Парапроктит острый операция: Операция при парапроктите (остром и хроническом)

Операция при парапроктите: до и после

Операции при остром парапроктите

Операция при парапроктите острой и хронической форме несколько различаются. Как правило, операция при острой форме проктита необходима по жизненным показателям и проводится без подготовки в два этапа:

• очищение гнойной полости;
• иссечение хода из полости в прямую кишку.

Наиболее простой способ — очищение крипт (крипта – углубление на поверхности какого-либо органа), наполненных гноем в подкожном или подслизистом слое. При визуальном и ректоскопическом обследовании их видно — вокруг ануса можно увидеть просвечивающийся сквозь кожу абсцесс или прощупать флуктуацию.

При высоком профессионализме хирурга-парапроктолога оба этапа проводят в один день. Если врач не уверен в своих силах, то оба этапа проводят с интервалом в 1-2 недели. За это время крипта полностью очищается, начинает заживать, но еще можно обнаружить отверстие выхода.

При недостаточно профессионально выполненной операции по резекции хода сразу после вскрытия абсцесса высока вероятность рецидива патологии.

Описание этапов операции

1. Этап вскрытия и освобождения от гноя абсцесса в прямой кишке производится с использованием эпидуральной или местной анестезии, так как при проведении оперативного вмешательства требуется максимально расслабленный анальный сфинктер. При подкожном парапроктите хирург делает наружный полукруглый разрез вокруг анального отверстия в том месте, где прощупывается или визуализируется полость. Врач рассекает все перемычки, которыми разделена полость крипты, очищает и промывает ее дезинфицирующим раствором и дренирует для выхода экссудата.
2. Второй этап — обнаружение и резекция протока, который соединяет карман и полость прямой кишки. С помощью зонда, введенного в полость крипты, обнаруживают проток и выход его в кишку. Затем ход иссекают. Швы не накладывают. При локализации абсцесса в подслизистом слое доступ к нему производят из полости прямой кишки. Врач вводит ректальное зеркало внутрь кишки и находит выпячивание, которое образует гнойная полость. В нее вводят иглу, и если при пунктировании появится гной, то абсцесс вскрывают, очищают и выводят дренаж через анус наружу.

Самым сложным видом оперативного вмешательства является операция при гное в крипте, локализованной в следующей области:

• седалищно-прямокишечной;
• позадипрямокишечной;
• тазово-прямокишечной.

Точная локализация абсцесса затруднена, так как крипты расположены в глубоких слоях тканей. Их обнаруживают при инструментальном исследовании — при помощи КТ или МРТ. Затем абсцесс вскрывают при чрезкожном или внутрикишечном доступе. Если абсцесс локализован в пространстве снаружи сфинктера, то подход к полости и резекцию канала производят чрезкожно.

Если воспаленная крипта находится в глубине тканей за анальным сфинктером, то доступ осуществляется изнутри прямой кишки. При этом может быть произведено частичное рассечение кольца сфинктера. Удаление хода производят с помощью лигатуры.

При этом методе внутрь свищевого хода вводят лигатурную нить, выводят концы из сфинктера и с внешней его стороны и завязывают нить в кольцо. Ежедневно нить затягивают, постепенно рассекая сфинктер.

Такой метод позволяет избежать риска рецидива патологического процесса в результате недостаточности свищевого хода и несостоятельности анального сфинктера. Считается, что в промежутках между затягиванием лигатуры рана постепенно рубцуется и при полном прорезывании нитью анального жома образуется тонкий рубец, который не влияет на запирательную функцию.

Операции при хроническом парапроктите

Хронический парапроктит обычно возникает как результат самостоятельного разрешения — самопроизвольного вскрытия абсцесса, а также при неудачно проведенной операции. Существует вероятность того, что даже после удачно проведенного оперативного вмешательства может произойти рецидив заболевания.

Операция при парапроктите хронического течения осложняется тем, что свищевые ходы могут быть не единичными и извитыми. Свищевой ход может иметь 2 отверстия, открывающиеся на обоих концах канала, или один. Для того чтобы определить локализацию хода, в рану вводят красящее вещество, при необходимости проводят рентгенографию с рентгенконтрастным веществом.

После установления расположения, количества и вида свищевого хода устраняют его следующими методами:

• рассечением;
• иссечением;
• с помощью лигирования;
• лазерной абляцией;
• пломбированием с помощью коллагеновой нити.

В первых двух случаях операцию проводят из самой прямой кишки с ушиванием раны, частичным или полным. При более глубоком расположении ходов проводят их рассечение лигатурным методом или резекцию его по ходу с неполным рассечением сфинктера.

Если свищ был открыт в полость кишки, то после его удаления проводят пластику, закрывая раневую поверхность лоскутом слизистой ткани или герметизацию раны коллагеновым клеем, наложением степлерного шва.

Новейшие методы лечения

В стадии исследования находится метод клипирования внутреннего свищевого отверстия с помощью специальной клипсы с памятью формы, которая стягивает края отверстия. Метод «clipOTIS» при исследовании эффективности позволил полностью излечить 90% пациентов с хроническим парапроктитом.

Если ход неосложненный, то операцию могут проводить методом лазерной абляции, вводя световод в свищевой ход и «запаивая» его с помощью лазерного излучения. При проведении клинических исследований по эффективности лазерной абляции свищевого хода успешная операция была выполнена в 72% случаев, а при закрытии свищевого отверстия лоскутом этот процент повышался до 89%.

Пломбирование полости хода коллагеновой нитью проводят, если ход прямой и неосложненный. Ксенотрансплантат производят из лиофилизированной ткани кишки свиньи. Трансплантат замещается собственными тканями пациента через 3 месяца после введения в канал. Этот метод называется «Fistula plug» и успешно применяется уже около 20 лет.

Преимуществом малоинвазивных методов и чрескожного доступа является сохранение целостности и функций анального сфинктера и более короткий период реабилитации.

Результат операции зависит не только от профессионализма хирурга, но и от эффективности лечения в послеоперационный период.

Терапия в период реабилитации

Основные методы терапевтического воздействия в период реабилитации пациента состоят в медикаментозном лечении. Для предотвращения инфицирования раневой поверхности и предупреждения рецидива заболевания под наблюдением лечащего врача проводят антибиотикотерапию.

В послеоперационный период больной испытывает сильную боль, которую причиняет обработка и перевязка. Поэтому пациенту назначаются анальгетики.

После вмешательства пациент в течение нескольких дней находится в стационаре. В этот период не рекомендуется дефекация, чтобы не занести в рану инфекцию. Для этого больной содержится на бесшлаковой диете с употреблением пищи, которая быстро и полностью переваривается.

