Стадии печеночной недостаточности: Ошибка выполнения

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.

Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.

Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70  %.

Синонимы русские

Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.

Синонимы английские

Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.

Симптомы

Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:

• желтушность кожи и склер;
• боль и тяжесть в правом подреберье;
• тошноту, рвоту;
• повышенную кровоточивость;
• слабость;
• отеки;
• чрезмерную сонливость, дезориентацию.

Общая информация о заболевании

Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.

Основные функции печени

• Обезвреживание токсинов, аллергенов, ядов. Кровь от органов желудочно-кишечного тракта поступает по воротной вене в печень, где очищается от всех чужеродных вредных веществ, а также токсичных продуктов обмена.
• Синтез белков крови (компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови), гормонов, ферментов, холестерина, жиров и их производных.
• Регуляция уровня гормонов и витаминов посредством хранения запасов жирорастворимых витаминов, микроэлементов, разрушения избытка гормонов.
• Участие в обмене углеводов за счет хранения запасов гликогена – полисахарида, образованного молекулами глюкозы.
• Участие в пищеварении – синтез желчи, которая необходима для переваривания жиров. Желчь вырабатывается клетками печени, накапливается в желчном пузыре и по желчным протокам попадает в кишечник.

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.

Причины повреждения клеток печени бывают следующими.

• Прием лекарственных препаратов – противоэпилептических, противотуберкулезных, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, ибупрофена), обезболивающих (парацетамола).
• Вирусные гепатиты – чаще гепатит В и А, реже С, D, Е, а также вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус.
• Отравление ядовитыми грибами.
• Заболевания других органов и систем: инсульт, инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелая инфекция, обезвоживание.
• Рак печени.
• Сосудистые заболевания: тромбоз воротной вены и синдром Бадда – Киари (нарушение оттока крови от печени по печеночной вене).
• Болезни обмена веществ: болезнь Вильсона – Коновалова (врождённое нарушение обмена меди, которая накапливается в печени и других органах, нарушая их работу), синдром Рейе (тяжелое поражение печени и головного мозга у детей после перенесенных вирусных инфекций, в основе которого лежит нарушение работы ферментов клеток печени).

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье. Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены. Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.

Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.

Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг. Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.

Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.

Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов. В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени. Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.

Кто в группе риска?

• Люди, использующие лекарственные препараты в дозах, не предусмотренных инструкцией.
• Употребляющие наркотики.

•          Злоупотребляющие алкоголем.
•          Не привитые против гепатита А и В.
•          Часто контактирующие с высокими дозами токсичных химических веществ – пестицидами, инсектицидами, бытовой химией – без соответствующих средств защиты (маски, перчаток).
•          Беременные.

Диагностика

Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.

•          АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза) – печеночные ферменты, которые попадают в кровь при повреждении ткани печени. При острой печеночной недостаточности могут быть повышены.
•          Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, присутствующий во всех тканях организма и участвующий в энергетическом обмене. При повреждении печени его активность увеличивается.
•          Билирубин общий – при острой печеночной недостаточности может быть повышен преимущественно за счет прямой (связанной) фракции.
•          Протромбиновый индекс. Протромбин – предшественник тромбина, который участвует в образовании сгустков крови. Анализ применяют, чтобы определить скорость свертываемости крови. При острой печеночной недостаточности протромбиновый индекс может быть повышен, что указывает на увеличение времени свертывания крови.
•          Фибриноген – фактор свертываемости крови, который синтезируется клетками печени. При повреждении печеночной ткани его уровень может быть снижен.
•          Общий белок сыворотки. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка бывает снижен за счет уменьшения количества альбуминов – основных белков плазмы крови, которые синтезируются в печени. Снижение их количества говорит о повреждении клеток печени и нарушении ее синтетической функции.
•          Холестерол общий – вещество, которое синтезируется в печени и является элементом клеточных мембран, предшественником желчных кислот и некоторых гормонов. При печеночной недостаточности уровень холестерола может быть понижен, что указывает на нарушение синтетической функции печени.
•          Гепатиты А, В, С. Гепатит рассматривается как возможная причина острой печеночной недостаточности.
•          Скрининговое исследование на предмет наличия наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ. Определение соединений, которые могли стать причиной разрушения клеток печени.

Дополнительные методы исследования

•          УЗИ органов брюшной полости. Его используют для того, чтобы выявить увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит), внутренние кровотечения.
•          Биопсия печени. Взятие образца ткани печени с помощью тонкой полой иглы, которая вводится через кожу брюшной стенки после анестезии. При микроскопии взятого образца определяется нарушение структуры печени, повреждение клеток.

Лечение

Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани. При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора. Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.

Профилактика

•          Своевременная вакцинация против гепатита А, В.
•          Отказ от алкоголя и наркотиков.
•          Использование средств защиты при контакте с токсичными веществами.
•          Использование индивидуальных средств гигиены (зубные щетки, бритвы).
•          Использование презервативов.
•          При пирсинге, татуировках необходимо удостовериться в стерильности используемых инструментов.
•          Следование предписаниям врача при приеме любых лекарств.

Рекомендуемые анализы

Острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической: причины, патофизиология и принципы лечения | foreign_articles

Авторы: Zaccherini G., Weiss E., Moreau R.

Оригинал: Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. http://doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100176

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Резюме

Термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) представляет собой острое и опасное для жизни ухудшение клинического состояния у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. В последние годы ведущими международными организациями были предложены различные определения и диагностические критерии данного синдрома.

Основные разногласия касаются типа повреждения, стадии заболевания печени (хронический гепатит или цирроз) и наличия сопутствующей функциональной недостаточности других органов, что следует учитывать при определении ОХПН. Таким образом, были предложены и утверждены различные критерии тяжести и прогностические шкалы.

Согласно имеющимся данным, патофизиология ОХПН тесно связана с тяжелым системным воспалением, которое поддерживается циркулирующими молекулярными фрагментами, связанными с патогенами, и повреждением тканей. Развитие полиорганной недостаточности служит результатом сочетания гипоперфузии, иммуноопосредованного повреждения тканей и дисфункции митохондрий.

Терапевтический подход к ОХПН основан на поддерживающем лечении преимущественно в условиях интенсивной терапии. Трансплантация печени в ряде случаев служит эффективным методом лечения с хорошим долгосрочным прогнозом. Будущие исследования новых этиопатогенетических методов лечения призваны улучшить выживаемость пациентов.

Введение

Диагноз «цирроз печени в стадии декомпенсации» служит общепринятым для пациентов с циррозом,  госпитализированных  по поводу недавно возникшего асцита, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной энцефалопатии, бактериальной инфекции или любой комбинации этих осложнений [1–5].

В последнее время для определения синдрома, возникающего при декомпенсации цирроза печени и определяющего вероятность смерти в ближайшие 28 дней, стал использоваться термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) [2].  Другие признаки этого синдрома включают его связь с тяжелым системным воспалительным ответом, а также усугубляющими поражение печени факторами (вирусным или алкогольным гепатитом) и полиорганной недостаточностью. Тем не менее, единого определения ОХПН пока не существует. Настоящая статья посвящена обзору имеющихся сведений относительно данного синдрома и противоречий в его диагностике.

Определение острой печеночной недостаточности на фоне хронической

В последнее десятилетие международными сообществами были разработаны различные определения синдрома ОХПН [2–7].

Эти определения приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристика определений ОХПН, разработанных 4 различными консорциумами

Определение ОХПН Европейского, Североамериканского и Китайского консорциумов

Все эти определения учитывают внутри- и внепеченочные факторы, ухудшающие течение ОХПН. Более того, они не исключают пациентов, у которых ранее был один или несколько эпизодов декомпенсации заболевания печени.

В 2013 году Консорциум Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) предложил определение, основанное на результатах большого (1343 пациента) проспективного наблюдательного исследования CANONIC [2]. Оно применимо к пациентам, выборочно госпитализированным по поводу декомпенсации цирроза печени.

Диагностика органной недостаточности основана на балльной системе Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure (CLIF-C OF), которая оценивает состояние 6 органов и систем (печень, почки, центральная нервная система, свертывающая система, сердечно-сосудистая система и легкие) (Рисунок 1) [8].

Рисунок 1. Определение острой печеночной недостаточности, развившейся на фоне хронической, согласно Консорциуму Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) — шкала CLIF-C OF.

МНО — международное нормализованное отношение; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериях; FiO2 — фракция вдыхаемого кислорода; SpO2 — насыщение крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии

Европейское определение ОХПН включает пациентов с высоким риском смерти в краткосрочной перспективе (включая пациентов с изолированной почечной недостаточностью; пациентов с недостаточностью какого-либо другого одного органа, если она связана с почечной или мозговой дисфункцией и пациентов с недостаточностью более двух органов) (Таблица 1). Соответственно этому, определены  4 группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени: одна группа без ОХПН и три – с наличием данного синдрома, согласно увеличению его тяжести (1, 2 и 3 степень) на основании недостаточности других органов.

Определение Североамериканского консорциума по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD) основано на данных наблюдения за 507 пациентами с декомпенсированным циррозом печени, госпитализированными по причине инфекции (Таблица 1). Для диагностики нарушения функции органов в определении NACSELD  используется стандартная оценка шока, потребности в искусственной вентиляции легких, необходимости заместительной почечной терапии и наличия печеночной энцефалопатии III или IV степени по Уэст-Хейвену (Рисунок 2).

Рисунок 2. Определение ОХПН согласно Североамериканскому консорциуму по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD)

Это определение не включает оценку функции печени и коагуляции. Согласно ему, ОХПН определяется недостаточностью двух и более органов, не считая печень [3]. Второе исследование, проведенное NACSELD, подтвердило определение ОХПН у большой группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени, что могло быть связано или не связано с инфекцией [9].

Китайская группа по изучению тяжелого гепатита B (COSSH) разработала определение для ОХПН, связанной с инфицированием гепатитом В (ВГВ) [4]. Это определение применяется к пациентам с обострением хронического гепатита В, с циррозом или без него. Китайские исследователи используют шкалу CLIF-C OF для диагностики органной недостаточности и выделяют 3 степени ОХПН, аналогично европейскому консорциуму. Однако 1 степень ОХПН по китайской классификации включает дополнительную подгруппу пациентов с изолированной печеночной недостаточностью, у которых международное нормализованное отношение (МНО) больше или равно 1,5 (Таблица 1, Рисунок 3 А, В) [4].

Рисунок 3 А. Оценка риска краткосрочной смертности, согласно европейскому (шкала CLIF-C) и китайскому (шкала COSSH) консорциуму.

Рисунок 3 B. Шкала HBV-SOFA 

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериях; FiO2 —  фракция вдыхаемого кислорода; SpO2 — насыщение крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии

Определение согласно Консорциуму Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени

Основываясь на мнении экспертов, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL) в 2009 году опубликовала определение ОХПН,  которое впоследствии было обновлено Консорциумом AARC (APASL ACLF Research Consortium) в 2014 и 2019 годах [5 -7]. Это определение включает пациентов с компенсированным циррозом (диагностированным или недиагностированным) и с хроническим заболеванием печени без цирроза, у которых выявлен первый эпизод острого ухудшения состояния из-за острого поражения печени. Острое поражение печени определяется желтухой (уровень общего билирубина ≥ 5 мг / дл) и коагулопатией (МНО ≥ 1,5 или активность протромбина <40%), появлением в течение 4 недель асцита, печеночной энцефалопатии или обеих патологий [5]. Пациенты с внепеченочными осложнениями и пациенты с почечной, сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью исключаются из этого определения (Таблица 1, Рисунок 4 А, В).

Рисунок 4 А. Шкала AARC

МНО — международное нормализованное отношение

Рисунок 4 В. Степень тяжести ОХПН согласно AARC

Клинические фенотипы ОХПН

Клинические фенотипы пациентов с ОХПН различаются в зависимости от используемого определения.

Фенотип ОХПН согласно определению EASL-CLIF

В исследовании CANONIC основными причинами цирроза печени были: заболевание печени, связанное с алкоголем, хронический вирусный гепатит С и сочетание алкогольного и вирусного поражения печени [2]. Среди наиболее частых факторов, провоцирующих декомпенсацию цирроза печени с ОХПН или без данного синдрома, отмечались как печеночные (злоупотребление алкоголем), так и внепеченочные (бактериальные инфекции или желудочно-кишечное кровотечение).

Однако в значительной части случаев (до 30-40%) явных факторов, провоцирующих ухудшение состояния, не обнаружено [2]. Наиболее распространенными сопутствующими нарушениями функций органов были почечная недостаточность (55,8% пациентов с ОХПН), коагуляция (27.7%) и поражение ЦНС (24,1%). Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность встречались реже (16,8 и 9,2%, соответственно) [2].

В начале исследования распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 49%, 35% и 16%, соответственно. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 32,8% среди пациентов с данным синдромом по сравнению с 1. 9% в группе пациентов без него. При этом она зависела от тяжести ОХПН :23%, 31% и 74% для 1, 2 и 3 степени ОХПН, соответственно.

Фенотип ОХПН зависел от наличия факторов, способствующих декомпенсации цирроза печени. У пациентов с инфекционными осложнениями чаще наблюдалось поражение ЦНС (31% против 17% у неинфицированных пациентов), недостаточность кровообращения (34% против 18%) и дыхательная недостаточность (20% против 10%). Что более важно, наличие инфекционных осложнений цирроза печени демонстрировало связь с тяжестью системного воспаления и более высокой 90-дневной смертностью (51% против 38%) [10].
В нескольких исследованиях изучались факторы риска и предикторы ОХПН [11–13].  Анализ большой ретроспективной когорты пациентов из Управления здравоохранения ветеранов США обнаружил наименьшую частоту данного синдрома среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С или неалкогольной жировой болезнью печени.

Напротив, пациенты с алкогольным циррозом или с сочетанием алкогольного и вирусного поражения печени имели самые высокие показатели заболеваемости [11]. В итальянской проспективной когорте амбулаторных пациентов с циррозом и асцитом независимыми предикторами развития ОХПН были высокие показатели шкалы MELD (model for end-stage liver disease), низкое среднее артериальное давление и снижение уровня гемоглобина [12].  Интересно, что ожирение III степени (ИМТ> 40 кг /м2) также служило фактором риска у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантацию печени [13].

