Симптомы перфорации кишечника после колоноскопии: Восстановление кишечника после колоноскопии | Какие осложнения бывают и что делать после колоноскопии

Колоноскопия — Больница Вересаева

Колоноскопия – это инвазивный вид исследования, дающий максимальный объем информации о наличии или отсутствии различных новообразований – злокачественных или доброкачественных, воспалительных изменений слизистой толстой кишки, сосудистой патологии и т.д. Во время исследования врач использует специализированный аппарат – колоноскоп, позволяющий обследовать прямую, толстую и выходной отдел тонкой кишки. Во время исследования может быть произведена биопсия, для подтверждения диагноза, удаление выявленного новообразования, остановка кровотечения.

Что такое виртуальная колоноскопия?

Виртуальная колоноскопия – это рентгенологическое исследование, которое занимает меньше времени, и не требуются манипуляций колоноскопом.

С помощью виртуальной колоноскопии не получится исследовать всю длину толстой кишки. Виртуальная колоноскопия может не обнаружить все полипы. Врачи не могут удалять полипы или устранить некоторые другие проблемы во время виртуальной колоноскопии.

Почему врачи используют колоноскопию?

Колоноскопия может помочь врачу найти причину таких симптомов: кровотечение из ануса, необъяснимая потеря веса, нарушения в функции кишечника, такие как диарея и боль в животе.

Врачи также используют колоноскопию для скрининга полипов толстой кишки и раннего рака. Скрининг – это комплекс мероприятий, позволяющий обнаружить патологические изменения на ранних стадиях, когда у вас нет симптомов, тем самым повышая шансы полного излечения.

Скрининг рака толстой и прямой кишки

Если у вас нет проблем со здоровьем или факторов риска, которые повышают вероятность развития рака толстой кишки, рекомендуется проводить скрининги начиная с 50 лет.

Факторы риска развития колоректального рака:

• Пол – мужской;
• Семейный анамнез – кто-то в вашей семье имел полипы или рак толстой кишки;
• Ранее были диагностированы язвенный колит или болезнь Крона;
• Синдром Линча или другое генетическое расстройство, которое увеличивает риск развития колоректального рака;
• Избыточный вес;
• Употребление табака;
• Частое употребление алкоголя;
• Не здоровое питание;
• Малоподвижный образ жизни.

Если у вас больше шансов заболеть колоректальным раком, ваш врач может порекомендовать обследование в более молодом возрасте.

Как мне подготовиться к колоноскопии?

Чтобы подготовиться к колоноскопии, вам нужно проконсультироваться с врачом и следовать его указаниям.

Сообщите врачу о проблемах со здоровьем, а также обо всех принимаемых лекарствах, витаминах и добавках, особенно:

• Лекарства от артрита;
• Аспирин и аспириносодержащие лекарства;
• Разжижающие кровь препараты;
• Лекарства от диабета;
• Нестероидные противовоспалительные препараты;
• Витамины содержащие железо.

Диета при подготовке к колоноскопии

Медицинский работник даст вам письменную памятку по приготовлению к процедуре. Необходимо очистить ваш кишечник. Сохранившееся содержимое в просвете кишечника может помешать вашему доктору полноценно осмотреть слизистую оболочку.

Вам придется придерживаться диеты 2-3 дня до процедуры. Вам следует избегать напитков красного и фиолетового цвета или желатина. Инструкции будут включать детали о том, когда начинать и прекращать диету. В большинстве случаев вы можете пить или есть следующее:

1. Обезжиренный бульон или легкий бульон;
2. Обычный кофе или чай, без сливок или молока;
3. Спортивные напитки со вкусом лимона или лайма;
4. Фруктовый сок без мякоти, например яблочный или белый виноград – избегайте апельсиновый сок;
5. Воду.

Вспомогательные препараты в виде порошков и таблеток могут содержать различные комбинации слабительных средств. Некоторым людям необходимо выпить большое количество слабительного – чаще всего накануне вечером и утром перед процедурой. Ваш врач также может назначить клизму.

Подготовка кишечника вызовет диарею, поэтому вы должны находиться рядом с туалетом и ванной. Вы можете посчитать эту часть излишней, однако, завершение подготовки очень важно. Предупредите медицинского работника, если у вас есть побочные эффекты, которые мешают вам закончить подготовку.

Ваш врач также скажет вам, за сколько времени до процедуры вам ничего не следует принимать внутрь.

Поездка домой после процедуры

Если исследование проводилось в условиях медикаментозного сна или седации, то по соображениям безопасности вы не можете садиться за руль в течение 24 часов после процедуры, поскольку нет гарантии, что действие успокоительного средства или анестезии прекратилось полностью.

Как врачи проводят колоноскопию?

Врач проводит колоноскопию в больнице или амбулаторном центре. Колоноскопия обычно занимает от 30 до 60 минут.

Медицинский работник вводит внутривенно успокоительные и/или обезболивающие, чтобы вы не испытывали дискомфорт и не паниковали во время процедуры. Медицинский персонал проверит ваши жизненно важные показатели и обеспечит вам максимально возможное комфортное состояние.

Для этой процедуры вы будете лежать на столе, пока врач вводит колоноскоп через анус в прямую и толстую кишку. Прибор раздувает толстую кишку газом для лучшего обзора. Камера отправляет видеоизображение на монитор, позволяя врачу осмотреть толстую кишку.

Врач может несколько раз изменить ваше положение на столе, чтобы разместить колоноскоп для лучшего обзора. Как только колоноскоп достигает отверстия в тонкой кишке, врач медленно выводит колоноскоп и снова исследует слизистую оболочку толстой кишки.

Во время процедуры врач может удалить полипы и отправит их в лабораторию для исследования. Вы не почувствуете удаление полипа. Полипы толстой кишки часто встречаются у взрослых и в большинстве случаев безвредны. Однако большинство случаев рака толстой кишки начинается с полипа, поэтому удаление полипов на ранних стадиях помогает предотвратить рак.

Если ваш врач обнаружит аномальную ткань, он может выполнить биопсию. Вы не почувствуете момент забора биоматериала.

Чего мне ожидать после колоноскопии?

После колоноскопии вы можете ожидать следующее:

• Вы останетесь в больнице или амбулаторном центре на 1-2 часа после процедуры для наблюдения;
• Вы можете чувствовать спазмы в животе или вздутие живота в течение первого часа после процедуры;
• После процедуры вы или ваш сопровождающий получите инструкции о том, как ухаживать за собой после процедуры;
• Вам понадобится заранее организованная поездка домой, поскольку вы не сможете водить машину после процедуры;
• Вы можете вернуться к своей обычной диете на следующий день.

Если врач удалил полипы или сделал биопсию, у вас может быть незначительное кровотечение из заднего прохода. Это кровотечение нормальное. Результаты биопсии готовятся несколько дней или дольше. Медицинский работник назначит вам дату предполагаемого приема, чтобы обсудить результаты.

Каковы риски колоноскопии?

Риски колоноскопии включают:

• Кровотечение;
• Перфорация толстой кишки;
• Реакция на успокоительное, включая проблемы с дыханием или сердечной деятельностью;
• Cильные боли в животе;

Статическое исследование скрининговых колоноскопий выявило от 4 до 8 случаев серьезных осложнений на каждые 10 000 процедур.

Кровотечение и перфорация являются наиболее распространенными осложнениями при колоноскопии. Большинство случаев кровотечения происходит у пациентов, у которых удалены полипы. Врач может остановить кровотечение во время колоноскопии.

В случае возникновения кровотечения после процедуры, Врач может диагностировать и лечить отсроченное кровотечение с помощью повторной колоноскопии.

Перфорации так же могут быть устранены во время колоноскопии, однако в некоторых случаях лечатся хирургическим путем.

Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов после колоноскопии, немедленно обратитесь за медицинской помощью:

• Сильная боль в животе;
• Лихорадка;
• Содержание крови в кале через две недели после процедуры;
• Кровотечение из заднего прохода, которое не останавливается;
• Головокружение;
• Слабость.

Записаться к эндоскописту

Колоноскопия

Колоноскопия (видеоколоноскопия, ФКС) — это современное инструментальное исследование внутренней поверхности толстой кишки с помощью оптического прибора – колоноскопа. Колоноскопия является самым современным и точным методом диагностики, позволяющим выявить злокачественные и доброкачественные новообразования прямой и ободочной кишки, неспецифические воспалительные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона), а также врождённые аномалии развития толстой кишки. Такое обследование даёт достаточно информации о тонусе кишечника и способности к сокращению.  Данный метод диагностики позволяет не только оценить состояние слизистой оболочки кишечника, но и произвести прицельную биопсию из подозрительного участка, чтобы получить морфологическую верификацию процесса.

Метод является основой скрининга колоректального рака.

Ректороманоскопия — метод диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование выполняется ригидным (ректоскоп) или гибким эндоскопом (колоноскоп). Специалисты отделения эндоскопии ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова рекомендуют пациентам выполнять ректосигмоскопию, во время которой врач-эндоскопист осматривает не только прямую, но и сигмовидную кишку полностью до перехода её в нисходящую. При этом мы обращаем внимание пациентов на тот факт, что данная процедура не предусматривает оценку слизистой слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишки, в то время как патологический процесс может локализоваться именно в этих неосмотренных отделах.

Показаниями для плановой диагностической колоноскопии являются:

• Наличие в кале гноя, слизи и примеси крови
• Хронические поносы и запоры
• Боли в животе по ходу толстой кишки, вздутие живота
• Субфебрилитет (повышение температуры на протяжении длительного периода) неясной этиологии,
• Похудание
• Анемия неясной этиологии
• Ощущение инородного тела в прямой кишке
• Доброкачественные и злокачественные новообразования толстой кишки, диагностированные при других исследованиях (ирригоскопии, КТ, МРТ)
• Поиск первичной опухоли при обнаружении метастазов
• Оценка эффективности консервативного или хирургического лечения
• Проведение скрининга на рак толстой кишки

Противопоказания к проведению процедуры:

• острый инфаркт миокарда и декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность
• инсульт
• молниеносная форма колита
• острый инфекционный процесс любой локализации
• острый дивертикулит
• аневризма аорты
• напряженный асцит

85% больных раком толстой кишки – это лица старше 60 лет. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, колоноскопию необходимо выполнять каждому здоровому человеку после 55 лет 1 раз в 10 лет. При повышенном риске заболевания в семье (у родственников первой степени родства, особенно если рак толстой кишки развился у пациента до 45 лет), первую профилактическую колоноскопию необходимо выполнить за 10 лет до того возраста, в котором был выявлен рак у родственников. Если же появляются определённые жалобы или показания, то колоноскопия должна проводиться незамедлительно

Подготовка к колоноскопии: http://www.niioncologii.ru/preparation#ei

Колоноскопия – это больно или нет?

Сомнения большинства пациентов относительно необходимости проведения колоноскопии основаны на страхе перед болезненными ощущениями, которые предположительно предстоит вытерпеть. Такие разные и противоречивые отзывы о процедуре обусловлены различным болевым порогом и врожденными особенностями строения ЖКТ.

Обследование, как правило, не вызывает у пациента выраженных болевых ощущений, поэтому проводится без анестезии. Некоторый дискомфорт может возникать при нагнетании воздуха и прохождении колоноскопом кишечных изгибов, например, печёночного и селезёночного углов ободочной кишки. Но эти ощущения, как правило, терпимы. При хорошей подготовке пациента процедура длится обычно 15-20 минут

У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, а также перенесших обширные операции на органах брюшной полости и малого таза, процедура может быть очень болезненной и длительной. В подобных ситуациях обследование проводится под наркозом.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, а при взятии биопсии морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Есть и пить можно после процедуры сразу же, причём питание после колоноскопии не требует никаких ограничений. Если у пациента остаётся ощущение вздутия, можно принять 10 таблеток активированного угля, предварительно измельчённого и растворённого в половине стакана тёплой воды.

Возможные осложнения колоноскопии

В целом, колоноскопия – это достаточно безопасный метод обследования, который крайне редко приводит к тяжелым осложнениям.

Как можно скорее обратитесь к врачу, если спустя несколько часов или несколько дней после проведения колоноскопии у вас появились такие симптомы как:

• Температура выше 38 С
• Боли в животе
• Сильная тошнота и рвота
• Обильные кровянистые выделения из прямой кишки
• Сильная слабость, головокружение, потеря сознания.

Колоноскопия

Что такое колоноскопия?

Колоноскопия (видеоколоноскопия) — разновидность эндоскопического исследования, во время которого осматриваются все отделы толстой кишки, а так же участок тонкой – подвздошной кишки. Не полное исследование толстой кишки называется «ректоскопия» или «ректороманоскопия» при которой осматривается только прямая и часть сигмовидной кишки.

Цель исследования – обнаружение любой патологии толстой кишки. Во время процедуры в кишку вводится очень гибкий, тонкий, абсолютно нетравматичный эндоскоп с вмонтированной видеокамерой на конце, позволяющей врачу оценить всю слизистую оболочку (внутреннюю поверхность) толстой кишки.

Колоноскопия ложно ассоциируется с дискомфортом — многие люди следуют непроверенным слухам и находят десятки, как им кажется, “разумных” причин, чтобы не подвергать себя этому, зачастую важнейшему в своей жизни, исследованию. Кто-то отказывается верить, что подвержен риску возникновения рака толстой кишки. Кто-то боится боли, которая может возникнуть во время исследования. Кто-то опасается самих результатов исследования – неизвестность пугает!

Тем не менее, ни одна из этих причин не является обоснованной. Более того, рак толстой кишки относится к наиболее предотвратимому виду онкологических заболеваний

и проведение колоноскопии может действительно спасти жизнь вам или вашим близким.

Только благодаря колоноскопии можно обнаружить и удалить полипы (полиповидные аденом) прямой или всей толстой кишки, которые всегда перерождаются в злокачественную опухоль. Также колоноскопия помогает определить рак на ранней стадии, что позволяет в 90% случаях полностью излечить болезнь.

Опухоли толстой кишки, в отличие от многих других – например, желудка — всегда имеют доброкачественный этап развития, который длится годами! И все что нужно, что бы избежать трагедии – выполнить колоноскопию, избавиться от полипов и через 1 час вернуться к привычной жизни!

Удивительно, не правда ли? Стоит воспользоваться шансом, предлагаемым нам природой и современными технологиями!

Когда необходимо пройти колоноскопию?

Колоноскопию на регулярной основе — 1 раз в год, рекомендуется проходить всем пациентам после 45 лет. Если в вашей семье были или есть родственники с диагнозом «колоректальный рак», то выполнить первое исследование необходимо не позднее 25-30 лет, а далее – следовать рекомендациям, которые вы получите по окончанию процедуры.

Также видеоколоноскопию необходимо проходить в случае, если у вас заподозрено одно из следующих заболеваний:

Показания к колоноскопии

Основными показаниями для проведения колоноскопии, которыми мы пользуемся в своей клинической практике, может послужить один или несколько симптомов:

• Боли в животе
• Объемное образование брюшной полости (при УЗИ, рентгеноскопии или компьютерной томографии)
• Беспричинное похудение
• Железодефицитная анемия (особенно у мужчин любого возраста)
• Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
• Появление крови из прямой кишки при сохранении частоты и консистенции стула
• Наблюдение за пациентами при ранее выявленном колите, болезни Крона или неспецифическом язвенном колите
• Наблюдение за пациентами с семейным полипозом кишки
• Наблюдение за пациентами после ранее выполненных полипэктомий
• Наблюдение за пациентами с оперированной толстой кишкой (воспалительные заболевания кишки, семейный полипоз, рак)
• Повышение уровня кальпротектина в кале
• Длительная диарея (особенно на фоне длительной антибактериальной терапии)
• Обследование пациентов, у близких родственников которых были диагностированы аденомы или рак толстой кишки
• Наличие мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2
• Подготовка пациента к операции по поводу хронического кровоточащего геморроя или анальной трещины

Колоноскопия: подготовка к обследованию

Для того чтобы колоноскопия прошла успешно, ваш кишечник должен быть очищен самым тщательным образом. Только в этом случае врач сможет наилучшим образом оценить состояние толстой кишки. Поэтому от вас требуется ответственная подготовка, которую мы рекомендуем начинать всего за 2 дня до исследования.