Через несколько дней пациенту назначается клизма. Если заживление происходит без осложнений, то больного выписывают домой, где он самостоятельно продолжает проводить обработку и перевязку раны. Действия состоят в промывании раны дезинфицирующими растворами, обработке перекисью водорода и наложении стерильной салфетки с регенерирующей мазью.

Лечение парапроктита после операции состоит главным образом в предупреждении инфицирования, что достигается соблюдением гигиены урогенитальной области и предотвращением нарушения акта дефекации.

Опасны для состояния больного как запоры, так и поносы. Поэтому очень важно соблюдать диету с достаточным введением кисломолочных продуктов для нормализации микрофлоры и ускорения обменных процессов, печеных яблок, богатых пектином, и большого количества (около 5 л) жидкости.

Для ускорения заживления принимают сидячие ванночки с отваром лекарственных растений. Лечить гнойные раны приходится долго. От операции до полного заживления иногда проходит более месяца.

При несложных поверхностных операциях срок реабилитации составляет 1,5-2 недели. Из-за выделения сукровицы и возможной недостаточности анального сфинктера больному приходится некоторое время пользоваться памперсами или прокладками. При удачной операции отделяемой жидкости со временем становится все меньше, и в конце реабилитационного периода истечение прекращается.

Парапроктит после операции может вернуться, если в рану проникнет инфекция, при недостаточно полной тампонаде отверстия свища имплантатом или при его выпадении. Рецидив заболевания возможен в 20-40% случаев, в зависимости от сложности операции и послеоперационного лечения.

Парапроктит, лечение после операции которого очень болезненное и длительное, не стоит запускать. При своевременно начатом лечении положительный результат отмечается в 98% случаев. При запущенном заболевании отмечаются серьезные осложнения в виде перитонита, сепсиса, гнойного расплавления органов малого таза, распространения инфекции на другие органы.

Острый парапроктит > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения:
·          вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1, 5, 8, 11].
 
Тактика лечения**:
Лечение острого парапроктита только хирургическое.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
вскрытие и дренирование абсцесса.
Показания: острый подкожный парапроктит.
Противопоказания: все другие формы острого парапроктита.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·          неотложное широкое вскрытие гнойного промежностного очага,
·          ревизия;
·          санации послеоперационной раны.
Операция проводится под местной или общей анестезией.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.
Радикальные операции при остром парапроктите.
Показания:
·          четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
·                   относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 11, 21, 23].
Противопоказания:
·          невозможность определения пораженной крипты;
·          тяжелое соматическое состояние пациента;
·          выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [2, 3, 11]. В таких случаях необходимо ограничиться адекватным дренированием гнойной полости.

1)       Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 11, 12, 15].
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 11, 12, 15].
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев [8, 14, 16, 21].

2)        Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит [3, 11, 17, 22].
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 11, 17, 22].

3)         Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода [7, 19, 22, 23].
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [7, 19, 21, 22].

Основные хирургические принципы первого этапа:
·                   выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;
·                   широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;
·                   обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
·                   исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
·                   выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;
·                   обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [1, 5, 11].
 
Операции при тазово-прямокишечном парапроктите.
1)           Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита.
Показания: гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.
Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [2, 4, 22, 23].
Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [2, 4, 21]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [25] .

2)           Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине, между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [2, 4, 17, 21].
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [2, 4, 21].

3)           Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите [1, 11, 20].
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [1, 11, 20].
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [1, 11, 20]).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
·        в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
·        на 2-3-е  сутки после операции – ограниченный режим;
·        далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
 
Диета:
·        в первые сутки после операции – голод;
·        далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
 
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств: 

причины, симптомы, диагностика и лечение

Парапроктит – воспалительный процесс в области клетчатки прямой кишки. Проявляется резкой болезненностью в области заднего прохода и промежности, высокой температурой, ознобом, нарушениями дефекации и мочеиспускания. Местно выявляется отек и покраснение анальной области, формирование инфильтрата и гнойника. Осложнения включают развитие хронического парапроктита, свищей, вовлечение в воспалительный процесс органов мочеполовой системы, сепсис. Лечение всегда хирургическое, при остром воспалении осуществляют вскрытие, дренирование, при хроническом производят иссечение свища. 

Общие сведения

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области. В современной проктологии парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

Парапроктит

Причины парапроктита

Возбудителем инфекции чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных. Развитию парапроктита способствует снижение иммунных свойств организма, общее истощение, хронические заболевания органов и систем, острая или хроническая инфекция пищеварительного тракта, специфические инфекционные заболевания, расстройства стула (запоры или поносы), проктологические патологии (проктит, геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит).

Классификация

Парапроктит в зависимости от локализации и распространенности процесса подразделяется на подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. Этот вид парапроктита наиболее легко поддается излечению и имеет самый благоприятный прогноз.

При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

Симптомы парапроктита

Острый парапроктит проявляется характерными для местного гнойного воспаления симптомами, болью, гиперемией, гипертермией и отеком тканей, гноетечением. В отличие от неспецифической аэробной флоры, анаэробные микроорганизмы способствуют не гнойному расплавлению, а некротической деструкции тканей. Преобладание гнилостное анаэробной флоры способствует развитию гнилостного парапроктита, который характеризуется масштабным поражением, высокой скоростью деструкции тканей и выраженной интоксикацией. При неклостридиальном анаэробном парапроктите зачастую в патологический гнойный процесс вовлекаются мышцы и фасциальные структуры.

Хронический парапроктит является результатом недолеченного острого парапроктита, поэтому симптоматика его чаще всего повторяет таковую острого парапроктита, однако их выраженность обычно меньше. При хроническом парапроктите зачастую развивается параректальный свищ, который проявляется выделениями в область промежности сукровицы или гноя. Постоянные выделения способствуют раздражению кожи промежности и возникновению зуда.

Хорошо дренируемый (имеющий свободный выход для гноя) параректальный свищ обычно не беспокоит пациента болью или дискомфортом. Болевой симптом характерен для неполного внутреннего свища. При этом боль усиливается во время дефекации и стихает после нее (это связано с улучшением дренирования свища в момент растяжения анального клапана).

Клинические признаки параректального свища проявляются волнообразно, стихая и вновь обостряясь. Это связано с периодической закупоркой свищевого просвета, формированием гнойного абсцесса, после вскрытия которого наступает облегчение. Самостоятельно свищ не заживает, гнойные процессы в нем продолжаются. Если в гнойном отделяемом появились примеси крови, необходимо произвести исследования на предмет злокачественного образования.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненном клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса).

Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство. Такое распространение гнойного процесса характерно для пожилых и ослабленных лиц при позднем обращении к врачу.

Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.

Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки.

Деформация приводит к тонической недостаточности анального сфинктера, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого. Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться.

