Плеврит статья: 404 — Категория не найдена

современный взгляд на проблему – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Обзоры

© В. Н. Клименко, О. В. Иванов, 2014 УДК 616-006-06:616.25-003.217

В. Н. Клименко, О. В. Иванов

ОПУХОЛЕВЫЕ ПЛЕВРИТЫ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (ректор — академик РАМН С. Ф. Багненко)

Ключевые слова: опухолевый плеврит, плевродез

В структуре общей заболеваемости удельный вес плевральных выпотов составляет 3,4-3,8%, а опухолевую его этиологию констатируют, по данным различных авторов, от 10 до 63% от всех экссудативных плевритов [24, 37]. В последние несколько десятилетий частота злокачественных экссудативных плевритов постоянно возрастает, в основном это связано с ростом заболеваемости злокачественными опухолями [24]. В России ежегодно опухолевые плевриты диагностируют более чем у 100 000 человек [24]. Остающаяся нерешённой на сегодняшний день проблема ранней диагностики рака приводит к тому, что основная масса больных (более 75%) поступают в специализированные лечебные учреждения с 111-1V стадией, в связи с этим оказание паллиативной помощи больным с распространёнными формами злокачественных новообразований становится одной из основных проблем онкологических служб в большинстве развитых стран мира [9].

Необходимо отметить, что механизмы образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях различны и могут быть обусловлены как прямым, так и опосредованным влиянием опухоли. Проявлениями прямого влияния являются: метастазы в плевру, которые увеличивают проницаемость капилляров плевры и вызывают обструкцию лимфатических узлов; метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, за счёт которого снижается лимфатический отток из плевры; обтурация грудного протока с развитием хилоторакса; обтурация бронха со снижением внутриплеврального давления; опухолевый перикардит. Опосредованное влияние опухоли заключается в развитии гипопротеинемии, опухолевых пневмоний и эмболий сосудов лёгких. Предшествующая лучевая терапия также может быть причиной экссудации в плевральную полость [22]. В связи с многообразием причин и механизмов развития экссудативно-го плеврита при онкологических заболеваниях, необходимо различать собственно злокачественный выпот, или карцино-матоз плевры, связанный с непосредственным вовлечением плевры в опухолевый процесс и параканкрозные выпоты

при раке лёгкого, не обусловленные диссеминацией опухоли по плевре [2, 17, 19]. При скоплении в плевральной полости достаточного количества жидкости (не менее 700-800 мл) развиваются вентиляционные нарушения, связанные со сдав-лением части лёгкого, возникновением компрессионного ателектаза и дыхательной недостаточности, преимущественно по рестриктивному типу. Главным патофизиологическим механизмом дыхательной недостаточности при этом является существенное ограничение расправления лёгкого, что проявляется в значительном уменьшении лёгочных объёмов. Для наполнения лёгкого воздухом во время вдоха на стороне поражения необходимы большие мышечные усилия, что быстро приводит к утомлению дыхательной мускулатуры, в результате увеличивается парциальное давление СО2 в крови — гиперкапния и снижение парциального давления кислорода — гипоксемия.

В первичной диагностике экссудативных плевритов применяются различные лучевые методы: рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ). При рентгенографии наличие жидкости в плевральной полости можно определить при скоплении 200 мл и более. Ультразвуковое исследование более чувствительно и позволяет выявить 100 мл экссудата, наряду с этим оно позволяет установить наличие осумкования, утолщения плевры, нитей фибрина в выпоте, что может косвенно указывать на наиболее вероятную этиологию плеврита [13]. Однако перечисленные методы диагностики не позволяют определить природу экссудата [24]. Наиболее простым и общедоступным методом установления этиологии плеврита является торако-центез с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата. Злокачественный выпот чаще носит геморрагический и серозно-геморрагический характер. Лабораторное исследование экссудата при опухолевых плевритах определяет повышение уровня лактатдегидроге-назы (ЛДГ) — более 200 ЕД/мл, соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ — более 0,6, содержание белка — более 30 г/л, его соотношение с белком плазмы — более 0,5, уровень глюкозы — менее 6 г/л, соотношение с глюкозой плазмы — менее 0,5; рН — менее 7,3; лейкоцитоз — от 1000 до 5000 мл [11, 26, 19]. И. Д. Пала-

Сведения об авторах:

Клименко Василий Николаевич (e-mail: [email protected]), Иванов Олег Владимирович (e-mail: [email protected]),

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8

марчук и соавт. [17] в своём исследовании не выявили достоверных отличий в уровнях белка, ЛДГ, глюкозы, рН у больных с плевритами различной этиологии. По параметрам чувствительности и специфичности данные биохимические показатели не могут быть использованы в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Однако уровень рН в плевральной жидкости может являться прогностическим фактором. Так, А. Л. Акопов и соавт. [2, 4] доказали, что у пациентов с уровнем рН менее 7,3 прогноз хуже, ниже выживаемость и эффективность плевродеза, а ремиссии после лечения менее продолжительные. Такая зависимость объясняется тем, что кислая среда экссудата свидетельствует об агрессивности злокачественного процесса. На прогностическое значение уровня кислотности указывали ранее и некоторые учёные [37]. Существуют публикации о применении спектрофотометрии для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. Согласно результатам спектрофотометрии, кривая оптической плотности при выпотах опухолевого генеза носит восходящий тип с пиками на длине волн 400-420 и 460-480 нм. Диагностическая результативность метода составляет 82,9% [14]. Перечисленные методы лишь косвенно указывают на этиологию экссудата. Только обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком опухолевого экссу-дативного плеврита [1, 12]. Диагностическая эффективность цитологического исследования плеврального экссудата колеблется, по мнению разных авторов, от 15,6 до 50-60% [15, 19, 20]. При злокачественной мезотелиоме плевры результаты цитологического исследования зачастую оказываются отрицательными. Негативные результаты бывают также при экссудативных плевритах, обусловленных саркомами или злокачественными лимфомами [14].

Нужно помнить, что для правильного выбора тактики лечения опухолевых экссудативных плевритов необходимо определить гистогенез опухоли. Даже использование таких современных методик, как иммуноцитохимия, не позволяет в 100% случаев поставить правильный морфологический диагноз. Так, О. Г. Григорук и соавт. [7, 8] сообщают, что при исследовании плевральной жидкости с применением иммуноцитохимического исследования и предварительным центрифугированием экссудата не удалось обнаружить особые признаки, характерные для аденокарциномы лёгкого, а дифференциальная диагностика мезотелиомы и аденогенного рака невозможна без выполнения иммуногистохимического исследования. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости получения гистологического материала. С этой целью применяется трансторакальная биопсия плевры.

Закрытая пункционная биопсия плевры широко распространена в странах Западной Европы. Для её выполнения наиболее часто используются иглы Абрамса, а также иглы Коупа или Райта. По данным Британского Торакального общества (БТ8), при «слепой» чрескожной биопсии плевры диагностическая эффективность возрастает на 7-27% по сравнению с цитологическим исследованием плевральной жидкости. Среди пациентов с имеющейся злокачественной инфильтрацией плевры в биопсийных образцах только у 40,4% опухолевые клетки были представлены в цитологическом исследовании плевральной жидкости [30]. В связи с отсутствием визуального контроля при выполнении закрытой биопсии плевры рекомендуется получать не менее 4 фрагментов ткани из одного участка, при этом биоптаты из разных мест не повышают процент положительных результатов. Однако возрастает число осложнений. Так, пневмоторакс

развивается у 3-15% пациентов, гемоторакс — у 2%, у 1-5% — наблюдаются вазо-вагальные реакции [15]. Кроме того, при выполнении трепанобиопсии, а также при многократных плевральных пункциях может наблюдаться рост опухоли по ходу биопсийного канала [23]. Низкая эффективность игловой аспирационной биопсии экссудата и высокий процент осложнений при выполнении «слепой» трепанобиопсии плевры потребовали применения в диагностическом процессе визуального, безопасного и высокоэффективного метода дифференциальной диагностики экссудативных плевритов, которым оказалась видеоторакоскопия [26]. При торакоскопии удаётся произвести детальный осмотр плевральной полости, выбрать наиболее изменённый участок плевры и произвести прицельную визуальную щипцовую биопсию. Информативность видеоторакоскопической биопсии плевры при опухолевых плевритах составляет от 90 до 100% [3, 15, 18, 20, 30, 31, 35].

Лечение опухолевых экссудативных плевритов чаще всего носит паллиативный характер. Редко, когда плеврит обусловлен раком лёгкого, мезотелиомой плевры, удаётся выполнить радикальное лечение [1]. Зачастую лечение как первичных, так и вторичных опухолевых экссудативных плевритов носит симптоматический характер и заключается в эвакуации экссудата, а также предотвращении его повторного накопления путём выполнения эффективного плевродеза [1, 10, 12]. Пациентам с бессимптомным карци-номатозом целесообразно начинать лечение с адекватной терапии по поводу основного заболевания. Массивный выпот обусловливает сдавление лёгочной ткани, уменьшение жизненной ёмкости лёгких, смещение органов средостения, что существенно отягощает состояние больного [37]. В такой ситуации необходимо выполнять дренирование плевральной полости с максимальным удалением экссудата или периодические плевральные пункции. Показанием для плевральных пункций является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II-III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями лёгочной или лёгочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед [1, 4, 12, 16, 19]. Эти меры, как правило, являются лишь временным средством купирования симптомов плеврального выпота. При этом необходимо помнить, что постоянная элиминация из организма вместе с плевральным экссудатом большого количества белка, электролитов, клеток крови, наблюдающаяся при повторных пункциях или дренировании плевральной полости, приводит к ухудшению и без того ослабленного статуса и истощению больных [1, 2]. Прогноз и терапевтические возможности в первую очередь определяются характером и распространенностью опухолевого процесса, а также его чувствительностью к лекарственной терапии. При наличии опухолей, чувствительных к цитостатикам (рак молочной железы, яичников, злокачественные лимфомы, мелкоклеточный рак лёгкого), своевременное начало системной химиотерапии может предотвратить рецидивирование экссудации [19, 23]. При неэффективности системной химиотерапии показано выполнение плевродеза для облитерации плевральной полости и снижения экссудации. Показаниями для плевродеза являются: наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель), выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии, бронхиальной обструкции [5]. Для облитерации плевральной полости при рецидивирующих опухолевых плевритах также применяется внутриплевральное введение противоопухолевых препаратов

В. Н. Клименко, О. В. Иванов

«Вестник хирургии» • 2014

(циклофосфана, 5-фторурацила, доксорубицина, цисплати-на, блеомицетина и др.), биопрепаратов (интерлейкина-2, интерферонов, культуры Corynebacterium parvum, ОК-432), склерозирующих веществ (талька, тетрациклина), ранее с этой целью использовали радионуклиды золота, фосфора, йода [1, 12, 19]. Местная химиотерапия раствором циспла-тина сопровождается большой частотой осложнений без существенного увеличения продолжительности жизни [36]. Внутриплевральное введение цитостатиков при опухолевых плевритах обосновывается их возможным противоопухолевым эффектом, хотя не меньшее значение имеет и эффект плевродеза — воспаления, вызывающего спаечный процесс с облитерацией полости плевры, что ведет к прекращению выпота. При этом нельзя не учитывать общерезорбтивный токсический эффект химиопрепаратов. Так, при внутри-плевральном введении препаратов платины были отмечены тошнота, рвота, а также гематологическая токсичность. Противоопухолевый антибиотик блеомицин (отечественный аналог — блеомицетин) обладает низкой резорбтивной способностью и даёт выраженный эффект плевродеза. При внутриплевральном введении его концентрация в жидкости в 10-15 раз больше, чем в плазме, так как всасывается не более 45% препарата [1]. Эффективность блеомицетинового плевродеза составляет 60-80% [4]. Внутриплевральное введение модификаторов биологических реакций, в частности цитокинов (интерферона-альфа и интерлейкина-2) широкого практического применения не получило. Интерферон при введении в плевральную полость вызывает гипертермию и требует использования жаропонижающих средств [19]. Иммунотерапия используется как самостоятельно: интерлейкин-2 — 55% ответов на лечение при внутриплев-ральном введении, так и в сочетании с химиопрепаратами: интерферон-альфа с цисплатином — 27% ответов [29]. Из склерозирующих агентов ранее широко использовался тетрациклин. Эффективность применения тетрациклина и его аналогов достигает 80%, однако более чем у 60% больных наблюдается выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков [1]. В последнее время интенсивно изучается препарат ОК-432 — лиофили-зат Streptococcus pyogenes, который при внутриплевральном введении вызывает облитерацию плевры у 70-80% больных на срок 19-50 нед. В рандомизированном исследовании доказана большая длительность эффекта при внутриплевральном введении ОК-432 по сравнению с блеомицином и цисплати-ном с этопозидом, при равной эффективности препаратов у больных с немелкоклеточным раком лёгкого и опухолевым плевритом [19]. Применение интерлейкина-2 в сочетании с лимфокинактивированными клетками-киллерами исследовано в РОНЦ им. Н. Н. Блохина. Метод характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием осложнений, высокой эффективностью — 92,3% даже при химиорезистентных опухолях (рак лёгкого, мезотелиома) и неэффективности предшествующей химиотерапии. Кроме того, метод позволяет проводить реинфузию плазменной части экссудата после элиминации опухолевых клеток, что особенно важно для тяжёлых больных при наличии гипоальбуминемии и безбелковых отёков [9]. Однако сложность методики ограничивает её распространение [19]. Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств, в частности талька, для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости [5]. Внутриплевральное введение талька с целью

плевродеза используется с 1935 г., а его эффективность составляет около 80%, однако выраженный длительный болевой синдром с повышением температуры тела ограничивает применение метода [33]. С целью плевродеза О. О. Ясногор-ский и соавт. [27] рекомендуют выполнение плеврэктомии с декортикацией лёгкого из мини-доступа с видеосопровождением, отмечая при этом высокий лечебный эффект в послеоперационном периоде. Париетальная плеврэктомия практически всегда эффективна, однако чаще всего не может быть выполнена из-за тяжести состояния пациентов и её высокой травматичности. Одним из паллиативных методов лечения плевритов является имплантация плевроперитоне-ального шунта, позволяющего жидкости перемещаться из плевральной полости в брюшную и там всасываться, при этом достигается рециркуляция белков, лимфоцитов. Однако до настоящего времени нет исследований по оценке эффективности метода и возможным его осложнениям, что ограничивает распространение процедуры [2, 25, 37, 38], а возможная диссеминация опухоли по брюшине с развитием асцита может только ухудшить общее состояние больного.

