Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония: механизм и причины развития, первые признаки, диагностика, проверенные методы лечения, возможные осложнения, профилактика

Внебольничная пневмония — причины, диагностика и лечение

Внебольничная пневмония — инфекционная патология, которую диагностируют и у взрослых, и у детей. При неправильной или несвоевременной терапии может наступить смерть.

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония внебольничного типа поражает нижние отделы дыхательных путей. При возникновении такой болезни в альвеолах накапливается жидкость, приводящая к воспалению. В зависимости от сложности протекания, такая пневмония может быть:

• лёгкой — терапию можно проводить дома под наблюдением доктора;
• средней — лечение проводится в терапевтическом отделении, важно не допустить хронических процессов;
• тяжёлой — показана терапия в стационаре.

Патология классифицируется по степени захвата. Выделяют такие разновидности:

• сегментарная — поражены несколько или одна часть лёгкого;
• очаговая — поражается небольшой участок;
• тотальная — инфицируются оба лёгких или только одно;
• долевая — заражается одна доля.

В зависимости от возбудителя, внебольничную пневмонию делят на грибковую, вирусную, микоплазменную, хламидийную, бактериальную. Также есть смешанная форма.

Причины

Симптомы внебольничной (нижнедолевой) пневмонии могут возникнуть в результате большого количества причин. Вот основные из них.

• В рот или нос здорового человека попал вирус или бактерии от заражённого человека, когда он чихал или кашлял. При отсутствии факторов риска лёгкие убивают опасный микроорганизм. В противном случае организм даёт сбой, бактерия размножается, происходит воспаление.
• Когда человек спит, в лёгкие попадает опасный микроорганизм. Ослабленный иммунитет не справляется с болезнью и происходит её развитие.
• В результате травмы грудной клетки в лёгкие попадает инфекция.
• По крови из органов пищеварения, зубов или сердца инфекция попадает в лёгкие.

Возбудители пневмонии

Микробы, которые находятся в верхних частях дыхательных путей, представляют определённую опасность. Если они попадают в лёгкие, начинает развиваться воспалительный процесс.

Этиология взрослой и детской внебольничной пневмонии схожа. Чаще всего возбудителем заболевания являются бактерии: палочки гемофильные, пневмококки. В последнее время возросла значимость следующих микроорганизмов: пневмоцисты, легионелла, хламидия.

У детей заболевание вызывают стафилококки. Особую опасность представляет клебсиелла, которая поражает детей в возрасте трёх-десяти лет. Заболевание может развиться из-за вируса гриппа.

Внимание! Обычный вирус герпеса, при котором на слизистой возникают пузырьки, практически не представляет опасности.

Факторы риска

Признаки типичной и атипичной внебольничной пневмонии проявляются преимущественно при сниженном иммунитете. Факторами риска являются:

• частые ОРВИ;
• гормональный сбой;
• систематические переохлаждения;
• хронические болезни носоглотки или суставов;
• ненадлежащая гигиена ротовой полости;
• ВИЧ-статус;
• злоупотребление алкоголем и сигаретами;
• регулярные стрессы и переутомления.

Симптомы внебольничной пневмонии

Инкубационный период продолжается до трёх суток. Спустя это время внегоспитальная пневмония развивается быстро. Важно как можно быстрее принять меры.

Повышение температуры тела (может доходить до 40 градусов) — главный симптом заболевания. Сбить температуру не удаётся. Иногда возникает кашель: сначала сухой, затем с отделением мокроты. Приступы сильные. Могут присутствовать кровь и/или гной.

Может возникнуть одышка. Некоторые пациенты сталкиваются с нехваткой воздуха. Появляются болевые ощущения в области сердца. При кашле боль становится сильнее. Человек может столкнуться и с другой симптоматикой:

• боли в голове, животе;
• тошнота, рвота;
• интоксикация;
• быстрая утомляемость;
• расстройство желудочно-кишечного тракта;
• дискомфорт в суставах, мышцах.

У людей в возрасте нередко появляется тахикардия, сложности в речи. Сознание может стать неясным.

Симптомы у детей такие же, как и у взрослых. Груднички становятся капризными, у них нарушается сон. Из носа может выходить зеленоватая или желтоватая слизь.

Внимание! Пневмония у новорожденных может возникнуть уже на третий день жизни.

Диагностика

В первую очередь доктор собирает жалобы, обязательно прослушивает грудная клетка. Если лёгкие поражены, то дыхание изменяется, обнаруживаются влажные хрипы.

Назначается анализ крови. Благодаря такому исследованию удаётся узнать, с какой скоростью оседают эритроциты, как поменялся уровень лейкоцитов.

Проверяется моча пациента. Такой анализ позволяет обнаружить антигены гемофильной палочки либо пневмококка.

Чтобы определить, какой возбудитель привёл к лёгкой, средней и тяжёлой внебольничной пневмонии, проверяют мокроту, проводя её бактериологический анализ. Биологический материал рекомендуется брать на исследование до начала приёма лекарств. Это позволит получить максимально полную и достоверную информацию.

Результат данного анализа получают чрез три-четыре дня. Основываясь на результатах, доктор подбирает наиболее подходящие антибиотики.

Внимание! Когда исходное лечение оказывается неэффективным, определяют чувствительность микрофлоры к антибактериальному средству.

При возникновении затруднений диагностики назначают иные исследования.

• Ультразвуковое исследование. Необходимо для того, чтобы отличить данную патологию от опухолей, туберкулёза.
• Рентген грудной клетки. Удаётся узнать площадь воспаления, место поражения. Также помогает оценить эффект лечения.
• Компьютерная томография. Позволяет детально изучить лёгкие. Исследование показано при атипичной, повторной либо затяжной пневмонии.

Лечение внегоспитальной пневмонии

Цель терапии данной патологии заключается в том, чтобы убить опасные микроорганизмы и не допустить осложнений. После уничтожения микробов обязательно назначаются препараты, выводящие мокроту и полностью избавляющие от симптоматики.

Иногда внебольничная пневмония у детей и взрослых требует лечения в стационаре. Обычно такая потребность возникает в сложных случаях, а также при заболевании пожилых людей и грудничков. При необходимости лечащий доктор организовывает «стационар на дому».

Если патология протекает в лёгкой форме, показано лечение в домашних условиях. Человек обязательно должен пить много воды и соблюдать постельный режим.

Внимание! Лечение различных форм внебольничной пневмонии может быть медикаментозным и физиотерапевтическим. Точную схему лечения разрабатывает врач.

Медикаментозное

Внебольничная пневмония лечится на протяжении семи-десяти дней. Назначаются антибиотики следующих групп.

• Пенициллины. Сначала вводят через капельницу, спустя четыре дня — таблетки.
• Макролиды. Назначаются перорально.
• Цефалоспорины 3-го поколения. Показаны пациентам с серьёзными осложнениями и престарелым людям.
• Анальгетики. Помогают купировать боль и сбить высокую температуру.
• Отхаркивающие. Способствуют выводу мокроты и ускорению выздоровления.
• Фторхинолоны. Их прописывают, когда возникает необходимость в замене иных препаратов.

Физиотерапевтическое

После того как уходит острая симптоматика, а температура тела нормализуется, доктор назначает следующие процедуры:

• электрофорез (проводится с «Эуфиллином») — снимает отёчность и спазм бронхов, нужно пройти курс из двенадцати сеансов по десять-двадцать минут;
• УВЧ — позволяет сократить выработку мокроты, избавиться от отёчности и остановить распространение опасных микроорганизмов. Нужно пройти курс из десяти-двенадцати сеансов по восемь-пятнадцать минут.

Профилактика внебольничной пневмонии

Рекомендовано делать гриппозную и пневмококковую прививку. Вакцины вводятся в разные руки в одно время. Такие прививки показаны:

• женщинам, которые находятся на втором-третьем триместре беременности;
• людям, чей возраст составляет 50 лет и больше;
• людям, которые страдают от хронических патологий сосудов, сердца, лёгких;
• детям, которые в течение полугода и более принимали аспирин;
• докторам, медсёстрам и другим специалистам, работающим в медицинских учреждениях.

В качестве профилактических мер внебольничной пневмонии рекомендовано следующее:

• регулярно бывать на свежем воздухе;
• умеренно заниматься спортом;
• питаться сбалансированно, есть овощи и фрукты;
• употреблять в пищу чеснок и мёд;
• принимать витамины и микроэлементы;
• регулярно проветривать жилище;
• избегать сквозняков;
• часто мыть руки;
• своевременно лечить ОРВИ, заболевания носа, горла, уха и зубов;
• не заниматься самолечением;
• одеваться по погоде;
• не злоупотреблять спиртными напитками;
• отказаться от сигарет.

Непременно поделитесь этим материалом в социальных сетях. Так ещё больше людей узнает, какова этиология (инфекционной) внебольничной пневмонии и другие важные особенности данной патологии.

Нижнедолевая пневмония: правосторонняя, левосторонняя, симптомы, лечение

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией. Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких. Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым течением и ярко выраженной клиникой.
2. Бронхопневмония (очаговая) – в прикорневой зоне легкого формируется один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться между собой. Течение болезни маловыраженное, саморазрушение часто происходит без медицинской помощи.
3. Сегментарная – является промежуточным вариантом с соответствующим течением. Тяжесть клинических симптомов зависит от количества пораженных сегментов.

По условиям возникновения пневмонии подразделяются на такие разновидности, как:

1. Внебольничные – развиваются в повседневной жизни на фоне действия провоцирующих факторов, в частности переохлаждения. В большинстве случаев возбудителем являются пневмококк, внутриклеточные паразиты, гемофильная палочка, вирус гриппа. Отличаются хорошей чувствительностью к антибиотикам и сравнительно легко поддаются терапии.
2. Внутрибольничные – развиваются при нахождении в стационаре. Вероятность болезни на порядки возрастает во время нахождении пациента на ИВЛ, при интубации, бронхоскопии и проведении других инвазивных манипуляций на органах дыхательной системы. Возбудителем обычно является грамотрицательная флора, обладающая резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Течение госпитальных пневмоний тяжелое, часто с осложнениями.
3. Аспирационная – возникает при заглатывании рвотных масс и промывных вод. Возбудитель – облигатные анаэробы, заселяющие кишечник человека, а также аэробные микроорганизмы, в норме обитающие в носоглотке. Чаще развивается при отсутствии кашлевого рефлекса, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Сравнительно хорошо поддается антибиотикотерапии.
4. Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита, обычно бывают спровоцированы условно-патогенными организмами, в норме обитающими в организме и не приводящие к воспалению у здорового человека. В качестве возбудителя могут выступать каринобактерии, грибы, микобактерии туберкулеза. Для назначения адекватной терапии требуется посев микрофлоры и точное определение возбудителя.

Существуют и другие классификации заболевания. Однако вышеприведенные параметры деления являются наиболее востребованными и отражающими суть патологического процесса.

На заметку: для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, не поддающихся противомикробной терапии, применяются бактериофаги – вирусы бактериальной клетки, клеточные паразиты. Они размножаются только в теле м/о, вызывая его гибель. После уничтожения всех бактерий культура бактериофага погибает.

Особенности клинической картины

При первичном осмотре больного следует учитывать некоторые особенности нижнедолевых пневмоний, которые могут затруднить постановку диагноза.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Рассматриваемая разновидность может протекать в абдоминальной форме, при которой боль иррадиирует в живот. При этом жалобы пациента напоминают таковые при болезнях печени, желчного пузыря. Известны случаи ошибочной диагностики начальной стадии аппендицита (боль в эпигастрии), причиной которой являлась правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Левостороннее поражение также может становится причиной абдоминальных болей. Однако в этом случае они локализуются в левом подреберье, имитируя заболевания левой доли печени, селезенки, диафрагмы, толстой кишки, в том числе поперечного и нисходящего ее отдела.

Стоит отметить, что описанные варианты клинического течения возникают только при распространенных сегментарных или крупозных процессах. Очаговая пневмония к развитию болевого синдрома приводит редко. Отличительной чертой абдоминального течения является выраженная воспалительная клиника, на фоне которой проявляется относительно слабая болезненность и отсутствие других признаков патологии внутренних органов.

Диагностика

Клинические проявления нижнедолевой пневмонии зависят от ее распространенности и могут варьироваться в достаточно широких пределах. Весь свод клинической симптоматики подразделяется на общие и местные признаки.

Общие зависят не от локализации процесса, а от его распространенности. Незначительные очаговые пневмонии могут проявляться покашливанием, подъемом температуры тела в пределах субфебрильных цифр, ухудшением работоспособности. Боль в груди обычно не возникает.

Крупозные процессы начинаются остро. Больной жалуется на мучительный сухой кашель, который к 3-4 дню становится продуктивным. Мокрота может быть слизисто-гнойной или иметь ржавый оттенок, что обусловлено разрушением содержащихся в ней эритроцитов. Отмечается гипертермия до 39-40°C. Имеет место одышка, болезненность в груди на стороне поражения, отставание пораженного участка при дыхании. Выслушивание позволяет выявить притупление и укорочение перкуторного звука, наличие хрипов.

Течение сегментарных пневмоний зависит от того, сколько сегментов затронуто воспалением. Если их число приближается к максимальному (6-8 сегментов), то болезнь протекает с клиникой, напоминающей крупозную разновидность. Поражение 2-5 сегментов проявляется несколько более интенсивно, чем ограниченный очаговый процесс, однако не достигает интенсивности, характерной для поражения всей доли или значительной ее части.

Инструментальные методы

Постановка диагноза производится с использованием инструментальных способов, основным из которых является рентгенография. При крупозной пневмонии на снимках выявляют усиление легочного рисунка, расширение корня, изменение объема пораженной доли в большую сторону. При бронхопневмонии отмечается наличие одной или нескольких теней, каждая из которых по размеру не превышает полутора сантиметров. Тени могут сливаться. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции, что повышает точность исследования.

Рентген снимок нижнедолевой пневмонии

Помимо описанного метода, при воспалении легких могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры. В их число входит:

1. Бронхоскопия – визуальный осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования.
2. Щеточная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж – позволяют получить биосреды, необходимые для посева микрофлоры.
3. Исследование функции внешнего дыхания – требуется для определения степени обструкции дыхательных путей.
4. Компьютерная томография – позволяет определить наличие полостных образований и бронхэктазов. Назначается только при наличии подозрений на указанные состояния.

Дополнительные диагностические манипуляции применяются по необходимости. Рентгенографию проводят всем пациентам без исключения.

Лабораторное подтверждение

В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (сдвиг лейкоформулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, при тяжелых пневмониях – преобладание миелоцитов и метамиелоцитов). Изменения в биохимических показателях возникают только при распространенных процессах, однако диагностического значения они практически не имеют.

Микробиологический посев мокроты производится в случаях, когда необходимо точно определить вид возбудителя. Как правило, подобное происходит при госпитальных антибиотикорезистентных формах, процессах, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний. В других ситуациях назначение антибиотиков производится эмпирически. Подобный подход имеет экономическую подоплеку и связан с требованием о снижении затрат на диагностику и лечение.

На заметку: в идеале назначение антибактериальных средств должно производиться строго по данным микробиологического исследования. Эмпирический метод выбора препаратов допускается только на начальных этапах терапии, когда данные о составе микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам еще отсутствуют.

Возможные осложнения

При воспалении легких, лечение которого не проводится или проводится неправильно, нередки осложнения. К наиболее распространенным из них относится:

1. Экссудативный плеврит – воспаление легочной плевры с выделением в плевральную полость экссудата.
2. Вторичные инфекционные поражения – гематогенное распространение инфекции становится причиной миокардитов, пиелонефритов и прочего.
3. Инфекционно-токсический шок – состояние, развивающееся при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов и характеризующееся резким снижением АД, централизацией кровообращения, нарушением сердечного ритма, дыхания и сознания.
4. Дыхательная недостаточность – недостаточная эффективность дыхательной системы, приводящая к ишемии тканей.
5. ДВС-синдром – коагулопатия, характеризующаяся первоначальным формированием в кровеносном русле микротромбов с последующим истощением свертывающих факторов.
6. Острый психоз – на фоне токсического действия возбудителя при крупозных нижнедолевых пневмониях возможно развитие нарушений со стороны психики.

Практически каждое из вышеуказанных осложнений представляет опасность для жизни и требует немедленной госпитализации пациента в ОРИТ.

Нижнедолевая пневмония – лечение

Лечение пневмонии может осуществляться как амбулаторно, так и в госпитальных условиях. Стационарную помощь оказывают пациентам с тяжелым течением болезни (ЧДД выше 30 раз/минуту, нестабильная гемодинамика, критическая гипертермия), а также людям в возрасте старше 60 лет или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-3 суток. В реанимационное отделение помещают пациентов с признаками шока или выраженной дыхательной недостаточности (гипотония, SpO2 менее 80%, ДВС-синдром).

В основе лечения пневмонии, в том числе нижнедолевой, лежит использование антибактериальных препаратов. Внебольничные процессы позволяют использовать полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, госпитальные и обусловленные иммунодефицитом – фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды. Помимо а/б, пациенты получают бронхолитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.

