Как проявляется туберкулез на ранних стадиях у детей: Туберкулез у детей — симптомы и первые признаки, диагностика и лечение

Туберкулез заболевание симптомы,первые признаки, формы, стадии,лечение туберкулез легких в Москве.

Туберкулез — болезнь, известная человечеству еще за два тысячелетия до начала нашей эры. Впервые симптомы туберкулеза были описаны Гиппократом и Авиценной. От старого названия этого заболевания — чахотка (phthisis на греческом языке) — образовалось понятие «фтизиатрия». Туберкулез — инфекционное заболевание, а значит, им можно заразиться. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году немецким ученым Робертом Кохом и получил название «палочка Коха» либо микобактерия туберкулеза. В большинстве случаев туберкулез поражает легочную ткань, но так же известны случаи распространения заболевания на другие органы и ткани.

  
Слово «туберкулез» у многих людей вызывает опасения, хотя некоторые считают, что это заболевание давно ушло в прошлое. Было бы прекрасно, если бы такое мнение соответствовало действительности, но на самом деле это не так. Туберкулез действительно не проявлял себя некоторое время: его считали исчезнувшим в 1960-1980 гг. Но в девяностых годах заболевание вновь напомнило о себе, и сегодня можно наблюдать своеобразный всплеск. Отчасти это связано с необычайной живучестью палочек Коха. Уничтожить их могут прямые солнечные лучи (при условии длительного воздействия), хлорсодержащие вещества и воздействие высоких температур. Утешает то, что не все из них способны провоцировать развитие туберкулеза. Более слабые микобактерии, наоборот, укрепляют наш иммунитет и защищают нас от туберкулеза. Такие микроорганизмы называют бациллами Кальмета-Герена, или же БЦЖ. Заболевание, как правило, передается воздушно-капельным путем от людей, больных активной формой туберкулеза, либо через потребление молочной продукции, полученной от животных, зараженных туберкулезом. Туберкулез может спровоцировать плохая экологическая обстановка, неправильное питание, вредные привычки и частые стрессы. 

Как действует возбудитель туберкулеза  

Итак, как же именно действует палочка Коха? При попадании в человеческий организм возбудитель туберкулеза нарушает работу иммунной системы. Небольшие очаги поражения начинают образовываться в легких и лимфатических узлах. Так проявляется первичный туберкулез. Далее на месте этих очагов образуются рубцы, но сами бактерии не погибают, они, скорее, напоминают «спящий» вулкан. В любой благоприятной для палочек Коха обстановке они пробуждаются и набрасываются на организм с новой силой, выходя за пределы исходного очага. В активном состоянии возбудители туберкулеза хорошо размножаются в легочной ткани, разрушая сами легкие и отравляя весь организм в целом. Попадая в кровь и лимфу, инфекция способна распространиться по всему организму. В таких случаях речь идет уже о вторичном туберкулезе.

Классификация и виды туберкулеза    

В основе классификации туберкулеза лежат клинико-рентгенологические частности клинических форм заболевания: его фаза, бактериовыделение, а так же место распространения и длительность развития. Клиническая классификация болезни включает форму заболевания, характеристику процесса течения, список осложнений и последствия вылеченного туберкулеза. Клинические формы болезни дифференцируются по месту распространения болезни и признакам клинико-рентгенологических исследований. Они делятся на три разновидности:

                    1) туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
                    2) туберкулез органов дыхательной системы;
                    3) туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

Характеристику процесса развития туберкулеза составляют исходя из следующих факторов: места распространения патологии, присутствия либо отсутствия МБТ (микобактерии туберкулеза) и клинико-рентгенологических показателей. Местом распространения заболевания считаются легкие, их сегменты либо иные затронутые органы. К фазам туберкулеза относят инфильтрацию, распад, обсеменение, уплотнение, образование рубцов, рассасывание и обызвествление. Под бактериовыделением понимают наличие (МБТ+) либо отсутствие (МБТ-) выделений в окружающую среду возбудителей туберкулеза. Наиболее известным осложнением туберкулеза считается кровохарканье, а так же кровотечение в легких. Помимо этих состояний, осложнения могут проявиться в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза и образования свищей. После выздоровления в организме остаются следы перенесенного туберкулеза: это могут быть оставшиеся рубцы в органах, кальцинаты в легочной ткани и узлах лимфатической системы и фиброзные изменения.

Формы туберкулеза многообразны, и стоит рассмотреть каждую из них подробно. Начнем с туберкулеза органов дыхательной системы:

• Термин «туберкулезная интоксикация» ввел наш соотечественник А.А. Кисель. О туберкулезной интоксикации речь идет, когда у больного наблюдается синдром общего отравления организма, характерный для туберкулеза, но отсутствуют локальные признаки. Как правило, интоксикация затрагивает лимфоузлы средостения, но это не всегда легко обнаружить, так как при отсутствии сильного воспаления они практически не увеличиваются. Причиной туберкулезной интоксикации зачастую может стать первичный туберкулез. Современные методы исследований позволяют обнаружить морфологию туберкулезной интоксикации, но они труднодоступны рядовому пациенту. Этот диагноз ставится пациентам в возрасте до 18 лет.
• Одними из видов первичного туберкулеза являются туберкулез внутригрудных лимфоузлов (наиболее распространен) и первичный туберкулезный комплекс (встречается реже). В случае первичного туберкулезного комплекса поражению подвергаются и лимфоузлы средостения и легкие. Такая форма чаще всего встречается у детей и подростков. Обеим приведенным формам туберкулеза сопутствует ряд заболеваний (плеврит, бронхоаденит). При туберкулезе лимфоузлов средостения часто наблюдаются поражения бронхов и изменения междолевой плевры на фоне поражения самих лимфатических узлов. Как правило, эти состояния характерны для лиц пожилого возраста.
• Диссеминированная форма туберкулеза легких наиболее характерна для гематогенного распространения заболевания (протекает в острой, включая милиарный туберкулез, подострой и хронической формах), но встречаются и лимфобронхогенные диссеминации с очагами, распространяющимися на средние и нижние доли легких. Гематогенное распространение заболевания требует тщательного обследования из-за повышенного риска перехода болезни на экстраторакальные участки.
• Очаговый туберкулез легких может развиться вследствие пробуждения старых очагов инфекции в верхушке легкого, суперинфекции, из-за разрастания инфекции вследствие лимфобронхогенного процесса, через кровь или как следствие кавернозного воспаления и туберкулемы.
• При инфильтративно-пневмонической форме туберкулеза легких необходимо вовремя начать лечение, чтобы избежать образования каверны. Возможно развитие такой формы туберкулеза в виде облаковидного, круглого инфильтратов и перисциссурита.
• Одними из недавно открытых форм туберкулеза легких стали туберкулема и кавернозный туберкулез. Для туберкулемы характерно хроническое протекание: она может годами не изменять своего состояния. Кавернозная форма заболевания представляет собой переходное состояние между фазой распада и фиброзно-кавернозной формой. Главную роль при кавернозном туберкулезе играет каверна и ее возможные последствия. Так, при фиброзно-кавернозной форме образуется каверна фиброзного типа с проявлением фиброза близлежащей ткани.
• Цирроз легких, или цирротический туберкулез легких, диагностируется при наличии цирротических легочных изменений на фоне воспалительных туберкулезных изменений, включая бронхоэктатические каверны. В данном случае речь идет об активном заболевании с периодическими вспышками.
• Туберкулезный плеврит и эмпиема включительно. Раньше эта патология называлась плевральным туберкулезом.
• Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов характеризуется отсутствием поражения ткани легких. В большинстве случаев такой туберкулез сопутствует какой-либо другой форме заболевания.
• Кониотуберкулез — форма туберкулеза дыхательных органов, сопряженная с профессиональными патологиями легких.

   Внелегочные формы туберкулеза затрагивают следующие органы:

• мозговые оболочки, ЦНС. Такой туберкулез называется туберкулезным менингитом и считается одной из наиболее опасных форм. При этом повреждается спинной и головной мозг, что ведет к неврологическим нарушениям у пациента;
• кишечник, брюшину и брыжеечные лимфоузлы. Эта форма туберкулеза развивается после приема в пищу продуктов с содержанием палочек Коха и проявляется как воспалительный процесс в стенках кишечника, лимфоузлах и брыжейке;
• кости и суставы. При таком туберкулезе повреждаются в основном позвонки и трубчатые кости. Костный и суставной туберкулез — следствие распространения заболевания из других очагов;
• органы мочеполовой системы. Частым органом поражения являются почки. Почки, пораженные туберкулезом, могут утратить свою функциональность полностью. Распространение туберкулеза на мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и мочеточник происходит обычно после поражения почек. Такая форма туберкулеза приводит к деформации органов и нарушению половой и мочеиспускательной функций. У мужчин эта патология распространяется на предстательную железу, яички и семявыводящие пути, а у женщин — на яичники, маточные трубы и полость;
• кожу и подкожную клетчатку. Туберкулез кожи развивается вследствие контакта с возбудителем;
• периферические лимфоузлы. Этой форме свойственно гранулематозное воспаление лимфоидной ткани;
• органы зрения. Офтальмотуберкулез характеризуется постоянным снижением зрения и тяжелыми последствиями при несвоевременном лечении — вплоть до инвалидности.

Клиническая классификация туберкулеза дает много информации о заболевании, но этого недостаточно для диспансерной практики, необходимой пациентам, больным туберкулезом. Поэтому для туберкулеза существуют отдельно клиническая и диспансерная классификации.

Формы туберкулеза  

В медицине выделяют открытую и закрытую формы туберкулеза, или, говоря научным языком, туберкулез БК+ и туберкулез БК-. Туберкулез открытой формы заразен, поэтому пациенты с этим диагнозом должны пребывать в стационаре до момента исключения риска заражения здоровых людей. При открытой форме, или в случаях бактериовыделения, в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха и наблюдаются некротические изменения. В мокроте присутствует казеоз — туберкулезный гной. В случаях закрытой формы такого не наблюдается в силу того, что отсутствуют локальные разрушения и связь с бронхами. Диагнозы «открытая» или «закрытая» формы туберкулеза ставятся исходя из объема поражения легочных тканей, наличия разрушенных участков, проходимости бронхов и развития грудных мышц. Формы способны перетекать одна в другую.

Закрытый туберкулез определить непросто, он требует специфической диагностики. Эта форма неопасна для окружающих и хорошо поддается лечению при своевременном обнаружении. При открытой форме туберкулеза люди всегда жалуются на кашель, повышение температуры, слабость и потливость. Возможно кровохарканье. Открытая форма туберкулеза может быть вылечена при строгом соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале лечения.

Заразен ли туберкулез?

По сути, ответ на этот вопрос мы уже получили, но теперь рассмотрим подробно возможные пути передачи этого заболевания. Основным источником заражения здоровых людей являются пациенты, распространяющие МБТ, — больные открытой формой заболевания. Это происходит при прямом и продолжительном контакте здорового человека и зараженного. Туберкулез передается:

• воздушно-капельным путем: микобактерии туберкулеза попадают в воздух при кашле, беседе либо чихании больного открытой формой туберкулеза и могут вдыхаться здоровыми людьми. Кроме того, капли мокроты могут оседать и превращаться в пылинки, также провоцирующие заражение, и тогда речь пойдет о пылевой инфекции. Для заражения достаточно 1-2 бактерий;
• алиментарным путем. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженных продуктов, и для инфицирования требуется большее количество бактерий, чем при воздушно-капельном пути. Бактерии туберкулеза проникают в кишечник и при проглатывании собственной зараженной мокроты больным туберкулезом;
• контактным путем. Такой путь заражения распространен мало, но бывали случаи заражения туберкулезом через конъюнктиву глаза и через поврежденные участки кожи;
• посредством внутриутробного заражения. Заражение туберкулезом плода происходит через заражение плаценты. Такие случаи редки.

Инкубационный период туберкулеза

Период инкубации туберкулеза — это отрезок времени, прошедший от проникновения палочки Коха в организм до времени проявления первых симптомов заболевания. Инкубационный период туберкулеза может продолжаться от трех месяцев до года, а бывает и дольше. Завершение инкубационного периода сложно поддается определению, так как нелегко сразу точно диагностировать туберкулез: уходит некоторое время на исключение похожих болезней. К тому же при проникновении туберкулезной палочки в организм иммунная система активизируется и, если она находится в хорошем состоянии, может побороть инфекцию и не дать заболеванию развиться. При слабом иммунитете палочка Коха переходит с кровью в легкие и начинает свою разрушительную работу. В инкубационный период человек незаразен, и даже проба Манту на начальном этапе не дает положительного результата. Период инкубации внелегочного туберкулеза больше, чем легочного. Выявить туберкулез в инкубационном периоде самостоятельно практически невозможно.

Стадии и симптомы туберкулеза

Существует несколько точек зрения относительно классификации туберкулеза по стадиям. Раньше медики выделяли первичную стадию (само течение болезни) и реинфекционную (рецидив невылеченного заболевания). В середине ХХ века медики пришли к выводу, что логичнее выделить три стадии: первичную, послепервичную и плеврит. Некоторые специалисты сошлись во мнении, что стадии туберкулеза следует разделить на первичное туберкулезное заражение, латентную (скрытую) инфекцию и рецидивирующий туберкулез. Разберем подробнее эти стадии:

• При первичном инфицировании наблюдается локальное воспаление в области проникновения туберкулезной инфекции. Распространяясь далее на соседние лимфоузлы, бактерии образуют первичный туберкулезный комплекс.
• При ослабленной иммунной системе на стадии латентной инфекции возможно распространение туберкулеза и образование очагов в иных органах.
• Для рецидивирующего туберкулеза характерны многочисленные поражения органов, заметное ухудшение общего состояния здоровья, перепады температуры тела, образование каверн в легких.

Наверное, все пациенты боятся услышать диагноз «туберкулез в стадии распада», воспринимая эту формулировку как последнюю стадию заболевания. Это действительно тяжелое состояние, характеризующееся разложением тканей легкого и образованием каверн. Такой диагноз требует серьезного вмешательства медицинских специалистов и лишний раз подтверждает важность своевременного обращения в больницу и внимательного отношения к своему здоровью.

Говоря о симптомах туберкулеза, нужно иметь в виду, что в целом течение заболевания вне зависимости от очага имеет общие черты. Разберем особенности проявлений открытого и закрытого туберкулеза легких. Закрытая форма туберкулеза легких, в отличие от открытой формы, практически не имеет внешних проявлений и выявляется посредствам анализа Манту.

Как вовремя заметить первые признаки туберкулеза? Это сделать не так-то просто, ведь первые симптомы едва заметны и начинают усиливаться лишь со временем. Для туберкулеза характерно ночное и вечернее проявления, что важно для исключения иных заболеваний дыхательных путей. Наиболее ярким признаком туберкулеза является кашель (сначала сухой, а потом с мокротой более 3 недель). Кашлю сопутствует снижение массы тела (обычно резкое), бледность кожи, постоянная слабость и низкая работоспособность. Все эти признаки меняют человека на глазах. Появляется лихорадка, но температура не превышает 38°. Один из самых известных признаков туберкулеза — кровохарканье, которое происходит после сильного приступа кашля. Кровохарканье грозит кровотечением в легких, что может привести к смерти.

Симптомы туберкулеза у детей проявляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Это связано со слаборазвитой иммунной системой. Туберкулез у детей очень опасен в силу быстрого развития. Наиболее подвержены опасности дети, живущие в антисанитарных условиях, плохо питающиеся и получающие недостаточно витаминов. Если ваш ребенок часто и быстро устает, отказывается от еды, теряет вес, а также у него снижено внимание и периодически поднимается температура, то поспешите к фтизиатру, чтобы не допустить дальнейшего развития болезни.

Диагностика туберкулеза

В сегодняшней медицине диагностике туберкулеза уделяется особое внимание. Общепринятым и известным методом определения заболевания является туберкулиновая диагностика, или, попросту говоря, тест Манту. Он проводится посредством введения под кожу туберкулина, а результаты проверяют по истечении 72 часов. Этот метод удобен для проведения массовой диагностики, например в школах. Одним из новейших современных методов диагностики стал диаскинтест на туберкулез. У него есть сходство с пробой Манту: результат оценивают также через 72 часа. Его преимущество перед пробой Манту состоит в том, что дети, не зараженные палочкой Коха и страдающие аллергией, не дают на него реакции. Это связано с входящим в его состав гибридным белком и отсутствием вакцинного штамма mycobacterium bovis БЦЖ и бактерий нетуберкулезной природы. Норма диаскинтеста — полное отсутствие каких-либо следов, кроме следа от инъекции. Важно помнить, что к проведению пробы Манту и диаскинтеста есть противопоказания: непереносимость туберкулина (может дать ложноположительный результат), инфекционные заболевания или же обострения соматических, а так же карантин.

Другим важным методом диагностики считается лабораторная диагностика туберкулеза. Она позволяет исследовать мокроту на содержание в ней микобактерий, устойчивость бактерий к лекарственным препаратам, а также количественный показатель.

Еще одним важным методом диагностики признаны анализы крови и мочи. При туберкулезе наблюдается повышение СОЭ, показатели могут вырасти до отметки 80 мм/ч, а в процессе выздоровления снижаться. Анализ мочи не сильно изменяется при туберкулезе, за исключением случаев туберкулезного поражения почек и мочевыводящих путей.

Современный метод диагностики туберкулеза у детей — ПЦР. Это исследование позволяет обнаружить ДНК палочек Коха в детском биоматериале — мокроте и, например, промывных водах бронхов. Помимо этого, ПЦР определяет чувствительность микобактерий к лекарственным препаратам.

Еще один современный лабораторный тест — квантифероновый. Посредством этого теста определяют наличие гамма-интерферона, выделяемого Т-лимфоцитами в ответ на протеины МТБ. Плюсом этого теста является отсутствие противопоказаний и ложноположительного результата при условии вакцинации БЦЖ.

Одним из самых точных методов диагностики туберкулеза легких считается анализ мокроты, но это долгое исследование, результаты которого могут готовиться несколько недель. Взятую мокроту помещают в резервуар с определенным составом, который способствует росту туберкулезных микобактерий. Если, спустя необходимое количество времени, специалисты обнаруживают рост микобактерий, значит, результат положительный. При отрицательном результате роста микобактерий не наблюдается.

При туберкулезе легких актуальны рентгенологические исследования:

• рентгеноскопия. Этот метод широко применяется для начального обследования пациентов и состоит в медицинском исследовании в реальном времени;
• рентгенография — основной метод рентгенологической диагностики на сегодня. Он представляет собой проекцию теней тела на рентген-пленку и в сравнении с рентгеноскопией дает более полную картину болезни;
• томография — метод, при котором делают снимки отдельных слоев легких, он успешно применяется для определения характера и границ поражения;
• флюорография — метод, активно применяемый для массовой диагностики и направленный на выявление скрытых заболеваний легких.

