Схема лечения пневмонии: Sorry, this page can’t be found.

Эффективность коротких курсов азитромицина при нетяжелой внебольничной пневмонии | Чучалин

1. Huchon G., Woodhead M. Management of adult communi ty acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998; 8: 391–426.

2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилак тике. М.: издательский дом «М Вести»; 2006.

3. Oosterheert J.J., Bonten M.J., Hak E. et al. How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community acquired pneumonia? A systematic review. J. Antimicrob. Chemother. 2003; 52 (4): 555–563.

4. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur. Respir. J. 2002; 20: 20s–27s.

5. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur. Respir. J. 2004; 24: 171–181.

6. Contopoulos1loannidis D.G., Ioannidis J.P.A., Chewc P., Law J. Meta analysis of randomized controlled trials on the com parative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother. 2001; 48: 691–703.

7. Dukes M.N.G. (eds.). Meyler’s side effects of drugs. 13th ed. Elsevier Science; 1996.

8. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиоти корезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг. : результаты многоцентровых проспек тивных исследований ПеГАС I и ПеГАС II. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; 8: 33–47.

9. Schonwald S., Skerk Vю, Petricevic I. et al. Comparison of three day and five day courses of azithromycin in the treat ment of atypical pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1991; 10: 877–880.

10. Schonwald S., Barsic B., Klinar I., Gunjaca M. Three day azithromycin compared with ten day roxithromycin treat ment of atypical pneumonia. Scand. J. Infect. Dis. 1994; 26: 706–710.

11. Rizzato G., Montemurro L., Fraioli P. et al. Efficacy of a three days course of azithromycin in moderately severe communi ty acquired pneumonia. Eur. Respir. J. 1995; 8: 398–402.

12. Bohte R., van’t Wout J.W., Lobatto S. et al. Efficacy and safe ty of azithromycin in community acquired pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995; 14: 182–187.

13. Roord J.J., Wolf B.H., Gossens M.M., Kimpen J.L. Prospective open randomized study comparing efficacies and safeties of a 3 day course of azithromycin and a 10 day course of erythromycin in children with community acquired acute lower respiratory tract infections. Anti microb. Agents Chemother. 1996; 40: 2765–2768.

14. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H. et al. A short (3 day) course of azithromycin tablets versus a 10 day course of amoxycillin clavulanic acid (co amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long term outcome. Intern. J. Antimicrob. Agents 1998; 9: 141–146.

15. O’Doherty B., Muller O., the Azithromycin Study Group. Randomized, multicentre study of the efficacy and tolerance of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of adults with mild to moderate community acquired pneumo nia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998; 17: 828–833.

16. Rahav G., Fidel J., Gibor Y., Shapiro M. Azithromycin versus comparative therapy for the treatment of community acquired pneumonia. Intern. J. Antimicrob. Agents 2004; 24: 181–184.

17. Guay D.R.P. Short course antimicrobial therapy of respira tory tract infections. Drugs 2003; 63: 2169–2184.

18. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneu monia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243–250.

19. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. (eds.). Европейское руководство клинической оценки антимикробных препаратов. Пер. с англ. Смоленск: Амипресс; 1996.

20. Murray P.R., Washington J.A. Microscopic and bacteriolog ic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin. Proc. 1975; 50: 339–344.

21. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility test ing (Vol. 17). Philadelphia, PA: NCCLS 1997; 1: M57–M100.

22. Blasi F., Tarsia P. Value of short course antimicrobial ther apy in community acquired pneumonia. Intern. J. Antimicrob. Agents 2005; 26 (suppl. 3): S148–S155.

23. Kardas R. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections. J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49: 897–903.

24. Reyes H., Guiscafre H., Munoz O. et al. Antibiotic noncom pliance and waste in upper respiratory infections and acute diarrhea. J. Clin. Epidemiol. 1997; 50: 1297–304.

25. Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P. et al. High dose, short course levoftoxacin for community acquired pneu monia: a new treatment paradigm. Clin. Infect. Dis. 2003; 37: 752–760.

26. Tellier G., Niederman M.S., Nusrat R. et al. Clinical and bac teriological efficacy and safety of 5 and 7 day regimens of telithromycin once daily compared with a 10 day regimen of clarithromycin twice daily in patients with mild to moderate community acquired pneumonia. J. Antimicrob. Chemother. 2004; 54: 515–523.

27. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate severe com munity acquired pneumonia: randomised, double blind study. Br. Med. J. 2006; 332: 1355.

28. Schrag S.J., Pefla C., Fernandez J. et al. Effect of short course, high dose amoxicillin therapy on resistant pneumo coccal carriage: a randomized trial. J. Am. Med. Assoc. 2001; 286: 49–56.

В РФ зарегистрировали препарат для лечения пневмонии при COVID-19 | Новости | Известия

Министерство здравоохранения России зарегистрировало ингаляционный препарат «Лейтрагин» для лечения и профилактики пневмонии, осложняющей течение COVID-19. Об этом в среду, 2 июня, сообщила пресс-служба Федерального медико-биологического агентства (ФМБА).

«25 мая ингаляционный лекарственный препарат «Лейтрагин», разработанный в Федеральном медико-биологическом агентстве, был зарегистрирован Министерством здравоохранения Российской Федерации. Новый препарат предназначен для лечения и профилактики пневмонии, осложняющей течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», — говорится в сообщении.

По словам руководителя ФМБА Вероники Скворцовой, в ходе исследований была подтверждена эффективность препарата.

«Клинические исследования подтвердили эффективное профилактическое действие «Лейтрагина» в отношение респираторных вирусных инфекций, в первую очередь вызванных SARS-CoV-2. Это нам позволяет уже сейчас понять направление наших дальнейших пострегистрационных исследований препарата для лечения новых опасных заболеваний», —отметила она.

В агентстве сообщили, что «Лейтрагин» является первым представителем нового класса лекарственных средств, нацеленных на профилактику и борьбу с цитокиновым штормом, отягощающим течение COVID-19. Так, цитокиновый шторм вызывает большое количество осложнений, являющихся основными причинами смертности при коронавирусной инфекции.

«С марта по июнь 2020 года Научный центр биомедицинских технологий ФМБА России интенсивно работал, почти круглосуточно. Руководителем агентства Вероникой Скворцовой была поставлена задача по разработке новых эффективных подходов к лечению больных с COVID-19. Институту удалось в кратчайшие сроки разработать неинфекционную модель острого респираторного дистресс-синдрома у мышей. Этот синдром является одной из основных причин гибели при коронавирусной инфекции. Был проведен скрининг множества молекул-кандидатов для его профилактики и купирования и отобраны наиболее эффективные и безопасные средства»,—заявил директор Научного центра биомедицинских технологий ФМБА России Владислав Каркищенко.

Препарат, в отличие от других антицитокиновых препаратов характеризуется отсутствием нежелательных побочных эффектов, подчеркнули в ФМБА. В группе пациентов, получавших «Лейтрагин», не было выявлено ни одного смертельного исхода, а также случаев перехода заболевания в более тяжелую форму. Кроме того, у получавших препарат пациентов сократился срок выздоровления, добавили в агентстве.

Ранее, 28 мая, глава Минздрава РФ Михаил Мурашко сообщил о безопасности российской вакцины от коронавируса «Спутник V» для беременных.

16 апреля сообщалось, что петербургские ученые из Института экспериментальной медицины разрабатывают съедобную вакцину от коронавируса со вкусом ряженки. Доклинические испытания препарата планируют завершить в ближайший год.

1 апреля стало известно, что Минздрав РФ зарегистрировал препарат «КОВИД-глобулин» для лечения COVID-19 на основе плазмы крови переболевших COVID-19. В ведомстве отмечали, что действие препарата основано на специфическом иммуноглобулине. Так, «КОВИД-глобулин» стал первым в мире зарегистрированным препаратом против COVID-19 такого типа.

Масштабная вакцинация в России стартовала в январе, прививку делают бесплатно всем желающим на добровольной основе. В стране зарегистрированы четыре препарата от коронавируса: «Спутник V», ставший первым препаратом от COVID-19 в стране и мире, «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона» и «КовиВак».

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19,  11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М.  В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объе­ма вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

Минздрав зарегистрировал препарат ФМБА для лечения пневмонии при COVID :: Общество :: РБК

Фото: Кирилл Зыков / АГН «Москва»

Министерство здравоохранения зарегистрировало ингаляционный препарат «Лейтрагин» для лечения и профилактики пневмонии, осложняющей течение COVID-19. Об этом говорится на сайте разработчика препарата — Федерального медико-биологического агентства (ФМБА).

«25 мая ингаляционный лекарственный препарат «Лейтрагин», разработанный в Федеральном медико-биологическом агентстве, был зарегистрирован Министерством здравоохранения. Новый препарат предназначен для лечения и профилактики пневмонии, осложняющей течение новой коронавирусной инфекции», — сообщается на сайте.

Как отметили в ФМБА, разработка направлена на предотвращение цитокинового шторма, который отягощает течение коронавирусной инфекции. «Принципиальным отличием «Лейтрагина» от других антицитокиновых препаратов, подавляющих отдельные цитокины, является то, что «Лейтрагин» безопасно подавляет высвобождение множества цитокинов и других медиаторов воспаления», — отмечается в сообщении.

Скворцова назвала особенность вакцины ФМБА против коронавируса

Исследование препарата, в котором участвовали 320 пациентов со среднетяжелым течением COVID-19, показало, что среди получивших лекарство участников не было ни одного смертельного исхода и перехода заболевания в тяжелую форму, также сокращалось время их выздоровления.

Лонгидаза® (свечи) при пневмонии, симптомы и схема лечения заболевания

Пневмония — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. По статистике, на пневмонию приходится треть всех болезней дыхательных путей.³ (ц-1) Заболеваемость в России среди взрослых составляет 3,9 случаев на 1000 человек ежегодно.³ (ц-2) У пожилых больных этот показатель значительно выше и доходит до 25–44 случаев на 1000 человек в год.^3,4 (ц-3)

Одним из самых неблагоприятных последствий/осложнений пневмонии, особенно протекающей длительно и в тяжелой форме, является пневмофиброз.⁵ (ц-4) Он проявляется замещением рабочей ткани (паренхимы) легких соединительной тканью. Интерстициальная пневмония, сопровождающаяся фиброзом легких, приводит к прогрессирующему уменьшению их жизненной емкости, ухудшению качества жизни и, в конечном счете, к ранней смерти больных.⁵ (ц-5)

Лонгидаза

^® при пневмонии

Высокий риск развития фиброзирующих осложнений при воспалении легких требует применения протеолитических ферментных средств. Их включение в схему терапии направлено на предотвращение гиперплазии соединительной ткани и стимуляцию ее обратного развития.

Наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань сегодня признана гиалуронидаза. Однако она малоэффективна при парентеральном введении из-за ингибирующего действия сыворотки крови.¹ (ц-6) Эффективным решением этой проблемы стало создание отечественного препарата Лонгидаза^®, который сочетает в себе положительные свойства гиалуронидазы и устойчивость во внутренней среде организма.^1,2

Применение Лонгидазы

^® при пневмонии обосновано следующими эффектами препарата:

1. Улучшение проницаемости тканевых барьеров.
2. Облегчение движения жидкости в межклеточном пространстве.
3. Снижение отечности тканей.
4. Стимуляция рассасывания воспалительного экссудата.
5. Повышение эластичности соединительной ткани.

