Ангина гнойная осложнение: Виды ангины у взрослых — острая, гнойная, лёгкая. Какие осложнения после ангины? Сколько дней проходит ангина?

Симптомы

У пациентов с тонзиллитом наблюдаются различные симптомы, включая боль в горле, лихорадку, озноб, одинофагию, аденопатию шейки матки, тризм, неприятный запах изо рта, эритематозные и экссудативные миндалины и миндалины (рис. 10.2). Наличие конъюнктивита, ринита, кашля, стоматита, диареи и охриплости с большой вероятностью указывает на вирусную этиологию. У детей младше 3 лет может быть атипичное проявление инфекции GABHS, называемое стрептококкозом, которое характеризуется лихорадкой, слизисто-гнойным или серозным ринитом и аденопатией, за которыми следует раздражительность, потеря аппетита и вялость.Экссудативный тонзиллит в этой возрастной группе встречается редко. При физикальном осмотре часто бывает трудно отличить вирусный тонзиллит от бактериального, но некоторые клинические данные могут дать важные ключи к разгадке этиологического агента. Например, ВПГ обычно проявляется стоматитом, ВЭБ может включать лимфаденит, а инфекции, вызванные вирусом Коксаки, могут проявляться язвами в горле (герпангина) или как часть заболевания ладонно-ногтевой области. 10.2

Тонзиллит с нагноением (Фото любезно предоставлено доктором Дэниелом П. Фоксом)

Осложнения

Осложнения тонзиллита могут иметь гнойный или негнойный характер.Гнойные осложнения включают перитонзиллярный абсцесс, абсцесс парафарингеального или заглоточного пространства и гнойный шейный лимфаденит. Острое нарушение дыхательных путей, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит и скарлатина — негнойные осложнения тонзиллита, вызванного GABHS. Синдром стрептококкового токсического шока, редкое, но быстро прогрессирующее заболевание, может осложнять случаи фарингита, вызванного токсическим штаммом GABHS [11].

Диагностика

Тонзиллит — это в первую очередь клинический диагноз.Поддерживающие тесты включают посевы из горла, экспресс-тест на антиген GABHS и титры антител к стрептолизину-O (ASO), дезоксирибонуклеазе B (анти-ДНКаза B), антигиалуронидазе и стрептокиназе [12]. Другие тесты могут быть полезны на основании клинических подозрений, например, серологический тест на ВЭБ или тест на моноспот (гетерофильные антитела), полимеразную цепную реакцию ВЭБ (ПЦР) или ПЦР на ВПГ, если необходимо. Тест с моноспотом особенно нечувствителен к детям младшего возраста: только 25–50% детей в возрасте до 12 лет, инфицированных ВЭБ, имеют положительный тест на моноспот [13].Специфическая серология EBV для обнаружения антител против вирусных капсидных антигенов (VCA), которая включает VCA-IgG и VCA-IgM в сочетании с антителами против ядерного антигена Эпштейна-Барра или EBNA, является предпочтительным методом диагностики в этой возрастной группе. ПЦР-анализ EBV в реальном времени полезен для пациентов с иммунодефицитными состояниями и для подтверждения диагноза у пациентов с отрицательной серологией, но с сильным клиническим подозрением на инфекцию [14].

Самым важным шагом в диагностике является различение вирусного тонзиллита от GABHS, поскольку антибактериальные средства неэффективны при лечении вирусного тонзиллита.Кроме того, за некоторыми редкими исключениями (например, Arcanobacterium haemolyticum , Neisseria gonorrhoeae и Fusobacterium spp.) Противомикробное лечение не оказывает положительного воздействия на бактериальные причины тонзиллита, за исключением GABHS, учитывая отсутствие значительного снижения частоты осложнений или продолжительности клинических симптомов [7]. Семьдесят процентов пациентов с болью в горле лечат антибиотиками, в то время как только у 20–30% задокументирован тонзиллит, вызванный БГСА.Лечение антибиотиками может быть связано с побочными эффектами лекарств, которые варьируются от легкой диареи до тяжелых аллергических реакций. Таким образом, необходимо определить полезность этих препаратов, чтобы избежать потенциального отбора резистентных организмов, воздействия побочных эффектов, связанных с применением противомикробных препаратов, и дополнительных затрат. Лечение GABHS играет важную роль в предотвращении потенциально долгосрочных и опасных для жизни осложнений, связанных с этим патогеном, особенно, что наиболее важно, ARF. Лечение также помогает контролировать острые признаки и симптомы, предотвращает гнойные осложнения и снижает передачу БГСА тесным контактам [7].Боль в горле и жар проходят самостоятельно через 1 неделю и 3-5 дней, соответственно, после начала, если их не лечить; при лечении оба симптома исчезают в течение 3 дней [15]. Микроорганизмы удаляются из глотки через 10 дней лечения. ОПН можно предотвратить, даже если лечение начато через 9 дней от начала заболевания [11]. Следует отметить, что лечение не предотвращает развитие ПСГН [7].

Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендует тестирование на БГСА, если только у пациента не появляются симптомы, явно указывающие на вирусную этиологию; примеры таких симптомов включают кашель, насморк, ринорею, стоматит или охриплость голоса.Тестирование на БГСА также не показано детям младше 3 лет. У детей этой возрастной группы нет классических симптомов БГСА-тонзиллита, а заболеваемость острой почечной недостаточностью редка, поражая примерно 0,2% детей [7, 9]. Тестирование на БГСА у этих детей должно проводиться только при наличии других факторов риска, таких как братья и сестры школьного возраста с документально подтвержденной инфекцией БГСА, тесный домашний контакт с диагнозом симптоматического заболевания или при наличии в личном или семейном анамнезе осложнения БГСА (ОРБ). ) [7].

Одним из наиболее часто используемых в офисе диагностических тестов на БГСА является тест на быстрое определение антигена (RADT). Этот тест проводится с помощью мазка из зева с поверхности миндалин или миндалин и задней стенки глотки. Мазки с других участков ротоглотки или полости рта могут давать ложноотрицательные результаты. Затем проводят иммуноферментный анализ со временем оборота всего 5 мин. Он специфичен на 95% и чувствителен на 70–90% в зависимости от типа или производителя используемого RADT. В случае положительного результата RADT следует лечить детей антибиотиками.В случае отрицательного результата RADT IDSA рекомендует сделать посев из горла во время того же визита в офис. Из-за вариабельности чувствительности RDTA в зависимости от производителя, высокого уровня GABHS у детей и последствий осложнений рекомендуется посев из горла для выявления любых ложноотрицательных результатов. Быстрое время выполнения RADT делает его полезным для быстрого выявления и лечения GABHS. Быстрое лечение снижает риск распространения БГСА среди близких людей, количество пропущенных из школы или работы времени для лиц, осуществляющих уход, а также продолжительность и тяжесть острых признаков и симптомов БГСА тонзиллита [7].

Посев из горла рекомендуется детям в случае отрицательного RADT перед назначением антибиотиков, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Чувствительность одного мазка из зева при правильном выполнении составляет 90–95%. Берут мазок из зева, аналогичный тесту RADT, который затем либо обрабатывают в офисной лаборатории, либо отправляют в микробиологическую лабораторию. Если культуры выращиваются в офисе, необходимо соблюдать особые инструкции. Мазок обрабатывают на чашке с агаром с овечьей кровью и инкубируют при 35–37 ° C в течение 18–24 часов.В то время как решение о лечении может быть принято на основе модели роста через 24 часа, пластина без роста должна быть повторно исследована через 48 часов, чтобы убедиться в правильности диагноза. Два основных недостатка использования посевов из горла в диагностических целях — это обучение и стоимость, связанные с точным тестированием, а также отложенная диагностика из-за времени обработки. Однако даже поздняя диагностика может быть полезной. Исследования показывают, что лечение БГСА-тонзиллита можно отложить на срок до 9 дней с момента появления симптомов и при этом эффективно предотвратить такие осложнения, как ОПН [7, 16, 17].Поэтому, независимо от задержки в лечении, у детей с отрицательным RADT следует делать посев из горла [7].

Другие варианты тестирования включают титры антистрептококковых антител; однако эти титры не помогают в диагностике острого тонзиллита, вызванного БГСА. Скорее, они указывают на предыдущую инфекцию. Титры антител становятся положительными через 3–8 недель после острой инфекции и могут сохраняться до года после разрешения инфекции. Таким образом, они могут быть полезны при определении этиологии осложнений [7, 17, 18].