В последние годы методом выбора лечения опухолевых плевритов является видеоторакоскопия с плевродезом. Эффективность торакоскопического плевродеза порошком талька в лечении опухолевых экссудативных плевритов превышает 90% [28, 30, 32, 34, 35, 39, 40]. С целью плевродеза можно применять порошкообразный коллаген. А. Л. Акопов и соавт. [2] сообщают об успешном торакоскопическом коллагеновом плевродезе у 24 больных с рецидивирующими опухолевым экссудативными плевритами, резистентными к системной химиотерапии.

Применение фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения опухолевых экссудативных плевритов изучается сравнительно недавно, и её роль до конца не изучена. М. Л. Гельфонд [6] сообщает об успешном применении фотодинамической терапии во время видеоторакоскопии при лечении 23 пациентов с рецидивирующими опухолевыми плевритами. У всех больных отмечено стойкое прекращение накопления жидкости, улучшение функций внешнего дыхания, показателей газового состава крови, повышение индекса Карновского с 60 до 70 в течение 6 мес. Также отмечено полное купирование болевого синдрома и уменьшение опухолевой интоксикации. Полная клиническая ремиссия составила 11 мес, а частичная — 6 мес.

На основании проведённого обзора литературы, можно заключить, что, по мнению большинства авторов, методом выбора в диагностике опухолевых плевритов является диагностическая видеоторакоскопия с биопсией как наиболее информативный метод, а наиболее эффективным вариантом лечения опухолевых плевритов — торакоскопический плев-родез.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Акопов А. Л. Плевральный выпот при раке лёгкого // Пульмонология. 2001. № 4. С. 72-77.

2. Акопов А. Л., Варламов В. В., Егоров В. И. и др. Видео-торакоскопический коллагеновый плевродез при злокачественном плевральном выпоте // Пульмонология. 2004 № 6 С. 25-29.

3. Акопов А. Л., Егоров В. И., Агишев А. С. Хирургическая диагностика новообразований и лимфаденопатий средостения // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Ч. 2. С. 87.

4. Акопов А. Л., Кондратьев В. Б. Лечение метастатических экс-судативных плевритов внутриполостным введением блеоми-цетина // Вопр. онкол. 1999. № 4. С. 411-415.

5. Бычков М. Б. Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение) // Русск. мед. журн. 1999. Т. 10 (92). С. 458-461.

6. Гельфонд М. Л. Фотодинамическая терапия в онкологии // Практ. онкол. 2007. № 4. С. 204-210.

7. Григорук О. Г., Базулина Л. М., Лазарев А. Ф. Цитологические методы диагностики плевритов // Вопр. онкол. 2010, № 1. С. 73-78.

8. Григорук О. Г., Лазарев А. Ф., Базулина Л. М. Диагностическая ценность цитологического метода при исследовании клеточного состава плевральной жидкости // Пульмонология. 2007, № 3. С. 66-71.

9. Давыдов М. И., Нормантович В. А., Киселевский М. В. и др. Адаптивная иммунотерапия при опухолевых плевритах: клинико-лабораторные исследования // Рос. онкол. журн. 2000. № 6. С. 14-17.

10. Добровольский С. Р., Белостоцкий А. В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита // Хирургия. 2002. № 3. С. 52-57.

11. Довганик И. О., Рифьяк Б. Р., Билинский Б. Т. Синдром плеврального выпота // Практична медицина. 2003. Т. IX. С. 59-62.

12. Ильницкий Р. И., Захарчук И. И., Дудка П. В. и др. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика // Украшськ. пульмонол. журн. 2004. № 3. С. 64-68.

13. Кондратьева О. Г., Оноприенко А. М., Сухина О. М., Жукова М. В. Интервенционные ультразвуковые вмешательства при метастатическом плеврите при раке легких и яичников // Украшськ. радюл. журн. 2003. № 3. С. 323-324.

14. Лискина И. В., Суслов Е. И., Опанасенко Н. С. и др. Новые возможности в диагностике экссудативных плевритов неясной этиологии // Украшськ. пульмонол. журн. 2007. № 1. С. 47-50.

15. Маскелл Н. А., Бутланд Р. Дж.А. Рекомендации Британского Торакального общества (БТБ) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. 2006. № 2. С. 13-26.

16. Нетяженко В. З., Мальчевская Т. И. Плевральные выпоты -современный взгляд на проблему // Мистецтво лкування. 2005. № 1. С. 36-41.

17. Паламарчук И. Д., Чешенко Д. В., Паламарчук Е. Д. и др. Проблема дифференциальной диагностики плеврального выпота: аспекты решения // Междунар. мед. журн. 2002. № 4. С. 34-36.

18. Папков А. В., Добкин В. Г. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов // Пробл. туберкулёза и болезней лёгких. 2003. № 11. С. 14-16.

19. Переводчикова Н. И., Алексеева Т. Р. Опухолевые плевриты: диагностика и выбор терапевтической тактики // Междунар. мед. журн. 2003. № 4. С. 88-93.

20. Решетов А. В., Бисенков Л. Н., Платунов С. К. и др. Хирургические методы в лечении метастатических поражений легких и плевры // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2002. № 3. С. 69-72.

21. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. М., 2005.

22. Сигал Е. И., Никишов В. Н. Эффективное лечение плеврального синдрома у больных со злокачественными новообразованиями: устройство для выполнения торакоскопического плев-родеза тальком// Материалы пленума Правления Ассоциации эндоскопической хирургии. Казань, 1999. С. 89-90.

23. Сигал Е. И., Хамидуллин Р. Г., Никишов В. Н. и др. Видео-торакоскопическая диагностика и лечение злокачественных плевритов // Материалы пленума правления Ассоциации эндоскопической хирургии. Казань, 1999. С. 81-86.

24. Трахтенберг А. Х., Соколов В. В., Филоненко Е. В. и др. Торакоскопическая флюоресцентная диагностика и внутриплев-ральная фотодинамическая терапия у онкологических больных с первичным и метастатическим плевритом // Рос. онкол. журн. 2009. № 2. С. 8-12.

25. Яблонский П. К., Петров А. С. Злокачественная мезотелиома плевры // Практ. онкол. 2006. Т. 7, № 3. С. 179-188.

26. Яблонский П. К., Пищик В. Г. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике // Вестн. хир. 2003. № 1. С. 110-114.

27. Ясногорский О. О., Шулутко А. М., Саакян Н. А. и др. Видео-торакоскопические и видеосопровождаемые интраторакаль-ные вмешательства // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов. М., 2001. С. 83-84.

28. Arapis K., Caliandro R., Stern J. B. et al. Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural effusions: results in 273 patients.// Surg Endosc. 2006. № 6. P. 919-923.

29. Berghmans T., Paesmans M., Lalami Y et al. Activity of chemotherapy and immunotherapy on malignant mesothelioma: a systematic review of the literature with meta-analysis // Lung Cancer. 2002. Vol. 38. P. 111-121.

30. Djordjevic M.A., Rancic Z. S., Djordjevic N. et al. Malignant pleural effusion — diagnosis and treatment // Eur. Res. J. 2002. Vol. 20, Suppl. 38. P. 1741.

31. Kaeva B., Arsovsli A., Caparevska T. et al. The role of thoracosopy in the diagnosis of malignant pleural effusions // Eur. Res. J. 2002. Vol. 20, Suppl. 38. P. 2783.

32. Laisaar T., Palmiste V., Vooder T., Umbleja T. Life expectancy of patients with malignant pleural effusion treated with video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. № 3. P. 307-310.

33. Marom E. M., Patz E. F., Erasmus J. J. et al. Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracotomy and talk pleurodesis // Radiology. 1999. Vol. 210. P. 277-281.

34. Mitrofan C., Aldea A., Grigorescu C. et al. Thoracoscopic pleurodesis in malignant pleural effusions // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. 2005. Vol. 109. P. 799-803.

35. Puzman P., Terl M., Mukensnabl P. Videothoracoscopy in local anesthesia in diagnosis and therapy of pleural effusions // Vnitr. Lek. 2006. Vol. 52. P. 321-327.

36. Richards W. G., Zellos L., Bueno R. et al. Phase I to II study of pleurectomy/decortication and intraoperative intracavitary hyper-thermic cisplatin lavage for mesothelioma // J. Clin. oncol. 2006. Vol. 24, № 10. P. 1561-1567.

37. Sahn S.A. Malignant pleural effusions // Eur. Respir. Mon. 2002. Vol. 22. P. 177-188.

38. Schulze M., Boehle A. S., Kurdow R. et al. Effective treatment of malignant pleural effusion by minimal invasive thoracic surgery: thoracoscopic talc pleurodesis and pleuroperitoneal shunts in 101 patients // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. P. 1809-1812.

39. Stefani A., Natali P., Casali C., Morandi U. Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2006. Vol. 30. P. 827-832.

40. Steger V., Mika U., Toomes H. et al. Who gains most? A 10-year experience with 611 thoracoscopic talc pleurodeses // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 83. P. 1940-1945.

Поступила в редакцию 11.12.2013 г.

Современные аспекты диагностики плевритов неясной этиологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© СОКОЛОВИЧ А.Г., ЖЕСТОВСКАЯ С.И, ХОРОШИЛОВ И.А., АРУТЮНЯН А.В.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРИТОВ НЕЯСНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

А.Г. Соколович, С.И Жестовская, И. А. Хорошилов, А.В. Арутюнян Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра хирургических болезней №2 имени проф. А.М. Дыхно, зав. — д.м.н., проф. Д.В. Черданцев.

Резюме. В статье представлены данные отечественных и зарубежных авторов о проблеме диагностики плевритов неясной этиологии. Особое внимание уделено применению высокоинформативных методов -ультрасонографии, компьютерной томографии. Описана семиотика плевритов при использовании различных методов.

Ключевые слова: плеврит неясной этиологии, диагностика.

Частота плевритов в структуре заболеваемости колеблется от 3,8% до 25%[3,

4, 5, 7, 8, 10, 16, 23, 24]. По данным R.W. Light [23], в среднем плевральные выпоты диагностируются ежегодно у 1 миллиона больных.

Основными заболеваниями, вызывающими плевриты, являются: туберкулез (40 — 65%), неспецифические заболевания легких (17,9%), рак (15%) [2, 5, 14]. Известно более 50 этиологических факторов вызывающих скопление жидкости в плевральных полостях [5]. По данным разных авторов сроки выявления заболеваний плевры составляют от 14 до 50 дней. [5, 9, 15]. Основной причиной столь продолжительного рентгеннегативного периода является отсутствие четкого диагностического алгоритма. Наиболее распространенными ошибками являются — неправильная последовательность различных диагностических методов, длительное проведение терапии ex juvantibus [5, 15].

В течение длительного времени основным методом диагностики плевритов являлся рентгенологический [3, 5, 9].

По рекомендации Британского торакального общества (BTS) по обследованию взрослых больных с односторонним плевральным выпотом методы лучевой диагностики получили название “ Имидж — диагностика “ (I mage diagnostic). Так же данным обществом предложен алгоритм диагностики у больных с плевральным выпотом неясной этиологии [9].

При подозрении на плевральный выпот должна выполняться рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях [3, 4, 5, 9, 15]. Рентгенологические признаки плевральных выпотов общеизвестны: наличие уровня жидкости, меняющиеся в зависимости от положения больного и количества выпота, от частичного до тотального; исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне поражения утолщение междолевой щели; сглаживание реберно — диафрагмального синуса, обнаружение дополнительных теней, очагов в легких и средостении; смещение средостения. Минимальное количество выпота, выявляемое на прямой рентгенограмме составляет 200 мл, на боковой 50 мл. При поступлении больных в тяжелом состоянии рентгенологическое обследование производится в горизонтальном положении. В этом случае рентгенологическая картина будет характеризоваться “дымчатым” затемнением грудной клетки на стороне поражения при сохранении сосудистого рисунка, за счет распространения свободной жидкости по задней поверхности плевральной полости [3, 4, 5, 9, 12].

Компьютерная томография (КТ) превосходит по информативности обычную рентгенографию органов грудной клетки при проведении дифференциальной диагностики патологии плевры и легочной паренхимы. КТ — семиотика выпота характеризуется образованием вытянутой формы с гладкими контурами тени и гомогенной структурой. КТ помогает в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения плевры, а также используется для определения размеров и расположения ограниченного выпота. Наиболее целесообразно выполнять компьютерную томографию с контрастированием до того, как плевральный выпот будет удален, т.к. в этом случае изменения плевры лучше визуализируются.

В последние годы появились работы, указывающие на эффективность ультразвукового сканирования в диагностике плевритов неясной этиологии [9,

10, 11, 15, 31, 32]. Ультразвуковой контроль позволяет точно интерпретировать данные о плевральном выпоте, оценить локализацию скопления жидкости визуализировать фиброзные перемычки, обеспечивает точное наведение иглы при торакоцентезе и позволяет осуществлять мониторинг за эффективностью проводимого лечения. Возможно проведение УЗИ исследования в горизонтальном, наклонном, сидячем положениях. Минимальный объем жидкости, выявляемый при УЗИ, составляет 10 мл. Вместе с тем, сонографическая картина плевральной жидкости не патогномонична и не позволяет дифференцировать злокачественный экссудат от доброкачественного. По мнению Д.В. Сафонова [13], для воспалительного экссудата характерна склонность к образованию многокамерных полостей, которые при УЗИ выявляются по наличию множественных тяжей, разделяющих плевральное содержимое на камеры. Кроме того, отмечается утолщение плевры за счет фиброзных наложений. Плевриты злокачественной природы отличаются однородностью эхоструктуры. Подтверждением опухолевой природы может быть диффузное, узловое, бугристое поражение плевры.