Благодаря этим эффектам, Лонгидаза^® не только препятствует фиброзированию легких, но и способствует обратному развитию уже образовавшихся очагов фиброза.^1,7 Кроме того, рядом клинических исследований была доказана способность Лонгидазы^® на 28% подавлять воспалительный процесс. Таким образом, препарат воздействует на первопричину фиброза — воспаление.¹

Являясь конъюгатом фермента гиалуронидазы и иммуномодулятора полиоксидония, Лонгидаза^® обладает также иммуномодулирующими, антиоксидантными и детоксицирующими свойствами. При воздействии микробных агентов (вирусной или бактериальной пневмонии) препарат стимулирует противоинфекционную защиту, усиливая выработку антител против возбудителя болезни. Это особенно важно при затяжной пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом.¹

На сегодняшний день Лонгидаза^® является препаратом выбора в пульмонологии при лечении пневмонии, пневмофиброза, плеврита, туберкулеза и других заболеваний, сопровождающихся гиперплазией соединительной ткани в легких.1,2 Препарат может также применяться с профилактической целью, когда на фоне воспаления есть риск развития фиброзного процесса.^1,6

Схема лечения и безопасность Лонгидазы

^®

Свечи Лонгидаза^® при пневмонии применяют согласно указаниям в инструкции (если врачом не предписана иная схема лечения): ректально или вагинально по 1 суппозиторию через 2–4 дня общим курсом 10–20 введений.^1,2

Свечи Лонгидаза^® можно использовать не только в процессе лечения воспаления легких, но и уже после перенесенной пневмонии для снижения риска развития фиброза и профилактики его прогрессирования.

Препарат обладает высоким уровнем безопасности и не имеет мутагенных, тератогенных и эмбриотоксических свойств, а также не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию и постнатальное развитие потомства.^1,2

Источники:

1. НПО «Петровакс Фарм». Лонгидаза^®. (http://www.biomedservice.ru/preparat/Libr_longidasa2.pdf)
2. https://www.longidaza.ru/
3. Н.В.Федорова. Внебольничная пневмония у взрослых.// Российский семейный врач. 2007.
4. В.А.Казанцев. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение.// Медицинский совет. 2012, № 11.
5. А.Визель. Современные аспекты лечения идиопатического легочного фиброза.//Практическая пульмонология. 2017, № 2.
6. Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Карапутадзе Н.Т. Физико-химические принципы создания Лонгидазы^®. // Иммунология. 2006, № 2.
7. Новикова Л.Н., Захарова А.С., Дзадзуа Д.В., Баранова О.П. и др Результаты применения Лонгидазы^® у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом // Пульмонология. 2011, № 6.

Цитаты:

1. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики в связи с заболеваниями дыхательных путей, треть из них приходится на пневмонии.
2. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России — 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет.
3. Этот показатель значительно выше у пожилых больных — 25–44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода. / заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста — 1—11,6‰, в старших возрастных группах — до 25—44‰.
4. Фиброз легочной ткани встречается часто, может развиваться после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмония, туберкулез) и при этом имеет локальный характер.
5. Диффузный легочный фиброз является полиэтиологическим состоянием, но чаще всего он связан с конкретными формами интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) и может приводить к прогрессирующему снижению легочной функции, ухудшению качества жизни и, в конечном счете, к ранней смерти.
6. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза, который препятствует образованию коллагеновых волокон. Но препараты на основе гиалуронидазы малоэффективны при парентеральном пути введения, так как они быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови. Поэтому был создан препарат (Лонгидаза^®), сочетающий в себе положительные свойства гиалуронидазы, но практически лишенный побочных эффектов и более устойчивый во внутренней среде организма.

Лекарства для лечения «пневмонии» могут обойтись в 2-3 месячных зарплаты

Несмотря на то, что согласно официальной позиции властей Туркменистана, коронавируса в стране нет, все большему количеству людей ставят диагноз «пневмония».

Приобретать все выписанные врачами медикаменты люди должны за свой счет и обходится это очень дорого.

Как выяснили корреспонденты «Хроники Туркменистана», среди прочего заболевшим выписывают следующие лекарства:

• антибиотик Амоксиклав, пачка которого стоит 565 манатов;

• раствор Натрия хлорид 0,9% – 6,5 маната за ампулу, которых нужно 5-10 штук;

• витамин С – 20 манатов;

• противогрибковый препарат Нистатин – 26 манатов;

• отхаркивающее средство ACC Long 600 мг – 120 манатов;

• отхаркивающее средство Бромгексин 4 – 40 манатов;

• препарат для очищения печени Джетепар – 100 манатов;

• бактерицидный препарат Флексид 500 мг – 185 манатов;

• бактерицидный препарат Флемоклав Солютаб 876 – 200 манатов;

• противовирусный препарат Ацикловир-белмед 200 мг – 70 манатов;

• противовоспалительное и жаропонижающее средство Ултфен 400 – 14 манатов;

•  минеральные добавки Панангин – 80 манатов;

• бронхолитическое средство Эуфиллин – 10 манатов;

• средство для нормализации работы желудка Квамател – 80 манатов;

• средство для улучшения насыщения крови кислородом Актовегин – 140 манатов.

В общей сложности только эти лекарства обойдутся заболевшему в 1682,5 маната ($481 по госкурсу или $62 по курсу «черного рынка»). Один из переболевших рассказал, что это лишь треть от общих расходов на лекарства. Некоторые медикаменты приходится покупать по нескольку раз за время лечения.

При средних зарплатах от 1000 до 1500 манатов и значительно выросшими за последние несколько лет ценами на продукты и товары, далеко не каждый может себе позволить пройти полный курс лечения. Многие прекращают прием препаратов не долечившись.

Краткосрочное лечение внебольничной пневмонии | Клинические инфекционные болезни

Один из прискорбных, но неизменных трюизмов большей части клинической практики инфекционных заболеваний заключается в том, что мы обычно не знаем, как долго лечить большинство инфекций. В эпоху доказательной медицины существует очень мало исследований, которые на самом деле основаны на правильно спланированных клинических испытаниях и призваны помочь нам определить продолжительность лечения. За исключением лечения неосложненного цистита, тонзиллофарингита, острого среднего отита и острых обострений хронического бронхита, это справедливо для большинства инфекций систем органов, включая менингит, пневмонию, внутрибрюшные абсцессы и инфекции диабетической стопы, и это лишь некоторые из них. .Для пневмонии в целом и внебольничной пневмонии (ВП), в частности, временной интервал в 1-2 недели получил широкое признание в качестве практического правила длительности лечения большинства пациентов. Однако, как правило, врачи склонны чрезмерно лечить пациентов, и обычная продолжительность лечения составляет 2 недели, особенно для пациентов, которым требуется госпитализация.

Однако в течение последних нескольких лет озабоченность по поводу роста устойчивости к противомикробным препаратам привела к попыткам сократить продолжительность терапии.Был выдвинут аргумент, что за счет уменьшения общего количества используемого антибиотика давление выбора антибиотика тем самым снижается, и, в свою очередь, менее вероятно возникновение резистентности. В одном исследовании, в котором сравнивалось влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина (90 мг / кг один раз в день в течение 5 дней) с терапией «стандартным курсом» (40 мг / кг один раз в день в течение 10 дней) на респираторные инфекции у детей, Schrag et al. [1] наблюдали значительно более низкую частоту носительства резистентного к пенициллину Streptococcus pneumoniae у детей, получавших короткий курс лечения высокими дозами.Другие убедительные аргументы в пользу более коротких курсов лечения включали снижение затрат и меньшее количество побочных реакций на лекарства, а также более строгое соблюдение пациентом режима лечения.

Статья Данбара и др. [2] рассматривает эффективность более короткого курса лечения ВП. К сожалению, интерпретация результатов исследования мешает вмешательству. Исследователи использовали многоцентровый двойной слепой дизайн, в котором пациенты были стратифицированы в зависимости от тяжести заболевания, а затем рандомизированы для получения экспериментальной или контрольной схемы лечения.Первый представлял собой 750 мг левофлоксацина, вводимого внутривенно или перорально в течение 5 дней, а второй — 500 мг левофлоксацина, вводимого внутривенно или перорально в течение 10 дней. При использовании того же препарата в течение более короткого периода, но в более высокой дозе, были введены 2 переменных. Не было обнаружено статистически значимых различий ни для одной из клинических и микробиологических конечных точек как для популяции, подвергшейся лечению, так и для клинически оцениваемой популяции. Важно отметить, что 38,4% и 44,8% пациентов в экспериментальной и контрольной группах, соответственно, имели III, IV или V класс индекса тяжести пневмонии (PSI).Также следует отметить тот факт, что, несмотря на значительное увеличение дозы (хотя и в течение более короткого периода времени), не было различий в частоте побочных реакций на лекарства между двумя группами лечения.

Это, конечно, не первый случай, когда показана возможность краткосрочного лечения ВП. Ряд исследований, сравнивающих азитромицин с различными контрольными агентами, показали, что более короткая продолжительность лечения возможна при использовании азалида азитромицина [3, 4].Курс азитромицина продолжительностью 3-5 дней, возможно, эквивалентен курсу продолжительности нескольких дней для любого другого препарата, потому что азитромицин имеет уникально увеличенный период полувыведения, который отличает его практически от всех других антибиотиков. Следовательно, эти данные нельзя экстраполировать на другие агенты или даже на другие макролиды. Однако что касается других лекарств, Tellier et al. [5] сообщили о результатах многоцентрового двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивали телитромицин (800 мг q.d. в течение 5 или 7 дней) с кларитромицином (500 раз в сутки в течение 10 дней). Частота клинического и бактериологического ответа на телитромицин в течение 5 дней была сопоставима с таковой для кларитромицина в течение 10 дней.

Существует прочная научная основа для концепции краткосрочного курса терапии с более высокими дозами, особенно для фторхинолоновых агентов, и 2 аргумента занимают видное место в дизайне исследования Dunbar et al. [2] Во-первых, левофлоксацин, как и все фторхинолоны, проявляет бактерицидную активность, зависящую от концентрации, а во-вторых, терапевтическая эффективность фторхинолонов наиболее тесно связана с отношением площади под кривой зависимости концентрации от времени к МПК [6 ].Результаты in vitro исследования Листера [7], в котором увеличение дозы левофлоксацина с 500 мг до 750 мг привело к более быстрому и полному бактерицидному действию против тестируемого организма, пневмококков, устойчивых к ципрофлоксацину, безусловно, закладывают основу. для клинического испытания, сравнивающего 2 схемы.

Некоторые исследователи предположили, что уровни антибиотиков в жидкости эпителиальной выстилки могут быть лучшими предикторами результатов лечения пневмонии, чем уровни лекарств в сыворотке.Уровни левофлоксацина в жидкости эпителиальной выстилки 9,9 и 22,1 мкг / мл были обнаружены при суточных дозах 500 мг и 750 мг соответственно [8].

Тот факт, что ВП можно успешно лечить в течение всего 5 дней, не должен вызывать удивления, если мы рассмотрим другие легочные инфекции, такие как вентилируемая пневмония (ВАП). ВАП — это разновидность внутрибольничной пневмонии, связанная со значительной заболеваемостью и смертностью. Стандартная продолжительность лечения обычно составляет минимум 10 дней и часто достигает ≥14 дней, в зависимости от таких переменных, как возбудитель, наличие или отсутствие бактериемии и тяжесть заболевания на момент первичного обращения.Однако два исследования показали, что лечение продолжительностью всего 1 неделя может быть всем, что необходимо отобранным пациентам с ВАП.

В одном исследовании было показано, что стандартные параметры, используемые для оценки наличия инфекции, были значительно улучшены в течение 6 дней после начала антибактериальной терапии [9]. Эти параметры включали температуру, количество лейкоцитов, отношение давления кислорода в артериальной крови к фракционному вдыхаемому кислороду и наличие этиологических патогенов в культурах образцов, полученных с помощью эндотрахеальной аспирации.Важным открытием стал тот факт, что продолжение антибактериальной терапии в течение второй недели было связано с колонизацией трахеи лекарственно-устойчивыми патогенами.

Проспективное наблюдательное когортное исследование Luna et al. [10] использовали зависящий от времени анализ клинической оценки легочной инфекции (CPIS) в качестве предиктора разрешения ВАП. CPIS измеряли с течением времени у выживших и не выживших с ВАП. Было обнаружено статистически значимое снижение оценки в течение первых 5 дней после начала ВАП у выживших по сравнению с теми, кто не выжил.