Диагностика

Для предварительной диагностики парапроктита врачу-проктологу достаточно данных опроса, осмотра и физикального обследования. Характерные клинические признаки: лихорадка, местная болезненность, симптомы гнойного воспаления. Ввиду крайней болезненности процедур, пальцевое исследование заднего прохода и методы инструментальной диагностики проктологических заболевания (аноскопия, ректороманоскопия) не производятся. При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы околопрямокишечной клетчатки, опухолей прямой кишки и окружающих ее тканей, абсцесса дугласова пространства. Необходимость производить дополнительные исследования для дифференцирования парапроктита от других заболеваний обычно возникает в случае высокого расположения гнойника (в малом тазу или подвздошно-прямокишечной ямке).

Хронический парапроктит диагностируют, осматривая промежность, задний проход, производя пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография — если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография.

Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелита терминальных отделов позвоночника, туберкулезного свища, эпителиального копчикового хода и свищей у пациентов с болезнью Крона. Для дифференциального диагноза значимы данные анамнеза, лабораторные исследования, рентгенография малого таза.

Лечение парапроктита

Заболевание требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага. Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление. Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ. В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия. Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро.

В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию. В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.

Прогноз и профилактика

После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление. При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода.

Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Более высоко расположенные свищи чаще всего могут быть удалены без осложнений, но иногда длительно существующие свищевые ходы способствуют распространению вялотекущего гнойного воспаления в труднодоступные анатомические образования малого таза, что ведет к неполному удалению инфекции и последующим рецидивам. Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.

Операция при парапроктите: реабилитация, рекомендации и последствия

Когда у больного появляются гнойники в области анального отверстия, то это свидетельствует о воспалительно-инфекционном процессе. Часто проводится операция при парапроктите в острой или хронической форме. Хирургическое вмешательство требуется, если консервативная терапия не способна справиться. После операции больному предоставляется реабилитационный период. При этом, протекающая форма заболевания влияет на дальнейшее лечение.

Риск и положительный исход парапроктита до операции

Парапроктит характеризуется гнойным воспалительным процессом в тканях вокруг прямой кишки. Провоцирующим фактором становится инфекция, попавшая в это место с кровью или через естественные ходы анальной пазухи и железы. Воспаление острой формы парапроктита является показанием к проведению операции.

При этом выделяют несколько методов лечения. Иногда гной самостоятельно выходит наружу. Экссудат полностью покидает очаг. После этого рана заживает, и инфекция повторно не поражает эту область.

Если заболевание вылечилось самостоятельно, то благоприятный исход происходит только в 15% случаев. Однако полагаться на попадание в число удачливых больных достаточно рискованно. Поэтому после подтверждения диагноза требуется проводить лечение.

Иначе содержимое гнойников выходит наружу или внутрь. Инфекция начинает распространяться на соседние ткани. Экссудат способен попасть в системы органов, а по кровотоку поражает весь организм. В этом случае для пациента прогноз неблагоприятный.

При саморазрыве гнойника, содержимое вытекает неполностью. Часть остаётся в полости, и это становится причиной развития хронического парапроктита. Форма заболевания сопровождается частыми рецидивами.

Для больного с парапроктитом существует ещё один вариант развития. Экссудат из гнойника выходит полностью, но рана не заживает. Из-за этого происходит повторное инфицирование. Такое повторяется постоянно, приводя к хронической форме парапроктита.

Последствия осложнённого заболевания

Если диагностировали острый парапроктит, но пациент отказался от проведения операции, то при самостоятельном лечении возникают неприятные последствия.

Тогда больному стоит знать о возможных осложнениях, к которым относят:

• пельвиоперитонит в тазовой области;
• перитонит из-за попадания инфекции в брюшную полость;
• болезнь Крона.

Из-за попадания инфекции в другие ткани и системы происходит гнойное расплавление органов таза. В большей степени повреждаются прямой кишечник и мочеполовая система. Иногда инфекция достигает пищеварительного тракта. Это приводит к появлению болезни Крона. Возможным последствием становится тромбоз сосудов и вен тазовой области. Опасным осложнением считается летальный исход или переход в рецидивирующую форму заболевания.

Операции при хроническом заболевании

Развитие патологии происходит после вскрывшегося гнойника. Возникновение рецидивирующего парапроктита может быть после оперативного лечения. Хроническая форма заболевания представляет собой свищ в прямой кишке. При его наличии в полость постоянно попадает инфекция.

Парапроктит хронического течения лечится хирургическим вмешательством. В этом случае врачи рекомендуют проводить плановую процедуру. Для этого требуется специальная подготовка, состоящая из медикаментозной терапии. При рецидивирующем протекании нельзя проводить хирургическое лечение парапроктита при длительной ремиссии. Это обосновывается тем, что внутреннее отверстие свища будет трудно найти.

Какие применяются методы операций?

Задачей операции при парапроктите является устранение отверстия. Длительность процедуры зависит от расположения очага. Чтобы определить локализацию свища, в рану вводят краситель или контрастное вещество.

Однако оперативная процедура классифицируется на следующие методы:

• рассечение или иссечение – если свищ располагается в области сфинктера, то удаление проходит через просвет прямой кишки;
• пластический – иссечение свища с закрытием отверстия в прямой кишке частью слизистого эпителия;
• лазерной облитерации и коллагеновой нитью – применяется при несложной форме свищевого отверстия.

Иногда применяется лигатурный метод операции. Показанием к проведению служит экстрасфинктерный свищ.

Хирургические процедуры при острой форме

Если у пациента протекает острый парапроктит, то задачей является удаление гнойников. Очаги вскрывают и очищают от экссудата. Врачи стараются предотвратить соединение гнойника с областью прямой кишки. После этого проводится операция, помогающая вылечиться от заболевания в 85% случаев.

Иногда врачи не могут провести оперативное лечение за одну процедуру. Тогда рекомендуют проводить вскрытие гнойника при парапроктите как можно раньше. Операция проводится в стационаре хирургом-колопроктологом. При нескольких этапах процедуры, второе вмешательство делают через некоторый промежуток времени.

Реабилитационный период

После операции парапроктита пациенту требуется восстановление. Первое время в течение недели пациенту прописывают лежачий режим в стационаре. Затем начинается лечение в амбулаторных условиях. Полное выздоровление зависит от тяжести заболевания и сложности хирургической процедуры.

Что делают при хроническом характере воспаления?

Осложнения в послеоперационный период появляются редко. Пациенту назначается проведение перевязок, которые требуется выполнять каждый день. Чтобы заживление проходило интенсивно, применяются антибактериальные мази и крема.

При определённых показаниях выписываются системные антибиотики. Кроме этого, назначаются слабительные препараты и лечебная диета. Питание регулируется для размягчения каловых масс, чтобы не возникло запоров, но не проявлялась диарея.

