetus. J Physiol. 2004;557:1033-44.

32. Ratcliffe J.F., Lisle D. Re: Idiopathic localized dilatation of the ileum. Am J Roentgenol. 1996;166:465-6.

33. Gray S. W., Skandalakis J.E. Embryology for surgeons. Philadelphia: WB Saunders; 1972. p. 129-33.

34. Kai K., Sameshima H., Ikeda T., Ikenoue T. Severe variable deceleration is associated with intestinal perforation in infants born at 22-27 weeks’ gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22:259-64.

35. Nakajima Y., Masaoka N., Yamamoto T. Obstetrical risk factors for focal intestinal perforation in very low birth weight infants. J Perinat. Med 2011;39:179-184.

36. Carrol Jr.R. L. Absence of musculature of the distal ileum as a cause of neonatal intestinal obstruction. J Pediatr Surg 1973;8:29-31.

37. Tibboel D., Gaillard J.L., Molenaar J. C. The importance of mesenteric vascular insufficiency in meconium peritonitis. Hum Pathol 1986;17:411-6.

38. Alawadhi A., Chou S., Carpenter B. Segmental agenesis of intestinal muscularis: a case report. J Pediatr Surg 1989;24:1089-90.

39. Gordon P. V. Understanding intestinal vulnerability to perforation in the extremely low birth weight infant. Pediatr Res 2009;65:138-44.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

40. Gordon P. V., Young M.L., Marshall D.D. Focal small bowel perforation: an adverse effect of early postnatal dexamethasone therapy in extremely low birth weight infants. J Perinatol 2001;21:156-60.

41. StarkA.R., Carlo W.A., Tyson J.E., Papile L.A., Wright L.L., Shankaran S., et al. Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2001;344: 95-101.

42. Schmidt B., Davis P., Moddemann D., et al. Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms Investigators. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely- low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2001;344:1966-1972.

43. Watterberg K.L., Gerdes J.S., Cole C.H., et al. Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent bronchopulmonary dysplasia: a multicenter trial. Pediatrics 2004;114:1649-57.

44. Paquette L., Friedlich P., Ramanathan R., Seri I. Concurrent use of indomethacin and dexamethasone increases the risk of spontaneous intestinal perforation in very low birth weight neonates. J Perinatol 2006;26:486-92.

45. Fowlie P. W., Davis P. G., McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;7 CD000174.

46. Wadhawan R., Oh W., Vohr B.R., et al. Spontaneous intestinal perforation in extremely low birth weight infants: association with indometacin therapy and effects on Jones and Fisher 6 neurodevelopmental outcomes at 18-22 months corrected age. Arch Dis Child 2013;98:127-132.

47. Gordon P. V., Attridge J. T. Understanding clinical literature relevant to spontaneous intestinal perforations. Am J Perinatol 2009;26:309-16.

48. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3 CD004454.

49. Haas D.M., Imperiale T.F., Kirkpatrick P.R., et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstetrics & Gynecology 2009;113:585-94.

50. Kawase Y., Ishii T., Arai H., et al. Gastrointestinal perforation in very low- birthweight infants. Pediatr Int 2006;48:599-603.

51. Nagaraj H.S., Sandhu A.S., Cook L.N., et al. Gastrointestinal perforation following indomethacin therapy in very low birth weight infants. J Pediatr Surg 1981;16:1003-1007.

52. Alpan G., Eyal F., Vinograd I., et al. Localized intestinal perforations after enteral administration of indomethacin in premature infants. J Pediatr 1985;106:277-281.

53. ClymanR.I. Ibuprofen and patent ductus arteriosus. N Engl J Med 2000;343: 728-30.

54. Jones L.J., Craven P. D., Attia J., et al. Network meta-analysis of indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:45-52.

55. van der Lugt N.M., Lopriore E., Bokenkamp R., et al. Repeated courses of ibuprofen are effective in closure of a patent ductus arteriosus. Eur J Pediatr 2012;171: 1673-7.

56. Garland J.S., Alex C.P., Pauly T.H., et al. A three-day course of dexamethasone therapy to prevent chronic lung disease in ventilated neonates: a randomized trial. Pediatrics 1999;104:91-99.

57. Halliday H.L., EhrenkranzR.A., Doyle L. W. Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001146.

58. Halliday H.L., Ehrenkranz R.A., Doyle L. W. Late (>7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD001145.

59. Anonymous. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants. Paediatrics & Child Health 2002;7:20-46.

60. Kelleher J., Salas A., Bhat B., et al. Prophylactic Indomethacin and Intestinal Perforation in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2014;134;1369-77.

61. Karagianni P., Briana D. D., Mitsiakos G., et al. Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth-restricted infants with abnormal antenatal Doppler results. Am J Perinatol. 2010;27:367-373.

62. Leaf A., Dorling J., Kempley S., et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012;129:1260-1268.

63. RavalM., HallN., Pierro A., MossR.L. Evidence-based prevention and surgical treatment of necrotizing enterocolitis -A review of randomized controlled trials. Seminars in Pediatric Surgery 2013;22: 117-121.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

64. Clyman R., WickremasingheA., Jhaveri N., et al. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2013;163:406-411.

65. Moss R.L., DimmittR.A., Barnhart D.C., et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N Engl J Med 2006;354:2225-2234.

66. Rees C.M., Eaton S., Kiely E.M., et al. Peritoneal drainage or laparotomy for neonatal bowel perforation? A randomized controlled trial. Ann Surg 2008;248:44-51.

67. Rao S. C., Basani L., Simmer K., et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (6):CD006182.

68. Gordon P. V., Swanson J.R., Attridge J. T., et al. Emerging trends in acquired neonatal intestinal disease: is it time to abandon Bell’s criteria? J Perinatal 2007;27:661-671.

69. CheuH. W., SukarochanaK., LloydD.A. Peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1988;23:557-561.

70. Ein S.H., Shandling B., Wesson D., et al. A 13-year experience with peritoneal drainage under local anesthesia for necrotizing enterocolitis perforation. J Pediatr Surg 1990;25:1034-1036; discussion 1036-1037.

71. Cass D.L., BrandtM.L., Patel D.L., et al. Peritoneal drainage as definitive treatment for neonates with isolated intestinal perforation. J Pediatr Surg 2000;35:1531-1536.

Авторы

КОЗЛОВ Юрий Андреевич заведующий отделением хирургии новорожденных ивано-матренинской детской клинической больницы г иркутска, профессор кафедры детской хирургии иркутского государственного медицинского университета, профессор кафедры иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. иркутск, Россия

НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской хирурги, иркутского государственного медицинского университета; главный врач ивано-матренинской детской клинической больницы; профессор кафедры детской хирургии иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, иркутск, Россия

ТИМОФЕЕВ Андрей Дмитриевич Ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов иркутского государственного медицинского университета

Лечение инвагинации кишечника у детей

Вопрос обзора

Как лучше лечить инвагинацию кишечника у детей?

Актуальность

Инвагинация кишечника — это неотложное состояние, встречающееся у детей, когда один участок кишки, как телескоп, «складывается»в другую часть кишки. Это вызывает боль, рвоту и кишечную непроходимость, которая препятствует пассажу кишечного содержимого. При отсутствии лечения может произойти перфорация кишки, вследствие чего в брюшную полость изливается ее содержимое, что приводит к развитию осложнений в дальнейшем. В редких случаях это может привести к смерти. Быстрая диагностика и лечение уменьшают связанные с инвагинацией риски и необходимость хирургического вмешательства.

Как только диагноз инвагинации выставлен, большинство врачей сходятся во мнении относительно назначения клизмы в качестве стартового лечения. Эта процедура состоит из введения вещества (воздуха или жидкости) в кишку, через прямую кишку под определенным давлением, что расправляет «телескопическую» кишку в ее нормальное положение.

Продолжаются споры вокруг конкретных деталей относительно того, какой тип вещества следует использовать для клизмы, как визуализировать это вещество во время процесса, следует ли давать дополнительные лекарства для усиления терапии и как следует поступать в случае неэффективности лечения, а также какой подход является наилучшим при хирургическом лечении инвагинации кишечника у детей.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны по сентябрь 2016 года. Мы выявили шесть рандомизированных исследований с участием 822 детей, в которых изучали лечение инвагинации кишечника и оценивали различные виды вмешательств. Мы также выявили три продолжающихся клинических испытания.

Основные результаты

Основным исходом было число детей с успешным расправлением кишечника. Также, исходы включали число детей, обратившихся с повторной инвагинацией, и оценку вреда (нежелательных событий) в результате вмешательства.