Оба исследования показывают, что даже при таких потенциально смертельных инфекциях, как ВАП, патогены могут быть уничтожены, а маркеры инфекции могут нормализоваться у некоторых пациентов в течение 5–6 дней после начала ВАП и начала антибактериальной терапии. Если при ВАП наблюдаются такие короткие временные рамки для разрешения инфекции, то, безусловно, для многих пациентов с ВП может быть разумным 5-дневный режим.

Исследование Dunbar et al. [2] является интересным, и данные, безусловно, убедительны.Простой дизайн с соответствующим режимом контроля придает убедительность их аргументам, равно как и тот факт, что разумный процент пациентов относился к классам III и IV PSI (всего 3 пациента относились к классу V). Однако некоторые вопросы остаются. Поскольку в исследовании фактически проверяются 2 переменные (более короткий или более длительный курс и более высокая или более низкая доза) одновременно, невозможно окончательно узнать эффект одного более короткого курса. Конечно, возможно, что 5 дней приема дозы 500 мг могли привести к аналогичным результатам, но на данный момент это, к сожалению, предположение.Кроме того, подойдет ли 5-дневный курс для пациентов с PSI класса V и для тех, у кого есть бактериемия? Возможно ли краткосрочное лечение только зависимым от концентрации бактерицидным препаратом, таким как фторхинолон, или можно также использовать другие классы препаратов? Конечно, есть предел тому, насколько далеко можно продвигать этот вопрос, потому что монотерапия для пациентов в больничной палате с классом PSI IV или V ограничивается фторхинолоном. Другой рекомендуемый вариант лечения для таких пациентов — это β-лактам плюс макролид.Укороченный курс лечения, возможно, даже более привлекателен, если вместо монотерапии используется комбинированная терапия. Если такие исследования распространить на пациентов с бактериемией, пациентов с классом V PSI или пациентов, получавших комбинированную терапию, можно ли будет идентифицировать подгруппу пациентов, которые с большей вероятностью будут хорошо реагировать на схему короткого курса?

Мы настоятельно рекомендуем проводить более рандомизированные контролируемые испытания, специально разработанные для оценки продолжительности терапии. Такие исследования должны оценивать не только эффективность и безопасность, но и влияние терапии на развитие устойчивости к противомикробным препаратам.

Список литературы

1« и др.

Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка: рандомизированное исследование

,

JAMA

,

2001

, vol.

286

(стр.

49

—

56

) 2« и др.

Высокодозный короткий курс левофлоксацина при внебольничной пневмонии: новая парадигма лечения

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

37

(стр.

752

—

60

) 3,.

Рандомизированное многоцентровое исследование эффективности и переносимости азитромицина по сравнению с кларитромицином при лечении взрослых с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести. Группа по изучению азитромицина

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1998

, vol.

17

(стр.

828

—

33

) 4« и др.

Короткий (3-дневный) курс приема таблеток азитромицина по сравнению с 10-дневным курсом амоксициллин-клавулановой кислоты (ко-амоксиклав) при лечении взрослых с инфекциями нижних дыхательных путей и их влияние на отдаленный исход

,

Int J Антимикробные агенты

,

1997

, т.

9

(стр.

141

—

6

) 5,,,,.

Эффективность и безопасность телитромицина (800 мг один раз в день) в течение 5 или 7 дней по сравнению с кларитромицином (500 мг два раза в день) в течение 10 дней при лечении пациентов с внебольничной пневмонией [аннотация L-373]

,

Программа и выдержки из 42-я Международная конференция по противомикробным препаратам и химиотерапии (Сан-Диего)

,

2002

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии

стр.

346

6« и др.

Перспективное развитие фармакодинамических взаимосвязей между показателями воздействия левофлоксацина и показателями результатов лечения пациентов: новая парадигма для раннего клинического исследования

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

125

—

9

) 7.

Фармакодинамика левофлоксацина в дозах 750 и 500 мг против ципрофлоксацин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2002

, vol.

44

(стр.

43

—

9

) 8,,.

Стабильные плазменные и внутрилегочные концентрации левофлоксацина и ципрофлоксацина у здорового взрослого пациента

,

Chest

,

2001

, vol.

119

(стр.

1114

—

22

) 9,,,,.

Разрешение инфекционных параметров после антимикробной терапии у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией

,

Am J Respir Crit Care Med

,

2001

, vol.

163

(стр.

1371

—

5

) 10« и др.

Разрешение респираторно-ассоциированной пневмонии: проспективная оценка клинической оценки легочной инфекции как раннего клинического предиктора исхода

,

Crit Care Med

,

2003

, vol.

31

(стр.

676

—

82

)

© 2003 Американского общества инфекционистов

внебольничная пневмония

ВП — одна из наиболее частых причин тяжелого сепсиса и инфекционных причин смерти у взрослых в Соединенных Штатах, с уровнем смертности от 30% до 40%. ³ Ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с ВП в Соединенных Штатах, колеблются от 10,6 до 17 миллиардов долларов и, как ожидается, будут расти по мере увеличения числа пожилых людей. На стационарную помощь приходится более 90% расходов на здравоохранение, связанных с пневмонией. ⁴

Общие признаки и симптомы

Несмотря на то, что широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов может вызывать пневмонию, клинические проявления аналогичны. У большинства пациентов с ВП наблюдается сочетание кашля, одышки, лихорадки или озноба, недомогания или плевритной боли. ^₅ Пожилые пациенты и люди с ослабленным иммунитетом могут не проявлять типичных симптомов, таких как лихорадка. Однако у большинства пациентов имеется по крайней мере 1 респираторный симптом, например острое функциональное или когнитивное снижение. ⁶

Диагностическое обследование

Диагноз ВП основывается на наличии клинических признаков и подтверждается визуализацией легких, обычно рентгенографией грудной клетки. ⁷ Рентгенограмма грудной клетки необходима для рутинной оценки и иногда может быть полезна для предположения этиологического агента, прогноза и альтернативных диагнозов.Микробиологические исследования могут подтвердить диагноз пневмонии, но стандартные тесты часто неспецифичны.

Место оказания помощи

Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют использовать проверенный инструмент клинического прогнозирования, например оценку на основе спутанности сознания, мочевины, частоты дыхания, артериального давления и возраста (65 лет). и старше) (CURB65) (Таблица 1), чтобы помочь определить, следует ли лечить пациента с ВП амбулаторно или стационарно. ⁷ Пациенты с оценкой от 0 до 1 имеют самую низкую смертность и могут лечиться амбулаторно. Оценка CURB-65, равная 3 или более, указывает на более высокую смертность, и таких пациентов следует госпитализировать для лечения.

Общие организмы ВП

Острая пневмония может быть вызвана множеством патогенов. Однако Streptococcus pneumoniae остается наиболее часто выявляемым возбудителем ВП. Другие бактериальные причины включают Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis у пациентов с основным бронхолегочным заболеванием и золотистым стафилококком, особенно во время вспышек гриппа.Mycoplasma pneumoniae, атипичный организм, также является частой причиной пневмонии. ⁷

Цель лечения

Основными целями лечения пациентов с ВП являются устранение возбудителей ВП, устранение клинических признаков и симптомов, минимизация госпитализации и предотвращение повторного заражения.

Ведение ВП

Нефармакологическое лечение

Отказ от курения должен быть целью курящих пациентов, госпитализированных с ВП. ⁷ Курение связано со значительным риском пневмококковой бактериемии. Было также установлено, что курение представляет собой риск заражения легионеллой. ⁸ Необходимо оценить прививочный статус, поскольку пациенты с ВП должны быть надлежащим образом вакцинированы от гриппа и пневмококковой инфекции. Скрининг пневмококковой вакцины зависит от пациента. Те 65 лет и старше должны проходить обследование, тогда как обследование проходят только пациенты из группы высокого риска в возрасте от 19 до 64 лет. ⁹

Фармакологическое лечение

Амбулаторные условия Как обсуждалось выше, пациентов с ВП лечат в различных клинических условиях.В амбулаторных условиях макролиды следует назначать пациентам без факторов риска развития лекарственно-устойчивой пневмонии S. pneumoniae (DRSP) с доксициклином в качестве альтернативы. Факторы риска DRSP включают возраст 65 лет, бета-лактамную терапию в течение предыдущих 3 месяцев, алкоголизм, сопутствующие соматические заболевания, иммунодепрессивное заболевание или терапию, а также контакт с ребенком в детском саду. ⁷ Если у пациента есть DRSP или сопутствующие заболевания, такие как алкоголизм; аспления; хроническое заболевание сердца, печени, легких или почек; диабет; иммунодепрессивные состояния или использование иммунодепрессантов; злокачественные новообразования; или использование противомикробных препаратов в течение предыдущих 3 месяцев, можно использовать комбинацию бета-лактамов и макролидов или комбинацию бета-лактамов и доксициклина и фторхинолонов.В таблице 2 представлены подробные сведения о доступных вариантах лечения.

Настройки стационарного отделения неинтенсивной терапии (ICU)

Респираторный фторхинолон отдельно или комбинация бета-лактама с макролидом обычно используется для лечения пациента в условиях стационара без отделения интенсивной терапии. В таблице 3 представлены подробные сведения о доступных вариантах лечения.

Параметры стационарного отделения интенсивной терапии

Пациенты с тяжелой формой ВП, поступающие в ОИТ (около 10% госпитализированных пациентов с ВП), должны получать двойную антибактериальную терапию, которая, как было показано, улучшает выживаемость. ⁷ Схема лечения в отделении интенсивной терапии зависит от наличия фактора риска резистентности и наличия Pseudomonas или метициллин-резистентного S aureus. Внутривенный бета-лактам плюс макролид и внутривенный бета-лактам плюс фторхинолоны с ванкомицином или линезолидом являются антибиотиками, которые используются в отделениях интенсивной терапии для лечения пациентов с ВП. В таблице 4 представлены подробные сведения о доступных вариантах лечения.

Продолжительность лечения

Пациенты с ВП должны лечиться не менее 5 дней, и до прекращения терапии у них должна сохраняться лихорадка в течение 48–72 часов.Большинство пациентов становятся клинически стабильными в течение 3-7 дней. Может потребоваться более длительная терапия, если первоначальная терапия не была активна против идентифицированного патогена, осложнилась внелегочной инфекцией или для пациентов со стойкой клинической нестабильностью. ⁷

Оценка терапевтического результата

После начала терапии необходимо контролировать соответствующие клинические параметры, чтобы гарантировать эффективность и безопасность терапевтического режима.Для пациентов с ВП следует учитывать время до исчезновения кашля, выделения мокроты и лихорадки, а также других конституциональных симптомов, таких как летаргия, недомогание, тошнота и рвота. Первоначальное разрешение инфекции должно наблюдаться в течение первых 2 дней терапии; и прогрессирование до полного выздоровления в течение 5-7 дней. Кашель может присутствовать у пациентов в течение более длительного периода, но это не является показанием для продления курса антибактериальной терапии. Пациенты, которые не ответили на терапию через 48-72 часа, должны быть повторно обследованы. ¹⁰

Заключение

ВП является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний. Пациенты с ВП проходят лечение в различных клинических условиях. В зависимости от факторов риска или товаров доступны различные варианты лечения. Фармацевты должны убедиться, что пациенты получают правильное лечение без побочных эффектов. Профилактика ВП также является ключевым компонентом лечения, и пациентов также следует проконсультировать о том, как предотвратить пневмонию.

Яе-Джи Ким, фармацевт, является научным сотрудником фармацевтического колледжа Туро в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк.Санджай Кей Си — кандидат фармацевтических наук в фармацевтическом колледже Туро в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк. Рупали Шарма, PharmD, AAHIVP, BCPS (AQ-ID), доцент фармацевтической практики в Фармацевтическом колледже Туро в Нью-Йорке, Нью-Йорк, и клинический фармацевт в Медицинском центре SUNY Downstate в Бруклине, Нью-Йорк.

