Воспаление легких вирусное: Возбудители вирусной пневмонии

Содержание

Возбудители вирусной пневмонии — Доказательная медицина для всех

Вирусную пневмонию могут вызывать как ДНК-, так и РНК-содержащие вирусы. Некоторые из них являются хорошо известными возбудителями легочных заболеваний, которые вызывают известные клинические и рентгенологические признаки; другие редко поражают легкие.

Возбудители включают различные семейства вирусов:

Adenoviridae (аденовирусы)

Coronaviridae (коронавирусы) — SARS, MERS, новый коронавирус 2019 (2019-nCoV, SARS-CoV-2, COVID-19) [14]

Bunyaviridae (арбовирусы) — хантавирус

Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы) — вирус гриппа

Papovaviridae (полиомавирус) — вирус JC, вирус BK

Paramyxoviridae (парамиксовирусы) — вирус парагриппа (вирус ПГ), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), человеческий метапневмовирус (hMPV), вирус кори

Picornaviridae (пикорнавирусы) — энтеровирусы, вирус Коксаки, эховирус, энтеровирус 71, риновирус

Reoviridae (ротавирус)

Retroviridae (ретровирусы) — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), лимфотропный вирус человека 1 типа (HTLV-1)

Большинство членов семейства Herpesviridae описаны как возбудители легочных заболеваний у людей с патологией клеточного иммунитета; к ним относятся следующие вирусы:

Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), также называемый герпесвирусом человека 1 типа (ВГЧ-1) и герпесвирусом человека 2 типа (ВГЧ-2), соответственно

Герпесвирус 6, герпесвирус 7 и герпесвирус 8

Вирус ветряной оспы (ВВО)

Цитомегаловирус (ЦМВ)

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)

Вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус, риновирус и метапневмовирус человека могут вызывать внебольничную вирусную пневмонию.

Вирус гриппа

Вирусы гриппа представляют собой оболочечные вирусы семейства Orthomyxoviridae, содержащие одноцепочечную молекулу РНК, и являются самой частой причиной вирусной пневмонии. Выделяют три серотипа вируса гриппа: A, B и C.

Вирус гриппа типа А может изменять поверхностные антигены и заражать домашний скот. Эта характеристика может объяснять его способность создавать резервуар инфекции и вызывать эпидемии у человека. Вирус распространяется с помощью мелкодисперсного аэрозоля и поражает столбчатые эпителиальные клетки на всем протяжении дыхательных путей.

Вирус гриппа типа B вызывает заболевание, которое обычно регистрируется в относительно закрытых популяциях, таких как школы-интернаты. Вирус гриппа типа С встречается реже и вызывает спорадические случаи.

Вирус гриппа типа А обычно является самым вирулентным возбудителем. В оболочке вируса гриппа содержатся два гликопротеина, гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N), которые по ряду причин очень важны. Гемагглютинин инициирует инфекционную способность, связываясь с остатками сиаловой кислоты на клетке, в то время как белок N отщепляет вновь синтезированный вирус от сиаловой кислоты на клеточных поверхностях, что позволяет вирусу распространяться в другие клетки.

Вирус гриппа сохраняет свою инфекционную способность за счет антигенного дрейфа (небольшое количество аминокислотных замен) и сдвига (большое количество аминокислотных замен) из-за изменений в структуре поверхностного белка, гемагглютинина. Эпидемии возникают, когда происходит вирусный дрейф, а пандемии наблюдаются при вирусном сдвиге (два вируса гриппа типа А обмениваются генами H или N при инфицировании одного и того же организма), потому что большинство людей не имеют предшествующего иммунитета к вирусу.

Особое значение имеют два типа вируса гриппа: штамм вируса птичьего гриппа H5N1 и новый штамм вируса свиного гриппа h2N1.

Респираторно-синцитиальный вирус

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — самая частая причина инфекции нижних дыхательных путей у младенцев и детей и вторая по частоте причина вирусной пневмонии у взрослых. Это вирус среднего размера из семейства Paramyxoviridae, включающий только один серотип. В структуре РСВ содержатся 10 уникальных вирусных полипептидов, 4 из которых связаны с оболочкой вируса, и два из них (F и G) важны для инфекционной способности и патогенности. Классическая РСВ-инфекция вызывает образование синцитиев в клеточной культуре, что и дало вирусу его название.

РСВ высоко контагиозен и распространяется воздушно-капельным путем и через фомиты. Большинство детей заражаются до достижения возраста 5 лет — уровень зараженности во время эпидемии в определенных условиях, таких как детские сады, приближается к 100%, но после перенесенной инфекции иммунитет остается неполным. Повторная инфекция у детей старшего возраста и молодых людей встречается часто, но переносится легко. Тем не менее, с возрастом увеличивается вероятность более тяжелого течения заболевания и развития пневмонии.

Аденовирусы

Аденовирусы — это оболочечные ДНК-вирусы, которые вызывают широкий спектр клинических заболеваний в зависимости от серотипа возбудителя. Аденовирусы способны вызывать бессимптомное заболевание, конъюнктивит, лихорадочное заболевание верхних дыхательных путей, пневмонию, желудочно-кишечные заболевания, геморрагический цистит, сыпь и неврологические заболевания. Пневмония реже встречается у взрослых вне воинских частей и аналогичных учреждений, но было описано фульминантное течение заболевания у младенцев и у пациентов с иммунодефицитами; иногда аденовирусная пневмония может развиваться у практически здоровых людей [15].

Выделяют 52 серотипа аденовирусов, разделенных на 7 подгрупп или видов (A-G), но заболевание легких преимущественно вызывают серотипы 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14 и 21. Вирусы 7 типа могут быть причиной бронхиолита и пневмонии у младенцев. Вирусы 4 и 7 типов вызывают вспышки респираторных заболеваний у призывников.

Аденовирус 14 серотипа (подгруппа B) является более вирулентным штаммом, который способен вызывать тяжелые респираторные заболевания и пневмонию. Появление этого штамма было зарегистрировано в 2005 году среди гражданского населения и военных, а впоследствии произошли вспышки в центрах военной подготовки на всей территории Соединенных Штатов Америки.

В 2007 году аденовирус 14 серотипа стал причиной крупной устойчивой вспышки лихорадочного респираторного заболевания среди военнослужащих в Техасе, а позже — в интернате в штате Вашингтон. [16, 17, 18] Во время вспышки в Орегоне медиана возраста заболевших составляла 52 года, и 76% требовалась госпитализация, 47% нуждались в интенсивной терапии, 24% были необходимы вазопрессоры и 18% умерли. Большинство этих пациентов были в целом иммунокомпетентными взрослыми людьми. [19]

Распространение аденовируса происходит воздушно-капельным и аэрозольным путем, через кал и фомиты. Новорожденные могут заразиться через секрет шейки матки в процессе родов.

На контаминированных открытых поверхностях вирус, способный вызывать инфекцию, сохраняется в течение нескольких недель. Вирус устойчив к липидным дезинфицирующим средствам, но инактивируется высокой температурой, формальдегидом и хлорсодержащими чистящими средствами.

Аденовирусы чрезвычайно контагиозны. Исследования новобранцев показали, что частота сероконверсии в течение 6 недель составляет 34-97%. [16] Большинство детей к 10 годам уже имеют серологические признаки ранее перенесенной аденовирусной инфекции.

Вирус парагриппа

Вирус парагриппа (вирус ПГ) — это распространенный вирус. Большинство людей заражаются им в детстве. Вирус парагриппа занимает второе место по значимости после респираторно-синцитиального вируса как причина заболеваний нижних дыхательных путей у детей, а также пневмонии и бронхиолита у детей в возрасте до шести месяцев. Передача происходит через прямой контакт от человека к человеку или воздушно-капельным путем через крупные капли.

Характерный признак вируса парагриппа — нуклеокапсиды, которые формируются в цитоплазме инфицированных клеток, а в оболочке вириона есть гемагглютинин.

