Правила аускультации легких: Правила аускультации легких

Учебный план

1. Основные методы клинического обследования больного.

Схема истории болезни. Значение истории, болезни как научно-медицинского и юридического документа.

Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жалобы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейно-половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез. Страховой анамнез.

Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание, виды его нарушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе. Температура тела. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи. Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений. Мышцы: степень развития, тонус, сила мышцы. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность. Перкуссия: История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.

1.2. Общее понятие о лабораторных и инструментальных методах исследования.

Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о лучевых методах исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике заболеваний внутренних органов. Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Понятие об основных режимах ультразвукового сканирования (одномерное в М-режиме, двухмерное в В-режиме, допплеровское исследование). Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики. Эндоскопические методы исследования. Общие представления о диагностическом значении визуальной эндоскопической картины, а также биопсии органов и результатов гистологического и цитологического исследования биоптатов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Радионуклидные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопо-тенциалов, возникающих в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ, миограмма, электрическая активность органов брюшной полости и другие). Основные принципы оценки функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудка, кишечника, печени, почек, костного мозга, органов эндокринной системы. Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в «температурном листе». Диагноз и его обоснование. План обследования больного.

2. Методы исследования системы органов дыхания

2.1 Семиотики.

Расспрос: Основные жалобы и механизм их возникновения. Кашель сухой (непродуктивный) или с выделением мокроты (продуктивный, малопродуктивный), постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой: условия появления и купирования кашля.  Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Боль в грудной клетке. Локализация и иррадиация боли. Характер боли при поражении плевры, дыхательных мышц, костей, межреберных нервов и других органов. Связь боли с дыханием и кашлем. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Температура тела. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе легкого и т. п. Центральный цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Нос: изменения формы носа, характер дыхания носом (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер, количество. Носовые кровотечения. Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение, передне-заднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметрич-ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе — дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе — дыхание Чейна-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдо-ха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких при основных бронхолегочных синдромах. Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение. Аускулътация. Методика и правила аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизмах их возникновения и диагностическом значении. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Крепитация, механизм образования, отличия от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение. Шум трения плевры, механизм возникновения, отличия от хрипов и крепитации. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования легких. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Осмотр, микроскопия нативных и окрашенных препаратов, бактериоскопия. Техника плевральной пункции. Исследование плеврального выпота. Диагностика экссудатов и транссудата. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томографии легких. Компьютерная томография. Магнитно-ядерная томография. Их диагностическое значение. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Диагностическое значение визуальной бронхоскопической картины. Понятие о биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.

Спирография. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания. Дыхательные объемы и емкости, их изменение при обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрий и пневмотахографии. Понятие о компьютерной спирографии и исследовании инспираторной и экспираторной объемной скорости потока воздуха (петли «поток-объем»). Понятие об интегральной плетизмографии всего тела и ее диагностическом значении.

2.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром бронхиальной обструкции.

2. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового).

3. Синдром воздушной полости в легком.

4. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).

5. Синдром ателектаза (обтурационного и компрессионного).

6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

8. Синдромы утолщения плевральных листков (шварты) и заращения плевральной полости (фиброторакс).

9. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (острой и хронической). Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.

10. Синдром воспаления.

2.4. Основы частной патологии органов дыхания Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, протекающих в типичной классической форме. Диагностика. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Острый и хронический бронхит (обструктивный и необструктивный).

2. Пневмония очаговая и долевая.

3. Абсцесс легкого.

4. Бронхоэктатическая болезнь.

5. Бронхиальная астма.

6. Плевриты (сухие и экссудативные).

7. Эмфизема легких.

8. Рак легких.

3. Методы исследования системы органов кровообращения

3.1. Семиотика.

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез. Боли в области сердца, механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизм возникновения «сердечной» одышки. Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Диагностическое значение. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущения пульсации в различных частях тела. Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение. Отеки. Их локализация, распространенность, выраженность, время и условия возникновения. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

Осмотр. Общее состояние больного. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи-тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.

Диагностическое значение. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка; локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия   — пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий. Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулътация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную стенку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения. Основные тоны (Iи II тоны) и дополнительные (IIIи IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление; усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов. «Ритм перепела», ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шум. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Диагностическое значение. Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии. Суточное мониторирование АД, его диагностическое значение. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.

3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования. Общие принципы. Определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других ферментов. Диагностическое значение гиперферментемии. Определение холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Классификация атерогенности. Значение определения общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Трактовка результатов лабораторных ис-следований при заболеваниях сердца и сосудов. Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятие о дополнительных отведениях. План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ. Измене-ние электрокардиограмм при гипертрофии миокарда желудочков и пред-сердий. Аритмии сердца. Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия. Экстрасистолия предсердная, узловая, желудочковая. Лево- и правожелудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Понятие о дефибрилляции сердца. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковая блокада. Блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда). Общие представления о нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания. Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов. Принципы диагностики клапанных поражений, признаков гипертрофии и дилатации сердца. Оценка систолической и диастолической функций сердца, локальных нарушений сократимости миокарда. Выявление внутрисердечных образований. Понятие о стресс-эхокардиографии. Сфигмография. Диагностическое значение. Реография. Принцип метода. Его диагностическое значение. Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии. Вентрикулография. Радионуклидные методы исследования. Сцинтиграфия миокарда.

3.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром острой коронарной недостаточности.

2. Синдром сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). Сердечная астма, отек легких. Стадии хронической сердечной, недостаточности.

3. Синдромы острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

4. Синдром артериальной гипертензии.

5. Синдромы нарушения сердечного ритма.

6. Синдромы кардиомегалии (гипертрофии и дилатации сердца).

7. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.

8. Синдром хронического легочного сердца

3. 4. Основы частной патологии системы органов кровообращения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы органов кровообращения, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Ревматизм, ревматический кардит, ревматический полиартрит.

2. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана. Общие представления о врожденных пороках сердца.

3. Миокардиты и миокардиодистрофии (неревматические). Общие представления.

4. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия и острый инфаркт миокарда.

5. Гипертоническая болезнь и понятие о симптоматических артериальных

гипертензиях.

4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника

4.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли: механизм возникновения. Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей. Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и купируются диспепсические явления. Механизмы и диагностическое значение этих симптомов.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует . (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Стеаторея. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Диагностическое значение. Похудание. Причины, диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.

Осмотр, Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой оболочки полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочков, наличие и характер налета на языке. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.

Перкуссия. Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пальпация. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации кишечника. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии и по методу В.П.Образцова (выявление шума плеска желудка).

Аускулътация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.

4. 2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (общие принципы и значение). Понятие об обзорной рентгенограмме брюшной полости, исследовании с искусственным контрастированием пищевода, желудка и кишечника, ирригоскопии и других методах. Их диагностическое значение. Подготовка к рентгенологическому исследованию. Эндоскопические методы исследования. Понятие об эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Значение биопсии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта. Общие представления о цитологической и гистологической диагностике. Лапароскопия (общие представления).

Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый парентеральные раздражители). Исследование физических свойств желудочного содержимого (количество, цвет, запах, примеси). Химическое исследование: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соля-ной кислоты: понятие о дебит-часе HC1 базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете, пиковая кислотная продукция. Диагностическое значение. Понятие об определении внутрижелудочного рН (pH-метрии). Длительное мониторирование pH желудочного содержимого. Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь. Общее представление о беззондовых методах исследования желудочной секреции. Методы выявления Helicobacterpylori (цитологический, гистологические и иммунологические методы, уреазный тест). Диагностическое значение. Копрологическое исследование. Сбор кала для исследования. Физические свойства кала (суточное количество, консистенция, форма, цвет, запах кала, примеси, определение pH каловых масс). Химическое исследование: определение скрытой крови (бензидиновая проба), стеркобилина и билирубина в кале. Микроскопическое исследование: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань, жир и продукты его расщепления, растительная клетчатка и крахмал). Клеточные элементы: эпителий, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухоли, наличие простейших и гельминтов. Диагностическое значение копрологического исследования. Методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике (общие представления).

4.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром поражения пищевода.

2. Синдром неязвенной диспепсии

3. Синдромы поражения желудка и 12-перстной кишки

4. Синдром поражения тонкой кишки (энтериты).

5. Синдром поражения толстой кишки (колиты).

6. Синдром «острого живота».

7. Синдромы пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.

8. Синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

4.4. Основы частной патологии системы органов пищеварения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Гастриты (острый и хронический).

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Рак желудка.

4. Энтериты.

5. Колиты.

5. Методы исследования печени и желчевыводящих путей

5.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы, механизм их возникновения. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула. Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота.  Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Различные нарушения питания больного. Состояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии, стрии. Желтуха, классификация, механизм возникновения, диагностическое значение. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение. Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) печени. Перкуссия селезенки, определение ее размеров. Пальпация. Определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки в области правого подреберья и в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците. Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом). Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускулътация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.

5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Исследование ферментов (аминотрансферазы, альдолаза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза). Исследование обезвреживающей и выделительной функции печени (проба с бромсульфалеином). Диагностика основных биохимических синдромов (цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности). Иммунологические методы исследования. Понятие о маркерах вирусов гепатитов.

Рентгенологическое исследование: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангиографии, спленопортографии, пневмоперитонеуме. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей. Понятие об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ангиография, диагностические возможности, показания и противопоказания. Компьютерная томография (общие представления о методе). Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).

Ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчевыводящих путей. Общие представления о диагностических возможностях метода. Подготовка к исследованию.

Дуоденальное зондирование. Техника зондирования. Физические свойства дуоденального содержимого, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Современные модификации метода: многомоментное и хроматодиагностическое зондирование. Общие представления о пункционной биопсии печени. Лапароскопия (показания и противопоказания).

5.3. Основные клинические синдромы

1. Синдромы желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной), гемолитической (надпеченочной).

2. Синдром портальной гипертензии

3. Гепатолиенальный синдром.

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (печеночная ко-ма).

5. Синдром желчной колики.

5.4. Основы частной патологии печени и желчных путей Симптоматология наиболее распространенных заболеваний печени и желчных путей, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Гепатиты.

2. Циррозы печени.

3. Желчно-каменная болезнь.

4. Холециститы.

6. Методы исследования поджелудочной железы

6.1. Семиотика

Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Их подробная характеристика.

Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

Исследование внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение копрологического исследования. Понятие о значении рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.3. Основы частной патологии поджелудочной железы Панкреатиты.

Симптоматология. Общее представление об этиологии и патогенезе. Основные принципы лечения.

7. Методы исследования почек и мочевыводящих путей

7.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

Отеки. Механизм возникновения. Локализация, время появления, условия возникновения и усиления отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников, Почечнаяколика. Расстройства мочеиспускания. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.

Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги. Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря.  Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Обследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей. Аускулътация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.

7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделителъной системы

Лабораторные исследования. Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, реакция мочи, прозрачность, цвет, запах и т.п. Протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилинурия, ацетонурия, их диагностическое значение. Микроскопическое исследование мочевого осадка и его диагностическое значение. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Бактериологическое исследование мочи. Значение иссле-дования плотности мочи для оценки функционального состояния почек. Проба Зимницкого. Гипостенурия. Изостенурия. Никтурия. Диагностиче-ское значение. Понятие о методах определения парциальных функций почек. Проба Реберга, ее диагностическое значение. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Их диагностическое значение. Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок почек. Внутривенная и ретроградная пиелография, нефроангиография. Понятие о катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Понятие о биопсии почек, ее диагностическом значении. Особенности изменений глазного дна при заболеваниях почек.

7.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром почечной колики.

2. Нефротический синдром.

3. Нефритический синдром.

4. Синдром почечной артериальной гипертензии.

5. Синдром почечной эклампсии.

6. Синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Уремическая кома.

7.4. Основы частной патологии мочевыделительной системы Симптоматология наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острый гломерулонефрит.

2. Хронический гломерулонефрит.

3. Пиелонефрит.

4. Мочекаменная болезнь.

8. Методы исследования органов кроветворения

8.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли в горле, костях, правом и левом подреберье, их характер. Нарас-тающая беспричинная «общая слабость», повышенная потливость. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов. Кожный зуд. Лихорадка.

Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Медика-ментозные, физические, химические и другие факторы хронических интоксикаций (свинец, ртуть, амидопирин, бутадиен, сульфаниламиды и др.), лучевые воздействия, наследственность.

Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Перкуссия. Болезненность при поколачивании костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окру-жающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки.

8.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования системы крови Общий клинический анализ крови: определение гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ, гематокрита. Диагностическое значение изменений (лейкоцитоза, лейкопении, увеличения СОЭ, изменений формулы крови, гемоглобина, эритроцитов). Знакомство с основными методами определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга, лимфоузла, трепанобиопсии. Их диагностическое значение.

8.3. Основные клинические синдромы

1.   Синдром анемии.

2.    Миелопролиферативный синдром.

3.   Лимфопролиферативный синдром.

4.   Геморрагический синдром.

8.4. Основы частной патологии системы крови Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая (железодефицитная) анемия.

3. В12-фолиевая дефицитная анемия.

4. Острый лейкоз.

5. Хронический миелолейкоз.

6. Хронический лимфолейкоз.

7. Лучевая болезнь.

9. Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ

9.1. Семиотика

Расспрос. Жалобы, механизм их возникновения. Слабость, похудание, ожирение, повышенная жажда, изменение аппетита, лихорадка, повышенная возбудимость, изменение окраски кожных покровов. 

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний эндо-кринной системы и обмена веществ.

Осмотр. Внешний вид больного базедовой болезнью, микседемой, сахарным диабетом, болезнью и синдромом Кушинга, акромегалией, надпочечниковой недостаточностью, ожирением, авитаминозом. Пальпация. Диагностическое значение метода. Пальпация щитовидной железы.

