Стадия декомпенсации цирроз: Что такое стадия декомпенсации при циррозе

Что такое стадия декомпенсации при циррозе

Цирроз печени – это хроническое заболевание, со склонностью к прогрессированию. Недуг приводит к развитию необратимых изменений в клетках органа. В итоге нормальная ткань заменяется фиброзной, из-за чего нормальное функционирование просто невозможно. Это сказывается работе жизненно важных органов и систем организма.

Повреждение и воспаление клеток печени приводит к их полной гибели. В восьмидесяти процентах зафиксированных случаев цирроза причинами послужили вирусные гепатиты или алкоголизм. Также спровоцировать появление страшного заболевания могут паразитарные заболевания, прием некоторых лекарственных средств, аутоиммунные процессы и другое.

Заболевание развивается довольно медленно. Первые признаки и вовсе могут отсутствовать. С течение времени могут появляться следующие симптомы: желтуха, кожный зуд, сосудистые звездочки, слабость, снижение работоспособности, похудение на фоне потери аппетита. В этой статье подробнее поговорим о декомпенсированном циррозе печени.

Что означает стадия декомпенсации?

Цирроз протекает в несколько стадий и очень важно не пропустить первые признаки патологического процесса. К сожалению, полностью избавиться от недуга не получится, но вот замедлить дальнейшее прогрессирование в ваших силах. На первой стадии недуга развиваются воспалительно-некротические изменения в печени.

Компенсированный цирроз проявляется в виде слабости, утомляемости, снижения концентрации и внимания, снижения аппетита. Часто больные списывают эти признаки на авитаминоз или переутомление. Уже на второй стадии появляются более серьезные симптомы. Кожа приобретает желтый оттенок, появляется зуд, повышается температура тела.

Также больных беспокоит дискомфорт в животе, а приступ тошноты может заканчиваться рвотой с примесями желчного секрета. Каловые массы светлеют, при этом моча приобретает более темный оттенок. Ткань печени начинается заменяться фиброзной, но еще на этом этапе орган продолжает работать в привычном режиме.

Декомпенсация цирроза печени связана с появлением опасных для жизни осложнений

Третья стадия представляет собой декомпенсированный цирроз печени. На этом этапе могут появляться серьезные осложнения в виде печеночной комы, заражения крови, воспаления легких, тромбоза вен и другого. Для этой стадии характерны также внезапные кровотечения из носа, десен или анального отверстия.

Также у больных появляется понос, полное бессилие, резкое снижение массы тела, рвота, высокая температура, а также атрофия мышц рук и в межреберной части. Больные должны находиться в стационаре, так как вероятность летального исхода высока. Третья стадия характеризуется полным нарушением функциональной активности и деформированием печени.

На этом этапе происходит гибель большого количества гепатоцитов. При этом площадь поражения органа составляет практически 90%. Терминальная стадия характеризуется коматозным состоянием. Деформация печени затрагивает обширную часть. На фоне печеночной комы поражается головной мозг. Чаще всего больной просто не выходит из комы.

Важно! Цирроз печени в стадии декомпенсации приводит к тому, что состояние больного стремительно ухудшается и смерть может наступить в любой момент.

Важно не пропустить первые симптомы заболевания

Провоцирующие факторы

Цирроз печени может перейти на стадию декомпенсации под влиянием следующих факторов:

• наркомания;
• алкоголизм;
• неправильное питание;
• контактирование с химикатами и радиоактивными веществами;
• вирусный гепатит;
• использование сильнодействующих препаратов;
• нарушения в работе сердца.

Симптомы

Для третьей стадии цирроза характерно появление следующих симптомов:

• сильный приступ боли в районе правого подреберья. Иногда неприятные ощущения приобретают постоянный характер, а для их снятия понадобится прием сильнодействующих средств;
• признаки интоксикации организма: повышение температуры, головокружение, головная боль, отсутствие аппетита;
• диспепсические расстройства: диарея, запоры, изжога, боли в области желудка, рвота;
• маточные, желудочные, кишечные кровотечения. Это связано с тем, что печень перестает вырабатывать вещества, которые связывают кровь, а селезенка, увеличивающая в размерах, прекращает продуцировать тромбоциты;
• нарушение обменных процессов приводит к атрофическим изменениям в мышцах, из-за чего больной худеет и чувствует себя слабым и апатичным. Из-за нарушения белкового обмена повышается риск возникновения переломов;
• гормональный дисбаланс влечет за собой бесплодие, импотенцию и снижение полового влечения;
• сильный жар;
• спленомегалия, то есть увеличение селезенки в размерах;
• кожные покровы становятся сухими и морщинистыми;
• сильнейшее истощение;
• покраснение ладоней, подошв и пальцев;
• бессонница;
• агрессия;
• сильное увеличение живота в объемах;
• отеки на ногах;
• затвердение печени;
• раздражительность;
• кожа приобретает бронзово-желтый оттенок. Это связано с тем, что под кожей начинает скапливаться билирубин.

У больных появляется сильный зуд

Отдельно стоит сказать про изменения психического состояния при циррозе. Почему так происходит? Одна из причин связана с тем, что в головной мозг попадают токсические вещества. В некоторых случаях больные становятся заторможенными и теряют ориентацию. У них может наступать помрачение сознания, депрессия, раздражительность, мнимая тревожность.

Диагностическое обследование

Оценить состояние больного помогут лабораторные анализы, биопсия, УЗИ, лапароскопическое исследование. С помощью ультразвуковой диагностики специалист может обратить внимание на увеличенные размеры печени, а также наличие структурных изменений. Орган имеет плотную структуру с узелками.

Лапароскопия позволяет определить разновидность и степень патологии, а также общее состояние пораженного органа. С помощью биопсии можно узнать о структурных изменениях печени на клеточном уровне.

В общем анализе крови при циррозе увеличен

Декомпенсация как проявляется и лечится такое состояние

Лечение

Перед тем как назначить метод лечебной терапии и конкретные препараты, врач проводит полное обследование. К нему относится изучение анамнеза, так как если развилась последняя стадия заболевания, то у человек уже есть история болезни. Также проводится физикальный осмотр.

Обязательно пациенту нужно сдать анализы крови и мочи. Из инструментальных исследований назначается рентренография и ЭХО-кардиография. К современным методам диагностики относятся МРТ и КТ. Они очень информативны, их могут назначать вместо рентгена и УЗИ. Уже после необходимых исследований назначаются лекарственные препараты.

Лечение должно быть направлено на устранение декомпенсации организма и восстановление основных его функций, нейтрализовать застойные процессы. Терапия обязательно проходит под наблюдением врачей, то есть только в условиях стационара. Больному нужен постельный режим, обязательно исключается любая нагрузка (физическая и эмоциональная). Пациент должен периодически садиться или делать несколько шагов. Это поможет предотвратить застойные процессы и образование тромбов.

Медикаментозная терапия

Декомпенсированная сердечная недостаточность лечится комплексом из разнообразных препаратов

Важно принимать: . Ингибиторы АПФ.
Бета-ингибиторы

Эти препараты помогают сократить потребности миокарда.
Сердечные гликозиды. Эти препараты способствуют увеличению сердечного выброса.
Антагонисты альдостерона. Эти средства повышают артериальное давление и выводят излишки жидкости из организма.
Антиаритмические препараты.

• Ингибиторы АПФ.
• Бета-ингибиторы. Эти препараты помогают сократить потребности миокарда.
• Сердечные гликозиды. Эти препараты способствуют увеличению сердечного выброса.
• Антагонисты альдостерона. Эти средства повышают артериальное давление и выводят излишки жидкости из организма.
• Антиаритмические препараты.

Важно принимать антигипентензивные препараты, средства, которые влияют на реологические качества крови и липидный обмен. Дополнительно требуются диуретики.

При запущенной сердечной недостаточности назначаются и другие лекарства. Так как от дисфункции сердца страдает весь организм, требуется прием гепатопротекторов, иммуномодуляторов и витаминных комплексов.

Важно, чтобы комплекс препаратов назначал квалифицированный специалист, потому как все сердечные лекарства имеют достаточно большой список побочных эффектов. Только врач может назначить терапию, исходя из всех индивидуальных особенностей организма пациента, чтобы снизить вероятность проявления таких действий на организм.

Хирургические операции

Чаще всего при сердечной декомпенсации назначается хирургическое лечение. К таким методам относятся:

• шунтирование сосудов;
• ангиопластика коронарного типа;
• установка дефибриллятора или кардиостимулятора.

Радикальное хирургическое лечение назначается пациентам, у которых есть необратимые изменения структуры органов. При этом может требоваться пересадка легких, сердца или крупных артерий.

При сердечной недостаточности левого желудочка пациентам имплантируют специальный аппарат, который функционирует за него. Некоторое время назад врачи устанавливали данный аппарат временно, до , но сейчас доказано, что он значительно продлевает жизнь пациентов.

Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации – это такое тяжелое состояние, при котором в большинстве случаев наступает летальный исход. Поэтому заниматься самолечением в данном случае просто противопоказано. Согласно статистике, около 75% мужчин и 62% женщин не проживают больше 5 лет с такой патологией. Но такие цифры обусловлены тем, что люди несвоевременно обращаются к врачам.

Причины

Причинами хронической сердечной недостаточности в стадии декомпенсации являются различные заболевания сердечно-сосудистой системы, которые не лечились вовремя.

Декомпенсированная сердечная недостаточность возникает по таким причинам:

• Гипертоническая болезнь, а точнее, запустить необратимый процесс может гипертонический криз.
• Врожденные пороки сердца. Это аномалии сердечных клапанов, вследствие которых происходит сбой сердечной работы.
• Миокардит.
• Стабильная тахиаритмия.
• Кардиомиопатия гипертрофического типа.

Вышеперечисленные причины относятся к сердечным патологиям. Также сердечную недостаточность могут вызывать и другие факторы:

• Хронический алкоголизм.
• Отравление организма бактериально-токсического типа.
• Бронхиальная астма, которая не лечилась и перешла в запущенную форму.
• Неправильное лечение или же его отсутствие на первой стадии патологии.
• Ожирение.
• Сахарный диабет.

2 Основные симптомы декомпенсированного цирроза

Стадия декомпенсации цирроза печени проявляется следующими симптомами:

1. 1. Потеря аппетита и истощение.
2. 2. Постоянная тошнота.
3. 3. Потеря веса.
4. 4. Желтушность.
5. 5. Сильные боли с локализацией в области печени и желудка.
6. 6. Очень часто возникают носовые и маточные кровотечения, увеличиваются вены пищевода, кишечника, желудка.
7. 7. Кровоточивость десен.

Далее декомпенсированный цирроз печени приводит к еще более тяжелым осложнениям:

1. 1. Асцит. В брюшной полости собирается большое количество воды.
2. 2. Эдема. Жидкость накапливается в ногах, особенно в ступнях.
3. 3. . Проявление этого синдрома, постоянные кровотечения из вен кардинального отдела желудка и дистальной части пищевода. Кровотечение возникает по причине постоянно увеличивающего давления в воротной вене.
4. 4. Изменения затрагивают и костную систему. Плотность костей уменьшается, они теряют свою массу.
5. 5. Печень начинает твердеть из-за гибели клеток.
6. 6. Происходят изменение в психике.
7. 7. Нарушается отток желчи, который сопровождается сильным зудом.

При декомпенсированном циррозе лабораторные обследования выявят следующие изменения:

• биохимический анализ крови покажет высокую концентрацию билирубина, АСТ, АЛТ.
• общий анализ крови обнаружит, что увеличено СОЭ, а гемоглобин снижен;
• в общем анализе мочи выявят наличие эритроцитов, солей и белков.

Заболевание медленно переходит в последнюю тяжелую стадию — терминальную. Больной впадает в кому.

Если изучить состояние печени на последней терминальной стадии, станут заметны все изменения. Она сильно деформирована, ее размеры значительно уменьшились. Можно сказать, что размеры печени приблизились к размерам селезенки. При пальпации при осмотре на месте печени прощупывается бугристое образование.

Значительно снижается уровень протромбина, который грозит новыми кровотечениями. Развивается сильная анемия и лейкопения. В крови собирается огромное число токсинов, которые уже не выводятся печенью. Мозг сильно страдает из-за этого. Из состояния комы пациента обычно вывести не удается. Больной рано или поздно умирает.

Симптомы

К признакам декомпенсации можно отнести:

• неадекватное поведение;
• отсутствие критичности к своим действиям;
• явное нарастание изменений психики;
• снижение интеллекта;
• ухудшение работоспособности;
• проблемы с социальной адаптацией.

Следствием такого эпизода декомпенсации, как правило, увеличение психолого-психиатрических проблем. И чем длительнее период декомпенсации, тем тяжелее могут быть последствия.

Факторы, которые могут влиять на специфику наблюдаемых реакций:

• моторика;
• психическая активность;
• ригидность или подвижность нервных процессов;
• интра- или экстравертированность человека.

Этапы болезни

Условно в развитии данного заболевания можно выделить три стадии:

• компенсация,
• субкомпенсация и
• декомпенсация.

Такое деление, исходя из самих названий, основано на величине функциональной способности печени в течение данного заболевания – в каком объеме она выполняет свою, возложенную на нее, функцию.

Компенсированная стадия

При компенсированной стадии больной еще даже не подозревает, что у него имеется данное заболевание. Дело в том, что нарушенную функцию поврежденных циррозом гепатоцитов берут на себя здоровые клетки печени. Они гипертрофируются, т.е. увеличиваются в своих размерах. Соответственно, увеличивается функциональная способность их. Но в общем и целом, функция печени пока еще не страдает. Субъективно ничто больного не беспокоит, чувствует он себя достаточно хорошо, совершенно не подозревая, что у него имеется наличие данного заболевания.

Стадия субкомпенсации

При субкомпенсации, с одной стороны, наличие первых признаков заболевания уже налицо, а с другой стороны, печень еще справляется со своей работой. В этой стадии имеет место как бы грань, переступив которую, заболевание переходит в стадию декомпенсации.

Стадия декомпенсации

В последней стадии симптомы заболевания уже становятся явными, что может быть определено как при объективном осмотре больного, так и подтверждено лабораторно-биохимическими исследованиями. Печень уже не в состоянии выполнять свою функцию. Ничто не может помочь ей в этом, ведь печень – орган непарный, и ни о каком компенсаторном механизме, при котором функцию одного страдающего парного органа берет на себя другой (как это можно наблюдать, например, в случае с почками), говорить не приходится.

Это происходит потому, что все гепатоциты практически разрушены, замещаются соединительной тканью. Несмотря на то, что печень внешне увеличена в своих размерах (в данной ситуации – больше не значит хорошо), функция ее страдает и в итоге сводится к нулю. На этой стадии, используя препараты современной медицины, можно лишь продлить дни жизни больного, облегчить его участь, но полное излечение его, к сожалению, является проблематичным.

При диагностике цирроза печени необходимо с должным вниманием отнестись к жалобам, которые предъявляет больной. Могут они быть на ухудшение аппетита или полное отсутствие такового

Может наблюдаться потеря веса на фоне обычного уклада жизни больного без применения им каких-либо диет или повышенных физических нагрузок. Больной может испытывать беспричинную усталость, повышенную утомляемость. Может нарушаться сон, эмоционально больной становится неуравновешенным.

Появляется кожный зуд и желтушная окраска кожи. Характерно появление на кожных покровах так называемых сосудистых звездочек. Появляются проблемы со стороны пищеварительного тракта в виде различных диспепсических расстройств, сопровождающихся тошнотой, рвотой, может наблюдаться вздутие живота (метеоризм). Больной может пожаловаться на тяжесть в правом боку. Присоединяется субфебрилитет.

Объективно наблюдается увеличение печени и селезенки, причем селезенка, так же, как и печень, может достигать внушительных размеров. На теле отмечается повсеместное варикозное расширение вен. Кожные покровы имеют желтушную окраску.

Наблюдается потеря мышечной массы, причем обусловленная не только уменьшением мышечной массы, но и жировой. Внешне больной выглядит похудевшим. Нередко отмечаются носовые кровотечения и кровоточивость десен.

Наличие цирроза печени подтверждается лабораторными исследованиями. В биохимическом анализе крови четко прослеживаются изменения картины печеночных ферментов, повышение одних и уменьшение других. Значительно вырастает содержание в крови билирубина, а вот количество альбуминов, наоборот, уменьшается. Изменения наблюдаются и в показателях содержания специфических печеночных ферментов.

В этой стадии, к сожалению, больной полностью неизлечим. Но каким-то образом облегчить страдания человека, продлить дни его жизни, безусловно, можно. На данном этапе в том и состоит основная задача медиков.

gepatolog.com

Глюкометр и тест-полоски

Этот домашний аппарат поможет контролировать сразу два критерия декомпенсации сахарного диабета – уровень глюкозы в крови натощак и через 1.5- 2 часа после еды (так называемая постпрандиальная гликемия).

Первый показатель необходимо проверять каждое утро, второй – 4-5 раз в сутки, желательно после каждого приема пищи. Они помогают постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и заблаговременно регулировать его при помощи диеты или лекарств. Безусловно, каждый диабетик сам принимает решение, сколько раз в сутки он сможет проводить такие измерения.  Но следует помнить, что это должно происходить минимум 2 раза в день – натощак и после одного из приемов пищи.

Совет: при назначении новых противодиабетических препаратов или при погрешностях в диете лучше проводить определение сахара в крови чаще. При стабильной терапии и диете можно немного уменьшить частоту измерений. Время от времени, данные анализы необходимо сдавать в лаборатории медицинского учреждения.