Выделяют четыре подтипа вируса парагриппа на основании антигенных характеристик. Вирус парагриппа 3 типа вызывают эндемические заболевания круглый год, тогда как 1 и 2 типы достигают пика заболеваемости в течение осеннего сезона. Иммунитет кратковременный, и повторные инфекции верхних или нижних дыхательных путей развиваются на протяжении всей жизни. Инфекции могут протекать как легкое заболевание или как угрожающий жизни круп, бронхиолит или пневмония. У лиц с иммунодефицитами инфекция может привести к опасной для жизни пневмонии с повреждением ткани легких и дыхательной недостаточностью. В одном исследовании у 44% пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), отмечалось прогрессирование инфекции вирусом ПГ с развитием пневмонии, и 37% из них умерли. [20]

Риновирус

Некоторые авторы сообщают, что на долю риновируса приходится до 30% случаев всех связанных с вирусом пневмоний. Клинические исследования показывают, что риновирус является вторым по частоте возбудителем пневмонии и бронхиолита у младенцев и детей младшего возраста. Риновирусная инфекция часто приводит к госпитализации при бронхиальной астме как у взрослых, так и у детей.

Исследование у 211 французских детей с риновирусной инфекцией после исключения случаев двойных бактериальных или вирусных инфекций выявило бронхиолит или бронхит у 25,6% и пневмонию у 6,2%.

Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что риновирусы вызывают 32% всех инфекций нижних дыхательных путей с идентифицированным возбудителем у пожилых (> 60 лет) пациентов с симптомами. Риновирусы были обнаружены чаще, чем коронавирусы (17%) или вирусы гриппа (7%).

Человеческий метапневмовирус

Человеческий метапневмовирус (hMPV) — относительно недавно обнаруженный возбудитель респираторных инфекций, впервые описанный в Нидерландах в 2001 году. [21] Человеческий метапневмовирус принадлежит к семейству Paramyxoviridae (например, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа) и представляет собой плеоморфный вирус, окруженный поверхностными белковыми отростками. Этот вирус обитает повсеместно, и большинство исследований показывают, что к пяти годам почти все дети уже контактировали с ним. Однако случаи повторного заражения отмечаются на протяжении всей жизни, в том числе у взрослых. Этот вирус распространяется воздушно-капельным путем и через фомиты.

Человеческий метапневмовирус, возможно, недооценен как возбудитель заболеваний у человека. Сообщалось, что у детей и младенцев hMPV является важной причиной инфекций нижних дыхательных путей, например, бронхиолита (59%), а также крупа (18%), бронхиальной астмы (14%) и пневмонии (8%).

Как и в случае с другими вирусами, степень тяжести инфекции увеличивается у пожилых пациентов и при наличии сопутствующих заболеваний (сердечно-легочных заболеваниях) или иммуносупрессии. Наиболее частыми диагнозами, связанными с госпитализацией взрослых с hMPV-инфекцией, являются обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхит и пневмония. [22] У пациентов с иммунодефицитами (например, при гемобластозах) описаны случаи тяжелого пневмонита, требующего интенсивной терапии или приводящего к смерти. [23, 24]

Коронавирус

Коронавирусы относятся к семейству Coronaviridae и представляют собой вирусы, содержащие одноцепочечную РНК, поверхность которых покрыта короноподобными выступами, за которые вирус и получил свое название. Этот вирус распространяется воздушно-капельным путем и через фомиты. Давно известно, что коронавирусы являются причиной инфекций верхних дыхательных путей, и до недавнего времени они не были значимой причиной пневмонии. Однако пандемия тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС; SARS) в 2003 году привлекла внимание всего мира к способности этого вируса вызывать опасную для жизни пневмонию.

В настоящее время идентифицированы семь коронавирусов человека (HCoV): HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-COV (который вызывает тяжелый острый респираторный синдром), MERS-COV (ближневосточный респираторный синдром) и 2019-nCoV. Все вирусы, кроме 2019-nCoV, являются известными возбудителями заболеваний у человека во всем мире. Они вызывают инфекции верхних и нижних дыхательных путей, особенно у детей. Как правило, инфекция HCoV характеризуется сезонностью, аналогичной гриппу, хотя гонконгские исследователи обнаружили, что инфекции HCoV-NL63 в основном регистрировались в начале лета и осенью. [25]

Новый коронавирус (2019-nCoV, SARS-CoV-2, COVID-19) был обнаружен в конце 2019 и начале 2020 года во время вспышки пневмонии в Китае. [14]

Вирус ветряной оспы

Вирус ветряной оспы (ВВО) — это высоко контагиозный герпесвирус, который распространяется воздушно-капельным путем или при прямом контакте с высыпаниями на коже. Первичная инфекция манифестирует как ветряная оспа, результатом реактивации является опоясывающий лишай (герпес зостер).

Пневмония — тяжелое и опасное для жизни осложнение у здоровых в целом взрослых (включая беременных) и у лиц с иммунодефицитами. Эта пневмония редко развивается у иммунокомпетентных детей, но регистрируется у детей с иммунодефицитами.

Осложнения включают вторичные бактериальные инфекции, энцефалит, гепатит и при одновременном приеме аспирина — синдром Рейе. ВВО-пневмония также тяжелее протекает у курильщиков.

Вирус кори

Вирус кори относится к семейству Paramyxoviridae и роду Morbillivirus. Это вирус, содержащий одноцепочечную РНК внутри нуклеокапсида и окруженный оболочкой. Вирус кори поражает дыхательные пути и вызывает лихорадочное заболевание с сыпью у детей. Часто развивается легкая пневмония, но у здоровых взрослых она обычно не приводит к значимым последствиям.

Корь может привести к тяжелой инфекции нижних дыхательных путей и высокой заболеваемости у пациентов с иммунодефицитами и недостаточностью питания. Этот вирус высоко контагиозен и передается от человека человеку воздушно-капельным путем. Инкубационный период составляет 10-14 дней, заболеваемость достигает пика в конце зимы и в начале весны.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это герпесвирус, который является частой причиной инфекций (обычно бессимптомных) в общей популяции. У иммунокомпетентных людей острая ЦМВ-инфекция вызывает мононуклеозоподобный синдром. Передача происходит главным образом через контакт с жидкостями организма. Вирус обнаруживается в шейке матки, а также в грудном молоке, сперме и продуктах крови. Распространенность антител к ЦМВ у взрослых составляет от 40 до 100%, с более высокими показателями в областях с низким социально-экономическим статусом.

Реактивация латентной инфекции почти всегда происходит у реципиентов после трансплантации и у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. ЦМВ может вызывать пневмонию, которая часто приводит к летальному исходу у пациентов с иммунодефицитами, в первую очередь, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и у реципиентов солидных органов. Тяжесть пневмонии зависит от выраженности иммуносупрессии. Кроме того, ЦМВ-инфекция сама по себе оказывает иммунодепрессивное действие, усугубляя иммунодефицит у этих пациентов.

У пациентов со злокачественными новообразованиями, которым выполнена аллогенная трансплантация костного мозга, ЦМВ-пневмония имеет распространенность 15% и смертность 85%, что делает ее наиболее частой причиной смерти в этой популяции. Острая реакция «трансплантат против хозяина» — основной фактор риска развития ЦМВ-пневмонии у этих пациентов.

Интересно, что хотя ЦМВ является хорошо известным возбудителем у пациентов со СПИДом (инфекция проявляется как ретинит, колит, энцефалит, полирадикулит и/или холангиопатия), клинически значимая пневмония в этой группе встречается очень редко, даже если ЦМВ выделен из альвеолярной жидкости и/или при гистологическом исследовании легких.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса (ВПГ) — редкая причина инфекций нижних дыхательных путей, в основном у пациентов с тяжелыми иммунодефицитами, в первую очередь после ТГСК и трансплантации солидных органов, у пациентов, которые получают химиотерапию или страдают нейтропенией, или у лиц с врожденным иммунодефицитом. [26] ВПГ-пневмония развивается либо вторично по отношению к инфекции верхних дыхательных путей (вследствие прямого распространения вируса из верхних дыхательных путей в нижние), либо после виремии при диссеминации ВПГ из высыпаний на половых органах или в полости рта.

Вирус простого герпеса распространяется при контакте с активными высыпаниями или при выделении бессимптомными носителями. Вирус простого герпеса не является классическим респираторным вирусом, но он может вызывать пневмонию у лиц с иммунодефицитами с уровнем смертности 80%. Пневмония может быть следствием как первичной инфекции, так и реактивации.

Зоонозные вирусные пневмонии

К зоонозным вирусным пневмониям относятся пневмонии, которые вызваны хантавирусом, птичьим гриппом, тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) и гриппом h2N1 (свиной).