Данные, полученные из исследования CANONIC, показали, что ОХПН – очень динамичный синдром, который может демонстрировать быстрое улучшение вплоть до его разрешения, но также и ухудшение за короткий период времени [2,14]. Его клиническое течение через 3-7 дней после установления диагноза является лучшим предиктором исхода, чем его исходная тяжесть. Повторное определение тяжести ОХПН согласно CLIF-C OF в этот период времени помогло оценить прогноз пациентов, что позволило авторам разделить пациентов согласно тяжести состояния и контролировать их ответ на лечение [14].

У пациентов с ОХПН 3 степени через 3-7 дней после установления диагноза прогноз был наиболее неблагоприятный. Однако он различался в зависимости от количества органов, функциональная недостаточность которых наблюдалась у тяжелобольных пациентов. Действительно, среди тех, у кого отмечалась недостаточность 3 органов, 28-дневная летальность была ниже, в сравнении с пациентами, у которых наблюдалась недостаточность 4 и более органов (53% против > 90%, соответственно) [14]. 

Следует отметить, что определение ОХПН согласно EASL-CLIF применялось в различных когортах по всему миру (4,5–18).  В китайской популяции пациентов с циррозом в исходе вирусного гепатита В пациенты с наличием ОХПН и без нее продемонстрировали средний 28-дневный уровень смертности 44% и 2,6%, соответственно. Более того, наблюдаемая 28-дневная смертность для пациентов с ОХПН 1, 2 и 3 степени составила 23,6%, 40,8%, 60,2%, соответственно [15].

В большой ретроспективной когорте из США уровень смертности в течение 28 дней у пациентов без ОХПН составил 10,4% в сравнении с 25,5% среди пациентов с ОХПН (16,9%, 26,8% и 53,3% для ОХПН 1, 2 и 3 степени, соответственно) [17].  Аналогичные результаты были получены при применении критериев EASL-CLIF к проспективной когорте из Индии [18, 19].

Фенотип ОХПН согласно определению NACSELD

Эпидемиология заболеваний печени схожа в странах Европы и Северной Америке [2,3,20]. Следует отметить, что по сравнению с определением ОХПН согласно EASL-CLIF, NACSELD рассматривает данный синдром только у пациентов из группы высокого риска.

В первом исследовании, проведенном NACSELD, наиболее часто отмечалось поражение мозга (36%), сердечно-сосудистой системы (16%), почек (13%) и легких (9%) [3].
Наблюдаемая 30-дневная смертность постепенно увеличивалась с 4% у пациентов без нарушения функции органов до 27%, 49%, 64% и 77% у пациентов с недостаточностью 1, 2, 3 или 4 органов, соответственно [3].  В большой выборке инфицированных и неинфицированных пациентов с декомпенсацией цирроза печени 30-дневная смертность составила 41% среди тех, у кого отмечалась ОХПН в сравнении с 7% среди пациентов без ОХПН [9].

Сравнение 2 определений ОХПН при исследовании большой популяции людей в Северной Америке продемонстрировало, что менее 40% пациентов с ОХПН согласно EASL-CLIF были охвачены критериями NACSELD [17]. Тем не менее, показатели смертности за период 28 и 90 дней среди североамериканских пациентов, которые не соответствовали критериям NACSELD, были высокими [17].

Фенотип ОХПН согласно определению COSSH

До 70% пациентов с ОХПН на фоне ВГВ, согласно критериям COSSH, страдали циррозом печени. Наиболее распространенными провоцирующими факторами для развития данного синдрома в Китае ожидаемо служили: поражение печени, вызванное реактивацией вируса гепатита В (59% случаев), бактериальная инфекция (14% случаев) или их сочетание.

У пациентов с ОХПН, связанной с ВГВ, наиболее часто определялась недостаточность следующих органов и систем: печень (95%), свертывающая система крови (70%), почки (13%) и мозг (7%). Случаев нарушения кровообращения и дыхания отмечено очень мало. При первичном обследовании распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 60,6%, 33% и 6,4%, соответственно. Уровень 28-дневной смертности для ОХПН 1, 2 и 3 степени был 23%, 61% и 93%, соответственно.

В совокупности полученные результаты демонстрируют, что несмотря на схожесть европейского и китайского определения ОХПН, клинические фенотипы данного синдрома в этих двух частях света различаются. Например, по сравнению с европейскими пациентами, у китайских чаще наблюдались нарушения функции печени и коагуляции, реже — почечная и церебральная недостаточность. Более того, смертность, связанная с ОХПН, особенно 2 степени, была выше в китайской когорте (Таблица 1).

Фенотип ОХПН согласно определению AARC

Исследования ОХПН с применением критериев AARC ожидаемо продемонстрировали, что реактивация вируса гепатита В была наиболее частым триггером ОХПН [5,20].  Другими провоцирующими факторами служили вирус гепатита Е и лекарственное поражение печени [5,20]. Различные бактериальные, паразитарные и грибковые инфекции, непосредственно и в первую очередь поражающие печень, также включены в список провоцирующих ОХПН факторов в Азии [5]. Согласно критериям AARC, провоцирующие факторы обнаруживаются в 95% случаев ОХПН, в отличие от 60% в западных странах [5].

Течение ОХПН, определенной согласно критериям AARC, также изучалось в исследованиях [21, 22]. Почти у 80% пациентов отмечены осложнения, включая бактериальную или грибковую инфекцию у 32% пациентов, гепаторенальный синдром у 15% и желудочно-кишечное кровотечение у 9%. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 28%.

Патофизиология ОХПН

Индукторы системного воспаления

Системное воспаление может быть вызвано присутствием в биологических жидкостях молекулярных фрагментов, связанных с патогенами (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) и с повреждениями (damage-associated molecular patterns, DAMPs) [23–26]. PAMPs, экспрессируемые микробами, представляют собой уникальные молекулярные структуры, которые распознаются специальными рецепторами (pattern-recognition receptors, PRR). Их примером служат Toll-подобные рецепторы (TLR), которые экспрессируются в костном мозге (в моноцитах и нейтрофилах) и других клетках врожденного звена иммунной системы [23–26].

Включение PRR запускает внутриклеточный каскад сигналов, что в конечном итоге приводит к транскрипции и синтезу медиаторов воспаления. Классическое представление об этих механизмах состоит во включении TLR4 с помощью липополисахаридов, PAMP из клеточной стенки грамотрицательных бактерий, с последующей активацией различных медиаторов воспаления [24,26]. Высокие уровни циркулирующих PAMP, которые связаны не с текущими инфекциями, а с транслокацией бактериальных продуктов из просвета кишечника, могут провоцировать возникновение ОХПН без каких-либо других предрасполагающих факторов [1,27]. PAMP являются продуктом избыточного деления бактерий, повышенной проницаемости слизистой оболочки и нарушения функции иммунной системы в кишечнике [28].

Следует отметить, что факторы вирулентности бактерий могут вызывать воспаление не за счет соединения с PRR, а за счет прямого воздействия на клетки. Например, бактериальные токсины способны образовывать поры в клетке.  Это вызывает отток K + через клеточную мембрану, что способствует активации инфламмасомы NLRP3 [24].
Системное воспаление также может возникать в отсутствии инфекции. Это связано с высвобождением циркулирующих DAMP погибающими или поврежденными клетками, которые связываются со специфическими PRR и активируют их [25]. DAMP представлены внутриклеточными компонентами из различных отделов клетки [29]. Хорошо известными причинами высвобождения DAMP являются несколько форм повреждения печени. Примером служит апоптоз гепатоцитов при воздействии алкоголя на печень [30].

Повреждение печени вследствие ее ишемии с последующей реперфузией характеризуется высвобождением белков HMGB1 (high mobility group box 1) из гепатоцитов, подвергшихся гипоксии и окислительному стрессу [31]. HMGB1 могут запускать продукцию цитокинов и способствовать хемотаксису путем связывания с несколькими рецепторами. Кроме того, тяжелый некроз печени, характерный для пациентов ОХПН на фоне вирусного гепатита В вызывает высвобождение DAMP и обеспечивает высокий уровень воспалительных цитокинов [32].

Исходы системного воспаления

Гипоперфузия тканей

PAMP и медиаторы воспаления могут индуцировать NO-синтазу в стенках артериол. Возникающая в результате гиперпродукция NO вызывает расширение сосудов внутренних органов, что снижает эффективный объем артериальной крови и провоцирует рефлекторную вазоконстрикцию.  Это приводит к гипоперфузии, снижению скорости клубочковой фильтрации и острому повреждению почек [1].

Иммуноопосредованное повреждение тканей

Подобно сепсису, ОХПН обычно ассоциируется с лейкоцитозом. Активированные иммунные клетки крови мигрируют в ткани и вызывают иммуноопосредованную патологию [1]. Имеются некоторые доказательства этой гипотезы при циррозе печени. Например, сигнальные пути, связанные с фактором некроза опухоли-aльфа и ядерным фактором NF-kB, могут играть роль в нарушении сократимости левого желудочка, в NO-опосредованной дисфункции легких и накоплении макрофагов в микрососудистой сети легких, а также в апоптозе гепатоцитов [33-35]. При остром повреждении почек на фоне ОХПН  отмечается не только гипоперфузия тканей, но также инфильтрация капилляров лейкоцитами, микротромбоз сосудов и апоптоз клеток [36].

Более того, прямое повреждение тканей и клеток при воспалении приводит к высвобождению огромного количества циркулирующих клеточных продуктов, которые действуют как DAMP на рецепторы иммунных клеток.  Возникающий порочный круг поддерживает и усугубляет воспалительные реакции, обеспечивая механическую связь между системным воспалением, повреждением клеток и органной недостаточностью [23].

Нарушение функций митохондрий

Анализ метаболитов в крови у пациентов с декомпенсацией цирроза печени (когорта CANONIC), продемонстрировал, что при ОХПН наблюдается заметное снижение бета-окисления митохондриальных жирных кислот. Это служит причиной уменьшения процессов окислительного фосфорилирования и продукции АТФ [37]. Полученные данные подтверждают важную роль нарушения производства энергии в митохондриях в развитии полиорганной недостаточности на фоне ОХПН.

Иммуносупрессия при ОХПН

Исследователи из Европы [10], Северной Америки [3,38] и Азии [21,39,40] согласны с тем, что вторичные инфекции являются частыми осложнениями ОХПН. Более того, среди пациентов с этим синдромом при развитии вторичной инфекции наблюдается рост смертности за 90-дневный период [10,41]. Это указывает на неблагоприятный прогноз в случае присоединения вторичной инфекции при ОХПН. Что еще более важно, присоединение инфекции на фоне ОХПН отражает тяжесть иммуносупрессии у пациентов с данным синдромом.

Среди пациентов с ОХПН, у которых изначально не было обнаружено инфекционных осложнений, более высокие уровни в крови иммуносупрессивных молекул, включая интерлейкин-10 и метаболит триптофана хинолинат, служили предикторами присоединения инфекций. Это объясняется нарушением антимикробных функций иммунной системы.
При ОХПН было продемонстрировано нарушение ответа на PAMP в макрофагах. Более того, у пациентов с данным синдромом чаще встречаются CD14+ моноциты, экспрессирующие рецепторную тирозинкиназу MerTK, и CD14 + CD15-HLA-DR-миелоидные клетки-супрессоры, что подавляет врожденный иммунный ответ на бактериальные PAMP [43,44].

Еще одно исследование обнаружило снижение частоты других мононуклеарных клеток в костном мозге (обычных и плазмоцитоидных дендритных клеток) у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, включая пациентов с ОХПН [45]. Кроме того, ученые выяснили, что в нейтрофилах пациентов с декомпенсированным циррозом печени нарушается производство антимикробного супероксид-аниона, страдает их бактерицидная активность [46]. В совокупности описанные изменения гуморального и клеточного иммунитета могут способствовать развитию серьезных инфекционных осложнений при ОХПН.

Лимфоидная ткань играет важную роль в устойчивости организма к инфекциям, однако мало что известно о функции лимфоцитов при декомпенсации цирроза печени. В будущих исследованиях необходимо изучить особенности функционирования лимфоцитов у пациентов с ОХПН и без нее.
Общие представления о патофизиологии ОХПН приведены на Рисунке 5.

Рисунок 5.  Патофизиология ОХПН. Схема индукции системного воспаления и его роли в развитии органной недостаточности

DAMP — молекулярные фрагменты, связанные с повреждением клеток; PAMPs — молекулярные фрагменты, связанные с патогенами    

Ведение пациентов с ОХПН

Принципы лечения ОХПН представлены в Таблице 2. Некоторые рекомендации основаны на результатах исследований, проведенных с участием тяжелобольных пациентов без цирроза печени.

Таблица 2. Ведение пациентов с ОХПН.

ЗПТ — заместительная почечная терапия; МНО — международное нормализованное отношение; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ОПН — острая почечная недостаточность; KDIGO — kidney disease improving global outcome

Поступление пациентов с ОХПН в отделение реанимации и интенсивной терапии

Доля пациентов с ОХПН, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), увеличивается, и несколько исследований показали, что прогноз для лиц с циррозом печени имеет тенденцию к улучшению за последние годы [47,48].

Тем не менее, уровень смертности от заболеваний печени в ОРИТ остается высоким. Ранняя госпитализация в ОРИТ, согласно некоторым данным, предопределяет лучший прогноз для пациента.

Прогноз пациентов с циррозом, поступивших в ОРИТ в критическом состоянии, в значительной степени зависит от наличия органной недостаточности, что возможно оценить с помощью различных шкал [22,49]. Последовательная оценка органной недостаточности по CLIF-C OF демонстрирует более точные результаты, чем оценка по общепринятым в ОРИТ  APACHE II , SAPS II и шкалам, разработанным для оценки нарушения функций печени (MELD или Чайлд-Пью) [22,50].

