Резекция легких видеоторакоскопическая: Видеоторакоскопичекие резекции легкого в торакальной хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Видеоторакоскопичекие резекции легкого в торакальной хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24.-089.87-072.1

В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко, В.В. Данилов*, Н.В. Нарыжный, В.А. Жихарев

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский Институт-Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Введение. На сегодняшний день одной из важнейших задач торакальной хирургии остается снижение трав-матичности хирургических вмешательств без уменьшения качества и эффективности лечения. Решить эти задачи в той или иной мере позволяет применение VATS (видеоассистированной торакальной хирургии). В настоящий момент нет единства мнений в отношении выбора тактики лечения, что требует дальнейшего изучения и совершенствования.

Материалы и методы. В период 2011-2015 гг. в торакальном хирургическом отделении НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского было выполнено 447 видеоассистированных (VATS) резекций легкого. Большинство операций выполнено под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов, 34 операции выполнено без интубации. Возраст пациентов от 24 до 78 лет (53,9), разделение по полу составило 212 женщин и 235 мужчин. Самым частым видом анатомической резекции легкого была верхняя лобэктомия справа, 12 пациентам выполнена VATS-пневмонэктомия по поводу НМРЛ. Основное количество операций выполнялось по методике (duble-port) использования мини-доступа длиной до 5 см и одного торакопорта для оптики. А так-же (singleport) из одного мини-доступа длиной до 5 см — 52 лобэктомии и 2 пневмонэктомии слева. После мобилизации корня легкого и обработки элементов корня легкого, доли или сегмента производилась резекция легкого посредством наложения различных эндостеплерных аппаратов. Всем пациентам с НМРЛ выполнялась систематическая лимфодиссекия. Дренирование плевральной полости осуществлялось 1 дренажем. Результаты. Конверсия в стандартную торакотомию потребовалась в 9 случаях. Послеоперационной летальности не наблюдалось. Годичная безрецидивная выживаемость пациентов, прооперированных по поводу НМРЛ, составила 100%.

Заключение. Таким образом, на основании представленных данных можно сделать вывод, что при помощи малоинвазивных технологий возможно выполнение VATS-резекций легкого. К преимуществам метода можно отнести малую травматичность, более быструю реабилитацию, меньшую болезненность в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: видеоассистированная торакальная хирургия; резекция легкого; осложнения; конверсия в стандартную торакотомию.

V.A. Porhanov, I.S. Polyakov, V.B. Kononenko, V.V. Danylov, N.V. Naryzhny, V. A. Zhykharev

VIDEOTHORACOSCOPIC LUNG RESECTIONS IN THORACIC SURGERY

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute — S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital» of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

Background at present our aim is to reduce surgical intervention traumatism avoiding reduction of quality and treatment effectiveness. VATS is a perfect tool in this aspect but unfortunately we do not observe the unified opinion regarding its performance technique.

Materials and methods for the period from 2011 to 2015 we performed 447 VATS resections in Thoracic Surgery Department, SRI, Ochapovski Regional Clinic Hospital #1. In most cases we performed surgical procedures under the general anesthesia with separated bronchial intubation, but in 34 cases surgery was carried out without intubation. Mean age was 53.9 years (age range 24-78), man to woman ratio was 212:235. The most common procedures was right upper lobectomy, 12 patients had VATS pneumonectomy for NSCLC. Most operations were performed with mini-access, 5 cm length and one port for optical instruments. And we performed 52 lobectomies and 2 left pneumonectomies through a single 5-cm port. We performed lung resection after hilum exposition and manipulations with hilar, lobar or segment elements. All patients underwent systematic lymph node dissection. Pleural cavity was drained with one tube.

Results In 9 cases we performed conversion in a standard thoracotomy. There was no cases of postoperative mortality. One year survival rate was 100% and all patients demonstrated survival without any signs of recurrence. Conclusion Thus, we consider that applying mini invasive techniques we could easily perform VATS lung resections. This method shows minor traumatism, more prompt recovery and less pain syndrome in a postoperative period. Keywords: VATS, lung resection, complications, conversation to a standard thoracotomy.

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день одной из важнейших задач торакальной хирургии остается снижение травма-тичности хирургических вмешательств без уменьшения качества и эффективности лечения. Решить эти задачи в той или иной мере позволяет применение мини-инвазивных технологий. Подобные вмешательства (в частности, торакоскопия, видеоасси-стированная торакальная хирургия (VATS)) вывели операции на легких и органах средостения на новый уровень. Торакоскопическая хирургия — относительно новое направление в эндоскопической хирургии, а торакоскопические технологии позволяют избежать постторакотомных осложнений, не принося в жертву эффективность хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической хирургии позволяет выполнять пневмонэктомии при легочной патологии с минимальной травмой для пациента, что позволяет реабилитировать пациентов в более быстрые сроки после операции. Таким образом, проблема хирургического лечения остается актуальной и многогранной. В настоящий момент нет единства мнений в отношении выбора тактики эндоскопического и хирургического лечения, что требует дальнейшего изучения и совершенствования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период 2011-2015 гг. в торакальном хирургическом отделении НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Оча-повского было выполнено 447 видеоассистирован-ных (VATS) резекций легкого. Все пациенты проходили предоперационное обследование в объеме: лабораторные анализы, эхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, головного мозга и брюшной полости. Пациентам с НМРЛ выполнялась фибробронхоскопия с биопсией. Большинство операций выполнено под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов, 34 операции выполнено без интубации.

Возраст пациентов от 24 до 78 лет (53,9), разделение по полу составило 212 женщин и 235 мужчин.

Самым частым видом анатомической резекции легкого была верхняя лобэктомия справа, 12 пациентам выполнена VATS-пневмонэктомия по поводу НМРЛ. Виды резекций легкого представлены в табл. 1.

Основное количество операций выполнялось по методике (duble-port) использование мини-доступа длиной до 5 см. и одного торакопорта для оптики. А так-же (single-port) из одного минидоступа длиной до 5 см — 52 лобэктомии и 2 пневмонэктомии слева.

Таблица 1

Виды резекций

Тип операции n %

Лобэктомия:

— верхняя

справа 135 26,8

слева 53 11,9

— нижняя

справа 94 21,2

слева 73 16,4

— средняя лобэктомия 19 4,4

Сегментэктомия 53 11,8

Пневмонэктомия 14 3,1

Билобэктомия 3 0,6

Бронхо-ангиопластическая 3 0,6

Контактная информация:

*В.В. Данилов — врач торакальный хирург отделения торакальной хирургии №№ 1 ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Оча-повского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350085, Краснодар, ул. 1 Мая, 167. Е-mail: [email protected]; тел.: +7(928)425-95-66.

После мобилизации корня легкого и обработки элементов корня легкого, доли или сегмента производилась резекция легкого посредством наложения различных эндостеплерных аппаратов. Всем пациентам с НМРЛ выполнялась систематическая лимфодис-секция. В послеоперационном периоде пациенты проходили лечение по принципу быстрой реабилитации. Обезболивание пациентов осуществлялось путем использования эпидуральной анестезии и парентеральным введением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), дополненное введением сильнодействующих анальгетиков в первые сутки после операции. Дренирование плевральной полости осуществлялось 1 дренажем. Показанием для удаления плеврального дренажа служило отсутствие сброса воздуха по плевральному дренажу и менее 100 мл жидкости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большая часть операций (табл. 2) выполнена по поводу немелкоклеточного рака легкого, причем I стадия определялась в 63,6% (205), II в 30,1% (97), III в 6,3% (20) случаях. Карциноидная опухоль встречалась в 43 случаях с преимущественным периферическим расположением. Резекции легкого при метастатическом поражении легкого выполнялись только при солитарном поражении легкого. Пациенты, прооперированные по поводу туберкулеза, предварительно прошли обследование и были абацилярны. Наиболее сложный контингент пациентов с бронхоэктатической болезнью легких, поскольку на фоне постоянных воспалительных процессов в плевральной полости выявлялся спаечный процесс.

Продолжительность операции колебалась от 26 до 240 мин и составила 138,8 (±54,77) мин. Причем самая большая длительность наблюдалась в самом начале выполнения этих операций. Время нахождения в АРО составило 1,3 (±0,77) сут.

Продолжительность дренирования плевральной

Таблица 2

Виды операций

Заболевание п %

Немелкоклеточный рак легких 322 72,0

Карциноид 43 9,6

Солитарный метастаз в легкое 33 7,4

Бронхоэктатическая болезнь 30 6,7

Туберкулома 19 4,3

Всего 447 100,0

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

Осложнение п %

Длительный сброс воздуха 35 62,5

Гемоторакс 5 8,9

Экссудативный плеврит 4 7,1

Хилоторакс 1 1,7

Нарушение ритма сердца 11 19,8

полости после операции составила в среднем 3,9 (±3,36) сут.

Всем пациентам с НМРЛ выполнялась лимфо-диссекция с удалением справа — пре- и паратрахе-альных, бифуркационных, трахеобронхиальных лимфоузлов, лимфоузлов корня легкого, лимфоузлов легочной связки, слева — помимо перечисленных ранее групп удалялись лимфоузлы аортального окна, субаортальные лимфоузлы. В исследованной группе не наблюдалось 30-дневной летальности.

Осложнения зарегистрированы у 56 (12,5%) пациентов (табл. 3). Повторные торакоскопии потребовались 12 пациентам, 5 из них по поводу гемоторакса, 4 -по поводу сброса воздуха, 2 — по поводу экссудатив-ного плеврита и у 1 пациента по поводу хилоторакса.

Конверсия в стандартную торакотомию потребовалась в 9 (2%) случаях. Причины конверсии приведены в табл. 4.

Послеоперационной 30-дневной летальности не наблюдалось.

Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась по ВАШБ (визуальная аналоговая шкала боли).-лобэктомия должна быть операцией выбора и заменить классическую лобэктомию у больных с I стадией заболевания, поскольку этот метод имеет ряд преимуществ, а частота послеоперационных

Таблица 4

Причины конверсий

Причина конверсии п %

Интраоперационное кровотечение 3 33,3

Риск развития кровотечения 4 44,4

Спаечный процесс в плевральной полости 2 22,3

осложнений и летальность не превышают соответствующие показатели операций из классического доступа. Среди преимуществ торакоскопических вмешательств стоит отметить меньшую интенсивность болевых ощущений, меньшую кровопотерю, улучшение послеоперационных показателей, снижение частоты осложнений, времени нахождения в стационаре и общей стоимости операции, а также меньшую потерю функции легкого и сохранение функции грудной клетки, в то время как показатели 5-летней выживаемости практически равны таковым при классической лобэктомии. Применение минито-ракотомии в условиях видеоассистенции создает условия для соблюдения принципов радикализма операции [10].

Следует помнить, что может возникнуть необходимость в конверсии до торакотомии, поэтому \ATS-операции можно выполнять лишь тем пациентам, показатели которых позволяют проводить традиционное вмешательство. Среди причин конверсии на торакотомию выделяют кровотечение, плотные конгломераты лимфоузлов, кальцифицированный лимфоузел, плотно спаянный с легочной артерией и бронхом, последствия туберкулеза в виде спаек в области легочной вены и артерии с сопутствующей лимфаденопатией антракозного генеза, проблемы, связанные с невозможностью проведения операции при вентиляции только одного легкого, практически сросшиеся ребра, не позволившие ввести инструменты через узкое пространство, анатомические особенности, которые не позволили провести сшивающий аппарат вокруг верхней легочной вены, измененная анатомия бронхов, отсутствие патоморфологической верификации опухоли при срочном гистологическом исследовании, необходимость полной ревизии легких для идентификации патологического очага и техническое состояние камеры, недостаточное для визуализации [11].-лобэктомии у 120 пациентов в ранней стадии рака легкого, с анализом частоты рецидивов, описание особенностей выполнения лимфодиссекции, характеристики интра- и послеоперационных осложнений, а также сравнением безопасности, эффективности \АГС-лобэктомии и классической лобэктомии у больных в той же стадии рака легкого. У 4 (3,33%) больных возникла необходимость к переходу на торакотомию, у 2 (1,67%) пациентов в связи с выраженным спаечным процессом и

у 2 (1,67%) больных из-за неконтролируемого кровотечения. В послеоперационном периоде отмечались у 21 (17,5%) больного из группы VATS-лобэктомии и у 24 (20%) пациентов в группе контроля (р>0,05) отмечалась фибрилляция предсердий. Количество рецидивов было сопоставимым и отмечалось у 3 (2,5%) пациентов в группе VATS и 4 (3,3%) больных в контрольной группе. Стойкая утечка воздуха наблюдалась у 3 (2,5%) пациентов в исследуемой группе и у 2 (1,67%) больных в контрольной группе. Различия в частоте локальных рецидивов 3 (2,5%) и 4 (3,3%) соответственно в группах исследования и контроля, а также показатели 1- и 3-летней выживаемости были статистически недостоверны, однако отдаленные метастазы отмечались чаще в группе VATS-лобэктомии, чем в группе контроля. Выживаемость пациентов, перенесших VATS-лобэктомию, составила: 1-летняя -99%, 3-летняя — 93,9%. В группе больных, которым была выполнена классическая лобэктомия, эти показатели составили 98 и 92,7% соответственно.

Выполнение торакоскопических вмешательств позволяет сократить время операции с 171,5 мин при то-ракотомном доступе до 117,5 мин (р<0,001). При этом время нахождения в стационаре после торакотомии и VATS-операций — 7 и 5 дней соответственно (р<0,001) [12]. При проведенных операциях с видеосопровождением средняя длительность операций составила 192 мин при кровопотере 100 мл. Общая 5-летняя выживаемость составила 78,5%, а безрицидивная — 76,6% [13]. После выполнения VATS-лобэктомии 5-летняя выживаемость зависела от размера опухоли и составила 77% (опухоль <2 см), 71% (опухоль 2-3 см), 58%, (опухоль 3-5 см), 49% (опухоль 5-7 см) и 35% (опухоль > 7 см) [14]. Изначально VATS-подход был рекомендован лишь при ранних стадиях процесса. Опасения относительно онкологического радикализма, технических проблем и безопасности снизили использование VATS-вмешательств для более поздних стадий рака легкого. При комбинированных операциях, при вмешательствах после неоадъювантного химиолучевого лечения к VATS-технике прибегали реже [15]. Но в настоящее время широко исследуются обширные VATS-резекции легких при запущенных стадиях заболевания. В силах опытных хирургов выполнение 90% и более лобэктомий с использованием VATS-технологии, переходя к торакотомии только в сложных анатомических ситуациях или при сложных бронхиально-сосудистых реконструкциях. Но, несмотря на накопление опыта и совершенствование техники выполнения VATS-вмешательств при запущенной стадии рака, количество публикаций, показывающих результаты этих вмешательств, до сих пор незначительно [16].

