Режим при пневмонии: ПАМЯТКА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В БЕЗОПАСНОМ РЕЖИМЕ ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ | Мороз

1. Мороз В.В., Рябов Г.А., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Власенко А.В., Карпун Н.А., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Бобринская И.Г., Кузов лев А.Н., Смелая Т.В. Острый респираторный дистресс-синдром. М.: НИИОР; 2013: 80.

2. Яковлев А.Ю., Гущина Н.Н, Ниязматов А.А., Зайцев Р.М., Голубцова Е.Ю., Рябикова М.А. Ранняя оценка эффективности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии путем количественного определения липополисахарида. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 45—52. http://dx.doi.org/10.15360/1813 9779 2013 6 45

3. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционный тобрамицин в лечении ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Клин. фармакология и терапия. 2014; 23 (4): 52—58.

4. Шабанов А.К., Хубутия М.Ш., Булава Г.В., Белобородова Н.В., Кузовлев А.Н., Гребенчиков О.А., Косолапов Д.А., Шпитонков М.И. Динамика уровня прокальцетонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 11—17. http://dx.doi.org/10.15360/ 1813-9779-2013-5-11

5. Шабанов А.К., Булава Г.В., Андросова М.В., Кузовлев А.Н., Кислухи на Е.В., Хубутия М.Ш. Роль ранней иммунозаместительной терапии в снижении частоты развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 15—23. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2014-6-15-23

6. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 61—70. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-6-61

7. Сабиров Д.М., МавлянХоджаев Р.Ш., Акалаев Р.Н., Атаханов Ш.Э., Росстальная А.Л., Хайдарова С.Э., Парпибаев Ф.О., Султанов Х.Д. ИВЛ-индуцированные повреждения легких (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2014; 10 (6): 24—31. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-02014-6-24-31

8. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Половников С.Г., Шабанов А.К., Голубев М.А. Сурфактантный протеин A (SP A) – прогностический молекулярный биомаркер при остром респираторном дистресс-синдроме. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 5—13. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-5

9. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М., Шабанов А.К. , Голубев М.А. Сурфактантный протеин D – биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2013; 9(4): 11—17. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-4-11

10. Чучалин А.Г. (ред.). Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. М.: Российское респираторное общество; 2009: 43.

11. Lionetti V., Recchia F., Ranieri V. Overview of ventilator induced lung injury mechanisms. Curr. Opin. Crit. Care. 2005; 11 (1): 82—86. http://dx.doi.org/10.1097/00075198-200502000-00013. PMID: 15659950

12. Moriondo A., Marcozzi C., Bianchin F., Reguzzoni M., Severgnini P., Protasoni M., Raspanti M., Passi A., Pelosi P., Negrini D. Impact of mechanical ventilation and fluid load on pulmonary glycosaminoglycans. Respir. Physiol. Neurobiol. 2012; 181 (3): 308—320. http://dx.doi.org/10.1016/j.resp.2012.03.013. PMID: 22484819

13. Kobr J., Fremuth J., Pizingerová K., Fikrlová S., Jehlicka P., Honomichl P., Sasek L., Racek J., Topolcan O. Total body response to mechanical ventilation of healthy lungs: an experimental study in piglets. Physiol. Res. 2010; 59 (4): 545—552. PMID: 19929141

14. Wilson M., Patel B., Takata M. Ventilation with ‘clinically-relevant’ high tidal volumes does not promote stretch-induced injury in the lungs of healthy mice. Crit. Care Med. 2012; 40 (10): 2850—2857. PMID: 22890257

15. Brégeon F., Roch A., Delpierre S., Ghigo E., AutilloTouati A., Kajikawa O., Martin T., Pugin J., Portugal H., Auffray J., Jammes Y. Conventional mechanical ventilation of healthy lungs induced proinflammatory cytokine gene transcription. Respir. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2): 191—203. PMID: 12161332

16. Wolthuis E., Choi G., Dessing M., Bresser P., Lutter R., Dzoljic M., van der Poll T., Vroom M., Hollmann M., Schultz M. Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive end-expiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury. Anesthesiology. 2008; 108 (1): 46—54. http://dx.doi.org/10.1097/01.anes.0000296068.80921.10. PMID: 18156881

17. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1301–1308. PMID: 10793162

18. Esteban A., FrutosVivar F., Muriel A. , Ferguson N., Peñuelas O., Abraira

19. V., Raymondos K., Rios F., Nin N., Apezteguía C., Violi D., Thille A., Brochard L., González M., Villagomez A., Hurtado J., Davies A., Du B., Maggiore S., Pelosi P., Soto L., Tomicic V., D’Empaire G., Matamis D., Abroug F., Moreno R., Soares M., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P., Koh Y., Kuiper M., Bülow H., Zeggwagh A., Anzueto A. Evolution of mor tality over time in patients receiving mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (2): 220—230. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201212 2169OC. PMID: 23631814

20. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S., Ranieri V. Mechanical ventilation affects inflammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized clinical trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130 (2): 378—383. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.11.061. PMID: 16077402

21. Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., BehrendsCallsen E., Ottersbach G., Fischer M., Uhlig S., Putensen C. The effects of different ventilatory set tings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anesth. Analg. 2004; 98 (3): 775—781. http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000100663.11852.BF. PMID: 14980936

22. Koner O., Celebi S., Balci H., Cetin G., Karaoglu K., Cakar N. Effects of protective and conventional mechanical ventilation on pulmonary function and systemic cytokine release after cardiopulmonary bypass. Intensive Care Med. 2004; 30 (4): 620—626. http://dx.doi.org/10.1007/s00134 003 2104 5. PMID: 14722635

23. Weingarten T., Whalen F. , Warner D., Gajic O., Schears G., Snyder M., Schroeder D., Sprung J. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br. J. Anaesth. 2010; 104 (1): 16—22. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aep319. PMID: 19933173

24. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A., Dionigi G., Novario R., Gregoretti C., de Abreu M., Schultz M., Jaber S., Futier E., Chiaranda M., Pelosi P. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013; 118 (6): 1307—1321. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829102de. PMID: 23542800

25. Futier E., Constantin J., PaugamBurtz C., Pascal J., Eurin M., Neuschwander A., Marret E., Beaussier M., Gutton C., Lefrant J., Allaouchiche B., Verzilli D., Leone M. , De Jong A., Bazin J., Pereira B., Jaber S.; IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low tidal volume ventilation in abdominal surgery. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (5): 428—437. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301082. PMID: 23902482

26. Serpa Neto A., Simonis F., Barbas C., Biehl M., Determann R., Elmer J., Friedman G., Gajic O., Goldstein J., Horn J., Juffermans N., Linko R., de Oliveira R., Sundar S., Talmor D., Wolthuis E., de Abreu M., Pelosi P., Schultz M. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis. Intensive Care Med. 2014; 40 (7): 950—957. http://dx.doi.org/10. 1007/s00134-014-3318-4. PMID: 24811940

27. Lee P., Helsmoortel C., Cohn S., Fink M. Are low tidal volumes safe? Chest. 1990; 97 (2): 430—434. PMID: 2288551

28. Pinheiro de Oliveira R., Hetzel M., dos Anjos Silva M., Dallegrave D., Friedman G. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Crit. Care. 2010; 14 (1): R1. http://dx.doi.org/10.1186/cc8919. PMID: 20236550

29. Determann R., Royakkers A., Wolthuis E., Vlaar A., Choi G., Paulus F., Hofstra J., de Graaff M., Korevaar J., Schultz M. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Respir. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2): 191—203. http://dx.doi. org/10.1186/cc8230. PMID: 20055989

30. Yilmaz M., Keegan M., Iscimen R., Afessa B., Buck C., Hubmayr R., Gajic O. Toward the prevention of acute lung injury: protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. Crit. Care Med. 2007; 35 (7): 1660—1666. http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000269037.66955.F0. PMID: 17507824

31. Terragni P., Del Sorbo L., Mascia L., Urbino R., Martin E., Birocco A., Faggiano C., Quintel M., Gattinoni L., Ranieri V. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology. 2009; 111 (4): 826—835. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181b764d2. PMID: 19741487

32. Nahum A., Hoyt J., Schmitz L., Moody J., Shapiro R., Marini J. Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs. Crit. Care Med. 1997; 25 (10): 1733—1743. http://dx.doi.org/10.1097/00003246-199710000-00026. PMID: 9377891

33. Villar J., Cabrera N., Casula M. , Flores C., Valladares F., Muros M., Blanch L., Slutsky A., Kacmarek R. Mechanical ventilation modulates Toll like receptor signaling pathway in a sepsis-induced lung injury model. Intensive Care Med. 2010; 36 (6): 1049—1057. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-010-1799-3. PMID: 20397011

34. Savel R., Yao E., Gropper M. Protective effects of low tidal volume ventilation in a rabbit model of Pseudomonas aeruginosa-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2001; 29 (2): 392—398. http://dx.doi.org/10.1097/00003246-200102000-00032. PMID: 11246322

35. Kurahashi K., Ota S., Nakamura K., Nagashima Y., Yazawa T., Satoh M., Fujita A., Kamiya R., Fujita E., Baba Y., Uchida K., Morimura N., Andoh T., Yamada Y. Effect of lung-protective ventilation on severe Pseudomonas aeruginosa pneumonia and sepsis in rats. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004; 287 (2): L402—L410. http://dx.doi.org/10.1152/ ajplung.00435.2003. PMID: 15107296

36. Villar J., HerreraAbreu M., Valladares F., Muros M., PérezMéndez L., Flores C., Kacmarek R. Experimental ventilator-induced lung injury: exac erbation by positive end expiratory pressure. Anesthesiology. 2009; 110 (6): 1341—1347. http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31819fcba9. PMID: 19417614

37. Smeding L., Kuiper J., Plötz F., Kneyber M., Groeneveld A. Aggravation of myocardial dysfunction by injurious mechanical ventilation in LPS induced pneumonia in rats. Respir. Res. 2013; 14: 92. http://dx.doi.org/10.1186/1465-9921-14-92. PMID: 24047433

Принципы питания при пневмонии

(Памятка для населения)

Пневмония – это  острое инфекционное заболевание, возникающее самостоятельно или являющееся осложнением других заболеваний. Оно характеризуется воспалительным процессом в легких.

В лихорадочном периоде имеет место интоксикация («отравление») организма  продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (вирусов, бактерий), вызвавших болезнь; повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, снижается функциональная деятельность органов пищеварения.

В этот период питание должно способствовать быстрейшему разрешению воспалительного процесса, снижению интоксикации, повышению защитных сил организма, щадящему режиму работы органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Показано достаточное количество витаминов, особенно витамина С, и жидкости до 1400-1700 мл. в сутки (при отсутствии сердечной недостаточности). Общую калорийность рациона  в начале заболевания следует снизить до 1500 ккал. за счет ограничения углеводов до 200-250 граммов, белков до 50-60 граммов, жиров до 30-40 граммов, соли до 6 граммов в сутки. Очень важно, чтобы прием пищи был дробным: маленькими порциями 6-7 раз в сутки.

Рекомендуются следующие продукты и блюда из них: приготовленные на пару нежирное мясо, печень, цыпленок, кролик; нежирная рыба в отварном виде; яйца всмятку или паровой омлет; свежий протертый творог, кефир, простокваша; молоко или сливки для приготовления блюд; сметана в блюда; сливочное и растительное масло, добавляемое в блюда; каши из манной крупы, протертые из риса, геркулеса, гречневой крупы; картофель в любом виде, кроме жареного; пюре из моркови, свеклы, цветной капусты; тушеные кабачки, тыква, свежие огурцы, помидоры; протертые крупяные и фруктовые супы, супы-пюре из овощей, свежие мягкие ягоды и фрукты в сыром виде, печеные яблоки, сухофрукты: чернослив, курага; некрепкий чай, настой шиповника,  кисели, компоты, соки, хлеб без соли.

Исключаются из рациона: жирная, соленая, жареная пища, сыр, макаронные изделия, соленые и квашеные овощи, грибы, бобовые, мясные и куриные бульоны, пряности, томат в виде соуса, плоды с грубой клетчаткой, виноград, изюм, сладости (кроме сахара в чай, напитки), кофе, какао, виноградный сок.

В период выздоровления следует значительно повысить калорийность суточного рациона до 2500-3000 ккалорий, в основном за счет увеличения содержания белков до 130-150 граммов, жиров до 80-90 граммов, в меньшей степени углеводов – до 300-350 граммов.

Обогащение рациона белком способствует восполнению его потерь из-за распада в лихорадочный период болезни, стимуляции восстановительных процессов, препятствует изменениям состава формулы крови, связанным с употреблением антибактериальных препаратов.

Показано также употребление продуктов, стимулирующих желудочную секрецию (мясные и рыбные бульоны, хлебный квас, соусы, пряности, приправы, кофе, какао, фруктовые и овощные соки). По мере выздоровления объем порции увеличивается, а количество приемов пищи уменьшается до 4-5 раз в сутки.

Следует помнить, что наравне с лечебными мероприятиями, питание больного пневмонией имеет большое значение в процессе его выздоровления и укрепления иммунитета.

Можно ли гулять при пневмонии: что такое пневмония

Воспаление легких вызывается бактериальной микрофлорой, реже вирусами и микроскопическими грибками. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем в следствии усугубления более легких заболеваний дыхательных путей, например, бронхита.

В начале развития патологического процесса рекомендуется строгий постельный режим, после того как ситуация начнет улучшаться и нормализуется температура, разрешаются прогулки и назначаются физиотерапевтические процедуры. Тем не менее, вопрос насчет того, можно ли при пневмонии гулять, до сих пор вызывает немало дискуссий.

Прогулки на улице возможны только после устранения болезненное симптоматики

Польза свежего воздуха

Помещение, где находится больной, должно часто проветриваться

Чистая и свежая атмосфера всегда полезнее застоявшейся комнатной. Она оказывает благотворное влияние как на больные, так и на здоровые легкие.

В физиотерапии даже используют специальные процедуры, например, дыхание разряженным воздухом, который имитирует высокогорный, аэротерапию и другие методики, направленные на стимуляцию работы альвеолярной ткани.

Вот почему желательно делать частые проветривания, сопряженные с влажной уборкой.

Так можно насытить помещение, где находится больной кислородом, снизить уровень пыли и других вредных элементов, понизить концентрацию вредных бактерий, находящихся в воздухе.

Важно. При проветривании или постоянно открытой форточке нельзя допускать наличия сквозняков, которые могут ухудшить состояние больного человека.

Кроме того, свежий воздух оказывает благоприятное влияние:

• стимулирует защитные механизмы;
• усиливает работу легких;
• повышает эффективность газообмена;
• способствует ускорению кровотока;
• помогает образовывать и выводить мокроту.

Поэтому не нужно бояться открывать окна. Если на улице холодная погода, больной может в это время находиться в другой комнате. Например, целесообразно делать проветривание во время принятия пищи.

После того как помещение нагреется, человек снова может вернуться в свою кровать. Зимой проветривание увлажняет пересушенный воздух, что также положительно сказывается на выздоровлении.

Когда разрешены прогулки

Не рекомендуется гулять при острой фазе воспаления легких

Самый верный способ узнат,ь можно выходить на улицу или нет – спросить врача. При очаговых несложных заболеваниях, как правило, лечение проходит амбулаторно.

Человек регулярно посещает пульмонолога и в этом случае посещение улицы под не ставится под сомнение. Но вот при сложных формах (долевые, двусторонние, крупозные или пневмонии с осложнениями) есть определенные ограничения.

Как только температура пойдет на спад, а к пациенту начнут возвращаться силы и аппетит, можно говорить о начале выздоровления. С этого момента инструкция насчет постельного режима смягчается, больному рекомендуется больше двигаться, заниматься ЛФК, посещать физиопроцедуры и выходить на непродолжительные прогулки (при условии теплой погоды).

Обратите внимание. Гулять можно даже при наличии кашля, но при отсутствии температуры.

Продолжительность прогулки

Во время выздоровления лучше выбирать безлюдные места на природе

Если на улице прохладно, рекомендуется делать непродолжительные прогулки по квартире с открытым балконом или окном. В первые дни 15 минут будет вполне достаточно. Далее это время увеличивается, и только потом можно выходить на улицу. При теплой погоде допускается сразу идти на двор. Нахождение на открытом балконе, также приравнивается к прогулке.

Если самочувствие продолжает улучшаться, то примерно с середины второй недели уже можно посещать улицу более одного раза, например, утром и вечером, постоянно увеличивая продолжительность нахождения на свежем воздухе.

Обратите внимание. Главный критерий периодичности и длительности прогулок – это ощущения больного. Если он чувствует усталость, нужно сокращать время пребывания на улице или вовсе отказаться от прогулок.

Где можно гулять и когда нельзя

В процессе выздоровления или даже после пневмонии организм очень слаб, поэтому не рекомендуется посещать людные места, особенно в период повышенного эпидемиологического порога (осень или весна). Оптимальным местом для прогулок является природа: парки, луга, сады и прочие натуральные ландшафты.

Важно. Больному не рекомендуется находиться в людных местах по двум причинам, во-первых, к имеющейся патогенной микрофлоре могут присоединиться другие бактерии, во-вторых, сам заболевший является опасным источником и может заразить окружающих.

Только не следует посещать людные места, общаться с соседями, а детям идти гулять с товарищами, поскольку в этот период больной все еще является распространителем микробов. Но есть случаи, когда от прогулок следует воздержаться (таблица).

Таблица. Противопоказания к посещению улицы при воспалении легких:

Важно. При сухом кашле не нужно выходить на улицу в середине летнего дня или в морозную погоду, поскольку воздух с недостаточным содержанием влаги раздражает больные легкие.

Прогулки после окончания лечения

Активные прогулки на свежем воздухе можно начинать после исчезновения болезненных симптомов

После того, как воспаление легких вылечено, и на рентгеновском фото не обнаруживаются затемнения, посещение улицы не только возможно, но и нужно. Делать это можно в любую погоду (важно тепло одеваться если очень холодно).

В данный период уже не должно быть температуры, но в некоторых случаях ближе к вечеру она может немного повышаться. Наличие кашля не является ограничительным для прогулок, но в таком случае нужно меньше контактировать с другими людьми.

Физическая активность должна увеличиваться постепенно. В первый месяц нельзя допускать переохлаждений или перегревов, желательно, чтобы температура тела оставалась постоянной.

Показаны занятия легкой гимнастикой и фитнесом. К бегу и плаванью разрешено приступать не ранее чем через 30 дней после исчезновения всех остаточных явлений (утренний кашель, отхождение мокроты, субфебрилитет).

Можно ли гулять при пневмонии на свежем воздухе детям и взрослым

Волнующим для многих людей, которые болеют воспалением легких, остается следующий вопрос: Можно ли гулять при пневмонии и находиться на свежем воздухе? Однозначно можно и даже нужно, однако, не всегда! Чтобы разобраться детально, а также изучить противопоказания, и показания стоит ознакомиться с данной статьей.

Воспаление легких – это инфекционное заболевание вызванное наличием болезнетворных микробов в нижней части дыхательной системы, которые приводят к воспалению легочной паренхимы.

В ходе этого заболевания наблюдается снижение работоспособности дыхания, боль в мышцах, озноб и жар. Если не лечится, то воспаление легких может привести к очень серьезным осложнениям, в том числе и к смерти.

Лечение требует соответствующего подбора антибиотиков и часто госпитализации.

Рекомендуем прочитать статью: Как вылечить пневмонию?

 Влияние свежего воздуха для больного

Свежий воздух является одним из важных элементов, необходимый для поддержания жизни. Функциональность системы организма в значительной степени зависит от количества чистого свежего воздуха.

Тело состоит из клеток, клетки же в свою очередь составляют ткани. Каждая функция, которую выполняет тело, напрямую связано с жизнью клеток.

Клеткам для нормальной жизнедеятельности и функционирования необходимы вещества, к списку которых относятся питательные вещества и вода.

В случае заболевания легких, свежий воздух играет важную роль, он очищает кровь и придает ей яркий цвет. Успокаивает нервы, стимулирует аппетит и способствует пищеварению. Он бодрит жизненно важные органы и помогает системе избавиться от скопления мокроты, а также положительно влияет на умственные способности, придает уравновешенность и спокойствие.

Кроме прочего свежий воздух обладает следующими полезными свойствами:

1. Кислород электризует всю систему, в силу чего организм оживляется и приобретает энергию.
2. Кислород способствует обмену веществ.
3. Кислород имеет отрицательные ионы, которые восполняют энергию тел и нервной системы. Это дает ощущение благополучия и спокойствия, что очень важно для эффективного лечения пневмонии.
4. Кислород укрепляет иммунитет, тем самым помогает организму бороться с инфекцией.

К сожалению, иногда у людей нет возможности получать необходимое количество свежего воздуха.

Это происходит тогда, когда они находятся в закрытом помещении и на протяжении долгого времени вдыхают один и тот же воздух.

Естественная свежесть воздуха разрушается табачным дымом, вредными выбросами и многими другими факторами. Для этого помещения и спальные зоны, где находятся больные пневмонией, должны хорошо проветриваться.

Когда нельзя выходить на прогулку при пневмонии?

Как правило, человеку у которого диагностирована пневмония, прогулки на свежем воздухе назначаются на этапе выздоровления. Это чаще происходит в тот момент, когда симптомы заболевания угасают и не приносят болезненных ощущений. Поэтому существует множество противопоказаний, при которых прогулка на свежем воздухе не допустима.

• Сильный насморк и кашель.
• Температура тела выше допустимой нормы.
• Боли в области груди.
• Затрудненное дыхание.
• Показатели анализа крови вне нормы.

Важно знать! При заболевании легких, прогулки на свежем воздухе требуется обязательно согласовать с лечащим врачом. Пренебрежение рекомендациями может вызвать хроническую форму заболевания.

