Техника выполнения пункция гайморовой пазухи: Пункция гайморовой пазухи (прокол при гайморите)

Пункция гайморовой пазухи — показания и как проводят процедуру

Врачмедик

Поиск

Найти

ВКонтакте

• Обследования и анализы

  • МРТ

  • Анализ крови

  • Анализ кала

  • Анализ мочи

  • УЗИ

  • Флюорография

• Здоровье от А до Я

  • Гинекология

  • Ревматология

  • Проктология

  • Онкология

  • Гастроэнтерология

  • Неврология

  • Кардиология

  • Урология

  • Отоларингология

  • Дерматология

  • Маммология

  • Терапия

  • Флебология

  • Травматология

Как делают прокол при гайморите — техника лечения и осложнения

Врачмедик

Поиск

Найти

ВКонтакте

• Обследования и анализы

  • МРТ

  • Анализ крови

  • Анализ кала

  • Анализ мочи

  • УЗИ

  • Флюорография

• Здоровье от А до Я

  • Гинекология

  • Ревматология

  • Проктология

  • Онкология

  • Гастроэнтерология

  • Неврология

  • Кардиология

  • Урология

  • Отоларингология

  • Дерматология

  • Маммология

  • Терапия

  • Флебология

  • Травматология

9)Показать отделы носа. Носовые ходы. Топографию пазух носа. Место пункции и трепанации гайморовой пазухи. Провести пункцию гайморовой пазухи.

Полость носа, cavum nasi, является начальным
отделом дыхательных путей и содержит
в себе орган обоняния. Спереди в нее
ведет apertura piriformis nasi, сзади парные
отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой.
Посредством костной перегородки носа,
septum nasi osseum, носовая полость делится на
две не совсем симметричные половины.
Каждая половина носовой полости имеет
пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю,
медиальную и латеральную. Верхняя стенка
полости носа образуется небольшой
частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой
кости и отчасти клиновидной костью. В
состав нижней стенки полости носа, или
дна, входят небный отросток верхней
челюсти и горизонтальная пластинка
небной кости, составляющие твердое
небо, palatum osseum. Дно носовой полости
является «крышей» полости рта. Медиальную
стенку полости носа составляет перегородка
носа. Задняя стенка полости носа имеется
лишь на небольшом протяжении в верхнем
отделе, так как ниже лежат хоаны. Она
образована носовой поверхностью тела
клиновидной кости с имеющимся на ней
парным отверстием — apertura sinus sphenoidalis. В
образовании латеральной стенки носовой
полости участвуют слезная косточка, os
lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости,
отделяющие полость носа от глазницы,
носовая поверхность лобного отростка
верхней челюсти и ее тонкая костная
пластинка, отграничивающая полость
носа от верхнечелюстной пазухи, sinus
maxillaris. На латеральной стенке носовой
полости свисают внутрь три носовые
раковины, которыми отделяются друг от
друга три носовых хода: верхний, средний
и нижний

Носовые ходы. Носовые
раковины. Верхний носовой ход, meatus nasi
superior, находится между верхней и средней
раковинами решетчатой кости; он вдвое
короче среднего хода и располагается
только в заднем отделе носовой полости;
с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen
sphenopalatinum и открываются задние ячейки
решетчатой кости. Средний носовой ход,
meatus nasi medius, идет между средней и нижней
раковинами. В
него
открываются
cellulae ethmoidales ante-riores et mediae и
sinus maxillaris. Нижний
носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между
нижней раковиной и дном носовой полости.
В его переднем отделе открывается
носослезный канал. Пространство между
носовыми раковинами и носовой перегородкой
обозначается как общий носовой ход. На
боковой стенке носоглотки находится
глоточное отверстие слуховой трубы,
связывающей полость глотки с полостью
среднего уха (барабанной полостью). Оно
расположено на уровне заднего конца
нижней раковины на расстоянии около 1
см кзади от него.

Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют
как с диагностической, так и с лечебной
целью. В настоящее время пункция
верхнечелюстной пазухи с лечебной целью
является наиболее эффективным способом
эвакуации гнойного содержимого и
введения антисептика при воспалении
верхнечелюстной пазухи (рис. 2.26). Однако
в ряде зарубежных стран этот метод не
популярен.

Перед пункцией производится
анемизация слизистой оболочки в области
среднего носового хода с использованием
сосудосуживающих препаратов, чтобы
вызвать сокращение слизистой оболочки
в области естественного соустья
верхнечелюстной пазухи и, следовательно,
облегчить эвакуацию жидкости через
отверстие. Слизистую оболочку нижнего
носового хода смазывают аппликационными
анестетиками (2% р-ром дикаина, 5% р-ром
кокаина, 10% р-ром лидокаина, 10% р-ром
димедрола и др.). Оптимальное место
прокола находится в верхней точке свода
нижнего носового хода на расстоянии
примерно 1,5-2,0 см кзади от переднего
конца нижней носовой раковины. Прокол
в этом месте сделать легче, так как здесь
минимальная толщина латеральной костной
стенки полости носа. После установления иглы
Куликовского под нижней носовой
раковиной, используя подвижность
хрящевой части носа, отводят головку
иглы в медиальном направлении, чтобы
игла стала возможно более отвесно к
латеральной стенке носа и острый конец
был направлен к наружному углу глаза
на той же стороне. Иглу захватывают всей
кистью правой руки так, чтобы головка
ее опиралась в ладонь, а указательный
палец находился на игле, фиксируя и
направляя ее. Прокол производят с
умеренной силой легкими вращательными
движениями иглой на глубину примерно
10-15 мм. Убедившись, что конец иглы
находится в пазухе, с помощью шприца
отсасывают содержимое, а затем промывают
пазуху антисептическим раствором
(фурацилин, октенисепт, хлорфиллипт и
др.). Жидкость вливается в

пазуху через иглу, а выливается через
естественное соустье пазухи, увлекая
ее содержимое. При промывании голову
больного наклоняют вперед и вниз, чтобы
вода выливалась через преддверие носа
в подставленный лоток.

Если проколоть стенку не удается, не
следует форсировать, применяя большую
силу. Необходимо изменить положение
иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться
несколько кзади, пока не обнаружится
более податливая точка.

В тех случаях, когда соустье оказывается
закупоренным в результате патологического
процесса, в пазуху вводят вторую иглу
также через нижний носовой ход, и
промывание производят через две иглы.
Наличие патологического содержимого
в промывной жидкости позволяет достоверно
распознать характер заболевания.

Шея

1)Показать топографию основного
сосудисто-нервного пучка шеи. Подобрать
инструменты и продемонстрировать
методику перевязки наружной сонной
артерии. Делают через
разрез длиной 5—6 см по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы или
по проекции сосуда (от середины расстояния
между углом нижней челюсти и сосцевидным
отростком до грудино-ключичного
сочленения) от угла нижней челюсти вниз.
Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную
и собственную фасции шеи. Следуя тупым
путем, хирург смещает в сторону
перекрывающие рану венозные стволы и
подъязычный нерв. Артерия отличается
от внутренней сонной артерии наличием
на шее отходящих от нее ветвей. Она
лигируется по правилам, описанным выше.
Чтобы не образовалось тромба во внутренней
сонной артерии, следует бережно с ней
обращаться и лигатуру на наружную сонную
артерию накладывать, отходя от бифуркации
общей сонной артерии— выше начала
первой отходящей ветви (верхней щитовидной
артерии). При этом сохраняется больше
условий для восстановления кровообращения
в периферической части наружной сонной
артерии.

2)Показать синтопию и
отделы гортани. Подобрать инструменты
для коникотомии. Методика проведения
коникотомии. Гортань (larynx)
формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных).
Основанием гортаниявляется перстневидный
хрящ, располагающийся на уровне VI шейного
позвонка. Над передней частью перстневидного
хряща располагается щитовидный.
Щитовидный хрящ связан с подъязычной
костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от
перстневидного хряща к щитовидному
идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

В полости гортани различают три отдела:
верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий
положению ложных и истинных голосовых
связок, и нижний, называемый в ларингологии
подсвязочным пространством (рис. 12.6,
12.7).

Скелетотопия. Гортань расположена
в пределах от верхнего края V шейного
позвонка до нижнего края VI шейного
позвонка. Верхняя часть щитовидного
хряща может достигать уровня IV шейного
позвонка. У детей гортань лежит значительно
выше, достигая своим верхним краем
уровня III позвонка, у пожилых людей лежит
низко, располагаясь своим верхним краем
на уровне VI позвонка. Положение гортани
резко меняется у одного и того же человека
в зависимости от положения головы. Так,
при высунутом языке гортань поднимается,
надгортанник принимает положение,
близкое к вертикальному, открывая вход
в гортань

Коникотомия — рассечение срединной
перстнещитовидной (конической) связки
(lig. cricothyroideum medianum), расположенной между
нижним краем щитовидного и верхним
краем перстневидного хрящей гортани.

Между конической связкой и кожей по
средней линии шеи располагается тонкий
слой подкожной клетчатки и имеется
незначи- тельная прослойка мышечных
волокон, отсутствуют крупные сосуды и
нервы. По нижнему краю щитовидного хряща
проходит средняя гортанная артерия.
Чтобы не повредить эту артерию при
операции коникотомии, следует проводить
поперечный разрез срединной
перстнещитовидной (конической) связки
ближе к перстневидному, а не к щитовидному
хрящу. Иногда среднюю часть связки
прободают сравнительно тонкие
перстнещитовидные артерии.

Для обнаружения срединной щитоподъязычной
связки у мужчин нащупывают выступ
щитовидного хряща, палец по средней
линии перемещают вниз и определяют
бугорок перстневидного хряща,

Положение больного: на спине под
лопатки подкладывается валик высотой
10-15 см, голова запрокинута. По возможности
производят обработку операционного
поля и проводят инфильтрационную
анестезию.

Техника операции. Врач, встав
справа от больного, указательным пальцем
левой руки нащупывает бугорок
перстневидного хряща и углубление между
ним и нижним краем щитовидного хряща,
соответствующее расположению конической
связки. Большим и средним пальцами левой
руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая
кожу над хрящами гортани и смещая кзади
грудиноключично-сосцевидные мышцы с
расположенными под ними шейными
сосудистыми пучками, второй палец
находится между дугой перстневидного
и нижним краем щитовидного хряща.
Скальпелем проводят горизонтальный
поперечный разрез кожи и подкожной
клетчатки шеи длиной около 2 см на
уровне верхнего края перстневидного
хряща. Второй палец вводится в разрез
так, чтобы верхушка ногтевой фаланги
упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь
его плоскостью скальпеля, перфорируют
связку и вскрывают просвет гортани.
Края раны разводят расширителем Труссо
или кровоостанавливающим зажимом, через
отверстие в гортань вводят канюлю
подходящего диаметра.

Остановки кровотечения, как правило,
не требуется, а манипуляция занимает
обычно 15-30 с. Трубку, введенную в просвет
трахеи, фиксируют к шее.

