Тонус сфинктера прямой кишки: Сфинктерит лечение, причины развития, профилактика

Недостаточность анального сфинктера и как укрепить слабый сфинктер ануса (прямой кишки)

Сфинктер ануса – важный элемент прямой кишки, обеспечивающий человеку возможность контролировать акт дефекации. Нарушения в работе этого сфинктера приводят к недержанию кала, что в свою очередь ведет к дискомфорту не только физическому, но и моральному.

Тонус заднего прохода может нарушиться у любого человека в любом возрасте. В среднем эта недостаточность встречается у 3-7% людей, что страдают от патологий прямой кишки.

Виды нарушений

Все виды нарушений сфинктера прямой кишки можно разделить на две большие группы.

Патология мышц

Мышечные патологии анального сфинктера прямой кишки, например, недостаточность, лечатся при помощи хирургического вмешательства. Патологии этой природы могут быть врожденными, а могут появляться вследствие травм.

При этом мышцы могут страдать как по всей окружности ануса, так и только частично, не затрагивая всей поверхности.

Патология нервной системы

При патологиях нервной системы ведущими являются следующие три механизма:

• выпадение функции контроля над состоянием наружного сфинктера;
• поражение нервных волокон, обеспечивающих функции сфинктера;
• поражение рецепторов.

Во всех случаях итог один: человек не может удержать в себе каловые массы, развивается недостаточность анального отверстия.

Смешанная патология

Этот тип патологии жома прямой кишки встречается чаще всего.

Под смешанной патологией понимают нарушения не только со стороны мышечной системы, но и со стороны нервных волокон, в результате чего формируется недостаточность анального жома.

Подобная патология сложно поддается лечению, при этом лечение рекомендуется вести не только консервативно или не только хирургически, а методом сочетания, чтобы вернуть тонус анального прохода.

Причины слабости

Причины, по которым снижается тонус жома заднего прохода и развивается недостаточность, известны:

• тонус мышц таза и заднего прохода прямой кишки изменяется у женщин в результате родовой деятельности, если тонус начал падать после первой беременности, то со временем и с последующими беременностями ситуация будет только ухудшаться;
• воспаление, поражающее ткани прямой кишки и области заднего прохода;
• новообразования со злокачественными свойствами;
• слабость сожжет формироваться после оперативных вмешательств;
• травмы, приведшие к нарушению нервных волокон в области прямой кишки.

Часто нервные волокна в этой области повреждаются из-за различных невропатий. Например, причиной недержания из-за разрушения нервов может стать сахарный диабет, что тоже формирует такую патологию, как слабость сфинктера.

Какими методами лечат

Укрепить мышцы анального сфинктера можно разными методиками:

1. Терапию начинают с назначения диеты, которая поможет контролировать недержание, если ее тщательно соблюдать и быть под наблюдением врача-диетолога.
2. Назначается ряд процедур физиотерапевтической направленности, которые направлены на усиление тонуса мышц заднего прохода.
3. Хирургические вмешательства, направленные на корректировку травм, возникших у женщин в результате родов. Особенно часто эти операции на мышцы анального прохода проводят в Израиле.
4. В Израиле также проводят операцию на сфинктере анального отверстия, во время которой в область заднего прохода вводится силикон, помогающий укрепить мышечные волокна.
5. Для улучшения функционирования мышечных волокон и уплотнения их также используют воздействие высоких температур.
6. Если установлено, что недержание кала имеет нейрогенный характер, то проводят стимуляцию мышц при помощи электротока.
7. Если ни одна их методик не дает положительного эффекта, то мышечный жом заменяют аналогичным искусственным.

Консервативную терапию в плане неспособности анального жома удерживать каловые массы проводят довольно редко, так как в основном она не имеет эффекта или эффективна только на ранних стадиях формирования болезни.

Для консервативной терапии может использоваться прозерин, который рекомендовано вводить подкожно дважды в день. Самым эффективным элементом консервативной терапии считается стимуляция мышц.

Профилактика физкультурой

Одно из упражнений для укрепления сфинктера

Чтобы укрепить мышечные волокна, обеспечивающие тонус заднего прохода прямой кишки, рекомендуется прибегать к выполнению простого упражнения.

Необходимо либо лечь на спину, либо встать прямо в свободной позе, после чего под счет на 1-4 резко сильно сжать сфинктер заднего прохода, а на счет с 5 до 10 медленно расслабить мышцы снова.

Такая простая зарядка, которую можно выполнять почти в любых условиях, эффективно тонизирует мышечную систему сфинктера, не давая ей терять тонус.

Также врачи рекомендуют избавиться от привычки тужиться во время акта дефекации. Объясняется это тем, что в прямой кишке формируется рефлекс реагировать на нервные импульсы только под давлением диафрагмы и это снижает мышечную активность.

Помимо упражнений, направленных напрямую на укрепление мышц прямой кишки, можно также включить в комплекс упражнения, которые будут держать в тонусе тазовое дно и мышцы бедер. По решению врача лечебную физкультуру можно разнообразить дыхательными упражнениями – лишним это не будет.

Существует множество методов, которые помогут избавиться от недостаточности анального сфинктера. Другое дело, что для каждого пациента методика должна подбираться индивидуально, исходя из его личных особенностей.

Прогноз при этой патологии, в целом, благоприятный. Сочетание консервативных и оперативных методик дает свои результаты, помогая избавиться от недержания большинству пациентов, обращающихся с этой деликатной проблемой к медикам.

Спазм анального сфинктера (K59.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Спазм анального сфинктера проявляется внезапным приступом острой боли в области прямой кишки. Пациенты описывают боль как острую, кинжальную, спастическую, иногда как жгучую. У ряда пациентов боль сопровождается позывом к дефекации или чувством переполнения прямой кишки.

Длительность боли составляет не менее 3 секунд, но не более нескольких минут. Обычно пациенты описывают длительность боли как «не более/около одной минуты».

От трети до половины пациентов испытывают приступы боли только ночью, около трети — преимущественно днем, оставшиеся — в различное время суток. 
В промежутках между приступами какие-либо болевые ощущения или расстройства отсутствуют.

У 51% пациентов средняя частота приступов составляет не более 5 за год. Отдельные авторы описывают среднюю частоту приступов в группе пациентов как 13 случаев за год.

Согласно некоторым наблюдениям, у мужчин спазм анального сфинктера может быть спровоцирован оргазмом или сам вызывать эрекцию, вероятно вследствие стимуляции отделов вегетативной нервной системы. Однако достоверность этих наблюдений сомнительна в плане соответствия диагноза функциональной мимолетной ректальной боли соответствующим Римским критериям III.  

Критерии диагностики заболевания включают:

1. Повторяющиеся эпизоды боли, локализующейся в анусе или нижней части прямой кишки.

2. Эпизоды боли длятся от нескольких секунд до минут.

3. Аноректальная боль между приступами отсутствует.

У ряда пациентов со временем клиника трансформируется или перекрывается признаками хронической прокталгии, что характеризуется увеличением длительности приступов боли до 20 минут и более.

Физикальное исследование не выявляет никаких отклонений.
Ректальное исследование не выявляет болезненности при надавливании на заднюю часть лобково-прямокишечной мышцы, что является важной частью дифференциальной диагностики с так называемым «леваторным синдромом» (хроническая прокталгия).
 