Помимо симптомов характерных для пневмонии, противопоказания включают в себя некоторые погодные условия. Например, в сырую и сильно ветреную погоду прогулки на воздухе должны быть отложены. Лучше дожидаться улучшения погоды в проветренном доме за чашкой любимого чая.

Одежда больного также заслуживает внимания. Допустим чересчур теплая одежда, вызывает потоотделение, которое при наличии ветра станет угрозой рецидива пневмонии.

По этой причине одежда для прогулки подбирается с учетом температуры окружающей среды.

Равно как и вышеизложенные ограничения, следует учитывать и тот фактор, что в ежегодный сезонный пик респираторных заболеваний лучше оставаться дома.

Рекомендуем прочитать статью: Симптомы и признаки острого бронхита у взрослых

Если нет температуры

В тех случаях, когда высокая температура спадает, рекомендуется, как минимум неделю повременить с прогулкой на улице и ограничится постельным режимом. Обосновано это тем, что пневмония – сильно угнетает иммунную систему и при малейшем переохлаждении организма, болезнь может снова активизироваться.

При отсутствии температуры, а также после стабилизации состояния, длительное нахождение на улице запрещено. Рекомендуется проводить короткие и бодрящие прогулки на свежем воздухе, которые пойдут на пользу и станут дополнением к лечению.

Вирусная пневмония: вирусы которые вызывают заболевание, симптомы

Можно ли гулять при пневмонии детям?

Выходить на улицу и дышать свежим воздухом детям, можно только в случае их хорошего самочувствия. При наличии небольшого насморка либо болях в горле, дети обязаны оставаться в тепле и в состоянии покоя.

При отсутствии температуры и других неприятных симптомов, прогулки следует начинать с балкона. Для этого ребенок должен быть тепло одет в зависимости от погоды.

Временной цикл таких «прогулок» должен составлять 5-10 минут и только после этого можно выходить на улицу.

Внимание! Пневмония считается довольно серьезным заболеванием, которое требует особого внимания. Необходимо со всей серьезностью отнестись к выполнению и рекомендациям лечащего врача во избежание осложнений.

• Рекомендуем просмотреть интересные видео по теме:

Помните! Ребенок при прогулках не должен активно играть и бегать. Нагрузка на не окрепшие легкие очень велика, что может привести к ухудшению течения болезни.

Можно ли гулять при пневмонии взрослым?

Как и упоминалось ранее необходимо учитывать состояние организма и погодные условия. Если в течение 2-х суток у взрослого не поднимается температура, то можно допускать прогулки. Однако они должны быть недлительными. Лишь отсутствие симптомов воспаления легких и хорошая погода сможет принести положительный эффект.

Где лучше гулять при пневмонии?

Один из лучших способов получить выгоду от свежего воздуха – это выход на уличную прогулку. Это позволяет легким расшириться и быть заполненными отрицательно заряженными молекулами кислорода.

Для прогулок желательно выбирать места с обилием чистого воздуха. К ним относятся участки, отдаленные от города, где преобладает природа и спокойствие. При отсутствии такой возможности альтернативой могут стать городские парки или укромные места вдали от вредных веществ выделяемых автомобилями и заводами, а также подальше от курящих людей.

Интересно! Согласно одному японскому исследованию, чистый воздух увеличивает продолжительность жизни примерно на 15%.

Когда можно активно гулять и заниматься спортом после перенесенной пневмонии?

Клетки организма постоянно нуждаются в кислороде, чтобы функционировать должным образом. Регулярные физические упражнения на свежем воздухе после перенесенной пневмонии увеличивают объем легких на 1/3. Легкие больше снабжаются кровью, что в дальнейшем приводит в норму всю систему кровообращения.

Рекомендуем к прочтению: Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме.

Двигательная активность на улице не только способствует развитию тела, но и повышает устойчивость к инфекциям. Процесс закаливания организма положительно влияет на обмен веществ и на улучшение питания тканей, что в свою очередь увеличивает выносливость и стойкость организма перед такими заболеваниями как пневмония.

Заниматься спортом и активно гулять можно начинать после полного выздоровления и восстановления. Первые тренировки на улице должны занимать минимум времени, чтобы не ослабить иммунитет.

Далее в зависимости от физического состояния можно увеличивать время тренировок. Важно при этом не допускать переохлаждений, соблюдать полноценный питательный рацион и отказаться от вредных привычек, особенно от табачного дыма.

Такой комплекс профилактических мер способствует укреплению организма и снижает риск возобновления пневмонии.

Кислород – это важный компонент жизни. Свежий воздух – это бесплатный подарок, которым необходимо свободно пользоваться. Исследования показывают, что свежий воздух положительно влияет на организм и способствует выздоровлению от пневмонии. Поэтому при здравом подходе, прогулки станут отличным дополнением к основному лечению.

 ЛФК при хроническом бронхите: как и что делать?.

Пневмония: можно ли гулять?

Пневмония – опасное заболевание дыхательной системы воспалительного характера. Недуг может возникнуть как самостоятельно, так и на фоне иных инфекционных болезней, поражающих органы дыхания.При воспалении тканей легких больного мучает сильная одышка, кашель, боль в области грудной клетки. Некоторые пациенты даже не задумываются о том, можно ли идти гулять при пневмонии, отправляясь на длительные прогулки. Как отреагирует организм, и стоит ли это делать? Чтобы ответить на этот вопрос, стоит узнать об особенностях течения пневмонии.

Пневмония и методы борьбы с ней

Легочная ткань имеет сложную структуру, она состоит, прежде всего, из альвеол и бронхов. Альвеолы представляют собой мешочки небольшого размера, которые покрыты капиллярной сеткой (мелкими сосудами). Кровь, циркулирующая по капиллярам, транспортирует кислород, полученный из альвеол, возвращая при этом углекислый газ.

При активном воспалительном процессе происходит наполнение альвеол гноем, что нарушает нормальный дыхательный процесс. При бронхите наблюдается инфицирование оболочек бронхов, что не осложняет лечение. Если же патогенная микрофлора попадает глубже, поражая альвеолы, заболевание протекает тяжелее, нередко с серьезными осложнениями.

Несмотря на то, что сейчас существует множество эффективных лекарственных препаратов, воспаление легких является одним из самых опасных заболеваний органов дыхания, приводящих к летальному исходу.

Учитывая описанные выше особенности протекания болезни, ответ на вопрос по поводу прогулок напрашивается сам собой. Конечно же, лучше воздерживаться от пребывания на улице. Но как на это смотрят врачи?

Мнение специалистов о прогулках при пневмонии

Успешное лечение воспаления легких подразумевает соблюдение строго постельного режима на протяжении того периода, когда у пациента наблюдается высокая температура тела. Риск возникновения осложнений во время активной фазы протекания недуга очень велик, поэтому ответ на вопрос: можно ли гулять в это время очевиден.

Отличной альтернативой прогулкам можно считать регулярное проветривание помещения, где находится больной, также хороший результат принесет увлажнение воздуха.

Стоит учитывать, что заболевание передается воздушно – капельным путем, поэтому при прогулках вы подвергаете опасности здоровье окружающих.

Ввиду сложившейся экологической ситуации, идти на прогулку при пневмонии нежелательно. Большое количество химических веществ, содержащихся в воздухе крупных городов и мегаполисов, будут оказывать негативное влияние на ослабленную дыхательную систему, тем самым осложнения лечения патологии.

Исключением можно считать непродолжительные прогулки, когда заболевание отступило, при плюсовой температуре и исключительно на чистом воздухе.

Реабилитация у взрослых

Ряд дополнительный процедур, направленных на восстановление здоровья пациента, перенесшего воспаление легких, должны проводиться своевременно. Обычно применяется целый комплекс мероприятий, составленных с учетом характера течения болезни и индивидуальных особенностей организма больного.

Возможно, врачом будет рекомендовано санаторно-курортное лечение. После пневмонии оно показано большинству больных, особенно детям. Но если наблюдается прогрессирование болезни, о поездках в курортную зону придется забыть, назначается строгий постельный режим.

Если же наблюдаемые ранее симптомы недуга исчезли, важно проконсультироваться со специалистом, он оценит общее состояние пациента, даст определенные рекомендации.

После перенесенной пневмонии необходимо избегать простудных и инфекционных заболеваний. На протяжении первых двух месяцев иммунитет очень ослаблен, вот почему так важно следить в это время за собственным здоровьем. Вредные привычки (курение) только усугубят ситуацию, существенно замедлят процесс восстановления организма после воспаления легких.

Кратковременные пешие прогулки рекомендуется совмещать с закаливанием, физиотерапевтическими процедурами, а также ЛФК. Будет отлично, если удастся погулять у морского побережья или в хвойном лесу.

Восстановительный период у детей

В помещении, где пребывает ребенок, должна быть умеренная температура (22-23 С). Не стоит бояться открывать окно, достаточно просто одеть малыша чуть теплее. Если же за окном теплая погода, форточка может быть открыта целый день.

Спустя 2-3 дня после того, как температура тела при воспалении легких нормализуется, следует обеспечить малышу прогулки. При +10 С и выше можно идти на свежий воздух.

Это не только благотворно скажется на самочувствии, но и на психоэмоциональном состоянии ребенка. В зимний период можно организовать так называемую прогулочную комнату, которой послужит балкон или хорошо проветриваемое помещение с открытыми окнами.

Температуру в такой комнате рекомендуется медленно снижать: каждые 2 дня примерно на 2-3 С.

После перенесенного воспаления легких также показано санаторное лечение, пребывание вблизи морского побережья благотворно скажется на здоровье малыша.

Но перед тем как отправиться в санаторий, стоит обратить внимание на ряд противопоказаний:

• Наличие активного воспалительного процесса в органах дыхательной системы
• Признаки астмы
• Выявление симптомов «легочного сердца».

Во избежание повторного возникновения воспаления легких следует прибегнуть к ряду профилактических мер:

• Профилактика и своевременное лечение простуды, гриппа и ОРВИ
• Ранняя госпитализация больных детей, у которых наблюдается отягощенный преморбидный фон
• Своевременная санация очагов хронического инфицирования.

Необходимо помнить: прогулки при пневмонии или после выздоровления принесут пользу только тогда, когда они согласованы с врачом. Вопрос о том, можно ли гулять при улучшении состоянии больного решается исключительно специалистом. Заботьтесь о собственном здоровье, не пренебрегайте советами специалистов.

Можно ли гулять при воспалении легких?

Пневмония – это болезнь, которая протекает длительное время, поэтому за пару дней она не проходит. Воспаление легких существенно влияет на жизнь человека, существенно выбивая его из колеи. Несмотря на всю опасность пневмонии, у больного возникает вопрос, что можно и нельзя делать при такой болезни. Этой информацией должен владеть каждый, чтобы не нанести вред своему организму.

Дело вот в чем

Особенность легких в том, что воздушная среда, которая проникает в орган извне, непосредственно взаимодействует с кровью сквозь альвеолы. Именно там осуществляется обмен углекислого газа и кислорода.

Кислород проникает в легкие, а углекислый газ выходит обратно. Болезнетворные микроорганизмы способны проникать сразу в сосуды.

Когда человека поражает болезнь, иммунная система все свои силы направляет на борьбу с вирусами и бактериями.

Пребывание в местах с большим скоплением людей, способствует поражению легких простейшими патогенами, незначительное количество которых всегда есть в дыхательной системе человека.

Ослабленный организм не в силах самостоятельно противодействовать массированной атаке бактерий и вирусов, вследствие чего воспаление возникает с новой силой.

Если пациент сильно желает подышать свежим воздухом, необходимо подбирать одинокие улочки.

Прогулкам стоит отдавать предпочтение в момент реабилитации, когда вероятность получить осложнение снижена к минимуму. Так как больной является переносчиком инфекции, в период прогулок стоит ограничить общение со здоровыми людьми. Отправляться на прогулку можно в том случае, когда симптомы существенно спали:

• Кашель проходит без мокроты и гноя, а насморка нет.
• Нет затруднений при дыхании, не возникает болей и дискомфорта в грудной области.
• Температура в пределах нормы, не выше 37 градусов.
• Нет воспалительных процессов в миндалинах или гортани.
• Анализы крови находятся в пределах нормы.
• На рентгеновском снимке нет инфильтратов и затемненных очагов.

Зачастую пациенты не придерживаются настояний специалистов, в результате чего болезнь приобретает хроническую форму. Рецидив наблюдается в тот момент, когда иммунная система существенно ослаблена.

Специалисты настоятельно не рекомендуют гулять при воспалении легких.  Терапия пневмонии может длится более трех недель, естественно, что весьма тяжело пребывать все это время дома.

Но все же стоит воздержаться от прогулок в ветреную погоду, жаркий или морозный день.

Антибиотики необходимо употреблять даже в момент угасания признаков болезни, так как вирусы могут вновь поразить ослабленный иммунитет.

Терапия пневмонии подбирается в зависимости от вида источника воспаления: паразиты, бактерии и вирусы.   Антибиотики необходимы, чтобы устранить формирование бактериального очага, который зачастую возникает в результате воздействия других микроорганизмов. Самую большую опасность представляет интоксикация организма, когда инфекция распространяется с лимфой или кровью.

Для уменьшения неблагоприятного воздействия бактерий применяют процедуры ингаляции с использованием травяных растворов или сухой соли. Для укрепления общего состояния организма необходимо употреблять витаминные комплексы. При тяжелых формах, ставят капельницы, которые разжижают кровь и снижают интоксикацию.

Свежий воздух естественно необходим для пациента, но при таком заболевании достаточно проветрить комнату, где он пребывает.

Прогулки стоит оставить на тот период, когда организм немного окрепнет и сможет самостоятельно устранять различные болезненные микроорганизмы.

С детьми, болеющими пневмонией, не стоит совершать продолжительных прогулок, так как малыш может быстро устать, в результате чего в ночное время может подняться температура. Поэтому необходимо отдавать предпочтение умиротворенным играм на свежем воздухе.

Распорядок прогулок детей при пневмонии

От прогулок на свежем воздухе стоит отказаться, если состояние пациента неудовлетворительное, ощущается слабость, боль, повышенная температура. Несмотря на это, нахождение ребенка на свежем воздухе способствует ускорению процесса выздоровления, а иммунная система повышается.

Во время реабилитационных прогулок детей, перенесших пневмонию, необходимо следить, чтобы у малыша не возникала потливость. Ребенка необходимо одевать тепло, но не сильно укутывать, при этом стоит избегать беготни, резких движений и прыжков. Если малышу проблематично спуститься по лестнице, необходимо вынести его на руках или вывести подышать на балкон.

Когда прохладный свежий воздух проникает в организм, происходит активизация кровообращения в бронхах и увлажняется мокрота. У малыша во время прогулки может наблюдаться влажное откашливание.

Но это не говорит о том, что его сразу необходимо отправить домой, так как это весьма благоприятный признак. В этот момент малыш откашливает слизь, собравшуюся в дыхательных путях.

Также необходимо придерживаться температурного режима во время прогулок.

Профилактика пневмонии

Выполняя простые рекомендации, можно избавится от многих неприятностей и заболеваний, которые могут возникнуть в будущем. Чтобы существенно снизить вероятность заболеть пневмонией взрослому или малышу, необходимо:

• Осуществлять регулярное проветривание помещения.
• Проводить влажную уборку квартиры.
• Осуществлять частые прогулки с малышом не свежем воздухе.
• Закаливание организма с детских лет.
• Не стоит контактировать с людьми, болеющими ОРЗ.
• Своевременная терапия простудных болезней.
• Правильный рацион, состоящий из фруктов, натуральных соков и витаминов.

Пневмония – это серьезная болезнь, требующая соблюдения строгого постельного режима в течении всей болезни, пока держится температура. Зная, все возможные осложнения, как для себя, так и для окружающих, на вопрос, стоит ли гулять при воспалении легких, однозначный ответ – нет. На начальных стадиях стоит отдавать предпочтение проветриванию комнаты и выполнению процедур по уборке помещения.

Можно ли гулять при пневмонии

Воспаление легких или пневмония является очень серьезным заболеванием. Возникает она как самостоятельная болезнь или является осложнением какой-либо инфекции.

Когда воспаляются легочные ткани, возникает тяжелая одышка, кашель и боль за грудиной. У каждого человека болезнь протекает по своему. А, если задуматься — можно гулять при пневмонии или нет, ведь иногда несмотря на болезнь необходимо выйти из дома по делам или хотя бы в аптеку.

Как борются с пневмонией?

У тканей легких сложная структура, которая состоит из бронхов и альвеол. Небольшие мешочки альвеолы покрыты сеточкой капилляров — мелких сосудов. Кровь, которая протекает по капиллярам, берет кислород из альвеол, отдавая им углекислый газ.

При воспалении, альвеолы наполняются гнойной жидкостью — это нарушает дыхание, делая его болезненным. При бронхите, когда инфекция попадает лишь на оболочки бронхов, лечить это явление довольно просто. Однако, в том случае, когда микробы проходят дальше и достигают альвеол, болезнь протекает намного тяжелей.

Несмотря на большое количество различных препаратов, воспаление легких остается серьезным заболеванием, которое опасно для жизни. Почему возникает вопрос — можно ли ходить по улице при пневмонии? На улице, мы вдыхаем вместе с воздухом все, что в он содержит: грязь, бактерии, вирусы и различные химические элементы.попадают в наши дыхательные пути.

Что думают врачи о гулянии при пневмонии

Как известно, для успешного лечения пневмонии, необходимо соблюдение строгого постельного режима в течении всего периода с высокой температурой. Учитывая возможность возникновения осложнений, на вопрос — можно ли гулять при пневмонии можно ответить однозначно, что нет!

• Выходом из ситуации будет хорошее проветривание комнаты с увлажнением воздуха, с предварительным удалением больного из помещения.
• Если учитывать, что болезнь передается воздушно – капельным путем, то больной, совершая прогулки в непосредственной близости к другим людям, ставит под угрозу здоровье других, рискуя их заразить.
• Зная нынешнюю экологическую обстановку на сегодня, ответ напрашивается сам собой — прогулки при пневмонии, даже, если она протекает довольно легко, мягко говоря нежелательны.
• Единственным исключением могут быть непродолжительные прогулки, когда уже болезнь отступила и пошла на спад при плюсовых температурах и на чистом воздухе.

Реабилитация после пневмонии – важные моменты

Реабилитация иногда важнее, чем основное лечение.

Реабилитация после пневмонии – это один из важных моментов реконвалесценции. Ответственность за восстановления полностью лежит на пациенте. Соблюдая рекомендации, можно полностью восстановить здоровье после перенесенного воспаления.

Пневмония – это воспалительный процесс в легких, который протекает с развитием дыхательной недостаточности. После прохождения курса антибиотикотерапии не многие пациенты чувствуют себя полностью здоровыми и могут приступать к профессиональной деятельности. Для того чтобы полностью восстановить свое здоровье поможет реабилитация после пневмонии.

• Этапы восстановления работы легких
• Реабилитация при пневмонии – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые воздействуя на легочную ткань, способствуют быстрому выздоровлению и предупреждению развития осложнений после воспаления.
• Врачи выделяют два периода восстановления легких после болезни:

• Ранний длится от начала назначения лечения до момента исчезновения рентгенологических признаков воспаления в легких и снижения температуры. Этот период включает в себя строгое соблюдение врачебных назначений по поводу лекарственной терапии, пастельного режима, питания и питья. На этом этапе от больного мало что зависит, ему не рекомендуются физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры и курортное лечение. Главная задача раннего периода реабилитации – это устранение воспаления в легких, активация отхождения мокроты и понижение температуры тела. Назначаются следующие группы препаратов:

1. антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры;
2. муколитики и отхаркивающие;
3. антиоксиданты в виде витамин А, С, Е;
4. инфузионная терапия в виде солевых растворов при выраженной интоксикации;
5. противовоспалительные средства по показаниям при повышенной температуре.

• Поздний период начинается примерно через две недели после начала лечения. Ответственность за восстановление на этом этапе лежит полностью на больном. Врач при выписке из стационара или после амбулаторного лечения дает свои рекомендации, выписывает направление на физиотерапевтические процедуры. Пациенту в этом периоде необходимо много работать над своими легкими, чтобы восстановить функционирование дыхательной системы. Основные методы реабилитации на втором периоде:

• физиотерапевтические процедуры;
• дыхательная гимнастика;
• утренняя гигиеническая гимнастика;
• лекарственное восстановление;
• санитарно-курортное лечение.
• Восстановление во втором периоде происходит в условиях дневного стационара физиотерапевтического кабинета, в домашних условиях или в санатории.
• Задачи реабилитации во время второго периода:
• возобновление работы легких в полном объеме после пневмонии;
• устранение остаточных симптомов, таких как длительный кашель;
• профилактика разрастания соединительной ткани и формирования пневмофиброза, спаек в плевральной полости;
• лечение иммунодефицита после перенесенного воспаления;
• купирование дисбактериоза после антибиотикотерапии;
• предупреждение повторного развития воспалительного процесса в легких.
• Длительность второго периода восстановления составляет от одного до трех месяцев.
• Общие рекомендации по реабилитации
• Для того чтобы привести свое здоровье в норму следует придерживаться следующих рекомендаций по режиму труда и отдыха:
• пациент после перенесенной терапии должен перейти на облегченный труд, если на производстве есть какие-либо вредности или чрезмерная физическая нагрузка;
• соблюдение диеты для больных в стадии реконвалесценции – выздоровления;
• режим сна должен включать восемь часов ночного отдыха и 1-2 часа дневного сна;
• перед сном следует прогуливаться на свежем воздухе;
• в любое время года нужно проводить проветривание два раза в день, также обязательна влажная гигиеническая уборка;
• исключить потребление алкоголя;
• по возможности отказаться от курения, если при этом будет беспокоить сильный кашель, то разрешается выкуривать меньшее количество сигарет, чем до болезни;
• нужно стараться не переохлаждать организм.
• Физиотерапевтические методы реабилитации
• Врач после выписки дает рекомендации по поводу амбулаторного лечения в дневном стационаре физиотерапевтического кабинета.
• К методам физиотерапии относятся:
• Название метода физиотерапииФотоИнгаляции с помощью небулайзера

Ингаляции

Электрофорез

Электрофорез

УВЧ облучение

УВЧ

Ингаляции

Ингаляции можно проводить и дома. Для этого в тазик следует налить кипятка, разбавить там несколько капель эфирного масла (Мяты, Хвои, Эфкалипта, Чайного дерева), наклониться над тазиком, накрывшись сверху полотенцем и подышать ртом, глубоко вдыхая пар.