Хантавирус

Хантавирус — это род оболочечных РНК-содержащих вирусов семейства Bunyaviridae. Большинство хантавирусов передается членистоногими, однако грызунами могут быть переносчиками, причем у каждого вида вируса есть один основной вид-резервуар грызунов. Грызуны с хронической инфекцией выделяют хантавирусы с мочой, слюной и калом. Заражение происходит после вдыхания аэрозолей, содержащих инфицированные выделения.

Хантавирусный легочный синдром (ХЛС) регистрируется в Северной и Южной Америке и представляет собой острый пневмонит, вызванный североамериканским хантавирусом, прежде всего вирусом Син Номбре. [27, 28] Еще два возбудителя, выделенных в других частях Северной Америки, также могут быть причиной ХЛС.

Первоначально хантавирусы были обнаружены в мае 1993 года в регионе на юго-западе США под названием «Четыре угла» (штаты Нью-Мексико, Аризона, Юта и Колорадо). Резервуаром оказались белоногие хомячки (Peromyscus maniculatus).

Случаи ХЛС продолжают регистрироваться в Соединенных Штатах Америки. По состоянию на июль 2010 года в 32 штатах США были зарегистрированы 545 случаев ХЛС. [29]

Птичий грипп

В 1997 году в Гонконге был обнаружен вирус гриппа (вирус H5N1), ранее заражавший только птиц. Проявления включали пневмонию, которая в некоторых случаях приводила к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) с летальным исходом или к полиорганной недостаточности.

До вспышки в человеческой популяции вирус H5N1 вызвал повсеместную гибель кур на трех фермах в Гонконге.

Эпидемиологические исследования этой вспышки показали, что риску заражения подвергались люди, находившиеся в тесном контакте с первым заболевшим или контактировавшие с домашней птицей.

Растет беспокойство, что птичий грипп, который представляет собой подтип вируса гриппа А, в ближайшем будущем может привести к всемирной пандемии. Вирус птичьего гриппа A/ H5N1 имеет несколько настораживающих характеристик, включая повышенную вирулентность и в некоторых случаях — передачу от человека к человеку вместо обычной передачи от птиц к человеку. Заболевание характеризуется высокой смертностью в результате пневмонии и дыхательной недостаточности.

Считалось, что вспышка 1997 года в Гонконге была ликвидирована за счет уничтожения 1,5 миллионов кур на местных фермах и рынках. Тем не менее, в 2001–2003 годах в других частях Азии продолжали регистрироваться случаи заболевания у людей, и вирус был обнаружен у домашних и диких птиц в Европе.

Рост заболеваемости вирусом гриппа H5N1 и обширные сообщения о случаях заболевания, вероятно, можно объяснить растущим распространением вируса из резервуаров в домашних водоплавающих птицах и на птичьих рынках, что ведет к еще большей контаминации окружающей среды. По состоянию на январь 2014 года, в 16 странах с 2003 года были зарегистрированы 650 случаев заражения людей вирусом H5N1 и 386 летальных исходов (смертность 59%). [30]

Тяжелый острый респираторный синдром

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) был вызван ранее неизвестным коронавирусом (CoV), который преодолел межвидовой барьер благодаря тесному контакту между людьми и инфицированными животными. Выделение вируса и секвенирование генома показали, что источниками вируса SARS были гималайская цивета (Paguma larvata), енот (Nyctereutes procyonoides) и, возможно, китайский барсук (Melogale moschata), с последующим межвидовым скачком, во время которого частичная потеря генома, вероятно, привела к более эффективной передаче от человека к человеку.

Также было обнаружено, что летучие мыши подковоносы (Rhinolophus sinicus) переносят SARS-подобные коронавирусы (более отдаленно связанные с SARS-CoV, чем у гималайской циветы) — это повышает вероятность того, что летучие мыши являются резервуаром для инфекций SARS в будущем.

SARS оказался особенно сложной болезнью, потому что длительный инкубационный период приводил к распространению вируса внешне здоровыми, но уже инфицированными путешественниками. Коронавирус SARS (SARS-CoV) быстро (в течение 1 года) распространился из Китая в другие страны, что привело к 8000 случаев заболевания в 29 странах и 774 летальным исходам.

Глобальная передача SARS была остановлена в июне 2003 г. после того, как Всемирная организация здравоохранения внедрила традиционные эпидемиологические меры, включающие выявление и изоляцию пациентов, помещение контактных лиц в карантин, и использование усиленного инфекционного контроля. [31] С 2004 года не было зарегистрировано ни одного случая SARS.

Вирус гриппа h2N1 (свиной грипп)

Первоначально инфекция, вызванная новым вирусом свиного гриппа A (h2N1), была зарегистрирована как вспышка в Мексике, а затем в Соединенных Штатах Америки. Вирус быстро распространялся и привел к всемирной пандемии в 2009 году. Всемирная организация здравоохранения объявила о прекращении пандемии в августе 2010 года.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром может играть важную роль в развитии полиорганной недостаточности и последующей смерти при инфекции h2N1. [32]

Редкие причины вирусной пневмонии включают вирус Эпштейна-Барр и ротавирус.

Вирус Эпштейна-Барр

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) передается через зараженную слюну. Пневмония как осложнение мононуклеоза развивается очень редко. Вирус может вызвать пневмонию и в отсутствие мононуклеоза.

Вторичное поражение легких при ВЭБ-инфекции чаще наблюдается у людей с иммунодефицитами. У 25% детей с ВИЧ-инфекцией ВЭБ может вызывать поражения, связанные с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией или легочной лимфоидной гиперплазией. [33]

Ротавирус

Инфекция верхних дыхательных путей, вызванная ротавирусом, встречается часто, но ротавирусная пневмония наблюдается редко. Были зарегистрированы лишь несколько случаев.

Вирусная пневмония — симптомы, инкубационный период и как лечить

Войти

Поиск

Найти

Главная
Кулинария
- Бульоны и супы
- Горячие блюда
- Десерты
- Закуски
- Консервация
- Напитки
- Продукты питания
- Салаты
Здоровье
Медицина
- Ангиология
- Гастроэнтерология
- Гематология
- Гинекология
- Дерматология
- Инфекционные болезни
- Кардиология
- Лечебные диеты
- Неврология
- Нетрадиционная медицина
- Онкология
- Отоларингология
- Офтальмология
- Педиатрия
- Проктология
- Пульмонология
- Ревматология
- Стоматология
- Токсикология и Наркология
- Травматология
- Урология
- Фармакология
- Эндокринология
Красота
- Женские прически
- Косметическая продукция
- Косметология
- Макияж
- Массаж и СПА
- Похудение
- Спорт и фитнес
- Уход за волосами
- Уход за кожей
- Уход за лицом
- Уход за ногтями
- Уход за телом
Мода и стиль
- Аксессуары
- Женская одежда
- Модные тенденции
- Мужская одежда
- Обувь
- Шоппинг
- Ювелирные украшения

Как лечить вирусную пневмонию, если антибиотики бесполезны

Что делать, если ребенок часто болеет ларингитом? Как выбрать ингалятор? Пневмонию вызывают вирусы или бактериальная инфекция? Продолжаем отвечать на вопросы читателей. Начало онлайн-конференции здесь.

Фото: портал «Здоровые люди»

Наши эксперты:

главный внештатный пульмонолог Минздрава, кандидат медицинских наук, заведующая отделом пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии Елена Давидовская;

главный внештатный детский пульмонолог Минздрава, кандидат медицинских наук, декан педиатрического факультета Белорусского государственного медицинского университета Владимир Бобровничий.

«Какой ингалятор рекомендуют специалисты?»

— Ребенок 3 лет часто болеет ларингитом, и очень часто все вытекает в бронхит и пневмонию. Как избежать таких последствий?

Владимир Бобровничий: Прежде всего необходимо разобраться с причиной повторяющихся случаев ларингита. Для этого рекомендуем обратиться за консультацией аллерголога, оториноларинголога и пульмонолога. Выявленная причина позволит разработать тактику профилактики.

— Дочка первый раз обструктивным бронхитом заболела в 4 месяца, за год было 6 эпизодов. Сейчас ей 1,4 года, ставят риск астмы, и мы лечимся у аллерголога. Один раз все равно переболели. Как можно избежать повторной болезни? Какая профилактика? Можно ли сейчас утверждать, что это истинная астма? На каком основании могут поставить диагноз? Куда нам можно обратиться с консультацией?

