Через сколько пройдет воспаление легких: Внебольничная пневмония — лечение и рекомендации

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19,  11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объе­ма вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т.  е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10. 1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

«Я лично столкнулась с двумя подтвержденными случаями повторного заражения» | Статьи

В ковидные стационары стало больше попадать больных в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Это связано с изменением в критериях госпитализации. А среди пациентов чаще встречаются пожилые и люди с несколькими заболеваниями. И этот фактор уже чисто человеческий — люди стали меньше беречься, предполагает начальник Центра инфекционных болезней ЦКБ Екатерина Трифонова. В интервью «Известиям» она также рассказала, какие препараты вышли на первый план в лечении коронавируса, от каких схем отказались и почему повторно заболеть вполне реально — даже в ее практике было уже два таких случая.

Тяжелые пациенты

— К вам сейчас больше поступает пациентов в тяжелом состоянии, чем весной?

— Изменились критерии госпитализации. В стационары сейчас поступают пациенты среднетяжелые и тяжелые. То есть ситуация изменилась в сторону более тяжелых пациентов.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— Что значит «тяжелый пациент»? В каком он состоянии?

— У него большой процент поражения легких по КТ, есть люди с дыхательной недостаточностью, чего мы не видели в первую волну или видели таких гораздо меньше. Очень много пожилых, у которых COVID протекает тяжелее на фоне сопутствующих патологий. Немало коморбидных пациентов (у которых одновременно протекают два или более заболеваний. — «Известия»). Полагаю, весной такие люди придерживались жесткой самоизоляции, а сейчас, видимо, расслабились, стали больше контактировать с друзьями и родственниками и чаще заболевают.

— По сравнению со схемами лечения, которые применялись в начале эпидемии, на какие сейчас делаете упор?

— Весной мы использовали антималярийные, антиретровирусные препараты. Сейчас мы их почти не применяем. Упор делаем на схемы, в которых есть препараты фавипиравира под различными торговыми названиями — это единственное средство, которое официально зарегистрировано для лечения коронавирусной инфекции на территории России.

— Вы назначаете эти препараты практически всем пациентам?

— Да.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Бедняков

— Как вы оцениваете их эффект?

— У всех пациентов по-разному. Это зависит от того, на каких сроках человек к нам обращается. У пациентов, которые начинают принимать препарат в более ранние сроки, эффект достигается быстрее, и процент осложнений меньше. Назначение препарата на поздних сроках не дает оснований полагать, что заболевание будет протекать легко и не будет осложнений даже на фоне противовирусной терапии. Здесь вопрос больше не в эффективности препарата, а в том, что вирус уже запустил патологический механизм в организме человека, и препарат на него уже просто не действует.

— Можно сравнить, как действует на организм коронавирус и грипп? При гриппе самое тяжелое — это осложнения, а при коронавирусе?

— При коронавирусе то же самое. О каких осложнениях при гриппе мы говорим — о бактериальных инфекциях или о вирусной пневмонии? У них разный механизм повреждающего действия на легкие, но в целом и тот и другой вирусы в своем патогенезе несут одно грозное осложнение — это пневмония, воспалительные изменения в легких, которые при COVID носят еще и аутоиммунный характер. Это цитокиновый шторм, образование большого количества цитокинов в легких. При гриппе мы этого не видим.

Там, как правило, смешанная вирусно-бактериальная инфекция. А вот при COVID бактериальная инфекция случается гораздо реже.

— Вы наблюдаете какие-либо новые симптомы коронавируса?

— Нет. Каких-то жалоб или симптоматики, которая была бы характерна сугубо для COVID, не существует, это могут быть обычные респираторные жалобы: повышение температуры, кашель, насморк, снижение обоняния, которое бывает и при ряде других вирусных инфекций.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— Описывали появление сыпи на ногах.

— Кожные проявления COVID бывают крайне редко.

— Как часто сейчас пациенты попадают на ИВЛ?

— Гораздо реже, чем весной. Изменилась тактика ведения таких больных, ее пересмотрели. Она стала менее агрессивной, в большей степени наблюдательной. Если раньше при большом проценте поражения легких пациента переводили на ИВЛ, то сейчас этого нет. Их наблюдают, ведут на высокопоточной или на неинвазивной вентиляции легких.

— Сейчас готовится массовая вакцинация населения. Тем не менее многие боятся делать прививку от коронавируса. С чем это может быть связано?

— Думаю, что страх населения перед вакцинацией — это страх перед неизвестным. Те две прививки, которые разработаны сейчас в России, абсолютно безопасны. Об их эффективности говорить пока рано, потому что у нас нет длительного опыта наблюдения за пациентами, прививать стали совсем недавно. Профилактировать коронавирусную инфекцию будет гораздо проще, чем лечить ее.

— Вы сами сделали прививку, своих родственников привили от коронавирусной инфекции?

— Пока нет. Мои родственники живут в Белоруссии, у них нет такой возможности. Я буду делать обязательно, когда вакцина станет общедоступной.

Не дождетесь

— Расскажите о случаях из вашей практики. Что врезалось в память, какие пациенты?

— Заболевание очень коварное. Состояние пациентов, которые приезжают к нам на первой стадии, буквально при проявлении первых симптомов, в ряде случаев может ухудшаться вопреки ожиданиям — их самих в первую очередь. Есть группы пациентов, которые могут быть резистентны к лечению, особенно коморбидные, тяжелые, пожилые, с сахарным диабетом, с сопутствующими патологиями. Они должны наблюдаться в стационарах, если у них уже диагностирована пневмония. Есть несколько пациентов, которые у нас очень тяжело болели: КТ-3, КТ-4 (высокие степени поражения легких. — «Известия»), но выздоровели — это всегда очень приятно.

Мы боремся буквально за каждого — это правда. В семь вечера я еще на работе и собираюсь оставаться, чтобы смотреть пациентов. Конечно, многое зависит не только от нас, врачей, но и от самих людей, от их веры в медперсонал, в положительный исход заболевания. Недавно был 75-летний пациент с КТ-4, он мне сказал: «Не дождетесь». Сегодня он выписался, ушел на своих ногах.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— А потери запомнились?

— Конечно. Запоминаются все пациенты: и те, кто выздоравливает, и те, кто погибает.

— Встречались ли в вашей практике случаи повторного заражения коронавирусом? Сколько было таких пациентов?

— Такие ситуации тоже у нас встречались. Я лично столкнулась с двумя подтвержденными случаями повторного заражения.

— Всё-таки верно, что нестойкий иммунитет?

— Уже доказано, что антитела сохраняются недолго, не на всю жизнь. Пациенты, которые поступали к нам повторно, заразились примерно через три месяца.

— Как протекало второй раз заболевание?

— В целом так же, как и первый раз, ненамного отличалось, но нельзя сказать, что более агрессивно или легче.

— Известно, был ли это примерно один и тот же штамм?

— Мы не типируем вирусы, мы не вирусологическая лаборатория, поэтому я не могу сказать.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— Бывали ли у вас пациенты с ОРВИ или гриппом и коронавирусом одновременно?

— Пока таких пациентов не было. Но мы были готовы с самого начала второй волны, что одновременное течение гриппа и коронавирусной инфекции, возможно, будет протекать довольно тяжело.

— Что вы делаете, чтобы избежать ситуаций перекрестного заражения в стационаре?

— Пациенты, которые приезжают с коронавирусной инфекцией, проходят тестирование на грипп.

