Спавшийся желчный пузырь причины: Спавшийся желчный пузырь

Отключенный или сморщенный желчный пузырь: нефункционирующий, спавшийся, фарфоровый

Медицине известны такие заболевания, которые ведут к нарушению работы внутренних органов. Одним из таких считается отключенный желчный пузырь. Данный вид патологии проявляет себя не сразу, поэтому может протекать долгое время и не давать о себе знать.

Понятие об отключенном желчном пузыре

Отключенный желчный пузырь является патологическим состоянием, когда печень вырабатывает желчь, но она не поступает в полость желчного пузыря, а потому не выделяется из него в кишечник.
Данное понятие было введено специалистами УЗИ и рентгенологами. Все дело в том, что при принятии контрастного вещества специалисты оценивают состояние, размеры и форму органа. Но когда окрашивания не происходит, это свидетельствует о том, что желчный пузырь не работает. Такой процесс ведет к нарушению пищеварительной функции, проблемам со стулом и заболеваниям других органов брюшной полости.

Причины возникновения проблемы

В практике принято выделять несколько причин, почему желчный пузырь отключен. Сюда относят:

Рекомендуем почитать:

Вид отключенного желчного пузыря

•  Отсутствие места для выделяемой желчи из-за заполнения камнями, сморщивания органа и резким его уменьшением в объеме вследствие поражения рубцовой тканью, возникновения в нем опухолевидных образований.
•  Перекрытия входа в желчный пузырь из-за камней, рубцовой ткани или перегиба самого органа.
•  Утрачивание способности самостоятельно изменять свой объем из-за замещения рубцовой тканью мышечных структур, отложенности кристаллов холестерина, функциональной неспособности мышечной ткани к сокращению.
•  Склероз органа. Данная причина считается следствием желчнокаменной болезни. При постоянных симптомах острого калькулезного холецистита происходит травмирование желчного пузыря. В результате данного явления появляются рубцы и спайки. Когда образований становится слишком много, орган превращается в бесформенный и неработающий мешок. Он перестает вырабатывать желчь и самостоятельно сокращаться.
•  Сморщенный желчный пузырь. Данный патологический процесс относится к одному из проявления склероза. Ткани желчного пузыря сильно деформируются, вследствие чего он начинает близко прилегать к печени.
•  Фарфоровый желчный пузырь. Орган получает такое название в том случае, если его внешняя оболочка становится плотной. Данный процесс происходит в результате нарушения обменных процессов. Из-за этого на стенках органа начинают откладываться известковые отложения. На ранней стадии можно выявить несколько участков, у которых изменяется плотность. Чем больше заболевание прогрессирует, тем с каждым разом орган становится плотнее. Мышечная ткань желчного пузыря погибает, вследствие чего он перестает растягиваться и выполнять свои функции.

Симптоматика и диагностирование

Вздутия живота

Отключенный желчный пузырь не всегда проявляется яркими симптомами. Больной длительное время может не знать, что в его организме наблюдается сбой.
К основным симптомам принято относить:

•  болевое чувство в правой области;
•  появление метеоризма и вздутия живота;
•  возникновение изжоги;
•  расстройство желудка;
•  преобладание в ротовой полости неприятного привкуса;
•  повышение температурных показателей;
•  тошноту и рвоту;
•  развитие печеночных колик.

Если пациент поздно обратится за помощью к доктору, то рискует заполучить воспалительный процесс и потерять орган. Вследствие этого гнойное содержимое может попасть в брюшную полость, отчего начнется перитонит.

Как узнать, что желчный пузырь не работает? Первым делом, необходимо обратиться к врачу-рентгенологу. При обследовании он попросит выпить контрастную жидкость. После этого при помощи рентгеновского аппарата врач сможет распознать, что желчи в желчном органе нет. То есть орган ее не вырабатывал, а значит он попросту не функционирует.
Чтобы подтвердить диагноз, пациенту проводят ультразвуковое диагностирование. При помощи такого метода можно определить размер и форму органа. Также УЗИ дает возможность распознать состояние желчного пузыря. Он может полностью не функционировать, непостоянно работать, сморщиваться или быть в нормальном состоянии.

Отключенный желчный пузырь никогда не содержит внутри себя желчи и не может сокращаться. В нем могут находиться различные опухолевидные образования или камни.
Нефункционирующий желчный пузырь не будет виден на изображении. Под печенью будет видно небольшое затемненное пятно. Если в органе осталась желчь, то участок будет светлым и небольшим, а над ним будет располагаться плотная стенка.
Спавшийся желчный пузырь практически не виден на снимке. Если на органе наблюдается сморщенность, то принято говорить о неправильной форме и неровном контуре желчного пузыря.

Рекомендуем почитать:

Лечение и диета

Что делать, если орган спадается или наблюдаются определенные изменения в форме? При первых симптомах необходимо незамедлительно обратиться к доктору, чтобы избежать неблагоприятных последствий. После обследования будет назначено специальное лечение, куда входит:

•  полное устранение желчного пузыря при утрате работоспособности, наличие камней или полной атрофии органа;
•  лекарственная терапия при отсутствии тонуса в мышечных тканях;
•  постановка специализированного катетера внутрь желчного пузыря для нормализации вывода желчи.

Ограничить прием соли и специй

Также больному необходимо соблюдать строгую диету:

•  ограничиться в количестве соли и специй;
•  снизить количество животных жиров;
•  потреблять много воды, чая, соков, компотов;
•  есть много рыбных блюд;
•  исключить пищу с повышенным содержанием холестерина;
•  включить овощи, фрукты, каши и кисломолочные продукты.

Питаться нужно порционно и понемногу до пяти-шести раз в день. Последний прием пищи должен быть за два-три часа до сна. Чтобы не было симптомов, указывающих на спазм протоков, еда должна быть только теплой.

Спавшийся желчный пузырь причины

Среди болезней внутренних органов есть такие, которые серьезно нарушают работу всей пищеварительной системы. Патологии желчного пузыря чаще всего сводятся к воспалительным явлениям в органе или к накоплению в нем сгустившейся желчи, которая превращается в твердые конкременты. Но течение этих заболеваний может быть очень длительным, и их последствия порой бывают весьма неприятными.

Так, отключенный желчный пузырь – это довольно распространенное заболевание, при котором орган больше не выполняет свою функцию, попросту – не работает. Данный материал мы подготовили для вас на основе статьи https://puzyr.info/otklyuchennyj-zhelchnyj/, а также других авторитетных источников.

Что такое «отключенный желчный пузырь»

Изначально вопрос, что значит понятие «отключенный желчный пузырь», поднялся рентгенологами и специалистами УЗИ-диагностики. Когда производилось введение в орган контрастного вещества, которое окрашивает желчь и дает полное представление о его размерах и форме, у некоторых больных такого окрашивания не происходило. Специалисты сделали вывод, что имеются признаки отключенного, нефункционирующего желчного пузыря, который не участвует в процессе пищеварения.

Прежде чем выяснять, как бороться с заболеванием и что делать, следует выяснить причины развития этой проблемы. Непосредственные причины патологии – полное заполнение органа конкрементами, закупоренность пузырного протока, а также настолько сильное изменение формы и внутренних стенок пузыря, что в нем остаются одни рубцы без нормальной слизистой оболочки и мышечной ткани.

Заболевания, которые являются причинами того, что у больного отключенный желчный:

• желчнокаменная болезнь;
• хронический холецистит;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• непроходимость протока;
• склероз (спайки) желчного пузыря;
• сморщенность органа;
• отложения известкового налета («фарфоровый желчный пузырь»).

В подавляющем большинстве случаев заболевание обусловлено переполненностью органа на фоне желчнокаменной болезни, поэтому встречается оно у людей средних лет и старшего возраста.

Как патология проявляет себя?

Каким образом распознать нефункционирующий желчный пузырь и что делать при данной патологии, подскажет доктор. К нему следует обратиться сразу после впервые появившихся неприятных ощущений, которые сопровождают патологию. Признаки того, что желчный пузырь не работает, таковы (они аналогичны запущенной стадии желчнокаменной болезни):

• боль в области правого подреберья;
• вздутие живота;
• нарушения пищеварения;
• неприятный привкус во рту;
• изжога.

Острая форма патологии, когда камень полностью перекрывает проток, сопровождается резкими болями в боку, повышением температуры тела, рвотой. Также отключенный желчный может давать картину механической желтухи, если отток имеющейся в нем желчи по какой-то причине полностью прекращается. Попадание желчи в кровь провоцирует посветление кала, пожелтение кожи, зуд, обретение мочой оттенка пива. К сожалению, далеко не всегда человек переживает о том, что у него не работает желчный пузырь и что делать: порой начальные стадии болезни не дают симптоматики, но тем временем ухудшают состояние здоровья и могут дать осложнения.

Последствия заболевания для человека

Отключенный желчный пузырь – это действительно серьезное заболевание, даже если оно не дает никаких признаков. Оно сигнализирует о том, что желчнокаменная болезнь дошла до тяжелой стадии, поэтому орган полностью прекратил свое функционирование, утратил способность выделять и принимать желчь. При такой патологии основные последствия связаны с необратимостью процесса. Особенно тяжелы осложнения, если патология спровоцирована хроническим процессом – желчнокаменной болезнью, холециститом, склерозом и спайками. В этом случае ни диета, ни другие меры не помогут сохранить орган – его нужно удалять.

Множество мелких камней в желчном пузыре нарушали функционирование органа

Менее неблагоприятны последствия, если нефункционирующий желчный – следствие дискинезии по гипотоническому типу, когда диета и медикаменты могут вернуть тонус стенкам органа. Также закрытие камнем протока может быть временным, если конкремент возвращается назад в пузырь, и он вновь начинает работать, но такое случается очень редко. В целом, благоприятный исход намного менее вероятен, чем тяжелые осложнения – развитие панкреатита, ведь параллельно страдает поджелудочная железа, появление гнойного воспаления пузыря и перитонита, летальный исход.

Что делать при отключенном желчном пузыре?

Для диагностики следует пройти сложное обследование – холецистографию, так как УЗИ дает не полную картину патологии. Врач обязательно выясняет причину того, что желчный отключен, и потом решает, что делать. Нет смысла сохранять орган, если он забит камнями, деформирован, имеет много рубцов, спаек. Такой орган никогда уже не будет работать, поэтому проводят операцию – полостную или лапароскопическую холецистэктомию, чтобы удалить желчный пузырь.

При перекрытии пузырного протока камнем его можно попытаться протолкнуть назад при помощи специальных инструментов. Нередко назначаются препараты, которые могут растворять камни, но они помогают далеко не всегда. Сниженный тонус органа стимулируют медикаментозным путем, и, как правило, эффект бывает положительным. В обязательном порядке при патологии назначается диета согласно имеющимся врачебным рекомендациям. Также диета остро необходима и больным после операции по поводу удалению органа.

Лечебная диета

Лечебное питание всегда рекомендуется в комплексе с другими средствами и методами против этого заболевания. Диета имеет такие особенности:

1. Кушать часто, мелкими порциями (до 300 гр).
2. Не жарить блюда, а отваривать, тушить, варить на пару.
3. Потреблять больше растительной пищи, меньше животных жиров.
4. Не забывать про желчегонные продукты, особенно – про овощные и фруктовые соки.
5. Овощи заправлять растительным маслом для стимуляции желчеотведения.
6. Кушать больше пищи с витамином С.
7. В острой фазе болезни есть только жидкую, полужидкую еду, протертые продукты.
8. Количество соли и сахара в рационе снизить.
9. Пить не менее 3 литров жидкости в сутки.

Есть продукты, которые кушать при отключенном желчном диета вовсе запрещает. К ним относятся говяжий жир, сало, бараний жир, так как они являются слишком тяжелыми для переваривания, а также кетчуп, майонез, маринады, горчица. В начальный период после операции меню скудное и, преимущественно, вегетарианское (овощи и фрукты с обилием эфирных масел тоже запрещены – редька, ревень, лук, чеснок и тому подобные). Затем на протяжении всей жизни следует ограничивать количество грибов, высококалорийной пищи, жирной рыбы, жареных и острых блюд.

Больному можно есть подсушенный хлеб, кисели и компоты, кисломолочную еду, яйца (иногда только без желтков), супы без поджарок на нежирном бульоне. Полезны полувязкие каши – гречка, овсянка, перловка, запеченные фрукты и овощи. Но есть можно только спелые плоды – арбузы, дыни, яблоки, груши и другие. Кислые, недозрелые фрукты запрещены к употреблению. Не всем можно кушать и капусту, бобовые, которые повышают газообразование и раздражают слизистую оболочку желчного пузыря. Нельзя также забывать, что диета при всей своей важности никогда не вылечит заболевание полностью, поэтому при необходимости все-таки придется решиться на операцию или консервативное лечение.

Желчный пузырь сокращен. Что это значит? Плохо это или хорошо, и что с этим делать? В этой статье вы получите подробный ответ на этот вопрос.

Что значит выражение «желчный пузырь сокращен»?

Когда врач ультразвуковой диагностики пишет, что желчный пузырь сокращен, он имеет в виду то, что полости желчного пузыря он не видит, потому что желчный пузырь спавшийся.

Это как воздушный шарик: его хорошо видно и прекрасно можно рассмотреть, когда он надут и плохо видно, когда он спущен.

Подробная информация о клинике и каждом докторе, фото, рейтинг, отзывы, быстрая и удобная запись на прием.

Желчный пузырь очень похож на такой вот воздушный шарик, его тоже очень хорошо видно, когда он наполнен желчью и совсем мало что можно рассмотреть, когда он спавшийся и напоминает собой бесформенный комочек чего-то.

Почему желчный пузырь может быть сокращенным или спавшимся?

Но, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь сокращен не за счет неправильной подготовки, иногда нужно повторное обследование.

На этом я прощаюсь с вами. И надеюсь на новые интересные встречи!

У вас есть вопросы?

Вы можете задать их мне вот здесь, или доктору, заполнив форму, которую вы видите ниже.

Не сердце, не мозг, не лёгкие – желчный пузырь орган, конечно, не первой жизненной необходимости, но функцию выполняет тоже достаточно важную. Он является сборочным резервуаром для желчи, которая приходит в него из печени. А когда это необходимо, ЖП активизируется и впрыскивает своё содержимое в двенадцатиперстную кишку. Так происходит один из этапов процесса переработки пищи в человеческом организме.

Но случается, что говорят про отключенный желчный пузырь. Это значит, что данный орган выполняет свой функционал не в полной мере или не выполняет вовсе.

Что такое отключенный желчный пузырь

Любой компетентный доктор скажет, что как такового диагноза под названием «отключенный желчный пузырь» в природе и в медицине нет. Так в народе называют дисфункцию данного органа, когда он выполняет свою работу на какую-то часть или вообще не выполняет её. Сморщенный желчный пузырь – одна из разновидностей данной патологии. Выявляют ее в ходе рентгенологического или ультразвукового обследования. Обозначает это также нефункционирующий желчный пузырь. Только в этом случае уже произошла значительная деформация органа. Выглядит это, будто к печёнке прилегает какой-то фрагмент зарубцевавшейся ткани. Вернуть в прежнее русло функцию такого органа уже не представляется возможным.

Причины патологии

Выключается ЖП, как правило, из-за разных провоцирующих это факторов. Так отключенный желчный пузырь может случиться как завершающий этап некоторых заболеваний, которые вовремя не лечили, а может быть, даже не диагностировали.

Итак, почему не функционирует ЖП:

• Орган в результате желчнокаменной болезни забит камнями. Так происходит, когда у пациента развивается жкб, а за лечением в медучреждение он не обращается. Тогда в ЖП появляются всё новые твёрдые образования, в результате чего этот орган забивается конкрементами, которые вытесняют оттуда желчь и не дают ей попасть в пузырь. И желчный теряет свою работоспособность.
• Такие состояния органа, при котором он частично или полностью прекращает выполнять свои функции, могут происходить при нарушении оттока желчи. Непроходимость желчевыводящего пути провоцирует желчнокаменные заболевания органа, например, забить выход желчи может вставший в токе конкремент.
• Фарфоровый желчный пузырь – ещё одна патология, ведущая к отключению ЖП. В этом случае начинается всё с нарушения обмена веществ. Оно, в свою очередь, приводит к тому, что на стенках желчного начинают образовываться известковые наросты. Сначала они похожи на бляшки, потом постепенно расширяются и полностью покрывают всю ткань органа. В итоге он становится сначала плотным, а потом и крайне твёрдым, будто, камень, не сокращается и не растягивается, утрачивает свои повседневные функции.
• Спавшийся желчный пузырь или сморщивание органа. При этом ЖП словно «сдувается», деформируется, прижимается к печени. Соответственно, работать при такой деформации он уже не способен.

