Признаки фиброза печени при гепатите с: Фиброз при гепатите С: 1, 2, 3, 4 степени 📈

Фиброз при гепатите С: 1, 2, 3, 4 степени 📈

Предрасполагающие факторы фиброза печени

Болезнь не появляется без причины. За любой патологией стоят негативные факторы, влияющие на состояние внутренних органов пациента. Предрасполагающими факторами в случае фиброза печени являются:

• Плохая наследственность, врожденные дисфункции тканей печени.
• Массовая гибель гепатоцитов при вирусных или бактериальных гепатитах.
• Аутоиммунные заболевания, при которых иммунитет начинает атаковать ткани печени и других внутренних органов.
• Заражение вирусом Эпштейн-Барра или цитомегаловирусная инфекция.
• Злоупотребление спиртными напитками и табакокурением.
• Нарушение углеводного или жирового обмена.

В редких случаях изменения в печеночной паренхиме происходят при длительной терапии гепатотоксичными препаратами. К таковым относятся антибиотики и нестероидные анальгетики.

Исследование проведено при поддержке научно-исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

Симптомы и постановка диагноза

Фиброз печени 1, 2 или 3 стадии не вызывает заметных проявлений или симптомов. Это не инфекция, а внутренний вялотекущий процесс. К тому же, железа лишена нервных рецепторов, поэтому патологические изменения не приводят к болевым ощущениям. Симптомы начинают проявляться только тогда, когда возникает нарушение в работе печени или возникает портальная гипертензия (переход фиброза в цирроз).

Если «спусковым механизмом» фиброза стал гепатит С, то все патологические процессы протекают быстрее, так как вирус разрушает печеночные клетки, и, чтобы залатать «бреши» организм продуцирует соединительную ткань. Третья степень фиброза печени при гепатите С быстро прогрессирует в терминальную стадию заболевания.

Симптоматика фиброза

Симптомы патологии проявляются при переходе с 3 на 4 стадии развития заболевания. Постепенно соединительный материал заменяет значительную площадь паренхимы. Железа постепенно утрачивает свои жизненно важные функции. На масштабное разрастание соединительной ткани указывают следующие симптомы:

• Вялое состояние, слабость и апатия.
• Признаки желтухи – желтые склеры глаз, слизистые оболочки и кожа.
• Снижение работоспособность, сонливость.
• Недостаток красных кровяных телец в крови.
• Ослабление иммунного ответа организма на влияние внешней среды.
• Кровотечения из носа, кишечника, вен пищевода.
• На теле возникают небольшие гематомы или сосудистые звездочки.
• Асцит: в брюшной полости пациента накапливается большое количество личной жидкости. 
• Отеки конечностей и лица.
• Болевые ощущения в области правого подреберья, возникающие по причине давления увеличенной печени на другие органы.

Прогрессирование фиброза

Прогрессирование фиброза печени принято разделять на 4 стадии, в зависимости от распространения патологических процессов – F1, F2, F3, F4 (цирроз). Показатель F0 указывает на отсутствие патологии. При наличии гепатита С фиброз от стадии к стадии переходит быстрее, около 5 лет, но с усугублением процесса скорость перехода к следующей стадии становится выше.

На первой стадии наблюдается незначительное разрастание фиброзной ткани вокруг клеток печени и желчных путей. На этом этапе фиброз еще можно вылечить.

Для второй стадии характерно формирование фиброзных перегородок между клетками. Изменения в паренхиме органа, характерные для данного периода, представлены на изображении (фиброзные ткани белого цвета):

В период третьей стадии заболевания наблюдаются фибротические формирования в кровеносных сосудах железы и желчных протоках. На терминальном этапе, при переходе в форму цирроза, печень сильно деформируется. Выявляются явные изменения в ее структуре. Естественные клетки железы при исследовании тканей органа находятся в меньшем процентном соотношении по сравнению с фиброзными. Видоизмененная паренхима печени выглядит так:

Основные симптомы появляются тогда, когда болезнь затягивает кровеносные сосуды и желчные протоки поврежденной печени.

Диагностика фиброза

Фиброз печени — что это такое? Прежде всего, это — патология печени, характеризующаяся патологическими изменениями паренхимы и ее замещением соединительной тканью. В качестве диагностики заболевания проводятся комплексные меры по обнаружению очагов болезни.

При подозрении на фиброз печени специалист преследует основные цели диагностики:

• Характер и стадия фиброза.
• Выявление причины заболевания для назначения грамотной терапии.

Полноценную диагностику заболевания и лечение фиброза можно получить в следующих клиниках РФ:

Диагностика начинается с оценки общей клинической картины, сбора жалоб и анамнеза, осмотра (перкуссия печени). Затем назначаются лабораторные и инструментальные исследования портальных трактов железы, объем необходимых анализов определяет врач, но обычно в них входят следующие:

• Анализ крови – общий и биохимия. При подозрении, что причина фиброза – гепатит С, сдаются анализы на определение вирусной нагрузки (ПЦР) и присутствие антител к вирусу. Применение Фибро-теста и Акти-теста на маркеры фиброза.
• УЗИ, компьютерная томография, эластометрия – помогают определить размеры, форму печени и наличие узлов.
• Биопсия – помогает определить степень фиброза, однако это метод является инвазивным и не всем пациентам можно его проводить.

Хорошей альтернативой является инструментальное исследование – фибросканирование или эластометрия печени, при фиброзе от гепатита С или по другим причинам. Этот метод позволяет установить переходит ли фиброз 2 степени в фиброз печени 3 степени при гепатите С, есть ли опухолевый процесс или цирроз.

Ультразвуковая диагностика фиброза печени

Ультразвук печеночных тканей измеряет ее плотность в килоПаскалях и в зависимости от полученных величин определяется степень фиброза по шкале МЕТАВИР, выглядит это так:

• F 0 — печень здорова, менее 5,5 кПа.
• F 1 — 5,8-7 кПа. Фиброз 1 степени при гепатите С похож на воспалительный процесс, проходящий в селезенке, рубцов не так много, анализы показывают пониженное содержание эритроцитов.
• F 2 — 7,2-9 кПа. Фиброз 2 степени при гепатите С захватывает более обширные области и сильнее меняет печень.
• F 3 — 9,5-12 кПа. Фиброз 3 степени при гепатите С характеризуется значительными объемами соединительной ткани.
• F 4 — более 12,5 кПа. Фиброз 4 степени при гепатите С уже классифицируется как цирроз. Без лечения переход от 3 к 4 стадии происходит очень быстро в течение нескольких месяцев. Фиброз 4 степени при гепатите С может сопровождаться портальной гипертензией, с осложнением в виде кровотечения из расширенных вен пищевода. Такие осложнения могут привести к летальному исходу.

При диагностике патологии особое внимание уделяется симптомам заболевания. Если симптоматические признаки фиброза проявились, состояние пациента оценивается как средне тяжелое. Лечение и прогноз фиброза зависит стадии болезни и общего состояние организма больного.

Лечение и прогноз фиброза

То, как лечат фиброз, зависит от стадии болезни и от того, какие факторы и наличие каких хронических патологий привели к его развитию. В первую очередь следует избавиться от причины заболевания. Рассмотрим случай, если фибротические изменения появились на фоне ВГС.

Первое, что необходимо сделать при гепатите С и фиброзе – это в срочном порядке начать лечение от гепатита. Так как при наличии ВГС фиброз развивается в два раза быстрее, железа испытывает двойную нагрузку. Фиброз печени после лечения гепатита купировать гораздо проще.

Самая эффективная терапия от гепатита С основана на комбинированных схемах приема прямых противовирусных препаратов, где главным действующим веществом выступает Софосбувир. Такое лечение позволяет полностью избавиться от присутствия вируса в организме. Фиброз после лечения гепатита С уже быстрее и легче поддается терапевтическому воздействию.

Фиброз печени. Причины, симптомы, диагностика и лечение фиброза печени :: Polismed.com

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Фиброз печени сам по себе не является отдельной болезнью. Он возникает в тех случаях, когда у пациента присутствует какое-либо хроническое заболевание печени (например, вирусный, токсический гепатит, алкогольная болезнь печени, амилоидоз печени, гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, галактоземия и др.) и служит его осложнением. Фиброз печени представляет собой патологическое состояние, при котором поврежденная (в результате хронического заболевания печени) печеночная ткань замещается фиброзной (рубцовой) тканью. Фиброзная ткань — это плотная, волокнистая, неоформленная соединительная ткань, состоящая из огромного количества соединительнотканных волокон (в первую очередь, коллагена) и аморфного вещества (протеогликанов, гликозаминогликанов, гликопротеинов и др. ). Такая ткань не выполняет в печени никаких полезных функций. Поэтому если печеночные ткани начинают замещаться фиброзной, то печень постепенно утрачивает свои функции. В некоторых случаях фиброз печени может наблюдаться при заболеваниях других органов, например, сердца (ишемической болезни сердца, пороках развития сердца), поджелудочной железы (сахарном диабете), желчевыводящих путей (желчекаменной болезни, холангите, холецистите).

Анатомия печени

Печень является большой пищеварительной железой, которая выполняет в организме огромное количество разнообразных функций. Этот орган обезвреживает различные токсины (яды, аллергены, лекарственные препараты, этиловый спирт и др.), продукты обмена веществ (кетоновые тела, аммиак, фенол, билирубин и др.), гормоны, витамины, циркулирующие в крови. В печени синтезируется большое количество белков плазмы крови (альбуминов, глобулинов, факторов свертывания, компонентов противосвертывающей системы, факторов комплимента, протеинов острой фазы воспаления и др. ). Печень участвует в процессах кроветворения (образования клеток крови) у плода. В печеночных тканях вырабатывается желчь, которая затем поступает в двенадцатиперстную кишку (через желчевыводящие пути). Она необходима организму для процессов пищеварения в тонком кишечнике. Посредством нее печень удаляет из организма различные вредные вещества (например, билирубин). Печень принимает активное участие в процессах хранения и накопления полезных организму веществ (витаминов, минералов, углеводов, жиров). Данный орган является одним из основных регуляторов метаболизма (обмена веществ) в организме. Он контролирует обмен жиров, углеводов и белков, а также концентрацию в организме витаминов, гормонов.
 
С точки зрения анатомии печень является достаточно крупным органом. В среднем, ее масса составляет около 1,5 кг. Расположена она вверху брюшной полости (полости живота) с правой стороны (в правом подреберье). По форме данный орган напоминает шляпку гриба. Печень имеет две поверхности – верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную). Верхняя поверхность печени является очень выгнутой и прилежит к диафрагме (мышце, разделяющей грудную и брюшную полости). Сзади к этой поверхности примыкает брюшной отдел пищевода, правый надпочечник, брюшная часть аорты и X — XI грудные позвонки. Спереди эта поверхность упирается в реберную часть диафрагмы. У здоровых людей печень, как правило, не выступает из-под правой реберной дуги. Нижняя (висцеральная) поверхность печени находится рядом с желудком, верхней частью тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишкой), поперечной ободочной кишкой, правой почкой и изгибом восходящей ободочной кишки. Эта поверхность также соприкасается с желчным пузырем. Место на печени, где соединяются ее верхняя и нижняя поверхности, называется нижним краем печени. К нижнему краю печени подходит брюшинная серповидная связка печени, которая неравномерно разделяет печень на две половины – правую и левую доли. На границе правой и левой долей печени, на ее висцеральной (нижней) поверхности, имеется поперечная борозда, в которой залегают собственная печеночная артерия, портальная вена, общий печеночный проток. Чуть кпереди от них из печени выходят четыре печеночные вены, которые затем сразу же впадают в нижнюю полую вену.
 
Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола. По данной артерии в печень попадает кровь, насыщенная кислородом (артериальная кровь). По воротной вене в печень поступает венозная кровь от непарных органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы). По печеночным венам из печени удаляется венозная кровь. Эта кровь при участии нижней полой вены далее транспортируется в сердце (в правое предсердие). С помощью общего печеночного протока из печени выводится вся желчь, которая образуется в печеночных тканях. Этот проток чуть ниже сливается с пузырным желчным протоком (отходит от желчного пузыря), вследствие чего формируется общий желчный проток, который затем соединяется с двенадцатиперстной кишкой и открывается в ее просвет. Иннервация печени осуществляется за счет ветвей чревного сплетения, блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.
 