Лечение туберкулеза

Людей, столкнувшихся с этим заболеванием, волнуют многие вопросы, основные из них: «лечится ли туберкулез?», «как и чем лечить туберкулез легких?» и «сколько длится такое лечение?». Выявленный на ранних стадиях туберкулез успешно поддается лечению, поэтому важно не затягивать с посещением пульмонолога или фтизиатра. В ходе лечения обычно применяют несколько препаратов противотуберкулезного действия(4-5 одновременно). В течение полугода терапии врачи добиваются успешных результатов.

Помимо лекарственного лечения, пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика, укрепление иммунитета и физиотерапия. Большую роль играет полноценное питание в период лечения: обязательны в рационе мясо, фрукты, овощи и отсутствие алкоголя. Молочные продукты снижают побочные действия лекарств. На стадии выздоровления полезно санаторно-курортное лечение. Важно вовремя начать борьбу с туберкулезом, и тогда болезнь будет побеждена. Лечение должно быть грамотно спланировано, поэтому не нужно заниматься самолечением — это может привести к обратному результату, и тогда врачи уже будут беспомощны. В тяжелых случаях врачи могут прибегнуть к операционному вмешательству для удаления части легкого. Если не лечить туберкулез, то можно умереть в течение двух лет (50% случаев), а можно жить с хронической формой туберкулеза и являться заразным для здоровых людей (50% случаев).

Туберкулез при беременности

Туберкулез и беременность — вещи несовместные, ведь в большинстве случаев туберкулез у женщины является противопоказанием к беременности. Сама беременность может спровоцировать обострение туберкулеза, а проводить лечение небезопасно для плода. Помимо этого, плод может быть заражен туберкулезом посредством внутриутробного заражения. Бывают случаи, когда туберкулез не является показанием к прерыванию беременности. Если есть необходимость в лечении при беременности, то наиболее щадящим препаратом будет «Изониазид». Беременность после туберкулеза лучше планировать через два-три года.

Туберкулез у детей

Детский туберкулез распространен не меньше взрослого, только протекает он гораздо тяжелее в силу слабого иммунитета у детей. Симптомы и причины детского туберкулеза мы описали в части, посвященной стадиям и симптомам туберкулеза в целом. У детей чаще встречается форма диссеминированного туберкулеза. Туберкулез легких у детей лечится почти так же, как у взрослых. При своевременно начатом лечении это заболевание излечимо. С туберкулезом легких можно спутать системную красную волчанку. Это связано со схожестью симптомов, но есть и явные отличия — наличие в крови либо в костном мозге клеток Харгрейса, характерных для волчанки.

Прививка от туберкулеза

Детям проводят вакцинацию прививкой БЦЖ в качестве профилактики туберкулеза. Она способна защитить ребенка от тяжелой формы туберкулеза. Первая прививка БЦЖ проводится новорожденному на 4 день жизни еще в роддоме. Вакцину вводят в левое плечо. Столь ранняя вакцинация объясняется большой распространенностью туберкулеза, а следовательно, есть необходимость в максимально ранней выработке иммунитета у ребенка.

Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленный штамм, помогающий выработать иммунитет. Для недоношенных и слабых детей изобрели аналог вакцины — БЦЖ-М, содержание микробов в которой вдвое меньше, чем в стандартной БЦЖ. Нормальная реакция на вакцинацию проявляется в виде образования на месте инъекции бугорка (через 1,5-2 месяца), а потом пузырька с желтоватой жидкостью, который лопается (в 3-4 месяца) и покрывается коркой. Плохой реакцией на вакцину считается нагноение места инъекции. От вакцинации можно отказаться, но тогда родители берут на себя ответственность за здоровье ребенка.

Профилактика туберкулеза

{banner}

Профилактика туберкулеза включает целый комплекс мероприятий и социальную работу. Эти мероприятия направлены на улучшение уровня жизни населения, недопущение развития профессиональных заболеваний легких, контроль экологической обстановки, борьбу с вредными привычками и нормализацию питания. Для стабильной профилактики туберкулеза государство должно предоставить населению достаточное количество санаториев, проводить своевременную вакцинацию и регулярную диагностику заболевания. Все эти действия снижают риск роста туберкулеза. Людям, работающим с больными туберкулезом, профилактика должна проводиться чаще. Меры профилактики делятся на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация и ревакцинация БЦЖ, а также химиопрофилактика. Неспецифическими принято считать грамотный распорядок дня, здоровый образ жизни и другие действия, направленные на укрепление организма.

как проявляется болезнь, симптомы и профилактика

О том, как уберечься от одного из самых опасных заболеваний, рассказывает главный врач краевого противотуберкулезного диспансера, главный внештатный фтизиатр краевого министерства здравоохранения Наталья Шевченко.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Возникновение болезни зависит от количества попавших в организм микобактерий туберкулеза (то есть от объема инфицирующей дозы) и от уровня сопротивляемости организма (иммунного статуса инфицированного человека).

Микобактерии туберкулеза могут поражать практически любой орган человека, кроме ногтей и волос. Но чаще всего поражаются легкие, лимфатические узлы, кости.

Где можно заразиться туберкулезом? Там, где находится или находился больной туберкулезом. Частый вопрос пациентов: ни в моей семье, ни в окружении никто не болеет туберкулезом, как я заразился? Ответ фтизиатра: возможно, вы, не зная об этом, контактировали с больным туберкулезом в транспорте, магазине, лифте или в вашем окружении был или есть человек, который сам не знает, что болен. Порой, даже не подозревая о своей болезни, человек продолжает учиться, работать, общаться с друзьями – на ранних стадиях туберкулеза легких он не температурит, не кашляет, но тем не менее уже может заразить окружающих. Нередко от момента заражения человека до выявления туберкулеза проходит несколько месяцев. Возможно также, что вы инфицировались давно, но сейчас на фоне стресса или ухудшения общего самочувствия – снижения иммунитета – микобактерии туберкулеза активизировались и болезнь проявилась. Именно поэтому мы настоятельно рекомендуем всем, кто узнал или подозревает о заболевании человека в своем окружении (в семье, компании, коллективе, среди соседей), сразу пойти к терапевту в поликлинику по месту жительства или к фтизиатру и пройти обследование – исключить туберкулез!

Наша главная рекомендация: следите за своим здоровьем.

Организм человека имеет уникальную систему защиты от микробов, в том числе от микобактерий туберкулеза. Но все же есть определенные правила, соблюдение которых поможет человеку не заболеть туберкулезом:

• 
  Никогда не сплевывайте мокроту на улице, в подъезде, в местах общего пользования. Делайте это в салфетку или носовой платок.

• 
  Если мокрота желто-зеленого или зеленого цвета, обратитесь к врачу.

• 
  Если у вас есть даже один из симптомов: вы кашляете более трех недель, у вас температура более трех недель, есть боль в грудной клетке и была (хотя бы раз) кровь в мокроте (кровохарканье), сдайте мокроту на ВК (бациллу Коха) трижды.

• 
  Не забывайте: «Солнце, воздух и вода – наши лучшие друзья!»

• 
  Старайтесь не переохлаждаться и не переутомляться.

• 
  Старайтесь правильно питаться.

• 
  Не ешьте на улице и в общественных местах. Помните, что влажные салфетки, которыми вы протираете руки перед едой на улице, не воздействуют на микобактерии туберкулеза, так как содержат спирт, а микобактерии туберкулеза кислото- и спиртоустойчивы.

• 
  Не отказывайтесь от прививки БЦЖ своему новорожденному! Она защитит малыша от смертельно опасных форм туберкулеза.

• 
  Мойте руки перед едой, после контакта с пылью и любыми грязными предметами, после нахождения в общественных местах (транспорте, магазине, поликлинике и больнице).

• 
  Не выходите на работу и не отправляйтесь на отдых, если кашляете, – обратитесь к врачу, пройдите минимальное обследование

• 
  Не трогайте грязными руками глаза.

• 
  Не позволяйте ребенку брать в рот немытые игрушки (упавшие на улице или те, с которыми он играл в песочнице).

• 
  Не берите на прогулку с малышом мягкие игрушки.

• 
  Если в вашем окружении кто-то заболел туберкулезом, обязательно обратитесь к фтизиатру и пройдите профилактическое обследование, включающее различные диагностические тесты.

• 
  Старайтесь избегать контактов (находиться вблизи) с кашляющими людьми.

• 
  Ежегодно проводите своему ребенку и подростку пробу Манту – диагностический тест, по результатам которого можно выявить туберкулез.

• 
  Один-два раза в год проходите флюорографию.

• 
  Обращайтесь к фтизиатру для проведения Диаскинтеста – современного диагностического теста, по результатам которого можно выявить туберкулез. Этот тест безопасен даже для беременных.

Туберкулез опасен, но излечим. Сегодня он встречается не так часто, в нашем крае болезнь возникает у 39 человек на 100 тыс. населения. Но уберечь себя от этого заболевания необходимо.

В России существует национальный календарь прививок, в том числе и от туберкулеза.

При рождении в роддоме малышу на 5–7-е сутки делается вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ-М. Затем ежегодно дети проходят регулярное тестирование на туберкулез: до 8 лет это проба Манту, старше 8 лет и взрослых – Диаскинтест.

В возрасте 15 лет и старше проводится флюорография (любой другой метод лучевой диагностики) органов грудной клетки.

Болезнь (особенно инфекцию, такую как туберкулез) очень важно выявить на раннем этапе. Надежный помощник врачей в этом – малодозовая цифровая флюорография. Это обследование доказало свою эффективность при раннем выявлении любой болезни легких, в том числе туберкулеза. Поэтому врачи широко используют флюорографию как эффективный метод для исключения (или выявления) туберкулеза легких. В наше время пленочная флюорография практически заменена цифровой, которую отличает не только низкая доза облучения человека, но и современная работа врача с рентгенологическим изображением. Изображение легких человека при флюорографическом исследовании быстро выводится на экран монитора. Его можно распечатать, передать по интернету, сохранить в медицинской базе данных для динамического наблюдения за легкими пациента, анализа изображения. По российским общенациональным медицинским стандартам флюорографию рекомендуют делать всем россиянам старше 15 лет от одного раза в 6 месяцев до одного раза в 2 года. Периодичность обследования зависит от места работы или службы, сопутствующих заболеваний, жизненных обстоятельств человека.

Всем, кто проживает совместно с беременными женщинами и новорожденными, необходимо пройти флюорографическое обследование, если к моменту родов с момента предыдущей флюорографии прошел год и более. Детям лучевое исследование проводится по назначению педиатра или фтизиатра.

При наличии изменений на флюорограмме пациента и необходимости уточнения характера изменений в легких фтизиатр дает ему направление на рентгенографию органов грудной клетки или компьютерную томографию. Флюорографическое обследование бесплатно можно пройти в поликлинике по месту жительства или прикрепления.

Симптомы туберкулеза — T‑SPOT.TB

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ПРИЗНАКИ НА РАННИХ СТАДИЯХ, СИМПТОМЫ, ФОРМЫ, ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ И ПРОФИЛАКТИКА

Важно знать, что туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет.

Среди факторов, снижающих специфический иммунитет и способствующих развитию заболевания при контакте с инфекционным агентом, выделяют следующие:

• табакокурение как фактор развития заболеваний бронхолегочной системы, ослабляющий местный иммунитет;
• неумеренный прием алкогольных напитков;
• все виды наркоманий;
• предрасположенность к болезням дыхательной системы из-за наличия аномалий строения, частых заболеваний в анамнезе, наличия хронических воспалительных процессов в органах дыхания;
• хронические заболевания и очаги воспаления в других органах и тканях;
• сахарный диабет, эндокринные заболевания;
• несбалансированное питание, недостаточность витаминов питательных веществ;
• невротические нарушения, депрессивные состояния, низкая стрессоустойчивость;
• период беременности;
• неблагоприятные социально-бытовые условия.

 Как правило, нарастание симптомов туберкулеза происходит постепенно. Достаточно длительный период возбудитель не проявляет себя в организме, распространяясь и размножаясь большей частью в тканях легких.

Часто в начале отмечаются только общие симптомы, характерные не только для туберкулезной инфекции:

• ухудшение общего самочувствия;
• усталость, упадок сил, раздражительность;
• снижение аппетита;
• немотивированная потеря массы тела;
• избыточная потливость в ночное время.

 В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди
• болезненность и напряжение мышц плечевого пояса;

Как вы видите, симптомы туберкулеза схожи с симптомами других заболеваний органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии, т.е. с симптомами обычной затянувшейся простуды.  Поэтому, когда вы считаете что у вас банальная простуда, и продолжаете после «выздоровления» долго кашлять, чувствуете слабость и отмечаете субфебрильную температуру обязательно надо помнить, что так же могут проявляться начальные симптомы туберкулеза. Дифференциация диагнозов проводится только специалистом.

Многих пугает возможность заболеть туберкулезом, и они оттягивают визит к фтизиатру.

В такой ситуации поможет иммунологический тест диагностики туберкулеза Τ-SPOT.TB по анализу крови. Положительный тест Τ-SPOT.TB – повод срочно пойти на прием к  фтизиатру!

• Τ-SPOT.TB — самый точный и самый чувствительный в мире тест на туберкулез.
• На результаты Τ-SPOT.TB не влияют предшествующая вакцинация БЦЖ, иммунодефициты любой природы (даже вызванные ВИЧ), наличие аллергии. 
• Т-SPOT.TB требует только одного визита в лабораторию для взятия одной пробы венозной крови.

Туберкулез в период пандемии может проснуться — Российская газета

24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом. С ним человечество борется многие годы, и еще 50 лет назад казалось, что победа близка. Однако этого не случилось. А в нынешнем году новые проблемы создала пандемия коронавирусной инфекции, мишенью которой также нередко являются легкие. О проблемах профилактики, диагностики и лечения туберкулеза в ХХI веке «РГ» беседует с главным внештатным специалистом-фтизиатром Минздрава России, директором НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний МЗ РФ, доктором медицинских наук, профессором Ириной Васильевой.

Ирина Анатольевна, какова сегодня ситуация с заболеваемостью туберкулезом в нашей стране?

Ирина Васильева: Заболеваемость и смертность от этого заболевания снижается — устойчивая положительная динамика сохраняется на протяжении последних лет, особенно с 2015 года. Лучшие показатели прошлого века в нашей стране были в1990 году.

А потом начался рост заболеваемости и смертности, и это было связано с социальными проблемами — распадом СССР, снижением уровня жизни и с потерей контроля над ситуацией по туберкулезу. После этого десять лет вновь развивалась эпидемия, с 1991 до 2002 года заболеваемость и смертность увеличились в три раза. Но начало нынешнего столетия стало переломным моментом. За последние 3-5 лет мы достигли наилучшего в мире показателя по снижению заболеваемости и смертности. По данным глобального отчета Всемирной организации здравоохранения, изданного в 2020 году, в 2019 году по сравнению с 2015 годом в мире заболеваемость снизилась на 8,5 процента, а смертность — на 21 процент. А в нашей стране за тот же период заболеваемость снизилась более чем на 43 процента, а смертность — на 50 процентов. Наши статистические данные за 2020 год, хотя и не окончательные, показывают, что смертность снизилась еще на 9,8 процента.

В начале 2000 годов приводились данные, согласно которым в нашей стране каждый четвертый больной туберкулезом находился в местах лишения свободы. Сейчас это соотношение поменялось или нет?

Ирина Васильева: Поменялось существенно благодаря принятым мерам. Из числа впервые выявленных заболевших в системе ФСИН находится лишь 7,6 процента людей. И такие примерно цифры отмечаются все последние годы.

В 90-е годы ВОЗ усиленно рекомендовала применять протокол ДОТС (лечение препаратами, которые прекращали выделение микобактерии туберкулеза. — Прим. ред.). А наши специалисты-фтизиатры и тогда настаивали на своей модели — клиническом подходе, который требовал полного излечения, а не просто прекращал передачу инфекции. Судя по результатам, наш подход оказался более эффективным?

Ирина Васильева: Я бы объединила эти практики. ДОТС — это система, одним из компонентов которой является контроль за приемом препаратов, что, безусловно, имеет огромное значение. Но это, пожалуй, единственное, что мы взяли от ВОЗ — контролируемое лечение. Более того, мы это направление развиваем, усиливаем. А если говорить о ДОТС как о программе лечения, то, конечно, она отстает от тех принципов, которые всегда были в российской фтизиатрии. Ни в одной стране нет такого подхода и такой противотуберкулезной службы, которая комплексно занимается заболеванием от профилактики до излечения. И системы диспансерного учета тоже нет.

Кроме того, в нынешнем столетии все больше обостряется проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а у нас с начала нынешнего столетия осуществляются программы борьбы с ним. Последняя такая программа — комплексная, охватывает абсолютно все компоненты и с акцентом на раннее выявление, адекватное лечение, лекарственное обеспечение за счет федерального бюджета препаратами именно для этих форм, потому что они дорогостоящие.

К проблеме МЛУ-туберкулеза мы еще вернемся, поскольку вы являетесь экспертом ВОЗ именно по этому вопросу. Но хотелось бы понять, как можно контролировать прием лекарств больным, который лечится дома?

Ирина Васильева: Вы правы, у нас есть стационары, где медсестра проконтролирует прием лекарств. Но лечение стационаром не заканчивается, оно длительное, особенно при туберкулезе с МЛУ, — и полтора года, и два. Сейчас с развитием технологий и доступностью гаджетов у нас развивается видео-контролируемое лечение: пациенту выдаются препараты, но принимает он их дома под видеоконтролем медсестры, которая находится в диспансере и по видеосвязи наблюдает, как он их принял. И у нас есть регионы, которые продвинулись в этом — например, Воронежская область. Их опыт приводит в пример ВОЗ.

Более того, этот подход был широко внедрен в пандемию, когда нужно было ограничить передвижения, лишние визиты в диспансеры или поликлиники. Сейчас у нас в каждом регионе есть амбулаторные центры, откуда контролируют по телефону состояние пациентов, и даже есть приборы, которые позволяют контролировать дыхание, сердцебиение и т.д. Процент больных, которые прекращают лечение преждевременно, колеблется в разных регионах. Там, где нет контролируемого лечения или где оно плохо организовано, лечение прерывает до 20 процентов больных. Там, где оно есть, доля недолечившихся не превышает 5 процентов.

Мы уже знаем, что в наиболее тяжелых случаях COVID-19 поражает органы дыхания. Каковы риски для людей, больных туберкулезом?

Ирина Васильева: Конечно, заражение коронавирусом для них опасно, потому что любая дополнительная инфекция легко садится на пораженные туберкулезом легкие. Поэтому наш центр в ковидную историю был вовлечен сразу же и в организационном плане, и в плане консультативной помощи региональным органам здравоохранения. Мы подготовили временные методические рекомендации о том, как предотвратить передачу коронавируса среди больных туберкулезом, как важно перевести больных на лечение дома. Многие противотуберкулезные стационары были перепрофилированы в ковидные госпитали или стационары туберкулез плюс ковид, поскольку у персонала есть понимание и знание инфекции и легочной патологии. Благодаря этому из тех больных туберкулезом, кто заразился коронавирусом, большинство из них перенесли заболевание в легкой и среднетяжелой форме, примерно такие же данные и в общей популяции. Правда, мы еще не знаем отдаленных последствий.