Адекватная терапия

— Были ли в вашей практике случаи, когда люди очень долго занимались самолечением и попали к вам уже в запущенном состоянии?

— Такие пациенты у нас были, есть, и думаю, что еще будут. Более того, есть пациенты, которые дома принимают один за другим антибиотики, пытаясь вылечить вирусную инфекцию, получают отрицательную динамику и приезжают в стационар. На фоне лечения у них сохраняется или нарастает температура, интоксикация, появляется дыхательная недостаточность.

— Чем еще люди пытаются лечиться дома?

— Большим количеством противовирусных препаратов, эффективность которых в отношении коронавируса не доказана, иммуномодуляторами, поливитаминными комплексами или монотерапией витаминами B и C, цинком, витамином D. Это может быть дополнением, но это не должно быть ведущим в лечении коронавирусной инфекции.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Сергей Коньков

— Они нисколько не облегчают себе состояние этим?

— Мы не знаем, как протекало бы заболевание у этих пациентов без этих препаратов, но совершенно очевидно, что это не должно быть единственным лечением у таких больных. Должна быть адекватная противовирусная, жаропонижающая терапия, антибиотики по показаниям.

— Не получается ли, что таких пациентов потом труднее лечить?

— Может быть, только в силу того, что они длительное время находились дома, несколько дольше надеясь на то, что всё пройдет, всё как-то вылечится. Чем раньше пациенты обращаются к нам, тем проще их лечить. Когда большой процент поражения легких, людей очень трудно восстанавливать.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Бедняков

— Мы в целом справляемся с COVID, или до этого еще далеко?

— Я считаю, что перспективы у нас очень хорошие даже по сравнению с тем, что было весной. Наши представления в целом изменились, у нас появились эффективные препараты, в лучшую сторону изменилась тактика в отношении реанимационных больных. Я считаю, что мы идем в правильном направлении.

— Сколько он еще будет с нами? Вы не готовитесь к скорому завершению этой истории?

— Мы готовы бороться до последнего пациента, сколько бы времени это ни заняло.

Муковисцидоз и корона: как жить с рубцом на легких | Учеба и работа в Германии | DW

«Оставайтесь здоровыми», по-немецки «Bleiben Sie gesund», — эта фраза, согласитесь, стала уже почти дежурной. Во время пандемии мы произносим ее, как «Всего хорошего», «До новой встречи». Но ведь ковид — не единственная болезнь, которая может омрачать нашу жизнь. И что, если тот, кому вы эту фразу адресуете, уже болен, неизлечимо болен?

Страшный диагноз после воспаления легких

Марко Пурруккер (Marco Purrucker) — молодой человек, у которого самое распространенное тяжело протекающее наследственное заболевание — муковисцидоз.

Этот диагноз Марку поставили, когда ему было шесть лет. Он попал в больницу с воспалением легких, с температурой за 40. Мальчик находился почти в коме. «В шесть лет я особо не понимал, что со мной происходит. Я и до этого много болел, часто простужался. Мой педиатр за шесть лет не догадался о главной причине. В больнице врач при первом осмотре диагностировал у меня муковисцидоз, — вспоминает Марко в интервью DW. — Это быстро стало для меня чем-то нормальным. Но вот уже в подростковом возрасте, когда мне захотелось открывать новые горизонты и забыть о своем заболевании, конечно, были сложности. Здесь и проявилось мое упрямство».

Строптивость переросла в упорство, которое очень пригодилось Марку по жизни. Он ставит перед собой цели и двигается вперед. Три года назад решил поступить в вуз и изучать экономические науки в Лейпциге. Он всегда ощущал интерес к финансам, биржевому делу. Вот Марко рисует график, как настоящий финансист. На ней две оси — время и возраст. «Какая ожидаемая продолжительность жизни у больного муковисцидозом? — спрашивает он свою интернет-аудиторию в одном из видео и анализирует дальше доступную ему информацию. — В 2000 году мне поставили диагноз. Тогда врачи давали прогноз примерно 20 лет». Марку сейчас — 26. «Медицина сделала огромный прорыв, поэтому продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием постоянно растет», — объясняет он и показывает это на своем графике.

Если не вслушиваться в его слова, можно подумать, что речь идет о чем-то материальном из курса финансов. Но это осталось позади. Учеба не оправдала его ожидания. И, провалив экзамен с третьей попытки, он был отчислен. «Я понял, что хочу развивать свое дело, заниматься проектами, которые мне нравятся», — говорит он. Так появилась идея проекта «BreathTaking» — о том, как жить с муковисцидозом. Проект, в который Марко вкладывает много сил и душу. Он записывает подкасты, где отвечает на самые важные вопросы об этом заболевании, выступает с докладами в медицинских профучилищах, работает тренером с людьми, которые сами не могут справиться с непростой ситуацией.

Марко Пурруккер выступает с докладом

Пока эта идея не может обеспечить ему необходимый доход. Поэтому Марко работает на полставки у производителя пищевых добавок. «Я понял, что эта болезнь может принести большие ограничения в мою жизнь, а так как я оптимист по натуре и очень жизнерадостный человек, мне захотелось помогать людям, которые оказались в похожей ситуации, победить страх и вести полноценный образ жизни», — говорит Марко.

Что такое муковисцидоз

Давайте сделаем отступление и скажем немного о самом заболевании. Муковисцидоз (кистозный фиброз) прежде всего поражает легкие и пищеварительную систему, но он не щадит и другие органы. Простуды, вирусы могут привести к ухудшению состояния пациента и ускорить снижение функции легких. Есть поддерживающие терапии, но нет лекарства от этой болезни.

Кашель сопровождает таких пациентов практически на протяжении всей жизни. Во время нашего интервью Марко несколько раз кашляет. Представьте себе, что с вами рядом кто-то сильно закашлял. В условиях пандемии вам, по меньшей мере, станет некомфортно. «Да, я ловлю на себе иногда испуганные взгляды, — говорит молодой человек. — Я стараюсь оставаться открытым и объясняю, что у меня хроническое заболевание, а не корона».

Правила гигиены, которые сейчас стали обязательными для всех, ношение защитной маски, дезинфекция рук, соблюдение дистанции, — для Марка все это не новое. Любой вирус может привести к серьезному воспалению легких. Сколько у Марка таких уже было, он точно не знает, сбился со счету. В больнице за свою жизнь он оказывался раз тридцать. «Иногда за год я попадаю несколько раз, бывает очень хреново, — не стесняется Марко в выражениях. — Иногда год проходит без серьезных осложнений. На КТ легких видно, что у меня много рубцов». Ношение маски для многих пациентов с диагнозом, как у Марка, — жизненная необходимость. Но то, что маска скрывает эмоции, Марко к этому так и не смог привыкнуть. Зато бесконечные терапии приучили его к дисциплине. «Это не так уж и сложно», — смеется Марко.

Муковисцидоз и коронавирус

Что изменилось в его жизни с приходом коронавируса? «Для меня лично никаких особых ограничений корона не вызвала, только чувствуется большая порция негатива и фрустрации в обществе», — признается молодой человек. Он отлично понимает неуверенность и страхи, которые сейчас испытывают многие, но разделять он их не собирается: «Чем больше я получаю информации о вирусе, тем легче мне сформировать свое мнение, свой подход, но при этом я стараюсь себя не сильно ограничивать». Во время первого локдауна он много гулял на свежем воздухе, избегая контактов. Невозможность нормально общаться с кем и сколько хочешь, — вот что больше всего его угнетает в актуальной ситуации. Во время второго, мягкого локдауна его больше всего раздражает то, что закрыли фитнес-студии. Когда их открыли в перерыве между локдаунами, Марко ходил туда три-четыре раза в неделю. Рестораны и кафе он тоже любит посещать — часто даже берет с собой ноутбук и идет работать в кафе. Но сейчас и они закрыты.

