Сколько дней лежат при пневмонии в больнице: В больнице спасли пациента с пневмонией крайней степени тяжести

В больнице спасли пациента с пневмонией крайней степени тяжести

Жителю одного из районов края Николаю Б. 46 лет. Обычно в истории спасения мы с согласия пациента даем его личные данные и предоставляем возможность произнести слова благодарности своим докторам. Но история пациента Б. особая.

Изображение отсутствует

Слева вверху Виктор Ишутин, заведующий отделением анестезиологии-реанимации №1, слева внизу — Кирилл Линёв, заведующий кардиореанимацией, справа — пациент на ЭКМО.

Есть тяжелые больные (основной контингент краевой больницы), а есть крайней тяжести – все они, конечно, реанимационные. Крайне тяжелые еще подразделяются на стабильных и нестабильных. Вот таким – на краю и нестабильным, готовым сорваться — был всего полтора месяца назад 46-летний пациент Б.

После пережитого такие люди наново привыкают к жизни. Даже если человек был в самое тяжелое время без сознания, его организм не скоро забудет, что до гибели оставались считанные часы. Вот почему пациент Б. не готов говорить о своей болезни. А между тем, именно его случай – на злобу дня. Потому что умирал Николай от жестокой пневмонии.

Заболел он еще в январе. Вроде обычное ОРВИ, правда, затяжное – принимал антибиотик. В начале февраля Николаю стало плохо – кашель, слабость,  одышка, лихорадка. Прямо с амбулаторного приема его госпитализировали в реанимацию ЦРБ с прямыми показаниями-после рентгенографии, где диагноз пневмония не вызывал сомнений.

А еще через несколько дней санавиация доставила Николая в краевую клиническую больницу – на ИВЛ, уже крайне тяжелого, с диагнозом внебольничная двухсторонняя полисегментарнаясубтотальная пневмония, дыхательная недостаточность IIIстепени, респираторный дистресс-синдром взрослых IV степени, острое почечное повреждение, синдром полиорганной недостаточности, сепсис, септический шок.

В переводе – это умирающий пациент, у которого инфекционный процесс, стартовавший в легких, распространился на другие органы. А сами легкие просто не работали, не могли насыщать кровь кислородом. Николай был госпитализирован в реанимационное отделение №1, но консилиум по поводу его крайне тяжелого нестабильного состояния был проведен совместно с коллегами из кардиореанимации, где находятся аппараты и специалисты ЭКМО (расшифровывается — экстракорпоральная мембранная оксигенация).

ЭКМО – это замена легких и сердца. Кровь больного прокачивается через аппарат, обогащается кислородом и возвращается в организм.

— Решение о переводе больного на ЭКМО основывается на конкретных параметрах, — рассказывает заведующий ОАР №2 Кирилл Линев. – Для понимания: ЭКМО показана пациенту умирающему, но, в тоже время, небезнадежному. В этом смысле Николай для применения этого метода подходил. В пользу ЭКМО был средний возраст, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний и непродолжительная ИВЛ. Были и минусы – пациент крупный, с высоким индексом массы тела.

В случае Николая комплексное лечение принесло позитивный результат.

— ЭКМО дала нам время, заменила нерабочие легкие, пока мы справлялись с сепсисом, — говорит заведующий реанимационным отделением №1 Виктор Ишутин. — Мы применяли комбинированную антибиотикотерапию, противовирусные средства, но самое главное — многоуровневую вентиляцию, позволяющую максимально раскрыть легкие, заставить их работать по мере уменьшения воспаления. 

Виктор Вячеславович тоже отметил большой вес больного, как отягчающий фактор:

— Реаниматологи знают, как трудно вести мужчин-пациентов с ожирением. Почему-то они и психологически быстро «ломаются». А вот худенькие женщины – самые прогностически благоприятные больные с пневмонией. 

В общей сложности Николай Б. провел на ЭКМО около двух недель, на ИВЛ – 26 дней, а потом долечивался в отделении пульмонологии. Ему предстоит реабилитация, и конечно, после всего,что с ним произошло, он будет каждый год прививаться от гриппа и пневмонии.

Вы понимаете, почему мы решили описать для вас этот клинический случай. У Николая не было коронавирусной инфекции, но тяжелая вирусно-бактериальная пневмония протекает именно так, как у нашего пациента. Мы спросили наших ведущих реаниматологов, как они себя чувствуют на пороге эпидемии.

— Сотрудники обеспечены индивидуальной защитой, ресурсы есть, коллектив обучен и готов встретить тяжелых больных, — говорит Виктор Ишутин. – Что надо делать, чтобы с нами не встречаться, знают, кажется, все. Берегите стариков, особенно пожилых курящих мужчин, людей с тяжелым коморбидным фоном. Но самое главное – включите гражданскую сознательность. Не надо прятаться, скрывать симптомы, избегать госпитализации. Помните, что ИВЛ – протез дыхания, крайняя мера, и нужно пытаться избегнуть ее любыми путями. Самоизоляция, отсутствие паники, раннее начало лечения, и, надеюсь, мы справимся с испытанием, которое послано нам впервые в истории медицины.

— На базе нашего отделения фактически работает региональный центр ЭКМО — говорит Кирилл Линев. – Если мы будем нужны пациенту, например, в БСМП, то аппарат ЭКМО, необходимые расходные материалы, сопутствующее оборудование и наш доктор переместятся туда. Мы готовы оказать консультативную и практическую помощь по вопросам ЭКМО любому реанимационному отделению города и Красноярского края. Аппаратов у нас пять, расходные материалы есть.

Примечание: Обращаем ваше внимание на то, что каждая история болезни индивидуальна, как и последствия одного и того же заболевания.

Мы рады представить вам примеры успешного излечения тяжелых заболеваний, но, к сожалению, не даем абсолютной гарантии выздоровления каждому из наших пациентов, потому что эффект лечения зависит от многих факторов.

Как я пережил коронавирус

– Станислав, приветствую! В первый раз приходится говорить не о транспорте и отраслевых темах, а о твоей болезни и нашем здравоохранении. Как все произошло? Где случилось заразиться? Это стало результатом какой-нибудь командировки?

– Нет, скорее всего, заразился где-то рядом с домом. С 3 апреля для всех москвичей начался режим самоизоляции. Большинство компаний перешли на удаленную работу. В таком же режиме начал работать и я. Как оказалось, вирус можно легко подхватить и в обычной жизни. Дело в том, что у нас в семье собака, и мы по очереди гуляли с ней. Позднее, когда мы выясняли с врачами источник заражения, они сказали, что это могло случиться в подъезде, в лифте, даже при контакте с собачьим поводком. Дело в том, что в начале апреля было много дождей, я выгуливал ее на коротком поводке и постоянно его трогал. В итоге: заразилась вся семья из четырех человек. Но у них болезнь проходит в легкой форме.

– Как стало известно, что заболели все?

– Когда я заявил участковому врачу о подозрении на вирус, у всей семьи взяли анализы, которые дали положительный результат. Поэтому всех посадили на карантин. Все болеют дома, но без воспаления легких, высокой температуры, одышки, что пришлось пережить мне.

– Расскажи, как происходит процесс диагностики и госпитализации предполагаемых больных коронавирусом?

– У меня повысилась температура до 39 С°, появилась слабость, затрудненное дыхание. Мы позвонили в районную поликлинику. Домой пришел участковый терапевт, который взял мазки у всех, а мне назначил стандартные лекарства от воспаления легких, антибиотоики 1 и 2 категории. С условием, что если лечение не поможет и будет хуже, еще раз вызвать участкового врача на дом. После 3 дней лечения этими антибиотиками мне стало гораздо хуже, и мы позвонили в неотложку.

– Которая отвезла тебя в больницу?

– Не совсем так. У врачей существует собственный алгоритм, по которому они работают. У каждого врача неотложной помощи есть планшет. В нем они заполняют карточку на больного, куда вносят результаты осмотра, анализов и исследований. Сперва убедившись в моем плохом состоянии, мне сделали ЭКГ, результаты которой врач отправил с помощью планшета своему руководителю. Тот дал указание отправить меня на компьютерную томографию (КТ). Ближайший пункт КТ был в поликлинике № 12, куда меня и отвезли.

Каждый шаг врач неотложки согласовывает со своим руководителем, который дает добро или отказ на дальнейшую госпитализацию. В медицинском учреждении больного осматривают на наличие симптомов и делают вывод о его состоянии. Если тяжелое состояние – госпитализация в больницу, если среднее – сначала делается КТ, которая показывает состояние легких. Дело в том, что при коронавирусе в легких нет характерных хрипов, как при обычных ОРВИ, и их состояние видно только после КТ. Еще у врача неотложки был небольшой прибор, который надевают на палец и определяют процент кислорода в легких. Норма – 96% и выше. У меня было 89%. На основании показаний и осмотра, как мне показалось, рассчитывается некий средний балл пациента из 100%. На основании этого балла – предполагаю, когда он выше 50% – делается вывод о госпитализации.

– То есть тебя госпитализировали, исходя из данных обследования?

– Можно сказать, что мне повезло. Меня госпитализировали, потому что в поликлинике перепутали данные моей КТ с более тяжелым пациентом. Поэтому было принято быстрое решение о госпитализации. Если томография показывает 1–2 группу пневмонии, то больного могут отправить лечиться домой, где ты не сможешь лечиться так же эффективно, как в больнице.

На каждого пациента составляется история болезни, к которой прикладываются записанные на диск результаты КТ. После моего обследования и, как оказалось, ошибки врачи вызвали неотложку, дали мне в руки диск и документы и меня доставили в больницу № 52.

– Когда вскрылась эта ошибка?

– Уже в приемном покое. По прибытии мне опять сделали ЭКГ, взяли кровь, анализы, диск с данными. Оказалось, что не совпадают номер полиса и день рождения. Тогда врачи сделали вторую КТ, которая показала, что у меня не четвертая стадия пневмонии, а вторая. Но поскольку я уже был в больнице и симптомы были достаточно серьезными, меня оставили.

– Каково было чувствовать себя опасно больным?

– В больнице ко всем поступающим пациентам относятся одинаково. В том смысле, что любого больного рассматривают как больного коронавирусом в тяжелой форме. Медперсонал был в защитных костюмах и масках, мне тоже выдали маску и одноразовые перчатки. Но я тогда чувствовал только слабость из-за высокой температуры.

Кто болел воспалением легких, поймет это состояние. Одышка, слабость, сложно сделать лишнее движение, лишний шаг. В приемном покое меня пешком отправили в кабинет КТ. Мне показалось, что идти нужно было очень далеко, дошел с трудом. Когда выписался из больницы, то увидел, что расстояние, казавшееся мне километровым, составляло где-то около 100 м.

– В чем состояло лечение в больнице?

– Сложно говорить о лечении, ведь я не медик. Еще в приемном покое я подписал бумагу о неразглашении методов и характера лечения. Врачи объясняют ее тем, что в настоящее время нет вакцины от коронавируса и больной соглашается на имеющиеся методы лечения, которые не гарантируют 100%-ный результат. В моем случае он оказался успешным.

Лечили меня активно. Каждые 2 ч капельницы, уколы в вену, живот. Сперва меня положили в обычную палату для двоих пациентов. На второй день перевели в палату с кислородной маской. Поняли, что у меня с легкими плохо. Приходилось по 16 ч в день лежать на животе. Дело в том, что так кислород легче попадает в легкие, чем когда лежишь на спине и легкие прижимаются к ребрам.

– Медицинский персонал какое впечатление произвел? Можно сказать, что врачи и сестры выглядели уставшими, изможденными?

– Все выглядели нормально, доброжелательно. Единственное, что вызывало раздражение, что указания врачей выполнялись сестрами довольно медленно, через 30–40 мин. Но я думаю, что раздражение было вызвано болезненным состоянием, а медсестры просто перегружены разными распоряжениями.

– Когда стало понятно, что перелом в болезни произошел?

– На седьмой день, когда температура стала 37,2 С°. Врач сказал, что это хорошо и надо подождать чтобы в течение 3–4 дней температура упадет до 36,6 С°, после чего нужно подождать еще несколько дней и можно будет говорить о выписке.

– Кормили в больнице хорошо? Например, у меня отрицательные воспоминания о больничной кухне.

– Можно сказать, пять звезд Мишлен. Все было вкусно. Кормили часто: завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин. Подавали шикарный суп, второе, овощные салаты, кефир, яблоки, груши. Я вначале почти не ел из-за слабости, а потом, по ощущениям, даже набрал вес, потому что еда была вкусной.

– Судя по твоим словам, в Москве с медициной в период пандемии все великолепно.

– В моем личном случае все получилось великолепно. Может быть, еще с точки зрения правительства все великолепно. Но мне кажется, что система построена неправильно.

