Пневмония при инсульте: Пневмония у лежачих больных: прогноз жизни после инсульта

Пневмония после инсульта | Стационар «Новая медицина»

Пневмония после инсульта

Инсульт является весьма тяжелым заболеванием, которому сопутствует большое количество осложнений. Пневмония после инсульта – довольно частое и весьма опасное явление, которое возникает в 50% случаев нарушения кровообращения головного мозга. Именно это заболевание в 15% случаев становится причиной летального исхода у пациента, перенесшего инсульт.

Причины возникновения заболевания

Пневмония у больного инсультом чаще всего возникает вследствие обширного поражения головного мозга. Угнетенное состояние центральной нервной системы приводит к нарушению работы многих органов, в том числе дыхательной и иммунной систем.

Развитию пневмонии способствуют:

• пожилой и старческий возраст,
• избыточная масса тела,
• курение,
• длительный постельный режим, обездвиженность,
• недостаточный общий уход за больным,
• пребывание в реанимации с искусственной вентиляцией легких более 4 дней,
• аллергическая реакция на препараты.

Наиболее тяжелые формы принимает пневмония после инсульта у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом нарушается дыхательная функция легких. Такое явление становится причиной скапливания мокроты, что может вызывать более тяжелое течение болезни. Также, следует отметить, что в люди в возрасте от 65 лет, гораздо сложнее переносят инсульт. Это становится причиной длительного пребывания в лежачем состоянии. Пневмония у лежачих больных после инсульта вызывается застойными процессами в легких и провоцирует воспалительный процесс.

Симптомы заболевания

Не секрет, что вовремя выявленное заболевание является залогом успешного лечения. Основная проблема диагностики пневмонии после инсульта у пожилых состоит в том, что симптомы заболевания чаще всего ошибочно приписывают последствиям инсульта. Это усложняет процесс диагностики и приводит к плачевным последствиям.

Пневмония при инсульте на ранних стадиях имеет неспецифический характер. Основными ее проявлениями является умеренное повышение температуры тела (до 37,5), нарушение дыхательной функции, дисфункция кашлевого рефлекса (отсутствие кашля), хриплые и булькающие звуки при дыхании. При проявлении одного из признаков следует обратиться за медицинской помощью для своевременной диагностики заболевания.

Более явные признаки заболевания наблюдаются при поздней форме пневмонии. К ним относятся:

• стремительное повышение температуры (свыше 38 градусов),
• гнойные выделения в мокроте,
• сухой кашель,
• отдышка,
• боль в грудной клетке.

Для определения точного диагноза применяется ряд дополнительных исследований, позволяющих выявить полную клиническую картину заболевания. К ним относятся:

• общий анализ крови (выявляет увеличение количества лейкоцитов),
• рентгеновское обследование легких на наличие очагов затемнения и застойных процессов,
• исследования мокроты на наличие возбудителей заболевания.

Лечение пневмонии после инсульта

Основой терапии при пневмонии после инсульта является борьба с возбудителем патологии. Для этого пациенту назначаются препараты антибактериального действия. Для устранения гипоксии легких может потребоваться оксигентерапия.

По прошествии 5 дней лечение корректируется в зависимости от реакции организма. Назначаются муколитические и мочегонные препараты, а также кардио тоники. Проводится лечение, направленное на интоксикацию организма.

В период болезни следует соблюдать определенную диету, которая поможет снизить нагрузку на организм. Лучше включить в рацион продукты богатые клетчатками и кисломолочной бактерией.

Также важным аспектом лечения является соблюдение санитарных норм и правил ухода за больным, особенно лежачим. Во избежание ухудшения состояния пациента необходимо проводить постоянную обработку пролежней, часто менять положение тела больного. Это поможет предотвратить застойные процессы в легких.

Пневмония после инсульта: прогноз

Пневмония после инсульта – это тяжелое, опасное заболевание, исход которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения. Вылечить такое заболевание дома практически невозможно. Необходимо обязательное врачебное вмешательство. При соблюдении правильного режима и лечения уже через месяц можно наблюдать положительную динамику в состоянии пациента.

Однако основной проблемой большинства больных является несвоевременная диагностика заболевания. Отсутствие терапии, несоблюдение режима может привести к развитию множественных осложнений и летальному исходу. В большинстве случаев у пациентов, которые вовремя не обратились за медицинской помощью, наблюдается гипоксия, сильная интоксикация организма, развитие двухсторонней пневмонии.

Чаще всего болезнь стремительно прогрессирует у пожилых людей, которые находятся в лежачем положении. С возрастом иммунитет слабеет и утрачивает свои защитные функции. Течение болезни может осложнятся отсутствием сопротивляемости организма. У пожилых людей и у лежачих больных болезнь быстро распространяется через лимфатические узлы, поражая легкие. В связи с этим в старческом возрасте чаще встречается двухсторонняя пневмония. Уход за такими пациентами требует компетентного подхода и опыта ухода за больными.

Также стоит отметить психологический аспект течения заболевания. Довольно часто можно наблюдать явления ухудшения психологического состояния пациента. Больной впадает в депрессию, перестает правильно питаться, отказывается принимать лекарства. Для этого необходима помощь компетентного психолога.

Уход за пациентом связан с круглосуточным наблюдением. Большинство людей не обладает необходимыми навыками ухода за больными, а также свободным временем. Поэтому неизбежно встает вопрос о необходимости обращения к специалистам. Наиболее приемлемым вариантом в данном случае является обращение за помощью в дом престарелых «Новая медицина». В данном пансионате для пожилых людей собраны опытные специалисты, которые способны оказать высококвалифицированную помощь, вовремя диагностировать заболевание, предотвратить осложнение его течения. Больному гарантируются комфортные условия и должный уход.

ИНСУЛЬТ и COVID-19. Вопросы и ответы

Вот уже 15 лет 29 октября отмечается Всемирный день борьбы с инсультом. Его задачей является привлечение внимания к серьезности данного заболевания и необходимости его скорейшего выявления. В этом году в связи со сложной эпидемиологической ситуацией многих волнуют вопросы взаимосвязи новой коронавирусной инфекции и острого нарушения мозгового кровообращения. На злободневные вопросы отвечает главный внештатный невролог регионального минздрава Сергей Вельмейкин.

– Правда ли, что коронавирус может вызвать внезапный инсульт?

– Коронавирусная инфекция не является фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Однако сочетание COVID и инсульта при прочих равных условиях протекает тяжелее, чем каждое из этих заболеваний по отдельности. При госпитализации пациенты с ОНМК и коронавирусом получают специализированную медицинскую помощь с коррекцией на тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых антивирусных препаратов. Лечение проводят два врача – инфекционист и невролог.  При этом соблюдаются все принципы порядка оказания специализированной медицинской помощи пациентам с инсультом вне зависимости от статуса по COVID (маршрутизация, диагностика, базисное и специализированное патогенетическое лечение, реабилитация и вторичная профилактика).

Помните! Коронавирусная инфекция не вносит дополнительных пунктов в профилактику инсульта, которая была определена врачом, но обязывает соблюдать меры личной противоэпидемической безопасности – использовать маски и перчатки, придерживаться социальной дистанции. 

– Как обычному человеку распознать первые признаки надвигающегося инсульта, какие они – предвестники удара?

– Инсульт очень коварен. Его развитие возможно в любом возрасте (чаще все-таки у лиц после 60 лет). Симптомы порой не осознаются пациентом как сигнал для немедленного вызова скорой помощи. Их характер зависит от того, какая область головного мозга оказалась вовлеченной в патологический процесс. Причём проявления инсульта могут быть от безобидных до инвалидизирующих:

− внезапное нарушение чувствительности или движений (слабость), особенно на одной стороне тела;

− внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов;

− внезапное нарушение зрения в одном или обоих глазах, ощущение двоения;

− внезапное нарушение походки или потеря равновесия;

− внезапное выраженное головокружение;

− внезапная сильная головная боль без какой-либо причины.

Все эти симптомы объединяет одно слово – ВНЕЗАПНО. Инсульт развивается ОСТРО и требует НЕМЕДЛЕННОЙ реакции. Даже если симптомы были недооценены сразу и угасли или вовсе исчезли через нескольких часов или суток, необходима НЕМЕДЛЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, так как в течение первых 4 недель сохраняется высокий риск повторного удара, который может быть намного тяжелее предыдущего.

– Кто имеет высокий риск инсульта?

– Факторы риска инсульта определяют степень вероятности его развития. Чем их больше, тем хуже прогноз. Но это не означает, что инсульт неминуем. Необходимо наладить тесное взаимодействие с участковым врачом-терапевтом, который при необходимости направит к неврологу, кардиологу, и четко выполнять его рекомендации, в том числе и по диагностическим процедурам.

Факторы риска инсульта бывают как те, на которые мы можем влиять, так и те, которые от нас не зависят (возраст, пол, раса и т.п.).   К первой же категории относятся:

– гипертония;

– повышенный уровень «плохого» холестерина;

– низкая физическая активность;

– ожирение;

– курение;

– злоупотребление алкоголем;

– нездоровое питание;

– заболевания сердечно-сосудистой системы;

– стрессы;

– сахарный диабет.

– Действительно ли проблема в том, что многие люди с высоким риском инсульта не проводят его эффективную профилактику?

– Эффективная профилактика – это когда все факторы риска максимально взяты под контроль. Причем как самостоятельно, так и с помощью врача – доверьтесь профессионалам. Хотя, к сожалению, 100% гарантии защиты от инсульта никто не даст, но всё же: дисциплинированность пациента, его поведение, направленное на поддержание и укрепление собственного здоровья, регулярное прохождение диспансеризации – всё это снижает риски развития острого нарушения мозгового кровообращения.

– Могут ли спровоцировать развитие инсульта психологические проблемы  – тревога, страх, паническая атака, стрессы?

– Сами по себе вряд ли, но опосредованно, через вегетативные реакции в виде резкого повышения артериального давления – не исключено. Но это должен быть психотравмирующий фактор, и таких ситуаций нужно стараться избегать. Если же не удаётся, а вы чувствуете, что каждый раз организм острее и острее реагирует на стресс, обращайтесь за помощью к специалисту.

Эксперт рассказал, почему из-за коронавируса может случиться инсульт — Российская газета

Чем опасен новый коронавирус для людей, склонных к инсультам, как распознать инсульт и можно ли его предотвратить, рассказал «РГ» заведующий отделением хирургического лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России», кандидат медицинских наук Григорий Громыко.

Входят ли пациенты с инсультами в группу риска по COVID-19?

Григорий Громыко: Одно из осложнений коронавируса — тромбообразование. У людей, у которых COVID-19 протекает в средней или тяжелой форме, риск возникновения тромбов в легких или головном мозге значительно выше, поэтому они больше подвержены инсультам. Тромб закупоривает кровеносный сосуд, питающий участок головного мозга, к которому перестает поступать кровь, в результате он погибает. Таким образом возникает ишемический инсульт. То есть коронавирус может спровоцировать инсульты у тех людей, которые к ним склонны.

Как распознать инсульт?

Григорий Громыко: Самый частный симптом — нарушение речи: человек не может внятно говорить, путает слова, не выговаривает их. Также нарушается координация движения, чувствительность рук и ног. Появляется асимметрия лица, возникают проблемы с тонусом лицевых мышц, человек не может улыбнуться, показать язык. Может возникнуть двоение в глазах. Инсульт — это гибель участков головного мозга. В зависимости от того, какой участок погиб, такая функция и выпадает. Погиб участок, который отвечает за движение, — будут проблемы с движением, погиб участок, который отвечает за зрение, — будут проблемы со зрением.

Что делать при первых признаках инсульта?

Григорий Громыко: Любые нарушения, которые свидетельствуют об инсульте, — это повод вызвать врача. Шансы на выздоровление зависят от того, насколько быстро вы получили квалифицированную помощь. Из-за загруженности больниц многие сейчас стараются не обращаться лишний раз за медицинской помощью, надеются перетерпеть. Но при инсульте ждать нельзя, каждый час на счету. Отделения в больницах для таких пациентов сегодня продолжают работать.

Причины возникновения инсульта? Можно ли его предотвратить?

Григорий Громыко: Нужно понимать, что инсульты бывают двух видов. Основные причины геморрагического инсульта — повышенное давление, из-за которого стенки сосудов не выдерживают и лопаются, а также аномалии сосудов головного мозга: всевозможные аневризмы — слабые участки, которые даже при небольшом повышении давления могут лопнуть. Кровь растекается, образуется гематома, из-за которой погибает участок ткани мозга. Причиной ишемического инсульта становятся склеротические бляшки — то есть зарастание сосудов с возрастом, или тромбы, прилетевшие в сосуды головного мозга, чаще всего — из сердца. Именно поэтому спровоцировать такой инсульт могут сердечные заболевания, в частности — аритмия сердца. В этом случае профилактикой инсульта может стать операция. Делается она через прокол сосудов сердца без разрезов грудной клетки. Поэтому не стоит откладывать лечение кардиологических проблем до окончания инфекции.

Люди, склонные к инсультам, должны соблюдать рекомендации врача, в качестве профилактики принимать выписанные им препараты. Конечно, вести здоровый образ жизни, не пить, не курить, прислушиваться к своему организму, вовремя обращаться к врачу.

Кто больше всего подвержен инсультам?

Григорий Громыко: Ишемический инсульт чаще всего встречается у женщин. Реже инсульты случаются у молодых людей, обычно из-за врожденных аномалий сосудов. Большую роль играет наследственность, из-за которой бывают нарушения свертываемости крови, обмена холестерина, сердечные заболевания. Спровоцировать инсульт могут также перенесенные заболевания, например COVID-19.

Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

Содержание номера

1. 
   

   Современная стратегия ведения больных с ишемическим инсультом

   
   

   Т.С. Мищенко





2. 
   
   
   

   Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко





3. 
   
   
   

   В.А. Яворская, Ю.В. Фломин





4. 
   
   
   

   А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина





5. 
   
   
   

   Е.А. Ярынкина, Н.Д. Стражеско





6. 
   
   
   

   В.А. Чернишов, І.І. Єрмакович, О.Г. Гапонова та ін.





7. 
   
   
   





8. 
   
   
   





9. 
   
   
   

   Б.Н. Маньковский, П.Л. Шупика





10. 
    
    
    

    И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, Е.Н. Чухраева и др.

Т.С. Мищенко,
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков

В настоящее время мозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 15 млн людей переносят МИ, а почти 5,7 млн на планете умирают вследствие него. При этом заболеваемость и смертность от МИ широко варьирует в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 200 случаев на 100 тыс. населения [1]. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейший рост количества МИ. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска МИ, как артериальная гипертензия (АГ), болезни сердца, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение и др. [2].
МИ – это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для систем здравоохранения в разных странах. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. В Соединенном Королевстве суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд фунтов стерлингов. В США прямые и непрямые расходы, связанные с инсультом, составляют примерно 65,5 млрд долларов.
Также актуальна проблема МИ в Украине, где ежегодно происходит около 100-120 тыс. новых случаев инсульта. В 2009 г. инсульт перенесли 105 836,0 жителей, что на 100 тыс. населения составляет 280,2. 35,5% – это люди трудоспособного возраста. Несмотря на то что смертность от МИ в Украине уже в течение 5 лет имеет тенденцию к стабилизации и даже к некоторому снижению, по сравнению с развитыми странами мира этот показатель в нашей стране в 2-3 раза выше. Ежегодно около 18 тыс. украинцев становятся инвалидами вследствие МИ.
Возрастающая в последние годы распространенность МИ, высокая смертность и инвалидизация, связанная с ним, определяют большую медико-социальную значимость этого заболевания.
В структуре МИ ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, так как они значительно чаще встречаются, чем геморрагические. В развитых странах это соотношение составляет 7 : 1, в Украине – 3,6 : 1.
В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте. Проведенные многоцентровые исследования по изучению эффективности методов лечения острого периода МИ и его вторичной профилактики позволили внести коррективы в существующие ранее клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом (ИИ).
В 2008 г. Европейское инсультное общество, Европейская организация инсульта подготовили и издали обновленные рекомендации по ведению больных с ИИ [3]. Аналогичные изменения были внесены членами рабочей группы и Американской ассоциации сердца в рекомендации по ведению и оказанию междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ИИ [4]. Исходя из основных положений перечисленных выше клинических рекомендаций, современная стратегия ведения больных с ИИ выглядит следующим образом.

Острейшая фаза МИ длится первые 3-24 часа после начала инсульта. Обычно она включает догоспитальный этап и помощь в специализированных инсультных отделениях. Концепция «Время – мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной.

Оказание неотложной помощи
Догоспитальный этап
Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют, в итоге, большое значение.
Поэтому в тот момент, когда появляются симптомы инсульта, пациенты или их родственники должны обратиться за помощью в скорую медицинскую помощь (СМП). Работникам СМП следует знать алгоритм опроса для диагностики острого инсульта во время телефонного контакта. Наиболее сложной и ответственной задачей на этом этапе является точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников, окружающих или самого больного. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (АГ, фибрилляция предсердий, атеросклероз нижних конечностей, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) или других факторов риска (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др.) подтверждает предположение об инсульте. Параллельно с оценкой неврологического статуса проводится оценка витальных функций (дыхания, кровообращения). Осмотр больного следует начинать с оценки адекватности оксигенации, уровня артериального давления (АД), наличия судорожного синдрома, психомоторного возбуждения.
Диспетчеры и врачи СМП должны быть готовы диагностировать инсульт, используя такие простые методики, как тест лицо-рука-речь. Они также должны быть готовы оказать необходимую помощь пациентам, которые нуждаются в неотложной помощи вследствие ранних осложнений или сочетания инсульта с другими состояниями (нарушение сознания, судорожные приступы, рвота или нестабильность гемодинамики).
Пациенты с симптомами инсульта должны быть без промедления доставлены в ближайшее лечебное учреждение, в составе которого имеется отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульта) и в котором выполняется экстренная диагностика и терапия. Пациенты с давностью симптомов инсульта в пределах 3 часов должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь как кандидаты для тромболитической терапии. Персонал СМП должен информировать инсультное отделение о том, что больной транспортируется.
Таким образом, экстренная догоспитальная помощь пациенту с острым инсультом основывается на следующих положениях:
1. Выявление симптомов инсульта.
2. Определение времени, когда у больного появились первые симптомы заболевания.
3. При необходимости проведение экстренных мероприятий: обеспечение проводимости дыхательных путей, эффективного дыхания, обеспечение кислородом пациентов с гипоксемией, купирование судорожного синдрома.

4. Немедленная транспортировка с оповещением в принимающий стационар. Больные с МИ должны быть госпитализированы в стационар настолько быстро, насколько это возможно.

Госпитальный этап

Госпитальный этап лечения больных с МИ заключается в экстренной интенсивной терапии, которая проводится в инсультных или реанимационных отделениях многопрофильных больниц. Они должны быть оснащены современной диагностической аппаратурой, включающей компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), и работающей в круглосуточном режиме, а также иметь подготовленный (знания по нейрореанимации) персонал для ведения таких больных. Инсультное отделение должно быть укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников. Основными специалистами мультидисциплинарной бригады являются врачи (неврологи, интернисты), медсестры, инструкторы ЛФК, эрготерапевты, массажисты, логопеды. Непременным условием является также наличие в штате нейрохирургов, так как около 30% больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи.

Последние систематические обзоры подтвердили более высокую эффективность лечения пациентов (снижение смертности и инвалидизации) в инсультных отделениях по сравнению с теми, кто лечился в общем неврологическом отделении. Несмотря на то что лечение в инсультных отделениях более дорогое, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию и является экономически выгодным.

Диагностика
Осмотр больного при поступлении в приемный покой стационара следует начать с оценки неврологического статуса и витальных функций, включающих оценку адекватности оксигенации, уровня АД. Неврологический осмотр больного включает оценку уровня бодрствования (использование шкалы Глазго) и степени неврологического дефицита (использование шкалы Национального института здоровья [NIHSS] или Скандинавской).
Пациентам с подозрением на инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ или МРТ головного мозга.
В острой стадии должны применяться чувствительные и специфичные методы нейровизуализации [5,6]. Нейровизуализация должна обеспечивать информативные изображения и в то же время быть простой в техническом исполнении. Для выбора правильного метода визуализации необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больного. При этом должно приниматься во внимание состояние пациента. В частности, до 50% пациентов с тяжелым инсультом МРТ-исследование проводиться не может по тяжести состояния и при наличии противопоказаний.
Рутинная КТ является доступным методом, позволяющим исключить состояния, имитирующие инсульт, и дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты в течение первых 5-7 дней от развития заболевания.
Кроме того, КТ головного мозга обычно достаточно для проведения тромболизиса.
Ранние КТ-признаки ИИ включают:
• снижение коэффициента поглощения;
• отек ткани мозга со сглаженностью борозд и извилин;
• гиперденсивность артерий, которая является высокоспецифичным признаком внутрисосудистого тромбоза.
Экстренная КТ головного мозга – наиболее предпочтительный метод исследования больных в остром периоде инсульта по соотношению цена/качество. Вместе с тем метод КТ имеет свои недостатки. Так, он является недостаточно чувствительным для исключения хронических внутримозговых гематом. У больных с малым инсультом визуализация очага в первые часы заболевания возможна только в половине случаев. И у 1/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом отсутствует визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития заболевания.
Более чувствительным, но и более дорогим методом нейровизуализации является МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использовать диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ).
МРТ с ДВИ – более чувствительный метод для диагностики ранних ишемических изменений, чем КТ. Высокая чувствительность этого метода особенно актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. МРТ также позволяет диагностировать небольшие и старые геморрагические очаги в отдаленном периоде. Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. Риск аспирации возрастает у пациентов с нарушенным самостоятельным дыханием.
Во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом) могут проводиться реанимационные мероприятия, цель которых состоит в предотвращении развития гипоксии.
Нейровизуализация – основной диагностический тест острейшей фазы. От ее результатов зависит дальнейшее лечение.
Пациентам с транзиторными ишемическими атаками (ТИА), малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография).
Сосудистая визуализация должна проводиться в сжатые сроки для выявления у больных стеноза артерий с целью последующего проведения этим пациентам эндартерэктомии или ангиопластики. Широко доступными методами являются неинвазивное исследование экстра- и интракраниальных артерий с использованием цветного дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или контрастной МР-ангиографии. Эти исследования относительно безопасны, в то время как риск возникновения инсульта у больных с симптоматическим стенозом каро-тидных артерий при проведении интраартериальной ангиографии составляет 1-3%. При недостаточной информативности перечисленных методов может быть использована дигитальная субтракционная ангиография.
После проведения нейровизуализации выполняется необходимый минимум диагностических тестов: электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях. Показано осмотр окулиста и лабораторные исследования. Последние включают анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, уровни мочевины, креатинина, международный нормализованный коэффициент и др.
После выполненного комплекса обследований, которые наиболее оптимально проводить в приемном покое и рентгеновском отделении, больные повторно осматриваются неврологом и нейрохирургом и определяется тактика ведения пациента.
Другие диагностические процедуры (рентгенография черепа, органов грудной клетки, эхокардиография [ЭхоКГ], электроэнцефалография [ЭЭГ], консультация эндокринолога и др.) выполняются по показаниям уже в инсультном отделении.
В инсультном отделении проводится суточный мониторинг неврологического статуса, уровня сознания, АД, пульса, температуры тела, газового состава крови.
В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом или сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Некоторым больным необходимо проведение мониторинга ЭКГ. Он рекомендован пациентам с диагностированными кардиомиопатиями, сердечными аритмиями (в том числе и в анамнезе), нестабильным АД, клиническими признаками сердечной недостаточности, инфарктами мозга в области инсулярной коры.

