Инфильтративный туберкулез легких заразен или нет: заразен или нет, в фазе распада и обсеменения

Что такое туберкулез легких? | Молодежь Дагестана

Туберкулез легких – это заболевание, носящее инфекционную природу, характеризуется появлением в легких, специфических изменений воспалительного характера. Вызывает эту болезнь микобактерия туберкулеза, носящее также название туберкулезной палочки. Передается по воздуху, при кашле, разговоре, чихании.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается до 2 млрд. инфицированных людей. Медицинские источники указывают, что от болезни за год из 100 тысяч жителей России погибает 18 человек, казалось бы, цифра не большая. Однако, исходя из общего количества числа людей в стране, получается, что туберкулез унесет жизни 25 000 человек за один лишь календарный год. Хотя за последние 13 лет смертность этой болезни снизилась почти на 45%.

Инкубационный период туберкулеза легких

С того момента, как палочка Коха попадает в организм, и до того времени, пока у человека развиваются первые симптомы болезни проходит определенный период, носящий название инкубационного. У каждого человека он составляет разные временные отрезки, но длиться не менее 3 месяцев и не более года. Хотя тот момент, когда бактерия выходит из стадии инкубации можно часто принять за симптомы обычной ОРВИ.

Во время инкубационного периода происходит следующее: все микобактерии, попавшие в дыхательные пути, подвергаются атакам иммунитета. Если он хорошо справляется с собственными функциями, то они гибнут. При этом болезнь не развивается. Если по каким-либо причинам иммунная система дает сбой, микобактерия продолжает свое путешествие по дыхательным путям, всасывается в кровь и попадает в легкие, начиная вызывать в них процесс воспаления. По завершении инкубационного периода проявляются начальные симптомы болезни.

Важно, что на протяжении этого этапа человек не является заразным для окружающих его людей. Причем проба Манту дает отрицательные результаты, что существенно затрудняет диагностику болезни на ранних этапах.

Ранние признаки туберкулеза легких

Необходимо внимательно относиться к собственному здоровью и обращать внимания на малейшие изменения в собственном организме, чтобы не пропустить ранние признаки туберкулеза легких. Это важно, потому что болезнь часто никак себя не проявляет, и может быть обнаружена лишь после прохождения флюорографии.

Насторожить человека должны следующие симптомы:

·                   Частые и немотивированные головокружения.

·                   Апатия и вялость.

·                   Нарушения сна и чрезмерная потливость во время ночного отдыха.

·                   Бледность кожных покровов.

·                   Румянец на щеках.

·                   Необъяснимое снижение массы тела.

·                   Отсутствие аппетита, не связанное с болезнью ЖКТ.

·                   Субфебрильная температура тела, не превышающая 37°C.

При обнаружении одного или нескольких признаков есть смысл обратиться за консультацией к врачу и пройти не только флюорографию, но и рентген легких.

Другие симптомы туберкулеза легких

На позднем этапе развития болезни, туберкулез проявляет себя более выраженно. Он характеризуется следующими признаками:

·                   Постоянным кашлем с выделением мокроты и без нее.

·                   Отдышкой, при которой человек ощущает острую нехватку воздуха даже в после небольшой физической нагрузки.

·                   Хрипами, на которые может обратить внимание доктор при прослушивании. Их интенсивность и характеристики не поддаются конкретному описанию, так как они могут быть разнообразными: сухими и влажными. 

·                   Повышение температуры тела.

·                   Блеск в глазах, бледность кожных покровов.

·                   Иногда проявляются симптомы вегетососудистой дистонии.

·                   Резкая потеря массы тела, вплоть до 15 кг и более.

·                   Появлением крови в мокроте.

·                   Возникновением болей в грудине, как во время глубокого вдоха, так и в состоянии покоя. Этот симптом появляется в том случае, если процесс перешел на плевру.

Если были обнаружены два последних признака, то это означает, что человек болен сложной формой туберкулеза и ему показана скорейшая госпитализация. Часто, происходит так, что болезнь, беря начало в легких, по крови переходит в кишечник, в кости и в иные органы.

Температура при туберкулезе легких

Гипертермия – один из ведущих признаков заражения организма микобактериями туберкулеза. Именно эта реакция организма часто опережает все основные проявления болезни и является клиническим признаком поражения легких. Для данного заболевания характерны как постоянно высокие показатели термометра (при острой форме туберкулеза и при казеозной пневмонии), так и субфебрильные значения (при очаговой, инфильтративной и диссеминированной форме).

Редко, но имеет место быть следующий тип лихорадки: подъем температуры до невысоких значений в утренние часы и спад к вечеру. При активных, носящих прогрессирующий характер формах болезни, температура может достигать 41°C.

Кашель при туберкулезе легких

Кашель при туберкулезе легких имеет следующие особенности:

·                   Кашель влажный. Человек чувствует, что в груди имеется комок, и постоянно пытается его откашлять. Это объясняется тем, что в бронхах скапливается слизь, как результат протекающего воспалительного процесса. Она мешает нормальной циркуляции воздуха, нарушает газообмен в альвеолах. Поэтому у человека и возникает защитный рефлекс – постоянный кашель, который призван очистить просвет для нормального прохождения воздуха. Но в связи с тем, что слизь постоянно прибывает, кашель возникает снова и снова.

·                   Характер приступов чаще всего затяжной. Это обуславливается тем, при попытке откашлять слизь, больной напрягает плевру и диафрагму, что вызывает давление легких и нарушение их вентиляции. Это приводит к распространению воспаления и вызывает затруднение дыхания, а значит, и новые приступы кашля.

·                   Кашель при туберкулезе чаще всего бывает с мокротой. Она представляет собой определенную смесь, состоящую из гноя и слизи. В ней имеется колоссальное число возбудителей болезни, что и объясняет такую распространенность туберкулеза. На начальных этапах развития туберкулеза слизь прозрачная и светлая, позже она становится ржавой из-за примесей крови. На завершающей стадии человек начинает откашливаться одной только кровью, с примесями гноя. Выделения имеют неприятный гнилостный запах.

·                   Усиление кашля чаще всего происходит тогда, когда человек находится в положении лежа. Поэтому приступы нередко настигают больного во время ночного отдыха. Это объясняется чрезмерной выработкой слизи и её застоем, когда человек продолжительное время остается без движения. Также могут возникать боли в грудной клетке и постоянные позывы к кашлю. Облегчить состояние пациента может отдых на высоких подушках.

Туберкулез легких заразен или нет?

Это болезнь весьма опасная и заразная, особенно, если учесть какое количество людей страдают от туберкулеза. Способ передачи – воздушно-капельный. Застраховаться от встречи с опасной микобактерией не может ни один человек. К тому же разносчиками болезни могут стать не только люди, но и насекомые, например, мухи и тараканы.

Существует убежденность в том, что человек заразен в том случае, если он является носителем открытой формы болезни. Это на самом деле так. Туберкулез в закрытой форме не передается. Но вся опасность заключается в том, что переход болезни из закрытой формы в открытую не всегда может быть вовремя замечен. Симптомы легко спутать с обычной простудой, в то время как человек уже представляет опасность для окружающих. А за год человек, страдающий открытой формой, заражает как минимум 15 человек. Именно поэтому болезнь настолько распространена на планете.

Стадии туберкулеза легких

Выделяют три стадии туберкулеза легких:

1.           Инфицирование первичное. Воспаление развивается местно, на том участке, куда попала инфекция. При этом бактерии попадают на лимфатические узлы и формируется первичный комплекс. Как правило, человек чувствует себя хорошо, иногда наблюдаются первичные признаки заражения.

2.           Стадия скрытой инфекции. Если иммунитет ослаблен, то микобактерии начинают размножаться и распространяться по организму. Формируются очаги туберкулеза, локализующиеся в различных органах.

3.           Рецидивирующий туберкулез взрослого типа. Сформированные очаги болезни начинают поражать органы. Чаще всего страдают легкие. Если образовавшиеся внутри них полости прорываются в бронхи, человек становится заразным для окружающих и можно говорить об открытой форме болезни.

Формы туберкулеза легких

Формы болезни могут быть различными. Именно от того, какую форму имеет туберкулез, во многом зависит прогноз и способ лечения, а также насколько опасна болезнь будет для окружающих и для самого носителя палочки Коха.

Инфильтративный туберкулез легких

Эта форма болезни характеризуется тем, что в легких формируются воспалительные изменения, носящие экссудативный характер (то есть процессы протекают непосредственно в зоне воспаления). В центре образуется казеозный некроз – ткань становится похожа на белковую массу, состоящую из творога. Процесс распада протекает довольно динамично. К этой же форме туберкулеза относят казеозную пневмонию, но при ней некроз носит более выраженный характер.

Иногда инфильтративная форма протекает инапперцепно (то есть незаметно для самого человека) и выявляется лишь при прохождении человеком рентгенологического исследования. Явным симптомом этой формы болезни является раннее кровохаркание, при довольно удовлетворительном состоянии человека. Часто болезнь развивается под прикрытием пневмонии,бронхита, длительного гриппа и т. д.

Диссеминированный туберкулез легких

Эта форма болезни возникает в результате того, что микобактерии рассеиваются по организму через кровь или о лимфатической системе, а иногда обоими путями. Если распространение происходит по кровяному руслу, то очаги формируются в верхних отделах легких. Если по лимфатической системе, то в нижних отделах возникает большое число очагов. В то время как генерализированный вариант диссеминированной формы встречается довольно редко, то с преимущественным поражением легких почти в 90% случаев.

Вариантов протекания этой формы болезни существует множество, так же, как и клинических проявлений. Начало туберкулеза может быть, как подострым, так и хроническим. В первом случае болезнь начинается вяло, нарастание симптомов происходит постепенно, но интоксикация довольно выраженная. Часто наблюдаются очаги поражения вне легких. Эта форма характерна как для первой стадии развития болезни, так и для второй.

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозная форма имеет ряд особенностей и в первую очередь характеризуется наличием тонкостенной каверны, которая появляется на ткани легкого. Активнее каверны начинают развиваться, когда начинают распадаться туберкуломы или при прогрессировании иных форм туберкулеза, чаще инфильтративного.

Первичное заражение всегда носит скрытый характер. Бактерии чаще всего попадают в организм аэрогенным путем. Катаральные явления начинают проявляться позднее, когда вокруг каверны стенки становятся более толстыми. На рентгенологическом снимке видна каверна, имеющая форму круга. Лечение происходит несколькими видами медикаментов, в сочетании с физиотерапией и иммуностимулирующими препаратами.

Фиброзный туберкулез легких

Отличительной чертой фиброзной формы является наличие фиброзной каверны, появлением соответствующих изменений в ткани легкого. При этом поражаются прилегающие к каверне бронхи, в легких часто появляются эмфиземы, бронхоэктазы, пневмосклероз.

Процессы, предшествующие появлению фиброзной каверны – это инфильтративные, каверзные или диссеминированные формы болезни. Количество очагов может быть, как множественным, так и единичным, каверны появляются как в одном, так и в обоих легких. Вариантов развития болезни несколько:

·                   Благодаря химиотерапии болезнь затихает, обострение появляется спустя несколько лет.

·                   Периоды затишья часто сменяются периодами обострения.

·                   Иногда на фоне фиброзного туберкулеза начинают развиваться осложнения, чаще с прогрессирующим характером болезни.

Очаговый туберкулез легких

Эта форма чаще всего является вторичной. При ней появляются немногочисленные очаги, место их локализации различно – поражено может быть, как одно, так и оба легких. Симптомы не явные. К этой форме относят как свежие очаги, так и давние, имеющие фиброзный характер поражения. Они различаются по плотности, составу, размеру.

Ярко выраженная интоксикация организма с кашлем, высокой температурой тела и прочими симптомами при очаговой форме болезни возникает во время фазы обострения. Если изменения очагового характера в легких не обнаруживают активных признаков, что видно из рентгенологического исследования, то туберкулез считается излеченным.

Открытый туберкулез легких

Эта форма является самой опасной. Чаще всего поражаются легкие, но в процесс могут быть вовлечены и иные органы. Заражение происходит при вдыхании возбудителя инфекции. Больной с открытой формой обязательно подлежит изоляции.

Под этим термином стоит понимать то, что человек является заразным для окружающих, так как выделяет в среду активные микобактерии. Определить наличие открытой формы можно с помощью исследования мазка мокроты.

Излечение открытой формы возможно, хотя это довольно сложный процесс. Трудности заключаются в том, что бактерии становятся резистентными ко многим видам лекарств. К тому же такие люди должны находиться в длительной изоляции от окружающих.

Закрытый туберкулез легких

Закрытая форма болезни – это противоположность открытой форме. При ней не происходит выделения во внешнюю среду заразных для окружающих людей микобактерий.

Эта разновидность болезни встречается намного реже и может длительное время себя никак не проявлять. Положительной будет лишь проба Манту. По некоторым данным этой формой туберкулеза заражена третья часть населения планеты.

Осложнения и последствия туберкулеза легких

Осложнения туберкулеза – это патологические процессы, вызванные основным заболеванием. Если болезнь не лечить, то самым грозным последствием является смерть человека.

Также можно выделить следующие осложнения:

·                   Могут поражаться иные внутренние органы. Чаще всего это происходит при не вовремя начатом лечении. В большинстве случаев страдает печень, нарушается её функционирование.

·                   Могут поражаться суставы, развивается туберкулез костей, что приводит к сильным болям, отечности, артритам и иногда к абсцессам.

·                   Легочное кровотечение – одно из грозных осложнений основной болезни. При этом человеку нужна срочная медицинская помощь.

·                   Ослабевает иммунная система, что приводит к уязвимости организма перед самыми различными инфекциями. Пациент начинает чаще страдать гриппом, простудами и т. д.

·                   Кровохаркание.

·                   Легочная недостаточность.

·                   Поражение сердца.

·                   Бронхолит, при котором в просвете бронхов наблюдается кальцинированное образование.

·                   Аспергиллома – грибковое поражение ткани легкого, способно повреждать стенку кровеносного сосуда, который прилегает к образованию и вызвать легочное кровотечение.

·                   Туберкулома – образование, напоминающее опухоль.

·                   Реактивация процесса туберкулеза.

·                   Бронхоэктазы, при которых у человека развивается неспецифическое воспаление.

Человек, однажды перенесший туберкулез не застрахован от его последствий в будущем. Так, нет гарантий того, что женщина, сможет родить абсолютно здорового ребенка. У него могут наблюдаться как физические, так и умственные отклонения. Нередко наблюдается замершая беременность и гибель ребенка во время родов.

Иногда после перенесенной болезни человек некоторое время может страдать головными болями, неприятными ощущениями в мышцах и суставах. Чаще всего подобная реакция – результат лечения сильнодействующими препаратами. Нередко требуется восстановление работы кишечника и желудка, наблюдается расстройство стула.

Туберкулез и рак легких

Сочетание туберкулеза и рака легких в последнее время встречается совсем не редко. Последние исследования доказывают, что у людей, перенесших туберкулез, рак легких возникает в 10 раз чаще. Поэтому всех людей, страдающих туберкулезом и перешагнувших возрастной рубеж в 40 лет, причисляют к группе риска по онкологии.

Наиболее подвержены раку легких курильщики, имеющие большой стаж, лица, имеющие метатуберкулезный синдром и те люди, которые длительное время подвергались различным канцерогенным факторам.

Чаще всего диагноз рак легких устанавливается у людей, имеющих хронические формы туберкулеза и фиброзные образования в тканях. Еще одна проблема таких людей – это трудность диагностики. Рентгенологическое исследование может не дать полной картины и требуется дополнительные методы – цитологические и гистологические. При обнаружении рака легкого требуется оперативное вмешательство.

Диагностика туберкулеза легких

Диагностика болезни включает в себя инструментальные, иммунологические и лабораторные методы исследования и состоит из нескольких последовательных этапов:

·                   Выслушивание жалоб пациента, врачи обращают внимание на наличие отдышки, общей слабости, снижение веса, кашля, а также на характер мокроты.

·                   Сбор истории развития болезни. При этом необходимо выяснить, имел ли человек контакты с больными туберкулезом, о том, как началась болезнь и как протекает.

·                   Далее производится общий осмотр, куда входит наблюдение за кожными покровами, исследование лимфатических узлов, прослушивание легких с помощью специального прибора – фонендоскопа.

·                   При подозрении на возможное наличие болезни производится проба Манту. При этом под кожу человека вводится антиген возбудителя болезни, спустя несколько дней изучается место введения и иммунный ответ организма. Если произошло заражение, то реакция будет довольно выраженной: пятно имеет большие размеры. Однако следует понимать, что только с помощью этой методики невозможно поставить диагноз, так как туберкулиновая проба нередко дает ложные результаты.

·                   Человека, с подозрением на туберкулез отправляют на рентген легких. Это исследование позволяет увидеть некоторые изменения в них и заподозрить наличие болезни. Однако полностью подтвердить диагноз или же опровергнуть его рентген не в состоянии.

·                   Далее пациенту необходимо будет сдать мокроту на анализ. Исследованию подлежат, как минимум, три мазка. Если в мокроте обнаруживаются возбудители болезни, а на рентгенологическом снимке видны характерные изменения, то для повреждения диагноза проводят повторные анализы. При положительном результате определяются с формой болезни и назначают соответствующее лечение.

Дополнительными методами исследования являются следующие:

·                   Бронхоскопия, которая позволяет с помощью специального прибора осмотреть легкие изнутри. Также во время этого исследования производится смыв с альвеол и бронхов, затем изучается их клеточный состав и выявляется наличие возбудителя. Если требуется, то при проведении бронхоскопии производится забор пораженного участка.

·                   Пункция плевральной области делается при наличии в легком туберкулезного плеврита. После её забора производится исследование состава и наличие в ней соответствующих микобактерий.

·                   Биопсия пораженного участка производится для изучения его клеточного состава. Если обнаруживается гранулема, то диагноз больше не ставится под сомнение.

·                   Если диагностика с помощью вышеперечисленных методов затруднена, то используют ПЦР. Для этого осуществляется забор крови на анализ.

Как происходит лечение?

Лечение болезни преследует конкретные цели:

·                   Устранение клинических проявлений, а также лабораторных признаков болезни.

·                   Восстановление работоспособности человека. Возвращение его в обычной жизни.

·                   Устойчивое прекращение выделения бактерий, которое должно быть подтверждено специальными исследованиями.

·                   Устранение деструктивных, очаговых и инфильтративных проявлений болезни, отсутствие активных признаков болезни при рентгенологическом исследовании.

Лечение производится в туберкулезном диспансере. Ведущий метод – это воздействие на микобактерию с помощью лекарственных средств. При этом одного препарата недостаточно, их, как правило, используют в комплексе, согласной определенной схеме.

Активными в отношении микобактерий, вызывающих болезнь, являются рифамицины, аминогликазиды, полипептиды, гидрозид изоникотиновой кислоты, пиразинамид, циклосерин, тиамиды, фторхинолоны и пр. все они обладаю противобактерицидными и бактериостатическими свойствами.

Если наблюдается устойчивость микобактерий к препаратам и лечение не дает должного эффекта, то используются такие высокоэффективные средства, как стрептомицин, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и некоторые другие.

К средствам, находящихся в резервном запасе у врачей относят амикацин, канамицин, циклолсерин, ПАСК и т. д. при проведении фармакотерапии важно придерживаться определенных принципов:

·                   Лечение должно быть начато сразу, после того как установлен диагноз.

·                   Лекарственные препараты не используются по отдельности, а в комплексе.

·                   Терапия проводится длительное время.

·                   На каждом этапе лечения обязателен медицинский контроль.

Иногда болезнь требует хирургического вмешательства, но на это существуют строгие показания:

·                   Химиотерапия не оказала желаемого эффекта, у человека проявляется множественная лекарственная устойчивость.

·                   Болезнь вызвала необратимые изменения в плевре, легких, бронхах и лимфатических узлах.

·                   Имеются угрожающие жизни осложнения, вызванные болезнью.

Чаще всего хирургическое вмешательство требуется при установлении кавернозного, фиброзного туберкулеза, а также при туберкулеме. Хотя операция бывает проведена и при иных формах болезни, но несколько реже.

В большинстве случаев операции при туберкулезе – плановые, но иногда требуется экстренное вмешательство. Это происходит при угрожающих жизни человека состояниях, таких как: напряженный пневмоторакс, профузные легочные кровотечения и пр.

Противопоказаниями являются большая распространенность процесса, серьезные нарушения дыхательной функции, болезни почек и печени.

Профилактика туберкулеза легких

Важность профилактических мероприятий невозможно недооценить, учитывая распространенность болезни среди населения. К специфическому методу относят, в первую очередь, вакцинацию. Всем известная вакцина БЦЖ, которая ставится детям еще в роддоме. Она является производной от ослабленного штамма микобактерии, вызывающей болезней. Введение производится для выработки специфического иммунитета. Эта вакцина не дает 100% гарантии того, что человек не заболеет, но, скорее всего, тон перенесет туберкулез в легкой форме. Иммунитет сохраняется на протяжении 5 лет, а затем производится ревакцинация человека (в 7 и в 14 лет). Если есть показания, то вакцину следует вводить до достижения человеком 30 лет, с перерывом в 5 лет.

То, что проба Манту после введения вакцины будет положительной в течение 7 лет, является нормой. Это свидетельствует о хорошем иммунитете.

Такой скрининговый метод обследования, как флюорография должен проводиться ежегодно. Помимо туберкулеза он позволит выявить иные патологии легких на ранних этапах.

Немаловажным методом профилактики является исключение контактов с больными. Естественно, полностью обезопасить себя от заражения таким способом не получится, тем не менее, если есть информация о том, что человек заражен открытой формой, то контакта с ним важно избегать.

Полноценное питание, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек – все это позволит поддержать иммунитет и помочь ему противостоять микобактерии туберкулеза при возможной с ней встречей.

Евгения Макарова, врач-пульмонолог

Инфильтративный туберкулез лёгких заразен или нет (фаза распада)

Инфильтративный туберкулез – клиническая форма заболевания, характеризующаяся возникновением воспалительного процесса в тканях легких с формированием инфильтратов. Инфильтрат – воспаленный кусочек легкого с отмершей тканью по центру.

Заразность

Инфильтративный туберкулез легких заразен или нет? Когда человек, зараженный туберкулезом, кашляет, из его легких выходит мокрота, содержащая высокую концентрацию палочек Коха, а они весьма заразны. Если инфицированный данным типом туберкулеза начнет отхаркивать эти выделения на улице, то подвергнет серьезной угрозе инфицирования даже людей, просто проходящих мимо.

Так что, отвечая на заданный выше вопрос, ответ – да, инфильтративный туберкулез легких заразен, впрочем, как и любой тип туберкулеза.

Причины возникновения

Инфильтративный туберкулез может развиваться по причине как первичного, так и вторичного заражения бациллами Коха.

Преимущественно это связано с пониженной работоспособностью иммунной системы, чьи причины разнообразны:

• гормональные сбои при беременностях, заболевания желез, выделяющих свои гормоны непосредственно в кровь.

• Наличие у больного вируса иммунодефицита человека.
• Человек болен СПИДом.
• Инфицированный болен сахарным диабетом.
• Пациент незадолго до этого перенес какую-либо тяжелую болезнь.
• Человек принимает наркотики и распивает алкоголь.
• Человек постоянно находится в стрессовых условиях.

Стоит отметить, риск заражения туберкулезом увеличивается при отказе родителей сделать прививку БЦЖ на первой неделе жизни ребенка.

Симптомы

На начальной стадии признаки болезни никак не проявляются, поскольку иммунная система еще не успела распознать наличие туберкулезных бактерий. Единственное, что может ощутить человек – усталость, легко объясняемую изменением погоды, повышенной нагрузкой на работе, пережитым стрессом.

Бывает, больной неожиданно излечивается без вмешательства врачей, что может произойти при:

• нормальном функционировании иммунитета;
• правильном, полновесном питании;
• достаточном количестве часов сна;
• приемлемом уровне интеллектуальной, физической нагрузок.

Но чаще болезнь развивается дальше – образуется очаг в легком.

Симптомы:

• малозаметное повышение температуры;
• несильный кашель;
• небольшое количество выделений;
• вялость, сонливость, быстрая утомляемость.

По истечении двух месяцев может сформироваться устойчивый очаг. Если же очаг не является стабильным, микобактерии переходят в кровь, заболевание начинает распространяться все дальше, становясь больше, формируя новые очаги (очагово-инфильтративный туберкулез). Обычно поражается правое легкое, что связано с физиологическими особенностями людей.

Считается удачным исходом, при данных обстоятельствах, поражение верхней части правого легкого, поскольку так меньше вероятность заражения остальных органов. Если у больного диагностировано заражение левого легкого, высока вероятность неизлечимого поражения сердца, а затем летального исхода.

Здесь характерны симптомы:

• заметно повышенная температура;
• сильный кашель;
• иммунитет снижает свою работоспособность, как следствие, – истощение, потеря массы тела;
• возникает затруднение при дыхательном акте, поскольку в легких начинают формироваться полости, заполненные творожистой массой из легочной ткани.

Поэтому при долго не проходящем кашле, следует обратиться к врачу, который проведет всестороннюю диагностику и установит его причину.

Классификация

По тому, как протекает болезнь, отмечают:

1. инволютивный туберкулез. Считается удачным проявлением заболевания, поскольку при таком типе заболевания ткань респираторных органов может восстановиться, а инфицированный полностью вылечиться. Выявив инфильтративный туберкулез легких, лечение с применением противотуберкулезными препаратами назначается врачом немедленно. Тогда заметные глазу признаки постепенно становятся меньше, строение органов дыхания демонстрируют положительную реакцию уже через три месяца.
2. Прогрессирующий. Легкие поражаются обширно, микобактерии распространяются очень быстро, маленькие сперва очаги, сливаясь, превращаются в большие, могущие поглотить все легкое. Организм больного отдает все свои силы на борьбу с инфекцией, из-за чего иммунитет начинает функционировать слабее, как результат, могут возникнуть вторичные инфекции.

Организм болеющего сильно истощен, возможно на некоторый отрезок времени признаки пропадут, что может вселить в пациента уверенность об излечении. А раз он здоров, значит, и не нужны противотуберкулезные лекарства. Так, не посоветовавшись с врачом, пациенты прекращают пить необходимые им препараты, и болезнь возвращается с новой силой.

По типу инфильтрата инфильтративный туберкулез делится на:

• Типичный инфильтрат. При таком типе заболевания образуется очаг округлой формы, практически однородный, размер которого составляет несколько сантиметров (на рентгеновском снимке можно увидеть несколько пораженных долек органа дыхания).
• Мягкоочаговая форма. На рентгенограмме видны лишь теневые затемнения, являющиеся трансформациями воспаления легких на начальной стадии.
• Прикореневой инфильтрат. При данном типе туберкулеза поражается лимфоузел корня органа респирации.

Фазы

При инфильтративном туберкулезе легких лечение зависит от того, какая фаза заболевания.

Существует четыре фазы инфильтративного туберкулеза:

1. рассасывания;
2. уплотнения;
3. распада легких;
4. обсеменения.

В фазе рассасывания, как понятно из названия, рассасывается инфильтрат (воспаленная часть легкого с частично мертвой тканью), полость, в которой начался гнилостный процесс, зарастает, покрывается рубцом, процесс гниения прекращается. Бывает, что не все инфильтраты рассасываются полностью, но все же заметна положительная динамика с уменьшением опасных очагов.

В фазе уплотнения происходит трансформация инфильтрата в довольно плотную волокнистую ткань. Все эти уплотнения различны по своей крепости и устойчивости.

Самую большую опасность несет инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. Как ни парадоксально, но для больного будет лучше, если недуг произойдет с распадом, поскольку симптомы могут и исчезнуть, а вот комок скопившейся ткани – нет. В самый неожиданный момент он начнет распадаться, и находившиеся там опасные микобактерии снова станут атаковать организм человека.

Когда сгусток распадается, образуются полости, называемые кавернами. Инфильтративный туберкулез в фазе распада имеет высокий уровень заразности, из-за чего медики прописывают повышенную изоляцию пациента, детальный и внимательный уход, повышенную степень гигиены.

Для фазы обсеменения характерно образование большого количества мелких очагов на очень близком расстоянии непосредственно к инфильтрату. На фазе обсеменения пациент чаще не ощущает никакого нездорового состояния, температура повышается несильно и периодически. Обычно такое состояние приписывают пережитому стрессу/легкой простуде, поэтому нередко его пропускают мимо внимания.

Видео 

Видео – виды Туберкулеза на рентгене

Диагностика и лечение

Как и любая форма туберкулеза, для точного установления наличия недуга ставится проба Манту, делается Диаскинтест, проводятся флюорография, магнитно-резонансная томография, берется анализ легочных выделений, делается анализ крови.

Лечится инфильтративный туберкулез долго и комплексно, поскольку довольно высокий процент возвращения болезни.

Стоит помнить, что пациенту нужно систематическое наблюдение в стационаре, постоянный контроль за приемом противотуберкулезных антибиотиков, частые тесты, чтобы определить, в какую сторону движется болезнь. Лечение занимает, как правило, год.

Список наиболее распространенных препаратов, использующихся при терапии:

• Этамбутон;
• Офлосацин;
• Ципрофлоксацин;
• Изониазид;
• Рифампицин.

В особо тяжелых случаях врач составляет индивидуальные схемы приема нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно.

Вмешательство хирурга необходимо лишь в крайнем случае, когда происходит крупное отмирание ткани органа респирации, и от этого зависит жизнь пациента.

Лечение длится до тех пор, пока полностью не рассосется последний инфильтрат. Тем не менее по выздоровлении обязательно прописываются курсы лекарственных средств во избежание рецидивов, а также систематическое посещение фтизиатра.

Довольно-таки часто пациенту необходимо дополнительное лечение, включающее в себя повторные курсы, чтобы не дать болезни развиться снова, и регулярные походы к врачу до конца жизни.

Осложнения

Не стоит относиться к недугу с пренебрежением, поскольку это не просто досадное недоразумение, болезнь достаточно серьезная, имеющая некоторые последствия.

Эти осложнения возникают при несвоевременно начатом или некорректно проведенном лечении. Например, у пациента может развиться казеозное воспаление легких, появиться харканье кровью, пневмоторакс, менингит, ателектаз, плеврит (последние три заболевания возникают крайне редко).

Степень развившегося осложнения зависит от того, сколько лет пациенту, есть или нет у него последствия от других систем организма. Если обнаружить данные осложнения вовремя, можно их купировать, вылечить, восстановить. Но в тридцати двух процентах случаев они переходят в хроническую форму, поскольку даже правильно построенные меры профилактики не помогут вылечить их.