Вся ткань печени (включающая ее правую и левую доли) подразделяется на сектора и сегменты. Всего в этом органе различают пять секторов и восемь сегментов. Каждый печеночный сектор или сегмент меньше любой доли печени. В левой доле печени имеются три сектора и четыре сегмента. Правая доля состоит из двух секторов и четырех сегментов. Каждый сектор и сегмент в печени имеют обособленное артериальное, венозное кровоснабжение и иннервацию. В них также присутствует собственная желчевыводящая система.
 
Все сектора и сегменты печени состоят еще из более мелких участков печеночной ткани. Эти участки называются дольками печени. Каждая печеночная долька имеет размер около 1 — 2 мм. По форме дольки печени напоминают шестиугольники, расположенные плотно друг возле друга (в виде пчелиных сот). Соединены такие многоугольники с помощью обычной соединительной ткани. Между дольками (в соединительной ткани) располагаются мелкие междольковые и вокругдольковые артерии и вены (эти вены относятся к системе портальной вены), транспортирующие сюда кровь из более крупных сегментарных и секторных артерий и вен. От этих междольковых и вокругдольковых артерий и вен отходят еще более мелкие сосуды (междольковые капилляры), которые доставляют кровь прямо в печеночные дольки. Проникнув внутрь дольки (попадают внутрь дольки сосуды от печеночной артерии и портальной вены), такие капилляры превращаются в синусоидные сосуды (синусоиды). Эти сосуды, в дольках, располагаются между печеночными балками, которые представляют собой столбикообразные нагромождения основных печеночных клеток – гепатоцитов.
 
Печеночные балки лежат радиально в дольке по отношению к ее центру. Это позволяет крови в синусоидах двигаться от периферии (где в дольку проникают междольковые капилляры) к центру дольки, где находится одна центральная вена. Центральные вены отводят из печеночных долек всю венозную кровь. Затем эти сосуды впадают в еще более крупные поддольковые вены, соединяющиеся, в дальнейшем, с основными печеночными венами, которые потом выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену. Каждая печеночная балка, в дольке, состоит из двух рядов гепатоцитов. Между этими рядами берут свое начало желчные капилляры, в которые гепатоциты выделяют образующуюся в них желчь. В желчных капиллярах желчь движется от центра дольки к ее периферии. На границах дольки эти капилляры превращаются сначала в вокругдольковые, а после в междольковые желчные протоки, которые затем впадают в сегментарные протоки, выводящие желчь из сегментов печени.
 
Междольковые протоки, междольковые артерии и междольковые вены всегда проходят в печеночных тканях между тремя соседними дольками, поэтому их называют портальными триадами. Места в печени, где локализуются триады, называются портальными трактами. Помимо гепатоцитов в тканях печени присутствуют и другие клетки. Они локализуются, преимущественно, на стенках синусоидов, а также вблизи них (вокруг синусоидов). В стенке сосудов располагаются эндотелиальные клетки (эндотелиоциты) и клетки Купфера. Вокруг синусоидов находятся лимфоциты, макрофаги и клетки Ито. Пространство вокруг синусоидов называется перисинусоидальным пространством (пространством Диссе). Оно заполнено фильтрующейся через синусоиды плазмой крови. В этом пространстве происходит обмен разнообразными веществами между кровью и гепатоцитами.
 
В печени также имеется рыхлая соединительная ткань. Основные ее прослойки локализованы рядом с крупными печеночными сосудами (вплоть до портальных триад). В этих местах она, в большинстве случаев, состоит из фибриллформирующего коллагена (1, 3, 5 и 11 типы коллагена). Соединительную ткань можно обнаружить в области перисинусоидальных пространств (пространств, окружающих синусоиды печеночных долек). Здесь она представлена, в основном, первым и третьим типами коллагена, но может также включать небольшие количества коллагена шестого, четырнадцатого и восемнадцатого типов.
 
Аморфное вещество соединительной ткани печени состоит из большого количества гликопротеинов, протеогликанов, матрицеллюлярных белков, среди которых можно выделить:

• фибронектин;
• тенасцин;
• фибромодулин;
• декорин;
• бигликан;
• ламинин;
• аггрекан;
• люмикан;
• синдекан и др.

Фиброз печени — что это такое?

Фиброз печени – это патологический, компенсаторный (восстановительный) процесс, при котором пораженная печеночная ткань замещается фиброзной соединительной (рубцовой) тканью. Фиброз печени можно наблюдать в большинстве хронических заболеваний печени, при которых в ней отмечается медленное и прогрессирующее разрушение ее клеточных, межклеточных и тканевых структурных компонентов. Замещение поврежденной ткани печени на фиброзную постепенно приводит к перестройке и уплотнению ее паренхимы (печеночной ткани), что сопровождается утратой ее нормальных функций (так как фиброзная ткань не может выполнять никаких полезных функций). Таким образом, фиброз печени – это состояние, при котором нормальная, функциональная (хотя и поврежденная) печеночная ткань замещается на патологическую, нефункциональную фиброзную ткань.

Что такое фиброзная ткань и откуда она берется в печени?

Фиброзная ткань — это плотная, волокнистая, неоформленная соединительная ткань, состоящая из большого количества соединительнотканных волокон (в первую очередь, коллагена), аморфного вещества (протеогликанов, гликозаминогликанов, гликопротеинов и др.). В такой ткани также присутствуют клеточные элементы (клетки), однако их там очень мало. Основным производителем фиброзной ткани в печени служат ее звездчатые клетки (жировые клетки печени или перисинусоидальные клетки печени, или клетки Ито), которые также одновременно являются главными клеточными единицами, отвечающими за образование нормального межклеточного вещества (матрикса) в печени. Эти звездчатые клетки еще называют фиброгенными клетками печени. При хронических печеночных болезнях эти клетки активируются и начинают интенсивно размножаться и синтезировать фиброзную ткань, которая впоследствии замещает нормальную паренхиму печени (печеночную ткань). Дополнительными источниками фиброзной ткани могут быть эндотелиальные клетки печеночных синусоидов и миофибробластоподобные клетки (образуются из звездчатых клеток, а также иногда из пребилиарных фибробластов, клеток костного мозга и некоторых других).

Чем отличается фиброзная ткань от обычной межклеточной соединительной ткани печени?

Фиброзная ткань отличается от обычной межклеточной соединительной ткани печени как качественно, так и количественно. В фиброзной ткани содержится намного больше коллагена (в 3 – 10 раз) и аморфного межклеточного вещества, чем в обычной межклеточной соединительной ткани печени. Коллагеновые волокна в фиброзной ткани представлены преимущественно первым, вторым, третьим, четвертым, пятым и шестым типами коллагена. Этот коллаген чаще всего имеет нормальную структуру и патологически не изменен. Аморфное межклеточное вещество в фиброзной ткани состоит из различных гликозаминогликанов (аггрекана, декорина, люмикана, фибромодулина, перлекана и др.), гликопротеинов (ламинина, тенасцина, клеточного фибронектина, остеонектина и др.) и значительного количества протеогликанов. Состав фиброзной ткани при различных заболеваниях печени, как правило, одинаков и не зависит от характера действующего на нее (печень) патогенного фактора (токсинов, вирусов, бактерий и др.).

Что конкретно происходит в печени при фиброзе?

При воздействии на клетки печени (со стороны печеночных синусоидов) какого-либо гепатотропного (обладающего сродством к печеночной ткани) патогенного фактора (например, лекарственного вещества, яда, микроба и др.) происходит их частичное повреждение, вследствие чего активируются звездчатые клетки (жировые клетки печени или перисинусоидальные клетки печени, или клетки Ито). Их активация сопровождается накоплением фиброзной ткани в пространстве Диссе (перисинусоидальное пространство), располагающимся между печеночными синусоидами (капиллярами) и гепатоцитами (печеночными клетками). Это приводит к уменьшению количества фенестров (отверстий) в стенке печеночных синусоидов (капилляров) и снижению количества микроворсинок у гепатоцитов. Таким образом, вследствие фиброзирования (накопления фиброзной ткани) пространства Диссе нарушается контакт между кровью (которая протекает по печеночным синусоидам) и клетками печени. Кроме того при фиброзе печени количество ее клеток снижается, так как после их гибели (которая провоцируется различными патогенными агентами) на их месте образуется фиброзная ткань, то есть происходит их полное замещение. Все эти процессы (снижение количества гепатоцитов, их замещение фиброзной тканью и фиброзирование пространства Диссе) сопровождаются снижением разнообразных функций печени.

Каков механизм развития фиброза в печени?

Пусковым механизмом развития фиброза печени считается инициация (запуск) активации ее звездчатых клеток (жировые клетки печени или перисинусоидальные клетки печени, или клетки Ито). Такая активация запускается рядом ключевых факторов, высвобождающихся при повреждении эндотелиальных клеток, гепатоцитов (основные клетки печени) и клеток Купфера, возникающем на фоне хронического заболевания печени. Поражение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов приводит к образованию и поступлению в перисинусоидальное пространство (в котором находятся звездчатые клетки) большого количества фибронектина, который оказывает стимулирующее воздействие на звездчатые клетки печени. Клетки Купфера, располагающиеся в очаге поражения, активно синтезируют трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B) и радикалы кислорода. Эти вещества обладают высоким стимуляционным действием в отношении звездчатых клеток печени. Гибель и повреждение гепатоцитов ведет к образованию огромного количества их фрагментов, которые также служат важным стимулом для инициации (запуска) активации звездчатых клеток.
 
Как только звездчатые клетки активируются, они начинают синтезировать различные цитокинины (то есть химические вещества, которые стимулируют другие клетки), например, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B), эндотелин-1 (ET-1), ангиотензин-II, матриксную металлопротеиназу-2 (MMP-2) и др. Эти цитокинины относят к профиброгенным факторам, то есть веществам, усиливающим фиброз в тканях. В норме в печеночной ткани постоянно синтезируются и выделяются в межклеточное пространство антифиброгенные факторы, которые препятствуют ее фиброзированию (накоплению в ней фибротической ткани). К таким факторам относят фактор некроза опухоли альфа (TNF-a), интерлейкин-10 (Il-10), интерферон гамма (IFNG), фактор роста гепатоцитов (HGF) и некоторые другие. На начальных этапах повреждения печени, вызванного различными вредоносными агентами (например, алкоголем, вирусами, бактериями, токсинами), в печеночной ткани поддерживается баланс между профиброгенными и антифиброгенными факторами. Поэтому если действие вредоносного агента прекращается, то фиброза в печени не возникает (или он быстро ликвидируется за счет рассасывания). Длительно существующий патологический процесс в печени, встречающийся при ее хронических заболеваниях, приводит к истощению секреции антифиброгенных факторов, вследствие чего в печени развивается фиброз.
 
Профиброгенные факторы, синтезируемые и выделяемые звездчатыми клетками печени во время хронического печеночного заболевания, оказывают разное действие. Так, тромбоцитарный фактор роста (PDGF) побуждает соседние звездчатые клетки к интенсивной пролиферации (размножению). Этот фактор является для них самым сильным митогеном (то есть веществом, индуцирующим их пролиферативную активность). Помимо него размножение звездчатых клеток печени стимулируется и другими цитокинами, например, тромбином, фактором роста кератиноцитов, фактором роста фибробластов, трансформирующим ростовым фактором альфа (TGF-А) и др.
 
Трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-B), который активно производят клетки Купфера и активированные звездчатые клетки печени в очаге хронического воспаления, является мощным индуктором (стимулятором) синтеза коллагена (особенно первого типа) и некоторых компонентов межклеточного матрикса (протеогликанов, клеточного фибронектина и др.) в звездчатых клетках. Поэтому этот фактор считается одним из самых сильных фиброгенов (веществ, стимулирующих разрастание фиброзной ткани в печени). Эндотелин-1 (ET-1) и ангиотензин-II заставляют активированные звездчатые клетки сокращаться, из-за чего происходит стягивание фиброзной ткани и патологическая перестройка внутренней структуры печени в очагах хронического воспаления.
 