К инвазивным исследованиям относятся чрезкожная биопсия плевры, эксцизионная биопсия плевры, торакоскопия, бронхоскопия. Положительный опыт применения чрезкожной биопсии плевры в Российской Федерации имеет Л.К. Богуш [1], И.А. Жарахович [6], за рубежом W.R. Salyer et al., [1]. Иглы, которыми выполняется пункционная биопсия плевры, представляют собой троакары специальной конструкции от 2 до 4 мм. в диаметре. Троакар полый, внутренний стилет представлен в виде расщепленной иглы, между браншами которой при смыкании удерживается захваченная ткань, либо в виде крючка, который позволяет захватить и удержать ткань. Конструктивные особенности игл позволяют сочетать биопсию с аспирацией экссудата. Игла с крючком предпочтительна для биопсии плевры. По мнению Р.У. Лайт [7], успех биопсии

больше зависит от подготовки врача, чем от вида используемой иглы. Биопсия является едва ли не единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз при ряде заболеваний, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости. Чрезкожная биопсия плевры должна выполняться в современных условиях под имидж — контролем (УЗИ, КТ) [9].

КТ грудной клетки с контрастным усилением у больных с плевральным выпотом позволяет выявить локальные изменения плевры, получить биоптат из измененного участка плевры, особенно в тех случаях, когда невозможно выполнить торакоскопию. Под лучевым контролем можно вполне безопасно получить биоптаты из зон располагающихся ближе к средостению и диафрагме, что нередко наблюдается при злокачественном поражении плевры [9]. По исследованиям T.C. McLoud [26] магнитно — резонансная томография (МРТ) в целом не имеет преимуществ перед компьютерной томографией в оценке плевральных выпотов. Информативность МРТ продолжает изучаться.

Когда вышеперечисленные инвазивные методики не позволяют поставить диагноз показано проведение торакоскопии, видеоторакоскопии с целью верификации природы процесса [19].

R. J. Harris et. al. [19] показал, что диагностическая информативность видеоторакоскопии, особенно при злокачественных поражениях плевры, соответствует 95%. Кроме того, при торакоскопии производится эвакуация жидкости из плевральной полости с последующим проведением плевродеза тальком [25], раствором глюкозы и щелочи [27], диатермическая абразия листков плевры [18].

Вопрос о применении бронхоскопии может рассматриваться при подозрении на рак легкого, бронхиальной обструкции (ХОБЛ), при кровохарканье [30]. Диагностическая ценность данного метода при плеврите неясного генеза сомнительна [9].

В результате разрыва грудного лимфатического протока или его ветвей может развиться хилоторакс. В 50% случаев он возникает при развитии

лимфопролиферативных заболеваний, в 25% обусловлен травмой (хирургические вмешательства), возможными причинами могут также являться туберкулез, саркоидоз, амилоидоз. Кроме того, причинами псевдохилоторокса могут являться длительно существующий плевральный выпот (холестериновый плеврит), хронический ревматоидный плеврит. В этих случаях имеет значение дополнительная лабораторная диагностика — определение содержания в выпоте триглицеридов, холестерина, кристаллов холестерина, хиломикронов [28].

При туберкулезном плеврите посев плевральной жидкости позволяет установить диагноз в 25 — 50% случаев, обнаружение кислотоустойчивых палочек туберкулеза при цитологическом исследовании возможно в 10 — 20%. Только гистологическое исследование и посев биоптата плевры позволяет поставить правильный диагноз в 90% случаев данного заболевания [21].

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 40% случаев сопровождается образованием плеврального выпота: в 80% — это экссудат, в 20% — транссудат. В большинстве случаев в плевральной жидкости присутствует кровь [23]. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических признаков, и диагноз устанавливается на основе совокупности клинических данных.

Появление плеврального выпота возможно при развитии системных заболеваний соединительной ткани. При ревматоидном артрите плевральная реакция встречается в 5% случаев. Следует отметить, что в 80% ревматоидных плевральных выпотов соотношение глюкозы в плевральной жидкости к ее содержанию в крови составляет менее 0,5, а pH — 7,3 [20]. В 50% случаев больные системной красной волчанкой (СКВ) имеют поражения плевры в различные периоды болезни. Подтверждением этого может служить выявление ЬБ — клеток в плевральной жидкости и оценка других клинико-лабораторных симптомов заболевания [29].

Одним из редких причин плеврита является осложнение обструктивных почечных заболеваний (уриноторакс), который возникает на стороне пораженной почки. Плевральный выпот имеет специфический запах мочи. При

разрешение почечной обструкции плеврит может купироваться на фоне проводимого консервативного лечения [17].

У больных с ВИЧ — инфекцией плевральный выпот диагностируется в 7 -27% случаев. Основные причины плевральных реакций — саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез [16].уапйЬш, проведение имидж — диагностики в динамике, в тех случаях, когда невозможно исключить специфическую патологию (рак, туберкулез) показана торакоскопия.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики плевритов неясной этиологии продолжает оставаться актуальной проблемой, требующей дальнейшего изучения. Адаптация алгоритма ВТБ для условий российского здравоохранения позволит расширить его применение, что несомненно улучшит результаты диагностики и лечения этой группы больных. Современный уровень развития диагностической техники позволяет наряду с применением общепринятых методов постановки диагноза у больных с плевритом неясной этиологии шире применять малоинвазивные технологии, в частности биопсию плевры под ультразвуковым контролем. Для этого необходимо изучить диагностические возможности метода и его место в алгоритме обследования больного.

DIAGNOSIS OF PLEURISIES OF UNCLEAR ETIOLOGY

A.G. Sokolovich, S.I. Zhestovskaya, I.A. Khoroshilov, A.V. Arutyunyan Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

The article presents the data of Russian and foreign authors on the problem of diagnosis of pleurisies of unclear etiology. Special attention is paid to the use of highly informative methods such as ultrasonography, computer tomography. Semiotics of pleurisies in application of various techniques is described.

Литература

1. Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии. — М.: Медицина, 1977. — 240 с.

2. Вагнер Е.А., Субботин В.М. и др. Диагностические возможности торакоскопии при экссудативном плеврите // Торак. хирургия: тез. науч. конф. — М., 1993. — С. 23-26.

3. Варин А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2002. — 31 с.

4. Власов П.В. Лучевая диагностика плеврита // Мед. визуализация. -2004. — №3. — С. 54-64.

5. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита // Хирургия. — 2002. — №3. — С. 52-57.

6. Жарахович И.А. Пункционная биопсия плевры в

дифференциальной диагностике плевритов различной этиологии // Терапевт. архив. — 1978. — №4. — С. 105-109.

7. Лайт Р.У. Болезни плевры // Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. -376 с.

8. Лотов А.Н., Успенский Л.В. и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хирургия. — 2000. — №2. — С. 41-44.

9. Маскелл Н.А., Бутланд Р.Дж.А. Рекомендации Британского Торакального общества (BTS) по обследованию взрослых с односторонним плевральным выпотом // Пульмонология. — 2006. — №2. -С. 13-26.

10. Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры // Хирургия. — 2003. — №8. — С. 30-34.

11. Репик В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких // Пульмонология. — 2001. -№1. — С. 37-46.

12. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная

рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с.

13. Сафонов Д.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике плеврального выпота // Нижегород. мед. журн. — 1998. — №3. — С. 5-9.

14. Соколов В.А. Плевриты. — Екатеринбург: Баско, 1998. — 238 с.

15. Ханин А.Л., Варин А.А. Врачебные ошибки в ведении больных с заболеваниями плевры // Клин. мед. — 1999. — Т. 77, №5. — С. 49-52.

16. Afessa B. Pleural effusions and pneumothoraces in AIDS // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2001. — Vol. 7, №4. — P. 202-209.

17. Berkman N., Liss H., Kramer M.R. Pyelonephritis as a cause of pleural effusion // Respiration. — 1996. — Vol. 63, №6. — P. 384-386.

18. Furedi A., Kecskes L., Geher P. et al. Video — assisted thoracoscopic pleurodesis for malignant pleural effusions // Acta. Chir. Hung. — 1999. — Vol. 32, №2. — P. 155 — 157.

19. Harris R.J., Kavuru M.S., Rice T.W. et al. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. A review // Chest. — 1995. — Vol. 108. — P. 828-841.

20. Hunder G.G., McDuffie F.C., Huston K.A. el al. Pleural fluid complement, complement conversion, and immune complexes in immunologic and non- immunologic diseases // J. Lab. Clin. Med. — 1977. — Vol. 90, №6. -P. 971-980.

21. Idell S. Evaluation of perplexing pleural effusions // Ann. Intern. Med. -1994. — Vol. 110. P. — 567 — 569.

22. Leung A.N., Muller N.L., Miller R.R. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease // Am. J. Roentgenol. — 1990. — Vol. 154. — P. 487-492.

23. Light R. W. Pleural effusion due to pulmonary emboli // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2001. — Vol. 7, №4. — P. 198-201.

24. Light R.W. Diagnostic principles in pleural disease // Eur. Respir. J. —

1997. — Vol. 10. — P. 476-481.

25. Loddenkemper R. Thoracoscopy — state of the art // Eur. Respir. J. —

1998. — Vol. 11. — P. 213-221.

26. McLoud T.C. CT and MR in pleural disease // Clin. Chest. Med. — 1998. — Vol. 19, №2. — P. 261-276.

27. Rodriguez — Panadero F. Lung cancer and ipsilateral pleural effusion // Ann. Oncol. — 1995. — Vol. 6, №3. — P. 25 — 27.

28. Romero S., Martin C, Hernandez L. et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics // Chest. — 1998. -Vol. 114. — P. 154-159.

29. Salomaa E,R., Viander M., Saaresranta T. et al. Complement components and their activation products in pleural fluid // Chest. — 1998. -Vol. 114. — P. 723-730.

30. Upham J.W., Mitchell C.A., Armstrong J.G. et al. Investigation of pleural effusion: the role of bronchoscopy // Aust. N. Z. J. Med. — 1992. — Vol.

22, №1. — P. 41-43.

31. Wu R.G., Yuan A., Liaw Y.S. et al. Image comparison of real-time grayscale ultrasound and color Doppler ultrasound for use in diagnosis of minimal pleural effusion // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 1994. — Vol. 150, №2. — P. 510-514.

32. Yang P.C., Luh K.T., Chang D.B. et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases // Am. J. Roentgenol. — 1992. — Vol. 159. — P. 29-33.

Плеврит

Это заболевание представляет собой патологию, характеризующаяся воспалением плевры, то есть серозной оболочки легких. Следует отметить, что заболевание может развиться самостоятельно, так вследствие осложнения основной болезни.

Причины развития заболевания

Причинами возникновения воспалительного процесса легких могут быть различными. Но их можно объединить в 2 основные группы: инфекционные и неинфекционные.

В основе инфекционных причин воспаления лежит попадание в организм патогенного возбудителя. Поэтому можно выделить причины:

• грибковые;
• бактериальные;
• брюшной тиф;
• палочка Коха;
• сифилис;
• простейшие;
• вирусные;
• операции и травмы грудной клетки.

В основе неинфекционных причин воспаления лежат основные заболевания, которые ослабили организм и дали осложнение. К неинфекционным причинам относятся:

• ТЭЛА;
• аутоиммунные заболевания;
• распространение и метастазирование опухолевых процессов в организме.

Факторы риска

При любом заболевании существуют факторы, которые способствуют развитию заболевания. Возникновению плеврита способствуют нижеуказанные факторы:

• чрезмерные физические нагрузки;
• скудный рацион питания;
• гиподинамия;
• переохлаждение;
• аллергии на лекарственные средства.

Симптоматика

Проявления заболевания могут различаться в зависимости от формы течения болезни и его вида. Различают плеврит по форме течения:
Острый. Срок заболевания варьируется от 2 до 4 недель с ярким клиническими признаками.

Подострый. Длительность болезни составляет от 4 до 6 недель, при этом наблюдаются невыраженные симптомы плеврита.

Хронический. Заболевание при данной форме течения протекает до 6 месяцев, проявляясь смазанными признаками болезни.

Плеврит можно классифицировать по характеру экссудата или его отсутствии. Но есть симптомы, которые характерны для любого вида плеврита:

• лихорадка;
• слабость;
• профузный пот, сменяющийся ознобом;
• чувство ломоты в теле и разбитость;
• головокружение;
• вынужденное положение тела;
• тахикардия.

Характерные проявления сухого плеврита:

• боль в груди колющего характера, который усиливается при кашле или смене положения тела;
• дыхание становится щадящим, которое можно выявить визуально в отставании пораженного участка во время дыхания.

Симптомы, характерные при экссудативном плеврите:

• боль в очаге воспаления тупого характера;
• кашель без мокроты, не приносящий облегчения;
• одышка;
• выбухание межреберных промежутков.

Проявления гнойного плеврита:

• снижение веса;
• боль с пораженной стороны;
• мучительный кашель;
• кожа землистого оттенка.

Диагностика

При подозрении на плеврит врач назначает ряд диагностических процедур, но исследование начинается с осмотра и аускультации больного. Для установления диагноза необходимо провести следующие исследования:

• ОАК;
• биохимический анализ крови;
• рентгенография легких;
• ультразвуковая диагностика;
• Пункция плевральной полости с отправкой на анализ экссудата.

Лечение

Лечение назначается индивидуально каждому больного в зависимости от клинической картины и на основании результатов анализов. При плеврите, вызванного инфекционным возбудителем, применяют антибактериальную терапию широкого спектра действия. Также, назначают противовоспалительные нестероидные препараты, а также включают в терапию антигистаминные средства.

В случае скопления большого количества экссудата, проводят плевральную пункцию с эвакуацией воспалительной жидкости до 1,5 л. Если появились признаки эмпиемы, после пункции в плевральную полость вводят антибиотики.

Профилактика

Соблюдая нескольких рекомендаций, можно предотвратить развития плеврита:

• умеренные физические нагрузки;
• рациональное питание;
• избегать переохлаждений;
• закаливание организма.

Канцероматоз плевры легких — причины развития и методы лечения

Канцероматоз плевры — что это?

Общее

Речь пойдет о поражении листков плевры метастазами. Листки с внутренней стороны обволакивают легкие и грудную клетку. Проникновение метастазов раковой опухоли может происходить практически из любого органа. В данном случае чаще всего они проникают из легких, молочной железы, органов малого таза, почек, костей.

Клиническая картина патологии схода с картиной, которую можно наблюдать при плеврите. Не случайно, конечно: сам механизм развития одной и другой патологий схож – стенки сосудов становятся излишне про проницаемые, сбивается работа лимфооттока, что провоцирует увеличенное скопление жидкой массы.

В нормальном состоянии в сутки организмом вырабатывается в полость плевры до 10 мл жидкой массы. Это необходимо для смягчения трения при процессе дыхания и работы мышцы сердца. Онкологические очаги приводят к тому, что сила трения увеличивается, это нарушает нормальное дыхание и работу сердца.