Дети с рецидивирующим тонзиллитом иногда являются хроническими носителями БГСА с наложенными вирусными инфекциями. До 20% бессимптомных детей школьного возраста могут быть носителями БГСА в зимние и весенние месяцы [7, 19]. IDSA не рекомендует выявление или лечение этих хронических носителей по нескольким причинам. Отличить хронических носителей от рецидивирующих остро инфицированных детей невозможно при нынешних диагностических методах, хронические носители БГСА вряд ли распространят бактерии среди близких людей, и у них минимальный риск развития осложнений БГСА или его отсутствие [7].Более того, искоренить GABHS из колонизированных миндалин и аденоидов намного сложнее, чем лечение острого GABHS тонзиллита. Однако определенные обстоятельства требуют лечения хронических носителей БГСА [7]. Эти показания, а также варианты лечения обсуждаются ниже в разделе «Лечение тонзиллита».

Не рекомендуется рутинная процедура после лечения RADT или посев из горла для подтверждения искоренения GABHS. Тестирование после лечения может проводиться в случае пациента с высоким риском развития ОПН (личный или семейный анамнез ОПН) или рецидивирующих классических симптомов БГСА тонзиллита вскоре после завершения лечения.Тестирование или лечение бессимптомных домашних контактов не рекомендуется, так как не было показано, что это снижает частоту последующего GABHS тонзиллита [7].

Лечение

Лечение вирусного тонзиллита в основном состоит из поддерживающих мер, включая постельный режим, гидратацию, анальгетики и гигиену полости рта. В большинстве случаев вирусный тонзиллит проходит через 3-4 дня. Рекомендуемые анальгетики включают парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует избегать приема аспирина из-за риска синдрома Рея, редкого тяжелого заболевания, характеризующегося быстро прогрессирующей энцефалопатией с нарушением функции печени и уровнем смертности до 40% у детей и подростков, страдающих вирусной инфекцией, особенно ветряной оспой или гриппом. в связи с использованием салицилатов [20].Могут использоваться другие НПВП, такие как ибупрофен или диклофенак. НПВП и парацетамол не только снимают боль, но и снижают температуру. Кортикостероиды доказали свою эффективность в уменьшении продолжительности и тяжести других признаков и симптомов, но они не влияют на уровень боли. Таким образом, они не рекомендуются для симптоматического контроля при остром тонзиллите [7, 21].

Острый бактериальный тонзиллит лечится антимикробной терапией в дополнение к поддерживающим мерам, перечисленным выше.Пенициллины нацелены на наиболее часто замешанный патоген, GABHS. Это препараты узкого спектра действия с наивысшим профилем безопасности и максимальной эффективностью при более низкой стоимости, чем другие альтернативы. Кроме того, не было зарегистрировано случаев резистентного к пенициллину БГСА. Десятидневный курс перорального приема пенициллина или амоксициллина или однократная доза бензатин-пенициллина G внутримышечно является лечением выбора. Суспензия амоксициллина предпочтительна для детей младшего возраста из-за приема препарата один раз в день и лучшего вкуса, что способствует лучшему соблюдению режима лечения.Хотя клинический ответ должен быть достигнут в течение 24–48 часов после начала антибактериальной терапии, было показано, что 10-дневный курс антибиотиков позволяет достичь максимальной скорости уничтожения бактерий в глотке [7].

Пациентов с предшествующими неанафилактическими аллергическими реакциями на пенициллин можно лечить цефалоспоринами первого поколения в течение 10 дней. Цефалоспорины первого поколения узкого спектра, такие как цефадроксил и цефалексин, предпочтительнее цефалоспоринов широкого спектра, таких как цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефдинир и цефподоксим.Примерно 10% пациентов с аллергией на пенициллины также будут иметь аллергию на цефалоспорины. Этих пациентов можно лечить 10-дневным курсом клиндамицина, кларитромицина или 5-дневным курсом азитромицина. Эритромицин следует применять для лечения резистентных инфекций из-за высокого уровня побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Уровень устойчивости БГСА к антибиотикам в США составляет примерно 1% к клиндамицину и 5–8% к макролидам [7, 22].

Ампициллин и пероральные антибиотики на основе пенициллина могут вызывать генерализованную папулезную сыпь на фоне инфекционного мононуклеоза.Таким образом, при подозрении на инфекционный мононуклеоз лечение антибиотиками не рекомендуется.

IDSA не рекомендует использовать некоторые антибиотики для лечения тонзиллита GABHS. Учитывая высокую распространенность резистентных штаммов GABHS, тетрациклины не рекомендуются, а триметоприм-сульфаметоксазол не эффективно устраняет GABHS при остром тонзиллите. Новые фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлоксацин, доказали свою активность против GABHS in vitro, но их эффективность in vivo не подтверждена.Фторхинолоны также являются дорогостоящими антибиотиками широкого спектра действия с развивающейся устойчивостью к Streptococcus pneumoniae во всем мире и не рекомендуются детям в возрасте 18 лет и младше из-за их потенциальной токсичности для суставов и хрящей [7, 23, 24].

Рецидивирующий тонзиллит можно лечить с помощью пенициллина, цефалоспоринов, макролидов или клиндамицина. Если тонзиллит рецидивирует вскоре после завершения курса антибиотиков, следует рассмотреть возможность внутримышечного введения пенициллина.Альтернативно, 3–6-недельный курс пенициллина в сочетании с ингибитором бета-лактамазы, таким как амоксициллин плюс клавуланат, оказался эффективным при лечении рецидивирующего тонзиллита [7].

Как обсуждалось ранее, рутинное лечение хронических носителей БГСА не рекомендуется. Однако есть несколько конкретных показаний к лечению. Согласно IDSA и Американской академии педиатрии, хронических носителей следует лечить в следующих случаях: (1) во время локальной вспышки ОРЛ, ПСГН или инвазивной инфекции БГСА, (2) вспышки фарингита БГСА в закрытом сообществе, (3) личный или семейный анамнез ОПН, (4) чрезмерная тревога семьи или опекуна по поводу инфекции GABHS, или (5) если тонзиллэктомия рассматривается только на основании хронического носительства GABHS.Пациентам, отвечающим любому из вышеперечисленных критериев, следует назначать пероральный клиндамицин, пероральный пенициллин плюс рифампин, пероральный амоксициллин плюс клавуланат или внутримышечный пенициллин плюс пероральный рифампин [7, 11].

Тонзиллэктомию следует рассматривать у пациентов, страдающих хроническим или рецидивирующим тонзиллитом, частота инфицирования которых не снижается, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками, и при отсутствии других объяснений тонзиллита. Конкретные показания к тонзиллэктомии более подробно рассматриваются в разделе «Тонзиллэктомия».»

Тонзиллит — Ангина — Абсцесс — Антибиотики

Тонзиллит относится к воспалению небных миндалин , чаще всего вызванному инфекцией.

Хотя большинства случаев тонзиллита легкие, и полностью разрешаются, серьезные осложнения включают инфекцию глубокого шейного отдела шеи и нарушение дыхательных путей.

Тонзиллит — это частое проявление в первичной медико-санитарной помощи , наиболее часто встречающееся у детей и молодых людей. Заболеваемость рецидивирующим тонзиллитом в Великобритании составляет около 100 на 1000 населения в год.

В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, клинические особенности и лечение тонзиллита.

Патофизиология

Небные миндалины расположены в ротоглотке как часть кольца Вальдейера (рис. 1). Кольцо Вальдейера представляет собой набор лимфатической ткани , расположенный внутри глотки, образуя кольцевидную структуру, состоящую из глоточной миндалины, трубных миндалин (x2), небных миндалин (x2) и язычных миндалин.

Тонзиллит чаще всего вызывается вирусными инфекциями (50-80% случаев), включая аденовирус, риновирус, грипп и парагрипп. Бактериальные причины составляют примерно треть случаев (возбудители включают S. Pyogenes , S. Aureus и M. Catarrhalis ).

Рис. 1. Четыре миндалины, составляющие кольцо Вальдейера [/ caption]

Клинические характеристики

Тонзиллит проявляется галитофагией или дисфагией , часто с сопутствующей гипертермией или галитозом .Также могут присутствовать симптомы кашля и насморка.

При осмотре миндалины покажутся эритематозными и опухшими (рис. 2). Может присутствовать гнойный экссудат (чаще встречается в бактериальных случаях), а также передняя шейная лимфаденопатия.