При фиброзе печени в очагах поражения часто наблюдается нарушение выработки тканевых металлопротеаз и их ингибиторов. Тканевые металлопротеиназы – это группа протеолитических ферментов, регулирующих общее содержание межклеточного матрикса (вещества) в печени. Самыми известными вредоносными металлопротеазами являются MMP-2, стромелизин-1 и MMP-9. Стромелизин-1 и матриксная металлопротеиназа-2 (MMP-2) способствуют преждевременному разрушению нормального межклеточного матрикса, расположенного вблизи печеночных синусоидов. Повышенное выделение звездчатыми клетками данных ферментов ведет к ускоренному замещению обычной ткани печени на патологическую фиброзную ткань. Матриксная металлопротеиназа-9 (MMP-9), вырабатывается клетками Купфера, также способствует деградации нормального межклеточного матрикса. Тканевые металлопротеиназы секретируются и в норме. Однако в таких случаях в печеночной ткани вырабатываются другие их типы (например, MMP-1), которые участвуют в регуляции состава и объема нормального межклеточного вещества. Кроме того эти типы металлопротеиназ способны разрушать фиброзную ткань.
 
В более поздних стадиях фиброза печени в местах хронического воспаления отмечается резкое повышение концентрации так называемых ингибиторов тканевых металлопротеиназ, которые значительно снижают активность этих ферментов (тканевых металлопротеиназ). Это приводит к существенному замедлению рассасывания патологической фиброзной ткани и прогрессированию фиброза печени. Самыми известными ингибиторами тканевых металлопротеиназ являются TIMP-1 (tissue inhibitor of metalloproteinases-1) и TIMP-2 (tissue inhibitor of metalloproteinases-2). Активированные звездчатые клетки печени служат основными производителями данных ингибиторов.
 
Помимо секреции профиброгенных факторов (тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий ростовой фактор бета, эндотелин-1, ангиотензин-II и др.) активированные звездчатые клетки печени синтезируют и выделяют воспалительные вещества (например, моноцитарный хемоаттрактный белок-1, рецептор хемокина CCR5 и др. ), которые могут значительно усиливать воспалительный процесс. Эти воспалительные вещества способствуют привлечению в места повреждения в печеночной ткани большого количества различных иммунных клеток (лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов). Также звездчатые клетки вырабатывают специальные вещества, которые благоприятствуют миграции новых звездчатых клеток (из здоровых печеночных тканей) к границам воспалительного очага в печени.

Причины фиброза печени

Фиброз печени сам по себе не является отдельным заболеванием. Он служит осложнением многих хронических болезней печени (например, вирусных, токсических гепатитов, алкогольной болезни печени, амилоидоза и др.). В некоторых случаях он может наблюдаться при болезнях других органов – сердца (ишемической болезни сердца, пороках развития сердца), поджелудочной железы (сахарном диабете), желчного пузыря (желчекаменной болезни, холецистите), желчевыводящих путей (холангитах, опухолях). Поэтому непосредственной его причиной всегда служат различные патологии. Существует большое количество причин, которые способны вызвать фиброз печени. Все эти причины принято делить на приобретенные и наследственные. Самыми распространенными приобретенными причинами фиброза печени обычно являются алкогольная болезнь печени, хронические вирусные гепатиты (вызванные, в первую очередь, вирусами гепатита В, С и D), токсические гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени. Из наследственных причин фиброза печени стоит выделить такие патологии как болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гемохроматоз и галактоземию.
 
Наиболее частыми причинами фиброза печени могут быть следующие патологии:

• хронический вирусный гепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• токсический гепатит;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• амилоидоз печени;
• синдром Бадда-Киари;
• дефицит альфа-1-антитрипсина;
• токсоплазмозный гепатит;
• алкогольная болезнь печени;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• гемохроматоз;
• галактоземия;
• эхинококкоз печени;
• гепатома;
• первичный билиарный цирроз печени;
• вторичный билиарный цирроз печени;
• кардиальный фиброз печени;
• врожденный фиброз печени.

Хронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит – это длительно протекающая патология, которая возникает вследствие заражения печеночной ткани определенными вирусами (например, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, вирусом гепатита D, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр). При этой патологии вирусы долгое время проживают, размножаются в печени и вызывают постоянное повреждение ее тканей, вследствие чего развивается ее фиброз.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит – это воспалительное заболевание печени, при котором собственная иммунная система пациента атакует печеночные ткани, в результате чего они постепенно отмирают и замешаются фиброзной тканью.

Токсический гепатит

Постоянный контакт пациента на работе или в быту с некоторыми вредными для организма веществами (токсинами), например, мышьяком, фенолом, пестицидами, фосфором может привести к развитию токсического гепатита (воспаления печени). Длительный прием некоторых медикаментозных препаратов способен вызвать лекарственный гепатит (то есть воспаление печени на фоне приема медикаментов), который является разновидностью токсического гепатита. Наиболее часто появление такого гепатита может спровоцировать употребление антибиотиков (тетрациклина, амоксициллина, рифампицина, изониазида, Ко-тримоксазола и др.), противоопухолевых препаратов (ципротерона, карбоплатина, флутамида и др.), противовоспалительных средств (парацетамола, диклофенака, ибупрофена, пироксикама, нимесулида и др.), противогрибковых (кетоконазола, итраконазола и др.), сердечно-сосудистых (амиодарона, эналаприла, каптоприла и др.) препаратов и др.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени – это патология, при которой в печени постепенно откладывается жировая ткань. Накопление жира при данной болезни не связано с употреблением алкоголя, а с другими разнообразными факторами (ожирением, сахарным диабетом, употреблением некоторых лекарств и др. ). Одной из форм неалкогольной жировой болезни печени является так называемый неалкогольный стеатогепатит, при котором в тканях печени откладывается не только жировая ткань, но и отмечаются признаки хронического воспаления вместе с фиброзом.

Амилоидоз печени

Амилоидоз — это заболевание, связанное с нарушением белового обмена в организме. При амилоидозе печени в ее тканях постепенно откладывается анормальный белок – амилоид, который постепенно их замещает. Отложения этого белка нарушают нормальную внутреннюю структуру печени и способствуют развитию в ней фиброза.

Синдром Бадда-Киари

При синдроме Бадда-Киари в печени нарушается отток венозной крови. Из-за венозного застоя ткани печени пребывают в состоянии гипоксии (им не хватает кислорода) и метаболического ацидоза (в них скапливаются различные токсичные продукты обмена), вследствие чего гепатоциты постепенно отмирают, замещаясь фиброзной тканью. Причиной синдрома Бадда-Киари служит закупорка печеночных вен в области их соединения с нижней полой веной.

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Дефицит альфа-1-антитрипсина – это врожденная патология, при которой печень утрачивает способность синтезировать специальный белок сыворотки крови — альфа-1-антитрипсин. Этот белок является ингибитором различных ферментов (протеиназы 3, катепсина G, эластазы, нейтрофильной протеазы и др.). При данной патологии внутри клеток печени накапливается аномальные (мутантные) формы альфа-1-антитрипсина, которые обладают выраженным токсическим эффектом. Такое накопление впоследствии приводит к постепенному отмиранию гепатоцитов и развитию фиброза печени.

Токсоплазмозный гепатит

Токсоплазмозный гепатит – это воспалительное заболевание печени, возникающее в результате инфицирования ее тканей токсоплазмами (T. gondii). Эти паразиты вызывают гибель клеток печени. Впоследствии гепатоциты замещаются фиброзной тканью.

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени возникает в результате продолжительного употребления пациентом излишних количеств алкоголя, который содержит этиловый спирт, являющийся гепатотоксическим (токсичным для печени) веществом. Этиловый спирт, попадая с кровью в гепатоциты (клетки печени), метаболизируется (превращается) в них до ацетальдегида, который обуславливает практически всю токсичность этанола (этилового спирта). В клетках печени он (ацетальдегид) нарушает работу митохондрий, активирует процессы перикислого окисления липидов, тормозит липидный обмен, блокирует репарацию (восстановление) ДНК. В результате всех этих вредоносных эффектов в печени вначале развивается стеатоз (жировая инфильтрация), а затем на этом фоне возникает ее воспаление (алкогольный стеатогепатит), которое сопровождается прогрессирующим фиброзом печеночной паренхимы (ткани).

Болезнь Вильсона-Коновалова

При болезни Вильсона-Коновалова в организме нарушается метаболизм меди. В норме медь, всасываемая из кишечника, сразу же попадает в печень (через воротную вену). В клетках печени присутствует специальный белок-переносчик (ATP7B), который прикрепляет ионы меди к церулоплазмину (белок плазмы крови, транспортирующий медь). Кроме того данный белок участвует в удалении из гепатоцитов в желчь избытков меди. При болезни Вильсона-Коновалова функции ATP7B нарушены, вследствие чего медь беспрепятственно откладывается в печеночной ткани. В высоких концентрациях медь очень токсична, поэтому при ее накоплении гепатоциты повреждаются и умирают. На их месте появляется фиброзная ткань.

Гемохроматоз

Гемохроматоз – наследственное заболевание, связанное с избыточным отложением железа в тканях. При гемохроматозе часто наблюдается фиброз печени, так как накопление больших количеств железа в печеночной ткани неминуемо приводит к ее повреждению (железо усиливает в гепатоцитах реакции свободнорадикального окисления, при которых повреждаются их клеточные элементы).

Галактоземия

Галактоземия – наследственное заболевание, при котором в организме нарушается обмен галактозы (одна из разновидностей углеводов). При данной патологии в печени и некоторых других тканях накапливается галактоза и продукты ее обмена (например, галактозо-1-фосфат, галактитол). Эти вещества вызывают повреждение клеток печени и нередко приводят к фиброзированию (замещению на фиброзную ткань) печеночных тканей.

Эхинококкоз печени

Эхинококкоз печени – это патология, возникающая в результате инфицирования человека вредоносными глистами — эхинококками (Echinococcus granulosus). Это заболевание возникает в результате употребления в пищу продуктов и воды, зараженных яйцами данного паразита. При проникновении в печень эхинококки образуют там кисты, заполненные жидкостью, в которой накапливаются их новые зародыши. Эти кисты со временем могут увеличиваться в размерах. Их прогрессивный периферический рост (увеличение в размерах) способствует повреждению нормальной печеночной ткани, расположенной у границ кист, ее атрофии и фиброзу.

Гепатома

Гепатома (гепатоцеллюлярный рак) – самый распространенный вид первичных злокачественных опухолей печени. Гепатома развивается из неправильно делящихся и растущих клеток печени (гепатоцитов). Считается, что ключевую роль в появлении такой опухоли играют вирусы гепатита В и С. Также гепатома может развиваться на фоне цирроза печени, токсических гепатитов (в том числе и алкогольных), обменных болезней (гемохроматоза и болезни Вильсона-Коновалова и др.) и др. Гепатома обладает высокой склонностью к периферическому росту (растет в размерах), из-за чего сдавливаются и повреждаются печеночные ткани, что приводит к их фиброзу и атрофии.

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный билиарный цирроз печени – заболевание, при котором нарушается нормальный отток желчи из печени. Это возникает вследствие того, что повреждаются желчные протоки. Причина повреждения желчных протоков при этой патологии до сих пор не установлена. Предполагается, что в развитии первичного билиарного цирроза печени определенную роль играют наследственные факторы и аутоиммунные процессы в организме. Блокирование оттока желчи из печени приводит к ее застою в желчевыводящих путях, что сопровождается токсическим повреждением гепатоцитов (так как они не могут выводить ненужные для организма вещества вместе с желчью). Такое повреждение способствует фиброзу печеночных тканей, который затем прогрессирует и перетекает в цирроз печени.

Вторичный билиарный цирроз печени

Вторичный билиарный цирроз печени также (как и первичный билиарный цирроз печени) возникает в результате затруднения оттока желчи по желчевыводящим путям. Однако причиной здесь служат различные заболевания крупных желчевыводящих путей. Ими могут быть желчекаменная болезнь, холангит (воспаление желчных протоков), опухоли желчного пузыря, различные врожденные дефекты развития желчевыводящих путей и др. Механизм развития фиброза и цирроза печени при данной патологии схож с тем, который наблюдается при первичном билиарном циррозе печени.