В примитивных условиях при неотложной
ситуации для рассечения тканей можно
использовать перочинный нож. Для
расширения раны после рассечения
конической связки в нее вводят плоский
пред- мет подходящего размера и
разворачиваются поперек раны, увеличивая
отверстие для прохождения воздуха. В
качестве канюли можно использовать
цилиндр от авторучки, кусок резиновой
трубки и т.п.

3)Топография, синтопия шейного отдела
трахеии. Виды трахеостомий. Подобрать
инструменты и показать методику
трахеотомии и трахеостомии.
Скелетотопия. Начало
шейного отдела зависит от возраста у
детей и типа телосложения у взрослых,
у которых он колеблется в пределах от
нижнего края VI шейного до нижнего края
II грудного позвонков. Границей между
шейным и грудным отделами является
верхняя апертура грудной клетки. По
данным разных исследователей, грудной
отдел трахеи может составлять у детей
первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых — от
44,5 — 62% общей ее длины.

Синтопия. У детей к передней
поверхности трахеи прилежит относи-
тельно большая вилочковая железа,
которая у маленьких детей может
подниматься до нижнего края щитовидной
железы. Щитовидная железа у новорожденных
расположена относительно высоко. Боковые
ее доли своими верхними краями достигают
уровня верхнего края щитовидного хряща,
а нижним — 8-10 трахеальных колец и почти
соприкасаются с вилочковой железой.
Перешеек щитовидной железы у новорожденных
прилежит к трахее на сравнительно
большом протяжении и занимает более
высокое положение. Верхний его край
расположен на уровне перстневидного
хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го
трахеальных колец, в то время как у
взрослых он располагается между 1-м и
4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток
встречается относительно часто и
располагается вблизи средней линии.

У взрослых верхняя часть шейного отдела
трахеи окружена спереди и с боков
щитовидной железой, сзади к ней прилежит
пищевод, отделенный от трахеи слоем
рыхлой клетчатки.

Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком
щитовидной железы, в нижнем отделе
шейной части трахеи расположены нижние
щитовидные вены и непарное щитовидное
венозное сплетение. Над яремной вырезкой
рукоятки грудины у людей брахиморфного
типа телосложения довольно часто
располагается верхний край левой
плечеголовной вены.

В образованных пищеводом и трахеей
пищеводно-трахеальных бороздах залегают
возвратные гортанные нервы. В нижнем
отделе шеи к боковым поверхностям трахеи
прилежат общие сонные артерии.

К грудной части трахеи сзади прилежит
пищевод, спереди на уровне IV грудного
позвонка тотчас над бифуркацией трахеи
и левее ее — дуга аорты. Справа и спереди
плечеголовной ствол прикрывает правую
полуокружность трахеи. Здесь же, недалеко
от трахеи, располагаются ствол правого
блуждающего нерва и верхняя полая

вена. Вверху над дугой аорты лежит
вилочковая железа или замещающая ее
жировая клетчатка. Слева от трахеи
располагается левый возвратный гортанный
нерв, а выше него — левая общая сонная
артерия. Справа и слева от трахеи и ниже
бифуркации находятся многочисленные
группы лимфатических узлов.

Вдоль трахеи спереди
располагаются надгрудинное
межапоневротическое, претрахеальное
и околотрахеальное клетчаточные
пространства, содержащие непарное
венозное сплетение щитовидной железы,
низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев),
лимфатические узлы, блуждающие нервы,
сердечные ветви пограничного симпатического
ствола. Трахеостомия –
вскрытие трахеи с введением канюли в
ее просвет.

Специальные
инструменты для трахеостомии: острый
крючок (1), расширитель трахеи (2),
трахеостомическая канюля (3), внутренняя
трубка канюли (4)

Показания:

а) механическая непроходимость верхних
дыхательных путей (проводят для
предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость
дыхательных путей (проводят для удаления
продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или
искусственной вентиляции легких

Виды трахеостомии:

а) верхняя – вскрытие трахеи выше
перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка
щитовидной железы

Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи;
б – в ране видная белая линия шеи; в –
внутришейная фасция рассечена поперечными
разрезами; г – трахея взята на крючки,
рассечены ее хрящи; д – первый этап
введения трубки; е – трубка введена в
трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной
клетчатки, поверхностной фасции, белой
линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного
хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные
и грудинно-щитовидные мышцы правой и
левой половины шеи. Раздвинув мышцы,
находим перстневидный хрящ и лежащий
под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции
в поперечном направлении, отделяем
перешеек от трахеи и отодвигаем его
тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи
трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным
крючком, чтобы прекратить судорожные
движения. Взяв в руку остроконечный
скальпель лезвием кверху, кладем
указательный палец сбоку лезвия и, не
доходя до кончика на 1 см (чтобы не
повредить заднюю стенку гортани)
вскрываем третий, а иногда и четвертый
хрящ трахеи, направляя скальпель вверх
от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею
дыхание на некоторое время прекращается.
Наступает апноэ с последующим переходом
в резкий кашель. Только после этого в
трахеостомическую рану вставляется
расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем
трахеостомическую канюлю и, поставив
ее поперек шеи так, чтобы щиток был в
сагиттальной плоскости, проводим ее в
просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю
поворачиваем так, чтобы щиток располагался
во фронтальной плоскости с последующим
продвижением канюли вниз и фиксацией
ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической
трубки.

Преимущества верхней трахеостомии:
1. большая доступность трахеи вследствие
ее поверхностного расположения 2.
отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии:
близость разреза трахеи и канюли к
перстневидному хрящу и голосовому
аппарату.

Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до
вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию,
собственную фасцию шеи и проникаем в
надгрудинное межапоневротическое
пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем
книзу венозную яремную дугу, рассекаем
лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем
мышцы (грудинно-подъязычную и
грудинно-щитовидную) правой и левой
половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем
пристеночную пластинку внутришейной
фасции и проникаем в претрахеальное
пространство. В клетчатке этого
пространства обнаруживаем венозные
сплетения и иногда низшую щитовидную
артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем,
а перешеек щитовидной железы оттягиваем
кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего
ее висцерального листка внутришейной
фасции и рассекаем четвертый и пятый
хрящи трахеи. Скальпель держим как при
верхней трахеостомии и направляем его
от грудины к перешейку, чтобы не повредить
плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней
трахеостомии.

Преимущества: 1. редкое развитие
после нижней трахеостомии стеноза
дыхательного горла 2. отсутствие травмы
голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения
плечеголовного ствола

Осложнения трахеостомии:

1. Осложнения, возникающие в процессе
выполнения операции – чаще возникают
из-за ошибок, допущенных во время
операции:

а) разрез,  проведенный не по
срединной линии шеи, может привести к
повреждению вен шеи, а иногда и сонной
артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием
трахеи может повлечь за собой затекание
крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по
возможности соответствовать диаметру
канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д)
перед введением канюли следует убедиться
в том, что слизистая трахеи рассечена,
а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно
введение канюли в подслизистый слой,
что приведет к выпячиванию слизистой
в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем
послеоперационном периоде до выписки
больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем
послеоперационном периоде после выписки
больного из стационара

4)Топография, синтопия щитовидной
железы и паращитовидных желез, возвратных
гортанных нервов и сосудов кровоснабжающих
железу. Щитовидная железа
(glandula thyroidea) состоит из двух боковых
долей и перешейка. В каждой доле железы
различают верхний и нижний полюсы.
Верхние полюсы боковых долей щитовидной
железы доходят до середины высоты
пластинок щитовидного хряща. Нижние
полюсы боковых долей щитовидной железы
спускаются ниже перешейка и достигают
уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до
вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев
наблюдается наличие отходящей кверху
от перешейка в виде добавочной доли
железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis).
Последняя может быть связана не с
перешейком, а с боковой долей железы,
причем доходит нередко до подъязычной
кости. Размер и положение перешейка
очень вариабельны.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди
от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или
от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в
10-15% наблюдений) перешеек щитовидной
железы отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную
капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки
и фасциальное влагалище, образованное
висцеральным листком четвертой фасции.
От собстаенной капсулы щитовидной
железы в глубь паренхимы органа отходят
соединительнотканные перегородки.
Выделяют перегородки первого и второго
порядков. В толще соединительнотканных
перегородок проходят внутриорганные
кровеносные сосуды и нервы. Между
капсулой железы и ее влагалищем имеется
рыхлая клетчатка, в которой лежат
артерии, вены, нервы и паращитовидные
железы.

От четвертой фасции отходят местами
более плотные волокна, которые имеют
характер связок, переходящих с железы
на соседние органы. Срединная связка
натянута в поперечном направлении между
перешейком, с одной стороны, перстневидным
хрящом и 1-м хрящом трахеи — с другой.
Боковые связки идут от железы к
перстневидному и щитовидному хрящам.

Синтопия. Перешеек щитовидной
железы лежит спереди от трахеи на уровне
от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща,
а нередко покрывает и часть перстневидного
хряща. Боковые доли через фасциальную
капсулу заднелатеральными поверхностями
соприкасаются с фасциальными влагалищами
общих сонных артерий. Заднемедиальные
поверхности боковых долей прилежат к
гортани, трахее, трахеопищеводной
борозде, а также к пищеводу, в связи с
чем при увеличении боковых долей
щитовидной железы возможно его сдавление.
В проме- жутке между трахеей и пищеводом
справа и по передней стенке пищевода
слева поднимаются к перстнещитовидной
связке возвратные гортанные нервы,
лежащие вне фасциальной капсулы
щитовидной железы. Спереди щитовидную
железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei
и omohyoidei.

5)Подобрать инструменты и подемонстрировать
методику проведения вагосимпатической
блокады по Вишневскому.
Точку вкола иглы находят у заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
выше ее перекреста с наружной ярёмной
веной. Если контуры наружной ярёмной
вены не видны, то проекционную точку
вкола игла определяют по уровню
расположения верхнего края щитовидного
хряща. После обработки и анестезии кожи
грудино-ключично-сосцевидную мышцу
вместе с расположенным под ней
сосудисто-нервным пучком отодвигают
кнутри левым указательным пальцем.
Конец пальца углубляют в мягкие ткани
до ощущения тел шейных позвонков. Длинной
иглой, насаженной на шприц с новокаином,
прокалывают кожу над указательным
пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно
проводят иглу по направлению вверх и
кнутри до передней поверхности тел
шейных позвонков. Затем иглу оттягивают
от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть
в предпоз-воночное пространство) и в
клетчатку, расположенную позади общего
фасциального влагалища шейного
сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл
0,25 % раствора новокаина. После снятия
шприца из иглы не должна появляться
жидкость.