Чем опасна патология

Отключённый желчный может случиться как последствие осложнения холецистита. Соответственно, и последствия у этих двух патологий схожие. При нарушении функций желчного развивается опасный синдром. Он может привести к совершенно необратимым последствиям.

Если вовремя не диагностировать отключение ЖП, в стенках органа появляются микроотверстия, через них желчь проникает в брюшную полость. Это приводит к неполноценному функционированию соседних внутренностей, а если вовремя не обратиться к врачам, и вовсе разовьётся опасный перитонит. Когда ЖП спадается, желчь может попасть в кровь, и разовьётся сепсис. Как и в случае с перитонитом, прогнозы здесь очень и очень неблагоприятные. При неверной диагностике, неправильном или несвоевременном лечении всё может закончиться летально.

Бывает, что всё заканчивается не так плохо, и пациенту жить можно с отключенным желчным пузырем. При этом необходима адекватная терапия для восстановления функций органа. Помогает она лишь в несложных и не запущенных случаях. В большинстве же примеров медики показывают пациентам с таким диагнозом в карте ампутацию желчного.

Симптомы и диагностика

Какие признаки покажут на отключенный желчный пузырь, симптомы этого заболевания каковы? То, что желчный пузырь отключен представит комплекс симптомов и признаков. Человек начинает испытывать сначала дискомфорт и давление в правом боку под рёбрами. Через некоторое время эти ощущения усиливаются, и пациент начинает испытывать сильные боли, которое к тому же сопровождаются ещё и печёночными коликами.

Также при неработающем желчном пузыре появляется повышенное газообразование, тошнота и рвота, высокая температура, стул слабый и жидкий. Когда забивают желчнокаменные образования желчный пузырь, человек начинает ощущать во рту необычный и странный привкус.

При запущенных проблемах с желчевыводящими путями кожа больного приобретает специфический выраженный жёлтый оттенок, затем ожелтению поддаются и белки глаз.

Стоит помнить, что таким образом, подобной симптоматикой и признаками могут проявляться разные заболевания не только ЖП, но и печени. И чтобы уточнить и подтвердить именно этот диагноз, необходимо провести полное исследование этого органа. Как бы то ни было, если вы находите у себя все эти признаки, нужно немедленно показаться врачу гастроэнтерологу.

Лечение

Итак, медики стопроцентно подтверждают: отключён желчный пузырь что делать при этом? Лечение начинается с выявления причины, из-за которой жп желчный пузырь не работает. Если камень полностью перекрыл проток, или орган забит твёрдыми новообразованиями, конечно, их необходимо извлечь-удалить. Если конкременты по величине незначительные, иногда получается разбить их специальным методом терапии.

В основном медики назначают больному с отключением ЖП обезболивающее, снимающее спазмы. Если лечащий врач принимает решение о том, что функцию органа ещё возможно восстановить, то пациенту назначаются препараты, стимулирующие сокращение пузыря. Также прописывают витамины, противовоспалительные и противомикробные средства, тёплую щелочную минералку. Нужно помнить, что в зависимости от сложности патологии, выбираются методы терапии отключённого ЖП. Если орган не работает вообще, а его ткани уже начали отмирать, доктора принимают решение об ампутации органа.

Возможность восстановления функции желчного пузыря

Вероятность того, что пузырь снова заработает, есть. Восстановить его функции удастся при помощи специальных медикаментозных препаратов, если поражение органа несерьёзное, а работоспособность его утрачена лишь частично.

Медикаментозное лечение направленное на восстановление функции органа заключается в настройке нормального тока желчи. Пациенту назначают препараты которые способны разбить новообразования, желчегонные, желчевыводящие средства. Тонус органа, его способность вовремя сокращаться, чтобы выделять желчь в процессе переваривания поступившей в организм пищи, также восстанавливают с помощью препарата направленного действия.

Удаление желчного пузыря

В случае, если отключение ЖП спровоцировало то, что орган забит конкрементами, пациенту проводят операцию по удалению камней. Удаляют твёрдые новообразования и в том случае, если они перекрывают токи, и разбить их медикоментозно не представляется возможным. Однако, некоторые врачи уверены: если уж камни начали образовываться в ЖП, то, сколько бы их ни удаляли, они будут образовываться снова и снова. Поэтому лучше вместе с конкрементами ампутировать и пузырь.

Ну, и, конечно, ЖП вырезают уже без вариантов, если восстановить его работу никак не получится, и если ткани органа уже значительно подверглись отмиранию.

Если нет противопоказаний, ампутацию проводят лапароскопическим методом, который позволяет вернуться к нормальной жизни (правда, с некоторыми ограничениями) уже через две-три недели.

Профилактика и диета

Поскольку отключенный желчный пузырь – это, как правило, следствие других распространённых диагнозов, связанных с этим органом, поэтому и профилактика, которую нужно проводить, чтобы не допустить дисфункцию ЖП, такая же, как и профилактика других болезней желчного. Во-первых, питание должно быть сбалансированным и правильным. Не стоит излишне увлекаться вредностями типа жирного, копчёного, очень солёного и очень сладкого. В рацион питания необходимо включать каши на воде, супы на нежирных бульонах, мясо и рыбу, приготовленные с овощами на пару, тушёные на воде (без масла) или на бульоне. Среди продуктов употребляемых в питание необходимо отдавать приоритет нежирному мясу и рыбе, овощам, фруктам. Во-вторых, к мерам профилактики отключённого пузыря относят и отказ от вредных привычек, особенно, от чрезмерного употребления спиртосодержащих напитков.

Кроме того, следует поддерживать необходимый и нормальный уровень физической активности – нельзя излишне перегружать своё тело жёсткими тренировками или очень тяжёлым физическим трудом. При этом не стоит полностью погружаться в гиподинамию. Умеренная активность типа прогулок и лёгких тренировок станет полезной не только для профилактики болезней ЖП, но и в общем для организма. А ещё некоторые доктора говорят: дабы избежать болезней ЖП, печени и других внутренних органов, очень полезно время от времени устраивать себе разгрузочные дни и чистки организма от шлаков и токсинов.

Если всё-таки уже даигностировано заболевание ЖП, пациенту показана специальная диета при больном желчном пузыре. В этом случае действуют все те же принципы питания, описанные выше. Только перед употреблением пищу еще и следует протирать до состояния пюре, а кушать нужно очень небольшими порциями, увеличив количество приёмов еды в течение суток. Также нужно пить побольше жидкости: это может быть обычная очищенная вода, щелочная минералка, а также овощные соки, способствующие разжижению и выводу желчи. Общее количество жидкости, поступающей в организм в сутки, врачи рекомендуют увеличивать до трёх литров.

И не стоит пренебрегать народными средствами, разжижающими, выводящими желчь и поддерживающими функции ЖП в нормальном, работоспособном состоянии.

Видео

Желчный пузырь: удалять или оставлять?

Спавшийся Желчный Пузырь — вопрос врачу гастроэнтерологу

• 
  2 июля 2010, 16:47
  

  
  При обследавании УЗИ органов пищеварения мне сказали,что у меня спавшийся желчный пузырь,а результаты ФГС показали,что в желудке нет желчи….но лечения не было назначено.Объясните,пожалуйста,что сие означает и как исправить положение вещей? Заранее благодарна…Анна

  
  
  У нас Вы можете задать любой вопрос высококвалифицированному врачу — гастроэнтерологу и получить оперативную онлайн консультацию!
  
  Посмотрите уже существующие вопросы в сообществе
  Синдром раздраженного кишечника
  или задайте новый вопрос на странице
  Вопросы гастроэнтерологу!
  




• Ответ врача:

  
  2 июля 2010, 17:31

  Здравствуйте!
  Желчь выделяется не в желудок, а в тонкий кишечник, в двенадцатиперстную кишку, поэтому в норме при фгдс в полости желудка желчи нет. При заболеваниях желчного пузыря, нарушающих его работу, а так же после удаления желчного пузыря, желчь может поступать в просвет кишечника минуя желчный пузырь по общему желчному протоку. Конечно, это нарушает работу пищеварительной системы, поскольку желчь не накапливается и не «созревает» в желчном пузыре и поступает в просвет кишечника не порциями по мере поступления пищи в 12-перстную кишку, а постоянно. Вам необходмо как можно более частое теплое питание (5-6 раз в день), соблюдение диеты (исключить жареное, копченое, острое, жирное, еду всухомятку). Желательно провести дополнительное обследование (ОАК, копрология, микробиологическое исследование кала, биохимический анализ крови — билирубин, АлАТ, АсАТ, сахар). Необходима консультация хирурга и гастроэнтеролога для назначения лечения с учетом результатов обследования.

Интересные статьи

Наиболее популярные вопросы врачам/в данном сообществе/данному врачу

MEDISON.RU — Применение УЗИ, КТ и МРТ в диагностике опухоли Клацкина

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Опухоль Клацкина — внепеченочная холангиокарцинома, холангиокарцинома проксимальных желчных протоков. Составляет около 10-20 % от всех новообразований протоков печени, 70-80 % наблюдений рака желчных протоков и около 15 % от всех злокачественных опухолей печени. В литературе встречается также под названием «воротная холангиокарцинома», «гилюсная опухоль», «рак ворот печени» [ 2-5, 7, 8].

Впервые первичная злокачественная опухоль желчных протоков была описана Durand-Fardel в 1840 г. Термин «опухоль Клацкина» (Klatskin tumour) появился позже, когда Джеральд Клацкин в 1965 году сообщил об опухоли (холангиокарциноме), исходящей из области бифуркации общего печеночного протока.

Рак желчных протоков составляет около 2% от всех злокачественных опухолей и, таким образом, является пятой по распространенности злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта [1-3, 5, 6, 9].

Холангиокарциномы — редко встречающиеся опухоли. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости: 3-4 новых случая на 100 000 человек. Наиболее часто встречается у мужчин старше 50 лет. Карциномы растут довольно медленно, не проявляя себя выраженно клинически. Поэтому около половины всех пациентов на момент постановки диагноза имеют региональные метастазы в лимфатические узлы, и, таким образом, лечение начинается на запущенных стадиях. Ранее центральная холангиокарцинома считалась неоперабельной опухолью, проводилось только паллиативное лечение. И лишь в течение последних трех десятилетий инвазивные хирургические методы удаления опухоли пришли на смену чисто паллиативному подходу, как потенциально радикальному лечению. Однако даже сегодня излечение достигается примерно у 30% всех пациентов. Несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении холангиокарциномы ворот печени, прогноз заболевания остается неудовлетворительным [2, 4, 6-9].

Опухоли развилки желчных протоков представляют определенные трудности для хирургов, что связано прежде всего со сложностью выполнения операции, а также тяжестью состояния данной категории больных. У таких больных выполнение любых хирургических вмешательств имеет высокий операционно-анестезиологический риск. Даже после радикальной резекции опухоли выживаемость в течение 5 лет составляет всего от 23 до 46%, и лишь от 9 до 34%, если опухоль была обнаружена микроскопически в области края резекции [1, 3, 5, 7-9].

Для лучшего понимания расположения опухоли ниже приводим схему билиарного древа (рис. 1).

Рис. 1. Схема билиарного древа.

Эта опухоль развивается в верхних отделах желчных путей, в области их разделения между правой и левой долями печени. Желчные протоки, находящиеся внутри печени, подразделяют на правый и левый протоки. Опухоль может развиваться как в одном из них, так и в обоих этих протоках, в области, где они выходят из печени. Согласно классификации Bismuth-Corlette [9], различают опухоли, которые не достигают бифуркации желчных протоков (тип I), и опухоли, которые распространяются на бифуркацию (тип II). III тип опухоли прорастает бифуркацию и распространяется на правый (тип III а) или левый (тип III b) желчный проток. Тип IV опухоли Клацкина распространяется от бифуркации на левый или правый желчные протоки и является мультитцентрической опухолью (рис. 2). Желчные протоки расположены рядом с кровеносными сосудами печени, поэтому часто в процессе бывают задействованы и они.

Рис. 2. Классификация опухоли Клацкина по Bismuth-Corlette.

Различают опухоли, которые не достигают бифуркации желчных протоков (тип I), и опухоли, которые распространяются на бифуркацию (тип II). III тип опухоли прорастает бифуркацию и распространяется на правый (тип IIIа) или левый (тип IIIb) желчный проток. Тип IV опухоли Клацкина распространяется от бифуркации на левый или правый желчный проток и является мультицентрической опухолью.

В клинической картине имеют место все признаки механической желтухи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

При УЗИ визуализация самой опухоли крайне затруднена. Однако выявляют ее косвенные признаки: наличие билиарной гипертензии (высокого блока).

Точность КТ составляет 85-88 %, а определение обструкции — до 98,1%. УЗИ и КТ с выполнением пункционной биопсии повышает точность диагностики до 94-96 %.

На нативных КТ-томограммах холангиокарцинома выглядит как гиподенсное объемное образование с единичными кальцификатами в нем. Определяется также расширение внутрипеченочных желчных протоков проксимальнее места расположения опухоли. После болюсного введения контрастного вещества может возникать слабое периферическое «усиление» опухоли и отсутствие накопления контраста в центральной ее части даже в поздней фазе. По другим данным, после контрастирования в раннюю артериальную фазу холангиокарцинома быстро и неравномерно по всей площади накапливает контрастное вещество. Характерна для холангиокарциномы задержка опухолью контраста в отстроченную фазу (гиперденсность), что затрудняет ее дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Оптимальным методом исследования при опухоли Клацкина можно считать магнитно-резонансную томографию, которая позволяет не только определить четкую локализацию опухоли, но и детально визуализировать строение сосудов печени.

При МРТ наиболее иформативны Т2-взвешенные изображения: на них опухоль дает относительно высокий по интенсивности сигнал, особенно по своей периферии; участки низкого сигнала в центральной части опухоли, по- видимому, соответствуют рубцовой зоне. Из-за низкой васкуляризации холангиокарцином динамическая контрастная МР-томография оказывается не очень эффективной. В ранней, артериальной фазе контрастирования, как и при КТ, происходит невыраженное периферическое контрастирование опухоли, которое в более поздней, паренхиматозной, фазе сменяется появлением гипоинтенсивного ободка.

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1

Больная С., 63 года, поступила в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов. Считает себя больной с февраля 2013 г., когда стала отмечать боли в эпигастрии. При появлении желтухи, была госпитализирована в наш стационар, где при биохимическом анализе крови были выявлены: билирубин 233 мкмоль/л, билирубин прямой 140,8 мкмоль/л, билирубин непрямой 92,2 мкмоль/л, АСТ 181 Е/л, АЛТ 101, амилаза 25 Е/л.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, контуры ровные, эхогенность повышена, расширены внутрипеченочные протоки, долевые до 7 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 110х38 мм, стенка имеет двойной контур, полностью заполнен густой желчью, в проекции шейки неподвижный конкремент до 14 мм. ОЖП 6 мм. В 6-м сегменте печени, вплотную примыкая к стенке желчного пузыря, выходя на контур печени, визуализируется жидкостное образование до 4 см в диаметре с множественными перегородками. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: УЗ-признаки билиарной гипертензии — высокий блок на уровне ворот печени. Конкремент желчного пузыря (вклинение конкремента в шейку желчного пузыря). УЗ-признаки острого холецистита. Паравезикальный абсцесс? (рис. 3).

Рис. 3. Эхографическая картина больной С.

a) Желчный пузырь с двойным контуром (красная стрелка) и паравезикальное жидкостное образование (синяя стрелка).

b) Увеличенный желчный пузырь, заполненный густой желчью (красные стрелки), неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря (зеленая стрелка), расширенные внутрипеченочные протоки (синяя стрелка).

c) Прерывание визуализации протоков в области слияния долевых протоков печени (синие стрелки), долевые протоки (красные стрелки).

d) Паравезикальные образования жидкостного характера, с большим количеством перегородок внутри и густой жидкостью (синие стрелки).

По заключению МРТ определяется грубое расширение протоков правой и левой долей печени с их обрывом в проекции слияния (ворота печени). ОЖП выглядит обычно, дефектов наполнения не найдено, диаметр 6 мм. В желчном пузыре большое количество мелких округлых камней, содержимое с пониженным процентом жидкости. Вирсунгов проток 3 мм, не деформирован, контуры ровные. Заключение: опухоль ворот печени с раздельным блоком (рис. 4).

Рис. 4. МРТ при опухоли Клацкина. ОЖП (красная стрелка), общий панкреатический проток (синяя стрелка), внутрипеченочные протоки в области бифуркации (зеленая стрелка) — обрыв в проекции слияния.

С лечебной и диагностической целью наложена чрескожная чреспеченочная холецистостома, проведены диагностическая пункция паравезикального абсцесса и фистулография.