Основная ошибка пациентов – прием специальных очистительных средств без соблюдения специфической, «бесшлаковой» диеты. Очень важно за 2-е суток до колоноскопии исключить из рациона следующие продукты: салаты, овощи, бобовые, фрукты, «красное» мясо, колбасу, рис, пасты-макароны. На время подготовки к исследованию также необходимо исключить пероральный (через рот) прием активированного угля и препаратов железа, назначаемые, например, при железодефицитной анемии.

Пациентам на время подготовки к колоноскопии следует строго исключить введение в прямую кишку свечей-суппозиториев. Также не следует смазывать заднепроходное отверстие маслом, кремом и иными веществами на жировой основе. Не разрешается принимать вазелиновое масло и ставить очистительные клизмы в дополнение к слабительным препаратам.

Во время подготовки к колоноскопии необходимо соблюдать диету с отсутствием клетчатки: бульоны, молоко и кисломолочные продукты, соки без мякоти, чай, кофе и вообще жидкость без ограничения (при отсутствии терапевтических противопоказаний), так же разрешается немного куриного мяса и «жидкие» молочные каши.

Только после этого стоит переходить к приему «специализированных» слабительных – «Мовипреп», «Пикопреп», «Фортранс». Важно отметить, что разделение их приема на 2 суток (сплит-система, описанная в инструкции к каждому препарату) по нашим наблюдениям существенно повышает качество подготовки кишки к осмотру.

Как проходит колоноскопия?

Во время исследования врач использует специальный прибор — колоноскоп, представляющий собой длинную гибкую трубку диаметром около 13 мм. Колоноскоп вводится через анальное отверстие и постепенно продвигается по всей толстой кишке, давая возможность врачу визуализировать всю слизистую оболочку.

Во время колоноскопии врач может взять маленький кусочек слизистой оболочки (что совершенно безопасно) кишечника на уточняющее исследование – гистологию или цитологию. Также во время процедуры, по согласованию с пациентом, врач может удалить полипы — предвестники рака, если они диагностируются у пациента.

• Колоноскопия по желанию пациента может проходить как без наркоза, так и с наркозом – седация или «колоноскопия во сне».
• Продолжительность колоноскопии: процедура исследования всей толстой кишки занимает около 20 минут. В случае удаления полипов процедура может занять 40-45 минут – продолжительность напрямую зависит от количества и размеров новообразований.
• Если колоноскопия проводится в условиях медикаментозного сна, то пациенту требуются дополнительные 30 минут, до полного восстановления обычного самочувствия.
• После проведения колоноскопии пациент может вернуться к своим обычным ежедневным делам.

Что необходимо опасаться во время колоноскопии?

Колоноскопия стала достаточно популярной процедурой, которую сегодня проводят в различных клиниках. Несмотря на широкую распространенность, колоноскопия является инвазивной процедурой, которую должен делать только опытный и квалифицированный специалист на современном высокотехнологичном оборудовании.

Побочные последствия «некачественной» колоноскопии:

— Повреждение (перфорация) толстой кишки – крайне редкое, но очень опасное осложнение, которое требует немедленной хирургической коррекции и возникает чаще всего при крайне слабой подготовленности врачебного персонала, чрезмерной спешки, желания выполнить исследование «быстрее всех в Москве».

— Кровотечение после колоноскопии – так же крайне редкое осложнение и имеет те же причины, что и перфорация.

— Неправильное удаление полипа – а значит, сохранение остаточной опухоли, что влечет за собой прогрессирование заболевания, в то время как пациент полностью уверен в своем выздоровлении.

— Неверно подобранная анестезия вызывает тяжёлое пробуждение, тошноту, головокружение и даже рвоту, головные боли, общую слабость, временную потерю работоспособности.

Будьте аккуратны в выборе клиники для проведения колоноскопии, опасайтесь «подделок». Выполнять исследование должен опытный и квалифицированный специалист.

Колоноскопия в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии (ККМХ)

Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии является федеральным лечебным учреждением, которое специализируется на лечении заболеваний толстой кишки и анального канала. В нашей Клинике особое внимание уделяется диагностике заболеваний, так как от того, насколько тщательно проведено исследование, зависит правильность поставленного диагноза и дальнейшее успешное лечение пациента.

Специалисты

Процедуру колоноскопии в нашей Клинике проводит заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии, к.м.н. Павлов Павел Владимирович – специалист, выполняющий данное исследование с 2003 года, а также выполняющий все известные эндоскопические внутрипросветные операции на кишке: полипэктомии, мукозэктомии, диссекции в подслизистом слое, бужирования, баллонные дилатации, стентирования и другие. Павел Владимирович имеет большой опыт в диагностике и лечении раннего рака не только толстой кишки, но и всего пищеварительного тракта.

Так же диагностикой и лечебными вмешательствами на кишке занимается к.м.н. Афанасьева Айгуль Фанзировна – врач, посвятившая себя эндоскопии с 2003 году, выполняющая большинство эндоскопических внутрипросветных вмешательств на пищеварительном тракте и заслуженно зарекомендовавшая себя блестящим специалистом.

Оборудование

Отдельные требования в нашей Клинике предъявляются и к диагностическому оборудованию в кабинете колоноскопии – в нашем распоряжении самые современные эндоскопические процессоры: OLYMPUS EVIS EXERA II серия 180 и EVIS EXERA III серия 190, ультрасовременные процессоры PENTAX OPTIVISTA EPK-i7010 – в 2017 году вышедшие в продажу во всем мире.

Наркоз

Особый вид внутривенной седации, применяемой во время колоноскопии – наркоз с препаратом «пропофол», самый щадящий способ временного отключения сознания, после которого пациент просыпается бодрым и отдохнувшим по окончанию процедуры. Данный наркоз применяется в самых передовых клиниках мира.

В нашей Клинике ежегодно проводится около 2000 диагностических и лечебных колоноскопий. Объективным показателем качества диагностики является самый высокий показатель нахождения “полипов” при колоноскопии в России. Многократное повторное обращение пациентов к тем же специалистам для контрольных исследований так же говорят о высоком уровне доверия и качестве оказанных медицинских услуг!

Мифы о колоноскопии

За многолетний опыт работы наши специалисты сталкивались с различными причинами, из-за которых пациенты не хотели проходить обследование. Перечисляем наиболее частые из них. Повторимся, что все они надуманны и не имеют обоснований:

Миф № 1.
У меня нет причин для появления колоректального рака.

Риск появления рака толстой кишки есть абсолютно у каждого человека. Даже если в вашей семье не было онкологических больных, вы соблюдаете здоровый образ жизни, тщательно следите за своим питанием, регулярно занимаетесь спортом; вы моложе 50-ти лет — это не означает, что вы в “безопасной зоне”. Колоректальный рак с каждым годом «молодеет», а причиной его возникновения может послужить любой фактор — от стресса до солнечного ожога.

Миф № 2.
Если меня ничего не беспокоит, зачем делать колоноскопию.

Колоректальный рак на ранних стадиях развивается незаметно для человека, без каких-либо симптомов. И, конечно, никак себя не проявляют мелкие полипы-аденомы. Суть и главное назначение колоноскопии в том, чтобы обнаружить и удалить полипы толстой кишки до момента, когда они преобразовались в злокачественную опухоль и начали появляться первые мало ощутимые симптомы. Коварность рака толстой кишки заключается в том, что тревожные симптом появляются уже на поздних стадиях рака, когда излечиться от него становится крайне сложно.

Миф 3.
Колоноскопия — это больно.

Действительно, колоноскопия является не самым приятным исследованием. Для того, чтобы исключить неприятные и болезненные ощущения пациентам предлагается воспользоваться седацией-наркозом. Тогда, во время процедуры вы гарантированно не будете испытывать боли и дискомфорта.

Но! Даже без наркоза колоноскопия легко переносится пациентами. Очень важную роль здесь играет психологический настрой пациента, а также опытность и аккуратность врача. Возможно, вы будете чувствовать легкий дискомфорт внутри живота из-за поступающего в толстую кишку углекислого газа (Нет-нет! Не воздуха! Мы не используем воздух, так как он медленно эвакуируется из кишки и вызывает дискомфорт после процедуры в отличии от «быстрого» и стерильного углекислого газа). Возможно, в течение исследования несколько раз вы будете испытывать дискомфортные ощущения — но они не будут длительными.

На протяжении всего исследования врач будет разговаривать с вами, что позволит отвлечься от неприятных мыслей.

Подавляющее большинство пациентов, прошедших обследование, утверждают, что оно вовсе не представляет из себя ничего страшного и болезненного.

Миф 4.
Колоноскопия — это стыдно.

Помните, что вы не единственный, кому приходится делать колоноскопию. Тысячи людей по всей России ежедневно проходят это исследование. Врач нашей Клиники приложит максимальные усилия, чтобы обеспечить максимально комфортнее условия для каждого пациента. Мы рекомендуем пациентам не думать о деталях колоноскопии, а постараться осознать важность этого исследования для здоровья.

Записаться на прием

Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону:
+7 (499) 686-00-16 или через форму обратной связи

Наши специалисты

Все специалисты

МСКТ кишечника (виртуальная колоноскопия) – сеть клиник МЕДСИ

Огромное спасибо врачу Горинову Артёму Валерьевичу.
14 Июня он делал мне исследования МСКТ брюшной полости. Была в непростой ситуации после предыдущих исследований — требовалось не просто сделать очередное, а определиться — какое именно (или серию) лучше сделать…

Огромное спасибо врачу Горинову Артёму Валерьевичу.
14 Июня он делал мне исследования МСКТ брюшной полости. Была в непростой ситуации после предыдущих исследований — требовалось не просто сделать очередное, а определиться — какое именно (или серию) лучше сделать в моей ситуации для уточнения диагноза. У лечащих врачей не было однозначного мнения.
Обратилась в разные клиники Москвы непосредственно к врачам КТ и МРТ, чтобы понять — где делать дорогостоящие исследования, кому довериться.
В Медси на Белорусской Роман Валерьевич оторвался от дел и поговорил со мной, выслушав мои сомнения, просмотрев мои медицинские записи. Подробно рассказал об исследованиях — описал саму процедуру, что именно покажут снимки, а чего мы не увидим или только опосредованно. Какой контраст
вводится во время процедуры. Далее открыл мою карту (все это не на приеме — я попросила администратора связать меня с врачем МРТ и посоветоваться), пояснил, что нужна дополнительно консультация эндокринолога по поводу вводимого йода во время процедуры МСКТ. И если я решу делать у них, то нужно обязательно сдать показатели работы почек. Назвал их. Дал памятку как готовиться к исследованию.
На этом этапе решила, что запишусь именно к этому врачу.
Записали через неделю. За неделю ещё дважды слышала от врачей на приемах положительные отзывы об этом профессионале.
Также столкнулась с людьми, которые делали снимки и непростую для пациента (подготовке и процессе) процедуру Виртуальную колоноскопию у этого врача. Они сказали, что врач очень чётко действует и деликатно. Делает все сам, даже то, что обычно делают помощники во время процедуры.
Так что 14 июня все прошло чётко. Врач снова уделил внимание, ответил на все вопросы до начала.
Чётко разъяснил, как лучше вести себя после, чтобы скорее вывести контраст из организма и восстановиться. После получения результатов я получила от него подробные разъяснения. Хотя, так понимаю, это уже не его обязанность, а лечащих врачей. Но до них ещё дойти надо, а тут я как пациент
имела возможность получить ответы на самое важное.
Благодарю за участие также и всю смену отделения МРТ в тот день. Администратора, медсестру, лаборанта, что помогали врачу и мне как пациенту во время процедуры. Спасибо профессионализму и человеческим качествам Романа Валерьевича.
Здорово, если руководство клиники имеет систему поощрений именно для таких специалистов.
С уважением, Анжелла Моор.
Покупаю страховой полис МЕДСИ около 10 лет.

Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите

Аванесова М.Ш. — ветеринарный врач ИВЦ МВА хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова.

Термин «воспалительные заболевания толстой кишки» в настоящее время объединяет неспецифический язвенный колит, хроническое иммуноопосредованное гранулематозное заболевание кишечника  и другие воспалительные  заболевания кишечника. Диагностика заболеваний толстой кишки базируется на использовании вспомогательных лабораторных и инструментальных методов. Колоноскопия является «золотым стандартом» обследования толстой кишки.

При колоноскопии оценивают совокупность воспалительных, функциональных и неопластических изменений, возможно также выполнение различных лечебных манипуляций – удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения и стентирование  при опухолевой обтурации, а так же взятие биоптатов.

Структура заболеваний, выявляемых при колоноскопии, обычно представлена воспалительными изменениями и новообразованиями, нередко служащими причинами кровотечения и толстокишечной непроходимости. Выявление предраковых изменений и формирование групп риска, оценка необходимости и возможности раннего эндоскопического или хирургического лечения определяют основные показания к плановой колоноскопии.

Колоноскопия

Это  эндоскопический вид  исследования во время которого визуально  оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование выполняется гибким эндоскопом. В качестве источника света служит осветитель, работающий на галогеновой или ксеноновой лампе, то есть используется так называемый “холодный” свет, что исключает ожог слизистой.

Немного истории:

Данный вид исследования кишечника начал свое существование в середине 19 века. Именно тогда колоноскопия выделилась из гастроскопии в отдельную процедуру. Из-за несовершенства существующей аппаратуры,  требовалась очень высокая квалификация врача,  а возможности визуализации были не более 30 см толстой кишки, тем не менее, это было эффективнее, чем остальные виды диагностики.

Первая оптимальная модель колоноскопа появилась только в 1964 году. На ее базе в 1966 г. был разработан фиброколоноскоп.  Этот аппарат уже давал возможность фотографировать и брать биоптаты тканей, что позволило врачам отказаться от рентгена, как от основного вида исследования дающего лишь приблизительное информацию о состоянии толстого кишечника (ирригоскопия).  В 1980 г. появился прототип электронного колоноскопа. Современная медицина пошла еще дальше и на данный момент уже существует видеоколоноскоп, помогающий вести исследование кишечника онлайн в реальном времени.

Современные фиброколоноскопы позволяют в подавляющем большинстве случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении, что является ключевым моментом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, дивертикулеза, язвенного колита и других  воспалительных заболеваниях кишечника.

Значение и технические особенности колоноскопии при неспецифическом  язвенном колите

Эндоскопическое исследование является одним из главных методов диагностики заболеваний толстой кишки. Успешное проведение колоноскопии зависит от многих факторов, включающих и подготовку кишки, наличие седации, особенностей методики исследования, возможности применения уточняющих методик, биопсии, удаления новообразований, других лечебных манипуляций (рис 1 , рис .2 и рис.3).

  Рис.1  и Рис.2    Язвенный колит толстого отела кишечника  при  колоноскопическом исследовании.Такса 12 лет.

Рис. 3 Взятие биопсии для дальнейшего морфологического исследования с целью подтверждения диагноза.

В качестве лечебных вмешательств  используется баллонная дилатация анастомозов, стриктур толстой кишки, удаление полипов и определенных видов новообразоаний, постановки стентов для восстановления проходимости.

Частота осложнений колоноскопии во многом зависит от вида исследования (диагностическое или лечебное), как правило, это осложнение связано с выполнением биопсии или полипэктомии.  Риск осложнений повышается у  ослабленных больных животных  с тяжелыми метаболическими и волемическими нарушениями, колоноскопия может быть затруднена  из-за воспалительных изменений стенки кишки, либо спаечного процесса в брюшной полости.

Проводить такое исследования  должен только опытный эндоскопист, ориентирующийся в пространственном положении кишки. При введении аппарата важна постоянная визуализация просвета кишки  при минимальной инсуфляции воздуха для лучшего скольжения аппарата по кишке применяем периодическую подачу воды. При проведении исследования используется методика «слалома» с опорой на фиксированные участки кишки, с максимальным «присбориванием» кишки и сменой  положения пациента.

Для того чтобы не пропустить минимальных патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, необходимо следовать следующим принципам – основной осмотр толстой кишки проводится при извлечении аппарата, время выведения эндоскопа составляет не менее 15–25 минут. Аппарат выводится «по спирали», как в состоянии пневмопрессии, так и при десуфляции (аспирации) воздуха, с повторным проведением аппарата в областях физиологических изгибов.

У пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки достаточно  на стенках кишки обнаруживаются обильные пенистые налеты желчи, которые скрывают от осмотра обширные участки кишки. Если пациенту не давали симетикон во время подготовки исследованию, то его можно ввести  в просвет правых отделов кишки при проведении исследования. Симетикон, снимающий поверхностное натяжение пузырьков, способствует улучшению визуализации и уменьшению вздутия кишки,  как во время подготовки, так и после исследования.