Реанимационное пособие больным с тяжелыми формами пневмонии и дыхательной недостаточностью заключается во введении иммунизированной плазмы, иммуноглобулинов, коррекции гематокрита, введении гормонов. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают введение вазопрессорных аминов. Купирование шоковых состояний производится под постоянным контролем жизненных показателей (сердечный ритм, АД, уровень сатурации, температура тела).

Длительность терапии у амбулаторных пациентов обычно не превышает 7-14 суток, что равно длительности полного курса антибиотиков. Несколько дольше могут приниматься муколитики, облегчающие остаточный кашель и ускоряющие его исчезновение. Аналогичное время требуется для восстановления госпитальных больных. Восстановительный период (амбулаторное долечивание) при этом достигает 1 месяца. Предсказать длительность пребывания в стационаре для реанимационных больных не представляется возможным. Одни пациенты переводятся в общее отделение уже через несколько дней после госпитализации, другие задерживаются в ОРИТ на месяц и более.

Прогноз и профилактика

Прогноз по очаговым и сегментарным пневмониям благоприятный, если лечение было начато вовремя. При отсутствии противомикробной терапии процесс быстро захватывает нижнюю долю легкого и продолжает распространяться, что в конечном итоге приводит к гибели пациента. Предсказать исход крупозных воспалений невозможно. Многое зависит от изначального состояния здоровья пациента, уровня его иммунной защиты, приверженности к лечению. Известно, что смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%. Примерно 30% умерших приходится на людей пожилого возраста.

Профилактика воспаления легких в основном включает в себя мероприятия по укреплению иммунитета (закаливание, витаминотерапия, ЗОЖ, при необходимости – прием иммуномодуляторов). Кроме того, предотвратить болезнь можно, если всегда одеваться по погоде, весной и осенью избегать пребывания в людных местах, своевременно посещать врача и начинать лечение при ОРЗ и ОРВИ.

Заключение

Нижнедолевая пневмония – жизненно-опасное заболевание, быстро переходящее из очаговой в сегментарную или крупозную. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, не следует заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно правильно определить причины имеющегося недомогания и начать грамотную терапию. Все это может сделать только врач.

развитие, формы и симптомы, диагностика, лечение

Правосторонняя пневмония – разновидность воспаления легких, при которой очаг поражения локализуется с правой стороны. Этот распространенный и серьезный недуг требует немедленного и довольно сложного лечения. Патология правого легкого диагностируется гораздо чаще, чем левого. Такая закономерность обусловлена структурными особенностями органа: правое легкое имеет три доли, оно шире левого, а его главный бронх расположен наискось сверху вниз. Благодаря подобному анатомическому строению патогенная микрофлора беспрепятственно проникает в органы дыхания и вызывает развитие опасного заболевания. Нижнедолевая правосторонняя пневмония встречается несколько чаще верхнедолевой.

Правостороннее воспаление легких поражает людей любого пола, возраста и происхождения. От патологии может пострадать любой человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем во время тесного общения с больным или бактерионосителем. Возможна активизация собственной микрофлоры респираторного тракта – бактерий, постоянно обитающих в здоровом организме. Чаще всего возбудителями правосторонней пневмонии являются: стрептококки, пневмококки, стафилококки, микоплазмы, гемофильная и кишечная палочка. Существует множество предрасполагающих факторов, среди которых особое место занимает иммунодефицит. Лица с ослабленной иммунной защитой составляют группу риска по данной патологии.

Ежегодно в мире правосторонней пневмонией болеют миллионы человек. При этом не всегда удается поставить правильный диагноз. Симптоматика процесса ничем не отличается от клинических проявлений левосторонней пневмонии. У пациентов респираторные, интоксикационные и катаральные явления сопровождаются болезненными и дискомфортными ощущениями в правых отделах грудной клетки. К основным симптомам патологии относятся: продуктивный кашель, одышка, лихорадка, озноб, тахикардия. Иногда правостороннее поражение легких может протекать бессимптомно. Обнаружить болезнь можно по результатам рентгенографии или томографии. Проведением лечебно-диагностических мероприятий занимаются высококвалифицированные пульмонологи. Опытные специалисты с помощью современного медицинского оборудования выполняют комплексное обследование больных и назначают им эффективное лечение, предупреждающее развитие осложнений. Консервативные методики при необходимости дополняют хирургическим вмешательством. Иногда операция — это единственная возможность спасти жизнь человеку.

Причины

Правосторонняя пневмония — инфекционный процесс, возбудителями которого являются болезнетворные микробы. К ним относятся:

Инфекция распространяется аэрозольным механизмом, который реализуется воздушно-капельным путем. Больной человек во время кашля, чихания и разговора выделяет возбудителя во внешнюю среду. Микробы в составе капелек мокроты распространяются по воздуху и попадают в носоглотку здоровых людей. Еще один вариант развития пневмонии — активация собственной микрофлоры дыхательных путей на фоне снижения иммунной защиты. В крайне редких случаях происходит гематогенное или лимфогенное инфицирование легочной паренхимы. Микробы с током крови или лимфы попадают в органы дыхания из других очагов инфекции.

Правосторонняя пневмония у взрослых и детей быстро прогрессирует. Организм пожилых людей не может самостоятельно справиться с патологией, вызванной пневмококком. Стрептококковая и стафилококковая инфекция поражает легкие младенцев. Гемофильная палочка атакует респираторный тракт злостных курильщиков. Микоплазмы, хламидии и легионеллы  – причины пневмонии, заканчивающейся летальным исходом. Воспаление легких у диабетиков способна вызвать даже кишечная палочка.

Факторы, провоцирующие развитие воспалительного процесса в легочной ткани:

1. Иммунодефицит, обусловленный стрессами, переутомлением, нерациональным питанием, гиповитаминозом.
2. Частые ОРВИ.
3. Хронические заболевания ЛОР-органов – гайморит, тонзиллит, ринофарингит.
4. Неблагополучная экологическая обстановка в регионе проживания.
5. Резкая смена климата.
6. Пагубные привычки – табакокурение, алкоголь.
7. Острые инфекционные заболевания.
8. Почечная и сердечно-сосудистая дисфункция в стадии декомпенсации.
9. Длительная системная гипотермия.
10. Вынужденная гиподинамия.
11. Асфиксия инородными телами.
12. Операции и инвазивные манипуляции на органах дыхания.
13. Травмы грудной клетки.
14. Внутриутробное инфицирование.
15. Неправильная терапия ларингита, трахеита, ангины, бронхита.

Пневмония представляет собой инфекционное воспаление альвеолярного аппарата и межуточной ткани легких, сопровождающееся скоплением в альвеолах экссудата и отечностью интерстиция. Заболевание в зависимости от объема поражения легочной ткани и расположения патологического очага подразделяется на несколько видов: очаговую, сливную, сегментарную, нижнедолевую, среднедолевую и верхнедолевую, а также интерстициальную. Каждая форма имеет свои особенности и характеристики:

• Очаговое воспаление называется бронхопневмонией и сопровождается образованием в правом легком инфильтратов не более 10 см в диаметре.
• Сегментарная пневмония — поражение отдельного сегмента правого легкого.
• Полисегментарная — инфицирование сразу нескольких функциональных сегментов органа дыхания.
• Долевая — вовлечение в процесс целой доли легочной ткани с правой стороны.
• Прикорневая – редкий и тяжелый вид недуга, диагностируемый с большим трудом.

Правосторонняя пневмония по механизму развития бывает первичной — развивающейся самостоятельно, а также вторичной — являющейся следствием других заболеваний или травм.

По течению воспаление легких подразделяется на острое, затяжное, хроническое. По месту заражения больного правосторонняя пневмония бывает:

• внебольничной — инфицирование вне лечебного учреждения,
• госпитальной — заражение пациента в первые двое суток пребывания в стационаре.

Пневмония бывает типичной и атипичной, осложненной и неосложненной. Когда патология распространяется с легочной ткани на плевру, развивается плевропневмония — тяжелая форма правостороннего воспаления.

Симптоматика

Правостороннее воспаление легких внезапно возникает и неуклонно прогрессирует.  Инкубационный период при пневмонии длится в среднем трое суток. Атипичные формы отличаются трехнедельной инкубацией. Клинические проявления зависят от стадии болезни. Респираторные явления развиваются на фоне общей интоксикации. Симптоматика стремительно нарастает.

1. Фебрильная лихорадка — повышение температуры тела до 39-40 градусов за короткий промежуток времени, сохраняющееся более трех дней.
2. Озноб — ощущение холода, обусловленное спазмом поверхностных сосудов кожи и дрожь, вызванная спастическим сокращением мышц кожи, конечностей, спины, лица.
3. Гипергидроз — повышенное потоотделение.
4. Бред и помутнение сознания на фоне высокой температуры тела, общей слабости, ломоты мышц, артралгии.
5. Признаки астении — головная боль, бледность кожи, вялость, разбитость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита.
6. Кашель — основной симптом патологии, представляющий собой рефлекторный акт, с помощью которого организм пытается избавиться от чужеродных агентов: микробов, аллергенов, инородных тел и прочих раздражителей.
7. Выделение слизисто-гнойной мокроты с геморрагическими включениями.
8. Одышка – изменение ритма, частоты и глубины дыхания, которое воспринимается больным как чувство нехватки воздуха и сопровождается дискомфортом в груди.
9. Акроцианоз — синюшность максимально удаленных от сердца участков тела: пальцев рук и ног, кончика носа и ушей, губ.
10. Боль в груди с правой стороны, усиливающаяся при дыхании и кашле — основной отличительный признак правосторонней пневмонии.
11. Тахикардия, гипотензия, диспепсия, гиподинамия.

У детей заболевание начинается также, как у взрослых – остро. У новорожденных и грудничков пневмония развивается быстротечно. Это связано с незрелостью иммунной системы и анатомическими особенностями легких. Заподозрить патологию позволяют следующие признаки:

• частота дыхания более 50 вдохов в минуту,
• втяжение межреберных промежутков,
• самопроизвольное сокращение некоторых мышц,
• сон на левом боку,
• постоянный кашель.

Инфекционный процесс у малышей часто приводит к крайне неприятным последствиям и осложнениям. При отсутствии лечения симптоматика стремительно нарастает, а общее состояние ухудшается. Больные дети погибают от дыхательной недостаточности или инфекционно-токсического шока.

Выраженность клинических проявлений зависит от локализации очага поражения. Воспаление нижней и верхней доли легкого отличается затяжным течением и смазанностью основных симптомов.

Нижнедолевая пневмония проявляется:

1. гипергидрозом,
2. сильным ознобом,
3. обилием густой мокроты с комочками гноя и прожилками крови,
4. тахипноэ,
5. болью в груди справа при вдохе,
6. вынужденным положением больного во время сна — лежа на левом боку.

Симптомы верхнедолевой пневмонии:

1. лихорадка,
2. сухой кашель,
3. постоянная боль в груди,
4. одышка,
5. сыпь на коже вокруг рта,
6. желтушность кожи и склер,
7. тошнота и рвота.

При полисегментарной пневмонии больные жалуются на:

1. боли в горле,
2. цефалгию,
3. головокружение,
4. приступообразный влажных кашель.

Субъективные ощущения сопровождаются объективными признаками:

• гиперемией лица,
• синюшностью носогубного треугольника,
• помрачением сознания,
• отказом от еды.

Бессимптомная пневмония поздно диагностируется и рано осложняется смертельно опасными процессами: абсцедированием легочной ткани, сепсисом, перитонитом, менингитом. Патология может перейти в хроническую форму, которая с большим трудом поддается лечению и приводит к дыхательной недостаточности. Остаточные очаги воспаления в будущем провоцируют рецидив болезни. У лиц с иммунодефицитом одностороннее воспаление легких клинически напоминает банальную простуду. При этом в органе происходят необратимые изменения.

Диагностические процедуры

Пациент на приеме у пульмонолога рассказывает жалобы и описывает общее состояние. Врач изучает историю болезни, собирает анамнестические данные, проводит тщательный физикальный осмотр. Полученные данные позволяют оценить дыхательную функцию организма. Во время осмотра доктор обнаруживает отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, бледность кожи, герпетические высыпания на лице, учащенное, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа.

Диагностика правосторонней пневмонии направлена на подтверждение воспалительного процесса в легких, определение первопричины и степени тяжести болезни. Она заключается в проведении целого комплекса исследований:

1. аускультации – жесткое дыхание, влажные хрипы в правом легком, крепитация, шум трения плевры,
2. перкуссии – глухой звук над воспаленным участком,
3. пальпации – усиление голосового дрожания,
4. рентгенографии органов грудной клетки – определение локализации и размера инфильтративного очага, имеющего вид затемнения,
5. гемограммы — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ,
6. микробиологического анализа мокроты – выделение возбудителя инфекции и определение его чувствительности к антибиотикам,
7. ПЦР — обнаружение в мокроте генетического материала возбудителя,
8. бронхоскопии – осмотр слизистой оболочки бронхов, забор материала для гистологического исследования и оценка общего состояния органа,
9. спирографии — определение функции внешнего дыхания,
10. МРТ и КТ проводятся при подозрении на пневмонию, когда другие методы не дают исчерпывающей информации.

На основании результатов проведенных испытаний пульмонологи оценивают тяжесть и прогноз болезни, устанавливают окончательный диагноз и подбирают адекватную терапию.

Лечение

Лечение правосторонней пневмонии проводится в амбулаторным и стационарных условиях. В ЛПУ госпитализируют лиц старше 60 лет, маленьких детей, больных с признаками  дыхательной недостаточности и интоксикации, людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Всем остальным пациентам требуется надлежащий внебольничный уход и лечение в домашних условиях.

Пневмония — инфекционный процесс, избавиться от которого помогут только антибактериальные средства. Больным назначают мощную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия – «Левофлоксацином”, “Амоксициллином”, “Цефтриаксоном», «Цефотаксимом», «Эритромицином», «Азитромицином». Их вводят внутримышечно или принимают перорально. В тяжелых случаях используют сразу два антибиотика разных групп. Если причиной патологии являются вирусы, применяют противовирусные лекарства с  иммуномодулирующим эффектом – «Валтрекс», «Ингавирин», «Осельтамивир».

Дезинтоксикационная терапия восстанавливает работу внутренних органов

диагностика, лечение. Профилактика внебольничной пневмонии :: SYL.ru

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

На протяжении всей жизни на дыхательные пути и легкие человека постоянно воздействуют болезнетворные организмы: вирусы и паразиты. На пути к легким бактерии встречают защитные барьеры, которые представлены верхними дыхательными путями и ротоглоткой. Если эти барьеры преодолеваются болезнетворными организмами — бактериями, вирусами и грибками, начинает развиваться инфекция.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

1. Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

• Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
• Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
• Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
• Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

• Повышается температура тела.
• Появляется озноб и слабость.
• Снижается работоспособность и аппетит.
• Появляется потливость, особенно ночью.
• Болит голова, суставы и мышцы.
• Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
• Болевые ощущения в области грудной клетки.
• Может появиться герпес.

• Боль в животе, понос и рвота.
• Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

• Переохлаждение организма.
• Вирусные инфекции.
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
• Ослабленный иммунитет.
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
• Длительное пребывание на постельном режиме.
• Перенесенные операции.
• Пожилой возраст.

Возбудители болезни

• Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
• Стафилококки.
• Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
• Клебсиелла.
• Вирусы.
• Пневмоцисты.
• Кишечная палочка.
• Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

• Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
• Боль в груди во время дыхания и кашля.
• Лихорадка и одышка.
• Дрожание голоса.
• Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

• Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
• Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия – выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония – таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй – старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

• «Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» — 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
• Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
• Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

• «Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
• Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

• Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» – дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения – 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день — 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

• Людям, которым больше 50 лет.
• Лицам, проживающим в домах престарелых.
• Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
• Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
• Беременным женщинам 2-3-го триместров.
• Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
• Сотрудникам отделений по уходу за больными.
• Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
• Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии – это:

• Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
• Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
• Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
• Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
• Ежедневная уборка и проветривание помещения.
• Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
• Ограничение контактов с больными ОРВИ.
• В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
• Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

Нижнедолевая пневмония: правосторонняя и левосторонняя

Благодаря анатомической особенности строения бронхов, левосторонняя пневмония развивается реже правосторонней.

Течение болезни проходит сложнее, специфика микроорганизмов, провоцирующих это заболевание, опаснее.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Симптомы

Левостороннее воспаление легких является очаговым острым инфекционным заболеванием, поражающим нижние отделы дыхательных путей. Такое заболевание обычно возникает во время поражения бронхов.

Степень тяжести болезни зависит от таких факторов как:

• Вид возбудителя;
• Активность возбудителя;
• Состояние защитной функции организма больного.

Развивается пневмония постепенно, начинается с легкого недомогания, и постепенно состояние пациента ухудшается.

Основными симптомами этого заболевания у взрослых являются:

• Лихорадка;
• Влажный кашель с мокротой;
• Боль в горле;
• Вялость и слабость;
• Одышка при выполнении любых физических нагрузок;
• Повышение температуры, вплоть до 40 градусов;
• Сильный озноб;
• Тошнота;
• Рвота;
• Боль и колики в области грудной клетки;
• Сильная головная боль;
• Боль в груди во время вдоха;
• Головокружение.