Профилактика

Меры, применяемые в профилактических целях, делят на первичные и вторичные.

Первичные меры:

• соразмерное корректное питание;
• рацион должен содержать большое количество белка, сложные углеводы, витамины;
• необходимо вести здоровый образ жизни;
• прекратить пить алкогольные напитки, употреблять наркотические средства;
• закаливаться, заниматься спортом.

Вторичные:

• систематическое посещение фтизиатра;
• прекращение любого контакта с зараженными людьми;
• важное точное соблюдение правил личной гигиены.

Также важно помнить, что, получив вакцину БЦЖ в младенчестве, семь и четырнадцать лет, риск заболеть туберкулезом заметно снижается.

Прогноз

С полной уверенностью можно сказать, что при небольших инфильтратах прогноз будет благоприятным, высока вероятность абсолютного рассасывания сгустков. Ситуация обстоит хуже при наличии рубцов, очагов, туберкуломах, тогда при отсутствии терапии возможен рост этих образований. А когда образуются каверны, исход уже неблагоприятный, так как преимущественно туберкулез начинает прогрессировать, затем переходить в фиброзно-кавернозную форму.

Поэтому для предотвращения появления инфильтративного туберкулеза, необходимо проходить ежегодную процедуру флюорографии.\circ \ C$, в течение нескольких дней, а также другими симптомами интоксикации: потливость, снижение работоспособности. Кашель обычно мягкий, но с мокротой, особенно, когда начинается разрушительный процесс. При обширных областях поражения могут проявляться изменения дыхания, хрипы в легких, особенно при распаде легочной ткани, которые быстро исчезают после начала лечения. Иногда инфильтративный туберкулез легких протекает, без каких либо симптомов или с незначительными симптомами легкой лихорадки, слабости и недомогания.

Прогрессирующее течение развивается, если отсутствует лечение или при наличии серьезных сопутствующих заболеваний.

Диагностика и лечение

Очень важно своевременно обнаружить и начать лечение инфильтративного туберкулеза легких. Диагноз основывается на медицинском обследовании, рентгеновских данных и лабораторных исследований. В мокроте больных довольно часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза, которые говорят об открытой форме заболевания. Гораздо труднее найти их у пациентов, получавших противотуберкулезные препараты. Таким образом, обнаружение инфильтративных изменений в легких с помощью бактериологического исследования мокроты следует проводить до начала лечения.

Замечание 2

Очень важно своевременно выявить и начать лечить инфильтративный туберкулез легких.

Диагноз основывается на медицинское обследование, рентгеновских данных и лабораторных исследований. В мокроте больных часто может обнаружить микобактерии туберкулеза, который говорит об открытой форме заболевания. Назначается общий подробный анализ крови, в котором можно увидеть максимальное увеличение СОЭ, лейкоцитоз, и заметное снижение уровня гемоглобина.

В больницах назначают комплексное лечение, которое включает в себя антибактериальную терапию, противовоспалительные препараты, симптоматическую терапию (назначаются определенные лекарства, в зависимости от симптомов, которые обнаруживаются у пациента), витаминно-минеральные комплексы, средства для укрепления иммунной системы. При неэффективности этого лечения назначается коллапсотерапия (наложение искусственного пневмоторакса) или хирургическое лечение.

Лечение может длиться несколько месяцев или лет до полного рассасывания инфильтративных изменений. После того, как происходит восстановление, пациент должен быть зарегистрирован у фтизиатра и получать противовоспалительное лечение в амбулаторных условиях.

Замечание 3

Прогноз для своевременного лечения является благоприятным, даже у пациентов с деструктивным процессом.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой вторичную туберкулезную инфекцию, характеризующуюся распространенным поражением легких с экссудативным типом воспалительной реакции и образованием очагов казеозного распада.

Причины

Основной причиной развития инфильтративного туберкулеза легких является один из двух механизмов – эндогенная реактивация или экзогенная суперинфекция. Реактивация обусловлена развитием прогрессирования старых либо свежих очагов туберкулеза, формированием вокруг них зоны инфильтрации и возникновением экссудативной тканевой реакции. Экзогенная суперинфекция как причина инфильтративной формы туберкулеза легких обусловлена наличием участков гиперсенсибилизации в легких. В случае повторного массивного попадания микобактерий туберкулеза в такие очаги развивается гиперергическая реакция, которая характеризуется развитием инфильтративного воспалительного процесса. В обоих случаях обязательным условием развития патологического процесса является наличие специфического противотуберкулезного иммунитете на момент инфицирования.

Вероятность развития инфильтративного туберкулеза легких значительно выше у лиц, которые вступали в контакт с больным с активной формой туберкулеза, перенесли тяжелую нервно-психическую травму, страдают алкоголизмом, никотиновой или наркотической зависимостью, у ВИЧ-инфицированных, лиц ведущих асоциальный образ жизни, имеющих хронические заболевания, подвергающихся гиперинсоляции или страдающих профессиональными заболеваниями.

Изначально отмечается формирование в легочной ткани инфильтрата размером не более 3 см, предрасположенного к увеличению, вплоть до нескольких сегментов либо даже целой доли легкого.

Симптомы

Симптоматика патологического процесса зависит от типа инфильтрата. Острое начало является типичным для лобита, перисциссурита, а также некоторых случаев облаковидного инфильтрата. Бессимптомное и малосимптомное течение характерно для круглого, лобулярного и облаковидного инфильтратов. Острый дебют заболевания выявляется примерно у 20% пациентов.

Чаще всего первым неспецифическим симптомом инфильтративного туберкулез легких является подъем температуры тела до 38,5°С, который может держатся от 2 до 3 недель. Гипертермия сопровождается повышенным потоотделением, появлением болезненных ощущений в мышцах, чувства разбитости и кашля с выделением мокроты. Клиническая картина заболевания инфильтративного туберкулеза легких чаще всего напоминает течение гриппа, бронхита или острой пневмонии. Иногда заболевание дебютирует кровохарканьем или легочным кровотечением. Среди самых распространенных жалоб выделяют боли в груди на стороне поражения, ухудшение аппетита, расстройство сна, общую слабость, сердцебиение. Бессимптомные и малосимптомные формы инфильтративного туберкулеза легких, как правило, выявляют во время диспансеризации или профилактического медосмотра по результатам флюорографии.

Диагностика

В связи с тем, что симптомы инфильтративного туберкулеза легких малоспецифичны или вовсе отсутствуют, основное значение в диагностике заболевания имеют объективные, инструментальные и лабораторные данные. Для подтверждения диагноза больному провдится туберкулиновая проба, рентгенография легких, микроскопическое исследование мокроты, бактериологический посев мокроты или смывных вод бронхов, полученных при проведении бронхоскопии.

Лечение

Больные с инфильтративным туберкулезом легких подлежат немедленной госпитализации в противотуберкулезное учреждение. Больным назначается патогенетическая терапия специфическими химиопрепаратами. Лечение продолжается в течение нескольких месяцев, основным критерием прекращения терапии является полное рассасывание инфильтративных изменений по рентгенологическим данным. В дальнейшем в амбулаторных условиях такие больные получают противорецидивные курсы противотуберкулезной терапии.

Также таким больным могут быть назначены иммуномодуляторы, антиоксиданты, кортикостероиды. При инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада может потребоваться проведение хирургического лечения.

Профилактика

Профилактика инфильтративного туберкулеза легких совпадает с мерами предупреждения заболеваемости другими формами туберкулезной инфекции.

Заразен или нет инфильтративный туберкулез легких: пути передачи

Инфильтративный туберкулез – наиболее опасная форма этого заболевания. Именно она может вызывать воспалительный процесс, в результате которого поражаются и легочные ткани, и любые другие зараженные органы – желудок, кишечник или позвоночник.

Что такое инфильтративный туберкулез легких, заразен он или нет и как проявляется? Именно на эти вопросы мы постараемся подробно ответить в данной статье. Также рассмотрим применяемые методы лечения и некоторые народные способы терапии.

Читайте также:Симптомы и лечение закрытого туберкулеза

Виды инфильтратов

Итак, в результате поражения легкого (или другого органа), на нем появляются так называемые инфильтраты – довольно крупные очаги, которые делятся на несколько основных видов:

1. Округлые, размер которых в диаметре составляет не более 2-х сантиметров. Они не имеют каких-либо определенных очертаний и могут располагаться очагами в разных частях легкого. Если заболевание начинает прогрессировать, то сперва площадь пораженных участков заметно увеличивается, а затем образуется каверна.
2. Бронхолобулярные. Они поражают самые верхушки легких, также могут иметь округлую форму. По своему размеру редко достигают 3 см в диаметре. Располагаются очагами по несколько инфильтратов, практически не оказывают негативного влияния на работу дыхательной системы.
3. Облаковидные. Они представляют собой затемнения, хорошо различаются на рентгеновском снимке. Наиболее опасны в стадии распада, после которой образуются каверны.
4. Казеозная пневмония. Она возникает при сниженной активности защитных функций, представляет собой сразу несколько воспалительных процессов, приводящих со временем к отмиранию легочной ткани.
5. Лобит. Самая опасная разновидность инфильтративного туберкулеза. Характеризуется большим количеством очагов воспаления, которые впоследствии поражают все легкое полностью.

Читайте также:Как берется анализ слюны на туберкулез

Симптомы инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез – заболевание заразное. Оно может передаваться воздушно-капельным путем, поэтому при его выявлении больного следует изолировать. В некоторых случаях заразиться можно контактным или алиментарным способом.

Как выявить данную форму заболевания? Сделать это не так уж сложно, так как воспалительные процессы сопровождаются следующими симптомами:

• очень высокая температура тела; довольно часто наблюдается ее повышение до 40-41 градуса;
• резкое уменьшение веса;
• непродуктивный кашель, который в дальнейшем переходит в мокрый с включениями крови;
• сильная боль в легком, которая ощущается либо непосредственно под лопаткой, либо сбоку от нее;
• отсутствие аппетита, усиленное сердцебиение, потливость, общая слабость организма;
• нарушения сна, озноб, проблемы с концентрацией.

В процессе развития заболевания все эти симптомы могут усиливаться, поэтому лучше не тянуть время, а сразу обращаться к врачу. Это позволит не только своевременно начать лечебный процесс, но и обезопасить от заражения инфильтративным туберкулезом окружающих.

Читайте также:Как можно определить бронхит у взрослого или ребенка

Медицинское обследование для диагностики заболевания

В обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика, которая дает возможность отличить инфильтративный туберкулез от таких заболеваний, как рак или инфаркт легких, эхинококкоз, актиномикоз или кандидамикоз, плевропневмония. Также для повышения точности диагноза назначаются такие исследования, как:

• рентгенография;
• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• томография;
• бронхоскопия;
• анализ мокроты на наличие бактерий;
• проба Манту.

Лечение инфильтративного туберкулеза

Процесс лечения в обязательном порядке проводится в специализированном диспансере. Основой является терапия с использованием таких противотуберкулезных препаратов, как Рифампицин, Этамбул, Пиразинамид и Изониазид. Кроме того, лечение может включать в себя прием лекарств, направленных на восстановление нормального гормонального фона, усиление иммунитета.

Своевременное обращение к врачу и соблюдение всех его рекомендаций позволяет уже в течение месяца добиться устранения основных симптомов и рассасывания инфильтратов. Еще месяца 3-4 потребуется для того, чтобы вывести из организма токсичные выделения.

Нельзя не упомянуть и о многочисленных народных средствах лечения инфильтративного туберкулеза. Самыми востребованными и довольно эффективными из них являются:

1. Употребление барсучьего жира с медом на протяжении 2-х недель.
2. Использование обычного чеснока. Потребуется съедать ежедневно не меньше 3-4 зубчиков, а также делать ингаляции.
3. Прием отваров из медуницы, которая эффективно борется с микобактерией туберкулеза.
4. Употребление спиртового настоя с калиной и алоэ с добавлением небольших порций свежего молока.

Эффективность лечения инфильтративной формы туберкулеза напрямую зависит от своевременного обращения к врачу, а также от соблюдения всех рекомендаций относительно дозировок и периодичности приема лекарственных препаратов. Народные средства могут использоваться лишь в качестве дополнения к базовой терапии.

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ — проблемы патогенеза и дифференциальной диагностики | #03/00

И. П. Жингель, доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва

Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов?

С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов?

Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?

На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].

Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12] убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.

В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.

Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет. Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия — язвенный туберкулез слизистой правого главного бронха. Браш-биопсия — МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы

В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого, промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым. Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1% случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом.

Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен

Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит, инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис. 1 и 2).

Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.

Чаще всего (46,9% случаев) туберкулез субсегментарных бронхов диагностируется в клинике в фазе обострения заболевания, протекающего с экссудативной воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Для него характерно острое или подострое начало заболевания, интоксикация, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой во всех случаях бактериоскопией или посевом определялись микобактерии туберкулеза. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.

Рисунок 3. Томограмма левого легкого больного Н. 47 лет (срез 8 см). В 1-2-м сегменте — фокусного характера тень с тяжистыми контурами и очаговыми изменениями по периферии. МБТ+ в мокроте. Диагноз диспансера: инфильтративный туберкулез

Рентгено-томографическое исследование легких, произведенное в двух проекциях, позволяло установить перибронхиально расположенное затемнение легочной ткани, нередко с очагами лимфогенной диссеминации в окружающую легочную ткань. Стенки субсегментарных и сегментарных бронхов в зоне инфильтрации были уплотнены, просвет их не определялся, местами были видны очагового и мелкофокусного характера включения (заполненные бронхоэктазы) и просветления (свободные от содержимого бронхоэктазы), которые чаще начинали определяться только по ходу лечения вследствие восстановления бронхиальной проходимости. Первоначально половине больных из этой группы ставился диагноз «острая пневмония» и только после обнаружения МБТ он был изменен: все они направлялись в клинику с диагнозом инфильтративного туберкулеза легких. Однако локализация процесса, отсутствие

Рисунок 4. Боковая томограмма левого легкого того же больного (срез 7 см). Стенки Б1+2 уплотнены, а его субсегментарные ветвления инфильтрированы, видны очаги лимфогенной диссеминации. Бронхоскопия — рубцовая деформация устий Б1 и Б2. Клинический диагноз: туберкулез субсегментарных бронхов в фазе инфильтрации, МБТ+

характерного для инфильтративного туберкулеза распада в виде пневмониогенной каверны, а также установленное с помощью эндоскопии и томографии ведущее участие в процессе бронхиального дерева давало возможность без большого труда изменить трактовку диагноза в пользу туберкулеза бронхов (рис. 3, 4).

Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности [5].

Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.

Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами

Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа

Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется

При рентгенологическом исследовании легких на ограниченном участке определялось затемнение тяжистого характера, располагающееся по ходу бронхососудистого рисунка (рис. 6, 7). Среди наблюдавшихся нами больных этой группы у половины заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании населения, у остальных — в связи с появлением кашля с мокротой и нерезко выраженных признаков интоксикации; у большинства (25 из 27) в мокроте, причем только методом посева, было обнаружено скудное бактериовыделение. Следует отметить, что более выраженная клиническая симптоматика имела место у тех больных описываемой группы, у которых наряду с туберкулезом стенки субсегментарного была поражена и слизистая сегментарного бронха. При рентгенологическом исследовании легких затемнения тяжистого и очагового характера располагались по ходу ветвления бронхов разных сегментов легкого, но преобладало поражение 1 — 2 и 6 — 10 сегментов. При этом у двух третей больных затемнения тяжистого характера в дистальных отделах завершались крупноочаговыми и фокусными затемнениями типа мелких туберкулом. Все больные, у которых туберкулез субсегментарных бронхов протекал с формированием мелких, чаще множественных туберкулом, подверглись оперативному лечению. Данные рентгено-морфологических сопоставлений показали, что эти крупноочаговые и фокусного характера тени явились отображением либо заполненных бронхоэктазов, либо очагов казеозного некроза, в центре которых гистологические срезы позволяли выявить остатки стенки бронха. Все больные этой группы направлялись в клинику с диагнозом очагового туберкулеза легких или туберкуломы легкого. При фибробронхоскопии только у двух третей больных удалось осмотреть стенку субсегментарных бронхов и обнаружить на слизистой локальные туберкулезные изменения. У остальных диагноз заболевания устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологического исследования мокроты. Отличить этот вариант туберкулеза бронхов от очагового туберкулеза и туберкуломы легкого помогал основной скиалогический признак — тени тяжистого характера, располагавшиеся на ограниченных участках по ходу ветвления сегментарных бронхов, которые ни по своей локализации, ни по связи их с очаговыми и фокусными тенями в легких не могли быть отображением дренажного перибронхиального лимфангита.

Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.

Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет (срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника, располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией

За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой ретенционные кисты, а еще часть — туберкуломы легких. В остальных 40 случаях отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У 76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты, грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).

И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.

При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.

Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет. Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии — диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной гранулемы

При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).

Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.

В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом

Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.

Крайне редко, всего у трех больных, туберкулез крупных бронхов протекал с полным перекрытием просвета главного или долевого бронха и развитием ателектаза всей доли с воспалительно-нагноительным процессом в ней, потребовавшим в двух случаях неотложной операции, приведшей к выздоровлению больных. У остальных —

Рисунок 11. Боковая рентгенограмма правого легкого того же больного. Средняя доля легкого уменьшена в размере и гомогенно затемнена. При бронхоскопии обнаружен «опухолевой» стеноз среднедолевого бронха. Оперирован. Биопсия: бугорковый туберкулез в подслизистой главного и промежуточного бронхов, туберкулезная грануляционная ткань в просвете среднедолевого бронха, фиброателектаз средней доли с осумкованными очагами казеозного некроза. В лимфоузлах корня легкого — гиперплазия ткани и запыление

воспалительно-гранулематозный процесс в стенке бронха стенозировал его просвет не полностью и воспалительно-ателектатические изменения не распространялись целиком на все легкое или его долю. После рассасывания свежих воспалительных изменений, заживления язв на слизистой и устранения грануляций контрольные бронхоскопии устанавливали развитие и нарастание рубцового стеноза крупного бронха, причем одновременно с этим выявлялись и более старые специфические изменения на стенке сегментарных бронхов.

Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.

Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).

Литература

1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. М.: Медгиз, 1947, т. 3, с. 122-125.
2. Беленький М. С., Дронов В. С. // Пробл. туб., 1980, № 12, с. 65-66.
3. Виннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов И. А. Шаровидные образования легких: клиника, диагностика, лечение. Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
4. Жингель И. П., Упитер М. З. В кн.: Вопросы дифференциальной диагностики. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1969, с. 165-173.
5. Жингель И. П. Туберкулез бронхиальной системы — форма постпервичного туберкулеза органов дыхания. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1985.
6. Жингель И. П., Гохберг В. П. // Пробл. туб., 1987, № 11, с. 24-27.
7. Жингель И. П. // Пробл. туб., 1988, № 5, с. 39-43.
8. Жингель И. П., Кудринская И. И. // Вестник рентгенол. и радиол., 1998, № 1-2.
9. Казак Т. И., Виннер М. Г. // Пробл.туб., 1965, № 10, с. 443-47.
10. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И.. Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987.
11. Шестерина М. В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М.: Медицина, 1976, с. 26-40.
12. Филиппов В. П. В кн.: Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1981, с. 288-293.
13. Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A.// Rev.Tub. 1955, v.19. № 3, p. 286-294.
14. Galy P.//Schweiz Zsch. Tub., 1959, Bd. 16, s. 16-22.
15. Hartung W. В кн.: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay/ Stuttgart-New Jork. 1982, s. 33-36.
16. Hirsch W. В кн.: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme. 1957, s. 340-347.
17. Huzly A. // Internist (Berlin), 11973, Bd.14, № 3, s. 88-95.
18. Kenez J., Kurucz J. // Zschr. Tub., 1961, Bd.118, № 1-2, s. 10-14.
19. Melecki S., Campura-Stizelecke H.//Pneumol. Pol., 1979, v. 47, № 9, p. 647-655
20. de Lebarthe B., Beaumond D. // Concurs med., 1977, v. 99, № 38, p. 5647-5659.

---

Обратите внимание!

• Туберкулез субсегментарных и более крупных бронхов у взрослых нередко является ведущей локализацией инфекционного процесса и в качестве самостоятельной клинической формы туберкулеза органов дыхания встречается, по нашим данным, у 15,8% госпитализированных больных
• Ранняя диагностика неосложненных форм туберкулеза сегментарных и более крупных бронхов основана на исследовании мокроты на МБТ (бактериоскопией и посевом) у всех больных с клиникой затяжного, рецидивирующего и хронического бронхита
• Туберкулез бронхов как самостоятельное заболевание чаще диагностируется в фазе прогрессирования с поражением респираторного отдела легкого или с развитием осложнений со стороны бронхиального дерева, что требует проведения дифференциальной диагностики как с неспецифическими заболеваниями легких, так и с некоторыми формами легочного туберкулеза
• Известны несколько клинико-рентгенологических вариантов течения туберкулеза субсегментарных и более крупных бронхов, диагностика которых требует совместных усилий врача-фтизиатра, рентгенолога и бронхолога
• Осложненное течение туберкулеза субсегментарных и более крупных бронхов часто вынуждает врача после курса медикаментозного лечения (общего и местного) прибегать к корригирующей операции

Заболела туберкулезом. Из-за этого моего жениха увольняют с работы

Я заболела закрытой формой туберкулеза, то есть не заразна для окружающих. Мой молодой человек постоянно возит меня в больницу по утрам.

Когда у него на работе узнали о моей болезни, все сотрудники стали его остерегаться и обходить стороной. Он принес на работу справку, что здоров и абсолютно безопасен для окружающих. Но на работе провели общее собрание и тактично попросили его искать другое место.

Если откажется — угрожают уволить по статье. Аргументируют тем, что боятся заразиться, поскольку у всех дома дети. Как быть в этой ситуации? Правда ли могут уволить, даже если есть справка, что он не болеет туберкулезом?

Спасибо за ответ.

Анонимно

Несмотря на то что у вас закрытая форма туберкулеза, жених должен в любом случае соблюдать меры предосторожности и регулярно делать флюорографию. Но это не значит, что его могут уволить.

Алексей Каблучков

юрист

В своем ответе я немного усугубил описанную вами ситуацию, чтобы предоставить больше информации. Вероятно, вас интересует, можете ли вы сами выйти на работу. Поэтому я отвечу и на этот вопрос.

Работник не обязан сообщать о состоянии здоровья близких

В 2018 году появилось новое правило: люди, которые контактируют с больным туберкулезом, по направлению врача должны пройти обследование на туберкулез. Возможно, вашего жениха тоже попросят пройти эту процедуру. Скорее всего, будет достаточно сделать флюорографию и сдать анализы.

п. 2 ст. 8 ФЗ № 77 «О предупреждении туберкулеза»

Работник также не обязан приносить справки о том, что он здоров, даже если его руководство подозревает обратное.

Работники, которые контактируют с населением, периодически проходят профосмотры на туберкулез. Также врачи следят, чтобы у всех обратившихся к ним была сделана флюорография — не старше одного года. В некоторых стоматологических клиниках не возьмутся лечить пациента, если на руках нет свежего рентгеновского снимка. Считается, что этих мер достаточно, чтобы защитить население от эпидемии.

Приказ о медосмотрах с целью выявления туберкулеза

Вывод следующий: руководство вашего жениха вообще не имело права обсуждать с ним состояние здоровья его близких и родственников и тем более проводить публичное собрание по этому поводу. Если его решат увольнять, пускай он спросит: «Откуда у вас сведения о болезни моей невесты и чем вы это подтвердите?»

Туберкулез — не причина для увольнения

В трудовом кодексе есть исчерпывающий перечень оснований для увольнения. Среди таких оснований нет болезни близкого работнику человека, даже если он болен инфекционным заболеванием.

ч. 1 ст. 81 ТК РФ

Больничный по туберкулезу может выдаваться на срок до года.

Работодатель обязан сохранять место за сотрудником до тех пор, пока врачебная комиссия не вынесет решение, может ли человек вернуться на прежнее рабочее место после болезни.

Ваш жених может спросить своего работодателя, на основании какого пункта и какой статьи трудового кодекса его собираются уволить. Работника нельзя уволить, даже если он сам заболеет туберкулезом, и тем более — если болеет кто-то из его близких.

Расскажем, как отстоять свои права

Подпишитесь на нашу рассылку: дважды в неделю присылаем важные статьи о деньгах и правах на почту

Руководство должно предложить другую работу, если есть противопоказания

Работодатель может сказать, что трудовой договор подлежит прекращению, если по состоянию здоровья работник полностью неспособен к трудовой деятельности.

п. 5 ч. 1 ст. 83 ТК РФ

Такое правило действительно есть в трудовом кодексе. Но работодатель не может сам определить, что человек полностью неспособен к трудовой деятельности. Это должна сделать врачебная комиссия.

Если больной не выздоравливает от туберкулеза больше года, врачебная комиссия рассматривает вопрос о назначении инвалидности.

При этом государство выплачивает больному туберкулезом пособие по временной нетрудоспособности до того дня, пока он не восстановит трудоспособность.

При оформлении инвалидности выдают карту индивидуальной программы реабилитации. В карте есть графа «Способность к трудовой деятельности», где указывают, что больной полностью нетрудоспособен. В таком случае работника должны уволить. Но полная утрата трудоспособности при туберкулезе бывает редко.

Приказ Минтруда об индивидуальной программе реабилитации

Также в карте есть разделы «Рекомендации о показанных и противопоказанных видах трудовой деятельности» и «Рекомендуемые условия труда». В этих разделах указывают, что больной может работать, но не на всех работах. Врачебная комиссия может прописать противопоказания к определенным видам деятельности и не устанавливать инвалидность.

Трудности на работе могут возникнуть у медиков, учителей, педагогов, воспитателей, продавцов, официантов, поваров, посудомойщиков, парикмахеров и других работников, часто контактирующих с людьми. Тем, кто перенес туберкулез, может быть противопоказано работать в помещениях с загрязненным воздухом, с едкими химикатами или переносить сильные физические нагрузки. Конкретные противопоказания устанавливает врачебная комиссия.

Руководство должно предложить человеку другую работу, которая совместима с его противопоказаниями. Например, рабочему силикатного завода могут предложить работу за компьютером.

Но человек может сам не согласиться на такую работу либо у руководства не найдется подходящих должностей. В таких случаях, если противопоказания установлены на срок до четырех месяцев, человека отстраняют от работы, но сохраняют за ним должность. Заработную плату не начисляют. Если же срок больше четырех месяцев — трудовой договор расторгнут.

Если на работе возникнет конфликтная ситуация, покажите начальству эту статью и пригрозите трудовой инспекцией. Проверяющие могут запросить у работодателя перечень свободных штатных единиц и защитить ваши права.

Если человек выздоровел — он может занимать любые должности

Еще есть такое понятие, как «декретированные профессии по туберкулезу». Кадровики считают, что это профессии, которые нельзя занимать, даже если человек полностью выздоровел от туберкулеза. Например, воспитатель детского сада должен оформить санитарную книжку. Если в этой книжке будет отметка, что пациент болел туберкулезом и выздоровел, — скорее всего, администрация детсада откажется принимать на работу человека с такой отметкой. Это неправильно.

В инструкции указано: человек, переболевший туберкулезом, может работать в роддоме, яслях, детских садах и детских больницах, если прошло два года после выздоровления. Есть и другие профессии с особым доступом для лиц, переболевших туберкулезом: стоматологи, аптекари, фармацевты, парикмахеры, мастера маникюра и педикюра, банщики, работники пищевой промышленности, птицеферм, животноводческих и молочных ферм.

Определение Верховного суда РФ от 30 июня 2011 № КАС11-339

Некоторые кадровики не хотят вчитываться в инструкцию и на автомате отказывают кандидатам, переболевшим туберкулезом. Это незаконно: надо открывать инструкцию и смотреть условия доступа к конкретной работе. Попросите письменное подтверждение, что в работе отказано по причине ранее излеченного туберкулеза. И оспорьте отказ в суде.

Что делать, если на работе смотрят косо

Возможно, когда вы выйдете на работу, вас ждет такая же ситуация, как и у жениха: бойкоты коллектива и придирки начальства. Подумайте, нужно ли вам это? Нервное перенапряжение противопоказано тем, кто переболел туберкулезом.

Тут нет универсального ответа, как поступать, — все зависит от ситуации. Многие люди успешно пережидают смену руководства и спокойно работают дальше. Другие не выдерживают и увольняются. Если решите уволиться, можете поторговаться с начальством. Докажите, что по закону вы имеете право работать дальше, но готовы уволиться, если вам выплатят компенсацию. Этот совет можно дать и вашему жениху.

У нас есть и другие статьи о защите своих прав на работе:

Если у вас есть вопрос о личных финансах, правах и законах, здоровье или образовании, пишите. На самые интересные вопросы ответят эксперты журнала.

Активный туберкулез — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Активный туберкулез — это состояние, при котором Mycobacterium tuberculosis вызывает инфекцию; обычно в легких, хотя могут быть задействованы многие системы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно около 8 миллионов человек во всем мире заболевают активным туберкулезом, и почти 2 миллиона человек умирают от этого заболевания. Из каждых 10 человек, инфицированных M. tuberculosis, в какой-то момент жизни у одного может развиться активная инфекция.После заражения риск развития активного туберкулеза наиболее высок в первый год, но у большинства пациентов активное заболевание обычно возникает через много лет. В этом упражнении описывается оценка и лечение активного туберкулеза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Обобщить этиологию активного туберкулеза, вызываемого Mycobacterium tuberculosis.

• Опишите доступные варианты лечения активного туберкулеза.

• Опишите скрининговые тесты на туберкулез.

