Понос при приеме антибиотиков у взрослого что делать: Антибиотикоассоциированная диарея: обратная сторона медали антибактериальной терапии

Антибиотик-ассоциированная диарея | Biocodex Microbiote Institut

Прием антибиотиков может вызывать диарею во время лечения или в течение двух месяцев после окончания лечения. Несмотря на то, что в основном она не опасна, за симптомами диареи после приема антибиотиков иногда может скрываться серьезная кишечная инфекция.

Антибиотики нарушают равновесие микрофлоры.

Хотя антибиотики уничтожают патогенные бактерии, которые являются возбудителями инфекционных заболеваний, также они могут уничтожать определенные полезные бактерии микробиоты, систематически приводя к потенциально значимому дисбалансу этой экосистемы. Это явление, известное как дисбиоз, вызывает диарею. От 5 до 20 % антибиотиков становятся причиной развития диареи.

Обычно этот вид диареи не имеет других симптомов.

В подавляющем большинстве случаев развившаяся после приема антибиотиков диарея имеет функциональное происхождение; другими словами, она характеризуется водянистым или жидким стулом при отсутствии других сопутствующих симптомов. Как правило, нормализация состояния кишечника происходит самостоятельно через 48 ч.

В более редких случаях (1–2 % случаев) назначение антибиотиков может вызывать уменьшение количества определенных бактерий кишечной микрофлоры. В результате этого оставленные свободными ниши колонизируются патогенными бактериями, прежде всего Clostridium difficile и Salmonella, которые вызывают кишечные инфекции с более тяжелой диареей, потенциально приводящей к летальному исходу.

Наиболее эффективное лечение: прекращение антибиотикотерапии

Лечение диареи, развившейся после приема антибиотика, заключается в прекращении лечения данным антибиотиком для того, чтобы восстановить микробиоту. Новые микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам, похожие на исходные штаммы, но не обязательно идентичные, будут постепенно заселять флору кишечника, в конечном итоге достигая нового равновесия. Кроме того, предотвратить диарею можно, добавив специфические пробиотики к лечению антибиотиками.

При тяжелой форме антибиотик-ассоциированной диареи необходимо сдать анализы кала для того, чтобы идентифицировать бактерии, вызывающие инфекцию. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется адресная терапия антибиотиками в сочетании с пробиотиками или даже трансплантация фекальной микробиоты для пациентов с устойчивой к лечению формой.

_{Источники:
Beaugerie L. Diarrhée post-antibiotiques. http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf-2014/02_Beaugerie_1_498_v1.pdf
De La Cochetière MF, Durand T, Lepage P, et al. Resilience of the dominant human fecal microbiota upon short-course antibiotic challenge. J Clin Microbiol. 2005;43(11):5588-5592.Szajewska H, Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:793-801.
Batista R, Kapel N, Megerlin F, et al. Fecal microbiota transplantation in recurrent Clostridium difficile infections. Framework and pharmaceutical preparation aspects. Ann Pharm Fr. 2015;73(5):323-331.
McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA. 1994;271(24):1913-1918.}

Диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, и пробиотики для ее профилактики и лечения | Шульпекова Ю.О.

Для цитирования: Шульпекова Ю.О. Диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, и пробиотики для ее профилактики и лечения. РМЖ. 2010;2:82.

Диарея – относительно частый (около 7% от общего числа) побочный эффект действия лекарств. Описано более 700 препаратов, способных провоцировать послабление стула; наиболее высок риск развития диареи при приеме антибактериальных препаратов, слабительных, магнийсодержащих антацидов, препаратов, содержащих лактозу и сорбитол, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов простагландинов, колхицина, противоопухолевых средств, антиаритмиков, ингибиторов липазы и холинергических средств.

Антибактериальные средства «виновны» в четверти случаев диареи, индуцированной лекарствами. Степень тяжести антибиотик–ассоциированной диареи (ААД) варьирует от субклинического, доброкачественного течения до тяжелейшего, протекающего в форме псевдомембранозного колита.

Патогенетические механизмы нарушения стула при лекарственной диарее включают в себя осмотический (вследствие накопления в просвете кишечника углеводов, не подергшихся полноценному метаболизму), секреторный, дискинетический (ускорение кишечного транзита), экссудативный. Зачастую в патогенез диареи вносят вклад два и более механизма. При тяжелом течение могут развиваться протеин–теряющая энтеропатия, а также синдром мальабсорбции.

По клиническому течению выделяют диарею острую, развивающуюся в первые несколько дней применения «виновного» препарата, и хроническую – продолжительностью 3–4 нед. и более. Последняя может появиться спустя относительно большой срок после начала применения медикамента, иногда даже через несколько месяцев и лет, в таком случае установить связь с проводимым лечением бывает весьма трудно. Как острая, так и хроническая диарея могут иметь различную тяжесть течения.

Тщательный сбор анамнеза играет важнейшую роль в распознавании лекарственной причины диареи и позволяет избежать многочисленных ненужных обследований. При физикальном исследовании пациента важно своевременно выявить симптомы, характеризующие тяжелое течение болезни – лихорадку, патологические примеси в кале, признаки дегидратации и нарушения питания.

Развитие ААД связывают с нарушением количественных и качественных соотношений короткоцепочечных жирных кислот и низкомолекулярных в кишечнике. При приеме антибактериальных средств погибает часть представителей нормальной микрофлоры, имеющих основное значение для метаболизма углеводов и выработки жирных кислот. В ряде случаев нарастание популяции условно–патогенных микробов, таких как Clostridium perfringens, также вносит вклад в появление диареи. Как правило, развитие диареи провоцируют антибиотики широкого спектра, обладающие способностью подавлять рост анаэробной флоры. Данные клинических исследований указывают, что малоабсорбируемые антибактериальные средства, применяющиеся для санации кишечника, лечения диареи путешественников, несут наименьший риск развития ААД.

Вероятность развития ААД на фоне лечения различными антибиотиками варьирует от 5 дo 25%. ААД разделяют на простую (обусловленную нарушением метаболизма КЖК и/или активацией Clostridium рerfringens и протекающую относительно легко, без признаков системного воспаления) и обусловленную инфекцией Clostridium difficile (имеющую, как правило, более тяжелое течение, достигающее степени псевдомембранозного колита, и наклонность к рецидивам). Среди всех случаев ААД частота псевдомембранозного колита, обусловленного инфекцией Clostridium difficile, может достигать 10–20% (наиболее высокий риск наблюдается у пациентов в стационарах, находящихся в тяжелом состоянии).

Короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) представляют собой конечные продукты ферментации углеводов анаэробными бактериями. Они образуются преимущественно в толстой кишке, и регуляция их образования – одна из важнейших функций этого отдела пищеварительного тракта. КЖК кишечника у человека представлены преимущественно ацетатом, пропионатом и бутиратом. Эти три органические кислоты составляют примерно 80% анионов в просвете толстой кишки и вырабатываются в относительно постоянном молярном соотношении – 60:25:15. КЖК легко абсорбируются слизистой оболочкой, служат важнейшим источником энергии для кишечного эпителия, а также стимулируют абсорбцию натрия и воды.

КЖК у человека образуются главным образом из пищевых волокон. Лечебное действие препаратов, содержащих в составе пробиотики и КЖК, отчасти объясняют трофическим влиянием жирных кислот на колоноциты, способностью бутирата повышать активность ферментов (в частности трансглютаминазы), принимающих участие в репарации слизистой оболочки; также предполагается способность бутирата стимулировать дифференцировку и препятствовать развитию рака кишки.

Причины развития простой ААД получили объяснение еще в начале 1990–х гг. Если ранее этот процесс предположительно связывали с нарастанием популяции кандид и других условно–патогенных микробов, то впоследствии выяснилось, что основную роль играет нарушение переработки углеводов бактериями – представителями основной популяции. Особенности ферментации углеводов в толстой кишке изучались у пациентов, принимавших антибиотики; при этом проводилось сравнение подгруппы с развившейся ААД с подгруппой без нарушений стула и группой контроля, не принимавших лекарства. У больных с развившейся ААД отмечалось существенное снижение продукции КЖК. У пациентов, получавших антибиотики без развития диареи, влияние на продукцию КЖК зависело от вида применяемого препарата. Так, например, производные пенициллина при пероральном применении не оказывали существенного влияния на содержание КЖК. Диклоксациллин, эритромицин и комбинация ампициллина, нетилмицина и метронидазола при внутривенном введении вызывала резкое снижение уровня продукции КЖК – даже в отсутствие клинически выраженных нарушений функций кишечника. Снижение скорости выработки КЖК сопровождалось накоплением неметаболизированных углеводов в просвете и/или снижением КЖК–стимулированной абсорбции натрия и воды.

Развитию ААД в большей степени подвержены люди пожилого возраста.

В связи с объективными трудностями и неточностями, существующими в изучении кишечной микрофлоры, ее особенности у людей пожилого возраста недостаточно охарактеризованы. В исследовании Hopkins M.J. и соавт. поставлена задача сравнить основные группы кишечных бактерий (по их содержанию в кале) у людей разных возрастных групп, основываясь на культуральном методе, анализе рибосомальной РНК и профиля КЖК. Было показано, что существует принципиальное различие между детьми (от 16 мес. до 7 лет) и взрослыми (в возрасте 21–34 лет), заключающееся в существенно более высоком содержании энтеробактерий и менее разнообразной («менее зрелой») микрофлоре у детей. У пожилых людей отмечалось относительное снижение содержания бифидобактерий. У пожилых пациентов (68–73 лет) с инфекцией Clostridium difficile в сравнении со здоровыми обследованными того же возраста выявлено уменьшение разноообразия видов микрофлоры, нарастание популяции факультативных анаэробов, снижение содержания бифидобактерий и бактероидов.

Нарушения со стороны кишечника при ААД носят не просто функциональный характер, но могут сопровождаться признаками воспаления. При воспроизведении ААД у животных после приема полимиксина В или инъекции антибиотика фторхинолонового ряда зарегистрировано повышение содержания сукцината и лактата в каловых массах; на этом фоне ААД у животных выявлены отек и воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, изменения крипт.

Применение пробиотиков

в лечении и профилактике ААД

При простой ААД и при легком лечении ААД, обусловленной инфекцией Clostridium difficile, в большинстве случаев отмена «виновного» антибиотика или его замена другим препаратом с лучшим профилем безопасности сопровождается купированием симптомов.

При наличии доказанной или предполагаемой инфекции Clostridium difficile и диарее умеренного, тяжелого, а также рецидивирующего течения необходимо применение антиклостридиальных средств по специальным схемам, подробно описанным в различных руководствах по гастроэнтерологии.

Поскольку большая часть случаев ААД в практике представлена простой формой, продолжается разработка безопасных средств ее профилактики и лечения, и наиболее многообещающим направлением является применение препаратов пробиотиков как наиболее естественного подхода к восстановлению нарушенного метаболизма углеводов и КЖК в кишечнике.

Данные различных публикаций несколько варьируют, однако большая часть разнообразных исследований указывает, что наиболее высоким лечебно–профилактическим потенциалом обладают определенные виды лактобацилл, бифидобактерий, энтерококк, а также лечебные дрожжи – сахаромицеты.

В обзоре Bergogne–Be’re’zin E. названы Lactobacillus acidophilus, L. bulgaricus, Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium, Saccharomyces boulardii.

В плацебо–контролируемом исследовании изучал­ся эффект, оказанный многокомпонентным пробиотиком (содержащим 5 видов Lactobacillus – acidophilus, рaracasei, plantarum, rhamnosus, salivarius, Enterococcus faecium – и 3 вида Bifidobacterium – bifidum, lactus, longum) на состав и метаболическую активность кишечной микрофлоры и стул у здоровых добровольцев, принимавших амоксициллин. Обследуемые принимали препарат по 500 мг 2 раза/сут. в течение недели, затем были рандомизированы для приема многокомпонентного пробиотика или плацебо в течение 14 сут. В ходе исследования, помимо контроля жалоб и состояния, проводился микробиологический анализ кала, изуча­лась активность b–глюкозидазы (лактазы) кала, содержание эндотоксина, токсина А Clostridium difficile, КЖК и рН. Срок наблюдения обследуемых составлял более 2 мес. В группе принимавших плацебо существенно чаще регистрировались эпизоды послабления стула (дефекация

Как устранить последствия приема антибиотиков?

О том, что такое пробиотики и при каких проблемах со здоровьем они могут помочь, на прямой линии «Комсомолки» рассказывал доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Никита Соловей.

— Можно ли остановить понос, когда под рукой нет никаких лекарств, а до ближайшей больницы или аптеки несколько километров?

— Существует несколько вариантов лекарственной терапии при острых кишечных инфекциях. И не все имеют хорошую доказательную базу. А вот эффективность пробиотиков в данном случае доказана, поэтому они занимают лидирующую позицию. Если вы отправляетесь туда, где аптеки будут недоступны, оптимально взять с собой в домашнюю аптечку пробиотические микроорганизмы. По результатам исследований, лучше всего с кишечными инфекциями справляются лактобактерии. При этом важно знать, что не все препараты с лактобактериями содержат их в необходимом количестве и не все они доходят до конца желудочно-кишечного тракта. Поэтому так важна еще и форма выпуска препарата. Современные препараты имеют капсулы с отложенным высвобождением в кишечнике.

— Что значит «с отложенным высвобождением»?

— То есть препарат содержится в специальных капсулах, так называемых DR-капсулах, которые растворяются и высвобождают строго заданное количество полезных микроорганизмов в нужных отделах желудочно-кишечного тракта.

Никита Соловей

Лактобактерии спасут от последствий лечения антибиотиками

— При диарее мы всегда используем уголь или нифуроксазид. Можно ли параллельно с этими препаратами принимать пробиотики?

— Не только можно, но и нужно. Пробиотики, особенно лактобактерии, занимают первую позицию в лечении острых кишечных инфекций. Второй компонент, который необходим при лечении таких состояний, — возмещение потерь жидкости. Можно употреблять и специальные растворы, которые в виде порошков продаются в аптеках, и негазированную минеральную воду. Два этих компонента не только сократят длительность инфекционной диареи, но и могут полностью разрешить проблему в первые день-два.

***

— Мужу три года назад сделали несколько операций подряд, кололи очень сильные антибиотики. После этого до сих пор нарушена флора желудка.

— Есть несколько вариантов диареи, которая может развиваться после приема антибиотиков. Первый вариант — развитие нарушение состава микробиоты желудочно-кишечного тракта и, как следствие, предрасположенность к различной степени выраженности диареи. Второй вариант — инфекция, которая вызывается специфическим возбудителем и нуждается в дополнительной терапии другим антибиотиком. К счастью, большинство людей имеют дело именно с первым вариантом. И здесь очень важна роль пробиотиков, поскольку именно они помогут нормализовать состав микробиоты ЖКТ. Современные пробиотики можно принимать параллельно с приемом антибиотиков. Следует помнить, что многие вещи гораздо легче предотвратить, чем лечить.