ЭхоКГ проводится пациентам с наличием кардиальной патологии, с подозрениями на кардиальный источник эмболии, патологию аорты, парадоксальную эмболию, при неустановленной причине инсульта.

Лечение ишемического инсульта
Лечение острого периода ИИ включает:
1. Общую терапию.
2. Дифференцированное (патогенетическое) лечение.
3. Терапию и профилактику осложнений.
4. Раннюю реабилитацию.
5. Вторичную профилактику.

Перед лечением в инсультном отделении на основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.

Общая терапия инсульта
Общая терапия инсульта направлена на восстановление жизненно важных органов и систем. Она включает:
• коррекцию нарушений дыхания;
• регуляцию функций сердечно-сосудистой системы;
• нормализацию водно-электролитного баланса;
• контроль метаболизма глюкозы и температуры тела.
Коррекция нарушений дыхания. Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. На сегодняшний день нет доказательств того, что применение дополнительной оксигенации оказывает благоприятное влияние на состояние пациентов с инсультом. Поэтому при отсутствии гипоксемии применение дополнительной оксигенации не рекомендуется.
Тем не менее, существует общепринятое положение, что дополнительная оксигенация эффективна у пациентов, находящихся в состоянии гипоксии. Пациентам же с гипоксемией (сатурация кислорода ниже 95%) требуется введение кислорода 2-4 л/мин. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт средней мозговой артерии).
Больным с тяжелыми заболеваниями легких, нарушенным уровнем сознания, утраченными стволовыми рефлексами и острой аспирацией показана интубация.
Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает, в первую очередь, контроль АД. АГ возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается на 10-14-й день, однако у 30% – сохраняется высоким. Не рекомендуется снижать АД больным с ИИ, если систолическое АД 140 мм рт. ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида натрия в дозе 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким. Следует избегать сублингвального применения антагонистов кальция (нифедипина) с целью избежания резкого снижения АД.
Значительно реже у пациентов с ИИ возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, NaCl 0,9%) и/или введения добутамина 5-50 мг/ч.
Пациентам с нарушением сердечного ритма для его восстановления показано применение медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма.
Нормализация водно-электролитного баланса. Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса, который необходимо контролировать ежедневно, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации. Вместе с тем, избыточная инфузия повышает риск развития отека мозга и отека легких. Тем пациентам, у которых уже развился отек мозга, рекомендуется поддерживать отрицательный водный баланс на 300-350 мл. Дополнительное введение жидкости может потребоваться больным с гипотензией, возникшей вследствие гиповолемии, с температурой тела выше 37,5 °С, с диареей, рвотой, выраженным гипергидрозом. В таких ситуациях применяется болюсное введение жидкостей на фоне тщательного контроля кардиоваскулярного ответа больного на инфузию. При этом противопоказаны растворы глюкозы, гипотонические растворы (NaCl 0,45%), так как их применение повышает риск развития отека мозга.
Проведенные исследования не показали положительного влияния инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта.
Контроль метаболизма глюкозы. Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Известно, что как гипер-, так и гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ИИ [7]. Согласно данным исследования NINDS rtPA Trial, риск развития геморрагической трансформации в зоне ишемии повышается на 75% для каждых 100 мг/дл гликемии. Данные проведенных небольших исследований указывают на то, что быстрое лечение гипергликемии улучшает исходы. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Внутривенное применение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых суток после инсульта обычно приводит к снижению уровня гликемии.
Инфузии 10-20% р-ра глюкозы или декстрозы показаны больным с гипогликемией Контроль температуры тела. Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов МИ. Кратковременное повышение температуры тела существенно не влияет на течение инсульта. Гипертермия больше 24 часов отрицательно влияет на исход ИИ, увеличивает размер инфаркта. По данным метаанализов, степень повышения температуры коррелирует с объемом инфаркта мозга. Даже самое незначительное повышение температуры является предиктором более неблагоприятного исхода, фактором риска развития летального исхода. Это дополнительное повреждение, по-видимому, опосредуется повышением метаболических запросов нейронов и концентрации свободных радикалов. Поэтому при повышении температуры тела > 37,5 °С показано применение жаропонижающих препаратов (например, 500 мг парацетамола, а также физического охлаждения). Однако в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении – как можно более раннее применение антибиотиков.

Контроль дисфагии. Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного. Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягощает течение острого инсульта. По данным проведенных исследований, от 7 до 15% больных в остром периоде инсульта и от 22 до 35% через 2 недели от развития инсульта недоедают. Недостаточное питание является предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Для пациентов с дисфагией оптимальным является энтеральное питание с помощью назогастрального зонда.

Дифференцированное лечение ИИ
В основе специфического (дифференцированного) лечения ИИ лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление сосудистого русла. Среди всех методов лечения ИИ тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований [8,9]. Первое исследование, проведенное в США Национальным институтом нервных болезней и инсульта, было посвящено изучению эффективности рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в лечении больных с ИИ. В 1995 г. были впервые опубликованы результаты этого исследования, которые свидетельствовали о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ИИ значительно улучшает исход заболевания. В том же 1995 г. опубликованы и результаты Европейского исследования острого ИИ (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был очень высок риск развития интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3% пациентов, леченных rt-PA, по сравнению с 46% больных, получавших плацебо. В другом большом исследовании (ATLANTIS) эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов [8].
В исследовании возможности проведения тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с использованием рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии, показано, что тромболитическая терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ).
В 2008 г. были опубликованы результаты многоцентрового клинического исследования ECASS-3 [10,11]. Цель данного трайла состояла в том, чтобы выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ИИ. В исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часов после появления симптомов ИИ приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты развития симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать. Ведь самое главное правило для вмешательств при остром инсульте – фактор времени, и самые высокие шансы на восстановление здоровья по прежнему обеспечивает быстрое начало лечения.
Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ИИ. Показаниями к ее проведению являются ОИМ длительностью до 4,5 часа от начала заболевания у пациентов младше 18 лет и старше 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тяжелым инсультом, с большими размерами инфаркта, с АД > 185/110 мм рт. ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск развития кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии. Основными церебральными тромболитиками в настоящее время признаны тканевой активатор плазминогена, урокиназа. Показано внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 минут) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, поскольку возникает высокая вероятность развития кровотечения. Больным с острой базилярной окклюзией и окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение проурокиназы или тканевого активатора плазминогена в условиях специализированных центров.
Невзирая на доказанную эффективность, тромболи-тическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ИИ, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения.
Дефибринизирующие энзимы. Проведенные исследования показали, что применение анкрода (фермента из яда змеи) в первые 3 часа после развития инсульта и в дальнейшем в течение 5 дней значительно улучшает исход ИИ.
Внутриартериальный тромболизис. В качестве альтернативы внутривенному тромболизису внутриартериальный тромболизис (ВАТ) применяется все чаще. При этом
rt-PA доставляется непосредственно к тромбу в большей концентрации. Этот метод могут применять опытные интервенционные нейрорадиологи. При использовании ВАТ в ряде случаев допустимым считается расширение терапевтического окна до шести часов. ВАТ обычно используется при наличии крупного тромба в средней мозговой артерии, при угрожающих жизни вертебробазилярных окклюзиях и если внутривенное введение rt-PA противопоказано. Для выполнения ВАТ требуется проведение ургентной ангиографии для установки катетера в месте локализации тромба. В исследовании РRОАСТ II проведение ВАТ проурокиназой в течение шести часов после появления симптомов приводило к реканализации в 66% случаев по сравнению с 18% в контрольной группе, а частота внутримозговых кровоизлияний составила 10 и 2% соответственно. В некоторых ситуациях применяют комбинированное лечение – внутривенный тромболизис + ВАТ.
Механические устройства. Приспособление для тромбэкстракции Меrсi является первым разрешенным устройством для лечения пациентов с ИИ, которым противопоказан внутривенный тромболизис или в случаях его неэффективности. Вторым подобным устройством является система Реnumbrа. Эти приспособления использовали в сочетании с внутривенной или внутриартериальной терапией. Еще одним примером специфического катетера является ЕКОS. Требуются дальнейшие исследования для достоверной оценки клинической эффективности этих устройств.
Антикоагулянты. Антикоагулянты начали применяться в лечении ИИ, начиная с 30-х гг. прошлого столетия. Показанием к их применению стали основные механизмы действия антикоагулянтов: предотвращение увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активация фибринолиза, профилактика осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием. Было установлено, что гепарин уменьшает образование эритроцитарно-фибринозных тромбов, которые формируются в участках сосудистого стаза, особенно в камерах сердца, в артериях с выраженным стенозом в виде наслоений на белых тромбах, при острых окклюзиях артерий в виде свежих наслоений на ранее имевшихся тромбах, а также в венах конечностей и таза. Однако, к сожалению, применение гепарина может привести к кровотечению, тогда это осложнение значительно перевешивает терапевтический эффект препарата. Меньший риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений отмечен при назначении низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.). Метаанализ 22 рандомизированных исследований, включающих 23 427 пациентов, позволил оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, гепариноиды) в остром периоде ИИ. Качество этих исследований было разным. По результатам метаанализа, не было сделано определенного вывода об эффективности и безопасности данного метода лечения. Исходя из довольно большого процента внутримозговых кровоизлияний вследствие антикоагулянтной терапии, был сделан вывод о том, что у пациентов с ОИМ не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов.
Не было доказано влияние антикоагулянтов на смертность и инвалидизацию через 3-6 месяцев после инсульта. Поэтому в рекомендациях отмечено, что не рекомендуется больным с ОИИ раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепаринов и гепариноидов (класс I, уровень А).
Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Если больному не проводится тромболизис, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антитромбоцитарных препаратов. Большие рандомизированные исследования показали, что аспирин, назначенный в дозе 100-300 мг в течение 48 часов от начала инсульта, снижает смертность и повторные инсульты. Не рекомендуется назначение аспирина или другие антитромбоцитарные препараты перед тромболизисом и в течение 24 часов после него. Отсутствуют данные об эффективности других антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля, дипиридамола или их комбинации) в ОИИ. Не рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов.
Нейропротекторы. В настоящее время отсутствуют данные, достоверно доказывающие эффективность ней-ропротекторов в лечении МИ. Среди многих проведенных клинических испытаний препаратов с потенциально возможными нейропротективными свойствами пока нельзя назвать ни одного, который бы продемонстрировал значительное и достоверное влияние на клинический исход. В настоящее время продолжаются фазы II и III испытаний различных нейропротективных препаратов, которые дают надежду, что в ближайшее время будут найдены агенты, ограничивающие негативные последствия ИИ.

Невзирая на отсутствие убедительных данных многоцентровых исследований об эффективности нейропро-текторов, во многих клиниках Европы, в том числе России, Украины, продолжают применять различные нейропротекторы, особенно когда идет речь о корковых очагах или у больных с афатическими нарушениями. Основанием для назначения данной группы препаратов являются результаты проведенных небольших исследований. Так, метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются. Проведено несколько многоцентровых исследований, результаты которых свидетельствуют об эффективности препарата церебролизин в лечении пациентов с острым ишемическим инсультом.

Лечение и профилактика осложнений
Осложнения являются наиболее частой причиной смерти в остром периоде ИИ. Они диагностируются у
60-95% больных. Все осложнения делятся на неврологические, связанные с очагом поражения (отек головного мозга, судороги), и соматические, к которым относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пролежни.
Лечение и профилактика отека мозга. Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала развития ИИ, достигает своего пика на 3-5-е сутки и начинает медленно регрессировать (если больной остался жив) на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга. У некоторых больных с почти полным инфарктом средней мозговой артерии («злокачественным инфарктом») отек мозга и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания. Чем более выражен отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.
Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30°. Положить больного следует так, чтобы можно было избежать сжатия яремных вен. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Цель осмотерапии – повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Если доступно мониторирование внутричерепного давления, церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт. ст. Среди осмодиуретиков используют глицерин, маннитол и лазикс.
Глицерол вводится парентерально или внутривенно. 10%-й раствор глицерола вводится внутривенно 4 раза в сутки по 250 мл через 30-60 минут. Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола. Маннитол (25-50 г в течение 20-30 минут каждые 3-6 часов) вводится внутривенно капельно. Введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение ман-нитола, равно как и превышение уровня осмолярности > 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию. При неэффективности лечения маннитолом можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.
Следует отметить, что во многих странах Европы препаратом первого выбора является глицерол. В Северной Америке осмотерапию начинают с внутривенного введения маннитола.
Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя исследования продолжаются. В случаях, когда терапия маннитолом оказалась неудачной для снижения повышенного внутричерепного давления (ВЧД), может быть применен гипертонический раствор соли – гидроксиэтилового крахмала или трис-гидрокси-метил-амино-металл-буфер (ТНАМ-буфер). Последний вводится путем продолжительной внутривенной инфузии через центральный венозный катетер (1 ммоль/кг в 100 мл 5% глюкозы в течение 45 минут) и требует мониторинга ВЧД.
Для быстрого снижения ВЧД могут быть применены барбитураты короткого действия, такие как тиопентал, которые вводятся болюсно. Однако эффективность барбитуратов непродолжительна, их применение требует мониторинга ВЧД, ЭЭГ и гемодинамических препаратов, так как часто развивается артериальная гипотензия и снижение сердечной деятельности.
Для быстрого и эффективного снижения ВЧД может быть использована гипервентиляция. Ее действие составляет около 2-3 часов и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты рикошета.
При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия. Умеренная гипотермия (33-36 °С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенного исследования. К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония. Однако, как свидетельствуют данные проведенных исследований, они основывались на небольшом количестве больных, поэтому требуются дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов для определения показаний и противопоказаний к проведению гипотермии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении ВЧД, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.
Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволило снизить смертность с 80% до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта) может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30%. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования, которые позволят окончательно оценить эффективность хирургических методов в лечении отека мозга.
Судороги. К неврологическим осложнениям МИ, помимо отека мозга, относятся судороги, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ИИ, обусловленных эмболией.
Для лечения эпилептических приступов используют диазепам в дозе 10-20 мл внутривенно. При его неэффективности – фенитоин по 15 мг/кг внутривенно или внутрь, карбамазепин, вальпроат натрия (сироп) через зонд. В дальнейшем противосудорожная терапия назначается лишь при повторных приступах. В профилактических целях антиконвульсанты не используются.
К соматическим осложнениям инсульта, которые часто развиваются в остром периоде, относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, ТГВ, ТЭЛА, пролежни. Профилактика и лечение этих осложнений оказывает существенное влияние на показатели выживаемости больных. Риск развития данных осложнений зависит от качества ухода за пациентами, количества дней постельного режима. Ранняя реабилитация и правильный уход позволяют значительно снизить процент этих осложнений. С первых же часов от развития инсульта необходимо проведение пассивной гимнастики, массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжело больными должен включать каждые 2 часа повороты с боку на бок, ежедневные протирания тела камфорным спиртом, клизмы (не реже, чем через день), туалет полости рта и носоглотки каждые 4-6 часов и др.
Аспирация и пневмония. От 20 до 40% смертности в остром периоде инсульта обусловлено пневмонией. Согласно эпидемиологическим данным, большинство пневмоний вызвано аспирацией. Аспирационная пневмония чаще всего развивается на самых ранних этапах инсульта, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или глотанием. Питание через назогастральный зонд может в ряде случаев предупредить развитие аспирационной пневмонии. После аспирационных пневмоний на втором месте по частоте развития идут гипостатические. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных, дыхательные упражнения). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо проводить ее отсасывание с применением воздуховодов и электроотсоса. Контроль за кормлением больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с инсультом. Кормление через рот возможно только у пациентов, способных спокойно глотать маленькие порции жидкости и сохраненным кашлевым рефлексом. Постановка назогастрального зонда, или гастростомия, способны предотвратить аспирационные пневмонии. При появлении первых признаков пневмонии показано назначение антибиотиков. Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано, а левофлоксацин может даже быть вреден для пациентов с острым инсультом.
Инфекция мочевыводящих путей – частое осложнение мозгового инсульта, которое обнаруживается у 35-40% умерших от этой патологии. Нарушения мочеиспускания – серьезный предиктор плохого функционального восстановления после инсульта. Как правило (у 80% больных), это связано с катетеризацией мочевого пузыря, проводимой в связи с задержкой или недержанием мочи, что часто наблюдаются в острейшем периоде инсульта, особенно у мужчин. Нарушения мочеиспускания часто наблюдаются у пожилых пациентов, обездвиженных и когнитивно сниженных больных. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей показано назначение антибиотиков.
Пролежни возникают у 20% больных с МИ, чаще у больных с недостаточным питанием или ожирением, недержанием мочи, сопутствующими инфекционными поражениями. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. С этой целью необходимо регулярно (1 раз в 1-2 часа) переворачивать больного и следить за тем, чтобы кожа была сухой. Показано протирание тела пациента камфорным спиртом. Больным с высоким риском развития пролежней рекомендовано использование специальных материалов (надувных, водных противопролежневых матрасов, валиков). При наличии некротических язв применяют хирургическую обработку ран. Перед этим больному назначают антибиотики в течение нескольких дней.
Тромбоз глубоких вен развивается у 30-50% больных в течение первых двух недель при отсутствии профилактического лечения. К факторам развития ТГВ относятся пожилой возраст, фибрилляция предсердий, паралич нижних конечностей, ожирение, сахарный диабет, повторный инсульт, длительность иммобилизации пациента.
Для предотвращения развития ТГВ показана ранняя реабилитация больных, бинтование ног эластичным бинтом или использование эластичных чулок, а также применение антикоагулянтов. Лежачим больным, а также больным с высоким риском развития венозного тромбоза рекомендуется подкожное введение низких доз гепарина (5000-7500 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней.
Тромбоэмболия легочной артерии. Вследствие ТЭЛА умирают 18-25% больных с ИИ. Она может возникать с
3-го дня от начала инсульта, но наиболее часто – в промежутке от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития ТЭЛА может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов.
Падения. Почти у 25% больных в остром периоде, а особенно во время проведения реабилитационных мероприятий, случаются падения. У 5% пациентов они заканчиваются серьезными травмами. Факторами риска падений являются когнитивное снижение, депрессия, нарушения чувствительности. Снизить риск падений и уменьшить опасность переломов помогают упражнения, прием препаратов кальция, бисфосфонатов, протекторы бедра.

Реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию в острейшем периоде инсульта провести невозможно, то необходимо проводить пассивную для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, ТГВ. В дальнейшем рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года после выписки из стационара. Метаанализ проведенных исследований показал, что наиболее эффективной является реабилитация, которая проводится мультидисциплинарной бригадой. В состав последней входят врачи-физиотерапевты, логопеды, инструкторы по лечебной физкультуре, массажисты, эрготерапевты, социальные работники, психологи и др. Цель реабилитации состоит в том, чтобы людям после инсульта с ограниченными возможностями достичь и поддержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и социальные функции.