Анализ на сахар и ацетон в моче дома

При нормальных показателях концентрации глюкозы в крови определение ее в моче можно проводить не чаще 1-2 раз в месяц. Однако, при выявлении высоких сахаров – больше 12 ммоль/л, уровень глюкозы в моче необходимо проверить безотлагательно. Но при этом учитывать, что при нормальной компенсации сахара в моче не должно быть, а его присутствие свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.

В таком случае стоит проконсультироваться с лечащим эндокринологом для коррекции дозы сахароснижающих таблетированных средств или инсулина. Для анализа количества сахара в моче дома используются специальные тест-полоски.

Наличие глюкозы в моче требует проведения анализа на определение ацетона (кетоновых тел) в моче. Это исследование можно сделать дома, без значительного труда тоже используя специальные тест-полоски для определения ацетона в моче. В зависимость от количества кетоновых тел в моче тест-полоска меняет свой цвет. Такая процедура займет всего несколько минут, но ее показатели позволяют начать своевременное лечение и избежать многих осложнении.

Гликозилированый гемоглобин

Эго еще называют гликированым. Показатель считается самым точным при диагностике декомпенсации диабета, потому что показывает состояние обмена углеводов за 3 месяца.

В организме здорового человека глюкоза соединяется со всеми белками без исключения, а значит и с гемоглобином – при этом образуется гликозилированый гемоглобин. Чем больше уровень глюкозы, тем большому количеству гемоглобина она присоединилась. Эритроцит, содержащий гемоглобин, в том числе и гликозилированую его фракцию, живет в среднем 120 дней. Таким образом, определяя количество гликозилированого гемоглобина, мы узнаем уровень сахара в крови за 3 месяца.

Так же в домашних условиях необходимо 2 раза в день измерять артериальное давление и раз в неделю вес. Эти критерии декомпенсации важны для назначения комплексного лечения и профилактики проблем со здоровьем.

Причины декомпенсации диабета

Конечно, каждый организм индивидуален и причины в каждом отдельном случае могут разниться. Однако, самые распространенные причины такие:

• нарушение диеты, переедание;
• отказ от лечения;
• неправильно подобранная доза лекарств от диабета или вида лечения;
• самолечение;
• применение биологически активных добавок вместо лекарственных препаратов;
• неправильно рассчитанная доза инсулина;
• отказ от перехода на инсулин;
• стресс, психическое перенапряжение;
• некоторые инфекционные заболевания, которые приводят к резкому обезвоживанию организма;

adiabet.ru

3 Как осуществляется лечение

Лечение носит симптоматический характер в декомпенсированной стадии. Оно очень дорогое, но позволяет незначительно продлить время жизни пациенту. При низком уровне белков в крови назначают переливание альбумина и плазмы.

При высокой степени анемии назначают препараты железа. При наличии отеков и асцита больному снижают потребление жидкости. Полностью исключают из рациона пациента соль. Дополнительно назначают прием мочегонных одновременно с антагонистами альдостерона.

Если количество скопившейся жидкости очень велико, то проводят парацентез, когда лишнюю воду откачивают. Но за 1 процедуру можно вывести из организма не более 3 л воды. Суть процедуры заключается в прокалывании. Жидкость, полученная таким способом, отдается на лабораторный анализ, чтобы выявить воспаление. В этом случае назначают антибиотики.

При присоединении к основному заболеванию инфекции назначают антибиотики. Если инфекция носит незначительный характер, то назначают антибактериальные препараты.

Гепатопротекторы продолжают принимать и на 2 последних стадиях цирроза. Смерть неизбежно наступает из-за отравления организма накопившимися токсинами.

Симптомы терминальной стадии:

1. 1. Расстройство работы кишечника.
2. 2. Сильная слабость.
3. 3. Рвота.
4. 4. Быстрое снижение веса. Больной настолько худеет, что это становится заметно окружающим.
5. 5. Значительное повышение температуры.
6. 6. Атрофируются мышцы верхнего плечевого пояса.

Осложнения на терминальной стадии такие:

1. 1. Печеночная энцефалопатия.
2. 2. Сепсис.
3. 3. Гепатоцеллюлярная карцинома.

характеризуется необъяснимыми перепадами настроения, бессонницей. Пациент перестает ориентироваться в пространстве, теряется во времени. Наблюдаются провалы в памяти. Во время терминальной стадии может сформироваться язва желудка и 12-перстной кишки. По этой причине становится возможным возникновение массивного внутреннего кровотечения.

Перитонит проявляется воспалением при попадании бактерий на брюшину. Сопровождается очень высокой температурой. На фоне терминальной стадии может начаться и рак печени. Причиной его появления становится ускоренный рост клеток.

Обнаружить явления асцита на передней стенке брюшины совсем не сложно. При простукивании определяется глухой звук. Если скопился очень большой объем жидкости, обнаружить данную патологию невозможно. Та же самая картина наблюдается при сильном ожирении. Чтобы правильно выставить диагноз, проводят УЗИ. Но и этот метод может оказаться бесполезным, если жидкости очень много. Обследование тоже ничего не покажет.

Единственным шансом на жизнь является пересадка печени. Но найти идеально подходящую для имплантации донорскую печень очень сложно. К тому же, операция по пересадке очень сложна в исполнении и стоит больших денег. Поэтому в очередь на трансплантацию стоят те, у кого есть реальный шанс на то, чтобы после пересадки выжить и продолжить полноценное существование.

Рекомендуем

Критерии компенсации диабета

Главные критерии компенсации диабета:

• гликированный (или гликозилированный) гемоглобин;
• сахар крови натощак и через 1.5-2 часа после еды;
• уровень сахара в моче.

Также существуют дополнительные критерии:

• показатели артериального давления;
• уровень холестерина;
• уровень триглицеридов;
• индекс массы тела (ИМТ).

Эти показатели помогут и больному, и доктору контролировать качество лечения и быстро среагировать при их изменении.

Из таблицы можно сделать вывод, что чем ближе результаты анализов диабетика к норме, тем лучше всего компенсирован его диабет и меньше вероятность развития нежелательных осложнений.

Домашняя лаборатория

К сожалению, к каждому больному диабетом невозможно приставить медицинского работника. Диабетик сам учится контролировать свою болезнь и жить с нею.

Здоровье больного во многом зависит от того как он научится контролировать свой недуг. Для этого он в домашних условиях может сделать простые анализы. Сам себе лаборант – это очень удобно и жизненно необходимо для каждого диабетика. Ведь уровень глюкозы в крови очень лабильный, а для контроля правильности лечения ценен каждый показатель.

Лучше всего завести специальный дневник, в котором вы будите каждый день записывать показатели анализов в домашней лаборатории, свое самочувствие, меню, показатели артериального давления.

Лечение

Лечение симптоматическое и направлено на купирование приступов и его самых явных проявлений. Например, при неконтролируемом двигательном возбуждении назначаются транквилизаторы, при суицидных попытках – антидепрессанты. И практически всем пациентам – седативные препараты.

Однако стоит помнить, что лечение обязательно назначается психиатром. Он может привлечь для необходимых консультаций других специалистов: психологов, невропатологов, кардиологов и многих других.

Поэтому самолечение в домашних условиях может не только не помочь, но и усугубить ситуацию. Более того, уже назначенная ранее схема лечения также должна пересматриваться в случае явных признаков такого нарушения.

Лапшун Галина Николаевна, магистр психологии, психолог I категории

Компенсация

Практически любой орган или система органов имеет механизмы компенсации, обеспечивающие приспособление органов и систем к изменяющимся условиям (изменениям во внешней среде, изменениям образа жизни организма, воздействиям патогенных факторов). Если рассматривать нормальное состояние организма в нормальной внешней среде как равновесие, то воздействие внешних и внутренних факторов выводит организм или отдельные его органы из равновесия, а механизмы компенсации восстанавливают равновесие, внося определённые изменения в работу органов или изменяя их самих. Так, например, при пороках сердца или при постоянной значительной физической нагрузке (у спортсменов) происходит гипертрофия мышцы сердца (в первом случае она компенсирует пороки, во втором — обеспечивает более мощный кровоток для частой работы на повышенной нагрузке).

Цирроз в стадии декомпенсации — 1001 салат

Posted on Сен 2nd, 2019

Цирроз печени является очень тяжелым и сложным заболеванием, при котором симптомы, как и самочувствие пациента во многом зависят от определенной стадии развития этого патологического процесса. В медицине различают три стадии заболевания, первой из которых является компенсированная, второй – субкомпенсированная, и третьей – декомпенсированная.

Что такое декомпенсированный цирроз печени

Именно декомпенсированная стадия, являющаяся последней, считается самой тяжелой. Если при первой и второй стадии недуг еще поддается корректировке при условии точного соблюдения всех врачебных рекомендаций и предписаний, то декомпенсированная стадия всегда протекает с очень серьезными осложнениями, не поддается коррекции и больной, как правило, умирает через непродолжительное время.

При печени в стадии декоменсации преобладает наличие разросшейся рубцовой ткани и участков некроза. По сути, орган при декомпенсированной форме цирроза практически полностью разрушен, а потому просто неспособен выполнять возложенные на него задачи.

Причины развития цирроза

При развитии заболевания происходит деформация печени, ее размеры уменьшаются, изменяется структура органа, его ткани становятся более плотными. При этом начинают появляться и быстро прогрессировать многие осложнения, приводящие пациента к быстрому летальному исходу.

Цирроз с первой стадии своего развития при наличии некоторых факторов может очень быстро перейти в фазу декомпенсации.

Причины декомпенсации цирроза печени:

• Частое и чрезмерное употребление разнообразных алкогольных напитков;
• Наличие неправильного питания, несоблюдение никакой диеты;
• Прием наркотических препарат любого типа;
• Частое взаимодействие с какими-либо веществами, относящимися к классу особо вредных;
• Наличие сердечной недостаточности;

• Проведение лечения медицинскими препаратами, относящимися к классу сильнодействующих;
• Проведение химиотерапии;
• Наличие гепатита вирусного типа;
• Наличие различных заболеваний внутренних органов без проведения лечения и корректировки.

Симптомы заболевания в стадии декомпенсанции

При декомпенсированной форме цирроза все функции печени сильно нарушаются и постепенно прекращаются полностью.

Симптомы цирроза печени в декомпенсированной стадии:

• Постепенное снижение аппетита, который в дальнейшем исчезает полностью и человек начинает отказываться потреблять пищу;
• Изменение цвета склера, как и кожных покровов, постепенно приобретая желтоватый оттенок;
• «Печеночные пятна» на теле и лице пациента;
• Проявление сосудистых звездочек по поверхности всего тела начинают;
• Покраснение кожи ладоней, приобретая специфический вид, при том отмечается локальное увеличение общей температуры;
• Появление выраженного зуда кожи, который в ночное время значительно усиливается;
• Возникновение выраженных кровоподтеков и гематом, нередко возникают и сильные кровотечения даже при мелком повреждении даже при незначительной травме тела, такой как легкий ушиб;
• Сильное расширение внутренних вен, в первую очередь это затрагивает вены кишечника, поэтому у больных наблюдаются серьезные проблемы в работе системы пищеварения;
• Появление частых приступов тошноты, которые обычно сопровождаются рвотой;
• Изменение структуры органа, его размеров, а при проведении пальпации четко прощупываются уплотнения;
• Резкое увеличение объемов селезенки.

Методы лечения

Лечение любой формы цирроза проводится с целью замедления или полного прекращения развития патологических процессов и максимально возможное улучшение качества жизни пациента.

похожие статьи Печень и поджелудочная Симптомы алкогольного цирроза печени и прогноз на жизнь

Программа лечения в каждом случае будет индивидуальной, поскольку зависит от стадии развития недуга и особенностей его течения, но, кроме медикаментозных препаратов для лечения уже имеющихся заболеваний и предотвращения появления осложнений, доктор обязательно назначает пациенту особый режим питания и специальную строгую лечебную диету.

При компенсированной форме цирроза результаты терапии зависят в основном от причины, вызвавшей недуг, а также от точности соблюдения врачебных требований, включающих в себя ограничения физических и эмоциональных нагрузок, проведение специального лечения, в том числе и противовирусной терапии при наличии гепатита формы В и С.

При циррозе алкогольной формы пациенту обычно назначаются особые препараты, относящиеся к категории гепатопротекторов, которые способны полностью остановить процесс разрушения (при первой и даже второй фазе заболевания) в том случае, если пациент полностью прекращает принимать алкоголь. При жировой болезни печени неалкогольного характера больному назначается специальная диета одновременно с медикаментозной терапией.

Лечение декомпенсированного цирроза печени включает в себя диету, а также специальное лечение медикаментами, но, кроме этого, человек нуждается и в помощи хирургов, в проведении хирургического и эндоскопического лечения. Однако, если при первой и даже второй стадии с помощью правильно проведенного медикаментозного лечения и строгого соблюдения диеты очень часто удается достичь весьма положительных результатов лечения, заболевание в стадии декомпенсации очень плохо поддается проведению любой терапии.

Пересадка печени нередко становится единственным способом лечения цирроза печени в стадии декомпенсации, но и эта методика далеко не всегда приносит ожидаемые результаты и позволяет остановить развитие недуга.

Прогноз при циррозе

К большому сожалению, при стадии декомпенсации прогнозы развития заболевания в большинстве случаев неблагоприятны, поскольку недуг практически всегда сопровождается различными тяжелыми осложнениями. У больных резко снижается уровень альбумина, что при нарушении функции печени и при наличии гипертензии портального типа обычно приводит к тому, что в организме пациента начинает накапливаться жидкость, вызывающая серьезные отеки, особенно в области живота и нижних конечностей.

Декомпенсированный цирроз печени: что это такое

Под декомпенсацией понимается последний этап развития патологии. Что собой представляет цирроз печени в стадии декомпенсации? Так принято называть возникновение множественных нарушений в работе органа, проявление осложнений от применяемой терапии, которые впоследствии могут привести к смерти.

В ходе течения данного этапа нужно постараться понять и выявить симптомы болезни, чтобы быстро начать лечение по их устранению.

Как развивается заболевание

Осложнения, которые связаны с длительным течением гепатита С, приводят к возникновению цирроза.

В качестве основных факторов, которые влияют на его появление, можно выделить:

• развитие вирусов в организме,
• заболевания, которые связаны с воздействием со стороны паразитов (бруцеллез, токсоплазмоз и пр.),
• неверно подобранная дозировка средств от гепатита С и продолжительность лечения,
• наличие вредных привычек (алкоголизм, наркомания),
• патологии в иммунной системе,
• нарушения в желчевыводящих путях,
• жировая болезнь печени, которая не связана с алкогольными причинами,
• сбой обменных процессов (гликогеноз и др.).

Развитие цирроза происходит постепенно. Принято различать три стадии данной болезни:

1. Компенсированный цирроз связан с тем, что гепатоцины разрушаются, при этом печень функционирует. Симптоматика слабая (может отсутствовать).
2. Субкоменсация. На данном этапе происходит увеличение в количестве мертвых клеток печени. Наблюдаются нарушения в ее функционировании, отмечаются первые симптомы цирроза.
3. Декомпенсация характеризуется тем, что здоровых клеток в печени практически не осталось. Развивается печеночная недостаточность и пр.

В качестве факторов, которые провоцируют развитие цирроза и приводят его в декоменсированную стадию, можно отнести:

• злоупотребление спиртными напитками, наркотиками,
• отсутствие культуры питания,
• плохое состояние экологии,
• отсутствие должного лечения гепатита, пропуск в приеме назначенных медикаментозных средств и другие.

Развиться цирроз печени может практически у любого. Наиболее подтверждены следующие категории людей:

• наличие в анамнезе гепатита В и С,
• прием алкогольных напитков более чем 20 лет,
• самолечение,
• отсутствие личной гигиены,
• злоупотребление курением, наркотиками,
• наличие аутоиммунных заболеваний,
• генетика.

Проявление и диагностика

Что такое декомпенсированный цирроз печени и как он проявляется? Определить заболевание на ранней стадии развития достаточно проблематично. Симптоматика слабовыраженная, зависит от прогрессирования патологии в органе.

В качестве основных признаков цирроза в декомпенсационной стадии можно назвать:

• отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, наличие слабости, быстрая утомляемость, постоянное желание спать, рост температуры,
• изменение цвета слизистых оболочек (склеры, кожа приобретают желтоватый оттенок), наличие большого количества синяков и кровоподтеков, расширение вен, отечность губ и языка,
• сбой в работе органов пищеварения (ощущение чувства тошноты, проблемы со стулом, горечь во рту),
• приступы боли в области правого подреберья,
• нарушения в работе иных органов (почки, половые органы),
• увеличение в объемах селезенки, печени,
• изменения в цвете продуктов выведения (темнеет моча, светлеет кал),
• судороги, повышенное раздражение к окружающим, беспричинное чувство тревоги и прочие.

Для того чтобы подтвердить или опровергнуть данный диагноз, определить тяжесть патологических процессов в печени, нужно организовать своевременное комплексное обследование организма. Изначально доктор изучает хронические заболевания пациента, собирает всю необходимую информацию о состоянии его здоровья, проводит его осмотр и выслушивает жалобы.