При язвенном колите толстая кишка со стороны серозного покрова обычного вида, несколько укорочена. В прямой кишке всегда обнаруживают явные аномалии строения слизистой оболочки. Конкретные изменения зависят от степени активности процесса и варьируют от незначительных воспалительных изменений и очаговой зернистости до обширного язвенного поражения с небольшими участками неповрежденной слизистой оболочки. Строение слизистой оболочки между язвами всегда патологическое. Вне обострения или после лечения  она выглядит плоской, светлой и непораженной. У разных участков толстой кишки различная степень поражения, что может привести к ошибочному заключению о сегментарном характере заболевания. Так же могут обнаруживаться множественные псевдополипы это  показатель зажившей тяжелой язвы.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит  — это хронические заболевания неясной этиологии, с повторяющимися эпизодами болей в брюшной полости, часто сопровождающиеся диареей.  Характеризуется  неспецифическим иммунным воспалением, диффузными, воспалительно-язвенными поражение слизистой оболочки прямой и толстой кишки, часто имеющее хроническое рецидивирующее течение, клинически проявляющееся кровавым поносом, развитием кишечных  и внекишечных проявлений.

I. По характеру течения

• 
  Острая (молниеносная) форма.
• 
  Хроническая рецидивирующая форма, характеризующаяся циклическим течением, сменой ремиссий и обострений.
• 
  Хроническая непрерывная форма, характеризующаяся отсутствием достижения ремиссии в течение 6-8 месяцев.

II. По степени тяжести

Легкая форма

• 
  При легкой форме два основных симптома – кровотечение и диарея выражены незначительно.
• 
  Болезнь проявляется небольшим выделением кровянистой слизи при дефекации.
• 
  Диарея с частотой дефекацией не более 2х  раз в сутки.

Среднетяжелая форма

• 
  Клиническая симптоматика ярко выражена уже в период первой атаки.
• 
  Ведущие симптомы: диарея, кровотечение, боли в животе.
• 
  Диарея с частотой дефекации до 5-6 раз в сутки.
• 
  Боль в животе схваткообразная и усиливающаяся перед дефекацией, может наблюдаться субфебрильная температура.
• 
  Объективно отмечается анемия, гемоглобин 90-100 г/л, лейкоцитоз, СОЭ 30-35 мм/час, небольшая потеря массы, снижается или полностью утрачивается трудоспособность.
• 
  Характерны внекишечные проявления такие, как  артрит, узловатая эритема.

Тяжелая форма

• 
  Характеризуется лихорадкой, профузной диареей, обильным выделением крови при позывах и дефекации со значительным уменьшением массы тела.
• 
  Увеличение суточного объема стула.
• 
  Отмечается нарастание анемии, повышение СОЭ более 40 мм/час, гипопротеинемия, электролитные нарушения
• 
  Могут наблюдаться все известные внекишечные проявления.
• 
  Развиваются осложнения (кишечное кровотечение, токсический мегаколон, перфорация толстой кишки), которые требуют неотложного хирургического лечения.

III. По протяженности процесса

В толстой кишке выделяют три варианта поражения:

• 
  Дистальный колит (проктит и проктосигмоидит).
• 
  Левосторонний колит с поражением всей левой половины толстой кишки.
• 
  Тотальный колит.

IY. По активности воспаления (оценивается эндоскопически)

Различают три степени активности:

 Минимальная степень активности (1 степень) характеризуется: отеком слизистой оболочки, зернистостью, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, слабо выраженной контактной кровоточивостью, практически без видимых дефектов слизистой  оболочки толстой кишки.

Умеренная степень активности (2 степень) характеризуется: значительной отечностью слизистой оболочки, отсутствием сосудистого рисунка, выраженной контактной кровоточивостью, множественными эрозиями,  единичными язвами разных размеров и формы.

Выраженная степень активности (3 степень):  характеризуется наличием в просвете кишки большого количества крови и гноя, слизи, нередко, поверхность кишечника сплошь покрыта фибринозно-гнойным налетом, после удаления которого обнаруживается кровоточащая поверхность с множественными язвами различной глубины и формы без признаков эпителизации, на свободных участках между язвами располагаются псевдополипы.

Осложнения для проведения колоноскопии при язвенном колите

К осложнения можно отнести:  кишечное кровотечение, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки, тромбозы и тромбоэмболии, сепсис, рак толстой кишки.

Кишечное кровотечение: 

• 
  Это осложнение встречается  при язвенном колите, чаще отмечаются массивные кровотечения.
• 
  Наличие примеси крови в каловых массах является постоянным симптомом язвенного колита.
• 
  Кишечное кровотечение диагностируется в случае появления в кале сгустков крови.
• 
  Источником кровотечения при язвенном колите являются васкулиты и разрастания грануляционной ткани на дне и в краях язв с некрозом стенки сосудов, флебиты вен кишечной стенки.
• 
  Перфорации чаще встречаются у тяжелобольных язвенным колитом  животных.
• 
  Наибольшая частота перфораций отмечается при тотальной форме.
• 
  Появлению перфорации, как правило, предшествует острая токсическая дилатация толстой кишки.

Перфорации:

• 
  Перфорации при язвенном колите  часто сочетаются с дистально расположенным сужением просвета кишки и явлениями непроходимости.
• 
  Чаще всего перфорации локализуются в поперечно-ободочной кишке, реже в сигмовидной.
• 
  Клиника та же, что и при перитоните другого генеза с признаками раздражения брюшины, скоплением газа под диафрагмой на обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсический мегаколон:

• 
  Токсическое растяжение толстой кишки, типично для язвенного колита.
• 
  Частота этого осложнения составляет 2—3% и возрастает с тяжестью язвенного колита.
• 
  При молниеносном течении болезни острая токсическая дилатация развивается у 20% больных животных.

Кишечные симптомы язвенного колита

Кровотечения из прямой кишки. При язвенном проктите кровь определяется преимущественно на поверхности кала. При поражении ободочной кишки кровь чаще оказывается смешанной с калом. У 25% больных при дефекации может выделяться только кровь, гной и слизь.

Учащенное опорожнение кишечника у 70% больных животных, частота стула от 4 до 10 раз в сутки.

У 20% (тотальным колитом) — 10-20 раз в сутки. Стул бывает в любое время суток, чаще в ранние утренние часы. Постоянные позывы на дефекацию у 50% больных  животных            ( чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации).

Боли в животе у 50% больных животных, боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией.

Тенезмы чаще у больных с язвенным проктитом. Запоры чаще наблюдаются у больных животных  с язвенным проктитом.

Методы диагностики неспецифического язвенного колита

Лабораторные:

• 
  общий анализ крови
• 
  общий анализ мочи
• 
  группа крови
• 
  сывороточное железо
• 
  калий, натрий, кальций крови
• 
  общий белок и белковые фракции
• 
  С-реактивный белок
• 
  АЛТ, АСТ
• 
  копрограмма
• 
  кал на скрытую кровь
• 
  бактериологическое исследование кала

Дополнительные исследования (при осложненных формах и внекишечных проявлениях язвенного колита):

• 
  коагулограмма
• 
  гематокрит
• 
  ретикулоциты
• 
  общий билирубин и фракции
• 
  ЩФ, ГГТ

Инструментальные:

—  Колоноскопия с биопсией толстой кишки и гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Эндоскопическая картина зависит от активности заболевания, его длительности и предшествующего лечения. Эндоскопические признаки не являются строго специфическими ,  иногда картина язвенного колита мало отличима от инфекционных колитов .  Особенно сложно трактование эндоскопических данных при выраженной или минимальной активности язвенного колита, а также в фазу ремиссии.

— Ирригоскопия

Заключается в выполнении клизмы с бариевой взвесью и последующим рентгенологическим исследованием. Бариевая взвесь, окутывая изнутри стенки кишки, позволяет получить на рентгенограмме картину слепок слизистой оболочки и по ней судить о протяженности и выраженности язвенных дефектов. Также возможной альтернативой бариевой взвеси может служить обычный воздух, будучи введенным в просвет кишки, он выполняет функцию контраста. Обзорная рентгенография брюшной полости без использования контрастных средств необходима для диагностики осложнений язвенного колита (перфорация ободочной кишки).

 Патоморфология неспецифического язвенного колита

Макроскопическое исследование диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки различной степени выраженности и псевдополипоз. Псевдополипы представляют собой либо островки сохранившейся слизистой оболочки, либо грануляционную ткань. Форма и величина полипов варьирует от маленьких куполообразных образований до  стеблевидных разрастаний. Язвенный колит поражает слизистую оболочку и в меньшей степени  подслизистый слой. Мышечный слой и сероза в процесс не вовлекаются. Однако при тяжелых формах заболевания, особенно осложненных токсическим мегаколоном, процесс может распространяться в более глубокие слои кишечной стенки. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается.

Микроскопическая картина язвенного колита  определяется стадией заболевания и характером течения процесса. Важно знать, что строго патогномоничных для язвенного колита гистологических признаков не существует. Большинство из этих признаков может наблюдаться при других воспалительных заболеваниях толстой кишки известной этиологии, например при инфекционных колитах, вызванных бактериальными агентами, имеющими тропизм к толстой кишке. В начальной стадии инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, локализуется в собственной пластинке слизистой оболочки.

По мере прогрессирования заболевания лейкоциты появляются между клетками поверхностного слоя эпителия, и затем развивается криптит, характеризующийся скоплением нейтрофилов в криптах. В настоящее время многие патоморфологи  придерживаются мнения, что абсцесс в криптах является первичным поражением при язвенном колите. В крипт-абсцессе полиморфно-ядерные лейкоциты скапливаются вблизи верхушки крипты. В эпителиальных клетках крипт развиваются дегенеративные изменения. Световая микроскопия выявляет в них вакуолизацию и слабое свечение, электронная — укорочение ворсинок, дилатацию ретикулоэндотелия, рост числа лизосом и расширение внутриклеточного пространства.

При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт-абсцесс вскрывается. Возникают язвы. Вскрытие нескольких крипт-абсцессов приводит к формированию больших зон изъязвления, определяемых визуально при эндоскопическом исследовании. Несмотря на то, что описанные выше изменения не являются строго специфичными, некоторые из них свидетельствуют больше в пользу язвенного колита. Так, например, хронизация воспалительного процесса, большой размер абсцессов в криптах (рис.4), развитие грануляционной ткани свойственны именно язвенному колиту.

Гистологические изменения дают ключ к пониманию клинических проявлений язвенного колита. Так, два основных симптома заболевания — диарея + кровотечение — имеют отношение к обширному поражению слизистой оболочки. Диарея возникает в тех случаях, когда слизистая     оболочка повреждается на значительном  протяжении и менее способна к реабсорбции воды и натрия.

Рис. 4 Крипт-абсцесс с разрушением эпителия.

Кровотечение — результат изъязвления и развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. Отсутствие у большинства больных  животных острой боли и четких перитонеальных знаков является ограничением патологического процесса слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Но здесь нужно понимать, что в осложненных случаях процесс может распространяться в глубокие слои кишечной стенки. В частности, это наблюдается при токсическом мегаколоне (токсическая дилатация), развивающемся у 1—3% больных язвенным колитом. При дилатации толстой кишки абсцесс распространяется в мышечный слой, простираясь вдоль сосудов. При этом выявляют васкулиты с отеком и неровностью эндотелия сосудов, воспалительной инфильтрацией в стенке, тромбозом мелких артерий. Проникновение процесса на серозу может вызвать перфорацию. При возникновении перфорации заживление возможно за счет фиброза глубоких слоев кишечной стенки.

Лечение неспецифического язвенного колита

Выбором вида  лечения определяется тяжестью заболевания, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений заболевания.

Больные животные с легким и среднетяжелым вариантами течения болезни могут лечиться дома. Тяжелые пациенты обязательно должны обследоваться и лечиться в стационаре. Всем животным рекомендована лечебная диета.

Консервативная терапия включает в себя следующие группы препаратов:

— Содержащие 5-ацетилсалициловую кислоту (Салофальк, Месалазин, Сульфасалазин, Пентаса и др.).

— Кортикостероиды, могут уменьшить воспаление в любом месте организма, но они имеют множество побочных эффектов. Более серьезные побочные эффекты включают в себя высокое артериальное давление, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, переломы костей, катаракту и повышенную восприимчивость к инфекциям. Длительное применение кортикостероидов у молодых животных  может привести к замедлению их роста. Чаще всего кортикостероиды используются  только если у пациента тяжелое течение заболевания кишечника, которое не отвечает на другие виды лечения. Кортикостероиды не подходят для длительного применения, но они могут быть использованы для коротких курсов (от трех до четырех месяцев) для уменьшения симптомов и достижения ремиссии.

— Иммунодепрессанты. Они также уменьшают воспаление, но опосредованно через иммунную систему. При подавлении иммунной реакции, воспаление также уменьшается. При их использовании всегда необходим строгий контроль состояние клеток крови (ОКА крови).

В дополнение к препаратам, уменьшающим воспаление кишечной стенки, некоторые лекарства могут помочь облегчить симптомы. В зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита, дополнительно назначают: 

— Антибиотики. Животным  с неспецифическим язвенным колитом, у которых повышается температура, для борьбы с инфекцией врач может назначить курс антибиотиков.

— Антидиарейные препараты. Использование антидиарейных средств должно осуществляться с осторожностью и только после консультации с врачом, так как они увеличивают риск токсического мегаколона (острое расширение и нарушение тонуса толстой кишки).

— Обезболивающие. При язвенном колите следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен. Существует вероятность, что они могут ухудшить течение болезни.

— Препараты железа. При язвенном колите со временем может развиться  железодефицитная анемия. Приём препаратов железа поможет поддерживать уровень железа крови в нормальном состоянии и устранить железодефицитную анемию после остановки кишечного кровотечения.

Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения, а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Литература:

1. 
   Kiesslich, R. Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease new diagnostic methods /Kiesslich R., Hoffman A., Neurath M.F. //Endoscopy. 2006
2. 
   Воробьев Г. И., Халиф И. Л., Малахова Н. С. Клинико–морфологическаяхарактеристика сегментарного поражения при язвенном колите // Клиническая медицина. 2007
3. 
   Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзуллаева З.К. Язвенный колит / В кн.:                     Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. — М.: МИА, 2010
4. 
   Guilford W.G. Idiopathic inflammatory bowel diseases. In: Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R., Williams D.A., Meyer D., editors. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology. 1996
5. 
   Tams T.R. Small Animal Endoscopy.1999
6. 
   Edward J. Hall BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology.2010

Вернуться к списку

Колоноскопия. О деликатной теме без насмешек / Хабр

Я работаю медсестрой-анестезистом в кабинете эндоскопии почти 2 года. Этого времени хватило, чтобы понять, что не всегда врачи, колл-центр клиники и интернет дают всю точную информацию по подготовке к такому исследованию, как колоноскопия. Постаралась собрать все часто возникающие вопросы. Хочу поделиться с вами, буду рада, если кому-то окажется полезным.

Современный мир дает возможность многим работать из дома. Особенно сейчас, в «короновирусную» эпоху еще больше людей работают удаленно и перестали ездить на работу. Это значит, что в домашней обстановке в основном сидят, долго сидят и смотрят в монитор. Справедливости ради, надо сказать, что и офисная жизнь не располагает к подвижности. Про вред долгого смотрения в монитор я пока не готова рассказать, а вот долгое сидение точно приводит к проблемам с ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). Плюс многие не пьют достаточное количество воды, не едят клетчатку, стрессуют, а это все приводит к некоторым проблемам, которые могут длиться годами. Рано или поздно многие приходят к необходимости сделать колоноскопию. Если хотите узнать про это деликатное исследование подробнее – добро пожаловать под кат. В статье есть описание многих физиологических тем, которых принято стесняться, кому-то может быть просто неприятно, также есть немного ужастиков, так что впечатлительным особам лучше воздержаться от чтения.

После обращения к врачу, помимо анализов и УЗИ, могут назначить эндоскопическое исследование желудка и кишечника. И даже если ничего не беспокоит по части ЖКТ, рекомендуют осмотр толстого кишечника профилактически всем после 40 лет и повторять каждые 5 лет. А если в семье была онкология по части ЖКТ, то онкопоиск нужно начинать раньше. Примерно за 5 лет до возраста, как это случилось у родственников. Как раз про колоноскопию КС – осмотр толстого кишечника я постараюсь разобрать подробно.