На самом деле, попадет зараженный человек в больницу или нет, зависит от решения врачей. В процессе госпитализации решение принимают четыре разных врача: участковый, неотложная помощь, пункт КТ, приемный покой больницы. И на каждом этапе тебя могут отправить лечиться домой. Если они решат, что у тебя несложная стадия. Хотя через 2–3 дня может случиться резкое ухудшение, но время будет потеряно и больной умрет.

Мне кажется, система работает исходя из принятых кем-то нормативов. В ней определено количество коек, машин, персонала. Отрицательное решение по госпитализации может быть принято, если какие-нибудь ресурсы заканчиваются и системе нужно 2–3 дня форы. Получается, что это рулетка. 

– Как происходила выписка и дальнейшее лечение?

– Выдают историю болезни, берут адрес и вызывают социальное такси, которое отвозит тебя домой. Социальное такси – это микроавтобус с четырьмя креслами, между которыми расстояние около 1,5 м. Дома надо находиться на карантине 14 дней. На это время тебе дают логин, пароль и на сайте московского департамента здравоохранения ты заполняешь данные по самочувствию. Кроме этого, домой звонит врач и расспрашивает о самочувствии.

– Сколько времени заняла болезнь и выздоровление?

– Меня положили в больницу 22 апреля. 19 апреля я впервые обратился к врачу. Вероятно, заболел около 15 апреля. Должны выписать 16 мая, когда закончится карантин. Сделают повторные анализы, обследование и контрольный тест.

В течение карантина никаких лекарств мне не выписали. Врач в больнице сказал, что меня там так накачали антибиотиками, что лучшее лечение для органов сейчас – никаких лекарств.

Кстати, на карантине выяснил, что самый дефицитный из медицинских товаров сегодня в Москве – обычный ртутный градусник.

– Ты написал на своей странице, что волонтерское движение оказалось фикцией. Возможно, это потому, что власти не дают инициативе развернуться?

– У меня есть мнение, что там что-то нечисто. Когда я был в больнице и знал, что семья больна, мы переживали, что с собакой некому гулять. Пытались найти волонтеров по выгулу собак. Я видел, что наше объявление незнакомые люди репостили в своих соцсетях, но нам никто так и не позвонил. Очень жаль, если все волонтерское движение состояло только в том, чтобы на камеру несколько стариков накормить.

– А кто вам помогал покупать еду?

– Пользуемся доставкой. Могу сказать, что сделал анализ работы разных торговых сетей. Из всех в Москве лучше всего работают магазины «Евроспар». Доставка на следующий день и именно тех продуктов, что ты заказал. Остальные обычно привозят на третий день.

– Как знакомые, коллеги отреагировали на болезнь?

– Звонили, передавали добрые пожелания. Меня очень тронула реакция друзей и знакомых на мой пост в «Фейсбуке», в котором я сообщил о выписке из больницы. Получил в ответ большое количество откликов с добрыми словами. Спасибо. Было очень приятно.

– Что можно пожелать тем, кто не болел коронавирусом?

– Конечно, здоровья, пусть берегут себя. Если заболели, то стараться еще на ранних стадиях попасть в больницу, где тебя вылечат и можно продолжать жить спокойно. Когда я заболел, прирост был по 300 человек в день, а теперь по 10 тыс. Поэтому можно пожелать только чтобы пандемия скорее закончилась.

Беседовал Алексей Лебедев

Если Вы заметили ошибку, выделите, пожалуйста, необходимый текст и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить об этом редактору.

Стационары для лечения COVID-19 и пневмонии могут включить в единую систему

Медики предложили включить больницы для лечения коронавирусной инфекции и пневмонии в единую систему. Об этом сообщили в оперативном штабе по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве.

8 апреля в столице создали клинический комитет по борьбе с коронавирусной инфекцией, куда вошли главные внештатные специалисты городского Департамента здравоохранения и главные врачи стационаров, в которых лечат пациентов с COVID-19 и пневмонией. Его участники предложили отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии. Заболевания легких бактериальной природы продолжат лечить в центрах пневмонии.

Эксперты поясняют, что включение стационаров в единую систему необходимо по нескольким причинам. В частности, специализированные стационары для лечения пневмонии организовали исходя из прогноза роста количества пациентов с этим заболеванием (для лучшего контроля результатов лечения). Но сегодня подавляющее большинство случаев пневмонии вызвано коронавирусной инфекцией.

«Точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80 процентов, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты, и доля таких результатов значительна. Сейчас при диагностике ключевую роль играет оценка клинической картины в сочетании с данными компьютерной томографии (КТ) или рентгена», — пояснил главный врач городской клинической больницы № 40 Денис Проценко.

Исходя из этого, в комитете предложили изменить маршрутизацию пациентов. Если при госпитализации в стационар у пациента еще нет результатов теста, но при обследовании в приемном отделении выявляются признаки пневмонии и COVID-19 с характерными клиническими проявлениями, то он госпитализируется в стационар и ведется как больной с коронавирусной инфекцией.

«На практике мы уже работаем по новому алгоритму. Скорая везет к нам пациентов с пневмонией и без результатов тестов на коронавирус. При поступлении на основании результатов КТ характерной клиники мы уже можем заподозрить коронавирус», — отметил Сергей Петриков, директор Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Городская клиническая больница № 52, которая несколько месяцев принимала больных с пневмонией, теперь станет новым коронавирусным стационаром. По словам Марьяны Лысенко, главврача больницы, доктора медицинских наук, в медучреждении с конца февраля помощь ведущих терапевтов, пульмонологов и анестезиологов-реаниматологов получают пациенты с пневмонией разной этиологии. В завершение работ по перепрофилированию и дооснащению шестого корпуса будут готовы дополнительные мощности для приема больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией.

«Практический опыт, потенциал наших лучших специалистов и оснащение на уровне ведущих клиник мира позволят нам помочь еще большему числу пациентов», — добавила она.

Руководитель Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун сообщил, что на основании консенсуса членов клинического комитета по COVID-19 подписан приказ Департамента об изменении принципов маршрутизации пациентов, диагностики и принятия клинических решений на уровне приемного отделения, в период пребывания в стационаре и при выписке больных.

Пациентов с COVID-19 принимают в 13 городских стационарах. Продолжается подготовка к развертыванию госпиталей для лечения больных коронавирусной инфекцией еще в нескольких больницах.

Узнать больше о профилактике коронавируса и методах борьбы с заболеванием можно по телефону горячей линии: +7 (495) 870-45-09 (ежедневно с 08:00 до 21:00), а также в спецпроекте mos.ru.

Перепланировка палат и обеспечение безопасности: ГКБ имени С.И. Спасокукоцкого переоборудуют для пациентов с коронавирусом При Сеченовском университете открылся стационар для приема пациентов с COVID-19

«Доктор, вытащите меня?» Как в Житомире спасают тяжелых пациентов с COVID-19 | Громадское телевидение

Большинство тяжелых больных с COVID-19, которые попадают в больницы, нуждаются в кислородной поддержке. Все чаще медики, пациенты и волонтеры обращаются за помощью, потому что в больницах не хватает баллонов и концентраторов. Нам удалось попасть в ковидное отделение Житомирской городской больницы №2, которая решила проблему с запасами кислорода.

«Это у нас импровизированный шлюз, здесь начинается “грязная” зона», — Елена Журавель, старшая медицинская сестра, проводит нас на четвертый этаж Житомирской больницы №2, где лечат ковидных пациентов. 

Сразу за дверью — собственноручно оборудованный вход из клеенки: «Проходите, вот здесь начинается весь процесс».

fullscreen

Елена Журавель, старшая медицинская сестра инфекционного отделения Центральной городской больницы №2 в Житомире раскрывает полиэтиленовую завесу, которая отделяет инфекционное отделение от остальной больницы

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

В Житомире пациентов с COVID-19 принимают две городские больницы — №1 и №2. В сентябре, когда первая перестала справляться с потоком больных коронавирусом, открыли больницу второй волны. Они дежурят по три дня — каждая поочередно принимает всех пациентов из города. Сейчас очередь первой больницы, она заполнена на 59%. Во второй койки заняты на 34,4%.

Мы идем по коридору ковидного отделения, под которое в сентябре переоборудовали кардиологию. Сейчас практически весь четырехэтажный корпус на 200 коек принимает пациентов с коронавирусом. Через приоткрытые двери палат видим больных с кислородными масками. Время от времени слышен кашель.

Елена проводит нас в помещение с надписью «Столовая»: «Теперь это отдельный мобильный рентген-кабинет. Здесь делают снимки легких пациентам с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом».

Помещение переоборудовали, потому что пациенты в инфекционном отделении не могут покидать палаты. Позволяют выйти только в туалет. Еду разносят к кроватям.

fullscreen

Сотрудница инфекционного отделения Центральной городской больницы №2 Житомира подает обед пациентам с COVID-19 прямо в палату

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

«На рентген приходят тяжелые пациенты, которые не могут дышать, не могут стоять. Последней была женщина 71 года, ее привезли на коляске. Ей очень трудно было, — лаборантка комментирует снимки пациентов и показывает пораженные зоны легких. — Здесь должны быть светлые части, а они — темные. Я эти снимки передаю врачу, и уже тогда решают, кладут человека или нет».

В конце коридора встречаем заведующего инфекционным отделением: «Я — кардиолог, но уже три месяца работаю ковидологом. Я хочу остаться кардиологом, но кто-то должен делать эту работу».

Олесь Кутний рассказывает, что его отделение первым начало принимать ковидных пациентов, потому что здесь больше кислородных точек — в среднем по три в палате.

Вместе с заведующим заходим в первую палату. Здесь из трех пациентов только одна женщина на кислородной поддержке. Заведующий показывает прибор на стене: «Вот так выглядит кислород. Он проходит через дистиллированную воду, которая увлажняет его, и через трубку идет к пациенту. Это может быть носовая маска, носовая канюля (трубка для ввода веществ, — ред.) или маска с мешком».

Кислородная поддержка нужна пациенту, когда сатурация — уровень кислорода в крови — 93% и ниже. В тяжелых случаях, когда человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Такие пациенты лежат этажом ниже — в реанимации.

Заходим во вторую палату, где лежат трое мужчин. Четвертого выписали утром: «Здесь двое больных лежат на кислородной поддержке, а один — без кислорода».

Разговор поддерживает пациент без кислородной маски:

— Я практически здоров. Спасибо врачу!

— Не надо меня хвалить, — отвечает Олесь Кутний.

— Врач от Бога, — Николай Кравец продолжает хвалить заведующего и рассказывает свою историю. — Мне повезло, я обошелся без кислорода. Началось все с гриппа, а закончилось — сами видите где. Антибиотики не помогали.

fullscreen

Пациент с COVID-19 дышит кислородом в инфекционном отделении Центральной городской больницы №2 в Житомире

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

Николай попал в больницу неделю назад. Ранее здесь лежала его жена, тоже с ковидом. Она уже выздоровела.

Рядом с Николаем лежит пациент с кислородной маской. Ему трудно говорить: «Я лежу уже 19 дней. Перевели на кислород, потому что задыхался. С маской лежу полторы недели».

— У него завтра день рождения, — восклицает Николай. 

 — Да, 67 лет, — отвечает больной в маске.

Олесь Кутний ведет нас в следующую палату. Подходит к пожилой пациентке, которая лежит в кислородной маске с мешком. Такая маска дает больше кислорода, чем другие. Тяжелое дыхание больной слышно на всю палату.

«Вытаскиваем мы эту больную, вытаскиваем! Это тяжелая пациентка с двусторонней пневмонией, которую мы лечим 15 дней. Все методы перепробовали», — говорит Олесь Иванович.

«Доктор, вытащите меня?» — через маску обессилено спрашивает пациентка.

«Вытащим! Я что — зря про вас рассказываю?» — убеждает врач.

fullscreen

Врач показывает отделение реанимации Центральной городской больницы №2 в Житомире

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

Спускаемся на третий этаж в ковидную реанимацию. Сюда преимущественно попадают тяжелые пациенты, имеющие сопутствующие заболевания и нуждающиеся в искусственной вентиляции легких. 

Есть два вида ИВЛ: инвазивный — когда человеку вставляют трубку и вводят человека в медикаментозный сон, и неинвазивный — аппарат через маску сам качает воздух с кислородом.

«Стараемся пациентов максимально тянуть на неинвазивной вентиляции, потому что на инвазивной выживает меньший процент, — рассказывает Денис Кусняк, врач-анестезиолог ковидной реанимации. — У нас один такой аппарат, что проще. Кого на него класть — решают несколько врачей. Это — непросто. Но человек предполагает, а Бог располагает. Кто должен выжить — не доходит до инвазивной вентиляции».

О смерти здесь говорят часто. Олесь Кутний говорит, что только за выходные погибли пять пациентов: «Это трудно, потому что такого за всю свою жизнь я не видел. К смертям не привыкаешь. Даже если их много. Потому что каждая смерть — это смерть человека».

fullscreen

6-тонный криоцилиндр с кислородом во дворе Центральной городской больницы №2 в Житомире

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

Во дворе у ковидного корпуса стоит большой криоцилиндр с 6 тоннами кислорода. Его установили две недели назад. 