Терапия при остром протекании

Делают перевязку раны, и проводят обработку антисептическими и антибактериальными медикаментами. Врачи часто используют Метилурацил или другие средства для ускорения заживления. Вместе с этим пациента направляют на физиотерапию. Для этого выдают назначения на облучение ультрафиолетом. Дополнительно направляют на терапию ультравысоких частот (40-70 Вт) или микроволн (20-60 Вт).

Лечение подбирается подходящее к каждому случаю. Процедуры проводятся по 10 минут, а курс составляет от 7 до 14 дней. Иногда срок увеличивают, если была сложная операция.

Общие рекомендации после операции дома

В большинстве случаев профилактика парапроктита состоит в следовании рекомендаций врача. Чтобы не лечиться длительное время после операции, стоит не допустить развитие заболевания. Кроме этого, профилактические мероприятия проводят, когда проходит период восстановления.

Для этого стоит укреплять иммунную систему. Дополнительно проводят укрепление сосудов, если протекают патологии, связанные с ними. Чтобы предупредить развитие парапроктита, необходимо вовремя лечить симптомы заболеваний, протекающие хронически. При частых проблемах с пищеварением рекомендуется следить за работой органа, чтобы не возникали запоры или жидкий стул, особенно при беременности. Поэтому стоит следить за своим рационом.

Для процедуры перевязки после операции не обязательно ходить в больницу. Это можно делать самостоятельно, после того, как покажет методику лечащий врач. После каждого акта дефекации проводятся сидячие ванночки. Иначе рану обрабатывают антисептическим раствором, мазью или другим средством. Это также входит в лечение парапроктита в любой форме после операции.

Если из раны идут выделения, то нижнее бельё может быть испачкано. Кроме этого, беспокоиться по этому поводу не стоит. Выделения могут быть с включениями крови, после операции это означает, что лечение помогает, и рана постепенно заживает.

Стоит обратиться к врачу, если из раны стало выделяться много крови или произошло сильное излитие.

На парапроктит операция проводится разными методами в зависимости от формы и сложности заболевания. При остром и хроническом характере болезни вскрывают абсцесс и вычищают очаг. Лечится парапроктит после операции медикаментозными средствами, физиотерапией и перевязками раны. Эффективность любой из процедур зависит от сложности проведённого вмешательства.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

фото до и после, подготовка к операции, ход операции, рецидивы и осложнения

Заболевание прямой кишки – парапроктит находится в числе самых распространенных проктологических патологий. Процесс воспаления затрагивает ткани, окружающие прямую кишку. Поскольку его лечение в остром периоде обязательно требует оперативного вмешательства, то пациенты с этим диагнозом пытаются узнать как можно больше подробностей о нем.

Что это такое

Парапроктит встречается в большинстве случаев у мужчин, примерно в 60-70% . По распространенности его ставят на 4 место после геморроя, анальных трещин и колитов. Заболевание по активности воспалительного процесса бывает  хроническим и впервые выявленным (острым).

Операция при  остром парапроктите требуется практически всегда, но многие бояться ложиться под нож. Чтобы убедиться в ее необходимости и пользе, лучше взглянуть на фото ягодиц до и после операции парапроктита.

Фото до и после операции парапроктита

Симптомы парапроктита носят следующий характер:

• боль анального сфинктера;
• отек;
• гноетечение;
• гиперемия;
• повышенная температура.

Острая форма заболевания помимо болей анального канала включает в себя интоксикационные признаки (тошнота, слабость и т.д.). Оно может провоцироваться геморроем, анальными трещинами или воспалением анальных желез.

Гнойные воспаления локализуются в разных тканях, поэтому выделяют подслизистые, подкожные, ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные.

Однако сам воспалительный процесс обычно вызывается различными инфекционными возбудителями:

• стафилококк;
• стрептококк;
• кишечная палочка;
• туберкулез;
• актиномикоз;
• клостридии.

Операция на парапроктите

Поскольку заболевание протекает очень тяжело и не предоставляется возможности для консервативного лечения, единственный выход это операция. После постановки диагноза необходимо как можно скорее провести вмешательство, если парапроктит острый. Однако важно и лечение парапроктита после операции и соблюдение всех предписаний.

Если нет рецидива, то возможно консервативное лечение. Обычно назначают негорячие сидячие ванны с лечебными растворами, компрессы, микроклизмы и антибиотики.

Предоперационная подготовка

Для определения хода процедуры необходимо выяснить характер течения острого парапроктита. Благоприятное течение согласно статистике происходит только в 10-15% случаях. Всего среди них выделяют 4 основных течения:

• гной выходит наружу, и происходит самозаживление;
• гной выходит наружу, а внутрь, воспаляются окружающие ткани и органы, происходит заражение крови;
• очаг с гноем не полностью опустошается и происходит постоянное хроническое воспаление;
• гной выходит полностью, но ход и очаг сами воспаляются.

После диагноза острый парапроктит, необходимо как можно скорее провести вмешательство

Подготовка к операции парапроктита не занимает много времени и не требует серьезных манипуляций. Детям до года  назначают очистительную клизму не более, чем за сутки до операции. При этом обязательно должно отсутствовать обострение парапроктита.

Читать так же: Парапроктит и его лечение без операции

Детям в старшем возрасте и взрослым, в качестве предоперационной подготовки назначают сидячие теплые ванночки 2 раза в сутки на 3-5 дней до операции. Если образовался свищ, то его ход промывают раствором фурацилина или риванола.

В день операции делают очистительные клизмы, а вечером накануне с раствором антисептика. Диета должна содержать кисломолочные продукты. Исключить нужно мясо, бобовые, некоторые овощи. Необходимо соблюдать диету и после операции парапроктита.

Если течение заболевания острое, то больным необходимо пройти курс антибактериальной и противоспалительной терапии. После спада воспаления следует провести оперативное вмешательство  как можно скорее, чтобы избежать рецидива.

В таких случаях, как старческий возраст, ослабленный иммунитет, тяжелые заболевания, произвести операцию не всегда возможно. Поэтому стараются улучшить состояние консервативным лечением, только после этого оперировать.

Бывают случаи, когда консервативные методы дают достаточно хорошие результаты, чтобы отложить операцию.

Ход операции

После проведения всех подготовительных процедур, назначают операцию, которая длится не более 30 минут. Анестезия применяется только сакральная или перидуральная. Операция по лечению парапроктита подразумевает два хода: иссечение абсцесса или вскрытие и дренирование абсцесса.

Чтобы понять, сколько заживает парапроктит после операции необходимо учитывать возраст и индивидуальные особенности организма.