Список литературы

• Уоткинс Р.Р., Лимонович Т.Л. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Я семейный врач. 2011; 83 (11): 1299-1306.
• Национальный центр статистики здравоохранения. Пневмония. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm. Обновлено 20 января 2017 г. По состоянию на 27 ноября 2017 г.
• Nseir S, Mathieu D. Лечение антибиотиками тяжелой внебольничной пневмонии: за пределами чувствительности к противомикробным препаратам. Crit Care Med. 2012; 40 (8): 2500-2002. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e318256b9c7.
• Park H, Adeyemi AO, Rascati KL. Прямые медицинские расходы и использование медицинских услуг для лечения пневмонии в Соединенных Штатах: анализ Обследования медицинских расходов 2007-2011 гг.Clin Ther. 2015; 37 (7): 1466-1476.e1. DOI: 10.1016 / j.clinthera.2015.04.013.
• Кайсин А., Виера А. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2016; 94 (9): 698-706.
• Casey C, Fullerton MJ, Somerville N. Общие вопросы о пневмонии у жителей дома престарелых. Я семейный врач. 2015; 92 (7): 612-620.
• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых.Clin Infect Dis. 2007; 44 (приложение 2): С27-72. DOI: 10.1086 / 511159.
• Нуорти Дж. П., Батлер Дж. К., Фарли М. М. и др. Курение сигарет и инвазивное пневмококковое заболевание. Группа активного наблюдения за бактериальным ядром. N Engl J Med. 2000; 342 (10): 681-689. DOI: 10.1056 / NEJM200003093421002.
• Пневмококковая инфекция: пневмококковая вакцинация. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html. Обновлено 6 сентября 2017 г. По состоянию на 27 ноября 2017 г.
• Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM.Фармакотерапия: патофизиологический подход. 10-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2017.

Внебольничная пневмония: эмпирическая антимикробная терапия

РЕФЕРАТ: При выборе противомикробной терапии внебольничной пневмонии (ВП) необходимо учитывать 5 ключевых факторов: активность антибиотика, проникновение в ткани, потенциал резистентности, побочные эффекты и стоимость. При тщательном выборе первоначального эмпирического антибиотика нет причин сужать спектр противомикробной терапии независимо от причины ВП.Правильно подобранная монотерапия столь же эффективна и менее проблематична (отсутствие лекарственного взаимодействия и меньшее количество пропущенных доз), чем комбинированная терапия, и позволяет эффективно переходить от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность эмпирической антимикробной терапии ВП у иммунокомпетентных пациентов составляет от 7 до 10 дней. Пациентам с основным сердечно-легочным заболеванием или пациентам с ослабленным иммунитетом часто требуются более длительные курсы лечения, продолжительностью 14 или более дней.

Ключевые слова: антибиотикотерапия, внебольничная пневмония, устойчивость к антибиотикам

Подходящее лечение внебольничной пневмонии (ВП) зависит от правильного предполагаемого диагноза.Если было установлено, что у пациента ВБП, а не имитация ВП, то антимикробную терапию следует начинать сразу после постановки диагноза ВП.

К эмпирической терапии ВП у здоровых хозяев можно подойти с нескольких клинических точек зрения. Во-первых, если врач не может сузить круг патогенов и возбудитель неизвестен (за исключением Mycobacterium tuberculosis , вирусных пневмоний, Pneumocystis [ carinii ] jirovecii и грибковых пневмоний), тогда охват следует направлять против обычных Возбудители ВП. ^1-4 Если клиницист может отличить типичные ВП от атипичных, то эмпирическая терапия может быть более точно настроена и направлена ​​против типичных или атипичных бактериальных патогенов ВП ( Таблица 1 ). При выборе противомикробной терапии необходимо учитывать 5 ключевых факторов: активность антибиотика, проникновение в ткани, потенциал резистентности, побочные эффекты и стоимость.

(Нажмите для увеличения)

АНТИБИОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

При любом излечимом бактериальном инфекционном заболевании клиницист должен учитывать 5 факторов при выборе противомикробного препарата для лечения.Первое соображение заключается в том, что выбранный антибиотик должен проявлять высокую степень активности против известного или предполагаемого патогена. Выбранный антибиотик также должен продемонстрировать клиническую эффективность. Некоторые антибиотики эффективны in vitro, то есть кажутся эффективными против данного патогена, но неэффективны in vivo при клиническом применении. Например, Haemophilus influenzae оказывается чувствительным к пенициллину, но пенициллин неэффективен против этого организма in vivo. Если организм чувствителен in vitro, нет никаких преимуществ в выборе антибиотика с более низкой минимальной ингибирующей концентрацией против конкретного патогена.Если организм чувствителен, то более низкая минимальная ингибирующая концентрация не имеет клинического значения, если эта концентрация находится в диапазоне достижимых концентраций выбранного антибиотика в сыворотке и сыворотке / легких.

Другой признак антибиотика, который не имеет клинического значения для ВП, заключается в том, является ли антибиотик бактериостатическим или бактерицидным. Бактерицидные антибиотики показали возможные преимущества у пациентов с фебрильной нейтропенией, острым бактериальным менингитом или эндокардитом.Даже в этих ситуациях есть исключения, но для практических целей при лечении ВП сравнение бактериостатического и бактерицидного профиля антибиотика никогда не является терапевтическим соображением. ^1,2,5

ПРОНИКНОВЕНИЕ ТКАНИ

Второе соображение при выборе противомикробного препарата для излечимого инфекционного заболевания — это его фармакокинетические свойства, то есть, достигает ли дозированный антибиотик терапевтических концентраций не только в сыворотке, но и в ткани-мишени, такой как легкие в случае ШАПКА.К счастью, легкие представляют собой большое капиллярное русло с хорошей васкуляризацией, которое не создает препятствий для проникновения антибиотиков в легкие. Напротив, проникновение антибиотика в абсцесс и эмпиемическую жидкость затруднено.

Для пациентов, страдающих легочной инфекцией или осложнением, существуют другие соображения. ^1-3 Кроме того, для лечения инфекции Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae проникновение в жидкости респираторного секрета и поверхностные эпителиальные клетки трахеобронхиального дерева является ключевым фармакокинетическим фактором при демонстрации противомикробных препаратов. vitro активность против этих организмов. ^4-6 Лечение внутриклеточных патогенов, таких как те, которые вызывают болезнь легионеров, требует антибиотика, который проявляет активность против организмов и способен проникать в альвеолярные макрофаги для их устранения.

Помимо этих ситуаций, достижимые концентрации в сыворотке примерно такие же, как концентрации в паренхиме легких, необходимые для антибиотиков, которые используются для лечения ВП. Некоторые антибиотики, такие как даптомицин, которые достигают терапевтических концентраций в легких, могут быть неэффективными при лечении ВП.Точно так же аминогликозиды достигают терапевтических концентраций в легких, но инактивируются местными условиями в инфицированных областях легких, включая местную гипоксию, клеточный дебрис и тканевой ацидоз. В таких ситуациях, хотя концентрации аминогликозидов в легких являются адекватными, активность аминогликозидов значительно снижается этими факторами, что может привести к терапевтической неудаче. ^1,2,6

(Нажмите для увеличения)

ПОТЕНЦИАЛ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Третье соображение при выборе противомикробного препарата — это его потенциал устойчивости.Это фактор, который чаще всего игнорируют врачи, которые в первую очередь озабочены лечением своих пациентов. Однако клиницистам следует также учитывать потенциальный риск лекарственной устойчивости, связанной с назначаемыми ими антибиотиками. Бесполезно вылечить отдельного пациента, одновременно способствуя распространению лекарственной устойчивости в обществе за счет использования определенных антибиотиков с «высоким потенциалом резистентности», таких как триметоприм-сульфаметоксазол, макролиды и ципрофлоксацин.

Для лечения типичной ВП цефалоспорины обладают «низким потенциалом резистентности», что не учитывается при выборе любого из этих агентов.Следует избегать макролидов, поскольку они связаны как с естественной резистентностью в 25–35% случаев инфекции Streptococcus pneumoniae , так и с приобретенной резистентностью, связанной с широким использованием этих препаратов. При лечении атипичных ВП «респираторные хинолоны», такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, за исключением ципрофлоксацина, обладают низким потенциалом резистентности, и их использование не было связано с повышенной резистентностью со стороны S pneumoniae или любого другого типичного или атипичного возбудителя ВП. . ^2,7-10

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Четвертым соображением при выборе противомикробного препарата является его профиль безопасности. Побочные реакции могут возникать при приеме любого лекарственного средства, но врач должен стараться избегать применения тех антибиотиков, побочные эффекты которых являются редкими, но серьезными, или не тяжелыми, но распространенными. Большинство антибиотиков, используемых для лечения ВП, довольно безопасны для большинства пациентов. Очевидно, что пациенты, страдающие аллергией на различные классы антибиотиков, не должны получать препараты из этих классов.Практически ни один из обычно используемых антибиотиков при ВП не является нейротоксичным, гепатотоксичным или нефротоксичным. Лекарственные взаимодействия также относительно редки, и побочные эффекты, связанные с бета-лактамными антибиотиками при лечении типичной ВП, в значительной степени связаны либо с лекарственной лихорадкой / сыпью, либо с диареей Clostridium difficile .

Респираторные хинолоны редко связаны с диареей C difficile (за исключением ципрофлоксацина, частой причины диареи C difficile ), если только пациент не получает сопутствующую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), такими как эзомепразол.Риск диареи Cdifficile при лечении только ИПП или только респираторной хинолоновой терапией кажется низким, но когда эти два препарата сочетаются, заболеваемость высока. Пациенты, уже принимающие ИПП и собирающиеся получать респираторную хинолоновую терапию, должны либо прекратить прием ИПП во время терапии антибиотиками, либо перейти на терапию блокаторами h3, такими как фамотидин, на время лечения. ^1,2,11

РАСЧЕТ РАСХОДОВ

Пятое соображение — это стоимость терапии.В больнице внутривенные (IV) антибиотики при ВП дороже, чем их пероральные аналоги. Стоимость внутривенных антибиотиков должна учитывать стоимость приобретения антибиотика, а также стоимость внутривенного введения, взимаемая учреждением, которая обычно составляет 10 долларов за дозу. Стоимость должна также учитывать потенциал лекарственной устойчивости, которая имеет последствия для здоровья населения, а также экономические последствия. Если пациенту требуется мониторинг функции печени или почек, тогда связанные с этим затраты должны быть учтены в стоимости лечения.Наконец, если лекарство связано с побочными эффектами, такими как диарея Cdifficile , тогда стоимость увеличения продолжительности пребывания, а также стоимость повторного лечения пневмонии антибиотиком, не имеющим высокого уровня Cdifficile. Необходимо учитывать потенциал . Кроме того, стоимость лечения инфекции C. difficile должна быть включена в общую стоимость противомикробной терапии для пациента и учреждения. ^1,2,12

(Нажмите для увеличения)

ДРУГИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Помимо бактериостатического и бактерицидного профиля противомикробного препарата, существует еще одно понятие, вызывающее большую клиническую путаницу, — это широта или узость спектра действия противомикробного средства.Если пациент с ВП начинает эмпирическую противомикробную терапию цефалоспорином и впоследствии у него обнаруживается ВП из-за S pneumoniae , некоторые клиницисты будут чувствовать себя вынужденными «сузить спектр» и завершить лечение пенициллином. Ни клинический опыт, ни данные исследований не подтверждают, что это верная концепция. Нет разницы в результатах лечения S pneumoniae цефтриаксоном по сравнению с пенициллином. Нет никакого преимущества в сужении спектра. Лекарство, выбранное для эмпирической терапии, если у него низкий потенциал резистентности, можно назначать на неопределенный срок без значительного увеличения потенциала резистентности.Цефтриаксон назначается реже и дешевле, чем парентеральная терапия пенициллином G.

