Цирротический туберкулез это: Цирротический туберкулез легких — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Цирротический туберкулез легких — причины, симптомы, диагностика и лечение

Цирротический туберкулез легких – это финальная стадия туберкулезного процесса, для которой типично преобладанием пневмоцирроза над специфическим поражением легочной ткани. Цирротическая трансформация легкого сопровождается одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем, дыхательной и сердечной недостаточностью. Цирротический туберкулез легких диагностируется с учетом рентгеносемиотики, функциональных данных, результатов лабораторного и бронхологического обследования. В зависимости от фазы течения цирротического туберкулеза легких назначается антибиотикотерапия, специфическая химиотерапия, коррекция легочно-сердечной недостаточности. При ограниченном пневмоциррозе производится хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Цирротический туберкулез легких – морфологический вариант течения туберкулезной инфекции, который характеризуют грубые рубцовые изменения в легочной паренхиме и плевре, сочетающиеся с минимальной активностью специфического воспаления. Развивается в исходе других форм туберкулеза органов дыхания; по наблюдениям разных авторов, встречается с частотой 0,1-8%.

Для формирования цирротического туберкулеза легких требуется длительный срок, исчисляемый годами. При данной форме туберкулезного процесса морфологическая перестройка легочной ткани является необратимой, а в запущенных случаях возможен летальный исход. Пациенты с цирротическим туберкулезом легких подлежат коллегиальному наблюдению со стороны специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Цирротический туберкулез легких

Причины

Цирротический туберкулез легких обычно служит исходом других вторичных форм туберкулеза и редко возникает при первичном процессе. В большинстве наблюдений грубые цирротические изменения паренхимы формируются на фоне инфильтративного, фиброзно-кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких или плеврита туберкулезной этиологии.

Цирротический туберкулез легких чаще диагностируется у пожилых пациентов, поскольку перестройка легочной ткани с возрастом протекает активнее. У детей пусковым фактором для развития пневмоцирроза становится своевременно нераспознанный первичный туберкулез, осложнившийся ателектазом легкого. С учетом площади поражения различают ограниченный (сегментарный, долевой) и диффузный; одно- и двухсторонний цирротический туберкулез легких.

Патогенез

При инфильтративном туберкулезе легких патоморфологической основой для разрастания соединительной ткани становится воспалительный инфильтрат, в котором происходит выпадение фибрина, коллагенизация альвеолярных мембран, фиброзирование участков ателектаза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе грубая фиброзная трансформация затрагивает стенки каверны и перикавитарную зону. При инволюции диссеминированного туберкулеза происходит соединительнотканная трансформация патологических очагов; цирротический процесс носит, как правило, диффузный двухсторонний характер. Во всех этих случаях формируется так называемый пневмогенный цирроз легкого.

У пациентов, перенесших туберкулезный плеврит, лечение с помощью искусственного пневмоторакса или хирургической торакопластики, развивается плеврогенный цирроз: при этом соединительная ткань прорастает в легочную паренхиму из утолщенной плевры. Цирротическим туберкулезом легких может осложняться туберкулез ВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез бронхов. При этих формах пневмофиброз развивается в результате обтурации бронха в ателектатическом участке (чаще в язычковых сегментах левого легкого, верхней или средней доле правого легкого). Такой механизм патогенеза носит название бронхогенного цирроза.

Замещение значительных участков паренхимы соединительной тканью, деформация бронхов, облитерация сосудов, ограничение подвижности легких вследствие плевральных шварт и эмфиземы приводит к недостаточности газообмена и кровообращения, формированию легочного сердца. На фоне рубцовой ткани определяются осумкованные очаги казеоза, а также участки продуктивного воспаления. При бронхогенном варианте циррозе специфическое воспаление обычно локализовано в лимфоузлах и бронхах.

Симптомы

Цирротический туберкулез легких протекает волнообразно, с периодами обострения неспецифического и туберкулезного воспаления. Тяжесть проявлений зависит от обширности и локализации цирротических изменений в легких. При сегментарном или верхнедолевом циррозе симптоматика обычно маловыраженная. Вне обострения имеет место незначительная одышка и периодически возникающий сухой кашель. Даже в случае активизации неспецифической бактериальной флоры, ввиду хорошего бронхиального дренажа, выраженная клиническая картина обычно не развивается.

Иное течение свойственно цирротическому туберкулезу легких с нижнедолевой локализацией или значительной площадью поражения. При нижнедолевом циррозе развивается клиника гнойного бронхита – беспокоит кашель с гнойной мокротой, нередко одышка астмоидного типа, периодически повторяется кровохарканье. Температура тела поднимается до 38°С и выше, возникает интоксикационный синдром, появляется множество влажных хрипов. В фазу обострения туберкулезного процесса присоединяются бацилловыдение и симптомы туберкулезной интоксикации. При тотальном одностороннем или двустороннем цирротическом туберкулезе легких на первый план выступает одышка, тахикардия, цианоз.

Осложнения

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий осуществляется пульмонологом или фтизиатром. При осмотре больных привлекает внимание деформация грудной клетки (ее уплощение, скошенность ребер, сужение межреберий, эмфизематозное расширение нижних отделов). При перкуссии над областью пневмоцирроза определяется укорочение легочного звука. Дыхание жесткое, иногда бронхиальное, постоянно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Основную диагностическую информацию о специфике заболевания дают:

Рентгенография легких. На рентгенограммах обнаруживается затемнение пораженной доли или сегментов, патологически измененный участок легкого уменьшен в размерах. На фоне затемнения могут выделяться более светлые участки (бронхоэктазы, каверны). Плевра утолщена, тень средостения смещена в сторону поражения. Особенно четко описанные изменения видны на томограммах. Ранее для выявления изменений со стороны бронхов в зоне цирроза широко использовалась бронхография, однако в настоящее время ее успешно заменяет КТ легких.

Методы обнаружение возбудителя. МБТ в мокроте выявляются непостоянно, чаще при обострениях туберкулезного процесса. При бакпосеве мокроты, главным образом, выделяют неспецифическую микрофлору, указывающую на активность воспалительного процесса. Подтвердить тубинфицированность можно с помощью ИФА крови: интерферонового и Т-спот тестов. Проба Манту в диагностике цирротического туберкулеза не играет ведущей роли.

Дополнительные инструментальные методы. Бронхоскопия при помогает обнаружить поствоспалительные рубцовые стенозы бронхов, гнойный эндобронхит. При проведении спирометрии определяется резкое снижение дыхательных объемов, главным образом, ЖЁЛ.

Цирротический туберкулез легких дифференцируют с ХНЗЛ, саркоидозом легких, пневмокониозами, фиброзирующим альвеолитом.

Лечение цирротического туберкулеза

Терапевтическая тактика одновременно преследует несколько целей: купирование неспецифического воспаления, подавление активности специфического процесса, коррекцию легочно-сердечной недостаточности.

При обострении неспецифической микробной инфекции проводятся курсы антибиотикотерапии, санационные бронхоскопии. С целью улучшения бронхиальной проходимости назначаются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Вопрос о выборе схемы туберкулостатической терапии решается в индивидуальном порядке. Для уменьшения симптомов хронического легочного сердца используется оксигенотерапия, назначаются антиоксиданты, антиагреганты, возодилататоры. Наличие ограниченного одностороннего цирроза легкого является показанием к проведению резекции легкого (сегментэктомии, лобэктомии).

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение позволяет предупредить прогрессирование цирроза и возникновение осложнений (легочных кровотечений, сердечно-легочной недостаточности, амилоидоза). Переход цирротического туберкулеза в стадию осложнений делает прогноз неблагоприятным. Осложненное течение становится причиной смерти, по меньшей мере, 3% больных. Профилактика цирротического туберкулеза легких сводится к своевременному лечению более ранних его форм.

Цирротический туберкулез легких реферат

Лекция по туберкулезу.

ТЕМА: ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Все промежуточные формы туберкулеза — это в общем-то острые формы туберкулеза, и под действием химиотерапии переходя в остаточные изменения. Фиброзно-кавернозный туберкулез является хронической формой, и она трудноизлечима, потому что, если активность туберкулеза убрать с помощью химиопрепаратов, то рецидив туберкулезного процесса, как правило неизбежен.

Это эпидемически наиболее опасная форма, потому что, каверна (полость, ограниченная фиброзной капсулой, всегда содержащая, очень часто большое количество микобактерий туберкулеза, поэтому больной является всегда бактериовыделителем. Каверны могут быть малыми ( до 2-3 см), средние (до 4 см), гигантские(могут захватывать всю долю легкого, или полностью все легкое, которое практически разрушается).

Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза совершенна различна. Выделяют 3 формы (диагноз необходимо формулировать с помощью этой классификации):

Основная форма — фиброзно-кавернозный туберкулез.

· с ограниченным поражением легких (например фиброзно-кавернозный туберкулез, ограниченные левой долей правого легкого). Как правило, захвачена вся доля — каверна толстостенная, оболочки, ограничивающие каверну — хрящеподобные. Как правило, при этом верхняя доля сморщена, корень легкого подтянут почти под ключицу. Трахея изогнута и подтянута в пораженную сторону — то есть идет деформация верхней доли легкого. Формируется такая форма из любой формы туберкулеза. Это может быть очаговый туберкулез при частом рецидивировании. С прогрессированием эти очаги преобразуюстя ф инфильтраты, которые распадаются. Из полостей распада формируется каверна. А поскольку эти рецидивы многократны, то на месте воспалительного процесса образуется много фиброзной ткани и таким образом формируется каверна. Это может быть, диссеминированный туберкулез, который то же может быть хроническим — в процессе хронизации формируется фиброзно-кавернозный туберкулез. Клиника этой формы туберкулеза может самой разнообразной. При активизации процесса естественно у больного проявляется синдром интоксикации, который проявлется вегетососудистой дистонией, лихорадкой, похуданием и т.д. При ремиссии, или при купировании на фоне лечения активности туберкулезного процесса, эти больные чувствуют себя как правило, хорошо, они работоспособны, и в принципе ни на что не жалуются (иногда на кашель). Но нередко, у этих больных даже на фоне хорошего самочувствия начинаются осложнения. Как правило, это кровохарканье. Эта форма протекает достаточно благоприятно, если больной достаточно хорошо относится к своему здоровью. При рецидивах процесса эта каверна дренируется бронхом, и содержимое неизбежно закашливается либо к нижние отделы этого же легкого, либо бронхогенно в другое легкое, и тогда процесса начинается прогрессировать. Появляются различные инфильтраты, обычно ниже каверны.

· фиброзно-кавернозный туберкулез с прогрессированием. Прогрессирование в процессе диссеминации, достаточно тяжело протекает. Это тяжелые больные, с тяжелым синдромом интоксикации. Нередко у таких больных выявляется лекарственно устойчивые штамма возбудителя туберкулеза. Повышенные дозы в таком случае чаще вызывают побочные эффекты. В процессе прогрессирования фиброзного процесса начинает возрастать нагрузка на правое сердца, вследствие чего развивается гипертрофия правого желудочка и формируется легочное сердце.

· фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующая форма с осложнениями. Наиболее частое осложнение — легочно-сердечная недостаточность, так как дыхательная поверхность уменьшается в 2-4 раза. Такие больные очень опасны для окружающих. На втором месте среди осложнений стоит кровохарканье — то состояние, когда больной в течение суток откашливает кровянистую мокроту в пределах 50 мл. Если более 50 мл — это называют кровотечением. Пневмоторакс и эмпиема могут развиваться когда каверна находится, как правило, субплеврально, расплавляет плевру, образует свищ. При этом инфицированный материал попадает в полость, вызывая развитие туберкулеза плевры. Фиброзная ткань достаточно эластичная, плотная и поэтому растягивает бронхи с образованием бронхоэктазов. Порой эти больные имеют выраженную клиническую симптоматику за счет нагноения бронхоэктазов. Не частым осложнением (в основном при нагноении в плевральной полости, бронхоэктазах и т.д.) является развитие амилоидоза. Чаще всего развивается амилоидоз почек, печени, реже генерализованная форма амилоидоза. Эти больные всегда погибают не от легочно-сердечной недостаточности, а от хронической почечной недостаточности.

В кавернах растут колонии микобактерий, то есть интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе очень выражена и основная задача в таких условиях это снятие интоксикации, применяя самые различные методы. Наиболее часто через торакальную пункцию вводят катетер и оставляют трубку в каверне, через которую вводят препараты. Но иногда, даже при мощным дозах, не удается достичь эффекта.

Имеет место и хирургическое лечение — кавернэктомия с торакопластикой. Торакопластика представляет собой иссечение 4-6 ребер, при этом атмосферное давление выше чем внутри грудной клетки, и рассеченная, дренированная каверна спадается. В процессе промывания, санации на месте каверны развивается мощный фиброзный процесс, который может захватывать половину легкого. В фиброзной ткани содержится большое количество микобактерий туберкулеза, но в данном случае этот туберкулез нельзя назвать фиброзно-кавернозный туберкулезом. Вследствие обширного образования фиброзной ткани в легком, данное состояние называется циррозом легкого или цирротическим туберкулезом. Это финальная форма туберкулеза, в процесса его развития, которая характеризуется нарушением анатомической структуры легкого в результате развития обширного фиброзного процесса.

Цирротический туберкулез — это тоже хроническая форма туберкулеза. Протекает в нескольких вариантах. Выделяют:

· цирротический туберкулез с ограниченным поражением легочной ткани (как правило, верхние два сегмента, с деформацией, отсутствием каверны). Такие больные, как правило, хорошо себя чувствуют, ничего их не беспокоит. У таких больных годами, десятилетиями клинических проявлений рецидива нет. Такие больные эпидемически опасны, если они тем более находятся в семье. Но выделяют микобактерии в малом количестве. В ряде случаев эта форма, на фоне ОРЗ или стресса, начинает часто рецидивировать.

· цирротический туберкулез с частыми рецидивами: больной начинает лихорадить (лихорадка, как правило субфебрильная), проявляется синдром интоксикации, который чаще всего проявляется тем, что больной теряет в весе. Больной быстро обезвоживается, худеет и процесс, в связи с частым рецидивированием начинает прогрессировать и фиброзная ткань захватывает половину легкого, целое легкое. Нередко поражается второе легкое, за счет бронхогенного обсеменения. Неизбежно, в обязательном порядке формируются бронхоэктазы.

· цирротический туберкулез с бронхоэктазами. Эти больные тяжелы, порой обильные бактериовыделителей ( за сутки могут выделить до 1 л мокроты). Больной истощается, высоко лихорадит. Такие больные крайне тяжелые. Бронхоэктазы обширные, вторично инфицируются и очень трудно поддаются лечению. В данном случае хирургические методы лечения применить нельзя (при пульпонэктомии одного легкого в другом легком развивается моментально туберкулез). Эти больные обречены.

· цирротический туберкулез — разрушенное легкое (легкие). Это формируется в процессе длительного, постоянного прогрессирования процесса с развитием фиброзной ткани. При этом наблюдается легочно-сердечная недостаточность. Однако анасарки при такой сердечно-легочной недостаточности практически не наблюдается, так как эти больные постоянно лихорадят, а лихорадка всегда приводит к обезвоживанию. Поэтому в лечении таких больных необходимо проводить инфузионную терапию.

Изучение этиологии, патогенеза, патоморфологии, клинических симптомов и основных методов лечения цирротического туберкулеза. Дифференциальная диагностика цирроза после неспецифического воспалительного процесса. Аплазия легкого и саркоидоз III степени.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	15.10.2015
Размер файла	17,0 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Цирротический туберкулез легких характеризуется большим разрастанием рубцовой ткани, среди которой хранятся активные туберкулезные очаги, обусловливающие периодические обострения и, возможно, скудное бактериовыделение.

К цирротическому туберкулезу относятся процессы, при которых сохраняются: цирроз туберкулез аплазия саркоидоз

· Туберкулезные изменения в легких с клиническими проявлениями активности процесса;

· Склонность к периодическим обострениям;

· Возможность периодического появления скудного бактериовыделения.

Если на фоне цирроза обнаруживают каверны, то это свидетельствует в пользу фиброзно-кавернозного туберкулеза, а отсутствие признаков активности — послетуберкулезного цирроза.

Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний.

Цирроз — разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе, которое вызывает перестройку его структуры, уплотнение и деформацию. Формирование цирроза обусловлено нарушением регуляции роста соединительной ткани, стимуляцией образования коллагена.

Бронхогенный цирроз — возникает после перенесенного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного ателектазом. Через месяц и более в области что стлалась, развиваются цирротические изменения.

Пневмогенний цирроз—развивается вследствие:

а) инфильтративного туберкулеза (лобита) — происходит прорастание соединительной ткани в зоне специфических изменений;

б) хронического диссеминированного туберкулеза — соединительная ткань разрастается в очагах и сосудах в обоих легких;

в) фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Плеврогенний цирроз — причиной такого цирроза является патологический процесс в плевре, например, гнойный плеврит, когда соединительная ткань врастает с плевры в легкое. Воздушность легких при этом сохраняется, но плевра становится ригидной, а подвижность легких при дыхании резко ограничивается.

