Осумкованный плеврит легких симптомы и лечение: Особенности лечения плеврита легких у пожилых

Содержание

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, характеризующееся локальным скоплением экссудата, ограниченного от остальной плевральной полости плевральными сращениями.

Причины

В связи с тем, что осумкованный плеврит является следствием различных пульмонологических патологий, о его этиологии чаще всего говорят в контексте основной патологии. Зачастую осумкованию подлежит экссудат, возникший на фоне воспалительных заболеваний органов грудной полости , таких как пневмония, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких или заболевания верхних отделов брюшной полости, такие как панкреатит или поддиафрагмальный абсцесс. Иногда осумкованный плеврит имеет опухолевую этиологию и возникает на фоне локализованной мезотелиомы плевры, первичного и метастатического рака легкого либо опухолей средостения. В большинстве случаев отграничение экссудата происходит посредством плевральных сращений, возникших на основании проникающих ранений или закрытых травм грудной клетки, хирургических вмешательств на плевре. Иногда экссудация в полость плевры возникает при коллагенозах либо инфаркте легкого.

Развитие осумкованного плеврита может происходить двумя способами: в первом случае экссудат скапливается в пространстве между старыми плевральными сращениями, во втором – свободный выпот отграничивается от плевральной полости свежими, недавно сформированными спайками плевральных листков. Осумкование экссудата происходит на основании выпадения фибрина на плевральные листки с дальнейшим формированием соединительнотканных сращений, что уменьшает площадь плевры, которая принимает участие в резорбции экссудата. Ингибирование рассасывания плеврального выпота и его осумкование иногда становится причиной возникновения торпидного, рецидивирующего течения основного заболевания, изменения общей реактивности организма и инфицирования экссудата.

Симптомы

Проявления осумкованного плеврита зависят от локализации, характера и объема экссудата и срока давности существования патологии. В большинстве случаев осумкованные междолевые плевриты отличаются бессимптомным течением. Пристеночная форма патологии может сопровождаться появлением болей в грудной клетке, которые усиливаются при чихании и кашле. При образовании осумкования экссудата в области диафрагмального синуса боли иррадиируют в верхние отделы живота, у больного развивается дискомфорт при глотании. Апикальный плеврит характеризуется болевыми ощущениями, иррадиирующими в руку, шею, лопатку, напоминающими по своему характеру плексит или рак Панкоста.

Клиническая картина парамедиастинальных плевритов отличается высокой вариабельностью. В одних случаях осумкованные плевриты с данной локализации не сопровождаются развитием негативной симптоматики и обнаруживаются случайно. При скоплении значительного количества экссудата в верхних парамедиастинальных пространствах возникает синдром медиастинальной компрессии, на фоне которой отмечается возникновение загрудинных болей различной степени выраженности, одышки, стридорозного дыхания, дисфагии, осиплости голоса, набухания вен шеи, одутловатости лица. При локализации патологических процессов в нижних отделах абдоминальные боли могут симулировать клинику острого живота.

Диагностика

При подозрении на осумкованный плеврит особое диагностическое значение имеет проведение рентгенографии грудной клетки в прямой, боковых и косых проекциях, а также рентгеноскопия легких. В сложных диагностических случаях может потребоваться наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, а также проведение компьютерной томографии легких.

Лечение

Выбор лечебной тактики происходит с учетом локализации и степени выраженности патологических изменений, характера и объема экссудата, давности существования плеврита, состояния спавшегося легкого, наличия осложнений. На начальном этапе больному показано консервативное лечение, основанное на проведении лечебных пункций, дренирования плевральной полости, противовоспалительной терапии, ЛФК с включением дыхательной гимнастики. При гнойных осумкованных плевритах после эвакуации экссудата производится промывание плевральной полости антисептическими растворами и внутриплевральное введение антибиотиков.

В случае подтверждения неспецифического инфекционного генеза патологии назначается системная антибиотикотерапия, при туберкулезной этиологии потребуется проведение противотуберкулезной химиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии может потребоваться проведение плеврэктомии, декортикации, а в тяжелых случаях — резекции легкого.

Профилактика

Профилактика осумкованного плеврита основана на своевременном выявлении первопричины экссудации в плевральной полости, качественном удалении плеврального выпота, проведении полноценного этиотропного лечения и устранении факторов, которые могут стать причиной развития осумкования.

Осумкованная жидкость в плевральной полости: паракостальная плевра

Осумкованный плеврит

Осумкованный плеврит проявляется в виде скопления жидкости в локальном пространстве. От основной ткани легких такой экссудат отделяют плевральные сращения, состоящие из лепестков оболочки, соединенных между собой. Клиническая картина заболевания зависит от многих факторов, в первую очередь от объема жидкости и ее локализации. Патология может протекать без симптомов или проявляться в виде кашля, одышки, затрудненного глотания, болевых ощущений в области грудной клетки.

Симптомы и лечение взаимосвязаны, поэтому каждый курс назначается исходя из этиологии, установленной по результатам диагностики. В случае позднего обнаружения заболевания, острые процессы нередко принимают хроническую форму, требуя дополнительных терапевтических или хирургических мероприятий.

Причины возникновения

Любой тип плеврита относится к осложненной форме воспалительных процессов, затрагивающих внутренние органы человека. Причины возникновения и развития заболевания могут быть инфекционными или неинфекционными, известными как асептические. Они определяют и мероприятия, назначаемые больному в качестве лечения.

Возникновение осумкованного плеврита в результате инфекции, наступает по следующим причинам:

Заражение бактериями – пневмококками, стафилококками и другими патогенными микроорганизмами, а также опасными паразитами, провоцирующими амебиаз, эхинококкоз и другие.
Попадание в организм различных грибков, вызывающих бластомикоз, кандидоз и т.д.
Воздействие вирусных инфекций.
Микоплазмоз, относящийся к хроническим заболеваниям. Возникает под действием мелких бактерий – микоплазм.
Туберкулезные палочки, тиф в сыпной и брюшной форме, сифилис.
Инфекции, попадающие в организм из-за механических травм и во время операций на грудной клетке и в легких.

Таким образом, инфекционный осумкованный плеврит легких по сути является сопутствующим заболеванием, протекающим одновременно с воспалительными процессами, вызванными патогенной микрофлорой. Ослабленный иммунитет приводит к резкому увеличению численности болезнетворных бактерий, проникающих в плевральную полость через лимфу или кровь из органов, расположенных рядом. В любом случае требуется быстрое и своевременное лечение, чтобы не допустить возможных осложнений.

К причинам неинфекционного характера можно отнести следующие:

Злокачественные опухоли плевры – мезотелиомы, вызванные метастазами, образовавшимися в других органах.
Склеродермия, ревматоидный артрит и другие виды диффузного поражения соединительных тканей.
Инфаркты легкого и миокарда.
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, лейкоз, геморрагический диатез.

Разновидности осумкованного плеврита

Классификация патологии связана преимущественно с местами ее обнаружения и локализации. Исходя из этого, выделяются несколько видов осумкованных плевритов:

Апикальный осумкованный плеврит. Также называется верхушечным, поражающим легкое в его верхней части.
Паракостальный плеврит, известный под названием пристеночного. Отличительной чертой является прилегание к ребрам пораженной части.
Базальный или диафрагмальный. Разделяется на несколько категорий. Наибольшее распространение получила междолевая патология, при которой пораженные места располагаются по центру в области диафрагмы. Иногда они становятся более выраженными с правой или с левой стороны. Очаги, расположенные внизу легкого, относятся к паракостальным или парамедиастинальным.
Междолевой плеврит. В этом случае жидкость попадает в зазор между двух долей легкого и накапливается в этой области. Как правило, рентген показывает такой экссудат в форме веретена.
Парамедиастинальный тип. Пораженная область располагается возле участка плевры с таким же названием.

Классифицируя плевриты, следует учитывать параметры формирования сумки. Локализация бывает частичная, когда сращивание не позволяет жидкости двигаться в нескольких направлениях, или полная, при которой очаг оказывается блокированным со всех сторон. Жидкость перестает двигаться при любых изменениях положения тела.

Важной классификацией считается место локализации. Осумкованные плевриты локализуются справа или слева, а могут затрагивать сразу оба легких. Наглядный пример – паракостальный осумкованный плеврит. Вполне естественно, что у каждой разновидности патологии существует и своя симптоматика.

Симптомы

Осумкованный плеврит характеризуется различными симптомами и клинической картиной. Его проявления напрямую связаны с локализацией, объемом и составом жидкости, сроками возникновения и протяженности патологии.

Течение осумкованных междолевых плевритов обычно проходит бессимптомно. Пристеночные плевриты, наоборот, отличаются болями в грудной клетке, остро ощущающимися во время кашля и чихания. Если же экссудат локализуется в районе диафрагмы, то боль наблюдается преимущественно в верхних отделах живота, а глотание становится затрудненным. Проявления апикального плеврита представляют собой боли, отдающие в шею, лопатку или руку.

Парамедиастинальный плеврит может иметь различные признаки и протекать по-разному. Некоторые из них вообще не имеют симптомов и случайно обнаруживаются во время рентгенологического исследования. В других случаях большое скопление жидкости в верхнем парамедиастинальном пространстве вызывает компрессионный синдром, вызывающий боли за грудиной, одышку, осиплость голоса, прерывистое дыхание, набухание шейных вен и т.д. Этот же плеврит, расположенный в нижнем отделе, вызывает регулярные боли в области живота различной интенсивности.

Серозный осумкованный плеврит также проявляется по-разному. Каких-либо изменений экссудата может не наблюдаться на протяжении нескольких недель и даже месяцев. В некоторых случаях наступает полная резорбция или рассасывание, после которого образуются массивные спайки, вызывающие частичную облитерацию полости плевры. Очень редко в выпоте наблюдается образование солей кальция, то есть, обызвествление. Функции легких резко нарушаются, после чего в ходе лечения необходима декортикация.

Симптомы гнойного осумкованного плеврита напоминают эмпиему плевры и сопровождаются ознобом, фебрильной температурой, тяжелой интоксикацией. Легкая форма отличается размытыми симптомами и проявляется в виде слабости, недомогания и слегка повышенной температуры. По прошествии длительного времени, гнойное содержимое может прорваться в бронхи или область мягких тканей грудной клетки. В этом случае образуются плевро-кожные или бронхоплевральные свищи.

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется методом осмотра и путем инструментального обследования. Осмотр требуется лишь для предварительного диагноза, а точные результаты достигаются другими способами.

Прослушивание или аускультация грудной клетки выполняется двумя способами. В первом случае ухо прикладывается к месту диагностики, а во втором – прослушивание выполняется опосредованно стетоскопом или фонендоскопом. При таком исследовании выявляется ослабленной дыхание и шум трущейся плевры в пораженном месте. В районе скопления жидкости звуки несколько притупляются.

Инструментальные исследования:

Когда подозревается осумкованный плеврит проводится рентген легких и грудной клетки. Для полноты картины делается несколько проекций на разных снимках. Патологии с большими размерами хорошо просматриваются в виде затемненных пятен в разных местах плевры. Вид заболевания определяется по его локализации.
Полученные результаты дополняются за счет проведения ультразвукового исследования – УЗИ. Данный метод позволяет определять даже незначительные объемы экссудата.
Хороший эффект дает метод компьютерной томографии. Она выполняется при запущенных плевритах, и позволяет с высокой точностью определить характер и свойства патологии.

Осумкованный плеврит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Причины

Лечение

Профилактика

гемоторакс паракостальный — (h. paracostalis) ограниченный Г. в участке плевральной полости, прилежащем к ребрам … Большой медицинский словарь

плеврит паракостальный — (р. paracostalis) см. Плеврит костальный … Большой медицинский словарь

плеврит костальный — (р. costalis; син. П. паракостальный) П., ограниченный каким либо участком реберной плевры … Большой медицинский словарь

Гемоторакс — Гемоторакс … Википедия

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания и осумкования части свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявляется при профилактическом осмотре.

Осумкованный экссудат может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгенологически он имеет форму полуовального или полуверетенообразного затемнения, примыкающего широким плоским основанием к наружному, переднему или заднему реберному краю. Выпуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он может быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно. Затемнение, как правило, однородное.

Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его отделах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции интенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние участки реберного края с образованием тупых углов.

Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утолщена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе книзу. Синусы часто запаяны.

Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколько осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагностику.

«Дифференциальная рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания и средостения»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Опухоли плевры по гистологической структуре и особенностям клинического течения разделяют на доброкачественные и злокачественные. Последние, в свою очередь, могут быть первичными, исходящими из собственных тканей плевры, или вторичными, являющимися метастазами злокачественных опухолей других органов и тканей в плевру. Первичные опухоли плевры объединяются термином «мезотелиомы». Большинство из них являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли плевры (фиброма, липома, ангиома и др.) представляют собой четко отграниченные, инкапсулированные патологические образования. В большинстве случаев они исходят из висцеральной плевры и широким основанием прилежат к ней. Иногда опухоль располагаются на ножке и в этих случаях довольно подвижна. Размеры опухолей обычно составляют 3-6 см. Клинические симптомы, как правило, отсутствуют, поэтому такие образования обычно выявляются при проверочной флюорографии или рентгенографии по поводу других заболеваний.

При КТ исследовании доброкачественная ме-зотелиома проявляется в виде патологического образования округлой или овальной формы. Широким основанием оно прилежит к грудной стенке, реже к диафрагме или средостению, образуя с ними тупые углы, имеет однородную структуру, четкие выпуклые контуры. Если мысленно очертить контуры такого образования, представив его округлым, то большая часть образования окажется вне легочного поля. Эти признаки позволяют предположить внелегочное расположение опухоли.

Доброкачественные мезотелиомы следует отличать от осумкованных плевритов, врожденных кист плевры и фибриновых тел в плевральной полости, а также от патологических образований, исходящих из грудной стенки, диафрагмы и средостения. На аксиальных срезах удается установить наличие мягкотканного образования в грудной полости и отличить его от скоплений жидкости в плевральной полости или кисте, определить принадлежность опухоли к плевре и оценить состояние расположенных рядом анатомических структур. Окончательный диагноз устанавливается при торакоскопии или торакотомии.

Первичные злокачественные опухоли плевры в зависимости от характера роста разделяют на узловые и диффузные. Узловой злокачественную мезотелиому можно называть только условно, поскольку такая опухоль отличается инфильтрирующим ростом и лишь на ранних стадиях своего развития локализуется на ограниченном участке плевры. У большинства больных злокачественные мезотелиомы выявляют на более поздних стадиях, при диффузном поражении листков плевры. Злокачественные опухоли плевры обычно приводят к накоплению в плевральной полости серозного или геморрагического экссудата. Количество его может быть различным, но основной отличительной особенностью является быстрое накопление жидкости после повторных пункций. Клиническая и рентгенологическая картина злокачественной мезотелиомы определяются степенью «давления легкого опухолью, прорастанием ее в прилежащие анатомические структуры, количеством жидкости в плевральной полости и наличием метастазов в другие органы и ткани.

Основным методом диагностики мезотелиомы плевры в настоящее время является КТ. На аксиальных срезах отчетливо видны все основные признаки злокачественной опухоли: бугристая поверхность плевры, нечеткие ее контуры, уменьшение в объеме соответствующего легкого при сохранении проходимости крупных бронхов, инфильтрация мягких тканей грудной стенки и деструкция ребер, прорастание опухоли в средостение илидиафрагму. Эти симптомы выявляются при КТ раньше и точнее, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Кроме того, КТ позволяет объективно определить стадию опухолевого процесса в зависимости от распространенности самой опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах грудной стенки и средостения, а также отдаленных метастазов в других органах и тканях. Поэтому клиническое предположение о развитии мезотелиомы должно служить безусловным показанием к проведению КТ.

Рис. Липома плевры. Томограммы науровне дуги аорты. Слева в области наружной части грудной стенкиопределяетсяпатологическоеобразованиежировой плотности, широким основанием прилежащее кплерве. Контуры образования ровные, четкие.

Рис. Фибромаплевры.Томограммы науровнедугиаорты, прицельная реконструкция, легочное(а) и мягкотканное(б) окна. Патологическоеобразованиесровнымичеткими контурами широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкоткан ную плотность.

Основным КТ признаком мезотелиомы является неравномерное утолщение плевры, которая имеет неровный, бугристый контур вдоль грудной стенки, средостения или диафрагмы. Иногда виден лишь один, наиболее крупный опухолевый узел и жидкость в плевральной полости. Опухолевые узлы могут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плевральной полости, особенно после контрастного усиления. Наиболее характерная картина опухолевого поражения плевры наблюдается при наличии узлов в области главной междолевой щели.

Рис. Фиброма плевры. Томограмма на уровне дуги аорты, прицельная реконструкция области правого легкого. Патологическое образование широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкотканную плотность, однородную структуру.

Рис. Доброкачественная мезотелиома плевры. Легочное окно. Патологическое образование расположено в косой междолевой щели левого легкого на уроне корня, имеет округлую форму, ровные четкие контуры.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Поверхность плевры в правой половине грудной полости бугристая, неровная, с мелкими осумкованиями жидкости. Объем правого легкого уменьшен.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Диффузное поражение плевры в правой половине грудной полости, резкое утолщение медиастинальной плевры, уменьшение объема правого легкого.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Тотальное поражение плевры в левой половине грудной полости с вовлечением медиастинальной и междолевой плевры

Рис. Злокачественная мезотелиома. Томограммы на уровне дуги аорты (а) и основания сердца (б). Опухолевый узел прилежит широким основанием к боковой поверхности тела грудного позвонка, видны начальные признаки деструкции кортикального слоя. В нижний части плевральной полости причудливой формы осумкования жидкости вдоль грудной стенки. Посттуберкулезное обызвествление в легочной ткани.

Диффузное распространение опухоли вдоль листков плевры приводит к уменьшению объема соответствующей половины грудной полости, смещению средостения и диафрагмы в сторону поражения. Этот признак сохраняется даже при значительном количестве жидкости в плевральной полости и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При этом необходимо исключить сужение крупного бронха на стороне плеврального выпота, результатом которого может быть ателектаз части легкого.

Распространение опухоли на грудную стенку характеризуется деструкцией костных структур, инфильтрацией мышц и жировых пространств грудной стенки. Изменения мягкотканных структур выявляются при КТ значительно раньше, чем при рентгенологическом исследовании. Однако тесное прилежание опухолевого узла к грудной стенке, даже при отсутствии слоя эпиплеврально-го жира, не является прямым признаком инвазии. Точность диагностики повышается, если указанные симптомы сочетаются с локальной болезненностью в зоне поражения при пальпации. Прорастание мезотелиомы в средостение может привести к развитию синдрома верхней полой вены, перикардита и сердечной недостаточности.

Характерным признаком злокачественной мезотелиомы является накопление в плевральной полости экссудата. Обычно он имеет серозный или серозно-геморрагический характер и быстро накапливается после повторных плевральных пункций. Такие плевриты нередко называют неисчерпаемыми. Диагностика мезотелиомы облегчается, если в плевральной жидкости обнаруживают опухолевые клетки. Однако чаще это происходит лишь на заключительных стадиях патологического процесса. Поэтому отсутствие клеток опухоли при многократных повторных исследованиях экссудата не противоречит наличию мезотелиомы. Картина экссудативного плеврита при злокачественных мезотелиомах, как правило, не имеет специфических особенностей. Следует лишь отметить частое осумкование экссудата с образованием причудливой формы полостей необычной локализации. Наиболее важной из них следует считать парамедиастинальные плевриты, наличие которых в целом более характерно для злокачественных процессов в плевре.

Диагноз злокачественной мезотелиомы плевры должен быть верифицирован гистологически вне зависимости от результатов лучевого исследования. Верификация осуществляется на основании исследования экссудата из плевральной полости или после проведения трансторакальной игловой биопсии плевры, торакоскопии, торакотомии.

Метастатические поражения плевры могут возникать при любой локализации первичной опухоли, но чаще наблюдаются у больных железистым и низкодифференцированным раком легкого, а также раком яичников, щитовидной и молочных желез. Обычно метастазы возникают гематогенно, с последующим лимфогенным распространением опухолевых клеток по плевральным листкам. При опухолях легких и молочных желез могут возникать лимфогенные метастазы. Описано также контактное распространение опухолевых клеток по плевральной полости при злокачественных тимо-мах. При использовании лучевых методов диагностики метастазы в плевру неотличимы от первичной злокачественной мезотелиомы. Дифференциальная диагностика облегчается в случаях известной первичной опухоли, а также при одновременном метастатическом поражении легочной ткани, которое менее свойственно мезотелиомам.

Метастатическое поражение плевры часто сочетается с плевральным выпотом. Накопление жидкости может быть следствием окклюзии лимфатических сосудов плевры и нарушения проницаемости капилляров при развитии метастазов. Однако плевральный выпот наблюдается и при отсутствии метастазов в плевре, в частности, при нарушении оттока лимфы в лимфатические узлы средостения.

Осумкованный плеврит – локальное скопление экссудата, ограниченное плевральными сращениями от остальной плевральной полости. В зависимости от локализации и объема экссудата клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до выраженных проявлений, включающих боли в грудной клетке, одышку, кашель, затруднение глотания. Диагноз осумкованного плеврита выставляется на основании результатов рентгенографии легких, КТ грудной клетки, УЗИ плевральной полости, торакоцентеза. Лечение осумкованного плеврита зависит от его этиологии, которая устанавливается после исследования экссудата (антибиотикотерапия, противотуберкулезная терапия, по показаниям – хирургическое вмешательство).

Осумкованный плеврит – экссудативный плеврит, при котором плевральный выпот заключен в ограниченном пространстве между спайками плевральных листков. По характеру экссудата осумкованный плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным. Фактически, осумкование представляет собой реакцию плевры на длительное, хроническое течение воспалительных или иных процессов, которая заключается в образовании массивных сращений, отграничивающих экссудат от всей остальной плевральной полости. О частоте осумкованных плевритов можно судить лишь косвенно, основываясь на данных аутопсии. По некоторым сведениям, наличие сращений в плевральной полости, указывающих на перенесенный в прошлом плеврит, обнаруживается у 80% умерших пациентов стационаров.

Причины осумкованного плеврита

Поскольку осумкованный плеврит является исходом различных заболеваний легких и плевры, о его этиологии обычно говорят в контексте основной патологии. В большинстве случаев осумкованию подлежит экссудат, образовавшийся в результате воспалительных заболеваний органов грудной полости (пневмония, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких) или верхнего этажа брюшной полости (панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс). Также осумкованный плеврит может иметь опухолевую этиологию и возникать при локализованной мезотелиоме плевры, первичном и метастатическом раке легкого, опухолях средостения. Весьма часто экссудат отграничивается плевральными сращениями вследствие проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки, оперативных вмешательств на плевре. Экссудацией в полость плевры могут сопровождаться коллагенозы, инфаркт легкого.

Формирование осумкованного плеврита может происходить двумя путями: в первом случае выпот скапливается в пространстве между старыми плевральными сращениями (первичное осумкование), во втором – свободный экссудат отграничивается от плевральной полости свежими, вновь образующимися спайками плевральных листков (вторичное осумкование). Основой процесса осумкования экссудата служит выпадение фибрина на плевральные листки, его организация с образованием соединительнотканных сращений (шварт), уменьшающих площадь плевры, участвующей в резорбции экссудата. Замедлению рассасывания плеврального выпота и его осумкованию также способствует торпидное, рецидивирующее течение основного заболевания, изменение общей реактивности организма, инфицирование экссудата.

Классификация осумкованного плеврита

С учетом этиологии различают парапневмонические, туберкулезные, панкреатогенные, опухолевые, посттравматические, ревматические осумкованные плевриты. На основании локализационного критерия и клинико-рентгенологической картины в пульмонологии выделяют следующие виды осумкованного плеврита:

апикальный (верхушечный) – осумкование выпота в области верхушки легкого;
паракостальный (пристеночный) – уровень жидкости своим широким основанием прилежит к реберной поверхности;
базальный (диафрагмальный) — осумкованный выпот широким основанием прилежит к поверхности диафрагмы. Различают диафрагмально-междолевые, диафрагмально-паракостальные и диафрагмально-парамедиастинальные осумкования;
интерлобарный (междолевой) – скопление экссудата в междолевых щелях, рентгенологически определяющееся в виде вытянутой веретенообразной тени;
парамедиастинальный — скопление экссудата прилежит к медиастинальной плевре.

Осумкование экссудата может быть частичным или полным. В первом случае плевральные наложения ограничивают распространение выпота в 1-2-х направлениях, но позволяют ему перемещаться в других положениях тела. Полное осумкование предполагает отграничение экссудата плевральными швартами со всех сторон, в результате чего при любом положении форма и локализация теней остается неизменной. Также осумкования экссудата могут быть одиночными и множественными, одно- или двусторонними.

Клиническая картина осумкованного плеврита может сильно различаться в зависимости от локализации, характера и объема экссудата, срока давности существования патологии.