Под местной анастезией 25% раствором новокаина 60,0 мл в полость желчного пузыря установлен дренаж Pigteil 9 Fr и фиксирован к коже двумя швами. Удалено около 130 мл мутной жидкости грязно-серого цвета. Полость промыта водным раствором хлоргексидина.

Из отдельного доступа проведена пункция паравезикального образования, получено около 7 мл мутной желчи.

Фистулография. Через дренажную трубку введен водорастворимый контраст, контрастирован желчный пузырь размером 60х30 мм. Остальные отделы не контрастируются (рис. 5).

Рис. 5. Фистулография больной С. Опухоль ворот печени. После чрескожной чреспеченочной холецистостомы. Дренаж в полости желчного пузыря.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Проведение пункции правого сегментарного протока невозможно из за технических трудностей. Под местной анастезией 0,25 % раствора новокаина проведена пункция сегментарного потока левой доли печени. Холангиография (рис. 9) — контрастированы протоки левой доли, контрастирования протоков правой доли нет (блок на уровне начального отдела левого долевого протока). По проводнику установлен прямой дренаж 9 Fr. При введении контраста — контрастирование протоков левой доли печени. Дренаж фиксирован к коже (рис. 6).

Рис. 6. Холангиография больной С. Опухоль ворот печени. Контрастирование протоков левой доли печени (синие стрелки).

УЗИ после установки холангиостомы. В динамике свободной жидкости в брюшной полости и поддиафрагмальном пространстве слева нет. Степень расширения протоков в левой доле уменьшилась.

Окончательный диагноз. Опухоль ворот печени T4NXMX с раздельным блоком (опухоль Клацкина). Механическая желтуха. ЖКБ острый калькулезный холецистит. Паравезикальный абсцесс. Подпеченочный инфильтрат.

Выполнить биопсию малоинвазивно невозможно в связи с недоступностью. Выполнить лапаротомию невозможно в связи с выраженным нарушением гемостаза. Пациента выписана на амбулаторное долечивание.

Клиническое наблюдение 2

Пациент М., 36 лет, поступил с жалобами на пожелтение кожных покровов без болей, похудание.

При проведении УЗИ брюшной полости выявлено: желчный пузырь спавшийся, не содержит желчи. ОЖП 6 мм. ПЖ — диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Определяются признаки внутрипеченочной гипертензии, правый долевой до 17 мм, левый долевой не визуализируется, левый сегментарный до 10 мм. В проекции ворот печени визуализируется гипоэхогенное образование 28х26 мм с неровными нечеткими контурами. Визуализируются увеличенные группы внутри брюшных лимфоузлов. Заключение: УЗИ картина высокого печеночного блока: опухоль Клацкина (рис. 7).

Рис. 7. Эхографическая картина больного М.

a) Расширение внутрипеченочных протоков (стрелка).

b) Спавшийся желчный пузырь (красная стрелка), парапортальный лимфоузел (синяя стрелка).

c) Гипоэхогенное образование 28 х 26 мм с неровными нечеткими контурами в воротах печени (стрелка).

d) Расширение правого долевого и левого сегментарного протоков (стрелки).

При проведении КТ брюшной полости на границе правой и левой долей печени, с распространением в ворота печени неправильной формы (инфильтративного типа) образование размером 25х37х59 мм, неравномерно средней интенсивности, накапливает контраст (КТ тумор) на его уровне не визуализируется левый долевой проток и обрывается правый долевой проток (диаметр правого долевого до 22 мм). Внутрипеченочные желчные протоки обеих долей грубо расширены. ОЖП не расширен. Лимфоузлы ворот печени до 16 мм. Желчный пузырь спавшийся. Левая ветвь воротной вены сдавлена опухолевым инфильтратом. Селезенка обычной формы, не увеличена, структура и плотность паренхимы не изменена. ПЖ диффузно неоднородна, контуры ровные, четкие (рис. 8).

Рис. 8. КТ брюшной полости больного М.

a) Нативная фаза.

b) Артериальная фаза.

c) Артериальная фаза.

d) Выделительная фаза.

Под УЗ-контролем проведено паллиативное вмешательство: чреспеченочно установлены два дренажа в правый и левый долевые протоки. Пациент выписан.

Выводы

Таким образом, современные диагностические возможности с использованием УЗИ, КТ и МРТ позволяют четко установить локализацию опухолевого процесса в желчных протоках и определить объем предстоящего вмешательства.

Литература

1. Бойко В.В., Малоштан А.В. Клинико-анатомическое обоснование радикальных операций при раке внепеченочных желчных путей // Харьковская хирургическая школа — 2008. — N 4(31). — С. 105-113.
2. Бурякина С.А., Кармазановский Г.Г. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики // Анналы хирургической гепатоло- гии. — 2012. — Т. 17. — N 1. — С. 100-109.
3. Козлов А.В., Таразов П.Г., Гранов Д.А. Методы интервенционной радиологии у больных раком печени и желчных протоков, осложненных механической желтухой // Анналы хирургической гепатоло- гии. — 2004. — Т. 9. — N 1. — С. 10-19.
4. Назыров Ф.Г., Икрамов А.И., Акрабов М.М. Диагностика и тактика хирургического лечения больных опухолями проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков // Хирургия. — 2010. — N 6. — С. 36-39.
5. Седов А.П., Парфенов И.П., Мишустин А.М. Опухоль Клацкина: проблемы диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 11 — N 3. — С. 11-16.
6. Ercolani G., Grazi G.L., Ravaioli M. Results of surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma: a singlecenter experience // HPB. — 2004. — Vol. 6, N 1. — P. 26.
7. Harmeet M. Cholangiocarcinoma: modern advances in understanding a deadly old disease // M. Harmeet, J. Gregory // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 45, N 6. — Р. 856867.
8. Kawasaki S., Imamura H., Kobayashi A. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct can-cer // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, N 1. — P. 8492.
9. Yalcin S. Diagnosis and management of cholan-giocarcinomas: a comprehensive review // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51, N 55. — P. 4350.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Желчный пузырь — 24Radiology.ru

Признаки холецистита.

Утолщение стенки желчного пузыря является диагностическим признаком, который встречается максимально часто при диагностике болезней желчного пузыря. Исторически так сложилось, что при утолщении стенки желчного пузыря врачи в первую очередь врачи думают о первичном заболевания желчного пузыря, а именно остром холецистите. В данной статье хотелось бы разобрать, какие патологические состояния приводят к утолщению стенки желчного пузыря так, как помимо воспалительных заболеваний желчного пузыря существует другие патологии, приводящие к тому же патоморфологическому признаку, как утолщение стенки желчного пузыря.

Схематичная патология. На данном рисунке продемонстрирован растянутый и гиперемичный желчный пузырь. Данные изменения встречаются при калькулезном холецистите, обусловленные обструкцией камнем желчного протока или шейки желчного пузыря.

УЗИ признаки калькулезного холецистита.

При помощи УЗИ, МРТ и КТ всегда возможно различить нормальную стенку желчного пузыря от утолщенной. Традиционно, УЗИ используется в качестве первого метода исследования при заболеваниях желчного пузыря так, как данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при обнаружении камней желчного пузыря. Также к достоинствам УЗИ относится:

1. возможность оценки в реальном времени.
2. дешевый метод.
3. быстрый в выполнении.
4. нет лучевой нагрузки.

Однако, компьютерная томография стала популярным методом при диагностике пациентов с симптомами острого живота. При остром животе КТ является первым методом исследования желчного пузыря во многих хирургических клиниках. Также КТ используют, как дополнительный метод исследования, если на УЗИ не выявили патологию или возникли какие-либо сомнения.

У МРТ также высокая диагностическая ценность при визуализации патологии желчного пузыря, но в связи с дороговизной метода и долгим временем выполнения диагностики, используют редко.

В норме стенки желчного пузыря на УЗИ визуализируется следующим образом:

1. слизистой слой — гиперэхогенный.
2. мышечный слой — гипоэхогенный.
3. наружный или серозный слой — гиперэхогенный.

Толщина стенки желчного пузыря зависит от того насколько растянут желчный пузырь. Также толщина желчного пузыря увеличивается при следующих патологиях:

1. холецистит.
2. цирроз печени.
3. асцит.
4. острый вирусный гепатит.
5. гипопротеинемия.
6. злокачественное новообразование.
7. правожелудочковая недостаточность.

Сверху: УЗИ желчного пузыря стенка норма в виде «карандаша». Справа УЗИ картина псевдо-утолщения стенки желчного пузыря.

На КТ желчный пузырь в норме визуализируется, как образование с плотностью присущей мягким тканям. Указано стрелкой.

УЗИ признаки калькулезного холецистита.

Утолщение стенки желчного пузыря — это частая диагностическая находка. Утолщением является размер стенки более 3 мм. При УЗИ утолщенная стенка имеет слоистый внешний вид, а на КТ выявляется гиподенсный слой, что соответствует субсерозному отеку.

Слева — УЗИ — желчного пузыря у 59 летней женщины с острым холециститом. Субсерозный отек так, как гипоэхогенное утолщение между гиперэхогенными слоями (мышечным и слизистым). Справа — КТ брюшной полости с контрастным усилением. Также визуализируется субсерозный отек так, как наружный слой гиподенсный.

Острый холецистит стоит на четвертом месте среди заболеваний брюшной полости, требующих немедленной госпитализации. Если на УЗИ у пациентов, поступивших с острым животом, визуализируется утолщение стенки желчного пузыря, то первое о чем думают радиологи — это острый холецистит. Для постановки диагноза холецистита должны присутствовать также следующие признаки, как на УЗИ, так и на КТ:

1. Дилатация желчного пузыря.
2. Камни.
3. Положительный симптом Мерфи при надавливании ультразвуковым датчиком в область желчного пузыря.
4. Гиперемия стенки желчного пузыря в режиме Допплер.
5. Воспалительный процесс в жировой клетчатке, окружающая желчный пузырь.

Острый калькулезный холецистит. После контрастного усиления визуализируется растянутый желчный пузырь (белые наконечники) со слегка утолщенной стенкой. Визуализируется камень в шейки желчного пузыря (белая стрелка).

Сверху изображения пациента 62 лет с калькулезным холециститом. На УЗИ визуализируется стенки желчного пузыря растянутые, с субсерозным отеком (указано белыми стрелками) и в просвете желчного пузыря камень и взвесь. На КТ визуализируется переход воспалительного процесса с желчного пузыря на соседние ткани (перихолецистит).

УЗИ некалькулезный холецистит.

Острый бескаменный холецистит возникает у пациентов во время поста, а также у пациентов, которые принимают лекарства, вызывающие холестаз. К признакам некалькулезного холецистита относятся все признаки острого калькулезного холецистита кроме наличия камней в просвете желчного пузыря, но при этом взвесь обычно присутствует.

74 — летнему мужчине выполнено УЗИ желчного пузыря. Диагноз: острый некалькулезный холецистит. На левой сонограмме стрелкой указано утолщение стенок желчного пузыря. В просвете желчного пузыря взвесь. На правой сонограмме у того же пациента при исследовании в доплеровском режиме выявлен еще один признак воспаления — гиперемия.

УЗИ хронических холецистит

Термин хронического холецистита используют для обозначения вялотекущего воспалительного процесса с фиброзированием стенки желчного пузыря и образованием в просвете камней.

Представлен больной с хроническими болями в правом подреберье, который ежедневно воздерживался от еды с вечера. Утолщение слабо выраженное и не является физиологическим. Также визуализируются обструкция и камень. После УЗИ данному больному был поставлен диагноз — хронический холецистит.

Ксантогранулематозный холецистит.

Ксантогранулематозный холецистит — это воспалительное заболевание, характеризующаяся тем, что в стенке желчного пузыря образуются ксантомы и гранулемы. При исследовании выявляют утолщение стенки желчного пузыря, уменьшение органа в размере, а также интрамуральные узелки, которые визуализируются, как гипоэхогенные включения на УЗИ и гиподенсные на компьютерной томограмме. Данные включения схожи с включениями при карциноме желчного пузыря.

УЗИ и КТ желчного пузыря. Ксантогранулематозный холецистит. Слева на УЗИ визуализируется (помечено стрелками) утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральным включением и с камнем в просвете органа. Справа на КТ выявляется утолщение стенки с гиподенсными включениями.

Выше представлено КТ пациента 71 года с ксантогранулематозным холециститом. Постконтрастное КТ. Визуализируется утолщение стенки желчного пузыря с включениями, которые соответствуют абсцессу или фокусам воспаления.

КТ желчного пузыря/Рак желчного пузыря

Наиболее часто встречаемый рак желчного пузыря является карцинома. Карцинома желчного пузыря занимает пятое место по частоте встречаемости среди раков желудочно-кишечного тракта. Чаще его обнаруживают случайно (в 2% случаях) при гистологической проверке после холецистэктомии. Карцинома желчного пузыря выявляется на последних стадиях заболевания так, как себя не проявляет клинически на ранних. Специфических признаков при карциноме желчного пузыря также нет. Рак может поражать желчный пузырь диффузно, целиком стенку или пристеночно. Карцинома желчного пузыря имеет схожую картину с ксантогрануломатозным холециститом, но при постановке диагноза радиологу помогают такие находки:

1. Прорастание в соседние органы.
2. Вторичная дилатация желчных протоков.
3. Метастазирование в печень или лимфатические узлы.

УЗИ (слева) и КТ (справа) желчного пузыря. На УЗИ ярко выраженное утолщение стенки желчного пузыря (указаны белыми стрелками). Множественные камни в просвете желчного пузыря (указано стрелкой). Компьютерная томография с контрастным усилением. На КТ визуализируются утолщение стенки с внутристеночными гиподенсными включениями. На КТ также выявлено, что процесс распространился на печень (указано стрелкой).

Глава 34. Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных путей

Доброкачественные опухоли жёлчного
пузыря

Папиллома

После холецистэктомии в препарате
жёлчного пузыря в 80%случаев выявляются множественные мелкие
папилломатозные опухоли, состоящие из
гипертрофированных ворсинок, заполненных
эфирами холестерина. Часто они сочетаются
с холестерозом.

При холецистографии папилломы выявляются
приблизительно в 0,3%случаев. При ненарушен­ной функции
жёлчного пузыря они представляют собой
вогнутые дефекты наполнения, расположен­ные
на боковой стенке и направленные к
центру, диаметром 5—10мм,
иногда множественные. В отличие от
жёлчных камней они неподвижны.

Аденома

Это очень редко встречающаяся мелкая
одиноч­ная опухоль. Аденома обычно
располагается в об­ласти дна в виде
полусолидного или кистозного папиллярного
образования. Она обычно не про­является
клинически и выявляется случайно, хотя
отделившиеся опухолевые частицы могут
спрово­цировать жёлчную колику.

Аденому случайно выявляют при операциях
или ультразвуковом исследовании (УЗИ)
по поводу жёлчных камней, хотя камни
могут маскировать аденому
[17].При холецистографии аденома
обыч­но выявляется в области дна как
мелкий округлый или полукруглый
полупрозрачный дефект напол­нения.
Аденомы диаметром более 1см чаще под­вергаются злокачественному
перерождению, их следует удалять
[17].

Карцинома жёлчного пузыря

Эта опухоль встречается редко. В
75%случаев она сочетается с жёлчными
камнями, во многих случаях —с холециститом. Убедительных призна­ков
этиологической связи между этими
заболева­ниями нет. Любая причина
образования жёлчных камней предрасполагает
к развитию опухоли.

Опухоль особенно часто развивается в
кальци­фицированном («фарфоровом»)
жёлчном пузыре

[38].Папилломы жёлчного
пузыря обычно не под­вергаются
злокачественному перерождению. Раз­витию
опухоли может способствовать
неспецифи­ческий язвенный колит.
Показано, что аномаль­ное слияние
протока поджелудочной железы с общим
жёлчным протоком на расстоянии более
чем 15мм от дуоденального
сосочка сочетается с карциномой жёлчного
пузыря и врождённой кис­тозной
дилатацией общего жёлчного протока
[29]. Забрасывание сока поджелудочной
железы может способствовать развитию
этой опухоли.

При хронической тифо-паратифозной
инфекции жёлчного пузыря риск развития
карциномы уве­личивается в
167раз [6], что ещё раз подчёркивает
необходимость антибиотикотерапии
хронической тифо-паратифозной инфекции
либо выполнения плановой холецистэктомии.