Вместо эфирных масел, можно взять обычную пищевую соду и растворить две столовых ложки на литр кипятка.

Дышать лучше ртом, чтобы поток воздуха был более сильным.

В стационаре для этого есть специальный прибор – небулайзер. От него отходит маска, которую помещают на лицо и дышать через нее. Обычно после пневмонии в небулайзер заправляют препарат Сода-Буфер. Это средство способствует хорошему разжижению и отхождению мокроты.

Электрофорез

Методика осуществляется с помощью специальных пластин, которые вырабатывают электрические токи. На грудную клетку помещается салфетка, смоченная раствором экстракта алое, сверху накладываются пластины и включается прибор.

Под действием токов медикамент доставляется к легким. Метод не приносит дискомфорта, пациенты чувствуют легкое покалывание.

1. УВЧ
2. Излучение высоких частот способно оказывать согревающий эффект на легочную ткань, что способствует рассасыванию соединительной ткани (фиброза) в легких и спаек в плевральной полости.
3. Дыхательная гимнастика

Тренировать дыхание следует начинать сразу после окончания приема антибиотиков. Это способствует восстановлению объема жизненной емкости легких, расправлению альвеол и очищению бронхиального дерева от оставшейся слизи и мокроты. Начинать нужно с самых простых упражнений, чтобы не развилось одышки или кашля.

• Дыхательная гимнастика включает следующие упражнения:
• задержка дыхания на вдохе начиная от 10-15 секунд до 1 минуты;
• задержка дыхания на выдохе от 5-10 секунд до 40 секунд;
• быстрые вдохи-выдохи в течение нескольких секунд;
• дыхание с максимальным растяжением грудной клетки и всех межреберных промежутков;

надувание воздушных шариков хорошо разрабатывает межреберные мышцы, диафрагму. Ежедневно следует надувать и сдувать шарик. Количество раз определяется индивидуально.

Утренняя гигиеническая гимнастика

Реабилитация после воспаления легких в домашних условиях включает занятия спортом. Они необходимы после перенесенной пневмонии. Увеличивая подвижность грудной клетки, происходит профилактика развития спаек в плевральной полости. Кроме этого, после занятий физкультурой наш организм приходит в тонус и есть силы для дальнейшего восстановления.

Полезны следующие упражнения:

1 упражнение: наклоны грудной клетки в обе стороны, при этом нужно стараться максимально растягивать и расправлять межреберные мышцы. Стойка для выполнения – стоя, ноги на уровне плеч. Подходы увеличиваем постепенно с 5 раз до 15.

2 упражнение: наклоны вперед, при этом стараемся максимально согнуть спину, чтобы растягивались межреберные пространства. Подходы по 5-15 раз.

3 упражнение: мельница. Ставим ноги на ширину плеч, расставляем в стороны руки и вращаем. По 5-15 раз.

Кроме этого хороший эффект оказывают занятия плаваньем, йога, бег на беговой дорожке.

Лекарственное восстановление

При воспалительном процессе в организме у взрослых происходит активация иммунной системы для борьбы с возбудителем. По прошествии лечения иммунные механизмы истощаются, и может развиться иммунодефицит. Состояние может повлечь присоединение инфекции после выздоровления или рецидив заболевания.

1. Для предотвращения нежелательных последствий применяются растительные иммунномодуляторы, цена которых невысокая, а польза очевидна:
2. настойка китайского лимонника;
3. настойка эхинацеи;
4. настойка элеутерококка.
5. После приема антибиотиков не редкость развитие дисбактериоза кишечника. Для лечения этого осложнения принимаются пробиотики:
6. Линекс;
7. Бифиформ;
8. Энтерожермина.

Витаминотерапия заключается в приеме поливитаминных средств, но в течение не более одного месяца. По режиму приема лекарственных средств подробнее расскажет инструкция.

Санитарно-курортное лечение

Курортное лечение показано только спустя несколько месяцев после перенесенной пневмонии. Отдых в санатории – это последний этап в реабилитации для полного восстановления сил организма. Наиболее благоприятные курорты для органов дыхания – это горная и лесная местность.

Следует подбирать санатории в местах с приятным климатом – не сильно влажным, но и не сухим, со средней температурой не выше 25 градусов Цельсия. Хорошее влияние оказывают соляные шахты и минеральные источники.

• Отдыхать следует на следующих курортах:
• Южный берег Крыма;
• Трускавец;
• Швейцария;
• Грузия.

Отдых в санатории хорош тем, что помимо благотворного влияния воздуха, пациент проходит различные процедуры, за которыми наблюдает врач. Пройдя все этапы реконвалесценции можно быть точно уверенным, что здоровье восстановилось на прежний уровень.

Читать далее…

Можно ли гулять при пневмонии ребенку?

Отвечая на этот вопрос, следует немного рассказать о пользе свежего воздуха при заболевании легких у детей.

Польза прогулок на свежем воздухе

Несомненно, все знают, что свежий воздух полезен. Но почему то, как только ребенок заболевает, его пытаются всячески оградить от улицы и прогулок на свежем воздухе.

Запомните! Закрыв все окна и форточки в квартире (особенно в зимнее время) вы создаете идеальную среду для распространения инфекции и замедляете процесс выздоровления.

Несмотря на то, что пневмония – это заболевание легких, проветривание комнаты и прогулки будут способствовать более быстрому восстановлению функции дыхания.

Польза свежего воздуха состоит в том, что он:

1. стимулирует работу легких,
2. помогает скорее избавиться от мокроты,
3. насыщает кровь кислородом (борется с гипоксией),
4. стимулирует иммунные процессы.

Так что не прячемся в комнате с закрытыми окнами, а регулярно проветриваем помещение, где находиться больной. При проветривании нужно соблюдать ряд правил:

1. Воздух не должен попадать прямым потоком на тело ребенка (лучше укутать его в одеяло и одеть шапку).
2. Нельзя создавать сквозняков.

Так же хорошо себя зарекомендовали, как первый этап прогулок на свежем воздухе, прогулки по квартире с открытым балконом. Для этого достаточно одеть ребенка.

Длительность такой процедуры около 8-12 минут. Не следует специально выполнять глубокие вдохи или какие-то дыхательные упражнения. Дыхание должно быть ровным и спокойным.

Через 2-4 дня после такой подготовки можно выходить гулять во дворе.

Первая прогулка на площадке у дома не должна превышать 15 минут. В дальнейшем время прогулки увеличивают. Кроме того, можно выходить из дома и 2-3 раза в день.

Большинство специалистов сегодня все больше склоняются к терапевтическому воздействию свежего воздуха при пневмонии. Даже в детских стационарах, в теплое время года, детей выводят на площадку возле больницы – это существенно улучшает их психо-эмоциональное состояние и помогает скорее выздороветь.

Таким образом, выходить на улицу при пневмонии можно, естественно при соответствующей погоде и хорошем самочувствии ребенка, а так же с разрешения его лечащего врача.

Показания к прогулкам при пневмонии у ребенка:

1. Нормализация температуры тела от 2 дней.
2. Исчезновение острой картины воспаления легких на рентгене.
3. Отсутствие серьезных осложнений пневмонии.
4. Разрешение врача.
5. Хорошее самочувствие и желание выйти на улицу у ребенка.

Противопоказания к прогулкам при пневмонии у ребенка:

1. Слишком жаркая погода (гулять можно при температуре воздуха от 18 до 25 градусов – летом, а зимой – не ниже 15 градусов)
2. Сильный ветер, даже если он теплый.
3. Аллергические реакции по времени года.
4. Обильно выделяющаяся мокрота и насморк.
5. Плохое самочувствие (капризы, апатия, не желание ребенка играть и т.д.)

Где лучше гулять?

Конечно, можно выйти на площадку возле дома, но желательно, что бы там не было большого скопления детей. Так как это может привести к присоединению дополнительных инфекций к неокрепшему организму ребенка после пневмонии. Не стоит посещать праздники и мероприятия. Лучше отказаться от поездок в большие супермаркеты и развлекательные центры для детей.

Прекрасно подойдут для прогулок:

1. парковые зоны и лес,
2. побережье моря,
3. горная местность.

Как избежать пневмонии и почему нужно соблюдать режим самоизоляции – в сюжете «Вести – Чита»

Одышка, кашель и высокая температура могут сообщать не только о новом коронавирусе, но и давно известной и не менее опасной болезни. Сейчас в Краевой клинической инфекционной больнице с диагнозом пневмония — 37 взрослых и 13 детей. Как избежать болезни?

Симптомы заболевания могут появиться как после посещения магазина, так и после прогулки или поездки в общественном транспорте. Ирина Роговская никогда не пренебрегала ни необходимыми мерами безопасности, ни установленным маршрутом «работа-дом-работа», но, тем не менее, оказалась в инфекционной больнице.

Ирина Роговская, пациент: «Два дня у меня было просто недомогание, а потом резко поднялась температура, я прошла и капельницы, и уколы, и таблетки, и свечи, всё, что можно было, врачи этой больницы мне сделали и подняли на ноги».

У большинства пациентов в инфекционной этот диагноз протекает в средней форме тяжести. Кислородо-зависимый, то есть в тяжёлой степени тяжести только один. Лечится пневмония антибактериальными препаратами и с помощью кислородной поддержки в случае тяжёлого течения.

Валерий Сулейманов, врач-инфекционист: «Требуется назначить объективное, адекватное лечение, дообследование с уточнением причины — возбудителя, и тогда в принципе пневмония хорошо лечится».

Что же касается больных с диагнозом COVID-19 — их здесь нет. Хотя люди с подозрением на коронавирус поступают, задача медиков обследовать таких пациентов, и в случае подтверждения диагноза направить в моностационар — городскую клиническую больницу №1. Хотя и в инфекционной больнице готовы ко всему.

Сергей Юрчук, главный врач краевой клинической инфекционной больницы: «Стационар работает в усиленном режиме, усилены посты, достаточно оснащены медицинской аппаратурой, расходными материалами, медикаментами».

Врачи советуют забайкальцам сидеть дома, чтобы больных не только коронавирусом, но и гриппом ОРВИ, которые также вызывают пневмонию не становилось больше.

Сергей Юрчук, главный врач краевой клинической инфекционной больницы: «Прошу соблюдать все меры безопасности, что вам предлагает правительство края и здравоохранение Забайкальского края. Соблюдайте режим самоизоляции».

Ирина Блажевская, Виталий Квашнин, «Вести – Чита».

Смотреть сюжет

4 главные ошибки в лечении

Пневмония, или воспаление легких, зачастую воспринимается нами как простуда с очень высокой температурой, слабостью и кашлем. Мы не спешим вызывать врача, лечимся самостоятельно, не доверяем традиционным методам. Это чревато различными осложнениями даже после выздоровления. В чем же мы заблуждаемся чаще всего?

Ошибка №1: от пневмонии нет прививок

На самом деле прививка от пневмонии изобретена и производится довольно давно. Но действенна она лишь тогда, когда воспаление легких вызвано одним из возбудителей — пневмококком. В 52 государствах мира такая прививка от пневмонии уже внесена в Национальный календарь обязательных детских прививок. В России зарегистрированы две зарубежные пневмококковые вакцины: 7-валентная конъюгированная вакцина «Превенар» (США) и полисахаридная вакцина «Пневмо 23» (Франция). Вакцину «Превенар» можно вводить всем детям с трех месяцев жизни, вакцину «Пневмо 23» — только с двух лет. «В 70–90% случаях воспаление легких у детей до пяти лет вызывается пневмококковой инфекцией, которая трудно поддается лечению и дает высокий процент тяжелых последствий, — говорит Михаил Костинов, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова. — Поэтому самым надежным и действенным средством для борьбы с пневмонией является массовая вакцинопрофилактика».

Ошибка № 2: не нужно пить антибиотики

Нам кажется, что в течение жизни мы так часто пьем антибиотики, что наш организм привык к ним, а они — к нему. То есть возникла резистентность, а эффективность снизилась. И при пневмонии антибиотики уже не помощники. На самом деле более действенных лекарственных средств против любого воспалительного процесса, нежели антибиотики, человечество не изобрело. Но есть проблема, и она заключается в том, что возбудителями пневмонии являются самые различные бактерии, микробы и вирусы, такие как пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, кишечная палочка и пр. Дети чаще взрослых болеют пневмонией, которая вызывается микробами микоплазмы. Эти микробы одновременно похожи и на бактерии, и на вирусы. А вот воспаление легких, которое вызвано возбудителем легионелла, практически не встречается у детей. Кстати, одним из источников легионелл являются системы для кондиционирования воздуха. Открыта новая группа возбудителей — бактероиды, длительное время считавшиеся непатогенной флорой полости рта. Встречаются и небиологические агенты пневмонии, например бензин. В зависимости от разновидности возбудителя и должен назначаться тот или иной антибиотик при пневмонии. Чтобы выявить его, необходим анализ мокроты. А он делается в довольно редких случаях — когда больной госпитализирован, то есть находится в стационаре.

Есть такая неприятная форма — больничная пневмония, к которой антибиотики практически неприменимы. Она возникает у больных или у медицинского персонала, у которых микробы — возбудители пневмонии происходят из больничной среды. Они действительно устойчивы к антибиотическим препаратам.

Ошибка №3: стоит хорошенько пропариться

Верно то, что наиболее частой причиной воспаления легких является переохлаждение. Поэтому лечить ее стоит теплом. Но отправляться в баню при пневмонии, особенно при крупозной, даже если на это найдутся силы, ни в коем случае нельзя. Высокая температура и так испытывает нашу сердечно-сосудистую систему на прочность. А в парилке сердце и вовсе может не выдержать температурного удара. Мнение о том, что болезнь с потом выходит, лишено основания. Сбивать температуру при острой пневмонии помогают, как ни странно, холодные компрессы, которые надо менять через каждые полчаса.

При температуре тела до 37 градусов можно применять согревающие компрессы, горчичники на грудь, горячие ножные горчичные ванны (как отвлекающее средство). Для облегчения выделения мокроты дают теплое молоко пополам с боржоми или с содой (пол-ложки на стакан молока). Если же выделяется густая мокрота, показаны отхаркивающие средства, например настой травы термопсиса, растворы солей йода. Если вам по душе народные средства, то прибегните к фитотерапии. Для нее требуются три столовые ложки свежих плодов малины, которые нужно заварить двумя стаканами горячей воды, настоять 45 минут, процедить и пить. Но в любом случае прежде всего проконсультируйтесь с врачом.

Ошибка № 4: нужно как можно меньше двигаться

Конечно, при температуре в 40 градусов беспокоить свой организм движением не стоит. Но как только температура спала до 37 градусов, чтобы в легких не было застоя, врач может порекомендовать лечебную физкультуру. Начинать лучше с дыхательных упражнений: например, выдыхать через коктейльную трубочку (50–60 см), нижний конец которой опущен в стакан с водой, производить выдох через губы, сложенные трубочкой, или надувать воздушные шарики, резиновые игрушки.

Рекомендуется также дыхательная гимнастика.

1. Исходное положение — основная стойка. Согнуть руки перед грудью — глубокий вдох, энергично отвести локти назад и поднять голову — выдох.

2.Исходное положение — то же. Поднять руки над головой — вдох, опустить руки — выдох. Повторить 15–20 раз.

3.Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны — вдох, энергично наклониться вперед. Коснувшись пальцами пола — продолжительный выдох. Повторить 7–10 раз.

4.Исходное положение — то же, руки на бедрах. Делать вращательное движение туловищем, поочередно в каждую сторону. Повторить 3–5 раз в каждую сторону.

Берегите легкие

Что надо знать о пневмонии

О пневмонии, или воспалении легких, большинство людей знают лишь то, что оно бывает одно– или двусторонним. Многие даже не подозревают, насколько оно опасно и какие неблагоприятные последствия может иметь. Еще относительно недавно пневмония являлась одной из главных причин высокой смертности населения — от нее погибало не менее трети заболевших. Следует отметить, что в настоящее время способы лечения этого легочного недуга значительно продвинулись, однако это ни в коей мере не умаляет всей серьезности патологии. Что нужно знать о пневмонии в первую очередь и как избежать зимой серьезнейшего заболевания легких и последующей за ним госпитализации?

Пневмония — острое воспалительное инфекционное заболевание, при котором поражается легочная ткань человека. Заболеть воспалением легких может абсолютно любой человек независимо от возраста и общего состояния здоровья. В то же время известно, что у детей и пожилых лиц риск заболеть пневмонией значительно выше, а болезнь протекает в более тяжелой форме и может иметь затяжной характер. Определенные факторы могут способствовать снижению иммунитета и в некотором смысле располагать к пневмонии, например, переохлаждение, физическое переутомление, стресс, перенесенные инфекции, плохое питание, курение (в том числе пассивное), воздействие на легкие некоторых химикатов, гиподинамия, хронические заболевания органов дыхания (бронхит, тонзиллит, астма) и т.д. Закономерно, что пик заболеваемости приходится на осень и зиму.

Моржи плывут тихо

Основной причиной развития пневмонии является бактериальная инфекция. В числе доминирующих инфекционных агентов выделяют пневмококки, стафилококки, гемофильную палочку, легионеллу, микоплазму и др. Вместе с тем воспаление легких может вызывать смешанная вирусно–бактериальная микрофлора — когда человек заболевает прежде острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) верхних дыхательных путей, болеет в течение 5 — 7 дней, а затем инфекция «опускается» в нижние отделы дыхательных путей. Разумеется, попадание в здоровый организм болезнетворного микроба еще не означает, что человек обязательно заболеет воспалением легких. Для развития заболевания необходимы определенные условия, например, очень высокая концентрация бактерий в воздухе или ослабленный иммунитет организма на момент «встречи» с возбудителем. По характеру течения пневмония бывает острой, хронической и затяжной.

Проявления заболевания во многом зависят от вида возбудителя и объема поражения легочной ткани. Легче протекает очаговое воспаление легких (бронхопневмония), обычно возникающее как осложнение ОРВИ, — в его лечении иногда можно обойтись и без госпитализации. Гораздо опаснее, особенно для детей и пожилых людей, острая форма болезни — крупозная пневмония, которая, как правило, является следствием длительного переохлаждения. Такое воспаление характеризуется яркой клинической картиной с высокой температурой тела (38 — 40°C), болью в области груди, усиливающейся при кашле, затрудненным дыханием, ощущением нехватки воздуха, потливостью, слабостью и общим недомоганием. Поскольку симптомы банальной простуды, острого бронхита и пневмонии очень схожи, окончательный диагноз может поставить только врач, для чего обычно требуются дополнительные исследования — как лабораторные, так и рентгенологические.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ,  доктор медицинских наук.

21 ДЕКАБРЯ 2017 газета «СБ Беларусь сегодня»

Особенности ухода за больными при пневмонии

Воспаление легких или пневмония – вирусное или бактериальное заболевание, при котором поражается легочная ткань. Болезнь требует профессионального медицинского контроля и комплексного лечения, которое обычно проходит в стенах медицинского учреждения или в домашних условиях. Вне зависимости от места нахождения пациента, услуга сестринского ухода упрощает процесс оказания помощи больному и помогает ускорить выздоровление. Квалифицированный персонал контролирует соблюдение рекомендаций врача, параллельно наблюдая за самочувствием подопечного.

Когда необходим сестринский уход

Родственники и близкие не всегда способны организовать свое время так, чтобы все особенности ухода за больным с пневмонией соблюдались в полной мере: кому-то не позволяет состояние здоровья, кто-то не может оставить работу, кто-то должен присматривать за иждивенцами. Также врач может рекомендовать уход медицинской сестры в трех случаях заболевания:

• Интерстициальная пневмония – течение болезни осложняется дыхательной недостаточностью, что требует постоянного контроля
• Долевая или крупозная пневмония – поражение легочной ткани сопряжено с тяжелым состоянием больного
• Очаговая – одна из видов острой пневмонии

Важно помнить, что болезнь очень быстро прогрессирует – поэтому время и скорость полного выздоровления пациента напрямую зависит от организованности ухода. Особого внимания заслуживает пневмония у маленьких детей и возможное развитие осложнений, которые всегда лучше предупредить, чем лечить.

Организация правильного ухода

В обязанности патронажной сестры, наблюдающей больного пневмонией, входит наблюдение за:

• Режимом дня, гигиеной пациента
• Приемом лекарств и выполнением предписанных процедур
• Состоянием больного в процессе лечения

Медицинская сестра следит за тем, чтобы пациент полностью соблюдал постельный режим, иначе ослабленный организм не только не справится с болезнью, но и заработает осложнения. Пристального внимания требует и питание больного наряду с количеством потребляемой жидкости. Важная функция патронажной сестры заключается в том, что весь первый период заболевания пациент находится под ее контролем – а, значит, именно медсестра способна заметить изменения в состоянии больного и обратить внимание лечащего врача на улучшение или ухудшение самочувствия.