Во многих работах приводятся данные о сопоставимых показателях выживаемости при использовании видеоассистированных торакоскопических операций с классической методикой, однако таких исследований недостаточно для суждения.-резекции без интубации и общей анестезии и о более сложных резекциях на спонтанной вентиляции с превосходными послеоперационными результатами. Недавно были опубликованы данные о пациентах, которым была выполнена операция только при помощи инфильтрационной анестезии нескольких межреберных промежутков (от Т3 до Т8) вместо использования эпидурально-го катетера, но эта операция должна выполняться

только опытными анестезиологами и хирургами. Авторы делают вывод о том, что выполнение одно-портовой торакоскопической лобэктомии на спонтанной вентиляции без эпидуральной анестезии и блокады блуждающего нерва является возможной и безопасной у отдельных пациентов [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение VATS-вмешательств в хирургическом лечении опухолей легких является перспективным направлением. Применение этих вмешательств позволяет добиться значительных результатов при наличии бесспорных преимуществ в сравнении с классическими операциями, в числе которых малая травматичность, улучшение косметических свойств, ранняя активность пациентов, а также уменьшение количества послеоперационных осложнений и летальности. Однако в связи с отсутствием достаточного количества проспективных исследований нельзя назвать эти методики «золотым стандартом» в торакальной хирургии, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки данной темы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Багров В.А., Бармин В.В. Целесообразность торакоскопических анатомических резекций легких при злокачественных опухолях. Сибирский онкологический журнал .2014;1: 16.

2. Жестков К.Г., Сигал Е.И., Пикин О.В. Обучение торакоско-пической хирургии: реалии и перспективы. Эндоскопическая хирургия. 2012; 16: 40-43.

3. Cao С, Manganas С, Ang SC, Peeceeyen S, Yan TD. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer: a metaanalysis of propensity score-matched patients. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2013;12:244-249. doi: 10.1093/ icvts/ivs472.

4. Qing-Quan Luo, Hao Lin, Qiang Tan, Jia Huang and Lin X / Analysis of clinical application of thoracoscopic lobectomy for lung cancer. doi: 10.1186/1477-7819-12-157 World J Surg Oncol. 2014; 12: 157.

5. Yang J., Xia Y., Yang Y, Ni Z.Z., He W.X., Wang H.F., Xu X.X., Yang Y.L., Fei K., Jiang G.N. Risk factors for major adverse events of video-assisted thoracic surgery lobectomy for lung cancer / Int J Med Sci. 2014 Jun 11; 11(9):863-9. doi: 10.7150/ijms.8912.

6. Gonzalez-Rivas D., Fieira E., Delgado M., Mendez L., Fernandez R., de la Torre M. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer?/J. Thorac. Dis. 2014; 6(6):641-8. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.05.17.

7. Hanna J.M., Berry M.F., D’Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013;5: 182-9.

8. Herbert Decaluwea, Dirk Van Raemdoncka, Geert Verledenb and Paul De Leyna / Interact CardioVasc Thorac Surg (2014) doi:10.1093/icvts/ivu144/Thoracoscopic lobectomy after bilateral lung transplantation.

9. Matsuoka K., Kuroda A., Kang A. et al. Video-assisted thoraco-

scopic surgery for lung cancer in patients on hemodialysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2013;19: 263-267.

10. Hanna J.M., Berry M.F., D’Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013; 5:182-9.

11. Cao C., Zhu Z.H., Yan T.D., et al. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi-institutional registry. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44: 849-54.

12. Maurizi G., D’Andrilli A., Anile M., et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8: 637-43.

13. Huang J., Xu X., Chen H., et al. Feasibility of complete videoassisted thoracoscopic surgery following neoadjuvant therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013;5: 267-73.

14. Yokoyama Y., Chen F., Aoyama A., Sato T. Combined operative technique with anterior surgical approach and video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy for anterior superior sulcus tumours. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014. doi: 10.1093/icvts/ ivu231.

15. Samson P., Guitron J., Reed M.F. et al. Predictors of conversion to thoracotomy for video-assisted thoracoscopic lobectomy: a retrospective analysis and the influence of computed tomography-based calcification assessment. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145: 1512-1518.

16. Diego Gonzalez-Rivas, Maria Delgado, Eva Fieira, and Ricardo Fernandez. Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer Ann Cardiothorac Surg. Mar 2014; 3(2): E2. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.03.13.

17. Han Y., Zhou S., Yu D., et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) left upper sleeve lobectomy with partial pulmonary artery resection. J Thorac Dis 2013;5: 301-3.

18. Gonzalez-Rivas D., Delgado M., Fieira E., Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;17: 889-9.

19. Maurizi G., D’Andrilli A., Anile M., et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8: 637-43.

20. Agasthian T. Initial experience with video-assisted thoracoscopic bronchoplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:616-23; Yu D.P., Han Y., Zhao Q.Y., et al. Pulmonary lobectomy combined with pulmonary arterioplasty by complete video-assisted thoracic surgery in patients with lung cancer. Asian Pac J Cancer Prev2013; 14: 6061-4.

21. Guo Z., Shao W., Yin W., Chen H., Zhang X., Dong Q., et al. Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia. J Thorac Dis 2014;6: 37-44.

22. Murphy G.S., Szokol J.W., Avram M.J., Greenberg S.B., Shear T., Vender JS, et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth Analg 2013;117: 133-41.

23. Bjerregaard L.S., Jensen K., Petersen R.H., Hansen H.J. Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;12: 241-246. doi: 10.1093/ejcts/ezt376.

24. Hung M.H., Hsu H.H., Chan K.C., Chen K.C., Yie J.C., Cheng Y.J., et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. Eur J Cardiothorac Surg 2014. doi:10.1093/ejcts/ezu054.

Статья поступила 1.03.2016 г.

Операции на легких при туберкулезе: виды и методы проведения

Лечение туберкулеза может осуществляться как с помощью консервативных (медикаментозных), так и с помощью радикальных (хирургических) методов. Некоторые типы повреждений, нанесенных инфекцией, не могут быть излечены просто с помощью лекарств, и приходится проводить вмешательство в грудную клетку. Осуществляют такие операции на легких торакальные хирурги. О том, какая операция на легких при туберкулезе выбирается для лечения, какие они бывают и как проводятся рассказано в этом материале.

Виды и методики операций

Торакальная хирургия – это область хирургии, которая включает в себя любые манипуляции на грудной клетки, преимущественно, приводящиеся на легких, бронхах и плевре. Проводят такие операции хирурги с соответствующей специализацией. Вмешательства такого плана очень разнообразны.

При туберкулезе они могут представлять собой пластику и восстановление разрушенного инфекцией участка органа, удаление туберкулезных каверн, полное удаление части органа (одной или нескольких) и даже резекция всего легкого.

Вмешательства показаны к проведению при неэффективности медикаментозного лечения и быстром развитии процесса, либо его запущенном состоянии. О противопоказаниях говорить не приходится, так как, обычно, хирургическое вмешательство назначается по жизненным показаниям. Оно может не проводиться в случае заболеваний сердечно-сосудистой системы, когда есть вероятность того, что пациент не перенесет наркоз.

к содержанию ↑

Последствия

В зависимости от типа вмешательства последствия и восстановительный период будут различаться.

При серьезных вмешательствах, таких, например, как удаление легкого, восстановительный период может длиться около полугода, при этом окончательно пациент не восстанавливается. Наблюдается снижение качества жизни, одышка, трудности с дыханием, кислородное голодание. Иногда на этом фоне развиваются болезни сердечно-сосудистой системы.

Если же удалялась только часть легкого, то последствия могут быть не столь тяжелыми. Организм восстанавливается за 3-6 месяцев. В зависимости от объема удаленной части, пациент будет испытывать более или менее выраженную одышку, но в целом качество жизни и работоспособность не снижаются, или снижаются незначительно. Пациент может даже заниматься спортом.

То же касается пластик и удаления каверн – последствия вмешательств полностью зависят от их объема.

к содержанию ↑

Подготовка

Вне зависимости от типа вмешательства, которое будет применено в дальнейшем, подготовка всегда включает в себя одни и те же этапы. По сути, она является стандартной перед всеми хирургическими вмешательствами. Необходимо пройти следующие исследования:

1. Консультация у терапевта, кардиолога, пульмонолога, торакального хирурга;
2. Рентгенография органов грудной клетки;
3. Электрокардиография;
4. Коагулограмма;
5. Общий и биохимический анализ крови;
6. Общий анализ мочи;
7. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис и др.

Для женщин также необходимо сделать тест на беременность, если есть такая вероятность.

Кроме того, на стадии подготовки к вмешательству очень важно максимально стабилизировать туберкулезный процесс, то есть предотвратить кровохарканье, активное развитие поражения, активное бактериовыделение и т. д. Однако если подготовка больного к операции длится слишком долго, то важно учитывать, что это может сформировать у него лекарственную устойчивость, и придется либо менять препарат, либо повышать дозировки. Поэтому длительное ожидание операции не рекомендуется и может сказаться на успешности восстановления после нее.

к содержанию ↑

Радикальные операции

Радикальная операция на легких при туберкулезе проводится тогда, когда необходимо удалить все легкое полностью или его часть. По сути, практически все вмешательства на легких, которые предполагают иссечение участка легочной ткани, называются радикальными. Такие вмешательства в плановом порядке стали часто осуществляться с 40-х годов 20 века. В России они получили широкое распространение лишь к 50-м годам прошлого века, и впервые в этой стране успешно такую операцию осуществил Л. Богуш. С того момента и по сей день именно такие вмешательства являются основой хирургического лечения туберкулеза в международной медицине.

Само вмешательство должно проводиться строго в стадии ремиссии заболевания. Причем субъективная оценка ремиссии здесь неприемлема – она должна определяться строго клинически по рентгенологическим, лабораторным и иным признакам.

к содержанию ↑

Удаление легкого

Иссечение легкого при заболевании называется пневмоэктомией. Это крайне травматичная операция, значительно влияющая на жизнедеятельность человека и имеющая длительный период восстановления. Проводится такое вмешательство очень редко и только в ситуации, когда фактически легкое поражено настолько, что и так не функционирует нормально. В ходе этого вмешательства легкое отсекает от плевры и связок, которые его удерживают, и вынимается из грудной клетки, затем легируются магистральные сосуды, и накладывается шов.

Восстановление может длиться до одного года. Пациента могут мучать одышка и боли, накладывается запрет на некоторые виды активностей, спорт. Качество жизни снижается.

к содержанию ↑

Резекция легкого

Такое вмешательство может быть разного объема. У больных туберкулезом, обычно, врачи пытаются провести ее в минимально возможном объеме. Удаляется только максимально пораженная ткань. Если же есть вероятность, что организм ответит на лечение, то некоторые части слабо пораженной ткани могут быть оставлены для медикаментозного долечивания.

Вне зависимости от того, какими методами и в каких объемах проводится резекция, она всегда выполняется одновременно с курсом приема медикаментозной химиотерапии в больших дозировках. Такое лечение помогает избежать повторного заражения, развития инфекции и т. п.

Операция проводится в плановом порядке в 90% случаев. До тех пор, пока химиотерапия эффективна и процесс имеет положительную динамику, лечение ведут препаратами, но как только организм перестает на них отвечать, или эффективность лечения не исчезает совсем, но снижается, назначается резекция. Нужно понимать, что сама по себе такая мера требуется нечасто – среди впервые заболевших резекция требуется только примерно 15%.

Какие же плюсы имеет такая операция при туберкулезе легких? Она в целом ускоряет выздоровление, предупреждает дальнейшее развитие патологии, позволяет полностью реабилитировать пациента в бытовом, социальном и трудовом смыслах, а часто и спасает ему жизнь.

Лобэктомия

Это процедура, при которой удаляется только одна доля легкого. Целесообразнее всего проводить такое вмешательство в случае, когда имеют место следующие разновидности туберкулеза:

1. Кавернозная;
2. Фиброзная;
3. Кавернозно-фиброзная.

При этом целесообразнее назначать процедуру только при наличии нескольких каверн в одной доле. Такая же операция может проводиться при крупных туберкулемах, некоторых типах пневмоний, циррозе, стенозе легкого.

Сегментэктомия

Под таким вмешательством понимается удаление одного или нескольких сегментов легкого. Обычно, после такого удаления существенных осложнений не происходит. Но, если оставшейся части органа недостаточно, для того чтобы заполнить всю плевральную полость, то могут быть поставлены дополнительные пневмоперитонеумы. Они нужны для того, чтобы поднять диафрагму и плевральная полость оказалась заполненной полностью – благодаря таким мерам восстановление происходит быстрее и операция переносится лучше.

В ряде случаев и вовсе для уменьшения объема грудной клетки с правой и левой сторон резецируют по части третьего и четвертого ребер.

Бисегментэктомия и полисегментэктомия

Вмешательство почти полностью аналогично лобэктомии. Имеет те же показания, противопоказания и особенности. Однако если в ходе лобэктомии удаляется только один сегмент легкого, то в случае бисегментэктомии – два сегмента. Соответственно, в случае полисегментэктомии – три и более. Ход вмешательства происходит аналогично, но процедуры отсечения повторяются не для одного, а для нескольких сегментов. Тем не менее, они имеют более или менее схожую технику.

Такие вмешательства переносятся немного хуже, чем лобэктомия, в первую очередь потому, что раневая поверхность больше. Так как теряется больше тканей, то и восстановительный период длится дольше, и последствия будут более выраженными, хотя многое зависит от расположения иссеченного сегмента.

Краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции

Резекциями называется целое множество операций, отличающихся как по технике, так и по объему. Общее между ними только одно – в ходе них из грудной клетки извлекается пораженный участок органа. При туберкулезе чаще всего удается обойтись вмешательствами самого малого объема. Чаще всего удаляется только один сегмент органа, может проводиться краевая, прецизионная, плоскостная, клиновидная резекции.

Самой высокой степенью точности отличается прецизионная резекция. В этом случае удаление происходит прицельно, каверна или пораженный фиброзный участок устраняются с захватом минимального количества легочной ткани.  Такие вмешательства сложнее осуществлять, однако они наиболее предпочтительны, хотя и проводятся не во всех лечебных заведениях.

Такое вмешательство осуществляется путем рассечения легочного материала точками электрокоагуляции или лучом лазера. После этого накладываются лигатуры на крупные сосуды.