Кардиальный фиброз печени

Кардиальный (сердечный) фиброз печени – это патологическое состояние, возникающее в печени при сердечной недостаточности, развивающейся на фоне различных заболеваний сердца (пороках развития, ишемической болезни сердца и др.). Сердечная недостаточность часто приводит к застою венозной крови в большом круге кровообращения. При таком застое венозная кровь недостаточно быстро удаляется из органов (например, печени, почек и др.), в результате чего в них развивается гипоксия (недостаток кислорода) и ацидоз (повышается кислотность), которые способствуют повреждению и разрушению их тканей. Наличие хронической сердечной недостаточности неминуемо приводит к поражению печеночных тканей, вследствие чего они фиброзируются (замещаются фиброзной тканью).

Врожденный фиброз печени

Врожденный фиброз печени – это наследственное заболевание. Оно появляется в результате нарушения правильной дифференцировки (развития) и роста тканей печени. При данной патологии еще с рождения у пациента в печени наблюдаются различные патологические изменения, связанные с нарушением формирования ее архитектоники (внутренней структуры), развитием перипортального фиброза (отложения фиброзной ткани вблизи сосудов) и, в некоторых случаях, фиброхолангиокистоза. При фиброхолангиокистозе в печени фиброзная ткань накапливается рядом с желчными протоками. Сами желчные протоки в этом случае практически всегда расширены (в виде кист). Врожденный фиброз печени передается по аутосомно-доминантному типу наследования. Это значит, что если один из будущих родителей болен этой болезнью, то риск появления у такой пары больного ребенка равен 50%.

Симптомы фиброза печени

Фиброз печени не имеет специфических симптомов. Эту патологию можно диагностировать только с помощью инструментальных и лабораторных (например, ультразвукового исследования печени, биопсии печени и др.) исследований. Все симптомы (повышенная утомляемость, головная боль, недомогание, плохой аппетит, повышение температуры тела, боль в правом подреберье, чувство тяжести в животе, тошнота, рвота, кожный зуд и др.), которые обычно наблюдаются у пациентов с фиброзом печени, служат лишь признаками ее заболеваний (гепатита, рака, эхинококкоза печени, печеночной недостаточности и др.). По этим симптомам невозможно понять есть ли в печени фиброз или его там нет. По ним можно лишь предположить наличие в печени какой-либо патологии. Кроме того такие симптомы могут также быть признаками заболеваний других органов и систем.
 

Симптомы, которые чаще всего встречаются при фиброзе печени

Помимо симптомов при фиброзе печени также могут наблюдаться определенные объективные признаки, которые врач может обнаружить при осмотре пациента. Некоторые из этих признаков (например, желтуху, отеки на ногах, расширение вен на передней брюшной стенке и др.) пациент может обнаружить у себя самостоятельно. Однако, в большинстве случаев, выявив их, он не ассоциирует (не связывает) патологию печени с ними, в отличие от врача. Большую часть этих признаков можно обнаружить, если знать, на что конкретно обращать внимание. Некоторые из них врач может выявить только путем применения специальных диагностических процедур. Например, увеличение печени и селезенки далеко не всегда можно выявить визуально, поэтому врач в этом случае использует пальпацию и перкуссию. При пальпации он ощупывает место расположения органа и оценивает его форму и размеры. Перкуссия – это специальная диагностическая процедура, при которой постукивают пальцами по исследуемой области и оценивают характер возникающих при этом звуков. Она, также как и пальпация, помогает врачу установить форму и размеры органа.
 
Объективные признаки служат более достоверными признаками патологии печени (в отличие от симптомов), особенно если они наблюдаются у пациента довольно продолжительное время. Однако, опять же, эти признаки не являются специфичными для фиброза печени. Некоторые из них (например, психические расстройства, расширение вен на передней брюшной стенке, желтуха, увеличение печени и селезенки) могут лишь косвенно отражать степень дисфункции печени, и, следовательно, выраженность ее фиброза. Стоит подчеркнуть, что далеко не всегда выраженность симптомов и объективных признаков коррелирует со степенью фиброза печени. Именно поэтому диагноз фиброза печени можно поставить только на основании результатов инструментальных и лабораторных исследований.
 
Наиболее частыми объективными признаками, которые могут наблюдаться при фиброзе печени, являются:

• желтуха;
• расширение вен на передней брюшной стенке;
• сосудистые звездочки;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки;
• психические расстройства;
• гинекомастия и пальмарная эритема;
• потемнение мочи;
• отеки на ногах;
• кольца Кайзера-Флейшера;
• асцит;
• ксантомы и ксантелазмы.

Желтуха

При желтухе внешние покровы (кожа и видимые слизистые оболочки) тела человека окрашиваются в желтый цвет. Интенсивность желтухи может быть различна. Как правило, она более выражена при более тяжелых и распространенных формах фиброза печени. Желтуха возникает в результате накопления в крови билирубина – желтого пигмента, образующегося при распаде некоторых белков (гемоглобина, цитохромов, миоглобина). Билирубин в обычных условиях всегда обезвреживается в печени. Поэтому если ее клетки замешаются фиброзной тканью, то она постепенно утрачивает способность выводить токсичный для организма билирубин из крови, вследствие чего тот накапливается сначала в ней, ну а затем, посредством кровотока он заносится в различные ткани (кожу, слизистые оболочки), где происходит его осаждение.

Расширение вен на передней брюшной стенке

Расширение вен на передней брюшной стенке сопровождается их просвечиванием через кожу на животе, в результате чего возникает своеобразный венозный рисунок, который еще называют «головой медузы». Такое расширение обычно стабильно и возникает в последних стадиях фиброза печени. Расширение вен на передней брюшной стенке вызвано портальной гипертензией. Портальная гипертензия – это патологический синдром, возникающий при увеличении венозного давления в системе воротной вены. При фиброзе печени данный синдром очень частое явление, так как при нем патологически изменяется ее внутренняя структура. Сосуды в такой печени зарастают фиброзной тканью, в ней со временем формируются ложные дольки, в результате чего возрастает механическое сопротивление току крови внутри нее, что и служит причиной развития портальной гипертензии.

Сосудистые звездочки

Внешне сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) похожи на красные (иногда синеватые) разветвленные образования в форме морских звезд или паучков. Телеангиоэктазии при фиброзе печени чаще всего появляются в области кожи лица, шеи, груди, живота. Их также можно обнаружить на кистях. Их количество и размеры всегда варьируют. Сосудистые звездочки возникают в результате чрезмерного расширения мелких подкожных сосудов кожи. Такие очаги расширения могут возникать на коже в единичном количестве или же объединяться в группы, довольно часто образуя так называемые «поля сосудистых звездочек».

Увеличение печени

При незначительном увеличении печени визуально заметить этот признак нелегко. В таких случаях необходимо провести ее пальпацию (ощупывание) и перкуссию. Если печень достигает огромных размеров (такое, например, происходит при гепатоме, эхинококкозе), то это можно достаточно легко констатировать. При таком увеличении обычно наблюдается выраженная правосторонняя асимметрия живота, за счет значительного выбухания печени из-под правого подреберья. Увеличение печени (гепатомегалия) при ее фиброзе может быть вызвано различными причинами (наличием в ней воспалительных процессов, венозного застоя, отложения различных веществ, разрастания фиброзной ткани, объемных образований – опухолей, кист, метастазов).

Увеличение селезенки

Селезенка может достигать различных размеров. Пациент в некоторых случаях может ощущать ее увеличение (чувство тяжести, сдавления в левом подреберье). Иногда увеличение селезенки не сопровождается субъективными симптомами. Увидеть визуально увеличенную селезенку при фиброзе печени обычно нельзя. Для обнаружения спленомегалии (увеличения селезенки) врачу необходимо провести пальпацию (ощупывание) и перкуссию селезенки. Спленомегалия (увеличение селезенки) при фиброзе печени вызвана потальной гипертензией (повышением давления в бассейне воротной вены). Селезеночная вена является одним из сосудов, который формирует воротную вену. Поэтому если в печени возникает затруднение оттока венозной крови, то это автоматически приводит к увеличению венозного давления в венах селезенки, что сопровождается накоплением в ней венозной крови и увеличением ее в размерах. Кроме того при фиброзе печени происходит повышенное разрушение эритроцитов в крови. Мертвые эритроциты всегда поступают и утилизируются в селезенке. Чрезмерное накопление в селезенке умерших эритроцитов также является одной из причин ее увеличения.

Психические расстройства

При фиброзе печени у пациента довольно часто может встречаться подавленное настроение, пессимизм, отсутствие интереса к происходящим событиям, потеря концентрации, невнимательность, чувство вины, пониженная самооценка, бессонница, склонность к суициду, повышенная раздражительность, тревожность, страх, повышенная утомляемость, заторможенность и др. Появление психических расстройств при данной патологии вызвано нарушением детоксицирующей функции печени. В разнообразных тканях и органах организма постоянно образуются различные продукты обмена (метаболизма), которые являются очень токсичными. Эти продукты периодически поступают в кровь. Печень в норме постоянно удаляет их из нее. В этом и заключается ее детоксицирующая функция. При заболеваниях, вызывающих фиброз печени, нарушается эта функция, из-за чего в крови накапливаются различные метаболиты (продукты обмена), например, билирубин, фенол, скатол, аммоний, ацетоин, индол и др. Эти метаболиты оказывают нейротоксическое (токсичное для нервной ткани) действие на головной мозг, в результате чего возникают различные психические расстройства.

Гинекомастия и пальмарная эритема

Гинекомастия – это состояние, при котором у мужчин увеличиваются в размерах грудные железы. Пальмарная эритема (печеночные ладони) – это покраснение кожи ладоней в области возвышений большого пальца и мизинца. Зуда, боли и жжения в этих местах, как правило, не наблюдается. Пальмарная эритема и гинекомастия появляются в результате увеличения концентрации эстрогенов в крови пациента. Дело в том, что в нормальных условиях печень участвует в дезактивации различных гормонов (в том числе и эстрогенов). При фиброзе ее тканей она постепенно утрачивает эту функцию, вследствие чего эстрогены накапливаются в значительных количествах в крови и оказывают неблагоприятное воздействие на организм.

Потемнение мочи

Моча при фиброзе печени приобретает темно-желтый цвет. На ранних стадиях фиброза печени она может иметь нормальный цвет. Степень ее потемнения всегда различна и зависит от причины, вызвавшей фиброз печени, а также от его тяжести. Потемнение мочи при фиброзе печени связано с увеличением концентрации в крови билирубина (желтого пигмента, образующегося при распаде некоторых белков гемоглобина, цитохромов, миоглобина) и уробилиногена (один из промежуточных продуктов обмена билирубина). Оба этих химических соединения в норме должны обезвреживаться в печени. При фиброзе печеночные ткани перестают удалять билирубин и уробилиноген из крови, в результате чего их концентрация в ней возрастает, и они начинают выводиться через почки с мочой. Увеличение концентрации в моче билирубина и уробилиногена сопровождается ее потемнением.

Отеки на ногах

Отеки при фиброзе печени наиболее часто локализуются в области стоп, голеней, реже бедер. Иногда они ассоциируются с отеками на руках. Такие отеки возникают не всегда. Отеки на ногах, как правило, усиливаются к вечеру, особенно в тех случаях,

Обратим ли фиброз печени: аргументы «за» и «против»

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 29:02

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы продолжаем нашу работу. Переходим к следующей секции. Секция «Гепатология». Я с удовольствием жду этой секции, поскольку буду проводить ее в коллективе двух очаровательных мужчин (мужественных мужчин). Первое слово – профессор Павлов Чавдар Савович. Обратим ли фиброз печени: аргументы «за» и «против».

Чавдар Савович, если позволите. Я хочу сказать, что все 5 тысяч человек, которые сейчас нас смотрят. Я хочу, чтобы они знали, что сейчас будут общаться с экспертом, который только что вернулся из Кохрейновского центра. У них есть уникальная возможность задать вопросы и получить ответ непосредственно из ваших уст.