Нет оснований для сужения спектра выбранного исходного антибиотика, если принять во внимание 5 факторов, упомянутых выше. Клинический момент, требующий особого внимания, заключается в том, что при тщательном выборе первоначального эмпирического антибиотика не будет причин для сужения или снижения уровня антимикробной терапии независимо от выявленной причины ВП ( Таблицы 2, 3, 4, 5, и 6 ). ^1,2

АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ В / В, В / В ОРАЛЬНАЯ ИЛИ ОРАЛЬНАЯ

Другое терапевтическое соображение, которое иногда вызывает недоумение у клиницистов, заключается в том, следует ли вводить антибиотик внутривенно или перорально. Обычно пациенты с ВП, поступающие в больницу, проходят эмпирическое лечение парентеральным антибиотиком. После клинического улучшения их терапия переключается на эквивалентную пероральную антибактериальную терапию для завершения либо в больнице, либо за ее пределами.Первоначальная эмпирическая терапия может проводиться перорально, за исключением случаев, когда пациент находится в шоке, имеет измененный желудочно-кишечный тракт или иное серьезное нарушение всасывания в желудке. В таких случаях терапевтическая концентрация в сыворотке / легких достигается при пероральном введении большинства антибиотиков в течение 1 часа.

Антибиотик, выбранный для пероральной терапии ВП, должен иметь высокую биодоступность (более 90%), что означает, что концентрация препарата в сыворотке / легких, достижимая с помощью этого перорального антибиотика, будет приближаться к той же дозе препарата, вводимого внутривенно.Нет никакой разницы в результатах, вводится ли терапия полностью внутривенно, через программу перехода с внутривенного на пероральный или полностью перорально.

Первоначальное предпочтение внутривенного антибиотика связано с тяжестью ВП. После улучшения состояния пациента, если нет веских причин не делать этого, следует как можно скорее перевести пациента на эквивалентный оральный антибиотик и завершить терапию этим антибиотиком. При выборе перорального антибиотика, не считая его биодоступности, необходимо учитывать те же 5 вышеупомянутых принципов выбора антибиотика. ^1,2,13-20

МОНОТЕРАПИЯ И КОМБИНАЦИЯ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Следующее терапевтическое соображение, которое необходимо решить, заключается в том, следует ли пациенту пройти эмпирическое лечение с комбинированной терапией или с монотерапией. При инфекционных заболеваниях в целом нет оснований для поддержки комбинированной терапии. Правильно подобранная монотерапия столь же эффективна, менее дорога и менее проблематична (например, при отсутствии лекарственного взаимодействия и меньшем количестве пропущенных доз), чем комбинированная терапия.Обоснование комбинированной терапии состоит в том, что она либо предотвращает резистентность (что неверно), либо обеспечивает дополнительное покрытие (что иногда бывает правильно), либо увеличивает спектр одного препарата (правильно, если врач не может отличить типичные патогены от атипичных). Как упоминалось ранее, правильно подобранная монотерапия решает все эти проблемы.

Нет данных, свидетельствующих о том, что комбинированная терапия снижает возникновение резистентности к любому из легочных патогенов.Снижение резистентности при комбинированной терапии было показано только при применении антипсевдомонадного пенициллина и аминогликозида против Pseudomonas aeruginosa (не возбудителя ВП). Синергия не требуется против каких-либо патогенов ВП, таким образом, отрицая это потенциальное обоснование для двойной лекарственной терапии. ^1,2,5,13

Двойная лекарственная терапия обычно используется для лечения как типичных, так и атипичных патогенов. Например, бета-лактам будет прописан для покрытия типичных возбудителей ВП, а азитромицин будет добавлен для покрытия атипичных возбудителей ВП.Если врач назначит эмпирическую монотерапию доксициклином или респираторным хинолоном, в двойной терапии нет необходимости. Респираторные хинолоны столь же эффективны против типичных бактериальных возбудителей ВП, как и цефтатриаксон. Точно так же доксициклин или респираторный хинолон намного более эффективны, чем азитромицин, как часть комбинированного режима.

Макролиды

не следует использовать в качестве монотерапии из-за связанной с ними устойчивости к S pneumoniae и их относительной неактивности против H influenzae , а также их минимальной активности против Chlamydophila (Chlamydia) psittaci. Как упоминалось ранее, тщательно подобранная эмпирическая монотерапия доксициклином или респираторным хинолоном обеспечивает оптимальную терапию с минимальным потенциалом резистентности при более низких затратах, чем при комбинированной терапии, такой как цефтриаксон плюс азитромицин.

Еще одно преимущество правильно подобранной монотерапии доксициклином или респираторным хинолоном состоит в том, что она упрощает переход от внутривенной терапии к пероральной терапии. Если врач начинает эмпирическую двойную лекарственную терапию цефтриаксоном плюс азитромицин и хочет перейти на пероральную терапию (патоген остается невыявленным), это затруднительно, поскольку перорального препарата цефтриаксона нет.Поскольку азитромицин имеет указанные выше ограничения, его не следует использовать в качестве монотерапии, если у пациента нет C pneumoniae или M pneumoniae . Поэтому клиницист вынужден выбирать недорогой пероральный цефалоспорин и продолжать пероральную терапию азитромицином. Это означает, что начальная парентеральная двойная лекарственная терапия обязательно должна сопровождаться пероральной двойной лекарственной терапией, что является еще одним недостатком двойной лекарственной терапии цефтриаксоном плюс азитромицин.Поскольку доксициклин и респираторные хинолоны демонстрируют отличную биодоступность с низким потенциалом резистентности и доступны в виде внутривенных и пероральных препаратов, оба являются идеальными агентами для эмпирической монотерапии ВП у госпитализированных пациентов (начальная внутривенная терапия с последующей терапией внутривенным или пероральным введением) или в амбулаторно (для завершения пероральной терапии). ^{1,2,4,5,21-25}

ПОДХОД К ЯВНОЙ НЕИСПРАВНОСТИ АНТИБИОТИКА

Клиницисты часто сталкиваются с пациентом, который не отреагировал на кажущуюся эффективной антимикробную терапию.Клиницисты должны учитывать несколько факторов, пытаясь клинически оценить возможность терапевтической неудачи. Во-первых, они должны определить, действительно ли у их пациента была типичная или атипичная ВП или у него или у нее была неинфекционная имитация ВП, например системная красная волчанка, пневмонит, легочная лекарственная реакция, застойная сердечная недостаточность, тромбоэмбол легочной артерии или инфаркт. лучевой пневмонит или бронхогенная карцинома. Если диагноз ВП является надежным, то врач должен сначала рассмотреть вопрос о том, получил ли пациент оптимальную противомикробную терапию и, во-вторых, было ли у пневмонии достаточно времени, чтобы отреагировать на терапию.

Пациенты и врачи, кажется, ожидают почти немедленного разрешения пневмонии. Все инфекционные заболевания требуют времени, чтобы отреагировать, и это время зависит от статуса защиты хозяина и патогена. При прочих равных условиях хозяевам с ослабленным иммунитетом потребуется больше времени, чтобы отреагировать на лечение, чем нормальным хозяевам с той же инфекцией. Болезнь легионеров требует больше времени для ответа на соответствующую противомикробную терапию, чем пневмококковая пневмония.

Результаты исследования грудной клетки всегда отстают от клинического улучшения; поэтому клиницист должен рассматривать снижение температуры и количество лейкоцитов в периферической крови как первые индикаторы улучшения.Если состояние пациента клинически улучшается, а снимки грудной клетки не показывают ухудшения, но остаются примерно такими же, можно ожидать дальнейшего улучшения. С другой стороны, если пациент откладывает прием пищи и через несколько дней лихорадка снова появляется, врач должен рассматривать в качестве возможного объяснения либо лекарственную лихорадку, либо осложнение пневмонии.

Пациент с лихорадкой, связанной с приемом лекарств, будет выглядеть «относительно хорошо», но при этом у него будет повышение или клиническое ухудшение.Если во время терапии пациент с новой лихорадкой не получает терапию бета-адреноблокаторами, верапамилом или дилтиаземом и наблюдается дефицит пульсовой температуры (относительная брадикардия), то наиболее вероятным объяснением является диагноз лихорадки, связанной с лекарственными препаратами. Эозинофилы часто обнаруживаются в мазке периферической крови, но эозинофилия встречается реже. Лекарство, вызывающее лихорадку, вызванную приемом лекарств, чаще всего не является противомикробным и часто представляет собой сульфамидный диуретик, такой как фуросемид, или смягчитель стула, такой как докузат.Доксициклин и респираторные хинолоны — редкие причины лекарственной лихорадки, в отличие от бета-лактамной терапии, которая является частой причиной.

Если у пациента эмпиема, на рентгенограммах грудной клетки ее можно легко распознать как плевральный выпот. У пациента с эмпиемой будет стойкая лихорадка, лейкоцитоз и появление плеврального выпота на снимке грудной клетки. Таким пациентам в рамках лечения следует пройти дренирование плевральной трубки в дополнение к антимикробной терапии. Организмом ВП, наиболее часто связанным с эмпиемой, является S pneumoniae . ^1,2

(Нажмите для увеличения)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ

Продолжительность эмпирической антимикробной терапии ВП у иммунокомпетентных пациентов составляет от 7 до 10 дней. Здоровые люди без основных системных заболеваний могут получать внутривенное / пероральное или только пероральное лечение в течение 7 дней. Пациентам с основным сердечно-легочным или почечным заболеванием может потребоваться более длительный курс лечения продолжительностью 14 или более дней.

Точно так же пациенты с ослабленным иммунитетом или пациенты, проходящие иммуномодулирующую терапию, часто требуют более длительного лечения. Как правило, пациентам, инфицированным внутриклеточными патогенами, как в случае с болезнью легионеров, может потребоваться более длительный курс антимикробной терапии для предотвращения рецидива. По этой причине нормальные пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом и болезнью легионеров обычно проходят трехнедельный курс терапии.

Начало терапии является относительно неважным фактором, если пациент начинает лечение пероральным антибиотиком.Первоначальное лечение пероральным антибиотиком или ранний переход с внутривенного на пероральный антибиотик позволяет сократить продолжительность пребывания в больнице и быстрее выписаться из больницы. Пероральная эмпирическая антимикробная терапия также позволяет лечить нетяжелую ВБП в амбулаторных условиях и часто предотвращает раннее лечение при последующей госпитализации.

Пациентам, получавшим лечение от пневмонии, следует пройти повторную рентгенографию грудной клетки. После того, как будет выявлено клиническое улучшение, дальнейшие рентгеновские снимки не потребуются, если только впоследствии не разовьется лихорадка, например, из-за возможной эмпиемы.После этого первоначального улучшения серийные снимки грудной клетки в значительной степени не нужны. Клиницисты часто забывают, что при S pneumoniae CAP некоторые данные грудной пленки могут сохраняться в течение 14 недель после заражения. Таким образом, если состояние пациента улучшается и уменьшается рефлексия, врачу нужно только выбрать продолжительность терапии (от 7 до 14 дней). Это решение основывается на степени улучшения состояния пациента, возбудителя и основных факторов организма. ^1-4,26

(Нажмите для увеличения)

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1.Cunha BA (ред.). Основные сведения о пневмонии (3-е изд.). Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2010.

2.Cunha BA (ред.). Основные антибиотики (12-е изд). Садбери. MA: Джонс и Бартлетт; 2013.

3.Cunha BA. Фармакокинетические аспекты антибиотиков при легочных инфекциях. Заражение семенного респира . 1991; 6: 168-182.

4.Cunha BA. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: рекомендации для недоумевающих? Сундук . 2004; 125: 1913-1921.

5.Манделл Л.А., Вундернк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 1: S27-S72.

6.Cunha BA. Факторы при выборе рецептуры антибиотиков: фармакокинетика / фармакодинамические факторы (часть II). Аптека и терапия . 2003; 28: 468-470.

7. Рудин Дж. Э., Эванс Т. Л., Крыло Э. Дж. Неэффективность эритромицина при лечении пневмонии Legionella mecdadei . Am J Med . 1984; 76: 318-320.

8. Сабрия М., Педро-Ботет М.Л., Гомес Дж. И др. Фторхинолоны против макролидов в лечении болезни легионеров. Сундук . 2005; 128: 1401-1405.