Осумкованные междолевые плевриты практически не дают симптоматики. Пристеночный осумкованный плеврит может вызывать боли в грудной клетке, усиливающиеся при чихании и кашле. При осумковании экссудата в диафрагмальном синусе болевые ощущения отдают в верхние отделы живота, ощущается дискомфорт при глотании. Апикальный плеврит характеризуется болевыми ощущениями, иррадиирующими в руку, шею, лопатку, напоминающими по своему характеру плексит или рак Панкоста.

Течение парамедиастинальных плевритов весьма вариативно. В одних случаях осумкованные плевриты данной локализации не вызывают никаких субъективных ощущений и являются случайной рентгенологической находкой. При расположении большого количества экссудата в верхних парамедиастинальных пространствах развивается синдром медиастинальной компрессии, сопровождающийся загрудинными болями различной интенсивности, одышкой, стридорозным дыханием, дисфагией, осиплостью голоса, набуханием вен шеи, одутловатостью лица. Парамедиастинальные плевриты с локализацией в нижних отделах могут вызывать абдоминальные боли и даже симулировать клинику острого живота.

Варианты исхода серозного осумкованного плеврита могут быть различны. Осумкованный экссудат может существовать без изменений в течение нескольких недель и месяцев. В части случаев он подвергается полной резорбции с образованием массивных плевральных шварт и частичной облитерацией плевральной полости. В редких случаях осумкованный выпот подвергается обызвествлению, что вызывает резкое нарушение функции легкого и в дальнейшем требует проведения декортикации.

Гнойный осумкованный плеврит может давать типичную клинику эмпиемы плевры (тяжелая интоксикация, фебрильная температура, ознобы) или стертую симптоматику (недомогание, субфебрилитет, слабость). Осумкованный гнойный выпот при длительном существовании может прорываться в бронх или мягкие ткани грудной клетки с образование бронхо-плевральных или плевро-кожных свищей.

Диагностика осумкованного плеврита

Для первичного выявления осумкованного плеврита чрезвычайно важны данные полипозиционой рентгенографии грудной клетки (в прямой, боковых и косых проекциях) и рентгеноскопии легких. Рентгенологически осумкование проявляется в виде затемнения характерной локализации и формы. В сложных случаях для дифференциальной диагностики требуется наложении искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, проведение КТ легких. Длительное существование осумкованного плеврита может отразиться на состоянии легочной паренхимы. Поэтому для оценки изменений прилежащих отделов легкого (бронхов, сосудов) используются рентгеноконтрастные исследования — бронхография и ангиопульмонография.

УЗИ плевральной полости позволяет оценить объем и предположительно характер экссудата, выбрать оптимальный доступ для его эвакуации. Плевральная пункция с визуальной оценкой и лабораторным анализом плевральной жидкости в большинстве случаев ставит точку в определении этиологии осумкованного плеврита. В ряде случаев для установления этиологического диагноза требуется проведение диагностической торакоскопии с биопсией плевры.

Дифференциальная диагностика различных видов осумкованного плеврита осуществляется с синдромом средней доли, ателектазом, кистой легкого, доброкачественными и злокачественными опухолями легких и средостения, субплевральными гематомами, диафрагмальной грыжей и рядом других схожих по рентгенсимеотике состояний.

Лечебная тактика при осумкованном плеврите определяется пульмонологом на основании всего комплекса диагностических данных. Главными факторами, влияющими на выбор метода лечения, являются характер и объем экссудата, давность существования плеврита, состояние спавшегося легкого, наличие осложнений. В зависимости от этиологии осумкованного плеврита для прохождения лечения пациент может направляться к онкологу или фтизиатру.

Во всех случаях лечение целесообразно начинать с консервативных мероприятий: лечебных пункций, дренирования плевральной полости, противовоспалительной терапии, ЛФК с включением дыхательной гимнастики; при отсутствии противопоказаний – физиотерапии (электрофорез, индуктотермия, ультразвук и др.). При гнойных осумкованных плевритах после эвакуации экссудата производится промывание плевральной полости антисептическими растворами, осуществляется внутриплевральное введение антибиотиков.

В случае подтверждения неспецифического инфекционного генеза осумкованного плеврита назначается системная антибиотикотерапия; при туберкулезной этиологии заболевания — противотуберкулезные химиопрепараты. Опухолевые плевриты требуют целенаправленного подбора цитостатиков; плевриты ревматической этиологии – проведения глюкокортикостероидной терапии. При отсутствии положительной динамики, сдавлении легкого плевральными швартами может потребоваться проведение плеврэктомии, декортикации или резекции легкого.

Профилактика осумкованного плеврита заключается в своевременном выявлении первопричины экссудации в плевральной полости, полном удалении плеврального выпота, проведении полноценного этиотропного лечения, устранении факторов, способствующих осумкованию.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

JMedic.ru

Данный вид плеврита представляет собой отграниченное от окружающей ткани легких скопление экссудата, то есть является вариантом течения выпотного плеврита. При этом отграничение воспалительного очага происходит из-за того, что листки оболочки легких склеиваются и срастаются между собой. Остальная же часть плевральной полости остается свободной от выпота. Области склеивания листков плевры называются спайками.

Подобное развитие событий бывает обусловлено затянувшимся, хроническим течением экссудативной формы плеврита. Переход острого процесса в хроническую форму случается при позднем обнаружении заболевания и его неадекватном или недостаточном лечении. В таком случае нежные плевральные листки начинают реагировать на постоянное раздражение и повреждение грубо: происходит их сращение, экссудат остается заключенным в своеобразную «сумку».

Причинообразующие факторы при осумкованном плеврита

Как и любая иная форма плеврита, осумкованное выпотное воспаление плевры являет собой осложнение основного заболевания. Первичным заболеванием плеврит быть не может. Рассматривать причины осумкованного плеврита возможно только лишь в контексте ведущего, основного заболевания, которое сопровождается воспалением оболочки легких. Более распространенные причины образования экссудата в плевральной полости являют собой воспалительные процессы органов грудной полости, а также верхнего этажа брюшной полости. Иногда причины плеврита могут явить собой опухолевый процесс или травматическое повреждение грудной клетки.

Выделяются два механизма формирования осумкованного плеврита. Первый из них характеризуется накоплением экссудата в области предсуществующего, старого сращения плевральных листков. Для второго же механизма характерны вновь образующиеся, свежие сращения между листками плевры.

В основе слипания плевральных листков лежит выпадение вещества фибрина на них и повышение продукции соединительной ткани в этих областях. Она и обуславливает скрепление плевральных листков с их срастанием между собой.

Местонахождение осумкованного плеврита может быть различным. Это важно, потому что от положения выпота напрямую зависят особенности течения заболевания. Чаще всего встречаются следующие виды осумкованного плеврита, в зависимости от расположения областей осумкования в плевральной полости:

Описание к рисунку в тексте.

Апикальный или верхушечный. Осумкованный выпот при этом располагается в области верхушки легкого. На рисунке под буквой А.
Паракостальный или пристеночный. Характеризуется тем, что экссудат прилежит к поверхности ребер. На рисунке под буквой Б.
Базальный или диафрагмальный. Выпот находится около нижних отделов легкого и прилежит к поверхности основной дыхательной мышцы – диафрагмы. На рисунке под буквой Г.
Интерлобарный или междолевой. Характеризуется тем, что скопление выпота, принимающее веретенообразную форму, находится в щели между долями органа. На рисунке под буквой Д.
Парамедиастинальный или околосредостенный. Характеризуется тем, что отграниченный экссудат прилежит к средостению, то есть со стороны центра тела. На рисунке под буквой В.

Следует заметить, что также выделяются полностью осумкованные плевриты и частично осумкованные, когда распространение выпота в 1-2 направлениях все таки остается возможным.

На схеме изображено отличие между полным и частичным осумкованием. 1)Красным изображено полное осумкование, то есть слипание листков плевры вокруг экссудата и невозможность его дальнейшего распространения. 2)Зеленым изображено слипание листков плевры, но не со всех сторон. Стрелка указывает возможное направление распространения экссудата.

Основные проявления болезни

Симптомы осумкованного плеврита детерминируются, в первую очередь, местонахождением самого воспалительного процесса. Они могут варьировать от практически полного отсутствия клинических проявлений до клиники тяжелой дыхательной недостаточности. Также для яркости клинической картины имеют значение характер собственно выпота и давность возникновения плеврита.

Ведущие симптомы различных по распространению и характеру экссудата осумкованных плевритов коротко освещены в следующей таблице.

Использованные источники: jmedic.ru

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Воспалительные плевральные выпоты или плевриты обычно возникают как осложнение заболеваний органов дыхания: пневмоний, инфекционных деструкции, туберкулеза. Реже плеврит является единственным проявлением воспалительного процесса, в частности, гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Кроме того, плевральные выпоты возникают при опухолевых поражениях плевры, системных заболеваниях соединительной ткани, тромбоэмболии легочной артерии. Последние разделяются на серозные, серозно-фибринозные, гнойные и гнилостные (эмпиема плевры), геморрагические, хилезные. Геморрагический характер экссудата обычно наблюдается при злокачественных новообразованиях, тромбоэмболии легочной артерии и травмах груди. При травмах груди и ятрогенных воздействиях в плевральной полости может накапливаться кровь с формированием гемотораса.

Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом выявления плеврального выпота. Минимальное количество жидкости, выяв-ляемоеприКТ, составляет40-50мл. Этозначитель-но превосходит диагностические возможности традиционного рентгенологического исследования.

Применение КТ для диагностики плеврального выпота показано в случаях, если тень жидкости или плевральных сращений на рентгенограммах перекрывает значительную часть легочного поля, а также при недостаточно определенных результатах рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющих выявить характерные признаки жидкости в плевральной полости или правильно определить ее расположение. Кроме того, КТ является основным лучевым методом дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых плевритов. Основным преимуществом КТ в сравнении с обычным рентгенологическим исследованием и эхографией является более детальная оценка плевры на всем протяжении, включая медиастинальные, реберные и диафрагмальные ее отделы, а также более точное разграничение патологических изменений в плевральной полости и в легком.

Экссудативный плеврит обычно проявляется отчетливыми признаками. Скиалогическая картина определяется количеством и локализацией плеврального выпота, а также тем, является ли он свободным (не отграниченным) или осумкован-ным (отграниченным).

При КТ исследовании пациент находится в горизонтальном положении, поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности легкого. По толщине слоя жидкости можно приблизительно определить ее количество. Считается, что слой жидкости толщиной 1 см вдоль задней поверхности легкого на компьютерной томограмме соответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. Накопление очень большого количества жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению соответствующего легкого вплоть до полного его коллапса с одновременным смещением средостения в здоровую сторону и расширением межреберных промежутков.

Одновременное накопление жидкости в плевральной и брюшной полостях несколько видоизменяет картину (рис. 3-46). Жидкость располагается по обе стороны диафрагмы, при этом правая половина диафрагмы отчетливо видна между двумя полосками жидкости. При этом жидкость в плевральной полости всегда расположена снаружи от диафрагмы, ближе к грудной стенке. Жидкость в брюшной полости локализуется кнутри от диафрагмы. Другим дополнительным признаком наличия жидкости в плевральной полости.явля-ется оттеснение ножек диафрагмы латерально от тел позвонков. Граница между жидкостью в плевральной полости и печенью обычно нечеткая, смазанная, что обусловлено наличием между ними диафрагмы и возникающим частичным объемным эффектом. Граница между асцитической жидкостью и печенью всегда четкая и ясная.

В зависимости от характера жидкости в плевральной полости выделяют транссудаты и экссудаты. Транссудат или безбелковая жидкость накапливается в плевральной полости при ле-вожелудочковои недостаточности. Экссудат характеризуется значительным со/держанием белка в сочетании с различными форменными элементами. Ни один из перечисленных методов лучевой диагностики не позволяет определить характер жидкости в плевральной полости. Исключение составляет лишь гемоторакс, который при КТ исследовании в первые дни излияния крови в плевральную полость отличается высокими плотностными показателями, от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более плотными форменными элементами крови. Денситометрические характеристики транссудата и экссудата составляют 0. +20 HU.

О характере жидкости в плевральной полости можно судить по косвенным признакам. Транссудат накапливается вследствие левожелудочковои недостаточности, признаками которой при КТ являются увеличение левых камер сердца, расширение верхнедолевых легочных вен при сужении нижнедолевых сосудов (перераспределение кровотока), а также гравитационно зависимый интерстициальный или альвеолярный отек легких. При наличии транссудата плевральные листки, как правило, не утолщаются, а эпиплевральный жир сохраняет свой нормальный вид.

Экссудативные выпоты часто сопровождаются характерными воспалительными или опухолевыми изменениями в легочной ткани, средостении или самой плевре. Воспалительные экссудаты приводят к равномерному утолщению плевральных листков, уплотнению и утолщению слоя эпиплеврального жира. При болюсном введении контрастного вещества листки воспаленной плевры интенсивно накапливают контрастное вещество. Особенно отчетливо эти признаки выявляются при эмпиеме плевры.

Осумкованные плевриты возникают при наличии спаек или сращений между листками плевры, препятствующих свободному перемещению жидкости. В зависимости от локализации выпота различают паракостальные, междолевые, апикальные, парамедиастинальные и базальные плевриты. Отличительными признаками всехосумкован-ных плевритов являются их четкие выпуклые контуры и однородная структура. Кроме того, скопления жидкости приводят к оттеснению сосудов и бронхов, снижению воздушности прилежащей легочной ткани за счет ее сдавления, в то время как во внутрилегочных патологических образованиях и инфильтратах элементы легочного рисунка обрываются. При формировании паракостального, парамедиастинального и апикального плеврита осумкование широким основанием прилежит к грудной стенке или средостению. Междолевые плевриты имеют типичную веретенообразную форму и располагаются в проекции соответствующих плевральных листков. Наиболее частыми являются паракос-тальные и междолевые плевриты, которые обычно возникают при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Апикальные плевриты характерны для больных туберкулезом легких. Парамедиастинальные осумкования наблюдаются почти исключительно при злокачественных опухолях.

Рис. Двухсторонний плевральный выпот. Аксиальная томограмма на уровне дуги аорты.

Рис. Правосторонний плевральный выпот и асцит. На фоне жидкости в плевральной и брюшной полости становится видимой диафрагма. Жидкость в брюшной полости занимает преимущественно переднее положение, жидкость в плевральной полости в основном скапливается в задней части синуса.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит (а, б, в). Массивное скопление жидкости вдоль наружной части грудной стенки занимает большую часть правой половины грудной полости.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах на уровне легочной связки. Осумкование округлой формы прилежит широким основанием к грудной стенке, имеет жидкостную плотность. Плевральные листки резко утолщены.

Рис. Осумкованный паракостальный плеврит. Томограммы в мягкотканном (а) и легочном (б) окнах на уровне левого главного бронха. Осумкованная жидкость расположена в задней части грудной полости, прилежит широким основанием к грудной стенке. Впереди определяется копремированная легочная ткань.

Рис Типичная картина основанного паракостального плеврита. Прицельная реконструкция правого (а) и левого (б) легкого. Основание расположено широкой полосой вдоль реберной плевры имеет четкие вогнутые контуры и неоднородную структуру. Реберная плевра утолщена.

Рис. Междолевой плеврит. Осумкование в добавочной межолевой щели в нижней доле правого легкого. Прицельная реконструкция. Небольшое скопление жидкости имеет овальную форму и расположено в проекции плевральных листков.

Компьютерная томография имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиас-тинальных и междолевых плевритов. Наиболее часто приходится дифференцировать междолевой плеврит с ателектазом средней доли и округлыми образованиями в легких, паракостальный плеврит с пневмонией, абсцессом и периферическим раком легкого, парамедиастинальный плеврит с опухолью средостения и увеличенными лимфатическими узлами, апикальный плеврит с плевральными сращениями, циррозом верхушечного сегмента и опухолью Пэнкоста.

Использованные источники: www.kievoncology.com

Симптомы и лечение осумкованного плеврита

Экссудативный плеврит отличается большим выделением жидкости. Самым опасным вариантом его развития является осумкованная форма. Она требует своевременного выявления и проведения терапии. Положительный исход возможен только в том случае, если пациент лечится в условиях стационара.

Особенности заболевания

Существует масса причин, по которым может возникнуть осумкованный плеврит. Он представляет собой воспаление разных участков плевры – тонкой оболочки, состоящей из отдельных листков. При нем в пораженной области начинает скапливаться жидкость, которая мешает легким нормально функционировать. Область скопления жидкости ограничивается спайками листков, которые мешают ей рассредоточится по остальной поверхности.

Это заболевание никогда не возникает самостоятельно. Оно в большинстве случаев является осложнением патологий разного характера. Выпот (жидкость между спайками плевры) может иметь разный состав. В зависимости от вызвавшей осумкованный плеврит патологии, выпот бывает:

По локализации это заболевание может быть правосторонним или наоборот. Существует несколько классификаций, которые помогают врачу точно установить диагноз и выбрать метод лечения. Например, по составу выпота можно понять, какое заболевание является у больного основным. Наиболее опасной разновидностью является плеврит с гнойным выпотом. При нем часто образовываются свищи и инфицируются другие органы.

Наиболее часто осумкованный плеврит появляется при инфицировании организма бактериями и грибками. Это случается при ряде заболеваний: туберкулезе, воспалении легких, эмпиеме, бронхиальной астме, панкреатите и других процессах.

Также часто причинами могут стать патологии неинфекционной природы:

травмы и кровоизлияния внутри плевры;
инфаркт легкого;
выброс в кровь большого количества ферментов поджелудочной железы;
системные патологии: ревматизм или коллагеноз;
сбои в работе печени и почек;
рак легких, средостения;
появление спаек после хирургического вмешательства.

Формирование плевральных сумок может быть первичным или вторичным. Если они образуются на месте ранее находившихся спаек, то патология считается первичной. Сумки, появляющиеся на месте новых спаек, являются вторичными.

Наибольшее значение для врачей имеет классификация патологии по месту ее обнаружения:

Апикальный (верхушечный) тип поражает верхнюю часть легкого.
Паракостальный (пристеночный) тип характеризуется прилеганием пораженной области к ребрам.
Базальный (диафрагмальный) тип имеет несколько видов. Наиболее распространен из них междолевой. При нем очаги находятся в области диафрагмы и располагаются по центру. Могут быть более выражены справа или слева, а также на обоих легких. Очаги на нижней части легких могут также быть паракостальными и парамедиастинальными.
Междолевой (интерлобальный) тип отличается накоплением жидкости в зазоре между двумя долями легких. При этом на рентгенограмме экссудат становится похожим на веретено.
При парамедиастинальном типе очаг поражения граничит с одноименным участком плевры.

Еще одной важной классификацией является характер сформированной сумки. Она может быть частичной, когда из-за сращения жидкость не движется всего в 1-2 направлениях, либо полной – очаг блокирован со всех сторон и при изменении положения тела движения жидкости не происходит.

Дополнительно врачи уточняют, какая локализация у патологии. Плеврит бывает правосторонний, левосторонний и затрагивающий оба легких.

Какими симптомами сопровождается осумкованный плеврит

Как правило, при обращении к врачу пациент жалуется на боли, приступы кашля и общую слабость. Осумкованный плеврит, в отличие от обычного, имеет более острую симптоматику:

На начальной стадии появляется озноб и поднимается температура. Она может быть субфебрильной до 37,9 градуса. При инфекционном поражении плевры показания термометра, как правило, выше 38 градусов.
Далее пациента беспокоит кашель и боли в области грудной клетки.
В некоторых ситуациях пациента тревожит интоксикация, выражающаяся тошнотой, рвотой и головными болями.
Боли со временем начинают стихать. Это признак накопления жидкости. Вместе с его появлением возникает одышка и тяжесть в груди.

В зависимости от состава скопившейся жидкости, состояние больного может с течением времен сильно ухудшаться. Например, при гнойном плеврите грудная клетка становится заметно ассиметричной.

Основные принципы лечения

Прежде всего, врач обследует пациента. В диагностику включают рентгенографию легких, компьютерную томографию, бронхографию и ангиопульмонографию. Также в качестве исследования может использоваться и обычное УЗИ. С его помощью реально увидеть локализацию и характер выпота. Если осумкованный плеврит подтвердился, экссудат берут на анализ при помощи пункции. Во время проведения этой процедуры, оценивается состав жидкости, что позволяет более точно и правильно подобрать лечение.

Так как это заболевание является осложнением, то диагностика проводится при кисте, опухолях разной природы, диафрагмальной грыжи, уменьшении доли легкого, субплевральной гематоме. Именно эти заболевания чаще всего вызывают осложнения в виде образования на плевре полостей и выпотом.

Народными средствами этот вид плеврита не лечится. Врачи обычно назначают:

Системные антибиотики назначают при наличии инфекционных возбудителей.
При туберкулезе курс терапии корректируют так, чтобы препараты действовали и на плевральные полости. В ряде случаев может быть назначена химиотерапия, которая будет полезна против возбудителя и скопления выпота.
Цитостатики будут полезны при опухолях.
Ревматические патологии полностью не излечиваются, но при них можно избавиться от плеврита при помощи глюкокортикостероидов.

При гнойном плеврите полости вычищаются от выпота, а затем наполняются стрептокиназой. Плевроцентез относится к небольшим хирургическим вмешательствам, но часто больным требуется одна из операций: декортикация, плеврэктомия и резекция легкого. Чем раньше пациент обратиться к врачу, тем благоприятнее будет прогноз.

Осумкованный плеврит: причины, симптомы, диагностика и лечение

22 Июня, 2018
Пульмонология
Смирнова Александра

Осумкованный плеврит является локальным воспалением в плевральной полости. Эта болезнь достаточно распространена, иногда она протекает совершенно бессимптомно. Вызывается патология разнообразными причинами, собственно, от которых и зависит лечение. Рассмотрим подробнее, что это такое — осумкованный плеврит.

Суть подобного заболевания

Такая патология является воспалительным процессом, характеризующимся ограниченным жидкостным скоплением между сформированными спайками. В большинстве ситуаций она является следствием тяжелого воспаления плевры или легких, в результате чего образуются сращения между плевральными листками. В зависимости от характера жидкости, накопившейся в полости, плеврит бывает серозным, фибринозным, геморрагическим или гнойным. Симптоматика и лечение различных видов осумкованного плеврита значительно отличается.

В чем состоят причины развития этой патологии?

Эта патология не выступает самостоятельным заболеванием. Чаще всего она является осложнением перенесенных болезней, которые связаны с поражением верхней области брюшины и легких.

Основной причиной возникновения осумкованного плеврита является пневмония наряду с туберкулезом, злокачественными опухолями органов дыхания, поддиафрагмальным абсцессом и панкреатитом. Помимо этого, к факторам, влияющим на возникновение этого недуга, относится поражение сосудов, болезни почек, инфаркт миокарда, а также длительное употребление некоторых лекарственных препаратов и травмы грудной клетки и органов дыхания.

Осумкованию плевральных выпотов способствуют рецидивы базового заболевания наряду с инфицированием экссудата, недостатком витаминов, стрессовыми ситуациями и частыми переохлаждениями.

Симптомы заболевания

Осумкованный плеврит представляет серьезную опасность для здоровья человека, так как зачастую относится к туберкулезной этимологии. Как правило, он может развиваться в задней части органа. В зависимости от района формирования патологических процессов, формы, а также стадии развития, симптоматика может различаться.

Междолевой осумкованный плеврит редко проявляется специфическими признаки. Что касается пристеночного типа, то он может вызывать болезненные ощущения в груди, чья интенсивность усиливается во время кашля и чихания. Апикальные плевриты часто проявляются болями, отдающими в руку, шею и лопатку. Каковы симптомы осумкованного плеврита? Давайте разбираться.

Парамедиастинальное заболевание может отличаться несколькими вариантами течения. Иногда оно вовсе не проявляется специфической симптоматикой. В результате люди могут жить с болезнью долгое время и не подозревают при этом о ее присутствии. Как правило, она обнаруживается во время рентгенологического исследования.

В том случае, если экссудат собирается в верхней области в больших количествах, то больные жалуются на одышку, а также на затрудненное дыхание и боли различной интенсивности. Когда содержимое находится в нижних очагах, то проявляются симптомы острого живота.

Гнойный плеврит

Гнойный формат плеврита легких имеет клинические проявления, похожие на эмпиему плевры. У больных при этом наблюдается тяжелая интоксикация наряду с повышением температуры, ознобом, слабостью и общим недомоганием. В том случае, если своевременно не назначить лечения, то возможны крайне негативные последствия. При продолжительном прогрессировании гной может прорвать мягкие ткани и проникнуть в бронхи.

Проведение диагностики

В целях установления диагноза используются данные осмотра и инструментальных методик обследования. При осмотре специалисты могут поставить лишь предварительный диагноз, так как клиническая картина при этом заболевании обычно выражена очень слабо.