Цирротический туберкулез легких, прежде всего, характеризуется развитием соединительной ткани. Бронхи деформированы, структура их нарушена, что обусловливает развитие бронхоэктазов. Сосуды сужены, имеющиеся множественные артериовенозные анстомозы. Легкое при цирротическом туберкулезе уменьшено в объеме, деформировано и уплотнено. При плеврогенном циррозе плевра значительно утолщена, напоминает панцирь, покрывающий всю легкое.

По степени развития соединительной ткани различают склероз, фиброз и цирроз.

Склероз (пневмосклероз) легких характеризуется диффузным развитием нежно: рубцовой ткани, но при этом их воздушность сохранена. Рубцовая ткань разрастается между альвеолами, в результате чего нарушается эластичность легочной ткани, и поэтому часто развивается эмфизема легких.

Фиброз легких характеризуется развитием грубоволокнистой соединительной ткани в ограниченном участке легкого. Воздушность пораженного участка сохраняется частично. Цирроз легких характеризуется интенсивным развитием соединительной ткани в результате чего легкое становится безвоздушной.

Цирротический туберкулез может иметь длительное течение с нерезко выраженными симптомами. Чаще больных беспокоит быстрая утомляемость, кашель с выделением мокроты, одышка, экстрасистолия, что свидетельствует о развитии легочно-сердечной недостаточности. Бактериовыделение для цирроза легких не характерно. Наличие бронхоэктазов (возникают вследствие нарушения структуры бронхов) способствует присоединению вторичной инфекции. Поэтому периоды обострения процесса могут быть обусловлены активизацией как специфической, так и неспецифической инфекции.

В результате сморщивания легкого у больных наблюдается западение грудной стенки. Поэтому на стороне цирроза при осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания. Сердечный толчок смещается, а иногда во II межреберье видно пульсацию легочной артерии. Над цирротически измененным легким голосовое дрожание усилено, перкуторно оказывается тупость, аускультативно-звучные рубцовые хрипы, которые имеют характерный скрипучий оттенок и выслушиваются на фоне бронхиального дыхания.

Рентгенологическим признаком цирроза легких является смещение органов средостения в пораженный сторону («вилочный симптом»), описанный Г. Г. Рубинштейном, интенсивное затемнение и сужение легочного поля, тяжистость от корня легкого к диафрагме (симптом «плакучей ивы»).

Лечение больных циррозом легких сводится к назначению неспецифической терапии направленной на нормализацию функции сердца и уменьшения кашля, боли, одышки. Если цирроз односторонний и позволяет общее состояние больного, показана пневмонэктомия. Иногда можно ограничиться лобэктомия. В случаях двустороннего цирроза показана частичная резекция легких. Больные, которым нельзя рекомендовать хирургическое лечение, должны периодически оздоравливаться в санаториях, постоянно находиться на свежем воздухе тренировать сердечно-сосудистую систему дозированными физическими упражнениями. Весной и осенью проводят профилактические курсы антибактериального лечения.

Последствия. Зависят от скорости прогрессирования нарушений функции кардиореспираторной системы. Такие больные чаще умирают вследствие недостаточности дыхания кровообращения. Цирроз легких стоит на первом месте среди всех форм туберкулеза по частоте кровохарканье.

Если лица с цирротический изменениями в легких в течение длительного времени находятся под наблюдением в противотуберкулезном диспансере, диагноз цирротического туберкулеза относительно несложен. Следует учитывать такие его признаки:

· длительное лечение и наблюдение по поводу туберкулеза легких;

· наличие плотных туберкулезных очагов на фоне цирроза или в других отделах легких;

· периодически возможно кратковременное бактериовыделение.

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза проводится с циррозом легкого после неспецифического воспалительного процесса (послепневматический цирроз), аплазией легкие, саркоидозом III стадии.

Цирроз после неспецифического воспалительного процесса. Больные с послепневматическим циррозом указывают на перенесенную пневмонию, абсцесс легкого и др. Процесс размещен чаще в средних и нижних отделах легких. Богатая аускультативная картина (сухие и влажные хрипы) присуща и для послепневматических, и для туберкулезных циррозов, однако локализация их неодинакова (при послепневматических циррозах патологические шумы выслушивают чаще над нижними отделами легких).

При циррозах специфической и неспецифической природы формируются бронхоэктазы, поэтому при циррозах различной этиологии во время обострений возможны выделения гнойной мокроты, высокая температура тела, потливость, значительный лейкоцитоз. Поэтому необходимы многократные поиски МБТ для исключения цирротического туберкулеза легких, при котором возможно кратковременное бактериовыделение.

Во время рентгенологического исследования следует обращать внимание на локализацию цирротических изменений, наличие плотных очаговых теней на фоне цирроза и в других участках легких (признак цирротического туберкулеза). Бронхоскопия при циррозах неспецифической этиологии обнаруживает неспецифический эндобронхит, гнойное содержимое в просвете бронха, при цирротическом туберкулезе — рубцовые изменения после перенесенного специфического бронхита.

Решающее значение здесь имеет длительное диспансерное наблюдение, которое устанавливает стабильность процесса, отсутствие обострений туберкулеза и устойчивую абактериальность, подтвержденную многократными посевами мокроты. В мокроте отсутствуют МБТ (-), имеется неспецифическая микрофлора.

Аплазия легкого — это врожденный порок, который обнаруживают чаще у лиц молодого возраста при профилактическом флюорографическом обследовании. Субъективно такие лица чувствуют себя удовлетворительно, только в преклонном возрасте или при присоединении инфекции появляются симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности. Как и при цирротическом туберкулезе, на рентгенограмме видно затемнение и уменьшение по объему легочного поля, смещение органов средостения в сторону поражения. Однако, в отличие от цирротического туберкулеза, тень гомогенная, на ее фоне не видно туберкулезных очагов.

Перкуторно выявляют притупление, дыхательные шумы отсутствуют, в то время как над циррозом специфической и неспецифической природы выслушиваются многочисленные сухие и влажные хрипы, частое бронхиальное дыхание. При введении контрастного вещества в бронх видно его обрыв, бронхиальные разветвления отсутствуют. Компьютерная томография позволяет более точно выявить изменения бронхиального дерева и установить диагноз.

Диагностические критерии аплазии легкого:

· бессимптомное течение, выявление в молодом возрасте при случайном рентгенологического обследования;

· рентгенологически: гомогенное затемнение и уменьшение объема соответствующего легочного поля, отсутствие на его фоне и в других участках легких очаговых теней;

· перкуторно — над пораженным участком притупление, дыхательные шумы не прослушиваются;

· аномалию развития подтверждают введение рентгеноконтрастного вещества в бронх, компьютерная томография.

Саркоидоз III ст.

Массивные цирротические изменения развиваются на III стадии саркоидоза органов дыхания. Они преимущественно двусторонние, поэтому порой напоминают цирротический туберкулез, развившийся на фоне хронического диссеминированного туберкулеза легких. Большое значение имеют данные анамнеза, длительное диспансерное наблюдение по поводу саркоидоза, отсутствие МБТ в мокроте в прошлом и на момент обследования. Как и при цирротических изменениях другой природы, у таких пациентов возможные симптомы хронического бронхита, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца.

Однако при цирротическом туберкулезе, развившегося на фоне диссеминированного туберкулеза легких, цирротические изменения размещены в верхних отделах легких, верхушки сморщенные, видно дислокации корней вверх, в виде «ветвей плакучей ивы», множественные плотные туберкулезные очаги. При саркоидозе цирротические изменения размещены преимущественно в прикорневых зонах, порой видно конгломераты увеличенных и уплотненных лимфатических узлов в корнях, объем легкие уменьшен, купола диафрагмы подняты. Проба Манту при саркоидозе всех стадий отрицательная или сомнительная. Микобактерий туберкулеза в мокроте не обнаруживают.

Диагностические критерии саркоидоза III ст.:

· длительное наблюдение и лечение по поводу саркоидоза;

· на рентгенограмме — цирротические изменения преимущественно в прикорневых отделах легких, отсутствие туберкулезных очагов;

· отсутствие МБТ, отрицательная или сомнительная реакция на туберкулин.

Размещено на Allbest.ru

Морфологическая основа цирротического туберкулеза. Клиническая картина заболевания, ее зависимость от периодов обострения и относительной стабилизации процесса. Развитие легочного сердца и амилоидоза. Диагностика и лечение цирротического туберкулеза.

презентация [177,5 K], добавлен 20.10.2016

Жалобы пациента при поступлении, описание основных симптомов. Постановка диагноза — саркоидоз, его обоснование. Анализ туберкулинограммы больного. Дифференциальная диагностика туберкулеза лимфатических узлов со злокачественными новообразованиями.

контрольная работа [26,3 K], добавлен 19.01.2015

Описание вариантов прогрессирования деструктивных форм туберкулеза. Кавенозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез: клиника, рентген картина, диагностика и лечение. Неотложная помощь при легочном кровотечении и при спонтанном пневмотороксе.

презентация [2,4 M], добавлен 21.12.2015

Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.

презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

Изучение этиологии, симптомов, клинических проявлений и диагностики туберкулеза. Риски заболевания для беременных. Группа риска. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенная болезнь.

презентация [2,4 M], добавлен 20.10.2016

Понятие кавернозного туберкулеза легких как варианта прогрессирования предшествующих деструктивных форм туберкулеза. Основные виды каверн, особенности их строения. Характеристика клинических симптомов заболевания, методы его диагностики и лечения.

презентация [333,8 K], добавлен 09.06.2016

Изучение патологической анатомии, этиологии и патогенеза туберкулеза костей и суставов — наиболее распространенной формы хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Клиническое течение и диагностика. Туберкулезный спондилит, коксит, гонит.

реферат [42,3 K], добавлен 29.03.2011

Классификация внелегочного туберкулеза. Патогенез туберкулеза костей. Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи. Этапы развития костно-суставного туберкулеза. Клинические симптомы, их характер и выраженность. Основные стадии туберкулеза почек.

презентация [11,6 M], добавлен 21.08.2015

Анализ ведущих симптомов при поражении печени и их дифференциальная диагностика. Поражение органов кроветворения (миелопролиферативные заболевания). Основания для постановки диагноза «Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза».

история болезни [38,4 K], добавлен 14.12.2010

Цирроз легких — это разрастание в них соединительной ткани в результате заживления патологического процесса. В последние годы многие клиницисты подчеркивают, что массивное лечение антибиотиками способствует образованию цирроза. Цирроз развивается чаще всего при хронических фиброзно-кавернозных формах и при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе. Однако туберкулёзный лобит и плеврит также могут быть источником цирроза. В толще цирротических поражений могут сохраняться щелевидные или более крупные каверны, а также казеозные очаги, окруженные плотным валом склероза и скрытые под пластами цирроза. Hаличие таких остаточных явлений подтверждается бациллемией и послойными томограммами.

При циррозе в процесс склерозирования и фиброзного перерождения вовлекаются бронхи, которые изменяют свои физиологические направления, деформируются, местами суживаются или облитерируются. Это придает циррозу некоторые характерные рентгенологические особенности.

Цирроз может быть односторонним, двусторонним и диффузным. Легкое, поражаемое циррозом, постепенно уменьшается в объеме, плевра над ним утолщается. Легкое пронизано грубоволокнистой соединительной тканью, сосуды легкого частью облитерируются, частью расширяются. В пораженных участках могут образоваться буллы и бронхоэктазы. Meнее пораженные и здоровые участки легких эмфизематозно pacширяются.

· цирротический туберкулез с бронхоэктазами. Эти больные тяжелы, порой обильные бактериовыделителей (за сутки могут выделить до 1 л мокроты). Больной истощается, высоко лихорадит. Такие больные крайне тяжелые. Бронхоэктазы обширные, вторично инфицируются и очень трудно поддаются лечению. В данном случае хирургические методы лечения применить нельзя (при пульпонэктомии одного легкого в другом легком развивается моментально туберкулез). Эти больные обречены.

Патологическая анатомия и патогенез

Цирротический туберкулез легких возникает в результате длительно протекающих фиброзно-кавернозных форм, характеризуется массивным, диффузного характера разрастанием соединительной ткани с деформацией легочной ткани и развитием бронхоэктазов. Каверны отсутствуют или имеют вид узких щелевидных полостей. При значительном объеме склеротических изменений развиваются гипертония малого круга кровообращения, легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. К основным осложнениям относятся также амилоидоз и тромбоэмболия легочной артерии.

В анамнезе больных отмечается длительно протекавший туберкулез легких, нередко повторно леченный массивными дозами антибиотиков. К моменту обследования основные жалобы сводятся к нарушению функции внешнего дыхания сердечно-сосудистой недостаточности в виде одышки и ceрдцебиений как в покое, так и при физической нагрузке.

Осмотр больного выявляет резко нарушенную статику верхнего отдела туловища. При одностороннем циррозе на стороне поражения обращает на себя внимание западение грудной клетки, опущение плеча, выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника, сужение межреберных пространств.

При двустороннем циррозе наблюдается двустороннее падение над- и подключичных ямок, в деформации грудной клетки нет такой асимметрии, как при одностороннем циррозе. Рентгенологически отмечается высокое стояние корня легких. При диффузном пневмосклерозе все симптомы формации менее выражены. При дыхании происходит отставание пораженной стороны грудной клетки, при симметтричном поражении — малая экскурсия обоих легких.

Перкуторно обнаруживается выраженная тупость в участках цирроза, чаще в верхних полях. Аускультативно можно отметить бронхиальное дыхание и небольшое количество мелких, иногда звучных хрипов. Нередко устанавливается диффузный бронхит.

При одностороннем циррозе, развившемся из лобита, средостение смещается в сторону поражения, корень легкого подтянут вверх и кнаружи и стоит значительно выше, чем в норме.

Рентгенологическая картина цирроза весьма типична. Рентгенологическая картина сходна с изменениями при фиброзно-кавернозном туберкулезе, следствием которого часто и является цирроз легкого Цирроз обычно захватывает одну или несколько долей, нередко бывает двусторонним. Рентгенологически определяются признаки фиброза и сморщивания, как при фиброзно-кавернозном туберкулезе, однако без каверн. Нередко можно видеть, особенно на томограммах, множественные округлые просветления в сморщенных отделах — бронхоэктазы и буллы. Для них характерны тонкие стенки, отсутствие оттока к корню. Но иногда трудно отличить бронхоэктатические и буллезные образования от каверны. Поэтому при циррозах нужно особенно тщательно искать микобактерии туберкулеза в мокроте.

Течение цирроза медленное, хроническое, длящееся годами. Постепенно развивается хронический бронхит, образуются бронхоэктазы, накапливается большое количество слизисто-гнойной мокроты. Характерным симптомом является не обильное, но часто повторяющееся кровохарканье. Эмфизема легких обнаруживается в нижних долях при циррозе верхних долей. При циррозе, развивающемся из гематогенно-диссеминированного туберкулеза, эмфизема носит диффузный характер и является преобладающим симптомом заболевания.

Наблюдаются значительные изменения со стороны сердца. Отмечается гипертрофия мышц сердца, усиление второго тона на легочной артерии. При прогрессировании цирроза появляется сердечно-сосудистая недостаточность. Границы сердца расширяются, тоны его становятся глухими. Одышка усиливается иногда до крайних пределов недостатка воздуха, появляется цианоз.

При циррозах, развившихся из лобитов, в течение длительного хронического процесса может возникнуть вспышка. Чаще всего это происходит при наличии каверны. Кровохарканье или аспирационное обсеменение может привести к свежему инфильтрату с распадом. Вспышка процесса и бронхогенное обсеменение резко меняют картину болезни, особенно у стариков, и ведут к развитию экссудативно-пневмонического процесса с тяжелым прогнозом. Чаще же всего при циррозах больные, излеченные от туберкулеза, погибают от тяжелого его осложнения — сердечно-легочной недостаточности.

Лечение цирроза легких в основном симптоматическое, имеющее целью поддержание сердечной деятельности и уменьшение кислородного голодания. Длительное пребывание в сухом климате благотворно действует на бронхит, эмфизему, поэтому больным рекомендуется санаторное лечение и даже переезд на постоянное жительство на южные курорты, типа Южного берета Крыма.

В некоторых случаях может быть рекомендовано хирургическое лечение, в частности больным с односторонним циррозом и выделением МБТ.

В результате длительного течения цирроза, возникшего после туберкулеза легких, а также вследствие весьма характерной клинической картины диагноз цирроза, не затрудняет врачей.

Редко встречается туберкулёз гортани: отмечаются сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль – самостоятельная или при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отёка или рубцов возникает затруднённое стенотическое дыхание. Диагноз туберкулёза гортани устанавливают при ларингоскопии. Туберкулёз трахеи наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем, болью за грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии.

Цирротический туберкулез легких: как лечится и какой прогноз?

Цирротический туберкулез легких представляет собой финальную стадию заболевания. Наблюдается грубое разрастание соединительной ткани, фиброзные изменения преобладают над специфическими. Заболевание может быт односторонним или двусторонним. Может проводиться консервативная терапия или назначаться хирургическое вмешательство.

Особенности патологии

Цирротический туберкулез легких является одним из вариантов течения туберкулезной инфекции. Для такого типа патологии характерно наличие грубых рубцовых изменений легочной паренхимы и плевры.