9.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение содержания глюкозы в крови и моче и ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль. Понятие об определении кортикостероидов и катехоламинов в биологических средах организма. Понятие об основном обмене и методах его определения. Ультразвуковое исследование. Радиоизотопное исследование щитовидной железы. Ангиография; пункция щитовидной железы; показания и противопоказания к этим методам исследования. Рентгенологическое исследование костей скелета. Основные лабораторные биохимические показатели состояния жиро-вого и углеводного обменов. Общее понятие об определении витаминов и их метаболитов в крови и моче.

9.3. Основные клинические синдромы

1. Диабетическая и гипогликемическая кома.

2. Ожирение и кахексия.

3. Синдромы повышения и понижения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз и микседема).

4. Надпочечниковая дисфункция.

5. Острая и хроническая алкогольная интоксикация.

9.4. Основы частной патологии эндокринной системы и обмена веществ Симптоматология наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и обмена веществ, протекающих в типичной классиче-ской форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Ожирение (алиментарное и гипофизарное).

2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз).

3. Сахарный диабет.

4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.

10. Методы исследования костно-мышечной системы, суставов, «острые аллергозы.

10.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.

Значение анамнеза для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, суставов и «острых аллергозов.

Осмотр. Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов (деформация и дефигурация), отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах, болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах, крепитация (хруст) при движениях в суставах. Пальпация. Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненность мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.

10.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Динамометрия. Значение изменения массы тела. Методы выявления диспротеинемии. Общие представления об определении иммуноглобулинов, титра комплемента, антител, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований.  Значение рентгенологического исследования костей и суставов, биопсии органов и тканей. Понятие о денситометрии.

10.3. Основные клинические синдромы

1. Ангиневротический отек.

2. Крапивница.

3. Суставной синдром.

4. Анафилактический шок.

Аускультация легких — справочник методов диагностики — ЗдоровьеИнфо

Аускультация легких – метод исследования внешнего дыхания, доступный в любых условиях.

Аускультация существует двух видов: непосредственная (ухом к грудной клетке) и посредственная (с помощью стетоскопа или фонендоскопа). Непосредственная аускультация в современной медицине не используется, поскольку посредственная предпочтительней в гигиеническом отношении и позволяет выслушивать на небольших участках.

Выслушивание проводится в положении пациента стоя или сидя. Выслушивают симметричные участки грудной клетки, двигаясь от верхушек легких до нижних отделов. В процессе дыхания возникают дыхательные шумы, которые можно прослушать через грудную клетку. Дыхательные шумы подразделяют на основные и дополнительные.

Основные шумы:

• Везикулярные шумы дыхания над всей легочной тканью
• Бронхиальные шумы дыхания (над крупными бронхами, трахеей и гортанью)

В случае патологических изменений к основным шумам примешиваются хрипы, крепитация или основные шумы не выслушиваются в месте обычной локализации. Выслушивание позволяет определять длительность, глубину, тембр, громкость и, главное, локализацию патологических шумов.

Дополнительные шумы

• Шум трения плевры характерен для сухого (фибринозного) плеврита. Он может возникать при обсеменении плевры метастазами рака, почечной недостаточности (уремии) или резком обезвоживании организма.
• Крепитация представляет собой побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха.
• Влажные хрипы образуются при прохождении воздушной струи через секрет, вспенивании маловязкой жидкости и образовании на ее поверхности мгновенно лопающихся пузырьков.

Особой разновидностью аускультации является бронхофония. Для бронхофонии пациента просят шепотом произносить слова, содержащие шипящие звуки. Если при выслушивании определяются отдельные слова (усиление бронхофонии), значит, имеет место уплотнение легочной ткани или присутствуют резонирующие полости, сообщающейся с бронхом.

В настоящее время аускультация, как метод, постепенно вытесняется аппаратными методиками исследования. Результат обследования при выслушивании не является точным, а, скорее, дает повод предположить то или иное заболевание. Результаты выслушивания должны быть обязательно подтверждены другими, объективными методами диагностики (рентгенография, бронхоскопия или томография).

‘

Аускультация легких. Методика и правила аускультации. Нормальные дыхательные шумы, механизм их возникновения.

Аускультация.

Аускультацию легких, как и перкуссию, проводят по определенному плану: стетоскоп или фо­нендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки (рис. 21). Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3—4 см от выслушиваемой точки тела. За­тем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных областях. Для уве­личения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки натруди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову.

Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. Выслушивать больного можно и в положении стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, а также для обеспечения более плотного прижатия стетоскопа к коже, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, больного всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы — везику­лярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу вдоха и выдоха мо­гут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы — хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы луч­ше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные — при более глу­боком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Суммация огромного количества звуков при колебании альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образу­ется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдо­ха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в пер­вой трети фазы выдоха , так как в результате понижения напряжения альвеолярных сте­нок колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие две трети фазы выдоха не прослушивается.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверх­ности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где слой легочной ткани уменьшен, везикулярное дыхание ослаблено. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховези- кулярным, или смешанным, вследствие более поверхностного и горизонтального расположения правого верхушечного бронха.

Бронхиальное дыхание

Дыхательный шум, называемый бронхиальным дыханием, возникает в гортани и трахее в пери­од прохождения воздуха через голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется также ларинготрахеальным. Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки, образующиеся от колебания этих волн, напоминают звук «х». В фазе выдоха воздух также проходит через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани и совершает вихревые движения. Но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то звук при выдохе становится бо­лее сильным, грубоватым и продолжительным.

Нормальное бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хо­рошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой легочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.

20. Аускультация легких. Изменения везикулярного дыхания. Бронхиальное дыхание при патологических условиях. Причины его появления и диагностическое значение. Амфорическое дыхание.Везикулобронхиальное дыхание.

Аускультацию см. вопрос 19.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жи­ровой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и под­кожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью легких. Такое дыхание называют пуэ- рильным (от лат. Puer — мальчик). Везикулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологиче­ское изменение везикулярного дыхания в сторону ослабления или усиления его всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных областях ее ды­хание одинаково.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обо­их легких, в одном легком либо только на ограниченном участке одной доли легкого. При этом дыхание или ослабленное, или совершенно не прослушивается, или усиливается. Изменение вези­кулярного дыхания в таких случаях зависит от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдо­ха и выдоха, физических условий проведения звуковых волн от колеблющихся эластических эле­ментов легочной ткани на поверхность грудной клетки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии и постепенной гибели межальвео­лярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при вы­дохе. Такое патологическое состояние наблюдается при эмфиземе легких, при которой сохра­нившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства; стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может также происходить за счет набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха. При этом отмечается не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох в таких случаях иногда вооб­ще не улавливается ухом. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной ста­дии крупозной пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном по­ступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате появления в них механиче­ского препятствия, например опухоли или инородного тела, а также при резком ослаблении фазы вдоха как за счет воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер, так и при резкой слабости и адинамии больного.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается и при затруднении проведения звуковых волн от источника колебания — альвеолярных стенок к поверхности грудной клетки в результате уда­ления легочной ткани от грудной стенки, например при утолщении плевральных листков, либо на­коплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Проведение дыхания на поверхность грудной клетки может отсутствовать и при ателектазе лег­кого, вызванном полной закупоркой просвета крупного бронха.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обе­их фазах дыхания: вдоха и выдоха.

Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при суже­нии их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). При этом выдох становится более сильным и более продолжительным.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдо­ха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах).

Различают также прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблю­дается при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например при прослушивании бо­льного в холодном помещении, при патологии дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появле­ние саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновремен­ном их расправлении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберкулезном инфильтрате.

Патологическое бронхиальное дыхание. При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным усло­вием проведения является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполне­нием альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатой легкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких слу­чаях колебания альвеолярных стенок легкого отсутствуют, а безвоздушная легочная ткань в ре­зультате ее уплотнения становится хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания на поверхность грудной стенки.

Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соедини­тельной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого, которая наступает иногда при кру­позной пневмонии за счет прорастания пораженной воспалительным процессом доли легкого со­единительной тканью идр.).

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотненной легочной ткани и поверх­ностного расположения его в легком прослушивается громкое бронхиальное дыхание; оно возни­кает словно под самым ухом; тембр его в таких случаях бывает более высоким. Оно может про­слушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии ее течения, когда поражается целая доля легкого.

При уплотнении сегмента легкого или части его, расположенного в глубине легочной ткани, проводимое на поверхность грудной стенки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его — ни­же. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располага­ются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).

Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом легкого: оно напоминает слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушивать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Луч­шему проведению звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступле­ния его из узкого просвета бронха во время вдоха.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5—6 см, со­общающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основ­ным низким тоном бронхиального дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, кото­рые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда, поэтому такое изменен­ное бронхиальное дыхание называется еще амфорическим (от греч. amphora — глиняный сосуд с узким горлом).

Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тем­бром. Такое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслу­шивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное дыхание

При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклеро- зе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и на значительном расстоя­нии друг от друга, нередко вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешан­ное дыхание: фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального ды­хания (везикулобронхиальное, или бронховезикулярное, дыхание).

21. Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

22. Аускультация легких. Сухие и влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры. Их различие и механизмы возникновения. Диагностическое значение.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы. Хрипы (rhonchi) являются побочными дыхательными шумами, которые возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хри­пов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравно­мерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызва­но следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время при­ступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам мо­жет вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движе­нием воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высо­те и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалитель­ного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации не­которых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на вы­сокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудя­щие или жужжащие хрипы.

Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиаль­ного дерева», от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания. При огра­ниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться не­большое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление брон­хов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается по­явлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громко­сти. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоп­лением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случа­ях увеличиваться, в других — уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого се­крета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образовани­ем в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого се­крета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хри­пами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мел­копузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.

Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в поло­стях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные хрипы могут приобретать ме­таллический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или вы­раженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симмет­ричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг ко­торых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика». Кроме того, сама полость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появ­ление таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие ту­беркулезного инфильтрата или каверны в легком.

Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли — gutta cadens. Он мо­жет появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударя­ются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация. В отличие от хрипов крепитация (crepitatio — треск) возникает в альвеолах. Неко­торые авторы неправильно называют ее крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Крепитация появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получа­ется при растирании над ухом небольшого пучка волос.

Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол не­большого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его, в конце усиленно­го вдоха, т. е. в момент максимального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазы вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легочной ткани, например в первой (на­чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется не­большое количество воспалительного экссудата, или при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легоч­ной ткани, обычно выслушивается в нижнелатеральных отделах легких у пожилых людей при пер­вых глубоких дыханиях, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопу­зырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвучные хрипы — на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивают­ся в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные па­тологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеоб­разного дополнительного шума — шума трения плевры. Такими условиями являются: 1) шерохо­ватость или неровность поверхности плевры, которая образуется при ее воспалении за счет отло­жения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, 2) резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого коли­чества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недо­статочном образовании «влажной смазки» в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения су­хого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложений на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрацию грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение несколь­ких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите ту­беркулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно на­блюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в ре­зультате больших рубцовых изменений плевры и образования неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага ее воспаления. Наи­более часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких — при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появ­ляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчеза­ют, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоско­пом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация вы­слушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры — в обеих фазах дыхания; 4) при втя­гивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум тре­ния плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам не определяются.

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе. Впервые описан Гиппократом, в честь которого его называют «succussio Hip- pocratis». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро вс­тряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.

Значение и роль аускультации в сестринском диагнозе. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре

Ташкентская Медицинская Академия

«Утверждаю»

Декан факультета ВСО

Профессор Рустамова Х.Е.

«_____» __________ 2013г.

По предмету «Теория сестринского дела»

Текст лекции № 12

На тему: Значение и роль аускультации в сестринском диагнозе. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре.

Для студентов I курса факультета

“высшее сестринское образование”

Ташкент — 2013

1. Лекция № 12

2. Тема: Значение и роль аускультации в сестринском диагноза. История аускультации. Правила проведения аускультации и поставленные условия медсестре.

2 часа

2.2 Цель лекции

Эта лекция посвящена обследованию внутренних органов (легких, сердца, печени, селезенки) применением методов клинического исследования: аускультации.

Знание данных методов обследования поможет студентам в дальнейшем при постановке сестринского диагноза. Научить студентов правильному проведению аускультации, оценки данных исследований в постановке сестринского диагноза.

2.3 Задачи

1. 
   Научить студентов правилам и технике аускультации
   
2. 
   Научить студентов различать везикулярное и бронхиальное дыхание
   
3. 
   Проанализировать механизм образования побочных дыхательных шумов
   
4. 
   Научить студентов правилам и технике аускультации сердца
   
5. 
   Научить студентов различать тоны и шумы сердца
   
6. 
   Проанализировать механизм образования шумов сердца
   
7. 
   Научить отличать органические шумы от функциональных
   
8. 
   Научить и интерпретировать данные полученные при аускультации легких, сердца, печени
   

2.4 Ожидаемые результаты

1. 
   Уметь интерпретировать данные полученные при аускультации легких, сердца, печени, селезенки
   
2. 
   Освоить общие правила и технику аускультации
   
3. 
   Освоить навыки аускультации легких, сердца
   
4. 
   Уметь различать везикулярное и бронхиальное дыхание
   
5. 
   Уметь различать основные дыхательные шумы от побочных дыхательных шумов
   
6. 
   Уметь отличать тоны сердца от шумов
   
7. 
   Знать механизм образования шумов сердца
   
8. 
   Знать точки наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца
   
9. 
   Уметь последовательно оценивать и анализировать данные аускультации легких и сердца
   

2.5 Содержание лекции

План:

1. 
   Аускультация. Посредственная и непосредственная аускультация.
   