Доказательства, полученные в результате двух исследований свидетельствуют о том, что клизма с воздухом более эффективна для уменьшения инвагинации, чем клизма с жидкостью. Доказательства, полученные в ходе двух исследований также свидетельствуют о том, что применение у ребенка с инвагинацией кишечника стероидных препаратов, таких как дексаметазон, может уменьшить частоту рецидива инвагинации, независимо от того, что применялось для клизмы — воздух или жидкость.

Мы выявили довольно скудную информацию об интраоперационных и послеоперационных осложнениях и о других неблагоприятных событиях.

Качество доказательств

Мы считаем, что все шесть выявленных испытаний могут быть потенциально смещены из-за отсутствия подробных сведений о том, как проводилось каждое исследование. Мы обнаружили несогласованность в определении и оценке исходов. В отношении всех включенных исследований были серьезные опасения по поводу неточностей, основанных на незначительном числе событий, широком диапазоне доверительных интервалов, или высокого риска смещения. В целом, мы пришли к выводу, что качество доказательств, представленных в этих исследованиях, было низким, и реальный эффект может значительно отличаться от того, который отмечался в этих исследованиях.

Необходимы дальнейшие научные исследования, чтобы помочь врачам лучше понять, какой метод лечения инвагинации кишечника у детей является наиболее эффективным.

Перфорация толстой кишки, как осложнение лечебной колоноскопии

Перфорация толстой кишки, как осложнение лечебной колоноскопии

В. А. Кащенко,
д. м. н., профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
Е. А. Сишкова,
к. м. н., зав. отделением эндоскопии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова
Д. В. Распереза,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
С. М. Лобач,
к. м. н.. врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
Е. Г. Солоницын,
к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
г. Санкт-Петербург

По данным исследования, проведенного рядом американских авторов, осложнения колоноскопии встречаются в 1,9% случаев. Перфорация наблюдается в 0,1-0,8% случаев при диагностической и 0,5 — 3% при лечебной колоноскопии. Наиболее часто повреждается ректосигмоидный отдел (66%), слепая кишка (13%), восходящая (7%) и нисходящая (7%) кишки (Brynitz S et al, 2003). Причинами перфорации при диагностическом исследовании могут быть проведение эндоскопа «в слепую», формирование «крутых» петель толстой кишки, чрезмерная инсуффляция воздуха, плохая подготовка больного. Значительно повышает риск перфорации дивертикулез, а в особенности дивертикулит толстой кишки. Перфорация может также произойти во время манипуляций, таких как биопсия, электроэксцизия или коагуляция полипа.

Перфорация толстой кишки при колоноскопии относится к острой хирургической патологии и в большинстве случаев требует выполнения экстренной операции. В настоящее время, по данным некоторых авторов, накоплен опыт малоинвазивного (эндоскопического) закрытия дефекта стенки кишки с помощью эндоклипс и в дальнейшем консервативного излечения данного осложнения.

Мы представляем случай успешного клипирования перфорации сигмовидной кишки. Пациентка А. 62 (?) лет прошла подготовку толстой кишки 4л раствора «Фортранс», перед колоноскопией выполнена премедикация 2,0мл раствора кетонала. При осмотре толстой кишки в просвете участками сохраняется умеренная остаточная жидкость, в сигмовидной кишке множественные глубокие дивертикулы с открытыми устьями 0,3-0,5см в диаметре, без воспалительных изменений слизистой оболочки. Также отмечаются участки фиксированных петель сигмовидной кишки спайками брюшной полости (пациентка ранее оперирована по поводу о. аппендицита). При проведении эндоскопа в вышележащие отделы, без усилий и при полном отсутствии жалоб пациентки отмечается немотивированная деинсуффляция кишки. При низведении аппарата в крае дивертикула дистального отдела сигмовидной кишки определяется линейный разрыв стенки кишки длиной до 0,7см. Выполнено ушивание дефекта кишки с помощью 5 эндоклипс фирмы «Олимпус», выше дефекта установлена дренажная трубка и выведена через анус. На вторые сутки после колоноскопии пациентке выполнена лапаротомия, при которой установлено место эндоскопического ушивания (полного закрытия) дефекта стенки сигмовидной кишки, прилежащий к нему участок большого сальника, отсутствие признаков перитонита.

Выводы:
Перфорация является тяжелым, хотя и редко встречающимся осложнением эндоскопического обследования. Ранняя диагностика позволяет улучшить прогноз у таких пациентов. Немногочисленные сообщения об эндоскопическом закрытии перфорационных отверстий не позволяют в настоящее время рекомендовать эту тактику для широкого использования. Требуется дальнейшее обсуждение показаний и условий к выполнению малоинвазивного (эндоскопического) закрытия перфорации толстой кишки и консервативного лечения этого осложнения.

Осложнения язвенной болезни — (клиники Di Центр)

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т. д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

• 
  внезапная слабость,

• 
  обморок,

• 
  падение артериального давления,

• 
  рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

• 
  жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3−5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т. е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Язвенный колит. Что нужно знать пациенту? (страница 6)

Страница 6 из 10

Осложнения язвенного колита

Являясь серьезным заболеванием, в случае неблагоприятного течения при отсутствии надлежащей терапии ЯК имеет грозные для жизни пациентов осложнения. Нередко в таких случаях необходима хирургическая операция.

К ним относятся:

• Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон). Данное осложнение заключается в чрезмерном расширении просвета толстой кишки (до 6 см в диаметре и более), сопровождающимся резким ухудшением самочувствия больного, лихорадкой, вздутием живота, уменьшением частоты стула.
• Кишечные массивные кровотечения. Такие кровотечения развиваются при поражении крупных сосудов, кровоснабжающих кишечную стенку. Объем кровопотери превышает 300 – 500 мл в сутки.
• Перфорация стенки толстой кишки.Возникает при перерастяжении и истончении кишечной стенки. При этом все содержимое просвета толстой кишки попадает в брюшную полость и вызывает в ней грозный воспалительный процесс —  перитонит.
• Стриктура толстой кишки.Сужение просвета толстой кишки встречается в 5 – 10 % случаев ЯК. При этом у некоторых больных нарушается прохождение каловых масс по толстой кишке и возникает кишечная непроходимость. Каждый случай обнаружения стриктуры при ЯК требует тщательного обследования пациента для исключения болезни Крона и рака толстой кишки.
• Рак толстой кишки (колоректальный рак). Онкологический процесс развивается, как правило, при длительном течении ЯК, чаще при тотальном поражении толстой кишки. Так, в первые 10 лет течения ЯК развитие колоректального рака отмечается у 2% больных, в первые 20 лет – у 8%, при длительности более 30 лет – у 18%.

Перфорация кишечника — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Перфорация кишечника, определяемая как нарушение целостности стенки кишечника, является потенциально разрушительным осложнением, которое может возникнуть в результате различных болезненных процессов. Общие причины перфорации включают травмы, инструменты, воспаление, инфекцию, злокачественные новообразования, ишемию и непроходимость. Раннее распознавание и быстрое лечение имеют решающее значение для предотвращения заболеваемости и потенциальной смертности от перитонита и его системных последствий, возникающих в результате разлива содержимого кишечника.В этом упражнении рассматривается причина и вид перфорации кишечника, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее лечении.

Цели:

• Просмотрите представление о перфорации кишечника.

• Опишите обследование пациента с подозрением на перфорацию кишечника.

• Обобщите лечение перфорации кишечника.

• Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих перфорацией кишечника.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Перфорация кишечника, определяемая как нарушение целостности стенки кишечника, является потенциально разрушительным осложнением, которое может возникнуть в результате различных болезненных процессов. Общие причины перфорации включают травмы, инструменты, воспаление, инфекцию, злокачественные новообразования, ишемию и непроходимость. Раннее распознавание и быстрое лечение имеют решающее значение для предотвращения заболеваемости и потенциальной смертности от перитонита и его системных последствий, возникающих в результате разлива содержимого кишечника.Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также дополнительные исследования могут помочь установить диагноз и улучшить прямую терапию.

Этиология

В конечном итоге существует четыре механизма, которые могут привести к перфорации кишечного тракта. [1]

1. Ишемия (непроходимость кишечника, некроз) [2] [3]
2. Инфекция (аппендицит, дивертикулит) [4] [5]
3. Эрозия (злокачественное новообразование, язвенная болезнь) [6] [7]
4. Физические нарушения (травма, ятрогенная травма) [8] [9]

Эпидемиология

Общие причины перфорации внутренних органов зависят от возраста и географии пациента.Например, наиболее частой причиной у недоношенных детей является некротический энтероколит [10]; тогда как у детей и подростков аппендицит является более распространенной этиологией. У взрослых существует множество причин, не имеющих определенной гендерной принадлежности. В этой статье рассматриваются причины у взрослых в развитых странах.