Папиллярная
аденокарциномавначале выглядит
как бородавчатое разрастание. Она
медленно растёт до тех пор, пока в виде
грибовидной массы не запол­нит весь
жёлчный пузырь. При слизистом перерож­дении
опухоль растет быстрее, рано метастазирует
и сопровождается студенистым карциноматозом
брюшины. Морфологически выделяютплоскоклеточную
карциному и скирр.Особенно
злокачествен­ный характер имеетанапластический
тип.Чаще опухоль относится к
дифференцированным адено­карциномам
[7, 15]и может быть папиллярной.

Опухоль обычно развивается из слизистой
обо­лочки дна или шейки, но в связи с
её быстрым ростом установить исходное
расположение бывает трудно. Обильный
лимфатический и венозный от­ток от
жёлчного пузыря приводит к раннему
Meтaстазированию в регионарные лимфатические
узлы, что сопровождается холестатической
желтухой и диссеминацией. Происходит
инвазия в ложе пече­ни, возможно также
прорастание в двенадцатиперст­ную
кишку, желудок и толстую кишку с
образова­нием фистулы или сдавлением
этих органов.

Клинические
проявления.Болеют обычно пожи­лые
женщины белой расы. Их могут беспокоить
боли в правом верхнем квадранте живота,
тошно­та, рвота, уменьшение массы тела
и желтуха [15]. Иногда
карцинома случайно обнаруживается при
гистологическом исследовании ткани
жёлчного пу­зыря после холецистэктомии.
Во время операции эти мелкие изменения
могут даже остаться неза­меченными
[12].

При обследованииможно выявить плотное, а иног­да и
болезненное объёмное образование в
области жёлчного пузыря.

В сыворотке крови,
мочеикалепри сдавлении жёлчных протоков выявляются
изменения, свой­ственные холестатической
желтухе.

При биопсии печенигистологические изменения соответствуют
билиарной обструкции, но не ука­зывают
на её причину, поскольку этой опухоли
не свойственно метастазирование в
печень.

При ультразвуковом
исследовании (УЗИ)в про­свете
жёлчного пузыря визуализируется объёмное
образование, которое может полностью
заполнять пузырь. На ранних этапах
карциному жёлчного пузыря трудно
отличить от утолщения его стен­ки,
обусловленного острым или хроническим
хо­лециститом.

При компьютерной томографии (КТ) в
области жёлчного пузыря также может
выявляться объёмное образование. УЗИ
и КТ позволяют диагностировать карциному
жёлчного пузыря в 60—70%случаев [34].

К моменту, когда опухоль выявляется при
УЗИ и КТ, весьма вероятно наличие
метастазов, и шан­сы на её полное
удаление невелики. Распростра­нённость
заболевания и его стадию можно оце­нить
с помощью магнитно-резонансной томогра­фии
(МРТ) [42].

Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ)у больного с желтухой
по­зволяет установить сдавление
жёлчных протоков.При
ангиографиивыявляют смещение
печёночных и портальных сосудов опухолью.

Точный диагноз до операции удаётся
установить только в 50%случаев [10].

Прогноз

Прогноз неблагоприятен, поскольку в
большин­стве случаев к моменту
установления диагноза опухоль оказывается
неоперабельной. У 50%боль­ных к этому времени уже имеются
отдалённые метастазы [15].Вероятность длительного выжива­ния
существует лишь в тех случаях, когда
опухоль обнаруживается случайно при
холецистэктомии по поводу жёлчных
камней (карциномаin
situ).

Выживаемость после установления диагноза
в среднем составляет 3мес, а к концу первого года в живых
остаются 14%больных
[10].При папилляр­ных и
высокодифференцированных аденокарци­номах
выживаемость выше, чем при тубулярных
и недифференцированных [21].Результаты радикаль­ных вмешательств,
в том числе резекции печени и радикальной
лимфаденэктомии, противоречивы
[8, 15];в некоторых исследованиях
выживаемость уве­личивалась, а в
других —нет.

Лечение

Всем больным с камнями жёлчных путей
для предотвращения карциномы жёлчного
пузыря ре­комендуют производить
холецистэктомию. Такая тактика по поводу
столь распространённого забо­левания
представляется слишком радикальной,
её следствием будет большое количество
неоправдан­ных холецистэктомий.

Диагноз карциномы жёлчного пузыря не
должен служить препятствием для
лапаротомии, хотя ре­зультаты
хирургического лечения разочаровывают.
Сделаны попытки радикальной операции
с резек­цией печени, но результаты
оказались неудовлет­ворительными
[15].Не отмечено увеличения вы­живаемости
и после лучевой терапии [22].

Эндоскопическое или чрескожное
стентирование жёлчных протоков позволяет
устранить их об­струкцию.

Другие опухоли

В жёлчном пузыре изредка могут развиваться
лейомиосаркома, рабдомиосаркома [2],
овсянокле­точная карцинома
[23]и карциноидные опухоли.

Доброкачественные опухоли внепеченочных
жёлчных протоков

Эти чрезвычайно редко встречающиеся
опухоли обычно остаются нераспознанными
до тех пор, пока не появляются признаки
билиарной обструкции и холангита. Их
редко диагностируют до операции.

Установление диагноза имеет большое
значение, поскольку при резекции
наступает излечение.

Папиллома
—полипоидная опухоль,
выступа­ющая в просвет общего жёлчного
протока. Это мелкая мягкая васкуляризированная
опухоль, ко­торая может быть на широком
основании или на ножке. Папилломы могут
быть как одиночными, так и множественными;
они могут содержать кис­ты. Возможно
злокачественное перерождение
[32]. При холангиографии обнаруживают
объёмное об­разование с гладкими
контурами, выступающее в просвет жёлчного
протока. Секреция слизи опу­холью
может приводить к развитию обструктив­ного
холангита.

Аденомиомаможет развиваться в любом отделе жёлчных
путей. Это плотная, чётко отграниченная
опухоль размером до 15см.
Метод лечения —ис­сечение
опухоли [9].

Фиброма
—мелкая плотная опухоль,
вызываю­щая обструкцию жёлчного
протока.

Зернистоклеточная
опухольпроисходит из ме­зенхимы.
Она развивается у молодых женщин, обычно
негроидной расы, и приводит к развитию
холестаза [5]. Её следует дифференцировать
с холангиокарциномой и локализованным
склеро­зирующим холангитом. Все эти
опухоли излечимы и подлежат иссечению.

Карцинома жёлчных протоков
(холангиокарцинома)

Карцинома жёлчных протоков диагностируется
всё чаще. Отчасти это можно объяснить
внедре­нием современных диагностических
методов, вклю­чая новые методы
визуализации и холангиографию. Они
позволяют более точно установить
локализа­цию и распространённость
опухолевого процесса.

Карцинома может развиваться на любом
уровне билиарного дерева, от мелких
внутрипеченочных протоков до общего
жёлчного протока (рис. 34-1).
Клинические проявления и методы
лечения за­висят от места развития
опухоли. Хирургическое лечение
малоэффективно, в основном вследствие
малой доступности опухоли; тем не менее
появ­ляется всё больше данных о
необходимости оцен­ки резектабельности
опухоли у всех больных, по­скольку
операция, хотя и не обеспечивает
изле­чения, улучшает качество жизни
больных. При неоперабельной опухоли
аргументом в пользу рентгенохирургических
и эндоскопических вме­шательств
служит устранение желтухи и зуда у
умирающих больных.

Рис.
34-1.Локализация холангиокарциномы.
В большин­стве случаев она развивается
в верхней трети внепеченоч­ных жёлчных
протоков [46].

Сопутствующие
заболевания

Холангиокарцинома ассоциируется с
язвенным ко­литом в сочетании со
склерозирующим холангитом или без него
(см. главу 15).В большинстве
случаев холангиокарцинома развивается
на фоне первично­го склерозирующего
холангита (ПСХ), сопровожда­ющегося
язвенным колитом. У больных, у которых
ПСХ сочетается с язвенным колитом и
колоректаль­ной опухолью, риск развития
холангиокарциномы выше, чем у больных
без опухоли кишечника [4].

Из 70больных с ПСХ,
наблюдавшихся в тече­ние в среднем
30мес, 15умерли от
пелёночной недостаточности. Из
12больных у 5 (40%)при
аутопсии выявлена холангиокарцинома
— 7%всех наблюдавшихся больных
[41].

При врождённых кистозных заболеваниях
риск развития холангиокарциномы повышен
у всех чле­нов семьи больного (см.
главу 30).К врожденным
кистозным заболеваниям относят врождённый
фиброз печени, кистозные расширения в
внутрнпечёночных протоков (синдром
Кароли), кисту холедоха, поликистоз
печени и микрогамартому (комплексы фон
Мейенберга). Риск развития холангиокарциномы
повышен также при билиар­ном циррозе
вследствие атрезии жёлчных протоков.

Инвазия печени трематодами у людей
восточ­ного происхождения может
осложняться внутри-печёночной
(холангиоцеллюлярной) холангиокар­циномой.
На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг,
Корея, Япония), где наиболее распространён
Clonorchis
sinensis,холангиокарцинома составляет
20% всех первичных опухолей печени.
Эти опухоли раз­виваются при значительной
инвазии паразита­ми жёлчных протоков
вблизи от ворот печени.

Инвазия Opistorchis
viverriniимеет наибольшее значение в Таиланде,
Лаосе и западной части Ма­лайзии
[26].Эти паразиты вырабатывают
канце­рогены и свободные радикалы,
вызывающие из­менения ДНК и мутации,
а также стимулируют пролиферацию
эпителия внутрипеченочных жёлч­ных
протоков [35].

Риск развития карциномы внепеченочных
жёл­чных протоков через 10лет и более после холеци­стэктомии
значительно снижается, что свидетель­ствует
о возможной связи опухоли с жёлчными
кам­нями [16].

Развитие злокачественных опухолей
жёлчных путей не имеет непосредственной
связи с цирро­зом, за исключением
билиарного циррозе.

Морфологические
изменения

Опухоль часто развивается в месте
слияния пу­зырного и общего печёночного
протоков или пра­вого и левого
печёночных протоков в воротах печени
(см. рис. 34-1)и прорастает
в печень. Она вызывает полную обструкцию
внепеченочных жёлч­ных протоков,
сопровождающуюся расширением
внутрипеченочных протоков и увеличением
пече­ни. Жёлчный пузырь спадается,
давление в нём снижается. Если опухоль
поражает только один пе­чёночный
проток, билиарная обструкция непол­ная
и желтуха не развивается. Доля печени,
дре­нируемая этим протоком, подвергается
атрофии; другая доля гипертрофируется.

Опухоль общего жёлчного протока
представляет собой плотный узел или
бляшку; она приводит к кольцевидной
стриктуре, которая может изъязв­ляться.
Опухоль распространяется по ходу
жёлч­ного протока и через его стенку.

Местные и отдалённые метастазы даже
при аутоп­сии выявляются только
приблизительно в половине случаев. Их
выявляют на брюшине, в лимфатичес­ких
узлах брюшной полости, в диафрагме,
печени или жёлчном пузыре. Инвазия в
кровеносные сосу­ды встречается
редко; распространение за пределы
брюшной полости этой опухоли не
свойственно.

Гистологически опухоль обычно представляет
собой муцинпродуцирующую аденокарциному,
состоящую из кубического или цилиндрического
эпителия (рис. 34-2).Возможно
распространение опухоли вдоль нервных
стволов. Опухоли в облас­ти ворот
сопровождаются склерозированием, име­ют
хорошо развитую фиброзную строму.
Дисталь­нее расположенные опухоли
бывают узловыми или папиллярными.

Рис.
34-2.Карцинома жёлчного протока.
Видна папиллярная фиброзная строма.
Окраска гематоксилином и эозином. х40.См. также цветную иллюстрацию на с.
794.

Изменения на
молекулярном уровне

При холангиокарциноме обнаружены
точечные мутации в 12-м кодоне онкогена
K—ras[50]. При этой опухоли, особенно при её
расположении в средней и нижней третях
жёлчных путей, экспрес­сируетсяпротеин р53.
При холангиокарциноме ворот печени
выявляетсяанеуплоидия(наруше­ние нормального числа хромосом)
|43|, сочетаю­щаяся с инвазией в нервные
стволы инизкой
выживаемостью.

Клетки холангиокарциномы содержат РНК
ре­цепторов
соматостатина,а в клеточных
линиях имеются специфические рецепторы.
Аналоги со­матостатина подавляют
рост клеток. Холангиокар­циному
удаётся выявить при радионуклидном
ска­нировании с меченым аналогом
соматостатина |45].

Клинические
проявления

Опухоль чаще развивается у пожилых
людей в возрасте около 60лет, несколько чаще у мужчин.

Обычно первым проявлением заболевания
бы­вает желтуха, вслед за этим появляется
зуд —это отличает опухоль
от первичного билиарного цир­роза
(ПБЦ). При поражении только одного
главного печёночного протока желтуха
может разви­ваться на более поздних
этапах. Уровень билиру­бина в сыворотке
всегда повышается, но почти у50%больных желтуха периодически исчезаетf24|.

Боли обычно умеренные, локализуются в
эпига­стральной области и отмечаются
приблизительно в трети случаев.
Наблюдается стеаторея. Значтельно
выражены слабость и уменьшение массы
тела.

Заболевание может сочетаться с хроническим
язвенным колитом, часто развивается на
фоне дли­тельного холестаза,
обусловленного склерозирую­щим
холангитом.

Данные осмотра.Желтуха интенсивная. Лихорад­ка обычно
развивается в терминальной стадии.
Холангит, если не выполнялись операции,
эндос­копические или чрескожные
вмешательства на жёлчных путях,
встречается редко.

Печень крупная, край её гладкий, выступает
из-под рёберной дуги на 5—12см. Селезёнка не паль­пируется. Асцит
встречается редко.

Лабораторное
обследование

Биохимические
показатели сывороткисвидетель­ствуют
о холестатической желтухе. Уровень
били­рубина, активность ЩФ и ГГТП
могут быть очень высокими. Их колебания
могут отражать непол­ную обструкцию
или исходное вовлечение только одного
печёночного протока.

Антимитохондриальные антитела в
сыворотке не выявляются, уровень -ФП
не повышен.

Калобесцвечен,
жирный, часто содержит скры­тую кровь.Глюкозуриинет.

Анемияболее
выражена, чем при карциноме ам­пулы,
однако не вследствие кровопотери;
причи­ны этого неясны. Уровень
лейкоцитов находится на верхней границе
нормы, повышен процент по­лиморфноядерных
лейкоцитов.

При биопсии печенивыявляют признаки обструк­ции крупных
жёлчных протоков. Опухолевую ткань
получить не удаётся. Злокачественность
процесса очень трудно подтвердить
гистологически.

Важно провести цитологическое
исследованиетка­ней в области
стриктуры жёлчного протока. Луч­ше
всего выполнить щёточную биопсию при
эн­доскопических или чрескожных
вмешательствах либо пункционную биопсию
под ультразвуковым или рентгенологическим
контролем. Опухолевые клетки выявляются
в 60—7096случаев. Исследование
жёлчи, аспирированной непосред­ственно
при холангиографии, имеет гораздо
мень­шее значение.

В некоторых случаях при холангиокарциноме
повышается уровень онкомаркёра СА19/9,
но есть сообщения о высоких уровнях
этого маркёра так­же и при доброкачественных
заболеваниях, что уменьшает его значимость
для скрининговых ис­следований. Более
точным может быть одновре­менное
определение СА19/9 и карциноэмбриональ­ного
антигена.

Сканирование

Особенно большое значение имеет УЗИ,
позво­ляющее выявлять расширение
внутрипеченочных протоков. Опухоль
удаётся выявить в 40%случаев. УЗИ (в реальном масштабе времени,
в сочетании с допплеровским исследованием)
точно выявляет поражение опухолью
воротной вены, как окклю­зию, так и
инфильтрацию стенки, но менее при­годно
для выявления поражения печёночной
ар­терии [31].Эндоскопическое
внутрипротоковое УЗИ пока остаётся
экспериментальным методом, с его помощью
можно получить важную инфор­мацию о
распространении опухоли внутри и вок­руг
жёлчного протока [44].

При КТ выявляется дилатация внутрипеченоч­ных
жёлчных протоков, но опухоль, плотность
которой не отличается от плотности
печени, визу­ализировать сложнее. КТ
позволяет выявить доле­вую атрофию
и взаимное расположение хвостатой доли
и опухоли в области ворот печени.
Совре­менный метод спиральной КТ с
компьютерной реконструкцией позволяет
точно определить ана­томические
соотношения сосудов и жёлчных про­токов
в воротах печени.

МРТ позволяет выявлять более крупные
внут­рипеченочные (холангиоцеллюлярные)
карцино­мы, но при внепеченочном
расположении опухо­ли МРТ по сравнению
с УЗИ и КТ не имеет до­полнительных
преимуществ. В некоторых центрах
выполняют магнитно-резонансную
холангиогра­фию с реконструкцией
жёлчных (и панкреатичес­ких) протоков
(см. рис. 29-7),которая может
быть очень ценным диагностическим
методом.