2. 
   Правила и техника аускультации
   
3. 
   Аускультация легких
   
4. 
   Аускультация сердца
   

1. Аускультация. Посредственная и непосредственная аускультация.

Аускультация, при которой выслушивание производится при помо­щи стетоскопа или фонендоскопа, носит название посредственной аускультации (рис. 27). Выслушивание можно также производить путем прикладывания уха к грудной клетке (рис. 28). Такая аускультация называется непосред­ственной. Обычно такое выслушивание осуществляется из гигиенических соображений через полотенце, которым предварительно прикрывают грудную клетку больного. Несмотря на введение всевозможных новых ин­струментов для выслушивания больных и широкое распространение их в практическом врачебном обихо­де, надо отметить, что посредст­венная аускультация не имеет особого преимущества перед не­посредственной, а в некоторых случаях даже уступает ей.

Каждый из этих видов аускультации обладает своими пре­имуществами и недостатками.

Непосредственная аускульта­ция дает возможность быстро составить представление о боль­шой площади выслушиваемого легкого в отличие от фонендо­скопа, при использовании кото­рого возможна более ограничен­ная детализация звуковых явле­ний.

Некоторые авторы сравнива­ют непосредственную аускультацию с микроскопированием под малым увеличением, что да­ет возможность видеть большую площадь; выслушивание же стетоскопом или фонендоскопом — с микроско­пированием под большим увеличением, позволяющим рассматривать мень­шую площадь, но более тонко.

Непосредственная аускультация дает также более истинное представ­ление о звуковых явлениях, возникающих над легкими. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки.

Недостатком непосредственной аускультации следует считать негигие­ничность и невозможность пользоваться ею при инфекционных заболева­ниях и тяжелом состоянии больного. Кроме того, трудно выслуши­вать верхушки легких спереди, подключичные, подмышечные про­странства, невозможно изолировать звуковые явления с различных точек сердца.

Выслушивание больного методом посредственной аускультации более гигиенично и позволяет изолировать звуковые явления с ограниченных участков, что бывает очень важно, в частности, при клапанных пороках сердца. Применение гибких стетоскопов или фонендоскопов дает возмож­ность обследовать больного в любом положении, что особенно важно при его тяжелом состоянии. Тем не менее надо отметить, что применение этих приборов несколько изменяет естественный характер звуковых явлений, возникающих над легкими и сердцем.

Правила и техника аускультации

При выслушивании, так же как и при перкуссии, необходимо со­блюдать определенные правила.

1. Положение больного должно быть таким же, как и при пер­куссии.

2. Положение врача должно быть удобным.

3. Положение стетоскопа или фонендоскопа. Раструб стетоско­па или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к вы­слушиваемой поверхности. Несоблюдение этого правила, особенно начи­нающими, часто ведет к ошибкам. На рис. 27 показано правильное поло­жение фонендоскопа. Неполное соприкосновение раструба фонедоскопа с выслушиваемой поверхностью ведет к отсутствию замкнутой системы меж­ду выслушиваемым органом и слуховым аппаратом, которая необходима при аускультации.

4. Выслушивание в различные фазы дыхания. При выслушивании легких необходимо различать те звуковые явления, кото­рые возникают во время вдоха и те, которые возникают во время вы­доха. Это имеет большое практическое значение, поэтому врачу для рас­познавания различных фаз дыхания при выслушивании можно рекомен­довать положить недалеко от фонендоскопа палец правой руки, подъем которого кверху будет соответствовать вдоху, а опускание— выдоху.

5. Выслушивание при резко развитой волосистости больного. В случае резко развитой волосистости кожных покровов необходимо участок кожи, где производится выслушивание, смочить во­дой. Это даст возможность устранить возникновение дополнительных зву­ковых явлений (крепитация) от трения стетоскопа о волосистую часть тела.

6. Тишина в помещении. Необходимо, чтобы при аускультации соблюдалась тишина, а также чтобы было тепло, так как в холодном по­мещении у больного могут возникнуть фибриллярные подергивания мышц, которые могут привести к дополнительным звуковым явлениям.

7. Привычка к фонендоскопу. Выслушивание необходимо про­изводить одним и тем же инструментом.

Этот метод исследования является очень важным для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких, а иногда и заболеваний органов брюшной полости. Значение его для диагностики заболеваний легких, сердца, звуковые явления, выслушиваемые в норме и при различ­ных патологических состояниях со стороны различных органов, будут описаны в специальной части руководства.

Необходимо отметить, что метод аускультации получил более быстрое признание и распространение, чем метод перкуссии, предложенный Ауэн-бруггером. Он довольно быстро вошел в практический врачебный обиход.

В России П. А. Чаруковский (1825) и В. Гербский (1820—1824) поль­зовались этими методами исследования, писали о них и обучали студен­тов этим методам. В 1824 г. вышла докторская диссертация на тему: «L’auscultation mediate» (посредственная аускультация).

М. Я. Мудров в труде «Practice medica» (Практическая медицина), на­писанном на латинском языке, упоминает об этих методах исследования, которые он применял на практике.

Талантливый русский профессор Г. И. Сокольский, с именем которого связано понятие о значении ревматизма в этиологии заболеваний сердца, много способствовал развитию и совершенствованию методов перкуссии и аускультации. В работах «Об исследовании болезней слухом и стетос­копом» (1835) и «Учение о грудных болезнях» (1838) он подробно оста­навливался на значении этих способов для клиники. Он детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и забо­леваниях органов дыхания, в частности, указал на значение для диагно­стики шума трения плевры.

Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и дру­гие клиницисты придавали огромное значение методам аускультации, совершенствования их и при помощи их описывали ряд важных клиниче­ских симптомов.

8. Аускультация легких

Стетоскопы используются для определения дыха­тельных шумов и характера бронхофонии (рис. 24, 25, 26).

• Аускультацию проводят в положении больного стоя или сидя.

• Дыхание больного должно быть ровным и средней глубины.

• Аускультацию проводят на симметричных участках грудной клетки.

• В месте расположения сердца легкие не выслушиваются.

• При аускультации в боковых отделах просят больного заложить руки за голову; при выслушивании сзади просят наклониться впе­ред и скрестить руки на груди (для расхождения лопаток). В каж­дой точке аускультацию проводят в течение 2-3 (не менее) дыхательных движений. Оценивают особенности дыхательного акта: тембр, громкость, продолжительность звучания. При отсут­ствии патологии над легкими выслушивается нормальные основ­ные дыхательные шумы (везикулярное, или альвеолярное, и бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание) (рис. 27, 28).

Везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, ду­ющий, как бы шелестящий шум, напомина­ющий звук «ф». Оно выслушивается в тече­ние всего вдоха и в начальной трети выдоха. Может быть ослабление везикулярного дыха­ния у лиц с утолщенной грудной клеткой (при ожирении), а также усиление — у астеников.

У детей и подростков имеются свои осо­бенности дыхания, у них более резкое и гром­кое везикулярное дыхание, которое слегка резонирует; у этого дыхания ясно слышен вы­дох. Это так называемое пуэрильное дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание

Характерен укороченный и менее ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох. Наблюдается при нарушении прохо­димости верхних дыхательных путей, сниже­нии эластичности легочной ткани (эмфизема), уменьшении глубины дыхательных экскур­сий, оттеснении легкого скоплением в плев­ральной полости воздуха или жидкости.

Усиленное везикулярное дыхание

Выслушивается в обе фазы дыхания, носит название жесткого дыхания. Оно обычно воз­никает при бронхите, очаговой пневмонии из-за воспалительного отека бронхиол и не­однородной инфильтрации легочной ткани. Жесткое дыхание по акустическим свойствам переходное между везикулярным и бронхиаль­ным. Может быть прерывистое (саккадированное) везикулярное дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных прерывистых ко­ротких вдохов. Наблюдается при неравномер­ном сокращении дыхательных мышц.

Бронхиальное дыхание

Это дыхание выслушивается над гортанью и трахеей во время вдо­ха и всего выдоха, напоминает звук «X». Если оно выслушивается над другими участками, то это говорит о патологии.

Основные патологические шумы

При выявлении побочных шумов аускультацию в этой точке про­водят повторно, больного просят дышать глубоко и через рот. Его мож­но положить на спину или на бок. Больной не должен дышать слиш­ком часто, чтобы не развился гипервентиляционный обморок.

Патологическое бронхиальное дыхание

Наблюдается в случаях, когда бронхиальное дыхание выслуши­вается в нехарактерных для него областях легких. Обычно наблюда­ется при уплотнении легочной ткани из-за заполнения альвеол воспа­лительным экссудатом, кровью или при компрессионном ателектазе. Громкое бронхиальное дыхание возникает при наличии массивного очага уплотнения, располагающегося поверхностно (например, при крупозной пневмонии). Тихое бронхиальное дыхание возникает при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости (диаметром 6-8 см), сообщающейся с крупным бронхом. Выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, воз­никающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает из-за при­соединения к бронхиальному дыханию дополнительных высоких обертонов вследствие многократных их отражений от стенок этой по­лости (туберкулезной каверны или опорожнившегося абсцесса).

Смешанное или бронховезикулярное дыхание возникает, если очаги уплотнения располагаются в глубине легкого и на значитель­ном расстоянии друг от друга. При этом фаза вдоха носит черты вези­кулярного, а фаза выдоха — бронхиального дыхания.

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Хрипы

Хрипы — это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нару­шении дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречаю­щиеся побочные шумы и зависят от вязкости секрета, его количе­ства, локализации в бронхах, гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают локальные и рассеянные (распространенные) хрипы.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тоталь­ном бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при тубер­кулезе или опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц брон­хов, набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты. Выслушиваются в обе фазы дыхания.

По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) и низ­кие (гудящие, жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при обструкции бронхов.

Влажные хрипы выслушиваются обильнее на вдохе. Их образова­ние связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях. Они неоднороды по звучанию, непостоянны (исчезают пос­ле откашливания и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко-, средне— и крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах). Например, влажные хрипы могут выслу­шиваться над всей поверхностью легких при отеке легких, над ниж­ними отделами легких при застойной сердечной недостаточности.

Крепитация

Крепитация — это побочный шум из-за одновременного разлипания большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возника­ет на высоте вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии.

Шум трения плевры — это побочный шум, который слышен на вдо­хе и на выдохе, появляется при отложении фибрина на плевраль­ных листках и является характерным и единственным объектив­ным признаком сухого фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим, нежным или громким, царапаю­щим («хруст снега»). При большой интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом.

БРОНХОФОНИЯ

Это акустический эквивалент голосового дрожания из-за проведения голоса на поверхность грудной клетки. Бронхофония усиливается при уплотнении легочной ткани. Больного просят повто­рять шепотом, без участия голоса, шипящие звуки («чашка чая »). Эти слова при аускультации в норме практически не слышны. Если они слышны, то это положительная бронхофония (при инфаркте легкого).

9. Аускультация сердца

Изо всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация. Она требует не только от­личного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие разли­чия звука по их высоте и во времени. Многие очень хорошие врачи так и не овладели этим искусством, т. к. или вообще не обладают острым слуховым восприятием, либо утеряли это качество из-за отсутствия надлежащей практики. Кроме того, многие врачи пользуются стетос­копами, разработанными с полным пренебрежением физических за­конов, лежащих в основе аускультации.

Это один из самых трудных диагностических методов в медици­не.

Аускультация — это выслушивание звуков сердца, дающее пред­ставление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроиз­водится работающим сердцем. Прежде всего нужно соблюдать правила аускультации, которых несколько:

1. Положение больного во время аускультации. Обычно проводит­ся ауксультация в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т. д. (рис. 38).

2. Положение врача — справа от больного, иногда положение мо­жет быть вынужденным, но всегда стетоскоп или фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аус­культации в определенной точке. Кроме того, с помощью фонен­доскопа лучше выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются с помощью стетоскопа (жесткой трубки), который исторически предшествует фонендоскопу. Так­же существует аускультация с помощью уха. На фонендоскопах имеются отверстия с мембраной и без нее, т. к. низкие тоны луч­ше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной.

4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания (во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления;

во время глубокого выдоха улучшается прове­дение звука из левых камер сердца).

5. Места выслушивания и проекция клапа­нов на грудную клетку (рис. 39).

а) митральный клапан проецируется на мес­то прикрепления 3-го ребра к грудине слева,

б) аортальный клапан проецируется на сере­дину грудины в области прикрепления 4-х ре­бер справа и слева,

в) клапан легочной артерии проецируется на 3-е мсжреберье слева от грудины,

г) трикуспидальный клапан проецируется на 4-е межреберье справа от грудины.

Путем многочисленных эмпирических ис­следований было выяснено, что .звуковые эф­фекты с клапанов лучше выслушиваются в оп-ределенных аускультативных точках (рис. 40).

Митральный клапан лучше выслушивает­ся на верхушке сердца, в области верхушечно­го толчка.

Клапан аорты — во 2-м межреберье спра­ва от грудины. Клапан легочной артерии — во 2-м межреберье слева от грудины. Трикуспи­дальный клапан — у края грудины (под мече­видным отростком) или в -1-м межреберье спра­ва от грудины.

Кроме этих точек аускультация проводит­ся в точке Боткина, в которой выслушивают­ся суммарные звуковые явления со всех кла­панов сердца. Существуют дополнительные

точки (вся поверхность сердца для выявления экстракардиальных шумов, например шума трения перикарда; зоны проведения шумов, например подмышечная, надключичная области, сонная артерия, межлопаточная область, яремная выемка).