Вмешательство одинаково успешно проводится с обеих сторон. При этом место имеют два типа вмешательств – единичная операция, как весь состав хирургического лечения, и две последовательные операции с интервалом в 3-5 недель. Выбор методики в этом случае зависит от объема поражения, индивидуальных особенностей пациентка и т. д.

Вмешательство проводится успешно и хорошо переносится – излечения достигают абсолютное большинство пациентов. Летальность с трудом достигает 1%. Наиболее тяжелое последствие, возникающее при таком вмешательстве – это смещение сердца и магистральных сосудов в результате изъятия большого объема легочной ткани.

к содержанию ↑

Коллапсохирургические и промежуточные операции

Не всегда при данном диагнозе сразу делают операции высокой сложности и выраженной травматичности. Отдельной разновидностью такого лечения являются коллапсохирургические вмешательства. Ее выбирают при низких дыхательных показателях пациента, значительной выраженности патологического процесса.

к содержанию ↑

Экстраплевральная торакопластика

Назначается при фиброзной и/или кавернозной формах туберкулеза в случаях, когда имеются противопоказания к проведению резекции. Это самое эффективное вмешательство из всех, представленных в разделе. Основной смысл ее проведения в том, чтобы восстановить, заменить поврежденную туберкулезным процессом часть органа.

к содержанию ↑

Реампутации и окклюзии крупных бронхов

Это дополнительные вмешательства, которые чаще всего устраняют негативные последствия прошлых вмешательств. Применяются для устранения бронхостенозов и свищей, возникших в результате прошлого вмешательства.

Редко, такие явления могут возникать в качестве последствий и осложнений туберкулеза.

к содержанию ↑

Экстраплевральный пневмолиз

В ходе вмешательства легкое и листки плевры в зоне каверны отделяются от грудной стенки. Такое состояние поддерживается путем заполнения образовавшейся полости пломбировочным материалом или воздухом.

Метод заключается в том, что над патологическим органом формируется искусственно некое пространство, полость, автономная от плевры. Используется данный подход крайне не часто. Хорошо подходит для прерывания кровотечений из легочных сосудов, задействуется в ситуации, когда противопоказана торакопластика. Наиболее частое последствие – эмпиемы и свищи в бронхах.

к содержанию ↑

Экстраплевральный пневмоторакс

Наиболее малотравматичная процедура в данной группе. Чаще всего применяется при запущенной деструкции в органах. В 90% случаев в результате этой манипуляции состоится полное восстановление. Однако после операции этого типа часто формируется последствие в виде кровотечения и появления в плевральной полости экссудата.

к содержанию ↑

Экстраплевральный олеоторакс

Это вмешательство, в ходе которого травмированные области органа отделяются от грудной стенки и  «пломбируются», то есть заполняются материалом извне. При проведении олеоторакса в качестве пломбировочного материала используется вазелиновое масло. Операция достаточно широко применяется с 60-х годов.

к содержанию ↑

Торакокаустика

Процедура не лечит туберкулез, а устраняет его последствия. В ходе нее пережигаются спайки, образовавшиеся в кавернах. В настоящее время проводится с применением современной видеоторакоскопической техники.

к содержанию ↑

Дренирование каверны микродренажем

Метод применяется, когда имеет место кавернозный туберкулез легких. Вмешательство малотравматично и хорошо переносится. В ходе него в каверну-полость, наполненную патологическим содержимым, устанавливается микродренаж. Это способствует остановке роста полости, а значит прекращению разрушения легочной ткани.

к содержанию ↑

Каверноскопия и видеокаверноскопия

Каверноскопия и видеокаверноскопия – процедуры визуального осмотра каверны с помощью специальной аппаратуры. Применяются с целью прицельной ее обработки и санации. Санация представляет собой обработку лазером ее внутренней поверхности. Также, под контролем такой аппаратуры может проводиться коагуляция сосудов, установка дренажей и другие процедуры.

к содержанию ↑

Плевроэктомия

Это процедура, в ходе которой из париетальной или висцеральной плевры вырезаются и иссекаются ее патологически измененные участки. Такое мероприятие может проводиться самостоятельно, но гораздо чаще является составной частью более глобального вмешательства, например, резекции органа. Вмешательство осуществляется при хроническом плеврите и других заболеваниях плевры.

к содержанию ↑

Открытая торакомиопластика

Операция проводится при поражениях плевры разного характера, но всегда при отсутствии поражения легочной ткани. Проводится резекция ребер, проводится иссечение зоны поражения, образовавшаяся полость тампонируется. При необходимости могут также ушиваться свищи.

к содержанию ↑

Торакоскопия и видеоторакоскопия

Это диагностические операции, не имеющие лечебного значения. Они проводятся при определении типа и объема будущего вмешательства, а также с целью контроля операции, когда она уже ведется. Наиболее часто такая диагностика назначается пациентам при экссудативном плеврите, эмпиеме и т. д. В ходе процедуры не только можно провести визуальную оценку состояния органа, но и забрать материал на биопсию, провести местную санацию полости, удалить экссудат, осуществить обработку плевры ультразвуком, лазером и т. д.

к содержанию ↑

Медиастиноскопия и плевромедиастиноскопия

Вмешательство необходимо при желании подтвердить диагноз туберкулеза лимфатических узлов. В малом количестве случаев в ходе такого вмешательства можно даже удалить пораженные узлы.

к содержанию ↑

Вывод

Хирургическое лечение туберкулеза легких назначается в случаях, когда лечение иными способами неэффективно, потому не стоит его избегать.  Хотя после некоторых типов вмешательств пациента ждет тяжелое восстановление, только такие действия помогут победить болезнь.

Операции на легких — анестезиологическое обеспечение

Краевая резекция, лобэктомия и пневмонэктомия

Процедура – Иссечение легочной ткани избирательное (краевая резекция или лобэктомия), либо в целом (пульмонэктомия)

Время – 2-4 ч

Боль – +++++

Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске

Кровопотеря – 200-800 мл, иногда значительно больше. Следует определить группу крови и иметь ее в наличии. Для лобэктомии/пульмонэктомии 2 единицы эритромассы должны быть заранее совмещены

Практические рекомендации – ИВЛ через ДПТ с ОЛВ в резекционной фазе. Эпидуральная или паравертебральная региональная анестезия с катетером для послеоперационной анальгезии. Катетер в лучевую артерию при пневмонэктомии и у ослабленных пациентов.

Перед операцией

• Рак — наиболее типичное показание для резекции легкого; далее идут доброкачественные опухоли, бронхоэктазы и туберкулез.
• Необходимо оценить кардиореспираторный резерв и рассчитать пострезекционную функцию легких.
• Обследовать дыхательные пути на предмет предстоящей установки ДПТ.
• Режим послеоперационной анальгезии следует спланировать заранее.

Во время операции

• Подобрать нужную ДПТ и после интубации тщательно проверить изоляцию легких.
• Левостороннюю трубку следует использовать во всех случаях, за исключением операций, включающих левостороннюю лобэктомию или пневмонэктомию, и отклонений в анатомии главного бронха, создающих вероятность препятствия интубации левого главного бронха.

• Внутривенная инфузия в вену руки — канюля 14 или 16 G.
• Катетер лучевой артерии лучше функционирует на подлежащей руке, так как ее запястье обычно разогнуто.
• Мониторинг ЦВД в положении пациента на боку с открытой грудной клеткой может быть ненадежен. Центральные катетеры не рекомендуются для рутинного применения, но могут быть показаны с целью доступа (внутрисердечный электрод) и послеоперационного мониторинга.

• ОЛВ облегчает работу хирурга и защищает от контаминации интактное легкое.
• Постоянное отображение на дисплее петли давления дыхательных путей/объем — ценное дополнение к мониторингу и ведению ОЛВ.
• Хирургические манипуляции часто приводят к сдавлению сердца и вен, из-за чего снижается сердечный выброс и АД и может возникнуть аритмия.

• Перед восстановлением воздушности коллабированного легкого необходимо выполнить отсасывание из него.
• Тест на утечку швов бронха проводят под физиологическим раствором ручным раздуванием легкого до 40 см водн. ст.
• В/в жидкости необходимо соотносить с потерями и длительностью операции. Следует избегать избыточного жидкостного возмещения, особенно при пневмонэктомии.

• Предоперационный эпидуральный или паравертебральный блок с хирургически установленным катетером. Его можно использовать во время операции, но рекомендуются осторожные дробные введения (3 мл 0,25% бупивакаина).

После операции

• Цель — восстановить сознание пациента и экстубировать его к концу операции, перевести в положение сидя еще в операционной.
• Необходима постоянная поддерживающая оксигенотерапия. Увлажненный кислород предпочтительнее, но в профильном отделении с большей вероятностью пациент по лучит назальную канюлю.
• Убедитесь в адекватности анальгезии.
• Рентгенография грудной клетки обычно необходима уже в палате пробуждения.

Особенности

• В отдельных случаях карцинома бронхов может давать «неметастатическую» манифестацию (миастенический синдром Итона-Ламберта или эктопическая выработка гормонов).
• Есть сообщения об одностороннем отеке легкого при восстановлении воздушного коллабированного легкого.

• Периоперационная летальность при пульмонэктомии составляет 5%. Повышенное давление в легочных сосудах предрасполагает к постпневмонэктомическому отеку легкого, который случается у 4% пациентов с летальностью в этой группе до 80%.

• Аритмии, особенно фибрилляция предсердий, вполне типичны после пневмонэктомии и есть немало мнений в пользу превентивной дигитализации (дигоксин 500 мкг в/в каждые 30 минут во время операции, после — 250 мкг/сут per os в течение 4-5 дней).

Торакоскопия и видеоконтролируемые торакоскопические операции

Процедура – Исследование полости грудной клетки эндоскопом, введенным через межреберный разрез. Применяется для дренирования скоплений выпота, биопсии легких или плевры, плеврэктомии, биопсии и дренирования перикарда

Время – 45 мин-2 ч

Боль – +++/++++

Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске

Кровопотеря – Минимальная — 200 мл, следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ и ОЛВ через левостороннюю ДПТ. Чрезкожный паравертебральный блок/катетер или межреберный блок ± катетер в лучевую артерию.

Перед операцией

• Рассматривать как пациента на торакоскопию.
• Значительно менее инвазивна, чем торакотомия, с меньшим нарушением функции легких после операции.
• Обсудить возможность региональной анальгезии и АКП.

Во время операции

• Для пациентов высокого риска и ослабленных следует предусмотреть инвазивный мониторинг АД.
• Внутривенная инфузия в верхнюю руку; катетер в лучевой артерии подлежащей руки.
• Болюсное введение фентанила (по 50- 100 мкг) обеспечивает удовлетворительна0 интраоперационную анальгезию
• ОЛВ следует начать до введения троакара для снижения риска повреждения легких.
• Хорошее коллабирование легкого в оперируемом гемитораксе необходимо для облегчения хирургического доступа.
• Межреберный или паравертебральный блок. При более расширенных процедурах паравертебральный катетер может быть установлен под контролем торакоскопа.

После операции

• Экстубировать, посадить и дать кислород в операционной, до отправки в палату пробуждения.
• Рентгенография необходима еще в палате пробуждения для подтверждения полного расправления легкого.
• Хотя процедура помогла обойтись без торакотомии, анальгезия необходима такая же, как после резекции легкого. АКП с морфином может потребоваться в течение 24-48 ч после наиболее болезненных процедур, таких как плеврэктомия, плевродез или краевая резекция.
• Активизировать как можно раньше.

Особенности

• Эта процедура не относится к малым — постоянно присутствует возможность перехода к открытой торакотомии.
• Обычно необходимости в эпидуральной анальгезии нет, но о ней можно подумать при билатеральном вмешательстве.

Операции, уменьшающие объем легких и буллэктомии

Процедура – Не анатомическая резекция перераздутых и плохо функционирующих участков легочной ткани

Время – 2-5 ч

Боль – +++/+++++

Положение – Для срединной стернотомии (при билатеральном вмешательстве) — на спине, руки по бокам. Для торакотомии — на боку, как при резекции легкого

Кровопотеря – 200-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы

Практические рекомендации – Эффективная торакальная эпидуральная преиндукция. ОА с ТВА, релаксантами, ДПТ — особая осторожность в отношении ИВЛ и ОЛВ.

Операции, уменьшающие объем легких, разработаны для хирургического лечения тяжелой дыхательной недостаточности, вторичной эмфиземе. Цель — уменьшить общий объем легких до более физиологического уровня за счет резекции наиболее пораженных участков, таким образом улучшив функцию дыхания. Большинство таких пациентов относятся к группе, у которой обычно общую анестезию следует избегать любой ценой.

Перед операцией

• Необходим тщательный отбор пациентов, интенсивное обследование и оптимизация их состояния перед операцией.
• Оценка функции сердца перед операциями, уменьшающими объем легких, должна включать коронарную ангиографию и катетеризацию правого сердца для оценки выраженности ИБС, функции желудочка и давления в легочной артерии.
• Пациенты часто на кортикостероидах — необходимо их периоперационное назначение.
• Для безопасного анестезиологического обеспечения жизненно важно ясное понимание патофизиологии и адекватный опыт в торакальной анестезии.

Во время операции

• Операцию выполняют через стернотомию, торакотомию или торакоскопически с видеоконтролем.
• Серьезный риск разрыва эмфизематозной буллы, при которой ИВЛ с ППД приведет к утечке и напряженному пневмотораксу.
• Закись азота противопоказана.
• Жизненно важны постоянная спирометрия, инвазивный мониторинг АД и ЦВД
• Клиническая верификация положения ДПТ затруднена — уточнить с помощью ФБС.

• Принудительная гиповентиляция и допустимая гиперкарбия (РаСО2 до 8,5 кРа) помогут ограничить риск «накопления газа и динамического перераздувания легких. Может быть рекомендовано: ДО – 6-8 мл/кг, частота 10-12 в минуту, соотношение вдох/выдох 1:4 и пиковое давление дыхательных путей не более 30 см водн. ст.

• Периодически следует отсоединять пациента от респиратора — это позволит выйти, возможно, накапливающемуся газу.
• Бронхоспазм и ретенция мокроты со слизистыми пробками могут стать проблемой.
• Применение коллоидов для жидкостного замещения минимизирует риск отека легких.

После операции

• Потребуется ОРИТ. Экстубировать как можно скорее.
• Повышение РаСО2 до 7-9 кПа ожидаемо и приемлемо, FiО2следует отрегулировать так, чтобы поддерживать SpО2 в пределах 90-92%.
• Внимательно следить за утечкой воздуха – при отсасывании из межреберных дренажей максимально допустимо 10 см водн. ст.
• Потребуется самое лучшее обезболивание, опытный физиотерапевт и программа лечебной реабилитации.