Какие последствия вы имеете в виду?

Ирина Васильева: К сожалению, у нас довольно широко распространен латентный туберкулез, то есть встреча организма с микобактерией, которая могла произойти много лет назад — в детстве, в юности. И человек даже не знает, что имеет эту латентную инфекцию. Если все наше население обследовать, наверное, 70 процентов взрослых инфицированы туберкулезом, но он никак не проявляется, потому что работает иммунитет. А проснуться он может у людей с ослабленной иммунной системой: больных сахарным диабетом, у которых туберкулез развивается в 5 раз чаще, у онкологических больных после курса химиотерапии или лучевой терапии, у людей с ВИЧ — он возникает в 40 раз чаще. У пациентов после трансплантации, поскольку они получают иммуносупрессоры, подавляющие иммунитет. Об этом не стоит забывать. Полагаю, что коронавирус может спровоцировать активизацию латентной формы, чего мы и опасаемся в следующем году. Я не думаю, что всплеск заболеваемости будет масштабным, но он может быть. И к этому надо быть готовыми.

А как мы должны вести себя, учитывая эти риски?

Ирина Васильева: Надо говорить о важности профосмотров. Хотя вся «мировая общественность» нас ругает, что мы тратим деньги на флюорографию, но именно это позволяет нам не пропустить туберкулез на ранних стадиях, когда он еще излечим. Но флюорография помогает выявить уже активное заболевание, а для выявления латентной туберкулезной инфекции у нас в стране широко применяется иммунодиагностика. Это и кожные пробы, и лабораторные тесты. Хотела отметить, что система российских скрининговых мероприятий по раннему выявлению туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением инновационной российской разработки — новой кожной пробы, в 2019 году отмечена ВОЗ как лучшая мировая практика.

И в 2019 году в России локализовано производство нового лабораторного иммунного теста на туберкулезную инфекцию на основе методики ELISPOT, который хорошо зарекомендовал себя у людей со сниженным иммунным ответом или в случае невозможности проведения кожных проб. Эта же методика лежит в основе теста по оценке Т-клеточного иммунитета при коронавирусной инфекции, которая уже зарегистрирована в мире и активно исследуется российскими специалистами.

Есть ли интерес у мировой медицинской науки к созданию новых методов и препаратов?

Ирина Васильева: Когда в середине прошлого столетия появились первые противотуберкулезные лекарства, во всем мире он стремительно пошел на убыль. Врачи и ученые решили, что победа над туберкулезом не за горами, и больше не нужны никакие разработки. И это вылилось в эпидемию той самой множественной лекарственной устойчивости. В 1996 году ВОЗ объявила глобальную эпидемию туберкулеза с МЛУ. Начиная с 2017 года у нас наметилась стабилизация, но до полного решения проблемы еще далеко. По последним данным, треть вновь выявляемых случаев — это больные с МЛУ. А среди всех бактериовыделителей, то есть тех, кто может заразить других, таких 60 процентов. Эффективность лечения этой формы всего 55 процентов. А чтобы ее победить, по расчетам международных экспертов, нужно излечивать 75 процентов.

Чем же надо лечить таких пациентов, если бактерия не поддается лекарствам?

Ирина Васильева: Препараты есть, но арсенал их невелик. А требуется схема минимум из 4-х эффективных лекарств. Из новых препаратов у нас в последнее время был доступен только один из совершенно новой группы противотуберкулезных препаратов диарилхинолинов, и вот только-только зарегистрирован второй, в мире на подходе и третий. Но все равно этого мало. Вторая проблема: сейчас мы лечим таких пациентов от шести месяцев до полутора лет, а нужны препараты, которые позволили бы вылечить за короткий период, в идеале за 2-3 месяца. Но пока такого нет нигде в мире. Остро нужны новые препараты, которые позволили бы создать несколько эффективных схем, способных за короткий период справляться с МЛУ-туберкулезом. Нужны новые высокочувствительные методы диагностики туберкулеза, которые позволили бы различить латентную инфекцию и активную на самой ранней стадии — таких тестов тоже нет. И последнее — вакцинация. У нас замечательная вакцина БЦЖ, она защищает от развития смертельных форм у детей, поэтому у нас практически нет детской смертности. Но нет вакцины, которая бы полностью и навсегда защитила от туберкулеза. Поэтому научная мысль должна развиваться по всем направлениям. Это было отмечено и на масштабных международных конференциях, которые проходили совсем недавно. Так, первая глобальная министерская конференция ВОЗ и нашего Минздрава РФ проходила в Москве в 2017 году. В 2018 году прошло заседание высокого уровня на Всемирной ассамблее ООН. И везде звучало, что туберкулез — актуальная проблема, вокруг которой мир должен сплотиться, и что Россия — лидер в борьбе с ним.

Раннее выявление и адекватное лечение поможет победить болезнь. Фото: Сергей Куксин/ РГ

Всего за полгода у нас в стране были созданы несколько эффективных вакцин от ковида. Почему же не поставить перед нашими исследователями задачу создать новую вакцину от туберкулеза?

Ирина Васильева: Разработкой противотуберкулезной вакцины занимаются в последние 20 лет несколько научных групп в мире, есть такая и в нашей стране. У нас разработана новая вакцина от туберкулеза, но она бустерная, то есть усиливающая действие существующей, и тоже разработана в Институте Гамалеи. Мы уже на пороге клинических исследований второй и третьей фазы. Несомненно, она улучшит ситуацию с туберкулезом, но радикально не решит. Сложность в том, что бактерии и вирусы очень различаются, как и их влияние на организм человека. Микобактерия умеет приспосабливаться к окружающей среде, к лекарствам, принимать дормантную форму, то есть спать в организме всю жизнь и проснуться в неблагоприятный момент — это очень коварная штука. Известно, например, что из 10 заразившихся заболевает туберкулезом только один человек. Но почему, пока не изучено глубоко. Разработки эти идут и должны продолжаться.

Важно, что в нашей стране сохранили фтизиатрическую службу. А каким вы видите ее будущее?

Ирина Васильева: У нас действительно хорошо отлаженная система с большим опытом. Сейчас мы переходим к лечению в амбулаторных условиях, стремимся уменьшить стационарный этап. Это в интересах и пациентов, и здравоохранения. Мы должны усилить взаимодействие с пациентом и пациентским сообществом, заниматься популяризацией знаний среди населения. Второе — это развитие науки, о чем на глобальной министерской конференции 2017 года сделал акцент в своем выступлении наш президент. Нам нужно больше взаимодействовать с первичным звеном, чтобы там не пропускали туберкулез, и с врачами других специальностей, чтобы разрабатывать новые подходы к лечению больных с сопутствующими патологиями.

В этом я вижу развитие нашей службы. Также нужно усилить профосмотры, не допустить их снижения, повысить эффективность лечения.

Как вы полагаете, удастся ли России достичь цели, поставленной ВОЗ: победить туберкулез к 2030 году?

Ирина Васильева: Вопрос непростой. С 1998 года ведется список стран с высоким бременем туберкулеза. Сначала в него входили 22 страны, с 2016 года он был расширен до 30 стран. Мы входили в этот список, начиная с 1998 года. Сейчас ВОЗ пересматривает этот список, и нас уже уведомили, что Россия выйдет из него. То есть мы добились этого результата за 22 года! Это большая победа, и социальная, и политическая. Но это не победа над туберкулезом. Потому что мы пока остаемся в списке стран с высоким бременем МЛУ-туберкулеза — причем на третьем месте после Индии и Китая. И эта проблема гораздо сложнее, на ее преодоление потребуется больше времени. Вот почему крайне важно внимание нашего государства к этой проблеме. Если оно останется таким же или будет усилено, тогда мы сможем добиться значимого результата.

Совет читателям «РГ»

Ирина Анатольевна, пожалуйста, дайте рекомендации нашим читателям, как минимизировать риск заражения или заболевания туберкулезом?

Ирина Васильева: Во-первых, проходить диспансеризацию регулярно. Не сопротивляться, когда направляют на флюорографию или ребенка на иммунодиагностику или вакцинацию. Важно проводить скрининговые осмотры детей. Не забывайте, что туберкулез тоже передается воздушно-капельным путем, поэтому рядом с кашляющим и чихающим человеком надо находиться в защитных масках. Помните, что туберкулез в связи с ковидом может проснуться у многих из тех, у кого он спал и мог бы проспать всю жизнь. Берегите себя!

Профилактика туберкулёза

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (туберкулёзной палочкой), сопровождающееся, как правило, поражением лёгких, а также костей, суставов, глаз, кожи, мочеполовых органов.

Как часто встречается туберкулёз?

Третья часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза, ежегодно почти 10 млн человек заболевают формами туберкулёза, сопровождающимися выделением возбудителя в окружающую среду («открытые» формы), и ещё приблизительно столько же — формами без выделения возбудителя («закрытыми»). В России заболеваемость туберкулёзом составляет 88 на 100 тыс. населения в год.

Почему возникает туберкулёз?

Возбудитель туберкулёза попадает в организм человека при вдыхании капель мокроты, выделяемой больным человеком при кашле и чиханье, а также инфицированной пыли, на которой туберкулёзные бактерии могут сохраняться месяцами; реже — при употреблении в пищу молока от коровы, заболевшей туберкулёзным маститом. Дальнейшие события во многом зависят от возможностей иммунитета противостоять инфекции: заболевание может не возникнуть совсем, либо возникнуть в лёгкой форме, либо быстро прогрессировать до тяжёлых стадий. Ослаблению иммунитета способствуют плохое питание, низкий уровень жилищно-бытовых условий, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, онкологические болезни, хроническая почечная недостаточность и, особенно, ВИЧ-инфекция), пожилой возраст, длительный приём глюкокортикоидов, цитостатиков, а также алкоголизм. В среднем заболевает 1 из 20 людей, в организм которых попал возбудитель. Разумеется, вероятность заболеть тем выше, чем чаще происходит контакт с возбудителем, то есть у лиц, длительное время находящихся рядом с больными туберкулёзом. Возможно также «отсроченное» заболевание, когда при ослаблении ранее достаточно сильного иммунитета становятся активными ранее заблокированные возбудители. 

Опасен ли туберкулёз?

Туберкулёз опасен в запущенной форме. Этим обусловлена важность профилактических мероприятий и выявления заболевания на ранних стадиях. В настоящее время Россия относится к неблагополучным регионам мира по туберкулёзу. Несмотря на то что среди больных туберкулёзом преобладают лица без определённого места жительства и заключённые, пренебрегать методами профилактики не следует никому.

Как проявляется туберкулез?

На ранней стадии туберкулёза симптомы могут быть выражены минимально (слабость, утомляемость, плохой аппетит), либо вообще отсутствовать. Отсюда очевидна важность профилактических диагностических мероприятий (см. ниже), которыми ни в коем случае нельзя пренебрегать.

По мере развития лёгочного процесса возникают кашель (сначала сухой, затем с мокротой), одышка (что связано либо с появлением жидкости в пространстве между лёгким и грудной стенкой, либо с поражением существенной части лёгкого), лихорадка, проливные поты, слабость, снижение массы тела, реже — боли в грудной клетке.

Возможно развитие туберкулёзного поражения почек, половых органов, позвоночника, суставов, а также мозговых оболочек (менингита), хотя частота внелёгочного туберкулёза значительно ниже, чем лёгочного.

Как диагностируют туберкулёз?

Основной метод диагностики — рентгенологические исследования. Важно понимать разницу между различными видами этих исследований. Флюорография уместна только для массовых обследований, то есть выявления изменений в лёгких, подозрительных на туберкулёз. Большей точностью обладают обзорная рентгенография органов грудной клетки и простая томография, ещё большей — компьютерная томография. Таким образом, одному и тому же пациенту иногда приходится проводить 2-3 вида рентгенологических исследований.

Не менее важен лабораторный анализ мокроты для обнаружения возбудителя, поскольку от этого зависит, опасен ли больной для окружающих, или нет.

Особое место занимают методы туберкулин диагностики, в том числе реакция Манту. В ответ на внутрикожное введение 2 ЕД туберкулина (очищенного белка клеточной стенки бактерии туберкулёза) возникает воспалительная реакция, которую измеряют в мм. Отсутствие реакции у здорового человека означает, что у него не было контакта с инфекцией; отсутствие реакции у больного человека свидетельствует о нарушениях у него иммунного ответа на микобактерию туберкулёза (необходимо дальнейшее обследование). Положительной реакция Манту считается при размере воспалительной припухлости более 5 мм. Проба может быть положительной как у лиц, не болеющих туберкулёзом (в частности, после прививки от туберкулёза), так и у больных. Для уточнения проводят повторные пробы, рентгенологические исследования.

При подозрении на внелёгочные формы заболевания необходимы дополнительные исследования, выбор которых зависит от предполагаемой локализации туберкулёзного процесса.

Какие существуют методы лечения и профилактики туберкулёза?

Туберкулёз лечат только в специализированных противотуберкулёзных диспансерах. Амбулаторным будет лечение или стационарным, зависит от формы заболевания и других факторов (в том числе от состояния пациента, наличия или отсутствия бацилловыделения и пр.). Всех больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких госпитализируют. Лечение всегда комбинированное (одновременно используют 2-4 противотуберкулёзных препарата) ц длительное (не менее 6 мес). Успех лечения во многом зависит от аккуратности выполнения врачебных рекомендаций. Уменьшение доз препаратов и времени их приёма делают лечение неэффективным и способствует развитию устойчивости возбудителя.

Особенно следует подчеркнуть, что прочие виды лечения, в том числе из арсенала народной медицины и фитотерапии, имеют только вспомогательное значение и ни при каких условиях не могут заменить противотуберкулёзные препараты.

Какие мероприятия необходимы для профилактики туберкулёза?

Методы неспецифической профилактики очевидны. Во-первых, следует избегать близко находиться от кашляющих людей. В тех случаях когда это неизбежно (например, больной туберкулёзом живет с Вами под одной крышей), следует чаще проветривать помещение и проводить в нём уборку. При появлении признаков недомогания обращайтесь к врачу; даже при постоянно хорошем самочувствии не пренебрегайте ежегодной флюорографией. Важно укреплять иммунитет: полезно находиться на свежем воздухе, заниматься физкультурой, полноценно питаться.

В нашей стране вакцинация БЦЖ включена в Национальный календарь прививок. Вакцину вводят в первые дни жизни ребёнка, поскольку вероятность раннего контакта с опасной туберкулёзной бактерией очень велика. Ни в коем случае не отказывайтесь от вакцинации: другого надёжного способа защитить ребёнка от туберкулёза не существует. В некоторых случаях показан профилактический приём противотуберкулёзного препарата в течение 3 – 12 мес. (преимущественно лицам, постоянно контактирующим с больными туберкулёзом, и пациентам с иммунодефицитом, в частности с ВИЧ-инфекцией).

Все мероприятия по профилактике и лечению туберкулёза в нашей стране бесплатны.

Стоит ли отказываться от пробы Манту?

Все мы в детском саду и школе получали знаменитую «пуговку» – пробу Манту, никто от нее не отказывался. Да и случаев каких-либо осложнений у вас или ваших друзей вы, наверняка, не отмечали. Почему же сегодня туберкулинодиагностика вдруг стала «опасной для здоровья» или «нежелательной», как считают некоторые родители?

   Чтобы ответить на эти вопросы, надо в первую очередь знать, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране и в Санкт-Петербурге остается серьезной, несмотря на явные успехи борьбы с  туберкулезом за последние 5 лет. Жители Российской Федерации, в том числе дети, заболевают туберкулезом в несколько раз чаще, чем в других развитых странах. Среди населения существует группа больных, постоянно выделяющих микобактерию туберкулеза во внешнюю среду: мигранты, лица БОМЖ, больные с туберкулезом и ВИЧ, больные хроническими формами туберкулеза, а также люди, которые не проходят флюорографическое обследование. Они и являются источником заражения. Причем микобактерии туберкулеза очень хорошо сохраняются во внешней среде, поэтому прямой контакт совсем не обязателен. Достаточно, например, пройти по лестнице, проехать в лифте, где до вас был больной туберкулезом, вдохнуть пыль, в которой находится возбудитель заболевания. Так и происходит заражение детей.
К сожалению, диагностировать туберкулез на начальных стадиях у детей по клиническим симптомам не возможно. Туберкулез очень коварное  заболевание,  и его симптоматика появляется при далеко зашедшей форме. Вместе с тем заражение  туберкулезом  еще не означает заболевание. Примерно 90-95% инфицированных остаются здоровыми, а у остальных имеется риск заболеть, он максимален в первый год инфицирования, в так называемый «ранний период первичной туберкулезной инфекции».
Именно этот период выявляется при ежегодной постановке пробы Манту. Ежегодная постановка пробы Манту позволяет выявить больных туберкулезом детей на ранних стадиях   заболевания,   а   также  сформировать группы риска детей, которым требуются профилактические мероприятия, чтобы инфицирование не перешло в  заболевание.
Если по каким-либо причинам родители отказываются   от   туберкулинодиагностики или   ее   провести   невозможно,   необходимо проконсультироваться с фтизиатром о возможности применения других методов после обязательного осмотра ребенка.
Одним из методов обследования, который предлагается при отказе от пробы Манту, является внутрикожный диагностический тест  с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – новый препарат для иммунодиагностики туберкулеза. С 2009 года данный тест рекомендован к применению в учреждениях противотуберкулезной службы, в настоящее время он не входит в СанПиН как метод массовой диагностики (скрининга) туберкулеза у детей.
Такие методы, как ПЦР-диагностика, серологическая  диагностика  методом  ИФА  и другими  методами  определения  антител микобактерий туберкулеза, не информативны при диагностике инфицирования и заболевания туберкулезом  у  детей.
Диагностическая туберкулиновая проба Манту не является прививкой, она не влияет на иммунную систему.
В пробе Манту содержится 0,25 мг фенола, т.е. для ребенка массой тела 8 кг это составляет 0,03 мг/кг, что меньше в 20 раз дозы без- опасного ежедневного потребления. Все мы, и маленькие дети в том числе, вдыхаем, выпиваем, съедаем ежедневно количество фенола, многократно превышающее содержание такового в пробе Манту!
Уважаемые родители, не забывайте, что выполняя пробу Манту, вы обеспечиваете профилактику туберкулеза как у своего ребенка, так и окружающих его детей. Разве кто-нибудь хочет, чтобы в школе или детском саду его ребенок находился в окружении детей, не обследованных на туберкулез. Проба Манту широко используется в России с 1965 года, а применяемый в ней туберкулин утвержден ВОЗ в качестве стандарта еще в 1952 году.  Как  минимум три  поколения людей убедились в безопасности и эффективности пробы!