Вторичная профилактика ИИ
На 10-14-й день от начала инсульта должна проводиться вторичная профилактика, направленная на предотвращение развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Необходимость вторичной профилактики обусловлена высоким риском развития повторного эпизода мозговой катастрофы. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что перенесенный ИИ повышает риск развития повторного инсульта в 9 раз, инфаркта миокарда – в 2-3 раза. Пациенты, выжившие после перенесенного инсульта, гораздо чаще умирают впоследствии от сердечно-сосудистых осложнений, чем от других причин.
В настоящее время Европейская инициативная группа по инсульту, Европейское инсультное общество определили следующие направления вторичной профилактики: определение подтипа первого инсульта, коррекция факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, статинов, каротидная эндартерэктомия (КЭ) и ангиопластика [3].
Рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Показана регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами. Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса.
Коррекция факторов риска включает, в первую очередь, мероприятия, направленные не только на снижение АД, но и на его нормализацию. Метаанализ 7 рандомизированных контролируемых исследований показал, что мониторинг и контроль АД должны проводиться после перенесенного инсульта постоянно. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуальными. Вместе с тем положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10-5 мм рт. ст. Нормальный уровень АД у пациента, перенесшего инсульт, должен быть Препаратами выбора являются антагонисты рецепторов ангиотензина (эпросартан), ингибиторы АПФ (периндоприл, или его сочетание с индапамидом).
Показан регулярный контроль уровня глюкозы крови. Рекомендуется осуществлять коррекцию уровня глюкозы с помощью изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии.
Результаты последних клинических испытаний, опубликованные в 2007-2008 гг., послужили причиной пересмотра некоторых положений по вторичной профилактики инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА. Это касалось 2-х разделов рекомендаций: использование статинов и специфических антитромбоцитарных препаратов для предотвращения повторного ИИ и других сердечно-сосудистых событий.
Решающее значение в рекомендации по статинотерапии внесли результаты исследования SPARCL [12-14]. Они показали, что статиновая терапия с интенсивным липидснижающим эффектом должна быть рекомендована больным с атеросклеротическим ИИ или ТИА даже без установленной ИБС для снижения риска развития повторного инсульта и кардиоваскулярных событий (класс I, уровень доказательности В).
У пациентов с ИИ или ТИА, имеющих низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, может быть принято решение о назначении никотиновой кислоты или гемфиброзила (класс IIb, уровень доказательности В).
Следует отметить, что рекомендуется продолжить прием статинов в остром периоде инсульта, если больные получали статины до мозговой катастрофы. Отмена применяемых статинов в остром периоде может увеличивать риск смерти и инвалидизации.
Антитромбоцитарные препараты. Редакционные комитеты Европейской инициативы по инсульту (ESO), Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), рассмотрев результаты последних многоцентровых исследований (CHARISMA, MATCH, ESPRIT, PROFESS), внесли коррективы в клинические рекомендации по антитромбоцитарной терапии [16-18].
Для пациентов, перенесших некардиоэмболический ИИ, рекомендуется прием антитромбоцитарной терапии. Препаратами выбора являются: аспирин, трифлюзал, клопидогрель в виде монотерапии, комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвбождения. Выбор препарата должен быть индивидуальным в зависимости от факторов риска, сопутствующей патологии, степени риска повторного инсульта, а также финансовых возможностей пациента (класс I, уровень доказательности А).
Прием аспирина снижает риск развития сосудистых событий независимо от дозы, хотя высокие дозы (более 150 мг/сут) увеличивают риск побочных эффектов.
Эффективность трифлюзала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов.
Комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвобождения более эффективна в сравнении с монотерапией аспирином.
Клопидогрель может быть более эффективным у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом).
Не рекомендуется комбинация клопидогреля и аспирина. Исключение составляют пациенты с нестабильной стенокардией или с неQ-образующимся инфарктом миокарда, или недавно проведенным стентированием. При этом продолжительность комбинированной терапии должна быть до 9 месяцев.
Оральные антикоагулянты. Оральные антикоагулянты снижают риск повторного инсульта у больных с перенесенным кардиоэмболическим инсультом. Особенно показана терапия оральными антикоагулянтами больным после перенесенного ИИ, связанного с мерцательной аритмией, при этом международное нормализованное отношение (МНО) должно быть в пределах 2,0-3,0. Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями. Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами.
Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытого овального окна в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки.
При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом.
Каротидная эндартерэктомия. КЭ является одним из эффективных методов вторичной профилактики МИ. КЭ проводится больным с симптомами инсульта только в стационарах, где риск развития периоперационных осложнений составляет менее 6%. Показания для КЭ: стеноз сонной артерии > 70%. Операция КЭ должна проводиться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2-х недель. У некоторых пациентов со стенозом 50-69% с полушарной симптоматикой может быть рекомендовано проведение КЭ. Однако такие пациенты должны оперироваться в центрах с показателем периоперационных осложнений менее 3%.
Пациенты с КЭ должны получать антитромбоцитарные препараты как до, так и после операции.
Каротидная ангиопластика и стентирование. В случаях, когда КЭ противопоказана или же при наличии стеноза в отрезке сосуда, недоступном для хирургического вмешательства, при рестенозах после КЭ, стенозах после лучевой терапии можно выполнить чрескожную транслюминальную ангиопластику и установку стента [19,20]. Такие пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина до и в течение одного месяца после стентирования.

Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом.

Заключение
Таким образом, в данной статье изложены основные принципы лечения и вторичной профилактики больных с ишемическим инсультом на современном этапе развития ангионеврологии.

Четкое понимание патогенетических механизмов развития мозговой катастрофы у каждого больного является тем ключом, с помощью которого возможно подобрать эффективное лечение уже в первые часы от начала развития заболевания, определить стратегию вторичной профилактики и таким образом снизить смертность, инвалидизацию, обеспечить благоприятный прогноз. И все же, для наибольшей эффективности лечения инсульта его необходимо начинать как можно раньше с целью предотвращения рецидива и увеличения шансов спасения способной к восстановлению ишемизированной ткани, благодаря чему снижается вероятность нетрудоспособности и потребности в реабилитационной помощи.

Cписок литературы находится в редакции.

Лечение респираторных осложнений у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЯРКАЕВ АХТЯМ АЛЯМОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (клинике- экспериментальное исследование)

14. 00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Альфред Ризванович Гайнутдинов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фарит Ахатович Хабиров доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дина Рустемовна

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д. 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, Муштари д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К Ларюкова.

г ос) 6 — Lf 67 /3

лнззло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжёлого их проявления в виде инсультов ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами

Известно, что осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу, чаще являются причиной смерти, чем непосредственная тяжесть инсульта. У перенесших инсульт в возрасте старше 60 лет осложнения являются причиной смерти в 68% случаев, а непосредственная тяжесть сосудистого поражения мозга только в 32%.ltoffl&ff I

Известно, что симпатический отдел вегетативной» uqillllUU Uli* ш«м обеспечивает нейротрофический контроль и регулирует микроциркуляцию

внутренних органов (Gleim М., Maier С., Melchert U., 1995; Ocuda Y., Ogata H., 1995). В связи с этим были предприняты попытки оценить эффективность новокаиновых блокад (инфильтраций) грудных симпатических узлов в лечении стенокардии, отека легкого, закрытой торакальной травмы и ряда других заболеваний (Ибатуллин И.А., 2000; Тараско А.Д., 2000; Ибатуллин И.А., Тараско А.Д., Фаизов Т.Т. и соавт., 2003). В этой связи представляется перспективным проведение клинико-экспериментальных исследований, направленных на изучение влияния новокаиновых блокад (инфильтраций) грудных симпатических узлов на параметры кардио-респираторной системы, микроциркуляцию легких и газообмен крови у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным пневмонией.

Все больший интерес в последние годы вызывает озонотерапия (Масленникова О.В, Конторщикова К.Н., 1999). В настоящее время установлено, что озон в терапевтических дозах действует как иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное,

противовирусное, фунгипидное, цитостатическое, антистрессовое и аналгезирующее средство (Густов A.B., Котов С.А., Конторщикова К.Н., и др., 1999). Несмотря на ряд теоретических публикаций о разнообразных биологических свойствах озона, применение озонотерапии в комплексе лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным пневмонией, изучено недостаточно.

Цель исследования: клинико-патогенетическое обоснование и оценка эффективности новокаиновой инфильтрации грудных симпатических узлов и озонотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным пневмонией.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-функциональные особенности неврологических и респираторных нарушений у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным внебольничной пневмонией.

2. Исследовать в эксперименте влияние новокаиновой инфильтрации

грудных симпатических узлов на кардио-респирзторную систему, микроциркуляцию легких и газообмен крови.

3. Разработать адаптированную методику новокаиновой инфильтрации грудных симпатических узлов и оценить ее эффективность в комплексном лечении пневмоний у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

4. Оценить эффективность озонотерапии в комплексном лечении пневмоний у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна.

На основании экспериментальных исследований установлено положительное влияние новокаиновой инфильтрации грудных симпатических узлов на кардио-респираторную систему, микроциркуляцию легких и газообмен крови животных.

Доказана эффективность новокаиновой инфильтрации грудных симпатических узлов и внутривенного введения озонированного 0,9 % раствора натрия хлорида в комплексном лечении пневмоний у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Практическая значимость.

Установлены клинико-функциональные особенности неврологических и респираторных нарушений у больных с мозговым инсультом, осложненным пневмонией. Экспериментально разработана адаптированная методика новокаиновой инфильтрации грудных симпатических узлов.

Установлено, что паравертебральная новокаиновая инфильтрация 3-4-5 грудных симпатических узлов и внутривенное введения озонированного 0,9 % раствора натрия хлорида повышает эффективность лечения пневмоний у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острое нарушение мозгового кровообращения, осложненное пневмонией, имеет клинико-функциональные особенности, которые отягощают течение мозгового инсульта.

2. По данным экспериментальных исследований новокаиновые инфильтрации грудных симпатических узлов достоверно улучшают функциональное состояние кардио-респираторной системы, микроциркуляцию легких и газообмен крови.

3. Новокаиновые инфильтрации грудных симпатических сплетений и внутривенное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида являются эффективными методами в комплексном лечении пневмоний у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Первом международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1991), на научных конференциях Казанской государственной медицинской академии и Казанского государственного медицинского университета им. C.B. Курашова в 1994, 2002 гг., на межкафедральных совещаниях сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской медицинской академии (г. Казань, 2004,2005 гг.)

Внедрение результатов работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу городской клинической больницы № 13 г. Казани, неврологического отделения городской больницы № 6 г. Казани.

Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре неврологии и рефлексотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы,

содержащего 130 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 рисунками, 20 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объект исследования (клиническая часть).

Под наблюдением находилось 126 больных ОНМК, осложненным догоспитальной пневмонией. Средний возраст составил 64,7 года (среди них 45 мужчин и 81 женщина). Основная часть пациентов (94%) были госпитализированы в течение первой недели развития мозгового инсульта.

Степень тяжести инсульта определялась с помощью балльной шкалы ИШ-ЫШОБ предложенной Американским институтом неврологических расстройств и инсульта. Согласно поставленным задачам, все исследуемые были разделены на 4 группы, возрастной состав больных представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с ОНМК в группах по возрасту

группы п Количество больных в возрасте

40-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет >80 лет

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

I гр. 28 1 3,6 5 17,8 15 53,6 7 25 — -

Игр. 30 — — 8 26,7 12 40 9 30 1 3,3

Шгр. 32 1 3,1 10 31,3 12 37,5 8 25 1 3,1

1Угр. 36 2 5,6 9 25 17 47,2 7 19,4 1 2,8

Всего 126 4 3,2 32 25,4 56 44,4 31 24,6 3 2,4

В первую — группу сравнения вошли 28 больных с ОНМК, осложненным пневмонией (9 мужчин и 19 женщин), средний возраст составлял 65,8 + 3,4 года. Тяжесть инсульта при поступлении больных данной группы составляла 16,9 + 0,87 балла по шкале №Н-М1Ш8.

Лечение мозгового инсульта включало:

— при ишемическом характере процесса — тромболитические и антикоагулянты; гемодилюция (низкомолекулярные декстраны), сосудистые, антиаггреганты, дегидрирующие, нейропротекторы;

— при геморрагическом — гемостатические, антипротеолитические, нейропротекторы, дегидрирующие, антиоксиданты.

Базисная терапия пневмонии включала: антибактериальную терапию (аминопенициллины, макролиды), муколитки, бронхолитики (при наличии бронхообструктивного синдрома), десенсибилизирующие и иммуномодулирующие препараты, а также кислородотерапию. Кроме этого проводилась: аспирация электроотсосом содержимого ротоглотки и трахеобронхиального дерева у больных с угнетением сознания; регулярное поворачивание больного со спины на бок; обколачивание грудной клетки; надувание детских шариков.ГОЗ.

Больным данной группы на фоне базисной терапии ОНМК и пневмонии проводилась паравертебральная новокаиновая блокада (инфильтрация) 3-4-5 грудных симпатических узлов.

В третью группу вошли 32 больных (13 мужчин и 19 женщин), средний возраст — 64,7 + 3,1 года, которым на фоне проведения базисной терапии ОНМК и пневмонии проводилось озонотерапия. Тяжесть инсульта при поступлении больных данной группы составляла 17,6 + 0,62 балла по шкале ШН-МШОЗ.

Четвертую группу составили 36 больных (12 мужчин и 24 женщин), средний возраст составлял 67,8 + 4,1 года Больных данной группы лечили комплексно с применением базисной терапии ОНМК, пневмонии в сочетании с озонотерапией и новокаиновыми инфильтрациями грудных симпатических узлов. Тяжесть инсульта при поступлении больных данной группы составляла

16,6 + 0,62 балла по шкале NIH-NINDS.

Комплектование групп проводили по принципу равного подбора: характера и тяжести основного заболевания, тяжести пневмонии, возраста больного.

Методы исследования.

Наряду с общеклиническим и неврологическим обследованием всем больным с ОНМК проводилась М-Эхо-энцефалоскопия, люмбальная пункция, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация окулиста и терапевта. По показаниям — МРТ или КТ головного мозга..

Объемно-временные параметры функции внешнего дыхания изучали с помощью пневмотахографа ПТГ-3.01 («Медфизприбор», Казань). Определяли дыхательный объем (ДО), частоту дыхательных движений (ЧД), минутный объем дыхания (МОД). Отсутствие регистрации таких функциональных параметров системы дыхания, как поток-объем форсированного выдоха, максимальная вентиляция легких, легочные объемы было обусловлено тяжестью состояния больных.

Оценка уровня насыщения гемоглобина кислородом проводилась методом пульсооксиметрии (БрОг). Инспираторная активность дыхательного центра определялась путем регистрации окклюзионного давления в воздушных путях в первые 100 мс вдоха (P0,i) с последующим расчетом эффективного инспираторного импеданса (ИИэф.) — отношения P0,i к среднему инспираторному потоку (Vt/Ti). Регистрация P0,i производилась с помощью специального механизма перекрытия МП-01.2 и пневмотахографа («Медфизприбор», Казань).

Объект исследования (экспериментальная часть)

Задачей экспериментального раздела исследования явилось изучение действия паравертебральной новокаиновой блокады грудных симпатических узлов на состояние кардио-респираторной системы, микроциркуляцию легких и газообмен крови животных. Эксперименты проведены на 45 собаках и 41 теленке.

Для изучения состояния сосудов малого круга кровообращения до и после новокаиновых блокад проводили рентгенографию легочных препаратов собак, извлеченных из грудной полости после их умертвления. Сосуды легких через легочную артерию заполняли рентгеноконтрастным веществом — 20 % — ной взвесью азотнокислого висмута при помощи шприца Люэра.

Для визуального изучения диаметра сосудов, частоты капилляров и артериол на рентгеновских снимках использовали негатоскоп, а подсчет количества последних производили в 1 см2 площади (всего 10 см) на разных участках каждого рентгеноснимка с использованием увеличительной лупы.

Оценка состояния кислотно-щелочного равновесия и газов крови у подопытных животных проводилась с помощью анализатора АЗИВ-2 («Медфиз-прибор», Казань). Определяли парциальное напряжение кислорода венозной крови (Pv02) и углекислого газа (PvC02). Вычисление показателей кислотно-щелочного баланса крови производили по методу Р. Astrup (1956) с расчетом показателей по номограмме.

Исследование морфологического материала Изучение анатомо-топографических особенностей симпатических сплетений и узлов проводилось по методу В.П. Воробьева (1958) путем анатомического препарирования четырех трупов (2 женских и 2 мужских).

Отработка адаптированной методики новокаиновой инфильтрации грудных симпатических сплетений и узлов проводилась на 5 трупах (2-женских и 3-мужских) Путем инъекций подкрашенного тушью раствора новокаина в заплевральную клетчатку выявляли границы его распространения.

Новокаиновая инфильтрации грудных симпатических узлов и сплетений

Двухсторонняя новокаиновая инфильтрация 3-4-5 грудных симпатических узлов проводилась на уровне межостистого промежутка Th4-Th5 па 3- 3,5 см. от средней линии Однократный объем 0,25% р-ра новокаина вводился в заплевральную клетчатку и составлял 15-25 мл. Курс лечения включал 3-4 процедуры.

Озонотерапия Озонированный физиологический раствор (ОФР) для

внутривенных инфузий готовили согласно общепринятых методических рекомендаций (Масленникова О.В, Конторщикова КН., 1999). Через флакон емкостью 200 мл со стерильным раствором в течение 10 минут пропускалась озонированокислородная смесь, после чего на фоне или сразу после барботирования раствор вводился ежедневно внутривенно капельно в течение 5 суток. Концентрация используемой смеси назначалась из расчета 20-25 мкг на 1 кг массы тела, что обычно составляло ОФР в количестве 200 мл.

Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере с использованием статистической программы «Statis». Кроме вычисления средних показателей, дисперсии, среднеквадратического отклонения. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента, при Р<0,05 различия считались достоверными (Асатиани B.C., 1965; Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты неврологического обследования показали, что у всех больных основной очаг нарушения мозгового кровообращения был в полушариях мозга. Среди них 102 (80,9 %) пациента страдали ишемическим, 24 (19,1 %)-геморрагическим инсультом.

Больные с геморрагическим инсультом имели более высокий процент нарушений сознания — 29 %, у всех данных больных наблюдался менингеальный синдром, общемозговая симптоматика. Пирамидный синдром также выявлялся у всех больных, при этом степень выраженности его зависела от характера инсульта, тяжести поражения вещества мозга.

Проводниковые чувствительные нарушения (на стороне гемипареза) обнаруживались у 74,5% больных с ишемическим процессом и в 37,5 % случаев с геморрагическим мозговым инсультом. У 73,7 % больных выявлялся центральный парез VII и XII пар черепных нервов на стороне пирамидного паралича.

Эксрапирамидные нарушения обнаружены у 17,4 % всех больных, причем

у пациентов с геморрагическим инсультом в 25 % случаев. Данные нарушения проявлялись, главным образом, локальными мышечными дистониями. У 50% больных наблюдались афатические нарушения.

Тяжесть инсульта при поступлении больных группы составляла 16,5 + 0,8 балла по шкале №Н-№Ж)8.

Больные с ОНМК, осложненным пневмонией при поступлении жаловались на общую слабость (100%), дыхательный дискомфорт (97%), повышение температуры тела до 38—39°С (87.6%), потливость (100%), сердцебиение (100%), кашель с отделением слизисто-гнойной (66%) или гнойной мокроты (34%). У 12 (10,3%) больных было кровохарканье. У 44% больных отмечались боли в грудной клетке при дыхании.

При аускультации у 109 (86,2%) больных, находившихся под наблюдением, выслушивались: жесткое или ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы на стороне поражения, у остальных наблюдалась бедная аускультативная картина, характеризующаяся отсутствием хрипов. У 43 (44,3%) пациентов определялось ограничение подвижности легочного края. Притупление перкуторного звука на стороне поражения было выявлено у 84 (66,5%) больных. СОЭ составила в среднем 32,2±1,75 мм/ч, число лейкоцитов в периферической крови 11 ± 2,75 1 09/л. У 81 (83,4%) больного отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 20% — лимфопения. У большинства пациентов (90,7%о) наблюдались диспротеинемия.

Анализ данных спирометрии показал, что ЧД составляла 28,7 + 0,85 в мин., МОД — 12,92 ± 0,33 л/м. Необходимо отметить снижение значений 8р02 до 92,2 ± 2,1 мм. рт. ст.

Рентгенологически выявлялась инфильтрация легочной ткани от нечетких и неинтенсивных очагов до интенсивной гомогенной сегментарной или долевой локализации, усиление легочного рисунка, расширение теней корней легких очаги затемнения преимущественно в нижних отделах легких, признаки пневмосклероза и гиперинфляции легких. Необходимо отметить, что очаги инфильтрации в легких локализовались преимущественно (87%) с

га,чр ¡аюра 1«:ой С1гргчч,’ ‘) шга моловит инс\ ыа, т с на стороне паралича конечносюй

Следующим этапом исследования явилось изучение динамики клинико-фунчниопальньгх и лабораторных методов на фоне общепринятой базисной терапии пневмонии у 28 больных I ¡руины Группа сравнения), среди них 21 бо 1ьных с ишемическим и 5 с геморрагическим инсультом

Рс!)льгаты исследования показали, что несмотря на проводимые лечебные мероприятия положительная динамика (к концу первой недели) основных клинико-функционатьных параметров была нешачитетыюй У 89 % пациентов данной группы сохранялись респираторные нарушения (одышка тахипноэ, жесткое бронхиальное дыхание, влажные хрипы, кашель с выделением мокроты). Кроме этого, у части 67% больных сохранялись субфибрилитет, тахикардия и другие признаки интоксикационного синдрома.

В большинстве случаев положительные сдвиги в соматическом статусе у больных данной группы отмечались лишь на 7 сутки Это касалось в первую очередь 1аких к ¡инлчсских признаков как олышка, кашель, поттивпиь, сердцебиение, сон аппетит Незначительная положи! ельная динамика паблю/а со сюроны параметров нейтральной [смодинамики, функит внешне!о дыхания и параметров периферической крови Результаты основны* изучаемых параметров представлены в тблицах 2,3

Следует отметить, что за данный отрезок времени положше !ьная динамика в неврологическом статусе наблюдалась лишь у 16% больных У остальных пациентов данной группы сохранялась общемозговая симптоматика, афатичеекке нарушения, в 18% гтучаов наблюдалось нарастание очаговых симптомов (углубление парезов)

Более отчетливая динамика со стороны клинико-инструментальных и лабораторных показателей наблюдалась, как правило лишь на 12-14 сутки

У большинства пациентов данной группы (79%) снижались признаки интоксикации и дыхательной недостаточности.

Таблица 2

Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения пневмонии у больных ОНМК первой группы __

Сроки пульс за 1 минуту лейкоциты 109/л АД мм.рт.ст.

М ±м М ±м М ±м М ±м

I группа. Лечение — базовое (и=28

Исход 99,5 4,4 10 0,8 38,2 0,15 160/98 7,7/3,5

7 сутки 93,1 3,99 8,67 0,34* 37,8 0,09 158/92 5,6/3,0

14 сутки 87,6 5,05 7,85 0,36* 36,8 0,04** 150/91 5,3/2,5

24 сутки 75,0 2,17** 6,40 0,13** 36,3 0,03** 148/88 3,6/1,1*

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Таблица 3

Динамика фунциональных показателей в процессе лечения

Сроки БрОг % ИИэф. (кПаУл с _1) чд (в мин.) МОД (л/мин.)