Патофизиология

Как описано выше, четыре основных механизма могут привести к перфорации кишечника. Тщательное понимание этих механизмов имеет решающее значение для правильной работы и управления.

Ишемия и перфорация могут приводить к различным этиологиям. В случае непроходимости кишечника (малого или большого) физическое растяжение стенки кишечника приводит к снижению перфузии. [3] В конечном итоге это приводит к некрозу стенки на всю толщину и последующей перфорации. Непроходимость кишечника чаще встречается у пациентов, перенесших в анамнезе хирургические операции (спайки), но также может быть результатом грыжи и удушения, воспаления, опухолей и инородных тел. Снижение перфузии конечных органов вследствие тромботической или эмболической болезни также может привести к ишемии на всю толщину и перфорации.Как и ожидалось, это чаще встречается у пожилых людей, особенно у тех, кто в анамнезе курил, имел ишемическую болезнь сердца или нарушения свертывания крови. [11]

Наиболее частыми инфекционными причинами перфорации являются аппендицит и дивертикулит. Аппендицит можно рассматривать в любом возрасте; тогда как дивертикулит чаще встречается после среднего возраста. [5] Обычно предполагается, что оба болезненных процесса являются результатом захвата фекального материала в структуре слепого окончания, что приводит к увеличению внутрипросветного давления, застою и инфекции, ведущей к локализованному абсцессу или явной перфорации.Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, также могут вызывать перфорацию, особенно болезнь Крона, которая характеризуется воспалением стенки кишечника на всю толщину. [12]

Эрозивные заболевания, такие как местная инвазия стенки внутренних органов опухолью или язвенное заболевание, также могут вызывать перфорацию. При язвенной болезни есть прямая эрозия через слои стенки кишечника самой язвой, обычно из-за инфекции Helicobacter pylori, гиперпродукции кислоты или отсутствия кислотозащитных механизмов.[6] Опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чаще всего представляют собой аденокарциномы, которые возникают из слизистой оболочки и на поздних стадиях могут привести к трансмуральной инвазии и перфорации. [13]

Механическое повреждение стенки полого внутреннего органа может быть вызвано проникающей или тупой травмой брюшной полости или ятрогенным повреждением инструментами, например, эндоскопией. [8] [9] [14]

В дополнение к механизму, необходимо также учитывать различия в бактериальной флоре между верхним и нижним пищеварительным трактом.Например, перфорация верхнего отдела кишечника проксимальнее связки Trietz приводит к значительно меньшему бактериальному загрязнению, чем перфорация дистального отдела толстой кишки. При лечении дистальных перфораций антибиотики должны включать грамотрицательные и анаэробные препараты [15].

Анамнез и физические данные

Невозможно переоценить важность подробного анамнеза и физического обследования, обычно этого достаточно для установления этиологии перфорации. Почти все пациенты испытывают боль в животе, которая обычно сопровождается тошнотой, рвотой, снижением функции кишечника или лихорадкой.Подробная информация о симптомах, включая продолжительность, предшествующие эпизоды, недавние процедуры, такие как ERCP и колоноскопия, [16] [17], а также обостряющие и облегчающие факторы, могут иметь решающее значение в определении причины перфорации. Семейный анамнез рака и личный анамнез колоноскопии могут быть важны для определения вероятности скрытого рака или воспалительного заболевания кишечника.

Во время первичной оценки необходимо незамедлительно оценить жизненно важные функции. Они могут показывать признаки ССВО или септического шока, и может потребоваться срочная реанимация и лечение.При физикальном обследовании важно визуально осмотреть брюшную полость на предмет хирургических шрамов, видимых грыж или травм, а также вздутия живота. Пальпация живота обычно вызывает дискомфорт и может выявить перитонеальные признаки, которые обычно проявляются перфорацией, перитонитом или локализованным абсцессом.

Оценка

Существует несколько методов визуализации и лабораторных тестов, которые могут быть полезны для определения наличия и этиологии перфорации полых внутренних органов. Рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении выполняется быстро и дешево и позволяет выявить даже небольшое количество пневмоперитонеума.Также можно визуализировать признаки непроходимости тонкой и толстой кишки. КТ брюшной полости и таза, однако, является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики перфорации и установления наиболее вероятной этиологии [18]. Такие заболевания, как дивертикулит, аппендицит и непроходимость кишечника, можно легко идентифицировать на КТ. Рекомендуется использовать внутривенный контраст, чтобы помочь визуализировать потенциальные области ишемии. Осложнения от перфорации, такие как абсцесс и вторичная непроходимость кишечника, также могут быть идентифицированы с помощью компьютерной томографии и соответствующим образом назначены тактика.

У детей предпочтительным первичным тестом является ультразвуковое исследование, учитывая его легкость и отсутствие радиационного воздействия. При необходимости целесообразно провести вторичное обследование, такое как рентген, МРТ и КТ. [19]

Лечение / ведение

После завершения первоначальной оценки и подозрения на перфорацию кишечника можно приступать к лечению. Многие, но не все причины перфорации внутренних органов требуют хирургического вмешательства. Однако все случаи должны быть оценены хирургом. [1] Как для оперативных, так и для неоперативных пациентов начальное лечение включает в себя покой кишечника, внутривенное введение жидкости, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия и частые обследования брюшной полости.Случаи, которые сопровождаются сепсисом и перитонитом, с большей вероятностью потребуют хирургического вмешательства, тогда как те, которые не сопровождаются сепсисом, могут подойти консервативному лечению. [20] [21] Контролируемые или контролируемые перфорации можно лечить консервативно с помощью дренирования скоплений жидкости под контролем интервенционной радиологии [22]. Однако отсутствие консервативного лечения с сохранением симптомов и / или развитием сепсиса требует хирургического вмешательства. Исторически лапаротомия была предпочтительным вмешательством при остром животе; Однако недавно лапароскопическое исследование стало жизнеспособным вариантом для выявления и лечения источника перфорации.[23] Обычно выполняется резекция или ремонт перфорированного участка с дренажом и отводом или без него. С другой стороны, перфорацию двенадцатиперстной кишки обычно лечат с помощью пластыря сальника без резекции. Риски и преимущества хирургического вмешательства, особенно среди пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, следует тщательно обсудить, прежде чем предлагать хирургическое вмешательство. [24]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз локализации перфорации кишечника можно сузить на основании нескольких факторов.Тщательный анамнез и медицинский осмотр могут помочь диагностировать острые и хронические дебюты болезни и вероятное местоположение перфорации. Важно отметить, что возможность сузить вероятное расположение перфорации вдоль кишечного тракта помогает сузить интервал вмешательства.

Перфорация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка и двенадцатиперстной кишки) чаще всего вызывается язвенной болезнью с сильной болью в эпигастрии или спине с острым началом. Иногда к перфорации приводят хронические симптомы, такие как диспепсия, вздутие живота, тошнота и преждевременное насыщение.[6] Реже возможны злокачественные новообразования или травматическая перфорация. Визуализация обычно показывает свободный воздух в верхней части живота и возможную утечку содержимого в брюшную полость. Использование перорального контрастного вещества может проявляться в кровотечении вскоре после приема внутрь. Острое начало околопупочной боли, тошнота, рвота и снижение функции кишечника являются симптомами кишечной непроходимости. Визуализация, предполагающая наличие свободного внутрибрюшинного воздуха при расширенной тонкой или толстой кишке, может указывать на это как на источник перфорации. В этих случаях иногда присутствует наличие ущемленной грыжи, абдоминальная хирургия в анамнезе или инвагинация при визуализации.[25]

Перфорацию толстой кишки следует рассматривать при наличии в анамнезе левого нижнего квадранта или дивертикулита в анамнезе, также обычно со сниженным диурезом. Также следует учитывать злокачественные новообразования, особенно при отсутствии анамнеза эндоскопического скрининга. Визуализация обычно показывает свободный воздух, расположенный рядом с областью перфорации, с возможным образованием абсцесса из-за утечки стула в брюшную полость. [5] В редких случаях свободный внутрибрюшинный воздух может быть вызван доброкачественным кишечным пневматозом, не связанным с ишемией, и с ним можно справиться без хирургического вмешательства.[26]

Прогноз

Краткосрочные и долгосрочные прогнозы пациента с перфорацией кишечника зависят от множества факторов. Например, при обсуждении прогноза важными факторами являются возраст, сопутствующие заболевания, доброкачественная или злокачественная причина и переносимость лечения. Поскольку операция обычно необходима, пациенты, которые не могут переносить операцию или предпочитают ее не делать, когда это необходимо, могут иметь худший прогноз [27]. Заболеваемость также может быть довольно высокой, включая отсроченный риск внутрибрюшной инфекции и образование грыжи в результате хирургического лечения.Тромбоэмболия и сердечно-легочные осложнения выше у пожилых пациентов, а также ухудшается качество жизни. Эти факторы необходимо откровенно обсудить с пациентами и семьями до операции, особенно с пожилыми людьми, чтобы определить их ожидания и желания. [28]

Осложнения

Осложнения, вызванные перфорацией кишечника, могут быть связаны с заболеванием, вызвавшим это заболевание, или с назначенными методами лечения. Перфорация и последующая утечка кишечного содержимого могут привести к перитониту и, в конечном итоге, к сепсису, если не лечить.Адекватная реанимация и раннее назначение антибиотиков важны для уменьшения физиологического вреда, наносимого инфекцией.