У некоторых пациентов заболевание на первых порах может проходить вообще без симптомов. Можно заметить легкое недомогание.

Это намного опаснее, чем если бы симптоматика была ярко выраженной.

Вовремя заметить болезнь сложно, поэтому часто лечение начинают намного позже, что приводит к опасным осложнениям.

Верхнедолевая форма болезни и ее признаки

Левосторонняя верхнедолевая пневмония у взрослых проявляется после повышения уровня С-белка в организме. Он становится причиной начала воспалительного процесса. Начало такого заболевания может произойти после заражения туберкулезом.

Во время осмотра больного верхнедолевой левосторонней пневмонией заметны такие признаки:

• Бледность кожи;
• Втягивание кожи во время дыхания в надключичной области и между ребер;
• Синюшность кожи вокруг рта;
• Крепитация на верхушке легкого;
• Влажные хрипы;
• Ослабленное дыхание;
• Затемнение легкого;
• Усиление легочного рисунка.

Нижнедолевая разновидность воспаления легких и ее особенности

Пневмония в нижней доле левого легкого считается намного опаснее, чем в верхней доле. Заболевание, чаще возникает у тех пациентов, у которых организм сильно ослаблен, имеет низкий уровень иммунитета, поэтому не может бороться с болезнью.

Чаще этому заболеванию подвергаются люди старшего возраста или маленькие дети.

Лечение сложное из-за таких факторов как:

• Слабое кровоснабжение;
• Низкий уровень иммунитета;
• Слабая работа лекарственных препаратов из-за общей слабости организма;
• Плохое кровоснабжение легких.

Стандартные симптомы левосторонней нижнедолевой пневмонии различаются.

Симптомами такого заболевания являются:

• Влажный кашель с обилием мокроты;
• Боль в горле;
• Одышка;
• Сильная слабость;
• Боль в области левой стороны легкого;
• Озноб;
• Высокая температура;
• Сильная головная боль;
• Рвота.

Очаговая форма пневмонии и ее опасность

Такое заболевание является вторичным, поэтому основным фактором, который приводит к заболеванию, является хроническое заболевание органов дыхания или осложнение острых респираторных вирусных инфекций.

Начало очаговой пневмонии бывает связано с попаданием вторичной инфекции, которая развивается в организме на фоне таких заболеваний:

• Бронхит;
• Отит;
• Скарлатина;
• Фурункулез;
• Коклюш.

Главные возбудители этого вида пневмонии:

• Стрептококки;
• Пневмококки;
• Вирусы;
• Стафилококки.

Они попадают в организм несколькими путями: гематогенным, через бронхи или лимфу.  Сначала это заболевание поражает слизистую оболочку бронхов, после нее переходит на бронхиолы, альвеолы и легкие.

Несмотря на размер поражения, оно не будет выходить за пределы доли легкого. Оно может быть небольшим, крупным или сливаться между собой.

Причинами очаговой левосторонней пневмонии будут:

• Нервные потрясения, стрессы;
• Вредные привычки;
• Плохое питание и недостаток витаминов;
• Хронические заболевания;
• Инфекции ЛОР-органов;
• Плохая физическая форма;
• Резкое переохлаждение или перегрев организма.

Очаговую пневмонию можно распознать даже в первые дни болезни.

Появляются симптомы:

• Слабость организма;
• Сухой кашель с небольшим количеством мокроты;
• Сильный озноб;
• Боль в груди.

Заболевание может прогрессировать на фоне других заболеваний, в основном во время бронхита, гриппа или катара органов дыхания.

Симптомы очаговой левосторонней пневмонии у взрослых:

• Высокая температура тела;
• Боль в груди;
• Учащенное дыхание и сердцебиение во время физических нагрузок;
• Сухой кашель;
• Сильная головная боль;
• Повышенное потоотделение;
• Снижение аппетита;
• Слабость;
• Лихорадка;
• Сильный озноб.

Если заболевание начинается у человека со слабым иммунитетом, можно наблюдать субфебрильную температуру тела. Если начать лечение вовремя, то она будет держаться на одном уровне несколько дней. Кашель у больного может быть сухим или с примесями гноя в мокроте.

Видео

Сколько лечится болезнь

На вопрос о том, заразна ли пневмония, однозначного ответа нет, мнения экспертов разделились. Заразность этого заболевания зависит от вида возбудителя болезни. Некоторые вирусы и бактерии могут жить на теле или предметах обихода долго, которого хватает, чтобы передать их другому человеку.

https://feedmed.ru/bolezni/organov-dyhaniya/levostoronnyaya-pnevmoniya.html

Если причиной пневмонии стали атипичные возбудители, то болезнь передается от больного к здоровому человеку, к ним относятся:

• Пневмококки;
• Хламидии;
• Микоплазма.

Если они стали причиной пневмонии, то это приводит к серьезным проблемам со здоровьем, особенно у пожилых людей.

Есть некоторые бактерии, которые могут подавить даже сильный иммунитет, и начать активно развиваться в любом организме. Опасны те бактерии, которые можно подцепить в больницах.

Они устойчивые к любым препаратам, и лечение проходит долго и тяжело. Заразиться пневмонией в больнице просто, причем там можно подцепить сложную форму — «внутрибольничную пневмонию», которую почти нереально вылечить.

Заразиться можно воздушно-капельным путем от больного, который кашляет. Вместе со слюной, он выделяет много бактерий, которые попадают в организм здоровых людей и начинают активно развиваться.

Реально заразиться таким заболеванием в местах большого скопления людей, особенно во время вспышек эпидемий вирусов.

Часто инфицирование происходит от близких, больных пневмонией, просто носителей возбудителя болезни. Если член семьи начал кашлять, то проводить профилактику или пытаться защититься уже поздно, лучше начать вовремя лечиться.

Тогда пневмония пройдет через несколько дней, обычно не больше недели. Нельзя пускать все на самотек, обращаться за помощью к врачу, ведь только он сможет назначить волшебное лечение, которое эффективно уничтожит возбудитель.

Где проводят лечение

Для лечения пневмонии все специалисты используют специальное Руководство. По этому документу не нужно класться в стационар больным с легкой или средней тяжестью заболевания. Вылечиться можно и дома, если выполнять все указания врачей и регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу.

Обязательно госпитализацию проводят больным с тяжелой формой заболевания.

Степень тяжести определяется по шкале и ее показатели зависят от:

• Уровня мочевины в крови;
• Степени нарушения сознания;
• Артериального давления;
• Возраста.

В больницу попадают пациенты, у которых присутствуют такие симптомы:

• Двустороннее воспаление легких;
• Дыхательная недостаточность острой формы;
• Сильное обезвоживание;
• Высокая температура;
• Сильная интоксикация;
• Гной в мокроте;
• Высокая частота дыхания;
• Нарушение сознания.

Госпитализацию проводят пациентам, не имеющих родных, которые могут о них позаботиться, и тем, у кого есть сопутствующие тяжелые заболевания, помимо пневмонии.

Лечение этого заболевания сложное, и для полного выздоровления необходимо регулярно употреблять антимикробные препараты. Чтобы их выбрать, нужно сначала выявить возбудителя, а это сложно. Определить возбудитель болезни получается только в 60% случаях.

Только если врач найдет у пациента специфические бактерии, которые указывают на пневмонию, то можно будет выписать антибиотики узкого спектра. Они действуют намного эффективнее и уберут болезнь быстрее.

Сложность лечения состоит в том, что после взятия анализов проходит минимум несколько дней, а лечить пневмонию необходимо сразу. Поэтомуврач прописывает антибиотики общего направления, которые только не дают воспалению развиваться еще больше.

После приема лекарств отслеживают состояние пациента, если видимых изменений нет на протяжении нескольких дней, то прописывают препараты широкого спектра второго и третьего поколения.

К ним относятся:

• Левофлоксацин;
• Цефалоспорин;
• Амоксициллин;
• Сульфаметоксазол.

Кроме препаратов, часто назначают массаж грудной клетки, который помогает убрать боль. Врач выписывает отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, и бронхорасширяющие лекарства. Больному назначают прием витаминов для повышения иммунитета.

Нюансы избавления от нижнедолевой пневмонии

Для лечения левосторонней пневмонии в нижней части легких (в т.ч. В S10), врачи могут прописать такие препараты:

• «Сумамед»;
• «Цефтриаксон»;
• Сироп «Аскорил»;
• Ингаляции с помощью «Лазолван»;
• «Полиаксидоний».

В случае такого заболевания проводится комплексное лечение. Назначают процедуры и средства для улучшения состояния больного:

• Терапия, направленная на уничтожение возбудителя пневмонии;
• Отхаркивающие средства или муколитические;
• Прием низкомолекулярных гепаринов, которые не дают распространяться поражению;
• Инфузионная терапия;
• Бронхолитики;
• Пентоксифиллин.

Помощь народных средств

Вылечить пневмонию в первые дни заболевания помогут народные рецепты. Они основаны на травах, которые обладают успокаивающими, противовоспалительными, сосудорасширяющими, и антиаллергенными свойствами.

Настои трав содержат много витаминов и полезных веществ, которые улучшают защитные свойства организма и помогают ему бороться с бактериями и вирусами.

Настойки и травяные сборы помогают убрать кашель, снять температуру, улучшить работоспособность организма, возвратить силы на борьбу с заболеванием. Если сочетать народные рецепты с рекомендациями врачей, то вылечить пневмонию в домашних условиях станет намного проще.

Самые эффективные рецепты:

1. Молоко со свиным жиром. Смешать в стакане кипяченого молока ложку меда и такое же количество жира. Когда молоко немного остынет, выпить весь стакан. Употреблять трижды в день перед едой.
2. Хрен. Натереть корень хрена и смешать с соком половины лимона. Настоять в течение получаса, и принимать по ложке трижды в день перед едой.
3. Малина. Бороться с кашлем эффективно помогает малиновый чай. Можно приготовить его из варенья или тертых ягод, или заварить прутики куста.
4. Алоэ и березовые почки. Выдавить сок из одного листья алоэ и смешать с измельченными 40 г почек березы, добавить такое же количество эрингиума. Полученную смесь высыпать в емкость и добавить в одинаковых количествах мед и масло прополиса. Поставить емкость на водяную баню на 10 минут. Употреблять каждый день несколько ложек перед едой.
5. Барсучий жир. Растопленный жир употреблять по несколько чайных ложек перед едой по 3-4 раза в день. Принимать в течение одного месяца, после сделать небольшой перерыв, и снова продолжить лечение.
6. Лесные орехи и кагор. Сделать настойку из 0,5 кг орехов и такого же количества вина. Все смешать в емкости и поставить кипятится на медленном огне, на протяжении 20-30 минут. Пить по несколько ложек в день натощак.

Опасность болезни и возможные последствия

Если лечение началось слишком поздно или не проводилось правильно, пневмония левого легкого приводит последствиям:

• Нарушение работы дыхательных путей;
• Эндокардит;
• Туберкулез легких;
• Менингит;
• Поражение диафрагмы;
• Плеврит.

Если лечение не проводилось вовремя, то воспалительный процесс может перейти на другие сегменты тканей легких. Это, приводит к осложнению заболевания. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Не вылеченное заболевание станет причиной многих других болезней легких и органов дыхания. Поэтому, чтобы не усугубить проблему и избежать любых осложнений, необходимо при первых признаках левосторонней пневмонии обратиться к врачу.

Не нужно заниматься самолечением, ведь точно неизвестно как отреагирует организм на то или иное средство, возможно даже усугубление состояния.

Левостороннее воспаление легких у взрослых считается сложным и опасным заболеванием. Чаще ему подвергаются люди, у которых наблюдается сниженный уровень иммунитета. Поэтому, чтобы избежать болезни, стоит употреблять как можно больше здоровой пищи, богатой на витамины, заниматься спортом и вести здоровый образ жизни.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/organov-dyhaniya/levostoronnyaya-pnevmoniya.html

Нижнедолевая пневмония – виды, особенности, симптомы и лечение

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией.

Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких.

Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым теч

причины воспаления легких справа, лечение верхнедолевой и нижнедолевой пневмонии

Правостороннее воспаление легких развивается гораздо чаще, чем левосторонняя пневмония, что связано с анатомическими особенностями. Нижнедолевой правый бронх имеет косое направление, и, кроме этого, он короче и шире, благодаря чему создаются благоприятные условия для скопления бактерий и вирусов. При ослабленном иммунитете происходит их активное размножение.

Причины

Правосторонняя пневмония протекает гораздо тяжелее левосторонней, потому что в области правого легкого кровоток имеет свои особенности, из-за чего лекарства не так активно воздействуют на вредные микроорганизмы. Помимо этого, довольно часто развивается прикорневая пневмония справа, которую выявить очень сложно. Объясняется это тем, что очаг воспаления располагается у корня легкого.

Причины правосторонней пневмонии кроются в поражении правого легкого грибами, вирусами и болезнетворными бактериями. Среди основных возбудителей такого заболевания выделяют следующие:

• стрептококки;
• пневмококки;
• хламидии, микоплазмы;
• гемофильные палочки;
• кишечные палочки.

Очень редко правосторонняя верхнедолевая пневмония возникает в результате заражения легионеллой. Ее опасность заключается в том, что она часто приводит к летальному исходу.

Клинические проявления

Чтобы патологию успешно пролечить и снизить ее неблагоприятные последствия для организма, ее нужно вовремя распознать. Правостороннее воспаление легких, вызванное бактериями, имеет следующие симптомы:

• учащенное сердцебиение;
• увеличение частоты дыхания;
• пожелтение кожи;
• увеличение количества в крови лейкоцитов;
• высокая температура тела, которая держится больше трех дней;
• кашель с обильным выделением мокроты.

Если воспаление было вызвано вирусом, то температура тела так сильно не повышается. В этом случае отмечается общая слабость, лихорадка и сухой кашель с небольшими выделениями мокроты. При прогрессировании заболевания возникает мокрый кашель с повышением температуры.

Иногда воспаление легких протекает бессимптомно. Такое состояние очень опасно для здоровья человека, потому что выявить недуг можно лишь с помощью диагностических методов. Поэтому очень важно регулярно проходить рентгенографическое исследование или флюорографию.

Особенности протекания заболевания

Правосторонняя пневмония протекает как в нижней, так и в верхней доле легкого. В зависимости от нахождения очага поражения признаки заболевания, характер протекания и его лечение значительно отличаются.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония проявляется следующим образом:

• Сухой кашель, постепенно переходящий в мокрый. Мокрота в этом случае содержит гнойные включения.
• Проявления герпеса возле рта.
• Пожелтение кожи в области носогубного треугольника.

Правостороннее верхнедолевое воспаление легких протекает особенно тяжело, если была вызвана клебсиеллой. Лечение должно проходить обязательно с использованием антибиотиков.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония имеет следующие симптомы:

• повышенная потливость;
• вязкая мокрота;
• насморк;
• кашель с прожилками крови;
• боль в груди при вдохе;
• тахикардия.

Нижнедолевая пневмония может довольно быстро вызвать осложнения, такие как ателектаз, плеврит и абсцесс. Лечить такое заболевание следует только в стационаре под постоянным врачебным контролем.

Диагностика

Одних симптомов недостаточно для постановки диагноза, так как такие клинические проявления характерны для большого количества других заболеваний. Воспаление правого легкого может выявляться с помощью общего анализа крови, которое показывает увеличение количества лейкоцитов, СОЕ, нейтрофилов. Болезнетворная микрофлора выявляется в смыве мокроты. Косвенно о наличии такого заболевания могут свидетельствовать крепитирующие хрипы и притупление перкуторного звука. Обычно диагноз подтверждается при проведении рентгенологического исследования легких в боковой и прямой проекциях.

Медикаментозное лечение

Как лечить правостороннюю верхне- и нижнедолевую пневмонию? Врач обязательно назначает антибиотики второго и третьего альтернативного ряда: левофлоксацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, амоксициллин с клавуланатом.

В тех случаях, когда развитие пневмонии происходит довольно медленно, применяют серосодержащие антибиотики. Если такие препараты не приносят должного результата, то врач может поменять дозировку или назначить другие лекарственные средства.

В том случае, когда правосторонняя пневмония развилась в результате вирусной инфекции (аденовирус, парагрипп, риновирус, грипп), то применение антибиотиков считается нецелесообразным. Лечение нужно проводить препаратами, которые воздействуют на бактерии и вирусы. С целью усиления иммунитета врач назначает иммуностимуляторы. Такие лекарственные препараты оказываются эффективными в первые два дня, поэтому обращаться к специалисту нужно как можно раньше.

Грибковое воспаление легких, такое как аспергиллез, гистоплазмоз, криптококкоз или бластомикоз следует лечить средствами, способных воздействовать на определенный вид гриба. Чтобы смягчить неприятные симптомы, врач назначает муколитики, позволяющие облегчить вывод слизи из дыхательных органов. Жаропонижающие средства используют только в том случае, когда температура тела превышает отметку в 39 градусов.