9.Cunha BA. Устойчивость к антибиотикам: эффективные стратегии борьбы. Ланцет . 2001; 357: 1307-1308.

10.Cunha BA. Факторы при выборе формуляра антибиотиков: устойчивость к антибиотикам (часть III). Аптека и терапия . 2003; 28: 524-527.

11.Cunha BA. Факторы при выборе формуляра антибиотиков: побочные эффекты антибиотиков (часть IV). Аптека и терапия . 2003; 28: 594-596.

12.Cunha BA. Факторы при выборе формуляра антибиотиков: побочные эффекты антибиотиков (часть V). Аптека и терапия . 2003; 28: 662-665.

13.Cunha BA. Внебольничная пневмония. Диагностический и лечебный подход. Med Clin North Am . 2001; 85: 43-77.

14. Quintiliani R, Nightingale CH.Переходная антибактериальная терапия. Инфекция Dis Clin Pract . 1994; 3: 161-167.

15. Сенсакович JW, Смит LG. Пероральное лечение инфекционных заболеваний антибиотиками. Med Clin North Am. 2001; 85: 115-123.

16.Cunha BA. Переход от внутривенной к пероральной терапии антибиотиками. Наркотики сегодня. 2001; 37: 311-319.

17.Cunha BA. Повторный визит доксициклина. Arch Intern Med. 1999; 158: 1006-1007.

18.Cunha BA. Доксициклин при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2003; 37: 870.

19.Микетюк А., Карраталь Дж., Фернандекс-Сабе Н. и др. Клинические результаты для госпитализированных пациентов с легионеллой пневмонией в эпоху антигенурии: влияние терапии левофлоксацином. Clin Infect Dis . 2005; 15: 794-799.

20.Танасиану С., Милутинович С., Калистру Пл и др. Эффективность и безопасность тигециклина по сравнению с левофлоксацином при внебольничной пневмонии. BMC Pulm Med . 2009; 9: 44.

21.Чоудхури Г., Мандал П., Синганаягам А. и др. Семидневные курсы антибиотиков имеют такую ​​же эффективность, что и длительные курсы при тяжелой внебольничной пневмонии — анализ с поправкой на предрасположенность. Clin Microbiol Infect . 2011; 17: 1852-1858.

22. Тех Б., Грейсон М.Л., Джонсон П.Д., Чарльз П.Г. Доксициклин против макролидов в комбинированной терапии для лечения внебольничной пневмонии. Clin Microbiol Infect . 2012; 18: E71-E73.

23. Ле Брис-Томчак А., Бедос Дж. П., Биллон С. и др.Стратегия антибиотиков при тяжелой внебольничной пневмококковой пневмонии. Med Mal Infect . 2012; 42: 226-234.

24. Уилкокс М. Х., Финч Р., Винколл Д. и др. Фторхинолоны в лечении тяжелой внебольничной пневмонии. Br J Hosp . 2011: 12: S1-S7.

25.Pedreo Botet ML, Ю. ВЛ. Стратегии лечения инфекции Legionella. Expert Opin Pharmacother . 2009; 10: 1109-1121.

26.Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, et al. Проспективное рандомизированное исследование стационарных внутривенных антибиотиков при внебольничной пневмонии: оптимальная продолжительность терапии. Сундук . 1996; 110: 965-971.

FDA одобрило схему перорального приема омадациклина при внебольничной бактериальной пневмонии

Источник / Раскрытие информации

Раскрытие информации:
Sandrock не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации. Вудроу — президент и главный коммерческий директор Paratek Pharmaceuticals.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

FDA одобрило омадациклин, режим дозирования только для перорального применения, для лечения внебольничной бактериальной пневмонии, согласно пресс-релизу Paratek Pharmaceuticals.

Омадациклин (Nuzyra, Paratek Pharmaceuticals) — новый антибиотик, который вводится один раз в день перорально и внутривенно для лечения внебольничной бактериальной пневмонии и острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур.Пероральная доза для приема один раз в сутки имеет начальную дозу 300 мг дважды в первый день, а затем по 300 мг один раз в сутки в течение 7–14 дней, в зависимости от выпуска.

Итак, urce: Adobe Stock.

«Утверждение режима дозировки только перорального приема Нузыры при пневмонии представляет собой значительную возможность предложить клиницистам возможность лечить пациентов в амбулаторных условиях или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи», Адам Вудроу , президент и коммерческий директор компании Paratek Pharmaceuticals, говорится в сообщении.«Такое лечение потенциально снижает или исключает госпитализацию и связанный с этим риск и затраты, связанные с пребыванием в больнице».

Омадациклин — это модернизированный тетрациклин, разработанный для преодоления устойчивости к тетрациклину и проявляющий активность в отношении широкого спектра бактерий, включая грамположительные, грамотрицательные и атипичные, включая другие устойчивые к лекарствам штаммы, в зависимости от выпуска.

«Лечение серьезных внебольничных инфекций, включая пневмонию, становится все более сложным, учитывая значительную бактериальную резистентность и серьезные проблемы с безопасностью, наблюдаемые при использовании старых генерических антибиотиков», Кристиан Сандрок, доктор медицины, магистр здравоохранения, FCCP , профессор легочной медицины и директор отделения интенсивной терапии в UC Davis Health в Сакраменто, Калифорния, говорится в сообщении.«Врачи на уровне сообществ нуждаются в новых эффективных и безопасных вариантах, учитывая отсутствие инвестиций и инноваций в экосистему антибиотиков за последние два десятилетия».

Нузира противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к омадациклину или антибактериальным препаратам класса тетрациклинов.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Лечение внебольничной пневмонии | Journal of Hospital Medicine

В Соединенных Штатах внебольничная пневмония (ВП) приводит к почти 1 миллиону госпитализаций ежегодно, а совокупные затраты на госпитализацию достигают 9 миллиардов долларов.1, 2 Стремясь улучшить надлежащий и экономически эффективный уход за пациентами с ВП, несколько профессиональных обществ разработали клинические практические рекомендации и пути лечения пневмонии.37 Хотя в руководствах рассматриваются все аспекты лечения, они уделяют значительное внимание рекомендациям по антибиотикам. . Большинство руководств США рекомендуют лечение госпитализированных пациентов с помощью внутривенного введения бета-лактама в сочетании с макролидом или фторхинолона с активностью против Streptococcus pneumoniae .Из основных практических рекомендаций США по CAP только одно6 рекомендует доксициклин в качестве альтернативы макролидам для стационарных пациентов.

Доксициклин — привлекательная альтернатива макролидам. Подобно макролидам, доксициклин активен против широкого спектра организмов, включая атипичные бактерии ( Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilus и Mycoplasma pneumoniae) , и хорошо переносится810. Кроме того, он недорогой (стоимость 1,00 долл. США в день [awp] для 100 мг перорально 2 раза в день), а также показатели устойчивости к тетрациклину / доксициклину среди S.pneumoniae оставались низкими, в отличие от растущей устойчивости к макролидам и фторхинолонам.11, 12 В самых последних рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний цитируются ограниченные опубликованные клинические данные об эффективности доксициклина при ВП в качестве барьера для увеличилось использование 7. В эпоху пенициллин-резистентных пневмококков было опубликовано только одно исследование госпитализированных пациентов, и это исследование включало только 43 пациента с низким риском, получавших доксициклин.13 В университетской больнице Калифорнийского университета в Сан-Франциско цефтриаксон плюс доксициклин обычно рекомендуется в качестве начальной эмпирической антибиотикотерапии для пациентов, госпитализированных с ВП, но существует значительная вариабельность в назначении, что позволяет проводить сравнения между пациентами, получавшими разные исходные эмпирические антибиотики. режимы. Мы сравнили результаты госпитализированных пациентов с ВП, получавших цефтриаксон плюс доксициклин, с результатами пациентов, получавших альтернативную начальную эмпирическую терапию в академическом медицинском центре.

МЕТОДЫ

Популяция исследования

Ретроспективное когортное исследование всех взрослых (возраст 18 лет), выписанных из стационара общей медицины больницы Моффит-Лонг при Калифорнийском университете в Сан-Франциско, проводилось с января 1999 г. по июль 2001 г. Критерии отбора включали основной диагноз ВП при выписке и рентгенограмму грудной клетки, показывающую инфильтрат в течение 48 часов после госпитализации. Критерии исключения включали инфекцию вирусом иммунодефицита человека, трансплантацию органов в анамнезе или использование иммуносупрессивной терапии (включая преднизон> 15 мг / день), муковисцидоз, постобструктивную пневмонию, активный туберкулез, недавнюю госпитализацию (в течение 10 дней) или госпитализацию для удобства. уход.Протокол и процедуры исследования были рассмотрены и одобрены Комитетом UCSF по исследованиям на людях.

Сбор данных

Обзор медицинских карт, проводимый обученными научными сотрудниками, не знающими вопроса исследования, использовался для сбора демографических данных, сопутствующих заболеваний, результатов физикального обследования при первичном обращении, а также лабораторных или рентгенографических результатов при первоначальном обращении. Индекс тяжести пневмонии (PSI) был рассчитан для каждого пациента с использованием вышеуказанных данных.14 Кроме того, были собраны данные об аллергии на антибиотики, антибиотиках, использованных в течение 30 дней до госпитализации, результатах посева мокроты или крови и месте госпитализации (отделение интенсивной терапии [ICU] по сравнению с медицинским этажом).

Данные TSI (Transition Systems Inc., Бостон, Массачусетс), административной базы данных больниц, были использованы для определения начальной эмпирической схемы лечения антибиотиками. Все антибиотики, назначенные в течение первых 48 часов после госпитализации, считались начальной эмпирической терапией, за некоторыми исключениями.Первоначальная эмпирическая терапия была классифицирована как 1) цефтриаксон плюс доксициклин (включая пациентов, получавших только эти агенты в течение первых 48 часов, а также пациентов, получавших оба агента в течение первых 24 часов, которые были переведены на альтернативную терапию [более широкий охват] на второй день) или 2) другая соответствующая терапия (лечение, соответствующее текущим национальным рекомендациям, включая, по крайней мере, бета-лактам плюс макролид или бета-лактам плюс фторхинолон, или монотерапия фторхинолоном).Пациенты, получавшие терапию, несовместимую с текущими национальными рекомендациями, были исключены.

Исходы

Данные TSI использовались для определения продолжительности пребывания, смерти во время индексной госпитализации и возвращения в отделение неотложной помощи или повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки. Национальный индекс смертности использовался для выявления всех смертей, произошедших после выписки из больницы. Данные о 30-дневной смертности включали случаи смерти, произошедшие во время индексной госпитализации и в течение 30 дней после выписки из индексной госпитализации.

Статистический анализ

Для целей этого анализа мы сравнили пациентов, получавших цефтриаксон плюс доксициклин, с пациентами, получавшими другую подходящую терапию. Для изучения демографических и клинических различий между двумя группами были выполнены статистические тесты сравнения с использованием тестов хи-квадрат для дихотомических переменных и тестов t для числовых переменных, все из которых были нормально распределены (после преобразования журнала в случае продолжительность пребывания).

Чтобы скорректировать клинические переменные, которые могут способствовать различиям в результатах между двумя группами, мы использовали обратный пошаговый логистический регрессионный анализ, чтобы построить показатель склонности15 для вероятности использования цефтриаксона и доксициклина. Оценка предрасположенности отражала условную вероятность воздействия цефтриаксона плюс доксициклин и позволяла проводить стратификацию и, впоследствии, сравнения по квинтилям оценки предрасположенности. Показатели предрасположенности часто имеют явные преимущества перед прямой поправкой на большое количество мешающих переменных и позволяют проводить прямые сравнения между группами с аналогичной предрасположенностью к получению цефтриаксона и доксициклина.15 Однако, в отличие от случайного назначения лечения, оценка склонности не может уравновесить неизмеренные переменные, которые могут повлиять на назначение лечения. Таким образом, остается возможность предвзятости. Переменные, использованные для построения оценки, включали возраст, наличие сопутствующего заболевания, поступление из дома престарелых или учреждения длительного ухода, аллергию на антибиотики, предшествующее применение антибиотиков, оценку PSI, класс риска PSI, диагноз аспирации, поступление в отделение интенсивной терапии, и положительные посевы крови. Затем оценка предрасположенности была стратифицирована и использована в качестве корректирующей переменной при сравнении групп по госпитальной смертности, 30-дневной смертности и 30-дневной повторной госпитализации.Как и ожидалось, продолжительность пребывания была сильно искажена и поэтому была преобразована в логарифмическую форму и сравнивалась между группами с поправкой на оценку предрасположенности.