Аускультация помогает выявить ослабление дыхания в районе поражения наряду с шумом трения плевры. В рамках перкуссии определяют притупление звуков над местом жидкостного скопления. Инструментальные методики диагностики дают возможность установить точный диагноз:

Зачастую проводится при осумкованном плеврите рентген грудной клетки и легких. Снимок при этом делается в нескольких проекциях. Крупный осумкованный плеврит на рентгене обычно виден в форме затемнения в том или ином районе плевральной полости. По локализации определяют вид плеврита.
Дополнительно проводится ультразвуковое исследование. На таком исследовании можно определять даже самые небольшие объемы жидкости.
Еще одной методикой диагностического исследования является компьютерная томография. Ее проводят при запущенном плеврите, она дает более точное представление о свойствах и характере патологического процесса. Но эту процедуру проводят далеко не во всех медицинских учреждениях, а стоимость у нее достаточно высокая.

Дополнительно собираются следующие лабораторные данные:

Сдача общего анализа крови. На фоне плеврита легких у людей наблюдаются сдвиги лейкоцитарной формулы влево наряду с увеличением СОЭ и умеренной анемией.
В рамках биохимического анализа крови фиксируется понижение уровня альбумина наряду с увеличением гамма-глобулина.
При анализе мочи могут обнаруживаться свежие эритроциты.

Описываемую патологию необходимо дифференцировать с прочими заболеваниями, например с очаговой пневмонией, злокачественным новообразованием и кистой легкого.

Лечение осумкованного плеврита

Лечебная тактика в этом случае определяется врачом с учетом происхождения и продолжительности заболевания, характера и количества выпота, а также наличия осложнений. Плеврит лечится в терапевтическом, фтизиатрическом или онкологическом отделении.

В случае скопления большого объема экссудата назначают плевральную пункцию. При помощи подобной манипуляции удаляют от одного до полутора литров жидкости, после чего в район плевры вводят антисептические препараты и гидрокортизон. Также дополнительно может быть назначено проведение дренирования плевральной полости с дальнейшей обработкой плевры посредством ультразвука.

В том случае, если результат консервативного лечения неудовлетворительный, то скорее всего будет принято решение о проведении хирургического вмешательства. В зависимости от степени состояния легкого пациенту могут провести плеврэктомию, представляющую собой удаление пораженного участка. Также иногда проводится декортикация, связанная с удалением спаек и резекцией легкого. Операцию проводят под общим наркозом, при этом в обязательном порядке требуется стационарное наблюдение.

Основные методики лечения

Лечение осумкованного плеврита (МКБ-10 — R09.1.) предполагает использование следующих терапевтических инструментов:

Являясь чаще всего болезнью инфекционного происхождения, он требует назначения специальных антибиотиков. При этом применяются препараты широкого спектра воздействия.
При наличии неинфекционной формы проводится лечение основной болезни, послужившей причиной.
Дополнительно может назначаться дезинтоксикационная терапия.
Пациентам показан ввод диуретиков.
В случае развития недостаточности дыхания проводят его коррекцию.

Лекарственные средства при этой патологии вводят, как правило, не только внутримышечным или внутривенным способом, но и в плевральную область.

Диета как часть дополнительного лечения

Соблюдение пациентом рационального питания при наличии осумкованного плеврита играет немаловажную роль в рамках комплексного лечения этой патологии. Основной целью диеты является уменьшение объема экссудата в плевральной области.

Пациентам при этом заболевании в основном рекомендуют ограничивать употребление углеводов, а также жидкости, а вместе с тем и соли. В ежедневный рацион таким пациентам требуется включать рыбу наряду с мясом, кисломолочными продуктами, сливочным маслом, различными кашами, грецкими орехами, свежими овощами, ягодами и фруктами.

Дыхательные упражнения

Выполнение дыхательных упражнений приводит в порядок процессы дыхания, восстанавливая тем самым подвижность грудной клетки и улучшая защитные силы организма наряду с эмоциональным состоянием пациентов. Упражнения, как правило, базируются на чередовании выдохов и вдохов в различных положениях тела.

Непосредственно профилактика состоит в своевременном обнаружении базового заболевания, а вместе с тем и в грамотном его лечении. Обращаться к доктору за помощью следует уже при первых признаках недуга. В этом случае увеличиваются шансы избежать столь серьезного осложнения, как осумкованный плеврит.

Плевриты. Симптомы, диагностика и лечение плевритов легких.

Плевра — тонкая пленка, покрывающая легкое и внутреннюю поверхность грудной стенки. Полость между легким и грудной стенкой называется плевральной полостью. В норме в ней содержится небольшое количество (3-5 мл) жидкости для снижения трения между легким и внутренней поверхностью грудной клетки во время дыхания. Эта жидкость постоянно выделяется и одновременно всасывается плеврой, чем поддерживается ее постоянное количество.

При некоторых заболеваниях легкого (туберкулез, воспаления, опухоли), системных заболеваниях соединительной ткани, почечной, печеночной, сердечной недостаточности процессы всасывания и выделения жидкости могут быть нарушены, что приводит к избыточному ее накоплению. Обьем жидкости может быть до нескольких литров, что приводит к сдавлению легкого и появлению у больного выраженной одышки.

Симптомы

Плеврит (плевральный выпот) в большинстве случаев является лишь симптомом какого-либо заболевания, а не самостоятельной болезнью. Всего же насчитывается более пятидесяти заболеваний, которые могут сопровождаться накоплением жидкости в плевральной полости. При этом симптомы плеврита в виде появления и нарастания одышки, слабости, в некоторых случаях сухого кашля и даже лихорадки, могут появиться задолго до симптомов заболевания, приведшего к появлению жидкости в плевральной полости. Особую группу плевритов представляют поражения плевры, связанные с опухолями. В этом случае плевра поражается метастазами, а первичная опухоль может локализоваться в желудке, кишечнике, легком, матке, яичнике, лимфатических узлах.

Диагностика плеврита

Для обнаружения жидкости достаточно выполнить рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях, когда жидкость в плевральной полости распределена неравномерно, осумкована ваш врач может назначить УЗИ плевральной полости и/или КТ грудной клетки.

Основой диагностики плеврита является плевральная пункция. После местного обезболивания врач с помощью специальной иглы возьмет жидкость из плевральной полости для исследования. Само по себе удаление жидкости облегчает самочувствие больного, уменьшает одышку и боль в грудной клетке.

Программа дальнейшего обследования определяется после всестороннего исследования жидкости (биохимический анализ плевральной жидкости, исследование её клеточного состава, тесты на туберкулез, поиск опухолевых клеток). Особенно важно, чтобы клиника имела иммуноцитохимическое исследование — это сложный цитологический тест который повышает достоверность диагностики опухолевых плеврит с 50% при обычной цитологии, до 97-99%.

При повторных накоплениях жидкости и неустановленной причине самым достоверным и коротким путем диагностики является диагностическая операция — видеоторакоскопия. Она выполняется из 2 или 3 небольших разрезов на грудной стенке под наркозом. При помощи миниатюрной видеокамеры, введенной в плевральную полость, визуально оценивается состояние легкого и плевры. Затем проводится биопсия плевры, измененного лимфатического узла или новообразования для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Лечение

При рецидивирующем характере плеврита выполняют торакоскопическую операцию для предотвращения накопления жидкости в плевральной полости — плеврэктомию(удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки) и тальковый плевродез (распыление порошкообразного талька в плевральной полости), что приводит к спаечному процессу и заращению плевральной полости.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Гнойный плеврит | Овчинников А.А.

Гнойным плевритом или эмпиемой плевры* называют скопление гнойного выпота в плевральной полости. Каковы критерии гнойного характера экссудата? Лейкоциты могут присутствовать и в серозном выпоте, но увеличение их количества и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует, по мнению Н.В. Путова (1984), о нагноении экссудата. Р. Лайт (1986) называет эмпиемой плевральные выпоты с положительным результатом посева жидкости. Так же считают и другие авторы (В.И. Стручков, 1976; Н.В. Путов, 1984; N.Vianna, 1971), однако надежность этого критерия вызывает сомнения, так как по данным Г.И. Лукомского (1976), у 30% больных с явно гнойным характером выпота роста патогенной флоры в посевах не обнаруживают. Дополнительным признаком нагноения является помутнение плеврального экссудата и образование клеточного осадка при его центрифугировании. При геморрагическом характере выпота о развитии эмпиемы свидетельствуют гемолиз и помутнение жидкости при добавлении к ней дистиллированной воды (проба Н.Н. Петрова).

Этиология

Наиболее часто возбудителями гнойного плеврита являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка. Нередко в посевах плеврального содержимого встречаются пневмококк, протей, клебсиелла и дрожжевые грибки (Г.И. Лукомский, 1976). У многих больных высевают по два и более возбудителя (J. Bartlett и соавт., 1974). В последние годы при гнойных плевритах все чаще обнаруживают анаэробные бактерии, которые раньше находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах, осложнявших течение гангрены легкого.

Патогенез и классификация

Гнойный плеврит, как правило, является вторичным заболеванием, осложняющим течение пневмоний, в том числе гриппозных, абсцессов легкого и туберкулеза. Эмпиема плевры может возникать после проникающих ранений грудной клетки, травматических повреждений органов грудной полости, в том числе ятрогенных, и при гнойных процессах различной локализации.

Наиболее часто встречаются пара- и метапневмонические** гнойные плевриты, разница между которыми заключается во времени развития нагноения в плевре по отношению к вызвавшей его пневмонии – в разгар или в конце заболевания. Их разделение при ретроспективном анализе иногда бывает весьма трудным. При прорыве в плевральную полость одного или нескольких субплеврально расположенных абсцессов легкого развивается эмпиема с деструкцией легочной ткани. Если в полость плевры прорывается внутрилегочный гнойник, сообщающийся с бронхами, возникает пиопневмоторакс, поддерживаемый образующимися при этом бронхоплевральными свищами. Реже инфекция проникает в плевральную полость лимфогенным путем. В этом случае нагноение плеврального выпота может не сопровождаться появлением очагов распада в легочной паренхиме. Такую эмпиему без деструкции легочной ткани называют “простая эмпиема”. Инфицирование плевры может произойти и гематогенным путем из источников инфекции внелегочной локализации. Эмпиема при этом носит характер метастатической. При гнойных панкреатитах, паранефритах и поддиафрагмальных абсцессах, когда в воспалительный процесс вовлекается диафрагма и прилегающая к ней диафрагмальная плевра, развивается так называемая симпатическая (или содружественная) эмпиема.

Выделяют 3 стадии гнойного плеврита (N. Andrews и соавт., 1962), переходящие одна в другую и имеющие различную продолжительность у разных больных. На первой стадии в результате воспаления плевры в ее полости появляется серозный экссудат. При правильно подобранной антибактериальной терапии накопление экссудата может прекратиться и жидкость подвергнется спонтанной резорбции. Если терапия неадекватна и бактерии тем или иным путем проникают в плевральный экссудат и размножаются в нем, возникает вторая стадия заболевания – фибринозно-гнойная. В жидкости увеличивается количество бактерий, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита. Прозрачный серозный экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. Под действием фибробластов на поверхности париетальной и, особенно, висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, а между листками плевры возникают сращения – сначала рыхлые, а затем все более плотные. Спайки ограничивают распространение гноя по полости плевры и способствуют возникновению внутриплевральных осумкований. Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может. Третья стадия, стадия фиброзной организации, характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих коллабированное легкое. Последнее становится неподвижным и перестает функционировать, а в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям. Возникает так называемый плеврогенный цирроз легкого.

Многие авторы прошлых лет (С.И. Спасокукоцкий, 1938; В.И. Колесов, 1955; Б.Э. Линберг, 1960 и др.) выделяли острую и хроническую эмпиему плевры, положив в основу их разделения фактор времени. Однако сроки перехода острой эмпиемы в хроническую были определены ими весьма произвольно и колебались от 1 до 4–6 мес. По мнению Г.И. Лукомского (1976), разделение острой и хронической эмпиемы целесообразно производить на основании морфологических изменений висцеральной плевры, определяющих способность легкого к реэкспансии, а следовательно, и выбор лечебной тактики. “Ригидна или податлива висцеральная плевра, сколь прочны соединительнотканные образования, удерживающие легкое, – вот грани перехода острого процесса в хронический…, а следовательно, и переход в хроническое воспаление не может быть ограничен какими-либо календарными сроками”.^*

Клиническая картина

Точно определить начало гнойного плеврита удается не всегда, так как его симптомы, как правило, завуалированы симптоматикой вызвавшего плеврит заболевания: абсцедирующей пневмонии, острого панкреатита, поддиафрагмального абсцесса и т.д., а нередко и сходны с ней. Больные жалуются на нарастающую одышку, кашель, лихорадку, ознобы. Плеврит может начинаться с появления болей в боку, усиливающихся при дыхании, а иногда сопровождается болями в животе и парезом кишечника. При развитии метапневмонической эмпиемы эти симптомы появляются и усиливаются после стихания симптомов воспаления легкого, спустя 3–5 дней после кризиса, как вторая волна инфекции. Усиление интоксикации и дыхательной недостаточности в разгар пневмонии заставляет заподозрить развитие парапневмонической эмпиемы или пиопневмоторакса. Возникновение последнего может сопровождаться клиникой плеврального шока – резчайшей болью в боку, одышкой, холодным потом, иногда коллаптоидным состоянием. Однако чаще наблюдаются стертые клинические формы осложнения: боли отсутствуют или выражены незначительно. Острых нарушений дыхания нет. Постепенно усиливаются симптомы интоксикации, нарастает кашель, увеличивается количество мокроты. Пациент принимает вынужденное положение на больном боку, а при вертикальном положении изгибается в больную сторону. Изредка осумкованный гнойный выпот прорывается через лопнувшую стенку абсцесса в достаточно крупный бронх. В этом случае ведущим симптомом будет внезапное появление обильной гнойной мокроты с неприятным запахом, отхаркиваемой “полным ртом”.

Иногда гной из неадекватно дренированного внутриплеврального гнойника может проникнуть в ткани грудной стенки и в подкожную клетчатку. В этом случае развивается empyema necessitatis.** Ее возникновению предшествует появление плоской ограниченной и болезненной припухлости на соответствующей стороне грудной клетки. Эта припухлость может увеличиваться при кашле и глубоких вдохах. Со временем на ней появляется участок гиперемии, кожа истончается, становится напряженной и в конце концов гной может прорваться наружу.

Клиническая картина в развернутой фазе гнойного плеврита определяется симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, в основе которой лежат три фактора: нагноение, всасывание (резорбция) продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов и потери организма, неизбежные при гнойном воспалении. Степень выраженности этих симптомов и тяжесть состояния больного могут быть различными – от умеренно выраженных до тяжелейших, и не всегда строго коррелируют с размерами полости эмпиемы и количеством в ней гноя. На фоне усиления интоксикации возникают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые по мере прогрессирования болезни при неадекватном лечении могут сменяться органическими изменениями внутренних органов, характерными для септического состояния. Выраженные потери белка и электролитов в острой фазе воспаления при недостаточной их компенсации приводят к волемическим и водно-электролитным расстройствам, уменьшению мышечной массы и похуданию. На этом фоне часто отмечается пастозность лица, пораженной половины грудной клетки, могут возникать отеки нижних конечностей. По мере прогрессирования заболевания гнойно-резорбтивная лихорадка постепенно переходит в истощение. Как правило, это наблюдается у больных эмпиемой плевры с обширной деструкцией легкого. На фоне прогрессирующей гипопротеинемии больные приобретают вид длительно голодающих. Кожные покровы становятся сухими, пеллагроидными. Лихорадка, имевшая ранее ремиттирующий или интермиттирующий характер, сменяется субфебрилитетом или нормализуется, что является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о резком снижении реактивности организма. Дистрофические изменения миокарда, печени, почек, надпочечников приводят к выраженным нарушениям их функции. Больные становятся вялыми и апатичными. Гипо- и диспротеинемия, вызванные нарушениями белковообразующей функции печени, активизируют свертывающую систему крови, что резко увеличивает опасность тромбообразования и эмболии, от которых больные нередко и погибают. Вывести пациента из состояния гнойно-резорбтивного истощения крайне трудно, и прогноз при этом плохой.

Диагностика

В типичных случаях выявить наличие жидкости в плевральной полости можно с помощью физикального обследования. Однако при выраженной воспалительной инфильтрации в легком появление относительно небольшого количества экссудата может остаться незамеченным даже при тщательной перкуссии и аускультации. Поэтому в диагностике плеврального выпота главная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.

Рентгенодиагностика

В большинстве случаев при развитии гнойного плеврита выпот вначале скапливается в наддиафрагмальном пространстве, в его наиболее низко расположенных отделах – синусах. В связи с этим первыми рентгенологическими признаками наличия жидкости в плевральной полости служат сглаженность реберно-диафрагмального синуса на рентгенограммах в прямой и, особенно, в боковой проекциях и кажущееся высокое положение купола диафрагмы (Л.Д. Линденбратен, 1961; Л.С. Розенштраух и М.Г. Виннер, 1968). Массивная воспалительная инфильтрация нижней доли легкого может затруднить выявление этих симптомов. В этом случае рекомендуют сделать рентгенограмму в положении пациента лежа на больном боку. При этом жидкость распределяется вдоль грудной стенки и становится хорошо видимой. Это позволяет не только подтвердить наличие выпота в полости плевры, но и приблизительно определить его объем. При толщине полосы жидкости более 10 мм количество последней составляет более 200 мл и при плевральной пункции ее можно аспирировать шприцом (Р. Лайт, 1986). Однако этот прием срабатывает только при свободной от сращений плевральной полости, равно как и появление косой верхней границы затемнения, известной как линия Эллиса–Дамуазо, возникающей при увеличении объема выпота. Дальнейшее накопление экссудата приводит к нарастающему затемнению гемиторакса и смещению средостения в противоположную сторону. Последний признак, однако, отмечается лишь в тех случаях, когда легкое в связи с воспалительной инфильтрацией теряет свою эластичность и не спадается под давлением окружающей его жидкости, либо при очень большом объеме выпота.

При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. На фоне воздуха, как правило, становится видимым и поджатое легкое, что позволяет оценить степень его коллапса. К коллапсу I степени Г.И. Лукомский (1976) относит те случаи эмпием, при которых легкое поджато в пределах анатомических границ плаща, к коллапсу II степени – в пределах ствола, и к коллапсу III степени – в пределах ядра. Степень коллапса определяет величину функционального уменьшения объема легкого и прямо пропорциональна выраженности дыхательной недостаточности, которая в случаях клапанного (напряженного) пиопневмоторакса бывает резко выраженной и угрожает жизни больного.

По распространенности и локализации выделяют тотальные эмпиемы, захватывающие всю плевральную полость от купола до диафрагмы, распространенные, при которых эмпиема ограничивается двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости (например, реберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и реберной) и ограниченные, в образовании которых принимает участие одна плевральная стенка. По локализации такие эмпиемы бывают пристеночными, апикальными и базальными.

Наличие спаечного процесса значительно изменяет рентгенологическую картину, нередко затрудняя диагностику эмпиемы. Иногда бывает очень непросто определить, где находится гнойная полость – в легком или в плевре, особенно если этих полостей несколько. Являются ли они очагами деструкции паренхимы или ограниченными внутриплевральными гнойниками? При этом И.А. Санпитер и Г.И. Лукомский (1976) отдают предпочтение многоосевой рентгеноскопии с настойчивыми попытками вывести наружный край полости перпендикулярно оси просвечивания. Если при этом удается увидеть тень висцеральной плевры или край легкого, наличие эмпиемы может быть в значительной степени исключено. Шаровидная или слегка овальная форма полости также свидетельствует в пользу абсцесса легкого, вытянутая в каудально-краниальном направлении – эмпиемы. При эмпиеме поперечник полости у нижнего ее полюса всегда превышает таковой у верхнего. Стенки полости абсцесса примерно одинаковы по толщине, тогда как медиальная стенка полости эмпиемы, образованная висцеральной плеврой, как правило, тоньше латеральной. Внутренние контуры стенки абсцесса – более бугристые и неровные.

Если гнойный плеврит сопровождается значительной деструкцией легкого, то внутренней границей осумкованной полости эмпиемы может являться не висцеральная плевра, а разрушенная и деформированная паренхима легкого. Подобная картина может возникать и в тех случаях, когда гнойному расплавлению подвергается наружная стенка обширного солитарного субплеврально расположенного абсцесса легкого. Характерным рентгенологическим признаком такой “абсцесс-эмпиемы” является неровная, изъеденная и утолщенная медиальная стенка полости. Наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование позволяет компьютерная томография. Значительную пользу для правильной диагностики осумкованных полостей и бронхоплевральных свищей может принести введение контрастного вещества в полость – плеврофистулография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковая эхолокация весьма информативна при осумкованной эмпиеме. При наличии плеврального экссудата проксимальное эхо от кожи, межреберных мышц и париетальной плевры отделяется от дистального эха висцеральной плевры свободным от эха пространством. УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции.

Бронхоскопия

Эмпиема плевры не имеет характерной бронхоскопической картины. Лишь при значительном коллабировании легкого можно отметить сближение сегментарных бронхов, потерю их тонуса, иногда отечность слизистой и увеличение ее складчатости – слизистая в виде “рук прачки” (Г.И. Лукомский и соавт., 1982). Однако бронхоскопия очень важна для исключения внутрибронхиальной патологии, которая может оказаться причиной развития пневмонии и осложнившего ее гнойного плеврита. В первую очередь это относится к центральному раку легкого, инородным телам бронхов и другим, более редким заболеваниям бронхиальной системы. Кроме того, бронхоскопия позволяет выявить наличие и форму эндобронхита и определить показания к санации трахеобронхиального дерева.

Плевральная пункция и исследование экссудата

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования позволяют определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем. Однако для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Плевру пунктируют с помощью длинной и достаточно толстой иглы, соединенной со шприцом трубкой из силиконовой резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пункцию выполняют под местной анестезией. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя. При осумкованной эмпиеме место пункции определяют при рентгеноскопии или УЗИ.

При гнойном характере выпота проводят бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если же полученная жидкость прозрачна или слегка мутновата, то кроме посева ее рекомендуют отцентрифугировать и осадок исследовать под микроскопом. Наличие большого количества нейтрофилов свидетельствует о начале гнойного плеврита, а рост патогенной микрофлоры в посеве подтверждает этот диагноз. Ряд дополнительных исследований плевральной жидкости способствует уточнению диагноза. Для гнойного выпота характерно низкое содержание глюкозы (менее 40 мг на 100 мл), снижение pН (менее 7,0), а при эмпиеме, вызванной перфорацией пищевода или панкреонекрозом, в экссудате определяют высокое содержание амилазы (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). Цитологическое исследование экссудата, особенно при его гнойно-геморрагическом характере, необходимо для диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения плевры, о чем свидетельствуют найденные в мазках атипичные клетки.

Лечение

Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей из силиконовой резины. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков (фурациллин, фурагин К, диоксидин) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов (Я.Н. Шойхет и соавт., 1996). При наличии плевральных осумкований иногда приходится каждую полость дренировать отдельно. Множественные и широкие бронхоплевральные свищи затрудняют адекватный лаваж эмпиематозной полости. В этих случаях применяют временную блокаду несущих свищи бронхов с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2–3 нед предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости. Для реэкспансии коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина (H. Striffeler и соавт., 1994; В.А. Порханов, 1996; О.О. Ясногородский и соавт., 1997), а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости (И.И. Котов, 1997). По мере хронизации эмпиемы и перехода ее в стадию фиброзной организации плотные шварты становятся препятствием к расправлению легкого и требуют хирургического лечения. На этой стадии выполняют декортикацию легкого, удаляя оперативным путем с его поверхности утолщенную и ригидную висцеральную плевру, а при необходимости сочетая эту операцию с резекцией разрушенных отделов легкого. При осумкованной эмпиеме идеальным вариантом операции считается удаление всего эмпиематозного мешка целиком – эмпиемэктомия.

Коррекция волемических нарушенийКоррекция волемических нарушений

Создав путем дренирования полноценный отток гнойного содержимого из плевральной полости и проводя при необходимости бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, устраняют фактор резорбции и тем самым снижают интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, 1988). Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, составляют, по данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка или 300–500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием, одновременно преследующим цель коррекции волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л–103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. Несмотря на то, что белки плазмы и крови начинают участвовать в обмене веществ через длительный срок после их введения, плазма и эритроцитарная масса помогают устранить анемию, гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Их роль велика и в поддержании онкотического давления циркулирующей крови.

Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, концентрированные (50%) растворы глюкозы 600–1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина или сочетание 10–14% раствора глюкозы (1,5–2 г на 1кг массы тела в сутки) с этиловым спиртом (1–1,5 г на 1кг массы тела в сутки). Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат. Смеси, построенные на жировых эмульсиях и растворах глюкозы концентрацией не выше 10%, можно вводить в периферические вены, в то время как инфузия 50% раствора глюкозы возможна только путем катетеризации центральных вен и проведения катетера в верхнюю полую вену во избежание развития флебита. Усвоение вводимого азота повышается при сочетанном использовании анаболических гормонов и витаминов. Белковый синтез будет неполноценным, если инфузируемые растворы не содержат внеклеточные катионы (не менее 3 мэкв калия на 1 г азота) и содержание магния и фосфора неадекватно. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих активную роль в волемических нарушениях.