Читать так же: Лекарственные препараты для лечения парапроктита  

Срочная операция по вскрытию острого парапроктита проводится только если на то есть показания. Проводить процедуру нельзя, если ткани вокруг места операционного разреза воспалены и если неизвестно расположение анальной пазухи.

Операцию при остром парапроктите обычно длится не более 30 минут

Операция при остром парапроктите может идти тремя вариантами:

• Сначала вскрывают гнойник, дренируют его, затем иссекают пазухи и гнойный ход в прямую кишку. Этот вариант уместен, если ход располагается внутри от наружного сфинктера и если поражен лишь подкожный слой.
• При межсфинктерном воспалительном процессе вскрывают гнойник, дренируют содержимое, иссекают анальную пазуху и производят сфинктеротомию.
• При транс- и экстрасфинктерных парапроктитах разрезают гнойник, извлекают гнойные массы, иссекают крипты, накладывают лигатуру для дренажа. В результате такой операции появляется хороший отток содержимого.

Чаще всего выполняется многомоментная операция, которая подразумевает несколько этапов. На первом вскрывают гнойник и удаляют содержимое. На следующем этапе примерно через 5-7 дней (в зависимости от заживления тканей) удаляется анальная пазуха и железы. Методика вскрытия подкожного парапроктита зависит от характера воспаления.

После операции

Лечение острого парапроктита после операции включает в себя комплексную терапию.Если нет осложнений и заживление проходит нормально, то пациента отпускают домой уже через несколько дней.

Само заживление после неосложненной операции длится до 10 дней, а гнойная рана полностью заживляется только в течение 4 недель.

Почти всегда назначаются противовирусные и антибиотики во избежание воспалительного процесса. Также обязательны очистительные клизмы с лекарственными препаратами. На рану необходимо постоянно накладывать мази для заживления.

Если через 2-3 дня происходит задержка стула, то используют очистительные клизмы. После каждого похода в туалет нужно обрабатывать рану: сидячие ванночки и новая перевязка.

Фото, парапроктит до и после операции

Согласно отзывам и фото, парапроктит до и после операции очень сильно отличается. При неуклонном соблюдении всех предписаний врачей вылечить его можно достаточно быстро.

Рекомендуется придерживаться специфической диеты после операции парапроктита, чтобы помочь кишечнику восстановиться. Ежедневно должно быть выпито не менее 5 стаканов жидкости. Исключить из рациона нужно соленое, кислое, острое, бобы, сырые фрукты и овощи, сдобную выпечку и алкогольные\газированные напитки.

Питание после операции парапроктита, что можно есть:

• манная и рисовая каша на воде;
• мясные котлеты на пару;
• печеные яблоки;
• отварные овощи;
• компот;
• кисломолочные продукты;
• отварные рыба и мясо, пропущенные через мясорубку;
• белковый омлет.

Осложнения после оперативного вмешательства

Читать так же: Что такое гнойный парапроктит  

Рецидив парапроктита после операции возможен, но это зависит только от индивидуальных качеств и других сопутствующих заболеваний.  Однако и не исключены возможные осложнения из-за таких факторов, как:

• тяжелая интоксикация;
• несвоевременное обращение к специалисту за помощью;
• послеоперационный период был проведен неправильно;
• есть тяжелые сопутствующие заболевания;
• неправильно проведенная операция.

При первых признаках парапроктита следует обратиться к врачу

Такие факторы способны вызвать повторное развитие свища, то есть вызвать рецидив парапроктита после операции.

Заключение

Острый парапроктит может быть провоцирован многими факторами. Развитие болезни значительно ухудшает состояние больного и снижает качество жизни. Поэтому необходимо обратиться к специалистам после первых же признаков заболевания. Это поможет избежать ненужных осложнений и быстро привести больного в норму.

Острый парапроктит. Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямо-кишечной клетчатки. При этом инфекция проникает в ткани около-прямокишечной области из просвета прямой кишки, в частности из анальных крипт и анальных желез.

Парапроктит по частоте занимает 4-е место после геморроя, анальных трещин и колитов (до 40 % всех заболеваний прямой кишки). Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение колеблется от 1,5:1 до 4,7:1.

Этиология и патогенез

Как уже отмечалось, острый парапроктит возникает в результате попадания инфекции в параректальную клетчатку. Возбудителями заболевания являются кишечная палочка, стафилококк, грамотри-цательные и грамположительные палочки. Чаще всего выявляется полимикробная флора. Воспаление, вызванное анаэробами, сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной специфического парапроктита.

Пути попадания инфекции разнообразны. Микробы проникают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития посттравматического парапроктита. Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита.

Классификация

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса – на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затеков – на подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (один из видов тазово-прямокишечного) (рис. 205).

Можно выделить 4 степени сложности острого парапроктита.

К парапроктитам I степени сложности относятся подкожные, подслизистые, ишиоректальные формы, имеющие интрасфинктерное сообщение с просветом прямой кишки, межмышечный (интерсфинктерный) парапроктит.

Ко II степени сложности – ишио-, ретроректальные формы парапроктита с транссфинктерным сообщением через поверхностную порцию анального жома (менее 1/2 порции, т. е. менее 1,5 см).

К парапроктитам III степени сложности отнесены формы как и при II степени, но с затеками, пельвиоректальные парапроктиты с захватом 1/2 порции анального жома (более 1,5 см толщины), рецидивные формы.

К парапроктитам IV степени сложности относятся все формы (ишио-, ретро-, пельвиоректальные) с экстрасфинктерным ходом, с множественными затеками, анаэробный парапроктит.

Рис. 205. Варианты локализации гнойников:

1 – подкожный; 2 – межмышечный;

3 – ишиоректальный; 4 – пельвиоректальный.

Выделяют подкожный, ишеоректальный и пельвиоректальный парапроктит (подробнее об этом написано далее).

Клиническая картина и данные объективного исследования

Начало заболевания, как правило, острое. При этом появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке имеются болезненный инфильтрат в области заднего прохода и гиперемия кожи, сопровождаемые повышением температуры тела. Боли нарастающие, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации. При пальпации, кроме болезненности, отмечается размягчение и флюктуация в центре инфильтрата.

Клиника ишиоректального абсцесса начинается с общих симптомов: плохого самочувствия, познабливания. Затем появляются тупые боли в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Местные изменения – асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи – присоединяются в поздней стадии (на 5-6-й день).

Пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу, протекает наиболее тяжело. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль. Часто пациенты обращаются к хирургу, урологу, гинекологу с жалобами на боли в низу живота, в тазу, без четкой локализации. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10–12 дней. В дальнейшем отмечается усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация. Местные изменения оказываются малодемонстративными: отсутствует флюктуация, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон, при пальцевом исследовании определяется неясная локальная болезненность стенок анального канала.