• Оцените важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов лечения пациентов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Активный туберкулез — это полиорганная болезнь, вызванная первичной инфекцией или реактивацией латентного туберкулеза. Соответственно, активный туберкулез может быть первичным туберкулезом или реактивационным туберкулезом.Первичный туберкулез возникает, когда иммунная система неспособна защищаться от бактериальной инфекции (MTB) Mycobacterium tuberculosis . Реактивация туберкулеза, как следует из названия, представляет собой реактивацию содержащейся микобактериальной инфекции. Реактивация туберкулеза — наиболее частая форма активного туберкулеза, составляющая 90% случаев. Легкий является наиболее часто вовлечен орган, другие системы органов часто поражаются включают желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, в лимфоретикулярную систему, кожи, печень и репродуктивную систему.[1]

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно около 8 миллионов человек во всем мире заболевают активной формой туберкулеза, и почти 2 миллиона человек умирают от этой болезни. Из каждых 10 человек, инфицированных M. tuberculosis , в какой-то момент жизни у одного может развиться активная инфекция. В 2017 году ВОЗ сообщила, что оценочный глобальный уровень заболеваемости туберкулезом снижался на 1,5% ежегодно с 2000 года. Однако, несмотря на эти существенные достижения и решительные глобальные усилия по искоренению туберкулеза, это заболевание по-прежнему является причиной значительной заболеваемости и смертности во всем мире.В развивающихся странах, таких как Индия, Пакистан, Филиппины, Китай, Южная Африка, Индонезия и Нигерия, наблюдаются самые высокие показатели заболеваемости и смертности. В совокупности на эти страны приходилось 64% всех смертей от туберкулеза в 2016 году, по данным ВОЗ. [2] [3] [4]

Этиология

Инфекция Mycobacterium tuberculosis (алкогольная и кислотоустойчивая палочка) вызывает активный туберкулез. Он классифицируется под комплексной группой M. tuberculosis , которая включает четыре других микобактерии, которые могут вызывать активный туберкулез: M. canettii, M. microti, M. b ovis и M. africanum . [5] [6] [7]

M. tuberculosis является облигатным -аэробные, неподвижные, неспорообразующие, каталазонегативные и факультативные внутриклеточные бактерии. Высокое содержание липидов в M. tuberculosis придает ему множество уникальных клинических характеристик. К ним относятся устойчивость к нескольким антибиотикам и способность выживать во многих экстремальных условиях.Кроме того, деление занимает много времени (от 16 до 20 часов), что значительно медленнее по сравнению с другими бактериями, которое обычно занимает менее часа.

Организм плохо реагирует на окрашивание по Граму и, таким образом, не классифицируется как грамположительный или грамотрицательный. Однако иногда при окраске по Граму наблюдаются слабоположительные клетки, называемые «клетками-призраками». Как и M. tuberculosis сохраняет некоторые пятна даже после обработки растворами, содержащими кислоты, поэтому он считается кислотоустойчивой палочкой.Для идентификации M. tuberculosis чаще всего используются красители Циля-Нильсена и красители Киньюна. Тест окрашивает кислотоустойчивые бациллы в ярко-красный цвет, что делает их отчетливыми на синем фоне.

Человек — единственный известный хозяин, в котором в естественных условиях обитает и размножается M. tuberculosis . Микроорганизм распространяется в основном в виде аэрозольного аэрозоля от человека, находящегося на инфекционной стадии заболевания, хотя также возможна трансдермальная передача и передача через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Эпидемиология

Туберкулез имеет глобальное распространение, и подозревается, что более двух миллиардов человек (около 30% населения мира) инфицированы M. tuberculosis . В 2003 году глобальная заболеваемость туберкулезом достигла своего пика, но с тех пор медленно снижалась. Большинство новых случаев заболевания в 2016 году было зарегистрировано в Азии (около 45%), а затем в Африке (около 25%). В 2016 году ВОЗ сообщила, что туберкулезом заразились около 10,4 миллиона человек, из которых примерно 1.7 миллионов умерли. [8] [9] [10]

Эпидемиология туберкулеза, хотя и присутствует во всем мире, значительно различается в зависимости от региона.

• Индия, страны Африки к югу от Сахары, Микронезия и острова Юго-Восточной Азии имели самые высокие показатели (100 на 100000 человек и выше)

• Китай, Восточная Европа, Центральная и Южная Америка и Северная Африка имели средние показатели (от 26 до 100 случаев на 100 000 человек)

• В США, Канаде, Японии, Западной Европе и Австралии зарегистрированы самые низкие показатели (менее 25 случаев на 100 000 человек) [11]

Хотя около 90% до 95% людей, инфицированных M.tuberculosis не развиваются в активной форме и остаются бессимптомными, у 5-10% инфицированных развивается болезнь. В 2012 году во всем мире было зарегистрировано около 8,6 миллиона случаев активного туберкулеза. В Соединенных Штатах туберкулез часто встречается среди иммигрантов. В то время как инфекции нетуберкулезными микобактериями не редкость в США, особенно среди восприимчивых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом, во многих случаях клиническая дифференциация между M. tuberculosis и нетуберкулезными микобактериями (NTM) становится сложной задачей, поскольку они обладают схожими клиническими и патофизиологическими механизмами.Тем не менее, важно проводить различие между туберкулезом и нетуберкулезными микобактериями, так как лечение для обоих радикально отличается [12].

Молодые люди имеют самый высокий уровень заболеваемости активным туберкулезом во всем мире, но в развитых странах у пожилых людей самые высокие показатели заболеваемости. Взрослые всех возрастных групп подвержены риску прогрессирования заболевания в активной форме. Факторы риска заражения активным заболеванием включают [13]:

• Коинфекция ВИЧ в 20–30 раз повышает вероятность развития активного туберкулеза.

• Наличие других состояний с ослабленным иммунитетом, включая иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды длительного действия и препараты против TNF.

• Хронические болезни легких.

• Употребление табачных изделий.

• Недоедание указывает на более высокий риск развития активного заболевания, что делает туберкулез одним из основных заболеваний бедности.

• Диабет также имеет повышенный риск развития активного туберкулеза и худших результатов лечения.

• Употребление алкоголя (более 40 г в день).

• Внутривенное употребление наркотиков.

• Загрязнение помещений.

• Силикоз

• Терминальная стадия почечной недостаточности.

• Шунтирование кишечника или гастрэктомия.

• Синдромы хронической мальабсорбции. [11]

Патофизиология

Вдыхание аэрозольных капель от инфицированного человека является основным механизмом распространения туберкулеза.Хотя туберкулез чаще всего вызывает легочную инфекцию, это мультисистемное заболевание, которое может проявляться в виде различных патологических проявлений. Последующее отложение организма в легких может привести к нескольким возможным результатам, включая:

• Немедленное выведение организма из организма

• Первичное заболевание: немедленное начало активного заболевания у человека

• Скрытая инфекция

• Болезнь реактивации: начало активного заболевания через много лет после периода латентной инфекции

Способность организма эффективно ограничивать или устранять инфекционный инокулят зависит от иммунного статуса человека, генетики , и является ли воздействие на организм первичным или вторичным. M. tuberculosis также обладает несколькими факторами вирулентности, которые затрудняют его устранение для альвеолярных макрофагов. Эти факторы включают высокое содержание миколиновой кислоты во внешней капсуле бактерии, что затрудняет фагоцитоз альвеолярных макрофагов. Другие составляющие клеточной стенки бактерии, такие как пуповинный фактор, могут напрямую повредить альвеолярные макрофаги. Несколько исследований показали, что M. tuberculosis также подавляет образование эффективных фаголизосом, что ограничивает, а иногда даже предотвращает выведение микроорганизмов.Другие факторы вирулентности включают каталазу-пероксидазу, которая помогает противостоять окислительной реакции клетки-хозяина, и липоарабиноманнан, который помогает индуцировать цитокины и противостоять окислительному стрессу хозяина. [14] [15]

Наиболее подверженные заражению люди избавляются от инфекции с помощью врожденного иммунитета. Около 30-40% зараженных заражаются. Адаптивный (Т-клеточный) иммунитет содержит инфекцию у 95% инфицированных людей как латентный туберкулез. Примерно у 5% пациентов развивается первичный активный туберкулез на фоне неадекватного Т-клеточного иммунитета.Около 5-10% пациентов с латентными инфекциями прогрессируют до активной формы болезни в течение жизни, чаще всего в первые два года. При отсутствии лечения половина больных активной болезнью умирает [16].

Туберкулезные палочки вызывают инфекцию легких после того, как они переносятся в виде капель, достаточно маленьких, чтобы достичь альвеолярного пространства (около 5-10 микрон). Если инфекция не устраняется врожденной защитной системой хозяина, бациллы могут размножаться внутри альвеолярных макрофагов, которые могут мигрировать из легких и проникать в другие ткани.[17]

Макрофаги в легких продуцируют хемокины и цитокины, которые привлекают другие фагоцитарные клетки, включая нейтрофилы, моноциты и другие альвеолярные макрофаги, которые образуют узловую гранулематозную структуру, известную как бугорок. Если непрерывная репликация бактерий не подавляется, увеличивающийся бугорок и бациллы могут попасть в местные дренирующие лимфатические узлы. Это вызывает лимфаденопатию, которая является характерным проявлением первичного туберкулеза. Комплекс Гон может развиться, если повреждение, вызванное расширением бугорка, распространяется на паренхиму легкого и лимфатический узел.Бактериемия также может наблюдаться при начальной инфекции. [15]

Бациллы туберкулеза будут размножаться до тех пор, пока не разовьется эффективный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Обычно это занимает от 2 до 10 недель после первоначального заражения более чем у 90% инфицированных людей. В легких отсутствие эффективного клеточно-опосредованного иммунного ответа и восстановления тканей может привести к обширным повреждениям. Фактор некроза опухоли альфа, промежуточные соединения азота, реактивный кислород и компоненты цитотоксических клеток (перфорин, гранзимы), функция которых заключается в устранении M.tuberculosis также может способствовать побочным повреждениям хозяина и развитию казеозного некроза. Следовательно, большая часть патологии туберкулеза является результатом иммунного ответа инфицированного хозяина на туберкулезные палочки. [18]

Неконтролируемый рост бактерий может привести к гематогенному распространению бацилл и, в конечном итоге, к распространению туберкулеза. «Военный туберкулез» — это диссеминированное заболевание с поражениями, напоминающими семена проса. Бациллы также могут распространяться механически через эрозию казеозных поражений в дыхательные пути, когда хозяин становится заразным для других людей.При отсутствии лечения уровень смертности составляет около 80%. У остальных пациентов могло развиться хроническое заболевание или выздороветь. Хронический туберкулез характеризуется периодическими эпизодами заживления фиброзными изменениями, окружающими очаги поражения, и разрушением тканей. Полное спонтанное уничтожение туберкулезных микобактерий происходит редко [18].

Первичная инфекция туберкулеза обычно локализуется в средней части легких и называется очагом Гона. У большинства людей очаг Гона обычно переходит в латентное состояние как латентный туберкулез.В случае иммуносупрессии у хозяина латентный туберкулез реактивируется в активный туберкулез. [1]

Большинство людей, у которых развивается туберкулез, заболевают после длительного латентного периода, часто через много лет после первичной первичной инфекции. Это заболевание называется реактивацией или вторичным туберкулезом. Лица с латентной инфекцией, но без основных медицинских проблем, имеют риск развития вторичного туберкулеза в течение жизни от 5% до 10%. Поражения вторичного туберкулеза обычно локализуются на верхушках легких и, в отличие от первичного заболевания, имеют тенденцию локализоваться.У небольшого числа людей может развиться вторичный туберкулез после повторного заражения M. tuberculosis . Вторичный туберкулез можно отличить от первично-прогрессирующего туберкулеза по наличию кавитации и расположению поражения. [18]

Гистопатология

Диагностическим гистопатологическим признаком туберкулеза является эпителиоидная гранулема с центральным казеозным некрозом. Бугорки представляют собой сферические узелки и имеют 3-4 клеточные зоны, показывающие следующие особенности от центра кнаружи:

• Центральный казеальный некроз

• Внутренняя клеточная зона, содержащая лимфоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки

• An внешняя клеточная зона лимфоцитов, незрелых макрофагов и плазматических клеток

• При заживлении очагов фиброза

При казеационном некрозе наблюдается низкий pH, низкое давление кислорода и высокий уровень жирных кислот, все из которых подавляют рост туберкулезной палочки и, следовательно, сдерживание инфекции.[19]

История и физика

Туберкулез легких — наиболее частое заболевание активного туберкулеза. Внелегочный туберкулез встречается у 10-42% пациентов, в зависимости от различных факторов организма и бактерий. [20]

При туберкулезе легких наиболее частым симптомом является хронический кашель. Кашель в большинстве случаев продуктивный, иногда с примесью крови. Часто отмечаются такие конституциональные симптомы, как лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия и ночная потливость.Внелегочный туберкулез может поражать любой орган и может иметь различные проявления.

При высоком клиническом подозрении необходимо получить дополнительный анамнез для оценки факторов риска активного туберкулеза:

• Анамнез ВИЧ-инфекции — Степень иммуносупрессии влияет на клинические проявления. [21]

• История предшествующего лечения туберкулеза

• История положительного результата теста на очищенное белковое производное туберкулиновой пробы

• Эмиграция из или поездки в местность, где туберкулез является эндемическим

• Контакт с человеком с активным туберкулезом

Вторичный туберкулез отличается от первично-прогрессирующего туберкулеза гиперчувствительностью, а реакция тканей более тяжелая при вторичном туберкулезе.Первичный туберкулез часто вызывает помутнение среднего и нижнего поля легких, связанное с аденопатией средостения. В то время как вторичный туберкулез обычно поражает верхние доли, вызывая помутнение, полости или фиброзную рубцовую ткань.

Активное заболевание также может приводить к системному распространению бугорков и проявляться в виде милиарного туберкулеза, который на рентгенографических изображениях грудной клетки напоминает просо-образные поражения. Туберкулез также может распространяться в кишечник, позвоночник (болезнь Потта) или центральную нервную систему (туберкулезный менингит).Туберкулез плевры считается внелегочным туберкулезом. Пациенты с коинфекцией ВИЧ с иммуносупрессией имеют повышенный риск внелегочного и диссеминированного туберкулеза. [22]

Физикальное обследование зависит от вовлеченных органов. В случае легочного туберкулеза у пациента могут быть крепитация и бронхиальное дыхание, особенно в верхних долях или пораженной области, что указывает на полость или уплотнение. Признаки внелегочного туберкулеза разнообразны и могут включать:

• Лимфаденопатию

• Кожные поражения

• Плевральный выпот

• Неврологический дефицит

• Путаница, кома

04 Путаница, кома

0

Оценка

Активный туберкулез диагностируется путем выделения бацилл Mycobacterium tuberculosis complex из выделений организма.Любой пациент с подозрением на активный туберкулез представляет собой риск для общественного здравоохранения по передаче и должен быть изолирован с соблюдением мер предосторожности при переносе инфекции по воздуху. При туберкулезе легких первоначальное обследование включает рентген грудной клетки и анализ мокроты. Оценка мокроты включает мазок на кислотоустойчивые бациллы (мазок AFB), культивирование микобактерий и тестирование амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). Невозможность получения мокроты иногда может быть проблемой; в этом случае для получения мокроты можно использовать распыляемый гипертонический раствор.

AFB Smear

CDC рекомендует историческую практику получения трех образцов мокроты, по крайней мере, из одного образца ранним утром.Каждый образец увеличивает чувствительность тестирования. [23] Образец первого утра увеличивает чувствительность на 12%. [24] Чувствительность мазка мокроты можно повысить центрифугированием или седиментацией. [25] Образцы следует собирать с интервалом не менее восьми часов. В рекомендациях ATS рекомендуется не менее 3 мл образца, но оптимальный объем мокроты составляет 5-10 мл. [26] Мазок на КУБ технически прост и может быть выполнен за несколько часов, но не позволяет отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий.

Генетическое тестирование и NAAT

Ядерная амплификация и генные тесты представляют собой новое поколение инструментов, используемых для диагностики туберкулеза. Эти тесты позволяют идентифицировать бактерии или бактериальные частицы с использованием молекулярных методов на основе ДНК. Эти методы являются более быстрыми и позволяют ускорить диагностику с высокой точностью. Подтверждение туберкулезной инфекции может быть сделано за несколько часов по сравнению с днями или неделями, которые обычно требуются для ожидания стандартной культуры.Эти тесты особенно важны для пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых высок процент ложноотрицательных результатов. Некоторые молекулярные тесты, такие как DR-MTB и GeneXpert, также позволяют идентифицировать туберкулезные инфекции с множественной лекарственной устойчивостью. Положительный результат анализа NAAT на одном образце мокроты считается достаточным для диагностики активного туберкулеза независимо от результатов мазка на КУБ. В случае отрицательного мазка AFB с подозрением на активный туберкулез от среднего до высокого, положительный результат NAAT можно использовать как предположительный туберкулез.При этом NAAT нельзя использовать для исключения туберкулеза легких.

Микобактериальная культура мокроты

Микобактериальная культура — золотой стандарт диагностики. Посев микобактерий следует проводить как на твердой, так и на жидкой среде. Культивирование в жидких средах позволяет обнаруживать очень низкую бактериальную нагрузку и считается золотым стандартом. Культура необходима для тестирования лекарственной чувствительности. [26] Твердые среды дешевле, но для роста организма требуется больше времени.Жидкие среды дороги, но более чувствительны и способствуют росту организмов уже через 10–14 дней [27]. Культура может отличить MTB от NTM.

Тестирование лекарственной чувствительности

Двумя методами определения лекарственной чувствительности являются фенотипическое и генотипическое тестирование. [28] Генотипическое тестирование выполняется быстрее, чем фенотипические методы. Микроскопическое наблюдение за лекарственной чувствительностью (MODS) — это метод культурной основы для дифференциации MTB от NTM и лекарственной чувствительности к рифампицину и изониазиду.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — еще один метод определения лекарственной чувствительности. Доступны многочисленные коммерческие тест-наборы для определения лекарственной чувствительности, которые имеют решающее значение при определении курса и продолжительности лечения.

Бронхоскопия

Если все меры не позволяют получить образец мокроты, фиброоптическая бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем может быть выполнена с трансбронхиальной биопсией или без нее. Бронхоскопия также может быть выполнена при высоком клиническом подозрении с отрицательными результатами исследования мокроты и для исключения альтернативного диагноза.

Биопсия ткани

При заболеваемости внелегочным туберкулезом диагностическая биопсия ткани пораженного органа.

Другое

Помимо этого, в зависимости от ситуации следует проводить туберкулиновую кожную пробу и / или анализ высвобождения гамма-интерферона. Не следует полностью полагаться на эти тесты при диагностике активного туберкулеза, но они помогают в диагностике.

Проба Манту / туберкулиновая кожная проба

Проба Манту состоит из двух частей, состоящих из внутрикожной инъекции.1 мл очищенного производного белка и наблюдение за уплотнением 48-72 часа. При интерпретации результата учитывается риск заражения пациента. Затем пациентов разделяют на три группы в зависимости от размера уплотнения и риска заражения. Эти три группы включают:

• Низкий риск: Эти пациенты имеют минимальную вероятность заражения туберкулезом. Проба Манту считается положительной только в том случае, если после внутрикожной инъекции очищенного производного белка наблюдается значительное уплотнение размером 15 мм или выше.К этой группе относятся те, кто не ездил в эндемичный по туберкулезу регион, не проходил военную службу, не контактировал с пациентом с хроническим кашлем, не принимал стероиды в анамнезе, не подвергался профессиональному воздействию, не инфицирован ВИЧ. и не проживают в стране, эндемичной по туберкулезу.

• Средний риск: Эти пациенты имеют промежуточную вероятность заражения туберкулезом. Их результаты испытаний считаются положительными, если измеренное уплотнение превышает 10 мм.В эту группу входят жители эндемичных по туберкулезу стран, таких как Азия, Латинская Америка и Африка, жители или работники приютов, люди, проживающие в перенаселенных окрестностях, и медицинский персонал.

• Высокий риск: Эти пациенты имеют значительную вероятность заражения туберкулезом. Их результаты испытаний считаются положительными, если измеренное уплотнение превышает 5 мм. В эту группу входят люди с ослабленным иммунитетом и неспособные вызвать достаточный иммунный ответ на тест на очищенное производное белка (ВИЧ-положительные пациенты, пациенты, принимающие хронические стероиды), пациенты с частым контактом с людьми с постоянным кашлем и пациенты с доказательствами перенесенная туберкулезная инфекция, например, заживший рубец, видимый на рентгеновском снимке.

Положительный результат пробы Манту указывает на наличие туберкулеза или скрытого туберкулеза. Однако этому тесту недостает специфичности, и пациентам требуются последующие визиты для интерпретации результата и рентген грудной клетки для подтверждения заболевания. Хотя тест считается относительно чувствительным, при вакцинации БЦЖ наблюдаются ложноположительные результаты. Пробу Манту никогда не следует рассматривать как подтверждающую. [29] [30] [31]

Анализ высвобождения гамма-интерферона

Это гораздо более специфический скрининговый тест, который так же чувствителен, как и тест Манту.Качественно оценивает уровень воспалительных цитокинов, таких как гамма-интерферон. Преимущество этого теста, особенно у тех, кто был привит вакциной БЦЖ, заключается в том, что для теста требуется только один забор крови, что исключает необходимость повторных посещений пациента для интерпретации результатов. К недостаткам этого метода можно отнести его высокую стоимость, потребность в технических знаниях для выполнения теста, высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Внелегочный туберкулез

Диагностика активного внелегочного туберкулеза аналогична легочному туберкулезу.Окончательный диагноз ставится путем выделения микроорганизмов M.Tuberculosis из пораженных систем органов (например, плевральный выпот, перикард, перитонеальная жидкость, лимфатический узел, костный мозг, кровь и т. Д.). Кроме того, биопсия пораженной системы органов также может использоваться для изоляции организма. В случае поражения плевры золотым стандартом является биопсия плевры. Туберкулез Плевральный выпот экссудативный и редко бывает положительным на КУБ. Руководства ATS / IDSA рекомендуют проверять уровни аденозиндезаминазы и гамма-интерферона в любой жидкости, взятой у пациента с подозрением на внелегочный туберкулез.[32]

Лечение / менеджмент

Пациенты с подозрением на активный туберкулез должны быть изолированы с помощью мер предосторожности, связанных с переносимостью по воздуху, требуя помещения с отрицательным давлением либо через высокоэффективный воздушный фильтр для твердых частиц, либо путем выпуска воздуха наружу. Любой человек, входящий в комнату, должен носить высокоэффективные воздушно-капельные маски (например, N-95) для фильтрации туберкулезной палочки. Изоляцию следует продолжать до тех пор, пока собранные мазки мокроты не станут отрицательными после трех последовательных определений, обычно примерно через 2–4 недели лечения.К сожалению, эти меры непрактичны и невозможны в развивающихся странах, где туберкулез является проблемой общественного здравоохранения. [33] [34] [35]

Лечение активной туберкулезной инфекции требует комбинации лекарств и включает интенсивную фазу и фазу продолжения. Никогда не следует применять монотерапию при активном заболевании, чтобы снизить риск развития устойчивости микобактерий к антибиотикам. Лекарства первой линии — это наиболее часто используемые схемы лечения активного туберкулеза, в том числе:

• Изониазид: используется в сочетании с витамином B6 для предотвращения невропатий.

• Рифамицин: Пациентам необходимо пройти базовые и последующие функциональные пробы печени, поскольку рифамицин гепатотоксичен.

• Этамбутол: нельзя применять у детей, у которых нельзя определить и контролировать остроту зрения, поскольку этамбутол может вызвать неврит зрительного нерва.

• Пиразинамид: Пациенты должны проходить периодические функциональные пробы печени, рентген грудной клетки, мочевую кислоту сыворотки и посев мокроты через 2–3 месяца и по завершении лечения.

Интенсивная фаза включает комбинацию из четырех препаратов (изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид) в течение двух месяцев, после чего следует фаза продолжения, состоящая из комбинации изониазида и рифампицина в течение четырех месяцев.

Пациентам, получающим лечение, рекомендуется терапия под непосредственным наблюдением. С помощью этого типа терапии пациенты, находящиеся на вышеуказанных схемах, могут быть переведены на дозирование 2–3 раза в неделю после завершения начальных двух недель ежедневного приема. Те, кто принимает лекарства два раза в неделю, не должны пропускать прием. Пациентам, принимающим лекарства самостоятельно, следует назначать ежедневную терапию. [36] [37]

Пациентам с диагнозом «активный туберкулез» необходимо сдать анализ мокроты на M.tuberculosis каждую неделю до тех пор, пока не будет задокументировано превращение мокроты.

Лекарства второго ряда включают:

• Инъекционные аминогликозиды: стрептомицин, амикацин и канамицин.

• Инъекционные полипептиды: виомицин и капреомицин

• Фторхинолоны: левофлоксацин, гатифлоксацин, офлоксацин и моксифлоксацин,

• Другие: параолидон-аминосалидэтионамид, териносалицитион, териносалицитид и териносалицитидная кислота, параолидонамидонамид и териносалицитиловая кислота.

Противотуберкулезные препараты третьей линии — это препараты с различной, но недоказанной эффективностью в отношении этого заболевания. Они являются последним средством лечения туберкулеза с полной лекарственной устойчивостью и включают:

Лекарственную устойчивость

• Монорезистентную — устойчивость к любому лечению ТБ

• Полирезистентная — устойчивость к двум препаратам противотуберкулеза (но не одновременно к изониазиду и рифампицину). )

• Множественная лекарственная устойчивость — Устойчивость к изониазиду и рифампицину

• Широкая лекарственная устойчивость — Устойчивость к изониазиду и рифампицину, плюс устойчивость к любому фторхинолону и 1 из 3 инъекционных препаратов второго ряда

Любой пациент, который растет устойчивый MTB, следует направить к специалисту по инфекционным заболеваниям.Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью становится все более распространенным явлением. Для лечения этого состояния используется комбинация высоких доз препаратов первого и второго ряда.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает следующее:

• Актиномикоз

• Гистоплазмоз

• Бластомикоз

• Болезнь кошачьих царапин

Абсорбция кошачьих царапин

Нокардиоз

• Рак легкого

Управление токсичностью и побочными эффектами

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов включают:

Изониазид

Повреждение печени (тошнота, усталость, рвота, недомогание) тошнота, сыпь, онемение и покалывание в конечностях, головная боль

Рифамицин

Желтуха, красное / оранжевое изменение цвета мочи и других выделений тела, артралгии, лихорадка

Этамбутол

, размывание функции зрительного нерва или уменьшилось зрение слепота, повреждение печени, головная боль, тошнота

Пиринзамид

тошнота, болезненные или опухшие суставы, повреждение печени

Важен регулярный мониторинг тестов функции печени, а в случае повышенного уровня печеночных ферментов, в зависимости от степени тяжести прием лекарств следует прекратить.Вместо этого можно использовать препараты второго или третьего ряда. [38]

Прогноз

Смертность среди больных активной формой туберкулеза, не получающих адекватного лечения, составляет около 50%. К числу лиц с повышенным риском худших исходов и возможной смерти относятся:

• Маленькие дети (особенно младенцы) и пожилые пациенты

• Те, кто задерживается или не получает надлежащее лечение

• Пациенты с обширным распространение болезни на радиологических изображениях

• Пациенты с тяжелым респираторным заболеванием

• Те, кто принимает наркотики или страдает заболеванием, вызывающим иммуносупрессию

Осложнения

Осложнения активного туберкулеза часто наблюдаются в пациенты с указанными выше факторами риска.Пациенты, которые не получают надлежащего или полного лечения активного заболевания, также подвержены более высокому риску развития осложнений. Некоторые осложнения, вызванные активным заболеванием, включают:

• Острый респираторный дистресс-синдром

• Обширное разрушение легкого

• Эмпиема

• Пневмоторакс

• Диссеминированный туберкулез

• инфекция туберкулеза 14 (включая туберкулезную инфекцию)

• Бронхоэктазия

• Фиброторакс

• Аспергиллома

Послеоперационный и реабилитационный уход

Все пациенты с туберкулезом нуждаются в долгосрочном наблюдении.Это необходимо для того, чтобы убедиться, что болезнь излечивается и что пациент поддается лечению. Поскольку лечение является долгосрочным, соблюдение режима медикаментозной терапии может быть низким, и, следовательно, фармацевт может быть вовлечен в терапию под прямым наблюдением. [40]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациента следует информировать о соблюдении режима лечения, поскольку туберкулез требует длительного лечения. Если несоблюдение режима лечения вызывает беспокойство, следует применять «терапию под непосредственным наблюдением», поскольку известно, что она дает лучшие результаты у пациентов, испытывающих трудности с соблюдением режима приема лекарств.[41]

Информирование пациента о потенциальных побочных эффектах лечения имеет первостепенное значение. Им следует посоветовать проводить мониторинг, который следует проводить не реже одного раза в месяц, чтобы убедиться в отсутствии признаков токсичности, таких как повреждение печени. Также необходимо обсудить признаки повреждения печени, в том числе потерю аппетита, рвоту, темную мочу, желтуху, боль в животе или утомляемость. Пациенту необходимо немедленно прекратить прием лекарства при появлении любого из этих признаков и сообщить об этом своему лечащему врачу.

Послеродовые женщины подвержены повышенному риску побочных эффектов. [42]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Туберкулез — серьезная инфекция, которая может распространяться. При выявлении случая туберкулеза необходимо уведомить отдел общественного здравоохранения. Смертность от нелеченого туберкулеза превышает 50%. Что еще более важно, это может привести к серьезным осложнениям. Таким образом, лечение туберкулеза требует межпрофессионального командного подхода, в который входят пульмонолог, специалист по инфекционным заболеваниям, торакальный хирург и медсестра или клиницист.Помимо лечения жизненно важно просвещение пациентов. Медсестра и фармацевт должны обучать пациентов вакцине БЦЖ, особенно детям. Фармацевт имеет решающее значение для терапии под прямым наблюдением и обеспечения соблюдения режима лечения, а также для информирования врачей, практикующей медсестры или помощника врача, ведущего пациента, в случае нарушения режима лечения. Кроме того, поскольку пациенты лечатся амбулаторно, фармацевт может отметить наличие любых побочных эффектов лекарственной терапии, о чем также необходимо сообщить межпрофессиональной группе.Социальный работник должен быть вовлечен, чтобы гарантировать, что у пациента есть адекватные финансовые ресурсы для лечения. Пациенту необходимо тщательное наблюдение с последовательным наблюдением со стороны клиницистов, чтобы убедиться, что лечение работает. Пациенту следует настоятельно рекомендовать не беременеть во время терапии, но если беременность все же наступит, к оказанию помощи следует привлечь акушера и специалиста по инфекционным заболеваниям. Медсестра по инфекционному контролю должна помочь в обучении пациента и его семьи и убедиться, что лекарства принимаются в течение всего курса, обеспечивая последующее наблюдение и сообщая об этом команде.