Больница заплатила 700 тысяч гривен за установку криоцилиндра, а саму бочку (которая стоит 2 миллиона гривен) фирма-поставщик предоставила бесплатно при условии, что заправлять кислород будут только они. Такое же оборудование планируется установить и в городской больнице №1.

По расчетам Владислава Дубчака, заместителя директора по техническим вопросам, с чем числом больных, которые сейчас нуждаются в кислородной поддержке, бочки хватит на 10 дней. Если все койки будут заняты, да еще и поставят новые, этого кислорода хватит на 3-4 дня.

«Мы бы на одних баллонах не протянули. Компания, которая их привозила, уже в области начала отказывать. Их — не больше 50 штук, а на тот момент мне нужно было уже 60-70. Где взять дополнительные? — рассказывает Владислав. — Бывало и такое, что приходилось обращаться к мэру, чтобы тот помог с кислородом в выходные. Он входил в ситуацию, и машина приезжала».

Пока не установили бочку, больница обеспечивали пациентов кислородом из баллонов и трех малых криоцилиндров.

«До коронавируса одного цилиндра хватало на две недели. Он шел на операции и реанимацию. Сейчас такого цилиндра хватает максимум на сутки, и то приходится переключать на баллоны, потому что замерзает редуктор из-за свойств кислорода. А одного баллона хватает только на 30 минут», — говорит Владислав.

fullscreen

Люди смотрят в окна Центральной городской больницы №1 в Житомире

Фото:

Анастасия Власова/hromadske

Раньше на кислородной станции круглосуточно дежурили специалисты, чтобы вовремя переключать с одного баллона на другой. Когда в баллоне падает давление, пациент это чувствует. Теперь с новым криоцилиндром таких проблем не будет, потому что через него кислород поступает к пациентам бесперебойно.

Сейчас больница готовит еще один корпус для ковидных пациентов, где будет 80 коек с кислородом.

Хотя Олесь Кутний уверяет, что они справляются с количеством больных и потребности в новом корпусе пока нет. Говорит, что оптимальным вариантом будет выдержать так до конца пандемии: «Все-таки выживают больные. Я вижу, как иногда эта пневмония прогрессирует. И когда удается ее остановить, не довести пациента до аппарата искусственной вентиляции, ты понимаешь, что все эти люди, которые могли умереть — выжили. Это большое дело».

Положение на животе (лицом вниз) при искусственной вентиляции легких у взрослых при острой дыхательной недостаточности

Вопрос обзора

Цель обзора — изучение влияния технологии «искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в положении на животе» в отделении интенсивной терапии на одну из конечных точек — риск смерти (смертность). Мы также хотели идентифицировать негативные последствия и осложнения, ассоциированные с ИВЛ в положении на животе, а также пользу на отдаленных сроках.

Актуальность

Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии (реанимации) и нуждающиеся в искусственной вентиляции легких вследствие повреждения легких из-за заболевания, имеют высокий риск смерти. Если легкие вовлекаются в процесс при заболевании, например, при пневмонии, то они состоят из нормальных и пораженных участков. Восстановление нормальной воздушности занимает время, и пациенту может потребоваться механическая поддержка с помощью аппарата ИВЛ. Вентиляция легких является потенциально жизнеспасающим мероприятием, так как с её помощью поддерживается надлежащий уровень кислорода в крови и удаляется двуокись углерода. Тем не менее, само использование аппарата ИВЛ может вызвать воспаление и, таким образом, привести к дополнительным осложнениям со стороны легких. Чем интенсивнее аппарат ИВЛ должен работать, чтобы добиться нормальной оксигенации и удаления углекислого газа, тем больше вероятность того, что здоровые участки легких могут быть повреждены, и состояние человека ухудшится. ИВЛ в положении лицом вниз (на животе) вместо ИВЛ в положении лежа на спине может улучшить эффективность работы аппарата ИВЛ, тем самым снижая эти нежелательные побочные эффекты.

Дата поиска

Доказательства актуальны на 01 мая 2020 года.

Характеристика исследований

Мы нашли и включили в этот обзор рандомизированные контролируемые испытания, проведенные среди взрослых, которые сравнивали обычную вентиляцию легких в положении лежа на спине с ИВЛ в положении лежа на животе.

Основные результаты

Отчеты о девяти исследованиях с участием 2165 человек (12 публикаций) показывают, что вентиляция в положении лежа не принесла пользы всем участникам, нуждающимся в вентиляции. Полученные данные свидетельствуют о некоторых ситуациях, в которых это может улучшить выживаемость. В одной группе пациентов с крайне тяжелым поражением легких было выявлено снижение смертности, также как у пациентов, у которых лечение было начато рано и продолжалось в течение длительного периода времени. Были описаны осложнения. Наиболее распространенными из них были пролежни и закупорка трахеальной трубки или обструкция. Были также выявлены низкое артериальное давление и нарушения ритма сердца. Применение положения лежа для всех участников интенсивной терапии с низким уровнем кислорода не было подтверждено выявленными доказательствами, но некоторые конкретные группы участников, например, с особенно низким уровнем кислорода, могут получить пользу от положения лежа. Дальнейшие клинические испытания помогли бы выявлению потенциальной пользы для таких групп пациентов, но дальнейшие испытания могут не быть проведены из-за наблюдаемой очень большой пользы от лечения у пациентов с очень низким уровнем кислорода. В отсутствие новых исследований, мета-анализ данных отдельных пациентов может способствовать дальнейшей оценке, а также дальнейшим наблюдательным исследованиям в группах риска.

Качество доказательств

Качество доказательств в отношении первичных исходов в этом систематическом обзоре было низким в результате серьезной несогласованности (непоследовательности исследований) и серьезного потенциального смещения.

Антибактериальная терапия пневмонии у пациентов на искусственной вентиляции легких

Актуальность

Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — это устройства, обеспечивающие процесс дыхания у пациентов («дышат за пациентов»). Трубка аппарата ИВЛ проходит через полость рта в трахею. Иногда бактерии, находящиеся в этой трубке, инфицируют легкие пациента, что приводит к заболеванию под названием вентилятор-ассоциированная пневмония (ИВЛ-ассоциированная пневмония). ИВЛ-ассоциированная пневмония может вызвать серьезные осложнения и в некоторых случаях может привести к смерти. При лечении людей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией врачи должны решить, какую антибактериальную терапию назначить, как правило, не зная конкретного вида бактериальной инфекции. Это решение важно, так как неподходящее лечение в начале заболевания может увеличить риск возникновения неблагоприятных эффектов и продлить срок госпитализации.

Дата поиска

Мы провели поиск исследований по декабрь 2015 года.

Характеристика исследований.

Мы провели поиск исследований, включающих взрослых в возрасте старше 18 лет, которые получали лечение в отделениях интенсивной терапии по поводу ИВЛ-ассоциированной пневмонии и нуждались в антибактериальной терапии. Мы проанализировали 12 исследований с участием 3571 человека.

Основные результаты

Все включенные исследования рассматривали использование одной схемы лечения антибиотиками в сравнении с другой, но они различались в разных исследованиях. Существует возможность риска смещения, так как в некоторых исследованиях не сообщали об исходах у всех участников, кроме того, финансирование многих исследований осуществлялось фармацевтическими компаниями, и авторы исследований были аффилированы (связаны) с этими компаниями.

Мы использовали статистические методы для оценки наших результатов. В отношении использования одного антибиотика в сравнении с несколькими, мы не нашли различий в частоте смерти или выздоровления, а также нежелательных явлений. При сравнении комбинированных видов лечения с включением дополнительных лекарственных средств мы смогли проанализировать клиническое выздоровление только при использовании антибиотиков Тигециклин и имипенем-циластатин, из которых имипенем/циластатин показал более высокую частоту клинического выздоровления. Мы также сравнили карбапенемы (антибиотики, используемые для лечения инфекций, вызванных полирезистентными бактериями) с лечением другими антибиотиками, которые не относятся к классу карбапенемов; мы не нашли различий в частоте смерти или неблагоприятных эффектов, но обнаружили, что применение карбапенемов связано с увеличением частоты клинического выздоровления.

Качество доказательствМы оценили качество доказательств как среднее для большинства исходов и как очень низкое для исхода «клиническое выздоровление», когда терапию одним антибиотиком сравнивали с терапией несколькими антибиотиками. Также мы обнаружили, что качество доказательств было низким для нежелательных явлений, когда сравнили карбапенемы с лечением антибиотиками, не относящимися к классу карбапенемов.

Выводы

Мы не нашли различий между лечением одним антибиотиком и комбинированной терапией, что поддерживает использование одного антибиотика при лечении пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Такой подход не может быть применен ко всем пациентам, так как в исследованиях не идентифицировали пациентов с риском инфицирования опасными видами бактерий.

Мы не смогли оценить, какой антибиотик является наилучшим выбором для лечения людей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, так как было очень мало исследований, но при использовании карбапенемов возможно достигается большая частота выздоровления, чем при использовании других изученных антибиотиков.

Эксперты объяснили совет больным COVID-19 лежать на животе :: Общество :: РБК

Фото: Кирилл Зыков / АГН «Москва»

Лежание на животе — базовая рекомендация при инфекционных заболеваниях. Об этом в разговоре с РБК сообщил инфекционист, доктор медицинских наук Николай Малышев, комментируя рекомендации врача-инфекциониста Марии Мясниковой, которая посоветовала пациентам с коронавирусом чаще лежать на животе и пить воду.

«Лежание на животе облегчает дыхание — это называется пронация. В больницах тоже рекомендуют с такими заболеваниями лежать на животе. Ну а пить воду при инфекционных заболеваниях — основа основ. При повышении температуры нужно дополнительно увеличить потребление жидкости», — заявил Малышев.

Ученые из Австралии и ВОЗ допустили вспышки кори из-за пандемии COVID-19

В свою очередь ведущий научный сотрудник Федерального Исследовательского Центра фундаментальной и трансляционной медицины (ФИЦ ФТМ), профессор вирусологии Александр Чепурнов, заявил РБК, что лежание на животе не столько облегчает дыхание, сколько освобождает определенные отделы легких, которые прилегают к спине.

«Это совершенно стандартная процедура, и в больницах ее рекомендуют всем, кто находится на кислородной подпитке. Я имею в виду не аппараты искусственного дыхания, а тех, кто пользуется дополнительным кислородом. Рекомендуют находиться в такой позе при тяжелом состоянии», — сказал Чепурнов.

Причины, симптомы, когда обращаться в отделение неотложной помощи

Что такое пневмония?

Пневмония — это острое воспаление легких, вызываемое бактерией Streptococcus Pneumoniae . Симптомы включают жар, кашель с кровянистой мокротой и затрудненное дыхание.

Это вызывает наполнение воздушных мешков гноем или жидкостью и сопровождается лихорадкой, кашлем и затрудненным дыханием. Это может быть опасно для жизни, и во многих случаях его можно лечить противовирусными препаратами или антибиотиками.

Симптомы (предупреждающие знаки) пневмонии

Симптомы включают следующие. Вы можете получить или не получить все эти предупреждающие знаки до того, как заболеете.

• Лихорадка — до 105 F
• Кашель с кровянистой, зеленоватой или желтой слизью
• Озноб
• Усталость
• Отсутствие аппетита
• Острая боль в груди, особенно при кашле или глубоком вдохе
• Лихорадка и потливость
• Посинение губ и ногтей
• Путаница, особенно у пожилых людей
• Очень быстрое сердцебиение и одышка
• Тошнота, рвота или диарея

Пневмония у детей

Пневмония у детей может варьироваться от легкой до средней и тяжелой степени симптомы будут постепенно усугубляться в зависимости от тяжести заболевания.Ниже приведены некоторые из симптомов, на которые следует обратить внимание у ваших детей, если вы подозреваете, что у них может быть эта легочная инфекция.

• Кашель и боль в горле
• Лихорадка и заложенность носа
• Диарея и отсутствие аппетита
• Усталость или недостаток энергии
• Потоотделение, озноб и покраснение кожи
• Свистящее дыхание и затрудненное дыхание
• Бледность
• Вялость или вялость
• Плач больше обычного
• Плохое питание и рвота
• Раздражительность или беспокойство

Причины пневмонии

Пневмония может быть вызвана несколькими факторами, и даже у здоровых людей болезнь может развиться.Вы можете заразиться легочной инфекцией в повседневной жизни или во время лечения от других болезней в медицинском учреждении.

Ежедневная деятельность

Эта форма пневмонии может развиться, если вы живете повседневной жизнью вне медицинского учреждения. Существуют различные типы внебольничной пневмонии:

Через вирус

Вирусная пневмония возникает, когда легочная инфекция вызывается вирусом, например, простудой, гриппом или респираторно-синцитиальным вирусом (RSV).Это наиболее частая причина пневмонии у детей в возрасте до двух лет. Хотя для большинства людей это легкая форма пневмонии, она может стать серьезной проблемой для здоровья.

Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония поражает одну долю легкого и может быть вызвана различными типами бактерий. Это может развиться после того, как вы заболели другой болезнью, но также может возникнуть и само по себе. Вы также можете заразиться бактериоподобными организмами, которые могут вызвать легкую форму заболевания.

Грибковая пневмония

Птичий помет и почва содержат грибки, которые могут вызвать инфекцию, если у вас ослаблена иммунная система или вы вдохнули эти организмы.

Аспирационная пневмония

Если вы вдыхаете слюну, рвоту, еду или питье в легкие, у вас может развиться аспирационная пневмония. Аспирация может произойти из-за травмы головного мозга, болезни или употребления наркотиков или алкоголя.

Пневмония, приобретенная в медицинских учреждениях

Этот тип инфекции вызывается бактериями, которые присутствуют в амбулаторных клиниках или учреждениях длительного ухода.Их может быть трудно лечить антибиотиками, потому что бактерии часто устойчивы к антибиотикам.

Пневмония, приобретенная в больнице

У некоторых людей развиваются легочные инфекции, когда они проходят лечение в больнице от другого заболевания. Как и инфекция, приобретенная в результате медико-санитарной помощи, ее бывает трудно лечить.

Когда обращаться за неотложной помощью при пневмонии

Если вы подозреваете, что у вас заболевание, вам необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Чем раньше будет диагностирована инфекция, тем легче ее вылечить.Немедленно обратитесь в круглосуточный центр неотложной помощи, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

• Затрудненное дыхание
• Боль в груди
• Кашель с кровью

Если вы испытываете симптомы пневмонии, посетите одно из наших отделений неотложной помощи в Хьюстон, Остин или Колледж-Стейшн. Наши отделения неотложной помощи (ER) открыты 24/7, чтобы диагностировать и лечить большинство неотложных состояний.

Что я узнал за 10 дней лечения пневмонии COVID

Я занимаюсь неотложной медицинской помощью 30 лет.В 1994 году я изобрел систему визуализации для обучения интубации — процедуре введения дыхательных трубок. Это побудило меня провести исследование этой процедуры и впоследствии в течение последних двух десятилетий проводить курсы по лечению дыхательных путей для врачей по всему миру.

Итак, в конце марта, когда количество пациентов с COVID-19 стало подавляться в больницах Нью-Йорка, я вызвался провести 10 дней в Белвью, помогая в больнице, где я тренировался.За эти дни я понял, что мы не обнаруживаем смертельную пневмонию, вызываемую вирусом, достаточно рано, и что мы могли бы сделать больше, чтобы пациенты остались без аппаратов ИВЛ и остались живы.

Во время долгой поездки в Нью-Йорк из моего дома в Нью-Гэмпшире я позвонил своему другу Нику Капуто, врачу скорой помощи из Бронкса, который уже был в гуще событий.Я хотел знать, с чем я столкнулся, как оставаться в безопасности и о его взглядах на управление дыхательными путями при этом заболевании. «Богатый, — сказал он, — я никогда раньше не видел ничего подобного».

Он был прав. Пневмония, вызванная коронавирусом, оказала огромное влияние на городскую больничную систему.Обычно в отделение неотложной помощи входят пациенты с различными состояниями, от серьезных, таких как сердечные приступы, инсульты и травмы, до неопасных для жизни, таких как незначительные порезы, интоксикация, ортопедические травмы и мигрени.

Однако, когда я недавно был в Белвью, почти все пациенты скорой помощи страдали пневмонией COVID.В течение первого часа моей первой смены я вставил дыхательные трубки двум пациентам.

Даже пациенты без респираторных жалоб болели пневмонией COVID. Пациент ударил ножом в плечо, которого мы сделали рентгеновским снимком, потому что мы опасались, что у него коллапс легкого, на самом деле у него пневмония COVID.У пациентов, которым мы сделали компьютерную томографию из-за травм при падении, мы случайно обнаружили пневмонию COVID. Было обнаружено, что у пожилых пациентов, потерявших сознание по неизвестным причинам, и у ряда пациентов с диабетом.

И вот что нас действительно удивило: эти пациенты не сообщали о проблемах с дыханием, хотя рентген их грудной клетки показал диффузную пневмонию и уровень кислорода был ниже нормы.Как это могло произойти?

Мы только начинаем осознавать, что пневмония COVID изначально вызывает форму кислородного голодания, которую мы называем «тихой гипоксией» — «тихой» из-за ее коварной и трудно обнаруживаемой природы.

Пневмония — это инфекция легких, при которой воздушные мешочки наполняются жидкостью или гноем.Обычно у пациентов появляется дискомфорт в груди, боли при дыхании и другие проблемы с дыханием. Но когда COVID пневмония впервые поражает, пациенты не чувствуют одышки, даже когда у них падает уровень кислорода. И к тому времени у них тревожно низкий уровень кислорода и пневмония от умеренной до тяжелой (как видно на рентгеновском снимке грудной клетки). Нормальное насыщение кислородом для большинства людей на уровне моря составляет от 94% до 100%; У пациентов с COVID-пневмонией, которых я видел, сатурация кислорода составляла всего 50%.

К моему удивлению, большинство пациентов, которых я видел, сказали, что они болели около недели с лихорадкой, кашлем, расстройством желудка и усталостью, но у них появилась одышка только в тот день, когда они пришли в больницу.Их пневмония явно продолжалась несколько дней, но к тому времени, когда они почувствовали, что им нужно лечь в больницу, они часто были уже в критическом состоянии.

В отделениях неотложной помощи мы вводим дыхательные трубки тяжелобольным пациентам по разным причинам.Однако за мою 30-летнюю практику большинство пациентов, которым требуется экстренная интубация, находятся в шоке, у них изменилось психическое состояние или они тяжело дышат. Пациенты, которым требуется интубация из-за острой гипоксии, часто находятся без сознания или используют каждую мышцу, чтобы сделать вдох. Они находятся в крайнем принуждении. Случаи COVID-пневмонии очень разные.

Подавляющее большинство пациентов с COVID-пневмонией, с которыми я встречался, имели удивительно низкую сатурацию кислорода при сортировке — казалось бы, несовместимое с жизнью — но они использовали свои мобильные телефоны, как мы помещаем их на мониторы.Несмотря на частое дыхание, у них было относительно минимальное видимое беспокойство, несмотря на опасно низкий уровень кислорода и ужасную пневмонию на рентгеновских снимках грудной клетки.

Мы только начинаем понимать, почему это так. Коронавирус атакует клетки легких, вырабатывающие сурфактант.Это вещество помогает держать воздушные мешочки в легких открытыми между вдохами и имеет решающее значение для нормальной функции легких. Когда начинается воспаление, вызванное COVID-пневмонией, воздушные мешочки разрушаются, а уровень кислорода падает. Тем не менее легкие изначально остаются «податливыми», еще не жесткими и не обильными от жидкости. Это означает, что пациенты все еще могут выводить углекислый газ — и без накопления углекислого газа пациенты не чувствуют одышки.

Пациенты компенсируют недостаток кислорода в крови, дыша быстрее и глубже — и это происходит без их ведома.Эта безмолвная гипоксия и физиологическая реакция пациента на нее вызывают еще большее воспаление и разрушение воздушных мешков, а пневмония ухудшается до тех пор, пока уровень кислорода в них не упадет. Фактически, пациент повреждает собственные легкие, дыша все тяжелее и тяжелее. Двадцать процентов пациентов с пневмонией COVID переходят во вторую, более смертоносную фазу повреждения легких. Накапливается жидкость, легкие становятся жесткими, повышается содержание углекислого газа, и у пациентов развивается острая дыхательная недостаточность.

К тому времени, когда у пациентов появятся заметные проблемы с дыханием и они попадут в больницу с опасно низким уровнем кислорода, многим в конечном итоге потребуется вентилятор.

Тихая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи, когда пациенты с COVID-19 внезапно умирают из-за отсутствия одышки. (Похоже, что большинство пациентов с COVID-19 испытывают относительно легкие симптомы и проходят через неделю или две без лечения.)

Основной причиной, по которой эта пандемия создает нагрузку на нашу систему здравоохранения, является тревожная серьезность пациентов с травмами легких, когда они поступают в отделения неотложной помощи. COVID-19 в подавляющем большинстве случаев убивает через легкие. И поскольку так много пациентов не отправляются в больницу, пока их пневмония не станет далеко продвинутой, многие попадают на аппараты ИВЛ, что приводит к нехватке аппаратов.А попав на вентилятор, многие умирают.

Отказ от аппарата ИВЛ — огромная победа как для пациента, так и для системы здравоохранения. Ресурсы, необходимые для пациентов на аппаратах ИВЛ, ошеломляют. Пациентам, находящимся на вентиляции, требуется несколько седативных средств, чтобы они не сломали вентиляционное отверстие или случайно не удалили дыхательные трубки; им нужны внутривенные и артериальные линии, внутривенные лекарства и внутривенные помпы.Помимо трубки в трахее, у них есть трубки в желудке и мочевом пузыре. Команды людей должны перемещать каждого пациента, переворачивая его на живот, а затем на спину два раза в день для улучшения функции легких.

Есть способ выявлять больше пациентов с пневмонией COVID раньше и лечить их более эффективно — и это не требует ожидания теста на коронавирус в больнице или кабинете врача.Для этого требуется раннее обнаружение тихой гипоксии с помощью обычного медицинского устройства, которое можно приобрести без рецепта в большинстве аптек: пульсоксиметра.

Пульсоксиметрия не сложнее термометра.Эти небольшие устройства включаются с помощью одной кнопки и надеваются на кончик пальца. Через несколько секунд отобразятся два числа: насыщение кислородом и частота пульса. Пульсоксиметры чрезвычайно надежны в обнаружении проблем с оксигенацией и повышенной частоты сердечных сокращений.

Пульсоксиметры

помогли спасти жизни двух врачей скорой помощи, которых я знаю, заранее предупредив их о необходимости лечения.Когда они заметили снижение уровня кислорода, оба отправились в больницу и выздоровели (хотя один ждал дольше и требовал большего лечения). Выявление гипоксии, раннее лечение и тщательное наблюдение, по-видимому, также помогли премьер-министру Великобритании Борису Джонсону.

Широко распространенный скрининг пульсоксиметрии на пневмонию COVID — независимо от того, проверяют ли люди себя с помощью домашних устройств, или идут в клиники или кабинеты врачей — может обеспечить систему раннего предупреждения о проблемах с дыханием, связанных с пневмонией COVID.

Люди, использующие устройства дома, хотели бы проконсультироваться со своими врачами, чтобы уменьшить количество людей, которые без необходимости обращаются в отделение неотложной помощи из-за неправильной интерпретации своего устройства. Также могут быть пациенты с нераспознанными хроническими проблемами легких и пограничным или слегка низким уровнем насыщения кислородом, не связанным с COVID-19.Все пациенты с положительным результатом на коронавирус должны проходить пульсоксиметрический мониторинг в течение двух недель — периода, в течение которого обычно развивается пневмония COVID. Всем людям с кашлем, утомляемостью и лихорадкой также следует проводить мониторинг пульсоксиметра, даже если они не проходили тестирование на вирусы или даже если их мазок был отрицательным, потому что эти тесты дают только около 70% точности. Подавляющее большинство американцев, подвергшихся воздействию вируса, не знают об этом.

Есть и другие вещи, которые мы можем сделать, чтобы сразу не прибегать к интубации и искусственной вентиляции легких.Маневры позиционирования пациента (когда пациенты лежат на животе и боках) открывают нижние и задние легкие, наиболее пораженные COVID пневмонией. Оксигенация и позиционирование помогали пациентам дышать легче и, казалось, во многих случаях предотвращали прогрессирование болезни. В предварительном исследовании доктора Капуто эта стратегия помогла трем из четырех пациентов с запущенной пневмонией COVID не нуждаться в аппарате ИВЛ в первые 24 часа.

На сегодняшний день COVID-19 убил более 40 000 человек по всей стране — более 10 000 только в штате Нью-Йорк.Оксиметры не обладают 100% точностью и не являются панацеей. Будут смертельные случаи и плохие исходы, которые невозможно предотвратить. Мы не до конца понимаем, почему некоторые пациенты так болеют или почему у некоторых развивается полиорганная недостаточность. Многие пожилые люди, уже ослабленные хроническим заболеванием, и люди с основным заболеванием легких очень плохо переносят пневмонию COVID, несмотря на агрессивное лечение.

Но мы можем сделать лучше.Прямо сейчас многие отделения неотложной помощи либо раздавлены этой болезнью, либо ждут, когда она поразит. Мы должны направить ресурсы на выявление и лечение начальной фазы пневмонии COVID на более раннем этапе путем скрининга на скрытую гипоксию.

