Антибиотики диарея: Антибиотикоассоциированная диарея: обратная сторона медали антибактериальной терапии

Антибиотик-ассоциированная диарея и эрадикация Helicobacter pylori: пути профилактики uMEDp

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из частых осложнений антибактериальной терапии. В 10–30% случаев ААД обусловлена Clostridium difficile, в 80–90% – другими микроорганизмами. C. difficile вызывает псевдомебранозный колит. В отсутствие своевременной диагностики и патогенетической терапии заболевание приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений. Для предупреждения ААД необходимо оптимизировать применение антибактериальных препаратов и разработать схемы профилактики. В статье описана роль пробиотических препаратов как для профилактики, так и для повышения эффективности терапии на примере лечения инфекции Нelicobacter рylori.

Широкое использование антибактериальных средств привело к увеличению числа побочных эффектов. К наиболее распространенным нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, обусловленные негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Антибиотик-ассоциированная диарея (AAД) возникает, когда антибиотик нарушает экологию кишечной микробиоты, изменяя разнообразие и количество бактерий в кишечнике. Такие изменения могут повлиять на способность резидентной микробиоты противостоять инвазии патогенных микроорганизмов или разрастанию видов условно патогенных микроорганизмов, которые эндогенно присутствуют в микробиоте [1, 2].

AAД диагностируется при возникновении трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов или на протяжении восьми недель по его окончании [3].

Заболеваемость ААД среди детей составляет 5–30% [4], среди взрослых – 5–70% [5, 6] и зависит от конкретного типа антибиотика, состояния здоровья пациентов и воздействия патогенных факторов.

К антибиотикам, наиболее часто вызывающим AAД, относятся цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. В 8–26% случаев ААД развивается при использовании клиндамицина или линкомицина, до 9% – при лечении пенициллинами, в основном амоксициллином и ампициллином [7].

AAД может возникнуть через несколько часов после приема антибиотика или спустя несколько месяцев после его прекращения [8].

AAД может быть инфекционной природы (патоген-специфической) и неинфекционной (идиопатической).

10–33% всех случаев ААД связано с Clostridium difficile [9, 10]. В 80–90% ААД вызывают другие бактериальные патогены, включая C. perfringens, Staphylococcus aureus и Klebsiella oxytoca [11]. Например, грамположительный спорообразующий анаэроб C. perfringens может вызывать многочисленные заболевания, включая пищевые отравления, газовую гангрену, некротические энтериты, синдром внезапной смерти и энтеротоксемию [12].

У большинства пациентов инфекция C. difficile вызывает заболевание легкой и умеренной степени, но в ряде случаев могут развиться тяжелые формы, такие как псевдомембранозный колит, или даже осложненные токсическим мегаколоном [13]. Подобное состояние достаточно редкое (

За последнее десятилетие уровень заболеваемости C. difficile резко возрос во всем мире как по частоте, так и по степени тяжести. В дополнение к антибиотикотерапии широкого спектра выявлено множество других потенциальных факторов риска инфекции C. difficile (пожилой возраст, женский пол, сопутствующие заболевания, госпитализация, длительное пребывание в стационаре, иммуносупрессивная терапия и применение ингибиторов протонной помпы) [11].

Патогенез ААД обусловлен нарушением нормальной микрофлоры, что приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, продуцирующих цитотоксины и энтеротоксины [15]. Бактериальные токсины снижают активность мембранных пищеварительных ферментов в тонкой кишке, что приводит к нарушению переваривания. Колонизация тонкой кишки условно патогенной флорой способствует деконъюгации желчных кислот и нарушает метаболизм углеводов. Макролидные антибиотики, прежде всего эритромицин, стимулируют синтез мотилина, усиливающий перистальтическую активность. Токсины C. difficile вызывают воспалительный ответ за счет рекрутирования нейтрофилов и мастоцитов, выделяющих цитокины. Как следствие – образование псевдомембран. Данные механизмы приводят к развитию диарейного синдрома, нарушению целостности кишечного эпителия и воспалению [16, 17].

В настоящее время принята следующая классификация: ААД без признаков колита, антибиотик-ассоциированный колит и псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile. В свою очередь колит, вызванный C. difficile, подразделяют на диарею без колита, колит без псевдомембран, псевдомембранозный и фульминантный колит [18].

Антибиотик-ассоциированные состояния должны быть заподозрены у любого пациента с диареей, получавшего антибиотики в предшествующие два месяца. Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики является тщательная оценка особенностей клинической картины заболевания.

С целью диагностики колитов, связанных с C. difficile, используют лабораторные методы исследования, направленные на выявление продуктов жизнедеятельности бактерий в образцах кала. Согласно международным рекомендациям, предпочтительны двух- и трехступенчатые алгоритмы. В качестве скрининга рекомендован иммуноферментный анализ на выявление токсинов C. difficile А и В (чувствительность метода – 75–95%), а также глутаматдегидрогеназы. Этот метод используется реже, однако его чувствительность превышает 90%. Кроме того, используется высокочувствительный метод полимеразной цепной реакции [3].

Эндоскопическое исследование с оценкой гистологического материала считается достоверным методом диагностики псевдомембранозного колита при наличии типичных изменений в толстой кишке.

Основной принцип лечения идиопатической ААД заключается в отмене антибактериальных препаратов. При необходимости назначают антидиарейные средства, а также средства для коррекции дегидратации, пробиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Основными препаратами для лечения инфекции C. difficile являются метронидазол и ванкомицин с различными режимами введения. Пероральный прием позволяет поддержать максимальную концентрацию в просвете кишки.

С учетом актуальности проблемы продолжается поиск новых эффективных препаратов. В литературе описано применение фидаксомицина и тигециклина, биологических препаратов и др. [19].

Иногда наблюдаются рецидивы заболевания, связанные с прорастанием спор C. difficile в вегетативные формы после прекращения антибактериальной терапии. Используемые для лечения антибактериальные средства эффективны только в отношении вегетативных форм. По данным литературы, рецидив встречается в 15–25% случаев в течение двух месяцев после первоначального эпизода [20].

Для уменьшения вероятности развития рецидива предлагается использовать метод постепенной отмены ванкомицина со снижением его суточной дозы в зависимости от стартовой или пульс-терапию ванкомицином в дозе от 125–500 мг через день либо через два дня (каждые вторые-третьи сутки) в течение трех-четырех недель.

Как показал ретроспективный анализ разных режимов, наилучшие результаты по предупреждению повторных рецидивов связаны с режимом пульс-терапии ванкомицином (частота рецидивов – 14%). Несколько ниже результаты лечения с постепенным снижением дозы ванкомицина (31%). При стандартном режиме лечения частота рецидивов достигает 54% [8].

Для лечения рецидивирующей формы инфекции C. difficile предлагается трансплантация фекальной микробиоты. Впервые это было описано B. Eisman в 1958 г. при лечении псевдомембранозного энтероколита. Первое рандомизированное исследование, результаты которого были опубликованы в 2013 г., продемонстрировало эффективность инфузии донорского кала в двенадцатиперстную кишку через назодуоденальную трубку у пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile. Согласно полученным результатам, в отношении лечения рецидивирующей инфекции C. difficile трансплантация донорского кала значительно эффективнее, чем использование ванкомицина [21]. Механизм, объясняющий высокую эффективность трансплантации фекальной микробиоты, является многофакторным и не до конца изучен [22, 23].

Прогноз при антибиотикотерапии зависит от степени тяжести C. difficile-ассоциированных диареи/колита, характера течения, наличия осложнений. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. В отсутствие серьезных осложнений, таких как перфорация кишки, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, практически все пациенты отвечают на проводимую терапию.

Наиболее частой причиной ААД в практике гастроэнтеролога является лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. Стандартная тройная терапия, включающая в себя кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, а также ингибитор протонной помпы, в течение 14 дней остается золотым стандартом в лечении инфекции H. pylori [24]. Несмотря на первоначальные успехи семидневной стандартной тройной терапии, в период с 2009 по 2014 г. отмечалось постоянное снижение уровня эрадикации H. pylori как у взрослых, так и у детей – с 75 до 55% [25]. Основными причинами снижения эффективности терапии стали возрастающая резистентность к антибиотикам и плохое соблюдение режима лечения вследствие развития побочных эффектов (тошнота, рвота и диарея, вызванные антибиотиками) [26]. Развитие побочных эффектов вынуждает пациентов прерывать курс антибактериальной терапии, что приводит к неэффективности лечения и развитию резистентности H. pylori к антибиотикам.

Эрадикационная терапия обычно переносится хорошо. Тем не менее все компоненты тройной эрадикационной терапии H. pylori являются потенциальными факторами риска развития инфекции C. difficile. Однако о тяжелых побочных эффектах, таких как псевдомембранозный колит, после эрадикационной терапии сообщалось крайне редко [13].

Таким образом, при назначении схем лечения инфекции Н. рylori врач сталкивается с рядом проблем. Ключом к их решению является разработка профилактических мер. В связи с этим предлагается использовать пробиотические добавки как для профилактики ААД, так и для повышения эффективности лечения. Применение пробиотиков способно повысить переносимость лекарственных средств и приверженность пациентов лечению.

В последние годы активно рассматривают вопросы профилактики ААД пробиотическими препаратами. Назначение пробиотиков в комплексной терапии ААД многие авторы считают вполне оправданным, поскольку эти агенты способствуют восстановлению нормальной кишечной флоры и тем самым препятствуют прогрессированию клостридиальной инфекции [27, 28]. Пробиотики в отсутствие антибиотиков рекомендуют использовать в легких случаях ААД, протекающей без признаков колита. При умеренной и тяжелой форме ААД, в том числе вызванной клостридией, пробиотики рассматривают в качестве дополнения к стандартной терапии C. difficile-ассоциированной диареи [29]. Эксперты консенсуса Маастрихт V отметили положительный эффект отдельных пробиотиков в снижении частоты и выраженности побочных эффектов во время проведения эрадикационной терапии. При этом снижение частоты ААД на фоне приема пробиотиков способствует повышению приверженности пациентов

лечению [24].

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина [30].

Основное преимущество пробиотиков заключается в том, что они способствуют поддержанию сбалансированной микробиоты и, следовательно, создают благоприятную среду для кишечника. Кроме того, пробиотики поддерживают здоровье пищеварительного тракта и иммунной системы [31].

Положительное влияние пробиотиков на здоровье кишечника при различных состояниях (антибиотик-ассоциированная и инфекционная диарея, синдром раздраженного кишечника, некротический энтероколит и т. д.) оценивали в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований [32]. Пробиотики противодействуют болезнетворным микроорганизмам, конкурируя с патогенами за питательные вещества и места адгезии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в процессе конкурентного связывания. Пробиотики также могут снижать патогенность за счет вмешательства в передачу сигналов между бактериями путем деградации молекул. Кроме того, прямой антагонизм может возникнуть в результате производства бактериоцинов или метаболитов, обладающих антимикробной активностью в отношении патогенных микроорганизмов. Наконец, пробиотики способны модулировать и стимулировать местные и системные иммунные реакции [33].

Наиболее изучены Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccharomyces. Показано, что некоторые виды Lactobacillus модифицируют иммунный ответ, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов, стимулируют секрецию муцина, подавляют рост патогенных бактерий и ингибируют адгезию H. рylori к эпителию желудка. L. salivarius уменьшает секрецию интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками желудка, L. acidophilus инактивирует пути воспаления Smad7 и NFB, а L. bulgaricus ингибирует активацию сигнального пути TLR4 и продукцию ИЛ-8. L. acidophilus содержит аутолизин, белковое соединение и антибактериальное вещество, которое высвобождается после лизиса клеток. L. reuteri продуцирует реутерин, который подавляет рост бактерий, а также ингибирует бактериальную адгезию и колонизацию путем связывания спиральной бактерии с гликолипидными белковыми рецепторами [34, 35].

Состав микробиоты различается у детей и взрослых в разные периоды жизни. Межиндивидуальные различия обнаружены в микробном составе на уровне рода и вида. Например, установлено, что микробиота фекалий детей бактериологически менее сложная. В то же время с пожилым возрастом ассоциируются уменьшение бифидобактерий и увеличение разнообразия видов бактероидов. Предполагается, что изменения в микробном составе кишечника с возрастом могут изменять метаболическую способность микробиоты кишечника, что очень важно для возникновения заболеваний [36].

Появляется все больше доказательств того, что лактобациллы и бифидобактерии, населяющие ЖКТ, развивают антимикробную активность, которая участвует в защите хозяина.

Эффективность пробиотиков может зависеть от вида, дозы и заболевания, а продолжительность терапии – от клинических показаний. Отмечено, что дозировка 5 млрд колониеобразующих единиц или более в день значительно эффективнее более низкой дозировки [37].

Систематический обзор и метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования с участием 8672 пациентов продемонстрировали, что пробиотики эффективны в профилактике ААД и снижают риск клостридиальной инфекции на 60% [38].

Каждый пробиотический штамм имеет уникальный механизм действия, который может быть более или менее эффективным в качестве профилактики ААД. Пробиотик L. rhamnosus GG эффективно предотвращает диарею, связанную с антибиотиками, у детей и взрослых и снижает риск развития AAД у пациентов, получавших антибиотики, с 22,4 до 12,3% [5].

Кокрейновский обзор пробиотиков для профилактики ААД у детей (23 исследования, 3938 участников) показал, что в группе пробиотиков по сравнению с группой контроля реже наблюдалась диарея, вызванная антибиотиками. Обзор показал эффективность L. rhamnosus или S. boulardii в количестве от 5 до 40 млрд колониеобразующих единиц в день. Побочные эффекты отмечались редко [39].

Данные об эффективности пробиотиков в качестве дополнения к антибиотикотерапии для улучшения эрадикации H. pylori противоречивы. Метаанализ девяти РКИ с участием 1163 детей и взрослых показал, что использование пробиотиков, содержащих лактобациллы, в качестве дополнения к антибиотикам увеличивает эффективность эрадикации H. pylori по сравнению с группой контроля [40]. Однако, согласно метаанализу 21 рандомизированного клинического исследования с участием 3452 взрослых пациентов, пробиотики в качестве дополнения к антибиотикам не улучшают эрадикацию инфекции H. pylori (отношение шансов 1,44; 95%-ный доверительный интервал 0,87–2,39) по сравнению с плацебо [41]. Тем не менее при добавлении пробиотиков в схемы эрадикации значительно снижается количество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области и диарею [27, 34].

Наряду с пробиотиками пребиотики также благотворно влияют на микробный состав ЖКТ, избирательно стимулируя рост и активность одной или ограниченного числа бактерий в толстой кишке [42].

В настоящее время все большую популярность приобретают мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики. Перспективность их использования для профилактики и лечения ААД, а также возможность применения в схемах лечения инфекции H. pylori изучается. Эффективность терапии может зависеть от типа штамма и количества штаммов в пробиотике, дозы, продолжительности лечения и т.д.