Чавдар Савович Павлов, доктор медицинских наук:

— Спасибо большое, Оксана Михайловна! После таких искренних слов от потрясающей женщины, сказанных перед нашей глубокоуважаемой аудиторией, я, безусловно, постараюсь в своем выступлении познакомить всех вас с тем, где мы находимся на данный момент с проблемой фиброза печени.

Как было сказано здесь в предыдущем совещании, где Елена Александровна сказала, что если бы она выступала 5 лет назад. Я бы сказал то же самое. Если бы я выступал 5 лет назад, аргументы «за» и «против», которые мы с вами сейчас обсуждаем, я, наверное, разделил бы по 50% «за» и 50% «против», чтобы выглядеть серьезно в этой аудитории.

Но, выступая здесь сегодня, я сказал бы – конечно, аргументы в пользу обратимости фиброза печени и данные, которые накоплены на сегодняшний момент, позволяют мне с большей долей уверенности говорить, что фиброз печени на сегодняшний день обратим. Речь, в первую очередь, идет о том, насколько мы имеем возможность этот процесс повернуть вспять. Либо добиться положительной динамики стадии фиброза печени, либо полностью добиться восстановления структуры печени.

02:13

Итак, фиброз печени – это закономерное следствие практически всех заболеваний печени любой этиологии. Здесь мы сталкиваемся с рядом стандартных стереотипных процессов, которые разворачиваются в печени. Это, с одной стороны, процессы хронического воспаления, которым противостоят процессы регенерации тканей печени.

В основе нарушения равновесия между процессами фиброзирования и регенерации происходит накопление экстрацеллюлярного матрикса. Это накопление в течение хронического поражения печени в 6-10 раз превышает нормальные показатели. Основным источником на сегодняшний день (это было показано в ряде работ), основным генератором избыточного экстрацеллюлярного матрикса являются клетки Ито.

В норме пул этих клеток в печени составляет примерно 10% –15% от всех клеточных структур в тканях печени.

Сразу хочу вам сказать, что фиброз печени в той или иной степени своего проявления выявляется примерно в 45% секционных случаев, которые проводятся в связи со смертью людей в развитых странах.

Если подходить к тому субстрату, а именно – к клеткам Ито, которые являются основным продуцентом фиброза в тканях печени. Они располагаются в так называемых пространствах Диссе. Это функциональные пространства, которые находятся между функциональными гепатоцитами, между основными клетками тканей печени и эндотелиальными сосудами в тканях печени.

В результате избыточного накопления и продукции экстрацеллюлярного матрикса. Клетки Ито в покое являются одними из депо ретиноидов, витамина А. В результате повышения их активности они теряют пул ретиноидов. Они превращаются в активные клеточки миофибробласты и начинают заполнять пространство Диссе и функциональные пространства, которые имеются между эндотелиоцитами в сосудах печеночной дольки. Они начинают заполняться компонентами экстрацеллюлярного матрикса.

04:40

Наша сегодняшняя лекция вводная и передо мной не стоит цель рассказать вам тонкие звенья патогенеза фиброзных изменений при хронических заболеваниях печени различной этиологии. Я показываю этот слайд с целью, чтобы в дальнейшем (когда мы будем обсуждать современные подходы к лечению фиброза печени теми препаратами, которые обсуждаются с целью вернуть этот процесс вспять) вы примерно представляли те звенья, на которых действуют эти препараты.

Как здесь указано, первое звено – это повреждение печени. Это, безусловно, тот этиологический фактор, который приводит к повреждению печени. Следующий этап или следующее звено, на которое направлено большинство препаратов, которые либо используются с целью лечения фиброза печени, с целью профилактики его дальнейшего развития или с целью обратить процесс, это препараты, направленные на снижение некровоспалительной реакции в тканях печени.

Следующее звено и конечный пункт, который представляется нашей целью в отношении лечения фиброза печени – это препараты, избирательно влияющие на активность клеток Ито. На те специфические клетки, которые синтезируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса.

Конечно, в том случае, когда мы имеем этот дисбаланс (в частности – дисбаланс, который характеризуется нарушением таких компонентов, как металлпротеиназа). Это матриксные металлпротеиназы, которые ответственны за расщепление, за синтез экстрацеллюлярного матрикса.

Естественно, на уровне этого звена синтеза экстрацеллюлярного матрикса потенциальные препараты на сегодняшний день рассматриваются и разрабатываются. Они могут повлиять на баланс протеиназ, которые ответственны за расщепление экстрацеллюлярного матрикса.

На данном слайде вы можете увидеть два основных компонента, которые ответственны либо за процесс прогрессирования, либо за процесс фибринолиза в тканях печени. Это матриксные металлпротеиназы и их ингибиторы. На сегодняшний день известно 28 типов металлопротеиназ – протеаз, которые ответственны за расщепление экстрацеллюлярного матрикса.

Безусловно, в зависимости оттого, какие компоненты преобладают в составе этого экстрацеллюлярного матрикса, мы имеем дело с активностью различных протеаз, которые расщепляют эти компоненты.

Нарушение тонкого баланса… К сожалению, на сегодняшний день трудно добиться соблюдения этого баланса. Почему? Много металлпротеиназ – это приводит к тому, что протеазы приводят к некрозу, развитию выраженного воспаления печени. Наоборот, когда их количество снижается (преобладают тканевые ингибиторы металлпротеиназы), мы будем сталкиваться с прогрессированием фиброза печени.

08:05

Те модели, которые были разработаны на животных в основном (исследователи попытались подойти к разгадке тонкого баланса), как раз не могли соблюсти тонкую грань между количеством профибротических факторов и антифибротических факторов. В частности, это концентрация и эффективность матриксных металлопротеиназ.

Один из примеров – хронический гепатит С. Это тот этиологический фактор, на основании которого на сегодняшний день накоплено много доказательств, говорящих о возможности обратного развития фиброза печени. В том числе и на стадии выраженного фиброза печени – на стадии цирроза печени.

Здесь представлен длительно формирующийся фиброз на фоне хронической инфекции вирусом гепатита С, который в течение 30-40 лет приводит к развитию цирроза печени. Надо сказать, что на сегодняшний день накоплено достаточно новых клинических данных, которые говорят, что такой ход событий… Здесь, конечно, очень много проблем в отношении того, как доказать, насколько выражен фиброз.

Почему? Мы очень редко у людей прибегаем к повторным биопсиям печени, если даже речь идет о неэффективности или отсутствии ответа на противовирусную терапию. Это возможность проследить за темпами прогрессирования фиброза печени.

Я могу привести только два исследования, которые были проведены с больными хроническим гепатитом С. Данные были опубликованы в 2005-м году. В одном исследовании 370 человек (пациентов) из Ирландии были включены в исследование. Второе исследование из Германии. Там достаточно большое количество пациентов – практически 2 тысяч женщин, которые были инфицированы вирусом гепатита С в течение 25-ти лет.

Им вводился иммуноглобулин по поводу вакцинации от вирусного гепатита-дельта. Эти две тысячи пациенток были отслежены в течение 25-ти лет. Темпы развития фиброза печени после такого массированного инфицирования вирусом гепатита С составили 4,4 % . У этих пациентов обнаружились выраженные стадии фиброза печени. Цирроз печени имелся у 1,2% пациентов. Гепатоцеллюлярная карцинома была зафиксирована лишь только у 0,1% случаев.

10:56

На данном слайде представлены те логические стадии, о которых я только что рассказал. Те дополнительные этиологические факторы, которые могут повлиять на темпы прогрессирования фиброза печени.

Если здесь дан пример с хроническим вирусным гепатитом С, в виде ко-факторов повреждения печени могут выступать алкоголь, коинфекция другими гепатотропными вирусами, отсутствие терапии, генетические факторы, которые могут приводить к тому, что будут преобладать некоторые факторы повреждения печени (ожирение).

Если взять алкогольное поражение печени, то можно спокойно рассматривать вышеперечисленные факторы. Это наличие вирусной инфекции, ожирения и так далее. Они также могут усугубить и ускорить процессы прогрессирования фиброза в тканях печени. Также имеет значение возраст к моменту инфицирования и неблагоприятная наследственность.

Здесь перечислены несколько клинических примеров заболеваний, которые в своем развитии сопровождаются развитием фиброза печени, и те факторы, которые могут повлиять на темпы прогрессирования фиброза печени.

Если говорить о хроническом вирусном гепатите С – это наличие мутаций гена гемохроматоза. Вы все хорошо знаете, что избыточное железо усугубляет прогрессию фиброза печени. Наличие генов ангиотензина, определенный вектор гена TGF-?, который активно является одним из медиаторов, стимулирующим клетки Ито, таких цитокинов как TNF-?, микросомальный эпоксид гидроксилаза, моноцитарный хемотоксический протеин и так далее.

Здесь, конечно, имеем дело с модифицированными факторами, то есть с теми факторами внешней среды, на которые мы можем оказывать влияние, успешно бороться с влиянием этих факторов. Это злоупотребление алкоголем, наличие хронических коинфекций вирусами гепатита В и дельта, возраст инфицирования.

Почему? Конечно, если говорить о гепатите В, если речь идет о вертикальной передаче вируса, то вероятность развития хронической инфекции гепатита В составляет 80-90%. Если вы приобретаете этот вирус в более зрелом возрасте, то вероятность развития хронических процессов в тканях печени менее вероятна.

Наличие трансплантаций печени. Сахарный диабет. Отсутствие терапии при его показаниях.

13:36

Если взять алкогольную болезнь, здесь, как видите, цитокины, которые играют определенную роль в патогенезе алкогольной болезни. Я думаю, сейчас Алексей Олегович дальше будет об этом говорить подробно. Это такие цитокины как интерлейкин 10. Это алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа. Это определенный фенотип цитохрома P450, наличие TNF-? и так далее.

Если говорить об алкогольной болезни печени, из модифицированных факторов, в первую очередь, нужно обсуждать употребление алкоголя и повторные эпизоды острого алкогольного гепатита. Почему? Конечно, у пациентов (тем более у пациентов с выраженным фиброзом печени) повторные эпизоды острого алкогольного гепатита примерно в два раза ухудшают их жизненный прогноз.

Из других факторов: наличие инфицирования хроническими вирусными гепатитами В и С.

Если будем разбирать неалкогольную жировую болезнь печени, здесь из генетических факторов имеет значение наличие гена гемохроматоза, определенный генотип ангиотензина, определенная активность TGF-?. Здесь из модифицированных факторов нужно упоминать: возраст, пол, степень ожирения наших пациентов.

Возвращаясь к тому вопросу, который я вначале своего выступления задавал и который на сегодняшний день на том клиническом материале, о котором шла речь. О лечении пациентов с хроническими вирусными гепатитами, пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, проведение противовирусной комбинированной терапии в том числе на стадии цирроза печени. Это может привести к тому, что мы заблокируем дальнейшее развитие фиброза печени и добьемся положительной динамики у этих пациентов.

Когда мы имеем дело с далеко зашедшим фиброзом, уже устоявшимися изменениями в тканях печени, наличием порто-, в частности наличием портоцентральных септ – это тот фактор, который является одним из субстратов развития портальной гипертензии. На этот фиброз лучше всего воздействовать. У этих пациентов речь будет идти об остановке дальнейшего прогрессирования фиброза печени и о минимальном улучшении.

Будет еще определенная группа, у которой мы можем говорить о частичном восстановлении тканей печени. Это пациенты с более далеко зашедшими стадиями фиброза печени. Безусловно, группа пациентов, у которых мы имеем достаточно времени, чтобы добиться ремоделирования тканей печени и быстрого и полного ее восстановления.

16:34

Итак, факторы, влияющие на обратимость фиброза печени. Это генетическая предрасположенность, о которой я говорил, виляние этиологических факторов (длительность и выраженность воздействия этих факторов на печеночную ткань), локализация, распространенность и стадия фибротического процесса (о чем мы только что сказали), давность существования фиброзной ткани. В частности ее компоненты.