Для дальнейшего решения вопросов, связанных с потенциальной ошибкой отбора, был проведен отдельный анализ на подмножестве исходной когорты, который исключил пациентов, для которых цефтриаксон плюс доксициклин, как правило, не рекомендуется в качестве терапии первой линии. Для этого анализа были исключены пациенты, поступившие из дома престарелых или учреждения длительного ухода, пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, и пациенты с основным диагнозом аспирационной пневмонии.Для этого подмножества была пересчитана оценка склонности, которая использовалась для корректировки различий в результатах. Все статистические процедуры выполнялись с использованием STATA (версия 7.0, Stata Corporation, College Station TX).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов

Для анализа подходили 341 пациент. Из этой группы 216 получали цефтриаксон плюс доксициклин, а 125 получали другую соответствующую терапию. Обе группы пациентов были близки по возрасту. Пациенты, получавшие цефтриаксон плюс доксициклин, имели более низкий средний балл PSI и меньшее количество сопутствующих заболеваний, чем пациенты, получавшие другую подходящую терапию (таблица 1).Посев крови был положительным у 30 (8,8%) из 341 пациента, включенного в анализ, причем наиболее часто выделяемым организмом был S. pneumoniae (n = 17, 5,0%). Из изолятов S. pneumoniae 4 (24%) были устойчивы к пенициллину (МИК 1 мкг / мл) и 2 (12%) были устойчивы к тетрациклину (МИК 8 мкг / мл).

b 9077%

Общие варианты выбора антибиотиков у пациентов, получавших другую соответствующую терапию, включали ингибитор бета-лактам / бета-лактамаз плюс доксициклин или макролид (n = 36, 29%), монотерапию фторхинолоном (n = 16, 13). %) и ряд других комбинаций антибиотиков с активностью против S. pneumoniae и атипичных бактерий (n = 52, 42%).

Клинические результаты

Анализ нескорректированных результатов показал, что пациенты, получавшие цефтриаксон плюс доксициклин, имели значительно меньшее количество стационарных пациентов (2% vs.14%, P <0,001) и 30-дневная (6% против 20%, P <0,001) смертность по сравнению с пациентами, получавшими другие схемы (таблица 2). Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил три переменных (диагноз застойной сердечной недостаточности, поступление в отделение интенсивной терапии и наличие сопутствующего заболевания), связанных с первоначальным выбором антибиотиков, которые использовались для построения оценки предрасположенности. После корректировки оценки предрасположенности использование цефтриаксона в сочетании с доксициклином оставалось достоверно связанным с более низкой стационарной смертностью (OR = 0.26, 95% ДИ: 0,080,81) и 30-дневная смертность (OR = 0,37, 95% ДИ: 0,170,81). Различия в продолжительности пребывания и 30-дневной повторной госпитализации между группами лечения не были значительными (Таблица 2).

Анализ подмножества

Чтобы решить проблемы, связанные с систематической ошибкой отбора, мы выполнили анализ подгруппы пациентов после исключения пациентов, поступивших из дома престарелых, с диагнозом аспирации или госпитализированных в отделение интенсивной терапии, для которых цефтриаксон плюс доксициклин не считается рекомендованной терапией (или терапией первой линии).Две полученные в результате группы были схожими, за исключением того, что в группе цефтриаксона и доксициклина было меньше пациентов с сопутствующими заболеваниями (34% против 50%, P = 0,015). Оценка предрасположенности была пересчитана для этого подмножества и использована для корректировки. Не скорректированные и скорректированные результаты показаны в таблице 3. Использование цефтриаксона плюс доксициклин в этой подгруппе также было связано со снижением шансов стационарной смертности (OR = 0,17, 95% CI: 0,040,77). Шансы 30-дневной смертности также снизились, но незначительно, поскольку доверительный интервал включал 1.0 (OR = 0,43, 95% ДИ: 0,141,31). Не было различий между группами по продолжительности пребывания или 30-дневной повторной госпитализации.

0,15

ОБСУЖДЕНИЕ

В условиях нашей больницы использование цефтриаксона плюс доксициклин в качестве начальной эмпирической антибактериальной терапии для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией, было связано со значительно более низкой стационарной и 30-дневной смертностью, даже после поправки на клинические различия между группы.Мы не обнаружили разницы между схемами лечения по продолжительности пребывания в больнице или 30-дневной повторной госпитализации. В случае, если многомерной модели было недостаточно для учета клинических различий (т. Е. Систематической ошибки отбора) между группами, мы также провели анализ подгруппы пациентов с менее тяжелыми заболеваниями, исключив тех, кто был госпитализирован из домов престарелых, тех, кто был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. , и пациенты с аспирационной пневмонией. В этой подгруппе использование цефтриаксона в сочетании с доксициклином по-прежнему ассоциировалось с более низкой стационарной смертностью, но не с более низкой 30-дневной смертностью.Хотя в качестве наблюдательного исследования результаты наших выводов все еще могут быть результатом остаточного смешения, мы считаем, что результаты предоставляют ценную информацию о доксициклине.

Комбинированная терапия с макролидом, но не с доксициклином, рекомендуется в практических рекомендациях нескольких крупных профессиональных обществ США, 3, 4, 7, по-видимому, из-за отсутствия данных об эффективности комбинированной терапии с доксициклином7. Было проведено неслепое исследование 87 пациентов из группы низкого риска, госпитализированных с ВП, в котором сравнивали монотерапию доксициклином внутривенно и терапию, назначенную врачом.13 Это исследование не обнаружило различий между группами лечения в клинических исходах, но обнаружило, что использование доксициклина было связано с более коротким пребыванием в больнице и снижением затрат. Наши результаты, достигнутые в реальных условиях у относительно больных госпитализированных пациентов (58% относились к IV или V классу риска PSI), являются дополнительным аргументом в пользу использования комбинированной терапии с доксициклином.

Госпитализированные пациенты, получавшие бета-лактам в сочетании с макролидами, часто выписываются на монотерапию макролидами.В нашей популяции большинство пациентов, получавших цефтриаксон плюс доксициклин, были выписаны на доксициклин, если им требовалось продолжение терапии (данные не показаны). В нынешнюю эпоху устойчивости Streptococcus pneumoniae к антибиотикам , есть веские основания полагать, что доксициклин может работать так же, если не лучше, чем макролиды, когда госпитализированные пациенты с ВП выписываются на пероральную монотерапию. Показатели устойчивости к макролидам среди инвазивных изолятов пневмококка в Соединенных Штатах удвоились с 10% до 20% за период, когда количество рецептов на макролиды увеличилось на 13%.12 Кроме того, крупное надзорное исследование более 1500 изолятов, собранных в 1999 и 2000 годах, показало, что 26% изолятов были устойчивы к макролидам, тогда как только 16% были устойчивы к тетрациклину.16 Тестирование in vitro против S. Pneumoniae выявило также предположил, что устойчивость к тетрациклину переоценивает устойчивость к доксициклину.17, 18 Совсем недавно данные о чувствительности Streptococcus pneumoniae , полученные в рамках программы надзора за антимикробными препаратами SENTRY, подтвердили превосходство доксициклина над макролидами in vitro.17

У нашего исследования было несколько ограничений. Принятый дизайн исследования не позволял определить, являются ли благоприятные результаты при использовании цефтриаксона плюс доксициклин результатом уникального эффекта этой комбинации антибиотиков, возможных противовоспалительных свойств одного доксициклина 19, 20 или неизмеримых факторов, влияющих на результат. Например, процессы оказания помощи, которые влияют на клинические исходы для пациентов, госпитализированных с ВП, такие как время доставки антибиотика, время посева крови и оценка стабильности при выписке, в этом исследовании не измерялись.Чтобы повлиять на результаты, эти процессы лечения должны быть по-разному распределены между нашими группами сравнения. Однако, поскольку это исследование проводилось в одном учреждении в течение одного интервала, вполне вероятно, что эффективность этих процессов оказания помощи будет одинаковой для всех пациентов.

В заключение, цефтриаксон плюс доксициклин, по-видимому, является эффективным и, возможно, лучшим средством лечения пациентов, госпитализированных с ВП. Рандомизированные контролируемые испытания схем, содержащих доксициклин, по сравнению с другими схемами являются оправданными.

Обновления в лечении внебольничной пневмонии (ВП) — Core EM

Фон

Внебольничная пневмония (ВП), определяемая как инфекция нижнего бронхиального дерева у пациента, который не был госпитализирован в течение последних 90 дней, является часто диагностируемым заболеванием. В США происходит от 2 до 4 миллионов эпизодов в год, примерно 500 000 госпитализаций (Розена). Большинство амбулаторных пациентов лечат азитромицином (или другим антибиотиком из группы макролидов), поскольку этот препарат обеспечивает простую схему лечения (одно лекарство, простая дозировка, короткий курс).Однако в последние годы эффективность этой схемы ставилась под сомнение по мере изменения структуры резистентности.

Артикул

Haran JP et al. Резистентность к макролидам при внебольничной бактериальной пневмонии в отделении неотложной помощи. J Emerg Med 2018. PMID: 29789175

Распространенные возбудители ВП

Типичные возбудители: S. пневмония (номер 1), H infuenzae

Атипичные патогены: Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila

Повышение устойчивости к антибиотикам

Поставщики неотложной помощи выбирают эмпирические антибиотики на основе наиболее вероятного возбудителя ( S.pneumonia наиболее распространена в целом, 22% вызываются атипичными патогенами (Arnold 2007)) без знания фактического возбудителя или точных сопротивлений. Выбором могут быть модели местного сопротивления. В рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) / Американского торакального общества (ATS) 2007 года макролиды указаны в качестве терапии первой линии для лечения ВП, но дополнительно уточняется, что следует рассматривать альтернативные варианты, когда устойчивость к S. pneumonia превышает 25% (Mandell 2007). . Показатели устойчивости in vitro в настоящее время превышают этот порог во всех регионах США.

Хотя резистентность in vitro не коррелирует напрямую с резистентностью in vivo или неудачей лечения, она используется в качестве суррогата из-за сложности определения фактической клинической неудачи.

Стоимость растущего сопротивления

Отказ от амбулаторного лечения ВП может привести к ряду неблагоприятных исходов. Хотя смерть маловероятна, госпитализация из-за неэффективности лечения является обычным явлением. Поступление в больницу или помещение в зону наблюдения за внутривенными антибиотиками обходится дорого и может привести к ятрогенному ущербу.Польза от госпитализации перевешивает вред от неэффективности лечения, но это маловероятно, если неудача лечения связана с неадекватным выбором антибиотика.

Альтернативные подходы

Если следует избегать макролидов из-за растущего сопротивления, мы должны знать об альтернативных вариантах. В рекомендациях IDSA / ATS перечислены три альтернативных подхода к лечению ВП:

Наши рекомендации

Ниже приведены рекомендации группы врачей, которые пишут для REBEL EM.

Предупреждение: очень важно проверить свои местные модели сопротивления, прежде чем выбирать альтернативную стратегию.

Ананд Сваминатан, MD, MPH (Нью-Йорк)

Я обычно прописываю бета-лактам (амоксициллин 500 мг Q6 X 7 дней) + макролид (азитромицин 500 мг X 1, затем 250 мг Q24 X 4 дня). Эта комбинация может охватывать как S. pneumoniae , так и атипичные.