НЕ ОТКАЗЫВАЙТЕСЬ ОТ ПРОБЫ МАНТУ!

ЗАЩИТИМ ДЕТЕЙ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА!

Статья из газеты "Домашний Доктор"  №2 / 161,  28 марта 2017

Перинатальный центр — Что нужно знать о туберкулезе

Туберкулёз — это серьезно

Туберкулёз является серьёзным инфекционным заболеванием, которое обычно поражает лёгкие. Передаётся эта болезнь воздушно-капельным путём, особенно много шансов им заразиться, часто контактируя с больным. Что знать данную болезнь лучше, то надо прочитать санбюллетень туберкулез и тогда, каждый будет иметь представления.Туберкулёзом могут заболеть люди, у которых ослаблены защитные силы организма (к примеру, маленькие дети, люди преклонного возраста, а также ВИЧ-инфицированные). Если туберкулёз не лечить, то последствия будут серьёзными. У детей заболевание протекает, как вид первичного комплекса (с умеренной степенью тяжести). Если правильно и до конца проводить лечение, то ребёнок полностью выздоровеет от инфекции. Но спустя несколько лет, возможен и рецидив заболевания, особенно, если за такой промежуток времени ухудшилось здоровье и ослаб иммунитет.

Как происходит заражение?

Входные ворота — пути проникновения инфекции чаще всего — дыхательные пути, куда бациллы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выбрасываются больными при чихании, разговоре, кашле. Реже заражение наступает и при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Могут быть и другие (казуистические) пути проникновения инфекции (через кожу, миндалины), отмечено также внутриутробное заражение плода у больных беременных женщин. Воздушно-капельная инфекция является наиболее опасной, при которой МБТ попадают в дыхательные пути здоровых людей от кашляющих больных. При этом в окружающем воздухе образуются своеобразные «аэрозоли» из мельчайших частиц мокроты (слизи), содержащие подчас огромные количества возбудителя туберкулеза. Вдыхание таких «аэрозолей» обусловливает попадание МБТ в дыхательные пути здоровых людей, после чего начинается борьба между микробами и организмом

Первые признаки

При появлении следующих признаков у вас или у ваших знакомых необходимо немедленно обратиться к врачу

• Быстрая утомляемость и появление общей слабости

• Снижение и/или отсутствие аппетита, потеря веса

• Повышенная потливость, особенно под утро и в основном верхней части туловища

• Появление одышки при небольших физических нагрузках

• Незначительное повышение температуры тела

• Кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью

• Специфический (так называемый лихорадочный) блеск в глазах.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Помните: успех или поражение в битве с туберкулезом более чем на половину зависит от самого пациента. Его воля, желание выздороветь несмотря ни на что – способны творить чудеса.

Профилактика заболевания

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей — вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика. В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Теоретически, родители вправе отказаться от проведения вакцинации БЦЖ своему ребенку. Однако, принимая такое решение, необходимо помнить, что от туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулезом при первичном инфицировании чем взрослые. Для контроля состояния противотуберкулезного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно проводят реакцию Манту.Взрослым пробу Манту проводят только по показаниям. Проба Манту основана на внутрикожном введении малых доз туберкулина с последующей оценкой аллергической реакции, возникшей в коже в месте введения. Туберкулин является продуктом жизнедеятельности микобактерий. Следует подчеркнуть, что проба Манту является безвредной. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов и в применяемой дозировке не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.Профилактикой туберкулеза во взрослом возрасте является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболевания на ранних стадиях. С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска).

Советы заболевшему

Если подозреваете туберкулёз, то направляйтесь сразу к врачу. Обязательно принимайте все лекарства, которые он назначит. Если делать паузу в их приёме. Или раньше отменить, то может появиться лекарственнорезистентный туберкулёз. Отдыхайте долго в хорошо проветриваемом помещении. Питайтесь калорийными продуктами, и в которых много витамина С. Не пейте спиртного и бросайте курить. Постоянно делайте зарядку. Сообщите всем родным и близким о своей болезни, и пусть они тоже сходят к врачу.При подозрении на туберкулёз врач вам назначит обследование, чтобы подтвердить диагноз. Если он подтвердится, то врач вас госпитализирует, чтобы вылечить заболевание и избежать возможных осложнений, а также изолирует вас, пока вы являетесь источником инфекции. Противотуберкулёзные препараты, которые вам будут назначены, нужно принимать каждый день в течение полугода. Сразу после рождения ребёнку надо делать вакцинацию БЦЖ. В возрасте 12 или 16 лет можно ввести дополнительную дозу вакцины. Делать иммунизацию взрослых, если те контактируют с больным, у которого активная форма туберкулёза. Санбюллетень туберкулез очень важен, ведь вышесказанное о болезни это самые важные факты, а заболеть туберкулезом может каждый.

Памятка для населения. Туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ — заразное заболевание.
ТУБЕРКУЛЕЗ(ЧАХОТКА) — тяжелое инфекционное заболевание,характеризуется образованием воспалительных изменений в органах, чаще всего в легких, могут поражаться кости,суставы,глаза и др. Чаще болеют люди с ослабленным иммунитетом.
Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом(снижению иммунитета):
•  неблагоприятные социальные и экологические условия жизни
• неполноценное питание
• алкоголизм, курение, наркомания
• стрессы- наличие сопуствующих заболеваний(диабета,язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки,заболеваний легких) и др.
ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА — микобактерии (палочки Коха, открыты в 1882 году немецким врачом Р.Кохом), имеют высокую устойчивость к факторам внешней среды: при кипячении погибают через 5 минут, при t = 600С — выживают 20 минут, в уличной пыли сохраняются до 10 дней, в воде до 5 месяцев. Вещества, содержащие активный хлор,вызывают гибель микобактерийв течение 3-5 часов. Микобактерии сохраняют свою жизнеспособность в условиях высокой влажности, на различных предметах, а также в продуктах, особенно молочных.
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ — человек, крупный рогатый скот, который также болеет туберкулезом.
ПРОФИЛАКТИКА:
• положительные эмоции
• отказ от вредных привычек
• соблюдение личной гигиены
• вакцинация и ревакцинация
• ежегодная флюрография
• соблюдение гигиены жилища
• физическая активность
• полноценное питание
• чистый воздух и солнечный свет
• ограничение контакта с больным
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ:
• воздушно-капельный — вдыхание зараженной пыли,капелек мокроты при разговоре,чихании, кашле
• желудочно-кишечный — употребление в пищу зараженных продуктов
• контактно-бытовой — через поврежденную кожу и слизистые оболочки, поцелуи с больным человеком, в общественном транспорте
При чихании и кашле прикрывайте рот.
Не плюйте — микобактерии очень живучие.
Старайтесь лишний раз не браться за поручни.
Проводите больше времени на свежем воздухе.
ПРИЗНАКИ, ТРЕБУЮЩИЕ ОБРАЩЕНИЯ К ВРАЧУ:
• быстрая утомляемость,общая слабость
• потеря аппетита
• одышка при небольших физических нагрузках
• длительный кашель и повышение температуры тела от 37,0-37,5⁰С
• потливость(особенно по ночам), потеря веса и пр.
Длительное время туберкулез может протекать незаметно для больного и срываться под маской ОРЗ, бронхита, воспаления легких и тд.
Своевременно выявленный туберкулез при рано начатом лечении излечивается!
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА:
у детей реакция Манту, у взрослых — флюрография.
Вакцинация детей вакциной БЦЖ проводиться в родительном доме и ревакцинации — в 7 и 14 лет, взрослых — до 30 лет по медицинским показаниям.
При появлении положительной пробы или увеличении её размера на 6 мм и больше, по сравнению с предыдущей пробой, необходимо обследоваться в противотуберкулезном диспансере.
Флюрография грудной клетки проводиться ежегодно, что позволяет, кроме туберкулеза, своевременно выявить другую патологию легких,сердца, онкологические и профессиональные заболевания. Если в вашем окружении есть больной туберкулезом, обследоваться нужно 2 раза в год в противотуберкулезном диспансере. Детям и подросткам необходимо пройти химиопрофилактику (лечение противотуберкулезными средствами). Отказ от профилактического обследования и рекомендаций врача может привести к трудноизлечимым формам туберкулеза.

Здоровый образ жизни — путь к долголетию!

Клинические проявления — туберкулез у взрослых и детей

3.1. Первичный туберкулез

Первичная (начальная) инфекция обычно указывается с помощью туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA), что отражает реакцию гиперчувствительности замедленного типа на белковые продукты M. tuberculosis . Преобразование TST обычно происходит через 3–6 недель после заражения / заражения; рекомендации по его правильной интерпретации можно найти по адресу: http: //www.cdc.gov / tb / Publications / factheets / testing / skintesting.htm. В большинстве случаев первичная инфекция остается недиагностированной, поскольку симптомы легкие, неспецифические и обычно проходят самостоятельно. Образуется первичный комплекс (Гон), состоящий из гранулемы, обычно в средней или нижней зонах легкого (первичный или очаг Гон) в сочетании с преходящей внутригрудной и / или паратрахеальной лимфаденопатией и некоторой вышележащей плевральной реакцией. Первичный комплекс обычно рассасывается в течение недель или месяцев, оставляя признаки фиброза и кальцификации, обнаруживаемые на рентгенограмме грудной клетки.В целом риск прогрессирования заболевания после первичной инфекции низок, но дети младшего возраста и пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску.

Естественная история события повторного заражения недостаточно хорошо описана, поскольку у нас нет точных данных о его возникновении. Мы знаем, что это может быть обычным явлением в эндемичных по туберкулезу районах, поскольку молекулярные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что многие эпизоды заболевания (подавляющее большинство в некоторых условиях) возникают в результате циркулирующих в настоящее время штаммов, представляющих недавнюю инфекцию / повторное инфицирование.Событие повторного инфицирования, вероятно, вызывает очень похожие реакции на те, которые наблюдаются при первичной (впервые) инфекции, и риск последующего прогрессирования заболевания, по-видимому, существенно снижается. Однако повторное инфицирование может происходить несколько раз в течение жизни человека, проживающего в эндемичном районе ТБ, что объясняет его большой вклад в наблюдаемое бремя болезни.

Болезнь реактивации или пост-первичный ТБ часто используются как взаимозаменяемые для обозначения возникновения ТБ после периода латентного клинического периода.Однако, поскольку болезнь реактивации клинически неотличима от прогрессирующего первичного заболевания или повторного инфицирования (требуется снятие отпечатков ДНК, чтобы отличить реактивацию от повторного инфицирования), терминология не является описательной или клинически полезной. Истинной реактивации болезни часто предшествует иммунологический импульс. Пациенты с ослабленным иммунитетом из-за тяжелого недоедания, ВИЧ-инфекции, хронического гемодиализа, иммуносупрессивной терапии, диабета или силикоза и т. Д. Относятся к группе повышенного риска.

3.2. Легочный туберкулез

Симптомы ТБ обычно начинаются постепенно и по продолжительности варьируются от недель до месяцев, хотя более острое начало может наблюдаться у маленьких детей или лиц с ослабленным иммунитетом. Типичная триада, состоящая из лихорадки, ночного пота и потери веса, присутствует примерно у 75, 45 и 55% пациентов соответственно, в то время как стойкий непересекающийся кашель является наиболее частым симптомом (95%) (Davies et al. 2014). Примерно 20% случаев активного ТБ в США являются исключительно внелегочными (EPTB), а еще 7% случаев имеют одновременное легочное и EPTB (Peto et al.2009 г.).

3.2.1. Паренхиматозная болезнь

Пациенты с полостным заболеванием легких обычно проявляют (хронический) кашель, в основном сопровождающийся лихорадкой и / или ночным потом и потерей веса. Кашель может быть непродуктивным или у пациента может быть мокрота, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной, окрашенной кровью или иметь массивное кровохарканье. Другими симптомами могут быть боль в груди у пациентов с поражением субплевры или одышка, хотя и редко. При аускультации результаты в грудной клетке могут быть несоразмерно нормальными по сравнению с результатами рентгенографии грудной клетки.Результаты рентгенографии грудной клетки могут иметь решающее значение для начала лечения пациентов с отрицательным мазком мокроты. В частности, в странах с ограниченными ресурсами интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки часто выполняется неспециализированным медицинским персоналом, и часто бывает пропущен диагноз. Типичные результаты включают нормальный рентген грудной клетки, очаговые помутнения верхней доли, диффузные помутнения, уплотнение, ретикулонодулярные помутнения, полости (), узелки, милиарный узор (), внутригрудную лимфаденопатию, плевральный выпот. У ВИЧ-инфицированных пациентов результат мазка ниже, а радиологические отклонения могут быть менее типичными, что затрудняет диагностику.Пациенты с сильно подавленным иммунитетом и маленькие дети реже имеют кавитацию на рентгенограмме грудной клетки и чаще имеют милиарную (диссеминированную) болезнь.

Рис. 3.1

a Рентгенограмма грудной клетки, показывающая полостные поражения легких ( белая стрелка ) и помутнение верхней доли ( меньшие красные стрелки ) у 46-летнего мужчины. b Рентген грудной клетки с классическим «рассыпанным семенем проса» у 49-летней женщины milliaryTB. c Магнитный (подробнее…)

3.2.2. Эндобронхиальный туберкулез

Эндобронхиальный туберкулез — это специфическая форма легочного туберкулеза, поражающая трахею и крупные бронхи. Его часто ошибочно принимают за бронхиальную астму или злокачественное новообразование бронхов. Если не распознать, эндобронхиальные поражения прогрессируют и вызывают стеноз. Симптомы такие же, как и при легочном туберкулезе, однако обследование может включать хрипы, а одышка может быть более выраженной. Может быть преобладание женщин с соотношением мужчин: женщин 1: 2 (Qingliang and Jianxin 2010; Xue et al.2011). Бронхоскопия и биопсия — наиболее полезный диагностический инструмент, позволяющий установить прогноз в зависимости от обнаруженного гистологического подтипа. Мазок и посев мокроты должны быть выполнены, но сообщается о различной чувствительности теста. Ранняя терапия необходима для предотвращения стриктур, лечение по стандартному краткосрочному режиму первой линии (см. Раздел «Лечение»), но для пациентов с трудноизлечимым заболеванием можно рассмотреть возможность продления лечения в индивидуальном порядке (Xue et al. 2011).

3.2.3. Заболевание внутригрудных лимфатических узлов

После первого инфицирования регионарные лимфатические узлы образуют часть первичного (Гона) комплекса. В этих пораженных регионарных лимфатических узлах может развиваться прогрессирующее заболевание, которое обычно наблюдается у маленьких детей. Симптомы аналогичны симптомам, описанным для других форм легочного туберкулеза, хотя кашель редко бывает продуктивным или мокрота окрашивается кровью. Маленькие дети не могут откашливаться, и нагрузка на организм значительно снижена по сравнению со взрослыми с полостями легких, что усложняет диагностику (Perez-Velez and Marais 2012).Увеличенные перигилярные и / или паратрахеальные лимфатические узлы могут блокировать большие дыхательные пути с последующим коллапсом или гиперинфляцией дистальных сегментов легких, образовывать холодные абсцессы с постоянной высокой лихорадкой или разрушать окружающие анатомические структуры, такие как перикард, что приводит к перикардиту туберкулеза. Увеличение перихилярных и / или паратрахеальных лимфатических узлов с / без компрессии дыхательных путей является кардинальным признаком заболевания внутригрудных лимфатических узлов. Лимфатические узлы также могут прорезаться в дыхательные пути при аспирации инфекционного казеума, что приводит к крупной консолидации и расширяющейся казеозной пневмонии, если дыхательные пути полностью закупорены.

3.3. Внелегочный туберкулез

3.3.1. Туберкулез плевры

От 3 до 25% больных туберкулезом страдают туберкулезным плевритом или туберкулезом плевры. Как и в случае всех форм внелегочного туберкулеза, заболеваемость выше у ВИЧ-инфицированных. В некоторых странах с высоким бременем заболевания туберкулез является основной причиной плеврального выпота. Типичное проявление острого заболевания — лихорадка, кашель и локализованная плевритная боль в груди. Это может быть следствием недавней первичной инфекции или реактивации. Если это часть первичной инфекции, излияние может проходить самостоятельно.Однако, если это происходит во время беременности, это сигнализирует о потенциальном риске для плода, поскольку недавняя первичная инфекция часто связана с скрытым распространением. Туберкулезные плевральные выпоты обычно односторонние и разного размера. Приблизительно у 20% пациентов наблюдается одновременное поражение паренхимы на рентгенограмме грудной клетки, однако компьютерная томография имеет более высокую чувствительность и может обнаруживать поражения паренхимы у 80% пациентов (Light 2010). У ВИЧ-инфицированных пациентов могут наблюдаться атипичные симптомы, часто с меньшей болью, более длительной продолжительностью заболевания и более общими признаками.

Плевральная жидкость в основном лимфоцитарная с высоким содержанием белка. Бактериальная нагрузка обычно низкая, а мазок обычно отрицательный, хотя он может быть выше у ВИЧ-положительных пациентов, у которых диагностическая ценность мазка может достигать 50%. Показателем может быть повышенный уровень аденозиндезаминазы (ADA); оценки чувствительности и специфичности по результатам метаанализа опубликованных исследований составили 92 и 90% соответственно с пороговым значением 40 Ед / л (Liang et al. 2008). Однако уровни ADA могут быть увеличены при других заболеваниях, таких как эмпиема, лимфомы, бруцеллез и лихорадка Ку, и тест не может различить эти заболевания.Отрицательный результат предполагает, что туберкулез маловероятен, но его всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. Биопсия плевры может выявлять гранулемы в париетальной плевре и с большой вероятностью наводить на мысль о туберкулезе, даже при отсутствии казеоза или КУБ. Сообщается, что окрашивание и посев плевральной биопсии имеют более высокий выход, чем плевральная жидкость (положительные результаты примерно в 25 и 56% биопсий соответственно) (Light 2010).

3.3.2. Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез может возникать во время первичной инфекции и после первичного заболевания.Он указывает на распространение болезни и возникает в результате гематогенного распространения бацилл, которое может произойти вскоре после первичного заражения или из любого активного очага заболевания. Милиарные гранулемы имеют диаметр 1–3 мм (размер семени проса (лат. Milia)), широко распространены и могут быть обнаружены в любом висцеральном органе (Davies et al. 2014). У иммунокомпетентных пациентов милиарный туберкулез составляет примерно 3% случаев туберкулеза и чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом (> 10% ВИЧ-инфицированных пациентов) и у детей раннего возраста (Sharma et al.2005).