Слабость сфинктера прямой кишки — Семейная клиника ОПОРА г. Екатеринбург

Слабость сфинктера, то есть частичное или полное недержание каловых масс — это проблема для человека, страдающего данным недугом. Сильные переживания и волнения по поводу своих деликатных симптомов могут привести пациента к нервным расстройствам. Однако, при своевременном обращении к врачу, слабость сфинктера, в целом, успешно поддаётся лечению. Существует множество различных методик, которые способны значительно улучшить состояние больного. Кроме слабости анального сфинктера у пациентов, могут присутствовать такие патологии, как недостаточность сфинктера мочевого пузыря, которая является причиной недержания мочи и слабость кардиального жома (разграничивает полость желудка от пищевода), проявляется болями в области груди, изжогой и другими симптомами.

Слабость анального сфинктера

Недостаточность анального жома (фото: tutknow.ru)

Сфинктер (жом) — это анатомическая структура, состоящая из круговой мышцы, которая способна сокращаться, то есть быть в расслабленном или напряжённом состоянии. Его главная функция – продвижение содержимого из одного полого органа в другой. Например, нижний сфинктер пищевода (кардиальный) даёт возможность пищи перейти из пищевода в полость желудка, сфинктеры мочевого пузыря обеспечивают мочеиспускание, контролируют удержание мочи. Недостаточная работа жомов – патология, требующая лечения.

Прямая кишка человека – окончание пищеварительного тракта, заканчивающееся анальным отверстием, вокруг которого расположены наружный и внутренний сфинктеры. В норме они способны удерживать каловые массы, газы при любой нагрузке (чихание, физические упражнения, кашель, диарея). Однако, из-за действия различных негативных факторов, может возникнуть атрофия мышечных волокон и нарушение их моторной функции. Наиболее частыми причинами, которые вызывают слабость сфинктера заднего прохода, являются такие патологические состояния, как:

• Травмы.
• Врождённые аномалии (патологии в крестцовом отделе позвоночника, недоразвитие анального прохода).
• Оперативные вмешательства.
• Разрыв промежности во время родов.
• Хронические патологии толстой кишки (геморрой, проктит).
• Органические изменения в головном мозге (опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения).
• Грыжи в поясничном, крестцовом отделе позвоночного столба.
• Возрастные изменения (климакс у женщин).

Проявляется слабость анального сфинктера в зависимости от тяжести патологического процесса следующими симптомами:

• Неконтролируемое выделение жидкого кала при диарее, не возможность сдерживать газы (начальные стадии заболевания).
• Не произвольное выделение твёрдого кала (третья степень слабости анального сфинктера).
• Зуд в области ануса.
• Метеоризм.
• Отсутствие позывов к опорожнению кишечника. Данный симптом, нередко является признаком органических повреждений головного мозга, грыжами в поясничном, крестцовом отделах позвоночника. А также может быть связан с различными повреждениями рецепторов нижних отделов толстой кишки.

Лечение и диагностика недостаточности анального сфинктера

Диагностический метод – ректороманоскопия (фото: seolite.ru)

Диагностирует и проводит лечение слабости сфинктера прямой кишки врач проктолог. После пальцевого обследования, для дифференциации диагноза, доктор может назначить такие виды функциональной диагностики, как:

• Сфинктерометрия (для изучения силы сокращений сфинктера прямой кишки на разных участках, помогает определить локализацию проблемной зоны).
• Электромиография (для определения тонуса и состояния тканей мышц).
• Аноскопия (зрительная оценка анального канала).
• Ректороманоскопия (исследование прямой кишки с помощью ректоскопа).
• Рентгенография с контрастным веществом (помогает понять степень тяжести патологического процесса).

Лечение слабости анального сфинктера заключается в следующих методах:

• Пересмотреть рацион питания. Добавить продукты богатые клетчаткой – бобовые, пшеничные отруби, ржаной хлеб, орехи. А также свежие фрукты, овощи, зелень. Исключить алкоголь, кофе.
• Если слабость анального жома вызвана систематической диареей, её можно устранить такими препаратами как Лоперамид, Белладонна, Активированный уголь, Каопектат (после консультации врача).
• Специальные упражнения, направленные на ритмичное сокращение тазовых мышц способны укрепить не только анальный жом, но и сфинктер мочевого пузыря.
• Электростимуляция мышц с помощью ректального зонда (электрода), который вводится в анальное отверстие. Может проводиться пациентом самостоятельно в домашних условиях при наличии портативного прибора (электростимулятора).
• Бифидбэк-терапия. С помощью специального аппарата проводится обучение пациента управлению мышцами тазового дна.   
• Медикаментозная терапия, направленная на устранение воспалительных процессов в толстом кишечнике.
• Лечение хирургическим способом (сфинктеропластика, имплантация искусственного сфинктера).

Все вышеперечисленные методы и препараты должны применяться только после согласования с врачом проктологом.

Важно! Слабость сфинктера является очень серьёзной проблемой и может привести пациента к инвалидности. Не стоит заниматься самолечением и откладывать посещение врача. При любых проявлениях недержания каловых масс необходимо обращаться к специалисту

Недостаточность кардиального сфинктера (кардия желудка)

Боль в области груди и изжога при слабости кардиального сфинктера (фото: mojzheludok.com)

Желудок человека через кардиальный сфинктер имеет соединение с пищеводом, а через пилорический соединяется с двенадцатипёрстной кишкой. Главная функция сфинктера пищевода это удержание пищи в полости желудка, препятствие попаданию в пищевод желудочного сока, частичек не переваренной еды и желчи. При систематическом переедании, ожирении, хронических воспалительных процессах (гастрит, язва), малоподвижном образе жизни, привычке принимать большое количество пищи перед сном, может возникнуть слабость кардиального сфинктера, которая проявляется следующими симптомами:

• Изжога.
• Отрыжка.
• Тошнота, рвота.
• Общее недомогание, повышенная утомляемость.
• Жгучая боль в груди.
• Грыжа в области диафрагмы.

Лечит и диагностирует заболевание врач гастроэнтеролог. В первую очередь необходимо определить причину, из-за, которой возникла кардия желудка. После назначения основного лечения, нужно организовать правильный режим питания пациента – принимать пищу в одно и то же время, маленькими порциями, 5-6 раз в день, не ложиться в течение двух часов после еды. Запрещено употребление алкоголя, кофе, крепкого чая, острых и жирных блюд.

Слабость сфинктера мочевого пузыря

Недержание мочи (фото: medweb.ru)

Недостаточность сфинктера мочевого пузыря в основном возникает из-за слабости мышц тазового дна (после родов, недостаточная физическая активность, ожирение). Хронические воспалительные процессы в самом мочевом пузыре (цистит), могут провоцировать слабость его сфинктеров. Страдают данным недугом чаще всего женщины. Проявляется заболевание следующими симптомами:

• Бесконтрольное выделение мочи при физической нагрузке.
• Произвольное частое выделение мочи в состоянии покоя.
• Постоянное чувство переполнения мочевого пузыря.
• Выделение небольших порций мочи при кашле, чихании, беге, прыжках.

Лечение и диагностику заболевания проводит врач уролог.