Заболевание является исходом других видов туберкулеза легких. Обычно цирротический туберкулез развивается медленно, на это может уйти до нескольких лет. Происходит морфологическая перестройка легочной ткани, и такие изменения являются необратимыми. Заболевание может привести к летальному исходу. Поэтому нельзя запускать другие виды туберкулеза до столь плачевного состояния.

Этиология заболевания

Цирротический туберкулез легких обычно развивается из вторичных форм туберкулеза, реже – первичных. Чаще всего цирротические изменения развиваются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном, диссеминированном туберкулезе легкого. Также патология может развиться из туберкулезного плеврита.

В группу риска входят пожилые люди. У них цирротический туберкулез встречается чаще всего, так как цирротические изменения с возрастом могут протекать намного активнее.

У детей и молодых людей такое состояние происходит реже. Пусковым механизмом к его развитию является неопознанный первичный туберкулез, осложнением которого является ателектаз легкого.

Варианты клинических проявлений цирротического туберкулеза

Цирротический туберкулез легких характеризуется волнообразным течением. Это хроническая патология, для которой характерны периоды обострения и ремиссий. Выраженность симптоматики зависит от локализации цирротических очагов и их распространенности.

Если наблюдается сегментарный или верхнедолевой цирроз, симптомы обычно выражены слабо. В периоды ремиссий пациента может ничего не беспокоить, изредка появляется одышка и сухой кашель. Даже в периоды обострений симптоматика обычно слабо выражена.

Иначе протекает туберкулез с нижнедолевой локализацией цирротических очагов и обширным распространением патологического процесса. Появляются симптомы гнойного бронхита, характеризующиеся большой выраженностью:

Кашель с выделением большого количества гнойной мокроты.
Одышка астматического типа. Может беспокоить в течение дня или в ночное время.
Кровохарканье. Притом кровяные прожилки могут быть почти в каждой выделяющейся мокроте или наблюдаться периодически.
Повышенная температура. Она может достигать очень высоких показателей – более 39 градусов.
Интоксикационный синдром. Для него характерны вялость, сонливость, озноб, тошнота.

Во времена обострений наблюдается бацилловыделение. Человек становится очень заразным. Больного рекомендуется оградить от остальных людей в доме, так как они также могут заразиться.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо обратиться к пульмонологу или фтизиатру. Диагностика заключается в применении следующих методов:

Осмотр пациента. Врач обращает внимание на деформацию грудной клетки. Может наблюдаться ее уплощение, расширение нижних отделов, скошенность ребер. При перкуссии наблюдается укороченный легочный звук. При аускультации выслушиваются хрипы, при этом дыхание обычно жесткое, бронхиальное.
Рентген легких. Это основной метод диагностики легочных патологий. На рентгеновском снимке могут быть обнаружены затемнения. Притом они могут находиться только в одной доле или сразу в обеих. А на фоне затемнений могут обнаруживаться более светлые участки – каверны или бронхоэктазы. Также определяется утолщение плевры и смещение средостения в сторону воспалительного процесса.
МРТ или КТ легких. Это очень информативные диагностические методы. На томограммах лучше видны все изменения в области органа, чем на рентгенограмме.
Бакпосев мокроты. Микобактерии туберкулеза в ней наблюдаются непостоянно, а только в периоды обострений. Если взять мокроту на анализ во время ремиссии, в образце можно обнаружить неспецифическую микрофлору, которая указывает на наличие воспалительного процесса.
Туберкулиновые пробы. Их проводят не всегда, так как они не играют ведущей роли.
Бронхоскопия. Во время нее можно обнаружить рубцовые стенозы бронхов, вызванные воспалительным процессом.
Спирометрия. Отмечается снижение дыхательного объема.

Обязательно должна проводиться дифференциальная диагностика, так как заболевание сопровождается сходными симптомами с саркоидозом дыхательного органа, пневмокониозами и некоторыми другими патологическими процессами в организме.

Методы и этапы лечения патологии

Для лечения туберкулеза могут применяться различные методы. Это зависит от возраста пациента, а также от выраженности патологического процесса.

Этиотропная и патогенетическая терапия

Методы этиотропной терапии туберкулеза направлены на снижение жизнеспособности патогенных микроорганизмов. Заключаются в применении антибактериальных препаратов.

Методы патогенной терапии воздействуют на организм больного человека полностью. Они направлены на нормализацию метаболизма и реактивности организма, повышают иммунитет, воздействуют на патогенетические механизмы.

Особое место в патогенной терапии отводится режиму дня и правильному питанию. В острый период больному показан постельный режим, при нормализации состояния – полупостельный, а во время выздоровления – тренирующий режим. Когда человек начинает выздоравливать, ему рекомендуется проводить умеренную гимнастику, прогулки, трудотерапию.

Пациент должен соблюдать особое питание. В день ему необходимо принимать 120-150 г белка, желательно животного происхождения, столько же жиров растительного происхождения. Количество углеводов доводят до 500 г, а если человек ослаблен – 300-400 г в сутки.

Также к патогенетической терапии относят воздушные ванны, гелеотерапию, морские купания. Не менее важны и методы физиотерапии – магнитотерапия, УФО, лазеротерапия и другие. В стационарных условиях больному могут прописать гормоны коры надпочечников, препараты иммуностимулирующего действия, антиоксиданты, витамины и другие средства.

Симптоматическое лечение

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение или полное устранение симптомов, которые наблюдаются при патологическом процессе. Могут назначаться обезболивающие, успокоительные, противокашлевые препараты. Лечение неприятной симптоматики повышает переносимость этиотропных препаратов и ускоряет процесс выздоровления.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения туберкулеза. Эффективность лечения зависит от активности препаратов химиотерапии, состояния микобактерий и их чувствительности к применяемым средствам.

В зависимости от активности препараты химиотерапии поделены на 3 категории:

в первую категорию А входят наиболее эффективные средства: Рифампицин и Изониазид,
ко второй категории относятся средства средней эффективности – Этамбутол, Пиразинамид, Стрептомицин и другие,
к третьей категории относятся препараты с умеренной эффективностью – ПАСК, Тибон.

Может применяться трехкомпонентная и четырехкомпонентная схемы лечения. Но наиболее мощной является пятикомпонентная терапевтическая схема. Она заключается в применении 5 препаратов, которые оказывают губительное действие на опухолевые клетки. Такая методика применяется в течение трех первых месяцев лечения заболевания.

Фаза с применением пяти лекарств называется активной. Если все будет нормально, и пациент пойдет на поправку, в дальнейшем будет проводиться продолжающая фаза лечения с применением 2-3 препаратов. В общей сложности длительность лечения может достигать 7-8 месяцев.

Хирургическое вмешательство

В некоторых случаях для лечения туберкулеза могут применяться хирургические методы:

Коллапсотерапия. Во время операции сдавливается легкое, после чего должно уменьшиться бацилловыделение, человек станет менее заразным.
Кавернэктомия – это процедура по удалению каверны.
Резекция легкого. Во время процедуры удаляют пораженную часть органа.
Лобэктомия во время оперативного вмешательства проводят резекцию пораженной доли легкого. Если удаляют сразу две доли, процедуру называют билобэктомией.
Пульмонэктомия. Представляется собой операцию по резекции всего легкого.

Также при необходимости могут назначаться и другие оперативные методы. Например, клапанная бронхоблокация. Такую операцию проводят в случаях осложненного заболевания. Она эффективна при цирротической форме туберкулеза, устойчивого к лекарственным препаратам. Также такую операцию используют, если каверна имеет толстые стенки, а проводимое лечение не дает никакого улучшения. Однако бронхоблокация довольно сложно выполняется, поэтому такой метод пока не получил широкого распространения.

Прогноз

Заболевание медленно прогрессирует, обычно ему предшествуют другие формы туберкулеза. Поэтому в большинстве случаев до такого заболевания не доходит.

Но если уже развился цирротический туберкулез, у больного могут развиться серьезные осложнения. В малом круге кровообращения наблюдается повышенное давление, что может привести к возникновению легочных кровотечений. Из-за аспирации крови может начаться аспирационная пневмония.

Также заболевание может привести к сердечной недостаточности, которая со временем будет усиливаться. От этого могут наблюдаться такие неприятные явления: отеки, асцит, гепатомегалия.

Может ли быть онкология при цирротическом туберкулезе? К развитию новообразований могут привести рубцы на легочной ткани, вызванные туберкулезом. Чаще всего по этой причине развивается аденокарцинома. Это очень агрессивный тип рака, который может давать метастазы в любые органы.

При цирротическом туберкулезе прогнозы неблагоприятные, наблюдается высокая летальность. Это связано с выраженным поражением легочной ткани. Причинами смерти становятся амилоидоз, внутрилегочные кровотечения, сердечно-легочная недостаточность.

Профилактические меры

Для профилактики туберкулеза необходимо делать вакцину БЦЖ в младенческом возрасте. В дальнейшем дети ежегодно должны проходить пробу Манту. Также для профилактики заболевания необходимо избегать контактов с больными туберкулезом, соблюдать правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни.

Загрузка…

Chronich.tub

ЛЕКЦИЯ:
Хронические
формы туберкулеза легких: кавернозный,
фиброзно-кавернозный, цирротический.

План:

1.
Причины развития хронических деструктивных
форм туберкулеза

2.
Патогенез хронических деструктивных
форм туберкулеза

3.
Кавернозный туберкулез легких

4.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

5.
Цирротический туберкулез легких.

Причины
развития хронических деструктивных
форм туберкулеза:

Нарушение
правил антимикробной терапии (монотерапия,
низкие дозы ПТП, неоправданно короткие
курсы, частые, длительные перерывы в
лечении)
Отсутствие
у пациента приверженности к лечению
ЛУ
МБТ
Непереносимость
больным ряда ПТП
Наличие
у больного тяжелых сопутствующих
заболеваний

Кавернозный
туберкулез легких
— клиническая форма туберкулеза, которая
характеризуется образованием в легком
изолированной, часто единичной каверны,
с тонкими стенками (не более 4 мм), без
выраженных изменений в окружающей
легочной ткани. Является промежуточным
этапом (между фазой распада при той или
иной клинической форме туберкулеза и
ФКТЛ) в течении деструктивного
туберкулезного процесса.

Клинические
формы туберкулеза, предшествующие
развитию КТ:

Диагностируют
у 0,4% впервые выявленных больных. В
контингенте ПТД составляет примерно
1%. Фаза распада при любой клинической
форме туберкулеза легких – это начало
деструктивного процесса. Деструктивный
процесс возникает вследствии наличия
в очаге казеоза или казеозного некроза.
Под влиянием протеолитических ферментов
казеоз разжижается. При наличии связи
с бронхом – постепенно отторгается,
образуя полость распада.

Разновидности
каверн:
протеолитические:
расплавление казеозных масс начинается
с центра пневмонического фокуса и
постепенно распространяется к периферии;

Секвестрирующие:
расплавление казеозных масс начинается
в краевых участках, с продвижением к
центру казеозного фокуса;
Атероматозные:
расплавление казеозных масс в
инкапсулированных очагах;
Альтеративные:
нарушение микроциркуляции и питания
тканей вокруг старых очагов туберкулезного
воспаления с последующим их некрозом
и расплавлением.

Патоморфология:
полость
распада представлена 2 слоями:

Слой
казеозно-некротических масс
Слой
специфических грануляций (переходящий
в зону перифокального воспаления)

Под
влиянием ПТТ перифокальное воспаление
рассасывается, а у полости распада
формируется 3-й – наружный соединительнотканный
слой. Полость превращается в каверну.

Клиника:
малосимптомное
течение обусловлено развитием процесса
на фоне ХТ различных форм туберкулеза.

Слабо
выражены симптомы интоксикации
(повышенная утомляемость, снижение
аппетита, неустойчивое настроение)
Разной
степени выраженности симптомы
бронхо-легочного поражения (кашель с
мокротой, кровохарканье, укорочение
легочного звука при перкуссии,
аускультативно — единичные влажные и
сухие хрипы, чаще «немые» каверны)
Изменения
в гемограмме связаны с обострением
процесса и являются показателем
активного процесса (умеренное ускорение
СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения)

Бактериовыделение
скудное (обычно, методом посева – если
процесс леченный), но всегда есть, м.б.
постоянным при неадекватной ХТ или
лекарственной устойчивости
М.б.
синдром «падения – подъема бактериальной
популяции», т.к. наступает прекращение
бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ
возобновляется (является неблагоприятным
признаком, свидетельствующим о развитие
лекарственной устойчивости)
Возникновение
феномена «скрытой лекарственной
устойчивости» (в мокроте выявляют
чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в
стенке каверны вегетируют
лекарственно-устойчивые МБТ)

Особенности
лечения КТ:

Эндобронхиальное
введение ПТП
Дезинтоксикационная
терапия
Витамины
Гепатопротекторы
Коллапсотерапия
При
неэффективности лечения – резекция
легкого (лобэктомия)

Исходы
кавернозного
туберкулеза:

Очаг-рубец,
линейный рубец
Звездчатый
рубец
Заполненная
каверна (псевдотуберкулема)
Образование
кисты
При
прогрессировании процесса — формирование
фиброзно-кавернозного туберкулеза

Фиброзно-кавернозный
туберкулез легких.

Эпидемиология.
У впервые выявленных больных – 3%
(официальные данные),

В
контингенте ПТД – 8-10%,
Представляет
наибольшую эпидемиологическую опасность,
поскольку наблюдается постоянное
бактериовыделение,
Пациенты
чаще выделяют МБТ с МЛУ, ШЛУ.

Фиброзно-кавернозный
туберкулез — клиническая форма туберкулеза,
которая характеризуется наличием:

каверны
с толстыми фиброзными стенками (толщина
стенок более 4 мм, м.б. неправильной
формы)
Выраженных
фиброзных изменений в окружающей
легочной ткани и
очагов
бронхогенного обсеменения.

При
длительном течении – объем пораженного
участка легкого уменьшается, отмечается
смещение органов средостения в сторону
поражения.

Фиброзно-кавернозный
туберкулез — это завершающий этап в
прогрессирующем течении деструктивного
туберкулезного процесса.

Варианты
течения (Хоменко А.Г.):

Ограниченный
и относительно стабильный
фиброзно-кавернозный процесс.
Характеризуется ограниченным поражением
и стабильным течением процесса, редкими
вспышками, бактериовыделение в период
обострения.
Медленно
прогрессирующий фиброзно-кавернозный
туберкулез.
Быстро
прогрессирующий фиброзно-кавернозный
туберкулез (может завершаться развитием
казеозной пневмонии).
Фиброзно-кавернозный
туберкулез с наличием различных
осложнений и прогрессирующим течением.

Клиническая
картина
характеризуется двумя основными фазами:

1.
Фаза инфильтративной вспышки

2.
Фаза стабилизации

Интоксикационный
синдром от слабо выраженных до выраженных
симптомов интоксикации – фебрильная
температура тела, отсутствие аппетита,
снижение массы тела вплоть до истощения,
потливость.
Бронхо-легочный
синдром различной степени выраженности:
кашель с мокротой, кровохарканье, боли
в грудной клетке.
Синдром
дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая
одышка, цианоз, тахикардия, боли в
области сердца, отеки.
Бактериовыделение
всегда в период обострения, ЛУ.
Туберкулиновые
пробы от положительных до отрицательных.
В
гемограмме: анемия, ускорение СОЭ,
лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Осложнения:

Легочно-сердечная
недостаточность, легочное сердце
(одышка, нарушение кровообращения,
аритмия, гипертензия в малом круге
кровообращения)

Амилоидоз
внутренних органов, в том числе почек
с развитием почечной недостаточности,
хронической уремии; печени; кишечника;
сердца (реже)
Многократные
легочные кровотечения. Повторные
легочные кровотечения и кровохарканья
называют «гемофтизой» (кровяной
чахоткой). При обширном легочном
кровотечении может наступить смерть
от асфиксии (утопление в собственной
крови), или вследствие развития
аспирационной пневмонии, прогрессирования
процесса (терминальная казеозная
пневмония)

Фиброзно-кавернозный
туберкулез (особенности лечения):

ХТ
комбинированная, режим индивидуализированный,
с учетом ЛУ и переносимости больным
Дезинтоксикационная
терапия
Витамины
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
АБП
ШСД
Средства
для лечения ХСН, оксигенотерапия
Хирургическое
лечение: коллапсохирургические методы
– торакопластика,
при
ограниченном процессе – резекция
легкого (лобэктомия, пульмонэтомия)

Исходы
ФКТЛ:

Благоприятный:
при радикальном хирургическом
вмешательстве; менее благоприятный –
при трансформации в цирротический
туберкулез.
Неблагоприятный:
летальный исход при прогрессировании
и развитии осложнений.

Цирротический
туберкулез легких
— это клиническая форма , которая
характеризуется развитием выраженных
фиброзных изменений в легких, нарушением
архитектоники ткани в пораженнном
отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов
при сохранении клинико-рентгенологических
проявлений активного туберкулезного
процесса.