***

— Во время лечения антибиотиками у меня всегда возникает молочница, которую очень сложно вылечить. Можно ли ее как-то не допустить?

— Это очень распространенная проблема в клинической практике. Исследования показывают, если принимать пробиотик в начале антибактериальной терапии, он может не допустить развитие кандидоза. В частности, такими свойствами обладают препараты, содержащие лактобактерии.

Главная

При простуде пейте пробиотики

— Раньше говорили про пробиотики как препараты для нормализации кишечной микрофлоры. А сейчас говорят, что пробиотики полезны и страдающим частыми заболеваниями дыхательных путей. Насколько это верно?

— На самом деле это абсолютно верно, поскольку в организме человека и микробиота желудочно-кишечного тракта, и микробиота дыхательных путей, и микробиота моче-половой системы тесно связаны между собой. И нормализуя одну часть, мы косвенно нормализуем другие. Есть убедительные клинические исследования, которые показывают, что применение пробиотиков может выступать в качестве профилактики инфекций дыхательных путей особенно у часто и длительно болеющих детей. Пробиотики могут сократить общую длительность простудного заболевания, уменьшить проявления простуды и часто предотвратить развитие осложнений. И для этих целей могут быть эффективны препараты с лактобактериями в формах с высвобождением в кишечнике, например в DR-капсулах.

***

— Почему диарея часто возникает во время менструации?

— Вероятнее всего, ваша проблема связана с острой стрессовой реакцией на менструальный цикл. Здесь будут эффективны седативные препараты, налаживание режима труда и отдыха. Определенную роль может сыграть и прием пробиотических микроорганизмов, которые способствуют восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта.

***

— Можно ли при ротавирусной инфекции, вызывающей диарею, заразиться другому человеку через поцелуй?

— При ротавирусной инфекции из желудочного тракта больного человека выделяется огромное количество вирусных частиц, эти частицы попадают на руки, на предметы обихода, через которые больше всего шансов заразиться. А вот через поцелуй возбудитель вряд ли может передаться другому человеку.

Первые пробиотики открыл Мечников

— Что такое пробиотики?

— Это живые микроорганизмы, которые при приеме внутрь в нужной дозе приносят пользу организму. Про первые пробиотики говорил еще Мечников, когда выделил молочнокислую бактерию. Сегодня пробиотики используются не только для профилактики и терапии инфекционных процессов, но и, к примеру, при язвенных колитах. Кроме того, оказалось, если беременная женщина будет принимать пробиотики, это может уменьшить аллергизацию будущего ребенка.

***

— Может быть, достаточно пить кефир и йогурты, тем более сейчас они тоже бывают с лактобактериями?

— Нет, не достаточно. Какое-то количество бактерий в этих продуктах может быть. Но никто не знает, какие именно микроорганизмы и, главное, в каком количестве они там содержатся.

***

— Как долго нужно принимать пробиотики?

— Средний курс для нормализации функции ЖКТ — от одного месяца. Точная длительность зависит от того, как реагирует ваш организм на такое лечение. Возможно несколько курсов в год.

***

— Как правильно выбрать пробиотики в аптеке?

— Ориентируйтесь, во-первых, на состав. Наиболее изучены лактобактерии. Во-вторых, смотрите на форму пробиотика. Обычная капсула растворится в желудке и не принесет никакой пользы, так как большая часть полезных бактерий погибнет и не попадет в кишечник. Поэтому оптимально, чтобы форма была с кишечным высвобождением. Один из способов решения этой проблемы — бактерии помещаются в специальные DR-капсулы. В-третьих, отдавайте предпочтение тем пробиотикам, которые можно принимать параллельно с антибиотиками.

Лишний вес может возникнуть из-за проблем с микрофлорой

— У меня часто бывают циститы, врач говорит, что нарушена микрофлора. Как ее восстановить?

— Одним из средств профилактики часто повторяющихся циститов являются пробиотики. Европейские урологи помимо пробиотиков также рекомендуют использовать стандартизированный экстракт клюквы. Сегодня появилась возможность сочетать эти два компонента в одном препарате.

***

— Я недавно пролечилась от хеликобактера. Нужно ли мне продолжать пить противомикробные препараты и пробиотические?

— Если вы успешно прошли лечение, противомикробные препараты вам не показаны. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта пробиотики можно принимать периодически. Курсовой прием в течение 2 — 4 недель несколько раз в год.

***

— Не вредно ли пить чай для похудения? Как правило, такой чай имеет слабительное действие, и похудение происходит из-за этого?

— Да, такие чаи могут способствовать похудению, так как диарея нарушает всасывание определенных веществ, которые человек потребляет с пищей. Однако более полезную роль могут сыграть пробиотики. Сегодня есть несколько ключевых исследований, которые показывают, что избыток веса может быть связан с нарушением состава микробиоты ЖКТ. Прием пробиотиков может способствовать ее нормализации и, таким образом, в дальнейшем способствовать снижению избыточного веса. Поэтому, прежде чем начинать пить подобные чаи, можно попробовать более безопасные методы.

— А помогут ли пробиотики при обратной ситуации — при запоре?

— Да, пробиотики могут оказать полезное действие и в такой ситуации.

Антибиотики для лечения диареи, вызванной бактерией Clostridium difficile, у взрослых

Актуальность

Clostridium difficile (C. difficile) — это бактерия, живущая в толстой кишке и не приносящая организму никакого вреда. Однако, когда человек по какой-либо причине начинает принимать антибиотики, количество бактерий C. difficile может увеличиться и почти полностью заменить естественную бактериальную среду толстой кишки. Этот избыточный рост становится причиной диареи, вызванной бактерией C. difficile (также известной как C. difficile инфекция — CDI). Симптомы инфекции включают диарею, лихорадку и боли в животе. Инфекция может быть лёгкой, но во многих случаях является очень серьезной и, при отсутствии лечения, может привести к летальному исходу. Существует множество предлагаемых видов лечения CDI, но самым распространенным является прекращение принятия антибиотика, вызвавшего инфекцию, и выписывание другого антибиотика, который убивает эту бактерию. Многие антибиотики были тестированы на эффективность в клинических испытаниях, и этот обзор посвящен сравнению этих антибиотиков. Этот обзор является обновленной версией предыдущего опубликованного Кокрейновского обзора.

Методы

Мы провели поиск литературы по 26 января 2017 года. Все рандомизированные клинические испытания, сравнивающие два разных антибиотика или вариации дозировки одного антибиотика для лечения CDI (псевдомембранозного колита), были включены в обзор. Мы провели поиск испытаний, сравнивающих антибиотики с плацебо (например, с сахарной пилюлей), или испытаний без лечения, но, за исключением одного некачественного контролируемого испытания с плацебо, ничего найдено не было. Испытания, сравнивающие действие антибиотиков с другими видами лечения, включены не были.

Результаты

Двадцать два исследования (в целом 3215 участников) были включены в обзор. В большинстве исследований принимали участие люди со слабой и умеренной формой CDI инфекции, имевшие возможность принимать пероральные антибиотики. Шестнадцать из включённых исследований исключили участников с тяжелой формой инфекции, и мало участников с тяжелой формой инфекции были включены в другие исследования. Была произведена оценка двенадцати разных антибиотиков. В большинстве исследований сравнивали ванкомицин или метронидазол с другими антибиотиками. В одном небольшом исследовании ванкомицин сравнивали с плацебо (например, с сахарной пилюлей). Других исследований, сравнивающих лечение антибиотиками с плацебо или с группой без лечения, не было. Качество семнадцати из 22 исследований находилось под вопросом. В четырех исследованиях было установлено, что ванкомицин превосходит метронидазол в отношении достижения устойчивого симптоматического излечения (определённого как разрешение диареи без рецидива инфекции). Мы оценили качество доказательств, подтверждающих этот вывод, как среднее. Новый антибиотик, фидаксомицин, по результатам двух крупных исследований, превзошел ванкомицин. Мы оценили качество доказательств, подтверждающих этот вывод, как среднее. Стоит отметить, что разница в эффективности между этими антибиотиками была не слишком велика, и что метронидазол является менее дорогим лекарством, чем и ванкомицин, и фидаксомицин. Объединенный анализ двух небольших исследований показал, что тейкопланин может превосходить ванкомицин в достижении симптоматического излечения. Качество доказательств, подтверждающих этот вывод, очень низкое. Качество доказательств, касающихся других семи антибиотиков в этом обзоре, очень низкое, т.к. исследования были небольшими, и многие пациенты покинули их еще до завершения. Сообщалось о ста четырёх смертельных случаях во время исследований, все они были приписаны ранее существовавшим у пациентов проблемам со здоровьем. Единственными побочными эффектами, отнесёнными к антибиотикам, были редкая тошнота и временное повышение активности ферментов печени. Последние данные о затратах (июль 2016 года) показывают, что затраты — стоимость 10-дневного курса лечения метронидазолом по 500 мг, как наименее дорогостоящим антибиотиком, составит 13 долларов США. Затраты на ванкомицин 125 мг составят 1779 долларов США, в сравнении с затратами на фидаксомицин 200 мг — 3453,83 доллара США или больше, а на тейкопланин примерно 83,67 долларов США.

Выводы

Невозможно сделать однозначный вывод относительно лечения тяжелой формы инфекции антибиотиками, т.к. большинство исследований исключило пациентов с тяжелой формой. По причине отсутствия исследований с контрольными группами «без лечения» невозможно сделать вывод относительно необходимости использования антибиотиков пациентами с умеренной формой инфекции после прекращения приема антибиотика, вызвавшего инфекцию. Тем не менее, доказательства среднего качества свидетельствуют о том, что ванкомицин превосходит метронидазол, а фидаксомицин превосходит ванкомицин. Разница в эффективности этих антибиотиков оказалась небольшой, а преимущество метронидазола заключается в том, что его цена намного ниже цены других антибиотиков. Качество доказательств при исследовании тейкопланина было очень низким. Необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, действует ли тейкопланин так же хорошо, как и другие антибиотики. Было бы интересно провести клиническое испытание, сравнивающее два самых дешевых антибиотика — метронидазол и тейкопланин.

Аллергия на лекарства — причины, симптомы, лечение

Наверняка врач не раз спрашивал о том, на какие препараты у вас аллергия. Этот вопрос задают не из праздного любопытства, а потому, что реакция может возникнуть на любое лекарственное средство — и она непредсказуема¹. Узнайте, как развивается лекарственная аллергия и что делать, если произошла подобная реакция.

населения планеты¹ страдает лекарст-
венной аллергией , причем чаще всего
(в 65–75 % случаев) она возникает
у женщин².

Важно знать, что реакция на препарат может быть как немедленной, так и отсроченной (подробнее о типах аллергических реакций читайте здесь)¹. В первом случае симптомы обнаруживаются уже в течение часа или максимум шести часов после приема медикамента при условии, что человек уже сталкивался с любым компонентом этого препарата¹. А во втором случае реакция появляется через достаточно длительное время после приема лекарства, позднее 6–72 часов¹.

Сами симптомы также различаются. При немедленной аллергии чаще всего возникают крапивница, ангионевротический отек, риноконъюнктивит, бронхоспазм (затрудненное, свистящее дыхание), тошнота, рвота, диарея, боль в животе, анафилаксия¹. Симптомы отсроченной аллергии — разнообразные кожные проявления (высыпания различной степени тяжести) или общесистемная реакция (нефрит, гепатит, цитопения и другие)¹.

Чаще всего причиной аллергии становятся антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)¹.

Среди первых антирейтинг возглавляет пенициллин: до 55 % случаев лекарст-
венной аллергии обусловлены его приемом!²

Кроме антибиотиков и НПВП аллергии также часто вызывают противосудорожные препараты и анестетики¹.

Аллергические симптомы могут зависеть не только от типа препарата, но и от пола, возраста пациента и многих других факторов¹. Бывает и так, что одно и то же лекарство вызывает разные проявления аллергии у одного и того же человека (например, первый раз симптомы аллергии ограничиваются крапивницей, после следующего приема препарата начинается отек Квинке)³. Кроме того, аллергическая реакция может зависеть от пути введения лекарства.

Мази и кремы становятся причиной развития контактного аллергического дерматита и могут приводить к генерализованным высыпаниям и отеку Квинке³. Это наиболее аллергенный путь введения лекарств³. Второе место делят между собой парентеральное (внутривенное, внутримышечное и подкожное) и пероральное введение медикаментов³.

Кожные проявления лекарственной аллергии следует различать от других нарушений здоровья, проявляющимися кожными симптомами: инфекционных заболеваний на ранней стадии (ветряная оспа, корь и т. д.), псориаза и некоторых других. Иногда аллергию можно спутать с герпетическими поражениями кожи⁴. Аллергический насморк приходится отличать от ринитов иного происхождения⁵. Анафилактические реакции могут быть схожи с другими видами шока (например, при инфаркте, острой сердечно-сосудистой недостаточности) и проявлениями панической атаки⁴.

• Существенное значение имеет информация о случаях аллергической реакции на другие вещества и наличие аллергии у кровных родственников¹,⁴.
• Важно уточнить, на какой день приема лекарственного средства началась реакция. Большинство лекарственных аллергий возникают в течение первых двух недель приема препарата⁶.
• Какие еще лекарства, кроме подозреваемого, принимает человек. Иногда пациент обвиняет новый антибиотик, тогда как на самом деле реакцию спровоцировал другой препарат⁶. Пациенты могут забывать о принимаемых биологически активных добавках, новых косметических средствах и т. д.³

Все необходимые для корректной диагностики вопросы задаст специалист.

Из лабораторных методов используют определение уровня иммуноглобулинов крови (антител к специфическим антигенам (аллерген)), проводят тесты активации базофилов (это клетки, участвующие в развитии аллергии) и другие⁴. Если есть возможность, делают кожные (скарификационные) пробы¹ и провокационные тесты⁴.

Кожные тесты становятся показательными не раньше чем через четыре-шесть недель после перенесенной аллергии⁴.

Если вы замечаете со стороны организма реакции на все медикаменты сразу, то это может быть проявлением хронических заболеваний, не имеющих отношения к иммунной системе⁷. Хотя бывают и случаи множественной лекарственной аллергии, когда организм реагирует сразу на три и более препарата, — тогда прием любого из них может вызвать симптомы аллергии¹.

Прежде всего нужно прекратить использовать лекарство⁴ и соблюдать гипоаллергенную диету⁸. В целом лечение проводится в соответствии со стандартами терапии клинических проявлений, при этом используются антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды⁸ и другие⁴.

В угрожающих жизни ситуациях (анафилаксия), если реакция произошла не в стенах медицинского учреждения, нужно срочно вызвать скорую медицинскую помощь.

Важно помнить, что лекарственная аллергия может возникнуть как у людей с наблюдавшимися ранее аллергическими реакциями, так и у тех, кто никогда не страдал от этого недуга⁷. При появлении любых симптомов аллергии немедленно обратитесь к врачу. Заметку о том, какие препараты вызвали аллергию, нужно внести во все имеющиеся медицинские документы. Вам и вашим близким стоит запомнить названия этих средств для предотвращения рецидива аллергических реакций, а в экстренной ситуации это даже может спасти вам жизнь.