Профилактика

Упражнения Кегеля при беременности, для укрепления мышц тазового дна (фото: woman365.ru)

Любая посильная физическая активность очень полезна при всех выше перечисленных патологиях, в том числе при кардии желудка. Слабость мышц тазового дна и недостаточность анальных сфинктеров поможет устранить гимнастика Кегеля. Общий принцип выполнения упражнений, для начинающих, заключается в следующих действиях:

• Принять любое удобное положение.
• Сжать и подтянуть вверх все мышцы тазового дна на 5-10 секунд.
• На счет десять расслабить.
• Повторять упражнение следует по десять раз 3-4 раза в день. Успех данного метода заключается в регулярности выполнения. Нерегулярные хаотичные движения могут привести к обратному эффекту – дисбалансу мышц тазового дна.

Также, следует избегать переохлаждения, неадекватных физических нагрузок, систематического переедания. Нужно своевременно пролечивать все воспалительные процессы в организме и при любом дискомфорте обращаться к врачу.

Как укрепить слабый сфинктер? — Дегтяренко Сергей Петрович

Недавно на мою почту пришел вопрос:

«Доктор, у меня после родов с разрывами — недостаточность анального сфинктера,что вы можете посоветовать кроме оперативного вмешательства?»

Рассмотрим эту тему более детально.

Недостаточность анального сфинктера бывает разной степени, соответственно им и назначается лечение.  Консервативная терапия включает диету , разнообразные упражнения для укрепления мышц промежности, физиопроцедуры.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Методы консервативной терапии могут быть весьма эффективны при 1 и 2 стадии недостаточности анального сфинктера.

Терапия пациентов осуществляется путем применения следующих методик:

• Медикаментозная терапия, целью которой является устранение дисбактериоза и воспалительных поражений прямого кишечника.
• Занятия лечебной физкультурой, укрепляющие мышечные группы прямого кишечника и повышающие их сократительную способность.
• Электрическая стимуляция, способствующая повышению тонического напряжения мышечных групп прямого кишечника.
• Иглоукалывание.
• Воздействие высоких температурных режимов.

Важно! Большое значение для успешной борьбы с недостаточностью анального сфинктера играет соблюдение лечебной диеты, в основе которой лежит уменьшение в рационе больного жидкости и жидкой пищи.

При выявлении провоцирующих факторов, лечение недостаточности анального сфинктера должно быть направлено, в первую очередь, на их устранение и борьбу с основным заболеванием!

Пациентам, страдающим от недержания каловых масс, рекомендуется составлять свое меню из следующих продуктов:

• мясо нежирных сортов;
• овощи;
• фрукты;
• кисель;
• обезжиренный творог.

Жареную, жирную пищу, спиртное, кофейные напитки, цельное молоко, супы, бульоны из рациона рекомендуется исключить или, по крайне мере, максимально ограничить их употребление! В некоторых случаях, пациентам, страдающим от недостаточности анального сфинктера, необходима еще и помощь профессиональных психологов и психотерапевтов!

Укрепление анального сфинктера рекомендуется как в лечебных, так и в профилактических целях. Для этих целей пациентам рекомендуются занятия лечебной физкультурой, направленные на укрепление мышечных групп прямого кишечника и тазового дна.

КАК УКРЕПИТЬ АНАЛЬНЫЙ СФИНКТЕР?

Электростимуляцию эффективно дополняет лечебная физкультура. Специальные упражнения помогают укрепить запирательный аппарат, мышцы тазового дна. Большое количество упражнений связано с втягиванием мышц ануса. Упражнения в основном направлены на тренировку мышц пресса, тазового дна. Сочетают их с дыхательной гимнастикой. Комплекс упражнений подбирается индивидуально. Гимнастика выполняется ежедневно. Медикаментозное лечение направлено на стимуляцию нервных связей.

Рассмотрим несколько рекомендованных упражнений, направленных на укрепление анального сфинктера:

1. Стать прямо, расслабиться, после чего максимально сильно сжать мышцы заднего прохода. Повторить упражнение не менее 10 раз.
2. Лечь на спину, выпрямить ноги, после чего поднять их под прямым углом. Повторить 10–15 раз.
3. Приседания также дают хороший эффект, если делать их регулярно и не менее 30 подходов на протяжении суток.

Дегтяренко Сергей Петрович
Записаться на прием: 066 786 50 23, 048 743 03 97
Одесса, Ак. Заболотного, 26
Одесская областная клиническая больница

Поговорим о недостаточности анального сфинктера

Ассистент радиолога: динамическое ректальное исследование

.

Kim J.-H. Как интерпретировать обычную аноректальную манометрию // J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 №4 Октябрь 2010 г.

.

Fissure-In-ANO | IntechOpen

1. Введение

Анальная трещина, также известная как трещина в анусе, является частой причиной перианальной боли. Пациенты часто описывают боль, которую они испытывают во время дефекации, как «проходящие осколки стекла», а боль часто связана с ректальным кровотечением.

Анальная трещина — это продольный разрыв плоского эпителия анального канала, похожий на язву, который простирается от края анального отверстия к головке, иногда до уровня зубчатой ​​линии.Обычно он вызывает боль как во время дефекации, так и в течение 1-2 часов после нее [1]. Эта особенность помогает отличить анальную трещину от других причин анальной боли, таких как перианальные и седалищно-ректальные абсцессы, тромбированный геморрой, вирусные язвы и другие. Поскольку пациенты могут быть смущены анатомическим расположением их симптомов, они могут обратиться за медицинской помощью на поздних этапах своего заболевания.

Сообщается о ежегодной заболеваемости 1,1 на 1000 человеко-лет, что эквивалентно среднему риску в течение жизни 7.8%. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки диагностируется приблизительно 342 000 новых случаев, что примерно соответствует количеству выполненных аппендэктомий, но оценки исследований сильно различаются. Одно ретроспективное популяционное исследование показало, что анальные трещины чаще всего поражают женщин в возрасте 12–24 лет и мужчин в возрасте 55–64 лет [2]. Факторы риска включали хронический запор, ожирение, гипотиреоз и солидные опухоли.

2. Анатомия

Острая трещина заднего прохода представляет собой чистый продольный разрыв анодермы, иногда с окружающим воспалением.Хроническая трещина обычно более глубокая и обычно имеет обнаженные волокна внутреннего анального сфинктера (IAS) у своего основания. Это часто связано с гипертрофическим анальным сосочком на его проксимальном участке и с раздраженной кожной биркой или сторожевым ворсом на его дистальной стороне.

Анальный канал можно описать как «хирургический» и «анатомический» анальный канал. Хирургический анальный канал имеет длину примерно 4 см и простирается от анального края (анокожная линия) до аноректального кольца (мышечное кольцо, образованное на стыке прямой кишки и анального канала) проксимально.Анатомический анальный канал имеет длину примерно 2 см и простирается от анального края дистально до зубчатой ​​линии (соединение эктодермы и энтодермы в анальном канале) проксимально.

Эпителий анального канала между анальной кромкой внизу и грудинной линией вверху — это слизистая оболочка заднего прохода. Эта область вызывает соматические ощущения и является причиной болезненности анальных трещин. Анальный канал чуть выше гребенчатой ​​линии на протяжении примерно 1-2 см называется анальной переходной зоной (ATZ). Выше ATZ анальный канал выстлан цилиндрическим эпителием.