Кажется, он не допускает никаких компромиссов с неизлечимой болезнью. Но это так кажется, уверяет Марко. Бывают периоды, когда болезнь отбрасывает его на несколько шагов назад, оставляя лежать без сил. Для чего идти дальше? Зачем опять все начинать? Эти вопросы в такие минуты возникают и у Марка. Но он знает, что бросить, остановиться, — это не его выбор. «У меня всегда есть перед глазами цель, ради которой я хочу снова подняться. А такие взлеты и падения сопровождают меня постоянно. Я не хочу становиться заложником своего заболевания. Я хочу вести полноценный образ жизни и показать другим, что и они могут», — говорит 26-летний парень.

В его ситуации больше всего его раздражает то, что многие врачи лечат по протоколу. Есть терапия, есть медикаменты, но не учитываются индивидуальные потребности самого пациента. «Стоит задача обеспечить максимально возможную продолжительность жизни пациенту. Но что, если при этом он несчастлив и не может реализовать свои желания и возможности», — говорит Марко. В его случае врачи часто критикуют его за увлечение спортом. Марко любит силовые тренировки и упражнения на выносливость. Охотно играет в футбол, бегает, если хватает мотивации. Слишком большие нагрузки могут быть вредными, говорят врачи. А он любит делать больше, лучше. Жить не 100 лет, но на все 100, — кажется, с такой установкой этот парень проходит все испытания. И он очень надеется, что это новая реальность, «новая нормальность», как говорят сейчас многие про жизнь в условиях пандемии, все-таки закончится.

Смотрите также:

• Мягкий локдаун в Германии

  В Германии вступил в силу так называемый мягкий или частичный локдаун — предположительно, до конца ноября. Рестораны и кафе торгуют только на вынос. Закрыты, в частности, спортзалы, кино- и другие театры, но продолжают работать школы и детские сады.

• Мягкий локдаун в Германии

  #stayhome. В этой галерее мы собрали фотографии, сделанные утром в первый день второго немецкого локдауна. Погода выдалась во многих местах пасмурной… Начнем во Франкфурте, где были сделаны первые два снимка.

• Мягкий локдаун в Германии

  Раннее утро на торговой улице Северинштрасе в Кельне, где находится кинотеатр…

• Мягкий локдаун в Германии

  … с такой вывеской на ближайшие недели: «Культура — не все, но без культуры всё — ничто».

• Мягкий локдаун в Германии

  Пустые столы около одного из ресторанов в осеннем Мюнхене.

• Мягкий локдаун в Германии

  Информационная табличка на торговой улице в центре Дюссельдорфа.

• Мягкий локдаун в Германии

  «Локдаун «лайт» до 30.11.20?» — табличка в окне бара в Берлине.

• Мягкий локдаун в Германии

  Площадь перед Бранденбургскими воротами в Берлине.

• Мягкий локдаун в Германии

  Аттракционы закрылись. Демонтаж детской карусели на берлинской площади Брайтшайдплац.

• Мягкий локдаун в Германии

  Раннее утро в первый день ноябрьского локдауна в Штутгарте.

• Мягкий локдаун в Германии

  Дождливое утро в столицы земли Мекленбург — Передняя Померания Шверине.

• Мягкий локдаун в Германии

  Утро на автобане около Майнца

• Мягкий локдаун в Германии

  Пустая площадь перед вокзалом в Вестерланде на острове Зюльт

• Мягкий локдаун в Германии

  Утренняя пробежка на острове Зюльт в Шлезвиг-Гольштейне. К началу мягкого локдауна туристам из других частей Германии было предписано покинуть этот регион, так что на фотографии, вероятно, один из местных жителей.

  Автор: Максим Нелюбин

Бронхоскопия. Что это? Как проходит исследование?

Бронхоскопия (синоним БС, ФБС (где Ф-фибро, ВБС (где В-видео), трахеобронхоскопия) — эндоскопический метод исследования трахеи и бронхов (нижних дыхательных путей), а так же верхних дыхательных путей (полости носа, носоглотки, гортаноглотки, ротоглотки, гортани).

Бронхоскоп представляет из себя тонкую гибкую трубку, со сложным внутренним строением, с камерой на конце.

Бронхоскоп вводится через носовые ходы в гортань, далее в трахею и бронхи, с целью их осмотра.

Как проходит исследование?

На отделении эндоскопии СПБ НИИФ бронхоскопию выполняют под местной анестезией (10%-ый Лидокаин-спрей и 2%-ый Лидокаин во время проведения исследования) или под внутривенным наркозом. Пациент находится в сидячем или полу-сидячем положении. Процедура длится несколько минут, ее длительность зависит от патологии, выявляемой в процессе исследования.

Бронхоскопия – безболезненное исследование, не вызывающее трудностей у абсолютного большинства пациентов.  

Когда необходимо приходить на бронхоскопию?

Бронхоскопия выполняется по назначению врача, обычно это пульмонолог, торакальный хирург или терапевт, но направить на бронхоскопию могут врачи других специальностей.

Чаще всего показаниями к проведению бронхоскопии являются:

• выявленные на рентгенограмме, компьютерной томографии (КТ) или магнито-резонансной томографии (МРТ) патологические изменения в легких или средостении (хроническое неспецефическое воспаление легких, наличие полости распада/кисты легкого, интерстициальные и диссеминированные изменения в легких, периферические и центральные новообразования, лимфаденопатия средостения неясной этиологии, подозрение на туберкулез легких)
• признаки стеноза трахеи и бронхов, ателектаза легкого
• длительный кашель неясной этиологии
• кровохарканье
• подозрение на наличие инородного тела трахеи и бронхов
• пред/послеоперационный осмотр в торакальной хирургии
• экссудативный плеврит неясной этиологии
• пневмония не поддающаяся лечению
• рак пищевода
• подозрения на повреждение дыхательных путей

Как подготовиться к бронхоскопии?

Для подготовки к исследованию необходимо не есть и не пить за 4 часа до его начала. Кроме того, следует:

1) Принять все лекарства, которые вы постоянно принимаете, по обычной схеме. Это относится и к терапии артериального давления, и к ингаляциям для лечения бронхиальной астмы, и к инсулину для лечения сахарного диабета и т.д.⠀

• При утреннем приеме таблеток их следует запить небольшим количеством воды (1-2 глотка), минимум за 1,5-2 часа до исследования. ⠀
• При необходимости введения инсулина короткого действия: либо запись на самое ранее время, либо на более позднее, чтобы прошло 3-4 часа после приема пищи.⠀
• Ингаляции применяются в любом случае и никак отрицательно не повлияют на исследование.

2) Взять с собой необходимые медицинские документы. В этот список входят: ⠀

• Направление от врача (при наличии), где должен быть указан диагноз и цель исследования.
• Rg- или МСКТ-снимки или заключение рентгенолога. Ведь без точного понимания локализации патологии невозможно прицельно собрать материал (например промывные воды бронхов) на анализ.
• Заключения предыдущих исследований, для сравнения динамики заболевания.
• Выписки из стационарного лечения в больницах, особенно при проведении операций на легких или при наличии онкологических заболеваний.