М ±м М ±м М ±м М ±м

I группа. Лечение — базовое (я=28)

Исход 87 1,5 0,44 0,009 29,3 1,7 21 0,8

7 сутки 89 1,4 0,39 0,007 24,9 1,6* 19 0,9

14 сутки 92 1,4* 0,32 0,008* 22,4 1,7* 16 0,7*

24 сутки 94 1,5** 0,29 0,006** 18,4 1,5** 15 0,75**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Отмечалось некоторое снижение исходно высокой инспираторной активности дыхательного центра, на что указывало уменьшение значений ИИэф. (Р<0.05) и повышение значений БрОг (Р<0,05).

Контрольная рентгенография грудной клетки, выполненная на 17 + 2,1 день от начала заболевания, выявила полное разрешение пневмонических инфильтратов у 30,2%, выраженная положительная динамика наблюдалась у 40,8%, без изменения — у 24,7% больных. Ухудшения по данным рентгенографии обнаружено было у 4,3% больных.

После проведения общепринятого комплекса лечебных мероприятий 80% больных данной группы ощущали улучшение самочувствия, что

подтверждалось и объективными данными. Тем не менее, у трети больных сохранялась слабость, их продолжал беспокоить продуктивный кашель, а при аускультации легких обнаруживались различные хрипы.

Средняя продолжительность пребывания на стационарном лечении составляла 26,4 суток.

У 2 (7,1%) больных данной группы проведенное лечение оказалось неэффективным. Один больной скончался на 6 сутки, другой на 11 сутки стационарного лечения.

Результаты экспериментальных исследований на животных.

Ангиографические исследования сосудов легких показали, что у собак контрольной группы (без проведения новокаиновых блокад) на рентгеноснимках хорошо выявлялись магистральные артерии и артериолы, при этом, капиллярная сеть была слабо выражена. Рентгеноконтрастное вещество проходило, в основном, через функционирующую сосудистую сеть (рис.1).

На фоне новокаиновой блокады 4-5 грудных симпатических узлов отмечалось значительно более интенсивное заполнение сосудов легких контрастным веществом. При этом увеличивался диаметр магистральных сосудов, увеличивалась капиллярная сеть легочной артерии за счет мало действующих и не действующих в норме капилляров (рис.2). Для визуального изучения диаметра сосудов, частоты капилляров и артериол на рентгеновских снимках использовали негатоскоп, а подсчет количества последних производили в 1 см2 площади (всего 10 см) на разных участках каждого рентгеноснимка с использованием увеличительной лупы. Было установлено, что у животных: контрольной группы выявлялось 22,5 ± 0,61 сосудика, а у собак после новокаиновой инфильтрации грудных внутренностных нервов — 68,0 ± 2,10 (Р < 0,01).

Рис. 3. Ангиограмма легочной артерии у собаки Лара (опыт 23) с двухсторонней новокаиновой блокадой грудной части симпатических узлов Тз- Т4 -Т5.

Анализ показателей газового состава крови показал небольшое повышение парциального давления кислорода и некоторое снижение парциального давления углекислого газа, В течение первых трех суток уровень Р\’Ог оставался достоверно высоким (39,2 ± 1,35; Р<0,01), а РуС02 напротив было несколько пониженным (52,2 ± 1,0; Р<0,1). Средний по группе сдвиг буферных оснований через 3 суток уменьшился с 3,10 ± 0,64 мэкв/л до 1,25 ± 0,40 мэкв/л (Р<0,05). На 5 сутки значения показателей кислотно- щелочного равновесия и газового состава крови не отличались от исходных данных.

Таким образом, новокаиновые инфильтрации грудных симпатических узлов способствуют улучшению газообмена в легких за счет увеличения микроциркуляторного русла легких.

Необходимо также отметить, что новокаиновая блокада ни в одном случае не вызывала отрицательную динамику параметров ЭКГ и центральной гемодинамики.

Результаты исследования эффективности новокаиновой инфильтрации грудных симпатических и озонотерапии.

Согласно задачам исследования все пациенты с ОНМК, осложненным пневмонией были разделены на 4 группы. Результаты исследования в первой группе были представлены выше.

Изучение эффективности предложенных методов лечения нами проводилось у больных 2-4 групп.

Большинство больных второй группы (89%) уже через 10-20 мин. после блокады отмечали ощущение дыхательного комфорта. Повторное (через 1 час после новокаиновой блокады) проведение спирографии выявило достоверное улучшение ряда функциональных показателей. ЧСС уменьшилась — до 80 + 4,5 в мин (Р<0,05), ЧД — до 20 + 0,9 (Р<0,05), МОД — в среднем до 16 + 0,65 (Р<0,05). На этом фоне отмечалось увеличение оксигенации крови, на что указывал прирост 5р02 (92 + 2,3%;; Р<0,05).

К концу первой недели, на фоне улучшения общего самочувствие больных

ослабевали признаки интоксикационного синдрома (табл 4) Регистрировалась положительная динамика со стороны функциональных параметров функции внешнего дыхания (табл.5). Достоверно снижались значения МОД (Р<0,05), ЧД (Р<0,01), также исходно высокие значения ИИэф. — (Р<0,01). Отмечалось увеличение значений БрОг (Р<0,05).

Таблица 4

Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения пневмонии у больных ОНМК второй группы __

Сроки пульс за 1мин. лейкоциты 109/л АД мм.рт.ст.

М ±м М ±м М ±м М ±м

II группа. Лечение — базовое + новокиновые инфильтрации (л=32)

Исход 96,5 5,2 9,41 0,62 38 0,14 170/95 4,5/3,1

7 сутки 79,4 4,7* 7,63 0,23** 37,1 0,14** 150/80 2,4/1,9*

14 сутки 75,1 3,88** 7,29 0,27** 36,6 0,12** 145/82 2,2/1,6**

21 сутки 72,2 3,15** 6,64 0,21** 36,4 0,1** 141/74 2,1/1,1**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Таблица 5

Динамика фунциональных показателей в процессе лечения пневмонии

Сроки ЭрОг % Ииэф. (кПа/л с ЧД (в мин.) МОД (л/мин)

М ±м М ±м М ±м М ±м

II группа. Лечение — базовое + новокиновые инфильт )ации (и=32)

Исход 86 1,4 0,45 0,008 28,7 1,95 21,5 0,6

7 сутки 94 1,4* 0,34 0,007** 19,9 0,80** 16 0,7*

14 сутки 94 1,3** 0,29 0,006** 17,8 0,54** 14,7 0,63**

21 сутки 95 1,3** 0,25 0,06** 15 0,51** 13 0,8**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

К концу второй недели отмечалась последующая положительная динамика со стороны клинико-инструментальных и лабораторных показателей. В частности, наряду с улучшением общего самочувствия отмечался регресс таких клинических признаков пневмонии, как: общая слабость, потливое 1ь, кашель, одышка, выделение мокроты, лихорадка. Улучшилась аускультативная картина в легких.

Наблюдалась положительная динамика параметров клинического анализа

крови: СОЭ (Р<0,05), палочкоядерных (Р<0,01) и сегментоядерных нейтрофилов (Р<0,01), нарастало количество лимфоцитов (Р<0,05).

Кроме этого, продолжалась нормализация объемно-временных параметров дыхательного паттерна: МОД (Р<0,01), ЧД (Р<0,01), ИИэф. (Р<0,01), Бр02 (Р<0,01).

Контрольная рентгенография грудной клетки, выполненная на 18 + 2,4 день от начала заболевания, выявила полное разрешение пневмонических инфильтратов у 50,8%, выраженная положительная динамика наблюдалась у 39,3%о, без изменения — у 9,9% больных.

Средняя продолжительность пребывания на стационарном лечении составляла 20,8 суток.

Сравнительная оценка степени тяжести инсульта по шкале МН-ММОв, между первой и второй группами больных ОНМК показала более отчетливый регресс неврологической симптоматики у больных второй группы 13,2 +0,5 и 9,6 + 0,67 балла соответственно (Р<0,01).

Таким образом, новокаиновые инфильтрации грудных симпатических узлов оказывали отчетливое влияние на клинический статус больного, функцию внешнего дыхания, динамику пневмонии. Полученные данные позволяют говорить об эффективности и целесообразности проведения новокаиновых инфильтраций грудных симпатических узлов у больных ОНМК, осложненным пневмонией.

В третьей группе больных с ОНМК, осложненным пневмонией, на фоне базисной терапии, проводили сеансы внутривенного капельного введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида.

Результаты клинико-инструментальных и лабораторных исследований в третьей группе (базовое лечение + озонотерапия) представлены в таблицах 6,7.

Необходимо отметить, что после первого сеанса озонотерэпии больные не отмечали существенных изменений общего состояния. Более заметные сдвиги начали проявляться после 3-4 процедуры, т.е. к концу первой недели. При этом отмечалось: уменьшение симптомов интоксикации, выраженность

дыхательного дискомфорта, облегчение отделения мокроты.

Таблица 6

Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения

Сроки пульс за 1 минуту лейкоциты 109/л tü АД мм.рт.ст.

М ±м М ±м М ±м М ±м

III г руппа. Лечение — базовое + озонотерапия (и=32)

Исход 97,8 4,8 9Д 0,53 38,5 0,12 174/96 6,8/3,4

7 сутки 79,4 4,2* 7,13 0,21** 37,2 0,12** 153/88 3,2/2,1*

14 сутки 74,3 3,3** 6,49 0,2** 36,8 0,11** 140/84 2,1/1,7**

21 сутки 73,2 3,2** 6,26 0,21** 36,4 0,11** 143/77 1,9/1,2**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходньми данными)

Таблица 7

Динамика фунциональных показателей в процессе лечения пневмонии у

Сроки Sp02 Ииэф. (кПа/лс-1) ЧД (в мин.) МОД (л/мин)

М ±м М ±м М ±м М ±м

Ш группа. Лечение — базовое + озонотерапия (я=32)

Исход 89 1,3 0.46 0,008 27,7 1,84 21,5 0,6

7 сутки 93 1,2* 0,36 0,008* 19,9 0,70** 16,4 0,67*

14 сутки 95 1,1** 0,3 0,007** 16,7 0,51** 13,7 0,58**

21 сутки 96 1,2** 0,27 0,006** 16 0,47** 13 0,48**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Сравнительная оценка степени тяжести инсульта по шкале ЖН-МНОЗ, между первой и третьей группами больных ОНМК, осложненным пневмонией показала достоверно выраженный регресс неврологической симптоматики у больных третьей группы 13,2 +0,5 и 11 + 0,63 балла соответственно (Р<0,05).

Улучшались параметры кардио-респираторной системы: А/Д (Р<0,05), ЧСС (Р<0,01), ЧД (Р<0,05), МОД (Р<0,05), отмечалась некоторая оптимизация инспираторной активности дыхательного центра — ИИэф. (Р<0,05). Достоверно снижалось количество лейкоцитов (Р<0,01), возрастало Бр02 (Р<0,05)..

Контрольная рентгенография грудной клетки, выполненная на 17 + 2,3 день от начала заболевания, выявила полное разрешение пневмонических инфильтратов у 43,7%, выраженная положительная динамика наблюдалась у

40,7%, без изменения — у 12,5% больных. Ухудшения по данным рентгенографии было обнаружено у 3,1% больных.

Средняя продолжительность пребывания на стационарном лечении составляла 22,4 суток.

Четвертая группа наблюдения состояла из 36 больных ОНМК, осложненным пневмонией. Терапия пневмонии включала общепринятый комплекс лечебных мероприятий в сочетании с новокаиновой инфильтрацией грудных симпатических узлов и озонотерапией.

Необходимо отметить, что положительные сдвиги в состоянии пациентов начали проявляться уже на вторые-третьи сутки, при этом в последующие дни данная динамика сохранялась. У 64% больных уже к концу первой недели госпитализации отмечалась положительная динамика со стороны клинико-лабораторных и функциональных параметров кардио-респираторной системы (табл. 8,9). В частности, достоверно снижались значения МОД (Р<0,01), ЧД (Р<0,01), ИИэф. (Р<0,05). Отмечалось также увеличение значений БрОг (Р<0,01).

К концу второй недели, на фоне улучшения общего самочувствие, у 83% больных наблюдался регересс обшемозговых нарушений, у 38% — очаговой неврологичесокой симптоматики.

Контрольная рентгенография грудной клетки, выполненная на 17 + 1,2 день от начала заболевания, выявила полное разрешение пневмонических инфильтратов у 58,7%, выраженная положительная динамика наблюдалась у 36,3%, без изменения — у 5% больных. Ухудшения по данным рентгенографии обнаружено не было.9У ? суток.

Сравнительная оценка степени тяжести инсульта по шкале МН-МШОБ, между первой и четвертой группами больных ОНМК показала достоверно выраженный регресс неврологической симптоматики у больных четвертой

группы 13,2 +0,5 и 8 + 0,5 балла соответственно (Р<0,01). Аналогичная динамика наблюдалась и со стороны функциональных показателей системы дыхания: МОД — 26,7% (Р<0,01), ЧД — 13,3% (Р<0,01), ИИэф,- 13,8%(Р<0,01). Достоверно улучшились значения БрОг — 99,0 ± 0,25 мм рт.ст. (Р<0,01).

Таблица 8

Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения пневмонии у больных ОНМК четвертой группы

Сроки пульс за 1 минуту Лейкоциты 109/л то АД мм.рт.ст.

М ±м М ±м М ±м М ±м

IV группа. Лечение-базовое +новокаиновые блокады + озонотерапия («=32)

Исход 99,8 4,3 9,66 0,71 38,2 0,14 175/98 5,8/3,3

7 сутки 71,8 2,1** 7,12 0,22** 37,3 0,14** 151/83 2,2/1,8*

14 сутки 72,1 1,8** 6,18 0,20** 36,7 0,12** 145/82 1,7/1,2**

21 сутки 72,2 1,55** 6,14 0,21** 36,4 0,11** 141/74 1,8/1,3**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Таблица 9

Динамика фунциональных показателей в процессе лечения пневмонии у больных ОНМК четвертой группы_

Сроки Бр02 % ИИэф. (кПа/л с «‘) чд (в мин.) МОД (л/мин)

М ±м М ±м М ±м М ±м

II группа. Лечение-базовое+нов( жаиновые блокады+ озонотерапия >1=32)

Исход 87 1,2 0,44 0,009 29,7 1,89 20,3 0,8

7 сутки 94 1,2** 0,33 0,007** 18,1 0,62** 14,1 0,62**

14 сутки 95 1,1** 0,28 0,008** 15,4 0,41** 12,4 0,6**

21 сутки 96 1,2** 0,24 0,006** 12,4 0,59** 11,2 0,66**

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01 (в сравнении с исходными данными)

Таким образом, включение новокаиновых инфильтраций грудных симпатических узлов и озонотерапии в комплекс общепринятых лечебных мероприятий у больных с ОНМК позволяет эффективно влиять на течение пневмонии и острого периода мозгового инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Внебольничная пневмония значительно ухудшает течение острого периода инсульта.Это проявляется усугублением клинической картины мозгового инсульта и увеличением срока регресса актуальных неврологических и респираторных нарушений.

2. В эксперименте на животных установлено, что новокаиновые инфильтрации грудных вегетативных сплетений и узлов вызывают улучшение функции кардио-респираторной системы, микроциркуляции легких и газообмена крови.

3. Включение новокаиновых инфильтраций грудных вегетативных узлов и озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным пневмонией, сокращает сроки и выраженность клинико-функциональных проявлений респираторных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту развития внебольничной пневмонии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения необходимо на этапе госпитализации проводить тщательное клинико-инструментальное обследование респираторной системы.

2. Больным с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным пневмонией, рекомендуется включать в комплекс общепринятых лечебных мероприятий новокаиновые инфильтрации грудных симпатических узлов и внутривенное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яркаев A.A. Сердечная деятельность и газообмен при различных функциональных состояниях симпатической иннервации / М.Ш Шакуров, Р 3 Курбанов, A.A. Яркаев // Функциональные особенности сельскохозяйственных животных в раннем онтогенезе: тез. докл. науч.-практ. конф., (г. Казань, 1985). — Казань: КГВИ, 1985. — С. 91-94.

2. Яркаев A.A. Изменения гемодинамики и сосудов малого круга кровообращения при новокаиновых блоках / М.Ш. Шакуров, А.А.Яркаев // Функциональные особенности сельскохозяйственных животных в раннем онтогенезе: тез. докл. науч.-практ. конф., (г. Казань, 1985). — Казань: КГВИ, 1985. — С. 94-97.

3. Яркаев A.A. Проблемы сосудистой неврологии: Инсульт и его осложнения / А.А.Яркаев // Научный Татарстан. — 2003. -№ 1. — С. 84-86.

4. Яркаев A.A. Лечение и профилактика пневмоний у больных острым нарушением мозгового кровообращения / А.А.Яркаев // Научно — практическая конференция молодых ученых: тез. докл. науч.-практ. конф., г. Казань, 26 апреля. 2002. — Казань: КГМА, 2002. — С. 183- 184.

5. Яркаев A.A. Лечение мозгового инсульта осложненного дыхательной недостаточностью / A.A. Яркаев // Научно — практическая конференция молодых ученых: тез. докл. науч.-практ. конф., (г. Казань, 2004). — Казань-КГМА, 2004. — С. 81-82.

6. Яркаев А А. Лечение мозгового инсульта осложненного дыхательной недостаточностью / A.A. Яркаев // Альтернативная медицина. — 2005. -№ 1 — С 38.

7. Яркаев A.A. Эффективность новокаиновых блокад (инфильтраций) грудных симпатических узлов и сплетений в комплексном лечении пневмоний у больных острым нарушением мозгового кровообращения. / A.A. Яркаев , А.Р Гайнутдинов // Вертеброневрология. — 2005. — № 1 — 2. — т. 12. — с. 65 — 68.

Подписано к печати 17.05.2005 г. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Формат 80×1081/16- Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,75. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 017.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Олитех» 420015, г. Казань, ул. Толстого, 15 тел. 36-11-71 Лицензия №013 9 от 15.10.98г. выданная министерством информации и печати Республики Татарстан

РНБ Русский фонд

2006-4 6713

как предотвратить развитие пневмонии у людей, обездвиженных после инсульта

Фонд подготовил перечень действий, которые родственники или близкие пациента должны осуществляться ежедневно, чтобы уберечь человека после инсульта от пневмонии. В «ОРБИ» советуют:

• Каждые два часа менять положение тела – переворачивать человека с боку на бок, перекладывать на живот.
• Протирать спину ватой, смоченной в камфорном спирте, минуя позвоночный столб – эта процедура вызывает приток крови к легким и служит профилактикой застойных процессов.
• Дважды в день проводить вибрационный массаж – для этого ладонь складывают лодочкой и постукивают руками в направлении от поясницы к лопаткам, не затрагивая при этом позвоночник.
• Проводить дыхательную гимнастику – давать лежачему надувать воздушные шары, дуть воздух через трубочку в воду и другие. О том, как правильно это делать, вам расскажет лечащий врач.
• Избегать переохлаждений больного и сквозняков – проветривание хорошо, но лежачий человек должен быть тепло одет.
• Следить за влажностью воздуха и температурой в помещении. Он не должен быть сухим и горячим – это создает предпосылки для развития пневмонии.
• Обеспечить рациональное питание с высоким содержанием аминокислот, витаминов и микроэлементов и соблюдение питьевого режима.

Пневмония может развиться из-за нарушения полноценного газообмена и застойных процессов в дыхательных путях. Также у лежачего человека повышается внутрибрюшное давление, что ухудшает поступление кислорода к нижним отделам легких и уменьшает выдыхание углекислого газа во внешнюю среду. Спровоцировать появление пневмонии также могут болезнетворные микробы.

Партнеры фонда АНО «Доверие»  проводят акцию «Забота дома» для жителей Москвы и области. Ее участники получат бесплатно 4 консультации врача по нутритивной поддержке и клиническое питание в течение трех месяцев.

Этот материал подготовили и прислали в редакцию АСИ наши читатели — сотрудники НКО и гражданские активисты. В рубрике «Жизнь НКО» мы публикуем новости от некоммерческих организаций со всей России, при этом производим только минимальное литературное редактирование. За достоверность информации, точность наименований и дат несут ответственность авторы текстов.

Подписывайтесь на телеграм-канал АСИ.

Больше новостей некоммерческого сектора в телеграм-канале АСИ. Подписывайтесь.

Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) | Андреев

1. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. – М., 2001. – 328 с.

2. Дамулин И. В., Парфенов В. А., Скоромец А. А. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы. Рук. для врачей / под ред. Н. Н. Яхно. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – С. 232–303.

3. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика / под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 288 с.

4. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: клин. рук. М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005. – 608 с.

5. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Яхно Н. Н. и др. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. – М., 2001. – 192 с.

6. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007;38:1655–1711.

7. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457–507.

8. Инсульт: рук. для врачей / под ред. Л. В. Стаховской. – М.: Мед. информ. агентство, 2013. – 400 с.

9. Трофимова Т. Н. Нейрорадиология. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 172 с.

10. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, Hooijenga IJ, Kruyt ND, Bosboom HJ et al.; PASS investigators. The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet. 2015;385(9977):1519–1526. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)62456-9.

11. Bustamante A, García-Berrocoso T, Rodriguez N, Llombart V, Ribó M, Molina C et al. Ischemic stroke outcome: A review of the influence of post-stroke complications within the different scenarios of stroke care. Eur. J. Intern. Med. 2016;29:9–21. Doi: 10.1016/j.ejim.2015.11.030.

12. Yan-Chao Li, Wan-Zhu Bai, Tsutomu Hashikawa. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020 Jun;92(6):552–555.

13. Varga Z. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020;395:1417–1418.

14. Yang X et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir. Med. 2020;8(5):475–481. Doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.