Хроническая диарея у взрослых: общие рекомендации по диагностике 2018 г.

Резюме. Британского общества гастроэнтерологии (BSG)

Хроническая диарея является довольно распространенной проблемой, требующей четкого руководства для клиницистов. В 2018 г. рабочая группа BSG по заказу Комитета клинических услуг и стандартов (Clinical Services and Standards Committee), Великобритания, обновила рекомендации по диагностике причин хронической диареи. Оценка качества доказательств и уровня рекомендаций соответствует системе GRADE. Рекомендации предназначены для клинической оценки в рамках оказания первичной и вторичной специализированной медицинской помощи пациентам с диареей, дифференциальной диагностики рака или воспалительных состояний и прочих распространенных заболеваний, таких как хологенная диарея, микроскопический колит, мальабсорбция лактозы, диарея после радиационного облучения, а также более редких причин.

Определение диареи

Диарея определяется, исходя из частоты, объема, массы стула и его консистенции, причем последний признак наиболее часто ассоциируется с понятием диареи. Однако в клинике задача классификации требует использования определенных инструментов, таких как Бристольская шкала, в которой диареей считается тип оформленности кала от 5-го и выше. Установленные в прошлом нормы массы стула (≥200 г/сут) неактуальны в текущее время, учитывая количество людей, диета которых отличается от превалировавшего ранее западного типа, и не может быть рекомендована в качестве критерия определения диареи. Сложность в первичной оценке может возникать по причине несоответствия между медицинским и непрофессиональным (бытовым) пониманием диареи. В частности, недержание кала иногда ошибочно расценивается как диарея, в то же время симптомы, указывающие на функциональное заболевание кишечника трудно отличить от таковых при органической патологии, основываясь на одном лишь анамнезе.

В вопросе продолжительности симптомов, определяющей отличие между хронической и острой формой диареи, все еще не достигнут консенсус. В текущее время большинство исследовательских групп, включая BSG, признают, что симптомы, сохраняющиеся дольше 4 нед, указывают на неинфекционную этиологию, что требует более пристального исследования. Повышенная частота дефекации, наравне с измененной консистенцией каловых масс, чаще свидетельствует об органической этио­логии диареи. Таким образом, прагматический подход в определении хронической диареи требует одновременной оценки по Бристольской шкале (от 5-го типа и выше) и продолжительности симптомов (до 4 нед).

Хроническая диарея в практике семейного врача

В большинстве случаев начальную консультацию при диарее проводят врачи первичной медико-санитарной помощи, в практике которых около 10% всех обращений касаются гастроэнтерологических проблем. Большинство диарей являются самоограничивающимися или функциональными нарушениями, и лишь незначительная часть приходится на долю хронических состояний. Не выходя за рамки предложенного определения, при наличии частого (≥3/сут) жидкого стула в течение более 4 нед и распространенности 3–5%, врач первичной медико-санитарной помощи при средних объемах нагрузки (1700 пациентов) может зарегистрировать 50–85 случаев хронической диареи в год. При этом лишь часть пациентов в решении данной проблемы обратятся за помощью к семейному врачу. Поскольку нет достаточного объема данных пациентов с хронической диареей на уровне вторичной медицинской помощи, позволительно предположить, что количество таких пациентов невелико.

Изменение частоты и формы стула характерно также для синдрома раздраженного кишечника. Основой диагностики этого состояния является симптоматика, тогда как масса стула не увеличивается. В остальном наблюдается значительное перекрытие симптомов с истинной диареей. Поскольку синдром раздраженного кишечника возможен у 10–13% популяции, очевидна высокая вероятность неадекватных диагнозов. Однако важно помнить, что диареей могут проявляться начальные стадии серьезных органических заболеваний, таких как неоплазия толстой кишки. Кроме того, диарея может быть результатом воспалительных заболеваний, мальабсорбции, экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нарушения моторики кишечника. Широкий диагностический диапазон, обусловленный схожестью симптомов, и разнообразие условий, приводящих к диарее, затрудняют разработку конкретных рекомендаций. Решение о назначении определенного вида исследований по-прежнему в большей степени зависит от клинического мышления, однако распространенность и потенциальная опасность некоторых состояний (например неоплазия толстой кишки) требуют их определения на ранней стадии исследований пациента.

Хроническая диарея на вторичном уровне медицинской помощи

Подробная история болезни при хронической диарее дает возможность оценить вероятность наличия органического нарушения на основе «признаков тревоги», — необъяснимых изменений в частоте и характере стула, постоянном присутствии крови в каловых массах и непроизвольной потере массы тела (подобные изменения являются достаточным основанием для направления пациента на вторичный уровень медицинской помощи), отличить мальабсорбцию от диареи и конкретизировать ее причины. Симптомы органического заболевания включают диарею продолжительностью <3 мес, преимущественно ночную или непрерывную при значительной потере массы тела. Отсутствие указанных признаков в сочетании с положительными симптомами, подобными описанным в Римских критериях IV, и нормальными результатами физикального исследования свидетельствуют о функциональном нарушении работы кишечника со специфичностью около 52–74%. К сожалению, эти критерии не позволяют достоверно исключить воспалительное заболевание кишечника и микроскопический колит.

Признаки органических нарушений

При мальабсорбции часто наблюдается стеаторрея с выделением большого объема зловонных каловых масс бледного цвета. Мягкие формы этого заболевания могут вообще не проявляться никакими аномалиями стула. Толстокишечная, воспалительная или секреторная формы диареи обычно характеризуются жидким стулом с кровью или слизистым отделяемым. Конкретные факторы риска, повышающие вероятность органической причины диареи, или указывающие на необходимость проведения соответствующего исследования, включают:

• семейную историю, особенно случаи неоплазии, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии;
• предшествующие операции, такие как обширная резекция подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки, которые приводят к диарее из-за недостатка абсорбирующей поверхности и, следовательно, мальабсорбции жира и углеводов, уменьшения времени транзита или изменений метаболизма желчных кислот. В таких случаях частой проблемой оказывается избыточный бактериальный рост, особенно после шунтирующих операций, таких как еюноилеальный байпас или вертикальная гастропластика, производимых с целью устранения ожирения. Менее обширные резекции терминального отдела подвздошной кишки могут приводить к хологенной диарее, которая появляется типично после еды и обычно связана ответной реакцией с голоданием и применением секвестрантов желчных кислот. Хроническая диарея может развиваться у 10% пациентов после холецист­эктомии по причине ускоренного кишечного транзита, хологенной диареи и повышенной энтерогепатической циркуляции желчных кислот;
• предшествующие заболевания поджелудочной железы;
• системные состояния, такие как тиреотоксикоз и гипопаратиреоз, сахарный диабет, заболевания надпочечников или сис­темный склероз. Все из перечисленных состояний могут повышать предрасположенность к диарее различными путями, включая эндогенные эффекты, вегетативную дисфункцию, избыточный рост микробиоты, сопутствующую фармакотерапию;
• злоупотребление алкоголем, который оказывает прямое токсическое воздействие на кишечный эпителий, способствует ускорению кишечного транзита, снижает активность кишечных дисахаридаз и функцию поджелудочной железы;
• диету с чрезмерным употреблением кофеина, молока при дефиците лактазы, пищевых добавок (например сорбитола), фруктозы и других FODMAPs;
• применение лекарственных средств, с которым связано около 4% всех случаев хронической диареи, в частности с препаратами магния, антигипертензивными средствами (например ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента), нестероидными противовоспалительными препаратами, новейшими классами глиптинов (ингибиторами дипептидилпептидазы-4), теофиллинами, антибиотиками, антиаритмическими препаратами и противоопухолевыми средствами;
• недавние зарубежные поездки и прочие предположительные причины инфицирования желудочно-кишечного тракта;
• недавнюю антибактериальную терапию и инфекцию Clostridium difficile.

Скрининг при хронической диарее

Анализ крови

Аномальные результаты анализа крови, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов, анемия или сниженные уровни альбумина, являются высокоспецифичными признаками органического заболевания. Железодефицит является чувствительным показателем энтеропатии тонкого кишечника, особенно целиакии, но не является специфическим тестом. Базовое исследование для выявления мальабсорбции должно включать развернутый анализ крови, оценку электролитного состава, печеночные пробы, измерение уровня мочевины, витамина В₁₂, фолатов, кальция, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. На этом этапе также выполняется оценка функционального состояния щитовидной железы, при этом пониженный уровень тиреотропного гормона является лучшим предиктором гипертиреоза.

Серологические тесты на целиакию

Целиакия определяется как состояние повышенной иммунологической реактивности на глютен у генетически восприимчивых индивидуумов. Распространенность целиакии в западных странах составляет 0,5–1% и, по имеющимся свидетельствам, постоянно повышается. Несмотря на глобальный характер этого заболевания, его диагностика довольно часто задерживается. Разработка высокоточных серологических тестов и проведение крупных эпидемиологических исследований последних лет способствовали более глубокому пониманию целиакии. В текущее время общепризнано, что у большинства пациентов могут быть слабовыраженные симптомы, что распространенность целиакии выше среди взрослых пациентов, чем среди детей, и существует состояние предцелиакии. Структура заболеваемости подобна айсбергу, верхушку над ватерлинией которого составляют пациенты с типичной симптоматикой непереносимости глютена, такими как диарея и потеря массы тела. Все остальные пациенты имеют атипичные симптомы, такие как вздутие живота или железодефицитная анемия, остеопороз и стабильно аномальные результаты печеночных проб. Распространенность целиакии выше среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и семейной историей целиакии.

Диарею выявляют у 43–85% пациентов с недавно диагностированной целиакией. Напротив, ее распространенность у пациентов вторичного уровня медицинской помощи с хронической диареей не превышает 3–10%. С учетом задержки в диагностике и доступности серологических тестов рекомендуется выполнять исследование на целиакию у пациентов с хронической диареей в обязательном порядке. В отдельных ситуациях диагностическая ценность серологического тестирования резко снижается, однако, чтобы устранить имеющиеся сомнения в отношении диагноза, целесообразно дополнительно выполнить биопсию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, учитывая, что серонегативный подтип целиакии отмечают у 6,4–7% общего числа пациентов с непереносимостью глютена.

Иммунодефицитное состояние и инфекция

Хроническая диарея вследствие инфицирования у пациентов со здоровым иммунитетом — нетипичное явление. Напротив, иммунодефицитные состояния (например при ВИЧ-инфекции) характеризуются хронической диареей на ранней стадии выявления. Клиницисту необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ в своем регионе и предлагать соответствующее тестирование. После выявления иммунодефицита рекомендуется исследовать пациента на наличие хронических инфекций такими патогенами, как Cryptosporidia или норовирус. Довольно часто причиной хронической инфекции является лямблиоз и амебиаз, диагностика которых основывается на повторном анализе свежих образцов кала (достоверность выявления яиц и кист составляет 60–90%). Выявление инфекции Giardia значительно облегчилось с использованием теста ELISA (чувствительность — 92%, специфичность — 98% ), который наряду с тестом непрямой гемагглютинации может быть полезным дополнением в случаях амебного абсцесса печени, особенно в эндемичных районах. Эффективными для протозойных инфекций признаны краткие курсы фармакотерапии метронидазола или тинидазола. Клиницистам рекомендуется периодически консультироваться со специалистами по микробиологии для своевременного перехода к новым диагностическим тестам на основе ELISA с большей чувствительностью и специфичностью.

Диагностика инфекции Clostridium difficile является исключением из общего алгоритма и требует вначале выявить наличие самого микроорганизма методом EIA (glutamate dehydrogenase enzyme immunoassay), амплификации нуклеиновых кислот или полимеразной цепной реакции (ПЦР), а затем отследить активное производство токсичных веществ возбудителя. Такая комбинация чувствительного, а затем специфичного теста при их согласованности дает высокие прогностические значения и определяет необходимость лечения. Клиницистам важно избегать чрезмерной антибиотикотерапии, основанной лишь на результатах ПЦР-тестирования и отсутствии конкретных данных о производстве токсинов, поскольку в случае с Clostridium difficile это может привести к постинфекционному синдрому раздраженного кишечника.

Рак или воспаление

Фекальный кальпротектин

Во время воспаления кальпротектин находится в просвете кишечника в достаточно стабильном состоянии, позволяющем выполнять необходимую диагностическую оценку. NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), Великобритания, рекомендует использовать фекальный кальпротектин в качестве показателя при дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника и воспалительного заболевания кишечника у взрослых пациентов с недавними симптомами в нижних отделах желудочно-кишечного тракта при отсутствии предполагаемого онкозаболевания. Низкий уровень кальпротектина соответствует низкой вероятности воспалительного заболевания кишечника. По данным NICE, уровень кальпротектина, выше которого наличие воспалительного заболевания кишечника можно предположить с большей вероятностью, соответствует 50 мг/г фекалий. При этом следует помнить, что другие причины его повышения включают колоректальный рак, инфекционный гастроэнтерит и последствия применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анализ на скрытую кровь/фекальный иммунохимический метод

Многие годы анализ на скрытую кровь в фекалиях использовали при диагностике колоректального рака. Относительно новый, иммунохимический метод, позволяет выявлять гемоглобин в каловых массах и обладает высоким прогностическим значением (0,99) с оптимальным граничным значением (7–10 мг/г фекалий). При надлежащем качестве исследования и клинического суждения использования фекального иммунохимического метода позволяет снизить необходимость в колоноскопии.

Эндоскопическая и гистологическая оценка

Большинство случаев хронической диареей требуют той или иной формы дополнительного эндоскопического исследования. Диагноз «синдром раздраженного кишечника» у пациентов молодого возраста (младше 40 лет) с диареей и прочей типичной симптоматикой функционального расстройства кишечника при отрицательных результатах начального исследования может быть установлен в условиях первичного уровня медико-санитарной помощи. Так, при колоноскопии в ходе скрининга выявляют аденому толстой кишки у бессимптомных пациентов в 14,4–37,5% случаев, в 7–31% — воспалительные заболевания кишечника и микроскопического колита. Илеоскопия еще больше повышает результативность эндоскопического исследования (до 18%), а в комплексе с биопсией позволяет выявить терминальный илеит. Фибросигмоскопия — еще один эндоскопический метод, используемый в основном при выявлении микроскопического колита, болезни Крона и язвенного колита. При хронической диарее неясной этиологии многие источники указывают на целесообразность выполнения полномасштабной колоноскопии. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта бывает необходимо при диарее, обусловленной мальабсорбцией.

Визуализирующее исследование тонкого кишечника

Благодаря неинвазивности и доступности в качестве визуализирующего метода в последние десятилетия используют ультразвуковое исследование тонкого кишечника. Этот метод обладает высокой чувствительностью при выявлении терминального илеита, уступая в информативности только компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Недостатки ультразвукового исследования включают трудность обзора всего пищеварительного тракта и высокую зависимость метода от оператора. Поэтому все чаще предпочтение отдается магнитно-резонансному и компьютерно-томографическому сканированию, в рамках которого разработаны специализированные процедуры визуализации тонкой кишки, такие как энтерография и энтероклизис. Выполнение обеих требует дополнительного контрастирования. Анализ фактических данных указывает на то, что в текущее время магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая энтерография — наиболее эффективные методы диагностики малых кишечных аномалий у пациентов с хронической диареей, причем магнитно-резонансное сканирование оказывает меньшее лучевое воздействие на организм пациента, чем компьютерно-томографическая визуализация.