6)Топография плечевого сплетения.
Продемонстрировать методику блокады
плечевого сплетения.
Топография плечевого сплетения Плечевое
сплетение (plexus brachialis) образовано передними
ветвями четырех нижних шейных нервов
и первого грудного. Из этих ветвей выше
ключицы видны V—VII шейные ветви; VIII
шейная и I трудная в большинстве случаев
закрыты ключицей. Из пяти названных
передних ветвей шейных нервов образуются
выше ключицы, а частью на уровне ключицы
три первичных ствола плечевого сплетения.
Формирование последних происходит, по
К. А. Григоровичу (1951), таким образом, что
С5 соединяется с С6, образуя верхний
первичный ствол; С8 соединяется с плечевой
порцией Dx, образуя нижний первичный
ствол; С, располагается между названными
стволами и обозначается как средний
первичный ствол. Три первичных ствола
составляют надключичную часть плечевого
сплетения. Каждый из первичных стволов
плечевого сплетения делится на две
ветви: переднюю и заднюю. За счет этих
ветвей на уровне нижнего края ключицы
или в пределах trigonum clavipectorale формируются
вторичные стволы плечевого
сплетения. 

Формирование
их происходит, по К. А. Григоровичу,
следующим образом. Передняя ветвь
верхнего первичного ствола соединяется
с передней ветвью среднего, образуя
вторичный латеральный ствол. Передняя
ветвь нижнего первичного ствола
обозначается как вторичный медиальный
ствол. Задние ветви трех первичных
стволов соединяются, образуя вторичный
задний ствол. Три вторичных ствола
составляют подключичную часть плечевого
сплетения, из которой возникают длинные
нервы для верхней конечности. Передние
ветви шейных нервов, из которых образуются
первичные стволы плечевого сплетения,
а частично и сформированные первичные
стволы вначале располагаются в spatium
interscalenum. Кнаружи от этого промежутка
они располагаются более поверхностно.
Здесь элементы плечевого сплетения
примыкают сзади к средней лестничной
мышце; книзу, кнутри и кпереди от них
проходит подключичная артерия, причем
часть передних ветвей шейных нервов,
из которых формируются первичные стволы
плечевого сплетения, лежат позади
артерии. Спереди между стволами плечевого
сплетения проходит в поперечном
направлении a. transversa colli, а ниже последней,
впереди стволов плечевого сплетения,
проходит a. transversa scapulae, направляющаяся
затем позади ключицы в лопаточную
область (рис. 

При использовании
надключичною доступа больной
находится в положении на спине с
подложенной под голову и лопатки
небольшой подушкой. Это позволяет
непосредственно над средней частью
ключицы определить пальцем левой руки
пульсацию артерии. Иглу вводят на 1 см
выше ключицы, кнаружи от контролируемой
пальцем артерии, и продвигают ее в
направлении I ребра.

Преодолев некоторое
сопротивление глубокой фасции, необходимо
убедиться в том, что игла не повредила
сосуд. О правильном положении иглы
свидетельствует колебание ее синхронно
пульсу. Дальнейшие манипуляции с целью
подведения иглы к нервам должны быть
очень осторожными. При наступлении
парестезии, что является обязательным
условием, инъецируют 20—30 мл раствора
анестетика. Если парестезии достигнуть
не удается, то иглу подтягивают и
несколько изменяют ее направление в
плоскости, перпендикулярной ходу нерва.
В крайнем случае в отсутствие парестезии
поступают следующим образом: острием
иглы нащупывают верхнюю поверхность I
ребра и ставят иглу в такое положение,
при котором на нее отчетливо передается
пульсация подключичной артерии, лежащей
на глубине 1,2—2,5 см. Проделав аспирационную
пробу и убедившись, что она отрицательна,
вводят 10 мл раствора анестетика. Затем
перемещают иглу по поверхности ребра
латерально на 1 см и вводят еще 10 мл.
Аналогичным образом поступают 2—3 раза.

Если парестезия достигнута,
то анестезия наступает через 5—10 мин.
Если же парестезии добиться не удается,
то обезболивающего эффекта обычно
приходится ждать около 20 мин.

При использовании подмышечного
доступа больного укладывают в положение
на спине с отведенной под прямым углом,
согнутой в локте и ротированной кнаружи
рукой. Точка вкола иглы соответствует
самому глубокому месту подмышечной
ямки. Ориентиром является пульсирующая
подмышечная артерия. Иглу вводят
перпендикулярно оси плечевой кости.
Достигнув фасции, окружающей
сосудисто-нервный пучок, игла встречает
сопротивление. Прокол фасции сопровождается
ощущением некоторого провала. Далее,
осторожно манипулируя дистальным концом
иглы, добиваются парестезии. Однако это
удается не всегда. В связи с тем, что в
аксиллярной области положение нервных
стволов в отношении артерии весьма
вариабельно, целесообразно вводить
раствор анестетика спереди и сзади от
сосуда, по 20 мл с каждой стороны.

Для того чтобы предотвратить
ослабление блокирующего эффекта за
счет распространения раствора анестетика
дистально по сосудисто-нервному пучку
перед инъекцией на уровне прикрепления
большой грудной мышцы к плечевой кости
накладывают венозный жгут, который
снимают через 3—5 мин после введения
анестетика.

7) Топография подключичных сосудов.
Продемонстрировать методику проведения
катетеризации подключичной вены (по
Сельдингеру) Подключичные
артерии располагаются под 5-й фасцией.
Правая подключичная артерия, a. subclavia
dextra, отходит от плечего-ловного ствола,
а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на
четыре отдела: 1) грудной — от места
отхождения до медиального края m. scalenus
anterior; 2) межлестничный, соответствующий
межлестничному пространству, spatium
interscalenum; 3) надключичный отдел — от
латерального края передней лестничной
мышцы до ключицы; 4) подключичный — от
ключицы до верхнего края малой грудной
мышцы. Последний отдел артерии называется
уже подмышечной артерией, и его изучают
в подключичной области, в ключич-но-грудном
треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия
лежит на куполе плевры и связана с ним
соединительнотканными тяжами. На правой
стороне шеи кпереди от подключичной
артерии располагается пироговский
венозный угол — место слияния подключичной
вены и внутренней яремной вены. По
передней поверхности подключичной
артерии поперечно к ней спускается n.
vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus
recurrens, огибающий артерию снизу и сзади
и поднимающийся кверху в углу между
трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи
от блуждающего нерва артерию пересекает
п. phrenicus dexter. Между блуждающим и
диафрагмальным нервами находится
подключичная петля симпатического
ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая
составляющими ее ветвями подключичную
артерию. Кнутри от подключичной артерии
проходит правая обшая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел
подключичной артерии лежит глубже и
прикрыт общей сонной артерией. Левая
подключичная артерия примерно на 4 см
длиннее правой. Впереди левой подключичной
артерии находится внутренняя яремная
вена и начало левой плечеголовной вены.
Между этими венами и артерией проходят
n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к
артерии, как на правой стороне, а вдоль
ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n.
phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними).
Медиальнее подключичной артерии
находятся пищевод и трахея, а в борозде
между ними — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит
от блуждающего нерва значительно ниже,
чем правый, у нижнего края дуги аорты).
Между левыми подключичной и общей сонной
артериями, огибая подключичную артерию
сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Техника катетеризации подключичной
вены по Сельдингеру:

Доступ к подключичной вене может
осуществляться из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине,
головной конец стола опущен, под спину
больного положен валик, голова повернута
в сторону, противоположную месту пункции,
рука на стороне пункции приведена к
туловищу, суппинирована, ассистент
тянет ее в каудальном направлении. Врач
располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля
антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно
0,5% раствор новокаина для создания
лимонной корочке в точке, на 1 см ниже
ключицы на лини, разделяющей среднюю и
внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально
к верхнему краю грудинно-ключичного
сочленения, непрерывно предпосылая
раствор новокаина. Иглу проводят под
ключицу и вводят туда остаток новокаина,
затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая
указательным пальцем глубину ее введения,
на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в
месте расположения лимонной корочки,
иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины
набирают 0,9% раствор хлорида натрия,
надевают не очень острую (чтобы избежать
пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с
тупо скошенным концом. Направление
скоса должно быть отмечно на канюля.
При введении иглы ее скос должен быть
ориентирован в каудально-медиальном
направлении.

7.
Иглу вводят в прокол, предварительно
выполненный острой иглой (см. выше). При
этом глубина вводимой иглы должна быть
ограничена указательным пальцем (не
более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению
к верхнему краю грудинно-ключичного
сочленения, периодически подтягивая
поршень назад и проверяя поступление
крови в шприц. При неудаче иглу продвигают
назад, не извлекая полностью, и повторяют
попытку, изменив на несколько градусов
направление продвижения.

9.
Как только в шприце появляется кровь,
часть ее вводят обратно в вену и вновь
насасывают шприц, стремясь получить
достоверный обратный ток крови. В случае
получения положительного результата,
просят больного задержать дыхание и
снимают шприц с иглы, пальцем зажимая
ее отверстие.

10. В иглу легкими вворачивающими
движениями до половины вводят проводник
с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает
длиную катетера. Иглу по проводнику из
вены извлекают.

11. Катетер по проводнику вводят в вену.
Вновь просят больного задержать дыхание,
проводник извлекают, закрывая пальцем
отверстие катетера. Затем на последний
надевают резиновую пробку. После этого
больному разрешают дышать.

12. Катетер фиксируется к коже одиночным
шелковым швов. Поверх него накладывается
асептическая повязка. После каждой
инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции,
связанные с разгерметизацией просвета
иглы или катетера, производят во время
выдоха.

б) надключичный доступ (точка Иоффа):

1. Положение больного как при подключичном
доступе.

2. Врач прокалывает кожу в области угла,
образованного латеральной ножкой
грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и
верхним краем ключицы, отступив от
ключицы на 0,5 см вверх.

3. После прокола кожи иглу направляют
под углом 45 к сагиттальной и 15 к
фронтальной плоскости ключицы и
прокалывают вену. Дальнейшие действия
как при подключичном доступе.

Осложнения:тромбообразование
на катетере; тромбофлебит; ошибочная
пункция верхушки париетальной и
висцеральной плевры; пневмоторакс;
ошибочная пункция подключичной артерии,
обширная гематома; использование
длинного катетера и травмирование
стенки сердца и легочной артерии; отрыв
части катетера и превращение его в
эмбол; воздушная эмболия.

Конечности

Пункция верхнечелюстной пазухи

Заболевания верхних дыхательных путей не всегда проявляются только насморком, кашлем и температурой. И не во всех случаях они проходят без следа после клинического выздоровления. Хронические инфекционные заболевания полости носа имеют более широкую картину, как симптомов, так и возможных осложнений.

Особенности анатомии

Строение полости носа очень сложное, не смотря на внешнюю простоту, которую отмечает человек по внешней анатомии лица. Носовая полость состоит из нескольких носовых ходов, которые формируются частями решетчатой кости – раковинами. Носовые ходы соединяются с придаточными пазухами, в т.ч. с синусом верхней челюсти (синонимы — гайморова пазуха, максиллярный синус). Гайморовая пазуха верхней челюсти выполняет функцию резонатора голоса при разговоре человека. Поэтому при заложенности носа возникает эффект гнусавого произношения при разговоре.