Антибактериальная терапия

Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, можно рекомендовать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. Исключение составляют больные, у которых цефалоспорины уже применялись ранее для лечения пневмонии или другого источника инфекции, осложнившегося гнойным плевритом, и потому являются малоэффективными. У таких пациентов лучше сразу же назначать аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или современные препараты монобактамы, карбапенемы. Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом.

При выборе рациональной антибиотикотерапии приходится учитывать тот факт, что по мере трансформирования микробного фона даже самые современные, вновь синтезированные препараты довольно скоро перестают быть эффективными по отношению к антибиотикоустойчивым генерациям микроорганизмов и требуют замены.

Другие методы лечения

В комплексной терапии гнойных плевритов хороший эффект наблюдается от применения УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитофереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей. В острой фазе заболевания рекомендуют проводить коррекцию протеолитического и ингибиторного дисбаланса, регуляцию функции фагоцитов (Е.А. Цеймах, 1996; Я.Н. Шойхет и соавт., 1996). В последние годы неплохие результаты получены при использовании экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов.

Литература

1. Колесов В.И. Эмпиемы плевры. — В кн.: Гнойные заболевания плевры и легких. Под ред. П.Я. Куприянова. Л.1955; 135–76.

2. Котов И.И. Алгоритм хирургического лечения эмпием плевры. — Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М.,1997, 1534: 412.

3. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. — М. Медицина 1986; 376с.

4. Линберг Б.Э. Воспалительные заболевания плевры. — В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т.5. М.1960; 336–7.

5. Линденбратен Л.Д. Выявление малых количеств жидкости в плевральной полости. — В кн.: Внедрение в практику некоторых новых методов диагностики, лечения и профилактики важнейших заболеваний. — М.1961; 78–9.

6. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — М. Медицина 1976; 286 с.

7. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. — М. Медицина 1988; 208 с.

8. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М. Медицина 1982; 400 с.

9. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения. Дисс…докт.мед., М. 1996; 233 с.

10. Путов Н.В. Плевриты. — В кн.: Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л. Медицина 1984; 414–30.

11. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика плевритов. — М. Медицина 1968; 304 с.

12. Санпитер И.А. Дифференциальная диагностика эмпием плевры. — В кн.: Г.И.Лукомский. Неспецифические эмпиемы плевры. — М. Медицина 1976; 175–97.

13. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. — М. -Л. Биомедгиз 1938; 176 с.

14. Стручков В.И. Острый гнойный плеврит. — В кн.: В.И. Стручков. Гнойная Хирургия. — М. Медицина 1967; 255–66.

15. Цеймах Е.А. Коррекция функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов у больных острой эмпиемой плевры. — Материалы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996; 888: 235.

16. Шойхет Я.Н., Рощев И.П., Мартыненко В.А. и др. Применение фибринолитических препаратов при эмпиеме плевры. — Материалы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск.,1996; 891: 236.

17. Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Овчинников А.А. и др. Видеосопровождаемые внутриторакальные вмешательства. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М.,1997; 1552: 416.

18. Andrews N.C. et al. Management of nontuberculous empyema. Am.Rev.Resp.Dis.,1962; 85: 935–6.

19. Bartlett J.G., Gorbach S.L., Thadepalli A. et al.Bacteriology of empyema.- Lancet 1974; 1: 338–40.

20. Light R.W., Ball W.C. Glucose and amilase in pleural effusions. — J.A.M.A. 1973; 225: 257–60.

21. Strffeler H., Ris H., Wursten H. Video-assisted thoracoscopic treatment of pleural empyema. A new therapeutic approach. — Eur.J.Cardio-thorac.Surg. 1994; 8: 585–8.

22. Vianna N.J. Nontuberculous bacterial empyema in patients with and without underlying diseases. – J.A.M.A. 1971; 215: 69–75.

Приложения к статье

У 30% больных с визуально гнойным характером выпота роста патогенной флоры в посевах не обнаруживают

Острую и хроническую эмпиему разделяют в зависимости от изменений висцеральной плевры и способности легкого к расправлению

Если на латерограмме ширина полосы затемнения более 10 мм, то жидкость можно получить шприцом при пункции

Диагностический и лечебный алгоритм при пара- и метапневмоническом плевральном выпоте

Алгоритм лечения пара- и метапневмонической эмпиемы плевры

Главная задача местного лечения эмпиемы плевры – эффективное опорожнение ее полости

Осумкованный плеврит: причины заболевания

Статья рассказывает о таком заболевании легких, как осумкованный плеврит. Указаны причины возникновения, описаны симптомы и методы лечения.

Осумкованный плеврит представляет собой локальное воспаление в плевральной полости. Заболевание достаточно распространенное, иногда протекает бессимптомно. Вызвано разнообразными причинами, от которых будет зависеть лечение.

Воспаление плевры является осложнением основного заболевания

Содержание статьи

Суть патологии

Что такое осумкованный плеврит? Это воспалительный процесс, который характеризуется ограниченным скоплением жидкости между сформированными спайками. В большинстве случаев он является последствием тяжелого воспаления легких или плевры, в результате которого образовались сращения между плевральными листками.

В зависимости от характера жидкости, которая накопилась в полости, плеврит может быть:

серозный;
фибринозный;
геморрагический;
гнойный.

Симптомы и лечение осумкованного плеврита разных видов будут значительно различаться.

Причины

Данная патология не является самостоятельным заболеванием. Чаще всего это осложнение перенесенных болезней, связанных с поражением легких и верхней области брюшной полости.

Итак, основными причинами развития патологии являются:

пневмония;
туберкулез;
злокачественные опухоли органов дыхания;
поддиафрагмальный абсцесс;
панкреатит;
поражение сосудов;
инфаркт миокарда;
болезни почек;
длительный прием некоторых лекарственных препаратов;
травмирование грудной клетки и органов дыхания.

Осумкованию плеврального выпота способствуют рецидивы основного заболевания, инфицирование экссудата, недостаток витаминов, стрессовые ситуации, частые переохлаждения.

Симптоматика

Клиническая картина в основном зависит от происхождения воспаления и от локализации жидкостного скопления. В начале развития болезни пациент может жаловаться на насморк, незначительно, но постоянно повышенную температуру тела, кашель, боли в груди.

Таблица №1. Симптомы патологии в зависимости от ее локализации:

Вид патологии	Проявления
Апикальный — жидкость локализуется в верхушке легкого.	Ощущается боль в шее, плече, лопатке со стороны поражения
Осумкованный паракостальный плеврит — жидкость скапливается возле поверхности ребер.	Проявляется болью в грудной клетке при кашле или чихании.
Базальный — скопление жидкости возле диафрагмы.	Сопровождается болью в верхнем отделе живота. Возможны неприятные ощущения при глотании.
Междолевой — накопление жидкости между долями легких.	Клиническая картина отсутствует. Симптоматика стерта, патология выявляется при диагностике основного заболевания.
Парамедиастинальный — жидкость скапливается между легкими, в области сердца.	При высоком расположении жидкости пациент жалуется на боли в середине грудной клетки, одышку, затруднение дыхания. Если процесс затронул нижние отделы плевральной полости, могут быть жалобы на боли в животе.

В редких случаях происходит обызвествление выпота, что приводит к нарушению функций легкого. Гнойный осумкованный плеврит часто протекает с тяжелыми симптомами, ярко выраженной интоксикацией — фебрильной температурой, ознобом, слабостью. Гнойный экссудат может прорваться в бронхи или мягкие ткани грудной клетки, образуя свищи.

Диагностика

Для установления диагноза используют данные осмотра и инструментальных методов обследования. При осмотре специалист может поставить только предварительный диагноз, так как клиническая картина выражена слабо.

Аускультация выявляет ослабление дыхания в области поражения, шум трения плевры. При перкуссии определяется притупление звука над местом скопления жидкости.

Инструментальные методы диагностики позволяют установить точный диагноз:

Рентгенография легких и грудной клетки (на фото). Необходимо выполнить снимок в нескольких проекциях. Крупный плеврит осумкованный на рентгене виден как затемнение в той или иной части плевральной полости. По локализации определяется вид плеврита.
Ультразвуковое исследование. На УЗИ можно определить даже небольшие объемы жидкости.
Компьютерная томография. Проводится при запущенном плеврите, дает более точное представление о характере процесса. Но процедура проводится далеко не во всех медицинских учреждениях и цена ее достаточно высока.

Лабораторные данные:

общий анализ крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, умеренная анемия;
биохимический анализ крови — снижение уровня альбумина, увеличение гамма-глобулинов;
анализ мочи — обнаруживаются свежие эритроциты.

Патологию следует дифференцировать с другими заболеваниями: очаговой пневмонией, злокачественными новообразованиями, кистой легкого.

Плеврит на фоне рака легкого

Лечение

Лечебную тактику определяет врач с учетом происхождения и длительности заболевания, количества и характера выпота, наличия осложнений. Плевриты лечат в терапевтическом, онкологическом или фтизиатрическом отделениях.

При скоплении большого объема экссудата назначается плевральная пункция. С помощью этой манипуляции удаляется от 1 до 1,5 литров жидкости, после чего в полость плевры вводятся гидрокортизон и антисептические препараты.

Так же может быть назначено дренирование плевральной полости с последующей обработкой плевры ультразвуком. Подробнее об этих манипуляциях можно узнать из видео в этой статье.

Если результаты консервативной терапии неудовлетворительны, будет принято решение о хирургическом вмешательстве. В зависимости от состояния легкого может быть проведена плеврэктомия — удаление пораженного участка, декортикация — удаление спаек, резекция легкого. Операции проводятся под общим наркозом и требуют стационарного наблюдения.

Основное

Инструкция по медикаментозному лечению плевритов составлена по определенным стандартам:

болезнь инфекционного происхождения требует назначения антибиотиков — применяют препараты широкого спектра действия;
при неинфекционных плевритах проводят лечение основного заболевания, послужившего причиной;
назначается дезинтоксикационная терапия;
показано введение диуретиков;
при развитии дыхательной недостаточности проводится ее коррекция.

Лекарственные средства вводятся не только внутримышечно или внутривенно, но и в плевральную полость.

Дополнительное

Вспомогательное лечение заключается в применении физиопроцедур, дыхательной гимнастики, а так же необходимо соблюдать специальную диету.

Таблица №3. Дополнительные методы терапии:

Методы лечения	Описание
Физиотерапия Физиопроцедуры уменьшают выраженность симптомов	Задачами физиолечения плеврита являются обезболивание, ускорение рассасывания процесса, улучшение лимфо- и кровообращения, устранение спаек, восстановление дыхательной функции легких. Лечение физическими методами направлено так же и на устранение первичного заболевания. Основным противопоказанием к проведению процедур является онкологическое заболевание. У пациента с плевритом используют следующие методики физиолечения: электрофорез лекарственных препаратов, низкочастотная магнитотерапия, облучение ультрафиолетовыми лучами, инфракрасная лазеротерапия, УВЧ.
Дыхательная гимнастика Упражнения рекомендованные для пациентов с плевритом	Дыхательные упражнения приводят в норму процесс дыхания, восстанавливают подвижность грудной клетки, улучшают защитные силы организма и эмоциональное состояние пациента. Упражнения основаны на чередовании вдохов и выдохов в разных положениях тела.
Диета Необходимо исключить из рациона продукты, вызывающие жажду	Соблюдение рационального питания при осумкованном плеврите играет немаловажную роль в комплексной терапии патологии. Основная цель диеты — уменьшение объема экссудата в плевральной полости. Пациентам рекомендуется ограничить употребление углеводов, жидкости и соли. В ежедневный рацион необходимо включить рыбу, мясо, кисломолочные продукты, сливочное масло, различные каши, грецкие орехи, свежие овощи, ягоды и фрукты.

Профилактика состоит в своевременном обнаружении основного заболевания и грамотного его лечения. Обращаться за помощью в медицинское учреждения нужно при первых признаков болезни, в этом случае повышаются шансы избежать такого серьезного осложнения, как осумкованный плеврит.

что это такое, виды и лечение

Осумкованный плеврит – это заболевание, при котором воспаляется плевра, а точнее, ее висцеральный (легочный) и париетальный (пристеночный) лист. Заболевание характеризуется ограниченным скоплением экссудата (воспалительная жидкость) между спайками и щелями плевральных листов. Симптомы зависят от места расположения осумкования и его объема.

Характерные признаки заболевания:

боль в груди,
отдышка,
кашель,
дисфагия (боль при глотании).

Выявить болезнь помогут рентгенологические исследования, компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование плевральной щели, торакоцентез (прокол грудной клетки и плевральной оболочки с целью диагностики). Метод терапии подбирают в зависимости от происхождения заболевания, которое устанавливают после исследования воспалительной жидкости.

Основные сведения о заболевании

Плевра – это гладкая серозная мембрана, которая выстилает легкие. Наружный плевральный лист покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки, а внутренний – обволакивает поверхность легкого и диафрагмы. Пространство, которое разделяет эти листы, называют плевральной полостью, она заполнена жидкостью.

Плеврит – это заболевание, при котором воспаляются плевральные листы. Чаще всего плеврит является проявлением других болезней. Воспаление плевры провоцируют легочные патологии и различные заболевания внутренних органов.

Пациенты младшей возрастной категории чаще страдают от воспаления плевральной мембраны, чем взрослые. В большинстве случаев заболевание диагностируют у детей, которые ранее болели на тяжелые формы воспаления легких. Плеврит – это инфекционное заболевание вирусного происхождения, а поэтому возможны небольшие эпидемии, особенно в осеннее время.

Воспаления плевры разделяют на 2 вида:

Сухое – в очаге поражения отсутствует жидкость.
Выпотное – в пораженной области скапливается экссудат.

В зависимости от происхождения, заболевание бывает инфекционным и асептическим.

Если экссудат распространяется по плевральному пространству, то речь идет о диффузном плеврите. Осумкованный плеврит – это форма заболевания, при котором жидкость локализуется в ограниченном пространстве (щель или спайка) плевральной мембраны.

Плеврит

В зависимости от расположения выпотной жидкости осумкованный плеврит разделяют на следующие подвиды:

Апикальный плеврит – осумкование (слипание листов плевральной оболочки вокруг экссудата) размещается на верхушке легкого.
Парокостальный плеврит – экссудат размещается справа, возле ребер.
Базальный плеврит – выпотная жидкость находится в нижней части легкого, рядом с диафрагмой.
Междолевой плеврит – экссудат скапливается в щелях между долями легкого, на рентгеновском снимке выглядит, как веретенообразная тень.
Околосредостенный плеврит – осумкование находится рядом со средостением, с внутренней стороны легкого.

Разделяют частичное или полное осумкование. В первом варианте экссудат может перемещаться в 1–2 направлениях, во втором – плевральный выпот закрытый спайками со всех сторон. Также разделяют одиночные или множественные осумкования.

Плеврит осумкованной формы – это одна из наиболее тяжелых разновидностей заболевания, которая может привести к тяжелым осложнениям. При отсутствии грамотного лечения существует риск развития деструктивного бронхита, туберкулеза, функциональной недостаточности сердца и легких.

к оглавлению ↑

Причины и симптомы

Врачи чаще диагностируют осумкованный плеврит инфекционного происхождения. Заболевание развивается вследствие инфицирования организма. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать на плевральную мембрану как снаружи, так изнутри, второй вариант встречается чаще.

Инфицирование плевры может происходить на фоне болезней внутренних органов. При воспалении бронхов, легких, туберкулезе, нарушении функциональности печени патологические бактерии из очага инфекции проникают к плевре и провоцируют ее воспаление.

Вызвать воспаление плевральных листов могут грибковые болезни, возбудителями которых являются микроорганизмы рода Кандида и т. д. Другие факторы, которые влияют на развитие плеврита:

тяжелая форма сифилиса;
бруцеллез;
туляремия;
брюшной или сыпной тиф.

В любом случае, осумкованная форма плеврита требует грамотного лечения.

Неинфекционная разновидность заболевания возникает на фоне распада новообразований, неправильного оттока крови и лимфатической жидкости от плевральной оболочки, а также при поражении кровеносных сосудов. Этот вид заболевания возникает по следующим причинам:

Функциональная недостаточность сердца, застой крови.
Закупорка тромбом легочной артерии.
Воспаление поджелудочной железы.
Системные заболевания: красная волчанка, ревматизм и т. д.
Закрытые повреждения.
Функциональная недостаточность почек.
Гемофилия.
Прием некоторых медицинских препаратов.
Новообразования на плевре, метастазы на близлежащих органах.

Риск развития плеврита повышается у людей, которые часто переутомляются, переживают стрессы, неправильно питаются, имеют гиперчувствительность к некоторым медикаментам или перемерзают.

Признаки осумкованного воспаления плевры:

боли в боку, которые усиливаются при кашле;
болезненные ощущения в груди, которые уменьшаются, когда пациент переворачивается на больную сторону;
боль в грудной клетке во время глотания;
избыточное скопление газов, икота;
пораженная часть груди отстает от здоровой;
затрудненное дыхание;
хрипы и шумы во время дыхания;
недомогание, быстрое утомление;
избыточное выделение пота в ночное время.

Междолевой осумкованный плеврит имеет наименее выраженную симптоматику, наиболее тяжелая клиническая картина при гнойном плеврите.

При отсутствии лечения могут возникнуть плевральные спайки, нарушается кровоток, возникает бронхоплевральный свищ.

Самое опасное осложнение осумкованного плеврита – это пиоторакс, из-за которого в плевральном пространстве скапливается гной, и легкое больше не участвует в дыхании.

Запущенный плеврит может спровоцировать дисфункцию почек. Как гласит статистика, более 50% больных с запущенным плевритом умирают. В группе риска дети, пожилые люди или пациенты с ослабленным иммунитетом.

к оглавлению ↑

Методы диагностики и лечения

Чтобы выявить осумкованный плеврит необходимо провести полипозиционную рентгенографию груди (прямая, боковая и коса проекция) и рентгеноскопию легких. На рентгеновских снимках осумкование выглядит, как тень со специфическим расположением и формой.

В запущенных случаях, чтобы провести исследование, больному накладывают искусственный пневмоторакс и пневмоторениум (введение воздуха в плевральную или брюшную полость), и проводят компьютерную томографию.

С помощью бронхографии и ангиопульмонографии (рентгеноконтрастные исследования) оценивают состояние бронхов и кровеносных сосудов. Ультразвуковое исследование назначают для исследования объема и характера выпотной жидкости. С помощью торакоцентеза и лабораторных исследований врач определяет происхождение заболевания.

Тактику лечения осумкованного плеврита определяет пульмонолог (врач, который лечит заболевания дыхательных органов) на основе результатов диагностики.

Основные факторы, которые влияют на выбор метода терапии: объем и характер выпотной жидкости, срок существования заболевания, состояние поврежденного легкого, осложнения. В зависимости от происхождения заболевания, пациент может получить направление к онкологу или физиатру.

Консервативное лечение осумкованного плеврита включает следующие мероприятия:

лечебные пункции – удаление из полости экссудата;
дренирование плеврального пространства;
противовоспалительное лечение;
лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Если отсутствуют противопоказания, то врач назначает физиотерапию, ускорить выздоровление можно с помощью электрофореза, индуктотермии, ультразвуковой терапии и т. д.

При гнойном плеврите в первую очередь нужно вывести экссудат из плевральной щели, а потом промыть ее антисептическим раствором и ввести антибиотики.

Если врач после исследований подтвердил неспецифическое инфекционное происхождение плеврита, то необходимо провести системную антибиотикотерапию. При туберкулезном происхождении заболевания лечение проводится с помощью противовтуберкулезных химических препаратов.

Чтобы вылечить опухолевидный плеврит, необходимо правильно подобрать цитостатические препараты. Если воспаление возникло на фоне ревматизма, то врач назначает глюкокротикостероиды.

Если после лечения отсутствует положительная динамика, а легкие сдавливают плевральные шварты, то врач может назначить следующие процедуры:

Плеврэктомия – удаление плевральной оболочки.
Декортикация легкого – удаление плевральных наложений с легкого.
Резекция – удаление участка легкого.

Чтобы предотвратить заболевание, нужно вовремя выявить основную причину скопления выпотной жидкости в плевральном пространстве, полностью удалить экссудат. Важно провести полноценное лечение основного заболевания и устранить факторы, которые способствуют осумкованию.

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать — поставьте оценку

Загрузка…

что это такое, симптомы и лечение народными средствами, плеврит справа

Заболевания легочной системы отрицательно сказываются не только на дыхательном тракте, но и на всем человеческом организме. Некоторые болезни возникают у человека лишь при определенных причинах и критериях. Осумкованный плеврит – патология, при которой угрозе подвергается плевра легких.

Существует несколько типов болезни (к примеру, с локальным скоплением экссудата и без него), которые совершенно по-разному лечатся. Важно знать, как и чем лечить осумкованный плеврит, какие присутствуют симптомы патологии, и чего следует избегать, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни.

Содержание статьи

Этиология болезни

Что такое осумкованный плеврит? Это вторичная патология, проявляющаяся в виде поражения легочного плеврита.

В процессе поражения возникает воспалительный процесс и происходит локальное накопление экссудаты – жидкости, выделяемой и капилляров и мелких вен.

В некоторых случаях осумкованный выпот (скопление жидкости) достигает критической точки и начинает образовывать злокачественную опухоль. В таких случаях требуется вмешательство со стороны хирургии.

Патология выступает в качестве вторичного заболевания, развивающегося на почве пневмонического поражения или острой формы туберкулеза. Болезнь не проявляется самостоятельно и является исключительно побочным эффектом.

Важно! К сожалению, недугу подвергаются люди в любой возрастной категории, но чаще всего – дети, возрастом от 7 до 14 лет.

Причины развития

Причина возникновения осумкованного плеврита напрямую взаимосвязана с наличием иной патологии легких.

После перенесенного пневмонического поражения, дыхательные органы находятся в весьма уязвимом состоянии из-за понижения иммунной защиты организма человека, а также наличия экссудативной жидкости.

Иногда болезнь может быть спровоцирована развивающейся злокачественной опухолью.

Осумкованный плеврит может быть вызван серьезным инфекционным поражением. Спровоцировать болезнь могут кандидоз и микоплазмоз, а также иные любые грибковые поражения.

Проблема состоит в том, что обнаружить плеврит, предварительно не устранив главенствующее заболевание, практически невозможно. Даже на рентгеноскопическом снимке, плевральное скопление экссудативной жидкости будет выглядеть лишь темным пятном, которое можно принять за туберкулезное поражение легких.

Характерные симптомы

Патология может развиваться в бессимптомной форме длительное время, находясь в организме в качестве фонового заболевания. Выявить осумкованный плеврит можно по скоплению жидкости и его расположению на органах дыхательного тракта.

Но медицинские специалисты смогли составить общую картину происходящего и отметили основную присутствующую у пациентов симптоматику:

Сильные боли в правом боку, при кашле переходящие в острую форму.
Болевые ощущения стихают, если лечь на правый бок.
Присутствие дурного запаха изо рта, наличие слизи при отхаркивании мокроты.
Икота.
Нарушения в желудочно-кишечном тракте, частые рвотные позывы.
Отсутствие полноценного дыхания.
У больного не получается сделать вдох полной грудью без сопутствующих болевых ощущений. Обычно так проявляется осумкованный плеврит справа (поражается правое легкое).
Недомогание, бессонница.

Врач непременно производит прослушивание грудной клетки при помощи фонендоскопа. У больного присутствуют сильные шумы при вдохе и выдохе, хрипота и надрывное дыхание.

Что такое сухой плеврит, и как его распознать?
Узнайте, как лечить острый риносинусит.

Диагностика

Диагностические мероприятия состоят исключительно из инструментально-аппаратного исследования. Пациенту назначают рентгеноскопию в различных проекциях, для определения формы патологии и выявления первопричины.

Если осумкованный плеврит находится в запущенной стадии, дополнительным диагностическим мероприятием выступает компьютерная томография. По специфике, процедура похожа на рентгеноскопию, но позволяет сделать более качественные снимки.

При необходимости (если присутствует сильное поражение бронхов) пациент проходит ангиопульмонографию. Это дополнительное исследование, не входящее в перечень обязательных процедур. Как только выяснены симптомы, и лечение осумкованного плеврита легких было назначено, необходимо следовать указаниям врача и довести терапию патологии до конца.

Способы лечения

После составления клинической картины, а также выяснения первопричины происходящего, врач назначает комплексную медикаментозную терапию. К сожалению, в некоторых случаях, осумкованная жидкость содержит гной, что приводит к загниванию мягких тканей. В таких случаях требуется хирургическая помощь.