Другие способы лечения

Дополнительно к приему лекарственных средств можно применять проверенные народные средства, направленные на лечение пневмонии, такие как бузина, малина, шиповник, чеснок, лук, прополис, алоэ с медом.

Также необходимо следить за тем, чтобы больной соблюдал постельный режим, правила гигиены, покой, отказался от курения. Выделяемую больным мокроту нужно собирать в специальные контейнеры, которые потом обязательно нужно продезинфицировать.

Лечение пневмонии справа предусматривает соблюдение определенного режима питания. Пища должна легко усваиваться, быть высококалорийной и богатой на витамины. Лучше всего отказаться от жирной и тяжелой пищи, а сделать акцент на фрукты и овощи. Следует увеличить объем потребляемой жидкости, позволяя избежать обезвоживания тканей. Это может быть теплое молоко, бульон, минеральная вода, морс, сок, чай с лимоном. При резком увеличении температуры следует выпивать в день три литра жидкости.

Помогает больному быстрее выздороветь лечебная физкультура. Ее следует проводить с самого начала заболевания. В первый день пациент должен все время менять свое положение в постели: переворачиваться на спину, с боку на бок, избегать лежания на больном боку. Это требуется для предотвращения образования спаек в легких. После того как температура снизится, а общее состояние улучшится, больной должен переходить к выполнению дыхательных упражнений, постепенно добавляя махи ногами и руками, наклоны и вращения, которые включают движение грудной клетки.

После выздоровления, чтобы предупредить правостороннюю нижне- и верхнедолевую пневмонию, нужно отказаться от вредных привычек, избегать стрессов, придерживаться правильного и сбалансированного питания.

Таким образом, правосторонняя пневмония является тяжелой патологией, трудно поддающаяся лечению. Терапия обычно длится достаточно долго, так как бактерии способны быстро распространяться на легочную плевру. Такое заболевание может вызвать очень серьезные осложнения, иногда приводящие к летальному исходу, поэтому следует проводить профилактические меры и укреплять иммунитет.

Пневмония, приобретенная в сообществе — RCEMLearning

CT грудь

CT не играет роли в рутинном обследовании пациентов с ВП.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки — единственный наиболее полезный тест, доступный в отделении неотложной помощи, для диагностики пневмонии. Это также относится к выявлению альтернативных диагнозов, таких как отек легких, и исключению других, например, пневмоторакс. Руководящие принципы BTS1 рекомендуют выполнять рентгенограммы грудной клетки всем пациентам, поступающим из отделения неотложной помощи с ВП, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Рентгенограммы грудной клетки не требуются пациентам, выписанным из отделения неотложной помощи с диагнозом ВП, за исключением случаев, когда диагноз вызывает сомнения или пациент не считается подверженным риску основной патологии, такой как рак легких.

Изменения на рентгенограмме грудной клетки, соответствующие пневмонии

Воспаление паренхимы легкого и альвеолы, заполненные жидкостью, видны на рентгенограмме грудной клетки как участки уплотнения. Области инфекции обычно ограничиваются плевральными поверхностями определенной доли одного легкого, но иногда она может поражать более одной доли или обоих легких.Небольшие плевральные выпоты являются обычными и обычно реактивными. Иногда рентгенограммы грудной клетки могут казаться нормальными на ранних стадиях пневмонии. Снимки АП, выполненные очень нездоровым пациентам в реанимационной палате, часто бывают низкого качества, и отличить отек легких от пневмонии бывает сложно. Следующие признаки могут помочь подтвердить диагноз пневмонии:

Силуэтный знак:

Знак силуэта указывает на потерю нормальной границы между строениями e.г.

• Пневмония средней доли сердца с классической потерей правого края сердца
• Пневмония правой нижней доли сердца, при которой граница диафрагмы с правой стороны не видна, а правый край сердца остается чистым

Воздушная бронхограмма:

В качестве ответвления бронхов достигается точка, в которой хрящевые стенки бронхов слишком тонкие, чтобы их можно было увидеть (если они не кальцинированы), и невозможно отличить воздух в бронхах от воздуха в окружающих альвеолах.Однако, если окружающие альвеолы ​​заполнены жидкостью или гноем, могут быть видны разветвленные рентгенопрозрачные дыхательные пути (воздушные бронхограммы).

Обучающий прикус

Пневмония левой нижней доли может быть пропущена, если область за тенью сердца не обследуется в плановом порядке.

Анализы крови

Руководящие принципы BTS рекомендуют проводить следующие тесты всем пациентам, поступившим с ВП:

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов> 15 x 109 / л свидетельствует о бактериальной пневмонии.

Мочевина и электролиты

Мочевина является частью балльной системы CURB-65. Иногда у пациентов выявляется неожиданная почечная недостаточность или гипонатриемия.

C-реактивный белок (CRP)

Уровни

CRP при поступлении не оказались клинически полезными ни с диагностической, ни с прогностической точки зрения, но являются исходным уровнем для последующего сравнения. Если уровень СРБ не снизился через 72 часа после поступления, предполагается, что лечение неэффективно.

Тесты функции печени (LFT)

Ценность рутинного измерения LFT у пациентов без желтухи с нетяжелой пневмонией неясна.

Газы / лактат артериальной крови

Руководящие принципы BTS рекомендуют выполнять ГК только у пациентов с сатурацией кислорода ниже 94% 3. Однако измерение уровня лактата (которое в настоящее время обычно измеряется на большинстве анализаторов газов крови) имеет важное значение для выявления гипоперфузии тканей у пациентов, которые еще не страдают гипотензией, но подвержены риску септического шока.Повышенный уровень лактата (особенно уровень> 4 ммоль / л) является плохим прогностическим показателем, не зависящим от оценки CURD-65. Было показано, что ранняя целенаправленная терапия с использованием трактов пучка сепсиса в отделениях интенсивной терапии увеличивает шансы на выживание пациентов с тяжелым сепсисом [11,12].

Микробиология Посев крови

В следующих группах посев крови не требуется:

В целом, посев крови имеет низкую чувствительность при ВП (<10% случаев). Выход особенно низок для пациентов с нетяжелой ВП и без сопутствующих заболеваний, а также для тех, кто получил терапию антибиотиками до госпитализации [7,8].

Рекомендации BTS рекомендуют брать посевы крови у всех пациентов с ВП средней или тяжелой степени и у большинства других пациентов, поступивших с ВП, предпочтительно до начала антибактериальной терапии.

Однако посев крови можно не проводить, если соблюдаются следующие критерии:

• диагноз ВП подтвержден точно

и

• Пневмония легкой степени тяжести

и

• Пациент не имеет значимого сопутствующего заболевания

Обучающий прикус

Посев крови не требуется пациентам с подтвержденной пневмонией легкой степени тяжести при отсутствии сопутствующих заболеваний.

Микробиология Посев мокроты

Образцы гнойной мокроты следует отправлять на посев и чувствительность у пациентов со следующими характеристиками [1]: —

• Пневмония тяжелой степени
• Пневмония средней степени тяжести, ранее не получавшая антибиотики
• Отсутствие улучшения после лечения
• Пациенты с положительным результатом анализа мочи на антиген легионеллы

Поскольку целью является доставка антибиотиков в течение 4 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи, образцы гнойной мокроты, полученные от пациентов, поступающих с ВП, обычно следует отправлять для посева и определения чувствительности.Образцы, полученные позже в отделении, будут иметь более низкий выход из-за введения антибиотиков в отделении неотложной помощи.

Серология

Существует ряд серологических тестов для идентификации конкретных организмов, но они не имеют большого отношения к ведению пациента в отделении неотложной помощи.

Руководства BTS рекомендуют следующее:

Пневмококковый антиген в моче

Все пациенты с ВП средней и тяжелой степени должны быть обследованы.

Антиген мочи Legionella

Пациенты с тяжелой пневмонией, специфическими факторами риска и все пациенты во время эпидемии должны быть обследованы.NICE рекомендует обследованным пациентам с пневмонией средней или тяжелой степени.

PCR

ПЦР-тестирование доступно на микоплазменную пневмонию, хламидофилу и респираторные вирусы, но его следует выборочно запрашивать врачи-респираторы.

ЭКГ

Пневмония не связана со специфическими изменениями ЭКГ, хотя синусовая тахикардия встречается часто. У пожилых людей нередко пневмония вызывает фибрилляцию предсердий или ишемию, связанную с частотой сердечных сокращений.

Стратификация риска

Оценка CURB-65 складывается из следующих компонентов (по 1 баллу за каждый):

• Путаница (новое проявление дезориентации во времени, месте или человеке) ИЛИ оценка AMT (<8/10)
• Мочевина:> 7 ммоль / л
• Частота дыхания:> 30 / мин
• Артериальное давление: низкое артериальное давление (систолическое АД <90 мм рт. Ст. Или диастолическое АД <60 мм рт. Ст.)
• Возраст:> 65 лет

Оценка сокращенного психического теста (AMT)

Пациенты с новой дезориентацией (дезориентация во времени, месте или личности), вторичной по отношению к пневмонии, стратифицируются системой CURB-65 в более высокую группу риска смертности, чем те, кто не находится в заблуждении.Нередко можно встретить в отделении неотложной помощи сбитых с толку пациентов, которых привезла скорая помощь из домов престарелых, и которые не уверены, старое это замешательство или новое. В этой ситуации оценка 8 или меньше по AMT заменяет путаницу в оценке CURB-65.

Обучающий прикус

Путаница (новое начало дезориентации во времени, месте или человеке) ИЛИ оценка AMT (8/10) дает 1 балл по шкале CURB-65

ЦУРБ-65

Возможный диапазон баллов от 0 до 5, а смертность от пневмонии растет экспоненциально с баллом CURB-65, как показано в таблице ниже [10].

BTS приняли эту систему оценки в 2004 году, поскольку она проста в использовании (является одноэтапной системой по сравнению с предыдущими многоступенчатыми системами) и клинически полезна при определении расположения пациентов. BTS классифицирует пациентов с тяжелой пневмонией, набравших 3 или более баллов, и рекомендует срочно госпитализировать этих пациентов. Пациентам, получившим 2 балла, следует рассмотреть возможность лечения в стационаре, но в отдельных случаях приемлемо амбулаторное лечение. Большинство пациентов с ВП, имеющих 0 или 1 балл по шкале CURB-65, могут лечиться в сообществе.

Обучающий прикус

Оценка CURB-65 3 или более указывает на тяжелую пневмонию.

Другие факторы, указывающие на необходимость госпитализации

Подавляющее большинство пациентов с оценкой 0 или 1 по шкале CURB-65 могут быть выписаны. Тем не менее, BTS считает, что дополнительные факторы, которые отрицательно влияют на прогноз, важны при принятии решения о том, требуется ли пациенту стационарное лечение, независимо от их балла по шкале CURB-65. К ним относятся:

• • Гипоксемия (SaO2 <94% или PaO2 <8 кПа) без учета FiO2.
  • Двустороннее или многодолевое поражение на рентгенограмме грудной клетки.
  • Наличие сопутствующего заболевания, например Застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность
  • Возраст старше 50 лет

Некоторым пожилым пациентам без каких-либо неблагоприятных факторов (кроме возраста) требуется госпитализация исключительно по социальным причинам.

Обучающий прикус

Показатель CURB-65 не следует использовать изолированно для стратификации пациентов по риску.

Внебольничная пневмония — Консультант по терапии рака

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Вы уверены, что у вашего пациента внебольничная пневмония? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Общие признаки и симптомы, связанные с пневмонией у детей, различаются в зависимости от возраста, возбудителя и тяжести инфекции.Для большинства детей с пневмонией триада из лихорадки, кашля и симптомов нижних дыхательных путей указывает на пневмонию. Другие признаки и симптомы зависят от возраста ребенка и показаны в таблице I.

Таблица I:

Общие симптомы ВП у детей

Детей и младенцев с пневмонией средней и тяжелой степени необходимо госпитализировать. К ним относятся дети с респираторной недостаточностью и гипоксией (устойчивая пульсоксиметрия (SpO2) <90%).Признаки респираторной недостаточности у детей представлены в таблице II.

Таблица II:

Признаки респираторной недостаточности у детей с пневмонией

Пневмония — это клиническое состояние, возникающее в результате воспаления паренхимы легких. Воспаление легких вызывает множество состояний, наиболее распространенными из которых являются инфекции дыхательных путей. Когда воспаление возникло в результате инфекции, приобретенной в сообществе, это называется внебольничной пневмонией (ВП).

Определение пневмонии было особенно трудным. Это особенно актуально для детей раннего возраста, у которых часто встречаются бронхиолит и пневмония, и у них сходные клинические проявления.

Некоторые исследования, описывающие пневмонию, полагались исключительно на клинические признаки и симптомы, в то время как другие включали наличие инфильтратов на рентгенограммах грудной клетки для определения пневмонии.

Для целей данной главы острая пневмония определяется как острая инфекция нижних дыхательных путей с лихорадкой, наличием признаков нижних дыхательных путей (таблица II) и наличием рентгенологических изменений в одном или обоих легких на рентгенограмме грудной клетки.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Легочный:

— Ателектаз (слизистая пробка, инородное тело)

— Бронхиолит / бронхит

— Реактивное заболевание дыхательных путей / астма

— Аспирационные синдромы (гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, волчья пасть, нервно-мышечные расстройства)

— Абсцесс легкого

— Парапневмонические выпоты

— Врожденные пороки развития легких (секвестрированная доля легкого, агенезия и гипоплазия легких, кистозно-аденоматоидная мальформация (САМ), бронхогенная киста и другие кисты легких)

— Тромбоэмболия легочной артерии

— Бронхоэктаз

— Муковисцидоз

— Туберкулез

Сердечный:

— Отек легких вследствие застойной сердечной недостаточности

— Сосудистое кольцо

Прочие:

— Сепсис и респираторный дистресс-синдром взрослых (ADRS)

— Васкулитные синдромы (гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит)

— Лекарственный пневмонит (нитрофурантоин, блеомицин, цитотоксические препараты, опиаты)

— Лучевая терапия

— Отравление дымом

— Липоидные пневмонии

Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

Пневмония развивается, когда нормальный защитный механизм (анатомические и механические барьеры, гуморальный иммунитет, фагоцитарная активность и клеточный иммунитет) в нижних дыхательных путях нарушается или нарушается и подавляется вирусами или бактериями в нижних дыхательных путях.

Нормальные защитные механизмы чаще всего нарушаются респираторными вирусными инфекциями, а также химическими раздражителями и загрязнителями окружающей среды. При нарушении клиренса вирусов и бактерий в нижних дыхательных путях размножение бактерий в альвеолах вызывает иммунный и воспалительный ответ.

В результате возникает альвеолярный застой, инфильтрация лейкоцитов, альвеолярный отек и отложение клеточного мусора в альвеолах. Это снижает эластичность легких, коллапс альвеол и несоответствие вентиляции и перфузии легких, что приводит к появлению признаков и симптомов ВП.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Микробиологические исследования

Культура крови:

— Посев крови рекомендуется для всех детей, госпитализированных с предполагаемой бактериальной ВП.

-Культуры крови положительны менее чем у 3% детей, госпитализированных с ВП, но выше (~ 20%) у детей с парапневмоническим выпотом / эмпиемой.

Посев респираторных бактерий:

— Окрашивание по Граму и посев откашливаемой мокроты следует проводить у детей в возрасте до 8 лет с тяжелым заболеванием, неэффективностью амбулаторной терапии и поступлением в отделение интенсивной терапии.

— Соответствующий образец мокроты для тестирования содержит менее 10 эпителиальных клеток и более 25 полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) при низком увеличении (x100).

-Для детей, поступивших в отделение интенсивной терапии с ВП, респираторные образцы, собранные из эндотрахеальной трубки с использованием аспирационного катетера и ловушки для образцов, стандартной защищенной щетки для образцов или бронхоальвеолярного лаважа, рекомендуется для окрашивания по Граму, бактериального посева и тестирования респираторных вирусов.

Тестирование на вирусные патогены:

Тестирование на риновирус, респираторно-синктиальный вирус (RSV), грипп A и B (Inf A и B), аденовирус, вирус парагриппа, метапневмовирус человека (hMPV) или коронавирус человека (HCoV) из респираторных образцов (носоглотки, ротоглотки или трахеи) ) с помощью быстрого респираторного вирусного тестирования (RSV и Inf A & B), для всех детей, госпитализированных с ВП, рекомендуется прямое флуоресцентное тестирование на антитела или более чувствительная полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Дополнительные испытания

Общий анализ крови:

-Полный анализ крови с указанием лейкоцитов (WBC) и результаты дифференциального подсчета могут повлиять на терапию госпитализированных детей с ВП.

Только по количеству

-лейкоцитов нельзя диагностировать бактериальную пневмонию, но у многих детей с бактериальной пневмонией он повышен.

— Степень повышения не позволяет достоверно отличить бактериальную инфекцию от вирусной.

Учет лейкоцитов и дифференциального подсчета при оценке ВП включает:

— WBC <15000 / мкл предполагает небактериальную этиологию.Однако у пациентов с нейтропенией и тяжелобольных может быть низкий уровень лейкоцитов.