Главной задачей хирурга является необходимость распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Подкожный парапроктит. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется достаточно ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи (рис. 206). Пальпация в области воспаления резко болезненна. Позже появляется флюктуация. Обязательно выполняется пальцевое исследование прямой кишки. При этом необходимо установить связь гнойника с кишкой и найти пораженную крипту. Кроме того, важно помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Ишиоректальный парапроктит. Основным методом диагностики гнойника данной локализации является пальцевое исследование. В ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии, усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. В дальнейшем инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Пельвиоректальный парапроктит. Наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит, так как воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу При этом от кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки расположены еще два клетчаточных пространства – подкожное и ишиоректальное. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

При пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне– или верхнеампулярного отдела прямой кишки, а также обнаружить инфильтрат за ее пределами. В дальнейшем стенка кишки утолщается, происходит выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Рис. 206. Подкожный парапроктит

Лабораторная и инструментальная диагностика

При остром парапроктите в крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При ректороманоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации, сосудистый рисунок при этом сетчатый, усилен. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультразвуковое исследование с применением ректального датчика позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях. УЗИ помогает в топической диагностике гнойного хода и выявлении пораженной крипты.

Лечение

Лечение острого парапроктита хирургическое. Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Подкожный гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистых гнойниках выполняется вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки по Рыжих-Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3–4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода, вводят мазевой тампон в прямую кишку и газоотводную трубку.

Гнойник, расположенный в ишиоректальной клетчатке, вскрывают полулунным разрезом. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем разъединяют перемычки и раскрывают карманы. Указательный палец другой руки вводят в заднепроходный канал и определяют внутреннее отверстие свища, ориентируясь в направлении свищевого хода. В свищевой ход вводят зонд (со стороны раны или просвета кишки) и оценивают толщину мышечных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если имеется транссфииктериый свищ, то свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду. Клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, функция сфинктера при этом не страдает. Если свищевой ход располагается экстрасфинктерно, то выполняют операцию по Рыжих-Бобровой или применяют лигатурныйм методом. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2–3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При такой локализации гнойника рекомендуется применять вмешательство по Рыжих-Бобровой или лигатурный метод.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, поскольку существует высокий риск формирования свища прямой кишки или возникновения, через какое-то время, рецидива острого парапроктита.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

виды, причины, симптомы и лечение

Острый парапроктит – это возникновение воспаления в клетчатке прямой кишки. Для такого недуга характерно образование гнойников или абсцессов, которые имеют разное место локализации. Примечательно то, что заболевание в несколько раз чаще диагностируется у представителей мужского пола, недели у женского. Опасность болезни заключается в том, что она довольно быстро переходит в хроническую форму, вылечить которую намного сложнее.

Основным фактором появления нагноения считается проникновение в организм человека патогенных бактерий, которые начинают размножаться под влиянием большого количества предрасполагающих факторов.

Такой недуг начинается с резкого проявления сильных болевых ощущений в области анального отверстия и промежности. На фоне такого признака развиваются другие симптомы, например, значительное повышение температуры тела, нарушение процессов мочеиспускания и дефекации.

Диагностика такой болезни не вызывает трудностей у опытных клиницистов, а диагноз устанавливают уже после первичного осмотра. Лечение болезни всегда хирургическое, после операции необходимо соблюдение диеты и выполнение некоторых правил.

Основной фактор появления такого заболевания – это попадание микроорганизмов в околопрямокишечную жировую клетчатку. Основными возбудителями выступают:

• стафилококки;
• кишечная палочка;
• протей;
• стрептококки.

Также вызвать воспалительный и гнойный процесс могут анаэробные бактерии, которые могут обитать в бескислородных условиях. Они значительно ухудшают протекание болезни и прогноз.

Помимо этого, существует широкий спектр предрасполагающих факторов, которые могут способствовать проникновению болезнетворных бактерий в организм человека. К ним можно отнести:

• ослабление иммунной системы;
• пристрастие к вредным привычкам, в частности, к злоупотреблению спиртосодержащими напитками;
• соблюдение строгих диет или по какой-либо причине длительный отказ от еды;
• нарушение функционирования кишечника, что выражается в запорах или упорной диарее;
• образование внешних и внутренних геморроидальных узлов, а также возникновение на их фоне анальных трещин;
• частые инфекции органов пищеварительной системы;
• наличие сахарного диабета, болезни Крона, неспецифического язвенного колита или атеросклероза;
• хроническое воспаление органов малого таза.

В двух процентах из всех случаев происходит диагностирование специфического парапроктита, который был вызван следующими заболеваниями:

• сифилисом;
• туберкулёзом;
• актиномикозом.

Помимо этого, способствовать появлению острого парапроктита может травматизация малого таза, а также проведение некоторых диагностических или хирургических процедур в аноректальной области.

Также существует несколько путей, через которые инфекция может проникать в околопрямокишечную клетчатку:

• в случаях воспаления в прямокишечных криптах и анальных железах;
• непосредственно из прямой кишки по лимфатическим сосудам;
• при травмировании таза или анального прохода;
• переход болезнетворного процесса из вблизи расположенных органов;
• при травмах слизистой прямой кишки.

В проктологии существует несколько разновидностей недуга, начиная от этиологических факторов и заканчивая местом образования гнойных абсцессов. Таким образом, в зависимости от причины появления, подобное расстройство бывает:

• обычным;
• анаэробным;
• специфическим;
• травматическим.

По локализации гнойников заболевание делится на:

• подкожный парапроктит – абсцессы образуются под кожным покровом в зоне анального прохода. Такой гнойник можно обнаружить при обычном осмотре промежности;
• подслизистый – располагаются под слизистым слоем в непосредственной близости от прямой кишки. Отличается тем, что его незаметно при наружном осмотре, но его можно пальпировать;
• пельвиоректальный – местом образования является полость малого таза. Диагностируют такой абсцесс при помощи пальцевого исследования;
• ишиоректальный парапроктит – формируются гнойные образования в области седалищной кости. Характерным признаком является асимметричность ягодичной складки;
• ретроректальный – локализация позади прямой кишки.

Виды острого парапроктита

В зависимости от расположения гнойного абсцесса, будет отличаться клиническая картина болезни, а также тактика того, как лечить недуг.

Существуют общие и специфические клинические проявления подобного заболевания. Общие симптомы острого парапроктита выражаются в:

• недомогании и слабости организма;
• незначительном возрастании температуры до 37 градусов;
• головных болях;
• ознобе;
• болезненности суставов и мышц;
• снижении или полном отсутствии аппетита;
• ощущении болей во время дефекации или в процессе мочеиспускания;
• сильных болях в зоне прямой кишки и промежности;
• бессоннице.