Капсульная эндоскопия

Капсульная эндоскопия рассматривается либо как метод для выявления малых аномалий в тонком кишечнике, либо дополнительной диагностики после нерезультативного радиологического исследования (магнитно-резонансного или компьютерно-­томографического). Однако с учетом неинвазивного характера, хорошей переносимости и одобрения со стороны пациентов данный тип эндоскопии в некоторых клиниках используют в числе первых. Капсульная эндоскопия не рекомендована при сероположительном результате теста на целиакию, поскольку для верификации диагноза необходимо выполнить биопсию двенадцатиперстной кишки. Однако у пациентов, которые не могут или не желают проходить фиброгастроскопию, этот метод поможет выявить атрофию ворсинчатого эпителия.

Энтероскопия

Энтероскопия рассматривается как дополнительный метод (помимо капсульной эндоскопии и пассажа бариевой взвеси) выявления малых аномалий тонкого кишечника, либо оценки состояния тонкого кишечника после нерезультативного радиологического исследования. Ключевой особенностью энтероскопии при оценке воспаления или кровотечении неясной этиологии является неизменно высокая частота ложноотрицательных результатов предшествующей эндоскопии верхних и нижних отделов кишечника, что подтверждает важность адекватной визуализации и биопсии двенадцатиперстной и подвздошной кишки. Активная энтероскопия имеет определенную ценность для получения биопсийного материала в тощей кишке при определении редких причин диареи, например циклоспориазе, стронгилоидозе, повышении уровня IgA к тканевой трансглутаминазе.

Хологенная диарея

В текущее время известно, что ⅓ всех пациентов с синдромом раздраженного кишечника, где преобладающим симптомом является диарея, на самом деле имеют хологенную диарею по результатам SeHCAT-тестирования. Этот тип диареи отмечают также при болезни Крона, после холецистэктомии или инфицирования. При отсутствии позитивного ответа на лечение следует искать дополнительные причины (например избыточный бактериальный рост, панкреатическую недостаточность или микроскопический колит), даже если результат SeHCAT-тестирования был отрицательным. Хологенная диарея также распространена (>50%) в группе пациентов с онкозаболеваниями, перенесшими химио- и лучевую терапию тазовой области.

Микроскопический колит

Микроскопический колит, включающий две формы заболевания — коллагенозный и лимфоцитарный колит, обычно сопровождается хронической водянистой диареей без кровянистого отделяемого при незначительных (или отсутствии) эндоскопических аномалиях. Гистологические признаки этого заболевания отличают его от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, но на макроскопическом уровне эти отличия не заметны. Микроскопическое исследование выявляет увеличение числа внутриэпителиальных и ламинальных лимфоцитов (>20/100 клеток) при обеих формах заболевания и утолщение субэпителиального коллагенового слоя (>10 мкм) при коллагенозном колите.

Общая распространенность микроскопического колита колеблется от 50 до 200 на 100 тыс. населения, причем обе его формы типичны для женщин (коллагенозного — 77%, лимфоцитарного — 68%), а средний возраст начала заболевания — около 60 лет. У пациентов молодого возраста (младше 45 лет) микроскопический колит отмечают в приблизительно 25% случаев. Нередко заболевание сопровождается ночной диареей и недержанием кала; также возможны прочие функциональные расстройства кишечника, включая синдром раздраженного кишечника смешанного типа или с преобладанием запоров. С микроскопическим колитом ассоциированы такие заболевания, как ревматизм, аутоиммунный тиреоидит и целиакия (около 5–7%). Хологенная диарея (диагностированная на основе SeHCAT) распространена как при коллагенозном (в среднем 41% (37–45%)), так и при лимфоцитарном типе (в среднем 29% (24–34%)) микроскопического колита. Улучшению симптомов может способствовать отмена текущей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы.

Диагноз микроскопического колита устанавливают на основе гистологического исследования слизистой оболочки толстой кишки, для чего обычно необходимо выполнить ряд биопсий. При этом макроскопические результаты колоноскопии могут быть нормальными. Надежного биомаркера для определения микроскопического колита не существует, однако может быть выявлено повышение уровня кальпротектина, предполагающее необходимость дальнейшего колоноскопического исследования. Наличие эффективного лечения (будесонидом) при микроскопическом колите ставит в обязанность задачу его диагностики у пациентов с хронической диареей.

Мальдигестия фруктозы, лактозы и многоатомных спиртов

Мальдигестия ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов является причиной диареи у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и других групп пациентов (например с воспалительным заболеванием кишечника в ремиссии). Диета современного человека довольно часто содержит избыточное количество свободной фруктозы и глюкозы, превышающее абсорбционную способность тонкого кишечника (например безалкогольные напитки, подслащенные кукурузным сиропом). Таким образом, неусвоенная фруктоза переходит в толстую кишку и ферментируется тем же способом, что и лактоза у пациентов с дефицитом лактазы. Фруктоза, представляющая собой гексозный моносахарид, содержится в пищевых продуктах в двух основных формах — в виде дисахарида с глюкозообразующей сахарозой и в виде длинноцепочечных полимеров — фруктанов. Последние в высокой концентрации присутствуют в продуктах из пшеницы (хлеб, макаронные изделия). Ферментация фруктанов бактериями толстого кишечника является причиной «непереносимости пшеницы» у многих пациентов без целиакии. Аналогично сорбитол и другие неусваиваемые полиолы, используемые в качестве искусственных подсластителей, проходят неизмененными в толстый кишечник и при употреблении в больших количествах способны вызывать диарею.

Распространенность обусловленной генетически первичной лактазной недостаточности среди населения Северной Европы составляет 2–15%. Однако мальабсорбция фруктозы или фруктанов не имеет подобного генетического субстрата. У здоровых пациентов употребление 25 г фруктозы может повысить показатель выдыхаемого водорода до 40%, но при этом не будет связано с появлением симптомов. Этот факт вынуждает интерпретировать результаты водородного дыхательного теста с большой осторожностью, а углеводные нагрузки целесообразно использовать в целях идентификации причины симптомов и прогнозирования результатов лечения. По итогам ряда исследований в настоящее время диагностическая роль водородных дыхательных тестов для оценки непереносимости фруктозы не нашла достаточного обоснования.

Диарея после радиационного облучения

В последние годы наблюдается трехкратное повышение выживаемости пациентов, перенесших радиотерапию при онкозаболеваниях. Соответствующим образом возросло число пациентов с диареей после радиационного облучения. В целом исследование этих пациентов не отличается от такового при других типах диареи, за исключением узких диагностических рекомендаций для оценки поздних эффектов лучевой терапии.

Ускоренный кишечный транзит

Оценка нарушения моторики при ускоренном кишечном транзите усложняется тем, что:

а) это состояние имеет многофакторную этиологию;

б) используемые тесты ограничены в способности идентифицировать причину симптомов;

в) широкая вариабельность индивидуальной реакции исключает возможность определения окончательного диагноза во всех случаях, кроме особо тяжелых.

Детализировать изменения подвижности можно с помощью манометрии кишечника, особенно с использованием технологии высокого разрешения, позволяющей отчетливо визуализировать пропульсивные и ретроградные сокращения, препятствующие и способствующие кишечному транзиту. Аномальные результаты манометрии наблюдают при обструкции и тяжелой нервно-­мышечной дисфункции, но они, как правило, не коррелируют с данными патоморфологического исследования биопсийного материала тонкого кишечника. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника плохо переносят подобные вмешательства, а их результаты чаще всего не выявляют никаких аномалий. Поэтому данные методы исследований показаны в случае невозможности установить диагноз по итогам обширного традиционного комплекса оценки и отсутствия ответа на фармакотерапию. В будущем манометрия кишечника может быть заменена неинвазивной магнитно-резонансной томографией.

Оценка мальабсорбции

Мальабсорбция может возникать в результате недостаточности желчных кислот, снижения ферментативной активности, нарушения эпителиального транспорта при заболеваниях слизистой оболочки или структурных изменениях (фистулах, хирургической резекции). Как правило, дефицит абсорбции жиров, углеводов, белков, витаминов и минералов при этом состоянии сосуществует, однако эффекты одного из них могут преобладать. К примеру, экзокринная недостаточность поджелудочной железы является наиболее частой причиной тяжелой стеатореи, при которой экскреция фекального жира превышает 13 г/сут (47 ммоль/сут). Данная ситуация редко наблюдается при поражении слизистой оболочки или структурных заболеваниях кишечника, хотя более мягкая форма стеатореи является общим симптомом при мальабсорбции. Диагностические подходы включают либо выявление соответствующих соединений в фекалиях, либо определение уровня абсорбции веществ по анализу крови, мочи и других источников. Вариантом последнего является дыхательный тест, основанный на расщеплении и бактериальной ферментации искомого вещества.

Жировая мальабсорбция у взрослых обычно является следствием хронического панкреатита, панкреокарциномы или оперативного вмешательства на поджелудочной железе. Мальдигестия жира при этом может привести к стеаторее и потере массы тела, но может и не иметь клинически очевидных проявлений. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы обычно развиваются спустя 10–15 лет после первых проявлений хронического панкреатита и характеризуются снижением секреции липазы и других ферментов до <10% нормы. Диагноз прогрессирующего хронического панкреатита у пациентов с диареей часто обосновывается клинической историей и подтверждается при исследовании (ультразвук, функциональные тесты), однако методы диагностики хронического панкреатита в начальной стадии или его легкой формы в настоящее время не разработаны.

Фекальная эластаза

Эластаза, наряду с химотрипсином и трипсином, относится к семейству пищеварительных ферментов, сериновых протеаз, и обладает уникальными свойством к деградации эластина. Определение уровня эластазы стало предпочтительным методом определения функции поджелудочной железы и в значительной степени заменило прочие инвазивные и непрямые тесты. Нормальное содержание фекальной эластазы составляет 200–500 мкг/г; значение 100–200 мкг/г соответствует умеренной недостаточности и <100 мкг/г — тяжелой недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На результаты теста не влияют одновременное проведение ферментотерапии или диеты, а для его выполнения достаточно единоразового забора материала в объеме 100 мг. Однако следует помнить, что данный метод малопригоден для определения легких форм недостаточности поджелудочной железы и не дает возможности отличить ее от мальабсорбции, не связанной с панкреатической функцией.

Визуализирующие методы исследования

поджелудочной железы

Прогрессирующий воспалительный процесс, отмечаемый при хроническом панкреатите, приводит к значительным изменениям в структуре поджелудочной железы. Фокальная сегментарная или диффузная деструкция паренхимы происходит на ранних стадиях, в то время как структурные изменения, дилатация протока и кальцификация, как правило, происходят на поздних стадиях заболевания. Диагностика на стадии развития значительных морфологических изменений, а также оценка злокачественности выполняются предпочтительно с помощью компьютерной томографии. Чувствительность этого метода на ранних стадиях заболевания уступает магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопическому ультразвуковому исследованию. Последний метод, в частности, способен выявить умеренные изменения протоков и паренхиматозные аномалии, не наблюдаемые при компьютерно-томографическом исследовании. К тому же эндоскопическое исследование поджелудочной железы имеет эквивалентную диагностическую точность при выявлении хронического панкреатита на ранней и поздней стадии с тестами прямой секреторной функции поджелудочной железы.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике

По сравнению с толстым кишечником, в здоровом состоянии уровень бактериальной колонизации тонкого кишечника не столь высок (порядка 10⁴ КОЕ/мл по сравнению с 10⁹–10²⁰ КОЕ/мл соответственно). Ряд исследователей сообщают, что анатомические или функциональные причины аномального ороцекального транзита повышают риск диареи и/или мальабсорбции. К таким предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, склеродермия, псевдообструкция кишечника, предшествующие хирургические вмешательства (например терминальная резекция подвздошной кишки), дивертикулез или стриктуры тонкой кишки. Также есть свидетельства о высокой распространенности избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, связанного с ахлоргидрией у пациентов старческого возраста или в результате применения ингибиторов протонной помпы.

Одним из золотых стандартов выявления избыточного бактериального роста в тонком кишечнике является посев содержимого тонкой кишки. Положительным считается результат присутствия >10⁶ КОЕ/мл в анаэробных или аэробных условиях, хотя возможны более низкие пороговые значения. Однако иногда избыточный рост энтерококков и колиформных бактерий возможен у явно здоровых людей, не имеющих признаков мальабсорбции.

Фекальное недержание

При фекальном недержании целесообразно направить пациента к специалисту хирургического профиля в том случае, если диарея не является основным тревожащим симптомом. Такие пациенты могут иметь недостаточность сфинктерного комплекса, который проявляется при диарее. Зачастую это люди с когнитивными или поведенческими нарушениями, трудностями в обучении или неврологическими и спинальными заболеваниями. Основной осмотр включает исследование аноректальной реактивности для выявления возможного пролапса прямой кишки.

Постоперационная диарея

Этиология постоперационной диареи обусловлена пилорической дисфункцией, мальабсорбцией желчных кислот, избыточным бактериальным ростом и байпас-редукцией, уменьшающей поглотительную способность кишечника. Операции на верхних отделах пищеварительного тракта могут привести к повреждению или делению блуждающего нерва, сопровождающегося снижением функции желудка. В результате быстрое опорожнение желудка может привести к осмотической диарее и связанному с ней демпинг-синдрому. Такие хирургические вмешательства, как операции по Бильрот-ІІ или гепатикоеюностомия по Ру, могут предрасполагать к застою и чрезмерному бактериальному росту из-за аномальной перистальтики и неэффективного расщепления задерживающейся пищи и ферментов. Такому же риску подвержены пациенты, которым выполнено еюноилеальное шунтирование, терминолатеральный энтероэнтеральный анастомоз или создание дистального подвздошного мешка Коха. Подобным образом к застою и избыточному бактериальному росту могут приводить стриктуры тонкого кишечника. Иногда похожие нарушения сопровождают болезнь Крона, возникают после лучевой терапии и как вторичные проявления лекарственной терапии.

Малые и обширные резекции кишечника явно снижают его поглотительную способность. В крайних случаях это приводит к развитию синдрома короткого кишечника, который клинически характеризуется хронической диареей, обезвоживанием, аномалиями электролитного баланса и потерей массы тела. Отдельную группу составляют структурные изменения, не связанные с хирургическим вмешательством, такие как фистулы при болезни Крона. Дивертикулы тонкого кишечника, отмечаемые у 1–6% населения, также могут быть причиной избыточного бактериального роста.