Владимир Бобровничий: Учитывая описанную вами ситуацию, необходима консультация пульмонолога.

— Перед покупкой ингалятора изучал интернет, и многие пишут о размере капель в облаке, которое выходит из ингалятора. Пишут, что важно выбирать с размером меньше 5, потому что большие оседают слишком рано и не доходят до бронхов. Так ли это? Потому что в аптеке увидел ингаляторы с значением больше 9 — такой ингалятор вылечит болезнь?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Судя по вопросу, речь идет о небулайзерах — ингаляторах, которые превращают лекарственные растворы в аэрозоль. В таком виде лекарственное средство легко вдыхается, попадая в нужные отделы дыхательных путей. Размер формируемых небулайзером частиц имеет принципиальное значение. Частицы диаметром 8−10 микрометров оседают в носоглотке, полости рта и трахее, диаметром от 5 до 8 микрометров — в трахее, от 3 до 5 микрометров — в бронхах, менее 3 микрометров в мелких дыхательных путях. Поэтому выбор небулайзера для аэрозольтерапии определяется локализацией болезни и размерами основной массы генерируемых частиц аэрозоля.

— У сына, после того как стал ходить в садик, начались частые простуды. Врач порекомендовал купить ингалятор. В аптеке широкий выбор от очень больших до совсем крохотных. Что рекомендуют специалисты? Какие новые технологии есть в этой сфере? Можно ли использовать маленькие, ручные?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Размер самого небулайзера (ингалятора) не имеет значения. Имеет значение размер частиц, мощность и производительность аппарата. Кроме того, выбор небулайзера определяется задачами самой терапии, состоянием и возрастом пациента. Среди новых технологий можно отметить МЭШ-ингаляторы (мембранные). Они сами по себе небольшого размера, их удобно брать с собой. По техническим характеристикам такие небулайзеры соответствуют всем предъявляемым требованиям.

Если пневмония вирусная, антибиотики бесполезны?

Фото: Reuters

— Правда ли, что если один раз переболел пневмонией, то потом неизбежны рецидивы? Возможна ли профилактика, чтобы не заболеть воспалением легких повторно?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Неправда. Как мы отмечали ранее, пневмония — это острое заболевание, которое в большинстве случаев при благоприятном течении заканчивается полным выздоровлением.

— Мне 38. В последние три года каждую зиму заболеваю воспалением легких. Лечусь в больницах. Чем опасны такие частые и периодичные пневмонии? Приводят ли они к каким-то изменениям в легких?

Елена Давидовская: Неосложненная пневмония не приводит к формированию изменений в легких. Повторяющиеся инфекционные процессы являются поводом для оценки окружающей среды — места, где вы живете и работаете. Помимо этого, вам необходимо пройти дополнительное обследование у пульмонолога.

— При каких симптомах следует обратиться к врачу, чтобы не было осложнений с пневмонией?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: При наличии любых признаков острого респираторного заболевания необходимо обращаться к врачу.

— Прочитала, что пневмония может быть и грибкового генеза. Если у ребенка (16 лет) в ротовой полости по результатам мазка обнаружена небольшая концентрация candida 10*3, это фактор риска развития пневмонии? Повторный анализ эти грибы не выявил, но обнаружен staphylococuss aureus 10*4. Это количество опасно с точки зрения развития пневмонии? Нужно ли принимать антибиотики для избавления от него и профилактики пневмонии?

Владимир Бобровничий: Риск развития грибковой пневмонии высок у пациентов, получавших (ющих) иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированных, имеющих иммунодефицит. Если у ребенка в мазках обнаружена небольшая концентрация candida — это не является фактором развития пневмонии. Не опасно и количество выявленного staphylococuss aureus. Принимать антистафилококковые антибиотики с целью профилактики пневмонии не нужно.

— В связи с ситуацией с новым китайским коронавирусом пневмонии с удивлением узнала, что, оказывается, пневмония может быть вызвана вирусами, а не только бактериями. Получается, если пневмония вирусная, антибиотики бесполезны? Определяют ли у нас врачи природу пневмонии? Если она вирусная, как ее лечат — без антибиотиков?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Действительно, заболевание может быть вирусной природы. В случае вирусной пневмонии антибиотики неэффективны. Однако вирусные инфекции являются своеобразным проводником бактериальной инфекции. Поэтому в клинической практике мы сталкиваемся с пневмониями вирусно-бактериальной природы. Причина пневмонии определяется при проведении лабораторного исследования, как вирусная, так и бактериальная. В случае вирусной природы пневмонии (например из-за вируса гриппа) существует специфическое противогриппозное лечение препаратами группы ингибиторов нейраминидазы — озельтамивир, занамивир. При присоединении бактериальной инфекции назначается антибактериальная терапия с учетом клинической ситуации.

«Как восстановить легкие после 20 лет курения»

Фото: upulmanologa.ru

— Моей маме 81 год. Я хотела привить ее от пневмококков, обзвонила частные медцентры — вакцины нет. А ведь мама в группе риска. Где ей можно пройти вакцинацию?

Елена Давидовская: Вашей маме действительно показана вакцинация пневмококковой вакциной. О возможности проведения вакцинации вам следует узнать в поликлинике по месту жительства.

— У меня бабушка и мама болели астмой. В 2011 году диагностировали ее и мне. В настоящее время обострение происходит каждый год в начале весны. В другие периоды беспокоит мокрота, которая скапливается периодически. Отдельную тревогу в последние 1,5 года вызывают при откашливании пробки. Горло не болит.

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: В вашем вопросе недостаточно информации. Непонятно, принимаете ли вы что-то из препаратов базисной терапии бронхиальной астмы. Учитывая клиническую симптоматику, рекомендуем обратиться к аллергологу или пульмонологу для обсуждения и коррекции плана лечения.

— Как восстановить легкие после 20 лет курения? Обо мне: женщина, 40 лет, сейчас не курю, бронхитом давно не болела, пневмония была в 17 лет, анализы в норме. Хочу избавиться от мокроты. Нужно обратиться к отоларингологу? Какой цвет мокроты в пределах нормы, а при каком нужно бить тревогу?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Первый, наиболее важный шаг для восстановления легочного здоровья вы уже сделали. Откажитесь от вредной привычки раз и навсегда. После отказа от курения начинает восстанавливаться «очистительная» функция бронхов и какое-то время сохраняются кашель и выделение белесоватой или бледно-желтой мокроты. Длительность этого периода индивидуальна. Изменение окраски мокроты на интенсивно-желтый или желто-зеленый с увеличением ее количества может свидетельствовать об обострении бронхита, развившегося за время курения. В таких случаях необходимо обратиться к врачу.

признаки, на какой день развивается, бывает ли бессимптомной, как лечить?

Из статьи вы узнаете особенности пневмонии при коронавирусной инфекции, как возникает воспаление лёгких при заражении коронавирусом, симптомы и специфические признаки, лечение и прогноз.

Как развивается пневмония при коронавирусе

Коронавирус давно живет рядом с человеком, иммунитет которого приспособился к нему. Но отличительной чертой штамма COVID-19 является наличие шипов-рецепторов на поверхности вирусной клетки, которые, как оказалось, имеют аутентичные белки для тесного контакта с клетками всех тканей организма человека. Такая «родственность» помогает вирусу легко обманывать иммунные клетки, контактировать с рецепторами клеточных мембран, поражая органы и ткани.

Основной мишенью Ковида являются слизистые дыхательных путей. Путь распространения коронавирусной инфекции преимущественно воздушно-капельный, поэтому, в первую очередь, вирус атакует назальный, носоглоточный эпителий. Но слизистая носа тоже обладает специфической особенностью: она долгие годы первой принимает на себя любой респираторный удар и приспособилась адекватно отвечать на него, локализуя инфекционный очаг клетками местного иммунитета.

Поэтому первоначально слизистая распознает COVID-19 как любой другой коронавирус и останавливает его распространение. Причем, чем сильнее клеточный иммунитет у человека, тем больше шансов перенести коронавирус легко. Но тем и опасен новый штамм, что вирус, вроде бы локализуясь, приспосабливается к рецепторам назальной слизистой и продолжает размножаться в регионарных лимфоузлах. Как только критическая масса вируса превосходит возможности его нейтрализации лимфоузлом, происходит выброс Ковида в кровоток и распространение по всему организму.