Разработанный компанией Protexin мультипробиотик Bio-Kult (Великобритания), зарегистрированный в России под названием БАК-СЕТ, применялся во многих исследованиях компании, в основном у детей с заболеваниями ЖКТ, атопическим дерматитом и пищевой аллергией. С учетом возрастных особенностей состава кишечной микробиоты пробиотический комплекс выпускают в двух сбалансированных формах – БАК-СЕТ Беби и БАК-СЕТ Форте. БАК-СЕТ Беби содержит семь штаммов микроорганизмов – L. casei, L. rhamnosus, L. acidophilus, B. breve, B. infantis, B. longum, S. thermophilus, а также наиболее оптимальный для пищеварения детей раннего возраста пребиотик (фруктоолигосахариды из инулина), усиливающий действие пробиотических бактерий. Разрешен к применению у детей с рождения. В состав БАК-СЕТ Форте входит 14 видов живых пробиотических бактерий в высоких концентрациях – L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, B. bifidum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. lactis, S. thermophilus, B. infantis, L. bulgaricus, L. helveticus, L. salivarius, L. fermentum, что позволяет им достигать толстой кишки без потери активности и жизнеспособности.

У пациентов гастроэнтерологического профиля мультипробиотик БАК-СЕТ исследовался компанией Protexin при синдроме раздраженного кишечника с диареей, ААД, возникшей на фоне эрадикации H. рylori, а также при метаболическом синдроме и ожирении.

В исследовании препарата БАК-СЕТ, проведенном под руководством доктора Э. Харпера, 66 детям в возрасте от трех до 14 лет назначали эрадикационную терапию H. pylori. Добавление мультипробиотика к тройной терапии существенно повысило эффективность эрадикации – до 90% (в группе без пробиотика – 70%) (p = 0,04). Кроме того, в группе пациентов, не получавших мультипробиотик, возникли нежелательные явления (тошнота и рвота – 27%, диарея – 24%). На фоне терапии с включением мультиштаммового пробиотика нежелательные явления возникли лишь в 6% случаев [43].

Новая концепция пробиотиков – мультипробиотики. Их мультивидовой состав обеспечивает микробное разнообразие, повышая биологическую активность за счет синергии разных видов бактерий.

Таким образом, развитие ААД ограничивает возможности антибактериальной терапии, в том числе для эрадикации Н. pylori, при проведении которой используются высокие суточные дозы двух антибиотиков в течение 14 дней. Это послужило толчком к интенсивному проведению исследований преимуществ использования разных пробиотиков в качестве дополнительного компонента в схемах эрадикационной терапии. Опубликованные данные гетерогенны и во многом определяются свойствами штаммов пробиотиков. Результаты большинства исследований демонстрируют преимущества этой стратегии, прежде всего для снижения частоты и выраженности нежелательных явлений антибактериальной терапии. В качестве одного из перспективных рассматривается мультипробиотический препарат БАК-СЕТ, доказательная база эффективности которого расширится в ходе дальнейших исследований.

АНТИБИОТИКАССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ И АНТИБИОТИКАССОЦИИРОВАННЫЕ КОЛИТЫ | Белоусова

1. Шевяков МА. Антибиотикассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики. Антибиотики и химиотерапия. 2004;49(10):26-9. (Shevyakov MA. [Antibiotic-associated diarrhea and intestinal candidiasis: treatment and prevention]. Antibiotiki i khimioterapiya. 2004;49(10):26-9. Russian).

2. Циммерман ЯС. Дисбиоз («дисбактериоз») кишечника и его клинические манифестные формы: антибиотикассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Пермь; 2005. (Tsimmerman YaS. Intestinal disbiosis and forms of its clinical manifestation: antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis. Perm’; 2005. Russian).

3. Rambaud JC, ButsJP, Corthier G, Flourie B, editors. Gut microflora. Digestive physiology and pathology. Paris: John Libbey Eurotext; 2006.

4. Муконин АА, Гайдуль КВ. Антибиотикассоциированная диарея и псевдомембранозный колит как осложнения антибактериальной терапии. М.; 2004. Available from: http://www. abolmed.ru (Mukonin AA, Gaydul’ KV. Antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis: complications of antibiotic therapy. Moscow; 2004. Available from: http://www.abolmed. ru. Russian).

5. Парфенов АИ. Энтерология. М.: Триада-X; 2002. (Parfenov AI. Enterology. Moscow: Triada-X; 2002. Russian).

6. Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 1997;92(5):739-50.

7. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med. 1994;330(4):257-62.

8. Benoit R, Dorval D, Loulergue J, Bacq Y, Oliver JM, Audurier A, Metman EH. Post-antibiotic diarrheas: role of Klebsiella oxytoca. Gastroenterol Clin Biol. 1992;16(11):860-4.

9. Белоусова ЕА. Дисбактериоз кишечника. B: Рапопорт СИ, Комаров ФИ, ред. Руководство по гастроэнтерологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. (Belousova EA. Intestinal disbiosis. In: Rapoport SI, Komarov FI, editors. Manual of Gastroenterology. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. Russian).

10. Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):247-63.

11. Осипенко МФ, Бикбулатова ЕА. Антибиотикассоциированная диарея, подходы к диагностике и лечению. Фарматека. 2007;(13):89-93. (Osipenko MF, Bikbulatova EA. [Antibioticassociated diarrhea, approaches to diagnosis and treatment]. Farmateka. 2007;(13):89-93. Russian).

12. Ananthakrishnan AN. Detecting and treating Clostridium difficile infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am. 2012;41(2):339-53.

13. Vanpoucke H, De Baere T, Claeys G, Vaneechoutte M, Verschraegen G. Evaluation of six commercial assays for the rapid detection of Clostridium difficile toxin and/or antigen in stool specimens. Clin Microbiol Infect. 2001;7(2):55-64.

14. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, Pepin J, Wilcox MH; Society for Healthcare Epidemiology of America; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):431-55.

15. Scarpignato C, editor. Rifaximin: a poorly absorbed antibiotic. Pharmacology and clinical use. Basel: Karger; 2005.

16. Белоусова ЕА. Sассharomyces boulardii (Энтерол) в гастроэнтерологической практике: обзор литературы. Фарматека. 2006;(12):41-5. (Belousova EA. [Sассharomyces boulardii (Enterol) in the practice of gastroenterologist: a review]. Farmateka. 2006;(12):41-5. Russian).

17. Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN, Rubin M, Fekety R, Mulligan ME, Garcia RJ, Brandmarker S, Bowen K, Borjal D, Elmer GW. The search for a better treatment for recurrent Clostridium difficile disease: use of high-dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis. 2000;31(4):1012-7.

18. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA. 1994;271(24):1913-8.

19. Alander M, Satokari R, Korpela R, Saxelin M, Vilpponen-Salmela T, Mattila-Sandholm T, von Wright A. Persistence of colonization of human colonic mucosa by a probiotic strain, Lactobacillus rhamnosus GG, after oral consumption. uTlребёнка

На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician

УДК 616.34-008.314.4-085:615.33

ЗАКОРДОНЕЦ Л.В.1, КРАМАРЕВ С.А.1, БЕРЕГОВАЯ Т.В.2, ТОЛСТАНОВА А.Н.2, ДОВБИНЧУК Т.В.2 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца 2Национальный медицинский университет имени Тараса Шевченко

АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

Резюме. В статье представлены современные взгляды на механизмы развития диареи, связанной с приемом антибиотиков, описаны методы лечения и профилактики развития антибиотик-ассоциированных диарей. На основании экспериментальных данных доказана целесообразность назначения Saccharomyces boulardii (Энтерол®250) для предупреждения развития диареи, вызванной использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, антибиотики, диарея, Saccharomyces boulardii, Clostridium difficile, цефтриаксон.

Согласно критериям ВОЗ, антибиотик-ассоци-ированная диарея (ЛЛД) — это 3 и более эпизода неоформленного или водянистого стула в течение 2 или более дней подряд, связанных с приемом антибактериальных препаратов. ААД развивается у 5—35 % пациентов на фоне лечения антибиотиками или в течение 8 недель после их отмены [1, 2]. В отдельных клиниках частота ААД повышается до 62 % [3]. В детской популяции уровень ААД колеблется от 11 до 40 % [4]. В Украине частота ААД у детей составляет 15,5 %, но увеличивается в 3 раза при носительстве токсигенных штаммов СМ1//1с11е [5].

При развитии ААД увеличивается длительность госпитализации пациентов, повышается риск развития осложнений и других нозокомиальных инфекций [6]; при этом стоимость лечения может возрастать в 4 раза [7]. сИе (С4ЛД), составляет 10—25 % всех случаев ААД [2]. Однако О.сИАгсйе выделяется у 50—75 % пациентов с атибиотик-ассо-циированным колитом и почти у 100 % пациентов с псевдомембранозным колитом. В случаях ААД, когда инфекционный агент выделить не удается, говорят об идиопатической ААД (ИААД).

Развитие ААД обусловлено нарушением качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, фармакологическим, токсическим и аллергическим действием антибактериального препарата. В зависимости от ведущего патогенетического механизма выделяют следующие виды диарей: осмотическая, секреторная, гипермоторная, инфекционная.

1. Осмотическая (гиперосмолярная) диарея на фоне антибиотикотерапии может развиваться за счет нарушения метаболизма углеводов вследствие снижения анаэробов в полости толстого кишечника (например, на фоне приема ампициллина, клиндамицина, нетилмицина, метронидазола, эритромицина) [9—11]. Снижение расщепления углеводов сопровождается повышением осмотического давления в просвете кишечника и развитием диареи. Также осмотическая диарея может развиваться из-за неполного всасывания некоторых антибиотиков или их метаболитов (например, цефиксима и цефоперазона). Чрезмерная деконъ-югация и дегидроксилирование желчных кислот на

© Закордонец Л.В., Крамарев С.А., Береговая Т.В.,

Толстанова А.Н., Довбинчук Т.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

фоне дисбиотических изменений приводит к нарушению образования мицелл и всасывания жиров, что также способствует развитию осмотической диареи. Кроме того, прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника некоторых антибиотиков (например, неомицина, канамицина, тетрациклинов) также вызывает мальабсорбцию и диарею [12].

2. Гипермоторная диарея развивается за счет нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и обусловлена главным образом фармакологическими свойствами препаратов. Эритромицин и другие 14-членные макролиды за счет стимуляции мотилиновых рецепторов желудочно-кишечного тракта повышают давление в пищеводном сфинктере, увеличивают скорость желудочной эвакуации и время транзита кишечного содержимого в проксимальных отделах толстой кишки [11, 13]. Клавулановая кислота стимулирует перистальтику тонкого кишечника [11]. Бета-лактамные антибиотики (преимущественно цефалоспорины) могут стимулировать моторику кишечника, воздействуя на постсинап-тические рецепторы гамма-аминомасляной кислоты в мезентеральных сплетениях [14].

3. Секреторная диарея развивается за счет нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. На фоне приема некоторых антибиотиков (например, клиндамицина, ампициллина) снижается количество 7а-дегидроксилирующих лактобактерий, что приводит к накоплению первичных желчных кислот (хенодезок-сихолевой), которые стимулируют секрецию хлора и воды в полость толстого кишечника [11]. Кроме этого, уменьшение анаэробов в полости толстого кишечника на фоне антибактериальной терапии сопровождается снижением синтеза масляной кислоты [10], которая регулирует всасывание натрия и воды, что также способствует развитию секреторной диареи.

4. Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника сопровождаются снижением защитных функций слизистой оболочки кишечника и способствуют росту патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (Clostridium spp., Candida spp., Salmonella, Staphyloccus aureus) [2, 6, 11]. В последние годы все более актуальной становится проблема инфекций, связанных с Cl.difficile. Это связано с появлением новых высоковирулентных штаммов Cl.difficile (риботипы 027, 078, 106) с высокой резистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам 2-3-го поколения, с которыми связывают увеличение частоты и тяжести С0АД [15]. Летальность от С0АД колеблется от 4,9 до 22 % [16]. С0АД развивается только при снижении колонизационной резистентности нор-мофлоры кишечника, что способствует адгезии возбудителя к клеткам слизистой оболочки кишечника. Cl.difficile продуцирует два токсина (токсин А и В), с которыми связывают основные проявления инфекции. Некоторые штаммы Cl.difficile синтезируют бинарный токсин, функция которого пока не установлена. Токсин А связывается со специфическими рецепторами на апикальной поверхности эпителиальных клеток, вызывает изменения цитоскелета и повреждение плотных соединений между клетками. Это способствует про-

никновению токсина В внутрь клетки, его присоединению к базальной мембране, повышению проницаемости сосудов, выбросу нейропептидов (нейротензину, субстанции Р) и провоспалительных цитокинов (лей-котриенов, простагландина Е2, ИЛ-1, ИЛ-6, TNFa), апоптозу эпителиальных клеток, образованию псевдомембран, гиперсекреции воды и электролитов [17].

В развитии ААД, как правило, реализуется несколько механизмов развития диареи, которые часто взаимосвязаны. Например, снижение численности анаэробов в толстом кишечнике может приводить к развитию осмотической, секреторной и инфекционной диареи одновременно.

Лечение ААД

При появлении у пациента симптомов ААД необходимо отменить антибактериальный препарат, который вызвал развитие диареи. В большинстве случаев ИААД и у трети пациентов с нетяжелыми формами СёАД этого достаточно для нормализации состояния пациента [18].

При отсутствии положительной динамики от отмены антибиотика назначается этиотропная терапия, направленная на элиминацию инфекционного агента, вызвавшего диарею. При легкой и средней степени тяжести CLdifficik-инфекции назначают метронида-зол (А-1), при тяжелой форме инфекции и/или резистентности к метронидазолу — ванкомицин орально (А-1) [18]. Однако антибактериальная терапия С0АД оказывается неэффективной в 18,2 % случаев при использовании метронидазола и в 2,8 % случаев назначения ванкомицина [19, 20]. Возможно, это связано с чувствительностью Cl.difficile к этим препаратам. По данным S. Peteez (2002), у 6,3 % штаммов Cl.difficile, выделенных им за 8-летний период наблюдения, отсутствовала чувствительность к метронидазолу в концентрации 32 г/мл, и 3,1 % штаммов Cl.difficile были резистентными к ванкомицину в концентрации 4—16 г/мл [21]. Также следует учитывать, что Cl.difficile является этиологическим агентом только 10—25 % ААД [2], другими инфекционными причинами ААД могут быть Clostridium spp., Candida spp., Salmonella, Staphyloccus aureus, токсигенные штаммы Klebsiella oxytoca. В таких ситуациях антибактериальную терапию ААД корректируют с учетом чувствительности этиологического агента. К сожалению, даже при эффективном лечении первичного эпизода ААД у 15—30 % пациентов в течение 2—12 недель после полного выздоровления наблюдаются рецидивы [6, 22].

В комплексном лечении ААД используют сорбенты [23], проводят коррекцию водно-электролитного баланса, при наличии лактазной недостаточности исключают из рациона молочные продукты и добавляют ферментные препараты [24]. Пациентам с С0АД следует избегать приема антидиарейных препаратов, опиатов.

Эффективность использования пробиотиков для лечения первичной ААД пока не доказана, но их нередко применяют в качестве вспомогательной терапии при рецидивирующем течении Cl.difficile-инфекции

[25]. Например, при сочетанном назначении высоких доз ванкомицина (2 г/сут) и S.boulardi пациентам с рецидивирующим течением Cl.dficile-инфекции частота рецидивов снижалась до 16,7 % по сравнению с 50 % после изолированного курса ванкомицина в высоких дозах (р < 0,05) [26].