Симптомы

Симптоматика патологии такова:

• Одышка;
• Сухой кашель;
• Болевой синдром различной степени интенсивности;
• Дискомфорт в момент глубокого вдоха;
• Постоянная икота;
• Слабость, быстрая утомляемость;
• Потеря аппетита;
• Потеря веса.

Как показывает медицинская статистика, патологию часто обнаруживают случайно при диспансеризации или обследовании больного с раковым заболеванием.

Возможные осложнения

Патология еще более осложняет проблемы, связанные с легкими, так как на ее основе возникает и развивается плеврит, который представляет собой инфекционно-воспалительное поражение листков плевры.

Наиболее опасны формы патологии гнойной и гнойно-гнилостной. Во время их протекания наблюдают токсемию, т.е. отравление продуктами, которые вырабатывают бактерии. Оно приводит к спутанности сознания и коме.

Кожа на лице становится синюшной, шейные вены и межреберья выбухают. Человек испытывает значительный дискомфорт.

Еще одно осложнение патологии – асцит. Это скопление избыточной жидкой массы в животе. Связано это с тем, что работа сердца и кругов кровообращения ухудшается. Больной жалуется на болевой синдром в животе, одышку, которая постоянно нарастает, наблюдается отечность. Быстрое развитие асцита становится причиной тромбоза венозного ствола.

Причины развития

Говоря о первичном поражении листков плевры, стоит отметить: патология эта встречается нечасто – на миллион взрослого населения всего несколько случаев. Выявляется оно обычно у мужчин, как правило, работавших с асбестом.

Гораздо чаще наблюдается поражение вторичное. Листки плевры поражают метастазы онкологии легкого либо молочной железы.

Отметим, что злокачественный процесс в любом органе может вызвать метастатические поражения листков плевры. Однако не всегда начинается процесс скапливания избыточной жидкой массы.

Диагностика

Поражение листов плевры выявляется с помощью:

• Рентгенографии;
• Компьютерной томографии;
• Томографии магнитно-резонансной.

Последние два метода наиболее точны, так как позволяют обнаружить узелки всего в несколько миллиметров.

В стандарт обследования включена также торакоскопия, специальное оборудование, применяемое здесь, дает возможность не просто обнаружить изменения, но и взять биоптат для анализа.

Говоря о плеврите, скажем, что обычно достаточно исследования взятой при пунктировании жидкости под микроскопом.

Выявить первичную патологию способны опухолевые маркеры, выявляемые при иммуногистохимии крови.

Лечение

Онкологии плевры не предусматривает таких форм лечения, как радикальное оперативное и лучевое. Обычно применяют химиотерапию.

Результат лечения определяется чувствительностью метастазов к применяемым препаратам. При онкологии молочной железы эффективность химиотерапевтического и гормонального воздействия может длительный период давать результат.

Основные методы лечения:

• Химиотерапия;
• Оперативное вмешательство по удалению опухоли первичной и очагов метастазов;
• Терапия таргетная – прицельная блокировка роста раковых клеток.

Прогноз

При онкологии легкого прогноз зависит от наличия первичной опухоли, в большинстве случаев приводящей к несовместимому с жизнью осложнению — кровотечению, тяжелой легочно-сердечной недостаточности вкупе с раковой интоксикацией.

Лечение мезотелиомы предполагает очень травматичную операционную манипуляцию, в ходе которой полностью удаляют плевру и легкое, а также часть диафрагмы и сердечной сумки.

Предоперационная и послеоперационная терапия делает возможным 8 из 10 пациентов прожить больше двух лет. Химиотерапевтическое лечение без хирургического вмешательство укорачивает этот срок более чем в половину.

Развитый плеврит осложняет процесс терапии и сокращает продолжительность жизни пациента. Здесь важную роль играет профессиональная паллиативная помощь и своевременная эвакуация накопившейся жидкостной массы.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab поможет Вам в Ваших проблемах. Onco.Rehab – это современное лечение по международным протоколам.

Плеврит: симптомы, диагностика, лечение — Онкоцентр «Добрый прогноз»

Современная медицина достигла довольно больших успехов по многим направлением, в том числе, и в онкологии. Благодаря высокоэффективным методам лечения, жизнь онкобольного человека можно продлить на годы! Но нельзя забывать и о качестве жизни. Именно поэтому, паллиативная помощь, сегодня стала неотъемлемой составляющей процесса лечения в онкологии.
В понимании специалистов нашей клиники – это понятие выходит далеко за рамки одного только обезболивания, смягчения или устранения тех или иных симптомов и прочее. Мы убеждены в том, что очень важной частью паллиативной помощи является психологическая поддержка.
Симптоматическое лечение (или посиндромная терапия), которое проходят пациенты нашего стационара, заключается в том, чтобы точечно воздействовать на конкретный симптом болезни: при тошноте – применяются противорвотные средства, при кровотечениях – проводится гемостатическая терапия и так далее. Купирование болевого синдрома – очень сложная проблема, но это сложность, отнюдь, не медицинского характера. Есть целый ряд ситуаций (индивидуальные особенности организма конкретного пациента, боль в послеоперационном периоде, терминальные стадии болезни), когда неопиоидные анальгетики (ненаркотические фармацевтические средства) оказываются бессильными, и тогда, людям приходится сталкиваться с особенностями нашего законодательства в этой сфере. Оказывая паллиативную помощь на дому, мы хорошо знакомы со всеми проблемами, с которыми приходится сталкиваться пациентам и их родственникам. В условиях стационара, конечно, проще оказать необходимую помощь в полном объеме поэтому в нашем стационаре организовано хосписное отделение, где пациент получает весь комплекс паллиативной помощи:
• Палата интенсивной терапии;
• Медицинское оборудование премиум класса;
• Обезболивание;
• Психологическая помощь;
• Врачебный контроль;
• Сестринский уход.
Нужно заметить, что хосписов в Украине, в принципе, недостаточно. Люди, которым пришлось столкнуться с проблемой госпитализации в хоспис, не по наслышке знают насколько это сложно, а, порой, и просто невозможно. В Киеве, к примеру, всего 3 хосписа. Поэтому частный хоспис, подобный нашему, безусловно, существенная помощь людям, оказавшимся в сложной жизненной ситуации, связанной с уходом за тяжело больным близким человеком.
Пожалуй, лучше всего цель и наше отношение к паллиативной помощи в целом, и хосписной поддержке, в чатности, отражает известная фраза: «Мы не можем добавить лет к жизни, но можем добавить жизни к годам».

«Ждать результата ПЦР нельзя — надо лечить быстрее» | Статьи

В диагностику коронавируса внесли существенные изменения. Теперь болезнь будут определять по клинической картине и результатам компьютерной томографии, не дожидаясь результатов ПЦР. Это позволит быстрее помочь тем, у кого уже начала развиваться пневмония. Об этом «Известиям» рассказал главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике департамента здравоохранения Москвы и Минздрава России по ЦФО, директор Центра диагностики и телемедицины, профессор Сергей Морозов. По его словам, сейчас в московском клиническом комитете ведутся соответствующие корректировки, их внесут в федеральные документы. Ранее такой подход анонсировал министр здравоохранения Михаил Мурашко. В Москве для проведения КТ больным ОРВИ подключили поликлиники. До обеда они будут вести обычный прием, а затем до часу ночи заниматься диагностикой коронавируса.

— Почему сейчас меняется подход к постановке диагноза «коронавирус»?

— Анализ ПЦР зачастую не срабатывает в связи с тем, что у пациента забирают материал для него из носоглотки. Но если человек находится в стадии заболевания, когда инфекция уже опустилась ниже, в носоглотке вируса может не быть, надо искать его в бронхах. Кроме того, при существующей огромной нагрузке на лабораторию качество анализа может страдать. К тому же получение результата ПЦР занимает достаточно много времени — минимум два дня. Нередко приходит отрицательный результат, в то время как у пациента могут быть проявления вирусной пневмонии.

Еще несколько дней назад в такой ситуации невозможно было начинать лечить пациента специфическими препаратами, которые помогают именно при вирусных пневмониях. Клиницисты исходили из того, что раз конкретный вирус не идентифицирован, схемы лечения от него применять нельзя. Сейчас стало понятно, что в условиях увеличения числа заболевших ждать результата ПЦР нельзя — надо лечить быстрее. Через два дня у человека может быть тяжелейшая дыхательная недостаточность, которая потребует уже реанимационного лечения.

Фото: пресс-служба Центра диагностики и телемедицины

Компьютерная томография (КТ) легких

Диагноз можно ставить сразу — по результатам компьютерной томографии (КТ). Ее выполняют у пациентов с клинической картиной ОРВИ. Диагноз подтверждается, если с двух сторон выявляются «матовые стекла» — участки небольшого уплотнения легочной ткани (отличаются от плотной инфильтрации бактериальной пневмонии). При легком течении на ранней стадии это отдельные зоны «матовых стекол» в задних отделах легких, преимущественно в нижних долях. По мере прогрессирования заболевания эти зоны становятся больше, плотнее, может присоединяться бактериальная инфекция. И тогда появляются осложнения — например, плевральный выпот (избыток жидкости в плевральной полости).

Если у пациента на КТ видны минимальные изменения, его можно лечить дома. Если изменения имеют более выраженный характер, а это зачастую обгоняет клинические проявления (человек еще может чувствовать себя неплохо), надо госпитализировать и начинать активную терапию.

— Примерно какому проценту пациентов требуется проведение КТ?

— Делать компьютерную томографию надо тем, у кого повышается температура выше 38 °C и появляется одышка.

А если у пациента в стационаре снижается температура, можно провести исследование, чтобы убедиться в отсутствии поражения легких, и выписать человека на этом основании, несмотря на то что по ПЦР еще может быть положительный результат.

— Примерно в каком проценте случаев потребуется сделать КТ?

— Я думаю, до 30% пациентов, которые больны ОРВИ. Это даже далеко не все больные ОРВИ, а те, у кого заболевание прогрессирует и у кого температура выше 38 °C.

— Будут ли изменены клинические рекомендации в связи с новым подходом к диагностике?

— Да, сейчас в Московском клиническом комитете ведутся соответствующие корректировки. Они будут внесены и в федеральные документы — методические рекомендации, причем всё это происходит достаточно оперативно, потому что ситуация требует быстрых решений.

Фото: РИА Новости/пресс-служба университета имени М.И. Сеченова

— В вышедшей на днях методичке Минздрава по лечению коронавируса этот подход к диагностике отражен?

— Да, там указана постановка диагноза по компьютерной томографии. Но пока отмечено, что это вероятностный метод. Подтверждение диагноза всё равно возможно только с помощью ПЦР. Эти рекомендации будут меняться, появится указание, что клинически подтвержденным можно считать диагноз, поставленный на основе симптомов пациента (температура, кашель, боль в мышцах) и компьютерной томографии.

— КТ может дать ложный результат?

— По международным данным, точность исследования — 97–98%. Отрицательный результат при КТ может быть только в самой начальной стадии болезни при самых легких формах.

Специфичность исследования несколько ниже: КТ может принять за коронавирус другую вирусную пневмонию, но в этом случае тактика лечения будет мало чем отличаться.

— Зависит ли интерпретация результатов КТ от того, кто их расшифровывает?

— Нет. Компьютерная томография — цифровое стандартизованное исследование. Главное — обозначить, какой должна быть толщина среза для диагностики, и тогда можно совершенно спокойно интерпретировать результаты. Более того, они архивируются в электронном виде и их можно отправлять для дистанционного анализа любому врачу.

— Сколько сейчас аппаратов КТ в поликлиниках Москвы? Этого достаточно?

— В Москве аппаратов много. 49 — в поликлиниках. Кроме того, компьютерными томографами оснащены все стационары. Этого достаточно, если проводить исследования по показаниям, а не всем подряд. Основной дефицит в регионах, с этим будут сложности.

— В некоторых поликлиниках и стационарах старые аппараты. У них нормальная чувствительность?

— Да. Даже старые аппараты — 4-срезовые, 16-срезовые — прекрасно могут использоваться.

Фото: РИА Новости/Александр Кондратюк

— Как изменится работа поликлиники с новым подходом к диагностике коронавируса?

— На входе в поликлинику на пациента наденут чистую одноразовую маску и по отдельному проходу доставят на исследование. Зоны, где работают помощник лаборанта, лаборант и врач, будут разделены. Врач сразу будет делать заключение по исследованию. Дистанционно ему помогут эксперты телерадиологического центра. Если выявятся легкие проявления вирусной пневмонии (результат ПЦР при этом может быть отрицательным), пациента проконсультирует терапевт, который выпишет специфическое лечение и отправит человека домой. Если же у пациента выявляются признаки коронавирусной пневмонии в умеренной или тяжелой степени, врач-терапевт тут же дает направление на госпитализацию и вызывает «скорую».

— Как справятся поликлиники с этой новой нагрузкой?

— Они будут работать до часу ночи. Утром поликлиники будут вести обычный прием, а после обеда принимать пациентов с ОРВИ. После этого с часу ночи до семи утра производится полная санобработка, и дальше поликлиника опять работает в обычном режиме.

— Будут ли к диагностике на КТ привлекать частные медицинские организации на основе ОМС?

— Такие возможности обсуждаются.

— Как часто коронавирусная инфекция доходит до стадии пневмонии?

— Мы начали проводить КТ в поликлиниках с 8 апреля. Пока ежедневно около 500 пациентов проходят исследование органов грудной клетки, и где-то у 10% выявляется вирусная пневмония — вероятнее всего, коронавирусная. Около половины из них отправляются в больницы.

— Сейчас в столице будут вводить пропускной режим. Что это даст?

— Чтобы замедлить наплыв тяжелых пациентов в больницы, нужно три компонента: изоляция больных, карантин для граждан и социальное дистанцирование. Это целый комплекс мер, и ограничения, конечно, необходимы, если граждане продолжают поступать безответственно. Я вижу на улице людей без масок. А это элемент самодисциплины. Если человек надевает маску, он меньше трогает себя за лицо, думает о том, как не заболеть. А больной человек в маске меньше заражает других.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Плеврит — ЭльКлиник

Легкие человека окутаны оболочкой-плеврой. Эта тонкая соединительная ткань выстилает изнутри грудную клетку и образует щелевидные полости, которые «одевают» оба легких и позволяют им двигаться при дыхании. Плевра пронизана многочисленными сосудами. Это делает ее особо чувствительной ко всем отклонениям в организме.