Если необходимо для контроля утечки, может быть предпринята операция, и важно обсудить возможные осложнения операции с пациентами и их семьями. Существует риск инфицирования, кровотечения, потенциальной несостоятельности анастомоза, образования грыжи. Также необходимо обсудить другие риски легочных осложнений, тромбоэмболических осложнений, сердечно-сосудистых событий и возможную длительную потребность в искусственной вентиляции легких, а также ожидаемое восстановление и возможный уровень функции.

Сдерживание и обучение пациентов

Откровенное обсуждение рисков и потенциальных осложнений, основанное на текущем медицинском состоянии пациента, вероятной причине обструкции и возможных послеоперационных исходах. Настоятельно необходимо установить ожидания с хирургической точки зрения и понять желание пациента выздороветь и вернуться к ожиданиям. Завещание о жизни и другая юридическая документация желаний пациента важны, когда пациенты не могут физически общаться с бригадой по уходу.Также важно обсудить послеоперационное обезболивание и ожидания, а также использовать мультимодальные методы лечения для снижения потребности в опиоидах. [29]

Улучшение результатов медицинской бригады

Первоначально обследование пациента с перфорацией кишечника чаще всего выполняется врачом отделения неотложной помощи. Тщательный анамнез и физикальное обследование могут предложить диагноз перфорации и помочь начать соответствующие диагностические исследования и терапевтические методы.Рекомендуется ранняя хирургическая консультация независимо от того, оправдано ли оперативное вмешательство. Иногда возможно консервативное лечение под тщательным клиническим наблюдением. Если операция необходима, прямое общение между хирургом и анестезиологической бригадой обязательно, чтобы избежать осложнений, связанных с введением анестезии. Тщательный уход и мониторинг жизненно важны для раннего распознавания ухудшения состояния пациента. Координация выписки также важна для составления плана выписки и организации постбольничных потребностей и ухода.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Рисунок

Плоская пленка брюшной полости AP свободный воздух. Предоставлено S. Dulebohn, MD

Ссылки

1.

Tanner TN, Hall BR, Oran J. Pneumoperitoneum. Surg Clin North Am. Октябрь 2018; 98 (5): 915-932. [PubMed: 30243453]

2.

Grotelüschen R, Bergmann W, Welte MN, Reeh M, Izbicki JR, Bachmann K. Что предсказывает исход у пациентов с ишемией кишечника? Единый центр.J Visc Surg. 2019 Октябрь; 156 (5): 405-411. [PubMed: 30745185]

3.

Лонг Б., Робертсон Дж., Койфман А. Оценка неотложной медицины и лечение непроходимости тонкого кишечника: рекомендации, основанные на фактах. J Emerg Med. 2019 Февраль; 56 (2): 166-176. [PubMed: 30527563]

4.

Low ZX, Bonney GK, So JBY, Loh DL, Ng JJ. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия у детей с осложненным аппендицитом: метаанализ. Surg Endosc. 2019 декабрь; 33 (12): 4066-4077. [PubMed: 30805783]

5.

Шпичак Я., Кучера М., Суханкова Г. Дивертикулярная болезнь: диагностика и лечение. Внитр Лек. Лето 2018; 64 (6): 621-634. [PubMed: 30223660]

6.

Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аньян-Йебоа А., Гралнек И.М. Диагностика и лечение язвенной болезни. Am J Med. 2019 Апрель; 132 (4): 447-456. [PubMed: 30611829]

7.

Чжан Л., Ван Х. [Характеристики визуализации острого неопластического живота желудочно-кишечного тракта]. Чжунхуа Вэй Чанг Вай Кэ За Чжи. 2018 25 ноября; 21 (11): 1223-1229.[PubMed: 30506532]

8.

Biffl WL, Leppaniemi A. Руководство по лечению проникающих травм живота. World J Surg. 2015 июн; 39 (6): 1373-80. [PubMed: 25315088]

9.

Song WC, Lv WW, Gao XZ. Ятрогенная перфорация желудочно-кишечного тракта после терапевтических эндоскопических процедур: лечение и исход. J Coll Врачи Surg Pak. 2017 сентябрь; 27 (9): 563-565. [PubMed: 2

73]

10.

Rich BS, Dolgin SE. Некротический энтероколит. Педиатр Rev.2017 декабрь; 38 (12): 552-559. [PubMed: 29196510]

11.

Лим С., Халандрас П.М., Бехара С., Ауливола Б., Кризостомо П. Современное лечение острой брыжеечной ишемии в эндоваскулярную эру. Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2019 Янв; 53 (1): 42-50. [PubMed: 30360689]

12.

Павлович-Калич Н. [Язвенный колит и болезнь Крона]. Med Arh. 2003; 57 (1 приложение 2): 85-6. [PubMed: 15137241]

13.

Ko BM. [Опухоли и полипоз тонкой кишки: как лечить и лечить?] Korean J Gastroenterol.2018 25 декабря; 72 (6): 277-280. [PubMed: 30642146]

14.

Vanaclocha-Espi M, Ibáñez J, Molina-Barceló A, Valverde-Roig MJ, Pérez E, Nolasco A, de la Vega M, de la Lastra-Bosch ID, Oceja ME, Эспинас Х.А., Шрифт R, Перес-Рикельме Ф., Арана-Арри Э., Портильо I, Салас Д., CRIBEA Group. Факторы риска тяжелых осложнений колоноскопии в программах скрининга. Предыдущая Мед. 2019 Янв; 118: 304-308. [PubMed: 30414944]

15.

Fan YC, Peery AF. Тактика лечения острого неосложненного дивертикулита.Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2017 июнь; 63 (2): 143-151. [PubMed: 279

]

16.

Билл Дж. Г., Смит З., Бранчек Дж., Элснер Дж., Хоббс П., Ланг Г. Д., Ранний Д. С., Дас К., Холландер Т., Дойл МБМ, Филдс Р. К., Хокинс В. Г., Страсберг С. М., Hammill C, Chapman WC, Edmundowicz S, Mullady DK, Kushnir VM. Важность раннего распознавания при лечении перфораций, связанных с ERCP. Surg Endosc. 2018 декабрь; 32 (12): 4841-4849. [PubMed: 29770887]

17.

Ван Х, Ли А., Ши Х, Сюй Х, Ван Х, Ван Х, Ю Э.[Диагностика и лечение ятрогенной колоноскопической перфорации]. Чжунхуа Вэй Чанг Вай Кэ За Чжи. 2018 25 июня; 21 (6): 660-665. [PubMed: 29968241]

18.

Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Radiol. 2016; 89 (1061): 20150859. [Бесплатная статья PMC: PMC4985464] [PubMed: 26689097]

19.

Krüger PC, Mentzel HJ. [Рентгенологическая оценка острого живота у детей].Радиолог. 2019 Февраль; 59 (2): 146-153. [PubMed: 30367222]

20.

Titos-García A, Aranda-Narváez JM, Romacho-López L, González-Sánchez AJ, Cabrera-Serna I, Santoyo-Santoyo J. Неоперативное лечение острого диафрагмального перфорированного диафрагмального перфорированного аэродинамического ритма : результаты и факторы риска неудачи. Int J Colorectal Dis. 2017 Октябрь; 32 (10): 1503-1507. [PubMed: 28717840]

21.