Тоны сердца

Тоны — это сумма различных звуковых феноменов, возникающих в период сердечного цикла. Обычно выслушиваются два тона, но у 20% здоровых лиц выслушиваются 3-й и 4-й тоны. При патоло­гии характеристика тонов меняется. 1-й тон (систолический) выслушивается в начале систолы. Существует 5 механизмов возникновения 1-го тона:

1. Клапанный компонент возникает из-за звукового явления, воз­никающего при закрытии митрального клапана в начале сис­толы.

2. Колебания и закрытие створок трикуспидального клапана.

3. Колебания стенок желудочков в фазу изометрического сокраще­ния в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосу­ды. Это мышечный компонент 1-го тона.

4. Колебания стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания (сосудистый компонент).

5. Колебания стенок предсердий в конце систолы предсердий (пред-сердный компонент).

Первый тон в норме выслушивается во всех аускультативных точ­ках. Место его оценки — верхушка и точка Боткина. Метод оценки — сравнение со 2-м тоном.

1-ый тон характеризуется тем, что а) возникает после длинной пау­зы, перед короткой; б) на верхушке сердца он больше 2-го тона, про­должительнее и ниже 2-го тона; в) совпадает с верхушечным толчком.

После короткой паузы начинает выслушиваться менее звучный 2-й тон. 2-й тон образуется в результате закрытия двух клапанов (аор­ты и легочной артерии) в конце систолы.

Существуют механическая систола и электрическая систола, не совпадающая с механической. 3-й тон может быть у 20% здоровых, но чаще — у больных лиц.

Физиологический 3-й тон образуется в результате колебания сте­нок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диасто­лы. Обычно отмечается у детей и подростков из-за гиперкинетическо­го типа кровотока. 3-й тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 сек после 2-го тона.

Патологический 3-й тон образует трехчленный ритм. Он возника­ет в результате быстрого расслабления потерявшей тонус мускулату­ры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это «крик серд­ца о помощи» или ритм галопа.

4-й тон может быть физиологическим, возникающим перед 1-м то­ном в фазе диастолы (пресистолический тон). Это колебания стенок предсердий в конце диастолы.

В норме встречается только у детей. У взрослых он всегда пато­логический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это преси­столический ритм галопа. В процессе аускультации можно выслу­шивать также щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой ин­тенсивности, прослушивающийся во время систолы. Щелчки отли­чаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и мобильностью (непостоянством). Их лучше выслушивать фонен­доскопом с мембраной.

Тон может быть усилен и ослаблен.

1. Изменение звучности 1-го тона

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

а) Экстракардиальные причины: усиление тона может быть при паралитической грудной клетке, понижении воздушности ле­гочной ткани. Приглушение тона может быть при бочкообраз­ной грудной клетке, толстой грудной стенке, эмфиземе лег­ких и выпоте в полость перикарда.

б) Кардиальные причины: приглушение тона наблюдается при поражении мышцы сердца, потери ее тонуса (воспаление ми­окарда, кардиосклероз и др.), разрушения клапанов сердца, снижении амплитуды движения створок, снижении скорости подъема давления в полости желудочка. Наблюдается при митральной и трикуспидальной недостаточности.

Усиление 1-го тона наблюдается при тахикардии, интоксикаци­ях, гипертрофии миокарда. Чаще встречается при митральном стено­зе. Возможно усиление 1-го тона при полной поперечной блокаде сер­дца («пушечный тон»).

2. Изменение звучности 2-го тона

Ослабление 2-го тона на аортальном клапане наблюдается при раз­рушении створок аортального клапана, повышении давления в левом желудочке, изменении положения сердца в грудной клетке. Отмеча­ется при аортальных пороках.

Ослабление 2-го тона на легочной артерии зависит от тех же при­чин применительно к легочной артерии.

Усиление 2-го тона (акцент) оценивается при сравнении 2-го тона на клапанах аорты и легочной артерии. В норме разницы нет, при на­личии акцента отмечается более сильное звучание тона. В детском воз­расте может быть физиологический акцент 2-го тона на легочной ар­терии из-за более тесного прилегания легочной артерии к грудной стенке.

У взрослых акцент 2-го тона на аорте может быть из-за уплотне­ния створок клапанов аорты, повышения давления в большом круге кровообращения (ГБ, аортальный стеноз, сифилитический аортит). Акцент 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе), эмфиземе легких, пневмофиброзе, деформации грудной клетки.

3. Расщепление и раздвоение тонов

Раздвоение тона определяется как два коротких звука вместо од­ного.

Расщепление тона приводит к неровности тона, шероховатости тона.

Физиологическое раздвоение тонов встречается у молодых и свя­зано с актом дыхания и физической нагрузкой. Оно непостоянно. При патологических состояниях раздвоение 1-го тона связано с неоднов­ременным закрытием двух- и трехстворчатого клапанов. Наблюдает­ся при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повы­шения давления в малом круге кровообращения (например, при мит­ральном стенозе, при котором также выслушивается диастолический экстратон — митральный щелчок — звук открытия митрального кла­пана. Он возникает в самом начале диастолы, т. е. ранее 0,12 сек. пос­ле 2-го тона).

ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы сердца — это звуковые феномены, выслу­шиваемые между тонами в паузах. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональные шумы.

Генез шумов — это изменение ламинарного тока крови по сосу­дам или внутри камер сердца. Течение крови в сосудах в норме прак­тически бесшумно, но при наличии в сосудах сужения, расширения или фистулы появляются вихревые потоки крови, дающие звуковую картину шума.

Шумы классифицируются на систолические и диастолические, выслушиваемые соответственно в систолу и диастолу. Как систоли­ческие, так и диастолические шумы могут быть шумами регургитации, когда кровь течет частично в обратном направлении.

Эти шумы возникают при недостаточности митрального и других клапанов сердца. Существуют также шумы стенозов клапанов, т. н. шумы изгнания.

Определить места возникновения шума возможно изучая места максимального его звучания при аускультации. Например, если мак­симально хорошо шум выслушивается на верхушке сердца, то он про­исходит из-за поражения митрального клапана.

По силе шумы бывают грубыми, средней силы и слабыми. По про­должительности — короткими, длинными, пансистолическими и пан-диастолическими. По тембру — скребущими, дующими, с металли­ческим оттенком и др. Кроме того, шумы бывают нарастающими и убывающими.

Проведение шумов бывает только при клапанных пороках сердца.

Шум проводится по току крови или по внутрисердечной мышце во время ее сокращения.

Проведение шума зависит от положения больного во время аус-культации (например, диастолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, систолический — в горизонталь­ном).

Существуют функциональные шумы, возникающие при неповреж­денном клапанном аппарате сердца (например, у детей, астеников, у больных тиретоксикозом, анемией, у беременных).

Патологические шумы сердца возникают также при повреждении мышцы сердца (например, при миогенной дилатации камер сердца), при наличии дополнительных папиллярных мышц и хорд.

Бывают шумы клапанных дисфункций (например, пролапс мит­рального клапана, при котором длинная створка во время систолы про­гибается в полость предсердия и образует систолический щелчок). Пролапсы не являются патологическим состоянием, но с течением вре­мени могут трансформироваться в клапанные пороки.

Отличие органических шумов от функциональных:

• Органические шумы могут быть систолическими и диастолическими, в то время как функциональные — обычно систоличес­кие.

• Органические шумы — грубые или средней силы, функциональ­ные — нежные и слабые.

• Органические шумы — продолжительные, функциональные — короткие.

• Органические шумы проводятся, функциональные — не прово­дятся.

• Органические шумы выслушиваются во всех точках выслуши­вания, функциональные — в основном на верхушке сердца.

Шум трения перикарда

Возникает из-за трения листков перикарда при небольшом ко­личестве жидкости (обычно плотной, вязкой, содержащей нити фиб­рина).

Шум трения перикарда — нежный, локальный (над зоной абсо­лютной сердечной тупости), двухфазный, усиливается при наклоне вперед и при надавливании фонендоскопом на грудную стенку, непо­стоянный, похож на «скрип снега».

Плевро-перикардиальные шумы

Зависят от появления спаек между плеврой и перикардом из-за перенесенного воспаления.

Выслушиваются по левому краю грудины, связаны с актом дыха­ния, лучше выслушиваются при задержке дыхания.

АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН

Проводится аускультация сонной и подключичной артерий. Обычно выслушиваются два тона: первый — это напряжение стенки сосуда во время систолы, второй тон проводится со створок к лапана при его захлопывании. При аортальной недостаточности вто­рой тон на сосудах исчезает, т. к. нет периода захлопывания аорталь­ного клапана, а на бедренной артерии выслушивается шум Траубе (два тона вместо одного, существующего в норме).

На венах в норме тоны не выслушиваются, может выслушиваться жужжащий звук.

2.6 Преподавательские заметки по лекции

При чтении лекции необходимо акцентировать внимание на знания студентов по предметам: физика, анатомия, физиология. Лекция рассчитана на студентов, имеющих кругозор по этим предметам.

Вначале лекции необходимо провести активизацию полученных ранее знаний (“вызов”), который будет осуществляться путем диалога со студентами о физико-кинетических, анатомических, физиологических особенностях легких, сердца, печени, селезенки. В ходе вызова будут заданы вопросы из раннее пройденного материала по вышеприведенным дисциплинам. Примерная затрата времени на данную фазу составляет 10 минут.

После проведения “вызова” переходим ко второй фазе – “осмысление”

В данной стадии чтения лекции необходимо четко и рационально изложить основные моменты лекции. Продемонстрировать слайды и освещающие сестринский процесс. Примерная затрата времени – 70 минут. В третьей стадии чтения лекции проводиться “размышление” . В данной стадии со студентами проводиться повторный опрос знаний по теме лекции и задаются контрольные вопросы и совместно со студентами проводиться ответ. Примерная затрата времени – 10 минут

2.7 Раздаточный материал

По теме лекции на несколько групп студентов будет распечатано приложение (основные слайды лекции). Помимо этого при желании студента, может ознакомиться с текстом лекции в электронном формате или распечатанном виде.

2.8 Оснащение лекции

Таблицы, слайды, слайдоскоп, пластмассовый гибкий стетоскоп, фонендоскоп, мультифонендоскоп, грампластинка с записями основных, побочных дыхательных шумов легких, тонов и шумов сердца, аудиокассеты с записями основных, побочных шумов легких, тонов и шумов сердца, видеокассета с записью практических навыков по аускультации легких, сердца.

2.9 Тематика самостоятельной работы студента в соответствии с лекцией и ее содержание

Тема: «Исторические аспекты развития методов аускультация»

2.10 Контрольные вопросы

1. 
   Что такое аускультация? Какие ее виды вы знаете?
   
2. 
   Правила аускультации легких
   
3. 
   Последовательность выслушивания легких
   
4. 
   Назовите физиологические варианты дыхательных шумов
   
5. 
   Что такое бронхиальное дыхание? Механизм его возникновения.
   
6. 
   Что такое везикулярное дыхание? Механизм его возникновения.
   
7. 
   Какие вы знаете патологические варианты везикулярного дыхания?
   
8. 
   Что такое побочные дыхательные шумы?
   
9. 
   Механизм образования побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры)
   
10. 
    Какие компоненты участвуют в образовании I тона
    
11. 
    Каков механизм образования II тона
    
12. 
    Назовите и покажите места выслушивания клапанов сердца.
    
13. 
    Каков порядок аускультации сердца?
    
14. 
    Назовите отличие I от II тона
    
15. 
    Назовите причины ослабления и усиления как I, так и II тона
    
16. 
    Расскажите классификацию шумов сердца
    
17. 
    Каковы основные условия возникновения сердечных шумов
    
18. 
    В чем отличие функциональных шумов от органических .
    
19. 
    Каковы условия возникновения функциональных шумов?
    

2.11 Рекомендуемая литература

А-основная:

1. Василенко В.Х, и Гребенев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней». М., 1989

2. Довгялло О.Г. и др. «Руководство к практическим занятиям по пропедевтике

внутренних болезней», Минск. 1986

3. Жмуров В.А., Малишевский М.В. «Пропедевтика — внутренних болезней», 2001, Москва.

4. Шелагуров А.А. «Пропедевтика внутренних болезней». М., 1975

Б-дополнительная:

5. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Непосредственное исследование больного», Москва,

2001

6. Елисеев Ю.Ю. и др. «Внутренние болезни», Москва 1999

7. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. «Пропедевтика внутренних болезней» Практикум. Санкт-Петербург 2000 г.

8. Струтынский А.В., Баранов А.П. и др. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас», Москва., 1997

9. Шишкин А.Н. «Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика» Санкт-Петербург, 2000 г.

Достарыңызбен бөлісу:

Правила аускультации легких.

Правила аускультации легких.

1. Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности:

спереди, в боковых отделах, сзади.

2. Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают справой стороны.

3. Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа — у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

4. При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов — руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов — руки больного должны быть скрещены на груди.

5. Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.

Аускультацию начинают с одной и той же стороны.

аускультация легких спереди:

Встаньте спереди и справа от больного. Фонендоскоп расположите в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Предложите больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза. Оцените дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Переставьте фонендоскоп на симметричный участок другой надключичной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжите исследование, постепенно перемещая фонендоскоп вниз на симметричных участках передней грудной клетки на уровне I, II, IIIмежреберий по срединно-ключичным линиям.

аускультация легких в боковых отделах:

Расположите фонендоскоп на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оцените дыхательные шумы в этой точке и переставьте фонендоскоп на симметричный участок подмышечной впадины. Оцените дыхательные шумы в этой точке. Продолжите исследование, последовательно перемещая фонендоскоп по среднеподмышечной линии на III, IV, V, VI, VIIмежреберьях.