Холангиография

Эндоскопическая или чрескожная
холангиогра­фия либо их сочетание
имеют большое значение в диагностике;
их следует выполнять у всех больных с
клиническими признаками холестаза и
призна­ками расширения внутрипеченочных
жёлчных про­токов, выявленными при
УЗИ или КТ.

Опухоль можно выявить с помощью
цитологи­ческого исследования или
транспапиллярной щипцовой биопсии во
время ЭРХПГ.

При эндоскопической
ретроградной холангиогра­фиивыявляют нормальные общий жёлчный
про­ток и жёлчный пузырь, а также
обструкцию в об­ласти ворот печени
(рис. 34-3).

Чрескожная
холангиография.Обструкция
выгля­дит в виде резкого обрыва протока
или в виде соска (рис. 34-4).Внутрипеченочные жёлчные

Рис.
34-3.Карцинома жёлчного протока в
области ворог пе­чени. При ЭРХПГ
выявляется общий жёлчный проток
нор­мальных размеров, деформированный
в области обструкции.

Рис.
34-4.Чрескожная чреспечёночная
холангиограмма того же больного (см.
рис. 34-3).Видно значительное
расшире­ние внутрипеченочных жёлчных
протоков и нарушение проникновения
контрастного вещества в общий жёлчный
проток.

протоки расширены во всех случаях. Если
обструк­ция развивается только в
правом или левом печё­ночном протоке,
для точной её локализации мо­жет
потребоваться пункция обоих протоков.

Ангиография

С помощью дигитальной субтракционной
ангио­графии можно визуализировать
печёночную арте­рию и воротную вену,
а также их внутрипеченоч­ные ветви.
Этот метод по-прежнему имеет большое
значение для дооперационной оценки
резектабель­ности опухоли.

Диагностика

При нарастании холестатической желтухи
наи­более вероятен клинический диагноз
карциномы периампулярной области. Кроме
того, возможны лекарственная желтуха,
ПСХ (см. главу 15)и ПБЦ

(см. главу 14).Хотя такое
течение для холангио­карциномы
нехарактерно, при планомерном
диа­гностическом поиске её следует
исключать (см. рис. 13-20).Данные анамнеза и объективного
об­следования обычно мало помогают
в диагностике.

Первым этапом обследования при холестазе
яв­ляется УЗИ. При холангиокарциноме
выявляют расширение внутрипеченочных
жёлчных протоков. Общий жёлчный проток
может быть неизменён­ным, изменения
могут быть сомнительными, либо возможно
расширение протока ниже внепеченоч­но
расположенной опухоли. Для установления
уровня и параметров стриктуры выполняют
чрес­кожную или эндоскопическую
холангиографию, цитологическое
исследование и биопсию.

Иногда больных с холестазом направляют
на операцию, не выполняя холангиографии,
посколь­ку причина обструкции
—карцинома поджелудоч­ной железы
или камни —определяется
другими методами визуализации. Если
общий жёлчный проток не изменён, при
пальпации области ворот печени патологии
не выявляется и холангиограм­ма (без
заполнения внутрипеченочных жёлчных
протоков) не изменена, диагноз вызывает
сомне­ния. Объёмное образование в
области ворот пече­ни расположено
слишком высоко и имеет слиш­ком малые
размеры, чтобы быть обнаруженным. Следует
с должным вниманием отнестись к таким
признакам, как увеличенная зелёная
печень и спав­шийся жёлчный пузырь.

Если у больного с холестазом расширение
жёлч­ных протоков при УЗИ не выявлено,
следует рас­смотреть другие возможные
причины холестаза (см. главу
13),в том числе лекарственную желтуху
(анамнез) и ПБЦ (антимитохондриальные
антите­ла). Полезно гистологическое
исследование ткани печени. Если
предполагается ПСХ, основным ме­тодом
диагностики является холангиография.
У всех больных с холестазом без расширения
жёлч­ных протоков, у которых диагноз
неясен, следует проводить ЭРХПГ.

Сканирование и холангиография позволяют
диа­гностировать стриктуру жёлчных
протоков, обус­ловленную холангиокарциномой.
При поражении области ворот печени
дифференциальный диагноз проводят
между метастазом в лимфатический узел,
карциномой пузырного протока и карциномой
поджелудочной железы в периампулярной
облас­ти с учётом анамнеза и результатов
других мето­дов визуализации.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией
опухоли. При дистальном расположении
опухоли чаще резекта­бельны, чем при
локализации в воротах печени.

Прогноз при более дифференцированных
опухолях лучше, чем при недифференцированных.
Наиболее благоприятен прогноз при
полипоидном раке.

Выживаемость в течение 1года без резекции составляет
50%,в течение 2лет
— 20%, 3лет — 10% [18].Из
этих данных видно, что некоторые опухоли
растут медленно и метастазируют на
позд­них стадиях. Желтуху можно
устранить хирурги­чески либо с помощью
эндоскопического или чрес­кожного
стентирования. Угроза для жизни
обус­ловлена не столько степенью
злокачественности опухоли, сколько её
локализацией, которая может сделать
опухоль нерезектабельной. После
иссече­ния опухоли средняя
продолжительность жизни больных
увеличивается, что делает необходимым
тщательное обследование для проведения
хирур­гического вмешательства.

Определение
стадии опухоли

Если состояние больного позволяет
произвести операцию, следует оценить
резектабельность и раз­меры опухоли.
Необходимо выявлять метастазы, которые
обычно бывают поздними.

Поражения нижних и средних отделов
общего жёлчного протока обычно поддаются
резекции, хотя для исключения инвазии
в сосуды необходи­мо выполнить
ангиографию и венографию.

Чаще встречающаяся холангиокарцинома
ворот печени создаёт больше проблем
(табл. 34-1).Если при
холангиографии отмечается поражение
печё­ночных протоков второго порядка
обеих долей печени (рис. 34-5,тип IV)или при ангиографии
выявляется распространение опухоли
вокруг ос­новного ствола воротной
вены или печёночной артерии, то опухоль
нерезектабельна. В этих слу­чаях
показано паллиативное вмешательство.

Если опухоль ограничена областью
бифуркации жёлчного протока, поражает
только одну долю печени или сдавливает
ветвь воротной вены или печёночной
артерии на этой же стороне, резекция
возможна. Предоперационные визуализационные
исследования необходимы для того,
чтобы в уяс­нить, сохранит ли печень
после резекции жизне­способность
[47].Остающийся сегмент печени должен
иметь достаточно крупный проток, кото­рый
можно анастомозировать с кишкой,
интактную ветвь воротной вены и печёночной
артерии. Во время операции проводят
дополнительное УЗИ и обследование для
исключения поражения лим­фатических
узлов.

Таблица 34-1.Критерии
нерезектабельности холан­гиокарциномы
области ворот печени

Двустороннее
поражение жёлчных протоков либо
мно­гофокусное поражение при
холангиографии

Окклюзия/сужение
воротной вены

Двустороннее
поражение ветвей печёночной apтepии
или воротной вены

Одностороннее
поражение печёночной артерии и значительно
выраженное поражение жёлчных протоков
h.i
той
же стороне

Лечение

Оперативное

При локализации опухоли в дистальном
отеле жёлчевыводящей системы её удаётся
иссечь; вы­живаемость в течение
1года составляет около
70% [30].При более проксимальной
локализации уда­ление опухоли сочетают
с резекцией печени вплоть до лобэктомии;
при этом иссекают бифуркацию общего
жёлчного протока и накладывают
двусторонний гепатикоеюноанастомоз.

Некоторые авторы высказываются в пользу
уда­ления хвостатой доли, так как
2-3жёлчных прото­ка этой доли
впадают в печёночные протоки
не­посредственно вблизи места их
слияния, в связи с чем вероятность
поражения их опухолью велика.

Доля резектабельных холангиокарцином
в спе­циализированных центрах возросла
с 5—20%в 70-е

Рис.
34-5.Классификация холангиокарциномы
области ворот печени по степени поражения
жёлчных протоков. Резекта­бельность
типовI—Illопределяется по данным ангиографии;
тип IV(двустороннее
поражение печёночных протоков в оро-го
порядка) свидетельствует о нерезектабельности
опухоли. Средняя выживаемость после
установки стента при нерез шта­бельной
опухоли определяется её размерами
[39].

годы до 40%и более в 90-е
годы [3, 47).Это свя­зано
с более ранней диагностикой и направлени­ем
больных в такие центры, более точным и
пол­ным предоперационным обследованием
и боль­шей радикальностью операции.
Сложность операции обусловлена
необходимостью удаления опухоли в
пределах здоровых тканей. Средняя
вы­живаемость после расширенной
резекции при хо­лангиокарциноме ворот
печени составляет 2—3 года;
при этом достигается достаточно хорошее
качество жизни в течение большей части
этого периода [3, 30,49]. При
локальной резекции опу­холей типов
1и IIпо Бисмуту (см.
рис. 34-5)пе­риоперационная
летальность не превышает 5%.
При поражениях типа IIIнеобходима резекция печени, сопровождающаяся
более высокими ле­тальностью и частотой
осложнений.

Трансплантация печени при холангиокарцино­ме
неэффективна, поскольку в большинстве
слу­чаев в раннем послеоперационном
периоде разви­ваются рецидивы
[49].

К паллиативным хирургическим вмешательствам
относят формирование анастомоза тощей
кишки с протоком IIIсегмента
левой доли, который обыч­но бывает
доступен, несмотря на поражение ворот
печени опухолью (рис. 34-6).В 75%случаев жел­туху
удаётся устранить на срок не менее
3мес |20]. Если отсутствует возможность
наложения анасто­моза с протоком
IIIсегмента (атрофия, метаста­зы),
накладывают правосторонний внутрипеченоч­ный
анастомоз с протоком Vсегмента.

Рис.
34-6.Контрольная холангиограмма
после наложения билиодигестивного
анастомоза при холангиокарциноме
об­ласти ворот печени. Анастомоз
наложен между тощей киш­кой и жёлчным
протоком IIIсегмента левой
доли печени.

Рентгенохирургические
и эндоскопические паллиативные методы
лечения

Перед операцией и при нерезектабельных
опу­холях желтуху и зуд можно устранить
путём эн­доскопической или чрескожной
установки стента.

При неудачной попытке эндоскопического
стентирования его сочетают с чрескожным,
что позво­ляет добиться успеха почти
в 90%случаев. Наибо­лее
частым ранним осложнением является
холан­гит (7%).Летальность
в течение 30дней колеблется
от 10до 28%в зависимости от размеров опухоли в
воротах печени; выживаемость в среднем
состав­ляет 20нед |391.

Чрескожное чреспечёночное стентирование
так­же эффективно, но сопровождается
более высо­ким риском осложнений, в
том числе кровотече­ния и истечения
жёлчи (см. главу 29).Стенты
и:? металлической сетки после постановки
через ка­тетер 5или
7Fрасправляются до
диаметра 1см; они стоят
дороже пластиковых, но при периампу­лярных
стриктурах их проходимость сохраняется
дольше. Эти стенты можно применять при
стриктурах в области ворот. Первые
исследования показали, что и в этом
случае они обладают при­мерно такими
же преимуществами перед пласти­ковыми
стентами, но при установке от хирур­га
требуется больший опыт.

Сравнительная оценка хирургических и
нехирур­гических паллиативных
вмешательств не проводи­лась. Оба
подхода имеют свои преимущества и
недостатки. Нехирургические методы
следует применять в группе высокого
риска, когда ожида­емая выживаемость
невелика.

Дренирование жёлчных путей можно
сочетать с внутренней лучевой терапией
с использованием проводников с иридием-192или радиевых игл. Эффективность этого
метода лечения не доказана. Применение
цитостатических препаратов неэффек­тивно.
Дистанционная лучевая терапия, по
дан­ным ретроспективных исследований,
обладает не­которой эффективностью,
что не нашло подтвер­ждения в
рандомизированных исследованиях.
Симптоматическая терапия направлена
на коррек­цию хронического холестаза
(см. главу 13).

Холангиоцеллюлярная карцинома

Эта опухоль, развивающаяся из
внутрипеченоч­ных жёлчных протоков,
относится к первичным печёночным
карциномам. По мере увеличения раз­мера
она проявляется клинически, в основном
в виде болей в животе, а не желтухи.
Опухоль растёт быстро, рано метастазирует
и имеет весьма небла­гоприятный
прогноз. Выявлена связь опухоли с
внутривенным введением за много лет до
её разви­тия контрастного вещества
торотраста (диоксида тория). При
инструментальных исследованиях в печени
выявляют объёмное образование
[1].Опу­холь трудно дифференцировать
с гепатоцеллюляр­ной карциномой.
Поражение печёночной и ворот­ной вен
наблюдается редко. Единственный
эффек­тивный метод лечения
—хирургический. После резекции
печени продолжительность жизни в
сред­нем составляет 13мес, после трансплантации по поводу
нерезектабельных опухолей
— 5мес [36].

Метастазы в ворота печени

Причиной холестатической желтухи,
развившей­ся на фоне карциномы любой
локализации (осо­бенно опухоли толстой
кишки), могут быть диф­фузные метастазы
внутри печени или сдавление протоков
поражёнными лимфатическими узлами
области ворот печени. Дифференцировать
эти сос­тояния можно при УЗИ. Если
жёлчные протоки расширены и у больного
имеется зуд, билиарную обструкцию можно
устранить с помощью эндос­копического
или чрескожного стентирования.
Эффективность оперативного лечения
зависит от размеров опухоли, но 30-дневная
летальность при этом выше, а выживаемость
—значительно ниже, чем после
установки стента при первичных опухо­лях
жёлчных путей [39].

Почему желчный пузырь сокращен?

1. Главная

›

2. Архив статей рассылки о желчекаменной болезни

›

3. Статьи о других болезнях

Желчный пузырь сокращен. Что это значит? Плохо это или хорошо, и что с этим делать? В этой статье вы получите подробный ответ на этот вопрос.

Что значит выражение «желчный пузырь сокращен»?

Когда врач ультразвуковой диагностики пишет, что желчный пузырь сокращен, он имеет в виду то, что полости желчного пузыря он не видит, потому что желчный пузырь спавшийся.

Это как воздушный шарик: его хорошо видно и прекрасно можно рассмотреть, когда он надут и плохо видно, когда он спущен.

Желчный пузырь очень похож на такой вот воздушный шарик, его тоже очень хорошо видно, когда он наполнен желчью и совсем мало что можно рассмотреть, когда он спавшийся и напоминает собой бесформенный комочек чего-то.

Почему желчный пузырь может быть сокращенным или спавшимся?

Первая причина

Пациент плохо подготовился к ультразвуковому обследованию. Или у него просто не было возможности к нему подготовиться (срочное ультразвуковое обследование).

Что это значит? Это значит, что незадолго до обследования пациент поел. Либо по незнанию подготовки к исследованию, либо по забывчивости, либо просто не зная о том, что вскоре ему придется проходить ультразвуковое обследование.

Но факт остается фактом: больной покушал и его желчный пузырь вполне нормально отреагировал на сей факт сокращением и выбросом желчи. Это вполне нормальное явление, но рассмотрению желчного пузыря оно, увы, мягко говоря, не помогает.

В таком случае очевидно, что желчный пузырь сокращен не из-за какой-нибудь проблемы со здоровьем. Но рассмотреть хорошо его не удастся и поэтому придется проводить повторное обследование.

Вторая причина

Пациент накануне принимал желчегонные препараты.

Это тоже может послужить причиной того, что желчный пузырь на момент осмотра оказался сокращенным. И опять же — это не какая-либо патология, а вполне нормальный процесс. Но и в этом случае требуется повторное обследование для того, чтобы хорошо рассмотреть желчный пузырь тогда, когда он не будет спавшимся.

Третья причина.

Желчный пузырь может быть спавшимся из-за выраженных склеротических изменений в его стенке и в стенке пузырного протока. А выраженные изменения стенки желчного пузыря наступают в результате длительного хронического холецистита и частых обострений.

Все дело в том, что каждое обострение хронического холецистита оставляет след на стенке желчного пузыря и желчных протоков. След в виде рубцов и спаек.

Рубцы и спайки рано или поздно могут привести к выраженной деформации желчного пузыря, к полному заращению пузырного протока, к замещению ткани желчного пузыря грубой рубцовой тканью.

Особенно, если имеет место хронический калькулезный холецистит (то есть хроническое воспаление желчного пузыря, в котором есть камни). В таком случае желчный пузырь теряет способность и к растяжению, и к сокращению. Он спадается, превращаясь в бесформенный комочек рубцовой ткани.