Рис. 2 — Тонзиллит. Миндалины эритематозные и опухшие, с признаками экссудата. [/ Caption]

[старт-клиническая]

Критерии центра

Критерии Центора часто используются в первичной медико-санитарной помощи для оценки вероятности бактериальной инфекции при тонзиллите

Антибиотики следует рассмотреть при выполнении ≥2 критериев:

• История гипертермии
• Тонзиллярный экссудат
• Нет кашля
• Нежная передняя шейная лимфаденопатия

Критерии Centor, однако, не подходят для неотложных состояний и редко используются в больничных условиях.

[окончание клинической]

Дифференциальная диагностика

Важные различия, которые следует учитывать, включают злокачественные новообразования головы и шеи, гематологические злокачественные новообразования или глубокий абсцесс шеи (см. Ниже).

Менеджмент

Тонзиллит — часто клинический диагноз ; дальнейшие исследования необходимы только в случае подозрения на осложнения (см. ниже).

Обеспечение достаточной анальгезии (обычно достигается спреем Диффлам и обычным парацетамолом ± НПВП) и гидратация является основой лечения.Госпитализация может потребоваться в неосложненных случаях, когда после начального лечения невозможно глотать жидкости.

Если предполагается, что причиной является бактериальная инфекция, следует назначить антибиотики (обычно на основе пенициллина, однако при соблюдении местных правил)

* Помните, что начало приема амоксициллина при тонзиллите, вызванном EBV, может привести к развитию макулопапулезной сыпи

[старт-клиническая]

Показания к тонзиллэктомии

Типичные показания к хирургическому удалению миндалин включают:

• ≥7 эпизодов в предшествующий год, или ≥5 эпизодов в каждый из предшествующих 2 лет, или ≥3 эпизодов в каждом из предшествующих 3 лет
• Подозрение на злокачественное новообразование
• Наличие апноэ во сне
• Два предшествующих перитонзиллярных абсцесса

Основным осложнением тонзиллэктомии является вторичное кровотечение (> 24 часов после операции) из-за инфекции, которое происходит примерно в 5% случаев и в большинстве случаев на 5-9 день после операции.

Это часто лечится консервативно, с применением антибиотиков и ополаскивателя для рта перекисью водорода. Примерно 1% пациентов потребуется хирургическое вмешательство для остановки вторичного кровотечения.

[окончание клинической]

Осложнения

Перитонзиллярный абсцесс

A ангина — перитонзиллярный абсцесс , — редкое осложнение бактериального тонзиллита. Пациенты поступают с тяжелыми формами ангины (одностороннее усиление) с тяжелой ангиной .Сопутствующие симптомы включают stertor и trismus ; у детей они могут проявляться аналогичным образом.

При осмотре (часто затрудненном из-за тризма) обнаруживается обширная эритема и опухоль мягкого неба , при этом передняя дуга сдвинута медиально и отклоненный на язычок (рис. 3).

Пациенты должны быть госпитализированы и начаты с внутривенных антибиотиков, , с обычных обезболивающих, и местных обезболивающих спреев для горла.Для всех перитонзиллярных абсцессов потребуется либо аспирация иглой (после местного местного анестетика), либо разрез и дренирование (с дальнейшим вскрытием с помощью щипцов Тилли)

Рис. 3. Ангина, вызывающая значительное отклонение язычка [/ caption]

[старт-клиническая]

Ключевые моменты

• Тонзиллит относится к воспалению небных миндалин, большинство случаев которого разрешается консервативным лечением.
• Критерии Centor часто используются в первичной медико-санитарной помощи для оценки вероятности бактериальной инфекции
• Перитонзиллярный абсцесс и инфекции шейки глубокого отдела позвоночника — редкие осложнения тонзиллита, которые следует оценивать в любом длительном, тяжелом или атипичном случае.

[окончание клинических испытаний]

Тонзиллит

Мальчик 7 лет приходит с жалобами на боль в горле и вообще жалко себя.Миндалины покрыты гноем.

Стоит ли лечить его антибиотиками?

Итог

• Тонзиллит обычно вирусный
• Лечение в основном симптоматическое (жидкости, обезболивание)
• Основная причина применения антибиотиков — пиогенез стрептококка для предотвращения осложнений ревматической болезни сердца
• Польза антибиотика значима только в группах высокого риска

Разве тонзиллит не вирусный?

Тонзиллит / фаригнит может быть бактериальным или вирусным, и их бывает трудно различить.

Гной на миндалинах не означает, что он бактериальный!

Наиболее распространенными вирусами, вызывающими тонзиллит / фарингит, являются: риновирус; коронавирус; аденовирус; простой герпес; парагрипп; эховирус; Коксаки А; Эпштейн-Барр; CMV.

Каковы вероятные симптомы?

Симптомы тонзиллита / фаригнита включают: боль в горле; высокая температура; одинофагия; хриплый голос; рвота; кашель; понос; артралгия; тонзилло-глоточная эритема; тонзиллофаригнеальный экссудат; петехии мягкого неба; шейный лимфаденит; сыпь; конъюнктивит; передний стоматит; незаметные язвы.

Какие бывают типы тонзиллита?

Вирус Эпштейна-Барра (EBV)

При ВЭБ у пациента: недомогание, головная боль и лихорадка, экссудативный фарингит, увеличение заднего шейного узла, спленомегалия и гепатомегалия.

Диагноз клинический и моноспорный. Также можно увидеть иммуноглобулин EBV, атипичные лимфоциты на пленке и нарушение ферментов печени.

Хотя у 5% населения в целом появляется «амоксициллиновая сыпь», она увеличивается до 90% пациентов с ВЭБ.Обычно это развивается через несколько дней после начала приема амоксициллина и представляет собой пятнисто-папулезную или патологическую сыпь, которая начинается на туловище.

Лечение ВЭБ является поддерживающим, с внутривенным введением жидкости и при необходимости обезболивающим.

ЦМВ тонзиллит

Это похоже на ВЭБ, поэтому его следует учитывать, если симптомы, подобные ВЭБ, сохраняются, но моноспот остается отрицательным. Лихорадка и недомогание являются преобладающими симптомами при меньшей шейной лимфаденопатии и увеличении селезенки, чем при ВЭБ.Тест на иммуноглобулины (IgM и IgG) может подтвердить диагноз.

ВИЧ-тонзиллит

ВИЧ редко встречается у детей, но его следует учитывать у подростков с поведением высокого риска. На фарингит жалуются 50-70% пациентов (часто проявляется как фарингит, вызванный ВЭБ).

Факторами, указывающими на ВИЧ-тонзиллит, являются: отсутствие экссудата; гипертрофия миндалин; сыпь; кожно-слизистые изъязвления.

Рассмотрите кандидоз и микобактерии у пациента с ослабленным иммунитетом.

Бактериальный тонзиллит

Бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS) является наиболее частым бактериальным фарингитом (15-30%). Это редко бывает в возрасте до 2 лет и обычно встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

По общему мнению, мы прописываем антибиотики этой группы слишком дорого.

Чего можно добиться с помощью антибиотиков?

Цели антибактериальной терапии бактериального тонзиллита:

• сократить болезнь
• предотвратить гнойные осложнения (острый средний отит, ангина, острый синусит)
• предотвратить негнойные осложнения (острый ревматизм, острый гломерулонефрит)

Как я могу убедиться, что он бактериальный, и узнать, когда прописать антибиотики?

Существуют две системы баллов для оценки вероятности GABHS

1.Centor Criteria

• Жар в анамнезе> 38 ° C
• Экссудат миндалин
• Болезненная передняя шейная лимфаденопатия
• Отсутствие кашля

Если соблюдаются 4 критерия Centor, PPV составляет 60%. Отсутствие 3 или 4 критериев Centor дает довольно высокий NPV — 80%.

Рекомендация: лечить 4, не лечить 0-1, культивировать 2 и подумать о лечении 3.

Однако недавнее исследование Rogen et al (2013) показало, что критерии Centor неэффективны для прогнозирования БГСА у детей.

2. Карточка оценки стрептококков (из BMJ Best Practice)

• от 5 до 15 лет
• Сезон (поздняя осень, зима, ранняя весна)
• Лихорадка (≥38,3 ° C)
• Цервикальная лимфаденопатия
• Эритема, отек или экссудат глотки
• Отсутствуют симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей (конъюнктивит, ринорея или кашель)

Если соблюдаются 5 критериев, положительная культура на БГСА прогнозируется у 59% детей; при соблюдении 6 критериев положительная культура прогнозируется у 75% детей.