Профилактика ААД

Для снижения частоты ААД необходим строгий контроль за назначением антибиотиков с учетом микробиологических особенностей патогенных штаммов, циркулирующих в определенной местности [16, 18]. Следует строго по показаниям назначать препараты, которые наиболее часто вызывают ААД (например, клиндамицин, цефалоспорины).

Многочисленные экспериментальные и клинические данные показали положительный эффект от использования пробиотиков для профилактики ААД. По данным L.V. McFarland (2010), из 41 рандомизированного и плацебо-контролируемого исследования 58 % показали достоверную эффективность от использования пробиотиков в профилактике ААД [6]. При обобщении данных 16 рандомизированных исследований по использованию пробиотиков на фоне антибактериальной терапии у детей установлено, что ААД встречалась у 9 % пациентов в пробиотических группах и у 18 % пациентов в группах контроля [27]. Наиболее часто назначают Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium 8рр., Streptococcus 8рр., Saccharomyces boulardii — изолированно или в различных комбинациях. К сожалению, на сегодняшний день имеется недостаточная доказательная база эффективности и профиля безопасности большинства из этих пробиотиков. Например, согласно последнему широкомасштабному рандомизированному контролируемому исследованию, использование смеси лакто- и бифидобактерий оказалось неэффективным в профилактике ААД у пожилых людей (ААД развилась у 10,8 % пациентов в пробиотической группе и у 10,4 % пациентов в контрольной группе) [28]. При ме-таанализе 25 рандомизированных контролируемых исследований по использованию пробиотиков для профилактики ААД выявлено, что только Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG достоверно снижали частоту ААД, при этом Saccharomyces boulardii показали эффективность и для профилактики CdАД [29].

Эффективность пробиотиков в профилактике ААД связана с непосредственным влиянием на патогены и их токсины, с иммуномодулирующей активностью и с усилением барьерной функции кишечника. При этом только у Saccharomyces boulardii выявлена способность продуцировать 54-kDa протеазу, которая непосредственно инактивирует токсины Cl. difficile и блокирует эпителиальные рецепторы для фиксации Cl.difficile

[26]. Также Saccharomyces boulardii стимулируют выработку иммунного ответа к токсинам А и В Cl.difficile [26]. Выявлено, что Saccharomyces boulardii способны защищать клетки кишечника и печени от токсического воздействия антибиотиков (например, клиндамици-на), что проявлялось в снижении уровня перекисно-

го окисления липидов, уменьшении инфильтрации нейтрофилов [30]. Кроме того, введение Saccharomyces boulardii на фоне приема клиндамицина предупреждало повышение времени транзита по кишечнику, вызванного этим антибиотиком [30].

Нами была выполнена работа по изучению эффективности использования Saccharomyces boulardii (Энтерол®250) для профилактики развития ААД на фоне введения цефтриаксона. Экспериментальная часть проводилась на белых крысах-самцах линии Wistаr с массой тела 230—300 г. Крысы были разделены на 3 группы: 1-я группа крыс (контрольная) получала дистиллированную воду в течение 14 дней (n = 6), 2-я группа крыс (n = 6) получала цефтриаксон в дозе 1770 мг/м2/сут внутримышечно в течение 14 дней, 3-й группе крыс (n = 6) параллельно с введением цефтри-аксона в дозе 1770 мг/м2/сут вводили Saccharomyces boulardii (Энтерол®250) в дозе 10 мг/сут в течение 14 дней. На 15-й день in vivo изучали транспорт воды и электролитов. В течение всего периода наблюдения ежедневно регистрировали частоту и характер стула, массу тела и поведение животных.

За период наблюдения все крысы набирали массу тела. Клинически на фоне введения цефтриаксона (2-я группа) начиная с 3-го дня терапии и до конца эксперимента у 16,7—50 % крыс наблюдалась диарея (рис. 1). На фоне введения Энтерола®250 количество крыс с диареей было меньше почти в 2 раза (рис. 1).

После 14-дневного курса цефтриаксона у крыс достоверно увеличивалась секреция калия по сравнению с контрольной группой (—1,51 ± 1,14 и —1,15 ± 0,82, p < 0,01), происходила реверсия суммарного потока ионов хлора с всасывания на секрецию (рис. 2). При добавлении Энтерола®250 всасывание хлора достоверно увеличивалось (13,89 ± 20,36 по сравнению с —1,05 ± 15,62 в группе цефтриаксона, p < 0,01) и приближалось к показателям контрольной группы, суммарное всасывание воды несколько возрастало (47,19 ± 28,61 и 43,74 ± 17,69 соответственно), но увеличивалась секре-

Рисунок 1. Частота диареи у крыс на фоне введения цефтриаксона или при сочетанном введении цефтриаксона и Энтерола®250

ция калия (—2,82 ± 0,98 по сравнению с —1,15 ± 0,82 в группе цефтриаксона, р < 0,01). Всасывание ионов натрия при добавлении Энтерола®250 приближалось к показателям контрольной группы (рис. 2).

В физиологических условиях процессы всасывания и секреции в кишечнике четко сбалансированы. Суммарная всасывательная способность толстого кишечника составляет 5—6 л/сут. Превышение этого объема за счет повышения секреции или снижения всасывания воды и электролитов сопровождается развитием диареи. В ходе выполнения нашей работы было выявлено, что после 14-дневного курса цефтриаксона значительно изменялся транспорт хлора: суммарный поток с всасывания менялся на секрецию. Учитывая, что транспорт воды осуществляется преимущественно пассивно по осмотическому градиенту, созданному транспортом ионов, увеличение секреции ионов хлора колоноцитами сопровождается выходом воды в полость кишечника и способствует развитию диареи. В толстой кишке секреция хлора осуществляется через цАМФ-зависимые (CFTR) и кальций-активированные (СаСС) хлор-селективные каналы. D. Сгегиска с

соавт. (1999) выявили, что S.boulardii способны ингиби-ровать секрецию хлора, вызванную холерным токсином, как через CFTR каналы, так и через СаСС каналы [31]. Мы также установили, что добавление S.boulardii (Энтерол®250) предотвращало изменения в транспорте хлора, вызванные цефтриаксоном, и предупреждало развитие диареи. Кроме непосредственного влияния на хлор-селективные каналы, S.boulardii способны предупреждать развитие ААД за счет угнетения роста патогенных микроорганизмов и поддержания нор-мофлоры кишечника. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые образуются при расщеплении углеводов нормофлорой кишечника, усиливают всасывание хлора через активацию С1/КЦЖК и НСО3/КЦЖК обменников, что также предупреждает развитие диареи.

Таким образом, включение S.boulardii (Энте-рол®250) на фоне антибактериальной терапии цеф-триаксоном является патогенетически обоснованным методом профилактики развития ААД, что подтверждается многочисленными клиническими и экспериментальными данными [26, 29, 30].

Рисунок 2. Показатели транспорта воды и электролитов у крыс на фоне введения цефтриаксона или при сочетанном введении цефтриаксона и Энтерола®250

Примечания: 1 — контрольная группа крыс, 2 — группа крыс, которые получали цефтриаксон, 3 — группа крыс, которые на фоне цефтриаксона получали Энтерол®250. Данные представлены в виде M ± SD, п = 6.

Список литературы

1. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — Vol. 47. — P. 43-50.

2. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea//N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346, № 5. — Р. 334-339.

3. LaRosa M, Bottaro G, Gulino N. Prevention ofantibotic-associ-ated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosaccharides in children: a multicentric double-blind vs. placebo study // Minerva Pedi-atr. — 2003. — № 55. — P. 447-452.

4. Turck D, Bernet J.P., Marx J. et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2003. — № 37. — Р. 22-26.

5. Майданник В.Г. Антибиотикассоциированная диарея, связанная с Clostridium difficile //Здоров ‘я Украгни. — 2010. — С. 20-22.

6. McFarland L. V., 2010 Probiotics and Diarrhea // Ann. Nutr. Metab. — 2010. — № 57 (suppl. 1). — P. 10-11.

7. Vonberg R.P., Reichardt C, Behnke M. et al. Cost of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea // J. Hosp. Infect. — 2008. — Vol. 70. — Р. 15-20.

8. McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea // Dig. Dis. — 1998. — Vol. 16. — P. 292-307.

9. Lusk R..H, Fekety F.R., Silva J.J., Bodendorfer T, Devine B.J., Kawanishi H, KorffL, Nakauchi D, Rogers S, Siskin S.B. Gastrointestinal side effects of clindamycin and ampicillin therapy // J. Infect. Dis. — 1977. — Suppl. 135. — P. 111-119.

10. Clausen M.R.., Bonnen H, Tvede M, Brobech-Mortensen P. Colonic fermentation to short-chain fatty acids is decreased in antibiotic-associated diarrhea //Gastroenterology. — 1991. — Vol. 101. — Р. 1497-504.

11. Hogenauer C, HammerH.F, Krejs G.J., Reisinge, E.C. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea // Clin. Infect. Dis. —1998. — Vol. 27. — P. 702-710.

12. DobbinsW.O, Herrero BA, Mansbach C.M. Morphologic alterations associated with neomycin induced malabsorption //Am. J. Med. Sci. —1968. — Suppl. 225. — P. 63-77.

13. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М, 2000. — 184 с.

14. David M.S., Donald H.A., Fabio B. Association Between Antibiotic Use and Primary Idiopathic Intussusception //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2003. — Suppl. 157(1). — P. 54-59.

15. Cartman S.T., Heap J.T., Kuehne S.A., Cockayne A, Minton N.P., 2010. The emergence of’hypervirulence’in Clostridium difficile// International Journal of Medical Microbiology. — 2010. — Vol. 300. — P. 387-395.

16. National Clostridium difficile Standards Group. Report to the Department of Health // J. Hosp. Infect. — 2004. — Vol. 56 (suppl. 1). — P. 1-38.

17. Hell M., Bernhofer C., Stalzer P., Kern J.M., Claassen E. Probiotics in Clostridium difficile infection: reviewing the need for a multistrain probiotic //Beneficial Microbes. — 2013. — № 4(1). — P. 39-51.

ЗакордонецьЛ.В.1, Крамарьов C.O.1, Берегова T.B.2, Толстанова A.M.2, Довбинчук T.B.2

1 Нацюнальний медичний унверситет ¡м. O.O. Богомольця

2 Нацональний медичний унверситет ¡мен Тараса Шевченка

АНТИБЮТИК-АСОШЙОВАНА Д|АРЕЯ: МЕХАЖЗМИ РОЗВИТКУ ТА МОЖЛИВОСТ КОРЕКЦИ

Резюме. У статп надаш сучаст погляди на мехатзми роз-витку д1аре1, яка пов’язана з застосуванням антибютиыв, описаш методи лшування та профшактики розвитку антибю-тик-асоцшованих дарей. На шдстав1 експериментальних да-них доведено доцшьтсть призначення Saccharomyces boulardii (Ентерол®250) для попередження розвитку даре1, викликано! використанням антибютиыв широкого спектра дц.

Kro40Bi слова: антибютик-асоцшована д1арея, д1арея, антибютики, Saccharomyces boulardii, Clostridium difficile, цефтр1аксон.

18. Bauer M.P., Kuijper E.J, van Dissel J.T. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI) // Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — № 15(12). — P. 1067-1079.

19. Musher D.M., Aslam S., Logan N. et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole // Clin. Infect. Dis. — 2005. — № 40(11). — P. 1586-1590.

20. Aslam S., Hamill R.J., Musher D.M. Treatment of Clostridium difficile-associated disease: old therapies and new strategies // Lancet Infect Dis. — 2005. — № 5(9). — P. 549-557.

21. Peláez T., Alcalá L., Alonso R., Rodríguez-Créixems M., Gar-cía-Lechuz J.M. Reassessment of Clostridium difficile susceptibility to metronidazole and vancomycin // Antimicrob Agents Chemother. -2002. — Vol. 46(6). — P. 1647-1650.

22. Huebner E.S., Surawicz C.M. Treatment of recurrent Clos-tridium difficile diarrhea // Gastroenterol. Hepatol. — 2006. -№ 2. — P. 203-208.

23. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Смекта в лечении заболеваний кишечника // Русский медицинский журнал. -2005. — Т. 13, № 7. — С. 464.

24. Мазанкова Л.Н. Вторичная дисахаридазная недостаточность у детей: клиника, диагностика, тактика терапии: Практическое пособие для врачей. — М, 2010. — 13 с.

25. Martinez, F.J, Leffler D. A., Kelly C.P. Clostridium difficile outbreaks: prevention and treatment strategies // Risk Management and Healthcare Policy. — 2012. — № 5. — P. 55-64.

26. McFarland L.V. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients // World J. Gastroenterol. -2010 May 14. — Vol. 16(18). — P. 2202-2222.

27. Johnston B.C., Goldenberg J.Z., VandvikP.O., Sun X., Guy-att G.H. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011, Nov 9. — № 11: CD004827. doi: 10.1002/14651858.CD004827.pub3.

28. Allen S.J., Wareham K., Wang D., Bradley C., Hut-chings H., Harris W., Dhar A., Brown H., Foden A., Grave-nor M.B. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial//Lancet. — 2013. — Early Online Publication, 8August.

29. McFarland L.V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Suppl. 101(4). -P. 812-822.

30. Duman D.G., Kumral Z.N, Ercan F., Deniz M, Can G., Caglayan Yegen B. Saccharomyces boulardii ameliorates clarithromycin- and methotrexate-induced intestinal and hepatic injury in rats//Br. J. Nutr. — 2013. — № 2. — P. 1-7.

31. Czerucka D. et al. Effect of Saccharomyces boulardiion cAMP-Ca2+-dependent Cl- secretion in T84 cells // Dig. Dis. Sci. -1999. — Vol. 44.- P. 2359-2368.

Получено 09.10.13 □

ZakordonetsL. V.1, KramarevS.A.1, Beregova T.V.2, Tolstanova A.N.2, Dovbynchuk T.V.2

10.O. Bohomolets National Medical University,

2Taras Shevchenko National University

ANTIBIOTIC-ASSOCIATED DIARRHEA: MECHANISMS OF DEVELOPMENT AND POSSIBLE CORRECTION

Summary. The article presents the current views on the mechanisms of diarrhea associated with antibiotics, describes methods of treatment and prevention of antibiotic-associated diarrhea. The experimental results proved the feasibility of using Saccharomyces boulardii (Enterol) for the prevention of diarrhea caused by the use of broad-spectrum antibiotics.

Key words: antibiotic-associated diarrhea, diarrhea, antibiotics, Saccharomyces boulardii, Clostridium difficile, ceftriaxone.