Устранение провоцирующих факторов

Антимикробная терапия

В недавнем исследовании около 37% пациентов с ОХПН имели бактериальную инфекцию при поступлении. Кроме того, у 46% из тех, у кого инфекция не обнаружилась, в течение следующих 4 недель также развились бактериальные осложнения (10). Микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) служат причиной трети случаев инфекционных осложнений ОХПН (показатели могут меняться в зависимости от региона) [10,51].

Ввиду вышесказанного, необходимо проводить диагностику инфекции при поступлении пациента с ОХПН, включая микробиологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости. Следует незамедлительно начать эмпирическую антибиотикотерапию с учетом источника инфекции и данных о распространенности штаммов в регионе. В случае тяжелой инфекции или при наличии факторов риска МЛУ предпочтение должно быть отдано препаратам широкого спектра действия.

Кортикостероиды при алкогольном гепатите

Кортикостероиды остаются препаратом первой линии для лечения тяжелого алкогольного гепатита. Ответ на терапию кортикостероидами можно оценить, посчитав баллы по шкале Лилля после 7 дней лечения [1,52,53]. Прогноз для пациентов, которые не отвечают на лечение, считается неблагоприятным. Эффективность терапии кортикостероидами зависит от наличия или отсутствия ОХПН при поступлении. Вероятность ответа на терапию у пациентов с ОХПН ниже по сравнению с пациентами без данного синдрома (38% и 77%, соответственно) [54].

Более того, вероятность ответа на кортикостероиды уменьшается пропорционально тяжести ОХПН, составляя 52%, 42% и 8% для 1, 2 и 3степени, соответственно [54]. Тем не менее, в исследованиях было продемонстрировано положительное влияние кортикостероидов на выживаемость пациентов [54,55].
Учитывая вероятность присоединения бактериальной инфекции, следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы перед назначением кортикостероидов пациентам с ОХПН и тяжелым алкогольным гепатитом.

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования кратко описано в Таблице 3 [56].

Таблица 3. Особенности терапии пациентов с ОХПН.

ОПН — острая почечная недостаточность; KDIGO — kidney disease improving global outcomes.

Поддерживающая терапия

Инфузионная терапия

При инфузии жидкости следует использовать кристаллоиды, так как сбалансированные солевые растворы могут ограничить риск гиперхлоремического ацидоза и последующих нежелательных явлений со стороны почек.

Положительный эффект от введения альбумина у пациентов с циррозом печени может быть связан не только с восстановлением объема крови. Помимо общего снижения уровня альбумина, при циррозе наблюдается нарушение химической структуры данного белка, что приводит к снижению его связывающей способности с бактериальными продуктами и другими молекулами, участвующими в развитии ОХПН [57]. Некоторые исследования показали, что альбумин участвует в регуляции системного окислительного стресса и воспаления, а также восстановлении иммунной защиты [58-60]. Внутривенное введение человеческого альбумина обсуждается в Таблице 3 [52,61,62].

Заместительная терапия почечной недостаточности

Использование заместительной терапии при почечной недостаточности обсуждается в Таблице 3 [63–65].

Экстракорпоральная поддержка печени

Системы искусственной и биологической поддержки печени основаны на принципе диализа альбумина. Два многоцентровых рандомизированных европейских исследования у пациентов с декомпенсированным циррозом печени сравнивали указанные системы со стандартным лечением. В результате обнаружено уменьшение холестаза и печеночной энцефалопатии у пациентов, получавших диализ альбумина, но не продемонстрировано каких-либо преимуществ в отношении 28- и 90-дневной выживаемости [66,67].

Использование искусственной системы поддержки печени в ретроспективном исследовании и метаанализе было связано с улучшением краткосрочной выживаемости (14- и 28-дневной) у пациентов с ОХПН [68, 69]. Таким образом, эти устройства могут быть поддерживающей терапией перед трансплантацией печени. Наконец, полученные данные указывают на возможное использование плазмафереза для удаления эндотоксинов и медиаторов воспаления из организма с последующим введением альбумина. Посвященное этой проблеме рандомизированное клиническое исследование (APACHE, NCT03702920) в настоящее время продолжается.

Еще одна стратегия – регенеративная медицина с использованием стволовых клеток, полученных из печени взрослых людей (HepaStem), активно разрабатывается в настоящее время. Тем не менее, ученым предстоит решить множество вопросов в отношении ее безопасности [70].

Трансплантация печени

Трансплантация печени пациентам с циррозом и полиорганной недостаточностью становится все более распространенной практикой [1,71].  В то время как показатели выживаемости после трансплантации при ОХПН 1 и 2 степени схожи с таковыми без ОХПН, выживаемость пациентов в течение 1 года с ОХПН 3 степени сильно различается между исследованиями и колеблется от 44 до 83% [72,73].

Учитывая плохой краткосрочный прогноз пациентов с ОХПН без трансплантации печени, эти данные убедительно подтверждают важность трансплантации печени в качестве терапевтической стратегии для пациентов с ОХПН [74]. Однако, как обсуждается в Таблице 2, вопрос приоритета пациентов для трансплантации печени остается сложным [71,75–78].

Выводы

ОХПН является серьезной медицинской проблемой ввиду острого начала, быстрого клинического течения и связанной с этим высокой смертностью.

Существуют географические различия в определении ОХПН и ее диагностических критериев, что приводит к разнообразию клинических фенотипов заболевания. Ведение пациентов с ОХПН в настоящее время основано на поддержке функции печени и других органов, предотвращении осложнений данного синдрома.

Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома.

Список литературы

[1] Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure.  N Engl J Med 2020;382:2137–2145.
[2] Moreau R, Jalan R, Ginès P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, et al. Acute-onchronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426– 1437.
[3] Bajaj JS, O’Leary JG, Reddy KR, Wong F, Biggins SW, Patton H, et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology 2014;60:250–256.
[4] Wu T, Li J, Shao L, Xin J, Jiang L, Zhou Q, et al., on behalf of the Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B (COSSH). Development of diagnostic criteria and a prognostic score for hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure. Gut 2018;67:2181–2191.
[5] Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK, Maiwall R, Al Mahtab M, Rahman S et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): an update. Hepatol Int 2019;13:353–390.
[6] Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, Chawla YK, Fan ST, Garg H, et al. Acute-onchronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL). Hepatol Int 2009;3:269– 282.
[7] Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, Bihari C, Chan AC, et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014. Hepatol Int 2014;8:453–471.
[8] Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Ginès P, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61:1038–1047.
[9] O’Leary JG, Reddy KR, Garcia-Tsao G, Biggins SW, Wong F, Fallon MB, et al. NACSELD acute-on-chronic liver failure (NACSELD-ACLF) score predicts 30-day survival in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology 2018;67:2367–2374.
[10] Fernández J, Acevedo J, Wiest R, Gustot T, Amoros A, Deulofeu C, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis.  Gut 2018;67:1870–1880.
[11] Mahmud N, Kaplan DE, Taddei TH, Goldberg DS. Incidence and mortality of acute-on-chronic liver failure using two definitions in patients with compensated cirrhosis. Hepatology 2019;69:2150 -2163.
[12] Piano S, Tonon M, Vettore E, Stanco M, Pilutti C, Romano A, et al. Incidence, predictors and outcomes of acute-on-chronic liver failure in outpatients with cirrhosis. J Hepatol 2017;67:1177–1184.
[13] Sundaram V, Jalan R, Ahn JC, Charlton MR, Goldberg DS, Karvellas CJ, et al. Class III obesity is a risk factor for the development of acute-on-chronic liver failure in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:617–625.
[14] Gustot T, Fernandez J, Garcia E, Morando F, Caraceni P, Alessandria C et al. Clinical Course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects on prognosis. Hepatology 2015;62:243–252.
[15] Li H, Chen LY, Zhang NN, Li ST, Zeng B, Pavesi M, et al. Characteristics, diagnosis and prognosis of acute-on-chronic liver failure in cirrhosis associated to hepatitis B. Sci Rep 2016;6:25487.
[16] Kim TY, Song DS, Kim HY, Sinn DH, Yoon EL, Kim CW, et al. Characteristics and discrepancies in acute-on-chronic liver failure: need for a unified definition. PLoS One 2016;11:e0146745.
[17] Hernaez R, Kramer JR, Liu Y, Tansel A, Natarajan Y, Hussain KB, et al. Prevalence and short-term mortality of acute-on-chronic liver failure: a national cohort study from the USA. J Hepatol 2019;70:639–647.
[18] Amarapurkar D, Dharod MV, Chandnani M, Baijal R, Kumar P, Jain M, et al. Acute-on-chronic liver failure: a prospective study to determine the clinical profile, outcome, and factors predicting mortality. Indian J Gastroenterol 2015;34:216–224.
[19] Shi Y, Yang Y, Hu Y, Wu W, Yang Q, Zheng M, et al. Acute-on-chronic liver failure precipitated by hepatic injury is distinct from that precipitated by extrahepatic insults. Hepatology 2015;62:232–242.
[20] Abbas Z, Shazi L. Pattern and profile of chronic liver disease in acute on chronic liver failure.  Hepatol Int 2015;9:366–372.
[21] Chen T, Yang Z, Choudhury AK, Al Mahtab M, Li J, Chen Y, et al. Complications constitute a major risk factor for mortality in hepatitis B virusrelated acute-on-chronic liver failure patients: a multi-national study from the Asia-Pacific region. Hepatol Int 2019;13:695–705.
[22] Karvellas CJ, Garcia-Lopez E, Fernandez J, Saliba F, Sy E, Jalan R, et al. Dynamic prognostication in critically ill cirrhotic patients with multiorgan failure in ICUs in Europe and North America: a multicenter analysis. Crit Care Med 2018;46:1783–1791.
[23] Clària J, Stauber RE, Coenraad MJ, Moreau R, Jalan R, Pavesi M, et al. Systemic inflammation in decompensated cirrhosis. Characterization and
role in acute-on-chronic liver failure. Hepatology 2016;64:1249–1264.
[24] Iwasaki A, Medzhitov R. Control of adaptive immunity by the innate immune system. Nat Immunol 2015;16:343–353.
[25] Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007;81:1–5.
[26] Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: from peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol 2015;63:1272–1284.
[27] Moreau R, Elkrief L, Bureau C, Perarnau JM, Thevenot T, Saliba F, et al. Effects of long-term norfloxacin therapy in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2018;155:1816–1827.e9.
[28] Wiest R, Lawson M, Geuking M. Pathological bacterial translocation in liver cirrhosis. J Hepatol 2014;60:197–209.
[29] Medzhitov R. Origin and physiological roles of inflammation. Nature 2008;454:428–435.
[30] Petrasek J, Iracheta-Vellve A, Csak T, Satishchandran A, Kodys K, KurtJones EA, et al. STING-IRF3 pathway links endoplasmic reticulum stress with hepatocyte apoptosis in early alcoholic liver disease. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110:16544–16549
[31] Evankovich J, Cho SW, Zhang R, Cardinal J, Dhupar R, Zhang L, et al. High mobility group box 1 release from hepatocytes during ischemia and reperfusion injury is mediated by decreased histone deacetylase activity.  J Biol Chem 2010;285:39888–39897.
[32] Li H, Xia Q, Zeng B, Li ST, Liu H, Li Q, et al. Submassive hepatic necrosis distinguishes HBV-associated acute on chronic liver failure from cirrhotic patients with acute decompensation. J Hepatol 2015;63:50–59.
[33] Bortoluzzi A, Ceolotto G, Gola E, Sticca A, Bova S, Morando F, et al. Positive cardiac inotropic effect of albumin infusion in rodents with cirrhosis and ascites: molecular mechanisms. Hepatology 2013;57:266–276.
[34] Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome - a liverinduced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008;358:2378–2387.
[35] Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R. Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 2009;50:2022–2033.
[36] Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Sepsis-associated acute kidney injury. Semin Nephrol 2015;35:2–11.
[37] Moreau R, Clària J, Aguilar F, Fenaille F, Lozano JJ, Junot C, et al. Blood metabolomics uncovers inflammation-associated mitochondrial dysfunction as a potential mechanism underlying ACLF. J Hepatol 2020;72:688–701.
[38] Bajaj JS, Reddy RK, Tandon P, Wong F, Kamath PS, Biggins SW, et al. Prediction of fungal infection development and their impact on survival using the NACSELD cohort. Am J Gastroenterol 2018;113:556–563.
[39] Li C, Su HB, Liu XY, Hu JH. Clinical characteristics and 28-d outcomes of bacterial infections in patients with hepatitis B virus-related acute-onchronic liver failure. World J Clin Cases 2020;8:1042–1055.
[40] Su H, Tong J, Liu X, Li C, Chen J, Xu X, et al. Characteristics and outcome of nosocomial bloodstream infection in patients with acute-on-chronic liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 2020. In press.
[41] Cai J, Zhang M, Han T, Jiang HQ. Characteristics of infection and its impact on short-term outcome in patients with acute-on-chronic liver failure. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8057.
[42] Clària J, Moreau R, Fenaille F, Amoros A, Junot C, Gronbaek H, et al. Orchestration of tryptophan-kynurenine pathway, acute decompensation, and acute-on-chronic liver failure in cirrhosis.  Hepatology 2019;69:1686–1701.
[43] Bernsmeier C, Pop OT, Singanayagam A, Triantafyllou E, Patel VC, Weston CJ, et al. Patients with acute-on-chronic liver failure have increased numbers of regulatory immune cells expressing the receptor tyrosine kinase MERTK. Gastroenterology 2015;148:603–615.e14.
[44] Bernsmeier C, Triantafyllou E, Brenig R, Lebosse FJ, Singanayagam A, Patel VC, et al. CD14+ CD15- HLA-DR- myeloid-derived suppressor cells impair antimicrobial responses in patients with acute-on-chronic liver failure. Gut 2018;67:1155–1167.
[45] Weichselbaum L, Azouz A, Smolen KK, Das J, Splittgerber M, Lepida A, et al. Epigenetic basis for monocyte dysfunction in patients with severe alcoholic hepatitis. J Hepatol 2020;73:303–314.
[46] Rolas L, Boussif A, Weiss E, Lettéron P, Haddad O, El-Benna J, et al. NADPH oxidase depletion in neutrophils from patients with cirrhosis and restoration via toll-like receptor 7/8 activation. Gut 2018;67:1505–1516.
[47] McPhail MJW, Parrott F, Wendon JA, Harrison DA, Rowan KA, Bernal W. Incidence and outcomes for patients with cirrhosis admitted to the United Kingdom critical care units. Crit Care Med 2018;46:705–712.
[48] Galbois A, Aegerter P, Martel-Samb P, Housset C, Thabut D, Offenstadt G, et al. Improved prognosis of septic shock in patients with cirrhosis: a multicenter study. Crit Care Med 2014;42:1666–1675.
[49] Karvellas CJ, Bagshaw SM. Advances in management and prognostication in critically ill cirrhotic patients. Curr Opin Crit Care 2014;20:210–217.
[50] Weil D, Levesque E, McPhail M, Cavallazzi R, Theocharidou E, Cholongitas E, et al. Prognosis of cirrhotic patients admitted to intensive care unit: a meta-analysis. Ann Intensive Care 2017;7:33.
[51] Piano S, Singh V, Caraceni P, Maiwall R, Alessandria C, Fernandez J, et al. Epidemiology and effects of bacterial infections in patients with cirrhosis worldwide. Gastroenterology 2019;156:1368–1380.e10.
[52] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.  J Hepatol 2018;69:406–460.
[53] Gustot T, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure in patients with alcoholrelated liver disease. J Hepatol 2019;70:319–327.
[54] Sersté T, Cornillie A, Njimi H, Pavesi M, Arroyo V, Putignano A, et al. The prognostic value of acute-on-chronic liver failure during the course of severe alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:318–324.
[55] Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, Masson S, Ryder S, Thursz MR, et al. Prevalent acute-on-chronic liver failure and response to corticosteroids in alcoholic hepatitis. J Hepatol 2018;69:1200–1201.
[56] Trebicka J, Gu W, Ibáñez-Samaniego L, Hernandez-Gea V, Pitarch C, Garcia E, et al. Rebleeding and mortality risk are increased by ACLF but reduced by pre-emptive TIPS. J Hepatol 2020;73:1082–1091.
[57] Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Gines P, Jalan R, et al. Albumin in decompensated cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut 2020;69:1127–1138.
[58] Fernández J, Clària J, Amorós A, Aguilar F, Castro M, Casulleras M, et al. Effects of albumin treatment on systemic and portal hemodynamics and systemic inflammation in patients with decompensated cirrhosis. Gastroenterology 2019;157:149–162.
[59] Arroyo V, García-Martinez R, Salvatella X. Human serum albumin, systemic inflammation, and cirrhosis. J Hepatol 2014;61:396–407.
[60] O’Brien AJ, Fullerton JN, Massey KA, Auld G, Sewell G, James A, et al. Immunosuppression in acutely decompensated cirrhosis is mediated by prostaglandin E2. Nat Med 2014;20:518–523.
[61] Paugam-Burtz C, Levesque E, Louvet A, Thabut D, Amathieu R, Bureau C, et al. Management of liver failure in general intensive care unit. AnaesthCrit Care Pain Med 2020;39:143–161.
[62] Fernández J, Angeli P, Trebicka J, Merli M, Gustot T, Alessandria C, et al. Efficacy of albumin treatment for patients with cirrhosis and infectionsunrelated to spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:963–973.e14.
[63] Gaudry S, Hajage D, Benichou N, Chaibi K, Barbar S, Zarbok A, et al.  Delayed vs. early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2020;395:1506–1515.
[64] Zhang Z, Maddukuri G, Jaipaul N, Cai CX. Role of renal replacement therapy in patients with type 1 hepatorenal syndrome receiving combination treatment of vasoconstrictor plus albumin. J Crit Care 2015;30:969–974.
[65] Karvellas CJ, Taylor S, Bigam D, Kneteman NM, Shapiro AMJ, Romanovsky A, et al. Intraoperative continuous renal replacement therapy during liver transplantation: a pilot randomized-controlled trial (INCEPTION). Can J Anaesth 2019;66:1151–1161.
[66] Bañares R, Nevens F, Larsen FS, Jalan R, Albillos A, Dollinger M, et al. Extracorporeal albumin dialysis with the molecular adsorbent recirculating system in acute-on-chronic liver failure: the RELIEF trial. Hepatology 2013;57:1153–1162.
[67] Kribben A, Gerken G, Haag S, Herget-Rosenthal S, Treichel U, Betz C, et al. Effects of fractionated plasma separation and adsorption on survival in patients with acute-on-chronic liver failure. Gastroenterology 2012;142:782–789.e3.
[68] Gerth HU, Pohlen M, Thölking G, Pavenstadt H, Brand M, Husing-Kabar A, et al. Molecular adsorbent recirculating system can reduce short-term mortality among patients with acute-on-chronic liver failure - a retrospective analysis. Crit Care Med 2017;45:1616–1624.
[69] Shen Y, Wang XL, Wang B, Shao JG, Liu YM, Qin Y, et al. Survival benefits with artificial liver support system for acute-on-chronic liver failure: a time series-based meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2506.
[70] Smets F, Dobbelaere D, McKiernan P, Dionisi-Vici C, Broué P, Jacquemin E, et al. Phase I/II trial of liver-derived mesenchymal stem cells in pediatric liver-based metabolic disorders: a prospective, open label, multicenter, partially randomized, safety study of one cycle of heterologous human adult liver-derived progenitor cells (HepaStem) in urea cycle disorders and Crigler-Najjar syndrome patients.  Transplantation 2019;103:1903–1915.
[71] Sundaram V, Jalan R, Wu T, Volk ML, Asrani SK, Klein AS, et al. Factors associated with survival of patients with severe acute-on-chronic liver failure before and after liver transplantation. Gastroenterology 2019;156:1381–1391.e3.
[72] Levesque E, Winter A, Noorah Z, Daurès JP, Landais P, Feray C, et al. Impact of acute-on-chronic liver failure on 90-day mortality following a first liver transplantation. Liver Int 2017;37:684–693.
[73] Artru F, Louvet A, Ruiz I, Levesque E, Labreuche J, Ursic-Bedoya J, et al. Liver transplantation in the most severely ill cirrhotic patients: a multicenter study in acute-on-chronic liver failure grade 3. J Hepatol 2017;67:708–715.
[74] Arroyo V. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis requires expedited decisions for liver transplantation. Gastroenterology 2019;156:1248–1249.
[75] Hernaez R, Liu Y, Kramer JR, Rana A, El-Serag HB, Kanwal F. Model for end-stage liver disease-sodium underestimates 90-day mortality risk in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2020. In press.
[76] Sundaram V, Shah P, Wong RJ, Karvellas CJ, Fortune BE, Mahmud N, et al. Patients with acute on chronic liver failure grade 3 have greater 14-day waitlist mortality than status-1a patients. Hepatology 2019;70: 334–345.
[77] Weiss E, Saner F, Asrani SK, Biancofiore G, Blasi A, Lerut J, et al. When is a critically ill cirrhotic patient too sick to transplant? Development of consensus criteria by a multidisciplinary panel of 35 international experts. Transplantation 2020. In press.
[78] Artzner T, Michard B, Weiss E, Barbier L, Noorah Z, Merle JC, et al. Liver transplantation for critically ill cirrhotic patients: stratifying utility based on pretransplant factors. Am J Transplant 2020;20:2437–2448.