Цирротический
туберкулез легких является исходом
всех предшествующих форм туберкулеза.
Выделяют
цирротический туберкулез и посттуберкулезный
цирроз (отличаются тем, что при
цирротическом туберкулезе сохраняется
активность туб. процесса, а при циррозе
– процесс неактивный, результат
клинического излечения)

Формы
туберкулеза, из которых наиболее часто
развивается цирротический туберкулез
или посттуберкулезный цирроз:

ПТК
и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии
специфического поражения бронхов и
нарушении бронхиальной проходимости)
Распространенный
инфильтративный туберкулез легких с
множественными полостями распада
Казеозная
пневмония
Диссеминированный
туберкулез
Экссудативный
плеврит (осумкование, «панцырный»
плеврит)
Фиброзно-кавернозный
туберкулез легких

Цирротический
туберкулез легких (патогенез).
По патогенезу выделяют следующие виды
цирроза:

Цирротический
туберкулез легких (морфологические
изменения)
специфического
характера:

Очаги
(полиморфные, инкапсулированные,
казеозные)
Мелкие
туберкулемы
Каверны
(сохраняют свою фиброзную стенку,
очищены от слоя специфических грануляций,
некротических изменений, неправильной
формы)

Неспецифического
характера:

Часть
легочной паренхимы запустевает и
разрастается грубая соединительная
ткань
Оставшаяся
легочная ткань подвергается эмфизематозному
вздутию, образуются буллы
В
интерстиции разрастание соед.ткани,
деформация сосудов
Часть
бронхов тоже запустевает, деформируются,
стенозируются, развиваются бронхоэктазы
(цилиндрические)
Нарушается
иннервация

Метатуберкулезный
синдром:
изменения в сосудах приводит к развитию
легочного кровохарканья и кровотечения,

Нарушение
перфузии приводит к развитию ДН, в
последующем формирование легочного
сердца,
Бронхоэктазы–
присоединение вторичной инфекции –
метатуберкулезные бронхиты,
Длительная
специфическая и неспецифическая
интоксикация — нарушение обменных
процессов – ацидоз – нарушение функции
других органов (ЖКТ, ЦНС и др.)

Цирротический
туберкулез легких (активный процесс).
Бактериовыделение
75% случаев.

Для
решения вопроса об активности процесса:

Цирротический
туберкулез легких (рентгендиагностика)
При
одностороннем процессе:

Уменьшение
объема легкого или доли
Эмфизема
в нижних отделах
Тень
высокой интенсивности, негомогенная,
за счет участков просветления
Корень
легкого расширен, деформирован и
подтянут в сторону поражения
Трахея
и тень средостения смещены в сторону
поражения
Диафрагма
приподнята, купол деформирован, утолщение
костальной плевры.

Цирротический
туберкулез легких (рентгендиагностика)
При
двустороннем поражении:

На
верхушках интенсивное гомогенное
затемнение, утолщение апикальной плевры
Могут
быть очаговые тени высокой интенсивности
в верхних, средних отделах легких
Усиление
и деформация легочного рисунка
Развитие
эмфиземы в нижних отделах (повышенная
прозрачность)
Корень
расширен, деформирован, подтянут кверху
(симптом «плакучей ивы»)
Срединная
тень – «капельное» сердце
Купол
диафрагмы деформирован, подтянут,
различной выраженности сращения, спайки

Диагностика
цирротического туберкулеза легких:

Из
анамнеза выясняется, когда и какой
формой туберкулеза легких болел пациент.
Положительная
реакция Манту.
При
бактериологическом исследовании
мокроты в период обострения обнаруживаются
высоковирулентные микобактерии
туберкулеза и их L
– формы.

Рентгенологически:

—
ограниченный цирротический туберкулез
легких: процесс односторонний, участок
цирроза уменьшен в объеме. Корень легкого
и средостение смещены в сторону поражения.
Выражен сосудистый рисунок нижней доли
(симптом «плакучей ивы»).

—
диффузный цирротический туберкулез
легких: процесс двусторонний, множественные
линейные тени с четкими контурами. Тень
средостения подтянута вверх, деформирована,
купол диафрагмы уплощен.

Дифференциальный
диагноз цирротического туберкулеза
легких:

туберкулез,
ателектаз,
рак
легкого,
постпневмонический
цирроз,
саркоидоз,
фиброзирующий
альвеолит,
аплазия
доли, сегмента,
бронхоэктазы,
фиброзно-
кавернозный туберкулез,
лобит,
казеозная
пневмония.

Особенности
лечения:

Этиотропная
терапия: режим ХТ индивидуализированный
– в период вспышки
Дезинтоксикационная
терапия
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
Бронхо-муколитики
Средства
для лечения ХСН, оксигенотерапия
При
ограниченном процессе и сохраненных
функциональных резервах – резекция
легкого.

Исходы:

Благоприятный
– при ограниченном процессе после
оперативного вмешательства.
Неблагоприятный
– при распространенных процессах –
развитие ХЛС, ХСН, других осложнений –
смерть.

Цирротический туберкулез легких характеризуется обширным разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции других — Студопедия

Определение: Цирротический туберкулез легких характеризуется обширным разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции других форм легочного туберкулеза при сохранении признаков активного процесса в виде возможных симптомов интоксикации и непостоянного скудного бактериовыделения, быстро исчезающих после назначения противотуберкулезных препаратов.

При цирротическом туберкулезе в некоторых случаях допускается наличие деформированных полостей распада, но со стойким абациллированием (так называемые «санированные» каверны).

Патогенез. Цирротический туберкулез легких развивается в результате недостаточного рассасывания специфических изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом, а также цирротический туберкулез можно рассматривать как дефектное заживление длительно протекающего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, хронического диссеминированного, распространенного инфильтративного туберкулеза (типа лобита) – это так называемый пульмогенный цирроз. Цирротический туберкулез легких также может сформироваться в результате длительно протекающего экссудативного плеврита, пневмоплеврита (плеврогенный цирроз). Наконец, цирротический туберкулез легких может развиться на месте ателектаза легкого (сегмента, доли) при наличии в коллабированном легком туберкулезных изменений или после оперативных вмешательств на легком (смешанный плевропневмоцирроз).

Цирротический туберкулез легких может быть односторонним, двусторонним, ограниченным или распространенным, тотальным.

Патоморфологически для цирротического туберкулеза легких характерно то, что легочная ткань замещается соединительной тканью, а это резко изменяет всю архитектонику легкого. Появляются бронхоэктазы, кисты, эмфизематозные буллы, между рубцами определяются туберкулезные очаги. Цирротически измененное легкое уменьшено в объеме, уплотнено. При плевропневмоциррозе плевра утолщена, напоминает панцирь, покрывающий все легкое. Резко деформировано бронхиальное дерево. Перестройка кровеносных сосудов сопровождается изменением их просветов, появлением сосудов замыкающего типа, множество артериовенозных анастомозов.

Клиническая картиназависит от распространенности морфологических изменений, компенсаторных возможностей организма, степени функциональных расстройств, фазы развития специфического и неспецифического процесса.

Выделяют клинические варианты цирротического туберкулеза легких:

— ограниченный с малосимптомным течением;

— ограниченный или распространенный с частыми обострениями;

— цирротический туберкулез легких с бронхоэктазами и периодическими кровохарканьями и легочными кровотечениями;

— цирротический туберкулез легких с формированием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточностью;

Цирротический туберкулез легких может протекать длительно с маловыраженной симптоматикой. Но постепенно нарастают общая слабость, одышка, отмечается кашель с мокротой, появляется тахикардия, усиливающаяся при физической нагрузке, тянущие боли в грудной клетке, кровохарканье, связанное с гипертензией в малом круге кровообращения и разрывом ангиоэктазий в деформированных стенках бронхов. Повышается температура тела. В гемограмме – ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

При осмотре больных с односторонним цирротическим туберкулезом легких отмечаются опущение плечевого пояса на стороне поражения, атрофия мышц, уменьшение объема грудной клетки, западение над– и подключичных ямок, сужение межреберных промежутков и пространства между позвоночником и внутренним краем лопатки, втянутость межреберных промежутков при вдохе, смещение трахеи, границ сердечно-сосудистого пучка и верхушечного толчка сердца в сторону поражения. Эмфизема на здоровой стороне и в нижних отделах, свободных от цирроза. Дыхание ослабленное в зоне цирроза. Над остальными отделами легких – жесткое. Выслушиваются сухие и влажные скрипучие хрипы.

Течение и исход цирротического туберкулеза легких зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения.

Замещение части легочной паренхимы рубцовой тканью, развитие эмфиземы приводят к ухудшению альвеолярного газообмена, развитию альвеолярной гипоксии, артериальной гипоксемии, гиперкапнии, увеличению минутного объема сердца, склерозу ветвей легочной артерии, сужению и частичной облитерации их просвета, повышению давления в системе легочной артерии и правом желудочке и к постепенному развитию легочного сердца. Такие изменения наблюдаются у больных с распространенным цирротическим туберкулезом легких. К осложнениям цирротического туберкулеза легких также относят легочные кровотечения, гнойные процессы в бронхах.

Рентгенологическая картина цирротического туберкулеза легких характеризуется затенением различной протяженности,нередко с наличием ячеистых просветвлений, очагов, кальцинатов, уменьшением объема грудной клетки, при одностороннем процессе – смещение средостения в сторону поражения, смещение корня легкого вверх. Противоположное легкое – эмфизематозное. При двустороннем процессе тень сердца сужена и вытянута, корни легких подтянуты вверх, сосуды расположены вертикально и напоминают ветви «плакучей ивы».

От цирротического туберкулеза легких следует отличать большие остаточные изменения в виде цирроза после излечения туберкулеза. При циррозе нет признаков активного туберкулеза, отсутствуют симптомы интоксикации и МБТ в мокроте, хотя рентгенологические изменения очень сходны.

Основным отличием фиброзно-кавернозного туберкулеза легких от цирротического туберкулеза легких являются наличие каверны, очагов бронхогенной диссеминации, симптомов прогрессирующего туберкулеза, массивное бактериовыделение.

Цирротический туберкулез легких является необратимым состоянием.

Лечение при цирротическом туберкулезе легких сводится к медикаментозному и санаторному. В некоторых случаях (частые легочные кровотечения) цирротического туберкулеза легких – возможно хирургическое лечение. Обычно вопрос об операции необходимо решать своевременно до развития тяжелых осложнений.

Профилактика цирротического туберкулеза легких заключается в своевременном выявлении и правильном этиопатогенетическом лечении предшествующих форм туберкулеза. При этом особое внимание должно быть обращено на своевременную диагностику и местное лечение специфических изменений бронхов.

Туберкулёз лёгких — Википедия

Туберкулёз лёгких (устар. чахотка^[1]) является местным проявлением общего инфекционного заболевания, возникающего вследствие заражения микобактериями туберкулёза. Поражение лёгких проявляется в различных формах, зависящих от свойств возбудителя, иммунобиологического состояния организма, путей распространения инфекции и других факторов.

Первичный и вторичный туберкулёз лёгких

Туберкулёз лёгких может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулёз лёгких развивается после первичного заражения (обычно в раннем возрасте). В этот период имеется склонность к гиперергическим реакциям, возникновению параспецифических изменений, лимфогенному и гематогенному распространению процесса с частым поражением лимфатических узлов, плевры и возникновению туберкулёзных изменений в различных органах. В подавляющем большинстве случаев с первичным туберкулёзом организм человека справляется самостоятельно без специального лечения. После этого, однако, остаются следы перенесённого заболевания — петрификаты, в которых остаются жизнеспособные микобактерии туберкулёза.

Вторичный туберкулёз обычно развивается в результате обострения первичных очагов. Но иногда может быть следствием вторичного заражения после излечения от первичного туберкулёза, так как иммунитет при туберкулёзе имеет нестабильный характер. Для вторичного туберкулёза характерно лимфо- и бронхогенное распространение.

Формы туберкулёза лёгких

Туберкулёз лёгких может принимать различные формы^[2]:

Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:

Острый милиарный туберкулёз

Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Является мелкоочаговой гематогенной генерализацией туберкулёза в результате прорыва инфекции из очага в кровяное русло^[3].

Гематогенный диссеминированный туберкулёз лёгких

Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Характеризуется появлением туберкулёзных очагов по ходу сосудистых ветвей, располагающихся, как правило, симметрично в обоих лёгких.

Очаговый туберкулёз лёгких

Как правило является вторичным. Характеризуется наличием групп очагов размером от нескольких миллиметров до сантиметра, чаще в одном легком.

Инфильтративно-пневмонический туберкулёз лёгких

Эта форма является обострением очаговых изменений при вторичном туберкулёзе.

Туберкулома лёгких

Туберкулома (лат. tuberculum — бугорок, -ωμα от ὄγκωμα — опухоль), или казеома лёгких — своеобразная форма туберкулёза лёгких, на рентгеновском снимке имеющая сходство с опухолью, отсюда и её название.

Казеозная пневмония

Тяжёлая форма туберкулёза, может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичном туберкулёзе. Характеризуется быстрым казеозным некрозом сливающихся участков специфической пневмонии со склонностью к расплавлению и образованию каверн.

Кавернозный туберкулёз лёгких

Развивается в тех случаях, когда прогрессирование других форм (первичный комплекс, очаговый, инфильтративный, гематогенный диссеминированный туберкулёз) приводит к формированию каверны, т. е. стойкой полости распада лёгочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

«Лёгочная чахотка» — является конечным этапом прогрессирующего развития других форм туберкулёза лёгких. Характеризуется наличием каверны или каверн с выраженной фиброзной капсулой, фиброзными изменениями в лёгочной ткани и наличием полиморфных бронхогенных метастазов различной давности.

Туберкулёзный плеврит

Туберкулёзные плевриты делят на сухие и экссудативные. По характеру плеврального выпота экссудативные плевриты могут быть серозными и гнойными.

Плеврит, как правило, является осложнением туберкулёза лёгких. Переход туберкулёзного процесса на плевру возможен контактным, лимфогенным и гематогенным путём^[3].

Цирротический туберкулёз

Разрушение лёгкого туберкулёзной этиологии. Это конечный этап развития туберкулёза лёгких. Разрушенное лёгкое — это цирротический или кавернозно-цирротический процесс, возникший как следствие гипервентиляции лёгкого в сочетании с туберкулёзными и нетуберкулёзными воспалительными изменениями или в результате тотального поражения лёгкого туберкулёзом с вторичным фиброзом.

Другие формы

Туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи встречаются редко.

Диагностика лёгочной формы туберкулёза

Обычно диагностика лёгочной формы туберкулёза основана на анализе мокроты. К минусам этого метода можно отнести сложности со сбором достаточного количества материала, затруднения в выявлении микобактерий из-за густоты слизи. Кроме того, пациент при сборе мокроты должен кашлять, что увеличивает риск для медицинских работников. Эти недостатки позволил преодолеть простой и эффективный метод диагностики лёгочных форм туберкулёза на основе материала мазка из ротовой полости. Метод основан на том, что ДНК микобактерий может захватываться клетками эпителия ротовой полости и затем выявляться при помощи цепной полимеразной реакции (ПЦР) в мазках из ротовой полости^[4]^[5]^[6].

См. также

Примечания

↑ От слова «чахнуть»
↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
↑ ¹ ² Роберт Джи. Атлас по диагностике внутригрудного туберкулёза у детей. — Париж, 2003. — 58 с. — ISBN 2-914365-14-4.
↑ Найден новый простой метод диагностики туберкулеза
↑ González Mediero, G., Vázquez Gallardo, R., Pérez del Molino, M. L., & Diz Dios, P. (2015). Evaluation of two commercial nucleic acid amplification kits for detecting Mycobacterium tuberculosis in saliva samples. Oral diseases. DOI:10.1111/odi.12302
↑ Rachel C. Wood, Angelique K. Luabeya, Kris M. Weigel, Alicia K. Wilbur, Lisa Jones-Engel, Mark Hatherill, Gerard A. Cangelosi (2015). Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA on the oral mucosa of tuberculosis patients. Scientific Reports, 5, Article number: 8668 DOI: 10.1038/srep08668

Литература

Справочник по клинической хирургии / Под ред. проф. В. И. Стручкова. — М.: «Медицина», 1967. — 520 с.

Цирротический туберкулез легких | Симптомы и лечение цирротического туберкулеза легких

Патогенез и патологическая анатомия цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез образуется в результате чрезмерного развития соединительной ткани в легких и плевре вследствие неполноценности обратного развития туберкулезного воспаления. Способствуют развитию цирротического туберкулеза, осложненного течением заболевания с нарушением проходимости бронхов и гиповентиляцией или ателектазом пораженного участка, вялым рассасыванием инфильтрации, а также внутренними и внешними воздействиями, усиливающими перекисное окисление липидов (ПОЛ).

В результате созревание соединительной ткани ускоряется и в зоне поражения образуются грубые («нерастворимые») волокна коллагена. Со временем они образуют массивные фиброзные тяжи, которые бывают перибронхиальными и периваскулярными, вдоль межлобулярных и межсегментарных перегородок, доходящих до легкого и корней плевры. Среди фиброзной ткани обнаруживаются казеозные очаги. Встречаются и остаточные щелевидные каверны с волокнистыми стенками. Грубая деформация бронхов вызывает появление цилиндрических и мешковидных бронхоэктазов.Мелкие сосуды легкого, особенно капилляры, облитерированы, имеются множественные артериовенозные анастомозы, артерио- и венэктазии. При разрыве которого возможно легочное кровотечение. Интенсивное образование соединительной ткани сочетается с атрофией мышечных и эластических волокон, развивается вторичная эмфизема легкой степени смешанного типа.