3) При наличии тяжелый сопутствующий заболеваний пройти осмотр, и при необходимости, дополнительное обследование (ЭКГ, ФВД и т.д.) у соответствующего специалиста (при тяжелой астме – у пульмонолга; при тяжелой сердечной недостаточности – у кардиолога и т.д.), для выявления возможных противопоказаний к исследованию.

Отделение эндоскопии СПб НИИФ оснащено современной аппаратурой, позволяющей оценить изображение в HD-качестве, а также использовать дополнительные способы усиления изображения (I-SCAN).

На отделении выполняется весь спектр диагностических (смывы из бронхов, бронхо-альвеолярный лаваж, биопсию тканей гортани, трахеи и бронхов; трансбронхиальную биопсию легких под рентген-контролем и т.д) и лечебных бронхоскопий (удаление инородных тел гортани, трахеи и бронхов; фотодинамическое лечение центральных опухолей трахеи и бронхов; бужирование стенозов трахеи и т.д.)

Так же мы можем, при необходимости, записать исследование на электронный носитель.

Эндоскопическое оборудование, на нашем отделении, проходит специальную машинную обработку и хранится в шкафах в асептических условиях.

Ученые предупредили о многолетних последствиях коронавируса для организма :: Общество :: РБК

Первоначальное предположение, что следствием болезни служит лишь пневмония, оказалось ошибочным. Пострадать могут самые разные органы

Фото: Тимур Батыршин / РИА Новости

Первоначальные предположения, что COVID-19 оказывает негативное влияние только на органы дыхания, оказались неверными. Как сообщает агентство Reuters, ученые в разного рода исследовательских центрах в США пришли к выводу, что болезнь наносит удар по всему организму человека, а ее негативные последствия могут сказываться еще много лет.

Так, кардиолог Эрик Тополь из института в калифорнийской Ла-Джолла указывает, что коронавирус бьет и по сердцу, и по печени, и по почкам. «Сначала мы думали, что это респираторное заболевание. И даже подумать не могли, что воспаление легких только первая стадия», — заявил он. По словам медика, негативными последствиями болезни могут быть ухудшившаяся свертываемость крови, сильные головные боли, головокружение.

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 30 марта

Кардиолог Садия Хан из Чикаго также указывает, что негативные последствия коронавируса стали сюрпризом для ученых. По его словам, если сначала врачей больше интересовало, как протекает болезнь у пациентов с хроническими заболеваниями, то сейчас не менее важно понять, как проходит процесс восстановления у тех, кто перенес коронавирус без госпитализации. «Многие жалуются на усталость, одышку. И очень сложно сказать, сколько все это у них продлится», — признал заместитель главы американского центра по контролю заболеваемости Джей Батлер. Хотя в среднем коронавирус держится в человеческом организме 2–3 недели, в 10% случаях симптомы остаются даже при уже отрицательном тесте. Речь идет в том числе о потере обоняния и вкуса.

Ранее ученые из Калифорнии, об исследовании которых сообщала Financial Times, пришли к выводу, что коронавирус протягивает щупальца от зараженных клеток, из-за чего и распространяется по организму.

Это открытие позволило ученым предположить, что для борьбы с болезнью можно использовать препараты, которые обычно применялись для лечения рака.

стволовых клеток Чикаго | Как долго длится ходячая пневмония и как ее лечить?

23 окт. Как долго длится ходячая пневмония и как ее лечить?

Отправлено в 13:36
в терапии стволовыми клетками
по Aenriquez

Пневмония при ходьбе — неофициальный термин для обозначения пневмонии, которая недостаточно серьезна, чтобы требовать госпитализации или постельного режима.У большинства пациентов с этим заболеванием имеется атипичная пневмония, такая как Chlamydia pneumoniae. Люди описывают кашель, озноб и боли, но могут продолжать свои повседневные дела. Ежегодно в США около 2 миллионов человек заболевают ходячей пневмонией.

Причины пешеходной пневмонии

Наиболее частой причиной ходячей пневмонии является Mycoplasma pneumoniae , которая может расти и жить в горле, носу, дыхательном горле и легких. У бактерий нет жестких клеточных стенок, и организмы могут изменять свой размер и форму в зависимости от окружающей среды.Термин «атипичный» происходит от микоплазменной пневмонии, поскольку бактерии устойчивы к пенициллину и другим антимикробным средствам.

Другой микроорганизм, вызывающий ходячую пневмонию, — это Chlamydia pneumoniae . Этот тип болезни передается от человека к человеку, когда кто-то чихает или кашляет. Дети школьного возраста подвергаются наибольшему риску заражения этой инфекцией. Легионелла пневмонии обитает в окружающей среде и часто растет в воде. Люди с этим заболеванием заболевают при вдыхании водяного тумана или пара, содержащего бактерии.

Лечение пешеходной пневмонии

Атипичная пневмония вызывается бактериальной инфекцией верхних и / или нижних дыхательных путей. У некоторых людей с этим заболеванием есть легкие симптомы, но они будут чувствовать усталость и кашель. Если ваш врач подозревает ходячую пневмонию, он / она назначит рентген грудной клетки, который является стандартом диагностики пневмонии. Врач также проведет медицинский осмотр и изучит историю болезни.

Ходячая пневмония развивается постепенно, инкубационный период составляет 1-4 недели после заражения.На более поздних стадиях болезни симптомы ухудшаются, и повышается температура. При кашле также может выделяться обесцвеченная мокрота. Лечением атипичной пневмонии является антибиотик циклина, такой как доксициклин, или антибиотик группы макролидов, такой как азитромицин.

Время восстановления при ходьбе с пневмонией

Пневмония при ходьбе часто вызывается бактериями, которые вызывают более легкие симптомы, которые появляются более постепенно, чем симптомы других типов пневмонии. Заболевание часто приносят домой маленькие дети, которые заражаются им в школе.У членов семьи инфицированных детей симптомы обычно появляются через две или три недели. Этот вид пневмонии можно лечить антибиотиками. Время восстановления обычно составляет 5-10 дней, но может и больше.

За последнее десятилетие некоторые штаммы микоплазм стали устойчивыми к макролидам из-за широкого использования азитромицина для лечения инфекций. Людям с болезнью легионеров часто требуется госпитализация, а полное выздоровление может занять до 4 месяцев. Во время выздоровления врач посоветует вам принимать лекарства, отдыхать, пить прозрачные жидкости и правильно питаться.

Уход на дому при ходячей пневмонии

После того, как вы обратитесь к врачу, домашнее лечение имеет важное значение для выздоровления от пневмонии. Следующие меры помогут вам выздороветь и избежать каких-либо осложнений. К ним относятся:

• Больше отдыхайте, чтобы иммунная система могла восстановить силы.
• Пейте много жидкости, чтобы предотвратить / исправить обезвоживание
• Частый кашель и глубокое дыхание, чтобы доставить кислород в нижнюю часть легких и удалить выделения
• Принимайте безрецептурные средства для снижения температуры (избегайте приема аспирина у лиц в возрасте 20 лет и младше)

Как долго длится ходячая пневмония?

Пневмония при ходьбе — это легкая форма пневмонии, во многом напоминающая простуду.Это часто вызывается вирусами, а иногда и бактериями. Люди с бактериальными инфекциями, как правило, болеют хуже, чем люди с вирусной пневмонией, и в результате им требуется больше времени для выздоровления.