Антибиотик-ассоциированная диарея: выбор пробиотика с позиций медицины, основанной на доказательствах :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.И.Урсова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

В связи с распространением антибиотикотерапии в научной литературе последних лет высказывается новая концепция способности антибиотика оказывать сопутствующий ущерб (collateral damage). По современным представлениям collateral damage – термин, используемый для описания экологически нежелательных эффектов антимикробной терапии. В статье рассматриваются особенности воздействия различных групп антибиотиков на функцию кишечника и причины развития антибиотик-ассоциированной диареи. В настоящее время мультиштаммовые пробиотики, например, РиоФлора Баланс Нео, представляются наиболее удачными по соотношению эффективности, переносимости и невысокой цены пробиотики. Мультиштаммовые пробиотики могут быть с успехом использованы для профилактики и лечения последствий воздействия антибиотиков на кишечную микрофлору.
Ключевые слова: антибиотики, пробиотики, антибиотик-ассоциированная диарея.

Antibiotic-associated diarrhea: choosing probiotics according to evidence-based medicine
N.I.Ursova
M.F.Vladimirsky MRSRCI, Moscow

Due to widespread of antibiotics prescriptions data on the new conception called collateral damage in the science sources is being collecting. Collateral damage includes all ecologically negative effects of antibiotics intake. The article describes the features of antibiotics’ impact on the intestine function and the etiology of antibiotic-associated diarrhea. Multi-strain probiotics, e.g. RioFlora Balance Neo, are supposed to be effective, safety and low cost. Multi-strain probiotics might be prescribed for prevention and treatment of antibiotics damage impact on intestine microflora.
Keywords: antibiotics, probiotics, antibiotic-associated diarrhea.

Сведения об авторе:
Урсова Наталья Игоревна – д.м.н., профессор кафедры педиатрии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, главный детский гастроэнтеролог Московской области

Объединенные данные показали, что антибиотикотерапия является одной из самых значимых достижений медицинской практики, которая в корне изменила клинические симптомы и исходы бактериальных инфекций. Приоритет антибиотиков в лечении не подвергается сомнению, причем до такой степени, что предшествующее поколение препаратов никогда не проходило контролируемые клинические испытания [1]. Согласно мониторинговым исследованиям, в лечебных учреждениях во многих странах мира существует острая необходимость оптимизации антибиотикотерапии. Например, установлено, что 50% госпитализированных пациентов получают антибиотики необоснованно. Напротив, 30–40% больным, нуждающимся в их назначении, общие рекомендации по антимикробной терапии вообще не выполнялись [2–4]. Непрерывно возрастающий поток сведений о межнациональных различиях терапевтического использования антибиотиков в странах Европы свидетельствует о том, что в Нидерландах, Великобритании и Скандинавии назначают существенно меньше антибиотиков (10 дневных доз на 1000 жителей в день), чем во Франции, Италии, Испании, Португалии и Греции (32,2 дневных доз на 1000 жителей в день) [5, 6]. Имеется достаточно исследований, подтверждающих, что на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи увеличивается количество и качество применяемых антибиотиков. Проводя параллель между чрезмерным использованием антимикробных средств и активно внедряемых новых пролонгированных форм антибиотиков широкого спектра действия, была доказана возможность формирования антибиотикорезистентности, лекарственной аллергии, токсических осложнений, суперинфекции и патологических симбиозов кишечника [7, 8]. В связи с этим, в научной литературе последних лет появилась новая концепция способности антибиотика оказывать сопутствующий ущерб (collateral damaqe). По современным представлениям collateral damaqe – термин, используемый для описания экологически нежелательных эффектов антимикробной терапии. Например, селекции лекарственно-устойчивых микроорганизмов, колонизации условно-патогенной микробной флоры и развитие инфекции, вызванной множественноустойчивыми бактериями. Знание этого фактора риска очень важно для врача первичного звена, постоянно работающего с пациентом, потому что его роль в профилактике нарушений микрофлоры переоценить невозможно. В соответствии с принятыми международными рекомендациями, всем больным, получающим антибиотики, должны назначаться антибиотикорезистентные пробиотики, так как любой из пациентов (независимо от возраста, пола, наличия или отсутствия других факторов риска) подвергается collateral damaqe.
Основным потенциально опасным эффектом является диарея, связанная с приемом антибиотиков (ААД). В медицинских литературных источниках отмечается большой разброс данных относительно частоты АДД в детской популяции. В проведенных ранее исследованиях этот показатель колебался в пределах 11–40%, но сохранялся стабильно высоким на протяжении последних десятилетий [9, 10]. Согласно доминирующей гипотезе, в основе патогенетических механизмов развития диареи могут лежать как собственные повреждающие эффекты антибиотиков (аллергические, токсические и фармакологические), так и возникшие метаболические и микробиологические изменения кишечника (расстройства моторики, энтерогепатическая дисфункция желчных кислот, избыточный рост потенциально патогенной флоры в тонкой и толстой кишке и др. ) [11]. При этом следует подчеркнуть, что в данной модели генеза ААД признается потенциальное значение фонового состояния пищеварительной системы: с физиологическими условиями или функциональными нарушениями. Это же в значительной мере определяет благоприятный или неблагоприятный прогноз ААД. Более того, общепринятая практика совместного использования пробиотика и антибиотика, которая обеспечивает профилактический эффект, снижает риск и редуцирует тяжесть диспепсии, во многом объясняется особенностями функционирования желудочно-кишечного тракта [12–15]. Как правило, в реальной клинической практике эти аспекты учитываются недостаточно.
Представлено множество работ, свидетельствующих о том, что большинство антибиотиков может вызывать ААД, при этом нет однозначного ответа: обладают ли они одинаковой повреждающей селективностью. Скорее всего, данные свойства представлены у каждого антибиотика по-разному. Считается, что эритромицин действует на мотилиновые рецепторы, ускоряя транзит; клавулановая кислота и ее метаболиты стимулируют моторную функцию тонкой кишки; пенициллины, проявляя васкулярные эффекты, способны вызывать сегментарный колит; тетрациклины – оказывать непосредственное токсическое действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта; цефоперазон и цефтриаксон, выделяясь в просвет кишечника с желчью, запускают каскад реакций, способствующих возникновению мальабсорбции пищевых веществ [16, 17].
В последние годы активно обсуждается способность антибиотиков вызывать структурно-функциональные изменения биоценозов с формированием ассоциативных патологических симбиозов в различных биотопах организма [18]. Заслуживает внимание то, что антибиотики вызывают значительные изменения физико-химических свойств слизи. В этом случае уменьшается внешний и внутренний слой слизи, повышается проницаемость кишечной стенки и абсорбция содержимого просвета кишечника. Под воздействием антибиотиков могут происходить трансформации в сторону увеличения в популяции нормальной транзиторной флоры отдельных видов, характеризующихся наличием факторов патогенности: увеличением адгезивности, высокой биохимической активностью и энтеротоксинпродукцией, множественной лекарственной устойчивостью [19–21]. Последние эпидемиологические исследования, проведенные в Дании, четко свидетельствуют в пользу того, что применение в раннем детстве антибиотиков является неблагоприятным прогностическим фактором развития некоторых воспалительных заболеваний кишечника. 500 тыс новорожденных были включены в проспективное длительное исследование, в течение которого учитывалось число проведенных курсов антибиотиков и объем антимикробной терапии. Анализ результатов показал, что у младенцев, получавших антибиотики в первые годы жизни, в дальнейшем существенно возрастает заболеваемость болезнью Крона. Кроме того, этот риск пропорционально увеличивается количеству курсов антибиотикотерапии [22]. Полученные данные имеют принципиальное значение с точки зрения долгосрочного прогноза, поскольку состав микробиоты толстой кишки – ключевой фактор развития воспалительных заболеваний кишечника [23, 24], частота которых за минувшие 50 лет повысилась многократно и продолжает непрерывно увеличиваться. Вследствие очевидной связи этих болезней с усилением роли условно-патогенной микробной флоры, эти микроорганизмы являются целью терапевтического вмешательства (энтеросорбция, пробиотикотерапия).
Установлено, что характерной особенностью воздействия цефалоспоринов на фекальную микробиоту является снижение концентрации кишечных палочек, лактобацилл и бифидобактерий, с заметным увеличением клебсиелл, энтеробактеров, протеев, псевдомонад, энтерококков, стафилококков. Ампициллин вызывает уменьшение популяций кишечных палочек, энтерококков, лактобацилл, бифидобактерий, клостридий, с другой стороны – увеличивает титр клебсиелл, энтеробактеров, цитробактеров, протеев, морганелл и грибов. Карбенициллин оказывает на микроэкологию толстой кишки аналогичное действие, однако оно менее выражено по отношению к лактобациллам, бактероидам и фузобактериям. Аминогликозидные антибиотики заметно снижают число аэробных грамотрицательных бактерий, включая кишечные палочки, клебсиеллы, и практически не оказывают эффекта на протей, псевдомонады, энтерококки, лактобациллы. Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) глубоко изменяют микрофлору толстой кишки: происходит резкое угнетение или даже элиминация грамотрицательных анаэробных бактерий, аэробных кокков, лактобацилл, стафилококков, стрептококков, бифидобактерий, эубактерий, при этом возрастает количество протеев, псевдомонад, цитробактеров, кандид, кишечных палочек
и клостридий. Макролидные антибиотики
при оральном введении снижают концентрацию аэробных и анаэробных бактерий, хотя и в незначительной степени, и одновременно увеличивают популяции клебсиелл, энтеробактеров, протеев и псевдомонад [9]. Результаты подобных детальных исследований положительно коррелируют с эпидемиологическими данными по развитию ААД. Наибольший риск нежелательных последствий использования антибиотиков доказан в отношении пенициллинов (5–10%), комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты (10–25%), цефалоспоринов третьего поколения и клиндамицина (15–20%) [18, 25–27].
В опубликованном обзоре L.V.McFarland [28] было показано, что биологические особенности половой принадлежности пациента, доза и способ приема антибиотика не являются ключевыми прогностическими факторами возникновения АДД. В таблице систематизированы определяющие параметры факторов риска ААД, которые дают возможность клиницистам лучше понимать и объяснять индивидуальную вариабельность пациента.
Наиболее четкие доказательства причинно-следственной связи ААД получены в отношении следующих патогенных микроорганизмов: Salmonella, Clostridium perfringens типа А, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, и, возможно Candida albicans [29, 30]. Есть новые данные о том, что Klebsiella oxytoca вызывает геморрагический колит, который проявляется типичной клинической картиной: остро манифестирующий интенсивный абдоминальный синдром, водянистая кровавая диарея с частотой более 15 раз в сутки, лихорадка и маркеры острой фазы воспаления в анализах крови [31, 32]. При колоноскопии обнаруживается выраженная гиперемией слизистой оболочки с множественными эрозиями, морфология неспецифична и представлена геморрагическим распадом собственной пластинки. Убедительным подтверждением этого этиологического фактора стали результаты инокуляции цитотоксина Klebsiella oxytoca, выделенного от пациентов с геморрагическим колитом, в изолированные кишечные петли кроликов, которая вызвала тяжелые кровотечения слизистой оболочки с увеличением количества жидкости [33]. По данным исследователей, геморрагическая ААД развивается у 20% пациентов, получающих ампициллин, 45% – амоксициллин, 20% – комбинацию последнего с клавулановой кислотой [31, 32].
Одним из ведущих, наиболее изученных и часто встречающихся этиологических факторов ААД является Clostridium difficile – анаэробная спорообразующая палочка, передающаяся фекально-оральным путем. Hall и O`Toole в 1935 г. верифицировали C.difficile как облигатный грамположительный спорообразующий анаэроб. Ими же в эксперименте на лабораторных животных была установлена способность C.difficile к выработке нейротоксина, однако до 1970 года этот микроорганизм считался комменсалом кишечной микробиоты. В середине 70-х годов, когда был достигнут существенный прогресс в диагностике инфекционных заболеваний, установили, что C.difficile широко распространен в природе, обнаруживается в почве, морской и речной воде, фекалиях многих животных и in vitro способен вырабатывать летальный токсин. Наиболее высокая колонизация C.difficile регистрируется у младенцев. Хотя этот возрастной период характеризуется транзиторной функциональной недостаточностью желудочно-кишечного тракта, ферментативной, иммунологической незрелостью и нестабильностью микробиоценозов, развитие клинически манифестных форм псевдомембранозного колита встречается крайне редко, что объясняется отсутствием у новорожденных высокоаффинных рецепторов к токсинам возбудителя [34, 35].
Важность выделения проблемы развития инфекции, ассоциированной с C.difficile связана с тем, что применение почти любого антибактериального препарата может вызвать псевдомембранозный колит. Предрасполагающим фактором чаще всего служит госпитализация больного или его пребывание в реабилитационных учреждениях. Последние моделирующие исследования показывают, что C.difficile является основной причиной вспышек внутрибольничных инфекций в странах с высоким уровнем дохода [36–40]. Некоторые данные позволяют предположить, что состояние иммунной системы в процессе становления и старения определяет повышенный риск заражения и тяжесть течения клостридиоза. Практический опыт подтвердил, что распространенность инфицирования C.difficile существенно выше у детей в возрасте с 6 мес до 2-х лет и пожилых пациентов. Именно эта возрастная популяция имеет особенности иммунитета, а также чаще контактирует с медицинскими учреждениями.
Наше понимание процессов манифестации нозокомиальной инфекции, ассоциированной с C.difficile далеко от идеала. Спектр патологии, вызываемой патогенными штаммами C.difficile, варьирует в чрезвычайно широких пределах – от здорового носительства до фульминантных форм заболевания. На сегодняшний день доподлинно известно, что C.difficile вырабатывает два белковых эндотоксина А и В, вызывающие воспаление кишечника и нарушение его функции. Получены сведения о том, что эти токсины кодируются двумя генами: tox A и tox B, которые расположены на бактериальной хромосоме рядом друг с другом. Оказалось, что почти все патогенные штаммы выделяют оба токсина и только несколько штаммов – токсин В.
Особый интерес представляет тот факт, что механизм действия токсинов на кишечник является видоспецифичным. У человека токсин В проявляет себя в десятки раз более мощным антигеном, чем токсин А. Противоположные эффекты получены в экспериментальных моделях на мышах. Это объясняют существующими различиями в строении рецепторов энтероцитов человека и грызуна. Есть основания полагать, что непосредственное цитотоксическое воздействие на энтероциты у пациентов и лабораторных животных в конечном итоге вызывает одинаковые патофизиологические последовательности и исходы. Во-первых, обусловленная токсинами, дисрегуляция адгезивных протеинов приводит к разрушению белкового цитоскелета микроворсинок, усилению парацеллюлярной проницаемости и перфузии хлора из клеток. Во-вторых, вазоактивные субстанции и провоспалительные продукты проявляют себя триггерами в развитии активной фазы воспаления в lamina propria. У больных выявляются морфофункциональные и гистохимические изменения слизистой оболочки толстой кишки, обусловленные инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами и формированием псевдомембран [38, 41].
Клостридиоз приводит к образованию специфических IgG- и IgA-антител, обладающих свойствами антитоксина. У взрослых с высокими титрами сывороточных IgG-антител к токсину А колонизация C.difficile не провоцирует колит, а у лиц с низкими титрами IgG- и IgM-антител к токсину А имеется потенциальный риск рецидивирующей инфекции [42, 43].
Диагноз АДД ставится при наличии в анамнезе указаний на лечение любым препаратом из группы антибактериальных средств. Временной интервал между антибиотикотерапией и появлением гастроинтестинальной дисфункции может быть коротким (клинические признаки возникают на фоне приема антибиотика), в течение двух недель после окончания лечения и длительным (по прошествии
2-х и более месяцев).
Доказательств надежности клинических маркеров для идентификации псевдомембранозного колита недостаточно. Исследования демонстрируют существенную вариабельность симптомов: гипертермический синдром регистрируется у 26% больных, болезненные и ложные позывы к дефекации – у 70%, признаки дегидратации с потерей массы тела – в 30% случаев. Обязательной составной частью клинической картины и доминирующим симптомом у 95% больных является водянистая диарея. Частота стула при диарее различна – в среднем 4–10 раз в сутки при относительно большом объеме фекалий. Цвет каловых масс чаще молочный или зеленоватый с незначительной вариацией оттенков.
У 5% больных диарея может отсутствовать или ослабевать в связи с развитием опасных состояний: гастропареза, паралитической кишечной непроходимости и токсического мегаколона. Эту клиническую ситуацию связывают с течением фульминантного псевдомембранозного колита с очень неблагоприятным прогнозом. Она требует безотлагательной консультации хирурга, так как состояние пациента будет ухудшаться стремительно с формированием полиорганной недостаточности.
В реальной клинической практике очень редко, но встречаются системные нетипичные клинические признаки псевдомембранозного колита: асцит, плевральный выпот, абсцесс селезенки, поражение тонкой кишки, артриты, остеомиелит. Поэтому всегда при интерпретации результатов физикального обследования больного необходимо обращать внимание на факт предшествующего приема антибиотика, крайне важен тщательно собранный анамнез [44–46].
Диагностика инфекции C.difficile представляет некоторую трудность ввиду невозможности многих лабораторий провести адекватные исследования на обнаружение токсинов. Подтверждают инфекцию путем выявления основных повреждающих факторов (токсинов C.difficile) с помощью монокультуры клеток млекопитающих и доказательства нейтрализующего эффекта специфических антитоксических сывороток. Это самый чувствительный, но трудоемкий и дорогой метод исследования. В настоящее время предлагаются альтернативные методы на основе твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), однако 10–20% тестов дают ложно отрицательные результаты.
Эндоскопия прямой и сигмовидной ободочной кишки с помощью гибкого эндоскопа имеет самостоятельную диагностическую ценность для подтверждения активного воспалительного процесса в кишечнике. Данная методика считается относительно инвазивной, но позволяет учитывать такие патогномоничные эндоскопические признаки, как наличие желтовато-белых бляшек с диаметром 2–20 мм, прилипших к эритематозной слизистой оболочке. При гистологическом исследовании обнаруживается поверхностный некроз слизистой оболочки с выпотом лейкоцитов и фибрина вместе с клеточными остатками ткани и слизью. Крипты расширены из-за большого количества слизи, lamina propria инфильтрирована полиморфно-ядерными клетками. Эти морфологические показатели являются эталонным доказательством инфекции, вызываемой C.difficile [47–49]. Однако следует подчеркнуть, что вышеперечисленные объективные маркеры не определяются при тяжелых формах псевдомембранозного колита, что затрудняет дифференциальную диагностику между ишемическим, инфекционным или воспалительным колитом. Эндоскопическая картина представлена макроскопическими язвами, которые возникают в результате полного разрушения слизистой оболочки фибрино-лейкоцитарным выпотом. Основополагающим в верификации диагноза будут результаты гистологического исследования [46].
Определенную диагностическую значимость может иметь бариевая контрастная клизма, при которой определяются «пальцевые вдавления», отражающие наличие утолщения стенок ободочной кишки за счет подслизистого отека. Компьютерная томография органов брюшной полости выявляет такие утолщения в 60% случаев [44].
Терапевтическая тактика АДД включает этиопатогенетические аспекты и симптоматический подход. Лечение должно быть, прежде всего, ориентировано на основные фоновые заболевания пациента и факторы риска АДД. Мы не будем подробно останавливаться на базовой терапии псевдомембранозного колита, на эту тему есть много публикаций, отметим только, что эффективность метронидазола и ванкомицина или их комбинация в контролируемых исследованиях никогда не изучалась. Что касается модулирующих бактериальных воздействий, направленных на улучшение функционирования кишечной микробиоты, приоритет на сегодняшний день отдается пробиотикам.
Информация о клиническом эффекте пробиотиков в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи широко освещена в литературе [50–53]. По результатам этих метаанализов, отмечается выраженная польза от назначения пробиотиков, причем более существенная от комбинации пробиотических штаммов бактерий [54].
В настоящее время мультиштаммовые (мультивидовые) пробиотики представляются одними из наиболее удачных – по соотношению эффективности, хорошей переносимости и невысокой номинальной цены – препаратов из группы пробиотиков. В качестве практической иллюстрации к сказанному можно привести большой позитивный опыт Европы по активному использованию VSL#3 при воспалительных заболеваниях кишечника, а также инновационного ряда пробиотических комплексов, именуемых Ecologic®, имеющих полноценное научное досье, обосновывающее дифференцированное управление микробными клетками индигенной микрофлоры. На сегодняшний день пробиотиков Ecologic – 6, это одновременно мультивидовые и мультиштаммовые препараты, которые способны выполнить конкретные функции кишечной микрофлоры в разных клинических ситуациях. Из важных характеристик этих пробиотиков следует отметить целенаправленную селекцию штаммов и наличие специального матрикса, который имитирует биопленку кишечника, благодаря чему обеспечивается сохранение числа жизнеспособных микроорганизмов при прохождении желудочно-кишечного тракта, а, следовательно, пробиотического потенциала. Немаловажным преимуществом этих пробиотиков является физиологическое состояние микроорганизмов без деструкции клеточной стенки бактерий, наблюдающейся в процессе лиофилизации, и потери большей части экзогенных метаболитов в ходе приготовления этих препаратов. В Российской Федерации представлены пробиотические комплексы РиоФлора Баланс Нео и РиоФлора Иммуно Нео, разработанные для взрослых и детей старше 3 лет.
РиоФлора Баланс Нео – пробиотик, имеющий фиксированную комбинацию из 8 жизнеспособных бактерий следующих производственных штаммов: Bifidobacterium bifidum W23, B.lactis W51, L.acidophilus W37, L.acidophilus W55, L.paracasei W20, L.plantarum W62, L.rhamnosus W71, L.salivarius W24. Каждая кишечнорастворимая капсула содержит не менее 5×108 КОЕ/капс живых лиофилизированных микроорганизмов, которые характеризуются строгим регламентированием терапевтических эффектов. Основным аргументом в пользу этого являются факты, свидетельствующие о том, что пробиотик снижает риск развития гастроинтестинальных расстройств, вызванных антибиотикотерапией, инициирует восстановление кишечного микробиоценоза и других физиологических процессов после трофического повреждения слизистой оболочки толстой кишки, улучшает полостное пищеварение и тем самым влияет на параметры физического развития [55]. Доказательные исследования показывают не только профилактическое преимущество препарата, а также его возможности пролонгироваться на ранний и поздний периоды постдиарейной реабилитации. В работе C.J.M.Koning и соавт. проводилось изучение кишечного микробиоценоза 40 больных, получавших амоксициллин по поводу инфекции респираторного тракта с пробиотиком Ecologic или плацебо. Результаты исследования позволили доказать, что многовидовые пробиотики могут применяться для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, поскольку они позитивно влияют на состав и метаболическую активность фекальной микрофлоры [56].