Почему? Есть определенные компоненты фиброзной ткани, которые легко расщеплять матриксными металлпротеиназами, есть другие компоненты (коллаген I, III, IV типа), которые очень трудно поддаются расщеплению и обратному развитию.

Баланс, о котором шла речь, между матриксными металлпротеиназами и их ингибиторами, который необходимо соблюдать, чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования фиброза печени.

Два слова о современной диагностике фиброза печени, без которой мы не можем говорить и не можем отслеживать то прогрессирование, которое мы имеем у наших пациентов. Почему? Для того чтобы сравнивать различные темпы прогрессирования фиброза печени, нам нужна как минимум пункционная биопсия печени в динамике: до начала лечения и после окончания курса лечения, чтобы оценивать динамику этих процессов.

На сегодняшний день у нас есть другая возможность. Это проведение неинвазивной диагностики фиброза печени. Я здесь как раз представил наши данные, которые уже опубликованы в Кохрейновской базе систематических обзоров. Они касаются тех сывороточных тестов крови (фибротест и эластография тканей печени) и ультразвукового исследования, которое позволяет оценивать динамику фиброза печени в динамике на фоне проведения лечения.

18:34

Стратегические направления на сегодняшний день, по которым идет разработка тех препаратов, которые позволяют моделировать процесс фиброзирования в тканях печени. Первое и логичное. Элиминация этиологических факторов, которые приводят к хроническому повреждению печени.

Это элиминация гепатотропных вирусов (противовирусное лечение). Это абстиненция (отказ от приема алкоголя).

Это устранение билиарной обструкции, если речь идет о заболеваниях с поражением билиарного дерева.

Снижение аутоиммунного процесса у наших пациентов с аутоиммунными гепатитами, аутоиммунным перекрестом.

Коррекция метаболических нарушений у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.

Коррекция накопления тех металлов, которые накапливаются у больных с болезнью гемохроматоза и болезнью Вильсона.

Прием противофибротических препаратов. Об этом речь пойдет дальше.

Безусловно, устранение дополнительных факторов внешней среды (отказ от курения и снижение веса), которые могут также способствовать прогрессированию фиброза печени.

На данном слайде представлены препараты, которые на сегодняшний день применяются в зависимости от этиологии соответствующего хронического заболевания печени. Они прошли достаточно большую клиническую экспертизу и достаточно много международных исследований. Они доказали свою эффективность в отношении лечения и в отношении своего противофибротического эффекта.

Если говорить о хроническом вирусном гепатите С, соответственно, ?-интерферон и рибаверин. Если говорить о хроническом вирусном гепатите В, это ламивудин, энтекавир, также интерфероны.

Алкогольная болезнь: конечно, здесь без такого мероприятия как отказ от алкоголя, от абстиненции, невозможно обойтись дальнейшим или другими лечебными мероприятиями. Здесь два препарата – это кортикостероиды и пентоксифиллин (ингибитор фосфодиэстеразы), которые были рекомендованы на сегодняшний день в гайдлайне Американской ассоциацией по изучению печени (в 2010-м году). Это два препарата, которые используются для лечения больных с острым алкогольным гепатитом.

Это эссенциальные фосфолипиды. Они имеют свое место в отношении снижения активности клеток Ито и позволяют восстановить их функциональное состояние.

21:30

Если говорить о неалкогольной жировой болезни печени – это следующая большая группа заболеваний печени. Это коррекция инсулинорезистентности и липидного спектра. Снижение массы тела. Модифицируемые факторы. Также применение эссенциальных фосфолипидов.

Последняя группа заболеваний, о которых я имею возможность упомянуть, это группа заболеваний билиарного тракта. Здесь речь идет о назначении урсодезоксихолевой кислоты.

Еще раз данные. На сегодняшний день, как я уже рассказал, их становится все больше и больше. Это одни из первых, которые опубликованы. Это данные Poynard от 2005-го года. Наблюдали за 160 пациентами с циррозом печени. Как видите, на фоне проведения противовирусной терапии удалось добиться улучшения состояния тканей печени и снижения стадии фиброза печени.

Как видите, исходно практически у всех 160 пациентов был цирроз печени. По окончании результата от лечения можно в зависимости от наличия или отсутствия полученного вирусологического ответа посмотреть, что эти пациенты распределелись практически по всем стадиям, которые менее выражены, чем F4 (то есть цирроза печени).

22:57

Какие на сегодняшний день существуют проблемы в отношении разработки идеального антифибротического препарата?

Безусловно, это сам факт того, что регресс фиброза печени, как и сам процесс фиброгенеза в тканях печени, это процесс, растянутый во времени. Он длится более трех лет. Всегда, когда идет речь о назначении таких препаратов, нужно учитывать этот факт.

Те исследования, которые на сегодняшний день проводятся, безусловно, проводятся, опять повторюсь, с разными группами препаратов, которые действуют на разные уровни регуляции активности данного процесса. Те явления, о которых докладывается в зарубежной печати, связаны (больше имеют дело) с лабораторными животными, нежели людьми.

Одна из проблем (я уже сказал) – отсутствие методов, которые позволяют оценивать динамические изменения в тканях печени.

Отсутствие оптимальной стратификации риска прогрессирования фиброза. Еще одна проблема. Почему? Как я уже упомянул, в нескольких исследованиях было доказано, что темпы фиброзирования, к примеру, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С идут достаточно медленно.

Те данные, которые сообщаются, требуют очень тщательной выверки, чтобы мы были уверены, что это не настоящий процесс регенерации в тканях печени, который идет параллельно тому воспалению, о котором мы говорим, а результаты эффективности тех противовирусных и противофиброзных препаратов, которые применяются у этой группы пациентов.

Я уже упомянул о биопсии печени, которая необходима в динамике для контроля динамики фиброза печени.

Конечно, дальнейшая разработка и отсутствие на данный момент достоверных неинвазивных маркеров, которые бы позволяли отслеживать данный процесс в динамике.

Идеальный профиль, если исходить из всего вышесказанного, антифиброзного препарата должен влиять на ключевые патогенетические механизмы. В частности он должен по возможности подавлять активность клеток Ито. При оценке его эффективности, если говорить с позиции доказательной медицины и с позиции мета-анализов, которые проводятся, чтобы доказать эффективность того или иного препарата, он должен снижать смертность от этих заболеваний печени. Должен приводить к уменьшению стадии фиброза печени.

Должен иметь хороший профиль безопасности и быть пригоден к длительной терапии. Имеет преимущество таблетированная форма, если речь идет об этом. Еще немаловажно: доступная цена, которая позволит длительно применять эти препараты.

25:57

На данном слайде достаточно много препаратов. Они применяются для лечения основных нозологических форм заболеваний печени, о которых мы говорили выше. Это и препараты, которые влияют на этиологические факторы (о чем я говорил). Если речь идет о хроническом вирусном гепатите, это препараты, которые имеют противовирусное влияние. Если речь идет об алкогольном поражении печени, это абстиненция, которая приведет к устранению фактора повреждения тканей печени.

Вторая группа препаратов, о чем я говорил выше, это препараты, влияющие на некровоспалительную реакцию в тканях печени. Это препараты кортикостероиды. Если речь идет о той же алкогольной печени – пентоксифиллин. Это некоторые цитокины.

К сожалению, надежды, которые в отношении лечения острого алкогольного гепатита были направлены на клиническое применение антицитокиновых препаратов, в клинических исследованиях, многие из которых были прекращены из-за того, что более высокая смертность наблюдалась у пациентов, у которых применялась комбинированная терапия с антицитокиновыми препаратами, на сегодняшний день не оправдывают ожидания.

Следующая группа препаратов. Это самая целевая группа препаратов. Это препараты с избирательным воздействием на активность клеток Ито. Это антиоксиданты, эссенциальные фосфолипиды, которые позволяют регулировать активность клеток Ито.

Если мы говорим о нарушении баланса между металлпротеиназами и их ингибиторами, то здесь ряд генно-инженерных препаратов. Они проходят доклинические испытания с целью коррекции нарушенного баланса факторов, влияющих на прогрессирование фиброза печени.

В заключение разрешите еще раз напомнить основные моменты моего сегодняшнего выступления.

Фиброз печени – это закономерное следствие хронического заболевания печени любой этиологии. Фиброз печени в своем развитии приводит к циррозу печени, гепатоцеллюлярной карциноме (рост заболеваемости наблюдается во всем мире).

Фиброз печени – это генетически детерминированный процесс, но модифицируемые факторы, как вы, надеюсь, убедились, играют важную роль в прогрессировании данного заболевания.

Современные данные свидетельствуют о возможности обратимого фиброза печени. К сожалению, те результаты, которые были получены на экспериментальных животных, на сегодняшний день не получают такого же подтверждения эффективности у людей.

Идеальный препарат, о котором мы на сегодняшний день можем говорить, это препарат, который мог бы избирательно подавлять активность клеток Ито.

Спасибо за внимание.

29:02

описание заболевания, симптоматика, диагностика, лечение

Рубрики

• 
  Автомобили
  
• 
  Бизнес
  
• 
  Дом и семья
  
• 
  Домашний уют
  
• 
  Духовное развитие
  
• 
  Еда и напитки
  
• 
  Закон
  
• 
  Здоровье
  
• 
  Интернет
  
• 
  Искусство и развлечения
  
• 
  Карьера
  
• 
  Компьютеры
  
• 
  Красота
  
• 
  Маркетинг
  
• 
  Мода
  
• 
  Новости и общество
  
• 
  Образование
  
• 
  Отношения
  
• 
  Публикации и написание статей
  
• 
  Путешествия
  
• 
  Реклама
  
• 
  Самосовершенствование
  
• 
  Спорт и Фитнес
  
• 
  Технологии
  
• 
  Финансы
  
• 
  Хобби
  

• 
  О проекте
• 
  Реклама на сайте
• 
  Условия
• 
  Конфиденциальность
• 
  Вопросы и ответы




FB

Войти


Башня бедности и город-небоскреб: грандиозные строительные проекты мира

Фиброз печени: этапы, лечение и симптомы

Обзор

Фиброз печени возникает, когда здоровая ткань печени покрывается рубцами и поэтому не может работать. Фиброз — первая стадия рубцевания печени. Позже, если большая часть печени покрывается рубцами, это называется циррозом печени.

Хотя некоторые исследования на животных показали способность печени к регенерации или самоисцелению, после повреждения печени у человека печень обычно не заживает.Однако лекарства и изменение образа жизни могут помочь предотвратить ухудшение фиброза.

Существует несколько различных шкал стадии фиброза печени, по которым врач определяет степень поражения печени. Поскольку постановка может быть субъективной, каждая шкала имеет свои ограничения. Один врач может подумать, что печень повреждена немного больше, чем другой. Однако врачи обычно определяют стадию фиброза печени, потому что это помогает пациенту и другим врачам понять, в какой степени поражена печень человека.

Одной из наиболее популярных систем подсчета очков является система подсчета очков METAVIR. Эта система присваивает оценку «активности» или прогнозированию того, как прогрессирует фиброз, и самому уровню фиброза. Врачи обычно могут присвоить эту оценку только после взятия биопсии или образца ткани кусочка печени. Степени активности варьируются от A0 до A3:

• A0: нет активности
• A1: умеренная активность
• A2: умеренная активность
• A3: высокая активность

Стадии фиброза варьируются от F0 до F4:

• F0 : нет фиброза
• F1: портальный фиброз без перегородок
• F2: портальный фиброз с небольшим количеством перегородок
• F3: многочисленные перегородки без цирроза
• F4: цирроз

Таким образом, человек с наиболее тяжелой формой заболевания будет иметь A3 , Оценка F4 METAVIR.

Другая система подсчета баллов — Batts and Ludwig, которая оценивает фиброз по шкале от 1 до 4, причем 4 степень является самой тяжелой. Международная ассоциация исследования печени (IASL) также имеет систему баллов с четырьмя категориями, которые варьируются от минимального хронического гепатита до тяжелого хронического гепатита.

Врачи не часто диагностируют фиброз печени от легкой до умеренной стадии. Это связано с тем, что фиброз печени обычно не вызывает симптомов, пока не будет повреждена большая часть печени.