Nimmagadda N, Matsushima K, Piccinini A, Park C, Strumwasser A, Lam L, Inaba K, Demetriades D.Осложненный аппендицит: немедленная операция или проба безоперационного лечения? Am J Surg. 2019 Апрель; 217 (4): 713-717. [PubMed: 30635209]

22.

Zhao N, Li Q, Cui J, Yang Z, Peng T. Специальные подходы к дренированию внутрибрюшных и тазовых абсцессов под контролем КТ: опыт одного центра и обзор литературы. Медицина (Балтимор). Октябрь 2018; 97 (42): e12905. [Бесплатная статья PMC: PMC6211865] [PubMed: 30335020]

23.

Siragusa G, Gelarda E, Epifanio E, Geraci F, Geraci G.[Видеолапароскопия при неотложных состояниях брюшной полости]. Минерва Чир. 1999 Апрель; 54 (4): 199-204. [PubMed: 10380516]

24.

Tengberg LT. Периоперационное лечение пациентов, перенесших острые абдоминальные операции высокого риска. Дэн Мед Дж. Февраль 2018; 65 (2) [PubMed: 29393040]

25.

Бауэр К.Л., Лоллар Д.И., Уильямс С.Л., Адкинс ФК, Луимбази Д.Т., Бауэр CE. Непроходимость тонкого кишечника. Surg Clin North Am. Октябрь 2018; 98 (5): 945-971. [PubMed: 30243455]

26.

Вада К., Такеучи Н., Эмори М., Такада М., Номура Ю., Оцука А.Два случая пневматоза Cystoides Intestinalis с внутрибрюшинным свободным воздухом. Gastroenterology Res. 2017 июн; 10 (3): 208-211. [Бесплатная статья PMC: PMC5505290] [PubMed: 28725312]

27.

Ho VP, Schiltz NK, Reimer AP, Madigan EA, Koroukian SM. Комбинации высокого риска у пожилых пациентов, подвергающихся экстренной общей хирургии. J Am Geriatr Soc. 2019 Март; 67 (3): 503-510. [Бесплатная статья PMC: PMC6402956] [PubMed: 30506953]

28.

Cooper Z, Lilley EJ, Bollens-Lund E, Mitchell SL, Ritchie CS, Lipstiz SR, Kelley AS.Высокое бремя потребности в паллиативной помощи пожилых людей во время экстренной крупной абдоминальной хирургии. J Am Geriatr Soc. 2018 ноя; 66 (11): 2072-2078. [Бесплатная статья PMC: PMC6494102] [PubMed: 30247747]

29.

Abualnadi N, Dizon AM, Schiff L. Опиоидные добавки: оптимизация опиоидной терапии с помощью неопиоидных препаратов. Clin Obstet Gynecol. 2019 Март; 62 (1): 37-47. [PubMed: 30614847]

Перфорация желудочно-кишечного тракта: причины, лечение и осложнения

Желудочно-кишечный тракт состоит из желудка, тонкой кишки и толстой кишки.В стенке желудочно-кишечного тракта может развиться перфорация или отверстие. Это состояние называется перфорацией желудочно-кишечного тракта.

Перфорация желудочно-кишечного тракта — болезненное состояние, которое может привести к дальнейшим осложнениям со здоровьем, поэтому часто требуется экстренная операция.

В этой статье исследуются причины и симптомы перфорации желудочно-кишечного тракта. Он также охватывает осложнения, диагностику, лечение и время обращения к врачу.

Желудочно-кишечная перфорация — это отверстие в стенке желудочно-кишечного тракта.Другие названия состояния включают:

• разрыв кишечника
• перфорация кишечника
• перфорация кишечника

У большинства людей с перфорацией желудочно-кишечного тракта будет отверстие в желудке или тонком кишечнике.

Отверстие в толстом кишечнике, также известном как нижний отдел кишечника, встречается реже. По оценкам исследователей, от перфорации нижнего отдела кишечника страдают только 4 человека из 100 000 европейского населения.

Перфорация может вызвать просачивание содержимого желудка, тонкой или толстой кишки в брюшную полость. Бактерии также могут проникнуть внутрь, что может привести к состоянию, называемому перитонитом, которое опасно для жизни и требует немедленного лечения.

Перитонит — это воспаление брюшины, тонкого слоя ткани, выстилающей брюшную полость. Без лечения перитонит может вызвать заражение крови или сепсис. Сепсис может привести к органной недостаточности.

Людям с перфорацией желудочно-кишечного тракта требуется неотложная медицинская помощь.Перфорация кишечника — это наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство, которое происходит во всем мире.

Перфорация желудочно-кишечного тракта может быть вызвана множеством различных состояний, в том числе:

• заворот кишечника — непроходимость кишечника, возникающая при перекруте толстой кишки
• рак толстой кишки
• дивертикулит — воспалительное состояние, поражающее толстую кишку
• пептические язвы в кишечнике желудок или тонкий кишечник
• ишемический колит — воспаление толстой кишки из-за недостаточного кровоснабжения
• камни в желчном пузыре
• инфекция желчного пузыря
• воспалительное заболевание кишечника
• реакции на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен
• Травма или травма живота, например, ножевое ранение или проглатывание чего-то острого.

Несчастные случаи во время определенных медицинских процедур, хотя и редко, могут вызвать перфорацию желудочно-кишечного тракта.Примеры включают:

• эндоскопия — процедура, при которой используется небольшая камера для осмотра кишечника.
• колоноскопия — медицинская процедура, которая может диагностировать рак кишечника.

Поделиться на Pinterest Сильная боль в животе и болезненность являются симптомами перфорации желудочно-кишечного тракта.

Основными симптомами перфорации желудочно-кишечного тракта являются сильная боль в животе и болезненность. Живот также может выпирать или казаться твердым на ощупь.

Если отверстие находится в желудке или тонком кишечнике человека, боль обычно возникает внезапно, но если отверстие находится в толстой кишке, боль может появляться постепенно.В любом случае, как только боль начнется, она, скорее всего, будет постоянной.

Боль может усиливаться, когда человек двигается или при надавливании на живот. Однако она может уменьшиться, если они лягут.

Другие симптомы перфорации желудочно-кишечного тракта могут включать:

• озноб
• лихорадка
• тошнота
• рвота

Если у человека с перфорацией желудочно-кишечного тракта развивается перитонит, могут возникнуть следующие симптомы:

• усталость
• без туалета
• одышка
• учащенное сердцебиение
• головокружение

Если перитонит приводит к сепсису, человек может испытывать:

• учащенное сердцебиение
• учащенное дыхание
• лихорадка
• спутанность сознания

Если люди испытывают при любых симптомах перфорации желудочно-кишечного тракта или перитонита следует немедленно обратиться к врачу.

В большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта требует неотложной помощи. Ситуация особенно актуальна, если у человека наблюдаются симптомы сепсиса, опасные для жизни.

Для диагностики состояния врач может провести один или несколько из следующих тестов:

• Рентген грудной клетки и брюшной полости . Это необходимо для проверки наличия воздуха в брюшной полости — признак перфорации желудочно-кишечного тракта.
• КТ . Это поможет врачу найти возможные отверстия.
• Анализ крови . Это необходимо для проверки на наличие признаков инфекции и возможной кровопотери.

Поделиться на Pinterest Перфорация желудочно-кишечного тракта может вызвать перитонит и сепсис, поэтому неотложная помощь необходима.

Людям с перфорацией желудочно-кишечного тракта часто требуется экстренная операция.

Обычно это диагностическая лапаротомия. Хирург вскрывает брюшную полость человека и восстанавливает отверстия в желудочно-кишечном тракте.

Они также удаляют любые вещества из желудка, тонкого или толстого кишечника человека, которые сейчас находятся в брюшной полости.Это помогает вылечить перитонит и предотвратить сепсис.

Некоторым людям может потребоваться удаление части кишечника. Это может привести к тому, что человеку понадобится колостома или илеостома. Эти процедуры позволяют содержимому кишечника человека собираться в мешок, который прикрепляется к его брюшной полости.

В редких случаях перфорация желудочно-кишечного тракта может зажить сама по себе и не потребовать хирургического вмешательства. Если это произойдет, курс антибиотиков может быть единственным лечением.

Если у человека сепсис, ему как можно скорее потребуются внутривенные антибиотики.

Возможные осложнения перфорации желудочно-кишечного тракта включают внутреннее кровотечение и сепсис. Перфорация желудочно-кишечного тракта также может привести к абсцессам брюшной полости или необратимому повреждению кишечника. Это может даже привести к отмиранию части кишечника.