Особенности ухода за маленькими детьми при пневмонии

Течение болезни у детей осложняется чаще, чем у взрослых – именно поэтому сестринский уход должен быть внимательным и ответственным. Грамотно выстроенная система оказания помощи обеспечит быстрое выздоровление, а постоянное наблюдение медработника не упустит возможные изменения самочувствия ребенка. Сестринское вмешательство при воспалении легких у детей включает в себя:

• Организацию постельного режима, изоляцию ребенка от других людей
• Обеспечение необходимого питания и потребления жидкости
• Наблюдение за общим состоянием больного и отдельными параметрами: температурой, пульсом, дыханием и т. д.
• Поддержание чистоты и комфортного микроклимата в помещении
• Проведение необходимых медицинских манипуляций и прием лекарственных препаратов
• Консультирование родителей или их законных представителей о состоянии больного

Особенности уборки помещения

Помимо наблюдения за самочувствием пациента патронажная сестра следит за помещением, в котором находится больной. Больничная палата стационара (или комната, если пациент лечится в домашних условиях) нуждается в регулярном проветривании. Свежий и влажный воздух – один из факторов выздоровления при условии, что воздух теплый и в палате (комнате) нет сквозняков. В холодное время года удобно воспользоваться увлажнителем воздуха, либо выбрать менее затратный метод – поставить емкость с водой возле источника тепла. Испаряясь, жидкость будет увлажнять воздух без его охлаждения (как в случае с открытым окном).

Постельное и нательное белье пациента регулярно меняется. Как можно чаще проводится влажная уборка, предотвращающая скопление пыли и попадание ее в легкие. Если уборка проводится с помощью дезинфицирующих средств, следует выбирать щадящие составы, не имеющие резкого запаха.

Гигиена больного при пневмонии

В обязанности медицинской сестры входит обеспечение гигиены пациента, а также комфортного положения тела (если речь идет о тяжелых случаях). Больным пневмонией следует лежать с приподнятой головой – для этого медработник может приподнять изголовье кровати или просто подложить подушки. Воспаление легких может протекать настолько тяжело, что пациенту трудно передвигать ноги или переворачиваться с боку на бок – с этим тоже помогают приставленные люди. Правильное положение корпуса во время болезни обеспечивает отдых для мышечной системы, что благоприятно для самочувствия больного.

Сестринский уход незаменим для лежачих больных, ведь состояние пациента требует постоянного присутствия помощника. Следует ежедневно обмывать кожный покров теплой водой и проводить гигиенические процедуры после посещения туалета. Если мокрота отходит с трудом, то медсестра проводит постуральный дренаж, а также очищает ротовую полость дезинфицирующим раствором (во избежание воспаления). Протекание пневмонии нередко сопровождается повышением температуры, которую нужно отслеживать для предупреждения лихорадки.

Питание при воспалении легких

Грамотная организация питания может улучшить состояние больного: для этого необходимо придерживаться принципа «часто, но понемногу». Небольшие порции с интервалом в 2-3 часа не станут большой нагрузкой для ослабленной пищеварительной системы, но помогут ускорить обмен веществ. В рацион входит:

• Отварное куриное филе или рыба
• Бульоны
• Овощи
• Молочная продукция

Обязательное условия режима – обильное теплое питье, способствующее разжижению мокроты и ее последующему выведению из организма. Поить можно обычной водой, морсами, отварами ягод или минеральной водой без газа. Полноценное и сбалансированное питание помогает организму восстанавливать силы и бороться с заболеванием. На этапе выздоровления режиму питания и питья также уделяется большое внимание, чтобы избежать осложнений и других негативных последствий.

Антимикробные схемы лечения внебольничной пневмонии

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) является основной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире. Предыдущие исследования показали, что одна треть пациентов с ВП была госпитализирована; кроме того, госпитализированные пациенты составляют более 95% стоимости лечения ВП. ^1,2 Как снизить затраты, связанные с CAP, становится важным событием для правительства и врачей. Снижение стоимости лечения пациентов с ВП связано с тремя аспектами.Во-первых, критическая доля госпитализированных пациентов с ВП. Американское общество по инфекционным заболеваниям / Американское торакальное общество, ³ Европейское, ^4,5 и Азиатское руководство CAP ^6,7 подчеркивают, что оценка индекса тяжести пневмонии (PSI) составляет ⁸ или баллов CURB-65 ^{. 9} у пациентов с ВП. Пациенты из классов самого низкого риска (баллы PSI ≤70 или баллы CURB-65 ≤1) рассматриваются для лечения в амбулаторных условиях с госпитализацией, зарезервированной для лиц из классов более высокого риска (баллы PSI ≥71 или баллы CURB-65 ≥2) . Уменьшение количества госпитализаций по поводу ВП — один из способов снизить затраты на лечение. Однако в реальном мире некоторые пациенты из групп низкого риска, особенно в возрасте ≥65 лет, госпитализируются по социальным причинам. ¹⁰ Кроме того, антимикробные схемы, соответствующие руководствам, улучшают клинические исходы и сокращают продолжительность пребывания в стационаре (LOS) и расходы на здравоохранение. ^11–13 Соответствие рекомендациям по противомикробным препаратам связано с более низкими затратами на здравоохранение и является наиболее рентабельной стратегией для пожилых пациентов с ВП в палатах общего профиля. ¹³ Дискордантная терапия является независимым фактором риска клинической неудачи и приводит к значительно более высоким затратам на лечение, чем конкордантная терапия. ¹⁴ Кроме того, в определенной степени ранний переход с внутривенных противомикробных препаратов на пероральную терапию, ранняя выписка и использование критических путей также могут снизить затраты, связанные с госпитализацией. ¹⁵

При поступлении в стационар рекомендуется использовать монотерапию β-лактамом, комбинированную терапию β-лактамом / макролидом и монотерапию фторхинолоном в качестве начальных эмпирических стратегий лечения в соответствии с рекомендациями CAP для пожилых пациентов в палатах общего профиля. ^3,6 В большинстве предыдущих исследований было обнаружено, что пациенты, которым назначена комбинированная терапия β-лактамом / макролидом и монотерапия фторхинолоном, имели сходные клинические исходы ^15–20 ; тем не менее, наблюдались несоответствия, так как несколько случаев клинической неудачи и более высокая смертность были отмечены у пациентов, которым назначена монотерапия фторхинолоном ²⁰ у пациентов, которым была назначена монотерапия β-лактамом, соответственно. ²¹ На практике, помимо оказания медицинской помощи с хорошими клиническими исходами, клиницистам следует также подумать о сокращении медицинских расходов.В настоящее время национальные системы здравоохранения уделяют все больше внимания экономической эффективности и экологическому воздействию антибиотиков.

Следовательно, важно знать, какая стратегия является оптимальной стратегией лечения антибиотиками среди этих вариантов, соответствующих рекомендациям. На сегодняшний день данные о рентабельности различных схем противомикробного лечения обсуждаются редко, особенно для пожилых пациентов с ВП в палатах общего профиля. В этом исследовании предпринята попытка изучить наиболее подходящую экономически эффективную стратегию среди различных согласованных с руководящими принципами антимикробных схем для пожилых пациентов с ВП в палатах общего профиля.

Материалы и методы

Условия исследования, дизайн и участники

Мы провели многоцентровое ретроспективное исследование госпитализированных пациентов с ВП в возрасте 65 лет и старше; данные были извлечены из сети CAP-China. Данные о пациентах, которые соответствовали критериям включения и исключения, были собраны в 13 центрах в семи городах трех провинций в период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2014 г. (подробности доступны в исследовании Han et al. ¹⁰ ).Исследование было одобрено институциональным советом по надзору за Программой защиты человека при больнице китайско-японской дружбы. Дополнительное одобрение получено от местного институционального наблюдательного совета каждой участвующей больницы. Согласие пациента было отклонено из-за ретроспективного дизайна исследования. Первоначальная антимикробная схема для каждого пациента была оценена и классифицирована как согласованная, избыточная или недостаточная в соответствии с руководящими принципами китайской CAP 2016 года, как описано ранее. ⁶ Пациенты, соответствующие рекомендациям, госпитализированные в общую палату, составили основную группу исследователей в этом исследовании.Для пациентов с ВП в возрасте ≥65 лет, которым требуется госпитализация без отделения интенсивной терапии, рекомендуются следующие схемы лечения: 1) комбинации пенициллина / β-лактамазы с ингибитором; 2) цефалоспорины третьего поколения или их комбинации ингибиторов ферментов, цефамицины, оксицефалоспорины, карбапенемы, такие как эртапенем; 3) монотерапия вышеуказанными препаратами или в комбинации с макролидами; и 4) респираторные хинолоны. Все подробные антимикробные режимы доступны из дополнительных материалов (, таблица S1, ).

Данные о расходах

Общая стоимость — это сумма всех расходов во время госпитализации, включая затраты на лекарства, уход, лабораторные анализы, медицинское обслуживание, госпитализацию и т. Д. Стоимость лекарств — это общие расходы на прописанные лекарства во время госпитализации. Стоимость антибиотиков относится к общим расходам на прописанные внутривенные или пероральные антибиотики во время госпитализации. Все затраты были рассчитаны с использованием RenMingBi (RMB). Обменный курс юаня к доллару США (USD) во время этого исследования был примерно 1: 0.16.

Экономическая эффективность оценивалась соотношением общей стоимости, стоимости лекарства, стоимости антибиотика и исходов (частота клинических неудач [подробности доступны в исследовании Han et al. ¹⁴ ], смертность и LOS) между три группы, как определено ниже. Наиболее рентабельным лечением считался эмпирический режим антимикробного лечения с наименьшими затратами и наилучшими клиническими результатами.

Статистический анализ

Пациенты были разделены на монотерапию β-лактамом (группа A), монотерапию фторхинолоном (группа B) и комбинированную терапию β-лактамом / макролидом (группа C).Категориальные переменные представлены как n (%), а непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение для нормально распределенных данных или медиана (межквартильный размах, IQR) для ненормально распределенных данных. Для категориальных переменных использовался критерий χ ² , а для непрерывных переменных — критерий дисперсионного анализа или критерий Краскела – Уоллиса H . Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку отбора, было выполнено парное сопоставление 4: 2: 1 для корректировки различий в исходных характеристиках и тяжести ВП при поступлении среди пациентов групп A, B и C.Мы скорректировали факторы, влияющие на следующие характеристики: возраст, пол, сопутствующие заболевания (включая хронические респираторные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания печени, хронические заболевания почек, сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания), риски аспирации, долгосрочное прикование к постели и PSI баллы при поступлении.

Двусторонний уровень α менее 0,05 считался статистически значимым. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SPSS (версия 20, IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).

Результаты

Характеристики пациента

После парного сопоставления 4: 2: 1 511 пациентов в возрасте 65 лет и старше были включены в окончательный анализ. Процесс скрининга показан на рисунке 1. В группах A, B и C было 292, 146 и 73 пациента соответственно. Демографические и клинические характеристики пациентов показаны в таблице 1. Не было значительных статистических различий в среднем возрасте, поле, сопутствующих заболеваниях, показателях PSI, рисках аспирации и длительном приковании к постели между тремя группами.Количество сопутствующих заболеваний в группе B было значительно ниже, чем в двух других группах (p = 0,011). Доля пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP), и с факторами риска инфекции Pseudomonas aeruginosa (PA) в группе A была значительно выше, чем в двух других группах (p <0,001).

Наличие наиболее общих симптомов и физиологических отклонений почти не показало статистических различий, за исключением отхаркивания и цианоза, которые чаще встречались у пациентов группы А, чем у пациентов группы В. Доля пациентов с лимфоцитопенией и PaO ₂ / FiO ₂ <250 мм рт. Ст. Была самой высокой в ​​группе A (таблица 2).

Результаты рентгенологического исследования и осложнения во время госпитализации

Не было статистических различий в наличии визуализационных особенностей многодолевой инфильтрации и плеврального выпота (таблица 2). В течение всего периода госпитализации частота таких осложнений, как дыхательная недостаточность, острые сердечно-сосудистые события и острая почечная недостаточность, статистически не различалась между группами.

Этиология

Возбудители были выделены у 12,7% пациентов (n = 65), в основном грамотрицательные бактерии. Таблица 3 показывает, что PA был наиболее частым патогеном в каждой группе, и никаких атипичных патогенов не было выделено. Статистически значимых различий в наличии общих патогенов между тремя группами не было.

Результаты

Не было значительных различий в частоте возникновения клинических неудач, внутрибольничной смертности, 30-дневной и 60-дневной смертности между тремя группами; однако медиана LOS в группе A составила 12,0 дней, что было значительно выше, чем в группах B и C (обе 10 дней, p <0. 02) (Рисунок 2).

Средние общие затраты, лекарства и антибиотики для одного эпизода ВП у пожилого человека в группе B составили 10368,4 юаня, 3874,8 юаня и 1796,3 юаня, соответственно, что было ниже, чем у пациентов групп A и C (p <0 .01) (Рисунок 3).

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное изучению экономической эффективности согласованных с эмпирическими рекомендациями антимикробных стратегий (монотерапия β-лактамом, монотерапия фторхинолоном и комбинированная терапия β-лактамом / макролидом) при лечении госпитализированных пожилых пациентов с ВП. в Китае. Среди пациентов, получавших одну из этих трех схем лечения, наблюдалась не меньшая частота возникновения клинических неудач и краткосрочной смертности.Тем не менее, пациенты, получавшие монотерапию фторхинолоном, показали превосходство в отношении медианы LOS и затрат, связанных с госпитализацией, чем пациенты, получавшие два других варианта. Поэтому мы считали монотерапию фторхинолоном наиболее рентабельной стратегией для пожилых пациентов с ВП в палатах общего профиля.

Микробиология

CAP значительно различается среди пожилых людей в разных странах и регионах. Предыдущие исследования показали, что микробиологический диагноз ВП снижается с возрастом; тем не менее, наиболее частым патогеном по-прежнему оставался Streptococcus pneumoniae . ^22,23 Изоляция Haemophilus influenzae и патогенов с множественной лекарственной устойчивостью часто встречалась у пациентов с одной или несколькими сопутствующими заболеваниями. В нашем исследовании примерно 92% пожилых пациентов имели хотя бы одну сопутствующую патологию. Основываясь на наших данных из сети CAP-China, грамотрицательные бациллы, такие как PA, были наиболее частыми патогенами у пожилых пациентов с ВП. ¹⁰ Соответствующие схемы противомикробных препаратов, соответствующие руководящим принципам, были прописаны таким пациентам после оценки факторов риска инфекции ПА.Уровень заражения атипичными патогенами был ниже по предыдущим данным; ^10,24 Более того, в этом исследовании не было обнаружено никаких атипичных патогенов. Таким образом, польза комбинированной терапии β-лактамом / макролидом для улучшения прогноза у пожилых пациентов с ВП, госпитализированных в палаты общего профиля, является спорной. В проспективном когортном исследовании, проведенном в Японии, участвовал 1131 пожилой пациент с ВП в отделениях общего профиля, и было выявлено, что комбинированная терапия азитромицином / β-лактамом не снижает 30-дневную смертность по сравнению с монотерапией β-лактамом. ²⁵ Этот результат согласуется с нашими результатами и с результатами рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), проведенного Garin et al. ²⁶ В Китае важной характеристикой этиологии ВП, отличной от таковой в большинстве других стран, был высокий процент инфекций, вызванных S. pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae , которые были устойчивы к макролидам в 88,1–91,3%. и 54,9–60,4% пациентов соответственно. ⁶ Таким образом, комбинированная терапия, содержащая макролиды, может не обеспечить лучших преимуществ с точки зрения защиты от этих двух патогенов.Обзор и метаанализ, включающий 14 обсервационных исследований, показал, что добавление макролидов к β-лактамам оказывает благоприятное влияние на смертность только для пациентов с тяжелой ВП (OR 0,75, 95% ДИ 0,65–0,86), но не для пациентов с легкой и средней степенью. пневмония (OR 1,12, 95% ДИ 0,87–1,45). ²⁷ Фторхинолоны имеют более высокую чувствительность к S. pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae , чем макролиды, хотя наше исследование не показало разницы в частоте клинических неудач и смертности при использовании трех вышеупомянутых схем лечения.Систематический обзор и метаанализ, включающий девять испытаний, сравнивающих монотерапию фторхинолоном с комбинациями β-лактам / макролид, не продемонстрировали разницы в смертности; однако возникновение клинической неудачи (ОР = 0,72, 95% ДИ 0,57–0,91; 2441 пациент) было значительно реже при монотерапии фторхинолоном. ²⁰ Несостоятельность заключения о возникновении клинической неудачи может быть связана с возрастом пациента и тяжестью заболевания. Наше исследование было сосредоточено только на ВБП от легкой до умеренной степени тяжести у пожилых пациентов.

LOS ассоциируется с возрастом пациента, серьезностью заболевания и стратегией лечения. Популяция пожилых пациентов, тяжелобольные пациенты и использование вариантов антибиотиков, не согласующихся с рекомендациями, могут увеличить LOS. Открытое многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности, сравнивающее монотерапию β-лактамом с комбинированной терапией β-лактамом / макролидом у 580 умеренно тяжелых пациентов с ВП, показало, что LOS не различалась между двумя группами. ²⁶ Недавний метаанализ 22 испытаний с участием 6235 пациентов с ВП, не получающих ОИТ, проведенный Лю и др., Показал, что по сравнению с бета-лактамом с комбинацией макролидов или без нее, монотерапия фторхинолоном снижает медианное значение LOS на 0– 2 дня.Однако разницы в средней LOS не было. ²⁸ Интересно, что результаты нашего исследования продемонстрировали, что медиана LOS у пациентов, получавших монотерапию фторхинолоном и комбинированную терапию β-лактамом / макролидом, не различалась статистически, но была значительно ниже, чем у пациентов, получавших монотерапию β-лактамом (10,0 дней против 12,0 дней, р <0,01). Между тем, мы обнаружили, что верхний квартиль LOS был выше во время периода монотерапии фторхинолоном, чем во время периода комбинированной терапии β-лактамом / макролидом. Мы считали, что иммуномодулирующий эффект макролидов на взаимодействие хозяин-патоген, функции эпителиальных и воспалительных клеток, улучшение мукоцилиарного клиренса и ослабление воспалительной реакции могут играть роль в изменении LOS.

Финансовые последствия, связанные с CAP, ложатся тяжелым бременем на системы здравоохранения разных стран. Лучший прогноз, более низкие затраты на антибактериальную терапию и более короткий период LOS являются наиболее важными проблемами для врачей.Хорошо известно, что применение антимикробной терапии в соответствии с рекомендациями у пожилых пациентов с ВП ассоциируется со значительно более коротким периодом потери активности, снижением смертности и снижением затрат. ^10,13 Для пациентов с более тяжелой ВБП в классах риска IV и V PSI монотерапия фторхинолоном (выживаемость 94%, соотношение затрат и эффективности [CER] = 4635 долларов США; затраты с поправкой на 2005 год) были связаны с более благоприятными CER, чем Комбинированная терапия β-лактамом / макролидом (выживаемость 98%, CER = 5278 долларов США). ²⁹ Однако выбор наиболее экономически эффективного первоначального эмпирического лечения для пожилых людей в палатах общего профиля остается неясным, поскольку у клиницистов мало доказательств; таким образом, необходим формальный анализ экономической эффективности. Кластерное рандомизированное перекрестное исследование с участием 2283 пациентов из исследования внебольничной пневмонии по первоначальному лечению антибиотиками инфекций нижних дыхательных путей показало, что не было значительных различий в CER ВБП в общих палатах среди трех вышеупомянутых схем. ³⁰ Этот результат отличался от результатов нашего исследования, вероятно, из-за различий в отдельных популяциях; мы ориентировались на пациентов в возрасте ≥65 лет. В нашем исследовании пациенты, получавшие монотерапию фторхинолоном, имели значительно более низкие общие затраты, лекарства и антибиотики, чем пациенты, получавшие две другие схемы, что позволяет предположить, что монотерапия фторхинолоном является более рентабельной стратегией для пожилых пациентов с ВП.

Помимо эффективности и стоимости, для пожилых людей важны безопасность лекарств и удобство применения.Фторхинолоны требуют приема один раз в день; Кроме того, данные метаанализа показали, что использование фторхинолона было связано со значительно меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с применением комбинированной терапии β-лактамом / макролидом (ОР 0,74, 95% ДИ 0,610,90. ²⁸

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, это было ретроспективное исследование пар; поэтому он не мог предоставить сравнительные клинические данные хорошего качества. В процессе сопоставления могла быть ошибка отбора.Таким образом, будущие проспективные рандомизированные контролируемые исследования являются оправданными. Во-вторых, количество включенных пациентов было недостаточным. Наконец, так называемая начальная эмпирическая терапия не была реальной начальной эмпирической терапией, поскольку у некоторых пациентов была задокументированная история догоспитального лечения.

Заключение

Это первое исследование, проведенное для оценки рентабельности трех эмпирических рекомендаций по противомикробным терапевтическим стратегиям для пожилых пациентов с ВП, не получающих ОИТ, в Китае. Наши результаты не продемонстрировали значительных различий в частоте возникновения клинических неудач и краткосрочной смертности среди пациентов, получавших одну из этих трех стратегий.Тем не менее, LOS и общие затраты, лекарства и антибиотики были значительно ниже у пациентов, получавших монотерапию фторхинолоном, чем у тех, кто получал β-лактам с терапией макролидами или без нее. Монотерапия фторхинолоном считается наиболее рентабельной стратегией для пожилых пациентов с ВП в палатах общего профиля.

Одобрение этики

Это исследование было одобрено Комитетом по этике Китайско-японской больницы дружбы (№ 2015–85) 12 октября 2015 г. Мы также подтвердили, что все данные пациентов обрабатывались с соблюдением конфиденциальности в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Благодарности

Авторы благодарны за вклад всему персоналу сети CAP-China за их помощь в сборе и вводе данных.

Авторские взносы

Все авторы внесли значительный вклад в представленную работу, будь то концепция, дизайн исследования, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация, или во всех этих областях; принимал участие в написании, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии, которая будет опубликована; договорились о журнале, в который была подана статья; и соглашаемся нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным научным грантом для выдающихся молодых ученых (номер гранта 81425001 / H0104), Национальной программой поддержки ключевых технологий Министерства науки и технологий (номер гранта 2015BAI12B11) и Пекинским научно-технологическим проектом (номер гранта D151100002115004). ).