Клинические симптомы в основном конституциональные, включая недомогание, лихорадку, потерю веса, потливость, анорексию. Легочные симптомы могут быть похожими, но часто менее выраженными, чем при неосложненном легочном ТБ. Если поражен мозг, неврологические симптомы могут включать головную боль, снижение сознания и паралич черепных нервов. Поражение других органов обычно не вызывает локальных симптомов. У пациентов с ослабленным иммунитетом физические признаки могут быть менее очевидными и включать одышку, истощение, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалию, кожные поражения.Эти пациенты более подвержены риску менингеального поражения. Поражение кожи встречается редко (кожная потница туберкулеза), но при наличии может дать ценный ключ к диагнозу. Описаны редкие осложнения, включая респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у взрослых, пневмоторакс, сердечную и полиорганную дисфункцию. Из-за неспецифической симптоматики милиарный туберкулез часто выявляется только после вскрытия. Рентгенограмма грудной клетки имеет решающее значение в диагностике, но, как известно, неверна (). Необходим высокий индекс подозрения, чтобы иметь возможность различать мелкие узелковые поражения в более неясных случаях.В сомнительных случаях компьютерная томография (высокого разрешения) более чувствительна при обнаружении узловатости милиарного легкого (Sharma et al. 2005). Милиарный туберкулез может сопровождаться консолидацией (30%), паренхиматозными полостями легких (3–12%) или средостенной и / или внутригрудной лимфаденопатией (15%) на рентгенограмме грудной клетки (Sharma et al. 2005). Пропущенный диагноз — серьезная проблема, поскольку невылеченный милиарный туберкулез часто приводит к туберкулезному менингиту и может быть быстро смертельным.

Быстрого диагностического подтверждения добиться нелегко, поскольку кашель часто бывает непродуктивным, чувствительность обычного мазка мокроты низкая.Мазок может быть выполнен на других жидкостях организма, таких как желудочный сок, моча, спинномозговая жидкость, бронхиальный лаваж и плевральная жидкость. Посев мокроты может быть положительным у 30–60% пациентов. Может быть показана биопсия ткани или тонкоигольная аспирация, которую следует направить на мазок и биопсию на предмет гранулематозной болезни. При биопсиях тканей (печени, костного мозга, трансбронхиальных, плевральных или лимфатических) частота подтверждения высока, и диагноз может быть обнаружен в 83% случаев.

3.3.3. Заболевание экстрагрудных лимфатических узлов

Цервикальный лимфаденит (золотуха) является наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза.В средние века это было известно как «королевское зло», потому что считалось, что прикосновение королевской семьи может вылечить болезнь. До пастеризации молока более вероятным возбудителем была Mycobacterium bovis , которая не отличима от M. tuberculosis по окрашиванию ZN. Известно, что некоторые нетуберкулезные микобактерии (НТМ) вызывают лимфаденит: Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium avium-внутриклеточный комплекс, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonei и Mycobacterium chelonei, наиболее часто встречающиеся внутриклеточные микобактерии, из которых наиболее часто встречаются Mycobacterium-9000bacterium kansassi, возбудитель (Handa et al.2012). Считается, что путь попадания — через рот, через слизистую оболочку ротоглотки или миндалины или через ссадины на коже.

В США лимфаденит составляет 40% случаев внелегочного туберкулеза. Чаще всего это шейный отдел, за ним следуют средостенные, подмышечные, брыжеечные, печеночные, перипанкреатические и паховые лимфатические узлы (Rieder et al. 1990). Поражение лимфатических узлов может следовать за первичной инфекцией как частью первичного (по Гону) очага с последующим гематогенным или лимфатическим распространением, с реактивацией спящего очага или с прямым расширением смежного очага.

Пациент обычно имеет пальпируемое образование (лимфатический узел) размером более 2 × 2 см и в основном в шейной области (60%), либо в яремной, заднем треугольнике или надключичной области, с образованием свищей или пазух или без них ( Handa et al.2012). К другим осложнениям относятся воспаление фиолетовой кожи и образование холодных абсцессов. Нежность или боль обычно не описываются, если нет вторичной бактериальной инфекции. Общие конституциональные симптомы и легочные симптомы или признаки могут отсутствовать, но чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.Дифференциальный диагноз включает бактериальный аденит, грибковую инфекцию, вирусную инфекцию, токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин, новообразования (лимфому, метастатическую карциному, болезнь Ходжкина, саркому), саркоидоз, лекарственные реакции и неспецифическую гиперплазию.

Анамнез важен, необходимо сделать рентген грудной клетки, но в большинстве случаев он может быть нормальным. ТКП может быть полезной в неэндемичных странах, положительный результат у более 85% пациентов, однако он может быть отрицательным у пациентов с ВИЧ-инфекцией и нетуберкулезным лимфаденитом (Razack et al.2014).

Диагноз классически подтверждается эксцизионной биопсией, гистологическим и микробиологическим исследованиями. Послеоперационная биопсия связана с повышенным риском образования носовых пазух и не рекомендуется. Казеирование гранулематозного воспаления с помощью клеток Лангханса и гигантских клеток с большой вероятностью указывает на туберкулез. Положительные посевы из биопсии регистрируются от 60 до 80%, при этом еще более высокие показатели сообщаются о тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB), которая заменила более инвазивные биопсии в качестве диагностической процедуры выбора (Handa et al.2012). Диагностика ТБ лимфатических узлов может быть достигнута с помощью комбинации цитологического исследования FNAB (обнаружение эпителиоидных клеток), мазка КУБ, ПЦР и посева более чем в 80% случаев (Razack et al. 2014).

3.3.4. Туберкулез центральной нервной системы

Наиболее частым клиническим проявлением ТБ центральной нервной системы (ЦНС) является туберкулезный менингит (ТБМ). К другим заболеваниям относятся туберкулема ЦНС, которая может протекать бессимптомно или редко с припадками, туберкулезная энцефалопатия (редко, описывается только у детей) и туберкулезный радикуломиелит.Считается, что патогенез проходит через двухэтапный процесс, в котором гемотогенное распространение приводит к туберкулезному очагу (Rich focus) в мозгу, который затем вторгается и высвобождает бациллы в субарахноидальное пространство (Donald et al. 2005). У ВИЧ-инфицированных пациентов и маленьких детей это чаще связано с милиарным заболеванием, что может указывать на более прямое гематогенное распространение у этих пациентов. ТБМ — самая смертельная форма туберкулеза. Почти треть пациентов, не инфицированных ВИЧ, и более половины пациентов с коинфекцией ВИЧ умирают от ТБМ, несмотря на лечение.Половина выживших страдает стойкими неврологическими нарушениями (Thwaites et al. 2004).

Раннее распознавание и соответствующее лечение являются ключом к улучшению результата. Ранние симптомы неспецифичны, включая триаду, включающую лихорадку, ночной пот и потерю веса, а также головную боль нарастающей интенсивности. Продолжительность симптомов (головная боль и лихорадка) более 5 дней должна побудить клиницистов включить TBM в дифференциальный диагноз. На более поздних стадиях пациенты теряют сознание, у них наблюдается гемиплегия, параплегия и задержка мочи (наблюдается при поражении позвоночника) и церебральный нервный паралич, наиболее часто поражается нерв VI (до 40% случаев), но также и III. и VII.Судороги не часто являются симптомом у взрослых (наблюдаются менее чем в 5% случаев), однако часто регистрируются у детей (50% случаев ТБМ). Могут наблюдаться двигательные расстройства, которые связаны с типичным поражением базальных ганглиев. При осмотре ригидность затылочной кости обычно менее выражена, чем при остром бактериальном менингите. Паралич шестого нерва патогномоничен (Thwaites and Tran 2005).

Диагностика часто основывается на клиническом алгоритме, а не на изоляции микобактерий. Типичными особенностями изображения головного мозга при представлении являются усиление базальных менингеальных клеток, гидроцефалия и одиночная или множественная туберкулема (МРТ показано на).Во время лечения может возникнуть инфаркт головного мозга, в основном в базальных ганглиях, или может образоваться парадоксальная туберкулема. Цереброспинальная жидкость (CSF) является малобациллярной, поэтому диагноз, подтвержденный мазком AFB из CSF, является относительно редким (менее 20% в большинстве лабораторий). Клеточность спинномозговой жидкости обычно лимфоцитарная (хотя нейтрофилы могут преобладать на ранних стадиях), имеет повышенное содержание белка и умеренно повышенный уровень лактата (обычно от 3 до 8 ммоль / л), в отличие от бактериального менингита, при котором лактат обычно выше.Повышенный ADA может помочь в диагностике, однако не является специфическим, особенно для дифференциации бактериального менингита (Tuon et al. 2010). Если есть подозрение на TBM, большие объемы (> 6 мл) CSF должны быть взяты и сконцентрированы центрифугированием, чтобы облегчить микробиологическое подтверждение. Тщательное исследование мазка продолжительностью до 30 минут может значительно увеличить выявляемость до более чем 60% пациентов с клиническим диагнозом (Thwaites et al. 2004).

В отличие от туберкулеза легких, при котором мазок мокроты менее часто бывает положительным у ВИЧ-инфицированных, ЦСЖ чаще бывает положительным у ВИЧ-инфицированных лиц с ТБМ.Жидкая культура по-прежнему является «золотым стандартом» (положительные культуры обнаруживаются примерно в 65% клинических случаев ТБМ), однако получение результатов занимает 2–4 недели, и не следует ждать начала лечения. Xpert MTB / RIF более чувствителен, чем обычный мазок, и в настоящее время ВОЗ рекомендует этот тест на основе ПЦР для диагностики ТБМ (Nhu et al. 2013; World Health Organization 2013). Текущие рекомендации по лечению экстраполированы из легочных режимов с продолжительностью от 9 до 12 месяцев, по крайней мере, с 4 препаратами первого ряда, включая дополнительные кортикостероиды (Prasad and Singh 2008; Chiang et al.2014). Однако недавнее исследование предполагает, что добавление фторхинолонов и более высоких доз рифампицина может улучшить исход лечения, поскольку проникновение в спинномозговую жидкость большинства противотуберкулезных препаратов первого ряда (особенно рифампицина, стрептомицина и этамбутола) является низким (Ruslami et al.2012). Хирургическое вмешательство может быть показано в случаях тяжелой не сообщающейся гидроцефалии и больших туберкулезных абсцессов.

3.3.5. Туберкулезный перикардит

Сердечный туберкулез чаще всего поражает перикард.Туберкулезный эндокардит или поражение миокарда встречается крайне редко. Клиническое прогрессирование характеризуется незаметным началом, обычно с лихорадкой неизвестного происхождения. При осмотре можно выслушать шум трения перикарда. Изменения ЭКГ состоят из диффузных подъемов сегмента ST без реципрокных изменений, инверсии зубца Т, отклонений сегмента PR. Типичные изменения, обнаруживаемые при остром перикардите (отклонение сегмента PR и подъем сегмента ST), обнаруживаются только примерно в 10% случаев (Mayosi et al.2005). Обычно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) менее выражено по сравнению с теми же параметрами, измеренными при вирусном или бактериальном перикардите. Рентген грудной клетки может выявить левый плевральный выпот, однако это неспецифическая находка. Эхокардиограмма играет центральную роль в диагностике, выявляя выпот и, если есть, тампонаду. Подтверждением диагноза является выявление AFB в перикардиальном аспирате мазком. При перикардиальном туберкулезе чувствительность мазка составляет 15–20%, а микобактериальной культуры — 30–75% (Gooi and Smith 1978).Наличие тампонады сердца является наиболее прогностическим признаком дальнейшего развития констриктивного перикардита.

Оптимальная продолжительность лечения остается неопределенной, но предлагаемые схемы лечения варьируются от 6 до 12 месяцев. Рекомендуется добавление кортикостероидов в качестве адъюванта для предотвращения дальнейшего накопления жидкости и развития констриктивного перикардита (Fowler 1991; Mayosi et al. 2005). Открытый хирургический дренаж может быть показан для предотвращения тампонады, однако данных о пользе закрытого чрескожного дренажа мало (Reuter et al.2007).

3.3.6. Туберкулез позвоночника

Туберкулез позвоночника может вызывать уродства, обычно кифоз, вплоть до образования гиббуса, что может привести к параплегии. Обнаружены изображения страдающих из Древнего Египта 5000 лет назад. С конца 18 века она стала известна как болезнь Потта. После гематогенного распространения развивается туберкулезный спондилит, первоначально поражающий один позвонок, но по мере прогрессирования инфекции размягчение может привести к расклиниванию или коллапсу тела позвонка, а подсвязочное распространение может затронуть соседние позвонки (Jung et al.2004 г.). Формирование холодных абсцессов или сильное искривление позвоночника могут вызвать компрессию спинного мозга с неврологическими последствиями. В редких случаях бациллы могут выделяться в субарахноидальное пространство, что приводит к менингиту, или абсцесс может стекать наружу с образованием пазух (Cheung and Luk 2013).

МРТ является предпочтительным методом визуализации () (Jung et al. 2004). Признаки легочного туберкулеза или поражения других органов должны усилить подозрение и предоставить возможность для сбора образцов для микробиологического исследования.Подтверждение диагноза основывается на обнаружении AFB при биопсии тканей под контролем КТ или аспиратах абсцесса. Схемы лечения такие же, как и при легочном туберкулезе, однако некоторые рекомендуют более длительную терапию. Основываясь на результатах серии рандомизированных клинических испытаний, проведенных Рабочей группой MRC по ТБ позвоночника, охватывающей период наблюдения 15 лет, в настоящее время принято, что раннее и легкое заболевание без значительных неврологических нарушений можно лечить. консервативно с противотуберкулезной химиотерапией без оперативного вмешательства.Пациенты, получавшие только санацию раны или в сочетании с фиксацией позвоночника (с трансплантатом передней стойки), имели тенденцию к более раннему разрешению абсцессов, более раннему сращению костей и меньшей кифотической деформации (Mak and Cheung, 2013). Важно определить неблагоприятные прогностические факторы, связанные с развитием тяжелого кифоза, такие как степень потери тела позвонка до лечения и разделение фасеточных суставов, чтобы выявить пациентов, которым будет полезно оперативное вмешательство за счет уменьшения кифотической деформации.

3.3.7. Другие формы внелегочного туберкулеза

Туберкулезный артрит почти всегда поражает только один сустав, обычно бедро и колено. Его можно диагностировать при исследовании синовиальной жидкости или биопсии синовиальной ткани. Желудочно-кишечный туберкулез может имитировать болезнь Крона как клинически, так и рентгенологически. Предпочтительными участками являются подвздошная кишка, подвздошная кишка и тощая кишка, что обычно связано с перитонитом. Исследования с контрастированием с барием могут выявить язвы, стриктуры, утолщение стенки кишечника, пропускающие поражения и свищи.В эндемичных странах диагноз обычно ставится на основании клинического подозрения. Биопсия может быть полезной для установления диагноза (Nagi et al. 2002, 2003).

Урогенитальный туберкулез, как известно, протекает бессимптомно. ТБ мочевыводящих путей, иногда вызывает боль в боку или проявляется новообразованием в почках или тазу. Стойкая «стерильная» пиурия в анализе мочи, особенно в пробах ранним утром, требует дальнейшего исследования с помощью мазка на КУБ в моче, ПЦР и посева. Дальнейшие исследования включают внутривенную урографию (Merchant et al.2013а, б).

Туберкулез гортани — одна из наиболее заразных форм туберкулеза. Мазок мокроты оказывается положительным до 70% случаев. Это может быть результатом первичной инфекции инфицированными капельными ядрами или вторичной легочной болезни. Среди основных признаков могут быть охриплость голоса и дисфагия. Туберкулез гортани может быть первичным, когда бациллы напрямую проникают в гортань, или вторичным из-за бронхиального распространения распространенного легочного туберкулеза (Benwill and Sarria, 2014). Он проявляется охриплостью голоса и дисфагией или хроническим кашлем, если он связан с туберкулезом легких (Michael and Michael 2011).Его следует дифференцировать от злокачественного новообразования гортани. Туберкулез потенциально может поразить любой орган в организме человека, дальнейшее обсуждение всех редких форм выходит за рамки этой главы.

Скрытая эпидемия: туберкулез среди детей

Туберкулез, который считается одним из старейших заболеваний, известных человеку, представляет собой серьезнейшую угрозу для самых молодых жителей мира.

Более 1 миллиона детейCdc-pdf ежегодно — от Индии до Индианы, от Ботсваны до Бразилии — заболевают этой болезнью.Хотя дети в возрасте до 15 лет относятся к числу наиболее уязвимых, большинство диагностических тестов на туберкулез не позволяют выявить их заболевание; большинство доступных методов лечения неэффективны для более молодых жертв; и примерно 20 процентов всех детей, больных туберкулезом, умрут.

В результате детский туберкулез был назван «скрытой эпидемией» — и не без оснований. Он оставался в тени в течение многих лет, и в 2015 году ВОЗ подсчитала, что истинное число детей, живущих с туберкулезной инфекцией, вероятно, вдвое больше, чем считалось ранее.

Выявление и лечение детей с туберкулезом — это уникальная задача. Во-первых, у детей болезнь проявляется иначе, чем у взрослых. Когда у детей туберкулез в легких, в нем присутствует меньше бактерий туберкулеза, что делает его почти невидимым для современных методов диагностики. Кроме того, маленькие дети часто не могут откашливать образцы мокроты, необходимые для проведения диагностических тестов.

Лечение детей еще сложнее. Противотуберкулезные препараты редко разрабатываются для молодежи и не выпускаются в удобных для детей формах, таких как жидкости.Их часто не производят или не упаковывают в меньших дозах, и они не тестировались на специфические для детей побочные эффекты, безопасность или эффективность.

Решение проблемы всемирной эпидемии туберкулеза среди детей требует комплексного подхода. Это также требует инноваций, сотрудничества и приверженности

В CDC мы работаем бок о бок с местными органами власти, чтобы лучше понять бремя туберкулеза среди детей, чтобы мы могли разработать инструменты, которые могут предотвратить заражение и обеспечить быстрое выздоровление миллионов детей, которые развить это потенциально смертельное заболевание.

• В Мозамбике и Уганде мы работаем с партнерами над измерением бремени ТБ среди детей, живущих с ВИЧ, и проводим расследования контактов на дому для выявления детей, подверженных риску ТБ.
• В Кения, мы работаем, чтобы определить самый быстрый и эффективный способ диагностики туберкулеза у детей, устанавливая глобальный золотой стандарт для улучшения диагностики и лечения среди этой уязвимой группы населения.
• И в странах по всему миру CDC лидирует в разработке международных руководств по педиатрическому ТБ, поощряя интеграцию скрининга на ТБ в повседневную педиатрическую медико-санитарную помощь и расширяя масштабы антиретровирусного лечения ВИЧ для детей, живущих с ВИЧ и ТБ.

Несмотря на эти усилия, еще многое предстоит сделать. Один ребенок, потерянный из-за туберкулеза — болезни, которую можно предотвратить, — это на одного ребенка слишком много. Извечное бедствие детского туберкулеза необходимо вывести из тени и вывести на первый план современных медицинских методов лечения, чтобы мы могли положить конец страданиям и смертям, вызываемым туберкулезом среди детей всего мира.