— Уровень лейкоцитов> 15000 / мкл свидетельствует о бактериальном заболевании. Однако у детей с M. pneumoniae, гриппом или аденовирусом уровень лейкоцитов может быть> 15000 / мкл.

— Периферическая эозинофилия у младенцев с афебрильной пневмонией младенцев младшего возраста свидетельствует о Chlamydia trachomatis.

— Анемия и / или тромбоцитопения могут вызвать подозрение на гемолитико-уремический синдром, который может возникать при пневмококковой пневмонии и гриппозной инфекции.

Реагенты острой фазы:

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) не позволяют надежно отличить бактериальные инфекции от вирусных при использовании в качестве единственного диагностического теста.

Значения CRP и ESR у детей с ВП, вызванной бактериями и вирусами, сильно различаются, значения которых существенно не различались между двумя группами.

PCT, хотя и является многообещающим, ограничен в плане отличия несерьезной бактериальной пневмонии от вирусной у детей, поскольку значения широко распространены.Однако низкие значения могут помочь отличить вирусную пневмонию от бактериальной пневмонии, связанной с бактериемией.

Снижение значений CRP или PCT может коррелировать с улучшением клинических симптомов и, таким образом, может служить объективным критерием разрешения болезни.

Тест на атипичные бактерии

M. pneumoniae:

Тестирование рекомендуется детям с высокой вероятностью инфицирования M. pneumoniae, например дети, не получившие антибактериальной терапии, и дети старшего возраста.

Сывороточные IgM и / или IgG по данным иммуноферментного анализа могут быть полезны; однако из-за задержки иммуноглобулинового ответа на инфекцию тестирование может оказаться бесполезным в условиях неотложной помощи.

ПЦР назо- и орофаринеальных (NP / OP) образцов более чувствительна. Однако доступность ПЦР-тестирования в некоторых больницах может быть ограничена.

C. pneumoniae:

IgM и / или IgG в сыворотке по данным иммуноферментного анализа или микроиммунофлуоресценции.

Тестирование может оказаться бесполезным при остром течении ВП, но четырехкратное повышение уровня иммуноглобулина во время выздоровления полезно.

Оценка плевральной жидкости:

Подсчет лейкоцитов и дифференциальный подсчет, pH, глюкоза, белок и лактатдегидрогеназа полезны для отличия транссудативного от экссудативного выпота, однако они могут не повлиять на ведение пациента.

Окраска по Граму и бактериальный посев плевральной жидкости рекомендуются для выявления возбудителя болезни и проведения прямой антибактериальной терапии.

Были бы полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Визуальные исследования:

-Переднезадний вид груди (дети младшего возраста) или вертикально задне-передний вид грудной клетки (до 4 лет).

— Вертикальный вид сбоку может потребоваться для оценки ретрокардиальной пневмонии, которая может быть скрыта сердцем.

— Вид сбоку в положении пролежня для оценки плеврального выпота (пораженной стороной вниз).

— Ультразвук грудной клетки или компьютерная томография (КТ) полезны для определения анатомии плевральной полости в случаях подозрения на осложненный парапневмонический выпот.

Этиологические соображения:

Инфекции, вызываемые бактериями, атипичными бактериями или респираторными вирусами, связаны с определенными рентгенологическими особенностями.Однако ни один из них не позволяет достоверно отличить бактериальную, атипичную бактериальную пневмонию от вирусной.

Сегментарная консолидация часто указывает на бактериальную пневмонию, но не чувствительна. Однако рентгенологические признаки сегментарного коллапса (ателектаза), часто встречающегося при бронхиолите, не всегда легко отличить от сегментарного уплотнения.

Долевой инфильтрат свидетельствует о гнойной бактериальной этиологии. Большинство, но не все крупозные пневмонии являются пневмококками. Однодолевое поражение также может наблюдаться у пациентов с M.пневмония.

Консолидированный долевой инфильтрат при большом плевральном выпоте или паренхиматозном некрозе с большой вероятностью указывает на бактериальную этиологию.

Пневмония сферического или круглого уплотнения наблюдается у детей раннего возраста. Круглые пневмонии, как правило, размером до 3 см, локализуются сзади и являются одиночными. Круглые пневмонии обычно связаны с S. pneumoniae, но наблюдаются с другими стрептококками, H. influenzae, стафилококками и инфекцией M. pneumoniae.

Пневматоцеле легких, кавитация и некротические процессы указывают на бактериальную инфекцию.

Бронхопневмония часто описывалась в связи с M. pneumoniae и респираторно-вирусной инфекцией. Определенные серотипы S. pneumoniae (6, 18 и 19) были связаны с аналогичной рентгенографической картиной у детей.

Интерстициальная пневмония или диффузные двусторонние интерстициальные воспалительные инфильтраты обычно связаны с вирусной пневмонией, Pneumocystis jirovecii и M. pneumoniae.

При рентгенологически подтвержденной ВП радиологические аномалии отстают от клинического разрешения на 3–6 недель, со стойкими и остаточными аномалиями у 10–30% детей.Последовательная визуализация не помогает пациенту, состояние которого клинически улучшается.

Подтверждение диагноза

Показания и режимы дренирования плевральной жидкости у детей с парапневмоническим выпотом и эмпиемой показаны на рисунке 1.

Рисунок 1.

Ведение детей с парапневмоническим выпотом.

Если вы можете подтвердить, что у пациента внебольничная пневмония, какое лечение следует начать?

Поддерживающая терапия

Кислородная терапия и поддержка аппарата ИВЛ:

-Госпитализированные дети с ВП должны находиться под постоянным пульсоксиметрическим контролем и при наличии показаний диоксида углерода и кислорода в крови.

-Дети с гипоксией (SpO2) <90%) должны получать дополнительный кислород, а в случае дыхательной недостаточности - в отделении интенсивной терапии.

Гидравлическая терапия:

-Лихорадка, тахипноэ и плохое питание у детей увеличивают потерю жидкости у детей с ВП. У некритических детей следует поддерживать гидратацию пероральными жидкостями и внутривенно, если они не могут переносить жидкости.

Обезболивание и лихорадка:

-Лихорадка увеличивает метаболическое потребление кислорода, а боль в груди из-за плеврита может привести к поверхностному дыханию и нарушению эффективного кашля.Рекомендуются жаропонижающие и обезболивающие, чтобы ребенку было комфортно.

Физиотерапия грудной клетки:

-Не играет роли в ведении госпитализированных ВП у детей.

Противомикробные препараты:

У детей респираторные вирусы являются причиной большинства госпитализированных ВП, и антибиотики не показаны для лечения ВП, вызванного респираторными вирусами. Антибиотики следует назначать, если анамнез, физический осмотр и лабораторные данные позволяют предположить наличие бактериального компонента.

Первоначальный выбор антибактериальной терапии зависит от ряда факторов. К ним относятся возраст ребенка, вероятные патогены и паттерны резистентности, способ введения, переносимость противомикробного препарата, а также его стоимость.

Этиологические соображения и варианты лечения

Вирусное происхождение:

1. Учитывать у всех детей, особенно младше 5 лет.

2. Инфекция верхних дыхательных путей в анамнезе или текущая.

3.При аускультации грудной клетки находки диффузные и двусторонние.

4. Неочаговые с интерстициальным распределением на рентгенограмме грудной клетки.

Обращение:

За исключением инфекции вирусом гриппа, большинство госпитализированных ВП, вызванных респираторными вирусами, лечатся с помощью поддерживающей терапии (см. Выше) и не требуют лечения антибиотиками. Однако следует рассмотреть возможность применения антибиотиков, если рентгенограмма грудной клетки показывает крупный инфильтрат. Детей, госпитализированных с пневмонией, связанной с гриппом, следует лечить противовирусными препаратами.Агенты и продолжительность терапии, рекомендованные для лечения ВП, показаны в Таблице III и Таблице IV.

Таблица III:

Противовирусная терапия гриппа

Таблица IV:

Эмпирическая терапия для госпитализированных педиатрических ВП

Бактериальное происхождение:

1. Считаем во всех группах.

2. Озноб и озноб в анамнезе или клинический сепсис.

3. Повышенный уровень лейкоцитов, незрелых нейтрофилов, СРБ и СОЭ.

4. Очаговые находки при аускультации грудной клетки.

5. Фокальный альвеолярный инфильтрат, дольчатая консолидация с парапневмоническим выпотом или без него, пневматоцеле, некротизирующее легкое или кавитация.

Обращение:

S. pneumoniae остается наиболее частой причиной ВП у всех детей, даже в эпоху пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ).

Другие бактерии, такие как стрептококк группы A, S. aureus, H. influenzae типа B (неиммунизированный) и другие Streptococcus spp.следует учитывать при выборе антибактериальной терапии госпитализированных детей с ВП.

Метициллин-устойчивый S. aureus (CA-MRSA), ассоциированный с сообществом, представляет собой растущую проблему во многих областях США, и в некоторых регионах он составляет от 50 до 70% изолятов S. aureus. Пневмонию, предположительно вызванную S. aureus, сначала следует лечить в стационарных условиях. Рекомендуемые внутривенные и пероральные антибиотики показаны в Таблице IV, Таблице V и Таблице VI.

Таблица V:

Антибактериальная терапия (парентеральная)

Таблица VI:

Антибактериальная терапия (пероральная)

Рассмотреть возможность антибактериальной терапии:

— Ампициллин или пенициллин G у полностью иммунизированных детей грудного или школьного возраста, а также в местах, где распространенность высокой устойчивости к пенициллину низка среди инвазивных S.пневмония.

— Парентеральный цефалоспорин третьего поколения, например цефтриаксон или цефотаксим, у младенцев и детей, которые не были полностью иммунизированы, в регионах, где высока распространенность высокой устойчивости к пенициллину среди инвазивных S. pneumoniae, или у младенцев и детей с опасными для жизни инфекциями, в том числе с эмпиемой.

— Макролид (пероральный или парентеральный) в дополнение к бета-лактамному антибиотику следует рассматривать для ребенка, госпитализированного с ВП и у которого M.pneumoniae или C. pneumoniae (т.е. до 5 лет).

— Ванкомицин или клиндамицин следует добавлять к бета-лактамной терапии, если клинические, лабораторные или визуальные характеристики согласуются с инфекцией, вызванной S. aureus, до тех пор, пока нельзя исключить MRSA.

— Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) могут быть более подходящими для детей младшего возраста (до 1 года) и для детей всех возрастов с более тяжелыми заболеваниями, поскольку они охватывают более широкий круг патогенов, включая устойчивый к пенициллину S.пневмония.

Антибиотики в течение 10 дней (комбинированные внутривенные и / или пероральные) рекомендуются для лечения неосложненной ВП для большинства бактерий. Инфекция CA-MRSA может потребовать более длительного лечения.

Внутривенная терапия может быть переведена на пероральную терапию с клиническим улучшением (отсутствие лихорадки в течение 48 часов и переносимость пероральных препаратов).

Если патоген идентифицируется при посеве крови или культивировании надлежащим образом собранных образцов из дыхательных путей, для завершения терапии следует рассмотреть вопрос о применении соответствующих антибиотиков узкого спектра действия.

Атипичное бактериальное происхождение:

1. Учитывайте у всех детей, особенно детей старше 5 лет или любого ребенка, который не ответил на антибактериальную терапию.

2. Неспецифические системные симптомы, включая подострое начало, сильную боль в горле, миалгию, недомогание, головную боль и конъюнктивит.

3. Распространенные и двусторонние находки с хрипом при аускультации грудной клетки.

4. Нефокальное и обширное интерстициальное распределение на рентгенограмме грудной клетки.

Обращение:

Атипичные бактерии, вызывающие ВП, включают C. trachomatis у детей раннего возраста и M. pneumoniae и C. pneumoniae у детей старшего возраста и подростков. Рекомендуемые эмпирические внутривенные и пероральные антибиотики показаны в Таблице IV, Таблице V и Таблице VI.

Для лечения неосложненной ВП, вызванной атипичными бактериями, достаточно 5-10-дневного курса лечения антибиотиками из группы макролидов (азитромицин, эритромциин).

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Противомикробные препараты:

Неблагоприятные реакции на антибиотики возникают с разной частотой.Связанные с лекарственными препаратами нежелательные явления, связанные с системными антибиотиками, в США составляют примерно 19% обращений в отделения неотложной помощи, из которых 78% являются аллергическими реакциями.

Аллергические реакции (крапивница, эозинофилия) на пенициллины и цефалоспорины являются наиболее частыми нежелательными явлениями. К другим относятся диарея, связанная с приемом антибиотиков, и колит Clostridium difficile (все антибиотики), нейтропения (пенициллины и цефалоспорины) и тромбофлебит (пенициллины).

Инфекции линии

были связаны с чрескожными центральными катетерами и флебитом с периферическими внутривенными катетерами.

Размещение грудной трубки с фибринолизом и без него:

-Боль и кровотечение при установке дренажной трубки.

-Фибринолитическая терапия (тканевый активатор плазминогена или урокиназа) может вызвать плевральное кровоизлияние после длительного использования (более 3 дней).

Видеоскопическая торакоскопия (VATS):

-Боль и кровотечение и риски, связанные с общей анестезией.

Каковы возможные исходы внебольничной пневмонии?

Большинство детей с госпитализированными бактериальными или вирусными ВП выздоравливают без каких-либо последствий.

Бактериальные пневмонии чаще связаны с осложнениями, чем атипичные бактериальные или вирусные пневмонии.

Осложнения бактериальной пневмонии включают: бактериемию, плевральный выпот, пневматоцеле, некротическую пневмонию, абсцессы легких и, в редких случаях, пневмококковый гемолитико-уремический синдром.

Некротическая пневмония и абсцесс легкого:

Некротическая пневмония возникает в результате очага некроза и разжижения паренхимы легких. При вторичной бактериальной инфекции некротическая пневмония прогрессирует до абсцесса легкого. Абсцессы легких также развиваются после аспирации инфицированных выделений из полости рта, септических эмболов и хронической инфекции дыхательных путей (например, бронхоэктазов).

Часто выделяемые патогены включают S. pneumoniae (серотип 3 и 19a), S. aureus (особенно CA-MRSA) и стрептококки группы А.В редких случаях M. pneumoniae вызывает некроз легких.

Патогены, связанные с абсцессами легких после аспирации, включают: анаэробные стрептококки, виды Fusobacterium, виды Peptostreptococcus, виды Bacteroides и виды Prevotella.

Клинические проявления некротической пневмонии и абсцессов легких аналогичны клиническим проявлениям неосложненной пневмонии, но более серьезны. Его следует рассматривать у ребенка с ВП и продолжительной лихорадкой, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию.Стойкое повышение СОЭ или СРБ и тромбоцитоз предполагают некроз или абсцесс легких.

Диагноз предполагает рентгенограмма грудной клетки, которая демонстрирует рентгенопрозрачное поражение в случае некротизирующего легкого или толстостенную полость с уровнем воздух-жидкость, и подтверждается КТ с контрастированием.

Обращение:

Рассмотрите возможность парентеральной терапии пенициллином или цефалоспорином третьего поколения и клиндамицином. В регионах с высоким уровнем CA-MRSA или у пациентов, которым требуется отделение интенсивной терапии, к терапии следует добавить ванкомицин или линезолид (см. Таблицу V).

Лечение обычно включает курс антибиотиков в течение приблизительно 4 недель или 2 недель после того, как у пациента станет лихорадка, и пациент демонстрирует клиническое улучшение.

В случае абсцесса легкого диаметром до 4 см может потребоваться чрескожное дренирование с помощью интервенционной радиологии или хирургического вмешательства.

Образцы абсцесса, если они доступны, должны пройти диагностическое тестирование путем окрашивания и посева (бактерии, грибки и кислотоустойчивые бациллы).

Парапневмонический выпот / эмпиема:

Парапневмонический выпот развивается из-за повышенной утечки жидкости в плевральную полость из висцеральной плевры, расположенной над пневмонией.Плевральная жидкость (ПЖ) изначально стерильна с низким количеством лейкоцитов. Со временем бактерии проникают в жидкость, что приводит к эмпиеме, которая определяется как наличие сильно гнойной жидкости (> 50 000 лейкоцитов / мкл) в плевральной полости или положительной бактериальной культуры плевральной жидкости.

Парапневмонический выпот прогрессирует в три четко определенных этапа:

1. Стадия экссудата: на этой первой стадии экссудат ПФ является простым и несложным, характеризуется нормальной концентрацией глюкозы, нормальным pH и низким количеством клеток.ПФ расслаивается на рентгенограммах грудной клетки в положении лежа.

2. Фибрино-гнойная стадия: на этой стадии происходит накопление нейтрофилов в ПФ, бактериальная инвазия и отложение фибрина на плевральных поверхностях и образование локализаций в плевральной полости. Это затрудняет дренаж. На этом этапе в ПФ снижаются pH и концентрация глюкозы, а концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) увеличивается. ПФ в фибрино-гнойной стадии иногда называют осложненными плевральными выпотами.Локализованные плевральные выпоты обычно не выявляются на рентгенограммах в положении лежа.