Иногда раны могут не зажить после операции или в них может развиться инфекция. Определенные факторы образа жизни могут увеличить риск этого, включая курение, употребление слишком большого количества алкоголя и ожирение.

Существуют также некоторые заболевания, которые могут способствовать плохому заживлению ран, в том числе:

Перфорация желудочно-кишечного тракта — серьезное заболевание, имеющее множество различных причин, некоторые из которых более предотвратимы, чем другие.

Если у человека есть какое-либо заболевание, которое может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта, он должен следовать плану лечения, который рекомендует его врач. Это снижает риск развития заболевания.

Как и при любом заболевании, прогноз улучшается при ранней диагностике и лечении.

Размер отверстия и время до лечения могут определить, насколько успешно хирурги могут восстановить перфорацию. Это, в свою очередь, повлияет на восстановление.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам.Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Перфорация желудочно-кишечного тракта: причины, лечение и осложнения

Желудочно-кишечный тракт состоит из желудка, тонкой кишки и толстой кишки. В стенке желудочно-кишечного тракта может развиться перфорация или отверстие. Это состояние называется перфорацией желудочно-кишечного тракта.

Перфорация желудочно-кишечного тракта — болезненное состояние, которое может привести к дальнейшим осложнениям со здоровьем, поэтому часто требуется экстренная операция.

В этой статье исследуются причины и симптомы перфорации желудочно-кишечного тракта. Он также охватывает осложнения, диагностику, лечение и время обращения к врачу.

Желудочно-кишечная перфорация — это отверстие в стенке желудочно-кишечного тракта. Другие названия состояния включают:

• разрыв кишечника
• перфорация кишечника
• перфорация кишечника

У большинства людей с перфорацией желудочно-кишечного тракта будет отверстие в желудке или тонком кишечнике.

Отверстие в толстом кишечнике, также известном как нижний отдел кишечника, встречается реже. По оценкам исследователей, от перфорации нижнего отдела кишечника страдают только 4 человека из 100 000 европейского населения.

Перфорация может вызвать просачивание содержимого желудка, тонкой или толстой кишки в брюшную полость. Бактерии также могут проникнуть внутрь, что может привести к состоянию, называемому перитонитом, которое опасно для жизни и требует немедленного лечения.

Перитонит — это воспаление брюшины, тонкого слоя ткани, выстилающей брюшную полость. Без лечения перитонит может вызвать заражение крови или сепсис. Сепсис может привести к органной недостаточности.

Людям с перфорацией желудочно-кишечного тракта требуется неотложная медицинская помощь. Перфорация кишечника — это наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство, которое происходит во всем мире.

Перфорация желудочно-кишечного тракта может быть вызвана множеством различных состояний, в том числе:

• заворот кишечника — непроходимость кишечника, возникающая при перекруте толстой кишки
• рак толстой кишки
• дивертикулит — воспалительное состояние, поражающее толстую кишку
• пептические язвы в кишечнике желудок или тонкий кишечник
• ишемический колит — воспаление толстой кишки из-за недостаточного кровоснабжения
• камни в желчном пузыре
• инфекция желчного пузыря
• воспалительное заболевание кишечника
• реакции на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен
• Травма или травма живота, например, ножевое ранение или проглатывание чего-то острого.

Несчастные случаи во время определенных медицинских процедур, хотя и редко, могут вызвать перфорацию желудочно-кишечного тракта.Примеры включают:

• эндоскопия — процедура, при которой используется небольшая камера для осмотра кишечника.
• колоноскопия — медицинская процедура, которая может диагностировать рак кишечника.

Поделиться на Pinterest Сильная боль в животе и болезненность являются симптомами перфорации желудочно-кишечного тракта.

Основными симптомами перфорации желудочно-кишечного тракта являются сильная боль в животе и болезненность. Живот также может выпирать или казаться твердым на ощупь.

Если отверстие находится в желудке или тонком кишечнике человека, боль обычно возникает внезапно, но если отверстие находится в толстой кишке, боль может появляться постепенно.В любом случае, как только боль начнется, она, скорее всего, будет постоянной.

Боль может усиливаться, когда человек двигается или при надавливании на живот. Однако она может уменьшиться, если они лягут.

Другие симптомы перфорации желудочно-кишечного тракта могут включать:

• озноб
• лихорадка
• тошнота
• рвота

Если у человека с перфорацией желудочно-кишечного тракта развивается перитонит, могут возникнуть следующие симптомы:

• усталость
• без туалета
• одышка
• учащенное сердцебиение
• головокружение

Если перитонит приводит к сепсису, человек может испытывать:

• учащенное сердцебиение
• учащенное дыхание
• лихорадка
• спутанность сознания

Если люди испытывают при любых симптомах перфорации желудочно-кишечного тракта или перитонита следует немедленно обратиться к врачу.

В большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта требует неотложной помощи. Ситуация особенно актуальна, если у человека наблюдаются симптомы сепсиса, опасные для жизни.

Для диагностики состояния врач может провести один или несколько из следующих тестов:

• Рентген грудной клетки и брюшной полости . Это необходимо для проверки наличия воздуха в брюшной полости — признак перфорации желудочно-кишечного тракта.
• КТ . Это поможет врачу найти возможные отверстия.
• Анализ крови . Это необходимо для проверки на наличие признаков инфекции и возможной кровопотери.

Поделиться на Pinterest Перфорация желудочно-кишечного тракта может вызвать перитонит и сепсис, поэтому неотложная помощь необходима.

Людям с перфорацией желудочно-кишечного тракта часто требуется экстренная операция.

Обычно это диагностическая лапаротомия. Хирург вскрывает брюшную полость человека и восстанавливает отверстия в желудочно-кишечном тракте.

Они также удаляют любые вещества из желудка, тонкого или толстого кишечника человека, которые сейчас находятся в брюшной полости.Это помогает вылечить перитонит и предотвратить сепсис.

Некоторым людям может потребоваться удаление части кишечника. Это может привести к тому, что человеку понадобится колостома или илеостома. Эти процедуры позволяют содержимому кишечника человека собираться в мешок, который прикрепляется к его брюшной полости.

В редких случаях перфорация желудочно-кишечного тракта может зажить сама по себе и не потребовать хирургического вмешательства. Если это произойдет, курс антибиотиков может быть единственным лечением.

Если у человека сепсис, ему как можно скорее потребуются внутривенные антибиотики.

Возможные осложнения перфорации желудочно-кишечного тракта включают внутреннее кровотечение и сепсис. Перфорация желудочно-кишечного тракта также может привести к абсцессам брюшной полости или необратимому повреждению кишечника. Это может даже привести к отмиранию части кишечника.

Иногда раны могут не зажить после операции или в них может развиться инфекция. Определенные факторы образа жизни могут увеличить риск этого, включая курение, употребление слишком большого количества алкоголя и ожирение.

Существуют также некоторые заболевания, которые могут способствовать плохому заживлению ран, в том числе:

Перфорация желудочно-кишечного тракта — серьезное заболевание, имеющее множество различных причин, некоторые из которых более предотвратимы, чем другие.

Если у человека есть какое-либо заболевание, которое может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта, он должен следовать плану лечения, который рекомендует его врач. Это снижает риск развития заболевания.

Как и при любом заболевании, прогноз улучшается при ранней диагностике и лечении.

Размер отверстия и время до лечения могут определить, насколько успешно хирурги могут восстановить перфорацию. Это, в свою очередь, повлияет на восстановление.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам.Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Перфорированный кишечник | Sepsis Alliance

Перфорированный кишечник — это отверстие, которое может образоваться в кишечнике, который является частью желудочно-кишечного тракта. Он проходит от горла до прямой кишки. Пища проходит по пищеводу в желудок, где попадает в тонкий кишечник, а затем в толстую или кишечную кишку.Если перфорация происходит в кишечнике, это можно назвать перфорацией кишечника.

Если ваш желудочно-кишечный тракт перфорирован, его содержимое может вылиться в брюшную полость и вызвать перитонит, инфекцию. Такая инфекция может привести к сепсису. Сепсис, который иногда ошибочно называют заражением крови, является смертельной реакцией организма на инфекцию. Сепсис убивает и выводит из строя миллионы и требует раннего подозрения и лечения для выживания.

Сепсис и септический шок могут быть результатом инфекции в любом месте тела, например пневмонии, гриппа или инфекций мочевыводящих путей.Во всем мире одна треть людей, у которых развивается сепсис, умирает. Многие из тех, кто выживает, остаются с последствиями, меняющими жизнь, такими как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), хроническая боль и усталость, дисфункция органов (органы не работают должным образом) и / или ампутации.