Редкие причины хронической диареи

Нейроэндокринные опухоли

Гормональные секретирующие опухоли относятся к одной из наиболее редких причин хронической диареи, развитие которой во многом зависит от типа опухоли (функциональная панкреатическая, гастринома, глюкагонома). Подтверждение диагноза в каждом отдельном случает требует выявления повышенной концентрации соответствующего гормона в сыворотке крови. Поскольку уровень гормона колеблется, анализ необходимо проводить во время эпизода диареи. Следует учесть, что повышению уровня гормонов могут способствовать сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, почечная недостаточность, ревматоидный артрит, пернициозная анемия, атрофический гастрит и массивная терапия ингибиторами протонной помпы. Диарея также является характерным симптомом (до 50% случаев) при карциноидном синдроме, на долю которого приходится 20% нейроэндокринных опухолей средней кишки.

Ложная диарея

Ложная диарея, обусловленная злоупотреблением слабительными средствами, умышленным или неумышленным добавлением в каловые массы воды или мочи, признана относительно распространенным явлением (до 20%). В таких случаях может быть целесообразным проведение повторных анализов, поскольку прием слабительных может быть не постоянным. Установить вероятность злоупотребления слабительными средствами можно с помощью выявления антрахинонов, бисакодила и фенолфталеина в моче, определения уровня магния и фосфатов в кале.

Заключение

Первоначальная оценка пациентов с хронической диареей прежде всего должна направить усилия клинициста на определение необходимости дальнейшего исследования, сосредоточенного на конкретной области — тонком, толстом кишечнике или поджелудочной железе. Этот комплекс диагностических процедур целесообразно выполнить на уровне первичной медико-­санитарной помощи. Поскольку большинство случаев хронической диареи обусловлены нарушениями в толстом кишечнике, ее исследование должно быть стратифицировано по возрасту, риску неоплазии и воспаления с учетом высокой распространенности хологенной диареи наряду с целиакией. Нормальные результаты базовых исследований у пациентов с хронической диареей свидетельствуют в пользу благоприятного прогноза заболевания, носящего идиопатический, самоограничивающийся характер, или являющегося ложным. Для данной группы пациентов может быть назначено симптоматическое лечение, а дальнейшие исследования не оправданы.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

• Arasaradnam R.P., Brown S., Forbes A. et al. (2018) Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3^rd ed., Gut, 67: 1380–1399.

Александр Гузий

Черный стул у взрослого после антибиотиков: как решить данную проблему? Почему может меняться цвет кала при приеме антибиотиков? Темный стул при долгом приеме антибиотиков у взрослых и детей — довольно распространенное явление.

Лечение многих заболеваний, вызванных патогенными бактериями, требует приема антибиотиков. Антибактериальная терапия негативно сказывается на работе желудочно-кишечного тракта, так как препараты губят не только вредных микроорганизмов, но и полезную микрофлору. Из-за этого часто ухудшаются пищеварительные процессы, появляется синдром острого живота, возникают проблемы с дефекацией, в том числе изменяется цвет кала. В связи с этим многих пациентов интересует, с чем связан черный стул у взрослого после антибиотиков? Рассмотрим, чем вызвано данное явление и как устранить нарушение.

Причины изменения цвета кала

Темный стул может быть связан с самыми разнообразными факторами. В норме у взрослого человека кал имеет коричневый цвет. Оттенок меняется:

• из-за употребления некоторых продуктов питания — чернослива, свеклы, черники, граната, черного винограда;
• приема лекарственных средств — активированного угля, антибиотиков, биокомплексов на основе железа, препаратов висмута;
• патологических процессов в организме — язвенной болезни, цирроза печени, полипов в кишечнике, варикоза пищевода, онкологических заболеваний.

Черный стул у взрослого после антибиотиков — довольно распространенное явление. Однако изменение цвета кала связано не столько с лекарственными препаратами, сколько с основным заболеванием. Для нормализации дефекации необходимо устранять патологию. Также врачи рекомендуют пить пробиотики при приеме антибиотиков, чтобы свести негативное воздействие антибактериальных средств на кишечную микрофлору к минимуму.

Пробиотические комплексы для восстановления стула

БАК-СЕТ беби и БАК-СЕТ форте — мультипробиотики нового поколения. В британских препаратах содержатся живые полезные бактерии, устойчивые к кислой среде желудка. Проверенные штаммы микроорганизмов оригинального происхождения попадают в кишечник в полном объеме и восстанавливают баланс микрофлоры. При курсовом приеме средств нормализуется стул, улучшается пищеварение, повышается иммунитет. Купить современные пробиотики можно в аптеке. Инструкция есть в упаковке и на нашем сайте.

Зачем пить пробиотики при приеме антибиотиков?

Антибиотики помогают побеждать даже те болезни, которые еще недавно считались смертельными. Однако лекарства приносят организму не только пользу, но и вред. Например, вызывают дисбактериоз.

Прием антибиотиков

Все статьи по теме

Диарея, связанная с антибиотиками: причины, лечение, профилактика

Вы когда-нибудь принимали антибиотики от инфекции, только чтобы закончиться сильной диареей? Возможно, это не была ошибка или что-то, что вы съели; это могло быть результатом побочного действия антибиотика.

Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев диарея проходит после окончания курса антибиотиков и возобновления обычной диеты. Если этого не произойдет, ваш врач может назначить лечение, чтобы восстановить гармонию бактерий в пищеварительном тракте.Взаимодействие с другими людьми

Веривелл / Эмили Робертс

Антибиотики и кишечная флора

Обычно толстый кишечник поддерживает тонкий баланс с миллиардами бактерий, которые живут внутри него. Большинство из них — «хорошие бактерии», которые помогают пищеварению и контролируют «плохие бактерии».

Антибиотики убивают бактерии, но не могут отличить «хорошие» от «плохих» бактерий. Если естественный баланс кишечной флоры нарушен, иногда преобладают «плохие» бактерии, вызывающие жидкий стул и диарею.

Диарея, связанная с приемом антибиотиков, чаще встречается, когда:

• Назначено более одного антибиотика
• Антибиотик используется в течение длительного периода времени
• Антибиотик принят в более высокой дозе
• Применяется мощный антибиотик широкого спектра действия

Иногда даже легкий антибиотик узкого спектра действия может вызвать изменения кишечника.

Одна из наиболее распространенных «плохих» бактерий называется Clostridium difficile . Хотя обычно он контролируется полезной бактериальной флорой, антибиотики иногда могут лишить организм этой защиты. Если это произойдет, C difficile может начать размножаться и вызывать симптомы.

Острая инфекция C. difficile — это серьезное заболевание, которое может привести к тяжелой диарее, псевдомембранозному колиту (воспаление толстой кишки из-за чрезмерного роста C. difficile ) и опасной для жизни чрезвычайной ситуации, известной как токсический мегаколон.Взаимодействие с другими людьми

Лечение

В целом, диарея, связанная с антибиотиками, проходит после завершения курса антибиотиков. Иногда может потребоваться перейти на другой антибиотик, если симптомы непереносимы.

Чтобы предотвратить обезвоживание, пейте много воды (около восьми-десяти стаканов по 8 унций в день), время от времени выпивая спортивные напитки для поддержания уровня электролитов. Куриный и говяжий бульоны помогают восполнить натрий, а фруктовый сок и содовая помогают восполнить потерю калия.

Поскольку диарея фактически очищает организм от инфекции, врачи обычно не назначают противодиарейные препараты, если нет другого выхода. Если подтверждена инфекция C difficile , могут быть назначены антибиотики метронидазол и ванкомицин для уничтожения бактерий и восстановления нормальной пищеварительной флоры.

В 2011 году антибиотик дифицид (фидаксомицин) был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США и сегодня считается препаратом первой линии для лечения C.difficile -ассоциированная диарея.

Во избежание распространения инфекции потребуются профилактические меры. Это включает в себя правильное мытье рук и дезинфекцию любой поверхности или предмета, которые могли быть случайно загрязнены стулом.

Роль пробиотиков

Исследования показали, что замена полезных бактерий в кишечнике также может быть полезна при лечении диареи. Lactobacillus — это бактерия, обнаруженная во многих йогуртах с живыми активными культурами культур, в ацидофильном молоке и в качестве добавки.

Согласно исследованию, проведенному в 2015 году Копенгагенским университетом, в котором было проанализировано 17 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3631 взрослого человека, добавки с пробиотиками снизили вдвое риск диареи, связанной с антибиотиками, по сравнению с отсутствием лечения вообще (8,8% против 17,7%).

В 2020 году Американская ассоциация гастроэнтерологов опубликовала заявление, в котором говорится, что некоторым взрослым и детям, получающим лечение антибиотиками, может быть полезно принимать пробиотик в качестве меры по предотвращению заражения c.difficile бактерий.

Устойчивость к антибиотикам

При назначении курса антибиотиков важно следовать указаниям врача. Установите напоминания на свой мобильный телефон, чтобы не пропустить дозу. Если вы это сделаете, примите дозу немедленно, но не вводите двойную дозу, чтобы наверстать упущенное. Это может увеличить риск диареи и других побочных эффектов лекарств.

Самое главное, всегда заканчивать весь курс, даже если вы чувствуете себя лучше. Это может привести к развитию устойчивости к антибиотикам.

Прекращение приема антибиотиков до того, как инфекция исчезнет, ​​позволяет устойчивым бактериям сохраняться и размножаться. Если инфекция повторяется, мутантный штамм может быть полностью или частично устойчив к антибиотику, что еще больше затрудняет его лечение.

В обновлении журнала Journal of Clinical Microbiology за 2017 год сообщается, что уровень устойчивости к моксифлоксацину C. difficile уже колеблется от 2% до 87% в зависимости от того, где вы живете.

Слово от Verywell

Нет сомнений в том, что антибиотики приносят столько пользы, избавляя от инфекций, которые раньше уносили жизни людей.Однако к антибиотикам нужно относиться ответственно и осторожно.

В некоторых случаях врачи рекомендуют добавлять пробиотики в ваш рацион во время приема антибиотиков. Мытье рук может предотвратить дальнейшее распространение инфекции, особенно среди больных или находящихся в больнице.

Никогда не следует игнорировать тяжелую диарею или лечить ее противодиарейными препаратами. Это может затруднить лечение основной инфекции и привести к запору, который может быть не менее болезненным.

Диарея, связанная с антибиотиками — обзор

Диарея, связанная с антибиотиками

Диарея, связанная с антибиотиками, является основной причиной диареи у послеоперационных пациентов. Легкая диарея, которая часто возникает у послеоперационных пациентов, получающих антибиотики, считается вызванной изменением бактериальной флоры толстой кишки и обычно быстро проходит после отмены антибиотика. Из всех пациентов с диареей, связанной с приемом антибиотиков, от 15% до 25% имеют положительный анализ стула на C.difficile , который может вызвать псевдомембранозный колит. Диарея псевдомембранозного колита обычно начинается в течение нескольких дней после начала антибактериальной терапии, но может возникать до 6 недель после завершения курса пероральных или внутривенных антибиотиков. Диарея часто бывает обильно водянистой и иногда может быть очень кровянистой. Пациенты с диабетом, сепсисом или раком или те, кто получил предоперационную подготовку кишечника или терапию, подавляющую кислоту желудочного сока, особенно ингибиторы протонной помпы, имеют повышенный риск псевдомембранозного колита.Любой антибиотик, кроме ванкомицина, может вызвать псевдомембранозный колит; цефалоспорины, ампициллин, клиндамицин и аминогликозиды чаще всего участвовали в прошлом. В более поздних вспышках диареи, связанной с C. difficile , наиболее важным фактором риска было введение фторхинолонов. Диарея обычно указывает на скрытую кровь и сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и схваткообразной болью в животе. Реже возникают гематохезия, болезненность в животе и уменьшение объема; может возникнуть токсичный мегаколон.У пожилых пациентов инфекция C. difficile была связана с субклинической энтеропатией с потерей белка при отсутствии явной диареи. Более поздние вспышки были связаны с вирулентной формой C. difficile , продуцирующей высокие уровни токсина и с высокими показателями заболеваемости и смертности (Loo et al, 2005).

Диагноз псевдомембранозного колита часто ставится в соответствующих условиях путем обнаружения в стуле токсина C. difficile .Два токсина (A и B) вовлечены в патогенез C. difficile . Анализ на токсин C. difficile дает положительный результат в 90–95% случаев псевдомембранозного колита при исследовании до трех образцов стула. Стандартный анализ тканевой культуры выявляет токсины A и B и немного более чувствителен, чем иммуноанализ, но последние намного быстрее и предпочтительнее. Диагноз также можно подтвердить при ректороманоскопии, обнаружив характерные желто-белые бляшечные мембраны на болотистой эритематозной основе.В некоторых случаях сохраняется прямая и даже сигмовидная кишка, и при колоноскопии выявляется только правосторонний псевдомембранозный колит. Иногда пациенты с антибиотико-ассоциированной диареей и отрицательным результатом анализа на C. difficile имеют псевдомембранозный колит, вызванный другими токсигенными бактериями, такими как Clostridium perfringens .

Ведение псевдомембранозного колита. Лечение состоит из отмены антибиотика и начала приема метронидазола внутрь по 250 мг каждые 8 ​​часов в течение 10–14 дней [ Bartlett, 2002 ].В качестве альтернативы можно использовать пероральный ванкомицин в дозе 125 мг каждые 6 часов, но он дороже, чем метронидазол, и был связан с появлением в некоторых больницах резистентного Enterococcus faecium . И наоборот, начали появляться сообщения о резистентности к метронидазолу, причем в некоторых вспышках этот показатель превышал 20%. Следует избегать агентов, снижающих моторику, таких как дифеноксилат и атропин (ломотил) или лоперамид. Частота рецидивов после терапии составляет около 20%; рецидивы обычно поддаются повторному курсу терапии.У случайных пациентов с множественными рецидивами необходимо лечить длительными и постепенно снижающимися курсами перорального ванкомицина или новыми методами лечения, такими как капсулы, содержащие дрожжи Saccharomyces boulardii . В настоящее время изучается анатоксиновая вакцина C. difficile для пациентов с рецидивирующей диареей, связанной с C. difficile . Тяжелые случаи псевдомембранозного колита с кишечной непроходимостью, исключающие пероральный прием лекарств, можно лечить метронидазолом в дозе 500 мг внутривенно каждые 8 ​​часов.Иногда развивается токсический мегаколон, требующий хирургического лечения; Повышенный риск токсического мегаколона связан с применением кортикостероидов, слабительных или средств против моторики, полным парентеральным питанием, иммуносупрессией и длительной госпитализацией.

Пробиотики для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи у взрослых и детей

Вмешательство

Пробиотики у взрослых и детей, принимающих антибиотики.

Есть некоторые свидетельства того, что преимущества пробиотиков зависят от штамма. Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii , по-видимому, являются наиболее эффективным препаратом для предотвращения диареи, связанной с антибиотиками, а Lactobacillus casei могут быть лучшими для специфической профилактики тяжелой диареи, связанной с C.

Индикация

Диарея, связанная с антибиотиками, встречается у 2–15% людей, принимающих антибиотики. Считается, что около 20–30% случаев вызваны инфекцией Clostridium difficile.