Для наиболее распространённой формы острого парапроктита – подкожной, характерны следующие признаки:

• приступообразные боли, которые усиливаются при натуживании;
• повышение показателей температуры до 39 градусов, что сопровождается сильным ознобом;
• отёчность и покраснение кожного покрова вокруг анального отверстия;
• появление выпячивания на коже возле ануса. При ощупывании новообразования отмечается резкая болезненность.

Второй по распространённости разновидностью недуга считается ишиоректальная форма, которая имеет такие клинические проявления:

• признаки интоксикации;
• тупой болевой синдром, который ощущается глубоко в промежности, по мере развития болезни приобретает пульсирующий и острый характер;
• значительное усиление болевых ощущений во время интенсивной физической нагрузки, а также при кашле или акте дефекации;
• нарушение процесса мочеиспускания;
• припухлость и изменение оттенка кожи вокруг области заднего прохода.

Симптомы острого парапроктита подслизистого типа:

• слабые боли, интенсивность которых может возрастать при опорожнении кишечника;
• небольшое повышение температуры – не выше 38 градусов.

Для наиболее тяжёлой формы болезни – пельвиоректальной, когда абсцесс располагается наиболее глубоко, характерны такие клинические признаки, как:

• симптомы интоксикации организма;
• тупой болевой синдром в нижней части живота;
• повышение температуры до 41 градуса;
• значительное ухудшение состояния человека;
• болезненные позывы к дефекации;
• нарушения стула;
• проблемы с мочеиспусканием;
• отёчность и покраснение кожного покрова возле анального отверстия.

Ретроректальный парапроктит – самая редкая форма болезни отличается тем, что её признаком являются сильные болевые ощущения в прямой кишке, которые могут распространяться на крестец, копчик и бедра.

Основу диагностических мероприятий острого парапроктита составляют врачебные манипуляции, к которым можно отнести:

• проведение тщательного опроса пациента на предмет наличия, первого времени и степени интенсивности проявления симптоматики. Это поможет выявить разновидность недуга;
• изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента;
• выполнение физикального осмотра и пальцевого исследования анального прохода.

Процедура аноскопии

Среди лабораторных обследований диагностической ценностью обладают только исследования крови, при которых выявляются признаки протекания воспалительного процесса, а именно лейкоцитоза с нейтрофилезом и возрастание СОЭ.

Инструментальные обследования, такие как аноскопия и ректороманоскопия не проводятся в случаях острого парапроктита, поскольку вызывают ещё большее усиление болевых ощущений и дискомфорта. Однако они могут применяться в случаях ишиоректального и пельвиоректального места локализации гнойников, а также для проведения дифференциальной диагностики.

Зачастую дифференцировать острый парапроктит необходимо с такими патологиями:

• тератома околопрямокишечной клетчатки;
• злокачественные или доброкачественные опухоли прямой кишки;
• абсцесс дугласова пространства.

Подтверждение диагноза требует немедленного хирургического вмешательства. Если вовремя не провести операцию, существует высокий риск развития осложнений или перехода болезни в хроническую форму.

Лечение острого парапроктита при помощи врачебного вмешательства предполагает выполнение нескольких этапов:

• уточнение места расположения гнойного абсцесса. Это происходит путём использования ректальных зеркал;
• вскрытие гнойника и очищение его от гнойной жидкости;
• промывание полости абсцесса антисептическими растворами;
• дренирование для оттока гноя или сукровицы;
• введение в прямую кишку трубки, предназначенной для отвода газов.

Терапия подобного заболевания после осуществления операции включает в себя:

• ежедневные перевязки;
• приём антибиотиков или обезболивающих медикаментов;
• проведение сидячих ванн с добавлением отваров из лекарственных растений, например, ромашки или календулы. Такую процедуру необходимо делать только после заживления ран и один раз в сутки. Продолжительность составляет пятнадцать минут. Курс лечения – четырнадцать дней;
• осуществление микроклизм с облепиховым маслом или колларголом;
• проведение физиотерапевтических процедур;
• соблюдение щадящего рациона.

Лечение парапроктита после операции при помощи диеты подразумевает отказ от:

• жирных и острых блюд;
• пряностей и копчёностей;
• сдобы и кондитерских изделий;
• пересоленной пищи;
• газированных напитков.

Запрещённые продукты после операции

Правила послеоперационного питания включают в себя:

• частый приём пищи, но небольшими порциями;
• осуществление трапез каждый день в одно и то же время;
• раз в день обязательно кушать первое блюдо, приготовленное на вегетарианском бульоне;
• на ужин лучше всего употреблять овощи, прошедшие термическую обработку;
• приготовление блюд путём пропаривания или тушения, варки или запекания без добавления масла;
• контроль температурного режима блюд. Пища ни в коем случае не должна быть чрезмерно горячей или сильно холодной;
• приём внутрь не менее двух литров жидкости в день.

Игнорирование симптоматики или несвоевременно проведённая операция значительно повышает риск развития осложнений. Острый гнойный парапроктит имеет следующие последствия:

• распространение гнойного процесса на жировую клетчатку таза;
• расплавление стенок прямой кишки или мочевыводящего канала;
• газовая флегмона таза;
• прорыв абсцесса в брюшную полость, что влечёт за собой развитие перитонита;
• гнилостный парапроктит;
• послеоперационные рубцовые изменения;
• хронический парапроктит;
• сепсис.

Профилактические мероприятия острого парапроктита направлены на соблюдение нескольких несложных правил, среди которых:

• регулярная и тщательная гигиена промежности и области анального отверстия;
• своевременное устранение запоров и анальных трещин;
• рациональное питание и выполнение вышеуказанных рекомендаций относительно меню;
• пожизненный отказ от пагубных пристрастий.

Прогноз подобного заболевания, при условии вовремя проведённого хирургического вмешательства, благоприятный – наступает полное выздоровление. Однако он значительно ухудшается при полном отсутствии терапии, а также в случаях недостаточного дренирования или неполного иссечения поражённых тканей.