Внутренний гладкомышечный слой толстой и прямой кишки утолщается в самой нижней части на длине 2,5–4 см прямой кишки, образуя ИАС. IAS — это непроизвольная мышца, которая находится в состоянии непрерывного сокращения для предотвращения недержания мочи и кала. Наружный анальный сфинктер (ВАС) образует круглую трубку вокруг анального канала. Он сливается проксимально с пуборектальной мышцей и мышцами, поднимающими задний проход, образуя единый комплекс. Он снабжается нижними ректальными нервами и промежностной ветвью четвертого крестцового нерва.Эта мышца преимущественно сокращается произвольно.

Анальная трещина затрагивает только эпителий, а если она носит хронический характер, она охватывает всю толщину слизистой оболочки заднего прохода, делая видимыми волокна IAS. Часто наблюдаются гипертонус и гипертрофия ИАС (рис. 1–3).

Рис. 1.

Схематическое изображение анатомии анального канала.

Рисунок 2.

Схематическое описание анальной трещины.

Рис. 3.

Задняя трещина анально.

Рис. 4.

Схематическое изображение боковой внутренней шинктеротомии.

3. Патофизиология

В возникновении и сохранении симптомов анальной трещины участвуют различные факторы. Растяжение слизистой оболочки заднего прохода за пределы ее физиологических пределов инициирует цикл, который вызывает нарушение целостности слизистой оболочки в областях с плохой мышечной опорой, то есть в зоне относительно слабой опоры между копчиком и аноректальным кольцом. За этим следуют попытки заживления, которые затрудняются испражнениями, которые вызывают повторные травмы из-за растяжения всего мышечного комплекса.Нарушение заживления и боль приводят к стойкому спазму IAS и повышению среднего среднего давления в просвете покоя. Постоянный спазм предотвращает сопротивление слезы, что приводит к нарушению заживления ран, бактериальной колонизации и прогрессированию от острой анальной трещины до хронической у 40% пациентов [3]. Высокий анальный тонус покоя также снижает кровоснабжение задней средней линии, области плохого кровоснабжения анального канала. Это объясняет, почему примерно 90% анальных трещин как у мужчин, так и у женщин расположены кзади по средней линии.Еще одним фактором, способствующим возникновению задней анальной трещины, является отсутствие клинического опускания промежности у людей с анальной трещиной, что приводит к многократному преимущественному чрезмерному растяжению комплекса заднего анального сфинктера и промежности. Напротив, обычно во время дефекации анальный сфинктер и лобковая мышца расслабляются, что позволяет аноректальному углу расширяться и промежности опускаться, избегая чрезмерного растяжения задней части промежности [4].

Передние трещины возникают у 10% пациентов, чаще у женщин и преимущественно после родов через естественные родовые пути.Атипичные трещины очень редки (менее 1%) и обычно обнаруживаются далеко от средней линии или многочисленны и должны вызывать подозрение на наличие основных состояний, таких как воспалительное заболевание кишечника, например Болезнь Крона, заболевания, передающиеся половым путем (болезнь иммунодефицита человека, сифилис или герпес), рак анального канала или туберкулез [5].

Исследования показали, что у людей с трещинами заднего прохода наблюдается повышенный тонус [6] и гипертрофия межканальных артерий. Анальный спазм может дополнительно вызвать ишемию чувствительной ткани прямой кишки, что усугубляет состояние [7].Эта концепция используется как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении анальной трещины.

Гипертонус анального канала может ухудшить перфузию анального канала. Исследования с использованием аноректальной манометрии продемонстрировали гипертонию IAS и показали меньшее количество релаксации IAS у пациентов с хроническими трещинами заднего прохода [8]. Относительная ишемия заднего анального канала была продемонстрирована при хронических незаживающих трещинах заднего прохода. Патологоанатомические исследования показали, что задняя средняя линия анального канала плохо перфузируется у 85% пациентов.Повышенный тонус IAS может нарушить перфузию задней спайки, так как он увеличивает давление на сосуды, проходящие в перпендикулярном направлении через сфинктер, где кровоток и так редкий [9]. Исследования допплеровского лазерного потока четко показали более низкий анодермальный кровоток в месте трещины по сравнению с задней комиссурой в контрольной группе [8, 10]. Синтаза закиси азота также была существенно ниже у людей с трещинами в одном исследовании [11].

4. Клинические данные

Пациенты могут иметь острую или хроническую трещину в анусе.В остром периоде пациенты часто жалуются на сильную боль в прямой кишке, особенно при дефекации, описываемую как интенсивную и острую, «похожую на пролетевшие осколки стекла или лезвия бритвы». Боль утихает до следующего опорожнения кишечника. У некоторых сила боли сравнима с болью при мочекаменной болезни или родах, в то время как у других симптомы незначительны, и пациентам нужно только успокаивать. Пациенты с хронической трещиной заднего прохода жалуются на постоянные боли из-за гипертрофии и спазма сфинктера, с обострением болей при дефекации.Выделение свежей ярко-красной крови в качестве начального симптома встречается реже. Пациенты обычно страдают запорами и имеют напряженный характер дефекации. Болезненная дефекация ведет к предотвращению дефекации и приводит к порочному, самовоспроизводящемуся циклу. Они склонны есть меньше, чтобы избежать дефекации. Некоторые пациенты сообщают об эпизодах диареи до появления симптомов. Другие пациенты также жалуются на анальный зуд, хотя это не частый симптом трещины.При сборе анамнеза пациент может указать на выделение большого или твердого стула в качестве исходного события. Также необходимо выяснить анальный половой акт и проникновение инородных тел, а также личный или семейный анамнез воспалительного заболевания кишечника.

5. Исследования

Физикальное обследование в левом латеральном положении с осторожным разделением ягодиц и выворачиванием анального края обычно выявляет линейное разделение анодермы в нижней половине анального канала.Сильная боль может быть вызвана пальцевым ректальным или проктоскопическим исследованием, поэтому не следует пытаться делать это, если трещина ожидается или заметна в состоянии бодрствования. При подозрении на вторичную патологию и проктоскопию и пальцевое обследование необходимо сделать это под местной, региональной или общей анестезией.

Если диагноз неясен и врач не может увидеть трещину у постели больного, или пациента с высоким риском колоректального рака и значительным свежим кровотечением из прямой кишки, необходимо провести обследование под наркозом (EUA) с аноскопией, колоноскопией и может потребоваться забор тканей.Точно так же, в зависимости от результатов, полученных в EUA, может потребоваться дополнительное обследование с помощью эндоанального УЗИ, КТ и МРТ.

6. Дифференциальный диагноз

Другие состояния, которые могут проявляться перианальной болью и кровотечением PR, включают тромбированный геморрой, анальный свищ, солитарную язву прямой кишки, болезнь Крона, злокачественные новообразования или туберкулез. Их можно исключить на основании анамнеза и тщательной клинической оценки.

7. Классификация

Анальные трещины классифицируются на основании хронического характера и морфологического вида.Острые трещины определяются как трещины с продолжительностью симптомов до 6 недель. Обычно они затрагивают только поверхностный слой слизистой оболочки, а в основании трещины нет видимых волокон IAS. Они, как правило, имеют резко очерченные свежие края слизистой оболочки, часто с грануляционной тканью в основании [12], и часто они заживают спонтанно. Lindsey et al. предложили определение хронической анальной трещины как «наличие видимых поперечных волокон IAS в основании анальной трещины продолжительностью не менее 6 недель» [13].Со временем ИАС гипертрофируется и становится более эффективным в сохранении раны открытой и, таким образом, предотвращает спонтанное заживление ран. Хронические трещины заднего прохода имеют отличительные анатомические особенности, такие как вышеупомянутые видимые волокна сфинктера у основания трещины вместе с анальным сосочком, сторожевым ворсом и уплотненными краями.