Рассмотрим, какие лекарственные средства используются для лечения осумкованного плеврита и его осложнений.

Что такое гиперпластический ринит?
Узнайте, как лечить боли в легких при кашле.

Медикаменты

Комплексная медикаментозная терапия состоит из следующих мероприятий:

Принятие антибиотиков. Эта мера выступает в качестве лечения и профилактики. Антибиотические препараты позволяют устранить воспаление и остановить дальнейшее распространение болезни. Пациенту назначается Цефтриаксон, Левофлоксацин или Ампициллин (в легкой форме).
Второй этап – назначение средств для устранения воспаления и боли. В этих целях используют Нурофен и Индометацин.
Для профилактики выпотного плеврита назначают мочегонные лекарственные средства.
Если у пациента ослаблена сердечно-сосудистая система, врач выписывает укрепляющие сосуды препараты.

Все лекарства подбираются в индивидуальном порядке, исходя из формы болезни и степени ее запущенности.

Народные средства

Лечение осумкованного плеврита народными средствами выполняется исключительно с дозволения врача, при условии, что медикаментозная терапия не дает результатов. Используются следующие народные рецепты:

Настойка из хрена и лимона. Потребуется 100 грамм свежего хрена и лимонный сок (200 мл). Перемешать, оставить настаиваться на ночь. После приготовления употреблять утром, по 1 ч. л. натощак.
Профилактика луком. Следует измельчить крупную луковицу и поместить ее в тарелку. После наклонить голову, накрыться сверху тканью и дышать луком на протяжении 20 минут. Этот метод позволяет предотвратить разрушение легких и бронхов.

Важно! Народная медицина содержит множество методов борьбы с осумкованным плевритом, но использовать их можно лишь по назначению специалиста.

Чего следует избегать

При наличии патологии следует избегать следующего:

Табачной продукции (нужно полностью отказаться от сигарет).
Открытого ветра.
Необходимо тщательно прикрывать грудь, особенно в холодное время.
Не следует допускать переохлаждение или рецидив пневмонии.

Осумкованный плеврит можно вылечить, если своевременно завершить терапию и профилактику первичного заболевания, спровоцировавшего патологию.

Заключение

Осумкованный плеврит – сложное и серьезное заболевание, но представляет угрозу лишь в запущенной форме. Рекомендуется производить чаще флюорографию легких и рентгеноскопию дыхательного тракта, чтобы своевременно обратить внимание на развивающуюся болезнь.

Инфекции плевральной полости / эмпиема — Консультант по пульмонологии

Что нужно знать каждому врачу:

Инфекция / эмпиема плеврального пространства обычно ассоциируется с пневмонией, хотя иногда наблюдается первичная эмпиема (~ 4%) без рентгенологических свидетельств пневмонии или другой очевидной причины.

Реактивный плевральный выпот по сравнению с инфицированным

До 57 процентов пациентов с пневмонией имеют сопутствующий плевральный выпот, размер которого варьируется от крошечного субсантиметрового выпота, не видимого на рентгенограмме грудной клетки, до большого выпота, вызывающего нарушение дыхания.Приоритетом для врачей является различение неинфицированных реактивных выпотов («простые» парапневмонические выпоты) от плевральной инфекции («сложные» парапневмонические выпоты / эмпиемы), поскольку это различие важно при выборе соответствующего лечения. Простой парапневмонический выпот обычно проходит при стандартной антибактериальной терапии пневмонии, тогда как инфицированное плевральное пространство требует быстрого дренирования плевральной трубки и длительной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Когда рассматривать плевральную инфекцию

Плевральную инфекцию следует подозревать у любого пациента с пневмонией и плевральным выпотом.Плевральную инфекцию также следует заподозрить у пациентов с не разрешающейся пневмонией, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию (т. Е. Продолжающаяся лихорадка, плохо разрешающийся С-реактивный белок или высокое количество лейкоцитов).

Диагностические стратегии

Золотым стандартом диагностики инфекции плевральной полости является микробиологический посев на патогенные микроорганизмы в плевральной жидкости. Однако посев обычно медленный, часто занимает 24-72 часа, и он также часто дает ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов, которые ранее получали антибактериальную терапию.Поэтому биохимические суррогаты инфекции (низкий pH, низкий уровень глюкозы и высокий уровень лактатдегидрогеназы [LDH]) используются для выявления пациентов, которым требуется дренирование плевральной дренажной трубки.

Прочие соображения

Туберкулез — частая причина плеврального выпота во всем мире, но обычно он связан с низкой микобактериальной нагрузкой в плевральной полости и обычно развивается как реакция гиперчувствительности IV типа. В отличие от стандартной бактериальной плевральной инфекции, острое проявление туберкулезного плеврита встречается редко, а одышка и конституциональные симптомы развиваются незаметно.Дренаж через грудную трубку требуется редко, поскольку излияние обычно поддается противотуберкулезной терапии. Паразитарные инфекции, такие как амебиаз, эхинококкоз и парагонимоз, могут вызывать плевральные инфекции в эндемичных регионах.

Классификация:

Плевральный выпот, обнаруженный при пневмонии, подразделяется на простые парапневмонические, сложные парапневмонические и эмпиемы.

Простые парапневмонические выпоты составляют большинство плевральных выпотов, связанных с пневмонией (~ 60%).Это реактивные неинфекционные излияния, которые обычно проходят при стандартном лечении пневмонии.

Осложненные парапневмонические выпоты — это инфекционные парапневмонические выпоты, которые могут быть прозрачными или мутными. Около 25 процентов этих излияний являются положительными по культуре. Бактериальный метаболизм и метаболизм клеток-хозяев в плевральном пространстве вызывает характерный биохимический паттерн с низким pH, низким уровнем глюкозы и высоким LDH, и эти критерии используются для определения инфекции, когда культура отрицательна.

Эмпиема определяется откровенным гноем в плевральной полости. Культура положительна примерно в 70% случаев.

Плевральная инфекция также может быть определена как внебольничная инфекция или инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. Это различие полезно с учетом различных микробиологических профилей, связанных с каждой категорией (которые определяют стратегии выбора антибиотиков), и более высокой смертности, обнаруживаемой при инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи.

Другие источники плевральной инфекции включают разрыв пищевода и внутрибрюшные источники инфекции (например,g., поддиафрагмальный абсцесс), травматическая плевральная инфекция, вторичная по отношению к проникающей или тупой травме грудной клетки, и ятрогенная плевральная инфекция, вторичная по отношению к торакальной хирургии или плевральным процедурам, таким как плевроцентез или введение плевральной дренажной трубки.

Плевральные инфекции также можно классифицировать на основе возбудителя инфекции:

Грамположительные аэробные бактерии являются наиболее частой причиной плевральной инфекции. Однако бактерии-возбудители различаются, особенно в зависимости от того, является ли инфекция внебольничной или связанной со здоровьем.

Внебольничная плевральная инфекция

Стрептококки, включая Streptococcus pneumoniae (~ 20%) и группу Streptococcus «milleri» / anginosus (constellatus-intermediateus-anginosus) (~ 25%), являются наиболее частыми причинами внебольничных инфекций. Грамотрицательные микроорганизмы, включая Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas spp. И Klebsiella spp., Встречаются примерно в 10 процентах случаев, особенно среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет.

По оценкам, заболеваемость анаэробными организмами составляет 10-35 процентов случаев, хотя некоторые исследования предполагают гораздо более высокий уровень.Следовательно, эмпирическая антибиотикотерапия должна включать анаэробное покрытие. Полимикробные инфекции встречаются сравнительно часто, часто с участием анаэробов и грамотрицательных организмов, особенно у пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями.

Инфекция плевры, связанная с медицинским обслуживанием

Подобно пневмонии, связанной со здравоохранением, резистентные патогены, такие как грамотрицательные микроорганизмы и MRSA, чаще встречаются при плевральной инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, чем при внебольничной плевральной инфекции.У пациентов с положительными результатами посева плевральной жидкости Staphylococcus aureus (часто MRSA) выделяется примерно в половине случаев. Грамотрицательные препараты, в том числе Pseudomonas spp., Enterobacter spp. И E. coli, распространены и связаны с пациентами, нуждающимися в интенсивной терапии. Грибковая плевральная инфекция (особенно Candida spp.), Хотя и встречается редко, вызывает высокую смертность (> 70%) и обычно связана с иммуносупрессией.

Вы уверены, что у вашего пациента плевральная инфекция? Что вы должны ожидать найти?

Пациенты обычно обращаются с острым заболеванием, связанным с лихорадкой / потливостью, одышкой, кашлем, плевритическими болями в груди, недомоганием и снижением аппетита.Некоторые случаи плевральной инфекции имеют более коварную историю, в которой преобладают потеря веса, снижение аппетита и недомогание. Эти симптомы неспецифичны и совместимы с множеством других состояний, включая злокачественное новообразование плевры. Среднее время между появлением симптомов и обращением в больницу составляет более двух недель.

Клиническое обследование обычно выявляет признаки плеврального выпота — то есть каменистую тупую перкуторную ноту в сочетании со снижением звуков дыхания и уменьшением тактильной фермитуса.Часто наблюдаются лихорадка, тахикардия, тахипноэ, гипотензия и снижение сатурации кислорода.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать плевральную инфекцию

Злокачественная опухоль плевры

Злокачественное заболевание плевры — один из наиболее распространенных имитаторов плевральной инфекции. Пациенты со злокачественными новообразованиями плевры часто имеют субфебрильную лихорадку в сочетании с умеренно повышенными маркерами воспаления и плевральным выпотом. Биохимический анализ таких выпотов может быть неотличим от плевральной инфекции, особенно при агрессивных злокачественных новообразованиях с плохим прогнозом.

Воспаление плевры

Пациенты с другими воспалительными состояниями, такими как ревматоидный артрит, могут иметь односторонний плевральный выпот и повышенные маркеры воспаления в крови в сочетании с одышкой, кашлем, болью в груди и конституциональными симптомами. Уровень pH и уровень глюкозы в плевральной жидкости обычно низкие, хотя часто есть и другие признаки обострения ревматоидного артрита.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

При этих состояниях выделяется плевральная жидкость молочного цвета, которую можно принять за гной, наблюдаемую при эмпиеме.Обычно клиническое состояние пациента предполагает, что плевральная инфекция маловероятна, но диагностические сомнения могут быть разрешены путем центрифугирования плевральной жидкости, демонстрирующей, что хилус и псевдохилес остаются мутными, а гной оседает.

Как и / или почему у пациента развилась плевральная инфекция?

Развитие неинфекционного выпота

Считается, что простой (неинфекционный) парапневмонический выпот развивается вторично по отношению к проникновению лейкоцитов, связанных с пневмонией, в плевральное пространство, что приводит к увеличению внутриплевральных воспалительных цитокинов (например,g., интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли-α), повышение проницаемости сосудов и развитие стерильного экссудативного плеврального выпота.

Развитие плевральной инфекции

Принято считать, что сложный парапневмонический выпот развивается, когда бактерии мигрируют через висцеральную плевру. Бактерии создают внутриплевральное прокоагулянтное состояние с повышенным уровнем ингибитора активатора плазминогена (PAI) и пониженным уровнем активатора плазминогена тканевого типа (tPA). Эта прокоагулянтная среда стимулирует отложение фибрина и развитие перегородки (также известной как «фибрино-гнойная» стадия плевральной инфекции).

Какие люди подвергаются наибольшему риску развития плевральной инфекции?

Эпидемиология

Инфекция плевры чаще встречается у детей и пожилых людей, чем в других когортах. Несколько когортных исследований показали, что общая заболеваемость растет, особенно у детей. Например, одно исследование продемонстрировало рост заболеваемости на 12 процентов во всех возрастных диапазонах в период с 1995 по 2003 год.

У детей Streptococcus pneumoniae является наиболее частой причиной плевральной инфекции.С момента лицензирования семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7-активной против серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F) в 2000 году есть данные, свидетельствующие о том, что невакцинный серотип 1 вызывает рост числа случаев заболевания. эмпиемы и других инвазивных пневмококковых заболеваний.

Недавние новые генетические исследования показывают, что вариант протеинтирозинфосфатазы (PTPN22 Trp620) связан с восприимчивостью к инвазивной пневмококковой инфекции и грамположительной эмпиеме.

Существует четыре основных фактора риска плевральной инфекции: диабет, иммуносупрессия, злоупотребление алкоголем и внутривенное употребление наркотиков.Анэробная плевральная инфекция особенно часто встречается при аспирации и плохой гигиене полости рта.

Проспективное исследование выявило несколько факторов, позволяющих прогнозировать развитие плевральной инфекции у пациентов с пневмонией;

Сывороточный альбумин менее 30 г / л
С-реактивный белок более 100 мг / л
Число тромбоцитов больше 400 × 10 ⁹ / л
Натрий в сыворотке менее 130 ммоль / л
Внутривенное употребление наркотиков
Злоупотребление алкоголем

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Лабораторные анализы крови

Пациентам необходимо сдать стандартные гематологические и биохимические анализы крови, включая С-реактивный белок (СРБ), общий белок (ТР) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ).У всех пациентов должны быть взяты посевы периферической крови, которые положительны примерно у 15 процентов пациентов с плевральной инфекцией.

Лабораторные пробы плевральной жидкости

Плевральная аспирация (плевроцентез) облегчает анализ плевральной жидкости. На плевральной жидкости обычно проводятся различные тесты: (Таблица 1)

Таблица 1.

Уровень pH

Расположение	Запрос	Комментарий
Микробиология	Окраска по Граму, посев и анализ чувствительности	Культура положительна у 40-60% пациентов с плевральной инфекцией.У врачей должен быть низкий порог для запрашиваемой специализированной микобактериальной культуры.
Микробиология	Посев плевральной жидкости в «флаконах для культуры крови»	Прикроватная инокуляция плевральной жидкости в бутыли для аэробных и анаэробных культур крови увеличивает микробиологический выход примерно на 20 процентов по сравнению со стандартными методами культивирования.
Прикроватный	Измерение pH	следует измерять с помощью шприца с антикоагулированным газом крови и аппарата для анализа газов крови в месте оказания помощи.Внутриплевральный бактериальный метаболизм и фагоцитарная активность клетки-хозяина используют глюкозу и продуцируют молочную кислоту, создавая характерный биохимический профиль плевральной инфекции: низкий pH плевральной жидкости менее 7,2 * и глюкоза с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Следует проявлять осторожность, чтобы удалить избыток гепарина и избежать заражения лидокаином, оба из которых могут давать ложно кислые значения pH. Свободный воздух в шприце может повысить показания pH.
Биохимия	Общий белок (TP)	В сочетании с показателями сыворотки, TP и LDH плевральной жидкости позволяют различать транссудаты и экссудаты с использованием критериев Лайта (см. Ниже).Инфекция плевры связана с экссудативными плевральными выпотами, для которых характерно ЛДГ более 1000 Ед / л.
	ЛДГ
	Глюкоза	Согласно рекомендациям Британского торакального общества 2010 г., уровень глюкозы в плевральной жидкости ниже 40 мг / дл (<2,2 ммоль / л) связан с плевральной инфекцией, в то время как в рекомендациях Американского колледжа грудных врачей 2000 г. предлагается менее 60 мг / дл (<3,3 ммоль). / Л).
Цитология	Цитологическое исследование	Учитывая, что некоторые случаи злокачественного новообразования плевры могут имитировать плевральную инфекцию (с низким pH и уровнем глюкозы), рекомендуется цитологическая оценка плевральной жидкости.

Критерии Лайта для различения транссудатов и экссудатов

Экссудат определяется как TP в сыворотке плевральной жидкости более 0,5, LDH в сыворотке плевральной жидкости более 0,6 или LDH в плевральной жидкости более 0,67 от верхнего предела нормы ЛДГ в сыворотке.

Резюме классификации парапневмонического выпота на основе лабораторных исследований

См. Таблицу 2.

Таблица 2.

	Простой парапневмонический выпот	Осложненный парапневмонический выпот	Эмпиема
Внешний вид	Прозрачный или слегка мутный	Обычно облачно	Гной
pH	≥7.20	<7,20	Обычно не измеряется
Глюкоза	≥40 мг / дл (2,2 ммоль / л)	<40 мг / дл (2,2 ммоль / л)	Обычно не измеряется
ЛДГ	≤1000U / л	> 1000U / л	Обычно не измеряется
Микробиологическая положительность	№	~ 25%	~ 70%

Какие визуализационные исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза плевральной инфекции?

Рентген грудной клетки

Парапневмонический выпот обычно определяется на рентгенограмме грудной клетки, часто с сопутствующим уплотнением.Осложненные парапневмонические выпоты / эмпиемы часто локализуются, иногда с уровнями воздух-жидкость. Учитывая инфекционное проявление, обнаружение нового инкапсулированного выпота в независимом положении свидетельствует о плевральной инфекции (рис. 1).

Рисунок 1.

УЗИ грудной клетки, демонстрирующее небольшой (~ 1 см) анэхогенный парапневмонический выпот и подлежащее консолидированное легкое

УЗИ грудной клетки

Ультразвуковое исследование плевры может обнаружить небольшие объемы плевральной жидкости с большей чувствительностью, чем рентген грудной клетки.Ультразвуковое исследование плевры способствует точной локализации плевральной жидкости, что особенно важно, учитывая, что инфекционные выпоты локализуются часто. Недавние рекомендации группы по заболеваниям плевры Британского торакального общества, среди прочего, предполагают, что при заборе пробы плевральной жидкости следует использовать ультразвуковое наблюдение. Такое руководство снижает риск перфорации органа и ятрогенного пневмоторакса, одновременно улучшая скорость восстановления жидкости (рис. 2).

Рисунок 2.

Сильно эхогенная жидкость на УЗИ.Особенности демонстрируют экссудат и наводят на мысль о гное (или крови).

Характеристики сонографической плевральной жидкости дополнительно информируют о природе выпота: эхогенная плевральная жидкость экссудативна, а густо эхогенная жидкость предполагает явный гной или внутриплевральное кровоизлияние (рис. 3). Перегородки связаны с экссудатами и излияниями с низким pH плевральной жидкости, низким содержанием глюкозы и высоким уровнем ЛДГ. Исследования показали корреляцию между значительными перегородками, очевидными при УЗИ, и успешным дренированием, хотя перегородчатые выпоты все еще могут хорошо дренироваться (рис. 4).

Рисунок 3.

Парапневмонический выпот с умеренной септацией на УЗИ с консолидацией под ним

Рисунок 4.

Локализованный плевральный выпот, типичный для плевральной инфекции, с трубкой на месте. Основную консолидацию иногда трудно различить.

Компьютерная томография грудной клетки

КТ грудной клетки с контрастным усилением плевральной фазы полезна у пациентов с неоднозначными рентгенологическими или сонографическими проявлениями грудной клетки.КТ часто показывает, что жидкость имеет линзовидную форму со сдавлением окружающей паренхимы легких и утолщением плевры в 56–100% случаев. Кроме того, в экстраплевральном подреберье часто наблюдается повышенная аттенюация.

CT полезен для различения периферического легочного абсцесса и плевральной инфекции. Признак «расщепленной плевры», обнаруживаемый при плевральной инфекции, описывает висцеральное и париетальное увеличение плевры вокруг инфицированной плевральной жидкости, которой нет в легочном абсцессе.Однако, в отличие от ультрасонографии, КТ относительно нечувствительна при обнаружении перегородки плевры.

Практический пункт

В то время как различные характеристики визуализации плевральной жидкости могут указывать на плевральную инфекцию, отсутствие таких результатов не исключает инфекции, и большинство клиницистов рекомендуют провести диагностический торакоцентез плевральной жидкости глубиной более 1 см.

Какие неинвазивные диагностические исследования легких помогут поставить или исключить диагноз плевральной инфекции?

Ультразвуковое исследование грудной клетки — это диагностическое исследование с наибольшей чувствительностью для выявления плеврального выпота в сочетании с пневмонией.

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза плевральной инфекции?

Торакоцентез с анализом плевральной жидкости является наиболее важным тестом для выявления инфекции плевральной полости.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования помогут поставить или исключить диагноз плевральной инфекции?

Анализ плевральной жидкости с посевом и окраской по Граму является наиболее прямым способом установления диагноза плевральной инфекции.Откровенный множественный гной также свидетельствует о наличии инфекции. Другие тесты плевральной жидкости, такие как низкий pH плевральной жидкости, низкий уровень глюкозы и высокий уровень ЛДГ, позволяют предположить наличие инфекции.

Если вы решите, что у пациента инфекция плевры, как следует вести себя с пациентом?

Поставив диагноз плевральной инфекции, врачи должны решить несколько задач лечения;

Начало пролонгированной антибактериальной терапии широкого спектра действия
Оперативный дренаж плевральной жидкости
Раннее направление к хирургу при необходимости
Нутриционная поддержка
Профилактика венотромбоэмболии

Антибактериальная терапия

Пациентам сначала следует назначать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия, особенно с учетом того, что методы культивирования могут быть отрицательными и для получения результата потребуется несколько дней.Продолжительность лечения антибиотиками не была предметом официальных рандомизированных исследований, но принято давать в общей сложности не менее трех недель антибиотиков для лечения плевральной инфекции.

Начальная терапия обычно заключается в внутривенном введении антибиотиков в течение примерно одной недели, в зависимости от клинического течения и лабораторных показателей (например, количества лейкоцитов и С-реактивного белка). Эмпирическую антибактериальную терапию следует определять с учетом того, является ли инфекция внебольничной или связанной со здоровьем, местной распространенностью бактерий и структурой их резистентности.

Внебольничные патогены часто покрываются бета-лактамным антибиотиком в сочетании с ингибитором бета-лактамазы, таким как амоксициллин и клавулановая кислота или пиперациллин-тазобактам. Метронидазол часто назначают для увеличения анаэробного эффекта. Инфекция плевры, связанная со здоровьем, часто связана с резистентными бактериями, включая грамотрицательные кишечные бактерии и MRSA. Разумный выбор антибиотика — карбапенем в сочетании с ванкомицином.

Учитывая превосходное проникновение в плевру большинства внутривенных и пероральных антибиотиков, внутриплевральное введение антибиотиков не используется.

Оперативный дренаж плевральной жидкости

Инфекция плевры (осложненный парапневмонический выпот или эмпиема) требует немедленного дренирования через зонд для предотвращения повышенной заболеваемости. Неинфекционные простые парапневмонические выпоты обычно не требуют дренирования. Традиционно для дренажа эмпиемного гноя использовались плевральные дренажные трубки большого диаметра, но недавние данные и клиническая практика позволяют предположить, что трубки малого диаметра (<15 F) имеют аналогичную эффективность и связаны с меньшей болью.

Грудные трубки следует вводить с визуализацией (обычно с помощью ультразвука), потому что инфицированные плевральные полости часто локализуются.Одно только клиническое обследование плохо предсказывает расположение плевральной жидкости и вызывает перфорацию органа примерно в 10 процентах случаев. Грудные дренажи с введением ультразвука связаны с меньшим количеством осложнений, особенно с ятрогенным пневмотораксом.

Режим промывки плевральной дренажной трубки (например, 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые шесть часов) часто используется с малокалиберной плевральной дренажной трубкой, и следует рассмотреть возможность грудного отсасывания с использованием специального торакального отсасывающего устройства.

Дополнительный внутриплевральный препарат

Недавнее исследование изучило потенциальную роль интраплевральных фибринолитиков в улучшении дренажа плохо разрешающейся плевральной инфекции, особенно тех, которые имеют сильную перегородку.Небольшие исследования показали, что стрептокиназа, фибринолитик бактериального происхождения, может улучшить отток плевральной жидкости при закапывании в плевральную полость. Тем не менее, крупное рандомизированное исследование MIST-1 (многоцентровое исследование внутриплеврального сепсиса) показало, что стрептокиназа не улучшала смертность, хирургические операции, пребывание в больнице, функцию легких или радиологический исход.

Несмотря на это первое отрицательное исследование, научная гипотеза и подтверждающие данные, полученные на животных моделях, были сильными.В последующем испытании MIST-2 изучали другой фибринолитик (tPA-тканевой активатор плазминогена) в сочетании с рекомбинантной человеческой ДНКазой (дезоксирибонуклеаза) для снижения вязкости жидкости. Эта комбинация интраплевральной терапии t-PA-ДНКазой улучшила отток жидкости и снизила частоту обращения к врачу и продолжительность пребывания в больнице. Лечение только ДНКазой или t-PA было неэффективным.

Внутриплевральная терапия t-PA-ДНКазой в настоящее время используется в некоторых центрах для пациентов, которые не реагируют на начальную терапию внутривенными антибиотиками с дренажем плевральной дренажной трубки и где хирургическое лечение нецелесообразно или имеется ожидаемая задержка.