Аспирационная пневмония после инсульта

Нейрогоспиталист. 2011 Apr; 1 (2): 85–93.

Вмешательство и профилактика

, MD, FCCP ¹ and, MD, FACS ¹

Джон Р. Армстронг

¹ Медицинский колледж Мичиганского государственного университета, Лансинг, Мичиган, США

Бенджамин Д. Мошер

¹ Медицинский колледж Мичиганского государственного университета, Лансинг, Мичиган, США

¹ Медицинский колледж Мичиганского государственного университета, Лансинг, Мичиган, США

Джон Р.Армстронг, Sparrow Health System, Медицинский колледж Университета штата Мичиган, 1200 E Michigan Avenue, Suite 415, Lansing, MI 48912, США Электронная почта: [email protected] Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ежегодно во всем мире происходит пятнадцать миллионов инсультов, из которых 5 миллионов умирают, а еще 5 миллионов человек остаются инвалидами. В США около 780 000 человек ежегодно переносят новый или рецидивирующий инсульт. Всего их было 5.По данным на 2008 год, 8 миллионов человек, переживших инсульт. Смертность от инсульта является третьей по значимости причиной смерти в Америке после болезней сердца и рака. Инфекция грудной клетки может поражать до одной трети пациентов, перенесших инсульт. Это увеличивает заболеваемость и смертность этой популяции пациентов. Пневмония является причиной самой высокой смертности среди всех медицинских осложнений после инсульта. На уровне больницы требуется комплексный мультидисциплинарный командный подход. Это требует активной административной ответственности и участия.Внедрение научно обоснованных стратегий управления может улучшить результаты и снизить затраты. Мы стремились рассмотреть проблему постинсультной пневмонии и обсудить стратегии профилактики и вмешательства.

Ключевые слова: инсульт, пневмония, аспирация

Введение

Ежегодно во всем мире происходит пятнадцать миллионов инсультов, две трети которых связаны с постоянной инвалидностью или смертью. ¹ В США ежегодно регистрируется около трех четвертей миллиона новых или повторяющихся инсультов.Это связано с ежегодными затратами в 65,5 миллиардов долларов. ¹ Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в Америке после болезней сердца и рака. ²

До одной трети пациентов, перенесших инсульт, страдают пневмонией. ³ Это увеличивает заболеваемость и смертность этой популяции пациентов. Пневмония является причиной самой высокой смертности среди всех медицинских осложнений после инсульта. ⁴ Дыхательная недостаточность в результате инсульта приводит к интубации до 6% пациентов, перенесших ишемический инсульт, и 30% пациентов с геморрагическим инсультом. ⁵ Применение опоры вентилятора сопряжено с независимым риском пневмонии. Согласно национальной системе эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями, пневмония является причиной примерно одной трети внутрибольничных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Смертность от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП, определяемая как пневмония, развившаяся при нахождении на ИВЛ) оценивается в 20–30%. ⁶ Общие затраты на одно происшествие составляют 50 000 долларов США. ^7,8

Эти высокорисковые, дорогостоящие и массовые мероприятия представляют собой серьезную проблему для нашего общества, систем общественного здравоохранения и поставщиков медицинских услуг.Цель этой статьи — рассмотреть проблему постинсультной пневмонии и обсудить научно обоснованные стратегии профилактики и вмешательства.

Кто и почему заболевает пневмонией после инсульта

Существует множество различных причин пневмонии. Эти причины можно сгруппировать в широкие категории: внебольничная пневмония, внутрибольничная пневмония, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, пневмония, связанная с вентилятором, аспирационная пневмония, пневмония, вызванная условно-патогенными микроорганизмами, и другие.Согласно большинству доступных данных, постинсультная пневмония часто возникает из-за аспирации. Больным госпитализированным пациентам обычно проводят аспирацию, и пациенты с нарушенным механизмом глотания из-за неврологической травмы подвергаются особенно высокому риску. ⁹ В то время как наличие эндотрахеальной трубки может обеспечить некоторую защиту от аспирации большого объема, эндотрахеальная трубка также мешает нормальным защитным механизмам и не предотвращает аспирацию меньшего объема глоточного или желудочного содержимого. ^10,11

Нормальное глотание включает в себя множество сложных и скоординированных взаимодействий.Эти взаимодействия затрагивают как центральную, так и периферическую нервную систему. Нормальное глотание включает 4 фазы: (1) оральный, (2) оральный пропульсивный, (3) глоточный и (4) пищеводный. Пережевывание и подготовка составляют оральный этап. Оральная пропульсивная фаза начинается, когда мягкое небо приподнимается, закрывая носоглотку и продвигая болюс кзади. Во время глоточной фазы наблюдается движение подъязычной кости и гортани вверх, смыкание голосовых связок, смыкание надгортанника над дыхательными путями и сокращение глотки для продвижения болюса.Пищеводная фаза включает продвижение болюса по пищеводу к желудку. Термин проникновение относится к утечке материала в гортань до уровня истинных голосовых складок (
). Это сильный индикатор риска аспирации. Истинная аспирация указывает на заражение трахеи. ¹²

Видеоизучение глотания 67 — y уха мужчины с недавним инсультом с признаками аспирации.

Stellars et al. В проспективном исследовании выявили несколько независимых факторов риска развития постинсультной пневмонии в больнице. ³ Десять параметров были оценены у 412 пациентов как предикторы пневмонии после инсульта. Для установления наличия внутрибольничной инфекции грудной клетки использовались стандартизированные критерии. ¹³ Результаты этого исследования подтверждают многофакторный характер постинсультной пневмонии. Он также определил многие предикторы того, у каких пациентов с инсультом разовьется пневмония. Пять из десяти протестированных параметров были полезными предикторами: возраст> 65 лет, дизартрия или отсутствие речи из-за афазии, модифицированная шкала Рэнкина ≥4, сокращенный результат умственного теста <8 и неудавшийся прикроватный прогрессивный тест на глотание воды.Два или более из этих факторов правильно предсказали пневмонию с чувствительностью 90,9% и специфичностью 75,6%. Интересно, что здоровье полости рта не было независимым предиктором в этом исследовании. Другие исследования показали связь ХОБЛ, курения, уровня зависимости ¹⁴ , состояния здоровья полости рта ¹⁵ и наличия бактериальных патогенов во рту ¹⁶ с развитием пневмонии у пациентов, перенесших инсульт.

Примерно у половины пациентов с инсультом наблюдается дисфункция глотания, и примерно у одной трети происходит аспирация во время видео-глотания. ^12,17,18 Среди пациентов, которым проводится аспирация, у одной трети развивается пневмония. Половина пациентов, которые делают аспирацию, делают это молча. ¹⁸ Расположение инсульта не помогает при оценке риска аспирации. McCullough и др. Отметили на серии из 160 пациентов, что пациенты с двусторонним подкорковым инсультом, по-видимому, имели повышенную частоту аспирации по сравнению с другими типами пациентов с односторонним и двусторонним инсультом.

Смит-Хаммонд и Голдштейн недавно сообщили, что объективные измерения произвольного кашля могут быть использованы для выявления пациентов с инсультом из группы риска. ¹⁷ Они обследовали 96 последовательных пациентов с инсультом с помощью видеофлюороскопической оценки глотания (VSE) или оптоволоконной эндоскопической оценки глотания (FEES), которые обычно считаются золотым стандартом для оценки аспирации. По шкале пенетрации-аспирации (PASS) ≥5 было установлено, что у 33 пациентов имеется риск аспирации. У этих 96 пациентов также оценивали объективные показатели кашля. Три из этих объективных критериев произвольного кашля — время нарастания фазы изгнания (EPRT)> 55 м / с, объемное ускорение (VA) <50 л / с / с и пиковый поток фазы изгнания (EPPF) <2.9 л / с - имел более высокую чувствительность (82%, 88%, 91% соответственно) для прогнозирования риска аспирации, чем клинические признаки, такие как отсутствие глотания, трудности с выделением секрета или рефлекторный кашель после болюса воды. Пиковый поток экспульсивной фазы и VA измеряют скорость перехода к высокому потоку и сильному кашлю, и было показано, что оба они независимо связаны с аспирацией, как измерено с помощью VSE или FEES. Рефлексивный кашель после кусочков льда или воды показал чувствительность 39% и специфичность 82%. Это указывает на то, что простой глоток воды может пропустить значительное количество пациентов, выполняющих аспирацию.Авторы также отметили, что 75% пациентов, перенесших аспирацию, имели когнитивный дефицит и почти 90% имели проблемы с речью или языком. Дальнейшее ужесточение пороговых значений мер по кашлю до EPRT> 67 м / с или VA <33 мл / с / с успешно прогнозировало аспираторы> 90% времени и> 90% тех пациентов, которым не требовались вмешательства для уменьшения их риск для стремления. ¹⁷ Показатели EPRT и VA кажутся многообещающими инструментами для прогнозирования риска аспирации. Они могут превосходить простые тесты на глотание или другие клинические параметры.

Основанное на фактических данных клиническое руководство по диагностике и лечению кашля Американского колледжа грудных врачей (ACCP) 2006 г. содержало раздел о кашле и аспирации пищи и жидкости из-за орально-глоточной дисфагии. ¹² Всего было 15 рекомендаций. Большинство из них были умеренными рекомендациями (степень B) с низким уровнем доказательности, но со значительной чистой пользой. Группа рекомендаций рекомендовала пациентам с кашлем и высоким риском аспирации в анамнезе и при обследовании направлять к речевому патологу (SLP) для оценки орально-глоточного глотания.Пациенты с высоким риском аспирации на основании диагноза — это пациенты с болезнью Альцгеймера, цереброваскулярными заболеваниями, а также пациенты, которым проводят интубацию или искусственную вентиляцию легких в течение> 48 часов. Пациенты с высоким риском имеют следующие клинические признаки: недоедание, дисфония, слабый кашель, рефлекторный кашель, слюнотечение, необходимость отсасывания через глотку или кашель или удушье во время еды или питья в анамнезе. Им также следует тщательно оценить потребности в питании. Пациентам с пониженным уровнем сознания следует проводить оральное кормление, а у бдительных пациентов — пробу глотания воды.Видеофлюороскопическая оценка глотания или FEES следует использовать для оценки глотания с целью выявления пациентов с дисфагией, чтобы можно было начать соответствующее лечение (
). Лечение должно включать использование организованной многопрофильной бригады, в которую входят врач, диетолог, логопед, медсестра, а также физиотерапевты и эрготерапевты. Это позволяет рассмотреть соответствующие компенсаторные маневры, модификации диеты и хирургические вмешательства. Имеются данные, позволяющие предположить, что комплексная мультидисциплинарная программа оценки дисфагии у пациентов с инсультом может снизить риск пневмонии. ¹⁹ Несмотря на то, что Совместная комиссия удалила требование о проведении скрининга глотания на предмет дисфагии у всех пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом перед тем, как им давать пищу, воду или лекарства через рот, из своих показателей деятельности в январе 2010 года, это остается частью других программы качества гребка. ²⁰

Оценка орально-глоточной дисфагии. SLP указывает на речевого патолога; НПО, ничего в устной форме; LOC, уровень сознания; VSE, видеофлюороскопическая оценка глотания; ПЛАТА, оптоволоконная эндоскопическая оценка глотания.

Пневмония после инсульта: характеристики

Пневмония при инсульте часто возникает из-за аспирации и поэтому обычно поражает зависимые части легких. Верхние сегменты нижних долей на самом деле также являются задними, так что аспирированный материал или секреты будут стекать туда сначала у лежащего на спине пациента. Это часто происходит с правой стороны в большей степени, чем с левой, поскольку правый главный стволовый бронх более точно совмещен с трахеей. Тем не менее, пациенты обычно поворачиваются и перемещаются таким образом, чтобы можно было любое положение.

Пневмония, связанная с инсультом, вероятно, связана с оказанием медицинской помощи или с больницей, поскольку пациенты старше, часто болеют или инвалиды и являются частью системы здравоохранения. Большинство госпитализированных пациентов колонизируются больничной флорой в течение 48 часов. ²¹ Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (HCAP), больничная пневмония (HAP) и пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких (VAP), взаимосвязаны, но несколько различны ²² (
). Больничная пневмония — это пневмония, возникшая в больнице более чем через 48 часов после госпитализации и ранее не инкубационная. ²³ Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, — это термин, применяемый к пневмонии, возникающей более чем через 48–72 часа после интубации. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, — это пневмония у пациента, который был тесно связан с системой здравоохранения и подвергался воздействию ее флоры (например, гемодиализ, уход за раной в течение последних 30 дней, недавние внутривенные антибиотики, химиотерапия, дом престарелых или предыдущая госпитализация для ≥2 дня за последние 3 месяца). ²⁴ Больничная пневмония и ВАП подразделяются на ранние и поздние.Это различие важно, потому что позднее начало HAP или VAP (возникающее на ≥5 дней после госпитализации) чаще связано с патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), чем с ранним (≤4 дней) HCAP. Эти важные различия определяют эмпирическое лечение на ранней стадии лечения пациента (до получения результатов посева). Однако, если у пациента развивается ГП на ранней стадии, но он поступил с предшествующими факторами риска, связанными с оказанием медицинской помощи, его следует рассматривать и лечить как ГП с более поздним началом из-за предшествующего воздействия окружающей среды. ²⁴

Таблица 1.

Определения типов пневмонии и ассоциированных организмов

тесно связан с системой здравоохранения: гемодиализ, клиника по уходу за ранами, недавнее внутривенное вливание, химиотерапия, дом престарелых, недавняя госпитализация

Менее вирулентные бактерии и анаэробы, которые обычно обитают в верхних дыхательных путях и желудке, могут вызывать аспирационную пневмонию.В то время как пневмококк или другие аэробные бактерии могут присутствовать, внебольничная аспирация часто включает анаэробы, которые более ленивы или могут иметь смешанную флору. Анаэробы сложно культивировать, и часто лечение в этих условиях является эмпирическим. ²⁵ Если есть подозрение на смешанную флору с аэробными организмами, или если у пациента имеется аспирация / пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, потребуется более широкий охват.

Пневмония после инсульта: микробиология

Острая постинсультная пневмония часто затрагивает недавно госпитализированных пациентов, а микробиология напоминает HAP, HCAP или VAP.Это часто включает аэробные грамотрицательные бактерии, такие как Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter , Escherichia coli и Acinetobacter . Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) становится все более распространенным, но другие виды S taphylococcus все еще преобладают. ^22,26 ГП с ранним началом с меньшей вероятностью будет иметь бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, такие как Pseudomonas , Acinetobacter или MRSA, и с большей вероятностью будут иметь менее устойчивые организмы, такие как Enterobacter , Haemophilus influenzae , MSSA или Streptococcus видов. ²⁷ Специфический патоген часто идентифицируется только у 25% пациентов, даже при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) или культуре трахеи. ²⁶ Виды Candida обычно представляют собой колонизацию или поражение трахеи, а не пневмонию, поскольку иммунокомпетентные хозяева редко поражаются вирусной или грибковой пневмонией. Очень важно контролировать патогены в местных больницах и сообществах, особенно патогены МЛУ; эта информация может быть использована при принятии решения о начальной эмпирической терапии.Своевременные данные местного наблюдения имеют решающее значение. ²² Факторы риска МЛУ-инфекции при HAP, VAP или HCAP определены в рекомендациях ATS IDSA 2005 г. (
).

Таблица 2.

Факторы риска для возбудителей МЛУ ²⁴

Диагностика HAP у любого пациента затруднена, не говоря уже о неврологически нарушенных пациентах с инсультом, плохим кашлем и ателектазом.Терапия часто бывает эмпирической. Посевы из нижних дыхательных путей может быть трудно получить у неинтубированных пациентов. Посевы крови или плевры являются окончательными ориентирами в случае положительного результата, хотя чувствительность посевов крови может быть менее 25%. ²⁸ Колонизация дыхательных путей может предшествовать развитию пневмонии, и было показано, что трахеобронхит, связанный с вентилятором, может быть важным фактором риска для последующей ВАП. Превентивное лечение с помощью таргетной терапии в этих условиях может помочь предотвратить ВАП. ²⁹ Образцы нижних дыхательных путей следует брать у всех пациентов, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. К ним относятся эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж или образец с защищенной кисти. Если посевы из нижних дыхательных путей стерильны и в течение 24 часов не было новых антибиотиков, бактериальная пневмония встречается крайне редко, хотя Legionella или вирусное заболевание все равно будут рассматриваться. ^22,30

Пневмония после инсульта: лечение

Большинство пациентов с инсультом и пневмонией, вероятно, были госпитализированы или считались так или иначе связанными с оказанием медицинской помощи.Первоначальный выбор антибиотиков часто является эмпирическим, поскольку культуральный материал часто недоступен. Таким образом, выбор лечения должен определяться риском заражения МЛУ бактериями. В рекомендациях комитета по консенсусу по рекомендациям ATS 2005 года HAP, VAP и HCAP делятся на раннее начало (<5 дней) и позднее начало (≥5 дней). ²² Заболевание с ранним началом у пациентов без других возбудителей МЛУ или риска HCAP может быть кандидатом на терапию антибиотиками ограниченного спектра, в зависимости от местных патогенов в сообществе. ^22,27 Заболевание с ранним началом без предшествующего риска бактерий МЛУ (например, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae , MSSA и грамотрицательные препараты, чувствительные к антибиотикам), вероятно, покрываются цефтриаксоном или левофлоксацином, моксифлоксацином, ципрофлоксацином или ампициллином / сульбактамом или эртапенемом. Рекомендации по антибиотикам для пациентов, у которых явно была проведена аспирация после инсульта, могут разумно включать по крайней мере одно лекарство с анаэробным покрытием.

Рекомендации по антибиотикам для возбудителей МЛУ отражают устойчивость, вирулентность и опасность обычных организмов.Показана комбинированная терапия с антибиотиками, рекомендованными в рекомендациях ATS IDSA (
). Необходимо обеспечить покрытие двумя препаратами против Pseudomonas и других устойчивых грамотрицательных бактерий (± Legionella ) и дополнительным агентом против MRSA (ванкомицин, линезолид). Поскольку антибиотикотерапия может оказывать значительное воздействие на флору в больнице, важно деэскалировать терапию и сузить спектр, если это возможно. ³¹ Оценка продолжительности лечения была изучена и 8 vs.15 дней антибактериальной терапии ВАП эквивалентны. ³² Задержка в лечении ВАП и ГП может увеличить смертность ^33,34 , а своевременное введение антибиотиков улучшает исходы. ³⁵ Когда есть неуверенность в том, лечить ли, балльная система CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) является полезным инструментом, использующим клинические параметры для оценки тяжести и вероятности пневмонии. ³⁶

Таблица 3.

Эмпирическая терапия подозреваемых патогенов МЛУ ²⁴

Ванкомицин оказался лучше ретроспективный анализ 1019 пат. Значения получены из двух предыдущих двойных слепых исследований, показывающих эквивалентность. ³⁷ Хотя это может быть предпочтительнее на основе комбинированного анализа, методы были подвергнуты критике. ³⁸ Линезолид может быть предпочтительным, если есть почечная недостаточность или опасения по поводу адекватных уровней ванкомицина, особенно в сообществах, где МИК к ванкомицину> 2. Сообщается, что линезолид имеет более высокое проникновение в легкие ³⁷ и, вероятно, будет более эффективным, если уровни ванкомицина субоптимальны или местный МПК выше.

Пневмония после инсульта: профилактика

Ранее мы обсуждали преимущества раннего выявления пациентов из группы высокого риска с помощью различных методов скрининга и создания многопрофильной группы специалистов, занимающейся этим вопросом.Затем специалисты по дисфагии могут предпринять меры по снижению риска пневмонии у пациентов, дышащих самостоятельно. Поскольку 6% ишемических и 30% геморрагических пациентов с инсультом интубированы, ⁵ часть риска постинсультной пневмонии представляет собой риск ВАП.

Профилактика ВАП является частью кампании «100 тысяч жизней» (Институт улучшения здравоохранения — IHI.org). В рекомендациях Канадского общества интенсивной терапии (2004 г.) и ATS IDSA (2005 г.) описываются основы большей части современной передовой научно-обоснованной практики профилактики ВАП. ^22,39 Вмешательство, предложенное IHI, заключалось в использовании «связок» аппаратов ИВЛ для улучшения процессов ухода за пациентами. Общие цели заключаются в снижении заболеваемости и смертности, связанных с ВАП и ВАП. ⁴⁰ Акцент на связки в последнее время обусловлен необходимостью повышения надежности процессов, ⁴⁰ , а их успешное внедрение требует командной работы и культуры безопасности.

«Комплект ИВЛ» IHI состоит из четырех элементов. Совместная комиссия проверяет соответствие по пяти элементам блока ИВЛ (
).В оставшейся части этого раздела мы обсудим доказательства, лежащие в основе различных методов, таких как мытье рук, сокращение числа дней после аппарата ИВЛ, расположение пациента и другие вмешательства, используемые для уменьшения ВАП.

Таблица 4.

Элементы связки вентилятора

Нозокомиальные инфекции всех типов уменьшаются при мытье рук и являются частью рекомендаций CDC по профилактике внутрибольничной пневмонии, по крайней мере, с 1985 года. . ⁴¹ Невозможно переоценить важность мытья рук («постирать, смыть»).