Печеночная кома › Болезни › ДокторПитер.ру

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Признаки

Выделяют три стадии печеночной комы:

• 
  Первая стадия – прекома. Для этого периода характерно тоска, тревога, страх смерти, апатия. Пациента мучает бессонница по ночам, однако днем он страдает от сонливости. Речь его затруднена. Кожа желтая. Также беспокоят боли в животе, икота, тошнота.
• 
  Вторая стадия – угрожающая кома. Для этой стадии характерны спутанность сознания, приступы возбуждения, сменяющиеся депрессией и сонливостью, галлюцинации, нистагм. Координация движений нарушается, пальцы ног и рук дрожат. Температура тела повышается, артериальное давление падает. Характерный симптом этой стадии – дыхание Куссмауля (шумное). Изо рта пациента можно почувствовать печеночный запах. Размеры печени уменьшаются.
• 
  Третья стадия – полная кома.На этой стадии сознание отсутствует, зрачки расширены, лицо маскообразное. Состояние напоминает спокойный сон. Реакции на внешние раздражители нет. Дыхание Куссмауля (глубокий, шумный вдох и сильный выдох) может смениться дыханием Чейна-Стокса (дыхание, при котором постоянно изменяется его частота – поверхностные редкие движения постепенно углубляются и учащаются, но потом снова постепенно становятся поверхностными и редкими). Тремор пальцев исчезает. Печень уменьшена.

Описание

Печеночная кома развивается из-за накопления в организме продуктов обмена веществ – аммиака, фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, а также низкомолекулярных жирных кислот. Эти вещества оказывают токсическое действие на мозг. А при нарушении водно-электролитного баланса, например, при обезвоживании, вызванном диареей, это действие еще усиливается. Большое значение в развитии печеночной комы имеет и изменение кислотно-щелочного баланса, происходящее при накоплении продуктов распада. Сначала развивается метаболический ацидоз, который приводит к отеку мозга. Однако позже развивается алкалоз. Все это оказывает токсическое действие на мозг.

Врачи выделяют три варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Причинами эндогенной комы чаще всего становятся гепатиты, цирроз печени, отравление гепатотропными ядами. Гепатотропные яды – ядовитые грибы, некоторые химические соединения (четыреххлористый углерод, нитрат толуола), медикаменты (некоторые антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан). Причем гепатотоксическое действие лекарств усиливается у беременных, у злоупотребляющих алкоголем, у страдающих патологиями печени, а также у тех, кто плохо питается.

Экзогенная кома развивается у страдающих циррозом печени с портальной гипертензией.

Смешанная печеночная кома развивается при сочетании факторов эндогенной и экзогенной комы.

Существует также и ложная печеночная кома. Она возникает из-за дефицита калия у страдающих циррозом печени. Этот дефицит развивается из-за частого приема мочегонных препаратов, которые калий вымывают. Также это может произойти из-за обильной диареи, частой рвоты, парацентеза (удаления жидкости из брюшной полости через прокол в передней брюшной стенке) с удалением большого количества жидкости. В этом случае развивается метаболический алкалоз, который способствует проникновению аммиака в клетки мозга, который оказывает на головной мозг токсическое действие.

Есть и факторы риска печеночной комы:

• 
  повышенное употребление белка в пищу;
• 
  длительные запоры;
• 
  длительная рвота или понос;
• 
  частый прием диуретиков;
• 
  избыточный прием седативных препаратов.

Первая помощь

Человеку, впавшему в печеночную кому необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь». До приезда врача нужно положить его на бок и обеспечить нормальный приток воздуха.

Никаких других действий совершать не надо, так как помочь в этой ситуации может только врач. Только в стационаре можно обеспечить активное выведение продуктов обмена веществ, восстановить водно-электролитный баланс, устранить нарушения гемодинамики, гемостаза и почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных анамнеза и клинической картины. Обязательно делают электроэнцефалограмму, ее изменения характерны для этого заболевания. Диагностическое значение имеют и данные анализа крови – при печеночной коме факторов свертывания в крови в 3-4 раза меньше нормы. Также определяют количество аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Дифференцируют печеночную кому с диабетической и уремической комами.

Лечение

В зависимости от состояния пациента, его госпитализируют в терапевтическое отделение или в палату интенсивной терапии.

Человеку с признаками прекомы ограничивают количество потребляемого белка. Ему нужно ежедневно очищать кишечник клизмой или слабительным. Пациенту в таком состоянии необходимы антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору, так можно снизить образование токсичных азотистых веществ.

Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около 100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.

Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или глютаминовую кислоту.

При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.

При психомоторном возбуждении пациенту назначают галоперидол.

Если кома вызвана вирусной инфекцией, назначают противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят детоксикационную терапию.

В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров ежедневно.

Если у пациента, находящегося в коме, развивается почечная недостаточность, ему проводят гемодиализ.

Для борьбы с гипоксией пациенту вводят кислород через носовой катетер.

Профилактика

Чтобы не развилась печеночная кома нужно своевременно лечить заболевания печени.

Не стоит покупать сушеные грибы на рынке, ведь неизвестно, что это за грибы. Да и собирать самостоятельно можно только те грибы, в которых уверены.

Ни в коем случае нельзя мешать алкоголь и антибиотики или сульфаниламидные препараты.

При проблемах с печенью нужно отказаться от алкоголя, избыточного потребления белка, вредной пищи.

При первых признаках прекомы нужно обращаться к врачу.

© Доктор Питер

Алкогольная болезнь печени / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Стадии

Выделяют три основных стадии алкогольной болезни печени, хотя часто они могут существовать одновременно.

I. Алкогольная жировая болезнь печени (АЖБП) — первая (начальная) стадия поражения печени алкоголем.

Употребление алкоголя в 90-100% приводит к накоплению жира в ткани печени. Жировая болезнь печени редко проявляется какими-либо симптомами, но могут наблюдаться отсутствие аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье, а иногда и боли в этой области живота.

Обнаружение алкогольной жировой болезни печени — важный сигнал того, что человек употребляет алкоголь на уровне, который является вредным для здоровья.

Эта стадия болезни обратима. Если человек не употребляет алкоголь в течение месяца, жировые накопления в печени постепенно исчезают.

II. Алкогольный гепатит

Один из 4х пьющих человек с жировой печенью будет иметь алкогольный гепатит. Длительное употребление алкоголя в течение нескольких лет (иногда месяцев) может привести к воспалению ткани печени, известном как алкогольный гепатит.

Так же может наблюдаться утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, иногда повышение температуры, периодические поносы.

Иногда, при употреблении большого количество алкоголя в течение короткого периода времени может возникнуть острый алкогольный гепатит — с развитием рвоты, желтухи и боли в области печени, а в последующем острой печеночной недостаточности и внезапной смерти.