Особенности

• Утечка воздуха (негерметичность), наиболее типичное осложнение — может случиться в течение 7 дней у 50% пациентов.
• По данным последних исследований, летальность составляет 5-10%.
• В США в настоящее время проводятся крупномасштабные рандомизированные исследования.
• Пациентам с изолированной врожденной буллой или «легочной кистой» потребуется такое же тщательное интраоперационное обеспечение, но обычно они значительно сохраннее и в норме не требуют инвазивного кардиологического обследования.

Высокотехнологичная медицинская помощь — Городская клиническая больница им. С.И. Спасокукоцкого (ГКБ 50)

Оперативная торакоскопия. Периферические опухоли лёгких

Оперативная торакоскопия. Периферические опухоли лёгких

Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Дифференциальная диагностика периферических доброкачественных и злокачественных новообразований лёгких сложна. Периферические опухоли легких и солитарные метастазы — показания для оперативного лечения. Несмотря на косвенные рентгенологические и томографические признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании препарата. Бронхоскопическое исследование малоинформативно, особенно при периферических опухолях небольших размеров. Чрескожная пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях позволяет поставить диагноз в 43-76% случаев, при доброкачественных новообразованиях чувствительность этого метода значительно ниже.

Больным преклонного возраста с периферическим раком лёгкого Т1-2N0 с низкими функциональными данными в связи с тяжёлой сопутствующей патологией показана атипическая резекция лёгкого. Объем вмешательства при доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах — атипическая резекция лёгкого или вылущивание опухоли.

Показания к торакоскопической операции

1) Периферические доброкачественные опухоли лёгких.

2) Солитарные лёгочные метастазы.

3) Периферический рак лёгкого Т1-2N0 (у больных с ЛСН).

Оперативная техника. Торакоскопию выполняют с применением общего эндотрахеального обезболивания с раздельной интубацией бронхов. Выключают вентиляцию лёгкого на стороне операции. В V межреберье по срединно-ключичной линии вводят торакопорт для торакоскопа. Осматривают плевральную полость и лёгкое. Торакопорты для инструментов вводят под визуальным контролем в точках, наиболее удобных для манипуляций (выбор точек введения инструментальных торакопортов зависит от локализации опухоли в лёгком). При выполнении операции обычно достаточно 2–3 торакопортов.

Опухоли, расположенные субплеврально, доступны осмотру.

Опухоли, расположенные в глубине паренхимы лёгкого, выявляют одним из перечисленных ниже способов.

1) До операции под контролем КТ проводят чрескожную пункцию опухоли специальной иглой с крючком на конце и вводят раствор метиленового синего. Во время торакоскопии по окрашиванию лёгкого и локализации иглы определяют расположение опухоли.

2) Интраоперационное УЗИ проводят с помощью специального эндохирургического датчика. Эхолокация лёгкого не всегда позволяет определить локализацию опухоли из-за воздушности лёгочной паренхимы.

3) Инструментальная пальпация лёгкого. При помощи диссектора паль­пируют паренхиму лёгкого, определяя локализацию патологического образования.

4) Мануальная пальпация лёгкого. Расширяют один из проколов грудной стенки, вводят в плевральную полость палец и производят пальпацию лёгкого в месте предполагаемой локализации опухоли. Этот способ обна­ружения периферических опухолей наиболее прост и эффективен.

После выявления производят пункцию опухоли. Пунктат подвергают срочному цитологическому исследованию. В зависимости от результатов цитологического исследования выполняют ту или иную операцию.

Атипическая резекция лёгкого. На ткань лёгкого по линии предполагаемой резекции накладывают сшивающий аппарат. Резецируют необходимый участок лёгкого с опухолью. В зависимости от объёма удаляемого участка лёгкого аппарат накладывают до 5-6 раз.

Вылущивание опухоли лёгкого. Ткань лёгкого рассекают над опухолью, используя электрохирургические инструменты (ножницы или крючок). Производят вылущивание опухоли. Целостность лёгкого восстанавливают, накладывая эндохирургические швы, причём узлы завязывают интра- или экстракорпорально (рис.2).

Удалённую опухоль подвергают срочному гистологическому исследованию. При подтверждении доброкачественности процесса операцию заканчивают. Наличие злокачественной опухоли служит показанием к анатомической лобэктомии, выполняемой торакоскопическим либо обычным способом.

Плевральную полость заполняют жидкостью и постепенно раздувают лёгкое для контроля пневмостаза: появление пузырьков воздуха говорит о недостаточной герметичности и требует наложения дополнительных швов на лёгкое. Лёгкое раздувают после дренирования плевральной полости, удаляют торакопорты, на операционные раны накладывают швы.

Анатомическая лобэктомия. Злокачественные периферические опухоли лёгких требуют выполнения анатомической лобэктомии. Причём при раке лёгкого важна полноценная лимфаденэктомия. Методика ТО аналогична традиционной лобэктомии. Анатомическую лобэктомию применяют также при бронхоэктатической болезни и хроническом абсцессе лёгкого.

Показания:

   — Периферический рак лёгкого Т1-2N0.

   — Бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии.

   — Хронический абсцесс лёгкого.

Противопоказания:

   — Центральный рак лёгкого.

   — Наличие метастазов в корне лёгкого.

   — Заращение междолевых борозд.

Оперативная техника. Операцию выполняют с использованием четырёх торакопортов или дополняют миниторакотомией (в IV или V межреберье). Первый торакопорт для торакоскопа вводят в V межреберье по средней подмышечной линии. Второй и третий — в то же межреберье по парастернальной и задней подмышечной линиям. Четвёртый торакопорт вводят в III межреберье по срединно-ключичной линии.

   1. Нижняя лобэктомия. Разделяют междолевую щель при помощи электрокоагуляционного крючка. Им же рассекают лёгочную связку. Верхнюю долю лёгочным зажимом отводят кверху, достигая тем самым обнажения корня нижней доли (рис.3). Диссектором выделяют нижнедолевую артерию. С особой тщательностью следует выделять заднюю стенку артерии, где она спаяна с нижнедолевым бронхом. Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в дистальном направлении. На нижнедолевую артерию накладывают сшивающий аппарат, введённый через торакопорт 2. Артерию прошивают и пересекают (рис.4). Выделяют нижнедолевую вену и обрабатывают этим же сшивающим аппаратом (рис.5). Возможна обработка сосудов лигатурным способом, обычно применяемым в традиционной хирургии. Далее на нижнедолевой бронх накладывают сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают (рис.6). Резецированную долю помещают в контейнер и удаляют че­рез миниторакотомную рану. Проверяют герметичность культи нижнедолевого бронха, контролируют гемостаз. Плевральную полость дренируют двумя аспирационными дренажами, лёгкое раздувают, раны ушивают.

2. Верхняя лобэктомия. Разделяют междолевую щель. Верхнюю долю отводят кверху. Диссектором осторожно выделяют верхнедолевую вену. При препаровке вены удобно использовать также ретрактор и тупфер. Вену обрабатывают сшивающим аппаратом. Выделяют сегментар­ные сосуды верхней доли и затем клипируют их (рис.7, 8) или обрабатывают сшивающим аппаратом. За верхнедолевой бронх заводят рет­рактор, накладывают сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают. Остальные этапы операции не отличаются от предыдущей.

Послеоперационный период. Слабая интенсивность послеоперационных болей способствует ранней активизации больных. В связи с этим значительно снижается по сравнению с открытыми операциями количество таких послеоперационных осложнений, как ателектаз и гипостатическая пневмония. Для купирования болевого синдрома достаточно назначение ненаркотических анальгетиков. Больным разрешают садиться в постели на 2-е сутки после операции. Дренажные трубки удаляют после восстановления пневмостаза и прекращения экссудации. Проводят контрольную рентгенографию органов грудной полости.

Видеоторакоскопическая резекция при раке легких: переход к «стандарту лечения» — Treasure

Сегодняшние торакальные хирурги вряд ли признают резекцию легкого при раке, как это было раньше. Брок отстаивал радикальную пневмонэктомию как идеальный вариант для достижения полного излечения (1), и за 35 лет его карьеры 71% его пациентов перенесли пневмонэктомию (2). Заднебоковая торакотомия была стандартом лечения, и в дополнение к обширному рассечению мышц ребра подвергались различным иссечениям или разделению, а часто и переломам, чтобы обеспечить доступ, необходимый великим людям.Хирурги постепенно признали меньшую операцию лобэктомии онкологически адекватной и признали ее предпочтительной с точки зрения заболеваемости и сохранения функции легких (3). Если сегодняшнему пациенту, перенесшему операцию, удастся избежать торакотомии и сделать такую ​​же эффективную операцию, то современные методы минимального доступа и торакоскопической визуализации будут постепенно вытеснять торакотомию в хирургии рака легкого. Это цель Марчелло Мильоре, руководителя серии Средиземноморских симпозиумов по торакальной хирургической онкологии.Доктор Мильоре внедрил прогрессивные усовершенствования в видеоторакальной хирургии как пионер техники одиночного разреза и одиночного троакара на протяжении почти двух десятилетий (4,5). Хирурги из Европы и Америки присоединились к нему в Катании, Сицилия, на 3 ^-м -м Средиземноморском симпозиуме по торакальной хирургической онкологии, чтобы изучить доказательства и способы сделать видеоторакоскопическую операцию стандартом лечения.

Безопасность

Безопасность пациентов — главная забота всей хирургии.Внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к быстрому распространению этой техники. Абдоминальные хирурги, реагируя на давление пациента и желая сохранить «долю рынка», поспешили принять новую лапароскопическую технику, что привело к «финансовой катастрофе» (6). Это было меньшей проблемой для торакоскопической хирургии, по крайней мере, в Европе, где резекция легкого в основном или исключительно выполняется высококвалифицированными торакальными хирургами. Несомненно, на кривой обучения будут случайности, но и принятие было достаточно осторожным.Вероятно, будет справедливо сказать, что «безопасность» с точки зрения периоперационной смертности и заболеваемости сравнима и, вероятно, лучше, чем при торакотомии, когда используется обученными руками (7).

Эффективность

Здесь я делаю различие между действенностью и действенностью (8). Выражаясь довольно шаблонным языком доказательной медицины, эффективность связана с тем, достигает ли метод первоначальной цели лечения, заключающейся в успешном удалении доли. Это можно определить по данным наблюдений в ряде случаев (9,10).С практикой и развитием навыков частота, с которой необходимо прерывать операцию для выполнения лобэктомии, постепенно снижается, но следует признать, что невозможность положить руки в грудную клетку выводит « операцию замочной скважины » за пределы зоны комфорта многих. способные хирурги. Видеоторакоскопия требует уметь интерпретировать изображение на экране. В теменной доле мозга может быть различная способность к пространственной интерпретации, что облегчает задачу для одних и усложняет задачу для других.Это может быть недоступно для всех. Стажеры, воспитанные в операционной, где постоянно используется видео, либо привыкают к видеохирургии, либо отказываются от нее, предпочитая работать в другой сфере. Наградой за овладение этой техникой является превосходная интраоперационная визуализация операции и более плавное выздоровление пациента (7). После симпозиума в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) участвовал 301 пациент, подлежащий оценке. Видеоторакоскопическая хирургия была связана с меньшей послеоперационной болью и лучшим качеством жизни, чем переднебоковая торакотомия (11).

Эффективность

Вся цель операции — вылечить рак. Устойчивый успех в безопасном удалении доли может быть предметом наблюдательных исследований в стационаре как мера эффективности. Это не обязательно означает, что операция эффективна при лечении рака. В частности, в этом случае для подтверждения эффективности требуются долгосрочные измерения общей выживаемости и выживаемости без рака, которые можно сравнить с лобэктомией через торакотомию.Это требует прямого сравнения подобного с подобным. В идеале это должно быть доказательство, полученное в результате РКИ. РКИ требует времени для подготовки и набора пациентов, а для того, чтобы они были значимыми, требуется несколько лет последующего наблюдения. Между тем сопоставление оценок предрасположенности с существующими данными дало оценку. В сопоставительном исследовании доктора Суброто Пола общая выживаемость, выживаемость при раке и выживаемость без заболевания в двух группах из 1195 пациентов были одинаковыми, и не было никаких указаний на то, что торакоскопическая хирургия уступает лобэктомии (12).

Н-2-ology

Возродился интерес к значению болезни N2. Утверждалось, что строгое предоперационное определение стадий в настоящее время является избыточным, поскольку заболевание N2 само по себе не должно быть противопоказанием к лобэктомии. Систематическая диссекция лимфатических узлов обеспечит определение стадии pTNM и будет определять адъювантную терапию (13). Следует помнить, что существует очень мало данных РКИ по хирургическому лечению рака легких (14). Это «слон в комнате», когда хирурги начинают обсуждать онкологические преимущества одной операции по сравнению с другой.Далеко не ясно, что делать с заболеванием N2, независимо от того, выявлено ли оно до операции (15) или во время операции (16). Тем не менее, проблема была поставлена: выполняют ли хирурги, выполняющие видеоторакоскопическую операцию по поводу рака легких, работу по диагностике и удалению N2 так же, как это делается при торакотомии? Ответ таков: «У пациентов, перенесших торакоскопическую лобэктомию, было удалено больше лимфатических узлов, чем у тех, кто подвергся торакотомической лобэктомии полностью (среднее значение 20,1 vs.17,7, P = 0,005) и сопоставленных (среднее 19,9 против 17,6, P = 0,03) когорт. Более того, у значительно большей части пациентов было удалено как минимум 12 узлов (37,1% против 29,1%, P <0,001) »(12). Неясно, влияет ли это на исход (15).

Техника и номенклатура

В своем комментарии я решил отказаться от термина «VATS», который означает «торакальная хирургия с помощью видео». Я предпочел термин «видеоторакоскопический», означающий только просмотр через торакоскоп.В современной торакоскопической лобэктомии важной особенностью является то, что изображение получается и отображается с помощью видеотехнологии, а не с помощью прямого зрения. Необходимость какого-либо вспомогательного разреза для удаления доли изменяет требования к технике по сравнению с хирургией по поводу заболевания плевры (4,17). При торакоскопии нет необходимости в плотно прилегающих портах, как при лапароскопии; в лапароскопии они необходимы для того, чтобы CO ₂ , инсуффлированный для получения обзора, не ускользнул.В грудной клетке легкое сжато, и ребра сохраняют пространство. Разрез, достаточно большой для удаления доли, содержащей опухоль, позволяет ввести торакоскоп и некоторые стандартные инструменты, таким образом, выходя из трехпортового VATS с триангуляцией видеокамеры и инструментов. Мильоре использовал термин «одинарный троакар» (4) и в последнее время отдает предпочтение «однопортальному» (5). Другие авторы ссылаются на «однопортовую» торакоскопическую хирургию с видеосвязью (18). На симпозиуме доктор Семих Халезероглу предположил, что ключевой особенностью пациента является наличие одного разреза и отсутствие раздвигания ребер.К этому я бы добавил, что нужно избегать портов, которые должны быть расположены под углом с последующим давлением на межреберные нервы. Он предложил, чтобы определяющим критерием был «единичный разрез». На симпозиуме возникло предложение стандартизировать эти условия.