Как получить перфорацию кишечника?

Ваш желудочно-кишечный тракт может перфорироваться из-за состояния или заболевания, связанного с желудочно-кишечным трактом, или из-за травмы. Условия, которые могут вызвать перфорацию, включают:

• Дивертикулит
• Язвенный колит
• Болезнь Крона
• Токсичный мегаколон
• ущемленная грыжа, которая может привести к нарушению кровотока в кишечнике
• Язвенная болезнь
• Сильная рвота
• Потеря крови или плохой приток крови к кишечнику из-за закупорки артерии

Наиболее частая травма, вызывающая перфорацию кишечника, возникает во время абдоминальной хирургии, когда хирург может случайно порезать или порезать кишечник и не заметить этого.Иногда после операции на кишечнике может произойти разрыв или перфорация, потому что швы или скобки, используемые для закрытия кишечника, отсоединяются.

К другим менее частым причинам перфорации относятся:

• Ножевое или огнестрельное ранение
• Сильный удар в живот
• Повреждения, вызванные проглатыванием постороннего предмета
• Повреждения из-за проглатывания едкого (едкого) вещества
• Аппендицит

Признаки и симптомы перфорации кишечника

Признаки и симптомы перфорированного желудочно-кишечного тракта появляются постепенно, ухудшаясь, хотя поначалу они могут быть не слишком заметными.Они могут включать:

• Сильная боль в животе
• Озноб
• Лихорадка
• Тошнота
• Рвота

Диагностика и лечение

Перфорация в любом месте желудочно-кишечного тракта требует неотложной медицинской помощи. Врач отделения неотложной помощи назначит рентген и, возможно, компьютерную томографию (КТ). Будут сданы анализы крови для выявления признаков инфекции и кровопотери из перфорации.

Операция обычно проводится для устранения перфорации желудочно-кишечного тракта, особенно если она находится в кишечнике.В редких случаях врач может предпочесть выжидательную позицию, чтобы увидеть, восстановится ли отверстие само. Между тем, сепсис, вызванный инфекцией, необходимо быстро лечить антибиотиками и жидкостями.

В некоторых случаях хирург должен выполнить колостомию или илеостомию. Эта операция позволяет содержимому кишечника опорожняться в мешок через стому, отверстие, созданное в брюшной полости. Колостомия или илеостома могут быть временными, позволяя заживлению остальной части кишечника. Затем вы отправитесь на вторую операцию, чтобы ваш хирург мог повторно прикрепить ваш кишечник, чтобы вам больше не нужно было удалять отходы через стому.В других случаях операция носит постоянный характер, и повторная операция не требуется.

В дополнение к операции по восстановлению перфорации вам, вероятно, будут вводить внутривенные (IV) антибиотики, чтобы предотвратить возникновение инфекции или вылечить уже начавшуюся.

Прогноз

Перфорация желудочно-кишечного тракта требует неотложной медицинской помощи и требует быстрого распознавания признаков и симптомов и быстрого медицинского вмешательства. Когда это произойдет, восстановление должно быть полным.

Если вы подозреваете сепсис, позвоните в службу 9-1-1 или обратитесь в больницу и скажите своему врачу: «МНЕ ОБЕСПЕЧИВАЕТ СЕПСИС.”

Хотели бы вы поделиться своей историей о сепсисе или прочитать о других людях, перенесших сепсис? Посетите «Лица сепсиса», где вы найдете сотни историй выживших и дань уважения тем, кто умер от сепсиса.

Обновлено 18 сентября 2020 г.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Перфорация кишечника из-за нейтропенического энтероколита у пациента, получавшего бевацизумаб от рака яичников

Перфорация кишечника — редкое побочное явление противоопухолевой терапии. Однако, как только это происходит, это потенциально смертельно. В этом отчете описан случай перфорации кишечника, вызванной бевацизумабом, у пациентки с раком яичников, у которой одновременно развился нейтропенический энтероколит. 66-летняя женщина с диагнозом метастатический рак яичников получила комбинированную химиотерапию карбоплатином, гемцитабином и бевацизумабом.На 14 день у нее развилась панцитопения 4 степени и фебрильная нейтропения, которые привели к нейтропеническому энтероколиту и перфорации кишечника. Была проведена экстренная операция, и перфорация кишечника, обнаруженная в восходящей ободочной кишке, была закрыта. В послеоперационном периоде у нее развился внутрибрюшной абсцесс, требующий дренирования брюшины. По выздоровлении выписана из больницы.

1. Введение

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) A представляет собой проангиогенный фактор роста, который стимулирует пролиферацию, миграцию и выживание эндотелиальных клеток.VEGF также играет роль в росте опухоли и является ключевой мишенью некоторых противоопухолевых препаратов [1]. Бевацизумаб, гуманизированное моноклональное антитело IgG ₁ против VEGF, ингибирует неоваскуляризацию в опухолевой ткани и снижает давление на каркас опухолевой ткани [2]. Эффективность бевацизумаба доказана при колоректальном раке, раке груди, яичников и немелкоклеточном раке легких [3–6]. Перфорация желудочно-кишечного тракта, потенциально опасная для жизни, является редким побочным эффектом терапии бевацизумабом. Хотя нейтропенический энтероколит встречается у пациентов с нейтропенией, он редко приводит к перфорации кишечника [7].Операция по поводу перфорации кишечника сопряжена с высоким риском у пациентов с нейтропеническим энтероколитом из-за ассоциированной нейтропении и тромбоцитопении.

В этом отчете описывается наш опыт с пациентом, у которого развилась перфорация кишечника из-за комбинированного эффекта нейтропенического энтероколита и бевацизумаба.

2. Описание клинического случая

У 66-летней японской женщины появились симптомы вздутия живота и анорексии, и ей был поставлен диагноз: рак яичников (светлоклеточная карцинома), стадия IIIC.Она получала неоадъювантную комбинированную химиотерапию карбоплатином (AUC 5, день 1, каждые 3 недели) и паклитакселом (175 мг / м ² , день 1, каждые 3 недели). Она испытала нейтропению 2 степени во время первого цикла; однако она вылечилась от этого неблагоприятного события без осложнений, связанных с инфекциями. Кроме того, она достигла частичного ответа на КТ после двух курсов химиотерапии. Операция по интервальному уменьшению массы тела (IDS) была проведена после семи курсов этой химиотерапии. Этой пациентке были выполнены тотальная гистерэктомия, сальпингоофорэктомия и инфраколическая оментэктомия.При этом серьезных послеоперационных осложнений не наблюдалось. После выздоровления она прошла два курса адъювантной химиотерапии. Несмотря на достижение полного ответа после лечения, она обратилась с жалобой на рецидив перитонеального распространения опухоли через семь месяцев после последнего цикла химиотерапии. У нее был диагностирован рецидив рака яичников, чувствительный к платине, и ей была назначена комбинированная химиотерапия с карбоплатином (AUC 4, день 1, каждые 3 недели), гемцитабином (1000 мг / м ² , дни 1 и 8, каждые 3 недели) и бевацизумаб (15 мг / кг, 1 день, каждые 3 недели).

У нее не было никаких побочных эффектов в течение нескольких дней после приема химиотерапии второй линии. Однако на 14 день первого цикла она обратилась в больницу с лихорадкой, и впоследствии ей был поставлен диагноз фебрильная нейтропения из-за серьезного снижения абсолютного количества нейтрофилов, что было очевидно из лабораторных данных (Таблица 1). У нее также была тромбоцитопения 4 степени и подозрение на нейтропенический энтероколит из-за тошноты и водянистой диареи без боли в животе.После госпитализации она получила переливание тромбоцитов и антибиотики в дополнение к гранулоцитарному колониестимулирующему фактору (G-CSF). На 17-е сутки обратилась с жалобами на острую боль в животе. Весь живот болезненен при пальпации, возникает болезненность восстановления. Была проведена компьютерная томография, которая показала утолщение стенки кишечника с перфорацией желудочно-кишечного тракта (рис. 1). Затем ей сделали экстренную операцию. Во время операции в брюшной полости выявлялась мутная асцитическая жидкость объемом более 1000 мл с многочисленными белыми узелками, характерными для перитонеальной диссеминации.Весь кишечник был заметно отечен, хрупок и воспален, что свидетельствовало о нейтропеническом энтероколите. Заметно отечное место перфорации обнаружено в восходящей ободочной кишке. Закрытие перфорации выполнено с установкой внутрибрюшинного дренажа. Послеоперационный период осложнился развитием внутрибрюшного абсцесса, потребовавшего установки дополнительного дренажа с соответствующими антибиотиками. Ее состояние постепенно улучшалось, и она была выписана из больницы на 56-й день после полного выздоровления.