В зависимости от степени поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, долевой и тотальный цирротический туберкулез.

Цирротический туберкулез может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза с распространением специфического воспаления от лимфатического узла на стенку бронха.Нарушение проходимости бронхов приводит к появлению ателектаза, в области которого развиваются хронические воспаления и грубые нарушения обмена веществ. Образуется обширная зона бронхогенного цирроза. При первичном туберкулезе такие изменения чаще локализуются в верхней и средней долях правого легкого или в 4-м и 5-м сегментах левого легкого. В этих случаях диагностируется односторонний долевой или сегментарный цирротический туберкулез.

В процессе обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза интерстициальный сетчатый склероз может постепенно трансформироваться в грубый трабекулярный диффузный цирроз.В этих случаях часто формируется двусторонний верхнедолевой туберкулез.

При вторичных формах туберкулеза, особенно при лобите, медленное рассасывание инфильтрата приводит к карнификации серозно-фибринозного экссудата и коллагенизации альвеолярных перегородок. Развитию фиброзных изменений способствуют лимфангит, гиповентиляция, нарушение крово- и лимфообращения (пневмогенный цирроз). Односторонний верхнедолевой цирротический туберкулез обычно развивается в результате лобитной или долевой казеозной пневмонии.

Цирротическому туберкулезу легких часто предшествует фиброзно-кавернозный туберкулез, при котором наблюдаются выраженные фиброзные изменения стенки каверны и перикавитальной легочной ткани. В этих случаях пневмогенные цирротические изменения сочетаются с бронхогенным циррозом, а в толще фиброзных масс наряду с инкапсулированными очагами туберкулеза присутствуют остаточные щелевидные очаги. Обычно продезинфицированные, каверны.

Цирротический туберкулез легкого может также развиться после туберкулезного экссудативного плеврита или пневмоплевры, обычно после терапевтического искусственного пневмоторакса или торакопластики.В таких случаях туберкулезный процесс из казеозных очагов на висцеральной плевре распространяется в легочную ткань. Образует туберкулезные очаги, которые в дальнейшем претерпевают фиброзную трансформацию и приводят к плеврогенному циррозу легкого.

При широко распространенном циррозе, потеря значительной части паренхимы легких, анатомические и функциональные изменения кровеносных сосудов и бронхов, уменьшение респираторных экскурсий легких из-за слияния плевры и эмфиземы приводят к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения .Постепенно развивается хроническое легочное сердце.

Цирротический туберкулез легких | Симптомы и лечение цирротического туберкулеза легких

Патогенез и патологическая анатомия цирротического туберкулеза легких

Туберкулез — Обзор | Компетентно о здоровье на iLive

Клинические формы туберкулеза легких

Существует несколько форм туберкулеза, для них характерны различные осложнения, поэтому врач реанимации должен иметь минимальную информацию о разнообразии клинических форм туберкулеза. Однако традиционно лечением осложнений занимаются анестезиологи и реаниматологи.Следует отметить, что описание некоторых клинических форм сокращено (из-за их низкой значимости для интенсивного терапевта).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Диссеминированный туберкулез легких

Для данной формы заболевания характерно образование множественных очагов продуктивного воспаления туберкулеза в легких, образовавшихся в результате гематогенного, лимфогематогенного или лимфогенного распространения микобактерий туберкулеза. При гематогенном распространении очаги обнаруживаются в обоих легких.При неэффективном (или неадекватном) лечении заболевание переходит в хронический диссеминированный туберкулез легких с последующим развитием склероза, массивного фиброза и эмфиземы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [ 20]

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется появлением нескольких очагов размером 2-10 мм. Отличительной особенностью этой формы болезни считается небольшое количество клинических симптомов.Очаговый туберкулез считается малой формой туберкулеза. В результате лечения очаги рассасываются или превращаются в рубцы. При обострении старых очагов отмечается их обызвествление.

[21], [22], [23]

Инфильтративный туберкулез легких

Образование казеозных очагов, распространяющихся на сегменты (или доли) легкого, происходит при инфильтративном туберкулезе. Часто отмечается склонность этой формы заболевания к острому и прогрессирующему течению.При адекватном лечении инфильтраты могут регрессировать с восстановлением структуры легочной ткани. Иногда, несмотря на правильное лечение, на месте инфильтратов происходит образование соединительнотканных уплотнений.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония считается наиболее тяжелой формой туберкулеза. Заболевание характеризуется острым прогрессирующим течением и высокой летальностью, достигающей 100% при отсутствии лечения. В легких определяются зоны казеозного некроза с лобулярным или множественным поражением.Различают долевую и долевидную казеозную пневмонию. При эффективном лечении на месте пневмонии происходит формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Туберкулез легких

Туберкулема легкого — капсульный казеозный очаг диаметром более 1 см. Для этой формы заболевания характерно бессимптомное (или малосимптомное) хроническое течение. Среди всех пациентов с обнаруженными округлыми поражениями легких туберкулема диагностируется несколько реже, чем периферический рак.Эта форма заболевания не считается причиной смерти больных туберкулезом.

Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез легких выявляется по наличию воздушной полости в легком при отсутствии воспалительных и фиброзных изменений стенок. Клинические симптомы обычно выражены слабо.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легких камер с выраженным фиброзом не только стенки, но и окружающих тканей, а также образованием многочисленных очагов засева.Для фиброзно-кавернозного туберкулеза обычно длительное (с обострениями или непрерывным) прогрессирующее течение. Эта клиническая форма заболевания (и осложнения) является одной из основных причин смерти больных туберкулезом легких.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Цирротический туберкулез легких

При цирротическом туберкулезе легких отмечается массивный фиброз легких и плевры и наличие активных и заживающих очагов туберкулеза.Цирроз печени — результат деформирующего склероза легких и плевры. Пневмогенный цирроз печени, как правило, возникает в результате фиброзно-кавернозного туберкулеза. Пациенты, страдающие этой клинической формой заболевания, обычно умирают от легочно-сердечной недостаточности, легочного кровотечения и амилоидоза внутренних органов.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Туберкулезный плеврит и эмпиема плевры

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры с последующим ее выделением в плевральную полость.Может возникнуть как осложнение туберкулеза легких или туберкулеза других органов. Заболевание включает три клинические формы: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему. Иногда туберкулезный плеврит протекает как самостоятельное заболевание (без симптомов туберкулеза других органов), и в этом случае плеврит является первым признаком туберкулезной инфекции. При туберкулезе плевры выявляется серозно-фибринозный или геморрагический плевральный выпот. При деструктивных формах туберкулеза легких полость перфорируется в плевральную полость, куда попадает содержимое полости.Затем плевральная полость инфицируется и, как следствие, образуется эмпиема. У пациентов с эмпиемой плевры часто диагностируется легочно-сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

В развитых странах туберкулезная эмпиема считается казуистической формой плевры. Чаще всего это заболевание регистрируют в развивающихся странах. Так, одно китайское исследование было посвящено анализу плевральных выпотов и эмпиемы плевры у пациентов (пролеченных 175 случаев), поступивших в отделение интенсивной терапии.В результате при микробиологическом исследовании только у трех пациентов (из 175) были обнаружены микобактерии туберкулеза.

Перечисленные заболевания — далеко не полный перечень клинических форм туберкулеза легких. Иногда диагностируется туберкулез бронхов, трахеи, гортани, туберкулезный лимфаденит и другие состояния, значительно реже требующие профессионального вмешательства терапевта-реаниматолога.

Туберкулез центральной нервной системы

[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Туберкулезный менингит

Случаи туберкулезного менингита в развитых странах регистрируются редко.Например, в США регистрируется не более 300-400 случаев в год. При отсутствии адекватного лечения большинство пациентов умирают через 3-8 недель. На фоне лечения летальность 7-65%. Туберкулезный менингит диагностируется как у детей, так и у взрослых. Как правило, заболевание возникает у больных туберкулезом легких или туберкулезом других органов. Однако встречаются упоминания о менингите как единственном клиническом проявлении туберкулезного процесса. Часто воспалительный процесс распространяется от оболочек не только на вещество головного мозга (менингоэнцефалит), но и на вещество спинного мозга (спинномозговая форма менингита).

Субфебрильная температура и общее недомогание — первые симптомы туберкулезного менингита. Затем отмечается гипертермия (до 38-39 ° С), усиление интенсивности головных болей (из-за образования гидроцефалии), рвота. У некоторых пациентов развиваются менингеальные симптомы. Иногда заболевание начинается остро — с высокой температуры и появления менингеальных симптомов. Такая клиническая картина, как правило, наблюдается у детей. При отсутствии адекватного лечения возникают сопор и кома, после которых пациенты обычно умирают.

При сдаче анализа крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом сдвига, иногда количество лейкоцитов в норме. Характеризуется лимфопенией и повышением СОЭ.

Диагностика туберкулезного менингита имеет большое значение при исследовании спинномозговой жидкости. Выявляют цитоз (повышенное содержание клеточных элементов) с преобладанием лимфоцитов (100-500 клеток / мкл), повышение содержания белка до 6-10 г / л (за счет крупнодисперсных фракций). Регистрируется уменьшение количества хлоридов и глюкозы.В случае туберкулезного менингита в спинномозговой жидкости, конфискованной в пробирке через 24 часа, отмечаются изъятия фибрина (в виде сетки или елочки). Если пункция позвоночника была выполнена до начала специфической терапии, то микобактерии туберкулеза иногда обнаруживаются в жидкости (менее чем в 20% случаев). Иммуноферментный анализ спинномозговой жидкости позволяет выявить противотуберкулезные антитела (в 90% случаев).

Туберкулезный менингит требует длительного лечения в течение 9-12 месяцев.Помимо специфической противотуберкулезной терапии назначают глюкокортикоидные препараты. Считается, что прием глюкокортикоидов в течение месяца с последующим постепенным снижением дозы препаратов позволяет снизить вероятность развития отдаленных неврологических осложнений и их количество. Особенно хорошее действие этих препаратов зарегистрировано у детей. При появлении признаков гидроцефалии назначают дегидратационную терапию, производят люмбальные проколы для удаления 10-20 мл ликвора. При тяжелой внутричерепной гипертензии рекомендуется хирургическая декомпрессия.Неврологические осложнения возникают у 50% выживших пациентов.

Туберкулез головного мозга

Туберкулез головного мозга чаще всего диагностируется у детей и пациентов раннего возраста (до 20 лет). Заболевание развивается у больных туберкулезом различных органов или туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, но у некоторых больных туберкулома головного мозга возникает как единственная клиническая форма. Локализация туберкулеза разнообразна — они встречаются в любой области мозга. Для этого заболевания характерно волнообразное течение с ремиссией туберкуломы, возникающей на фоне длительного субфебрилитета.Отмечают головную боль, тошноту и рвоту, часто определяют менингеальные симптомы. Выраженность и наличие неврологических симптомов зависят от локализации туберкуломы

На обычных рентгенограммах туберкулема определяется, в основном, по отложению в ней солей кальция. Поэтому основным методом диагностики туберкулеза считается компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение — только хирургическое. Хирургическое вмешательство проводится на фоне приема противотуберкулезных препаратов на протяжении всего предоперационного и послеоперационного периода.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Сердечно-сосудистый туберкулез

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Туберкулезный перикардит

В странах с низкой заболеваемостью туберкулезом эта клиническая форма считается серьезным, но редким осложнением, которое чаще возникает у пожилых людей и у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В России туберкулезный перикардит регистрируется довольно часто по патологоанатомическим данным, 1.1-15,8% больных, умерших от туберкулеза легких, обнаруживают вовлечение сердца в патологический процесс. Иногда перикардит является первым клиническим признаком туберкулеза. Однако, как правило, перикардит диагностируется в сочетании с туберкулезом других органов. Часто отмечается поражение плевры и брюшины (полисерозит).

Характерно подострое начало болезни, маскируемое клиническими симптомами туберкулеза с лихорадкой, одышкой и похуданием. В некоторых случаях заболевание дебютирует остро и сопровождается болью за грудиной и шумом трения перикарда.Практически всегда наблюдается выпот в перикард, в тяжелых случаях развивается тампонада сердца. При исследовании экссудата (преимущественно геморрагического характера) он содержит большое количество лейкоцитов и лимфоцитов, а в 30% случаев — микобактерии туберкулеза. Биопсия позволяет установить диагноз туберкулезный перикардит в 60% случаев.

Для постановки точного диагноза большое значение имеют рентгенодиагностика, КТ и УЗИ.

Основной метод лечения — химиотерапия, но иногда прибегают к хирургическому вмешательству и пункции.

Помимо перикарда, туберкулез часто вовлекает в патологический процесс миокард, эндокард, эпикард, аорту и коронарные артерии.

Костно-суставной туберкулез

Туберкулез суставов и суставов — это заболевание, поражающее все части скелета. Наиболее частые локализации — это позвоночник, тазобедренный, коленный, локтевой и плечевой суставы, а также кости кистей и стоп. Возникает в результате лимфогематогенного распространения инфекции.Процесс может распространиться на окружающие кости и мягкие ткани и вызвать развитие абсцессов и свищей.

Основными методами лечения являются специфическая химиотерапия и хирургические вмешательства, направленные на удаление очага инфекции и восстановление функций костей и суставов.

Урологический туберкулез

В результате гематогенного или лимфогематогенного распространения инфекции поражаются почки, мочеточники или мочевой пузырь. Туберкулез почек (часто сочетающийся с туберкулезом других органов) — признак генерализованной туберкулезной инфекции.При разрушении почечной ткани образуется каверна, открытая в лоханке. Вокруг каверны возникают новые полости распада, за которыми следует образование поликавернозного туберкулеза. В дальнейшем процесс часто распространяется на лоханку, мочеточники и мочевой пузырь. Лечение — специфическая химиотерапия и хирургические вмешательства.

Туберкулез брюшной полости

На протяжении многих десятилетий заболевание диагностировалось довольно редко, поэтому некоторые специалисты относят туберкулез брюшной полости (наряду с казеозной пневмонией) к реликтовым формам.Однако в последние 10-15 лет отмечается резкое увеличение распространенности данной патологии. В первую очередь возникают брыжеечные лимфатические узлы и образование туберкулезного мезиденита. Часто регистрируется распространение процесса на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, а также на брюшину, кишечник и органы малого таза. При хронических формах часто отмечается обызвествление лимфатических узлов. Как правило, туберкулезный перитонит, иногда возникающий как самостоятельное заболевание, является осложнением генерализованного туберкулеза или туберкулеза органов брюшной полости.Туберкулез кишечника также иногда развивается как самостоятельное заболевание, но в основном он обнаруживается при прогрессировании туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Туберкулезные язвы кишечника могут вызвать прободение его стенок.

Для установления диагноза большое значение имеет лапароскопия с биопсией участков, подозрительных на туберкулез.

Лечение — длительная (до 12 месяцев) химиотерапия. Оперативное лечение обычно проводят при развитии таких осложнений туберкулеза брюшной полости, как непроходимость кишечника, прободение туберкулезных язв.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [ 88], [89]

Другие клинические формы туберкулеза

Другие клинические формы заболевания, например туберкулез половых органов, кожи, глаз, менее важны для интенсивного терапевта.

Классификация туберкулеза

Туберкулез легких
- Диссеминированный туберкулез легких
- Очаговый туберкулез легких
- Инфильтративный туберкулез легких
- Казеозная пневмония
- Туберкулема легких
- Кавернозный туберкулез
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Цирротический туберкулез легких
- Туберкулезный плеврит и эмпиема плевры
- Туберкулез бронхов
- Туберкулез трахеи
- Туберкулез гортани
- Туберкулезный лимфаденит
Центральный туберкулез
- Туберкулезный менингит
  - Туберкулезный менингоэнцефалит
  - Спинальная форма туберкулезного менингита
- Туберкулема головного мозга
Сердечно-сосудистый туберкулез
Костно-суставной туберкулез
Туберкулез урологический
Туберкулез брюшной полости
- Другие клинические формы туберкулеза
  - Туберкулез половых органов
  - Волчанка
  - Туберкулез глаза

[90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101]

Цирротический асцит

Определение и этиология

Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости.Это обычная клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у пациента с циррозом печени обычно предвещает ухудшение клинического статуса и плохой прогноз.

Вставка 1. Распространенные причины асцита

Внебрюшинные причины
Синдром Бадда-Киари
Хилезный асцит
Цирроз
Застойная сердечная недостаточность
Гипоальбуминемия Нефротический синдром Недоедание Энтеропатия с потерей белка
Микседема
Панкреатит
Перитонеальные причины
Эндометриоз
Инфекция Туберкулез Бактериальные Грибковые Паразитические
Злокачественная опухоль Рак яичников Рак поджелудочной железы
Прочее

В начало

Распространенность

Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза и важной вехой в естественной истории хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом печени развивается асцит, требующий лечения.

В начало

Патофизиология

Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии — первое, что может произойти. По мере развития портальной гипертензии местно выделяются вазодилататоры. Эти вазодилататоры воздействуют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (ы), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких споров; однако в большинстве недавних публикаций основное внимание уделяется вероятной роли оксида азота.

Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающих и антинатрийуретических механизмов, как в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечный эффект — задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза, накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к гипонатриемии разведения. Это объясняет, почему пациенты с циррозом и асцитом демонстрируют задержку натрия в моче, повышенное содержание натрия в организме и гипонатриемию разведения, что является сложной задачей для многих врачей.

В начало

Признаки и симптомы

Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и во многом зависят от количества жидкости.Если присутствуют следы асцита, у пациента может быть бессимптомное течение и жидкость может быть обнаружена только при физикальном или рентгенологическом обследовании. Если присутствует большое количество жидкости, пациент может жаловаться на наполнение живота, раннее насыщение, боль в животе или одышку.

Результаты физикального осмотра одинаково разнообразны. Точность выявления асцита зависит от количества жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.При наличии асцита типичные симптомы включают общее вздутие живота, полноту бока и тупость смещения. Если физикальное обследование не является окончательным, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

В литературе использовались две системы оценки асцита (таблица 1). В более старой системе асцит классифицировался от 1+ до 4+, в зависимости от обнаруживаемости жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценок — от 1 до 3.Срок действия этой системы оценок еще не установлен.

Таблица 1. Система оценки асцита

Марка	Уровень серьезности	Оценка
1	Минимальный	1+
2	Умеренное	2+
3	тяжелая	3+
4	напряженное	4+

В начало

Диагностика

Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитной жидкости является важной частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом печени точная роль диагностического парацентеза менее ясна. По нашему мнению, для высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Однако пациенты с циррозом должны пройти парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитная жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, САД), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

Осложнения после абдоминального парацентеза редки и встречаются менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считается противопоказанием, а профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левый или правый нижний квадрант, но это также может быть безопасно выполнено в средней линии.Ультразвук брюшной полости может помочь в проведении процедуры, если локализовать жидкость сложно или если первые попытки получить жидкость оказались безуспешными.

Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитной жидкости (таблица 2). Неосложненный цирротический асцит обычно прозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или помутнение асцитной жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего возникает из-за легкой травмы, когда образец заражен подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. В жидкости, имеющей вид молочного цвета, обычно повышена концентрация триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана в первую очередь с циррозом.

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости

Цвет	Ассоциация
Полупрозрачный или желтый	Нормальный / стерильный
коричневый	Гипербилирубинемия (наиболее частая) Перфорация желчного пузыря или желчных путей
Мутно или мутно	Инфекция
Розовый или с оттенком крови	Легкая травма на участке
Очень кровавый	Злокачественное новообразование Травма живота
Молочный («хилезный»)	Цирроз Повреждение грудного протока Лимфома

В настоящее время доступно множество тестов на асцитную жидкость, но оптимальная стратегия тестирования еще не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только общую концентрацию белка и альбумина, а также количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента сывороточного альбумина к асциту, или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения асцитного альбумина из значения сывороточного альбумина, полученного в тот же день:

альбумин _{сыворотка} — альбумин _асцит = SAAG

В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG позволяет классифицировать асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока в результате правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Нет необходимости повторять определение SAAG после первоначального измерения.

Вставка 2. Тестирование асцитной жидкости

Обычный
Количество ячеек с дифференциалом
Альбумин
Культура *
Иногда полезно
Уровень лактозодегидрогеназы
Глюкоза
Амилаза
Триглицерид
Билирубин
Цитология
Мазок и посев на туберкулез
Редко полезно
pH
Лактат
Пятно по Граму

* Если есть подозрение на инфекцию и / или скорректированное количество полиморфно-ядерных клеток ≥250 клеток / мм ³.

Количество клеток и дифференциал используются для определения вероятности наличия у пациента САД. Пациенты с количеством полиморфно-ядерных (ПМЯ) асцита более 250 клеток / мм ³ должны получать эмпирические антибиотики, а также необходимо внести дополнительную жидкость во флаконы для посева крови для отправки на посев. Количество PMN рассчитывается путем умножения количества лейкоцитов / мм ³ на процент нейтрофилов в дифференциале. В кровяном образце, который содержит высокую концентрацию эритроцитов, количество PMN должно быть скорректировано: 1 PMN вычитается из абсолютного количества PMN на каждые 250 красных клеток / мм ³ в образце.

На основании клинической оценки может быть проведено дополнительное тестирование асцитной жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологическое исследование или мазок на туберкулез и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на заболевание, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму имеют особенно низкий выход, если не подозревается большая концентрация бактерий, например, в случае перфорации свободного кишечника.

Резюме

Пациентам с циррозом печени следует пройти диагностический парацентез в случаях необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или при поступлении в больницу по любой причине.
Парацентез — безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
Градиент сывороточного альбумина к асциту (SAAG) можно рассчитать, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
Подсчет клеток асцитной жидкости и дифференциал используются для определения вероятности развития у пациента спонтанного бактериального перитонита (САД).

В начало

Лечение

Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитной жидкости может снизить инфекционную заболеваемость у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе или одышки, либо того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию употребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и пищевого натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой) парацентез, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (Рисунок 1).

Асцит малого объема

Всем пациентам с циррозом асцита следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной заболевания печени, отказ от него может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению реакции на лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; Эти агенты подавляют синтез почечного простагландина и могут приводить к сужению почечных сосудов, снижению диуретического ответа и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует посоветовать ограничить потребление натрия до не более 2 г / день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости — это, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным количеством жидкости ограничение алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

Асцит умеренного объема

Пациентам с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассмотреть возможность назначения фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением пероральных диуретиков в низких дозах в амбулаторных условиях.

Диуретики первой линии при цирротическом асците — это комбинированное применение спиронолактона (Альдактон) и фуросемида (Лазикс).Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, оба препарата можно одновременно увеличить через 3-5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование спиронолактона и фуросемида в соотношении 100: 40 мг. Максимально допустимые дозы спиронолактона и фуросемида составляют 400 и 160 мг / день соответственно.

Следует тщательно контролировать реакцию на диуретики на основе изменений массы тела, лабораторных тестов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует взвешивать ежедневно; скорость похудания не должна превышать 0,5 кг / день при отсутствии отека и не должна превышать 1 кг / день при наличии отека. Уровень калия в сыворотке крови, азота мочевины (АМК) и креатинина следует периодически контролировать. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, дегидратации или энцефалопатии диуретики следует уменьшить или отменить. Регулярное измерение уровня натрия в моче не требуется, но оно может быть полезным для выявления несоблюдения ограничения натрия в пище.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия в день (88 ммоль с пищей — 10 ммоль вне мочевого пузыря), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету, и их следует направить к диетологу. Точечное соотношение натрия и калия в моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль / день с примерно 90 % точности.Из-за потенциально серьезных осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны проходить обследование у врача не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

Асцит большого объема

Асцит большого объема определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную активность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более растянутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

Терапевтический (или большой) парацентез — это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения асцита большого объема. Однако использование коллоидов, назначаемых после медицинских процедур, обычно альбумина, по-прежнему остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, не получающих альбумин внутривенно после парацентеза большого объема, наблюдается значительно большее изменение уровня электролитов, креатинина и ренина в сыворотке. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. Фактически, до настоящего времени ни одно исследование не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, не получавших расширителей плазмы, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли, безусловно, необходимо провести дополнительные исследования. Пока эти исследования не будут проведены, в текущих практических рекомендациях указано, что разумно, хотя и не обязательно, назначать альбумин при парацентезе более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г / л удаления асцита.

Для предотвращения повторного накопления асцитной жидкости пациентам с асцитом большого объема следует посоветовать ограничить употребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначить агрессивный режим диуретиков. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменениями образа жизни и лекарствами, а не серийным парацентезом.

Огнеупорные асциты

Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с циррозным асцитом и предвещает плохой прогноз. Рефрактерный асцит определяется как (1) отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в день) при сохранении соблюдения диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с рецидивирующими побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также считаются рефрактерным асцитом. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) по существу отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимущества в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

Частый терапевтический парацентез с инфузией альбумина или без него является наиболее широко распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. «Асцит большого объема», где обсуждаются споры и дозировка альбумина). Для тех, у кого есть локализованная жидкость или кто не желает или не может часто проходить парацентез, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно подобранного пациента TIPS очень эффективен для предотвращения рецидивов асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения почечной функции.Текущие исследования определят, могут ли TIPS также способствовать выживаемости.

В Соединенных Штатах Америки TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вставляет саморасширяющийся шунт между воротной веной (высокое давление) и печеночной веной (низкое давление). Конечная цель процедуры — снизить давление в воротной вене до менее 12 мм рт. Ст., Уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно распространены и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Следовательно, TIPS обычно не рекомендуется пациентам с ранее существовавшей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем Чайлд-Пью выше 12 (Таблица 3). Дополнительные минусы процедуры — дороговизна и недоступность в некоторых медицинских центрах.

Таблица 3: Классификация по Чайлд-Пью *

Клинический или биохимический параметр	Очки
Клинический или биохимический параметр
	1	2	3
Билирубин (мг / дл)	<2	2–3	> 3
Альбумин (г / дл)	> 3,5	2,8–3,5	<2.8
Асцит	Отсутствует	Умеренное	напряженное
Энцефалопатия	Отсутствует	Умеренная (I или II)	Тяжелая (III или IV)
Протромбиновое время
Продление на секунды или	<4	4-6	> 6
Международное нормализованное отношение (INR)	<1.7	1,7–2,3	> 2,3

* Оценка по шкале Чайлд-Пью: A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15.

Трансплантация печени — это лучшее лечение цирроза и цирротического асцита. Подходящее время для направления к специалисту обсуждается, но его следует учитывать, когда у пациента с циррозом печени впервые возникает осложнение цирроза, например, асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

Двухлетняя выживаемость пациента с циррозом асцита составляет примерно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к стандартной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев, а 75% — в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с двухлетней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

У многих с асцитом разовьется инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (например, дивертикулит, перфорация кишечника и т. Д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (САБ). САД следует подозревать при клиническом ухудшении цирроза с асцитом. Диагноз ставится на основании количества клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфноядерных клеток / мм ³) или положительного результата посева асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на САД. Чаще всего при подозрении на САД проводят третью внутривенную терапию. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспорином третьего поколения (например.г., цефотаксим 2 г каждые 8 часов). Также могут быть эффективны хинолоны, включая пероральные агенты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Внутривенный альбумин (1,5 г / кг массы тела в нулевой день и 1,0 г / кг на 3-й день, как было показано, улучшают выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или АМК повышены. Необходимо лечение антибиотиками. Продолжить в течение 5 дней. Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения. В отдельных случаях может потребоваться более длительная терапия.Те, кто выживает после SBP, подвергаются риску повторной схватки. Рекомендуются профилактические антибиотики, например норфлоксацин 400 мг в сутки или триметоприм / сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 году, предполагает роль профилактики САД даже у тех, кто никогда не имел САД. Первичная профилактика САД должна рассматриваться пациентам с асцитом, содержащим <1,5 м / дл и одним или несколькими из следующих: креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл; АМК> 25 мг / дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв / л, оценка по шкале Чайлдс-Пью> 9 вместе с билирубином> 3 мг / дл.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) — опасное осложнение прогрессирующей болезни печени. В его наиболее опасной форме (тип I) наблюдается неумолимое ухудшение функции почек, отражающееся в повышении креатинина и АМК, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная приемом диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS установлен у пациента с креатинином> 1,5 мг / дл, который не улучшается при отмене диуретиков, увеличении объема за счет альбумина, отсутствии обструктивного или паренхиматозного заболевания почек (на что указывает УЗИ, протеинурия) и отсутствие недавнего использования нефротоксические препараты или введение контрастного вещества внутривенно. Лечение HRS неприятно и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно 3 раза в сутки) и мидодрином (5 мг 3 раза в сутки, титрование не более 12.5 мг 3 раза в сутки). Для соответствующих пациентов следует рассмотреть возможность направления на услуги по трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма HRS (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без другой этиологии, кроме цирроза.

В начало

Патофизиология туберкулеза | IntechOpen

1. Введение

1.1. Воспалительный процесс при туберкулезе

При вдыхании многих инфекционных единиц из 1–3 бацилл среди них, вероятно, окажется фенотипически выносливая палочка. Кроме того, альвеолярные макрофаги, по-видимому, различаются по своей способности уничтожать бациллы [1]. Окрашивание на кислотоустойчивые бациллы очень полезно для демонстрации M.tuberculosis (А). На рис. 1 показаны гистологические проявления туберкулеза с течением времени. Гистологически туберкулез проявляет экссудативное воспаление (B), пролиферативное воспаление (D) и продуктивное воспаление (C) в зависимости от времени. Используя эксперименты на животных и систему ингаляционного воздействия, патологическое состояние инфицированных животных отслеживалось в течение одного года. Экссудативное воспаление наблюдалось первые 10 дней. После этого образовались гранулемы, соответствующие очагам пролиферативного воспаления.При туберкулезе животных, за исключением кроликов, образование полости не обнаружено. Доктор Артур Данненберг подробно описал патологию туберкулеза на кроличьих моделях [2, 3]. Выделяют пять стадий: начало, симбиоз, ранние стадии казеозного некроза, взаимодействие клеточного иммунитета и гиперчувствительности замедленного типа, повреждающей ткани, а также разжижение и образование полости. На стадии 1 туберкулезные палочки обычно разрушаются или подавляются зрелыми резидентными альвеолярными макрофагами, которые их проглатывают.Если бациллы не уничтожить, они разрастаются и в конечном итоге разрушают альвеолярные макрофаги. На стадии 2 бациллы логарифмически растут в незрелых неактивированных макрофагах. Эти макрофаги попадают в бугорок из кровотока. Эта стадия называется симбиозом, потому что бациллы размножаются локально без видимого повреждения хозяина, а макрофаги накапливаются и делятся. На стадии 3, стадии, на которой впервые возникает казеозный некроз, количество жизнеспособных бацилл становится неизменным, поскольку их рост тормозится иммунным ответом на туберкулиноподобные антигены, высвобождаемые из бацилл.Стадия 4 — это стадия, которая обычно определяет, станет ли заболевание клинически очевидным. В этой ситуации ключевую роль играет клеточный иммунитет. Цитотоксический иммунный ответ гиперчувствительности замедленного типа убивает эти макрофаги, вызывая увеличение казеозного центра и прогрессирование заболевания. Если развивается хороший клеточно-опосредованный иммунитет, казеозный некроз окружает мантия из высокоактивированных макрофагов. На стадии 5 бациллы уклоняются от защиты хозяина. Когда происходит разжижение казеозного центра, бациллы размножаются внеклеточно, часто достигая очень больших количеств.Высокая местная концентрация туберкулиноподобных продуктов, полученных из этих бацилл, вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, повреждающую ткани, которая разрушает бронхиальную стенку, образуя полость.

Рисунок 1.

Гистологический вид туберкулеза A. Окрашивание на кислотоустойчивые бациллы, B. экссудативная стадия, C. продуктивная стадия с образованием полости (→), D. стадия пролиферации с многоядерными гигантскими клетками.

2. Клинические проявления

По мере протекания клеточных процессов туберкулез может развиваться у каждого пациента по-разному, в зависимости от состояния иммунной системы пациента.Стадии включают латентный период, первичное заболевание, первично прогрессирующее заболевание и внелегочное заболевание. Каждая стадия имеет разные клинические проявления [4]. M. tb микроорганизмы могут быть закрыты, но их трудно полностью уничтожить [5]. Больные латентным туберкулезом не имеют признаков или симптомов болезни, не чувствуют себя больными и не заразны [5]. Однако жизнеспособные бациллы могут сохраняться в некротическом материале в течение многих лет или даже всей жизни [6], и если впоследствии иммунная система окажется под угрозой, как это происходит у многих критически больных пациентов, болезнь может быть реактивирована.Первичный туберкулез легких часто протекает бессимптомно. Хотя по существу он существует субклинически, можно заметить некоторые самоограничивающие результаты. Связанная паратрахеальная лимфаденопатия может возникать из-за того, что бациллы распространяются из легких через лимфатическую систему. Активный туберкулез развивается только у 5-10% лиц, подвергшихся воздействию M. tb . На рис. 2 показан типичный рентгеновский снимок грудной клетки до (А) и после (В) химиотерапии. Основные симптомы — утомляемость, недомогание, похудание, субфебрильная температура, ночная потливость, кашель, мокрота.В мокроте также могут быть прожилки крови. Кровохарканье может быть следствием разрушения проходимого сосуда, расположенного в стенке полости [7]. Внелегочное заболевание встречается более чем у 20% пациентов. Наиболее опасным местом является центральная нервная система, где инфекция может привести к менингиту, который в большинстве случаев может быть фатальным. Еще одна летальная форма — заражение кровотока микобактериями, эта форма называется диссеминированным или военным туберкулезом. Самый распространенный внелегочный туберкулез — лимфатический туберкулез.Другие возможные места включают кости, суставы, плевру и мочеполовую систему [4].

Рисунок 2.