Рентгенолог должен участвовать, так как регулярные визуальные исследования необходимы для определения реакции на лечение. Только через открытое общение между членами команды можно снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза. [43] [44] [45] (Уровень V)

Результаты

Лечение туберкулеза идет медленно, а полное излечение может занять месяцы. Несмотря на адекватную терапию, частота рецидивов колеблется от 2 до 12%. Рецидивы обычно возникают в течение первых 12 месяцев терапии и могут быть связаны с повторным инфицированием или низкой приверженностью к лекарственной терапии.Плохие прогностические маркеры инфекции включают иммунодефицитное состояние, внелегочное поражение, пожилой возраст и предшествующую инфекцию в анамнезе. Что еще более важно, осложнения туберкулеза также распространены и могут включать фиброторакс, коллапс легкого, эмпиему и массивное кровохарканье. [3] [46] (Уровень V)

Непрерывное обучение / Вопросы для повторения

Рисунок

Переднезадний рентгеновский снимок пациента с диагнозом продвинутый двусторонний туберкулез легких. Этот рентгеновский снимок грудной клетки выявляет двусторонний легочный инфильтрат (белые треугольники) и «образование провалов» (черные стрелки) (подробнее…)

Рисунок

Этот техник находится в процессе правильной установки туберкулиновой кожной пробы Манту на предплечье реципиента, которая вызовет образование волдырей от 6 до 10 мм, то есть приподнятую поверхность кожи в месте инъекции. . Туберкулин Манту (подробнее …)

Рисунок

Компьютерная томография, компьютерная томография, туберкулез полости рта, сканирование легких. Предоставлено Wikimedia Commons, Yale Rosen (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

Рисунок

Сканирующая электронная микрофотография, SEM, палочковидные бактерии Mycobacterium tuberculosis, туберкулез, туберкулез, патология, Бактериальные инфекции.Предоставлено Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID)

Рисунок

Сканирующая электронная микрофотография, SEM, палочковидные Mycobacterium tuberculosis, бактерии, туберкулез, инфекции, патология, болезни. Предоставлено Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID)

Рисунок

Язык больного туберкулезом, поражение, вызванное Mycobacterium tuberculosis, эритематозная соединительная ткань, эрозия слизистой оболочки языка, туберкулез, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость.Предоставлено R.E. Самптер, Центры по контролю за заболеваниями (подробнее …)

Рисунок

Гранулема туберкулеза. Стрелки указывали на многоядерные гигантские клетки. Предоставлено доктором Ротими Адигун (с разрешения Кингстонской больницы общего профиля)

Ссылки

1.

MacPherson P, Lebina L, Motsomi K, Bosch Z, Milovanovic M, Ratsela A, Lala S, Variava E, Golub JE , Уэбб Э.Л., Мартинсон Н.А. Распространенность и факторы риска латентной туберкулезной инфекции среди домашних контактов индексных случаев в двух провинциях Южной Африки: анализ исходных данных кластерного рандомизированного исследования.PLoS One. 2020; 15 (3): e0230376. [Бесплатная статья PMC: PMC7077873] [PubMed: 32182274]

2.

Schaller MA, Wicke F, Foerch C, Weidauer S. Туберкулез центральной нервной системы: этиология, клинические проявления и нейрорадиологические особенности. Clin Neuroradiol. 2019 Март; 29 (1): 3-18. [PubMed: 30225516]

3.

Мортон Б., Столбринк М., Кагима В., Райланс Дж., Мортимер К. Раннее распознавание и лечение сепсиса у взрослых африканцев к югу от Сахары: систематический обзор и метаанализ.Int J Environ Res Public Health. 15 сентября 2018 г .; 15 (9) [Бесплатная статья PMC: PMC6164025] [PubMed: 30223556]

4.

Герц М.Э., Муйойета М., Топп С.М., Хеностроза Г., Рид С.Е. Координация непрерывной профилактики, лечения и ухода за ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в тюрьмах: подход к укреплению систем здравоохранения. Curr Opin ВИЧ СПИД. 2018 ноя; 13 (6): 492-500. [Бесплатная статья PMC: PMC7705648] [PubMed: 30222608]

5.

Romha G, Gebru G, Asefa A, Mamo G. Эпидемиология Mycobacterium bovis и Mycobacterium tuberculosis у животных: динамика передачи и проблемы борьбы с зоонозным туберкулезом в Эфиопии .Ранее Vet Med. 2018 01 октября; 158: 1-17. [PubMed: 30220382]

6.

Hayward S, Harding RM, McShane H, Tanner R. Факторы, влияющие на более высокую заболеваемость туберкулезом среди мигрантов и этнических меньшинств в Великобритании. F1000Res. 2018; 7: 461. [Бесплатная статья PMC: PMC6107974] [PubMed: 30210785]

7.

Ogbuoji, Qi J, Olson ZD, Yamey G, Nugent R, Norheim OF, Verguet S, Jamison DT. Годовые темпы снижения детской, материнской, туберкулезной и неинфекционной смертности в 109 странах с низким и средним уровнем доходов с 1990 по 2015 гг.В: Jamison DT, Gelband H, Horton S, Jha P, Laxminarayan R, Mock CN, Nugent R, редакторы. Приоритеты борьбы с болезнями: улучшение здоровья и сокращение бедности. 3-е изд. Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; Вашингтон (округ Колумбия): 27 ноября 2017 г. [PubMed: 30212157]

8.

Хаддад М.Б., Раз К.М., Лэш Т.Л., Хилл А.Н., Каммерер Дж.С., Уинстон, Калифорния, Кастро К.Г., Ганди Н.Р., Навин Т.Р. Простые оценки локальной распространенности латентной туберкулезной инфекции, США, 2011–2015 гг.Emerg Infect Dis. 2018 Октябрь; 24 (10): 1930-1933. [Бесплатная статья PMC: PMC6154166] [PubMed: 30226174]

9.

Daftary A, Mitchell EMH, Reid MJA, Fekadu E, Goosby E. Первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу должно бороться со стигмой. Am J Trop Med Hyg. 2018 ноя; 99 (5): 1114-1116. [Бесплатная статья PMC: PMC6221214] [PubMed: 30226149]

10.

Migliori GB, Sotgiu G, Rosales-Klintz S, van der Werf MJ. Стандарт Европейского Союза по лечению туберкулеза при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью в соответствии с новыми рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.Eur Respir J. 2018, ноябрь; 52 (5) [PubMed: 30209200]

11.

Хабиб С., Радждев К., Первиз С., Хасан Сиддики А., Азам М., Чалхуб М. Болезнь легких, вторичная к Mycobacterium xenopi, осложненная Нарушение дыхания. Cureus. 2018 29 октября; 10 (10): e3512. [Бесплатная статья PMC: PMC6318116] [PubMed: 30648049]

12.

Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, Mathai D. Факторы риска туберкулеза. Pulm Med. 2013; 2013: 828939. [Бесплатная статья PMC: PMC3583136] [PubMed: 23476764]

13.

Рой Чоудхури Р., Валлания Ф., Ян К., Лопес Анхель С.Дж., Дарбо Ф., Пенн-Николсон А., Розот В., Немес Е., Малербе С.Т., Ронахер К., Уолзл Г., Ханеком В., Дэвис М.М., Винтер Дж., Чен Х , Scriba TJ, Khatri P, Chien YH. Многокогортное исследование иммунных факторов, связанных с исходами инфекции M. tuberculosis. Природа. 2018 август; 560 (7720): 644-648. [Бесплатная статья PMC: PMC6414221] [PubMed: 30135583]

14.

Githinji LN, Gray DM, Zar HJ. Функция легких у ВИЧ-инфицированных детей и подростков.Пневмония (Натан). 2018; 10: 6. [Бесплатная статья PMC: PMC6016126] [PubMed: 29984134]

15.

Young DB, Gideon HP, Wilkinson RJ. Устранение скрытого туберкулеза. Trends Microbiol. 2009 Май; 17 (5): 183-8. [PubMed: 19375916]

16.

Santos NCS, Scodro RBL, Leal DC, do Prado SM, Micheletti DF, Sampiron EG, Costacurta GF, de Almeida AL, da Silva LA, Ieque AL, Ghiraldi Lopes LD, de Pádua RA, Siqueira VL, Caleffi-Ferracioli KR, Cardoso RF. Определение минимальной бактерицидной концентрации в отдельных или комбинированных препаратах против Mycobacterium tuberculosis .Future Microbiol. 2020 Янв; 15: 107-114. [PubMed: 32064924]

17.

Нигш А., Главишниг В., Баго З., Гребер Н. Mycobacterium caprae Инфекция благородного оленя в Западной Австрии. Оптимизированное использование данных патологии для определения динамики инфекции. Front Vet Sci. 2018; 5: 350. [Бесплатная статья PMC: PMC6348259] [PubMed: 30719435]

18.

Барр Д.А., Льюис Дж. М., Физи Н., Шутц К., Керкхофф А. Д., Джейкоб С.Т., Эндрюс Б., Келли П., Лакхи С., Мучемва Л., Бача Ха , Hadad DJ, Bedell R, van Lettow M, Zachariah R, Crump JA, Alland D, Corbett EL, Gopinath K, Singh S, Griesel R, Maartens G, Mendelson M, Ward AM, Parry CM, Talbot EA, Munseri P, Дорман С.Е., Мартинсон Н., Шах М., Каин К., Хейлиг С.М., Варма Дж. К., фон Готтберг А., Сакс Л., Уилсон Д., Сквайр С.Б., Лаллоо Д.Г., Дэвис Дж., Мейнтьес Г.Распространенность инфекции кровотока Mycobacterium tuberculosis, диагностика и риск смертности у тяжелобольных взрослых с ВИЧ: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов. Lancet Infect Dis. 2020 июн; 20 (6): 742-752. [Бесплатная статья PMC: PMC7254058] [PubMed: 32178764]

19.

Caws M, Thwaites G, Dunstan S, Hawn TR, Lan NT, Thuong NT, Stepniewska K, Huyen MN, Bang ND, Loc TH, Gagneux S. , van Soolingen D, Kremer K, van der Sande M, Small P, Anh PT, Chinh NT, Quy HT, Duyen NT, Tho DQ, Hieu NT, Torok E, Hien TT, Dung NH, Nhu NT, Duy PM, van Винь Чау Н., Фаррар Дж.Влияние генотипа хозяина и бактерии на развитие диссеминированного заболевания Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathog. 28 марта 2008 г .; 4 (3): e1000034. [Бесплатная статья PMC: PMC2268004] [PubMed: 18369480]

20.

Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 6 июня 1991 г .; 324 (23): 1644-50. [PubMed: 2030721]

21.

Джонс Б. Э., Янг С. М., Антонискис Д., Дэвидсон П. Т., Крамер Ф., Барнс П. Ф..Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis. 1993 ноябрь; 148 (5): 1292-7. [PubMed: 79]

22.

Нельсон С.М., Дайке М.А., Картрайт С.П. Значение исследования множественных образцов мокроты в диагностике туберкулеза легких. J Clin Microbiol. 1998 Февраль; 36 (2): 467-9. [Бесплатная статья PMC: PMC104561] [PubMed: 9466760]

23.

Mase SR, Ramsay A, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Cunningham J, Urbanczik R, Perkins MD, Aziz MA, Pai M.Результаты серийных исследований мокроты в диагностике туберкулеза легких: систематический обзор. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Май; 11 (5): 485-95. [PubMed: 17439669]

24.

Steingart KR, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, Urbanczik R, Perkins MD, Aziz MA, Pai M. Методы обработки мокроты для повышения чувствительности мазка микроскопия на туберкулез: систематический обзор. Lancet Infect Dis. 2006 Октябрь; 6 (10): 664-74. [PubMed: 17008175]

25.

Lewinsohn DM, Леонард MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, Keane J, Lewinsohn DA, Loeffler AM, Mazurek GH, O’Brien RJ, Pai M, Richeldi L, Salfinger M, Shinnick TM, Sterling TR, Warshauer DM, Woods GL. Официальное американское торакальное общество / Американское общество инфекционных заболеваний / Центры по контролю и профилактике заболеваний Руководство по клинической практике: Диагностика туберкулеза у взрослых и детей. Clin Infect Dis. 2017 15 января; 64 (2): e1-e33. [PubMed: 27932390]

26.

Чихота В.Н., Грант А.Д., Филдинг К., Ндибонго Б., ван Зил А., Мюрхед Д., Черчьярд Г.Дж.Жидкие и твердые культуры на туберкулез: производительность и стоимость в условиях ограниченных ресурсов. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 августа; 14 (8): 1024-31. [PubMed: 20626948]

27.

О’Грейди Дж., Маурер М., Мваба П., Капата Н., Бейтс М., Хельшер М., Зумла А. Новые и улучшенные средства диагностики для выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Curr Opin Pulm Med. 2011 Май; 17 (3): 134-41. [PubMed: 21415753]

28.

Bergot E, Abiteboul D, Andréjak C, Antoun F, Barras E, Blanc FX, Bourgarit A, Charlois-Ou C, Delacourt C, Dirou S, Gerin M, Guerin S, Haustraete Э, Генри Б., Люсет Дж. К., Мэтр Т., Морин Дж., Ле Палуд П., Поммелет В., Ривуази С., Роберт Дж., Везирис Н., Херрманн Дж. Л.[Практические рекомендации по использованию и интерпретации анализов высвобождения гамма-интерферона в диагностике латентного и активного туберкулеза]. Преподобный Мал Респир. Октябрь 2018; 35 (8): 852-858. [PubMed: 30224215]

29.

Blanc FX, Dirou S, Morin J, Veziris N. [Тесты на высвобождение гамма-интерферона для диагностики активного туберкулеза]. Преподобный Мал Респир. Октябрь 2018; 35 (8): 894-899. [PubMed: 30220491]

30.

Блум Б.Р., Атун Р., Коэн Т., Дай С., Фрейзер Х., Гомес Г.Б., Найт Г., Мюррей М., Нарделл Е., Рубин Е., Саломон Дж., Вассалл А., Волченков Г., Уайт Р., Уилсон Д., Ядав П.Туберкулез. В: Холмс К.К., Бертоцци С., Блум Б.Р., Джа П., редакторы. Основные инфекционные заболевания. 3-е изд. Международный банк реконструкции и развития / Всемирный банк; Вашингтон (округ Колумбия): 3 ноября 2017 г. [PubMed: 30212088]

31.

Левинсон Д.М., Леонард М.К., Лобуэ, Пенсильвания, Кон Д.Л., Дейли К.Л., Десмонд Э., Кин Дж., Левинсон Д.А., Лёффлер А.М., Мазурек Г.Х. , O’Brien RJ, Pai M, Richeldi L, Salfinger M, Shinnick TM, Sterling TR, Warshauer DM, Woods GL. Официальное американское торакальное общество / Американское общество инфекционных заболеваний / Центры по контролю и профилактике заболеваний Руководство по клинической практике: Диагностика туберкулеза у взрослых и детей.Clin Infect Dis. 2017 15 января; 64 (2): 111-115. [Бесплатная статья PMC: PMC5504475] [PubMed: 28052967]

32.

Джон М., Чикара А., Джон Д.М., Хавар Н., Браун Б., Нарула П. Диагностика туберкулеза у бессимптомного ребенка, брата, сестры и беременной матери с симптомами в Нью-Йорке по результатам туберкулиновых кожных тестов и важности скрининга городского населения высокого риска на туберкулез. Am J Case Rep. 24 августа 2018 г .; 19: 1004-1009. [Бесплатная статья PMC: PMC6118046] [PubMed: 30139931]

33.

Cavany SM, Vynnycky E, Anderson CS, Maguire H, Sandmann F, Thomas HL, White RG, Sumner T. Следует ли NICE пересмотреть руководящие принципы Великобритании по отслеживанию контактов с ТБ от 2016 г.? Анализ экономической эффективности расследований контактов в Лондоне. Грудная клетка. 2019 Февраль; 74 (2): 185-193. [PubMed: 30121574]

34.

TC, LN, Vo N, LN, Tg T, Fc O. ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РУКОВОДСТВА ПО МИНИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ МНОГОЛАРКАРСТВЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОВ, ПО УМОЛЧАНИЮ В БЛОКЕ МНОГОЛекарственных препаратов, устойчивых к лекарственным препаратам .Afr J Infect Dis. 2018; 12 (2): 55-65. [Бесплатная статья PMC: PMC6085734] [PubMed: 30109287]

35.

Гарфейн Р.С., Лю Л., Куэвас-Мота Дж., Коллинз К., Муньос Ф., Катандзаро Д.Г., Мозер К., Хигаши Дж., Аль-Самаррай Т., Кринер П., Вайшампаян Дж., Сепеда Дж., Бултерис М.А., Мартин Н.К., Риос П., Рааб Ф. Мониторинг лечения туберкулеза с помощью видео терапии под прямым наблюдением в 5 медицинских округах, Калифорния, США. Emerg Infect Dis. 2018 Октябрь; 24 (10): 1806-1815. [Бесплатная статья PMC: PMC6154139] [PubMed: 30226154]

36.

Kibuule D, Verbeeck RK, Nunurai R, Mavhunga F, Ene E, Godman B, Rennie TW. Предикторы успеха лечения туберкулеза по программе DOTS в Намибии. Эксперт Rev Respir Med. 2018 ноя; 12 (11): 979-987. [PubMed: 30198358]

37.

Муругананда В., Саткумара HD, Пай С., Раш С.М., Брош Р., Ваарденберг А.Дж., Купц А. Систематический подход для одновременной оценки безопасности, иммуногенности и эффективности новых стратегий вакцинации против туберкулеза. Sci Adv. 2020 Март; 6 (10): eaaz1767.[Бесплатная статья PMC: PMC7056300] [PubMed: 32181361]

38.

Moule MG, Cirillo JD. Mycobacterium tuberculosis Распространение играет решающую роль в патогенезе. Front Cell Infect Microbiol. 2020; 10:65. [Бесплатная статья PMC: PMC7053427] [PubMed: 32161724]

39.

Thakur AK, Chellappan DK, Dua K, Mehta M, Satija S, Singh I. Запатентованные терапевтические стратегии доставки лекарств для лечения легочных заболеваний. Мнение эксперта Ther Pat. 2020 Май; 30 (5): 375-387.[PubMed: 32178542]

40.

Кокоцца А.М., Линь Н.Н., Натавитарана Р.Р., Ахмад У., Харамилло Э., Гарджони ГЕМ, Фокс Г.Дж. Оценка текущей политики ухода и поддержки больных туберкулезом в странах с высоким бременем туберкулеза. Int J Tuberc Lung Dis. 2020 01 января; 24 (1): 36-42. [Бесплатная статья PMC: PMC7864100] [PubMed: 32005305]

41.

Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, Howell P, Everitt D, Crook AM, Mendel CM, Egizi E, Moreira J, Timm J, McHugh TD , Уиллс Г.Х., Бейтсон А., Хант Р., Ван Никерк К., Ли М., Олугбоси М., Спигельман М., Исследовательская группа Nix-TB. Лечение туберкулеза легких с высокой лекарственной устойчивостью. N Engl J Med. 2020 5 марта; 382 (10): 893-902. [Бесплатная статья PMC: PMC6955640] [PubMed: 32130813]

42.

Hirsch-Moverman Y, Howard AA, Frederix K, Lebelo L, Hesseling A, Nachman S, Mantell JE, Lekhela T., Maama LB, El-Sadr WM. Исследование PREVENT для оценки эффективности и приемлемости вмешательства на уровне общины по профилактике детского туберкулеза в Лесото: протокол исследования для кластерного рандомизированного контролируемого исследования.Испытания. 2017 21 ноября; 18 (1): 552. [Бесплатная статья PMC: PMC5697438] [PubMed: 2

75]

43.

ван Ренсбург А.Дж., Энгельбрехт М., Кигози Г., ван Ренсбург Д. Знания, отношение и практика медсестер первичной медико-санитарной помощи по профилактике туберкулеза. Int J Nurs Pract. 2018 Декабрь; 24 (6): e12681. [PubMed: 30066350]

44.

Тан З.К., Цзян Р.Х., Сюй HB. Эффективность фармацевтической помощи для результатов лечения пациентов с впервые возникшим туберкулезом легких в Китае. J Clin Pharm Ther.2018 декабрь; 43 (6): 888-894. [PubMed: 30003561]

45.

Мутху В., Агарвал Р., Дурия С., Аггарвал А.Н., Бехера Д., Сегал И.С. Исход тяжелобольных субъектов с туберкулезом: систематический обзор и метаанализ. Respir Care. 2018 декабрь; 63 (12): 1541-1554. [PubMed: 30206126]

Archivos de Bronconeumología

Archivos de Bronconeumologia — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования.Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.

Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или заместитель редактора из группы.Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.

Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.

Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из PubMed, Science Direct и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).

Приглашаем авторов также присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала с открытым доступом — Open Respiratory Archives .

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Необычное проявление внелегочного туберкулеза

Несмотря на то, что внелегочный туберкулез (ТБ) часто встречается, иногда он может иметь различную клиническую картину, затрудняющую постановку диагноза (Avasthi et al., 2010). Неспецифические симптомы включают гипертермию неизвестного происхождения, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, менингит и, в редких случаях, различные гематологические нарушения, а именно анемию, панцитопению и лейкемоидную реакцию (Avasthi et al., 2010). Когда он проявляется поражением костного мозга (КМ), прогноз обычно плохой (Avasthi et al., 2010, Qasim et al., 2003 и Singh et al., 2001). Настоящим мы сообщаем о случае внелегочного туберкулеза с лихорадкой в ​​течение шести месяцев, связанной с головокружением, утомляемостью и кашлем. Во время пребывания в больнице у пациента был обнаружен ряд интересных гематологических результатов, включая тяжелую панцитопению на периферическом мазке, некротические казеозные гранулемы, соответствующие туберкулезу при исследовании костного мозга. Пациент показал хороший клинический, а также гематологический ответ на противотуберкулезное лечение.В этой статье подчеркивается важность гематологической картины в окончательном подтверждении туберкулеза, который в противном случае может быть выдан за причины питания или другие не связанные между собой причины.

1. Введение

Туберкулез (ТБ) — это заразная инфекция, клиническая картина которой может варьироваться, что затрудняет диагностику [1]. Гематологические нарушения, связанные с внелегочным туберкулезом, включают анемию различных типов, лейкемоидную реакцию и, в редких случаях, панцитопению [1].Биопсия костного мозга широко используется в качестве одного из диагностических инструментов, когда анализ крови показывает картину панцитопении [1–3]. Сообщается, что туберкулез костного мозга, хотя и считается излечимым заболеванием, связан с летальным исходом [2–5].

Мы описываем случай иммунокомпетентного пациента с лихорадкой неизвестного происхождения и гематологическими нарушениями. Цель данной статьи — привлечь внимание к важности корреляции необычных проявлений часто встречающегося состояния и подчеркнуть тот факт, что прогноз туберкулеза костного мозга во многом зависит от тщательного вмешательства, своевременной диагностики и быстрого начала лечения.

2. История болезни

50-летний мужчина из Эритреи, житель того же города, был госпитализирован с шестимесячным анамнезом в течение шести месяцев с высокой температурой средней и высокой степени в диапазоне от 38 до 39 ° C. Это было связано с продуктивным кашлем, потерей веса от 8 до 10 кг, головокружением и общей утомляемостью. В прошлом не было никаких серьезных историй болезни. При обследовании у пациента была высокая температура (39 ° C) с относительной брадикардией и частотой сердечных сокращений около 74 ударов в минуту. У него была легкая гепатоспленомегалия, но не было поверхностной лимфаденопатии, и не было никаких признаков раздражения менингеальных сосудов.Был поставлен предварительный диагноз: туберкулез. Дифференциальные диагнозы включали лейшманиоз, бруцеллез, гепатиты B и C, СПИД, гематологические и солидные злокачественные опухоли, а также заболевание соединительной ткани. Было предложено провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

Рентген грудной клетки выявил слегка расширенное переднее средостение (рис. 1). Общий анализ крови показал тяжелую анемию с гемоглобином 2,3 г / дл (нормальный диапазон 14,0–17,5), лейкопению 337/ мкл л (референтный диапазон 1000–4800) и нормальное количество тромбоцитов 297 × 10 ³ / μ L (эталонный диапазон 150–450).Функциональные пробы печени (LFT), уровень мочевины в крови и электролиты были в пределах нормы. Фильм о малярии, аутоиммунный профиль и мазок периферической крови без особенностей. Лактатдегидрогеназа составляла 902 Ед / л (референсный диапазон 100–190), скорость оседания эритроцитов составляла 72 мм / ч (референтный диапазон 1–20), а С-реактивный белок составлял 132 мг / л (референтный диапазон 0–3). Липидный профиль показал гипертриглицеридемию с уровнем триглицеридов около 2,94 ммоль / л (референсный диапазон 0,30–2,30). Уровень ферритина составил 19 948 нг / мл (референтный диапазон 30–400).Проба Манту была отрицательной, повторные посевы мокроты и крови не показали роста. Профиль гепатита, серология вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и скрытая кровь в кале были отрицательными. Серология паразитов показала высокий титр шистосомоза. Эхокардиография взрослых не выявила признаков выпота в перикард или вегетаций. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала несколько субсантиметровых лимфатических узлов, недоступных для биопсии. КТ брюшной полости показала множественные очаги инфаркта селезенки без лимфаденопатий брюшной полости и таза.

Во время госпитализации у пациента развилась панцитопения с гемоглобином 2,0 г / дл (референсный диапазон 14,0-17,5), лейкопения 266/ мкл л (референтный диапазон 1000–4800) и количество тромбоцитов 23 × 10 ^{3 3} / мк л (референсный диапазон 150–450), а также печеночная недостаточность с прямым билирубином около 12,6 мкмоль / л, аланинаминотрансфераза (ALAT) 256 МЕ / л, аспартатаминотрансфераза (ASAT) 277 МЕ / л и щелочной фосфатаза (ALP) 440 МЕ / л очевидна при повторных анализах крови и функциональных тестах печени, соответственно.Биопсия костного мозга показала, что гипоцеллюлярный мозг инфильтрирован казеозной гранулемой, соответствующей туберкулезу. Кроме того, кислотоустойчивые бациллы были идентифицированы с помощью окрашивания по Цилю-Нильсену (ZN) (рис. 2). Пациенту было начато лечение модифицированным противотуберкулезным препаратом, включая этамбутол, амикацин и моксифлоксациллин. Изониазид и рифампицин изначально не были включены, поскольку профиль печени пациента был ненормальным. Их добавляли через две недели после начала противотуберкулезного лечения и вводили в половине обычной дозы с последующим введением полных доз после улучшения LFT примерно через месяц после постановки диагноза.Пациент показал хороший ответ в течение двух недель после начала лечения. Постепенно улучшились показатели крови и печеночные ферменты. Пациент также трижды получал празиквантел 20 мг / кг массы тела в качестве однодневного лечения шистосомоза. Биопсия костного мозга была повторена, чтобы исключить любую другую патологию. Он полностью выздоровел после шести месяцев противотуберкулезного лечения.

3. Обсуждение

Туберкулез — одно из древнейших и наиболее часто встречающихся заболеваний [1].Хотя наблюдается значительное устойчивое снижение заболеваемости активным туберкулезом легких благодаря ранней диагностике и своевременному лечению, заболеваемость внелегочным туберкулезом остается постоянной, особенно из-за задержки в распознавании состояния, когда имеющийся клинический сценарий состоит в основном из неспецифических внелегочных симптомов. [1, 4].

Внелегочный туберкулез считается излечимым заболеванием с хорошим исходом, требующим строгого соблюдения [4, 6, 7]. Когда он проявляется поражением костного мозга, результат во многом зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения [5, 6].

Базовое обследование для точного диагноза ТБ обычно является неинвазивным подходом и дает значительные результаты [6]. Визуализирующие исследования в нашем случае оказались не очень полезными, поскольку рентгенограмма его грудной клетки не показала характерного военного образца, а лимфатические узлы размером менее сантиметра, обнаруженные на КТ грудной клетки, были недоступны для биопсии. Кожная туберкулиновая проба была отрицательной, но кожные пробы ненадежны, поскольку они обычно отрицательны у пациентов с внелегочным туберкулезом [8].

Внелегочный туберкулез может проявляться различными гематологическими аномалиями, включая анемию, лейкопению, лейкоцитоз, тромбоцитопению, тромбоцитоз и моноцитоз и, в редких случаях, панцитопению [1, 2, 8].В нашем случае лабораторные исследования выявили гематологические и биохимические отклонения, которые включали панцитопению и повышение уровня ферритина примерно в 50 раз выше нормального верхнего предела. Считается, что несколько факторов вызывают панцитопению при диссеминированном или внелегочном туберкулезе, включая гиперспленизм [1], гистиоцитарную гиперплазию [1], задержку созревания [1] или инфильтрацию костного мозга казеозными или неказеозными гранулемами, вызывающими обратимый или необратимый фиброз [1, 7 ]. В литературе нет систематической модели диагностического подхода, и для подтверждения диагноза использовалось несколько диагностических тестов, включая инвазивные процедуры [6].В нашем случае исследование костного мозга потребовалось, когда у пациента развилась панцитопения. Результаты соответствовали туберкулезу костного мозга.

Заболеваемость гранулемой костного мозга колеблется от 0,38% до 2,2% [3, 5]. В отличие от хорошего прогноза легочного туберкулеза, обзор литературы по различным аналогичным зарегистрированным случаям туберкулеза костного мозга выявил высокую смертность в диапазоне от пятидесяти до почти ста процентов. Считается, что определенные факторы влияют на различные исходы, такие как тяжесть заболевания, другие лежащие в основе патологии, приводящие к ослабленному иммунитету, иммуносупрессивные методы лечения и задержка в начале соответствующего лечения [1, 9].Другим фактором, способствующим неблагоприятному исходу, является синдром активации макрофагов (MAS), который представляет собой неспецифический клинический синдром, включающий панцитопению, гипертриглицеридемию и гиперферритинемию [2], как это было в случае с нашим пациентом. Ретроспективный обзор туберкулеза костного мозга был проведен в период с 1990 по 2002 год в специализированной больнице и исследовательском центре им. Короля Фейсала в Эр-Рияде, который показал уровень смертности 50% [10]. Высокая смертность в этом исследовании была объяснена задержкой представления [10].

Хотя присутствовали некоторые неблагоприятные прогностические факторы, такие как MAS, хроническое течение и казеозные туберкулезные гранулемы в костном мозге, наш пациент показал хороший субъективный ответ с исчезновением симптомов в течение нескольких недель после начала лечения. Считается, что благоприятный исход для нашего пациента связан с ранней диагностикой, быстрым началом лечения, хорошей приверженностью к лечению противотуберкулезными препаратами и тщательным наблюдением.