Алкогольный гепатит, как правило, обратим, но необходимо более длительное воздержание от употребления алкоголя.

III. Цирротическая стадия — это заключительный этап при алкогольной болезни печени. Цирроз печени развивается у 25% пациентов с жировой болезнью печени.

Цирроз печени происходит, когда длительное воспаление вызывает замещение тканей печени соединительной тканью (рубцами), из-за чего печень перестает выполнять свои функции. Снижение печеночной функции всегда опасно для жизни.

Цирротическая стадия алкогольной болезни печени является необратимой. При этом прекращение употребления алкоголя может замедлить прогрессирование болезни и развитие осложнений. В некоторых случаях на фоне алкогольного цирроза развивается гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени). Если цирроз печени сопровождается наличием хронического вирусного гепатита (В или С), это увеличивает риск развития рака печени.

У людей, употребляющих алкоголь в больших дозах прием гепатотоксичных веществ (в том числе лекарств, например, парацетамола в стандартной дозировке) может привести к развитию тяжелого поражения печени!

Печеночная энцефалопатия: современное состояние проблемы

У некоторых больных симптомы ПЭП выявляют только при специальных исследованиях (психометрическом тестировании). В этом случае говорят о наличии минимальной (субклинической) ПЭП.

Степень нарушения сознания, выраженность изменений личности и интеллекта, неврологических симптомов позволяют определить стадию ПЭП [10]. Для 1-й стадии характерно нарушение режима сна и бодрствования, забывчивость, незначительная спутанность, повышенная возбудимость, раздражительность. Неврологическая симптоматика обычно представлена тремором, апраксией, нарушением координации и письма. Больной со 2-й стадией ПЭП сонлив, медленно отвечает на вопросы. Характерны дезориентация во времени, амнезия, снижение тормозных процессов, неадекватное поведение. Обычно присутствуют астериксис, дизартрия, атаксия, снижение сухожильных рефлексов. При 3-й стадии заболевания больной заторможен, но доступен контакту. Обычно наблюдается дезориентация в месте, нередко встречается агрессивное поведение. Астериксис присутствует и при этой стадии, но сухожильные рефлексы обычно повышены, выявляются симптом Бабинского, мышечная ригидность. Четвертая стадия характеризуется развитием комы. Наблюдается децеребрационная ригидность [10]. В некоторых клиниках предпочитают определять степень нарушения сознания при помощи шкалы комы Glasgow [11].
Для уточнения стадии ПЭП можно использовать определение аммиака в крови, электроэнцефалографию (ЭЭГ), КТ, МРТ, магнитно-резонансную спектроскопию. Однако в повседневной клинической практике гораздо чаще используются психометрические тесты. Широкое их применение позволило установить, что даже при нормальном психическом статусе у 15% больных циррозом печени могут быть выявлены отклонения при тестировании [12]. На этом основании была выделена особая минимальная (субклиническая) форма ПЭП. Значимость отклонений, выявляемых при тестировании у больных без явных признаков ПЭП, не ясна. Такие больные имеют худшее качество жизни в сравнении с больными циррозом, у которых нет субклинической ПЭП [13]. Однако похожие изменения в качестве жизни могут быть выявлены у больных хроническим вирусным гепатитом С независимо от тяжести заболевания [14, 15]. Их связь с социальным функционированием также не ясна. Например, в одном из исследований 40 больным с портальной гипертензией без признаков ПЭП были предложены те же самые тесты, которые обычно используют при экспертной оценке способности к вождению [16]. В 60% случаев больные оказались непригодными к вождению, в 25% — сомнительно пригодными. Однако при реальных испытаниях, проведенных в час пик в центре Чикаго, их способность к вождению автомобиля не отличалась от здоровых субъектов [17].
В другое исследование были включены 25 из 116 обследованных, у которых диагностирована субклиническая ПЭП на основании теста связывания чисел, спектрального анализа и данных ЭЭГ [18]. У больных с субклинической ПЭП в последующие 29 месяцев достоверно чаще развивались клинически значимые формы ПЭП. Однако выживаемость у них не отличалась от больных циррозом печени, не имевших ПЭП. Более того, оценка тяжести цирроза по шкале Child-Pugh была более точным предиктором наличия клинически значимой формы ПЭП, чем субклинической. Таким образом, прогностическая значимость субклинической ПЭП нуждается в дальнейшем уточнении.
Лечение ПЭП должно рассматриваться как составляющая комплексной терапии цирроза печени или фулминантного гепатита.

Поскольку аммиак и многие другие субстанции, причастные к развитию ПЭП, образуются при протеолизе белков, лечение следует начинать с диеты. При субклинической и 1–2-й стадиях ПЭП количество белка следует ограничивать до 30–40 г в день (0,4–0,6 г/кг). При 3–4-й стадиях необходимо придерживаться безбелковой диеты (исключить из рациона мясо, рыбу, яйца, сыр с аммонием).
Встречаются рекомендации по замене животного белка растительными протеинами, которые содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. При улучшении состояния диету расширяют, прежде всего — за счет введения молочного белка (кисломолочные продукты, створоженное молоко). Его содержание в пище увеличивают на 10 г в день до 1–1,5 г/кг (при длительном приеме — не более 80–100 г в день).
Влияние белка на течение ПЭП сугубо индивидуально, поэтому эффективность диеты следует контролировать при помощи психометрических тестов. При длительном ограничении белка (менее 60 г в день) необходимо обеспечить должный белковый баланс за счет парентерального введения белковых препаратов (альбумин), аминокислот с разветвленной цепью.
Должная калорийность (обычно 30 ккал/кг в день) обеспечивается путем назначения жиров (70–140 г), углеводов (280–325 г). Последние снижают уровень аммиака, триптофана, однако больные с циррозом печени и часто сопутствующей ему инсулинорезистентностью плохо их переносят. Фруктоза, ксилит, сорбитол противопоказаны из-за риска развития лактацидоза.
Основными направлениями лечения непосредственно ПЭП являются снижение продукции «причинных токсинов» в кишечнике, их выведение оттуда, замедление их всасывания, «обезвреживание» всосавшихся токсинов в крови, а также блокада их церебральных эффектов.
Никогда не следует пренебрегать очищением кишечника при помощи клизм, что особенно показано при острой ПЭП, тяжелом течении персистентной или эпизодической ПЭП, в случае желудочно-кишечного кровотечения, а также у больных, страдающих упорными запорами. Объем сифонной клизмы обычно составляет до 1 л. Возможно использование клизм с ацетатным буфером (рН = 4,5), лактулозой (300 мл лактулозы на 1 л воды). Добиться очищения кишечника можно также при помощи слабительного, которое при тяжелом состоянии больного вводится через назогастральный зонд (1 л 10% раствора маннита в течение 60–90 минут, 50–100 мл 20–30% раствора MgSO4).
Лактулоза, будучи слабительным, ускоряет выведение из кишечника пищевых протеинов. Соответственно, снижается время протеолиза белков, следовательно — уменьшается количество образующегося аммиака и прочих «причинных токсинов». Более того, вследствие ускорения пассажа содержимого по кишечнику уменьшается и время их всасывания и концентрация в крови. На первый взгляд, очистительные клизмы должны быть так же эффективны. Однако кроме слабительного эффекта лактулоза подавляет протеолитическую кишечную флору, продуцирующую аммиак, и стимулирует рост сахаролитической, поддерживая тем самым естественный антагонизм между этими двумя группами микроорганизмов. Не исключено, что применение лактулозы способствует снижению рН в просвете кишки. Это изменение может замедлять всасывание образовавшегося аммиака либо за счет его ионизации, либо за счет нарушения его транспорта через кишечную стенку [19, 20].
При фулминантном гепатите лактулозу используют в виде клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды). Процедуру повторяют через каждые 6–8 часов. Исследования показали быстрое снижение концентрации аммиака, сопровождавшееся клиническим улучшением показателей ЭЭГ [21–23]. После стабилизации состояния больного переводят на прием лактулозы внутрь (примерно по 15–30 мл 4 раза в день). Назначенные дозы можно вводить через желудочный зонд (под легким давлением или после предварительного разведения лактулозы).
При лечении ПЭП у больных циррозом печени дозу лактулозы следует подобрать индивидуально с таким расчетом, чтобы обеспечить не более трех и не менее двух пассажей стула в день. Суточную дозу препарата при этом целесообразно разбить на 2 приема, принимая его утром и вечером. Необходимо учитывать, что лактулоза достигает слепой кишки в течение одного часа в случае приема с небольшим количеством бескалорийной жидкости. Быстрее всего эффект развивается при приеме препарата натощак.
Проведенные исследования показали, что лечение лактулозой в течение 14 дней в дозах, вызывающих слабительный эффект, приводит к уменьшению или исчезновению нарушений речи, памяти, походки, поведения и письма, а у половины пациентов — «хлопающего» тремора. От двух пятых до одной трети пациентов продемонстрировали улучшение при психометрическом тестировании [24].
Теоретически лактулозу можно принимать неограниченно долго, однако следует руководствоваться состоянием больного, динамикой клинических симптомов и результатами повторных психометрических тестов. Прием препарата ограничивает развивающийся у некоторых больных метеоризм, а также тошноту, рвоту и снижение аппетита, являющиеся следствием сладкого вкуса лактулозы.
Антибиотики также нашли широкое применение в лечении ПЭП. Целью такой терапии является подавление микрофлоры, метаболизирующей протеины. Антибиотики, использующиеся для лечения ПЭП, должны обладать некоторыми общими свойствами. Во-первых, они должны быть активны против микроорганизмов, метаболизирующих протеины, — в первую очередь, это Clostridium, Enterobacter, Bacteroides. Во-вторых, они не должны всасываться из кишечника или, по крайней мере, не обладать гепатотоксическим влиянием. Первым антибиотиком, начавшим широко применяться для лечения ПЭП, стал неомицин. Он снижает продукцию аммиака, аланина и глутамина в кишечнике. Обычная доза — 6–8 г в день внутрь в 3–4 приема со снижением до 2–4 г в день. Обычно на фоне приема неомицина наблюдается послабление стула до 2–3 раз в день, что в данной ситуации является положительным моментом. Несмотря на то, что неомицин плохо всасывается, его длительный прием или высокие дозы способствуют развитию ото- и нефротоксичности, увеличивают риск мальабсорбции, суперинфекции и грибковой колонизации кишечника. В связи с этим лечение обычно продолжается не более одной недели при 2–4-й стадиях ПЭП.
К метронидазолу чувствительны 99% анаэробной флоры кишечника. Его назначают по 0,5 г 3–4 раза в день с последующим снижением кратности приема до 2 раз в день. Препарат часто вызывает тошноту, рвоту. При длительном приеме развивается полиневропатия.
Наиболее часто для лечения ПЭП используют рифаксимин — полусинтетическое производное рифамицина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе по отношению к грамотрицательным (Bacteroides spp.) и грамположительным анаэробам (Clostridium spp. , Peptostreptococcus spp). Рифаксимин практически не всасывается и действует только в просвете кишечника. Для лечения ПЭП взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 400 мг (2 таблетки или 20 мл суспензии) каждые 8–12 часов. В отдельных случаях возможно развитие тошноты, диспепсии, рвоты, боли в животе/колик, которые обычно самостоятельно проходят без необходимости изменения дозы или приостановления терапии.
В группу гипоаммониемических средств входят препараты, способные снижать концентрацию аммиака в крови больного за счет усиления синтеза мочевины в печени. В состав препаратов обычно входят аминокислоты, участвующие в орнитиновом цикле (рис. 2).
Наиболее изучены свойства L-орнитина L-аспартата (LоLа). Орнитин является субстратом цикла мочевинообразования. Еще в 1932 году H.A. Krebs и K. Henseleit установили, что только орнитин способен увеличивать синтез мочевины из аммиака. Кроме того, эта аминокислота является активатором карбамоил-фосфат-синтетазы и орнитин-карбамоил-транспептидазы, которые являются важными составляющими данного метаболического процесса.
Аспартат метаболизируется в перивенозных гепатоцитах и служит субстратом и активатором синтеза глутамина. Последний временно связывает аммиак и доставляет его в перипортальные гепатоциты, где он метаболизируется в мочевину.
Эффективность LоLа доказана в нескольких крупных клинических исследованиях, в частности Henglein и Staedt, которые в качестве критерия рассматривали способность LоLа снижать уровень аммиака в крови, а также в работах Kircheis и Stauch, использовавших как клинические, так и лабораторные показатели эффективности препарата [25, 26]. Так, Kircheis и соавторы продемонстрировали, что уже на 7-й день применения LоLа в виде парентеральных инфузий уровень аммиака снижается, по сравнению с контрольной группой, на 25%. В группе больных, получавших плацебо, также отмечалась положительная динамика, которая, однако, была связана с другими факторами (в частности, с диетой) [27].
LоLа, поставляемый на украинский рынок под торговым названием гепамерц, может вводиться как внутривенно (до 40 г в сутки), так и внутрь по 5 г 2–3 раза в день, после приема пищи. К положительным моментам использования гепамерца при лечении ПЭП следует отнести способность препарата улучшать белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания.
Смеси аминокислот с низким содержанием ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин) и обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью (валин, изолейцин) применяют для лечения больных с ПЭП, однако убедительных доказательств их эффективности нет. Применение таких смесей оправдано способностью снижать катаболизм белка в печени и мышцах и увеличивать его синтез. Они улучшают синтез мочевины в печени (в комбинации с высокой концентрацией орнитина и
N-ацетилглутамата), а также снижают образование ароматических аминокислот в мышцах. Немаловажно, что эти аминокислоты увеличивают концентрацию глутамина и глутамата в мозге, имеющих непосредственное отношение к связыванию аммиака в астроглие [28]. Препараты доступны только для парентерального применения. Их обычная доза составляет 0,3 г/кг в день. Данные аминокислоты могут с успехом использоваться для замещения дефицита белка и аминокислот у больных с ПЭП, которым показана безбелковая диета.