Далее он назначает ряд обязательных процедур (лабораторных и инструментальных):

1. Общий анализ крови, в результате которого можно подтвердить проблему, которая выражается в тяжелой степени анемии, повышенном уровне лейкоцитов, завешенными показателями скорости оседания эритроцитов.
2. Расширенный анализ крови (наблюдается повышенный уровень билирубина (прямой и общий), печеночных ферментов и др.).
3. Сдача мочи на анализ. Благодаря данной процедуре выявляется наличие белка  и эритроцитов в моче, а также лейкоцитов и иных клеток.
4. Проведение УЗИ – диагностики органов брюшины. С ее помощью определяются размеры печени и селезенки (всегда увеличиваются в объеме), анализируется структура органа (наличие мелких и крупных узелков).
5. Проведение лапароскопии (определение величины узелков на органе, рассмотрение объема печени (правая сторона становится меньше, чем левая).

При наличии предположений о возникновении вирусного или билиарного цирроза печени также могут быть назначены дополняющие исследования. В частности, дополнительно изучается кровь на наличие в ней антител к вирусам или к мембранам митохондрий.

Подтверждается диагноз по результат проб тканей печени, которые берутся при организации процедуры биопсии. В ситуации, когда развивается цирроз в декоменсационной стадии, то уровень фиброзных клеток и гепатоцитов одинаково (в некоторых случаях уровень первых чуть выше).

Лечение болезни

При развитии данной патологии на последней стадии, ход терапевтических мер должен быть направлен на следующие мероприятия:

• поддержка функционирования органов человеческого организма,
• недопущение образования отека, а также увеличение в объемах селезенки,
• профилактические меры по переходу цирроза в термальную стадию, недопущение возможных осложнений.

Чтобы реализовать данные мероприятия нужно комплексно подходит к лечению. Следует употреблять назначенные медицинские препараты, соблюдать диету. В ситуации отсутствия положительной реакции со стороны организма, может быть сделан выбор в пользу оперативного вмешательства.

При помощи медикаментов

На этапе декомпенсации при циррозе печени рекомендовано к употреблению следующие группы лекарственных средств:

• Гепатопротекторы (например, «Эссенциале Форте», «Фосфоглив»).
• Лекарства, которые ускоряют регенерацию поврежденных тканей («Адеметионин»).
• Иммуностимулирующие («Задаксин», «Тимоген»).
• Мочегонные препараты («Фуросемид»).
• Анаболические стероиды («Ретаболил»).
• Антибиотики широкого спектра («Ципрофлоксацин»).

Кроме того, врач может прописать дополнительный прием витаминов группы В, а также железа, дать рекомендации относительно процедуры по переливанию раствора альбумина и плазмы.

Не назначают противовирусные препараты, так как они создают неблагоприятные условия для ускорения разложения печени. В подобном случае могут наблюдаться осложнения, вплоть до смерти пациента.

Питание

В связи с тем, что на последней стадии цирроза печень не может нормально функционировать, необходимо организовать и придерживаться принципам правильного питания. Для того чтобы уменьшить нагрузку на орган, врач может назначить специальную диету. При этом питание должно быть полноценным. Что нужно исключить из рациона:

• необходимо отказаться от приема следующих продуктов:
• жирных сортов мясных и рыбных изделий,
• чрезмерно жаренных продуктов,
• мучного (хлеб, выпечка, сладости),
• сильногазированных напитков,
• чай и кофе,
• чрезмерно соленой и консервированной пищи, копченостей.

Следует включить в рацион большое количество сезонных фруктов и овощей, увеличить количество белковой пищи. В связи с этим рекомендовано употреблять нежирные сорта рыбы и мяса. Способ обработки должен быть либо варение, либо запекание и приготовление паровой пищи.

Также рекомендовано питаться часто (примерно 5-7 раз за сутки), употребляя небольшие порции. Кроме того нужно придерживаться режима питания.

Необходимо пить достаточное количество чистой воды. Связано это с тем, чтобы не допустить интоксикацию организма. Желательно включить в питьевой режим приготовленные самостоятельно соки и компоты, воду.

При развитии цирроза необходимо полностью отказаться от употребления алкогольных напитков, табачных изделий, наркотиков и медикаментозных препаратов, количество которых должно быть ограничено (к примеру, противозачаточные таблетки должны быть заменены барьерным способом недопущения нежелательной беременности).

Хирургическое вмешательство

При циррозе в первых двух стадиях (компенсированная и субкомпенсированная) можно ограничиться лишь медикаментозной терапией. При этом в стадии декомпенсации хороших результатов при употреблении одних медикаментов зачастую не наблюдается. В подобном случае возникает необходимость хирургического вмешательства (пересадка здоровой печени).

При этом проведение операции должно сопровождать положительной динамикой в ходе терапии больного и наличием подтверждения о дальнейшем улучшении его самочувствия.

При этом в случае успешно проведенной операции нельзя гарантировать полного выздоровления. Положительная динамика доказана в 45% случаях из 100 возможных. В оставшихся случаях цирроз заканчивается смертью по причине отторжения пересаженного органа, либо при отсутствии подходящей донорской печени.

Осложнения и прогноз

В качестве последствий длительного развития цирроза печени на декомпенсированной стадии могут быть названы:

• энцефалопатия печени,
• перитонит бактериальной природы,
• наличие повышенного уровня жидкости в грудной клетке,
• асцит,
• печеночная кома,
• обширные кровотечения (в ЖКТ, ЛОР-кровотечения, а также из половых органов),
• закупорка воротной вены,
• артериальная гипертензия,
• развитие геморроя,
• общее поражение психики,
• состояние комы,
• сахарный диабет 2 типа и пр.

Данные осложнения повышают риск возможной смерти. Улучшение показателей возможно только при своевременном лечении.

Пациенты, которым был диагностирован цирроз данной стадии, только в 1/5 доле продолжают жизнь (порядка 5-6 лет).

Ответ на вопрос «сколько можно прожить человеку, которому поставлен диагноз цирроз печени в декомпенсированной стадии» остается спорным. Все зависит от возможных осложнений в ходе терапии.

1. Например, если болезнь сопровождалась возникшим асцитом, то всего четверть пациентов живут 3-4 года.
2. Плохой прогноз при развитии печеночной энцефалопатии: максимум можно прожить около года.
3. Развитие комы (любой природы) всегда заканчивается смертью больного.

Среди причин летального исхода можно назвать и обширные кровопотери из органов пищеварения (в 40% случаях прогноз неблагоприятный), асцит, который осложнен заражением крови, быстрое прогрессирование энцефалопатии (в случае ее медленного развития продолжительность жизни заметно увеличивается).

Если у пациента отмечается уменьшение биохимии в крови, то его жизнь подвергается серьезной опасности (в случаях, когда натрий падает до отметки в 120 ммоль/л, альбумин – до 2,4 мг.).

Рекомендации

Факторами, которые провоцируют декомпенсацию цирроза печени множество. Чтобы продлить жизнь пациента, добиться стойкой ремиссии следует:

• уменьшить или вовсе отказаться от алкогольных напитков, табака, наркотиков,
• употреблять назначенные лекарства в допустимой дозировке,
• перестать самостоятельно лечиться без наблюдения специалиста,
• уменьшить время пребывания в токсичных местах,
• следить за состоянием печени,
• следить за соблюдением правил личной гигиены (мыть руки, продукты питания перед употреблением),
• уменьшить количество случайных половых связей,
• осуществлять контроль за уровнем артериального давления.

Положительный прогноз по устранению проблем, связанных с работой печени, зависят от образа жизни, который ведет пациент.

Загрузка…

Frontiers | Компартментализация иммунного ответа и микробной транслокации при декомпенсированном циррозе

Введение

Приобретенный дисфункциональный иммунитет при циррозе печени предрасполагает пациентов к частым бактериальным инфекциям, способствующим прогрессированию заболевания, и может привести к развитию острой или хронической печеночной недостаточности (ACLF) (1). В частности, спонтанный бактериальный перитонит (САП) является одной из наиболее частых инфекций при циррозе печени и, следовательно, триггером ACLF (2).Интересно, что САД определяется количеством гранулоцитов в асците, а не культуральным обнаружением бактерий (3). Это связано с тем, что у многих пациентов с САД наблюдается отрицательное культивирование бактерий из-за асцита, в то время как у многих других пациентов жизнеспособные бактерии могут культивироваться при отсутствии перитонита, так называемых бактериоцитов (3). Отсутствие культивирования бактерий в присутствии SBP можно объяснить концепцией спящей микробиоты, означающей, что бактерии могут находиться внутри циркулирующих и резидентных иммунных клеток, но не могут культивироваться и, следовательно, обнаруживаться (4).

Источником инфекции, особенно в случае САД, является бактериальная транслокация из кишечника (2), чему способствует нарушение защиты кишечника и повышенная кишечная проницаемость, процессы, которые коррелируют со стадией цирроза печени (5). . Не только жизнеспособные бактерии (1, 6), но и бактериальные компоненты, широко известные как патоген-ассоциированные молекулярные структуры (PAMP), могут вызывать иммунный ответ и усугублять системное воспаление (2). Как следствие, наличие циркулирующей бактериальной ДНК отражает бактериальную транслокацию при циррозе.Однако связь бактериальной ДНК с системным воспалением все еще остается предметом дискуссий (7, 8). Иммунный ответ, связанный с PAMP, требует распознавания клетками врожденного иммунитета и отражается в синтезе и секреции цитокинов. В частности, уровни цитокинов IL-6 и IL-8 тесно связаны с ACLF и клиническим исходом (9). В то же время антибактериальная способность миелоидных клеток и миелопоэз нарушается при декомпенсации и ПКСН (10, 11). Интересно, что эти эффекты вызываются не только PAMP (происходящими от патогенов), но и в целом молекулами бактериального происхождения, так называемыми молекулярными структурами, связанными с микробами (MAMP).

Последние данные нашей группы предполагают, что определенные циркулирующие в крови бактерии или MAMPs связаны с нарушением регуляции миелоидных клеток и системным воспалением (12). Следовательно, конкретная микробная ДНК может быть более важной, чем просто обнаружение любой бактериальной ДНК в циркуляции. При асците обнаружение бактериальной ДНК при асците, по-видимому, не коррелирует с САД или клиническими признаками инфекции (13). Таким образом, остается вопрос, приводят ли определенные бактерии при асците к активации миелоидных клеток с последующим высвобождением цитокинов и системным воспалительным ответом.Чтобы ответить на этот вопрос, мы исследовали, отражают ли репрезентативные уровни цитокинов (IL-6, IL-8), продуцируемых миелоидными клетками при асците, системное воспаление. Кроме того, мы сравнили уровни цитокинов в парных асцитах и ​​образцах крови, а также с общим бактериальным составом и специфическим видовым содержанием микробиоты, оцененным с помощью секвенирования гена рибосомной РНК 16S. Наше исследование было сосредоточено не только на распространенных патогенах, но и на роли MAMP в активации миелоидных клеток врожденного иммунного ответа.Мы предполагаем, что ДНК определенных видов бактерий, но не ДНК бактерий, вызывает воспалительную реакцию у пациентов с циррозом.

Материалы и методы

Набор пациентов и сбор образцов

Асцит и кровь были собраны у 33 пациентов с циррозом печени, которым была назначена парацентез. Парацентез выполняли по международным стандартам (14). Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено местным комитетом по этике Боннского университета (Nr.121/14). Пациенты дали письменное информированное согласие.

Микробиологический анализ

Микробиологический посев крови и асцита был выполнен на кафедре клинической микробиологии Боннского университета в соответствии со Стандартами качества микробиологических процедур Немецкого общества гигиены и микробиологии (15, 16). Десять миллилитров цельной периферической крови или асцитической жидкости переносили в аэробные, анаэробные и грибковые флаконы для культур крови и инкубировали до 5 дней с использованием системы культивирования крови Bactex FX, как описано ранее (17).САД диагностировали на основании количества лейкоцитов при асците> 250 / мкл (3).

Иммуноферментный анализ, связанный с ферментом

Образцы асцита и периферической крови (сыворотка, EDTA-плазма и цельная кровь) были собраны во время парацентеза и немедленно сохранены при -80 ° C до дальнейшего использования. Иммуноферментный анализ цитокинов IL-6 и IL-8 (DY206 и DY208, соответственно; R&D Systems Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) проводили в соответствии с протоколами производителя. Все образцы были измерены в двух экземплярах.

Секвенирование гена рибосомной РНК 16S

Для выделения тотальной ДНК использовали 100 мкл цельной крови или асцитической жидкости. Образцы подвергали механическому лизированию два раза в течение 30 с при 20 Гц в устройстве для взбивания шариков (TissueLyser, Qiagen, Hilden, Германия) со стеклянными шариками 0,1 мм (MoBio, Калифорния, США). Экстракцию ДНК проводили с использованием набора NucleoSpin Blood Kit (Macherey-Nagel, Düren, Германия). Качество и количество экстрагированных нуклеиновых кислот контролировали гель-электрофорезом. Гипервариабельные области гена 16S рРНК V3-V4 амплифицировали и количественно оценили с помощью кПЦР и секвенировали с использованием технологии MiSeq (Illumina, Сан-Диего, Калифорния, США), как описано ранее, с получением считывания парных концов 2 × 300 п.н. (18, 19).

Биоинформатика и статистический анализ

парных операций чтения были обработаны в DADA2 версии 1.6.0 (20) с использованием следующих параметров: «trimLeft = 10, truncLen = (260; 230), maxN = 0, maxEE = (2,5), minOverlap = 20, maxMismatch = 1, pool = TRUE. » В результате получилась таблица вариантов последовательности ампликона (ASV). ASV были сопоставлены с версией 128 базы данных SILVA (21). Анализ данных проводился в R версии 3.5 с использованием пакета phyloseq (22) версии 1.24.2. Относительная численность на уровне рода была получена путем объединения ASV, аннотированных с одним и тем же родом, с использованием пакета phyloseq.Меры альфа-разнообразия были рассчитаны на основе разреженных данных при 6000 чтений / образец. Существенные различия в альфа-разнообразии между образцами асцита и крови, а также между образцами с разным статусом воспаления были определены с помощью теста t .

Бета-разнообразие было рассчитано с использованием невзвешенных и взвешенных показателей UniFrac. Влияние различных факторов на бета-разнообразие определяли с использованием теста Adonis Permutational Multivariate Analysis of Variance (PERMANOVA) из веганского пакета (23) версии 2.5.2. Для дифференциального анализа численности мы выбрали t -тест на основе оценки с использованием пакета DAtest (24) версии 2.7.11, который показал, что по сравнению с различными статистическими тестами t -test имеет наибольшую площадь под кривой. (AUC = 0,608) при сохранении коэффициента ложного обнаружения (FDR) ниже 0,05.

Статистический анализ характеристик пациентов и клинических показателей проводился с использованием SPSS версии 24 (IBM, Армонк, Нью-Йорк) и теста Манна – Уитни для метрических переменных и теста хи-квадрат для номинальных переменных.Анализ характеристической кривой оператора приемника был использован для определения порогового значения для CRP и разделения когорты на одну группу с низким профилем CRP и одну группу с высоким профилем CRP. P Значения были скорректированы для многократного тестирования с использованием процедуры Benjamini – Hochberg FDR. Скорректированное FDR значение P ниже 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Общее описание когорты

Общая характеристика пациентов представлена ​​в таблице 1.Когорта состоит из пациентов с декомпенсированным циррозом печени, что отражено в модели для терминальной стадии заболевания печени (MELD) и шкале оценок по шкале Чайлд-Пью (CHILD), которые оценивают тяжесть заболевания печени, прогноз и смертность. Средний балл MELD, равный 15, представляет собой значение, при котором пациенты получат пользу от трансплантации печени. Средний балл по ДЕТЯМ, равный 10, соответствует годовому выживанию менее 50%. Семьдесят два процента пациентов (24/33) имели ACLF на исходном уровне.

Таблица 1 .Характеристики пациента.

Средний уровень С-реактивного белка (CRP) 48,8 мг / л в крови был совместим с бактериальными инфекциями (верхний предел нормы 5 мг / л), вместе с данными о САД у 21% пациентов (Таблица 1) . CRP показал хорошие результаты при обнаружении SBP с использованием анализа характеристической кривой оператора приемника (AUC = 0,901, P ≤ 0,001). В культурах крови у пяти пациентов были обнаружены представители бактериальных родов Enterococcus, Escherichia, Sporosarcina и Staphylococcus .Кроме того, мы обнаружили Candida spp. в посеве крови одного пациента. При асците у пяти пациентов были обнаружены роды Enterococcus, Serratia , Staphylococcus и Candida spp. у одного пациента. Ни у одного из пациентов не было культурного свидетельства наличия бактерий в крови и асците.

Также были доказательства системного воспаления с повышенными уровнями цитокинов IL-6 (и IL-8, хотя и не статистически значимых), которые в основном продуцируются миелоидными клетками.Средние уровни, оцененные с помощью анализов ELISA, составили 33,53 и 68,78 пг / мл соответственно (таблица 1). Сообщенные средние уровни у здоровых людей составляют 1,46 и 12,9 пг / мл, соответственно, при оценке с помощью той же методики (25, 26). Асцитная жидкость показала более высокие медианные уровни обоих цитокинов, с почти 20-кратным увеличением медианного уровня IL-6 при асците по сравнению с кровью того же пациента.