В пилотном исследовании изучалось использование орошения плевральной полости физиологическим (0,9%) солевым раствором для разрушения перегородок. В исследовании PIT в плевральную полость через грудной дренаж три раза в день закапывали 250 мл 0,9% физиологического раствора, позволяя ему свободно стекать. Было обнаружено, что этот метод улучшает отток плевральной жидкости и сокращает количество обращений к врачам. Для подтверждения этих первых обнадеживающих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Раннее направление к хирургу при необходимости

Тридцать процентов пациентов имеют продолжающийся сепсис и плохо рассасывающуюся плевральную жидкость, несмотря на оптимальное лечение.Эти пациенты должны быть рассмотрены для раннего хирургического заключения. Нет никаких доказательств относительно сроков или клинических критериев для таких направлений, хотя часто используется отсутствие клинического и рентгенологического улучшения состояния пациента после семи дней лечения. И наоборот, пациенты, у которых есть остаточная плевральная жидкость, но в остальном здоровы и улучшаются клинические и лабораторные параметры, обычно со временем видят постепенное исчезновение плевральной жидкости.

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) позволяет декортикацию утолщения плевры, разделение перегородки и удаление плевральной жидкости, что позволяет повторно расширить легкие.VATS обычно выполняется под общей анестезией с вентиляцией одного легкого, хотя некоторые центры предпочитают региональную анестезию (эпидуральную или паравертебральную блокаду). Торакотомия имеет несколько более высокие показатели успеха, чем VATS, хотя она более инвазивна и связана с большей заболеваемостью и смертностью, особенно у пожилых пациентов.

Некоторым пациентам, которые не подходят для общей анестезии, может быть предложена резекция ребер под местной анестезией, позволяющая хронический открытый хирургический дренаж и постепенное извлечение грудных трубок в течение нескольких месяцев.Эта стратегия связана со значительным риском, включая недостаточность дыхания (усугубляемую хроническим пневмотораксом) и вторичную инфекцию.

В нескольких исследованиях изучалась роль первичного ВАТС по сравнению с дренированием плевральной трубки при первичном проявлении плевральной инфекции. Методологические ограничения означают, что окончательные доказательства отсутствуют, хотя может быть сокращение продолжительности пребывания в больнице, связанное с первичным VATS.

Торакоскопический дренаж с применением седативных препаратов и местной анестезии использовался для пациентов, которым не подходит общий наркоз, как хирургами, так и врачами-респираторами в небольших исследованиях.

Нутритивная поддержка

Потеря веса и низкая концентрация сывороточного альбумина, последнее из которых связано с худшим исходом, являются обычным явлением при плевральной инфекции. Хотя специфическая нутритивная терапия не подвергалась формальным испытаниям в этих условиях, нутритивная поддержка, включая назогастральное кормление в отдельных случаях, вероятно, будет иметь важное значение для противодействия катаболическому состоянию, связанному с парапневмоническим выпотом.

Профилактика венотромбоэмболии

Учитывая сепсис и относительную неподвижность, связанные с плевральной инфекцией, стационарные пациенты должны получать регулярную тромбопрофилактику с помощью низкомолекулярного гепарина, если нет противопоказаний.

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Пребывание в больнице

Средняя продолжительность стационарного лечения составляет пятнадцать дней, при этом в 20 процентах случаев требуется стационарное пребывание более одного месяца.

Заболеваемость и смертность

Инфекция плевры связана со значительной заболеваемостью и смертностью, так как около 20 процентов пациентов умирают, а около 15 процентов пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве для лечения плевральной инфекции. Инфекция, связанная со здравоохранением, имеет худшие результаты, чем внебольничная инфекция.Даже в этом случае, если пациенты доживают до одного года, долгосрочные результаты благоприятны. Рентгенологические аномалии плевры часто устраняются в течение многих месяцев, но обычно они не связаны с симптоматическими нарушениями. Примерно у 10 процентов пациентов развивается утолщение плевры различной степени, которое обычно не имеет функционального значения. Развитие значительного плеврального фиброза, вызывающего ограничение активности, встречается редко.

Прогностическая система оценки, оценка RAPID, была сформулирована и подтверждена испытаниями MIST1 и MIST 2 соответственно.Возраст, содержание мочевины, альбумина, внутрибольничная инфекция и отсутствие гнойных заболеваний предсказывали плохой исход. Пациенты были стратифицированы по шкале от низкого до высокого риска, при этом показатель высокого риска был связан с повышенной смертностью.

Какие еще соображения существуют для пациентов с плевральной инфекцией?

Пациентам с нарушением функции легких, как это бывает при тяжелой пневмонии, раке легких или ХОБЛ, требуется общая поддержка для предотвращения респираторной недостаточности.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Archivos de Bronconeumología

Archivos de Bronconeumologia — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования.Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.

Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или заместитель редактора из группы.Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.

Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.

Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из PubMed, Science Direct и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).

Авторы также могут присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала с открытым доступом, Open Respiratory Archives .

Плевральный выпот у детей: основы практики, анатомия, этиология

Ван Н.С.Анатомия плевры. Clin Chest Med . 1998 Июнь 19 (2): 229-40. [Медлайн].

Agostoni E, Zocchi L. Механическое сцепление и обмен жидкости в плевральной полости. Clin Chest Med . 1998 июня 19 (2): 241-60. [Медлайн].

Алкринави С., Черник В. Инфекция плевры у детей. Заражение семенами респира . 1996 Сентябрь 11 (3): 148-54. [Медлайн].

Харди В., Бокулич Р., Гарсия В. Ф. и др.Пневмококковая эмпиема плевры у детей. Clin Infect Dis . 1996, 22 июня (6): 1057-63. [Медлайн].

Givan DC, Eigen H. Общие плевральные выпоты у детей. Clin Chest Med . 1998 июн.19 (2): 363-71. [Медлайн].

Алькринави С., Черник В. Плевральная жидкость у госпитализированных педиатрических пациентов. Clin Pediatr (Phila) . 1996, январь, 35 (1): 5-9. [Медлайн].

Ле Монье А., Карбоннель Э, Захар Дж. Р. и др.Микробиологическая диагностика эмпиемы у детей: сравнительные оценки посевом, полимеразной цепной реакцией и обнаружением пневмококкового антигена в плевральной жидкости. Clin Infect Dis . 2006 15 апреля. 42 (8): 1135-40. [Медлайн].

Саглани С., Харрис К.А., Уоллис К., Хартли Дж. С.. Эмпиема: использование широкого диапазона 16S рДНК ПЦР для обнаружения патогенов. Детский Арк Дис . 2005 Январь 90 (1): 70-3. [Медлайн].

Buckingham SC, King MD, Miller ML.Частота и этиология осложненных парапневмонических выпотов у детей, 1996–2001 гг. Pediatr Infect Dis J . 2003 июн. 22 (6): 499-504. [Медлайн].

Харди В.Д., Робертс Н.Э., Райзинг С.Ф., Christie CD. Осложненный парапневмонический выпот у детей, вызванный нечувствительным к пенициллину Streptococcus pneumoniae. Педиатрия . 1998, март 101 (3, часть 1): 388-92. [Медлайн].

Quintero DR, Вентилятор LL. Тактика при плевральных выпотах и эмпиемах. Педиатр Респир Ред. . 2004. 5 Suppl A: S151-2. [Медлайн].

Хаусдорф В.П., Фейкин Д.Р., Клугман К.П. Эпидемиологические различия между серотипами пневмококков. Ланцет Infect Dis . 2005 5 февраля (2): 83-93. [Медлайн].

Byington CL, Korgenski K, Daly J, Ampofo K, Pavia A, Mason EO. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на пневмококковую парапневмоническую эмпиему. Pediatr Infect Dis J . 2006 25 марта (3): 250-4.[Медлайн].

Элтрингем Дж., Кернс А., Фриман Р. и др. Эмпиема у детей с отрицательной культурой обычно возникает из-за чувствительного к пенициллину Streptococcus pneumoniae капсульного серотипа 1. J Clin Microbiol . 2003 января 41 (1): 521-2. [Медлайн].

Obando I, Munoz-Almagro C, Arroyo LA, et al. Детская парапневмоническая эмпиема, Испания. Emerg Infect Dis . 2008 14 (9): 1390-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Уитни К.Г., Фарли М.М., Хадлер Дж. И др.Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины. N Engl J Med . 2003 May 1. 348 (18): 1737-46. [Медлайн].

Каплан С.Л., Мейсон Е.О. младший, Уолд Е.Р. и др. Снижение инвазивных пневмококковых инфекций у детей среди 8 детских больниц США после внедрения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Педиатрия . 2004 г., 113 (3, часть 1): 443-9. [Медлайн].

Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, et al.Инвазивное пневмококковое заболевание у младенцев до и после введения пневмококковой конъюгированной вакцины. JAMA . 2006, 12 апреля. 295 (14): 1668-74. [Медлайн].

Li ST, Tancredi DJ. Число госпитализаций при эмпиеме среди детей в США увеличилось, несмотря на вакцину против пневмококка. Педиатрия . 2009 30 ноября. [Medline].

[Рекомендации] Бальфур-Линн И.М., Абрахамсон Э., Коэн Г. и др. Руководство BTS по лечению плевральной инфекции у детей. Грудь . 2005 г., февраль 60, приложение 1: i1-21. [Медлайн]. [Полный текст].

Шульц К.Д., Фан Л.Л., Пинский Дж. И др. Меняющееся лицо эмпием плевры у детей: эпидемиология и лечение. Педиатрия . 2004 июн.113 (6): 1735-40. [Медлайн].

Gonzalez BE, Hulten KG, Dishop MK, Lamberth LB, Hammerman WA, Mason EO Jr, et al. Легочные проявления у детей с инвазивной внебольничной инфекцией Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis . 2005 Сентябрь 1. 41 (5): 583-90. [Медлайн].

Freij BJ, Kusmiesz H, Nelson JD, McCracken GH Jr. Парапневмонические выпоты и эмпиема у госпитализированных детей: ретроспективный обзор 227 случаев. Pediatr Infect Dis . 1984 ноябрь-декабрь. 3 (6): 578-91. [Медлайн].

Брайант Р. Э., Лосось CJ. Эмпиема плевры. Clin Infect Dis . 1996 май. 22 (5): 747-62; викторина 763-4. [Медлайн].

Cowan MR, Primm PA, Scott SM, Abramo TJ, Wiebe RA.Тяжелые бета-гемолитические стрептококковые инфекции группы А, осложняющие ветряную оспу. Энн Эмерг Мед . 1994 23 апреля (4): 818-22. [Медлайн].

Брук И. Микробиология эмпиемы у детей и подростков. Педиатрия . 1990 Май. 85 (5): 722-6. [Медлайн].

Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, et al. Туберкулезный плевральный выпот у детей. Сундук . 1999, январь, 115 (1): 26-30. [Медлайн].

Kim HJ, Lee HJ, Kwon SY, et al.Распространенность туберкулеза паренхимы легких у больных туберкулезным плевритом. Сундук . 2006 май. 129 (5): 1253-8. [Медлайн].

Cruz AT, Starke JR. Клинические проявления туберкулеза у детей. Педиатр Респир Ред. . 2007 июн. 8 (2): 107-17. [Медлайн].

Panitch HB, Papastamelos C, Schidlow DV. Аномалии плевральной полости. Тауссиг Л.М., Ландау Л.И., ред. Детская респираторная медицина .1999. 1178-96.

Sassoon CS, Light RW. Хилоторакс и псевдохилоторакс. Clin Chest Med . 1985 6 марта (1): 163-71. [Медлайн].

Сото-Мартинес М, Мэсси Дж. Хилоторакс: диагностика и лечение у детей. Педиатр Респир Ред. . 2009 Декабрь 10 (4): 199-207. [Медлайн].

Munoz-Almagro C, Jordan I, Gene A, et al. Возникновение инвазивного пневмококкового заболевания, вызванного невакцинными серотипами, в эпоху 7-валентной конъюгированной вакцины. Clin Infect Dis . 2008 15 января. 46 (2): 174-82. [Медлайн].

Chonmaitree T, Powell KR. Парапневмонический плевральный выпот и эмпиема у детей. Обзор 19-летнего опыта, 1962-1980 гг. Clin Pediatr (Phila) . 1983 июн. 22 (6): 414-9. [Медлайн].

Mocelin HT, Fischer GB. Эпидемиология, проявления и лечение плеврального выпота. Педиатр Респир Ред. . 2002 декабрь 3 (4): 292-7. [Медлайн].

Li ST, Tancredi DJ.Несмотря на пневмококковую конъюгированную вакцину, у детей в США увеличилось количество госпитализаций при эмпиеме. Педиатрия . 2010 января 125 (1): 26-33. [Медлайн].

Byington CL, Spencer LY, Johnson TA и др. Эпидемиологическое исследование устойчивого высокого уровня детской парапневмонической эмпиемы: факторы риска и микробиологические ассоциации. Clin Infect Dis . 2002 15 февраля. 34 (4): 434-40. [Медлайн].

Calbo E, Diaz A, Canadell E, et al.Инвазивное пневмококковое заболевание среди детей в медицинском районе Барселоны: раннее воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины. Clin Microbiol Infect . 2006 Сентябрь 12 (9): 867-72. [Медлайн].

Desrumaux A, Francois P, Pascal C, et al. [Эпидемиология и клиническая характеристика парапневмонических эмпием у детей]. Арк Педиатр . 2007 14 ноября (11): 1298-303. [Медлайн].

Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR.Первичная оперативная и неоперационная терапия эмпиемы у детей: метаанализ. Педиатрия . 2005 июн. 115 (6): 1652-9. [Медлайн].

Мейерович Дж, Шохет И., Рубинштейн Э. Анализ тридцати семи случаев эмпиемы плевры. Eur J Clin Microbiol . 1985 июн. 4 (3): 337-9. [Медлайн].

Barbas CS, Cukier A, de Varvalho CR, Barbas Filho JV, Light RW. Связь между обнаружением плевральной жидкости и развитием утолщения плевры у пациентов с туберкулезом плевры. Сундук . 1991 ноябрь 100 (5): 1264-7. [Медлайн].

Ampofo K, Byrington C. Управление парапневмонической эмпиемой. Педиатр-инфекция Dis J . 2007. 26: 445-446.

Лазарус А.А., Маккей С., Гилберт Р. Туберкулез плевры. Dis Mon . 2007, январь, 53 (1): 16-21. [Медлайн].

Pietsch JB, Whitlock JA, Ford C, Kinney MC. Лечение плеврального выпота у детей со злокачественной лимфомой. Дж. Педиатр Хирургия . 1999, апрель, 34 (4): 635-8. [Медлайн].

Forbes BA. Критическая оценка подходов к диагностике туберкулеза с помощью амплификации генов. Иммунол Инвест . 1997 Янв-Фев. 26 (1-2): 105-16. [Медлайн].

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов. Энн Интерн Мед. . 1972 Октябрь 77 (4): 507-13. [Медлайн].

Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA.Диагностическая ценность тестов, которые различают экссудативный и транссудативный плевральный выпот. Исследователи первичного исследования. Сундук . 1997 Apr.111 (4): 970-80. [Медлайн].

Сан, SA. Патогенез и клинические особенности заболеваний, связанных с низким содержанием глюкозы в плевральной жидкости. Кретьен, Дж., Биньон, Дж., Хирш, А. Плевра в здоровье и болезнях . Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1985. 267-285.

Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB.Парапневмонические выпоты. Am J Med . 1980 Октябрь 69 (4): 507-12. [Медлайн].

Петтерссон Т., Клокарс М., Хеллстрем ЧП. Химические и иммунологические особенности плеврального выпота: сравнение ревматоидного артрита с другими заболеваниями. Грудь . 1982 Май. 37 (5): 354-61. [Медлайн]. [Полный текст].

Горовиц М.Л., Шифф М., Сэмюэлс Дж., Руссо Р., Шнадер Дж. Плевральный выпот. Pneumocystis carinii. Патогенез и анализ плевральной жидкости. Am Rev Respir Dis . 1993 июл. 148 (1): 232-4. [Медлайн].

Sahn SA, Willcox ML, Good JT Jr, Potts DE, Filley GF. Характеристики нормальной плевральной жидкости кролика: физиологические и биохимические последствия. Легкое . 1979. 156 (1): 63-9. [Медлайн].

Виллена Гарридо V, Феррер Санчо Дж., Эрнандес Бласко Л. и др. [Диагностика и лечение плеврального выпота]. Арочный бронконеумол . 2006 июль 42 (7): 349-72.[Медлайн].

Ям LT. Диагностическое значение лимфоцитов в плевральных выпотах. Энн Интерн Мед. . 1967 Май. 66 (5): 972-82. [Медлайн].

Адельман М, Альбельда С.М., Готлиб Дж., Хапоник Э.Ф. Диагностическая ценность эозинофилии плевральной жидкости. Am J Med . 1984 ноябрь 77 (5): 915-20. [Медлайн].

Kalomenidis I, Light RW. Эозинофильные плевральные выпоты. Curr Opin Pulm Med . 2003 июл.9 (4): 254-60. [Медлайн].

[Рекомендации] Маскелл Н.А., Батланд Р.Дж. Руководство BTS по исследованию одностороннего плеврального выпота у взрослых. Грудь . 2003 май. 58 Дополнение 2: II8-17. [Медлайн].

Camargos P, Fonseca AC, Amantéa S, Oliveira E, Benfica MD, Chamone C. Роль теста латексной агглютинации в этиологической диагностике плеврального выпота у детей и подростков. Clin Respir J . 2015 6 июля.[Медлайн].

Ли Ю.К., Роджерс Дж.Т., Родригес Р.М., Миллер К.Д., Свет RW. Уровни аденозиндезаминазы в нетуберкулезных лимфоцитарных плевральных выпотах. Сундук . 2001 августа 120 (2): 356-61. [Медлайн].

Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccetta GB, Saltini C. Измерения аденозиндезаминазы и гамма-интерферона для диагностики туберкулезного плеврита: метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis . 2003 7 августа (8): 777-86.[Медлайн].

Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Комбинированное применение плевральной аденозиндезаминазы с соотношением лимфоцитов / нейтрофилов. Повышенная специфичность диагностики туберкулезного плеврита. Сундук . 1996 Февраль 109 (2): 414-9. [Медлайн].

Light RW. Клиническая практика. Плевральный выпот. N Engl J Med . 2002, 20 июня. 346 (25): 1971-7. [Медлайн].

Chaignaud BE, Bonsack TA, Kozakewich HP, Shamberger RC.Плевральный выпот при лимфобластной лимфоме: альтернатива диагностики. Дж. Педиатр Хирургия . 1998 сентябрь 33 (9): 1355-7. [Медлайн].

Куреши Н.Р., Глисон Ф.В. Визуализация болезни плевры. Clin Chest Med . 2006 июн. 27 (2): 193-213. [Медлайн].

Wilson, AG. Плевра и плевральные расстройства. Армстронг П., Уилсон А.Г., Ди П. и др. Визуализация болезней грудной клетки . Лондон: Мосби; 1995. 641-716.

Блэкмор CC, Черный WC, Даллас RV, Crow HC.Оценка объема плевральной жидкости: правило прогноза рентгенограммы грудной клетки. Акад. Радиол. . 1996 Февраль 3 (2): 103-9. [Медлайн].

Moskowitz H, Platt RT, Schachar R, Mellins H. Рентген-визуализация мельчайшего плеврального выпота. Экспериментальное исследование для определения минимального количества плевральной жидкости, видимого на рентгенограмме. Радиология . 1973 Октябрь 109 (1): 33-5. [Медлайн].

Kelbel C, Borner N, Schadmand S и др. [Диагностика плеврального выпота и ателектазов: сравнение сонографии и радиологии]. Рофо . 1991 Февраль 154 (2): 159-63. [Медлайн].

Хирш Дж. Х., Роджерс СП, Мак, Лос-Анджелес. Сонография помутнений плевры в реальном времени. AJR Am J Roentgenol . 1981, февраль, 136 (2): 297-301. [Медлайн].

Lipscomb DJ, Цветочный компакт-диск, Hadfield JW. УЗИ плевры: оценка клинического значения. Клин Радиол . 1981 Май. 32 (3): 289-90. [Медлайн].

Волек Р., Мейсон Б.Дж., Ризер П., Зинс Дж.Плевральная жидкость: точность компьютерной томографии в дифференциации экссудатов от транссудатов. Conn Med . 1998 Май. 62 (5): 259-65. [Медлайн].

Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ. Плевральный экссудат и транссудат: диагностика с помощью КТ с контрастным усилением. Радиология . 1994 Сентябрь 192 (3): 803-8. [Медлайн].

Аренас-Хименес Дж., Алонсо-Чартерина С., Санчес-Пайя Дж. И др. Оценка результатов КТ для диагностики плеврального выпота. Eur Radiol . 2000. 10 (4): 681-90. [Медлайн].

Доннелли Л.Ф., Клостерман Л.А. КТ-вид парапневмонических выпотов у детей: данные неспецифичны для эмпиемы. AJR Am J Roentgenol . 1997 Июль 169 (1): 179-82. [Медлайн].

Jaffe A, Calder AD, Owens CM, Stanojevic S, Sonnappa S. Роль рутинной компьютерной томографии в педиатрической эмпиеме плевры. Грудь . 2008 Октябрь 63 (10): 897-902. [Медлайн].

Колдер А., Оуэнс К.М. Визуализация парапневмонического плеврального выпота и эмпиемы у детей. Педиатр-Радиол . 2009 июн. 39 (6): 527-37. [Медлайн].

Доннелли Л.Ф., Клостерман Л.А. Результаты КТ детей с осложненной пневмонией и неконтактная рентгенография грудной клетки. AJR Am J Roentgenol . 1998 июн.170 (6): 1627-31. [Медлайн].

Колдер А., Оуэнс К.М. Визуализация парапневмонического плеврального выпота и эмпиемы у детей. Педиатр-Радиол . 2009 июн. 39 (6): 527-37. [Медлайн].

Jaffe A, Balfour-Lynn IM. Лечение эмпиемы у детей. Педиатр Пульмонол . 2005 Август 40 (2): 148-56. [Медлайн].

Light RW, Родригес РМ. Тактика при парапневмонических излияниях. Clin Chest Med . 1998 июня 19 (2): 373-82. [Медлайн].

Teixeira LR, Sasse SA, Villarino MA, Nguyen T, Mulligan ME, Light RW. Уровни антибиотиков в эмпиемической плевральной жидкости. Сундук . 2000 июн.117 (6): 1734-9. [Медлайн].

Thys JP, Vanderhoeft P, Herchuelz A, Bergmann P, Yourassowsky E. Проникновение аминогликозидов в неинфицированные плевральные экссудаты и эмпиемы плевры. Сундук . 1988 Март 93 (3): 530-2. [Медлайн].

Tagarro A, Otheo E, Baquero-Artigao F, Navarro ML, Velasco R, Ruiz M и др. Дексаметазон при парапневмоническом плевральном выпоте: рандомизированное двойное слепое клиническое испытание. Дж. Педиатр . 2017 июн.185: 117-123.e6. [Медлайн].

Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Рандомизированное исследование интраплевральной урокиназы в лечении эмпиемы у детей. Грудь . 2002 апр. 57 (4): 343-7. [Медлайн].

Гилберт CR, Ли Х.Дж., Скальски Дж. Х., Мальдонадо Ф., Вахиди М., Чой П.Дж. и др. Использование постоянных туннельных плевральных катетеров для рецидивирующих плевральных выпотов у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: многоцентровое исследование. Сундук . 2015 г. 1. 148 (3): 752-8. [Медлайн].

Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R.U.K. Контролируемое испытание внутриплевральной стрептокиназы для плевральной инфекции. N Engl J Med . 2005 г. 3 марта. 352 (9): 865-74. [Медлайн].

Барбато А., Паниццоло С., Мончиотти С. и др. Использование урокиназы при эмпиеме плевры у детей. Педиатр Пульмонол . 2003 января. 35 (1): 50-5. [Медлайн].

Килич Н., Селеби С., Гурпинар А. и др.Лечение эмпиемы грудной клетки у детей. Педиатр Хирург Инт . 2002 18 января (1): 21-3. [Медлайн].

Корнецкий А., Сиван Ю. Лечение локализованного плеврального выпота у детей внутриплевральной урокиназой. Дж. Педиатр Хирургия . 1997 Oct. 32 (10): 1473-5. [Медлайн].

Кришнан С., Амин Н., Дозор А.Дж., Стрингел Г. Урокиназа в лечении сложных парапневмонических выпотов у детей. Сундук . 1997 г., декабрь.112 (6): 1579-83. [Медлайн].

Sonnappa S, Cohen G, Owens CM и др. Сравнение урокиназы и видеоассистированной торакоскопической хирургии для лечения эмпиемы у детей. Am J Respir Crit Care Med . 2006 15 июля. 174 (2): 221-7. [Медлайн].

Сент-Питер С.Д., Цао К., Спилде Т.Л. и др. Торакоскопическая декортикация в сравнении с трубочной торакостомией с фибринолизом при эмпиеме у детей: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Педиатр Хирургия .2009 января, 44 (1): 106-11; обсуждение 111. [Medline].