Пневмония при ходьбе обычно проявляется через две-три недели после заражения человека.

Обычно ходячая пневмония проходит через неделю или около того после приема лекарств или лечения, однако продуктивный кашель может длиться дольше, поскольку организм выводит излишки слизи, вырабатываемой для борьбы с инфекцией.

Кто в опасности?

Людям с респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ, пожилым людям старше 65 лет и детям младше двух лет, потребуется гораздо больше времени для восстановления, чем другим людям. Кроме того, людям с низким иммунитетом и тем, кто принимает какие-либо иммунодепрессанты, потребуется гораздо больше времени для восстановления. Кашель, в частности, будет длиться дольше, и это может немного раздражать. Но в большинстве случаев заболевание проходит само и не требует серьезного ухода, например, госпитализации.

Симптомы пневмонии при ходьбе

Человек с ходячей пневмонией будет испытывать один или несколько из следующих симптомов:

• Лихорадка (иногда с ознобом)
• Упорный сухой кашель
• Свистящее дыхание
• Затрудненное дыхание
• Истощение
• Рвота
• Обезвоживание

Когда пневмония вызвана бактериями, она длится дольше, и инфицированный человек может страдать от лихорадки и затрудненного дыхания до тех пор, пока не будет проведено лечение.Но в случае вирусной инфекции инфекция развивается постепенно и протекает менее серьезно.

Ходячая пневмония Диагностика и лечение

Медицинский работник может определить, есть ли у вас пневмония или простуда, с помощью рентгена грудной клетки.

В зависимости от результатов врач может даже назначить анализ крови или слизи, чтобы определить, является ли это бактериальной или вирусной инфекцией.

Если у вас диагностирована бактериальная инфекция, лучшее лечение — антибиотики.

Но в случае вирусной пневмонии, особенно когда она не столь серьезна, достаточно простых домашних средств, таких как легкая еда и отдых.

Госпитализация не требуется, если инфицированный человек не попадает в одну из упомянутых выше групп риска, и это потому, что ходячая пневмония сама по себе является легким заболеванием.

Если ваша ходячая пневмония ухудшится, вам может потребоваться госпитализация и наблюдение, чтобы убедиться, что ваше состояние не становится опасным для жизни.

Как PlushCare может помочь

Когда вы записываетесь на прием к врачу PlushCare, вы начинаете с видеочата, в котором объясните свои симптомы.Врач задаст несколько вопросов о вашем текущем состоянии здоровья, биографии и другой важной информации. Вы также можете задать врачу любые вопросы, которые могут у вас возникнуть, например, как долго продлится это состояние, какие-либо конкретные условия диеты и любые другие вопросы, которые могут у вас возникнуть.

В некоторых случаях врач направит вас на рентген грудной клетки, а иногда даже на анализ крови, в зависимости от тяжести вашего состояния. Эти результаты могут быть отправлены врачу в электронном виде, и он или она назначит соответствующие антибиотики или другое лечение.

Подробнее о пневмонии

Это пневмония? Как узнать и когда обратиться в скорую помощь.

Многие люди до сих пор считают пневмонию болезнью, которая бывает только у слабых и пожилых людей. Но пневмония может поразить любого человека в любом возрасте, включая здоровых молодых людей. Пневмония — это инфекция, которая вызывает воспаление и скопление жидкости в воздушных мешочках легких. Это может быть тяжелым и даже смертельным, особенно в зимние месяцы, когда респираторные инфекции возникают чаще.Смерть репортера ESPN Эда Ашоффа 24 декабря 2019 года в связи с пневмонией — в его 34-й день рождения — является печальным напоминанием.

Общие причины пневмонии включают респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирус (простуду) и Streptococcus pneumoniae (те же бактерии, которые вызывают инфекции уха и носовых пазух и менингит). В частности, грипп может повысить риск развития пневмонии.

Вот что вам нужно знать о пневмонии, чтобы обезопасить свою семью.

Пневмония может быть тяжелой, и к ней следует относиться серьезно

По данным CDC и Американского торакального общества, пневмония:

• Отвечает за отправку 1.7 миллионов человек ежегодно обращаются в отделение неотложной помощи (с пневмонией в качестве основного диагноза)
• Вызывает почти 50 000 смертей ежегодно
• Наиболее частая причина госпитализации детей
• Наиболее частая причина госпитализации взрослых (кроме рожениц)
• Наиболее частая причина сепсиса и септического шока

Как узнать, пневмония ли это

Симптомы пневмонии могут быть такими же, как при простуде или гриппе, поэтому вам действительно нужен диагноз врача, чтобы знать наверняка.Врач также может определить, какой у вас тип пневмонии, и назначить соответствующее лечение.

Симптомы, общие для пневмонии, простуды и гриппа, включают:

• Лихорадка
• Кашель
• Озноб
• Головная боль
• Потеря аппетита
• Утомляемость, дурнота, головокружение, слабость

Дополнительные признаки пневмонии могут включать:

• Продолжающееся респираторное заболевание
• Кашель со слизью и / или кровью
• Одышка или быстрое, поверхностное дыхание
• Голубоватый оттенок губ и / или кончиков пальцев
• Высокая температура, потливость, озноб
• Острая или колющая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле
• Тошнота и рвота, особенно у детей раннего возраста
• Путаница, особенно у пожилых людей

Когда обращаться в скорую помощь при пневмонии

Любой, у кого проблемы с дыханием или другие серьезные симптомы, должен быть немедленно доставлен в скорую помощь.Кроме того, люди из этих групп, которые испытывают симптомы пневмонии, должны обратиться в скорую помощь:

.

• Младенцы и маленькие дети
• Пожилые люди старше 65 лет
• Курильщики
• Люди с уже существующими проблемами легких, такими как ХОБЛ или астма
• Люди с другими хроническими проблемами со здоровьем, такими как болезни сердца

Как предотвратить пневмонию

Профилактика — всегда лучшее лекарство от любой болезни.Вы можете предпринять следующие важные шаги, чтобы защитить свою семью:

• Поговорите со своим педиатром или семейным врачом, чтобы убедиться, что все проходят все вакцинации, в том числе:
  • Прививки от гриппа (сделайте их для всей семьи в клиниках неотложной помощи CareNow)
  • Корь
  • Ветряная оспа
  • Коклюш
  • Пневмококковая инфекция (вакцины против пневмонии)
• Управлять хроническими заболеваниями
• Сделайте выбор в пользу здорового образа жизни
• Часто мойте руки и учите детей, как это делать правильно
• Избегайте зараженных людей и научитесь кашлять и чихать, не заражая других

Если вы подозреваете, что кто-то из членов вашей семьи болен пневмонией, вы можете застраховаться в одном из многочисленных пунктов экстренной медицинской помощи Medical City.

Medical City Healthcare предоставляет комплексные услуги экстренной помощи на всей территории Северного Техаса.

В Medical City Healthcare мы занимаемся заботой и улучшением жизни людей. Итак, мы надеемся, что вы позаботитесь!

Для получения дополнительной информации позвоните на нашу круглосуточную горячую линию «Спросите медсестру» или воспользуйтесь функцией «Найти врача» в Интернете.

Вы также можете получить помощь при легких травмах или заболевании в CareNow Urgent Care или посетить Medical City Virtual Care для оказания неэкстренной медицинской помощи со своего компьютера или смартфона.