Главной причиной развития воспаления в верхнечелюстной пазухе являются инфекции, вызываемые различными микроорганизмами:

• бактериями;
• вирусами;
• грибками.

Начальными симптомами таких заболеваний обычно являются общие признаки респираторных инфекций (насморк, кашель, першение и т.д.). Далее развивается ринит, который по различным причинам (обычно либо на фоне тяжелого течении инфекции, либо из-за неверного лечения) осложняется гайморитом (воспалением верхнечелюстной пазухи). Это состояние проявляется:

• головной болью;
• болью в области гайморовых синусов;
• повышенной температурой тела;
• явлениями гнойного ринита.

Гайморит может протекать как хронический инфекционный процесс с периодами обострения заболевания. В таком случае в организме человека будет постоянно присутствовать хронический микробный очаг. Его опасность в том, что он может приводить к явлениям интоксикации (слабости, головной боли и т.д.) и быть причиной различных септических состояний.

Пункция верхнечелюстной пазухи как эффективный метод лечения

Пункция верхнечелюстной пазухи – это лечебная манипуляция, которая состоит в проколе костной пластинки гайморового синуса. Она производится для лечебной санации этой костной полости. Проведение такой процедуры у пациента, позволяет решить несколько терапевтических задач:

1. Облегчить общее состояние пациента с хроническим гнойным гайморитом.
2. Ввести местно в пазухи растворы антисептиков и антибиотиков, которые позволять устранить хронический инфекционный процесс в полости носа.
3. Предотвратить развитие септических осложнений и заболеваний, которые могут возникнуть на фоне хронического гайморита, в т.ч. и аутоиммунного характера.

Большой процент пациентов, которые обычно переносят заболевания носа не в первый раз, обычно просят врача провести лишь промывание носовой полости. Мотивируя это тем фактом, что гайморовые пазухи соединяются с полостями носа естественными анатомическими ходами. Однако в таком случае они не учитывают, что  естественные ходы не только могут быть перекрыты из-за хронического гнойного воспаления, но и не всегда создают условия для адекватного оттока гнойного содержимого. В итоге создаются условия для дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Не стоит подменять показанную пункцию верхнечелюстной пазухи промыванием полости носа!

Показания для верхнечелюстной пункции

Показания к проведению оперативного лечения путем пункции верхнечелюстной пазухи – это:

• Наличие хронического гайморита, подтвержденное клинико-лабораторными критериями.
• Воспаление и гнойное содержимое гайморовой пазухи, обнаруженное при рентгенологическом исследовании.
• Неэффективность консервативной терапии антибактериальными препаратами острого гайморита.

Эффективность пункционного лечения заключается в:

• аспирации гнойного содержимого;
• обеспечении адекватного дренирования полости кости;
• предотвращении дальнейшего скопления гноя в ней.

Подготовка к операции

От пациента требуется минимальная подготовка перед проведением пункции верхнечелюстной пазухи. Это оперативное вмешательство проводится быстро, относительно безболезненно (субъективно ощущается дискомфортом) и редко вызывает какие-либо осложнения. Тем не менее, каждый пациент на этапе подготовки к такой манипуляции должен быть минимально обследован

• общеклинический анализ крови и мочи;
• рентгенография лицевого отдела черепа;
• электрокардиографии при наличии кардиологических заболеваний.

Показана консультация врача соответствующего профиля, если имеются сопутствующие патологии. Они могут быть потенциальными противопоказаниями к проведению пункции и вызывать развитие осложнений.

Анестезия

Пункцию гайморовой пазухи проводит ЛОР-врач нашей клиники под местной анестезией. Это позволяет пациенту практически не ощущать боли при проведении процедуры, оставаться в сознании и после пункции быстро вернуться к привычному образу жизни.

Общий наркоз требует специальной подготовки человека и применяется только у следующих категорий пациентов:

• маленькие дети;
• особо впечатлительные лица;
• наличие тотальной аллергии к большинству препаратов для местной анестезии.

Сама процедура местного обезболивания полости носа заключается в аккуратном введении препарата из группы местных анестетиков (растворы новокаина, лидокаина и т.д.) в комбинации с адреналином (увеличивает длительность обезболивания и снижает секрецию слизистой носа). Используется игла среднего диаметра, вводимая непосредственно в место будущей пункции пазухи.

Как проходит операция

После гигиенического туалета носа и промывки полости носовых ходов растворами антисептиков врач проводит местную анестезию. Выдерживается небольшая пауза (обычно 5-10 минут) для начала действия анестезирующего препарата. Далее врач клиники специальной иглой под визуальным контролем осуществляет прокол костной стенки пазухи. Обычно это не требует значительных усилий и не вызывает болевых ощущений у пациента. Одновременно по медицинским показаниям (двухсторонний процесс) может быть проведена пункции обеих пазух верхней челюсти.

Далее проводят активную или пассивную аспирацию гнойного содержимого гайморовой пазухи. Выбор метода аспирации зависит от консистенции секрета и степени его самостоятельного отхождения после пункции. Далее, в зависимости от определенной заранее ЛОР-врачом тактики лечения, проводят промывание полостей носа растворами антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных средств.

Осложнения

Редким осложнением такого вида пункции является носовое кровотечение. Оно может возникнуть из-за индивидуальных анатомических особенностей строения сосудов полости носа. В таком случае врач применяет методики по остановке такого кровотечения, как медикаментозными средствами, так и методиками тампонады полости носа.

Послеоперационный период

В послеоперационный период после проведения процедуры пункции верхнечелюстной пазухи человек обычно ощущает облегчение и улучшение общего состояния. Рекомендовано побыть под присмотром врачей и медицинского персонала клиники в течение нескольких часов после процедуры. Далее пациент может покинуть лечебное учреждение и проводить необходимую терапию дома. Назначают прием различных препаратов, которые направлены на лечение существующей инфекции и профилактику развития новых эпизодов гайморита. Для этого применяют лекарственные средства следующих фармацевтических групп:

1. антибиотики;
2. антисептики для промывания носовой полости;
3. сосудосуживающие капли в нос;
4. противовоспалительные и обезболивающие препараты.

С точным планом консервативного лечения в послеоперационном периоде поможет определиться лечащей врач нашей клиники.

Кто проводит лечение

Такую оперативную манипуляцию с целью лечения патологий гайморовых пазух в нашей клинике проводит ЛОР-врач, после консультации и проведения диагностических исследований.

Опубликовано 24.10.2016 18:59

как делают пункцию при гайморите, болезненность процедуры

Симптомы гайморита в виде головной боли, нарушения носового дыхания, выделений из носа влияют не только на качество жизни — эта болезнь чревата серьезными последствиями.

При запущенной форме, когда традиционные методы не помогают, делается пункция при гайморите.

Пункция при гайморите имеет только одно противопоказание — если нет возможности для естественного оттока гнойного секрета из носовых пазух.

Если же выделений гнойного характера в гайморовых пазухах нет или же у больного большое количество гнойных выделений из носа, которые выходят самостоятельно, пункция при гайморите не оправдана. Больной вполне может использовать другие, более традиционные способы лечения – лечение гайморита антибиотиками или с помощью капель, спрея. Но что делать, если при гайморите гной не выходит самостоятельно?

Пункцию при гайморите рекомендуют в зависимости от степени тяжести заболевания и общего состояния больного.

Показания для пункции при гайморите следующие:

• Когда традиционные методы лечения не дали лечебно эффекта и состояние больного только ухудшается.
• Когда заложенность носа сопровождают сильные головные боли, усиливающиеся при наклоне головы вперед.
• Когда из носа больного исходит неприятный запах.

Если эти состояния сопровождаться температурой тела свыше 38 С на фоне заложенности носа, которая не проходит, выход один – хирургическое вмешательство. Прежде чем делать процедуру, не помешает снять показания рентгенограммы, которая подтвердит или опровергнет отсутствие гноя в соустье.

Стоит отметить

Достаточно распространенное заблуждение по поводу пункции при гайморите в том, что после этой процедуры от гайморита не избавиться и любую заложенность придется лечить только проколом носа.

Пункция предполагает не только вытягивание гнойного секрета из носовых пазух, эта процедура сопровождается введением противовоспалительных и антибактериальных средств, которые способствуют восстановлению нормального носового дыхания. Если же вовремя не обратиться за помощью и не купировать воспалительный процесс, заболевание перейдет в хроническую форму. В дальнейшем это грозит искривлению носовой перегородки, развитию чувствительности на пыль, газ.

Пункция при гайморите помогает добиться выздоровления, но к этому методу рекомендуется обращаться в случае недееспособности традиционной терапии.

Как делают пункцию при гайморите – последовательность действий и что происходит после прокола

Как делают пункцию при гайморите?

Пункцию гайморовой пазухи проводит врач-отоларинголог в стационарных условиях под общим наркозом. Делают ее не только взрослым, но и детям в случае бессилия традиционных методов лечения. Особой подготовки данная процедура не требует.

Последовательность действий при пункции:

• Ватный тампон смачивают обезболивающим средством.
• Этот тампон вводят в носовую пазуху, которую планируется проколоть, чтобы не чувствовать боли.
• Врач-отоларинголог делает специальной иглой прокол верхнечелюстной пазухи через средний или нижний носовой ход.
• После прокола при помощи шприца отсасывается гнойный секрет, который накопился в пазухе.
• После вытягивания гноя осуществляется промывание пазухи противовоспалительными и антибактериальными средствами.

Важно знать

Чтобы гной во время вытекания не попал в дыхательные органы, при проколе нужно сидеть, открыв рот и наклонив голову вперед.

После прокола пазух при гайморите гной отходит, снижается давление на стенки носовых пазух и больному становится легче дышать. Как результат, проходит болевой синдром, спадает температура тела, проходит отечность, восстанавливается дыхание через нос.

Помимо лечебного эффекта, прокол носа при гайморите иногда делают для диагностики, чтобы исключить заболевание или выявить содержимое пазух и ввести лекарственное средство.

Болезненность пункции при гайморите – правда или миф

На вопрос, больно ли делать пункцию при гайморите, можно однозначно ответить – нет!

В наше время при наличии новых технологий и обезболивающих средств эта процедура практически безболезненна.

Конечно, приятного в этом мало, но болезненные ощущения при этой процедуре ощущаются на стадии заполнения носовой пазухи лекарственным раствором для промывания.

Эффективность пункции носа при гайморите проявляется в том, что после процедуры снижается дозировка приема антибиотиков и длительность курса лечения ими. Также эта процедура малотравматична.

Последствия при гайморите возможны только в случае проведения процедуры неопытным специалистом.

Пункция носа при гайморите имеет свои противопоказания, среди них:

• тяжелое состояние организма;
• деформация придаточных пазух или нарушение их формирования;
• инфекционные процессы в острой фазе.