Литература
1. Marlies E.J., Hulsher L., Richard P. et al., Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. The Lancet Infectious Diseases 2010; 1 (4): 237–247.
2. McGlynn E.A., Asch S.M., Adams J. et al. The guality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med. 2003; 348: 2635–45.
3. Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence based guidelines for clinical practice. Med Care. 2001; 39 (2): 46–54.
4. Behar P., Wagner M.B., Freitas I. et al. Assessing the antimicrobial prescription reguest process in teaching hospital in Brazil: regulation and training. Braz J Infect Dis. 2000; 4: 76–85.
5. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., Elseviers M. ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005; 365: 579–87.
6. Vander Stichele R.H.., Elseviers M.M., Ferech M. et al. Hospital consumption of antibiotics in 15 European countries: results of the ESAC Retrospective Data Collection (1997–2002). Antimicrob Chemother. 2006; 58: 159–67.
7. Tacconelli E. Antimicrobial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22: 352–58.
8. Lopez–Lozano J.M., Monnet D.L., Yague A. et al. Modelling and forecasting antimicrobial resistance and its dynamic relationship to antimicrobial use: a time series analysis. Int J Antimicrob Agents. 2000; 14: 21–31.
9. Turck D., Bernet J.P., Marx J. et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 37: 22–6.
10. Elstner C.L., Lindsay A.N., Book L.S., Matsen J.M. Lack of relationship of Clostridium difficile to antibiotic-associated diarrhea in children. Pediatr Inf Dis. 1983; 2: 364–6.
11. Surawicz C.M. Probiotics, antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile diarrhea in humans. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17: 775–83.
12. Diplock A.T., Aggett P.J., Ashwell M. et al. Scientific concepts of functional foods in Europe: consensus document. Br J Nutr. 1999; 81 (1): 1–27.
13. D’Souza A.L., Rajkumar C., Cooke J. et al. Probiotics in prevention of antibiotic-associated diarrhea: meta-analysis BMJ. 2002; 324 (7350): 1361.
14. Cremonini F., Di Caro S., Nista E.C. et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 (8): 1461–67.
15. Szajewska H., Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic associated diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 365–72.
16. Hawrelak J.A., Whitten D.L., Myers S.P. Is Lactobacillus rhamnosus GG effective in preventing the onset of antibiotic associated diarrhoea: a systematic review. Digestion. 2005; 72: 51–6.
17. Hogenauer C., Hammer H., Krejs G. Mechanisms and management of antibiotic associated diarrhea. Clin Inf Dis. 1998; 27: 702–10.
18. Chassany O., Michaux A., Bergmann J.F. Drug-induced diarrhea. Drug Saf. 2000; 22: 53–72.
19. Vollard E.J., Clasener H. et al. Influence of amoxycillin erythromycin and roxitromycin on colonization resistance and appearance of secondary colonization in healthy volunteers. J Antimicrob Chemotherapy. 1987; 13: 131–38.
20. Beyer G., Heimer–Bau M. et al. Impact of Moxifloxacin versus Claritromycin on normal oropharyngeal microflora. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2000; 7: 548–50.
21. Mundy L.M., Sahm D.F., Gilmore M. Relationships between Enterococcal virulence and antimicrobial resistance. Clin. Microbiol. Rev. 2000; 4: 513–22.
22. Hviid A., Svanstrom H., Frisch M. Использование антибиотиков и воспалительные заболевания кишечника у детей. Gut. 2011; 60: 49–54.
23. Dethlefsen L., Eckburg P.B., Bik E.M., Relman D.A. Assembly of the human intestinal microbiota. Trends Ecol Evol. 2006; 21: 517–23.
24. Penders J., Stobberingh E.E., van den Brandt P.A., Thijs C. The role of the intestinal microbiota in the development of atopic disorders. Allergy 2007; 62: 1223–36.
25. Barlett J.G. Antibiotic associated diarrhea. Clin Infect Dis. 1992; 15: 573–81.
26. Bouhnik Y., Rambaut J.C., Buts J.P. et al. Microflora and diarrhea: antibiotic associated diarrhea. Gut Microflora. 2006; 181–197.
27. Barbut F., Meynard J.L., Guiguet M. et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in HIV infected patients: epidemiology and risk factors. J Acguir Immune Defic Syndr. 1997; 16: 176–81.
28. McFarland L.V., Surawicz C.M., Stamm W.E. Risk factors for Clostridium difficile carriage and Clostridium difficile-associated diarrhea in cohort of hospitalized patients. J Infect Dis. 1990; 162: 678–84.
29. Gilbert D.N. Aspects of the safety profile of oral antimicrobial agents. Infect Dis Clin Pract. 1995; 4 (2): 103–12.
30. McFarland L.V. Facteurs de risque de la diarrhea associee aux antibiotiques. Une revue de la litterature. Ann Med Interne, 1998; 149: 261–6.
31. Wilcox M.H., Mooney L., Bendall R. et al. A case-control study of community-acquired Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother. 2008; 62: 388–96.
32. Nerandzic M.M., Pultz M.J., Donskey C.J. Examination of potential mechanisms to explain the association between proton pump inhibitors and Clostridium difficile infection. Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53: 4133–37.
33. Sakurai Y., Tsuchiya H., Ikegami F. et al. Acute right-sided hemorrhagic colitis associated with oral administration of ampicillin. Dig Dis Sci. 1979; 24: 910–5.
34. Benoit R., Danquechin Dorval E., Loulergue J. et al. Diarrhee post-antibiotique: role de Klebsiella oxytoca. Gastroenterol Clin Biol. 1992; 16: 840–4.
35. Minami J., Katayama S., Matsushita O. et al. Enteroxic activity of Klebsiella oxytoca cytotoxin in rabbit intestinal loops. Infect Immun. 1994; 62: 172–7.
36. Larson H.E., Barclay F.E., Honour P. et al. Epidemiology of Clostridium difficile in infants. J Infect Dis. 1982; 146: 727–33.
37. Rambaud J.C., LaMont J.T., Buts J.P. The clinical significance of Clostridium difficile infections in infants and children. Gasroenterol Clin Biol. 1996; 29–36.
38. Taori S.K., Hall V., Poxton I. The influence of antibiotics on the changing epidemiology of Clostridium difficile. J Med Microbiol. 2009; published online Nov 26,DOI:10.1099/jmm.0.14829–0.
39. Woodford N., Livermore D.M. Infection caused by Gram-positive bacteria: a review of the global challenge. J Infect. 2009; 59 (1): 4–16.
40. Monaghan T., Boswell T., Mahida Y.R. Recent advances in Clostridium difficile-associated disease. Gut. 2008; 57: 850–60.
41. Rupnik M., Wilcox M.H., Gerding D.N. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2009; 7: 526–36.
42. Lamont J.T. Recent advances in the structures and function of Clostridium difficile toxins. Springer-Verlag, 1996; 73–82.
43. Kelly C.P., LaMont J.T. Clostridium difficile: more difficult than even. N Engl J Med. 2008; 359: 1932–40.
44. Marteau P., Rambaud JC. Colites pseudomembraneuses et autres manifestations de l’infection a Clostridium difficile. Paris, Flammarion 2000; 687–93.
45. Bulusu M., Narayan S., Shetler K., Triadafilopoulos G. Leukocytosis as a harbinger and surrogate marker of Clostridium difficile infection in hospitalized patients with diarrhea. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3137–41.
46. Price A.B. Pseudomembranous colitis. London. 2005; 15–172.
47. Kelly C. P., Pothoulakis C., LaMont J.T. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med. 1994; 330: 257–62.
48. Gerding D.N. Disease associated with Clostridium difficile infection. Ann Intern Med. 1989; 110: 255–7.
49. Fekety R., Shah A.B. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA. 1993; 269: 71–5.
50. Johnston B.C., Supina A.L., Vohra S. Probiotics for pediatric antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials CMAJ. 2006; 175 (4): 377–83.
51. Johnston B.C., Supina A.L., Ospina M. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea Cochrane Database Syst Rev. 2007; 2: CD004827.
52. D’Souza A.L., Rajkumar C., Cooke J. et al. Probiotics in prevention of antibiotic-associated diarrhea: meta-analysis BMJ. 2002; 324 (7350): 1361.
53. Szajewska H., Ruszczynski M., Radzikowski A. Probiotics in the prevention antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials J Pediatr. 2006; 149 (3): 367–72.
54. Zoppi G., Cinquetti M., Benini A., Bonamini E., Minelli E. Modulation of the intestinal ecosystem by probiotics and lactulose in children during treatment with ceftriaxone. Curr Therap Res. 2001; 62: 418–35.
55. Timmerman H.M., Koning C.J.M., Mulder L., Rombouts F.M., Beynen A.C. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics. A comparison of functionality and efficacy. Int J Food Microbiol. 2004; 96: 219–33.
56. Koning C.J.M., Jonkers Daisy M.A.E., Stobberingh E.E. et al. The effect of a multispecies probiotic on the intestinal microbiota and bowel movements in healthy volunteers taking the antibiotic amoxycillin. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1–12.