Лечение острых и хронических парапроктитов

Парапроктит — это воспаление ткани, окружающей прямую кишку (параректальной клетчатки).
Различают три фасциально-волоконных пространства: подкожное, илеоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно парапроктиты бывают подкожные, илеоректальные и тазово-прямокишечные.
Парапроктит, вызванный инфекцией, проникающей в ткани прямой кишки. Это происходит, когда в прямой кишке (обычно в одной из крипт моргании) образуется дефект, через который инфекция легко попадает в ткани, окружающие прямую кишку.Этот дефект часто небольшой, буквально точечный, разрыв слизистой оболочки, вызванный травмой (проглоченное мясо или рыбная кость и т. Д.), Небольшим перенапряжением внутреннего геморроя, трещинами и т. Д.
По клиническому течению парапроктит делится на острый и хронический. Острый парапроктит — параректальный абсцесс клеточной ткани. Хронический парапроктит — параректальный клеточный свищ, остающийся после спонтанно выявленного абсцесса или после вскрытия хирургического вмешательства по поводу острого парапроктита. В любом случае параректальный клеточный свищ начинается в дефекте слизистой оболочки прямой кишки, являющимся ее внутренним отверстием.
Особенности клинического течения острого парапроктита, определяемые тем, какой из участков фасциально-клеточной ткани поражен.
При подкожном парапроктите абсцесс образуется в подкожно-жировой клетчатке. Возле анального отверстия появляется уплотнение и боль. Температура обычно повышается до 37,5-38 С (при образовании абсцесса может быть выше). При осмотре заднего прохода легко определяется уплотнение с покраснением, а при наличии абсцесса — флюктуация.
Лечение таких парапроктитов — хирургическое.Однако, если уплотнение небольшое, только что появившееся, сопровождающееся незначительным повышением температуры, можно попробовать устранить процесс консервативным методом.
С этой целью назначаются горячие (37-38 С) марганцевые ванны на 15-20 мин. После ванны в прямую кишку вводится свеча. К заднему ходу прикладывают компресс из мазей. Свечи перед введением обильно смазывают той же мазью.
Из-за боли в заднем проходе дефекация может быть неполной, оставшийся стул в прямой кишке препятствует разрешению воспалительного процесса.Чтобы этого не произошло, следует вызвать стул с помощью очистительной клизмы. Слабительные принимать не рекомендуется, так как жидкий стул может усилить проникновение инфекции и усугубить процесс.
Если эти меры не действуют, инфильтрация увеличивается и повышается температура, единственный метод лечения — хирургический.
Над инфильтратом с внешней стороны ануса делается еще один разрез кожи длиной, обычно 2 — 2,5 см, вскрытый абсцесс, выделяющий гной. Оставшуюся полость тщательно промывают 3% -ным раствором перекиси водорода, мусируются 1% -ным раствором йода, затем вводят в полость тампон с мазью и поверх накладывают компресс с этой мазью.
Однако после этой операции в большинстве случаев рана полностью заживает, остается свищ с внутренним отверстием в прямой кишке и наружным отверстием в рубце на прежнем месте раны.
Чтобы избежать образования такого свища при подкожном парапроктите, можно расширить операцию, не ограничиваясь одним вскрытием абсцесса. В полость, опорожненную гноем, за пределами анального отверстия вводится шаровидный зонд, который должен легко, без каких-либо усилий, пройти в просвет кишечника через внутреннее отверстие.На этом глобулиновом зонде (в пре прямую кишку введено ректальное зеркало) рассекается внутренняя стенка абсцесса. Таким образом, получается, что рана открылась в просвет кишечника. Она очищена от некротических тканей, края ее освежены (особенно в области внутренних отверстий).
Радикальная операция возможна, потому что при кожном парапроктите абсцесс располагается, как правило, медиально от мышцы сфинктера. При вскрытии абсцесса разрез слизистой оболочки затрагивает ее лишь частично.
Подчеркиваем, эту операцию можно проводить только убедившись, что парапроктит подкожный.Вскрытие абсцесса в просвет кишечника при других типах парапроктита (илеоректальный, тазово-прямокишечный), когда абсцесс располагается кнаружи от мышц, может значительно нарушить функцию сфинктера.
При илеоректальном парапроктите также появляется тупая боль в области заднего прохода, температура повышается до 38o C. Возникает общее недомогание. Возле анального отверстия может определяться довольно обширное уплотнение (покраснения обычно не бывает). Чаще это уплотнение обнаруживается в области прямой кишки пальца.Будет wybuchem в его дорожном просвете, исследование причин резкой боли.
Единственный метод лечения — хирургический. Снаружи анального отверстия на пораженной стороне делается разрез в виде полукруга, окружающего задний проход. Вырезал кожу, подкожную клетчатку, фасцию (до илеоректального вдавления), вскрыл гнойник. Вскрытие глубоких слоев следует проводить под контролем пальца, введенного в прямую кишку, что помогает обнаружить абсцесс.
Полость очищается от гноя, промывается 3% -ным раствором перекиси водорода, раствором антибиотика, затем вводится тампон с мазью.
Тазово-прямокишечные парапроктиты — наиболее тяжелая форма заболевания.
Абсцесс в данном случае высокий, под брюшиной малого таза. Состояние больных очень тяжелое, Температура повышается до 40 градусов, возникают явления глубокой интоксикации. На фоне такого состояния местные приметы очень скудны, что часто вводит в заблуждение. Могут возникнуть предположения о пневмонии или каком-либо инфекционном заболевании.
В сомнительных случаях наряду с другими методами исследования производят пальцевое исследование прямой кишки.Ввиду тяжелого состояния больного может проходить в положении лежа на спине (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах). Если есть язва, расположенная высоко в тазово-прямокишечном пространстве, ткань, выпячивающаяся в просвет кишечника, может отсутствовать, но при пальцевом исследовании неизбежно возникает острая боль, иррадирующая в таз.

.

Острый парапроктит. Обзор литературы | Демьянов

Аннотация

Острый анальный абсцесс остается актуальной проблемой современной хирургии, что связано, в частности, с его возникновением у 0,5% населения, у 0,5-4% хирургических и 10-50% колопроктологических пациентов. В статье проводится анализ литературы по этиологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечению острого анального абсцесса. Обзор показал, что 98% острого анального абсцесса вызвано смешанной микрофлорой — стафилококками, стрептококками в сочетании с E.coli. Клиническая картина острого анального абсцесса зависит от локализации воспаления, вирулентности микрофлоры и иммунореактивности организма. Методы диагностики острого анального абсцесса: пальцевое и двупальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректальное исследование с помощью зеркала и ректороманоскопия. Также могут использоваться эндоректальная электрическая термометрия, ультрасонография, абсцессография, хромоабсцессография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и другие. После установления диагноза острый анальный абсцесс необходимо срочное хирургическое вмешательство, которое состоит из разреза и дренирования абсцесса с возможным устранением отверстия в зоне анального крипты.Послеоперационное ведение пациентов с острым анальным абсцессом может включать использование ультразвука, лазера, фототерапии, кислородной и озоновой терапии, диализа ран, гидрофонофореза, многокомпонентных препаратов и других. Таким образом, как показывают данные литературы, многие вопросы ведения больных с острым анальным абсцессом не решены в полной мере. Об этом свидетельствует развитие воспалительных осложнений у 13-20%, рецидивов у 1,5-40%, дефицита анального сфинктера у 1.5-27,9% случаев, что делает целесообразным продолжение исследований по разработке новых методов лечения острого анального абсцесса

.