Ресурс

ViewExternal | день карантина для 12-летней девочки, у которой в Южной Африке был диагностирован туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Подробнее

Первичный туберкулез — обзор

Клиническая картина

Первичный туберкулез сегодня в США чаще всего встречается у детей раннего возраста ; часто клинически бессимптомный, обычно обнаруживается при расследовании контактов с инфекционным пациентом. ⁸ Как описано выше, в течение 4–12 недель после вдыхания инфицированных капель в легких развиваются местные тканевые реакции и происходит лимфогематогенное распространение туберкулезных микобактерий наряду с иммунной сенсибилизацией.У детей раннего возраста туберкулезные микобактерии размножаются в пределах экссудативного паренхиматозного очага легкого, обычно расположенного в его нижних зонах (средних или нижних долях, или язычке), и переносятся в регионарные дренирующие лимфатические узлы, в том числе в регионарные ворота (рис. 19.3). Эти узлы становятся местом дальнейшего воспалительного ответа по мере развития сенсибилизации; они увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние бронхи, вызывая сегментарный долевой ателектаз, который часто рассматривается как проявление первичного туберкулеза у детей (рис.19.4). Может возникнуть центральный некроз в паренхиматозном очаге и регионарных лимфатических узлах; за этим процессом следует возможное заживление поражений и, в некоторых случаях, их кальцификация. Если процесс болезни продолжается, казеозный («сырный») некроз в увеличенных узлах может разрушиться в бронхи и привести к эндобронхиальному распространению инфицированного некротического материала. Кальцифицированные поражения, наблюдаемые при рентгенологических исследованиях на участках излеченной инфекции и в локальных узлах, представляют собой классические поражения первичного туберкулеза, называемые комплексами Гона .

Раздражительность или задержка роста могут быть единственными симптомами первичного туберкулеза у детей; потеря веса также является обычным явлением. Симптомы острого первичного туберкулеза у детей также могут включать боль в животе как проявление легочного или внутрибрюшного заболевания, диарею, кашель и анорексию. Маленькие дети с первичным туберкулезом обычно не заразны, несмотря на симптомы. Низкое количество организмов, содержащихся в очагах поражения, и плохое образование капель аэрозоля обычно являются причиной того, что дети не заразны.

Первичный туберкулез у взрослых обычно также может протекать бессимптомно или неспецифично. Может отмечаться лихорадка, легкий «гриппоподобный» синдром или непродуктивный кашель; Также могут наблюдаться недомогание, потеря веса, анорексия и утомляемость, обычно продолжительностью несколько недель или месяцев. Регионарная и внутригрудная лимфаденопатия на рентгенограмме грудной клетки не так выражена, как у детей с первичным туберкулезом; местная легочная инфекция обычно сдерживается клеточными иммунными механизмами быстрее, чем у детей раннего возраста, и часто излечивается с небольшими радиологическими последствиями, если таковые имеются.

Лица из группы риска, обращающиеся за медицинской помощью с постоянными (обычно более 3-4 недель) неспецифическими жалобами, усталостью или кашлем, должны пройти клиническое обследование на ТБ. Оценка риска, как правило, должна включать в себя подробный анамнез, в том числе недавнюю поездку в эндемичную зону, запрос о недавнем контакте с известным случаем туберкулеза, медицинский осмотр с особым вниманием к легким и лимфатической системе, а также рентгенограмму грудной клетки. чтобы исключить туберкулез. У взрослых обычно достаточно однократной фронтальной (обычно задне-передней) рентгенографии грудной клетки. ⁹ У детей дополнительный вид сбоку позволяет визуализировать прикорневые структуры, которые нельзя увидеть во фронтальной проекции. Положительная туберкулиновая кожная проба или анализ высвобождения гамма-интерферона при ТБ (например, QuantiFERON-Gold®) могут быть полезны для подтверждения диагноза ТБ, хотя отрицательный результат не исключает заболевания. От 15 до 25% пациентов с впервые диагностированным туберкулезом не демонстрируют положительный результат кожной пробы или теста QuantiFERON; поэтому их не следует использовать в качестве единственных скрининговых тестов на заболевание.Важно отметить, что ребенок или взрослый с риском ТБ, например, бывшее место жительства в стране, эндемичной по ТБ, и респираторное заболевание, которое не поддается своевременному лечению, должны быть тщательно обследованы на наличие активного туберкулеза.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Влияние ВИЧ-инфекции на туберкулез

Туберкулез был признан с самого начала истории и в 19 веке он был одной из основных причин заболеваемости и смертности в Европе и США. Некоторые из множества названий, которые были даны различным клиническим формам туберкулеза, перечислены в таблице 1. Начиная со второй половины XIX века заболеваемость значительно снизилась в промышленно развитых странах, и к началу 1980-х годов было широко распространено мнение, что болезнь была практически побеждена.Это благодушное отношение было поколеблено в начале 1990-х годов резким ростом заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке. Теперь очевидно, что туберкулез, который еще далеко не побежден, является одной из самых распространенных инфекционных причин человеческих страданий и смерти во всем мире. Действительно, сегодня в мире больше случаев туберкулеза, чем когда-либо в истории человечества. Из-за неумолимого распространения туберкулеза по всему миру Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1993 году сделала беспрецедентный шаг, объявив туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией.1

Таблица 1

Исторические названия туберкулеза

Глобальное бремя туберкулеза

Глобальное бремя туберкулеза представлено в таблице 2. Ежегодно это заболевание заболевает от семи до восьми миллионов человек. От туберкулеза ежегодно умирает около трех миллионов человек. Заболевание является причиной 7% всех смертей среди взрослых и 25% смертей среди взрослых, которые можно предотвратить.2 В настоящее время среди детей это важная причина заболеваемости и смертности.3 Заболеваемость и распространенность этого заболевания продолжают расти в развивающихся странах, в то время как во многих развитых странах, включая США и Великобританию, наблюдалась обратная тенденция к снижению, которая наблюдалась с конца 19 века.

Таблица 2

Расчетное глобальное бремя туберкулеза (Всемирная организация здравоохранения, 1998 г.)

Этиология туберкулеза

Большинство случаев туберкулеза человека вызывается туберкулезной палочкой человека, Mycobacterium tuberculosis , но в странах, где туберкулез крупного рогатого скота все еще встречается, туберкулез человека также вызывается M bovis . Кроме того, некоторые случаи, особенно в экваториальной Африке, вызваны довольно разнородной группой штаммов, получившей название M africanum .Хотя они носят разные названия видов, на самом деле они являются членами одного вида, который часто называют комплексом M. tuberculosis .4 Инфекция обычно происходит при вдыхании небольших капель аэрозоля от кашля, около 5 мкм в диаметре, содержащих туберкулезные палочки. Заражение, вызываемое вирусом M. bovis , также происходит при употреблении инфицированного молока, при этом первичные поражения возникают в глотке или кишечнике. В редких случаях заражение происходит при травматическом заражении кожи бациллами, особенно у мясников и других лиц, занимающихся тушами туберкулезных животных.

Факторы, определяющие предрасположенность к туберкулезу

Не у всех, кто инфицирован туберкулезной палочкой, развивается клинически очевидное заболевание. В целом, при отсутствии очевидных предрасполагающих факторов, около 5% инфицированных заболевают первичным туберкулезом в течение трех лет после инфицирования, а еще у 5% развивается пост-первичный туберкулез в любой последующий период их жизни5. развитие туберкулеза и основные из них перечислены в таблице 3.Вопрос о том, является ли устойчивость к туберкулезу генетически обусловленной, вызвал серьезные споры. В то время как у мышей были выделены различные гены, определяющие устойчивость, их отношение к ситуации с человеком четко не установлено. Аналогичным образом, остается неясным, вызвано ли снижение заболеваемости в развитых странах за последнее столетие главным образом естественным отбором или улучшением социальных условий.

Таблица 3

Факторы, определяющие предрасположенность к туберкулезу

Факторы окружающей среды также могут повлиять на предрасположенность к прогрессированию туберкулеза.Так, например, было высказано предположение, что воздействие микобактерий из окружающей среды может, в зависимости от характера воздействия, оказывать положительное или отрицательное влияние на соответствующие иммунные реакции.6 Возраст также влияет на восприимчивость: пожилые и очень молодые выглядят больше. восприимчивы, в то время как дети в возрасте от 5 до 15 лет кажутся относительно невосприимчивыми к развитию туберкулеза — «группа золотого возраста». Это возрастное изменение защиты может быть связано с гормональной регуляцией иммунных ответов.7

Воздействие пандемии ВИЧ / СПИДа на глобальное бремя туберкулеза

Помимо перечисленных выше факторов, иммуносупрессия любого типа является предрасполагающим фактором для развития туберкулеза. С начала 1980-х годов ВИЧ-инфекция стала, безусловно, самым важным из всех предрасполагающих факторов8. У лиц, коинфицированных туберкулезной палочкой и ВИЧ, общий годовой риск развития активного туберкулеза повышается примерно с 0,4% до 8%. — то есть в 20 раз больше риска.9 Риск, однако, зависит от степени иммуносупрессии — риск развития туберкулеза у пациента со СПИДом в 170 раз выше, чем у человека без иммуносупрессии. По этим причинам инфицирование ВИЧ и M tuberculosis было названо «проклятым дуэтом» 10.

По оценкам, на конец 1998 года более 33 миллионов человек были инфицированы ВИЧ11, и их региональное распределение показано в таблице 4. Большинство инфицированных были в возрасте от 15 до 49 лет и, как показано в таблице 4, более 1 года. % этой возрастной группы ВИЧ-инфицированы.Если предположить, что треть из них одновременно инфицированы туберкулезной палочкой и что у 8% из них ежегодно развивается активный туберкулез, в 1999 г. может быть почти один миллион случаев туберкулеза, связанного с ВИЧ, что составляет около 10% ожидаемых новых случаев туберкулеза. в том году. Было подсчитано, что туберкулез станет причиной 30% ожидаемых 2,5 миллионов смертей, связанных со СПИДом, в 1999 г. 11

Таблица 4

Глобальное бремя ВИЧ / СПИДа, декабрь 1998 г.

Помимо высокого риска развития реактивационного туберкулеза, ВИЧ-положительные люди могут быть инфицированы или повторно инфицированы туберкулезной палочкой и имеют очень высокий риск развития активного туберкулеза.12 Риск такого заражения и повторного заражения туберкулезом зависит от количества случаев заражения в сообществе и, следовательно, является низким в регионах с низкой распространенностью туберкулеза.13 Точный риск развития туберкулеза после контакта ВИЧ-положительного человека с источником Случай неизвестен из-за трудности различения недавней инфекции и реактивации. Большинство задокументированных случаев связаны с контактом пациентов с источниками во время госпитализации по поводу заболевания, связанного со СПИДом. Эти пациенты, как следствие, имеют глубокую иммуносупрессию, и их шанс прогрессировать до явного туберкулеза после заражения приближается к 100%.Более того, клиническое течение болезни «телескопически» сокращается до нескольких месяцев, а не лет или десятилетий.10 Такое воздействие в больницах и других учреждениях стало причиной ряда взрывоопасных миниэпидемий, сначала в Нью-Йорке, а затем в Европе. .14

Распространенность и распространение туберкулеза, связанного с ВИЧ

Бремя туберкулеза, связанного с ВИЧ, распределяется неравномерно, так как оно определяется общей распространенностью инфекции туберкулезной палочкой и ВИЧ в сообществе, а также социальными факторами, которые способствуют переходу между двумя инфекциями.В США туберкулез, связанный с ВИЧ, в значительной степени ограничен социально-экономически неблагополучными общинами в Нью-Йорке и других крупных городах15. Это было появление миниэпидемий туберкулеза, связанного с ВИЧ, в Нью-Йорке в начале 1990-х годов, и беспокойство, вызванное в целом. населения, что привело к всплеску интереса и беспокойства по поводу этого состояния. В Великобритании туберкулез, связанный с ВИЧ, хотя и не является серьезной проблемой, становится все более распространенным как среди иммигрантов, так и среди коренного населения.Поэтому туберкулезные клиники поощряются к увеличению использования тестирования на ВИЧ16, и клиники, занимающиеся ВИЧ-инфекцией, должны всегда держать туберкулез в списке дифференциальных диагнозов в любом трудном клиническом случае.

С глобальной точки зрения, регион, наиболее пострадавший в конце тысячелетия, — это Африка к югу от Сахары, где произошло 83% всех смертей, связанных со СПИДом.17-19 Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией быстро растет в Азии, где большой процент населения, инфицированного туберкулезной палочкой, жив.17 В странах Африки к югу от Сахары особенно страдают страны Восточной и Центральной Африки, где примерно каждый пятый взрослый инфицирован ВИЧ.11 В этих странах ВИЧ в основном передается гетеросексуальным путем, и женщины заражаются так же часто, как и мужчины. В Замбии по крайней мере каждая четвертая беременная женщина является ВИЧ-серопозитивной20, и, поскольку около 50% также инфицированы туберкулезной палочкой, каждая восьмая, вероятно, будет коинфицирована. Недавнее исследование, проведенное в Замбии, показывает, что туберкулез, связанный с ВИЧ, после малярии стал самой важной неакушерской причиной материнской смертности.21 Растущее число случаев туберкулеза среди африканских детей связано с ВИЧ. В Замбии уровень распространенности ВИЧ среди детей, госпитализированных с туберкулезом, вырос с 18% до 67% за восьмилетний период до 1995 г., в то время как за тот же период уровень распространенности ВИЧ оставался на постоянном уровне 10% у детей, госпитализированных для хирургического вмешательства. условия.22

Патология туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Легкие ВИЧ-инфицированных пациентов, умирающих от туберкулеза, характеризуются фиброзными и кальцинированными туберкулезными очагами, чередующимися с более новыми активными очагами, содержащими туберкулезные палочки.23 Последнее может быть связано либо с реактивацией старых поражений, либо с повторным инфицированием. Точная природа иммунодефицита, который приводит к повышенному риску туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов, не установлена, и описан ряд патологических характеристик. У пациентов с относительно интактной иммунной функцией и относительно высоким числом CD4 + наблюдаются классические казеозные гранулемы, характеризующиеся зрелыми эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Лангханса, но с небольшим количеством видимых бацилл или без них.По мере увеличения иммунного дефекта и снижения количества CD4 + -клеток встречаются более диффузные поражения с обильным некрозом тканей, мало или совсем отсутствуют зрелые эпителиоидные клетки и многочисленные туберкулезные бациллы.
25 Фибротические реакции, ответственные за блокирование очагов активного заболевания, уменьшаются у более анергических пациентов, что способствует локальному распространению и широкому распространению болезни. Также снижается образование кариеса, также являющегося результатом активного, хотя и несоответствующего иммунного ответа.

Клинические особенности туберкулеза, связанного с ВИЧ

Диагностика туберкулеза никогда не была простой, поскольку существует очень широкий спектр клинических проявлений. Появление туберкулеза, связанного с ВИЧ, с множеством необычных проявлений, значительно усугубило диагностические трудности. Повышенная клиническая осведомленность остается основой диагностики. Туберкулез может развиться в любой момент в ходе ВИЧ-инфекции и, таким образом, может возникать на ранних этапах развития ВИЧ-инфекции, часто до того, как произойдет какое-либо значительное падение количества CD4 + Т-клеток или появятся другие клинические состояния, указывающие на ВИЧ-инфекцию или СПИД.

Природа, проявления, клинические и радиологические особенности туберкулеза зависят от степени иммуносупрессии. У людей с относительно хорошим иммунитетом и количеством клеток CD4 +, а также с низкой вирусной нагрузкой проявления и симптомы туберкулеза по существу аналогичны таковым у ВИЧ-отрицательных людей. По мере снижения иммунокомпетентности увеличивается частота атипичных проявлений туберкулеза, а диагностические трудности возникают из-за довольно неспецифических признаков, которые можно спутать с признаками других инфекций, связанных с ВИЧ.3
26
27 Эти атипичные формы туберкулеза включают быстрое прогрессирование клинического заболевания после инфицирования и высокую долю внелегочного, множественного и широко распространенного туберкулеза. Клинические признаки туберкулеза, связанного с ВИЧ и не связанного с ним, сравниваются в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение клинических признаков туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов

Наиболее частыми внелегочными проявлениями туберкулеза являются: (а) асимметричная лимфаденопатия, (б) перикардит, (в) плеврит и (г) кости и кожа.По неясным причинам поражение центральной нервной и мочеполовой систем не является обычным явлением в Африке по сравнению с промышленно развитыми странами28. Более общее распространение болезни может привести к множеству мелких повреждений по всему телу. Это состояние, называемое криптогенным диссеминированным туберкулезом, может быть очень трудно диагностировать в течение жизни. Поэтому многие неожиданные случаи диагностируются при вскрытии трупа и представляют серьезный риск для патологоанатома. Туберкулиновые тесты могут быть отрицательными, особенно у пациентов с более тяжелой иммуносупрессией, хотя степень уплотнения не имеет тесной связи с количеством CD4 + лимфоцитов и, таким образом, является независимым маркером иммунной компетентности.29 Посев крови положительный у от трети до половины пациентов с диссеминированным туберкулезом, связанным с ВИЧ.30

У значительной части африканских пациентов со СПИДом развивается тяжелая форма истощения, поэтому местные жители называют это заболеванием «болезнью похудания». Многие из таких пациентов страдают хронической диареей, и, таким образом, считалось, что это состояние вызвано энтеропатией, но в одном исследовании, проведенном в Африке, почти половина пациентов со СПИДом умерла от «болезни тонкости», и почти у половины из них при вскрытии был обнаружен диссеминированный туберкулез, по сравнению с чуть более четверти из тех, кто умирает без таких потерь.31 год

Детский туберкулез, связанный с ВИЧ

Клинические различия в заболевании у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных детей не так разительны, как у взрослых22. В Африке большая часть обращений в педиатрические клиники и госпитализаций приходится на легочные заболевания, и отличить туберкулез от других причин всегда непросто. обычно основывается на клинических характеристиках, туберкулиновом тесте и истории контакта с источником. Лабораторные исследования часто бесполезны, поскольку поражения обычно закрыты, а мокрота, даже если ее можно получить, почти всегда отрицательна на кислотоустойчивые бациллы при микроскопии.Даже при наличии самых современных диагностических средств диагноз может быть подтвержден посевом только примерно в половине случаев.32 Положительные посевы могут быть получены из необычных мест: в исследовании, проведенном в Южной Африке, шесть из 14 ВИЧ-инфицированных детей с положительным посевом туберкулеза имели оторею, а мазки из уха были источником положительных культур в трех таких случаях.33

Дополнительные диагностические трудности возникают у ВИЧ-положительных детей, поскольку общие диагностические критерии, такие как хронический кашель, потеря веса и нарушение нормального роста, также могут быть результатом других легочных инфекций, связанных с ВИЧ, таких как Pneumocystis carinii пневмония и болезнь, вызванная окружающей средой. микобактерии, особенно члены комплекса M avium .34 Аналогичным образом, радиологические характеристики этих других инфекций могут быть неотличимы от характеристик туберкулеза. Таким образом, в развивающихся странах часто ставят неправильный диагноз, что затрудняет оценку масштабов проблемы туберкулеза, связанного с ВИЧ, у детей. Представление об истинном риске туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей может быть получено из исследований аутопсии. Одно такое исследование в Западной Африке показало низкий риск35, но вскрытия туберкулеза, проведенные у ВИЧ-положительных детей в Булавайо, Зимбабве, позволили установить диагноз туберкулеза у шести из 122 детей (5%).36 В Замбии в настоящее время проводится крупное вскрытие трупа детей, умирающих от респираторных заболеваний.