Прежде всего, коронавирус опускается в нижние дыхательные пути и поражает альвеолы легких. Начинается воспалительная экссудация, альвеолы заполняются жидкостью, разрушаются защитные поверхностно-активные вещества, выстилающие легочные мешочки изнутри.

Это приводит к нарушению газообмена, одышке, выключению из акта дыхания целых долей легкого. Поврежденные участки замещаются соединительной тканью, фиброзируются – становятся функционально инертными, в газообмене не участвуют. Поэтому, даже после перенесенной пневмонии, человека еще долго беспокоит дыхательная недостаточность, пока участки фиброза не минимизируются с помощью восстановительных мероприятий.

Читайте также: как восстановить легкие после коронавируса

Отличительные особенности коронавирусной пневмонии

От бактериально-вирусной пневмонии ежегодно умирают около 7% населения планеты. Это высокий показатель. При коронавирусной пневмонии он увеличивается многократно. Почему? Потому что пневмония при Ковиде атипичная. Суть – во множественных очагах воспаления в легочной ткани с тотальной блокадой альвеолярного аппарата легких и поражением соседних капилляров тромбозом. Это критическая ситуация, которая без своевременно оказанной медицинской помощи неизбежно приведет к летальному исходу.

Нарушение дыхательной функции приводит к гипоксии тканей, органов, что грозит непредсказуемыми осложнениями. Ковид способен оторвать от гемоглобина железо, которое затем в виде гемосидерина откладывается в макрофагах. Эти клетки иммунной системы заполняют альвеолы, блокируя насыщение органа кислородом. Очень легко пропустить тот момент, когда легкое течение пневмонии утяжеляется: происходит это быстро и внезапно с развитием вторичного инфицирования и дистресс-синдрома.

Итак, особенностями течения пневмонии при коронавирусе считаются:

вирусно-бактериальный характер заболевания;
альвеолит;
дистресс-синдром – легкие перестают функционировать, не способны усвоить даже кислород ИВЛ.

В группу риска входят пациенты с сердечной недостаточностью, хроническими патологиями легких, носоглотки, иммунодефицитом, пожилые люди. Коронавирусная пневмония практически не поражает детей и подростков, что объясняется недостаточным количеством аутентичных к вирусу рецепторов на поверхности детских клеток.

Специфические признаки воспаления легких при коронавирусе

Коронавирусная инфекция в среднем размножается в носоглотке в течение недели. Но и через пару дней можно столкнуться с первыми признаками заболевания: сухим кашлем, заложенностью носа, нарушением обоняния и вкуса, субфебрилитетом, слабостью. Все зависит от потенциальных возможностей иммунной системы. Симптомы пневмонии появляются не раньше недели от начала инфекции:

высокая температура, озноб;
нарастающая одышка;
кашель с минимальным отделяемым;
боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;
профузный пот.

Характерно желание пациента лежать на стороне поражения легких. Пневмония сопровождается бледностью кожи, падением АД, глухими тонами сердца, загрудинным дискомфортом. Возможны приступы тошноты, диарея, абдоминальные боли. Дыхательная недостаточность проявляется цианозом носогубного треугольника, форсированным дыханием с участием межреберных мышц, что противоречит физиологии человека. Гипоксия вызывает сонливость, апатию, предобморочное состояние, чередующееся с возбуждением, паническими атаками.

Острая фаза продолжается неделю, если в это время будет оказана адекватная медицинская помощь, осложнения не развиваются. В противном случае присоединяется вторичная инфекция с риском множества осложнений, абсцедированием, некрозом легкого, сепсисом и летальным исходом.

Критериями тяжести коронавирусной пневмонии являются:

температура ниже 38,5°C, неспокойное горло, сухой кашель, слабость – легкое течение;
лихорадка выше 38,5°C, одышка более 22 в минуту при нагрузках, сатурация ниже 95%, в крови повышается С-реактивный белок – средняя тяжесть;
одышка более 30 в минуту, сатурация меньше 93%, АД 90/60, задержка мочеиспускания – тяжелое течение;
острая дыхательная и полиорганная недостаточность, септический шок – крайне тяжелое течение.

Коронавирусная пневмония без симптомов

В отличии от всех других пневмоний коронавирусная длительное время может протекать бессимптомно. Это ее основная особенность и опасность, поскольку первые клинические признаки появляются уже тогда, когда поражена половина легочной ткани. Однако совсем бессимптомной пневмонии просто не бывает. Поэтому при неясно откуда появившейся слабости, заложенности носа, полезно сделать КТ.

Диагностика и лечение

Предварительный диагноз ставится на основе анамнеза, физикального осмотра пациента, данных лаборатории и инструментального обследования. Ведущим способом диагностики коронавирусной пневмонии является КТ с картиной матового стекла. Окончательный вердикт выносят после теста на коронавирус.

Сегодня уже есть несколько противокоронавирусных препаратов, подавляющих репликацию вируса на уровне РНК. Это: Коронавир, Авифавир, Фавипиравир, Арепливир. Препараты нетоксичны и эффективны. Единственное «но» – это дороговизна: более 12 000 за 40 таблеток. Поэтому для большинства пациентов приемлемо только лечение в стационаре уже тяжелых форм пневмонии этими препаратами, наряду с переливанием плазмы с антителами уже переболевших коронавирусом пациентов. Кроме того, используют противомалярийные средства типа Плаквенила. Антибиотики подключают для подавления вторичной бактериальной флоры. Надо подчеркнуть, что домашняя терапия при пневмонии исключена, такой диагноз всегда повод для госпитализации.

Читайте также: фиброз легких после коронавируса

Прогноз

Реабилитация после перенесенного коронавирусного воспаления легких эффективна в специальных медицинских центрах, где для восстановления работы легких используются тренажеры, физиотерапия, грязелечение. В этом случае прогноз на полное выздоровление благоприятный.

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе

Вирусная пневмония | Симптомы и лечение вирусной пневмонии

Гриппозная пневмония

Эта вирусная пневмония начинается остро: быстро повышается температура тела, часто возникает озноб, наблюдаются тяжелые эффекты интоксикации (сильная головная боль, ощущение ломоты в костях, мышечные боли, отсутствие аппетита, тошнота и даже рвота). Быстро начинают проявляться симптомы инфекции верхних дыхательных путей (заложенность носа, затрудненное носовое дыхание), приступы сухого кашля и слизистая мокрота (иногда со следами крови).

При перкуссии легких практически нет изменения перкуторного звука. Отмечается отчетливое укорочение (притупление) перкуторного звука при развитии вирусно-бактериальной пневмонии и появлении очагов инфильтрации легочной ткани. Однако часто можно обнаружить приглушение перкуторного звука над областью корня легкого. При аускультации легких чаще всего наблюдается жесткое дыхание, при развитии вирусно-бактериальной пневмонии — мелкопузырчатые хрипы и крепитация в различных отделах легких.Характерно также быстрое (в течение 1-2 дней) чередование очагов жесткого или слабого дыхания, сухих хрипов с очагами кала, влажных хрипов. Такой динамический аускультативный паттерн обусловлен обильным экссудатом, закрывающим просвет бронхов, и развитием динамического ателектаза.

В связи с обычным бронхитом и бронхоспазмом возможна выраженная одышка.

Рентгенологическое исследование легких показывает преимущественно интерстициальное поражение с усилением сосудистого рисунка, перибронхиальную инфильтрацию.При развитии вирусно-бактериальной пневмонии признаки поражения паренхимы легких проявляются в виде очагового (реже — долевого) затемнения.

В общем анализе крови определяется лейкопения и лимфоцитопения.

Существует особая форма гриппозной пневмонии — геморрагическая пневмония. Для него характерно тяжелое течение и ярко выраженные симптомы интоксикации. С первого дня болезни появляется кашель с отхождением серозно-кровянистой мокроты, количество которой затем резко увеличивается.Характеризуется высокой температурой тела, одышкой, цианозом.

В последующие дни на фоне высокой температуры тела и выраженной одышки развивается дыхательная недостаточность, развивается отек легких и гипоксическая кома. Геморрагическая гриппозная пневмония часто приводит к смерти.

Пневмония, вызванная другими вирусами

Клиническая картина пневмоний, вызванных другими вирусами (парагриппом, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом), в основном проявляется симптомами, аналогичными гриппозной пневмонии.Однако при пневмонии, вызванной вирусом парагриппа, лихорадка менее выражена, чаще встречается трахеит, характерно медленное разрешение воспалительного процесса в легких.