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Marrie TJ. Внебольничная пневмония. Клин Инфекция Дис . 1994; 18: 501–505. DOI: 10.1093 / Clinids / 18.4.501

2. Гость Дж. Ф., Моррис А. Внебольничная пневмония: ежегодные расходы Национальной службы здравоохранения Великобритании. Eur Respir J . 1997; 10: 1530–1534. DOI: 10.1183 / 036.97.10071530

3. Метлей Дж. П., Ватерер Г. В., Лонг А. С. и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 2019; 200 (7): e45 – e67. DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581ST

4. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Лондон, Великобритания: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2019.

5. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, et al. Ведение внебольничной пневмонии у взрослых: обновленные рекомендации Голландской рабочей группы по политике в отношении антибиотиков (SWAB) и Голландской ассоциации грудных врачей (NVALT) от 2016 г. Neth J Med . 2018; 76 (1): 4–13.

6. Цао Б., Хуанг И, Ше Д. Ю. и др. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: руководство по клинической практике Китайского торакального общества, Китайской медицинской ассоциации, 2016 г. Клин Респир J . 2018; 12 (4): 1320–1360. DOI: 10.1111 / crj.12674

7. Lee MS, Oh JY, Kang CI, et al. Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother . 2018; 50 (2): 160–198.DOI: 10.3947 / ic.2018.50.2.160

8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med . 1997. 336 (4): 243–250. DOI: 10.1056 / NEJM199701233360402

9. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Грудь . 2003. 58 (5): 377–382. DOI: 10.1136 / thorax.58.5.377

10.Хан Х, Чжоу Ф, Ли Х и др. Влияние возраста, сопутствующей патологии и соблюдения действующих рекомендаций по противомикробным препаратам на смертность госпитализированных пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией. BMC Заразить Дис . 2018; 18 (1): 192. DOI: 10.1186 / s12879-018-3098-5

11. Арнольд Ф.В., ЛаДжой А.С., Брок Г.Н. и др. Улучшение результатов у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией путем соблюдения национальных рекомендаций: результаты когортного исследования Международной организации внебольничной пневмонии. Arch Intern Med . 2009. 169 (16): 1515–1524. DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.265

12. Frei CR, Restrepo MI, Mortensen EM, Burgess DS. Влияние согласованной с рекомендациями эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии. Am J Med . 2006. 119 (10): 865–871. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2006.02.014

13. Эггер М.Э., Майерс Дж. А., Арнольд Ф. У., Пасс Л. А., Рамирес Дж. А., Брок Г. Н.. Экономическая эффективность соблюдения рекомендаций IDSA / ATS у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. БМС Мед Информ DecisMak . 2016; 16:34. DOI: 10.1186 / s12911-016-0270-y

14. Хань Х, Лю Х, Чен Л. и др. Сеть CAP-Китай. Бремя заболевания и факторы прогноза клинической неудачи у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией. BMC Заразить Дис . 2020; 20 (1): 668. DOI: 10.1186 / s12879-020-05362-3

15. Марри Т.Дж., Лау С.Й., Уиллер С.Л., Вонг С.Дж., Вандервурт М.К., Фиган Б.Г. Контролируемое испытание критического пути лечения внебольничной пневмонии.СТОЛИЧНЫЕ исследователи исследования. Исследование вмешательства при внебольничной пневмонии с целью оценки левофлоксацина. JAMA . 2000. 283 (6): 749–755. DOI: 10.1001 / jama.283.6.749

16. Ли Дж. Х., Ким С. В., Ким Дж. Х., Рю Ю. Дж., Чанг Дж. Х. Левофлоксацин в высоких дозах при внебольничной пневмонии: рандомизированное открытое исследование. Инвестирование лекарств в клинику . 2012. 32: 569–576. DOI: 10.1007 / BF03261911

17. Lin TY, Lin SM, Chen HC, et al. Открытое рандомизированное сравнение левофлоксацина и амоксициллина / клавуланата плюс кларитромицин для лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Чанг Гунг Мед Дж. . 2007. 30: 321–332.

18. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Монотерапия моксифлоксацином в сравнении с амоксициллин-клавуланатом плюс рокситромицин при нетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых с факторами риска. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2005. 24: 367–376. DOI: 10.1007 / s10096-005-1347-1

19. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Стратегии лечения антибиотиками внебольничной пневмонии у взрослых. N Engl J Med . 2015; 372: 1312–1323. DOI: 10.1056 / NEJMoa1406330

20. Раз-Пастер А., Шаша Д., Пол М. Фторхинолоны или макролиды сами по себе в сравнении с бета-лактамами у взрослых с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Int J Антимикробные агенты . 2015; 46: 242–248. DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2015.04.010

21. Ли Дж. С., Гислер Д. Л., Геллад В. Ф., Файн М. Дж. Антибактериальная терапия для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор. JAMA . 2016; 315: 593–602. DOI: 10.1001 / jama.2016.0115

22. Вила-Корколес А., Очоа-Гондар О., Родригес-Бланко Т., Рага-Лурия X, Гомес-Бертомеу Ф. Эпидемиология внебольничной пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование. Респир Мед . 2009. 103 (2): 309–316. DOI: 10.1016 / j.rmed.2008.08.006

23. Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, et al. Влияние возраста и сопутствующих заболеваний на причины и исход внебольничной пневмонии. Сундук . 2013; 144: 999–1007.DOI: 10.1378 / сундук.13-0062

24. Fung HB, Монтеагудо-Чу, MO. Внебольничная пневмония у пожилых людей. Ам Дж. Гериатр Фармактер . 2010; 8: 47–62. DOI: 10.1016 / j.amjopharm.2010.01.003

25. Ито А., Исида Т., Тачибана Х., Токумасу Х., Ямазаки А., Вашио Ю. Комбинированная терапия азитромицином при внебольничной пневмонии: анализ предрасположенности. Научная репутация . 2019; 9 (1): 18406. DOI: 10.1038 / s41598-019-54922-4

26. Гарин Н., Женне Д., Карбалло С. и др.Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированной терапией β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014. 174 (12): 1894–1901. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2014.4887

27. Хорита Н., Оцука Т., Харанага С. и др. Бета-лактам плюс макролиды или только бета-лактам при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Респирология . 2016; 21 (7): 1193–1200. DOI: 10.1111 / resp.12835

28.Лю С., Тонг X, Ма Y и др. Монотерапия респираторными фторхинолонами по сравнению с бета-лактамами с макролидами или без них для госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией: метаанализ. Front Pharmacol . 2019; 10: 489. DOI: 10.3389 / fphar.2019.00489

29. Frei CR, Burgess DS. Экономическая эффективность четырех схем антимикробного лечения у пациентов, поступивших в поликлинику с внебольничной пневмонией IV или V класса. Значение здоровья . 2004; 7 (3): 355. DOI: 10.1016 / S1098-3015 (10) 62484-9

30.Ван Веркховен CH, Postma DF, Mangen MJ, Oosterheert JJ, Bonten MJ. Экономическая эффективность стратегий лечения антибиотиками внебольничной пневмонии: результаты кластерного рандомизированного перекрестного исследования. BMC Заразить Дис . 2017; 17 (1): 52. DOI: 10.1186 / s12879-016-2179-6

Двухдневный курс лечения антибиотиками снижает риск ИВЛ-пневмонии

Двухдневный курс антибактериальной терапии может снизить риск ИВЛ-пневмонии у пациентов, получающих целенаправленное регулирование температуры после остановки сердца вне больницы с применением электрошока. ритм, согласно результатам нового исследования.

Чтобы прийти к такому выводу, исследователи проанализировали данные о 194 пациентах старше 18 лет, которые находились в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Пациенты, включенные в анализ, подвергались механической вентиляции легких после остановки сердца вне больницы, связанной с начальным ритмом, требующим применения электрошока, и лечились с целевым контролем температуры от 32 ° C до 34 ° C. Исключались пациенты с продолжающейся антибактериальной терапией, хронической колонизацией бактериями с множественной лекарственной устойчивостью или умирающими.

ЕСЛИ ВАМ НРАВИТСЯ, ПРОЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ…

Терапия под контролем прокальцитонина значительно сокращает продолжительность приема антибиотиков

Популярная викторина: Болезнь легионеров

Пациенты были случайным образом распределены по группе амоксициллина внутривенно в дозе 1 г плюс клавуланат в дозе 200 мг или плацебо. Назначенная терапия проводилась 3 раза в день в течение 2 дней, начиная менее чем через 6 часов после остановки сердца.

Исследователи оценили раннюю пневмонию, связанную с аппаратом искусственной вентиляции легких, определяемую как заражение в течение первых 7 дней госпитализации, как в группе амоксициллина-клавуланата, так и в группе плацебо.

Всего было подтверждено 60 случаев ИВЛ-пневмонии, 51 из которых произошел в течение первых 7 дней госпитализации. Из этих 51 случая 19 были из группы антибиотикопрофилактики и 32 были из группы плацебо.

Хотя частота ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии была ниже в группе антибиотиков, чем в группе плацебо, не было существенной разницы между двумя группами в частоте поздней вентиляции-ассоциированной пневмонии.Также не было значительных различий в количестве дней без ИВЛ, продолжительности пребывания в ОИТ, смертности на 28-й день или возникновении серьезных нежелательных явлений между группами.

По словам авторов исследования, количество резистентных бактерий не увеличилось при анализе на 7 день.

— Коллин Мерфи

Артикул:

François B., Cariou A, Clere-Jehl R, et al; Сеть CRICS-TRIGGERSEP, ANTHARTIC Study Group. Профилактика ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии после остановки сердца. N Engl J Med . 2019; 381: 1831-1842. DOI: 10.1056 / NEJMoa1812379.

Внебольничная пневмония — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Внебольничная пневмония

28 июня 2021 г. Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

быстрый справочник

(вернуться к содержанию)

Доступ к тяжелой ВБП ✅

диагностические тесты

• Посев крови x2.
• Окраска и посев на грамм мокроты, если возможно (особенно при интубации).
• Nares PCR для MRSA.
• Легионеллезные и пневмококковые антигены в моче.
• ПЦР в носоглотке: COVID, соответствующие вирусы (например, грипп).
• Прокальцитонин.
• POCUS, если необходимо исключить выпот.
• Компьютерная томография, если диагностическая неопределенность (например, по сравнению с ПЭ) или существенный иммунодефицит.
• Эпидемиологический обзор (путешествия? Контакты с животными?).

поддерживающая терапия

• Назальная канюля с высоким потоком при сильной одышке.(подробнее)
• Стероид, если нет противопоказаний (например, дексаметазон 6 мг / день, преднизон 50 мг / день или метилпреднизолон 40 мг / день). (подробнее)
• Избегайте жидкостной реанимации большого объема. (подробнее)

нетипичное покрытие

• Обычно азитромицин 500 мг внутривенно ежедневно x3 дня. (Азитромицин безопасен независимо от QTc и может применяться почти у всех пациентов.)
• Воздействие на животных 🦜🐰🐑: доксициклин 100 перорально / внутривенно два раза в день вместо азитромицина.

бета-лактамный скелет

• Обычно цефтриаксон, 1-2 грамма в день.
• Рассмотрите возможность применения цефепима или пиперациллин-тазобактама, если существует риск развития псевдомонад:
  • Септический шок.
  • Структурное заболевание легких (тяжелая форма ХОБЛ, бронхоэктазы, муковисцидоз).
  • Антибиотики широкого спектра действия в течение> 7 дней за последний месяц.
  • Госпитализация на срок> 1 дня за последние три месяца.
  • С ослабленным иммунитетом (например, химиотерапия, хронические стероиды> 10 мг / сут).
  • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.

рассмотреть покрытие MRSA

• На рисунке ниже показано, требуется ли покрытие MRSA. Если так:

Диагностика и имитация пневмонии

(вернуться к содержанию)

Диагностировать пневмонию бывает непросто!

• Диагноз обычно основывается на трех доказательствах:
  • Визуализация свидетельство инфильтрата грудной клетки (e.г., Рентген, КТ, УЗИ)
  • Воспаление (например, лихорадка / переохлаждение, озноб, ночная потливость, лейкоцитоз, сдвиг влево, прокальцитонин)
  • Легочные симптомы (например, одышка, кашель, выделение мокроты, плевритная боль в груди) и признаки (тахипноэ, гипоксемия).
• Пожилые пациенты могут предъявлять нелегочные жалобы (например, падение, делирий, сепсис).
• В случае сомнений целесообразно провести посев и начать прием антибиотиков при пневмонии.В течение следующих 24-48 часов диагноз может быть пересмотрен, а прием антибиотиков при необходимости отменен.
• Более распространенные имитаторы пневмонии перечислены ниже. Их может быть чертовски сложно найти, потому что вы ищете иголку в стоге сена.

Мимика бактериальной пневмонии

• Ателектаз + нелегочная инфекция:
  • Подсказки :
    • Рентген грудной клетки не впечатляет.
    • Тяжесть клинического заболевания непропорциональна рентгенологическим отклонениям.
    • Отсутствие выраженных легочных симптомов.
  • Диагностические тесты :
    • КТ грудной клетки может помочь исключить тяжелую пневмонию.
    • Лучшая стратегия — это поискать альтернативный диагноз.
  • 💡 Распространенной ошибкой является предположение , что септический шок должен быть вызван пневмонией, хотя на самом деле инфильтраты грудной клетки — отвлекающий маневр. Если есть сомнения, сделайте ошибку в сторону дальнейшего исследования, чтобы исключить альтернативный источник сепсиса.
• Аспирационный пневмонит:
  • Подсказки :
    • Проблемы с аспирацией или глотанием в анамнезе.
    • Повторные эпизоды пневмонии с быстрым выздоровлением.
    • Инфильтраты, расположенные в зависимых сегментах легкого.
  • Диагностические тесты :
    • Может быть невозможно диагностировать заранее.
    • CXR очищается очень быстро (в течение 24–48 часов).
    • Прокальцитонин часто бывает отрицательным.
• Обострение ХОБЛ:
  • Слова:
    • Обострение ХОБЛ может клинически имитировать пневмонию, включая гипоксемию, лихорадку и выделение мокроты. В этом может быть практически невозможно разобраться на основании анамнеза и физического осмотра.
  • Диагностические тесты:
    • Изолированное обострение ХОБЛ должно не иметь инфильтратов на снимках грудной клетки и иметь относительно низкий уровень прокальцитонина.
    • Обратите внимание, что обострение ХОБЛ может сосуществовать с бактериальной пневмонией («пневмоническое обострение ХОБЛ») — в этом случае оба процесса следует лечить одновременно.
• Легочный васкулит:
  • Подсказки :
    • Кровохарканье (однако только 50% пациентов).
    • Диффузные инфильтраты.
    • Почечная недостаточность.
    • Падение гемоглобина.
    • Возможно, ранее у него диагностировали ревматологическое заболевание.
  • Диагностические тесты :
    • Общий анализ мочи: гематурия.
    • Заметно повышенное СОЭ и СРБ.
    • Бронхоскопия показывает альвеолярное кровоизлияние.
    • Могут быть полезны серологические исследования (например, ANCA).
• Острая эозинофильная пневмония: (AEP)
  • Подсказки :
    • Может присутствовать эозинофилия крови (но обычно нет).
    • Взрослые более молодого возраста с тяжелой формой ПНА, часто требующей интубации.
    • Иногда при вдыхании (особенно при недавнем курении).
  • Диагностические тесты :
    • Бронхоскопия показывает альвеолярную эозинофилию
• Криптогенная организующая пневмония: (COP)
  • Подсказки :
    • Часто более постепенное начало, чем при обычном ПНА.
    • Устойчив к антибиотикам.
  • Диагностические тесты :
    • Трудно диагностировать (требуется биопсия ткани).
• Лекарственный или лучевой пневмонит:
  • Подсказки :
    • Воздействие наркотиков, вызывающих пневмонит.
    • Чаще всего: амиодарон, химиотерапевтические препараты.
  • Диагностические тесты :
    • Трудно диагностировать.
    • Часто диагноз исключения, лечится эмпирически.
    • Лучевой пневмонит может иметь очаговое, неанатомическое распределение, соответствующее полю излучения.
• Легочная эмболия (PE):
  • Подсказки :
    • Клиновидные инфаркты легких могут маскироваться под ПНК.
    • Легочные инфильтраты могут не впечатлять по сравнению с симптомами.
    • Картина деформации правого желудочка на ЭКГ / Эхо.
    • Признаки / симптомы ТГВ (отек ног, боль).
  • Диагностические тесты : КТ-ангиография.
• Септическая легочная эмболия:
  • Подсказки :
    • Диффузные инфильтраты, склонные к кавитации.
    • Часто бактериемия с золотистым стафилококком.
    • Часто наблюдается у пациентов с IVDU.
  • Диагностические тесты :
    • Компьютерная томография показывает характерную картину с многоочаговой кавитацией.
    • Эхокардиограмма показывает трехстворчатую вегетацию
• Вспышка интерстициальной болезни легких:
  • Подсказки :
    • История хронической легочной недостаточности.
    • Предварительный диагноз интерстициального заболевания легких (часто идиопатический фиброз легких).
  • Диагностические тесты :
    • Компьютерная томография может указывать на наличие рубцов в виде сот.
    • Диагноз исключения.
• Pneumocystis Jiroveci Пневмония: (PJP)
  • Подсказки :
    • ВИЧ (если известен диагноз).
    • Не ВИЧ: хронический прием стероидов (> 15 мг преднизона в течение> 3 недель), химиотерапия / иммунодепрессанты.
    • Диффузные интерстициальные инфильтраты.
  • Диагностические тесты :
    • Серология на ВИЧ имеет решающее значение для диагностики ВИЧ-PJP.
    • Бронхоскопия с БАЛ для окраски грибков и ПЦР.
• Эндемическая грибковая пневмония:
  • Подсказки :
    • Часто протекает более медленно, чем бактериальная пневмония.
    • Рентгенологическая картина часто узловатая.
    • Может поражать нормальных хозяев (бластомикоз), но часто поражает пациентов с ослабленным иммунитетом (особенно: ингибиторы TNF и стероиды).
    • Воздействие на эндемичные районы, помет птиц / летучих мышей (гистоплазмоз), воздействие на почву (бластомикоз, кокцидиомикоз).
  • Диагностические тесты :
    • Антигены мочи (например, гистоплазма и бластомикоз).
    • Компьютерная томография может наводить на мысль.
    • Бронхоскопия.
• Инвазивный аспергиллез:
  • Подсказки :
    • Нейтропения (особенно> 10 дней)
    • Высокие дозы стероидов (например,г. пульс-терапия при васкулитах)
  • Диагностические тесты :
    • Компьютерная томография может помочь в стратификации риска.
    • Бета-D-глюкан, галактоманнан.
    • Бронхоскопия.

Компьютерная томография для диагностики пневмонии

• У некоторых пациентов с пневмонией будет отрицательный рентген грудной клетки с положительным результатом компьютерной томографии (из-за тонких инфильтратов). Тем не менее, среди пациентов, которые находятся в критическом состоянии, из-за пневмонии, действительно должно быть примерно отклонений, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
• Основное применение компьютерной томографии — дифференциация от имитации пневмонии. В целом, компьютерная томография, вероятно, является самым универсальным тестом, позволяющим отличить пневмонию от мимической.
• Компьютерная томография может быть полезна для выявления пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями легких и хроническими аномалиями рентгенографии грудной клетки.

бронхоскопия

• Иногда полезно для исключения имитации пневмонии (например, диффузного альвеолярного кровотечения, эозинофильной пневмонии).

Постдиагностическое тестирование

(вернуться к содержанию)

анализов для получения после диагностики пневмонии

• Посев крови
  • Рекомендуется при тяжелой пневмонии, хотя урожайность низкая (~ 10%).(29968985)
  • Если у пациента уже были посевы крови в другой больнице, не повторяйте их (следите за результатами внешней лаборатории больницы).
• Мокрота для окрашивания по Граму и посева
  • Интубированный пациент: трахеальный аспират очень полезен.
  • Неинтубированный пациент: откашливаемая мокрота (низкий выход, но очень полезен, когда качественная мокрота выявляет один тип микроорганизмов). (29968985)
• Антиген легионеллы в моче
  • Чувствительность 80% и специфичность ~ 95%.(29968985)
  • Отрицательный результат не исключает легионеллу, но положительный результат может позволить сосредоточить антибактериальную терапию на легионелле.
• Пневмококковый антиген в моче
  • Чувствительность 70% и специфичность 95% (могут быть ложноположительные из-за пневмонии в течение последних нескольких недель). (29968985, 2

  48)

• Nares PCR для MRSA
  • MRSA nares ПЦР может надежно использоваться для эмпирической и таргетной антибактериальной терапии с отрицательной прогностической ценностью 96–99%.(32127438, 32101906)
• ПЦР в носоглотке на COVID и сезонные вирусы (например, грипп).
  • Если результаты ПЦР носоглоточного гриппа отрицательны, а подозрения остаются, значит, результаты ПЦР нижних дыхательных путей могут быть положительными. (21048054)
  • Будьте осторожны: пациенты могут быть инфицированы одновременно вирусными и бактериальными патогенами. Тот факт, что вирусная ПЦР дает положительный результат, не означает, что вам следует прекратить антибактериальную терапию. (29968985)
• Прокальцитонин
  • Прокальцитонин , а не , предназначен для инициации антибиотиков.Однако прокальцитонин может поддержать решение о прекращении приема антибиотиков (действует как средство отмены антибиотиков ).
  • Прокальцитонин <0,25 нг / мл противоречит типичной бактериальной пневмонии . Однако у пациентов с атипичными инфекциями уровень прокальцитонина часто не повышается. (32127438)
  • Прокальцитонин ненадежен у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, при нейтропении).
  • (Подробнее о прокальцитонине здесь.)
• Эпидемиологический анамнез .
• Обзор рентгенограммы на предмет диагностических ключей (см. Раздел ниже).