Имеют ли значение антибиотики?

GABHS имеет естественное течение 3-4 дней и является самоограничивающим.

Укорочение болезни

Исследования показывают, что антибиотики сокращают течение болезни на 16 часов.

Профилактика гнойных осложнений

NNT для предотвращения осложнений хирургического вмешательства — 200.

Применение

NNT для предотвращения ангины сомнительно, но фактические данные свидетельствуют о том, что многие из них протекают без боли в горле.

Профилактика негнойных осложнений

Нет убедительных доказательств того, что антибиотики предотвращают гломерулонефрит.

Некоторые данные о том, что антибиотики предотвращают ревматическую болезнь сердца (но это было у американских морских пехотинцев в 1950-х). NNT до преобладания ревматической болезни сердца составляло 63.

I ревматическая лихорадка действительно частое осложнение тонзиллита?

В настоящее время встречается редко, и частота встречаемости составляет <1 на 100 000.

Из тех, кто действительно заболевает, только одна треть заболевает кардитом, и лишь незначительное меньшинство из них страдает дисфункцией клапана.

Так когда же мне лечить?

Антибиотики требуются только в группах высокого риска для предотвращения ревматической болезни сердца.

Это должно быть сбалансировано с учетом риска аллергии (тяжелая аллергия на пенициллин, наблюдаемая у 10-40 человек на 100 000), сыпи и устойчивости к антибиотикам.

Во многих странах лечение не рекомендуется. Однако в Австралии есть сообщества с высоким уровнем риска.

Группы высокого риска

• Пациенты в возрасте от 2 до 25 лет с болью в горле в общинах с высокой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой (некоторые общины коренных народов в северной Австралии, а также некоторые более низкие социально-экономические общины)
• Пациенты любого возраста с имеющимся ревматическим пороком сердца
• Больные скарлатиной

Если проводится лечение:

Феноксиметилпенициллин (от 15 мг / кг до 500 мг BD в течение 10 дней)

Рокситромицин будет препаратом второй линии

Некоторые центры используют однократную дозу глюкокортикоидов для уменьшения боли и отека

Если вам понравился этот пост, почему бы не посетить наши онлайн-курсы на DFTB Digital

Перитонзиллярный абсцесс не всегда может быть осложнением острого тонзиллита: проспективное когортное исследование

Abstract

Настоящее исследование направлено на уточнение диагностики перитонзиллярных абсцессов (ПТА) и выяснение роли малых слюнных желез.В это проспективное когортное исследование вошли 112 пациентов с острым тонзиллитом (AT) и PTA, набранных в отделении неотложной помощи больницы третичного уровня в период с февраля по октябрь 2017 года. Все пациенты заполнили анкету, касающуюся их текущего заболевания. Были проанализированы уровни сывороточной амилазы (S-амил) и С-реактивного белка (S-CRP), результаты исследования миндалин, а также образцы аспирата гноя и посевы из горла. У восьми из 58 пациентов с ПТА (13,8%) не было признаков инфекции миндалин. Отсутствие эритемы миндалин и экссудата было связано с низким уровнем S-CRP (p <0.001) и старшего возраста (p <0,001). Мы также наблюдали обратную корреляцию между уровнями S-амила и S-CRP (AT, r = -0,519; PTA, r = -0,353). Таким образом, мы наблюдали группу пациентов с ПТА без признаков инфекции миндалин, у которых уровень S-CRP был значительно ниже, чем у других пациентов с ПТА. Эти данные подтверждают, что ПТА может быть вызвана иной этиологией, чем AT. Вариации уровней S-амила и отрицательная корреляция между уровнями S-амила и S-CRP могут указывать на то, что второстепенные слюнные железы участвуют в развитии PTA.

Образец цитирования: Sanmark E, Wikstén J, Välimaa H, Aaltonen L-M, Ilmarinen T, Blomgren K (2020) Перитонзиллярный абсцесс не всегда может быть осложнением острого тонзиллита: проспективное когортное исследование. PLoS ONE 15 (4):
e0228122.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122

Редактор: Хорхе Спратли, Медицинский факультет Университета Порту, ПОРТУГАЛИЯ

Поступила: 7 января 2020 г .; Принята к печати: 9 марта 2020 г .; Опубликовано: 3 апреля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Sanmark et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Эта работа была поддержана финским фондом ORL-HNS для ES; Основание памяти Доротеи Оливии, Карла Вальтера и Ярла Вальтера Перклен (201700022) для ES; и Исследовательский фонд больниц Хельсинкского университета — KB.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения:
ПТА,
Паратонзиллярный абсцесс; В,
острый тонзиллит; ГАЗ,
Стрептококк группы А; FN,
Fusobacterium necrophorum ; SAG,
Streptococcus anginosus группа ; Я БЫ,
разрез и дренаж

Введение

Острый тонзиллит (АТ) — это широко распространенная инфекция, которая вызывает большое количество консультаций.Перитонзиллярный абсцесс (ПТА) является наиболее распространенной инфекцией глубоких отделов головы и шеи с частотой 10–41 на 100 000 [1–5] и традиционно считается гнойным осложнением АТ, но существует доказательство связи между ними. неуверенный. PTA может появиться после тонзиллэктомии (TE) без остатков миндалин, как Windfuhr et al. продемонстрировано, и сезонная заболеваемость этими двумя объектами не следует симметричной модели [1, 6–8]. В течение последних трех десятилетий предполагалось, что PTA не обязательно возникает из-за AT, а является следствием плохого состояния зубов, курения и дисфункции слюны.Предполагается, что мелкие слюнные железы играют важную роль в ПТА [3, 8, 9].

Общие симптомы AT и PTA — боль в горле и лихорадка. Пациенты с ЧТА также страдают тризмом, и боль обычно асимметрична [10, 11]. Как при ПТ, так и при ЧТА, общие клинические проявления включают миндалин и увеличение шейных лимфатических узлов. У пациентов с ПТА также часто наблюдается асимметричный отек перитонзилляров [11, 12]. Диагноз AT и PTA является клиническим, но недавний обзор рекомендовал измерить C-реактивный белок (CRP) и выполнить полный анализ крови у всех пациентов с PTA, хотя преимущества лабораторных тестов при диагностике или лечении PTA неясны.Поскольку обезвоживание является обычным симптомом ПТА, следует также анализировать электролиты [2]. Tachibana et al. сообщили о более высоких уровнях лейкоцитов в сыворотке у пациентов с ПТА, чем у пациентов с АТ, но не наблюдали различий в уровнях CRP. Кроме того, более высокие уровни CRP (S-CRP) в сыворотке предсказывали более медленное заживление после PTA; средний уровень S-CRP у пациентов с ПТА составлял 85 мг / л (1,3–380 мг / л) [13, 14].

Уровни амилазы в слюне могут служить маркером функции слюны, и недавние исследования показали, что уровни амилазы в сыворотке и гное значительно повышены у пациентов с ПТА по сравнению с пациентами с другими абсцессами шеи и зубными абсцессами.У пациентов с ПТА средний уровень амилазы в сыворотке составляет 50 Ед / л, а средний уровень амилазы гноя — 3045 Ед / л (диапазон 20–11 000 Ед / л) [15–17].

Стрептококки группы A (GAS) являются наиболее распространенными бактериями, вызывающими как AT, так и PTA [9–11, 18]. В нескольких исследованиях сообщалось, что другие бактерии (например, другие бета-гемолитические стрептококки [группы C и G] и Fusobacterium necrophorum [FN]) являются основными патогенами AT [19, 20], а FN признан основным патогеном при AT [19, 20]. PTA. Кроме того, стрептококки группы Streptococcus anginosus (SAG) были зарегистрированы как важные патогены при перитонзиллярных инфекциях и, по наблюдениям, предсказывают рецидив ПТА [21, 22].PTA, вызванные FN, связаны со значительно повышенными уровнями CRP и нейтрофилов по сравнению с PTA, вызванными другими патогенами [22].

Хотя клиническая картина PTA разнообразна, предыдущие исследования, касающиеся диагностики PTA, рассматривали этих пациентов как единую группу. Целью данного исследования было выяснить потенциальную роль малых слюнных желез в развитии PTA и уточнить диагностику PTA.