Когда у человека прогрессирует заболевание печени, он может испытывать такие симптомы, как:

• потеря аппетита
• трудности с ясным мышлением
• накопление жидкости в ногах или желудке
• желтуха (где кожа и глаза кажутся желтыми)
• тошнота
• необъяснимая потеря веса
• слабость

Согласно исследованию, примерно от 6 до 7 процентов населения мира страдают фиброзом печени и не знают об этом, потому что у них нет симптомов.

Фиброз печени возникает после травмы или воспаления печени. Клетки печени стимулируют заживление ран. Во время заживления ран в печени накапливается избыток белков, таких как коллаген и гликопротеины. В конце концов, после многих случаев восстановления клетки печени (известные как гепатоциты) больше не могут восстанавливаться. Избыточные белки образуют рубцовую ткань или фиброз.

Существует несколько типов заболеваний печени, которые могут вызывать фиброз. К ним относятся:

• аутоиммунный гепатит
• обструкция желчевыводящих путей
• перегрузка железом
• неалкогольная жировая болезнь печени, которая включает неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
• вирусные гепатиты B и C
• алкогольные болезни печени

По данным журнала The Lancet, наиболее частой причиной фиброза печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), а второй — алкогольная болезнь печени из-за длительного употребления алкоголя.

Варианты лечения фиброза печени обычно зависят от основной причины фиброза. Если возможно, врач проведет лечение основного заболевания, чтобы уменьшить последствия заболевания печени. Например, если человек злоупотребляет алкоголем, врач может порекомендовать программу лечения, которая поможет ему бросить пить. Если у человека НАЖБП, врач может порекомендовать внести изменения в диету, чтобы похудеть, и принять лекарства, способствующие лучшему контролю сахара в крови. Физические упражнения и похудание также могут помочь замедлить прогрессирование болезни.

Врач может также прописать лекарства, известные как антифибротики, которые, как было показано, снижают вероятность рубцевания печени. Назначенный антифибротический препарат обычно зависит от основного заболевания. Примеры этих методов лечения включают:

• хроническое заболевание печени: ингибиторы АПФ, такие как беназеприл, лизиноприл и рамиприл
• вирус гепатита C: a-токоферол или интерферон-альфа
• безалкогольный стеатогепатит: PPAR- альфа-агонист

Хотя исследователи проводят множество тестов, чтобы попытаться найти лекарства, которые могут обратить вспять эффекты фиброза печени, в настоящее время нет никаких лекарств, которые могли бы это сделать.

Если фиброз печени у человека прогрессирует до того, что его печень сильно покрыта рубцами и не работает, единственное лечение человека часто — это пересадка печени. Тем не менее, список ожидания для этих типов трансплантатов длинный, и не каждый человек является кандидатом на операцию.

Биопсия печени

Традиционно врачи считали биопсию печени «золотым стандартом» тестирования на фиброз печени. Это хирургическая процедура, при которой врач берет образец ткани. Специалист, известный как патолог, исследует ткань на наличие рубцов или фиброза.

Переходная эластография

Другой вариант — визуализирующий тест, известный как переходная эластография. Это тест, который измеряет жесткость печени. Когда у человека фиброз печени, рубцовые клетки делают печень более жесткой. В этом тесте используются низкочастотные звуковые волны для измерения жесткости ткани печени. Однако возможны ложноположительные результаты, когда ткань печени может казаться жесткой, но биопсия не выявляет рубцевания печени.

Нехирургические тесты

Однако врачи смогли использовать другие тесты, не требующие хирургического вмешательства, для определения вероятности фиброза печени.Эти анализы крови обычно предназначены для людей с хронической инфекцией гепатита С, у которых более высока вероятность фиброза печени из-за их болезни. Примеры включают сывороточный гиалуронат, матриксную металлопротеиназу-1 (ММП) и тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы-1 (ТИМП-1).

Врачи могут также использовать тесты, требующие вычислений, такие как соотношение аминотрансфераз к тромбоцитам (APRI) или анализ крови под названием FibroSURE, который измеряет шесть различных маркеров функции печени и помещает их в алгоритм перед выставлением оценки.Однако врач обычно не может определить стадию фиброза печени на основании этих тестов.

В идеале врач диагностирует у человека фиброз печени на более ранней стадии, когда это состояние поддается лечению. Однако, поскольку заболевание обычно не вызывает симптомов на ранних стадиях, врачи обычно не диагностируют заболевание раньше.

Самым серьезным осложнением фиброза печени может быть цирроз печени или серьезное рубцевание, которое приводит к настолько сильному повреждению печени, что человек может заболеть.Обычно на это требуется много времени, например, в течение одного или двух десятилетий.

Печень нужна человеку для выживания, потому что печень отвечает за фильтрацию вредных веществ в крови и выполнение многих других задач, важных для организма. В конечном итоге, если у человека фиброз прогрессирует до цирроза и печеночной недостаточности, у него могут быть такие осложнения, как:

• асцит (сильное скопление жидкости в брюшной полости)
• печеночная энцефалопатия (накопление продуктов жизнедеятельности, вызывающее спутанность сознания)
• гепаторенальный синдром
• портальная гипертензия
• кровотечение из варикозно расширенных вен

Каждое из этих состояний может быть смертельным для человека с заболеванием печени.

По данным журнала The Lancet, цирроз печени является одной из основных причин смерти во всем мире. Поэтому важно, чтобы у человека был диагностирован и лечился фиброз печени как можно раньше, прежде чем он перейдет в цирроз печени. Поскольку фиброз печени не всегда вызывает симптомы, сделать это сложно. Иногда врачи должны учитывать факторы риска человека, такие как избыточный вес или чрезмерное употребление алкоголя, при диагностике фиброза и рекомендации лечения.

Альтернативный тест на фиброз при гепатите C

Что такое оценка APRI?

Индекс отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам или APRI — это способ измерения фиброза печени у пациентов с гепатитом С.Эта модель оценки неинвазивна, практична и проста в использовании.

Со временем у людей, живущих с гепатитом С, может развиться хроническое воспаление и заболевание печени. По мере повреждения печени может возникнуть рубцевание, называемое фиброзом. Если в печени возникает слишком сильный фиброз, это может привести к циррозу, который является опасным для жизни состоянием, вызывающим отключение печени.

APRI — это один из множества различных видов тестов, которые используются для измерения уровней фиброза и, в свою очередь, цирроза печени.Другие виды тестов включают:

• биопсий печени
• неинвазивных маркеров сыворотки
• радиологических изображений
• фибросканов

Этот тест был разработан в 2003 году как неинвазивная альтернатива биопсии печени. Биопсия — это инвазивная процедура, при которой хирургическим путем берется небольшой кусочек ткани печени для исследования под микроскопом на наличие признаков повреждения или заболевания.

Для определения показателя APRI вам понадобятся две вещи:

1. анализ крови для измерения вашей аспартатаминотрансферазы (AST)
2. количество тромбоцитов

AST — также называемый сывороточной глутамино-щавелевоуксусной трансаминазой (SGOT) — является фермент, который производит ваша печень.Высокий уровень AST обычно означает, что в печени происходит какое-то повреждение.

Фермент AST измеряется с помощью графика, называемого гепатограммой. Он измеряется в МЕ / л или международных единицах на литр. Количество тромбоцитов измеряется в тромбоцитах на кубический миллиметр. Верхний предел нормального диапазона (ULN) AST обычно устанавливается на 40 или 42 МЕ / л.

Когда у вас есть все эти части, они подставляются в формулу для определения вашего показателя APRI: [(AST / ULN AST) x 100] / Количество тромбоцитов

Формула делит ваш AST на верхний предел нормального диапазона ( 40 или 42).Затем результат умножается на 100. Затем ответ делится на количество тромбоцитов.

Оценка APRI имеет два пороговых значения:

1. нижнее пороговое значение: 0,5
2. верхнее пороговое значение: 1,5

Вообще говоря, если ваша оценка APRI меньше или равна 0,5, это сильный показатель того, что очень мало фиброза нет. С другой стороны, если ваш показатель APRI составляет 1,5 или выше, это явный показатель цирроза печени.

Показатели APRI, которые находятся между нижним и верхним порогами, сгруппированы по определенным стадиям фиброза, например, от Metavir F0 (без фиброза) до Metavir F4 (цирроз).

Однако важно помнить, что не все анализы крови точно отражают состояние печени. Иногда показания AST могут сильно колебаться. Тем не менее, поскольку этот тест настолько недорог и прост, он является предпочтительным способом получить индикатор прогрессирования фиброза у пациентов с гепатитом С с течением времени.

Оценка APRI не может быть использована для прогнозирования фиброза печени, но это хороший способ скрининга и оценки текущих уровней фиброза печени у людей, живущих с гепатитом С.

При использовании в сочетании с другими тестами на фиброз врачи могут получить точное определение уровня фиброза. Если есть противоречивые результаты, биопсия печени обычно неизбежна. Биопсия печени по-прежнему остается лучшим способом измерения фиброза печени при хроническом ВГС, но она инвазивна, дорогостояща и иногда сопряжена с риском осложнений. Поскольку APRI не является инвазивным, простым, недорогим и относительно точным, это отличная альтернатива.

Основные концепции — Оценка и стадия фиброза печени — Оценка, стадия и мониторинг хронического гепатита С

В последние годы использование неинвазивных, косвенных и прямых измерений фиброза стало обычным явлением в клинической практике.Первоначальный скрининг с помощью простых лабораторных тестов, таких как количество тромбоцитов, протромбиновое время, альбумин, общий билирубин и уровни аминотрансферазы в сыворотке, обычно проводится для оценки фиброза и выявления цирроза. Для оценки степени фиброза печени использовались различные комбинации этих показателей. Дополнительные сывороточные маркеры фиброза, такие как гиалуроновая кислота (HA) и альфа-2-макроглобулин, были использованы в тестах, которые включают панели таких маркеров, часто в сочетании со стандартными клиническими тестами печени.

Индекс отношения аспартатаминотрансферазы к тромбоцитам (APRI)

Модель APRI была разработана как простой, легко вычисляемый метод для прогнозирования значительного тяжелого фиброза или цирроза и была протестирована на пациентах с моноинфекцией HCV и пациентах с коинфекцией HCV и ВИЧ. [26,27] APRI рассчитывается с использованием пациента. уровень аспартатаминотрансферазы (AST) с поправкой на верхний предел нормы и количество тромбоцитов (рис. 3). Метаанализ 40 исследований показал, что порог APRI больше или равен 0.7 имела оценочную чувствительность 77% и специфичность 72% для выявления значительного фиброза печени (больше или равного F2 по метавиру) [28]. Пороговая оценка не менее 1,0 дает оценочную чувствительность от 61 до 76% и специфичность от 64 до 72% для выявления тяжелого фиброза / цирроза (от F3 до F4 по метавиру). Для выявления цирроза пороговая оценка не менее 2,0 была более специфичной (91%), но менее чувствительной (46%). В целом, APRI имеет хорошую диагностическую ценность для прогнозирования тяжелого фиброза / цирроза или низкого риска значительного фиброза, но не позволяет точно дифференцировать промежуточный фиброз от легкого или тяжелого фиброза.Таким образом, клиницисты должны использовать APRI в сочетании с другими неинвазивными маркерами фиброза.

ФИБ-4

FIB-4 — это индекс, основанный на легко доступных рутинных лабораторных значениях, и было показано, что он имеет хорошие рабочие характеристики в больших когортах наблюдателей. [29,30] Результаты получены с использованием возраста, AST, ALT и количества тромбоцитов (Рисунок 4 ). Пороговое значение менее 1,45 имеет чувствительность 74% и отрицательную прогностическую ценность 95% для исключения развитого фиброза (F3-F4).[31] Пороговое значение, превышающее 3,25, имеет положительную прогностическую ценность 82% для прогрессирующего фиброза со специфичностью 98% для подтверждения цирроза. Эта модель была хороша для исключения или подтверждения цирроза, но значения между 1,45 и 3,25 не позволяют полностью различать фиброз, и потребуется дополнительный метод для прогнозирования фиброза печени.