Оптимальный метод уменьшения ВАП — избегать и сокращать время ухода за аппаратом ИВЛ везде, где это возможно. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) может быть полезной у пациентов с сердечными или легочными заболеваниями, но, возможно, в меньшей степени при центральных неврологических заболеваниях. В исследованиях неинвазивной вентиляции с положительным давлением обычно исключаются пациенты с пониженным сознанием из соображений защиты дыхательных путей и аспирации. ⁴² Некоторые авторы считают показатель GCS <10 противопоказанием. ⁴³ Была проделана большая работа по сокращению продолжительности пребывания на ИВЛ, в первую очередь с упором на запланированное прерывание седативного действия и использование предписанных ежедневных исследований по отлучению от груди, если иное не противопоказано. ^40,44–46 Правильный баланс между адекватной, но не чрезмерной анальгезией и седативным действием затруднен у неврологически здоровых пациентов, особенно у неврологических больных. Агенты более короткого действия, такие как мидазолам или пропофол для седативного эффекта и фентанил для обезболивания, вероятно, с большей вероятностью позволят часто оценивать неврологический статус. ⁴⁷ Дексмедетомидин, антагонист альфа-2 центрального действия, не влияет на дыхательную активность, но вызывает анксиолиз и седативный эффект. ⁴⁷ Riker et al. Недавно опубликовали проспективное рандомизированное исследование 375 пациентов, в котором сравнивали мидазолам и дексмедетомидин, обнаружив сопоставимую эффективность, но уменьшив количество дней вентиляции легких и делирий. Дексмедетомидин не изучался в неврологических отделениях и в настоящее время одобрен FDA только для использования <24 часов. ⁴⁸

Использование седативных средств у пациентов с неврологическими нарушениями на ИВЛ создает уникальные проблемы.Быстрое и предсказуемое устранение седативного эффекта для периодической неврологической оценки обычно клинически выгодно, но особенно у людей с неврологическими нарушениями. В традиционных программах седации используются в первую очередь схемы, основанные на снотворных (пропофол или мидазолам), с добавлением анальгетиков (фентанил или морфин) во вторую очередь. Карабинис и др. Сообщают об успехе программы на основе анальгетиков с использованием ремифентанила в качестве основного седативного средства. Ремифентанил, анальгетик очень короткого действия с органо-независимым метаболизмом, был титрован по действию до добавления пропофола или мидазолама.Исследовательская группа показала значительно более предсказуемое и быстрое пробуждение у пациентов с острой черепно-мозговой травмой или после нейрохирургии, чем в контрольной группе. ⁴⁹ Было доказано, что этот подход полезен и для пациентов в критических состояниях. ⁵⁰

Girard et al проспективно изучают парный протокол седации и отлучения от аппарата ИВЛ («Просыпайся и дыши»). ⁴⁸ В этом исследовании интервенционная группа дышала без посторонней помощи на 3,1 дня больше, чем контрольная группа.Стратегия структурированно связывает прерывание седации с процессом отлучения.

Были определены и изучены многие другие потенциально изменяемые факторы риска ВАП. Пациенты на ИВЛ в положении лежа на спине подвергаются большему риску развития VAP ⁵¹ , чем пациенты в полулежачем положении, поэтому рекомендуется цель в полулежании в 45 °. ³⁹ У пациентов с острым ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, некоторые компромиссы в положении головы вверх могут быть уместны в интересах обеспечения оптимальной перфузии головного мозга. ^52,53 Также может быть целесообразно воздержаться от зондового кормления до тех пор, пока полулежачее положение не будет признано клинически приемлемым с неврологической точки зрения, при этом уравновешивая риски аспирации и рефлюкса с преимуществами энтерального питания.

Другие вмешательства для уменьшения ВАП, как описано в рекомендациях ATS IDSA, включают предпочтительное использование оральной интубации для уменьшения синусита и ВАП, непрерывное подсвязочное отсасывание, поддержание адекватного уровня персонала в отделении интенсивной терапии и регулирование колонизации ротоглотки с помощью запланированной программы ухода за полостью рта хлоргексидином. . ²²

Пневмония после инсульта: инициативы по обеспечению качества / Плата за производительность

Плата за производительность пришла в реанимацию. Услуги по оказанию неотложной помощи составляют до 20% всех больничных расходов и> 1% ВВП США. ^54–56 Стимулы стали более распространенными в усилиях по улучшению результатов и сокращению затрат. Многие из этих стимулов затронут пациентов с инсультом как в отделении интенсивной терапии, так и вне его, включая пациентов с пневмонией. Medicare больше не будет оплачивать расширенный DRG при некоторых заболеваниях, приобретенных во время пребывания в стационаре, включая катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, пролежни, падения с постели и инфекции, ассоциированные с сосудистыми катетерами. ⁵⁷ Многие неврологические пациенты подвержены риску этих состояний.

Blue Cross Blue Shield of Michigan инициировал программу, в которой задокументированное соблюдение каждого из пяти элементов комплекта аппаратов ИВЛ, описанных ранее (), является предварительным требованием ко всем другим больничным выплатам за инициативы по повышению эффективности. Кроме того, Ассоциация больниц штата Мичиган учредила проект Keystone ICU — региональное сотрудничество почти 120 отделений интенсивной терапии в 76 больницах, направленное на повышение культуры безопасности и снижение рисков. ⁵⁸ Специальные программы по сокращению катетерной инфекции кровотока (CRBSI) и ВАП были реализованы по всему штату со значительным успехом. ⁵⁹

Резюме

Инсульт ежегодно поражает значительное количество пациентов. У пациентов, у которых после инсульта развивается пневмония, наблюдается значительная заболеваемость и смертность. Выявление пациентов с самым высоким риском развития пневмонии после инсульта должно помочь в лечении и профилактике. Самые высокие связанные риски включали возраст> 65 лет, дизартрию или отсутствие речи из-за афазии, снижение когнитивных функций и дисфункциональное глотание.Для выявления этих пациентов требуется комплексная многопрофильная команда. Многие из наиболее эффективных профилактических стратегий — это те, которые используются для профилактики внутрибольничных пневмоний в целом, такие как мытье рук и использование аппаратов ИВЛ. Выбор седативного средства у пациентов, находящихся на ИВЛ, может сократить количество дней на ИВЛ и, следовательно, частоту ВАП. Большинство пневмоний, связанных с инсультом, относятся к HCAP, HAP или VAP, поскольку некоторая часть первоначального диагноза, лечения, реабилитации или постоянного проживания пациента будет связана с системой здравоохранения.Микробиология этих пневмоний варьируется от менее вирулентных организмов с меньшей устойчивостью к более вирулентным патогенам МЛУ, которые в наши дни поражают многие больницы и отделения интенсивной терапии. Для снижения смертности от постинсультной пневмонии необходимо раннее агрессивное широкое эмпирическое лечение патогенов, не связанных с МЛУ и МЛУ. В этой стратегии не менее важна быстрая деэскалация терапии, когда посевы отрицательные и окончательные. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на разработке более эффективных способов выявления пациентов с инсультом с высоким риском аспирации и пневмонии, а также на стратегиях предотвращения этого осложнения.

Сноски

Автор (ы) заявили об отсутствии конфликта интересов в отношении авторства и / или публикации этой статьи.

Автор (ы) не получил финансовой поддержки за исследование и / или авторство этой статьи.

Список литературы

1.
Грысевич Р.А., Томас К., Панди Д.К.
Эпидемиология ишемического и геморрагического инсульта: заболеваемость, распространенность, смертность и факторы риска. Neurol Clin. 2008; 26 (4): 871–895, vii [PubMed] [Google Scholar] 2.
Кунг Х.С., Хойерт Д.Л., Сюй Дж., Мерфи С.Л.Смерти: окончательные данные за 2005 г. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56 (10): 1–120 [PubMed] [Google Scholar] 3.
Селларс С., Боуи Л., Бэг Дж. И др.
Факторы риска инфекции грудной клетки при остром инсульте: проспективное когортное исследование. Гладить. 2007; 38 (8): 2284–2291 [PubMed] [Google Scholar] 4.
Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, et al.
Предикторы внутрибольничной смертности и связанные с этим риски смерти после ишемического инсульта: группа изучения немецких регистров инсульта. Arch Intern Med. 2004; 164 (16): 1761–1768 [PubMed] [Google Scholar] 5.Gujjar AR, Deibert E, Manno EM, Duff S, Diringer MN.
Искусственная вентиляция легких при ишемическом инсульте и внутримозговом кровоизлиянии: показания, сроки и исход. Неврология. 1998; 51 (2): 447–451 [PubMed] [Google Scholar] 6.
Отчет о национальной системе эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями (nnis), сводка данных за период с января 1992 г. по апрель 2000 г., опубликованный в июне 2000 г. Am J Infect Control. 2000; 28 (6): 429–448 [PubMed] [Google Scholar] 7.
Уоррен Д.К., Шукла С.Дж., Олсен М.А. и др.
Исход и связанные с этим затраты на ИВЛ у пациентов отделения интенсивной терапии в пригородном медицинском центре.Crit Care Med. 2003; 31 (5): 1312–1317 [PubMed] [Google Scholar] 8.
Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S.
Клинические и экономические последствия вентилятор-ассоциированной пневмонии: систематический обзор. Crit Care Med. 2005; 33 (10): 2184–2193 [PubMed] [Google Scholar] 9.
Scheld WM.
Развитие патогенеза, диагностики и лечения внутрибольничной пневмонии. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172 (1): 42–53 [PubMed] [Google Scholar] 10.
Safdar N, Crnich CJ, Maki DG.
Патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии: его значение для разработки эффективных стратегий профилактики.Respir Care. 2005. 50 (6): 725–739; обсуждение 739-741
[PubMed] [Google Scholar] 11.
Румбак MJ.
Патогенез вентилятор-ассоциированной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med. 2002; 23 (6): 427–434 [PubMed] [Google Scholar] 12.
Smith Hammond CA, Goldstein LB.
Кашель и аспирация пищи и жидкости из-за орально-глоточной дисфагии: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2006; 129 (1): 154S – 168S [PubMed] [Google Scholar] 13.
Манн Дж., Хэнки Дж. Дж., Кэмерон Д.
Функция глотания после инсульта: прогноз и факторы прогноза через 6 месяцев.Гладить. 1999; 30 (4): 744–748 [PubMed] [Google Scholar] 14.
Ding R, Logemann JA.
Пневмония у пациентов с инсультом: ретроспективное исследование. Дисфагия. 2000; 15 (2): 51–57 [PubMed] [Google Scholar] 15.
Лэнгмор С.Е., Терпеннинг М.С., Шорк А. и др.
Предикторы аспирационной пневмонии: насколько важна дисфагия?
Дисфагия. 1998; 13 (2): 69–81 [PubMed] [Google Scholar] 16.
Хассан А., Хеалани Б.А., Шафкат С. и др.
Пневмония, связанная с инсультом: микробиологические данные и исходы. Singapore Med J. 2006; 47 (3): 204–207 [PubMed] [Google Scholar] 17.Smith Hammond CA, Goldstein LB, Horner RD и др.
Прогнозирование аспирации у пациентов с ишемическим инсультом: сравнение клинических признаков и аэродинамических показателей произвольного кашля. Грудь. 2009; 135 (3): 769–777 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.
McCullough GH, Розенбек JC, Wertz RT, McCoy S, Mann G, McCullough K.
Полезность клинических исследований глотания для выявления постинсультного аспирационного исследования. J Speech Lang Hear Res. 2005; 48 (6): 1280–1293 [PubMed] [Google Scholar] 19.
Доггетт Д.Л., Таппе К.А., Митчелл М.Д., Чапелл Р., Коутс В., Теркельсон С.Профилактика пневмонии у пожилых пациентов с инсультом путем систематической диагностики и лечения дисфагии: комплексный анализ литературы, основанный на фактических данных. Дисфагия. 2001; 16 (4): 279–295 [PubMed] [Google Scholar] 20.
Саммерс Д., Леонард А., Вентворт Д. и др.
Всесторонний обзор сестринского и междисциплинарного ухода за пациентом с острым ишемическим инсультом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гладить. 2009; 40 (8): 2911–2944 [PubMed] [Google Scholar] 21.
Гарроуст-Оржеас М., Шевре С., Арле Дж. И др.Орофарингеальная или желудочная колонизация и нозокомиальная пневмония у взрослых пациентов отделения интенсивной терапии. Перспективное исследование на основе анализа геномной ДНК. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156 (5): 1647–1655 [PubMed] [Google Scholar] 22.
Руководство по ведению взрослых с внутрибольничной, вентиляторной и медицинской пневмонией Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (4): 388–416 [PubMed] [Google Scholar] 23.
Таблан О.К., Андерсон Л.Дж., Бессер Р., Бриджес К., Хаджех Р.
Руководство по профилактике пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, 2003 г .: Рекомендации CDC и консультативного комитета по практике инфекционного контроля в сфере здравоохранения.MMWR Recomm Rep. 2004; 53 (3): 1–36 [PubMed] [Google Scholar] 24.
Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести, начальная антимикробная терапия и стратегии профилактики
Заявление о консенсусе, Американское торакальное общество, ноябрь 1995 г. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153 (5): 1711–1725 [PubMed] [Google Scholar] 25.
Бартлетт Дж.
Анаэробные бактериальные инфекции легких и плевральной полости. Clin Infect Dis. 1993; 16 (4): S248 – S255 [PubMed] [Google Scholar] 26.
Коллеф М.Х., Шорр А., Табак Ю.П., Гупта В., Лю Л.З., Йоханнес Р.С.Эпидемиология и исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: результаты большой базы данных США о пневмонии с положительным посевом. Грудь. 2005; 128 (6): 3854–3862 [PubMed] [Google Scholar] 27.
Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, et al.
Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, вызванная потенциально устойчивыми к лекарствам бактериями. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157 (2): 531–539 [PubMed] [Google Scholar] 28.
Луна С.М., Видела А., Маттера Дж. И др.
Культуры крови имеют ограниченное значение для прогнозирования тяжести заболевания и как диагностический инструмент при пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких.Грудь. 1999; 116 (4): 1075–1084 [PubMed] [Google Scholar] 29.
Craven DE, Chroneou A, Zias N, Hjalmarson KI.
Трахеобронхит, связанный с искусственной вентиляцией легких: влияние таргетной антибактериальной терапии на исходы пациентов. Грудь. 2009; 135 (2): 521–528 [PubMed] [Google Scholar] 30.
Fagon JY, Chastre J, Wolff M и др.
Инвазивные и неинвазивные стратегии ведения пациентов с подозрением на респираторно-ассоциированную пневмонию. Рандомизированное испытание. Ann Intern Med. 2000; 132 (8): 621–630 [PubMed] [Google Scholar] 31.
Мичек С.Т., Вард С., Фрейзер В.Дж., Коллеф М.Х.Рандомизированное контролируемое исследование политики отмены антибиотиков при клиническом подозрении на пневмонию, ассоциированную с вентилятором. Грудь. 2004; 125 (5): 1791–1799 [PubMed] [Google Scholar] 32.
Частре Дж., Вольф М., Фагон Дж. Ю. и др.
Сравнение 8-дневной и 15-дневной антибактериальной терапии респираторно-ассоциированной пневмонии у взрослых: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2003; 290 (19): 2588–2598 [PubMed] [Google Scholar] 33.
Иреги М., Уорд С., Шерман Г., Фрейзер В.Дж., Коллеф М.Х.
Клиническая важность отсрочки начала лечения антибиотиками при респираторно-ассоциированной пневмонии.Грудь. 2002; 122 (1): 262–268 [PubMed] [Google Scholar] 34.
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ.
Неадекватное противомикробное лечение инфекций: фактор риска госпитальной смертности среди пациентов в критическом состоянии. Грудь. 1999; 115 (2): 462–474 [PubMed] [Google Scholar] 35.
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al.
Влияние балансовых данных на терапию и исход респираторно-ассоциированной пневмонии. Грудь. 1997; 111 (3): 676–685 [PubMed] [Google Scholar] 36.
Сингх Н., Роджерс П., Этвуд К.В., Вагенер М.М., Ю.В.Краткосрочная эмпирическая антибактериальная терапия для пациентов с легочными инфильтратами в отделении интенсивной терапии. Предлагаемое решение для неизбирательного назначения антибиотиков. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162 (2): 505–511 [PubMed] [Google Scholar] 37.
Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH.
Линезолид против ванкомицина: анализ двух двойных слепых исследований пациентов с метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонией Staphylococcus aureus. Грудь. 2003; 124 (5): 1789–1797 [PubMed] [Google Scholar] 38.Пауэрс Дж. Х., Росс Д. Б., Лин Д., Сорет Дж.
Линезолид и ванкомицин для лечения метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонии золотистого стафилококка: тонкости анализов подгрупп. Грудь. 2004; 126 (1): 314–315, ответ автора 315–316.
[PubMed] [Google Scholar] 39.
Додек П., Кинан С., Кук Д. и др.
Основанное на фактических данных клиническое руководство по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии. Ann Intern Med. 2004; 141 (4): 305–313 [PubMed] [Google Scholar] 40.
Ресар Р., Проновост П., Хараден К., Симмондс Т., Рейни Т., Нолан Т.Использование комплексного подхода для улучшения процессов ухода за аппаратом ИВЛ и уменьшения пневмонии, связанной с аппаратом ИВЛ. Jt Comm J Qual Безопасность пациента. 2005; 31 (5): 243–248 [PubMed] [Google Scholar] 41.
Бойс Дж. М., Уайт Р.Л., Спруилл Е.Ю., Уолл М.
Рентабельное применение рекомендаций центров по борьбе с болезнями для профилактики внутрибольничной пневмонии. Am J Infect Control. 1985; 13 (5): 228–232 [PubMed] [Google Scholar] 42.
Yeow ME, Santanilla JI.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в отделении неотложной помощи. Emerg Med Clin North Am.2008; 26 (4): 835–847, x [PubMed] [Google Scholar] 43.
Международные консенсусные конференции по интенсивной терапии: неинвазивная вентиляция с положительным давлением при острой дыхательной недостаточности. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163 (1): 283–291 [PubMed] [Google Scholar] 44.
Кресс Дж. П., Полман А. С., О’Коннор М. Ф., Холл Дж. Б.
Ежедневный перерыв в введении седативных препаратов у пациентов в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ. N Engl J Med. 2000; 342 (20): 1471–1477 [PubMed] [Google Scholar] 45.
Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Роби М.Протокол отлучения от ИВЛ у медицинских и хирургических пациентов практикующими респираторными специалистами и медсестрами: влияние на время отлучения и частоту ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Грудь. 2000; 118 (2): 459–467 [PubMed] [Google Scholar] 46.
Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, et al.
Влияние протокола седации, проводимого медсестрой, на частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии. Crit Care Med. 2007; 35 (9): 2031–2036 [PubMed] [Google Scholar] 47.
Кисть DR, Kress JP.
Седация и обезболивание для пациентов с искусственной вентиляцией легких.Clin Chest Med. 2009; 30 (1): 131–141, ix [PubMed] [Google Scholar] 48.
Жирар Т.Д., Кресс Дж. П., Фукс Б. Д. и др.
Эффективность и безопасность парного протокола седации и отлучения от аппарата ИВЛ для пациентов с ИВЛ в отделениях интенсивной терапии (пробуждение и контролируемое дыхание): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371 (9607): 126–134 [PubMed] [Google Scholar] 49.
Карабинис А., Мандрагос К., Стергиопулос С. и др.
Безопасность и эффективность седативных препаратов на основе анальгезии ремифентанилом по сравнению со стандартными режимами на основе снотворных у пациентов отделений интенсивной терапии с травмами головного мозга: рандомизированное контролируемое исследование [isrctn50308308].Crit Care. 2004; 8 (4): R268 – R280 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50.
Брин Д., Карабинис А., Мальбрейн М. и др.
Уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких при сравнении седации на основе обезболивания с использованием ремифентанила и стандартной седации на основе снотворных на срок до 10 дней у пациентов отделения интенсивной терапии: рандомизированное исследование [isrctn47583497]. Crit Care. 2005; 9 (2): R200–210 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51.
Дракулович М.Б., Торрес А., Бауэр Т.Т., Николас Дж.М., Ног С., Феррер М.
Положение тела лежа на спине как фактор риска внутрибольничной пневмонии у пациентов с механической вентиляцией легких: рандомизированное исследование.Ланцет. 1999; 354 ​​(9193): 1851–1858 [PubMed] [Google Scholar] 53.
Тул Дж. Ф.
Влияние изменения положения головы, конечностей и тела на головное кровообращение. N Engl J Med. 1968; 279 (6): 307–311 [PubMed] [Google Scholar] 54.
Khanduja K, Весы DC, Adhikari NK.
Плата за работу в реанимации — возможность или угроза?
Crit Care Med. 2009; 37 (3): 852–858 [PubMed] [Google Scholar] 55.
Адам С., Оделл М.
Острая проблема? Отчет о национальном конфиденциальном расследовании исхода болезни и смерти пациента. Nurs Crit Care.2005; 10 (5): 225–227 [PubMed] [Google Scholar] 56.
Халперн Н.А., Беттс Л., Гринштейн Р.
Федеральные и общенациональные отделения интенсивной терапии и расходы на здравоохранение: 1986–1992 годы. Crit Care Med. 1994; 22 (12): 2001–2007 [PubMed] [Google Scholar] 57.
Розенталь МБ.
Невыплата за исполнение? Новое правило возмещения расходов Medicare. N Engl J Med. 2007; 357 (16): 1573–1575 [PubMed] [Google Scholar] 58.
Проновост П.Дж., Беренгольц С.М., Goeschel C и др.
Повышение безопасности пациентов в отделениях интенсивной терапии в Мичигане. J Crit Care. 2008; 23 (2): 207–221 [PubMed] [Google Scholar] 59.Проновост П., Нидхэм Д., Беренгольц С. и др.
Вмешательство для уменьшения инфекций кровотока, связанных с катетером, в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2006; 355 (26): 2725–2732 [PubMed] [Google Scholar]

Какая связь между инсультом и пневмонией?

Генри Хоффман
26 ноября 2018 г., понедельник

Функциональные расстройства и двигательные нарушения являются обычным явлением после инсульта. До 90 процентов выживших после инсульта будут испытывать в той или иной степени паралич или двигательную недостаточность.В процессе глотания задействовано более 30 мышц, и около половины пациентов, перенесших инсульт, страдают от затруднений при глотании или дисфагии. Важно помнить, что дисфагия часто бывает временной для большинства выживших после инсульта, и со временем это состояние улучшится для многих выживших после инсульта. Однако даже временная дисфагия может иметь тяжелые последствия для перенесших инсульт и их близких, приводя к множеству осложнений, включая пневмонию. Сегодня у каждого третьего выжившего после инсульта развивается пневмония.К счастью, существует множество стратегий, начиная от базовой корректировки образа жизни и заканчивая нервно-мышечной стимуляцией, которые могут помочь предотвратить это потенциально опасное для жизни заболевание легких.