В этом случае имеет место патология. То есть, спавшийся желчный пузырь — это результат длительного заболевания его. И такой желчный пузырь не способен больше работать и выполнять свою функцию — собирать, хранить и концентрировать желчь между приемами пищи. Это один из вариантов отключенного желчного пузыря.

Но, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь сокращен не за счет неправильной подготовки, иногда нужно повторное обследование.

На этом я прощаюсь с вами. И надеюсь на новые интересные встречи!

У вас есть вопросы?

Вы можете задать их мне вот здесь, или доктору, заполнив форму, которую вы видите ниже.

Отчет о клиническом случае и обзор

снизился гемоглобин, была проведена КТ брюшной полости

, что сильно свидетельствовало о травматическом хо-

лецистите. Для исключения дополнительных

внутрибрюшных травм выполнена диагностическая лапаротомия. От ароскопии Lap-

отказались из-за предыдущей ротомии Lapa- ​​

, но в противном случае ее следует рассмотреть [22, 23]. Если

есть сомнения относительно возможного повреждения желчных протоков, следует провести пероперационную холангиографию

.

Нехирургическое лечение описано при позднем посттравматическом

матическом обструктивном холецистите, при котором симптомы

могут быть купированы путем десобструкции общего желчного протока

через чрескожную чреспеченочную холангиографию

и дренирование [16]. Эндоскопическая сфинктеротомия

может быть интересной альтернативой [13]. Однако эти методы

не предпочтительны при наличии коагул-

опатий. Это следует особенно учитывать у пациентов с множественными травмами

и пациентов с историей злоупотребления алкоголем

хол.Консервативное лечение контузии желчного пузыря

может быть осложнено некрозом стенки желчного пузыря

из-за местной ишемии [10].

очевидно, что холецистэктомию следует проводить как

сразу после постановки диагноза.

В случае сопутствующих внутрибрюшных травм,

лечение будет в основном определяться этими условиями. В последнее десятилетие все более популярной становится тенденция к консервативному лечению пациентов с модинамической стабильностью

.Если есть подозрение на активное кровотечение у гемодинамически стабильного пациента

, подтверждение может быть получено с помощью ангиографии. Возможна выборочная эмболизация кистозной артерии

, в

других случаях может потребоваться эмболизация печеночной артерии

[10, 16].

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков редко требуют экстренной операции.

Неотложная операция. Эндоскопического стентирования или чрескожного дренажа часто бывает достаточно [13].По сообщению

при повреждении внепеченочного желчного протока может потребоваться хирургическое обследование

в специализированном центре.

Заключение

В этой статье мы представили практически уникальный случай изолированного ушиба стенки желчного пузыря

. Мы хотели бы выделить три важных аспекта

. Во-первых,

— это вид травмы:

острая децелерация является печально известной причиной внутрибрюшных травм, и ее следует учитывать у каждого пациента после аналогичной травмы.Второй аспект — состояние алкогольного опьянения пациента.

измененное сознание из-за алкоголя, наркотиков или других

веществ должно играть важную роль в определении диагностического подхода к пациенту.

всегда следует помнить о ненадежности сбора анамнеза

и физикального обследования у пациентов в состоянии алкогольного опьянения.

Дополнительные исследования должны быть тщательно рассмотрены.

и допуск к наблюдению является обязательным.Третий аспект

касается того факта, что злоупотребление алкоголем, как известно,

является предрасполагающим фактором для повреждения желчного пузыря, поскольку

приводит к его расширению. Нашим пациентом был

бездомный в состоянии алкогольного опьянения в запущенном состоянии.

Также известно, что голодание вызывает вздутие желчного пузыря. Однако было неясно, голодал ли наш пациент до травмы

.

В целом травмы желчного пузыря случаются крайне редко.

Ультразвук и КТ — подходящие методы визуализации для подтверждения диагноза. Однако сопутствующие травмы

могут потребовать дополнительных исследований. Изолированное повреждение желчного пузыря

допускает консервативное лечение при отсутствии перфорации или травматического холецистита. В

последние, эндоскопическое или чрескожное лечение

являются ценными альтернативами хирургии.

Ссылки

1. Зальцман С., Лютфи Р., Фишман Д., Доэрти Дж., Мерлотти Г.Травматический

разрыв желчного пузыря. J Trauma 2006; 61: 454–6.

2. Нишиваки М., Ашида Х., Нишимура Т., Кимура М., Ягю Р.,

Нисиока А., Уцуномия Дж., Ямамура Т. Посттравматическое внутри-

кровоизлияние в желчный пузырь у пациента с циррозом печени.

J Gastroenterol 1999; 34: 282–5.

3. Берджесс П., Фултон Р.Л. Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки

Повреждение после травмы живота. Травма 1992; 23: 413–4.

4. Камбаяси М., Йонг В., Ватанабе К., Алам С.Hemobilia из-за

Ушиб желчного пузыря после тупой травмы — сонография

и компьютерная томография для раннего выявления: отчет о случае. J Trauma

1993; 34: 440–2.

5. Ray PD, Luchette FA, Doerr RJ. Геморрагическая водянка желчного пузыря

. Травма 1997; 28: 143–5.

6. Джеффри Р. Б. Младший, член парламента Федерле, Лаинг ФК, Крыло VW. Компьютерная томография

тупой травмы желчного пузыря. J Comput

Assist Tomogr 1986; 10: 756–8.

7.Макнабни В.К., Рудек Р., Пембертон Л.Б. Значимость травмы желчного пузыря

. J Emerg Med 1990; 8: 277–80.

8. Содерстром, Калифорния, Маэкава К., ДюПрайст Р.В. Младший, Коули Р.А.

Повреждения желчного пузыря в результате тупой травмы живота.

Опыт и обзор. Энн Сург, 1981; 193: 60–6.

9. Гупта А., Штульфаут Дж. У., Флеминг К. В., Люси Британская Колумбия, Сото Дж. А. Тупая

травма поджелудочной железы и желчевыводящих путей: мультимодальный подход к диагностике с помощью визуализации

.Радиография 2004; 24: 1381–95.

10. SharmaO. Тупые повреждения желчного пузыря: представление 22 случаев

с обзором литературы. J Trauma 1995; 39: 576–80.

11. Smith EH, Soderberg CH Jr. Травматический разрыв желчного пузыря —

der. RI Med J 1964; 47: 29–30.

12. Spigos DG, Tan WS, Larson G, Palani C, Zaitoon MM, Capek V.

Диагностика травматического разрыва желчного пузыря. Am J Surg

1981; 141: 731–5.

13.Клэнси Т.Э., Уоррен Р.Л. Эндоскопическое лечение желчной колики

в результате гемобилии после неоперационного лечения

тупой травмы печени: отчет о клиническом случае и обзор литературы.

J Trauma 1997; 43: 527–9.

14. Бенедикт, доктор медицины, Рафаль Р. Обнаружение КТ и МРТ

гемобилии желчного пузыря. Emerg Radiol 2003; 10: 46–8.

Вера Т. и др. Изолированная травма желчного пузыря после тупой травмы живота

548 евро J Trauma Emerg Surg 2007 ÆNo.5 ÓURBAN & VOGEL

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

Мы представляем клинический случай пациента с синдромом Бувере с интересными радиологическими данными и успешным хирургическим лечением после неудачной эндоскопической техники. За отчетом следует обзор литературы, посвященной средствам диагностики и правильному лечению этого редкого заболевания. Синдром Бувере относится к состоянию обструкции выходного отверстия желудка, вызванному попаданием большого желчного камня в двенадцатиперстную кишку после прохождения через холецистодуоденальный свищ.Многие эндоскопические и хирургические методы лечения этого синдрома описаны. Это случай 78-летнего пациента с тяжелым анамнезом, который поступил в плохом общем состоянии с тошнотой в течение 8 дней, эпизодами множественной рвоты желчью, анорексией, дискомфортом в правом подреберье и эпигастрии и лихорадкой до 38,5 ° С. Диагноз синдрома Бувере был установлен после проведения надлежащих визуальных исследований. Первоначальная эндоскопическая попытка устранить обструкцию была безуспешной.В ходе хирургического лечения удалось удалить ретинированный желчный камень путем энтеротомии после удаления в первую часть тощей кишки.

1. Введение

Синдром Бувере — очень необычная форма кишечной непроходимости, вызванной прохождением и ударом большого желчного камня через холецистодуоденальный свищ в двенадцатиперстную кишку, что приводит к обструкции выходного отверстия желудка. Впервые он был описан в 1770 г. Боссье [1, 2]. В 1896 г. французский врач Леон Бувере опубликовал два случая обструкции выходного отверстия желудка из-за закупорки желчными камнями луковицы двенадцатиперстной кишки [1, 2].Желчнокаменная кишечная непроходимость является причиной 1–4% всех случаев непроходимости тонкой кишки [3]. Наиболее частым местом образования камня, вызывающего обструкцию, является терминальная часть подвздошной кишки [1–5]. Более проксимальная импакция встречается редко, тогда как обструкция двенадцатиперстной кишки составляет 1–3% всех случаев [2, 4, 6].

До 2008 г. в мировой литературе было зарегистрировано до 300 случаев [4]. Показатели заболеваемости и смертности снизились в последние годы, но все еще остаются высокими, оцениваемыми на уровне 60% и 12–30% соответственно, из-за преклонного возраста и сопутствующих факторов у пациентов [4–7].Эти показатели строго зависят от терапевтического подхода [4]. Для лечения синдрома Бувере описаны различные эндоскопические и хирургические методы.

Мы представляем случай синдрома Бувере с интересными рентгенологическими данными и успешным хирургическим лечением после неудачного эндоскопического лечения с последующим обзором литературы.

2. История болезни

Пациентка европеоидной расы (греческого происхождения), 78 лет, обратилась с 8-дневной историей тошноты, множественными эпизодами рвоты желчью, анорексией, дискомфортом в правом подреберье и эпигастрии и лихорадкой до 38 лет. , 5 ° С.

При физикальном обследовании пациент был в плохом состоянии с пораженной фасеткой, бледностью кожи и слизистых оболочек, признаками обезвоживания, тахипноэ, тахиаритмии и лихорадки (39 ° C), живот мягкий, безболезненный, слегка вздутый и болезненный при пальпации. эпигастрий и правый подреберье.

В ее анамнезе были инфекция ВГС, артериальная гипертензия, хроническая фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, инсульт с остаточным левым гемипарезом, гипотиреоз, гиперлипидемия и потребление НПВП в течение предыдущей недели.

Лабораторные исследования показали количество лейкоцитов 10,72 (× 10 ⁹ / л), Neu 88,5%, токсическую грануляцию полиморфонуклеаров, C-реактивный белок 72,7 (МЕ / л), Glu 139 (МЕ / л). ), Мочевина 73,4 (МЕ / л), Crea 1,38 (МЕ / л), γ GT 87 (МЕ / л), tBIL 1,37 (МЕ / л), dBIL 1,10 (МЕ / л) и LDH 517 (МЕ / л). / Л).

Рентген грудной клетки выявил возможную аспирационную пневмонию. Рентген брюшной полости подозревал наличие воздуха в желчном пузыре (рис. 1).

При абдоминальном УЗИ желчный пузырь не мог быть хорошо визуализирован, предполагалось наличие воздуха во внутрипеченочных желчных протоках и не было обнаружено расширения желчных протоков.Желудок был расширен и заполнен жидкостью.

КТ брюшной полости показала наличие желчного камня во 2–3 части двенадцатиперстной кишки и дилатацию первой части. Также было замечено наличие контраста и воздуха в желчном пузыре. Было обнаружено, что желудок слегка расширен (рисунки 2, 3, 4 и 5).

Установлен диагноз «синдром Бувере». Был установлен назогастральный зонд для декомпрессии желудка. Первоначальное лечение включало введение жидкости, электролитов и антибиотиков.

Для получения дополнительной топографической информации было выполнено питание гастрографином. Визуализирован большой желчный камень во 2–3 части двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь, пузырный проток и холецистодуоденальный свищ, а также дивертикул двенадцатиперстной кишки 3-й части были хорошо визуализированы (рисунки 6 и 7).

Пациент был переведен в эндоскопическое отделение, где была проведена гастродуоденоскопия. Было видно отверстие свища (рис. 8), а также проксимальную сторону желчного камня (рис. 9).

Были предприняты попытки эндоскопического удаления и механической литотрипсии с использованием различных навыков и оборудования, но все попытки оказались безуспешными (рис. 10).

Решено хирургическое лечение. В связи с тяжелой сопутствующей патологией пациенту проведена глубокая торакальная эпидуральная анестезия. Выполнена лапаротомия со срединным разрезом. Желчный пузырь оказался разрушенным, выявлен холецистодуоденальный свищ. Произведен маневр Кохера и пальпируется желчный камень во 2–3 части двенадцатиперстной кишки.Первоначальная попытка проксимального удаления по направлению к желудку была безуспешной. Мягкими доильными движениями было выполнено дистальное удаление первой части тощей кишки сразу после связки Treitz (рис. 11). Дальнейшее удаление невозможно. Были выполнены еюнотомия и успешное удаление камня в желчном пузыре (рис. 12). Размер извлеченного камня составил 5,8 × 3,7 × 4 см. Еюнотомию ушили в два слоя. Желчный пузырь и свищ остались нетронутыми. Других камней в пищеварительном тракте не обнаружено.После операции осложнений не возникло, пациентка выписана на 8-е сутки после операции.

3. Обсуждение

Билиодигестарные свищи — очень редкое осложнение холелитиаза, встречающееся менее чем у 1% всех пациентов [4, 5]. В 60% (53–68%) случаев свищ бывает холецистодуоденальным [1, 4, 5]. Менее распространенными вариантами являются холецистоколический в 17%, холецистогастральный в 5% и холедоходуоденальный в 5% случаев [4, 5]. Формированию свища способствует длительный анамнез желчнокаменной болезни, повторяющиеся эпизоды острого холецистита, большие размеры камней (2–8 см), женский пол и пожилой возраст пациентов (более 60 лет). [4].

Прохождение большого желчного камня через свищ может привести к различным проявлениям в зависимости от его размера, части пищеварительного тракта, вовлеченной в свищ, и наличия стенозированных участков на этом уровне [4]. В 85% случаев желчный камень выводится либо с рвотой, либо с фекалиями. Напротив, у 15% пациентов возникает кишечная непроходимость из-за попадания камня на другой уровень пищеварительного тракта [4, 6]. По оценкам, кишечная непроходимость при желчнокаменной болезни встречается у 0.3–0,4% всех больных желчекаменной болезнью и в семь раз чаще встречается у пациентов старше 70 лет [1]. Термин «классическая или типичная кишечная непроходимость» обычно относится к обструкции терминального отдела подвздошной кишки камнем [1, 6, 7]. Это наиболее частое расположение закупоривающего камня в желчном пузыре, на которое приходится 50–90% всех случаев [1, 2, 4]. Размер камня, закрывающего терминальную часть подвздошной кишки, обычно превышает 2,5 см [2]. Менее распространены проксимальный отдел подвздошной кишки и тощей кишки (20–40%), толстой кишки (3–25%) и реже двенадцатиперстной кишки или желудка (1–10%) [1, 2, 4, 6].Синдром Бувере относится к ситуации, возникающей из-за проксимального проникновения желчного камня в двенадцатиперстную кишку или дистальный отдел желудка, что в большинстве случаев приводит к обструкции выходного отверстия желудка. Желчные камни, закупоривающие двенадцатиперстную кишку, обычно имеют размер более 2,5 см [3].

Синдром Бувере встречается крайне редко и чаще всего поражает пожилых женщин со средним возрастом 68,6 лет [1, 2, 6, 7]. Более 60% зарегистрированных случаев имели связанный с этим предыдущий клинический анамнез [1], в то время как у большинства пациентов был известен билиарный литиаз [2].Клиническая картина может быть различной и неспецифической. Обычно симптомы появляются за 5-7 дней до консультации с врачом [1]. Сообщается, что у 43–68% пациентов в анамнезе были недавние приступы желчных колик, желтуха или острый холецистит, но также возможно первое проявление желчнокаменной болезни в виде синдрома Бувере [1]. Тошнота, рвота и боли в животе в эпигастрии и правом подреберье являются частыми [2, 6, 7], но их интенсивность часто не коррелирует с лежащими в основе анатомическими изменениями [1].Также могут присутствовать жар, признаки обезвоживания и похудания [2]. Сепсис — необычное проявление [1]. Реже синдром Бувере может проявляться гематемезисом [1, 5-7], вторичным по отношению к двенадцатиперстной [1, 6] или чревной артерии [6]. Также возможно изгнание камня при рвоте или наличие поражений пищевода из-за сильной рвоты [1]. Учитывая клинические характеристики, которые в основном неспецифичны, а также пожилой возраст пациентов, это критически важная ситуация, которую следует учитывать и дифференцировать от других причин обструкции выходного отверстия желудка, таких как рак желудка и пептический стеноз, особенно у пожилых женщин. [1, 7].