Фиброиндекс

FibroIndex — это простой метод оценки, состоящий из трех биохимических маркеров AST, количества тромбоцитов и гамма-глобулина (рис. 5).[32] При пороговом значении менее или равном 1,25 чувствительность составила 40%, а специфичность 94% для легкого фиброза (F0 или F1 от Metavir). Используя порог выше или равный 2,25, чувствительность составила 36%, а специфичность 97% для значительного фиброза (F2 или F3 от Metavir). Пациенты с фиброзом F4 в исследование не включались. FibroIndex имеет хорошую специфичность для легкого или значительного фиброза, но имеет низкую чувствительность. Из-за этой низкой чувствительности FibroIndex не является подходящим инструментом для использования в одиночку, но может служить в качестве дополнения вместе с другими маркерами фиброза.

Forns Index

Индекс Форнса использует просто полученные параметры — возраст, гамма-глутамилтрансферазу (GGT), холестерин и количество тромбоцитов — но требует относительно сложных расчетов (рис. 6) [33]. Пороговая оценка менее 4,25 имела отрицательную прогностическую ценность 96% для исключения значительного фиброза (F2, F3 или F4). При пороговом значении более 6,9 положительная прогностическая ценность значительного фиброза (F2, F3 или F4) составила 66%. Этот инструмент полезен и имеет хорошую прогностическую ценность при выборе пациентов с низким риском значительного фиброза, но не дает надежного предсказания более выраженного фиброза или цирроза.Из-за разного уровня холестерина у пациентов с ВГС 3 генотипа, этот метод не следует использовать у этих пациентов. Этот метод, наряду с другими биомаркерами сыворотки, также изучался как инструмент прогнозирования для оценки регрессии фиброза в ответ на терапию ВГС, а также для оценки фиброза у пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГС с сопоставимой прогностической ценностью с пациентами с моноинфекцией ВГС. 34,35]

HepaScore

HepaScore был разработан для улучшения показателей неспецифических маркеров в моделях фиброза путем добавления специфических маркеров фиброза (возраст, пол, общий билирубин, GGT, альфа-2-макроглобулин и уровни гиалуроновой кислоты).[14] Алгоритм HepaScore более сложен, чем другие косвенные маркеры, и лаборатория, выполняющая тест, использует сложную модель уравнения моделирования для получения результата (рис. 7). При значениях, меньших или равных 0,2, отрицательная прогностическая ценность для исключения фиброза составляет 98%. При значениях больше или равных 0,8 положительная прогностическая ценность для прогнозирования цирроза печени составляет 62%. Учитывая хорошую прогностическую ценность отрицательного результата при низком уровне HepaScore, этот метод хорош для исключения значительного фиброза, но не так хорош для прогнозирования цирроза, и его рекомендуется использовать для HepaScore выше 0.2 дополнительный маркер фиброза может использоваться для прогнозирования цирроза.

FibroTEST и ActiTest

Тесты HCV FibroTest и ActiTest используются для оценки фиброза и воспаления печени. FibroTest использует собственный алгоритм, который включает возраст и пол пациента, а также совокупность пяти биохимических маркеров, связанных с фиброзом печени: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, GGT, аполипопротеин A1 и общий билирубин. ActiTest использует второй алгоритм, который добавляет прямой маркер воспалительной активности (значение ALT) к тем же пяти параметрам в FibroTest.FibroTest оценивает фиброз печени, а ActiTest оценивает воспаление печени (степень активности некровоспаления). На коммерческой основе они обычно проводятся как комбинированные тесты и называются FibroSure Test или FibroTest-ActiTest. В одном метаанализе 30 исследований с более чем 2400 отдельными данными на уровне пациентов, FibroTest оказался разумной альтернативой биопсии для оценки фиброза печени со средней стандартизированной площадью под кривой приемник-оператор 85% для хронического ВГС.[36] Противопоказания или меры предосторожности при использовании этих методов для определения стадии фиброза включают наличие любого из следующего: болезнь Жильбера, острый гемолиз, острое воспаление печени, внепеченочный холестаз, почечная недостаточность, посттрансплантация или прием лекарств, которые могут вызвать неконъюгированный гипербилирубинемия. Все эти условия могут привести к неточным количественным прогнозам. HCV-FibroTest хорош для исключения или подтверждения цирроза, но, как и другие биомаркеры, этот тест не позволяет определить средние диапазоны, и в таких ситуациях может потребоваться дополнительный маркер фиброза.

Оценка, состояние питания и прогноз

Печень является основным органом метаболизма трех основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов. Хроническая инфекция вируса гепатита С является основной причиной хронических заболеваний печени. Цирроз печени (ЦП) возникает в результате различных механизмов повреждения печени, которые приводят к некровоспалению и фиброзу. Было замечено, что ЦП не является отдельным заболеванием, а может быть разделено на отдельные клинические стадии, связанные с клиническим исходом.Было разработано несколько неинвазивных методов оценки фиброза печени, и эти методы использовались для прогнозирования прогноза у пациентов с ЦП. С другой стороны, субъекты с LC часто страдают белково-энергетической недостаточностью (PEM) и низкой физической активностью. Эти состояния часто приводят к саркопении, то есть к потере объема скелетных мышц и усилению мышечной слабости. Недавние исследования показали, что ПЭМ и саркопения являются прогностическими факторами более низкой выживаемости у пациентов с ЦП.На основе этого было разработано несколько методов оценки нутритивного статуса у пациентов с хроническим заболеванием печени, и они предпочтительно использовались в клинической практике. В этом обзоре мы суммируем текущие знания в области ЦП с точки зрения метода диагностики, статуса питания и клинических результатов.

1. Введение

Печень является основным органом метаболизма трех основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов [1, 2].Инфекция, вызванная хроническим вирусом гепатита С (ВГС), поражает около 170 миллионов человек во всем мире и является наиболее частой причиной хронических заболеваний печени. Из этих инфицированных HCV лиц у 20–30% в конечном итоге развивается цирроз печени (ЦП) или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). В нашей стране около 30 000 человек в год умирают от ГЦК, причем 70–80% этих смертей приходится на ВГС [3, 4].

LC возникает в результате различных механизмов повреждения печени, которые приводят к некровоспалению и фиброзу. Гистологически ЦП характеризуется диффузной узловой регенерацией, окруженной плотными фиброзными перегородками, с последующим разрушением структур печени и, таким образом, вызывает выраженное искажение сосудистой архитектуры в печени [5].

Все чаще LC рассматривается как не единичное заболевание, а как один, который можно разделить на отдельные клинические стадии, связанные с прогнозом [5]. Кроме того, экономическое и социальное бремя ЦП огромно, учитывая снижение качества жизни, нетрудоспособность, плохую физическую активность и необходимость частой госпитализации пациентов с ЦП.

Что касается методов диагностики ЦП, было разработано несколько неинвазивных методов, которые используются для прогнозирования прогноза у пациентов с ЦП; к ним относятся сывороточные маркеры, такие как индекс соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов (APRI), индекс FIB-4, соотношение аспартатаминотрансферазы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT), или такие методы, как импульс силы акустического излучения (ARFI), временная эластография (TE ) и магнитно-резонансной эластографии [6–13].

С другой стороны, субъекты с LC часто страдают белково-энергетической недостаточностью (PEM) и плохой физической активностью. Эти состояния часто приводят к саркопении, то есть к потере объема скелетных мышц и усилению мышечной слабости. Недавние исследования показали, что ПЭМ и саркопения являются прогностическими факторами более низкой выживаемости у пациентов с ЦП [14]. Исходя из этого, было разработано несколько методов оценки нутритивного статуса у пациентов с хроническим заболеванием печени, таких как непрямая калориметрия,

▷ Фиброз печени — симптомы, стадии, причины, лечение — (2020

Последний обзор доктораРадж, доктор медицины, 14 августа 2018 г.

Что такое фиброз печени?

Это накопление отложений коллагена в печени. Его также иногда называют фиброз печени . Хотя фиброз печени может случиться с кем угодно, он развивается быстрее у мужчин, чем у женщин, у людей старше пятидесяти лет, у них ослаблена иммунная система, они много пьют и имеют резистентность к инсулину.

Стадия фиброза печени

Существует несколько различных шкал, используемых для определения стадии фиброза печени, но одна общая классификация, которую используют большинство врачей, — это шкала от нуля до четырех.

• Стадия 0 — на этой стадии нет фиброза
• Стадия 1 — эта стадия указывает на то, что фиброзом происходит увеличение портальных областей.
• Стадия 2 — на этой стадии это указывает на то, что фиброз печени распространяется за пределы портальных областей с редкими перемычками между ними.
• Стадия 3 — эта стадия указывает на множество мостиков фиброза печени, которые соединяют центральную и портальную области вашей печени
• Стадия 4 — на этой стадии это указывает на цирроз печени

При оценке степени фиброза это можно оценить как:

• Нет
• Минимальная
• Легкая
• Умеренная
• Тяжелая

Симптомы фиброза печени

Сначала, когда у вас фиброз печени, вы можете не замечать никаких симптомов, но со временем функция вашего печень начнет сокращаться, и вы начнете испытывать изменения в размере печени, симптомы дисфункции и портальную гипертензию, то есть повышение артериального давления в системе вен, которая называется портальной венозной системой.В начале этого заболевания вы можете десятилетиями жить нормальной и, возможно, активной жизнью, не подозревая, что у вас заболевание печени.

Человек может испытать:

• Усталость и / или истощение
• Потеря веса и плохой аппетит
• Слабость
• Зуд рук и ног
• Тошнота
• Желтуха
• Боль в животе
• Кишечное кровотечение
• Моча темного цвета

Причины

Накопление коллагеновых отложений у человека обычно происходит в ответ на хроническое заболевание, которое либо повторяется, либо является постоянным и обычно поражает человека в течение трех месяцев или Больше.Когда человек страдает хроническим заболеванием, оно является результатом множества факторов, таких как условия жизни или плохое питание, малоподвижный образ жизни, употребление вредных веществ, таких как алкоголь, или наследственность. Если со временем этот коллаген начнет нарушать архитектуру вашей печени, это вызовет проблемы с ее нормальной функцией.

Фиброз печени также может быть вызван скоплением рубцовой ткани в печени, поскольку рубцовая ткань накапливается быстрее, чем ее можно расщепить и удалить из печени.Другие причины фиброза печени включают хронический гепатит С или вирусную инфекцию гепатита В, неалкогольный стеатогепатит, травмы и злоупотребление алкоголем.

Лечение

Если человек не получает лечения от фиброза печени, он может прогрессировать до цирроза, который представляет собой состояние печени, отмеченное рубцеванием тканей печени, что приводит к нарушению функции печени и блокированию кровотока. Следует отметить, что если он действительно прогрессирует до полномасштабного цирроза, это одна из основных причин смерти от болезней, и каждый год более двадцати пяти тысяч человек умирают от цирроза печени.Часто, если он прогрессирует до цирроза, вам может потребоваться пересадка печени, чтобы решить эту проблему.

Какие виды лечения будет использовать врач, зависит от многих факторов, таких как возраст пациента и общий уровень его здоровья. Если вы получите соответствующее лечение, можно обратить вспять повреждение фиброза печени. Если причиной является скопление рубцовой ткани, его можно лечить, заменив здоровую ткань печени, чтобы ваша печень функционировала должным образом, но вы также должны убедиться, что состояние, вызвавшее накопление рубцов, также лечится.Если оба не лечить, фиброз печени будет продолжать прогрессировать.

Некоторые из способов лечения фиброза печени:

• Если вы пьете алкоголь, будь то социальный пьющий или заядлый потребитель, вам следует воздержаться от употребления любого алкоголя, потому что, если вы этого не сделаете, алкоголь может вызвать дальнейшее повреждение печени. .
• Убедитесь, что вы лечите любые инфекции, которые у вас есть, и старайтесь избегать людей, которые болеют. Вам также необходимо часто мыть руки и делать прививки от пневмонии, гриппа и гепатита А и В.
• Придерживайтесь здоровой, сбалансированной диеты, включающей много овощей и фруктов, но избегайте употребления сырых морепродуктов из-за риска заражения.