Для снижения риска диареи, связанной с приемом антибиотиков, у лиц из группы повышенного риска.

Хотя любой антибиотик может вызывать диарею, более высокие показатели диареи связаны с приемом амоксициллин-клавуланата, цефалоспоринов и клиндамицина.

Более длительный прием антибиотиков (> 3 дней) с большей вероятностью вызовет диарею, связанную с приемом антибиотиков.

Дети в возрасте <2 лет и люди со слабым здоровьем или с сопутствующими заболеваниями могут иметь более высокий риск диареи, связанной с антибиотиками, чем население в целом.

Примечание. Этот обзор доказательств не охватывал использование пробиотиков для лечения установленного ААД. Однако, учитывая их эффективность в профилактике, использование пробиотиков при ААД было бы разумным.

Меры предосторожности

Кратковременное употребление пробиотиков кажется безопасным, по крайней мере, для людей с ослабленным иммунитетом.

Наличие

Пробиотики в различных формах (капсулы, порошки, пакетики) можно приобрести в супермаркетах, аптеках и магазинах здорового питания.Продукты, содержащие пробиотики, классифицируемые как пищевые продукты (например, йогурт), не подпадают под те же требования по определению количества активного ингредиента, что и те, которые продаются в качестве дополнительных лекарственных средств.

Описание

Пробиотики — это живые организмы, улучшающие микробный баланс организма-хозяина. Считается, что они снижают риск изменений кишечной флоры, связанных с использованием антибиотиков и колонизацией патогенными бактериями.

Было показано, что пробиотики уменьшают диарею, связанную с антибиотиками, у взрослых и детей, у госпитализированных и амбулаторных пациентов, с различными видами пробиотиков, с более низкими или высокими дозами пробиотиков и в исследованиях с высоким или низким риском систематической ошибки.

Использование пробиотиков — это недорогое полезное вмешательство с низким уровнем риска для людей с повышенным риском диареи, связанной с антибиотиками. Апостериорный анализ подгрупп показал, что пробиотики эффективны в исследованиях с исходным риском диареи, ассоциированной с C. difficile ,> 5% (NNT = 12; доказательства умеренной достоверности), но не в исследованиях с более низким исходным риском. К сожалению, пока нет перспективного инструмента прогнозирования рисков, применимого в условиях общей практики.

Опубликованные на данный момент данные не показывают разницы в эффективности или переносимости комбинаций по сравнению с одним пробиотиком.

Советы и задачи

• Пробиотики можно принимать во время и / или после приема антибиотиков. Продолжительность дозы варьировалась в разных исследованиях. Однако использование пробиотиков в течение минимального периода лечения антибиотиками было бы разумным.
• Хотя режим дозирования не определен, в испытаниях использовалась доза от 10 до 50 миллиардов колониеобразующих единиц (КОЕ) в день.

Оценка

Доказательства уровня 1 NHMRC.

Практическое руководство по пробиотикам в случае диареи, связанной с антибиотиками, в Нидерландах | BMC Gastroenterology

Диарея — Northwell Health | Центр здоровья пищеварительной системы Хантингтона

Если вы страдаете диареей, вам может быть интересно, что же стало ее причиной. Понимание того, что вызывает диарею, — ключ к облегчению. Во многих случаях способ лечения диареи зависит от причины.

Если у вас диарея в течение 14 дней или меньше, то наиболее вероятными виновниками являются инфекция, что-то в вашем рационе, стресс, менструация, бег или начало приема нового лекарства.

Инфекции и путешествия: инфекции, вызванные бактериями, вирусами или паразитами, являются частой причиной диареи, особенно во время путешествий. Диарея, вызванная вирусной инфекцией, также называется «желудочным гриппом», хотя на самом деле она не вызвана вирусом гриппа. К распространенным вирусам, вызывающим диарею, относятся вирус Норуолк и ротавирус. Бактерии, которые часто вызывают диарею, включают кишечную палочку, сальмонеллу и кампилобактер. Вы можете заразиться через зараженную пищу или напитки, прикоснувшись к зараженным поверхностям или при тесном контакте с инфицированным человеком.Чтобы защитить себя от инфекции, мойте руки перед едой или прикосновением к лицу, а также после посещения туалета. Во время путешествий избегайте кубиков льда; пейте только воду в бутылках, поп или пиво; очистить собственные плоды; ешьте только хорошо приготовленную и очень горячую пищу; и избегайте моллюсков и еды уличных торговцев.

Еда и чрезмерное увлечение: как вы уже видели, пища может переносить инфекции, которые могут вызвать диарею. Но знаете ли вы, что вы также можете получить понос от самой пищи? Искусственные подсластители (например,g., маннит и сорбитол), содержащиеся в диете или в продуктах «без сахара», могут привести к диарее, если вы съедите их слишком много. Эти подсластители втягивают лишнюю воду в кишечник, что делает стул более водянистым, что приводит к диарее. Пищевая аллергия и непереносимость, например непереносимость лактозы или глютена, также могут вызывать диарею. У вас может быть пищевая аллергия, если у вас часто бывает диарея после приема определенной пищи. Кроме того, чрезмерное увлечение едой, особенно острой пищей, продуктами с высоким содержанием сахара и продуктами, содержащими искусственные подсластители (например, сорбитол), может вызвать диарею.Чрезмерное употребление алкоголя также может привести к диарее. Помните, лучше иметь все в меру.

Стресс: Стресс и нервозность могут вызвать диарею. Какая связь между стрессом и диареей? Стресс может ускорить работу кишечника. Это оставляет меньше времени для реабсорбции воды в организме, что приводит к водянистому стулу.

Менструация: Иногда диарея может быть связана с менструальным циклом женщины. Диарея может появиться непосредственно перед менструацией или во время нее.

Бег: у бегунов может наблюдаться «диарея бегуна» — жидкое испражнение, возникающее во время или сразу после бега. Мы не знаем точно, что вызывает диарею у бегунов, но считается, что бег может стимулировать деятельность кишечника или ускорить прохождение пищи через пищеварительную систему.

Лекарства: Иногда новое лекарство может вызвать диарею. Антибиотики часто могут вызывать диарею, которая начинается через пару дней после начала приема лекарства и прекращается, когда вы его прекращаете.Некоторые лекарства от диабета, болезней сердца, рака и ВИЧ также могут вызывать диарею. Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, какие лекарства, которые вы принимаете, могут вызывать диарею.

Если у вас диарея в течение 2 недель или меньше, подумайте о недавних изменениях или новых вещах в вашей жизни. Это может помочь вам определить причину.

Диарея, продолжающаяся более 2 недель, может быть признаком серьезной проблемы со здоровьем. Обратитесь к врачу, чтобы узнать, что может быть причиной диареи.Возможные подозрения: синдром раздраженного кишечника (СРК), воспалительное заболевание кишечника, плохой кровоток в кишечнике, проблемы с усвоением питательных веществ, длительная инфекция, пищевая аллергия или непереносимость. Длительная диарея также может быть вызвана химиотерапией и лучевой терапией.

Что вы можете сделать, чтобы избавиться от диареи?

Первый шаг — решить, нужно вам идти к врачу или нет.

Вам следует обратиться к врачу, если:

• у вас температура выше 38.5 ° C или 101,3 ° F
• У вас сильная боль в животе, кровавый понос или черный стул
• ваши табуреты мягкие и желтые
• ваш стул серый, белый или жирный
• вы принимаете антибиотик или другое новое лекарство
• Вы не можете удержать жидкость из-за рвоты
• у вас жидкий стул более 6 раз в день
• у вас обезвоживание (слабость, жажда, головокружение, сухость во рту, учащенное мочеиспускание)
• Ваша диарея длилась более 48 часов (или 24 часов для младенцев)

Детей следует доставить к врачу, если у них есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, или если их рвота продолжается более 4 часов или если они младше 6 месяцев.

В противном случае вы можете лечить собственный понос в домашних условиях. Вот как справиться с диареей:

Попробуйте лечение, отпускаемое без рецепта. Для облегчения диареи существует ряд безрецептурных препаратов. Они включают лоперамид (IMODIUM ™), аттапульгит (KAOPECTATE®) и субсалицилат висмута (PEPTO-BISMOL®). Для облегчения диареи, а также симптомов газов, спазмов и вздутия живота доступен лоперамид плюс симетикон (IMODIUM ™ ADVANCED). Лоперамид помогает при диарее, а симетикон помогает при газах.

Как действуют эти лекарства? Обычно вода реабсорбируется, когда пища проходит через кишечник. При диарее кишечник движется слишком быстро, чтобы реабсорбировать достаточное количество воды, поэтому жидкость остается в стуле, делая его жидким и водянистым. Каждое лекарство от диареи влияет на этот процесс по-своему. Лоперамид работает, возвращая перистальтику кишечника к более нормальному уровню. Это важно, потому что диарея часто снижает вашу способность реабсорбировать воду и усваивать питательные вещества.Аттапульгит поглощает лишнюю жидкость в кишечнике, что делает стул более твердым. Его можно использовать до 2 дней. Висмут уменьшает воспаление, убивает определенные бактерии, вызывающие диарею, и блокирует выделение большего количества жидкости в кишечник.

Не обезвоживайтесь. Обезвоживание — одна из опасностей диареи. Если диарея достаточно тяжелая, она может привести к обмороку, нерегулярному сердцебиению и другим осложнениям. Регидратация при диарее — важная часть лечения диареи, которая снижает риск обезвоживания.Обезвоживание происходит из-за того, что ваше тело быстрее теряет воду и важные соли, называемые электролитами, при диарее. Вы можете избежать обезвоживания, выпивая много прозрачных жидкостей. Дети и пожилые люди подвержены более высокому риску обезвоживания, поэтому очень важно, чтобы они оставались хорошо гидратированными при диарее. Детям и пожилым людям может потребоваться специальный напиток для регидратации (например, Gastrolyte® или Pedialyte®), который можно приобрести в местной аптеке или продуктовом магазине. Поговорите со своим фармацевтом, чтобы узнать, сколько напитка для регидратации (также называемого раствором для регидратации) им нужно употреблять каждый день.

Позвоните своему врачу, если не станет лучше. Обычно диарея проходит через день или два. Но если что-то изменится и вы заметите какой-либо из перечисленных выше симптомов (например, высокую температуру, кровавый стул или сильную боль в животе), если вы не можете пить достаточно жидкости, чтобы оставаться гидратированным, или если лечение, которое вы пробовали, дает не работает, обратитесь к врачу как можно скорее. В зависимости от вашей ситуации ваш врач может порекомендовать другие методы лечения, включая лекарства, отпускаемые по рецепту.

Факты о диарее и вашей пищеварительной системе

Люди с диареей, вызванной определенными инфекциями, могут терять до 20 литров жидкости в день.
Приступ диареи обычно длится 1-2 дня. Но у некоторых людей диарея может длиться намного дольше из-за основных заболеваний.
Длина кишечника человека в среднем составляет около 8 метров.
Фактов о причинах диареи:

Возможно, вы слышали о недавних вспышках в больницах серьезного типа диареи, называемого C.difficile, который может вызывать жар, боль в животе и сильное обезвоживание. Но знаете ли вы, что, хотя это обычно не влияет на здоровых людей, здоровые люди все же могут распространять инфекцию, если они не моют руки должным образом?
Если вы страдаете частой диареей, у вас может быть пищевая аллергия. Аллергия на молочные продукты (непереносимость лактозы) и пшеница (непереносимость глютена) может вызвать диарею.
Фактов о лечении диареи:

Возможно, вы слышали, что лучше дать поносу пройти курсом, чем лечить его.Но за исключением нескольких случаев, когда вам следует обратиться к врачу (дополнительную информацию см. В разделе «Как избавиться от диареи»), вы можете лечить диарею дома с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта.

«Очищение толстой кишки» часто рекламируется как лекарство от всех видов болезней, включая диарею. Но схемы очищения толстой кишки часто содержат большое количество слабительных, которые могут привести к тяжелой диарее и обезвоживанию. Обычно они не рекомендуются, если вам не нужно очистить кишечник перед операцией или медицинским обследованием.

Если у вас есть вопросы о диарее или о том, как ее лечить, поговорите со своим врачом или фармацевтом.

Какое лечение антибиотиками лучше всего при диарее, связанной с C.difficile?

Случай

У 84-летней женщины наблюдается водянистый понос. Недавно она получила антибиотик фторхинолона во время госпитализации по поводу пневмонии. У нее температура 101 градус, пульс 110 ударов в минуту, частота дыхания 22 вдоха в минуту.Ее абдоминальный осмотр важен для легкого вздутия живота, гиперактивных шумов кишечника и диффузной легкой болезненности без отдачи или защиты. Количество лейкоцитов — 18 200 клеток / мм3. Вы подозреваете инфекцию C. difficile. Следует ли проводить эмпирическое лечение антибиотиками, и если да, то какой антибиотик следует прописать?

Обзор

C. difficile — анаэробная грамположительная палочка, вырабатывающая споры и токсины. В 1978 г. C. difficile была идентифицирована как возбудитель диареи, связанной с приемом антибиотиков.1 Входной портал осуществляется фекально-оральным путем.

Некоторые пациенты являются носителями C. difficile в кишечной флоре и не проявляют никаких признаков инфекции. Пациенты, у которых развиваются симптомы, обычно проявляют обильную водянистую диарею. Также могут наблюдаться тошнота, рвота и боль в животе. Тяжелые случаи диареи, связанной с C. difficile (CDAD), могут проявляться значительной болью в животе и мультисистемной органной недостаточностью, с токсическим мегаколоном в результате выработки токсина и кишечной непроходимости.2 В тяжелых случаях из-за кишечной непроходимости диарея может отсутствовать.Риск смерти в тяжелых случаях высок, при этом в некоторых обзорах указывается, что уровень смертности у пациентов, которым требуется полная колэктомия, составляет 57 %.3 Факторы риска развития CDAD включают предшествующее или текущее использование антибиотиков, пожилой возраст, госпитализацию и предшествующие желудочно-кишечные операции или процедуры. .4

Факторы риска развития CDAD включают: употребление антибиотиков, преклонный возраст, госпитализацию и предшествующие желудочно-кишечные операции или процедуры. Метронидазол и пероральные дозы ванкомицина являются наиболее распространенными методами лечения.

Первоначальное лечение CDAD включает удаление возбудителя инфекции. В большинстве случаев это означает прекращение приема противомикробных препаратов. Удаление возбуждающего агента позволяет восстановить нормальную флору кишечника. В легких случаях CDAD этого может быть достаточно. Однако в большинстве случаев CDAD требует лечения. Хотя многие противомикробные и пробиотические агенты использовались при лечении CDAD, наиболее часто назначаемыми агентами являются метронидазол и ванкомицин. Продолжаются дискуссии о том, кого следует считать агентом первой линии.