Материалы и методы

Участники и образцы

В исследование были включены 112 пациентов, направленных в отделение оториноларингологии больницы Хельсинкского университета по поводу АТ или ЧТА в период с февраля по октябрь 2017 г.Критериями исключения были возраст <15 лет или заболевание поджелудочной железы из-за изменений уровня амилазы в сыворотке, вызванных деструкцией поджелудочной железы [23]. Пациенты были разделены на две подгруппы на основании клинического диагноза: AT (n = 54) или PTA (n = 58). Все пациенты заполнили анкету, касающуюся их привычек к курению, общего состояния здоровья, текущего заболевания, предшествующих антибиотиков во время текущей инфекции, употребления алкоголя и перенесенных инфекций миндалин или перитонзилляров. Врач отделения неотложной помощи заполнил структурированную форму о результатах исследования миндалин, и врачи оценили состояние зубов и гигиену полости рта (хорошее / плохое), осмотрев ротовую полость.У всех пациентов были собраны образцы крови и проанализированы уровни S-CRP и сывороточной амилазы (S-амила). Пациентам с ПТА также был проведен разрез и дренирование (ID). Образцы аспирата гноя у пациентов с ПТА и мазки из горла у пациентов с АТ были взяты для бактериального посева.

Бактериальный посев был проведен в Лабораторной службе больницы Хельсинкского университета (HUSLAB). Образцы гноя были выращены как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а поверхностные мазки из горла — в аэробных условиях в соответствии со стандартными лабораторными методами для диагностических образцов.Результаты бактериального посева были зарегистрированы из лабораторной базы данных больницы, как сообщила диагностическая лаборатория. Для анализа все изоляты бета-гемолитических стрептококков, SAG и FN, Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus и интенсивный рост Neisseria meningitidis регистрировали как отдельные изоляты. Анаэробные изоляты, не относящиеся к FN, были объединены и классифицированы как другие анаэробные бактерии. Кроме того, указанная смешанная нормальная флора была зарегистрирована как смешанная региональная флора.

Этические соображения

Все процедуры, в которых участвовали люди, проводились в соответствии с этическими стандартами институционального или национального исследовательского комитета, а также с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней или сопоставимыми этическими стандартами. Этический комитет Хельсинкской университетской больницы одобрил протокол исследования. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие до своего участия. Согласно финскому законодательству несовершеннолетние старше 15 лет имеют право давать свое информированное согласие без разрешения опекуна.Однако вся предоставленная информация об исследовании была скорректирована с учетом их возрастной группы.

Основные показатели результатов

Корреляции между курением, употреблением алкоголя, признаками и симптомами инфекции, лабораторными исследованиями, состоянием полости рта и бактериальными данными были проанализированы и сопоставлены между пациентами, получавшими AT и PTA. Основная цель этих анализов состояла в том, чтобы определить, присутствовали ли какие-либо различия в лабораторных тестах, состоянии полости рта или симптомах между пациентами с AT и PTA. Кроме того, мы изучили, существуют ли разные подгруппы пациентов с AT или PTA и связаны ли лабораторные показатели, бактериальные данные, определенные симптомы, курение или здоровье полости рта с определенной подгруппой пациентов.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения NCSS 8 (Hintze, J. [2012]; NCSS 8, NCSS, LLC, Kaysville, UT, USA; www.ncss.com). Группы FN и FN + SAG были объединены при статистическом анализе из-за небольшого количества пациентов в группах. Числовые переменные анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни и однофакторного дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Для сравнения номинальных переменных применялся критерий хи-квадрат. Ранговая корреляция Спирмена была применена к двум числовым переменным с ненормальным распределением.Значения P- <0,05 считались значимыми.

Результаты

Всего в исследование были включены 112 пациентов. Характеристики пациентов и клинические данные представлены в таблице 1. Ни у одного из пациентов не развилось осложнений в течение первых 3 месяцев.

Уровни амилазы и С-реактивного белка в сыворотке

Значительная обратная корреляция наблюдалась между уровнями S-амила (нормальный эталон 28–100 Ед / л) и S-CRP (нормальный эталон 0,05–3 мг / л) как в группах AT, так и в группе PTA (AT, r = -0 .519, п. ≤0,001; PTA, r = -0,353, p ≤0,001; Рисунок 1). Мы не обнаружили различий в уровнях S-амила или S-CRP между группами AT и PTA (S-Amyl, p = 0,767; S-CRP, p = 0,501). Употребление алкоголя и курение не повлияли на уровень S-амила (алкоголь, p = 0,750; курение, p = 0,205). Не было обнаружено корреляции между возрастом и CRP (пациенты AT и PTA r = -0,094, p = 0,342; пациенты PTA r = -0,137, p = 0.329). Уровни S-амила и S-CRP у пациентов с AT и PTA представлены в таблице 2.

Рис. 1. Корреляция между уровнями сывороточной амилазы и С-реактивного белка.

(A) Пациенты с острым тонзиллитом (r = -0,519, p ≤0,001). (B) Пациенты с перитонзиллярным абсцессом (r = -0,353, p ≤0,001).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122.g001

Выводы на миндалины

У пациентов с АТ наличие эритемы миндалин, экссудата миндалин или того и другого не влияло на S-амил ( p = 0.306) или S-CRP ( p = 0,363). В группе ПТА у восьми пациентов не было покраснения миндалин или экссудата миндалин. У этих восьми пациентов с ПТА были значительно более низкие уровни S-CRP (медиана 15 мг / л, диапазон 3–40 мг / л), чем у пациентов с PTA, у которых были обнаружены миндалины (медиана S-CRP 60 мг / л, диапазон 3–313 мг / л). ; р <0,001). Уровни S-амила были немного, но не значительно ( p = 0,190), выше у этих восьми пациентов (медиана 49 Ед / л, диапазон 27-82 Ед / л) по сравнению с другими пациентами с ПТА (медиана 41 Ед / л). , диапазон 15–116 Ед / л; рис. 2).Пациенты с ПТА без миндалин были значительно старше (средний возраст 50,5 года, диапазон 24–65 лет), чем другие пациенты с ПТА (средний возраст 34 года, диапазон 16–60 лет; p = 0,006). Из 58 PTA два (3,4%) были двусторонними. Здоровье полости рта не повлияло на обнаружение бактерий в обеих группах.

Рис. 2. Распределение сывороточных белков у пациентов с ПТА с различными поражениями миндалин.

(A) C-реактивный белок (S-CRP) и (B) амилаза (S-амил). 1 — эритема миндалин; 2 — миндалин экссудат; 3, выводов нет; 4, эритема миндалин и экссудат.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228122.g002

Находки по бактериям

Образцы бактерий были взяты у всех, кроме двух пациентов с ПТА. Результаты по бактериям представлены в таблице 3. Наиболее частыми бактериями, выделенными у пациентов с АТ, были ГАЗ (41,7% всех образцов), бета-гемолитические стрептококки групп B, C и G (3,7%) и H . influenzae (3,7%). У 51,9% пациентов с АТ отмечена только нормальная смешанная флора миндалин. У пациентов с ПТА анаэробные грамотрицательные палочки были частой находкой (n = 27, 37.5% от всех образцов), включая ФН, выделенную от пяти пациентов. ГАЗ и САГ были выделены из почти равного количества образцов (18,1% против 15,3%). В трех образцах был обнаружен САГ вместе с ФН. Н . influenzae , N . meningitidis и S . изолятов aureus были обнаружены вместе с анаэробными грамотрицательными палочками. N . meningitidis Рост был сильным и включался как отдельная находка. Один бактериальный образец в группе PTA был отрицательным.

Бактерии, выделенные у восьми пациентов с ПТА без обнаружения миндалин, были GAS (n = 2), S . aureus (n = 2), FN (n = 1), анаэробные грамотрицательные палочки (n = 5) и смешанная аэробная флора (n = 1). С . aureus был изолирован вместе с анаэробными грамотрицательными палочками в обоих случаях. Все эти бактерии были также изолированы у других пациентов с ПТА; Таким образом, мы не обнаружили явных различий между двумя группами в бактериальной этиологии заболевания.

Не было обнаружено различий в уровнях S-амила или S-CRP между бактериальными находками в группе AT или PTA (AT, S-Amyl p = 0,620, S-CRP p = 0,331; PTA, S -Амил р = 0,925, S-CRP р = 0,203). Бактериальные находки не были связаны с какими-либо зарегистрированными специфическими симптомами (односторонность, отсутствие простуды, лихорадки) или наличием эритемы миндалин или экссудата в группе AT или PTA. Здоровье полости рта не повлияло на обнаружение бактерий в обеих группах.