Наименее эффективны средства, блокирующие церебральные эффекты «токсинов», вызывающих развитие ПЭП. Прежде всего, речь идет о препаратах, влияющих на дофаминергические и бензодиазепиновые рецепторы центральной нервной системы. Они нашли ограниченное применение в практике, однако если причиной манифестации ПЭП является, например, прием бензодиазепинов, такие препараты, как флумазенил, могут с успехом использоваться в комплексном лечении этих больных.
В заключение хотелось бы отметить, что лечение ПЭП всегда должно быть комплексным и предполагать необходимость устранения этиологических и триггерных факторов (табл. 2). В случае манифестной ПЭП следует обязательно назначить диету и очищать кишечник при помощи клизм. Базисными препаратами для лечения ПЭП может быть лактулоза или гепамерц. Гепамерц является препаратом выбора при субклинической ПЭП, непереносимости лактулозы. В случае тяжелого течения, неэффективности монотерапии должно проводиться комбинированное лечение лактулозой, гепамерцем и антибиотиками. Дополнительным преимуществом использования гепамерца в данной ситуации является наличие у него формы для парентерального введения, что принципиально важно для лечения больных, находящихся в бессознательном состоянии. При продолжительном ограничении белка назначают аминокислоты с разветвленной цепью, по показаниям — флумазенил.

Обычно такая терапия эффективна у большинства пациентов. Однако встречается и рефрактерная форма к лечению ПЭП. Данное состояние служит показанием к применению специальных методов лечения, прежде всего — трансплантации печени [29, 30]. В качестве временной меры может быть рассмотрена трансплантация гепатоцитов и заместительная терапия (искусственная печень, молекулярно-абсорбционные рециркуляционные системы) [31, 32].

Список литературы находится в редакции.

Лечение промежуточной стадии первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы)

Актуальность

Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени) возникает из клеток печени и отличается от вторичного рака печени, возникающего в других частях организма и распространяющегося на печень. Гепатоцеллюлярная карцинома может быть классифицирована по-разному. Одной из классификаций является Барселонская классификация рака печени (BCLC), основанная на предполагаемой (ожидаемой) продолжительности жизни человека. Эта классификация в целом основана на размерах опухоли, количестве новообразований в печени, степени сохранения функций печени, и том факте, влияет ли опухоль на повседневную активность человека. У людей с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы отмечаются крупные многоузловые опухолевые поражения, но отсутствует выраженная печеночная недостаточность. Опухоль ограничена печенью, и не вызывает ограничения повседневной активности. Существует значительная неопределенность в лечении людей с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы. Мы стремились разрешить эту неопределенность путем поиска существующих исследований по этой теме. Мы включили все рандомизированные клинические испытания (хорошо спланированных клинические испытания, в которых людей случайно определяли в одну из двух или более групп лечения), результаты которых были опубликованы к сентябрю 2016 года. Мы включили только те испытания, в которых участники с промежуточной стадией гепатоцеллюлярной карциномы ранее не подвергались трансплантации печени. Наряду с использованием стандартных Кокрейновских методов, которые позволяют сравнивать только два метода лечения (прямое сравнение), мы планировали использовать усовершенствованный метод, который позволяет сравнивать много различных методов лечения, которые индивидуально сравниваются в испытаниях (сетевой мета-анализ). Однако, поскольку было только одно сравнение, мы могли использовать только стандартную методологию Кокрейн.

Характеристика исследований

Только 3 испытания с 430 участниками соответствовали нашим критериям включения; однако, в 2 испытаниях (412 участников) сообщали только о смертельных исходах и не сообщали о других параметрах эффективности лечения. Все 3 испытания включали поддерживающую терапию (лечение, предотвращающее, контролирующее или облегчающее осложнения и побочные эффекты, а также повышающие комфорт и качество жизни) в качестве дополнительного вмешательства. В испытаниях оценивали трансартериальную хемоэмболизацию (при которой противораковые препараты блокируют кровоток и обеспечивают лечение рака через сосуды, кровоснабжающие рак), химиотерапию с использованием сорафениба (лекарство, которое тормозит рост опухоли), или комбинацию трансартериальной хемоэмболизации и сорафениба. Оказалось, что в этих испытаниях наблюдали за участниками от 18 до 30 месяцев с момента начала лечения.

Два испытания финансировались фармацевтической промышленностью; в одном испытании об источнике финансирования не сообщали.

Основные результаты

На сроке от 18 до 30 месяцев 50% — 75% участников умерли. Доказательств каких-либо различий между людьми, получавшими химиотерапию и теми, кто не получал химиотерапию, не было. Ни в одном из испытаний не сообщали об осложнениях, связанного со здоровьем качестве жизни (мера удовлетворенности человека своей жизнью и здоровьем), рецидивах рака или продолжительности пребывания в стационаре. В целом, на настоящий момент нет доказательств пользы какого-либо активного лечения в дополнение к поддерживающему при промежуточной стадии гепатоцеллюлярной карциномы. Существует значительная неопределенность в отношении этого и необходимы дальнейшие рандомизированные клинические испытания высокого качества.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств было низким или очень низким, во всех испытаниях был высокий риск смещения, означающий возможность неверных выводов, переоценивающих пользу или недооценивающих вред того или иного вида лечения из-за способов проведения испытаний.

Какие четыре стадии заболевания печени?

Какие четыре стадии заболевания печени?

Что касается здоровья печени, то есть хорошие и плохие новости. Плохая новость заключается в том, что люди могут заболеть заболеванием печени разными способами. Хорошая новость заключается в том, что независимо от типа заболевания его влияние на печень стабильно. Печень предсказуема, прежде чем она в конечном итоге развалится. На самом деле, когда дело доходит до измерения степени заболевания печени, можно выделить четыре основных момента.Зная, где вы находитесь на четырех стадиях заболевания печени, вы можете наиболее эффективно бороться с проблемой и решить ее. В этом посте мы расскажем вам, что такое четыре стадии заболевания печени и что означает каждая стадия.

Стадия 1: Воспаление

Первое, что вы должны знать, это то, что печень делает для нас (помимо хорошего вкуса кьянти по Ганнибалу Лектеру). Он выводит токсины из нашей крови. Кровь используется для доставки питательных веществ в различные части нашего тела, но затем выводит продукты жизнедеятельности из различных органов.Эти отходы попадают в печень.

Иногда токсинов больше, чем печень может обработать должным образом. В ответ наш организм реагирует на дисбаланс воспалением. Это приведет к увеличению размера органа. Для вас области вокруг печени (верхняя правая область живота) будут ощущаться нежными на ощупь, вызывая боль. Или участок нагреется.

Воспаление является признаком этих заболеваний: вирусного гепатита или иммунного гепатита, алкогольной жировой дистрофии печени или неалкогольной жировой болезни печени.Последнее, однако, может протекать без заметного воспаления. Если у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу. На этом этапе повреждение потенциально обратимо. Не ждите и посмотрите на позицию, иначе вы можете оказаться на втором этапе, прежде чем действовать.

Этап 2: рубцевание

Если не остановить, воспаление начнет рубцевать по печени. Рубцовая ткань не выполняет функцию здоровой ткани, поэтому чем больше рубцов, тем менее эффективна ваша печень.Этот процесс известен как фиброз. Если объем ткани в печени поражен фиброзом, токсины будут накапливаться в ожидании обработки. Чем чаще это происходит, тем больше ткань становится фиброзной и не может выполнять свою функцию.

Настоящая опасность здесь в том, что рубцы могут ограничить кровоток через орган. Ткани, в которые не поступает достаточно крови, некротизируются и начинают умирать. Но прежде чем вы попадете туда, вы переживете третий этап. Опять же, стоит упомянуть, что печень может прийти в норму после стадии 2 с помощью соответствующих лекарств и изменений в вашем образе жизни.Вы еще не зашли слишком далеко!

Стадия 3: цирроз печени

К этому моменту ваша печень сильно поранена и не может лечить сама себя. Однако развитие цирроза печени занимает много времени, иногда десятилетия. Итак, у вас есть достаточно времени, чтобы действовать, прежде чем ситуация станет критичной. Плохая новость заключается в том, что это обычно стадия, на которой заболевание печени наиболее ощутимо. Дискомфорт и нежность переходят в явную боль. Вы также начнете постоянно чувствовать усталость, быстро утомляетесь.Вы будете есть меньше, потому что обнаружите, что у вас нет аппетита. По иронии судьбы, вы все равно будете чувствовать вздутие живота, даже если едите не так много. Это вызвано скоплением жидкости из-за того, что печень не функционирует должным образом. Область вокруг печени будет чесаться. И, наконец, белки ваших глаз станут желтоватыми. Это называется желтухой. Ваша кожа также может иметь желтоватый оттенок.

Однако есть и другие осложнения, которые могут возникнуть на стадии 3. Именно на этой стадии вы становитесь наиболее восприимчивыми к развитию рака печени.На этом этапе очень важно остановить дальнейшее рубцевание ткани печени. Если вас не остановить, вы рискуете попасть в еще худшую ситуацию. И мы знаем, о чем вы думаете: есть стадия похуже рака?

Стадия 4: печеночная недостаточность

Да, ваша печень может вообще перестать функционировать. Это выходит за рамки его способности излечить себя. Есть два типа печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность происходит быстро, в течение 48 часов. Обычно это реакция на яд в организме или передозировку наркотиками.Но в случае алкогольного отравления печени вы получаете хроническую печеночную недостаточность. Последнее чаще всего приводит к необходимости пересадки печени. Именно поэтому вам нужно уделять внимание своему телу во время первого и второго этапов. Найти трансплантат печени непросто, и восстановление после любой серьезной операции может быть травматичным.

По мере того, как печень перестает работать, у вас будет диарея, потеря аппетита и потеря веса. Вы будете сбиты с толку и дезориентированы.Поскольку эти симптомы характерны не только для заболевания печени, люди могут пропустить правильный диагноз и не действовать соответствующим образом.

Поскольку физические симптомы проявляются не раньше, чем на более поздних стадиях, разумно регулярно сдавать анализы крови. Как всегда с нашим здоровьем, чем раньше проблемы будут обнаружены и вылечены, тем лучше нам станет.

Печеночная недостаточность — терминальная стадия болезни печени

Когда печень не работает, время имеет значение.В Центре болезней печени при Медицинском университете Чикаго у нас есть команда высококвалифицированных специалистов, которые помогают взрослым с печеночной недостаточностью. При подозрении на печеночную недостаточность мы работаем вместе, чтобы порекомендовать лучший подход для вас или вашего близкого.

Если есть лечение причины вашей печеночной недостаточности, мы немедленно начнем это лечение. Однако во многих случаях окончательным лечением печеночной недостаточности является пересадка печени. В отличие от почечной недостаточности, при которой диализ можно использовать для выполнения функции почек, пока нет доступных аппаратов, которые могли бы заменить работу печени.

Чтобы определить, являетесь ли вы или ваш близкий кандидат на трансплантацию, у нас есть ускоренный комплексный протокол оценки пациентов с печеночной недостаточностью. Каждый член нашей команды предупрежден о срочности вашей ситуации, и мы быстро проведем все необходимые тесты и оценки, которые могут быть выполнены в течение двух-трех дней в условиях стационара. Наши пациенты-кандидаты могут быстрее попасть в лист ожидания и, следовательно, быстрее получить орган.

Узнайте больше о процессе трансплантации печени.

Что такое печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность означает, что ваша печень отключается или перестала работать. Печень выполняет ряд важных функций в организме, включая избавление от вредных веществ, выработку белков, обеспечивающих адекватное свертывание крови, и выработку желчи, необходимой для переваривания пищи.

Когда печень выходит из строя, она больше не может выполнять эти жизненно важные задачи. В результате тело не работает должным образом. По мере прогрессирования печеночной недостаточности у вас могут наблюдаться некоторые или все из следующих симптомов:

• Желтуха или желтые глаза и кожа
• Замешательство или другие психические расстройства
• Отек живота, рук или ног
• Сильная усталость
• Склонность к легкому кровотечению

В чем разница между острой и хронической печеночной недостаточностью?

Печеночная недостаточность может развиваться медленно или быстро, в зависимости от причины и состояния печени.

Хроническая печеночная недостаточность: Наиболее распространенный тип печеночной недостаточности — хронический, развитие которого может занять месяцы или годы. Хроническая печеночная недостаточность — это медленное снижение функции печени, которое возникает наряду с циррозом или тяжелым рубцеванием печени. Цирроз может быть вызван чрезмерным употреблением алкоголя, гепатитом, неалкогольной жировой болезнью печени, заболеваниями желчных протоков и различными наследственными заболеваниями.

В UChicago Medicine команда специалистов по лечению заболеваний печени ежегодно помогает сотням пациентов с циррозом печени.Мы сосредоточены на контроле или замедлении прогрессирования цирроза с помощью изменения образа жизни, лекарств и других методов лечения.

Однако со временем цирроз может постепенно привести к ухудшению функции печени и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. Мы проводим периодические тесты, чтобы контролировать состояние вашей печени, чтобы знать, если и когда ваша печень начинает отказывать. Когда цирроз прогрессирует до печеночной недостаточности, окончательным лечением является пересадка печени.

Острая печеночная недостаточность: Когда печеночная недостаточность развивается быстро, обычно от нескольких дней до нескольких недель, она называется острой печеночной недостаточностью.Эта форма печеночной недостаточности встречается редко и часто встречается у людей, никогда ранее не имевших проблем с печенью. Причины острой печеночной недостаточности включают:

• Прием слишком большого количества парацетамола или сочетание парацетамола с употреблением алкоголя
• Гепатит (А, В и аутоиммунный)
• Проглатывание токсинов, например ядовитых грибов.
• Неожиданная токсичность для печени от лекарств
• Некоторые болезни, включая синдром Бадда-Киари и болезнь Вильсона

Острая печеночная недостаточность считается неотложной медицинской помощью.Пациенты, страдающие острой печеночной недостаточностью, находятся под наблюдением в наших современных отделениях интенсивной терапии. Лечение будет зависеть от причины вашей печеночной недостаточности. Лекарства могут помочь в лечении гепатита, передозировки парацетамолом, отравлений и других причин. Если лечение неэффективно, вас или вашего близкого обследуют на предмет возможной трансплантации печени.