Немного анатомии

Толстый кишечник – это прямая, сигмовидная, нисходящая ободочная, поперечная ободочная, восходящая ободочная и слепая кишка. Всего по длине получается 1,5-2 м. Длина аппарата для КС 1,5 м, но этого достаточно, чтобы осмотреть все отделы, так как есть возможность «собрать» кишку на эндоскоп. Начинается осмотр с прямой кишки и заканчивается у аппендикса, на входе в тонкий кишечник. Место называется Баугиниева заслонка. Все современные аппараты выводят изображение на монитор. Поэтому врач во время исследования может показывать пациенту найденные образования или какие-то особенности кишечника. Это минимум по анатомии, который нужно знать для чтения этой статьи.

Теперь о диете перед КС

Чтобы осмотреть кишку на всем протяжении, она должна быть очищена от содержимого. Для этого придумали растворы, которые нужно пить перед исследованием. Но помимо этого еще нужно соблюдать бесшлаковую диету. Если стул регулярный (каждый день), то соблюдать диету нужно 2-3 дня. Про препараты подготовки подробнее будет ниже. Про диету подробно написано в инструкции к слабительному препарату, который выбирает пациент. Там все расписано что можно, а что нельзя. Не буду тратить время на это. Просто уточню, почему нельзя некоторые продукты. Свежие фрукты, овощи и хлеб не рекомендуется из-за возможного газообразования, которое они вызывают. Нельзя все, что содержит мелкие косточки, семечки, мак, орехи. Все это задерживается в кишечнике и может затруднить диагностику. Из каш можно только манную. Препараты железа и активированный уголь нужно отменить на время подготовки, так как они могут окрасить стенки кишечника, что также затруднит диагностику. Если у вас хронические запоры или случаются задержки стула до 3 дней, то диету нужно соблюдать 4-5 дней.

Препараты подготовки

Слабительные препараты бывают разные. Это может быть порошок, для приготовления раствора или таблетки. Пить препарат нужно строго по инструкции. На выбор у пациентов есть такие варианты: Фортранс — 4 литра раствора, таблетки Колокит 32 штуки, запивая водой, Мовипреп 2 литра препарата плюс 2 литра воды. Препаратов много, я перечислила те, которые чаще всего используются. Хорошая подготовка – залог успешного исследования. Препараты все невкусные, но нужно пересилить себя. Если совсем трудно, «я его туда, а оно обратно», запивайте сладким чаем или водой. Бывает, что не получилось выпить все количество, тогда лучше исследование перенести на другой день. Некоторые пациенты считают, что и 2 литра Фортранса хватит, но это не так. Будет жаль потраченного времени, нервов и денег, если окажется, что подготовка не получилась. Прием половины препарата подходит лишь в том случае, когда вы голодали неделю, и 2-3 дня перед исследованием держались на чаях и бульонах. Фортранс рассчитывается по весу пациента, 1 литр на 15-20 кг веса. Но как показывает практика 4 пакета – это идеальная доза для человека от 60 до 100 кг.

Если пить «гадость» не хочется, есть вариант подготовки клизмами. Метод раритетный, но действенный, при соблюдении некоторых нюансов. Если исследование утром, то накануне в 15 часов обязательно нужно выпить 60 мл касторового масла. Дождаться самостоятельного стула и после этого сделать две клизмы по 1,5-2 литра воды каждая. Утром, в день исследования еще две такие же. Готовы к потоку жидкости против течения? Можете готовиться клизмами. Диету при этом соблюдать нужно тоже, как и при подготовке растворами.

Если начали готовиться растворами и выпили меньше половины нужного количества, клизмы лучше не делать. Бывают случаи, когда пациенты решают «догнаться клизмами» после растворов. После такого в кишечнике обычно много жидкости и это затрудняет осмотр.

Итак, вы сделали все, что требовалось и выдержали забеги до туалета и обратно. Если в день исследования из вас все еще выходят «остатки подготовки», это нормально. Но жидкость должна быть прозрачная. Даже если она имеет желтые оттенки.

Исследование

И вот вы в кабинете эндоскопии. Старайтесь не нервничать. Чтобы люди не стеснялись, сейчас выдают одноразовое белье, специальное для КС. Шорты с дырочкой сзади и/или халат.

Колоноскопия – процедура неприятная, может быть болезненная. В основном из-за раздувания кишечника воздухом, который доктор нагнетает аппаратом. Это необходимо, чтобы расправить складки кишки. Все это переносят по-разному. Кто-то уже на вводе в прямую кишку кричит и не может терпеть, кто-то лежит спокойно до конца исследования. Отмечу, что аппарат смазывают гелем, скользит он легко, несмотря на его угрожающие размеры:

Вот это будет вводиться внутрь

Во время процедуры нужно не стесняться и выпускать воздух, который рвется наружу, так будет легче. Длится КС от 15 до 40 мин примерно. Для тех, кому очень больно, есть возможность сделать КС под наркозом. Но об этом ниже. Доктор медленно продвигает аппарат по кишечнику, аккуратно проходя все изгибы и петли. Самые неприятные моменты – это как раз прохождение изгибов кишечника. Во время исследования вас могут попросить прижать живот в определенном месте, либо это сделает помощник доктора. Это нужно, чтобы зафиксировать кишку, если трудно пройти какой-либо участок.

Кстати, сам осмотр кишечника происходит именно на обратном пути аппарата. Если обнаруживается какая-либо патология в виде полипов и т.п., то берут биопсию. Биопсия – это взятие кусочка любого образования или слизистой для определения состава. Это совсем не больно. В аппарате есть специальный канал для введения щипцов, выглядят они так:

Если обнаруживается большая опухоль в кишечнике, закрывающая почти весь просвет кишки, то доктор может закончить исследование на пути «туда». Участок кишки, в котором возникла опухоль имеет «рыхлую» структуру, а если еще и механически аппаратом натягивать, то есть риск порвать её. Но из опухоли обязательно возьмут биопсию. Готовится анализ обычно в течение 7-10 дней.

Еще могут обнаружиться дивертикулы. Это небольшие выпячивания в стенке кишки наружу. Так называемые «кармашки». Они образуются, например, при частых запорах, которые в свою очередь способствуют повышению внутрикишечного давления. Со временем образуются привычные выпячивания в стенке кишки, что может привести к забиванию дивертикулов кишечным содержимым. Вот как выглядят дивертикулы (маленькие темные углубления):

Прошу прощения за не очень хорошее качество, снимала во время исследования

От этого могут возникать боли в животе. Если после многих лет запоров наладить стул, то дивертикулы не будут напоминать о себе, кроме как на экране во время исследования. Как правило они не лечатся и не оперируются. Нужно лишь следить, чтобы не было запоров.

Почти все перечисленные патологии кишечника могут никак себя не проявлять. И только во время исследования люди узнают о полипах, дивертикулах, и даже опухоли кишки. Именно поэтому, как я уже писала в самом начале, КС рекомендуют делать профилактически всем после 40 лет.

После обнаружения полипов и взятия биопсии, вам рекомендуют этот полип наблюдать или удалять, зависит от его размера. Мелкие до 1 см, наблюдать, т.е. делать КС каждый год.

Полип на мониторе выглядит так (в центре кадра):

Такой большой полип нужно удалять, и повторить исследование через год, чтобы выяснить, не выросли ли новые.

В некоторых клиниках есть возможность во время КС удалить полипы сразу. Иногда бывает, что полипы настолько мелкие, что удаляются во время взятия биопсии. Крупные полипы лучше удалять в стационаре. Там есть возможность оставить пациента на сутки под наблюдение врачей. Это необходимо, так как возможно развитие кровотечения после удаления.

Завершение процедуры

Доктор постарается забрать воздух из кишки аппаратом на обратном пути, но немного может остаться. Поэтому не удивляйтесь, если штаны, в которых вы пришли на исследование не застегнутся. После КС этот воздух из кишечника будет выходить самостоятельно. Это нормально. Главное не держать в себе и не назначать важных встреч на это время. Пить и есть можно начинать сразу, как только доктор отдал вам результат исследования и вы вышли из кабинета. Ограничений немного: в этот день лучше ограничить свежие овощи и фрукты, газированные напитки и свежий хлеб. Все из-за газообразования, которое они могут вызывать. И желательно не есть сразу много. Никаких препаратов по восстановлению микрофлоры кишечника не нужно. Растворы для подготовки не вымывают микрофлору.

После исследования аппарат промывается медработником ёршиками и специальными средствами, а затем укладывается в моечную машину, которая дополнительно обрабатывает аппарат прогоняя потоки дез.средств через все внутренние каналы. Аппарат уложен мыться:

Вариант исследования под наркозом (седацией)

Для тех, кто не может терпеть боль или не хочет даже пытаться пробовать, есть вариант сделать КС под наркозом. Это как раз моя специальность в кабинете эндоскопии. Я помогаю врачу анестезиологу во время исследования. Это не наркоз, как в настоящей операционной, это медикаментозный сон. Пациент спит, а в это время ему делают исследование. Так гораздо комфортнее для пациента, да и врача тоже. Если понадобится «зафиксировать кишку», т.е. прижать живот в определенном месте, помогут медработники.

Хочу отметить, что обычно нужно сразу определиться, во сне вы хотите делать или нет. Прийти и попробовать без наркоза, а если будет больно, то передумать — не получится. Но уточните такой вариант в своей клинике.

Перед КС без седации пациент может выпить немного воды. А для медикаментозного сна это является противопоказанием. Перед седацией пациент должен перестать принимать жидкость за 6-8 часов. Потому что есть риск пассивного затекания желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что грозит неприятными последствиями, такими как ларингоспазм или бронхоспазм. Что в свою очередь может привести к нарушению дыхания. Это очень редкое осложнение во время седации, но тем не менее, лучше не пренебрегать рекомендациями не пить перед исследованием во сне.

Седация или медикаментозный сон

Седация – это внутривенное введение снотворного препарата, для облегчения проведения исследований, связанных с неприятными или болевыми ощущениями.

Широко применяется в стоматологии, эндоскопии, МРТ, при некоторых видах пластической хирургии, в ЛОР-практике и т.д.

Перед проведением седации, с пациентом беседует доктор-анестезиолог. Спрашивает вес/рост, наличие хронических заболеваний, были ли операции ранее под общим наркозом или седацией, принимает ли пациент какие-либо препараты постоянно, вредные привычки и т.д.

Если противопоказаний нет, то пациенту устанавливают внутривенный катетер, через который будет вводиться препарат. Обычно это Пропофол или Диприван. Действующее вещество одинаковое, разное торговое название. Это раствор белого цвета, непрозрачный, похож на молоко:

Анестезиологи иногда называют его «молоко единорога». Действует очень быстро. После введения 10-15 мл, начинается приятное головокружение и непреодолимо тянет в сон. Может немного покалывать лицо, шею и руку чуть выше места введения препарата, по ходу сосуда. Бывает у 30 % людей. Это проходит очень быстро.

Доза рассчитывается по весу пациента. Но бывают и исключения. Иногда девушкам 45 кг нужно препарата в два раза больше, чем по расчету по весу. А мужчине 90 кг может и первого однократного введения хватить на 20 мин сна. Дальнейшее введение продолжается по мере проведения исследования. Обычно продолжают вводить по 1-2 мл каждые 5-10 мин. Прекращают введение препарата, когда доктор эндоскопист начинает осмотр кишки на обратном пути.

После седации многие пациенты отмечают, что за это время выспались как за 8 часов сна дома. Пропофол действительно дает ощущение «выспанности». Сны снятся обычно приятные. Если подумать про что-то хорошее, то велика вероятность, что оно и приснится. Врачи так и говорят перед введением препарата «загадывайте себе сон». Кто не успел или не поверил, тому снится работа. И ещё, после Пропофола всех тянет на «поговорить».

В среднем, через 10-15 минут после окончания седации, пациент уже может начать вставать, ходить, ощущая небольшое головокружение. Это нормально. Кофе, чай и еда помогут быстрее прийти в себя. После проведения седации нельзя за руль в течение суток. Это рекомендация врача, отнимать ключи от автомобиля никто не будет. Человек должен решать сам. Честно, не знаю, определится ли в крови наличие препарата, если потребуется освидетельствование. Но снижение реакции в этот день может привести к неприятным последствиям.

Есть и пить после седации можно все, даже алкоголь (кроме шампанского, ведь оно газированное). Сдавать анализы крови тоже можно. В небольших дозах и короткое время, препарат не вреден.

Многие спрашивают, можно ли домой такое средство, чтобы также быстро засыпать и сладко высыпаться. Не хочу огорчать, но дома использовать нельзя. Есть вероятность переборщить и тогда может все закончиться остановкой дыхания. Майкл Джексон умер именно от этого препарата. Если верить СМИ, он делал это в домашних условиях и однажды доза оказалась превышенной. В условиях клиники за вами наблюдает персонал, на монитор выводятся показатели пульса и дыхания в динамике. Именно поэтому седацию проводит врач анестезиолог-реаниматолог, который сможет принять необходимые меры, если что-то пойдет не так.

Седация обычно всем нравится. Особенно тем, кто уже пробовал колоноскопию без седации. Единственный минус, «магический сон» — удовольствие не дешевое. Если есть возможность, лучше делать во сне. Вы выспитесь, доктор сделает исследование, проснетесь как будто ничего и не было. Никаких неприятных ощущений, кроме укола в вену. Препарат не обезболивает, и прохождение изгибов кишечника может быть болезненным, но вы этого не запомните. Для вас все это пройдет как будто за мгновение.

После просыпания, происходящее в первые минуты, как правило, пациенты не могут запомнить, хотя уже находятся в сознании. Начинают задавать вопросы про результат исследования и потом забывают, что слышали ответ и спрашивают снова. Поэтому мы стараемся убедить человека, что надо проснуться окончательно и потом доктор все расскажет. А если в клинике есть возможность записать исследование на видео, то и покажет.

Кажется, рассказала все, что хотела. Надеюсь, не напугала. Если остались вопросы, задавайте, постараюсь в комментариях на все ответить.

Эндоскопия — Медицинский центр «Московия» в Ступино

Виды эндоскопии

Эзофагогастродуоденоскопия используется для обследования пищевода, желудка и начальной области тонкого кишечника. Во время процедуры пациенту через ротовую полость и глотку на глубину 30-ти см вводится гастроскоп (разновидность эндоскопа).

Эзофагогастродуоденоскопия покозания:

• Язвенная болезнь
• Гастрит
• Кровотечение
• Нарушение работы органов ЖКТ
• Подозрение на злокачественную опухоль

Ректороманоскопия – эндоскопическое исследование прямой кишки; в процессе процедуры через прямую кишку на глубину 30 сантиметров вводится эндоскопический прибор

Ректороманоскопия покозания:

• Хроническая геморрагическая болезнь
• Вероятность новообразования в толстом кишечнике
• Парапроктит
• Подозрение на наличие опухоли предстательной железы (у мужчин)

Также врач может отправить пациента на эндоскопическое исследование толстой, тонкой, прямой кишки при наличии таких симптомов, как:

• Боли в животе неустановленного происхождения
• Инородное тело в кишечнике
• Желудочная или кишечная непроходимость
• Снижение веса, сопровождающееся анемией, высокой температурой
• Кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта
• После хирургического вмешательства.

Колоноскопия — метод исследования толстого кишечника при помощи специального оптического аппарата колоноскопа, который позволяет провести визуальный осмотр стенки и просвета кишки. При колоноскопии возможно проведение записи исследования, фотографирование, забор участка ткани для биопсии или одномоментное удаление патологических образований.

 Колоноскопия покозания:

• Выделения кровяных, слизистых или гнойных масс из кишечника
• Боли в области анального отверстия
• Воспаление, колит
• Изменение или нарушение стула

Противопоказания

• Диагностирован язвенный колит в тяжелой форме
• Нарушена свертываемость крови
• Имеется подозрение о наличии перфорации кишечника
• Патологическое увеличение толстой кишки (токсический мегаколон)
• Шоковое состояние
• Тяжелые нарушения психики
• Воспалительные или отечные поражения областей, через которые будет вводиться эндоскоп
• Сердечные заболевания в острой форме
• Аллергические реакции

Подготовка к процедуре:

• Соблюдении диеты за 2 дня до процедуры
• Очищении ЖКТ от остатков пищи и каловых масс накануне процедуры

Диета включает в себя:

• Нежирные отварные рыбу или куриное мясо
• Кисломолочные продукты
• Постное печенье (галеты и т. п.)
• Необходимо исключить из рациона:
• Молоко
• Черный хлеб
• Квас
• Бобовые (фасоль, горох и др.)
• Каши (пшенная, овсяная и т. п.)
• Свежие (не приготовленные) фрукты, ягоды, овощи, зелень

Очищение органов желудочно-кишечного тракта должно проводиться при помощи клизмы или специальных препаратов (их может назначить врач).