Аденовирусная пневмония сопровождается катаральным трахеобронхитом с продолжительным кашлем, часто кровохарканьем, ринофарингитом, стойкой лихорадкой, увеличенными и болезненными лимфатическими узлами на шее, рентгенологически небольшими очагами потемнения и иногда увеличенными лимфатическими узлами в корне легкого. Аденовирусная инфекция также характеризуется поражением глаз в виде конъюнктивита.Как правило, пневмония при аденовирусной инфекции носит вирусно-бактериальный характер.

Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, характеризуется высокой температурой тела в течение 7-10 дней, болями в груди, влажными и сухими хрипами в различных отделах легких, сопровождающимися симптомами ринофарингита. При рентгенологическом исследовании легких определяется усиление легочного рисунка, возможно выявление очагов уплотнения легочной ткани.

Синонимы вирусной пневмонии, антонимы вирусной пневмонии

Возрастное распределение групп пациентов с вирусной и бактериальной пневмонией было сходным [средний возраст группы пациентов с вирусной пневмонией составлял 16 лет.5 месяцев (2–120 месяцев), а средний возраст группы бактериальной пневмонии составлял 17 месяцев (2–168 месяцев), p = 0,396]. В исследовании почти 5000 пациентов исследователи обнаружили, что пациенты с диагнозом бактериальная пневмония имели 60 на процент больший риск сердечного приступа, инсульта или смерти, чем у пациентов, у которых была диагностирована вирусная пневмония. Однако TNF-альфа может не играть значительной противовирусной роли, и его уровни в сыворотке не изменяются значительно во время вирусной пневмонии [8, 12, 13]. Она сказала, что большинство вирусных пневмоний проходит без специального лечения.К другим сопутствующим факторам относятся пищевые добавки, грибки, паразиты, пневмотоксические вещества, термический стресс, вирусная пневмония, бактериальная инфекция, раздражающие газы и реакции гиперчувствительности (RAVIOLO et al., 2007b; DOSTER, 2010). Если вызвано бактериями или грибами, пневмония можно лечить антибиотиками; вирусную пневмонию нельзя лечить лекарствами. тяжелое заболевание, связанное с недавней пандемией, вызванной вирусом гриппа A (h2N1) pdm09, может быть связано с вирусной пневмонией, наложением бактериальной пневмонии или другими сопутствующими заболеваниями (4-6).Полученные данные указывают на то, что заболеваемость вирусной пневмонией в прошлом недооценивалась [4]. Двумя наиболее распространенными типами пневмонии являются бактериальная пневмония и вирусная пневмония: Бактериальная пневмония. Наиболее распространенной бактериальной пневмонией является Streptococcus pneumoniae (также называемая пневмококком). В клинической практике компьютерная томография грудной клетки показала изменение типа матового стекла из-за диффузной экссудации в двух легких, что часто указывает на особую патогенную инфекцию (например, гематогенный туберкулез легких, грибковую инфекцию легких и вирусную пневмонию), экзогенное аллергическое воспаление легких. интерстициальная пневмония, острый отек легких и др.Чтобы дифференцировать бактериальную и вирусную пневмонию, изменили параметры исследования, проведенного Руусканеном и др. Мозги, стоящие за ситкомом, который привлек до 24 миллионов зрителей, умерли от вирусной пневмонии в 2011 году — через 20 лет после того, как последний сериал был показан на BBC1. Однако они не будут лечить вирусную пневмонию. В этих случаях следует попробовать противовирусные препараты, хотя они работают только против определенных вирусов. У этих пациентов мета-сигнатура гриппа позволяет отличить вирусную пневмонию от бактериальной пневмонии.Министерство здравоохранения заявило, что ГПЗ может быть клинически неотличима от заболевания, вызываемого острыми респираторными вирусами, такими как простуда, бронхиолит, вирусная пневмония и недифференцированное острое респираторное заболевание.

Вирусная пневмония, приобретенная в сообществе — Консультант по пульмонологии

Что нужно знать каждому врачу:

Пневмония — четвертая по значимости причина смерти в мире, на которую ежегодно приходится около 5% смертей. За последнее десятилетие внебольничные вирусные инфекции легких привлекли внимание средств массовой информации и общественности после пандемических вспышек коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2002-2003 гг., Вируса птичьего гриппа A (H5N1) в 2005 г., гриппа Вирус A (h2N1) 2009 г. и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) 2012 г.Эти пандемии продемонстрировали способность респираторных вирусов вызывать всемирные эпидемии с высокими показателями атак, заболеваемости и смертности.

В клинических исследованиях внебольничной пневмонии (ВП) с использованием методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологического тестирования респираторные вирусы обнаруживаются у 50% детей раннего возраста и у 10–30% взрослых. Самые высокие показатели заболеваемости обнаруживаются у детей младше пяти лет, взрослых старше 75 лет и хозяев с ослабленным иммунитетом.В последнее время наблюдается тенденция к увеличению выявления вирусных патогенов при внебольничных инфекциях легких, вероятно, из-за улучшенной вакцинации против бактериальных патогенов (Haemophilus influenza типа B и S. pneumoniae), увеличения числа хозяев с ослабленным иммунитетом и улучшения диагностических тестов. такие как быстрые вирусные антигены и методы ПЦР. Все врачи должны иметь высокий индекс подозрения на вирусные инфекции легких, чтобы быстро начать противовирусную терапию и принять адекватные меры инфекционного контроля для предотвращения распространения среди населения и внутри больницы.

Классификация:

Вирусные инфекции легких могут проявляться острым трахеобронхитом, бронхиолитом, бронхопневмонией и пневмонией. Эти инфекции трудно отличить от бактериальной этиологии. Во время пандемических инфекций SARS и гриппа A (H5N1) и (h2N1) были зарегистрированы острая дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) и диффузное альвеолярное кровотечение.

Наиболее часто выделяемые вирусы детской пневмонии, требующие госпитализации, — это респираторно-синцитиальный вирус (RSV, 28%), риновирус (27%), метапневмовирус человека (HMPV, 13%), аденовирус (11%), вирусы гриппа (7%), парагрипп (7%) и коронавирус (5%).При ВП у взрослых вирусы выделяются с меньшей частотой — 10-29%, а среди взрослых, нуждающихся в госпитализации, наиболее распространенными вирусами являются риновирус (9%), вирусы гриппа (6%), метапневмовирус человека (4%), RSV (3%). %), парагриппа (2%) и коронавируса (2%). См. Подробности в таблице I.

Таблица I.

Вирусы, ассоциированные с внебольничной пневмонией у детей и взрослых

Вы уверены, что у вашего пациента внебольничная вирусная пневмония? Что вы должны ожидать найти?

Симптомы и признаки внебольничной вирусной пневмонии неотличимы от симптомов бактериальных инфекций легких и включают кашель, одышку, выделение мокроты и плеврит.У детей в возрасте до пяти лет симптомы верхних дыхательных путей, такие как ринорея и заложенность, субфебрильная температура, хрипы и выраженные межреберные сокращения, с большой вероятностью указывают на вирусную инфекцию легких. Недавние исследования у взрослых показывают, что у пациентов с вирусной пневмонией наблюдается меньшее выделение мокроты, боли в груди и озноб, чем у пациентов с бактериальной пневмонией. Другими ключевыми клиническими признаками, указывающими на вирусную этиологию, являются сезонная картина с RSV поздней осенью и зимой, риновирусом осенью и весной и гриппом зимой.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать внебольничную вирусную пневмонию:

Бактериальная пневмония обычно неотличима от вирусной внебольничной пневмонии, поскольку оба процесса проявляются кашлем, одышкой, лихорадкой и плевритом. Эта путаница может задержать установление надлежащей капельной и респираторной изоляции заразных вирусных патогенов. Вирусные пневмонии чаще встречаются у пожилых пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями, которые обычно меньше жалуются на боль в груди или озноб.Системные симптомы, такие как боль в горле, ринорея, миалгия, головные боли, тошнота, рвота и диарея, чаще встречаются при вирусной пневмонии, особенно при сезонном гриппе. У пациентов с вирусной пневмонией также ниже уровень лейкоцитов в периферической крови, уровень прокальцитонина и уровень С-реактивного белка. Наконец, недавнее исследование демонстрирует, что пациенты с вирусной пневмонией имеют более высокий уровень креатининкиназы, более низкое количество тромбоцитов и повышенную частоту альвеолярно-интерстициальных инфильтратов по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией.