рентгенограммы

• Общая философия рентгенографических изображений:
  • На них нельзя полностью полагаться. Однако они могут дать полезные подсказки, поэтому их тоже не следует игнорировать.
  • В общем, рентгенографические изображения следует использовать в первую очередь для расширения, дифференциального диагноза (а не для его сужения).
• Плотное уплотнение долей:
  • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella.
• Круглая пневмония: (одинарная ограниченная непрозрачность)
  • Это часто представляет собой форму дольчатой ​​консолидации (часто из-за Streptococcus pneumoniae, Legionella или Haemophilus influenzae).
• Бронхопневмония: (пятнистые, диффузные помутнения)
  • Широкий спектр бактерий (включая микоплазмы, хламидии, стафилококк, Haemophilus influenzae, псевдомонады и другие грамотрицательные бактерии).
• Интерстициальная пневмония: (диффузное помутнение, утолщение перегородки)
  • Микоплазма, хламидиоз.
  • Вирусная пневмония (например, грипп).
  • Pneumocystis jiroveci (PJP).
  • Неинфекционные имитаторы: сердечная недостаточность, лимфангитный карциноматоз.
• Кавитация:
  • Если в основном инфильтрат с некоторой кавитацией: Staph. (особенно MRSA), стрептококки группы A-D, грамотрицательные бактерии (например, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia), Legionella.
  • Если односторонний, с полостью больше инфильтрата: анаэробный абсцесс легкого.
  • При множественных выступающих двусторонних полостях: септическая тромбоэмболия легочной артерии, нокардия, грибковая пневмония, туберкулез.
• Вытекание:
  • Не очень конкретно. Чаще всего ассоциируется с пневмококком, haemophilus influenzae, стрептококком группы А, легионеллой.
• Пневмоторакс:
  • Септическая тромбоэмболия легочной артерии может вызвать кавитацию, а затем пневмоторакс.
    Pneumocystis jiroveci.
• Узловой рисунок:
  • Грибковая пневмония, нокардия, микобактериальная инфекция (все это обычно безболезненно).
  • Неинфекционные (например, злокачественные новообразования, гранулематоз с полиангиитом)

УЗИ при выпоте

• Если есть какие-либо сомнения относительно возможного выпота (например, базилярное помутнение), следует провести прикроватное ультразвуковое исследование, чтобы прояснить это.
• Ультразвуковое исследование следует повторять ежедневно, чтобы следить за развитием выпота или эмпиемы с течением времени.

КТ и бронхоскопия

• Основные показания для более углубленного обследования:
  • Иммунокомпромисс.
  • Необычное изображение грудной клетки (например, рентгенограмма грудной клетки, указывающая на узловую / кавитирующую пневмонию).
• Компьютерная томография может повысить показатель подозрительности на необычные патогены, например:
  • Диффузные инфильтраты с рисунком матового стекла могут указывать на пневмоцистную пневмонию.
  • Многоочаговые плотные узелковые инфильтраты могут указывать на грибковую пневмонию
• Для исключения необычных организмов может потребоваться бронхоскопия.

сортировка: кому нужна реанимация?

(вернуться к содержанию)

Нет критериев, подходящих идеально для каждого пациента. Однако критерии IDSA / ATS могут предоставить полезную концептуальную основу для пограничных ситуаций.

классический ошибки при сортировке пневмонии

• (1) Сортировка зависит исключительно от количества кислорода, необходимого пациенту:
  • Распространенный миф состоит в том, что если пациент может адекватно насытиться через носовую канюлю, то для него нормально пойти в палату.Это совершенно неправильно.
• (2) Сортировка по шкале CURB65 и PORT:
  • Они проверены как инструменты прогнозирования смертности , они не предназначены для определения расположения.
  • Не очень хорошо разбирается в том, кому нужно отделение, а не отделение интенсивной терапии.

Критерии IDSA / ATS для тяжелой пневмонии

• Эти критерии были утверждены для использования при сортировке в ОИТ (с тяжелыми формами пневмонии, заслуживающими госпитализации в ОИТ).Тяжелая пневмония определяется как минимум одним основным критерием или как минимум тремя второстепенными критериями. (29609223, 21865188, 19789456)
• Основные критерии (требуется только 1) :
  • Респираторный дистресс, требующий искусственной вентиляции легких. Эти критерии были созданы до того, как стали широко использоваться назальные канюли с высоким потоком. Пациента со значительной работой дыхания или тахипноэ (например, с частотой дыхания> 30), которому требуется носовая канюля с высоким потоком, следует рассмотреть для поступления в ОИТ.(2

  48, 18513176)

  • Септический шок.
• Второстепенные критерии (требуется минимум 3) :
  • Частота дыхания> 29 вдохов / мин.
  • Гипотония, требующая объемной реанимации.
  • PaO2 / FiO2 <250 (очень приблизительно может соответствовать потребности> 3 литров кислорода). (17573487)
  • Температура <36 ° C.
  • Путаница.
  • Многодолевой инфильтрат.
  • АМК> 20 мг / дл (> 7 мМ).
  • WBC <4000 / мм3.
  • Тромбоциты <100000 / мм3.

выбор антибиотиков

(вернуться к содержанию)

не забывайте об атипичном покрытии!

• Следует всегда включать в эмпирическую схему антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии.
• Помните: Legionella вызывает ~ 10-15% тяжелых пневмоний. Это не покрывается самыми широкими бета-лактамами в мире (например, цефепимом, пиперациллин-тазобактамом, меропенемом)
• Азитромицин — отличный выбор здесь:
  • Большой послужной список в лечении пневмонии.
  • Ретроспективные исследования предполагают снижение смертности даже при пневмококковой пневмонии, чувствительной к бета-лактамам (возможно, из-за противовоспалительной активности или сочетанной инфекции с атипичными патогенами).
  • Если у пациента диагностирован пневмококк, прием азитромицина следует продолжать в течение 3-5 дней. (17452932, 30118377)
  • Хорошо переносится, очень безопасно. Не беспокойтесь, насчет интервала QT, концепция о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes, мифологична.(24893087)
• Доксициклин также является отличным выбором для атипичного покрытия со следующими преимуществами:
  • Доксициклин охватывает большинство организмов, приобретенных от животных, контактировавших с :
    • Coxiella burnetii (Ку-лихорадка) — обычно наблюдается у фермеров или ветеринаров из-за контакта с крупным рогатым скотом, овцами, козами, кошками, собаками или кроликами.
    • Туляремия — получена от кроликов
    • Лептоспироз — получен с мочой животных.
    • Пситтакоз — от птиц.
  • Доксициклин обычно активен против MRSA in vitro , но неясно, эффективен ли он при клинической пневмонии MRSA.
• Фторхинолоны — плохой выбор для атипичного лечения в отделениях интенсивной терапии по нескольким причинам.

бета-лактамный скелет

• Основа бета-лактама покрывает грамположительные (особенно пневмококк) и грамотрицательные.
• Цефтриаксон — отличный выбор для большинства пациентов.
  • Спорный вопрос, использовать ли 1 или 2 грамма внутривенно в день. Повышение устойчивости к лекарствам со временем может быть аргументом в пользу употребления 2 граммов. Это также следует учитывать пациентам с ожирением.
  • Цефтриаксон безопасен для большинства пациентов с аллергией на пенициллин (подробнее об этом здесь).
• Псевдомонадный бета-лактам ( пиперациллин-тазобактам или цефепим ) может использоваться у пациентов с факторами риска псевдомонад, например:
  • Септический шок вследствие пневмонии.
  • Структурное заболевание легких (например, бронхоэктазы или запущенная ХОБЛ с частыми обострениями).
  • Антибиотики широкого спектра действия, действующие более 7 дней в течение последнего месяца.
  • Госпитализация на срок> 1 дня в течение последних трех месяцев.
  • Нарушение иммунитета (например, химиотерапия, хроническое употребление преднизона> 10 мг в день).
  • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.
• Пациенты с аллергией на пенициллин:
  • Неанафилактическая реакция на пенициллин: можно использовать цефтриаксон или цефепим.
  • Анафилаксия или ангионевротический отек от пенициллина: можно использовать меропенем.

Покрытие MRSA иногда требуется в качестве третьего препарата

• MRSA является необычной причиной внебольничной пневмонии с частотой ~ 1-3% (32101906, 32805298). Это зависит от географии и популяции пациентов, но в целом у большинства пациентов с внебольничной пневмонией не . нужно покрытие MRSA.
• Факторы риска для MRSA отличаются от факторов риска для устойчивых к лекарствам грамотрицательных организмов.Таким образом, универсальный подход к всем организмам с лекарственной устойчивостью является субоптимальным. Специальная стратегия использования покрытия MRSA показана выше (подробнее здесь)
• Независимо от используемого точного подхода, ключевым моментом является постоянная и вдумчивая оценка данных.
  • Staph выделяет много гнойной мокроты и, как правило, не трудно выделить.
  • MRSA PCR имеет отличную прогностическую ценность отрицательного результата, поэтому отрицательный результат PCR часто может позволить прекратить покрытие MRSA.(32127438, 32101906)

  Охват

  • MRSA следует прекратить в течение <48-72 часов, если нет или объективных данных о том, что у пациента есть MRSA.
• Выбор агента:
  • Линезолид , возможно, является терапией первой линии для лечения MRSA-пневмонии (по сравнению с ванкомицином линезолид лучше проникает в легкие, не вызывает нефротоксичности и подавляет синтез бактериального токсина). (26859379, 22247123)
  • Ванкомицин — традиционный вариант, если линезолид противопоказан.К сожалению, устойчивость к ванкомицину со временем увеличивается. Если тестирование на чувствительность показывает пограничную чувствительность к ванкомицину (МПК 1,5–2 мкг / мл), это может увеличить риск неудачи лечения, и может быть лучше использовать альтернативный препарат. Если МПК> 2 мкг / мл, обязательно следует использовать другой антибиотик.
  • Цефтаролин — цефалоспорин пятого поколения, активный против MRSA. Он может быть лучше ванкомицина (особенно для штаммов с МПК> 1 мкг / мл), но нет доступных доказательств высокого качества.(28702467, 2
    

    71)

  • Даптомицин здесь не подходит, потому что он разлагается сурфактантом, и поэтому не может лечить пневмонию.

двойное покрытие для псевдомонад не требуется

• Если вы не живете в постапокалиптическом аду, где псевдомонады безумно устойчивы к бета-лактамам, в этом нет необходимости. Двойное покрытие, по-видимому, даже не приносит пользы пациентам с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ, (которая связана с гораздо большим риском резистентной псевдомонады).Подробнее об этом здесь.

анаэробное покрытие не требуется при пневмонии

• Иногда есть опасения, что у пациента может быть аспирация, поэтому они должны быть покрыты анаэробами.
• Легкие — лучший кислородсодержащий орган в организме, поэтому они не очень восприимчивы к анаэробной инфекции. Единственный путь возникновения анаэробной инфекции — это анатомическое нарушение , которое создает плохо оксигенированный отсек (абсцесс или скопление жидкости).
  • 💡 Анаэробное покрытие показано только при эмпиеме или абсцессе легкого.

реанимация

(вернуться к содержанию)

Избегайте реанимации большого объема жидкости

• Реанимация большим объемом жидкости может усугубить гипоксемическую дыхательную недостаточность и тем самым ускорить необходимость интубации.
• Большинство пациентов с пневмонией могут быть стабилизированы с помощью небольших или умеренных объемов жидкости в сочетании с вазопрессорами, если это необходимо.
  • Рассмотрим раннее введение вазопрессоров. Во многих случаях вазопрессоры в низких дозах (например, норэпинефрин 5-10 мкг / мин) могут существенно снизить количество жидкости, необходимое для стабилизации состояния пациента.
• Fluid следует использовать только при соблюдении следующих условий:
  • Гипоперфузия органа (например, плохой диурез) или рефрактерная гипотензия PLUS
  • Анамнез и оценка показывают истинное истощение объема (в отличие от гипотонии, которая вызвана просто расширением сосудов).Обратите внимание, что снижение центрального венозного давления или коллапс нижней полой вены не обязательно указывает на истощение объема, эти данные также могут быть вызваны системным расширением сосудов.
• Повышение уровня лактата не является признаком нарушения перфузии органов и не является показанием для жидкости.

респираторная опора

(вернуться к содержанию)

назальная канюля с высоким потоком (HFNC)

• Исследование FLORALI показало улучшение смертности среди пациентов с тяжелой гипоксемией, получавших HFNC.
• HFNC следует рассматривать у пациентов со значительной дыхательной нагрузкой и / или тахипноэ. Цель HFNC — уменьшить работу дыхания и тем самым предотвратить утомление пациентов. Для того, чтобы это сработало, HFNC должен быть запущен до , когда пациент истощен и находится в крайней степени.
• Преимущества HFNC:
  • Поддержка оксигенации
  • Опора вентиляции за счет вымывания мертвого пространства
  • Увлажнение может способствовать выведению секрета
  • Не препятствует отхождению мокроты, кашлю или приеме пищи
  • При необходимости пациенты могут оставаться на HFNC в течение нескольких дней (часто бывает при тяжелой крупозной пневмонии).

обычно избегайте BiPAP

• BiPAP не позволяет пациентам очищать свои секреты. Пациенты, получающие BiPAP, часто сначала чувствуют себя хорошо, но в конечном итоге могут потерпеть неудачу из-за задержанных секреций и закупорки слизи.
• BiPAP можно использовать в течение ограниченного периода времени для стабилизации состояния пациентов (например, для транспортировки).
• Иногда пациенты с ХОБЛ в сочетании с пневмонией могут получить пользу от чередующегося графика приема BiPAP и HFNC. Легочный туалет и очистка секрета могут быть выполнены, когда пациент находится на HFNC.

эндотрахеальная интубация

• Обычно используется в качестве терапии второй линии после попытки HFNC.
• Показаниями к интубации при пневмонии обычно являются:
  • Рефрактерная гипоксемия
  • Постепенно ухудшающаяся работа дыхания, респираторное истощение

стероид

(вернуться к содержанию)

• Несколько РКИ показывают, что стероиды могут уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и снизить риск интубации у пациентов с пневмонией.Руководства SCCM / ESICM в настоящее время рекомендуют стероиды для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (290).
  • Стероид следует назначать пациентам с тяжелой пневмонией при отсутствии противопоказаний.
• Пациенты, которым могут быть противопоказаны стероиды:
  • Паралитическая инфузия (риск миопатии)
  • Подозрение на пневмонию, вызванную грибком, туберкулезом или, возможно, гриппом.
  • Нарушение иммунитета (ВИЧ, химиотерапия, нейтропения)
• Не существует определенного режима приема стероидов.Ниже приведены все разумные варианты:
  • Взрыв преднизона (например, 50 мг перорально ежедневно в течение 5 дней) или эквивалентная доза метилпреднизолона (40 мг / день внутривенно) или дексаметазона (6 мг / день).
  • Традиционная стрессовая доза стероида (50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов) — это может быть предпочтительным для пациентов в шоке.

Управление выпотом

(вернуться к содержанию)

Лечение плеврального выпота

• Плевральный выпот и эмпиема часто встречаются при тяжелой пневмонии.
• Выпот следует оценивать при поступлении и каждые 1-2 дня после этого с помощью прикроватного ультразвукового исследования.

Управление обусловлено ультразвуковыми характеристиками:

• Выпот небольшой и безэховый (черный, без внутренних эхосигналов) ==> проводить ежедневное ультразвуковое исследование, вмешаться, если выпот увеличивается.
• Выпот большой и безэховый ==> дренажный выпот сухой с плевроцентезом
• Выпот содержит перегородки ==> установите катетер «косичка», добавьте tPA / DNAse, если полного дренирования не происходит.

неудача лечения

(вернуться к содержанию)

определение неудачи лечения

• Четкого определения нет, но клиническое улучшение обычно наблюдается в течение ~ 3 дней.
• Устойчивый или повышающийся уровень прокальцитонина может быть ранним признаком неэффективности лечения.
• Продолжающееся ухудшение оксигенации и инфильтрата> 24 часов после приема антибиотиков является наиболее тревожным признаком.
• Для улучшения рентгенологического исследования требуются недели, поэтому отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки в течение нескольких дней ничего не значит.
  • Действительно, если рентген грудной клетки проясняется в течение 24-48 часов, это может указывать на аспирационный пневмонит , а не на истинную бактериальную пневмонию.

дифференциальный диагноз

• Неправильный первоначальный диагноз (например, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолярное кровотечение, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония — см. Диаграмму дифференциального диагноза выше).
• Неинфекционное осложнение госпитализации (ятрогенная перегрузка объемом, тромбоэмболия легочной артерии, лекарственная лихорадка, аспирация).
• Неправильный антибиотик (например, организм с множественной лекарственной устойчивостью, грибковая пневмония, Ку-лихорадка, орнитоз).
• Недостаточная доза антибиотика или его проникновение в ткань легких.
• Внутригрудное осложнение инфекции (абсцесс, эмпиема, плевральный выпот, ОРДС).
• Метастатическая инфекция (эндокардит, менингит, артрит).
• Слабый хозяин.

оценка

• Внимательно изучите все данные (особенно микробиологические).
• КТ грудной клетки обычно выполняется для подтверждения диагноза пневмонии и исключения анатомических осложнений (например, абсцесс или эмпиема) или тромбоэмболии легочной артерии.
• Повторный посев (кровь и мокрота).
• Можно рассмотреть возможность бронхоскопии.
• Если присутствует значительный плевральный выпот, его можно дренировать и взять образец.
• Прокальцитонин иногда помогает отличить инфекционное заболевание от неинфекционного.
  • Прокальцитонин отрицательный (<0.25 нг / мл) через три дня предполагает наличие неинфекционного осложнения, в то время как постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на активную инфекцию.
  • Среди пациентов с почечной недостаточностью можно использовать С-реактивный белок аналогичным образом (с уровнем CRP <30 мг / л, примерно аналогично отрицательному прокальцитонину). (19762338)

продолжительность лечения

(вернуться к содержанию)

Для определения продолжительности лечения можно использовать время или прокальцитонин.В случае сомнений можно принять во внимание оба фактора:

стратегия, основанная на времени:

• 5-7 дней лечения обычно достаточно
• Показания к более длительному лечению:
  • Бактериальная инфекция, вызванная Staphylococcus aureus или Pseudomonas.
  • Легионеллезная пневмония.
  • Метастатическая инфекция, поражающая другие органы (например, менингит).
  • Анатомическое осложнение (например, некротическая пневмония, абсцесс легкого).

Стратегия на основе прокальцитонина:

• Следующие данные предполагают прекращение приема антибиотиков:
  • Уровень прокальцитонина <0.25 нг / мл.
  • Прокальцитонин упал до <20% пикового значения.
• Может быть полезным для поддержки прекращения приема антибиотиков у пациента, который остается клинически больным по неинфекционным причинам (например, обострение ХОБЛ, ОРДС).
• Не применяется в следующих ситуациях:
  • Иммунокомпромисс.
  • Почечная дисфункция (ПКТ может иметь вялую кинетику).
  • У пациента есть другие причины повышенного уровня прокальцитонина (например, другие очаги инфекции, ожоги, травма, хирургическое вмешательство, панкреатит).

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь.

• Отсутствие покрытия для атипичных (например, лечение монотерапией пиперациллин-тазобактамом).
• Ненужное покрытие MRSA у пациентов с низким риском MRSA. В частности, через 2-3 дня, если нет доказательств того, что у пациента MRSA (например, отрицательная ПЦР ноздрей и отрицательная мокрота), то покрытие MRSA следует прекратить.
• Сортировка пациентов на основе их потребности в кислороде, игнорируя тахипноэ и работу дыхания.
• Недостаточное использование назальной канюли с высоким потоком, чрезмерное использование BiPAP.
• Недостаточное использование стероидов (особенно у пациентов, которые могут получить существенное улучшение, напримерг. основная астма / ХОБЛ).
• Отсутствует плевральный выпот, коварно развивающийся после поступления.
• Очень странные схемы приема антибиотиков для пациентов с сомнительной аллергией на пенициллин (здесь подойдет цефтриаксон; подробнее об этом позже).
• Использование фторхинолонов (это ловушка).
• Применение клиндамицина для анаэробного действия.
• Двойное покрытие псевдомонад.
• Закапывание 30 см3 / кг жидкости больному пневмонией на грани интубации из-за повышенного содержания лактата.Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, прекратите это безумие, я вас умоляю.

Далее:

• Общая пневмония
• Антибиотики
• Режимы неинвазивной поддержки
• Стероид
• POCUS при пневмонии

дополнительные носители

(назад к содержанию)

Объяснение воздушной бронхограммы на УЗИ #ABaCCUSRounds @UAlberta_ICU @UAlbertaAnesth #FOAMus #POCUS Хотите больше информации? Рекомендую https: // t.co / L4RLW7euQ5 @UltrasoundMD для более подробного объяснения pic.twitter.com/iIsdkjBN5L

— Альберта Соно (@UAlberta_Sono) 15 ноября 2017 г.