Рентген грудной клетки при туберкулезе легких и излеченном туберкулезе A. до химиотерапии рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом, B. после химиотерапии. Апикальная тень (пунктирный круг) исчезает.

3. Активация Т-клеток против Mycobacterium tuberculosis

У человека индексный случай ТБ может заразить контактного человека через кашель и мокроту, поэтому легкие являются основным путем заражения и часто основной тканью, проявляющей ТБ.Ядра инфекционных капель откладываются в альвеолярных пространствах контактного лица, где Mycobacterium tuberculosis (M. tb) могут быть фагоцитированы альвеолярными макрофагами, эпителиальными клетками, дендритными клетками (DC) и нейтрофилами [8, 9]. Затем считается, что альвеолярные макрофаги и DC транспортируют M. tb к локальным лимфатическим узлам, где происходит активация и разрастание Т-клеток. Активация фагоцитирующей клетки-хозяина очень необходима для ограничения роста M. tb ; так как в отсутствие активации исход болезни крайне неблагоприятен.Эффективная активация фагоцитов требует специфического клеточного ответа, поскольку инфицированные хозяева, лишенные специфических компонентов приобретенного ответа, имеют плохой результат [10]. В то время как приобретенная клеточная защита быстро экспрессируется после системного заражения M. tb , в легких она менее быстра. Медленное проявление защиты в легких позволяет микобактериям расти и модулировать очаг инфекции. До недавнего времени не было ясно, является ли медленная реакция бактерий на аэрозольную доставку результатом ограниченной доступности антигена или ингибирования презентации антигена M.tb . Несколько исследований показывают, что первая активация Т-клеток происходит в дренирующем лимфатическом узле (ДЛН) легких через 8-10 дней после первоначального заражения. Активация Т-клеток коррелировала во времени с прибытием бактерий и доступностью антигена в DLN, однако условия для активации Т-клеток были уникальными для дренирующих лимфатических узлов, поскольку присутствие антигенпродуцирующих бактерий в легких и селезенке не приводило к начальная активация Т-клеток [11, 12]. В то время как доставка липополисахарида (ЛПС) в легкое, инфицированное МТБ, не способствовала ускорению прайминга Т-клеток [11], увеличение бактериальной дозы действительно ускорило ответ, что позволяет предположить, что как антигенная нагрузка, так и рефрактерные клетки служат для замедления ответа.Таким образом, защитные клетки памяти не активируются, пока не увидят антиген, то есть более 8 дней после заражения. Когда Т-клетки активируются, они дифференцируются в эффекторные Т-клетки, которые мигрируют в легкие. К 14 дню заражения, когда активированные Т-клетки впервые попадают в легкие, бактерии находятся в альвеолярных макрофагах, миелоидных DC и нейтрофилах [11]. Т-клетки могут распознавать антиген в легком, инфицированном микобактериями, но представление антигена не является оптимальным. Требуется время, чтобы защитные Т-клетки достигли достаточного количества, чтобы остановить рост бактерий.Т-клетки можно разделить на два подмножества, Th2 и Th3, на основе производимых ими цитокинов. При туберкулезе Th2 играет важную роль в защите от туберкулеза. Клетки Th2 подавляют клетки Th3. CD4 + Т-клетки однозначно определены как наиболее важная субпопуляция лимфоцитов для обеспечения защиты. CD4-Т-лимфоциты дифференцируются в периферических тканях, чтобы принять различные судьбы, такие как клетки Th-1, которые продуцируют интерферон (IFN) — γ для подавления ответов Th3 и клеток Th-2, которые продуцируют интерлейкин (IL) -4.CD8 Т-лимфоциты продуцируют преимущественно IFN-γ . Хотя ответ CD4 больше, чем ответ CD8, последний может обеспечить защиту в отсутствие помощи CD4 [13]. Во время активного ТБ наблюдается местный легочный иммунный ответ, характеризующийся α / β Т-клетками и сильно усиленными антиген-специфическими ответами Th2 M. tuberculosis с большим количеством локально секретируемого IFN- γ [14].

4. Животные модели туберкулеза

Для тестирования новых вакцин и лекарств использовалось большое количество животных моделей [15].Мыши могут содержать большое количество M. tb в легочной ткани без клинических признаков [16]. Мыши не кашляют и не образуют полых образований, что делает их плохой моделью для исследований передачи [17]. Фиброзные капсулы не наблюдаются гистологически, что может повлиять на достоверность исследований антибиотиков, так как M. tb будет более легко доступен для лекарств в легких мыши. Кроме того, из-за своей короткой продолжительности жизни мыши — плохие модели для изучения скрытой инфекции. Патофизиология крысиного туберкулеза схожа с патофизиологией мышиного туберкулеза [31].Морские свинки развивают устойчивый ответ ГЗТ на микобактериальные антигены и после заражения M. tb воспроизводят многие аспекты человеческой инфекции, такие как казеозные и минерализованные гранулемы, первичные и гематогенные поражения легких, образование фиброзной капсулы и диссеминация. [19], однако поражения легких у морских свинок содержат высокую долю гранулоцитов, особенно эосмофилов, что не является обычным признаком заболеваний человека [20]. Кролик — единственное обычное лабораторное животное, у которого болезнь очень напоминает типичный хронический полостной тип, обнаруживаемый у большинства людей [21, 22].Кролики, инфицированные M. tb , демонстрируют умеренный ответ на ГЗТ и образуют казеозные гранулемы и полостные поражения [23-25]. Кролики, включая доступные в настоящее время инбредные штаммы, относительно устойчивы к M. tb , однако, для образования одного хорошо заметного бугорка через 5 недель после заражения требуется вдыхание от 500 до 3000 бацилл [23]. Большинство кроликов также полностью преодолевают болезнь, имея мало культивируемых бацилл [24]. Эта модель полезна при изучении латентных или малобациллярных состояний туберкулеза, однако, без использования антибиотиков, как в модели Корнелла.Кролики действительно нуждаются в экспериментальной иммуносупрессии, так как они не будут спонтанно вызывать болезнь [26]. Однако для этой модели минимальное количество иммунных реагентов, а большой размер кроликов делает их более дорогостоящими в использовании. Существуют инбредные линии кроликов, такие как кролики Лурье и Торбеке, которые более восприимчивы к инфекции M. tb . Эта восприимчивость была связана с подавлением антимикобактериальной активности макрофагов, снижением экспрессии MHC Class 2 и нарушением развития гиперчувствительности 4 типа [27].Другие модели животных, такие как нечеловеческие приматы, которые чувствительны к M. tb и можно наблюдать полный спектр типов гранулем [28], не получили широкого распространения. При посеве микобактерий в трахею при вскрытии у всех невакцинированных обезьян ( Macaca fascicularis и Macaca mulatta ) наблюдалась обширная двусторонняя патология легких, характеризующаяся наличием множественных гранулем. Эти гранулемы срастались с более крупными казеозными областями, особенно в прикорневой области [55].

5. Альвеолярные макрофаги при туберкулезе

Когда туберкулезные палочки достигают альвеол, они фагоцитируются резидентными альвеолярными макрофагами. Хотя туберкулезные палочки убивают альвеолярные макрофаги, туберкулезные палочки также могут убивать макрофаги посредством апоптоза. Какова судьба туберкулезных микобактерий, когда они попадают в фагосомы макрофагов? Альвеолярные макрофаги морских свинок, инфицированных воздушным путем, собирали с помощью бронхоальвеолярного лаважа. Через 12 дней после заражения один из 10 000 альвеолярных макрофагов различного размера содержал множество туберкулезных микобактерий [31].Это указывает на то, что определенные альвеолярные макрофаги позволяют M. tuberculosis реплицироваться в фагосомах, хотя большинство туберкулезных микобактерий уничтожается активированными альвеолярными макрофагами. Было бы очень интересно изучить механизм выживания M. tuberculosis на одноклеточном уровне, но мы до сих пор не знаем, почему макрофаги, нацеленные на туберкулезные палочки, не могут убить эти бациллы.

Мышей с нокаутом

IFN-γ инфицировали авирулентным h47Ra или BCG Pasteur, многоядерные гигантские клетки распознавались в гранулематозных поражениях.Поражения также содержали туберкулезные палочки и состояли из кластеров многоядерных клеток, иммунопозитивных по отношению к антителу против Mac-3. Альвеолярные макрофаги трансформировали в многоядерные клетки гината. Впоследствии мы инфицировали различных цитокин-конокаутных мышей M. tb , но многоядерные гигантские клетки Лангерганса не были обнаружены в гранулемах. Следовательно, для образования многоядерных гигантских клеток необходимы оптимальные комбинации и концентрации различных цитокинов, а уровень IFN-γ, по крайней мере, должен быть значительно низким.

6. Роль цитокинов, нейтрофилов, NK-клеток, NKT-клеток и γδT-клеток

IFN-, γ и TNF уже давно участвуют в качестве регуляторов ответа Т-клеток при микобактериальных заболеваниях [29]. Техника нацеливания на гены (нокаут) получила широкое распространение в биомедицинских исследованиях. Мыши с нокаутом по IFN-γ, TNF-α, IRF-1, NF-IL6, NF-κB p50, STAT 1 и STAT 4 со временем умирали от инфекции M. tuberculosis . По-видимому, при экспериментальном туберкулезе существует иерархия цитокинов и факторов транскрипции.Результаты показывают, что эти молекулы играют важную роль в защите от заболевания, причем ведущие роли в этом отношении играют IFN-γ и TNF-α [30].

Долгое время роль нейтрофилов в развитии туберкулеза оставалась неизвестной. Мы использовали LPS-индуцированную транзиторную нейтрофилию в легких [31]. ЛПС (50 мкг / мл) вводили интратрахеально самцам крыс Fischer, которые затем были инфицированы M. tuberculosis воздушно-капельным путем. Интратрахеальная инъекция ЛПС значительно блокировала развитие легочных гранулем и значительно снижала количество легочных колониеобразующих единиц (КОЕ).Лечение амфотерицином B (ингибитор LPS) или нейтрализующими антителами против нейтрофилов крысы обращало вспять развитие легочных поражений. ЛПС-индуцированная транзиторная нейтрофилия предотвратила раннюю микобактериальную инфекцию. Время введения ЛПС было важным. При интратрахеальном введении не менее чем через 10 дней после заражения воздушным путем ЛПС не предотвращал развитие туберкулеза. Нейтрофилы, полученные с помощью бронхоальвеолярного лаважа, убивали бациллы M. tuberculosis. Эти результаты ясно показывают, что нейтрофилы активно участвуют в защите от туберкулеза на ранней стадии.

Естественные киллеры (NK) — это врожденные лимфоциты, которые являются первой линией защиты от инфекции. NK-клетки могут убивать аутологичные инфицированные клетки без предварительной сенсибилизации, и считается, что они играют ключевую роль в врожденном иммунитете к микробным патогенам. В модели на мышах NK-клетки активируются и продуцируют IFN-γ во время раннего ответа на туберкулез легких [31], а продуцируемый NK-клетками IFN-γ регулирует антимикобактериальную резистентность, опосредованную нейтрофилами [32]. Однако животные модели не дают однозначного ответа на вопрос, важны ли NK-клетки в M.tb in vivo. Истощение NK-клеток не влияло на репликацию бактерий в легких иммунокомпетентных мышей [33], предполагая, что NK-клетки могут быть избыточными в присутствии интактного адаптивного иммунитета. Удивительно, но мыши с нокаутом IFN-γ, у которых нарушена их способность очищать микобактерии, очищали их так же эффективно, как и мыши дикого типа, когда истощались NK-клетки, что свидетельствует о том, что NK-клетки могут подавлять защитный иммунитет [34].

Человеческие NK-клетки используют NKp46, рецепторы естественной цитотоксичности (NCR) и рецепторы NKG2D для лизиса M.tuberculosis инфицировали моноциты и альвеолярные макрофаги [35], повреждая инфицированные клетки и выделяя цитокины, такие как IFN-γ [36]. Ингибирующие рецепторы NK-клеток включают киллерные иммуноглобулин-подобные рецепторы (KIR) и димер NKG2A: CD94, и активация NK-клеток также может быть вызвана потерей ингибирующих лигандов с поверхности клетки. Кроме того, NK-клетки также могут активироваться цитокинами, включая интерфероны I типа, IL-12 и IL-18. NK-клетки являются мощным и ранним источником цитокинов, особенно IFN-γ, но они также могут продуцировать Th3-ассоциированные цитокины, такие как IL-5 и IL-13, и регуляторный цитокин IL-10 [37].Экспрессия NKp46 и цитотоксичность NK-клеток снижены в свежевыделенных мононуклеарных клетках периферической крови (PBMC) пациентов с туберкулезом, что может быть связано с подавлением моноцитами и IL-10. Недавние исследования показали, что NK-клетки продуцируют IL-22 [38], который индуцируется IL-15 и DAP-10, адаптерным белком, который, как известно, участвует в активации NK-клеток, в ответ на M. tuberculosis. Рохан Диман и др. . также обнаружили, что IL-22 может ограничивать рост M.tuberculosis в макрофагах за счет усиления фаголизосомного слияния [39]. Тем не менее, чтобы полностью понять важность NK-клеток в инфекции M. tb , может потребоваться дифференцировать их вклад на разных стадиях заболевания.

Определенные подмножества Т, такие как NKT-клетки и γδ Т-клетки, обладают свойствами клеток врожденного иммунитета, включая частично активированный фенотип, быстрый ответ после обнаружения инфицированных клеток и модуляцию других типов клеток.Вместе с NK-клетками эти клеточные подмножества функционально определяются как врожденные лимфоциты. CD1d-ограниченные инвариантные NKT (iNKT) клетки представляют собой консервативную подгруппу Т-клеток, которые экспрессируют α-цепь инвариантного Т-клеточного рецептора (TCR) (Vα24-Jα18 у людей, и Vα14-Jα18 у мышей) в паре с β-цепями TCR, кодируемыми одним или несколькими генными сегментами Vβ (Vβ11 у людей и преимущественно Vβ2, 7 и 8 у мышей). Эти клетки демонстрируют разные фенотипы и функции [40]. Многие клетки iNKT являются CD4 +, и они в основном связаны с индукцией цитокинов Th3, таких как IL-4, IL-5, IL-13.Считается, что эта подгруппа играет важную роль в подавлении аутоиммунных или хронических воспалительных заболеваний и в развитии аллергических состояний, таких как астма. Некоторые клетки iNKT являются CD8 +, и большинство из них экспрессируют только субъединицу CD8α, что означает, что они, вероятно, экспрессируют только гомодимеры CD8α. Дополнительная фракция iNKT-клеток отрицательна как по CD4, так и по CD8 (DN T-клетки). Было обнаружено, что они продуцируют преимущественно IFN-, γ и другие Th2-ассоциированные цитокины. Исследования клеток iNKT человека показали, что они обладают способностью убивать M.tuberculosis в инфицированных макрофагах, возможно, за счет продукции пептида гранулизина [41]. Джин С. Им и др. . [42] обнаружили, что процентное содержание iNKT-клеток среди общего количества циркулирующих Т-лимфоцитов у больных ТБ существенно не отличалось от такового в здоровой группе контроля. Однако у больных туберкулезом наблюдалось избирательное уменьшение провоспалительных клеток CD4-CD8- (DN) iNKT с пропорциональным увеличением количества клеток CD4 + iNKT. Модель туберкулеза на мышах была использована Sada-Ovalle et al., Чтобы обнаружить, что клетки iNKT оказывают прямое бактерицидное действие на M.tuberculosis и защищают мышей от инфекции, вызванной аэрозолем M.TB [43]. Их активация требует экспрессии CD1d инфицированными макрофагами, а также IL-12 и IL-18. Кроме того, фармакологическая активация клеток iNKT синтетическим лигандом aGalCer часто повышает устойчивость организма к инфекции. Клетка iNKT использует несколько механизмов для модификации иммунитета хозяина. К ним относятся индукция созревания DC, вторичная активация эффекторных клеток (NK-клеток) или привлечение воспалительных клеток к месту инфекции [44, 45].Таким образом, будучи одним из первых продуцентов IFN-γ и подавляя внутриклеточный бактериальный рост, клетки iNKT действуют как важная часть раннего иммунного ответа против M. tb , который влияет как на врожденную, так и на адаптивную стороны иммунного ответа .