Важно знать

Детям в раннем возрасте также противопоказана пункция.

После того, как пункция носа при гайморите проведена, нужно провести рентгенографию, которая покажет наличие или отсутствие гноя в носовых пазухах. После процедуры рекомендуется промывать носовые хода лекарственными растворами на протяжении полугода. Для этого подойдут раствор фурацилина или марганцовки.

Не помешает совместное полоскание носа, полоскание горла противовоспалительными и антисептическими средствами. После пункции носа врач может порекомендовать народные методы лечения гайморита.

Тактика при осложнениях увеличения верхнечелюстной пазухи

Хирургические трудности, возникшие во время процедуры, могут привести к возникновению нескольких интраоперационных осложнений. Эти трудности могут возникать из-за наличия сложных анатомических ситуаций, выбора менее предсказуемых вариантов лечения, неадекватной системной или местной диагностики или ошибки оператора. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются перфорация и кровотечение шнайдеровской мембраны, к другим относятся обструкция антрального комплекса носового отверстия, смещение имплантата в полость пазухи, перфорация щечного лоскута и, реже, повреждение подглазничного нерва. [17, 63].

3.2.1.1. Перфорация мембраны Шнайдера

Перфорация мембраны синуса, которая является наиболее частым осложнением во время операции синус-лифтинга, как сообщается, возникает в диапазоне от 20 до 44% случаев [17]. Перфорация мембраны может встречаться на разных этапах процедуры, включая подготовку антростомы, удаление или переворачивание костного окна, поднятие мембраны и размещение трансплантата. Более того, тонкая мембрана, наличие перегородок Андервуда, толстые или выпуклые боковые стенки, острый угол между щечной и небной стенками антральной полости, особенно когда ниже 30 °, неровности дна пазухи из-за выступающих профилей корней , предыдущие вмешательства на пазухе и уменьшение остаточной альвеолярной высоты менее 3.5 мм — один из анатомических факторов риска, провоцирующих перфорацию мембраны [64].

Точная оценка с помощью компьютерной томографии (КТ) может помочь определить трехмерную анатомию пазухи, чтобы минимизировать скорость перфорации. Когда известно, что имеются перегородки, рекомендуется удлинить окно в переднезаднем направлении, чтобы обеспечить подъем мембраны латерально-медиально с обеих сторон перегородки. Альтернативой этому подходу является создание двух отдельных окон; однако следует учитывать, что этот метод может привести к маленьким окнам, которые могут затруднить доступ и обзор [65].Было предложено использовать пьезоэлектрическую хирургию как ценное дополнение к хирургии носовых пазух, которая, как было показано, приводит к снижению скорости перфорации мембраны [54]. Другие соображения по предотвращению перфорации мембраны включают использование алмазных боров и подъем мембраны от латерального к медиальному, при этом инструмент постоянно находится в контакте с костью.

Тем не менее, в некоторых случаях перфорация неизбежна, несмотря на точную дооперационную рентгенографическую оценку и идеальные хирургические маневры.Перфорация мембраны пазухи может привести к бактериальному заражению и инфицированию трансплантата и дисперсии частиц, что приведет к нарушению функционального гомеостаза антральной полости [60]. После подтверждения перфорации необходимо определить точный размер перфорации, осторожно приподняв окружающую мембрану, чтобы уменьшить натяжение и избежать дальнейшего разрыва. Незначительные перфорации менее 1 мм могут самовосстановиться за счет складывания мембраны или образования сгустка, что позволяет одновременно установить имплантат.В перфорациях размером менее 5 мм использование фибринового клея, коллагеновых лент и биоабсорбируемых мембран или наложение швов на мембрану обычно достаточно для закрытия, которое позволяет одновременно установить имплант. Перфорация мембраны более 5 мм может потребовать использования биорассасывающихся мембран, пластин пластинчатой ​​кости, наложения швов отдельно или в сочетании с фибриновым клеем или отказа от вмешательства. Независимо от размера и метода восстановления перфорации мембраны пазухи, не должно быть никаких сомнений в устойчивости перфорированной области для размещения трансплантата.

Поскольку большие перфорации представляют собой огромную проблему, несколько авторов изучили и предложили специальные методы восстановления, основанные на использовании коллагеновых мембран, локальных лоскутов и аутогенных костных блоков. Среди этих методов «метод мешочков Loma Linda», предложенный Proussaefs et al. [66] в 2003 году, включает покрытие всех внутренних костных стенок пазухи с помощью медленно резорбирующейся коллагеновой мембраны, имитирующей естественную мембрану, и складывание мембраны на боковой стенке с внешней фиксацией.Однако образование мешочка, окружающего материал трансплантата, может нарушить кровоснабжение, исходящее от стенок пазухи, таким образом представляя препятствие для созревания трансплантата и периода восстановления [67]. Совсем недавно Sindel et al. Предложили «технику интрасинузальной блокировки». [68], что позволяет одновременно устанавливать имплантаты при наличии большой перфорации мембраны с целью уменьшения количества хирургических вмешательств и осложнений, связанных с операциями.В этом методе аутогенные костные кольцевые блоки, взятые из симфиза нижней челюсти, помещаются внутри дна верхнечелюстной пазухи и стабилизируются с помощью одновременно установленного дентального имплантата с использованием механизма, аналогичного механизму винта и гайки (Рисунок 5). Авторы сообщили о выживаемости имплантатов 90% без каких-либо послеоперационных осложнений, таких как гайморит или инфекция.

Рисунок 5.

«Техника интрасинусальной фиксации»: аутогенное костное кольцо внутри полости пазухи прикрепляется к альвеолярному гребню через дентальный имплант.

3.2.1.2. Обильное кровотечение

Интраоперационное кровотечение является вторым наиболее частым интраоперационным осложнением процедуры синус-лифтинга [63]. Массивное кровотечение часто возникает из-за повреждения альвеолярной антральной артерии (AAA), которая представляет собой внутрикостный анастомоз между задней верхней альвеолярной артерией (PSAA) и подглазничной артерией. Также существует вероятность кровотечения из внекостного анастомоза ПСАА и подглазничной артерии во время подъема лоскута и из задней боковой носовой артерии [69].

Хотя кровотечение обычно незначительное, в некоторых случаях бывает трудно своевременно остановить кровотечение и вызывать дополнительные осложнения, такие как перфорация мембраны, нарушение кровоснабжения и смещение материала трансплантата [63]. Предоперационная оценка с использованием компьютерной томографии с коническим лучом (КЛКТ) может помочь создать окно, уважающее целостность сосудистых структур [70]. Дальнейшие попытки снизить риск кровотечения могут включать в себя подготовку окна во время пьезохирургии или предпочтение алмазных боров, чем карбидных боров, при использовании вращающихся инструментов [54].Управление сосудистым кровотечением во время процедуры синус-лифтинга может осуществляться путем поднятия головы, приложения прямого и сильного давления на точку кровотечения, раздавливания кости вокруг сосуда, использования местных сосудосуживающих агентов или костного воска и наложения швов на сосуды [17 ]. Кроме того, кровотечение можно контролировать с помощью электрокоагуляции; однако следует уделять большое внимание тому, чтобы не вызвать перфорацию мембраны [71].

3.2.1.3. Другие осложнения

Неправильная хирургическая техника может привести к разрыву щечного лоскута при попытке закрытия без натяжения.Следовательно, следует избегать избыточного высвобождения щечного лоскута из-за толщины лоскута и выпуклости скулового возвышения. Аналогичным образом, передовые методы закрытия, такие как лоскут слизистой оболочки щеки на ножке, следует рассматривать в тех случаях, когда путем освобождения щечного лоскута невозможно достичь достаточного закрытия без натяжения. Тем не менее, еще одно осложнение, связанное с плохой хирургической техникой, — это повреждение подглазничного нерва, которое может возникнуть в результате давления во время ретракции или рассечения лоскута с целью его освобождения для закрытия [72].Следует проявлять осторожность, чтобы идентифицировать и защитить нерв при выполнении операции около подглазничного нерва. Кроме того, следует избегать переполнения трансплантата, поскольку это может привести к обструкции антрального комплекса мясного устья [63].

Увеличение верхнечелюстных пазух для зубных имплантатов

1. Введение

Параназальные пазухи являются важными анатомическими структурами как в медицине, так и в стоматологии. Верхнечелюстная пазуха наиболее актуальна для практикующих стоматологов из-за ее близости к задним зубам верхней челюсти.Стоматологам часто приходится ставить диагноз относительно орофациальной боли, которая может иметь синогенное происхождение. Заболевания верхнечелюстной пазухи могут случайно наблюдаться на рентгенограммах при обычном стоматологическом осмотре и учитываться при дифференциальной диагностике. Поэтому большинство стоматологов непреднамеренно смотрят на гайморовую пазуху своих пациентов.

Верхнечелюстная пазуха или антральный отдел Хаймора обычно не используется во время стоматологических операций. Связь или развитие пространства между верхнечелюстной пазухой и ротовой полостью (ороантральная) или между носовой и ротовой полостями (ороназальная) всегда считалась нежелательной проблемой, но принималась как осложнение при обнаружении после удаления зуба или любого другого орально-хирургическая процедура [1].Распад или перфорация оболочки пазухи — нежелательный случай из-за необходимости дополнительных операций. В случае хронического возникновения ороантральной фистулы образовавшаяся фистула обеспечивает проход между ротовой полостью и гайморовой пазухой. Следовательно, может происходить обмен микробной флоры и воспаление с различными возможными последствиями. Это простое осложнение может привести к серьезным проблемам, с ним легко справиться или спонтанно вылечиться. Поэтому челюстно-лицевые хирурги всегда осторожны в отношении осложнений, связанных с гайморовой пазухой.Кроме того, в целом отоларингологи, ведущие врачи в области заболеваний придаточных пазух носа, предпочитают избегать прямого контакта с носовыми пазухами. Таким образом, открытый трансантральный доступ (операция Caldwell-Luc) выполняется редко по сравнению с менее инвазивным эндоскопическим доступом, за исключением редких ситуаций [2]. И наоборот, почти каждый практикующий стоматолог, практикующий имплантацию, воздействует непосредственно на верхнечелюстную пазуху или ее соседние части в альвеолярной кости и выполняет операции в непосредственной близости от антрального отдела Хаймора.В частности, увеличение гайморовой пазухи стало одной из самых популярных стоматологических процедур.

Увеличение верхнечелюстной пазухи — это процедура, направленная на увеличение вертикальной высоты альвеолярной кости для установки дентальных имплантатов. Уже более 30 лет операция по увеличению гайморовой пазухи выполняется для реконструкции верхней челюсти на имплантат [3]. В этой процедуре используются различные техники, подходы и материалы. Цель этой главы — рассмотреть основы увеличения гайморовой пазухи, разъяснить эту процедуру для отоларингологов, объяснить ее функцию и описать материалы, методы и осложнения для увеличения.