Различия у пациентов с системным воспалением

Чтобы понять роль системного воспаления, мы разделили когорту на две группы в соответствии с их уровнем CRP.Пороговое значение 25 мг / л (чувствительность = 1,0, специфичность = 0,54 для обнаружения САД) использовалось для разделения когорты на 12 пациентов с низким профилем СРБ и 21 пациента с высоким профилем СРБ. Пациенты с высоким профилем CRP показали более высокие баллы MELD, CHILD и Консорциума хронической печеночной недостаточности (CLIF-C) -ACLF (Таблица 1; P = 0,06, P = 0,03 и P = 0,002, соответственно) . САД был обнаружен у 50% пациентов (7 из 14) с высоким профилем СРБ, но ни у одного из 12 пациентов с низким профилем СРБ ( P = 0.02). Следовательно, положительная прогностическая ценность, вероятность того, что у пациентов с высоким профилем СРБ будет САД, составляет 35%. Напротив, отрицательная прогностическая ценность, вероятность того, что у пациентов с низким профилем СРБ не будет САД, составляет 100%. Высокая отрицательная прогностическая ценность в этом отношении чрезвычайно важна, поскольку уровень СРБ может быть повышен даже при отсутствии инфекции. Кроме того, у пациентов с высоким профилем СРБ наблюдалось значительное увеличение количества гранулоцитов в крови ( P = 0,001), количества лейкоцитов ( P = 0.004) и уровни IL-6 ( P = 0,002). Однако не было различий в уровнях асцитических цитокинов между этими двумя группами (таблица 1). Точно так же уровни IL-6 в крови сильно коррелируют с MELD, показателем CHILD, показателем CLIF-C-ACLF и суррогатными маркерами системного воспаления (лейкоцитами и CRP). Однако уровни ИЛ-8 в крови лишь незначительно отражали стадию заболевания и существенно не коррелировали с маркерами воспаления (рис. 1А). Несмотря на то, что средние уровни цитокинов были выше при асците, чем в крови (Рисунок 1B), уровни асцитических цитокинов не отражали ни тяжесть заболевания, ни системное воспаление (Рисунки 1A, C).Таким образом, на уровни цитокинов асцита не повлияло системное воспаление или наличие САД, которое было диагностировано у одной трети пациентов с высоким профилем СРБ (рис. 1С).

Рисунок 1 . Провоспалительные цитокины. (A) Корреляция клинических маркеров прогрессирования заболевания и системного воспаления с цитокинами IL-6 и IL-8 в крови и асците. (B) Сравнение уровней цитокинов в асците и периферической крови. (C) Сравнение уровней цитокинов в асците и периферической крови при различном статусе системного воспаления (низкий профиль CRP против высокого профиля CRP).

Частота положительных посевов крови была идентична у пациентов с низким и высоким профилем CRP. Было обнаружено три положительных культуры крови и три положительных культуры асцита у пациентов с высоким уровнем СРБ против двух положительных культур крови и одной положительной культуры асцита у пациентов с более низкими значениями СРБ.

Характеристика микробиома асцита и крови

Мы выбрали подгруппу из 10 репрезентативных пациентов (с учетом этиологии и маркеров воспаления при асците) из всей когорты и выполнили секвенирование гена 16S рРНК асцита и крови для выявления различий в микробном составе и разнообразия между асцитом и кровью.Эти 10 пациентов были также разделены на две группы на основе уровней CRP ( n = 4 для высокого профиля CRP и n = 6 для низкого профиля CRP, см. Таблицу 2). Их профили заболевания в отношении стадии цирроза печени и маркеров воспаления в крови были сопоставимы с профилями соответствующих подгрупп, а также всей когорты.

Таблица 2 . Характеристики пациентов для субпопуляции, в которой секвенирование ампликона гена 16S рРНК проводилось в крови и асците.

Состав микробиоты на уровне филума соответствовал ранее описанному бактериальному составу асцита (27) и периферической крови (12). Самым распространенным типом, обнаруженным в образцах асцита, были Proteobacteria (средняя относительная численность 77,7%), за ними следовали Firmicutes (9,4%), Actinobacteria (7,9%), Bacteroidetes (3,9%) и Gemmatimonadetes (0,6%) (рис. 2). Состав филума в образцах крови немного отличался: Proteobacteria составляли в среднем 87,4%, в то время как Actinobacteria, Firmicutes и Bacteroidetes составляли небольшую долю (5.3, 3,7 и 3,5 соответственно; Фигура 2). Мы идентифицировали 53 семейства бактерий при асците и 48 семей в образцах крови. Среди них мы обнаружили набор из шести основных семейств, обнаруженных во всех образцах в обоих отсеках: Pseudomonadaceae, Oxalobacteriaceae, Neisseriaceae, Enterobacteriaceae, Sphingomonadaceae и Moraxellaceae . Эти результаты соответствуют предыдущим исследованиям, в которых сообщалось об увеличении числа потенциально патогенных семейств, таких как Enterobacteriaceae , в кишечном микробиоме пациентов с печенью, а также о высокой распространенности в образцах асцита (28).

Рисунок 2 . Средний состав филумов микробиома в асците и образцах крови ( n = 10 каждый).

Мы идентифицировали 97 родов бактерий по асциту и 89 родов по крови (Рисунок S2). Не было статистически значимых различий между составом микробиоты асцита и проб крови на уровне филума. На уровне рода индексы альфа-разнообразия, такие как богатство (количество наблюдаемых родов в образце) и разнообразие Шеннона (богатство, а также равномерность родов в образце), показали, что микробиом асцита был значительно более разнообразным, чем микробиом периферической крови. микробиом ( P <0.01; Рисунок 3А).

Рис. 3. (A) Индексы альфа-разнообразия на уровне рода. Микробиота асцита более богата и разнообразна по сравнению с микробиомом периферической крови. (B) Индексы альфа-разнообразия при различном статусе системного воспаления. Состояние воспаления не влияет на микробное разнообразие асцита или образцов крови.

Транслокация микробиоты кишечника в систему кровообращения и асцит все чаще рассматривается как фактор, вызывающий осложнения при запущенном заболевании печени (27, 29).Как мы показали выше, уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-8) были выше при асците по сравнению с кровью, что свидетельствует о различных факторах воспаления. Чтобы определить связь микробиоты с уровнями цитокинов и системным воспалением, мы исследовали различия в микробиомном составе асцита и образцов крови у пациентов с низким и высоким уровнями CRP. Уровни CRP, по-видимому, не влияли на разнообразие микробиоты асцита или образцов крови (рис. 3B).

Отчетливые бактериальные признаки асцита и микробиома крови

Для изучения различий в микробной структуре между образцами асцита и периферической крови мы использовали невзвешенные и взвешенные показатели UniFrac (30) как меры бета-разнообразия.Невзвешенный UniFrac использует филогенетическое дерево, учитывающее только филогенетическую принадлежность членов для оценки структуры и разнообразия сообщества, в то время как взвешенный UniFrac дополнительно учитывает относительную численность членов сообщества. Оба измерения четко отделили асцит от образцов крови (Рисунок 4). Секция выборки объяснила 11% дисперсии бета-разнообразия при использовании невзвешенной метрики UniFrac (тест PERMANOVA, P = 0,006), тогда как она объяснила 21.2% дисперсии при использовании взвешенной метрики UniFrac (тест PERMANOVA, P = 0,001). Кроме того, первая главная координата (PC1) бета-разнообразия микробиома объясняет 20,4% дисперсии в выборках по невзвешенной метрике UniFrac, тогда как она объясняет 34% дисперсии в выборках по взвешенной метрике UniFrac (Рисунок 4).

Рисунок 4 . Анализ бета-разнообразия. Анализ основных координат показывает четкое разделение между образцами асцита и периферической крови, но образцы не группируются в зависимости от статуса воспаления. (A) Невзвешенный UniFrac (B) Взвешенный UniFrac.

Затем мы исследовали специфические бактериальные сигнатуры, которые отличали асцит от образцов периферической крови. Мы использовали DAtest (24), чтобы выбрать наиболее подходящий статистический метод для выявления дифференциально распространенных бактерий. По сравнению с другими статистическими методами, оцениваемыми с помощью DAtest, t -test имел самую высокую мощность для различения двух смоделированных групп выборок на основе нашей когорты, сохраняя при этом уровень ложного обнаружения смоделированных дифференциальных таксонов ниже 0.05. Таким образом, мы провели t -тест между асцитом и микробиомами крови, используя относительную численность 99 родов. Мы обнаружили, что Janthinobacterium, Serratia и Rugamonas были значительно обогащены асцитом, а Escherichia / Shigella и Pseudomonas были обогащены кровью (рисунок 5, таблица 3). Эти данные согласуются с результатами нашего культивирования, где Serratia было обнаружено в культуре асцита и Escherichia в периферической крови.

Рисунок 5 . Роды по-разному распространены среди асцитов и образцов крови.

Таблица 3 . Различно многочисленные роды между асцитом и кровью.

Поскольку присутствие бактерий в крови обычно связано с системным воспалением, мы исследовали, существуют ли различия в бактериальном составе пациентов с системным воспалением (высокие уровни CRP, n = 4) и пациентов без системного воспаления (низкие уровни CRP). , n = 6).Значительных различий между группами не было, возможно, из-за ограниченного размера выборки. Затем мы исследовали 5 родов бактерий, которые значительно различались между асцитом и образцами крови, чтобы определить их связь с системным воспалением. Хотя не было статистически значимых различий между образцами с системным воспалением и без него, Escherichia / Shigella и Janthinobacterium были более распространены у пациентов с повышенным системным воспалением, как в асците, так и в образцах крови, тогда как Pseudomonas и Serratia были увеличены только в образцах асцита с системным воспалением (Рисунок S1).

Обсуждение

Настоящее исследование демонстрирует, что уровни воспалительных цитокинов и микробное богатство значительно выше в асците пациентов с декомпенсированным циррозом, чем в их крови. Ни уровни цитокинов, ни общее количество бактериальной ДНК, ни микробное богатство, по-видимому, не были связаны со степенью системного воспаления у этих пациентов.

Эти данные особенно поразительны, поскольку количество клеток в циркулирующей крови в несколько раз выше, чем при асците.Тем не менее, уровни воспалительных цитокинов в крови были в несколько раз ниже, чем при асците. Более того, взаимосвязь между суррогатами системного воспаления (например, количеством лейкоцитов, CRP) и оценками тяжести цирроза печени коррелировала с уровнями цитокинов в крови, но у одних и тех же пациентов с асцитом взаимосвязи не обнаружено.

Недавнее исследование описало роль потребления алкоголя в составе циркулирующего микробиома и связанных с ним метаболических функциях.Даже несмотря на то, что количество лейкоцитов и эндотоксемия увеличивались с тяжестью заболевания в этом исследовании, растворимый CD14, как маркер активации моноцитов, снижался при тяжелом алкогольном гепатите, что подчеркивает нарушение регуляции иммунного ответа (31).

В целом, эти результаты могут указывать на нарушение регуляции функции миелоидных клеток при циррозе печени с избыточным синтезом цитокинов при асците. Однако это не приводит, по крайней мере, к двум исследуемым здесь основным маркерам системного воспаления.Хотя наше исследование довольно информативно, оно предполагает разделение иммунного ответа в этих условиях. Эта компартментальная дисрегуляция может происходить в ответ на MAMP, например, бактериальную ДНК.

Причина такого разделения иммунного ответа остается неясной. Гранулоциты, как один из основных продуцентов цитокинов, помимо макрофагов и моноцитов, но имеющие решающее значение для диагностики САД, были аналогичны или ниже в образцах асцита, чем образцы крови, хотя уровни IL-6 и IL-8 были во много раз выше в образцах. асцит.Это предполагает внешний источник этих цитокинов и воспаление при асците. Предполагается, что бактериальная транслокация из кишечника является основным источником инфекции при SBP (2). Однако бактерии, не связанные с кишечником, также могут быть обнаружены при асците, что указывает на другие дополнительные источники инфекции (27). Бактериальная транслокация была связана с нарушением иммунного ответа и декомпенсацией цирроза печени, но усилия по разработке простых биомаркеров, таких как уровни обнаружения и отсечения бактериальной ДНК, дали противоречивые результаты.Такие расхождения подчеркивают, что взаимосвязь наличия или количества бактериальной ДНК не является сильным предиктором декомпенсации и системного воспаления у этих пациентов и, вероятно, также не объясняет компартментализацию иммунного ответа. Однако недавние исследования показывают связь между уровнем бактериальной ДНК при асците и выживаемостью (32, 33).

Таким образом, мы охарактеризовали микробиом совпадающих образцов асцита и крови пациентов с декомпенсированным циррозом печени.В то время как асцит и кровь принадлежали к одному и тому же типу с незначительно разными пропорциями, они демонстрировали различный состав на уровне рода. Альфа-разнообразие рода, представленное богатством и разнообразием Шеннона, было значительно выше при асците, чем в крови. В зависимости от выбора меры бета-разнообразия, 11% (невзвешенный UniFrac) или 21,2% (взвешенный UniFrac) дисперсии бета-разнообразия зависели от участка выборки. Эти результаты предполагают, что филогения членов, а также их относительная численность имеют значительный, но совокупный эффект в объяснении различий между асцитом и микробными сообществами крови.

Культурально-положительные организмы per se , по-видимому, не вызывают системного воспаления, оцениваемого двумя репрезентативными цитокинами (9) у пациентов с циррозом, что продемонстрировано результатами посева крови и асцита в двух подгруппах, стратифицированных по их профилю CRP. Таким образом, мы предполагаем, что обилие определенных родов должно играть важную роль в индукции системного воспаления при циррозе. Эта гипотеза подтверждается другими исследованиями, в которых конкретные виды бактерий коррелируют с клиническими показателями (27, 31).

Мы также идентифицировали пять родов бактерий, которые значительно различались между асцитом и образцами крови, несмотря на небольшой размер когорты. Некоторые из этих родов также культивировались из дополнительных образцов соответствующих компартментов, что подтверждает жизнеспособность по крайней мере некоторых бактерий, о которых сообщалось в нашем исследовании. Несмотря на то, что высокие уровни CRP были связаны с SBP, мы не увидели существенной разницы в составе микробиома между образцами с высоким и низким CRP, возможно, из-за снижения статистической мощности.Однако роды Escherichia / Shigella и Janthinobacterium показали более высокое содержание в образцах крови пациентов с системным воспалением. Escherichia уже известна своими патогенными свойствами за счет связывания липополисахаридов с Toll-подобным рецептором 4, особенно у людей с дисфункциональным иммунным ответом. Janthinobacterium , другая грамотрицательная бактерия, ранее не описывалась в отношении бактериемии, но она также может вызывать воспаление посредством того же механизма.С другой стороны, в то время как относительная численность Escherichia снизилась в образцах асцита, Janthinobacterium увеличилась. Мы предполагаем, что компартмент

Клиническая полезность транзиентной эластографии (TE) в
Прогнозирование клинических исходов и декомпенсации в
Цирроз

научная статья

Открытый доступ

Клиническое применение транзиторной эластографии (TE) в
Прогнозирование клинических исходов и декомпенсации в
Цирроз

Ахмед Аль-Хазраджи ^{1 *} , Джасприт Сури ¹ , Анна Конделла ¹ , Сумит Тевани ¹ , Гази Хуссейн ¹ ,
Чжэнхуэй Гордон Цзян ¹ и Раза Малик ^{1 и 2}

¹ Центр печени, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис; Гарвардская медицинская школа, 330
Brookline Ave, Boston, MA 02215, USA
² Центр печени, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Тафтс, 800 Вашингтон-стрит, Бостон, Массачусетс 02111, США

* Автор, ответственный за переписку: Ахмед Аль-Хазраджи, Центр лечения печени, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис; Гарвардская медицинская школа, 330 Brookline Ave, Boston, MA 02215, США; электронная почта:
@

Поступила: 23.04.2019 г .; Принята в печать: 22 мая 2019 г .; Опубликовано: 31 мая 2019 г.

Образец цитирования: khazraji AAL, Suri J, Condella A, Sumeet T, et al.(2019) Клиническая полезность транзиторной эластографии (TE) в прогнозировании, страница 2 из 7
Клинические результаты и декомпенсация при циррозе. Гастроэнтерол Панкреатол Расстройство печени 7 (1): 1-7.
DOI: 10.15226 / 2374-815X / 7/1/001140

Аннотация

Предпосылки: Транзиторная эластография (TE) — неинвазивный метод
предоставление надежных измерений помогает определить стадию фиброза печени,
имеет решающее значение как для прогноза, так и для лечения. В этом исследовании мы оцениваем
полезность TE в прогнозировании клинических исходов.

Методы: Ретроспективная когорта 272 пациента
Измерения TE в одном центре печени. Баллы TE на исходном уровне и
продольные изменения с течением времени коррелировали с первичным результатом
клинической декомпенсации (асцит, энцефалопатия, варикозное кровотечение,
повышение CPC> 2, HCC, трансплантация печени и смерть).

Результаты: 162 пациента (62%) имели начальный балл TE 12,5 кПа.
соответствует циррозу печени. В группе с циррозом средний балл TE 26.4 кПа
по сравнению с 7,0 кПа без цирроза (p

Заключение: Исходные баллы TE ≥35 кПа и годовой прирост балла TE
≥8 кПа были связаны со значительным риском клинического разложения.