Laisaar T, Pullerits T. Влияние внутриплеврального введения стрептокиназы на уровень антистрептокиназных антител у пациентов с локализованными плевральными выпотами. Сундук . 2003 Февраль 123 (2): 432-5. [Медлайн].

Subramaniam R, Joseph VT, Tan GM, Goh A, Chay OM. Опыт видеоассистированной торакоскопической хирургии при лечении осложненной пневмонии у детей. Дж. Педиатр Хирургия .2001, февраль, 36 (2): 316-9. [Медлайн].

Курт Б.А., Винтерхальтер К.М., Коннорс Р.Х., Бетц Б.В., Винтерс Дж.В. Терапия парапневмонических выпотов у детей: видеоассистированная торакоскопическая хирургия по сравнению с традиционным торакостомическим дренированием. Педиатрия . 2006 Сентябрь 118 (3): e547-53. [Медлайн].

Падман Р., Кинг К.А., Икбал С., Вольфсон П.Дж. Парапневмонический выпот и эмпиема у детей: ретроспективный обзор опыта компании DuPont. Clin Pediatr (Phila) .2007 июл. 46 (6): 518-22. [Медлайн].

Азиз А., Хили Дж. М., Куреши Ф. и др. Сравнительный анализ грудной торакостомии и видеоассистированной торакоскопической хирургии при эмпиеме и парапневмоническом выпоте, связанных с пневмонией у детей. Хирургическая инфекция (Larchmt) . 2008 июн. 9 (3): 317-23. [Медлайн].

Kim BY, Oh BS, Jang WC, et al. Видеоассистированная торакоскопическая декортикация для лечения постпневмонической эмпиемы плевры. Am J Surg . 2004 Сентябрь 188 (3): 321-4. [Медлайн].

Petrakis IE, Kogerakis NE, Drositis IE, et al. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при эмпиеме грудной клетки: в первую очередь или после неэффективности фибринолитической терапии? Am J Surg . 2004 апр. 187 (4): 471-4. [Медлайн].

Gates RL, Caniano DA, Hayes JR, Arca MJ. Обеспечивает ли VATS оптимальное лечение эмпиемы у детей? Систематический обзор. Дж. Педиатр Хирургия .2004 г., 39 (3): 381-6. [Медлайн].

Чан П.В., Кроуфорд О., Уоллис К., Динвидди Р. Лечение эмпиемы плевры. J Детский педиатр . 2000 августа, 36 (4): 375-7. [Медлайн].

Маклафлин Ф.Дж., Гольдманн Д.А., Розенбаум Д.М. и др. Эмпиема у детей: клиническое течение и отдаленные наблюдения. Педиатрия . 1984 Май. 73 (5): 587-93. [Медлайн].

Walker CA, Shirk MB, Tschampel MM, Visconti JA.Интраплевральная альтеплаза у пациента с осложненным плевральным выпотом. Энн Фармакотер . 2003 марта 37 (3): 376-9. [Медлайн].

Wells RG, Havens PL. Внутриплевральный фибринолиз при парапневмоническом выпоте и эмпиеме у детей. Радиология . 2003 августа 228 (2): 370-8. [Медлайн].

Абсцесс в легких — Заболевания легких и дыхательных путей

Абсцесс легкого обычно вызывается бактериями, которые обычно живут во рту или горле и которые вдыхаются (аспирируются) в легкие, что приводит к инфекции.Часто источником бактерий, вызывающих абсцесс легкого, является заболевание десен (пародонтоз).

В организме есть множество защитных механизмов (например, от кашля), которые помогают предотвратить попадание бактерий в легкие. Заражение происходит в первую очередь, когда человек находится в бессознательном состоянии или очень сонный из-за седативных средств, анестезии, употребления алкоголя или наркотиков или заболевания нервной системы, и, таким образом, он менее способен кашлять, чтобы избавиться от аспирированных бактерий.

У людей с плохо функционирующей иммунной системой абсцесс легкого может быть вызван организмами, которые обычно не встречаются во рту или горле, такими как грибы или Mycobacterium tuberculosis (организм, вызывающий туберкулез).Другими бактериями, которые могут вызвать абсцессы легких, являются стрептококки и стафилококки, в том числе метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), который является серьезной инфекцией.

Закупорка (закупорка) дыхательных путей также может привести к образованию абсцесса. Если ветви дыхательного горла (бронхов) заблокированы опухолью или инородным предметом, может образоваться абсцесс, поскольку за препятствием могут скапливаться выделения (слизь). Иногда в эти выделения попадают бактерии. Обструкция препятствует откашливанию бактериальных выделений через дыхательные пути.

Реже абсцессы возникают, когда бактерии или инфицированные сгустки крови попадают с кровотоком в легкие из другого инфицированного участка тела (септическая легочная эмболия).

Обычно у людей развивается только один абсцесс легкого в результате аспирации или обструкции дыхательных путей. Если развивается несколько абсцессов, они обычно находятся в одном легком. Однако, когда инфекция достигает легких через кровоток, в обоих легких может развиться множество рассеянных абсцессов.Эта проблема чаще всего встречается у людей, употребляющих инъекционные наркотики с использованием грязных игл или нестерильных методов.

В конце концов, большинство абсцессов прорываются в дыхательные пути, производя большое количество мокроты, которая отхаркивается. После разрыва абсцесса в легком остается полость, заполненная жидкостью и воздухом. Иногда абсцесс прорывается в пространство между легкими и грудной стенкой (плевральное пространство), заполняя пространство гноем — состояние, называемое эмпиемой. Очень редко, если абсцесс разрушает стенку кровеносного сосуда, это может привести к серьезному кровотечению.

Плевральный выпот | Radiology Key

Инфекционные плевральные выпоты, чаще всего вызванные бактериальными инфекциями, имеют экссудативный характер. Образование плевральной жидкости связывают с повышенной проницаемостью капилляров и утечкой белка в результате воспалительного процесса. Кроме того, воспалительный экссудат на плевральной поверхности и фиброзное утолщение плевры препятствуют реабсорбции жидкости лимфатическими сосудами.

Mycobacteria

Поражение плевры является одним из наиболее частых внелегочных проявлений инфекции Mycobacterium tuberculosis .Поражение плевры может наблюдаться в любой момент естественного течения болезни, но чаще всего происходит через 3-7 месяцев после первичной инфекции. Около 80% пациентов с туберкулезным плевральным выпотом имеют сопутствующий туберкулез легких.

Эпидемиология

Частота туберкулезного выпота зависит от распространенности туберкулеза среди изучаемого населения. В развитых странах, таких как США и Великобритания, поражение плевры встречается менее чем в 10% случаев инфицирования M.туберкулез . В странах, где распространен туберкулез, он является наиболее частой причиной экссудативного плеврального выпота или эмпиемы.

Возникновение пандемии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) оказало глубокое влияние на эпидемиологию туберкулеза. Один метаанализ показал значительную связь между наличием ВИЧ и внелегочным туберкулезом. В проспективном исследовании 1000 пациентов с плевральным выпотом в больнице третичного уровня в Испании из 42 пациентов с ВИЧ-инфекцией наиболее частой причиной плеврального выпота был туберкулез.Частота поражения плевры у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом может составлять 40%. Туберкулезный плевральный выпот у ВИЧ-положительных пациентов также чаще бывает двусторонним и связан с вовлечением паренхимы и положительной бактериологией по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами.

Патофизиология

Туберкулезные плевральные выпоты обычно возникают после латентного периода от 3 до 6 месяцев после первичной инфекции и возникают из-за разрыва субплеврального очага Гона в плевральную полость.Эти первичные туберкулезные излияния являются результатом реакции гиперчувствительности замедленного типа на проникновение микобактерий в плевральное пространство, а не прямой инфекции. Выпот при реактивационном заболевании возникает из-за прямого инфицирования плевральной полости, а не из-за иммунологического феномена, и возникает в результате прямого распространения бацилл из полостных поражений легких, кровотока и лимфатической системы. В отличие от первичных туберкулезных выпотов, в плевральную полость секретируются многочисленные бациллы.Хроническая активная инфекция может привести к образованию туберкулезной эмпиемы. Разрыв паренхиматозной полости в плевральную полость может привести к бронхоплевральному свищу и пиопневмотораксу.

Клиническая картина

Клиническая картина туберкулезного плеврального выпота может быть острой или незаметной. Симптомы включают одышку, кашель, плевритную боль в груди и недомогание.

Проявления болезни

Рентгенография.

Туберкулезный плевральный выпот у пациентов, не инфицированных ВИЧ, почти всегда бывает односторонним и редко бывает массивным.В одном ретроспективном исследовании только 19 из 113 (17%) туберкулезных плевральных выпотов занимали более двух третей гемиторакса на задне-передних рентгенограммах грудной клетки в вертикальном положении.

Помимо выявления плевральной жидкости, рутинные рентгенограммы играют ограниченную роль в установлении диагноза, поскольку паренхиматозные поражения чаще всего остаются незамеченными. Целесообразно держать этих пациентов в изоляции до тех пор, пока тщательное обследование на наличие активного туберкулеза легких не станет отрицательным.

Компьютерная томография.

У пациентов могут развиться новые легочные поражения во время приема лекарств от туберкулезного плеврального выпота. Парадоксальный ответ, которым страдают 16% пациентов в одном исследовании, обычно происходит через 3–12 недель после начала противотуберкулезной терапии, обычно регресс без изменения первоначального режима приема лекарств. В ретроспективном обзоре 16 пациентов с рентгенологическими доказательствами парадоксального ответа на противотуберкулезную терапию КТ выявила развитие новых периферических легочных узелков или новообразований, которые в основном примыкают к нормальной или утолщенной плевре, впоследствии уменьшаются в размерах и, наконец, исчезают при продолжении той же самой плевры. противотуберкулезные препараты.

Туберкулезный плеврит может прогрессировать до хронического стойкого плеврального выпота или эмпиемы (рис. 72.10 и 72.11), которую можно определить как стойкую, сильно гнойную плевральную жидкость, содержащую многочисленные туберкулезные палочки. Туберкулезная эмпиема может проявляться скоплением плевральной жидкости с поражением паренхимы и кавитацией. В большинстве случаев туберкулезной эмпиемой конечным результатом является обширный фиброторакс, который легко определяется как толстая кальцинированная плевральная корка на рентгенограммах грудной клетки и КТ.

Рис. 72.10

Туберкулезный спондилит и плевральный выпот. (A) Осевая компьютерная томография выявляет левый плевральный выпот у пациента с болью в спине. Плавное утолщение париетальной плевры (наконечник стрелки), указывает на эмпиему. Висцеральная плевра (черная стрелка) , прилегающая к консолидированному легкому, также утолщена. Обратите внимание на аномальные паравертебральные мягкие ткани (белые стрелки) , возникшие в результате туберкулезного спондилита. (B) КТ на том же уровне, что и в костных окнах, показывает литическое разрушение тела позвонка (стрелки). Результаты соответствуют болезни Потта и туберкулезной эмпиеме.

Рис.72,11

Эмпиема. (A) Задне-передняя рентгенограмма грудной клетки показывает притупление правой реберно-диафрагмальной борозды и утолщение плевры сбоку (стрелки). Мутное увеличенное помутнение над нижней частью легкого, что указывает на локализованный выпот. (B) КТ грудной клетки с контрастным усилением показывает скопление жидкости в правом плевральном пространстве, содержащее несколько очагов воздуха.Теменная (изогнутая стрелка) и висцеральная плевра (черная стрелка) демонстрируют усиление и утолщение (признак расщепленной плевры). Обратите внимание на изгиб экстраплеврального жира (прямая белая стрелка), в соответствии с активным воспалительным процессом.

Хронический постоянный выпот следует подозревать, если утолщение плевры превышает 2 см или когда на рентгенограммах грудной клетки видно более одной линейной тени, идущей параллельно внутренней грудной стенке. КТ показывает скопление плевральной жидкости в сочетании с утолщением и кальцификацией плевры.Утолщение плевры, вызванное туберкулезом, может имитировать злокачественное новообразование и может включать плевру по окружности с вовлечением медиастинальной плевры, париетальной плевры толщиной более 1 см и узловатостью. Хроническая туберкулезная эмпиема может декомпрессироваться через грудную стенку, и в этом случае она называется эмпиемой необходимой, редким, но хорошо известным осложнением туберкулезной эмпиемы. Результаты компьютерной томографии empyema needitatis включают хорошо разграниченные толстостенные скопления жидкости во внутригрудных и внегрудных областях (рис.72.12). Уровни воздуха и жидкости в плевральной полости указывают на бронхоплевральный свищ.

Рис.72.12

Empyema needitatis. (A) КТ показывает старую стерильную эмпиему (стрелка) у пациента с семейным анамнезом туберкулеза. Обратите внимание на кальцификаты плевры, указывающие на давнее заболевание. (B) КТ, полученная через 6 месяцев на том же уровне, показывает, что правосторонний сбор плевральной жидкости уменьшился в размере, но жидкость (стрелка) теперь распространяется в грудную стенку, что соответствует необходимой эмпиеме.

Возникновение злокачественного новообразования — относительно редкое, но важное осложнение хронической туберкулезной эмпиемы. Патологические клеточные типы злокачественных новообразований, связанные с давней эмпиемой, включают злокачественную лимфому, плоскоклеточный рак, мезотелиому, злокачественную фиброзную гистиоцитому, саркому и гемангиоэндотелиому.

Туберкулезный плеврит может привести к хилиформному (псевдохилезному или холестериновому) плевральному выпоту. Уровень жир-жидкость или жир-кальций при КТ был описан как патогномоничный для туберкулезного хилиформного выпота, и связанные результаты включали париетальное утолщение плевры от 4 до 10 мм и криволинейные или узловые кальцификации плевры.

Исследования и дифференциальная диагностика

Торацентез первичного туберкулезного плеврального выпота обычно дает прозрачный экссудат соломенного цвета с общим белком плевральной жидкости более 3 г / 100 мл, ЛДГ плевральной жидкости более 200 Ед и плевральной жидкостью– соотношение ЛДГ в сыворотке больше 0,5. В жидкости преобладают лимфоциты, часто превышающие 70% или более всего клеточного материала, поэтому во время цитологического исследования может оказаться единственным типом клеток, что приведет к ошибочному диагнозу лимфомы.В туберкулезных выпотах часто бывает низкое содержание глюкозы. Однако это открытие не относится к туберкулезу; низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости также наблюдается при бактериальной пневмонии, ревматоидном заболевании и легочной карциноме.

Несколько исследований показали, что уровень аденозиндезаминазы (ADA) в плевральной жидкости выше 40 МЕ / л может указывать на туберкулез плевры с чувствительностью от 81% до 100% и специфичностью от 83% до 100%. Анализ и определение изоферментов показали, что увеличение ADA при туберкулезном плеврите связано с увеличением ADA ₂.Оценка уровней ADA ₂ плевральной жидкости имеет аналогичную чувствительность и немного лучшую специфичность по сравнению с плевральной ADA при диагностике туберкулезного плеврита. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при других лимфоцитарных излияниях, таких как злокачественные новообразования и парапневмонические излияния, но встречаются редко.

Повышенный уровень интерферона-γ в плевральной жидкости также важен для диагностики туберкулезного плеврального выпота. В проспективном исследовании 595 плевральных выпотов, из которых 82 (14%) были вызваны туберкулезом, пороговое значение составляло 3.7 международных единиц (МЕ) / мл дали чувствительность 98% и специфичность 98% для диагностики туберкулеза. В исследовании, сравнивающем эффективность различных биологических маркеров для диагностики туберкулезного плеврита, интерферон-γ оказался наиболее чувствительным и специфическим биологическим маркером.

Для окончательного диагноза туберкулеза плевры требуется идентификация микобактерий с помощью микроскопии или посева плевральной жидкости или ткани. Посев микобактерий имеет более высокую чувствительность, чем прямой мазок на кислотоустойчивые бациллы, поскольку для прямого исследования требуется концентрация 10 000 бацилл / мл, в то время как для посева требуется только 10–100 микроорганизмов / мл.Микроскопия и посев плевральной жидкости во многих случаях отрицательны и не могут исключить туберкулезный плеврит. Частота положительного посева плевральной жидкости низкая, о ней сообщалось в 15–30% подтвержденных случаев.

У пациентов с туберкулезным выпотом посев образцов биопсии плевры дает положительный результат в 55–80% случаев, и в одной серии диагностическая чувствительность 79% и специфичность 100% были достигнуты при сочетании гистологии и культуры. В исследовании по определению оптимального количества образцов биопсии плевры для диагностики туберкулезного плеврита было показано, что чувствительность чрескожной игольной биопсии для диагностики туберкулезного плеврита была наибольшей, когда было получено более шести образцов; в среднем они содержали более двух образцов париетальной плевры.Биопсия плевры под визуальным контролем может быть полезна для получения диагностической ткани у пациентов с небольшими выпотами. Торакоскопия может выполняться под местной анестезией у пациентов с плевральным выпотом и дает возможность непосредственно визуализировать плевральные аномалии. Торакоскопическая биопсия плевры имеет высокий уровень диагностики с чувствительностью более 90% и может выполняться легко и безопасно.

Потенциал полимеразной цепной реакции плевральной жидкости в диагностике туберкулезного плеврального выпота был исследован, но чувствительность составляет от 20% до 81%, а специфичность — от 78% до 100%, что означает низкую клиническую применимость теста.

Лечение

Туберкулезную эмпиему следует лечить с помощью межреберного дренирования гноя, противотуберкулезной терапии и рассмотрения хирургических вмешательств, таких как декортикация, когда консервативные меры не дали результата.

Бактерии, отличные от микобактерий

Парапневмонический выпот — это скопление экссудативной плевральной жидкости, вызванное ипсилатеральной пневмонией или абсцессом легкого. Сложный парапневмонический выпот или выпот с положительными бактериальными культурами требует инвазивной процедуры, такой как торакостомия через трубку, для ее разрешения.

Распространенность и эпидемиология

Парапневмонические выпоты встречаются примерно у 20–40% из примерно 1 миллиона пациентов, ежегодно госпитализированных с пневмонией в Соединенных Штатах. Эти выделения обычно представляют собой серозные экссудаты, которые проходят спонтанно без специальной терапии; примерно у 10% возникают осложнения или эмпиема. Задержки с дренажом клинически значимых выпотов были связаны с увеличением заболеваемости и смертности. В многоцентровом проспективном исследовании 1906 пациентов с клиническими и рентгенологическими доказательствами внебольничной пневмонии риск смерти составил 6.В 5 раз выше, когда излияние было двусторонним, и в 3,7 раза выше, когда излияние было односторонним.

Бактериология

Бактериология парапневмонических выпотов и эмпием разнообразна, и отмечаются значительные различия между внебольничными и внутрибольничными инфекциями. Независимо от условий, большинство излитий с положительным посевом вызвано грамположительными аэробными бактериями, чаще всего стрептококками, за которыми следуют стафилококки. В нозокомиальных условиях грамотрицательные аэробы, такие как Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Pseudomonas, и Klebsiella, , также являются частыми причинами плевральных инфекций.Сообщается, что частота анаэробной бактериальной плевральной инфекции колеблется от 12% до 34%. Наиболее частыми анаэробными изолятами являются видов Bacteroides, и Peptostreptococcus. Иногда причиной эмпиемы могут быть Actinomyces, Nocardia, или грибы, такие как Aspergillus .

Клиническая картина

Клиническая картина у пациентов с пневмонией одинакова независимо от того, есть ли у них плевральная инфекция и парапневмонический выпот.Заподозрить плевральную инфекцию следует у любого пациента, который лечится антибиотиками и страдает неизлечимой пневмонией. В отличие от аэробных плевролегочных инфекций, которые обычно проявляются как острое лихорадочное заболевание, анаэробные инфекции имеют более подострую или хроническую форму, сопровождающуюся потерей веса и анемией.

Иногда гнойный выпот может возникнуть без пневмонии (первичная эмпиема). Это может быть постпневмоническая эмпиема, при которой легочные уплотнения уже рассосались, или непневмоническая эмпиема, чаще всего ятрогенная и связанная с торакальной хирургией.Это также может быть вторичным по отношению к травме грудной клетки, перфорации пищевода или трансдиафрагмальному распространению абдоминальных инфекций.

Редко присутствуют двусторонние плевральные выпоты, причем одна сторона представляет собой эмпиему, а другая — неинфицированный плевральный выпот (рис. 72.13). Состояние Контарини характеризуется эмпиемой с одной стороны и контралатеральным плевральным выпотом вследствие перегрузки жидкостью или застойной сердечной недостаточности; это состояние было названо в честь 95-го дожа Венеции, который умер в 1625 году от ортопноэ, зловонной мокроты, сердечной аритмии и прозрачной плевральной жидкости с одной стороны и гноя с другой.

Рис. 72,13

Условие Контарини. (A) Задне-передняя рентгенограмма грудной клетки показывает отек легких и умеренные правые и небольшие левые (стрелка) плевральные выпоты. Верхний край правого выпота имеет выпуклый контур, соответствующий локализации. (B) КТ без усиления показывает большой локализованный правый плевральный выпот, смещающий сердце контралатерально. Обратите внимание на гладкое реберное утолщение плевры и большую плевральную перегородку (черная стрелка) , соответствующие эмпиеме.Имеется небольшой левосторонний плевральный выпот (белая стрелка) , вторичный по отношению к сердечной декомпенсации, что соответствует состоянию Контарини.

Патофизиология

Развитие парапневмонического выпота можно разделить на три стадии. Первая стадия — это экссудативная стадия, при которой скопление жидкости в плевральной полости, скорее всего, является комбинированным результатом прохождения легочной интерстициальной жидкости через плевру и попадание в плевральную полость и повышенной проницаемости капилляров в плевральной полости.Это излияние свободно течет; не заражен; и имеет нормальные биохимические характеристики, такие как pH более 7,30, уровень глюкозы более 60 мг / дл и слегка повышенный уровень ЛДГ. На этой стадии этот стерильный экссудат также называют «простым парапневмоническим выпотом», и для большинства из них не требуется дренирование плевральной трубки.

Этот выпот может прогрессировать до второй стадии, то есть фиброзно-гнойной стадии, у пациентов, у которых антибиотикотерапия отсутствует или неэффективна. Эта стадия характеризуется накоплением фибриновых сгустков и фибриновых мембран, что приводит к сильно локализованному плевральному пространству.Окрашивание по Граму и бактериальные культуры обычно положительны, при этом цитология плевральной жидкости обычно показывает нейтрофилы более 10 000 / мл. Метаболическая и цитолитическая активность на этой стадии высока, что подтверждается низкими значениями pH (<7,20), низким уровнем глюкозы (<35 мг / дл) и высоким значением ЛДГ (> 1000 МЕ / л), что согласуется с «сложным парапневмоническим заболеванием». излияние ».

Если выпот не дренируется на фиброзно-гнойной стадии, он может прогрессировать до финальной организационной стадии, характеризующейся пролиферацией фибробластов, что приводит к трансформации межплевральных фибриновых мембран в сеть толстых и неэластичных плевральных корок.Пилинг над висцеральной плеврой предотвращает расширение легкого. Дальнейший курс после такой организации меняется. У некоторых людей наблюдается спонтанное заживление с разрешением утолщения плевры, тогда как у других прогрессирует дефицит функции легких и хроническая инфекция плеврального пространства, уступая место дальнейшим осложнениям, таким как абсцесс легкого, бронхоплевральный свищ или необходимая эмпиема.

Проявления болезни

Рентгенография.

Обследование пациентов с пневмонией также должно включать оценку парапневмонического выпота.Локализованный плевральный выпот является основным рентгенологическим признаком парапневмонического выпота или эмпиемы (см. Рис. 72.11). Никаких других специфических рентгенографических признаков не наблюдается, за исключением, в редких случаях, наличия газа в плевральной полости (пиопневмоторакс) или грудной стенки из-за газообразующих бактерий, таких как Clostridium perfringens и Bacteroides fragilis, или более вероятно от бронхоплевральной фистулы или недавний плевроцентез .

Своевременное распознавание и точная характеристика парапневмонического выпота важны, потому что задержка дренирования клинически значимого выпота связана с увеличением заболеваемости и смертности.Обнаружение плевральной жидкости на стандартных рентгенограммах зависит от положения пациента, которое меняет распределение плевральных выпотов, как обсуждалось ранее.

Вид сбоку в положении пролежня часто выявляет небольшие выпоты, которые не были продемонстрированы рентгенограммами грудной клетки в вертикальном положении. Двусторонние рентгенограммы пролежней грудной клетки также могут помочь отделить плотное уплотнение от свободно текущей плевральной жидкости. Рентгенограмма пролежней грудной клетки также может помочь в принятии решения о торакоцентезе. Небольшие свободно текущие плевральные выпоты (<10 мм толщиной) в боковой проекции пролежня обычно разрешаются только с помощью антибактериальной терапии, и плевроцентез этих выпотов часто не требуется.

Компьютерная томография.