Плеврит не случается сам по себе. Он всегда спутник других заболеваний. Чаще всего это: туберкулез, ревматизм, пневмония.

Разновидности

• Сухой плеврит. Признаки: недомогание, иногда незначительное повышение температуры, кашель без мокроты. Отличительная особенность — колющая боль в боку. Заболевшие пытаются дышать не глубоко, но часто, чтобы уменьшить боль. Это состояние объясняется появлением осадка из фибрина в плевральной полости, что делает ее шершавой. При вдохе, отдельные участки трутся друг о друга и причиняют боль. Заболевание обычно завершается благоприятно для больного. В редких случаях участки плевральных листков склеиваются, нарушая подвижность легких.
• Экссудативный плеврит. Проявляется накоплением жидкости: прозрачной, кровянистой или гнойной между плевральными оболочками. Сначала возникают симптомы сухого плеврита, но с увеличением объема экссудата наступает нарушение кровообращения из-за сдавливания органов грудной клетки: сердца, артерий, трахеи. Течение экссудативного плеврита длительное. Снижение количества жидкости облегчает состояние больного. После перенесенного плеврита остаются спайки.

Лечение

Больных экссудативным плевритом определяют в стационар под медицинское наблюдение. Им требуется постельный режим и усиленное питание. При плохом аппетите назначают капли полыни.

Необходимо уменьшить употребление жидкости. Для рассасывания экссудата применяется хлористый кальций. Больной должен дышать свежим воздухом, поэтому нужно организовать частые проветривания. Во время стихания симптомов наступает пора физических упражнений. Занятия физкультурой восстанавливают объем легких и направлены на борьбу со спайками. После выздоровления больные должны продолжить лечение. Восстановление здоровья возможно только при ликвидации основного заболевания.

Профилактикой плеврита является повышение выносливости организма, и его способности сопротивляться болезням. Полезны активные действия на свежем воздухе: спортивные игры, турпоходы, прогулки по лесу. В жилых помещениях важное значение имеет хорошая вентиляция. При болях в груди необходимо посоветоваться с врачом.

Плеврит — Американский семейный врач

1. Стейтон Г.В.-младший, Ингрэм Р.Х. младший. IX. Заболевания плевры, ворот и средостения. В: Holtzman MJ. ACP Medicine: 14. Респираторная медицина. Danbury, Conn .: WebMD, 2005. По состоянию на 19 декабря 2006 г., по адресу: http://www.acpmedicine.com/abstracts/sam/med1409.htm ….

2. Надел Дж. А., Мюррей Дж. Ф., Мейсон Р. Дж. . Учебник респираторной медицины. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders, 2005: 254, 497–8,856, 1946,1993, 2235.

3. Панджу AA,
Хеммельгарн BR,
Гайатт Г.Х.,
Симел ДЛ.Рациональное клиническое обследование. У этого пациента инфаркт миокарда? JAMA .
1998; 280: 1256–63.

4 Поульсен Ш.,
Ноер I,
Моллер Дж. Э.,
Кнудсен Т.Е.,
Frandsen JL.
Клинические результаты пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Последующее исследование 588 пациентов подряд. J Intern Med .
2001; 250: 137–43.

5. Sahn SA,
Heffner JE.
Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med .2000; 342: 868–74.

6. Хогг К.,
Доусон Д.,
Макуэй-Джонс К.
Применение Simplify D-димера в отделении неотложной помощи для исключения легочной эмболии у пациентов с болью при плевритике. Энн Эмерг Мед .
2005; 46: 305–10.

7. HullR D,
Раскоб Г.Е.,
Картер CJ,
Коутс G,
Джилл ГДж,
Сакетт Д.Л.,

и другие.
Амбулаторные пациенты с легочной эмболией с плевритно-кистевой болью. Arch Intern Med .1988; 148: 838–44.

8. Гойл К.К.,
Уоллинг А.Д.
Диагностика перикардита. Ам Фам Врач .
2002; 66: 1695–702.

9. Metlay JP,
Капур WN,
Хорошо, MJ.
Есть ли у этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA .
1997; 278: 1440–5.

10. Bungetianu G,
Галбену П.,
Петреску А,
Афанасиу П.,
Вернер А,
Гинеску C,

и другие.Вклад в изучение этиологии серофибринозного плеврита в Румынии в современных эпидемиологических условиях. Оценка этиологической роли вирусов. Virologie .
1984; 35: 11–9.

11. Harley RA.
Патология плевральных инфекций. Заражение семенного респира .
1988; 3: 291–7.

12. Frasca A,
Смераглиа Р,
Тарро G,
Казерта I,
Scala C,
Салерно М,

и другие.
Связь между вирусной инфекцией и плевроперикардитом: изучение списка случаев плеврита и перикардита [на итальянском языке]. Boll Ist Sieroter Milan .
1980; 59: 112–20.

13. Цю Л.,
Детские качели LD,
Лю З,
Максимум,
Musser JM,
Graviss EA.
Диагностические ассоциации между туберкулезом плевры и туберкулезом легких. J Заразить .
2006; 53: 377–86.

14. Wessman DE,
Стаффорд СМ.
Синдром посткардиального повреждения: история болезни и обзор литературы. Южный Мед J .
2006; 99: 309–14.

15. Айелло М,
Четта А,
Марангио Э,
Зомпатори М,
Оливьери Д.Вовлечение плевры при системных заболеваниях. Curr Drug Targets Inflamm Allergy .
2004; 3: 441–7.

16. Хаггинс Дж. Т.,
Sahn SA.
Медикаментозное плевральное заболевание. Clin Chest Med .
2004; 25: 141–53.

17. Рубин Р.Л.
Волчанка, вызванная лекарствами. Токсикология .
2005. 209: 135–47.

18. Бен-Четрит Э,
Леви М.
Семейная средиземноморская лихорадка. Ланцет .
1998. 351: 659–64.

19.Уэллс П.С.,
Андерсон Д.Р.,
Роджер М,
Stiell I,
Дрейер Дж. Ф.,
Барнс Д.,

и другие.
Исключение тромбоэмболии легочной артерии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и D-димера. Энн Интерн Мед. .
2001; 135: 98–107.

20. Эбелл MH.
Подозрение на легочную эмболию: диагностическое тестирование, основанное на доказательствах. Ам Фам Врач .
2004; 69: 599–601.

21. Маринелла МА.
Электрокардиографические проявления и дифференциальная диагностика острого перикардита. Ам Фам Врач .
1998; 57: 699–704.

22. Штейн П.Д.,
Террин М.Л.,
Хейлз, Калифорния,
Палевский Н.И.,
Зальцман HA,
Томпсон БТ,

и другие.
Клинические, лабораторные, рентгенографические и электрокардиографические данные у пациентов с острой легочной эмболией и ранее не существовавшим кардиакорпульмональным заболеванием. Сундук .
1991; 100: 598–603.

23. Perrier A,
Рой П.М.,
Ауески Д,
Шаньон I,
Ховарт Н,
Гурдье А.Л.,

и другие.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных пациентов с помощью клинической оценки, измерения D-димера, УЗИ вен и спиральной компьютерной томографии: многоцентровое исследование управления. Am J Med .
2004; 116: 291–9.

24. Катария Ю.П.,
Хуршид И.
Аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Сундук .
2001; 120: 334–6.

25. Greco S,
Жирарди Э,
Masciangelo R,
Capoccetta GB,
Сальтини К.
Измерения аденозиндезаминазы и интерферонгаммы для диагностики туберкулезного плеврита: амета-анализ. Int J Tuberc Lung Dis .
2003; 7: 777–86.

26. Конде МБ,
Loivos AC,
Резенде В.М.,
Соарес SL,
Мелло ФК,
Рейнгольд А.Л.,

и другие.
Выход мокроты в диагностике туберкулеза плевры. Am J Respir Crit Care Med .
2003. 167: 723–5.

27. Акар Н,
Акар Э,
Озель Д,
Текин М,
Эким М,
Ялцинкая Ф.
Заметка об анализе мутаций семейной средиземноморской лихорадки. Педиатр Нефрол .
2003. 18: 196–7.

28. Миниати М,
Prediletto R,
Формичи Б,
Марини С,
Ди Рикко Джи,
Тонелли Л,

и другие.
Точность клинической оценки при диагностике легочной эмболии. Am J Respir Crit Care Med .
1999; 159: 864–71.

29. Легкая RW.
Плевральный выпот. N Engl J Med .
2002; 346: 1971-7.

30. Мешки ПВ,
Канарек Д.
Лечение острой плевритической боли. Сравнение индометацина и плацебо. Am Rev Respir Dis .
1973; 108: 666–9.

31. Klein RC.
Влияние индометацина на плевральную боль. Южный Мед J .
1984; 77: 1253–4.

32.Нельсон HH,
Келси К.Т.
Молекулярная эпидемиология асбеста и табака при раке легких. Онкоген .
2002; 21: 7284–8.

33. Matchaba PT,
Волминк Дж.
Стероиды для лечения туберкулезного плеврита. Кокрановская база данных Syst Rev .
2000; (1): CD001876.

Плеврит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры.Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить надлежащим образом. Это упражнение представляет собой обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, осмотром, этиологией, оценкой и лечением плеврита. В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

• Просмотрите оценку плевритической боли в груди.

• Опишите возможные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для продвижения лечения плеврита и плевритической боли в груди и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры.Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в V веке до нашей эры. как «боль в боку, лихорадка и дрожь», сопровождающиеся «ортопноэ» и тахипноэ. [1] Были описаны различные типы плеврита, включая «желчный», «кровянистый» и «сухой». [1] Расположение плеврита. В этих ранних текстах боль также использовалась для описания плеврита, например, «плеврит в спине», «распространяющийся вдоль позвоночника, на грудь и пах» и т. д.[1] Затем определение было расширено Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением слизистой оболочки легких. [1] Выстилка легких упоминается в этих текстах как «мембрана гипезокоса» [1]. Гален также отметил тахикардию при плеврите и описал ее как «твердый пульс», который был отмечен как «быстрый и частый» [1]. В 1723 году термин «плеврит» произошел из английского перевода текста Джорджо Багливи в 1699 году [2]. Багливи также описывает «твердость пульса» как «безошибочный признак всех плевритов» и дополнительно упоминает.«лихорадка, слюна и боль в боку». [1] [2] Более позднее определение плеврита было дано Джамбаттистой Морганьи в 1961 году, который проводил патологоанатомические исследования пациентов, страдающих плевритом. [1] [ 2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью [1]. В ходе своей работы он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал эту «плевропневмонию». [1] [2] Лаеннек, который изобрел стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита.Лаеннек также изменил классификацию терминологии и упомянул «плеврит» для обозначения воспаления плевры и «плеврит» для обозначения болезни, вызвавшей воспаление. [1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры разделяют легкое и внутреннюю стенку грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток. Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры в рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы.Лимфатические сосуды стекают в их региональные лимфатические узлы вдоль грудины или позвонка и, в конечном итоге, в грудные и правые лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10-12 мкм, достаточно большие, чтобы вместить интактные эритроциты.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл / кг с притоком 0,5 мл / час у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная при введении искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл / кг / час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (повышенная капиллярная фильтрация плазмы) или если скорость удаления нарушена (блокировка лимфатического дренажа).Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на расстояние от 10 до 20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются. Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется сенсорными нервными волокнами, тогда как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому она нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области снабжается преимущественно диафрагмальным нервом, поражение которого может вызвать боль, передаваемую в ипсилатеральное плечо.Остальные области париетальной плевры снабжаются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основная функция плевральных оболочек и плевральной жидкости состоит в том, чтобы обеспечивать движение / скольжение легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной полости наружу и движением диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление относительно атмосферного.Этот градиент позволяет атмосферному воздуху попадать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях. Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до часов) происходит в таких чрезвычайных ситуациях, как пневмоторакс, острые коронарные синдромы, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки [3]. Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой. [3] Синпневмонический плеврит, вызывающий вирусную и бактериальную пневмонию, также может развиваться в течение нескольких часов или дней.[3] Парапневмонический выпот встречается у 20-40% госпитализированных пациентов с пневмонией. [3] [4] Торацентез рекомендуется при любом появлении нового выпота, особенно при подозрении на пневмонию. [3] [4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, грудном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе [5].

Ревматоидный артрит, злокачественные новообразования или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные плевральные опухоли, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевролегочная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут проявляться плевритной болью.[6] Мезотелиома — редкая причина плеврита, встречается у мужчин старше 60 лет, которые в анамнезе подвергались воздействию асбеста на работе, и вызывает хроническую, тяжелую и стойкую плевральную боль. [7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих и других факторов хозяина.

История и физика

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Он усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки / туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «уловкой». Продолжительность и повторение симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае других причин боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от истории болезни и физического осмотра.

Острота начала (например, острая — тромбоэмболия легочной артерии, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры / травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, инфекция туберкулеза.

Социальный анамнез, включая историю путешествий, употребление табака / электронных сигарет, анамнез употребления алкоголя, анамнез незаконного (особенно внутривенного) употребления наркотиков может дать ключ к разгадке основной причины плеврита. Притупление перкуссии и уменьшение звуков дыхания и вокального / тактильного резонанса в пораженном гемитораксе отличает выпот от пневмоторакса (резонансного перкуссии).Шум трения плевры можно услышать при аускультации во время вдоха, он также может быть пальпирован и отличается от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при обращении, она носит левосторонний характер, поэтому важно оценить острый коронарный синдром. Если преобладали клинические подозрения, следует рассмотреть тщательный сбор анамнеза, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, которые могут вызывать локализованную боль за грудиной или боль, передаваемую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь определить уплотнение легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на панкреатический плеврит и выпот, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть сывороточную липазу.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует получить образец жидкости и отправить его для определения pH, глюкозы, количества клеток, лактатдегидрогеназы, а также бактериального окрашивания по Граму и посева.