3. Организационная стадия: на этой стадии фибробласты растут как на париетальной, так и на висцеральной плевральной поверхности, образуя неэластичную «плевральную корку», которая ограничивает повторное расширение легких и ухудшает функцию легких. Эта стадия обычно наступает через 2–4 недели после начального развития эмпиемы.

С введением в 2000 году конъюгированной семивалентной вакцины против S. pneumoniae (PCV7) в Соединенных Штатах увеличилось количество случаев парапневмонического выпота / эмпиемы, несмотря на сокращение случаев пневмонии.Серотипы S. pneumoniae, не относящиеся к PCV7 (серотипы 1, 3, 7F и 19A), были наиболее частой причиной эмпиемы в эпоху PCV7. CA-MRSA, стрептококк группы А, Streptococcus spp. и Fusobacterium spp. также были изолированы от детей с эмпиемой.

В регионах мира, включая США, где ЦВС13 заменил ЦВС7, количество случаев парапневмонического выпота / эмпиемы снизилось, при этом продолжающийся пневмококковый выпот / эмпиема, вызванная серотипом 3.

Обращение:

С.pneumoniae остается наиболее часто выделяемым патогеном при посеве и при отрицательной посеве эмпиемы при помощи ПЦР. Однако S. aureus и стрептококк группы А продолжают оставаться важными причинами эмпиемы.

Выбор исходного антибиотика должен определяться региональной эпидемиологией распространенных причин ВП. Лечение антибиотиками парапневмонического выпота / эмпиемы аналогично лечению ВБП без выпота (см. Таблицу IV, таблицу V, таблицу VI). Большинство экспертов рекомендуют эмпирическую терапию цефалоспорином третьего поколения и клиндамицином.Рассмотрите возможность добавления ванкомицина или линезолида к терапии в регионах с высокими показателями устойчивости к клиндамицину среди CA-MRSA или в отделениях интенсивной терапии.

Показания и режимы дренирования плевральной жидкости показаны на рисунке 1. Выбор дренажа плевральной жидкости зависит от опыта и знаний, имеющихся в больнице.

Краткое описание фибринолитических схем показано в Таблице VII.

Таблица VII:

Доза и частота режимов фибринолиза

Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками парапневмонического выпота / эмпиемы зависит от адекватности процедуры дренирования и изолированного патогена.Специалисты обычно рекомендуют антибиотики в течение 4 или 2 недель после исчезновения лихорадки; однако оптимальная продолжительность неизвестна.

Что вызывает внебольничную пневмонию и как часто она встречается?

Эпидемиология

В США ВП остается одной из наиболее частых причин амбулаторных посещений и госпитализаций, а также 8-й по значимости причиной смерти среди детей.

Показатели госпитализации по поводу ВП (все причины) среди детей младше 2 лет в Соединенных Штатах снизились после включения ЦВС7 в график плановой иммунизации детей в 2000 году и перехода на ЦВС13 в 2010 году.Заболеваемость пневмонией и риск тяжелой пневмонии выше у младенцев и детей младшего возраста.

Частота госпитализированных ВП среди детей в США с 2010 по 2012 год составляет:

— <2 лет: 62,5 на 10 000 детей в год

— от 2 до 4 лет: 23,8 на 10 000 детей в год

— от 5 до 9 лет: 10,1 на 10 000 детей в год

— от 10 до 17 лет: 4,2 на 10 000 детей в год

Респираторные вирусы

Респираторные вирусы являются наиболее частой причиной ВП у детей.Они изолированы до 80% детей младше 5 лет и госпитализированы с ВП, реже — у детей старшего возраста.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) является наиболее распространенным и обнаруживается у 40% детей младше 5 лет с положительным результатом респираторно-вирусного теста.

Риновирус является вторым по распространенности и выявляется у 25% детей раннего возраста с положительным результатом респираторного вирусного теста.

Реже ВП у детей вызывают вирусы гриппа A и B, метапневмовирус человека, вирусы парагриппа, риновирус, аденовирусы и коронавирусы.

Недавно бокавирус и пареховирус человека были выделены у детей с инфекциями нижних дыхательных путей.

Одновременное инфицирование двумя или более вирусами встречается у 2–33% детей, госпитализированных с ВП.

Бактерии (типичные и атипичные)

Бактерии, вызывающие госпитализированную ВП у детей, различаются в зависимости от возраста. У детей в возрасте до 5 лет бактерии, связанные с ВП, включают: S. pneumoniae, нетипируемый H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S.aureus и стрептококки группы А. В эпоху PCV7 серотипы S. pneumoniae, не относящиеся к PCV7, остаются наиболее частой бактериальной причиной ВП у детей.

S. aureus, особенно CA-MRSA, все чаще выделяют при осложненной пневмонии в США.

У детей старше 5 лет S. pneumoniae остается частой причиной госпитализированной ВП с S. pyogenes и CA-MRSA.

M. pneumoniae — наиболее распространенная (8%) атипичная бактерия, выделенная от детей, госпитализированных с ВП.Это объясняет неуклонно увеличивающуюся долю пневмонии с возрастом; 3% у детей младше 5 лет и 18% у детей от 5 до 17 лет.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

Осложнения, связанные с ВБП, включают:

1. Легочный:

— Выпот при парапневмонии / эмпиема

— Некротическая пневмония

— Абсцесс легкого

— Острая дыхательная недостаточность

— Пневмоторакс

2.Метастатический:

— Инфекция центральной нервной системы (например, абсцесс мозга, менингит)

— Инфекции сердечно-сосудистой системы (например, эндокардит, перикардит)

— Инфекция костно-мышечной системы (например, остеомиелит, септический артрит)

3. Системный:

— Сепсис / синдром системной воспалительной реакции

— Гемолитико-уремический синдром

Доступны ли дополнительные лабораторные исследования; даже те, которые не широко доступны?

В случае парапневмонического выпота / эмпиемы с отрицательными посевами S.Исследование плевральной жидкости на антиген pneumoniae полезно для выявления случаев, вызванных S. pneumoniae.

Амплификация нуклеиновой кислоты с помощью полимеразной цепной реакции увеличивает обнаружение патогенов в плевральной жидкости. Это дает преимущество в обнаружении ряда различных патогенов (например, стрептококков группы А, H. influenzae, M. pneumoniae, видов непневмококковых стрептококков и видов Fusobacterium) как в парапневмоническом выпоте / эмпиеме, положительном, так и в отрицательном посеве.

Как можно предотвратить внебольничную пневмонию?

Не все люди с факторами риска заболеют пневмонией, но риск пневмонии у детей можно снизить на:

— Иммунизация против S.pneumoniae и H. influenzae типа B.

— Ежегодная иммунизация против вируса гриппа всех детей (старше 6 месяцев) и подростков.

— Иммунизация лиц, ухаживающих за младенцами в возрасте до 6 месяцев, включая беременных подростков, вакцинами против вируса гриппа и коклюша для защиты младенцев от заражения.

— Младенцы с высоким риском тяжелой инфекции респираторно-синктиального вируса (RSV) должны получать профилактику RSV-специфическими моноклональными антителами в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Внебольничная пневмония

Опубликовано 18 октября 2007 г.

Джон Хавболдт, BSP, ACPR, PharmD

Доцент

Школа
Аптека

Мемориал
Университет Ньюфаундленда

ул.John’s, Ньюфаундленд, Канада

Фарм США . 2007; 32 (10): 44-50.

Пневмония — это инфекционное воспаление
легкие бактериями, вирусами и другими организмами. Приобретенный сообществом
пневмония (ВП) определяется как инфекция легких у пациента, который
не госпитализирован или находился в учреждении длительного ухода в течение 14
дней до появления симптомов; эта инфекция связана с
хотя бы некоторые признаки и симптомы острой инфекции и сопровождаются
наличие острого инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки. ¹ Несмотря на
достижения в области антибиотикотерапии, медицинских технологий и доступа к медицинским
медицинской помощи, ВП продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности в
взрослое население США. В настоящее время пневмония и грипп
вместе занимают восьмое место среди причин смерти в США ²
В 2004 году от пневмонии умерло 59 664 американца. Самый высокий показатель
пневмония встречается у людей старше 65 лет. ³ Пневмония и
грипп в совокупности обошелся U.С. экономия в 2004 г. 37,5 $
миллиард; 5,6 млрд долларов США были связаны с косвенными расходами на смертность и 31,9 млрд долларов США.
произошло за счет прямых затрат. ⁴

Руководства по пневмонии
опубликовано Американским торакальным обществом (ATS) и Инфекционными заболеваниями
Общество Америки (IDSA), а также множество других организаций. Чтобы
уменьшить путаницу, связанную с несколькими источниками информации, АТС и
IDSA созвала совместный комитет для разработки единого руководящего документа CAP;
новые руководящие принципы были опубликованы в начале 2007 года. ⁵ Этот отзыв
обсуждает, как возникает ВП, какие инфекционные бактерии вызывают пневмонию, как
пневмония представляет, как ее диагностируют и как ее лечить в соответствии с
текущие руководящие принципы.

Патофизиология

Легкие
постоянно подвергается воздействию смеси газов, частиц и микробов, которые
в воздухе мы дышим. ⁶ Нижние дыхательные пути, где возникнет пневмония
возникают, вероятно, останутся стерильными из-за нормальной защиты хозяина
легкие.Inf

emDOCs.net — Обучающие случаи по неотложной медицине: EMDOCs: ED Оценка внебольничной пневмонии — emDOCs.net

Авторы: Брит Лонг, MD (@long_brit, EM, лечащий врач в SAUSHEC) и Дрю А. Лонг, BS (@ drewlong2232, Медицинский факультет Университета Вандербильта) // Под редакцией: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Atiting Врач, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Юта / Мемориальная больница Паркленда)

Добро пожаловать в emDocs Cases! Это будет тематическое обсуждение тем EM, от основных до новейших и спорных.Сегодня мы начнем с того, что часто встречается в медицине неотложной помощи: внебольничной пневмонии (ВП).

———————————————————————————-

Вы начинаете первую смену с двумя пациентами. Один — 24-летний мужчина с трехдневной лихорадкой, продуктивным кашлем и ознобом. Он отметил снижение аппетита, но отсутствие тошноты, рвоты или диареи. У него нет истории болезни, он не принимает лекарства и не страдает аллергией.

Экзамен: RR 23 / мин, HR 112 уд / мин, сб 95% по RA, T 38.1С и БП 128/68. Он выглядит уставшим, хотя и нетоксичным, с нормальной слизистой оболочкой, HEENT и обследованием брюшной полости. При осмотре легких вы обнаруживаете правые хрипы, но никаких других аномалий.

Ваш второй пациент — женщина 73 лет с историей ИБС и СД. У нее трехдневный жар, продуктивный кашель и озноб. Она живет дома со своим мужем, который страдает тяжелым слабоумием. Она в первую очередь ухаживает за ним. Из-за болезни она не могла должным образом заботиться о нем.Она принимает аспирин, метопролол, гидрохлоротиазид и метформин.

Экзамен: RR 24 / мин, HR 92, Sat 90% по RA, T 37,9 и BP 132/75. Слизистая сухая, слева хрипы. У нее нормальное сердечно-сосудистое обследование и обследование брюшной полости, без повреждений кожи.

Итак, это два наших пациента. Сегодня мы обсудим несколько аспектов внебольничной пневмонии, включая: 1) перспективу заболевания, 2) анамнез и физический осмотр, 3) рентгенограмму грудной клетки, 4) альтернативную визуализацию, 5) использование ультразвука и 6) клинические оценки / диспансеризацию.

1. Заболевание: что такое внебольничная пневмония?

Пневмония — это острая инфекция легочных альвеол. Пневмония — распространенная инфекция и основная причина инфекционных смертей. Смертность при тяжелой пневмонии составляет 28%, но чаще менее 5%. Американское общество инфекционных болезней (IDSA) недавно изменило определение подтипов пневмонии, показанных здесь:

Внебольничная пневмония является обычным явлением, так как она является причиной 60 000 госпитализаций в год. Причины пневмонии включают бактерии (наиболее частые), вирусы и грибки.Однако более чем у 50% пациентов с пневмонией микробный агент никогда не выявляется. Типичные агенты включают S. pneumoniae и H. influenza , причем наиболее распространенным является S. pneumo . «Атипичные» патогены включают Legionella, Mycoplasma, и Chlamydia . Вирусные причины включают грипп, парагрипп, коронавирус и многие другие.

2. Какие данные анамнеза и физикального обследования указывают на пневмонию у наших пациентов?

Общие признаки и симптомы пневмонии включают кашель (79% -91%), лихорадку (до 80%), увеличение мокроты (до 65%), плевритную боль в груди (до 50%), частоту дыхания выше 24 вдохов. в минуту (от 45% до 70%), озноб (от 40% до 50%) и одышка (примерно 70%). ^14-20 Однако никакая комбинация не является диагностической. Находки в легких, такие как перкуссия и потрескивание, являются наиболее надежными. Но, как известно большинству из нас, обследования у разных поставщиков услуг различаются и не совпадают. ^11,14-18,20

24-летний мужчина клинически страдает пневмонией.Однако у пожилой женщины нет температуры. Может ли это быть пневмония?

Атипичный эквивалент типичен для пожилых людей. Пациенты с неспецифическими жалобами, такими как изменение психического статуса или тошнота / рвота, включают пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и ослабленных пациентов. Другие неспецифические симптомы включают головокружение, недомогание, слабость, головную боль, боль в суставах и сыпь. У пожилых пациентов обычно меньше симптомов, чаще встречается делирий. До 2/3 пожилых пациентов не имеют кашля, лихорадки или одышки, и у них реже возникает озноб. ^21-24 Более половины представят с замешательством. Частоту дыхания важно оценить, поскольку тахипноэ является надежным фактором диагностики пневмонии. ^21-24

3. Какие тесты необходимы? Всем ли нужен рентген для диагностики пневмонии?

Клинически 23-летний мужчина болен пневмонией. Вы начали прием 1 л NS с 1 г цефтриаксона для внебольничной пневмонии с 500 мг азитромицина перорально. Хотя он соответствует критериям сепсиса, основанным на SIRS, он выглядит нетоксичным и здоровым.Нужен ли ему CXR? Изменит ли это ваше руководство?

Диагноз ВП обычно основывается на сочетании истории болезни, обследования и рентгенографии. ^5,6,11,13 В отделении неотложной помощи многим пациентам с респираторными заболеваниями делают рентгенографию, и при подозрении на пневмонию часто назначают антибиотики. ^15-19 Распространенность пневмонии у пациентов с симптомами URI приближается к 5–7% при нормальных показателях жизнедеятельности.

Насколько хороша рентгенография для диагностики пневмонии?

Рентгенография

часто считается стандартом для диагностики пневмонии, но этому тесту недостает специфичности и чувствительности. ^15,16,20 Руководящие принципы IDSA 2007 года рекомендуют некоторые формы визуализации с клиническими симптомами для диагностики пневмонии (уровень доказательств III, умеренная рекомендация). ⁶ Однако рентгенограмма отрицательна у более чем 30% пациентов с пневмонией с чувствительностью от 46% до 77%. ^19,25-28 Одно исследование показало, что при рентгенографии не учитывается одна треть пневмоний, а при компьютерной томографии пневмония исключена в 30% случаев, когда пневмония была диагностирована на основе рентгенографии. ^20,25-28 CXR нельзя полагаться на диагностику, и многие другие состояния могут продемонстрировать результаты рентгенограммы, имитирующие пневмонию.Иммуносупрессия, обезвоживание и пациенты пожилого возраста чаще не демонстрируют рентгенологических результатов из-за отсутствия миграции нейтрофилов. ^27-30 У этих пациентов могут позже появиться рентгенологические данные при повторной визуализации. Другие пациенты с гриппом, коклюшем, астмой и ХОБЛ проявляют аналогично пневмонии с отрицательной рентгенограммой. ¹¹ Strep pneumoniae классически представляет собой долевой инфильтрат, Staph aureus — абсцесс или обширный инфильтрат, а Klebsiella — долевая пневмония с выпуклой небольшой трещиной.Это всего лишь несколько примеров «классических» выводов, но на них нельзя полагаться.

Другие результаты рентгенографии включают плевральный выпот, базилярные инфильтраты, интерстициальные инфильтраты или абсцессы. Пневмония может проявляться по-разному на рентгенограмме, и многие пациенты могут не демонстрировать классические рентгенологические данные, особенно пожилые пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом. ^11,15

Когда не требуется рентгенограмма грудной клетки?

Мы знаем, что история болезни и медицинский осмотр не всегда надежны.Для диагностики пневмонии часто используется какая-либо форма визуализации, обычно рентгенография. ^16,23 Пациенты с аномальными жизненно важными показателями или признаками сепсиса (включая тахикардию, частоту дыхания > 20 вдохов в минуту или лихорадку), возрастом старше 64 лет и результатами обследования (очаговое уплотнение, эгофония, хрипы, хрипы , или хрипит в одностороннем порядке) требуют рентгенограммы. ^{16,23,36,39-41} Пациентам моложе 64 лет с отсутствием аномальных показателей жизненно важных функций или результатов физикального обследования может не потребоваться рентгенография, поскольку вероятность пневмонии составляет менее 5%. ^16,36,41-44 Несмотря на это, предпочтения многих организаций и поставщиков услуг различаются.