Ключевые слова: Переходная эластография; фиброз печени; Фиброскан; клинический
декомпенсация;

Сокращения

TE — Транзиторная эластография
НАЖБП — Неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — Неалкогольный стеатогепатит
ANA- Антиядерные антитела
AMA- Антимитохондриальные антитела
ASMA- Антитела против гладких мышц
AFP- Альфа-фетопротеин
ALT- аланинтрансаминаза
AST- аспартаттрансаминаза
GGT- гамма-глутамилтрансфераза
ALP-щелочная фосфатаза
MRE-магнитно-резонансная эластография
PHG- портальная гипертензивная гастропатия
HCC-DG-905 Модель конечноклеточного рака LD5 для MSC-D5-гепатоцеллюлярного рака 9025 -Child Pugh Class
SD- Стандартное отклонение
APRI — Соотношение AST / тромбоцитов
AUC / AUROC — Площадь под кривой / Площадь под приемником
операторная кривая
ELF- усиленный фиброз печени

Введение

Распространенность заболеваний печени увеличивается не только в
США, но и во всех развитых и развивающихся
мир [1,2].Это вызвано эпидемиями вирусных гепатитов.
(B и C), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и алкогольный
болезнь печени. Эти заболевания печени приводят к фиброзу печени, который может
прогрессирование до выраженного фиброза, цирроза, портальной гипертензии и
печеночная недостаточность [3]. Декомпенсация при заболеваниях печени может привести к поражению печени.
неудача, рак и смерть.

Золотой стандарт для выявления воспаления печени и
фиброз — это биопсия печени. Однако проведение биопсии печени имеет
основные недостатки, включая 1) Инвазивная техника с риском
кровотечения и проникновения, особенно у пациентов с циррозом печени.2) Ошибка выборки и недостаточный размер выборки. 3) Интер-наблюдатель
вариации в интерпретации [4]. Эти недостатки привели к
развитие неинвазивных маркеров фиброза печени в
последнее десятилетие. К ним относятся сывороточные маркеры, такие как оценка APRI.
(Соотношение АСТ / тромбоциты), тест на усиленный фиброз печени (ELF),
визуализация контроля вибрации с помощью переходной эластографии (TE) и
Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) [5,6,10,11,12]. Эти
неинвазивные инструменты могут эффективно определять фиброз печени в
настройка однократного поперечного чтения.Кроме того, такие модели как
оценка MELD и класс Чайлд-Пью позволяют прогнозировать трехмесячный
смертность и хирургическая смертность соответственно в этих
пациенты с выраженным фиброзом. Несмотря на все это, мы
до сих пор нет проверенных инструментов для прогнозирования того, какие пациенты
декомпенсируются из-за болезни печени и испытывают значительные
заболеваемость на основе неинвазивных измерений их фиброза.

В этом исследовании мы используем базовые и серийные измерения TE.
в разнородной группе пациентов в одном медицинском учреждении третичного уровня.
центр, чтобы определить, какие пациенты с большей вероятностью достигнут
первичный исход клинической декомпенсации (композитный
конечная точка, включая асцит, печеночную энцефалопатию, варикозное расширение вен
кровотечение, увеличение показателя Чайлд-Пью> 2 балла, гепатоцеллюлярный
карцинома, трансплантация печени или смерть).

Методы

Клиническая оценка

Цирроз

Проведено полное клиническое физикальное обследование за плату.
особое внимание к стигматам хронических заболеваний печени. В
клинический диагноз цирроза печени определялся наличием каких-либо
признаки и симптомы основного заболевания печени, включая паука
ангиомы, ладонная эритема, желтуха склеры, желтуха, асцит,
отек нижних конечностей и спленомегалия [7].

Клиническая декомпенсация печени

К ним относятся печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен,
асцит, острый при хронической печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярный рак, печень
трансплантация и смерть [7].

Серологический анализ

Лабораторное исследование: стандартные анализы крови, печени
химия (АЛТ, АСТ, общий билирубин, ЩФ, ГГТ), АФП, коагуляция
панель и полная панель вирусных гепатитов. Кроме того, мы также протестировали
для маркеров аутоиммунного заболевания печени с ANA, AMA, ASMA,
и уровни иммуноглобулинов.

Эндоскопия

Все пациенты прошли эндоскопическое обследование у взрослых.
размер области поиска признаков портальной гипертензии, включая
признаки варикозного расширения вен (пищевода или желудка), а также воротной вены
гипертоническая гастропатия.Классификация варикозного расширения вен пищевода от
I-IV были выполнены в соответствии с системой оценок Пакета [9].

Радиологические исследования

Все пациенты прошли ультразвуковое исследование печени в течение 6 месяцев после
переходная эластография. Некоторым пациентам сделали снимки поперечного сечения
при трехфазной КТ или МРТ печени в зависимости от
клиническое показание. Все исследования были просмотрены опытным
радиолог.

Гистопатология

Биопсия печени была тщательно исследована двумя экспертами.
патологоанатомы не видели результатов ТЭ пациентов.Гистологический
диагноз был установлен с использованием гематоксилина и эозина (H&E)
окрашивание в дополнение к трихромным слайдам Массона фиксированного формалина
парафиновая ткань печени. Фиброз печени поставили.
от 0 (без фиброза), 1 (минимальный фиброз), 2 (умеренный фиброз), 3
(фиброз от умеренного до тяжелого) и 4 (выраженный фиброз / цирроз)
[8].

Transient Elastography (TE) или Fibroscan®

Все пациенты голодали не менее четырех часов перед
получение исследования.Стандартный протокол использовался для проведения
эта процедура. Пациент был помещен в положение лежа на спине.
с поднятой правой рукой. Перкуссировали печень, чтобы найти
оптимальное межреберное положение для зонда. Используя стандартный
зонд, ультразвуковая волна 50 Гц была введена в печень
для сбора измерений скорости поперечной волны. 2D-изображение
и эластрограмма были оценены на адекватную передачу и
позиционирование. Было получено по тринадцать измерений на каждом
пациенту в соответствии с инструкциями производителя (Fibroscan®,
Echosens, Франция), что дает общее медианное значение с IQR.

Статистический анализ

Клинические, радиологические, эндоскопические и гистопатологические
данные были представлены независимо слепым способом, чтобы
устранить предвзятость.Результаты отображаются как среднее  стандартное
отклонение выборки или 95% доверительный интервал. Когорты
сравнивались с использованием теста ANOVA с указанными различиями
если p

Выбор пациентов

Неоднородная группа пациентов с поражением печени
Центр в Медицинском центре Beth Israel Deaconess (Бостон,
Массачусетс) были задействованы в исследовании в возрасте от четырех до четырех лет.
полугодовой период. Характеристики пациентов включали множество
заболевания печени, включая хронический вирусный гепатит, жировую болезнь печени
и аутоиммунное заболевание печени (таблица 1).Эта группа также разнообразна
в стадии заболевания печени, включая ранний фиброз и рубцевание
циррозу печени. Был проведен комплексный прием для каждого пациента.
включая клинические данные, серологические исследования, транзиторную эластографию,
и гистологическое исследование с биопсией печени. Исследование было
утверждена комиссией по клиническим исследованиям
Медицинский центр Beth Israel Deaconess со всеми пациентами
информированное согласие до участия. Всего 358 пациентов
были оценены для исследования, из которых 91 был исключен как их
TE не удалось получить по одной из следующих причин: 1)
Ожирение с избыточным жиром брюшной стенки (n = 62).2) узкий
межреберье (n = 21). 3) Пациент с массивным асцитом в
время обучения TE (n = 8). 4) Пациенты с неполным переходным процессом
эластографические измерения (n = 5). Всего 262 пациента были
наконец включен для оценки. Пациенты с клиническим диагнозом
цирроза печени, у которого биопсия печени подтверждает гистологические данные
мостовидного фиброза на пятне трихрома, рентгенологические доказательства
узловая печень на снимках со спленомегалией и / или свидетельством
портальная гипертензия при эндоскопической оценке.

Результаты

В первичный анализ было включено 272 пациента. Терпеливый
характеристики и демографические данные приведены в (таблица 1). Всего
162 пациента (62%) имели начальный балл TE 12,5 кПа,
соответствует циррозу печени независимо от основного заболевания.
Средний балл TE составил 26,4 кПа (+/- 12,5 кПа стандартное отклонение) при циррозе печени.
группе по сравнению с 7,0 кПа (+/- 2,5 кПа стандартное отклонение) у пациентов без цирроза печени.
группа (p

Рис. 1: Прогностическая способность транзиентной эластографии (ТЕ) для выявления варикозно расширенных вен пищевода.

В течение среднего периода наблюдения 4,5 года после
первичное обследование TE, 37 пациентов (14%) от общего числа пациентов в
исследование достигло основной комплексной конечной точки клинического
декомпенсация. Это включало 30 пациентов в группу с циррозом печени.
(30%) и 7 пациентов в исходной группе без цирроза печени (4%)
у которых развился цирроз в течение среднего периода наблюдения, как
определяется серийными измерениями TE и клиническим обследованием
(стр.

) В анализе подгрупп 24 пациента (24%) с циррозом печени
пациенты с исходным средним баллом TE ≥21.0 кПа достигнуто
первичная комбинированная конечная точка, тогда как только 6 пациентов (6%)
с начальным показателем TE от 12,5 до 20,0 кПа испытал такое
событие (P35 кПа был самым надежным предиктором
клиническая декомпенсация на основе начального балла TE с коэффициентом вероятности
отношение (OR) 6,5 (95% ДИ 8,2 — 4,8, p

Рисунок 2A: Первоначальные измерения переходной эластографии (TE) для прогнозирования клинической декомпенсации печени (асцит, печеночная энцефалопатия, варикозное кровотечение, увеличение баллов по шкале Чайлд-Пью> 2 баллов, гепатоцеллюлярная карцинома, трансплантация печени или смерть)

Рисунок 2B: Корреляция между последовательными измерениями транзиентной эластографии (TE) с течением времени и клинической декомпенсацией функции печени

Таблица 1: демографическая группа пациентов с циррозом и без цирроза

Обсуждение

Клинические достижения медицины, позволяющие раннюю диагностику
хроническое заболевание печени, предлагая альтернативу инвазивным
такие процедуры, как биопсия ткани печени с помощью Fibroscan® или
Переходная эластография (ТЕ) [14,18].TE — неинвазивный, безопасный,
и относительно экономичный метод, обеспечивающий немедленные результаты
не только путем диагностики цирроза, но и путем определения стадии печеночного
фиброз и выявление различных патологий заболеваний печени. Многие
исследования показывают низкий балл TE менее 10 килопаскалей (KpA) правило
у пациентов с хроническими заболеваниями печени [14,15]. Хотя высокие баллы TE
более 12,5 кПа прогнозирует выраженный фиброз. Высокий балл TE
также прогнозирует клиническую декомпенсацию и портальную гипертензию
[19,30,28] Клинические признаки декомпенсации начинают появляться после
повышение давления в воротной вене более чем на 15 мм рт.
повышение венозного градиентного давления в печени (HVGP) выше
чем 10-12 мм рт.Некоторые исследования предполагают, что пороговое значение TE составляет 12,5 кПа.
как имеющий PPV 77% и NPV 98% для исключения пациентов
без прогрессирующего заболевания печени [22,23,26]. Большой метаанализ
оценка TE у пациентов с хроническими заболеваниями печени определила
оптимальная отсечка для ступеней METAVIR F3-F4 и F4 составляет 8,8 кПа
и 11,7 кПа соответственно [24]. TE — ценный инструмент для измерения
давление в воротной вене по сравнению с другими инвазивными
процедура. К ним относятся биопсия печени для количественного определения коллагена.
осаждение с мостиковым фиброзом при окрашивании трихромом, инвазивное
Измерения печеночных вен (HVPM) и верхняя эндоскопия
ищут признаки портальной гипертензии [35].Эти факты
очень обнадеживает многих пациентов с хроническим заболеванием печени.
избегайте ненужных вмешательств. Следовательно, нынешний Бавено
6 согласованных руководящих принципов, рекомендующих ежегодное измерение TE в
комбинация с подсчетом тромбоцитов у пациентов с оценкой TE

Полезность серийных измерений TE оказалась полезной
в прогнозировании пациентов с хроническими заболеваниями печени и
печеночная декомпенсация по сравнению с другими неинвазивными
такие методы, как FIB-4 [16,17,25,27,28]. Большой объем данных
предполагая, что TE предсказывает печеночную декомпенсацию на основе метаанализа
всего шесть исследований показали, что TE с оценкой
более 9-12.5 кПа увеличивают риск декомпенсации функции печени
с ОТНОСИТЕЛЬНЫМ РИСКОМ (ОР) 1,07 и доверительным интервалом (ДИ)
95%, риск гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) с RR 1,11 и
ДИ 95%; и риск смерти от печеночной декомпенсации с
ОР 1,22 и ДИ 95% [29]. Многие другие исследования указывают на
важная роль TE в прогнозировании клинической декомпенсации
при циррозе печени [32,33,34,35]. 14% нашей когорты разработали клинические
декомпенсация, в основном при циррозе печени (30%) с высоким баллом TE
выше 12.5 кПа. Исторически наша когорта показывала похожие
результаты с 30 пациентами с циррозом печени, оценка TE> 12,5 кПа
По шкале TE развиваются признаки клинической декомпенсации. Исключительно,
пациенты с циррозом печени с оценкой TE 35 кПа или выше считаются
сильный прогностический индикатор клинической декомпенсации, которая
включая асцит, печеночную энцефалопатию, кровотечение из варикозно расширенных вен,
увеличение показателя Чайлдс-Пью> 2 балла, гепатоцеллюлярный
карцинома или смерть.

Сильные стороны этого исследования в том, что мы смогли проследить за пациентами
в течение длительного периода времени, что позволяет нам наблюдать переменные
Показатели TE у пациентов с печеночной декомпенсацией.Мы
могут показать с помощью анализа логистической регрессии, что
увеличение показателя TE на 8 кПа за 1 год в течение
исследование имело значительно более высокие шансы достижения композитного
конечная точка клинической декомпенсации, включая асцит, печеночный
энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен, гепатоцеллюлярная карцинома,
пересадка печени или смерть. Эти результаты новы и были
поддерживается предыдущей работой с использованием расширенного фиброза печени (ELF)
панель [36].

В заключение клиницистам следует проводить скрининг пациентов с циррозом печени.
с высоким баллом TE 12.5 кПа, так как это завершает цирроз
с доказательствами потенциальных доказательств портальной гипертензии.
Особое внимание следует уделять признакам клинической декомпенсации функции печени.
пациенты с циррозом печени с исходной оценкой TE 35 кПа или выше И
те, кто набрал 8 баллов в TE за 1 год с
начальное обучение TE.

Ограничениями в этом исследовании был характер исследования
ретроспективный анализ данных и ограничения, связанные с использованием TE
у некоторых групп населения с хроническими заболеваниями печени, например у пациентов
с декомпенсированным циррозом печени с асцитом большого объема или предшествующим
серьезная операция на печени, вызывающая рубцевание.