У пациентов, ранее получавших антибиотики, САГ обнаруживался чаще, чем другие бактерии ( p = 0,037). Пациенты с САГ были значительно старше (средний возраст 45 лет, диапазон 27–53 лет), чем пациенты со следующими другими бактериями: ГАЗ (средний возраст 30 лет, диапазон 20–58 лет), не-САГ / бета-гемолитические стрептококки / ФН (средний возраст 31,5 года, диапазон 18–65 лет) или FN и FN + SAG (средний возраст 25,5 лет, диапазон 16–37 лет; p = 0,022). Семь из девяти пациентов (77.8%) с САГ были мужчинами.

Обсуждение

У некоторых пациентов с ПТА в этом исследовании не было обнаружено миндалин при клиническом обследовании. Напротив, у всех пациентов с АТ была эритема миндалин, экссудат миндалин или и то, и другое. Пациенты с ПТА без эритемы миндалин и миндалин экссудата имели значительно более низкие уровни S-CRP, чем пациенты с ПТА с обнаружениями миндалин. Эти восемь пациентов без обнаружения миндалин были старше других пациентов с ПТА. Таким образом, характеристики пациентов, S-CRP, S-амил и клинические данные могут быть инструментами для дифференциации подгрупп пациентов с PTA с различными этиологическими факторами [3, 5].Кроме того, мы обнаружили обратную корреляцию между уровнями S-амила и S-CRP и более низкими уровнями S-CRP и более высокими уровнями S-амила у пациентов с афебрильной AT по сравнению с пациентами с лихорадкой.

Сильные и слабые стороны исследования

Это проспективное исследование является первым исследованием, в котором сравниваются S-CRP и S-амил у пациентов с AT и PTA, а также между пациентами с различными признаками и симптомами инфекции. Одним из ограничений этого исследования является то, что в поверхностных бактериальных культурах из глотки анализировались только аэробные бактерии.Кроме того, хотя и аэробы, и анаэробы были протестированы в образцах гноя, некоторых бактериальных находок было так мало, что это ограничивало статистический анализ. Мы не исключили из исследования пациентов с АТ с ранней ПТА (n = 3), что могло повлиять на результаты, но в нашу когорту вошло очень мало таких пациентов. Пациенты со злоупотреблением алкоголем и заболеванием поджелудочной железы были исключены из исследования, и ни одна из пациенток не была беременна, но пациенты с другими состояниями, вызывающими повышенный уровень S-амила, такими как инфекции желудочно-кишечного тракта, расстройства пищевого поведения, употребление наркотиков, почечная дисфункция и макроамилаземия, не были исключены.Кроме того, оценка результатов на миндалинах (эритема, экссудат) была основана на субъективных наблюдениях врачей по лечению ушей, носа и горла. Однако, учитывая перспективный характер исследования, а также значительный опыт врачей в лечении заболеваний миндалин, оценку можно считать надежной. Здоровье полости рта также оценивалось врачом по уши, носу и горлу, а не дантистом, и классифицировалось только как хорошее / плохое. Мы использовали стандартные контрольные значения для анализа S-амила и не имели исходных значений S-амила для 112 пациентов.Следовательно, невозможно определить фактическое изменение значений S-амила, вызванное инфекцией. Наш материал согласуется с предыдущими исследованиями, касающимися возраста пациентов, пола, здоровья полости рта и курения [2, 9, 19, 24].

Сравнение с другими исследованиями

Нет более ранних исследований, сравнивающих уровни S-CRP и S-амила у пациентов с ПТА с разными признаками и симптомами. В нашем исследовании мы наблюдали группу пациентов с ПТА без признаков поражения миндалин. По сравнению с пациентами с AT или PTA с обнаружениями миндалин, эти пациенты имели более низкий уровень S-CRP и были старше.У пациентов с AT и PTA была очевидна обратная корреляция между уровнями S-амила и S-CRP. Подобные результаты были получены у пациентов с инфекцией основных слюнных желез. Сааринен и др. продемонстрировали, что у большинства пациентов, страдающих паротитом, были повышенные уровни S-амила (медиана 261 Ед / л, диапазон 24–1220), но только половина пациентов имела значительно повышенные уровни S-CRP> 40 мг / л; 32% пациентов имели нормальный S-CRP <5 мг / л (в среднем 13,0 мг / л, диапазон 5–170 мг / л) [25]. Эти аналогичные результаты между нашими восемью пациентами с ПТА и пациентами с подтвержденной инфекцией основных слюнных желез позволяют предположить, что ПТА у этих восьми пациентов была вызвана инфекцией малых слюнных желез [25–28].Одной из возможных причин того, что уровни S-амила у пациентов с ПТА остаются ниже референсных значений, является небольшой размер малых слюнных желез по сравнению с большими слюнными железами, что не позволяет повысить их значимость. Кроме того, эталонные значения S-амила подтверждены для диагностики заболеваний поджелудочной железы и не могут быть напрямую адаптированы для отражения активности малых слюнных желез. Для более надежного анализа изменений S-амила у пациентов с ПТА мы должны определить исходные уровни S-амила у этих пациентов и отдать предпочтение измерениям S-амила, а не амилазе в слюне.

Мы не обнаружили различий в уровнях S-амила между пациентами с рецидивом AT или PTA в анамнезе и без него. Это наблюдение отличается от более раннего исследования, демонстрирующего значительно более низкие уровни гнойной амилазы у пациентов с рецидивирующей ПТА [16]. Tachibana et al. ранее не показали разницы в уровнях S-CRP между пациентами с AT и PTA. Наши наблюдения были аналогичными [14].

Мы также наблюдали, что пациенты с афебрильной AT имеют более низкий уровень S-CRP и более высокие уровни S-амила, чем пациенты с AT с лихорадкой.Можно предположить, что активация слюнных желез иногда происходит при AT, хотя эта гипотеза ранее не высказывалась [4, 29]. Пациенты с АТ с односторонними симптомами имели более низкие уровни S-CRP и более высокие уровни S-амила, чем пациенты с двусторонней болью в горле, что также могло указывать на активность малых слюнных желез. Мы сравнили уровни S-амила между пациентами с ПТА и АТ и не наблюдали разницы между группами. El Saied et al. ранее было продемонстрировано различие уровней амилазы в сыворотке и гное между пациентами с ПТА и пациентами с глубокими абсцессами шеи и зубными абсцессами [16, 17].

В нашем исследовании ГАЗ был наиболее распространенной бактериальной находкой у пациентов с ПТА, за ним следовали САГ и ФН. В недавнем датском исследовании PTA преобладающим патогеном был ФН, вторым по распространенности был ГАЗ, а третьим — Streptococcus группы C [22]. В этом исследовании САГ была обнаружена у пожилых пациентов и преимущественно у мужчин. Кроме того, было показано, что САГ предсказывает быстрое рецидивирование ПТА и обнаруживается у пожилых пациентов мужского пола [21, 30].

Клиническая применимость исследования

Наши результаты показывают, что патогенез ПТА может различаться у разных пациентов; таким образом, характеристики пациентов, уровни S-CRP и амилазы и клинические данные могут быть полезными инструментами для дифференциации этих подгрупп PTA.Например, дифференцируя подгруппы пациентов с ПТА, мы могли бы выявить пациентов, которым ТЭ принесет пользу после первого эпизода ПТА. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить применимость этих переменных и их значение при выборе оптимальной стратегии лечения для различных пациентов с ПТА.

Заключение

Этиология PTA не так однозначна, как считалось ранее. Бактерии могут быть не единственным фактором, определяющим течение болезни.Похоже, что существует подгруппа пациентов с ПТА без признаков инфекции миндалин, которые имеют общие черты с паротитом. Следовательно, ПТА у этих пациентов может начаться не как осложнение AT, а как инфекция малых слюнных желез. Необходимы дополнительные исследования для изучения различных подгрупп PTA и роли малых слюнных желез в PTA и AT.

Благодарности

Тимо Песси провел статистический анализ с авторами.