Диагностика туберкулеза

Ввиду проблем, возникающих при клинической диагностике туберкулеза, огромные усилия были приложены к разработке быстрых и чувствительных диагностических тестов, но возникли серьезные проблемы. Традиционно диагноз ставился путем микроскопической демонстрации кислотоустойчивых бацилл в биологических образцах и культивирования туберкулезных бацилл in vitro.Ни один из подходов не является полностью удовлетворительным, и в последнее время внимание было обращено на молекулярные методы диагностики.

МИКРОСКОПИЯ

В основном это применяется к мокроте, но другие образцы включают жидкость из бронхоальвеолярного лаважа, смывы из желудка, мазки из гортани, спинномозговую жидкость, плевральные, перикардиальные и перитонеальные выпоты, тонкоигольные аспираты лимфатических узлов, аспираты костного мозга и биопсии тканей. В идеале следует исследовать три образца мокроты, собранные в последовательные дни, но, особенно в странах с ограниченными ресурсами, это способствует несоблюдению требований и перегружает лабораторию.4 У детей мокрота выделяется редко: только 5% случаев детского туберкулеза легких имеют положительный результат мазка. Желудочный аспират с большей вероятностью будет положительным, но мазок из гортани причиняет беспокойство ребенку, подвергает оператора риску инфицирования и дает низкую диагностическую ценность.

Микроскопия мокроты выполняется быстро, что позволяет поставить предположительный диагноз при первом визите пациента в клинику, но она нечувствительна, поскольку в 1 мл мокроты должно быть не менее 5000 организмов, чтобы сделать их обнаружение вероятным.Микроскопия не позволяет отличить туберкулезные микобактерии от микобактерий окружающей среды, но это не является серьезной проблемой в регионах, где распространен туберкулез. Как упоминалось выше, пациенты с туберкулезом, связанным с ВИЧ, особенно пациенты с более выраженной иммуносупрессией и без образования полостей, с большей вероятностью будут иметь отрицательный результат по мокроте, чем пациенты с типичным кавитирующим пост-первичным заболеванием.

КУЛЬТУРА

Выделение M tuberculosis в культуре, облегчая идентификацию на уровне видов, позволяет поставить окончательный диагноз.Традиционный метод инокуляции твердых сред, таких как среда Левенштейна-Йенсена на основе яиц, является чувствительным, но медленным, поскольку рост может быть незаметен до трех или более недель инкубации. Более быстрые результаты достигаются при использовании коммерчески доступных систем культивирования, основанных на высвобождении радиоактивно меченного диоксида углерода (CO ₂ ) или изменении цвета или флуоресценции красителей из-за высвобождения CO ₂ или потребления кислорода. 4

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Были предприняты многочисленные попытки разработать серологические тесты на туберкулез, и некоторые из них коммерчески доступны, но возникли серьезные проблемы специфичности и чувствительности.Из-за ослабленного иммунного ответа чувствительность еще ниже у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом37.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ

Ввиду проблем, с которыми сталкиваются традиционные микробиологические методы, применение методов амплификации нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) — полимеразной цепной реакции (ПЦР) и лигазной цепной реакции (LCR) — является предметом интенсивной исследовательской деятельности. В результате на рынке имеется ряд наборов для быстрого, чувствительного и специфического тестирования.38 Проблемы возникают в результате присутствия в некоторых клинических образцах ингибирующих веществ, которые снижают чувствительность, особенно в образцах мокроты с отрицательным мазком мокроты, и необъяснимого появления нескольких «ложноположительных» результатов.4 Другой проблемой является перекрестное заражение, хотя это минимизируется закрытыми изотермическими системами, основанными на амплификации специфической матричной РНК, которая имеет короткий период полураспада.

Молекулярные методы также позволяют быстро идентифицировать микобактерии, отличные от M tuberculosis , и определять устойчивость к рифампицину путем обнаружения мутаций в гене RpoB , ответственного за устойчивость.39

Еще одним применением молекулярной технологии является «снятие отпечатков пальцев» с изолятов или продуктов ПЦР M tuberculosis . Такие методы использовались для исследования миниэпидемий туберкулеза, связанного с ВИЧ, и для различения реактивации старых поражений и недавней инфекции. Таким образом, было показано, что, особенно среди ВИЧ-инфицированных, повторное инфицирование происходит гораздо чаще, чем предполагалось ранее40. В настоящее время стоимость ядерной технологии, а не технические проблемы, препятствует ее использованию в странах с ограниченными ресурсами.

РАДИОГРАФИЯ НАГРУДНИКА

Рентгенологические проявления туберкулеза легких как у ВИЧ-отрицательных, так и у положительных, очень изменчивы, но в большей степени у последних.41
42 Классические проявления туберкулеза на рентгенограммах грудной клетки наблюдаются примерно у одной трети ВИЧ-инфицированных пациентов, в то время как у остальных наблюдается ряд нетипичных проявлений. Радиологические исследования взрослых заирских и замбийских пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом показывают значительно повышенную частоту лимфаденопатии, плевральных выпотов, паренхиматозных изменений, консолидации и милиарного заболевания, но значительно меньшее количество полостных заболеваний и ателектазов.42 Внутригрудная лимфаденопатия, редко встречающаяся у взрослых, не инфицированных ВИЧ и страдающих послеродовым туберкулезом, выявляется у 25–50% у ВИЧ-инфицированных взрослых с туберкулезом легких. 43 Факторы, определяющие рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, недостаточно изучены. Вопреки предыдущему мнению, способность образовывать полости и фиброзные изменения не имеют прямого отношения к количеству клеток CD4 +. Возникновение атипичных радиологических проявлений туберкулеза легких, связанных с ВИЧ, имеет значение для точного диагноза заболевания, и поэтому требуется высокая степень клинического подозрения.

Лечение туберкулеза, связанного с ВИЧ

Стандартная противотуберкулезная схема, рекомендованная ВОЗ, представляет собой шестимесячный курс рифампицина и изониазида с добавлением пиразинамида вместе с этамбутолом (или стрептомицином) в течение первых двух месяцев лечения. Ежедневный прием пиридоксина (витамина B6) для профилактики невропатии, вызванной изониазидом, в настоящее время является обычным делом.

Противотуберкулезные схемы, основанные на лекарствах, отличных от рифампицина, или использование рифампицина только в течение первых двух месяцев использовались на том основании, что они дешевле.Разница в стоимости сейчас не так велика, и с точки зрения частоты рецидивов и продолжительности лечения схемы на основе рифампицина в конечном итоге намного более рентабельны.

Схемы на основе тиацетазона, хотя и дешевые, вызывают неприемлемо высокую частоту тяжелых токсических реакций у ВИЧ-инфицированных, и от них следует повсеместно отказаться.

При использовании короткого курса лечения на основе рифампицина разница в частоте рецидивов между ВИЧ-инфицированными и неинфицированными пациентами практически отсутствует.Таким образом, при отсутствии лекарственной устойчивости рекомендуется стандартный короткий курс, описанный выше.44 Тем не менее, некоторые врачи продолжают лечение в течение девяти месяцев, чтобы еще больше снизить риск рецидива.45
46 К сожалению, как указано ниже, многие пациенты умирают от других осложнений, связанных с ВИЧ, во время или после завершения противотуберкулезного лечения. В одном исследовании продление лечения на основе рифампицина с шести до 12 месяцев снизило частоту рецидивов, но не улучшило выживаемость.47

Кроме того, из-за ряда человеческих факторов, включая негативное восприятие болезни, ее лечения и исхода, а также стигматизирующий характер диагноза, ВИЧ-положительные пациенты в некоторых регионах реже, чем серонегативные пациенты, завершают лечение.48 Таким образом, важно принять стратегии терапии под непосредственным наблюдением (DOT), чтобы гарантировать завершение лечения.44 Эта стратегия может также помочь ограничить появление лекарственно-устойчивого туберкулеза, но в некоторых африканских странах даже создание национальной системы лечения туберкулеза программы, использующие стратегии, основанные на DOT, не могут остановить растущую волну туберкулеза. В Ботсване, например, заболеваемость туберкулезом выросла на 120% в период с 1989 по 1996 год, что соответствует показателю распространенности ВИЧ-инфекции, несмотря на десятилетие применения таких стратегий и низкую распространенность лекарственной устойчивости.49

Побочные эффекты противотуберкулезной химиотерапии

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов первого ряда проявляются как у ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных пациентов, поэтому за пациентом следует тщательно наблюдать. Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов сравнительно чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, и в нескольких исследованиях наблюдались очень тяжелые и даже фатальные реакции. Наиболее серьезные проблемы возникают с тиацетазоном, особенно кожные реакции, включая эксфолиативный дерматит и часто смертельный синдром Стивенса-Джонсона.В одном исследовании взрослых из Кении токсичность тиацетазона была в 18 раз чаще у ВИЧ-положительных, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов, и риск был напрямую связан со степенью иммуносупрессии, что предполагает иммунологическую основу50. фатальные реакции на тиацетазон и подчеркнули преимущества схем без тиацетазона.51 Соответственно, как упоминалось выше, схемы, содержащие тиацетазон, больше не должны использоваться.

Противотуберкулезные лекарственные взаимодействия

Описан ряд взаимодействий между противотуберкулезными агентами и другими лекарствами.52 Большинство взаимодействий связано с рифампицином из-за его способности индуцировать ферменты цитохрома CYP450 в печени, которые влияют на метаболизм многих других лекарств (таблица 6). Помимо воздействия на метаболизм противогрибковых и других препаратов, которые могут потребоваться ВИЧ-инфицированным пациентам, могут возникать серьезные взаимодействия между рифампицином и антиретровирусными препаратами (ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы). Рекомендованная практика заключалась в том, чтобы прекратить антиретровирусное лечение, чтобы рифампицин можно было использовать для лечения туберкулеза, но в настоящее время рекомендуется заменить рифампицин рифабутином, гораздо менее мощным индуктором ферментов цитохрома, и начать или продолжить прием антиретровирусных препаратов.46 Даже если рифабутин заменяет рифампицин, следует проявлять осторожность при использовании ингибитора протеазы саквинавира и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, поскольку рифабутин снижает их уровни, что создает риск селекции устойчивых к лекарствам вирусов. одновременное назначение антиретровирусных препаратов и противотуберкулезной химиотерапии является временным обострением симптомов и признаков туберкулеза — так называемых парадоксальных реакций53. Они, которые приписываются реакциям гиперчувствительности к антигену, выделяемому бактериями, убитыми химиотерапией, проявляются в виде лихорадки. увеличение пораженных лимфатических узлов и ухудшение рентгенологического внешнего вида.Иногда они встречаются у ВИЧ-серонегативных пациентов, но их частота выше у ВИЧ-серопозитивных пациентов, особенно у тех, кто принимает антиретровирусные препараты, вероятно, в результате улучшения иммунного ответа. Эти реакции не указывают на неэффективность лечения и обычно проходят спонтанно. Лечение не следует изменять, но при тяжелых парадоксальных реакциях могут потребоваться короткие курсы стероидов.46

Таблица 6

Лекарственные взаимодействия с рифампицином 6-150

Смертность среди больных туберкулезом, связанным с ВИЧ

Имеются убедительные доказательства того, что ВИЧ-серопозитивные пациенты с туберкулезом подвергаются более высокому риску смерти, чем их ВИЧ-серонегативные коллеги во время или после лечения туберкулеза, причем смерть обычно вызвана осложнениями ВИЧ-инфекции, а не самим туберкулезом.54
55 Исследование, проведенное в Малави, показало, что у первых в 2,5 раза выше вероятность умереть во время лечения, причем половина смертей приходится на первый месяц лечения56. Риск смерти для пациентов с отрицательным мазком мокроты и внелегочным туберкулезом был, соответственно, в 3,9 и 2,6 раза выше. чем у пациентов с положительным результатом мокроты, вероятно, поскольку первые имеют тенденцию быть связаны с более глубокой иммуносупрессией. Риск смерти связан с применяемым режимом лечения туберкулеза. В Уганде риск смерти в течение года после начала лечения был на 60% выше у пациентов, получавших стрептомицин, тиацетазон и изониазид, чем у пациентов, получавших схемы на основе рифампицина.57 Это может быть связано с профилактикой других оппортунистических инфекций, связанных со СПИДом, благодаря широкой антимикробной активности рифампицина. Тем не менее, важно диагностировать и лечить другие оппортунистические инфекции, возникающие во время курса противотуберкулезного лечения44.

Причина высокой смертности, связанной с появлением туберкулеза, связанного с ВИЧ, даже при интенсивном лечении, не ясна. Это может быть результатом плохо изученной синергии между двумя инфекциями, которая ускоряет снижение иммунной компетентности, а также значительно увеличивает вирусную нагрузку.58 Этот синергетический эффект может быть связан с индукцией репликации ВИЧ цитокинами, включая фактор некроза опухоли-α, вызванной туберкулезным процессом. Кроме того, туберкулез как таковой связан со снижением количества лимфоцитов CD4 +, которое может быть добавлено к количеству лимфоцитов, вызванному ВИЧ-инфекцией. Ввиду пагубного воздействия туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции все формы туберкулеза классифицируются как состояния, определяющие СПИД.59

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

Еще одним осложняющим фактором является появление лекарственно-устойчивого туберкулеза.Многие из случаев этих вспышек, о которых сообщалось в Нью-Йорке, имели множественную лекарственную устойчивость, которая, по определению, резистентна к рифампицину и изониазиду с устойчивостью к другим лекарствам или без них.60 Это было результатом плохой медицинской помощи, которую ранее получали пациенты, которые были в основном из социально-экономически неблагополучных слоев общества. ВИЧ-инфекция как таковая не является предрасполагающим фактором для развития множественной лекарственной устойчивости, и во многих других частях мира такой связи не наблюдается.61
62 Тесты на лекарственную чувствительность часто невозможны в развивающихся странах, но их, безусловно, следует проводить в промышленно развитых странах44.

Инфекционный контроль в учреждениях здравоохранения

Поскольку несколько миниэпидемий туберкулеза, связанного с ВИЧ, включая формы с множественной лекарственной устойчивостью, возникли после контакта с источниками заболевания в больницах и клиниках, очень важны четко определенные стратегии предотвращения передачи туберкулеза в таких учреждениях, включая изоляцию известных и подозреваемых инфекционных пациентов. .63

Профилактика туберкулеза у лиц с коинфекцией

Ввиду очень высокого риска развития активного туберкулеза у человека с коинфекцией и неблагоприятного воздействия этого заболевания на иммунный статус и выживаемость пациента, существует очень хороший теоретический аргумент в пользу предоставления профилактического лечения лицам, находящимся в риск. На практике возникли серьезные проблемы при диагностике двойного инфицирования, исключении активного туберкулеза и обеспечении соблюдения режима лечения без ущерба для доверия или усиления стигмы.63
64

В первоначальных исследованиях было обнаружено, что 12-месячный курс изониазида снижает заболеваемость туберкулезом у лиц с коинфекцией65.
66 Впоследствии было показано, что эффективны и более короткие комбинированные схемы. К ним относятся трехмесячный курс рифамицина (рифампицин или рифабутин) плюс изониазид и двухмесячный курс рифамицина плюс пиразинамид.46
67-69 Исследование, проведенное в Замбии, показало, что двухмесячные комбинированные схемы или шесть месяцев приема изониазида два раза в неделю снизили заболеваемость туберкулезом примерно на 40% по сравнению с группой плацебо, хотя общая смертность от всех причин не снизилась. .70 Профилактика была более эффективной у пациентов с относительно ограниченной иммуносупрессией (положительные туберкулиновые тесты, высокое количество лимфоцитов и высокие концентрации гемоглобина). К 18 месяцам заболеваемость туберкулезом у тех, кто получал профилактику, была аналогична таковой в группе плацебо; вероятно, из-за повторного заражения и, таким образом, указывает на необходимость рассмотрения повторных курсов или, возможно, пожизненного профилактического лечения.

ВИЧ-инфекция и туберкулез крупного рогатого скота

Туберкулез, вызываемый M bovis передается от крупного рогатого скота к человеку и иногда от человека к крупному рогатому скоту, но доказательства передачи от человека к человеку являются слабыми и анекдотичными.71 Это привело к концепции, которая так и не была официально подтверждена, что M bovis менее вирулентен для человека, чем M. tuberculosis . Однако были сообщения о высокой заболеваемости туберкулезом, связанным с ВИЧ, из-за M bovis среди мексиканцев, прибывающих в США72, а также сообщение о миниэпидемии, возникшей в результате контакта в отделении СПИДа с пациентом, инфицированным туберкулезной палочкой. похожий на M bovis .14 В случае подтверждения повышенная восприимчивость ВИЧ-инфицированных к этой форме туберкулеза может создать серьезную проблему для здоровья человека в регионах, включая многие африканские страны, где распространенность ВИЧ-инфекции высока и где наблюдается туберкулез крупного рогатого скота. не искоренен.73

Вакцинация БЦЖ ВИЧ-инфицированных

Существует риск того, что вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), живой аттенуированной вакциной, вызовет инфекционные осложнения у ВИЧ-положительных лиц.74 Наблюдается небольшое увеличение частоты побочных эффектов БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей. женщины, но большинство таких эффектов незначительны.75 В одном исследовании осложнения возникли у девяти из 68 ВИЧ-инфицированных детей через 3–35 месяцев после неонатальной вакцинации БЦЖ. Регионарная лимфаденопатия с образованием свищей или без них возникла у семи, а системное заболевание — у двух.76 Соответственно, необходимо учитывать безопасность вакцинации БЦЖ в регионах с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией. ВОЗ сообщила, что, хотя людям, о которых известно, что они инфицированы ВИЧ, никогда не следует вводить БЦЖ, рутинная иммунизация младенцев, тем не менее, должна продолжаться в районах с высокой заболеваемостью туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.77 В Великобритании рекомендуется младенцам, рожденным от известных матерей. или с подозрением на ВИЧ-положительный статус, которым не следует получать БЦЖ, если впоследствии не будет доказано, что они ВИЧ-отрицательны.78

Выводы

Возникновение пандемии ВИЧ за последние два десятилетия оказало разрушительное воздействие на туберкулез во всем мире, но главным образом в странах Африки к югу от Сахары. В 1999 г. около 10% всех случаев туберкулеза будут связаны с ВИЧ, а в Африке этот показатель превысит 20%. Кроме того, 30% из ожидаемых 2,5 миллиона смертей, связанных со СПИДом, в 1999 году будут вызваны туберкулезом. Ожидается, что в следующем десятилетии проблема также станет серьезной в Азии. Многие африканские страны сообщают, что их медицинские учреждения перегружены дополнительным бременем туберкулеза, связанного с ВИЧ, и поэтому необходимы срочные меры, чтобы остановить эту эпидемию, прежде чем она станет полностью неуправляемой с разрушительными человеческими и экономическими последствиями, которые будут ощущаться во всем мире.