Каков риск пневмонии у перенесшего инсульт?

Хотя точная первопричина дисфагии, связанной с инсультом, до конца не изучена, трудности с глотанием связаны с повреждением ствола мозга или поражениями в результате инсульта. Мышцы, участвующие в глотании, представлены с обеих сторон мозга, однако недавний анализ показал, что это распределение полушарий носит асимметричный характер, что приводит к «гипотезе о том, что у некоторых субъектов есть« доминантное »глотательное полушарие», согласно одному из авторов исследования. учиться в журнале послевузовских исследований.Таким образом, предполагается, что люди, перенесшие инсульт в доминирующем глотательном полушарии, могут подвергаться повышенному риску развития дисфагии. Общие симптомы дисфагии включают: затрудненное глотание, слабый голос, потерю рвотного рефлекса, слюнотечение, снижение контроля языка, удушье и кашель при употреблении пищи и жидкости и т. Д. В целом дисфагия часто приводит к затруднениям во время еды, питья, дыхания и приема лекарств. .

Обычно, если посторонние предметы (твердые или жидкие) попадают в дыхательные пути, это вызывает непроизвольный кашель, чтобы предотвратить попадание этих материалов в легкие.Дисфагия часто уменьшает эти ощущения, и пациент, перенесший инсульт, может не кашлять в ответ, что приводит к попаданию этих посторонних предметов в легкие или к аспирации. Если выживший не осознает этого стремления и не кашляет, это называется безмолвным стремлением. К сожалению, почти половина выживших после инсульта страдают от беззвучной аспирации, а у одной трети всех выживших после инсульта в конечном итоге развивается пневмония.

Дисфагия также может препятствовать потреблению пищи и воды пострадавшим, что приводит к недоеданию и обезвоживанию.В некоторых случаях для безопасного обеспечения гидратации и питания пациентов, чтобы удовлетворить потребности в питании, можно использовать зонд для кормления. Хотя этот зонд для кормления может помочь удовлетворить потребности в питании, согласно недавнему исследованию, было высказано предположение, что назогастральный зонд может увеличить риск других типов пневмонии из-за колонизации патогенными бактериями.

Что можно сделать с пневмонией, связанной с инсультом?

Эрготерапевты, физиотерапевты, логопеды, диетологи и другие специалисты по реабилитации будут играть неотъемлемую роль в процессе восстановления после инсульта и реабилитации тех, кто борется с дисфагией.После перенесенного инсульта выжившие должны пройти обследование на дисфагию перед пероральным приемом пищи, напитков или лекарств. Скрининг может помочь свести к минимуму риски аспирации и дать контролирующей медицинской бригаде лучшее представление о следующих стратегиях лечения, которые необходимо реализовать.

Обученный медицинский персонал может использовать тест на глотание воды или видеофлюорографическое обследование для оценки затруднений и рисков глотания. Затем, при необходимости, могут быть назначены альтернативные стратегии кормления и лечения.После этого первоначального скрининга патологоанатом, отвечающий за речь, проведет серию обследований для проверки аспирации. Патологоанатом оценивает функции жевательных и глотательных мышц, задает вопросы для оценки когнитивных способностей пациента, а также может просто слушать речь пациента, чтобы оценить функцию голосового аппарата. Эти тесты позволят логопеду разработать программу реабилитации с учетом конкретных потребностей пациента и текущих ограничений.

Патолог речевого языка проведет выжившего через серию упражнений, которые помогут улучшить глотание, силу, контроль и координацию.Эти методы лечения предназначены для учета функциональной потери в результате инсульта. Стимулирующая терапия, распространенное лечение дисфагии, часто используется для увеличения скорости глотания и повышения чувствительности. Эта стимуляция может стимулировать нейропластичность, способность мозга восстанавливать себя после инсульта, чтобы восстановить утраченные или нарушенные функции.

Существует также множество стратегий образа жизни, которые могут помочь при дисфагии и предотвратить аспирацию. Например, выжившие должны попытаться повернуть голову в сторону или подтянуть подбородок во время еды и питья — это, как было показано, улучшает защиту дыхательных путей при глотании пищи и жидкости.Выжившим также может быть полезно брать меньшие порции еды и пить воду меньшими глотками. Более толстые продукты с однородной консистенцией легче пережевывать, и изменение рациона, включив в него такие варианты, может быть полезным. В этом может помочь диетолог или диетолог. Точно так же можно предложить жидкие загустители для облегчения глотания воды. Выжившие должны не забывать сидеть прямо во время еды или питья, а также не торопиться, чтобы пища пережевывалась должным образом и проглатывалась медленно.

Пневмония — частое осложнение инсульта, но оно не обязательно должно происходить с вами!

Ежегодно во всем мире 15 миллионов человек страдают от инсульта, и примерно половина всех выживших после острого инсульта в результате страдают дисфагией. К сожалению, это состояние может увеличить риск развития аспирационной пневмонии почти в семь раз. Существует множество стратегий и изменений в образе жизни, которые могут помочь выжившим справиться с дисфагией, поддерживать сбалансированную диету и снизить риск развития пневмонии.Каждый инсульт индивидуален, и точно так же каждый план восстановления после инсульта должен разрабатываться для каждого пациента для достижения оптимальных результатов. Сегодня можно повысить общее качество жизни человека, пережившего инсульт, и предотвратить такие осложнения, как пневмония, с помощью надежного, проактивного и индивидуально подобранного режима реабилитации. Здесь, в Saebo, мы стремимся поддерживать и выздоравливать после инсульта всех выживших и их семей. Saebo предлагает широкий ассортимент товаров, в которых передовые технологии сочетаются с научно обоснованными методами реабилитации.Наши предложения и сеть терапевтов, обученных Saebo, могут помочь вам или вашим близким получить все необходимые инструменты для максимального восстановления после инсульта.

Весь контент, представленный в этом блоге, предназначен только для информационных целей и не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Если вы считаете, что вам может потребоваться неотложная медицинская помощь, немедленно позвоните своему врачу или 911.Вы полагаетесь на любую информацию, предоставленную сайтом Saebo, исключительно на свой страх и риск.

Пневмония, связанная с инсультом: лучше перестраховаться

Джузеппе Реале, доктор медицины, Католический университет Святого Сердца — Университетская больница А. Джемелли, Рим

Недавние поразительные достижения в области реперфузионной терапии инсульта заставляют нас надеяться на значительное увеличение числа пролеченных пациентов с последующими благоприятными исходами с точки зрения инвалидности.Однако медицинские осложнения, возникающие во время пребывания в больнице, легко могут испортить вышеупомянутые достижения.

Инфекции являются частым медицинским осложнением острого инсульта и влияют на клинические исходы ^1,2 . Пневмония встречается примерно у 10% пациентов с острым ишемическим инсультом, особенно в первую неделю после поступления, с трехкратным увеличением смертности и плохим исходом у выживших ^3,4 .

Согласно Группе консенсуса по пневмонии при инсульте (PISCES), пневмония, ассоциированная с инсультом (SAP) определяет спектр инфекций нижних дыхательных путей, осложняющих инсульт в первую неделю; по истечении этого периода термин госпитальная пневмония (HAP) предпочтительнее ⁵ .

Из-за высокой смертности и инвалидности, связанных с SAP, многие стремились найти стратегию предотвращения постинсультной пневмонии и ее осложнений. Пациенты с особым риском SAP — это пациенты с тяжелыми симптомами инсульта и высокой степенью инвалидности, пациенты с дисфагией, тяжелой дизартрией или афазией, нарушением сознания, фармакологическим подавлением кислоты желудочного сока, пожилым возрастом, мерцательной аритмией, сахарным диабетом ^6-8 .

Считается, что аспирация является ключевым причинным механизмом SAP ^8,9 , вероятно, вместе с другими запускающими признаками, такими как иммунодепрессия, связанная с инсультом ¹⁰ .Дисфагия, связанная с инсультом, и / или снижение уровня сознания с последующим нарушением кашлевого рефлекса и закрытием голосовой щели являются основной причиной аспирации ¹¹ .

Из-за теории бактериальной аспирации в нескольких исследованиях изучалась эффективность профилактической антибактериальной терапии, но метанализ 2012 года показал, что антибактериальное профилактическое лечение приводит к снижению частоты SAP, но не улучшает трехмесячные клинические исходы ¹² . Эти результаты были подтверждены недавним крупным многоцентровым рандомизированным исследованием, которое не показало различий между пациентами, получавшими профилактический цефтриаксон, и группой стандартного лечения ¹³ .

Учитывая это, кажется, что первоначальное голодание и скрининг на дисфагию при поступлении по-прежнему являются наиболее важной мерой для предотвращения пневмонии у пациентов с острым инсультом, поскольку это использование формального протокола (проверка листа и тест с глотанием воды), связанного с трехкратным снижение заболеваемости SAP ¹⁴ . Таким образом, целесообразно обследовать всех пациентов на предмет их глотательной функции до приема пероральных лекарств или еды, независимо от клинической степени тяжести ¹⁵ .

Лучше перестраховаться, чем сожалеть.

Список литературы

1. Katzan IL, Dawson NV, Thomas CL, Votruba ME, Cebul RD. Стоимость пневмонии после острого инсульта. Неврология. 2007; 68: 1938–1
2. Koennecke HC, Belz W., Berfelde D, et al; Следователи Берлинского регистра инсультов. Факторы, влияющие на внутрибольничную смертность и заболеваемость у пациентов, проходящих лечение в инсультном отделении. 2011; 77: 965–972.
3. Финлейсон О., Капрал М., Холл Р., Аслани Э., Селхен Д., Сапосник Г., Канадская сеть по инсульту, Рабочая группа Канады по исследованию исходов инсульта (SORCan).Факторы риска, стационарное лечение и исходы пневмонии после ишемического инсульта. Неврология. 2011; 77: 1338-1345.
4. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, Dijkgraaf MG, van de Beek D. Постинсультная инфекция: систематический обзор и метаанализ. BMC Neurol. 2011; 11: 110.
5. Смит К.Дж., Кишор А.К., Вейл А., Чаморро А., Гарау Дж., Хопкинс С.Дж., Ди Наполи М. Диагностика пневмонии, связанной с инсультом: рекомендации группы консенсуса по пневмонии в инсульте. Гладить. 2015; 46: 2335-2340
6. Селларс С., Боуи Л., Бэг Дж. И др.Факторы риска инфекции грудной клетки при остром инсульте: проспективное когортное исследование. Гладить. 2007; 38: 2284-2291
7. Hilker R, Poetter C, Findeisen N, et al. Нозокомиальная пневмония после острого инсульта: значение для неврологической реанимации. Гладить. 2003; 34: 975-981.
8. Johnston KC, Li JY, Lyden PD и др. Медицинские и неврологические осложнения ишемического инсульта: опыт исследования RANTTAS. Гладить. 1998; 29: 447-453

.

9. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CP, Suarez JI, Bershad EM.Пневмония, связанная с инсультом: основные достижения и препятствия. Cerebrovasc Dis. 2013; 35: 430-443.
10. Dirnagl U, Klehmet J, Braun JS, et al: Инсульт, индуцированный иммунодепрессией: экспериментальные доказательства и клиническая значимость. Гладить. 2007; 38: 770–773.
11. Дисфагия после инсульта: частота, диагностика и легочные осложнения. Мартино Р., Фоли Н., Бхогал С., Диамант Н., Спичли М., Тизелл Р. Инсульт. 2005; 36: 2756-2763
12. Westendorp WF, Vermeij JD, Vermeij F и др.: Антибактериальная терапия для предотвращения инфекций у пациентов с острым инсультом.Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 1: CD008530
13. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, et al; ПРОХОДИТ следователи. Исследование «Профилактические антибиотики при инсульте» (PASS): прагматичное рандомизированное открытое клиническое исследование с замаскированной конечной точкой. Ланцет. 2015; 385: 1519-1526.
14. Хинчи Дж. А., Шепард Т., Фьюри К., Смит Д., Ван Д., Тонн С., Исследователи сети по улучшению практики инсульта. Протоколы формального скрининга на дисфагию предотвращают пневмонию. Гладить. 2005; 36 (9): 1972-1976
15. Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т. и др.Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом 2018 г .: Руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Гладить. 24 января

Постинсультная аспирационная пневмония

Фарм США . 2010; 35 (7): 20-24.

У пожилых людей основным фактором риска пневмонии является наличие серьезной сопутствующей патологии. ¹ Кроме того, было показано, что вероятность серьезного исхода пневмонии, включая смерть, напрямую связана с количеством сопутствующих заболеваний. ¹ Пожилые люди, люди с ослабленным здоровьем, те, у кого проблемы с глотанием (дисфагия), находятся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, находятся без сознания из-за анестезии или какого-либо заболевания, особенно подвержены риску аспирационной пневмонии , ^{легочной инфекции при вдыхании выделений из рта, содержимого желудка или того и другого. 2 Пациенты пожилого возраста, как правило, делают аспирацию из-за различных состояний, таких как 1) те, которые изменяют сознание (например, прием седативных средств, анестезия) и 2) медицинские условия, вызывающие затруднения при глотании (например.g. дисфагия вследствие инсульта). 2 Примерно 55% пациентов с острым инсультом страдают дисфагией. 3,4 От 40% до 70% пациентов с дисфагией страдают беззвучной аспирацией, что может привести к таким осложнениям, как аспирационная пневмония. 3,4}

Выживший после инсульта может не знать о попадании пищи или жидкости в дыхательные пути, отсюда и термин «тихая аспирация» . ⁵ Тонкие жидкости часто трудно безопасно глотать после инсульта, потому что они быстро проходят через рот и глотку. ⁵ Голосовому аппарату (гортани) необходимо время, чтобы произвести настройку для защиты дыхательных путей; если это не происходит должным образом, как у пациента с дисфагией, вызванной инсультом, может возникнуть аспирация. ⁵ Обычно аспирация вызывает сильный кашель; однако это может не произойти у человека, пережившего инсульт, из-за снижения чувствительности. ⁵ Аспирационная пневмония также считается наиболее серьезным осложнением, связанным с питанием через зонд (обзор дисфагии и зондового питания см. В ссылке 6). ^2,6

Daniels et al. Предоставляют клинические предикторы для выявления пациентов с риском аспирации после инсульта (ТАБЛИЦА 1 ). Эти исследователи указывают на то, что клинические предикторы риска аспирации могут использоваться для объективной дифференциации пациентов с острым инсультом, которым требуется дальнейшая оценка механизма глотания (см. «Оценка глотания» ниже), от пациентов, которые этого не делают. ^3,4

Фармацевты могут дать рекомендации специалистам здравоохранения относительно надлежащей оценки и лечения аспирационной пневмонии, мониторинга фармакотерапии, а также рекомендации для переживших инсульт и лиц, ухаживающих за ними, относительно предотвращения аспирации и того, какие симптомы требуют немедленного внимания их лечащего врача. .

Предотвращение аспирации:

Оценка глотания

^{После инсульта патологоанатомом является обученный специалист, который проверяет способность пациента глотать. Оценка включает 1) оценку того, насколько хорошо двигаются мышцы во рту; 2) вопросы, чтобы определить, может ли пациент вспомнить приемы, которые ему, возможно, потребуется изучить; 3) прослушивание голоса пациента для оценки работы голосового аппарата; и 4) предоставление пациенту пищи и жидкости для проглатывания, если необходимо. 5} Адекватное питание является проблемой для пациента с дисфагией; поэтому, если человеку небезопасно проглатывать пищу, напитки, лекарства и т. д. через рот, пациенту может потребоваться зондовое кормление. ⁵

Патолог речевого языка получает необходимую информацию из оценки глотания, чтобы помочь в разработке индивидуального плана лечения, чтобы помочь пациентам восстановить свои навыки глотания. ⁵ Как правило, упражнения для улучшения координации мышечных движений во рту и горле являются частью плана лечения; план может также включать методы, помогающие компенсировать утраченную функцию. ⁵ Могут быть внесены изменения в еду и жидкости, которые потребляет пациент, например, загущенные жидкости и пюре, чтобы обеспечить более медленное движение. ⁵ Постоянная переоценка необходима во время прогресса выжившего после инсульта, чтобы на постоянной основе определять, когда безопасно есть более традиционные продукты. ⁵

Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о мерах предосторожности при глотании, таких как положение тела в вертикальном положении во время еды или питья, небольшие кусочки и глотки, обеспечение полного удаления пищи изо рта и уделение необходимого количества времени для еды и питья. напиток. ⁵ Фармацевты могут предоставить информацию о том, какие лекарства можно, а какие нельзя раздавить, а также другие советы по правильному назначению лекарств в этой группе населения.

Патофизиология

Когда предотвращение аспирации неэффективно, мельчайшие частицы изо рта обычно вдыхаются (т. Е. Аспирируются) или каплями попадают в дыхательные пути. ² В этих случаях клиренс достигается за счет нормальных защитных механизмов (например,g., кашель) до того, как частицы попадут в легкие, где они могут вызвать воспаление или инфекцию. ² Если частицы не удаляются должным образом из-за неисправных защитных механизмов или слишком большого объема частиц, возникает аспирационная пневмония. ²

Пациенты с постинсультной дисфагией и аспирационной пневмонией обычно представляют собой внебольничную пневмонию с очаговым инфильтратом в зависимом бронхолегочном сегменте. ^7,8 Этим пациентам требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия и лечение основной дисфагии. ⁷

Аспирация пневмонит (химический пневмонит) возникает в результате аспирации желудочного содержимого, обычно у пациентов с заметно сниженным уровнем сознания. Химический пневмонит возникает при аспирации материала, который, как известно, токсичен для легких. ² Многие вещества прямо токсичны для легких или вызывают воспалительную реакцию при аспирации; желудочная кислота — наиболее распространенное аспирированное вещество; другие включают вдыхание слабительных масел (например,ж., минеральные, касторовые и парафиновые масла) и углеводороды (например, бензин, керосин и нефтепродукты). ^2,9 Поражение химическим пневмонитом чаще возникает в результате раздражения, чем инфекции. ² Аспирационная пневмония и пневмонит — частые клинические синдромы у госпитализированных пациентов. ⁷

Следует отметить, что от 30% до 50% пациентов с серьезным химическим пневмонитом, вызванным вдыханием желудочной кислоты, умирают. ²

Признаки и симптомы

Аспирационная пневмония

Симптомы аспирационной пневмонии могут не проявиться в течение как минимум 1-2 дней. ² Симптомы включают кашель с выделением гнилостной мокроты неприятного вкуса (может быть с прожилками крови или пенистой жидкостью), одышку (например, хроническую одышку легкой степени), лихорадку и потерю веса. ^2,10 Пациенты также могут проявлять озноб; потоотделение; тахипноэ; тахикардия; боль в груди при кашле или при вдохе; обморок, головокружение, спутанность сознания; беспокойство; и тусклый или синий цвет кожи, губ или ногтей. ¹⁰ Кроме того, пациенты могут иметь признаки плохой гигиены полости рта (см. Роль гигиены полости рта врезку. ¹¹ ). ² Признаки и симптомы могут зависеть от типа и количества вдыхаемого материала; Признаки и симптомы аспирационной пневмонии могут очень быстро ухудшиться. ¹⁰

Лихорадочная реакция у пожилых людей может быть притупленной или отсутствовать; только от 33% до 60% пожилых людей имеют высокую температуру. ^1,12 Кашель и выделение мокроты у пожилых людей часто неуловимы и выражены не полностью. ¹ Из-за этого диагноз может быть неясным и привести к отсроченному лечению, что может отрицательно повлиять на результат. ¹² Пожилые пациенты с пневмонией обычно поступают с острой спутанностью сознания или делирием и ухудшением исходного функционального статуса; симптомами могут быть тахипноэ и тахикардия. ¹

Диагноз ставится на основании признаков и симптомов и рентгенологического исследования грудной клетки. ² Рентген грудной клетки показывает инфильтрат, часто в зависимых сегментах легкого (т. Е. Верхних или задних базальных сегментах нижней доли или заднем сегменте верхней доли). ²

Лечение

Лечение и прогноз различаются в зависимости от аспирированного вещества. ² Аспирационная пневмония требует антибактериальной терапии, которая может включать клиндамицин, амоксициллин плюс клавуланат, ампициллин и имипенем; Следует контролировать почечную функцию на предмет токсичности. ^2,12 Также рекомендуется лечение основной дисфагии (см. Ссылку 5). ⁷ При вдыхании твердых частиц может потребоваться бронхоскопия для их удаления. ² Лечение аспирационного пневмонита в первую очередь является поддерживающим, хотя кортикостероиды и другие агенты, которые модулируют реакцию иммунной системы, могут иметь значение у этих пациентов. ⁷

Заключение

Наиболее частой инфекционной причиной смерти пожилых пациентов является пневмония. ¹² Поскольку наличие серьезной сопутствующей патологии является основным фактором риска пневмонии у пожилых людей, пациентов, перенесших инсульт, следует обследовать на предмет риска аспирации. Фармацевты могут помочь пережившим инсульт и лицам, ухаживающим за ними, путем предоставления рекомендаций по снижению риска аспирации в связи с приемом пищи, напитков и лекарств.

ССЫЛКИ

1. Бирс М.Х., Джонс ТВ, Берквитс М. и др., Ред. Руководство по гериатрии Merck . 3-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2000: 758-762.

2. Аспирационная пневмония. Руководство компании Merck по медицинской информации, второе издание . Пересмотрено в апреле 2008 г.
www.merck.com/mmhe/print/ sec04 / ch042 / ch042e.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.

3. Дэниэлс С.К., Балло Л.А., Махони М.К. и др.Клинические предикторы дисфагии и риска аспирации: показатели исходов у пациентов с острым инсультом. Arch Phys Med Rehabil . 2000; 81: 1030-1033.

4. Миллер К.Э. Использование клинических предикторов риска аспирации после инсульта. Советы из других журналов. Я семейный врач. 2001; 63: 552.
www.aafp.org/afp/2001/0201/ p552.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.