Как и / или почему у пациента развилась внебольничная вирусная пневмония?

Эпидемиология внебольничных вирусных инфекций легких характеризуется сезонным характером или пандемическими событиями, связанными с высокими показателями атак и передачей от человека к человеку. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, вызванные RSV, возникают поздней осенью и зимой, риновирусы — осенью и весной, а грипп — зимой. Другой важный эпидемиологический признак — это домашняя среда пациента.Например, риновирусы вызвали вспышки тяжелой и даже смертельной пневмонии у пожилых жителей домов престарелых, а вспышки аденовирусной пневмонии произошли у призывников, размещенных в казармах.

Во время пандемических вирусных инфекций история недавних поездок в эндемичные районы является важным эпидемиологическим ключом к разгадке. Пандемия коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) 2002-2003 годов возникла в провинции Китая и быстро распространилась, вызвав тяжелую пневмонию у 8000 пациентов и 774 случая смерти в 26 странах и пяти континентах.Этот вирус заражает людей, которые занимаются коммерческой торговлей экзотическими животными.

Пандемический грипп 2003–2004 гг. Был вызван высоковирулентным вирусом птичьего гриппа H5N1, который был впервые обнаружен в Таиланде и распространился по всему миру, в результате чего было инфицировано 450 человек и высокий уровень смертности составил около 60%. Весной 2009 г. в Мексике возникла новая инфекция гриппа A (h2N1) с высоким уровнем заболеваемости (17%) и низким уровнем летальности менее 0,5%. К марту 2010 г. практически все страны сообщили о случаях заболевания, в результате чего во всем мире погибло более 18 500 лабораторно подтвержденных случаев.Восемьдесят процентов глобальной смертности от вируса h2N1 приходится на людей в возрасте до 65 лет.

Осенью 2012 года в Саудовской Аравии появился коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ), вызвавший ОРДС и острое повреждение почек у двух пациентов. С 2012 года было зарегистрировано 1879 лабораторно подтвержденных случаев заболевания, в основном на Аравийском полуострове, но несколько случаев были зарегистрированы в Северной Африке, Европе, Азии и Северной Америке. БВРС-КоВ следует подозревать у пациентов с пневмонией или ОРДС, контактировавших с подтвержденным случаем БВРС-КоВ или недавних поездок на Ближний Восток.

Какие люди подвержены наибольшему риску развития внебольничной вирусной пневмонии?

Пациенты с повышенным риском вирусных инфекций легких включают детей младше пяти лет и взрослых старше 75 лет. Младенцы младше шести месяцев подвергаются особенно высокому риску заражения РСВ и парагриппом. У пожилых пациентов повышенный риск представляют болезненное состояние или наличие застойной сердечной недостаточности и / или заболеваний легких. Беременные женщины подвержены пневмонии от ветряной оспы и пандемического гриппа A (h2N1) с более высокой вирулентностью и смертностью.Другие факторы риска вирусной пневмонии включают ВИЧ-инфекцию, рак, лучевую терапию, химиотерапию, недоедание, разрушение кожи и ожоги.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Лабораторные исследования могут предложить диагноз вирусной пневмонии, но они не являются диагностическими. У пациентов с вирусной пневмонией меньше лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией. Для пациентов с клиническим диагнозом пневмония уровень прокальцитонина <0.1 мкг / л указывает на вирусную этиологию, а уровень> 0,25 мкг / л предполагает бактериальную инфекцию. СРБ менее чувствителен к бактериальной пневмонии, чем прокальцитонин, но при уровне СРБ> 40 чувствительность к бактериальной пневмонии составляет примерно 70%.

Какие визуализационные исследования будут полезны для постановки или исключения диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

В рекомендациях по внебольничной пневмонии, опубликованных Американским обществом инфекционных заболеваний и Американским торакальным обществом, рекомендуется делать рентгенограмму всем пациентам с подозрением на пневмонию для подтверждения наличия легочных инфильтратов.Двусторонние интерстициальные инфильтраты с большой вероятностью указывают на вирусную пневмонию, но альвеолярные инфильтраты наблюдаются примерно у половины инфицированных детей.

Многодолевые инфильтраты наблюдаются примерно у половины пациентов с подтвержденной вирусной инфекцией. КТ грудной клетки обычно выявляет мультифокальные помутнения или уплотнения типа матового стекла и центрилобулярные узелки по образцу «дерево в почке». Эти результаты КТ неспецифичны, поэтому рутинное КТ-сканирование грудной клетки не рекомендуется для оценки этиологии пневмонии.

Какие неинвазивные легочные диагностические исследования будут полезны для постановки или исключения диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Неинвазивные легочные диагностические исследования, такие как легочные функциональные тесты и сердечно-легочные тесты с физической нагрузкой, не помогают диагностировать или дифференцировать внебольничные вирусные инфекции легких.

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза внебольничной вирусной пневмонии?

Диагностическое подтверждение вирусных инфекций легких требует обнаружения вирусов или вирусных антигенов в образцах верхних или нижних дыхательных путей с помощью посева, прямой иммунофлуоресценции или ПЦР на вирусные антигены.Более высокие результаты получаются при использовании аспиратов из носоглотки у детей и мазков из носоглотки у взрослых. При выполнении этих процедур мазки из носа должны войти в ноздри и продвинуться на глубину не менее 2 см. Подходящие образцы могут быть получены из мазков из зева, аспиратов трахеи и посевов мокроты. Бронхоальвеолярный лаваж, который труднее получить, обычно имеет более низкую нагрузку антигенами или вирусными частицами из-за низкого уровня вирусного выделения в периферических легочных. Однако было обнаружено, что h2N1 имеет предрасположенность к нижним дыхательным путям, поэтому, если клиническое подозрение велико, для обнаружения вируса может потребоваться аспират трахеи, посев мокроты или бронхоальвеолярный лаваж.

Поскольку для получения результатов на вирусные культуры обычно требуется от 3 до 14 дней, во многих медицинских центрах есть панели респираторных вирусов, в которых используются тесты прямого флуоресцентного обнаружения антигена для более быстрой диагностики распространенных вирусных патогенов. Серологический анализ может подтвердить диагноз недавней вирусной инфекции, если наблюдается четырехкратное увеличение титра от острых до выздоравливающих вирусоспецифичных антител.

Недавно методы, основанные на ПЦР, произвели революцию в быстрой диагностике вирусных инфекций за счет одновременного тестирования большого количества распространенных респираторных вирусов с одним образцом.Этот метод, который может быстро выявить вирусную инфекцию менее чем за 24 часа, быстро становится предпочтительным методом. Недавние микробиологические исследования с использованием ПЦР показали, что почти у трети взрослых ВП имеется идентифицированный вирусный патоген. Врач должен помнить, что положительный результат ПЦР на вирус указывает на вирусную инфекцию; однако, поскольку респираторные вирусы могут присутствовать в носоглотке, не вызывая заболевания, положительные результаты вирусной ПЦР могут переоценивать фактическую заболеваемость вирусной пневмонией.Во время вспышек пандемического гриппа с h2N1 и H5N1 обнаружение вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскриптазой имело самый высокий диагностический результат. Фактически, коммерческие анализы антигена гриппа имели низкую чувствительность и не позволяли различить подтипы гриппа А.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования помогут поставить или исключить диагноз внебольничной вирусной пневмонии?

Нет цитологических или генетических исследований, которые могли бы помочь в диагностике внебольничных вирусных инфекций легких.Образцы биопсии легкого редко получают во время эпизодов вирусной пневмонии. Патологоанатомическое исследование обычно выявляет интерстициальный пневмонит с лимфоцитарной инфильтрацией. RSV обычно поражает бронхиальные и альвеолярные эпителиальные клетки с альвеолярными макрофагами и воспалением с CD3-лимфоцитами по бронхоцентрическому типу.

Некоторые вирусы, такие как аденовирус и метапневмовирус человека, демонстрируют гистологические доказательства геморрагической пневмонии. Пациенты, умершие от коронавируса SARS, гриппа A (H5N1), гриппа A (h2N1) или инфекции MERS-CoV, продемонстрировали диффузный характер альвеолярного повреждения с десквамацией пневмоцитов, гиалиновыми мембранами и интерстициальным отеком.