Как проводится эндоскопия кишечника?

Эзофагогастродуоденоскопия:

• Пациент ложится на левый бок
• Врач применяет местную анестезию
• Через ротовое отверстие эндоскоп помещается в пищевод, а затем – в желудок и двенадцатиперстную кишку
• По показаниям во время обследования могут быть удалены некрупные инородные тела, а также взят образец тканей на лабораторное исследование
• Процедура длится 5–20 минут (в зависимости от манипуляций, которые необходимо провести)

Ректороманоскопия:

• Пациент встает в коленно-локтевую позу на кушетке
• Врач обследует задний проход методом пальпации
• Инструмент смазывают вазелином и вводят в прямую кишку
• Специалист снимает ограничитель и помещает эндоскоп дальше
• Наконечник прибора перемещается по просвету кишечника

Лор эндоскопия — это удобный и быстрый способ проверить нос, горло и гортань по доступной цене. Поздно диагностированные полипы, опухоли, хронический ринит – частая причина головных болей, нехватки воздуха, ночного храпа.Эндоскопия лор органов в клинеке «Московия» проводится с использованием новейшего оборудования, поэтому процедура безболезненна и максимально информативна. Она не требует специальной подготовки и занимает не более 10-15 минут времени. Доктор усаживает пациента в кресло и вводит стерильный эндоскоп поочередно в каждый носовой ход, внимательно изучая все стенки носовой полости и носоглотки. При необходимости он берет мазок со слизистой, слизь, кусочки эпителия для дальнейшего исследования. По окончании исследования лор выдает письменное заключение и рекомендации по лечению.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Фатальная колоноскопия вследствие перфорации кишечника

В этом случае речь идет о здоровой пациентке шестидесяти двух лет без серьезной истории болезни, которая обратилась в медицинское учреждение для проведения плановой колоноскопии для удаления полипов.Вскоре после процедуры ее выписали. Примерно через два часа она вернулась в отделение неотложной помощи медицинского центра в сопровождении дочери с жалобами на сильное кровотечение из прямой кишки и сильную боль в животе. Ожидая, когда ее увидят в отделении неотложной помощи, она пошла в туалет. Когда она не вернулась в зону ожидания по прошествии длительного периода времени, поэтому ее дочь пошла искать ее. Она была найдена без сознания в кабине, в луже крови. Ее немедленно увезли из сортировки, во время которой была проведена ректороманоскопия с клипсами, помещенными в область, где ранее были удалены полипы.После процедуры у пациента сохранялись симптомы боли в животе и появились признаки вздутия живота. Для исследования стойких абдоминальных симптомов была назначена компьютерная томография, но ее результаты были сняты только через четыре часа. Четыре часа спустя были назначены антибиотики при подозрении на инфекцию, связанную с хирургическим вмешательством. Как только хирург, отвечающий за лечение этого пациента, узнал о меняющихся деталях, было принято решение выполнить диагностическую лапаротомию. Команда обнаружила перфорацию около 1 см, и во время операции была введена большая доза антибиотиков.Состояние пациента ухудшилось после операции, так как персоналу было трудно поддерживать кровяное давление пациента в пределах нормы. Пациент скончался через несколько часов после лапаротомии.

Ответ свидетеля-эксперта E-007288

В рекомендациях по выживанию после сепсиса (Dellinger RP, et al. Crit Care Med. 2013 Feb; 41 (2): 580-637) говорится, что антибиотики широкого спектра действия следует вводить в течение 3 часов после обращения в отделение неотложной помощи или в течение одного часа после госпитализация в отделение интенсивной терапии при подозрении на сепсис.Если был поставлен диагноз перфорации внутренних органов с септическим шоком, операцию следует провести, как только станет доступна операционная. Однако, если диагноз был геморрагический шок (а перфорация внутренних органов была диагностирована только во время операции), то после соответствующей реанимации пациента можно попробовать несколько дополнительных средств, например, эндоскопическое лечение источника кровотечения или ангиографический контроль кровотечения. источник. Операция резервируется в случае неудачи эндоскопии и ангиографии при желудочно-кишечном кровотечении.В условиях активного, продолжающегося кровотечения гемоглобин и гематокрит вместе с параметрами свертывания крови следует измерять как минимум каждые 4-6 часов — обычно чаще, поскольку их периодически проверяют после назначения компонентной трансфузионной терапии.

Связаться с этим экспертом-свидетелем

emDOCs.net — Образование в области неотложной медициныОсложнения после колоноскопии — emDOCs.net

Авторы: Томас Янг, доктор медицины (врач-резидент, больница и медицинский центр Авентура, Авентура, Флорида) и Аннали Бейкер, доктор медицины (помощник директора программы, резидентура неотложной медицины, больница и медицинский центр Авентура, Авентура, Флорида) // Под редакцией Авторы: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

Клинический случай

45-летняя женщина с 20-летней историей болезни Крона жалуется на лихорадку, озноб и усталость в течение 10 дней.Незадолго до появления симптомов пациентке была проведена неосложненная колоноскопия, во время которой ей было выполнено 17 биопсий для наблюдения или полипэктомии. Во время колоноскопии у нее была ремиссия по болезни Крона, воспаления слизистой оболочки не было.

В отделении неотложной помощи жизненно важные показатели пациента были HR 110, BP 120/80, RR 18, T 102,5. У нее была легкая болезненность правой верхней части живота. Лабораторные исследования выявили повышенное количество лейкоцитов (15000) и повышенное содержание АСТ и АЛТ (120/137 Ед / л), с небольшим повышением щелочной фосфатазы — 200 МЕ / л.Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила несколько участков с низкой аттенюацией в правой доле печени, что соответствует абсцессам печени. Дренаж абсцессов культивировали и вырастили Streptococcus anginosus. Разрешение всех поражений произошло после того, как они были дренированы с помощью интервенционной радиологии, и пациенту был назначен 6-недельный курс внутривенного введения антибиотиков.

Введение

Колоноскопия — это обычно выполняемая процедура для диагностики и лечения широкого спектра состояний, включая рак, воспалительные заболевания кишечника, полипы, кровотечения и стриктуры.По данным Американского онкологического общества, скрининговая колоноскопия рекомендуется каждые 10 лет, начиная с 50-летнего возраста. ¹ У пациентов с высоким риском, например, с воспалительным заболеванием кишечника, колоноскопия проводится чаще. Эта процедура по-прежнему является наиболее эффективным способом поиска и удаления небольших предраковых полипов и, таким образом, снижения риска смерти от рака прямой и толстой кишки.

В целом колоноскопия очень безопасна. Систематический обзор 12 исследований, в общей сложности 57 742 колоноскопии, выполненных для скрининга среднего риска в 2008 году, показал, что общая частота серьезных нежелательных явлений составляет всего 2.8 на 1000 процедур и летальность 0,007%. ² Однако риск колоноскопии не является постоянным для разных групп, и некоторые осложнения встречаются чаще, чем другие. Пожилые люди подвержены повышенному риску серьезных осложнений по сравнению с более молодыми пациентами. В исследовании 53 220 колоноскопий пациенты в возрасте от 80 до 84 лет имели значительно более высокий уровень серьезных осложнений по сравнению с пациентами в возрасте от 66 до 69 лет. Риск серьезных осложнений был также повышен среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как инсульт в анамнезе, ХОБЛ, фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность.

Пиогенный абсцесс печени (PLA) — редкое, но серьезное осложнение колоноскопии. Большинство осложнений колоноскопии проявляются в течение 7 дней, но PLA может проявиться на несколько дней или даже недель позже, а история недавней колоноскопии может даже не быть выявлена, если врач не знает об этом. ^4-6 Из-за отсроченного характера PLA эти пациенты, вероятно, будут диагностированы в отделении неотложной помощи.

Другие поздние осложнения, такие как синдром электрокоагуляции после полипэктомии, а также более распространенные проблемы, связанные с отсроченным кровотечением, неспецифической болью в животе, реакциями на седативные препараты и перфорацией, также могут быть замечены в отделении неотложной помощи.Напротив, взрыв газа или немедленное кровотечение редко можно увидеть в отделении неотложной помощи, поскольку эти проблемы обычно быстро возникают в отделении эндоскопии, где они решаются в срочном порядке. Врачи отделения неотложной помощи должны знать обо всех возможных осложнениях и их динамике, а также располагать инструментами для правильной диагностики и лечения незадачливого пациента после колоноскопии, который страдает серьезным осложнением.

Осложнения

Пиогенный абсцесс печени

PLA — это опасное заболевание с высокой заболеваемостью и смертностью, которое составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций. ^4-6 С развитием диагностических методов и вмешательств смертность снижается. ⁷ Однако пациенты все еще находятся в серьезной опасности, особенно если диагноз откладывается, как это часто бывает, потому что пациенты могут быть неспецифическими. Ретроспективное исследование 63 пациентов с PLA показало, что лихорадка была обычным явлением (59%), но другие признаки и симптомы, такие как боль в правом верхнем квадранте и перитонеальные признаки, присутствовали только у 39% и 14% соответственно. ⁸ Диагноз в этом исследовании часто откладывался в среднем на одну неделю с момента появления симптомов.

Колоноскопия — редкий, но, вероятно, недостаточно известный провоцирующий фактор PLA. Считается, что бесшумные микроперфорации во время процедуры приводят к инфекции, которая может заразить печень через портальный кровоток. Точно так же другие внутрибрюшные инфекции, такие как дивертикулит, могут потенциально вызвать PLA, если инфицированная область дренируется воротной веной. ⁹ Очистка печени от бактерий через портальную сеть — нормальное явление для здоровых пациентов, но обструкция желчных путей, плохая перфузия и высокая бактериальная нагрузка (как в случае инфекции или множественной биопсии во время колоноскопии, засевающей кровоток) могут предрасполагать к пролиферации и образование абсцесса.В литературе приблизительно 34% случаев PLA описываются как криптогенные, но часть из них вполне могут быть пациенты с недавней колоноскопией, которая не была признана фактором риска для процесса болезни. ⁸

Большинство изолятов PLA являются полимикробными и состоят из нормальной кишечной флоры. Посев крови положительный в 33-65% случаев, но посев на абсцесс почти все положительный. ¹⁰ Наиболее часто выделяемые микроорганизмы — это виды Streptococcus (37%), Eserichia Coli (33%), виды Bacteroides (24%), Klebsiella pneumoniae (18%) и микроаэрофильные стрептококки (12%). ^10-11 Strep anginosus , обнаруженный в случае этого пациента, является факультативным анаэробным грамположительным кокком и одним из наиболее распространенных организмов, обнаруживаемых в PLA.

Оперативная диагностика PLA имеет решающее значение, потому что даже по мере улучшения диагностики и лечения смертность остается на уровне 10%. ^5,7 Инфекционные осложнения колоноскопии в целом редки, но, опять же, причинно-следственная связь также, вероятно, недооценена. Колоноскопия участвовала по крайней мере в нескольких случаях PLA. ^12-14 Но преходящая системная бактериемия, наблюдаемая в 4% колоноскопий, не увеличивает риск инфекции как таковой. ¹⁵ Считается, что инфекция в PLA распространяется через настоящие микроперфорации.

Хотя известно, что откровенные перфорации относительно редки (менее 0,1% колоноскопий), частота и патофизиология микроперфораций полностью не изучены. ^16-17 Вооруженный знаниями об этой клинической сущности, клиницист, у которого есть хороший анамнез и высокий индекс подозрения, может быстрее диагностировать PLA у пациента после недавней колоноскопии.

Инфекция

Принято считать, что транзиторная бактериемия после колоноскопии встречается примерно в 4% процедур, хотя диапазон составляет 0–25%, а факторы риска бактериемии не определены. ¹⁸ Более высокие показатели бактериемии возникают во время рутинных повседневных действий, таких как чистка зубов и пережевывание пищи. Хотя признаки или симптомы системной инфекции у пациентов с транзиторной бактериемией встречаются редко, пациенты могут чувствовать лихорадку, озноб и жалобы, имитирующие все, от инфекций верхних дыхательных путей до инфекций брюшной полости. ¹⁸

Хотя преходящая бактериемия является допустимым риском колоноскопии, нет доказанной пользы от рутинной антибиотикопрофилактики, и большинство пациентов не будут принимать антибиотики во время процедуры. ¹⁸ Текущие рекомендации Американского общества гастроэнтерологов (ASGE) согласуются с Американской кардиологической ассоциацией (AHA) и рекомендуют не проводить профилактику антибиотиками пациентам, проходящим рутинную колоноскопию. ¹⁹

Иногда бывает трудно отличить симптомы преходящей бактериемии от истинной инфекции. ¹⁸ Как правило, пациенты с инфекционными симптомами в первые дни после колоноскопии требуют лабораторных исследований, включая посев крови и, в зависимости от индекса подозрения на перфорацию, визуализацию брюшной полости. ^20-21 Если подозрение на перфорацию невелико или диагноз исключен, можно назначить внутривенное введение жидкости и антибиотики, если это оправдано клиническим статусом пациента.

Кровотечение

Кровотечение после полипэктомии может быть немедленным или отсроченным.Немедленное кровотечение связано с методами полипэктомии, в которых не используется прижигание, или когда для процедуры используется смешанный ток. Отсроченное кровотечение чаще наблюдается в отделении неотложной помощи, так как немедленное кровотечение часто обнаруживается во время процедуры и обращается к эндоскописту. Отсроченное кровотечение может наблюдаться до 7 дней после процедуры. Считается, что это происходит из-за отслоения струпа, покрывающего кровеносный сосуд, или из-за расширения зоны термического некроза на неповрежденные ткани, что может привести к кровотечению, если оно затрагивает кровеносный сосуд. ^19,22

В нескольких крупных исследованиях сообщалось о кровотечении от 1 до 6 на 1000 колоноскопий (0,1% -0,6%). ²² Однако исследование, в котором проанализировано более 50 000 колоноскопий, показало, что частота желудочно-кишечных кровотечений значительно различалась в зависимости от того, выполнялась ли полипэктомия. Кровотечение после полипэктомии происходит в 1-2% случаев, более высокая частота наблюдается при удалении более крупных полипов. Риск кровотечения после полипэктомии может быть повышен у пациентов с тромбоцитопенией или коагулопатиями. ²³

Известные факторы риска кровотечения после колоноскопии включают размер полипа, количество удаленных полипов, недавний прием антикоагулянтов в анамнезе или гистологию полипа. ²² Как ни странно, многочисленные крупные исследования не обнаружили, что использование аспирина связано с кровотечением после полипэктомии. ^24-26

Пациенты с отсроченным кровотечением могут иметь любые признаки кровотечения или анемии, включая утомляемость, слабость, бледность, сильное кровотечение или образование сгустков при вытирании, тахикардию, боль в груди и одышку.Пациенты могут описать гематохезию или мелену, в зависимости от места кровотечения.

Первоначальное ведение пациента с подозрением на кровотечение включает лечение основных дыхательных путей, дыхания и кровообращения с помощью двух внутривенных вливаний большого диаметра, кристаллоидных жидкостей и мониторинг сердца. У пациентов с грубым кровотечением из нижних отделов ЖКТ может быстро наступить декомпенсация, и они должны иметь активный тип и обследование на случай необходимости переливания.

Визуализация не всегда необходима, и, если возможно, решение о визуализации следует принимать вместе с консультацией желудочно-кишечного тракта, предпочтительно с врачом, проводившим колоноскопию.Повторная колоноскопия часто является предпочтительной диагностической и терапевтической процедурой. Американский колледж радиологии дает высшую оценку соответствия колоноскопии, хотя она также включает КТА брюшной полости / таза и сканирование эритроцитов брюшной полости / таза Tc-99m в качестве возможных подходящих шагов в диагностике. ²⁷

Если состояние пациента нестабильно, а действующий эндоскопист недоступен, врач отделения неотложной помощи должен проконсультироваться с общей интервенционной радиологией (IR), желудочно-кишечным трактом и хирургией.