Обзор данных

Метронидазол и ванкомицин имеют самую долгую историю использования и являются наиболее изученными агентами при CDAD. Метронидазол назначают по 250 мг четыре раза в сутки (или по 500 мг два раза в сутки) в течение 14 дней. Это приемлемо переносится, хотя может вызвать металлический привкус во рту. Ванкомицин назначают по 125 мг четыре раза в день (или 500 мг три раза в день) в течение 10–14 дней. В отличие от метронидазола, который можно вводить перорально или внутривенно, только пероральный ванкомицин эффективен при CDAD.

Исторически метронидазол назначался чаще в качестве препарата первой линии при CDAD. Сторонники препарата рекламируют его низкую стоимость и важность минимизации развития устойчивых к ванкомицину кишечных патогенов. Существуют два небольших проспективных рандомизированных исследования, в которых сравнивается эффективность агентов друг против друга при лечении инфекции C. difficile, с аналогичной эффективностью, продемонстрированной в обоих исследованиях. В начале 1980-х годов Тизли и его коллеги рандомизировали 94 пациента с C.difficile к метронидазолу или ванкомицину.5 У всех пациентов, получавших ванкомицин, излечилась болезнь; 95% пациентов, получавших метронидазол, были излечены. Различия не были статистически значимыми.

В середине 1990-х Wenisch и его коллеги рандомизировали пациентов с инфекцией C. difficile для лечения ванкомицином, метронидазолом, фузидовой кислотой или тейкопланином.6 Девяносто четыре процента пациентов в группах ванкомицина и метронидазола вылечились.

Однако с 2000 года исследователи сообщают о более высокой частоте неудач при терапии метронидазолом у C.difficile. Например, в 2005 году Пепин и его коллеги проанализировали случаи инфекций C. difficile в больнице в Квебеке.7 Они определили, что количество пациентов с инфекцией C. difficile, первоначально получавших метронидазол, которым требовалась дополнительная терапия, заметно увеличилось. В период с 1991 по 2002 год 9,6% пациентов, которые первоначально лечились метронидазолом, потребовали перехода на ванкомицин (или добавление ванкомицина) из-за неутешительного ответа. Эта цифра увеличилась вдвое до 25.7% в 2003-2004 гг. 60-дневная вероятность рецидива также увеличилась в тестовой группе 2003-2004 гг. (47,2%) по сравнению с группой 1991-2002 гг. (20,8%). Оба результата были статистически значимыми. Такие данные способствовали дискуссии о том, является ли метронидазол или ванкомицин лучшим средством для лечения инфекций, вызванных C. difficile.

В 2007 году Зар и его коллеги изучали эффективность метронидазола и ванкомицина в лечении пациентов с CDAD, но в ходе исследования пациенты были разделены по степени тяжести.8 Это позволило авторам выяснить, является ли один агент лучшим в лечении легкой или тяжелой CDAD. Они определили тяжесть заболевания, присвоив баллы индивидуальным характеристикам пациента. Пациенты с двумя или более точками считались «тяжелыми» CDAD.

Исследователи присвоили один балл каждой из следующих характеристик пациента: температура> 38,3 градуса Цельсия, возраст> 60 лет, уровень альбумина <2,5 мг / дл и количество лейкоцитов> 15000 клеток / мм3 в течение 48 часов после включения в исследование. обучение.Считалось, что любой пациент с эндоскопическими доказательствами образования псевдомембран или госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения CDAD страдает тяжелым заболеванием.

Это было проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 150 пациентов. Пациентам случайным образом назначали метронидазол 500 мг перорально три раза в день или 125 мг ванкомицина перорально четыре раза в день. Пациенты с легкой формой CDAD имели аналогичные показатели излечения: 90% метронидазола против 98% ванкомицина (P = 0,36). Однако пациенты с тяжелой формой CDAD чувствовали себя статистически лучше при лечении пероральным ванкомицином.Девяносто семь процентов пациентов с тяжелой формой CDAD, получавших пероральный ванкомицин, имели клиническое излечение, в то время как только 76% пациентов, получавших метронидазол, вылечились (P = 0,02). Рецидивы заболевания были одинаковыми в каждой группе лечения.

На основании этого исследования, метронидазол и ванкомицин оказались одинаково эффективными при лечении легкой CDAD, но ванкомицин является лучшим средством при лечении пациентов с тяжелой CDAD.

Назад к делу

У нашей пациентки было несколько факторов риска, предрасполагающих к развитию CDAD.Она была в преклонном возрасте и принимала антибиотик фторхинолон во время недавней госпитализации. У нее также были признаки, соответствующие тяжелому случаю CDAD. У нее была лихорадка, количество лейкоцитов> 15000 клеток / мм3, и она была старше 60 лет. Таким образом, ей следует лечить поддерживающую терапию, соблюдать меры предосторожности при контакте и вводить пероральный ванкомицин 125 мг перорально каждые шесть часов в течение 10 часов. дней в качестве эмпирической терапии CDAD. Необходимо отправить посев кала для подтверждения присутствия C.диффициле токсин.

Итог

Выбор подходящего антибиотика для лечения CDAD у любого пациента зависит от клинической тяжести заболевания. Лечите пациентов с легкой формой CDAD метронидазолом; Назначить пероральный ванкомицин пациентам с тяжелой формой CDAD. TH

Доктор Маттисон, преподаватель медицины в Гарвардской медицинской школе, является госпиталистом и содиректором отделения стационарной гериатрии в Медицинском центре Бет Исраэль Дьяконесса (BIDMC) в Бостоне. Доктор Ли, доцент медицины Гарвардской медицинской школы, является директором больничной медицины и заместителем начальника отдела общей медицины и первичной медико-санитарной помощи BIDMC.

Ссылки

1. Бартлетт Дж. Г., Мун Н., Чанг Т. В., Тейлор Н., Ондердонк А.Б. Роль C. difficile в псевдомембранозном колите, ассоциированном с антибиотиками. Гастроэнтерология. 1978; 75 (5): 778-782.

2.Поутанен С.М., Симор А.Е. Диарея, связанная с C. difficile, у взрослых. CMAJ. 2004; 171 (1): 51-58.

3.Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ, et al. Фульминантный C. difficile: недооцененная и постоянно увеличивающаяся причина смерти и осложнений. Ann Surg. 2002; 235 (3): 363-372.

4.Бартлетт Дж. Описательный обзор: новая эпидемия кишечного заболевания, связанного с C. difficile. Ann Intern Med. 2006; 145 (10): 758-764.

5.Тизли Д.Г., Гердинг Д.Н., Олсон М.М. и др. Проспективное рандомизированное исследование метронидазола по сравнению с ванкомицином при диарее и колите, связанных с C. difficile. Ланцет. 1983; 2: 1043-1046.

6.Вениш С., Паршалк Б., Хазенхюндль М., Хиршль А.М., Граннингер В. Сравнение ванкомицина, тейкопланина, метронидазола и фузидовой кислоты для лечения диареи, связанной с C. difficile.Clin Infect Dis. 1996; 22: 813-818.

7. Пепин Дж., Алари М., Валикетт Л. и др. Повышенный риск рецидива после лечения колита, вызванного C. difficile, в Квебеке, Канада. Clin Infect Dis. 2005; 40: 1591-1597.

8.Зар Ф.А., Бакканагари С.Р., Мурти К.М., Дэвис МБ. Сравнение ванкомицина и метронидазола для лечения диареи, связанной с C. difficile, с разбивкой по тяжести заболевания. Clin Infect Dis. 2007; 45 (3): 302-307.

Пищевое отравление у взрослых — симптомы, причины и лечение

Что такое пищевое отравление?

Пищевое отравление — это заболевание от употребления в пищу продуктов, содержащих ядовитые вещества.Но обычно это не те яды, которые использовал убийца в рассказе Агаты Кристи. Обычно яд исходит от каких-либо микробов.

Пищевое отравление могут вызывать многие виды микробов, в том числе бактерии, вирусы и паразиты. К распространенным виновникам относятся:

У вас больше шансов подхватить пищевое отравление, если вы не будете осторожны в том, как вы храните и обрабатываете пищу, а также в том, что и где вы едите или пьете.

Каковы симптомы пищевого отравления?

• Основным симптомом является диарея, часто сопровождающаяся тошнотой (рвотой).Диарея определяется как «жидкий или водянистый стул (фекалии), обычно не реже трех раз в сутки». Кровь или слизь могут появляться в стуле при некоторых инфекциях.
• Спастические боли в животе — обычное дело. Боли могут уменьшаться на некоторое время каждый раз, когда у вас проходит диарея.
• В одну минуту вы можете почувствовать жар, в следующую — холод, дрожь и боль во всем теле. Это симптомы высокой температуры (лихорадки), которая иногда развивается вместе с симптомами живота.

Если возникает рвота, она часто длится всего день или около того, а иногда и дольше.Диарея часто продолжается после прекращения рвоты и обычно длится несколько дней или дольше. Слегка жидкий стул может сохраняться еще неделю или около того, прежде чем вернется нормальный режим. Иногда симптомы длятся дольше.

Рвота и диарея обычно начинаются через несколько часов или несколько дней после употребления зараженной пищи. После этого вы часто чувствуете себя истощенным и вымытым в течение нескольких дней, в то время как у вас восстанавливается аппетит.

Симптомы нехватки жидкости в организме

Диарея и рвота могут вызвать недостаток жидкости в организме (обезвоживание).Если вы подозреваете, что у вас обезвоживание, быстро обратитесь к врачу. Легкое обезвоживание является обычным явлением, и его обычно легко исправить, выпив много жидкости. Сильное обезвоживание может привести к летальному исходу, если его быстро не вылечить, потому что органам вашего тела для функционирования требуется определенное количество жидкости.

Симптомы обезвоживания у взрослых включают:

• Усталость.
• Головокружение или дурноту.
• Головная боль.
• Мышечные судороги.
• Запавшие глаза.
• Выделение меньше мочи.
• Сухость во рту и языке.
• Слабость.
• Становлюсь раздражительным.

Симптомы тяжелого обезвоживания у взрослых включают:

• Глубокую потерю энергии или энтузиазма (апатию).
• Слабость.
• Путаница.
• Учащенный пульс.
• Вырабатывает очень мало мочи.
• Кома — может наступить.

Сильное обезвоживание требует неотложной медицинской помощи.

Обезвоживание у взрослых чаще встречается у:

• Пожилых или ослабленных людей.
• Беременные.
• Люди с сильной диареей и рвотой. В частности, если вы не можете восполнить потерю жидкости достаточным количеством напитков.

Когда мне нужно обратиться за медицинской помощью?

Вам следует обратиться за медицинской помощью, если:

• Вы считаете, что у вас обезвоживание.
• Вас сильно рвет, и вы совсем не можете удержать жидкость.
• У вас кровь в стуле (фекалии) или вас рвет кровью.
• У вас сильная боль в животе.
• У вас серьезные симптомы или вы чувствуете, что ваше состояние ухудшается.
• У вас высокая температура (лихорадка), которая не проходит при приеме лекарств, таких как парацетамол, или держится три дня и более.
• Ваши симптомы не проходят; например, рвота более 1-2 дней или диарея, которая не проходит через 3-4 дня.
• Ваша инфекция попала за границу.
• Вы пожилой человек или имеете серьезные проблемы со здоровьем, такие как диабет, эпилепсия, воспалительное заболевание кишечника, заболевание почек.
• У вас ослабленная иммунная система, например, из-за химиотерапии, длительного лечения стероидами, ВИЧ-инфекции.
• Вы беременны.
• Вы подозреваете, что, возможно, заразились пищевым отравлением из-за еды в ресторане или еды на вынос.
• Есть другие симптомы, которые вас беспокоят.

Каковы причины пищевого отравления?

Пищевое отравление является обычным явлением, и большинство из нас распознает сценарий. Вы съели что-то, что выглядело (или пахло) немного изворотливым, или вы были за границей, в стране, где пить воду небезопасно, и у вас был салат. Промытый в воде, которую вы знаете, что пить не следует. Через несколько часов у вас заболел живот, вас тошнит (рвота), и вы бегаете взад и вперед в туалет. В разных частях света его называют домашними животными: живот Дели, квикстеп Катманду, месть Монтесумы, приседание Карачи.Но вы можете забрать его где угодно, в том числе у себя дома.

Бактерии
Campylobacter — наиболее распространенный микроб (бактерия), вызывающий пищевое отравление в Великобритании. Другие микробы (бактерии), которые могут вызвать пищевое отравление, включают:

Вирусы
Некоторые микробы (вирусы), такие как норовирус или ротавирус, могут заражать пищу и вызывать пищевое отравление.

Паразиты
Это еще один тип микробов.Паразиты — это живые существа (организмы), которые живут внутри или на другом организме. Примеры включают криптоспоридиум, Entamoeba histolytica и паразиты лямблии. Пищевое отравление, вызванное паразитами, чаще встречается в развивающихся странах.

В Великобритании распространенной причиной пищевых отравлений является Toxoplasma gondii . Это паразит, обитающий в кишечнике ряда животных, в том числе кошек. Пищевое отравление может произойти, если пища или вода загрязнены стулом (фекалиями) инфицированных кошек или если было съедено сырое или недоваренное мясо другого животного, являющегося носителем паразита.Инфекция называется токсоплазмозом. Симптомы этого типа пищевого отравления включают увеличение лимфатических узлов, а иногда и кожную сыпь.

Токсины и химические вещества
Яды (токсины), вырабатываемые бактериями, могут также загрязнять пищу, как и сами бактерии. Например, бактерия Staphylococcus aureus может заражать мороженое, а ее токсины могут вызывать пищевое отравление. Бактерия Bacillus cereus может заражать рис. Если загрязненный рис повторно нагреть и съесть, образующиеся токсины могут привести к пищевому отравлению.

Некоторые виды рыб (в том числе акула, марлин, рыба-меч и тунец) содержат высокие уровни химической ртути. Употребление в пищу этих видов рыбы обычно не является проблемой для большинства людей — они не вызывают гастроэнтерита или пищевого отравления. Но беременным женщинам рекомендуется избегать употребления в пищу акул, марлина и рыбы-меч и ограничить употребление тунца. Это связано с тем, что высокий уровень ртути может повредить развивающуюся нервную систему еще не родившегося ребенка.

Жирная рыба может быть заражена химическими веществами, называемыми полихлорированными бифенилами.Опять же, у большинства людей это обычно не вызывает проблем или пищевого отравления. Однако вам следует ограничить количество жирной рыбы, которую вы едите во время беременности, из-за возможного воздействия этих химических веществ на развивающегося ребенка. Общественное здравоохранение Англии рекомендует не более двух порций жирной рыбы в неделю.

Примечание : это общая брошюра о пищевых отравлениях. Существуют отдельные буклеты, в которых содержится более подробная информация о некоторых микробах, вызывающих пищевое отравление.

Как пища заражается?