Вы получите рентгенограмму для обоих пациентов, так как молодой мужчина соответствует критериям SIRS с положительными результатами обследования, а у старшего пациента обследование не соответствует норме. Рентгенограмма у мужчин положительна для пневмонии правой нижней доли, а лабораторные исследования показывают 12 лейкоцитов, 22 мг / дл, нормальные электролиты. Его лактат — 1,2. У самки неспецифические результаты с отрицательным рентгеновским снимком. У нее лактат 2,8, лейкоцитов 15.2, экспресс-скрининг на грипп отрицательный, АМК 32 мг / дл. Вы по-прежнему подозреваете пневмонию, основываясь на ее анамнезе и обследовании. Что еще может вам помочь?

4. Как насчет ультразвука?

US — это быстрое и надежное средство диагностики пневмонии. УЗИ демонстрирует чувствительность 95% по сравнению с 60% для рентгенографии. ^33-35 Результаты США, свидетельствующие о пневмонии, включают воздушные бронхограммы, b-линии, уплотнения, аномалии плевральной линии и плевральный выпот.Патогномоничные находки включают динамические воздушные бронхограммы. ^33-35 Положительные отношения правдоподобия (LR) для этих результатов составляют от 15,6 до 16,8, с отрицательными отношениями правдоподобия от 0,03 до 0,07. ^33-35

Подробнее см. В этом видео: https://www.youtube.com/watch?v=21yJm6IDuRA

Вы проводите ультразвуковое исследование пациентки, и на левой стороне вы обнаруживаете следующее изображение:

Вы начинаете прием антибиотиков и жидкостей, так как у вас возросло подозрение на пневмонию.Что вы можете использовать для дальнейшей характеристики этих результатов?

5. Как насчет КТ?

КТ грудной клетки имеет чувствительность, приближающуюся к 100%. ^19,30 У 27% пациентов с подозрением на пневмонию инфильтрат идентифицируется на КТ и ничего не на рентгенографии. ³⁰ Другое исследование предполагает, что КТ выявляет легочные инфильтраты у 33% пациентов без обнаружения на рентгенограмме, в то время как без ВП почти у 30% пациентов с инфильтратами на рентгенографии. ^19,28,30 КТ более точен для пневмонии. ^19,28,30 Как и каждый тест в отделении неотложной помощи, необходимо взвесить риски и преимущества, так как КТ имеет значительную стоимость и более высокую лучевую нагрузку по сравнению с рентгенографией, а также потенциально может увеличить продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи. Его не следует использовать в качестве стандартного диагностического инструмента. Тем не менее, у пациентов с сепсисом без опознаваемого источника и отрицательной рентгенограммы грудной клетки, но с симптомами со стороны верхних дыхательных путей, указывающими на пневмонию, это следует учитывать.

КТ грудной клетки без контраста: инфильтрат слева.Вы продолжаете свое управление.

6. Хорошо, мне поставили диагноз пневмония, и, похоже, это внебольничная болезнь. Кто может пойти домой? Существуют ли шкалы или системы, которые могут помочь в принятии этого решения?

Есть ряд аспектов, влияющих на смертность от пневмонии. Они показаны ниже. ^{5,6,15,16,20,25}

Баллы или шкалы могут помочь в расположении пациента путем стратификации тяжести заболевания, включая CURB-65 и PSI / PORT. ^{5-7,25,31,32,45-48} CURB-65 был разработан и утвержден в 2003 году. На основании этого показателя пациенты с 0 или 1 баллом могут быть выписаны с антибактериальной терапией. Пациенты с 2 баллами могут быть приняты или под наблюдением, а пациенты с более чем 3 баллами должны быть приняты.Пациенты с 4 или 5 баллами должны быть помещены в отделение интенсивной терапии. ^7,25,47,48 Шкала CRB-65 может помочь, когда лабораторные исследования затруднены или невыполнимы, а CURB не учитывает возраст. ^51,52 В таблице ниже показаны баллы, доступные на MDcalc: https://www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumonia-severity

Оценка PSI / PORT состоит из пятиуровневой системы стратификации риска. ^7,25,31,32 Он был подтвержден несколько раз: одно исследование с участием 38 000 госпитализированных пациентов и другое исследование с участием 2287 пациентов в стационарных и амбулаторных условиях. ^31,32,49-51 Оценка основана на возрасте, сопутствующих заболеваниях, физическом осмотре и результатах лабораторных исследований, для выполнения которых требуется несколько этапов. ^{25,31,32,49,50,51} Первым шагом является оценка возраста пациента. Пациентам старше 50 лет отнесены к классам II — V. ^{25,31,32,49-51} Ниже представлена ​​диаграмма баллов PSI / PORT. Эта оценка может увеличить количество пациентов, получающих амбулаторное лечение, со снижением смертности и количества госпитализаций (на 15%). ^25,49-56 См. MDCalc: https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap. Оценка SOAR — это еще один вариант, но мы не будем здесь обсуждать эту оценку. ^25,46,57

Как сравнить результаты?

В нескольких исследованиях изучались характеристики баллов. PSI / PORT может иметь лучшую чувствительность, при этом CURB-65 демонстрирует большую специфичность и PPV. Помните, что PSI / PORT требует расчетов с анамнезом, осмотром, лабораторными исследованиями и рентгеновским снимком, в то время как CURB-65 не имеет результатов гипоксемии или рентгенографии. Кривые ROC составляют 0,81 для PSI, 0,73 для CURB и 0,76 для CURB-65 в одном исследовании, ^50,51 с 0,736 для PSI и 0.694 для CURB-65 в другом. ⁵⁸

PSI / PORT позволяет идентифицировать большее количество пациентов с низким риском. Имейте в виду, что результаты могут быть лучше, если их использовать вместе для прогнозирования смертности, хотя это не оценивалось. Эти баллы не оценивают социальный статус. Бездомность, плохое наблюдение, злоупотребление психоактивными веществами и непереносимость ПО не учитываются в этих оценках, и они могут недооценивать степень тяжести у более молодых пациентов.Клинический гештальт необходим в сочетании с оценками. ^50,51,58-61

24-летний игрок имеет CURB-65, равный 0, и PSI / PORT, равный 24 баллам (класс 1). У самки CURB-65 2 и PSI / PORT 93 балла (класс IV).

Бонус: А как насчет биомаркеров помимо лактата?

Биомаркеры были посвящены множеству исследований. К ним относятся лейкоциты, прокальцитонин (ПКТ) и CRP. На повышенный уровень лейкоцитов нельзя полагаться, поскольку более пациентов с подтвержденной пневмонией демонстрируют нормальные уровни лейкоцитов. ^21,62-64 + LR 1,9–3,7 и низкая специфичность также не являются надежными. ^{16,20,25,51,60}

ПКТ высвобождается в ответ на бактериальные инфекции, ^65-68 с метаанализом, обнаружившим объединенную чувствительность и специфичность 77% и 79% соответственно. ⁶⁶ Чувствительность к бактериальной инфекции в другом метаанализе составляет 88% при специфичности 81%. ⁶⁷ На сегодняшний день в большинстве исследований оценивается использование ПКТ для определения момента прекращения приема антибиотиков.Однако исследования, включающие Кокрановский метаанализ, показывают, что ПКТ не влияет на смертность, частоту рецидивов или продолжительность пребывания в стационаре. ^69-71

CRP поступает из печени в ответ на воспаление и обладает чувствительностью 70% и специфичностью 90%, если для диагностики пневмонии используется порог 40 мг / л, хотя в другом исследовании специфичность составляет 65%. ^72,73

WBC, PCT и CRP не следует использовать для рутинной оценки пневмонии, необходимы дальнейшие исследования.

24-летний мужчина выглядит лучше, теперь с нормальным VS. Он хочет уйти, а вы выписываете ему антибиотики. Женщина также чувствует себя лучше после вашей реанимации, но с учетом ее шкалы стратификации риска и вашего клинического гештальта вы обсуждаете ее случай с госпиталистом, который согласен с вами в том, что ее следует госпитализировать.

Резюме

— Пневмония имеет широкий спектр проявлений.

— Одно исследование показывает распространенность 2.6% для пневмонии у пациентов с симптомами URI , в то время как другие исследования показывают, что это ближе к 7% .

– Никакая комбинация анамнеза, осмотра и тестирования не может улучшить диагностическую вероятность пневмонии до более 50% .

— Пациентам младше 65 лет с нормальными показателями жизнедеятельности и нормальным исследованием легких может не потребоваться рентгенография. Пациентам с симптомами ИВДП, аномалиями жизненно важных функций и аномалиями легких необходимо визуализировать .

— Для визуализации может быть полезным US . Пациентам с высокой вероятностью пневмонии и отрицательным рентгеновским снимком, например, с иммуносупрессией , обезвоживанием и старше , может потребоваться дополнительная визуализация, например, КТ грудной клетки.

— Клинические баллы могут помочь в стратификации и устранении рисков, но их следует использовать только в сочетании с клинической оценкой и гештальтом .

— Следует учитывать социальное положение пациента, историю злоупотребления психоактивными веществами и толерантность к PO .

Ссылки / Дополнительная литература:

1. Хальм EA, Teirstein AS. Ведение внебольничной пневмонии. N Engl J Med 2002; 347: 2039-45.
2. Клинические классификации для исследований политики здравоохранения: статистика стационаров больниц, 1996. Роквилл, доктор медицины, Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Публикация HCPR № 99-0034; 1999.
3. Национальный отчет по статистике естественного движения населения: Смертность: окончательные данные за 2011 г. Том 63, № 3, 2013 г. http: // www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr63/nvsr63_03.pdf. По состоянию на 7 октября 2016 г.
4. gov — Сравнение больниц. https://www.medicare.gov/hospitalcompare/search.html (по состоянию на 19 апреля 2016 г.).
5. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Клинические инфекционные болезни 2016; 63 (5): 1-51.
6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Общество инфекционных болезней Америки; Американское торакальное общество. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы лечения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007 1 марта; 44 Приложение 2: S27-72.
7. Wunderink RG, Waterer GW. Внебольничная пневмония: патофизиология и факторы хозяина с акцентом на возможные новые подходы к лечению инфекций нижних дыхательных путей.Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 743.
8. Strieter RM, Belperio JA, Keane MP. Врожденные защитные механизмы организма хозяина в легких: роль цитокинов. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 193.
9. Мейсон С.М., Нельсон С. Легочная защита хозяина и факторы, предрасполагающие к легочной инфекции. Clin Chest Med 2005; 26:11.
10. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG и Hedlung J. Этиология внебольничной пневмонии: повышение микробиологической эффективности с помощью новых диагностических методов. Clin Infect Dis 2010; 50: 202.
11. Wunderink RG, Waterer GW. Внебольничная пневмония. New Engl J Med 2014; 370 (6): 543-51.
12. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, Mensa J, Ewig S, Lode H, Torres A. Вирусная внебольничная пневмония у взрослых без иммунодефицита. Сундук 2004; 125: 1343.
13. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJC, Hicks LA, et al. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Clin Infect Dis 2012 20 марта;
14. Мэлони Г, Андерсон Э, Йили Д.М.Глава 65: Пневмония и легочные инфильтраты. Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное руководство, 8 ^th http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1658&sectionid=109429397. По состоянию на 3 октября 2016 г.
15. Marrie TJ. Внебольничная пневмония. Clin Infect Dis 1994; 18: 501.
16. Метлей Дж. П., Капур В. Н., Файн М. Дж. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA 1997; 278: 1440.
17. Coley CM, замужем TJ, Lave JR и др. Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med 1999, 10 мая; 159 (9): 970-80.
18. Рош А.Дж. Диагностика пневмонии на основании истории болезни и медицинского осмотра. Ann Emerg Med, ноябрь 2005 г .; 46 (5): 465-467.
19. Классенс Ю.Е., Дебре М.П., ​​Тубах Ф., Брун А.Л., Раммаерт Б., Хаусфатер П., Наккаш Дж.М., Рэй П., Шоке С., Каретт М.Ф. и др.Ранняя компьютерная томография грудной клетки для диагностики и принятия решения о лечении при подозрении на внебольничную пневмонию. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 974–982.
20. Metlay JP, Fine JM. Стратегии тестирования при первичном ведении пациентов с внебольничной пневмонией. Ann Intern Med. 2003; 138: 109-118.
21. Marrie TJ. Внебольничная пневмония у пожилых людей. Clin Infect Dis. 2000 Октябрь; 31 (4): 1066-78.
22. Riquelme R, Torres, A, el-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Estruch R, Mensa J et al.Внебольничная пневмония у пожилых людей: многофакторный анализ факторов риска и прогностических факторов. Am J Respir Crit Care Med 1996, ноябрь; 154 (5): 1450-5.
23. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM et al. Влияние возраста на симптомы у пациентов с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med 1997, 14 июля; 157 (13): 1453-9.
24. Фернандес-Сабе Н., Карратала Дж., Розон Б., Дорка Дж., Вердагер Р., Манреса Ф., Гудиол Ф. Внебольничная пневмония у очень пожилых пациентов: возбудители, клинические характеристики и исходы.Медицина (Балтимор) 2003 Май; 82 (3): 159-69.
25. Singanayagam A, Chalmers JD, Hill AT. Оценка степени тяжести внебольничной пневмонии: обзор. QJ Med 2009; 102: 379-88.
26. Syrja H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lahde S. Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis. 1998; 27: 358-63.
27. Бартлетт Дж. Г., Манди Л. М.. Внебольничная пневмония. N Engl J Med. 1995; 333: 1618-24.
28. Self WH, Courtney DM, McNaughton DC et al.Высокая несогласованность рентгеновского снимка грудной клетки и компьютерной томографии для выявления помутнения легких у пациентов с ЭД: значение для диагностики пневмонии. Am J Emerg Med 2013; 31: 401-5.
29. Хэш РБ, Стивенс Дж. Л., Лоренс МБ, Фогель Р. Л.. Взаимосвязь между объемным статусом, гидратацией и рентгенологическими данными в диагностике внебольничной пневмонии. J Fam Pract. 2000; 49: 833-7.
30. Hayden GE, Wrenn KW. Рентгенограмма грудной клетки по сравнению с компьютерной томографией при оценке пневмонии.J Emerg Med 2009, апрель; 36 (3): 266-70.
31. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR et al. Процессы и результаты оказания помощи пациентам с внебольничной пневмонией: результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией (PORT). Arch Intern Med 1999, 10 мая; 159 (9): 970-80.
32. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997 23 января; 336 (4): 243-50.
33. Bourcier JE, Paquet J, Seinger M, Gallard E, Redonnet JP, Cheddadi F. Сравнение эффективности ультразвукового исследования легких и рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмонии в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2014 Февраль; 32 (2): 115-8.
34. Ху QJ, Shen YC, Jia LQ, Guo SJ, Long HY, Pang CS и др. Диагностическая эффективность УЗИ легких в диагностике пневмонии: двумерный метаанализ. Int J Clin Exp Med 2014 15 января; 7 (1): 115-21.
35. Чавес М.А., Шамс Н., Эллингтон Л.Э., Наитани Н., Гилман Р.Х., Штайнхофф М.С. и др.УЗИ легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ Respir Res. 2014 23 апреля; 15:50.
36. Паукер С.Г., Кассирер Дж. П. Пороговый подход к принятию клинических решений. N Engl J Med. 1980; 302: 1109-17.
37. Salkind AR, Кадди PG, Foxworth JW. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента аллергия на пенициллин? Доказательный анализ вероятности аллергии на пенициллин. JAMA. 2001; 285: 2498-505.
38. Cohen ML. Эпидемиология лекарственной устойчивости: последствия для пост-антимикробной эры.Наука. 1992; 257: 1050-5.
39. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE и др. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Ann Intern Med 2001; 134: 521.
40. Emerman CL, Dawson N, Speroff T и др. Сравнение мнения врача и помощь в принятии решения при заказе рентгенограмм грудной клетки при пневмонии у амбулаторных пациентов. Энн Эмерг Мед 1991; 20: 1215.
41. Graffelman AW, Cessie SL, Knuistingh Neven A, et al. Могут ли только анамнез и обследование достоверно предсказать пневмонию? Фам Практ 2007; 56: 465.
42. O’Brien W.T., Rohweder DA, Lattin GE и др. Клинические показатели рентгенологических данных у пациентов с подозрением на внебольничную пневмонию: кому нужен рентген грудной клетки? J Am Coll Radiol 2006; 3: 703.
43. Engle MF, Paling FP, Hoepelman AIM, van der Meer V, Oosterheert JJ. Оценка доказательств для имплантации измерения С-реактивного белка у взрослых пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. Fam Pract 2012; 29: 383.
44. Nolt BR, Gonzales R, Maselli J, et al. Аномалии жизненно важных функций как предикторы пневмонии у взрослых с острым кашлем. Am J Emerg Med 2007; 25: 631.
45. Камат А., Пастер М.К., Слэйд М.Г. и др. Распознавание тяжелой пневмонии с помощью простых клинических и биохимических измерений. Clin Med 2003; 3: 54e6.
46. Мьинт П.К., Камат А.В., Ваулер С.Л., Мейси Д.Н., Харрисон Б.Д., Британское торакальное общество. Критерии оценки тяжести, рекомендованные Британским торакальным обществом (BTS) для внебольничной пневмонии (ВП) и пожилых пациентов.Следует ли использовать критерии SOAR (систолическое артериальное давление, оксигенацию, возраст и частоту дыхания) у пожилых людей? Компиляционное исследование двух предполагаемых когорт. Возраст, старение 2006; 35: 286-91.
47. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax 2003; 58: 377-82.
48. Лим WS, Льюис S, Macfarlane JT. Правила прогнозирования тяжести внебольничной пневмонии: валидационное исследование.Торакс 2000; 55: 219-23.
49. Шах Б.А., Ахмед В., Дхоби Г.Н., Шах Н.Н., Хуршид С.К., Хак I. Обоснованность индекса тяжести пневмонии и системы оценки тяжести CURB-65 при внебольничной пневмонии в индийских условиях. Индийский J Chest Dis Allied Sci. 2010 январь-март; 52 (1): 9-17.
50. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP и др. Проспективное сравнение трех утвержденных правил прогнозирования прогноза внебольничной пневмонии. Am J Med. 2005 апр; 118 (4): 384-92.
51. Loke YK, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Значение шкал тяжести в прогнозировании смертности от внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Торакс 2010; 65: 884-890.
52. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, et al. Валидация правила прогнозирования для ведения внебольничной пневмонии. Eur Respir J. 2006; 27 (1): 151-7.
53. Йили Д.М., Обле Т.Э., Стоун Р.А., Лейв Дж.Р., Михан Т.П., Графф Л.Г. и др. Эффект увеличения интенсивности выполнения рекомендаций по пневмонии: рандомизированное контролируемое исследование.Ann Intern Med. 2005 20 декабря; 143 (12): 881-94.
54. Renaud B, Coma E, Labarere J, Hayon J, Roy PM, Boureaux H. Регулярное использование индекса тяжести пневмонии для определения места лечения пациентов с пневмонией в отделении неотложной помощи: многоцентровый, проспективный, наблюдательный , контролируемое когортное исследование. Clin Infect Dis. 2007, 1 января; 44 (1): 41-9.
55. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, Castellsagué X, Rosón B, Dorca J, et al. Амбулаторное лечение в сравнении с госпитализацией по поводу внебольничной пневмонии: рандомизированное исследование с участием пациентов из группы низкого риска.Ann Intern Med. 2005 1 февраля; 142 (3): 165-72.
56. Атлас С.Дж., Бензер Т.И., Боровски Л.Х. и др. Безопасное увеличение доли пациентов с внебольничной пневмонией, получающих амбулаторное лечение. Arch Intern Med 1998; 158: 1350–6.
57. Субраманиан Д.Н., Мусонда П., Шанкаран П., Тарик С.М., Камат А.В., Мьинт ПК. Эффективность критериев оценки SOAR (систолическое артериальное давление, оксигенация, возраст и частота дыхания) при внебольничной пневмонии: проспективное многоцентровое исследование. Возраст Старение. 2013 Янв; 42 (1): 94-7.
58. Ман С.Ю., Ли Н., Ип М., Антонио Г.Е., Чау СС, Мак П. и др. Проспективное сравнение трех правил прогноза для оценки тяжести внебольничной пневмонии в Гонконге. Торакс 2007; 62: 348-53.
59. Эвиг С., Кляйнфельд Т., Бауэр Т., Зайферт К., Шефер Х., Гёке Н. Сравнительная проверка прогностических правил внебольничной пневмонии у пожилых людей. Eur Respir J 1999; 14: 370-5.
60. Buising KL, Turnky KA, Black JF, MacGregor L, Street AC, Kennedy MP и др.Проспективное сравнение баллов тяжести для выявления пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией: пересмотр того, что подразумевается под тяжелой пневмонией. Торакс 2006; 61: 419-24.
61. Roson B, Carratala J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol F. Этиология, причины госпитализации, классы риска и исходы внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных на основе общепринятых критериев госпитализации. Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65.
62. Furer V, Raveh D, Picard E, Goldberg S, Izbicki G.Отсутствие лейкоцитоза при бактериемической пневмококковой пневмонии. Prim Care Respir J. 2011 сентябрь; 20 (3): 276-81.
63. Харпер С., Ньютон П. Клинические аспекты пневмонии у пожилых ветеранов. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 867-72.
64. Глекман Р., Хиберт О. Афебрильная бактериемия. Феномен у гериатрических пациентов. JAMA 1982; 248: 1478-82.
65. Лю Д., Су Л., Гуань В., Сяо К., Се Л. Прогностическое значение прокальцитонина при пневмонии: систематический обзор и мета-респирология (Карлтон, Вик). 2016; 21 (2): 280-288.
66. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Прокальцитонин как диагностический маркер сепсиса: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect Dis 2013 Май; 13 (5): 426-35.
67. Саймон Л., Говен Ф., Амре Д. К., Сен-Луи П., Лакруа Дж. Уровни прокальцитонина и С-реактивного белка в сыворотке как маркеры бактериальной инфекции: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis 2004 15 июля; 39 (2): 206-17.
68. Maisel A, Neath S-X, Landsberg J, et al. Использование прокальцитонина для диагностики пневмонии у пациентов с основной жалобой на одышку: результаты исследования BACH (биомаркеры острой сердечной недостаточности).Европейский журнал сердечной недостаточности 2012; 14 (3): 278-286.
69. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F и др. Использование прокальцитонина для снижения воздействия антибиотиков на пациентов в отделениях интенсивной терапии (исследование PRORATA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2010 6 февраля; 375 (9713): 463-74.
70. Jensen JU, Hein L, Lundgren B, Bestle MH, Mohr TT, Andersen MH и др. Вмешательства против инфекций под контролем прокальцитонина с целью увеличения количества соответствующих антибиотиков на ранней стадии и повышения выживаемости в отделении интенсивной терапии: рандомизированное исследование.Crit Care Med 2011 сентябрь; 39 (9): 2048-58.
71. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, et al. Прокальцитонин для начала или прекращения приема антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; CD007498.
72. Flanders SA, Stein J, Shochat G и др. Проведение прикроватного теста на С-реактивный белок в диагностике внебольничной пневмонии у взрослых с острым кашлем. Am J Med 2004; 116: 529.
73. Альмиралл Дж., Болибар И., Торан П. и др. Вклад С-реактивного белка в диагностику и оценку тяжести внебольничной пневмонии.Сундук 2004; 125: 1335.
74. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем — статистический подход. J Chronic Dis 1984; 37: 215-25.
75. Макфарлейн Дж., Холмс В., Гард П., Макфарлейн Р., Роуз Д., Уэстон В. и др. Проспективное исследование заболеваемости, этиологии и исходов заболеваний нижних дыхательных путей у взрослых в обществе. Торакс 2001; 56: 109-14.