Если вы решите, что у пациента внебольничная вирусная пневмония, как следует вести себя с пациентом?

Пациенты с вирусной пневмонией должны быть распределены по группам для госпитализации на основе показателей прогнозируемой смертности от ВП, таких как критерии PORT, CURB-65, IDSA-ATS и SMART-COP. В одном исследовании, в котором сравнивались доступные оценки прогнозирования интубации и смертности при пневмонии, критерии IDSA-ATS имели самую высокую чувствительность (74%) для прогнозирования интубации или смерти, в то время как CURB-65 имел лучшую специфичность (80%).Обратите внимание, что эти оценки были подтверждены для бактериальной пневмонии, а не вирусной этиологии.

При подозрении на вирусную пневмонию настоятельно рекомендуется респираторная изоляция и капельная изоляция. Важно, чтобы посетители и персонал больницы носили одноразовые перчатки, маски и халаты, особенно при входе в палаты пациентов с RSV. Большинство экспертов рекомендуют лечить антибиотиками, поскольку сопутствующую бактериальную инфекцию или суперинфекцию исключить нелегко.

Лечение вирусной пневмонии в первую очередь является поддерживающим с помощью кислородной терапии, адъювантных антибактериальных антибиотиков и неинвазивной или инвазивной вентиляции (при необходимости).Пациентам с вирусной пневмонией, у которых развивается ОРДС, следует применять стратегии защитной вентиляции легких и консервативную инфузионную терапию, как и у пациентов с ОРДС от других причин. Использование противовирусной терапии вирусной пневмонии ограничено и обсуждается в следующем разделе. В таблице II перечислены несколько противовирусных средств, доступных для специфического лечения вирусных пневмоний:

Таблица II.

Противовирусные препараты с потенциальными преимуществами при вирусной пневмонии

Сезонный грипп: при запуске в течение 48 часов с момента появления симптомов гриппа ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) уменьшают продолжительность гриппа на 0.От 5 до 2,5 дней. Если пациенты госпитализированы, рекомендуется использовать эти агенты даже у пациентов с опозданием с симптомами более 48 часов. Использование высоких доз кортикостероидов не рекомендуется и было связано с повышенной смертностью и более длительным выделением вируса у пациентов, страдающих пневмонией, вызванной гриппом H7N9.

Респираторно-синцитиальный вирус (RSV): вдыхаемый рибавирин использовался для лечения детей и хозяев с ослабленным иммунитетом с умеренными преимуществами.Его использование требует контролируемого распыления в закрытом помещении, чтобы предотвратить распространение RSV среди персонала больницы и из-за его тератогенности. Препараты для внутривенного введения изучались для лечения тяжелых заболеваний, также использовались пероральные препараты. Препараты гипериммунного глобулина RSV и моноклональных антител используются при тяжелой инфекции у реципиентов трансплантатов костного мозга и твердых органов. Кортикостероиды неэффективны.

Ветряная оспа пневмония: профилактика с помощью профилактических доз перорального ацикловира или иммуноглобулина против ветряной оспы должна быть рассмотрена для пациентов с высоким риском прогрессирования пневмонии, таких как беременные женщины, пациенты со СПИДом, пациенты с трансплантацией органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом.В подтвержденных или подозреваемых случаях пневмонии, вызванной ветряной оспой, следует назначать ацикловир в дозе 10 мг / кг внутривенно три раза в день в течение семи-десяти дней.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) пневмония: ЦМВ, вирус герпеса, может вызывать тяжелую инфекцию у реципиентов трансплантатов твердых органов и стволовых клеток, а также у пациентов со СПИДом. ЦМВ обычно возникает через 6–12 недель после трансплантации солидных органов или стволовых клеток и обычно возникает у пациентов на поздней стадии СПИДа с низким числом CD4. Эта инфекция приводит к высокой смертности, поэтому обычно используется профилактика ганцикловиром или валганцикловиром в сочетании с гипериммунным глобулином CMV (CMV-IVIG).Лечение активного ЦМВ-пневмонита обычно состоит из ганцикловира и иммуноглобулина.

ТОРС, связанный с коронавирусом: эту пандемию лечили рибавирином на основе его широкого спектра противовирусного действия против ДНК и РНК-вирусов, несмотря на отсутствие вирулицидной активности in vitro. Метилпреднизолон в высоких дозах использовался для модуляции воспалительного иммунного ответа с некоторым анекдотическим успехом. Модели in vitro и животных предполагают, что интерферон бета, пегилированный интерферон альфа и хлорохин могут быть терапевтическими альтернативами при SARS, и клинические исследования необходимы.К другим проверенным агентам относятся иммуноглобулин внутривенно и комбинированный лопинавир и ритонавир.

Пандемический грипп H5N1: птичий грипп A (H5N1) следует лечить осельтамивиром (Тамифлю) и антибактериальными антибиотиками. Сообщалось о резистентности к амантидину, и его использование не рекомендуется. Адъювантные кортикостероиды бесполезны и могут быть связаны с повышенной смертностью, как это было продемонстрировано во время последней пандемии.

Пандемический грипп h2N1: новейшая инфекция свиного гриппа A (h2N1) лечилась с помощью ингибиторов нейраминидазы, перорального осельтамивира (Тамифлю) и ингаляционного занамивира (Реленза).Этот грипп A был устойчив к амантидину и римантидину. Для госпитализированных пациентов предпочтительным средством является занамивир внутривенно, который может быть получен по запросу из соображений сострадания. Недавно перамивир для внутривенного введения был одобрен FDA для лечения острого гриппа у пациентов 18 лет и старше и использовался для лечения тяжелобольных пациентов с гриппом A h2N1 в США. Различные дозы и продолжительность эмпирических кортикостероидов использовались до 69. % пациентов во время пандемии без явной пользы.

Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ): противовирусные препараты обычно не рекомендуются для лечения БВРС-КоВ. Ретроспективные отчеты о комбинированном лечении рибавирином и пегилированным интерфероном альфа показали противоречивые результаты. Дополнительные кортикостероиды не рекомендуются и могут увеличить смертность. Микофенолат демонстрирует активность in vitro, но не был эффективен в моделях на животных. Полезность плазмы выздоравливающих и моноклональных антител изучается.

Побочные эффекты противовирусной терапии: Каждый противовирусный агент имеет свой профиль побочных эффектов. Распыление рибавирина, которое может вызвать бронхоспазм и респираторную недостаточность, также является тератогенным препаратом. Рибавирин внутривенно был связан с легкой гемолитической анемией. Ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) связаны с менее чем 5% побочными эффектами: диарея, тошнота, синусит, назальные симптомы, головная боль и головокружение.

Ингаляционный занамивир, ингибитор нейрамидазы, используемый при сезонном гриппе, может спровоцировать бронхоспазм и должен применяться с осторожностью у пациентов с реактивным заболеванием дыхательных путей.Ацикловир внутривенно может вызвать судороги, лейкопению, тромбоцитопению и почечную недостаточность. Ганцикловир и валганцикловир вызывают угнетение костного мозга, нефротоксичность, панкреатит и желудочно-кишечные симптомы.

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Хотя прогноз при вирусной пневмонии, включая сезонный грипп, в целом хороший, вирусные инфекции могут вызывать значительную заболеваемость и смертность у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов старше 65 лет.Недавние пандемии коронавируса, ассоциированного с SARS, MERS и гриппа A птичьего и свиного происхождения подчеркнули вирулентность недавно выявленных вирусных штаммов, происходящих от вирусов животных. Летальность от БВРС-КоВ составляет около 36%, в то время как коронавирус, связанный с атипичной пневмонией, привел к 774 смертельным случаям и коэффициенту летальности около 10%. Летальность от вируса гриппа птичьего происхождения очень высока: от 27% для H7N9 до 50% для H5N1. Напротив, показатели летальности от гриппа A (h2N1) свиного происхождения и сезонного гриппа намного ниже — 0.5% и 0,1% соответственно.

Какие еще соображения существуют для пациентов с внебольничной вирусной пневмонией?

Пациент, страдающий внебольничной вирусной инфекцией, должен быть помещен в респираторную и капельную изоляцию, чтобы избежать распространения среди близких людей и персонала больницы. Мытье рук необходимо для предотвращения передачи инфекции от человека к человеку.