Острая хроническая печеночная недостаточность: Иногда у клинически стабильных пациентов с хронической печеночной недостаточностью внезапно развивается быстрое прогрессирование печеночной недостаточности.Существуют различные причины быстрого ухудшения функции печени, включая инфекцию, употребление алкоголя, несмотря на цирроз печени, или прием лекарств, которые могут неожиданно повредить печень.

Какие методы лечения доступны при печеночной недостаточности?

У пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью печеночная недостаточность может снижаться в течение нескольких недель или месяцев по сравнению с месяцами или годами, как это типично при хронической печеночной недостаточности.

Как и в случае острой печеночной недостаточности, прежде чем рассматривать возможную трансплантацию печени, мы сосредотачиваемся на лечении основной причины внезапной печеночной недостаточности.

Во многих случаях единственным методом лечения печеночной недостаточности является пересадка печени. Однако печеночная недостаточность иногда возникает по острой или наследственной причине, которую можно лечить. Например, когда печеночная недостаточность вызвана приемом слишком большого количества парацетамола (безрецептурного обезболивающего), мы будем использовать лекарства, чтобы нейтрализовать действие этого распространенного лекарства, чтобы уменьшить повреждение печени. Когда печеночная недостаточность является результатом наследственной болезни, связанной с перегрузкой медью, мы будем использовать лекарства, чтобы вывести медь из организма.Или, когда печеночная недостаточность вызвана инфекцией у пациентов с циррозом, мы будем использовать антибактериальные препараты для борьбы с инфекцией, чтобы, надеюсь, вернуть печень в ее прежнее функциональное состояние.

Часто задаваемые вопросы о печеночной недостаточности

Поначалу поражение печени может не вызывать никаких симптомов. Нарушение работы печени обычно выявляется с помощью анализов крови. Со временем вы можете заметить желтуху и другие симптомы, указанные выше.

Печеночная недостаточность — это когда печень отключилась или отключается. Цирроз — это поздняя стадия заболевания печени, когда печень сильно повреждена, но все еще может выполнять свою функцию по поддержанию жизни. Когда печень больше не может адекватно выполнять свою работу, она переходит в печеночную недостаточность. У большинства пациентов с хронической печеночной недостаточностью в основе лежит цирроз.Заболевание печени может проходить следующие стадии:

• Воспаление: Повышенная активность иммунной системы в печени, что приводит к отеку печени.
• Фиброз: раннее рубцевание, которое может быть следствием воспаления в печени.
• Цирроз: тяжелое рубцевание печени, которое накапливается при длительном воспалении и, как правило, необратимо
• Терминальная стадия заболевания печени: функция печени практически отсутствует (часто называется печеночной недостаточностью)

Печень без цирроза имеет высокую способность к самовосстановлению.Если пациенты будут следовать рекомендациям по лечению, их печень может восстановить нормальную функцию. Лечение часто включает в себя принятие здорового образа жизни, например снижение потребления алкоголя для людей с алкогольной болезнью печени или снижение веса для людей с неалкогольной жировой болезнью печени, вызванной избыточным весом.

Однако после развития цирроза вероятность того, что печень восстановится сама собой, невелика.

Один из способов определить, отказывает ли ваша печень, — это анализ крови, который помогает нам определить ваш показатель MELD или показатель модели терминальной стадии заболевания печени.Смотрим четыре лабораторных результата:

• Билирубин, который показывает, насколько хорошо ваша печень выводит желчь.
• Креатинин, который отражает функцию почек, органа, на который влияет печеночная недостаточность.
• МНО или протромбиновое время, которое измеряет функцию факторов свертывания крови, продуцируемых печенью.
• Натрий, представляющий собой электроль в крови, пораженный прогрессирующим заболеванием печени

Ваша оценка MELD будет варьироваться от 6 до> 40.Чем хуже ваша функция печени, тем выше будет ваш балл по шкале MELD и тем выше будет риск смерти. Оценка MELD также используется для определения приоритета человека в списке трансплантатов, причем более тяжелые пациенты получают более высокий приоритет. Оценка MELD может быть рассчитана с использованием запрограммированного уравнения.

Всемирно известные специалисты по заболеваниям печени

Имея доступ к передовым методам лечения и новейшим технологиям, наши специалисты по заболеваниям печени работают вместе, чтобы обеспечить индивидуальный уход для каждого пациента.

Найдите специалиста по заболеваниям печени

Что такое терминальная стадия болезни печени?

Пациенты и их семьи часто спрашивают: « что такое терминальная стадия заболевания печени? «Хороший вопрос, учитывая, что терминальная стадия болезни печени — это термин, который охватывает множество различных состояний, которые влияют на печень. Это включает неалкогольную жировую болезнь печени, рак печени, связанное с алкоголем заболевание печени, гепатит B или C и другие болезни, инфекции и заболевания, поражающие печень и желчные протоки.Когда заболевание печени пациента достигает цирроза, стадии, когда повреждение печени уже не может быть обращено вспять, это становится окончательным диагнозом.

В отличие от большинства неизлечимых болезней, некоторые пациенты могут лечиться с помощью трансплантации печени. Хотя трансплантация печени у подходящих пациентов имеет высокий уровень успеха, список ожидания длинный. К сожалению, из-за требований к участию в программе и долгого ожидания трансплантат получит лишь небольшая часть пациентов с заболеванием печени. Несмотря на эти неутешительные новости, все еще существует поддержка для лечения симптомов и контроля боли у пациентов с терминальной стадией заболевания печени.

Симптомы терминальной стадии болезни печени

На самой ранней стадии заболевания печени она воспаляется. Пациент может даже не осознавать воспаление, но, если его не лечить, воспаление начнет рубцевать, нарушая функцию печени. Воспаление печени и рубцевание (также известные как фиброз) можно обратить вспять при правильном лечении. Без надлежащего лечения поврежденная печень прогрессирует до цирроза.

Общие симптомы цирроза печени включают:

• Потеря аппетита
• Слабость
• Усталость
• Тошнота / рвота
• Боль в животе / вздутие живота
• Зуд

Если у пациента диагностирован цирроз, его уже нельзя вылечить.Лечение направлено на предотвращение ухудшения состояния и замедление прогрессирования заболевания. Если болезнь ухудшится до терминальной стадии заболевания печени, у пациента появятся следующие симптомы:

• Желтуха — пожелтение кожи и глаз, вызванное тем, что печень не может избавить организм от билирубина.
• Повышенный риск внутреннего кровотечения — у пациентов может быть черный стул из-за внутреннего кровотечения или у них может быть рвота кровью.
• Накопление жидкости в брюшной полости — из-за высокого давления в венах печени жидкость просачивается в брюшную полость и ноги.
• Путаница — снижение функции мозга из-за высокого уровня токсичных веществ в организме, которые поврежденная печень больше не может обрабатывать.

Как паллиативная помощь может помочь пациентам с заболеваниями печени

Паллиативная помощь может поддержать пациентов с заболеванием печени на любой стадии диагноза, обеспечивая визиты на дом практикующей медсестры и социального работника для лечения симптомов и помощи в обучении и планировании будущего.Практикующие медсестры работают с лечащим врачом или гепатологом пациента, предоставляя дома дополнительную пару глаз для оценки эффективности лечения пациента. Социальный работник помогает пациенту и его семье, удовлетворяя эмоциональные потребности, а также предоставляет пациенту дополнительные услуги, доступные в обществе.

Как хоспис может помочь пациентам с терминальной стадией заболевания печени

Когда пациент соответствует критериям отбора в хоспис с терминальной стадией заболевания печени, включая ожидаемую продолжительность жизни шесть месяцев или меньше, если болезнь протекает обычным путем, он может начать лечение в хосписе.Как только пациент поступает в хоспис, команда профессионалов хосписа приступает к действиям, чтобы оказывать помощь, где бы пациент ни проживал, включая его дом, дом престарелых или учреждение для престарелых.

В команду хосписа входят медицинский директор, медсестра, помощник, социальный работник, капеллан, консультанты по тяжелой утрате и волонтеры, которые стремятся обеспечить пациенту максимально возможное качество жизни на протяжении всего срока его существования. Это включает предоставление всех лекарств, медицинского оборудования и предметов медицинского назначения, необходимых для лечения пациента, поставленного в хосписе, бесплатно для пациента или его семьи.

Чтобы узнать больше о том, как Crossroads Hospice & Palliative Care поддерживает пациентов с заболеваниями печени, позвоните по телефону 1-888-564-3405.

Если вы нашли эту информацию полезной, поделитесь ею со своей сетью и сообществом.
Авторские права © 2019 Crossroads Hospice & Palliative Care. Все права защищены.

Каковы стадии заболевания печени от начального воспаления до печеночной недостаточности?

Чтобы увидеть все в перспективе, это поможет объяснить разницу между заболеванием печени и печеночной недостаточностью.Заболевание печени относится к начальному воспалению печени, которое иногда может быть вылечено самой печенью естественным путем или с помощью эффективного медицинского лечения.

Заболевание печени, которое не излечивается или не лечится, может привести к печеночной недостаточности, когда печень не может выполнять свои нормальные функции. Проще говоря, печеночная недостаточность является конечной стадией заболевания печени и требует немедленного лечения. Если какие-либо функционирующие части печени не могут быть сохранены, то часто единственной альтернативой является трансплантация печени, которая может представлять собой длительный и сложный процесс, связанный с листами ожидания трансплантации органов, оценками и посещениями больниц.

Ущерб, нанесенный печени, и стадии заболевания печени остаются неизменными, если состояние не лечить или не излечивается изначально. Эта консистенция остается неизменной независимо от причины или типа заболевания печени.

Эти этапы описаны следующим образом:

Первая стадия — Первые стадии нарушения / болезни печени

Первая стадия заболевания печени включает воспаление желчных протоков или печени.Боль в животе часто является первыми симптомами этого воспаления, когда организм человека пытается бороться с болезнью или инфекцией. Если это воспаление не лечить, оно может привести к повреждению печени, что ухудшит состояние. На первой стадии симптомы и воспаление часто поддаются лечению и могут предотвратить прогрессирование заболевания печени до второй стадии.

Вторая стадия: воспаление приводит к рубцеванию (фиброзу) печени

У некоторых людей с заболеванием печени заболевание становится очевидным только на второй или третьей стадии, так как начальные симптомы часто остаются незамеченными.Вторая стадия состоит из рубцевания или воспаления (повреждения), которое начинает блокировать естественный кровоток в печени. Это приводит к тому, что печень не может правильно функционировать, однако при лечении печень все еще может быть способной к заживлению, что предотвращает дальнейшее повреждение и останавливает прогрессирование заболевания печени.

Третья стадия: цирроз печени

Цирроз, произносится «си-рох-сис», является результатом прогрессирования заболевания печени, обычно из-за отсутствия лечения, при котором рубцовая ткань печени заменяет здоровую ткань.Этот процесс происходит, когда здоровые клетки печени были повреждены с течением времени (обычно в течение нескольких лет) в результате прогрессирующего заболевания или инфекции. Это приводит к необратимому рубцеванию печени, делая ее твердой и бугристой. В конце концов, печень не сможет функционировать, поскольку новая рубцовая ткань затруднит прохождение крови через воротную вену в печень. Когда эта кровь не попадает в воротную вену, она может попасть в селезенку, что может привести к дальнейшим проблемам.

На этой стадии заболевания печени повреждение является необратимым, и врач будет склонен сосредоточиться на лечении, которое защитит любую существующую функциональную ткань печени и управляет симптомами, чтобы замедлить прогрессирование состояния и, возможно, предотвратить прогрессирование заболевания до полная печеночная недостаточность. Цирроз неизлечим, и в тяжелых случаях пациенту потребуется полностью новая печень.

Стадии цирроза

Цирроз печени имеет две ключевые фазы:

• Compensated — Эта фаза не вызывает никаких симптомов, поскольку здоровые клетки печени все еще способны удовлетворить потребности организма и компенсировать рубцовую ткань и поврежденные клетки.На этом этапе требуется лечение, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания до печеночной недостаточности, поскольку организм не сможет эффективно избавиться от токсинов.
• Декомпенсированный — Этот вид цирроза вызывает ряд симптомов и может привести к проблемам, в том числе:
  • Кровотечение из варикозно расширенных вен — Варикозное расширение вен — это кровеносные сосуды, расширенные в желудке или пищеводе и являющиеся результатом закупорки портальной гипертензии от воротной вены до печени.Повышение давления в воротной вене печени приводит к тому, что кровь перемещается в другие, более мелкие кровеносные сосуды, которые не могут удерживать увеличенный объем крови и могут разорваться, подвергая пациента риску заражения крови. Варикозное кровотечение считается неотложной медицинской помощью и требует немедленной помощи и лечения.
  • Печеночная энцефалопатия — Произносится «en-sef-uh-lop-uh-thee», это нарушение функции мозга из-за того, что печень не может удалить токсины из крови пациента.Симптомами часто являются спутанность сознания и забывчивость.
  • Асцит — Произносится « ай-вздох», это состояние относится к накоплению жидкости, в частности жидкости, содержащей белок, известной как аскетическая, в брюшной полости (брюшине) из-за повышения артериального давления. кровеносных сосудов в печени заставляет жидкость накапливаться в животе.
  • Желтуха — это состояние, которое относится к пожелтению глаз и кожи в результате повышенного уровня желтого пигмента, присутствующего в организме, известного как билирубин.Печень отвечает за производство и переработку этого желчного пигмента. Если печень и желчные протоки не функционируют должным образом из-за рубцов и повреждений, этот пигмент накапливается.
  • Камни в желчном пузыре — Желчный пузырь находится прямо под печенью. Камни в желчном пузыре представляют собой твердые отложения пищеварительной жидкости и часто приводят к необходимости удаления желчного пузыря, если пациент страдает от симптомов. Цирроз может привести к накоплению химического вещества билирубина (он необходим для расщепления красных кровяных телец), который является фактором, способствующим образованию камней в желчном пузыре.