1. Эль Сераг HB. Гепатоцеллюлярная карцинома. N Engl J Med. 2011; 365 (12): 1118–1127. DOI: 10.1056 / NEJMra1001683
2. Massarweh NN, El Serag HB. Эпидемиология гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы. Борьба с раком. 2017; 24 (3). 1073274817729245.
3. Филип С., доктор медицинских наук, Брюс А., Руньон, доктор медицины. Лечение больных циррозом печени. N Engl J Med. 2016; 375: 767-777. DOI: 10.1056 / NEJMra1504367
4. Перро Дж., Макгилл Д. Б., Отт Б. Дж., Тейлор В. Ф.Биопсия печени: осложнения у 1000 стационарных и амбулаторных больных. Гастроэнтерология. 1978; 74: 103–106.
5. Shi KQ, Fan YC, Pan ZZ, Lin XF, Liu WY, Chen YP и др. Транзиторная эластография: метаанализ диагностической точности при оценке портальной гипертензии при хроническом заболевании печени. Liver Int. 2013. 33 (1): 62–71. DOI: 10.1111 / liv.12003
6. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castera L, Le BB, Adhoute X и др. Диагностика цирроза с помощью транзиторной эластографии (FibroScan): проспективное исследование.Кишечник. 2006; 55: 403-408. DOI: 10.1136 / gut.2005.069153
7. Детлеф Шуппан, Незам Х. Афдаль. Цирроз печени. Ланцет. 2008. 371 (9615): 838–851. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (08) 60383-9
8. Браво А.А., Шет С.Г., Чопра С. Биопсия печени. N Engl J Med. 2001; 344: 495-500. DOI: 10.1056 / NEJM200102153440706
9. Jensen DM. Эндоскопический скрининг варикозного расширения вен при циррозе: выводы, последствия и исходы. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1620-1630.
10. Sheth SG, Flamm SL, Gordon FD, Chopra S.Соотношение АСТ / АЛТ позволяет прогнозировать цирроз печени у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С. Am J Gastroenterol. 1998. 93: 44–48. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.1998.044_c.x
11. Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, et al. Простой неинвазивный индекс может предсказать как значительный фиброз, так и цирроз печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Гепатология. 2003. 38: 518–526. DOI: 10.1053 / jhep.2003.50346
12. Kim BK, Kim SA, Park YN, Cheong JY, Kim HS, Park JY, et al.Неинвазивные модели для прогнозирования цирроза печени у пациентов с хроническим гепатитом B. Liver Int. 2007. 27: 969–976. DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2007.01519.x
13. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, Sola R, Correa MC, Montaner J, et al. Разработка простого неинвазивного индекса для прогнозирования значительного фиброза у пациентов с коинфекцией ВИЧ / ВГС. Гепатология. 2006; 43: 1317–1325. DOI: 10.1002 / hep.21178
14. Заман А., Розен Х. Р., Инграм К., Корлесс CL, О Э, Смит К. Оценка FIBROSpect II для выявления фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С.Am J Med. 2007; 120: 280.e9–280.14. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2006.06.044
15. Кристенсен С., Бруден Д., Ливингстон С., Дойбнер Х., Хоман С., Смит К. и др. Диагностическая точность панели сыворотки на фиброз (FIBROSpect II) по сравнению с результатами биопсии печени по Кноделлу и Исхаку у пациентов с хроническим гепатитом С. J Viral Hepat. 2006. 13 (10): 652–658. DOI: 10.1111 / j.1365-2893.2006.00743.x
16. Адамс Л.А., Булсара М., Росси Э., ДеБур Б., Спирс Д., Джордж Дж. И др. Hepascore: точный проверенный прогностический фактор фиброза печени при хронической инфекции гепатита С.Clin Chem. 2005; 51: 1867–1873. DOI: 10.1373 / Clinchem.2005.048389
17. Lok AS, Ghany MG, Goodman ZD, Wright EC, Everson GT, Sterling RK и др. Прогнозирование цирроза печени у пациентов с гепатитом С на основе стандартных лабораторных тестов: результаты когорты HALT-C. Гепатология. 2005. 42: 282–292. DOI: 10.1002 / hep.20772
18. Юнг К.С., Ким СУ. Клинические применения транзиторной эластографии. Clin Mol Hepatol. 2012; 18: 163–173. DOI: 10.3350 / cmh.2012.18.2.163
19. Lerner RM, Parker KJ, Holen J, Gramiak R, Waag RC, Raymong Gramiak.Соноэластичность: медицинские изображения эластичности, полученные на основе ультразвуковых сигналов в механически вибрируемых мишенях. Акустическая визуализация. 1988: 317-327. DOI: 10.1007 / 978-1-4613-0725-9_31
20. Zaleska-Dorobisz U, Kaczorowski K, Pawluś A, Puchalska A, Inglot M. Ультразвуковая эластография — Обзор методов и их клинического применения. Успехи клинической и экспериментальной медицины. 2014; 23 (4): 645-655.
21. Сандрин Л., Фурке Б., Хаскеноф Дж. М., Йон С., Фурнье С., Мал Ф. и др.Транзиторная эластография: новый неинвазивный метод оценки фиброза печени. Ультразвук Med Biol. 2003; 29 (12): 1705-13.
22. Cardoso AC, Carvalho-Filho RJ, Stern C, Dipumpo A, Giuily N, Ripault MP, et al. Прямое сравнение диагностической эффективности транзиторной эластографии у пациентов с хроническим гепатитом B и хроническим гепатитом C. Liver Int. 2012; 32: 612–21. DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2011.02660.x
23. Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M и др.Проспективное сравнение транзиторной эластографии, фибротеста, APRI и биопсии печени для оценки фиброза при хроническом гепатите С. Гастроэнтерология. 2005; 128 (2): 343-350.
24. Chon YE, Choi EH, Song KJ, Park JY, Kim DY, Han KH и др. Выполнение транзиторной эластографии для определения стадии фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом B: метаанализ. PloS ONE. 2012; 7 (9). DOI: 10.1371 / journal.pone.0044930
25. Малик Р., Лай М., Садик А., Фарнан Р., Мехта С., Нассер И. и др.Сравнение транзиторной эластографии, сывороточных маркеров и клинических признаков для диагностики компенсированного цирроза печени. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1562–8. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06371.x
26. Bureau C, Metivier S, Peron JM, Selves J, Robic MA, Gourraud PA и др. Транзиторная эластография точно предсказывает наличие значительной портальной гипертензии у пациентов с хроническим заболеванием печени. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 27: 1261–8. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2008.03701.x
27. Ким Су, Ким Б.К., Пак Дж.Й., Ким До Й, АН Ш, Сон К. и др.Переходная эластография превосходит FIB-4 в оценке риска гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническим гепатитом B. Медицина. 2016; 95 (20). DOI: 10.1097 / MD.0000000000003434
28. Клибанский Д.А., Мехта С.Х., Карри М., Нассер И., Чаллис Т., Афдал Н.Х. Транзиторная эластография для прогнозирования клинических исходов у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Viral Hepat. 2012; 19: e184–93. DOI: 10.1111 / j.1365-2893.2011.01493.x
29. Сингх С., Фуджи Л.Л., Мурад М.Х., Ван З., Асрани С.К., Эман Р.Л. и др.Жесткость печени связана с риском декомпенсации, рака печени и смерти у пациентов с хроническими заболеваниями печени: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11: 1573. DOI: 10.1016 / j.cgh.2013.07.034
30. Bolognesi M, Di Pascoli M, Sacerdoti D. Клиническая роль неинвазивной оценки портальной гипертензии. Мир J Gastroenterol. 2017; 23 (1): 1-10. DOI: 10.3748 / wjg.v23.i1.1
31. Роберто де Франчис, Бавено. Расширение консенсуса в отношении портальной гипертензии. Отчет семинара по консенсусу Baveno VI: Стратификация риска и индивидуализация лечения портальной гипертензии.2015; 63 (3): 743-52. DOI: 10.1016 / j.jhep.2015.05.022
32. Sharma P, Bansal R, Matin A, Tyagi P, Bansal N, Singla V и др. Роль транзиторной эластографии (фиброскана) в дифференциации тяжелого острого гепатита и острого гепатита при хронической печеночной недостаточности. J Clin Exp Hepatol. 2015; 5 (4): 303-9. DOI: 10.1016 / j.jceh.2015.09.004
33. Koch A, Horn A, Dückers H, Yagmur E, Sanson E, Bruensing J, et al. Повышенная жесткость печени указывает на нарушение функции печени и риск смерти у тяжелобольных пациентов без цирроза в отделении интенсивной терапии.Crit Care. 2011; 15 (6): 266. DOI: 10.1186 / cc10543
34. Кудо М. Прогнозирование риска развития гепатоцеллюлярной карциномы с помощью ультразвуковой эластографии. Рак печени. 2014; 3 (1): 1-5. DOI: 10.1159 / 000343859
35. Merchante N, Rivero-Juárez A, Téllez F, Merino D, Jose Rios Villegas M, Marquez Solero, et al. Жесткость печени позволяет прогнозировать клинический исход у пациентов с коинфекцией вируса иммунодефицита человека / гепатита С с компенсированным циррозом печени. Гепатология 2012; 56: 228. DOI: 10.1002 / hep.25616
36. Parkes J, Roderick P, Harris S, Day C, Mutimer D, Collier J, et al. Расширенный тест на фиброз печени может предсказать клинические исходы у пациентов с хроническим заболеванием печени. Кишечник. 2010; 59 (9): 1245-51. DOI: 10.1136 / gut.2009.203166

Острая декомпенсация усиливает отложение коллагена III типа в печени и ухудшает экспериментальный цирроз и цирроз человека

Авторы
Майкл Практикнжо Дженнифер Леманн Метте Дж.Нильсен Роберт Ширваген Франк Э. Ушнер Карстен Мейер Даниэль Томас Кристиан П. Страсбург Флемминг Бендцен Сорен Мёллер Александр Краг Мортен А. Карсдал Диана Дж. Лиминг Йонель Требицка

Abstract
У пациентов с терминальной стадией заболевания печени развиваются эпизоды острой декомпенсации (AD), которые учащаются и могут перерасти в острую или хроническую печеночную недостаточность (ACLF). Однако остается неизвестным, как AD вызывает ускорение заболевания печени. Мы предположили, что ремоделирование коллагена III типа играет роль в ускорении цирроза печени после БА, и проанализировали его формирование (Pro-C3) и деградацию (разрушенный матриксной металлопротеиназой коллаген III типа [C3M]) на животных моделях и при заболеваниях человека.Перевязка желчных протоков индуцировала различные стадии фиброза печени у крыс. Развитие фиброза (содержание гидроксипролина, окрашивание по Сириусу красным, иммуногистохимия α-актина гладких мышц, матричная РНК профибротических цитокинов), некровоспаление (уровни аминотрансфераз), фибролиз (экспрессия и активность матричной металлопротеиназы 2, C1M, C4M) и Pro-C3 и Pro-C3. были проанализированы через 2, 3, 4, 5 и 6 недель после перевязки желчных протоков (n = 5 в каждой группе). У 110 пациентов с декомпенсированным циррозом печени, которым была проведена процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования для лечения AD, клинические и лабораторные параметры, а также Pro-C3 и C3M были измерены в образцах крови из воротной и печеночной вен и были собраны непосредственно перед трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом. размещение и спустя 1‐3 недели.Исследования на животных показали повышение маркеров отложения коллагена III типа при фиброзе, некровоспалении и декомпенсации цирроза печени, определяемой как развитие асцита. Более высокие уровни Pro-C3 были связаны с травмой, показателями тяжести заболевания (модель терминальной стадии заболевания печени, Чайлд-Пью, хроническая печеночная недостаточность-C AD), развитием ACLF и смертностью. C3M снижался с увеличением AD и шкалы AD с хронической печеночной недостаточностью. Коэффициент отложения коллагена III типа увеличивался с повышением риска развития ACLF и смертности.Заключение: мы впервые показываем, что AD увеличивает отложение коллагена III типа при экспериментальном циррозе печени и циррозе человека, что, возможно, способствует ухудшению результатов у пациентов с декомпенсированным циррозом. (Hepatology Communications 2018; 2: 211–222)

Ссылка на статью полностью

Острая декомпенсация хронического терминального заболевания печени

Хроническое заболевание печени определяется как любой вид печеночной дисфункции, которая сохраняется более 6 месяцев.Есть несколько ключевых отличий в представлении острой декомпенсации хронического заболевания от представлений об остром заболевании печени, которое ранее было здоровым.

Причины декомпенсации

В вопросе 4 из первой статьи 2018 года было задано шесть причин, по которым хроническое заболевание печени может внезапно перерасти в декомпенсацию. Kim et al (2012) приводят список, который, вероятно, немного варьируется в зависимости от географического региона:

• Сепсис
• Спонтанный бактериальный перитонит
• Реактивация вируса гепатита (напр.геп В, С)
• Спирт
• Токсичность, вызванная лекарственными средствами
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Хирургия
• Тромбоз воротной вены
• Ишемический инсульт любого рода (например, шок)
• Аутоиммунный гепатит
• Болезнь Вильсона

Основные различия между острой и хронической печеночной недостаточностью

Это было поднято в вопросе 18 из первой работы 2020 года, где колледж хотел получить табличный ответ, сравнивающий эти состояния на основе их «анамнеза, обследования, биохимических результатов, гематологических результатов, изображений и биопсии».

Существует несколько других различий между ведением ОИТ при острой и острой хронической печеночной недостаточности.

Вкратце:

• Энцефалопатия не приводит к внутричерепной гипертензии. Лечение острого обострения хронической печеночной энцефалопатии на самом деле сводится к поддержанию дыхательных путей, пока у лактулозы есть шанс подействовать.
• СвО ₂ — ненадежный маркер перфузии тканей из-за всех шунтов.
• Лактат — ненадежный маркер тканевой перфузии, из-за дерьмовой печени.
• Альбумин может быть полезным при сепсисе , в отличие от других сценариев, где, вероятно, нет.
• Спонтанный бактериальный перитонит относится к любому списку дифференциалов
• Гепаторенальный синдром и гепатопульмональный синдром необходимо помнить как причины почечной и дыхательной недостаточности
• Кровотечение из варикозно расширенных вен приводит к сепсису , а сепсис приводит к кровотечению из варикозно расширенных вен.

Идиосинкразии ведения сепсиса при хронической печеночной недостаточности

Ну, у них уже есть гипердинамическая циркуляция, но помимо этого существует несколько других отличий.

Повышенная восприимчивость к сепсису

Одной из причин таких тяжелых системных последствий сепсиса является нормальная роль печени в выведении ЛПС из кишечника. Липополисахарид обычно поглощается клетками Купфера, но при циррозе они все мертвы, и нечистая портальная кровь выходит в системный кровоток через портосистемные шунты. Системное воздействие ЛПС (и перемещенных бактерий), по-видимому, является основной причиной такой обширной активации синтазы оксида азота и объясняет гипердинамическое кровообращение у пациента с циррозом.

Вдобавок ко всему, есть тенденция к «иммунному параличу, подобному сепсису», когда численно нормальные популяции макрофагов и нейтрофилов каким-то образом не могут опсонизировать и фагоцитировать вторгшегося врага. Это должно быть до некоторой степени следствием дефицита комплемента (поскольку печень обычно отвечает за синтез комплемента).

СвО ₂ — ненадежный маркер тканевой перфузии

Из-за массивных шунтов могут быть целые комки ткани, полностью обходимые кровообращением, что приводит к ложно завышенному SvO ₂ .

Лактат — ненадежный маркер тканевой перфузии

Поскольку у пациента с заболеванием печени отсутствует основной механизм выведения лактата, было бы глупо ожидать, что его лактат удовлетворительно упадет в ответ на реанимацию. У хорошо реанимационного пациента может присутствовать ложно повышенный уровень лактата.

Может помочь альбумин

Небольшие исследования со странным дизайном, кажется, поддерживают использование альбумина в качестве реанимационной жидкости у пациента с сепсисом и хроническим заболеванием печени.Конечно, лучше, чем гетастарх, но тогда, наверное, туалетная вода лучше, чем гетастарх. Также может быть некоторая польза в предотвращении гепаторенального синдрома и почечной недостаточности.

Спонтанный бактериальный перитонит

Эта патология привлекла внимание колледжей в вопросе 4 из первой статьи 2018 года, и поэтому ей была выделена отдельная глава. Ключевые особенности, которые следует помнить при заборе асцитической жидкости для культивирования:

• требуется много жидкости — бактерии обычно присутствуют в очень низкой концентрации
• Отдельный организм, скорее всего, представляет собой SBP , тогда как скопление организмов, скорее всего, является продуктом «вторичного перитонита», например, перфорированной кишки.

Гепаторенальный синдром

Эта тема обсуждается в другом месте. Вкратце, это почечная недостаточность без какой-либо лучшей причины для почечной недостаточности у пациента с тяжелым заболеванием печени. Лечение подтвержденного гепаторенального синдрома будет включать:

Гепатопульмональный синдром

Этот необычный синдром проявляется расширением легочных сосудов, что приводит к несоответствующему увеличению перфузии в относительно недостаточно вентилируемых областях. Опять же виновата синтаза оксида азота.Есть диагностические критерии:

Диагностические критерии гепатопульмонального синдрома:

• PaO ₂ ниже 75 мм рт. Ст. В помещении, ИЛИ
• A-градиент более 20 мм рт. Ст.
• Расширение легочных сосудов при циррозе печени

По-видимому, это присутствует у 20% пациентов с циррозом. После трансплантации он, как правило, проходит, но это может занять до 1 года.

Портопульмональная гипертензия

Это легочная гипертензия с признаками повышенного легочного сопротивления (в отличие от «нормальной» легочной гипертензии у пациента с циррозом печени, которая связана с повышенным легочным давлением из-за увеличения кровотока через расширенные непротиворечивые артерии).

Диагностические критерии легочной гипертензии

• Портальная гипертензия
• Среднее давление в ПА более 25 мм рт. Ст.
• PAWP более 15 мм рт. Ст.
• Сопротивление легочных сосудов более 120 дин / с / см ^-5

Это также присутствует у 20% пациентов с циррозом печени. Управление здесь другое; цель — снизить легочное давление. Использовались босантан силденафил и эпопростенол.

Наличие портопульмональной гипертензии является серьезной проблемой; периоперационная смертность из-за декомпенсации правых отделов сердца составляет 100%, если MPAP превышает 50 мм рт.Для сохранения жизни этих пациентов необходимо использовать всевозможные передовые инструменты гемодинамического мониторинга; Милринон и простациклин для внутривенного введения использовались разными авторами.

Кровотечение из варикозно расширенных вен

Эта тема обсуждается в другом месте. У пациента с хроническим заболеванием печени следует помнить еще несколько моментов:

• Сепсис с большей вероятностью разовьется , если у вас неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение; и острое желудочно-кишечное кровотечение более вероятно, если у пациента уже есть сепсис.Эмпирические антибиотики рекомендуются при кровотечении из варикозно расширенных вен, и они явно снижают риск повторного кровотечения.

Гепатоцеллюлярная карцинома — Консультант по терапии рака

Гепатоцеллюлярная карцинома

Что нужно знать каждому врачу:

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени и третья по частоте причина смерти от рака во всем мире. Заболеваемость ГЦК относительно статична в большинстве эндемичных регионов.Заболеваемость и смертность от него, ранее считавшегося необычным в США и Европе, увеличились в три раза за последние два десятилетия, что является вторичным по отношению к параллельному росту хронического вируса гепатита С (ВГС) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

Хотя хирургическая резекция и трансплантация печени являются потенциально лечебными методами лечения, подавляющее большинство (> 80%) пациентов поступают с запущенным заболеванием, которое не поддается лечебным методам лечения. Помимо пациентов с прогрессирующими опухолями, многие из этих пациентов также имеют базовую дисфункцию печени, которая может быть ограничивающим этапом для начала лечения.

Диагностика и планы лечения должны разрабатываться междисциплинарным образом с участием группы гепатологов, онкологов, хирургов и радиологов.

Вы уверены, что у вашего пациента гепатоцеллюлярная карцинома? Что вы должны ожидать найти?