аускультация легких сзади:

Встаньте сзади от больного. Расположите фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оцените дыхательные шумы в этой точке, переместите фонендоскоп на симметричный участок другой надостной ямки и выслушайте шумы аналогичным образом. Продолжайте исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, постепенно перемещая фонендоскоп вниз, до угла лопаток. Затем расположите последовательно фонендоскоп в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIIIи IXмежреберий и оцените дыхательные шумы в этих точках.

Дата добавления: 2015-09-06; просмотров: 118 | Нарушение авторских прав

Читайте в этой же книге: Пальпация области сердца | Пальпация грудной клетки | Выявление отеков и пастозности | Поверхностная пальпация живота | Осмотр области сердца | Аускультация сердца в 5 точках | Пальпация почек | Осмотр суставов | Пальпация желчного пузыря | Аускультация брюшной полости |

mybiblioteka.su — 2015-2021 год. (0.006 сек.)

Конференции / IV съезд РОСОМЕД-2015, в рамках Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» / Обучение аускультации лёгких с использованием симуляционных технологий

Автор(ы): Никитин А.В., Карпухина Е.П., Гостева Е.В., Малюков Д.А.Евстратова Е.Ф.

Город: Воронеж

Учреждение: Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко (ВГМУ им. Н.Н.Бурденко)

Результаты

Клиника пропедевтики внутренних болезней является начальным этапом обучения студентов.Главными  задачами пропедевтики внутренних болезней являются  обучение основам овладения  не только методов субъективного обследования больных, но и  физикальных методов. Одним  из наиболее сложных  разделов  при освоении студентами  физикальных методов обследования больных  традиционно является аускультация лёгких.  Обучение  аускультации  в том числе и аускультации  лёгких  студентов — это одна из главных составляющих  пропедевтической дисциплины, призванной сформировать основные профессиональные компетенции у будущих врачей. При физикальном обследовании системы органов дыхания студент должен потратить достаточный обьём времени  на аускультацию лёгких.  Все это требует больших усилий не только студентов в процессе обучения, но и преподавателя. Учитывая цели преподавания дисциплины и специфику проведения занятий большинство базовых пропедевтических навыков и в первую очередь аускультацию лёгких и сердца  на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко   студенты  регулярно отрабатывают на достоверной, реалистичной имитации  модели пациента с использованием симуляционных технологий. Для обучения студентов используются простейшие муляжи и тренажеры, которые способны предоставить реальную клиническую ситуацию и выполнение практического навыка, аускультация легких. Занятия проводятся   на базе Центра практических навыков ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Неоднократное повторение симуляции позволяет достигнуть высокого качества его выполнения.  При проведении  отработки  навыков  аускультации оцениваются  правильность и последовательность действий обучающихся, их способность к аналитическому и диагностическому анализу  услышанной аускультативной картины.  Оценка  итогов  симуляционных занятий показывает, что студенты, освоившие физикальные  методы обследования пациентов   на базе Центра практических навыков с применением тренажёров, значительно быстрее и увереннее переходят к методам физикального обследования  на пациенте, их реальные результаты становятся более успешными. Таким образом,  применение  симуляционных технологий на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко способствует формированию профессионального мышления у студентов, активности, самостоятельности будущих специалистов,  что является важным приоритетом в подготовке будущего высококомпетентного врача — профессионала. 

Правила аускультации легких / Медицина в России / Клиники Нижнего Новгорода, больницы Нижнего Новгорода — врачи и аптеки Нижнего Новгорода

Аускультация – процесс выслушивания звуковых колебаний внутренних органов в той или иной области организма. Непосредственная аускультация заключается в прослушивании без специального оборудования. Но, такой вид исследования весьма затруднителен и не точен. Для опосредованной (со специализированным оборудованием) аускультации используются стетоскопы. Аускультация легких – исследование необходимое для определения общего состояния дыхательной системы и диагностики ряда характерных заболеваний (пневмония, плеврит, туберкулез, отек легких и т.д.).

Качество аускультации легких во многом зависит от навыков медицинского работника, осуществляющего процесс. Также весьма важной деталью, отвечающей за эффективность означенного исследования, является стетоскоп. Качественное диагностическое оборудование обеспечивает точность и объемность любого медицинского исследования.

Стетоскопы Little doctor считаются одним из лучших вариантов диагностического оборудования, предназначенного для проведения аускультации легких и других внутренних органов.

Такие стетоскопы:

• исключают посторонние шумы, создающие помехи для аускультации;
• обладают хорошими звукопроводящими характеристиками;
• отличаются простотой и удобством конструкции.

Для эффективности процесса аускультации крайне важно, чтобы стетоскоп не требовал сильного нажима для улучшения акустической способности. Звукопроводящие трубки не должны изменять характер шумов. Желательно чтобы стетоскоп помимо звуковых колебаний, передавал осязательные ощущения.О том как выбрать стетоскоп читайте здесь — http://stethoscopes.ru/poleznoe/kak-vybrat-stetoskop

Области выслушивания

Процесс аускультации легких осуществляется с соблюдением ряда правил:

• В помещении, в котором проводится такое исследование, должно быть тихо и тепло.
• Область для выслушивания должна быть обнажена.
• Раструб стетоскопа должен иметь температуру тела или чуть теплей.
• Фиксация стетоскопа на поверхности тела исключает касание к трубкам.
• Положение больного и врача должно быть комфортным.

Для высушивания легких принята следующая очередность:

1. Надключичные и подключичные участки.
2. Средняя доля справа, затем боковые поверхности грудины.
3. Точка, располагающаяся между средней и передней подмышечными линиями.
4. Прослушивание сзади (верхушки, межлопаточная точка, нижние отделы).

Легкие лучше всего выслушиваются, когда больной занимает положение — сидя или стоя. Однако в некоторых случаях возможно проведение аускультации, когда больной по объективным причинам остается в лежачем положении.

При выслушивании подмышечной области необходимо попросить больно поднять руки вверх и занести их за голову. Если идет аускультация спинной области стоит попросить обследуемого обнять себя руками, скрестив их спереди.

Дыхание больного должно быть глубоким. Медицинский специалист должен руководить положением и дыханием больного, подсказывая, что именно требуется в тот или иной момент.

Диагностика проводится на основании качества шумов. Для каждого типа патологии принята своя классификация шумов. На основании присутствия тех или иных шумов может быть определен вид патологического дыхания и поставлен точный или предварительный диагноз больному.

Полезная информация

Звуковые явления, выслушиваемые при рассматриваемом исследовании, бывают следующих типов:

• Дыхательные шумы.
• Добавочные звуковые феномены.
• Бронхофония.

Качество процесса аускультации легких зависит от акустических характеристик стетоскопа. Лучше всего использовать один хороший стетоскоп. Весьма неплохими характеристиками отличаются стетоскопы, производимые компанией Little doctor. О том как подобрать стетоскопы этого бренда читайте в статье

Хорошее диагностическое оборудование, соблюдение всех правил проведения рассматриваемого исследования и профессиональные навыки доктора – это главные составляющие эффективной аускультации легких.

Аускультация — Физиопедия

Введение

Аускультация — это термин для прослушивания внутренних звуков тела, обычно с использованием стетоскопа. Аускультация проводится с целью исследования системы кровообращения и дыхания (тоны сердца и дыхания), а также желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника). Это неотъемлемая часть физического обследования пациента и обычно используется для получения убедительных доказательств включения или исключения различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из раструба и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков более низкой частоты, в то время как диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков более высоких частот ^[1] . Другими словами, колокол предназначен для слышания низких звуков, а диафрагма предназначена для слышания высоких звуков. Они соединяются с наушниками с помощью резиновой трубки. Их следует носить лицом вперед, так как слуховые проходы проходят вперед.

Оптимальная среда

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

1. Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
2. Тепло — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела. Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
3. Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

Респираторное обследование

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушивайте сбоку и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

1. Обычно верхняя часть легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
2. Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
3. Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
4. Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Сравните одну сторону с другой, ища асимметрию, и отметьте расположение и качество звуков, которые вы слышите.

Техника

• Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
• Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, где это возможно.
• Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
• Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
• Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
• Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
• Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
• Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких

Везикулярные — обычно тихие, в основном инспираторные, с отчетливой паузой перед более спокойной фазой выдоха.Они мягкие и низкие с шуршанием на вдохе и еще мягче на выдохе. Это наиболее часто выслушиваемые звуки дыхания, которые обычно слышны на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох / выдох 3: 1 или соотношение I: E 3: 1.

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная

Они слышны в 1-м и 2-м межреберных промежутках и в межлопаточной области. Фазы вдоха и выдоха примерно равны по длине.Они отражают смесь высоты звука бронхиального дыхания, слышимого около трахеи и альвеол, с везикулярным звуком.

Бронхиальный

Обычно их слышно над манубриумом. Фаза выдоха больше, чем фаза вдоха. Высота выдоха высокая, а интенсивность громкая. Полые, трубчатые звуки более низкого тона.

Трахея

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха. Звук очень громкий, а высота звука очень высокая.

Аномальные шумы в легких

Трещины

Слушайте треск

Хрипы (хрипы) вызваны чрезмерным выделением жидкости (секрета) в дыхательных путях. Это вызвано либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат возникает из-за легочной инфекции, например пневмонии, в то время как транссудат, например, застойной сердечной недостаточности ^[5] . Треск возникает, когда небольшие дыхательные пути открываются во время вдоха после коллапса из-за выделения секреции или отсутствия аэрации во время выдоха (ателектаз) ^[6] .На вдохе хрипы встречаются гораздо чаще, чем на выдохе.

Трещины высокие и прерывистые. Звучит так, будто волосы растираются вместе ^[6] . Есть три разных типа; мелкий, средний и крупный.

• Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний.
• Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
• Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7] .

Хрипы

Слушайте хрипы

Хрипы — это звук выдоха, вызванный принудительным потоком воздуха через сжатые дыхательные пути. Из-за сжатых или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается на ^[8] .Хрипы — это непрерывные шипящие звуки высокой тональности. По истечении срока они слышны чаще, чем при вдохе. Если они монофонические, это происходит из-за обструкции только одного дыхательного пути, а если они полифонические, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей ^[9] . Когда хрипы возникают в дыхательном цикле, это зависит от местоположения препятствий ^[10] , если хрипы возникают в фазе выдоха, это обычно связано с бронхолиарным заболеванием ^[11] .Если свистящее дыхание находится в фазе вдоха, это показатель жесткого стеноза, причины которого варьируются от опухолей до рубцов. Одной из основных причин хрипов является астма ^[11] , другими причинами могут быть отек легких, интерстициальное заболевание легких и хронический бронхит.

Рончи

Хрипы вызываются обструкцией или секрецией бронхиальных дыхательных путей. Это грубые, непрерывные низкочастотные дребезжащие звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень похожи на храп.Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральный рубец

При трении плевры издает скрип или царапающий звук. Это происходит, когда плевральные поверхности воспаляются и в результате трутся друг о друга. Они слышны во время фаз вдоха и выдоха легочного цикла и могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Трение плевры может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Кардиологическое обследование

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно удобно лежит под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной клеткой.

Есть четыре основных области, представляющих интерес для аускультации, и краткие знания в области анатомии человека имеют решающее значение для их точного определения.

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5] , в том числе:

1. Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
2. Легочная область (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
3. Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
4. Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (верхушка сердца).

Четыре области перикарда связаны с сердечными тоном и могут обнаруживать различные нарушения в сердце, такие как стеноз клапана или недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.Однако есть определенные маневры, которые необходимы для дальнейшего расследования, и некоторые из них могут включать ^[12]

Тоны сердца

Кровь течет через сердечные клапаны ламинарно, поэтому звук не издается. Звуки, слышимые при аускультации, — это звук закрывающихся створок клапана в конце диастолы (когда AV-клапаны закрываются, производя 1-й тон сердца) и в конце систолы (когда аортальные легочные клапаны закрываются, производя 2-й тон сердца). .

Эти звуки распространяются на поверхность тела, и их можно услышать с помощью стетоскопа. На передней стенке грудной клетки есть определенные места, где лучше всего слышен звук каждого из 4 клапанов. Это не маркировка на поверхности клапанов, а, скорее, точки, в которые лучше всего направляются звуки. Вот они:

• Аортальный клапан — R 2-й ICS
• Легочный клапан — L 2nd ICS
• Трехстворчатый клапан — левый край грудины
• Митральный клапан — 5-я MCL ICS Сердечные тоны и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны

Слушайте нормальные тоны сердца

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые отличают систолу от диастолы, и никакие другие значимые звуки не будут слышны.Систола возникает, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трехстворчатых и атриовентрикулярных клапанов вызвано снижением давления в предсердиях и резким повышением внутрижелудочкового давления, которое превышает давление предсердий. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, заставляя кровь проходить через аортальные и легочные полулунные клапаны. S2 образуется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрижелудочковое давление.Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что приводит к закрытию полулунных клапанов с образованием S2. Эти два звука следует рассматривать как одиночные и мгновенные, что указывает на нормальное здоровое сердце.

Стеноз аорты

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Слово стеноз относится к аномальному турбулентному потоку крови из-за узкого поврежденного кровеносного сосуда. Стеноз в аорте приводит к этому журчащему звуку, который возникает между S1 и S2.В дополнение к этому могут быть слышны другие звуки, такие как S4, которые возникают в результате тяжелой работы, необходимой левому желудочку для перекачивания крови через стенозирующий клапан. Также из-за того, что S2 вызван внезапным закрытием аортального клапана, ослабленный плохо функционирующий стенозирующий клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышным. Этот шум обычно лучше всего слышен в области аорты. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальными и конечными точками в пределах систолы. Обычно мы можем определить, насколько серьезен стеноз, по времени появления шума.Ранний обостряющийся шум обычно является менее серьезным случаем стеноза, в то время как поздний обостряющийся шум указывает на более серьезный стеноз, потому что стенозирующий клапан довольно слаб, и желудочку требуется гораздо больше времени, чтобы набраться сил, чтобы выкачать кровь из сердца. .