КТ часто используется для оценки плевральных или паренхиматозных осложнений пневмонии. Он чувствителен к обнаружению парапневмонических выпотов, отображая множественные локализации в этих выпотах, и оказался полезным в выявлении неправильного размещения плевральной дренажной трубки. Эмпиемы обычно имеют овальную или чечевицеобразную форму, имеют тупые края с плеврой, имеют зубчатые контуры и оказывают массовое воздействие на дыхательные пути и прилегающее легкое, смещая их от выпота.Это помогает отличить их от более округлых форм абсцессов легких, которые обычно образуют острые углы со стенкой грудной клетки. Может быть несколько локализованных выпотов, требующих более одного плеврального дренажа для адекватного дренажа.

КТ грудной клетки с контрастным усилением, которая показывает усиление париетальной и висцеральной плевры, а также утолщение с повышенным истощением экстраплеврального жира, с большой вероятностью указывает на эмпиему в соответствующих клинических условиях. Считается, что усиление плевры при эмпиеме вызвано усилением кровоснабжения воспаленной плевры.Наличие жидкости между увеличивающимися утолщенными плевральными слоями было названо расщепленным признаком плевры (см. Рис. 72.11). Хотя лучше всего это видно на КТ с усилением контраста, он может присутствовать на КТ без контрастирования (см. Рис. 72.10). Если интервенционная процедура не проводилась, пузырьки газа в скоплении плевральной жидкости фактически являются диагностическим признаком эмпиемы и указывают либо на инфекцию, вызванную газообразующими бактериями, либо, что более вероятно, на наличие бронхоплевральной фистулы. Увеличение плевры и утолщение париетальной плевры тесно связаны с эмпиемой.При исследовании эмпиемы увеличение плевры наблюдалось у каждого пациента, а утолщение плевры наблюдалось у 92% пациентов. В другом исследовании, ретроспективном обзоре результатов КТ у 30 детей с парапневмоническими выпотами, 21 из которых соответствовал клиническим критериям эмпиемы, усиление плевры было отмечено у всех детей с эмпиемой и 8 детей с парапневмоническими выпотами (89%). Утолщение плевры также чаще и в большей степени наблюдается у пациентов с эмпиемой, чем у пациентов с парапневмоническим выпотом.Отсутствие утолщения плевры предполагает простой парапневмонический выпот.

Когда парапневмонический выпот или эмпиема осложняют бактериальную пневмонию, может произойти увеличение средостенных лимфатических узлов. В ретроспективном исследовании 50 пациентов с парапневмоническим выпотом или эмпиемой увеличение узлов средостения более 1 см наблюдалось у 18 пациентов (36%), тогда как у 13 пациентов размеры узлов составляли менее 1 см (26%), что указывает на внутригрудную лимфаденопатию. менее 2 см можно рассматривать как нормальную находку при эмпиеме.В этом исследовании не удалось установить корреляцию между наличием увеличенных узлов с длительностью заболевания, стадией выпота, наличием явного гнойного гноя, степенью консолидации или размером выпота. В другом исследовании внутригрудная лимфаденопатия возникала в 48% случаев с эмпиемой, что свидетельствует о том, что у пациентов с гладким утолщением плевры и плевральным выпотом не следует использовать только лимфаденопатию в качестве критерия для дифференциации эмпиемы от злокачественного или туберкулезного плеврального выпота.

Классическая компьютерная томография Признаки эмпиемы

•
Признак раздвоенной плевры
•
Продолговатая конфигурация
•
Тупой угол со смежной плеврой
4

и дыхательные пути от плевры

УЗИ.

Четкое различие между неосложненным парапневмоническим выпотом и инфицированным выпотом невозможно с уверенностью провести с помощью только трансторакальной сонографии.Зараженная жидкость может быть полностью просвечивающей без внутренних эхо-сигналов. Ретроспективное исследование 50 пациентов с парапневмоническими выпотами с использованием сонографии показало, что большинство этих выпотов были перегородчатыми и эхогенными (см. Рис. 72.8), и не было никакой связи между сонографическими характеристиками и биохимическими параметрами или показателями результатов. Это исследование также показало, что перегородки могут быть обнаружены в коллекциях на стадии I, которые, как известно, рассасываются без дренажа трубки. Когда выпоты небольшие по размеру, трансторакальное ультразвуковое исследование полезно для проведения торакоцентеза или для введения плевральной дренажной трубки и особенно полезно в обстоятельствах, требующих точного нацеливания, таких как локализованные излияния.

Ультразвуковое исследование грудной клетки полезно для выявления ранних фибриновых мембран и перегородок в плевральной полости у пациентов с эмпиемой. При отсутствии четких перегородок при ультразвуковом исследовании достаточно простого дренирования плевральной полости с фибринолизом или без него, тогда как перегородчатые выпоты часто требуют механического адгезиолиза.

Управление

Парапневмонические выпоты классифицируются на основе анатомических характеристик жидкости, бактериологии плевральной жидкости и химического состава жидкости.Плевральная жидкость категории 1 — это небольшой сыпучий выпот толщиной менее 10 мм на рентгенограмме пролежня, КТ или УЗИ. Торакоцентез не проводят, потому что риск неблагоприятного исхода при выпоте категории 1 низок. Наблюдение — приемлемый вариант лечения этой категории выпота.

Выпот категории 2 свободно текучий и имеет размер от маленького до умеренного (> 10 мм толщиной и менее половины гемиторакса). Окраска по Граму и посев плевральной жидкости отрицательные, а pH плевральной жидкости больше 7.20. Риск неблагоприятного исхода при излияниях категории 2 низок. Рекомендуется провести анализ плевральной жидкости в течение короткого времени, чтобы определить, развиваются ли какие-либо неблагоприятные прогностические факторы, указывающие на необходимость агрессивного дренирования.

Выпоты категории 3 занимают более половины гемиторакса, локализованы или связаны с утолщением париетальной плевры. Окраска по Граму или посев положительный. PH плевральной жидкости менее 7,20 или глюкоза в плевральной жидкости менее 60 мг / дл.Риск неблагоприятного исхода при излиянии категории 3 умеренный. Выпоты категории 4 характеризуются плевральной жидкостью, которая состоит из гноя, и риск неблагоприятного исхода высок.

Поскольку клинически невозможно отличить простой парапневмонический выпот от сложного у пациентов с возможной плевральной инфекцией, рекомендации BTS рекомендуют диагностический забор пробы плевральной жидкости под контролем визуализации у всех пациентов с плевральным выпотом глубиной более 10 мм в сочетании с легочной болезнью. или недавняя травма грудной клетки или операция, и у которых есть признаки продолжающегося сепсиса.Если у пациента достаточно плевральной жидкости для плевроцентеза, рекомендуется терапевтический, а не диагностический плевроцентез. Если жидкость снова накапливается и во время первичного плевроцентеза не было плохого прогностического фактора, дополнительная терапия не показана, пока пациент чувствует себя хорошо. Если жидкость снова накапливается и во время первоначального плевроцентеза присутствовали неблагоприятные прогностические факторы, следует провести второй терапевтический плевроцентез. Если жидкость снова накапливается во второй раз, следует выполнить торакостомию через зонд.Дренаж через грудную трубку рекомендуется BTS пациентам с явно аспирированной гнойной жидкостью, выявлением микроорганизмов при окрашивании по Граму и / или культуре, pH плевральной жидкости менее 7,2 или локализованной плевральной жидкости. Наряду с плохими прогностическими факторами при локализации плевральной жидкости показана более агрессивная терапия, например торакотомия через зонд с фибринолитиками. Если полного дренирования не удалось достичь с помощью одного или двух введений фибринолитиков, следует провести торакоскопию. Декортикацию следует проводить без промедления, если легкое не расширилось полностью с помощью только торакоскопии.

Грибы

Плевральные выпоты редко встречаются у иммунокомпетентных хозяев с острым или диссеминированным гистоплазмозом. В серии из 50 пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и диссеминированным гистоплазмозом у 5 (10%) пациентов на рентгенограммах грудной клетки был обнаружен плевральный выпот.

Небольшие плевральные выпоты могут возникать примерно у 20% пациентов с острым кокцидиоидомикозом и считаются вторичными по отношению к прямому распространению смежной паренхиматозной инфекции. Самопроизвольный разрыв кокцидиоидной легочной полости в плевральную полость, как известно, происходит у 1–5% пациентов с хронической полостной болезнью, что приводит к пиопневмотораксу.

Вытоки, вызванные Blastomyces dermatitidis , обычно связаны с острой пневмонией воздушного пространства. Из серии из 26 пациентов с легочным бластомикозом у 23 (88%) были рентгенологические признаки бластомикотического заболевания плевры; из них только у 4 пациентов был плевральный выпот (рис. 72.14), и пациенты хорошо ответили на терапию амфотерицином B.

Рис.72.14

Бластомикоз. КТ с контрастным усилением показывает большой правый плевральный выпот с множественными увеличивающимися плевральными узелками (стрелки). Образец биопсии и культуры были положительными на Blastomycosis dermatitidis. Пациент не имел вируса иммунодефицита человека.

Плевральный выпот чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом и торакальным криптококкозом. Ретроспективное исследование, в котором сравнивали 16 пациентов с ослабленным иммунитетом и 13 пациентов с иммунодефицитом, все с легочным криптококкозом, сообщило об излияниях только у 3 (19%) пациентов с ослабленным иммунитетом, в то время как ни у одного из пациентов с иммунодефицитом не было выделений.

Грибковая эмпиема грудной клетки, чаще всего приобретенная в больнице, вызывается в основном видами Candida . Основные причины грибковой эмпиемы включают абдоминальную инфекцию, бронхолегочную инфекцию, хирургическое вмешательство и повторный плевроцентез. Aspergillus Эмпиема грудной клетки встречается редко и может иметь рентгенологический вид выраженного утолщения плевры, окаймленного мохнатым внутренним краем. Это вызвано разрывом полости аспергилломы или осложнением ранее существовавшей хронической эмпиемы.

Паразиты

Плевропульмональный амебиаз — довольно распространенное заболевание в развивающихся странах. Наиболее частым внекишечным участком амебного поражения является печень, за которой следует легкое. Поражение легких обычно происходит в результате прямого трансдиафрагмального распространения абсцесса печени через облитерированное плевральное пространство, что приводит к консолидации, абсцессам или бронхопеченочному свищу. Известно, что от 6% до 40% пациентов с амебными абсцессами печени развиваются плевролегочные осложнения; правосторонний плевральный выпот возникает примерно в 60% случаев.Помимо правостороннего плеврального выпота, рентгенограммы обычно выявляют приподнятую правую гемидиафрагму с выступающим вверх горбом на правом боковом изображении и треугольной консолидацией правой нижней доли. Выпоты обычно серофибринозные. В отличие от бактериальных эмпием, которые прогрессируют от ранней экссудативной стадии до финальной организационной стадии, амебные эмпиемы не показывают временной прогрессии, а локализации и перегородки редко выявляются при сонографии. Легочное уплотнение может образовывать каверны, обеспечивая связь между бронхиальным деревом и абсцессом печени.Отхаркивание жидкости, имеющей вид «соуса из анчоусов», указывает на развитие бронхопеченочной фистулы.

Echinococcus Granulosus

Плевральный выпот при эхинококкозе встречается редко, но возникает, когда эхинококковая киста легких прорывается в плевральную полость, что приводит к гидропневмотораксу. Дочерние кисты, плавающие на поверхности жидкости, создают неровности поверхности жидкости, создавая знак водяной лилии или «знак камалота».”

Возможные причины образования в легких

Если ваш врач сказал вам, что у вас опухоль в легких, это может быть ужасно. Что врачи имеют в виду, когда говорят «масса легких», каковы возможные причины, какова вероятность рака легких и какие тесты могут быть рекомендованы для определения причины?

Иллюстрация Брианны Гилмартин, Verywell

Определение

Новообразование в легких определяется как аномальное пятно или область в легких размером более 3 сантиметров (см), около 1 1/2 дюйма, размером .Пятна диаметром менее 3 см считаются узелками в легких. Наиболее частые причины образования легкого отличаются от легочного узелка, а также от вероятности того, что аномалия может быть раком.

Причины

Как отмечалось выше, термин «узелок в легких» используется для описания аномальных участков в легких меньшего размера, чем образование в легких. В целом, вероятность того, что узелок в легких является доброкачественным, больше, чем вероятность того, что он злокачественный (злокачественный).

Рак

Около 4-5% новообразований, обнаруживаемых в легких, оказываются одним из типов рака легких.Может быть утешительно знать, что даже если опухоль является раком легких, в последние годы улучшились как лечение, так и выживаемость. Помните об этом, особенно если вы знали кого-то, кто болел раком легких более года или двух назад.

В некоторых случаях распространенный рак легких (рак легких 4 стадии) можно лечить почти как хроническое заболевание. Препараты для иммунотерапии (первые из которых были одобрены в 2015 году, а сейчас доступно четыре) могут иногда приводить к «устойчивому ответу» (на онкологическом жаргоне, возможно, даже к излечению) у людей даже с наиболее продвинутыми стадиями заболевания.

Рак легких слишком распространен и в настоящее время является ведущей причиной смерти от рака у мужчин и женщин в Соединенных Штатах. В отличие от снижения заболеваемости раком легких у мужчин старшего возраста, в одной группе людей заболеваемость раком легких значительно увеличилась: молодых , никогда не курящие женщины.

Рак легких может развиться даже у людей, которые никогда не курили, и на самом деле , большинство (около 80 процентов) людей, у которых в настоящее время развивается рак легких, не курят; они либо бывшие курильщики, либо никогда не курили.По крайней мере, 20 процентов женщин, у которых развивается рак легких, никогда не курили ни одной сигареты.

Раковые образования, отличные от рака легких, также могут проявляться в виде образования в легких. К ним относятся лимфомы и саркомы.

Другой причиной являются метастазы (распространение) рака из других частей тела в легкие. Наиболее распространенными видами рака, которые распространяются и вызывают образование массы в легких, являются рак груди, рак толстой кишки, рак мочевого пузыря и рак простаты.

Доброкачественные причины

Тем не менее, есть доброкачественные (незлокачественные) причины образования легких.Некоторые причины образования в легких включают:

Доброкачественные (незлокачественные) опухоли легких : такие как гамартомы, наиболее распространенный тип доброкачественной опухоли легкого
Абсцессы легких : Инфекции, которые были «отгорожены стеной» и локализованы в организме
Пороки развития AV : Аномальное соединение между артериями и венами, которое обычно присутствует с рождения
Липоидная пневмония
Грибковые инфекции : такие как кокцидиомикоз и бластомикоз
Паразитарные инфекции : такие как эхинококк (эхинококкоз)
994 аневризмы артерий : выпячивание в артериях, которые проходят от сердца к легким, может проявляться в виде образования при визуализации
Амилоидоз : скопление аномальных белков, которые образуют массу

Диагностика

Первое, что ваш врач захочет сделать, это тщательно изучить анамнез и провести физический осмотр.Вот некоторые из вопросов, которые она может задать:

Вы когда-нибудь курили?
Вы недавно путешествовали?
Какие еще у вас заболевания?
Были ли у вас в семье какие-либо проблемы со здоровьем, включая рак легких и другие заболевания легких?
Были ли вы подвержены повышенному уровню радона в своем доме? (Радон — вторая ведущая причина рака легких.)
Есть ли у вас какие-либо симптомы, такие как постоянный кашель, кашель с кровью, одышка, боль в области легких, плеча или спины, или были ли у вас какие-либо симптомы? необъяснимая потеря веса?

В зависимости от результатов тщательного анамнеза и физического осмотра, дальнейшие тесты могут включать визуализацию и получение образца ткани для биопсии.

Imaging

Если ваш врач заметил образование в легких на рентгеновском снимке грудной клетки, первое, что он может порекомендовать, — это компьютерная томография (КТ), чтобы более внимательно изучить образование.

Это может помочь определить размер и расположение массы, а иногда и убедиться, что масса не была «артефактом» на рентгеновском снимке, то есть чем-то, что выглядело как масса, но не было, например, перекрытие тканей. Также могут быть выполнены исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — это визуализирующее исследование, которое ищет активный рост в подозрительной области.Например, подозрительная область, которая не высвечивается при ПЭТ-сканировании, может быть старой рубцовой тканью, тогда как область, которая подсвечивается (показывает признаки активного роста), с большей вероятностью может быть раковой опухолью.

Подобные тесты могут быть особенно полезны, если человек в прошлом проходил лучевое лечение рака груди, болезни Ходжкина или рака легких, поскольку радиация может вызвать образование рубцовой ткани, которая на снимках очень похожа на опухоль.

Бронхоскопия

Если образование находится в центральной области легких рядом с крупными дыхательными путями, может быть рекомендована бронхоскопия.Во время бронхоскопии врачи вводят гибкую трубку через рот в бронхи.

Этот тест позволяет выявить аномалии в крупных дыхательных путях и рядом с ними, а при необходимости может быть проведена биопсия. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование также может быть выполнено (ультразвуковое исследование, которое проводится через бронхи) во время бронхоскопии, чтобы лучше увидеть аномалии глубже в легких, но относительно близко к дыхательным путям.

Тонкоигольная биопсия

Если масса вашего легкого находится во внешних областях легких, ваш врач может порекомендовать биопсию с тонкой иглой с иглой, которая вводится через стенку грудной клетки в массу, чтобы получить образец ткани.

Хирургия легких

Иногда бывает трудно получить образец клеток в легочной массе с помощью игольной биопсии или бронхоскопии. В этом случае может быть рекомендована торакальная хирургия для получения образца ткани.

Это может быть сделано через небольшие разрезы и с помощью инструментов с камерой (торакоскопическая хирургия с использованием видео) или через традиционный разрез для доступа к легким (торактомия).

Доброкачественные и злокачественные образования

Это может сбить с толку, когда вам впервые поставят диагноз узелок в легком или новообразование в легких.Почему не легче сказать, является ли что-то злокачественным или нет? Для получения необходимых данных выполняются визуализация и биопсия. Ваше лечение будет отличаться в зависимости от того, доброкачественная опухоль или злокачественная.

Вероятность рака

Если у вас опухоль в легких, хотя наиболее вероятный диагноз — рак легких, существует множество нераковых причин, как указано выше. Образование в легких с большей вероятностью будет злокачественным, если в отчете о визуализации оно описано как «матовое стекло », тогда как обнаружение «кальцификатов» чаще встречается в доброкачественных опухолях.

Если опухоль описывается как «полостная», она, скорее всего, доброкачественная. Если в анамнезе курить или работать на работе, связанной с воздействием веществ, вызывающих рак, вероятность того, что опухоль является раком, повышается.

Лечение

Лечение новообразования в легких будет зависеть от первопричины. Если это злокачественная опухоль легкого или распространение рака из другой области тела в легкое, варианты лечения могут включать хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию.

Другие, менее распространенные причины образования легких, такие как инфекции, будут лечить на основе диагноза, который вы и ваш врач поставите после тестирования.

Слово от Verywell

Если ваш врач уверен, что у вас рак легких, возможно, вы испугались. Что это значит? Что произойдет дальше? Если это относится к вам, найдите время, чтобы узнать о первых шагах, которые необходимо предпринять, когда вам поставят диагноз рака легких.

Помните, что лечение улучшается.Будьте своим защитником и узнайте как можно больше о своей болезни.

В сети также есть замечательное сообщество по раку легких, в котором есть люди, которые могут оказать поддержку (такую, какую может только кто-то другой, живущий с этим заболеванием), помогая вам лучше понять свой рак и возможные варианты действий.

Оптимизированная вакцина-кандидат от SARS-CoV-2 может быть менее реактогенной, говорят исследователи

Новое исследование, опубликованное в виде препринта на сервере bioRxiv * , сообщает об оптимизированном кандидате на вакцину против коронавируса 2019 (COVID-19), который, по утверждению исследователей, с меньшей вероятностью будет вызывать такие реакции, как лихорадка.Он также может иметь повышенный защитный потенциал против тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2), патогена, вызывающего COVID-19.

Реактогенность мРНК вакцин

Две самые ранние вакцины, получившие разрешение на экстренное использование против вируса, были составами на основе мессенджеров рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующими полноразмерный вирусный гликопротеин с шипами для выработки нейтрализующих антител против шипов.

Среди основных нежелательных эффектов этих вакцин — их реактогенность или выработка типичных связанных с вакциной побочных эффектов, таких как лихорадка или болезненность в месте инъекции, из-за иммунологической активации.Чтобы предотвратить это, исследователи, написавшие новую статью, оптимизировали мРНК вакцинного антигена.

Эта вакцина-кандидат кодирует рецептор-связывающий домен (RBD), который связывается с человеческим ангиотензин-превращающим ферментом 2 (hACE2), рецептором клетки-хозяина человека, опосредующим проникновение вируса в клетку-хозяин. Цель состоит в том, чтобы вызвать устойчивую иммунологическую реакцию, как гуморальную, так и клеточную, против RBD, которая может предотвратить связывание спайков и, таким образом, предотвратить инфекцию.

Во многих испытаниях на людях также сообщалось об использовании различных типов вакцин против SARS-CoV-2.Две вакцины с мРНК, используемые в настоящее время, были разрешены на основании данных фазы III, которые показали сопоставимые соотношения доза-активность в форме нейтрализующих средних геометрических титров (GMT), аналогичных таковому у группы сывороток выздоравливающих против вируса.

Интересно, что две версии одной из этих вакцин, а именно BNT162b1 и BNT162b2, кодирующие RBD и полноразмерный спайк, соответственно, показали разную частоту побочных реакций, особенно у пожилых людей. Последнее было более терпимо, чем первое.

Это может быть связано с уменьшением длины мРНК, кодирующей RBD, до одной пятой от длины, кодирующей полноразмерный спайк, что приводит к пятикратному увеличению молярного отношения первого при той же дозе.

Эндогенная адъювантная активность РНК хорошо известна, поскольку сама мРНК может активировать Toll-подобные рецепторы или другие цитоплазматические сенсоры РНК. Метилирование, включение псевдоуридина или другие модификации мРНК могут предотвратить активацию врожденного иммунитета и непреднамеренно ввести новые иммуностимулирующие сайты.

Видовые различия в иммуногенности

В текущем исследовании используется кандидат мРНК, кодирующий RBD, инкапсулированный в покрытие липидных наночастиц (LNP). Исследователи проверили иммуногенность вакцины на двух породах мышей, штамме BALB / c и C57BL / 6, обе из которых показали ответ В- и Т-клеток на этот состав.

Исследователи обнаружили, что у шестинедельных мышей линии BALB / c, но не C57BL / 6, две внутримышечные инъекции индуцированных вакциной высоких титров антител к RBD.Частота Т-фолликулярных хелперов (Tfh) и В-клеток зародышевого центра (GC) была намного выше у первого штамма, что соответствует более высоким уровням антител в сыворотке.

Ученые также обнаружили, что из восьми пептидных пулов по 16 пептидов каждый, каждый из которых имеет 20 аминокислотную последовательность спайкового антигена, с десятью перекрывающимися аминокислотами, пулы 3 и 4 индуцировали продукцию IFN-γ в Т-клетках селезенки из иммунизированных C57BL / 6 мышей, но только пул 3 мышей BALB / c.

Последний ответил на пулы 3 или 4 повышенным количеством полифункциональных CD8 и CD4 Т-клеток против RBD.Однако у иммунизированных мышей C57BL / 6 наблюдались только полифункциональные Т-клетки CD8.

Вывод состоит в том, что вакцина-кандидат вызывает сильные Т- и В-клеточные ответы у мышей BALB / c, но не у второго штамма, что предполагает другой уровень иммуногенности у второго.

Очистка повышает иммуногенность

Очистка мРНК перед инкапсуляцией в LNP привела к заметному снижению интерферонов типа I из иммунных клеток человека. Эта вакцина-кандидат давала более высокие ответы В-клеток против RBD в обеих линиях мышей, чем неочищенный состав LNP-мРНК-RBD.

Он также продуцировал более высокие частоты полифункциональных CD4 и CD8 Т-клеток с более высокими уровнями цитокинов типа I, включая IFN-γ, чем более ранний препарат.

Подтверждающие результаты были получены в исследованиях на нечеловеческих приматах (NHP), в которых очищенная вакцина LNP-мРНК вырабатывала специфические антитела против RBD и нейтрализующий ответ на более высоких уровнях в конъюнктиве, носу и трахее, а также в прямая кишка.

Это было связано с более низкими титрами вирусной РНК и инфекционных вирусов у вакцинированных макак на 1 и 7 дни после инфицирования SARS-CoV-2, а также с отсутствием лихорадки и пневмонии.Это демонстрирует высокий уровень защиты.

Легочная ткань вакцинированных макак также показала более низкий уровень патологии, и особенно развитие бронх-ассоциированной лимфоидной ткани (BALT), связанной с иммунитетом слизистой оболочки дыхательных путей. Это может привести к снижению выделения вируса после заражения вирусом.