Выводы

Видеоторакальная хирургия при раке легких — это устоявшаяся практика, которая заслуживает того, чтобы быть признанной эквивалентной торакотомии с точки зрения клинической эффективности и безопасности, и может быть лучше с точки зрения опыта пациентов.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Брок Р., Уайтхед ЛЛ. Радикальная пневмонэктомия при раке бронхов. Br J Surg 1955; 43: 8-24. [Crossref] [PubMed]
2. Брок. Долгая выживаемость после операции по поводу рака легкого. Br J Surg 1975; 62: 1-5. [Crossref] [PubMed]
3. Белчер Младший.Тридцать лет операции по поводу рака бронха. Thorax 1983; 38: 428-32. [Crossref] [PubMed]
4. Migliore M, Deodato G. Техника с использованием одного троакара для малоинвазивной хирургии грудной клетки. Surg Endosc 2001; 15: 899-901. [Crossref] [PubMed]
5. Migliore M, Calvo D, Criscione A и др. Однопортальная видеоассистированная торакальная хирургия: краткий обзор опыта, мини-обзор и перспективы. J Thorac Dis 2015; 7: E378-80. [PubMed]
6. Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA, et al.Повреждения желчных протоков, связанные с лапароскопической холецистэктомией: катастрофа для здоровья и финансов. Энн Сург 1997; 225: 268-73. [Crossref] [PubMed]
7. Пол С., Седракян А., Чиу Ю.Л. и др. Результаты после лобэктомии с использованием торакоскопии и торакотомии: сравнительный анализ эффективности с использованием общенациональной базы данных образцов стационарных пациентов. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 813-7. [Crossref] [PubMed]
8. Ярвинен Т.Л., Сиеванен Х., Каннус П. и др. Истинная стоимость фармакологической профилактики заболеваний.BMJ 2011; 342: d2175. [Crossref] [PubMed]
9. Glasziou P, Chalmers I, Rawlins M, et al. Когда не нужны рандомизированные испытания? Выбор сигнала из шума. BMJ 2007; 334: 349-51. [Crossref] [PubMed]
10. Fiorentino F, Treasure T. Легочная метастазэктомия: достаточно ли данных обсервационных исследований для подтверждения эффективности? Энн Торак Сург 2013; 96: 1129-31. [Crossref] [PubMed]
11. Бендиксен М., Йоргенсен О.Д., Кронборг С. и др. Послеоперационная боль и качество жизни после лобэктомии с помощью видеоторакоскопической хирургии или переднебоковой торакотомии при раке легкого на ранней стадии: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет Онкол 2016; 17: 836-44. [Crossref] [PubMed]
12. Paul S, Isaacs AJ, Treasure T, et al. Долгосрочная выживаемость при торакоскопической и открытой лобэктомии: сравнительный анализ с учетом предрасположенности с использованием базы данных SEER-Medicare. BMJ 2014; 349: g5575. [Crossref] [PubMed]
13. Лим Э., МакЭлней П.Дж., Рокко Дж. И др. Инвазивная стадия средостения не имеет значения для рака легкого N2 с положительным результатом ПЭТ / КТ, если первичная опухоль и ипсилатеральные лимфатические узлы являются операбельными. Lancet Respir Med 2015; 3: e32-3.[Crossref] [PubMed]
14. Сокровище Т., Рассел С., Мортон Д. и др. Хирургическая резекция рака легкого Англия: больше операций, но нет испытаний для проверки их эффективности. Торакс 2012; 67: 759-61. [Crossref] [PubMed]
15. Рокко Г., Насон К., Брунелли А. и др. Управление немелкоклеточным раком легкого стадии IIIA (N2): трансатлантическая перспектива. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: 1235-8. [Crossref] [PubMed]
16. Macke RA. Концепция интраоперационного, «неожиданного» N2: Это подозрительно.J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151: 1389-90. [Crossref] [PubMed]
17. Migliore M. Эффективность и безопасность техники с применением одного троакара для малоинвазивной хирургии грудной клетки при лечении несложных заболеваний плевры. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1618-23. [Crossref] [PubMed]
18. Zhu Y, Xu G, Zheng B и др. Резекция легкого при торакоскопической хирургии с одним портом и видеосъемкой: опыт в госпитале Союза Медицинского университета Фуцзянь. J Thorac Dis 2015; 7: 1241-51.[PubMed]

Цитируйте эту статью как: Treasure T. Видеоторакоскопическая резекция при раке легких: переход к «стандарту лечения». J Thorac Dis 2016; 8 (8): E772-E774. DOI: 10.21037 / jtd.2016.07.81

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при сложных резекциях новообразований средостения — Marshall

Видео Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при сложных резекциях новообразований средостения.

Введение

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) играет все более важную роль в лечении патологии средостения.Его использование для диагностики новообразований средостения хорошо известно (1). В то время как большинство хирургов по-прежнему полагаются на традиционный открытый доступ для больших и сложных новообразований, VATS все больше предпочитают для небольших доброкачественных новообразований средостения (2). Однако существует возможность использования минимально инвазивных методов для более крупных или более сложных поражений. Средостение представляет собой узкое рабочее пространство с жизненно важными органами и ключевыми структурами, которые создают серьезные проблемы для подхода VATS. Однако по мере того, как методы и инструменты VATS постоянно совершенствуются, все чаще сообщается об успешных минимально инвазивных резекциях сложных поражений средостения.Такие образования, как тератомы, тимомы и кисты, отмеченные своим размером или поражением окружающих структур, теперь поддаются безопасному торакоскопическому удалению (3-5). Преимущества VATS в уменьшении послеоперационной боли, заболеваемости и продолжительности госпитализации хорошо описаны для многих процедур, поскольку его терапевтическая роль в лечении патологии средостения продолжает расти (6-9). Роботизированная хирургия, тип малоинвазивной торакальной хирургии, имеет преимущества перед VATS в том, что инструменты сочленяются внутри грудной клетки, а видимость улучшается с помощью бинокулярной камеры.Возможно, больший прогресс в минимально инвазивных подходах к комплексным поражениям средостения может быть достигнут в первую очередь с помощью роботизированной хирургии, учитывая эти преимущества. Недостаток роботизированной техники заключается в затратах, связанных с ее использованием. Тем не менее, для тех хирургов, которые выполняют большинство своих операций минимально инвазивным методом, их набор навыков хорошо подходит для достижения прогресса в применении подхода VATS. С каждой новой проблемой приходят «извлеченные уроки», которые могут быть применены к дополнительным процедурам / патологии по мере возникновения.Остается один вопрос: приемлемы ли минимально инвазивные подходы при лечении злокачественной патологии средостения? Существует мало объективных свидетельств того, что это не так. Накапливающиеся данные позволяют предположить, что онкологические исходы для других локализаций могут быть эквивалентными или улучшенными при минимально инвазивных подходах к злокачественному заболеванию (10,11). Подобные подходы использовались для удаления многих других злокачественных новообразований с аналогичными результатами, хотя последующее наблюдение было коротким (12).Однако со временем такие данные станут доступны. Помимо очевидного, у подхода VATS могут быть дополнительные преимущества. Учитывая увеличенное изображение при минимально инвазивной хирургии и возможность рассматривать грудную полость с разных точек зрения, мы выявили капельные метастазы во время тимэктомии для тимомы, которые в противном случае были бы пропущены при открытом доступе.

По мере того, как хирурги продолжают раздвигать границы VATS, возникает вопрос, как эффективно передать образование, полученное за десятилетия опыта выполнения таких процедур, тем, кто проходит обучение, или тем, кто заинтересован в принятии более минимально инвазивного подхода.В этом основном докладе будут изложены общие принципы ВАТС для резекции сложных образований средостения, которые мы используем, включая оперативное планирование, инструментарий, технические стратегии и извлеченные уроки. Это не изображение аналогичных случаев, выполненных одинаково, а корректировка техники, выполненная для различных сложных резекций в течение многих лет. Сначала мы определим, что мы подразумеваем под термином «комплекс» в контексте патологии средостения, а затем выделим конкретные стратегии для оптимизации работы с этими переменными.Позже в этой рукописи важнейшие обучающие моменты будут выделены курсивом с помощью ключевых фраз, которые резюмируют конкретные стратегии.

Определение «комплекс»

Для целей этого адреса термин «комплекс» означает поражения, резектабельность которых осложняется одной или несколькими переменными. Анатомические факторы, такие как поражение или непосредственная близость к нервам, дыхательным путям, пищеводу, магистральным сосудам или сердцу, являются переменными, которые некоторые могут принять во внимание, чтобы исключить использование ссылки VATS.Дополнительные анатомические переменные также могут включать крайние положения в грудной клетке. В частности, поражения заднего средостения могут включать крайние части грудной клетки, продолжающиеся в грудной выход или забрюшинное пространство (, рис. 1, ).

Рис. 1 (A) Сагиттальная компьютерная томография, демонстрирующая апикальную шванному грудного выхода; (B) МРТ лимфатической кисты заднего средостения, распространяющейся в забрюшинное пространство. КТ, компьютерная томография; МР, магнитный резонанс.

Размер поражения также является еще одной переменной, которая может способствовать усложнению. В случае объемных поражений обход этих опухолей представляет собой уникальную задачу. Также, учитывая фиксированное пространство грудной полости, по мере увеличения размеров поражения рабочее пространство уменьшается. Хотя было доказано, что объемные образования средостения поддаются торакоскопической резекции, эти громоздкие образования имеют дополнительную степень хирургической сложности (2) (, рис. 2, ).Дополнительные переменные, такие как гистология, доброкачественные и злокачественные новообразования, повторное хирургическое вмешательство, телосложение пациента и васкуляризация опухоли — все это создает серьезные проблемы, делающие операции более сложными. Многие из этих случаев обычно связаны с более чем одной из этих переменных, что увеличивает сложность резекции.

Рис. 2 (A) Осевое КТ-изображение большого внематочного зоба; (B) КТ большой кисты средостения. КТ, компьютерная томография.

Общие темы оперативного планирования

Технические аспекты резекции могут варьироваться в зависимости от конкретного случая; однако есть важные темы, общие для любого подхода VATS. Тщательное планирование перед операцией имеет решающее значение при рассмотрении малоинвазивной резекции сложных поражений. В отличие от некоторых хирургических специальностей, торакальная хирургия отличается тем, что часто существует ряд возможных подходов к операции. Это верно как для открытых процедур, так и для малоинвазивных процедур.Для тех, кто, возможно, не использовал определенный подход, ориентация на нормальную анатомию является важной частью оперативного планирования. Мы сочли полезными инструменты цифровой анатомии, в частности BioDigital Human (www.biodigitalhuman.com). Перспектива анатомии может быть изменена, чтобы имитировать то, что было найдено с помощью определенного подхода. Например, при резекции шванномы апикального выхода грудной клетки требуется сложная анатомия. Эта цифровая модель выделяет некоторые важные анатомические элементы (, рис. 3A, ), в то время как эта модель подчеркивает анатомию только с оперативной точки зрения (, рис. 3B, ).Мы обнаружили, что это особенно полезный инструмент на учебных конференциях при рассмотрении оптимального минимально инвазивного подхода. Мы обнаружили, что, учитывая потенциал для различных подходов, анатомическая ориентация может быть особенно очевидна для зрелого торакального хирурга, но менее очевидна для наших стажеров или младших слушателей.

Рисунок 3 (A) Изображение, полученное BioDigital Human, демонстрирующее сложную анатомию грудного выхода; (B) анатомия грудного выхода с оперативной точки зрения, также от BioDigital Human.

Этот ресурс позволяет получить полную трехмерную (3D) визуализацию соответствующей анатомии грудной клетки и может помочь в визуализации траектории запланированного размещения порта. Кроме того, он также помогает тем, кто нуждается в помощи, в изменении ориентации анатомии от того, что они знают, к тому, чего они не знают. Эти модели ограничены тем, что они представляют «нормальную» анатомию. Сегодня существует множество бесплатных программ, которые позволяют реконструировать индивидуальную анатомию пациента в 3D прямо из их файлов DICOM.Это еще один инструмент, помогающий хирургу в предоперационном планировании (www.OsiriX.com).

Кроме того, большинство торакальных хирургов, как правило, лучше всего понимают, когда смотрят на компьютерные томограммы с помощью аксиального среза, поскольку это то, что мы делали в течение последних нескольких десятилетий. Тем не менее, наше радиологическое отделение также регулярно предоставляет сагиттальные и коронарные изображения. Все чаще они полезны на этапе оперативного планирования, а также во время операции в качестве справки. Когда возникает вопрос о проникновении новообразования через перикард, может быть полезно дополнительное сканирование.Из-за движения граница сердца не всегда определяется на КТ, и этот артефакт движения может быть ошибочно интерпретирован как вторжение. Магнитно-резонансная томография сердца очень полезна для исключения прикрепления к миокарду (, рис. 4, ).

Расположение пациента

Исторически сложилось так, что торакальные операции выполнялись либо в боковом пролежне, либо в положении лежа на спине. Были описаны модификации этих позиций, но они не получили широкого распространения.По мере того, как сложность процедур VATS выросла, появились и возможности для позиционирования. В настоящее время мы думаем о позиционировании как о градусах на транспортире, где положение лежа на спине равно 0, положение лежа на спине равно 90, а положение лежа на животе — 180. Для доступа к переднему средостению мы чаще всего используем положение полулежа на спине или около 15 градусов; для среднего средостения, включая верхушку груди, мы используем угол около 90 градусов; а для заднего средостения — больше в сторону 120 градусов ( Рисунок 5, ).

Рисунок 5 Иллюстрация, демонстрирующая интерпретацию положения по градусам оси, когда положение в положении лежа на спине составляет приблизительно 15 градусов, положение лежа на боку — 90 градусов, а положение лежа — 180 градусов.