Пролапс митрального клапана

Считается, что этот звук вызван неспособностью сосочковых мышц и / или хорд поддерживать напряжение во время поздней систолы. По мере уменьшения размера левого желудочка сосочковые мышцы и / или хорды не связывают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и возникает небольшой период регургитации в предсердие.Звук формируется во время систолы, когда клапан опускается, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Одного этого звука достаточно для постановки диагноза, однако за ПМК часто следует шум, который лучше всего слышен на верхушке сердца. В дополнение к этому его можно увеличить или уменьшить с помощью определенных маневров. Если пациент встанет, объем левого желудочка уменьшится, что приведет к более частому возникновению ПМК. Если пациенты приседают, наблюдается противоположный эффект: объем желудочка увеличивается, а на сосочковые мышцы и хорды оказывается большее напряжение, что способствует закрытию клапана.Это состояние часто встречается у молодых взрослых женщин и вызывает симптомы головокружения, беспокойства и приступов сердцебиения. Симптомы обычно легкие, но пациентам с признаками ПМК следует назначать антибиотикопрофилактику при прохождении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз

Это похоже на стеноз аорты в том, что правому желудочку требуется больше времени, чтобы перекачивать кровь из сердца через стенозированный легочный клапан.Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает разделение S2. Это расщепление S2 слышно, потому что аортальный клапан закрывается раньше стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в области легких, во втором межреберье по левому краю грудины. Такие маневры, как сильное вдохновение, могут усилить этот шум.

Ниже приведено полезное видео, которое показывает нормальные звуки сердца, а также шумы в сердце, а также возможную диагностику каждого звука:

^[13]

Техника

Для получения точных тонов сердца необходимо провести соответствующую процедуру аускультации.Ниже представлено видео, в котором показана правильная техника аускультации сердца:

^[14]

Список литературы

1. ↑ Кардиологический экзамен: Аускультация. Доступно по адресу: [http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html] [последнее обращение 28.05.09]
2. ↑ Основные тоны сердца и легких. Доступно по адресу: http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp [последний доступ 28.05.09]
3. ↑ Аускультация 1. Доступно по: http: // www.youtube.com/watch?v=SBV4l3yuyDQ [последний доступ 28.05.09]
4. ↑ Аускультация 2. http://www.youtube.com/watch?v=vezboitnw6A [последний доступ 28.05.09]
5. ↑ ^{5,0 5,1} Ассистент аускультации. Доступно по адресу: http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html [последний доступ 28.05.09]
6. ↑ ^{6,0 6,1} Р.Л. Уилкинс, Дж. Р. Декстер и Дж. Р. Смит. Обзор терминологии случайных звуков легких в клинических случаях. Сундук 1984, 85: 523–525.
7. ↑ Форгач П.Функциональная основа легочных тонов. Сундук 1978, 73 (3): 399–405.
8. ↑ ref name = «Wilkins et al» /
9. ↑ Аускультация легких по MVS. Доступно по адресу: http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM#abnormalsounds [последний доступ 28.05.09]
10. ↑ Shim CS, Williams MH. Связь хрипов с тяжестью обструкции при астме. Arch Intern Med. 1983, 143 (5): 890–2.
11. ↑ ^{11.0 11.1} Баумэн Р.П., Лаудон Р.Г. Количественное определение хрипов при острой астме.Сундук 1984, 86 (5): 718–22.
12. ↑ Респираторное обследование. Доступно по адресу: http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html [последнее обращение 28.05.09]
13. ↑ Alia Medical Media. Звуки и шумы сердца, Анимация .. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM [последний доступ 18.11.2019]
14. ↑ Geeky Medics. Шумы в сердце (звуки аускультации сердца). Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=Q5-0mSydRR4 [последний доступ 18.11.2019]

Аускультация — Физиопедия

Введение

Аускультация — это термин для прослушивания внутренних звуков тела, обычно с использованием стетоскопа.Аускультация проводится с целью исследования системы кровообращения и дыхания (тоны сердца и дыхания), а также желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника). Это неотъемлемая часть физического обследования пациента и обычно используется для получения убедительных доказательств включения или исключения различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из раструба и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков более низкой частоты, в то время как диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков более высоких частот ^[1] .Другими словами, колокол предназначен для слышания низких звуков, а диафрагма предназначена для слышания высоких звуков. Они соединяются с наушниками с помощью резиновой трубки. Их следует носить лицом вперед, так как слуховые проходы проходят вперед.

Оптимальная среда

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

1. Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
2. Тепло — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела.Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
3. Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

Респираторное обследование

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушивайте сбоку и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

1. Обычно верхняя часть легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
2. Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
3. Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
4. Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Сравните одну сторону с другой, ища асимметрию, и отметьте расположение и качество звуков, которые вы слышите.

Техника

• Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
• Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, где это возможно.
• Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
• Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
• Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
• Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
• Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
• Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких

Везикулярные — обычно тихие, в основном инспираторные, с отчетливой паузой перед более спокойной фазой выдоха.Они мягкие и низкие с шуршанием на вдохе и еще мягче на выдохе. Это наиболее часто выслушиваемые звуки дыхания, которые обычно слышны на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох / выдох 3: 1 или соотношение I: E 3: 1.

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная

Они слышны в 1-м и 2-м межреберных промежутках и в межлопаточной области. Фазы вдоха и выдоха примерно равны по длине.Они отражают смесь высоты звука бронхиального дыхания, слышимого около трахеи и альвеол, с везикулярным звуком.

Бронхиальный

Обычно их слышно над манубриумом. Фаза выдоха больше, чем фаза вдоха. Высота выдоха высокая, а интенсивность громкая. Полые, трубчатые звуки более низкого тона.

Трахея

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха. Звук очень громкий, а высота звука очень высокая.

Аномальные шумы в легких

Трещины

Слушайте треск

Хрипы (хрипы) вызваны чрезмерным выделением жидкости (секрета) в дыхательных путях. Это вызвано либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат возникает из-за легочной инфекции, например пневмонии, в то время как транссудат, например, застойной сердечной недостаточности ^[5] . Треск возникает, когда небольшие дыхательные пути открываются во время вдоха после коллапса из-за выделения секреции или отсутствия аэрации во время выдоха (ателектаз) ^[6] .На вдохе хрипы встречаются гораздо чаще, чем на выдохе.

Трещины высокие и прерывистые. Звучит так, будто волосы растираются вместе ^[6] . Есть три разных типа; мелкий, средний и крупный.

• Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний.
• Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
• Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7] .

Хрипы

Слушайте хрипы

Хрипы — это звук выдоха, вызванный принудительным потоком воздуха через сжатые дыхательные пути. Из-за сжатых или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается на ^[8] .Хрипы — это непрерывные шипящие звуки высокой тональности. По истечении срока они слышны чаще, чем при вдохе. Если они монофонические, это происходит из-за обструкции только одного дыхательного пути, а если они полифонические, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей ^[9] . Когда хрипы возникают в дыхательном цикле, это зависит от местоположения препятствий ^[10] , если хрипы возникают в фазе выдоха, это обычно связано с бронхолиарным заболеванием ^[11] .Если свистящее дыхание находится в фазе вдоха, это показатель жесткого стеноза, причины которого варьируются от опухолей до рубцов. Одной из основных причин хрипов является астма ^[11] , другими причинами могут быть отек легких, интерстициальное заболевание легких и хронический бронхит.

Рончи

Хрипы вызываются обструкцией или секрецией бронхиальных дыхательных путей. Это грубые, непрерывные низкочастотные дребезжащие звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень похожи на храп.Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральный рубец

При трении плевры издает скрип или царапающий звук. Это происходит, когда плевральные поверхности воспаляются и в результате трутся друг о друга. Они слышны во время фаз вдоха и выдоха легочного цикла и могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Трение плевры может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Кардиологическое обследование

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно удобно лежит под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной клеткой.

Есть четыре основных области, представляющих интерес для аускультации, и краткие знания в области анатомии человека имеют решающее значение для их точного определения.

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5] , в том числе:

1. Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
2. Легочная область (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
3. Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
4. Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (верхушка сердца).

Четыре области перикарда связаны с сердечными тоном и могут обнаруживать различные нарушения в сердце, такие как стеноз клапана или недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.Однако есть определенные маневры, которые необходимы для дальнейшего расследования, и некоторые из них могут включать ^[12]

Тоны сердца

Кровь течет через сердечные клапаны ламинарно, поэтому звук не издается. Звуки, слышимые при аускультации, — это звук закрывающихся створок клапана в конце диастолы (когда AV-клапаны закрываются, производя 1-й тон сердца) и в конце систолы (когда аортальные легочные клапаны закрываются, производя 2-й тон сердца). .

Эти звуки распространяются на поверхность тела, и их можно услышать с помощью стетоскопа. На передней стенке грудной клетки есть определенные места, где лучше всего слышен звук каждого из 4 клапанов. Это не маркировка на поверхности клапанов, а, скорее, точки, в которые лучше всего направляются звуки. Вот они:

• Аортальный клапан — R 2-й ICS
• Легочный клапан — L 2nd ICS
• Трехстворчатый клапан — левый край грудины
• Митральный клапан — 5-я MCL ICS Сердечные тоны и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны

Слушайте нормальные тоны сердца

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые отличают систолу от диастолы, и никакие другие значимые звуки не будут слышны.Систола возникает, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трехстворчатых и атриовентрикулярных клапанов вызвано снижением давления в предсердиях и резким повышением внутрижелудочкового давления, которое превышает давление предсердий. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, заставляя кровь проходить через аортальные и легочные полулунные клапаны. S2 образуется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрижелудочковое давление.Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что приводит к закрытию полулунных клапанов с образованием S2. Эти два звука следует рассматривать как одиночные и мгновенные, что указывает на нормальное здоровое сердце.

Стеноз аорты

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Слово стеноз относится к аномальному турбулентному потоку крови из-за узкого поврежденного кровеносного сосуда. Стеноз в аорте приводит к этому журчащему звуку, который возникает между S1 и S2.В дополнение к этому могут быть слышны другие звуки, такие как S4, которые возникают в результате тяжелой работы, необходимой левому желудочку для перекачивания крови через стенозирующий клапан. Также из-за того, что S2 вызван внезапным закрытием аортального клапана, ослабленный плохо функционирующий стенозирующий клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышным. Этот шум обычно лучше всего слышен в области аорты. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальными и конечными точками в пределах систолы. Обычно мы можем определить, насколько серьезен стеноз, по времени появления шума.Ранний обостряющийся шум обычно является менее серьезным случаем стеноза, в то время как поздний обостряющийся шум указывает на более серьезный стеноз, потому что стенозирующий клапан довольно слаб, и желудочку требуется гораздо больше времени, чтобы набраться сил, чтобы выкачать кровь из сердца. .

Пролапс митрального клапана

Считается, что этот звук вызван неспособностью сосочковых мышц и / или хорд поддерживать напряжение во время поздней систолы. По мере уменьшения размера левого желудочка сосочковые мышцы и / или хорды не связывают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и возникает небольшой период регургитации в предсердие.Звук формируется во время систолы, когда клапан опускается, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Одного этого звука достаточно для постановки диагноза, однако за ПМК часто следует шум, который лучше всего слышен на верхушке сердца. В дополнение к этому его можно увеличить или уменьшить с помощью определенных маневров. Если пациент встанет, объем левого желудочка уменьшится, что приведет к более частому возникновению ПМК. Если пациенты приседают, наблюдается противоположный эффект: объем желудочка увеличивается, а на сосочковые мышцы и хорды оказывается большее напряжение, что способствует закрытию клапана.Это состояние часто встречается у молодых взрослых женщин и вызывает симптомы головокружения, беспокойства и приступов сердцебиения. Симптомы обычно легкие, но пациентам с признаками ПМК следует назначать антибиотикопрофилактику при прохождении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз

Это похоже на стеноз аорты в том, что правому желудочку требуется больше времени, чтобы перекачивать кровь из сердца через стенозированный легочный клапан.Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает разделение S2. Это расщепление S2 слышно, потому что аортальный клапан закрывается раньше стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в области легких, во втором межреберье по левому краю грудины. Такие маневры, как сильное вдохновение, могут усилить этот шум.