Согласие

Согласие было принято и подписано уважаемым пациентом.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов.

% PDF-1.7
%
707 0 объект
>
эндобдж
694 0 объект
> поток
Adobe Illustrator CS42014-02-05T09: 30: 19 + 01: 002014-02-05T09: 30: 19 + 01: 002014-02-05T09: 30: 19 + 01: 00

• 256256JPEG / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEAyADIAAD / 7QAsUGhvdEAMuNAAAwd / 7QAsUGhvdEAMuNAAwAwd
  AQDIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf / bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK
  DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f
  Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f / 8AAEQgBAAEAAwER
  AAIRAQMRAf / EAaIAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA
  AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB
  UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE
  1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ
  qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy
  obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp
  0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo
  + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FXYq7
  FXYq7FVL65afWWtRMhukQSvbhgZBGSQGKD4qEggGmGleT + cPNbazeeStX8pC6e / 1aW6i02Zrv6la
  0t2Bmhu4XjmVxJ6bCgAaq9a0zIhCrEujXI8qRXnnzF + YNv5lt9K07U7bSX / QM2qCP6uLmO4vrRqz
  W6yScGVChBDca0FaYMcY1ZHVMibSS48w6T5g81 + XtR8y6zPo + gap5di1JbYX8tlaHUI7gB1P7xVP
  wyUA70yYiYggCzbG7IJ7l9zbeULr809Tbzs7pc3j2dx5L1Z5ZI7X0EjVuFtICsSuJd2DfaJ713AM
  hAcPxXbi3ey3l3BZ2z3E5IjQb0FTvsAM12p1EMMDOf0hycWMzkIjmh9Q1e3tNDutXHxwW1tJdeFV
  jQv36dMswZI5YiUeUmM4mJIPMPLvKuh6ZofkRfzR1VXuvNr6fPq819JLKRJ9ZiZ4oDGG4enxdFVa
  bHwzMnImXAOXJpjsOJvy3D5n0fzH5FuNQ1 + / v7rzXFePrdldSl7ZXFobtBbw / Zh9Nvg + HqPDGVES
  oclFgjzXeWPze1XVNBub1EiuLy780roulRSfCqWk5SSN5BHQtxh5nl3p3xlhAP8Am2onfzZLb / m3
  5fuNdGmQWWoS2TXv6LXXEt + Wnm8J4iISqxb7Xw8uPGvem + V + CatlxMtttW0q6u7iztr2Ce8tTS6t
  o5UeSI + EiKSy9e + VkFkisCuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVjfm7z1pXl3R
  dX1EKdRm0VInvrC1dDNF65pEZQT8CmvKp3470pk4YzIgd7EyoMQ1DzzrfmLyz5n0ZrOXy15os9L /
  AEpp / wBXuluPWtyvqJLBcQhAQWX02p498tGMRIPMWjiJBHVgg / MW9k8weVfP61 + sJp0un + Z7CMfE
  8Vu0c0kgUU + Ew3QuY / ZaZb4exj57fj7GHFyKt5mhk0zTvNVjpdwI5fLmq2nm / wAvTxoHP1S + I9b0
  g1UaOIux6UPfGO5F9RRU7X801 / ODyXcah5b8nCXWpdSll1A2Y1a4CLyGqrWNnESqvoiSNAV / l2yO
  GdE7fgJnHYKF / wCadCuNQ8lalrOkLbv5dkvtG8waNFbfWTby / VQIFjhUOTGzxAxEAgA9euIgaIB5
  7hb5FlH5ga9L5h8sTaJa + TdR1SDWbENpFyYAkcNxIXijM4l4G3aKgkDfykdK5DHHhN3yZSNiqeha
  Fp89p5e07Tr5hcT21pDb3Ln4hI8cao5 + LryI75j5AJWCLBZxJHLm7X9MOp + X9S0uNhGb60mtUc9F
  MsbRg7dhyww9JHkp3eS6lc + Z9X / JrUvKEnl3U7LW9K0uKCaWSAC2nNm8asttIrh2TJGhYBV / hXJA
  AyCVirajZjSG8z + c7bX7yfzVo0U8eh + UdEvBbXLwtDXVNTjW3igVW41Ma05U + yfmKmEK2PMn7ApP
  XuQvkjyxcaf + cFn5baMC10Oxt9VuVJqhuF02CwDD / K9Rmb9WGcrhff8ArtYijTJvLWrf8q / 1DzF5
  T1UibSNOtLjzJotyeIb6m0xMkEn / ABYs7fAf2q / IZXIcYBHPkkGtkN + TmmeVb7T38w6xYPF5ytJ5
  tU1W9vIJLZ4zf + o6MjsEV4fRHw7kDrtUYcxIND6VgBz6o3QPzWvRpKanf29xqd35jvrhvKmg2cUf
  1n9HwniryGqgL8JZnc99tsEsW9DpzUTZz5R81WPmfRxqVpFNbFJZLa6tLleE0FxC3GSJwCRVT4HK
  Zw4TTMG06yKXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqseeCOSON5FSSYlYkYgFyAWIUHrRQTtir
  yPz951utX0O3vrK7vNJ0Cw1NtN862sIWLUreMuEV + a + rwj6FjGfiVtj1zJxwo95rZrkVLzRqvla3
  14eadIu49U0JETy757jjZpkNrcDjDcSS7 + o0RPF3DE0PGvXGANUefMKSLv5sW8m6lqfkbzzqg8yi
  XVdK0O1TRo7yP4ns9LmcTW1w0Kj95A / EB2FSnQ9gbJgTiK5nf4sY7HdEeTPI93eS + X9W0WNL220j
  VbrRdX3X0bvSyJRDdqW4h2W1uinU8hxA6YJ5KsHqL + KRHkzvQfyee0MSahqZntreyv8AREjRSXm0
  i6blbwzOx2eAs24WnTw3qlmvkPP4shBkPlz8svJugWzwWtkbn1TC00l9I92zNakmBqTFkUxcvg4K
  KdshLLIpEQGUBVBJAALGrEdzSm / 3ZWybxV2KuxV2Kqdza211C0FzEk8D05RSKHQ0IIqrVGxFcQVS
  LzD5D8ua6moG6heG71OCK2uL63kaKcR28omi4MCQpSQcum / eoycchCDG2Deavye1WTQ7s2GoTa / r
  d / Jax6nPqs4jebTrWT1jZwvHGyxc3VakrvvXLoZhfcGBg35182a / renweQotCvtG17XfSt7uSiy2
  ttZOa3LpcxH05OMSlSAO / jtghAA8V2AsjeyA8t6xo + j2Pmf8xrlV + qWFdA8rWQJPGzsP3MMUVSxr
  cTCp8OvSuSlEmo / EqDVlm35f6W3lLyCtxr84ivHE + ra5cSVos1wTPNX / AFAeP0ZVkPFLZlEUN0p8
  vfmhcfU9MvvMMfonzbqQg8r6ZDH / AKQlmxVEmnJYAr0kYgbBu / QSli510G6BPv6vRo5YpOXpur8G
  KPxINGHUGnfKGa7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXVFaV38MVeLeftO1jV9ZuPKevXQg1KeZ9S /
  LzzEgFuUlShawd4 + NHXoD1bZvtUGZWMgDiHxDVIXt8mFweb9d0yWPzF5jsXvtNuw2hecmjShkRKx
  GO / hWnp3VvX4JB8MsZp8LVGW8AOw94Y8Vbl6d + Wmmw / oTV / y / wBRt / ruhwR + ppeppGRBeaXfhmiP
  qKOPqp8Sk9dtulcoyncSHP8AS2RG1Mg8p / l1Z6NHp09 / cNqer6fYSaT9eYGMS2bS + pHHLHyZX9NQ
  FBOVzyXy5JEaZbFFHFGkUSCOOMBURQAqqBQAAdAMrZLsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVYZbflJ
  5Pg8wDWQlzJwuWvrbTJJ3awgu5Dya4it / sq5O / gOw2GWnNKqY8AtJPzVvRqeow + X7 / 1LPyjp8I1j
  zXqDK6xywRv + 4so2 + HmZZF + IKflvtksQoWPq5BE + 7o83vtV1uT8xdK1ua0DeZ7yzeTy3oDcSlol0
  Tb2EUi / senF6tzM3 + qPhy8AcJHTqfvYE731ZddL5j8r6vo3ljyRcNrHmaEXGp + bIpyq21ybgKzy3
  MjfFHNI6BYd9l67daxUgTLYdE7jYPUPL3mrSdbEsEE8X6Usgi6ppySrLJazMgZonK7NwJ4ll2qCO
  oOY8oENgNpxkUuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpBqnnKwsvMum + XIYZb7VL / lJNDb8T9VtlG9xOSRxTlR
  R3Pap2yYgSLQTvTy7yPqsXknVda / xRo + sXnm67vJVOo21tcXaXdrI4aH0mVinEEbCgI6eIzImOMC
  iKa4mubNpp / KP5q + V7yztZpre4tJh8TxtBe2F5H8UUnBqMrDqKHcVFetKfVjLLaQQ3kvydrz302s
  + Y0jtr + 7gk03zFYKqTWmq + gQlvfca / uy0fIMrLuD0UdTOY5D4eSxB6s70 / T7HTrKGxsIEtrO3URw
  QRKFRFHQADKib3LNEYFdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqF1PSdM1W0NpqVtHd2pdJDDKo
  ZecbB0ND4MoOEEjktMB13yveeXdc17z1p1k / mHzTqpgsdFtVjolohRYquQdk5LykfbbaoqTl0Z8Q
  ETsGBFG + rGbtPMOg2V55N8nsdY / MTVI21DzVrYYJ6PMdpGoEc14QJ + yPioMmKPqltHox3Gw5qyN5
  U8rWXlr / AAv5dn / 5WBd2rw6ZpVwWiuqTV9afVODKGjVgXq / + x4gVV3ldn0 / jknYcub0XyB5vHmvy
  5HqbwfVbuOSS1vrcNzRLiBuEgRxsyE7qfDKMkOE0zibDI8gl2KuxV2KuxV2KuxVi / wCZHnR / J / la
  fWI7NryYOkEK7iJHlNFkuHh3Il7n5DvlmKHEaYylQeaeadU139IabqevrZaHroAPlzzvpUjzaTOH
  HIWd6X + MRS9mbbuNq1vgBVDcdR1YE96c + RvzItdK8v6svnHVJo / NltdsdR068BYrJOQtuljDEHZ7
  dhx4 + nXuehBMMmOyOEbJjLbfmyfyN5Z8yWmta35k8xyWi6nrYtozZ6f6noRR2iMqFmlozyMh4JG3
  bIZJCgB0ZRB5lmeVMnYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq8 + 1DyprnlW / 1zX / J
  cZvp9bo8 + gzFfSN / I4h2z15HV1RQzM8Y69qDpcJiVCXRhVcnmWi + UbT695v80 + avNmoWi2kq6Xe6
  vZTLC13cBeV7bxqVcmMMUiiVQD8NaDoL5T2AAYCPMkozyr5sltNXW8njm8ueRvKgNppXl23q13fa
  hcIeMEqKazXHF + bp + wxAbfkcE4WO + R6qD8AHu + k3lze6Za3dzaPYXE8SyS2UpVpImYVKMVqKjMQi
  i3BF4FdirsVdirsVQWtaxYaNpV1quoO0dlZxmWd1RpCFHU8UDMfoGGIJNBBNNWN / o2vaSl1Zyw6j
  pd7GQHXjJFJGw4srA1HiGU / I4kEFebzLXfKl55JtrxbKyfX / AMt70N + mPLTfvJrJXNXns67tGv2v
  TBqp + IEfaGRGfF5S72BFe5NPyt8lW7eWfL2reYtOEmu6cko0qe6HK6gs3djbRyHpySIigP2O1DXI
  5Z7kDkmEdt3o + UM3Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq838 + eUbHR7S68
  06Xp76hqOnxu2jaQBH9Tt725lLS35iIVS4aTm7uTxC9qbX453sWEh2eX + R9U0Xy + JJ7UxebPN9lD
  Jc3WoyyrFpGlpI5M0vruKyyM7fHJGpL / AGVPjfkBPlH7S1xNeZei / lfe + dr9rnzt5y1kWukXcZh0
  nTWC21t6LMGW4KuarypSPmefHqaEZTlER6YjdshfMvUYpYpollhdZInAZJEIZWB6EEbHMdmuxV2K
  uxV2KsA / M7zn508oy22qWGk22q + V + HDVKu8dxDIWIDlxzVYiCN + BoetBl2KEZbE7sJSIefr5k0bS
  9TGq + Upm8n6vegTXPlvWFEej6kCK + pbXCM1ujH9mRHCttt1y7hJFS9Q7xzDC + 7Z6Z5D83eZ / M97e
  3l3pB0bRII44YIrj4riW7 + 1M8bqeDQAEBWA + LqD1GUZICPWy2RJLM8qZOxV2KuxV2KuxV2KuxV2K
  tMyopdyFVRVmOwAHUk4qwjVfzu / KvS7p7W68wwNKlOX1dJrpdxX7dukqfjlowTPRgckR1Rvl / wDN
  b8vPMFwttpWuQS3LkLHBKHt3dmNFVFnWMuT4LvglikOYSJgsrytk7FXYq7FXYq7FXEgdTTtv74Ca
  WnYVdirTokiMjqHRwVZWFQQdiCDirxn83PKlpb6ppOqy6baTaNpqw6foOhWyek97qN3MfTgmKhVW
  3jZFk4jqa + OZWGexHVqmGRWH5XafL / uf / MS7TX9UjX1HW5ITS7NAKlIbdqR8FHVnG / XbIHKeUdvv
  ZcHe1 + U + p + XI5dS0Lyqt3e + X4Z7i7i1Vk4WETSyLSytXb4nCVY16dd9xjmB5nmsCOj0bKGbsVdiq
  XeYtR1PTtHub3TNNfV72EBo9PjkWJpBUcqO9RULUgU36ZKIBO + yC8A0vztNZ3V3beT9N1exuIi / 6
  T8majbtqNlRvt8URzeW9amtIyp8KZmGF / VXvahLuUvII0XWvPmn2lro0sul + ncrd + UtX5vDppm4 +
  vdWXqjg8RKhSjKGBbYb1DksR57946ojuX0Zpum2GmWEGn6fAltZWqCOCCMUVVXoBmETZst6JwK7F
  XYq7FXYq7FXYq7FXYq + Svzs / ODVPNer3Wg6HctF5atm9JlRghu5EPxSNuCY + Q + BfYMd + mxwYREWe
  bi5JkmgwvQfJXmO7Q3Fto2oXUYPh2rezuLhKnejNbyAjbwGWyyDvYxgU5tvKtvMIoxc2klxKvwQm
  5k0 + WNhTZl1WONGLA / ZinHz2yBn + P7GfD + P7X0F + UvmXV4Ik8t + YpZROELaRLfJ9WnkhQKBEEbks
  1BVlaKWXavIjauHmiOYbonvenZQzdirsVdirsVU7m3juLeSCQVSRSp + nv9GVZsUckDCXIhnjmYyB
  HRKfLuqmaxhjuGLSc3hWQ / tFAGAr48T + GajsfX8eKImblZjffW / 3fc5ut0 / DMmPKgU6zeOvdiqV +
  ZPLWkeZNJk0vVYTLayFXUozRyRyIapJG6kMrKdwf4ZKMjE2EEW8f80af5kutTstI8yh / MutSp6 + l
  + TLCWSPTYYIzwS71K6lpJMOQ / bO7VHfMmBFWNh4 / AKms + aI83QebPLXl46hq / nE6drXD0 / LvlnQb
  eKO1M9QIrdIWVpZ460BqBT36EQ4ZGgNupKysDm9i0l7 + TSrKTUUWLUHgia8iXdVmKAyKKV2DVzGN
  Xs2orArsVeTfmPdywee7VPMes6roPlG4sli0 / UNLuJLW3W / MjcxeSoDRilOHL4af7LMjGPTsAZNc
  ue / JKPNvlHXLHTo9bu7lfO3l6yX149TiZbbXbKJOTetbXsFFnWP7RD9fDvk4TBNfSfsRIh4vT / Ik
  Oox + XoJLvWW163uQtxpt / LCsMxtJY1aJZeJo77 / aoCe + Y + Sr5U2RZDkEuxV2KuxV2KuxV2KuxV2K
  pF58up7TyN5iuoJGhnt9MvJYpUJVkdLd2VlI3BBFRkoC5BEjs + G9HhaRuXBnSp5UtluVH + tuGGbe
  ThRD0XyvYeWZ41CHy3c3Q + Jo2vdV0a + 3I + FZJStqHWu2xHs2UTJ8 / sLaK8vue8eTPLur3Vk31671
  eGzl4O1tf3un61Z3Mda8UleOSahHX7PbrmHOQ8vubwE6vvJ + iaZxv9Gsbm0lSWOR7XSTEkbBdizW
  k5FqaDcsqep / Ka5ETJ5pplWVpdirsVdirsVSbzJrIsrf6vDvdziigfsqduXz8M0nbXaXgQ4I / wB5
  P7B3 / qc / Q6XxJcR + kJJcBtN0 + wsgf9Oa4W6dB1Q04qDmizA6bDixf5UzEz5dA7CB8Wcp / wAHDw + 9
  mmdw6B2KuxV57 + Ynl2OxvZfOtr5iuPLU62qWGpXEFql760JlHpKsbK5WT1h5hl8QMuxyv01bCQ6v
  Mp77VNDu47zy / os7eZtUVvqmueZnFxq8yKoDyRWv2LSGNalpZiqha9aUy + geZ28uTDly5vQ / ym1y
  3E0 + lXHmC68167OTcapqcKSS6bbuoAWCGYKsSgjpx2JB6dMpzR61QZwPnb0zKGaTecvMcXlvytqe
  uSKH + owNJFGa0eU / DEm388hVfpyUI8RAQTQt5R5dhs9c09T5P86RpfXkYfUvKGsk39n6z0eaFYro
  Lcogeo5DlXMmW31D4hrG / IrdI / LxDq40PW / LGp6HBqPNLify / qEz6JcAAs3rxFg8CMF4hWG5xOTa
  wQfeN1EehD220tbe0tYbS2jEVtbosUMS7KqIAqqPYAZiE22quKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KoDX9KX
  WNC1LSWk9JdRtZrRpacuInjaPlxqK05VpXDE0bQRb4OuLC70PW7jTNSgEV7YztDOpdkZJEPE8ZIz
  Tr0bcd83F2LDhcjReqeVNb1DVXaMS6xfLHGirDLY2XmpURNj + 8 / dyxryfYKvffpmNOIHd / uW + J / H
  N6r5P85 + WtLvktob / QrexuVU3EkOmXWhSFhXizCb1Y2pv9pl6 / fjzgT3 / O2yJZvLr2ka28VjpN7p
  2pxyODeCO85SIiMH5IsAck7d2UA069Mq4SNyytkGQS7FXYq7FXYqxfUIzF5p9eVeQMRktgehdI9h
  / wAEM5PVwMe0OOW / puPvEf1u4wyvTUO + j8SgUljtJluJgb3WZ6PGnVYy4qtfFt + nbMGOSOGQnL97
  qp7gdI3y + Pl0cgxMxwj0Yh9v7GZWqSR20Mch5SIiq7eLAUJztcETHHES3IAt0WQgyJHK1TLWDsVa
  blxPEgNTYkVFfltir5quNHjtPNkk3mnQ9X80a7qMs0frapNBpOlyG0BkcRAySK8MaKWTk3Er0XM4
  S9OxAHzLRW ++ 7L / LH5hfmNrd / HpnlDy7o9tolo / pz3avNJYwBW + KOOaNbeORt / 8AdKsO / TK5Y4gX
  Im2YkTyez5itjEPzN1t9J0NJn8sy + Z7EyB7u3iCv6PpESJK0ZV2YBlrUD4aVOWYo2edMZGhyed6x
  + YP5eeadHn1jzD5Guryztwhn1K0 + p3Dw / s0knhuIpot6AAnfw2y8Y5RNCTAyBG4Zl + VdgITey2kv
  mO30yOkMWk + Y4 + PB / tc7ZnrJwA + GnKmVZT7vgyi9Bylm7FXYqknnLzfpPlHQJ9c1USmzgKqywJ6j
  lnPFQBVQKnarEDJwgZGgiUqFsd8u / np + WGucVi1mOynb / dF + DbEe3N / 3RPyc5OWCY6MRkierObe5
  t7mBJ7aVJ4JBWOWNg6MPEMtQcpIZqmKuxV2KuxV2KvL / AM3fyQ03zuV1TT5U03zJEoT6yQfSuEAo
  qz8fiqvRXG9NiCKUyMOcw2PJrnj4ve8Hu / yi / MzR7rhd + XpLvieST2yC6VwDSvO1aOZf9ka + 2Zfj
  QPVq4JB6B5C8pfmteXsY9C50LRhIfVguLvVYIUB6 + nB9eS4PiPi3PU0ynJOHvPw / U2RiXvOjaRHp
  lqsQmmnlKr60k09zOC4G5T6zLcMgJ7cj8zmGTbaEfgV2KuxV2KuxVLtc1Dy / Y2yza1d21nAp5RzX
  MqwgMu9Vdiu49jleTTRy0JC6 + z3dzOGUw3Bp55qP5 / 8A5Q6Pecbe5e9mkaks1nAzqg6bu / pgr / qV
  yzD2ZGBMoxAJ69WE9WSKJsPU0cOiuKgMAQGBU0O + 4NCPpxVvFXYq7FXjf5u6Ve6n550XTJLGbzBD
  dwSTaXos1xHZaetxbgiaWaQD1ZiqSKeG23cgkZk4TUSeTXMWU + tPJX5k30EdtqfmK28vaZHxVNK8
  tWwiCoP2UuZwXT / YpTImcRyF + 9NFnOi6Umk6Xb6clxcXa268Rc3chmnepJrJId2O + UyNm2YDAfzC
  89RaRrogsvOtjpN5bxosuhXdk14HkY8wzvAROnJHXYdhXvl2PHY3FsJS83mHmSW580zvNJ5Lm1C9
  nof8R + WoNQsgTs / 7 + K9tVjm + Iq3xNX / Ky + I4evwNNZ36PfvJD65J5V059dklk1Voybl7iFLeXd2K
  epFEzorBKA0OYk6vbk3DknmQS7FXYqhdV0rTdW06fTdStku7G5XhPbyjkrDr94IqD1B3GEEg2FIf
  K35v / kBqPlf1ta8vB77y / UtND9qe1H + V / PGP5uo / a8c2GHUCWx5uLkxVuHlWl65reky + tpWoXNhL
  / vy2leFvvQrmSYg82kSI5M20n8 // AM1tNVY11o3cSmvC7iimJ + cjL6n / AA2VHTwPRsGaTMNM / wCc
  svNkRQalo1jdqKcjA0tuzU67s04BP + rlR0Y6FmM57mT2H / OW2gOw / SHl + 7t125G3mjnIHegcQZWd
  GehZeOE / tP8AnKD8sZ6er9fta9fVt1NNq / 7qeTIHSzZDNFOrf8 // AMo5wOOvqhNBSS3ukoT4logM
  gdPPuSMse9Hw ​​/ nL + V0qlk8yWYANPjYofucLg8Cfcy4496PT8yvy6ZQw80aTRgCK31sDv4gvUYPCl
  3FeMd6y4 / NH8t4EDv5o0sgmlI7uGQ169EZjiMU + 4rxx70BP + dn5VwEh / MdqaCp9P1JPu4K1cPgT7
  kcce9Lbv / nIj8pLcfDrTXDVA4RW1yTv3q0ar + OSGmn3I8WPekl1 / zlR + XMSn0bXUrhqfCEhiUVp3
  Lyr + rJjST8kHNFjt / wD85c2ahhp / luSQ / sPcXSpT3KpG / wB3LJjR95YnOO5i2p / 85VefrhSljZaf
  Yg9JBHJLIPpd + H / CZYNJHqwOcsN1j86PzQ1aouvMN1GhFOFqVtRQ9j6Ajr9OWxwQHRgcsj1YmP0l
  ql8kY9a + vrlwka / FLLI7GgUdWYknLNgGG5fSv5Q / 8462umLBrnnGJbnUtnttJNHhh7hpuokf / J + y
  Pftg5tTe0XJx4q3L3fMNvdirsVdiqS + aLzyzo9onmbXlSOLRqtDemN5XhNzSA8FjDPV + YU0GSgCd
  h2QSBuWNf8rVvr5QPL3k7W9SLmkU08KWFsw8RNcMNv8AY5Z4VcyGPF3BW8p + ePM2o + crzy5r + jwa
  TNFYJqEEUNyLtwjSmIrK6BVB6ECnTBOAEbBtIkbovOvNnne21vUPMUktt5PuLXRrie2TT9X5DVLq
  OzBDtDKGpV2QiMAf23wx0B9W / wAmsyvua04 + XNWs4Jvy30TzNbzSqvqPp17JYaejEBmRpbtpYiYz
  tRYiD92JsfUQkUeVvfIYzFDHGXaUooUyPQs1BTk1ABU99sw21firsVdirsVcQCCCKg9Rir52 / On /
  AJx7Dev5j8mW1DvJfaJEvXxe2UfeYx / sfDM3BqeknHyYuofOZBBIIoRsQcznGdirsVdirsVdirsV
  dirsVdirsVdirsVR2iaJquuapb6VpVs91f3TBIYUG5Pck9AoG5J2AwSkALKQCTs + u / yh / JXSfI9s
  t / ecL3zLKlJrulUgDD4o4KjbwL9T7DbNZmzme3RzMeMR970zKGx2KuxV2KuxVKPN2l6NqnlnU7HW
  + X6Klt3N4yV5KiDnzXiGPJOPIbHcdDkoEggjmgiw8Lm8xwR6W9 / N5j886loFugKXllapZxBDxCc7
  uQR8vtDeor1zL4d6qNtV7cyy7yJqNv5a1zTdKXyVd6HF5jlkibW9Ru457qaaGBpgJlrJJ8XGgBIF
  TsMryDiF3dMomjySO9 / NDyq / ke5uPMmkW1752j9fjY6hpMhjkf1mMSl / S9OghIr8YJpkhiPFsfT7
  0GYrd091 + Q8 + o6CfLdlp95rV5qdlbPFatdWnBJZB6kqopirwK14sKdjjWSjd1S + no95zEbXYq7FX
  Yq7FXYq7FXhn54 / kPFrMc / mbyrbhNZWsl / p0YoLodWkjHabxH7f + t9rLwaitjyacmK9xzfLzKyMU
  cFWUkMpFCCOoIzYOI1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVTPy15a1nzJrNvo + j25ub25NFUbKqj7Tu37
  Kr1JORlIRFllGJJoPsn8q / yo0XyFpZSGl1rNyo + v6iwoW7 + nEP2Ywe3U9T2prMuYzPk5kICIZzlL
  N2KuxV2KuxV2KrJ4Ip4JIJl5RSqUkXcVVhQjb2xVJrXyboUPlKLypNE15o0UC2piuGqzxL0DMvDc
  U6imTMzxcXVFCqTWbT7Gdrd7i3jne0f1LV5VEjRycSvNGapVuLEchvvkbKXl3kofn0nlLSwRo8kh
  hBf9NPqAv9yT / pBo3x75fPw + I8 / hTXHipkVnbfmfNqtpNrWm + XJLRJE9aa3kupLlEDVrF6sKryU7
  irZAmFbEshbNsqZOxV2KuxV2KuxV2KuxV4d + en5Frrqz + Z / LEAXWlBe / sEFBdgbmSMD / AHd4j9v /
  AFvtZen1FbHk05cV7jm + XGVkYo4KspIZSKEEdQRmwcRrFXYq7FXYq7FXYq7FXYqmXlvy5q / mPWbb
  R9IgNxfXTcY0GwAG7O7fsqo3JyMpCIssoxJNB9m / lb + VujeQ9G9CClzq1yAdR1EijOw34JX7Ma9h
  9JzV5cpmfJzIQEQzbKmbsVdirsVdirsVdirsVeAab5a / J6TRryy8wa1p7ecma + ikvJdTnSNJDPL6
  BIaRI14JwqOPUd8zDKd7D0 + 5q9PU7om18l / lJDp3l86LrPl + PzfZXWnXE96NREomnt5I2nCKZGY +
  qyniOI69sBnOzYPDuio + VpFrEL3EkljovkjzNJAdzqOsyayQKDpHbQSxhjXpykGTB6kx + FI58gft
  Tv8ALfydoen67Y3V5pPmu81GOdTDc39u1tYwOTRX9MzyPRa7lnfIZZkjnFnGPve8ZiNjsVdirsVd
  irsVdirsVdirwP8AP / 8AJIaglx5v8twH9IrWTVrBP93KBVp4x / vwftKPtdftfazNPnr0loy473D5
  mzPcV2KuxV2KuxV2KuxVF6RpGo6xqdtpmmwNc3124jghQVJY / qA6knoMEpACykCzT7N / KT8qdM8h
  6KFIS4166UfpG / A96iGKu4jX / hjuewGrzZjM + TmwhwhnuUs3Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXgmvXXm7X
  L6dLbzR5NtbBmYG302 + jju3oSRynltrllc9 + NMzIiIHKTUSSeiYeR / Jl9b6taXo8r6JqDCWI3esS
  apJqN0iFt5k9SNlDgVK8eORyTFcz8kiPkzF / yx1K4mklu / O3mBgz8kjt7iG2RR / L8EVT9 + V + KP5o
  ZcPmsH5a + VdGng1vVte1Wb6hLDKlzqmqSmJXSQenz5MiEM5A4nY9O + Pik7AD5I4QGe5SzdirsVdi
  rsVdirsVdirsVdir5l / 5yE / JldNkm84eXYKafI3PV7KMbQux / v4wP2GJ + Ifsnfods / TZ79JcbLj6
  h5JmY47sVdirsVdiq + CCe4njggjaWeVgkUSAszMxoFUDcknElX1 / + R / 5PweS9LGp6oiyeZr1P3zd
  RbRNv6CH + b + dvHYbCp1mfNxGhyc3Hj4R5vU8x2x2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVRvbuCzs57yc8YLaN5
  pWArREUsxp8hhAtXjGvebvyL1 / y7fW729no9 / qNtIlneX2kOrRtNFSOdZFi41HOqsr ++ ZMYZInv +
  LUTEhXsvJP5U3915Ym8nXujHV9Mv7S4u5YrhfXnhtVYyBYkLfvHcK26j54mcxfFdJEYnlTLvNHmb
  8wrK8nj0 / SNLstLibjHrer6gI4XqAa + lGnNab9TlUIxPMn5MiS8282ebbjXrK60XXvPmkJBcAB9O
  8u6fPqTScGDKFmLNxbmoNa5fCFbiJ + LWZX1e86ddC80 + 1uwrqLiGOULKhjkHNQ1HjO6NvuvbMQii
  3IjArsVdirsVdirsVdirsVdiq2aGKaJ4ZkWSGRSkkbgMrKwoVYHYgjFXx9 + ef5Ry + S9Y / SWmRs3l
  rUHP1duv1eY1JgY + HUoT226ip2enzcQo83Ey463HJ5bmQ0uxV2KuxV9Nf847 / k6LC3h85a / ADfTr
  z0e1kG8MbDadgf23h3PAb9TtganNfpDlYsdbl73mG3uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVKvNcUs3lnVI
  IrQX7T20sRszOLUSLIpR19dgwj + En4qZKHMILx3WPzS8oXWgx + Qtf0m + 0tSttBDFpk9pqlI7SRHR
  OcLsxr6QU1TcVzJjilfED + hrMxyLKdEm / LnzX550fV / LF1aw6hoSXc99YpZvbXMouYhAGcusTUjM
  h6g / ayuXFGJB6shRKl5 + / wCVXad58tbjznpFtwvbF54dZvXkliaW1kRPqwtiGjJ4OGrTfww4 + Mx9
  JRLhvdAeV / zKuIP0vD5f8p3Op6b9cJ0a9sbVNMsDaemtFlmnEKq0b8viK9PDDLFys / pUT8ma / lTD
  rsHkbT4NbcS3sZlCzC4F4WiMrNFynUsHKoQtQT0yrLXFsyjdbstytk7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F
  Uv8AMOgaX5g0a70fVYRPY3iGOZD1HcMp7MpAZT2OSjIxNhBFviH8xfIeqeSfMs + j3tZIv7yxu6UW
  aBj8Lj37MOxza4sgmLcKcOEsYyxg7FXsP / OP35R / 4p1T / EGsw18v6fJ + 6icbXVwu / DfrGnV / H7Pj
  TG1GbhFDm34sd7l9aZrXKdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVeefnXcaDJ5etdK1PV7PS5bycT20eox
  SSW1z9WILRS + kVKrykQk1y7ADdgMJ1Tzx / M35d3Gn2ukarbWfla6tZo7vT / MnliS3urUTxBlSRzC
  rTR8uRqkyfMjL + GV2N / IsLFd3ueo + Q / LMcd7ceabjzIfNd9fQJaQamqwRwpaxuXEca2 / wbuasfH6
  cx8kulU2RHW7VvzP1b9BeXBr8en217cafPDSa5hMwt4ZZUSaYcaOOK7nie2DFGzSyNC2KavqWhfm
  j5x0rQdOmOp + UtKjk1DX5Yi62807Dha2zOAvIqSXIruPcZaAccSTzPJiSJGuiO8l2nlvy3 + Y2taR
  pWpWEFlqscL2Pl60laSSOe2jP1iR4wCkPKvTl8VMjMmUQT80xABemZQzdirsVdirsVdirsVdirsV
  dirsVYV + bP5b2XnryxJYtxj1S15TaVdH9iWm6Mf5JKBW + g9stw5eA2wnDiD4mv7C80 + 9nsb2JoLu
  2kaKeFxRkdDRlI9jm2BsW4RFMi / LbyDqPnfzRb6Pa1ith + 91C7AqIYFPxN / rH7KjufauV5cggLZQ
  hxF9v6Lo + naLpVrpWmwi3sbOMRQRL2Udz4kncnuc1MpEmy5oFI3Al2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku
  xV4n + Yvny01DXL3SW1G1t9FtJRYTw61pL3WlTXkY5S8b2F + aSJ6qoQVXj1B33yseOhfXyO7VKSUW
  Xknz7bul9pGleXfNmhzbmyNwl9bUqfht5rxPWjpXp6zr7ZIzj1JBWj73s / k3R7LS9CiS10SLy + 9y
  TcXWlwtG6xzMArfHF8DbKN1zGnKzztsA2TtwSjAUqQQKio + kbZBL54 / MbWtQ06VdA1XWzqGuXhon
  lbQY5LTT4BIOt00Aa7uOQoRGCGPsN8zccb3A27y0yPRV8msnkZI0hg03yu12ytf6x5jkRdSuYiwJ
  SDT4H5QR / DsHf3NTgn6 + 8 + 79ax9Pk99sr2zvrSK8sp47m1nUPDPCweN1PdWWoIzEIpuVsCuxV2Ku
  xV2KuxV2KuxV2KuxV2KvE / z0 / I69813sXmDy0kQ1ghYtQtpGEYnVdkkDh5eaDY1O6 + 4ocrT5 + HY8
  mnJi4twzb8pfy2tfInlhbElJtVuiJtUuk6PLSgRCQD6cYNFr7natMqzZeM30Zwhwhm2VM3Yq7FXY
  q7FXYq7FXYq7FXYq7FUBr2sWGj6VcahfXcFjBEtPrNyaRK7HinLcEgsRsDhjEk0EE08O0784fL2l
  WF95a1hNPjj1RrgjXdBf67btcXRJaeWzkPrqeR5H7VegFMyzhJ3h3tQyAbJjYfl95bfRNAvPyx1G
  RtQS5s7XWNX027MVbYCtxPc2zPxLHh / d8a1PcDInIbPGkRFCnt + Yra7FXmP5m3VtoeqaVa6fNaeW
  D5pnmj1rzZ6cccsSQRK4T1mAAkmpxVmO1K9cvxCwb3ro1zNeSQaXeeR7R5rH8ufL7ecvMUtRd67e
  AywK7VBe5vpwK + PCLZvnkyJH6jwhAI6bsv8Ay4 + qeVBa / l5dGY6tb2z6gt0Y + FpcCaUvOtoQxosL
  yceJCnvTK8nq9XRlHbZn2Us3Yq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqhtT1PT9LsJ9Q1G4S1srZS89xKQqKo8
  SfwwgEmgtvlP83 / z71TzLe / o7y1cT6doNu399GzQz3Tj9typDLGP2U + lt6Bdjh04juebi5Mt8mbf
  kr / zkFBdxQeXfOVzwvlpHY6xKfhlHQJcMej + DnZv2t92pz6et4s8eW9i9 / zDb3Yq7FXYq7FXYq7F
  XYq7FXYq7FXkH55 + c9CGj32iyRakmp6e0VzYajaqVtY7wr + 7SWdeS / CkvJ0dd16b0zJwQN3s15Ds
  k1trlh5jt7DQtV1HT9L8xWd1De + X / NulrDNYXVxCGCLIo4iOQhjyhk41PTsMkYmO45dQi7Zt5E / L
  nVdL803 / AJq19tOOrXNutnFHpMDW8BQNzkmlDbtNIQKnt + qrJkBFDkyjHey9Cylm7FUHq9ol3ptx
  CbWG8fgzQ29yoeJpFFU5Bu3KmEHdXnmlfmhrI0i20yz8kamfMsMaRXOnx2v1PT4ZyKE / WJDwSFjV
  k67ffl5xC7sUwEz3bp15O8oa6mtTebPN1zFc + Y7iH6tb21qCLWxtiwcwxcviZmYfG5 + Q26wnMVwx
  5JA6lmuVMnYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWFfmH + bflLyPbEX8 / 1nVGWsGlQEGZq9C / aNP8pvoBy3HhlP
  kwlMR5vlD8xPzV80 + erznqUvoadE3K10yEkQx9gx7u9P2m + ig2zY48IhycWeQyYdlrW7FXrX5W / 8
  5A695TEOl6wh2bQFoqIT / pFuvT907faUfyN9BGY2XTCW42LdDMRzfUflfzd5d806Yuo6Hex3luaB
  wpo8bEV4SIfiRvYjNfOBiaLlAg8kTq + u6Vo8McuoT + kJn9KCNVeSWWQivCOKMPI7UFaKpwCJPJNr
  9K1jTNWtPrWnXC3EIZo3IqGR12ZHRgGRl7qwBxII5qjMCuxV2KuxV2KuxV2KvG / KF35h8lW19ov +
  CL / VfM9xdyNcazBw + qagJJGeOaa + lJKAK9OLKePsScyZgS34qDWLHRTHljy75h8yJ5e89eSLXRdW
  1G3kudN1HTJqJN6XEyozwiL97HyB + PkPwqeIxFxlYRQJoh6 / penw6bptrp8LySQ2kSQxvM5kkZY1
  Cgu7bs225zGJs22onArsVdirsVQuoXk9ssRitnuDJIEYJT4Qe + Ymr1E8QjwwM7lW3T8fgt2HEJ3Z
  4aCKzLaXYq7FXYq7FXYq7FXYqw782D59 / wAHzL5IXlrDyKkhUoJVt2DCQw8 / h514 + 4FSN8tw8PF6
  uTGd1s + WLn8mfzfuriS5udBu57iZi8s0kkbuzHqWYuSTmwGeA6uKcUlL / lSH5rf9S5cf8FF / zXh8
  eHejwpdzv + VIfmt / 1Llx / wAFF / zXj48O9fCl3O / 5Uh + a3 / UuXH / BRf8ANePjw718KXc7 / lSH5rf9
  S5cf8FF / zXj48O9fCl3Jr5b / AC1 / PXy7qkeoaJpV5Y3ikD1EeIKwrXjIpfiy + IYUyMsuOQollGEx
  yfQfnryjr3mPQ9JF9ai5uTZ / VdZtbVofUR5ZbW4le3 + sNFE9HtDHRnHwtXtxODjmIkuSRaaflt5Z
  1TRLCf8ASHKNpEtreCGRlaUx2cCwLNOY3kj9WQL8QRmAVVFTgyyBOyxFMxypk7FXYq7FXYq7FXEg
  AkmgG5JwE0qnb3EFxEJYHEkZqAymo2yGLNDJHigbDKcDE0RRSeHybo0fmqfzQ / rXGqyxC3haeV5I
  7eOnxrbxk8Y / U6tT6KVNb + M1XRhW9p5kEuxV2KuxV2KuxV515s / MG / vL + 68ueTZIheWaltd8xT0N
  jpcS / bLM3wyTAA0Tt36Gl8MYG8vl3sDLoFf8q / O1trmkXKRST3Gk6VNFp1pr + oSKJdQnIo78CF4 /
  EyBKklq + ODLCj59ywlbPspZuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV55r3n
  3VJ / P + geV / LtzZraahFJeXOqOPrSSLbyOkltGEdFDfuzyPKoPhl0cY4SSwMt6Z2t7p89xLZpPFLc
  RrWa2Dqzqp2 + JK1A + eUmNjcbMwaX21rb2sQht4xHGCSFHicqw4IYo8MBUWeTJKZuRsquWsHYq7FX
  Yq7FXYqlfmfRrjWtEudMt9Qn0t7kKjXltx9VU5AuqlhsXSq1G4rXJRlRtBFvC / zBtRoXlKWKSyOh
  eVLKdrPQ9BahuNSv60 + u33EtzhTiXVCTzoK7Fcy8ZuXefuapbDyRSaDb6P5R0 / U / NSXMUEEZtvKH
  lO2PC9kvJxQXktOf + mSO / qDYih4bbBxXKh8T + Oiaobss8nefdX8uS2HlX8yby2h2m6iifTbwSh3k
  R1p6d2QAEkRxw9Q7SHpXcmueMS3hySJVsXqWY7Y7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F
  XYq7FXnWs + Y7rzrf + YvIuhRXVmlnGbXUfMkckSC3uHXmkawk + rIj8GjdlpT / AIbL4x4akfkwJuww
  / Rk0zWLvQ / yv8x + TraLUNFWV7uX12toVtkUAXNi8ZE0jTvRnAPY8vFbJWLmDzYjfYhMfOHkXy3oO
  o6JZeR / L9zaeajcxXFlqdmkv1eKBZkW5 + uTuWVozExBU1O48d4wyEg8R2SYgcg9kzGbHYq7FXYq7
  FXYq7FXYqlOr + WdF1PUbDVb2zS7vtI9V9N9VjwSSULVuO6cvgFGKnj1GSEiBXegh5peSah5euP8A
  G3my3F9571RmsfKvlqFhKlrz + FYouJILEENNKOxoOu94qXpj9PUsOW55oCG3byfoHmq // MrSbfVt
  U1eSHheB1mTUZJlPpWUSMA0P1d07LsPih3RkvqIEDQh3I5A2jvKvn3WfK2oavp / nTU7e6sdM06PU
  b57aKg066uJuCaYhjqJPhYemO3TpkZ4xIAxH7fNIlXN7BHIskayLXi4DLUFTQiu4NCPpzGbF2Kux
  V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVRnvbK3lgiuLiOGW5f07aOR1VpHALcUBILHiCaDDSvGfOn
  nrUtWvoXN9qHl7y1pl7JpvmiOzKRX9ncMWFpdSyD1K2sgIPw7dd22zJhjA8z0apSUfy18q + YNdt9
  W13SvNk2nX015Np2p39pBBPb6ktoAsV5Gso / duyv8TL1NSKVw5ZgUCP2LEXvaIfy5repec5fKl / 5
  j / SWrabYHV9B8yRxxx3thOsywvbziLaSOXnUq / UYOICN1t1C1vT0vyX5Zu9B0yRNQ1GbVdVvZjd6
  leyseLTuoUiKP7McaqoVVHYZROVnbk2AUn + QS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxzzZ5H03zDPY33rS6dr
  WmP6mn6taFVnjB2dPiDK6ONirAjJwyGPuYmNvMPzI8rax5i846WPMiD6neaxDpuhaUj81Gnw / wCk
  Xt4 / HpJMsQWn7K7HxzIxTEYmu5hKNndjHni38pC8tbHSoI9M8haXqyRXXoElr66t1M99NyckyLbw
  IYUqT8b / AA1GTgZdfqpjID4Mn1Tz5rPlXSLzzHdQtP5582iOXT9Fdi8VhYK / pWolQFaf3m / TlI3H
  scgMYka / hDIyIF9SzzV / zR0fyzrFlo3mxX06a7t0kj1QJWxklAAmVSGeRAjEbuO + 58aY4jIWGZmB
  zZnDNDMnqQyLJGSQHQhhVSVYVHgRQ5UyX4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FULqeq6Zpdm97qV3DZWk
  f257h2jQf7JiBhAJ5KSkfmLzVdp5Hm8zeVootXKwLeW0bFlWaAENJxoOXL0 + VBTr27ZOMPVR2Yk7
  WHkmoeYdN87XkFzZ6lLBZ680B02S4d / V0PzDbJytgBX4IbtNqqKMdxv0yBEw + h3hru / x1Reo6idR
  09vPbWCnV9HRtG / Mfy6QCJ7Rfhll4g / 7rH7yNv5dq / DgAo8PQ7xKSevzXeTfyu1XStbu4PLWo3el
  2MkSajoPmKACW1ubaVgRa39s5CSSIG + BxxPHfwGM8oI338ljCuT1zy95S8v6AJ30zT7a0ubxvUvZ
  7eIRmWQ7serFV5VKpWi9sxpTJ5tgACcZFLsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqjdWlvdRGOZaijBXBK
  uhdChZHFGRuLkclNd8IKvLfPH5ZJbx6Ddabp / wCkNA8n2s0lj5dhq091eyOnp8ydmj5LzkNeWx2N
  cvx5ed85dWuUOXkxfRPLPmmX8zdO0rzVDBPqssyeaNW1WGUyEwWqmO0tQhVRFHDcGlAaN17DLJSH
  BY9zEA3umsvmOGW381fmhPGLmORToPk22kUMsqK / p + oisKMJ7klj34qRkeHlD4lN8yhNAs / NEWja
  no + ja42i6X5Nt5h2jVIo0mlvdaeM3N0GeRWHpQE8W7n32oZEWCRfF9ygHlfJl / lH81JdR1Hy9ouo
  QRre6hoKazqN3zCLETSlUpQB1q + 5FARlc8VAkd9MozuvcybTPPnly + 0nRtTM5tItfkEWlw3K8ZZX
  JbiAiluoWtelKeOVnGQSO5kCE9juraSaWCOVHmgKieJWBZCw5LzUbrUbiuQpKpirsVdirsVQWoa3
  o2mtCmo39tZPcHjAtxMkRkI7IHI5HfthESeS2lcXn3yxNqWn6fb3frzalcXVnbsingJ7FeU8bsac
  WA6eOS8M1aOIIL81 / MGraB5HvdR0pxBeCS3hW7ZQ4gWedImlKNs3EPt74cUQZUUTNB5n5803zRBN
  / hvWLpdfvbJP8Q + UdRuYUDzSWB5XmnzxqvGTlFVl9qV9sjGRzG3Q / rYSB5PUvIHnGfzZpR1VNIk0
  zSZAn6Mlmlidp03Dt6cRb0wjLQVO + Y + SHCavdnGVvJ / M / wCU9ifNF75Ytpf0XPq6Sah5S1FQRHzR
  hLdadPxXdI3HrRU3QGor0zIjm2vu5 / razDemZ235WDzPp9rqnmz65pHmOe1Wy8ww6ddJHFfxwniv
  1j0 / UDq6qDsQQDTtlXi8JqO46MuC + b0i1tbe0tYbW2jEVvbosUMS9FRAFVR7ADKCWxVxV2KuxV2K
  uxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpPrflXS9Vg1EFfql9qVm1hPqduEW5EDV + EOyt0qaVyUZkIIY9d +
  QJX1vylZW4ji8oeV4zcR23I + rLexKI7YuoAX92CZOXdq1G + TGTY / zijh5dzzPQNSfWPIlv8Alzpi
  zDzbrV7cN5vZo5Eazie5aS6lmdqLV4wsaCp5A + OZEhUuI8hyaxuK6pJ5he6GqR63o4CP5qm1Py5o
  caj4TZRi1022KV3FOMj5KPKj0o / pQe / v2ZLrBS7 / ADC8spZORonlPV7Hy5psZP8AeTJbvJeSAbbx
  elDGdshHaJ7yLZHmGeflUBd3vnLXSWZtQ124gikPRrexVLeIj7mynLtQ8mUeqG1mDU / OH5iX3l + P
  Vr7SdF8u2UEt3 + jZzbTS3t6WaLlItSUSKOoH82GNRjdWSp3NMd1aTzfeW3nDWdP8w39pF5GVbXS4
  ua + lcyafbrPdyXq8f37S9Ow3yY4RQI + piSdz3Ip / Nmtapp35kXVvfz2v1bRNP1PTAjtS3M2nPcN6
  JqpXkybkfPBwAGPv / Sky5sbv / N2r / pzX9G1K6luNP8zeWbc2Tu5ZIb59NZ4 / TqSE9Zo5T8NKvT55
  MQFAjof0oJ3I7wyDyRa6b5k89CfX7OHUSfK + kXGmJdRrKixTKWmdVkUjkZT9qlchMmMdv5xSNz8E
  l81RvompebXiHOTyzr2n + bbRSPieG + AS8RSN + HLly3ycNwPMUg7X5bvZ / MuiWPmfyvfaRMwa11O2
  aNJR8QHNaxyChFeLUYZixlwm2wiw8gfzS2pP5H0HUEli / MPy9rdtbX1qEkZ2tUBjubkSbq0UsFJG
  av4Zk8FcRH0kNd8u96R5A8r6n5Zk1vS29M + X2vWutBVWYvHFcDnNAVOypHJXhvvU1yjJISo9WcRT
  LGiiZ0kZFaSOvByAStdjQ9q5WyXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWnUMp
  U1owINCQd / AjcYqw / UPyx0OU + XTpxNgvlcXDaRBQzRLJPHxR5A7c39OQCT7e565aMp3vqx4Rt5MU
  s / yWGgX3lO / 0lBeajplxJca9fSTyI1y7RP8AEsTM0dTI / XqB3OWHPdgsRCqTr8mote0ry7H5b1rQ
  7nTb2xEs0987QSW88lxO8rem8Ujkt8fh0yGaibBTC63QcnmOy8n / AJn + Y5dcjnhtPMMGny6TdRQS
  zpLJbRtBJB + 6V6SVIND23NNsPDxQFdFuixjzB5lg8v2v5keUruJzrnmC7ml0K1VHZrtNVt47ZfSI
  FD6ZU8t8sjG + GXQfoYk8x3rNeu7LyTe + Z9h2p / Rh2zytaWemN6byJPc2ltLaeijKG + ItJ0PYiuMR
  xAEdJKTRPuRd35HvtZubDSXiktbqXyZZi3uWUqINR064R4at ​​+ ywaah78a4Bkrf8ApJMfuVvKvlfz
  xpegeT / M2m6aZdd0ywm0jWNCunFpJNaeszRcXkHFHRlDjl1B + 9nOJJB5IAIAZL / gnzBrmr / prXI7
  WwOraHdaLrWnwu0pQSzM8DI / EK7JG1GJ71ptlfGAKHQ2y4b5p15H8mX3lq0EN3r97rLLDFbxJcem
  kEUcC8U9KJB8JpsxLEnI5J8XSkxFMoytk7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq // 2Q ==