При оптимальном позиционировании необходимо учитывать несколько факторов, помимо доступа к патологии, как и для открытых доступов. Для VATS при позиционировании необходимо учитывать не только технический аспект рассечения с вариантами размещения портов. Вдобавок к этому помогает сила тяжести. При некоторых доступах к заднему средостению положение лежа на животе позволяет легкому отойти от области рассечения.Это освобождает порт, который в противном случае мог бы использоваться для втягивания легкого. Для других подходов гравитация оказывает небольшое влияние. Хотя мы работали с пациентами в положении лежа с некоторыми поражениями заднего средостения, мы обнаружили небольшое преимущество положения лежа перед положением полулежа. Последний имеет то преимущество, что он притягивает легкое силой тяжести, но при необходимости его легче превратить в открытое. При расположении пациента в положении полулежа на спине ипсилатеральная рука отводится кзади.Необходимо убедиться, что это не мешает траектории движения инструментов ( Рисунок 6, ).

Рисунок 6 Фотография резидента в положении полулежа на спине, большие мышцы (красный), реберная дуга и межреберные кости (синий), передняя и задняя подмышечная линия (зеленый).

Позиция хирурга

Обычно мы стоим лицом к пациенту спереди, когда он находится в боковом пролежне. Кроме того, мы проводим обучение с лечащим хирургом и стажером на одной стороне.Это имеет некоторые преимущества, поскольку никто не работает против ориентации камеры, и обслуживающий персонал может легко взять на себя часть рассечения. Как правило, стажеры могут наблюдать за операцией, но не понимают, как ее выполнять, пока не попробуют сами. Им сложно наблюдать, как опытный хирург, который делает препарирование простым, ценит точные технические маневры, необходимые для безопасного завершения процедуры. Когда и обучаемый, и обслуживающий персонал находятся на одной стороне, они могут работать взад и вперед, с готовностью давая инструкции или демонстрируя технику в ходе операции ( Рис. 7, ).

Рис. 7 Фотография, демонстрирующая положение учителя и хирурга с одной стороны при рассечении переднего средостения.

Инструменты

Мы часто используем традиционные лапароскопические инструменты в дополнение к некоторым из более традиционных инструментов VATS. На это есть несколько причин. Лапароскопические инструменты имеют некоторые преимущества: они бывают размером 3 и 5 мм, обычно меньше традиционных инструментов VATS, они хорошо разработаны для малоинвазивных процедур и работают через герметичные порты для поддержания давления двуокиси углерода (CO ₂ ).Однако у них есть недостатки, например, они не изогнуты. В частности, отсутствие кривизны является недостатком при работе с грудной стенкой и при расслоении спаек во время повторных операций. В остальном эти инструменты хорошо работают в средостении, так как это центральный отсек, а траектория идет непосредственно от грудной стенки.

Лапароскопические инструменты имеют малый калибр и бывают различной длины, что делает их подходящими для доступов с ВАТС к средостению. Инструменты меньшего калибра предпочтительны отчасти из-за простоты размещения порта и потенциального травматического повреждения межреберных нервов.Если в какой-либо момент во время операции прогресс замедлится или станет затруднительным, без колебаний можно разместить дополнительный рабочий порт 3 или 5 мм, так как он поможет при обнажении или рассечении, и эти незначительные разрезы едва заметны для пациенты в период их выздоровления. Травма межреберных нервов этими небольшими портами обычно минимальна и не вызывает значительных послеоперационных болей.

Торакоскоп диаметром 5 мм, расположенный под углом от 30 до 45 градусов, используется для облегчения визуализации вокруг объемных поражений и обеспечивает наилучшие операционные углы в средостении.Расширяя свою практику минимально инвазивной хирургии, следует поэкспериментировать с разными углами камеры, чтобы полностью понять преимущества этих углов. Это можно сделать при обычной неосложненной резекции, чтобы при переходе к более сложной процедуре средостения было известно, как разные углы могут помочь вам во время более сложной процедуры.

Для прижигания обычно используется комбинация биполярного и монополярного режимов. Монополярный быстрее для деления плевры и адгезиолиза, но мы чаще используем биполярную электрокоагуляцию из-за ее более низких температур в месте контакта (14).Поражения средостения обычно находятся в непосредственной близости от одного или нескольких важных нервов, и повреждение нерва из-за повреждения диффузии тепла может быть проблематичным. Биполярная система герметизации тканей приводит к минимальному тепловому распространению в тканях, окружающих линию герметизации, и, таким образом, хорошо подходит для VATS (15).

Размещение порта

Тщательно продуманное размещение портов невозможно переоценить. Для диссекции необходима триангуляция портов и правильное схождение инструментов.Мы используем стандартный подход для различных отделов средостения. Тем не менее, мы часто корректируем размещение портов время от времени во время работы, как того требует конкретная процедура. При поражении переднего средостения порты размещаются вдоль подмышечной складки, а боковые складки — вдоль передней подмышечной линии. По мере продолжения рассечения мы часто меняем траекторию портов, пропуская межреберные промежутки в любом направлении, чтобы облегчить рассечение, не травмируя межреберный нерв, затягивая порты вокруг ребра.Кроме того, мы обнаружили, что верхний порт, расположенный ниже ключицы, особенно полезен для верхнего средостения (16) ( Рисунок 8A, ). При поражении центрального средостения установка порта более традиционна. При необходимости, в частности, при поражении заднего средостения, мы часто добавляем порт 4 ^th , обычно 3 мм для дополнительной ретракции, как того требует процедура ( Рисунок 8B, ).

Рис. 8 (A) Фотография, демонстрирующая верхний порт под ключицей; (B) фотография, демонстрирующая расположение портов для сложных резекций переднего средостения.

Двуокись углерода (CO ₂ )

CO ₂ инсуффляция, установленная на уровне 10 мм рт. Ст., Используется для улучшения воздействия в большинстве случаев. Неуверенность в использовании инсуффляции CO ₂ в торакоскопической хирургии может быть связана с опасением, что инсуффляция вызывает пневмоторакс и может привести к гемодинамическим нарушениям. Инсуффляцию с низким давлением до 10 мм рт. Ст. Можно безопасно использовать без отрицательного воздействия на гемодинамику, значительно улучшая экспозицию и рабочее пространство (17).Что касается медиальных портов, в частности, с левой стороны, CO ₂ защищает сердце от помех для портов и инструментов. Вышеупомянутые соображения применимы ко всем случаям VATS, но особенно важны при приближении к сложной резекции. CO ₂ также можно использовать для удаления дыма из грудной полости во время рассечения.

По мере развития нашего опыта пациенты, возвращающиеся в офис после минимально инвазивной торакальной хирургии, больше не жалуются на боль в груди, а вместо этого на боль в горле из-за двойной просветной трубки.Это стало новым рубежом, к которому необходимо обратиться. С этим мы начали рутинно использовать однопросветную трубку и инсуффляцию CO ₂ для сжатия легкого. Это может вызывать беспокойство по ряду причин. Во-первых, что произойдет, если кто-то перейдет в контралатеральное плевральное пространство? Хотя теоретически это может быть проблемой, мы обнаружили после нескольких проникновений в контралатеральное плевральное пространство, поскольку этого почти никогда не удается полностью избежать, что это не проблема. Наши коллеги-анестезиологи могут увеличить давление, чтобы компенсировать это, и оксигенация и вентиляция пациента не являются проблемой.Во-вторых, при выполнении большего разреза либо суб-ксифоидного, либо грудного разреза для удаления более крупных опухолей давление CO ₂ немедленно сбрасывается, и человек теряет всю видимость. Хотя это может случиться, мы разработали стратегию, позволяющую избежать этой проблемы. В этой обстановке, прежде чем делать дополнительное отверстие для экстракции, мы снова работаем с нашими коллегами-анестезиологами. Мы заставляем пациента вызывать апноэ, таким образом избегая повторного расширения легких. Эти два метода хорошо подходят для решения проблем, возникающих при диссекции средостения с помощью однопросветной эндотрахеальной трубки.

Стратегии управления усложняющими факторами

Размер

Размер поражений средостения может быть сложным фактором, приводящим к их сложности. При работе с очагами большого размера определенные стратегии помогают рассечению доброкачественных кист, а декомпрессия может помочь в их удалении. Однако, если есть поражение пищевода, можно предпочесть сохранить содержимое кисты, чтобы помочь определить стенку кисты от слизистой оболочки пищевода.

Для солидных опухолей угловые камеры позволяют обойти большую часть опухоли. Другие варианты включают рассечение с обеих сторон груди. При доброкачественных образованиях мы обычно помещаем опухоль в мешочек, а затем разбиваем его на более мелкие части, где патология может быть оценена, а края — нет. Если есть опасения по поводу злокачественности, как в случае тимомы, образование должно оставаться нетронутым. Суб-ксифоидный путь хорошо подходит для удаления этих более крупных поражений. Недавно появились сообщения о суб-ксифоидном подходе VATS для расслоения переднего средостения; однако у нас мало опыта использования этой техники.

Особо следует сказать о средостенном зобе. При наличии шейного компонента внутригрудной компонент может быть рассечен минимально инвазивно и доставлен через шейный разрез. Хотя не все субтернальные зоба поддаются этому подходу, мы обнаружили очень немногие из них. При полностью внематочном зобе мы выполнили рассечение тораскопически, а затем разделили массу на более мелкие части для извлечения (, рис. 9, ).Это позволяет исследовать ткань патологически, но не оставляет границ. Для этих разрезов, учитывая расположение, большие поля невозможны. К тому же вероятность злокачественного новообразования низкая. Наконец, если обнаружен рак щитовидной железы, пациенты получают соответствующую терапию, включая радиоактивный йод, но больше хирургических вмешательств для больших границ не рекомендуется, и это невозможно без резекции жизненно важных структур, а для этой патологии это не имеет смысла.

Рис. 9 Осевое КТ-изображение большого внематочного средостения зоба.КТ, компьютерная томография.

Хотя некоторые считают, что размер более 4 см является противопоказанием для минимально инвазивного доступа к тимоме, это первоначально было основано на опыте трансцервикальной тимэктомии. Несколько авторов сообщили об успешной резекции более крупных тимом с помощью минимально инвазивного доступа с помощью VATS. Мы также обнаружили, что это возможно, и что работа с другими более крупными патологиями средостения позволила использовать аналогичные подходы для более крупных тимом (18).

Место нахождения

Местоположение резекции может усложнить резекцию. Обычно это происходит, когда патология находится в средостении, но в крайних точках, или переходит в другую полость, как при шванномах грудного выхода или других патологиях, граничащих с нижними границами грудной клетки. Для очагов поражения в непосредственной близости от перерыва лапароскопический трансхиатальный доступ к наддиафрагмальным дивертикулам обеспечивает оптимальную видимость нижнего средостения (, рис. 10, ).При больших поражениях задних отделов мы предпочитаем следить за введением диафрагмы. При поражении заднего средостения увеличение дыхательного объема на контралатеральном легком может помочь доставить поражение в ипсилатеральную грудную клетку и улучшить доступ к поражению.

Рис. 10 (A) Дистальный дивертикул пищевода, доступный лапароскопически через перерыв; (B) дивертикул, доставленный через перерыв в брюшную полость перед резекцией.

При поражениях в непосредственной близости от пищевода непреднамеренное повреждение слизистой оболочки может иметь разрушительные последствия. Мы нашли два метода, которые особенно полезны для идентификации пищевода и снижения вероятности травмы. Размещение бужа во время рассечения придает пищеводу больше плотности и жесткости. Это обеспечивает тактильную обратную связь для хирурга при работе в непосредственной близости от пищевода. При лейомиоме пищевода буж может помочь определить степень лейомиомы.Поскольку эти поражения могут выступать в просвет и потенциально повышать вероятность повреждения слизистой оболочки, внутрипросветный буж отталкивает опухоль от просвета, поддерживая ее. Кроме того, мы регулярно выполняем интраоперационную эзофагоскопию при поражениях в непосредственной близости от пищевода. Просветление может помочь идентифицировать повреждение слизистой оболочки. Это делается путем выключения источника света на тораскопе, чтобы свет от эзофагогастродуоденоскопии (EGD) проходил сквозь него ( Рисунок 11, ).Если есть опасения по поводу утечки, пищевод можно покрыть водой, и при вдувании из эндоскопа могут появиться пузыри, вытекающие из пищевода.

Рис. 11 Интраоперационное изображение просвечивания слизистой оболочки пищевода.

Васкулярность

Склонность к кровотечению — еще одна переменная, которая усложняет удаление патологии средостения. Большинство прооперированных нами сосудистых опухолей включают гемангиому средостения, гиалинизирующую сосудистую опухоль Кастлемана и метастатическую почечно-клеточную карциному.Из них современные герметизирующие устройства в качестве альтернативы традиционному прижиганию намного лучше подходят для остановки кровотечения. Мы предпочитаем биполярный тип устройства, так как меньше риск повреждения нервов. При проведении всех этих резекций в первую очередь всегда необходимо обеспечивать безопасность пациента. При необходимости следует с готовностью использовать открытые методы. Кроме того, что интересно, мы еще не наблюдали утечки хилуса, несмотря на то, что наблюдали утечку хилуса во время операции. Мы использовали эти герметизирующие устройства для герметизации лимфатических сосудов в дополнение к кровеносным сосудам, и, хотя литературы по этому вопросу не так много, мы ожидаем, что эти устройства столь же эффективны для герметизации лимфатических сосудов, как и кровеносные сосуды.Мы не осуществляем эмпирическую перевязку грудного протока, даже если он полностью рассечен ( Рисунок 12, ).

Рис. 12 Интраоперационный вид грудного протока, проходящего вдоль задней средостенной кисты.

Послеоперационный дренаж и обезболивание

По мере того, как мы продвигались вперед, мы заметили, что в большинстве этих случаев, по-видимому, мало причин для грудной дренажной трубки после резекции средостения.Если операция прошла гладко и кровотечение минимальное, после межреберной блокады мы повторно расширим легкие, а во время выполнения вальсальвы удалим грудную трубку. За последние несколько лет мы перешли от того, чтобы оставить плевральную дренажную трубку на ночь, удалить ее на ночь перед операцией, а теперь удалить ее в операционной для неосложненных резекций. Мы помещаем его временно, пока легкое повторно расширяется. Это требует агрессивной поддержки со стороны наших коллег по анестезии, чтобы удалить весь CO ₂ и устранить ателектаз.Мы обнаружили, что это позволяет пациентам более комфортно спать всю ночь, и они готовы к ранней выписке на следующий день.