5. Затруднение глотания после инсульта. Американская ассоциация инсульта, подразделение Американской кардиологической ассоциации.
www.strokeassociation.org / presenter.jhtml? identifier =
2010; 38: 35-42.
3031213. Проверено 23 июня 2010 г.

6. Kumpf VJ, ChessmanKH. Энтеральное питание. В DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 7-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Inc; 2005: 2399-2416.

7. Марик ЧП. Аспирационные синдромы: аспирационная пневмония и пневмонит. Госпиталь (Миннеап) .

8. Beers MH, Jones TV, Berkwits M, et al, eds. Руководство Merck по здоровью и старению .Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2004 год: 206,332,717-720,739.

9. Аспирационный пневмонит и пневмония. Интернет-руководство Merck. Пересмотрено в мае 2008 г.

www.merck.com/mmpe/sec05/ ch052 / ch052f.html? Qt = стремление% 20pnuemonia & alt = sh. По состоянию на 23 июня 2010 г.

10. Аспирационная пневмония. Drugs.com.
www.drugs.com/cg/aspiration- pneumonia.html. По состоянию на 23 июня 2010 г.

11. Куллберг Э., Сьегрен П., Форселл М. и др. Обучение гигиене полости рта для медперсонала в доме престарелых. J Adv Nurs . 2010; 66:

1273-1279.

12. Кейн Р.Л., Ослендер Дж. Г., Абрасс И.Б. Основы клинической гериатрии. 5 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, Inc; 2004: 324-328.

13. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. Североамериканский саммит по аспирации у тяжелобольного пациента: утверждение консенсуса. J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (6 доп.): S80-S85.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь
[email protected].

Риск развития пневмонии, связанной с инсультом, во время госпитализации: прогнозирующая способность сочетания баллов A 2 DS 2 и гипергликемии | BMC Neurology

В настоящем исследовании изучалась ценность модифицированной системы оценки A ² DS ² (сочетающей стандартную систему оценки A ² DS ² с гипергликемией) для прогнозирования SAP.Было обнаружено, что гипергликемия натощак является независимым фактором риска SAP, который может быть ценным индикатором для прогнозирования SAP. Более того, прогнозируемая ценность модифицированной системы оценки A ² DS ² лучше, чем у традиционной системы оценки A ² DS ² .

В современной клинической практике оценка риска SAP остается сложной задачей. Система оценки A ² DS ² , в которой элементы оценки включают возраст, пол, фибрилляцию предсердий, дисфагию и тяжесть инсульта, оказалась простой и надежной шкалой.Однако в литературе гипергликемия также упоминается как потенциальный фактор риска SAP, хотя доказательства остаются противоречивыми. Hoffman et al. обнаружили, что наличие диабета в анамнезе не является независимым фактором риска SAP [7]. Примечательно, что история диабета не может отражать аномальный уровень глюкозы в крови, а временная гипергликемия может указывать на стрессовую гипергликемию, а не на диабет. Кроме того, пациенты с диабетом с плохим контролем уровня глюкозы в крови, скорее всего, будут страдать от инфаркта мозга.Таким образом, была исследована корреляция между гипергликемией и SAP, а также значение гипергликемии для прогнозирования SAP.

Согласно международным руководствам по диагностике и лечению острого инсульта, уровень глюкозы в крови рекомендуется в качестве стандартного скринингового индекса для всех пациентов. В настоящем исследовании случайный уровень глюкозы в крови после начала инсульта представлял стрессовую гипергликемию. Гипергликемия натощак представляла собой диабет с плохим гликемическим контролем или впервые возникший диабет.Случайная гипергликемия или гипергликемия натощак представляла собой повышенный уровень глюкозы в крови, вызванный разными причинами. После статистических сравнений в модель логистической регрессии вошла просто гипергликемия натощак. Было высказано предположение, что стрессовая гипергликемия не может быть независимым фактором риска SAP, а случайная преходящая гипергликемия не может увеличить риск SAP. Пациенты с гипергликемией натощак (диабет с плохим гликемическим контролем или впервые возникший диабет) с большей вероятностью будут иметь SAP, что согласуется с предыдущими данными [6, 14, 15].

Настоящее исследование показало, что гипергликемия натощак является независимым фактором риска SAP. Острый ишемический инсульт может вызывать гипергликемию в основном за счет следующих механизмов: активация симпатической и парасимпатической нервной системы [18,19,20] и иммунный ответ системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники [19,20,21]. Гипергликемия может снизить бактерицидную способность лейкоцитов, увеличивая вероятность легочной инфекции [22, 23]. Исследование, проведенное Obiako et al.выявили, что доля гипергликемии была выше, чем доля диабета у пациентов с острым инсультом [24], предполагая, что плохой прогноз острого инсульта может быть связан с гипергликемией, вызванной реакцией на стресс, а не с диабетом.

Ряд исследований показал, что гипергликемия значительно коррелирует с возникновением пневмонии и неблагоприятным исходом острого ишемического инсульта, особенно у пациентов без диабета. Dziedzic et al. отметили, что заболеваемость пневмонией была выше у недиабетических пациентов с гипергликемией натощак.Тем не менее, многомерный анализ показал, что гипергликемия натощак не была достоверно связана с пневмонией [25]. Hirata et al. сообщили, что смертность от пневмонии значительно коррелировала с гипергликемией во время госпитализации, но не коррелировала с историей диабета [26]. Было высказано предположение, что гипергликемия может быть связана с тяжестью и плохим прогнозом острого инсульта у пациентов, не страдающих диабетом, а пациенты с диабетом могут адаптироваться к длительной гипергликемии, которая может защитить ткань мозга от резкого повышения уровня глюкозы в крови.

Во время госпитализации следует уделять особое внимание лечению гипергликемии, чтобы снизить риски SAP. Уровень глюкозы в крови коррелирует с функциями различных внутричерепных систем, таких как цереброваскулярная система, воспалительная система и метаболическая система [27]. Соответствующий контроль уровня глюкозы в крови может улучшить иммуносупрессию и снизить частоту и тяжесть инфекции. Оптимальное лечение гипергликемии у пациентов с острым инсультом еще предстоит выяснить.

Кроме того, средний возраст пациентов в настоящем исследовании был ниже, чем в исследовании, проведенном Hoffman et al. (61,9 ± 12,7 против 71,2 ± 13,1) [7]. Это несоответствие может указывать на различное возрастное распределение между Китаем и Германией. Анализ кривой ROC широко используется для определения лучших диагностических критериев и определения наилучшего критического значения, в то время как площадь под кривой может отражать эффективность прогноза. В настоящем исследовании площадь под кривой модифицированной системы оценки A ² DS ² была значительно выше, чем площадь под кривой традиционной системы оценки A ² DS ² , что позволяет предположить, что модифицированная система (включая элемент гипергликемии) более эффективен для прогнозирования SAP.Эта модифицированная система оценки A2DS2 может помочь более эффективно прогнозировать риск SAP на ранней стадии у пациентов с инсультом, обеспечивая своевременное профилактическое лечение, такое как терапия антибиотиками и профилактическое использование аспирации.

У настоящего исследования есть некоторые сильные стороны. В настоящее время надежные инструменты для прогнозирования риска SAP включают скоринговую систему A ² DS ² и шкалу AIS-APS [6, 7]. В настоящем исследовании было использовано первое, так как оно было более простым и практичным.Кроме того, в настоящем исследовании критерии включения и исключения были строгими, и все исследователи прошли одинаковую подготовку [2]. Новизной настоящего исследования было сочетание балльной системы A ² DS ² и оценки гипергликемии. Настоящие результаты могут улучшить прогнозную ценность системы подсчета очков A ² DS ² .

В настоящем исследовании все еще были некоторые ограничения. Во-первых, динамические изменения уровня глюкозы в крови пациентов не отслеживались на протяжении всей госпитализации, а оценивался только случайный уровень глюкозы в крови при поступлении.Во-вторых, одноцентровый и ретроспективный дизайн был неотъемлемым недостатком настоящего исследования. В будущих исследованиях необходимы дополнительные внешние проверки, чтобы прийти к окончательному выводу.

Пневмония после инсульта: причины и способы профилактики

Одним из наиболее частых медицинских осложнений после инсульта является аспирационная пневмония. Фактически, согласно большинству оценок, каждый третий выживший после инсульта заболевает пневмонией хотя бы один раз во время выздоровления.

Аспирационная пневмония возникает, когда человек случайно вдыхает посторонние предметы (твердые или жидкие), что приводит к серьезной инфекции легких.К счастью, есть несколько способов предотвратить пневмонию после инсульта.

Однако для этого полезно понять первопричины пневмонии, связанной с инсультом. Как только вы поймете эти причины, вы сможете принять более эффективные профилактические меры.

Причины пневмонии после инсульта

Основной причиной пневмонии после инсульта является дисфагия,
что вызывает слабость в мышцах, используемых при глотании.

Существует несколько различных типов дисфагии, но у большинства пациентов с инсультом развивается тип, известный как ротоглоточная дисфагия .Этот тип ослабляет мышцы горла, затрудняя перемещение пищи и жидкости изо рта в пищевод. Это вызвано инсультом в частях мозга, отвечающих за мышечный контроль.

Степень дисфагии может варьироваться в зависимости от тяжести инсульта. Некоторые пациенты, перенесшие инсульт, все еще могут глотать мягкую пищу или жидкости, в то время как другие не могут глотать вообще.

Другие симптомы дисфагии, помимо затрудненного глотания
может включать:

• Слабый голос
• Потеря рвотного рефлекса
• Слюнотечение
• Снижение контроля языка

Все эти проблемы могут привести к повышенному риску удушья
и пневмония после инсульта.Когда кто-то случайно вдыхает пищу или жидкость,
это вызывает воспаление в легких, затрудняя дыхание. В
кроме того, вдыхание посторонних предметов может привести к попаданию бактерий в легкие и вызвать
серьезная инфекция.

Тихая аспирация и признаки пневмонии после инсульта

Аспирация обычно сопровождается приступами кашля и
хрипы, когда тело пытается вытеснить посторонние предметы из легких. Если
человек может достаточно сильно кашлять, обычно он может очистить легкие до того, как
может развиться пневмония.

Однако у многих пациентов, перенесших инсульт, этот кашлевой рефлекс отсутствует. В результате они могут всасывать пищу и воду, даже не чувствуя этого. Врачи называют это явление тихим устремлением , и оно может быть чрезвычайно опасным. Некоторые исследования предполагают, что до 67% пациентов с инсультом испытывают беззвучную аспирацию.

Поскольку тихая аспирация может вызвать серьезные случаи пневмонии.
после инсульта лица, осуществляющие уход, должны ознакомиться с симптомами аспирации
пневмония.Эти симптомы иногда трудно заметить, но рано
обнаружение — ключ к эффективному лечению.

Человек с аспирационной пневмонией может проявлять несколько симптомов, например:

• Боль в груди или изжога
• Лихорадка
• Одышка и утомляемость, особенно
  во время еды
• Посинение кожи
• Кашель с кровью, зеленой мокротой или неприятным запахом
• Неприятный запах изо рта
• Чрезмерное потоотделение

Иногда у людей, которые делают аспирацию, эти симптомы не проявляются
в течение нескольких часов, и у них могут быть не все эти симптомы.Однако, как
как только у пострадавшего от инсульта проявляется любой из этих признаков, лица, осуществляющие уход, должны вызвать
доктор.

Диагностика и лечение аспирационной пневмонии

Для диагностики пневмонии после инсульта обычно требуется медицинский осмотр. Врачи будут искать такие признаки, как уменьшение воздушного потока, учащенное сердцебиение и хруст в легких.

Они также могут заказать тесты для подтверждения наличия
пневмония, например:

• Рентген грудной клетки
• Анализ газов артериальной крови
• Посев мокроты и крови

После постановки диагноза вам следует немедленно начать лечение.Легкие случаи пневмонии можно вылечить курсом антибиотиков, но более тяжелые случаи могут потребовать госпитализации. В больнице человек может получить дополнительный кислород и стероиды. В крайних случаях им может потребоваться помощь вентилятора.

Как предотвратить пневмонию после инсульта

Пневмония может быть серьезным, опасным для жизни заболеванием. Но, к счастью, это можно предотвратить. Лучший способ минимизировать риск пневмонии после инсульта — лечить дисфагию.Если пациент, перенесший инсульт, сможет восстановить хотя бы часть своих способностей к глотанию, это уменьшит случайную аспирацию и предотвратит возникновение инфекций.

Ниже приведены несколько эффективных способов улучшить глотание.
навыки и предотвращение пневмонии, связанной с инсультом:

1. Работа с логопедом

Поскольку в речи участвуют глотательные мышцы,
речевой патолог может помочь пациентам уменьшить дисфагию. В
логопед оценит уникальное состояние человека, например, его
способности глотания и общая когнитивная функция.Эта оценка позволит
чтобы разработать программу, отвечающую конкретным потребностям пациента.

Если пострадавший от инсульта может хорошо отреагировать на инструкцию, произносится речь
патолог проведет пациента через упражнения, которые помогут улучшить
глотание, сила и координация. Эти действия вызывают нейропластичность,
то есть естественная способность мозга перестраиваться и восстанавливать утраченные функции.

Если, однако, у пациента серьезные нарушения, терапевт
может предложить определенные стратегии, которые помогут предотвратить стремление.Примеры
стратегии включают в себя подтягивание подбородка во время еды или небольшие укусы.

2. Используйте логопедические приложения

Некоторые приложения для афазии включают упражнения, которые повторно тренируют оральную
двигательные мышцы. Это может быть хорошим способом попрактиковаться в логопедических упражнениях.
дома в перерывах между сеансами.

Чем больше вы будете выполнять эти упражнения, тем больше вы будете
стимулировать нейропластичность, и тем быстрее вы восстановите функцию. Следовательно,
По возможности крайне важно выполнять упражнения дома каждый день.Речь
приложения для терапии облегчают это.

Отличная речь
приложения для терапии пациентов с дисфагией включают Swallow RehApp
от Rehapp Mobile Health и Swallow Prompt
компании Speech Tools Limited.

3. Попробуйте электрическую стимуляцию

Наконец, электрическая стимуляция также может помочь повысить мышечную активность и ускорить восстановление моторики. Это верно как для движения рук, так и для глотания.

Электронный стимул от дисфагии работает путем подачи мягких электрических импульсов на мышцы горла.Это активирует мышцы и способствует нейропластичности.

Лучший способ использовать электронный стим — совместить его с вашим
традиционные логопедические упражнения. Поговорите со своим терапевтом, чтобы определить,
электрическая стимуляция — хороший вариант для вас. Не пытайтесь использовать электронный стим без
первая консультация логопеда.

Использование методов компенсации для предотвращения аспирации и пневмонии

Логопедия и электростимуляция — эффективные способы
для лечения дисфагии и предотвращения аспирационной пневмонии после инсульта.Тем не мение,
лечение потребует постоянных усилий, а для появления результатов может потребоваться время.

Следовательно, для обеспечения вашей безопасности вам может потребоваться воспользоваться компенсационными методами во время приема пищи при дисфагии. Вот несколько практик, которые пациенты с инсультом могут использовать для снижения риска удушья:

• Пейте густые жидкости. Густые жидкости, такие как молочные коктейли и смузи, движутся медленнее, чем жидкие, и фактически снижают риск удушья.
• Сядьте прямо. Всегда стойте во время еды или питья. Когда вы стоите, сила тяжести может помочь переместить пищу в горло, чего не может случиться, когда вы лежите на спине.
• Ешьте медленно. Не торопитесь. Вместо этого не торопитесь, чтобы полностью пережевывать пищу. Большинство логопедов рекомендуют жевать как минимум одну минуту, чтобы избежать аспирации.
• Избегайте сложных продуктов. Старайтесь избегать продуктов с разной консистенцией, например супа с кусочками. Они опасны для пациентов с инсультом и дисфагией и повышают вероятность аспирации.

Эти методы могут помочь минимизировать риск аспирации, пока вы
улучшают свои навыки глотания. Однако пациенты с тяжелой дисфагией могут
необходимо полностью отказаться от твердой пищи и придерживаться жидкой диеты.

Понимание рисков пневмонии после инсульта

Пневмония — частое осложнение инсульта.
из-за затрудненного глотания. Примерно половина
всех пациентов, перенесших инсульт, испытывают эти трудности, которые могут вызвать
аспирационные и респираторные инфекции, если их не лечить.

Но при правильной тактике можно улучшить способность к глотанию и снизить риск пневмонии.

Мы надеемся, что эта статья поможет вам лучше понять причины пневмонии после инсульта и способы ее предотвращения.

Рекомендуемое изображение: © iStock / stefanamer

Инфекции гриппа и пневмонии увеличивают риск сердечного приступа и инсульта

Согласно новому исследованию, опубликованному в Европейский респираторный журнал .

Исследование, финансируемое Академией медицинских наук, является крупнейшим исследованием риска сердечных приступов и инсультов, вызванных определенными респираторными инфекциями. Было обнаружено, что несколько различных организмов, вызывающих респираторные инфекции, также увеличивают риск сердечного приступа и инсульта, в том числе бактерии S. pneumoniae, и грипп.

Исследователи говорят, что результаты показывают, что вакцинация против этих двух инфекций также может сыграть роль в предотвращении сердечного приступа и инсульта, а также в первую очередь предотвращения инфекции.

В целом считается, что респираторные инфекции повышают риск сердечного приступа и инсульта, вызывая воспаление, которое может привести к образованию тромбов. Вирус гриппа и S.pneumoniae , наиболее распространенные бактерии, вызывающие пневмонию, также могут оказывать вредное воздействие на сердечную мышцу.

Новое исследование показало, что наличие гриппа или пневмонии увеличивает риск сердечного приступа на срок до недели после заражения, а риск инсульта увеличивается в течение одного месяца.

Ведущий исследователь доктор Шарлотта Уоррен-Гаш, доцент кафедры эпидемиологии Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Великобритания, объяснила важность исследования: «Сердечные заболевания, инсульты и инфекции нижних дыхательных путей были тремя основными причинами смерти во всем мире. более 15 лет и являются важными проблемами общественного здравоохранения, от которых страдает большое количество людей во всем мире.

«С возрастом у людей более одного заболевания становится все более распространенным явлением, поэтому еще более важно понимать связи между различными заболеваниями.Если мы сможем понять, кто подвергается риску этих сердечно-сосудистых осложнений после респираторных инфекций, мы потенциально можем вмешаться, чтобы предотвратить их с помощью таких методов, как вакцины ».

Используя национальные данные эпиднадзора за инфекциями из Шотландского журнала заболеваемости, исследователи идентифицировали 1227 взрослых с первым сердечным приступом и 762 человека с первым инсультом, которые также были инфицированы респираторным вирусом или бактериями в любое время в период с 2004 по 2014 год.

Затем исследовательская группа исследовала частоту сердечных приступов и инсультов в периоды времени сразу после респираторной инфекции, а затем сравнила ее с частотой сердечно-сосудистых событий в другие периоды времени у тех же людей.

Данные показали, что наличие подтвержденной респираторной инфекции увеличивает вероятность сердечного приступа или инсульта в течение трех дней после заражения у людей. Д-р Уоррен-Гаш поясняет: «В Шотландии среди людей в возрасте 75 лет и старше примерно у двух из 10 000 человек каждую неделю случается сердечный приступ. Наш анализ показал, что эта цифра выросла до 10 из 10 000 в течение недели после респираторной инфекции».

Было обнаружено, что бактерии S.pneumoniae, и вирус гриппа оказывают наибольшее влияние на повышение риска сердечных приступов и инсультов.

Влияние инфекций на риск сердечного приступа и инсульта было больше у людей в возрасте до 65 лет по сравнению с людьми в возрасте 65 лет и старше. Исследователи отмечают, что вакцинация повышается среди людей в возрасте 65 лет и старше, и говорят, что вакцинация может помочь защитить от сердечных приступов и инсультов после респираторной инфекции.

Однако д-р Уоррен-Гаш сказал: «Для большинства молодых, здоровых людей риск сердечных приступов и инсультов, возникающих после респираторной инфекции, невелик.Это исследование особенно актуально для людей старше 65 лет, а также для людей с уже существующими сердечными заболеваниями, поскольку эти группы подвержены более высокому риску сердечных приступов и инсультов.

«Этим группам уже рекомендована вакцинация против гриппа и S.pneumoniae — двух микробов, которые, как мы обнаружили, связаны с самым высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, — но мы знаем, что потребление вакцины среди молодых людей с проблемами сердца невелико. То, что существует связь между этими микробами и сердечными приступами и инсультами, является дополнительным стимулом для получения этих прививок.«

Исследователи признают, что в ходе исследования не удалось изучить индивидуальные эффекты менее распространенных респираторных вирусов или подробно изучить, как респираторные инфекции влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний в разных возрастных группах.

Д-р Уоррен-Гаш добавил: «Наше исследование подчеркивает важность постоянной работы по выбору наиболее эффективных доз вакцины для защиты людей от сердечных приступов и инсультов. Хотя грипп и пневмония, кажется, имеют наибольшее влияние, это исследование также показывает, что группа других респираторных вирусов имели некоторые триггерные эффекты.В настоящее время у нас нет вакцин против этих вирусов, поэтому необходимы дальнейшие исследования ».

Профессор Мина Гага, президент Европейского респираторного общества, медицинский директор и руководитель респираторного отделения афинской грудной больницы, сказала: «Мы уже знаем, что респираторная инфекция связана с временным повышением риска сердечных приступов в недели, следующие за инфекцией, и есть некоторые свидетельства того, что вакцинация от пневмококка и гриппа имеет защитный эффект.

«Это крупное исследование подчеркивает важность обеспечения того, чтобы пациенты, подверженные риску сердечных приступов и инсультов, например люди с хроническими заболеваниями и люди старше 65 лет, были вакцинированы против гриппа и пневмонии, чтобы помочь лучше защитить от неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, как а также респираторная инфекция «.