1 Ложь Ложь 297.000132210.001652 Миллиметры

• Голубой
• пурпурный
• Желтый
• Черный
• Группа образцов по умолчанию 0
• C = 100 M = 87 Y = 36 K = 29 1CMYKPROCESS100.00000087.11222836.30120829.449909
• C = 0 M = 47 Y = 98 K = 0 1CMYKPROCESS0.00305246.87266598.3977970.003052
• C = 0 M = 27 Y = 98 K = 0 1CMYKPROCESS0.00305226.99999898.3977970.003052

приложение / постскриптум: pdfxmp.`/ dn ܔ. R ޛ uNq’EU |

Границы | Диагностика и локализация туберкулеза в рентгеновских лучах грудной клетки с помощью моделей глубокого обучения

Введение

Туберкулез (ТБ), очень заразное заболевание легких, является основной причиной смерти во всем мире, за ним следуют малярия и ВИЧ / СПИД. Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization, 2018) указывает на то, что более 95% больных туберкулезом живут в развивающихся странах, которые не имеют достаточного финансирования здравоохранения и поддерживающей медицинской инфраструктуры.В порядке убывания две трети или 67% новых случаев инфицирования туберкулезом происходят в восьми развивающихся странах, начиная с Индии, за которой следуют Китай, Индонезия, Филиппины, Пакистан, Нигерия, Бангладеш (ранее Восточная Бенгалия Британской Индии) и Южная Африка. Статистика с 2000 по 2018 год прогнозирует спасение 58 миллионов жизней за счет ранней диагностики туберкулеза и своевременного лечения. Таким образом, своевременность диагностики туберкулеза имеет решающее значение для смягчения его распространения, улучшения профилактических мер по борьбе с туберкулезом и / или минимизации уровня смертности от туберкулеза.

В настоящее время компьютерная томография (КТ) является наиболее известным методом выявления туберкулеза. Однако в большинстве более ранних случаев диагноз ТБ подтверждается с помощью рентгена грудной клетки (РГ) с учетом дозы облучения, стоимости, доступности и способности выявить неожиданные патологические изменения среди методов выявления ТБ. На протяжении десятилетий исследователи сосредоточились на разработке системы компьютерного обнаружения (CAD) для предварительной диагностики заболеваний, связанных с туберкулезом, с помощью медицинской визуализации. На ранних этапах САПР зависит от основанных на правилах алгоритмов для выбора и извлечения полезных патогенных признаков в изображениях для получения значимой количественной информации; тем не менее, такие методы требуют много времени, поскольку они полагаются главным образом на искусственное извлечение паттернов с полезной информацией.Поскольку проявление многих заболеваний обычно охватывает чрезвычайно небольшую область всего изображения, задача процесса распознавания признаков быстро усложняется. Более того, с совокупными данными медицинских изображений и развивающимися мутациями заболевания, такие проблемы, как плохая переносимость между различными наборами данных и нестабильная производительность по отношению к вновь созданным данным, не позволяют системе CAD сформулировать обоснованное решение с высокой точностью.

Благодаря достижениям в области глубокого обучения сверточные нейронные сети (CNN) постоянно превосходят другие традиционные алгоритмы распознавания в достижении превосходной производительности для задач классификации и распознавания на основе изображений.Превосходная способность автоматически извлекать полезные функции из неотъемлемых характеристик данных делает CNN лучшим выбором для решения сложных медицинских проблем. На сегодняшний день системы САПР, встроенные в алгоритмы глубокого обучения, эффективно работают для обнаружения медицинских заболеваний, эффективно генерируя ряд высококачественных диагностических решений и выявляя подозрительные функции.

Связанные работы

Исторически сложилось так, что система CAD для диагностики заболеваний в основном полагается на технологию извлечения признаков и распознавания образов.Хузи и др. (2009) использовали матрицу совместной встречаемости на уровне серого, дескриптор текстуры через пространственные отношения между различными парами пикселей, чтобы идентифицировать массы на маммограммах. В Yang et al. (2013) представили успешное применение инвариантных функций шкалы серого для обнаружения опухоли по ультразвуковым изображениям молочной железы. Jaeger et al. (2014) предложили автоматическую систему обнаружения TB путем вычисления характеристик текстуры и формы из рентгеновских снимков с использованием локального двоичного шаблона. Затем извлеченные признаки вводятся в бинарный классификатор для постановки диагноза «нормальность-патология» с соответствующей результирующей точностью 78.3% и 80% на двух меньших наборах данных, а именно (а) местный департамент здравоохранения в частном порядке разрешил использование одного набора данных и (б) общедоступный набор данных CXR больницы Шэньчжэня.

В последнее время, с ростом популярности моделей глубокого обучения в сочетании с превосходной производительностью CNN в области компьютерного зрения, появилось много исследований, в которых модели CNN используются для диагностики заболеваний с помощью медицинской визуализации. Anthimopoulos et al. (2016), например, представили глубокую модель CNN с плотной структурой и применили ее для диагностики интерстициальных заболеваний легких с помощью компьютерных томографов, создавая изображение частей легких с более высоким разрешением в двух- / трехмерном формате по сравнению с рентгеновскими снимками.Интересно, что с помощью предложенной ими модели можно выделить шесть различных проявлений заболеваний легких вместе со здоровыми пациентами с очевидной точностью> 80%. Тем не менее, поскольку набор данных, использованный в исследовании Anthimopoulos et al. был ограничен только 120 КТ-изображениями, переносимость и обобщаемость их предложенной модели теперь должны быть дополнительно проверены. В Lakhani and Sundaram (2017) две глубокие модели CNN, AlexNet и GoogLeNet, были применены Lakhani et al. классифицировать рентгенограммы грудной клетки как туберкулез легких vs.здоровые случаи по сравнению с набором данных CXR больницы Шэньчжэня и набором данных CXR округа Монтгомери. Здесь полные наборы данных были разделены на наборы для обучения (68,0%), проверки (17,1%) и тестирования (14,9%) соответственно. Площади под кривой (AUC) использовали для статистического анализа общей производительности; в своих отчетах исследователи отметили достижение лучшего классификатора с AUC 0,99.

Совсем недавно Pasa et al. (2019) представили автоматическую диагностику с локализацией туберкулеза в тех же двух наборах данных по сравнению с глубокой CNN с быстрым подключением.Хотя это и не так хорошо, как ранее сообщалось, лучший показатель AUC, достигнутый здесь, составляет 0,925, результат локализации, полученный с использованием карт значимости, тем не менее, весьма впечатляет. Несмотря на это, хотя все модели CNN достигли удовлетворительных результатов по обнаружению легочного туберкулеза в двух предыдущих экспериментах, тест производительности по более сложной, но практической задаче диагностики множества заболеваний легких остается труднодостижимым. В Rajpurkar et al. (2018) предложили 121-слойную архитектуру CNN и протестировали модель, обучившись на самом большом в настоящее время общедоступном наборе данных рентгенографии грудной клетки, Национальном институте здравоохранения (NIH) CXR, чтобы обнаружить более 10 различных заболеваний легких.Затем производительность, достигаемая с помощью модели CNN, сравнивалась с производительностью, выполняемой радиологами; соответственно, предложенная модель достигает показателя F1 0,435, что превышает среднюю производительность, указанную экспертами-людьми, равную> 0,387. Даже в этом случае, не зная точности классификации для каждого заболевания, надежность результата Rajpurkar et al. (2018) пока не могут быть установлены. Раджараман и Антани (2020) недавно предложили модель глубокого обучения, зависящую от модальности, которая оценивает эффективность передачи знаний, полученных с помощью ансамбля моделей глубокого обучения, зависящих от модальности, для улучшения современных методов выявления туберкулеза.

Lopez-Garnier et al. (2019) обучили и оценили CNN для автоматической интерпретации цифровых изображений культур лекарственной чувствительности под микроскопом (MODS). MODS — это тест для диагностики туберкулезной инфекции и лекарственной чувствительности непосредственно из образца мокроты в течение 7-10 дней с низкой стоимостью, высокой чувствительностью и специфичностью, основанный на визуальном распознавании специфических паттернов роста микобактерий туберкулеза Mycobacterium tuberculosis в бульоне. культура. Несмотря на свои преимущества, MODS по-прежнему ограничен в удаленных условиях с ограниченными ресурсами, поскольку требует постоянного и обученного технического персонала для диагностики на основе изображений.Следовательно, важно разработать альтернативные решения, основанные на надежном автоматизированном анализе и интерпретации культур MODS.

Liu et al. (2017) предложили новый метод с использованием CNN для работы с несбалансированными рентгеновскими изображениями меньшей категории. Их метод значительно повышает точность классификации множественных проявлений ТБ. Они исследовали эффективность и действенность случайной выборки с перекрестной проверкой при обучении сети и обнаружили ее выдающийся эффект при классификации медицинских изображений.Они достигли точности классификации 85,68% в большом наборе данных изображений TB из Перу, превзойдя любую современную точность классификации в этой области. Их методы и результаты показывают многообещающий путь к более точной и быстрой диагностике ТБ в медицинских учреждениях в странах с низким и средним уровнем доходов.