Рентген грудной клетки может быть полезным, но можно не заметить более мелкие узелки и локализованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может потребоваться для лучшей оценки пневмоторакса, острой тромбоэмболии легочной артерии (с внутривенным контрастированием) и легочных узелков / новообразований. Очевидное поражение плевры должно вызвать цитологическое исследование плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение / ведение

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно типа А (восходящей аорты), должно потребовать неотложной консультации по поводу сердечно-сосудистой хирургии. Если пневмоторакс присутствует, немедленная эвакуация воздуха должна быть предпринята у пациентов с большим пневмотораксом (> 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, значительной одышкой или пациентами без известного основное заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают пункционную аспирацию (не хуже, чем трубную торакостомию) для гемодинамически стабильного первичного спонтанного пневмоторакса) и трубочную торакостомию при нестабильной гемодинамике, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе [9] [10] [11] [8]. ]

Тромбоэмболию легочной артерии можно лечить несколькими способами, включая лечение антикоагулянтами в домашних условиях, начало приема антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основными детерминантами внутрибольничного и внебольничного лечения являются потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки деформации правых отделов сердца, КТ, легочная ангиография или эхокардиограмма, надвигающийся или очевидный гемодинамический компромисс, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному наблюдению. острые или хронические состояния, сопровождающиеся обострением или сопутствующими заболеваниями, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Лечение и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависит от размера и характеристик изображения выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенологических характеристик, культуры и химического состава плевральной жидкости.

Плевральный выпот категории 1 составляет менее 10 мм на боковой пленке пролежня. [13] Плевральный выпот категории 1 — это очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, не рекомендуется брать пробы.

Плевральный выпот категории 2 составляет> 10 мм, но меньше половины гемиторакса. [13] При плевральных выпотах категорий 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окраска по Граму и pH> 7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, локализации, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры [13].

Выпот категории 3 может также определяться как pH <7,20 или положительное окрашивание / посев по Граму (эмпиема). [13] Выпоты категории 4 определяются гнойным материалом при плевроцентезе. [13] При выпотах категорий 3 и 4 рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.Из-за высокой смертности плевральных выпотов 3 и 4 категорий (30%) дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и / или хирургической декортикацией [14]. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA / ДНКазы у пациентов с излияниями категории 3 или 4.

Комбинация tPA / DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в больнице, размера выпота на рентгеновском снимке и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] Группы только tPA и только ДНКазы не показали значительных изменений в продолжительности пребывания в больнице или размере выпота на рентгеновских снимках по сравнению с плацебо. [14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа направлений к хирургическому вмешательству в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо. [14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными болезненными состояниями, которые необходимо оценивать на фоне плевритной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, выпот / тампонада перикарда и тромбоэмболия легочной артерии.После того, как они были оценены с помощью визуализации и химического анализа сыворотки, другие соображения будут включать плевральный выпот, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии лечения приводят к высокой заболеваемости и смертности. Плевральный выпот категорий 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.При волчаночном плеврите смертность невысока, но наблюдается значительная заболеваемость. [15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой на каком-то этапе их заболевания. [16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований средняя выживаемость составила 13 месяцев после постановки диагноза [7].

Осложнения

Парапневемонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, что может привести к застою в легких, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если их не эвакуировать должным образом.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физических нагрузок или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если не лечить своевременно.

Консультации

Острый коронарный синдром, перикардит и перикардиальный выпот могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), образования легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации у легочного или торакального хирурга.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкого дифференциального диагноза и исключения новых причин плеврита. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные и радиологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию [3]. Имеются подтвержденные оценки риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболии легочной артерии, которые следует использовать для уточнения списка дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, обезболивание следует предпринимать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, пока не будет установлена ​​причина. [3]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Уилсон А. Об истории концепции болезней: случай плеврита. Hist Sci. 2000 сентябрь; 38, Чт 3 (121): 271-319. [PubMed: 11624656]

2.

Cohen HK, Luther A, Hart CA. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июл; 106 (7): 617-21.[PubMed: 23525161]

3.

Reamy BV, Williams PM, Odom MR. Плевритная боль в груди: сортировка через дифференциальный диагноз. Я семейный врач. 2017 Сентябрь 01; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]

,

, 4.

,

, Шебл, Э., Пол М., StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 9 апреля 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и грудная эмпиема. [PubMed: 30485002]

5.

de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E.Очаговые опухолевидные состояния плевры: узелки и образования за пределами мезотелиомы и метастазов. Respir Med. 2015 октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]

6.

Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 август; 142 (8): 902-913. [PubMed: 30040453]

7.

Сондерс Дж., Эштон М., Холл С, Лэрд Б., МакЛауд Н. Управление болью у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл).2019; 10: 37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]

8.

Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010 август; 65 Приложение 2: ii18-31. [PubMed: 20696690]

9.

Тан Дж., Чен Х, Хе Дж., Чжао Л. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией в лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 Апрель; 198 (2): 333-344.[PubMed: 31927656]

10.

Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренаж через грудную трубку по сравнению с пункционной аспирацией при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? J Thorac Dis. 2017 Октябрь; 9 (10): 4027-4038. [Бесплатная статья PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]

11.

Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. Ручная аспирация по сравнению с дренажем через грудную трубку в первичном спонтанный пневмоторакс без основных заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2019 июн 01; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]

12.

Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии? Kardiol Pol. 2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]

13.

Light RW. Парапневмонический выпот и эмпиема. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3 (1): 75-80. [PubMed: 16493154]

14.

Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А., Теох Р., Арнольд А., Маккинлей С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан BC, Райтсон Дж. М., Дэвис Х.Э., Хупер К.Э., Ли Ю.С., Хедли Э.Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э.Дж., Глисон Ф.В., Нанн А.Дж., Дэвис Р.Дж.Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при инфекции плевры. N Engl J Med. 2011, 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]

15.

Pines A, Kaplinsky N, Olchovsky D, Rozenman J, Frankl O. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностическое и терапевтическое значение. Грудь. 1985 июл; 88 (1): 129-35. [PubMed: 3924488]

16.

So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Intern Med. 2019 июн 01; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить надлежащим образом. Это упражнение представляет собой обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, осмотром, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

• Просмотрите оценку плевритической боли в груди.

• Опишите возможные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для продвижения лечения плеврита и плевритической боли в груди и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в V веке до нашей эры. как «боль в боку, лихорадка и дрожь», сопровождающиеся «ортопноэ» и тахипноэ »[1]. Были описаны различные типы плеврита, включая« желчный »,« кровянистый »и« сухой ».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например,« плеврит в спине »,« распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах »и т. Д. [1] Это определение было тогда расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением оболочки легких. [1] В этих текстах слизистая оболочка легких упоминается как «мембрана гипезокоса». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как «твердый пульс», который был отмечен как «быстрый и частый».[1] В 1723 году термин «плеврит» произошел из английского перевода текста Джорджо Багливи в 1699 году. [2] Багливи также описывает «твердость пульса» как «безошибочный признак всех плевритов» и, кроме того, упоминает «лихорадку, плевки и боль в боку» [1] [2]. Более новое определение плеврита было дано Джамбаттистой Морганьи в 1961 году, который проводил патологоанатомические исследования пациентов, страдающих плевритом [1]. ] [2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал эту «плевропневмонию». [1] [2] Лаеннек, который изобрел стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаеннек также изменил классификацию терминологии и упомянул «плеврит» для обозначения воспаления плевры и «плеврит» для обозначения болезни, вызвавшей воспаление. [1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры разделяют легкое и внутреннюю стенку грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры в рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды стекают в их региональные лимфатические узлы вдоль грудины или позвонка и, в конечном итоге, в грудные и правые лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10-12 мкм, достаточно большие, чтобы вместить интактные эритроциты.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл / кг с притоком 0,5 мл / час у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная при введении искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл / кг / час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (повышенная капиллярная фильтрация плазмы) или если скорость удаления нарушена (блокировка лимфатического дренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на расстояние от 10 до 20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется сенсорными нервными волокнами, тогда как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому она нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области снабжается преимущественно диафрагмальным нервом, поражение которого может вызвать боль, передаваемую в ипсилатеральное плечо. Остальные области париетальной плевры снабжаются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основная функция плевральных оболочек и плевральной жидкости состоит в том, чтобы обеспечивать движение / скольжение легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной полости наружу и движением диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление относительно атмосферного. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху попадать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до часов) происходит в таких чрезвычайных ситуациях, как пневмоторакс, острые коронарные синдромы, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки [3]. Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой. [3] Синпневмонический плеврит, вызывающий вирусную и бактериальную пневмонию, также может развиваться в течение нескольких часов или дней [3]. Парапневмонический выпот встречается у 20-40% госпитализированных пациентов с пневмонией. [3] [4] Торакоцентез рекомендуется при любом появлении нового выпота, особенно при подозрении на пневмонию.[3] [4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, грудном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. [5]

Ревматоидный артрит, злокачественные новообразования или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные плевральные опухоли, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевролегочная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут проявляться плевритной болью.[6] Мезотелиома — редкая причина плеврита, встречается у мужчин старше 60 лет, которые в анамнезе подвергались воздействию асбеста на работе, и вызывает хроническую, тяжелую и стойкую плевральную боль. [7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих и других факторов хозяина.

История и физика

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Он усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки / туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «уловкой». Продолжительность и повторение симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае других причин боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от истории болезни и физического осмотра.

Острота начала (например, острая — тромбоэмболия легочной артерии, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры / травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, инфекция туберкулеза.

Социальный анамнез, включая историю путешествий, употребление табака / электронных сигарет, анамнез употребления алкоголя, анамнез незаконного (особенно внутривенного) употребления наркотиков может дать ключ к разгадке основной причины плеврита. Притупление перкуссии и уменьшение звуков дыхания и вокального / тактильного резонанса в пораженном гемитораксе отличает выпот от пневмоторакса (резонансного перкуссии).Шум трения плевры можно услышать при аускультации во время вдоха, он также может быть пальпирован и отличается от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при обращении, она носит левосторонний характер, поэтому важно оценить острый коронарный синдром. Если преобладали клинические подозрения, следует рассмотреть тщательный сбор анамнеза, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, которые могут вызывать локализованную боль за грудиной или боль, передаваемую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь определить уплотнение легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на панкреатический плеврит и выпот, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть сывороточную липазу.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует получить образец жидкости и отправить его для определения pH, глюкозы, количества клеток, лактатдегидрогеназы, а также бактериального окрашивания по Граму и посева.

Рентген грудной клетки может быть полезным, но можно не заметить более мелкие узелки и локализованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может потребоваться для лучшей оценки пневмоторакса, острой тромбоэмболии легочной артерии (с внутривенным контрастированием) и легочных узелков / новообразований. Очевидное поражение плевры должно вызвать цитологическое исследование плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение / ведение

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно типа А (восходящей аорты), должно потребовать неотложной консультации по поводу сердечно-сосудистой хирургии. Если пневмоторакс присутствует, немедленная эвакуация воздуха должна быть предпринята у пациентов с большим пневмотораксом (> 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, значительной одышкой или пациентами без известного основное заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают пункционную аспирацию (не хуже, чем трубную торакостомию) для гемодинамически стабильного первичного спонтанного пневмоторакса) и трубочную торакостомию при нестабильной гемодинамике, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе [9] [10] [11] [8]. ]

Тромбоэмболию легочной артерии можно лечить несколькими способами, включая лечение антикоагулянтами в домашних условиях, начало приема антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основными детерминантами внутрибольничного и внебольничного лечения являются потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки деформации правых отделов сердца, КТ, легочная ангиография или эхокардиограмма, надвигающийся или очевидный гемодинамический компромисс, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному наблюдению. острые или хронические состояния, сопровождающиеся обострением или сопутствующими заболеваниями, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Лечение и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависит от размера и характеристик изображения выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенологических характеристик, культуры и химического состава плевральной жидкости.

Плевральный выпот категории 1 составляет менее 10 мм на боковой пленке пролежня. [13] Плевральный выпот категории 1 — это очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, не рекомендуется брать пробы.

Плевральный выпот категории 2 составляет> 10 мм, но меньше половины гемиторакса. [13] При плевральных выпотах категорий 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окраска по Граму и pH> 7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, локализации, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры [13].

Выпот категории 3 может также определяться как pH <7,20 или положительное окрашивание / посев по Граму (эмпиема). [13] Выпоты категории 4 определяются гнойным материалом при плевроцентезе. [13] При выпотах категорий 3 и 4 рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.Из-за высокой смертности плевральных выпотов 3 и 4 категорий (30%) дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и / или хирургической декортикацией [14]. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA / ДНКазы у пациентов с излияниями категории 3 или 4.

Комбинация tPA / DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в больнице, размера выпота на рентгеновском снимке и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] Группы только tPA и только ДНКазы не показали значительных изменений в продолжительности пребывания в больнице или размере выпота на рентгеновских снимках по сравнению с плацебо. [14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа направлений к хирургическому вмешательству в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо. [14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными болезненными состояниями, которые необходимо оценивать на фоне плевритной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, выпот / тампонада перикарда и тромбоэмболия легочной артерии.После того, как они были оценены с помощью визуализации и химического анализа сыворотки, другие соображения будут включать плевральный выпот, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии лечения приводят к высокой заболеваемости и смертности. Плевральный выпот категорий 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.При волчаночном плеврите смертность невысока, но наблюдается значительная заболеваемость. [15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой на каком-то этапе их заболевания. [16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований средняя выживаемость составила 13 месяцев после постановки диагноза [7].

Осложнения

Парапневемонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, что может привести к застою в легких, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если их не эвакуировать должным образом.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физических нагрузок или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если не лечить своевременно.

Консультации

Острый коронарный синдром, перикардит и перикардиальный выпот могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), образования легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации у легочного или торакального хирурга.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкого дифференциального диагноза и исключения новых причин плеврита. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные и радиологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию [3]. Имеются подтвержденные оценки риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболии легочной артерии, которые следует использовать для уточнения списка дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, обезболивание следует предпринимать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, пока не будет установлена ​​причина. [3]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Уилсон А. Об истории концепции болезней: случай плеврита. Hist Sci. 2000 сентябрь; 38, Чт 3 (121): 271-319. [PubMed: 11624656]

2.

Cohen HK, Luther A, Hart CA. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июл; 106 (7): 617-21.[PubMed: 23525161]

3.

Reamy BV, Williams PM, Odom MR. Плевритная боль в груди: сортировка через дифференциальный диагноз. Я семейный врач. 2017 Сентябрь 01; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]

,

, 4.

,

, Шебл, Э., Пол М., StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 9 апреля 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и грудная эмпиема. [PubMed: 30485002]

5.

de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E.Очаговые опухолевидные состояния плевры: узелки и образования за пределами мезотелиомы и метастазов. Respir Med. 2015 октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]

6.

Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 август; 142 (8): 902-913. [PubMed: 30040453]

7.

Сондерс Дж., Эштон М., Холл С, Лэрд Б., МакЛауд Н. Управление болью у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл).2019; 10: 37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]

8.

Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010 август; 65 Приложение 2: ii18-31. [PubMed: 20696690]

9.

Тан Дж., Чен Х, Хе Дж., Чжао Л. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией в лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 Апрель; 198 (2): 333-344.[PubMed: 31927656]

10.

Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренаж через грудную трубку по сравнению с пункционной аспирацией при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? J Thorac Dis. 2017 Октябрь; 9 (10): 4027-4038. [Бесплатная статья PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]

11.

Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. Ручная аспирация по сравнению с дренажем через грудную трубку в первичном спонтанный пневмоторакс без основных заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2019 июн 01; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]

12.

Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии? Kardiol Pol. 2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]

13.

Light RW. Парапневмонический выпот и эмпиема. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3 (1): 75-80. [PubMed: 16493154]

14.

Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А., Теох Р., Арнольд А., Маккинлей С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан BC, Райтсон Дж. М., Дэвис Х.Э., Хупер К.Э., Ли Ю.С., Хедли Э.Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э.Дж., Глисон Ф.В., Нанн А.Дж., Дэвис Р.Дж.Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при инфекции плевры. N Engl J Med. 2011, 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]

15.

Pines A, Kaplinsky N, Olchovsky D, Rozenman J, Frankl O. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностическое и терапевтическое значение. Грудь. 1985 июл; 88 (1): 129-35. [PubMed: 3924488]

16.

So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Intern Med. 2019 июн 01; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Это может привести к значительной заболеваемости и смертности, если не лечить надлежащим образом. Это упражнение представляет собой обзор анатомии плевры с последующим анамнезом, осмотром, этиологией, оценкой и лечением плеврита.В нем рассматривается роль межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию плеврита и плевритной боли в груди.

• Просмотрите оценку плевритической боли в груди.

• Опишите возможные варианты лечения плеврита и плевритной боли в груди.

• Обсудите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для продвижения лечения плеврита и плевритической боли в груди и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Плеврит — это симптом, характеризующийся локальной болью в груди, вызванной болезненным воспалением плевры. Плеврит может быть вызван первичным заболеванием плевры или вторичным по отношению к системному заболеванию. Гиппократ впервые описал «плеврит» в V веке до нашей эры. как «боль в боку, лихорадка и дрожь», сопровождающиеся «ортопноэ» и тахипноэ »[1]. Были описаны различные типы плеврита, включая« желчный »,« кровянистый »и« сухой ».«[1] Местоположение боли также использовалось для описания плеврита в этих ранних текстах, например,« плеврит в спине »,« распространяющийся вдоль позвоночника, в грудь и пах »и т. Д. [1] Это определение было тогда расширен Галеном, который связал идеи Гиппократа о плеврите с воспалением оболочки легких. [1] В этих текстах слизистая оболочка легких упоминается как «мембрана гипезокоса». [1] Гален также отмечал тахикардию при плеврите. и описал это как «твердый пульс», который был отмечен как «быстрый и частый».[1] В 1723 году термин «плеврит» произошел из английского перевода текста Джорджо Багливи в 1699 году. [2] Багливи также описывает «твердость пульса» как «безошибочный признак всех плевритов» и, кроме того, упоминает «лихорадку, плевки и боль в боку» [1] [2]. Более новое определение плеврита было дано Джамбаттистой Морганьи в 1961 году, который проводил патологоанатомические исследования пациентов, страдающих плевритом [1]. ] [2] Он определил «плеврит» как заболевание, связанное в первую очередь с плеврой, а «перипневмонию» как заболевание, связанное с легочной тканью.[1] Благодаря своей работе он обнаружил, что это не отдельные сущности, и переименовал эту «плевропневмонию». [1] [2] Лаеннек, который изобрел стетоскоп, добавил эгофонию к определению плеврита. Лаеннек также изменил классификацию терминологии и упомянул «плеврит» для обозначения воспаления плевры и «плеврит» для обозначения болезни, вызвавшей воспаление. [1]

Анатомия плевры

Два слоя плевры разделяют легкое и внутреннюю стенку грудной клетки. Висцеральная плевра окружает легочную ткань и состоит из одного слоя мезотелиальных клеток.Они получают кровоснабжение из бронхиальных артерий, снабжающих легкие. Париетальная плевра выстилает внутреннюю стенку грудной клетки и, в отличие от висцеральной плевры, содержит устьица, отводящие плевральную жидкость в лимфатические капилляры в рыхлой соединительной ткани, которая также содержит системные кровеносные сосуды и нервы. Лимфатические сосуды стекают в их региональные лимфатические узлы вдоль грудины или позвонка и, в конечном итоге, в грудные и правые лимфатические протоки. Лимфатические сосуды имеют диаметр 10-12 мкм, достаточно большие, чтобы вместить интактные эритроциты.

Нормальный объем плевральной жидкости составляет от 0,1 до 0,2 мл / кг с притоком 0,5 мл / час у взрослых. Максимальная скорость удаления, рассчитанная при введении искусственного плеврального выпота в модель крупного рогатого скота, составляет 0,28 мл / кг / час. Плевральная жидкость накапливается, когда приток превышает удаление (повышенная капиллярная фильтрация плазмы) или если скорость удаления нарушена (блокировка лимфатического дренажа). Нормальное количество плевральной жидкости разделяет две плевры на расстояние от 10 до 20 микрометров, за исключением ворот легкого, где они соприкасаются.Париетальная плевра имеет соединительную ткань и иннервируется сенсорными нервными волокнами, тогда как висцеральная плевра не имеет соединительной ткани и иннервируется блуждающим нервом, поэтому она нечувствительна к боли. Париетальная плевра в центральной диафрагмальной области снабжается преимущественно диафрагмальным нервом, поражение которого может вызвать боль, передаваемую в ипсилатеральное плечо. Остальные области париетальной плевры снабжаются межреберными нервами соответствующих межреберных промежутков.

Основная функция плевральных оболочек и плевральной жидкости состоит в том, чтобы обеспечивать движение / скольжение легкого без трения относительно грудной стенки. При вдохе отрицательное давление, вызванное движением грудной полости наружу и движением диафрагмы вниз, передается в плевральную полость, что приводит к расширению легких. Он создает отрицательное давление относительно атмосферного. Этот градиент позволяет атмосферному воздуху попадать в легкие.

Этиология

Воспаление плевры может возникать при различных состояниях.Сверхострое начало плеврита (от нескольких минут до часов) происходит в таких чрезвычайных ситуациях, как пневмоторакс, острые коронарные синдромы, легочная эмболия, острый перикардит и травма грудной стенки [3]. Острые и сверхострые причины обычно проявляются тахипноэ и одышкой. [3] Синпневмонический плеврит, вызывающий вирусную и бактериальную пневмонию, также может развиваться в течение нескольких часов или дней [3]. Парапневмонический выпот встречается у 20-40% госпитализированных пациентов с пневмонией. [3] [4] Торакоцентез рекомендуется при любом появлении нового выпота, особенно при подозрении на пневмонию.[3] [4] Рецидивирующий плеврит может возникать при семейной средиземноморской лихорадке, грудном эндометриозе и рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. [5]

Ревматоидный артрит, злокачественные новообразования или туберкулез являются типичными примерами подострого или хронического плеврита (от нескольких дней до недель). [3] Метастазы в плевру встречаются чаще, чем первичные плевральные опухоли, такие как плевральные лимфомы, солитарная фиброзная опухоль плевры, ангиосаркома плевры, плевролегочная бластома и синовиальная саркома, все из которых также могут проявляться плевритной болью.[6] Мезотелиома — редкая причина плеврита, встречается у мужчин старше 60 лет, которые в анамнезе подвергались воздействию асбеста на работе, и вызывает хроническую, тяжелую и стойкую плевральную боль. [7]

Эпидемиология

Эпидемиология зависит от причины плеврита или плеврита. Причины плеврита варьируются в зависимости от географических, демографических, профессиональных, сопутствующих и других факторов хозяина.

История и физика

Плеврит характеризуется острой и локализованной болью в грудной клетке или плече.Он усугубляется дыхательными движениями, кашлем, чиханием или движением грудной клетки / туловища. Болевые характеристики могут быть тупыми, ноющими, жгучими или просто «уловкой». Продолжительность и повторение симптомов могут помочь в определении причины. Как и в случае других причин боли в груди, диагностика причины плеврита в значительной степени зависит от истории болезни и физического осмотра.

Острота начала (например, острая — тромбоэмболия легочной артерии, первичный спонтанный пневмоторакс и травматическое воспаление плевры / травматический пневмоторакс), продолжительность и прогрессирование симптомов полезны для установления дифференциального диагноза.Подробный анамнез может помочь выявить основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, инфекция туберкулеза.

Социальный анамнез, включая историю путешествий, употребление табака / электронных сигарет, анамнез употребления алкоголя, анамнез незаконного (особенно внутривенного) употребления наркотиков может дать ключ к разгадке основной причины плеврита. Притупление перкуссии и уменьшение звуков дыхания и вокального / тактильного резонанса в пораженном гемитораксе отличает выпот от пневмоторакса (резонансного перкуссии).Шум трения плевры можно услышать при аускультации во время вдоха, он также может быть пальпирован и отличается от шума трения перикарда, который слышен как на вдохе, так и на выдохе и все еще может быть слышен при прекращении дыхательных движений.

Оценка

Поскольку боль в груди является наиболее частым симптомом при обращении, она носит левосторонний характер, поэтому важно оценить острый коронарный синдром. Если преобладали клинические подозрения, следует рассмотреть тщательный сбор анамнеза, электрокардиограмму и сывороточный тропонин.Хотя плевритная боль в груди не является типичным проявлением ишемической болезни сердца, она может возникать при остром перикардите и расслоении аорты, которые могут вызывать локализованную боль за грудиной или боль, передаваемую в плечо.

Рентгенограмма грудной клетки может помочь определить уплотнение легких, плевральный выпот или пневмоторакс. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, метаболическую панель, включая сывороточный белок, альбумин и лактатдегидрогеназу. При подозрении на панкреатический плеврит и выпот, связанные с острым панкреатитом, можно рассмотреть сывороточную липазу.При наличии плеврального или перикардиального выпота следует получить образец жидкости и отправить его для определения pH, глюкозы, количества клеток, лактатдегидрогеназы, а также бактериального окрашивания по Граму и посева.

Рентген грудной клетки может быть полезным, но можно не заметить более мелкие узелки и локализованные или минимальные плевральные выпоты. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может потребоваться для лучшей оценки пневмоторакса, острой тромбоэмболии легочной артерии (с внутривенным контрастированием) и легочных узелков / новообразований. Очевидное поражение плевры должно вызвать цитологическое исследование плевральной жидкости на наличие злокачественных клеток.

Лечение / ведение

Лечение зависит от причины. Острые коронарные синдромы следует лечить в соответствии с рекомендациями местного эксперта-кардиолога. Расслоение аорты, особенно типа А (восходящей аорты), должно потребовать неотложной консультации по поводу сердечно-сосудистой хирургии. Если пневмоторакс присутствует, немедленная эвакуация воздуха должна быть предпринята у пациентов с большим пневмотораксом (> 2 см от грудной стенки на уровне ворот), гемодинамической нестабильностью, новой потребностью в кислороде, значительной одышкой или пациентами без известного основное заболевание легких (вторичный спонтанный пневмоторакс) или травма (травматический пневмоторакс).[8] Варианты включают пункционную аспирацию (не хуже, чем трубную торакостомию) для гемодинамически стабильного первичного спонтанного пневмоторакса) и трубочную торакостомию при нестабильной гемодинамике, вторичном спонтанном пневмотораксе, травматическом пневмотораксе или гемопневмотораксе [9] [10] [11] [8]. ]

Тромбоэмболию легочной артерии можно лечить несколькими способами, включая лечение антикоагулянтами в домашних условиях, начало приема антикоагулянтов в стационаре, системные фибринолитические препараты, катетер-направленные фибринолитические препараты.Основными детерминантами внутрибольничного и внебольничного лечения являются потребность в кислороде, тяжесть боли, признаки деформации правых отделов сердца, КТ, легочная ангиография или эхокардиограмма, надвигающийся или очевидный гемодинамический компромисс, несмотря на объемную реанимацию, социальные условия, которые могут препятствовать немедленному наблюдению. острые или хронические состояния, сопровождающиеся обострением или сопутствующими заболеваниями, которые могут потребовать госпитализации. [12]

Лечение и анализ плевральной жидкости в случае плеврального выпота зависит от размера и характеристик изображения выпота.Категории плеврального выпота были предложены на основе рентгенологических характеристик, культуры и химического состава плевральной жидкости.

Плевральный выпот категории 1 составляет менее 10 мм на боковой пленке пролежня. [13] Плевральный выпот категории 1 — это очень низкий риск неблагоприятных исходов и, как правило, не рекомендуется брать пробы.

Плевральный выпот категории 2 составляет> 10 мм, но меньше половины гемиторакса. [13] При плевральных выпотах категорий 2–4 рекомендуется провести диагностический торакоцентез и исключить эмпиему (должен быть отрицательный посев, окраска по Граму и pH> 7.20). Выпот категории 3 включает более половины гемиторакса, локализации, отмеченные в плевральной полости, или утолщение париетальной плевры [13].

Выпот категории 3 может также определяться как pH <7,20 или положительное окрашивание / посев по Граму (эмпиема). [13] Выпоты категории 4 определяются гнойным материалом при плевроцентезе. [13] При выпотах категорий 3 и 4 рекомендуется дренировать торакостомию [13]. Эмпиема или выпоты категории 4 могут потребовать хирургической эвакуации и декортикации.Из-за высокой смертности плевральных выпотов 3 и 4 категорий (30%) дополнительные методы полного дренирования инфицированной плевральной жидкости включают внутриплевральный фибринолитик с последующим дренированием и / или хирургической декортикацией [14]. В исследовании MIST 2 сравнивали внутриплевральное плацебо, внутриплевральную ДНКазу, внутриплевральную tPA и комбинацию tPA / ДНКазы у пациентов с излияниями категории 3 или 4.