Антигенспецифические γ / δ Т-клетки представляют собой раннюю врожденную защиту, которая может играть роль в антимикобактериальном иммунитете. Исследования, проведенные на людях и животных моделях, продемонстрировали сложные образцы γ / δ Т-клеточного иммунного ответа во время ранних микобактериальных инфекций и хронического туберкулеза.Подобно α / β Т-лимфоцитам, γ / δ Т-клетки несут антиген TCR, которые различаются по физическим свойствам их сайтов связывания лиганда. γ / δ Т-клетки часто активируются множеством патогенов, включая M. tb [46]. Мыши, лишенные γ / δ Т-клеток, погибают быстрее, чем контрольные мыши, после внутривенного заражения вирулентным M. tb ; однако такой разницы не наблюдалось после заражения аэрозольным путем. γ / δ Т-клетки составляют целую систему функционально специализированных подмножеств, которые участвуют во врожденных ответах против опухолей и патогенов, регуляции иммунных ответов, привлечении и активации клеток и восстановлении тканей [47].Альвеолярные макрофаги и моноциты человека могут служить клетками презентации антигена (APC) для γ / δ Т-клеток. Кроме того, было подтверждено преобладание V γ 9V δ 2 Т-клеток при заболевании туберкулезом [48]. Когда MTB-активированные CD4 + и γ / δ Т-клетки от здоровых туберкулин-положительных доноров были проанализированы на продукцию цитокинов в ответ на MTB-инфицированные моноциты, обе группы секретировали большие количества IFN-γ [49]. Предыдущие исследования также продемонстрировали повышенную пролиферативную активность V γ 9V δ 2 Т-клеток у пациентов с туберкулезом [50], но сниженную продукцию IFN-γ по сравнению с таковой у здоровых туберкулин-положительных доноров [51]. ].Кроме того, Dieli et al. сообщил, что снижение эффекторных функций Т-клеток V γ 9V δ 2 включает не только продукцию IFN- γ , но также экспрессию гранулизина [52]. На рис. 3 показано взаимодействие клеток и цитокинов, участвующих в развитии туберкулеза.

Рисунок 3.

Цитокины и сотовая сеть при туберкулезе +. Производство цитокинов, -. Цитокин не продуцируется.

7. Заключение

Туберкулез — международная проблема общественного здравоохранения.Становится очевидным, что инфекция M. tb — это динамическое состояние с широким спектром патологии. Более глубокое понимание иммунопатогенеза ТБ может облегчить разработку эффективных вакцин, новых лекарственных препаратов-кандидатов и оценку их эффективности [53]. Понимание латентного туберкулеза также может быть ключом к совершенствованию диагностических и новых стратегий лечения [54].

Скрытая инфекция туберкулеза — Canada.ca

Footnote 1

Всемирная организация здравоохранения.Глобальный доклад о туберкулезе, 2016 г. Женева: ВОЗ; 2016 г. Доступно по адресу: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.

Вернуться к сноске 1 Реферер

Сноска 2

Барри С.Э., 3-й, Бошофф Х.И., Дартуа В., Дик Т., Эрт С., Флинн Дж., Шнаппингер Д., Уилкинсон Р.Дж., Янг Д. Спектр латентного туберкулеза: переосмысление биологии и стратегии вмешательства. Nat Rev Microbiol.2009; 7: 845-55.

Вернуться к сноске 2 Реферер

Сноска 3

Всемирная организация здравоохранения. Стратегия ликвидации туберкулеза. Женева: ВОЗ; 2014.

Вернуться к первой сноске 3 Реферер

Сноска 4

Dye C, Glaziou P, Floyd K, Raviglione M. Перспективы ликвидации туберкулеза.Annu Rev Public Health. 2013; 34: 271-86. дои; 10.1146 / annurev-publhealth-031912-114431.

Вернуться к сноске 4 Реферер

Сноска 5

Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению латентной туберкулезной инфекции. Женева: ВОЗ; 2015. Доступно по адресу: http://www.who.int/tb/publications/latent-tuberculosis-infection/en/.

Вернуться к первой сноске 5 Реферер

Сноска 6

Houben RM, Dodd PJ.Глобальное бремя латентной инфекции туберкулеза: переоценка с использованием математического моделирования. PLoS Med. 2016; 13: e1002152.

Вернуться к сноске 6 Реферер

Сноска 7

Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. Прогноз положительной туберкулиновой реакции в детском и подростковом возрасте. Am J Epidemiol. 1974; 99: 131-8.

Вернуться к первой сноске 7 Реферер

Сноска 8

Винницкий Е, Fine PE.Естественное течение туберкулеза: последствия возрастных рисков заболевания и роль повторного заражения. Epidemiol Infect. 1997; 119: 183-201.

Вернуться к первой сноске 8 Реферал

Сноска 9

Shea KM, Kammerer JS, Winston CA, Navin TR, Horsburgh CR Jr. Расчетная скорость реактивации латентной инфекции туберкулеза в Соединенных Штатах в целом и по подгруппам населения.Am J Epidemiol. 2014; 179: 216-25.

Вернуться к первой сноске 9 Реферер

Сноска 10

Getahun H, Matteelli A, Chaisson RE, Raviglione M. Скрытая инфекция Mycobacterium tuberculosis. N Engl J Med. 2015; 372: 2127-35.

Вернуться к сноске 10 Реферер

Сноска 11

Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein RS, Walker AT, Friedland GH.Проспективное исследование риска туберкулеза среди потребителей инъекционных наркотиков с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1989; 320: 545-50.

Вернуться к сноске 11 Реферер

Сноска 12

Мур Д., Лихти С., Эквару П., Вир В., Мвима Г., Сольберг П., Резерфорд Р., Мермин Дж. Распространенность, заболеваемость и смертность, связанные с туберкулезом, у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию в сельских районах Уганды.СПИД. 2007; 21: 713-9.

Вернуться к сноске 12 Реферер

Сноска 13

Lawn SD, Churchyard G. Эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Curr Opin ВИЧ СПИД. 2009; 4 (4): 325-33.

Вернуться к сноске 13 Реферер

Сноска 14

Канадские стандарты по туберкулезу, 7-е изд.Оттава: Агентство общественного здравоохранения Канады; 2014. с. 1-468. Доступно по адресу: http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/pubs/tb-canada-7/index-eng.php.

Вернуться к первой сноске 14 Реферер

Сноска 15

Christopoulos AI, Diamantopoulos AA, Dimopoulos PA, Goumenos DS, Barbalias GA. Факторы риска туберкулеза у диализных пациентов: проспективное многоцентровое клиническое исследование. BMC Nephrol.2009; 10: 36.

Вернуться к сноске 15 Реферер

Сноска 16

Сидху А., Верма Дж., Хумар А., Кумар Д. Исход латентной туберкулезной инфекции у реципиентов трансплантата твердых органов за 10-летний период. Трансплантация. 2014; 98: 671-5.

Вернуться к сноске 16 Реферер

Сноска 17

Рис Д., Мюррей Дж.Кремнезем, силикоз и туберкулез. Int J Tuberc Lung D. 2007; 11 (5): 474-84.

Вернуться к сноске 17 Реферер

Сноска 18

Кин Дж., Бреснихан Б. Реактивация туберкулеза во время иммуносупрессивной терапии ревматических заболеваний: стратегии диагностики и лечения. Curr Opin Ревматология. 2008; 20: 443-9.

Вернуться к сноске 18 Реферер

Сноска 19

Джик СС, Либерман Э.С., Рахман М.Ю., Чой HK.Использование глюкокортикоидов, другие сопутствующие факторы и риск туберкулеза. Ревматоидный артрит. 2006; 55: 19-26.

Вернуться к сноске 19 Реферер

Сноска 20

Jeon CY, Мюррей МБ. Сахарный диабет увеличивает риск активного туберкулеза: систематический обзор 13 обсервационных исследований. PLoS Med. 2008; 5: e152.

Вернуться к сноске 20 Реферер

Сноска 21

Рем Дж., Самохвалов А.В., Нойман М.Г., Комната R, Пари С., Лённрот К., Патра Дж., Позняк В., Попова С.Связь между употреблением алкоголя, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, и туберкулезом (ТБ). Систематический обзор. BMC Public Health. 2009; 9: 450.

Вернуться к сноске 21 Реферер

Сноска 22

Маурья В., Виджаян В.К., Шах А. Курение и туберкулез: ассоциация, упущенная из виду. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6 (11): 942-51.

Вернуться к сноске 22 Реферер

Сноска 23

Lönnroth K, Williams BG, Cegielski P, Dye C.Последовательная лог-линейная зависимость между заболеваемостью туберкулезом и индексом массы тела. Int J Epidemiol. 2010; 39: 149-55.

Вернуться к сноске 23 Реферер

Сноска 24

Comstock GW. Сколько изониазида необходимо для профилактики туберкулеза у иммунокомпетентных взрослых? Int J Tuberc Lung Dis. 1999; 3 (10): 847-50.

Вернуться к сноске 24 Реферер

Сноска 25

Лобуэ П., Мензис Д.Лечение скрытой туберкулезной инфекции: обновленная информация. Респирология. 2010; 15: 603-22.

Вернуться к сноске 25 Реферер

Сноска 26

Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, Shang N, Gordin F, Bliven-Sizemore V, Hackman J, Hamilton CD, Menzies D, Kerrigan A, Weis SE, Weiner M, Wing D, Conde MB, Bozeman L, Horsburgh CR , Chaisson RE; Исследовательская группа Консорциума исследований ТБ ПРОФИЛАКТИКА ТБ. Три месяца приема рифапентина и изониазида при латентной туберкулезной инфекции.N Engl J Med. 2011; 365: 2155-66.

Вернуться к сноске 26 Реферер

Сноска 27

Pease C, Amaratunga KR, Alvarez GG. Более короткий режим лечения латентной туберкулезной инфекции обещает канадцам из группы риска. Can Commun Dis Rep.2017; 43 (3): 67-71. Доступно по адресу: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/17vol43/dr-rm43-3-4/ar-02-eng.php.

Вернуться к сноске 27 Реферер

Сноска 28

Pai M, Denkinger CM, Kik SV, Rangaka MX, Zwerling A, Oxlade O, Metcalfe JZ, Cattamanchi A, Dowdy DW, Dheda K, Banaei N.Анализы высвобождения гамма-интерферона для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Rev.2014; 27: 3-20.

Вернуться к первой сноске 28 Реферер

Сноска 29

Wallis RS, Pai M, Menzies D, Doherty TM, Walzl G, Perkins MD, Zumla A. Биомаркеры и диагностика туберкулеза: прогресс, потребности и перевод на практику. Ланцет. 2010; 375: 1920-37.

Вернуться к первой сноске 29 Реферал

Сноска 30

Cattamanchi A, Smith R, Steingart KR, Metcalfe JZ, Date A, Coleman C, Marston BJ, Huang L, Hopewell PC, Pai M.Тесты высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных: систематический обзор и метаанализ. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011; 56: 230-8.

Вернуться к сноске 30 Реферер

Сноска 31

Сантин М., Муньос Л., Ригау Д. Тесты высвобождения интерферона-γ для диагностики туберкулеза и туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых: систематический обзор и метаанализ.PLoS One. 2012; 7: e32482.

Вернуться к сноске 31 Реферер

Сноска 32

Ferguson TW, Tangri N, Macdonald K, Hiebert B, Rigatto C, Sood MM, Shaw S, Lerner B, Xu Y, Mahmud V, Komenda P. Диагностическая точность тестов на латентную туберкулезную инфекцию у пациентов, находящихся на гемодиализе: систематический обзор и метаанализ. Трансплантация. 2015; 99 (5): 1084-91. Доступно по адресу: https // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25286055.

Вернуться к сноске 32 Реферер

Сноска 33

Hoff ST, Peter JG, Theron G, Pascoe M, Tingskov PN, Aggerbeck H, Kolbus D, Ruhwald M, Andersen P, Dheda K. Чувствительность C-Tb: новый кожный тест, специфичный для RD-1, для диагностики туберкулезная инфекция. Eur Respir J. 2016; 47: 919-28.

Вернуться к сноске 33 Реферер

Сноска 34

Barcellini L, Borroni E, Brown J, Brunetti E, Campisi D, Castellotti PF, Codecasa LR, Cugnata F, Di Serio C, Ferrarese M, Goletti D, Lipman M, Rancoita PM, Russo G, Tadolini M, Vanino V, Cirillo DM.Первая оценка эффективности QuantiFERON-TB Gold Plus при контактном скрининге. Eur Respir J. 2016; 48 (5): 1411-9.

Вернуться к сноске 34 Реферер

Сноска 35

Chegou NN, Heyckendorf J, Walzl G, Lange C., Ruhwald M. За горизонтом IFN-γ: биомаркеры для иммунодиагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis. Eur Respir J. 2014; 43: 1472-86.

Вернуться к первой сноске 35 Реферал

Сноска 36

Пай М., Скито М.Диагностика туберкулеза в 2015 году: ландшафт, приоритеты, потребности и перспективы. J Infect Dis. 2015; 211 Приложение 2: S21-8.

Вернуться к сноске 36 Реферер

Сноска 37

Zak DE, Penn-Nicholson A, Scriba TJ, Thompson E, Suliman S, Amon LM, Mahomed H, Erasmus M, Whatney W, Hussey GD, Abrahams D, Kafaar F, Hawkridge T, Verver S, Hughes EJ, Ota M , Sutherland J, Howe R, Dockrell HM, Boom WH, Thiel B, Ottenhoff TH, Mayanja-Kizza H, Crampin AC, Downing K, Hatherill M, Valvo J, Shankar S, Parida SK, Kaufmann SH, Walzl G, Aderem A , Hanekom WA; Когортные исследовательские группы ACS и GC6-74.Сигнатура РНК крови для риска заболевания туберкулезом: проспективное когортное исследование. Ланцет. 2016; 387 (10035): 2312-22.

Вернуться к сноске 37 Реферер

Сноска 38

Lönnroth K, Migliori GB, Raviglione MC, Abubakar I, D’Ambrosio L, de Vries G, Diel R, Douglas P, Falzon D, Gaudreau MA, Goletti D, LoBue P, Matteelli A, Njoo H, Ochoa EA, Solovic I, Story A, Tayeb T., van der Werf MJ, Weil D, Zellweger JP.На пути к ликвидации ТБ: рамки действий для стран с низким уровнем заболеваемости. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014.

Вернуться к сноске 38 Реферер

Сноска 39

Lönnroth K, Migliori GB, Abubakar I, D’Ambrosio L, de Vries G, Diel R, Douglas P, Falzon D, Gaudreau MA, Goletti D, González Ochoa ER, LoBue P, Matteelli A, Njoo H, Solovic I, История A, Тайеб Т., ван дер Верф MJ, Вейл Д., Зеллвегер Дж. П., Абдель Азиз М., Аль-Лавати М. Р., Алиберти С., Арразола де Онате В., Баррейра Д., Бхатия В., Блази Ф, Блум А., Брухфельд Дж, Кастелли Ф. , Centis R, Chemtob D, Cirillo DM, Colorado A, Dadu A, Dahle UR, De Paoli L, Dias HM, Duarte R, Fattorini L, Gaga M, Getahun H, Glaziou P, Goguadze L, Del Granado M, Haas W , Ярвинен А., Квон Г. Ю., Моска Д., Нахид П., Нишикиори Н., Ногер И., О’Доннелл Дж., Пейс-Ашиак А., Помпа М. Г., Попеску Г. Г., Робало Кордейро С., Реннинг К., Рухальд М., Скульер Дж. П., Симунович А. , Смит-Палмер А., Сотджиу Дж., Сулис Дж., Торрес-Дуке, Калифорния, Умэки К., Уплекар М., ван Визенбек К., Васанкари Т., Витилло Р. Дж., Вониатис К., Ванлин М., Равильоне М.С.На пути к ликвидации ТБ: рамки действий для стран с низким уровнем заболеваемости. Eur Respir J. 2015; 45 (4): 928-52.

Вернуться к сноске 39 Реферер

Сноска 40

Uplekar M, Weil D, Lönnroth K, Jaramillo E, Lienhardt C, Dias HM, Falzon D, Floyd K, Gargioni G, Getahun H, Gilpin C, Glaziou P, Grzemska M, Mirzayev F, Nakatani H, Raviglione M; Глобальная программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Новая стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза.Ланцет. 2015; 385: 1799-801.

Вернуться к сноске 40 Реферер

Сноска 41

Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, Aziz MA, Baddeley A, Barreira D, Den Boon S, Borroto Gutierrez SM, Bruchfeld J, Burhan E, Cavalcante S, Cedillos R, Chaisson R, Chee CB, Chesire L, Corbett E , Dara M, Denholm J, de Vries G, Falzon D, Ford N, Gale-Rowe M, Gilpin C, Girardi E, Go UY, Govindasamy D, D Grant A, Grzemska M, Harris R, Horsburgh CR Jr, Исмаилов A , Jaramillo E, Kik S, Kranzer K, Lienhardt C, LoBue P, Lönnroth K, Marks G, Menzies D, Migliori GB, Mosca D, Mukadi YD, Mwinga A, Nelson L, Nishikiori N, Oordt-Speets A, Rangaka MX , Reis A, Rotz L, Sandgren A, Sane Schepisi M, Schunemann HJ, Sharma SK, Sotgiu G, Stagg HR, Sterling TR, Tayeb T., Uplekar M, van der Werf MJ, Vandevelde W, van Kessel F, van’t Hoog A, Varma JK, Vezhnina N, Voniatis C, Vonk Noordegraaf-Schouten M, Weil D, Weyer K, Wilkinson RJ, Yoshiyama T, Zellweger JP, Raviglione M.Управление латентной инфекцией Mycobacterium tuberculosis: рекомендации ВОЗ для стран с низким бременем туберкулеза. Eur Respir J. 2015; 46: 1563-76.

Вернуться к сноске 41 Реферер

Сноска 42

Профилактика туберкулеза и борьба с ним в Канаде: федеральные рамки для действий. Оттава: Агентство общественного здравоохранения Канады; 2014. с. 1-14. Доступно по адресу: http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/pubs/tpc-pct/index-eng.php.

Вернуться к сноске 42 Реферер