Диарея у детей с онкологическими заболеваниями

Что такое диарея?

Оценка диареи у детей с онкологическими заболеваниями

При оценке диареи учитываются:

• Частота дефекации (количество эпизодов за день)
• Вид стула (мягкий, жидкий, водянистый)
• Недержание (неспособность контролировать опорожнение кишечника)
• Необходимость вставать в туалет ночью или прерывать занятия в дневное время

Врачи будут также оценивать следующие признаки и симптомы:

• Жар
• Боль и спазмы
• Слабость или головокружение
• Ректальное кровотечение или кровь в стуле
• Тошнота и рвота
• Масса тела и баланс жидкостей в организме

Врач назначит лабораторные анализы крови для оценки форменных элементов крови, уровня электролитов и состояния почек.

Могут взять анализы кала для проверки на наличие вирусов или бактерий. Чаще всего диарею вызывают ротавирус, аденовирус, норовирус, а также бактерии видов Salmonella, Campylobacter, Shigella и Clostridioides difficile. Инфекционная диарея может потребовать другого подхода к лечению.

Врачи также оценят вероятность того, что диарея вызвана другими причинами, например лекарствами, диетой и ситуационными причинами.

Изредка при диарее назначают визуализирующие исследования для изучения состояния органов желудочно-кишечного тракта.

Диарея и запор — частые проблемы при лечении рака. Врач может попросить семью описать внешний вид стула пациента по специальной шкале.

Проблемы со здоровьем из-за диареи

Диарея может угрожать жизни больного. К проблемам, вызванным диареей, относятся:

• Обезвоживание
• Недостаточность питания
• Нарушение электролитного баланса
• Почечная недостаточность

Иногда из-за диареи приходится откладывать химиотерапию и другое лечение до тех пор, пока симптомы не станут менее выраженными.

Причины диареи у детей с онкологическими заболеваниями

По мере продвижения пищи по ЖКТ из нее всасывается вода и питательные вещества. Отходы удаляются из организма в виде стула. Кишечник выделяет пищеварительные соки и слизь, чтобы расщеплять пищу и облегчать ее передвижение. В пищеварительном тракте также обитают бактерии, помогающие расщеплять пищу. Иногда, если вода не всасывается или если выделений слишком много, стул становится слишком жидким. Лекарства могут изменить баланс бактерий в кишечнике. Повышение подвижности кишечника также может привести к более быстрому прохождению стула. Диарею может вызвать изменение или нарушение какого-либо из процессов пищеварения.

К факторам, которые могут быть причиной диареи при лечении рака, относятся:

Диарея, вызванная химиотерапией

Диарея — распространенный побочный эффект химиотерапии. Иногда ее так и называют — «диарея, вызванная химиотерапией» (chemotherapy-induced diarrhea, CID). Химиотерапия может вызывать диарею по нескольким причинам. Иногда при химиотерапии повреждается слизистая оболочка кишечника. Некоторые препараты нарушают водный баланс в кишечнике. Жидкость не всасывается надлежащим образом, либо увеличивается выработка кишечных соков или слизи. Из-за химиотерапии могут также нарушаться процессы всасывания питательных веществ или работы пищеварительных ферментов в кишечнике.

У детей с онкологическими заболеваниями диарею часто вызывают такие лекарственные препараты, как иринотекан, доцетаксел, фторурацил, дазатаниб, иматиниб, пазопаниб, сорафениб и сунитиниб.

Какие препараты для лечения рака вызывают диарею?

Диарея может быть побочным эффектом других обычных лекарств, применяемых в лечении детского рака. Это может происходить по разным причинам. Некоторые лекарства нарушают баланс между «хорошими» и «плохими» бактериями в желудке и кишечнике. Другие лекарства влияют на расщепление пищи, всасывание и выделение жидкости.

К лекарствам, вызывающим диарею, относятся антибиотики, такие как ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефподоксим, клиндамицин и эритромицин. Размягчители стула, слабительные, антациды с магнием, хлорид калия и ингибиторы протонного насоса также могут вызывать диарею.

Лучевая терапия и диарея

Облучение брюшной полости, спины или таза может вызывать диарею. Облучение вызывает гибель быстрорастущих клеток, в том числе тех, которые выстилают кишечник. Это явление называется лучевым энтеритом. Он сопровождается тошнотой, рвотой, спазмами, повышенной утомляемостью и диареей. Стул может быть водянистым, содержать примесь слизи или крови. Обычно лучевой энтерит ослабевает через 2-3 недели после завершения лечения, но симптомы могут сохраняться в течение 12 недель и дольше. У некоторых пациентов диарея может длиться еще дольше или даже проявляться затем на протяжении жизни.

Факторы, увеличивающие риск диареи при лучевой терапии:

• Более высокая доза и частота облучения
• Большая площадь облучения, затрагивающая кишечник
• Одновременное проведение лучевой терапии и химиотерапии

Для лечения диареи, вызванной облучением, используют такие препараты, как лоперамид и октреотид.

Другие причины диареи

Лечение диареи у детей с онкологическими заболеваниями

Диарея может вызывать серьезные проблемы, в особенности при раке. Важно, чтобы семья пациента и медицинский персонал вместе заботились об устранении имеющихся у ребенка симптомов. Лечение диареи включает применение противодиарейных препаратов и коррекцию диеты. Необходим прием жидкости в достаточном количестве, чтобы не допустить обезвоживания. При тяжелой диарее или невозможности самостоятельно пить достаточное количество жидкости могут потребоваться внутривенные вливания.

Противодиарейные препараты

Лекарства от диареи выписываются с учетом тяжести состояния и известной или предполагаемой причины. Лекарства, которые могут быть выписаны при диарее у детей с онкологическими заболеваниями, — лоперамид (Имодиум®) и антибиотики. Для лечения некоторых особых случаев диареи могут использоваться атропин и октреотид.

Иногда врач может рекомендовать пробиотики. Однако детям с онкологическими заболеваниями принимать пробиотики можно только под контролем врача.

Лечение диареи основывается на индивидуальных потребностях пациента, и врачи подбирают лечение исходя из каждого конкретного случая.

Что можно есть при диарее

Чтобы облегчить состояние при диарее, врачи могут предложить изменить диету пациента: сделать порции меньше, употреблять легкую пищу и исключить напитки, содержащие кофеин. Иногда пациентам с диареей рекомендуют так называемую диету BRAT (Bananas, Rice, Applesauce, and Toast — бананы, рис, яблочное пюре и тосты). Однако в такой пище мало важных питательных веществ, поэтому диету можно применять только несколько дней или столько времени, сколько рекомендуют врачи. Могут быть рекомендованы другие виды пищи, например овсянка, зерновые хлопья с малым содержанием сахара, крекеры, макароны без соуса и мягкие фрукты без кожуры, например персики или груши. Чтобы вернуться к твердой пище и увеличить прием жидкости, хорошо подойдут супы на мясном бульоне с отварными овощами и нежирным мясом.

Некоторые продукты усугубляют диарею. Так действуют пряная или жирная пища, молоко и молочные продукты, сырые фрукты и овощи, сухофрукты, некоторые фруктовые соки, еда с большим содержанием жиров или сахара, кофеин.

В случае диареи при РТПХ пищевые ограничения могут быть более жесткими.

Советы по организации питания при диарее:

• Пейте много воды, чтобы избежать обезвоживания. Пейте воду или не содержащие кофеина и большого количества сахара напитки, например Pedialyte® или спортивные напитки с малым содержанием сахара.
• Ешьте малыми порциями, медленно, хорошо пережевывайте.
• Выбирайте мягкую пищу, которая не будет раздражать желудок.
• Избегайте алкоголя и кофеина.
• Ешьте меньше продуктов с нерастворимой клетчаткой, таких как цельные фрукты и овощи с кожурой и семенами. Растворимая клетчатка в овсянке, яблочном пюре, бананах и некоторые добавки с клетчаткой могут помочь закрепить жидкий стул.
• Избегайте пищи, которая усиливает газообразование и спазмы. Это бобы, брокколи, цветная капуста, капуста и газированные напитки.
• Предлагайте больному пищу, богатую калием: бананы, картофель, абрикосы и персики.

Эксперт: антибиотики не лечат коронавирус

Материал опубликован 05 декабря 2020 в 15:35.
Обновлён 05 декабря 2020 в 15:36.

О вреде самостоятельного приема антибактериальных препаратов рассказал главный внештатный пульмонолог, член-корр. РАН Сергей Авдеев:

«Антимикробные препараты в целом и антибиотики в частности, как и все лекарственные препараты, обладают целым рядом нежелательных побочных реакций, которые могут варьироваться — от сравнительно нетяжелых (аллергическая сыпь, нарушение стула и пр.) до угрожающих жизни (например, анафилактический шок). Кроме того, необходимо учитывать и лекарственные взаимодействия, т.е. каким образом антибиотики могут взаимодействовать с теми препаратами, которые пациент получает для лечения или профилактики хронических неинфекционных заболеваний (например, кардиологические препараты и пр.). Именно поэтому антимикробные препараты должны назначаться только врачом, который и учитывает эти и другие факторы, а также может вовремя скорректировать терапию в случае возникновения нежелательных реакций.

 

Самостоятельное, также как и бесконтрольное назначение антибиотиков чревато возможным развитием побочных реакций. Также следует помнить о том, что в результате нерационального использования микробы, находящиеся на теле человека и внутри него могут приобрести устойчивость к использованным препаратам и, как следствие, после возможного развития бактериальной инфекции, врачам придется использовать иные схемы лечения, иногда с использованием нескольких препаратов (а не одного) и/или более длительные курсы терапии.

 Если говорить про применение антибиотиков в качестве профилактики коронавирусной инфекции, то это категорически недопустимо.

Антибиотики не действуют ни на какие вирусы, включая новый коронавирус. Их назначают только в случае развития бактериальных осложнений новой коронавирусной инфекции.

Частым осложнением антибактериальной терапии является развитие антибиотик-ассоциированной диареи на фоне дисбиоза кишечника. В ряде случаев заболевание приобретает тяжёлый  характер, развивается псевдомембранозный колит. характеризуется воспалительными изменениями в стенке кишечника, наличием жидкого стула, боли в животе , лихорадки. наиболее часто возбудителем является C.difficile.

Более подверженными тяжёлой форме течения заболевания являются ослабленные пациенты старшей возрастной группы, получавшие антибактериальные препараты широкого спектра. Заболевание может носить рецидивирующий характер. В части случаев приводит к развитию летального исхода.

Антибиотик-ассоциированный колит может быть спровоцирован даже коротким курсом одного антибактериального препарата. Часто не сразу диагностируется и не всегда хорошо поддаётся лечению.»

» Риск антибиотик-ассоциированной диареи. Уколы или таблетки?

Риск антибиотик-ассоциированной диареи. Уколы или таблетки?

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — неприятный побочный эффект, часто возникающий на фоне приема антибиотиков. Распространено мнение о том, что инъекционные антибиотики реже вызывают ААД, чем пероральные. Например, доцент ММА Ю.О. Шульпекова в статье, рекламирующей один из пробиотик [1], пишет (не приводя никаких ссылок и подтверждающих данных): «Диарея чаще возникает при пероральном назначении антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном и даже трансвагинальном применении».
Звучит логично — при инъекции препарат проникает в ткань, откуда непосредственно мигрирует в кровоток, а при приеме таблеток антибиотик «плавает» в кишечнике, убивая полезные бактерии за компанию с плохими. Дисбиоз, возникающий в результате — одна из причин диареи. Совсем плохо, когда дело заканчивается инфекцией, вызванной клостридией (Clostridium difficile). Другими причинами считаются стимуляция моторики кишечника (так называемый прокинетический или мотилиноподобный эффект) и собственное осмотическое действие антибиотиков, «притягивающих» воду в кишечник, впрочем — подобное действие не доказано, хотя часто приписывается клавулановой кислоте. Основной причиной считается уменьшение концентрации анаэробной флоры, приводящее к нарушению метаболизма углеводов, которые и вызывают осмотическую диарею, а кроме того, нарушается метаболизм желчных кислот, вызывающих секреторную диарею (вследствие замедления всасывания электролитов в кишечнике) [2].

Частота антибиотик-ассоциированной диареи выше при лечении внутривенными антибиотиками.

На самом деле, употребление инъекционных антибиотиков в основном считается устаревшей практикой, за исключением особых случаев (например — неудержимая рвота, неспособность глотать, пенициллин G при сифилисе (инфекция Treponema pallidum), цефтриаксон при гонококковой инфекции (Neisseria gonorrhoeae)) [3]. Реже ли при употреблении инъекционных антибиотиков случается диарея? Исследования говорят, что нет. Специальных исследований, сравнивающих на этот предмет пероральные антибиотики с инъекционными — немного, но в качестве примера можно привести опубликованную в 2014 году статью [4]. Авторы статьи изучали выборку из 247 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи по различным причинам. Из этого количества 109 человек получали антибиотики внутривенно, а остальные — только пероральные. В результате, из «уколотых» пациентов диарея развилась у 25,7%, а из тех, кто глотал таблетки — у 12,3%, т.е. в раза меньше. Чаще всего диарея наблюдалась у принимавших клиндамицин и цефалоспорины. Клостридийная инфекция развилась у двух пациентов, и это были пациенты, получавшие антибиотики внутривенно. ААД при употреблении инъекционных антибиотиков отмечалась и в других исследованиях [4,5].

В общем, если вам понадобилось лечение антибиотиками, скорее всего вам нужны пероральные формы, а риск развития антибиотик-ассоциированной диареи у таблеток не выше, чем у инъекционных препаратов.

Автор: Павел Несмиянов

Литература:

1. Шульпекова Ю. О. Антибиотикоассоциированная диарея. Русский Медицинский Журнал» 2007, Том 15, № 6, С. 1-6.
2. Varughese C. A., Vakil N. H., Phillips K. M. Antibiotic-associated diarrhea: a refresher on causes and possible prevention with probiotics—continuing education article. J Pharm Pract. 2013;26(5):476-82.
3. Shatsky M. Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice. Am Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):297-300.
4. Haran J. P., Hayward G., Skinner S. et al. Factors influencing the development of antibiotic associated diarrhea in ED patients discharged home: risk of administering IV antibiotics. Am J Emerg Med. 2014; 32(10): 1195–1199.
5. Westh H, Iversen JT, Gyrtrup HJ. Clostridium difficile in faecal flora after perioperative prophylaxis with ampicillin or ceftriaxone. J Infect. 1991;23(3):347–350.
6. Ambrose NS, Johnson M, Burdon DW, Keighley MRB. The influence of single dose intravenous antibiotics on faecal flora and emergence of Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother. 1985;15(3):319–326.