Norval et al. (2019) исследовали точность двух методов выявления туберкулеза легких на основе изображений рентгеновского излучения пациента с использованием CNN. Были протестированы различные методы предварительной обработки изображений, чтобы найти комбинацию, которая дает наивысшую точность.Также был исследован гибридный подход с использованием оригинального статистического метода САПР в сочетании с нейронными сетями. Моделирование проводилось на основе 406 нормальных изображений и 394 аномальных изображений. Моделирование показало, что обрезанная интересующая область в сочетании с усилением контраста дает отличные результаты. Когда изображения были дополнительно улучшены с помощью гибридного метода, были достигнуты еще лучшие результаты. Они использовали рентгеновский аппарат для больницы Шэньчжэня и рентгеновский аппарат округа Монтгомери.

Материалы и методы

Наборы данных и предварительная обработка

Два общедоступных набора данных CXR, набор данных CXR больницы Шэньчжэня и набор данных NIH CXR, были использованы в нашем исследовании для тестирования производительности глубоких моделей CNN, обработанных с помощью предлагаемой нами методологии.

Набор данных CXR больницы Шэньчжэня (Candemir et al., 2013; Jaeger et al., 2014; Wang et al., 2017) составлен Народной больницей № 3 Шэньчжэня и Медицинским колледжем Гуандун в Китае. Набор данных включает 662 фронтальных и задне-передних рентгенографических изображений различных размеров, из которых 326 были диагностированы как нормальные случаи, а у остальных 336 — проявления туберкулеза. Набор данных NIH CXR (Shin et al., 2016b) на сегодняшний день является одним из крупнейших общедоступных наборов данных CXR. Этот набор данных извлечен из клинической базы данных PACS в Клиническом центре NIH, включающей 112 120 снимков CXR спереди (задне-передний и переднезадний) с 14 патологиями грудной клетки (ателектаз, консолидация, инфильтрация, пневмоторакс, отек, эмфизема, фиброз, выпот, пневмония, плевральная полость). утолщение, кардиомегалия, узелок, масса и грыжа).Поскольку не ожидается, что исходный радиологический отчет будет опубликован, информация о болезни и метки для рентгеновских снимков должны были быть обработаны текстом с помощью методов обработки естественного языка с точностью> 90%. Из-за огромного количества данных, подробных аннотаций и широкого спектра заболеваний грудной клетки, охватываемых этим набором данных, многие исследователи, изучающие выявление заболеваний грудной клетки в сравнении с областью глубокого обучения, использовали его.

Чтобы улучшить общее качество набора данных NIH CXR, все изображения CXR были улучшены с использованием адаптивного выравнивания гистограммы с ограничением контраста (CLAHE) (Pizer et al., 1987) с предельным числом клипов 1,25; аналогично, для повышения скорости обработки, размер всех рентгенографических изображений был изменен с исходного размера до 512 × 512. Кроме того, при диагностике проявлений, связанных с ТБ, в наборе данных NIH CXR, так как распределение рентгеновских снимков по каждому классу заболеваний, связанных с туберкулезом. представляет сильно предвзятую тенденцию, модели, обученные на этом наборе данных, будут иметь тенденцию работать с сильным предпочтением своих соответствующих прогнозов. Таким образом, методы увеличения данных, такие как горизонтальный поворот, поворот, регулировка контраста и преобразование положения, были реализованы наглядно, чтобы увеличить количество изображений в классах с меньшим количеством CXR, тем самым распространяя равномерно распределенные данные для устранения помех.

Методология

В этом разделе предлагается CAD-система, основанная на глубоких моделях CNN для диагностики и локализации ТБ по рентгеновским снимкам с использованием унифицированных подходов для повышения точности-стабильности процесса обнаружения заболеваний. Как показано на рисунке 1, мы разделяем диагностическую задачу TB на четыре подпроцесса: (i) предварительная обработка рентгеновского изображения; (ii) предварительное выявление пациентов с подозрением на туберкулез с помощью проверки отклонений; (iii) идентификация конкретного проявления ТБ [консолидация (Adler and Richards, 1953), излияние (Vorster et al., 2015), фиброз (Chung et al., 2004), инфильтрация (Mishin et al., 2006), масса (Cherian et al., 1998), узелок (Kant et al., 2007) и утолщение плевры (Gil et al. др., 1994)]; и (iv) локализация подозрительного пораженного участка на рентгенограммах.

Рисунок 1 . Трубопровод диагностики туберкулеза.

Для каждого процесса все используемые здесь глубокие модели CNN были улучшены за счет структурной модификации, реализации алгоритма искусственной пчелиной семьи (ABC) во время точной настройки и объединения ансамблевой модели.В отличие от стандартной задачи обнаружения объектов, инкапсулирующей информацию об ограничивающей рамке, локализация проявлений TB достигается в первую очередь через отображение активации классов; по сути, это влечет за собой создание карты внимания поверх изображения, чтобы выделить все обнаруженные подозрительные области, вместо прогнозирования границ ограничивающих рамок.

В частности, мы анализируем общую производительность экспериментальных глубоких моделей CNN на двух общедоступных наборах данных CXR, а именно, наборе данных больницы Шэньчжэня (CXR) и наборе данных NIH CXR.Для всех наборов данных наш анализ подчеркивает бинарную классификацию изображений CXR для дифференциации аномалий ТБ при выполнении дальнейшей диагностики и локализации конкретных проявлений, связанных с ТБ, в наборе данных NIH CXR.

По сравнению с типичными результатами простого применения исходных глубоких моделей CNN, наши количественные результаты предлагаемой методологии достигают ошеломляющего улучшения> 30% баллов во время выявления проявления ТБ, помимо выдающейся точности прогнозов при среднем улучшении более 8% баллов при обнаружении отклонения от нормы.Для получения качественных результатов наша модель не только может предоставить карту внимания, которая полностью инкапсулирует подозрительные пораженные области по сравнению с результатами диагностики, но также может успешно различать заболевания, вызванные схожими причинами. Кроме того, для пространственно распределенных проявлений, связанных с туберкулезом, независимо от их размера, модель часто может успешно локализовать аномалии.

Модели и архитектура

Модель классификации на основе CNN

CNN, дискриминантный классификатор, разработанный на основе многослойного персептрона, предназначен для распознавания определенных шаблонов непосредственно из пикселей изображения с минимальной предварительной обработкой.Благодаря своей иерархической структуре в распространении инвариантной к сдвигу классификации CNN также известна как инвариантные к сдвигу искусственные нейронные сети (Zhang et al., 1988). Его безупречная способность извлекать глобальные особенности и контекстуализировать информацию из неотъемлемых характеристик данных делает CNN одним из лучших вариантов для обработки этих самых сложных сценариев.

Традиционные системы CAD, использующие методы машинного обучения, такие как машины опорных векторов и другие методы (например, K-ближайших соседей), помогли рентгенологам повысить точность диагностики; однако многие из этих более ранних методов требуют извлечения признаков болезни вручную.Более того, развивающаяся природа и многогранные особенности поражений делают особенности, извлеченные в предыдущих исследованиях, нетривиальными при попытке повторно применить их к новым данным пациентов. Соответственно, традиционные методы машинного обучения не подходят для долгосрочных эффективных решений. В настоящее время рабочая нагрузка радиологов значительно возросла благодаря новым достижениям в области радиологического медицинского оборудования и технологий, диагностике больших данных и огромному количеству медицинских изображений, генерируемых ежедневно. В этом смысле, вместо традиционных методов, применение CNN в различных диагностических модальностях оказывается эффективным и действенным из-за его способности автоматически извлекать из данных изображения сложные патологические особенности, удовлетворяя при этом внутреннее требование огромных объемов данных.

При изучении множества и более популярных глубоких моделей CNN для диагностики и локализации ТБ мы исследовали VGGNet (Boureau et al., 2011), GoogLeNet Inception Model (Szegedy et al., 2015) и ResNet (He et al., 2016). ), все из которых различаются по своей модульной структуре, а также по количеству слоев, учитываемых при классификации изображений, конкурирующих за достижение высшей производительности по сравнению с распознаванием повседневных объектов. Инкапсулируя унифицированную модификацию структуры последних нескольких слоев этих моделей перед выходом, мы также увеличили их производительность, добавив дополнительный шаг тонкой настройки в процесс обучения.Наконец, объединение ансамблевой модели на основе усовершенствованных моделей CNN может повысить точность диагностики и общую стабильность системы CAD. Все изученные нами модели CNN были реализованы в PyTorch и обучены с помощью оптимизатора Adam (Kingma and Ba, 2014).

Базовая структура CNN

Полная архитектура CNN состоит из сверточных, объединяемых и полностью связанных слоев. В качестве основного строительного блока CNN сверточные слои работают по всему набору данных для извлечения общих шаблонов, скрытых в локальных областях входного изображения (Zeiler and Fergus, 2014).Здесь выходные данные, полученные в результате процесса, представляют собой комбинацию характеристик, извлеченных из воспринимающего поля, с их относительным положением, остающимся неизменным. Другие высокоуровневые слои с весовыми векторами затем обнаружат более крупные шаблоны из исходного изображения для дальнейшей обработки этих выходных данных. В целом общий вектор веса обеспечивает надежную реакцию на короткие фрагменты данных с определенными шаблонами.

Слои объединения, обычно помещаемые после сверточных слоев, обеспечивают метод нелинейной понижающей дискретизации.Они разделяют выходные данные сверточных слоев на непересекающиеся области, обеспечивая единую сводку для каждой области, чтобы продемонстрировать характеристики свертки. Перед генерацией результата классификации один или несколько полносвязных слоев обычно помещаются в самый конец модели CNN. Полностью связная структура слоев формирует неглубокий многослойный перцептрон, предназначенный для интеграции информации о локальных характеристиках, ранее извлеченной с категориальным различением для классификации входных данных.

Трансферное обучение

Трансферное обучение, процесс, в котором сохраняются ранее полученные знания для применения к коррелированной задаче (Shin et al., 2016a), направлен на использование предыдущего обучения для более эффективного построения точных моделей для новых конкретных задач (Pan and Yang, 2009). .

В области компьютерного зрения обучение глубоких и сложных модельных структур требует больших затрат из-за требований к размеру набора данных и дорогостоящего оборудования, такого как графические процессоры.Более того, обучение модели с нуля может занять недели или больше; следовательно, использование предварительно обученной модели, разработанной с внутренними параметрами и хорошо обученными экстракторами признаков, часто улучшает общую производительность модели для решения аналогичных проблем на относительно небольших наборах данных.

Соответственно, все модели CNN, используемые в наших экспериментах, предварительно обучены на наборе данных ImageNet (Deng et al., 2009) для классификации ежедневных объектов по 1000 категориям. Характеристики, извлеченные из каждого уровня, были извлечены в качестве стартовой базы для целей обнаружения туберкулеза.Не нужно тренироваться с нуля, вы сэкономите много времени. ImageNet — это современная архитектура, которую использовали несколько исследователей (Jaeger et al., 2014; Hwang et al., 2016; Lakhani and Sundaram, 2017; Lopes and Valiati, 2017; Pasa et al., 2019) для предварительное обучение глубоких CNN, поскольку они уже обучены на 1,2 миллиона повседневных цветных изображений, которые состоят из 1000 категорий, прежде чем изучать рентгенограммы грудной клетки в этом исследовании. Anthimopoulos et al. (2016) работа хорошо задокументирована для использования в прогнозировании заболеваний на основе модели CNN, хотя она сталкивается с проблемой обобщения и переносимости.Аналогичным образом Rajpurkar et al. (2018) пытались увеличить количество слоев в своей работе для повышения точности, что также не является надежным подходом, что означает важность и необходимость разработки эффективной гибридной, ансамблевой и оптимизированной модели для повышения эффективности классификации за счет более быстрой сходимости, который еще предстоит решить.

Модификация конструкции

Независимо от интегрированных модулей, которые выполняют работу по извлечению основных признаков, разные модели CNN различаются по своей общей структуре.Например, модели GoogLeNet Inception не имеют полностью подключенного уровня до генерации вывода, тогда как VGGNet и ResNet имеют. Точно так же модели ResNet реализуют средний пул на самом последнем уровне пула, тогда как модели VGGNet и GoogLeNet Inception используют максимальный пул. Проще говоря, чтобы повысить производительность различных глубоких моделей CNN и лучше использовать их внутренние параметры, необходима унифицированная модификация части, которая находится между основными модулями и выходными данными исходных архитектур CNN (Parmaksizoglu and Alçi, 2011).

Как показано на рисунке 2, такая модификация влечет за собой изменение самого последнего уровня пула с настроек по умолчанию максимального или среднего пула на параллельную конкатенацию адаптивного максимального и среднего пула. Интегрируя как максимальные, так и усредненные карты функций, он помогает накапливать более высокоуровневую информацию, полученную из набора данных задачи, в конечном итоге создавая более полезные и исчерпывающие детали для будущего прогнозирования. После адаптивного пула перед окончательным выводом добавляются два полностью связанных слоя, чтобы сгенерировать глубокую структуру NN для лучшего сбора и организации инкапсулированной информации.Более того, в каждый полностью подключенный уровень встроены функции пакетной нормализации и выпадения. Принимая во внимание, что пакетная нормализация помогает устранить внутренний ковариационный сдвиг значений активации в картах функций, так что распределение активаций остается неизменным во время обучения, функции выпадения направлены на предотвращение проблемы переобучения, вызванной чрезмерно сложными структурами.

Рисунок 2 . Модификации архитектуры CNN.

Настройка модели

с помощью ABC

Mohd Aszemi и Dominic (2019) предложили использовать генетический алгоритм для настройки гиперпараметров в CNN.В другом исследовании Серизава и Фуджита (2020) предложили оптимизацию роя частиц с линейным уменьшением веса для оптимизации гиперпараметров CNN. Пармаксизоглу и Алчи (2011) предложили использовать алгоритм ABC для настройки параметров при обнаружении краев изображений на основе CNN. ABC, метаэвристический алгоритм (Карабога, 2005), был вдохновлен поиском пищи пчелами; он был абстрагирован в математическую модель для решения многомерных задач оптимизации (Карабога и Бастурк, 2007).Проще говоря, этот алгоритм представляет решения в многомерном пространстве поиска как источники пищи; более конкретно, он поддерживает популяцию трех типов пчел (разведчиков, работающих и наблюдателей) для поиска лучшего источника пищи (Bullinaria and AlYahya, 2014). Хорнг (2017) предложил решить проблему правильной настройки параметров сетей глубокого доверия с помощью алгоритма ABC. Следовательно, нам рекомендуется развернуть метод оптимизации ABC для настройки таких параметров, как скорость обучения (LR), размер пакета, подмножество изображений и т. Д., для большей точности классификации. Конечно, при поиске решения существует компромисс между эксплуатацией и разведкой (Хамед Мозаффари и Ли, 2020). Xu et al. (в печати) предложили модифицированный алгоритм оптимизации ABC (ABC-ISB) для автоматического обучения параметров искусственных нейронных сетей с прямой связью. Это ясно указывает на случай настройки и переменного поведения типа методов, используемых при оптимизации. Как правило, набору биологических данных присуще свойство изменчивости характеристик, когда прогнозирование поведения очень утомительно; следовательно, оптимизированный подход может быть лучшим решением.

На ранней стадии сбора нектара пчелы-разведчики отправляются на поиски источников пищи, либо исследуя их с предварительными знаниями, либо путем случайного поиска. Как только поисковая задача завершена, пчела-разведчик превращается в наемную пчелу. Нанятые пчелы в основном отвечают за обнаружение источника нектара и сбор нектара обратно в улей. После этого, исходя из конкретных требований, они перейдут к выбору: продолжать собирать нектар, танцевать, чтобы привлечь больше сверстников, чтобы помочь, или отказаться от текущего источника пищи, а затем сменить свои роли на пчел-разведчиков или наблюдателей.Работа пчел-наблюдателей состоит в том, чтобы решить, участвовать ли в сборе нектара, на основе танца, исполняемого нанятыми пчелами.

Используя мощность алгоритма ABC для получения глобального оптимального решения, ABC применяется в нашем исследовании для точной настройки полносвязных слоев предварительно обученных моделей CNN на наборах данных CXR для повышения конечной точности диагностики. По сути, процесс точной настройки можно рассматривать как поиск подходящих параметров, которые могут дополнительно минимизировать общие потери в модели CNN.Начиная со случайно сгенерированных решений, алгоритм ABC будет перебирать лучшие решения, ища близлежащие области текущего лучшего решения и отказываясь от этих менее желаемых решений.

Первоначально создается вектор решения, содержащий определенное количество возможных решений. Основываясь на предыдущих результатах обучения, первый элемент вектора решения устанавливается с весами и смещениями, взятыми из обученной модели CNN. Умножение первого вектора решения на случайное число от 0 до 1 генерирует другие элементы рядом с полученными весами и смещением в данном пространстве:

sol_vec = (w (t) 1, w (t) 2,…, w (t) n) w (0) 1 = (nn.W, nn.b) w (0) i = rand (0, 1) × w (0) 1, i = 2,3,…, n

, где t представляет собой общее количество итераций, необходимых в течение всего процесса точной настройки,

n обозначает количество возможных решений, а nn . W и nn . b — веса и смещения модели CNN, которые используются в качестве основы для других инициализированных решений.

Во время оптимизации не только обобщение нескольких решений будет использовать параметры из обученной модели, но также предотвратит повторение модели в локальные оптимальные точки.Затем будет запущен поиск ближайших решений, v ( k ) _i на основе инициализированных векторов:

gen_vec = (v (t) 1, v (t) 2,…, v (t) n) v (k) i = w (k-1) 1 + φi (w (k-1) iw (k-1) ) j), i ≠ j

, где k представляет k -ю итерацию процесса оптимизации, а φ — случайное число, равномерно распределенное в интервале [0, 1].

Как только будет найдено новое решение рядом с инициализированным, будет вычислено значение пригодности, измеряющее качество решений, для сравнения между старыми и новыми решениями в соответствии со следующим уравнением:

, где E ( w ( k ) _i ), всегда неотрицательное значение, является функцией потерь модели CNN, которая является целевой функцией, которую необходимо оптимизировать.В нашем исследовании в качестве функции потерь используется кросс-энтропийная потеря (Zhang and Sabuncu, 2018):

E (w (k) i) = — 1n∑i = 1n [yiln (o (k) i) + (1-yi) ln (1-o (k) i)]

, где y _i — ожидаемый результат i -го образца в обучающем пакете, а o ( k ) _i — фактический результат этого образца из k -я итерация.

Затем будет продолжен выбор лучшего решения на основе рассчитанной вероятности значений пригодности:

p (k) i = fit (w (k) i) ∑ifit (w (k) i)

Здесь для каждого сгенерированного решения, чем меньше потеря, тем больше значение пригодности, и будет большая вероятность быть выбранным в качестве окончательного решения.

Модель ансамбля

Опираясь на идею ансамблевого обучения (Oza and Tumer, 2008), которое объединяет несколько классификаторов и генерирует окончательный результат на основе результатов, предоставленных интегрированными классификаторами для достижения лучшей производительности, создается ансамблевая модель. Классификаторы, используемые для целей ансамбля, должны поддерживать достаточное разнообразие, чтобы улавливать различные особенности одной и той же цели. В более общем плане, структурирование ансамблевой модели требует двух важных шагов: (а) создание распределения простых моделей на основе исходных данных и (б) агрегирование распределения в единую модель.

В основе концептуализации лежит изучение данных более объективным образом на основе знаний, полученных с помощью различных классификаторов. Например, если классификатор узнает неправильный образец признака из набора данных, то может возникнуть ошибка классификации для новых данных, имеющих подобный признак; тем не менее, классификатор уровня 2 ансамблевой модели может учиться правильно, беспристрастно систематизируя знания от всех участвующих классификаторов, чтобы компенсировать слабые места отдельного классификатора, тем самым генерируя правильный результат классификации.Эта способность обеспечивать компромисс между смещением и дисперсией между базовыми моделями, а также снижать риск переобучения делает ансамблевую модель лучше любой другой отдельной структуры (Kuncheva and Whitaker, 2003).

Рисунок 3 иллюстрирует структуру предлагаемой нами ансамблевой модели для диагностики и локализации ТБ. Здесь модель ансамбля получается путем вычисления линейного среднего выходных значений классификаторов компонентов.

Рисунок 3 . Предлагаемая ансамблевая структура модели, используемая для диагностики и локализации ТБ.

Схема локализации

В модели CNN внутренняя связь между вероятностью результата классификации и весами последних нескольких слоев будет перемещаться для поиска областей изображения, которые коррелируют с результатами прогнозирования. По предложению Чжоу и др. (2016), локализация заболевания устанавливается с помощью сопоставления активации классов.

Рисунок 4 иллюстрирует локализацию в модели CNN, которая содержит уровень глобального среднего пула. Здесь карты характеристик, созданные из последних сверточных слоев, обрабатываются с объединением глобального среднего значения для создания вектора.Полученный вектор затем будет использоваться для вычисления взвешенного суммирования с параметрами полностью связанных слоев для генерации выходных данных, которые можно использовать для классификации. Следовательно, веса из последнего слоя перед выходными данными можно спроецировать обратно на карты признаков, подключившись к слою объединения, чтобы идентифицировать области, в которых модель вычислялась как отображающая важную информацию.

Рисунок 4 . Локализация ТБ с использованием сопоставления активации классов.

Вышеупомянутый метод полностью использовал возможности распознавания образов и локализации, существующие в моделях CNN, для отображения целевого изображения.Важно отметить, что путем простой обработки внутренних параметров в CNN две разные функции, классификация изображений и локализация объекта, могут быть успешно интегрированы в одну и ту же модель. В процессе классификации сгенерированная карта внимания на основе входного изображения идентифицирует области, которые становятся основными критериями прогнозирования модели.

Статистический анализ

Точность параметров производительности, специфичность, отзывчивость, оценка F1 и AUC определялись с использованием 10-кратной перекрестной проверки.Кроме того, различные соотношения обучения и проверки 7: 3, 8: 2 и 9: 1 использовались для статистически значимых различий между моделями с использованием непарного t -теста для 95% доверительного интервала ( P <0,05). с использованием языка программирования R. Как правило, использование 10-кратной перекрестной проверки нарушает предположение о независимости из-за повторной выборки. Тест Макнемара и перекрестная проверка 5 × 2 (Dietterich, 2000) обычно используются для определения значительных различий в моделях; Виттен и Холл (2011) рекомендовали 10 × 10-кратную перекрестную проверку с поправкой Надо и Бенжио для парного теста Стьюдента t для достижения хорошей воспроизводимости.Последняя стратегия была использована в этом исследовании. Проблема переобучения также решается перекрестной проверкой.

Результаты

Настройки эксперимента

В нашем исследовании бинарная классификация рентгеновских изображений для диагностики патологии легких выполняется для шести различных моделей CNN (VGG16, VGG19, Inception V3, ResNet34, ResNet50 и ResNet101). Опять же, были оценены как набор данных CXR больницы Шэньчжэня, так и набор данных NIH CXR. Дальнейшая диагностика и локализация среди семи проявлений, связанных с туберкулезом, выполняются отдельно на наборе данных NIH CXR.Также выполняется сравнение соотношений для каждой задачи идентификации болезней.

Во время экспериментов определенное количество изображений CXR из набора данных выделяется для тестирования окончательной производительности обученной модели CNN, тогда как остальная часть набора данных разбивается на наборы для обучения и проверки на уровне пациента с соотношением 9: 1, 8: 2 и 7: 3 соответственно. Для достижения параллельных сравнений обученных моделей CNN на одном и том же наборе данных, CXR, зарезервированные для целей тестирования в каждом наборе данных, остаются неизменными независимо от различий в распределении обучения и проверки.

Подробное разделение рентгенограмм с различными соотношениями обучения и проверки в каждом наборе данных для основного обнаружения аномалий приведено в таблице 1.

Таблица 1 . CXR-разделения для диагностики патологии легких.

Исходное количество рентгенограмм в наборе данных NIH CXR, используемых для конкретных проявлений и диагностики ТБ, приведено в таблице 2.

Таблица 2 . Исходное распределение CXR 7 проявлений, связанных с TB, в наборе данных NIH CXR.

Очевидно, что распределение рентгеновских рентгеновских лучей по каждому классу представляет собой сильно смещенную тенденцию. Модели, обученные на этом наборе данных, отдают предпочтение своим прогнозам; таким образом, было реализовано увеличение данных для увеличения количества изображений в классах с меньшим количеством CXR, тем самым создавая равномерно распределенные данные для устранения помех. В таблице 3 представлено распределение рентгеновских снимков после увеличения данных. Обратите внимание, что изображения в тестовом наборе не были дополнены, чтобы обеспечить высокое качество результатов посредством тестирования производительности моделей при переносе обучения.

Таблица 3 . Расширенное распределение рентгеновских снимков в наборе данных NIH CXR для диагностики проявлений, связанных с туберкулезом.

Обнаружение заболеваний

Идентификация заболеваний с помощью отдельных моделей

Наш первоначальный эксперимент состоит в том, чтобы изучить, действительно ли предлагаемые нами модификации структур глубокой модели CNN с применением алгоритма ABC во время точной настройки модели повышают точность одной модели CNN при обнаружении патологии TB и выявлении проявлений TB.Для каждой модели CNN, классифицирующей конкретный набор данных с различными коэффициентами обучения / проверки, включены три этапа обработки: (a) обучение с использованием исходной архитектуры CNN, (b) обучение с использованием модифицированной архитектуры CNN и (c) точная настройка обученная модифицированная модель CNN через ABC.

На начальном этапе все параметры в модели CNN с исходной архитектурой фиксируются, за исключением последних двух уровней, которые обучаются на целевом наборе данных CXR для трех эпох с LR, 1e-3.Поскольку все модели CNN, используемые в нашем исследовании, предварительно обучены, функции, изученные на предыдущих уровнях, должны в конечном итоге перейти от общих к конкретным последним двум уровням модели, которые будут иметь прямое влияние на конечный результат. Только обучение последних двух слоев модели CNN на новых наборах данных для определенного количества эпох на начальных этапах сократит время, необходимое для того, чтобы модель сконцентрировалась на новой задаче. После того, как параметры модели CNN были обучены на последних двух уровнях, вся модель затем обучается на целевых наборах данных для 12 эпох с LR, 1e-4.На заключительном этапе полностью связанный уровень каждой обученной модели CNN с измененной архитектурой настраивается с помощью алгоритма ABC для дальнейшего повышения общей точности модели.

На рисунках 5–7 показаны гистограммы для сравнения точности шести глубоких моделей CNN для выявления аномалий и проявлений ТБ в наборах данных валидации / тестирования с коэффициентами обучения / валидации 7: 3, 8: 2 и 9: 1. соответственно.

Рисунок 5 . Результаты диагностики на рентгеновском снимке грудной клетки с использованием предложенной ансамблевой модели для обнаружения патологии ТБ в наборе данных рентгеновского снимка грудной клетки больницы Шэньчжэня.

Рисунок 6 . Результаты диагностики на рентгеновском снимке грудной клетки с помощью предложенной ансамблевой модели для обнаружения патологии ТБ в наборе данных NIH Chest X-Ray.

Рисунок 7 . Результаты диагностики на рентгеновских снимках грудной клетки предложенной модели ансамбля для выявления проявлений, связанных с туберкулезом, на наборе данных NIH Chest X-Ray.

Согласно данным, представленным на гистограммах, модифицированные модели CNN обычно демонстрируют значительное улучшение диагностической точности на обоих наборах данных для проверки / тестирования с разными коэффициентами обучения / проверки по сравнению с исходными моделями.Для выявления патологии туберкулеза наибольшее повышение точности достигнуто на 40,91%, что наблюдалось в VGG19 на наборе данных рентгеновского обследования больницы Шэньчжэня с соотношением обучения / проверки 8: 2. Повышение точности диагностики по сравнению с выявлением конкретных проявлений, связанных с ТБ, является еще более значительным: среднее улучшение> 30% среди всех моделей как для валидационной, так и для тестовой выборки. Благодаря дополнительному шагу тонкой настройки с помощью алгоритма ABC точность идентификации болезни еще больше повышается.Хотя это улучшение незначительно по сравнению с улучшением за счет структурной модификации, оно действительно помогло моделям CNN достичь максимальной производительности, в целом достигнув наивысшей точности по всем моделям.

Идентификация заболевания с помощью модели ансамбля

После обучения и улучшения процесса на отдельных моделях CNN, затем реализуется метод ансамбля на основе линейного среднего для дальнейшего повышения общей эффективности диагностики.

Статистически для оценки качества диагностической работы, а также устойчивости модели используются следующие показатели: точность, специфичность, отзывчивость, оценка F1 и оценка AUC (площадь под кривой рабочих характеристик приемника).Для идеального классификатора ожидаются высокие значения всех этих оценочных показателей.

В то время как специфичность, отзыв и оценка F1 обычно используются для измерения эффективности двоичной классификации, точность относится к измерению доли правильно спрогнозированных случаев среди всех входных выборок. Важно отметить, что специфичность показывает, сколько здоровых людей правильно идентифицировано как не имеющих проявлений, связанных с туберкулезом. Отзыв направлен на оценку того, сколько людей, у которых развился туберкулез, правильно идентифицированы как имеющие связанные с туберкулезом проявления.Наконец, статистическая интерпретация AUC заключается в том, что при случайном выборе случая из определенного класса, какова будет вероятность того, что выбранный класс превосходит другие классы? Это значение не зависит от порога, установленного для задачи классификации, поскольку оно учитывает только ранг каждого прогноза.

В таблицах 4, 5 показано сравнение общей производительности ансамблевой модели и составляющих ее моделей CNN для обнаружения патологии ТБ в наборе данных CXR больницы Шэньчжэня и наборе данных CXR NIH соответственно.Производительность каждой компонентной модели CNN варьируется в каждом наборе данных с разными соотношениями обучения / проверки. Интересно, что по мере увеличения количества изображений в обучающей выборке статистические показатели модели ансамбля и составляющих ее моделей CNN также улучшаются. Хотя отзыв, обеспечиваемый ансамблевой моделью, в большинстве случаев не является самым высоким, в целом она обеспечивает лучшую производительность с наивысшей точностью, специфичностью, оценкой F1 и оценкой AUC. В нашей оценке набора данных CXR больницы Шэньчжэня ансамблевая модель обеспечивает наилучшую диагностическую точность в диапазоне от 94.От 59 до 98,46%, специфичность от 95,57 до 100%, оценка F1 от 0,947 до 0,986 и AUC от 0,986 до 0,999 для различных соотношений обучения / проверки. Для набора данных NIH CXR модель ансамбля обеспечивает наилучшую диагностическую точность в диапазоне от 89,56 до 95,49%, специфичность от 96,69 до 98,50%, оценку F1 от 0,855 до 0,940 и AUC от 0,934 до 0,976 для различных соотношений обучения / проверки.