Лабораторные исследования могут продемонстрировать лейкоцитоз, гидроэлектролитические и кислотно-щелочные изменения, а также почечную недостаточность [1]. Степень зависит от сопутствующей патологии, интенсивности воспалительного ответа и компенсаторных механизмов человека [1]. Менее распространены изменения датчиков функции печени и повышение уровня амилазы в сыворотке [1]. Возможно обнаружение механической желтухи с повышением общего и прямого билирубина, ALP и γ GT [6] в зависимости от анатомического уровня обструкции.

Рентгенография брюшной полости обычно не имеет диагностической ценности из-за выявленных неспецифических признаков [1]. В 10–50% случаев проявляются элементы триады Риглера: непроходимость кишечника, пневмобилии и кальцинированный эктопический желчный камень [1, 5–7]. Также можно заметить миграцию ранее наблюдаемого камня [5, 6], а также два уровня жидкости в воздухе в правом верхнем квадранте из-за наличия воздуха в желчном пузыре [5] или дилатации желудка [5] .

Оральная контрастная еда с последующей серией простых рентгеновских снимков брюшной полости может быть очень полезной, как показано на примере нашего пациента, поскольку она дает подробную информацию об участвующих анатомических элементах, а также топографических соотношениях.Как простое и недорогое обследование с высокой диагностической ценностью, мы настоятельно рекомендуем его при подозрении на синдром Бувере, если пациент может переносить пероральный прием контрастного вещества.

Ультрасонография может быть полезной для диагностики, но часто дает запутанную картину из-за ограничений, обусловленных последующими анатомическими изменениями, такими как вздутие кишечника, коллапс или наличие воздуха в желчном пузыре [1, 6, 7].В случае коллапса или наполнения воздухом желчный пузырь не может быть хорошо визуализирован [7]. Кроме того, когда желчный пузырь сокращается, может быть трудно определить точное местоположение камня — ортотопический или эктопический [6]. Свищ можно визуализировать, когда он заполнен воздухом или жидкостью, но его также можно спутать с общим желчным протоком [6]. Ультрасонография также может выявить пневмобилию и расширение желудка [6].

Лучшим методом визуализации для идентификации элементов триады Риглера является компьютерная томография. Это возможно в 75% случаев [5].Помимо пневмобилии, кишечной непроходимости, внематочного камня и расширенного желудка, КТ также может отображать билиодигестульный свищ, когда тракт усилен положительным пероральным или воздушным контрастным веществом, или подозревать его присутствие косвенно, когда желчный пузырь заполнен пероральным контрастом [1 , 6]. Камень в большинстве случаев виден в двенадцатиперстной кишке [6]; однако у 15–25% пациентов его визуализация невозможна из-за изоаттенуации желчи и жидкости [1, 6, 7]. Оральный контраст улучшает диагностическую чувствительность КТ, поскольку он окружает желчный камень [6].У пациентов с сильной рвотой или непереносимостью перорального контраста, а также в случаях с изоаттенуирующими камнями роль MRCP может быть важной, поскольку он позволяет отличить камни от жидкости, визуализировать свищ с большой точностью и не требует использования перорального контрастного вещества [ 1, 6, 7].

Оптимальное лечение пациентов с синдромом Бувере до сих пор остается спорным в мировой литературе. Терапевтическую стратегию следует планировать с учетом многих параметров, таких как общее состояние пациента, его возраст и сопутствующие заболевания, расположение обструкции, местный воспалительный статус, размер камня и свища [4], а также наличие более одного желчного камня.На эволюцию может повлиять задержка в постановке правильного диагноза и применении надлежащего лечения.

Основная цель — поднять препятствие путем удаления врезанного камня. Это может быть достигнуто эндоскопическим, хирургическим или другими методами. Современное лечение ориентировано на менее инвазивные методы с учетом пожилого возраста и серьезных сопутствующих заболеваний у большинства пораженных пациентов [7].

Эндоскопия играет важную роль из-за ее менее инвазивного характера и меньшего количества осложнений.Однако обычно необходимо присутствие опытного эндоскописта [1]. Grove в 1976 г. был первым, кто установил диагноз с помощью прямой эндоскопической визуализации желчного камня [2]. В настоящее время описаны и применяются во всем мире многие эндоскопические методы с различным успехом, такие как эндоскопическое удаление, сетчатая экстракция, механическая литотрипсия, электрогидравлическая литотрипсия и интракорпоральная лазерная литотрипсия или комбинации этих методов [1, 2, 4, 6, 7]. Также успешно выполнена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) [1, 2, 4, 7].Эти методы могут потребовать более одной процедуры [1]. В 1989 году Холл и др. сообщили о первом случае успешного лечения с помощью ДУВЛ [2]. Эндоскопическое лечение более эффективно у пациентов со средними и относительно подвижными камнями [1]. Когда конкремент очень большой, эндоскопия часто оказывается безуспешной [3]. Еще один факт, который необходимо принять во внимание, заключается в том, что фрагментация желчных камней с помощью эндоскопических захватов может привести к миграции и поражению фрагментов в дистальной части тонкой кишки, что de novo приводит к обструкции [1, 3].

В случае неудачной эндоскопической дезинфекции хирургическое вмешательство остается классическим терапевтическим методом. Обычно синдром Бувере лечится лапаротомией и энтеротомией с относительно высокими показателями заболеваемости и смертности, составляющими 60% и 30% соответственно [7]. Сообщалось, что открытая операция, лапароскопическая или лапароскопическая помощь позволили успешно удалить пораженный желчный камень [5]. Также описана минимально инвазивная хирургия с эндоскопической поддержкой [7].

Во время операции необходимо обследовать весь кишечник, так как в 16% случаев другие желчные камни присутствуют в другом месте пищеварительного тракта [1, 3].Если возможно, камень следует удалить в желудке и извлечь с помощью гастротомии [1], или, если это невозможно, следует попытаться удалить в тонкой кишке и экстракцию с помощью энтеротомии, как это сделано у нашего пациента, с обоими маневрами, чтобы сделать разрез на здоровой стенке органа, который будет заживать более безопасно. Если оба маневра не дали результата, следует выполнить удаление с дуоденотомией на передней поверхности, уделяя особое внимание оптимальному закрытию, чтобы избежать стеноза [1].

Вопрос о том, следует ли выполнять холецистэктомию и лечение свищей, все еще остается более спорным. Большинство авторов сходятся во мнении, что для пациентов с плохим общим состоянием с пожилым возрастом и серьезными сопутствующими заболеваниями или в случаях, когда местный воспалительный статус делает вмешательство чрезвычайно трудным, предрасполагающим к интраоперационным осложнениям, достаточно простого удаления закупоривающего желчного камня [2, 4]. Другие, основанные на исследованиях, сравнивающих комбинированную холецистэктомию и закрытие свища с энтеролитотомией только, утверждают, что простое извлечение камня является адекватным лечением для большинства пациентов [3, 6, 7].Простое извлечение камня связано с меньшим количеством осложнений и летальностью до 12%, тогда как соответствующий процент для холецистэктомии и восстановления свища составляет 20–30% [3, 4]. Кроме того, холецистодуоденальный свищ может функционировать как билиодигестивный анастомоз, если желчные пути проницаемы [4]. Еще одним аргументом для сторонников простой энтеролитотомии является тот факт, что у большинства пациентов после этой процедуры симптомы остаются бессимптомными [2]. Рецидив желчнокаменной непроходимости встречается редко, и, поскольку оставшаяся фистула обычно имеет большие размеры, рецидивирующие осложнения также редки [3, 5].В случаях, когда холецистэктомия и восстановление свища не выполнялись во время первоначальной процедуры, развитие свища может быть различным [1]. Во время наблюдения некоторые свищи самопроизвольно закрываются в течение 30–60 дней [1], что для некоторых объясняет дальнейший бессимптомный период при наличии проницаемых желчных путей [2], в то время как другие остаются активными через 90 дней после первоначального лечения [1]. Многие авторы поддерживают холецистэктомию и восстановление свища во время первой [7] или второй операции в зависимости от общего состояния пациента и местных результатов [1].Аргументом в пользу этого является тот факт, что оставшееся отверстие свища способствует застою в конечном общем желчном протоке и, следовательно, развитию холангита и литиаза [4]. Самопроизвольное закрытие свища оставляет дисфункциональный склероатрофический желчный пузырь, предрасполагающий к рецидиву литиаза, острого холецистита и рака желчного пузыря [4]. Bossart et al. В 1961 году сообщили о развитии карциномы желчного пузыря у 15% пациентов с желчными свищами по сравнению с 0,8% всех образцов желчного пузыря в то время [4].Когда отверстие свища остается открытым после начального лечения, рецидивирующие клинические проявления, такие как кишечная непроходимость желчного пузыря, острый холецистит, холангит и развитие рака, возникают в 5–17% случаев [1]. Сохранение послеоперационных симптомов после простого удаления камня поддерживает выполнение холецистэктомии у пациентов с хорошим общим статусом [4]. Некоторые авторы считают наличие большого желчного камня в желчном пузыре показанием к холецистэктомии [6].

В 1929 году Хольц был первым, кто выполнил холецистэктомию и восстановление свища после случайного проникновения через отверстие свища при попытке извлечь желчный камень из двенадцатиперстной кишки [4].

Технические трудности при восстановлении париетального дефекта двенадцатиперстной кишки могут быть разными, и качество предлагаемого решения в значительной степени коррелирует с уровнем заболеваемости и смертности [4]. Большинство авторов сообщают о простом ушивании устья свища [4]. В 1972 году Реддинг и др. выполнили ваготомию и гастродуоденостомию по Жабулею у пациента с поражением двух желчных камней, одного в антральном отделе, а другого в луковице двенадцатиперстной кишки, и с очень обширным локальным воспалением [4]. Другие сообщили о закрытии фистулы антродуоденоеюнальным анастомозом из стороны в сторону по Ру-ан-Y при наличии очень большого и протяженного дефекта [4].Сообщалось также о некоторых случаях лапароскопического лечения [4].

У нашего пациента нарушение общего состояния побудило нас выбрать открытый доступ с простым удалением камня после неудачной эндоскопической техники. За последнее десятилетие в нашем отделении прошли лечение два пациента с синдромом Бувере и еще 10 пациентов с желчнокаменной непроходимостью тонкой кишки. Во всех случаях имелась серьезная сопутствующая патология. Всем пациентам была проведена простая экстракция камня без вмешательства на фистуле.Ни у одного из пациентов не развились симптомы и не потребовалась повторная операция из-за развития сопутствующей патологии во время послеоперационного наблюдения.

Как и в этом случае, мы рекомендуем извлечь камень с помощью еюнотомии, если это возможно, когда удаление в желудок невозможно. Синдром Бувере — критическая ситуация, которую следует учитывать в случае обструкции выходного отверстия желудка, и своевременная диагностика с использованием надлежащих доступных средств сильно влияет на конечный результат.Как правило, следует выполнять первоначальное эндоскопическое усилие. В случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, синдром Бувере остается проблемой для хирурга с точки зрения правильного лечения. Хирургическая стратегия должна быть индивидуализирована с учетом возраста пациента, общего и местного статуса, а также сопутствующих заболеваний в зависимости от показателей заболеваемости и смертности от каждого метода.

Вот что происходит, когда ваш желчный пузырь перестает работать.

Желчный пузырь, небольшой орган, играет очень важную роль в переваривании пищи.

Мы изучили, как работает пищеварение. Это похоже на сложный процесс, в котором задействовано взаимодействие многих органов. Помимо них, существуют жидкости, которые помогают вашему телу переваривать питательные вещества из пищи. Ваш желчный пузырь особенно помогает в переваривании жиров. Но что происходит со всей пищей, когда желчный пузырь перестает работать?

Жир из всей вашей жирной пищи проходит через ваш организм, но не может быть усвоен должным образом. Это, в свою очередь, может привести к множеству неприятных симптомов, таких как боль в груди, тошнота и рвота.

Печень производит желчный сок, который накапливается в желчном пузыре. Что такое желчный пузырь? Это небольшой орган грушевидной формы, который связан с печенью через печеночный проток. Что оно делает? Желчный пузырь выделяет желчь через кишечник, когда он сокращается. Желчь в основном состоит из специализированных солей, которые способствуют эмульгированию жира и всасыванию в кишечнике. Как упоминает Live Strong, жир является одним из шести ключевых питательных веществ, которые необходимы вашему организму для правильного функционирования.

Когда желчный пузырь не работает должным образом, ваше тело не может расщепляться и использовать жир, который вы получаете с пищей. Он, как правило, остается непереваренным, даже если другие питательные вещества из вашей пищи расщепляются нормально. Ваш желудок кажется раздутым после жирной еды.

Ваш стул тоже претерпел значительные изменения. Цвет обычно бледный, потому что стул обычно коричневый из-за солей желчных кислот. Кроме того, ваш стул также может иметь неприятный запах, и есть вероятность, что у вас возникнет диарея.

В тех случаях, когда желчный пузырь перестает нормально функционировать, лучше всего придерживаться диеты с низким содержанием жиров. Это делается, чтобы восполнить недостаток способности вашего организма расщеплять жиры. Кроме того, диета с низким содержанием жиров помогает уменьшить желудочно-кишечные симптомы, возникающие в результате дисфункции желчного пузыря.

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов лучше всего обратиться к врачу. Ваш врач может порекомендовать удаление желчного пузыря. Несмотря на то, что вы сможете переваривать небольшое количество жира, вам все равно придется воздерживаться от жирной пищи.Печень продолжит вырабатывать желчь, но не будет желчного пузыря, чтобы хранить и выпускать ее. В этом случае желчь попадет в кишечник.

конец чего-либо

% PDF-1.5
%
1 0 obj
>
эндобдж
2 0 obj
> поток

конечный поток
эндобдж
3 0 obj
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ColorSpace> / Font> / Properties >>> / MediaBox [0 0 595 808] / StructParents 2 / Rotate 0 >>
эндобдж
5 0 obj
> поток
HWmo6_RQiw N ڤ HA` ٫ M 3Hq * 5XZ3> |}}; W6T7; rɗor% U «Z9
McdB-Y} |> LO
ټ k] 3T ߵ} = ~} 撜] l6 ^ ˂? Nd? ˊ (hI $ | N * RP-s
K>]% 4 G? YtKC9Wmw`Li & RwnN / iZxÜ: ِ? Q8 = Xґ ~ j ׎ | lvm7 * 7 [qV9Ӝ5.h-U \ pTFr] + f # o = YhRd

M:% «c>!
C

Желчный пузырь — доктор Кейур Бхатт

Желчный пузырь и камни желчного пузыря

Что такое желчный пузырь?

Желчный пузырь — это небольшой орган в верхней части живота. Он лежит чуть ниже печени в правой верхней части живота.

Что делает желчный пузырь?

Желчный пузырь собирает и хранит желчь, которая помогает организму расщеплять пищу.В желчном пузыре могут образовываться небольшие твердые отложения, называемые желчными камнями. Это обычное состояние. Обычно это возникает из-за нарушения работы желчного пузыря. Всякий раз, когда он теряет способность эффективно концентрировать желчь или когда увеличивается количество растворенных веществ желчи, это приводит к образованию камней желчного пузыря. Если камни в желчном пузыре вызывают проблемы со здоровьем, врачи могут сделать операцию по их удалению. Например, вам может потребоваться операция, если ваш желчный пузырь больше не работает должным образом и вы испытываете боль.Ваш врач поговорит с вами об этом.

Анатомия: желчный пузырь, печень, поджелудочная железа.
В прошлом GB Surgery была открытой операцией. Сегодня хирурги могут делать эту операцию с помощью крошечных инструментов и всего нескольких небольших порезов. Это называется лапароскопической или малоинвазивной хирургией.

Проблемы с желчным пузырем:

Камни в желчном пузыре являются причиной часто, но не всегда. Пациент может испытывать просто боль от желчных колик, длительную боль после приема пищи или постоянную сильную боль.Неоднократно отмечалось, что густая концентрированная желчь может также привести к подобным симптомам и даже к острому холециститу или гною в желчном пузыре.

Каковы угрозы / осложнения камней желчного пузыря?

Это может привести к образованию гноя и эмпиеме.

Это может привести даже к гангрене органа, что может угрожать жизни.

Если камни перемещаются в общий желчный проток, это может привести к желтухе или инфицированию печени

Если камни застряли в нижнем конце желчного протока, это может привести к панкреатиту, что является еще более опасной ситуацией.