ссылки

• 17452932 Родригес А., Мендиа А., Сирвент Дж. М., Барсенилья Ф, де ла Торре-Прадос М. В., Соле-Виолан Дж, Релло Дж; Исследовательская группа CAPUCI. Комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией и шоком. Crit Care Med. 2007 июн; 35 (6): 1493-8.DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000266755.75844.05 [PubMed]
• 17573487 Райс Т.В., Уиллер А.П., Бернард Г.Р., Хайден Д.Л., Шенфельд Д.А., Уэр ЛБ; Национальные институты здоровья, Национальные институты сердца, легких и крови ARDS Network. Сравнение отношения SpO2 / FIO2 и отношения PaO2 / FIO2 у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. Грудь. 2007 август; 132 (2): 410-7. DOI: 10.1378 / сундук.07-0617 [PubMed]
• 18513176 Кретикос М.А., Белломо Р., Хиллман К., Чен Дж., Финфер С., Флабурис А.Частота дыхания: запущенный жизненный знак. Med J Aust. 2 июня 2008 г .; 188 (11): 657-9. DOI: 10.5694 / j.1326-5377.2008.tb01825.x [PubMed]
• 19762338 Менендес Р., Мартинес Р., Рейес С., Менса Дж., Полверино Э, Филелла Х, Эскинас С., Мартинес А., Рамирес П., Торрес А. Стабильность внебольничной пневмонии: один шаг вперед с маркерами? Грудная клетка. 2009 ноябрь; 64 (11): 987-92. DOI: 10.1136 / thx.2009.118612 [PubMed]
• 19789456 Браун С.М., Джонс Б.Е., Джефсон А.Р., Дин Северная Каролина; Американское общество инфекционных заболеваний / Американское торакальное общество 2007.Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med. 2009 декабрь; 37 (12): 3010-6. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e3181b030d9 [PubMed]
• 21048054 Изон М.Г., Ли Н. Грипп 2010-2011: уроки пандемии 2009 года. Cleve Clin J Med. 2010 ноя; 77 (11): 812-20. DOI: 10.3949 / ccjm.77a.10135 [PubMed]
• 21865188 Чалмерс Дж. Д., Тейлор Дж. К., Мандал П., Чоудхури Дж., Синганаягам А., Акрам А. Р., Хилл АТ.Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торатического общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis. 2011 сентябрь; 53 (6): 503-11. DOI: 10.1093 / cid / cir463 [PubMed]
• 22247123 Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, McGee WT, Reisman A, Chastre J. Линезолид в метициллин-резистентном Staphylococcus aureus, нозокомиальном контролируемом исследовании нозокомиальной пневмонии: рандомизированное контролируемое исследование.Clin Infect Dis. 2012 1 марта; 54 (5): 621-9. DOI: 10.1093 / cid / cir895 [PubMed]
• 24893087 Mortensen EM, Halm EA, Pugh MJ, Copeland LA, Metersky M, Fine MJ, Johnson CS, Alvarez CA, Frei CR, Good C, Restrepo MI, Downs JR, Anzueto A. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями события среди пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. ДЖАМА. 2014 4 июня; 311 (21): 2199-208. DOI: 10.1001 / jama.2014.4304 [PubMed]
• 26859379 Бендер М.Т., Нидерман М.С.Улучшение результатов при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med. 2016 Май; 22 (3): 235-42. DOI: 10.1097 / MCP.0000000000000257 [PubMed]
• 27418577 Калил А.К., Метерский М.Л., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis. 1 сентября 2016 г .; 63 (5): e61-e111. DOI: 10.1093 / cid / ciw353 [PubMed]
• 28702467 Cosimi RA, Beik N, Kubiak DW, Johnson JA.Цефтаролин для лечения тяжелых метициллин-устойчивых Staphylococcus aureus инфекций: систематический обзор. Открытый форум Infect Dis. 2017 2 мая; 4 (2): ofx084. DOI: 10.1093 / ofid / ofx084 [PubMed]
• 290 Pastores SM, Annane D, Rochwerg B; Рабочая группа по рекомендациям по кортикостероидам SCCM и ESICM. Рекомендации по диагностике и лечению кортикостероидной недостаточности, связанной с критическим заболеванием (CIRCI), у пациентов в критическом состоянии (Часть II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) и European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017.Intensive Care Med. 2018 Апрель; 44 (4): 474-477. DOI: 10.1007 / s00134-017-4951-5 [PubMed]
• 2

48 Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C, Strålin K, Hedlund J. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленные шведские рекомендации 2017 г. Infect Dis (Lond). 2018 Апрель; 50 (4): 247-272. DOI: 10.1080 / 23744235.2017.1399316 [PubMed]

• 2
  

  71

  Карки А., Турм С., Червеллионе К. Опыт применения цефтаролина для лечения метициллин-резистентной Staphylococcus aureus пневмонии в общественной больнице.J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Октябрь 18; 7 (5): 300-302. DOI: 10.1080 / 20009666.2017.1374107 [PubMed]

• 29609223 Уильямс Дж. М., Гринслейд Дж. Х., Чу К. Х. и др. Полезность оценок тяжести внебольничной пневмонии в качестве ориентира в отделении неотложной помощи: интенсивная терапия или отделение краткосрочного пребывания? Emerg Med Australas. 2018 августа; 30 (4): 538-546. DOI: 10.1111 / 1742-6723.12947 [PubMed]
• 29968985 Lee MS, Oh JY, Kang CI, Kim ES, Park S, Rhee CK, Jung JY, Jo KW, Heo EY, Park DA, Suh GY, Kiem S.Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother. 2018 июн; 50 (2): 160-198. DOI: 10.3947 / ic.2018.50.2.160 [PubMed]
• 30118377 Гарначо-Монтеро Дж., Барреро-Гарсия I, Гомес-Прието М.Г., Мартин-Лоечес I. Тяжелая внебольничная пневмония: текущее лечение и будущие терапевтические альтернативы. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2018 сентябрь; 16 (9): 667-677. DOI: 10.1080 / 14787210.2018.1512403 [PubMed]
• 32101906 Гил Р., Уэбб Б.Дж.Стратегии прогнозирования лекарственно-устойчивых патогенов и эмпирического выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med. 2020 Май; 26 (3): 249-259. DOI: 10.1097 / MCP.0000000000000670 [PubMed]
• 32127438 Modi AR, Kovacs CS. Внебольничная пневмония: стратегии сортировки и лечения. Cleve Clin J Med. 2020 Март; 87 (3): 145-151. DOI: 10.3949 / ccjm.87a.19067 [PubMed]
• 32805298 Наир ГБ, Нидерман МС. Обновленная информация о ведении внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии.Pharmacol Ther. 2021 Янв; 217: 107663. DOI: 10.1016 / j.pharmthera.2020.107663 [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Молодые врачи // Понимание рекомендаций по новой пневмонии

IDSA-ATS выпустила обновленную версию рекомендаций по внебольничной пневмонии

Мохамед Хагахмед, MD

Многое изменилось с момента выхода последнего руководства по внебольничной пневмонии (ВПН) в 2007 году.Последнее руководство ориентировано на взрослых с внебольничной или внебольничной пневмонией, которые не путешествовали в последнее время и имеют нормальный иммунный ответ. Я выделю наиболее важные изменения в руководстве, относящиеся к нашей практике ED, но я настоятельно рекомендую вам прочитать полную статью, указанную в моей справке в конце этого резюме. Итак, приступим!

Не заказывайте окраску по Граму или посев секрета из нижних дыхательных путей у взрослых амбулаторных пациентов с ВП. Получайте их только в тяжелых условиях стационара или интубированных взрослых, если вы начинаете эмпирическое антипсевдомонадное покрытие или покрытие MRSA, если в анамнезе есть псевдомонады / MRSA, а также у пациентов, которые были госпитализированы в течение последних 90 дней.Та же стратегия применяется при принятии решения о том, когда проводить посев крови у пациентов с ВП.

Образец из дыхательных путей следует тестировать на вирус гриппа во время высокой распространенности гриппа, когда у взрослого диагностирована ВП. В руководстве рекомендуется использовать молекулярный анализ, а не тестирование на антиген. С другой стороны, руководство не рекомендует проводить тестирование на антигены пневмококка или легионеллы в моче, если только заболевание не является тяжелым или не возникла локальная вспышка легионеллы.

Прокальцитонин не следует использовать для отмены начала лечения антибиотиками при наличии клинических и / или рентгенологических свидетельств ВП.

В амбулаторных условиях последнее руководство рекомендует следующую схему антибиотикотерапии для эмпирического лечения ВП:

• Ранее здоровые, с низким риском резистентности: амоксициллин 1 г 3 раза в сутки; доксициклин 100 мг 2 раза в сутки; или азитромицин (макролиды, предполагающие низкую внебольничную пневмококковую резистентность <25%).

• При сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени, почек, злокачественных новообразованиях или асплении: амоксициллин / клавуланат + макролид или доксициклин; другой вариант — цеподоксим или цефуроксим + макролид или доксициклин; ИЛИ монотерапия респираторным фторхинолоном.Клиницисты должны соблюдать осторожность при назначении фторхинолонов; особенно у пожилых пациентов.

Не используйте стероиды при нетяжелой, тяжелой или гриппозной пневмонии. В литературе по этому поводу ходят много разговоров. Стероиды, наверное, не помогают.

Прочтите полное руководство.

Доктор Хагахмед — доцент кафедры неотложной медицины в UT Health San Antonio.

Эффективность схемы, содержащей фосфомицин, для лечения тяжелой пневмонии, вызванной множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii: проспективное обсервационное исследование

Комбинированная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии | Annals of Intensive Care

Внебольничная пневмония (ВП) — распространенное и потенциально серьезное заболевание, связанное с заболеваемостью и смертностью [1].Только в половине случаев были выявлены этиологические микроорганизмы. Бактерии — наиболее частая идентифицируемая причина; Streptococcus pneumoniae — самая распространенная бактерия, вызывающая заболевание. Антибактериальную терапию начинают эмпирически, поскольку у части пациентов возбудитель не идентифицирован [1–4]. Примерно 10% пациентов, госпитализированных с ВП, имеют бактериемию [5]. Бактериемия Streptococcus pneumoniae пневмония является причиной смертности номер один, составляя до 70% всех случаев смерти от ВП.

Несмотря на то, что медицинское обслуживание улучшилось за последние десятилетия, бактериемическая пневмококковая пневмония все еще является смертельной. Объяснениями этой ситуации могут быть наличие пациентов с ослабленным иммунитетом, старение населения или сопутствующие заболевания. Но есть еще объяснения. Оценка степени тяжести основана на концепции PIRO (предрасположенность, инсульт, реакция и дисфункция органов), включая сопутствующие заболевания, возраст старше 70 лет, многодолевое помутнение на рентгенограмме грудной клетки, шок, тяжелую гипоксемию, острую почечную недостаточность, бактериемию. и острый респираторный дистресс-синдром.Средний балл PIRO был значительно выше у не выживших, чем у выживших. Кроме того, дисперсионный анализ показал, что более высокие уровни оценки PIRO были достоверно связаны с более высокой смертностью, более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и количеством дней искусственной вентиляции легких. Показатель PIRO для ВП может использоваться для прогнозирования 28-дневной смертности у пациентов с ВП, которым требуется госпитализация в ОИТ [6]. Бактериальная нагрузка может выявить потенциальных кандидатов для дополнительной терапии, госпитализации в ОИТ и более агрессивного лечения.Высокая бактериальная нагрузка, по-видимому, в значительной степени связана с худшими результатами [7].

Лечение ВП продолжает оставаться проблемой в 21 ^-м -м веке. Рекомендации по терапии ВП различаются в зависимости от того, требуется ли госпитализация пациентам (20%) или их лечат амбулаторно (80%) [8]. Другие вопросы для рекомендаций по лечению включают возникновение устойчивости к антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae и монотерапию антибиотиками по сравнению с комбинированной.Комбинированную терапию следует определять как комбинацию двух из следующих антибиотиков: β-лактама, макролида или фторхинолона. Монотерапия — это использование только одного из них.

Противомикробная терапия остается спорным вопросом при лечении ВП. До тех пор, пока в клинических условиях не будут доступны более качественные диагностические тесты, начальное лечение обычно является эмпирическим. Чтобы рекомендовать монотерапию и комбинированную терапию, мы должны различать амбулаторных пациентов с ВП и пациентов, которым требуется госпитализация, гемодинамическая поддержка или искусственная вентиляция легких.

Амбулаторное лечение

В Канаде и США макролиды остаются рекомендованной терапией первой линии для амбулаторных пациентов с ВП, но без сопутствующих заболеваний. Общие факторы риска ВП включают возраст старше 65 лет, курение, употребление алкоголя, хронические заболевания легких, механическую обструкцию дыхательных путей, аспирацию ротоглоточного или желудочного содержимого, отек легких, уремию и недоедание [9].

Рекомендуемые эмпирические антибиотики для амбулаторной терапии ВП были недавно опубликованы в согласованном руководстве Американского общества инфекционистов (IDSA) / Американского торакального общества (ATS) по ведению внебольничной пневмонии у взрослых [1].Для ранее здоровых пациентов, не прошедших недавнюю терапию антибиотиками в течение 3 месяцев, рекомендуются макролиды или доксициклин. Макролиды остаются эффективными для пациентов с ВП от легкой до умеренно-тяжелой степени без факторов риска [10]. Для ранее здоровых пациентов, но получавших антибиотикотерапию в течение 3 месяцев, рекомендации рекомендуют азитромицин или кларитромицин плюс высокие дозы амоксициллина (4 г / день) или амоксициллин-клавуланат (4 г / день) или только респираторный фторхинолон. Если есть сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], диабет, почечная или застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования), но без недавней терапии антибиотиками, эмпирическую терапию следует начинать с азитромицина или кларитромицина или только респираторного фторхинолона.При сопутствующих заболеваниях и предшествующей антибактериальной терапии в течение 3 месяцев следует использовать азитромицин или кларитромицин плюс высокие дозы амоксициллина, амоксициллин-клавуланата, цефподоксима, цефпрозила или цефуроксима или респираторного фторхинолона.

Респираторный фторхинолон — это фторхинолон с предсказуемой активностью против пневмококка, такой как левофлоксацин или моксифлоксацин. Их рекомендуют, если имеется документально подтвержденная аллергия на β-лактамы, неэффективность терапии первой линии или против распространения высокорезистентного пневмококка.При потере сознания, заболевании десен или пищевода следует применять анаэробное покрытие. В доме престарелых без госпитализации в качестве препарата первого выбора рекомендуется респираторный фторхинолон или амоксициллин-клавуланат плюс макролид [10].

Почти все клинические исследования, сравнивающие новые фторхинолоны со стандартной схемой лечения, были разработаны для выявления их неэффективности или биоэквивалентности. Поэтому пациенты из группы высокого риска обычно исключались из этих клинических испытаний.Амбулаторное исследование, в котором сравнивали два новых фторхинолона — гемифлоксацин и тровафлоксацин, — показало высокую частоту ответа — 92,5% и 87,3% соответственно [11]. Это испытание, как и другие, не предназначалось для оценки эффективности фторхинолона при тяжелой пневмонии и получения одобрения от регистрационных агентств.

ВП, требующая госпитализации

Два часто рекомендуемых режима антибиотиков для госпитализированных пациентов с ВП — это β-лактам расширенного спектра (цефалоспорин расширенного спектра или ингибитор β-лактам-β-лактамазы) с макролидом или антипневмококковый хинолон.Эти схемы обладают активностью против основных причин ВП, включая лекарственно-устойчивые Streptococcus pneumoniae
[12–15]. Последние данные свидетельствуют о превосходстве комбинированной терапии по сравнению с монотерапией для подгруппы популяций, особенно пациентов с тяжелой ВП, бактериемической пневмококковой ВП или интубированной ВП. В таблице 1 приведены резюме всех этих исследований [5, 16–29]. Какая комбинация антибиотиков более эффективна, остается неясным, хотя многие исследования были сосредоточены на комбинации цефалоспоринов расширенного спектра действия и макролидов [17, 19–21, 23].Более того, большинство исследований по этой теме являются ретроспективными или наблюдательными, что дает явно слабые научные доказательства.

Таблица 1 Опубликованные исследования в пользу комбинированной терапии для стационарных пациентов с ВП

Другие исследования, однако, опровергли преимущества двойной терапии по сравнению с монотерапией при ВП [30–33] (Таблица 2). Берджесс и др. [30] включили 213 пациентов, получавших непсевдомонадный цефалоспорин третьего поколения с (116 пациентов) или без (97 пациентов) макролида; большинство из них (66%) получали эритромицин.Статистических различий между пациентами, получавшими или не получавшими макролид, не было в отношении сопутствующих заболеваний, продолжительности пребывания в больнице (5,2 ± 2,8 против 5,2 ± 3,4 дня, соответственно), продолжительности внутривенной антибактериальной терапии (4,4 ± 2,5 против 4,1 ± 2,3 дня соответственно) или смертность (0,9% против 3,1% соответственно; p = 0,333). Эта низкая смертность показывает, что у этих пациентов не было тяжелой ВП. Данные, собранные проспективно у 340 взрослых пациентов, госпитализированных в пяти странах с бактериемической пневмококковой ВП и получавших β-лактам + макролид, были ретроспективно проанализированы для оценки эффективности этой комбинации противомикробных препаратов.Однофакторный и многофакторный анализы не выявили значительного влияния на уровень летальности при использовании режима макролид / β-лактам в качестве начальной терапии. На результаты не повлияла тяжесть заболевания или исключение пациентов, умерших в течение 2 дней после госпитализации [31]. В ретроспективном исследовании когорты из 1840 взрослых пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, включенных в два многоцентровых клинических исследования в период с 1994 по 1999 год, при субанализе 107 пациентов с пневмококковым сепсисом летальность составила 20% (5/25). для пациентов, получавших монотерапию антибиотиками, по сравнению с 19.5% (16/82) для пациентов, получавших комбинированную терапию (скорректированное отношение рисков [HR], 1,1; 95% доверительный интервал [CI], 0,4–3,1). Точно так же монотерапия не увеличивала риск смерти (скорректированный HR, 1,0; 95% ДИ, 0,2–4,8) среди пациентов с бактериемией (n = 75). Однако последний анализ мог быть недостаточным (мощность, 58%) для выявления разницы в смертности [32].

Таблица 2 Испытания без существенной разницы между монотерапией антибиотиками и комбинированной терапией для CAP

Монотерапия левофлоксацином (500 мг каждые 12 часов) сравнивалась с комбинированной терапией (офлоксацин 200 мг каждые 12 часов плюс цефотаксим 1 г каждые 8 ​​часов) в многонациональном исследовании с участием 398 пациентов с ВП, которым требовалась госпитализация в ОИТ, но которым не требовались вазопрессоры. ни механической вентиляции [33].В этом исследовании показатели клинического успеха были одинаковыми для обеих схем (79% против 80%). Эти результаты нельзя было распространить на интубированных пациентов или пациентов с шоком. Хотя их количество было небольшим, больше пациентов, получавших монотерапию, не прошли тест на излечение (7/29 по сравнению с 1/27 в группе комбинированной терапии) [34].

Среди пациентов с ВП в целом есть подгруппы пациентов с тяжелой ВП, для которых комбинированная терапия явно превосходит монотерапию: тяжелая ВП, бактериемическая пневмококковая ВП, ВП с шоком и интубированные пациенты с ВП.

Тяжелая ВБП

Lodise et al. продемонстрировали, что комбинированная терапия β-лактамом и макролидом имела более низкие показатели 14-дневной и 30-дневной смертности, чем при использовании одного фторхинолона (14-дневные показатели: 8,2% против 26,8%, p = 0,02; 30 дней ставки: 18,4% против 36,6%, p = 0,05). Однако эти результаты были показаны у пациентов с тяжелой формой ВП, определенной как индекс тяжести пневмонии (PSI) класса V. Не было отмечено различий в смертности между группами лечения для более низких классов PSI.Общая средняя продолжительность пребывания (LOS) была значительно больше в группе комбинированной терапии, но не было отмечено различий в LOS среди пациентов PSI класса V [35]. Тяжелая ВП также может быть определена как наличие бактериемии Streptococcus pneumoniae или необходимость агрессивного лечения в ОИТ из-за шока, дисфункции органов или необходимости искусственной вентиляции легких.

Бактериемическая пневмококковая ВП

Недавние обсервационные исследования показывают, что комбинированная терапия тяжелой ВП приносит значительную пользу пациентам, особенно с бактериемическим пневмококковым заболеванием [5, 19–22].Эта группа пациентов составляет лишь небольшую часть всех случаев ВП, но с точки зрения смертности она очень важна.

Монотерапия может быть неоптимальной для пациентов с тяжелой бактериемической пневмококковой пневмонией. Ватерер и др. [19] обнаружили у пациентов с тяжелой бактериемической пневмококковой пневмонией значительно более высокую смертность в группе единственной эффективной терапии, чем в группе двойной эффективной терапии ( p = 0,02; отношение шансов [OR], 3,0; 95% ДИ, 1,2-7,6. ).

Martinez et al.[20] оценили связь между включением макролида в эмпирическую схему антибиотикотерапии на основе β-лактама и смертностью среди пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией. Многофакторный анализ показал, что четыре переменные независимо связаны со смертью: шок ( p <0,0001), возраст ≥ 65 лет ( p = 0,02), инфекции патогенами, которые обладают устойчивостью как к пенициллину, так и к эритромицину ( p = 0,04). ), и отсутствие включения макролидов в начальную схему антибиотикотерапии ( p = 0.03). Для пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией отказ от добавления макролидов к начальному режиму антибиотикотерапии на основе β-лактама является независимым предиктором госпитальной летальности.

Weiss et al. [5] разработали аналогичное ретроспективное исследование исходов бактериемической пневмококковой пневмонии у взрослых. Данные показали те же результаты. Смертность была значительно выше в группе, получавшей монотерапию β-лактамом, по сравнению с группой комбинированной терапии β-лактамом плюс макролид (26% vs.7,5% соответственно; р = 0,02). Пациенты были сопоставимы по степени тяжести заболевания с использованием показателей индекса тяжести).

Хотя все эти исследования были нерандомизированными, ретроспективными исследованиями, они подтвердили важность первоначального добавления макролидов к режиму β-лактама для лечения бактериемической Streptococcus pneumoniae пневмонии. Однако эти выводы относятся только к пациентам с тяжелой пневмонией, для которых высок риск смерти.Ценность этих результатов не может быть экстраполирована на лечение пациентов с умеренным заболеванием, для которых фторхинолоны по-прежнему остаются отличной терапией выбора [36].