2. Оценка качества альвеолярной кости для дентальных имплантатов

Количество и качество альвеолярной кости являются наиболее важными параметрами, в первую очередь влияющими на успех имплантологического лечения. Достаточная поддержка кости является основным требованием для остеоинтеграции имплантатов. Для определения высоты имплантата измеряется букколингвальная ширина. Также рекомендуется оставлять костную часть в апикальной области от анатомических ориентиров, таких как верхнечелюстная пазуха. Помимо ширины и высоты кости, плотность также имеет решающее значение для обеспечения успеха имплантата [4].Важно размещать имплантаты в местах с хорошей первичной стабильностью, что невозможно в регионах с низкой плотностью кости.

Помимо структуры, решающее значение имеет конкретная оценка имеющейся остаточной кости путем морфологической оценки. Детерминанты доступной кости могут быть перечислены как высота, ширина, размер и наклон [5]. Текущие достижения в области технологий обработки поверхности имплантатов показали, что имплантаты длиной ∼8–10 мм обеспечивают долгосрочные успешные результаты [6]. Обязательно, чтобы к имплантату прилегала щечная и язычная кости толщиной не менее 1 мм [7].Для долгосрочного успеха имплантаты следует устанавливать параллельно друг другу и соседним зубам, чтобы получить наилучшее распределение нагрузки [8]. Также следует обсудить подробный план лечения надстройки и протеза с учетом окклюзионных сил, межокклюзионного расстояния и межокклюзионных отношений в конкретной области [9]. Следовательно, оценка альвеолярной кости выполняется не только для оценки существующих характеристик и анатомии кости, но и для оценки будущей динамики всего процесса лечения, включая дизайн протеза, поддержку окружающих мягких тканей, гигиену полости рта пациента и социально-экономические соображения, которые обеспечивают долгосрочные эстетические и функциональные результаты реабилитации имплантатов [10].

Клинические и радиологические обследования необходимы для планирования лечения. Суждение врача при планировании лечения имеет первостепенное значение, поскольку каждый клинический случай уникален. Перед планированием лечения необходимо изучить историю болезни пациента и провести физикальное обследование. Важно отметить в анамнезе операции на носу, пазухах или челюстях, хроническую боль в носовых пазухах / лице, острую инфекцию верхних дыхательных путей, курение и хроническое заболевание носовых пазух. Обычно используется панорамная рентгеновская визуализация, поскольку она дает адекватную информацию о соответствующей области.Однако конкретные результаты панорамной визуализации могут побудить клинициста запросить дополнительные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или компьютерная томография с коническим лучом (КЛКТ). Эти методы позволяют оценить точное количество кости под дном пазухи, ширину буккопалатальной пазухи, наличие перегородок и любые предшествующие заболевания пазух. Таким образом, на основе подробного исследования КЛКТ можно принять необходимые меры предосторожности, предотвратить возможные осложнения или отказаться от операции.

2.1. Анатомия

Верхнечелюстная пазуха в детстве быстро растет, пока не достигает уровня дна носа. Он может достигать примерно 10 мм ниже дна носа [11]. Вершины премоляров и моляров верхней челюсти тесно связаны с нижней границей гайморовой пазухи. Верхнечелюстная пазуха простирается до области премоляров на передней границе, а крыша образована дном глазницы.

Объем гайморовой пазухи непрерывно увеличивается с возрастом, что называется пневматизацией.Обычно это происходит в нижнем направлении, часто сопровождается удалением зуба, например, при потере верхнечелюстных премоляров или коренных зубов. Сообщается, что пневматизация гайморовой пазухи увеличивается после удаления зубов [12]. Утрата альвеолярной кости в этой области создает уникальную проблему для установки имплантата после удаления. Процесс пневматизации может в конечном итоге привести к сильному истончению альвеолярной кости и оставить недостаточное количество кости в области, предназначенной для дентальных имплантатов. Вертикальная потеря костной массы может происходить только между гребнем альвеолярного гребня и дном пазухи из-за процесса резорбции после удаления зуба.Это также может произойти при сохранении уровня гребня альвеолярного гребня с продолжающейся резорбцией под дном синуса из-за повышенной активности остеокластов в пределах надкостницы шнайдеровской мембраны или комбинации обоих случаев. Кроме того, низкая плотность задней части верхней челюсти может способствовать всем этим процессам резорбции, что приводит к изменению контура или размеров (рис. 1). Учитывая межокклюзионное расстояние, планирование протезирования, прогнозируемая высота и ширина имплантата, а также плотность оставшейся кости имеют важное значение для успешной протезной реабилитации.Морфология костного дефекта является важным фактором при выборе метода аугментации. Объем пазухи и высота полулунного перерыва определяют максимальный уровень подъема перепонки. Чрезмерное количество трансплантата в пазухе может вызвать проблемы с вентиляцией пазухи. Величина объема пазухи, необходимая для подъема дна пазухи, определяется в соответствии со всеми этими параметрами.

Рисунок 1.

Пневматизация и развитие гайморовой пазухи.

Мембрана Шнайдера представляет собой тонкую биламинарную слизисто-надкостничную мембрану, выстилающую верхнечелюстные пазухи. Одна сторона этой мембраны состоит из эпителия, как и остальная часть респираторного тракта и носового эпителия. Тонкий слой псевдоцилированного многослойного респираторного эпителия над шнайдеровской мембраной создает важный барьер для защиты и защиты полости пазухи. Физиологическое значение мембранных ресничек состоит в том, чтобы направлять слизистые выделения и мусор к устью, так что при нормальном функционировании дренаж пазух постоянно поддерживается.Некоторые состояния, такие как аллергический ринит, дисфункциональные реснички носовых пазух или синусит, могут привести к местному отеку и закупорке устья; поэтому последующая закупорка оттекающих слизистых выделений может вызвать осложнения после синус-лифтинга. Толщина мембраны ∼0,8 мм. [13] Слизистая оболочка носовых пазух менее сосудистая и тоньше, чем слизистая оболочка носа. Поднятие перепонки — деликатная процедура. Сохранение ее целостности необходимо для нормального функционирования пазухи после операции. Перфорация оболочки пазухи является наиболее частым осложнением, о котором сообщалось с самых первых сообщений об этой процедуре.Некоторые анатомические изменения, особенно касающиеся перегородок, могут вызвать такую ​​перфорацию [14].

Перегородки гайморовой пазухи впервые были описаны Андервудом [15]. В литературе описаны многочисленные варианты перегородок гайморовой пазухи, такие как частичные перпендикулярные перегородки, частичные горизонтальные перегородки и полная перегородка верхнечелюстной пазухи полной вертикальной перегородкой. Высота и положение перегородок также важны, потому что перегородки могут препятствовать сохранению мембраны.Иногда пазуху можно разделить на два или более отсека. В таких случаях инверсия костной пластинки и подъем шнайдеровской мембраны могут быть затруднены. Перегородки обычно возникают между областями двух соседних зубов, и их формированию могут способствовать различные фазы пневматизации пазух (рис. 2).

Рисунок 2.

Возможные варианты перегородки гайморовой пазухи. 1. множественные перегородки, 2. одиночные перегородки, 3. две базальные перегородки, 4. полные перегородки, 5.Частичная горизонтальная перегородка.

Важно отметить, что возможный внекостный анастомоз между задней верхней альвеолярной артерией и терминальной ветвью подглазничной артерии может вызвать кровотечение во время подъема лоскута. Внутрикостный анастомоз, напротив, всегда возникает на расстоянии 19-20 мм от альвеолярного края. Если во время подготовки бокового костного окна встречается внутрикостной анастомоз, кровотечение может усложнить всю процедуру.

2.2. Функция

Целью подъема и увеличения дна пазухи является создание достаточной кости для размещения имплантата с адекватной стабильностью. Пневматизация пазухи приводит к недостаточности задней альвеолы ​​верхней челюсти. Адекватная высота кости и, следовательно, момент, когда следует выполнять подъем дна пазухи, остаются спорным вопросом. И наоборот, есть некоторые другие методы, при которых процедура увеличения пазухи полностью игнорируется, например, использование коротких имплантатов, имплантатов с изогнутым углом или дистальных кантилеверов.Сообщается, что все эти альтернативные методы дают долгосрочные успешные результаты [16].

Необходимость увеличения гайморовой пазухи зависит от количества недостающих боковых зубов. Если все премоляры и моляры отсутствуют, выполнение аугментации пазухи более необходимо, чем при отсутствии одного моляра или премоляра. Пациент может выбрать восстановление зубного моста, чтобы заменить один или два отсутствующих зуба. Более того, пациенты, у которых отсутствуют все премоляры и моляры или у которых отсутствуют задние зубы для поддержки реставрации моста, могут предпочесть частичный съемный протез, чем операцию по увеличению гайморовой пазухи [17].

Решение о необходимости увеличения пазухи зависит от планируемого размера имплантата. Обычно имплантаты считаются короткими, если их высота меньше 8 мм; следовательно, ожидается, что высота субантральной кости должна быть> 8 мм для установки имплантатов без синус-лифтинга. При установке имплантата в этой области можно использовать различные методы. Важный момент — решить, нужно ли вмешиваться в пазуху при установке имплантата. По сути, важна первичная стабилизация имплантата в кости.Для успешной остеоинтеграции зубной имплант должен быть прикреплен или, по крайней мере, оставаться неподвижным в кости на начальных этапах процесса заживления. Основываясь на этих принципах, имплантат может быть наклонен под углом, чтобы оставаться в кости, или укорочен и утолщен для увеличения окружающей костной поверхности. Однако хорошо известно, что имплантаты следует размещать параллельно друг другу по длинной оси, как это происходит в естественных корнях.

2.3. Противопоказание

Целью операции по увеличению гайморовой пазухи является установка дентальных имплантатов.Таким образом, некоторые противопоказания к имплантации имеют силу для увеличения пазухи. Перед установкой зубного имплантата должна быть установлена ​​опора предполагаемого зубного имплантата из мягких и твердых тканей. Местные или системные состояния могут поставить под угрозу заживление кости и остеоинтеграцию. Прежде чем планировать увеличение пазухи для дентальных имплантатов, следует подвергнуть сомнению обычное заживление пациента и детально оценить пазуху. Инфекция носовых пазух может напрямую повлиять на успех процедуры синус-лифтинга.Во время фазы деликатной подтяжки или после операции воспалительная жидкость в пазухах может легко проникнуть в увеличенный участок и нарушить заживление трансплантата. Следовательно, пациенты с острым воспалением носовых пазух должны лечиться от их заболевания носовых пазух. Курение и хронический синусит могут увеличить риски, связанные с процедурой увеличения носовых пазух. У курильщиков оболочка пазухи может быть значительно тонкой и хрупкой, что способствует быстрому разрыву перепонки во время подъема. Напротив, хронический синусит и аллергия могут привести к образованию толстой мембраны, что также может затруднить ее подъем.Любая другая находка, связанная с заболеванием верхнечелюстной пазухи, требует консультации отоларинголога во время предоперационного планирования [18].