Четвертая стадия: печеночная недостаточность / тяжелая форма заболевания печени / печеночная недостаточность

На последней стадии болезни отказ печени сигнализирует о прекращении ее функционирования. Это потребует немедленной медицинской помощи, чтобы предотвратить летальный исход. Симптомы, связанные с печеночной недостаточностью, могут включать:

• Диарея
• Рвота
• Усталость
• Симптомы третьей стадии
  • Желтуха
  • Слабость
  • Зуд
  • Потеря аппетита
  • Легко появляются синяки из-за уменьшения количества компонентов свертывания крови, вырабатываемых поврежденной печенью

Для цирроза печени до печеночной недостаточности может потребоваться несколько лет, однако нанесенный на этом этапе ущерб необратим и фатален.

Цель состоит в том, чтобы диагностировать и лечить заболевание печени как можно раньше, чтобы улучшить прогноз и предотвратить печеночную недостаточность.

Острая (внезапная) печеночная недостаточность

Этот тип редкой печеночной недостаточности быстро прогрессирует, и печеночная недостаточность наступает в течение нескольких дней или недель. Острая печеночная недостаточность, как правило, поражает тех, у кого нет никаких заболеваний печени. Состояние часто возникает внезапно, без каких-либо симптомов или предупреждений. Причины обычно включают передозировку наркотиков из-за приема большого количества тайленола (ацетаминофена / парацетамола).

Хроническая (постепенная) печеночная недостаточность

Более постепенный тип печеночной недостаточности известен как хроническая печеночная недостаточность, поскольку он может возникать в течение нескольких месяцев или лет (обычно в течение шести месяцев или более), прежде чем проявятся какие-либо симптомы. Это состояние обычно является конечным результатом серьезного повреждения / заболевания печени, известного как цирроз.

Паллиативная помощь и болезни печени

Общие сведения о заболевании печени

Печень — большой орган в организме.Он помогает переваривать пищу, отфильтровывать токсичные вещества из крови и заставляет сгустки крови образовывать сгустки. Когда у вас заболевание печени (цирроз), ваша нормальная ткань печени заменяется рубцовой тканью, и печень не работает должным образом.

Алкоголизм — самая частая причина цирроза печени. Гепатит С — это вирус, вызывающий набухание печени. Если не лечить, он может повредить печень. Еще одна частая причина — неалкогольная жировая болезнь печени. Это скопление жира в печени.Неалкогольная жировая болезнь печени может быть вызвана диабетом, высоким уровнем холестерина в крови, ожирением и высоким кровяным давлением.

Заболевание печени со временем развивается медленно. Части печени с рубцовой тканью не могут работать так же хорошо, как в здоровой печени. Хроническая печеночная недостаточность, также называемая терминальной стадией заболевания печени, может развиться от нескольких месяцев до многих лет. Из-за этого симптомы могут не проявиться при первом запуске болезни.

Первым шагом к диагностике цирроза печени является визит к врачу.Ваш врач может назначить анализы крови и биопсию печени (взятие крошечного кусочка ткани печени через иглу, чтобы исследовать его под микроскопом). Ваш врач также может сделать компьютерную томографию, МРТ, УЗИ и / или эндоскопию (вставив тонкую трубку в горло и желудок, чтобы найти аномальные состояния, такие как опухшие вены).

Общие сведения о паллиативной помощи

Паллиативная (произносится как «пал-ли-у-тив») помощь — это специализированная медицинская помощь людям с тяжелыми заболеваниями. Он направлен на облегчение симптомов, боли и стресса при серьезном заболевании, таком как заболевание печени.Цель — улучшить качество жизни как для вас, так и для вашей семьи.

Паллиативная помощь предоставляется специально обученной командой врачей, медсестер и других специалистов, которые работают вместе с другими вашими врачами, чтобы предоставить вам дополнительный уровень поддержки. Вы можете получить паллиативную помощь в любом возрасте и на любой стадии болезни. Вы также можете получить его с другими видами лечения.

Симптомы и лечение заболевания печени — как может помочь паллиативная помощь

Признаки и симптомы печеночной недостаточности включают усталость (чувство слабости или усталости), желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), отек ног и живота, потерю аппетита и потерю веса, тошноту, кожный зуд и икоту.

Жидкости, которые накапливаются в вашем теле, можно вылечить с помощью лекарств и немедикаментозного лечения. Ваша бригада паллиативной помощи будет знать, какие лекарства помогут вам облегчить общие симптомы, такие как одышка, кожный зуд, тошнота и икота.

Со временем цирроз может ухудшиться, и ваша печень может перестать работать должным образом. Эта хроническая печеночная недостаточность называется терминальной стадией заболевания печени, когда симптомы могут стать более серьезными. Ваша команда паллиативной помощи поможет вам и вашей семье справиться с этими симптомами.

Если вы имеете право на пересадку печени, вы можете обратиться к паллиативной помощи для контроля симптомов и эмоциональной поддержки до, во время и после операции. Ваша команда паллиативной помощи будет работать вместе с вашим врачом и командой трансплантологов, чтобы поддерживать вас и вашу семью на каждом этапе пути.

лучше всего вызвать бригадой паллиативной помощи после постановки диагноза. Команда вылечит ваши симптомы, объяснит варианты лечения и поможет согласовать эти варианты с вашими личными целями.Специалисты команды также помогут вам лучше понять ваше состояние и чего ожидать. Они всегда работают в сотрудничестве с другими вашими врачами.

Ваша команда паллиативной помощи может помочь вам во всем этом и многом другом. Ваша команда будет вашей звуковой доской и вашей первой линией защиты от любых симптомов боли, дискомфорта, депрессии или беспокойства. Они будут поддерживать связь между всеми другими вашими врачами. И они помогут вам сопоставить ваши цели с вариантами лечения.

Команда также поможет опекунам вашей семьи.Они помогут вам и вашим близким принимать как большие, так и маленькие решения.

Это некоторые из многих преимуществ паллиативной помощи.

Как получить паллиативную помощь

Если вам или близкому человеку требуется паллиативная помощь, обратитесь к врачу за направлением.

Найти больницу с бригадой паллиативной помощи в вашем районе очень просто. Просто перейдите в Справочник поставщиков паллиативной помощи, чтобы получить список по штатам. Чтобы узнать, подходит ли вам паллиативная помощь, пройдите нашу викторину.

Чтобы получить дополнительную информацию о профилактике и лечении заболеваний печени, а также найти поддержку и ресурсы для пациентов с заболеваниями печени и их семей, посетите Американский фонд печени на сайте liverfoundation.org.

Стадии алкогольного заболевания печени и их предупреждающие признаки

Как реабилитационный центр в Массачусетсе, мы наблюдали стойкий вред, который алкоголь может нанести различным аспектам жизни человека.

Это может не только вызвать проблемы в отношениях или привести к конфликтам с законом, но эти напитки также могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем, которые могут даже привести к летальному исходу.

Три стадии алкогольной болезни печени и их симптомы, на которые следует обратить внимание

Печень отвечает за фильтрацию крови, создание белка, метаболизм лекарств и детоксикацию химических веществ, таких как алкоголь. ¹ Если этот орган будет поврежден, эти функции не будут эффективны, что может означать серьезные проблемы для человека.

Чрезмерное употребление алкоголя в течение длительного времени может привести к алкогольной болезни печени. Фактически, почти у 100% алкоголиков, потребляющих не менее 80 граммов алкоголя (около 6 или 7 порций) в день в течение более 10 лет, разовьется болезнь печени. ² Это заболевание также прогрессирует, и без лечения признаки алкогольной болезни печени станут более распространенными и тяжелыми. Стадии алкогольной болезни печени включают ожирение печени, алкогольный гепатит и цирроз печени.

1. Жировая болезнь печени / стеатоз

Первой стадией алкогольной болезни печени является ожирение печени или стеатоз, который характеризуется избыточным содержанием жира в клетках печени и отрицательно влияет на эффективность работы печени. Около 20% алкоголиков и пьяниц достигают этой стадии заболевания печени из-за алкоголя. ³ К счастью, это повреждение можно исправить, если человек перестанет пить.

Часто единственным признаком жировой болезни печени является увеличенная печень, поэтому многие люди могут не осознавать, что у них есть проблема, до тех пор, пока болезнь не станет более серьезной или они не достигнут следующей стадии алкогольной болезни печени.

2. Алкогольный гепатит

Вторая стадия заболевания печени от алкоголя — алкогольный гепатит. Алкогольный гепатит приводит к воспалению печени, дегенерации клеток печени и фиброзу или развитию чрезмерного количества рубцовой ткани в печени. Важно, чтобы если вам поставили диагноз алкогольного гепатита, вы немедленно бросили пить, так как около половины тяжелых случаев заканчиваются летальным исходом, а в 40% случаев переходят в следующую стадию алкогольного заболевания печени. ³ В большинстве случаев некоторые повреждения можно исправить, если прекратить пить. Если вы изо всех сил пытаетесь бросить курить самостоятельно, программа частичной госпитализации или другая программа профессионального лечения могут помочь и предотвратить достижение следующей, более фатальной стадии алкогольной болезни печени.

Симптомы алкогольного гепатита включают:

• Боль в животе
• Желтый оттенок кожи или глаз (желтуха)
• Усталость
• Тошнота или рвота
• Потеря аппетита и похудание
• Лихорадка

3.Цирроз печени

Последняя стадия алкогольной болезни печени — цирроз. Цирроз — это образование постоянного рубца в печени, которое нарушает нормальную функцию печени и может привести к печеночной недостаточности. Эта стадия алкогольного поражения печени серьезна и может привести к летальному исходу. Хотя это уже не обратимо, употребление алкоголя необходимо немедленно прекратить, чтобы предотвратить ухудшение состояния и избежать смертельных исходов. На более поздних стадиях цирроза выживаемость составляет около 60% для тех, кто бросил пить, и только 35% для тех, кто этого не делает. ³

Симптомы цирроза печени включают:

• Покраснение ладоней
• Желтый оттенок кожи или глаз (желтуха)
• Аномальные изменения ногтей на руках
• Легко кровотечение или синяк
• Отек ног и стоп (отек)
• Похудание
• Усталость
• Зудящая кожа
• Накопление жидкости в желудке (асцит)
• спутанность сознания

Лечение заболеваний печени

Если вы начнете испытывать какие-либо симптомы заболевания печени или обнаружите, что у вас обнаружена какая-либо из стадий алкогольного заболевания печени, первое, что вам нужно сделать, — это бросить пить.Каждый раз, когда вы выпиваете еще одну рюмку, вы рискуете своей жизнью. Наша алкогольная реабилитация в районе Бостона может помочь вам в этом процессе. Другое лечение алкогольной болезни печени может включать диетотерапию, лекарства и даже трансплантацию печени в зависимости от тяжести и стадии заболевания печени. Важно немедленно поговорить с врачом, чтобы разработать план лечения.

Ваше здоровье может оказаться под угрозой, будь то пристрастие к наркотикам или алкоголю.

Не ждите, чтобы получить помощь для себя или любимого человека.Позвоните в Banyan Massachusetts сегодня по телефону 888-280-4763, чтобы начать работу.

Источники:

1. WebMD — Изображение печени
2. NCBI — Алкогольная болезнь печени
3. NIH — Эпидемиология алкогольной болезни печени

Цирроз печени | Гастроэнтерология | Состояние пищеварительной системы

Что такое цирроз печени?

Печень — это орган, который выполняет множество важных функций в организме, включая фильтрацию крови от вредных токсинов и расщепление жиров.

Цирроз печени описывает состояние, при котором печень воспаляется и покрывается рубцами в результате поздней стадии заболевания печени и алкоголизма.

По мере того, как образуется все больше и больше рубцовой ткани, функциональность печени постоянно снижается. Различные уровни тяжести цирроза печени подразделяются на четыре стадии.

• Стадия 1: имеется некоторое рубцевание ткани печени, но мало симптомов и нет осложнений.
• Стадия 2: присутствует больше симптомов, включая увеличенные и опухшие вены и высокое кровяное давление в воротной вене вокруг печени (портальная гипертензия).
• Стадия 3: симптомы включают вздутие живота и выраженное рубцевание ткани печени. Сопровождается серьезными осложнениями и возможно печеночной недостаточностью.
• Стадия 4: Без трансплантации печени может быть смертельным исходом.

Что вызывает цирроз печени?

Есть несколько причин, по которым печень может быть повреждена, что приводит к циррозу. Некоторые из причин включают:

• Вирусные инфекции печени — гепатит B и C
• Неалкогольная жировая болезнь печени
• Хроническое злоупотребление алкоголем
• Накопление железа в организме
• Генетическое расстройство пищеварения
• Муковисцидоз
• Плохо сформированные желчные протоки
• Болезнь Вильсона
• Нарушения обмена сахара
• Разрушение желчных протоков
• Инфекция
• Некоторые лекарства
• Заболевание печени, вызванное аутоиммунным гепатитом
• Дефицит антитрипсина альфа-1
• Ожирение

Каковы симптомы печени Цирроз?

Ранние стадии цирроза печени не проявляются симптоматически, но некоторые из первых признаков, которые вы можете почувствовать, могут включать:

• Усталость и слабость
• Отсутствие аппетита

По мере того, как цирроз печени продолжает прогрессировать, некоторые из симптомы могут включать:

• Внезапная потеря или увеличение веса
• Тошнота
• Легкое кровотечение или синяк
• Опухшие ноги
• Вздутие живота
• Желтуха
• Зуд
• Красные ладони
• Паутиноподобные вены
• Рвота
• Мышечные судороги
• Коричневая моча
• Лихорадка
• Кровь в стуле

Каковы осложнения цирроза печени?

Печень играет очень важную роль в организме, и любое повреждение печени нарушит ее нормальные функции.

Некоторые из возможных осложнений цирроза печени включают:

• Бактериальный перитонит — воспаление брюшной стенки
• Печеночная энцефалопатия — накопление токсинов в крови, ведущее к повреждению головного мозга
• Гиперспленизм — сверхактивная функция селезенки
• Рак печени

Какие методы лечения цирроза печени?

Повреждение печени нельзя отменить, но она все еще может функционировать и восстанавливаться, даже если две трети были уничтожены или удалены.