Хотя большинство пациентов отправляются домой в первый или второй послеоперационный день, иногда мы выполняем эти резекции в амбулаторных условиях. Это очень важно для пациентов. Кроме того, у нас есть отделение интенсивного обезболивания, которое начинается в операционной. Пациентам внутривенно вводят тайленол и торадол. По завершении их процедуры выполняются межреберная блокада липосомальным бупивакаином (Exparel ^TM ).Это обеспечивает отличную анальгезию на срок до 96 часов и приводит к снижению потребления наркотиков (старший автор, неопубликованные данные).

Извлеченные уроки

VATS прогрессировал за последние два десятилетия, и в последнее время наблюдается рост его использования в терапевтическом лечении образований средостения. Массы, ранее ограниченные открытыми подходами, теперь подвергаются резекции через VATS. Большинство торакальных хирургов все еще используют открытые доступы, но все чаще сообщается о внедрении минимально инвазивных методов лечения патологии средостения.Как мы видели в клиновидной резекции и лобэктомии VATS, методы резекции средостения будут быстро прогрессировать по мере их дальнейшего совершенствования и получения новых знаний. Хотя эта группа представляет собой совершенно разные патологии, существуют общие принципы лечения сложных поражений, которые можно применять широко. Тщательный анализ патологии и соответствующей анатомии является критическим аспектом безопасности и успеха. Мысленная визуализация ориентации анатомии и потенциальных проблем имеет решающее значение для безопасной работы.Оптимальное размещение портов может быть проблемой, и если есть какие-либо сомнения, лучше всего разместить начальный порт, а затем разработать соответствующую стратегию. Следует отметить, что частые изменения траектории и углов являются оптимальными по мере продвижения операции, и порты могут перемещаться вдоль нескольких межреберных промежутков во время процедуры через один и тот же кожный разрез, чтобы минимизировать травму нерва. Гибкость в размещении портов является ключом к успеху VATS. Хотя мы обычно используем камеру под углом 30 градусов, в некоторых случаях угол обзора под углом 45 или 75 градусов может улучшить обзор.В противном случае смена камеры во время простой операции может быть полезна для ознакомления с преимуществами и недостатками переменных углов. Послеоперационный уход также резко изменился в результате достижений в области инструментов и технологий. Достижения в области контроля боли помогли ускорить выписки и сократить время пребывания пациентов в больнице с нескольких дней до наблюдения, а иногда и процедур в тот же день. Хотя необходимо соблюдать определенные шаги, такие как позиционирование, размещение портов и инсуффляция CO ₂ , ключом к этим резекциям является адаптивность и решение стратегических проблем.Хирурги должны без колебаний изменить свой подход, расположение портов и ракурсы камеры после того, как рассечение изменится с простого на сложное, при этом постоянно рассматривая критические структуры, часто скрытые от глаз, на каждом стыке рассечения. Обычно мы начинаем каждую резекцию с самой легкой части, пока она не станет сложной. На этом этапе вместо того, чтобы продолжать, перейдите к другой части препарирования, пока это тоже не станет трудным. Действуя таким образом, человек продолжает добиваться прогресса, избегая травм, усталости хирурга и разочарований.Все это способствует безопасности процедуры. Нет никаких строгих правил, которым нужно следовать, хотя есть еще один важный технический аспект этих процедур. Поскольку камера обеспечивает увеличенное изображение, важно периодически отводить прицел назад и снимать панорамный вид грудной клетки, чтобы переориентироваться в анатомической перспективе. Во время препарирования очень легко потерять ориентацию и потерять анатомическую перспективу.

Учитывая достижения в области VATS за последние несколько лет, мало сомнений в том, что ее использование будет расширяться и станет стандартным подходом для большинства внутригрудных поражений, включая новообразования средостения.Мы с нетерпением ждем инновационных инструментов и методов, которые позволят торакальным хирургам выполнять все менее инвазивные процедуры и улучшать хирургические результаты для наших пациентов, сводя к минимуму травмы тканей.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

1. Roviaro G, Varoli F, Nucca O и др.Видеоторакоскопический доступ к первичной патологии средостения. Chest 2000; 117: 1179-83. [PubMed]
2. Госсот Д., Искьердо Р.Р., Жирар П. и др. Торакоскопическая резекция объемных внутригрудных доброкачественных образований. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 848-51. [PubMed]
3. Ротермель Л., Гилкесон Р., Марковиц А.Х. и др. Торакоскопическая резекция гигантской тератомы, сдавливающей правое сердце. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17: 594-7. [PubMed]
4. Вьяс С., Агастиан Т., Го М.Х. и др.Торакоскопическая тимэктомия в предыдущей стернотомии. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2006; 14: e108-10. [PubMed]
5. Lazopoulos G, Pavlopoulos D, Kambitakis E, et al. Гигантская кистозная лимфангиома средостения успешно лечится торакоскопической операцией. Энн Торак Хирург 2014; 98: 2233. [PubMed]
6. Ландрено Р.Дж., Хазелригг С.Р., Мак М.Дж. и др. Послеоперационная заболеваемость, связанная с болью: торакальная хирургия с видеосъемкой в ​​сравнении с торакотомией. Энн Торак Сург 1993; 56: 1285-9. [PubMed]
7. Landreneau RJ, Wiechmann RJ, Hazelrigg SR, et al.Влияние малоинвазивных торакальных хирургических доступов на острую и хроническую послеоперационную боль. Chest Surg Clin N Am 1998; 8: 891-906. [PubMed]
8. Демми Т.Л., Нвогу С. Лучше ли лобэктомия при грудной хирургии с помощью видео? Соображения качества жизни. Ann Thorac Surg 2008; 85: S719-28. [PubMed]
9. Nwogu CE, D’Cunha J, Pang H, et al. Лобэктомия VATS имеет лучшие периоперационные результаты, чем открытая лобэктомия: CALGB 31001, дополнительный анализ CALGB 140202 (Alliance).Ann Thorac Surg 2015; 99: 399-405. [PubMed]
10. Midura EF, Hanseman DJ, Hoehn RS и др. Влияние хирургического вмешательства на краткосрочные онкологические исходы при хирургии рака прямой кишки. Хирургия 2015; 158: 453-9. [PubMed]
11. Адам М.А., Чоудхури К., Гоффредо П. и др. Минимально инвазивная дистальная панкреатэктомия при раке: краткосрочные онкологические результаты у 1733 пациентов. Всемирный журнал J Surg 2015; 39: 2564-72. [PubMed]
12. Lee PC, Nasar A, Port JL и др. Долгосрочная выживаемость после лобэктомии по поводу немелкоклеточного рака легкого с помощью торакальной хирургии с использованием видео в сравнении с торакотомией.Ann Thorac Surg 2013; 96: 951-60. [PubMed]
13. Маршалл МБ, ДеМарки Л., Эмерсон Д.А. и др. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при сложных массовых резекциях средостения. Асвиде 2015; 2: 143. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/articles/720
14. Сантини М., Вичидомини Г., Балди А. и др. Использование электротермической биполярной системы герметизации тканей в хирургии легких. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 226-30. [PubMed]
15. Pons F, Lang-Lazdunski L, Bonnet PM и др.Видеоторакоскопическая резекция нейрогенных опухолей верхней борозды гармоническим скальпелем. Энн Торак Сург 2003; 75: 602-4. [PubMed]
16. Маршалл МБ. Тораскопическая резекция средостения после срединной стернотомии и медиастинотомии. Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1371-3. [PubMed]
17. Оцука Т., Иманака К., Эндох М. и др. Гемодинамические эффекты инсуффляции углекислого газа при вентиляции легких во время торакоскопии. Ann Thorac Surg 1999; 68: 29-32; обсуждение 32-3.[PubMed]
18. Manoly I, Whistance RN, Sreekumar R, et al. Ранние и среднесрочные результаты чрезстернальных и видеоассистированных торакоскопических операций по поводу тимомы. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45: e187-93. [PubMed]

Archivos de Bronconeumología

Archivos de Bronconeumologia es una revista científica que publica de forma muy Prioritaria estudios prospectivos originales devestigación donde se presentan resultados relacionados con differentis …También se publican otro tipo de artículos como revisiones, editoriales, algunos artículos especiales de interés para la sociedad y la revista, cartas científicas, cartas al Editor, e imágenes clínicas. Al año, publica 12 números Regularares y algunos suplementos, los cuales contienen dichos tipos de artículos en mayor o menor представительства. Los manuscritos recibidos son qualados por los Editores en primera instancia, seguidamente se envían a revisión por pares (procedure de revisión por pares o « peer-review «) y son editados por uno de los Editores del Equipo.

La revista se publica en lengua española e inglesa mensualmente. Se acepta el envío, por tanto, de manuscritos escritos en español y en inglés indistintamente. El gabinete de traductores lleva a cabo la traducción correiente.

Los manuscritos se remitirán siempre por vía electrónica a través de la página web: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, enlace también accesible a través de la página major de Archivos de Bronconeumología.

El Acceso a cualquier artículo publicado en la revista, en cualquiera de las lenguas, es posible a través de la página web de la misma, así como de PubMed, Science Direct y otras base de datos internacionales.Además, la Revista присутствует в Twitter и Facebook.

Archivos de Bronconeumologia es el órgano de expresión oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), y de otras sociedades científicas como la Sociedad Latinoamericana del Tóra .

Los autores también pueden enviar sus artículos a Open Respiratory Archives , título complementario de acceso abierto de la revista.

Клиновидная резекция легкого и тимэктомия методом торакоскопии

Реферат

С увеличением использования компьютерной томографии для скрининга и диагностики все большее число пациентов обнаруживают легочные узелки. Пациент в этом случае поступил с изменением зрения, слабостью в шее и дисфагией. Обследование выявило нетимоматозную миастению, а также случайный узелок в правой нижней доле легкого, который был подозрительным на злокачественное новообразование на основании характеристик изображения, интервального роста и рака груди в анамнезе.Ей потребовалась резекция легкого в диагностических и лечебных целях. Кроме того, была показана тимэктомия, чтобы помочь контролировать симптомы миастении. Следовательно, был применен комбинированный подход.

Обзор корпуса

Фон

Myasthenia gravis (MG) — это аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитела, направленные на компоненты постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (рецепторы ацетилхолина или рецептор-ассоциированные белки), вызывают утомляемую слабость глазных, бульбарных, конечностей или дыхательных мышц.У большинства пациентов обнаруживаются антитела против рецептора ацетилхолина или мышечного рецептора тирозинкиназы.

Пациенты с MG имеют колеблющуюся слабость скелетных мышц, которая усиливается позже в тот же день или после тренировки. Птоз и / или диплопия являются первичным проявлением у 50% пациентов. У меньшей доли пациентов наблюдаются бульбарные симптомы, такие как дизартрия, дисфагия и утомляемое жевание, и реже — слабость проксимальных отделов конечностей. Когда слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности, это называется «миастеническим кризисом» и представляет собой ситуацию, угрожающую жизни.Миастенический криз может быть спровоцирован многими факторами, включая лекарства, хирургическое вмешательство или воспаление / инфекцию.

Специализированный анамнез пациента

Это 69-летняя женщина с миастенией, гипертонией, диабетом, раком левой молочной железы, леченная лампэктомией, адъювантной лучевой терапией и гормональной терапией, в анамнезе у нее был спикулированный узел в правой нижней доле легкого. У пациента появились симптомы миастении примерно за 1 год до обращения. У нее были диплопия, опущенная голова, неустойчивая походка и дисфагия.

Физический осмотр

При осмотре у пациентов наблюдаются слабые движения глаз при сохранении функции зрачка. Они могут казаться невыразительными из-за поражения лицевых мышц и иметь «опущенную голову» из-за слабых задних мышц шеи. У этого пациента в этом сценарии были ясные звуки легких с обеих сторон. У нее был слабый двусторонний птоз, справа больше, чем слева. У нее была утомляемая дальнозоркость слева при экстраокулярных движениях. У нее уменьшилась сила сгибания шеи. В остальном неврологическое обследование без особенностей.

Исследования изображений

Диагноз MG может быть подтвержден серологическими тестами на аутоантитела и электромиографическими исследованиями. Тест на хлорид эдрофония (Тенсилон) чувствителен, но имеет значительную частоту ложноположительных результатов. Необходимо сделать КТ или МРТ грудной клетки, чтобы продемонстрировать отсутствие тимомы. Около 60–70% пациентов с MG имеют гиперплазию тимуса, а у 10–15% пациентов имеется основная тимома.

В этом случае КТ грудной клетки выявила спикулярное поражение размером 1,3 см на фиссуральной поверхности верхнего сегмента правой нижней доли, что было очень подозрительно на карциному легкого (рис.1). Впоследствии была проведена ПЭТ / КТ, которая показала авидность ФДГ, подозрительную на злокачественность.

Рис. 1а, КТ-изображение грудной клетки в аксиальном разрезе.

Рис. 1b, КТ-изображение грудной клетки в сагиттальной проекции.

Естествознание

Естественная история MG — это все более короткие бессимптомные интервалы, пик которых приходится на 2–3 года от начала заболевания. Затем проходит период времени, когда пациенты, как правило, имеют стойкое стабильное заболевание, которое может ухудшиться в условиях инфекции, приема лекарств или других клинических изменений.Может последовать третья фаза, в которой около 10–20% пациентов могут иметь спонтанную ремиссию.

Варианты лечения

Медицинское лечение MG включает контроль симптомов (антихолинэстеразные препараты) и иммуномодуляцию (стероиды, иммуносупрессия, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин). Пациентам с нетимоматозным MG может быть полезна тимэктомия для улучшения симптомов или увеличения вероятности ремиссии заболевания. Классификация тяжести MG, разработанная Американским фондом миастении (MGFA), предполагает, что пациенты с только глазным MG (MGFA I) не получают пользы от тимэктомии, тогда как пациенты с генерализованной MG (MGFA> II) могут видеть улучшение симптомов. ¹ Важным предостережением является то, что высокий процент (50–70%) пациентов с глазным MG прогрессирует до генерализованного MG в течение первых 2–3 лет постановки диагноза; таким образом, ранняя тимэктомия может «спасти» часть этой популяции.

Обоснование лечения

У этого пациента был узелок правой нижней доли легкого, подозрительный на злокачественное новообразование и нетимоматозную миастению. Ей потребовалась резекция легкого в диагностических и терапевтических целях, а также тимэктомия, чтобы помочь контролировать симптомы миастении.Следовательно, был применен комбинированный подход.

Трансцервикальная тимэктомия — наименее инвазивный открытый доступ; однако полная резекция перитимической ткани ограничена. Это важно, потому что вилочковая железа может выходить за свои анатомические границы (безымянная вена сверху и диафрагмальные нервы сбоку), и около 75% пациентов имеют эктопическую ткань тимуса на всем протяжении переднего средостения. Минимально инвазивные методы, такие как видеоторакоскопия (ВАТС) или роботизированная тимэктомия, позволяют улучшить визуализацию и полноту резекции.Они выполняются либо с левой, либо с правой стороны грудной клетки в зависимости от предпочтений хирурга и латеральности опухоли.