Ниже приведено полезное видео, которое показывает нормальные звуки сердца, а также шумы в сердце, а также возможную диагностику каждого звука:

^[13]

Техника

Для получения точных тонов сердца необходимо провести соответствующую процедуру аускультации.Ниже представлено видео, в котором показана правильная техника аускультации сердца:

^[14]

Список литературы

1. ↑ Кардиологический экзамен: Аускультация. Доступно по адресу: [http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html] [последнее обращение 28.05.09]
2. ↑ Основные тоны сердца и легких. Доступно по адресу: http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp [последний доступ 28.05.09]
3. ↑ Аускультация 1. Доступно по: http: // www.youtube.com/watch?v=SBV4l3yuyDQ [последний доступ 28.05.09]
4. ↑ Аускультация 2. http://www.youtube.com/watch?v=vezboitnw6A [последний доступ 28.05.09]
5. ↑ ^{5,0 5,1} Ассистент аускультации. Доступно по адресу: http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html [последний доступ 28.05.09]
6. ↑ ^{6,0 6,1} Р.Л. Уилкинс, Дж. Р. Декстер и Дж. Р. Смит. Обзор терминологии случайных звуков легких в клинических случаях. Сундук 1984, 85: 523–525.
7. ↑ Форгач П.Функциональная основа легочных тонов. Сундук 1978, 73 (3): 399–405.
8. ↑ ref name = «Wilkins et al» /
9. ↑ Аускультация легких по MVS. Доступно по адресу: http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM#abnormalsounds [последний доступ 28.05.09]
10. ↑ Shim CS, Williams MH. Связь хрипов с тяжестью обструкции при астме. Arch Intern Med. 1983, 143 (5): 890–2.
11. ↑ ^{11.0 11.1} Баумэн Р.П., Лаудон Р.Г. Количественное определение хрипов при острой астме.Сундук 1984, 86 (5): 718–22.
12. ↑ Респираторное обследование. Доступно по адресу: http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html [последнее обращение 28.05.09]
13. ↑ Alia Medical Media. Звуки и шумы сердца, Анимация .. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM [последний доступ 18.11.2019]
14. ↑ Geeky Medics. Шумы в сердце (звуки аускультации сердца). Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=Q5-0mSydRR4 [последний доступ 18.11.2019]

Аускультация — Физиопедия

Введение

Аускультация — это термин для прослушивания внутренних звуков тела, обычно с использованием стетоскопа.Аускультация проводится с целью исследования системы кровообращения и дыхания (тоны сердца и дыхания), а также желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника). Это неотъемлемая часть физического обследования пациента и обычно используется для получения убедительных доказательств включения или исключения различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из раструба и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков более низкой частоты, в то время как диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков более высоких частот ^[1] .Другими словами, колокол предназначен для слышания низких звуков, а диафрагма предназначена для слышания высоких звуков. Они соединяются с наушниками с помощью резиновой трубки. Их следует носить лицом вперед, так как слуховые проходы проходят вперед.

Оптимальная среда

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

1. Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
2. Тепло — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела.Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
3. Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

Респираторное обследование

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушивайте сбоку и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

1. Обычно верхняя часть легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
2. Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
3. Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
4. Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Сравните одну сторону с другой, ища асимметрию, и отметьте расположение и качество звуков, которые вы слышите.

Техника

• Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
• Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, где это возможно.
• Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
• Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
• Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
• Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
• Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
• Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких

Везикулярные — обычно тихие, в основном инспираторные, с отчетливой паузой перед более спокойной фазой выдоха.Они мягкие и низкие с шуршанием на вдохе и еще мягче на выдохе. Это наиболее часто выслушиваемые звуки дыхания, которые обычно слышны на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох / выдох 3: 1 или соотношение I: E 3: 1.

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная

Они слышны в 1-м и 2-м межреберных промежутках и в межлопаточной области. Фазы вдоха и выдоха примерно равны по длине.Они отражают смесь высоты звука бронхиального дыхания, слышимого около трахеи и альвеол, с везикулярным звуком.

Бронхиальный

Обычно их слышно над манубриумом. Фаза выдоха больше, чем фаза вдоха. Высота выдоха высокая, а интенсивность громкая. Полые, трубчатые звуки более низкого тона.

Трахея

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха. Звук очень громкий, а высота звука очень высокая.

Аномальные шумы в легких

Трещины

Слушайте треск

Хрипы (хрипы) вызваны чрезмерным выделением жидкости (секрета) в дыхательных путях. Это вызвано либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат возникает из-за легочной инфекции, например пневмонии, в то время как транссудат, например, застойной сердечной недостаточности ^[5] . Треск возникает, когда небольшие дыхательные пути открываются во время вдоха после коллапса из-за выделения секреции или отсутствия аэрации во время выдоха (ателектаз) ^[6] .На вдохе хрипы встречаются гораздо чаще, чем на выдохе.

Трещины высокие и прерывистые. Звучит так, будто волосы растираются вместе ^[6] . Есть три разных типа; мелкий, средний и крупный.

• Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний.
• Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
• Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7] .

Хрипы

Слушайте хрипы

Хрипы — это звук выдоха, вызванный принудительным потоком воздуха через сжатые дыхательные пути. Из-за сжатых или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается на ^[8] .Хрипы — это непрерывные шипящие звуки высокой тональности. По истечении срока они слышны чаще, чем при вдохе. Если они монофонические, это происходит из-за обструкции только одного дыхательного пути, а если они полифонические, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей ^[9] . Когда хрипы возникают в дыхательном цикле, это зависит от местоположения препятствий ^[10] , если хрипы возникают в фазе выдоха, это обычно связано с бронхолиарным заболеванием ^[11] .Если свистящее дыхание находится в фазе вдоха, это показатель жесткого стеноза, причины которого варьируются от опухолей до рубцов. Одной из основных причин хрипов является астма ^[11] , другими причинами могут быть отек легких, интерстициальное заболевание легких и хронический бронхит.

Рончи

Хрипы вызываются обструкцией или секрецией бронхиальных дыхательных путей. Это грубые, непрерывные низкочастотные дребезжащие звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень похожи на храп.Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральный рубец

При трении плевры издает скрип или царапающий звук. Это происходит, когда плевральные поверхности воспаляются и в результате трутся друг о друга. Они слышны во время фаз вдоха и выдоха легочного цикла и могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Трение плевры может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Кардиологическое обследование

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно удобно лежит под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной клеткой.

Есть четыре основных области, представляющих интерес для аускультации, и краткие знания в области анатомии человека имеют решающее значение для их точного определения.

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5] , в том числе:

1. Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
2. Легочная область (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
3. Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
4. Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (верхушка сердца).

Четыре области перикарда связаны с сердечными тоном и могут обнаруживать различные нарушения в сердце, такие как стеноз клапана или недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.Однако есть определенные маневры, которые необходимы для дальнейшего расследования, и некоторые из них могут включать ^[12]

Тоны сердца

Кровь течет через сердечные клапаны ламинарно, поэтому звук не издается. Звуки, слышимые при аускультации, — это звук закрывающихся створок клапана в конце диастолы (когда AV-клапаны закрываются, производя 1-й тон сердца) и в конце систолы (когда аортальные легочные клапаны закрываются, производя 2-й тон сердца). .

Эти звуки распространяются на поверхность тела, и их можно услышать с помощью стетоскопа. На передней стенке грудной клетки есть определенные места, где лучше всего слышен звук каждого из 4 клапанов. Это не маркировка на поверхности клапанов, а, скорее, точки, в которые лучше всего направляются звуки. Вот они:

• Аортальный клапан — R 2-й ICS
• Легочный клапан — L 2nd ICS
• Трехстворчатый клапан — левый край грудины
• Митральный клапан — 5-я MCL ICS Сердечные тоны и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны

Слушайте нормальные тоны сердца

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые отличают систолу от диастолы, и никакие другие значимые звуки не будут слышны.Систола возникает, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трехстворчатых и атриовентрикулярных клапанов вызвано снижением давления в предсердиях и резким повышением внутрижелудочкового давления, которое превышает давление предсердий. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, заставляя кровь проходить через аортальные и легочные полулунные клапаны. S2 образуется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрижелудочковое давление.Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что приводит к закрытию полулунных клапанов с образованием S2. Эти два звука следует рассматривать как одиночные и мгновенные, что указывает на нормальное здоровое сердце.

Стеноз аорты

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Слово стеноз относится к аномальному турбулентному потоку крови из-за узкого поврежденного кровеносного сосуда. Стеноз в аорте приводит к этому журчащему звуку, который возникает между S1 и S2.В дополнение к этому могут быть слышны другие звуки, такие как S4, которые возникают в результате тяжелой работы, необходимой левому желудочку для перекачивания крови через стенозирующий клапан. Также из-за того, что S2 вызван внезапным закрытием аортального клапана, ослабленный плохо функционирующий стенозирующий клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышным. Этот шум обычно лучше всего слышен в области аорты. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальными и конечными точками в пределах систолы. Обычно мы можем определить, насколько серьезен стеноз, по времени появления шума.Ранний обостряющийся шум обычно является менее серьезным случаем стеноза, в то время как поздний обостряющийся шум указывает на более серьезный стеноз, потому что стенозирующий клапан довольно слаб, и желудочку требуется гораздо больше времени, чтобы набраться сил, чтобы выкачать кровь из сердца. .

Пролапс митрального клапана

Считается, что этот звук вызван неспособностью сосочковых мышц и / или хорд поддерживать напряжение во время поздней систолы. По мере уменьшения размера левого желудочка сосочковые мышцы и / или хорды не связывают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и возникает небольшой период регургитации в предсердие.Звук формируется во время систолы, когда клапан опускается, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Одного этого звука достаточно для постановки диагноза, однако за ПМК часто следует шум, который лучше всего слышен на верхушке сердца. В дополнение к этому его можно увеличить или уменьшить с помощью определенных маневров. Если пациент встанет, объем левого желудочка уменьшится, что приведет к более частому возникновению ПМК. Если пациенты приседают, наблюдается противоположный эффект: объем желудочка увеличивается, а на сосочковые мышцы и хорды оказывается большее напряжение, что способствует закрытию клапана.Это состояние часто встречается у молодых взрослых женщин и вызывает симптомы головокружения, беспокойства и приступов сердцебиения. Симптомы обычно легкие, но пациентам с признаками ПМК следует назначать антибиотикопрофилактику при прохождении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз

Это похоже на стеноз аорты в том, что правому желудочку требуется больше времени, чтобы перекачивать кровь из сердца через стенозированный легочный клапан.Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает разделение S2. Это расщепление S2 слышно, потому что аортальный клапан закрывается раньше стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в области легких, во втором межреберье по левому краю грудины. Такие маневры, как сильное вдохновение, могут усилить этот шум.

Ниже приведено полезное видео, которое показывает нормальные звуки сердца, а также шумы в сердце, а также возможную диагностику каждого звука:

^[13]

Техника

Для получения точных тонов сердца необходимо провести соответствующую процедуру аускультации.Ниже представлено видео, в котором показана правильная техника аускультации сердца:

^[14]

Список литературы

1. ↑ Кардиологический экзамен: Аускультация. Доступно по адресу: [http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html http://filer.case.edu/dck3/heart/listen.html] [последнее обращение 28.05.09]
2. ↑ Основные тоны сердца и легких. Доступно по адресу: http://www.nurse411.com/Heart_Lung_Sounds.asp [последний доступ 28.05.09]
3. ↑ Аускультация 1. Доступно по: http: // www.youtube.com/watch?v=SBV4l3yuyDQ [последний доступ 28.05.09]
4. ↑ Аускультация 2. http://www.youtube.com/watch?v=vezboitnw6A [последний доступ 28.05.09]
5. ↑ ^{5,0 5,1} Ассистент аускультации. Доступно по адресу: http://www.med.ucla.edu/wilkes/intro.html [последний доступ 28.05.09]
6. ↑ ^{6,0 6,1} Р.Л. Уилкинс, Дж. Р. Декстер и Дж. Р. Смит. Обзор терминологии случайных звуков легких в клинических случаях. Сундук 1984, 85: 523–525.
7. ↑ Форгач П.Функциональная основа легочных тонов. Сундук 1978, 73 (3): 399–405.
8. ↑ ref name = «Wilkins et al» /
9. ↑ Аускультация легких по MVS. Доступно по адресу: http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/RESP01.HTM#abnormalsounds [последний доступ 28.05.09]
10. ↑ Shim CS, Williams MH. Связь хрипов с тяжестью обструкции при астме. Arch Intern Med. 1983, 143 (5): 890–2.
11. ↑ ^{11.0 11.1} Баумэн Р.П., Лаудон Р.Г. Количественное определение хрипов при острой астме.Сундук 1984, 86 (5): 718–22.
12. ↑ Респираторное обследование. Доступно по адресу: http://medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/resp.html [последнее обращение 28.05.09]
13. ↑ Alia Medical Media. Звуки и шумы сердца, Анимация .. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM [последний доступ 18.11.2019]
14. ↑ Geeky Medics. Шумы в сердце (звуки аускультации сердца). Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=Q5-0mSydRR4 [последний доступ 18.11.2019]

легкой Аускультация — обзор

Опорно-двигательное и Покровы Исследования

Опорно-двигательное обследование следует начинать с общей оценкой глобальной или очаговой атрофией мышц или атрофией.Во время аускультации легких можно одновременно обследовать позвоночник на предмет сколиоза, лордоза или кифоза. Каждый остистый отросток следует обследовать на предмет болезненных участков. Синдром Холта-Орама, связанный с дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородки, обычно проявляется деформациями скелета верхних конечностей, включая неравную длину рук; аномальное развитие лучевой, запястной и тенарной костей кисти; трехфаланговые или отсутствующие большие пальцы; или фокомелия. Арахнодактилия (длинные паучьи пальцы) могут быть обнаружены у пациентов с синдромом Марфана.Капиллярная пульсация под ногтями может быть очевидна при аортальной регургитации, сепсисе или тиреотоксикозе, тогда как осколочные кровотечения повышают вероятность бактериального эндокардита. Наличие узлов Ослера (болезненные красноватые папулы размером примерно 1 см на кончиках пальцев, ладонях, пальцах ног или подошвах стоп) также свидетельствует об эндокардите.

Суставы следует прощупать на предмет крепитации во время пассивных движений, а при лихорадке или очаговых неврологических симптомах следует проверить шею на наличие ригидности затылочной кости.Конечности следует обследовать на предмет односторонних или двусторонних отеков (указывающих на сердечную недостаточность, гипопротеинемию или венозный тромбоз), целлюлита, флебита или ишемии конечностей. При обследовании ног врач должен учитывать необходимость подкожной антикоагуляции или компрессионной обуви для предотвращения тромбоза глубоких вен.