ВП и шок

Наблюдательное исследование пациентов с пневмонией, которым требуется помощь в отделении интенсивной терапии, показало, что пациенты с ВП и шоком, получавшие комбинированную антибактериальную терапию (58% с цефалоспорином третьего поколения плюс макролид), по сравнению с пациентами, получавшими лечение с монотерапией (42% фторхинолон) имела более высокую 28-дневную выживаемость в ОИТ (HR, 2.69; 95% ДИ, 1,09–2,6). Выживаемость пациентов в ОИТ без шока при комбинированной терапии и монотерапии не различалась [25]. Как и в других исследованиях, потенциальные ограничения заключаются в том, что это обсервационное исследование и что стратификация тяжести ВП не была стандартизирована. Хотя дозирование применялось в соответствии с рекомендациями IDSA / ATS 2007 года [1] для определения целесообразности эмпирического лечения, недостаточная дозировка является распространенной проблемой у пациентов с тяжелым сепсисом и полиорганной дисфункцией из-за более высокого объема распределения [37].Следствием этого является обнаружение более низких, чем ожидалось, концентраций лекарств в плазме. Однако снижение клиренса антибиотика может привести к токсичности препарата. Другое ограничение могло заключаться в том, что при прямой экстраполяции из руководящих принципов IDSA / ATS CAP 2007 г. [1], инфекция Pseudomonas, по-видимому, вызывала большие подозрения; для лечения хинолонами было выбрано больше пациентов. Неудивительно, что смертность будет выше у пациентов с подозрением на возможную инфекцию Pseudomonas или патогенов с множественной лекарственной устойчивостью [38].

Необходимость искусственной вентиляции легких

Было оценено влияние на выживаемость использования макролидов или фторхинолонов в комбинированной терапии в когорте интубированных пациентов, поступивших в ОИТ с тяжелой ВП в 27 европейских ОИТ [29]; 218 последовательных пациентов, которым потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких для постановки диагноза ВП при поступлении, были отобраны проспективно. Монотерапия была назначена 19,7% пациентов, комбинированная терапия — 80,3%. Эмпирическая антибактериальная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями IDSA / ATS 2007 г. в 45 пациентах.9% пациентов [1]. Комбинация назначена 46 пациентам с макролидами, 54 пациентам с фторхинолонами. В группе макролидов 89,1% пациентов получали цефалоспорин третьего поколения, 4,3% — цефалоспорин четвертого поколения и 6,5% получали пиперациллин-тазобактам. Между тем, 40,7% группы фторхинолонов получали цефалоспорин третьего поколения в качестве комбинированной терапии, 22,2% получали карбапенем и 25,9% получали пиперациллин-тазобактам. Смертность в отделении интенсивной терапии была значительно ниже у субъектов, получавших комбинированную терапию макролидами, по сравнению с пациентами, получавшими хинолоны (26.1% против 46,3%, p <0,05). Однако при исключении ципрофлоксацина существенных различий зафиксировано не было. Аналогичные результаты были получены с 30-дневной смертностью. В этой когорте регрессионный анализ Кокса, скорректированный по степени тяжести, выявил, что использование макролидов было связано с более низкой смертностью в ОИТ (HR, 0,48; 95% ДИ, 0,23-0,97; p = 0,04) по сравнению с использованием фторхинолонов. Когда были проанализированы более тяжелые пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком, были получены аналогичные результаты (HR, 0.44; 95% ДИ 0,2-0,95; р = 0,03). Таким образом, комбинированная терапия макролидами должна быть предпочтительнее для пациентов с тяжелой ВП с инвазивной ИВЛ.

Факторы для комбинированной терапии

Различные факторы могут объяснить превосходство комбинированной терапии по сравнению с монотерапией при лечении пациентов с тяжелой ВП. Комбинированная терапия лучше охватывает атипичные микроорганизмы при полимикробной ВП, включая Chlamydia pneumonia и Mycoplasma pneumonia .Было высказано предположение, что часть бактериемических Streptococcus pneumoniae пациентов с пневмонией имеют сопутствующие Mycoplasma pneumoniae или, реже, Legionella sp. инфекции [39].

Другим фактором превосходства комбинированной терапии является тот факт, что комбинированная терапия действует на два разных участка бактерий: клеточная стенка с помощью β-лактамов и ингибирование синтеза белка макролидами. Более того, макролиды обладают очень эффективными противовоспалительными свойствами [40].Макролиды снижают высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли-α, а также адгезию Streptococcus pneumoniae к респираторным эпителиальным клеткам. Более того, макролиды подавляют синтез белка, потенциально снижая продукцию факторов вирулентности [41]. В других недавних исследованиях было высказано предположение, что макролиды могут иметь благотворное влияние при тяжелой ВП [27] из-за их иммуномодулирующих эффектов, а не из-за их антимикробных свойств [42]. В Берлине на 24-м ежегодном конгрессе Европейского общества интенсивной и реанимации (ESICM) ^-го г.Рестрепо представил ретроспективный анализ влияния терапии макролидами на 30- и 90-дневную смертность пациентов с тяжелым сепсисом, которым потребовалась искусственная вентиляция легких. После многофакторного регрессионного анализа использование макролидов у пациентов с тяжелым сепсисом, которым требовалась интубация, было связано со снижением 30-дневной смертности (31% против 53%; OR 0,49; 95% ДИ 0,41-0,6) и 90-дневной смертности (54 % по сравнению с 71%; ОШ 0,59; 95% ДИ 0,49–0,71) по сравнению с терапией немакролидами после поправки на возможные факторы, влияющие на ситуацию [43].Подтверждающие рандомизированные контрольные испытания необходимы, чтобы определить, может ли терапия макролидами быть защитной для пациентов с сепсисом, которым требуется искусственная вентиляция легких.

Согласно подходу PIRO, факторы, отличные от простой концепции активности in vitro, играют ключевую роль в бактериемической пневмонии. Фактически, было опубликовано отсутствие синергизма in vitro между эритромицином и цефотаксимом в сочетании с пенициллином против Streptococcus pneumoniae [44]. Таким образом, наблюдаемый эффект от добавления макролидов у пациентов с тяжелой формой ВП не может быть объяснен синергическим действием β-лактамов и макролидов [36].

Внебольничная пневмония: стратегии сортировки и лечения

РЕЗЮМЕ

Внебольничная пневмония вносит значительный вклад в заболеваемость пациентов и расходы на здравоохранение. По мере того, как наше понимание этой распространенной инфекции растет, совместные усилия исследователей и клинических сообществ предоставляют новую литературу и обновленные руководства, информирующие о ее лечении. В этом обзоре обсуждаются методы диагностики, эмпирическое лечение и стратегии профилактики инфекций у пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Систематическая стратификация пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию на основе риска смертности может помочь в определении наиболее безопасного уровня лечения для каждого пациента.

• Эмпирическое лечение должно основываться на местной антибиотикограмме (т. Е. На местных моделях устойчивости к антибиотикам) с добавлением охвата организмов с множественной лекарственной устойчивостью на основе индивидуальных факторов риска пациента и учреждения.

• Своевременный переход на таргетную противомикробную терапию, управляемый диагностическим тестированием, может снизить устойчивость к антибиотикам и побочные реакции, связанные с антибиотиками.

• Надлежащее клиническое и рентгенологическое наблюдение после завершения курса антибиотиков для оценки неэффективности лечения является предметом постоянных дискуссий.

Несмотря на то, что врачи лечили пневмонию веками, каждый этап процесса принятия клинических решений по-прежнему сопряжен с трудностями, от определения наиболее подходящих условий оказания помощи пациенту с подозрением на пневмонию до планирования последующего наблюдения после завершения курса лечения антибиотиками. За прошедшие годы врачи стали свидетелями появления новых медицинских и респираторных методов лечения, а также развития устойчивости к антибиотикам при лечении этой распространенной инфекции.

Стационарные пациенты с пневмонией делятся на 2 категории: госпитализированные пациенты с внебольничной пневмонией (ВП) и пациенты, у которых развивается внутрибольничная пневмония или пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких, в то время как они уже госпитализированы. Каждая группа пациентов сталкивается с уникальным воздействием организмов, поэтому рекомендуемые диагностические тесты, эмпирические схемы лечения и цели профилактики инфекций различаются.

В этой статье рассматриваются руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Американского торакального общества (ATS) ¹ и интерпретируются недавние исследования, направленные на решение вопросов, которые возникают конкретно при стационарном ведении ВП.

ОБЫЧНАЯ И ДОРОЖНАЯ

CAP представляет собой серьезную проблему для здоровья: в одном исследовании сообщается о 915 500 эпизодах у взрослых в возрасте не менее 65 лет в Соединенных Штатах каждый год, а медицинские расходы, связанные с CAP, превысили 10 миллиардов долларов в 2011 году. ^{2, 3}

Национальный центр статистики здравоохранения сообщил о 1,7 миллионах посещений отделений неотложной помощи в США в 2017 году, в которых пневмония была основным диагнозом при выписке, и назвал пневмонию причиной смерти 49 157 человек в 2017 году. ⁴

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКОВ ПНЕВМОНИИ, ПРИОБРЕТЕННОЙ СООБЩЕСТВОМ

В рекомендациях IDSA / ATS 2019 ¹ подчеркивается важность определения того, какой уровень ухода за пациентом необходим: уместно ли амбулаторное лечение или пациент должен быть в больницу или даже в реанимацию? Соответствующая сортировка может предотвратить нагрузку на пациента и систему здравоохранения, связанную с недооценкой или переоценкой тяжести заболевания. Пациенты с высоким риском смерти, чья острота зрения не полностью оценена, сталкиваются с неадекватной поддержкой, в то время как пациенты, госпитализированные, несмотря на низкий риск смерти, могут излишне подвергаться рискам в условиях больницы, таким как инфекции от связанных со здравоохранением организмов с множественной лекарственной устойчивостью.

Калькуляторы риска обычно используются для помощи врачам в сортировке пациентов в повседневной практике, хотя они не прошли специальной проверки для прогнозирования необходимости госпитализации.

CURB-65 — это простой калькулятор, основанный на 5 факторах риска, впервые выявленных в 1987 году (таблица 1). ¹ Пациенты получают по 1 баллу за лечение c при переливании крови, высокое содержание азота в крови u rea, высокая частота дыхания r , низкое давление b lood и возраст 65 или старше; чем выше общий балл, тем выше 30-дневный риск смерти.Согласно IDSA / ATS, пациенты с оценкой 0 или 1 могут лечиться амбулаторно, пациенты с оценкой 2 должны быть госпитализированы, а пациенты с оценкой 3, 4 или 5 нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии. .

ТАБЛИЦА 1

Калькулятор CURB-65

Сокращенная версия этого калькулятора, CRB-65, позволяет стратифицировать риск амбулаторных пациентов без лабораторных работ. ¹

Индекс тяжести пневмонии включает 20 факторов риска для распределения пациентов по 5 классам, коррелированным с риском смертности (таблица 2). ⁵ Авторы предлагают амбулаторное ведение пациентов с классами I или II и стационарное ведение пациентов с классами риска IV и V. Пациенты класса III могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях при соответствующей поддержке или в стационарном отделении наблюдения.

ТАБЛИЦА 2

Калькулятор индекса тяжести пневмонии и соответствующие классы риска

Хотя CURB-65 может быть лучше в загруженных клинических условиях, поскольку это более короткая шкала стратификации риска для ВП, Индекс тяжести пневмонии предпочтителен в соответствии с рекомендациями IDSA / ATS 2019 поскольку он был более тщательно изучен и подтвержден. ¹

В рекомендациях IDSA / ATS перечислен отдельный набор основных и второстепенных критериев для определения «тяжелой пневмонии», чтобы определить, какие пациенты с подозрением на ВП нуждаются в интенсивной терапии. ¹ Для диагностики тяжелой пневмонии требуется по крайней мере один из основных критериев или по крайней мере три второстепенных критерия (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3

Тяжелая пневмония: критерии Американского общества инфекционных заболеваний и Американского торакального общества. факторы, связанные со смертью в течение 30 дней. ⁶ Эти факторы риска включают изменение психического статуса, уремию, лейкопению и гипоксемию. Хроническая печеночная недостаточность была фактором риска, выделенным в этом исследовании, но не включенным в критерии IDSA / ATS.

Тем не менее, ни одна из этих систем оценки не может полностью охватить все медицинские или психосоциальные сопутствующие заболевания, которые могут помешать успешному выздоровлению в амбулаторных условиях. Ретроспективный обзор более 1800 пациентов показал, что 45% пациентов с ВП «низкого риска» по индексу тяжести пневмонии, тем не менее, были госпитализированы. ⁷ Пациенты с когнитивными нарушениями, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, легочными заболеваниями, многодолевыми рентгенологическими помутнениями, кислородной терапией в домашних условиях, приемом кортикостероидов или антибиотиками перед обращением в больницу имели повышенные шансы на госпитализацию.

Клиническая оценка должна применяться к результатам любого из этих калькуляторов для надлежащей сортировки пациентов с пневмонией.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ, ПРИОБРЕТЕННОЙ В СООБЩЕСТВЕ

Визуализация

После сортировки пациента с подозрением на ВП на самый безопасный уровень лечения можно использовать несколько рентгенографических и лабораторных методов для подтверждения диагноза и определения микроорганизма, который, скорее всего, является ответственным за продолжающуюся инфекцию. .Рентгенограммы грудной клетки с очевидными инфильтратами необходимы для диагностики ВП и отличия от инфекции верхних дыхательных путей. ¹

Различные организмы могут быть связаны с характерными паттернами инфильтрата, которые часто проявляются в течение 12 часов после появления симптомов:

Фокальная несегментарная или долевая пневмония (Рисунок 1). Типичные бактериальные пневмонии, вызываемые такими организмами, как Streptococcus pneumoniae , имеют тенденцию проявляться непрозрачностью воздушного пространства в 1 сегменте или доле, хотя использование антибиотиков может изменить их патофизиологию и создать неоднородную многодольчатую картину помутнения.

Рисунок 1

Очаговая долевая пневмония.

Мультифокальная бронхопневмония или крупозная пневмония. Бронхопневмонии, также характеризующиеся неоднородным характером, чаще всего вызываются Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae и грибами. ⁸

Очаговая или диффузная «интерстициальная» пневмония (рис. 2). Атипичные бактериальные организмы, включая Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae , часто поражают основания легких диффузным, двусторонним, ретикулонодулярным типом, но могут начинаться с отдельных долевых помутнений при рентгенографии грудной клетки. ⁹ Вирусные организмы также связаны с диффузным двусторонним поражением легких.

Рисунок 2

Диффузная интерстициальная пневмония.

Ранняя рентгенографическая идентификация легочных осложнений, таких как плевральный выпот или кавитационные поражения, может дать больше ключей к разгадке причинного организма и позволить своевременное вмешательство. ⁹

Насколько точна рентгенография грудной клетки?

Полезность рентгенограмм грудной клетки в диагностике ВП в конечном итоге зависит от вариабельности между наблюдателями, при этом некоторые исследования указывают на 65% точность диагностики вирусной пневмонии, 67% при диагностике бактериальной пневмонии и отсутствие статистической надежности для дифференциации бактериальной пневмонии от небактериальной. ¹⁰ Шведский ретроспективный обзор 103 амбулаторных пациентов с подозрением на ВП показал, что только 88% пациентов с высокой клинической опасностью ВП продемонстрировали рентгенологические признаки инфекции. ¹¹

Микробиология

Для каждого пациента с подозрением на ВП необходимо собрать подробный социальный анамнез для выявления потенциальных производственных, путешествующих или эндемических воздействий. Это послужит руководством для микробиологического тестирования и эмпирического лечения антибиотиками. ¹ Например, пациенты, поступившие во время сезона гриппа или с известным контактом с домашними птицами в районах предыдущих вспышек гриппа, должны быть проверены на грипп A и B с помощью мазка из носоглотки.

Изоляция конкретного микроорганизма у амбулаторных пациентов с ВП может не потребоваться, но рекомендуется для снижения эмпирических схем лечения антибиотиками. ¹ Предварительная обработка окраски по Граму и посева у пациентов, способных адекватно отхаркивать высококачественный образец или эндотрахеальный аспират у интубированных пациентов. Пациенты, отвечающие критериям тяжелой пневмонии, определенным в рекомендациях IDSA / ATS, заслуживают посева крови и мокроты, а также тестов на антиген в моче на L pneumophila и S pneumoniae (Таблица 4). ¹

ТАБЛИЦА 4

Показания к анализу посевов крови при подозрении на внебольничную пневмонию

В целом, активное наблюдение за более чем 2200 пациентами с ВП, требующими госпитализации, показало, что 38% посевов крови и мокроты, мазков из носоглотки и ротоглотки и мочи антигены дали возбудителя. ¹² На вирусные организмы приходилось 25% этих случаев, а на бактериальные — 14%; 5% пациентов с вирусными пневмониями были инфицированы другим респираторным вирусом или бактериальным организмом.

Тестирование на прокальцитонин

Тестирование на прокальцитонин может помочь дифференцировать вирусные патогены от бактериальных у пациентов, госпитализированных по поводу ВП, предотвращая использование ненужных антибиотиков и позволяя быстро снизить эмпирическую терапию более эффективно, чем только клиническая оценка. ¹³ Хотя любая инфекционная пневмония может спровоцировать повышение этого сывороточного биомаркера, типичные бактерии, как правило, вызывают более высокие уровни прокальцитонина, чем атипичные бактерии или вирусы. ¹⁴ Цитокины, связанные с бактериальными инфекциями, увеличивают высвобождение прокальцитонина, в то время как интерфероны, связанные с вирусными инфекциями, ингибируют высвобождение прокальцитонина.Однако этот биомаркер не идеален, и его не будет повышать до 23% типичных бактериальных инфекций. ¹⁴

По этой причине прокальцитонин не должен заменять клиническое суждение при принятии решения о начале противомикробной терапии для пациентов с подозрением на ВП, но может использоваться в сочетании с клиническим суждением для деэскалации терапии. У пациентов, история болезни которых указывает на альтернативные причины респираторного расстройства или улучшения при одновременном назначении терапии, такой как диурез, отрицательный уровень прокальцитонина может помочь в прекращении приема антибиотиков.С другой стороны, у пациентов с гриппом с подтвержденной полимеразной цепной реакцией повышенный уровень прокальцитонина может указывать на продолжение приема антибиотиков для лечения бактериальной суперинфекции.

УПРАВЛЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотиков до выявления возбудителя болезни должен основываться на факторах риска пациента и степени заболевания (таблица 5, таблица 6). ¹

ТАБЛИЦА 5

Распространенные организмы при внебольничной пневмонии

ТАБЛИЦА 6

Начальная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Пациентам медицинского этажа следует начинать либо респираторный фторхинолон, либо комбинацию бета-лактама плюс макролид; Пациенты интенсивной терапии должны получать бета-лактам плюс макролид или респираторный фторхинолон.Доксициклин может использоваться как альтернатива макролиду или респираторному фторхинолону для лечения атипичных организмов, таких как Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, и Mycoplasma pneumoniae у пациентов с удлиненным интервалом QTc. У пациентов с аллергией на пенициллин азтреонам следует применять в комбинации с аминогликозидами и респираторным фторхинолоном.

Пациенты, которые могли заразиться гриппом или которые в анамнезе употребляли инъекционные наркотики или имели структурное заболевание легких, или у которых есть абсцесс легкого, полостные инфильтраты или эндобронхиальная непроходимость, также заслуживают страховки от внебольничной резистентности к метициллину S aureus (MRSA) с ванкомицином или линезолидом.Пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом А, появившимся в течение 48 часов после появления симптомов, или с тяжелым заболеванием, следует лечить осельтамивиром. ¹

Если организм идентифицируется путем посева, полимеразной цепной реакции или серологии, эмпирическая схема антибиотикотерапии должна быть адаптирована для этого организма. Скрининг ноздрей на MRSA можно надежно использовать для определения эмпирических и целенаправленных схем лечения противомикробными препаратами; Пациенты, начавшие лечение ванкомицином или линезолидом на основании вышеуказанных факторов риска, могут быть безопасно снижены на основании отрицательного мазка из носа. ¹⁵ Пневмококковый мочевой антиген имеет столь же надежную прогностическую ценность отрицательного результата и может также использоваться для снижения эмпирической антимикробной терапии. ¹⁶

Если микробиологическая оценка не позволяет идентифицировать возбудитель, индивидуальные факторы риска пациента, перечисленные выше, должны быть учтены при снижении уровня терапии до окончательного режима с охватом MRSA, Pseudomonas aeruginosa или атипичных патогенов, как указано . Псевдомонадная пневмония связана с более высоким риском смерти и рецидива, чем пневмония, вызванная другими патогенами.

Кортикостероиды в качестве дополнительной терапии

Использование дополнительных кортикостероидов для лечения ВП широко оспаривается. Руководства IDSA / ATS не рекомендуют использовать кортикостероиды для дополнительного лечения ВП, за исключением пациентов с рефрактерным септическим шоком. ¹

Последующее лечение

Пациенты с гемодинамической стабильностью, безопасным приемом лекарств и нормальным желудочно-кишечным трактом могут быть выписаны на пероральную терапию, не дожидаясь клинической реакции.Антибиотики следует назначать не менее 5 дней, хотя пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с легочными или внелегочными осложнениями может потребоваться более длительное лечение. ¹

Консультация по инфекционному заболеванию может быть полезной, если ожидается длительная внутривенная антибактериальная терапия или если состояние пациента прогрессивно ухудшается после лечения антимикробными препаратами в соответствии с рекомендациями.

При бронхоскопии для получения образцов из глубоких дыхательных путей может потребоваться консультация легочного, особенно если состояние пациента ухудшается, а возбудитель болезни остается неустановленным.Мы признаем, что результативность бронхоскопии и образцов бронхоальвеолярного лаважа снижается при увеличении продолжительности антибиотикотерапии, но полагаем, что в контексте клинического ухудшения, несмотря на антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж может помочь успешно идентифицировать мультирезистентные или атипичные патогены, которые могут не быть покрывается продолжающимся режимом антибиотикотерапии.