Клинические проявления ГЦК значительно различаются и часто зависят от степени печеночного резерва. Многие пациенты с ГЦК не имеют симптомов на момент постановки диагноза или их опухоли случайно обнаруживаются при визуализации по несвязанным причинам.Учитывая, что подавляющее большинство пациентов с ГЦК имеют сопутствующий цирроз печени, первым проявлением ГЦК может быть декомпенсация функции печени, такая как желтуха, печеночная энцефалопатия или асцит.

У пациента с известным циррозом печени снижение функции печени должно усилить клиническое подозрение на развитие ГЦК. Однако отсутствие известных хронических заболеваний печени при поступлении не исключает возможности ГЦК. Часто пациенты подвергались воздействию одного из провоцирующих факторов риска, таких как гепатит С, несколько десятилетий назад, и просто страдали нераспознанным хроническим заболеванием печени.По нашему опыту, почти 40% пациентов имели ГЦК в качестве первого проявления цирроза.

Наиболее частые симптомы ГЦК при первичном обращении включают следующие: боль в животе, потеря веса, слабость, вздутие живота (асцит) и желтуха. Еще 1-3% пациентов изначально имеют симптомы, связанные с метастатическим заболеванием, включая боль в теле в позвоночнике или бедрах. Наиболее частыми признаками ГЦК являются гепатомегалия, асцит, лихорадка, спленомегалия, мышечное истощение и желтуха.

Лабораторные показатели неспецифичны и часто больше связаны с основным заболеванием печени, чем с ГЦК. На ранних стадиях заболевания большинство этих симптомов и признаков отсутствуют и проявляются только на поздних стадиях заболевания.

Остерегайтесь других состояний, которые могут имитировать гепатоцеллюлярную карциному:

У пациентов с известным циррозом или хронической инфекцией HBV, у которых на УЗИ или аксиальной визуализации появляются новые опухоли, диагнозом считается ГЦК, пока не будет доказано иное.Однако другие первичные злокачественные и доброкачественные опухоли печени могут имитировать рентгенологические данные (как будет обсуждаться ниже) ГЦК и включают следующее: внутрипеченочную холангиокарциному, аденому печени, гемангиому печени и очаговую узловую гиперплазию печени.

Какие люди наиболее подвержены риску развития гепатоцеллюлярной карциномы?

Большинство случаев ГЦК связаны с хроническим заболеванием печени, возникающим только в результате хронической инфекции ВГС или ВГВ, или усугубляются сопутствующими заболеваниями, такими как хроническое употребление алкоголя, метаболический синдром и инфекционные заболевания (включая вирус иммунодефицита человека).

Вирус гепатита С

В США, Европе и Японии хроническая инфекция ВГС с ассоциированным циррозом печени является основным фактором риска развития ГЦК. У пациентов с хронической инфекцией ВГС и циррозом частота развития ГЦК составляет 3-5% в год, и заболеваемость усугубляется ранее перечисленными сопутствующими состояниями, особенно хроническим употреблением алкоголя.

Было продемонстрировано, что лечение пациентов с хронической инфекцией ВГС интерфероном снижает частоту ГЦК в исторически контролируемых исследованиях, однако метаанализ показал, что пациенты, которые успешно лечились, имели лишь умеренное снижение частоты развития ГЦК.Важно помнить, что пациенты с циррозом печени имеют сниженный риск ГЦК при успешной ликвидации ВГС, хотя эти пациенты все еще имеют определенный риск ГЦК и заслуживают продолжения наблюдения за ГЦК (см. Ниже).

Вирус гепатита B (HBV)

В Азии (за исключением Японии) и Африке основным фактором риска является хроническая инфекция HBV с циррозом или без него. Состояние носительства HBV обычно устанавливается в раннем детстве в результате вертикальной передачи во время рождения или горизонтальной инфекции у детей, не вакцинированных должным образом.

Промежуток времени между инфицированием HBV и развитием ГЦК часто составляет десятилетия, и пациенты обычно поступают в 4–5-е десятилетия жизни. У пациентов с хронической инфекцией HBV без цирроза частота ГЦК составляет 0,3-0,6% в год. У пациентов с сопутствующим циррозом печени частота ГЦК составляет 3-8% в год.

Множественные исследования, включая рандомизированное контролируемое исследование и метаанализ, продемонстрировали снижение заболеваемости ГЦК после лечения ВГВ, но пациенты с пролеченным ВГВ все еще подвержены риску развития ГЦК.

Другие факторы риска

Цирроз, вызванный любой причиной заболевания печени, включая алкогольную болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), наследственный гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона, воздействие афлатоксина B1, болезнь накопления гликогена 1 и 2 типа и тип 1 наследственная тирозинемия также предрасполагает к ГЦК.

У большинства пациентов с ГЦК (95% в США, Европе и Японии, 60% в странах Азии и Африки) заболевание разовьется на фоне цирроза.Ежегодная частота ГЦК при циррозе, не вызванном вирусным гепатитом, точно неизвестна.

Хотя хронический цирроз, связанный с употреблением алкоголя, является хорошо известным фактором риска ГЦК, точная годовая заболеваемость неясна из-за большого процента сопутствующего вирусного гепатита. Совсем недавно цирроз, связанный с НАСГ, также считался фактором риска ГЦК, но частота его возникновения неясна, поскольку большинство опубликованных исследований включает небольшое количество пациентов, а определение НАСГ неинвазивными методами не имеет универсального консенсуса.

Какие пациенты из группы риска должны пройти скрининг на гепатоцеллюлярную карциному?

Целью любой программы эпиднадзора за раком должна быть диагностика болезни на ранней стадии, когда существуют лечебные методы лечения, которые могут повысить общую выживаемость. Решение о включении пациента в программу наблюдения за ГЦК основано на определении того, какие пациенты имеют достаточно высокий риск развития ГЦК.

В настоящее время нет доказательств, указывающих, какой годовой уровень заболеваемости должен инициировать включение в программу эпиднадзора.Основываясь на данных об экономической эффективности, наблюдение, вероятно, следует предлагать пациентам, у которых риск развития ГЦК превышает 1,5% в год.

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в настоящее время рекомендует включить в программу наблюдения следующие группы пациентов:

• Азиатские мужчины-носители гепатита В старше 40 лет.

• Азиатские женщины-носительницы гепатита В старше 50 лет.

• африканских носителя гепатита В старше 20 лет.

• Носители гепатита В с семейным анамнезом ГЦК.

• Носители гепатита В с циррозом печени.

• Гепатит С с циррозом печени.

• Алкогольный цирроз печени.

• Неалкогольный стеатогепатит.

• Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии.

• Гемахроматоз с циррозом печени.

• Дефицит альфа-1-антитрипина при циррозе печени.

• Пациенты с циррозом печени по любой другой причине.

AASLD рекомендует проводить скрининг пациентов из группы риска с помощью УЗИ брюшной полости каждые 6-12 месяцев. В настоящее время менее 30% пациентов с циррозом печени в США надлежащим образом проходят ежегодное наблюдение за ГЦК.

Исторически диагноз ГЦК основывался на уровне альфа-фетопротеина (AFP), рентгенологической визуализации и / или гистологии. В прошлом для диагностики ГЦК было достаточно уровня АФП более 200 нг / мл и массы на поперечном срезе.Однако недавние данные показали, что AFP не обладает достаточной специфичностью для использования в качестве диагностического теста для HCC.

Уровень АФП

может быть повышен у пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой и / или метастазами в печень от других злокачественных новообразований, таких как рак желудка. Поэтому AASLD удалил AFP из диагностического алгоритма HCC в своих последних рекомендациях.

Какие лабораторные и визуальные исследования вы должны заказать, чтобы охарактеризовать опухоль этого пациента (т.е. стадию, степень, КТ / МРТ против ПЭТ / КТ, клеточные и молекулярные маркеры, иммунофенотипирование и т. Д.) Как следует интерпретировать результаты и использовать их для установления прогноза и планирования начальной терапии?

Изображения

HCC может быть диагностирован в большинстве случаев без биопсии, при условии, что характерные радиологические особенности присутствуют в надлежащим образом завершенных исследованиях изображений. Четырехэтапное визуализационное исследование, либо динамическая компьютерная томография с контрастным усилением (КТ), либо магнитно-резонансная томография (МРТ), состоящая из не усиленной (рис. 1), артериальной (рис. 2), венозной (рис. 3) и отсроченной (рис. 4) фазовые изображения необходимы для точной оценки ГЦК.

Рисунок 1.

Неулучшенная фаза КТ, отображающая ГЦК.

Рисунок 2.

Артериальная фаза КТ, отображающая ГЦК.

Рисунок 3.

Венозная фаза компьютерной томографии, отображающей ГЦК.

Рисунок 4.

Отложенная фаза КТ с отображением HCC.

Поскольку опухоли HCC обычно содержат только артериальное кровоснабжение (через ветви печеночной артерии), поражения HCC должны усиливаться по сравнению с оставшейся печенью на артериальных изображениях.На изображениях вен поражение должно отображать «вымывание», поскольку окружающая печень будет иметь больший кровоток в воротной вене, чем ГЦК.

Для очагов поражения более 1 см в максимальном диаметре наличие артериального усиления и отсроченного вымывания в одном визуализирующем исследовании является достаточно специфичным для ГЦК, и дальнейшая визуализация или биопсия не требуется.

Для очагов поражения более 1 см без артериального усиления и отсроченного вымывания необходимо выполнить второе исследование поперечного сечения (КТ или МРТ) для дальнейшей характеристики поражения.Если второй метод визуализации все еще не характеризует поражение наличием артериального усиления и отсроченного вымывания, или есть расхождения в результатах визуализации, тогда мы должны перейти к чрескожной биопсии поражения (только тогда).

Отказ от рутинной биопсии для всех поражений, относящихся к ГЦК, обусловлен повышением специфичности методов визуализации нового поколения, а также трудностью различения гистологического диагноза между хорошо дифференцированным ГЦК и высокосортным диспластическим узлом при гистологии в небольшой опухоли. в цирротической печени.

Если проводится биопсия, ее должен интерпретировать опытный патолог с помощью окрашивания маркеров на:

• MOC-31

• Hep Par 1

• глипикан-3 (GPC-3)

• поликлональный карциноэмбриональный антиген (СЕА).

• Комбинация Hep Par 1 и MOC-31 в большинстве случаев позволяет отличить ГЦК от метастатической аденокарциномы.

Опухоли печени, имеющие отрицательное окрашивание на MOC-31, антитело, постоянно экспрессирующееся при метастатической аденокарциноме, и положительное на Hep Par 1 в соответствующих клинических и морфологических условиях подтверждают диагноз ГЦК.Опасения по поводу посева опухолью биопсийного тракта или кровотечения из биопсии кажутся необоснованными.

Обычно считается, что поражения размером менее 1 см имеют более высокую вероятность возникновения диспластических узлов, чем ГЦК, и обычно мы просто повторяем визуализацию через 3–6 месяцев, чтобы оценить рост или изменение характера.

В настоящее время ПЭТ не играет роли ни в диагностике, ни в определении стадии ГЦК.

Если есть опасения по поводу метастазов, мы сделаем сканирование костей, КТ грудной клетки и / или МРТ головы, как указано.

Лабораторные испытания

Для первичной оценки пациента с ГЦК мы заказываем следующее:

Несмотря на субоптимальную чувствительность и специфичность, мы все же рекомендуем получать АФП на исходном уровне, поскольку он может служить прогностическим маркером и может иметь потенциал для оценки ответа на лечение. Такой подход позволит оценить как бремя опухоли, так и основную функцию печени для реализации схемы лечения.

Стадия

Терапия пациентов с ГЦК должна основываться на прогнозе пациента, который, в свою очередь, основан на стадии опухоли пациента, основной функции печени и общем состоянии работоспособности.К сожалению, нет единого мнения о том, какая из доступных систем наиболее точно определяет стадию пациентов с ГЦК.

Традиционно для определения стадии большинства видов рака используется система TNM Американского объединенного комитета по раку / Международного союза борьбы с раком (AJCC / UIC). Хотя эта система адекватно разделяет пациентов на прогностические группы, она применима только для пациентов, перенесших хирургическую резекцию или ортотопическую трансплантацию печени, поскольку не учитывает пациентов, лежащих в основе функции печени или общего состояния здоровья.

Окуда, итальянская программа рака печени (CLIP), Японская интегрированная система оценки (JIS) и системы классификации рака печени в Барселонской клинике (BCLC) пытаются преодолеть недостатки определения стадии TNM путем объединения обоих параметров, связанных с опухолью, с основной функцией печени. и статус пациента с параметрами, связанными с опухолью.

Хотя все 5 из этих систем стадирования прошли внешнюю валидацию с разной степенью успеха, мы предпочитаем использовать систему BCLC (рис. 5) для начальной стадии пациентов с диагнозом ГЦК.Система BCLC не только сочетает основные характеристики опухоли, включая метастазы, тромб в воротной вене и размер, со статусом работоспособности пациента и основной функцией печени, как продемонстрировано шкалой Чайлд-Пью (Таблица I), но также является единственной системой стадирования, которая была напрямую связана к соответствующим вариантам лечения.

Рисунок 5.

Система стадирования рака печени в клинике Барселоны.

Таблица I.

Система оценки функции печени по шкале Чайлд-Пью.

Использование универсальной системы стадий при презентации жизненно важно при сравнении результатов между исследованиями различных методов лечения. В нашей клинической практике мы используем систему BCLC при первой оценке пациента с ГЦК, чтобы определить оптимальный план лечения; Затем мы используем систему AJCC / UIC TNM у тех пациентов, которые подвергаются хирургической резекции или ортотопической трансплантации печени для определения патологической стадии. (Таблица II)

Какие методы лечения следует начать немедленно i.э., срочно?

Спонтанный разрыв

Основным опасным для жизни осложнением ГЦК является спонтанный разрыв опухоли с перитонеальным кровотечением. Заболеваемость составляет 3–15% у пациентов с ГЦК, причем за последнее десятилетие заболеваемость снизилась из-за более ранней диагностики опухоли. Однако уровень смертности остается высоким (25–75%), предположительно из-за сочетания неконтролируемого кровотечения и острой декомпенсации функции печени.

Презентация

Перед началом соответствующего лечения необходимо установить диагноз «разрыв ГЦК».Часто это может быть довольно сложно из-за отсутствия в анамнезе известных случаев ГЦК или цирроза. Обычно пациенты жалуются на острую боль в животе и гемодинамическую нестабильность. Подтверждение диагноза обычно делается с помощью метода аксиальной визуализации с контрастным усилением (КТ или МРТ), который демонстрирует гемоперитонеум и наличие опухоли (рис. 6).

Рисунок 6.

КТ-изображение разрыва ГЦК (открытая стрелка) с сопутствующим гемоперитонеумом (черная стрелка).

Лечение

Принципы лечения основаны на степени гемодинамической нестабильности и местных знаниях.У гемодинамически стабильного пациента тщательное наблюдение за дальнейшими признаками кровотечения в стационаре обычно является первым шагом, за которым следует поэтапная частичная гепатэктомия в будущем в плановом порядке или другая соответствующая терапия в зависимости от степени опухолевой нагрузки и подлежащей лечению печени. функция. В случае гемодинамически нестабильного пациента реанимация пациента продуктами крови и факторами свертывания с последующей процедурой, направленной на гемостаз, является первым шагом.

В зависимости от опыта местных специалистов наименее инвазивной и предпочтительной процедурой гемостаза является трансартериальная эмболизация (TAE).TAE является одновременно диагностическим и терапевтическим, поскольку кровоточащий сосуд, обычно артериальный источник, идентифицируется с помощью ангиографии чревного ствола, а затем лечится с использованием различных материалов для эмболии, включая гелевую пену, поливиниловый спирт или спирали из нержавеющей стали.

Во время ангиографии можно оценить кровоток через воротную вену, и полная окклюзия воротной вены является противопоказанием к ТАЕ. TAE успешно применяется в качестве гемостатической процедуры в 53–100% случаев разрыва ГЦК. Основное осложнение ТАЕ — постэмболизационный синдром (обсуждается в следующем разделе).

После TAE и стабилизации окончательное лечение пациента продолжается в зависимости от опухолевой нагрузки и основной функции печени. Если TAE недоступен или не может остановить кровотечение, следующим шагом алгоритма является открытое хирургическое исследование. Хирургические варианты включают:

• Перигепатическая тампонада печени для тампонады кровоточащей печени и коррекции коагулопатии. Пакеты обычно оставляют на 24-48 часов и удаляют, когда пациент становится более гемодинамически стабильным.

• Перевязка печеночной артерии.

• Частичная гепатэктомия.

• Наложение швов на кровоточащую область.

• Введение абсолютного алкоголя в область кровотечения.

Если пациент становится гемодинамически стабильным, необходимо выполнить план окончательного лечения.

Какой должна быть начальная окончательная терапия гепатоцеллюлярной карциномы?

Начальная терапия ГЦК основана на характеристиках опухоли, основной функции печени и общем состоянии пациента.В нашей клинике мы используем алгоритм BCLC (рисунок 5), чтобы помочь в процессе принятия решения.

Хирургическая резекция

Пациентам с единичным очагом ГЦК, сохраненной функцией печени (А по шкале Чайлд-Пью) и хорошим общим состоянием здоровья будет проведена хирургическая резекция поражения, состоящая из частичной гепатэктомии.