Подпишитесь на электронную рассылку Take Care

Пневмония — Дети Коннектикута

Содержимое

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция легких. Воздушные мешочки в легких (называемые альвеолами) заполняются гноем и другой жидкостью. Это затрудняет попадание кислорода в кровоток.

У больного пневмонией может быть жар, кашель или затрудненное дыхание.

Каковы признаки и симптомы пневмонии?

Симптомы различаются в зависимости от возраста человека и причины пневмонии, но могут включать:

• очень учащенное дыхание (в некоторых случаях это единственный симптом)
• дыхание с хрипом или хрипом
• тяжело дышит; это может включать раздувание ноздрей, дыхание животом или движение мышц между ребрами
• лихорадка
• кашель
• заложенный нос
• озноб
• рвота
• боль в груди
• Боль в животе (ребенок кашляет и старается дышать)
• меньше активности
• Потеря аппетита (у детей старшего возраста) или плохое питание (у младенцев), что может привести к обезвоживанию организма
• в крайнем случае голубоватый или серый цвет губ и ногтей

Если пневмония находится в нижней части легких около живота, у человека может быть жар и боль в животе или рвота без проблем с дыханием.

Что вызывает пневмонию?

Пневмония вызывается различными микробами (вирусами, бактериями, грибами и паразитами). Однако большинство случаев вызвано вирусами . К ним относятся аденовирусы, риновирус, вирус гриппа (грипп), респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и вирус парагриппа (который также может вызывать круп).

Часто пневмония начинается после инфекции верхних дыхательных путей (инфекции носа и горла), а симптомы появляются через 2-3 дня простуды или боли в горле.Затем он перемещается в легкие. Жидкость, лейкоциты и мусор начинают скапливаться в воздушных пространствах легких и блокировать беспрепятственный проход воздуха, затрудняя работу легких.

Дети с пневмонией, вызванной бактериями , обычно заболевают довольно быстро, начиная с внезапной высокой температуры и необычно учащенного дыхания.

Дети с пневмонией, вызванной вирусами , вероятно, будут иметь симптомы, которые проявляются более постепенно и менее серьезны, хотя хрипы могут быть более распространенными.

Некоторые симптомы дают важные подсказки о том, какой микроб вызывает пневмонию. Например:

• У детей старшего возраста и подростков очень распространена пневмония, вызванная Mycoplasma (также называемая ходячей пневмонией). Помимо обычных симптомов пневмонии, он вызывает боль в горле, головную боль и сыпь.
• У младенцев пневмония, вызванная хламидиозом, может вызывать конъюнктивит (конъюнктивит) только в легкой форме и без температуры.
• Когда пневмония вызвана коклюшем (коклюш), у ребенка могут возникать продолжительные приступы кашля, он может посинеть от недостатка воздуха или издавать классический крик при попытке сделать вдох.К счастью, вакцина от коклюша может помочь защитить детей от коклюша.

Промежуток времени между воздействием микроба и началом плохого самочувствия варьируется в зависимости от того, какой микроб вызвал пневмонию (например, от 4 до 6 дней для RSV и всего от 18 до 72 часов для гриппа).

Как диагностируют пневмонию?

Врачи обычно ставят диагноз пневмония после обследования. Они будут проверять внешний вид ребенка, его характер дыхания и жизненные показатели, а также выслушивать легкие на предмет аномальных звуков.Они могут заказать рентген грудной клетки или анализы крови, но ни то, ни другое не обязательно для постановки диагноза.

Как лечится пневмония?

В большинстве случаев пневмония вызывается вирусом, который не требует антибиотиков. Пневмонию, вызванную бактериями, лечат антибиотиками, принимаемыми внутрь дома. Тип используемого антибиотика зависит от типа бактерий, которые, как считается, вызвали пневмонию.

Противовирусное лекарство теперь также доступно, но оно предназначено для лечения гриппа, если обнаружено на ранней стадии болезни.

Детям может потребоваться лечение в больнице, если пневмония вызывает стойкую высокую температуру, проблемы с дыханием или если они:

• требуется кислородная терапия
• имеют легочную инфекцию, которая могла распространиться в кровоток
• страдают хроническим заболеванием, поражающим иммунную систему
• рвота настолько сильна, что они не могут принимать лекарство через рот
• продолжаю болеть пневмонией
• может быть коклюшем

Больничное лечение может включать внутривенные (IV) антибиотики (вводимые в вену) и респираторную терапию (дыхательные процедуры).В более тяжелых случаях можно лечить в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Как я могу помочь своему ребенку?

Больному пневмонией необходимо много отдыхать и пить много жидкости, пока организм борется с инфекцией.

Если у вашего ребенка бактериальная пневмония и врач прописал ему антибиотики, давайте лекарство по графику в течение указанного срока. Это поможет вашему ребенку быстрее выздороветь и предотвратит распространение инфекции на других членов семьи.При хрипе врач может порекомендовать небулайзер или ингалятор.

Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать лекарство от кашля. Средства от кашля не позволяют легким выводить слизь, что не помогает при пневмонии. Лекарства от кашля и простуды, отпускаемые без рецепта, не рекомендуются детям в возрасте до 6 лет.

Измеряйте температуру вашего ребенка хотя бы один раз каждое утро и каждый вечер. Обратитесь к врачу, если температура превышает 102 ° F (38,9 ° C) у младенцев или детей старшего возраста или выше 100.4 ° F (38 ° C) у ребенка в возрасте до 6 месяцев.

Проверьте губы и ногти вашего ребенка, чтобы убедиться, что они розовые и розовые. Позвоните своему врачу, если они голубоватые или серые, что является признаком того, что легкие не получают достаточно кислорода.

Как долго длится пневмония?

При лечении большинство видов бактериальной пневмонии излечиваются за 1-2 недели. Пневмония при ходьбе и вирусная пневмония могут полностью исчезнуть через 4–6 недель.

Заразна ли пневмония?

В целом пневмония не заразна, но вирусы верхних дыхательных путей и бактерии, вызывающие ее, заразны.Когда эти микробы попадают в жидкость изо рта или носа инфицированного человека, этот человек может распространять болезнь через кашель и чихание.

Совместное использование стаканов и столовых приборов, а также прикосновение к использованным тканям или носовым платкам инфицированного человека также может распространять пневмонию. Поэтому лучше держать детей подальше от тех, у кого есть симптомы респираторной инфекции (заложенный нос или насморк, боль в горле, кашель и т. Д.).

Можно ли предотвратить пневмонию?

Некоторые виды пневмонии можно предотвратить с помощью вакцин.Обычно дети проходят плановую иммунизацию против пневмококка Haemophilus influenzae и коклюша, начиная с 2-месячного возраста.

Вакцина от гриппа рекомендуется всем здоровым детям в возрасте от 6 месяцев до 19 лет, но особенно детям с хроническими заболеваниями, такими как сердечные или легочные заболевания или астма.

Поскольку они подвержены более высокому риску серьезных осложнений, рано родившиеся дети могут получать лечение, которое временно защищает от RSV, поскольку это может привести к пневмонии у детей младшего возраста.

Врачи могут назначать антибиотики для предотвращения пневмонии у детей, которые были контактированы с кем-то с определенными типами пневмонии, такими как коклюш. Люди с ВИЧ-инфекцией могут получать антибиотики для предотвращения пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirovecii .

Если кто-то в вашем доме болен респираторной инфекцией или инфекцией горла, храните его стаканы и столовые приборы отдельно от принадлежностей других членов семьи и часто мойте руки, особенно если вы работаете с использованными салфетками или грязными носовыми платками.

Когда мне звонить врачу?

Немедленно позвоните своему врачу, если у вашего ребенка есть какие-либо признаки пневмонии, но особенно если он или она:

• имеет проблемы с дыханием или дышит слишком быстро
• имеет голубоватый или серый цвет на ногтях или губах
• имеет лихорадку 102 ° F (38,9 ° C) или выше 100,4 ° F (38 ° C) у детей младше 6 месяцев

Как COVID-19 повреждает легкие

Хотя многие симптомы вируса COVID-19 схожи с симптомами гриппа, те, кто заражается коронавирусом, с большей вероятностью страдают легочными осложнениями, чем гриппом.

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что 80 процентов инфекций COVID-19 протекают в легкой или бессимптомной форме; 15 процентов считаются тяжелыми, требующими кислорода, а 5 процентов — критическими инфекциями, требующими вентиляции.

«COVID-19 — это респираторное заболевание, поэтому легкие являются наиболее пораженным органом», — говорит Викас Патак, доктор медицины, пульмонолог из Riverside Health System. «Мы все еще изучаем, как этот новый вирус влияет на легкие. В зависимости от тяжести заболевания пациенты могут испытывать одышку вплоть до дыхательной недостаточности.Раннее лечение действительно важно для ограничения прогрессирования болезни ».

Штамм легких

На начальных стадиях COVID-19 инфекционные клетки проникают в легкие и атакуют клетки, защищающие слизистую оболочку дыхательных путей. Эти клетки дыхательных путей должны улавливать и удалять частицы, такие как пыльца и вирусы. Когда они не работают должным образом, легкие могут быть переполнены мусором и жидкостью, из-за чего люди кашляют, пытаясь очистить легкие, а позже могут развиться пневмония и одышка.

«Пневмония заставляет крошечные воздушные мешочки в легких, известные как альвеолы, воспаляться и наполняться жидкостью», — говорит д-р Патак. «Это затрудняет дыхание людей и снижает способность легких доставлять кислород в кровоток».

Согласно китайскому исследованию, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации, около 80 процентов тех, у кого был положительный результат теста на коронавирус, не заболели пневмонией или имели ее легкий случай. У людей с более критическими случаями COVID-19 может развиться пневмония в обоих легких.

В самых тяжелых случаях у людей может развиться дыхательная недостаточность, известная как острый респираторный дистресс-синдром. Людям с ОРДС трудно дышать, и они могут казаться синеватыми из-за недостатка кислорода. Тем, кто не может эффективно дышать, понадобится вентилятор.

Что делать, если у меня астма или другое заболевание легких?

Люди с умеренной или тяжелой астмой или другими хроническими заболеваниями легких подвержены более высокому риску развития более серьезных осложнений COVID-19, включая пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром.

Принимая меры предосторожности, такие как частое мытье рук в течение 20 секунд, практикуя социальное дистанцирование, когда вам нужно выйти на улицу, и дезинфицируя предметы, вызывающие сильное прикосновение, дома, вы можете лучше защитить себя. Тем, кто больше всего обеспокоен, следует заручиться помощью соседей, друзей или семьи для выполнения поручений, если они чувствуют, что выходить на улицу небезопасно.

Важно иметь под рукой лекарства и делать все возможное, чтобы контролировать свое состояние.

Есть ли длительное воздействие на легкие?

Врачи считают, что у людей с легкими случаями долгосрочных эффектов не будет.

В исследовании Радиологического общества Северной Америки, в котором рассматривались компьютерные томограммы госпитализированных пациентов с COVID-19, у тех, у кого развилась пневмония, было самое тяжелое состояние легких через 10 дней после появления симптомов. Но к 14 дням компьютерная томография показала, что состояние пациентов улучшается, показывая клинические доказательства выздоровления.

Выздоравливающие после пневмонии могут на некоторое время почувствовать усталость и одышку. По данным ВОЗ, восстановление может длиться от шести недель до месяцев. У некоторых людей появляются рубцы на легких и снижается объем легких, но врачи не уверены, как долго это продлится.

Американская ассоциация легких заявляет, что для сбора долгосрочных данных для тех, у кого более тяжелые случаи заболевания, потребуются годы, поскольку это новое заболевание.

Вопросы о COVID-19? Посетите наши ресурсы по коронавирусу в разделе Навигация по COVID-19.

Почему пневмония пациента не поддается лечению?

33-летняя женщина европеоидной расы поступила в общественную больницу с жаром и кашлем; она очень одышка и объясняет, что ее симптомы прогрессивно ухудшились за последние 24 часа.По ее словам, она курильщик, который вернулся к этой привычке примерно 8 месяцев назад после нескольких лет воздержания от табака. Она отмечает, что курит столько же, сколько курила до того, как бросила курить.

В анамнезе не было серьезных респираторных заболеваний, кроме легкой инфекции верхних дыхательных путей несколько лет назад, которую успешно лечили пероральными антибиотиками. Более примечательно, что у нее было три предыдущих транзиторных ишемических атаки в результате мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы.Она не принимает регулярно какие-либо лекарства.

Пациент работает агентом по обслуживанию клиентов в магазине. Она не знает о контактах с больными или вредных токсинах из окружающей среды, которые могли бы объяснить ее симптомы.

После того, как она поступит в больницу, врачи заказывают компьютерную томографию (КТ) ее груди. Это выявляет диффузные помутнения матового стекла во всех долях, а также небольшие двусторонние плевральные выпоты.

Диагноз: бактериальная внебольничная пневмония.В течение следующих 48 часов она получает кислород через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC), а также ванкомицин, цефтриаксон и азитромицин.

Несмотря на эту схему лечения, у нее сохраняется лихорадка, тахипноэ и тахикардия. Клиницисты также отмечают, что у пациента наблюдается усиление гипоксемии при минимальной нагрузке, несмотря на получение большого количества кислорода. Ввиду ухудшения состояния пациентку переводят в центр третичной медицинской помощи для легочного обследования.

На момент госпитализации в больницу третичного уровня частота ее дыхания составляла приблизительно 35 ударов в минуту, а частота сердечных сокращений — 130 ударов в минуту в синусовом ритме.

При физикальном обследовании отмечается повышенное дыхательное усилие и хрипы на вдохе во всех полях легких. Количество лейкоцитов составляет 14,2 к / мм ³ , из них 90% нейтрофилов, 3,5% лимфоцитов, 2,3% моноцитов и 3,2% эозинофилов.

Газы артериальной крови, измеренные у пациента, получавшего 5 л кислорода через носовую канюлю, показали pH 7,43, PCO2 39 ​​мм рт.ст., pO2 68 мм рт.ст. и бикарбонат 26 мэкв / л. Уровень прокальцитонина составляет 2,46 нг / мл (референсный диапазон <0,05 нг / мл).Рентгенограмма грудной клетки показала диффузные инфильтраты.

Двусторонние диффузные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты

Результаты тестов, проведенных в общественной больнице, включая панель патогенов респираторной вирусной полимеразной цепной реакции, антигены стрептококков и легионелл в моче, посев мокроты и посевы крови, отрицательны. Клиницисты продолжают лечение антибиотиками и на следующее утро назначают бронхоскопию.