Покраснение и тепло кожи, а также отек мягких тканей или очаги болезненности указывают на воспаление. Определенный рисунок кожи может указывать на определенные заболевания и может иметь решающее значение для ухода за пациентами в CICU.Сыпь, обычно обнаруживаемая на ладонях, подошвах, тыльной стороне рук и разгибательных поверхностях, которая начинается в виде пятен, которые развиваются в папулы, пузырьки, пузыри, крапивницы или сливную эритему, соответствует синдрому Стивенса-Джонсона. Другие кожные проявления, связанные с заболеванием, включают малярный покрас (митральная фация) митрального стеноза, кирпично-красный цвет при полицитемии, бронзовый цвет, связанный с гемохроматозом, гиперпигментация полости рта и коричневый цвет при болезни Аддисона, «лунные фации» при болезни Кушинга и сыпь в виде бабочек на носу и щеках, характерная для системной красной волчанки.

Приблизительно от 4 до 5 г / дл неоксигенированного гемоглобина в капиллярах вызывает синий цвет, который клинически оценивается как центральный цианоз. ⁵⁸ По этой причине пациенты с анемией могут страдать гипоксемией без цианоза. Центральный цианоз (вовлекающий слизистые оболочки губ, языка и мочек ушей) с теплыми конечностями настоятельно предполагает шунтирование справа налево (обычно шунтирование составляет> 25% от общего сердечного выброса), тяжелую анемию (гематокрит <15%) , тяжелая гипоксия или сопутствующее заболевание легких.Цианоз также может возникать в присутствии повышенного количества метгемоглобина (например, при использовании дапсона, нитроглицерина или местного бензокаина) или сульфгемоглобина. Псевдоцианоз, синий цвет кожи без деоксигенированного гемоглобина, может возникать при использовании амиодарона, фенотиазинов и некоторых металлов (особенно серебра и свинца). Центральный цианоз часто улучшается при добавлении кислорода. Клубы предполагают центральный цианоз, шунтирование справа налево с врожденным пороком сердца или без него или бактериальный эндокардит.Цианоз при нормальной оксиметрии предполагает анемию, низкий сердечный выброс или гиперкапнию. Если нижние конечности цианозированы, а верхние нет, следует ожидать открытого артериального протока. Периферический цианоз с холодными конечностями предполагает наличие низкого сердечного выброса, гиповолемии или периферической вазоконстрикции. Согревание конечности часто улучшает цианоз.

Желтуху, которая может проявляться при гепатите, алкогольной болезни печени, холедохолитиазе, раке поджелудочной железы или метастатическом поражении печени, можно отличить от других причин желтой кожи по сопутствующему «пожелтению» слизистых оболочек под языком или в конъюнктиве. глаза.Наличие паучьей ангиомы, ладонной эритемы, расширенных брюшных вен и асцита увеличивает вероятность гепатоцеллюлярной причины желтухи. ⁵⁹ Обнаружение пальпируемого желчного пузыря (признак Курвуазье) с большой вероятностью указывает на внепеченочную непроходимость.

Аускультация звуков дыхания — выводы в IPF

Аускультация легких — важный компонент физического обследования, поскольку звуки дыхания предоставляют жизненно важную информацию о физиологии и патологии легких и обструкции дыхательных путей. ¹ Способность отличать нормальные звуки дыхания от различных аномальных сопутствующих звуков имеет важное значение для постановки точного медицинского диагноза. ¹
Звуки дыхания генерируются потоком воздуха в дыхательных путях и включают нормальные и побочные звуки. ¹ Дополнительные звуки — это дополнительные дыхательные звуки, накладываемые на нормальные звуки дыхания и обычно указывающие на легочные заболевания. ¹ В течение многих лет для описания дыхательных звуков использовался комплекс сложных, противоречивых и сбивающих с толку терминов. ² В целях создания более объективной системы именования в 1985 году специальный комитет Международной ассоциации звуков легких согласовал номенклатуру, в которой случайные звуки были разделены на 2 основные категории: непрерывные звуки или хрипы и прерывистые звуки или потрескивающие шумы ( Таблица 1). ² Эти термины определены акустически (например, частота, продолжительность, начальная ширина отклонения и т. Д.) И не предполагают генерирующий механизм или местоположение. ^{3 4}

Таблица 1.
Номенклатура легких звуков. По материалам Mikami R, et al. Сундук . 1987; 92: 342-345.

Звуки дыхания при идиопатическом фиброзе легких (IPF)

Двусторонние мелкие хрипы при аускультации грудной клетки выявляются у 60% пациентов с ИЛФ. ⁵ Эти потрескивания имеют характерный характер «липучки» и слышны во время среднего и позднего вдоха. ⁶ Они обычно слышны почти исключительно над зависимыми областями легких и очень мало меняются при кашле. ⁶ Звуки можно постепенно или внезапно погасить, если пациент наклонится вперед, что устранит влияние силы тяжести. ⁷ Эти мелкие потрескивания возникают, когда ранее спавшиеся альвеолы ​​внезапно открываются во время позднего вдоха. ⁷

Прослушайте приведенные ниже примеры, чтобы услышать звуки дыхания, записанные у пациентов с ИЛФ.

Примечание. записей были сделаны с помощью электронного стетоскопа 3M Littmann 3200 в клинических условиях с пациентами в состоянии покоя.

Звуки дыхания при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

У пациентов с ХОБЛ звуки дыхания могут быть уменьшены, а выдох — продлен. ⁸ Грубые потрескивания, слышимые в начале вдоха, обычно слышны у пациентов с ХОБЛ, особенно с хроническим бронхитом. ⁷ Эти потрескивания имеют характер «хлопка», различаются по количеству и времени, и их можно услышать в любой области легких. ⁶ Эти ранние инспираторные потрескивания часто слышны во время выдоха, и кашель может привести к исчезновению этих звуков. ⁶ Эти грубые потрескивания вызваны движением болюсов газа через периодически закупоренные дыхательные пути. ⁷

Прослушайте приведенные ниже примеры, чтобы услышать звуки дыхания, записанные у пациентов с ХОБЛ.

Примечание. записей были сделаны с помощью электронного стетоскопа 3M Littmann 3200 в клинических условиях с пациентами в состоянии покоя.

Звуки нормального дыхания

Нормальные звуки дыхания характеризуются низким уровнем шума, слышимого во время вдоха. По истечении срока эти шумы практически не слышны. ¹ Звук не музыкальный, дискретных пиков нет. ⁴ Инспираторный компонент звука в основном генерируется в долевых и сегментарных дыхательных путях, в то время как экспираторный компонент генерируется из более проксимальных областей. ⁴ Считается, что турбулентность воздуха вызывает нормальные звуки в легких. ⁴

Послушайте примеры нормальных звуков дыхания.

Примечание. записей были сделаны с помощью электронного стетоскопа 3M Littmann 3200 в клинических условиях с пациентами в состоянии покоя.

Список литературы

1. Райхерт С., Гасс Р., Брандт С., Андрес Э. Анализ дыхательных звуков: современное состояние. Clin Med Circ Respirat Pulm Med . 2008; 2: 45-58.
2. Миками Р., Мурао М., Кугелл Д.В. и др. Международный симпозиум по звукам легких. Краткое содержание дела. Сундук . 1987; 92: 342-345.
3. Cugell DW. Номенклатура легочных звуков. Am Rev Respir Dis . 1987; 136: 1016.
4. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Дыхательные шумы. Выходит за рамки стетоскопа. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 156: 974-987.
5. Эплер GR, Каррингтон CB, Gaensler EA. Хрипы при интерстициальных заболеваниях легких. Сундук . 1978; 73: 333-339.
6. Kraman SS. Звуки легких для врача. Arch Intern Med . 1986; 146: 1411-1412.
7. Forgacs P. Функциональная основа легочных тонов. Сундук . 1978; 73: 399-405.
8. Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Американское торакальное общество. Am J Respir Crit Care Med . 1995; 152: S77-121.

Респираторный экзамен II: перкуссия и аускультация

Изучение правильной техники перкуссии и аускультации дыхательной системы жизненно важно для диагностики заболеваний легких у постели больного. Перкуссия — это простой, но полезный навык, который при правильном выполнении может помочь врачу определить лежащую в основе патологию легких.С другой стороны, аускультация может обеспечить почти немедленную диагностику ряда легочных состояний, включая хроническую обструктивную болезнь легких, астму, пневмонию и пневмоторакс.

В другом видео мы рассказали, как проводить осмотр и пальпацию дыхательной системы. Это видео будет посвящено этапам перкуссии и аускультации во время этого исследования.

Прежде чем углубляться в подробности клинического обследования, давайте рассмотрим доли легких и звуки дыхания. Это поможет нам лучше понять анатомическое расположение и результаты перкуссии и аускультации.

Области перкуссии и аускультации легких соответствуют долям легких, и каждая доля легкого может быть изображена под грудной стенкой. Правое легкое, большее из двух, имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Горизонтальная щель отделяет верхнюю долю от средней, а правая косая щель отделяет среднюю долю от нижней. В левом легком всего две доли — верхняя и нижняя, разделенные левой косой щелью. Поскольку легкие в основном заполнены воздухом, которым мы вдыхаем, перкуссия, выполняемая по большей части области легких, производит резонансный звук, который представляет собой низкий глухой звук.Следовательно, любая притупленность или гиперрезонанс свидетельствует о патологии легких, например, плевральном выпоте или пневмотораксе соответственно.

Звуки дыхания, слышимые через стетоскоп при аускультации, тоже своеобразны. При нормальном дыхании слышны два звука: бронхиальный и везикулярный. Бронхиальный звук, более трубчатый и полый, слышен над большими дыхательными путями в передней части грудной клетки. В то же время везикулярный звук, мягкий, низкий и шелестящий, можно услышать на большей части области легочной ткани.Аномальные звуки дыхания включают хрипы, также известные как хрипы, которые указывают на наличие жидкости в небольших дыхательных путях. С другой стороны, хрипы или хрипы предполагают сужение или отек дыхательных путей, что вызывает частичную обструкцию дыхательных путей. Трение плевры возникает, когда воспаленные поверхности плевры скользят одна по другой во время дыхания, и, наконец, стридор вызван обструкцией верхних дыхательных путей.

Зная, где и что искать во время респираторной перкуссии и аускультации, давайте обсудим этапы процедуры, начиная с перкуссии.Попросите пациента сесть прямо или наклониться вперед. Начните с перкуссии задней поверхности. Положите вашу недоминантную руку со средним пальцем, сильно вытянувшимся, над средней частью спины пациента. Кончиком среднего пальца доминирующей руки плотно постучите по верхней третьей фаланге среднего пальца нажимающей руки не менее двух раз. Повторите это на четырех-пяти уровнях, сравнивая из стороны в сторону.

Выполните ту же процедуру на передней грудной стенке, начиная с нижних границ легкого.Как спереди, так и сзади, убедитесь, что средний палец нажимающей руки находится в межреберных промежутках, а не на ребрах. Оцените качество звука перкуссии. Постукивание по нормальному заполненному воздухом легкому должно производить резонансную ударную ноту. Напротив, перкуссия по твердым тканям, таким как печень или сердце, должна производить тупую ноту. А перкуссия над пустотами, такими как пространство Traube, должна давать тимпаническую ноту, похожую на звук барабана.

Наконец, давайте перейдем к аускультации, то есть прослушиванию звуков дыхания с помощью стетоскопа.Для начала попросите пациента наклониться вперед или сесть прямо, чтобы осмотреться сзади. Попросите пациента положить руки на противоположные плечи, чтобы максимально воздействовать на поля легких. Поместите диафрагму на середину спины пациента и попросите его сделать глубокие вдохи и выдохи через рот. Прослушайте на пяти уровнях кзади, а затем повторите ту же процедуру спереди, сравнивая из стороны в сторону. Нормальные звуки дыхания должны быть симметричными как кзади, так и кпереди; любое отклонение — возможный показатель заболевания легких.

Последние три этапа аускультации — это тесты, направленные на определение консолидации легких. Первым из этих тестов является оценка бронхофонии. Попросите пациента сказать «99», выслушивая область груди. Повышенная передача звука указывает на уплотненное легкое. Во-вторых, оценить эгофонию. Попросите пациента сказать «Е». Когда звук «E» меняется на «A» через стетоскоп, это свидетельствует о консолидированном легком. Наконец, оцените шепотом грудную фразу. Попросите пациента прошептать «99».В случае уплотненного легкого звук будет лучше и отчетливее слышен через стетоскоп. Все эти шаги также следует выполнять сзади в разных местах, чтобы охватить всю область легких. По окончании обследования поблагодарите пациента и попросите его снова поменять.

Вы только что посмотрели видео JoVE о перкуссии и аускультации для оценки дыхания. Различение звуков, слышимых во время этой части экзамена, иногда может показаться субъективным, но оценка становится яснее и легче с практикой, что приводит к «точечной диагностике» многих легочных заболеваний.Как всегда, спасибо за просмотр!

Аускультация и кодификация легочных звуков во французской и немецкой медицине девятнадцатого века по JSTOR

Abstract

С введением техники аускультации в медицину девятнадцатого века слух стал важнейшим средством получения диагностических знаний. Однако правильная классификация и интерпретация звуков, обнаруживаемых при аускультации, оставалась предметом переговоров и часто споров на протяжении всей середины девятнадцатого века.В этой статье исследуется кодификация звуков легких в двух культурных и географических контекстах: во-первых, оригинальный подход, разработанный Лаэннеком и его последователями в Париже, который стал доминирующим во французской медицине, и, во-вторых, альтернативный подход, выросший из Йозеф Шкода воспринял метод Лаеннека в Вене и получил широкое распространение в немецкоязычном мире. С одной стороны, будет утверждаться, что классификации звуков легких пытались стандартизировать восприятие и интерпретацию звуков аускультации.С другой стороны, будет показано, что развитие звуков аускультации определялось местным контекстом, в котором оно происходило. В этой статье делается попытка пролить свет на то, как слуховые переживания использовались в медицине для эпистемологических целей. Кроме того, обсуждается роль стандартизации как механизма универсализации знаний и как контекстуально ограниченная практика.