8. Варианты лечения

Любой план лечения должен учитывать следующие вопросы: (1) поддерживающие меры, (2) атравматический отхождение стула, (3) обезболивание, (4) аномальный характер дефекации, e.г. чрезмерное напряжение и (5) снижение тонуса анального сфинктера и локальной ишемии у пациентов с гипертоническим сфинктером.

8.1. Поддерживающие меры

Американское общество колоректальных хирургов (ASCRS) рекомендует неоперативное лечение в качестве начального лечения. ASCRS предполагает, что почти у 50% пациентов можно добиться исчезновения симптомов с помощью поддерживающих мер, таких как сидячие ванны, наполнители, местные анестетики и стероиды [14, 15, 16, 17, 18, 19]. Сидячая ванна заключается в погружении ануса в теплую воду на 10–15 минут два-три раза в день.Лечение, дополненное режимом сидячей ванны, способствует уменьшению боли [15]. Поддерживающая терапия клетчаткой связана с более низкой частотой рецидивов трещин по сравнению с плацебо [18].

8.2. Атравматический стул

Запор приводит к натуживанию и, как правило, к ухудшению симптомов трещины. ASCRS рекомендует слабительные, размягчители стула и соответствующее потребление пищевых волокон. Лечение острой анальной трещины добавлением клетчатки связано с увеличением скорости заживления, улучшением симптомов и предотвращением рецидивов [15, 18].Клетчатка абсорбирует воду, образуя вязкие и объемные стула, которые способствуют перистальтике и облегчают эвакуацию стула, что, в свою очередь, снижает потребность в напряжении во время дефекации. Смягчители стула работают за счет увеличения содержания воды в стуле и, таким образом, избегают травм слизистой оболочки анального канала во время дефекации. Минеральное масло также помогает облегчить отхождение стула без значительного растяжения или истирания слизистой оболочки заднего прохода, но его не рекомендуется использовать на неопределенный срок.

8.3. Обезболивание

Местные анестетики в сочетании с сидячими ваннами и другими вышеупомянутыми поддерживающими стратегиями обеспечивают хороший контроль боли.Для комфорта пациента часто требуются анальгетики. Требуются нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол и иногда опиоидные анальгетики, причем последние требуют одновременного приема слабительных во избежание дальнейшего запора.

8.4. Аномальный характер дефекации

У пациентов с чрезмерным натуживанием при дефекации может потребоваться оценка диссинергической дефекации и аноректальной обратной связи. Было показано, что ручная поддержка промежности помогает пациентам с проблемами дефекации [20].Новое устройство для задней промежности, встроенное в сиденье унитаза, также показало уменьшение боли, запора и симптомов кровотечения [21].

8.5. Снижение тонуса сфинктера и местная ишемия

Имеются фармакологические и хирургические варианты лечения повышенного тонуса IAS с сопутствующей местной ишемией. При хронических трещинах исследования показали, что боковая внутренняя сфинктеротомия (LIS) дает лучшие результаты по сравнению с фармакологическими средствами [22]. ASCRS рекомендует LIS в качестве первой линии лечения в выбранной группе пациентов без основного недержания кала любой степени.Доступные варианты обсуждаются ниже.

8.5.1. Фармакологическое лечение

Блокаторы кальциевых каналов и нитраты являются наиболее часто используемыми фармакологическими средствами. Используются как местные, так и пероральные формы. Пациентов с острой трещиной можно лечить только поддерживающими мерами, но в рекомендациях NICE (Национальный институт здравоохранения и качества ухода) рекомендуется использовать нитраты в качестве дополнения в течение 6-8 недель с последующим повторным обследованием и назначением другого курса лечения, если обязательный.В то время как для Diltiazem NICE рекомендует использовать только рекомендованным специалистом для тех, кто не может использовать GTN, поскольку это нелицензионный продукт. Если симптомы не исчезнут, необходимо провести ЭУА и продолжить исследование.

При медицинском лечении значительно снижается частота страшных осложнений недержания кала, но выше частота рецидивов (около 50% для медицинского лечения по сравнению с 3–6% для LIS) [23, 24, 25]. Эта частота рецидивов одинакова как для блокаторов кальциевых каналов, так и для нитратов. Однако пациенты, которые уже принимают эти препараты от гипертонии и ишемической болезни сердца, могут не подходить для выбора, поскольку системная терапия не предотвратила развитие трещины и, следовательно, не может способствовать ее заживлению.

Медицинское руководство не предлагает решения для кожных меток, сторожевых скоплений и фиброзных полипов. Они сохраняются даже после исчезновения симптомов и сами могут вызывать кровотечение или боль при травме или могут быть причиной фекального загрязнения.

8.5.1.1. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов снижают анальный тонус и спонтанную активность сфинктера за счет уменьшения внутриклеточной доступности кальция. Это достигается путем блокирования кальциевых каналов L-типа, участвующих в поддержании тонуса IAS [26, 27, 28].ASCRS рекомендует использовать блокаторы кальциевых каналов вместо местных нитратов из-за превосходного профиля побочных эффектов при аналогичной эффективности. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе было обнаружено, что местные блокаторы кальциевых каналов имеют лучшую скорость заживления (21,3 против 38,4% незаживающих трещин) по сравнению с пероральными, с меньшим количеством побочных эффектов [29].

8.5.1.1.1. Нифедипин

Исследования показали, что нифедипин оказывает местное противовоспалительное действие [30] и оказывает модулирующее действие на микроциркуляцию [31].В испытании, сравнивающем нифедипин и нитроглицерин в качестве варианта лечения, нифедипин оказался более эффективным в заживлении (89 против 58%), а также имел меньше побочных эффектов, в то время как рецидивы были частыми у обоих (42% с нифедипином против 31% с GTN. ) [32]. Прямое сравнение нифедипина перорально и местно показало схожую скорость заживления и обезболивания [27]. Учитывая более высокую частоту системных эффектов, связанных с пероральными блокаторами кальциевых каналов, местная доставка является предпочтительной.

8.5.1.1.2. Дилтиазем

Рецидив — проблема для этого класса препаратов.В одном из немногих долгосрочных исследований [33] более 60% пациентов испытали рецидив в течение 2 лет после прекращения терапии. В одном исследовании сообщалось, что местный дилтиазем имеет более высокую скорость заживления, чем пероральный дилтиазем (65 против 38%) [34]. Основные побочные эффекты — мигрень и анальный зуд у 10% пациентов [35, 36].

8.5.1.2. Нитраты

Миэнтерические нервы, иннервирующие внутренний сфинктер заднего прохода, производят и выделяют оксид азота, химический посредник, который обеспечивает расслабление этой мышцы.Нитроглицерин, который локально метаболизируется до оксида азота, снижает среднее давление покоя анального сфинктера при местном применении в анусе.

8.5.1.2.1. Нитроглицерин

Нитроглицерин способствует заживлению, снижая давление в анальном сфинктере и одновременно увеличивая кровоток. Для острой трещины в рекомендациях NICE рекомендуется 0,4% GTN в качестве варианта лечения второй линии, если только поддерживающие меры не эффективны после 1 недели лечения, так как часть острых трещин заднего прохода заживает спонтанно в течение 2 недель.При хронических трещинах интра-анальное нанесение мази GTN (также называемой тринитратом глицерина, GTN) непосредственно на IAS помогает заживлению трещин примерно на 50% [37]. Обычно используемые препараты имеют концентрацию 0,2 или 0,4%. Были изучены различные дозы от 0,05 до 0,4%, и в трех исследованиях, в которых сравнивали разные дозы, не было показано, что доза влияет на заживление [38, 39, 40].

Головная боль — главный побочный эффект, встречающийся по крайней мере у 30% пролеченных пациентов [37].Обычно эти головные боли длятся не более 30 мин и возникают через 10–15 мин после нанесения. Гипотония — еще один побочный эффект, вызванный расширением сосудов. Это вызывает головокружение, поэтому чувствительные пациенты должны лечь после нанесения мази, чтобы избежать головокружения. Топические GTN следует избегать в течение 24 часов после приема лекарств от эректильной дисфункции, таких как Силденафил.

Большой Кокрановский обзор сравнил эффективность 17 различных методов лечения и пришел к выводу, что местный GTN лучше, чем плацебо при анальных трещинах, и эквивалентен инъекции ботулотоксина (BTA) и местным блокаторам кальциевых каналов.GTN имеет тенденцию вызывать больше побочных эффектов, особенно головную боль [23].

8.5.1.3. Другие лекарства и варианты лечения

Были опробованы парасимпатомиметические препараты, такие как бетанехол и индорамин (альфа-блокатор), бета-агонисты, такие как сальбутамол, натуральные продукты, такие как мазь миоксинол [41], яичные желтки [42] и инъекции склерозирующих агентов [43]. с разными результатами.

Использование чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва также было предложено как безопасная и эффективная альтернатива [44, 45, 46].Исследования показали, что она в некоторых отношениях превосходит мазь GTN для лечения хронической анальной трещины. В проспективном рандомизированном исследовании 40 пациентов, у которых были стойкие анальные трещины, несмотря на 6 недель поддерживающих мер, пациенты были рандомизированы для перианального нанесения мази GTN (дважды в день в течение 8 недель) или чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва (30-минутный сеанс 2 дня в неделю в течение 8 недель). После 8 недель лечения показатель заживления в группе чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва составил 87.5 против 65,0% в группе мази GTN. Побочных эффектов или отмены лечения в группе нервной стимуляции не было, по сравнению с 15% отменой в группе GTN из-за головной боли [44].

8.5.1.4. Ботулинический токсин A

Британский медицинский журнал (BMJ) рекомендует использовать ботулинический токсин (BTA), если местные агенты неэффективны. BTA используется для выполнения химической сфинктеротомии. Основное влияние БТА на IAS — блокада симпатического (опосредованного норадреналином) нервного выброса.Вероятно, это постганглионарное действие, включающее уменьшение высвобождения норадреналина в нервно-мышечном соединении, вызывающее кратковременный паралич IAS, что приводит к снижению анального тонуса [47, 48]. Его можно использовать для лечения острых и хронических трещин заднего прохода. Место инъекции все еще неясно, и были опробованы различные места (непосредственно под трещиной или с обеих сторон трещины, или периферические инъекции). Нет данных о дозировке или месте инъекции, свидетельствующих о превосходстве.Мета-анализ показывает, что дозозависимой эффективности нет. Частота послеоперационного недержания мочи не связана с дозировкой, независимо от типа используемого препарата БТА. Кроме того, нет никакой разницы в скорости заживления в зависимости от места и количества инъекций за сеанс [49]. Было показано, что BTA дает сопоставимые результаты при инъекции внутреннего и внешнего анального сфинктера. Одно из объяснений этого — возможная диффузия токсина из EAS в IAS [50, 51]. Вторая инъекция при неудовлетворительном ответе на первоначальную инъекцию показала хорошие результаты: частота заживления составляет около 60–95% после второго сеанса инъекций, с частотой рецидивов 12.5% через 6 месяцев и без сообщений об анафилаксии [23, 52, 53]. Считается, что эффект длится около 3 месяцев до тех пор, пока нервные окончания не восстановятся, что позволит зажить острым трещинам (а иногда и хроническим трещинам) и разрешить симптомы [54]. Необходимо учитывать частоту послеоперационного недержания мочи (5–10%) [23, 49] (как фекального, так и плоского) и консультировать пациентов по этому поводу.

В обновленном систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, БТА ассоциировался с меньшим количеством побочных эффектов, чем ГТН, но не было разницы в заживлении трещин или рецидивах, хотя наблюдалось повышение частоты преходящего недержания мочи [55].Гематомы и подкожные инфекции — другие часто встречающиеся, но нечастые побочные эффекты. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали местный дилтиазем с БТА, продемонстрировало, что БТА имеет лучшие показатели заживления в краткосрочной перспективе, но через 3 месяца дилтиазем и БТА привели к аналогичным показателям заживления. Кроме того, не наблюдалось значительной разницы в уменьшении боли между видами лечения [54]. ASCRS сообщает, что БТА дает аналогичные результаты по сравнению с местными методами лечения в качестве терапии первой линии при хронических трещинах заднего прохода и умеренное улучшение показателей заживления в качестве терапии второй линии после лечения [56].

8.5.1.5. Обобщение фармакологического лечения

Ассоциация колопроктологии Великобритании и Ирландии (ACPGBI) рекомендует поддерживающее лечение как при острой, так и при хронической трещине заднего прохода в сочетании с блокатором кальциевых каналов в течение 6–8 недель. В случае резистентности к лечению они рекомендуют инъекции 20–25 единиц БТА [57]. ASCRS рекомендует в качестве первого шага терапии безоперационное лечение острых трещин заднего прохода, например сидячие ванны, волокно подорожника и наполнители.Почти у половины всех пациентов с острой трещиной заднего прохода симптомы исчезнут после принятия неоперативных мер [14, 15]. Если симптомы не исчезнут, следует рассмотреть варианты фармакологического и / или хирургического вмешательства.

8.5.2. Варианты хирургического вмешательства

Согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу 148 исследований, хирургическое вмешательство значительно более эффективно при хронической анальной трещине, чем медикаментозное лечение [24], но сопряжено с дополнительным потенциальным риском недержания мочи.Основным противопоказанием к операции по поводу трещины заднего прохода является нарушение удержания кала, состояние, которое может ухудшиться после операции. Это противопоказание в основном относится к пациентам с незначительным недержанием мочи или с риском недержания мочи из-за ослабленного комплекса сфинктера, например, повторнородящим женщинам и пожилым пациентам. Операция предлагается пациентам, у которых острая трещина не поддается лечению, и пациентам с хроническими трещинами [58, 59, 60, 61]. Специальной предоперационной подготовки не требуется, внутривенное введение антибиотиков не рекомендуется [62], а предоперационные клизмы могут быть очень болезненными для пациента, поэтому их следует избегать.

Ниже приведены наиболее часто выполняемые операции при трещинах заднего прохода.