Отчет о болезни и текущие дилеммы лечения

Устойчивость к макролидам в США растет и требует тщательного рассмотрения при обращении к пациенту с подозрением на пневмонию в клинике неотложной помощи.Это тематическое исследование иллюстрирует потенциально серьезные последствия неэффективности лечения после назначения макролидов при внебольничной бактериальной пневмонии. Кроме того, кратко обсуждаются вытекающие из этого дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются врачи.

1. Введение

Ежегодно более 4 миллионов амбулаторных пациентов проходят лечение от внебольничной пневмонии (ВП) в Соединенных Штатах (США) [1], примерно 80% из них получают лечение амбулаторно [2]. Внебольничная бактериальная пневмония (CABP) является распространенным заболеванием в условиях оказания неотложной медицинской помощи, однако многие поставщики недооценивают смертность, связанную с пневмонией, и недооценивают ее частоту — CABP фактически является ведущей причиной инфекционной смерти среди взрослых, и количество смертей выше, чем рак груди или простаты [3].

В этом клиническом случае описываются общие исторические данные и результаты физикального обследования при АКШ и использование традиционных и более современных диагностических инструментов, а также дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются клиницисты.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей бактериальной причиной пневмонии в США и во всем мире. Кроме того, особую озабоченность органов общественного здравоохранения и клиницистов вызывает тот факт, что S. pneumoniae быстро становится более устойчивым к доступным в настоящее время антибиотикам, в результате чего на первый план выходят новые серотипы фенотипа, называемые лекарственно-устойчивыми S.pneumoniae (DRSP).

Эти серотипы DRSP особенно устойчивы к доступным в настоящее время макролидам, таким как азитромицин. S. pneumoniae устойчивость к макролидам достигает 60% и более в некоторых регионах США [1]. Текущие рекомендации IDSA / ATS по ведению ВП (скоро будут обновлены) рекомендуют использовать альтернативу макролидам в областях, где «высокий уровень» (минимальная ингибирующая концентрация [МПК] ≥ 16 мк г / мл) макролидов -устойчивый С.pneumoniae превышает 25% [4]. Имейте в виду, что в настоящее время эти области включают всю территорию США, за исключением горных регионов, определенных CDC [5]. Несмотря на это, макролиды используются для лечения примерно 40% случаев CABP в США [6].

Клиницисты также должны знать о взаимосвязи между пневмонией и гриппом. Грипп — фактор, предрасполагающий к развитию пневмонии, особенно у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями (см. Ниже). Действительно, пневмония является наиболее частым серьезным осложнением гриппа и приводит к значительной заболеваемости и смертности.

2. Описание клинического случая

66-летний мужчина поступил в клинику неотложной помощи с 4-дневным анамнезом сухого кашля, переходящим в ржавую мокроту, внезапным появлением озноба накануне вечером, субъективным повышением температуры и недомоганием. . Первоначально мужчина думал, что у него простуда, но симптомы ухудшились, и он «едва спал прошлой ночью из-за всего этого кашля».

Он отрицал одышку, но предположил, что, возможно, дышит «немного быстрее, чем обычно». Он рассказал, что по дороге в клинику он почувствовал резкую боль в груди справа после особенно длительного приступа кашля.Он отрицал отек ног, ортопноэ или боль в груди слева / за грудиной. Он также отрицал наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты или диареи). Его история болезни включала гипертонию и гиперхолестеринемию. Он сообщил, что не использовал антибиотики в предыдущие три месяца.

Ему не терпелось «найти что-нибудь, чтобы прояснить это», поскольку он планировал посетить свадьбу своей первой внучки на Карибах через неделю.

3. Медицинский осмотр

В целом мужчина выглядел уставшим и немного «размытым».Его жизненные показатели были следующими: (i) Температура (F): 101,3 (ii) Артериальное давление (мм рт. Ст.): 128/76 (iii) ЧСС (уд / мин): 102 (iv) ЧД (уд / мин): 24 (v) SpO ₂ (%): 94 При респираторном обследовании выявлено легкое тахипноэ с тупостью от перкуссии над нижним правым легким. Аускультация выявила снижение шума дыхания в той же области, но без хрипов и хрипов.

За исключением легкой тахикардии с регулярным ритмом, оставшаяся часть физикального обследования была нормальной. Набухания яремной вены или отека стопы не было.Для сравнения и рассмотрения другие теоретические результаты физикального обследования, которые могли бы свидетельствовать о пневмонии, представлены в таблице 1 [7], а дифференциальный диагноз — в таблице 2.

13 908 907

этиология; b может указывать на анаэробную и / или полимикробную инфекцию; c может указывать на инфекцию пневмонии Mycoplasma ; d может указывать на инфекцию Nocardia через гематогенное распространение из легочного очага.

инфар. RSV, респираторно-синцитиальный вирус; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; PCP, Pneumocystis jirovecii пневмония.

4. Результаты диагностики

«Золотым стандартом» диагностики CABP является рентгенография грудной клетки. При подозрении на пневмонию на основании анамнеза настоящего заболевания, субъективных симптомов и физического осмотра врач должен получить стандартную рентгенограмму грудной клетки с PA и боковыми проекциями. Рентген грудной клетки также может помочь «исключить» другие потенциальные причины симптомов, даже если инфильтраты не всегда могут быть видны для подтверждения CABP при некоторых ранних проявлениях CABP.Рентгенограмма грудной клетки мужчины выявила нижнедолевую пневмонию без выпота (рисунок 1).

В таблице 3 показаны избранные результаты полного подсчета клеток крови (CBC) и панели полного метаболизма (CMP). Обратите внимание, что у пациента уровень лейкоцитов (4200 клеток / мкл) и процент лимфоцитов (12%) были ниже нормы (18–40%).

Хотя в этом случае и не проводилось до начала лечения, другие варианты тестирования могли включать посев крови, анализ мочи на антиген на S. pneumoniae и Legionella, а также посев мокроты. Подавляющее большинство центров неотложной помощи не имеют возможности проводить посев крови или собирать образцы мокроты, а многие на данный момент не проводят рутинный сбор образцов антигена в моче у пациентов с предполагаемой пневмонией.

5. Обсуждение

5.1. Стратификация риска

Первоначальная стратификация риска при CABP помогает определять диагноз, принимать решения о лечении и расположение пациента. Госпитализация является важным экономическим фактором при CABP, поскольку стоимость стационарного лечения пневмонии логарифмически выше, чем амбулаторного лечения (например, около 27 000 долларов против 2 000 долларов за эпизод, соответственно) [9, 10].

Более того, пациенты с низким риском CABP должны по возможности лечиться амбулаторно, чтобы избежать осложнений суперинфекций, приобретенных в больнице, и тромбоэмболических событий [11].Пациенты с АКШ, получающие амбулаторное лечение, также с большей вероятностью вернутся к работе и другой деятельности быстрее, чем поступившие, в то время как большинство пациентов предпочитают лечиться амбулаторно [12].

Поставщики медицинских услуг, принимающие решения о лечении в месте оказания помощи, должны учитывать препятствия для амбулаторного лечения, такие как слабость, отсутствие реакции на предыдущую терапию, серьезные социальные или психиатрические проблемы, злоупотребление психоактивными веществами, бездомность и нестабильные условия жизни.

Прогностические модели, такие как оценка PORT (на основе системы оценки индекса тяжести пневмонии [PSI]) или оценки тяжести заболевания, такие как критерии CURB-65, могут помочь в принятии решения об амбулаторном лечении [4] .

Шкала CURB-65 — простой способ определения тяжести пневмонии. Используя CURB-65, медицинские работники присваивают 1 балл за каждый критерий, указанный на Рисунке 2. Если индивидуум набрал 1 балл или меньше, амбулаторное лечение целесообразно; 2 балла указывают на госпитализацию и стационарное лечение. Больше или равно 3 балла требует стационарного лечения в отделении интенсивной терапии [13]. В случае нашего пациента оценка CURB-65 составила 1 балл, при этом одна оценка была присвоена на основании его возраста 66 лет. Он не соответствовал ни одному из других критериев CURB-65.

Использование показателей CURB-65 и PORT может быть проблематичным в условиях оказания неотложной помощи, поскольку во многих центрах нет химического тестирования на месте, и очень немногие имеют доступ к анализу газов артериальной крови. Однако, даже когда тесты недоступны, оценку BUN можно исключить, и если у пациента все еще остается балл CURB-65, равный 2 или выше, он явно соответствует критериям госпитализации [13].

5.2. Пневмония и грипп

CABP вместе с гриппом остается 8-й по значимости причиной смерти в США [14].В период с 1979 по 2009 год в среднем 66 000 смертей в год были связаны с сочетанной инфекцией гриппа и пневмонии [3], при этом 55 227 смертей приходились на 2014 год [14]. S. pneumoniae является основной причиной пневмонии у лиц, коинфицированных гриппом, и приводит к более высокой заболеваемости и смертности. Распространено ошибочное мнение, что от самого гриппа смертность высока. Осложнения составляют большую часть заболеваемости / смертности при гриппе, при этом пневмония является ведущим значительным осложнением [15].

Исторический обзор пандемии гриппа 1918-19 гг. Предполагает, что большинство смертей не были прямым следствием вируса гриппа, а были вызваны бактериальной коинфекцией, вызвавшей пневмонию [15]. Это остается верным и сегодня [17], и по этой причине клиницисты, лечащие пациентов с гриппом, должны иметь высокое клиническое подозрение на пневмонию.

У пациентов с гриппом сочетанная инфекция с бактериальной пневмонией — это то, что врачи не могут позволить себе упустить. Факторы риска коинфекции бактериальной пневмонии при гриппе перечислены в таблице 4 [8].Другие осложнения гриппа могут включать бактериемию, сепсис, эмпиему, перикардит, дыхательную недостаточность и смерть.

5.3. Варианты лечения и устойчивость к макролидам

В рекомендациях IDSA / ATS 2007 года [4] рекомендуются варианты антибактериальной терапии, указанные в таблице 5, для лечения ВП. Соблюдение рекомендаций и надлежащее использование макролидов было связано со снижением смертности амбулаторных пациентов с пневмонией [18].