Перед хирургической резекцией важно до операции адекватно оценить функцию печени пациента, чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности и последующей смерти.Хотя шкала Чайлд-Пью дает приблизительную оценку функции печени по шкалам A, B и C, где показатели B и C не учитываются при резекции, она не обеспечивает адекватной стратификации операционного риска среди пациентов типа A.

Перед рассмотрением большой гепатэктомии, состоящей из более чем 3 сегментов печени (рис. 8), особенно у пациента с фоном цирроза, предлагается объемный анализ будущей остаточной печени (FLR).

Рисунок 8.

Сегментарная анатомия печени.

При циррозе печени послеоперационная печеночная недостаточность обычно не возникает, если FLR превышает 40%. Эмболизация воротной вены (ЭВВ) использовалась для увеличения FLR и уменьшения послеоперационных осложнений у пациентов с небольшим FLR. Этот метод перекрывает ветви воротной вены на стороне печени, подлежащей резекции, вызывая контралатеральную гипертрофию оставшейся печени.

ПВЭ также служит лакмусовой бумажкой, поскольку пациенты, у которых после ПВЭ не наблюдается гипертрофия, не рассматриваются для хирургической резекции и им предлагаются альтернативные методы лечения.

С технической точки зрения, резекция по поводу ГЦК обычно выполняется анатомически при условии наличия адекватного резерва печени из-за склонности ГЦК к внутрисосудистому распространению. Рандомизированное контролируемое исследование, в котором рассматривались широкие (> 2 см) и узкие (1 см) хирургические поля, продемонстрировало частоту ранних местных рецидивов и снижение общей выживаемости в группе с узкими краями.

При условии, что пациенты с ГЦК отбираются, как описано выше, хирургическая резекция может быть выполнена безопасно с периоперационной летальностью менее 5% и заболеваемостью 15-25%.Хирургические осложнения включают послеоперационный асцит, который обычно можно лечить с помощью диуретического режима:

• Спиронолактон начинается с 150 мг перорально ежедневно (можно увеличить до 400 мг перорально в день) и / или

• фуросемид начали с 20 мг внутрь ежедневно.

Для хорошо отобранного пациента с одним узлом ГЦК пятилетняя общая выживаемость колеблется от 38% до 68%, а пятилетняя безрецидивная выживаемость — от 19% до 46%.

Трансплантация печени

К кандидатам на трансплантацию печени относятся пациенты:

• Многоочаговое заболевание, состоящее из 3 или менее поражений размером менее 3 см, или

• одиночное поражение размером менее 5 см.

Основополагающее исследование Mazzaferro et al. Установило «Миланские критерии», согласно которым после трансплантации печени у тщательно отобранных пациентов четырехлетняя выживаемость приближалась к 75%. Это было радикальным изменением по сравнению с предыдущими отчетами, в которых отбор пациентов не был строгим, а выживаемость составляла всего 15-40%.

Многие центры начали расширять Миланские критерии, отбирая пациентов с одиночными опухолями менее 6,5 см или 3 или менее опухолями размером менее 4,5 см с общим диаметром опухоли менее 8 см. Расширенные критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) достигли показателей выживаемости, сопоставимых с миланскими критериями в опубликованных отчетах.

В Соединенных Штатах пациенты с ГЦК перечислены в списке приоритетных для трансплантации печени на основании их оценки модели терминальной стадии заболевания печени (MELD), которая представляет собой математическую формулу, учитывающую общий билирубин, МНО и креатинин.

В настоящее время United Network for Organ Sharing (UNOS) выделяет 22 балла MELD пациентам с HCC в Милане или по расширенным (в зависимости от географического региона UNOS) критериям с увеличением на 10% за каждые 3 месяца в листе ожидания. Время ожидания зависит от географического положения и в некоторых регионах может превышать 12-18 месяцев.

Пока пациент находится в списке ожидания, наш центр, как правило, переходит к трансплантации печени с местным лечением, таким как трансартериальная химиоэмболизация (TACE) для предотвращения роста опухоли.Если во время нахождения в листе ожидания опухоль вырастет за пределы указанных критериев, пациент больше не имеет права на трансплантацию.

Техника чрескожной абляции

Пациенты с одним очагом ГЦК или 3 или менее узелками, анатомически подходящими для трансплантации печени, но с сопутствующими заболеваниями, исключающими их для хирургической резекции или трансплантации, обычно лечатся чрескожной аблацией с помощью чрескожной инъекции этанола (PEI) или радиочастотной абляции (RFA). ).Обе процедуры выполняются под ультразвуковым контролем, как правило, в интервенционной радиологии.

Чрескожная инъекция этанола (PEI)

PEI обычно включает повторные инъекции 100% абсолютного спирта в центр опухоли. В опухолях размером менее 2 см PEI достигает скорости некроза, приближающейся к 100%, но скорость некроза составляет только 70% в опухолях размером от 2 до 3 см и 50% в опухолях размером более 3 см. Основные осложнения ПЭИ — временные боли и чувство алкогольного опьянения.

Радиочастотная абляция (RFA)

RFA, наиболее часто используемый абляционный метод в Соединенных Штатах и ​​Европе, продемонстрировал те же показатели некроза, что и PEI, при опухолях менее 2 см, с меньшим количеством процедур, но с несколько более высокой частотой осложнений, включая плевральный выпот и перитонеальное кровотечение. При опухолях размером более 2 см РЧА лучше, чем ПЭИ, в борьбе с локальным заболеванием.

Наша практика — предлагать РЧА пациентам с ранней стадией ГЦК, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию или трансплантацию.Использование РЧА вместо хирургической резекции даже при небольших (<2 см) опухолях у пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое вмешательство, является очень спорным, и его использование в качестве терапии первой линии в настоящее время не может быть рекомендовано.

Одно рандомизированное контролируемое исследование, демонстрирующее, что РЧА эквивалентна хирургической резекции, имело несколько предубеждений, включая сравнение пациентов на разных стадиях. Таким образом, до тех пор, пока это исследование не будет подтверждено другими авторами, наша практика заключается в использовании хирургической резекции вместо РЧА у надлежащим образом отобранных пациентов.

Локорегиональная терапия

Пациенты с мультифокальным ГЦК вне критериев трансплантации и относительно сохраненной функцией печени (по шкале Чайлд-Пью A или B) лечатся местно-регионарной терапией, включая трансартериальную эмболизацию (TAE) или трансартериальную химиоэмболизацию (TACE).

TAE завершается интервенционным радиологом, который выборочно канюлирует артериальную опухоль и вводит эмболические материалы, включая гель-пену, поливиниловый спирт или металлические спирали.ТАСЕ похож на ТАЕ, за исключением того, что химиотерапия, обычно цисплатин, доксорубицин и / или митомицин, эмульгируется в липиодоле и обычно вводится либо в правую, либо в левую печеночную артерию, в зависимости от локализации опухоли.

Липиодол поглощается опухолью, увеличивая воздействие химиотерапии. TAE или TACE обычно требует нескольких сеансов лечения в течение нескольких месяцев.

Хотя TAE и TACE никогда не сравнивались напрямую с точки зрения эффективности лечения, наша практика — использовать TACE, поскольку TAE требует выборочной канюляции субсегментарной сосудистой сети опухоли, что часто требует специальных знаний и длительного времени на процедуру.Два РКИ продемонстрировали, что использование ТАСЕ по сравнению с наилучшей поддерживающей терапией приводит к значительному увеличению общей выживаемости.

Наиболее опасным осложнением этих вмешательств является постоперационная печеночная недостаточность, приводящая к смерти. Постэмболизационный синдром (лихорадка, боль и тошнота) наблюдается почти у 50% пациентов после ТАСЕ. Это консервативное лечение, основанное на симптомах, поскольку синдром обычно проходит самостоятельно и длится менее 2 дней. При отсутствии предшествующего желчно-кишечного анастомоза периоперационные антибиотики обычно не назначаются.Как упоминалось ранее, ТАСЕ часто используется в качестве промежуточной терапии при трансплантации печени.

Системная химиотерапия

Пациентам с прогрессирующей стадией ГЦК, продемонстрированной узловым или внепеченочным заболеванием или обструкцией портальной вены с хорошей оценкой эффективности (ECOG 0-2) и сохраненной функцией печени (Чайлд-Пью A или B), лечат системную химиотерапию. Единственная одобренная FDA системная химиотерапия ГЦК — сорафениб (нексавар), ингибитор мультикиназы, блокирующий пути VEGFR, B-raf и MEK.

В знаковом РКИ сорафениб улучшил общую выживаемость и время до прогрессирования по сравнению с плацебо почти на 3 месяца. Типичный для других таргетных терапий сорафениб не дает радиологического ответа, с показателем ответа только 0–2% по традиционным критериям RECIST. Сорафениб обычно назначают по следующей схеме:

К сожалению, большой процент пациентов изначально поступает с конечной стадией ГЦК, при которой никакие варианты лечения невозможны. В этих случаях уместна поддерживающая терапия, включая обезболивание и помощь специальной службы паллиативной помощи.

Какие другие методы лечения полезны для уменьшения нежелательных явлений после начала терапии сорафенибом?

Клиническое исследование SHARP продемонстрировало, что пациенты с запущенным ГЦК имеют значительное улучшение общей выживаемости почти через 3 месяца после начала терапии сорафенибом по сравнению с плацебо. Однако у 45% пациентов, получавших сорафениб в этом исследовании, наблюдались побочные эффекты 3 или 4 степени, при этом почти одна треть пациентов прекращала лечение из-за побочных эффектов.

Три наиболее распространенных побочных эффекта сорафениба:

• усталость

• понос

• синдром кисти-стопы (HFS)

Мы рекомендуем пациентам следить за тем, чтобы они поддерживали пероральный прием пищевых добавок и не обезвоживались жидкостями для борьбы с усталостью. Проблемы с диареей обычно можно решить, добавив к их лекарствам антидиарейный режим. Наиболее серьезным нежелательным явлением является HFS.Обычно это происходит в течение первых нескольких недель лечения. Мы рекомендуем использовать кремы на основе мочевины, наносимые на руки и ноги в начале лечения, а также избегать горячей воды, чрезмерного трения и стягивающей обуви.

Если у пациента развивается HFS 2 степени, состоящая из болезненных стоп и / или рук, мешающих повседневной деятельности, мы уменьшим дозу сорафениба на 50% до 200 мг два раза в день в течение одной недели, чтобы симптомы исчезли. Если симптомы исчезнут, мы постепенно увеличим дозу до целевой.

При HFS 3 степени, состоящей из боли или эритемы, препятствующих выполнению повседневной деятельности, мы прервем терапию до тех пор, пока не вернемся к исходному уровню, а затем возобновим лечение сорафенибом в более низкой дозе. Мы обнаружили, что при обучении пациентов, раннем распознавании побочных эффектов и изменении доз большинство пациентов могут продолжать получать терапию сорафенибом.

Что вы должны сказать пациенту и его семье о прогнозе?

Есть два важных, а иногда и противоречащих друг другу процесса, влияющих на выживаемость: стадия рака на момент обращения и уровень основного нарушения функции печени.Оба фактора влияют на решения о лечении и, в конечном итоге, на результат. Например, у пациента с циррозом печени С по шкале Чайлд-Пью с небольшой опухолевой нагрузкой, но все же за пределами критериев трансплантации, независимо от терапии, результат весьма мрачный. Менее 35% этих пациентов будут живы через 2 года, поскольку степень дисфункции печени является движущей силой для исхода, а не бремя опухоли.

Таблица III, приведенная ниже, может использоваться в качестве руководства для определения стадии заболевания на основе прогноза с помощью классификации BCLC и метода лечения:

Таблица III.

Что делать, если сценарии.

Что делать, если у пациента после хирургической резекции развивается асцит?

У пациентов с циррозом и портальной гипертензией это не редкость. Если вас беспокоит образование асцита, начните прием спиронолактона с суточной дозы 150 мг каждый день (для полного эффекта может потребоваться 2-3 дня) и ежедневно добавляйте фуросемид по мере необходимости. Основной метаболический профиль следует проверять через неделю после приема диуретика, чтобы подтвердить стабильность уровней калия и креатинина. Если диуретический режим недостаточно эффективен для лечения асцита, и пациент по-прежнему испытывает дискомфорт и затрудненное дыхание, следует провести парацентез большого объема.

Что делать, если у пациента, перенесшего эмболизацию воротной вены, не наблюдается компенсаторной гипертрофии?

Использование ПВЭ можно рассматривать как лакмусовую бумажку для выявления потенциальных осложнений после хирургической резекции по поводу печеночной недостаточности. Если печень недостаточно гипертрофируется, вполне вероятно, что хирургическая резекция может вызвать печеночную недостаточность в послеоперационном периоде. У пациента с недостаточной гипертрофией печени следует рассмотреть другие варианты лечения, такие как ТАСЕ.

Что делать, если у пациента имеется ГЦК и цирроз C по шкале Чайлд-Пью?

У большого процента пациентов изначально наблюдается настолько тяжелая декомпенсация печени, что большинство вариантов лечения их ГЦК невозможно. Трансплантация печени, если пациент является подходящим кандидатом, является единственным лечением, которое возможно у пациентов с циррозом печени и ГЦК. Если пациент не является кандидатом на лечение либо из-за опухолевой нагрузки, либо из-за других сопутствующих состояний, то лечение обычно не назначают, если не улучшится функция печени пациента.

После того, как проявления декомпенсации пациента, включая печеночную энцефалопатию, асцит или кровотечение из варикозно расширенных вен, будут адекватно купированы и пациент станет стабильным к выписке, мы, как правило, будем внимательно следить за этими пациентами в амбулаторных условиях. Во многих случаях провокационное событие, включая употребление алкоголя, может ухудшить функцию печени. Функция печени может улучшиться, если эти триггеры удастся устранить.

Если нарушение функции печени не улучшается и лечение не может быть предложено, наиболее важным является определение ожидаемого уровня исхода для пациента и его семьи, а также предложение услуг, включая хосписный уход и паллиативные услуги, направленных на улучшение качества лечения. жизнь.Невозможно переоценить привлечение к паллиативным услугам пациента с ГЦК на раннем этапе его развития, многие из этих пациентов испытывают серьезные проблемы с болью и обеспокоены качеством своей жизни.

Что делать, если после ТАСЕ у пациента развиваются сильные боли в животе и жар?

Осложнения после ТАСЕ довольно распространены, но в большинстве случаев носят самоограничивающий характер. Важно попытаться различить постэмболизационный синдром, печеночную недостаточность или другие катастрофические события.Постэмболизационный синдром обычно сопровождается самоограничивающейся болью в животе и лихорадкой, которая проходит через 24-48 часов и лечится консервативно с помощью обезболивания.

За исключением случаев, когда у пациента ранее был анастомоз желчных протоков, мы не будем назначать этим пациентам обычные антибиотики. Если боль в животе усиливается после начального периода после лечения или проявляются признаки перитонита, необходимо срочно провести поперечное визуализационное исследование для принятия будущих решений по лечению (Рисунок 7).В случае подозрения на печеночную недостаточность консервативная терапия, состоящая из инфузионной реанимации и обезболивания, часто является единственным вариантом лечения.

Рис. 7.

Перфорированный желудок с липидолом в стенке желудка и свободным воздухом в брюшной полости после TACE.

Что делать, если пациенту назначена ТАСЕ, но затем у него повышается билирубин выше 4?

Пациенты с промежуточной стадией ГЦК часто имеют слабую функцию печени, и провоцирующее событие, такое как продолжающееся употребление алкоголя или инфекция, может вызвать внезапное повышение общего билирубина и статуса Чайлд-Пью.Пациенты, проходящие обычную ТАКЭ с повышенным билирубином, имеют повышенный риск постоперационных осложнений, включая ухудшение функции печени.

Обычно мы откладываем обычную процедуру TACE, чтобы разрешить лечение провоцирующего события, если оно существует, или рассмотрим возможность использования гранул TACE с лекарственным покрытием там, где обычно допускается легкая гипербилирубинемия. Также стоит выяснить, является ли новое повышение билирубина вторичным по отношению к прогрессированию опухоли в виде тромбоза воротной вены с помощью аксиальной визуализации.

Что делать, если вы выполняете КТ для оценки поражения на УЗИ, но при этом нет характерных результатов визуализации?

Это относительно распространенный сценарий, поскольку, хотя УЗИ брюшной полости является рекомендуемым скрининговым тестом на ГЦК, оно не является специфическим для диагностики ГЦК. Если последующая качественная аксиальная визуализация не может продемонстрировать характер поражения для ГЦК, мы, как правило, будем продолжать скрининг с помощью УЗИ на регулярной основе каждые 6 месяцев.

Что делать, если у вас есть пациент с единичным поражением размером менее 3 см, который является кандидатом на РЧА, резекцию и трансплантацию с сохраненной функцией печени?

Поскольку не существует рандомизированных контролируемых исследований (уровень доказательности 1), сравнивающих эффективность любого из трех методов лечения ранних поражений ГЦК, решение о лечении определяется местным опытом или доступностью лечения и сопутствующими заболеваниями пациентов.Ретроспективные исследования показали, что, хотя резекция и трансплантация печени имеют схожие результаты по долгосрочному выживанию, хирургическая резекция имеет более высокую частоту рецидивов.

К сожалению, в Соединенных Штатах и ​​Европе наблюдается нехватка доступной донорской печени, поэтому время ожидания в большинстве центров приближается к 12-24 месяцам. Наша практика — хирургическое удаление одиночных поражений ГЦК у пациентов с сохраненной функцией печени и небольшим количеством сопутствующих заболеваний.