Особые соображения

Хирург должен работать с неврологом, чтобы оптимизировать состояние пациента перед операцией, чтобы предотвратить послеоперационный миастенический криз и избежать дыхательной недостаточности. Для оценки респираторной слабости необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких и максимальную емкость дыхания (частоту, умноженную на объем вдоха за 1 минуту). Перед операцией необходимо хорошо контролировать симптомы MG с помощью ингибиторов холинэстеразы, иммуносупрессии, плазмафереза ​​или внутривенного введения иммуноглобулинов.

Предоперационное планирование с бригадой анестезиологов имеет решающее значение; полностью избегают нервно-мышечной блокады, поскольку пациенты с MG устойчивы к сукцинилхолину и очень и непредсказуемо чувствительны к недеполяризующим агентам. Седативные и анестезирующие средства должны быть короткого действия, чтобы минимизировать угнетение дыхания при выходе из наркоза. Часто используется комбинация ингаляционной и внутривенной анестезии. Следует избегать приема других лекарств, которые, как известно, влияют на нервно-мышечную передачу.

MG улучшение или ремиссия симптомов после тимэктомии может наблюдаться через несколько лет после тимэктомии.

Учитывая ожидание длительной иммуносупрессивной терапии MG, желательна диагностика одиночного легочного узла, чтобы исключить специфическую инфекцию и агрессивное неопластическое заболевание.

Отчет о патологии

A. БИОПСИЯ ЛЕГКОГО КЛИНА, ПРАВАЯ НИЖНЯЯ ДУША:

Карциноидная опухоль, типичная.

Один лимфатический узел при клиновидной резекции поражен карциноидной опухолью.

ПРИМЕЧАНИЕ: опухолевые клетки диффузно синаптофизин и хромогранин положительные. Окраска на ER отрицательная. Ki-67 окрашивает 1% опухолевых клеток. Присутствует одноминутный микроскопический очаг клеточной дегенерации. Цитологическая атипия минимальна. Митозов не выявлено.

Островки опухоли присутствуют в некоторых альвеолах, прилегающих к узелку опухоли. Лимфангитное распространение опухоли ограничено, но не по краю резекции. На краях иссечения опухоль отсутствует. Часть карциноидной опухоли густо-склеротическая.

Некоторые гистологические особенности необычны, но полученные данные не являются диагнозом атипичной карциноидной опухоли. Отобранные слайды были рассмотрены на конференции.

B. СТАНЦИЯ 12 ГЛАВНАЯ РАЗЛИВА:

Нет свидетельств злокачественности одного лимфатического узла (0/1).

C. СТАНЦИЯ 12 БИОПСИЯ ЛИМФАУЗЛА:

Метастатическая карциноидная опухоль в одном лимфатическом узле (1/1).

D. СТАНЦИЯ 7 БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА:

Нет свидетельств злокачественности двух лимфатических узлов (0/2).

E. ОТДЕЛКА ТИМУСА:

Замена жира. Ткань тимуса не обнаружена.

Обсуждение

Тимэктомия по поводу MG была впервые описана Альфредом Блэлоком в 1939 году на примере молодой женщины с тимомой, миастенические симптомы которой прошли в стадии ремиссии после тимэктомии. ² В 1941 году он далее продемонстрировал, что улучшение симптомов также может быть достигнуто у пациентов с нетимоматозным MG, перенесших тимэктомию. ³ Тимэктомия по поводу MG стала прочной парадигмой лечения после публикации результатов длительного исследования 1355 пациентов из больницы Mount Sinai и Massachusetts General Hospital. ⁴ Это исследование показало, что у женщин в возрасте до 40 лет с генерализованным нетимоматозным MG от умеренной до тяжелой степени, перенесших тимэктомию, наблюдалось значительное (38% полная ремиссия, 51% улучшение симптомов) и устойчивое улучшение. ⁴

Единственное контролируемое рандомизированное исследование тимэктомии было недавно опубликовано в 2016 году. Это было многоцентровое испытание, в котором сравнивали транстернальную тимэктомию в сочетании с преднизоном и одним преднизоном. ⁵ 126 пациентов были включены по следующим критериям: возраст 18–65 лет, нетимоматозный MG, длительность заболевания.

Оперативная заболеваемость и смертность после тимэктомии составляют 20% и 1% соответственно. ^6,7 Потребность в послеоперационной вентиляции легких в одном сравнительном исследовании составляла 4% после тимэктомии VATS и 16% после транстернальной тимэктомии. ⁸ Самые последние международные согласованные руководящие принципы лечения миастении рекомендуют, чтобы ⁹ (1) для пациентов с нетимоматозным генерализованным MG, полная тимэктомия выполнялась как плановая процедура, чтобы избежать или минимизировать иммуносупрессивное лечение; (2) всем пациентам с тимоматозным MG следует пройти полную тимэктомию, а не полностью удаленные тимомы следует лечить адъювантной химиотерапией и / или лучевой терапией; (3) менее инвазивные подходы к тимэктомии (торакоскопическая, роботизированная), по-видимому, дают аналогичные результаты с более агрессивными подходами, хотя это не было показано в рандомизированных контролируемых исследованиях.

У пациента в этом случае было послеоперационное кровотечение, и он был доставлен обратно в операционную на 1 день после операции для обследования. После того, как были установлены адекватный мониторинг, доступ и реанимация, пациенту была интубирована двухпросветная эндотрахеальная трубка, и пациент был помещен в положение лежа на левом боку. Правая часть грудной клетки была введена через предыдущие торакотомические разрезы. Было эвакуировано около 1 л гематомы. Кровотечение было обнаружено на грудной стороне внутренней вены молочной железы.Это контролировалось перевязкой швов. Остаток послеоперационного течения пациентки протекал без особенностей. В настоящее время она отказывается от стероидов и улучшает мышечную силу. Окончательная патология продемонстрировала типичную карциноидную опухоль с 1 положительным лимфатическим узлом станции 12. В образце тимуса обнаружено замещение жировой ткани без идентифицированной ткани тимуса.

Тимэктомия — это, в конечном счете, наиболее привлекательная форма лечения MG, поскольку она позволяет избежать длительной приверженности к иммуносупрессии или стероидам.Достижения в области иммуносупрессивных препаратов и новые применения таких методов, как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, могут стать частью лечения MG в будущем. ¹⁰

Лечение типичных карциноидных опухолей состоит из полной резекции и взятия проб лимфатических узлов. В лимфатическом узле в трещине обнаружена метастатическая карциноидная опухоль. Учитывая сопутствующую патологию, объем хирургической резекции адекватен. Радикальная диссекция лимфатических узлов могла быть вариантом для более здорового пациента.Наблюдение с помощью компьютерной томографии — удовлетворительное лечение для нашего пациента.

Раскрытие информации

Нам нечего раскрывать.

Заявление о согласии

Пациент, упомянутый в этой видео-статье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.

Что такое резекция легкого? | Wedge Resection

Знание того, чего ожидать, облегчает планирование и подготовку к успешному выздоровлению.

Сколько времени потребуется на восстановление?

После резекции легкого вы будете находиться в отделении интенсивной терапии. Эти устройства обеспечивают круглосуточный интенсивный мониторинг. После резекции легкого обычно проводят в больнице около недели. Продолжительность вашего пребывания может варьироваться в зависимости от вашего возраста и общего состояния здоровья.

Реабилитация — или реабилитация — поможет вам выздороветь и узнать, как компенсировать потерю легочной ткани.Физическая терапия, респираторная терапия и другие методы лечения станут частью вашего реабилитационного центра. Они направлены на улучшение кровообращения, выносливости, силы и объема легких. Ваш терапевт скажет вам, когда вы сможете вернуться к нормальной деятельности. Полное восстановление после резекции легкого может занять до двух месяцев, но все разные. Ваш возраст и общее состояние здоровья до операции могут повлиять на время восстановления.

После резекции легкого у вас появятся боли и болезненные ощущения. Сдерживание боли важно для заживления и плавного выздоровления.Это позволяет вам выполнять реабилитационные мероприятия, включая упражнения на глубокое дыхание, необходимые для вашего восстановления. Сообщите своему врачу, если ваша боль каким-либо образом изменится. Это могло быть признаком осложнения.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Свяжитесь с вашим врачом, если у вас возникнут вопросы между контрольными визитами. Однако немедленно позвоните своему врачу или обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас есть:

• Проблемы с дыханием или одышка

• Спутанность сознания или изменения в уровне настороженности

• Боль, давление или стеснение в груди

• Вытекание гноя, покраснение или припухлость вокруг разреза

• Лихорадка.Сразу после операции часто бывает жар. Ваш врач проинформирует вас, когда следует обращаться в случае повышения температуры.

• Невозможность мочеиспускания или опорожнения кишечника

• Боль, покраснение или припухлость в ноге, что может означать наличие тромба

• Сильная тошнота и рвота

• Неожиданное кровотечение

Как резекция легкого может повлиять на мою повседневную жизнь?

Цель резекции легкого — лечение тяжелой болезни легких.Однако операция может оставить вас с постоянной одышкой. Это обычное явление даже в состоянии покоя, совсем не напрягаясь. Возможно, вам придется носить кислород, чтобы справиться с этим. Ваш врач может также ограничить виды работы и занятий, которые вы можете выполнять. Ваш врач — лучший источник информации о вашем прогнозе и долгосрочных перспективах. Спросите своего врача, чего вы можете ожидать в зависимости от ваших обстоятельств.

Видеоторакоскопическая резекция при раке легкого: переход к «стандарту лечения»

Видеоторакоскопическая резекция при раке легкого: переход к «стандарту лечения» | Мета

Journal of Thoracic Disease

Abstract

Видеоторакальная хирургия рака легких в настоящее время является общепринятой практикой, но есть разногласия между хирургами, стремящимися избавить всех пациентов от торакотомии, и теми, кто не применяет видеоскопические методы для повседневной жизни. лобэктомия.Последние остаются в большинстве; у большинства пациентов в настоящее время есть торакотомия. Хирурги из Европы и Америки встретились в Катании, Сицилия, на 3 (третьем) Средиземноморском симпозиуме по торакальной хирургической онкологии, чтобы изучить доказательства и способы сделать видеоторакоскопическую операцию стандартом лечения. Данные одного завершенного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и нескольких исследований сопоставления предрасположенности показывают, что менее инвазивная хирургия, по крайней мере, так же безопасна, как торакотомия. Согласно принятым стандартам онкологической лобэктомии, которые включают удаление первичного рака и предполагаемую лимфаденэктомию или забор образцов, операции эквивалентны.Вероятна клиническая эффективность в достижении долгосрочной выживаемости без рака. Тем не менее, одновременное использование видеоторакоскопии способствовало уменьшению размеров разрезов, не связанных с рассечением мышц, и предотвращению раздвигания ребер, сужая любой зазор, который мог возникнуть с точки зрения опыта пациентов.

Цитирования

8 октября 2016 · Онкология будущего · Марчелло Мильоре Суброто Пол

22 октября 2016 · Онкология будущего · Марчелло Мильоре Франческо Скалиери

5 ноября 2016 · Группа компаний Future Oncology 9 26000 Roberto Crisi 2016 · Онкология будущего · Марчелло Мильоре

24 января 2018 · Хирургические инновации · Weizhe HuangJianxing He

18 апреля 2018 · Онкология будущего · Marcello MiglioreAntoon Lerut

28 апреля 2018 · Европейский респираторный журнал · Ramón Rami-Port

28 июля 2018 г. · Европейский журнал кардио-торакальной хирургии: официальный журнал Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии · Джон А. Лутц Доминик Госсо

Связанные концепции

Исследование

Торакотомия

Структура кости

Рандомизированное контролируемое исследование (публикация)

Видеоторакоскопия

Хирургические разрезы

Расслаивающая аневризма t he Торакальная аорта

Карцинома легкого

Иссечение лимфатического узла

Первичное злокачественное новообразование

Тенденции кормления

COVID-19

Коронавирусы, как и простуда, вызывают более серьезные заболевания такие как продолжающаяся вспышка коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19; официально известный как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к смерти. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

Генетический скрининг в клетках мозга, полученных с помощью ИПСК

Генетический скрининг — важный инструмент, который можно использовать для определения и понимания функции и взаимодействия генов. Этот корм ориентирован на генетический скрининг, проводимый с использованием клеток мозга, полученных на основе индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК).

Сигнализация CD4 / CD8

Кластеры дифференцировки 4 и 8 (CD8 и CD8) представляют собой гликопротеины, обнаруженные на поверхности иммунных клеток. Вот последние исследования их роли в сигнальных путях клеток.

В-клетки: распознавание антигена

Толл-подобные рецепторы (TLR) представляют собой рецепторы распознавания образов, которые распознают молекулярные паттерны, связанные с патогенами, и запускают врожденный иммунитет, что приводит к инициации адаптивного иммунитета. Этот канал посвящен роли TLR и B-клеток в распознавании антигена.

Потеря синапсов как терапевтическая цель в MS

С возрастом количество синапсов, присутствующих в человеческом мозге, начинает уменьшаться, но при нейродегенеративных заболеваниях это происходит ускоренными темпами. Было показано, что при рассеянном склерозе наблюдается снижение синаптической плотности, которая представляет собой потенциальную мишень для лечения. Вот последнее исследование потери синапсов как терапевтической цели при РС.

Разрыв миокарда

Разрыв миокарда — это катастрофическое осложнение острого инфаркта миокарда, которое обычно приводит к внезапной смерти.Вот последнее исследование.

Профилирование одноклеточного хроматина

Такие методы, как ATAC-seq и CUT & Tag, потенциально могут обеспечить профилирование отдельных клеток в отношении доступности хроматина, гистонов и TF. Это обеспечит новое понимание клеточной гетерогенности и состояний клеток. Узнайте о последних исследованиях по профилированию хроматина отдельных клеток здесь.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости — заболевание, характеризующееся необъяснимой инвалидизирующей усталостью; патология которого до конца не изучена.Ознакомьтесь с последними исследованиями синдрома хронической усталости здесь.

Статьи по теме

European Journal of Cardio-thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery: Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery

Christopher CaoJianxing He

Annals of Cardiothoracic Surgery

Nestor Jamizon

Джанкарло Ровиаро, Фабрицио Гриньяни,

,

, Журнал Национальной комплексной онкологической сети: JNCCN,

,

, Аарон М.