Как предотвратить диарею при приеме антибиотиков

Home / Как предотвратить диарею при приеме антибиотиков

Многие люди переносят расстройство желудка, когда принимают определенные антибиотики для борьбы или уничтожения бактериальных инфекций. Диарея с газами и спазмами в животе — распространенные недуги. Длительное употребление антибиотиков может привести к инфекциям , таким как колит или даже воспаление толстой кишки.

Основная проблема антибиотиков, убивающих бактерии в легких, носовых пазухах и других местах, заключается в том, что антибиотики также влияют на пищеварительный баланс в кишечнике.

Кишечник с кишечными бактериями

Это одна из основных причин, по которой многие эксперты рекомендуют не злоупотреблять антибиотиками и принимать их только тогда, когда они действительно необходимы для борьбы с инфекцией или вирусом (в качестве последнего средства для многих пациентов). Есть также определенные меры предосторожности, которые помогут уменьшить или даже полностью остановить диарею.

1. Сила пробиотиков

Может показаться нелогичным принимать пробиотики; однако они жизненно важны для поддержания здоровья вашей пищеварительной системы с помощью бактерий в организме. Пробиотики не похожи на бактерии, которые могут вызывать инфекцию, они помогают лечить побочные эффекты, которые часто возникают при приеме антибиотиков. Пробиотики сами по себе практически не имеют побочных эффектов . Исследования показывают, что они полезны в случае распространенной диареи, связанной с приемом антибиотиков, а также диареи, связанной с Clostridium difficile.

Более того, пробиотики могут помочь предотвратить побочные эффекты, такие как спазмы и газы. Обычно они основаны на Lactobacillus rhamnosus или Saccharomyces boulardii. Обычно пробиотики выпускаются в форме таблеток, капсул, порошков и даже жидкостей. Если вы страдаете иммунодефицитом или серьезно ослаблены, обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо пробиотики , поскольку они могут быть опасны для определенных людей

2. Обратите внимание на то, что вы едите

Хотели бы вы получать пробиотики из пищи? Многие виды йогуртов содержат пробиотики.Найдите на этикетке «активные и живые культуры» . Пациентам, принимающим антибиотики, рекомендуется употреблять один или два простых греческих йогурта в день. Однако, если употребление молочных продуктов вызывает проблемы с желудком, воздержитесь от тяжелой молочной пищи при одновременном приеме антибиотиков.

Люди с более выраженными желудочно-кишечными симптомами обычно развивают больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме антибиотиков, но каждый случай уникален.

Продукты, которые не вредят другим, могут вас расстроить, доверяйте своему кишечнику .Если острая пища обычно вызывает расстройство желудка, избегайте их при приеме антибиотиков. Если сахар является вашим триггером, избегайте сладких продуктов. Хотя клетчатка обычно важна для пищеварения, вам может потребоваться уменьшить ее потребление, если диарея усиливается во время приема антибиотиков.

3. Следует ли принимать антибиотики с едой или без?

См. Этикетку на ваших антибиотиках. Советует ли принимать их натощак или во время еды? В любом случае, вы должны следовать приведенным инструкциям.Некоторые антибиотики лучше употреблять натощак, узнайте оптимальный способ употребления своего.

Простой йогурт с черникой и малиной

Регулярные рекомендации по лечению диареи все еще актуальны:

• Пейте много воды , чтобы предотвратить обезвоживание, и при необходимости используйте регидратирующие напитки с высоким содержанием электролитов.
• Избегайте алкоголя и кофеина , если они усугубляют диарею. Имейте в виду, что алкоголь может вызвать серьезные реакции при приеме определенных антибиотиков.См. Этикетку для получения этой информации.
• Ешьте больше из мягкой диеты , чем вы обычно едите.

Здравый смысл должен удерживать вас от нарушения естественного баланса антибиотиков. Имейте в виду, что все, что вызывает симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, может усугубить ваши побочные эффекты.

Будьте осторожны, чтобы избежать этих нежелательных побочных эффектов.

Бактериальный гастроэнтерит Лекарства: антибиотики

Диарея (0-12 месяцев)

Это симптом вашего ребенка?

• Внезапное увеличение количества и рыхлость стула
• Диарея означает 3 или более водянистых или очень жидких стула. Причина: 1-2 жидких стула могут быть нормой при изменении диеты.

Причины острой диареи

• Вирус (например, ротавирус).Инфекция кишечника от вируса — наиболее частая причина.
• Бактерии (например, сальмонелла). Менее частая причина. При поносе часто появляются полосы крови.
• Лямблии (паразит). Более вероятны вспышки в детских учреждениях.
• Антибиотик от диареи. Многие антибиотики вызывают легкую диарею. Это не аллергическая реакция. Продолжайте давать антибиотик. Позвоните своему врачу, если возникнут какие-либо серьезные симптомы.
• Серьезные причины. В большинстве случаев бактериальная диарея проходит сама по себе. Некоторые из них могут вызвать тяжелую инфекцию толстой кишки (например, колит, вызванный шигеллой). C. difficile — серьезная причина, которая может возникнуть после приема сильнодействующих антибиотиков.
• Серьезное осложнение: обезвоживание. Это проблема со здоровьем, при которой организм потерял слишком много жидкости. (Подробнее об этом см. Ниже).

Причины рецидивирующей диареи

• Аллергия на коровье молоко. Может вызывать жидкий слизистый стул у младенцев.Может быть с прожилками крови. Начинается в течение первых 2 месяцев жизни. Необходимо избегать смесей из коровьего молока.
• Непереносимость лактозы . Лактоза — это сахар в молоке. Многие люди не могут усваивать лактозу. Кишечные бактерии превращают лактозу в газ. Основные симптомы — много газов, жидкий стул и вздутие живота. Начало обычно в возрасте 4-5 лет. Чаще всего это происходит в семье (генетически).

Шкала диареи

• Легкая: 3-5 водянистых стула в день
• Умеренная: 6-9 водянистых стула в день
• Тяжелая: 10 или более водянистых стула в день
• Основной риск диареи — обезвоживание.
• Жидкий или жидкий стул не вызывает обезвоживания.
• Частый водянистый стул может вызвать обезвоживание.

Обезвоживание: как знать

• Обезвоживание означает, что организм потерял слишком много жидкости. Это может произойти при рвоте и / или диарее. Требуется потеря веса более 3%. Легкая диарея или легкая рвота не вызывают этого. Нет и небольшого уменьшения потребления жидкости.
• Обезвоживание — самое серьезное осложнение диареи.Обезвоживание — повод немедленно обратиться к врачу.
• Это признаки обезвоживания:
• Уменьшение количества мочи (отсутствие мочи более 8 часов) происходит на ранней стадии обезвоживания. Так же как и темно-желтый цвет. Если моча светло-соломенного цвета, ваш ребенок не обезвожен.
• Сухой язык и во рту. Сухие губы не помогают.
• Сухие глаза с уменьшением или отсутствием слезы
• У младенцев, вдавленное или вдавленное мягкое пятно
• Медленное восполнение крови: дольше 2 секунд.Сначала нажмите на миниатюру и сделайте ее бледной. Тогда отпусти. Подсчитайте секунды, через которые ноготь снова станет розовым. Попросите врача научить вас делать этот тест.
• Суетливый, усталый или больной. Если ваш ребенок бодр, счастлив и весел, он или она не обезвожены.

Диарея у детей, находящихся на грудном вскармливании: как определить

• Диарею у детей, находящихся на грудном вскармливании, иногда трудно определить.
• Нормальный стул при грудном вскармливании жидкий (часто жидкий и жидкий). Стул желтый, но иногда может быть зеленым.Зеленый цвет от желчи. Жидкий стул может даже окаймляться водяным кольцом. Это все нормальные табуретки.
• У детей, находящихся на грудном вскармливании, часто бывает более 6 стула в день. До двухмесячного возраста стул может быть после каждого кормления. Но если стул внезапно увеличивается в количестве и становится рыхлым, подозревают диарею. Если он длится 3 и более стула, у ребенка понос.
• Если стул содержит слизь, кровь или неприятный запах, это указывает на диарею.
• Другие признаки диареи — плохое питание, плохое самочувствие или лихорадка.

Диарея у детей, находящихся на искусственном вскармливании: как определить

• У детей, вскармливаемых искусственной смесью, в течение первой недели выделяется от 1 до 8 стула в день. Затем он начинает замедляться до 1-4 в день. Это длится до 2-х месячного возраста.
• Стул желтого цвета и густой, как арахисовое масло.
• Подозрение на понос, если стул внезапно увеличился в количестве или стал жидким. Если он длится 3 и более стула, у ребенка понос.
• Если стул содержит слизь, кровь или неприятный запах, это указывает на диарею.
• Другие признаки диареи — плохое питание, плохое самочувствие или лихорадка.
• После двухмесячного возраста у большинства младенцев выделяется 1 или 2 стула в день. Они также могут пройти 1 через день. У них больше нет легкой диареи.

Когда звонить по поводу диареи (0–12 месяцев)

Позвоните 911 сейчас

• Не двигается
• Вы считаете, что у вашего ребенка опасная для жизни ситуация

Позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью сейчас

• Подозрение на обезвоживание.Отсутствие мочи более 8 часов, темная моча, очень сухость во рту и отсутствие слез.
• Кровь в стуле
• Постоянная боль в животе длится более 2 часов
• Рвота 3 или более раз
• Возраст менее 1 месяца, 3 или более стула за последние 24 часа
• Тяжелая диарея. 10 или более водянистых стула за последние 24 часа.
• Лихорадка выше 40 ° C (104 ° F)
• Лихорадка у ребенка младше 12 недель. Внимание: НЕ давайте ребенку никаких лекарств от лихорадки, пока его не осмотрят.
• Слабая иммунная система. Примеры: серповидноклеточная анемия, ВИЧ, рак, трансплантация органов, прием пероральных стероидов.
• Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
• Вы думаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, и проблема является неотложной

Обратиться к врачу в течение 24 часов

• Умеренная диарея. 6 или более водянистых стула за последние 24 часа.
• Боли в животе, которые не проходят после каждого стула с диареей
• Лихорадка длится более 3 дней
• Тесный контакт с человеком или животным, у которых есть бактериальная диарея
• Контакт с рептилиями (змеями, ящерицами, черепахами) в течение последних 14 дней
• Поездка в страну с повышенным риском диареи в течение последнего месяца
• Вы считаете, что вашего ребенка нужно осмотреть, но проблема не срочна

Обратитесь к врачу в рабочее время

• Диарея длится более 2 недель
• Свободный стул частая проблема
• У вас есть другие вопросы или проблемы

Самостоятельный уход на дому

• Легкая диарея (вероятно, вызванная вирусом)

Отделение неотложной помощи детям Сиэтла

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Рекомендации по уходу при диарее

1. Что следует знать о диарее:
   • В большинстве случаев диарея вызвана вирусом.
   • Бактериальные инфекции как причина диареи встречаются нечасто.
   • Диарея — это способ организма избавиться от микробов.
   • Основной риск диареи — обезвоживание. Обезвоживание означает, что организм потерял слишком много жидкости.
   • Большинству детей с диареей не нужно обращаться к врачу.
   • Вот несколько советов, как избежать потерь жидкости.
2. Легкая диарея:
   • Большинство детей с диареей могут придерживаться нормальной диеты.
   • Пейте больше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание. Смесь или грудное молоко — хороший выбор при диарее.
   • Не используйте фруктовые соки. Причина: они могут усугубить диарею.
   • Твердая пища: если вы едите твердую пищу, ешьте больше крахмалистой пищи (например, хлопьев, крекеров, риса, макарон). Причина: они легко перевариваются.
3. Дети, вскармливаемые смесью, с частой водянистой диареей:
   • Продолжайте давать смесь, но кормите чаще. Предложите столько смеси, сколько будет принимать ваш ребенок.
   • Смешайте формулу обычным способом. Причина: формула содержит много воды, и ее не нужно больше.
   • Твердая пища: если на детском питании, продолжайте ее. Лучше всего злаки.
4. Младенцы на грудном вскармливании с частой водянистой диареей:
   • Чаще давайте ребенку грудное молоко.
   • Также давайте больше жидкости, если грудное молоко не справляется с потерями жидкости. Вы можете использовать формулу или ПРС (Педиалит).
   • Твердая пища: если на детском питании, продолжайте ее. Лучше всего злаки.
5. Растворы для пероральной регидратации (ПРР), например Pedialyte:
   • ПРС — это специальная жидкость, которая может помочь вашему ребенку избежать обезвоживания. Вы можете использовать Pedialyte или марку в магазине. Его можно купить в продуктовых магазинах или аптеках.
   • Когда использовать: Начните ПРС при частой водянистой диарее, если вы считаете, что у вашего ребенка наблюдается обезвоживание.Это означает, что выделяется меньше мочи, чем обычно. Увеличьте количество жидкости с помощью ПРС. Продолжайте давать грудное молоко, смесь или обычное молоко.
   • Количество: младенцам давайте 2–4 унции (60–120 мл) ПРС после каждого обильного водянистого стула.
   • Осторожно: Не давайте ПРС в качестве единственной жидкости более 6 часов. Причина: вашему ребенку потребуются калории и он будет плакать от голода.
6. Лекарство от лихорадки:
   • При лихорадке выше 102 ° F (39 ° C) дайте ацетаминофен (например, тайленол).
   • Другой вариант — продукт с ибупрофеном (например, Адвил). Внимание: избегайте ибупрофена до 6 месяцев и старше.
   • Примечание: Температура ниже 102 ° F (39 ° C) важна для борьбы с инфекциями.
   • Для всех лихорадок: держите ребенка хорошо гидратированным. Дайте побольше холодной жидкости.
7. Сыпь от подгузников — Профилактика:
   • Мойте ягодицы после каждого стула, чтобы предотвратить сильную сыпь от подгузников.
   • Для защиты кожи используйте мазь (например, вазелин или деситин).Нанесите его на кожу вокруг ануса.
8. Возврат в детский сад:
   • Ваш ребенок может вернуться в детский сад после того, как стул станет нормальным.
   • Лихорадка тоже должна пройти.
9. Чего ожидать:
   • Вирусная диарея длится 5-14 дней.
   • Тяжелая диарея возникает только в первые 1-2 дня. Но жидкий стул может длиться от 1 до 2 недель.
10. Позвоните своему врачу, если:
    • Кровь при диарее
    • Подозрение на обезвоживание (отсутствие мочи более 8 часов, темная моча, очень сухость во рту и отсутствие слез)
    • Диарея длится более 2 недель
    • Вы думаю, что вашему ребенку нужно осмотр
    • Вашему ребенку становится хуже

И помните, обратитесь к врачу, если у вашего ребенка появится какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».