Ссылки

1. 1.Клуг Т.Е. Заболеваемость и микробиология перитонзиллярного абсцесса: влияние сезона, возраста и пола. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014. 33 (7): с. 1163–7. pmid: 24474247
2. 2.
   Пауэлл Дж. И Уилсон Дж. А., Обзор перитонзиллярного абсцесса, основанный на фактических данных. Клин Отоларингол, 2012. 37 (2): с. 136–45. pmid: 22321140
3. 3.
   Пауэлл Е.Л. и др., Обзор патогенеза перитонзиллярного абсцесса у взрослых: время для переоценки. Журнал Antimicrob Chemother, 2013.68 (9): с. 1941–50. pmid: 23612569
4. 4.
   Берд Дж. Х., Биггс Т.К. и Кинг Е.В., Противоречия в лечении острого тонзиллита: обзор, основанный на фактах. Клин Отоларингол, 2014. 39 (6): с. 368–74. pmid: 25418818
5. 5.
   Пасси В. Патогенез перитонзиллярного абсцесса. Ларингоскоп, 1994. 104 (2): с. 185–90. pmid: 8302122
6. 6.
   Виндфур Дж. П. и Зуравски А. Перитонзиллярный абсцесс: не забывайте всегда думать дважды. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016.273 (5): с. 1269–81. pmid: 25794541
7. 7.
   Фармер С.Е., Хатва М.А. и Зейтун Х.М., Перитонзиллярный абсцесс после тонзиллэктомии: обзор литературы. Ann R Coll Surg Engl, 2011. 93 (5): p. 353–5. pmid: 21943456
8. 8.
   Корделук С. и др., Связь между перитонзиллярной инфекцией и острым тонзиллитом: миф или реальность? Otolaryngol Head Neck Surg, 2011. 145 (6): с. 940–5. pmid: 21810775
9. 9.
   Маром Т. и др., Изменение тренда перитонзиллярного абсцесса.Am J Otolaryngol, 2010. 31 (3): с. 162–7. pmid: 20015734
10. 10.
    Русан М., Клуг Т.Е. и Овесен Т., Обзор микробиологии острых инфекций уха, носа и горла, требующих госпитализации. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2009. 28 (3): с. 243–51. pmid: 18830726
11. 11.
    Бисно А.Л. Острый фарингит. N Engl J Med, 2001. 344 (3): p. 205–11. pmid: 11172144
12. 12.
    Блэр А.Б., Бут Р. и Боуг Р. Объединяющая теория тонзиллита, интратонзиллярного абсцесса и перитонзиллярного абсцесса.Ам Ж Отоларингол, 2015. 36 (4): с. 517–20. pmid: 25865201
13. 13.
    Йошимура Х. и др., Прогностическое влияние индуцируемых гипоксией факторов 1альфа и 2альфа у пациентов с колоректальным раком: корреляция с ангиогенезом опухоли и экспрессией циклооксигеназы-2. Clin Cancer Res, 2004. 10 (24): p. 8554–60. pmid: 15623639
14. 14.
    Тачибана Т. и др. Роль бактериологических исследований в лечении перитонзиллярного абсцесса. Auris Nasus Larynx, 2016. 43 (6): с. 648–53.pmid: 26860232
15. 15.
    Ведам В.К.В. и др., Амилаза слюны как маркер функции слюнных желез у пациентов, проходящих лучевую терапию по поводу рака полости рта. J Clin Lab Anal, 2017. 31 (3). pmid: 27637993
16. 16.
    Эль-Саид С. и др., Сравнение уровней амилазы в перитонзиллярных, зубных абсцессах и абсцессах шеи. Клин Отоларингол, 2014. 39 (6): с. 359–61. pmid: 25117975
17. 17.
    Эль-Сайед С. и др., Вовлечение малых слюнных желез в патогенез перитонзиллярного абсцесса.Otolaryngol Head Neck Surg, 2012. 147 (3): с. 472–4. pmid: 22547556
18. 18.
    Варгезе А.Дж. и Чатурведи В.Н., Перитонзиллярный абсцесс — нужно ли анаэробное покрытие? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2007. 59 (3): p. 233–6. pmid: 23120440
19. 19.
    Хидака Х. и др., Препятствующие факторы в патогенезе перитонзиллярного абсцесса и бактериологическое значение группы Streptococcus milleri. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011. 30 (4): с. 527–32. pmid: 21086007
20. 20.Бэтти А., Рен М.В. и Гал М., Fusobacterium necrophorum как причина рецидивирующей ангины: сравнение изолятов синдрома постоянной ангины и болезни Лемьера. J Infect, 2005. 51 (4): p. 299–306. pmid: 16051369
21. 21.
    Викстен Дж. И др., Возобновление перитонзиллярного абсцесса: влияние бактериальных видов инфекции и клинических особенностей пациента — проспективное сравнительное этиологическое исследование. Клин Отоларингол, 2017.
22. 22.Klug T.E. и др., Fusobacterium necrophorum: наиболее распространенный патоген в перитонзиллярном абсцессе в Дании. Клинические инфекционные болезни, 2009. 49 (10): с. 1467–1472. pmid: 19842975
23. 23.
    Lankisch P.G., Burchard-Reckert S. и Lehnick D., Недооценка острого панкреатита: пациенты с небольшим повышением уровня амилазы / липазы также могут иметь или развиваться в тяжелом остром панкреатите. Gut, 1999. 44 (4): с. 542–4. pmid: 10075962
24. 24.
    Георгалас К., et al., Связь между заболеваниями пародонта и перитонзиллярной инфекцией: проспективное исследование. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002. 126 (1): с. 91–4. pmid: 11821778
25. 25.
    Сааринен Р. и др., Клиническая картина ювенильного паротита в перспективе. Acta Paediatr, 2013. 102 (2): с. 177–81. pmid: 22924783
26. 26.
    Нусем-Хоровиц С. и др. Острый гнойный паротит и околоушный абсцесс у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1995. 32 (2): с.123–7. pmid: 7544772
27. 27.
    Брук И., Бактериология инфекций слюнных желез. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2009. 21 (3): с. 269–74. pmid: 19608044
28. 28.
    Уилсон К.Ф., Мейер Дж. Д., Уорд П. Д. Заболевания слюнных желез. Am Fam Physician, 2014. 89 (11): p. 882–8. pmid: 25077394
29. 29.
    Бартлетт А., Бола С. и Уильямс Р. Острый тонзиллит и его осложнения: обзор. J R Nav Med Serv, 2015. 101 (1): стр. 69–73. pmid: 26292396
30. 30.Jousimies-Somer H., et al., Бактериологические данные при перитонзиллярных абсцессах у молодых людей. Clin Infect Dis, 1993. 16 Suppl 4: p. S292–8.

Необычное проявление ангины

Введение . Перитонзиллярный абсцесс считается гнойным осложнением острого тонзиллита. Обычно это одностороннее и клинически очевидное двустороннее проявление встречается редко. Заболевание поражает в основном детей старше 10 лет и молодых людей.Здесь мы представляем редкий случай двустороннего перитонзиллярного абсцесса у младенца. Представление дела . Годовалый мальчик поступил с жалобой на двухдневную историю обострения боли в горле, потери аппетита, рвоты и лихорадки. При осмотре ротовой полости и ротоглотки были обнаружены увеличенные и воспаленные миндалины и двустороннее набухание мягкого неба. Компьютерная томография подтвердила гипотезу о двустороннем перитонзиллярном абсцессе. Была назначена антибактериальная терапия, и через 5 дней наблюдалось лишь небольшое уменьшение отека мягкого неба.Ему сделали операцию по дренированию абсцессов. После процедуры он показал хорошие клинические и лабораторные результаты и был выписан домой. Обсуждение . Хотя перитонзиллярные абсцессы считаются частыми осложнениями острого тонзиллита, двусторонние случаи крайне редки, особенно в раннем детстве. Диагноз основывается на анамнезе и физикальном обследовании, и лечение остается спорным среди отоларингологов. Заключение . Двусторонний перитонзиллярный абсцесс следует диагностировать и лечить быстро и адекватно, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей и распространение в глубокие пространства шеи.

1. Введение

Перитонзиллярные абсцессы (ПТА) представляют собой скопления гнойного материала между фиброзной капсулой миндалин и сокращающими мышцами глотки, которые обычно развиваются около верхнего полюса [1, 2]. Формирование ПТА, вероятно, является эволюцией от острого тонзиллита до перитонзиллярного тонзиллита и перитонзиллярного абсцесса [1]. Авторы предположили, что нарушение дренирования гнойного воспаления из-за закупорки крипт при остром тонзиллите приводит к распространению инфекции в перитонзиллярное пространство.Другие считают, что образование ПТА может быть следствием абсцесса в веберовских железах (слюнных железах), расположенных в супратонзиллярном пространстве [2]. Большинство случаев регистрируется среди детей старшего возраста, подростков и молодых людей, и диагноз ставится на основании анамнеза и физического обследования [3].