60 часов после первичного обращения в больницу

Однако респираторное состояние пациента неуклонно ухудшается в течение 10 часов после ее поступления в центр третичной медицинской помощи, несмотря на то, что сейчас она находится на HFNC с долей вдыхаемого кислорода 80% и скоростью потока 50 л / мин. Перед тем, как провести бронхоскопию, растущее беспокойство по поводу возможной остановки дыхания заставляет врачей интубировать пациентку и запустить ее на искусственную вентиляцию легких. За этим немедленно следует бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ).

Анализ жидкости БАЛ показывает количество лейкоцитов 738 / мм ³ , с 45% эозинофилов. Посев жидкости из бронхоальвеолярного лаважа не производит никаких организмов.

Клиницисты немедленно прекращают лечение антибиотиками и назначают 125 мг метилпреднизолона внутривенно каждые 12 часов. После этого изменения лечения у пациентки наблюдается быстрое улучшение, так что через 24 часа ее экстубируют для получения дополнительного кислорода через носовую канюлю. В течение следующих 24 часов она постепенно полностью прекращает прием дополнительного кислорода.

Примерно через 72 часа после того, как первоначальные тесты показали уровень прокальцитонина 2,46 нг / мл, ее уровень упал до 0,45 нг / мл. Пациента переводят на 60 мг преднизона перорально один раз в день с еженедельным снижением дозы на 10 мг в течение следующих нескольких недель.

Через четыре дня после поступления в третичную больницу больной выписан.

При контрольном посещении клиники через 8 недель она сообщает, что чувствует себя нормально, без затруднений с дыханием или других стойких респираторных симптомов.Рентгенограмма грудной клетки показывает разрешение инфильтратов. Ей говорят о важности отказа от курения.

Обсуждение

Клиницисты, сообщающие об этом случае, предполагают, что его наиболее примечательной особенностью является повышенный уровень прокальцитонина, наблюдаемый у пациента с острой эозинофильной пневмонией (AEP), а не с внебольничной пневмонией.

Уровни прокальцитонина — белка, экспрессируемого С-клетками щитовидной железы и нейроэндокринными клетками легких и кишечника — обычно не поддаются определению.Важно отметить, что в этом случае прокальцитонин экспрессируется в ответ на бактериальные инфекции, в то время как он подавляется во время вирусных инфекций.

Кроме того, концентрация прокальцитонина быстро падает во время выздоровления от острых бактериальных инфекций. Это указывает на потенциальную вспомогательную роль прокальцитонина в диагностике и ведении пациентов с подозрением на системные инфекции, а также на помощь при назначении антибиотиков.

Секреция прокальцитонина может происходить по разным причинам, в зависимости от того, стимулируется ли она щитовидной железой или другими органами, отмечают авторы случая.Связанные с щитовидной железой стимулы для экспрессии прокальцитонина С-клетками включают гиперкальциемию, глюкагон и гастрин. Не тироидные механизмы экспрессии прокальцитонина включают бактериальные эндотоксины и воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли, интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-2 и ИЛ-6.

Клиницисты отмечают, что механизм повышенного уровня прокальцитонина у этого пациента не ясен, и объясняют, что есть пять возможных объяснений этого, которые были предложены в литературе:

• Более высокие уровни IL-2 были отмечены у пациентов с AEP. по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев и пациентов с хронической эозинофильной пневмонией (ХЭП)

• Т-хелперные 2 (Th3) клетки, как и многие другие иммунные клетки, играют важную роль в АЭП и являются одним из триггеров цитокинов. клеток Th3 — это IL-2

• Косвенные данные свидетельствуют о том, что уровень IL-1 может также повышаться в присутствии AEP

• Существует множество известных воспалительных состояний, помимо LRTI, — грибковые инфекции, ожоги, травмы, панкреатит, и все типы шока могут вызывать повышение уровня прокальцитонина, что подтверждает гипотезу о том, что AEP также может вызывать повышение.

• Связь установлена ​​между n другие эозинофильные состояния и повышение уровня прокальцитонина

Прокальцитонин: отличие бактериальных от вирусных НИОТ

В отчетах о пациентах с AEP отмечены как нормальные, так и повышенные уровни прокальцитонина, говорят авторы случая, что повышает вероятность различий в патофизиологии между случаями AEP.Учитывая, что уровень прокальцитонина повышен в бактериальных LRTI и подавлен в вирусных LRTI, прокальцитонин действительно играет потенциальную роль в различении бактериальных LRTI от вирусных LRTI.

Авторы процитировали недавний метаанализ, предполагающий, что его измерение при острых респираторных инфекциях снижает воздействие антибиотиков, побочные эффекты и улучшает выживаемость. Однако авторы призывают с осторожностью интерпретировать результаты тестов, отмечая, что многие состояния могут вызывать повышение прокальцитонина.

Об эозинофильной болезни легких

CEP обычно диагностируется по триаде клинических симптомов, включая легочные симптомы, эозинофилию и характерные рентгенологические отклонения.Авторы случая отметили, что, несмотря на женский пол и возраст их пациентки (30-50) — особенности, связанные с повышенным риском CEP — ее болезнь соответствовала всем четырем критериям, необходимым для постановки диагноза AEP:

• Острое респираторное заболевание длительностью менее месяца

• Легочные инфильтраты на изображениях

• Более 25% эозинофилов в БАЛ

• Отсутствие другого специфического легочного эозинофильного заболевания

Авторы признали возможность повышения уровня прокальцитонина у их пациентов могло быть связано с инфекционным процессом, а ее клиническое улучшение могло быть связано с ее кратким описанием 2.5 дней лечения антибиотиками. Тем не менее, впоследствии состояние ее ухудшилось, и ей потребовалась искусственная вентиляция легких, и антибиотики были отменены. Ее быстрое улучшение после начала лечения кортикостероидами является отличительной чертой AEP.

Кроме того, авторы случая процитировали влиятельную статью, в которой предполагалось, что AEP можно отличить от CEP по быстрому возникновению, большей тяжести и повышенной вероятности дыхательной недостаточности, и все это относится к этому пациенту. Другие особенности, также соответствующие AEP, наблюдаемые в этом случае, включают употребление табака, отсутствие атопического заболевания, диффузные инфильтраты на изображениях (а не преимущественно периферические инфильтраты, часто наблюдаемые при CEP, так называемый «фотографический негатив» отека легких) и наличие двустороннего плеврального выпота, отмечаемого примерно у 90% пациентов с AEP.

Заключение

Как редкое состояние, которое очень похоже на другие более распространенные заболевания, особенно бактериальную пневмонию, AEP может быть трудно распознать врачам, писали авторы случая, подчеркивая, что жизненно важно понимать, что повышенный уровень прокальцитонина не исключает AEP. Своевременный диагноз важен, поскольку лечение AEP отличается от лечения бактериальной пневмонии, и при отсутствии лечения у пациентов может наблюдаться резкое ухудшение состояния или даже смерть.

Оценка прокальцитонина у пациентов с AEP поможет подтвердить, является ли связь причинной.

Последнее обновление 16 декабря 2019 г.

Раскрытие информации

Авторы сообщили, что не имели раскрытия информации.

Летом можно заболеть пневмонией

Обычно люди не беспокоятся о пневмонии летом.Сезон гриппа — самое время быть настороже по поводу пневмонии, верно? Хотя это правда, что пневмония чаще встречается в осенние и зимние месяцы, летом также можно заразиться пневмонией.