Отказ от ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, несете полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последняя редакция: 08.04.2021

Последняя редакция: 11.03.2021

Copyright 2000-2021 Schmitt Pediatric Guidelines LLC.

пробиотиков для профилактики диареи, связанной с антибиотиками, у детей

EMJClub.com

Виньетка

Вы работаете в СЛЧ ЭД.У непривитого 18-месячного пациента в течение 4 дней наблюдается боль в правом ухе и лихорадка, а также насморк и раздражительность. Вы смотрите ей в ухо и видите выпуклую красную барабанную перепонку. Вы — опытный врач, поэтому вытаскиваете инсуффлятор и обнаруживаете, что барабанная перепонка имеет ограниченную подвижность, особенно по сравнению с другой стороной. имея диагноз «острый средний отит», вы решаете прописать ребенку амоксициллин в высоких дозах на основании недавнего анализа рентабельности.

Однако, когда вы начинаете объяснять это родителям, они звучат очень неуверенно, потому что у них были другие дети, которые «всегда» болели диареей при приеме антибиотиков.У них также недавно был пожилой родственник, который заболел из-за C. diff, и они боятся давать своей дочери антибиотики. Учитывая, насколько сердитым выглядит опьяненный ухом, и учитывая, что пациент не вакцинирован, вы действительно чувствуете, что антибиотики необходимы, и поэтому пытаетесь найти решение, которое могло бы быть приемлемым для родителей. Вы задаетесь вопросом, может ли назначение пробиотиков одновременно с антибиотиками снизить риск диареи… поэтому вы садитесь за компьютер и общаетесь с ботаниками в PubMed…

PICO Вопрос

Население: Детей (возраст <18 лет), получающих антибиотики

Вмешательство: Пробиотики (в форме капсул или в йогурте)

Сравнение: Плацебо или простой йогурт

Результат: Частота и частота диареи, нежелательных явлений, отсутствия учебы в школе, отсутствия работы, удовлетворенности пациентов / родителей.

Статьи

Статья 1: Шеппке К.А., Брагироли Дж., Шалаби М., Чайт Р. Догоспитальное использование i.m. кетамин для седации агрессивных и возбужденных пациентов. West J Emerg Med. 2014 ноя; 15 (7): 736-41.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 2: Коул Дж. Б., Мур Дж. С., Нистром ПК, Ороско Б.С., СтеллпБлаг С.Дж., Корнас Р.Л., Фрайза Б.Дж., Стейнберг Л.В., О’Брайен-Ламберт А., Бач-Виг П., Энгебретсен К.М., Хо Джей. Проспективное исследование кетамина в сравнении с галоперидолом при тяжелом догоспитальном возбуждении.Clin Toxicol (Phila). 2016 август; 54 (7): 556-62.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Артикул 3: Olives TD, Nystrom PC, Cole JB, Dodd KW, Ho JD. Интубация глубоко возбужденных пациентов, получавших догоспитальный кетамин. Prehosp Disaster Med. 2016 сен 19: 1-10.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Статья 4: Кесег Д., Кортез Э., Рунд Д., Катерино Дж. Использование догоспитального кетамина для контроля ажитации в городской системе скорой помощи на базе пожарных. Prehosp Emerg Care. 2015 январь-март; 19 (1): 110-115.
КЛЮЧ ОТВЕТА

Итог

Диарея, связанная с приемом антибиотиков, может быть неприятным и потенциально экономически невыгодным побочным эффектом от введения антибиотиков детям, с зарегистрированной частотой около 5% (Wistrom 2001). Пробиотики были предложены в качестве средства снижения этой заболеваемости, поскольку теоретически их прием внутрь уменьшит нарушение нормальной микрофлоры кишечника, тем самым уменьшив частоту диареи (Roberfroid 2010.). Мы рассмотрели три испытания и один систематический обзор по этой теме и обнаружили, что в рассмотренных исследованиях по большей части продемонстрировано снижение частоты диареи у пациентов, получавших пробиотики, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (или простой йогурт).

PGY-2: Fox et al. Обнаружили улучшение как частоты, так и консистенции стула, а также снижение других побочных эффектов (например, боли в животе, тошноты и рвоты).

PGY-3: Vanderhoof et al. Обнаружили, что у значительно меньшего числа пациентов, получавших пробиотики, развилась диарея (определяемая как минимум 2 жидкого стула в день в течение как минимум 2 дней) с числом, необходимым для лечения (NNT), около 5.

PGY-4: Точно так же Ruszczynski et al. Обнаружили значительное снижение частоты диареи (определяемой здесь как 3 или более жидких или водянистых стула в течение как минимум 2 дней подряд (с числом NNT приблизительно 11.Что касается исхода диареи, связанной с антибиотиками, определяемой как диарея с более положительной культурой на Clostridium difficile или отрицательной культурой на другие патогены, снижение, наблюдаемое с пробиотиками, не достигло статистической значимости (ОР 0,33, 95% ДИ от 0,1 до 1,06).

Документ PGY-1 представляет собой систематический обзор и метаанализ Кокрановского сотрудничества. Объединенные результаты 23 исследований с участием 3938 пациентов продемонстрировали значительное снижение частоты диареи, связанной с антибиотиками, при использовании пробиотиков (RR 0.46, 95% ДИ от 0,35 до 0,61) с NNT около 9. Дальнейший анализ не выявил различий в побочных эффектах.

Несмотря на то, что эта часть литературы убедительно свидетельствует о том, что использование пробиотиков снижает частоту диареи, клиническая значимость этого неясна. Например, разница между 2 и 3 жидкими стулами в день у подростка, вероятно, не имеет большого значения, в то время как разница, скажем, в 5 жидких стула в день у двухлетнего ребенка, носящего подгузники, может иметь большое значение. .Ни одно из включенных исследований не касалось удовлетворенности родителей (или пациентов), о чем было бы полезно знать. Кроме того, ни в одном из исследований не рассматривалось время, проведенное дома в школе / детском саду или свободное от работы время для родителей, что могло иметь большое экономическое влияние.

Поскольку ни одно из исследований не рассматривало эти ориентированные на пациента (и ориентированные на родителей) результаты, трудно дать четкие рекомендации относительно использования пробиотиков у детей, принимающих антибиотики. Вместо этого имеет больше смысла общая стратегия принятия решений, информирующая родителей о том, что использование пробиотиков может снизить частоту диареи у одного из каждых 9 пациентов, проходящих лечение, хотя точное снижение частоты стула менее ясно.

Диарея, связанная с антибиотиками

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Диарея, связанная с антибиотиками
(C0578159)

Диарея, связанная с антибиотиками // Middlesex Health

Обзор

Диарея, связанная с приемом антибиотиков, означает отхождение жидкого водянистого стула три или более раз в день после приема лекарств, используемых для лечения бактериальных инфекций (антибиотиков).

Чаще всего диарея, связанная с приемом антибиотиков, протекает в легкой форме и не требует лечения. Диарея обычно проходит в течение нескольких дней после прекращения приема антибиотика. Более серьезная диарея, связанная с антибиотиками, может потребовать прекращения приема антибиотиков или замены их.

Симптомы

У большинства людей диарея, связанная с приемом антибиотиков, вызывает легкие признаки и симптомы, например:

• Стулья свободные
• Более частые испражнения

Диарея, связанная с антибиотиками, может начаться примерно через неделю после начала приема антибиотика.Однако иногда диарея и другие симптомы появляются только через несколько дней или даже недель после окончания лечения антибиотиками.

Инфекция Clostridium difficile

C. difficile — бактерия, продуцирующая токсины, которая может вызывать более серьезную диарею, связанную с антибиотиками. Инфекция C. difficile не только вызывает жидкий стул и учащение испражнений, но и вызывает:

• Боль и спазмы внизу живота
• Субфебрильная температура
• Тошнота
• Потеря аппетита

Когда обращаться к врачу

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть серьезные признаки и симптомы диареи, связанной с приемом антибиотиков.Эти признаки и симптомы являются общими для ряда состояний, поэтому ваш врач может порекомендовать тесты для определения причины.

Причины

Почему возникает диарея, связанная с приемом антибиотиков, до конца не изучено. Обычно считается, что он развивается, когда антибактериальные препараты (антибиотики) нарушают баланс хороших и вредных бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Антибиотики, которые с наибольшей вероятностью вызывают диарею

Почти все антибиотики могут вызывать диарею, связанную с антибиотиками.Чаще всего используются следующие антибиотики:

• Цефалоспорины, такие как цефдинир и цефподоксим
• Пенициллины, такие как амоксициллин и ампициллин

Инфекция C. difficile

Когда антибиотики нарушают баланс бактерий в пищеварительной системе, бактерии C. difficile могут быстро выйти из-под контроля. Бактерии C. difficile создают токсины, которые поражают слизистую оболочку кишечника. Антибиотики, наиболее часто связанные с инфекцией C. difficile, включают фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллины и клиндамицин.

Факторы риска

Диарея, связанная с антибиотиками, может возникнуть у любого, кто принимает антибиотики. Но вероятность развития диареи, связанной с приемом антибиотиков, выше, если вы:

• Были в прошлом диареи, связанные с приемом антибиотиков
• Продолжительный прием антибиотиков
• Принимаете более одного антибиотика

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений любого типа диареи является чрезмерная потеря жидкости и электролитов (обезвоживание).Сильное обезвоживание может быть опасным для жизни. Признаки и симптомы включают очень сухость во рту, сильную жажду, слабое мочеиспускание или его отсутствие и слабость.

Профилактика

Чтобы предотвратить диарею, вызванную приемом антибиотиков, попробуйте:

• Принимайте антибиотики только при необходимости. Не принимайте антибиотики, если врач не считает их необходимыми. Антибиотики могут лечить бактериальные инфекции, но не помогают при вирусных инфекциях, таких как простуда и грипп.
• Попросите опекунов вымыть руки. Если вы госпитализированы, попросите всех вымыть руки или использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, прежде чем прикасаться к вам.
• Сообщите своему врачу, если у вас раньше была диарея, связанная с приемом антибиотиков. Одноразовая диарея, связанная с антибиотиками, увеличивает вероятность того, что антибиотики снова вызовут ту же реакцию. Ваш врач может подобрать для вас другой антибиотик.

Диагностика

Чтобы диагностировать диарею, связанную с антибиотиками, ваш врач, вероятно, спросит вас об истории вашего здоровья, в том числе о том, проходили ли вы недавнее лечение антибиотиками.Если ваш врач подозревает, что у вас инфекция C. difficile, образец вашего стула может быть проверен на наличие бактерий.

Лечение

Лечение диареи, связанной с приемом антибиотиков, зависит от тяжести ваших признаков и симптомов.

Лечение легкой диареи, связанной с антибиотиками

Если у вас легкая диарея, ваши симптомы, вероятно, исчезнут в течение нескольких дней после окончания лечения антибиотиками. В некоторых случаях врач может посоветовать вам прекратить прием антибиотиков до тех пор, пока диарея не пройдет.

Лечение для борьбы с вредными бактериями при инфекции C. difficile

Если у вас разовьется инфекция, вызванная C. difficile, ваш врач, скорее всего, прекратит прием любого антибиотика, который вы в настоящее время принимаете, и может назначить антибиотики, специально предназначенные для уничтожения бактерий, вызывающих ваши антибиотико-ассоциированные понос. Вас также попросят прекратить прием препаратов, снижающих кислотность желудка. У людей с этим типом инфекции симптомы диареи могут вернуться и потребовать повторного лечения.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы справиться с диареей:

• Пейте достаточно жидкости. Чтобы предотвратить небольшую потерю жидкости при диарее, пейте больше воды. При более тяжелой потере пейте жидкости, содержащие воду, сахар и соль. Попробуйте бульон или фруктовый сок с низким содержанием сахара. Избегайте напитков с высоким содержанием сахара, алкоголя или кофеина, таких как кофе, чай и кола, которые могут ухудшить ваши симптомы.

  Для младенцев и детей с диареей спросите своего врача об использовании раствора для пероральной регидратации, такого как Pedialyte, для восполнения жидкости и электролитов.

• Избегайте определенных продуктов. Во время диареи рекомендуется избегать жирной и острой пищи. Обычно вы можете вернуться к нормальной диете вскоре после исчезновения симптомов.
• Спросите о противодиарейных препаратах. В некоторых случаях легкой диареи, связанной с антибиотиками, ваш врач может порекомендовать противодиарейные препараты, такие как лоперамид (Имодиум A-D). Но посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать противодиарейные лекарства, потому что они могут повлиять на способность вашего организма выводить токсины и привести к серьезным осложнениям.

Люди могут обратиться к пробиотикам, содержащимся в таких продуктах, как йогурт, в надежде, что они смогут восстановить баланс полезных бактерий в пищеварительном тракте. Но нет единого мнения о том, могут ли безрецептурные пробиотики помочь уменьшить симптомы диареи, связанной с антибиотиками. Однако прием пробиотиков не причиняет вреда, если только у вас не ослаблена иммунная система.

Подготовка к приему

Запишитесь на прием к врачу, который назначил антибиотик.Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, в том числе если вы недавно находились в больнице или доме престарелых.
• Лекарства, витамины или добавки , которые вы принимаете, включая дозы.Если вы недавно принимали антибиотик, укажите его название, дозировку и время прекращения приема.
• Вопросы, которые следует задать своему врачу.

В случае диареи, связанной с приемом антибиотиков, вашему врачу следует задать несколько основных вопросов:

• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Как лучше всего действовать?
• Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Есть ли продукты и напитки, которых мне следует избегать?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет больше времени, чтобы обсудить другие вопросы, которые вы хотите затронуть. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас появились симптомы?
• Можете ли вы описать свой стул? Как часто они бывают?
• Были ли у вас в анамнезе проблемы с кишечником, такие как язвенный колит, болезнь Крона или другие воспалительные заболевания кишечника?
• Были ли вы в последнее время рядом с кем-нибудь, кто болел диареей?

Что вы можете сделать тем временем

Продолжайте принимать антибиотики в соответствии с указаниями врача.

Чтобы справиться с диареей до приема на прием, вы можете:

• Пейте больше воды и других жидкостей, чтобы восполнить потерю жидкости из-за диареи
• Ешьте мягкую пищу и избегайте острой или жирной пищи, которая может усугубить диарею

© 1998-2021 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER). Все права защищены. Условия использования

Диарея, связанная с антибиотиками — лошадь

Антибиотики могут спасти жизнь многим лошадям, если их вводить для лечения текущей инфекции (например,g., сустав, мягкие ткани) или для предотвращения инфицирования до операции. Однако эти антибиотики могут нарушить нормальную, здоровую популяцию микроорганизмов, составляющих микробиом кишечника. Фактически, антибактериальный дисбактериоз (микробный дисбаланс) может привести к диарее, связанной с антибиотиками (AAD), которая потенциально может быть такой же или даже более опасной для жизни, чем исходная инфекция.

«Практически каждый антибиотик, используемый в медицине для лошадей, потенциально может вызвать диарею из-за дисбактериоза», — сказала Кэролайн Арнольд, DVM, Dipl.ACVS из Техасского университета A&M во время ее презентации на съезде Американской ассоциации практикующих лошадей 2020 года, проводившемся виртуально.