Перфорация

Колоноскопическая перфорация (КП) — одно из самых серьезных осложнений колоноскопии, которых опасаются.Хотя ХП встречается редко, он приводит к высокой заболеваемости и смертности. ^28-32 Перфорация может возникнуть в результате механического воздействия на стенку кишечника, баротравмы или электрокаутеризации и может привести к образованию абсцесса, образованию свищей, внутрибрюшному сепсису, длительному пребыванию в больнице и даже смерти.

ХП встречается примерно в 0,016% диагностических колоноскопий, но может быть обнаружен в 5% терапевтических колоноскопий. ^33-35 В зависимости от того, что на самом деле было сделано во время колоноскопии, риск перфорации может быть выше или ниже среднего, поэтому получение отчета об операции или истории болезни у эндоскописта может быть полезным для определения риска.

Риск ХП при различных колоноскопических процедурах: ^1,36-37

— Скрининговая колоноскопия: 0,01-0,1%

-Расширение анастомотической стриктуры: 0-6%

— Расширение стриктуры при болезни Крона: 0-18%

-Размещение стента: 4%

-Установка трубки декомпрессии толстой кишки: 2%

-Эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки 0-5%

Помимо событий во время процедуры, специфические факторы риска ХП включают пожилой возраст, множественные сопутствующие заболевания, дивертикулез, непроходимость, резекцию полипов, полипы размером более 1 см или полипы, обнаруженные в правой толстой кишке, снижение подвижности толстой кишки. , существующая слабость в стенке толстой кишки, предыдущая неполная попытка колоноскопии или неопытность эндоскописта ^.20

Пациенты с ХП могут проявлять внезапную усиливающуюся боль в животе с последующим ложно обнадеживающим полным исчезновением боли, поскольку перфорация декомпрессирует воспаленный орган. По мере того как содержимое желудочно-кишечного тракта продолжает поступать в брюшину, усиливается боль и развиваются перитонеальные симптомы. Однако симптомы будут варьироваться в зависимости от расположения и размера перфорации, степени проникновения фекалий в брюшину, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Примечательно, что перфорация также может быть ретроперитонеальной, что соответствует расположению восходящей и нисходящей ободочной кишки, а также изгибов печени и селезенки.Хотя наиболее частым симптомом перфорации толстой кишки является боль в животе, у пожилых пациентов реакция может быть притупленной. Другие симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, одышку, боль в груди, боль в лопатке и шее. В частности, перфорация забрюшинного пространства может иметь минимальные или атипичные симптомы, а показатели жизненно важных функций могут показывать тахикардию и лихорадку, но также могут быть нормальными. ²⁰

Первоначальное лечение подозрения на перфорацию включает внимание к проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения с помощью двух капельниц большого диаметра, кристаллоидных жидкостей и кардиомонитора.Должны быть получены результаты лабораторных исследований, включая общий анализ крови, CMP, липазу, а также тип и скрининг. Пациенту следует строго назначать внутривенное введение эмпирических антибиотиков. Статистическая визуализация с компьютерной томографией брюшной полости / таза или рентгеновский снимок брюшной полости, если он нестабилен, должны быть заказаны вместе с хирургической консультацией. ²¹

Постполипэктомический синдром

Синдром постполипэктомии, также известный как синдром электрокоагуляции после полипэктомии или синдром трансмурального ожога, возникает в результате электрокоагуляционного повреждения стенки кишечника, вызывающего трансмуральный ожог и очаговый перитонит без явной перфорации. ³⁸ Сообщаемая заболеваемость варьируется от 3 на 100 000 (0,003%) до 1 на 1000 (0,1%). Постполипэктомический синдром был зарегистрирован у 6 пациентов из 16 318 колоноскопий, выполненных в период с 1994 по 2002 год в крупной интегрированной системе здравоохранения. ³⁹ Факторы риска этого необычного осложнения неизвестны.

Пациенты с постполипэктомическим синдромом обычно обращаются в течение 12 часов после колоноскопии с лихорадкой, тахикардией и болями в животе. Однако появление симптомов может быть отложено на срок до 5–7 дней после процедуры. ⁴⁰ Пациенты часто страдают лейкоцитозом, могут проявлять ригидность и тахикардию, которые имитируют перфорацию толстой кишки. ⁴¹

Однако, в отличие от перфорации, которая может потребовать экстренного хирургического вмешательства, пациенты с постполипэктомическим синдромом обычно лечатся консервативно с внутривенным введением жидкости, контролем боли и постепенным изменением диеты, с антибиотиками, направленными против грамотрицательных и анаэробных патогенов, или без них. ⁴² Менее тяжелые случаи можно лечить даже в амбулаторных условиях с помощью пероральных антибиотиков и прозрачных жидкостей в течение 1-2 дней. ^42-43

Поскольку этих пациентов невозможно отличить от пациентов с перфорацией, любой пациент с подозрением на постполипэктомический синдром требует лабораторных исследований и визуализации. При постполипэктомическом синдроме КТ обычно выявляет очаговое утолщение стенки толстой кишки с окружающими его жировыми переплетами без какого-либо экстрамурального воздуха, хотя в легких случаях КТ может быть отрицательной. ⁴² Независимо от результата визуализации, как и при перфорации, при подозрении на постполипэктомический синдром пациенту следует проконсультироваться с хирургом.

Жемчуг

• Колоноскопия — широко используемый скрининговый тест у пациентов старше 50 лет. Осложнения могут быть ранними или отсроченными . Врачи EM должны знать о возможных осложнениях и их ожидаемых сроках, чтобы точно диагностировать и лечить любое возможное осложнение.
• Осложнения включают кровотечение, перфорацию, пост-полипэктомический синдром, инфекцию, взрыв газа и гнойный абсцесс печени .
• История около факторов пациента и сама процедура (основные состояния, лекарства, были ли удалены полипы, использовалось ли прижигание, было ли немедленное кровотечение) могут помочь в диагностике и лечении в отделении неотложной помощи.
• Пиогенный абсцесс печени может проявляться Через 1-2 недели после колоноскопии с болью в правом подреберье и лихорадкой .
• Большая часть толстой кишки находится в забрюшинном пространстве . Перфорация забрюшинного пространства может вызывать неопределенные и атипичные симптомы , поэтому показатель подозрительности должен быть высоким.
• Постполипэктомический синдром может имитировать перфорацию и обычно может быть дифференцирован с помощью визуализации .

Ссылки / Дополнительная литература:

1. Wells CD, Balan V, Smilack JD. Пиогенный абсцесс печени после колоноскопии у больного язвенным колитом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 декабрь; 3 (12): xxiv.
2. Whitlock, E.P., Lin, J.S., Liles, E. et al. Скрининг колоректального рака: целевой обновленный систематический обзор для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med. 2008; 149: 638–658.
3. Уоррен Дж. Л., Клабунде С. Н., Мариотто А. Б., Микинс А., Топор М., Браун М. Л., Рансохофф. Неблагоприятные события после амбулаторной колоноскопии в популяции Medicare. Энн Интерн Мед. 2009; 150 (12): 849.
4. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Пиогенные абсцессы печени. Инфекция Dis Clin North Am . 2000. 14: 547–63.
5. Меддингс Л., Майерс Р.П., Хаббард Дж. И др. Популяционное исследование гнойных абсцессов печени в США: заболеваемость, смертность и временные тенденции. Ам Дж Гастроэнтерол . 2010; 105: 117–24.
6. Каплан Г.Г., Грегсон ДБ, Лаупланд КБ. Популяционное исследование эпидемиологии и факторов риска гнойного абсцесса печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2004; 2: 1032-8.
7. Петри А., Хён Дж., Ходи З., Вольфард А., Балог А. Пиогенный абсцесс печени — 20-летний опыт. Сравнение результатов лечения за два периода. Langenbecks Arch Surg. 2002; 387: 27–31.
8. Pang TC, Fung T, Samra J, Hugh TJ, Smith RC.Пиогенный абсцесс печени: аудит 10-летнего опыта. World J Gastroenterol. 2011; 17: 1622–30.
9. Мурарка С., Пранав Ф., Дандавате В. Распространение Streptococcus anginosus от дивертикулита сигмовидной кишки. J Glob Infect Dis. 2011; 3: 79–81.
10. Бранум Г.Д., Тайсон Г.С., Бранум М.А., Мейерс WC. Печеночный абсцесс. Изменения этиологии, диагностики и лечения. Энн Сург . 1990 Декабрь 212 (6): 655-62.
11. Дьерффи Э.Дж., Фрей К.Ф., Сильва Дж. Мл., МакГахан Дж.Пиогенный абсцесс печени. Диагностические и терапевтические стратегии. Энн Сург . 1987 декабрь 206 (6): 699-705.
12. Bonenfant F, Rousseau É, Farand P. Streptococcus anginosus гнойный абсцесс печени после скрининговой колоноскопии. Канадский журнал инфекционных заболеваний и медицинской микробиологии . 2013; 24 (2): e45-e46.
13. Ян Г. Харник. Пиогенный абсцесс печени после злокачественной полипэктомии. Dig Dis Sci . 2007; 52: 3524–5.
14. Параскева К.Д., Бери Р.В., Айзекс П. Streptococcus milleri Абсцессы печени: необычное осложнение после колоноскопического удаления поврежденной рыбьей кости. Gastrointest Endosc. 2000; 51: 357–8.
15. Low DE, Shoenut JP, Kennedy JK и др. Проспективная оценка риска бактериемии при колоноскопии и полипэктомии. Dig Dis Sci. 1987; 32: 1239–43.
16. Becker F, Nusko G, Welke J, Hahn EG, Mansmann U. Последующее наблюдение после колоректальной полипэктомии: анализ пользы и риска немецких рекомендаций по надзору. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 929–39.
17. Macrae FA, Tan KG, Williams CB. На пути к более безопасной колоноскопии: отчет об осложнениях после 5000 диагностических или терапевтических колоноскопий. Кишечник . 1983; 24: 376–83.
18. Нельсон, Д. Осложнения инфекционных заболеваний при эндоскопии ЖКТ: часть II, экзогенные инфекции. Гастроинтест Эндо sc. 2003; 57: 695–711.
19. Хашаб, М.А., Читхади, К.В., Акоста, Р.Д. и др. Антибиотикопрофилактика при эндоскопии ЖКТ.Комитет по стандартам практики ASGE. Гастроинтест Эндоск . 2015; 81: 81-89.
20. Lohsiriwat V. Колоноскопическая перфорация: частота, факторы риска, лечение и исход. Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG . 2010; 16 (4): 425-430.
21. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR: острый (нелокальный)
22. Ко, C.W. и Dominitz, J.A. Осложнения колоноскопии: масштабы и лечение. Гастроинтест Эндоск Клин N Am .2010; 20: 659–671.
23. Уоррен Дж. Л., Клабунде С. Н., Мариотто А. Б. и др. Неблагоприятные события после амбулаторной колоноскопии в популяции Medicare. Ann Intern Med 2009; 150: 849-57.
24. Hui, A.J., Wong, R.M., Ching, J.Y. и другие. Риск кровотечения из колоноскопической полипэктомии антикоагулянтами и антиагрегантами: проанализировано 1657 случаев. Гастроинтест Эндоск . 2004; 59: 44–48.
25. Сони, М.С., Сальфити, Н., Нельсон, Д. и другие. Факторы риска тяжелого отсроченного кровотечения после полипэктомии. Эндоскопия . 2008; 40: 115–119
26. Yousfi, M., Gostout, C.J., Baron, T.H. и другие. Постполипэктомическое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: потенциальная роль аспирина. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1785–1789.
27. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR: Радиологическое лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. https://acsearch.acr.org/docs/69457/Narrative/ (по состоянию на 16 июля 2017 г.).
28. Lohsiriwat V, Sujarittanakarn S, Akaraviputh T, Lertakyamanee N, Lohsiriwat D, Kachinthorn U.Колоноскопическая перфорация: отчет учебного центра эндоскопии Всемирной гастроэнтерологической организации в Таиланде. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008. 14: 6722–6725.
29. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ, Sawyer MD, Zietlow SP, Farley DR. Хирургическое лечение и результаты 165 колоноскопических перфораций в одном учреждении. Арк Сург . 2008; 143: 701–706; обсуждение 706-707.
30. Teoh AY, Poon CM, Lee JF, Leong HT, Ng SS, Sung JJ, Lau JY. Исходы и предикторы смертности и образования стомы при хирургическом лечении колоноскопических перфораций: многоцентровый обзор. Арк Сург . 2009; 144: 9–13.
31. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, Tan AC, Rosman C. Колоноскопические перфорации: обзор 30 366 пациентов. Эндоскопическая хирургия . 2007; 21: 994–997.
32. Mai CM, Wen CC, Wen SH, Hsu KF, Wu CC, Jao SW, Hsiao CW. Ятрогенная перфорация толстой кишки при колоноскопии: смертельное осложнение для пациентов с высоким анестезиологическим риском. Инт Дж. Колоректальный Дис . 2010 Апрель; 25 (4): 449-54.
33. Rathgaber SW, Wick TM. Завершение колоноскопии и частота осложнений в гастроэнтерологической клинике. Гастроинтест Эндоск . 2006. 64: 556–562.
34. Damore LJ, Rantis PC, Vernava AM, Longo WE. Колоноскопические перфорации. Этиология, диагностика и лечение. Диск прямой кишки . 1996; 39: 1308–1314.
35. Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee S, Malesci A. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки при ранней колоректальной неоплазии: патологическая основа, процедуры и результаты. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 1502–1515.
36. Чукмаитов А., Брэдли С.Дж., Дахман Б. и др.Связь методов полипэктомии, объема эндоскописта и типа учреждения с осложнениями колоноскопии. Gastrointest Endosc. 2013; 77: 436.
37. Фишер Д.А., Мейпл Д.Т. и др. Осложнения колоноскопии. Комитет по стандартам практики ASGE Gastrointest Endosc. 2011; 74: 745. Боль в животе и лихорадка или подозрение на абдоминальный абсцесс; Вариант 1: Послеоперационный пациент с лихорадкой. https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/ (по состоянию на 17 июля 2017 г.).
38. Хирасава К., Сато С., Макадзу М. и др.Синдром коагуляции: отсроченная перфорация после колоректального эндоскопического лечения. Всемирный журнал эндоскопии желудочно-кишечного тракта . 2015; 7 (12): 1055-1061.
39. Левин Т.Р., Чжао В., Конелл С., Сефф Л.С., Маннинен Д.Л., Шапиро Дж. А., Шульман Дж. Осложнения колоноскопии в интегрированной системе оказания медицинской помощи. Ann Intern Med. 2006; 145 (12): 880.
40. Ким HW. Чем отличается постполипэктомическая лихорадка от постполипэктомического коагуляционного синдрома? Clin Endosc. 2014; 47 (3): 205–6.
41. Stock C, Ihle P, Sieg A, Schubert I, Hoffmeister M, Brenner H Неблагоприятные события, требующие госпитализации в течение 30 дней после амбулаторного обследования и некрининговых колоноскопий. Gastrointest Endosc. , март 2013 г .; 77 (3): 419-29.
42. Сетхи А., Сонг LMWK. Нежелательные явления, связанные с эндоскопической резекцией слизистой оболочки толстой кишки и полипэктомией. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015; 25 (1): 55–69.
43. Бенсон, Британская Колумбия, Майерс Дж. Дж., Лачек Дж. Т.. Синдром электрокоагуляции после полипэктомии: имитатор перфорации толстой кишки. Case Rep Emerg Med. 2013; 2013 687931.

Осложнения до, во время и после процедуры

Колоноскопия позволяет врачу проверить внутреннюю часть толстой и прямой кишки на наличие рака и полипов — новообразований, которые могут быть ранними признаками рака. Он спасает жизни, поэтому следуйте рекомендациям врача о том, когда его принимать.

Они дадут вам успокоительное, чтобы уснуть, и используют длинную гибкую трубку, чтобы заглянуть внутрь толстой кишки.Внутри есть свет и камера, чтобы помочь им увидеть, что происходит.

Это довольно безопасный экзамен. В среднем на 1000 процедур приходится всего два серьезных осложнения. Риски колоноскопии включают:

Боль или дискомфорт в животе

Это наиболее частый побочный эффект колоноскопии. После этого вы можете почувствовать спазмы или вздутие живота.

Ваш врач может использовать воздух для надувания толстой кишки, чтобы лучше видеть. Они могут использовать воду или аспирационное устройство, а также определенные хирургические инструменты, чтобы удалить полип.Все эти вещи могут двигаться и растягивать толстую кишку, поэтому вы можете чувствовать дискомфорт в течение 1-2 дней после этого. Седативные средства также могут вызвать тошноту. Если у вас возникла боль или рвота, немедленно обратитесь к врачу.