3. Обсуждение

В данном случае перфорация кишечника была вызвана бевацизумабом на фоне нейтропенического энтероколита. Перфорация кишечника является смертельным заболеванием, особенно у пациентов с нейтропенией; неотложное хирургическое вмешательство необходимо для его лечения.Оперативная оценка и составление плана лечения являются ключевыми факторами в улучшении результатов лечения пациентов. В данном случае лечение перфорации кишечника было успешным благодаря раннему выявлению и лечению.

Бевацизумаб, гуманизированное анти-VEGF моноклональное антитело IgG ₁ , продемонстрировало клиническую эффективность при раке яичников и доступен в Японии с 2013 года. Хотя бевацизумаб демонстрирует значительные преимущества, при его применении было зарегистрировано несколько побочных эффектов.При приеме бевацизумаба часто наблюдаются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, часто возникают тошнота, анорексия и запоры. Однако перфорация желудочно-кишечного тракта — редкое событие, встречающееся у 0,9–3% таких пациентов [8–10]; это приводит к тяжелому перитониту, который является потенциально смертельным нежелательным явлением, при этом уровень смертности превышает 20% [11]. Перфорация желудочно-кишечного тракта, вызванная бевацизумабом, может быть вызвана различными механизмами. В предыдущем исследовании предполагалось, что бевацизумаб, возможно, повреждает структурную и функциональную целостность сосудистой сети желудочно-кишечного тракта, вызывая ишемическую перфорацию [12].В отчете предполагается, что бевацизумаб предотвращает заживление кишечного воспаления и язв, что приводит к последующим перфорациям [13].

Несколько факторов риска предрасполагают пациентов к развитию перфорации желудочно-кишечного тракта. Медицинские состояния, связанные с повышенным риском перфорации, включают предшествующие операции на кишечнике, непроходимость кишечника / кишечную непроходимость, дивертикулит и ректовагинальные узелки [14]. Некоторые виды рака, включая рак яичников, также предрасполагают к перфорации желудочно-кишечного тракта.Сообщалось, что перфорация желудочно-кишечного тракта встречается у 15% пациентов, получавших бевацизумаб по поводу рака яичников [15]. Факторы, связанные с лечением перфорации желудочно-кишечного тракта, включают облучение брюшной полости, хирургическое вмешательство на кишечнике, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и стероиды.

В данном случае нейтропенический энтероколит, вероятно, был ответственным за повышение риска перфорации кишечника, связанного с приемом бевацизумаба. Нейтропенический энтероколит возникает в результате повреждения целостности слизистой оболочки кишечника у пациентов с тяжелой нейтропенией.Он следует за лечением цитотоксической химиотерапией, включая карбоплатин и паклитаксел [16]. Однако он редко встречается примерно у 5% пациентов с нейтропенией [17]. Несмотря на низкую заболеваемость, он связан с очень высоким уровнем смертности, превышающим 50%. Клинически нейтропенический энтероколит характеризуется лихорадкой и болями в животе, особенно в правом нижнем квадранте [18]. Дополнительная бактериальная инвазия в поврежденную стенку кишечника может привести к трансмуральному воспалению и последующей перфорации.Симптомы брюшины и шок клинически указывают на возможность перфорации кишечника. КТ может быть полезным инструментом в диагностике, поскольку она адекватно демонстрирует утолщение стенки кишечника, расширение кишечника и периколоническое воспаление [19]. Все эти выводы были отмечены в настоящем деле.

Два фактора, а именно введение бевацизумаба и возникновение нейтропенического энтероколита, могли синергетически привести к перфорации желудочно-кишечного тракта в данном случае. Стенка кишечника могла быть первоначально воспалена и повреждена в результате бактериальной инвазии в результате нейтропенического энтероколита; сопутствующая ишемия кишечника, вызванная бевацизумабом, вероятно, препятствовала заживлению слизистой оболочки кишечника, способствуя перфорации кишечника.Поскольку нейтропенический энтероколит встречается редко, он не считается фактором риска перфорации желудочно-кишечного тракта.

У данного пациента при поступлении также была тромбоцитопения 4 степени. Хотя тяжелая панцитопения редко встречается у пациентов, получающих схему гемцитабин / карбоплатин плюс бевацизумаб, это серьезное нежелательное явление [3]. Тяжелая тромбоцитопения потенциально смертельна, и во многих случаях операция противопоказана. В данном случае пациент смог перенести операцию и постепенно выздоровел от перфорации кишечника, несмотря на одновременную панцитопению 4 степени и нейтропенический энтероколит.

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай перфорации кишечника в результате нейтропенического энтероколита у пациентки, получавшей гемцитабин / карбоплатин плюс бевацизумаб по поводу рака яичников. Нейтропенический энтероколит очень редко встречается у пациентов, принимающих бевацизумаб. Однако необходимо признать значительное повышение риска перфорации желудочно-кишечного тракта, связанной с приемом бевацизумаба, у пациентов с нейтропеническим энтероколитом в результате цитотоксической химиотерапии.

В заключение, бевацизумаб в сочетании с нейтропеническим энтероколитом привел к перфорации кишечника у этой пациентки с раком яичников. Пациентов, получающих лечение бевацизумабом, следует тщательно обследовать на предмет сопутствующей нейтропении. В случае перфорации кишечника важно принять немедленные и соответствующие меры по лечению.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Перфорация кишечника у очень недоношенных новорожденных: факторы риска и исходы

Приложение

Местные исследователи Канадской неонатальной сети

Пракеш С. Шах (директор Канадской неонатальной сети), больница Mount Sinai, Торонто, Онтарио; Адель Харрисон, Главный госпиталь Виктории, Виктория, Британская Колумбия; Энн Синнес, Детская больница Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия; Зенон Чеслак, Королевский колумбийский госпиталь, Нью-Вестминстер, Британская Колумбия; Тодд Сорокан, Мемориальный госпиталь Суррея, Суррей, Британская Колумбия; Венди Йи, Медицинский центр Предгорья, Калгари, Альберта; Халид Азиз, Королевская больница Александра, Эдмонтон, Альберта; Зарин Калапеси, больница общего профиля Регина, Регина, Саскачеван; Коравангатту Шанкаран, Госпиталь Королевского университета, Саскатун, Саскачеван; Мэри Сешия, Виннипегский центр медицинских наук, Виннипег, Манитоба; Рубен Альваро, больница общего профиля Святого Бонифация, Виннипег, Манитоба; Сандеш Шивананда, Центр медицинских наук Гамильтона, Гамильтон, Онтарио; Орландо да Силва, Лондонский центр медицинских наук, Лондон, Онтарио; Chuks Nwaesei, Виндзорская региональная больница, Виндзор, Онтарио; Кьонг-Сун Ли, Госпиталь для больных детей, Торонто, Онтарио; Пракеш Шах, больница на горе Синай, Торонто, Онтарио; Майкл Данн, Центр медицинских наук Саннибрук, Торонто, Онтарио; Николь Рувинес-Буали, Детская больница Восточного Онтарио и Общая больница Оттавы, Оттава, Онтарио; Кимберли Доу, Кингстонская больница общего профиля, Кингстон, Онтарио; Эрмелинда Пелауса, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Квебек; Кейт Баррингтон, больница Сент-Жюстин, Монреаль, Квебек; Кристин Дроле, Госпитальный университет Квебека, Сент-Фуа, Патрисия Райли, Детская больница Монреаля, Монреаль, Квебек; Даниэль Фошер, Госпиталь Роял Виктория, Монреаль, Квебек; Валери Бертель, Университетский госпитальный центр Шербрука, Шербрук, Квебек; Роди Каннинг, больница Монктона, Монктон, Нью-Брансуик; Барбара Буллейд, больница доктора Эверетта Чалмерса, Фредериктон, Нью-Брансуик; Сесил Оджа и Луис Монтерроса, Региональная больница Сент-Джон, Сент-Джон, Нью-Брансуик; Ахил Дешпандей, Детский оздоровительный и реабилитационный центр Джейнвей, Сент-Джонс, Ньюфаундленд; Джехер Афифи, Центр здоровья IWK, Галифакс, Новая Шотландия; Анджей Каетанович, Региональная больница Кейп-Бретона, Сидней, Новая Шотландия; Шу К.