2. Изложение дела

Годовалый мальчик, поступивший в отделение неотложной помощи с двухдневной историей обострения боли в горле, потери аппетита, рвоты, затрудненного глотания и лихорадки.При медицинском осмотре у него не было никакой температуры, а другие жизненно важные функции были в норме. При осмотре ротовой полости и ротоглотки были обнаружены увеличенные и воспаленные миндалины и двустороннее набухание и набухание мягкого неба, более выраженное справа, со срединным язычком. Лабораторный тест показал количество лейкоцитов 10,060 / мм ³ с преобладанием лимфоцитов (54,6%). Уровень С-реактивного белка составил 93,1 мг / л. Тест на моноспот был отрицательным. Компьютерная томография (КТ) шеи показала двусторонние гиподензивные образования, соответствующие двустороннему перитонзиллярному абсцессу (рисунки 1 и 2).Было начато консервативное лечение цефтриаксоном (50 мг / кг / день), клиндамицином (30 мг / кг / день) и преднизолоном (1 мг / кг / день). После 4 дней антибактериальной терапии у него по-прежнему не было лихорадки, но наблюдалось лишь небольшое уменьшение отека мягкого неба. Еще один анализ крови показал лейкоцитоз (17,330 / мм ³ ) даже с преобладанием лимфоцитов. Из-за неудачного лечения ЛОР-хирург решил провести ему операцию по дренированию абсцессов. Выполнен разрез на верхнем полюсе передней миндалины с двух сторон с дренированием гнойного материала.Тонзиллэктомия в этом случае не выполнялась. В культурах выросло Staphylococcus aureus , чувствительных к цефтриаксону и устойчивых к клиндамицину. Он был выписан домой через два дня после процедуры и должен был пройти 10-дневный курс внутривенного введения цефтриаксона. Абсцесс у пациента рассосался, и через 12 месяцев не было признаков рецидива.

3. Обсуждение

Односторонние случаи PTA чрезвычайно распространены и встречаются примерно у 30 человек на 100 000 в год, что составляет примерно 45 000 случаев в год в Соединенных Штатах [4–6].У детей частота перитонзиллярных абсцессов составляет примерно от 14 до 30 случаев на 100 000 [7]. Schraff et al. сообщили об обзоре 83 пациентов с диагнозом одностороннего перитонзиллярного абсцесса и обнаружили только двух пациентов моложе 3 лет, в то время как Friedman et al. описал серию абсцессов в раннем детстве, в которой он обнаружил четырех пациентов с одинаковым диагнозом в той же возрастной группе [8]. Фактическая частота двустороннего перитонзиллярного абсцесса неизвестна; тем не менее, это было замечено на уровне 1.От 9% до 24% в сообщениях о тонзиллэктомии (также известной как острая абсцессная тонзиллэктомия), при которой контралатеральный абсцесс обнаруживается во время процедуры [5]. Большинство исследований относятся к взрослым, и имеется несколько сообщений о случаях двустороннего перитонзиллярного абсцесса у детей.

Поскольку тонзиллит — это инфекция, поражающая обе миндалины, вполне вероятно, что прогрессирование до перитонзиллярного абсцесса также происходит с обеих сторон, показывая разные стадии развития с каждой стороны [1].

Корреляция между перитонзиллярным абсцессом и хозяевами с ослабленным иммунитетом недостаточно хорошо описана в литературе; однако известно, что иммунный статус детей отличается от иммунного статуса взрослых.Нарушенный гуморальный иммунитет этих молодых пациентов позволяет оппортунистам прикрепляться к ткани миндалин хозяина и впоследствии проникать в эпителий, что клинически проявляется как прогрессирование мембранозного тонзиллита в ПТА. Кроме того, важно помнить, что пациенты с иммунной дисфункцией, сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией подвержены риску атипичных и более сложных случаев инфекций головы и шеи, поэтому важно распознать эти патологии и начать правильное лечение раньше [ 9–11].

Подавляющее большинство (> 70%) перитонзиллярных абсцессов являются полимикробными и представляют собой аэробные и анаэробные организмы. Наиболее распространенными аэробами являются Streptococcus pyogenes и Streptococcus viridans , а наиболее распространенными анаэробами являются Fusobacterium и Bacteroides [3, 5, 12].

Диагноз перитонзиллярного абсцесса в основном клинический. PTA обычно проявляется приглушенным голосом, прогрессирующей одинофагией, затруднением глотания, отраженной оталгией, тризмом, скоплением слюны во рту, слюнотечением и лихорадкой.В односторонних случаях наблюдается асимметрия миндалин и неба, отклонение язычка и односторонняя оталгия. В случае двустороннего абсцесса сложность диагностики связана с тем, что он не демонстрирует эти классические признаки [4, 5].

Дифференциальный диагноз включает острый бактериальный тонзиллит, инфекционный мононуклеоз и, реже, новообразования, такие как лимфома [8]. Помимо того факта, что диагноз в высшей степени клинический, КТ с контрастным усилением может помочь дифференцировать двустороннюю ЧТА от других заболеваний и должна быть рассмотрена у пациентов с тризмом без односторонних воспалительных признаков, предполагающих ЧТА.КТ также помогает диагностировать такие осложнения, как инфекции глубокого шейного отдела шеи [5].

Ненадлежащее лечение ЗБТА может вызвать отек надгортанника или гортани, прогрессировать в парафарингеальные или заглоточные пространства, достигая средостения и вызывать медиастинит, или может распространяться вверх под основанием черепа. Все эти состояния являются потенциально опасными для жизни осложнениями, и их необходимо распознавать и немедленно устранять [12]. Первой и наиболее важной мерой при лечении ПТА является защита дыхательных путей [5].Вопрос о необходимости хирургического дренирования или пункционной аспирации во всех случаях перитонзиллярного абсцесса остается спорным. Только антибактериальная терапия — вариант для тех, у кого не нарушены дыхательные пути. Kim et al. обнаружили, что более молодой возраст, меньшее количество эпизодов острого тонзиллита и небольшие карманы абсцесса являются важными предикторами хорошего ответа на нехирургическое лечение у пациентов с перитонзиллярными абсцессами у детей. Это исследование также показывает, что ответ на консервативное лечение значительно ухудшается после 7.5 лет, что указывает на то, что педиатрам следует рассмотреть возможность нехирургического лечения маленького ребенка [7]. Хирургическими вариантами лечения PTA являются рассечение и дренирование или тонзиллэктомия при ангине. Некоторые авторы считают, что тонзиллэктомия является наиболее радикальной процедурой, и ее следует проводить, если в операционную отправляют маленького ребенка. В противном случае известно, что существует повышенный риск послеоперационного кровотечения у пациентов, перенесших тонзиллэктомию после ангины. Куреши и др. наблюдали изменяющуюся тенденцию в хирургическом лечении ПТА со значительным снижением частоты тонзиллэктомий и значительным увеличением частоты разрезов и дренажных процедур [13].

Принимая во внимание, что пациенту всего 1 год и невозможно было выполнить дренаж без общей анестезии, мы решили попробовать внутривенную терапию антибиотиками. Во время госпитализации у него не было лихорадки, и у него улучшилось потребление внутрь, но после четырех дней консервативного лечения мы наблюдали ухудшение инфекционных показателей в лабораторных исследованиях, и физикальное обследование осталось без изменений. Тогда мы решили подвергнуть его хирургической операции по дренированию. Мы выбрали разрез и дренирование вместо тонзиллэктомии из-за молодого возраста пациента, отсутствия в анамнезе рецидивов ангины и высокого риска кровотечения при ангинозиллэктомии.После годичного наблюдения у него больше не было эпизодов тонзиллита.

Согласие

Освобождение от использования формы согласия для данного отчета о случае основано на следующем: (I) это наблюдательное ретроспективное описательное исследование, в котором будет использоваться только информация из медицинских записей, информационных систем учреждения и / или другие источники данных и клинической информации, доступные в учреждении, без использования биологического материала; (II) все данные будут обрабатываться и анализироваться анонимно, без номинальной идентификации участника исследования; (III) мы представим результаты исследования в агрегированной форме, не позволяя индивидуальную идентификацию участника; и (IV) это нетрадиционное исследование, оно не меняет лечения пациента и, следовательно, не добавляет рисков или ущерба его благополучию.