Я избегаю использования FQ, вторичных по отношению к их профилю побочных эффектов, но буду рассматривать возможность их использования в определенных случаях (I.е. тяжелая аллергия на пенициллин).

Рик Пескаторе (Южный Нью-Джерси) и Дженни Бек-Эсмей (Нью-Йорк) предложили заменить амоксициллин цефдиниром 300 мг два раза в сутки в течение 7 дней.

Кроме того, Рик и Салим Резаи (Сан-Антонио, Техас) отмечают, что доза амоксициллина, рекомендованная IDSA, составляет 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, хотя это было специально рекомендовано для пациентов с особенностями высокого риска, а не для тех, кто вам нужен. ШАПКА. Салим заменяет амоксициллин на амоксициллин / клавуланат 875/125 BID X 7 дней у пациентов с повышенным риском.

Доксициклин 100 мг Q12 X 7-10 дней можно использовать в качестве альтернативы, но из-за повышения устойчивости к S. pneumoniae я оставляю это для пациентов, которые проходят тщательное наблюдение или которых я могу увидеть в отделении неотложной помощи в следующем. 2-3 дня до клинического улучшения. Неудача этого подхода побудила бы меня добавить амоксициллин, как указано выше.

Роб Брайант и Кэролайн Вайнс (Интермаунтин, Юта) придерживаются аналогичного подхода. Доксициклин является для них 1-й линией из-за лучшей чувствительности к S.пневмония. Азитромцин + амоксициллин 1000 мг три раза в день X 7 дней в качестве второй линии и фторхинолоны (FQ) в качестве третьей линии.

Список литературы

Moran GJ, Talan, DA; Пневмония, в Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Ch) 76: p 978-89 .

Mandell LA et al. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых.Clin Infect Dis 2007; 44 (Дополнение 2): S27–72. PMID: 17278083

Arnold FW et al. Мировая перспектива атипичных возбудителей внебольничной пневмонии. AmJ Respir Crit Care Med 2007; 175: 1086–93. PMID: 17332485

Почему пневмония пациента не поддается лечению?

33-летняя женщина европеоидной расы поступила в общественную больницу с жаром и кашлем; она очень одышка и объясняет, что ее симптомы прогрессивно ухудшились за последние 24 часа.По ее словам, она курила, которая вернулась к этой привычке примерно 8 месяцев назад после нескольких лет воздержания от табака. Она отмечает, что курит столько же, сколько курила до того, как бросила курить.

В анамнезе не было серьезных респираторных заболеваний, кроме легкой инфекции верхних дыхательных путей несколько лет назад, которую успешно лечили пероральными антибиотиками. В частности, у нее было три предыдущих транзиторных ишемических атаки в результате мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы.Регулярно не принимает никаких лекарств.

Пациент работает агентом по обслуживанию клиентов в магазине. Она не знает о контактах с больными или вредных токсинах из окружающей среды, которые могли бы объяснить ее симптомы.

После того, как она поступит в больницу, врачи заказывают компьютерную томографию (КТ) ее груди. Это выявляет диффузные помутнения матового стекла во всех долях, а также небольшие двусторонние плевральные выпоты.

Диагноз: бактериальная внебольничная пневмония.В течение следующих 48 часов она получает кислород через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC), а также ванкомицин, цефтриаксон и азитромицин.

Несмотря на эту схему лечения, у нее сохраняется лихорадка, тахипноэ и тахикардия. Клиницисты также отмечают, что у пациента наблюдается усиление гипоксемии при минимальной нагрузке, несмотря на то, что он получает высокий поток кислорода. Ввиду ухудшения состояния пациентку переводят в центр третичной медицинской помощи для легочного обследования.

На момент госпитализации в больницу третичного уровня частота ее дыхания составляла приблизительно 35 ударов в минуту, а частота сердечных сокращений — 130 ударов в минуту в синусовом ритме.

При физикальном обследовании отмечается повышенное дыхательное усилие и хрипы на вдохе во всех полях легких. Количество лейкоцитов составляет 14,2 к / мм ³ , из них 90% нейтрофилов, 3,5% лимфоцитов, 2,3% моноцитов и 3,2% эозинофилов.

Газы артериальной крови, измеренные у пациента, получающего 5 л кислорода через носовую канюлю, показывают pH 7,43, PCO2 39 ​​мм рт.ст., pO2 68 мм рт.ст. и бикарбонат 26 мэкв / л. Уровень прокальцитонина составляет 2,46 нг / мл (референсный диапазон <0,05 нг / мл).Рентгенограмма грудной клетки показала диффузные инфильтраты.

Двусторонние диффузные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты

Результаты тестов, проведенных в общественной больнице, включая панель патогенов респираторной вирусной полимеразной цепной реакции, антигены стрептококков и легионелл в моче, посев мокроты и посевы крови, отрицательны. Клиницисты продолжают лечение антибиотиками и на следующее утро назначают бронхоскопию.

через 60 часов после первичного обращения в больницу

Однако респираторное состояние пациентки неуклонно ухудшается в течение 10 часов после ее поступления в центр третичной медицинской помощи, несмотря на то, что сейчас она находится на HFNC с долей вдыхаемого кислорода 80% и скоростью потока 50 л / мин. Перед тем, как провести бронхоскопию, растущее беспокойство по поводу возможной остановки дыхания заставляет врачей интубировать пациентку и запустить ее на искусственную вентиляцию легких. За этим немедленно следует бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ).

Анализ жидкости БАЛ показывает количество лейкоцитов 738 / мм ³ , с 45% эозинофилов. Посев жидкости из бронхоальвеолярного лаважа не производит никаких организмов.

Клиницисты немедленно прекращают лечение антибиотиками и назначают 125 мг метилпреднизолона внутривенно каждые 12 часов. После этого изменения лечения у пациентки наблюдается быстрое улучшение, так что через 24 часа она экстубируется для дополнительного кислорода через носовую канюлю. В течение следующих 24 часов она постепенно полностью прекращает прием дополнительного кислорода.

Примерно через 72 часа после того, как первоначальные тесты показали уровень прокальцитонина 2,46 нг / мл, ее уровень упал до 0,45 нг / мл. Пациента переводят на 60 мг преднизона перорально один раз в день с еженедельным снижением дозы на 10 мг в течение следующих нескольких недель.

Через четыре дня после поступления в третичную больницу больной выписан.

При контрольном посещении клиники через 8 недель она сообщает, что чувствует себя нормально, без затруднений с дыханием или других стойких респираторных симптомов.Рентгенограмма грудной клетки показывает разрешение инфильтратов. Ей говорят о важности отказа от курения.

Обсуждение

Клиницисты, сообщающие об этом случае, предполагают, что его наиболее примечательной особенностью является повышенный уровень прокальцитонина, наблюдаемый у пациента с острой эозинофильной пневмонией (AEP), а не с внебольничной пневмонией.

Уровни прокальцитонина — белка, экспрессируемого С-клетками щитовидной железы и нейроэндокринными клетками легких и кишечника — обычно не поддаются определению.Важно отметить, что в этом случае прокальцитонин экспрессируется в ответ на бактериальные инфекции, в то время как он подавляется во время вирусных инфекций.

Кроме того, концентрация прокальцитонина быстро падает во время выздоровления от острых бактериальных инфекций. Это указывает на потенциальную вспомогательную роль прокальцитонина в диагностике и ведении пациентов с подозрением на системные инфекции, а также на помощь при назначении антибиотиков.

Секреция прокальцитонина может происходить по разным причинам, в зависимости от того, стимулируется ли она щитовидной железой или другими органами, отмечают авторы случая.Связанные с щитовидной железой стимулы для экспрессии прокальцитонина С-клетками включают гиперкальциемию, глюкагон и гастрин. Не тироидные механизмы экспрессии прокальцитонина включают бактериальные эндотоксины и воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли, интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-2 и ИЛ-6.

Клиницисты отмечают, что механизм повышенного уровня прокальцитонина у этого пациента не ясен, и объясняют, что есть пять возможных объяснений этого, которые были предложены в литературе:

• Более высокие уровни IL-2 были отмечены у пациентов с AEP по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев и пациентов с хронической эозинофильной пневмонией (ХЭП)

• Т-хелперные 2 (Th3) клетки, как и многие другие иммунные клетки, играют заметную роль в АЭП и являются одним из триггеров цитокинов. клеток Th3 представляет собой IL-2

• Косвенные данные свидетельствуют о том, что уровень IL-1 может также повышаться в присутствии AEP

• Существует множество известных воспалительных состояний, помимо LRTI, — грибковые инфекции, ожоги, травмы, панкреатит и т. д. и все типы шока могут вызывать повышенный уровень прокальцитонина, что подтверждает гипотезу о том, что AEP также может вызывать повышение

• Была установлена ​​связь между n другие эозинофильные состояния и повышение уровня прокальцитонина

Прокальцитонин: отличие бактериальных от вирусных НИОТ

В отчетах о пациентах с AEP отмечены как нормальные, так и повышенные уровни прокальцитонина, говорят авторы случая, что повышает вероятность различий в патофизиологии между случаями AEP.Учитывая, что уровень прокальцитонина повышен в бактериальных LRTI и подавлен в вирусных LRTI, прокальцитонин действительно играет потенциальную роль в различении бактериальных LRTI от вирусных LRTI.

Авторы процитировали недавний метаанализ, предполагающий, что его измерение при острых респираторных инфекциях снижает воздействие антибиотиков, побочные эффекты и улучшает выживаемость. Однако авторы призывают с осторожностью интерпретировать результаты тестов, отмечая, что многие состояния могут вызывать повышение прокальцитонина.

Об эозинофильной болезни легких

CEP обычно диагностируется по триаде клинических симптомов, включая легочные симптомы, эозинофилию и характерные рентгенологические отклонения.Авторы случая отметили, что, несмотря на женский пол и возраст их пациентки (30-50) — особенности, связанные с повышенным риском CEP — ее болезнь соответствовала всем четырем критериям, необходимым для постановки диагноза AEP:

• Острое респираторное заболевание продолжительностью менее месяца

• Легочные инфильтраты на изображениях

• Более 25% эозинофилов в ЖБАЛ

• Отсутствие другого специфического легочного эозинофильного заболевания

Авторы признали возможность повышения уровня инфильтрата у их пациентов могло быть связано с инфекционным процессом, а ее клиническое улучшение могло быть связано с ее кратким описанием 2.5 дней лечения антибиотиками. Тем не менее, впоследствии состояние ее ухудшилось до такой степени, что потребовалась искусственная вентиляция легких, и прием антибиотиков был прекращен. Ее быстрое улучшение после начала лечения кортикостероидами является отличительной чертой AEP.

Авторы случая также процитировали влиятельную статью, в которой предполагалось, что AEP можно отличить от CEP по быстрому возникновению, большей тяжести и повышенной вероятности дыхательной недостаточности, и все это относится к этому пациенту. Другие особенности, также соответствующие AEP, наблюдаемые в этом случае, включают употребление табака, отсутствие атопического заболевания, диффузные инфильтраты на изображениях (а не преимущественно периферические инфильтраты, часто наблюдаемые при CEP, так называемый «фотографический негатив» отека легких) и наличие двустороннего плеврального выпота, отмечаемого примерно у 90% пациентов с AEP.

Заключение

Как редкое состояние, которое очень похоже на другие более распространенные заболевания, особенно бактериальную пневмонию, AEP может быть трудно распознать врачам, писали авторы случая, подчеркивая, что жизненно важно понимать, что повышенные уровни прокальцитонина не исключают AEP. Своевременный диагноз важен, поскольку лечение AEP отличается от лечения бактериальной пневмонии, и при отсутствии лечения у пациентов может наблюдаться резкое ухудшение состояния или даже смерть.

Оценка прокальцитонина у пациентов с AEP поможет подтвердить, является ли связь причинной.

Последнее обновление 16 декабря 2019 г.

• Кейт Кнайзель — независимый медицинский журналист из Бельвилля, Онтарио.

Раскрытие информации

Авторы сообщили, что не имели раскрытия информации.

Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus.