Торакоскопия легких: Торакоскопия легких: показания, подготовка, преимущества

ТОРАКОСКОПИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

Торакоскопия (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + skopeo наблюдать, исследовать; син. плевроскопия) — метод эндоскопического исследования плевральной полости.

Методика Торакоскопии разработана в 1910 г. шведским хирургом Якобеусом (H. Ch. Jacobaeus) для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких (см. Пневмоторакс искусственный):; в дальнейшем метод стал использоваться также для пережигания плевральных сращений, препятствующих лечебному коллапсу легкого (см. Торакокаустика). Благодаря усилиям отечественных и зарубежных ученых, таких, как К. Д. Есипов (1933), Н. Г. Стойко (1938), Ф. В. Шебанов (1946), В. С. Савельев и Г. Д. Константинова (1969), Б. М. Жук (1969), Дуймушиц (S. Dujmusic, 1953), Заттлер (A. Sattler, 1961), Брандт (Н. Brandt, 1964), Фридель (H. Friedel, 1974), метод приобрел широкое распространение в диагностике и лечении разнообразных заболеваний легких и плевры.

Показаниями к Торакоскопии являются: плевриты неясной этиологии (см, Плеврит), спонтанный и травматический пневмоторакс (см.), пиопневмоторакс (см.), опухоли плевры (см.), инородные тела плевральной полости, пороки развития висцеральной и париетальной плевры, субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые очаги в легких (см. Легкие), грудной стенке и средостении (см.). Использование Т. и торакокаустики при искусственном пневмотораксе (см. Пневмоторакс искусственный) в наст, время резко сократилось в связи с уменьшением значения методов коллапсотерапии (см.) в лечении туберкулеза легких.

Противопоказаниями к Торакоскопии служат облитерация плевральной полости, нарушения свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность (см.), терминальные состояния (см.).

Рис. 1. Нормальная торакоскопичсская картина (дана для сравнения): 1 — грудная стенка; 2 — диафрагма; 3 — поджатое воздухом легкое. Рис. 2 —12. Торакоскопическая картина при некоторых патологических процессах в плевральной полости. Рис. 2. Плоскостные спайки ( 1) между поверхностью легкого ( 2 ) и грудной стенкой (3). Рис. 3 — 5. Эмпиема плевры. Рис. 3. Фибринозные наложения на висцеральной плевре (указаны стрелкой) в начальной стадии гнойного плеврита. Рис. 4. Массивные фибринозные наложения на висцеральной плевре при хронической эмпиеме плевры: 1 — фибринозные наложения; 2 — грудная стенка. Рис. 5. Рыхлые фибринозные массы в плевральной полости: 1 — фибринозные массы; 2 —грудная стенка. Рис. 6 — 8. Карциноматоз плевры. Рис. 6. Множественные опухолевые узлы (указаны стрелками ) на париетальной плевре; в нижней части поля зрения виден выпот в плевральной полости с пузырьками воздуха.
Рис. 7. Одиночный полиповидный опухолевый узел (указан стрелкой) на париетальной плевре. Рис. 8. Множественные мелкие просовидные опухолевые узелки (указаны стрелками) на висцеральной плевре. Рис. 9 —11. Мезотелиома плевры. Рис. 9. Крупный опухолевый узел (1) на париетальной плевре при узловой мезотелиоме; виден край поджатого воздухом легкого (2). Рис. 10. Распространенная опухолевая инфильтрация париетальной плевры при диффузной мезотелиоме. Рис. 11. Плотный опухолевый узел в центре поля зрения на инфильтрированной утолщенной висцеральной плевре при диффузной мезотелиоме. Рис. 12. Резкое расширение сосудов диафрагмальной плевры при гидротораксе, обусловленное синдромом Мейгса.

В ходе Т. возможны разнообразные диагностические и лечебные манипуляции: биопсия, удаление инородных тел, электрокоагуляция кровоточащих сосудов и плевральных сращений, частичная декортикация легкого (см.), дренирование внутрилегочных абсцессов и удаление из них секвестров, обработка бронхоплевральных свищей (см. Бронхиальный свищ) и другие внутриплевральные эндоскопические вмешательства (см. Эндоскопия).

Торакоскопия осуществляют с помощью специальных эндоскопов — торакоскопов. В комплект торакоскопа обычно входят: две оптические трубки — бокового и прямого видения, троакар, состоящий из стилета и гильзы, гальванокаутеры, трубка для их введения, ручки для гальвано-каутеров, ручка-выключатель с соединительным шнуром, ватодержатель и игла для анестезии плевры. В осветительной системе современных торакоскопов используют волоконный световод (так наз. холодный свет), что позволяет получить интенсивное освещение. Стерилизуют торакоскопы обычно в парах формалина.

Исследованию должно предшествовать полное клин, обследование больного и рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях, а при необходимости и в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование). При тотальных и субтотальных плевритах необходимы этапные разгрузочные плевральные пункции (см.) с обязательным лаб. исследованием выпота. При сердечной недостаточности проводят коррекцию имеющихся нарушений. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30—40 мин. до Т. подкожно вводят 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.

Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза (см. Торакотомия). Чаще всего прокол грудной стенки производят в четвертом межреберье, чуть кпереди от средней подмышечной линии. При наличии плевральных осумкований торакоцентез производят над наиболее крупной осумкованной полостью. В этом случае больного укладывают на здоровый бок с поднятой рукой, фиксируя ее на специальной подставке.

Торакоскопию выполняют под местной инфильтрационной анестезией (см. Анестезия местная), дополняемой проводниковой блокадой межреберных нервов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа, или под наркозом (см.). Эндотрахеальный наркоз (см. Ингаляционный наркоз) с раздельной интубацией бронхов облегчает проведение Т., позволяя искусственно коллабировать легкое, а по окончании исследования расправить его.

При отсутствии воздуха пли жидкости в плевральной полости перед Т. необходимо наложить искусственный пневмоторакс и коллабировать легкое на 1/3 —1/2 его объема.

После введения троакара в плевральную полость через его гильзу проводят торакоскоп и приступают к осмотру плевральной полости. При исследовании с помощью фиброторакоскопа его можно вводить в плевральную полость непосредственно через разрез в межреберье, а при наличии достаточно широкой дренажной трубки в плевральной полости — через ее просвет.

Ориентирами в плевральной полости служат вертебральные отделы ребер, сухожильный центр диафрагмы, перикард, непарная (полунепарная) вена, висцеральная плевра. Во время Т. оцениваются: вид париетальной и висцеральной плевры, характер выпота, податливость легкого и его подвижность при дыхании, наличие плевральных сращений и их вид. В норме париетальная плевра прозрачная, тонкая, через нее хорошо видны подлежащие ткани и образования грудной стенки (ребра, сосуды, мышцы).

Диафрагма блестящая, ее сухожильный центр имеет перламутровый вид, хорошо видны сосуды и мышечные пучки. Висцеральная плевра прозрачная, эластичная. Под ней видна дольчатая легочная ткань. Могут встречаться отдельные нежные спайки. Жидкости в плевральной полости, как правило, не бывает. Результаты торакоскопического исследования при различных заболеваниях плевры (см. табл. к ст. Плевра, патология). Торакоскопическую картину при нек-рых патологических процессах в плевральной полости — см. цветн. рис. 1 —12.

Биопсию (см.) производят после осмотра плевральной полости. Для этого используют щипцы, сблокированные с оптической системой, или пункционную иглу. Подведя инструмент к намеченному объекту, его вначале ощупывают (так наз. инструментальная пальпация), после чего производят биопсию. Гемоаэростаз достигается с помощью диатермокоагуляции (см.).

Перед окончанием Т. на рану накладывают глубокий П-образный мышечно-кожный шов с оставлением тонкого дренажа, через к-рый аспирируют воздух. Для профилактики подкожной эмфиземы (см.) и пневмоторакса, особенно после биопсии легочной ткани, проводят аспирационное дренирование (см.). Через 1—2 дня при стойком расправлении легкого дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

Осложнения Торакоскопии встречаются редко и связаны с погрешностями техники торакоцентеза (кровотечение при ранении межреберной артерии), нарушением правил асептики (инфицирование подкожной клетчатки и плевральной полости), повреждением легкого при биопсии (кровотечение, пневмоторакс), неадекватным дренированием плевральной полости после исследования (пневмоторакс, подкожная эмфизема).

Библиогр.: Александров П. В. Применение торакоскопии при патологии органов груди, Грудн. хир., № 2, с. 98, 1976; Богуш Л. К. и Жарахович И. А. Биопсия в пульмонологии, М., 19 7 7; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, с. 175, М., 1967; Лукомский Г. И., Овчинников А. А. и Эстис Э. Е. Торакоскопия в диагностике плеврита неясной этиологии, Грудн. хир., № 1, с. 56, 1977; Лукомски й Г. И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Розанов А. Н. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких, М., 194 9; Bloomberg А. Е. Thoracoscopy in perspective, Surg. Gynec. Obstet., v. 14 7, p. 433, 1978, bibliogr.; Endoscopy, ed. by J. Berci, N. Y., 1976; Gwin E. a. o. Pleuroscopy and pleural biopsy with the flexible fiberoptic bronchoscope, Chest, v. 67, p. 527, 1975; Pepper J. R. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions and tumours, Brit. J. Dis. Chest, v. 72, p. 74, 1978.

Г. И. Лукомекий, А. А. Овчинников; Ю. А. Цепелев (техн.).

Торакоскопия легких: что это, видеоторакоскопия и как делается

Торакоскопия легких, или плевроскопия, представляет собой достаточно специфическое исследование. Для его проведения приходится использовать сложное оборудование, а также нарушать целостность кожных покровов человека. Данная методика обладает высокой ценностью, однако ее применение ограничено в связи с определенными недостатками.

• Основные этапы
• О результатах обследования

Общая информация

Видеоторакоскопия представляет собой современный и высокотехнологичный метод исследования легких и других органов грудной клетки. Для его проведения используют специальную волоконно-оптическую камеру. Перед ее введением в грудной клетке проделывается несколько небольших отверстий.

У такой методики есть определенные преимущества. Основными среди можно считать:

1. Высокие визуализирующие способности.
2. Есть возможность взять биологический материал для дальнейшего гистологического исследования.
3. При необходимости можно использовать аппаратуру для удаления скопившейся в легких или плевральной полости жидкости.

Благодаря данным преимуществам эта диагностическая процедура позволяет доктору практически со 100% вероятностью установить правильный диагноз.

Однако использование торакоскопии в значительной степени ограничено. Его проводят только в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются недостаточно эффективными и не позволяют точно установить диагноз. Это обусловлено определенными недостатками данной методики. Основными из них являются следующие:

1. Необходимость вводить пациента в общий наркоз.
2. Относительно высокая травматичность (для диагностического исследования).
3. Есть незначительная вероятность занесения инфекции в организм пациента.
4. Достаточно высокая стоимость.

В результате всех этих недостатков проводить такую процедуру с профилактической целью является нецелесообразным. Именно по этой причине диагностическую торакоскопию назначают только в тех случаях, когда это действительно необходимо.

Для проведения данного исследования существует целый ряд показаний. Его назначают в следующих случаях:

1. Определение стадии опухолевого процесса.
2. Плевриты неясной этиологии, когда в плевральной полости скапливается жидкость. В данной ситуации при помощи торакоскопии можно оценить внешний вид данной области, взять небольшой образец скопившейся жидкости или же удалить ее всю.
3. Необходимость во взятии образца плевральной или даже легочной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

При данной патологии проведение торакоскопии является едва ли не единственным способом в точности установить тот или иной диагноз и определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Проведение процедуры

Торакоскопия легких практически не требует от пациента усилий по подготовке. Ему не рекомендуют употреблять пищу в день перед проведением торакоскопии. Кроме этого ему не следует скрывать наличие у него острых заболеваний. Это может привести к распространению инфекции.

Конечно же, перед проведением данной диагностической процедуры доктора осматривают пациента и назначают ему сдачу общеклинических анализов. При этом далеко не всегда выявляются имеющиеся патологические изменения.

Не стоит пациенту скрывать наличие аллергических реакций на проведение местной или общей анестезии. Это может быть особенно опасным, так как врачу придется давать наркоз. В некоторых случаях можно ограничиться проведением местной анестезии, однако в данном случае пациенту помимо всего прочего придется принять транквилизаторы.

Основные этапы

Если торакоскопия – диагностическая процедура, то начало данного вмешательства во многом зависит от того, какой именно был выбран метод обезболивания. При местной анестезии пациента просят лечь на «здоровый» бок.

В случаях, когда приходится вводить его в наркоз, исследуемый обычно лежит на спине. Если позволяет телосложение пациента, то можно уложить и закрепить его в положении на боку даже, если он находится под действием наркоза.

После этого медики обрабатывают выбранный участок кожных покровов раствором антисептиков. В дальнейшем они проводят несколько проколов (реже 1) в данной области. После этого доктор вводит через них камеру.

В случаях, когда специалисту не удается нормально осмотреть органы и ткани или же камера застревает и не может продвинуться вперед, то через второй прокол при помощи специального устройства запускается небольшое количество инертного газа. Он безопасен для органов и тканей человека и при этом позволяет раздвинуть их и предоставить значительно лучший обзор.

В дальнейшем доктор осматривает все доступные органы и ткани. При необходимости остановки кровотечения или взятия биологического материала может вводиться дополнительный инструментарий через другие отверстия.

После того как доктор соберет достаточное количество информации, он извлекает торакоскоп и устанавливает вместо него дренажную трубку. Через нее отходит введенный газ, а также патологическая жидкость.

После того, как торакоскопическая операция будет окончена, а пациент придет в себя, ему на несколько дней могут назначаться антибактериальные препараты. Это делается с профилактической целью, чтобы исключить развития осложнений после проведения инвазивного диагностического исследования.

О результатах обследования

Большую часть полученной информации доктор получает непосредственно во время проведения тораскопической операции. Это обусловлено высокой степенью визуализирующих способностей подобного диагностического исследования. Доктору удается увидеть легкие, а также окружающие их органы и ткани так, будто он осматривает их своими собственными глазами.

В норме врач может видеть плевральную полость, а также легкие, покрытые листком соединительной ткани. Плевра должна быть немного влажной. Это необходимо, чтобы уменьшить трение между отдельными его листками. Никакого выпота в плевральной полости быть не должно.

Особенно насторожить исследователя должна гнойная жидкость в данной области. Подобное может происходить при наличии самых серьезных инфекционных заболеваний легких и плевры, например, туберкулеза. В данном случае может потребоваться дальнейшее лечение в стационарных условиях.

Кроме этого, доктор при таком исследовании может обнаружить различные опухолевые образования, особенно, если они располагаются поверхностно на легочной ткани или в самой плевральной полости.

При наличии непонятных новообразований специалист в обязательном порядке выполняет биопсию (забор участка патологической ткани для дальнейшего гистологического исследования).

Полученный материал направляется другому специалисту, который осматривает его под большим увеличением и предоставляет информацию о том, что именно представляет собой взятый при помощи биопсии участок ткани. Это помогает установить точный диагноз и назначить наиболее рациональный курс лечения.

Видеоторакоскопическая биопсия легких

Точно такой же подход используется и к извлеченной во время диагностического исследования жидкости. В данном случае плевроскопия также позволяет уточнить, какое именно заболевание развилось у пациента.

Загрузка…

Торакоскопия в диагностике диссеминированных заболеваний легких

В последние годы частота патологических процессов, основными симптомами которых являются нарастающая одышка и рентгенологически определяемые изменения в легочной ткани в виде очаговой диссеминации или интерстициального фиброза, значительно возросла. Диссеминированные процессы в легких, в число которых входит около 50 заболеваний разной этиологии, проявляющихся поражением легочной паренхимы [Илькович М., 1991], как правило, требуют морфологического подтверждения.

F. Heine (1957), одним из первых применивший торакоскопию для диагностики диссеминированных процессов, получил почти 100 % положительный результат биопсии при саркоидозе. Аналогичные результаты опубликованы позже и другими авторами [Brandt H.-J. et al.,  1964; Diwok K. et al., 1974]. Однако с начала 70-х годов XX в. после публикаций Н. A. Andersen и соавт. (1965) ведущим методом диагностики диссеминированных процессов становится трансбронхиальная биопсия легкого.

Достаточно малоинвазивная трансбронхиальная биопсия тем не менее часто не позволяет получить достаточный объем легочной ткани для проведения адекватной дифференциальной диагностики при многих процессах. Публикации, основанные на значительном клиническом материале [Andersen H. A. et al., 1965; Levin D. et al., 1974; Wiesner B. et al., 1980], свидетельствуют о том, что диагностическая эффективность метода не превышает 85 %; при этом частота осложнений, основными из которых являются пневмоторакс и эндобронхиальное кровотечение, составляет 14 % и более [Andersen H. A. et al., 1965].

Некоторые авторы отдают предпочтение трансторакальной пункционной биопсии, однако она имеет значение в большей степени при локализованных очаговых процессах, расположенных на периферии; при этом частота осложнений колеблется от 21,4 % [Liebetrau G. et al., 1980] до 63 % [Preisler В., WetzerK., 1980].

Торакоскопия позволяет не только осмотреть всю поверхность легкого и выбрать для биопсии наиболее измененные зоны, но и получить достаточное количество материала без риска развития осложнений. Диагностическая эффективность торакоскопической биопсии, выполняемой кусачками, достигает 87-90 % [Brandt H.-J. et al., 1982; Trusov A. et al., 1990].

Открытую биопсию легкого до недавнего времени считали наиболее информативным методом диагностики, дающим в руки морфолога неограниченный объем легочной ткани. Однако в силу того, что открытую биопсию всегда воспринимали как большую инвазивную процедуру, а по сути как операцию, то и выполняли ее лишь после использования всех возможных методов, оказавшихся несостоятельными.

Внедрение видеотехнологий и развитие степлер-техники с появлением эндостеплеров, позволяющих одномоментно прошивать и пересекать легочную ткань, практически уравнивает диагностическую эффективность открытой и торакоскопической биопсии; при этом предпочтение отдают именно последнему, менее инвазивному методу.

С 1992 г. мы наблюдали за 56 больными с диссеминированными процессами в легких разного происхождения. У всех больных на рентгенограммах отмечены двусторонние изменения легочного рисунка. Всем больным была выполнена трансбронхиальная биопсия легкого с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией; при этом у каждого из них забирали до 5 фрагментов легочной ткани, в основном из передних и аксиллярных сегментов верхней доли. Биопсии, позволившие верифицировать диагноз, оказались информативными у 30 (53,6 %) больных; из них фиброзирующий альвеолит подтвержден у 9, саркоидоз — у 8, диссеминированный туберкулез —у 4, пневмокониоз — у 4, канцероматоз — у 2, гистиоцитоз X — у 2, альвеолярный протеиноз — у 1.

У 26 больных трансбронхиальная биопсия оказалась неинформативной, в связи с чем была выполнена торакоскопическая биопсия легкого по типу атипичной (краевой) резекции.

Торакоскопическая биопсия легкого может быть выполнена двумя способами: с помощью биопсийных кусачек [Brandt H.-J. et al., 1985; Boutin C. et al., 1991] и путем атипичной резекции легкого электрохирургической петлей [Трусов А. А., 1990] или эндостеплером. Мы отдаем предпочтение атипичной резекции с применением эндостеплера. Здесь, по-видимому, уместно отметить, что первая в России торакоскопическая резекционная биопсия легкого по поводу диссеминированного процесса была выполнена в нашей клинике в 1992 г. проф. О. О. Ясно-городским [Овчинников А. А. и др., 1993; Овчинников А. А., Ясногородский О. О., 1995].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Опубликовал Константин Моканов

Современные возможности видеторакоскопии

Авторы: Мазурин В.С., Кузьмичев В.А.

Введение

Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата. Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций приведены в таблице 1

Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций
Диагностические показания

• Плевральный выпот неясной этиологии
• Узловое образование в легком неясной природы
• Интерстициальное заболевание легкого
• Уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса
• Оценка распространенности опухолевого процесса
• Стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы
• Оценка внутригрудного инфекционного процесса
  

Лечебные показания

Легкое

• Спонтанный пневмоторакс
• Буллезная болезнь
• Пневморедукция
• Длительное отсутствие паренхиматозного аэростаза
• Доброкачественная опухоль легкого
• Резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям)
• Резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям)
  

Средостение

• Удаление кист средостения
• Удаление опухолей средостения (по строгим показаниям)
• Эзофагомиотомия
• Дренирование перикарда при перикардиальном выпоте
• Резекция пищевода при раке (по строгим показаниям)
• Удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома)
• Тимэктомия при миастении
• Лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе
• Симпатэктоми и спланхникэктомия
  

Плевра

• Дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте
• Дренирование и декортикация при ранней эмпиеме
• Плевродез
  

Противопоказания

• Чрезмерная облитерация плевральной полости
• Невозможность осуществить однолегочную вентиляцию
• Обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого
• Проведенная предоперационная индукционная химио и химио-лучевая терапия
• Выраженная коагулопатия

Планирование и обеспечение видеоторакоскопической операции

Подготовка пациента и интраоперационное ведение
Подготовка пациента и его положение на операционном столе не отличаются существенно при большинстве видеоторакоскопических операций. Как правило, это положение больного на боку, что обеспечивает рациональное размещение торакопортов или минидоступов, а также обеспечивает возможность быстрой конверсии в открытую операцию при невозможности завершить вмешательство видеоторакоскопически. Иное положение на операционном столе всегда планируется заранее, в частности при выполнении сочетанной медиастино-торакоскопии и при двусторонних вмешательствах (симпатэктомия, двусторонняя лимфаденопатия). Положение торакопортов и вспомогательной миниторакотомии может существенном варьировать от случая к случаю. Примерно в 15% проведение видеоторакоскопии изначально несет риск конверсии в открытую операцию по ряду причин, включая наличие выраженного спаечного процесса, невозможность локализовать опухолевый процесс в легком, необходимость обширной резекции, неосуществимой торакоскопически. С опытом возможность перехода к открытой операции предсказывается намного лучше и число конверсий снижается. В связи с риском конверсии каждого пациента необходимо предупреждать о возможности торакотомии и производить кардиореспираторную оценку переносимости торакотомии. Видеоторакоскопию всегда производят под общим обезболиванием. При очень ограниченном числе оперативных вмешательств включая биопсию плевры, возможно, оперировать под эндотрахеальным наркозом и однопросветной интубационной трубке. В большинстве же случаев требуется однолегочная вентиляция. Степень интраоперационного мониторирования зависит от объема вмешаетельства, однако пульс-оксиметрия должна производиться во всех случаях, также как и мониторирование ЭКГ. Установка катетера Фолея показана при всех видеоторакоскопических операциях из-за возможной их длительности и потенциальной возможности конверсии в открытую операцию.

Инструментарий и оборудование

Для проведения видеоторакоскопических операций необходимы:

1. Видеооборудование; 2. эндоскопы и видеопорты; 3. Сшивающие аппараты; 4. Торакальные инструменты (легочные зажимы, диссекторы, ретракторы) 5. Различные устройства для коагуляции тканей (электрокоагуляторы, лазеры, аргоновая установка). В связи с возможностью конверсии в открытую операцию комплект инструментов для открытой операции должен быть всегда наготове.

Видеооборудование. Нет существенных отличий по требованию к видеооборудованию по сравнению с лапароскопией. Единственным отличием можно считать повышенную потребность во втором мониторе, который кабелем соединяют с основным и располагают перед ассистентом, что позволяет всей операционной бригаде следить за ходом операции не отрываясь от операционного поля.

Эндоскопы и торакопорты. Большинство операций выполняют с помощью прямонаправленного телескопа 0°. Телескоп с боковым направлением 30°, может быть полезным при операциях на переднем и заднем средостении. В дополнении к стандартным 10 мм телескопам в настоящее время стали доступными 5 мм телескопы. Более новым оборудованием считается видеоторакоскоп, устройство, в котором чип видеокамеры располагается на дистальном конце телескопа, что позволяет значительно увеличить четкость изображения. Малодоступным из-за высокой цены являются гибкие торакоскопы, внешне напоминающие фиброскопы, но имеющие более ригидный конец, позволяющий всесторонне осматривать плевральную полость. Канюли, используемые для торакоскопии (торакопорты) отличаются от применяемых в лапароскопии, поскольку в торакоскопии нет необходимости в герметичности плевральной полости и удержание пневмоторакса. Особо привлекательны гибкие торакопорты, позволяющие вводить в плевральную полость изогнутые инструменты.

Сшивающие аппараты (стаплеры). Оптимальным является использование эндоскопических стаплеров, исходно разработанных для формирования кишечных анастомозов Endo-GIA. Данные аппараты доступны по длине от 30 до 60 мм и глубине скрепок 2,5, 3,5 и 4,8 мм. При активации аппарата происходит разрезание сведенных тканей между тройным рядом скобочного шва. Данное обстоятельство делает данный аппарат очень полезным при рассечении легочной паренхимы в обеспечении надежного гемостаза и пневмостаза. К сожалению, из-за высокой стоимости данные аппараты удается использовать намного реже, чем того хотелось бы. Более экономным является использование стандартных сшивающих аппаратов типа УО. Однако, для их введения в плевральную полость требуется выполнение более широкого доступа (до 5–6 см в длину).

Инструменты. Большинство инструментов используемых в настоящее время при выполнении видеоторакоскопии были разработаны для нужд лапароскопической хирургии, и не совсем отражают потребности торакальной хирургии. Из специальных инструментов следует отметить, изогнутые инструменты (зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.) которые благодаря своему изгибу позволяют достигать любой участок плевральной полости, однако, их введение возможно только через пластиковые гибкие торакопорты или через миниразрезы. Возможность оперировать через миниразрезы, без использования торакопортов, позволяет применять при выполнении видеоторакоскопических операций широкий спектр традиционных хирургических инструментов, как обычных, так и слегка модифицированных применительно к видеоторакоскопии.

Устройства для коагуляции тканей. Наиболее часто используется традиционная электрокоагуляция и резка. Полезным является применение лазеров, особенно Nd:YAG лазеров. Их применение позволяет резецировать узловое образование на легком при его расположении на плоской поверхности, когда использование стаплеров затруднительно. Аргоновый коагулятор также желательно иметь в операционной при выполнении видеоторакоскопической операции, особенно для гемостаза диффузно кровоточащих поверхностей грудной стенки и легкого при декортикации.

Основы хирургической техники

Видеоассистированные торакальные операции представляют собой синтез чисто торакоскопической техники и торакальных операций выполняемых с видеоассистенцией. Поскольку технология данных операций находится еще в стадии разработки, нет четких рекомендаций, как по положению, так и по числу торакопортов. Базовой стратегией является коаксиальное расположение телескопа и инструментов в направлении патологического очага в пределах 180° дуги. Такое положение предотвращает зеркальность изображения. Инструменты должны также располагаться на максимальном расстоянии друг от друга, чтобы исключить эффект «фехтования». В большинстве случаев торакоскоп вводят в плевральную полость через торакопорт, размещенный по средней подмышечной линии по 7-му или 8-му межреберью. Инструменты вводят через 2 торакопорта, один в 5-м или 4-м межреберье по передней подмышечной линии, второй в 5-м межреберье кзади от края лопатки. В случае конверсии операции в открытую верхние разрезы включаются в торакотомию, а нижний разрез используется для проведения дренажа. В зависимости от расположения патологического очага может быть полезным введение дополнительного торакопорта для вспомогательного инструмента. В тех случаях, когда требуется пальпация легкого при глубоко расположенных патологических образованиях, при проведении сложных оперативных вмешательств и при необходимости использования традиционного сшивающего аппарата производится ограниченный межреберный разрез (5–6 см). Как правило, вспомогательная миниторакотомия производится по средней подмышечной линии.

Важным является полный отказ от использования реберного ретрактора, т.к. в этом случае неизбежна травма межреберного нерва с вытекающими из этого последствиями. Данная базовая концепция модифицируется в каждом конкретном случае в зависимости от вида операции и локализации патологического очага.

Видеоторакоскопические операции при заболеваниях плевры

Основные диагностические и лечебные вмешательства можно сделать из двух торакопортов, включая биопсию, химический плевродез при злокачественном плеврите, устранение фрагментации и дренирование при эмпиеме плевры. Альтернативной техникой является использование операционного торакоскопа с инструментальным каналом. Наряду с преимуществом одного разреза данный метод не совсем адекватен при выполнении дренирования и санации плевральной полости. При эмпиеме плевры определенные модификации могут быть внесены при введении торакопортов из-за возможной фрагментации и частичной облитерации плевральной полости.

В выборе места введения торакопорта значительную помощь оказывает компьютерная томография и ультразвуковое сканирование плевральной полости.

Краевая (клиновидная) резекция легкого

Данное вмешательство показано при диффузных заболеваниях легкого требующих гистологического подтверждения, очаговых образованиях легкого неясного генеза, в ряде случаев для проведения метастазэктомии (особенно при метастаза рака толстой кишки) и в отдельных случаях рака легкого. Наиболее эффективно данная операция производится при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения сшивающего аппарата.

При расположении узлового образования на широкой поверхности легкого выполнение типичной клиновидной резекции может оказаться невозможным, без значительной деформации легкого. В этом случае предпочтительна техника эндокопической прецизионной резекции с последующим гемостазом с помощью лазера или аргоновой установки, аппликаций тахокомба. Желательным является и ушивание плевральной поверхности с использованием эндоскопических приемов.

Видеоторакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе и буллезной эмфиземе

Видеоторакоскопия очень широко используется для лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса. Для резекции буллезно измененного участка легкого оптимальным является использование сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения традиционного сшивающего аппарата. Малая травматичность вмешательства позволяет использовать метод даже в случае первого эпизода пневмоторакса. Определенные проблемы могут возникнуть в послеоперационном периоде в связи с негерметичностью механического шва, что требует длительной аспирации. Вариантов плевродеза предложено достаточно много, но оптимальным является частичная апикальная плеврэктомия, приводящая к плевродезу в наиболее рискованной части легкого и одновременно сохраняющая возможность к выполнению торакотомии в последующем.

Видеоторакоскопические операции при эмфиземе легкого

Проведение пневморедукции при эмфиземе легкого стало в последнее время методом выбора в лечении отобранной категории больных с терминальной эмфиземой легкого. Применение видеоторакоскопии позволяет избежать стернотомии и сделать операции более легко переносимой.

Видеоторакоскопия при проведении анатомических резекций легкого

Анатомические резекции легкого с использованием видеоторакоскопической техники всегда производится в сочетании со вспомогательной миниторакотомией и требует полноценного обеспечения сшивающими аппаратами, поскольку ненадежный механический шов может привести к катастрофическому кровотечению. В ностоящее время значительная дороговизна полноценных эндоскопических сшивающих аппаратов делает практически невозможным в условиях России проведение подобных операций. Следует отметить, что и в других странах сохраняется сдержанное отношение в отношении видеоторакоскопической лобэктомии при раке легкого, поскольку обеспечить полноценную абластичность и радикализм вмешательсва можно в большей степени при традиционном подходе, а последствия нерадикальной операции при раке намного превосходят по значению преимущества миниинвазивного подхода. Место видеоторакоскопии в лечении рака легкого, таким образом, требует уточнения.

Видеоторакоскопия при операциях на пищеводе

Оптимальным видеоторакоскопическим вмешательством при патологии пищевода является удаление лейомиомы пищевода. При данной операции в наибольшей степени высвечиваются преимущества видеоторакоскопии по сравнению с открытой операцией, поскольку травматичность доступа (торакотомия), в разы превосходит травматичность собственно лечебного этапа операции. При выполнении данной операции оптимальным является использование одновременного эндоскопического контроля со стороны просвета пищевода. Использование видеоторакоскопии для выполнения резекции пищевода доказало свою возможность, однако, до настоящего времени окончательно не сделан вывод о полноценности метода в отношение онкологического радикализма.

Видеоторакоскопические операции при перикардиальном выпоте

Частичная периакардэктомия может быть выполнена полностью торакоскопически, что позволяет избежать как торакотомии, так и стернотомии. Однако, при нестабильно гемодинамике лучше прибегнуть к субксифоидальному доступу, а при наличии констриктивного процесса или сращений, выявленных во время операции — к традиционному методу.

Видеоторакоскопические операции при кистах и опухолях средостения

Оптимальным является использование видеоторакоскопии при опухолях и кистах заднего и медиального отделов средостения особенно с учетом их преимущественно доброкачественного характера. Отработана и техника торакоскопической тимэктомии при миастении. Следует однако учесть, что в связи со значительной инвазивностью тимом, выявление при дооперационной компьютерной томографии тимомы в сочетании с миастенией требует более осторожного отношения к выбору метода оперирования. Операции по поводу кист средостения всегда могут быть выполнены торакоскопически. Во избежание рецидива кисты желательно ее полное удаление, но при наличии плотных сращений стенок кисты с окружающими структурами достаточным может быть иссечение доступных стенок и коагуляция внутренней выстилки.

Видеоторакоскопия при травме груди

Основным противопоказанием к проведению видеоторакоскопии при травме груди является гемодинамическая нестабильность больного, свидетельствующая о повреждении крупных сосудов и требующая немедленной торакотомии. Во всех остальных случаях Видеоторакоскопия может с успехом применяться для диагностики и лечения повреждений диафрагмы, умеренных кровотечений обусловленных повреждений грудной стенки и легкого, для контроля за состоянием легкого при длительном продувании, для устранения свернувшегося гемоторакса.

Видеоторакоскопическая симпатэктомия и спланхникэктомия

Видеоторакоскопическая симпатэктомия является примером «золотого стандарта» торакоскопических операций. Если традиционно выполненная симпатэктомия относилась к достаточно травматичным вмешательствам, то эндоскопическая торакальная симпатэктомия может производиться практически в амбулаторных условиях, причем двусторонне. Спланхникэктомия при злокачественном болевом абдоминальном синдроме обусловленном раком поджелудочной железы в связи с малой травматичностью вмешательства также является высокоэффективной операцией.

Заключение

Потребность в миниинвазивной хирургии в настоящее время постоянно растет, что не в последнюю очередь связано с предпочтениями пациентов. Вместе с тем, нельзя допустить чтобы стремление выполнить операцию видеоторакоскопически превалировало над клинической целесообразностью. Последнее особенно относится к лечению злокачественных опухолей, поскольку последствия нерадикальной операции намного серьезнее травмы от торакотомии. Несмотря на мининвазивность видеоторакоскопических операций их преимущества перед традиционными с точки зрения стоимостных отличий еще требуют подтверждения, последнее особенно относится в операция повышенной сложности — лобэктомии, эзофагэктомии и тимэктомии. Важное значение имеет и подготовка врача проводящего видеоторакоскопическое вмешательство. По нашему мнению видеоторакоскопию может производить только торакальный хирург, прошедший подготовку по эндоскопической хирургии и способный принять правильное интраоперационное решение при возникновении осложнений. Осложнения возникающие при торакальных операциях имеют как правило немедленное жизненное значение, в отличие от большинства других оперативных вмешательств. Поэтому видеоторакоскопию может выполнять только хирург способный произвести немедленную торакотомию и устранение осложнения.

Видеоторакоскопическая хирургия в настоящее врем стала неотъемлемой частью торакальной хирургии и дело ближайших лет в окончательном определении ее возможностей и ограничений.

Торакоскопия

Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса.

С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких.

Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства.

Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата.

Для кого этот сайт?

• Для врачей-хирургов — возможно они найдут что-то полезное и интересное для себя
• Для врачей не хирургического профиля — возможно они чаще будут направлять на диагностику и лечение в тех случаях, когда применима видео-торакоскопическая технология
• Для пациентов — мы не являемся сторонниками самодиагностики и самостоятельного выбора метода лечения, однако, уверены, что пациент должен быть максимально информирован о возможностях современной медицины

Показания к проведению видеторакоскопических операций

Противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций

Основные преимущества торакоскопических (видеоторакоскопических) операций

Начал работать официальный сайт первого в России Центра Лечения Гипергидроза (повышенной потливости)

Торакоскопия — это что?

Диагностика заболеваний респираторной системы предполагает использование не только рутинных методик, но и процедур инвазивного характера. К последним можно отнести и торакоскопию. Всем пациентам, кому показано такое обследование, следует ознакомиться с его особенностями.

Суть метода

Торакоскопия – это метод эндоскопической диагностики состояния плевральной полости. Исходя из этого, процедуру могут еще называть плевроскопией. Однако такое понятие, как «торакоскопия легких», терминологически неверно, хотя сквозь прозрачную плевру и можно осмотреть легочную ткань.

Манипуляция в хирургии относится к малым оперативным вмешательствам с низкой инвазивностью. Осмотр внутренней полости производится с помощью эндоскопов с оптической системой или камерой (видеоторакоскопия). Благодаря этому, врач может выявить все патологические образования и даже провести их устранение.

Показания

Эндоскопическое исследование обладает высокой степенью достоверности. Поэтому оно широко применяется в практике хирургов. Торакоскопию с диагностической целью проводят при следующих состояниях:

• Экссудативный плеврит.
• Пневмоторакс.
• Эмпиема плевры.
• Опухоли (мезотелиома).
• Туберкулезное поражение.
• Спайки и пороки развития.

Манипуляция также необходима при открытых травмах грудной клетки, осложненных гемотораксом, вероятным повреждением средостения или перикарда. Исследование предоставляет информацию о степени повреждения плевральных листков и позволяет выяснить целесообразность выполнения торакотомии. Если необходимо, дополнительно выполняют биопсию образований, схожих с опухолевыми.

Однако существует не только диагностическая торакоскопия, но и лечебная. Такое вмешательство проводится с целью устранить патологический процесс в плевральной полости и восстановить ее целостность. Лечебная процедура может быть естественным продолжением предшествующего исследования, а иногда проводится в экстренном порядке. Основными показаниями для нее будут:

• Спонтанный пневмоторакс.
• Спаечный процесс.
• Рецидивирующий выпот.
• Необходимость плевродеза.

Последнее выполняется при злокачественных процессах, которые сопровождаются постоянным образованием транссудата. Тогда в качестве паллиативной и симптоматически обусловленной меры принимают решение об искусственной облитерации плевральной полости.

Торакоскопию выполняют с диагностической или лечебной целью. Спектр патологии, при которой это необходимо, включает воспалительные, травматические, опухолевые процессы, аномалии развития.

Противопоказания

При некоторых состояниях вероятный риск процедуры многократно превышает ее пользу. Выполнение торакоскопии может быть опасно в следующих случаях:

• Полная облитерация плевры.
• Тотальный гемоторакс.
• Травмы сердца и гемоперикард.
• Выраженная дыхательная недостаточность.
• Коагулопатии.
• Острый коронарный синдром.
• Аритмии.
• Терминальное состояние пациента.

При сочетанных грудно-брюшных травмах противопоказанием к проведению манипуляции также будут внутреннее кровотечение или перитонит. Повышенную осторожность следует соблюдать при неконтролируемом кашле и гипотонии.

Подготовка

Перед эндоскопией пациент проходит тщательное обследование. Он осматривается врачом с постановкой предварительного диагноза. Затем назначают дополнительные исследования:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Анализ плевральной жидкости.
• Рентгенография грудной клетки.
• Компьютерная томография.
• Плевральная пункция.

Особой подготовки от пациента не требуется, но рекомендуют обследование проводить натощак. Непосредственно перед вмешательством делают пробу на анестетик, чтобы избежать аллергических реакций.

Перед торакоскопией пациент предварительно обследуется, в том числе и на предмет противопоказаний.

Проведение

Для процедуры используют два типа эндоскопов: жесткий или гибкий. Первый обладает большей маневренностью и лучшими оптическими свойствами. Он комплектуется набором инструментов, необходимыми для проведения различных лечебных манипуляций. А фиброскоп подходит лишь для осмотра плевральной полости.

Необходимо отличать диагностическое исследование и торакоскопические операции. Первое проводится в амбулаторных условиях (процедурный кабинет), часто под местной анестезией, через один или два разреза. А вот торакальная видеохирургия обязательно требует операционной, общего наркоза и осуществляется через несколько доступов.

Местное инфильтрационное обезболивание проводят в участках будущего прокола грудной стенки. Послойно вводят анестетик, тем самым устраняя чувствительность двух смежных межреберных нервов. При необходимости дополнительно делают блокады (шейная вагосимпатическая, шейная, паравертебральная). Общий наркоз показан в случаях, когда для лучшей визуализации приходится делать искусственный пневмоторакс: у детей или при нарушениях психики. Тогда необходимо интубировать пациента и переводить его на ИВЛ.

Пациент лежит на здоровом боку с валиком посередине грудной клетки. Рука, расположенная сверху, отводится к голове и фиксируется. После обработки кожных покровов делается разрез (как правило, в 4 или 5 межреберье кпереди от средней подмышечной линии), мягкие ткани раздвигаются и прокалываются троакаром. Затем в плевру вводят воздух, а после этого – и сам торакоскоп. Через него осматривают все отделы полости, выявляя патологические процессы в ней. Видеоторакоскопическая процедура сопровождается получением изображения на экране, что повышает удобство исследования.

Если необходимо провести лечебные манипуляции, то делают второй разрез, через который вводят инструменты. Во время процедуры можно коагулировать спайки, убрать буллы, ликвидировать свищи, выполнить плевродез и пр. При выявлении опухолей делают их биопсию. После манипуляции в отверстие от эндоскопа помещают дренаж для выведения воздуха (его можно извлечь уже спустя 3–4 часа).

Фиброторакоскопия менее инвазивна. Ее можно использовать для осмотра труднодоступных мест и свищей. Разрез проводится только скальпелем, без троакара. Однако в этом случае нет возможности проводить лечебные манипуляции.

Торакоскопия проводится врачом с использованием специальных инструментов. Она не продлится более 2,5–3 часов.

Торакоскопию применяют для диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся изменениями в плевральной полости. Процедура относится к малоинвазивным, однако должна выполняться с соблюдением всех требований к операциям.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+

Торакоскопия

Что такое торакоскопия?

Торакоскопия — это процедура, с помощью которой врач осматривает пространство внутри грудной клетки (за пределами легких). Это делается с помощью торакоскопа , тонкой гибкой трубки со светом и небольшой видеокамерой на конце. Трубка вводится через небольшой разрез, сделанный около нижнего конца лопатки между ребрами. Торакоскопия иногда выполняется как часть процедуры VATS, что сокращенно от v ideo a ssisted t horacic s urgery.

Зачем нужна торакоскопия?

Есть несколько причин, по которым вам может потребоваться торакоскопия:

Чтобы узнать, почему у вас проблемы с легкими

Этот тест используется для поиска причин проблем с легкими (например, затрудненное дыхание или кашель с кровью).

У вас есть подозрительная зона в груди, которую необходимо проверить

Торакоскопию можно использовать для осмотра аномальной области, видимой при визуализации (например, рентгеновском снимке грудной клетки или компьютерной томографии).Его также можно использовать для взятия образцов биопсии лимфатических узлов, аномальной ткани легких, грудной стенки или слизистой оболочки легкого (плевры). Он обычно используется для людей с мезотелиомой и раком легких.

Для лечения рака легких

Торакоскопию иногда можно использовать для лечения небольших форм рака легкого путем удаления только той части легкого, которая содержит опухоль (клиновидная резекция) или доли легкого (лобэктомия), если опухоль больше. В некоторых случаях его также можно использовать для лечения рака пищевода или вилочковой железы.

У вас жидкость вокруг легких

Торакоскопия может быть проведена для удаления излишков жидкости, которая находится вокруг легких и вызывает проблемы с дыханием. Эту жидкость также можно отправить в лабораторию для проверки на наличие рака или инфекции. Если жидкость вокруг легких удаляется, но снова накапливается, лекарство можно ввести в грудную полость с помощью торакоскопа, чтобы жидкость не вернулась (плевродез).

Каково это сделать торакоскопию?

Это то, что обычно происходит до, во время и после торакоскопии.Но ваш опыт может немного отличаться в зависимости от того, почему вы проходите тест, где вы его проводите, и от вашего общего состояния здоровья. Обязательно поговорите со своим врачом перед прохождением этого теста, чтобы вы понимали, чего ожидать, и задавайте вопросы, если вы в чем-то не уверены.

Перед испытанием

Убедитесь, что ваш лечащий врач знает обо всех принимаемых вами лекарствах, включая витамины, травы и добавки, а также о том, есть ли у вас аллергия на какие-либо лекарства.

Вас могут попросить прекратить прием разжижающих кровь лекарств (включая аспирин) за несколько дней до исследования. Вас также могут попросить ничего не есть и не пить как минимум за несколько часов до процедуры. Ваш врач или медсестра даст вам конкретные инструкции. Обязательно следите за ними и задавайте вопросы, если чего-то не понимаете.

Сдача экзамена

Торакоскопия может быть амбулаторной (вам не нужно оставаться на ночь в больнице) или стационарной (вам нужно оставаться в больнице на ночь или несколько дней) в зависимости от того, что делается.Если это делается в амбулаторных условиях, вам может потребоваться только местная (не общая) анестезия и легкая седация (лекарства, которые заставят вас расслабиться, но не в глубоком сне). Амбулаторная процедура аналогична описанной ниже для стационарной процедуры (VATS), обычно выполняемой в операционной.

Для этого теста вам будут вводить лекарства через внутривенную (IV) линию, чтобы погрузить вас в глубокий сон (под общей анестезией). Во время процедуры вам в горло введут трубку и подключат ее к дыхательному аппарату.Небольшой разрез делается на спине чуть ниже кончика лопатки между двумя ребрами, куда вводится торакоскоп. Еще один небольшой разрез делается чуть ниже подмышки на той же стороне, чтобы можно было вставить инструмент с режущим инструментом. Часто часть воздуха из легких с этой стороны может быть выпущена, чтобы было легче увидеть любые аномальные области. Затем любые аномальные области удаляются или биопсируются с помощью режущего инструмента и проверяются в лаборатории.

Если необходимо удалить жидкость, делается третий разрез в нижней части грудной стенки и вводится гибкий катетер (называемый грудной трубкой), чтобы жидкость могла вытекать в течение нескольких дней.Затем торакоскоп и режущий инструмент удаляются, а разрезы закрываются. После завершения процедуры вас осторожно разбудят и снимут с дыхательного аппарата.

Процедура может занять от 30 до 90 минут, но может и дольше, в зависимости от того, что делается.

После испытания

После процедуры за вами будут внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что у вас нет проблем. По мере того, как действие анестезии заканчивается, вы можете несколько часов чувствовать сонливость или замешательство.Ваш рот и горло, вероятно, онемеют на несколько часов. Вам не разрешат есть или пить, пока онемение не пройдет. Как только онемение пройдет, на следующий день у вас может возникнуть боль в горле, кашель или охриплость голоса. У вас может появиться боль или онемение в местах, где были сделаны порезы.

Если вы прошли процедуру амбулаторно, вы, скорее всего, сможете вернуться домой через несколько часов, но вам, вероятно, понадобится поездка домой из-за полученных вами лекарств или анестезии.Многие центры не выписывают людей домой на такси или в сервисе совместного использования, поэтому вам может понадобиться кто-то, чтобы помочь вам добраться домой. Если транспортировка может быть проблемой, поговорите со своим врачом о правилах использования одной из этих услуг в вашей больнице или хирургическом центре. В зависимости от ситуации могут быть доступны другие ресурсы для возвращения домой.

Ваш врач или медсестра должны дать вам конкретные инструкции о том, что вы можете и что нельзя делать в течение нескольких часов после теста.

Если вам сделали процедуру под общей анестезией, вы, скорее всего, проведете в больнице несколько дней. Если для отвода жидкости была вставлена ​​дренажная трубка, ее можно удалить через несколько дней после прекращения дренирования.

Если биопсия была сделана как часть процедуры, результаты обычно будут готовы в течение нескольких дней, хотя некоторые анализы образцов биопсии могут занять больше времени. Вам нужно будет проконсультироваться с врачом после процедуры, чтобы получить результаты.

Возможные осложнения торакоскопии

Риски при торакоскопии включают:

• Кровотечение
• Пневмония (инфекция в легких)
• Требуется торакотомия, при которой грудная клетка вскрывается большим разрезом, поскольку процедура не может быть выполнена с меньшим разрезом, используемым при торакоскопии
• Коллапс части легкого (пневмоторакс)
• Заражение разрезов (порезов)

Ваш врач назначит рентген грудной клетки после торакоскопии, чтобы проверить наличие пневмоторакса (или других проблем с легкими).Некоторые проблемы могут исчезнуть сами по себе, но если они вызывают симптомы (например, затрудненное дыхание), возможно, потребуется лечение.

Попросите конкретных инструкций о том, когда вам может потребоваться позвонить в кабинет врача (при таких проблемах, как боль в груди, затрудненное дыхание, кашель с кровью или не проходит лихорадка). Убедитесь, что вы понимаете, когда вам следует позвонить.

Тесты на карциноидные опухоли легких

Определенные признаки и симптомы могут указывать на то, что у человека может быть карциноидная опухоль легких, но для подтверждения диагноза необходимы тесты.

История болезни и медицинский осмотр

Если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, указывающие на то, что у вас может быть карциноидная опухоль легких (или другой тип опухоли легких), ваш врач соберет полный медицинский анамнез, включая семейный анамнез, чтобы узнать о ваших симптомах и возможных факторах риска.

Медицинский осмотр может дать вашему врачу информацию о вашем общем состоянии здоровья, возможных признаках карциноидной опухоли легких и других проблемах со здоровьем. Во время осмотра ваш врач будет внимательно следить за вашей грудной клеткой и легкими.

Если ваши симптомы или результаты обследования предполагают, что у вас может быть карциноидная опухоль легких (или другой тип опухоли), будут проведены дополнительные обследования. Сюда могут входить визуализационные тесты, лабораторные тесты и другие процедуры.

Визуальные тесты

Врачи используют визуализацию, чтобы сделать снимки вашего тела изнутри. Визуализирующие исследования проводятся по ряду причин, в том числе для того, чтобы помочь найти подозрительную область, которая может быть раком, или узнать, насколько далеко рак мог распространиться (метастазировать).

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки часто является первым визуализирующим тестом, который назначает врач при подозрении на заболевание легких. Он может показать, есть ли в легком опухоль. Но некоторые карциноиды, которые являются небольшими или находятся в местах, где они покрыты другими органами грудной клетки, могут не обнаруживаться на рентгеновском снимке грудной клетки. Если у вашего врача все еще есть подозрения или если что-то видно на рентгеновском снимке грудной клетки, может быть назначена компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ)

При компьютерной томографии используются рентгеновские лучи, полученные под разными углами, которые компьютер комбинирует для получения подробных изображений органов.Этот тест чаще всего используется для осмотра груди и / или живота (брюшной полости), чтобы увидеть, распространился ли карциноид на другие органы. Его также можно использовать для ввода иглы для биопсии в проблемную область.

КТ с большей вероятностью покажет небольшие опухоли легких, чем обычная рентгенография грудной клетки. Он также может предоставить точную информацию о размере, форме и положении любых опухолей легких и может помочь найти увеличенные лимфатические узлы, которые могут содержать рак, распространившийся из легкого.

Радионуклидное сканирование

Сканирование с использованием небольшого количества радиоактивности и специальных камер может быть полезным при поиске карциноидных опухолей.Они могут помочь найти опухоли или найти места, где мог распространиться рак.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) : При большинстве видов рака при ПЭТ используется форма радиоактивной глюкозы (сахара) для обнаружения опухолей. Этот тип ПЭТ-сканирования не очень полезен при обнаружении атипичных карциноидных опухолей, но более новый тип ПЭТ-сканирования, называемый ПЭТ / КТ-сканированием с дотататом галлия-68, чаще используется для типичных карциноидных опухолей. Он использует радиоактивный агент ⁶⁸ Ga-дотатат, который присоединяется к рецепторам соматостатина на карциноидных клетках.Специальная камера может обнаружить радиоактивность. ПЭТ / КТ-сканирование с дотататом галлия становится все более доступным, поскольку оно было одобрено FDA в 2016 году. Оно позволяет обнаруживать карциноидные опухоли лучше, чем OctreoScan (описанный ниже).

Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (OctreoScan): В этом тесте используется препарат октреотид, связанный с радиоактивным индием-111. Октреотид — это гормоноподобное вещество, которое прикрепляется к карциноидным клеткам. Небольшое количество вводится в вену.Он путешествует по крови и привлекается к карциноидным опухолям. Через несколько часов после инъекции можно использовать специальную камеру, чтобы показать, где в организме скопилась радиоактивность. В следующие несколько дней можно будет сделать больше сканирований. Этот тест не только показывает, где находятся опухоли, но и помогает определить, будет ли полезным лечение определенными препаратами, такими как октреотид и ланреотид.

I-131 MIBG scan: Этот тест используется гораздо реже. Он использует химическое вещество под названием MIBG , присоединенное к радиоактивному йоду (I-131).Это вещество вводится в вену, и через несколько часов или дней тело сканируется специальной камерой, чтобы найти области, в которых обнаружена радиоактивность. Эти области, скорее всего, будут карциноидными опухолями, но другие виды нейроэндокринных опухолей также могут улавливать это химическое вещество.

Цитология мокроты

Даже если визуализирующий тест, такой как рентген грудной клетки или компьютерная томография, показывает образование, врачам часто трудно определить, является ли это опухоль карциноидной опухолью, другим типом рака легких или областью инфекции.Могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы получить образец аномальных клеток для изучения в лаборатории.

Один из способов сделать это — цитология мокроты . Образец мокроты (слизь, которую вы откашливаете из легких) исследуют на предмет наличия раковых клеток. Лучший способ сделать это — брать пробы рано утром 3 дня подряд.

Этот тест не так хорош для обнаружения карциноидов легких, как для обнаружения других типов рака легких.

Биопсия

Во многих случаях единственный способ узнать наверняка, есть ли у человека какой-либо тип рака легких, — это удалить клетки из опухоли и посмотреть на них под микроскопом.Эта процедура называется биопсией . Есть несколько способов взять образец опухоли легкого.

Бронхоскопия и биопсия

Этот подход используется для просмотра и отбора образцов опухолей в крупных дыхательных путях. Врач проводит длинную, тонкую, гибкую оптоволоконную трубку, называемую бронхоскопом , , по горлу, через дыхательное горло и бронхи, чтобы осмотреть слизистую оболочку основных дыхательных путей легких. Ваш рот и горло сначала обрабатывают обезболивающим. Вам также могут ввести лекарство внутривенно, чтобы вы расслабились.

Если опухоль обнаружена, врач может взять биопсию (небольшие образцы опухоли) через трубку. Врач также может отбирать клетки из слизистой оболочки дыхательных путей, протирая крошечной щеточкой поверхность опухоли ( очистка бронхов, ) или промывая дыхательные пути стерильной соленой водой, а затем собирая ее ( промывка бронхов, ). Чистка и промывание образцов иногда являются полезными дополнениями к биопсии бронхов, но они не так полезны при диагностике карциноидов, как при других формах рака легких.

Преимущество этого типа биопсии в том, что не требуется хирургического вмешательства или пребывания в больнице, и вы будете готовы вернуться домой в течение нескольких часов. Недостатком является то, что при этом типе биопсии не всегда удается удалить достаточно ткани, чтобы быть уверенным, что опухоль является карциноидом. Но с недавними достижениями в лабораторных исследованиях опухолей легких врачи обычно могут поставить точный диагноз даже с очень маленькими образцами.

Кровотечение из карциноидной опухоли после биопсии редко, но может быть серьезным.Если кровотечение становится проблемой, врачи могут вводить лекарства через бронхоскоп в опухоль, чтобы сузить ее кровеносные сосуды, или они могут закрыть кровоточащие сосуды с помощью лазера, нацеленного через бронхоскоп.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) и биопсия

Если компьютерная томография показывает, что лимфатические узлы увеличены по обе стороны от трахеи или в области чуть ниже места разделения трахеи (киля), этот тест можно использовать для биопсии этих узлов, чтобы увидеть, содержат ли они рак.

Ультразвук — это метод визуализации, при котором звуковые волны используются для создания изображений изнутри вашего тела. Для этого теста небольшой, похожий на микрофон инструмент, называемый преобразователем , излучает звуковые волны и улавливает эхо, когда они отражаются от тканей тела. Эхо преобразуется компьютером в черно-белое изображение на экране компьютера.

Для эндобронхиального ультразвукового исследования бронхоскоп снабжен ультразвуковым датчиком на конце и вводится в дыхательное горло.Это делается с помощью обезболивающих (местная анестезия) и легкой седации.

Датчик можно направлять в разные стороны, чтобы смотреть на лимфатические узлы и другие структуры в средостении (область между легкими). Через бронхоскоп можно провести полую иглу, чтобы получить образцы биопсии увеличенных лимфатических узлов или других аномальных областей. Затем образцы отправляются на исследование в лабораторию.

Игловая биопсия

Врачи часто могут использовать полую иглу для взятия небольшого образца из подозрительной области (массы).Преимущество игольной биопсии состоит в том, что она не требует хирургического разреза, но в некоторых случаях может не хватить образца для постановки диагноза. В зависимости от типа используемой иглы существует два типа пункционной биопсии:

• При биопсии с тонкой иглой (FNA) врач использует шприц с очень тонкой полой иглой (более тонкой, чем те, которые используются для анализов крови) для извлечения (аспирации) клеток и небольших фрагментов ткани.
• В стержневой биопсии игла большего размера используется для удаления одного или нескольких маленьких цилиндров (стержней) ткани.Основная биопсия дает больший образец, чем биопсия FNA.

Если подозрение на опухоль находится во внешней части легких, любой вид иглы для биопсии можно ввести через кожу на грудной стенке. Это называется трансторакальной иглой . Область, в которую должна быть введена игла, можно сначала обезболить местным анестетиком. Затем врач направляет иглу в эту область, глядя на легкие с помощью рентгеноскопии (который похож на рентгеновский снимок, но изображение отображается на экране, а не на пленке) или компьютерной томографии.В отличие от рентгеноскопии, КТ не дает постоянного изображения, поэтому игла вводится в направлении массы, делается компьютерная томография, и направление иглы определяется в зависимости от изображения. Это повторяется несколько раз, пока игла не окажется в массе.

Возможное осложнение этой процедуры заключается в том, что воздух может просачиваться из легкого в месте биопсии в пространство между легким и грудной стенкой. Это может вызвать коллапс части легкого и затруднить дыхание. Это осложнение получило название пневмоторакс . Если утечка воздуха минимальна, часто становится лучше без какой-либо обработки. Для лечения большого пневмоторакса в грудную клетку вводят небольшую трубку и в течение нескольких дней высасывают воздух, после чего он обычно заживает самостоятельно.

Биопсия FNA также может быть сделана для выявления рака в лимфатических узлах между легкими. Это можно сделать двумя способами:

• Транстрахеальный FNA или Трансбронхиальный FNA выполняется путем введения иглы через стенку дыхательного горла (трахеи) или бронхов (большие дыхательные пути, ведущие в легкие) во время бронхоскопии или EBUS (уже описано выше).
• В некоторых случаях биопсия FNA выполняется во время эндоскопического ультразвукового исследования пищевода (которое похоже на EBUS, за исключением того, что эндоскоп проходит по пищеводу, а не по дыхательному горлу), проводя иглу через стенку пищевода.

Хирургическая биопсия

В некоторых случаях с помощью описанных выше типов биопсии невозможно удалить достаточно ткани, чтобы определить тип опухоли, и вашему врачу может потребоваться операция, чтобы получить образец биопсии. Могут использоваться разные типы операций.Чаще всего их делают в операционной, когда вы находитесь под общим наркозом (в глубоком сне).

Торакотомия: Для торакотомии хирург делает разрез (надрез) грудной стенки между ребрами, чтобы добраться до легких и пространства между легкими и грудной стенкой. В некоторых случаях, если врач сильно подозревает карциноид или какой-либо другой тип рака легких, он может сделать торакотомию и удалить всю опухоль без предварительной биопсии.

Торакоскопия: Эта процедура также используется для осмотра пространства между легкими и грудной стенкой, но она не требует длинного разреза, как при торакотомии.Врач вводит тонкий световой осциллограф с небольшой видеокамерой на конце через небольшой разрез в грудной стенке, чтобы посмотреть на внешнюю часть легких и пространство между легкими и грудной стенкой. (Иногда делается более одного разреза.) С помощью этого телескопа врач может увидеть потенциальные области рака и удалить небольшие кусочки ткани для исследования в лаборатории. Торакоскопию также можно использовать для взятия проб лимфатических узлов и жидкости и выяснения, прорастает ли опухоль в близлежащие ткани или органы. Эта процедура также известна как торакоскопическая хирургия с использованием видео (VATS).

Медиастиноскопия: Эта процедура может быть выполнена, если визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, предполагают, что рак мог распространиться на лимфатические узлы в средостении (пространство между легкими). В передней части шеи делается небольшой надрез, после чего за грудиной (грудиной) и перед трахеей вводится тонкая полая трубка с подсветкой, чтобы осмотреть область. Через эту трубку можно пропустить инструменты, чтобы взять образцы ткани из лимфатических узлов вдоль дыхательного горла и бронхов.

Анализы крови и мочи

Поскольку карциноидные опухоли могут выделять в кровь гормоноподобные химические вещества, эти опухоли иногда можно обнаружить с помощью анализов крови или мочи. Это особенно верно, если у вас есть симптомы карциноидного синдрома, который вызван повышенным уровнем этих химических веществ в крови.

Серотонин вырабатывается некоторыми карциноидными опухолями и, вероятно, вызывает некоторые из симптомов. Он расщепляется организмом на 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-HIAA), которая выделяется с мочой.Обычный тест для выявления карциноидного синдрома измеряет уровни 5-HIAA в образце мочи, собранном в течение 24 часов. Полезную информацию также может дать измерение уровня серотонина в крови или моче. Эти тесты могут помочь диагностировать некоторые карциноидные опухоли, но они не всегда точны. Некоторые другие заболевания, а также продукты питания и лекарства могут повлиять на результаты, а некоторые карциноидные опухоли могут не выделять достаточно этих веществ, чтобы дать положительный результат теста.

Другие тесты, используемые для поиска карциноидов, включают в себя анализы крови на хромогранин A (CgA), нейрон-специфичную энолазу (NSE), кортизол и вещество P .В зависимости от симптомов пациента и места расположения опухоли врачи могут также провести другие анализы крови.

Эти тесты менее эффективны при карциноидных опухолях легких, чем при карциноидных опухолях, которые начинаются в других частях тела, например, в желудочно-кишечном тракте.

Функциональные пробы легких

Если обнаружен карциноид легких, часто проводятся тесты функции легких (PFT), чтобы увидеть, насколько хорошо работают ваши легкие. Это особенно важно, если для лечения рака может использоваться хирургическое вмешательство, поскольку операция удаляет часть или все легкое.Эти тесты могут дать хирургу представление о том, является ли операция хорошим вариантом, и если да, то сколько легкого можно безопасно удалить.

Для PFT вам нужно будет вдыхать и выдыхать через трубку, которая подключена к аппарату, который измеряет воздушный поток.

Рак легкого: торакоскопия | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга

Перейти к основному содержанию

Мемориальный онкологический центр им. Слоана Кеттеринга

• Институт Слоана Кеттеринга

• Давать

• Локации

• Врачи

• Назначения

• Связаться с нами

Поиск
Закрыть поиск

Меню
Закрыть меню

• Взрослые пациенты
  ▼
  • Обзор взрослых пациентов
  • • Лечение рака
    • Типы рака
    • Оценка и скрининг рисков
    • Диагностика и лечение
    • Клинические испытания
  • • Ваш опыт
    • Становление пациента
    • Поддержка пациентов
    • Поддержка опекунов
  • • Наши офисы
    • Нью-Джерси
    • Нью-Йорк
    • Штат Нью-Йорк
  • • Страхование и помощь
    • Информация о страховании
    • Финансовая помощь
  • Найти врачаЗаписаться на прием Информация для посетителей MyMSK
• Пациенты-дети и подростки
  ▼
  • Обзор пациентов-детей и подростков
  • • Детское онкологическое лечение
    • Наше лечение в MSK Kids
    • Детское онкологическое лечение
    • Лечение
    • Педиатрические клинические испытания
  • • Ваш опыт
    • Расскажите о наших пациентах
    • Стать пациентом
    • Жизнь в MSK Дети
  • • Поступление в MSK Kids
    • Стационарное лечение
    • Амбулаторное лечение
    • Размещение
  • • Страхование и помощь
    • Информация о страховании
    • Финансовая помощь
  • Найти врачаЗаписаться на приемИнформация о посетителеFAQ 900

Торакоскопия | Торакальный ключ

Историческое развитие

Торакоскопия была введена вместе с лапароскопией в 1910 году Гансом-Кристианом Якобеусом, который в то время работал терапевтом в Стокгольме, Швеция.Он опубликовал свой первый опыт в статье под названием «О возможности использования цистоскопии при исследовании серозных полостей». Недавно сообщалось, что еще в 1866 году Ф. Круз в Ирландии, возможно, был первым, кто провел торакоскопию, исследуя плевральную полость девушки с эмпиемой через плеврокожный свищ, образовавшийся после спонтанного плеврального дренажа. Якобей в своей новаторской статье упоминает два случая экссудативного плеврита (туберкулезного плеврита), в которых он изучал плевральные поверхности после замены жидкости воздухом.Хотя он не мог получить четкое представление о плевральных изменениях, он был уверен, что этот метод будет успешным в будущем и может в конечном итоге дать прогностическую информацию. Сам Якобей инициировал терапевтическое применение торакоскопии для лизиса плевральных спаек посредством торакокаутеризации, чтобы облегчить лечение пневмоторакса от туберкулеза («операция Якобея»). В течение последующих 40 лет его метод использования одного места входа для торакоскопа и другого для электрокаутериального устройства под местной анестезией применялся во всем мире для этой конкретной терапевтической цели, пока не была введена антибактериальная терапия туберкулеза, и эта процедура не стала устаревшей.Между 1950 и 1960 годами поколение врачей-терапевтов, знакомых с терапевтическим применением торакоскопии, начало использовать этот метод для биопсии диагностики плевральных и даже легочных заболеваний. Сегодня торакоскопия считается неотъемлемой частью интервенционной пульмонологии.

В то же время прекрасные результаты лапароскопической хирургии и огромные достижения в области эндоскопических технологий почти одновременно побудили многих торакальных хирургов в Европе и США разработать минимально инвазивные методы, которые получили название «терапевтическая» или «хирургическая торакоскопия» , ”, а также видео-контролируемая или видеоторакоскопическая хирургия, или видеоассистированная торакальная хирургия (VATS).

Чтобы прояснить разницу между двумя методами, был введен термин медицинская торакоскопия . Это выполняется с использованием техники Якобея под местной анестезией или сознательной седацией через одно или два места входа легочным врачом в кабинете эндоскопии с использованием одноразовых жестких инструментов. Его основные показания — это диагностика и лечение рецидивов плеврального экссудативного выпота и лечение спонтанного пневмоторакса. Однако, поскольку термин торакоскопия используется как для медицинских, так и для хирургических процедур, возникла некоторая неопределенность, которая может привести к ненужным хирургическим вмешательствам по медицинским показаниям.Недавно был восстановлен старый термин плевроскопия , в основном, для торакоскопии с использованием полужесткого (полужесткого) инструмента, называемого плевроскопом.

Наконец, в некоторых странах интервенционные пульмонологи расширили сферу своей компетенции, включив в нее более сложные вмешательства (например, симпатэктомию, спланхникэктомию, лечение эмпиемы) и выполнение торакоскопии в операционной под общей внутривенной анестезией и спонтанной вентиляцией (с ларингеальная маска или простая эндотрахеальная трубка, защищающая дыхательные пути) или механическая вентиляция.

Фактически, термины торакоскопия, медицинская торакоскопия, и плевроскопия используются в литературе как синонимы. Чтобы избежать путаницы, в этой главе мы будем использовать термин торакоскопия для процедуры, выполняемой пульмонологом, и, следовательно, также термины торакоскопист и торакоскоп . Для торакоскопической процедуры, выполняемой хирургом, мы будем использовать термин VATS .

В Европе торакоскопия является частью учебной программы по легочной медицине и становится все более популярной в Соединенных Штатах.Согласно общенациональному обследованию, проведенному в 1994 г., торакоскопию часто использовали 5% всех легочных врачей. Хотя более новые данные еще не доступны, интерес к этой методике, похоже, растет. Однако обучение отстает: в обзоре программ стипендий по лечению легких / реанимации в США, проведенном Американским колледжем грудных врачей в 2002–2003 годах, только 12% директоров заявили, что торакоскопия предлагается в их программах. В Соединенном Королевстве, где торакоскопия использовалась недостаточно по сравнению с остальной Европой, также растет интерес.Британское торакальное общество опубликовало руководство по торакоскопии (с использованием местного анестетика) в 2010 году. В этом руководстве определены три уровня компетенции в торакоскопии, из которых уровень 1 включает базовые диагностические и терапевтические методы, а уровень 2 — более продвинутые методы, тогда как уровень 3 охватывает все методы VATS (например, резекцию легкого) и является компетенцией торакального хирурга.

Между тем, эта техника была успешно внедрена во многих азиатских странах и в других частях мира, в частности, с появлением полужесткого (полугибкого) торакоскопа, называемого плевроскопом.

Методы

Торакоскопия — это инвазивный метод, который следует использовать для постановки диагноза, когда другие, более простые методы не являются диагностическими (в случае плеврального экссудата) или для достижения плевродеза (в случае рецидивирующего плеврального выпота или пневмоторакса). Как и в случае со всеми техническими процедурами, до достижения полной компетентности необходимо пройти обучение. Поэтому соответствующее обучение является обязательным. Техника введения с помощью троакара на самом деле очень похожа на установку дренажной трубки.Как только плевроскоп находится в плевральной полости, торакоскопист может визуализировать и получить образец биопсии из всех областей плевральной полости, включая грудную стенку, диафрагму, средостение и легкое под прямым визуальным контролем. По показаниям может быть проведено обливание тальком. В целом торакоскопию легче освоить, чем гибкую бронхоскопию, если уже накоплен достаточный опыт в торакоцентезе и установке плевральной дренажной трубки.

Существует два разных метода диагностической и терапевтической торакоскопии, выполняемые пульмонологом (видео 24-1).В первом методе, впервые описанном Якобеем для диагностических целей, единственное место входа обычно создается с помощью троакара 7 или 9 мм для торакоскопа с рабочим каналом для дополнительных инструментов и оптических щипцов для биопсии; для этой техники обычно используется местная анестезия. Этот подход можно модифицировать для использования полужесткого торакоскопа (также называемого плевроскопом). В другом методе, используемом Якобеем для лизиса спаек, используются два участка входа: одно с 7-миллиметровым троакаром для телескопа для осмотра, а другое с 5-миллиметровым троакаром для дополнительных инструментов, включая щипцы для биопсии.Для этой техники предпочтительны седация в сознании или общая анестезия.

Оборудование

Жесткие инструменты все еще используются, как и были с самого начала. По сравнению с жесткими торакоскопами, гибкие бронхоскопы или другие гибкие эндоскопы имеют ряд недостатков, в основном менее адекватную ориентацию в плевральной полости и небольшие каналы, которые ограничивают размер щипцов для биопсии, что может привести к получению неадекватных образцов биопсии. Недавно модифицированный полужесткий плевроскоп с гибким наконечником стал привлекательной альтернативой.Как уже упоминалось, метод одинарного входа обычно выполняется с помощью троакара диаметром 7 или 9 мм и канюли с клапаном. Также доступны троакары диаметром 5 и 3,75 мм для проведения торакоскопии у детей. Существуют оптические устройства с различными полями обзора (0, 30 и 90 градусов) (рис. 24-1). Недавно была внедрена мини-торакоскопия с использованием жесткого оптического телескопа 3 мм и троакара диаметром 4 мм. Показанием к мини-торакоскопии является оценка небольшого плеврального выпота или наличия узкого межреберного промежутка.Второй порт въезда необходим для получения образцов биопсии. У младенцев используется меньшее жесткое оборудование (3,5 мм), также используемое для мини-торакоскопии, или инструменты, аналогичные тем, которые используются при жесткой бронхоскопии. Доступны биопсийные щипцы с функцией прямого обзора места биопсии, а также вспомогательные инструменты, такие как пункционная игла, электрод для прижигания, зонд, комбинированное отсасывание, канюля для прижигания с клапанами, а также различные щипцы и ножницы для биопсии. Для талькового плевродеза используется распылитель талька.

Рак легкого — Диагностика — NHS

Обратитесь к терапевту, если у вас есть симптомы рака легких, такие как одышка или постоянный кашель.

Лечащий врач спросит о вашем общем состоянии здоровья и симптомах. Они могут осмотреть вас и попросить вдохнуть в устройство, называемое спирометром, которое измеряет, сколько воздуха вы вдыхаете и выдыхаете.

Вас могут попросить сдать анализ крови, чтобы исключить некоторые из возможных причин ваших симптомов, например, инфекцию грудной клетки.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки обычно является первым тестом, используемым для диагностики рака легких. Большинство опухолей легких появляются на рентгеновских снимках в виде бело-серой массы.

Однако рентген грудной клетки не может поставить окончательный диагноз, потому что часто не позволяет отличить рак от других состояний, таких как абсцесс легкого (скопление гноя, образующегося в легких).

Если рентген грудной клетки предполагает, что у вас рак легких, вас следует направить к специалисту по заболеваниям грудной клетки.

Специалист может организовать дополнительные тесты, чтобы выяснить, есть ли у вас рак легких, и, если да, то какой он тип и насколько распространен.

КТ

КТ обычно является следующим обследованием после рентгена грудной клетки. При компьютерной томографии используются рентгеновские лучи и компьютер для создания подробных изображений внутренней части вашего тела.

Перед проведением компьютерной томографии вам сделают инъекцию, содержащую специальный краситель, называемый контрастным веществом, который помогает улучшить качество изображений.

Сканирование безболезненно и занимает от 10 до 30 минут.

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ-сканирование может быть выполнено, если результаты компьютерной томографии показывают, что у вас рак на ранней стадии.

ПЭТ-КТ (что означает компьютерная томография позитронно-эмиссионной томографии) может показать, где находятся активные раковые клетки. Это может помочь в диагностике и выборе лучшего лечения.

Перед проведением ПЭТ-КТ вам введут немного радиоактивный материал.Вас попросят лечь на стол, который вставляется в сканер ПЭТ.

Сканирование безболезненно и занимает от 30 до 60 минут.

Бронхоскопия и биопсия

Если компьютерная томография показывает, что у вас может быть рак в центральной части грудной клетки, вам могут предложить бронхоскопию.

Бронхоскопия — это процедура, которая позволяет врачу осмотреть ваши дыхательные пути изнутри и удалить небольшой образец клеток (биопсия).

Во время бронхоскопии тонкая трубка с камерой на конце, называемая бронхоскопом, проходит через ваш рот или нос, вниз по горлу и в дыхательные пути.

Процедура может быть неудобной, поэтому перед ее началом вам предложат успокаивающее средство, чтобы помочь вам расслабиться, и местный анестетик, чтобы онемело в горле. Процедура занимает от 30 до 40 минут.

Более новая процедура называется эндобронхиальным ультразвуковым сканированием (EBUS), которое сочетает в себе бронхоскопию с ультразвуковым сканированием.

Как и бронхоскопия, EBUS позволяет врачу осмотреть ваши дыхательные пути изнутри. Тем не менее, ультразвуковой датчик на конце камеры также позволяет врачу определить местонахождение лимфатических узлов в центре грудной клетки, чтобы он мог взять из них биопсию.

Процедура занимает около 90 минут.

Лимфатические узлы являются частью сети сосудов и желез, которые распространяются по всему телу и работают как часть вашей иммунной системы.

Биопсия лимфатического узла может показать, растут ли там раковые клетки и какого они типа.

Другие виды биопсии

Вам могут предложить другой тип биопсии. Это может быть вид хирургической биопсии, такой как торакоскопия, медиастиноскопия или биопсия, выполненная с помощью иглы, вводимой через кожу (чрескожно).

Торакоскопия

Торакоскопия — это процедура, которая позволяет врачу исследовать определенную область груди и брать образцы тканей и жидкости.

Скорее всего, перед торакоскопией вам понадобится общий наркоз.

Два или три небольших разреза будут сделаны в вашей груди, чтобы ввести трубку (похожую на бронхоскоп) в вашу грудь.

Врач использует трубку, чтобы заглянуть в вашу грудную клетку и взять образцы тканей. Затем образцы отправляются в лабораторию для тестирования.

После торакоскопии вам, возможно, придется переночевать в больнице, пока из легких не будет откачать жидкость.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия позволяет врачу исследовать область между легкими в центре груди (средостение).

Для этого теста вам понадобится общий наркоз и вам потребуется несколько дней в больнице.

Врач сделает небольшой разрез внизу шеи, чтобы можно было ввести тонкую трубку в грудь.

На конце трубки есть камера, которая позволяет врачу заглянуть внутрь вашей груди.

Они также смогут брать образцы клеток из ваших лимфатических узлов во время процедуры.

Лимфатические узлы проверяются, потому что они обычно являются первым местом, куда распространяется рак легких.

Чрескожная пункционная биопсия

Для обезболивания кожи используется местный анестетик. Затем врач использует компьютерный томограф, чтобы ввести иглу через кожу в легкое к месту предполагаемой опухоли.

Игла используется для удаления небольшого количества ткани из подозреваемой опухоли, чтобы ее можно было проверить в лаборатории.

Риски биопсии

Как и все медицинские процедуры, биопсия легкого сопряжена с небольшим риском осложнений, таких как пневмоторакс. Это когда воздух выходит из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Это может оказывать давление на легкое, вызывая его коллапс.

Врач, проводящий биопсию, должен знать о возможных рисках.Они должны подробно объяснить все риски, прежде чем вы согласитесь на процедуру. Они будут следить за вами, чтобы проверить симптомы пневмоторакса, такие как внезапная одышка.

Если пневмоторакс действительно случается, его можно лечить с помощью иглы или трубки, чтобы удалить лишний воздух, позволяя легкому снова нормально расшириться.

Стадия

После завершения анализов врачи смогут узнать, на какой стадии находится ваш рак, что это означает для вашего лечения и возможно ли полностью вылечить рак.

Стадии немелкоклеточного рака легкого

Клиницисты используют систему стадирования рака легких под названием TNM, где:

• T описывает размер опухоли (раковой ткани)
• N описывает распространение рака в лимфатические узлы
• M описывает, распространился ли рак на другой участок тела, например на печень (метастаз).

т

Для T:

есть 4 основных этапа

Рак легких T1 означает, что рак все еще находится внутри легкого.
T1 разбит на 3 подэтапа:

• T1a — опухоль не шире 1 см
• T1b — опухоль шириной от 1 см до 2 см
• T1c — опухоль шириной от 2 до 3 см

T2 используется для описания 3 возможностей:

• опухоль имеет ширину от 3 до 5 см, или
• опухоль распространилась в основные дыхательные пути или внутреннюю оболочку грудной стенки, или
• легкое разрушилось или заблокировано из-за воспаления

T3 используется для описания 3 возможностей:

• опухоль имеет ширину от 5 до 7 см, или
• в легком более 1 опухоли, или
• опухоль распространилась на грудную стенку, диафрагмальный нерв (нерв, расположенный рядом с легкими) или внешний слой сердца (перикард)

T4 используется для описания ряда возможностей, включая:

• опухоль шире 7 см, или
• опухоль распространилась на оба отдела легкого (каждое легкое состоит из двух частей, известных как доли), или
• опухоль распространилась на участок тела рядом с легким, такой как сердце, дыхательное горло, пищевод (пищевод) или крупный кровеносный сосуд

N

Для N:

есть 3 основных этапа

N1 используется для описания раковых клеток в лимфатических узлах, расположенных внутри легких или в области, где легкие соединяются с дыхательными путями (воротами).

N2 используется для описания 2 возможностей:

• есть раковые клетки в лимфатических узлах, расположенных в центре грудной клетки на той же стороне, что и пораженное легкое, или
• раковые клетки в лимфатических узлах под дыхательным горлом

N3 используется для описания 3 возможностей:

• — раковые клетки в лимфатических узлах, расположенных на грудной стенке с другой стороны пораженного легкого, или
• — раковые клетки в лимфатических узлах над ключицей, или
• В лимфатических узлах в верхней части легкого находятся раковые клетки

M

Для M:

есть 2 основных этапа

• M0 — рак не распространился за пределы легкого на другую часть тела
• M1 — рак распространился за пределы легкого на другую часть тела

Мелкоклеточный рак легкого

Мелкоклеточный рак легкого встречается реже, чем немелкоклеточный рак легкого.Раковые клетки меньше по размеру, чем клетки, вызывающие немелкоклеточный рак легкого.

Мелкоклеточный рак легкого имеет только 2 возможные стадии:

• ограниченное заболевание — рак не распространился за пределы легкого
• обширное заболевание — рак распространился за пределы легкого

Хотите узнать больше?

Скрининг на рак легких

В настоящее время в Великобритании нет национальной программы скрининга на рак легких.Однако испытания и исследования оценивают эффективность скрининга рака легких, поэтому в будущем это может измениться.

Последняя проверка страницы: 15 августа 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 15 августа 2022 г.

определение торакоскопии в Медицинском словаре

Торакоскопия

Определение

Торакоскопия — это введение эндоскопа, трубки узкого диаметра с обзорным зеркалом или насадкой для камеры через очень маленький разрез (разрез) в грудной стенке.

Назначение

Торакоскопия позволяет врачу исследовать легкие или другие структуры в грудной полости, не делая большого разреза. Это альтернатива торакотомии (открытие грудной клетки большим разрезом). Многие хирургические процедуры, особенно взятие образцов тканей (биопсия), также могут выполняться с помощью торакоскопии. Процедуру проводят:

• оценить рак легкого
• взять биопсию для исследования
• определить причину скопления жидкости в грудной полости
• вводить лекарства или другие методы лечения непосредственно в легкие
• лечит скопившуюся жидкость, гной (эмпиему) или кровь в пространстве вокруг легких

Для многих пациентов торакоскопия заменяет торакотомию.Это позволяет избежать многих осложнений после операции на открытой грудной клетке и уменьшить боль, время пребывания в больнице и время восстановления.

Меры предосторожности

Поскольку одно легкое частично сдувается во время торакоскопии, эту процедуру нельзя проводить пациентам, функция легких которых настолько плохая, что они не получают достаточного количества кислорода только одним легким. Пациенты, у которых ранее была операция на грудной клетке, или у которых есть проблемы со свертываемостью крови, не подходят для этой процедуры.

Торакоскопия дает врачам хороший, но ограниченный обзор органов грудной полости, например легких.Технология эндоскопов совершенствуется каждый день, и это то, чего могут достичь врачи, вводя эндоскопы и инструменты через несколько маленьких надрезов вместо того, чтобы делать один большой разрез.

Описание

Торакоскопия чаще всего выполняется в больнице, и используется общая анестезия. Некоторые из торакоскопии — это процедуры, при которых врач может осмотреть грудную полость и легкие, вставив эндоскоп через грудную стенку. Торакоскопия менее эффективна, чем хирургическая биопсия легкого.

(Иллюстрация Electronic Illustrators Group.)

процедур перемещаются в сторону амбулаторных услуг и местной анестезии. Иногда к процедуре применяются более конкретные имена, в зависимости от того, на каком участке работы предпринимаются усилия. Например, если врач намеревается исследовать легкие, процедуру часто называют плевроскопией. Процедура занимает от двух до четырех часов.

Хирург делает два или три небольших разреза в грудной стенке, часто между ребрами. Делая надрезы между ребрами, хирург сводит к минимуму повреждение мышц и нервов, а также самих ребер.В трахею вставляют трубку и подключают к вентилятору, который представляет собой механическое устройство, помогающее пациенту при вдохе и выдохе.

Самая частая причина торакоскопии — исследование легкого с опухолью или метастазами рака. Из легкого, подлежащего исследованию, сдувается воздух, чтобы создать пространство между грудной стенкой и легким. Пациент дышит другим легким с помощью аппарата ИВЛ.

Специализированный эндоскоп, или трубка узкого диаметра, с видеокамерой или зеркальной насадкой вводится через грудную стенку.Инструменты для взятия необходимых образцов ткани вводятся через другие небольшие разрезы. После взятия образцов ткани легкое повторно надувают. Все разрезы, кроме одного, закрыты. Оставшийся открытый разрез используется для вставки дренажной трубки. Образцы тканей отправляются в лабораторию для оценки.

Подготовка к работе

Перед торакоскопией пациенту предстоит пройти несколько стандартных анализов, таких как анализ крови, мочи и рентген грудной клетки. У пожилых пациентов должна быть электрокардиограмма (запись следа сердечной деятельности), потому что анестезия и дефляция легких создают большую нагрузку на сердечную мышцу.Пациенту нельзя есть и пить с полуночи накануне торакоскопии. Используемая анестезия может вызвать рвоту, и, поскольку анестезия также вызывает потерю рвотного рефлекса, рвущий человек может попасть в легкие, что может вызвать серьезные осложнения и смерть.

Ключевые термины

Эндоскоп — Инструмент, предназначенный для прямого визуального осмотра полостей тела, своего рода микроскоп в трубке с длинным доступом. Трахея — хрящевая трубка, по которой воздух попадает в легкие и выходит из них.

Последующий уход

После процедуры плевральная трубка остается в одном из разрезов на несколько дней для слива жидкости и выпуска остаточного воздуха из грудной полости. Пребывание в больнице составляет от двух до пяти дней. При необходимости назначают обезболивающие. После возвращения домой пациенты должны в течение нескольких недель делать только легкий подъем.

Риски

Основные риски торакоскопии связаны с применением общей анестезии. Иногда возникает обильное кровотечение или кровоизлияние, требующее торакотомии, чтобы остановить его.Другой риск возникает, когда дренажная трубка удалена, и пациент уязвим для коллапса легких (пневмоторакса).

Ресурсы

Периодические издания

Dardes, N., E.P. Грациани, И. Флейшман и М. Папале. «Медицинская торакоскопия в лечении плеврального выпота». Комод 118, № 4 (октябрь 2000 г.): 129с.

Shawgo, T., T.M. Боули и С. Хейзелригг. «Полезность торакоскопической биопсии легких для диагностики и лечения».