Неконтролируемый диабет, новообразование, лучевая терапия или химиотерапия также могут считаться противопоказаниями к увеличению носовых пазух для дентальных имплантатов. Кроме того, предыдущие операции на носовых пазухах или остеотомия по Le Fort I также могут быть противопоказанием из-за образования рубца после операции [19].

3. Материалы трансплантата, используемые при увеличении гайморовой пазухи

Для трансплантации дна пазухи и достижения желаемой высоты кости использовались различные материалы.Материалы для трансплантации можно разделить на категории в зависимости от их источника: аутотрансплантат, ксенотрансплантат, аллотрансплантат и аллопластик. Эти различные типы прививочных материалов можно использовать по отдельности или в любой комбинации. Костные трансплантаты заживают с помощью трех различных механизмов: остеогенеза, остеоиндукции и остеокондукции. Остеогенез — это способность производить новую кость. Остеоиндукция — это процесс стимуляции остеогенеза. Наконец, остеокондукция — это способность материала поддерживать рост кости по своей поверхности.В материалах для трансплантации в основном используется механизм остеокондуктивности для обеспечения биомеханической поддержки, стабилизации компонентов во время фазы заживления и создания основы для образования новой кости. Для лучшего заживления трансплантата необходимо обладать большинством этих механизмов.

Аутотрансплантат считается золотым стандартом увеличения гайморовой пазухи. Обладает остеогенными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Кроме того, он обладает лучшей функцией биосовместимости. Однако у него также есть недостаток — заболеваемость донорской болезнью.Внеротовые или интраоральные донорские участки представляют собой вторичный хирургический участок и риск сопутствующих осложнений. Также у них самая высокая скорость резорбции. Аутотрансплантаты можно собирать с нескольких участков. Необходимое количество костной ткани является основным фактором при выборе места сбора урожая. Заболеваемость донорским участком и предпочтения пациента — другие важные факторы, которые следует учитывать при выборе участка сбора урожая. Интраоральный нижнечелюстной симфиз, нижнечелюстная ветвь и бугристость могут представлять умеренный или небольшой объем кости для этой процедуры.Дополнительная кость может быть получена из любого другого места для внутриротового забора или путем добавления другого источника готового трансплантата, такого как ксенотрансплантат или аллотрансплантат, если требуется. Аутотрансплантаты можно измельчить с помощью костной мельницы или костного измельчителя, чтобы распределить материал в костном пространстве или увеличить объем. Частичные трансплантаты могут способствовать инфильтрации сосудов, ангиогенезу, формированию костного матрикса и, таким образом, лучшему заживлению. Смесь измельченных костных стружек с кровью или богатым тромбоцитами фибрином также может улучшить организацию костного матрикса.

Если необходим дополнительный аутотрансплантат, двустороннее увеличение пазух или дополнительная пластика накладок, можно использовать внеротовые участки для сбора костной ткани, которые представляют собой значительное количество кости (~ 50 мл). Участки экстраорального забора могут быть отнесены к участкам, обеспечивающим наибольшее количество кости, к относительно меньшему: задняя подвздошная, передняя подвздошная, свод черепа и большеберцовая кость. Как и ожидалось, из-за заболеваемости на донорском участке и необходимости более сложных операций пациенты обычно не предпочитают забор через ротовую полость.Свод черепа никогда не был приоритетным участком забора для относительно простой операции по увеличению костной ткани с целью установки зубного имплантата. Однако, когда другие альтернативы потерпели неудачу, и попытки использования большинства донорских сайтов оказались безуспешными, это остается вариантом. Осложнения на донорских участках после извлечения аутогенной кости включают, например, инфекцию, травму зубов, боль, сенсорные нарушения, нарушение походки и грыжу.

Аллогенные материалы для трансплантатов также биосовместимы и обладают некоторым остеокондуктивным потенциалом.Они происходят от людей и поступают из банков тканей. Однако риск передачи заболеваний и высокая скорость рассасывания являются основными недостатками этих трансплантатов. Минерализованная форма этих трансплантатов не является предпочтительной из-за медленной скорости образования кости, в то время как деминерализованные формы в основном предпочтительны из-за их костных морфогенных белковых ингредиентов и связанных с ними остеокондуктивных свойств. Материалы для аллопластических трансплантатов изготавливаются из гидроксиапатита, фосфатов кальция и биоактивного стекла.Кроме того, у них более низкая скорость резорбции по сравнению с аутотрансплантатами. Ксенотрансплантаты получены от донора вида, отличного от реципиента. Депротеинизированная бычья кость широко используется в хирургии увеличения носовых пазух благодаря хорошей остеокондуктивности и может использоваться отдельно или в сочетании с другими материалами для трансплантации.

Все материалы для трансплантатов имеют разное время заживления, от 4 до 10 месяцев. Скорость резорбции трансплантата является важным параметром в процедуре увеличения пазухи, потому что объем трансплантата будет уменьшаться, если материал рассасывается быстро.Ожидание формирования подходящей кости очень важно для установки имплантата в жизненно важную кость. В таких материалах установка имплантатов может быть выполнена раньше, чем в случае не резорбируемых материалов. Материалы аллопластических трансплантатов, сульфат кальция и бета-трикальцийфосфат резорбируются быстро, а биостекло резорбируется значительно медленнее. Следовательно, необходимо выбрать наиболее подходящее время для установки имплантата в соответствии со свойствами материала трансплантата. Сообщается, что аутогенная кость и ксенотрансплантаты дают наиболее предсказуемые и лучшие результаты при увеличении пазухи [20].

Знание свойств используемого прививочного материала играет важную роль в общем результате и успехе процедуры прививки. Задняя верхнечелюстная область и оболочка пазух богаты сосудистой сетью; следовательно, трансплантат, помещенный в эти области, будет иметь хорошее кровоснабжение. Это региональное преимущество также усиливает остеобластическую активность увеличенного участка. Не следует недооценивать важность мембраны в процедуре синус-лифтинга. Сообщается, что мембрана Шнайдера имеет свойство индуцировать и увеличивать количество клеток-остеопрогениторов [21].Для создания костного пространства для установки имплантата используются различные методы при сохранении целостности мембраны для обеспечения питания трансплантата и барьера от полости гайморовой пазухи. Получение успешных результатов зависит от множества факторов. Помимо уникальных анатомических особенностей каждого случая, решающее значение имеют опыт хирурга и метод, используемый для увеличения. Выбор наиболее подходящей техники для каждого отдельного случая и применение надежных хирургических методов на соответствующем хирургическом участке являются обязательными для получения долгосрочных успешных результатов.

4. Техника трансплантации

Подтяжка гайморовой пазухи может выполняться непосредственно с боковой антростомией под прямой визуализацией или косвенно с трансальвеолярным доступом. Количество остаточной альвеолярной кости верхней челюсти определяет, какой доступ будет использоваться для увеличения пазухи. Необходимо детально оценить высоту кости ниже пазухи, ширину альвеолярной кости и анатомию пазухи, а КЛКТ может помочь в обеспечении точных измерений. Непрямой метод используется, когда необходимая высота увеличения составляет 3 мм или меньше [22].

4.1. Прямой метод

Как впервые продемонстрировал Татум [23], прямой метод выполняется с прямой визуализацией мембраны пазухи. Первоначально делается разрез в средней части гребня или на небе в мезиодистальном направлении по длине альвеолярного гребня. Выполняются передние и задние выпускающие разрезы. Разрез должен выходить как минимум на один зуб за запланированную сторону. Адекватное хирургическое вмешательство и визуализация напрямую связаны с размером разреза.Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут с трапециевидным основанием приподнимается при сохранении целостности надкостницы. Поднятие слизисто-надкостничного лоскута следует выполнять осторожно и начинать с середины гребня (то есть более небной области), чтобы избежать обнажения области трансплантации в случае расхождения раны. Размер разреза напрямую влияет на манипуляцию во время операции, размер остеотомии, стадию увеличения и установку имплантата. Поэтому не стоит недооценивать этот этап.

Супериннижний и переднезадний границы бокового окна определяются по объему пазухи, который перед операцией исследуют с помощью рентгенографии. После подъема слизисто-надкостничного лоскута большую часть времени тень пазухи можно различить во время операции. Нижняя граница латерального костного окна должна быть на 2-5 мм выше дна пазухи, чтобы предотвратить разрыв оболочки пазухи и затруднение ее перелома. Передняя граница определяется мезиальной протяженностью пазухи до точки, в которой кюретка пазухи может выдвигаться и ею можно манипулировать для подъема, тогда как дистальная граница определяет расположение имплантата, планируемого наиболее сзади.Форма окна остеотомии может быть прямоугольной или овальной и иметь очертания размером ∼10 × 20 мм. Размер окна может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от размера планируемой области, которая требует увеличения для установки имплантата. В некоторых случаях необходимо подготовить два отверстия из-за наличия перегородок, чтобы предотвратить разрыв мембраны (рис. 3) [24, 25].

Рисунок 3.

Различные боковые окна для доступа к мембране верхнечелюстной пазухи.

Остеотомия начинается с обводки бокового окна круглым бором до тех пор, пока по контуру не станет виден голубоватый оттенок.Остеотомия продолжается соединением отверстий. Центральное окошко нативной кости можно либо оставить на месте, либо удалить для замены после увеличения. Однако, если костяное окно маленькое, всю центральную часть можно легко выбросить во время подготовки. Наконец, острые края и углы следует закруглить, чтобы предотвратить перфорацию мембраны во время подъема [26].

Существуют различные методы остеотомии боковой стенки пазухи. Существуют различные методы и различные типы боров или инструментов для предотвращения разрыва слизистой оболочки носовых пазух.Для препарирования доступа используются традиционные карбидные или алмазные боры. В качестве альтернативы можно использовать вогнутый бор с алмазными шипами для предотвращения перфорации во время остеотомии. Кроме того, пьезохирургия — это ультразвуковой метод, рекомендуемый для селективной остеотомии с сохранением мембраны. Пьезоэлектрические хирургические системы были разработаны для использования определенной мощности, что позволяет проводить остеотомии в толстой и компактной кортикальной кости. Настоящее преимущество пьезохирургии заключается в том, что она не режет мягкие ткани и помогает снизить вероятность перфорации мембраны.Его также можно использовать для отделения мембраны пазухи от кости перед подъемом. Пьезохирургия может быть наиболее полезной в случаях, когда затрагиваются значительная часть кортикального слоя кости и тонкие мембраны. Однако, независимо от используемого метода или инструмента, оболочка пазухи очень тонкая и тонкая; таким образом, он может легко разорваться при грубом обращении или при надавливании во время остеотомии. Следовательно, врачи всегда должны проявлять осторожность во время остеотомии и подъема тяжестей [27, 28].