Загрязнение пищевых продуктов может происходить из-за проблем при производстве, хранении или приготовлении пищи.Например:

• Продукты хранятся неправильно или при неправильной температуре. Например, не замораживать пищу. Это особенно актуально для мясных и молочных продуктов.
• Неправильное приготовление пищи (недогрев или приготовление при неправильной температуре). Бактерии часто встречаются в сыром мясе, в том числе в домашней птице. Правильное приготовление пищи обычно убивает бактерии.
• Загрязнение от человека, готовящего пищу, который не соблюдал правила пищевой гигиены и не вымыл руки должным образом.
• Загрязнение от других пищевых продуктов (перекрестное заражение). Например, не мыть доску, используемую для приготовления сырого мяса, перед тем, как вы нарежете кусок хлеба на той же доске. Храните сырое мясо в холодильнике над продуктами, которые «готовы к употреблению», и позволяйте сокам из сырого мяса капать на продукты ниже.
• Бактерии также могут присутствовать в непастеризованном молоке и сыре. Процесс пастеризации убивает бактерии.

Как загрязняется вода?

Вода может быть заражена бактериями или другими микробами, как правило, из-за попадания в воду стула (фекалий) человека или животных.Это особенно проблема в странах с плохой санитарией. В таких странах пищу можно мыть и готовить с использованием загрязненной воды. Так, например, в странах с плохой санитарией всегда следует избегать:

• Питьевая вода из-под крана.
• Наличие кубиков льда в напитках (поскольку лед мог быть сделан из водопроводной воды).
• Чистите зубы водопроводной водой.
• Прием салатов (салат, помидоры и т. Д. Могли быть промыты в зараженной воде).
• Есть сырые овощи (так как они могли быть промыты в зараженной воде).

Как диагностируется пищевое отравление и нужно ли мне обследование?

Большинство людей распознают пищевое отравление по типичным симптомам. Если симптомы легкие, вам обычно не нужно обращаться за медицинской помощью или получать специальное лечение.

Однако в некоторых случаях вам может потребоваться обратиться за медицинской помощью при пищевом отравлении (о том, когда обращаться за медицинской помощью, см. Ниже).Врач может задать вам вопросы о недавней поездке за границу или о том, как вы ели или пили зараженную пищу или воду. Врач также обычно проверяет вас на наличие признаков нехватки жидкости в организме (обезвоживания). Они могут проверить вашу температуру, пульс и артериальное давление. Они также могут осмотреть ваш живот (живот) на предмет нежности.

Ваш врач может попросить вас взять образец стула (фекалий). Затем это можно исследовать в лаборатории, чтобы найти причину инфекции.Образец кала нужен не всегда. Ваш врач может предложить его в определенных ситуациях, например:

• Если вы недавно были за границей.
• Если вам очень плохо.
• Если у вас кровь или гной в стуле.
• Если диарея не проходит через неделю.
• Если вы недавно были в больнице или лечились антибиотиками.
• Если у вас есть другое заболевание, особенно такое, которое влияет на вашу иммунную систему.
• Если врач не уверен, что у вас пищевое отравление или кишечная инфекция (гастроэнтерит).
• Если ваша работа связана с обработкой продуктов питания.

Причина, по которой образец кала не всегда требуется, заключается в том, что во многих случаях знание того, какой у вас микроб, не имеет никакого значения для лечения, которое вам нужно. В большинстве случаев пищевое отравление проходит само по себе, даже до того, как вернется результат анализа стула.

Если вы очень плохо себя чувствуете, вам может потребоваться госпитализация. В этом случае могут потребоваться дальнейшие исследования, такие как анализы крови, сканирование или люмбальная пункция. Это необходимо для выявления распространения инфекции на другие части вашего тела.

Если вы считаете, что заражение могло быть вызвано едой в определенном ресторане или магазине, сообщите об этом в местный отдел гигиены окружающей среды. (Их можно найти на странице «Сообщить о проблеме с пищевыми продуктами» на веб-сайте Агентства по пищевым стандартам.) Это делается для того, чтобы специалисты по гигиене окружающей среды могли проверить бизнес. Дальнейшие действия могут быть предприняты, если есть проблемы с их правилами гигиены пищевых продуктов. Мы надеемся, что это поможет снизить вероятность пищевого отравления у других людей. Если ваш врач подозревает или подтверждает, что у вас пищевое отравление, он также обязан по закону сообщить об этом.

Как лечить пищевое отравление?

Симптомы часто проходят в течение нескольких дней или около того, поскольку ваша иммунная система обычно излечивает инфекцию. Иногда требуется госпитализация, если симптомы серьезны или развиваются осложнения (см. Ниже).

Обычно рекомендуется следующее, пока симптомы не исчезнут:

Жидкости — пить много

Цель состоит в том, чтобы предотвратить недостаток жидкости в организме (обезвоживание) или лечить обезвоживание, если оно уже развилось.( Примечание : если вы подозреваете, что у вас обезвоживание, вам следует обратиться к врачу.)

• В качестве ориентировочного ориентира выпивайте не менее 200 мл после каждого водянистого стула (каждого приступа диареи).
• Эта дополнительная жидкость добавляется к тому, что вы обычно пьете. Например, взрослый человек обычно выпивает около двух литров в день, а в жарких странах больше. Вышеуказанные «200 мл после каждого водянистого стула» добавляются к обычному количеству, которое вы бы выпили.
• Если вы заболели (рвота), подождите 5-10 минут, а затем снова начните пить, но медленнее.Например, делайте глоток каждые 2-3 минуты, но следите за тем, чтобы ваше общее потребление было таким, как описано выше.
• Вам нужно будет пить еще больше, если вы обезвожены. Врач посоветует, сколько пить, если вы обезвожены.

Для большинства взрослых в качестве жидкости для поддержания гидратации следует использовать в основном воду. Также в идеале добавьте фруктовый сок и супы. Лучше не употреблять напитки, содержащие много сахара, такие как кола или поп, поскольку они иногда могут усугубить диарею.

Напитки для регидратации рекомендуются для слабых людей, старше 60 лет или имеющих проблемы со здоровьем.Их делают из пакетиков, которые можно купить в аптеке. (Пакеты также доступны по рецепту.) Вы добавляете содержимое пакетика в воду. Напитки для регидратации обеспечивают хороший баланс воды, солей и сахара. Небольшое количество сахара и соли помогает воде лучше всасываться из кишечника (кишечника) в организм. Они не останавливают и не уменьшают диарею. Не используйте домашние напитки с солью / сахаром, так как количество соли и сахара должно быть точным.

Ешьте как можно более нормально

Раньше советовали какое-то время «голодать», если у вас было пищевое отравление.Однако теперь по возможности рекомендуется есть небольшими легкими блюдами. Руководствуйтесь своим аппетитом. Вы можете не чувствовать аппетита, и большинство взрослых могут обходиться без еды в течение нескольких дней. Ешьте, как только сможете, но не прекращайте пить. Если вам все же хочется поесть, сначала избегайте жирной, острой или тяжелой пищи. Простые продукты, такие как хлеб из непросеянной муки и рис, — это хорошие продукты, которые стоит попробовать в первую очередь.

Лекарства

Противодиарейные лекарства обычно не требуются. Ваше тело делает все возможное, чтобы избавиться от микробов за вас, и вы поправитесь быстрее, если позволите ему это сделать.Однако в некоторых ситуациях может быть рекомендовано лекарство под названием лоперамид. Например, чтобы помочь вам в особом мероприятии, таком как свадьба, или если вам трудно быстро добраться до туалета. Лоперамид замедляет деятельность кишечника и снижает количество походов в туалет. Вы можете купить лоперамид в аптеке. Взрослая доза лоперамида составляет сначала две капсулы. Затем следует одна капсула после каждого прохождения диареи, максимум до восьми капсул за 24 часа.Не следует принимать лоперамид дольше пяти дней.

Примечание : хотя лоперамид обычно безопасен, были сообщения об очень серьезных проблемах с кишечником, развивающихся у некоторых людей, принимавших лоперамид. Эти проблемы были в основном у людей с тяжелым воспалением кишечника. Таким образом, не используйте лоперамид или любое другое противодиарейное лекарство, если у вас выделяется кровь или слизь при диарее или если у вас высокая температура (лихорадка). Также людям с определенными заболеваниями не следует принимать лоперамид.Беременным женщинам нельзя принимать лоперамид. Поэтому на всякий случай прочтите листовку, прилагаемую к лекарству.

Парацетамол или ибупрофен полезны для облегчения высокой температуры или головной боли.

В некоторых случаях ваш врач может попросить образец диареи. Его отправляют в лабораторию для поиска инфекционных микробов (микробы, такие как бактерии, паразиты и т. Д.). При выявлении микроба иногда требуется курс лечения антибиотиками. Примеры, когда могут потребоваться антибиотики, включают:

• Если симптомы очень тяжелые
• Если инфекция не улучшается, как ожидалось.Например, если через неделю симптомы не исчезнут.
• Если вы старше 50 лет и у вас подтвержденная инфекция сальмонеллой.
• Если у вас есть другие заболевания, например проблемы с сердечными клапанами, и если у вас подтверждена инфекция сальмонеллы.
• Если у вас есть кровь при диарее и вы подтвердили инфекцию шигеллы.
• Если ваша иммунная система не работает как обычно — например, из-за химиотерапии или если у вас есть такое заболевание, как СПИД.
• Инфекции, вызываемые некоторыми специфическими микробами, обычно приобретенными за границей, обычно лечат антибиотиками. Например, заражение лямблиозом или амебная инфекция.

Каковы осложнения пищевого отравления?

Осложнения в Великобритании встречаются нечасто. У тех, кто старше, чаще развиваются осложнения. Осложнения также более вероятны, если у вас есть постоянное (хроническое) заболевание, такое как диабет, или если ваша иммунная система не работает нормально.(Например, если вы длительное время принимаете стероидные препараты или проходите курс химиотерапии от рака.) Возможные осложнения включают следующее:

• Солевой (электролитный) дисбаланс и недостаток жидкости (обезвоживание) в организме . Это наиболее частое осложнение. Это происходит, если соли и вода, которые теряются с калом (фекалиями) или когда вы заболели (рвота), не восполняются употреблением достаточного количества жидкости. Если вам удастся пить много жидкости, то обезвоживание маловероятно или, скорее всего, будет умеренным и скоро восстановится после того, как вы выпьете.Сильное обезвоживание может привести к падению артериального давления. Это может привести к снижению притока крови к жизненно важным органам. Если обезвоживание не лечить, ваши почки могут быть повреждены. Некоторым людям, страдающим сильным обезвоживанием, необходимо «капать» жидкость прямо в вену. Для этого требуется госпитализация. Люди пожилого возраста или беременные более подвержены риску обезвоживания.
• Реактивные осложнения . В редких случаях другие части вашего тела могут «реагировать» на инфекцию, возникающую в кишечнике.Это может вызвать такие симптомы, как воспаление суставов (артрит), воспаление кожи и воспаление глаз (конъюнктивит или увеит).
• Распространение инфекции на другие части вашего тела, такие как кости, суставы или мозговые оболочки, окружающие головной и спинной мозг. Это редко. Если это действительно происходит, это более вероятно, если диарея вызвана инфекцией сальмонеллы.
• Синдром стойкой диареи может развиваться редко:
• Синдром раздраженного кишечника иногда вызывается приступом пищевого отравления.
• Непереносимость лактозы иногда может возникать в течение определенного периода времени после пищевого отравления. Это известно как «вторичная» или «приобретенная» непереносимость лактозы. Выстилка кишечника (кишечника) может быть повреждена в результате инфекции кишечника. Это приводит к нехватке химического вещества (фермента), называемого лактазой, которое необходимо для того, чтобы помочь вашему организму переваривать содержащийся в молоке сахар, называемый лактозой. Непереносимость лактозы приводит к вздутию живота, болям в животе, ветру и водянистому стулу после употребления молока. Состояние улучшается, когда инфекция проходит и кишечник заживает.Это чаще встречается у детей, чем у взрослых.
• Гемолитико-уремический синдром — еще одно возможное осложнение. Это редко и обычно связано с пищевым отравлением, вызванным определенным типом инфекции E. coli . Это серьезное заболевание, сопровождающееся анемией, низким содержанием тромбоцитов в крови и почечной недостаточностью. Это чаще встречается у детей. Если распознать и лечить, большинство людей выздоравливают хорошо.
• Синдром Гийена-Барре редко может быть вызван инфекцией кампилобактер.Это состояние, которое поражает нервы по всему телу и конечностям, вызывая слабость и сенсорные проблемы. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Синдром Гийена-Барре».
• Снижение эффективности некоторых лекарственных средств . Во время эпизода пищевого отравления некоторые лекарства, которые вы принимаете по другим причинам или причинам, могут оказаться не столь эффективными. Это связано с тем, что диарея и / или рвота означают, что меньшее количество лекарств попадает (всасывается) в ваш организм.Примерами таких лекарств являются лекарства от эпилепсии, диабета и противозачаточные средства. Поговорите со своим врачом или практикующей медсестрой, если вы не знаете, что делать, если вы принимаете другие лекарства и у вас пищевое отравление.

Как предотвратить пищевое отравление?

Агентство по стандартизации пищевых продуктов Великобритании определило «4 Cs» для предотвращения пищевого отравления:

Чистота

• Содержите рабочие поверхности и посуду в чистоте.
• Регулярно мойте и сушите руки, особенно после посещения туалета, перед приготовлением пищи, после работы с сырой пищей и перед тем, как прикасаться к готовой к употреблению пище.
• Не готовьте пищу для других, если у вас диарея или вы болеете (рвота).
• Закройте любые язвы или порезы на руках водостойким пластырем, прежде чем прикасаться к еде.
• Регулярно меняйте кухонные полотенца и кухонные полотенца.

Приготовление

• Обязательно тщательно готовьте пищу, особенно мясо. Это убьет микробы (бактерии). Пища должна быть приготовлена ​​насквозь и в середине должна быть очень горячей.
• Если вы разогреваете пищу, она должна быть приготовлена ​​насквозь, а в середине должна быть очень горячая.
• Не разогревайте пищу более одного раза.

Охлаждение

• Пища, которую нужно охлаждать или охлаждать, должна быть. Если продукты не помещены в холодильник, бактерии могут размножаться до уровня, который может вызвать пищевое отравление.
• В холодильнике необходимо поддерживать температуру от 0 ° C до 5 ° C. Также не оставляйте дверь открытой без надобности.
• Быстро охладите оставшиеся продукты, а затем поставьте в холодильник. Выньте его из кастрюли и поместите в неглубокую емкость, чтобы ускорить процесс охлаждения.

Перекрестное заражение

Это происходит, когда бактерии переходят из продуктов (обычно сырых) в другие продукты. Это может произойти, если:

• Продукты питания напрямую касаются.
• Один продукт капает на другой.
• Ваши руки, посуда или оборудование, например ножи или разделочные доски, касаются одного продукта, а затем другого.

Важно:

• Мыть руки после прикосновения к сырым продуктам.
• Разделяйте сырые и приготовленные или готовые к употреблению продукты.
• Храните сырое мясо в закрывающемся контейнере на дне холодильника.
• Не используйте одну и ту же поверхность или разделочную доску для приготовления сырых и готовых к употреблению продуктов.
• Убедитесь, что ножи и посуда очищены после приготовления сырых продуктов.