Пора опередить этот вирус, а не гоняться за ним.

Ричард Левитан, врач скорой помощи в Литтлтоне, штат Нью-Йорк.Х. является президентом Airway Cam Technologies, компании, которая преподает курсы интубации и управления проходимостью дыхательных путей. Он написал эту статью для New York Times.

Диагностика и лечение пневмонии | Британский фонд легких

Как диагностируется пневмония?

Врач часто может диагностировать пневмонию на основании симптомов и осмотрев вашу грудную клетку.Но вам может потребоваться рентген грудной клетки, чтобы подтвердить, что он у вас есть.

Иногда бывает трудно определить, есть ли у вас пневмония или другой вид инфекции грудной клетки. Если это неясно, ваш терапевт может сделать анализ крови или взять образец мокроты, чтобы решить, нужны ли вам антибиотики.

Как лечится пневмония?

Пневмония может быть серьезной проблемой, поэтому важно как можно скорее получить лечение. Основное лечение пневмонии — антибиотиков , а также отдых и питье большого количества воды .Если у вас болит грудь, вы можете принять обезболивающие, например парацетамол.

Лечение зависит от тяжести пневмонии. Лечение антибиотиками следует начинать как можно скорее после постановки диагноза. Если вас госпитализируют, это должно быть в течение 4 часов после госпитализации.

Пневмония легкой степени

Если у вас легкая пневмония, вы можете справиться с ней дома с помощью вашего терапевта, особенно если вас поддерживает семья и друзья. Ваш терапевт назначит 5-дневный курс антибиотиков, которые вы, вероятно, будете принимать в виде таблеток.Если через 3 дня вы не почувствуете себя лучше, сообщите об этом своему терапевту — вам может потребоваться более длительный курс антибиотиков.

Пневмония более тяжелая

Некоторые люди слишком больны, чтобы лечиться дома, и им нужно лечь в больницу.

Если вы слишком больны, чтобы пить и принимать таблетки, вы можете принимать жидкости и антибиотики через капельницу в руку. При необходимости вам также дадут кислород, а персонал больницы может регулярно проверять вашу температуру и дыхание.

Обычно вам дают 2 разных вида антибиотиков одновременно, обычно в течение 5–7 дней, но, возможно, и до 10 дней.Но вам не обязательно так долго оставаться в больнице.

Люди, которые попадают в больницу по поводу других медицинских проблем, а затем заболевают пневмонией, имеют высокий риск тяжелого заболевания. Им могут потребоваться другие, более сильные антибиотики.

Очень важно завершить полный курс приема антибиотиков — не прекращайте прием антибиотиков до окончания курса, даже если вы почувствуете себя лучше.

Осложнения, вызванные пневмонией

Пневмония иногда может иметь осложнения.В их числе:

• плеврит — воспаление плевры, тонкой оболочки между легкими и грудной клеткой, что приводит к боли в груди. Если у вас плеврит, у вас больше шансов накопить жидкость в легких.
• жидкость в легких — примерно у 1 из 10 человек с пневмонией образуется жидкость вокруг легких, называемая плевральным выпотом, которая может инфицироваться. Это может потребовать взятия пробы жидкости путем введения иглы между ребрами под местной анестезией, а в случае инфицирования может потребоваться более длительный курс антибиотиков.Иногда в легкие вставляют трубку для удаления жидкости.
• абсцесс легкого — редкое осложнение, которое чаще всего встречается у людей с серьезными заболеваниями или злоупотреблением алкоголем в анамнезе.
• заражение крови, также называемое септицемией — это когда инфекция распространяется из легких в кровоток. Это может вызвать низкое кровяное давление и серьезное заболевание, которое может потребовать интенсивной терапии.
• дыхательная недостаточность — пневмония вызывает низкий уровень кислорода в крови даже у людей, получающих кислород.Это также может потребовать интенсивной терапии.

Подавляющее большинство людей выздоравливают от пневмонии и возвращаются к хорошему здоровью. Однако пневмония может быть очень серьезной, и некоторые люди с тяжелой пневмонией не выживают, несмотря на наилучшую доступную помощь. Пожилые люди или люди, имеющие другие проблемы со здоровьем, больше всего подвержены риску тяжелой или смертельной пневмонии.

Далее: выздоравливающий от пневмонии>

Загрузите нашу информацию о пневмонии (PDF, 223 КБ)

Практический подход с точки зрения госпиталистов

J Gen Intern Med.2020 4 июня: 1–4.

, MD, , MD, и, MD, MPH

Todd S. Cutler

Отдел больничной медицины, Медицинский центр Weill Cornell, 525 East 68th Street, Box 130, New York, NY 10065 США

Nell Eisenberg

Отделение больничной медицины, Медицинский центр Weill Cornell, 525 East 68th Street, Box 130, New York, NY 10065 USA

Arthur T. Evans

Отделение больничной медицины, Медицинский центр Weill Cornell, 525 East 68th Street, Box 130, New York, NY 10065 USA

Отделение больничной медицины, Медицинский центр Weill Cornell, 525 East 68th Street, Box 130, New York, NY 10065 USA

Автор, отвечающий за переписку.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: COVID-19, пневмония, менеджмент, госпиталист, оказание медицинской помощи в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

ВВЕДЕНИЕ

70-летний мужчина с гипертонией и диабетом поступил в больницу с кашлем, одышкой и лихорадкой.Симптомы у пациента начались 10 дней назад, когда он заметил усталость и субъективный жар. За последнюю неделю у него усилился сухой кашель и одышка при минимальных усилиях. В отделении неотложной помощи он выглядит утомленным, у него лихорадка, тахипноэ и тахикардия. Его насыщение кислородом составляет 84% на воздухе помещения и увеличивается до 92% на носовой канюле объемом 6 л. Его лаборатории известны лимфопенией, преренальной азотемией и гипергликемией. Вирусный мазок из носоглотки с помощью ОТ-ПЦР положителен на SARS-CoV-2.Рентген грудной клетки показывает диффузные двусторонние инфильтраты. Как вести себя с этим пациентом?

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила распространение нового коронавируса 2019 года (COVID-19) как пандемию. ¹ Увеличение количества госпитализаций по поводу пневмонии, вызванной COVID-19 ^{2, 3} угрожает перегрузить больницы во всем мире. ^{2, 4} В то время как у некоторых пациентов наблюдается гипоксическая дыхательная недостаточность ⁵ и требуется экстренная интубация, ⁶ у большинства пациентов наблюдается прогрессивное ухудшение респираторных симптомов и требуется период тщательного наблюдения. ⁷ Мы совместно обслужили более 2400 пациентов с пневмонией COVID-19 в одном учреждении в эпицентре американской вспышки. Мы извлекли ценные уроки о том, как вести пациентов с COVID-19, сохраняя ресурсы и сводя к минимуму внутрибольничное распространение инфекции. В этом описательном обзоре мы описываем нашу практику ведения неинтубированных госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Большинство пациентов с COVID-19 имеют симптомы от легкой до умеренной ⁸ и выздоравливают, даже не обращаясь к врачу.Отчасти это связано с широко распространенными рекомендациями региональных департаментов здравоохранения, которые советуют пациентам с легкими симптомами самоизолироваться. Типичное течение пневмонии COVID-19 начинается с лихорадки и усталости, за которыми следует сухой кашель. ⁹ Продолжительность симптомов может быть разной, но пациенты обычно описывают усталость и лихорадку в течение 7–10 дней, прежде чем симптомы перерастут в одышку. ¹⁰ Пациенты часто имеют сниженный аппетит, и, несмотря на данные из Китая, описывающие минимальные желудочно-кишечные симптомы, ³ многие пациенты жалуются на диарею, боли в животе и тошноту.Желудочно-кишечные симптомы могут даже затмевать респираторные заболевания. У некоторых пациентов наблюдается плохой аппетит, потеря обоняния и вкуса. ¹¹ Пожилые пациенты или пациенты с сопутствующими когнитивными нарушениями могут иметь измененное психическое состояние. Пациенты, поступающие в больницу, обычно имеют респираторные симптомы от умеренных до тяжелых и гипоксемию в покое. Пациенты также часто имеют сопутствующие заболевания, включая ожирение, плохо контролируемый диабет, гипертонию и ишемическую болезнь сердца. ^{6, 10}

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ

Обеспечьте контакт всех подозреваемых в пневмонии COVID-19 и выделите их по каплям сразу же по прибытии в больницу. ¹² Все пациенты должны быть подключены к непрерывной пульсоксиметрии и беспроводной телеметрии для тщательного централизованного мониторинга насыщения кислородом на медпункте. Всем пациентам следует дать хирургическую маску для лица и дать указание надевать ее всякий раз, когда в палату входит медицинский работник. Медицинские работники должны ознакомиться со стандартными практическими рекомендациями по надеванию и снятию средств индивидуальной защиты (СИЗ) перед входом в изолятор.Обученный наблюдатель должен дать рекомендации по процессу надевания и снятия, чтобы свести к минимуму риск загрязнения.

Чтобы снизить воздействие, медицинские работники должны по возможности ограничивать время пребывания в изоляторе. Большую часть истории госпитализации можно получить по телефону либо непосредственно у пациента, либо у члена семьи или друга. Подробный социальный анамнез должен включать в себя жизненные условия и состояние здоровья членов домохозяйства, функциональный статус в домашних условиях и ограничения домашней изоляции, которые могут иметь место при выписке из больницы.

Пациенты должны получить предварительные указания во время первой встречи, независимо от их общего состояния здоровья. Возможность интубации должна быть обсуждена, а предварительные инструкции должны быть четко задокументированы, поскольку респираторная декомпенсация может быстро произойти в любой момент во время госпитализации. Когда диагноз COVID-19 подтвержден, пациенты должны быть проинформированы и проинформированы об ожидаемой продолжительности симптомов, которые могут длиться несколько недель, процедурах изоляции в больнице и правилах посещения.На этом мы начинаем разговор о критериях выписки.

Мы рекомендуем, чтобы один из членов бригады по уходу зашел в изолятор для сбора анамнеза и обследования. Не рекомендуется посещать большие бригады, чтобы уменьшить воздействие на медицинских работников и сохранить СИЗ. Целенаправленное физическое обследование включает в себя жизненно важные показатели, точную частоту дыхания, сатурацию кислорода, осмотр грудной клетки на предмет использования дополнительных мышц и работу дыхания, а также психическое состояние. Ежедневная аускультация легких имеет минимальную ценность, поскольку результаты не меняют клинического ведения, а стетоскопы требуют стерилизации в перерывах между пациентами.У пациентов часто появляются диффузные хрипы, которые, по-видимому, не коррелируют с тяжестью гипоксемии или работой дыхания. Если есть опасения по поводу альтернативной этиологии одышки пациента, прикроватное ультразвуковое исследование сердца и легких ¹³ можно использовать для дальнейшей оценки легких и сердца. ¹⁴

Пациенты с пневмонией COVID-19 должны оставаться в изоляции на протяжении всей госпитализации. Пациенты могут быть объединены в одну палату, чтобы последовательно оценивать нескольких пациентов, экономить средства индивидуальной защиты и минимизировать повторное воздействие на пациента.Пациенты должны быть размещены в одной географической единице, чтобы способствовать тесному общению с медперсоналом и вспомогательным персоналом. Направление пациентов в назначенные бригады по COVID-19 может снизить риск передачи COVID-19-отрицательным пациентам. Вход в изоляторы следует согласовывать с медперсоналом и другими поставщиками медицинских услуг, и каждое посещение пациента должно выполнять несколько функций, таких как оценка основных показателей жизнедеятельности, прием лекарств, кровопускание, доставка еды и общение.

Мы ежедневно оцениваем изменение потребности в кислороде, одышку и работу дыхания, аппетита, психического статуса и способности вставать с постели.Как и при первом посещении, следует избегать длительных разговоров у постели больного. Мы призываем членов команды звонить пациентам на свои сотовые телефоны, чтобы сообщать результаты и отвечать на вопросы. Если у пациентов или членов семьи есть смартфоны или планшеты, видеочат — хороший способ установить взаимопонимание и наладить отношения. Команда расширенного медицинского обслуживания, включая консультантов, священников и даже обученных волонтеров, может общаться с пациентами и при необходимости предоставлять консультации. Некоторые больницы могут предоставить пациентам смартфоны или планшеты для использования в изоляции.

Следует минимизировать объем и частоту ежедневных анализов крови, проверок уровня глюкозы и приема лекарств. Большинству пациентов с пневмонией COVID-19 вне отделения интенсивной терапии не требуется ежедневных рутинных лабораторных анализов, поскольку количество лейкоцитов и маркеры воспаления, такие как СОЭ, СРБ, ферритин, d-димер и прокальцитонин, не коррелируют с исходами независимо от насыщение кислородом пациента и работа дыхания. Все пациенты должны получать медицинскую профилактику от тромбоза глубоких вен, если нет противопоказаний.Консультации должны быть ограничены, а поездки пациентов из отделения для радиологического тестирования или процедур должны быть сведены к минимуму, если это не является абсолютно необходимым.