У вас больше шансов получить камни в желчном пузыре, если вы:

• Женщина,

• Родили детей,

• Имеете избыточный вес, или

• Вы старше 40 лет.

Вы также можете получить камни в желчном пузыре, если бы они были у других членов вашей семьи.

Каковы симптомы проблем с желчным пузырем?

Симптомы могут включать:

• Острая боль в животе, в верхней части справа или в центральной верхней части.

• Тошнота и рвота иногда только один раз,

• Несварение желудка,

• Лихорадка и

• Желтая кожа. Желтуха — это медицинский термин, обозначающий кожу и глаза желтого цвета. Вы можете получить желтуху, если желчные камни заблокируют желчный проток.

Как врачи находят проблемы с желчным пузырем?

Обычно проводится лучший тест, называемый ультразвуком. Еще лучше сделать компьютерную томографию для обнаружения камней в GB

.

Если вам нужно больше тестов, вы можете сделать компьютерную томографию / MRI-MRCP / EUS

Как лечить проблемы с желчным пузырем?

Удаление желчного пузыря — обычно лучший способ лечения проблем с желчным пузырем.Вы можете получить некоторое облегчение, если в какой-то степени измените свой рацион. Например, может помочь употребление меньшего количества жиров.

Возможно, вы слышали о методах лечения камней в желчном пузыре или их таяния (растворения). К сожалению, они обычно не работают.
На сегодняшний день не существует аюрведических / гомеопатических / унани для растворения желчных камней.

Каковы преимущества лапароскопической хирургии желчного пузыря?

• Более мелкие надрезы — в основном дырки.

• Боль почти равна нулю, чем при открытой операции.

• Более быстрое восстановление, чем открытая операция — вы можете пойти домой в тот же день ИЛИ через день или около того. Вы также можете быстрее вернуться к обычным занятиям.

• Требуется меньше отдыха, легкую работу можно возобновить через 2 дня после операции.

• Путешествие также возможно после операции.

Точные инструкции зависят от вашего хирурга перед операцией, но вот некоторые общие действия.

• Примите душ в то же утро.

• Прекратите есть и пить в то время, когда врач скажет вам перед операцией. в основном накануне вечером для утренней операции.

• Утром в день операции вы можете принимать лекарства, разрешенные вашим врачом (обычно кровяные или щитовидные). Запивайте их глотком воды. Избегайте лекарств от диабета.

• Возможно, вам придется прекратить прием некоторых лекарств перед операцией. К ним относятся антикоагулянты, пищевые добавки и лекарства, влияющие на вашу иммунную систему.Поговорите со своим хирургом, когда планируете лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Как проводится лапароскопическое удаление желчного пузыря?

Вам будет проведена общая анестезия для лапароскопического удаления желчного пузыря. Это означает, что вы спите во время операции.

Три или четыре порта обычно вставляются при операции по удалению желчного пузыря.

Разрезы после малоинвазивной (лапароскопической) операции

У нас — в больнице SIDS — самый большой опыт операций по удалению желчного пузыря во всем Южном Гуджарате, включая самые сложные и самые трудные случаи, которые также выполняются с помощью лапароскопии.

Что делать, если мне не удается сделать лапароскопическое удаление желчного пузыря?

В очень редких случаях или в очень сложных условиях лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря проводится открытым способом.

Такие шансы могли быть в случае

• У вас на животе множественные пугающие ожирения

.

• Хирург плохо видит ваше тело через лапароскоп.

• У вас проблемы с кровотечением во время операции.

Это не осложнение (проблема), если ваш хирург решит перейти на открытую операцию. Они поменяются местами, если открытая операция будет для вас наиболее безопасным вариантом.

Каковы возможные осложнения лапароскопического удаления желчного пузыря?

Осложнения — это проблемы, которые возникают во время или после оказания медицинской помощи. У большинства людей, перенесших лапароскопическое удаление желчного пузыря, осложнений либо совсем немного, либо меньше.

Осложнения лапароскопического удаления желчного пузыря (холецистэктомии) случаются нечасто.

Они могут включать кровотечение, инфекцию в операционной, грыжи, сгустки крови и проблемы с сердцем.

Вы также должны знать, что любая операция может повредить другие части тела. Это маловероятно, но возможно. Операция на желчном пузыре может повредить близлежащие области, такие как общий желчный проток, толстый или тонкий кишечник. Если это произойдет, вам может потребоваться еще одна операция. Также возможно, что желчь может просочиться в брюшную полость после операции на желчном пузыре.

Боль:

После операции вы почувствуете небольшую боль. Незначительная боль в местах разрезов и в брюшной полости, особенно на морском участке, является обычным явлением. У вас также могут быть боли в плечах. Это из-за СО2, попавшего вам в брюшную полость во время операции. Боль в плече должна исчезнуть через 24-48 часов.

Тошнота / рвота:

После операции вы можете почувствовать тошноту (тошноту) или рвоту (рвота).Это может случиться после операции и анестезии. Вы должны почувствовать себя лучше через день или два. Сообщите своему врачу или медсестре, если вы продолжаете рвоту или чувствуете тошноту.

Деятельность

Вы должны быть настолько активными, насколько позволяет ваше тело. Врачи рекомендуют гулять. Вы можете подниматься и спускаться по лестнице в день операции. На следующий день можно принять душ с повязкой. Вы можете чувствовать себя немного лучше каждый день после возвращения домой. Если нет, позвоните своему врачу.

Вероятно, вы сможете вернуться к нормальной активности в течение недели после лапароскопического удаления желчного пузыря.

Если вы выполняете физическую работу с поднятием тяжестей, спросите своего врача, когда вы сможете вернуться к работе. Вы можете водить машину через 24 часа после наркоза, если не принимаете наркотические обезболивающие.

Легкие упражнения и аэробика, включая плавание, обычно разрешаются через неделю. Поднятие тяжестей обычно длится 2-3 месяца.

Если у вас была открытая операция с большим разрезом, вам нужно больше времени на восстановление.Вероятно, вам нужно будет остаться в больнице в течение нескольких дней после операции. Ожидайте, что вы вернетесь к полной активности через 4-6 недель. Вы, вероятно, будете восстанавливаться медленнее и другими способами.

Продолжение

Вам необходимо посетить хирурга через 7–10 дней после операции, швы обычно снимают при последующем посещении, и не забудьте собрать отчет о биопсии при последующем посещении.

Когда обращаться к врачу после лапароскопической холецистэктомии

Обязательно позвоните своему хирургу или семейному врачу, если у вас возникнут какие-либо из перечисленных ниже проблем.

• Температура выше 101 градуса F.

• Сильная боль или опухоль в животе

• Желтая кожа (желтуха)

• Чувство тошноты и постоянная тошнота или рвота.

• Кровь или гной, выходящие из любого из небольших порезов в зоне операции — или покраснение, которое распространяется или усиливается.

Боль, которую не помогают лекарства

Проблемы с дыханием или непрекращающийся кашель.

Эта брошюра предназначена для предоставления общего обзора хирургической операции.Он не предназначен для замены профессионального медицинского обслуживания или обсуждения между вами и вашим хирургом необходимости операции. Конкретные рекомендации могут различаться среди специалистов в области здравоохранения. Каждый человек индивидуален, и каждый человеческий организм ведет себя по-своему.

Артикул — Холецистоколонический свищ

Подготовлено
Эндрю Дель Гайзо, Мэриленд,

Отделение радиологии Медицинского факультета Университета Эмори,
Атланта, Джорджия, и Бхарат Раваль, доктор медицины, отделение радиологии,
Техасский университет в Хьюстоне, Хьюстон, Техас.

ОПИСАНИЕ КОРПУСА

Женщина 65 лет с ожирением обратилась с жалобой на тяжелую правостороннюю
боль в животе, тошнота, рвота и лихорадка. Ее история болезни
включая терминальную стадию почечной недостаточности, вторичную по отношению к диабету 2 типа
mellitus. Физикальное обследование выявило правый верхний квадрант
нежность, но в остальном ничем не примечательная. При поступлении, лаборатория
обследование показало умеренно повышенное количество лейкоцитов и
повышенная щелочная фосфатаза.Ультразвук (рис. 1) и расчетный
томография (КТ) (рис. 2) брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ

При УЗИ желчного пузыря обнаружено большое внутрипросветное
желчный камень или несколько небольших желчных камней в сжатом
желчного пузыря, что видно по параллельным изогнутым эхогенным линиям с
дистальное акустическое затенение. Это известно как тень от стены.
триада, или двойной знак тени.
¹

Компьютерная томография подтверждает наличие большого кальцинированного
внутрипросветный желчный камень размером 2.5 см в диаметре (рис. 2).
Тонкий ободок мягких тканей, окружающий кальциноз.
представляет собой разрушенный желчный пузырь. Вдобавок извилистый,
трубчатая структура, содержащая воздух и контраст, видна перед
желчный пузырь. Путь простирается кпереди и ниже, от
ямка желчного пузыря до печеночного изгиба толстой кишки, представляющая
холецистоколонический свищ.

ДИАГНОСТИКА

Холецистоколонический свищ, вторичный по отношению к возникшей эрозии
большим желчным камнем и хроническим холециститом

ОБСУЖДЕНИЕ

Холецистоколонические свищи — редкое заболевание, включающее:
<0.2% всех заболеваний желчевыводящих путей. ^2,3

Типичный пациент — женщина шестого или седьмого десятилетия жизни.
жизнь с множественными сопутствующими заболеваниями.
^4-6

У пациента часто появляются симптомы, характерные для
холецистит, включая боль в правом подреберье, тошноту,
рвота и непереносимость жирной пищи.
⁴

Следовательно, диагноз не может быть поставлен на основании клинических симптомов и
только лабораторные значения.

Желчно-кишечные коммуникации возникают в результате эрозии
желчный камень в 90% случаев. ^4,7

Часто это следствие холецистита. Воспаление
может привести к спайкам между желчевыводящими путями и кишечником.
Некроз под давлением желчным камнем на воспаленной стенке может
затем приводят к эрозии и образованию свищей.
^8,9

Большинство желчных кишечных свищей затрагивают двенадцатиперстную кишку; однако от 10% до
20% сообщений связаны с толстой кишкой.
¹⁰

Из них большинство связано с изгибом печени из-за его относительного
близость к ямке желчного пузыря. ¹⁰

У пациентов с желчно-кишечным сообщением с двенадцатиперстной кишкой,
существует вероятность возникновения кишечной непроходимости. Это происходит при большом
желчный камень (обычно> 2,5 см в диаметре) застревает в
илеоцекальный переход.
⁸

Классическая презентация, хотя встречается только примерно в одном
у трети пациентов, включая непроходимость тонкой кишки, визуализация
препятствующего камня и пневмобилии.
⁶

У пациентов с желчно-кишечным сообщением с толстой кишкой
возможность защемления сигмовидной кишки, самой узкой части
толстого кишечника, существует. ⁸

Симптомы у этих пациентов включают боль в животе и вздутие живота.
и имеют тенденцию к медленному развитию. Заградительный камень не был обнаружен в
пациент, описанный в этом случае. Следовательно, либо камень
ответственный за фистулу все еще присутствует в желчном пузыре, или
ответственный камень был слишком мал, чтобы вызвать препятствие, и
прошло без уведомления.

Лечение симптоматической холецистоколонической фистулы:
хирургия. Операционное воспаление может привести к спайкам между
желчевыводящие пути и кишечник.Давление некроза желчным камнем
против воспаленной стенки может привести к эрозии и свищу
формирование.
^8,9

Большинство желчных кишечных свищей затрагивают двенадцатиперстную кишку; однако от 10% до
20% сообщений связаны с толстой кишкой.
¹⁰

Из них большинство связано с изгибом печени из-за его относительного
близость к ямке желчного пузыря.
¹⁰

У пациентов с воспалением желчевыводящих путей может приводить к спаечному процессу.
между желчевыводящими путями и кишечником.Некроз давления со стороны
желчный камень на воспаленной стенке может привести к эрозии и
образование свищей.
^8,9

Большинство желчных кишечных свищей затрагивают двенадцатиперстную кишку; однако от 10% до
20% сообщений связаны с толстой кишкой.
¹⁰

Из них большинство связано с изгибом печени из-за его относительного
близость к ямке желчного пузыря.
¹⁰

У пациентов с воспалением желчевыводящих путей может приводить к спаечному процессу.
между желчевыводящими путями и кишечником.Некроз давления со стороны
желчный камень на воспаленной стенке может привести к эрозии и
образование свищей.
^8,9

Большинство желчных кишечных свищей затрагивают двенадцатиперстную кишку; однако от 10% до
20% сообщений связаны с толстой кишкой.
¹⁰

Из них большинство связано с изгибом печени из-за его относительного
близость к ямке желчного пузыря.
¹⁰

У пациентов с воспалением желчевыводящих путей может приводить к спаечному процессу.
между желчевыводящими путями и кишечником.Некроз давления со стороны
желчный камень на воспаленной стенке может привести к эрозии и
образование свищей.
^8,9

Большинство желчных кишечных свищей затрагивают двенадцатиперстную кишку; однако от 10% до
20% сообщений связаны с толстой кишкой.
¹⁰

Большинство из них связаны с печенью @

.

Вернуться в начало

Синдром верхней брыжеечной артерии — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Синдром верхней брыжеечной артерии возникает, когда третья часть двенадцатиперстной кишки зажата или сдавлена ​​между двумя артериями — аортой и верхней брыжеечной артерией.Кишечник — это длинная извилистая трубка, соединяющая желудок с анусом. Есть тонкий кишечник и толстый кишечник. Тонкая кишка соединяется непосредственно с желудком и разделена на три части — двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка — это первая часть тонкой кишки, которая соединяется непосредственно с желудком. Иногда описывают, что двенадцатиперстная кишка состоит из четырех частей. При синдроме СМА третий отдел двенадцатиперстной кишки сдавливается между аортой и верхней брыжеечной артерией.Артерии — это кровеносные сосуды, несущие кровь, наполненную кислородом, от сердца. Аорта — самый большой кровеносный сосуд тела. Верхняя брыжеечная артерия — одна из главных артерий брюшной полости. Он проходит от брюшной части аорты до третьего отдела тонкой кишки, подвздошной кишки. Брыжейка относится к брыжейке, которая представляет собой складку ткани, которая прикрепляет тонкий кишечник к брюшной стенке.

Угол, под которым верхняя брыжеечная артерия выходит из аорты, обычно составляет 25-60 градусов; у людей с синдромом SMA этот угол может быть уменьшен до 6 градусов, что приводит к сдавливанию двенадцатиперстной кишки между двумя артериями.Симптомы могут возникнуть, если угол меньше 25 градусов. Наиболее частой причиной уменьшения угла верхней брыжеечной артерии является потеря брыжеечной жировой подушечки, обычно находящейся между этими двумя артериями и окружающей верхнюю брыжеечную артерию. Жировая подушечка — это масса плотно или плотно упакованных жировых клеток. Большинство заболевших недавно значительно похудели.

Одного лишь уменьшения угла верхней брыжеечной артерии может быть недостаточно, чтобы вызвать симптомы.Исследователи считают, что необходимо еще несколько факторов. У некоторых людей есть явные анатомические вариации, которые присутствуют с рождения (врожденные). Это может быть верхняя брыжеечная артерия, которая выходит из брюшной артерии из места ниже, чем обычно. Другой анатомический вариант — аномально короткая связка Трейца. Эта связка представляет собой мышцу, которая соединяет и помогает поддерживать и удерживать двенадцатиперстную кишку на месте.

У молодых пациентов наиболее частой причиной синдрома СМА является хирургическое вмешательство по поводу сколиоза.Операция по выпрямлению позвоночника также может растянуть две артерии и сместить верхнюю брыжеечную артерию. Это уменьшает угол между двумя артериями и приводит к сдавливанию двенадцатиперстной кишки. У людей, которые подвергаются ортопедической хирургии, например хирургии позвоночника, должны быть наложены гипсовые повязки, идущие от туловища до ступней (гипсовая повязка на бедро), или гипсовая повязка всего тела, также могут развиться синдром СМА. Вот почему это расстройство иногда называют синдромом Каста.

Состояния, которые могут вызвать быструю или значительную потерю веса, являются факторами риска синдрома СМА.Сюда входят чрезмерные физические нагрузки (например, военные упражнения), люди с расстройствами пищевого поведения, люди, перенесшие операцию по наложению обходного желудочного анастомоза, а также люди с заболеваниями, которые вызывают снижение способности усваивать питательные вещества, такие как жиры, углеводы (сахара), витамины, минералы, микроэлементы и жидкости (мальабсорбция).