Комбинация tPA / DNase показала значительное улучшение продолжительности пребывания в больнице, размера выпота на рентгеновском снимке и направления на операцию в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо.[14] Группы только tPA и только ДНКазы не показали значительных изменений в продолжительности пребывания в больнице или размере выпота на рентгеновских снимках по сравнению с плацебо. [14] Группа, принимавшая только ДНКазу, показала увеличение числа направлений к хирургическому вмешательству в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо. [14]

Дифференциальный диагноз

Наиболее важными болезненными состояниями, которые необходимо оценивать на фоне плевритной боли, являются острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, выпот / тампонада перикарда и тромбоэмболия легочной артерии.После того, как они были оценены с помощью визуализации и химического анализа сыворотки, другие соображения будут включать плевральный выпот, перикардит, легочные инфекционные процессы или внутригрудные злокачественные новообразования.

Прогноз

Прогноз плеврита и плевритной боли в груди зависит от этиологии и эффективности лечения. Острые коронарные синдромы, расслоение аорты, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии лечения приводят к высокой заболеваемости и смертности. Плевральный выпот категорий 3 и 4 (также известный как осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) имеет высокий уровень смертности (30%) и высокую заболеваемость, если его не лечить или лечить неоптимально.При волчаночном плеврите смертность невысока, но наблюдается значительная заболеваемость. [15] Волчаночный плеврит возникает у 43% пациентов с системной красной волчанкой на каком-то этапе их заболевания. [16] Злокачественное заболевание плевры имеет очень плохой прогноз: в одной серии исследований средняя выживаемость составила 13 месяцев после постановки диагноза [7].

Осложнения

Парапневемонические выпоты и эмпиемы могут привести к утолщению плевры, что может привести к застою в легких, рецидивирующей пневмонии, инфекциям кровотока, если их не эвакуировать должным образом.Злокачественные выпоты также могут привести к утолщению плевры и фиброзу, что может привести к рестриктивному заболеванию легких. Легочная эмболия может привести к легочной гипертензии, которая может привести к хронической одышке, непереносимости физических нагрузок или гипоксемии. Легочная эмболия также может привести к смерти или длительной госпитализации, если не лечить своевременно.

Консультации

Острый коронарный синдром, перикардит и перикардиальный выпот могут потребовать консультации кардиолога. Пневмоторакс, плевральный выпот (особенно осложненный плевральный выпот и эмпиема), образования легких, тромбоэмболия легочной артерии могут потребовать консультации у легочного или торакального хирурга.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Плеврит и плеврит требуют межпрофессионального подхода. Лечение требует широкого дифференциального диагноза и исключения новых причин плеврита. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные и радиологические исследования предоставляют полезную диагностическую информацию [3]. Имеются подтвержденные оценки риска ишемической болезни сердца и тромбоэмболии легочной артерии, которые следует использовать для уточнения списка дифференциальных диагнозов. Лечение и прогноз плеврита зависят от этиологии.Как правило, обезболивание следует предпринимать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, пока не будет установлена ​​причина. [3]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Уилсон А. Об истории концепции болезней: случай плеврита. Hist Sci. 2000 сентябрь; 38, Чт 3 (121): 271-319. [PubMed: 11624656]

2.

Cohen HK, Luther A, Hart CA. Запутанные медицинские термины: болезнь, которая может существовать, а может и не существовать. QJM. 2013 июл; 106 (7): 617-21.[PubMed: 23525161]

3.

Reamy BV, Williams PM, Odom MR. Плевритная боль в груди: сортировка через дифференциальный диагноз. Я семейный врач. 2017 Сентябрь 01; 96 (5): 306-312. [PubMed: 28925655]

,

, 4.

,

, Шебл, Э., Пол М., StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 9 апреля 2021 г. Парапневмонические плевральные выпоты и грудная эмпиема. [PubMed: 30485002]

5.

de Paula MC, Escuissato DL, Belém LC, Zanetti G, Souza AS, Hochhegger B, Nobre LF, Marchiori E.Очаговые опухолевидные состояния плевры: узелки и образования за пределами мезотелиомы и метастазов. Respir Med. 2015 октябрь; 109 (10): 1235-43. [PubMed: 26094051]

6.

Attanoos RL, Pugh MR. Диагностика плевральных опухолей, отличных от мезотелиомы. Arch Pathol Lab Med. 2018 август; 142 (8): 902-913. [PubMed: 30040453]

7.

Сондерс Дж., Эштон М., Холл С, Лэрд Б., МакЛауд Н. Управление болью у пациентов со злокачественной мезотелиомой: проблемы и решения. Рак легких (Окл).2019; 10: 37-46. [Бесплатная статья PMC: PMC6450333] [PubMed: 31037036]

8.

Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010 август; 65 Приложение 2: ii18-31. [PubMed: 20696690]

9.

Тан Дж., Чен Х, Хе Дж., Чжао Л. Аспирация иглой по сравнению с закрытой торакостомией в лечении спонтанного пневмоторакса: метаанализ. Легкое. 2020 Апрель; 198 (2): 333-344.[PubMed: 31927656]

10.

Wang C, Lyu M, Zhou J, Liu Y, Ji Y. Дренаж через грудную трубку по сравнению с пункционной аспирацией при первичном спонтанном пневмотораксе: что лучше? J Thorac Dis. 2017 Октябрь; 9 (10): 4027-4038. [Бесплатная статья PMC: PMC5723764] [PubMed: 29268413]

11.

Zhu P, Xia H, Sun Z, Zhu D, Deng L, Zhang Y, Zhang H, Wang D. Ручная аспирация по сравнению с дренажем через грудную трубку в первичном спонтанный пневмоторакс без основных заболеваний легких: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2019 июн 01; 28 (6): 936-944. [PubMed: 30608581]

12.

Прущик П., Константинидес С. Где лечить пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии? Kardiol Pol. 2020 24 января; 78 (1): 15-19. [PubMed: 31939451]

13.

Light RW. Парапневмонический выпот и эмпиема. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3 (1): 75-80. [PubMed: 16493154]

14.

Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А., Теох Р., Арнольд А., Маккинлей С., Пекхэм Д., Дэвис К.В., Али Н., Киннер В., Бентли А., Кахан BC, Райтсон Дж. М., Дэвис Х.Э., Хупер К.Э., Ли Ю.С., Хедли Э.Л., Кростуэйт Н., Чу Л., Хелм Э.Дж., Глисон Ф.В., Нанн А.Дж., Дэвис Р.Дж.Внутриплевральное применение тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при инфекции плевры. N Engl J Med. 2011, 11 августа; 365 (6): 518-26. [PubMed: 21830966]

15.

Pines A, Kaplinsky N, Olchovsky D, Rozenman J, Frankl O. Плевро-легочные проявления системной красной волчанки: клинические особенности ее подгрупп. Прогностическое и терапевтическое значение. Грудь. 1985 июл; 88 (1): 129-35. [PubMed: 3924488]

16.

So C, Imai R, Tomishima Y, Nishimura N. Двусторонний плеврит как начальный симптом системной красной волчанки: серия случаев и обзор литературы.Intern Med. 2019 июн 01; 58 (11): 1617-1620. [Бесплатная статья PMC: PMC6599940] [PubMed: 30713311]

Плеврит и плевральный выпот — Harvard Health

Что это такое?

Плеврит означает воспаление плевры, мембраны, выстилающей легкие в грудной полости. В зависимости от причины плеврит может быть связан с скоплением жидкости в пространстве между легкими и грудной стенкой (так называемый плевральный выпот) или это может быть сухой плеврит, при котором жидкость не накапливается.

Плеврит может развиваться разными путями, в том числе:

• Инфекция легких — В промышленно развитых странах бактериальная пневмония (инфекция легких), вызванная стафилококками, пневмококками, Haemophilus influenzae или другими микроорганизмами, является частой причиной плеврита. В развивающихся странах, где туберкулез распространен, туберкулез легких является еще одной важной причиной. Когда плеврит вызван бактериальной инфекцией легких, он может быть связан с плевральным выпотом, заполненным гноем (так называемая эмпиема).Вирусные инфекции легких, особенно эпидемическая плевродиния (инфекция, обычно вызываемая вирусами Коксаки или эховирусами), также могут вызывать плеврит.
• Тромбоэмболия легочной артерии — Тромбоэмболия легочной артерии — это сгусток крови, который перемещается по кровотоку и застревает в легких. У людей с тромбоэмболией легочной артерии симптомы плеврита, как правило, возникают, когда тромбоэмболия легочной артерии довольно мала и застряла в части легких рядом с плеврой.
• Рак легких — Плеврит может развиться у людей с раком легких.Когда плеврит возникает из-за рака легких, часто бывает кровавый плевральный выпот.
• Заболевания соединительной ткани — Системная красная волчанка (СКВ или волчанка) и другие заболевания соединительной ткани могут вызывать воспаление плевры.
• Редкие причины — Лучевая терапия (при раке), коллапс легкого (пневмоторакс) и перикардит (как при тяжелой почечной недостаточности или после сердечного приступа) — все это может сопровождаться плевритом.
• Причина не установлена. — Плеврит может развиться без ясной причины, несмотря на тщательное расследование.Эти случаи редки, и обычно предполагается, что они вызваны вирусной инфекцией.

Симптомы

Плеврит обычно вызывает острую боль в груди (плевритную боль в груди), которая усиливается при вдохе или кашле. Боль может начаться и остаться в одном конкретном участке грудной стенки или распространиться на плечо или спину. Чтобы облегчить боль в груди при плеврите, человек с плевритом часто ложится на пораженную сторону, чтобы ограничить движение грудной клетки. В редких случаях боль в груди при плеврите представляет собой довольно постоянную тупую боль.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.
Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты,
никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Диагностика и лечение плеврита

Как диагностируется плеврит?

Часто характерная боль плеврита при вдохе является важной подсказкой для врача.Кроме того, ваш врач будет прослушивать вашу грудь с помощью стетоскопа, когда вы дышите. Этот осмотр может выявить шум трения плевры — абразивный звук скольжения двух слоев плевры друг о друга. Плевра — это тонкий слой тканей, который окружает легкие снаружи и внутри грудной клетки.

При трении плевры возникает царапающий, скрипучий звук, который возникает в конце вдоха и в начале выдоха. Он исходит из области непосредственно над воспалением плевры.Уменьшение звуков дыхания и изменение их качества может позволить врачу диагностировать плевральный выпот.

Ваш врач может также сделать рентген грудной клетки. Эти рентгеновские снимки будут нормальными, если у вас есть только плеврит без жидкости, но могут показать жидкость, если у вас плевральный выпот. Они также могут показать, является ли пневмония причиной плеврита. КТ и ультразвуковое сканирование также могут использоваться для лучшей визуализации плеврального пространства.

Если имеется большое количество жидкости, ваш врач может взять образец плевральной жидкости для анализа.Ваш врач определит точное местоположение жидкости. Затем, после инъекции местного анестетика в спину или грудь, ваш врач с помощью шприца извлечет жидкость в ходе процедуры, называемой торакоцентез. Это можно сделать с помощью ультразвукового исследования. Врач проведет тесты на образце, чтобы определить основную причину скопления жидкости.

Иногда ваш врач может запросить биопсию плевры, чтобы лучше проанализировать ткань и определить причину плеврита.Образец плевральной ткани можно получить несколькими способами:

• С помощью иглы для биопсии
• Сделав небольшой разрез в грудной стенке
• С помощью торакоскопа (инструмент с видеосвязью для осмотра грудной полости и сбора образцов)

Какие методы лечения плеврита?

Как только основная причина вашего плеврита будет определена, ваш врач примет меры для ее лечения. Ваш врач может прописать вам антибиотики от инфекции. В дополнение к этому ваш врач может назначить противовоспалительные препараты или другие обезболивающие для снятия воспаления.Иногда назначают сироп от кашля на основе кодеина, чтобы контролировать кашель, который может усилить боль.

В случае плеврального выпота ваш врач направит лечение по первопричине образования жидкости. Иногда, если плевральная жидкость инфицирована или ее количество чрезмерно, врач может слить ее через трубку, вставленную в грудную клетку, что требует госпитализации.

Как предотвратить плеврит?

Хотя плеврит, вероятно, нельзя предотвратить, он может указывать на более серьезную основную проблему, такую ​​как инфекция, тромб (тромбоэмболия легочной артерии) или волчанка, которая требует немедленного внимания.

Плеврит | Мультимедийная энциклопедия | Информация о здоровье

Плеврит; Плевритная боль в груди

Плеврит — это воспаление слизистой оболочки легких и грудной клетки (плевры), которое приводит к боли в груди при вдохе или кашле.

Причины

Плеврит может развиться при воспалении легких из-за инфекции, например, вирусной инфекции,
пневмония
, или
туберкулез
.

Также может встречаться с:

Симптомы

Основной симптом плеврита — боль в груди. Эта боль часто возникает, когда вы делаете глубокий вдох или выдох или кашляете.Некоторые люди чувствуют боль в плече.

Глубокое дыхание, кашель и движение грудной клетки усиливают боль.

При плеврите внутри грудной клетки может скапливаться жидкость. Это может затруднить дыхание. Это может вызвать следующие симптомы:

Экзамены

При плеврите обычно гладкие поверхности легких (плевры) становятся шероховатыми.Они трутся друг о друга при каждом вдохе. Это приводит к грубому скрипу, называемому трением. Ваш лечащий врач может услышать этот звук с помощью стетоскопа.

Провайдер может заказать следующие тесты:

Лечение

Лечение зависит от причины плеврита. Бактериальные инфекции лечат антибиотиками.Для слива инфицированной жидкости из легких может потребоваться операция. Вирусные инфекции обычно проходят без лекарств.

Прием парацетамола или ибупрофена может помочь уменьшить боль.

Перспективы (Прогноз)

Выздоровление зависит от причины плеврита.

Возможные осложнения

Проблемы со здоровьем, которые могут развиться в результате плеврита, включают:

• Затруднение дыхания
• Скопление жидкости между грудной стенкой и легким
• Осложнения первоначальной болезни

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы плеврита.Если у вас затруднено дыхание или ваша кожа посинела, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Профилактика

Раннее лечение бактериальных респираторных инфекций может предотвратить плеврит.

Список литературы

Фенстер Б.Э., Ли-Чионг Т., Гебхарт Г.Ф., Маттай Р.А.Грудная боль. В: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD и др., Ред.
Учебник респираторной медицины Мюррея и Наделя
. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 31.

McCool FD.