Практикующий врач должен помнить о трудностях диагностики, связанных с различными клиническими проявлениями туберкулеза и особенно высокой частотой атипичных проявлений у ВИЧ-положительных пациентов, а также о проблемах ведения. Поскольку заболеваемость туберкулезом, особенно случаями, связанными с ВИЧ, продолжает расти во всем мире, врачи и патологи должны держать туберкулез в списке дифференциальных диагнозов в любом проблемном клиническом случае.

Вопросы с несколькими вариантами ответов

Q1. Верны следующие утверждения:

(A) У пациентов с сочетанной инфекцией туберкулеза и ВИЧ общий годовой риск развития активного туберкулеза возрастает в среднем вдвое.

(B) В Африке к югу от Сахары мужчин в два раза больше, чем женщин, инфицированных ВИЧ.

(C) В Замбии ВИЧ — вторая по частоте причина неакушерской материнской смертности.

(D) У больных СПИДом с активным туберкулезом легких преимущественно наблюдаются кавитирующие гранулематозные поражения легких.

(E) Смертность, связанная с туберкулезом, одинакова у пациентов с ВИЧ и людей без ВИЧ.

Q2. У пациентов с диссеминированным туберкулезом, коинфекцией ВИЧ:

(A) Туберкулиновые кожные пробы могут быть отрицательными.

(B) Посев крови на микобактерии редко бывает положительным.

(C) Перикардит — частое внелегочное проявление.

(D) Неизменно наблюдается поражение центральной нервной системы.

(E) Пациенты менее склонны к потере веса, чем пациенты с туберкулезом, не связанным с ВИЧ.

Q3. Что касается лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, то верно следующее:

(A) Добавление пиридоксина к схемам лечения туберкулеза предотвращает нейропатию, вызванную этамбутолом.

(B) Продление противотуберкулезного лечения с шести до 12 месяцев приводит к снижению частоты рецидивов и повышению выживаемости.

(C) Рифампицин взаимодействует с антиретровирусными препаратами, ингибируя фермент цитохрома CYP450, тем самым снижая уровни антиретровирусных препаратов.

(D) Текущие рекомендации гласят, что антиретровирусные препараты следует продолжать, пока пациент проходит лечение от туберкулеза.

(E) ВИЧ-положительные пациенты с туберкулезом испытывают больше реакций гиперчувствительности, чем ВИЧ-отрицательные пациенты с туберкулезом.

Q4. Верны следующие утверждения относительно туберкулеза:

(A) ВИЧ-положительные пациенты с большей вероятностью будут «положительными по мазку», чем ВИЧ-отрицательные пациенты.

(B) Идентификация кислотоустойчивых бацилл под микроскопом позволяет поставить диагноз туберкулеза.

(C) Дети, больные туберкулезом, реже получают положительный мазок, чем взрослые.

(D) Устойчивость к рифампицину можно надежно предсказать, используя молекулярные методы обнаружения мутаций в гене RpoB .

(E) Серология используется для диагностики туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов.

Q5. Какие из утверждений верны:

(A) Mycobacterium bovis — признанная причина первичного туберкулеза легких.

(B) Особому риску заболевания туберкулезом подвержены люди в возрасте от 5 до 15 лет.

(C) ВИЧ-инфицированные пациенты, однажды инфицированные туберкулезом, подвергаются высокому риску повторного заражения, а также реактивации.

(D) Ожидается, что туберкулез станет причиной 30% ожидаемых смертей, связанных со СПИДом, в 1999 г.

(E) Младенцам, инфицированным ВИЧ, безопасно делать вакцинацию БЦЖ.

Q6. В 1999 году какой процент из ожидаемых 2,5 миллиона смертей, связанных со СПИДом, по оценкам, будет вызван туберкулезом?

(А) 10%

(В) 30%

(К) 50%

(Г) 70%

(E) 90%

Q7.Общий годовой риск развития активной туберкулезной инфекции у лиц, коинфицированных туберкулезной палочкой и ВИЧ, по сравнению с людьми, не инфицированными ВИЧ, увеличивается примерно на:

(А) 10 раз

(В) 20 раз

(К) 30 раз

(D) 40 раз

(E) 50 раз

Q8. В настоящее время регион, наиболее пострадавший от сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза («проклятый дуэт»):

(A) Юго-Восточная Азия

(B) Северная Африка

(C) Африка к югу от Сахары

(D) США

(E) Европа

Q9.Какое из следующих утверждений неверно?

(A) Стандартная рекомендованная ВОЗ противотуберкулезная терапия составляет шесть месяцев рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом / стрептомицином.

(B) ВИЧ-инфицированные пациенты с меньшей вероятностью, чем пациенты, не инфицированные ВИЧ, завершат курс противотуберкулезного лечения.

(C) Побочные эффекты противотуберкулезного лечения сравнительно чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом.

(D) Ингибиторы протеазы и рифампицин взаимодействуют редко.

(E) Туберкулез с лекарственной устойчивостью по определению устойчив к изониазиду и рифампицину.

Ответов на вопросы с несколькими вариантами ответов:

1 квартал:

(A) Неверно. Риск намного больше — оказаться примерно в 20 раз больше.

(B) Неверно. Среди полов примерно одинаковая распространенность, причем гетеросексуальный секс является наиболее распространенным путем передачи.

(C) Верно. Самым распространенным из них является малярия.

(D) Неверно. У ВИЧ-инфицированных пациентов с активным туберкулезом легких наблюдаются некротизирующие, а не гранулематозные поражения легких, которые не отделены фиброзными изменениями, как при туберкулезе у пациентов, не инфицированных ВИЧ.Это делает пациента более предрасположенным к местной инвазии и распространению болезни по всему телу (криптогенный диссеминированный туберкулез).

(E) Неверно. Смертность выше у людей с ВИЧ.

2 квартал:

(A) Верно. Хотя степень уплотнения не связана с количеством CD4.

(B) Неверно. От одной трети до половины случаев будет положительным посев крови.

(C) Верно. Перикардит — второе по распространенности внелегочное проявление после асимметричной лимфаденопатии.

(D) Неверно. Поражение центральной нервной системы на самом деле довольно редко у африканских пациентов с ВИЧ и диссеминированным туберкулезом.

(E) Неверно. Считается, что сильное истощение у ВИЧ-инфицированных африканцев, известное как «болезнь стройности», связано с туберкулезом.

3 квартал:

(A) Неверно. Невропатия — это побочный эффект, наблюдаемый при приеме изониазида, а не этамбутола.

(B) Неверно. Увеличение продолжительности курса лечения не влияет на выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов с активным туберкулезом.

(C) Неверно. Рифампицин является индуктором фермента, а не ингибитором.

(D) Верно.

(E) Верно.

4 квартал:

(A) Неверно. ВИЧ-инфицированные пациенты с активным туберкулезом с меньшей вероятностью будут иметь положительный результат мазка мокроты.

(B) Неверно. Различие между туберкулезом и другими видами микобактерий (например, M avium intracellulare ) невозможно надежно провести с помощью микроскопии. Золотым стандартом остается культура организма. Также можно использовать молекулярные методы.

(C) Верно.

(D) Верно.

(E) Неверно. Серологии не хватает как специфичности, так и чувствительности, особенно у ВИЧ-положительных пациентов.

Q5:

(A) Неверно. M bovis вызывает первичную инфекцию в глотке или кишечнике (при употреблении инфицированного молока), а не в легких. Хотя сообщалось об отдельных институциональных вспышках среди ВИЧ-инфицированных, нет убедительных доказательств того, что распространение произошло через первичную инфекцию легких.

(B) Неверно.У лиц этой возрастной группы есть относительная защита от заражения туберкулезом — «группа золотого века».

(C) Верно.

(D) Верно.

(E) Неверно. При использовании этой живой аттенуированной вакцины увеличивается частота инфекционных осложнений.

Q6:

(B) Верно 30% (оценки ВОЗ).

Q7:

(B) Верно 20 раз.

Q8:

(C) Верно. Хотя затронуты многие регионы, страны Африки к югу от Сахары, похоже, несут на себе основную тяжесть проклятого дуэта туберкулеза и ВИЧ.

Q9:

(D) Верно. Рифампицин индуцирует ферменты в системе цитохрома P -450 и приводит к взаимодействиям между этими препаратами.

COVID-19 и TB: часто задаваемые вопросы

Золотым стандартом как для ТБ, так и для COVID-19 является микробиологическое подтверждение, то есть подтверждение наличия либо бактерий ТБ, либо вируса SARS-CoV-2.

Тесты на ТБ обычно включают анализ мокроты на бактерии ТБ. Предпочтительными тестами являются быстрые молекулярные тесты, которые могут не только подтвердить присутствие бактерий ТБ, но также проверить устойчивость к наиболее распространенным антибиотикам, доступным для лечения ТБ.

Текущие тесты на COVID-19 обнаруживают небольшие сегменты вируса (вирусную РНК), которые указывают на текущую инфекцию SARS-CoV-2. Эти молекулярные тесты используют образцы дыхательных путей (обычно мазки из задней части носа или рта), которые затем отправляются в лабораторию для проверки на SARS-CoV-2.

В настоящее время разрабатывается множество новых тестов на COVID-19 с целью сделать их более точными, то есть не требующими больших лабораторий и квалифицированного персонала для выполнения. В настоящее время нет доступных тестов на COVID-19.Список тестов на COVID-19 можно найти здесь.

Было разработано несколько молекулярных тестов, использующих существующие диагностические платформы / машины, которые используются во многих странах для диагностики других инфекций, особенно туберкулеза и ВИЧ. Тесты, в которых используются эти платформы, дают возможность странам с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом использовать существующую инфраструктуру, уже существующую в стране.

Один из этих новых тестов на COVID-19 использует платформу GeneXpert, которая используется во многих странах для диагностики туберкулеза.Этот тест может позволить странам с высоким бременем туберкулеза предложить больше тестов на COVID-19. В настоящее время этот тест рекомендуется использовать для подтвержденного COVID-19 у людей, которые плохо себя чувствуют или находятся в группе риска. Важно, чтобы тесты, разработанные для COVID-19, были доступными по цене и не ставили под угрозу какое-либо существующее использование программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ.

Рентген грудной клетки можно использовать при туберкулезе и COVID-19. И для туберкулеза, и для COVID-19 рентген грудной клетки не может окончательно подтвердить COVID-19 или туберкулез, но он дает медицинским работникам представление о вероятности диагноза, в то время как микробиологические (лабораторные) тесты подтверждают присутствие патогенов.Рентген грудной клетки или компьютерная томография могут использоваться для подтверждения предварительного диагноза, если молекулярные тесты недоступны.

В странах с высоким бременем туберкулеза особенно важно, чтобы люди с симптомами, которые могут указывать на туберкулез, продолжали проходить скрининг и тестирование на туберкулез с помощью тестов на SARS-CoV-2, предлагаемых в соответствии с национальными руководящими принципами.

Опыт старшеклассников с туберкулезом легких в Китае: качественное исследование | BMC Infectious Diseases

Нарушенная повседневная жизнь

После постановки диагноза студенты-фтизиатры сразу бросили учебу, чтобы начать длительный курс лечения, чей первоначальный образ жизни был нарушен.

Прерванное обычное обучение в школе

На вопрос о наибольшем влиянии болезни все двадцать два пациента ответили, что прекращают обучение.

S6: Я скоро сдам вступительные экзамены в колледж, но теперь я не могу ходить в школу и не могу учиться в палате.

S14: Теперь я не могу ходить в школу, в школе сказали, что я могу вернуться в класс только через два месяца, что является большой задержкой для учебы.

Ограниченная способность к самообслуживанию

Болезнь ограничивала способность пациентов к самообслуживанию, поскольку даже элементарное питание и одевание требовали помощи родителей и членов семьи.У некоторых пациентов были тяжелые состояния, когда туберкулез проник в плевральную полость, вызывая абсцессы, и поэтому нуждались в дренажной и инфузионной терапии.

S3: Теперь все должны делать мои родители. Сам я ничего не могу сделать, даже вставать с постели непросто из-за мешка (дренажной трубки).

S7: После того, как я попал в больницу, многие вещи делаются с помощью моей мамы. Она весь день остается в больнице, чтобы заботиться обо мне.

Эмоциональные реакции во время лечения

Во время лечения пациенты испытали широкий спектр эмоций, возникших в результате болезни.

Беспокойство

Приостановка учебы из-за болезни, несомненно, повлияет на результаты единого экзамена и вступительных экзаменов в колледж, поэтому студенты были очень обеспокоены этим. Кроме того, пациенты опасались, что могут заразить членов своей семьи и друзей.

S8: Приближается вступительный экзамен! Сейчас уже второй семестр второго класса и скоро будет третий класс. В любом случае, осталось не так много времени (до вступительных экзаменов в колледж)

S10: Я не могу сейчас продолжить учебу, потому что боюсь заразить членов своей семьи и одноклассников

Путаница

Многие пациенты привыкли считают себя физически здоровыми, поэтому были удивлены и сбиты с толку своим заражением туберкулезом.

S7: Считаю себя обладающим хорошим иммунитетом. Перед праздником Весны многие мои одноклассники простудились, а я — нет.

S13: Я просто не ожидал, что заразлюсь туберкулезом легких. Мое здоровье настолько хорошее, что я думала, что со мной все будет в порядке.

Вина

Пациенты были глубоко виноваты в жизненных, психологических и экономических последствиях, которые нанесла их семьям их болезнь

S6: Ну, я также беспокоюсь, что моя семья может находиться в очень напряженном состоянии. Они считают эту болезнь немного сложной.

S9: Моя семья мало зарабатывает. Теперь я не могу учиться, и мои семьи тоже беспокоятся. Плюс госпитализация — это очень хлопотно, потому что они должны приходить в больницу каждый день.

Удовлетворение

Во время приостановки обучения в школе к пациентам приходили одноклассники и учителя, и им оказывалась помощь. Они высоко оценили помощь и поддержку учителей и одноклассников.

S5: Мне предлагали помощь одноклассники, учителя и члены семьи.Мне звонили некоторые из моих лучших друзей. Когда я пошел в школу, мой учитель сказал много слов, чтобы ободрить меня на классном собрании.

S19: Многие одноклассники приходили ко мне в гости, как в прошлом, так и в настоящем. Все они убедили меня не беспокоиться об исследовании.

Учеба и здоровье

После лечения в течение почти пяти месяцев большинство студентов перестали быть заразными и выздоровели. Низкая эффективность была обнаружена только у двух студентов. Отвечая на вопрос о том, что больше всего беспокоит в настоящее время, больные студенты выразили обеспокоенность по поводу учебы и собственного здоровья.

Возвращение в школу

После регулярного лечения у подавляющего большинства больных учащихся болезнь удалось эффективно контролировать, а также исчезла утомляемость. Им отчаянно хотелось наверстать упущенное в новом семестре и как можно скорее возобновить учебу.

S3: Школа снова откроется в сентябре, и я очень хочу пойти в школу. Сейчас мое здоровье восстановилось, и я больше не могу сидеть дома и откладывать учебу.

S5: Однажды я ходил в школу с несколькими одноклассниками, и мы все хотели вернуться в школу как можно быстрее.

Успеваемость в учебе

Несколько больных студентов заявили, что у них были отличные оценки до того, как они заболели туберкулезом, и их учеба сейчас отложена из-за заражения туберкулезом. Их очень волновало, смогут ли они наверстать упущенное и восстановить свой первоначальный статус.

S9: Изначально я посещал экспериментальный класс, а теперь прошло пять месяцев с тех пор, как я впервые получил лечение дома. Я беспокоюсь, что не смогу успеть за одноклассниками после возвращения в школу и восстановить свои прежние оценки.

S22: Учитель сказал мне, что мне нужно бросить один класс (повторить второй класс), если я хочу возобновить учебу, потому что я определенно не успеваю за учебной программой третьего класса. Но я также опасаюсь, что если я повторю второй класс, но буду иметь плохие оценки в новом классе, это будет очень постыдно.

Восстановление здоровья

учащихся с тяжелыми формами туберкулеза все еще получали активное лечение, и их главной заботой было то, как бороться с болезнью и как можно скорее восстановить здоровье.

S10: Несколько раз результаты экзаменов плохие.Я тоже адекватно отношусь к лечению, надеюсь скоро выздоровею.

S13: Врач сказал, что с этой болезнью нельзя торопиться. Мое состояние не улучшилось полностью, и сейчас я не думаю о школе. Мои родители тоже хотят, чтобы я сначала поправился.

Идеологические проблемы лечения и выздоровления

Старшеклассники не понимали серьезности туберкулеза из-за недостаточной осведомленности, что не способствовало лечению и выздоровлению.

Неясно о причине

Больные студенты могли только догадываться о причинах туберкулеза, потому что они простудились или заразились другими людьми, которым не были ясны истинные причины.

S9: Тогда у нас была активность на улице, и мы ели на улице. Это может быть из-за того, что вы поели что-то (плохое) на улице.

S20: Не знаю (причину). У меня всегда было хорошее здоровье. Когда в те дни я чувствовал себя некомфортно, я пошел в больницу, и через несколько дней у меня сильно поднялась температура.

Отсутствие знаний о туберкулезе

Несмотря на то, что они прошли несколько месяцев лечения, понимание больными студентами знаний о туберкулезе оставалось неудовлетворительным.Они еще не усвоили базовых знаний, таких как дифференциация симптомов, пути передачи и профилактические меры.

S1: Я знаю, что заразлюсь, если другие будут использовать мою посуду во время обеда.

S15: Когда я заразился туберкулезом, у меня не было никаких симптомов. Я думаю, что знание этих симптомов бесполезно.

Отсутствие инициативы в доступе к информации

На вопрос о том, получали ли они когда-либо доступ к информации, связанной с туберкулезом, только небольшое количество из них ответили, что они обращались к информации инициативно, в то время как большинство студентов заявили, что они мало заинтересованы в в этом отношении.

S2: Иногда я вижу контент, связанный с ТБ, во время серфинга в Интернете. Я редко смотрю на них внимательно.

S4: Я видел, как на улицах разносили листовки по туберкулезу.