Таблица 4 . Точность, специфичность, отзывчивость, оценка F1 и сравнение оценок AUC между отдельными улучшенными моделями CNN и ансамблевой моделью для обнаружения патологии ТБ в наборе данных CXR больницы Шэньчжэня, когда соотношение тренировка / валидность равно 7: 3, 8: 2 и 9: 1 соответственно.

Таблица 5 . Точность, специфичность, отзывчивость, оценка F1 и сравнение оценок AUC между отдельными улучшенными моделями CNN и ансамблевой моделью для обнаружения аномалии TB в наборе данных NIH CXR, когда соотношение тренировка / валидность равно 7: 3, 8: 2 и 9: 1 , соответственно.

В таблице 6 сравниваются точность и оценка AUC между ансамблевой моделью и составляющими ее моделями CNN для диагностики семи связанных с ТБ проявлений в наборе данных NIH CXR с различными соотношениями обучения / проверки, соответственно.В целом, ансамблевая модель обеспечивает наивысшую диагностическую точность среди всех проявлений, связанных с туберкулезом. Единственным исключением является консолидация , когда соотношение обучение / проверка составляет 8: 2; здесь точность ансамблевой модели составляет 82,93%, что всего на 0,20% меньше максимальной. В частности, наша ансамблевая модель демонстрирует выдающиеся характеристики при диагностике выпота , инфильтрации, массы и узелка с общей точностью около 90% и показателем AUC> 0.988. Три других связанных с ТБ проявления, включая уплотнение , фиброз и утолщение плевры , имеют относительно меньшую вероятность быть правильно обнаруженными, но все же достигают точности> 80%. Кроме того, постоянство обеспечения как высоких показателей AUC, так и точности прогнозов указывает на то, что модель имеет выдающуюся производительность по сравнению с автоматическим ранжированием шаблонов и выбором порога. Более того, при среднем показателе AUC> 0.975 по всем проявлениям, связанным с туберкулезом, ансамблевая модель превосходит другие, обеспечивая надежную работу, а также большую вероятность создания прогноза для правильного заболевания.

Таблица 6 . Сравнение точности и показателя AUC между отдельными улучшенными моделями CNN и ансамблевой моделью для диагностики конкретных проявлений ТБ в наборе данных NIH CXR, когда соотношение тренировка / валидность равно 7: 3, 8: 2 и 9: 1 соответственно.

Локализация болезни

При изучении локализации заболевания отображение активации классов реализуется в ансамблевой модели, чтобы предложить визуализацию местоположения обнаруженных проявлений, связанных с туберкулезом.На рисунке 8 показаны некоторые примерные результаты локализации в различных тестовых случаях для каждого проявления, связанного с туберкулезом. Области, выделенные красным и желтым цветом, которые использовались для помощи врачам и радиологам для более глубокого обследования во время клинической практики, являются подозрительными областями-кандидатами.

Рисунок 8 . Визуализация локализации заболевания на тестовых изображениях для каждого заболевания, связанного с туберкулезом, с помощью карт активации классов и карт внимания.

Несколько врачей и радиологов подтвердили, что наши результаты диагностики и локализации согласуются с клиническими признаками проявления ТБ.Интуитивно мы видим, что карта внимания, созданная нашей ансамблевой моделью, которая относится к прогнозируемым проявлениям ТБ, охватывает> 97% пораженной области. Например, во время диагностики консолидации , заболевания, вызванного исчезновением или уменьшением газа в альвеолярной полости, наша модель не только может определить подозрительные области, содержащие сжатую ткань легкого, но и модель также может различить это от других заболеваний с похожим внешним видом (например, инфильтрация ) или вызванных аналогичными причинами (т.е., излияние ). Точно так же во время локализации легочных узелков , даже при небольшой фокусной плотности, которая покрывает чрезвычайно малую область (≤ 3 см в диаметре) всего рентгенографического исследования, наша модель все равно будет обеспечивать удовлетворительные характеристики, выделяя указанную область, содержащую подозреваемую симптомы. Для заболеваний (например, выпот , масса ), которые могут появиться в нескольких местах в пределах областей легких, сгенерированная карта внимания может пометить все области с обнаруженными проявлениями.

Обсуждение

В наших экспериментах изучались как выявление патологии легких, так и диагностика конкретных проявлений ТБ среди семи связанных с ТБ заболеваний легких ( консолидация, выпот, фиброз, инфильтрация, масса, узел и утолщение плевры, ) по рентгеновским снимкам с глубоким Модели CNN. Для поиска оптимальной модели использовались различные соотношения обучения / проверки (7: 3, 8: 2 и 9: 1).

Для выявления патологии легких, помимо точности и показателя AUC, наиболее часто используемые показатели эффективности включают специфичность, отзывчивость и показатель F1, все из которых также использовались для обеспечения общего анализа как диагностической точности, так и надежности модели.Среди всех оцененных глубоких моделей CNN наша предлагаемая ансамблевая модель достигает наилучшей точности 98,46%, специфичности 100%, показателя F1 0,986 и AUC 0,999 с соотношением обучения / проверки 9: 1, а также лучший отзыв 98,76% с соотношением обучения / проверки 8: 2 по набору данных CXR больницы Шэньчжэня. Для того же набора данных Lakhani и Sundaram (2017) достигли наилучшего значения AUC, равного 0,99, тогда как Pasa et al. (2019) достигли наилучшего значения AUC 0,925. Наши результаты не только демонстрируют значительное улучшение показателя AUC, но и предоставляют более полные оценки, а именно., точность, специфичность, оценка F1 и отзывчивость.

В таблице 7 показано сравнение современных результатов набора данных Shenzhen TB CXR с нашей ансамблевой моделью. Результаты показывают, что предложенный метод дает лучшие результаты по сравнению с современными.

Таблица 7 . Сравнение новейших достижений и лучших результатов нашей ансамблевой модели для обнаружения патологии ТБ на наборе данных рентгеновской рентгенографии больницы Шэньчжэня.

В целом, наш анализ показывает, как модель работает при классификации входных CXR; что важно, модель правильно идентифицирует здоровые случаи как отсутствие аномалий vs.эти больные люди имеют аномалии легких. Модель устойчива и способна отличать входной случай от целевого класса. Что касается обнаружения аномалий легких, выполненного на наборе данных NIH CXR, наша ансамблевая модель обеспечивает наилучшую точность 95,49%, специфичность 98,50%, оценку F1 0,940 и AUC 0,976 с соотношением обучения / проверки 9: 1. Самый высокий уровень отзыва, достигнутый ансамблевой моделью, составляет 90,91%, то есть на 0,21% меньше, чем лучший отзыв, предоставленный ResNet101.

Насколько нам известно, исследования по бинарной классификации для обнаружения аномалий легких по сравнению с набором данных NIH CXR отсутствуют.В этой области наша работа обеспечивает основу с помощью современного алгоритма. При диагностике конкретных проявлений туберкулеза среди семи связанных с туберкулезом заболеваний легких по рентгеновским снимкам в наборе данных NIH CXR наша предлагаемая ансамблевая модель достигает диапазона точности от 81,20 до 84,32% и AUC в диапазоне 0,975–0,979 для диагностики консолидации . , диапазон точности 89,87–93,60% и AUC в диапазоне 0,990–0,993 для диагностики выпота , диапазон точности 86,36–89.80% и AUC в диапазоне 0,979–0,985 для диагностики фиброза , диапазон точности 93,33–96,40% и AUC в диапазоне 0,988–0,994 для диагностики инфильтрации , диапазон точности 92,50–95,60% и AUC в диапазоне 0,992–0,993 для диагностики массы , диапазон точности от 91,80–96,00% и AUC в диапазоне 0,993–0,996 для диагностики узелка и диапазон точности 86,73–88,00% и AUC в диапазон 0,979–0,985 для диагностики утолщение плевры .Rajpurkar et al. (2018) сообщили о показателе AUC 0,7901 для консолидации , 0,8638 для выпота , 0,8047 для фиброза , 0,7345 для инфильтрации , 0,8676 для массы , 0,7802 для узелка и 0,8062 для утолщения плевры в наборе данных NIH CXR. По-видимому, наши результаты значительно превосходят этот исходный уровень, в то время как наш анализ обеспечивает комплексные диагностические методы прогнозирования по обнаружению связанных с ТБ проявлений на рентгенограммах из набора данных NIH CXR по сравнению с результатами Rajpurkar et al.(2018). В отличие от большей части исследовательской работы, которая фокусируется только на показателях AUC во время диагностики нескольких заболеваний, мы предоставляем диагностическую точность, отзывчивость, специфичность, показатель F1 и AUC для каждого заболевания, чтобы лучше анализировать общую производительность нашей модели.

Сопоставление активации класса реализовано для локализации подозрительных регионов, в которых обнаружены проявления, связанные с туберкулезом. Возможность выделить подозрительную пораженную область с помощью карты внимания обеспечивает эффективную интерпретацию диагностических результатов, генерируемых CNN.Клинически проверенная рентгенологами, наша модель обеспечивает впечатляющую эффективность в различении одного заболевания, связанного с туберкулезом, от других заболеваний с похожей внешностью или вызванных аналогичными причинами. Наконец, модель имеет возможность генерировать карту внимания, которая охватывает несколько областей с подозрением на заболевание (например, выпот , масса ) и даже с крошечными небольшими отклонениями, которые занимают только 1/10 000 всего рентгенографического изображения (например, узел ). Лю и др. (2019) предложили сквозную локационную модель на основе CNN для диагностики туберкулеза легких по рентгенограммам на наборах данных, предоставленных Huiying Medical Technology (Beijing) Co., Ltd. С этикетками, отмеченными перекрестной проверкой опытных врачей, а второй был выбран и предоставлен больницей сундуков провинции Хэнань. Однако это исследование не обеспечило локализацию проявлений, связанных с туберкулезом. Луо и др. (2019) предложили конвейер CNN на основе RetinaNet для автоматического обнаружения, локализации и подклассификации подозреваемого туберкулеза на рентгенограммах грудной клетки при трех основных легочных проявлениях (полостной, инфильтрат и милиарный) в предыдущем наборе данных о пневмонии, RSNA Pneumonia Detection Challenge.Xue et al. (2018) предложили метод, основанный на CNN для локализации ТБ в рентгеновских рентгеновских лучах, для классификации суперпикселей, генерируемых из области легких, состоящих из четырех основных компонентов: извлечение ROI легких, сегментация суперпикселей, создание / маркировка многомасштабных пятен и классификация участков. Их метод был протестирован на общедоступном наборе данных TB CXR, который содержит изображения 336 TB, показывающие различные проявления TB. Области туберкулеза на снимках были отмечены рентгенологами. На сегодняшний день наша работа является одной из первых, в которой была представлена ​​локализация связанных с туберкулезом проявлений с помощью карт внимания в наборе данных NIH CXR.

Выводы

Таким образом, были предложены унифицированная модификация структуры глубокой CNN-модели и точная настройка модели с помощью алгоритма ABC в процессе обучения модели для точного прогнозирования диагноза заболеваний, связанных с ТБ, и локализации конкретных проявлений болезни. Для тестирования предлагаемой нами методологии были применены несколько глубоких моделей CNN (VGG16, VGG19, Inception V3, ResNet34, ResNet50, ResNet101), различающихся по структуре модулей, а также количеству уровней.Модель ансамбля на основе линейного среднего, составленная из этих улучшенных моделей CNN, реализована и применяется для дальнейшего повышения общей производительности.

Наши результаты показывают, что с наложением этапов улучшения общая производительность глубоких моделей CNN продолжает улучшаться. Среди трех этапов модификации структуры приводят к наибольшему увеличению точности прогнозирования для отдельных моделей CNN. Шаг тонкой настройки с применением алгоритма ABC помогает немного улучшить производительность.Собирая отдельные модели CNN, точность классификации CXR еще больше повышается. Более того, каждая модель демонстрирует нестабильную и непредсказуемую производительность для разных наборов данных и для разных задач классификации; с использованием ансамблевых моделей точность классификации достигает наивысшей степени, а надежность значительно повышается. Даже для задачи локализации заболевания предложенная нами ансамблевая модель может дать удовлетворительный результат, точно предоставив карту внимания для выделения областей подозрительного пораженного участка легкого.Как количественные, так и качественные результаты демонстрируют, что наша методология предлагает выдающуюся производительность по сравнению с другими современными алгоритмами.

Заявление о доступности данных

В данном исследовании были проанализированы общедоступные наборы данных. Эти данные можно найти здесь: https://lhncbc.nlm.nih.gov/publication/pub9931; https://cloud.google.com/healthcare/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Авторские взносы

RG провела курирование данных, формальный анализ, исследование, сформулировала методологию, нашла ресурсы, разработала программное обеспечение, выполнила визуализацию и написала первоначальный черновик.КП концептуализировал проект, провел формальный анализ, провел расследование, разработал методологию, администрировал проект, нашел ресурсы, курировал проект, подтвердил результаты, проверил и отредактировал рукопись. CJ концептуализировал проект, провел расследование, разработал методологию, администрировал проект, курировал проект, рецензировал и редактировал рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Anthimopoulos, M., Christodoulidis, S., Ebner, L., Christe, A., and Mougiakakou, S. (2016). Классификация паттернов легких для интерстициальных заболеваний легких с использованием глубокой сверточной нейронной сети. IEEE Trans. Med. Imaging 35, 1207–1216. DOI: 10.1109 / TMI.2016.2535865

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Буро, Ю. Л., Ле Ру, Н., Бах, Ф., Понсе, Дж., И ЛеКун, Ю. (2011). «Спросите у местных: многостороннее локальное объединение для распознавания изображений» в ICCV’11 — 13-й Международной конференции по компьютерному зрению (Барселона).DOI: 10.1109 / ICCV.2011.6126555

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Буллинария, Дж. А., и Аль-Яхья, К. (2014). «Искусственное обучение нейронных сетей пчелиными семьями», в Nature Inspired Cooperative Strategies for Optimization (NICSO 2013), (Cham: Springer), 191–201. DOI: 10.1007 / 978-3-319-01692-4_15

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кандемир С., Джегер С., Паланиаппан К., Муско Дж. П., Сингх Р. К., Сюэ З. и др. (2013).Сегментация легких на рентгенограммах грудной клетки с использованием анатомических атласов с нежесткой регистрацией. IEEE Trans. Med. Imaging 33, 577–590. DOI: 10.1109 / TMI.2013.22

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cherian, M. J., Dahniya, M. H., Al-Marzouk, N. F., Abel, A., Bader, S., Buerki, K., et al. (1998). Туберкулез легких, проявляющийся в виде массовых поражений и имитирующих новообразования у взрослых. Austr. Радиол . 42, 303–308. DOI: 10.1111 / j.1440-1673.1998.tb00527.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чанг, М. Дж., Гу, Дж. М., и Им, Дж. Г. (2004). Туберкулез легких у больных идиопатическим фиброзом легких. Eur. Дж. Радиол . 52, 175–179. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2003.11.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дэн, Дж., Донг, В., Сочер, Р., Ли, Л. Дж., Ли, К., и Фей-Фей, Л. (2009). «Imagenet: крупномасштабная иерархическая база данных изображений», 2009 IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition (Miami, FL), 248–255.DOI: 10.1109 / CVPR.2009.5206848

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Диттерих, Т. Г. (2000). «Ансамблевые методы в машинном обучении», в Multiple Classifier Systems (Lecture Notes in Computer Science), Vol. 1857, , ред. Дж. Киттлер и Ф. Роли (Берлин: Springer), 1–15. DOI: 10.1007 / 3-540-45014-9_1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хамед Мозаффари, М., и Ли, В. (2020). Кодер-декодер модели CNN для автоматического отслеживания контуров языка в ультразвуковых данных в реальном времени. Методы 179, 26–36. DOI: 10.1016 / j.ymeth.2020.05.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хе К., Чжан Х., Рен С. и Сун Дж. (2016). «Глубокое остаточное обучение для распознавания изображений», в материалах Proceedings of the IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition (Las Vegas, NV), 770–778. DOI: 10.1109 / CVPR.2016.90

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хорнг, М. (2017). «Точная настройка параметров сетей глубокого убеждения с использованием алгоритма искусственного пчелиного поселения», 2-я Международная конференция по искусственному интеллекту: методы и приложения (AITA) (Шэньчжэнь).DOI: 10.12783 / dtcse / aita2017 / 15992

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hwang, S., Kim, H.-E., Jeong, J., and Kim, H.-J. (2016). Новый подход к скринингу на туберкулез, основанный на глубоких сверточных нейронных сетях. Proc. SPIE 9785: 97852W. DOI: 10.1117 / 12.2216198

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джегер, С., Караргирис, А., Кандемир, С., Фолио, Л., Сигельман, Дж., Каллаган, Ф. и др. (2014). Автоматический скрининг на туберкулез с использованием рентгенограмм грудной клетки. IEEE Trans. Med. Imaging 33, 233–245. DOI: 10.1109 / TMI.2013.2284099

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кант, С., Кушваха, Р., Верма, С. К. (2007). Двусторонний узловой туберкулез легких, симулирующий метастатический рак легкого. Внутр. Дж. Легочная медицина . 8, 1–4. DOI: 10.5580 / 216b

CrossRef Полный текст

Карабога Д. (2005). Идея, основанная на пчелином рое для численной оптимизации (Том 200). Технический отчет-tr06 .Университет Эрджиес, инженерный факультет, факультет компьютерной инженерии.

Google Scholar

Карабога Д., Бастурк Б. (2007). Мощный и эффективный алгоритм оптимизации числовых функций: алгоритм искусственной пчелиной семьи (ABC). J. Global Optimiz. 39, 459–471. DOI: 10.1007 / s10898-007-9149-x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хузи, А. М., Бесар, Р., Заки, В. В., и Ахмад, Н. Н. (2009). Идентификация новообразований на цифровой маммограмме с использованием матриц совместной встречаемости уровней серого. Biomed. Imaging Interv. J. 5: e17. DOI: 10.2349 / biij.5.3.e17

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кингма, Д. П., и Ба, Дж. (2014). «Адам: метод стохастической оптимизации», 3-я Международная конференция по обучающим представлениям, ICLR 2015 (Сан-Диего, Калифорния). Доступно в Интернете по адресу: https://arxiv.org/abs/1412.6980v9

Google Scholar

Кунчева, Л. И., Уитакер, К. Дж. (2003). Меры разнообразия в ансамблях классификаторов и их связь с точностью ансамбля. Мах. Учиться. 51, 181–207. DOI: 10.1023 / A: 102285

06

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лакхани П. и Сундарам Б. (2017). Глубокое обучение при рентгенографии грудной клетки: автоматическая классификация туберкулеза легких с использованием сверточных нейронных сетей. Радиология 284, 574–582. DOI: 10.1148 / radiol.2017162326

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, К., Цао, Ю., Алькантара, М., Лю, Б., Брюнет, М., Peinado, J., et al. (2017). «TX-CNN: обнаружение туберкулеза на рентгеновских снимках грудной клетки с использованием сверточной нейронной сети», Международная конференция IEEE 2017 по обработке изображений (ICIP) (Пекин), 2314–2318. DOI: 10.1109 / ICIP.2017.8296695

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, Дж., Лю, Дж., Лю, Ю., Ян, Р., Львов, Д., Цай, З. и др. (2019). Локационная модель для диагностики туберкулеза легких на рентгенограммах. arXiv: 1910.09900 . Доступно в Интернете по адресу: https: // arxiv.org / abs / 1910.09900

Google Scholar

У. Лопес и Дж. Валиати (2017). Предварительно обученные сверточные нейронные сети как экстракторы признаков для обнаружения туберкулеза. Comput. Биол. Мед . 89, 135–143. DOI: 10.1016 / j.compbiomed.2017.08.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лопес-Гарнье, С., Шин, П., и Зимич, М. (2019). Автоматическая диагностика туберкулеза с использованием сверточного нейросетевого анализа цифровых изображений MODS. PLoS ONE 14: e0212094. DOI: 10.1371 / journal.pone.0212094

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Луо, Дж. У., Мо, К. Х., Фунг, Т., и Чонг, Дж. (2019). «Локализация в сети RetinaNet рентгенологически подозрительного туберкулеза легких на рентгеновском снимке грудной клетки: метод передачи обучения», Представлено в Обществе информатики изображений в медицине (SiiM19), Ежегодное собрание (Аврора, Колорадо), 26–28.

Мишин В., Назарова Н.В., Кононен А.С., Мякишев Т. В., Садовский А. И. (2006). Инфильтративный туберкулез легких: курс и эффективность лечения. Пробл. Tuberk. Болезн. Легк . 10, 7–12.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Мохд Асземи, Н., и Доминик, П. Д. Д. (2019). Оптимизация гиперпараметров в сверточной нейронной сети с использованием генетических алгоритмов (IJACSA). Внутр. J. Adv. Comput. Sci. Прил. 10. DOI: 10.14569 / IJACSA.2019.0100638

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Норваль, М., Ван З., Сун Ю. (2019). «Обнаружение туберкулеза легких с использованием сверточных нейронных сетей с глубоким обучением», ICVIP 2019: Proceedings of the 3rd International Conference on Video and Image Processing (ACM: Shanghai), 47–51. DOI: 10.1145 / 3376067.3376068

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Оза, Н. К., и Тумер, К. (2008). Ансамбли классификаторов: выберите реальные приложения. Информ. Fusion 9, 4–20. DOI: 10.1016 / j.inffus.2007.07.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пан, С. Дж., И Ян, К. (2009). Обзор трансфертного обучения. IEEE Trans. Знай. Data Eng. 22, 1345–1359. DOI: 10.1109 / TKDE.2009.191

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пармаксизоглу, С., Алчи, М. (2011). Новый метод проектирования шаблона клонирования с использованием алгоритма искусственной пчелиной семьи для обнаружения краев датчиков изображения на основе CNN. Датчики 11, 5337-5359. DOI: 10.3390 / с110505337

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Паша, Ф., Голков, В., Пфайфер, Ф., Кремерс, Д., и Пфайффер, Д. (2019). Эффективные архитектуры глубокой сети для быстрого скрининга и визуализации туберкулеза при рентгенографии грудной клетки. Sci. Отчет 9: 6268. DOI: 10.1038 / s41598-019-42557-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пайзер, С. М., Амбурн, Э. П., Остин, Дж. Д., Кромарти, Р., Гезеловиц, А., Грир, Т., и другие. (1987). Адаптивная коррекция гистограммы и ее вариации. Comput. Vis. График. Процесс изображения. 39, 355–368. DOI: 10.1016 / S0734-189X (87) 80186-X

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Раджараман, С., и Антани, С. К. (2020). Ансамбли моделей глубокого обучения, зависящие от модальности, для улучшения выявления туберкулеза на рентгенограммах грудной клетки. Доступ IEEE 8, 27318–27326. DOI: 10.1109 / ACCESS.2020.2971257

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Раджпуркар, П., Ирвин, Дж., Чжу, К., Ян, Б., Мехта, Х., Дуан, Т. и др. (2018). Chexnet: Обнаружение пневмонии на уровне радиолога на рентгеновских снимках грудной клетки с глубоким обучением. arXiv: 1711.05225. Доступно: https://arxiv.org/abs/1711.05225 (по состоянию на 20 июня 2019 г.).

Google Scholar

Сэридзава, Т., и Фудзита, Х. (2020). Оптимизация сверточной нейронной сети с использованием оптимизации роя частиц с линейно убывающим весом . Доступно в Интернете по адресу: https://arxiv.org/abs/2001.05670 (по состоянию на 20 июня 2019 г.).

Google Scholar

Шин, Х. К., Робертс, К., Лу, Л., Демнер-Фушман, Д., Яо, Дж., И Саммерс, Р. М. (2016a). «Обучение чтению рентгеновских снимков грудной клетки: модель повторяющегося нейронного каскада для автоматической аннотации изображений», в материалах Proceedings of the IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition , 2497–2506. DOI: 10.1109 / CVPR.2016.274

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Шин, Х. К., Рот, Х. Р., Гао, М., Лу, Л., Сюй, З., и Ног, И. (2016b).Глубокие сверточные нейронные сети для автоматизированного обнаружения: архитектуры CNN, характеристики наборов данных и трансферное обучение. IEEE Trans. Med. Imaging 35, 1285–1298. DOI: 10.1109 / TMI.2016.2528162

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Szegedy, C., Liu, W., Jia, Y., Sermanet, P., Reed, S., Anguelov, D., et al. (2015). «Углубляясь в свертки», в Proceedings of the IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition (Boston, MA), 1–9.DOI: 10.1109 / CVPR.2015.7298594

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Форстер, М. Дж., Олвуд, Б. У., Диакон, А. Х. и Кёгеленберг, К. Ф. (2015). Туберкулезный плевральный выпот: достижения и противоречия. J. Thor. Dis . 7, 981–991. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.02.18

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ван, X., Пэн, Ю., Лу, Л., Лу, З., Багери, М., и Саммерс, Р. М. (2017). «ChestX-Ray8: база данных рентгеновских снимков грудной клетки в масштабе больницы и эталонные показатели по классификации и локализации распространенных заболеваний грудной клетки при слабом контроле», в материалах Proceedings of the IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition (Honolulu, HI), 2097–2097– 2106.DOI: 10.1109 / CVPR.2017.369

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Всемирная организация здравоохранения (2018 г.). Global Tuberculosis Report 2018 . Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Google Scholar

Xu, F., Chi-Man Pun, C., Li, H., Zhang, Y., Song, Y., и Gao, H. (в печати). Обучение искусственных нейронных сетей с прямой связью с модифицированным алгоритмом искусственной пчелиной семьи. Нейрокомпьютинг . DOI: 10.1016 / j.neucom.2019.04.086

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Сюэ, З., Джегер, С., Антани, С., Лонг, Л. Р., Караргирис, А., Сигельман, Дж. И др. (2018). «Локализация туберкулеза на рентгенограммах грудной клетки с помощью глубокого обучения», в материалах Proceedings of SPIE 10579, Medical Imaging 2018: Imaging Informatics for Healthcare, Research, and Applications (Houston, TX), 105790U. DOI: 10.1117 / 12.2293022

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Янг, М.С., Мун, В.К., Ван, Ю.С.Ф., Бэ, М.С., Хуанг, К.С., Чен, Дж. Х. и др. (2013). Надежный анализ текстуры с использованием инвариантных функций серой шкалы с разным разрешением для ультразвуковой диагностики опухолей молочной железы. IEEE Trans. Med. Imaging 32, 2262–2273. DOI: 10.1109 / TMI.2013.2279938

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Цайлер М. Д., Фергус Р. (2014). «Визуализация и понимание сверточных сетей», European Conference on Computer Vision (Cham, Springer), 818–833. DOI: 10.1007 / 978-3-319-10590-1_53

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чжан В., Танида Дж., Ито К. и Ичиока Ю. (1988).«Нейронная сеть распознавания образов с инвариантным сдвигом и ее оптическая архитектура», Труды ежегодной конференции Японского общества прикладной физики (Монреаль, Калифорния).

Zhang, Z., and Sabuncu, M. (2018). «Обобщенные кросс-энтропийные потери для обучения глубоких нейронных сетей с зашумленными метками», в Advances in Neural Information Processing Systems (Tokyo), 8778–8788.

Google Scholar

Чжоу, Б., Хосла, А., Лапедриза, А., Олива, А., и Торральба, А. (2016). «Изучение глубоких функций для распознавания локализации», в материалах Proceedings of the IEEE Conference on Computer Vision and Pattern Recognition (Las Vegas, NV), 2921–2929. DOI: 10.1109 / CVPR.2016.319

CrossRef Полный текст | Google Scholar

извлеченных уроков: ошибочный диагноз туберкулеза как пневмонии

Случай: Мужчина 46 лет, зависимый от психоактивных веществ, обратился в
отделение неотложной помощи при потливости, боли в груди и недельной
кашель, и врач скорой помощи заказал рентген грудной клетки для
ему.Пациенту поставили диагноз пневмония и выписали.
по рецепту на антибиотик. Спустя несколько недель
Пациент вернулся в реанимацию, потому что откашлялся с кровью. В
клиническая бригада прошла кожную пробу на туберкулез (ТКП) и
мокрота на кислотоустойчивые бациллы. Результаты были возвращены отрицательными
на TBT и положительный результат на мокроту через 48 часов, а
пациенту сообщили о его состоянии по телефону. Перед
пациент мог вернуться в больницу, он умер дома, что
после полудня.

Бактерии туберкулеза обнаруживаются в легких и могут быть найдены в других
области тела, такие как почки и мозг. ТБ смертельно опасен и
если его не лечить, это может быть смертельно опасным. Это 7-й ведущий
причина смерти в мире. Как заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, это может быть
распространяется, когда больной туберкулезом кашляет, чихает или говорит.

Туберкулез легких (ТБ) нередко бывает
ошибочно диагностирована как пневмония, особенно в острой фазе, когда
они оба идентичны.От пяти до десяти процентов
инфицированные люди, не получающие лечения от латентной туберкулезной инфекции
заболеют туберкулезом в течение жизни. Центры болезней
Контроль и профилактика подчеркивает ряд факторов риска для
те, кто уязвим к болезни, и группа исследователей утверждают
эти меры могут стать еще одним шагом. Оценка они
развилась CAPO TB (внебольничная пневмония
организация), состоит из: 1) ночных потов; 2) кровохарканье; 3)
комбинированная потеря веса / 10% или менее от предполагаемой массы тела; 4) комбинированный
предыдущий анамнез ТБ / недавний контакт с ТБ / положительный анамнез
PPD; 5) локализация верхнедолевого инфильтрата.Создание
эти факторы среди пациентов должны побуждать больницы изолировать
пациенты, соответствующие этим критериям.

Больницы сталкиваются с трудностями при использовании TST из-за его низкого
специфичность и низкая чувствительность. В приведенном выше случае ложное
отрицательный, возможно, был связан со слабым иммунитетом пациента.
система. У пациента могли быть проблемы с почками, гастрэктомия и
иммуносупрессивные состояния, которые, возможно, были упущены из виду.

Следует отметить, что пациенты с подозрением на инфекционный туберкулез должны быть изолированы.
для предотвращения инфекций, связанных с больницей, как для пациента, так и для
безопасность персонала.Этот случай подчеркивает важность признания
Туберкулез, особенно потому, что он редко встречается в большинстве больниц. В равной степени
важен ошибочный диагноз заболевания пневмонией. В
промедление с лечением для больной стало фатальным. Пациенты
состояние могло поставить под угрозу здоровье друзей, семьи,
персонал больниц и общественность.