Пневмония COVID-19 не поддается лечению антибиотиками, и суперинфекция бактериальной пневмонии встречается редко. Когда диагноз подтвержден и нет опасений по поводу второй инфекции, в антибиотиках нет необходимости. Маркеры инфекции, такие как лейкоцитоз, повышенный уровень прокальцитонина и другие маркеры воспаления, не помогают при назначении антибиотиков.

УПРАВЛЕНИЕ СИМПТОМАМИ

Ацетаминофен можно использовать постоянно при головных болях, миалгиях и стойкой лихорадке. Опиаты, такие как кодеин, эффективны для снятия дискомфорта при кашле и одышки. Следует избегать приема НПВП, поскольку они могут отрицательно повлиять на почечный кровоток. Если диарея обильная или постоянная, для предотвращения гиповолемии можно использовать лоперимид. Пациентам может потребоваться жидкостная реанимация, пока их аппетит не восстановится, особенно если у многих пациентов наблюдается истощение объема.Эмпирическое использование глюкокортикоидов не рекомендуется, если нет отдельного убедительного показания, такого как обострение ХОБЛ. Хотя COVID-19, по-видимому, оказывает ограниченное бронхостенозное действие, пациенты могут чувствовать облегчение симптомов с помощью ингаляционных бронходилататоров. Чтобы избежать аэрозолизации вирусных частиц, мы рекомендуем использовать дозированный ингалятор вместо небулайзерной терапии.

У некоторых пациентов улучшились симптомы при пронации в сознании, и мы наблюдали улучшение оксигенации после длительного периода пронации.Поддерживающая подушка под грудью пациента и поднятие рук пациента над головой могут уменьшить дискомфорт при позе. Небольшая степень обратного Тренделенбурга имеет тот же эффект. Пациенты с ожирением могут заметить улучшение в положении лежа на боку, хотя у отдельных пациентов латеральность будет отличаться в зависимости от того, какое легкое поражено сильнее. Нет никаких доказательств того, что пронинг снижает потребность в интубации или сокращает продолжительность госпитализации.

ТЕРАПИЯ

Не существует известного лечения COVID-19, кроме поддерживающей терапии острой гипоксической дыхательной недостаточности.На момент написания этой статьи все методы лечения были либо экспериментальными, либо имели теоретическую пользу без доказанной эффективности. Лекарства с предполагаемой противовирусной активностью включают гидроксихлорохин и ремдесивир, ¹⁵ среди других. Модуляторы воспаления, такие как ингибиторы ИЛ-6 сарилумаб и тоцилизумаб, а также ингибитор ИЛ-1 анакинра, могут способствовать ослаблению иммунного ответа пациента на новый коронавирус. ¹⁶ Дальнейшее обсуждение исследуемых препаратов для лечения пневмонии COVID-19 выходит за рамки этого обзора.Следует рассмотреть возможность включения любого пациента, поступившего для лечения пневмонии COVID-19, в клиническое исследование.

ПОВЫШЕНИЕ ПОМОЩИ / ИНТУБАЦИЯ

Мы рекомендуем частые встречи с бригадами интенсивной терапии и анестезии для осмотра пациентов с самым высоким риском интубации. Хотя не существует ограничения, которое будет применяться к каждому пациенту, интубацию следует рассматривать у пациентов со снижением насыщения кислородом, возрастающей потребностью в кислороде, изменением психического статуса и увеличением работы дыхания.Мы наблюдали, как пациенты переносят использование дополнительных носовых канюлей без использования ребризера в течение многих дней, прежде чем их потребность в кислороде впоследствии снизится, а симптомы улучшатся.

После принятия решения об интубации важно координировать свои действия с медсестрой, койками, отделением интенсивной терапии и командой интубации. Мы рекомендуем специальную комнату интубации отрицательного давления на каждом этаже, где лечат пациентов с COVID-19. Пациенты могут быть переведены в отделение интенсивной терапии до интубации, если их респираторный статус стабилен для перевода.Учитывая опасения по поводу аэрозолизации капель, следует свести к минимуму использование носовой канюли с высоким потоком или неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, если только пациент не находится в комнате с отрицательным давлением и не присутствует респираторный терапевт. Использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением, носовой канюли с высоким потоком или маски с клапаном-мешком должно контролироваться специалистами отделения интенсивной терапии и анестезией.

Поскольку интубация представляет собой процедуру с высоким риском воздействия респираторных капель, во время процедуры в палате должны находиться только специалист по интубации, респираторный терапевт и медсестра, ведущая медикаменты.Все медицинские работники должны носить полноконтактные, капельные и респираторные СИЗ, включая маску N95. Самый опытный врач из группы интубации должен управлять дыхательными путями пациента. Ведение интубированных пациентов обычно следует протоколу ARDSnet ¹⁷ и выходит за рамки этого обзора.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВЫПИСКИ

Симптомы COVID-19 часто длятся неделями, и пациентов, скорее всего, выпишут домой, прежде чем они вернутся к исходному состоянию. Одышка и гипоксемия должны улучшиться до выписки, хотя ни один из этих симптомов не должен нормализоваться.Лихорадку, кашель, диарею и миалгию можно лечить дома с помощью ацетаминофена и противокашлевых средств по мере необходимости. Перед выпиской следует оценить степень одышки при физической нагрузке.

Недавно экстубированные пациенты часто бывают утомлены, имеют плохой аппетит и могут все еще нуждаться в кислороде. Пациенты также подвержены риску повторной интубации, что может зависеть от продолжительности интубации, повреждения дыхательных путей, силы дыхания и телосложения. Им может потребоваться много дней тщательного наблюдения, прежде чем их симптомы улучшатся настолько, чтобы их можно было безопасно выписать.Ранняя оценка физиотерапии и возможное направление к специалисту по неотложной реабилитации должны быть приоритетом для улучшения результатов у этих пациентов.

Как и в случае с порогами интубации, мы обнаружили, что пороговые значения насыщения кислородом для принятия решения о выписке являются произвольными. Более важное значение имеет общая тенденция и стабильность симптомов и жизненных показателей пациента. Комфортность выписки медицинского работника будет зависеть от множества факторов, включая функциональное состояние пациента и способность самостоятельно контролировать ухудшение симптомов.В связи с опасениями медработников по поводу рефрактерной гипоксемии разумно рассмотреть вопрос о добавлении кислорода с помощью назальной канюли при выписке, хотя ценность этого неясна. Могут быть полезны домашние пульсоксиметры и виртуальные контрольные визиты по телефону для оценки симптомов.

Условия жизни пациентов следует оценивать в сочетании с их функциональным статусом, чтобы определить, осуществима и безопасна ли самоизоляция. Социальный работник должен помочь спланировать выписку, включая информацию о том, потребуется ли пациенту уход на дому, физиотерапия или помощь с транспортировкой.Больные, не проживающие в больнице, могут иметь право на проживание в гостиницах и приютах в зависимости от местных ресурсов штата и города.

В день выписки мы подробно консультируем пациентов об условиях, при которых необходимо вернуться в отделение неотложной помощи. Им следует немедленно вернуться, если их дыхание ухудшится. Некоторые службы ухода на дому могут предлагать удаленный мониторинг насыщения кислородом. Наконец, многие пациенты с COVID-19 страдают плохо контролируемыми хроническими состояниями, такими как диабет, которые необходимо лечить до выписки, поскольку домашняя изоляция не позволит проводить тщательное наблюдение с местным поставщиком медицинских услуг.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Пациенту установили контакт и изоляцию капель с помощью назальной канюли объемом 6 л и непрерывной пульсоксиметрии. Были рассмотрены его расширенные директивы и информация о доверенности по медицинскому обслуживанию. Он получил 1 л физиологического раствора, антибиотики ему не давали. Он получил парацетамол с кодеином, чтобы уменьшить жар и кашель. Он получал эноксапарин для профилактики тромбоза глубоких вен и стационарный режим инсулина для контроля уровня глюкозы. За ним внимательно наблюдали на предмет изменений его потребности в кислороде и его дыхательной работы.На второй день госпиталя его потребность в кислороде увеличилась, и он был помещен в лицевую маску без ребризера. Об этом изменении сообщили в отделениях неотложной помощи, чтобы можно было проводить интубацию под контролем.

У него сохранялась лихорадка и одышка, и на 6-й день больницы его потребность в кислороде и дыхательная сила улучшились вместе с его аппетитом. При физической нагрузке у него сохранялась легкая одышка. На 8-й день госпитализации у него не было лихорадки, ему не требовались кислородные добавки в покое, и он мог передвигаться без сильной одышки.Перед выпиской его план домашней изоляции был пересмотрен. Наконец, его домашняя схема приема лекарств была скорректирована для более эффективного лечения диабета и гипертонии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы считаем, что в условиях нынешней пандемии роль поставщика медицинских услуг состоит в том, чтобы постоянно оценивать пациентов, у которых может развиться дыхательная недостаточность, при одновременном выявлении тех, кто достаточно стабилен, чтобы их можно было выписать домой. Приведенные здесь рекомендации носят прагматический характер и направлены на решение множества проблем, с которыми больницы сталкиваются во всем мире, включая исходы для пациентов, пропускную способность больниц, ограничения человеческих ресурсов, нехватку СИЗ и минимизацию внутрибольничного распространения.

Сноски

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​сведений об учреждениях.

Ссылки

2. Grasselli G , Pesenti A , Cecconi M . Критические медицинские учреждения во время вспышки COVID-19 в Ломбардии, Италия. JAMA . 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.4031 [PubMed]

3. Guan W , Ni Z , Hu Y , et al. Клинические характеристики коронавирусной болезни 2019 в Китае. N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / nejmoa2002032

4. Yang X , Yu Y , Xu J , et al. Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет Респир Мед . 2020. doi: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30079-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 5. Bhatraju PK , Ghassemieh BJ , Nichols M , et al. Covid-19 у тяжелобольных пациентов в регионе Сиэтла — серия случаев. N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 6. Zhou F , Yu T , Du R , et al. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых стационарных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет . 2020. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30566-3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 7. Wang D , Hu B , Hu C , et al. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. JAMA — J Am Med Assoc . 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.1585 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 8. Tian S , Hu N , Lou J , и др. Характеристики заражения COVID-19 в Пекине. J Заразить . 2020. doi: 10.1016 / j.jinf.2020.02.018 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 9. Zhu N , Zhang D , Wang W , et al. Новый коронавирус от пациентов с пневмонией в Китае, 2019 г. N Engl J Med . 2020. doi: 10.1056 / NEJMoa2001017 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 10. Huang C , Wang Y , Li X , и др. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет . 2020. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30183-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

11. Bagheri SHR , Asghari AM , Farhadi M , et al. Совпадение эпидемии COVID-19 и вспышки обонятельной дисфункции. medRxiv . 2020. 10.1101 / 2020.03.23.20041889

12. Chavez S , Long B , Koyfman A , Liang SY . Коронавирусная болезнь (COVID-19): учебник для врачей скорой помощи. Am J Emerg Med . 2020. doi: 10.1016 / j.ajem.2020.03.036 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 13. Peng QY , Wang XT , Zhang LN . Результаты ультразвукового исследования легких новой коронавирусной пневмонии во время эпидемии 2019–2020 гг. Intensive Care Med . 2020. doi: 10.1007 / s00134-020-05996-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 14. Лихтенштейн Д. УЗИ легких у тяжелобольных. Curr Opin Crit Care . 2014. doi: 10.1097 / MCC.0000000000000096 [PubMed] 15. Wang M , Cao R , Zhang L , et al. Ремдесивир и хлорохин эффективно ингибируют недавно появившийся новый коронавирус (2019-nCoV) in vitro. Ячейка Res . 2020. doi: 10.1038 / s41422-020-0282-0 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 16. Chen G , Wu D , Guo W , et al. Клинические и иммунологические особенности при тяжелой и умеренной коронавирусной болезни 2019. J Clin Invest . 2020. doi: 10.1172 / jci137244 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 17. Alhazzani W , Møller MH , Arabi YM , и др. Кампания по выживанию при сепсисе: руководство по ведению тяжелобольных взрослых с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Intensive Care Med .2020. doi: 10.1007 / s00134-020-06022-5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

Какова надлежащая продолжительность лечения антибиотиками взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией?

Случай

У 83-летнего мужчины с гипертонией, ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ во сне наблюдается прогрессирующая одышка, продуктивный кашель, хрипы и тахипноэ. Его артериальное давление 158/70 мм / рт. температура 101,8; дыхание — 26 вдохов в минуту; и насыщение кислородом 87% на воздухе помещения.У него грубые звуки дыхания с обеих сторон и снижение дыхательных звуков над правыми нижними полями легких. Рентген грудной клетки показывает инфильтрат правой нижней доли. Он госпитализирован с диагнозом внебольничная пневмония (ВП), и ему начато медикаментозное лечение. Как следует вести его лечение антибиотиками?