После того, как мембрана пазухи начинает отделяться от углов и краев, подъем может быть выполнен с помощью кюреток с широким основанием.Полное отделение мембраны от всех поверхностей должно выполняться медленно и никогда не терять контакта с костью. Прежде чем толкать мембрану вверх, необходимо убедиться, что мембрана отделена от кости. Важно делать это без чрезмерного давления. Этот процесс освобождения и отсоединения выполняется до достижения заданной высоты. Самая распространенная ошибка на этом этапе — не расширять медиальную сторону пазухи, что может привести к перфорации пазухи, при установке костного трансплантата из-за приложенного давления введения или повреждения мембраны при сверлении места имплантата [22].

В одноэтапном протоколе, когда имеется достаточное количество кости для поддержания первичной стабильности имплантата, высота которого составляет около 5 мм, подготовка ложа имплантата выполняется в соответствии с рекомендациями производителя имплантата. Во время сверления следует проявлять осторожность, чтобы не повредить мембрану кончиком сверла для имплантата [29]. В двухэтапном протоколе подготовленный трансплантат по кусочкам помещается в просверленное отверстие с последующим 6-месячным ожиданием. Затем костный трансплантат в виде частиц вставляется в костное пространство пола.Частицы трансплантата должны достигать наибольшего расстояния, свободно размещаться, однородно диспергироваться и не должны быть перепакованы. После того, как кость помещается в пазуху, устанавливается слизисто-надкостничный лоскут и достигается первичное закрытие (рис. 4) [30].

Рисунок 4.

Введение костного трансплантата в костное пространство под шнайдеровской перепонкой.

4.2. Непрямая техника

Непрямая техника, разработанная Саммерсом в 1994 году, состоит из гребневого надреза, препарирования кости и подъема пазухи на несколько миллиметров [31].Техника трансальвеолярного синус-лифтинга более консервативна, чем открытый доступ. Мембрана пазухи напрямую не инструментируется. Кроме того, полость пазухи не визуализируется напрямую, а перфорацию мембраны определить труднее. Этот метод можно использовать, когда альвеолярная кость составляет не менее 5-6 мм. При использовании этой техники достигается прирост высоты кости на 4-8 мм. Процедура аугментации и подготовка ложа для имплантата выполняются одновременно. Однако существует верхний предел проникновения в отношении количества кости и прочности на разрыв слизистой оболочки пазухи из-за надавливания без отслоения.В этом методе пространство для имплантата подготавливается не только путем уплотнения кости апикально и подъема пазухи, но также путем уплотнения кости латерально с помощью остеотомов все большего диаметра [32, 33].

После того, как подняли слизисто-надкостничный лоскут на всю толщину, используется сверло для маркировки, чтобы определить точное место имплантата. Пилотное сверло (диаметром 1 мм) используется только для начальной глубины в несколько миллиметров. Он должен находиться на расстоянии около 2 мм от дна пазухи.Затем молотком забивают остеотомы. Первый остеотом разрушает корковый край дна гайморовой пазухи. Постепенное увеличение глубины снижает риск разрыва мембраны. Остеотомы большего размера используются, соответственно, до конечной глубины имплантата до планируемой ширины имплантата. Окончательный остеотом должен иметь меньший диаметр, чем запланированный диаметр имплантата, чтобы обеспечить первоначальную стабильность имплантата. Для имплантации в кость с низкой плотностью можно рассмотреть возможность добавления костного трансплантата ниже имплантата из-за отсутствия сжатой кости.Слизисто-надкостничный лоскут перемещается, и после установки имплантата достигается первичное закрытие [22, 26].

Есть и другие методы хирургии увеличения гайморовой пазухи. Например, баллонная техника — это метод непрямого подъема синуса [34], выполняемый с применением баллона через транскрестальный доступ, который поднимает мембрану синуса при надувании баллона. Другой используемый метод не предполагает костного трансплантата. В этой технике должна быть некоторая вертикальная высота кости для удержания имплантата в стабильном положении (не менее 5 мм).Мембрана пазухи поднимается традиционно с помощью боковой антростомии; затем имплант устанавливается без костного трансплантата. Имплант стоит под приподнятым дном пазухи, а приподнятая мембрана пазухи создает эффект палатки над имплантатом. Считается, что остеопрогениторный потенциал мембраны пазухи со временем создает костную опору вокруг апикальной части имплантата. Этот метод получил название бокового подъема дна синуса без трансплантата [35, 36].

5. Послеоперационные инструкции после операции по увеличению носовых пазух

Есть несколько вещей, о которых следует проинформировать пациента после операции.Вначале следует сообщить обычные послеоперационные инструкции по хирургическим вмешательствам в полости рта, такие как прикладывание льда и давление к месту, подъем головы и отдых. Кроме того, пациенты должны быть проинструктированы о мерах предосторожности в области носовых пазух, которые позволяют избегать всего, что может вызвать внезапные изменения давления в носовых пазухах, таких как сморкание с зажатыми ноздрями и чихание с закрытым ртом. При повышении давления в пазухе возможны перфорация и смещение макрочастиц трансплантата, что препятствует созреванию и заживлению трансплантата [26, 37].Кроме того, пациенту следует посоветовать принимать лекарства (такие как противовоспалительные препараты, антибиотики и назальные деконгестанты) по назначению хирурга.

6. Осложнения

Наиболее часто встречающимся хирургическим осложнением является перфорация оболочки синуса. Это происходит, в частности, при прямой методике из-за сильного подъема, тонкой мембраны, острых краев и гребней, а также перегородки или неправильной топографии пазухи. Если перфорация пропущена или не закрыта должным образом, распространение трансплантата в виде частиц в верхнечелюстную пазуху может предрасположить пациента к инфекции или привести к плохой фиксации трансплантата в этой области.Лечение этого осложнения зависит от размера перфорации [14]. Небольшие перфорации перемещаются в область сгибания приподнятой слизистой оболочки. В таких случаях нет необходимости в дальнейшем управлении. При более крупных перфорациях следует попытаться изолировать и закрыть зазор резорбируемой мембраной, чтобы предотвратить потерю трансплантата в пазухе. Если перфорация настолько велика, что не может быть покрыта рассасывающейся мембраной, процедура отменяется, и повторная операция рассматривается через 2 месяца.Перфорация носовых пазух также увеличивает частоту послеоперационного синусита, инфекций и отторжения трансплантата [38].

Другое сообщаемое осложнение процедуры синус-лифтинга — значительное кровотечение из задней верхней альвеолярной артерии. У некоторых пациентов артериальные анастомозы могут существовать поверхностно на боковой стенке пазухи. Перед каждой операцией следует учитывать расположение задней верхней альвеолярной артерии. Необходимо принять меры предосторожности, чтобы избежать массивного кровотечения, и следует рассмотреть траекторию этой артерии после подробного исследования КЛКТ.Эта артерия может быть обнаружена во время остеотомии боковой стенки и ухудшает видимость операционного поля, что может увеличить вероятность перфорации мембраны и затруднить установку трансплантата. Следовательно, может потребоваться приостановка процедуры до прекращения кровотечения [39].

Верхнечелюстные перегородки — еще одна проблема, которая может усложнить процедуру увеличения пазухи. Следует учитывать их потенциальное существование и принимать необходимые меры предосторожности. Трудно или даже невозможно отделить оболочку синуса от перегородки без разрыва.Предоперационная оценка с помощью КЛКТ полезна для доступа к перегородкам носовых пазух при выполнении боковой антростомии. Большинство перегородок расположено в средней части антрального отдела. Для решения этой проблемы доступны различные методы, такие как увеличение размера костного окна или подготовка более одного бокового окна [40].

Послеоперационная инфекция — еще одно нежелательное осложнение после увеличения гайморовой пазухи. В случае распространения инфекции в пазуху инфицированный материал трансплантата следует удалить.Системные антибиотики должны быть соответственно скорректированы. В этих случаях ожидается отказ трансплантата. Также может потребоваться удаление привитого материала, чтобы избавиться от инфекции [18]. Выбор пациентов, планирование лечения и соответствующая техника увеличения носовых пазух имеют важное значение для минимизации риска осложнений.

c) Верхнечелюстная пазуха — OzRadOnc

Верхнечелюстная пазуха — самая большая из придаточных пазух носа.

Верхнечелюстная пазуха была предметом нескольких экзаменационных вопросов в прошлом

Конструкция

Расположение и границы

Верхнечелюстные пазухи расположены внутри верхнечелюстных костей, латеральнее носовой полости и ниже орбиты.Они сообщаются с носовой полостью через небольшой проход на медиальной стенке.

Отношения

Кпереди от преддверия рта, мягких тканей лица и верхней губы.
По бокам щеками.
Сзади с крылонебно-небной ямкой.
Посередине с полостью носа
Сверху с решетчатыми воздушными клетками и глазницей
Внизу со слизистой твердого неба, альвеолярным отростком верхней челюсти, зубами и ротовой полостью.

Макроскопическая структура

Как и другие носовые пазухи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.
Верхнечелюстная пазуха имеет пирамидальную форму, основание которой направлено медиально к носовой полости, а вершина направлена ​​назад-латерально. Пол состоит из альвеолярных и небных отростков верхней челюсти и лежит чуть выше корней зубов. Задняя стенка содержит бороздки для задней верхней альвеолярной части и сосудов; передняя стенка содержит аналогичные бороздки для передней верхней альвеолярной нервно-сосудистой сети. Крыша содержит подглазничный нерв и сосуды, которые покидают глазницу и проходят кпереди на поверхность верхней челюсти.

Микроскопическая структура

Эпителий дыхательных путей модифицированный.

Психологические отклонения

Пазухи маленькие при рождении и увеличиваются в позднем детстве / половом созревании.

Нейроваскулярное снабжение

Артериальное кровоснабжение

Уникальность гайморовой пазухи состоит в том, что она не снабжается кровью через переднюю или заднюю решетчатые артерии. Вместо этого он получает питание от верхних альвеолярных артерий (передней, средней и задней), а также от подглазничных и больших небных артерий.

Венозный дренаж

Вены отводятся кзади в крылонебное венозное сплетение или сбоку в лицевую вену.

Лимфатическая система

Лимфа, исходящая из верхнечелюстной пазухи, оттекает ниже подчелюстных узлов.

Иннервация

Верхнечелюстная пазуха получает общее сенсорное питание от ветвей верхнечелюстного нерва (V ₂ ), включая верхние альвеолярные нервы и подглазничный нерв.

Распространение рака

Местное вторжение

Опухоли верхней челюсти могут вызывать значительные симптомы из-за местной инвазии.Инвазия сверху может привести к параличу подглазничного нерва (V ₂ ) и проптозу глазного яблока. Проникновение через дно рта может привести к потере зубов и образованию свища между пазухой и ротовой полостью. Медиальная инвазия приводит к обструкции пазухи с болью и инфекцией.

Лимфатическое распространение

Лимфа обычно распространяется на поднижнечелюстные узлы.

Неврологическое распространение

В непосредственной близости от пазухи проходят многочисленные ветви верхнечелюстного нерва, включая подглазничный и верхний альвеолярные нервы.