Кровотечение

Вы могли заметить кровь из прямой кишки или в фекалиях после колоноскопии. В большинстве случаев это происходит из-за того, что врачу нужно было взять образец ткани или удалить полип. Позвоните им как можно скорее, если кровотечение не остановится или если будет много крови.Некоторые лекарства, такие как витамины и безрецептурные обезболивающие, такие как аспирин, могут повысить вероятность кровотечения. Если вы их принимаете, обязательно сообщите врачу перед обследованием.

Плохая реакция на анестезию

Вы можете чувствовать сонливость или дрожь, когда просыпаетесь после теста. У некоторых людей могут быть серьезные реакции на лекарства, которые усыпляют, например проблемы с сердцем или дыханием. Ваша медицинская бригада обучена выявлять и лечить эти осложнения. Сообщите им перед тестом, если у вас аллергия на какие-либо лекарства или когда-либо была плохая реакция на анестезию.

Синдром электрокоагуляции после полипэктомии

Если вашему врачу нужно отрезать полип, он воспользуется инструментом с электрическим током, чтобы закрыть эту область. Это случается редко, но этот ток может пойти слишком глубоко, обжигая и воспаляя ткани. Это может вызвать боль в животе, жар и учащенное сердцебиение. Большинство людей чувствуют себя лучше после приема антибиотиков в течение 2–3 дней.

Инфекция

Инструменты для колоноскопии сложно чистить и дезинфицировать. Редко они могут быть переносчиками таких бактерий, как E.coli , Klebsiella или Enterobacter, или вирусы, такие как гепатит B или C.

Перфорированный кишечник

Инструмент, который ваш врач использует при колоноскопии, может слишком сильно давить на вашу толстую кишку. Это может вызвать небольшой разрыв. Вашему врачу может потребоваться хирургическое вмешательство.

Риски подготовки к колоноскопии

Перед колоноскопией вам необходимо очистить толстую кишку, чтобы врач мог получить четкое изображение. Они посоветуют вам использовать сильнодействующее слабительное в качестве подготовки кишечника.Некоторые виды этих лекарств могут вызывать обезвоживание или проблемы с электролитами у некоторых людей:

• Пожилые люди
• Люди с проблемами сердца, почек или печени
• Люди с воспалительными заболеваниями кишечника
• Беременные женщины

Пост- Осложнения при колоноскопии

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас появятся какие-либо из этих симптомов после теста:

• Сильная боль или спазмы в животе
• Твердый живот
• Проблемы с отхождением газов или мочеиспусканием
• Лихорадка
• Головокружение
• Рвота
• Частые или сильно кровянистые испражнения
• Ректальное кровотечение, которое не останавливается, или кровотечение более пары столовых ложек

Перфорация толстой кишки — общий обзор

Перфорация кораллового кишечника

Слово stercus означает навоз или фекалии .Перфорация кишечника, вызванная некрозом под давлением фекальной массы, — редкое явление, о котором впервые сообщил Берри в Лондонском патологическом обществе в 1894 году. В литературе описано менее 100 случаев, хотя это может отражать неблагоприятный исход (с уровень смертности приближается к 50%), растущее нежелание публиковать отчеты о случаях и плохо определенные диагностические критерии. По всей видимости, частота встречаемости у мужчин и женщин одинакова, и средний возраст этих пациентов составляет 60 лет. ⁷³

К числу предрасполагающих факторов относятся хронический запор, мегаколон, склеродермия, гиперкальциемия, почечная недостаточность и трансплантация почек. Лекарства, связанные с перфорацией стеркоралов, включают наркотики, послеоперационную анальгезию, антациды, блокаторы кальциевых каналов и антидепрессанты. Только 11% случаев точно диагностируются до операции, ⁷⁴ с расследованиями, которые часто не приносят результатов. Перфорации обычно возникают на антимезентериальной границе, в большинстве случаев в сигмовидной кишке и ректосигмовидной области.Множественные перфорации обнаруживаются примерно у одной пятой пациентов, у остальных пациентов язвы, как правило, распространяются в сторону от перфорации.

Предлагаемые клинико-патологические диагностические критерии:

•

Круглая или яйцевидная перфорация толстой кишки более 1 см в диаметре.

•

Феколомы в толстой кишке.

•

Микроскопические доказательства некроза под давлением или язвы и хронической воспалительной реакции вокруг места перфорации. ⁷⁵ Это исследование, которое представляет собой один из крупнейших отчетов одного учреждения по стеркоральной перфорации толстой кишки, определило строгие клинические и патологические критерии для его диагноза. При использовании этих критериев стеркоральная перфорация толстой кишки может происходить чаще, чем ранее сообщалось в литературе.

Ведение таких пациентов хирургическое, края резекции достаточно широки, чтобы охватить все области перфорации или надвигающейся перфорации.Кишечник всегда заполнен калом, и склонность к запорам не устраняется ограниченной резекцией. Операция должна включать резекцию пораженного сегмента и экстериоризацию кишечника при левосторонней перфорации, при этом резекция и первичный анастомоз должны быть зарезервированы для пациентов с правосторонней перфорацией. Риск повторной перфорации в проксимальном отделе толстой кишки представляет дополнительную проблему для пациентов с левосторонней перфорацией. Доение стула антеградно в резецированный сегмент и ортоградная ирригация толстой кишки могут сочетаться, чтобы избежать ранней повторной перфорации.Однако страх повторной перфорации из-за стойкого запора заставил некоторых хирургов предложить субтотальную колэктомию.

Расхождение анастомоза

Разрыв анастомоза — одно из наиболее серьезных осложнений после операции на толстой кишке. Представление может быть незаметным, но чаще пациент заболевает остро, особенно при генерализованном перитоните. Если диагноз не будет поставлен и не будет проведено соответствующее лечение, вероятно, последует смерть.Нет сомнений в том, что наличие несостоятельности анастомоза значительно увеличивает смертность, и одно исследование отметило уровень смертности 22% у 191 пациента, у которого была утечка после анастомоза толстой кишки, по сравнению с 7,2% у 1275 пациентов без утечки. ⁷⁶ У пациентов, переживших это серьезное осложнение, значительно увеличиваются заболеваемость и продолжительность госпитализации.

Причины

Было описано множество общих и местных причинных факторов расхождения анастомоза.Перечисленные общие факторы обычно включают плохое состояние питания, анемию, уремию, диабет, прием стероидов и пожилой возраст, в то время как предполагаемые местные факторы включают натяжение, ишемию или инфекцию анастомоза. Риск несостоятельности анастомоза при низком колоректальном анастомозе в несколько раз выше, чем при илеоколическом или колоколическом анастомозе. В одном отчете клиническая скорость утечки для подвздошно-кишечного и колоколического анастомоза составила 0,4%, тогда как скорость утечки после низкого колоректального анастомоза составила 4.7%. ⁷⁷ В обзоре 477 толстокишечных анастомозов, которые включали 215 колоректальных анастомозов, было восемь колоректальных и одна илеоколичественная утечка. Всем девяти пациентам потребовалась лапаротомия, семеро были спасены без летального исхода. Три колоректальных утечки (небольшие задние дефекты сшитых анастомозов) были закрыты узловыми эндоанальными швами и проксимальной петлевой стомой у двух пациентов, у которых ее еще не было. Две другие утечки (дефект линии шва, связанный с разрезанием одного шва) были устранены путем создания контролируемого внешнего свища.Ни у одного из этих пациентов не было дальнейших осложнений, и все стомы были впоследствии закрыты. Таким образом, у выбранных пациентов можно исправить несостоятельность анастомоза с хорошим результатом при соответствующем оперативном лечении.

Еще одним важным фактором расхождения швов является давление кислорода на концах кишечника, используемых для анастомоза. В элегантном исследовании, опубликованном в 1987 году, было показано, что если напряжение кислорода в тканях на концах кишечника, подлежащих анастомозированию, падает до менее 20 мм рт. Ст. (2,66 кПа), существует высокая вероятность разрыва анастомоза. ⁷⁸ Однако существенным фактором несостоятельности анастомоза является плохая хирургическая техника, независимо от того, используются ли швы или скобки.

Presentation

В целом, клинические признаки расхождения анастомоза будут зависеть от того, является ли утечка локализованной или более обширной, вызывая генерализованный перитонит. С одной стороны, когда сепсис, связанный с утечкой, локализован, у пациента могут быть минимальные симптомы и лишь несколько физических признаков. Могут быть симптомы, напоминающие грипп: слабое самочувствие с дрожью и тошнотой.Если анастомоз расположен низко в тазу, может наблюдаться некоторая боль и болезненность внизу живота, а при ректальном исследовании часто можно почувствовать дефект анастомоза. Тахикардия — это частый общий признак, часто связанный с гипертермией. Если дренаж все еще на месте, можно увидеть фекалии или гной.

На другом конце спектра сценарий связан с большой утечкой, когда фекальный материал или гной просачиваются в общую брюшную полость. Воздействие на пациента обычно очень сильное.Боль в животе трудно контролировать, часто наблюдаются тахикардия и тахипноэ. Повышается температура и часто наблюдается гипотензия. Пациент обеспокоен и потеет, при обследовании брюшной полости живот болезненный, с защитой живота. Иногда признаки даже обширной утечки могут быть более коварными, когда пациент не прогрессирует так быстро, как ожидалось, и страдает болью в животе, которая скорее неопределенная, чем драматическая.

Задержка в диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза по-прежнему является серьезной проблемой и ведет к увеличению заболеваемости и смертности.Крайне важно, чтобы хирурги были бдительны в отношении ухудшения состояния любого пациента с анастомозом толстой кишки и поддерживали низкий порог для назначения обследования для выявления утечки. Следует помнить, что анастомоз может подтекать в любое время в течение первых 2–3 недель после операции.

Исследования

Обычно количество лейкоцитов повышено, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, когда он может быть нормальным или даже низким. Однако самым ранним нарушением в количестве лейкоцитов является увеличение менее зрелых полиморфных нейтрофилов (например,грамм. левый «шифт). Erect рентгенограмме грудной клетки или брюшной пленки иногда показывают газа под диафрагмой, но этот знак дискуссионный значение в течение первых нескольких дней после первоначальной операции из-за наличия внутрибрюшного воздуха, подаваемого во время работы. Отсутствие пневмоперитонеума не должно мешать клиницисту проводить исследования для проверки целостности анастомоза.

Ультразвуковое исследование может быть полезно у пациента с подозрением на скопление гноя, связанное с утечкой анастомоза, но ценность этого исследования часто снижается из-за наличия расширенных газонаполненных петель кишечника с перевязками и дренажами на брюшной полости. возрастающие технические трудности.КТ или контрастное исследование — это исследование выбора.

Клизма с водорастворимым контрастом — это простое исследование для оценки утечки анастомоза, особенно в левой части толстой кишки. Другой вариант — компьютерная томография малого таза с ректальным контрастированием. Помимо демонстрации того, произошла ли утечка, оценка степени утечки имеет значение при принятии решения для общего руководства. Однако важно помнить о двух предостережениях. Иногда, когда исследование контраста не показывает утечки, более позднее исследование покажет ее.Следствие из этого также иногда верно. Клизма или сканирование могут показать утечку, не имеющую клинических последствий (радиологическая утечка). Поэтому важно взглянуть на общую клиническую картину и попытаться оценить все клинические и радиологические данные, прежде чем прийти к окончательному выводу о наличии клинически значимой утечки.

Управление

Хотя литература по скорости утечки анастомоза толстой кишки обширна, информации о том, как лечить утечку, очень мало.Лучше рассматривать лечение локализованной утечки отдельно от пациентов с генерализованным перитонитом. Большинство пациентов с локализованной утечкой можно лечить без операции с помощью кишечного покоя и антибактериальной терапии. Если вокруг анастомоза скопился большой гной, его обычно сливают чрескожно под контролем УЗИ или КТ. Пациенты с генерализованным перитонитом из-за несостоятельности толстокишечного анастомоза обычно тяжело больны и нуждаются в реанимации.Предполагая, что обследование проведено и диагноз подтвержден, следующим шагом будет улучшение состояния пациента перед хирургическим вмешательством.

Необходимо оценить гемодинамический статус и назначить лечение для улучшения сердечной и дыхательной функции. Парентеральное введение антибиотиков является приоритетом, и может потребоваться инотропная поддержка. Адекватный контроль боли важен, и таких пациентов лучше всего лечить в отделении с высокой степенью зависимости или отделении интенсивной терапии. Предупреждается анестезия, и только когда состояние пациента стабилизируется, проводится операция.

Пациента обычно помещают в положение для литотомии / Тренделенбурга. Предыдущий разрез по средней линии снова открывается, и предпринимаются большие меры, чтобы не повредить прикрепленные петли тонкой кишки. Петли кишечника рассекают и обнажают область анастомоза. Фекалии и гной удаляются из брюшной полости и таза. Окклюзионные зажимы аккуратно накладываются на кишечник над и под протекающим анастомозом, чтобы ограничить дальнейшее заражение. Обширное промывание брюшной полости проводится физиологическим раствором или раствором антибиотика.

Следующие шаги зависят от размера и расположения дефекта анастомоза. В большинстве случаев анастомоз разрывается и проксимальный конец кишечника выводится в виде концевой стомы, а дистальный конец — в виде слизистой фистулы. Если дистальная культя недостаточно длинна, чтобы ее можно было вывести на брюшную стенку, ее следует осторожно закрыть серией узловых серозно-мышечных швов. Некоторые хирурги устанавливают трансанальный дренаж для декомпрессии кишечника. Хирурги должны знать, что чем дальше утечка дистальнее, тем ниже шансы на восстановление непрерывности кишечника в более поздний срок.

У отдельных пациентов (обычно у пациентов с небольшим дефектом низкого колоректального анастомоза) анастомоз может быть сохранен. Можно сконструировать илеостомию для отвода, а место утечки можно дренировать. Однако фекальная нагрузка в толстой кишке может привести к продолжающемуся загрязнению, если его не удалить с помощью трансанальной ирригации. Однако для пациента, у которого уже была протечка анастомоза, не рекомендуется рисковать новой протечкой, и безопасность пациента должна быть главной целью.

Повреждение кишечника при колоноскопии

В настоящее время принято считать, что частота перфорации при колоноскопии составляет около 1 из 500, в зависимости от уровня применяемого вмешательства.

Предлагаются три механизма колоноскопической перфорации:

1.

механическая перфорация непосредственно с помощью колоноскопа или щипцов для биопсии;

2.

баротравма в результате чрезмерной инсуффляции воздуха;

3.

перфорации, возникшие в результате лечебных процедур (использования источников энергии).

Об измерении сил, прилагаемых во время колоноскопии, сообщалось только в одной статье Королевской лондонской больницы, ⁷⁹ , где электронное устройство использовалось в исследовательских условиях. Слепая и правая ободочные кишки наиболее подвержены баротравме, хотя дивертикулы также могут быть непосредственно раздуты. Использование углекислого газа для инсуффляции может снизить скорость перфорации и повысить уровень комфорта пациента. Неудивительно, что терапевтические вмешательства, такие как удаление полипа с помощью горячей биопсии или петля и баллонная дилатация стриктур, связаны с более высоким риском перфорации.

Наиболее частым местом перфорации является сигмовидная кишка. Признаки и симптомы перфорации не всегда очевидны во время колоноскопии. В ретроспективных исследованиях диагноз перфорации задерживается примерно у 50% пациентов. ⁸⁰ Если эндоскопист обеспокоен после завершения обследования, следует заказать рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении в качестве скринингового теста и наблюдать за пациентом до тех пор, пока симптомы не исчезнут. В случаях, когда есть высокий показатель подозрения, для подтверждения диагноза можно использовать водорастворимую клизму или компьютерную томографию с контрастированием.

У некоторых пациентов возможно безоперационное лечение под тщательным наблюдением, внутривенное введение жидкости и антибиотики. ⁸¹ Авторский подход представлен на Рис. 10.12 . Большой дефект или симптомы перитонеального заражения обычно требуют оперативного лечения. Если травма прооперирована на ранней стадии, возможно прямое заживление дефекта или небольшая резекция и первичный анастомоз. Также возможно провести операцию лапароскопически. При позднем диагнозе или клиническом ухудшении состояния во время наблюдения пациентам обычно требуется временная деформируемая стома.