8.5.2.1. Процедуры сфинктеротомии

Целью сфинктеротомии является снятие напряжения в IAS путем его разделения и, таким образом, обеспечения заживления [63]. В общих чертах, есть два подтипа: задний и боковой доступ.

Задняя сфинктеротомия больше не рекомендуется, поскольку при этом может остаться дефект «замочная скважина» [64]. Боковая внутренняя сфинктеротомия (LIS) — это золотой стандарт хирургической процедуры [65].LIS может выполняться как открытым, так и закрытым методом с аналогичными результатами [66] и скоростью заживления примерно 95%. Открытая техника включает в себя разрез анодермы, чтобы обнажить IAS, а затем разделение IAS под прямым наблюдением. Для закрытой техники лезвие скальпеля вводится непосредственно под анодерму или в межсфинктерную борозду, и сфинктер разделяется без широкого разреза слизистой оболочки заднего прохода.

Общие осложнения включают рецидивы до 6% и недержание газов или стула (обычно преходящее) в 3 случаях.4–4,4% пациентов [24]. Эта процедура обычно включает разделение IAS от дистального конца до уровня зубчатой ​​линии или непосредственно проксимальнее ее. Было показано, что LIS улучшает качество жизни, чем после медикаментозной терапии. Важно отметить, что LIS также исключает любые проблемы, связанные с соблюдением пациентом режима лечения. В связи с этим LIS может быть предложена в качестве лечения 1-й линии для пациентов с хроническими трещинами заднего прохода и отсутствием основных симптомов или предрасположенности к недержанию мочи.

Модифицированная форма, называемая специализированной сфинктеротомией или сфинктеротомией на вершине трещины, включает разделение IAS до уровня вершины трещины и, таким образом, сохраняет больше сфинктерных мышечных волокон.Два рандомизированных контролируемых исследования сообщили о клинически значимом снижении недержания мочи при сфинктеротомии на вершине трещины по сравнению с вышеупомянутой традиционной LIS [67, 68]. Другой описанный метод — калиброванная сфинктеротомия. Заданный диаметр анального канала (3 см) достигается путем пересечения мышц сфинктера. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показывают эквивалентное заживление в калиброванной LIS и LIS на вершине фиссуры, но частота недержания кала была выше в группе LIS на вершине трещины [69].

В недавнем обзоре с использованием трехмерной анальной ультрасонографии для определения степени разделения IAS во время LIS у женщин сообщается, что самый безопасный метод — разделить менее 25% сфинктера, что у женщин соответствует менее 1 см. У этих пациентов недержания мочи не наблюдалось [70]. Во время LIS важно убедиться, что сфинктер действительно разделен. Исследование Farouk et al. оценивали пациентов со стойкими трещинами после сфинктеротомии с помощью ультразвука. Почти 70% не имели видимого разделения IAS на изображения [71].Если LIS не удается, следует выполнить эндоанальное ультразвуковое исследование для оценки сфинктера (рис. 4).

8.5.2.2. Лоскут для выдвижения анального канала

Это процедура для сохранения сфинктера, при которой частота случаев послеоперационного легкого недержания кала очень низкая (0–6%). Кожный лоскут (кожный V-Y или домашний) лоскут может использоваться при хронических незаживающих трещинах у пациентов с повышенным риском развития недержания кала (например, пожилые люди, повторнородящие женщины, пациенты с рецидивирующими трещинами).Было показано, что эта процедура дает хорошие показатели заживления (81–100%) [53, 72]. Лоскуты анального продвижения использовались в качестве терапии после инъекции LIS или BTA, что приводило к уменьшению послеоперационной боли и улучшению заживления [73, 74].

8.5.2.3. Расширение анального канала

Концепция растяжения сфинктера была впервые описана Recamier в 1838 году для лечения прокталгии fugax и анальной трещины. В 1968 году Лорд представил технику, включающую введение четырех пальцев каждой руки в анальный канал и растяжку в течение 3–4 минут.Нельсон предложил отказаться от процедур дилатации растяжением вручную [66]. Эта процедура связана с более высокой частотой рецидивов и недержания мочи [57].

Кокрановский обзор семи рандомизированных контролируемых испытаний сравнивал растяжение анального канала с внутренней сфинктеротомией. Результаты значительно отдали предпочтение сфинктеротомии перед анальным растяжением по эффективности (OR = 3,35; 95% CI = 1,55–7,26; здесь OR: отношение шансов, CI: доверительный интервал) и недержанию мочи на газы или фекалии (OR = 4.03; 95% ДИ = 2,04–7,46) [23]. С появлением эндоанального ультразвука дефекты сфинктера после анальной дилатации теперь легко обнаруживаются [75, 76]. В одном исследовании дефекты IAS были визуализированы у 65% пациентов, из которых 12,5% сообщили о недержании мочи. Дефекты ШАЛ также были обнаружены у 11 из 18 пациентов с недержанием мочи [75].

Пневматическая баллонная дилатация (PBD) кажется эффективной, безопасной и простой процедурой, которая снижает анальное давление в покое без значительного повреждения сфинктера, обнаруживаемого эндосонографически. В рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о сравнении PBD с LIS для лечения хронической анальной трещины.Пневматическое расширение выполняли с помощью анального баллона диаметром 40 мм и длиной 60 мм (Microvasive, Genova, Италия) с баллоном, накачанным до 20 фунтов на квадратный дюйм в течение 6 минут. Общая частота заживления через 6 недель составила 83 и 92% для PBD и LIS соответственно. На основании предоперационной и послеоперационной манометрии оба метода снизили анальное давление примерно на 30%. Группа PBD действительно продемонстрировала легкое временное недержание кала; однако через 24 месяца частота недержания мочи в группе PBD составила 0%, но 16% в группе LIS ( p <0.0001) [77].

8.5.2.4. Фиссурэктомия

Фиссурэктомия включает иссечение рубцовой поверхностной кожи вокруг анальной трещины, хронической грануляционной ткани, гипертрофированного сосочка и кожной метки или сторожевого ворса. После этого остается основа здоровой ткани, которая, мы надеемся, заживет. Рана либо остается открытой, либо закрывается. В одном клиническом испытании Mousavi et al., Фиссурэктомия была признана менее эффективной, чем LIS. Другое исследование Barnes et al. сообщили о комбинированном методе фиссурэктомии с инъекцией БТА и имели показатель заживления 93%, с временным недержанием мочи только в 7% [78].Фиссурэктомия также выполнялась в сочетании с инъекцией GTN или BTA для лечения анальных трещин без рецидива и без повреждения сфинктера при послеоперационной эндосонографии [79, 80].

8.5.2.5. Хирургические вспомогательные средства

Сохранение гипертрофированных сосочков, кожных меток и полипов часто приводит к неудовлетворенности пациента. Удаление гипертрофированных анальных сосочков и фиброзных анальных полипов следует рассматривать как часть хирургической процедуры. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что 84% пациентов, у которых был удален полип, сосочек или кожная бирка, были довольны через 2 года после операции по сравнению только с 58% в контрольной группе [81].Радиочастотная процедура также может быть полезна для искоренения этих сопутствующих патологий [82].