Обзор

Внебольничная пневмония — наиболее частая причина смерти, связанная с инфекциями, в США и восьмая по значимости причина смертности в целом.1 Согласно опросу 2006 г., в результате ВП ежегодно госпитализируется более 1,2 миллиона человек, при этом средняя продолжительность пребывания в больнице составляет 5,1 дня.2 Хотя менее 20% пациентов с ВП нуждаются в госпитализации, случаи, требующие госпитализации, составляют более 90% общая стоимость лечения пневмонии3.

За последние несколько лет доступность новых антибиотиков и эволюция паттернов микробной резистентности изменили стратегии лечения ВП. Кроме того, развитие прогностических систем оценки и растущее давление, направленное на оптимизацию использования ресурсов при одновременном повышении качества медицинской помощи, привели к новым вопросам лечения, таким как ведение случаев низкого риска в амбулаторных условиях.

В последнее время внимание было направлено на оптимальную продолжительность лечения антибиотиками с упором на сокращение продолжительности терапии. Исторически длительность лечения ВП была переменной и не подтвержденной доказательствами. Сокращение курса антибиотиков может ограничить устойчивость к антибиотикам, снизить затраты и улучшить приверженность и переносимость пациентом.4 Однако, прежде чем определять подходящую продолжительность приема антибиотиков для пациента, госпитализированного с ВП, необходимо рассмотреть другие факторы, такие как выбор эмпирических антибиотиков, первоначальная реакция пациента на лечение, тяжесть заболевания и наличие сопутствующих заболеваний.

Обзор данных

Выбор антибиотика. Наиболее широко используемые практические рекомендации по ведению пациентов с ВП были опубликованы в 2007 году представителями Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Американского торакального общества (ATS) .5 В таблице 1 (вверху справа) обобщены рекомендации для эмпирических исследований. антибиотики для пациентов, нуждающихся в стационарном лечении.

Время достижения клинической стабильности. Клиническая реакция пациента на эмпирическую терапию антибиотиками в значительной степени влияет на решение относительно курса и продолжительности лечения.Руководства IDSA / ATS рекомендуют пациентам иметь афебрилитет в течение 48–72 часов и иметь не более одного ассоциированного с ВП признака клинической нестабильности до прекращения терапии. Хотя в исследованиях использовались разные определения клинической стабильности, в общих рекомендациях упоминаются шесть параметров, которые суммированы в таблице 2 (справа).

При соответствующей антибактериальной терапии большинство пациентов, госпитализированных с ВП, достигают клинической стабильности примерно через три дня.6,7 Медицинские работники должны ожидать улучшения показателей жизненно важных функций в течение 48–72 часов после госпитализации.Если за это время у пациента не наблюдается объективного улучшения, медработники должны искать необычные патогены, резистентные организмы, нозокомиальные суперинфекции или неинфекционные состояния.5 Определенным пациентам, например, с многодолевой пневмонией, сопутствующим плевральным выпотом или более высоким индексом тяжести пневмонии. также требуется больше времени для достижения клинической стабильности.8

Перейти на пероральную терапию. Возможность достижения клинической стабильности имеет важное значение для продолжительности пребывания в больнице.Большинство пациентов, госпитализированных с ВП, первоначально получают внутривенное (в / в) лечение антибиотиками и нуждаются в переходе на пероральную терапию в ожидании выписки. Несколько исследований показали, что продолжение внутривенного лечения бесполезно, если пациент считается клинически стабильным и может переносить пероральные препараты.9,10 Нет никаких конкретных рекомендаций относительно выбора пероральных антибиотиков, но это обычная практика, поддерживаемая Рекомендации IDSA / ATS: использовать то же самое средство, что и внутривенный антибиотик, или лекарство того же класса.Пациентам, начавшим терапию комбинацией β-лактама и макролидов, обычно целесообразно перейти на только макролид.5 В случаях, когда патоген был идентифицирован, выбор антибиотика должен основываться на профиле восприимчивости.

После того, как пациенты переведены на пероральные антибиотики, им нет необходимости оставаться в больнице для дальнейшего наблюдения, если у них нет других активных медицинских проблем или социальных потребностей. Ретроспективный анализ 39 232 пациентов, госпитализированных с ВП, сравнил тех, кого наблюдали в течение ночи после перехода на пероральные антибиотики, с теми, кто этого не делал, и не обнаружил разницы в 14-дневной частоте повторной госпитализации или 30-дневной смертности.Эти данные в сочетании со стратегией раннего перехода на пероральную терапию позволяют предположить, что продолжительность пребывания в больнице может быть безопасно сокращена для многих пациентов с неосложненной ВП.

Продолжительность терапии. После того, как пациент станет клинически стабильным и будет принято решение перейти на пероральные препараты и составить план выписки из больницы, возникает вопрос, как долго продолжать курс антибиотиков. Исторически сложилось так, что клиническая практика продлевала курс лечения до двух недель, несмотря на отсутствие данных о такой продолжительности терапии.Руководства IDSA / ATS предлагают некоторые общие рекомендации, в которых отмечается, что пациенты должны лечиться не менее пяти дней, в дополнение к отсутствию лихорадки в течение 48-72 часов и соответствовать другим критериям клинической стабильности.5

Ли и его коллеги провели систематический обзор. оценка 15 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих краткосрочный курс (менее семи дней) и расширенный (более семи дней) курс монотерапии для ВП у взрослых.4 В целом авторы не обнаружили разницы в риске неэффективности лечения между коротким курсом и расширенным курсом лечения. курс антибактериальной терапии, и они не обнаружили разницы в бактериологической эрадикации или смертности.Важно отметить, что исследования, включенные в этот анализ, включали пациентов с ВП от легкой до умеренной, в том числе тех, которые лечились амбулаторно, что ограничивает возможность экстраполяции на исключительно стационарные группы и более тяжелобольных пациентов.

В другом метаанализе, опубликованном вскоре после этого, были изучены рандомизированные контролируемые испытания у амбулаторных и стационарных пациентов, не нуждающихся в интенсивной терапии. Было проведено сравнение различной продолжительности лечения одним и тем же агентом в одной и той же дозировке.Авторы аналогичным образом не обнаружили разницы в эффективности или безопасности коротких (менее семи дней) и более длительных (не менее двух дополнительных дней терапии) курсов.12 В Таблице 3 (выше) представлены отдельные исследования коротких курсов антибиотиков, которые были изучены. в стационарных условиях.

В исследованиях, обобщенных в этих метаанализах, изучалась монотерапия левофлоксацином в течение пяти дней; гемифлоксацин в течение семи дней, азитромицин в течение трех-пяти дней; цефтриаксон в течение пяти дней; цефуроксим в течение семи дней; амоксициллин в течение трех дней; или телитромицин в течение пяти-семи дней.Разнообразие антибиотиков в этих исследованиях противоречит рекомендациям IDSA / ATS, которые рекомендуют только фторхинолоны в качестве монотерапии для стационарной ВП.

В одном важном рандомизированном двойном слепом исследовании фторхинолонов сравнивали пятидневный курс левофлоксацина 750 мг в день с 10-дневным курсом левофлоксацина в дозе 500 мг в день у 528 пациентов с ВП от легкой до тяжелой степени.13 Авторы обнаружили нет разницы в клиническом успехе или микробиологической эрадикации между двумя группами, что делает вывод, что высокая доза левофлоксацина в течение пяти дней является эффективной и хорошо переносимой альтернативой более длительному курсу более низкой дозы, что, вероятно, связано с зависимыми от концентрации свойствами препарата.

Азитромицин также может использоваться для коротких курсов терапии, поскольку легочные концентрации азитромицина остаются повышенными в течение пяти дней после приема однократной пероральной дозы.14 Несколько небольших исследований продемонстрировали безопасность, эффективность и экономическую эффективность от трех до пяти. дней приема азитромицина, как обобщено в метаанализе Contopoulos-Ioannidis и соавторов.15 Однако большинство этих испытаний были ограничены амбулаторными или стационарными пациентами с легкой формой заболевания или подтвержденной атипичной пневмонией.Одно рандомизированное исследование 40 стационарных пациентов с ВП от легкой до умеренной степени тяжести выявило сопоставимые клинические результаты с трехдневным курсом перорального приема азитромицина 500 мг в день по сравнению с кларитромицином в течение не менее восьми дней.16 Более крупные исследования с участием более тяжелых пациентов должны быть завершены, прежде чем давать регулярные рекомендации. этот подход у госпитализированных пациентов. Кроме того, из-за растущей распространенности резистентности к макролидам, эмпирическая терапия только макролидами может использоваться только для лечения тщательно отобранных госпитализированных пациентов с нетяжелыми заболеваниями и без факторов риска развития лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae.5

Телитромицин — кетолидный антибиотик, который изучался при ВБП легкой и средней степени тяжести, включая штаммы S. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, курсами от пяти до семи дней.17 Однако сообщалось о серьезных побочных реакциях, включая гепатотоксичность. . Во время выпуска руководящих принципов 2007 года комитет IDSA / ATS ждал дополнительных данных по безопасности, прежде чем давать какие-либо рекомендации по его использованию.

Еще одним заслуживающим внимания исследованием было испытание амоксициллина у взрослых стационарных пациентов с ВП от легкой до умеренно тяжелой степени.18 Сто двадцать один пациент, у которых клиническое улучшение (на основании совокупной оценки легочных симптомов и общего улучшения) после трех дней внутривенного введения амоксициллина, были рандомизированы на группу перорального амоксициллина в течение дополнительных пяти дней или на плацебо. На 10 и 28 дни не было разницы в клиническом успехе между двумя группами. Авторы пришли к выводу, что в общей сложности три дня лечения не уступали восьми дням у пациентов, у которых значительно улучшилось состояние после первых 72 часов эмпирического лечения.Это исследование было проведено в Нидерландах, где амоксициллин является предпочтительным эмпирическим антибиотиком для лечения ВП, а характер устойчивости к противомикробным препаратам сильно отличается от таковых в США

Другие соображения. Хотя некоторые данные подтверждают более короткие курсы антибиотиков, многие из существующих исследований ограничены включением в них амбулаторных пациентов, взрослых с ВП от легкой до умеренной степени или небольшого размера выборки. Следовательно, клиническая оценка продолжает играть важную роль в определении подходящей продолжительности терапии.Следует учитывать такие факторы, как ранее существовавшие сопутствующие заболевания, тяжесть заболевания и возникновение осложнений. Данные о надлежащей продолжительности приема антибиотиков у пациентов с ВП, нуждающихся в интенсивной терапии, ограничены. Также важно отметить рекомендации IDSA / ATS и большинство рассмотренных исследований исключают пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и неизвестно, подходят ли эти более короткие курсы антибиотиков для ВИЧ-инфицированных.

Наконец, в рекомендациях IDSA / ATS отмечается, что может потребоваться более длительное лечение, если первоначальная терапия не была активна против идентифицированного патогена или в случаях, осложненных внелегочными инфекциями, такими как эндокардит или менингит.

Обратно к делу

Наш пациент с ВП средней степени тяжести был госпитализирован в связи с его возрастом и гипоксией. Его немедленно лечили дополнительным кислородом через назальную канюлю, внутривенно вводили жидкости и вводили левофлоксацин в дозе 750 мг. В течение 48 часов он соответствовал критериям клинической стабильности, включая снижение температуры тела, снижение частоты дыхания до 19 вдохов в минуту и ​​улучшение насыщения кислородом до 95% при комнатной температуре. На этом этапе он был переведен с внутривенного на пероральные антибиотики.Он продолжал принимать левофлоксацин 750 мг в день, а позже в тот же день был выписан домой в хорошем состоянии, чтобы пройти пятидневный курс.

Итог

Для госпитализированных взрослых с ВП от легкой до умеренной степени тяжести в большинстве случаев оказывается эффективным лечение от пяти до семи дней, в зависимости от выбранного антибиотика. У пациентов должна отсутствовать лихорадка в течение 48-72 часов, а также должны быть продемонстрированы признаки клинической стабильности до прекращения терапии. TH

Келли Каннингем, доктор медицины, и Шелли Эллис, доктор медицины, магистр здравоохранения, являются членами отделения больничной медицины Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннеси.Сунил Крипалани, доктор медицинских наук, магистр наук, является начальником отдела.

Ссылки

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Смерти: окончательные данные за 2005 г. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. ДеФрансес С.Дж., Лукас Калифорния, Буйе В.К., Голосинский А. Национальное обследование выписки из больниц, 2006 г. Статистический отчет национального здравоохранения. 2008; 5.

3. Niederman MS. Последние достижения в области внебольничной пневмонии: в стационаре и амбулаторно. Грудь. 2007; 131: 1205-1215.