Риск перфорации после колоноскопии и сигмоидоскопии: популяционное исследование | JNCI: журнал Национального института рака

«> Пациенты и методы

«> Выбор образца

Все пациенты были выбраны из базы данных National Claims History (NCH) врачей / поставщиков Medicare. Пациенты были в возрасте 65 лет и старше и прошли по крайней мере одну колоноскопию или ректороманоскопию, выставленную на NCH с 1991 по 1998 год (N = 39 286 для колоноскопии и N = 35 298 для ректороманоскопии). Колоноскопические процедуры были идентифицированы из записей как колоноскопия с биопсией или без нее, полипэктомия, контроль кровотечения или удаление инородного тела (Система кодирования общих процедур здравоохранения [HCPCS] / Терминология общих процедур Американской медицинской ассоциации [CPT-4] коды 45378, 45379, 45380, 45382, 45383, 45384 и 45385).Сигмоидоскопия была идентифицирована по записям как гибкая сигмоидоскопия с биопсией или без нее, полипэктомия, остановка кровотечения, декомпрессия заворота или удаление инородного тела (коды HCPCS / CPT-4 45330, 45331, 45332, 45333, 45334, 45337, 45338 , и 45339).

«> Социально-демографические переменные и коморбидность

Данные о возрасте, расе / этнической принадлежности и поле были получены из связанных баз данных NCH и MEDPAR. Наличие коморбидности оценивалось с помощью адаптации Клабунде индекса коморбидности Дейо – Чарлсона, который включает заявления врачей Medicare (часть B) и заявления больниц (часть A) (32–34) . Субъекты были закодированы как имеющие одну или несколько сопутствующих заболеваний, если соответствующие коды МКБ-9 были идентифицированы из их записей в течение 365 дней до даты процедуры или в течение 120 дней после даты процедуры.

«> Статистический анализ

Частота перфорации при колоноскопии или ректороманоскопии определялась как количество перфораций на 1000 процедур. Аналогично, частота смерти после перфорации, связанной с колоноскопией или ректороманоскопией, определялась как число смертей в течение 7 дней на 1000 перфораций.

Все грубые и скорректированные отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы Вальда (CI) были получены с использованием процедуры LOGISTIC в SAS версии 8.12 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Как для колоноскопии, так и для ректороманоскопии грубая связь между перфорацией и каждой из демографических и клинических характеристик оценивалась с помощью логистической регрессии. Для получения скорректированной связи между риском перфорации и каждой из демографических и клинических переменных использовались многомерные анализы логистической регрессии, которые контролировали эффекты всех ковариат.Поскольку одномерные и многомерные результаты были подобны, сообщаются только многомерные результаты.

Примерные и скорректированные относительные риски смерти (по оценке с помощью OR) после колоноскопической или сигмоидоскопической перфорации были получены путем моделирования смерти в течение 14 и 30 дней после процедуры в зависимости от перфорации. Скорректированная ассоциация контролировала возраст на момент процедуры, год процедуры, пол, расу / этническую принадлежность, сопутствующие заболевания и показания для процедуры.

Моделирование множественной логистической регрессии также использовалось для сравнения риска перфорации в зависимости от колоноскопии и ректороманоскопии с возрастом на момент процедуры, годом процедуры, полом, расой / этнической принадлежностью, сопутствующими заболеваниями и показаниями для процедура как ковариаты. Все статистические тесты были двусторонними.

«> Базовая описательная статистика

С 1991 по 1998 год было выполнено 39 286 колоноскопий и 35 298 ректороманоскопий.В этот период времени количество сигмоидоскопий в год уменьшилось, а количество колоноскопий в год увеличилось; 1994 был первым годом, когда было выполнено больше колоноскопий, чем ректороманоскопий (рис. 1).

Субъекты, которым была сделана колоноскопия, были демографически подобны тем, кому была сделана ректороманоскопия. Средний возраст субъектов из нашей выборки Medicare, которым была сделана колоноскопия или ректороманоскопия, составлял 74 года. Однако 21% из тех, кто прошел колоноскопию, и 18% из тех, кто прошел ректороманоскопию, были в возрасте 80 лет и старше.Большинство субъектов, которым была сделана колоноскопия или ректороманоскопия, составляли женщины (57% и 56% соответственно) (Таблица 1). Белые неиспаноязычные граждане составляли 84% и 87% субъектов, которым была сделана колоноскопия или ректороманоскопия, соответственно. Среди всех субъектов у 4% из тех, кому была сделана колоноскопия, и у 3% из тех, кто прошел ректороманоскопию, была одна или несколько сопутствующих заболеваний.

На основании показаний перед процедурой приблизительно 51% когорты колоноскопии и 74% когорты ректороманоскопии были классифицированы как скрининговые / прочие.Для остальных групп наиболее частыми показаниями были боль в животе (20%), кровотечение (18%), анемия (13%), дивертикулез (10%) и воспалительное заболевание кишечника (8%) для группы колоноскопии и боль в животе (12%), кровотечение (5%), анемия (5%), дивертикулез (5%) и воспалительное заболевание кишечника (5%) для когорты ректороманоскопии (таблица 1).

«> Перфорация после сигмоидоскопии

Мы идентифицировали 31 пациента с перфорацией кишечника в течение 0-7 дней после сигмоидоскопии, что соответствует частоте перфорации 0.88 на 1000 процедур. В многофакторном анализе риск перфорации у пациентов в возрасте 80 лет и старше был почти в три раза выше, чем у пациентов в возрасте 65–69 лет (OR = 2,9, 95% CI = 1,1–7,9) (Таблица 2). Риск перфорации был положительно связан с возрастом ( P _{тенденция} <0,001) и количеством сопутствующих заболеваний ( P _{тенденция} = 0,03), но не с полом, расой / этнической принадлежностью или годом рождения процедура (таблица 1). По сравнению с пациентами, которым была проведена скрининговая ректороманоскопия, повышенный риск перфорации был связан с двумя показаниями: дивертикулез (OR = 5.4, 95% ДИ = 2,4–12,4) и боль в животе (ОШ = 2,4, 95% ДИ = 1,1–5,4) (Таблица 2).

«> Сравнение колоноскопии и сигмоидоскопии

Общий OR для перфорации при колоноскопии по сравнению с OR при ректороманоскопии составил 2,2 (95% ДИ = 1,5–3,4). После поправки на ковариаты риск перфорации при колоноскопии все еще почти вдвое превышал риск перфорации при ректороманоскопии (OR = 1.8, 95% доверительный интервал от 1,2 до 2,8). В течение периода исследования риск перфорации при колоноскопии статистически значимо снизился ( P _{тенденция} = 0,002), в то время как риск при ректороманоскопии — нет. В 1998 году, последнем году периода исследования, частота перфорации при колоноскопии составляла 1,84 на 1000, а при ректороманоскопии — 1,67 на 1000 (Таблица 1). С 1995 г. частота перфорации после колоноскопии в группе скрининга / другой группе была менее одного случая на 1000 (рис. 2).

«> Обсуждение

В этом большом популяционном исследовании мы обнаружили, что частота перфорации при колоноскопии составляла 1.96 на 1000 процедур (0,19%) и по данным ректороманоскопии 0,88 на 1000 процедур (0,09%). После поправки на вмешивающиеся факторы относительный риск перфорации при колоноскопии был примерно в 1,8 раза выше, чем при ректороманоскопии. Мы также обнаружили резко повышенный риск смерти, связанный с перфорацией после колоноскопии или ректороманоскопии.

Предыдущие исследования (22–24,27–29,35) обнаружили аналогичные скорости перфорации, но были ограничены несколькими особенностями. Большинство исследований имели небольшой размер выборки, проводились в одном медицинском центре, основывались на данных одного эндоскописта или небольшого количества эндоскопистов или включали только колоноскопии (22–24,27–29,35) .Однако несколько предыдущих исследований заслуживают особого упоминания из-за большого размера выборки. Sieg et al. (25) отметил, что 94 из 160 приглашенных немецких гастроэнтерологов приняли участие в исследовании осложнений, связанных с колоноскопией. Они сообщили о четырех перфорациях из 82 416 диагностических колоноскопий (0,05 на 1000 или одна из 20 000 процедур) и девяти перфорациях из 14 249 полипэктомий (почти одна на 200). Это самый низкий зарегистрированный уровень перфорации, вероятно, потому что исследование включало только перфорации, которые требовали хирургического вмешательства, и потому что это зависело от перфораций, сообщенных врачом.В исследовании Tran et al. (29) , исследователи рассмотрели результаты серии из 16 948 диагностических колоноскопий и 9214 «терапевтических колоноскопий» из одного центра США. В этом исследовании были подсчитаны только те перфорации, которые потребовали хирургического вмешательства, и было обнаружено 11 перфораций среди диагностических колоноскопий (0,6 на 1000 процедур) и 10 перфораций среди терапевтических колоноскопий (1,1 на 1000 процедур). В 1979 г. Фруморген и Демлинг (21) обследовали 27 больниц в Германии и обнаружили 1.4 перфорации на 1000 диагностических колоноскопий и 3,4 на 1000 колоноскопий с полипэктомией. Однако ни в одном из этих трех исследований не изучалась перфорация, связанная с ректороманоскопией.

В одном недавнем исследовании Anderson et al. (26) исследовали риски перфорации после ректороманоскопии или колоноскопии. Они сообщили о частоте 1,9 перфорации на 1000 колоноскопий и 0,4 перфорации на 1000 сигмоидоскопий. В исследовании сравнивали 10 486 колоноскопий с 49 501 ректороманоскопией, сделанными за 10 лет (с 1987 по 1996 год) в клинике Мэйо.Авторы обнаружили две смерти после перфорации (N = 20) в результате колоноскопии, что соответствует общей смертности после колоноскопии 0,02% и частоте смерти после перфорации 10%, что выше, чем частота смерти после перфорации. перфорация при колоноскопии в нашем исследовании (5,2%). Исследование Mayo (26) было единственным крупным исследованием, в котором колоноскопия напрямую сравнивалась с ректороманоскопией. Хотя оно было похоже на наше исследование по размеру выборки, оно включало только пациентов из одного учреждения.

Используя образец Medicare, мы провели крупнейшее на сегодняшний день исследование серьезных осложнений при колоноскопии и ректороманоскопии. Исследование также было популяционным, с процедурами, выполняемыми в крупных академических и специализированных центрах, общественных больницах, клиниках и частных офисах. Однако используемые нами базы данных имеют несколько ограничений. Результаты, основанные на данных Medicare, не могут быть напрямую распространены на людей моложе 65 лет. Более того, исследование Nattinger et al. (36) , обнаружил, что округа, включенные в регистр SEER, имели несколько более высокий социально-экономический статус и были менее сельскими, чем большинство округов в Соединенных Штатах. Хотя округа SEER были похожи на другие округа по плотности врачебных ресурсов, в больницах округов SEER было больше коек, и они с большей вероятностью получили одобрение Совместной комиссии по аккредитации больниц. Следовательно, наши результаты могут немного недооценивать риск этих осложнений в общей U.С. население.

Еще одним возможным ограничением является то, что точность нашей идентификации сопутствующей патологии, показаний к колоноскопии и ректороманоскопии, а также самого диагноза перфорации зависит от точности диагностического кодирования в данных по заявкам Medicare. Однако было обнаружено, что соответствие между данными претензий и выписками из медицинских карт превышает 85% для большинства сопутствующих заболеваний в нашем индексе (37) . Улучшение такого согласия было продемонстрировано между 1977 и 1985 гг. (37) , и, возможно, оно улучшилось еще больше в 1990-х годах.

Нам не удалось определить со 100% достоверностью, были ли перфорации прямым следствием процедуры. Поэтому мы ограничили время наблюдения до 7 дней после процедуры, поскольку считаем, что подавляющее большинство таких осложнений будет распознано в течение этого периода времени. Дальнейшее наблюдение с большей вероятностью будет включать перфорацию, связанную с основной колоректальной патологией или другими сопутствующими заболеваниями. Более того, когда анализ ограничивался перфорациями, которые кодировались как случайные проколы или разрывы во время процедуры, мы обнаружили, что относительный риск перфорации при колоноскопии по сравнению с риском перфорации при ректороманоскопии не отличался от полного анализа, который также включал те, перфорация кодируется как перфорация кишечника.Таким образом, если небольшое количество перфораций, обнаруженных в течение 7 дней после колоноскопии или ректороманоскопии, было связано с причинами, отличными от самой процедуры, это различие не зависело от типа процедуры.

Риск перфорации после колоноскопии был статистически значимо повышен среди пациентов с дивертикулезом и обструкцией, тогда как риск перфорации после ректороманоскопии был повышен среди пациентов с дивертикулезом и болями в животе. Поскольку у пациентов с дивертикулами и гипертрофией круговых мышц толстая кишка искажена, интубация может быть более сложной.Следствием затрудненной интубации может быть увеличение перфорации, что также может быть причиной перфорации у пациентов с обструкцией. Причины повышенного риска перфорации у пациентов, которым проводилась ректороманоскопия для оценки боли в животе, не очевидны.

В целом, мы обнаружили, что частота перфорации составляет около двух на 1000 колоноскопий, что чуть более чем в два раза превышает частоту перфорации при ректороманоскопии. Частота перфорации снизилась за период исследования для колоноскопии, но не для ректороманоскопии, при этом две процедуры были гораздо более похожими по общему риску в конце периода исследования, чем в начале (рис.2). Уменьшение частоты перфорации при колоноскопии с течением времени может быть результатом усовершенствования технологий и обучения эндоскопистов. Отсутствие аналогичного снижения частоты перфорации при ректороманоскопии может отражать выставление счетов за колоноскопию как ректороманоскопию, когда процедура прерывается из-за осложнения, или может отражать тенденцию к тому, что менее квалифицированные эндоскописты выполняют эту менее сложную процедуру.

Хотя текущие согласованные руководящие принципы предполагают, что бессимптомные люди, которые имеют средний риск развития колоректального рака, должны проходить ежегодную FOBT и гибкую ректороманоскопию каждые 5 лет или колоноскопию каждые 10 лет, эти рекомендации обсуждаются (13,38) .Обсервационные исследования и рандомизированные исследования продемонстрировали, что FOBT и ректороманоскопия снижают смертность после диагноза колоректального рака (1–4,6–8) . Однако многие считают, что с помощью колоноскопии можно снизить смертность больше, чем с помощью ректороманоскопии (16) . Действительно, в этом исследовании мы наблюдали постепенное увеличение количества выполненных колоноскопий с течением времени с одновременным снижением ежегодного количества сигмоидоскопий, что частично подтверждает это мнение.

Наши результаты основаны на популяциях, из большой и относительно невыбранной серии колоноскопий и сигмоидоскопии, и позволяют прямое сравнение двух процедур на частоту перфорации.Эти результаты должны быть полезны клиницистам, принимающим решения по скринингу и диагностике для отдельных пациентов, а также должностным лицам, занимающимся вопросами общественного здравоохранения и политики, устанавливающим руководящие принципы для программ скрининга на рак прямой кишки.

Таблица 1.

Частота перфораций при процедурах колоноскопии и сигмоидоскопии в соответствии с демографическими и клиническими характеристиками

9041

909 18)

9041

909 909 909

909 909 .16

909 (12)

909 (12)

909

909

909

2,56

909

909 465 (1)

9041

909 18)

9041

909 909 909

909 909 .16

909 (12)

909 (12)

909

909

909

2,56

909

909 465 (1)

Таблица 1.

Частота перфораций при процедурах колоноскопии и сигмоидоскопии в соответствии с демографическими и клиническими характеристиками

41

41

909 1991

909 (11)

909 (12)

99

9092

902

04

909

7

сопутствующие заболевания

80

909 1135 (3)

909 909 909 1809 1809 .77

990
. Колоноскопия
. Сигмоидоскопия
. . Перфорация
. Перфорация
. . № (%)
. №
. Заболеваемость *
. № (%)
. №
. Заболеваемость *
. * Количество перфораций на 1000 процедур. † Другая раса / этническая принадлежность включает выходцев из Латинской Америки, Азии, коренных американцев, других и неизвестных. ‡ Показания в сумме составляют более 100%, потому что (кроме скрининговых / других) они не исключают друг друга. Итого 39 286 (100) 77 1,96 35 298 (100) 31 0.88 Возраст, год 65–69 10 608 (27) 8 0,75 909 109 0,56 70–74 11420 (29) 18 1,58 10 545 (30) 2 0,19 7541–79

28 909)