8.5.2.6. Обобщение хирургического лечения

Американское и британское хирургические общества рекомендуют избегать неконтролируемой мануальной дилатации. ASCRS рекомендует предлагать LIS в качестве терапии первой линии без предварительного лечения для снижения тонуса IAS у выбранной группы пациентов. ACPGBI рекомендует LIS в случае неудачного лечения или хронических трещин заднего прохода в сочетании с гипертоническим анальным сфинктером.Модификации традиционной процедуры сфинктеротомии показали многообещающие результаты. Лоскуты анального продвижения могут быть вариантом для пациентов из группы высокого риска с гипотонией IAS.

8.5.3. Комбинированные процедуры

Первичное заживление ран может быть достигнуто путем комбинирования лоскута анального продвижения с инъекцией LIS или BTA, что обеспечивает более быстрое облегчение боли и потенциально обеспечивает лучшие функциональные результаты [83]. Теодоропулос и др. обнаружили значительно меньшую послеоперационную боль, более быстрое заживление и меньшее количество эпизодов недержания мочи в специально подобранной группе LIS плюс лоскут по сравнению с группой, получавшей только LIS [74].Magdy et al. было обнаружено, что специально подобранный LIS с V-Y лоскутом дает более высокую скорость заживления, с относительно меньшим количеством осложнений и меньшей частотой рецидивов по сравнению с LIS или только анальным лоскутом [84]. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 99 пациентов было обнаружено, что комбинация дилтиазема и инъекции БТА столь же эффективна, как и LIS, у пациентов с хронической трещиной заднего прохода продолжительностью 1 год или менее [85].

9. Обзор и сравнение побочных эффектов

Различные побочные эффекты связаны с разными методами лечения.Результаты и побочные эффекты лечения трещин заднего прохода, описанные в литературе, противоречивы. Недавний систематический обзор и метаанализ 148 исследований показал, что нитраты связаны с головной болью в 20–30% случаев или даже чаще [24, 38, 86]. Более высокие дозы, похоже, не влияют на эффективность, но усиливают профиль побочных эффектов, особенно головных болей. Оральные блокаторы кальциевых каналов также имеют достаточно высокую частоту сопутствующей головной боли, но в их местной форме она снижается только до 16%.

Описаны различные показатели недержания мочи. Было показано, что частота недержания мочи при LIS составляет 3,4–4,4%. Сообщается, что инъекция БТА вызывает недержание мочи 2,3%, GTN — 1,1%, а местные блокаторы кальциевых каналов — 1,4%. Другие побочные эффекты включают перианальный зуд и дерматит [24]. Показано, что при медикаментозном лечении частота рецидивов достигает 50% [25].

В следующей таблице сравниваются различные аспекты различных вариантов лечения (Рисунок 5).

Рисунок 5.

Диаграмма, в которой сравниваются различные аспекты различных вариантов лечения.

10. Трещины с низким анальным давлением

Лечение анальной трещины в основном основано на снятии анального гипертонуса. Было показано, что у пациентов с передними трещинами заднего прохода анальное давление значительно ниже, что предполагает различную патофизиологию развития этих трещин [87, 88]. Анальные трещины низкого давления чаще всего наблюдаются у послеродовых пациентов. Эти пациенты подвержены особенно высокому риску недержания мочи при принятии мер, направленных на уменьшение анального гипертонуса.Таким образом, особенно важно более осторожно подходить к передним трещинам и трещинам низкого давления. Перед тем, как перейти к алгоритму лечения, может быть полезно выполнить аноректальную манометрию.

Различные небольшие исследования показали успех анопластики или фиссурэктомии с продвижением анопластики у пациентов с трещинами заднего прохода при низком давлении с сообщаемой скоростью заживления от 87 до 100% [89, 90, 91]. Операция с выдвижением лоскута может быть приемлемым первым подходом к лечению трещин низкого давления.

11. Новые методы лечения

Было показано, что инъекция аутологичной жировой ткани приводит к заживлению 75% пролеченных трещин заднего прохода и разрешению стеноза заднего прохода на 80% у пациентов с хронической трещиной заднего прохода, у которых ранее не проводилось медикаментозное и хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключалось в пересадке очищенного аутологичного жира, полученного из гипогастрия [92]. Другой описанный метод — это лазерная электрокоагуляция фиссуры и ее краев, при которой ИАС остается практически нетронутой.Это разрушает рубцовую ткань и дает ей возможность постепенно заживать снизу вверх от анальной язвы трещины. В исследовании с участием 200 пациентов не было обнаружено рецидивов и осложнений при последующем наблюдении [93].

Рандомизированное проспективное исследование сравнивало анальный самомассаж с ручными анальными расширителями и обнаружило лучшее разрешение острой анальной трещины за более короткое время. Анальный самомассаж заключался во введении собственного указательного пальца пациента в анальный канал (с кремом-лубрикантом) на 10 минут дважды в день в течение первых 2 дней лечения.Следуя этой первоначальной двухдневной стратегии, пациенты были проинструктированы выполнять круговые движения пальцем в течение 10 минут дважды в день в течение следующих 5 дней [94].

12. Алгоритм лечения

Сравнивая потенциальные риски и преимущества различных медицинских и хирургических вариантов в соответствии с доказательной медициной, предлагается следующий алгоритм лечения (Рисунок 6).

Рисунок 6.

Алгоритм лечения анальной трещины.

Авторы отдают предпочтение описанному выше алгоритму, поскольку многие пациенты откажутся от окончательного лечения хирургической сфинктеротомии, когда узнают о небольшом, но потенциальном осложнении недержания мочи.Таким образом, начало поддерживающих мер — это первый шаг, который вряд ли вызовет какие-либо длительные побочные эффекты. Инъекция БТА не лицензирована и не представлена ​​в официальных руководствах, но ее используют многие хирурги в качестве промежуточного звена между местной терапией и окончательной операцией, с дополнительной возможностью повторения инъекции при необходимости. Пациенту часто кажется, что это более приемлемый вариант, поскольку он включает инъекцию, а не разрезание мышцы, причем одна операция кажется гораздо более серьезной и сложной, чем другая.В случае неэффективности LIS пациенты должны быть обследованы с помощью аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования. Если количество разделенных сфинктеров было недостаточным, может быть выполнена повторная внутренняя сфинктеротомия или контралатеральная LIS [95]. При дальнейшем лечении следует учитывать пожелания пациентов.

13. Заключение

Анальная трещина — болезненное изъязвление, преимущественно связанное со спазмом межпозвоночного интервала. Лечение основано на контроле боли, тонусе сфинктера и нормализации дефекации.Среди различных руководств, включая Европу и Америку, нет единого мнения относительно окончательного алгоритма лечения с вариациями между службами здравоохранения и отдельными клиницистами. Хотя острые трещины обычно заживают с помощью поддерживающих мер и местных анальгетиков, некоторые руководящие принципы предлагают раннее использование фармакологических средств даже в острой фазе, в то время как при хронических трещинах рекомендовано как медикаментозное, так и хирургическое лечение. Различные фармакологические средства обладают преимуществами и побочными эффектами, но лучше всего подходит латеральная внутренняя сфинктеротомия или ее варианты.Новые методы лечения прошли испытания, но требуют дополнительных исследований. Авторам нравится использовать точно описанный подход «снизу вверх», начиная с поддерживающих мер и местного лечения, с последующей инъекцией БТА, если пациент желает, и после окончательной операции в виде сфинктеротомии или выдвижения лоскута в качестве окончательного варианта лечения.

Номенклатура

.