4. Ли Дж.З., Уинстон LG, Мур Д.Х., Бент С.Эффективность коротких курсов антибиотиков при внебольничной пневмонии: метаанализ. Am J Med. 2007; 120: 783-790.

5. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Приложение 2): С27-72.

6. Рамирес Дж. А., Бордон Дж. Ранний переход от внутривенных к пероральным антибиотикам у госпитализированных пациентов с бактериальной внебольничной пневмонией Streptococcus pneumoniae.Arch Intern Med. 2001; 161: 848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. Время до клинической стабильности у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: значение для практических рекомендаций. ДЖАМА. 1998; 279: 1452-1457.

8. Менендес Р., Торрес А., Родригес де Кастро Ф и др. Достижение стабильности при внебольничной пневмонии: влияние тяжести заболевания, лечения и характеристик пациентов. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al.Проспективное рандомизированное исследование стационарных внутривенных антибиотиков при внебольничной пневмонии: оптимальная продолжительность терапии. Грудь. 1996; 110: 965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Эффективность раннего перехода с внутривенных на пероральные антибиотики при тяжелой внебольничной пневмонии: многоцентровое рандомизированное исследование. BMJ. 2006; 333: 1193-1197.

11. Натан Р.В., Рью Д.К., Мюррей С. и др. Больничное наблюдение после смены антибиотиков при пневмонии: национальная оценка.Am J Med. 2006; 119: 512-518.

12. Димопулос Г., Маттайу Д.К., Карагеоргопулос Д.Э. и др. Краткосрочная и длительная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: метаанализ. Наркотики. 2008; 68: 1841-1854.

13. Данбар Л.М., Вундернк Р.Г., Хабиб М.П. и др. Короткий курс левофлоксацина в высоких дозах при внебольничной пневмонии: новая парадигма лечения. Clin Infect Dis. 2003; 37: 752-760.

14. Моррис Д.Л., Де Соуза А., Джонс Дж. А., Морган В.Е. Высокие и длительные концентрации азитромицина в легочной ткани после однократного перорального приема.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10: 859-861.

15. Контопулос-Иоаннидис Д.Г., Иоаннидис JPA, Чу П., Лау Дж. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований сравнительной эффективности и безопасности азитромицина по сравнению с другими антибиотиками при инфекциях нижних дыхательных путей. J Antimicrob Chemother. 2001; 48: 691-703.

16. Риццато Г., Монтемурро Л., Фрайоли П. и др. Эффективность трехдневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии средней тяжести. Eur Respir J.1995; 8: 398-402.

17. Теллиер Г., Нидерман М.С., Нусрат Р. и др. Клиническая и бактериологическая эффективность и безопасность 5- и 7-дневного режима приема телитромицина один раз в день по сравнению с 10-дневным режимом приема кларитромицина два раза в день у пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести. J Antimicrob Chemother. 2004; 54: 515.

18. Эль Муссауи Р., де Борги, Калифорния, ван ден Брук П. и др. Эффективность прекращения лечения антибиотиками через три дня по сравнению с восемью днями при внебольничной пневмонии от легкой до умеренно-тяжелой степени: рандомизированное двойное слепое исследование.BMJ. 2006; 332: 1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A., Blaiklock R. Сравнение 7 и 10 дней антибактериальной терапии для госпитализированных пациентов с неосложненной внебольничной пневмонией: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Am J Ther. 1999; 6: 217-222.

Пациенты с пневмонией получают слишком много антибиотиков — тем более, что они покидают больницу

Миллион раз в год пневмония отправляет взрослых американцев в больницы. И хотя антибиотики помогают спасать жизни, новое исследование показывает, что две трети получают больше антибиотиков, чем им, вероятно, нужно.

Исследование показало, что лечение в больнице не приводит к чрезмерному лечению. Скорее, это рецепты, которые пациенты получают по пути домой из больницы.

В целом, 93% излишне длительных назначений антибиотиков пациентам с пневмонией были выписаны при выписке из больницы.

Дополнительные дозы антибиотиков требуют физических затрат. Чем больше дней пациент получал антибиотики сверх рекомендованного минимума, тем выше вероятность того, что у него возникнут проблемы, связанные с лекарствами, такие как расстройство желудка или дрожжевые инфекции.

Результаты получены на основе подробных медицинских записей почти 6 500 пациентов с пневмонией, пролеченных в 43 больницах штата Мичиган, и телефонных разговоров с 60% из них в течение месяца после пребывания в больнице. Исследование опубликовано в Annals of Internal Medicine.

Анализ, проведенный исследователями из Мичиганского университета, показывает, что у больниц есть большая возможность выписывать рецепты антибиотиков нужного размера для выбывающих пациентов с пневмонией. Команда, стоящая за исследованием, из Консорциума по безопасности медицинских препаратов Мичигана, уже работает, чтобы помочь больницам штата Мичиган сделать это.

«Управление антибиотиками, которое включает в себя выбор правильного лекарства и правильной продолжительности лечения для каждого пациента, стало частью большинства больниц», — говорит Валери Вон, доктор медицинских наук, ведущий автор новой статьи и доцент кафедры внутренняя медицина в UM. «Но эти результаты показывают нам, что мы должны уделять больше внимания контролю при выписке, и предполагают, что рекомендации для лиц, назначающих лекарства, должны быть более четкими о том, как рассчитать подходящую продолжительность в зависимости от состояния пациента.”

Рекомендации по сравнению с реальностью

Вон — госпиталист, врач, специализирующийся на уходе за пациентами во время госпитализации, а также исследователь здравоохранения и безопасности пациентов.

Она отмечает, что национальные руководства по лечению пневмонии неточны.

Определение того, сколько дней необходимо принимать антибиотики пациенту с пневмонией, зависит от его диагноза и от того, сколько времени потребовалось для стабилизации состояния после начала лечения.Но в целом большинству пациентов без факторов риска требуется около пяти дней лечения, а тем, у кого есть факторы риска или пневмония, вызванная особенно стойкими бактериями, — около семи дней.

Исследование показывает, что большинство пациентов, которые слишком долго получали рецепт на антибиотики, получали таблетки на два дополнительных дня; и что каждый дополнительный день подвергает пациентов риску побочных эффектов без улучшения ухода.

Больницы сильно различались по процентной доле пациентов с пневмонией, получавших слишком много антибиотиков.В некоторых больницах это сделали менее 50 процентов, но в других больницах это сделали почти все пациенты.

Другие выводы

Половина антибиотиков, прописанных пациентам в исследовании, была получена по рецептам, выписанным при выписке из больницы.

Почти треть из них касалась фторхинолонов, мощной группы антибиотиков, которые несут особый риск всего: от развития инфекций с «супербактериями» до разрывов сухожилий и артерий. Вон и ее коллеги ранее изучали назначение фторхинолонов пациентам больницы Мичигана.

Пациенты в новом исследовании, которые получали избыточное количество антибиотиков, не имели лучших результатов от пневмонии.

Но на каждый день избыточного приема антибиотиков у них на 5% больше шансов сообщить о каком-либо побочном эффекте. К ним относятся диарея, желудочно-кишечные расстройства и дрожжевые инфекции.

Похоже, что несколько факторов сыграли свою роль в том, что пациенты получали слишком длительные рецепты антибиотиков. Чем дольше кто-то пролежал в больнице, тем больше шансов, что ему выписали антибиотик сверхдлительного действия.Если бы у них был тест, чтобы определить, какими бактериями инфицированы их легкие, их также с большей вероятностью лечили бы слишком долго.

В академических больницах уровень избыточного назначения антибиотиков был ниже — возможно, потому, что у них больше ресурсов для программ управления. Но сотрудники этих программ могут не иметь доступа к записям о выписанных лекарствах, отмечает Вон.

Вон и ее коллеги из Консорциума по безопасности медицинских препаратов в Мичигане продолжают изучать эту проблему и работать над улучшением состояния больниц.

«У нас есть прекрасная возможность действительно улучшить использование антибиотиков для многих пациентов. Если мы сможем улучшить хотя бы один момент времени — то, что пациенты получают по рецепту, когда они покидают больницу, — мы сможем исключить почти все неоправданно длительное лечение », — говорит она.

Помимо Вона, авторами исследования являются Скотт А. Фландерс, доктор медицины; Эшли Снайдер, MS; Анна Конлон, доктор философии; Мэри А. Роджерс, доктор философии, магистр наук; Анураг Н. Малани, доктор медицины; Элизабет Маклафлин, MS, RN; Сара Блумерс, магистр здравоохранения; Арджун Сринивасан, доктор медицины; Jerod Nagel, PharmD, BCPS; Скотт Каатц, DO; Даниэль Остерхольцер, доктор медицины; Рама Тьягараджан, доктор медицины; Лама Хсайки, PharmD, BCPS; Винит Чопра, доктор медицины, магистр наук; и Теджал Н.Ганди, Мэриленд

Исследование финансировалось Blue Cross Blue Shield из Мичигана, который также финансирует Консорциум по безопасности больничной медицины в качестве одного из своих партнерских отношений.

Ссылка: Annals of Internal Medicine, http://annals.org/aim/article/doi/10.7326/M18-3640, DOI: 10.7326 / M18-3640

Использование отделений интенсивной терапии при пневмонии удваивает продолжительность пребывания в больнице

Недавно выпущенный отчет с использованием данных Национального обследования больниц (NHCS) подтверждает существующие данные о распространенности пневмонии при госпитализации и посещениях отделений неотложной помощи (ED) и предоставляет первый сбор данных о диагностических тестах, продолжительности пребывания (LOS), пребывании в отделении интенсивной терапии (ICU) и смертности.

В недавно выпущенном отчете с использованием данных Национального обследования больниц (NHCS) проверяются существующие данные о распространенности пневмонии при госпитализациях и посещениях отделений неотложной помощи (ED) и предоставляется первый в истории сбор данных о диагностических тестах, продолжительности пребывания в больнице. (LOS), пребывание в отделении интенсивной терапии (ICU) и смертность.

Пневмония — это легочная инфекция, которая может быть связана с госпитализацией и смертностью. В 2010 году Национальное обследование выписки из больниц сообщило: 1.1 миллион стационарных госпитализаций по поводу пневмонии в Соединенных Штатах, а в 2014 году Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи сообщило о 1,5 миллионах посещений отделения неотложной помощи. В этом отчете стационарные данные о пневмонии, собранные NHCS в 2014 году, анализируются для 94 больниц, из которых 88 больниц также подали амбулаторные заявки.

Будьте в курсе новостей респираторной системы.

Отчет NHCS включал только пациентов с первым перечисленным диагнозом пневмонии, что означает, что пневмония была основной причиной их посещения больницы.Из собранных объединенных данных на госпитализацию с пневмонией приходилось 2,1% всех выписок, при этом 46,7% госпитализаций приходились на пациентов 65 лет и старше. Посещения отделения неотложной помощи, вызванного пневмонией, составили 0,5% от всех посещений отделения неотложной помощи, из них 46,1% приходились на пациентов в возрасте до 15 лет.

Диагностическое обследование и время, проведенное в больнице, были другими критериями, проанализированными NHCS. Оценивая коды доходов, NCHS сообщила, что 75,3% госпитализаций были связаны с микробиологическим тестированием41.2% использовали компьютерную томографию, 65,1% — рентген грудной клетки и 33,7% — исследование функции легких. Средняя LOS в больнице составляла 4,2 дня, самая короткая LOS — 3,1 дня для пациентов младше 15 лет и самая длинная LOS — 4,6 дня для пациентов 65 лет и старше. Пребывание в отделении интенсивной терапии увеличило общее время пребывания в больнице на 50%, увеличив LOS до 7,2 дней.

NHCS также выявила смертность от пневмонии. Среди всех пациентов с первым перечисленным в отчете диагнозом пневмония 2.6% скончались в больнице. Показатели нравственности через 30, 60 и 90 дней составили 4,2%, 2,2% и 1,6%, соответственно, со средним возрастом более 70 лет во всех группах смертности. Смертность среди пациентов 90 лет и старше с пневмонией составляет 15,4%, что вдвое увеличивает смертность (7,8%) пациентов в возрасте от 65 до 69 лет. Злокачественные новообразования неуточненной части бронха или легкого и хроническая обструктивная болезнь легких были двумя основными причинами смерти.

NHCS — первое обследование, которое смогло выявить многие статистические данные, связанные с пневмонией, которые не смогли получить предыдущие обследования, такие как использование интенсивной терапии, полученные диагностические услуги и 30-, 60- и 90-дневная смертность.Авторы отчета пишут, что данные NHCS станут бесценным источником для использования больницами в мониторинге пневмонии и улучшении показателей здоровья.

Справочный номер

Уильямс С., Гузен С., ДеФрансес С. Демонстрационные проекты национального обследования больниц: госпитализация пациентов с пневмонией и посещения отделений неотложной помощи. Центры по контролю и профилактике заболеваний.